Вы находитесь на странице: 1из 576

УДК 616-053.2(075.8)

ББК 57.3я73

П20

А в т о р ы: М.К. Недзьведь, Е.Д. Черствый, З.Н. Брагина, Д.Г. Гри- горьев, С.К. Клецкий, Г.И. Лазюк, Т.А. Летковская, А.М. Неровня, И.В. Новикова, А.С. Портянко, П.П. Солдатенко, И.А. Швед

Р е ц е н з е н т ы: кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины учреждения высшего образования «Гомельский государственный медицинский университет» (заведующая кафедрой кандидат медицинских наук, доцент Л.А. Мартельянова); заведующий кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины учреждения высшего образования «Гродненский государственный медицинский университет» доктор меди- цинских наук, профессор В.А. Басинский

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства

П20

Перинатальная патология : учеб. пособие / М. К. Недзь- ведь [и др.] ; под ред. М. К. Недзьведя. – Минск : Выш. шк., 2012. – 575 с. : ил. ISBN 978-985-06-2082-8.

Изложены вопросы по общей и частной перинатальной патологии (особенности аутопсии эмбрионов, плодов и умерших новорожден- ных, синдромы множественных пороков развития, опухоли, патология перинатального периода, родовые травма и поврежедния, патология последа, врожденные инфекционные болезни), патологическая ана- томия всех органов и систем. Студентам педиатрических и лечебных факультетов медицинских учреждений высшего образования, практикующим врачам.

УДК616-053.2(075.8)

ББК 57.3я73

ISBN 978-985-06-2082-8

© Оформление. РУП «Издательство “Вышэйшая школа”», 2012

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ

Снижение внутриутробной смертности и смертности ново- рожденных является актуальной задачей современной меди- цины и демографической безопасности. Современный уровень знаний требует от будущего врача, особенно неонатолога и пе- диатра, больших знаний в области перинатальной патологии, которая включает нарушения гамет, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии. Настоящее пособие представляет собой результат длитель- ной работы коллектива кафедры патологической анатомии Бе- лорусского государственного медицинского университета по проблеме перинатальной патологии – научному направлению, основоположником которого являлся замечательный ученый и человек профессор, член-корреспондент Академии медицин- ских наук СССР Ю.В. Гулькевич. Приехав в Минск в 1955 г. на заведование кафедрой патологической анатомии МГМИ, он начал активно создавать школу врачей-патологоанатомов в об- ласти детской патологии. Стали разрабатываться вопросы пе- ринатальной патологии и тератологии, благодаря чему кафедра патологической анатомии заняла видное место в Советском Союзе. Профессор Ю.В. Гулькевич создал республиканское общество врачей-патологоанатомов; в 1969 г. он избирается членом-корреспондентом АМН СССР и получает почетное звание заслуженного деятеля науки БССР. В 1967 г. на кафедре создается лаборатория медицинской генетики, которая со вре- менем преобразуется в НИИ наследственной и врожденной патологии Минздрава Республики Беларусь. Руководил этим институтом ученик Ю.В. Гулькевича член-корреспондент АМН России и Академии наук Республики Беларусь профес- сор Г.И. Лазюк. Под руководством Ю.В. Гулькевича защищено 11 доктор- ских и 29 кандидатских дисcертаций, в основном посвящен- ных вопросам перинатальной патологии и тератологии: череп- ная родовая травма (Т.С. Рабцевич), родовая травма позвоноч- ника (А.Ф. Гузов), гемолитическая болезнь новорожденных (Э.Е. Штыцко), патология последа (Б.И. Никифоров, М.Ю. Маккавеева, Г.И. Кравцова, Л.Г. Кулаженко), врожден- ный листериоз (М.Д. Агейченко), респираторно-вирусные заболевания новорожденных (В.П. Кулаженко), врожденная

гидроцефалия (М.К. Недзьведь), анэнцефалия (Е.Д. Черствый), заболевания кишечника у новорожденных (И.Н. Мирончик). Эти работы стали основой преподавания тем «Перинатальная патология» и «Врожденные пороки развития», которые вошли в учебную программу. Настольной книгой студентов и врачей- патологоанатомов стали монографии Ю.В. Гулькевича «Пери- натальные инфекции» (Минск, 1966), «Патология последа че- ловека и ее влияние на плод» (Минск, 1968). В дальнейшем научные идеи продолжали разрабатывать его ученики. Так, научное направление по тератологии возглавил Г.И. Лазюк (докторская диссертация по патологической анатомии врож- денных пороков развития). Под его руководством защищены докторские диссертации по патологической анатомии бласто- патий (В.П. Кулаженко), врожденным нарушениям цент- ральной нервной системы при хромосомных болезнях (М.К. Недзьведь), врожденным порокам мочеполовой систе- мы (Г.И. Кравцова), генным синдромам множественных поро- ков развития (Е.Д. Черствый), врожденным нарушениям опорно-двигательного аппарата (И.А. Швед). Общий итог этих исследований нашел отражение в коллективной моно- графии «Тератология» (Москва, 1979), которая была переиз- дана в 1991 г. В 1991 г. сотрудники кафедры патологической анатомии МГМИ подготовили справочное пособие «Болезни плода, новорожденного и ребенка (нозология, диагностика, патологическая анатомия)». Настоящее учебное пособие подготовлено по инициативе профессора Г.И. Кравцовой. В его написании приняли учас- тие специалисты-патологоанатомы, работающие в области перинатальной и детской патологии. При этом использованы как личный опыт и результаты научной работы, так и совре- менные достижения отечественной и мировой патологической анатомии. Главы «Особенности вскрытия эмбрионов, плодов и умер- ших новорожденных» и «Болезни органов чувств» написаны кандидатом медицинских наук С.К. Клецким; «Пренатальная диагностика. Морфологические изменения у абортусов» – кан- дидатом медицинских наук И.В. Новиковой и профессором Г.И. Лазюком; «Синдромы МВПР. Хромосомные и генные синдромы» – профессором Г.И. Лазюком; «Болезни органов мочевой системы», «Болезни органов половой системы», «Бо- лезни органов пищеварения» – доцентом Т.А. Летковской; «Врожденные инфекционные болезни» и «Болезни желез внут-

ренней секреции» – профессром Е.Д. Черствым; «Опухоли пе- ринатального периода» – профессором Е.Д. Черствым и до- центом А.С. Портянко; «Патология последа», «Патология пе- ринатального периода» – доцентом З.Н. Брагиной; «Метаболи- ческие болезни» – кандидатом медицинских наук С.К. Клецким и профессором М.К. Недзьведем; «Родовая травма и родовые повреждения» – доцентом П.П. Солдатенко; «Болезни иммун- ной системы» доцентом А.С. Портянко; «Болезни системы крови» – доцентом Д.Г. Григорьевым; «Заболевания сердечно- сосудистой системы» – доцентом А.М. Неровней; «Болезни центральной нервной системы» и «Болезни органов дыха- ния» – профессором М.К. Недзьведем; «Врожденные анома- лии, воспалительные и дистрофические болезни скелета» – профессором И.А. Шведом. Авторы надеются, что книга будет полезна не только сту- дентам педиатрических факультетов медицинских учреждений высшего образования, но и врачам различных специальностей. Авторы признательны рецензентам – члену-корреспонденту Национальной академии наук Республики Беларусь доктору медицинских наук, профессору Ф.И. Висмонту, доктору меди- цинских наук, профессору Л.А. Пашкевич, доктору медицин- ских наук, профессору В.А. Басинскому и кандидату медицин- ских наук, доценту Л.А. Мартемьяновой за критические заме- чания, устранение которых позволило значительно улучшить содержание данной книги. Авторы будут благодарны читателям за замечания и учтут их в дальнейшей переработке учебного пособия.

Профессор М.К. Недзьведь

ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ

АБ – аутоиммунные болезни ААП – аплазия артерии пуповины АДА – аденозин деаминаза АДПП – аутосомно-доминантный поликистоз почек АКТГ – адренокортикотропный гормон АК – аортальный клапан АЛД – адренолейкодистрофия АРПП – аутосомно-рецессивный поликистоз почек АФА – α-фетопротеин БГМ – болезнь гиалиновых мембран БЛД – бронхолегочная дисплазия БМ – базальная мембрана ВВЗ – вирус варицелла зостер ВГЗ – вирус герпес зостер ВЛ – врожденный лейкоз ВЛГН врожденная липоидная гиперплазия надпочечников ВНС – врожденный нефротический синдром ВНФ – врожденный нефротический синдром финского типа ВПГ – вирус простого герпеса ВПР – врожденные пороки развития ГАГ – гликозаминогликаны ГБМ – гломерулярная базальная мембрана ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных ГКО – герминоклеточные опухоли ГКБП – гломерулокистозная болезнь почек ГМ – гиалиновые мембраны ГН – гломерулонефрит ГУС – гемолитико-уремический синдром ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки ДМС – диффузный мезангиальный склероз ДНТ – дефекты нервной трубки ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ДП – дисплазия почек ЖИ – желудочковый индекс ЖК – жирные кислоты ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗВУР – задержка внутриутробного развития ИМ – инфантильный миофиброматоз ИМК – индекс митозов и кариорексиса ИМС – инфекция мочевой системы ИС – иммунодефицитные состояния

ИФ – иммунофлюоресценция КБП – кистозная дисплазия почек КГ-клетки – клетки Кащенко – Гофбауэра КБП – кистозная болезнь почек ЛБ – лизосомные болезни ЛГ – лютеинизирующий гормон МБ – митохондриальные болезни МВПР – множественные врожденные пороки развития МЗПГН – мезангиопролиферативный гломерулонефрит МК – митральный клапан МП – мочевой пузырь МПС – мукополисахариды МРТ – магниторезонансная томография МС – мочевая система МСТ – меланостимулирующий гормон НАЛД – неонатальная адренолейкодистрофия НБ – нейробластома НБО – наследственные болезни обмена НС – нефротический синдром НЦЛ – нейрональные цероидные липофусцинозы НЭК – некротизирующий энтероколит ОА – органические ацидурии ОЖМ – опухоль желточного мешка ОКЩ – околощитовидная железа ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелобластный лейкоз ОРИ – острые респираторнные инфекции ОХА – острый хориоамнионит ПГК – примордиальная герминогенная клетка ПЖ – поджелудочная железа ПМД – плацентарная мезенхимальная дисплазия ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс ППК – плодово-плацентарный коэффициент ПЦО – первичные центры окостенения ПЯЛ – полиморфноядерный лейкоцит РДС – респираторный дистресс-синдром СД – сахарный диабет СДР – синдром дыхательных расстройств СИ – сердечный индекс СКВ – системная красная волчанка СКМ – синцитиокапиллярные мембраны СП – синтициальные почки СТГ – соматотропный гормон СТФ – синцитиотрофобласт СУ – синтициальные узелки ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит

ТКД – теменно-копчиковая длина ТКИД – тяжелый комбинированный иммунодефицит ТТГ – тиреотропный гормон ТФБМ – трофобластическая базальная мембрана УЗИ – ультразвуковое исследование УТ – уретральная трубка ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ФСГС – фокальный сегментарный гломерулосклероз ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция ЦМК – цитомегаловирусные клетки Ф – фенилкетонурия ХХА – хронический хориоамнионит ЦТФ – цитотрофобласт ЩЖ – щитовидная железа ЮГА – юкстагломерулярный аппарат

ÃËÀÂÀ 1. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÑÊÐÛÒÈß ÏËÎÄÎÂ È ÓÌÅÐØÈÕ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ

Труп младенца в прозектуре взвешивают, измеряют длину тела и окружность головы, взвешивают все внутренние орга- ны. Первоочередной задачей патологоанатома является оценка роста и развития плода и новорожденного. Известно, что в фетальном и неонатальном периодах про- должается развитие органов и тканей вначале путем деления клеток (гиперплазия), затем – увеличения размеров отдельных клеток (гипертрофия). Рост органов происходит быстро, носит линейный характер во 2-м и 3-м триместрах, несколько замед- ляясь с 38-й недели. Рост и развитие отдельных органов взаи- мосвязаны, происходят одновременно (синхронно), хотя тем- пы их различаются. Вместе с тем они могут нарушаться одно- временно или независимо друг от друга. Учет критериев степени зрелости и нормальных показателей нормального роста, т.е. установление соответствия плода или новорожденного стандартным показателям для данного срока гестации, необходим для правильной интерпретации секцион- ных данных. Конкретные виды отклонений от нормальных по- казателей могут ориентировать в отдельных патологических со- стояниях и необходимости дополнительных исследований. Это приобретает особое значение в связи с переходом на новые критерии живо- и мертворожденности, включения в статистические разработки плодов и детей с массой 500 г и выше в соответствии с приказом Минздрава Республики Бела- русь № 264 от 1993 г. Выживаемость в этой группе детей за- висит от степени незрелости и задержки развития, что являет- ся дополнительным стимулом для адекватной оценки их геста- ционного возраста. На массу тела при рождении влияют как конституциональ- ные, так и средовые факторы. Последние могут непосред- ственно влиять на плод, плаценту или мать. Новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) также обознача- ются, как и маловесные для срока дети (плоды). Их масса тела

не достигает 10-го перцентиля (в сроке 40 недель 10-й перцен- тиль равен 2800 г) для данного срока гестации. Различают

2 типа ЗВУР: 1) симметричный (гипопластический) тип, когда

происходит задержка роста вследствие воздействия на плод в первые 16 недель беременности, что приводит к общему сни-

жению количества клеток; 2) асимметричный тип, когда име- ются признаки недостаточности, уменьшение массы тела при нормальной для данного срока гестации окружности головы и длины тела. В этих условиях повреждающее воздействие име- ет место в 3-м триместре беременности. В большинстве случа- ев ЗВУР является не нозологической формой, первоначальной причиной смерти, а фактором вторичным, способствующим ее наступлению. Дети с асимметричным типом ЗВУР характери- зуются определенными метаболическими и иммунологиче- скими нарушениями. У этих детей имеется тенденция к тахи- кардии, внутриутробному ацидозу, низким баллам по шкале Апгар при рождении. Чаще, чем у нормовесных новорожден- ных, у таких детей встречаются хроническая гипоксия, гипер- капния, ацидоз/гиперлактатемия, гипогликемия, повышенная вязкость крови, гипотермия, ДВС. Возможны также снижение содержания иммуноглобулинов, нарушение клеточного имму- нитета, изменения со стороны вилочковой железы в виде ее гипоплазии. Иммунологический дефицит делает таких детей более чувствительными к инфекциям. В некоторых случаях эти факторы имеют решающее значение в летальном исходе. Возможен промежуточный, или комбинированный, тип ЗВУР. Часть ЗВУР обусловлена хромосомными аномалиями, внут- риутробными инфекциями, токсическим действием лекарств, радиацией или возникает вследствие внешних по отношению к плоду воздействий: маточно-плацентарная недостаточность при заболеваниях матери (преэклампсия, гипертоническая бо- лезнь, гестозы и др.). Примерно в 50% случаев имеет место сочетание как внутренних (недостаток питания у матери, ку- рение, злоупотребление алкоголем или наркотиками), так и внешних факторов (инфаркты плаценты, частичная отслойка плаценты, повторные роды). Почти в половине случаев ЗВУР этиология остается неустановленной. Обусловленная внутрен- ними факторами ЗВУР, как правило, относится, к симметрич- ному типу, внешними и неизвестными факторами – чаще явля- ется асимметричной, а вызванная сочетанным действием тех и других – относится, в основном, к промежуточному типу, что составляет примерно 40% всех случаев. Асимметричный тип ЗВУР. Встречается более часто (75%), время воздействия патологического фактора – после 28 недель. Длина тела и окружность головки нормальные. Размеры и масса печени, тимуса уменьшены (отношение мозг/печень равно 6, в норме – до 4,5), отмечаются нарушения питания (атрофия

мышц, отсутствие подкожно-жировой клетчатки). Врожденные пороки развития редки, имеется связь с маточно-плацентарной недостаточностью (токсикозы, гипертоническая болезнь, врож- денные пороки сердца у матери). В 40% случаев этиология остается неизвестной. Постнатальное развитие хорошее. Симметричный тип ЗВУР. Встречается реже (25%), вре- мя воздействия патологического фактора – до 28 недель. Ха- рактеризуется микроцефалией, уменьшением массы печени и тимуса, нормальным коэффициентом отношения массы голов- ного мозга к массе печени, уменьшением длины тела, отсут- ствием нарушения питания. Часто встречается при ВПР, внут- риутробных инфекциях. Постнатальное развитие плохое. Для оценки развития плода масса тела, измерения теменно- копчиковой и теменно-пяточной длины, длины стопы регист- рируются и сравниваются со стандартами, установленными для соответствующего срока гестации. Обязательно отмечает- ся окружность головки, которая примерно равна теменно- копчиковой длине во 2-м и 3-м триместрах. При определении срока гестации следует учитывать время появления следу- ющих ядер окостенения: в пяточной кости, 1-е и 12-е ядра гру- дины – 25-я неделя, 3-е ядро грудины – 26-я неделя, 4-е ядро грудины – 32-я неделя, ядро Беклара – 36-я неделя, ядро го- ловки большеберцовой кости – 41-я неделя.

Íàðóæíûé îñìîòð

При наружном осмотре до начала вскрытия следует обра- щать внимание на наличие дис- морфий, состояние и развитие лица, рта, ушей, глаз, конечно- стей, естественных отверстий. Осмотр проводится внимательно и последовательно, начиная с го- ловки каудально. На рис. 1, 2 по- казаны правила измерения лица и расположения ушных раковин. Тщательное документирование внешних дисморфий позволяет с учетом ВПР внутренних органов установить синдромальный диаг- ноз и тем самым оценить риск при повторных родах.

риск при повторных родах. Рис . 1 . Измерения лица: 1 –

Рис. 1. Измерения лица:

1 – наружный кант; 2 – внутренний кант; 3 – межзрачковое расстояние; 4 – длина фильтра

Обязательно отмечаются места расположения дренажных трубок, катетеров, хирургические разре- зы, признаки повреждения во вре- мя родов и при проведении интен- сивной терапии в неонатальном периоде. Вид и цвет кожи могут помочь установлению времени смерти (при мацерации), степени зрело- сти (ярко-розовый цвет у глубоко- недоношенных детей, сморщен- ная и складчатая кожа – у перено- шенных). Резко выраженная блед- ность указывает на возможность анемии, желтухи, окрашивание меконием – на перенесенную внут- риутробную гипоксию. Локализа- ция кровоизлияний в коже может

указать на предлежащую часть, сдавленную при родах шейкой матки. Отмечаются механиче- ские повреждения, связанные с применением аппаратуры для мониторинга, катетерами, иглами. При длительной интубации возможна травматизация рта и десен. Оценка степени зрело- сти плода проводится с учетом эластичности ушной раковины, состояния кожи, наличия складок на подошвах и т.д. Твердое и мягкое нёба осматриваются, проверяются с по- мощью зонда для выявления расщелин. Зонд вводится в но- совые отверстия на 1 см в направлении затылка, затем – резко вниз в носоглотку. Если атрезия хоан отсутствует, то зонд легко смещается более чем на 2 см. Зонд поочередно вводит- ся в анальное отверстие и влагалище для проверки их про- ходимости. Деформации конечностей, аномальное строение ручек и ножек свидетельствуют о сдавлении их при длительном мало- водии или как проявление нейромышечных заболеваний. Посмертное рентгенологическое исследование весьма по- лезно для диагностики скелетных дисплазий и ряда МВПР, оценки состояния точек окостенения, документирования пнев- моторакса и пневмоперикарда. Внешние дисморфии, нарушение дерматоглифики служат показанием к проведению кариотипирования.

Рис. 2. Определение низкорас- положенных ушных раковин. Длина ушной раковины – мак- симальное расстояние от верх- него до нижнего края (пинна). Часть ушной раковины над ли- нией глаза – расстояние от верх- ней границы ушной равокины до уровня внутреннего канта

от верх- ней границы ушной равокины до уровня внутреннего канта 12

Нарушения питания, внешние признаки травмы, асфиксии, инфекции в сочетании с результатами антропометрии позво- ляют сделать предварительную оценку развития плода и ново- рожденного, сопоставить их с клиническими данными и ре- зультатами вскрытия.

Èññëåäîâàíèå ïîëîñòåé òåëà

Перед вскрытием серозных полостей необходимо провести водную пробу на наличие пневмоторакса, что осуществляется помещением тела под воду и прокалыванием правой и левой половины грудной клетки по среднеключичной линии. При наличии пневмоторакса из места разреза появится цепочка пу- зырей газа. Другим вариантом является использование сте- рильного шприца, частично заполненного физиологическим раствором. Игла втыкается в боковую часть грудной клетки справа и слева, при потягивании поршня и наличии газа его пузырьки появляются в шприце. Этот метод позволяет произ- водить в последующем бактериологическое исследование со- держимого плевральных полостей. Кожа разрезается по средней линии, обходя пупок слева. Кожа и подкожно-жировая клетчатка отслаиваются к краям грудной клетки, одновременно отмечается выраженность подкожно-жировой клетчатки, цвет и степень развития мышц. Кивательные мышцы перерезаются и удаляются, осматрива- ются и берутся для гистологического исследования подче- люстные слюнные железы, расположенные за ними под углом нижней челюсти в виде дольчатых плотных образований. Осмотр и исследование in situ. Грудина удаляется после пересечения ребер на уровне переднеаксиллярной линии, что позволяет сохранить костно-хондральные сочленения и ис- пользовать их для дальнейших гистологических исследований. Для определения количества и размеров ядер окостенения ру- коятку и тело грудины разрезают парасагиттально по длине. Отмечается соотношение размеров сердца, легких и диамет- ра грудной клетки, наличие содержимого в плевральных по- лостях и полости перикарда. Необходим тщательный осмотр пупочного кольца, оценка состояния пупочной ямки, осмотр пупочной вены и артерий, взятие материала для бактериологического исследования. При наличии катетера в пупочных сосудах он не извлекается.

Øåÿ è ãðóäíàÿ êëåòêà

Кожа и мягкие ткани отсепаровываются, мышцы шеи пере- резаются, после чего открываются трахея, щитовидная железа, тимус. При наличии подкожной эмфиземы обнаруживаются пу- зырьки газа. Затем удаляется тимус. При этом стараются не по- вредить глубже расположенную безымянную вену, так как из- лившаяся из нее кровь затрудняет дальнейший осмотр и умень- шает количество крови в правом предсердии, необходимое для взятия гемокультуры. Тимус обычно достаточно крупный, зани- мает переднее средостение. Его уменьшение и кровоизлияния в капсулу указывают на перенесенную асфиксию. Эмфизема сре- достения может распространяться на его капсулу. При отсутствии тимуса в типичном месте следует тщатель- но осмотреть шею и верхнюю часть грудной клетки (аплазия тимуса встречается при синдроме Ди-Джорджи). После обнаружения диафрагмальных нервов осматривают- ся легкие, оцениваются их размеры, цвет, блеск плевральных поверхностей, число долей. Макроскопически можно диагнос- тировать петехиальные кровоизлияния, субплевральную эм- физему, бронхолегочную дисплазию, субплевральные абсцес- сы и др. При интерстициальной эмфиземе видна сеть из мел- ких субплевральных пузырьков газа диаметром до 1 мм, четко очерчивающих контуры легочных долек. При наличии дре- нажных трубок отмечается положение каждой из них с учетом возможного повреждения ими легочной паренхимы.

Если в плевральных полостях обнаруживается жидкость, то отмечается ее количество, цвет, прозрачность. Затем осмат- риваются непарная и полунепарная вены, их размеры и ход,

а также симпатические нервные ганглии. Полость перикарда вскрывается путем удаления парие- тального листка у корня легких. Затем при необходимости производится взятие крови из полости правого предсердия. Если количества крови недостаточно, то приподнимают го- ловку или нижние конечности. Обращается внимание на при- сутствие в сердечной сорочке избытка жидкости, наличие крови, спаек. После осмотра сердца переходят к крупным сосудам: окру- жающие ткани очищают от крови, дистальный отдел дуги аор- ты осматривается в поисках коарктации, которая обычно вы- глядит как западение глубиной не менее 1–2 мм непосред- ственно у места впадения артериального протока.

Затем переходят к осмотру органов шеи. Проверяется на- личие обеих боковых долей щитовидной железы, их симмет- рия, наличие персистирующей срединной пирамидальной доли, исходящей из перешейка. Обращают внимание на шей- ные лимфоузлы, их увеличение, наличие эктопированных ла- терально смещенных узлов тимической ткани.

Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà

Сразу же после вскрытия брюшной полости она должна быть осмотрена от диафрагмы до малого таза и от правого до левого бокового канала для выявления увеличенных органов, асцита, перитонита, пневмоперитонеума, признаков инфекции и некротического энтероколита. При обнаружении последнего брыжейку в этих участках не пересекают для оценки состоя- ния сосудов. Следует отличать посмертные изменения от некротических. В первом случае имеется окрашивание одной, чаще двух приле- жащих петель кишечника в цвет от зеленого до черного, вызван- ное освобождающимися из содержимого кишки соединениями серы или желчи, при этом серозная оболочка остается блестя- щей; во втором – кишка становится тусклой и легко рвется. При наличии фибринозно-гнойного экссудата эти и приле- жащие участки кишки осматриваются для обнаружения пер- форации или другого источника перитонита. Измеряется коли- чество свободной жидкости. Отмечается наличие, локализация фибриновых налетов и фибринозных спаек. Принято начинать исследование органов брюшной полости с диафрагмы и продолжать в каудальном направлении. Высота стояния и целостность куполов диафрагмы проверяется введе- нием указательного пальца правой руки в свод, смещая его вниз. Одновременно используют большой палец левой руки для подсчета нижерасположенных межреберных промежут- ков. В перинатальном периоде высота стояния правого купола выше левого. Затем осматривается печень. Определяется ее симметрич- ность, наличие субкапсулярных гематом, абсцессов. Нижняя граница печени, т.е. расстояние между нижним ее краем и пра- вым подреберьем, измеряется по передней аксиллярной линии. Приподняв правую долю печени, проверяют наличие желчно- го пузыря, устанавливают его размеры и локализацию.

Далее осматривается селезенка, в норме находящаяся вы- соко в левом верхнем квадранте над левым подреберьем. Если она спускается ниже его, то это расстояние должно быть отме- чено. Почти всегда можно обнаружить еще одну добавочную маленькую селезенку, имеющую диаметр 2–3 мм, округлой формы, темно-красную. Реже их несколько, располагаются они в основном вблизи ворот селезенки. Отмечаются форма и размеры желудка, расстояние между малой и большой кривизной, состояние серозной оболочки. В перинатальном периоде сальник практически лишен жи- ровой клетчатки, имеет вид прозрачной вуали, прикрывающей петли кишечника. Неизмененный тонкий кишечник в виде тесно прилежащих небольших петель диаметром 0,5–0,8 см бледно-розового цве- та находится в центре живота. Цвет, диаметр, ряд аномалий (сужения, атрезии, эктопии, кольцевидная поджелудочная же- леза, незавершенный поворот и нарушения фиксации) уста- навливаются по его ходу от трейцевой связки к слепой кишке. Далее осматривают толстую кишку (в том числе прямую), отмечают ее расположение, цвет, диаметр. Отбросив петли тонкой кишки вправо и вверх, их осторожно удерживают, проверяют линию прикрепления корня брыжейки. При незавершенном повороте он может быть узким. Здесь же отмечается состояние мезентериальных лимфоузлов. Не меняя положение кишечника и двигаясь каудально, можно осмотреть надпочечники, почки, мочеточники, мочевой пузырь, паховые каналы, яички, а у девочек – матку, яичники, маточные трубы. Нормально сформированные почки, мочеточники, мочевой пузырь обеспечивают проходимость мочевыводящих путей. Обструкция уретры задними клапанами, стриктурами, агене- зией вызывает перерастяжение мочевого пузыря, его гипер- трофию, гидронефроз, дисплазию почек. Другие макроскопи- ческие изменения почек включают их увеличение, кисты, аге- незию, инфаркты, абсцессы, венозное полнокровие. У доно- шенных новорожденных величина надпочечника составляет около трети почки.

Ýâèñöåðàöèÿ

Общепринято удаление органов грудной клетки и брюшной полости единым блоком, что сохраняет топографические взаи- моотношения между ними. Оно начинается с освобождения

органов шеи путем перерезания мягких тканей в области диаф- рагмы рта вдоль ветвей нижней челюсти, отделяя язык и при- лежащие ткани. Разрез продолжается до дуги между твердым и мягким нёбом, последнее вместе с миндалинами остается

в связи с языком. Указательный палец вводится между нижней челюстью и языком, последний выводится вниз. Используя язык как руко- ятку, продолжают эвисцерацию, смещая блок к диафрагме. Листки и ножки диафрагмы пересекают, затем разрезают па- риетальную брюшину латеральнее почек в направлении пахо- вых каналов, не перерезая подвздошных сосудов. Тяга блока продолжается к тазу. Для выделения органов малого таза блок откидывается назад, органы малого таза выделяются тупым путем до дна таза, уретра пересекается ниже предстательной железы (у мальчиков), вла- галище и анальное отверстие пересекаются как можно ниже. При подозрении на ВПР мочеполовой системы и/или ано- ректальной области важно удаление их единым блоком, вклю- чая промежность и анальный отдел. Для этого вначале рассе- кается лонная кость по сочленению, органы таза отделяются от окружающей соединительной ткани. После выделения блока повторно осматриваются шея, груд- ная и брюшная полости.

Âñêðûòèå ÷åðåïà

При вскрытии черепа новорожденного нужно:

тщательно осмотреть мозжечковый намет и серповидный отросток, которые часто повреждаются в родах при изменени- ях конфигурации головки плода; предохранить их от посмертных надрывов и разрывов при вскрытии черепа (такие повреждения могут сопровождаться отделением небольшого количества жидкой крови, что может создать трудности в их отличии от прижизненных изменений); предохранить от посмертных повреждений головной мозг, часто имеющий у плода и новорожденного студенистую консистенцию; осмотреть вены мягкой мозговой оболочки выпуклой по- верхности мозга при их впадении в продольный синус, а так- же большую вену Галена (короткий ствол, расположенный кпереди от места соединения серповидного отростка с моз- жечковым наметом), нередко служащие источником субду- ральных кровоизлияний.

Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для орга- нов так, чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозек- тора, свисала с края столика. Проводится обычный фронталь- ный разрез кожи с апоневрозом от одного сосцевидного от- ростка до другого. При отделении апоневроза следует прове- сти рассечение родовой опухоли для определения степени ее выраженности и тщательно осмотреть кости свода черепа на предмет наличия кефалогематомы, вдавлений, трещин, пере- ломов, роднички, швы (их размеры, кровоизлияния). Последовательность вскрытия полости черепа: 1) разрез мягких тканей свода черепа; 2) надсечение твердой мозговой оболочки; 3) разрезы костей и твердой мозговой оболочки; 4) отворот фрагментов костей свода черепа в стороны для осмотра мягкой мозговой оболочки и головного мозга; 5) уда- ление костной пластинки с сагиттальным синусом для после- дующего извлечения головного мозга. В большом родничке острием скальпеля делается неболь- шой разрез, в который вставляется бранша ножниц, и делается разрез с обеих сторон вдоль сагиттального шва с отступом от него на 0,5–1 см. Затем разрез идет вдоль лямбдовидного шва и по венечному шву по направлению к основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной кости свободно отвертываются кнаружи. Через образовавшиеся «окна» осмат- риваются боковые поверхности больших полушарий. Путем на- клона головки в разные стороны осматривается мозжечковый намет. При наклоне головки большие полушария, придерживае- мые рукой, отстают в силу тяжести от серповидного отростка, что и позволяет тщательно его исследовать. Затем на всем про- тяжении вскрывается продольный синус, исследуется его содер- жимое (обычно жидкая кровь). После осмотра мозжечкового намета последний скальпелем отсекается по верхнему краю пи- рамид височных костей на всем протяжении и пересекается большой серповидный отросток в области большого родничка. Головку оттягивают назад, причем полушария головного мозга отходят от основания черепа, что позволяет осмотреть череп- ные нервы, внутренние сонные артерии, артерии основания че- репа. Под визуальным контролем черепные нервы и сонные ар- терии перерезают, после чего пересекают верхнюю часть шей- ного отдела спинного мозга и позвоночные артерии. Головной мозг извлекается целиком, осматривается и взве- шивается. Желательно после извлечения фиксировать голов- ной мозг в 10% растворе нейтрального формалина не менее

3–4 дней. После фиксации головной мозг тщательно осматри- вается. Отмечают наличие субарахноидальных кровоизлия- ний, вид и расположение основных извилин больших полуша- рий, наличие и состояние мозолистого тела (последнее при пороках развития может отсутствовать полностью, или его зад- няя спайка). После осмотра головной мозг вскрывается гори- зонтальным разрезом по Флексигу. Этот разрез позволяет бо- лее полно оценить состояние коры и белого вещества, подкор- ковых ядер и системы желудочков мозга, точную локализацию различных патологических процессов (кровоизлияния, опухо- ли, размягчения и т.д.). Затем производятся фронтальные раз- резы верхней и нижней половин головного мозга по Фишеру. Полученные срезы позволяют детально исследовать стволо- вую часть головного мозга, состояние сильвиева водопровода, варолиев мост, продолговатый мозг, его оливы. После осмотра мозжечка и его взвешивания (могут быть гипоплазия мозжеч- ка, аплазия червячка) он разрезается одним горизонтальным срезом через полушария и червячок, на котором оценивают состояние зубчатых и других ядер, наличие заметных невоору- женным глазом очагов гетеротопии серого вещества коры моз- жечка в белое вещество и в область ядер. Обращают внимание на состояние эпендимальной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и сосудистых сплетений боковых 3-го и 4-го желудочков (размеры, цвет, наличие кист). После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие среднего уха, что особенно важно при септических состояниях. Для этого с передней поверхности пирамид височ- ных костей срезают (если это возможно) или скалывают доло- том верхнюю крышку барабанной полости. При этом барабан- ная полость открывается и можно оценить состояние слуховых косточек и содержимое среднего уха (гной, кровь, миксоидная ткань). При наличии гноя необходимо сделать мазки или взять материал для бактериологического исследования.

Èññëåäîâàíèå êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû, ìûøö è ëèìôîóçëîâ

Костно-суставная система. Обычно для гистологическо- го исследования достаточно взятия двух сегментов ребер в об- ласти костно-хондрального соединения, а также тел двух по- звонков. При поражении костей берутся и другие участки та- ким образом, чтобы не вызвать косметического дефекта.

Мышцы. Берется один листок диафрагмы и m. psoas. Важ- но исследовать мышцы как на продольных, так и на попереч- ных срезах. Лимфоузлы. Для гистологического исследования выреза- ется участок корня брыжейки длиной 1 см, при вовлечении в патологический процесс лимфоидной ткани берется доста- точное количество регионарных лимфоузлов соответственно маркированных.

Îñìîòð ïîçâîíî÷íèêà

После эвисцерации органов осматривается позвоночник. При осмотре следует определить наличие его растяжения. Оно определяется необычной подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси позвоночника («как гармо- ника»). Однако одна повышенная подвижность еще не доку- ментирует растяжение позвоночника. При растяжении имеются кровоизлияния в переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвоночным дискам. Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный ка- нал по всей его длине от основания черепа до крестца и копчи- ка, спереди – путем надреза брюшком скальпеля дужек по- звонков. Вскрытие позвоночного канала облегчается, если от- делить тело III поясничного позвонка от IV, затем перерезать дужки позвонков по направлению вверх с обеих сторон. После удаления тел позвонков следует осмотреть эпидуральное прост- ранство (кровоизлияния), спинномозговые корешки и межпоз- воночные узлы (кровоизлияния, разрывы). Растяжение и разрывы позвоночника чаще всего наблюда- ются в нижней части шейного отдела или в верхней части груд- ного. После удаления тел позвонков их следует рассечь по хря- щам в шейной области, где могут наблюдаться указанные выше кровоизлияния в продольную связку (в виде полулуний, обра- щенных выпуклостью вперед), а также в хрящи. Твердую моз- говую оболочку осматривают до извлечения спинного мозга и ее рассечения (с внутренней стороны). При таком осмотре могут быть выявлены интрадуральные кровоизлияния и разры- вы. Спинной мозг осматривают снаружи, а также при горизон- тальных его сечениях. Здесь могут быть обнаружены кровоиз- лияния (гематомиелия), размягчения, кисты и разрывы.

Èññëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ

Блок органов укладывается передней поверхностью на препаровочный столик или на губку соответствующего разме- ра (что желательно). Вначале осматривается язык, и в особенности его задняя

часть, где может сохраняться ductus thyreoglossus, затем – нёб- ные миндалины, язычок и мягкое нёбо, подъязычная кость, глотка, гортань и трахея. Вначале вскрывается глотка, затем – продольно пищевод до диафрагмы на уровне пищеводно- желудочного перехода. Далее исследуется брюшной отдел аорты, которая вскрывается продольно по средней линии сза- ди уровня диафрагмы и до ее бифуркации. При наличии в ней катетера положение его кончика и наличие тромба по ходу ка- тетера документируется. Вскрываются обе почечные арте- рии, осматриваются чревные и верхние мезентериальные ар- терии. Далее грудной отдел аорты отводится краниально до уровня левого главного бронха. После удаления задней стенки перикардиального мешка органы грудной полости могут быть отсечены от органов брюшной полости на уровне прохожде- ния нижней полой вены через диафрагму. На сегодняшний день наиболее информативной методикой вскрытия сердца, в особенности порочно сформированного, является методика, разработанная в лаборатории патологиче- ской анатомии Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (1981). Вначале разрез проводится от отвер- стия верхней полой вены по правому краю правого предсердия до отверстия нижней полой вены, затем влево и вверх до от- верстия ушка параллельно и над венечной бороздой. После от- ведения вверх образовавшегося лоскута осматриваются устья полых вен, овальная ямка или окно, клапаны венечного синуса

и трехстворчатый клапан. Вскрытие правого желудочка можно

начинать с верхушки. Сделав надрез, вводится бранша ножниц

и отделяется правый желудочек от межжелудочковой перего-

родки на границе их соединения параллельно межжелудочко- вой борозде до фиброзных колец клапанов. Вскрытие левого предсердия начинается сверху от отверстий левых до отвер- стий правых легочных вен. Затем отсекается задняя стенка от межпредсердной перегородки, разрез продолжается парал- лельно венечному синусу от отверстия левого ушка, лоскут от- тягивается кверху, и осматривается камера изнутри. Левый же- лудочек вскрывается аналогично правому с отделением стенок

от межжелудочковой перегородки. Легочный ствол и аорта вскрываются против тока крови до клапанных отверстий. Измеряются толщина стенок камер сердца, параметры магистральных сосудов и отверстий сердца. Производится раздельное взвешивание сердца. Толщина стенок предсердий определяется в боковых отде- лах на участках выше венечной борозды на 5–10 мм, а желу- дочков – на границе между средней и верхней третью линии, проведенной через середину их свободной стенки от вершины

к основанию. Наиболее информативными показателями являются линей- ные параметры устьев легочного ствола и аорты, правого и ле- вого предсердно-желудочковых отверстий. Их измерение осу- ществляется с помощью миллиметровой линейки после рас- сечения; в аорте целесообразно измерять периметры восходя- щего и нисходящего отделов, дуги, перешейка. Раздельное взвешивание сердца необходимо для диагнос- тики функционирующего артериального протока и дефекта вторичной межпредсердной перегородки у детей, умерших в первые 2–3 месяца после рождения, а также для выявления пограничных между нормой и патологией форм сужения устья легочного ствола, перешейка аорты, для диагностики первич- ной легочной гипертензии, гипоплазии желудочков. Сердеч- ный индекс (СИ) – отношение чистой массы сердца к массе тела, выраженной в граммах. Желудочковый индекс (ЖИ) – отношение массы правого желудочка к массе левого желудоч- ка, при этом массу межжелудочковой перегородки можно не учитывать. После вскрытия сердца по предложенной методике перед взвешиванием отделяются желудочки от предсердий па- раллельно венечной борозде. Исследование легких начинают с описания их величины, лобуляции, вида краев, цвета поверхности и консистенции раз- личных отделов. Левое легкое, лежащее на секционном столике основанием

к патологоанатому и передней поверхностью кверху, разреза- ют ножом от верхушки к основанию по направлению к корню. Правое легкое располагают верхушкой к патологоанатому и рассекают одним непрерывным разрезом от основания до вер- хушки также по направлению к корню. Отмечают цвет по- верхности разреза, плотность, степень кровенаполнения ле- гочной ткани, патологические изменения. При обнаружении какого-либо содержимого в мелких бронхах его следует взять

для микроскопического исследования для выяснения, являет- ся оно следствием воспаления бронхов или посмертных из- менений. На вскрытии берут мазки-отпечатки из трахеи и по- верхности разреза легких для иммунофлюоресцентного ис- следования на основную группу респираторных вирусов. Лег- кие взвешивают по отдельности (правое и левое) после отделения от бронхов. Для установления воздушности легких выполняют так на- зываемую водную легочную пробу: кусочки легочной ткани опускают в воду и определяют их способность к всплыванию до и после сдавливания под водой. Легочная гидростатическая проба основана на том, что безвоздушные легкие имеют удель- ный вес больше единицы и при погружении в воду тонут, лег- кие, расправленные при дыхании, имеют меньший удельный вес, чем вода, и удерживаются на поверхности. Легочная гид- ростатическая проба позволяет легко определить очаги ателек- таза и участки, из которых должны быть взяты кусочки для гистологического исследования, и является дополнением к микроскопическому исследованию легких и плевры. Она счи- тается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды, и отрицательной, если все от- делы легких при погружении в воду тонут. Положительная ле- гочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указывает на наличие в легких воздуха, т.е. свидетельствует, что ребенок родился живым и после рождения дышал. Отри- цательный результат легочной пробы не служит безусловным показателем того, что ребенок родился мертвым. В отдельных случаях нужно иметь в виду возможность рас- правления легких мертворожденного в результате искусствен- ного дыхания. Если были приняты меры к оживлению новорож- денного, родившегося в асфиксии, то в легких на фоне безвоз- душной ткани можно обнаружить бóльшие или меньшие островки ткани, содержащей воздух. Искусственно расправлен- ные воздухом альвеолы локализуются только в некоторых участ- ках легочной ткани вблизи крупных бронхов – положительный результат легочной пробы будет получен лишь с этими кусочка- ми легких. При форсированном поступлении воздуха в дыха- тельные пути новорожденного легочные альвеолы могут разры- ваться, что приводит к появлению интерстициальной эмфиземы. Пузырьки газов в виде жемчужин иногда видны под плеврой и в рыхлых тканях средостения. В таких случаях могут образовать- ся разрывы плевры с возникновением пневмоторакса.

Иногда у живорожденных детей, несмотря на отсутствие препятствий для поступления воздуха в легкие, последние оказываются по внешнему виду и на основании легочной про- бы безвоздушными. Чаще это наблюдается у недоношенных новорожденных, хотя продолжительность их жизни может иногда доходить до нескольких дней. В этом случае воздуш- ные участки удается обнаружить только при микроскопиче- ском исследовании центральных отделов легких, так как коли- чество воздуха в легких в момент секции слишком мало для того, чтобы они удерживались на поверхности воды. Следует также иметь в виду, что посмертная пассивная резорбция воз- духа из дыхательных путей новорожденных, особенно недо- ношенных, происходит очень быстро. Для гистологического исследования берут ткань из каждой доли легких в виде пластинок, представляющих собой срез це- лой доли легкого (гистотопографические срезы). Для этого острым лезвием бритвы от плевры к корню легкого вырезают пластинку максимально большой площади толщиной до 0,5 см. Причем должны быть взяты лишь те части легочной ткани, которые при вскрытии и проведении легочной пробы не подвергались сдавливанию. Нижняя полая вена вскрывается от уровня диафрагмы до ее бифуркации, при этом вскрываются обе почечные вены. Диафрагма удаляется единым блоком. Каждый надпочечник выделяется очень осторожно, чтобы избежать повреждения, так как они у новорожденных очень хрупкие. Для этого мож- но потянуть за рыхлую соединительную ткань, прилежащую сверху, что позволяет сместить орган кверху и отделить его от прилежащей почки. На данном этапе можно провести осмотр и нервных ганглиев, расположенных на надпочечниках. Перед удалением селезенки следует осмотреть селезеночную и пор- тальную вены. Только после этого перерезается ножка селе- зенки, орган осматривается, взвешивается, производятся се- рийные разрезы. Перед рассечением желудка и печени рассекается желудочно-печеночная связка, при этом следует избегать по- вреждения общего желчного протока. После этого исследуют- ся органы мочевой и половой систем. Каждая почка вначале освобождается и рассекается по длиннику. Затем снимается капсула с одной половинки, но она должна оставаться на дру- гой для последующего гистологического исследования. По- верхность среза исследуется, при этом внимание обращается

на количество и цвет пирамидок, размеры и форму лоханки; подсчитывается количество долек. Мочеточники вскрывают- ся в направлении мочевого пузыря; при этом необходимо вскрыть мочевой пузырь, осмотреть область треугольника и устья мочеточников. Почки, мочеточники, мочевой пузырь удаляются в связи друг с другом вместе с прилежащими яич- ками и сосудами или яичниками, маточными трубами, маткой и влагалищем, отделив его от прямой кишки и ануса. Следующим этапом является удаление желудочно-ки- шечного тракта. Оно начинается с пересечения трейцевой связки, далее по ходу тонкого кишечника пересекается место прикрепления брыжейки к тонкому кишечнику по всей длине; освобожденные от брыжейки петли кишечника не должны стягиваться остатками брыжейки. Толстая кишка освобожда- ется от прилежащей клетчатки. После удаления кишечника должна быть измерена длина каждого отдела (тонкого и тол- стого). Для фиксации и последующего гистологического ис- следования в обязательном порядке необходимо брать сегмент кишечника в области илеоцекального угла, включающий дис- тальный участок подвздошной кишки, аппендикс и прилежа- щий участок слепой кишки. При наличии патологического процесса количество кусочков и место их взятия определяют- ся индивидуально. Желчевыводящие пути исследуются следу- ющим образом: вначале желчный пузырь выделяют из своего ложа, не пересекая пузырного протока, вскрывают начальную часть двенадцатиперстной кишки, делая доступным обзору фатеров сосок. Затем, надавливая на желчный пузырь, опреде- ляют пассаж желчи через общий желчный проток в двенадца- типерстную кишку, что демонстрирует проходимость внепече- ночных желчных путей. Для выделения печени ее располагают нижней поверхностью вверх, помещая на диафрагмальную поверхность. При этом доступными осмотру становятся вхо- дящие в печень вены, которые и исследуются. Вначале вскры- вается пупочная вена от свободного края, затем левая порталь- ная вена (ранее называвшаяся промежуточным синусом), во- ротная вена и, если возможно, аранциев проток. Далее печень взвешивается и серийно рассекается в сагиттальной плоско- сти. Обращается внимание на цвет и характер разреза, окраску правой и левой долей. Поджелудочная железа отделяется от рыхлой окружа- ющей соединительной ткани вместе с прилежащим участком двенадцатиперстной кишки. Орган рассекается в сагиттальной

плоскости и целиком фиксируется. Желудок вскрывается че- рез нижний край пищевода в месте его вхождения. Разрез про- должается по ходу большой кривизны желудка и переходит на двенадцатиперстную кишку. Затем желудок расправляется, об- ращается внимание на его содержимое. Слизистая тщательно осматривается, после этого орган фиксируется. Исследование блоков половых органов у мальчиков и дево- чек различается: у девочек вначале отделяют блок внутренних половых органов от мочевого пузыря, далее пересекают пу- почные артерии отдельно от мочеточников, стараясь не повре- дить остатки урахуса; у мальчиков исследуют яички и предста- тельную железу, мужские половые органы часто застойны при ягодичном предлежании; у девочек для последующего гисто- логического исследования берут участок яичника, трубы, мат- ки, шейки матки, влагалища. Иногда в яичниках встречаются мелкие кисты, значение которых невелико.

Âçÿòèå ìàòåðèàëà äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ

Для микроскопического исследования кусочки внутренних органов забираются по схеме согласно существующим ин- струкциям и приказам. Фиксация проводится в 10% растворе нейтрального формалина, при необходимости используются другие фиксаторы. Минимальный объем гистологического исследования, обя- зательный для всех секционных случаев:

1) головной мозг – 4 кусочка (кора, центральные извилины, подкорковая область – зрительный бугор со стенкой бокового желудочка, продолговатый мозг, варолиев мост); 2) легкие – 4–5 кусочков (верхние и нижние доли, прикор- невые и периферические отделы); 3) сердце – 2 кусочка (стенка левого и правого желудочков); 4) тонкая кишка – 2 кусочка (подвздошная и тощая кишка с групповыми фолликулами); 5) толстая кишка – 2–3 кусочка (прямая и сигмовидная); 6) печень – 2–3 кусочка (1 кусочек для окраски на жир); 7) поджелудочная железа – 3 кусочка (головка, тело, хвост); 8) слюнные железы – 1–2 кусочка (околоушные, под- челюстные); 9) селезенка – 1–2 кусочка;

10) почки – 2 кусочка; 11) надпочечники – 2 кусочка (один для окраски на жир); 12) вилочковая железа – 2 кусочка (левая и правая доли); 13) лимфатические узлы – 3 кусочка: шейные, бронхо- пульмональные, мезентериальные. В зависимости от различных форм заболевания проводится дополнительный объем исследований согласно существу- ющим инструкциям и приказам. Исследование последа (плаценты, пуповины и оболо- чек). Для обоснованного заключения о причине внутриутроб- ной смерти и ранней смерти новорожденного большое значе- ние имеет исследование последа – плаценты, пуповины, обо- лочек. Такое исследование в некоторых случаях может помочь в прижизненной диагностике патологических состояний мла- денца и матери (инфекции, гемолитическая болезнь и др.).

Âçÿòèå ìàòåðèàëà äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî, áàêòåðèîñêîïè÷åñêîãî, âèðóñîëîãè÷åñêîãî, öèòîëîãè÷åñêîãî è áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé

Для бактериоскопического исследования берут мазки из всех измененных участков при подозрении на пупочный сеп- сис – из пупочных сосудов (вены и артерии), на гнойный отит – из полости среднего уха, на листериоз – мазки мекония и т.д. Для бактериологического исследования при подозрении на сепсис берут для посева кровь из сердца, кусочки селезенки и печени. При подозрении на кишечные инфекции – перевязан- ную петлю кишки, желчный пузырь с содержимым, лимфати- ческие узлы; при бактериальных пневмониях – кусочки легко- го; при подозрении на листериоз – содержимое кишечника, кусочки мозга, легких, почки, печень. При подозрении на ток- соплазмоз в специальную лабораторию доставляют нефикси- рованные кусочки мозга из разных участков. Для вирусологического исследования при подозрении на острые респираторные инфекции берется нижняя часть трахеи и ткань легких. Необходимо также проведение цитологического исследования мазков-отпечатков слизистой носа, трахеи, легких с окраской по Павловскому для выявления вирусных включений. Для иммунофлюоресцентного исследования при подозрении на ОРИ и микоплазмоз берут мазки-отпечатки из трахеи и лег- ких, на герпес – мазки-отпечатки из печени, головного мозга, легких, на хламидиоз – дополнительно из конъюнктивы.

Рентгенологическое исследование необходимо при слож- ных пороках развития, особенно костной системы. Биохимическое исследование. При необходимости можно исследовать кровь трупа на билирубин, резус-антитела, груп- пу крови, кальций, фосфатазы и другие ингредиенты, если та- ковые не были исследованы при жизни и нужны для подтверж- дения диагноза. Ведущее значение в точной этиологической диагностике заболеваний принадлежит бактериологическому исследова- нию секционных материалов. Следует отметить, что обяза- тельным условием для верной интерпретации полученных ре- зультатов является не только правильный стерильный забор материала для исследования, но и проведение исследования в необходимых условиях с применением достаточного набора питательных сред. Ценная информация при посмертном бак- териологическом исследовании может быть получена даже в отношении тех микробов, например менингококков, которые, по широко распространенным представлениям, из трупов не высеваются. Показано также, что количество и качество выде- ляемых микробов существенно не отличается в зависимости от сроков вскрытия после смерти. Естественно, что труп умер- шего должен сохраняться в холодильнике. Для оценки истинной роли бактериальной флоры в возник- новении воспалительного процесса большое значение имеет бактериоскопия. Такое исследование может проводиться пато- логоанатомом как в срезах пораженной ткани, так и в мазках, в частности с поверхности разреза любого органа. Учитывая преобладание в настоящее время грамотрицательной микро- флоры, основными красителями должны быть азур или мети- леновый синий в сочетании с фоновыми красителями. Можно использовать окраску анилиновым фиолетовым по Граму – Вейгерту и ее многочисленные модификации.

Ìàöåðèðîâàííûé ïëîä

Мацерация – это процесс дезорганизации тканей плода, ко- торый начинается сразу же после внутриутробной гибели пло- да. Он носит вторичный характер и вызывается действием ауто- литических энзимов. Как правило, он происходит относительно быстро в течение часов, дней, реже недель в стерильных усло- виях при температуре около 37 °С. Исключение составляют fetus papyraceus и fetus lithopedion. Мацерация в отличие от

аутолиза – это преимущественно процесс, затрагивающий кож- ные покровы плода в условиях постоянного соприкосновения с околоплодными водами. В аутолизе участвует ряд протеолити- ческих ферментов, в частности калликреины и трипсин, обла- дающие способностью разлагать пептиды ткани, повышать проницаемость сосудов, что наряду с гемолизом эритроцитов придает пропотевающей в полости тела жидкости и пупочному канатику специфический красновато-коричневый оттенок. При вскрытии необходимо выяснить причины смерти, вре- мя смерти, наличие ЗВУР и ВПР с учетом возможных посмерт- ных изменений, смещений тканей и органов. При наружном осмотре определяется степень мацерации, которую необходимо сопоставить с клиническими данными о последнем шевелении плода и/или сердцебиении. Оценка степени отслойки эпидермиса и образования пузы- рей, подвижности суставов, наличия или отсутствия захожде- ния костей черепа позволяет установить время наступления внутриутробной гибели плода в полости матки. В практических целях можно использовать оценку степени мацерации плода по Ленгли (табл. 1).

Таблица 1. Оценка степени мацерации плода по Ленгли

   

Длительность

 

Степень

Внешние признаки

посмертных

 

изменений

0

– легкая

«Ошпаренная», покрасневшая кожа Осаднение и отслойка эпидермиса Выраженная отслойка кожи, красно- ватая жидкость в полостях Желто-коричневая печень, мутный выпот в полостях

8 ч

І – легкая ІІ – умеренная

> 8 ч 2–7 дней

ІІІ – тяжелая

≥ 8 дней

Более детальная схема последовательности наступления макро- и микроскопических изменений приведена в табл. 2.

Таблица 2. Признаки мацерации плода

Длительность

   

внутриутроб-

Макроскопические изменения плода

Ткани плода

ной гибели

 

12

3

4

ч

Почки: утрата базо- филии ядрами неф- роэпителия

Окончание табл. 2

 

12

   

3

6 ч

Десквамация кожи на участках ≥ 1 см; бурое или красное окрашивание куль- ти пуповины

 

12

ч

Десквамация кожи лица, спины, жи- вота

 

18

ч

Десквамация на 25% площади тела или на двух или более участках

 

24

ч

Коричневое или бурое окрашивание передней брюшной стенки. Пузыри с жидким содержимым

Потеря гепатоцита-

 

ми

и

внутренней

половиной

стенки

 

миокарда базофи-

лии ядер

 

36

ч

Деформация свода черепа

   

48

ч

Десквамация ≥ 50% поверхности. Скопление красноватой жидкости в серозных полостях. Пурпурное окрашивание внутренних органов и соединительной ткани

Потеря ядерной ба- зофилии наружной половиной эндо- карда

72

ч

Десквамация ≥ 75% поверхности

 

96

ч

Полная отслойка эпидермиса. Отделение костей черепа от скальпа. Захождение швов свода черепа (рент- генологический признак Сполдинга) (4–5 дней)

Потеря ядерной ба- зофилии клетками эпителия бронхов и гепатоцитов

1-я неделя

Широко открытый рот. Зеленоватое окрашивание внутрен- них органов

ЖКТ, надпочечни- ки, хрящи трахеи – полная потеря базо- филии ядер

10

дней

Меконий в брюшной полости. Коричневатое окрашивание внутрен- них органов

 

14

дней

Желто-зеленое

окрашивание

внут-

 

ренних органов

 

> 14 дней

Высыхание (мумификация). Бумажный плод. Каменный плод

   

В связи с аутолитичесими процессами могут наблюдаться артефакты, которые не являются прижизненными процессами, но могут быть приняты за них. Рваные разрывы передней брюшной полости обычно встречаются у мацерированных плодов в сроке гестации до 15 недель и могут имитировать омфалоцеле или гастрошиз. Растворение твердой мозговой оболочки делает черепную коробку расширенной и флюктуи- рующей, что иногда напоминает гидроцефалию. Разрыв мяг- ких тканей позвоночника иногда приводит к выдавливанию содержимого позвоночного канала в грудную клетку (фено- мен зубной пасты), и обнаруженная там некротическая масса может быть расценена как нейробластома.

ÃËÀÂÀ 2. ÏÐÅÍÀÒÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ. ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß Ó ÀÁÎÐÒÓÑÎÂ

В соответствии с переходом на новые критерии живорожде- ния по рекомендации ВОЗ под термином «абортус» понимают продукт зачатия, отделившийся от материнского организма в первые 22 недели беременности (считая от 1-го дня последней менструации) в результате аборта (последний, в отличие от абортуса, понимается как процесс). Объектами исследования патологоанатомов обычно являются спонтанные и медицинские абортусы. Спонтанные абортусы (выкидыши) – результат самопро- извольных абортов, т.е. непреднамеренного прерывания бере- менности без каких-либо вмешательств со стороны самой женщины или других лиц. В зависимости от срока прерывания беременности условно различают ранний (до 12 недель) и поздний (с 12-й до 22-й недели) выкидыши, реже ранним на- зывают аборт в первые 16 недель беременности – до заверше- ния процессов формирования плаценты и основных этапов эмбриогенеза (внутреннего развития эмбриона). Материал медицинских абортусов получают в ходе искус- ственного (медицинского) аборта, который проводится по же- ланию женщины. Медицинские аборты обычно проводят до 12 недель беременности по социальным либо по медико- генетическим показаниям. Если сохранение беременности и роды ведут к ухудшению состояния здоровья и представляют угрозу для жизни женщины, прерывание беременности произ- водится вне зависимости от срока. К медико-генетическим показаниям прерывания беремен- ности относят:

установление у плода порока, не совместимого с жизнью или некоррегирующегося при существующем уровне оказания медицинской помощи; хромосомные болезни или нехромосомные синдромы, со- провождающиеся умственной отсталостью; наследственные нарушения обмена веществ; Х-сцепленные заболевания у плода мужского пола; прием во время беременности лекарственных средств, оказывающих эмбриотоксическое и фетотоксическое действие.

Социальный абортус – медицинский абортус, полученный при прерывании беременности по социальным показаниям. В перечень показаний, закрепленных законодательно, входят следующие: наличие решения суда о лишении или об ограни- чении родительских прав; беременность в результате изнаси- лования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. Прерывание в этих случаях производит- ся до 22 недель беременности. Морфологическое исследование абортусов пока еще не вошло в повседневную практику патологоанатомов, роль ко- торых в диагностике беременностей с абортивным исходом сводится к констатации беременности, воспалительных или регрессивных изменений ворсин плаценты и слизистой обо- лочки матки. Вместе с тем исключительно быстрое развитие методов пренатальной диагностики пороков развития уже сегодня обус- ловливает необходимость патоморфологической верификации диагнозов у плодов, полученных после прерывания беремен- ности по генетическим показаниям. В Республике Беларусь порядок патологоанатомического исследования таких плодов законодательно закреплен приказом Министерства здраво- охранения № 111 от 17 июня 1993 г. Патологоанатомическое исследование абортивного матери- ала важно и в случаях самопроизвольного прерывания бере- менности. Тщательное изучение плодного яйца при спонтан- ных абортах позволяет понять первопричину гибели эмбриона и механизм его задержки в полости матки в случаях неразви- вающейся беременности. Пороки развития у абортусов – исключительно частая па- тология. У 10 000 медицинских абортусов в сроках 6–10 не- дель частота локальных пороков составила 5,64 ± 0,3%, а с учетом пустых плодных мешков и эмбрионов с панорганоди- сплазией – 7,57 ± 0,4%. У спонтанных абортусов эта величина значительно выше, поскольку во многих случаях ВПР, особен- но провизорных органов, являются непосредственной причи- ной аборта. Наиболее частые пороки развития у спонтанных и медицинских абортусов приведены в табл. 3.

Таблица 3. Врожденные нарушения развития у спонтанных и медицинских абортусов (собственные наблюдения и данные литературы)

 

Частота, %

Пороки развития органов и систем

Спонтанные

Медицинские

Общие

Пустой плодный мешок Панорганодисплазия Хромосомные синдромы Анэнцефалия ± spina bifida Голопрозэнцефалия Расщелина губы ± нёба Пороки сердца Атрезия, стеноз тонкого кишечника Дивертикул Меккеля Подковообразная почка Тазовая эктопия почки Удвоение почки и мочеточников Полидактилия Синдактилия Олигодактилия

33,2

1,45

19,0–25,0

0,48

19,0–61,0

1,3–6,4

3,6

0,20–0,34

8,4

0,73

0,3–1,88

0,81

0,2–13,0

0,27–3,49

0,2–0,6

0,02

0,2–0,5

0,92

0,1–0,2

0,53

0,13

1,57

0,4

0,46

0,4

0,29

1,2

0,04

Âèäû àáîðòóñîâ è ìåòîäû èõ çàáîðà

Материал после вакуум-аспирации (вакуум-экскохлеации), так называемый мини-аборт, для морфологического исследова- ния абортусов непригоден. Медицинские абортусы 1-го тримест- ра обычно получают после одномоментного прерывания бере- менности путем кюретажа в сроке с 11-й до 13-й недели. Успеш- ность исследования плодов 1-го триместра, как правило разру- шенных при аборте, зависит от полноты и качества доставленного материала. После кюретажа весь соскоб полностью сливают в стерильный флакон (пол-литровую банку), ничем не заливая, и в максимально короткие сроки в тот же день доставляют в патоло- гоанатомическое отделение. Так же поступают и в случаях забора материала после кюретажа при неразвивающихся беременностях. При скудном соскобе весь материал следует поместить в стериль- ный флакон с физиологическим раствором. Материал абортусов 2-го триместра также должен исследо- ваться в кратчайшие сроки. В отдельных случаях плод замора- живают при температуре –20 °C. Однако такая процедура, ис-

ключающая дальнейшее цитогенетическое исследование, ис- пользуется только при транспортировке материала.

В случае необходимости допускается хранение абортного

материала до транспортировки из абортного отделения в холо- дильнике при температуре +4 °С не более суток.

Îïðåäåëåíèå âîçðàñòà àáîðòóñà

В практической работе детского патологоанатома при опре-

делении возраста в 1-м триместре лучше использовать посто- вуляторный гестационный возраст.

У целых эмбрионов для определения возраста, начиная с 4–5-й недели, измеряют теменно-копчиковую длину (ТКД)

в миллиметрах. Поскольку зародыши, полученные при искус-

ственном прерывании беременности, обычно оказываются раз- рушенными при кюретаже, измерение их ТКД не всегда пред- ставляется возможным. В качестве анатомического подхода к установлению возраста эмбрионов используется система ста- дий развития, предложенная институтом Карнеги, включающая определение совокупности качественных признаков, характер- ных для той или иной стадии развития зародыша. В эмбрио- нальном периоде до конца 8-й недели после овуляции, когда эмбрион достигает длины 30 мм, принято выделять 23 стадии. Соотношение между возрастом, стадией развития, длиной и стадиоспецифическими признаками приведено в табл. 4, 5.

Таблица 4. Соотношение между возрастом, стадией развития и теменно-копчиковой длиной эмбрионов

 

Возраст

 

Теменно-копчиковая длина, мм

Стадия

       

Суммированные

Ожидаемые

Карнеги

Не-

де-

ли

Дни

R. O.' Ra-

hilly, 1979

Э. Иера-

си, 1978

данные ± 2 SD,

F.D. Skidmorе,

данные ± 2 SD, F.D. Skidmore,

1977

1977

1

 

23

4

5

6

7

13-я

4,5

30,2

4–6

5–8

4,73 ± 1,40

5,23 ± 1,72 6,73 ± 1,94 8,42 ± 2,16 10,33 ± 2,38 12,43 ± 2,6 14,73 ± 2,6

14-я

4,5

34

5–7

5–8

6,49 ± 1,60

15-я

5

35,4

7–9

7–9

7,81 ± 2,20

16-я

5,5

39

8–11

9–12

9,46 ± 2,82

17-я

6

42,5

11–14

11–15

12,41 ± 2,72 14,91 ± 3,16

18-я

6,5

45,5

13–17

13–18

Окончание табл. 4

1

 

23

4

5

6

7

19-я

7

49

16–18

18,27 ± 2,66

17,23 ± 2,94 19,93 ± 3,22 22,85 ± 3,42

20-я

7

51,7

18–22

17–23

21,33 ± 3,04

21-я

7,5

53

22–24

22–28

22,96 ± 3,28

22-я

8

55

23–28

28–30

25,18 ± 3,20

25,93

23-я

8

57,5

27–31

28–30

28,71 ± 3,80

29,23 ± 3,80

Таблица 5. Некоторые стадиоспецифические признаки у эмбрионов человека (R. O.'Rahilly, E. Gardner, 1972; R. O.'Rahilly, 1979)

Стадия

 

Карнеги

 

Признаки

13-я

Зачатки верхних и нижних конечностей в виде гребешков. Имеют- ся хрусталики, слуховые пузырьки

14-я

Зачатки верхних конечностей в виде выростов конусовидной фор- мы. Появляются хрусталиковые ямки, глазной бокал, исчезает 4-я глоточная дуга

15-я

Верхняя конечность имеет 2 сегмента (появляется пластинка кис- ти), нижняя – 1. Исчезает 3-я глоточная дуга, намечается разделе- ние переднего мозга на 2 полушария

16-я

Зачаток нижних конечностей имеет 2 сегмента (появляется плас- тинка стопы). В сетчатке определяется зерно пигмента

17-я

В

пластинке кисти появляются лучи пальцев, дигитальный край

зазубренный. Бугорки в области 1-й и 2-й жаберных дуг

18-я

Имеются бугорки пальцев. Центр оссификации в ключице. Слива- ются пре- и максиллярные лицевые центры, слуховые бугорки, появляются соски, мочка уха и кончик носа. Исчезает видимая снаружи сегментация туловища. При диссекции видны зачатки почек и мюллеровы протоки

19-я

Углы между зачатками пальцев рук тупые, на стопах – лучи паль- цев. Выпрямление головки и туловища

20-я

Межпальцевые вырезки достигают уровня фаланг на кисти, углы острые, руки согнуты в локтях. На стопах – бугорки пальцев

21-я

На кистях – осязательные подушечки. Центры оссификации в плече- вой и лучевой костях. Сформирована межжелудочковая перегородка

22-я

Имеются подушечки пальцев стоп. Центры оссификации в локте- вой, бедренной, большеберцовой костях

23-я

В

пальцах рук идентифицируются фаланги. Центры окостенения

в малоберцовой кости, лопатке, дистальных фалангах кисти. Мюллеровы протоки сливаются

Определение возраста зародышей 3-го месяца жизни (старше 8 недель) проводится с учетом длины стопы и нали- чия первичных центров окостенения (ПЦО) в кистях и стопах вследствие невозможности в большинстве случаев измерения ТКД (табл. 6).

Таблица 6. Соотношение между ТКД, длиной стопы, наличием ПЦО и овуляторным возрастом плодов (С.R. Noback, G.G. Robertson, 1951; R. Bareggi et al., 1990)

Воз-

ТКД, мм

Длина

Наличие ПЦО

раст,

(Б.М. Пэттен,

сто-

недель

1954)

пы, мм

Кисть

Стопа

 

9 39–41

7–8

Пястные фаланги – 2–5. Дистальные фаланги –

Дистальные фа- ланги – 1

1–5.

*Проксимальные фа- ланги – 1–3

 

10 51–53

9–11

Пястные фаланги 1–5. Проксимальные фа- ланги – 1–5. *Средние фаланги – 2–4

Плюсневые фа- ланги 2–5. Дистальные фа- ланги – 2–4

 

11 64–66

12–14

*Средние фаланги – 5

Плюсневые фа- ланги – 1. Проксимальные фаланги – 1–2

 

12 77–79

15–16

Средние фаланги – 5

Проксимальные фаланги – 3–4

* Данные ПЦО отмечаются лишь у наиболее развитых зародышей данно- го возраста.

Во 2-м триместре удобнее использовать постменструа- ционный возраст, который совпадает со сроком гестации. Согласно рекомендациям ВОЗ (1969) внутриутробным воз- растом плода считается отрезок времени в полных неделях между 1-м днем последней менструации и днем прерывания беременности. Наиболее распространенным анатомическим критерием возраста плодов 2-го триместра является масса. У расчленен- ных плодов, абортусов с водянками, шейными кистами, тера- томами, гидроцефалией и рядом других нарушений развития при определении возраста предпочтение отдают измерению ТКД, длины стопы и других параметров, для которых прово- дится корреляция с возрастом плода.

Многие хромосомные и нехромосомные синдромы, а также скелетные дисплазии сопровождаются пренатальной гипопла- зией, выражающейся в несоответствии массы плода его воз- растной норме. Поэтому во всех случаях необходимо прово- дить определение массы тела и ТКД; определение массы от- дельных органов и измерение длин некоторых сегментов тела:

кисти, предплечья, плеча, бедра, голени (см.: «Методические рекомендации по морфологической диагностике пороков раз- вития у эмбрионов и плодов человека». М., 1994). Зависимость ряда биометрических показателей от возраста плодов пред- ставлена в табл. 7, 8.

Таблица 7. Возраст плода и его биометрические показатели (М ± m) (И.А. Кириллова и др., 1992)

   

Теменно-

   

Возраст,

Масса плода, г

копчиковая

Окружность

Длина

недель

длина, мм

головы, мм

стопы, мм

13 31

 

± 5

80

± 3

83

±4

11,0 ± 1,0

14 45

± 5

92

± 3

92

± 4

14,3 ± 1,1

15 80

± 8

109

± 6

112

± 5

18,2 ± 1,3

16 116

± 17

122

± 5

126

± 9

20,9 ± 0,9

17 161

± 19

133

± 5

142

± 9

24,9 ± 0,8

18 212

± 24

149

± 9

153

± 7

28,6 ± 1,1

19 285

± 46

160

± 6

169

± 6

32,2 ± 1,6

20 340

± 40

175

± 11

177

± 10

35,4 ± 1,8

21 401

± 41

183

± 7

187

± 9

38,6 ± 2,2

22 501

± 38

193

± 7

200

± 7

42,0 ± 1,8

Таблица 8. Соотношение между массой органов и возрастом плода

   

Масса органов, г

 

Срок

Щи-

       

Под-

       

геста-

ции,

не-

то-

вид-

ная

Зоб-

ная

же-

Лег-

кие

Серд-

це

Се-

ле-

желу-

доч-

ная

Надпо-

чечни-

ки

Го-

лов-

ной

Пе-

чень

Поч-

ка

(од-

дель

же-

леза

(оба)

зенка

желе-

(оба)

мозг

на)

леза

за

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

0,01

13 0,01

 

1,05

0,19

0,02

0,02

0,14

6,40

1,53

0,11

14 0,02

1,62

0,31

0,03

0,05

0,21

6,40

1,84

0,16

15 0,03

0,08

3,00

0,58

0,05

0,06

0,34

12,80

3,77

0,28

16 0,08

0,12

4,30

0,93

0,10

0,11

0,57

17,20

6,66

0,43

17 0,10

0,20

5,60

1,22

0,14

0,12

0,81

26,10

10,50

0,64

18 0,15

0,26

6,78

1,52

0,20

0,22

1,19

35,70

12,20

0,89

Окончание табл. 8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

19 0,23

0,43

9,85

2,21

0,34

0,23

1,66

45,40

17,54

1,29

20 0,18

0,60

10,90

2,49

0,42

0,27

1,71

46,30

17,38

1,32

21 0,27

0,79

11,52

3,03

0,62

0,36

1,99

59,20

24,40

1,84

22 0,30

1,14

12,74

3,73

0,80

0,34

1,99

69,30

25,10

2,08

Îñîáåííîñòè ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ àáîðòóñîâ

В практических целях материал ранних абортусов делят на полные и неполные образцы. Полный образец обычно состоит из хориального мешка с эмбрионом, децидуальной ткани и кро- вяного сгустка. Хориальный мешок может быть интактным, вскрытым или фрагментированным. Если хориальный мешок неинтактный и эмбрион не обнаружен, то образец рассматрива- ют как неполный. При ранних спонтанных абортах обычно встречаются неполные образцы, часто состоящие только из фрагментов хориального мешка, децидуальной оболочки и кро- вяного сгустка. Абортированный интактный хориальный мешок обычно погружен в децидуальную оболочку, которая представ- ляет собой слепок полости матки. Размеры хориального мешка колеблются от 5 до 80 мм в диаметре и составляют в 3–4 недели после овуляции 15–20 мм, в конце 4-й недели – до 30 мм, 5-й не-

дели – 33 мм, 6–7-й недели – 42–45 мм, 8–9-й недели – 51–54 мм, 10-й недели – 60–63 мм, 11–12-й недели – 81–90 мм. Обращают внимание на состояние амниотической оболоч- ки. С 7-й недели беременности вследствие расширения амнио- тической полости амнион приближается к хориону и вскоре рыхло присоединяется к его внутренней поверхности, вызы- вая прогрессивную редукцию целомической полости. В 12 не- дель гестации хориоамниотическое слияние завершается. За- держка слияния часто обусловлена хромосомными аномалия- ми: трисомиями 18 и 21. Обнаружение амниона, отделенного от хориона на большом протяжении, является маркером хро- мосомных аномалий. Выраженная для срока дифференциация полостей амниона и хориона либо преждевременное слияние сочетаются со структурными аномалиями плода: амниотиче- скими деформациями, комплексами «аномалия стебля тела»

и «конечность – боковая стенка туловища».

Вскрытие зародышевых мешков проводится под биноку- лярным стереомикроскопом с разрешающей способностью (× 25). В качестве секционного инструментария удобнее поль- зоваться пинцетом и ножницами, применяемыми в офтальмо- логии. Целый зародышевый мешок (с эмбрионом или без него) помещают в стерильную чашку Петри, заполненную физиоло- гическим раствором, осматривают ворсинчатый хорион: сте- пень развития и расположения на поверхности плодного пузы- ря, наличие кровоизлияний, гидропической и псевдокистозной дистрофии ворсин. Затем полость зародышевого мешка осто- рожно вскрывают, фиксируя топографическое расположение по отношению к ворсинчатому или гладкому хориону эмбрио- на (если таковой был), наличие амниотической оболочки (по- лости), желточного мешка и пуповины. Патологоанатомическое исследование эмбрионов и разру- шенных при кюретаже плодов 1113 недель производят в стерильных условиях, под бинокулярным стереомикроскопом в чашке Петри с физиологическим раствором. Исследование плодов, абортированных после ультразвуковой пренатальной диагностики пороков развития, начинают с извлечения фраг- ментов плода из соскоба, объем которого в 1-м триместре, в зависимости от срока гестации, составляет от 200 до 400 мл. После тщательного осмотра измеряют размеры зародышей, производится их диссекция, осмотр и измерение отдельных органов, далее определяется возраст. Сердце плодов старше 8 недель вскрывают с помощью глазных пружинных ножниц последовательной микродиссекцией (по току крови, начиная с правого предсердия), позволяющей исследовать внутреннюю поверхность обоих желудочков, атриовентрикулярные и полу- лунные клапаны. Плоды 2-го триместра вскрывают методом полной эвис- церации, описанной Г.И. Шором. Для уточнения нозологиче- ской формы скелетной дисплазии до вскрытия необходимо сделать рентгеновский снимок плода. Наружные половые ор- ганы извлекают в едином комплексе с мочевой системой. Пре- паровку аномально сформированных органов осуществляют после их формалиновой фиксации в течение 3–4 суток. Определенные сложности представляет собой исследова- ние головного мозга, консистенция которого (особенно в слу- чаях гидроцефалии и мацерации плодов) остается настолько мягкой даже после продолжительной фиксации, что не пред- ставляется возможным ни извлечь головной мозг из полости

черепа целиком, ни произвести определение размеров желу- дочков мозга. Поэтому при необходимости морфологической верификации пренатально установленного диагноза гидроце- фалии целесообразно глубокое замораживание (до –20 °С) плода и проведение трех фронтальных распилов головки, на которых хорошо определяются размеры желудочков и толщи- на коры больших полушарий. Размеры желудочков сопостав- ляют с возрастными нормативами (табл. 9).

Таблица 9. Размеры желудочков головного мозга (± Sx) у плодов 2-го триместра

   

Срок беременности, недель

 

Параметр

19

20

21

22

 

1 9,0 ± 0,7

11,7 ± 0,8

12,2 ± 0,9

12,8 ± 0,5 9,0 ± 0,4 10,8 ± 0,3 10,5 ± 0,4 16,6 ± 1,2 11,3 ± 0,6

2 6,4 ± 0,4

7,8 ± 0,3

9,5 ± 0,6

3 9,3 ± 0,6

11,3 ± 0,3

12,0 ± 1,0

4 9,0 ± 0,6

10,5 ± 0,4

11,4 ± 0,4

5 16,0 ± 1,0

13,0 ± 0,4

15,9 ± 1,4

6 10,5 ± 1,3

10,6 ± 0,5

12,2 ± 0,8

7 1,5 ± 0,2

1,5 ± 0,3

1,6 ± 0,3

8 13,0 ± 1,2

15,5 ± 1,4

16,8 ± 1,0

13,2 ± 1,3

9 4,4 ± 0,6

5,1 ± 0,6

4,7 ± 0,6

4,7 ± 0,5 4,6 ± 0,2 3,6 ± 0,4

10 4,3 ± 0,6

4,1 ± 0,4

4,5 ± 0,6

11 2,8 ± 0,6

4,0 ± 0,4

3,2 ± 0,6

П р и м е ч а н и е. 1 – толщина вещества головного мозга по вертикали на уровне задних рогов; 2 – толщина вещества головного мозга по горизонтали на уровне задних рогов; 3 – толщина вещества головного мозга по вертикали на уровне передних рогов; 4 – толщина вещества головного мозга по горизонта- ли на уровне передних рогов; 5 – толщина вещества головного мозга по гори- зонтали на уровне 3-го желудочка; 6 – длина переднего рога бокового желу- дочка справа и слева; 7 – ширина переднего рога бокового желудочка справа и слева; 8 – длина заднего рога бокового желудочка справа и слева; 9 – ширина заднего рога бокового желудочка справа и слева; 10 – ширина 3-го желудочка; 11 – высота 3-го желудочка.

На одном из распилов визуализируется также сильвиев во- допровод, оценка диаметра которого необходима для установ- ления диагноза Х-сцепленной гидроцефалии. Перед помеще- нием плода в морозильник необходимо максимально отвести головку в дорзальную сторону, что в дальнейшем облегчит производство распилов. Срединный распил производят на уровне середины ушной раковины, два других – отступив 1–1,5 см в дорзальную и вентральную стороны.

Если в результате осмотра и вскрытия зародыша обнаружи- вают пороки развития, то аномально сформированный орган желательно сфотографировать.

Ãèñòîëîãè÷åñêîå è öèòîãåíåòè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ

С целью верификации диагнозов у абортусов 1-го тримест- ра во всех случаях обнаружения пороков развития произво- дится гистологическое исследование. Зародыши 15–17-й ста- дий Карнеги исследуют целиком на серийных срезах. У абор- тусов старше 6 недель производится гистологическое исследо- вание аномальных органов или частей зародыша. У плодов 2-го триместра гистологическое исследование всех внутрен- них органов производится по обычной схеме. Забор материала для цитогенетического исследования должен быть осуществлен с соблюдением следующего требо- вания: не позже 24 ч после проведения аборта в условиях сте- рильного хранения продукта зачатия. У ранних абортусов для выявления хромосомных аномалий обычно берут ворсины хориона, отделенные от децидуальной ткани (не менее 15–20 мл). Затем ворсины помещают в среду HAM, Amniomax, Chang или раствор Хэнкса с гепарином (3 мл гепарина, 0,7 мл антибиотика на 70 мл). До посадки под кон- тролем стереомикроскопа в стерильных условиях должен быть произведен отбор материала плода от материнских тканей. Для дальнейшего анализа отбираются лишь те фрагменты, которые обладают типичной морфологией хориальных ворсин. При наличии эмбрионов цитогенетические исследования проводят в метафазных пластинках культуры фибробластов кожи, для чего берут зачатки конечностей или ткань боковой стенки туловища. Поскольку в эмбриональном периоде лишь половина хро- мосомных болезней имеет морфологическую манифестацию, а в разрушенном материале возможна неполная диагностика МВПР, все зародыши с пороками развития и гигромой шеи в случаях, когда женщина избирает прерывание беременности без пренатальной инвазивной диагностики, подлежат цитоге- нетическому исследованию. Показаниями для цитогенетического исследования у пло- дов служат МВПР, так как хорошо известно, что все хромо- сомные болезни представляют собой синдромы МВПР. В этих

случаях для получения культуры фибробластов и дальнейшего цитогенетического исследования берут полоску кожи с перед- ней поверхности грудной клетки плода.

Îñíîâíûå íàðóøåíèÿ ðàçâèòèÿ, âûÿâëÿåìûå ïðè èññëåäîâàíèè àáîðòóñîâ

Диагностика пороков развития у плодов 2-го триместра су- щественно не отличается от таковой у новорожденных (см.:

«Методические рекомендации по морфологической диагнос- тике врожденных пороков развития». М., 1975; «Методические рекомендации по организации в Белоруссии медико-гене- тического обследования детей с хромосомными болезнями». Минск, 1976). У абортусов 1-го триместра наибольший практический ин- терес в отношении патологоанатомической верификации пред- ставляют пороки развития, не наблюдаемые у более поздних плодов и новорожденных. К ним также относятся грубые струк- турные дефекты, для которых возможна ранняя пренатальная диагностика при ультразвуковом популяционном скрининге в 11–13 недель: анэмбрионии, дефекты нервной трубки (ДНТ), скелета и кистозные образования в брюшной полости плода.

Ïîðîêè ðàçâèòèÿ ó àáîðòóñîâ 1-ãî òðèìåñòðà, íå íàáëþäàåìûå ó áîëåå ïîçäíèõ ïëîäîâ è íîâîðîæäåííûõ

К порокам развития, не наблюдаемым у более поздних пло- дов и новорожденных, относят общие нарушения, касающиеся не органогенеза, а формирования внутренней клеточной мас- сы и зародышевого диска либо целых отделов зародыша, на- пример головной и хвостовой туловищных складок и всех их производных. Поскольку ни у новорожденных, ни у плодов та- ких пороков нет, ясно, что такие беременности не могут раз- виваться, и спонтанно абортируются. Общие нарушения раз- вития встречаются лишь у выкидышей 1-го триместра и абор- тированных в связи с неразвивающейся беременностью (анэм- брионией). В настоящее время использование УЗИ позволяет вовремя диагностировать аномальную беременность и провес- ти прерывание до появления клинических признаков самопро- извольного прерывания беременности.

В зависимости от степени выраженности генерализованно-

го нарушения развития выделяют 4 категории дезорганизации (growth disorganization), GD1–GD4. GD1 – пустой плодный мешок (empty sac) – представляет собой раннюю разновидность аномального продукта зачатия и не содержит в хориальной или амниотической полости зароды- ша или его остатков. Различают первичный и вторичный пус- той плодный мешок. Первый заполнен слизеобразным содер- жимым, в него практически нельзя войти, имеется только тро- фобласт без амниотической оболочки (полости). Если пузырек заполнен прозрачной жидкостью (амниотической по происхож- дению), то это вторичный пустой плодный мешок, который встречается в 20% пустых плодных мешков. Раз есть амнион, то был и эмбрион, но не развивался дальше. Амнион в этом случае тесно прилежит к хориону, что до 10 недель беремен- ности является патологией. Ворсинки редкие, узловатые и кис-

тозные, микроскопически – аваскулярные и отечные, имеют истонченный трофобласт.

В 70–74% случаев причиной пустых плодных мешков яв-

ляется грубая хромосомная патология, в частности аутосом- ные трисомии (60%,) тетраплоидии (23%), триплоидии (14,8%), моносомия Х (8,9%), структурные и прочие наруше- ния (3,3%). GD2 – узловатый эмбрион – представляет собой узелок плотной, эмбриональной ткани размером 1–4 мм, в котором не различимы головной и хвостовой концы и который не содер- жит ретинального пигмента. Эмбрион может быть плотно при- креплен к хориальной пластинке либо имеет короткий брюш- ной стебелек. Амниотическая полость слишком велика в срав- нении с размерами самого зародыша и сращена с хориальной пластинкой. Часто идентифицируется желточный мешок, кото- рый располагается между амнионом и хорионом. GD3 – цилиндрический эмбрион – удлиненное образова- ние, состоящее из эмбриональной ткани с гладкой поверхно- стью до 10 мм длиной. Наличие ретинального пигмента позво- ляет распознать головной конец. Зачатки конечностей отсут- ствуют, но имеется брюшной стебелек. Хориальный и амнио- тический мешки диспропорционально велики для эмбриона. Ворсинки разрежены и гидропически изменены. GD4 – эмбрион, задержанный в развитии, обычно более 10 мм длиной. Идентифицируются головка, туловище и зачат- ки конечностей, однако головка слишком мала, а почки конеч-

ностей резко отстают в развитии. Нередко наблюдается слия- ние рта или подбородка с грудью, атрезия рта. Шейный изгиб отсутствует или аномален. Случаи интактных плодных мешков, в которых имеется только пуповина длиной около 5 мм без эмбриональной ткани либо узелок ткани 2–3 мм, прикрепляющийся к свободному концу брюшного стебелька, относят к категориям GD3 и GD4. Иногда некротизированный, отделившийся зародыш можно найти в стенке мешка похороненным в фибрин. Категорию GD1 часто описывают как целый пустой плод- ный мешок, а GD2–GD4 – как узловатый, цилиндрический за- родыш и зародыш с задержкой развития или общим термином «панорганодисплазия». При тщательном изучении можно выявить и другие ранние нарушения эмбриогенеза, такие как гипоплазия амниотиче- ской полости, внеамниональное расположение зародыша, аплазия аллантоисной ножки. У таких аномальных зародышей хромосомная патология обнаружена в 82,6% случаев. Основой диагностики пороков развития у абортусов 1-го триместра является точное определение возраста. Дело в том, что ряд состояний, расцениваемых у новорожденных как пато- логия, например прозэнцефалия, колобома радужной оболоч- ки, синдактилия, расщелина губы и нёба, грыжа пуповины, атрезия прямой кишки, гипоспадия и другие пороки, являются нормой для определенных стадий развития зародышей. Воз- раст, начиная с которого наличие тех или иных структур оце- нивают как порок развития, приведен в табл. 10.

Таблица 10. Минимальный возраст, в котором возможна диагностика пороков развития, связанных с персистированием эмбриональных структур

Порок

Стадия

Возраст,

Карнеги

недель

1

23

 

Анэнцефалия Колобома радужной оболочки Боковая расщелина губы и нёба Срединная расщелина нёба Аплазия верхних конечностей Аплазия нижних конечностей Поли- и олигодактилия кистей Поли- и олигодактилия стоп

12-я

4

18-я

6,5

17-я

6

9

13-я

4,5

17-я

6

18-я

6,5

18-я

6,5

Окончание табл. 10

1

23

 

Грыжа пуповины Общий артериальный ствол Дефект межжелудочковой перегородки Дивертикул Меккеля Гипо-, дис- и аплазия почки Неперфорированный анус

10

15-я

5

21-я

7,5

18-я

6,5

18-я

6,5

9

Патоморфологическим исследованием медицинских абор- тусов 1-го триместра установлена возможность диагностики более 40 нозологических форм ВПР, фенотипические призна- ки которых схожи с проявлениями у более поздних плодов и новорожденных.

Âðîæäåííûå ïîðîêè ÖÍÑ

Фенотипические проявления ДНТ в 1-м и 2-м триместрах могут различаться. Если во 2-м триместре при ДНТ вещество головного мозга замещено скудным количеством сосудисто- мозговых масс, а спинной мозг имеет вид пластинки или плен- чатой ткани, то в 1-м триместре края открытой нервной трубки пролиферируют, образуя многочисленные складки. При крани- осхизе (будущей анэнцефалии) у эмбрионов чрезмерно утол- щенные волнистые края открытой нервной трубки напоминают гребешок, а при полном краниорахисхизе – гармошку. Веще- ство головного мозга позже резорбируется. В его остатках – пролиферация астроцитов. Наличие в соскобе в этих случаях вещества головного мозга в большом количестве не исключает диагноза анэнцефалии. Морфологическим критерием анэнце- фалии в 1-м триместре является акрания – отсутствие закладок костей свода черепа. Ультразвуковым эквивалентом анэнцефа- лии в 1-м триместре является экзэнцефалия. Особенности смыкания нервной трубки при изолированной spina bifida в пояснично-крестцовом отделе у эмбрионов про- являются наличием открытой нервной трубки, края которой валикообразно утолщены с углублением посередине. Такие нарушения при УЗИ проявляются как выпячивание в каудаль- ном отделе зародыша. Однако в конце 1-го триместра в сроки ультразвукового популяционного скрининга морфологические проявления spina bifida схожи с признаками, наблюдаемыми у плодов 2-го триместра.

Âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû

Спектр и фенотипические проявления врожденных поро- ков сердца у плодов 1-го и 2-го триместров во многом схожи. Микродиссекция под стереомикроскопом (медиолатеральный диаметр сердца в 10 недель составляет 5 мм) позволяет обна- руживать большинство грубых дефектов: общий артериаль- ный ствол, атриовентрикулярную коммуникацию, тетраду Фалло, транспозицию и двойное отхождение магистральных сосудов, дефекты межжелудочковой перегородки, стенозы аорты и легочного ствола и т.д. Такие состояния, как открытое овальное окно и открытый артериальный проток у плодов яв- ляются физиологической нормой и не учитываются как по- роки развития. К транзиторным состояниям в 1-м триместре можно отнес- ти такую частую патологию у плодов, абортированных по ге- нетическим показаниям, как стеноз перешейка аорты, с кото- рым наряду с грубыми пороками сердца связывают гемодина- мические нарушения, проявляющиеся отеком шеи, – nuchal translucency (NT). Этот ультразвуковой маркер используется в популяционном скрининге 1-го триместра беременности для формирования группы риска по хромосомной патологии и по- рокам сердца. Известно, что после 14 недель вследствие диф- ференциального роста диаметра отдельных сегментов главных сосудов такая патология дуги с ростом плода в большинстве случаев нивелируется. Так, при синдроме Дауна, при котором стеноз истмической части аорты отмечается в 1-м триместре у 90% плодов, это состояние является предшественником предук- тальной коарктации аорты лишь в 2,5% случаев.

Âðîæäåííûå ïîðîêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè

В материале абортусов 1-го триместра нередко встречают- ся дефекты передней брюшной стенки. Петли кишечника втя- гиваются из экзоцелома пуповины в брюшную полость в 12 недель гестации, когда плод достигает 40 мм длины. До этого срока грыжа пуповины является физиологической. Час- то диагноз устанавливают на основании косвенных признаков:

наличие обрывков оболочек грыжевого мешка и расположение сосудов пуповины – сосуды пуповины идут порознь в обо- лочках грыжевого мешка.

Âðîæäåííûå ïîðîêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà

Морфологические проявления атрезий и стенозов кишеч- ника у зародышей 1-го триместра сходны с таковыми во 2-м триместре и сводятся к картине кишечной непроходимости с резким расширением супрастенотического сегмента кишки, истончением ее мышечных слоев и нарушением рельефа сли- зистой оболочки. Время морфологической манифестации ки- шечной непроходимости при супрапапиллярных атрезиях две- надцатиперстной кишки – 7,5 недель, при инфрапапилляр- ных – 9 недель. Если у плодов 2-го триместра с дуоденальной обструкцией одновременное растяжение желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки (ультразвуковой феномен double bubble) вызвано превышением скорости заглатывания плодом амниотической жидкости над скоростью ее резорбции, то у

плодов 1-го триместра (в отсутствие перистальтики и акта гло- тания) классическая ультразвуковая картина связана со скоп- лением секрета кишечной трубки в замкнутой полости вслед- ствие нескольких обструкций: атрезии пищевода без свища и дуоденального стеноза.

В случае сочетания дуоденальной обструкции и незавер-

шенного поворота кишечника с врожденным укорочением ки- шечника замкнутая кишечная петля также образуется между двумя стенозами: в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и странгуляции в области двенадцатиперстно-тощего изгиба из-за аномальной фиксации общей брыжейки. В отли- чие от вышеупомянутого случая сочетания атрезии пищевода со стенозом двенадцатиперстной кишки ниже фатерова соска, в последнем случае стеноз локализуется супрапапиллярно и дуоденальная обструкция манифестирует в 1-м триместре бе- ременности парадоксальным расширением инфрастенотиче-

ского сегмента двенадцатиперстной кишки и начального отде- ла тощей кишки.

В случае синдрома Ледда, манифестацию которого также

можно наблюдать в 1-м триместре, образование замкнутого пространства с дилатацией кишечника связано с врожденным заворотом кишечника вследствие нарушения вращения сред- ней кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки высоко- расположенной слепой кишкой.

Âðîæäåííûå ïîðîêè ìî÷åâîé ñèñòåìû

В отличие от большинства пороков почек кистозного типа, распознавание которых возможно, начиная со 2-й половины беременности, мультикистозная дисплазия почек при синдро- ме Меккеля характеризуется образованием уже в 1-м тримест- ре беременности достаточно крупных кистозных полостей, которые легко выявляются при морфологическом исследова- нии плода в 11 недель, а при ультразвуковом исследовании их удается визуализировать к 13 неделям. Признаком, позволя- ющим заподозрить наличие порока почек в более ранние сро- ки, является увеличение их размеров. В обеих почках с по- верхности и на разрезе определяются многочисленные округ- лые кистозные полости. При гистологическом исследовании в почках обнаруживаются многочисленные кисты собиратель- ных трубочек, разделенные широкими прослойками соедини- тельной ткани, диспластичные клубочки и канальцы, резко выраженная гипоплазия нефрогенной зоны. Критериями мегацистиса (увеличения мочевого пузыря) у плода в 10–15 недель беременности считают увеличение про- дольного размера мочевого пузыря более 8 мм. Частота нераз- решившегося мегацистиса в 1-м триместре беременности со- ставляет 0,02%. Если во 2-м триместре мегацистис в большин- стве случаев является вторичным пороком развития, связан- ным с обструкциями в области шейки мочевого пузыря и уретры, то у плодов 1-го триместра – проявлением синдрома дисгенезии клоаки (персистирующая клоака). При этом кис- тозное расширение клоаки сопровождается атрезией уретры, прямой кишки и анального отверстия в сочетании с пузырно- прямокишечным свищом. При наружном осмотре гениталий эмбриона 10 недель в этих случаях не выявляется характерная для данного возраста физиологическая гипоспадия (в норме слияние урогенитальных складок завершается в 12 недель), а определяется гладкая промежность. Стенки мочевого пузыря не всегда гипертрофированы, чаще они истончены. При гисто- логическом исследовании почек обнаруживаются нарушения их структуры, являющиеся следствием обструкции мочевыво- дящих путей, – кистозная дисплазия почек ΙV типа по Поттер. Этот тип дисплазии характерен для обструкции нижних моче- вых путей, при нем присутствуют как канальцевые, так и клу- бочковые кисты.

В ультразвуковой практике известны наблюдения в 1-м триместре так называемого псевдомегацистиса с трансформа- цией его у плодов 2-го триместра в агенезию почек у плода (арению). Морфологической основой его образования являет- ся нарушение формирования почек эмбриона, которое прояв- ляется у эмбриона 8 недель расширением краниального отдела мочеточника. При этом зачаток почки напоминает гигантскую, центральнорасположенную лоханку с подходящими к ней рас- ширенными собирательными трубочками. Такой порок у эм- брионов иногда бывает двусторонним, при этом оба зачатка почки сливаются в единую полость, которая при УЗИ может быть принята за умеренный мегацистис. Поскольку пороки та- кого типа практически не встречаются у новорожденных и плодов, а также не описаны у спонтанных абортусов (т.е. не предрасполагают к выкидышам), полагают, что подобные кис- ты рассасываются из-за развития в них процессов апоптоза

с исходом в аплазию почек или почки.

Âðîæäåííûå ïîðîêè ñêåëåòà

Смещение популяционного ультразвукового скрининга в 1-й триместр беременности привело к необходимости вери- фикации системных скелетных дисплазий и других грубых по- роков конечностей, проявляющихся укорочением конечностей:

зачатки конечностей начинают визуализироваться уже на 8-й, а первичный центр окостенения (ПЦО) в диафизарных отде- лах длинных трубчатых костей – с 11-й недели беременности. Описаны случаи выявления в 1-м триместре беременности ахондрогенеза ΙΙ типа, танатофорной дисплазии, асфиктиче- ской торакальной дисплазии, остеохондродисплазии Блом- странда, синдрома коротких ребер – полидактилии, несовер- шенного остеогенеза. Вследствие невозможности проведения в ранние сроки рентгендиагностики решающим моментом для уточнения типа скелетных дисплазий у плодов 1-го триместра является опре- деление ПЦО в зачатках костей и гистологическое исследова- ние аномальных конечностей. Так, в случае несовершенного остеогенеза II А типа при морфологическом исследовании зачатков костей свода черепа (за исключением тела затылочной кости) в чешуе затылочной кости (экзоокципитальный центр), теменных и лобной костях отмечается отсутствие ПЦО, определяемых в этом возрасте.

Обращает на себя внимание повышенная ломкость и укороче- ние зачатков длинных трубчатых костей. В зачатках ребер определяются многочисленные переломы со смещением фраг- ментов, а вид ПЦО в ребрах напоминает четки. Обе голени согнуты в области диафизов в сагиттальной плоскости под углом 90°. При гистологическом исследовании различных фрагментов скелета плода наряду с нормально сформированными колон- ками хряща в эпифизарной ростовой пластинке выявляется нарушение эндохондрального и интрамембранозного окосте- нения, выражающееся в формировании малочисленных тон- ких первичных метафизарных трабекул и патологических пе- реломов в области диафизов, а также возникновении на месте переломов многочисленных фиброзных мозолей.

ÃËÀÂÀ 3. ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÌÂÏÐ. ÕÐÎÌÎÑÎÌÍÛÅ È ÃÅÍÍÛÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ

Под термином МВПР понимают комплекс из двух или бо- лее ВПР, не индуцируемых друг другом и локализованных в органах различных систем. Например, сочетание полидакти- лии кистей с эктромелией стоп будет учитываться как систем-

ный порок, поскольку поражена одна система органов (костно- мышечная). Другой вариант – спинномозговая грыжа и дефор- мация стоп – также не будет отнесена к МВПР, так как в этом комплексе один первичный порок (спинномозговая грыжа) ин- дуцировал деформацию стоп. Напротив, к множественным от- несут комплексы не только из нескольких первичных пороков, но и комплексы, представленные хотя бы одним большим ВПР, сочетающимся с несколькими малыми ВПР (аномалия- ми, стигмами), но также расположенными в разных системах органов, например расщелина губы (ВПР) и клинодактилия (аномалия), микроцефалия (ВПР) в сочетании с нарушением лобуляции легких (аномалия). К группе МВПР нередко отно- сят аномалады, под которыми понимают комплексы из основ- ного порока и нескольких (или одного) вторичных, но произо- шедших в результате одной ошибки морфогенеза. Например, первичное нарушение мозговых пузырей может вызвать и го- лопрозенцефалию, и расщелину губы. Эти пороки не индуци- руют друг друга, т.е. попадают в группу множественных, хотя и происходят из одного поля развития. В других случаях ано- малад – это один первичный дефект и цепь его последствий. Например, аномалад Поттер – комплекс из агенезии почек, вторичных маловодия и характерных изменений лица (сход- ных с болезнью Дауна), а также гипоплазии легких. В таких случаях аномалад не попадает под определение МВПР. МВПР – частая патология. В материале Белорусского ре- гистра из 7372 наблюдений детей с ВПР в возрасте от 0 до

1 года 18% были представлены МВПР.

Êëàññèôèêàöèÿ ÌÂÏÐ

МВПР подразделяют на группы в зависимости от последо- вательности возникновения, устойчивости сочетаний и этиоло- гии. В зависимости от последовательности возникновения раз-

личают первично множественные ВПР, т.е. группа, обозначен- ная нами выше как МВПР, и вторично множественные ВПР, т.е. аномалады. По устойчивости сочетаний выделяют синдромы и неклассифицированные комплексы. Синдромами МВПР на- зывают устойчивые сочетания пороков у двух и более индиви- дуумов. Уникальные сочетания следует относить к некласси- фицированным комплексам МВПР. В зависимости от этиоло- гии выделяют наследственные и ненаследственные синдромы. Наследственные синдромы представлены двумя группами – хромосомными и моногенными. К ненаследственным относят синдромы, обусловленные экзогенными факторами (талидо- мидный, краснушачий, алкогольный). Синдромы, причины возникновения которых неизвестны, называют синдромами неустановленной этиологии или син- дромами формального генеза. Общепризнанной номенклатуры синдромов МВПР не су- ществует. Хромосомные синдромы чаще называют по фами- лии исследователей, впервые их описавших (синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса), или по формуле кариотипа таких синдромов (соответсвенно трисомия 21, трисомия 13, трисомия 18). Нехромосомные синдромы также часто называ- ют по фамилиям и инициалам авторов (синдром Робертса, синдром ЛЛ-амелии). В других случаях в названии синдрома отражен орган (рото-лице-пальцевый синдром) или заглавные буквы пороков (синдром ЕЕС – ectrodactyly, еctodermal dysplasia, cleft lip-palate).

Õðîìîñîìíûå è ãåííûå ñèíäðîìû

Хромосомные синдромы чаще называют хромосомными болезнями. Это большая группа МВПР, обусловленных изме- нениями хромосом, видимых в световой микроскоп. Все хромосомные болезни могут быть подразделены на три большие группы: 1) связанные с нарушениями плоидности; 2) обусловленные нарушениями числа хромосом; 3) вызванные нарушениями их структуры. У детей нарушения плоидности представлены только триплоидией. Гаплоидия, т.е. одиночный набор парных хромосом у человека, наблюдается только в по- ловых клетках, тетраплоидия описана лишь у эмбрионов. Изменения числа хромосом могут давать два типа генети- ческих нарушений: трисомии, когда имеется добавочная хро- мосома, и моносомии, когда одна из хромосом отсутствует.

У детей встречается только моносомия X; отсутствие какой- либо из аутосом не совместимо с внеутробной жизнью. Три- сомии – часто встречающаяся форма хромосомной патологии у человека. Благодаря широкому применению высокоразрешающих цитогенетических методов в последние годы выделена еще одна группа хромосомных болезней – микроцитогенетиче- ские синдромы. Причины этой пока еще небольшой группы хромосомных болезней (небольшие делеции или дупликации участков хромосом) различаются лишь с помощью моле- кулярно-цитогенетических методов. Наиболее часты из этой группы давно известные синдромы МВПР Лангера – Гидеона, Миллера – Дикера, Ангельмана, ранее описываемые как доминантно-наследуемые или как синдромы с неустановлен- ным типом наследования (синдромы Пфейффера – Вили, Ви- демана – Беквита). При всем многообразии структурных перестроек хромосом синдромы, вызываемые ими, обусловлены либо утратой части генетического материала (частичные моносомии), либо избыт- ком его (частичные трисомии). К последним относятся дупли- кации, сегрегация транслокаций. В части случаев (при образо- вании изохромосом, рекомбинантов при перицентрических инверсиях, сегрегации некоторых транслокаций) частичная моносомия по одним локусам сопровождается частичной мо- носомией по другим. Клинически почти все хромосомные болезни (за исключе- нием нескольких синдромов, связанных с аномалиями половых хромосом) проявляются МВПР. По данным безвыборочных по- пуляционных исследований новорожденных детей, те или иные хромосомные болезни встречаются с частотой 2,4 случая на 1000 человек. Частота хромосомной патологии среди мертво- рожденных или детей, умерших в возрасте до года, на порядок выше и составляет примерно 22 случая на 1000 человек. Удель- ный вес хромосомных болезней среди МВПР, по данным па- тологоанатомических исследований, составил 28,4%. Диагностика хромосомных болезней легка. Причина этого в том, что каждый хромосомный синдром состоит из достаточ- но большого (в среднем 3–10) количества ВПР и дисплазий, которые создают относительно специфический морфотип, по- зволяющий по внешнему виду поставить диагноз (например, синдрома Дауна или синдрома Патау). Кроме того, при вели-

ком множестве хромосомных синдромов, популяционные час- тоты их таковы, что на 5 синдромов, индуцированных измене- ниями аутосом (табл. 11–15) и 2 синдрома, индуцированных изменениями половых хромосом, приходится до 95% всех хро- мосомных болезней. Остальные (более 340 нозологий) встре- чаются крайне редко. Однако для окончательного диагноза необходимо знание кариотипа пробанда, который устанавли- вается с помощью цитогенетического исследования.

Таблица 11. Основные врожденные пороки при синдроме Патау (анализ 150 случаев)

 

Частота

 

Наименование порока

порока, %

 

1

2

Низко расположенные и/или тдеформированные ушные рако- вины Расщелина верхней губы и нёба

80,7

68,7

В

том числе нёба

10,0

Микрогения Дефект скальпа Полидактилия кистей Полидактилия стоп Флексорное положение кистей «Стопа-качалка» Аринэнцефалия

32,8

30,8

49,0

35,7

44,4

30,3

63,4

В

том числе голопрозэнцефалия

14,5

Микроцефалия Аплазия и гипоплазия мозолистого тела Гипоплазия мозжечка

58,7

19,3

18,6

В

том числе гипоплазия и аплазия червя

11,7

Аплазия и гипоплазия зрительных нервов и трактов Микрофтальмия

17,2

70,5

Колобома радужки Помутнение хрусталика Анофтальмия Дефект межжелудочковой перегородки

35,5

25,9

7,5

49,3

В

том числе компонент комбинированного порока

44,8

Дефект межпредсердной перегородки

37,6

В

том числе изолированный дефект

10,4

Окончание табл. 11

 

1

2

Пороки крупных сосудов

42,8

В

том числе декстропозиция аорты

16,9

Капиллярные гемангиомы кожи

14,9

Незавершенный поворот кишечника

41,6

В

том числе:

грыжи пуповины подвижная слепая кишка Гетеротопия фрагментов селезенки в поджелудочную железу

19,4

9,8

43,9

Дивертикул Меккеля

15,6

Пороки почек

59,6

В

том числе:

кисты повышенная дольчатость гидронефроз

42,8

23,0

15,1

Пороки мочеточников

18,4

В

том числе гидро- и/или мегауретер атрезия и стеноз мочеточника удвоение мочеточника

8,6

5,3

6,6

Крипторхизм Гипоплазия полового члена Гипоспадия Удвоение матки и влагалища

73,2

37,0

14,8

46,8

Таблица 12. Основные врожденные пороки

при синдроме Эдвардса (анализ 200 случаев)

Наименование порока

Частота

порока, %

1

2

Резко выраженная пренатальная гипоплазия Мозговая часть черепа и лицо

В том числе:

микрогения низко расположенные и/или деформированные ушные ра- ковины долихоцефалия высокое нёбо расщелина нёба

микростомия Опорно-двигательный аппарат, всего Флексорное положение кистей Дистальное расположение Ι пальца кистей

98,0

100,0

96,6

95,6

89,8

78,1

15,5

71,3

98,1

91,4

28,6

Окончание табл. 12

 

1

2

Гипоплазия и аплазия Ι пальца кистей Короткий и широкий Ι палец стопы «Стопа-качалка» Кожная синдактилия стоп Косолапость Короткая грудина Центральная нервная система, всего Гипоплазия и аплазия мозолистого тела Гипоплазия мозжечка Микрофтальмия Сердечно-сосудистая система, всего Дефекты межжелудочковой перегородки

13,6

79,6

76,2

49,5

34,0

76,2

20,4

8,2

6,8

13,6

90,8

77,2

В

том числе входящие в комбинированные пороки

65,4

Дефекты межпредсердной перегородки

25,2

В

том числе входящие в комбинированные пороки

23,8

Аплазия одной створки клапана легочной артерии Аплазия одной створки клапана аорты

18,4

15,5

Органы пищеварения, всего Дивертикул Меккеля Незавершенный поворот кишечника Атрезия пищевода Атрезия желчного пузыря и желчных ходов Эктопия ткани поджелудочной железы Мочевая система, всего Сращение почек Удвоение почек и мочеточников Кисты почек Гидро- и мегауретер Половые органы, всего Крипторхизм Гипоспадия Гипертрофия клитора

54,9

30,6

16,5

9,7

6,8

6,8

56,9

27,2

14,6

12,6

9,7

28,6

43,5

9,7

16,6

Таблица 13. Основные врожденные пороки при синдроме Дауна

Наименование порока 1 Мозговая часть черепа и лицо В том числе:

Наименование порока

1

Мозговая часть черепа и лицо В том числе:

брахицефалия монголоидный разрез глазных щелей эпикант

брахицефалия монголоидный разрез глазных щелей эпикант
брахицефалия монголоидный разрез глазных щелей эпикант

Частота

порока, %

2

98,3

81,1

79,8

51,4

Окончание табл. 13

 

1

2

плоская спинка носа узкое нёбо деформированные ушные раковины в том числе свисающий завиток уха Костно-мышечная система

65,9

58,8

43,2

38,1

80,0

В

том числе:

короткие и широкие кости клинодактилия мизинца деформация грудной клетки («куриная» или воронкообраз- ная грудь) синдактилия

64,4

56,3

26,9

3,1

Глаза

72,1

В

том числе:

пятна Брушфильда помутнение хрусталика

68,4

32,2

Сердечно-сосудистая система

53,2

В

том числе:

дефект межжелудочковой перегородки в том числе атриовентрикулярная коммуникация дефект межпредсердной перегородки аномалии крупных сосудов

31,4

7,8

24,3

23,1

Органы пищеварения

15,3

В

том числе:

атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки атрезия пищевода атрезия прямой кишки и ануса мегаколон

6,6

0,9

1,1

1,1

Мочевая система, всего

5,9

Таблица 14. Основные врожденные пороки при синдроме «кошачьего крика» (анализ 150 наблюдений)

Наименование порока

Частота

порока, %

1

2

Мозговая часть черепа и лицо

В том числе:

микроцефалия гипертелоризм низко расположенные и/или деформированные ушные ра- ковины микрогения эпикант антимонголоидный разрез глазных щелей лунообразное лицо высокое дугообразное нёбо плоская спинка носа

98,7

91,3

86,0

80,0

79,3

79,3

76,6

66,7

33,3

24,0

Окончание табл. 14

 

1

2

Глаза, всего Косоглазие Аномалии глазного дна

42,0

37,3

19,58

в том числе атрофия зрительных нервов Костно-мышечная система

8,58

40,7

В

том числе:

косолапость синдактилия стоп клинодактилия V пальца кисти диастаз прямых мышц живота Сердечно-сосудистая система Центральная нервная система Мочевая система

12,7

11,3

10,7

12,0

24,0

8–10

3–10

Таблица 15. Основные врожденные пороки при синдроме Вольфа Хиршхорна (анализ 61 случая)

 

Частота

 

Наименование порока

порока, %

 

1

2

Мозговая часть черепа и лицо

61,0

В

том числе:

микроцефалия гипертелоризм эпикант выступающее надпереносье клювовидный нос микрогения расщелина губы и/или нёба «рыбий рот» высокое дугообразное нёбо антимонголоидный разрез глазных щелей деформированные и/или низко расположенные ушные ра- ковины преаурикулярные складки дефект скальпа

54,0

52,0

22,0

44,0

45,0

51,0

25,0

20,0

18,0

28,0

52,0

24,0

6,0

Костно-мышечная система

44,0

В

том числе:

флексорное положение кистей клинодактилия мизинцев сакральный синус гемангиомы кожи косолапость

28,0

16,0

16,0

22,0

8,0

Глазное яблоко

43,0

В

том числе:

косоглазие

34,0

экзофтальм

20,0

колобома радужки

18,0

помутнение роговицы

6,0

Окончание табл. 15

1

2

катаракта

4,0

микрофтальм

3,0

Половые органы мальчиков В том числе:

20,0

гипоспадия

19,0

крипторх