KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT dr ESNAWAN ANTARIKSA

IDENTITAS

Nama : Tn B Tanggal lahir : 22 Desember 1990 Agama : islam Umur : 22 tahun Alamat : Jl PGT4 rt 06/12 no 35 Dwikora Nama ayah : Tn M Sanusi Nama ibu : Ny Sarinten Pekerjaan ayah : pensiunan Tanggal masuk: 20-10-2013 Pukul: 11.35 Ruang : Garuda

STATUS PASIEN
Anamnesa:
o

Keluhan utama : demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit o Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala, batuk berdahak dengan dahak purulen, sesak ketika melakukan aktifitas berat.

STATUS PASIEN (LANJUTAN)

Pemeriksaan Fisik : o Keadaan umum : tampak sakit sedang o Kesadaran : compos mentis o TD : 110/80, N : 80 x/ menit, R : 20x/menit, SB : 37.5 C o Kepala : normocephali, Mata : CA -/-, SI : -/o Leher : KGB teraba tidak membesar o Dada : pulmo= suara nafas vesikuler, rh +/+, wh -/-,

cor= BJ 1 &2 reguler, murmur (-), gallop (-) o Abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba o Ekstremitas : akral hangat di ke 4 ekstremitas

STATUS PASIEN ( LANJUTAN)

o o o o o o o o o

Pemeriksaan Penunjang saat di UGD : HB : 13,5 HT : 38 Leukosit : 18500 Trombosit : 139000 Ureum : 26 Kreatinin : 1,5 GDS : 88 Widal negatif Rumple leed negative

Diagnosis Kerja : bronkitis akut Dasar diagnosis: batuk produktif 4 hari SMRS, disertai demam dan nyeri kepala, ditemukan lekositosis
Diagnosis banding : pneumonia, TB

STATUS PASIEN
Pemeriksaan Anjuran :
o Rontgen thoraks o Pemeriksaan Sputum

o Analisis gas darah

SIKAP AWAL DAN RENCANA TERAPI

IVFD RL 28 tpm
Ceftriaxone 2x1 gr IV PCT 3x1 ( 500 mg )

B compleks 3x1 ( 50 mg )
Diet bubur Ekspektoran tusipec tab 3x1

STATUS PERKEMBANGAN PASIEN

20/10/2013
o Pada jam 12.00 wib, OS datang dengan keluhan

demam (+) 4 hari, batuk berdahak(+), pusing o TD : 110/80, N : 82x, R : 20, S : 37,5 o Pada jam 12.25 wib, dilakukan pemasangan infus RL 28 tpm, dilakukan pemeriksaan DPL, kimia, widal dengan hasil terlampir

HASIL DPL 20/10/2013

HB : 13,5
Lekosit : 18500 Trombosit : 139000

Hematokrit : 38

HASIL KIMIA DARAH 20-10-2013

Ureum : 26
Kreatinin : 1,5 Gula darah Nuchter : 88

Pemeriksaan Widal
Salmonella Typhi O negatif
Salmonella Typhi H negatif Salmonella Paratyphi AO negatif

Salmonella Paratyphi AH negatif

Salmonella Paratyphi BO negatif Salmonella Paratyphi BH negatif

STATUS PERKEMBANGAN PASIEN

21/10/2013
o Pasien masih mengeluh batuk berdahak tetapi sudah

berkurang, masih sakit kepala o Keadaan umum masih tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, o TD :110/70, N : 80 x, R : 20 x, SB : 36,6 C, o A : bronkitis akut o P : terapi dilanjutkan

HASIL DPL 21/10/2013

HB : 13,6
Leukosit : 12800 Trombosit : 168000

Hematokrit : 40

STATUS PERKEMBANGAN PASIEN

22-10-2013
o S : Os sudah tidak ada keluhan o O : TD = 120/80, N = 82x, RR = 20x, Sb= 36,5, tampak

sakit sedang, kesadaran compos mentis o A : bronkitis akut o P : terapi lanjutkan

HASIL DPL 22-10-2013

HB : 13,8
Lekosit : 7300 Trombosit : 229000

Hematokrit : 40

BRONKITIS AKUT

DEFINISI
Bronkitis akut adalah peradangan akut pada bronkus

dan cabang-cabangnya, yang mengakibatkan terjadinya edema dan pembentukan mukus. Walaupun diagnosis bronkitis sering merupakan diagnosis yang sering dibuat, pada anak keadaan ini agaknya bukan merupakan suatu penyakit tersendiri tetapi merupakan akibat dari beberapa keadaan lain pada saluran napas atas dan bawah. Manifefstasi klinis biasanya terjadi akut mengikuti suatu infeksi saluran napas atas.

ETIOLOGI
Bronkitis berhubungan dengan infeksi virus, bakteri

sekunder, polusi udara, alergi, aspirasi kronis, refluks gastroesophageal, dan infeksi jamur. Virus merupakan penyebab tersering bronkitis (90%), sedangkan sisanya (10%) oleh bakteri. Virus penyebab yang sering yaitu yaitu virus Influenza A dan B,Parainfluenza,Respiratory Syncitial Virus (RSV), Rinovirus, adenovirus dan corona virus. Bronkitis akut karena bakteri biasanya dikaitkan dengan Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis,Bordatella pertusis, Corynebacterium diphteriae, Clamidia pneumonia, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis, H. influenza, Penyebab lain agen kimia ataupun pengaruh fisik.

PATOFISIOLOGI
Alergen hiperemi membran mukosa deskuamasi

mukosa udem pada dinding bronkus infiltrasi leukosit dari sub mukosa bronkus produksi eksudat mucopurulen gangguan limfe bakteri masuk ke bronkioli obstruksi jalan napas udem dinding bronkioli spasme muscular bronkioli gangguan pertukaran gas, intoleransi aktivitas

MANIFESTASI KLINIS
Batuk mulai pagi hari, timbul siang hari maupun

malam hari, Dahak, sputum putih/mukoid. Bila ada infeksi, sputum menjadi purulen atau mukopurulen Sesak bila timbul infeksi, sesak napas akan bertambah, Kadang kadang terdengar ronchi pada waktu ekspirasi dalam. Bila sudah ada keluhan sesak, akan terdengar ronchi pada waktu ekspirasi maupun inspirasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologis/Tubular shadow /traun lines

terlihat bayangan garis yang paralel, keluar dari hilus menuju apeks paru. bayangan tersebut adalah bayangan bronchus yang menebal.Corak paru bertambah Pemeriksaan fungsi paru Analisa gas darah antara lain : a. Pa O2 : rendah (normal 25 100 mmHg) b. Pa CO2 : tinggi (normal 36 44 mmHg). c. Saturasi hemoglobin menurun. d. Eritropoesis bertambah.

TATALAKSANA
1. Tindakan suportif 2. Pendidikan bagi pasien dan keluarganya tentang : a. Menghindari merokok b. Menghindari iritan lainnya yang dapat terhirup. c. Mengontrol suhu dan kelembaban lingkungan. d. Nutrisi yang baik. e. Hidrasi yang adekuat. 3. Terapi khusus (pengobatan) : a. Bronchodilator b. Antimikroba c. Kortikosteroid d. Terapi pernafasan e. Terapi aerosol f. Terapi oksigen g. Penyesuaian fisik h. Latihan relaksasi