Auscultacion

Laennec y el estetoscopio
La auscultacin correcta requiere de ciertos requisitos: 1. Debe realizarse en una habitacin con temperatura confortable, sin ruidos, 2. El torx debe estar desnudo, se puede colocar una toalla en la regin anterior mientras se ausculta la parte posterior en el caso de una mujer. El vello abundante produce ruidos muy parecidos a los estertores secos por lo que podemos humedecerlos en caso de ser necesario necesario. 3. Los frotes pleurales deben ser explorados con el estetoscopio necesariamente. 4. Algunos autores recomiendan que el paciente respire por la boca y otros que lo haga por la nariz. No existe ningn motivo que justifique esta recomendacin. 5. Inicialmente se aconseja considerar el murmullo vesicular (fase inspiratoris) haciendo caso omiso de los ruidos agregados, luego los ru idos anormales ( soplos, estretores, frotes, etc). 6. La auscultacin debe ser ordenada y completa. 7. No debe terminarse jams la auscultacin sin haber hecho toser el paciente porque de esta manera pueden descubrirse ruidos anormales, diferenciar uno de otros, etc. La radiografia de torax no detecta todas las patologias pulmonares, se pueden escuchar sibilantes en asmaticos y estertores en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar y radiografias de torax completamente normales. La tcnica basiac de auscultacin es conocida y debemos recordar que el diafragma detecta sonidos de alta frecuencia y la campana los de baja frecuencia, si presionamos la membrana fuertemente sobre la piel obtenemos el efecto de membrana. Es necesario el contacto completo con la piel para escuchar mejor los sonidos, esto puede representar un problema en pacientes con costillas prominentes o con deformaciones. Los movimientos de la columna de aire broncotraqueal producen vibraciones que se perciben como snidos. Puede ocurrir como consecuencia de las corrientes de aire atravez de las vas respiratorias normales, movimiento de aire por bronquios dilatados o contraidos, liquido en contacto con aire,etc. Su ausencia indica obstruccin de las vas respiratorias o bsqueda anormal del ruido en el espacio pleural. El proceso de asuscultacin pulmonar se realiza utilizando la membrana del estetoscopio con el paciente respirando en forma lenta y continua, con la boca abierta, de be realizarse apoyando el instrumento sobre la superficie desnuda y el orden en que se realiza es similar a la percusin comparando zonas simtricas ( debe ser sistemtica en todas las regiones y segmentos pulmonares). Entre los ruidos respiratorios tenemos:

RUIDOS FISIOLOGICOS:
Murmullo Vesicular: se percibe en todas las partes del pulmn que estan en contacto con la pared toracica, es inspiratorio ( relacin con la espiracin 3:1 o 4:1), timbre suave, tono intermedio y se produce por la replecin de los sacos alveolares durante la inspiracin. El componente inspiratorio se genera por el flujo turbulento en los bronquios lobares o segmentarios, mientras que el componente espiratorio, que es ms debil, se origina de las vas aereas ms grandes y centrales. Su intensidad varia de acuerdo a la magnitud de la ventilacin regional, se incrementan normalmente del apex a las bases y al igual que los sonidos producidos por la percusin disminuyen al aumentar el diametro de la pared toracica. Existe gran variabilidad en la auscultacion entre diferentes personas por lo que es de suma importancia comparar sus caracteristicas de forma simetrica. Se ausculta con mayor claridad a nivel de la regin anterior de torax en los dos primeros espacios intercostales, regin axilar y en la zonas infraescapulares. Los sitios donde no se perciben con facilidad son debajo del manubrio del esternn y en la regin interescapular superior. Alteraciones de la intensidad: Aumento del murmullo vesicular: hiperventilacin pulmonar ( respiracin de Kussmaul ), respiracin suplementaria del pulmon normal en caso de atelectasia, neumotorax o derrame pleural masivo. Disminucin o abolicin: puede deberse a dos causas: Alteraciones en la produccin: enfisema pulmonar, atelectasia. Alteraciones en la transmisin: obesidad, derrame pleural o neumotorx. Ruido laringotraqueal ( soplo gltico, respiracin brnquica): es causado por la turbulencia producida por el paso de aire atravez de la va aerea alta. Es soplante y de tono alto, se escucha tanto en inspiracin como en espiracin. Se percibe en la cara anterior del cuello o en el dorso sobre la columna cervical. Si existe alguna zona de condensacin se puede transmitir al torx y sustituye el murmullo vesicular produciendo los denominados " soplos pulmonares". Es similar al que se produce soplando en la mano doblada en forma de tubo o en uno de cartn o madera.

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Respiracin broncovesicular: es la superposicin del ruido laringotraqueal y el murmullo vesicular en determinadas regiones del pulmn ( zona de bifurcacin de la traquea y grandes bronquios cercanos a la pared). Tiene intensidad intermedia, fase espiratoria prolongada. Se ausculta con mayor claridad sobre el manubrio esternal, regin interescapular y sobre el manubrio esternal. En otras partes del pulmn es patologico y puede indicar consolidacin pulmonar que transmite estos ruidos con mayor facilidad. Voz: otra manera para generar sonidos mientras auscultamos es decirle al paciente que hable mientras que el mdico ausculta. Debido a que los sonidos originados se atenuan a medida que se transmiten a la periferia en un pulmon normal poseen un caracter suave no pudiendose distinguir con claridad las palabras.La broncofonia es el aumento de la resonancia de la voz auscultada, se percibe en pacientes con cuadros de consolidacin pulmonar. Pectoriloquia: la voz se ausculta claramente hasta el punto que se entiende claramente lo que el paciente refiere. Pectoriloquia fona: la voz cuchicheada se percibe claramente, es de gran valor para identificar neumonias incipientes, infarto pulmonar o atelectasias. La egofona es una forma de broncofona en la cual las slabas habladas tienen una cualidad nasal o definida peculiar, se puede apreciar en procesos de consolidacin pulmonar.

RUIDOS ADVENTICIOS
Son aquellos que no son modificaciones de la respiracin o de la voz, no se auscultan en condiciones fisiologicas y tienen diferentes origenes. Estertores: se originan por la presencia de liquido o exudado en los bronquios y alveolos, son intermitentes o discontinuos, predominan en la inspiracin. Pueden desaparecer al respirar profundamente o al toser.Existe gran disparidad en la nomenclatura, algunos los clasifican segn el momento de la inspiracin en que se auscultan y los denominan estertores de principio, de mitad o de final de inspiracin. Otrso los dividen en tres grupos de acuerdo al tamao de la burbuja que los origina y los denominan estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Cabot y Adams los clasifican en estertores humedos producto de secreciones relativamente diluidas y estertores secos por secreciones densas o vibraciones de la membrana. Los estertores crepitantes se originan en liquido diluido que se desplaza por los bronquios o los bronquiolos; suenan como chasquidos y aparecen en caso de bronquitis, neumonia, infarto, bronquiectasias y tuberculosis. Los crepitantes finos o subcrepitantes se originan en los alveolos, se imita el ruido de estos al efectuar friccin entre el deo y el indice de un mechon de cabello. Los estertores secos se producen al moverse exudados densos, se les denomina musicales y son de tono elevado. Si los clasificamos de acuerdo a su fisiopatologia los podemos dividir en dos grupos: Estertores hmedos, subcrepitantes, mucosos o de burbuja que se originan a nivel bronquial ocupados por secreciones, se auscultan en ambas fases de la respiracin, se modifican con la tos y son caracteristicos de la bronquitis y las bronquiectasias. Estertores crepitantes que se generan en los alveolos ( por despegamiento alveolar), se auscultan al final de la inspiracin, no se modifican con la tos y se pueden auscultar en la neumonia, insuficiencia cardiaca y fibrosis pulmonar. Los estertores de decbito son indistingibles de los crepitantes, se auscultan en las bases pulmonares en pacientes que permanecen caostados por tiempo prolongado, no tiene significado patologico. Sibilantes y roncus: son de tono musical y estan asociados con obstruccin, son continuos y predominantemente espiratorios. Las sibilancias son snidos musicales continuos, predominan en la espiracin, son secos y finos y se asocian a obstruccin bronquial, son caracteristicos de la enfermedad pulmonar crnica y del asma bronquial.

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