PROMOCION DEL MEJORAMIENTO

METODOLOGIA 26

ANLISIS DE LA RUTA CAUSAL

Fecha Actualizaci !" Dicie#$%e &e 2'''

ANLISIS DE LA RUTA CAUSAL!

PLANTEAMIENTO DEL PRO(LEMA

Tradicionalmente los anlisis de los problemas detectados durante la aplicacin de los estudios del Sistema de Garanta de Calidad se centraron en las causas especiales de variacin, lo cual ha favorecido que tales anlisis sean superficiales, las acciones derivadas de ellos sean sintomticas y el impacto en los procesos subyacentes sea tan encial! "l no atacar las races del problema los resultados son mnimos y los lo ros obtenidos eneralmente retroceden en el mediano pla#o, lo cual ha favorecido las crticas hechas desde diversos n ulos, unos informados y otros no, en relacin con la inefectividad de la estin de calidad!

RESULTADOS ESPERADOS
$l ob%eto de la metodolo a del "nlisis de la &uta Causal es proveer un esquema conceptual y metodol ico para el anlisis de los problemas de calidad detectados de manera que a trav's del desarrollo de una secuencia l ica en el anlisis, se pueda lle ar desde las causas pro(imales, eneralmente li adas a factores individuales del desempe)o del talento humano o fallas en los equipos, hasta las causas relacionadas con las variaciones aleatorias los procesos de fondo que estn fallando e incrementando las probabilidades de ocurrencia de dichas causas pro(imales! *mplica que debemos lle ar a dos tipos de conclusiones+ $stablecer una clara determinacin de responsabilidad precisa pero desprovista de elementos punitivos que eneren resistencias innecesarias a los procesos de me%oramiento derivados!

-a presente metodolo a ha sido adaptada del Cause &oot "nalysis desarrollado por la .oint Commission of "ccreditation of /ealthcare 0r ani#ations "ctuali#acin ,1 de 2iciembre de 3444 5$T020-0G*" 36

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$stablecer si la7s8 causa7s8 identificada7s8 es7son8suficiente7s8, es decir+ si no se hubiera dado la presentacin de esta7s8 causa7s8, el resultado no habra ocurrido! Si la metodolo a se aplica correctamente, debe enerar los insumos necesarios para desarrollar procesos de me%oramiento estrat' icos con una alta relacin costo9 efectividad, incrementando el ndice de retorno del proceso de calidad de la $:S

METODOLOG)A DE E*ALUACI+N DEL PRO(LEMA

Ca%acte%,-tica- &el a .li-iTen a en cuenta que las causas especiales en los procesos son eneralmente claras e inmediatas y probablemente son las ra#ones obvias de la variacin y que cuando decimos que estamos buscando la causa de un resultado indeseable tratamos de si nificar que pretendemos avan#ar desde la mirada de lo aparente para escarbar mas aba%o hasta encontrar la ra# misma de los problemas! $specialmente en los casos en los cuales el resultado indeseable ha tenido consecuencias raves, estas conclusiones pueden llevar a un clima de reproches e imputaciones de ne li encia! Sin embar o, el anlisis de la ruta causal no busca esti mati#ar, busca me%orar y prevenir nuevas ocurrencias de variaciones, 'sto si nifica profundi#ar en los sistemas de la or ani#acin y de los procesos a trav's de los cuales se prestan los servicios para encontrar nuevas maneras de hacer cosas! $n tales casos el proceso de anlisis debe enfocarse en contestar las pre untas ;u' podramos hacer nosotros para prevenir la ocurrencia de este hecho en el futuro< =;u' no debimos hacer que favoreci el que s ocurriera<! -as si uientes son al unas de las caractersticas distintivas del "nlisis de la &uta Causal+ Se enfoca principalmente en los sistemas o procesos, no en el desempe)o individual! $l anlisis pro resa de las causas especiales en los procesos clnicos y de prestacin de servicios a las causas comunes en los procesos de la or ani#acin!

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$l anlisis involucra tanto los procesos inmediatos visibles al paciente en la prestacin del servicio como los intan ibles e intermedios! $l anlisis involucra los procesos relacionados con la prestacin del servicio y los del ase uramiento que incidan en el resultado anali#ado! $l anlisis se profundi#a pre untando repetidamente+ :or que<, como un medio para ir identificando nuevas pre untas hasta que no apare#ca nin una respuesta l ica adicional! $l anlisis debe identificar cambios que podran hacerse en los sistemas y procesos a trav's del redise)o o desarrollo de otros nuevos sistemas o procesos que me%oren el nivel de desempe)o y redu#can el ries o de reaparicin de los problemas identificados! Quin desarrolla el Anlisis de la Ruta Causal Se distin uen dos momentos+
,!

2urante la fase de identificacin, delimitacin y evaluacin inicial del problema de calidad, el responsable de la aplicacin de al una de las metodolo as en primer t'rmino es el departamento o rupo funcional de calidad quienes tambi'n deben lle ar hasta la elaboracin de la ficha del problema 3 , de tal manera que al convocar el Grupo de tareas puedan presentar una herramienta erencial que sirva de motivacin y punto de partida al proceso de me%oramiento!

3! 2urante la fase de intervencin del problema, es responsabilidad del rea de calidad liderar el proceso, pero los anlisis y las acciones deben reali#arse con%untamente con el rupo de traba%o conformado para traba%ar sobre dicho problema Cmo Liderar un Anlisis de Ruta Causal /ay que estar muy claro en que se trata de un proceso de valoracin que anali#a a trav's de una serie de cuestionamientos o pre untas muchas de las cuales pueden ser difciles e incomodas de reali#ar debido al miedo o reproches mutuos entre los prota onistas de los procesos, las causas de un problema! $s posible que sea al o evidente debido a que puede ser al o que se debi haber hecho, y las respuestas pueden ser difciles, puesto que siempre e(iste la resistencia al cambio y>o cuesta
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?'ase Tabla ,+ @icha T'cnica del :roblema de Calidad

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dinero, i ualmente debido a que nuestra cultura or ani#acional no favorece los procesos de evaluacin autocrtica de nuestros errores! Hay que tomar en consideracin todas estas barreras para superarlas, puesto que sin un ambiente fa orable este anlisis ob!eti o y autocr"tico, es dif"cil lle#ar a conclusiones $tiles%

* ualmente hay que tener presente que el anlisis se debe centrar en identificar los factores por los cuales un resultado favorable no pudo ser alcan#ado, independientemente de las ra#ones sub%etivas de buena voluntad! /ay que tener presente, que un cambio efica# y duradero slo puede ocurrir cuando se descubren y modifican las causas que afectan el desempe)o! Tratando slo los sntomas de esas causas especiales, pueden lo rarse al unas me%oras cortas, pero no prevendr las nuevas ocurrencias de la variacin y los efectos indeseables que la acompa)an! A0licaci &e la #et1&1l12,a &dentificacin del 'roblema $l anlisis de ruta causal arranca cuando, despu's de aplicar cualquiera de las metodolo as del manual para la identificacin de problemas de calidad, se ha descubierto que la variacin de un proceso est enerando efectos indeseables para la calidad, en esta primera fase se debe elaborar la ficha t'cnica del problema as+ ,! A-i2 a% u de este! 1#$%e al 0%1$le#a, el cual debe ser corto, conciso e ilustrativo

3! De-c%i$i% el 0%1$le#a, de acuerdo con las si uientes especificaciones+ *dentificar claramente la poblacin afectada 7su%etos del problema8 :recisar qu' condicionantes delimitan a esta poblacin 7condicionantes8! $(plicitar el efecto no deseable que lo convierte en problema 7resultado8 A! I&e ti3ica% el %ea Fu ci1 al P%14i#al e &1 &e el 0%1$le#a -e e5i&e cia6 basado en el dia rama de Breas Crticas @uncionales, precisando+ Cualidad de la Calidad afectada

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"rea @uncional Seccin o Servicio C! De-c%i$i% la i#01%ta cia &el 0%1$le#a8 c1 ci-a#e te6 a019. &1-e e ta-ao proporciones de incidencia y en costos, las ra#ones por las cuales el problema es importante y %ustifica desarrollar procesos de me%oramiento sobre 'l! :; P%i1%i&a&6 la cual se desarrollar con los criterios de la matri# de priori#acin planteada en el captulo sobre procesos de me%oramiento, e(presada en porcenta%es con relacin al m(imo punta%e posible 7348!

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F1%#ula%i1 !8 Ficha T<c ica &el P%1$le#a &e Cali&a&

NOM(RE DE PRO(LEMA PRIORIDAD DESCRIPCI+N

AREA FUNCIONAL PRO=IMAL Cuali&a& &e la Cali&a& A%ea Fu ci1 al Secci 1 Se%5ici1

IMPORTANCIA DEL PRO(LEMA

RUTA CRITICA FUNCIONAL

@ormulario GDC944A

Manual de Calidad
C1 31%#a% u >G%u01 &e Ta%ea-? 0a%a i#0acta% el 0%1$le#a $n el pasado, cuando en desarrollo de un proceso del Sistema de Garanta de Calidad, se encontraba un problema, enerbamos un informe a diferentes instancias ba%o el supuesto de que los problemas seran corre idos, sin embar o tanto nuestras e(periencias como las internacionales han demostrado que es necesario adelantar un proceso mas especfico que obten a impacto, por lo cual se recomienda desarrollar la si uiente secuencia+ ,! :romueva la creacin de un rupo de tareas para traba%ar en el me%oramiento de un problema, este debe incluir a personal operativo del proceso y personal con decisin o autoridad! $l equipo debe+ Tener lideres claramente identificados &eunirse tantas veces como sea necesario $stimular los cambios y recomendaciones acatados Guardar las proporciones en los recursos utili#ados, incluyendo el tiempo dedicado para hacer el traba%o Tener una estructura definida y procesos claros para avan#ar 3! $stablecer un mecanismo de comunicacin il para informar los pro resos y halla# os con la mayor brevedad! 2ebe mantener informados a sus lideres! Recordar que el papel de los funcionarios de calidad es de catali(adores e incenti adores del proceso de me!oramiento, y por nin#$n moti o deben apropiarse o sustituir las funciones de las reas competentes, tanto en la )'* como en los prestadores% A! 2ise)ar un plan de traba%o que incluya fechas y metas a las tareas con las cuales el rupo debe alcan#ar ob%etivos especficos, con el fin de tener una herramienta para uiar el proceso! C! 2efinir claramente el resultado no deseado del problema y verificar que el rupo comparta una comprensin comEn del mismo! :uede parecer un asunto obvio pero cada persona del rupo puede verlo o entenderlo de otra manera!

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De-a%%1lla% el a .li-i- Cau-al Do olvidar que el propsito de la metodolo a es me%orar la a ude#a de la mirada para encontrar las me%ores reas de intervencin, por lo tanto esta valoracin intensiva involucra+ ,! *dentificar el proceso y el o los sistemas involucrados 3! 2e manera concurrente con el desarrollo de los halla# os, ir tomando medidas para prevenir o disminuir el impacto en el futuro de la ocurrencia de los resultados indeseables identificados A! $studiar un proceso y conocer sus subprocesos y puntos crticos de decisinF C! *dentificar personas, acciones, y equipo requeridas para el proceso de me%oramiento y los resultadosF G! 2etectar los eslabones claves entre las variables que determinan el desempe)o 6! :riori#ar las causas se En su importancia y frecuencia! H! Ina lluvia de ideas puede contribuir a identificar causas a condicin de que se ha a correctamente desde el punto de vista metodol ico! 2eben enfocarse los procesos no las personas! :re untar por qu'< :ara hacer aflorar las causas! Se uir pre untando por qu'< /asta que se crea que se han a otado todas las pre untas y las posibles causas, la importancia de esta fase no debe subestimarseF provee la sustancia esencial para el anlisis sin la cual no se podr prose uir un plan de me%oramiento adecuado J! Clasificar y anali#ar la lista de causas! Construir un dia rama de causa y efecto puede ser Etil en este proceso! Ina ve# la causa inmediata mas importante se identifica, se puede colocar en una rama del dia rama, debe iniciarse un nuevo dia rama en el que esa causa se convierte en el resultado a ser prevenido! $sta es una manera pictrica de pre untar por que< repetidamente para profundi#ar en el ori en de la causa! K! 2eterminar que procesos o sistemas fallaron dependiendo de esa causa y si es especial o comEn en ese proceso o sistema! Siendo que ser causa especial o comEn no es una caracterstica inherente de la propia causa! 5as bien describe la relacin de la causa a un proceso especifico o sistema!

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,4! "l evaluar una causa especial de variacin en el proceso busque las causas comunes en el sistema del cual el proceso hace parte ,,! Do esperar a terminar el anlisis causal para iniciar los dise)os y cambios que se puedan llevar a cabo, deben identificarse y ase urarse que estos podrn ser incluidos dentro de un proceso de replanteamiento de las reas or ani#acionales involucradas! ,3! $valuar peridicamente los pro resos! Tomar una instantnea de donde se encuentra y determinar si necesita hacer al En a%uste en su curso ,A! &epetir ciertas actividades tantas veces como sea necesario, como por e%emplo la lluvia de ideas ,C! Si es posible deben tomarse correctivos, incluido el redise)o para eliminar la causa de ra# a medida que se avan#a, esto puede involucrar cambios en el entrenamiento, en las polticas, en los procedimientos y as sucesivamente! ,G! 5edir y evaluar para establecer si el redise)o ha producido los resultados esperados I -t%u#e t1 Gu,a 0a%a el a .li-i$n la tabla L J, se esquemati#a la secuencia l ica que debe se uir un anlisis de ruta causal, tener en cuenta que no se trata de una camisa de fuer#a, sino de una ua para el anlisis+

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Ta$la !8 I -t%u#e t1 0a%a el a .li-i- &e la Ruta Cau-al

NI*EL DE ANALISIS POSI(ILIDADES
$rror /umano :roceso deficiente @alla del equipo @actores del entorno controlables 0tros Cual fue el error< Cul fue el proceso o etapa de este deficiente< ;u' fall< Cuales factores afectaron directamente el resultado< /ay otros factores que han influenciado directamente este resultado< Cuales son las secuencias 7etapas8 del proceso< ;ue etapas estn involucrados en el problema< ;u' podra hacerse para prevenir que estos pasos fallen< Cmo se esta actuando sobre las fallas de estos pasos, frente a los malos resultados< ;u' otras reas de los servicios se han impactado< /ay otros factores que han influenciado directamente este resultado< $s el staff idneo, calificado y competente para sus &esponsabilidades< $s el staff suficiente en nEmero< Se planea para las contin encias que podran disminuir los niveles de efectividad del staff< $l desempe)o del staff es adecuado en relacin con operacin de los procesos involucrados< :uede ser me%orada la orientacin y entrenamiento para el servicio< $st toda la informacin necesaria disponible cuando se necesita< $(acta< Completa< Sin ambi Medades< -a comunicacin entre los participantes es adecuada< @ue el entorno apropiado para los procesos llevados a cabo< 5ane%o del entorno $stn adecuadamente planeados y probadas mecanismos para dar respuesta a las fallas< $stn los sistemas en capacidad de identificar los ries os del entorno< $(iste claridad en la comunicacin de :rioridades

PREGUNTAS

BALLACGOS
$strate ias de &educcin de &ies o $strate ias de 5edicin

Cuale- 3ue%1 lacau-a- 0%14i#ale-D

7Tpicamente una causa especial de variacin8

P1% Eue Pa- e-t1D

Fu< 0%1ce-1- e-ta$a i 51luc%a&1-D
G:uede involucrar causas especiales de variacin causas comunes de variacin o ambasH

:rocesos relacionados con el cuidado del paciente

0tros

&ecursos /umanos

Cuale- -1 laCau-a- Di-tale-D

E Eu< -u$-i-te#a- -e $a-a e-t1- 0%1ce-1-D H 7las causas comunes de variacin
pueden llevar a causas especiales de variacin en procesos dependientes8

5ane%o de la informacin

-idera# o

Cultura or ani#acional

-a cultura est orientada a la identificacin y reduccin de ries os<

$stmulo de comunicacin @actores no controlables

/ay barreras de comunicacin para la identificacin del ries o potencial< Cmo podemos prote ernos de esto<

Manual de Calidad
E-0eci3icaci1 e- Eue &e$e cu#0li% u a .li-i- &e %uta cau-al -a Tabla L K resume las caractersticas mnimas+ inte ralidad y confiabilidad que un anlisis de ruta causal debe reunir para considerarse de utilidad como herramienta erencial+ Ta$la 28 Ca%acte%,-tica- &e u a .li-i- &e Ruta Cau-al i te2%al 9 c1 3ia$le

$D ID "DB-*S*S 2$ C"IS" 2$ &"NO &+,)-RAL+ -a causa inmediata del problema debe ser determinada y relacionada con los procesos y sistemas involucrados con la ocurrencia 2eben anali#arse los procesos y sistemas relacionados Se identifican las posibles causas comunes de variacin y sus potenciales contribuciones a la presentacin del problema -a me%ora potencial en los procesos o sistemas que tenderan a disminuir la posibilidad de tales eventos en el futuro se identifica, o, despu's del anlisis, puede determinarse con ra#ones claras que no e(iste posibilidad de me%ora Se diri e un plan para las oportunidades de me%ora identificadas $n una accin planeada de me%oramiento se identifica+ ;ui'n es responsable de la implementacin Cuando las acciones incluidas las de pruebas piloto se llevan a cabo y como se evaluar la efectividad de tales acciones $D ID "DB-*S*S 2$ &IT" C"IS"- C.+/&A0L)+ Tanto la parte erencial a los diferentes niveles como los individuos estrechamente involucrados en los procesos y sistemas deben participar en el anlisis $l anlisis es internamente consistente $l anlisis debe considerar cualquier literatura y>o e(periencias previas pertinentes

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A aliza% l1- P%1$a$le- Fact1%e- &e F%aca-1 9 (a%%e%aTener '(ito si nifica avan#ar ms all de una buena descripcin, implica modificar la situacin encontrada y calificada como problema, para lo cual hay que reali#ar dos tipos de anlisis+ ,! "nali#ar las barreras+ resistencias al cambio, factores or ani#acionales o de la estructura que dificultan las acciones de me%oramiento, amena#as e(ternas, etc, todo lo cual debe ser previsto en el momento de iniciar el plan de me%oramiento! 3! "nali#ar el perfil or ani#acional de las personas involucradas en los procesos de cambio que se den+ aceptadores inmediatos y tardos, resistentes inmediatos y absolutos, lo cual es importante para decidir por donde y con quienes comen#ar las acciones A! $ntre ar el mensa%e correctamente, lo cual si nifica que hay que quemar las etapas de 2escon elar+ motivar a las reas comprometidas con la solucin a los diferentes niveles acerca de la necesidad del cambio! &eordenar los procesos en concordancia con los halla# os de los anlisis reali#ados de tal manera que se corri%an los or enes de las fallas desde las mismas races del problema Consolidar+ los cambios reali#ados de tal manera que se conviertan en procesos re ulares del funcionamiento or ani#acional! "c puede ser importante definir cmo se enerarn refor#amientos peridicos para evitar que el proceso replanteado re rese con el tiempo! A .li-i- &el ca#$i1 2urante el anlisis de cambio, el evaluador compara el estado presente del sistema el real, con su estado anterior 7cuando estaba funcionando inapropiadamente8! Comparando si es aplicable un or ani rama del proceso real, con un or ani rama que muestra la meta! Se identifica lo que ha cambiado en el sistema con el tiempo, las acciones adelantadas, el anlisis de estos cambios determinar si ellos tenan un efecto si nificante!

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Ina ve# se analice el cambio deben sur ir pre untas adicionales+ determinar cmo se pudieron dar estos cambios, es importante para continuar el proceso de me%oramiento en los sistemas de la or ani#acin! * ualmente hay que pre untarse cuales fueron las barreras que dificultaron o no permitieron que el cambio se diera, produciendo conclusiones en t'rminos de+ $videncia cuantitativa que demuestra los cambios alcan#ados @actores Crticos de P(ito @actores crticos de @racaso

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