Appareil Digestif Anatomie Sémiologie Pour Infirmiers

CHAPITRE 5 APPAREIL DIGESTIF
Table des matires
VALUATION DE LAPPAREIL DIGESTIF ................................................... 51 Anamnse et examen de lappareil digestif....................................... 51 Examen de labdomen .................................................................... 52 AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL DIGESTIF ............................. 53 Dshydratation (hypovolmie) ......................................................... 53 Fissure anale.................................................................................. 55 Hmorrodes .................................................................................. 56 Constipation ................................................................................... 58 Diarrhe....................................................................................... 511 Reflux gastro-sophagien (RGO).................................................. 514 Ulcre gastroduodnal .................................................................. 516 Cholcystopathie : colique biliaire et cholcystite............................ 517 Hernie .......................................................................................... 521 Syndrome du clon irritable ........................................................... 522 Diverticulose................................................................................. 523 Diverticulite .................................................................................. 524 URGENCES GASTRO-INTESTINALES ..................................................... 526 Douleur abdominale (aigu) .......................................................... 526 Pancratite (aigu) ....................................................................... 528 Appendicite .................................................................................. 529 Occlusion de lintestin grle ou du gros intestin............................... 531 Saignement gastro-intestinal (suprieur et infrieur)........................ 533
Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires
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VALUATION DE LAPPAREIL DIGESTIF

ANAMNSE ET EXAMEN DE LAPPAREIL DIGESTIF
GNRALITS Chaque symptme doit tre not et examin en fonction des caractristiques suivantes : Apparition (soudaine ou graduelle) volution dans le temps Situation actuelle (amlioration ou aggravation) Localisation Irradiation Qualit Frquence et dure Svrit Facteurs dclenchants et aggravants Facteurs de soulagement Symptmes associs Rpercussions sur les activits quotidiennes pisodes similaires diagnostiqus auparavant Traitements antrieurs Efficacit des traitements antrieurs SYMPTMES DOMINANTS En plus des caractristiques gnrales dcrites cidessus, il faut aussi explorer les symptmes spcifiques suivants. Douleur abdominale Toutes les caractristiques prcdentes doivent tre prcises (voir la section Gnralits ci-dessus). Nauses et vomissements Frquence et svrit Prsence de sang et couleur de celui-ci (p. ex. rouge vif, rouge fonc, couleur de marc de caf) Habitudes intestinales Frquence, couleur et consistance des selles Prsence de sang ou mlna Douleur avant, pendant ou aprs la dfcation Emploi de laxatifs Hmorrodes ructation, ballonnement et flatulence Ictre Antcdents dhpatite A, B ou C Urine fonce Selles de la couleur de largile Prurit
Dysphagie Aliments solides ou liquides Localisation du blocage Autres symptmes associs Fivre Malaise Cphale Peau sche Dshydratation Bouche sche Rgime alimentaire habituel, apptit, aliments vits (et pourquoi) Repas (p. ex. petits, frquents) Anorexie Perte ou gain de poids rcent non voulu ANTCDENTS MDICAUX (APPAREIL DIGESTIF) Cholcystopathie Diabte sucr Maladie du foie (hpatite A, hpatite B, hpatite C ou cirrhose) Cancer de lsophage Maladie intestinale inflammatoire Hernie hiatale Syndrome du clon irritable Reflux gastro-sophagien (RGO) Ulcre gastroduodnal (UGD) Pancratite Diverticulose Chirurgie abdominale Prsence dune hernie, de masses Transfusion Mdicaments actuels et antrieurs : mdicaments en vente libre (p. ex. acide actylsalicylique [AAS], actaminophne [Tylenol]), strogne, progestrone, inhibiteurs calciques, anticholinergiques, antiacides, trithrapie pour un ulcre gastroduodnal, diurtiques thiazidiques, strodes, digoxine
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52 ANTCDENTS FAMILIAUX (APPAREIL DIGESTIF)
Appareil digestif
EXAMEN DE LABDOMEN
GNRALITS tat de sant apparent Apparence de bien-tre ou de dtresse Teint (p. ex. rouge, ple, jaune) tat nutritionnel (obsit ou maigreur) Hydratation (signe du pli cutan) Concordance entre lge apparent et lge dclar
Alcoolisme Membre de la maisonne atteint dhpatite A ou B Membre de la maisonne souffrant de gastroentrite Intoxication alimentaire RGO Ulcre gastroduodnal Cholcystopathie Cancer de lestomac ou du clon Polypes Pancratite Maladie mtabolique (p. ex. diabte sucr, porphyrie) Cardiopathie Nphropathie ANTCDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX (APPAREIL DIGESTIF) Consommation dalcool Tabagisme Consommation de cafine Consommation de drogues illicites, y compris les drogues injectables Consommation de strodes anabolisants Voyage dans une rgion o des troubles gastrointestinaux infectieux sont endmiques Tatouages ou perages Stress au travail, la maison ou lcole Consommation daliments contenant des nitrates (p. ex. viandes fumes) Rgime alimentaire forte teneur lipidique Obsit Consommation deau potable pollue Problmes sanitaires la maison ou dans la communaut
SIGNES VITAUX Temprature et pouls Frquence respiratoire Tension artrielle INSPECTION Contour de labdomen, symtrie, cicatrices, veines dilates Mouvements de la paroi abdominale la respiration Masses visibles, hernies, pulsations, pristaltisme Jaunisse (ictre sclrotique, teint) Angiomes stellaires sur le visage, le cou ou la partie suprieure du tronc rythme palmaire, maladie de Dupuytren (associe une atteinte hpatique chronique) Hippocratisme digital (signe tardif associ une affection intestinale inflammatoire) AUSCULTATION effectuer avant la percussion et la palpation afin de ne pas modifier les bruits intestinaux. Prsence, caractristiques et frquence des bruits intestinaux Prsence dautres bruits (rein, rgion iliaque ou aorte abdominale) PERCUSSION On doit commencer par les rgions sonores et finir par les rgions mates. Foie : reprez les bords suprieur et infrieur, mesurez sa largeur Rate : vrifiez lexistence dune sonorit normale au-dessus du dernier espace intercostal sur la ligne axillaire antrieure Vessie : dcelez toute distension ou plnitude Dtectez les autres rgions mates, sensibles ou excessivement sonores.
MILIEU PROFESSIONNEL OU SCOLAIRE Emploi dans le milieu de la sant Membre du personnel ou pensionnaire dun tablissement (p. ex. centre de soins infirmiers) Exposition certaines substances dans lenvironnement Exposition des produits chimiques
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Appareil digestif PALPATION SUPERFICIELLE Sensibilit, dfense musculaire, rigidit Masses et organes superficiels PALPATION PROFONDE Rgions sensibles, douleur la dcompression brusque Foie : taille, sensibilit, bord rgulier ou irrgulier, ferme ou dur Rate : hypertrophie, sensibilit, consistance Reins : sensibilit, hypertrophie, sensibilit dans langle costo-vertbral Masses : localisation, taille, forme, mobilit, sensibilit, mouvements la respiration, pulsations, hernies (mdianes, cicatricielles, inguinales) Ganglions inguinaux : hypertrophie, sensibilit EXAMEN RECTAL Sang occulte (signe de saignement gastro intestinal [GI]) Douleur projete (dans les cas dappendicite) Masses, hmorrodes, fissures anales, tonus du sphincter, etc. EXAMEN CARDIOVASCULAIRE ET PULMONAIRE Il faut galement effectuer un examen cardiovasculaire et pulmonaire.
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Tachycardie, poumons (crpitations) Douleur abdominale (parfois projete partir des poumons dans les cas de pneumonie)
AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL DIGESTIF

DSHYDRATATION (HYPOVOLMIE)
DFINITION Diminution anormale du volume plasmatique circulant CAUSES limination urinaire excessive (p. ex. prise de diurtiques, polyurie ou polydipsie inexplique) Pertes excessives par voie digestive (vomissements, diarrhe, accumulation de liquide dans labdomen attribuable une ascite ou une pancratite) Pertes excessives par voie cutane (brlures, fivre, dermatite exfoliatrice) Apport alimentaire ou hydrique insuffisant (immobilit, perte de conscience, dficience intellectuelle, mdicaments qui moussent la sensation de soif, comme les antipsychotiques) EXAMEN PHYSIQUE Dterminez sil y a hypotension orthostatique si, en position couche, la tension artrielle semble normale. valuez le volume dficitaire (voir le tableau 1).
Tableau 1 : Signes physiques selon le degr de dshydratation Signe clinique Perte hydrique (% du poids corporel) Pouls radial Respiration Tension artrielle systolique Pli cutan Yeux tat mental Dbit urinaire Voix Lgre dshydratation <6% Normal Normale Normale Disparat rapidement Normaux veill Normal Normale Dshydratation modre* de 6 10 % Rapide, faible Profonde Basse Disparat lentement Enfoncs Agit Peu abondant Rauque Dshydratation svre* > 10 % Trs rapide, faible Profonde, rapide Trs basse ou imperceptible Disparat trs lentement Trs enfoncs Somnolent, comateux Oligurie Inaudible
* La dshydratation modre ou svre peut saccompagner de perturbations de l'quilibre lectrolytique.
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54 TYPES Dshydratation hypotonique
Appareil digestif Principes gnraux du traitement Assurez-vous dajouter les pertes en cours aux besoins de base et au dficit hydrique et lectrolytique. Dans un cas de dshydratation hypotonique ou isotonique, calculez la quantit totale de liquides et dlectrolytes ncessaires (besoins de base plus remplacement des pertes) pour les 24 premires heures. Administrez la moiti de cette quantit dans les 8 premires heures et lautre moiti dans les 16 heures suivantes. Dans un cas de dshydratation hypertonique, compensez lentement les pertes hydriques et lectrolytiques (au cours dune priode approximative de 48 heures). Najoutez pas de potassium (mdicament de classe B ) au traitement IV avant que le dbit urinaire ne soit tabli (lacidoctose diabtique peut constituer une exception, car la correction de lhyperglycmie et de lacidose peut entraner rapidement lhypokalmie). Augmentez lapport liquidien pour les besoins de base de 12 % pour chaque degr Celsius de fivre. Si les pertes par voie digestive se poursuivent, administrez 10 ml/kg pour chaque selle diarrhique et 2 ml/kg pour chaque pisode de vomissements (cela devrait quivaloir aux pertes). Il faut chercher la cause sous -jacente de la dshydratation tout en administrant le traitement de rhydratation, afin dviter que des pertes hydriques persistantes nentranent une nouvelle dshydratation. Interventions pharmacologiques La rhydratation par voie orale est le traitement initial moins que le volume du dficit et la svrit des symptmes ou que limpossibilit dune absorption par voie orale rendent ncessaire la thrapie IV. Les solutions orales de rhydratation sont efficaces, et ce traitement doit tre tent chez les clients ayant une tension artrielle suffisante qui peuvent prendre des liquides par voie orale. Les solutio ns orales de rhydratation doivent contenir du sodium et du glucose pour que labsorption de ces deux lments par lorganisme soit maximale. On peut se servir de sel et de sucre ordinaires pour faire une solution orale de rhydratation la maison : 1/2 c . th (2,5 ml) de sel, 8 c. th (40 ml) de sucre, 4 tasses (1 litre) deau. On peut galement se procurer des solutions commerciales (p. ex. Gastrolyte, Rehydralyte).
Plus rapidement symptomatique que la dshydratation isotonique ou hypertonique ( titre indicatif, utilisez la perte pondrale estimative : 3 % = lgre dshydratation, 6 % = dshydratation modre, 9 % = dshydratation svre) Habituellement attribuable au remplacement des pertes (vomissements et diarrhe) par des liquides hyposodiques, comme du jus dilu, des boissons au cola ou du th faible La lthargie et lirritabilit sont frquentes; le collapsus vasculaire peut survenir promptement. Dshydratation isotonique Symptmes moins spectaculaires que ceux de la dshydratation hypotonique ( titre indicatif, utilisez la perte pondrale estimative : 5 % = lgre dshydratation, 10 % = dshydratation modre, 15 % = dshydratation svre) Dshydratation hypertonique Habituellement attribuable lutilisation dune dose de charge sode trop massive, la dfaillance de la fonction rnale avec des pertes importantes deau libre ou une exposition la chaleur accompagne de pertes insensibles importantes La texture paisse et pteuse de la peau (pli cutan rare), la tachypne et une forte soif sont des symptmes typiques. Ltat de choc est une manifestation trs tardive. TRAITEMENT Objectifs Rtablir un tat dhydratation normal. Dterminer et corriger la cause de la dshydratation.
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Appareil digestif Lgre dshydratation Administrez 50 ml/kg de solution de rhydratation orale dans les 4 premires heures de traitement; donnez boire frquemment de petites quantits. Rvaluez la situation aprs 4 heures afin de dterminer les besoins hydriques dentretien (en gnral, un adulte a besoin de 2 000-2 400 ml de liquides par jour). Lapport hydrique dans les 24-48 premires heures doit suffire combler, outre le dficit initial, toute perte en cours par voie digestive, urinaire et cutane. Dshydratation modre Administrez 100 ml/kg de solution de rhydratation orale dans les 4 premires heures du traitement; donnez boire frquemment de petites quantits. Rvaluez la situation aprs 4 heures afin de dterminer les besoins hydriques dentretien (en gnral, un adulte a besoin de 2 000-2 400 ml de liquides par jour). Lapport hydrique d ans les 24-48 premires heures devrait suffire combler, outre le dficit initial, toute perte en cours par voie digestive, urinaire et cutane. Dshydratation svre Pratiquez une perfusion IV en mettant en place deux tubulures de gros calibre (14 ou 16) et administrez du solut physiologique. Administrez rapidement 20 ml/kg par voie IV sous forme de bolus. Rvaluez ltat du patient afin de dtecter tout signe de choc hypovolmique persistant. Si ltat de choc persiste, continuez dadministrer la solution sous forme de bolus et rvaluez. Adaptez le dbit de perfusion en fonction de la rponse clinique (la thrapie IV continue dpend de la rponse la ranimation liquidienne initiale, des pertes en cours et de la cause sous -jacente de la dshydratation). Visez obtenir un pouls < 100 puls/min et une tension artrielle systolique > 90 mm Hg. Potassium Ladministration de potassium peut tre inutile dans un cas de lgre dshydratation. Dans un cas de dshydratation modre ou svre attribuable des pertes par voie digestive ou rnale, ladministration de potassium est habituellement ncessaire (mdicament de classe B ).
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FISSURE ANALE
DFINITION Lsion longitudinale douloureuse de la muqueuse anale. CAUSES Constipation chronique Traumatisme du canal anal SYMPTOMATOLOGIE Douleur aigu pendant et aprs la dfcation Lger coulement de sang rouge clair la dfcation. Saignement gnralement peu abondant Constipation cause par la peur de la douleur Se rencontre gnralement chez les adultes jeunes ou dge moyen Cause la plus frquente de douleurs prianales chroniques OBSERVATIONS Peut tre dissimule par la muqueuse anale sus jacente Une forte rtraction des fesses est ncessaire pour permettre un examen adquat. Habituellement, une seule fissure La fissure est habituellement situe prs de la ligne mdiane. Le toucher rectal est trs douloureux. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Hmorrodes externes thromboses Abcs prianal ou prirectal Maladie de Crohn ou infections vnriennes (si les fissures ne se cicatrisent pas) COMPLICATIONS Constipation Fissure anale chronique TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Soulager la douleur. Traiter la constipation sous -jacente. viter la rcidive.
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56 Interventions non pharmacologiques
Appareil digestif Hmorrodes internes Sensation davoir quelque chose qui sort du rectum Pertes de sang rouge vif lors des selles Prsence de sang uniquement la surface des selles (non mlang aux selles), souvent visible sur le papier de toilette. Possibilit de dmangeaisons ou dcoulement anal Indolore s, moins de complications Hmorrodes externes (masses prianales) Prsence possible dacrochordons mous Gne ou irritation souvent prsente Tendance la thrombose Soudaine douleur aigu en cas de thrombose
La plupart des fissures sont superficielles et gurissent spontanment. Bains de sige de 20 minutes, 3 ou 4 fois par jour, dans de leau tide sale ducation du client Expliquez au client les rgles dhygine prianale et les moyens de prvenir linfection. Conseillez le client sur ses habitudes de vie et son rgime alimentaire (p. ex. fibres alimentaires, liquides, exercice). Interventions pharmacologiques Les prparations topiques sans corticostrodes peuvent tre utiles :
onguent de sulfate de zinc (Anusol) (mdicament de classe A), bid et aprs chaque selle
OBSERVATIONS Pour examiner la rgion anale, demandez au client de sallonger sur le ct gauche, les genoux relevs vers la poitrine. Rtractez les fesses. Prsence possible dhmorrodes internes et externes Gnralement localises en position latrale gauche, antrieure droite et postrieure droite Les hmorrodes internes sont recouvertes dune fine muqueuse anale rose. Les hmorrodes externes sont recouvertes par lpiderme. (Remarque : lhmorrode externe thrombose forme une masse molle, irrductible, globulaire, dun bleu violac au bord de lanus) Dune 3 tumfactions autour de lorifice anal, grosses comme la pointe du doigt, de couleur rose, violace ou bleue. Lexamen rectal peut rvler des hmorrodes internes caches. Vrifiez si les hmorrodes prolabes sont facilement rductibles. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Polype ou prolapsus rectal Acrochordon Autres causes de prurit et de dermatite prianale Abcs prianal ou prirectal Fissure anale Complication dhmorrodes Tumeur
Longuent est prfrable au suppositoire parce que la prparation demeure dans la rgion atteinte. Dans les cas de constipation, commencez ladministration dagents qui augmentent le bol fcal ou de laxatifs mollients ( voir la section Constipation plus loin ). Surveillance et suivi Suivi aprs 1-2 semaines. Orientation vers dautres ressources mdicales Fixez un rendez-vous avec le mdecin si la fissure nest pas cicatrise aprs 4-6 semaines.
HMORRODES
DFINITION Vaisseaux sanguins situs sous la muqueuse du canal anal (hmorrodes internes) et sous lpiderme de la rgion prianale (hmorrodes externes), qui enflent, font saillie et provoquent divers symptmes. CAUSES Derniers mois de la grossesse Constipation chronique avec effort lors des selles Hypertrophie de la prostate avec effort chronique la miction Position assise prolonge Infection anale SYMPTOMATOLOGIE Absence de symptmes vocateurs dune maladie intestinale
COMPLICATIONS Hmorrode interne thrombose ou trangle Hmorrode externe thrombose
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Appareil digestif TESTS DIAGNOSTIQUES Recherche de sang occulte dans les selles TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes. Tenir la rgion anale propre. Faciliter et rgulariser les selles. Consultation Sil est impossible de rduire les hmorrodes internes prolabes, communiquez avec un mdecin. Interventions non pharmacologiques Tentez de rduire doucement les hmorrodes internes prolabes douloureuses. Appliquez un anesthsique topique (p. ex. gele 2 % de lidocane [Xylocaine]), attendez 15 minutes, puis tentez de rduire doucement lhmorrode. Ne forcez pas! Expliquez au client comment rduire doucement (en les repoussant vers le haut) les hmorrodes internes prolabes indolores. Expliquez au client quaprs les selles il doit nettoyer la rgion prianale leau claire, leau sale ou laide de compresses de coton imbibes dhamamlis (Tucks). Expliquez au client quil doit prendre des bains de sige de 15 20 minutes, 3 ou 4 fois par jour, pour nettoyer la rgion, apaiser lirritation locale et relcher le sphincter anal. Traitez la constipation sous-jacente (voir la section Constipation plus loin dans le prsent chapitre ). ducation du client Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence, dangers dune surconsommation). Enseignez au client les rgles dhygine prianale. Demandez au client de revenir la clinique si une douleur ou un saignement svre survient (lincision et le drainage dhmorrodes externes thromboses peuvent tre ncessaires). Expliquez au client quil doit appliquer des compresses glaces pendant 20 minutes (intervalle de 20 minutes entre les applications) pour rduire ldme et la douleur si vous souponnez des hmorrodes thromboses. Interventions pharmacologiques
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Dans un cas dhmorrodes externes dmateuses lgrement irrites, utilisez des suppositoires ou un onguent sans corticostrodes pour le traitement des hmorrodes (longuent est prfrable) :
onguent ou suppositoires de sulfate de zinc 0,5 % (Anusol) (mdicament de classe A), tous les matins et soirs et aprs chaque selle pendant 3-6 jours
Dans les cas de dermatite prianale, on peut utiliser un onguent pour hmorrodes avec corticostrodes (proprits anti-inflammatoires) pour attnuer la dmangeaison et les coulements (mal utilises, ces prparations peuvent causer une irritation locale) :
onguent de sulfate de zinc 0,5 % (Anusol) (mdicament de classe A) ou onguent dhydrocortisone 1 % (Unicort) (mdicament de classe C), tous les matins et soirs et aprs chaque selle pendant 3-6 jours
Surveillance et suivi Suivi aprs 1 semaine pour dterminer sil y a amlioration des symptmes. Orientation vers dautres ressources mdicales Si une douleur aigu dapparition rcente (1-2 jours) saccentue malgr le traitement, communiquez avec le mdecin pour obtenir son avis et exclure la possibilit dun abcs.
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Appareil digestif SYMPTOMATOLOGIE La constipation est un symptme et non une maladie. Il faut donc procder un examen physique minutieux et vrifier de prs les antcdents mdicaux du client. La consistance des selles et la facilit de la dfcation sont plus importantes que la frquence des selles. Dure de la constipation (problme rcent ou chronique) Changements rcents sur le plan de lvacuation intestinale, de la consistance des selles ou dautres aspects Rectorragie, mlna Fausse diarrhe Douleur abdominale, crampes et ballonnement Difficult ou douleur la dfcation Tnesme Moment des dernires selles Apport hydrique Apport alimentaire Activit et exercice Mdication actuelle, consommation actuelle et antrieure de laxatifs Sources de stress et psychisme Dpression Troubles de lalimentation Grossesse (actuelle) Troubles endocriniens (p. ex. diabte sucr, hypothyrodie) Affections neurologiques (p. ex. maladie de Parkinson, sclrose en plaques) Collagnose avec manifestations vasculaires (p. ex. sclrose gnrale) OBSERVATIONS Habituellement pas de souffrance Le client semble bien portant. Distension possible de labdomen Les bruits intestinaux sont normaux, mais ils peuvent tre moindres dans les cas de constipation chronique. Les bruits intestinaux sont normaux ou sourds dans le quadrant infrieur gauche. Les mmes observations valent aussi parfois pour le quadrant infrieur droit. Les matires fcales peuvent tre palpables dans les quadrants infrieurs gauche ou droit. Les quadrants infrieurs gauche et droit peuvent tre sensibles. Petites selles dures dans le rectum ou rectum vide Hmorrodes ou fissures anales possibles
CONSTIPATION
DFINITION Selles dures, sches, souvent rondes et de petite taille, dont lvacuation est difficile et douloureuse. La constipation est un symptme et non une maladie. La cause sous-jacente doit tre cherche dans tous les cas, car bon nombre des causes de la constipation peuvent tre corriges. CAUSES Ne pas tenir compte du besoin daller la selle Insuffisance de liquides et de fibres alimentaires Mauvaises habitudes intestinales Inactivit physique Grossesse Effet secondaire de certains mdicaments Abus de laxatifs Fissure anale Hmorrodes Cancer du clon ou du rectum Autres maladies du gros intestin Problmes endocriniens Affections neurologiques Antiacides laluminium Antidpresseurs tricycliques Antipsychotiques Anticholinergiques Antiparkinsoniens Narcotiques opiacs Anticonvulsivants (phnobarbital [Phenobarb], phnytone [Dilantin], carbamazpine [Tegretol]) Antihypertenseurs (p. ex. inhibiteurs calciques) Prparations contenant du fer Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) Antihistaminiques Sympathomimtiques (p. ex. pseudo-phdrine) Terbutaline Prparations de bismuth (p. ex. Pepto-Bismol)
Mdicaments associs la constipation
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Appareil digestif DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Syndrome du clon irritable Maladie diverticulaire Occlusion intestinale partielle Fissure rectale Fissure anale ou hmorrodes Inactivit physique Effet secondaire des mdicaments ou de labus de laxatifs Cancer du clon, du rectum ou dun autre organe Maladies du gros intestin Problmes endocriniens (p. ex. hypothyrodie) Affections neurologiques (p. ex. maladie de Parkinson) Interventions non pharmacologiques
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COMPLICATIONS Douleur abdominale chronique Hmorrodes Fissure anale Fcalome Incontinence anale et urinaire Rtention urinaire Hernie inguinale provoque par leffort pendant la dfcation Occlusion intestinale TESTS DIAGNOSTIQUES Recherche de sang occulte dans les selles. TRAITEMENT Objectifs Favoriser la rgularit des selles. liminer les facteurs contributifs. Dceler et traiter la maladie sous-jacente. Traiter et prvenir les complications (p. ex. fcalome, hmorrodes, fissures anales, prolapsus rectal, incontinence anale, occlusion intestinale). liminer la ncessit de forcer pendant la dfcation et prvenir les effets secondaires defforts rpts (p. ex. hernie, reflux gastro-sophagien, dysfonction coronarienne et crbrale chez les personnes ges).
Le client doit augmenter son apport hydrique (1,5-2,0 l/jour). Le client doit augmenter sa consommation de fibres alimentaires (20-30 g/jour). Il faut inciter le client manger du son, des grains entiers, des fruits et lgumes; on peut lui recommander aussi le jus de pruneaux et la compote de pruneaux et de figues. Incitez le client faire de lexercice physique sil le peut. Mettez fin la prise des mdicaments qui provoquent la constipation si possible. Fixez un moment prcis pour aller la selle afin de favoriser lapparition dun rflexe conditionn (p. ex. immdiatement aprs le djeuner). Incitez le client faire des exercices pour dtendre les structures prinales et les muscles externes du sphincter anal. Informez le client que la rducation intestinale peut prendre des mois (il faut faire preuve de patience et de persistance et continuer dobserver les nouvelles rgles alimentaires).
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510 Interventions pharmacologiques
Appareil digestif Constipation chronique Les mdicaments suivants peuvent sajouter aux interventions non pharmacologiques si celles-ci ne donnent aucun rsultat aprs un mois : 1 re tape : Utilisation rgulire dun agent qui augmente le volume du bol fcal :
mucilode hydrophile de psyllium (Metamucil) (mdicament de classe A), 1 c. th (5 ml) dans 8 oz (250 ml) de liquide bid ou tid ou psyllium (Prodiem Plain) ( mdicament de classe A), 1 c. th (5 ml) PO avec 8 oz (250 ml) de liquide bid
La prise de certains mdicaments peut tre ncessaire pour soulager la constipation dans un premier temps. vitez de donner un traitement prolong de laxatifs. Constipation aigu 1re tape : Recourez un agent qui augmente le bol fcal :
mucilode hydrophile de psyllium (Metamucil) (mdicament de classe A), 1 c. th (5 ml) dans 8 oz (250 ml) de liquide bid ou tid ou psyllium (Prodiem Plain) (mdicament de classe A), 1 c. th (5 ml) PO avec 8 oz (250 ml) de liquide bid
2e tape : Si cet agent nest pas bien t olr ou nest pas efficace, ajoutez ou administrez plutt un laxatif salin osmotique pendant une brve priode (3-4 jours) :
hydroxyde de magnsium (lait de magnsie) (mdicament de classe A), 1,2-3,2 g (15-40 ml) par jour ou laxatifs de contact, comm e du bisacodyl (Dulcolax) (mdicament de classe A), 5-15 mg au coucher ou du sn (Senokot) ( mdicaments de classe A), 2-4 comprims au coucher ou bid
2 e tape : Pris e intermittente dun laxatif salin osmotique pendant de brves priodes (p. ex. 3-4 jours) :
hydroxide de magnsium (lait de magnsie) (mdicament de classe A), 1,2-3,2 g (15-40 ml) par jour
Surveillance et suivi Faites des contrles rguliers toutes les 2-4 semaines, jusqu ce que les selles soient rgulires. valuez et adaptez la dose dagents destins augmenter le bol fcal de faon obtenir des selles formes et molles. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client un mdecin pour dautres analyses dans les cas suivants : sang occulte dcel dans les selles; faible taux dhmoglobine; symptmes dune autre maladie organique; la constipation est apparue rcemment chez une personne de plus de 50 ans; la constipation ne disparat pas malgr un traitement appropri. Un effort important la dfcation ou une sensation persistante de plnitude rectale, mme si le rectum est vide, justifie une valuation plus pousse.
3e tape : En labsence de soulagement, demandez une prescription un mdecin :

lectrolytes (GoLytely, Colyte) ou polythylneglycol (mdicament de classe B)
Pour les clients qui ont initialement de la difficult aller la selle, ajoutez :
suppositoire de glycrine, 1 ou 2 au besoin ou lavement Fleet au besoin
Dans les cas de fcalome, utilisez des lavements (p. ex. Fleet, solution sale, rtention dhuile). Faites un suivi attentif jusqu ce que les selles soient rgulires. Le docusate sodique (Colace), un laxatif mollient, convient mieux dans les cas o leffort doit tre vit pendant une priode dfinie.
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DIARRHE
DFINITION Selles molles ou liquides et frquentes (volumineuses ou non). La diarrhe est un symptme et non une maladie. Il faut donc procder un examen physique minutieux et vrifier de prs les antcdents mdicaux du client pour en trouver la cause. CAUSES Diarrhe aigu Infection virale : rotavirus (le plus souvent) ou virus de lhpatite A, B ou C (moins souvent) Infection bactrienne : Campylobacter , Clostridium difficile , Escherichia coli , Salmonella , Shigella , Staphyloccus aureus, Yersinia Maladie intestinale inflammatoire (p. ex. rectocolite hmorragique, maladie de Crohn) Mdicaments (p. ex. antibiotiques, antiacides, laxatifs) Infection parasitaire (p. ex. Giardia, ankylostome) Diarrhe chronique Affection intestinale inflammatoire (p. ex. rectocolite hmorragique, maladie de Crohn) Syndromes de malabsorption (p. ex. carence en lactase, chirurgie abdominale rcente) Troubles endocriniens (p. ex. hyperthyrodie, diabte sucr) VIH ou sida Syndrome du clon irritable Maladie diverticulaire (p. ex. diverticulite aigu) Fcalome (fausse diarrhe) Pendant la dbcle du printemps et la fin de lt, les closions de diarrhe E. coli sont courantes lorsque leau est de pitre qualit. E. coli et des parasites peuvent tre en cause si le client a rcemment voyag. Le botulisme est une forme rare de clostridiose.
SYMPTOMATOLOGIE Dbut soudain de selles trop molles, liquides et frquentes Prsence possible de sang, pus ou mucus Mlna Starrhe (selles graisseuses et volumineuses) Douleur abdominale, possibilit de crampes Relation possible avec les mdicaments actuels ou utiliss rcemment Relation possible avec un voyage rcent Relation possible avec lapport alimentaire et lapport hydrique des 24 dernires heures Nauses ou vomissements Fivre Cphale Soif Diminution du dbit urinaire (possible si la diarrhe est svre ou prolonge) Si la diarrhe est sanglante, envisagez une infection par Shigella ou Salmonella, ou une affection intestinale inflammatoire ou ischmique. OBSERVATIONS La temprature peut tre leve (si la diarrhe est dorigine infectie use). La frquence cardiaque peut tre acclre (sil y a dshydratation, fivre ou drglement mtabolique). Perte pondrale (si la diarrhe est chronique) La tension artrielle sera faible si la dshydratation est svre. Hypotension orthostatique si la dshydratation est modre Le client semble lgrement ou gravement incommod (selon la cause et la svrit de la diarrhe) Scheresse possible des muqueuses Les yeux peuvent tre cerns et enfoncs. Sclre ou teint bilieux (cas dhpatite) La peau peut sembler sche (persistance du pli cutan) Labdomen peut tre lgrement distendu par les gaz. Les bruits intestinaux sont anormalement nombreux. Hypersonorit de labdomen sil y a excs de gaz Labdomen peut tre lgrement sensible la palpation dans tous les quadrants. Prsence possible dune masse abdominale (selon la cause sous-jacente de la diarrhe) Lexamen rectal rvle de la sensibilit et une masse. Avril 2001
512 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Appareil digestif Interventions non pharmacologiques Modifications de lalimentation Le client doit viter le caf, lalcool, la plupart des fruits et lgumes, les viandes rouges et les aliments trs pics. Le client doit cesser pendant 7-10 jours de consommer des produits laitiers ( lexception du yogourt et des fromages vieillis). Il est possible que le client doive jener pendant une brve priode (6 heures) si les selles sont frquentes et liquides, ou si la diarrhe saccompagne de vomissements. Le rtablissement prcoce dune dite sans lactose rduira la dure et la svrit de la diarrhe. Le client doit recommencer progressivement consommer des aliments solides (p. ex. potage clair, craquelins sals, rties ou pain sec), puis des aliments fades (p. ex. pommes de terre au four, volaille, poisson cuit au four, nouilles). En cas de diarrhe chronique, la meilleure stratgie peut consister combiner des bouillons clairs, les solutions orales de rhydratation et une petite quantit de liquides hypotoniques (p. ex. eau, jus, boissons gazeuses). Les personnes ges ou affaiblies risquent particulirement de souffrir de dshydratation et lutilisation de solutions orales de rhydratation est recommande promptement dans le traitement. Leau, les jus et les boissons gazeuses ne peuvent pas remplacer les lectolytes parce quils contiennent peu de sodium. Une consommation trop grande de ces liquides hypotoniques peut entraner une hyponatrmie. ducation du client Expliquez au client de bien se laver les mains pour viter de propager linfection. Expliquez au client comment prvenir la diarrhe rcurrente (en faisant bouillir leau potable pendant 20 minutes au moins). Enseignez au client reconnatre les signes et les symptmes de la dshydratation et demandez-lui de revenir la clinique sils se manifestent. Des tampons douate imbibs dhamamlis (Tucks) peuvent soulager la rgion prianale vif.
Infection virale (p. ex. rotavirus) Infection bactrienne (p. ex. E. coli, Salmonella ou Shigella) Infection parasitaire (p. ex. Giardia ) Consommation excessive dalcool ou de fruits Prise dantibiotiques (actuelle ou rcente) Abus de laxatifs Syndrome du clon irritable Maladie intestinale inflammatoire Fcalome avec fa usse diarrhe VIH ou sida Syndrome de malabsorption (p. ex. carence en lactase) COMPLICATIONS Dshydratation Infection gnrale (septicmie) TESTS DIAGNOSTIQUES Recherche de sang occulte dans les selles. Culture, antibiogramme et examen parasitologique des selles. Recherche de C. difficile (en cas dantibiothrapie rcente) Dpistage du VIH (en prsence de diarrhe chronique ou de comportements risque) TRAITEMENT Objectifs tablir une motilit intestinale normale. Prvenir les complications (p. ex. dshydratation). viter les complications des antidiarrhiques (p. ex. constipation, mgaclon toxique). Consultation Consultez un mdecin si la dshydratation est modre ou svre.
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Appareil digestif Interventions pharmacologiques Un traitement de rhydratation par voie orale peut traiter avec succs une diarrhe aigu; il doit tre utilis chez les clients ayant une tension artrielle suffis ante, qui sont capables de boire. Les solutions orales de rhydratation doivent renfermer du sodium et du glucose pour que labsorption de ces deux composants soit maximale. On peut se servir de sel et de sucre ordinaires pour prparer une solution orale d e rhydratation la maison : il suffit dajouter c. th (2,5 ml) de sel et 8 c. th (40 ml) de sucre 4 tasses (1 litre) deau. On peut aussi utiliser les solutions disponibles sur le march (p. ex. Gastrolyte, Rehydralyte). Lgre dshydratation Administrez 50 ml/kg de solution orale de rhydratation dans les 4 premires heures du traitement; faites boire frquemment de petites quantits. Rvaluez la situation aprs 4 heures pour dterminer les besoins hydriques de base (en gnral, un adulte a besoin de 2 000-2 400 ml de liquides par jour). Lapport hydrique dans les 24-48 premires heures doit suffire combler, outre le dficit initial, toute perte liquidienne par voie digestive, urinaire ou cutane. Dshydratation modre Administrez 100 ml/kg de solution orale de rhydratation dans les 4 premires heures du traitement; faites boire frquemment de petites quantits. Rvaluez la situation aprs 4 heures afin de dterminer les besoins hydriques de base (en gnral, un adulte a besoin de 2 000-2 400 ml de liquides par jour). Lapport hydrique dans les 24-48 premires heures doit suffire combler, outre le dficit initial, toute perte liquidienne par voie digestive, urinaire ou cutane. Dshydratation svre
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Pratiquez une perfusion en mettant en place deux tubulures de gros calibre (14 ou 16) et administrez du solut physiologique. Administrez rapidement 20 ml/kg par voie IV sous forme de bolus. Vrifiez si les signes de choc hypovolmique persistent. Si ltat de choc persiste, continuez dadministrer la solution sous forme de bolus et rvaluez ltat du patient. Adaptez le dbit de perfusion en fonction de la rponse clinique (la thrapie IV continue est tablie en fonction de la rponse la ranimation liquidienne initiale, des pertes en cours et de la cause sous -jacente de la dshydratation). Visez obtenir un pouls < l00 puls/min et une tension artrielle systolique > 90 mm Hg. Enrayez les nauses et les vomissements sils sont importants :
dimenhydrinate (Gravol) (mdicament de classe A), 25-50 mg IM en dose unique, puis 50 mg PO toutes les 4-6 h au besoin
Des antidiarrhiques peuvent contribuer soulager les symptmes :

chlorhydrate de lopramide (Imodium) (mdicament de classe C), 4 mg pour dbuter, 2 g aprs chaque selle diarrhique jusqu un maximum de 16 mg/jour, puis 2-4 mg bid
Surveillance et suivi Vrifiez frquemment ltat dhydratation, ltat gnral et les signes vitaux jusqu ce que ltat du client soit stable. Faites un suivi aprs 24 heures (ou plus tt, si labsorption orale ne compense pas les pertes). Orientation vers dautres ressources mdicales Orientez vers un mdecin tout client : qui est dshydrat dans une proportion de plus de 6 10 % sil ne rpond pas promptement au traitement de rhydratation qui est g et qui souffre de plusieurs problmes de sant qui est incapable de tolrer des liquides par voie orale qui ne prsente aucun bruit intestinal dont labdomen est sensible ou prsente une sensibilit la dcompression qui fait une forte fivre et semble t rs mal en point
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Appareil digestif COMPLICATIONS sophagite Ulcre sophagien Saignement dans la partie suprieure du tube digestif Stnose de lsophage Aspiration nocturne sophage de Barrett sophage de Barrett Les gens qui ont souffert rgulirement ou quotidiennement de brlures destomac pendant plus de 5 ans risquent de prsenter lsophage de Barrett, anomalie qui apparat chez certaines personnes atteintes de RGO chronique ou dsophagite. Dans ce trouble, les cellules normales qui tapissent lsophage, cellules de lpithlium malpighien, se transforment en un type de cellules qui ne se trouvent pas habituellement chez lhumain, cellules cylindriques spcialises. Ces transformations anormales sont dues aux lsions causes au revtement interne de lsophage (p. ex. par le reflux acide associ au RGO). Une fois que les cellules qui tapissent lsophage sont devenues des cellules cylindriques, elles ne peuvent plus reprendre leur forme initiale. Lobjet du traitement consiste prvenir dautres lsions en empchant le contenu acide de lestomac de refluer dans lsophage. Le cancer de lsophage apparat dans 5 10 % des cas dsophage de Barrett et, compte tenu de ce risque, des tests de dpistage rguliers sont ncessaires. TESTS DIAGNOSTIQUES Recherche de sang occulte dans les selles Dosage de lhmoglobine Dtection de Helicobacter pylori (analyse srologique ou test respiratoire) TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes. Favoriser la gurison de lsophage. Prvenir les complications, comme la stnose, les saignements et lsophage de Barrett. Prvenir les rcidives.
REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN (RGO)

DFINITION Reflux du contenu de lestomac dans lsophage, qui provoque lirritation ou linflammation de lsophage. CAUSES Prsence du contenu acide de lestomac dans lsophage due la laxit du sphincter infrieur de lsophage. Facteurs prdisposants Obsit Grossesse strognothrapie Mdicaments Tabagisme Consommation dalcool Facteurs gntiques Clairance sophagienne dficiente Hyperscrtion dacide gastrique Vidange gastrique retarde
SYMPTOMATOLOGIE Brlures destomac Sensation de brlure rtrosternale qui irradie vers le haut (pouvant mme atteindre la gorge) Le contenu acide de lestomac peut tre rgurgit. Symptmes associs aux gros repas, au fait de stendre ou de se pencher Rveille souvent le client la nuit Peut saccompagner de toux, de mal de gorge, denrouement et de dglutition douloureuse Salivation excessive (rgurgitations acides) Facteurs daggravation identifiables Les antiacides et la position assise procurent un soulagement. Le stress aggrave les symptmes. OBSERVATIONS Prsence possible dune lgre sensibilit pigastrique. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Ulcre gastroduodnal Trouble de la motilit sophagienne Tumeur de lsophage
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Appareil digestif Consultation Consultez un mdecin dans les cas suivants : Perte pondrale due la svrit ou la dure des symptmes Dglutition difficile ou douloureuse Adhrence de solides ou de liquides Vomissements persistants Toux ou essoufflement nocturne Anmie Prsence confirme de sang occulte dans les selles Client de plus de 45 ans prsentant des symptmes dapparition rcente Interventions non pharmacologiques Surlevez la tte du lit laide de blocs de bois de 6 pouces (15 cm). Incitez le client perdre du poids (sil y a lieu) liminez (lorsque cela est possible) les mdicaments qui altrent la motilit sophagienne et le tonus du sphincter infrieur de lsophage (p. ex. inhibiteurs calciques, btabloquants, antidpresseurs tricycliques, anticholinergiques, thophyllines). ducation du client Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence). Recommandez des changements alimentaires (diminution ou limination du caf, du th, du chocolat, de la nicotine, de lalcool et des aliments gras). Recommandez au client de prendre frquemment de petits repas afin dviter la distension de lestomac. Recommandez au client de ne rien manger 2-3 heures avant de se mettre au lit. Recommandez des modifications posturales (pour la journe et la nuit) afin dempcher lacide gastrique de pntrer dans lsophage. Recommandez au client dviter de se pencher partir de la taille (surtout aprs les repas) et de stendre immdiatement aprs un repas. Recommandez au client dviter de porter des vtements serrs. Interventions chirurgicales antireflux Lintervention chirurgicale antireflux est efficace chez 80 % des personnes atteintes de RGO chez qui elle est indique. Lintervention est indique dans les cas suivants : sophagite par reflux rfractaire (chez un jeune client) et complications majeures, comme laspiration, la stnose rcidivante ou des hmorragies gastro-intestinales. Interventions pharmacologiques RGO bnin Antiacides pour soulager les symptmes :
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hydroxyde daluminium/de magnsium (Maalox) (mdicament de classe A), 30 ml PO aprs les repas et au coucher, puis au besoin ou aluminium/magnsium/simthicone (Mylanta) (mdicament de classe A), 30 ml PO aprs les repas et au coucher, puis au besoin
RGO modr ou svre Inhibiteurs des rcepteurs H2 :

ranitidine (Zantac) (mdicament de classe C), 150 mg PO bid pendant 6 semaines ou ranitidine (Zantac) (mdicament de classe C), 300 mg PO au coucher pendant 6 semaines
Chez les personnes ges ou qui souffrent dune insuffisance rnale, rduire la dose de moiti ou des trois quarts par rapport la dose habituelle. Inhibiteurs de la pompe protons Les inhibiteurs de la pompe protons (p. ex. Losec) sont une classe de mdicaments utiliss pour traiter les symptmes rebelles du RGO. Ils sont plus efficaces pour gurir lulcre de lsophage et assurent la rmission des symptmes beaucoup mieux que les inhibiteurs des rcepteurs H2 . Ces mdicaments ne gurissent cependant pas lsophage de Barrett. Le RGO modr ou svre requiert souvent un traitement dentretien, car le taux de rcidive est lev (de 75 90 %). Linnocuit et le cot dun traitement prolong aux inhibiteurs de la pompe protons doivent tre pris en considration. La dose efficace la plus faible doit toujours tre utilise. Surveillance et suivi Suivi aprs 2-3 semaines; si le client va mieux, poursuivez le traitement pendant 6-8 semaines. Orientation vers dautres ressources mdicales Consultez un mdecin si le traitement ne soulage pas les symptmes.
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Appareil digestif DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Gastrite RGO Syndrome du clon irritable Ulcre gastrique malin Diverticulite Pancratite
ULCRE GASTRODUODNAL
DFINITION Ulcre de la muqueuse de la partie suprieure du tube digestif; galement appel ulcre duodnal et ulcre destomac. CAUSE Infection bactrienne cause par Helicobacter pylori Facteurs de risque Anti-inflammatoires Stress intense Gastrite chronique Maladie pulmonaire ou rnale chronique Tabagisme Facteurs gntiques
COMPLICATIONS Pertes de sang chroniques Anmie ferriprive Douleur intense Hmorragie soudaine pouvant provoquer une hypotension Perforation Pritonite Occlusion de lorifice gastrique TESTS DIAGNOSTIQUES Analyse des selles : recherche de sang occulte Dosage de lhmoglobine Analyse durine Dtection de H. pylori
SYMPTOMATOLOGIE Les symptmes peuvent tre vagues ou absents, classiques ou atypiques (certaines des personnes qui ont un ulcre gastroduodnal ne prsentent aucun symptme, alors que dautres prsentent les symptmes mais nont pas dulcre). Affection chronique bnigne avec une alternance de priodes dexacerbation et de rmission Brlures de lpigastre, tiraillements, brlures destomac Douleur dintensit variable (lgre modre) Douleur proximit de la ligne mdiane entre lappendice xiphode et le nombril ou dans le quadrant suprieur droit de labdomen Les symptmes apparaissent 1-3 heures aprs les repas, lorsque lestomac est vide. La douleur peut rveiller le client pendant son sommeil. Elle est vite soulage par des aliments, du lait ou des antiacides. Nauses possibles La prsence de mlna ou dhmatmse annonce des complications. valuez la consommation dalcool, dAAS, dantiinflammatoires et de strodes. Selon lvolution naturelle dun ulcre bnin, il y a rcidive dans les 2/3 des cas au cours de lanne qui suit le traitement. OBSERVATIONS Sensibilit pigastrique (lgre)
TRAITEMENT Objectifs Soulager la douleur. Attnuer lacidit gastrique. Favoriser la cicatrisation. Prvenir les complications.
Consultation Consultez un mdecin en prsence de complications ou dun saignement (voir la section Saignement gastro-intestinal sous Urgences gastrointestinales plus loin dans ce chapitre).
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Appareil digestif Interventions non pharmacologiques ducation du client Expliquez la nature et lvolution prvisible de la maladie. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence, but et importance dobserver le traitement). Recommandez au client de prendre frquemment de petits repas peu ou pas du tout pics. Recommandez-lui dviter les aliments dont il sait quils accentuent la douleur (p. ex. repas gras copieux). Recommandez-lui dviter les boissons qui renferment de la cafine (th, caf, colas). Recommandez-lui de ne pas consommer de lalcool. Recommandez-lui dviter lAAS et les autres anti-inflammatoires. Recommandez-lui de cesser de fumer. Conseillez le client sur les moyens de rduire le stress la maison et au travail. Informez le client des signes de complications qui ncessitent une intervention immdiate. Interventions pharmacologiques Antiacides pour soulager les symptmes :
hydroxide daluminium/de magnsium (Maalox) ou aluminium/magnsium/simthicone (Mylanta) (mdicament de classe A), 30 ml PO 1 et 3 h aprs les repas, au coucher et au besoin
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CHOLCYSTOPATHIE : COLIQUE BILIAIRE ET CHOLCYSTITE

DFINITION Les cholcystopathies comprennent les calculs biliaires asymptomatiques, la colique biliaire, la cholcystite, la lithiase choldocienne et la cholangite. La cholcystite est une inflammation de la vsicule biliaire habituellement cause par lobstruction du canal choldoque par un calcul biliaire (cholcystite lithiasique). Linflammation peut tre strile ou dorigine bactrienne. Lobstruction peut tre alithiasique ou cause par de la boue. La lithiase cho ldocienne survient lorsque les calculs biliaires se dposent dans le canal choldoque; elle peut entraner la cholangite et des infections ascendantes. CAUSES Colique hpatique Des calculs biliaires obstruent temporairement le canal cystique ou pntrent dans le canal choldoque. Cholcystite Le canal cystique ou le canal choldoque est obstru pendant des heures ou les calculs irritent la vsicule biliaire. On pense que linfection bactrienne est une consquence et non une cause de la cholcystite. Les micro-organismes les plus courants sont E. coli, les espces du genre Klebsiella et les entrocoques. Les calculs du canal choldoque (qui se rencontrent chez 10 % des personnes atteintes dune cholcystopathie) sont secondaires (en provenance de la vsicule biliaire) ou primitifs (forms dans les conduits biliaires). Facteurs de risque Les femmes corpulentes en ge de procrer sont les plus sujettes aux calculs biliaires. Bien que les calculs biliaires et la cholcystite soient plus courants chez les femmes, les hommes qui prsentent des calculs biliaires risquent davantage que les femmes de souffrir dune cholcystite. On ignore si le risque de calculs biliaires est suprieur chez les femmes enceintes ou qui ont plusieurs grossesses, ou si celles -ci prsentent simplement davantage de symptmes. Certains contraceptifs oraux et lstrognothrapie peuvent augmenter le risque de calculs biliaires. Les taux de calculs biliaires, de cholcystite et de calculs du canal choldoque augmentent avec lge. On risque davantage dobserver des calculs biliaires asymptomatiques chez les personnes ges, qui entranent des complications srieuses sans colique hpatique. Les causes des calculs biliaires sont les mmes ladolescence qu lge adulte; la prvalence de cette maladie est suprieure chez les filles et pendant la grossesse. Avril 2001
Pour rduire la production dacide gastrique :

ranitidine (Zantac) ( mdicament de classe C), 150 mg PO bid pendant 6 semaines ou ranitidine (Zantac) ( mdicament de classe C), 300 mg PO au coucher pendant 6 semaines
Trithrapie contre H. pylori Les personnes infectes par H. pylori doivent suivre une trithrapie en vue dradiquer cette bactrie, conformment aux instructions du mdecin. Surveillance et suivi Revoyez le client aprs 2 semaines pour valuer la rponse au traitement. Autre suivi aprs 46 semaines. Mettez fin au traitement mdicamenteux si les symptmes ont disparu. Orientation vers dautres ressources mdicales Dirigez le client vers un mdecin si le traitement ne lui procure aucun soulagement ou en prsence de complications.
518 SYMPTOMATOLOGIE
Appareil digestif Examen de labdomen dans les cas de colique biliaire et de cholcystite Sensibilit au niveau de lpigastre et du quadrant suprieur droit Signe de Murphy (pause inspiratoire la palpation du quadrant suprieur droit, preuve spcifique mais non sensible pour une cholcystopathie) Dfense musculaire la palpation Plnitude dans le quadrant suprieur droit perceptible la palpation Comme dans tous les cas de douleur abdominale, on doit effectuer un examen physique complet (y compris lexamen rectal et lexamen pelvien chez les femmes). Une cholcystite ou une cholangite occulte peut tre la source de fivre, de septicmie ou daltrations de ltat mental chez les personnes ges et les diabtiques. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Appendicite Occlusion intestinale aigu Cholangite de lintestin grle Chollithiase Maladie diverticulaire Gastro-entrite Hpatite Affection intestinale inflammatoire Infarctus msentrique Infarctus du myocarde Pancratite Pneumonie bactrienne clampsie Vomissements de la grossesse Infection urinaire Calculs rnaux
La plupart des calculs biliaires (de 60 80 %) sont asymptomatiques; les calculs de petite taille risquent davantage dtre symptomatiques. Presque tous les patients ressentent des symptmes avant que les complications apparaissent. Lindigestion, lructation, le ballonnement et lintolrance aux aliments gras seraient des symptmes typiques de calculs biliaires. Or ces symptmes sont tout aussi courants chez les personnes qui nont pas de calculs biliaires et, dans bien des cas, une cholcystectomie ne les supprime pas. Colique hpatique 1-5 heures de douleur constante sigeant communment lpigastre ou dans le quadrant suprieur droit La douleur peut irradier vers lpaule antrieure droite et parfois le dos. Le client a tendance bouger pour soulager la douleur. La douleur se manifeste des heures aprs un repas, souvent la nuit et rveille le client. Lirritation pritonale par contact direct avec la vsicule biliaire situe la douleur dans le quadrant suprieur droit. La douleur est intense, sourde ou trbrante et constante (elle ne ressemble pas une colique). Les nauses, les vomissements, la douleur pleurtique et la fivre sont des symptmes associs . Cholcystite La persistance de lobstruction biliaire mne une cholcystite. Douleur persistante dans le quadrant suprieur droit La douleur est semblable la colique biliaire, sauf quelle est prolonge et dure des heures ou des jours. On associe plus communment les nauses, les vomissements et une faible fivre une cholcystite. OBSERVATIONS Les signes vitaux correspondent au degr de la maladie. Les signes vitaux sont relativement normaux dans un cas de colique biliaire. La tachycardie ou lhypotension (ou les deux) et la fivre sont plus frquentes dans les cas de cholangite. Absence possible de fivre, surtout chez les personnes ges Ictre (chez moins de 20 % des patients) Avril 2001
COMPLICATIONS Colique biliaire Cholcystite Cholcystite aigu Perforation Gangrne Pritonite Cholangite Abcs Fistule Hpatite Pancratite Ilus
Appareil digestif TESTS DIAGNOSTIQUES Les analyses de laboratoire seront choisies en fonction du fait que le client va suffisamment bien pour tre trait en clinique externe ou ncessite dtre hospitalis. Les rsultats des analyses devraient tre parfaitement normaux dans les cas de chollithiase ou de colique biliaire. La numration des globules blancs et les tests de la fonction hpatique (dosage de lALAT, de lASAT, de la bilirubine et des phosphatases alcalines) peuvent tre utiles au diagnostic de la cholcystite. Un taux lev de globules blancs est prvisible, mais ce nest pas une indication fiable; une valeur normale nlimine pas toutefois la possibilit dune cholcystite. Un taux de bilirubine suprieur 3,5 mol/l peut rvler la prsence de calculs dans le canal choldoque ou dune cholangite ascendante. Une lgre augmentation du taux damylase (jusqu 3 fois la concentration normale) peut accompagner la cholcystite, surtout dans un cas de gangrne. Analyse durine Test de grossesse chez les femmes en ge de procrer TRAITEMENT DE LA COLIQUE BILIAIRE Objectifs Soulager la douleur, les nauses et les vomissements. Prvenir les complications. Consultation Consultez un mdecin si la douleur ou les vomissements importants persistent, ou si le client fait de la fivre car ces symptmes peuvent annoncer des complications. Interventions non pharmacologiques Repos au lit Dite liquide si le client vomit ducation du client Expliquez lvolution et le pronostic de la maladie. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence). Recommandez un rgime faible teneur en gras (aliments que le client tolre), lorsque la douleur a disparu. Interventions pharmacologiques Analgsie
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La douleur primaire doit tre soulage au moyen dantispasmodiques anticholinergiques :

butylbromure de scopolamine (Buscopan) (mdicament de classe C), 10 mg toutes les 6 h au besoin
La douleur secondaire doit tre soulage au moyen de la mpridine; ne pas utiliser de morphine car celle-ci peut augmenter le tonus du sphincter dOddi :
mpridine (Demerol) (mdicament de classe D), 50-100 mg IM toutes les 3-4 h au besoin
Antimtiques contre les nauses et les vomissements :

dimenhydrinate (Gravol) (mdicament de classe A), 25-50 mg IM toutes les 4-6 h au besoin
Surveillance et suivi Observez le client pendant quelques heures. Une fois que les nauses et les vomissements ont cess, faiteslui prendre des liquides clairs. Il est recommand de faire un suivi aprs 24 heures. Si la douleur augmente, si le client se met faire de la fivre ou sil est incapable de tolrer lingestion de liquides par voie orale en raison des vomissements, faites comme sil sagissait dune cholcystite aigu. TRAITEMENT DE LA CHOLCYSTITE Objectifs Soulager la douleur, les nauses et les vomissements. Prvenir les complications. Consultation Consultez un mdecin si la douleur ou les vomissements importants persistent, ou si le client se met faire de la fivre car ces symptmes peuvent annoncer des complications.
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520 Traitement adjuvant
Appareil digestif Antibiotiques Dans un cas de cholcystite bnigne, linflammation est le principal problme; mme si les antibiotiques ont un rle prophylactique, ils sont habituellement utiliss. Dans un cas de cholcystite aigu (si le client fait de la fivre et souffre beaucoup), faites un prlvement sanguin des fins de culture et amorcez lantibiothrapie IV. Utilisez un antibiotique large spectre :
ampicilline (Novo-Ampicillin) (mdicament de classe D), 1,0 g IV toutes les 4-6 h et mtronidazole (Flagyl) (mdicament de classe B), 500 mg IV toutes les 6-8 h ou cfoxitine (Mefoxin) (mdicament de classe B), 2,0 g IV toutes les 6 -8 h seul
Si le client est extrmement souffrant (le diagnostic diffrentiel comprend un anvrisme de laorte abdominale) ou sil prsente une hypotension ou une fivre vocatrice dune cholcystite ou dune cholangite, les soins prhospitaliers doivent comprendre les mesures suivantes : Oxygnothrapie, si ltat du patient est instable au moment de la consultation Perfusion de solut physiologique (rglez le dbit de perfusion en fonction de lge, de ltat dhydratation et des problmes de sant prexistants du patient). Mise en place de deux tubulures de gros calibre et administration de liquides par voie IV aux patients dont ltat est instable Interventions non pharmacologiques Repos au lit Ne rien administrer par voie orale. Mettre en place une sonde nasogastrique avec drainage par gravit. Interventions pharmacologiques Analgsie Plusieurs tudes rcentes ont montr que le traitement prcoce de la douleur dans les cas de douleur abdominale ne nuit pas ltablissement du diagnostic. On doit donc soulager promptement la douleur, sans attendre le diagnostic ou lavis du chirurgien. Antispasmodiques anticholinergiques contre la douleur primitive :
butylbromure de scopolamine (Buscopan) (mdicament de classe C), 10 mg toutes les 6 h au besoin
Chez les clients allergiques la pnicilline, administrez seulement du mtronidazole. Surveillance et suivi Surveillez la saturation en oxygne (oxymtre de pouls), les signes vitaux (souvent), la glycmie, lapport liquidien et le dbit urinaire. La cholcystite grave peut dgnrer en septicmie ou en cholangite, surtout lorsquil sagit dun patient diabtique ou g chez qui le diagnostic peut tre retard. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible; lavis dun chirurgien est requis.
Utilisez de la mpridine contre la douleur secondaire; nutilisez pas de morphine, car celle-ci peut augmenter le tonus du sphincter dOddi :
mpridine (Demerol) (mdicament de classe D), 50-100 mg IM toutes les 3-4 h au besoin
Antimtiques
dimenhydrinate (Gravol) (mdicament de classe D), 25-50 mg IM toutes les 4-6 h
La mpridine et le dimenhydrinate peuvent tre mlangs dans la mme seringue.
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Appareil digestif
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HERNIE
DFINITION Protrusion dun organe ou dune partie dorgane de labdomen due une faiblesse de la paroi abdominale. CAUSES Faiblesse des muscles de la paroi abdominale Facteurs prdisposants : chirurgie abdominale, ge, soulvement dun poids lourd, toux chronique, effort chronique pour aller la selle ou uriner SYMPTOMATOLOGIE Prsence dun facteur prdisposant Masse molle insensible Absence de douleur La hernie est habituellement visible lorsque le patient est debout ou lorsquil force pour aller la selle. La hernie disparat quand le client est allong. La douleur est signe de complication. Hernies courantes : inguinales (aine), abdominales (cicatricielles) OBSERVATIONS dme possible laine, pouvant stendre jusquau scrotum dme possible sur la partie suprieure antrieure de la cuisse (hernie crurale ou fmorale) ou sur labdomen La hernie nest plus visible lorsque le client est allong. Elle rapparat en position debout ou leffort pendant les selles. Dfaut de la paroi abdominale perceptible la palpation On peut repousser la hernie dans labdomen (c.-d. la rduire) en la faisant repasser par louverture de la paroi abdominale. Il faut considrer quune masse inguinale douloureuse ou non rductible est une hernie trangle jusqu preuve du contraire. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Hypertrophie dun ganglion inguinal profond Hydrocle Masse testiculaire Veine dilate
COMPLICATIONS Hernie trangle Occlusion intestinale TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Rduire ldme. Soutenir la paroi abdominale affaiblie. Attnuer linconfort. Prvenir la rcidive et laggravation.
Consultation Consultez immdiatement un mdecin si la hernie nest pas rductible, si elle est douloureuse ou si elle est associe des signes et symptmes docclusion intestinale. Consultez immdiatement un mdecin si une hernie crurale indolore est souponne. Interventions non pharmacologiques Faites allonger le client et essayer de rduire la hernie inguinale ou cicatricielle en la manipulant avec prcaution. Ne pas forcer. Ne jamais tenter de rduire une hernie crurale. Utilisez un bandage herniaire (abdomen ou aine) pour comprimer la hernie. ducation du client Expliquez au client la nature de la maladie, son volution prvisible et la ncessit dun suivi. Donnez une dmonstration de la mise en place du bandage herniaire et incitez le client le porter tous les jours. Donnez une dmonstration des bonnes techniques de soulvement. Expliquez au client les signes et les symptmes de complications, et conseillez-lui de revenir au poste de soins infirmiers sils apparaissent. Interventions pharmacologiques Analgsie contre linconfort :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4-6 h au besoin ou actaminophne avec codine (Tylenol N 2 avec codine) (mdicament de classe C), 1-2 comprims PO toutes les 4 h au besoin (maximum de 15 comprims)
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522 Surveillance et suivi
Appareil digestif OBSERVATIONS Le client peut sembler en bonne sant ou lgrement incommod. Distension possible de labdomen Augmentation ou diminution possible des bruits intestinaux Le clon peut tre sensible et en forme de corde . La compression du clon peut susciter lapparition des symptmes. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Constipation Maladie diverticulaire sans complications Gastro-entrite Intolrance alimentaire Affection intestinale inflammatoire Diarrhe ou constipation dorigine mdicamenteuse Colique biliaire COMPLICATIONS Symptmes abdominaux chroniques Absences du travail lors des accs de douleur TESTS DIAGNOSTIQUES Analyse de selles pour dceler la prsence de sang occulte chantillon de selles pour culture et antibiogramme Dosage de lhmoglobine Analyse durine TRAITEMENT Objectifs Soulager les symp tmes. tablir des habitudes dvacuation intestinale rgulires. Reconnatre ou modifier les sources de stress qui dclenchent les symptmes.
Assurez le suivi qui simpose jusqu la consultation avec le chirurgien. Surveillez les signes docclusion intestinale. (Voir la section Occlusion de lintestin grle ou du gros intestin sous Urgences gastro intestinales plus loin dans ce chapitre.) Orientation vers dautres ressources mdicales Fixez un rendez-vous avec un mdecin pour examiner la possibilit dune chirurgie. Procdez une vacuation mdicale en prsence de symptmes dtranglement ou docclusion intestinale.
SYNDROME DU CLON IRRITABLE

DFINITION Perturbation fonctionnelle de la motilit intestinale CAUSE Essentiellement inconnue Facteurs prdisposants : fibres alimentaires insuffisantes, stress motionnel, raction ou allergie alimentaire, abus de laxatifs, antibiotiques SYMPTOMATOLOGIE Apparat gnralement avant 40 ans Plus courant chez les femmes Symptmes vagues et durables Affection chronique avec alternance de priodes dexacerbation et de rmission Diverses combinaisons de constipation, diarrhe, douleur abdominale et flatulence La constipation peut tre le symptme dominant. Gne ou douleur diffuse dans la partie infrieure de labdomen Douleur dintensit variable, pouvant persister de quelques heures quelques jours. Les selles peuvent devenir plus frquentes et tre moins formes avec lapparition de la douleur. Douleur exacerbe par les repas, la dfcation, le stress Douleur soulage par les selles Absence de fivre, de perte pondrale ou de malaise Aucune rpercussion sur les activits quotidiennes Absence de douleur nocturne et de diarrhe Absence de saignements du rectum et de sang dans les selles Prsence frquente de mucosits blanches
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Appareil digestif Interventions non pharmacologiques ducation du client Faites des recommandations alimentaires (p. ex. repas des heures rgulires, augmentation progressive de lapport en fibres). Recommandez au client de consommer plus de fibres alimentaires (p. ex. son brut, pain brun, mas souffl, crales All-Bran, Puffed Wheat ou Shredded Wheat). On doit commencer par une petite quantit de son brut , puis augmenter progressivement la consommation ou tasse par jour pour prvenir le ballonnement et la flatulence. Il convient dviter les aliments dont on sait quils causent les symptmes (ces aliments varient dune personne lautre). Recommandez au client de boire suffisamment lorsque quil prend des supplments de fibres. Recommandez au client de ne pas fumer ni prendre de mdicaments contenant de la codine. Enseignez des techniques de relaxation et soulignez limportance de faire de lexercice pour attnuer les symptmes dus au stress. Aidez le client reconnatre les facteurs qui exacerbent ses symptmes. Aidez le client prendre conscience des facteurs motionnels identifiables. Offrez votre soutien et votre comprhension, car cette affection est fort mal connue. Interventions pharmacologiques Supplment de fibres :
mucilode hydrophile de psyllium (Metamucil) (mdicament de classe A), 1-2 c. th (5-10 ml) bid ou tid avec 8 oz (250 ml) de liquide ou psyllium (Prodiem Simple) (mdicament de classe A ), 1 c. th (5 ml) PO bid ou tid, puis 8 oz (250 ml) de liquide
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DIVERTICULOSE
DFINITIONS Diverticule Saillie de la paroi intestinale. Les pseudodiverticules sont les diverticules du clon les plus courants; ce sont des hernies de la muqueuse ou de la sousmuqueuse travers la musculaire aux siges de pntration des artres nourricires. La plupart des diverticules apparaissent au niveau du clon sigmode et du clon descendant. Diverticulose Prsence de plusieurs diverticules, ce qui ne sousentend pas un tat pathologique. SYMPTOMATOLOGIE Dans la plupart des cas, les diverticules du clon sont asymptomatiques. Certaines personnes souffrent dune douleur chronique ou intermittente au niveau du quadrant infrieur gauche. Constipation ou diarrhe Les symptmes se confondent avec ceux du syndrome du clon irritable. OBSERVATIONS Sensibilit possible Clon sigmode ferme contenant des matires fcales dans le quadrant infrieur gauche Lexamen rectal peut rvler la prsence de selles fermes et exemptes de sang occulte (rsultats ngatifs au test au guaac). DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Syndrome du clon irritable Diverticulite Cancer du clon Affection intestinale inflammatoire Trouble urologique ou gyncologique
Surveillance et suivi Suivi aprs 1-2 semaines Modifiez la quantit de fibres consommes par le client en fonction de sa rponse. Diminuez temporairement la consommation de fibres si la flatulence et les ballonnements sont importants. Augmentez lapport en fibres si la rponse clinique est faible. Orientation vers dautres ressources mdicales Adressez le client un mdecin sil prsente des signes ou symptmes de maladie organique, ou si le traitement ne soulage pas les symptmes.
TESTS DIAGNOSTIQUES Les tests ne sont peut-tre pas indiqus si les symptmes sont bnins et que le client est par ailleurs bien portant. Lorsque les symptmes sont svres ou en prsence de sang occulte dans les selles, dune perte pondrale ou dautres symptmes inquitants, on doit obtenir une formule sanguine. Consultez un mdecin au sujet dune sigmodoscopie, un lavement baryt ou une coloscopie.
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524 TRAITEMENT
Appareil digestif
DIVERTICULITE
DFINITION Inflammation et infection dune ou plusieurs diverticules. SYMPTOMATOLOGIE Douleur abdominale pouvant apparatre brutalement, mais se constituant le plus souvent en quelques heures ou quelques jours et saccompagnant dune douleur dans le quadrant infrieur gauche. Fivre et frissons Tachycardie Anorexie Nauses et vomissements OBSERVATIONS Fivre Tachycardie Abdomen sensible la palpation et sensibilit possible la dcompression Prsence possible dune masse perceptible indiquant un abcs ou phlegmon (inflammation) Prsence possible de bruits intestinaux dans un cas docclusion partielle; bruits intestinaux rares ou absents dans un cas de pritonite Lexamen rectal peut aider localiser labcs ou la masse inflammatoire. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Appendicite Affection intestinale inflammatoire Colite ischmique Cancer du clon Autres causes docclusion intestinale Troubles urologiques ou gyncologiques Abcs Perforation Fistule Pritonite Septicmie
Semblable au traitement du syndrome du clon irritable. Recommandez un rgime alimentaire riche en fibres. Recommandez dviter les laxatifs cathartiques. Interventions non pharmacologiques Faites des recommandations alimentaires (p. ex. repas rguliers, augmentation progressive de lapport en fibres). Recommandez au client de consommer plus de fibres alimentaires (p. e x. son brut, pain brun, mas souffl, crales Al-Bran, Puffed Wheat ou Shredded Wheat). Pour prvenir le ballonnement et la flatulence, commencer par une petite quantit de son brut, puis augmenter la consommation jusqu ou tasse par jour. Il convient dviter les aliments dont on sait quils dclenchent les symptmes (ces aliments varient dune personne lautre). Recommandez au client de boire suffisamment lorsquil prend des supplments de fibres. Recommandez au client de ne pas fumer ni prendre de mdicaments qui contiennent de la codine. Interventions pharmacologiques Supplment de fibres :
mucilode hydrophile de psyllium (Metamucil) (mdicament de classe A), 1-2 c. th (5-10 ml) bid ou tid avec 8 oz (250 ml) de liquide ou psyllium (Prodiem Simple) (mdicament de classe A), 1 c. th (5 ml) PO bid ou tid, puis 8 oz (250 ml) de liquide
Surveillance et suivi Suivi aprs 1-2 semaines Modifiez la quantit de fibres consomme en fonction de la rponse au traitement. Diminuer temporairement la consommation de fibres si la flatulence et les ballonnements sont importants. Augmentez lapport en fibres si la rponse clinique est faible Orientation vers dautres ressources mdicales Consultez un mdecin en prsence de signes et de symptmes dune maladie organique, ou si le traitement ne soulage pas les symptmes.
COMPLICATIONS
TEST DIAGNOSTIQUES Analyse des selles pour dceler la prsence de sang occulte Analyse durine
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Appareil digestif TRAITEMENT Objectifs Reposer les intestins. Soulager les symptmes. Prvenir les complications. Consultation Consultez un mdecin. Interventions non pharmacologiques Ne rien administrer par voie orale. Mise en place dune sonde nasogastrique Traitement adjuvant Amorcer un traitement IV avec un solut physiologique pour maintenir lquilibre hydrique si les symptmes sont modrs ou svres. Interventions pharmacologiques
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Administrez des antibiotiques large spectre comme lampicilline, la gentamicine, la clindamycine ou la cfoxitine; consultez un mdecin avant de commencer lantibiothrapie IV. Ladministration des antibiotiques doit se poursuivre pendant 7-10 jours. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale. La chirurgie peut simposer en cas de pritonite, avec ou sans signe de perforation, docclusion non rsolue ou de fistule. La chirurgie est galement indique si ltat du patient ne sest pas amlior aprs plusieurs jours de soins mdicaux ou si un traitement russi a t suivi dune rechute.
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Appareil digestif
URGENCES GASTRO-INTESTINALES
DOULEUR ABDOMINALE (AIGU)
SYMPTOMATOLOGIE Pour tablir le diagnostic, il est utile de connatre lemplacement, lorigine, le type dirradiation, le moment dapparition et la nature de la douleur ainsi que les symptmes qui y sont associs. La symptomatologie des rgles doit aussi tre obtenue. SYMPTMES ASSOCIS Une perte pondrale peut tre signe dune tumeur maligne ou de malabsorption. Des vomissements peuvent avoir un lien avec une occlusion ou un volvulus de lintestin grle. La diarrhe et la constipation peuvent tre signe daffection intestinale inflammatoire, de cancer, de constipation opinitre ou de malabsorption. Un mlna ou lvacuation de sang par le rectum dnote un saignement gastro-intestinal pouvant tre associ un ulcre gastroduodnal, des varices sophagiennes, au cancer du clon ou la prise de certains mdicaments. Hmoculture des selles; si les rsultats sont ngatifs, envisagez une cause alimentaire (p. ex. Kool-Aid, betteraves) ou mdicamenteuse (fer). Un ictre peut tre signe de cancer du pancras (indolore), dhpatite, dhmolyse, de drpanocytose (dficit en G-6-PD [glucose-6-phosphatase dshydrognase]), dhpatite alcoolique, lithiase du choldoque ou de cirrhose biliaire primitive. Troubles urinaires (dysurie, frquence, mictions imprieuses, hmaturie) Certains troubles rnaux saccompagnent souvent de douleur abdominale; envisagez une urolithiase, une infection urinaire ou une torsion du testicule. Activit sexuelle, dernires rgles, utilisation de contraceptifs, antcdents de MTS, perte vaginale, saignotements ou saignements; envisagez une grossesse extra -utrine, une infection gnitale haute, une torsion de lovaire ou la rupture dun kyste ovarien. ANTCDENTS MDICAUX Autres maladies graves Antcdents de chirurgie tudes dj effectues pour valuer des problmes abdominaux Antcdents familiaux de symptmes semblables Mdicaments, surtout digoxine, thophylline, strodes et ttracycline (pour des ulcres de lsophage) et analgsiques, antipyrtiques, antimtiques, barbituriques, diurtiques, alendronate (pour des ulcres de lsophage) EXAMEN PHYSIQUE Signes vitaux Signes dtat de choc, dinfection (fivre) Signes de dshydratation, avec muqueuses assches et maintien du pli cutan Examen de labdomen Inspection Abdomen scaphode ou distendu, emplacement de la douleur la plus intense, hernie, cicatrices Auscultation Des bruits intestinaux aigus voquant une occlusion . Labsence de bruits intestinaux est signe dilus. Palpation et percussion Rigidit musculaire (volontaire ou involontaire) Sensibilit localise, masses, pulsation, hernies, irritation du pritoine (la toux ou un saut peuvent aussi provoquer un phnomne de dcompression ) Dfense musculaire involontaire Signe de lobturateur interne (douleur la rotation interne et externe de la hanche) Signe du psoas (douleur ressentie en soulevant une jambe tenue droite laide de lobturateur; peut tre un signe dabcs) Signe de Murphy (douleur au niveau du quadrant suprieur droit lorsque linspiration est accompagne dune pression sur le foie) Dimensions du foie et de la rate Sensibilit au niveau de langle costo-vertbral Examen pelvien chez la femme Examen rectal pour liminer la possibilit de saignement gastro-intestinal, de prostatite, etc., (lexamen rectal doit servir complter le tableau clinique) Labsence de sensibilit au niveau du rectum nexclut pas et ne confirme pas un diagnostic dappendicite.
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Appareil digestif TESTS DIAGNOSTIQUES (SILS SONT DISPONIBLES) Hmoglobine Radiographie pulmonaire (si possible) pour liminer la possibilit de pneumonie DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Tableau 2 : Diagnostic diffrentiel de la douleur abdominale Diagnostic Hpatite, abcs sous-phrnique, abcs hpatique Cholcystite, chollithiase, cholangite Pancratite Ulcre duodnal ou gastrique Localisation habituelle de la douleur QSD; pouvant irradier dans lpaule droite QSD, rgion mdiane de lpigastre; irradiant dans le dos et lomoplate droite Rgion mdiane de lpigastre; irradiant dans le dos Rgion mdiane de lpigastre, QSG; irradiant dans le dos si lulcre est larrire, pritonite avec perforation QSG Pri-ombilicale, surtout les flancs dorsaux; peut se prsenter sous la forme dune douleur pigastrique ou dorsale, dune douleur au flanc ou la hanche Au dbut : rgion pri-ombilicale; plus tard : QID QID, mais pouvant se prsenter dans le QIG QID Remarques
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Taux lev denzymes hpatiques, ictre Apparition soudaine avec nauses associes Peut saccompagner de signes de pritonite
Hmatome de la rate ou splnomgalie Anvrisme de laorte
Hypotension et pritonite sil y a rupture Peut sapparenter la colique; hypotension sil y a rupture
Appendicite
Peut saccompagner de manifestations pritonales, surtout chez les personnes ges Diarrhe (avec sang dans un cas de colite ulcreuse), crampes, acclration de la vitesse de sdimentation Douleur secondaire lhypertrophie des ganglions msentriques due une pharyngite streptococcique Habituellement chez un alcoolique, une personne avec une sonde demeure ou en dialyse Diagnostic clinique (douleur + diarrhe, vomissements, fivre) Peut survenir rptition; saccompagne de saignements rectaux ou docclusion intestinale Colique; prsence possible de sang dans lurine; pylographie intraveineuse ncessaire Lanalyse durine peut rvler la prsence de sang et de leucocytes Test de grossesse, cultures de prlvements du col, chographie pour liminer le risque de grossesse extra-utrine, si cette possibilit existe Associe des nauses, des vomissements Toux et douleur thoracique pouvant aussi tre prsentes ECG pour liminer le risque de cardiopathie, surtout en prsence de facteurs de risque; peut tre confondue avec le reflux gastro-sophagien
Maladie de Crohn ou colite ulcreuse
Adnite msentrique
Pritonite bactrienne spontane
Gnralise, saccompagnant de manifestations pritonales Gnralement dans le QIG, trs rarement dans le QID; parfois gnralise En-dessous ou gauche de lombilic
Diverticulite Diverticule de Meckel
Urolithiase ou nphrolithiase
Un flanc ou lautre; peut irradier dans les grandes lvres ou les testicules Sus-pubienne Douleur dans le bassin, dans une rgion annexielle; irradiant vers laine; pouvant aussi irradier vers lpaule droite sil y a saignement dans le pritoine libre Douleur pouvant tre diffuse, dfense musculaire possible Peut ressembler une appendicite Peut se manifester par une douleur au niveau de lpigastre
Cystite Affection gyncologique (kyste ovarien, torsion de lovaire, grossesse extra-utrine, syndrome intermenstruel, infection gnitale haute) Maladie mtabolique comme lacidoctose diabtique, la maladie dAddison Pneumonie Cardiopathie
QSD = quadrant suprieur droit, QSG = quadrant suprieur gauche, QID = quadrant infrieur droit, QIG = quadrant infrieur gauche, ECG = lectrocardiogramme
Numration des globules blancs Analyse durine Test de grossesse chez la femme en ge de procrer, sauf si elle a subi une hystrectomie
Voir le tableau 2
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528 TRAITEMENT Dcision initiale
Appareil digestif
PANCRATITE (AIGU)
DFINITION
Dcision dadmettre et de garder en observation le client, de lui donner son cong ou de demander lavis dun chirurgien. Consultation Consultez un mdecin si le diagnostic nest pas clair et le tableau clinique semble srieux. Interventions non pharmacologiques Ne rien administrer par la bouche tant que le diagnostic nest pas certain Sonde nasogastrique dans les cas de vomissements, de saignements ou docclusion intestinale souponne Sonde de Foley Traitement adjuvant Amorcez un traitement avec du solut physiologique en tenant compte des pertes hydriques prvisibles et de ltat dhydratation du patient. Hydratez en consquence. Interventions pharmacologiques Malgr lenseignement classique en chirurgie, qui veut que ladministration dun analgsique risque de compliquer le diagnostic de la douleur abdominale en situation durgence, la littrature mdicale ne corrobore pas cette hypothse. Bien au contraire, le soulagement de la douleur permettrait mme de prciser le diagnostic et, par consquent, dviter des interventions chirurgicales inutiles. Les mdicaments seront choisis en fonction de la prsentation et de lintensit de la douleur telles que dcrites par le client. Surveillance et suivi Surveillez attentivement la douleur, lABC, les signes vitaux et toute perte hydrique connexe. Une srie dexamens effectus dans les heures qui suivent peut clarifier le diagnostic. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez une vacuation mdicale si le diagnostic est incertain et que ltat du client justifie une valuation durgence.
Inflammation du pancras. CAUSES Consommation excessive ou chronique dalcool pisode rcent dabus dalcool Cholcystite aigu Traumatisme abdominal Ulcre duodnal pntrant
SYMPTOMATOLOGIE Douleur abdominale trbrante et constante Douleur sigeant au niveau de lpigastre et dans la rgion pri-ombilicale. Douleur irradiant vers le dos, les flancs, le bas de labdomen et le thorax La douleur est attnue en position assise ou lorsque le client se redresse ou se penche vers lavant; la douleur est exacerbe en position couche. Nauses, vomissements, distension de labdomen Antcdents daffections ou de calculs biliaires Utilisation antrieure ou actuelle de diurtiques thiazidiques, dstrognes, de strodes avec azathioprine, de sulfasalazine OBSERVATIONS Fivre Frquence cardiaque acclre La tension artrielle peut tre basse. Hypotension orthostatique possible Client anxieux, en dtresse aigu La position couche exacerbe la douleur. Distension possible de labdomen Les bruits intestinaux sont amoindris ou absents (ilus paralytique) Signes respiratoires possibles : crpitations de la base, atlectasie gauche, panchement pleural Sensibilit aigu avec dfense et rigidit musculaires Sensibilit la dcompression DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Ulcre gastroduodnal Gastrite svre Cholcystite Pneumonie du lobe infrieur Occlusion intestinale
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Guid e de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires
Appareil digestif COMPLICATIONS Hypotension tat de choc Ilus paralytique Septicmie Hyperglycmie Dtresse respiratoire de ladulte Dcs Surveillance et suivi
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TESTS DIAGNOSTIQUES Glycmie (peut tre leve) Analyse durine Numration des globules blancs (si possible) TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes. Maintenir ltat dhydratation. Prvenir les complications. Consultation Consultez un mdecin pour ltablissement du diagnostic et du plan de traitement. Interventions non pharmacologiques Repos au lit Ne rien administrer par voie orale. Mise en place dune sonde nasogastrique. Mise en place dune sonde urinaire.
Mesurez le dbit urinaire lheure; adaptez le dbit de perfusion de faon maintenir le dbit urinaire. Surveillez la glycmie (lhyperglycmie est frquente). Vrifiez souvent le pouls et la tension artrielle jusqu ce que ltat du patient soit stable soyez lafft des signes dtat de choc. Le sevrage alcoolique est surveiller lorsquune surconsommation rcente dalcool est lorigine de la pancratite. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible.
APPENDICITE
DFINITION Inflammation de lappendice CAUSE Occlusion de louverture de lappendice par les selles. Linfection peut survenir par la suite. SYMPTOMATOLOGIE Voici les caractristiques classiques de lappendicite aigu; le client peut toutefois se plaindre de diverses formes de douleur abdominale, rectale et dorsale selon lemplacement de lappendice. Douleur pri-ombilicale ou pigastrique vague, diffuse La douleur se dplace vers le quadrant infrieur droit au cours des heures suivantes. Anorexie Nauses Vomissements possibles quelques heures aprs lapparition de la douleur Prsence possible dune faible fivre Pollakiurie, dysurie et diarrhe possibles si lextrmit de lappendice irrite la vessie ou lintestin. Chez les femmes, notez la date des dernires rgles et toute irrgularit menstruelle rcente.
Traitement adjuvant Amorcez une perfusion avec une tubulure de gros calibre (14 ou 16) et administrez du solut physiologique; remplacez les pertes liquidiennes (voir la section tat de choc dans le chapitre 14 Urgences gnrales et traumatismes majeurs ). Rglez le dbit de perfusion en fonction du pouls, de lhypotension orthostatique et de la tension artrielle systolique. Visez un pouls < 100 puls/min et une tension artrielle systolique > 100 mm Hg. Interventions pharmacologiques Analgsiques :
mpridine (Demerol) (mdicament de classe D) , 50-100 mg IM
Antimtiques :
dimenhydrinate (Gravol) ( mdicament de classe A), 50 m g IM toutes les 6 h au besoin
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530 OBSERVATIONS
Appareil digestif TRAITEMENT Objectifs Maintenir ltat dhydratation. Prvenir les complications. Consultation Consultez un mdecin le plus tt possible. Interventions non pharmacologiques Repos au lit Ne rien administrer par la bouche. Mise en place dune sonde nasogastrique si labdomen est distendu. Traitement adjuvant Amorcez un traitement IV avec un solut physiologique. Rglez le dbit de perfusion en fonction de lge et de ltat de dshydratation du patient. Interventions pharmacologiques Malgr lenseignement classique en chirurgie, qui veut que ladministration dun analgsique risque de compliquer le diagnostic de la douleur abdominale en situation durgence, la littrature mdicale ne corrobore pas cette hypothse. Bien au contraire, le soulagement de la douleur permettrait de prciser le diagnostic et, par consquent, dviter des interventions chirurgicales inutiles. Analgsique :
mpridine (Demerol) (mdicament de classe D), 50-100 mg IM
Le tableau c linique varie selon que le client consulte un stade prcoce ou avanc du processus morbide. Temprature lgrement leve Frquence cardiaque acclre (elle peut tre normale un stade prcoce) Le client peut tre peu ou trs souffrant. Le client se tient le ventre, marche lentement, un peu pench vers lavant. Les bruits intestinaux varient : augments ou normaux au stade prcoce; diminus ou absents au stade avanc. Sensibilit localise dans le quadrant infrieur droit Dfense musculaire dans le quadrant infrieur droit Sensibilit possible la dcompression Examen rectal : sensibilit dans le quadrant infrieur droit si lextrmit de lappendice est prs du rectum Le signe du psoas est positif. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Lappendicite est renomme pour tre trompeuse. Les signes et les symptmes vritables varient en fonction de lemplacement de lappendice dans labdomen. Gastro-entrite Maladie de Crohn Calcul dans luretre Syndrome intermenstruel (rupture dun kyste folliculaire) Grossesse extra -utrine Infection gnitale haute Torsion dun kyste ovarien Pylonphrite Colique biliaire Cholcystite Ulcre gastroduodnal COMPLICATIONS Abcs Pritonite localise Perforation Pritonite gnralise Septicmie
Si le transfert du patient est retard, consultez un mdecin au sujet de linstauration dune antibiothrapie :
ampicilline (Novo-Ampicillin) (mdicament de classe D), 1,0 g IV toutes les 4-6 h et mtronidazole (Flagyl) (mdicament de classe B), 500 mg IV toutes les 6-8 h
Dans les cas dallergie la pnicilline, administrez uniquement du mtronidazole. Surveillance et suivi Vrifiez souvent les signes vitaux et ltat gnral du client. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible; la consultation dun chirurgien simpose.
TESTS DIAGNOSTIQUES Numration des globules blancs, si possible Analyse durine
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Appareil digestif
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OCCLUSION DE LINTESTIN GRLE OU DU GROS INTESTIN

DFINITION Occlusion de lintestin grle ou du gros intestin (partielle ou complte, dorigine mcanique ou paralytique). CAUSES Intestin grle : hernie trangle (40 %), adhrences (30 %), cancer, maladie de Crohn Gros intestin : cancer (70 %), volvulus, diverticulite, fcalome SYMPTOMATOLOGIE Douleur Vomissements Incapacit dvacuer des selles ou des gaz Ballonnement Autres symptmes dtermins par le processus morbide
Ilus paralytique Occlusion de lintestin due la paralysie du muscle de la paroi intestinale, par suite dune pritonite gnralise, dune inflammation aigu de labdomen, dune lsion thoracique grave ou dune affection aigu. La distension de labdomen, modrment incommodante, est un symptme dominant. Absence de douleur Vomissements frquents ou rgurgitation du contenu de lestomac Abdomen distendu silencieux lexamen OBSERVATIONS Frquence cardiaque normale ou acclre Respiration normale ou acclre Tension artrielle normale ou basse Hypotension orthostatique possible Le client semble lgrement gravement malade. Le client se plie en deux lors des accs de douleur sil y a occlusion de lintestin grle. Le client est ple, anxieux et en sueur. Degrs divers de distension abdominale Une hernie peut tre visible. Des contractions de la paroi intestinale (pristaltisme) peuvent tre observes. Bruits intestinaux augments dans les premiers stades Pousses pristaltiques, tintements aigus prsents Au stade avanc, les bruits intestinaux sont diminus ou absents. Sensibilit possible due la distension Prsence possible dune hernie ou dune masse sensible localise Absence de sensibilit la dcompression et de rigidit, sauf sil y a perforation, pritonite ou tranglement Examen rectal : prsence possible de sang ou de selles, possibilit que le rectum soit vide Examinez tous les orifices herniaux, y compris les deux anneaux cruraux.
Les symptmes exacts dpendent de lemplacement et de la svrit de locclusion. Plus locclusion est haute, plus les symptmes sont aigus et dapparition brutale. Occlusion de lintestin grle Douleur modre ou svre Priodes intermittentes de douleur Bien-tre relatif entre les priodes de douleur Les vomissements sont frquents, violents et bilieux lorsque locclusion est haute. Vomissements excrmentiels dans un cas docclusion basse. Le ballonnement de labdomen varie; il est important lorsque locclusion est basse. Diminution des selles et des gaz Faiblesse
Occlusion du gros intestin Douleur moyennement intense (habituellement moins aigu que dans locclusion de lintestin grle) Colique La distension survient promptement et elle peut tre svre. Habituellement, les vomissements surviennent tard et sont rares, et ils peuvent tre excrmentiels. Diminution ou absence de selles et de gaz Douleur intense et soudaine caractristique dun volvulus
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Gastro-entrite Appendicite Affection intestinale inflammatoire avec distension Ulcre perfor Pancratite
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532 COMPLICATIONS Perforation Pritonite Segment trangl de lintestin Septicmie Hypotension, tat de choc Dcs
Appareil digestif Interventions pharmacologiques Il peut tre sage damorcer une antibiothrapie IV si le transfert du client est retard. Discutez-en dabord avec le mdecin, si possible. Antibiotiques de choix :
ampicilline (Novo-Ampicillin) (mdicament de classe D), 1,0 g IV toutes les 4-6 h et mtronidazole (Flagyl) (mdicament de classe B), 500 mg IV toutes les 6-8 h
TESTS DIAGNOSTIQUES Recherche de sang occulte dans les selles. Analyse durine. Dosage de lhmoglobine (facultatif; il peut faciliter ltablissement du diagnostic et orienter le traitement). TRAITEMENT Objectifs Enrayer la distension. Maintenir ltat dhydratation. Prvenir les complications. Consultation Consultez un mdecin le plus tt possible. Interventions non pharmacologiques Repos au lit Ne rien administrer par la bouche. Mise en place dune sonde nasogastrique avec drainage par succion ou par gravit. Mise en place dune sonde urinaire; mesurer le dbit urinaire lheure. Traitement adjuvant Amorcez un trai tement IV laide dune tubulure de gros calibre (14 ou 16); administrez du solut physiologique; remplacez les pertes volumiques. Rglez le dbit de perfusion en fonction du poids, de lhypotension orthostatique, de la tension artrielle, de ltat dhydratation, de lge et des problmes de sant prexistants du patient (voir la section tat de choc dans le chapitre 14 Urgences gnrales et traumatismes majeurs ). Visez un pouls < 100 puls/min et une tension artrielle systolique > 100 mm Hg.
Chez les clients allergiques la pnicilline, utilisez seulement du mtronidazole. Ladministration dun analgsique peut tre ncessaire :
mpridine (Demerol) (mdicament de classe D), 50-100 mg IM
Surveillance et suivi Vrifiez frquemment lABC, les signes vitaux, le dbit urinaire et ltat gnral du patient. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale le plus tt possible.
Avril 2001
Appareil digestif
533
SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL (SUPRIEUR ET INFRIEUR)

DFINITION Perte sanguine soudaine et rapide du tractus digestif, qui est une complication dun autre processus morbide. CAUSES Voir le tableau 3 SYMPTOMATOLOGIE Il y a habituellement des antcdents de maladie gastro-intestinale. Hmatmse (vomissement de sang de teinte rouge vif ou marc de caf) Mlna (selles noires poisseuses) Rectorragie (sang rouge vif) Faiblesse ou syncope soudaine Ulcre gastroduodnal : il peut y avoir des antcdents de douleurs abdominales de plus en plus svres avant lapparition des vomissements; les vomissements soulagent brusquement la douleur.
OBSERVATIONS Signes dtat de choc si le saignement est important Pouls rapide et faible Respiration rapide Tension artrielle faible -normale ou moindre Hypotension orthostatique Le client est ple et anxieux. Le client est faible et en sueur. Sang rouge vif dans les vomissures ou les selles Les bruits intestinaux sont dabord augments en raison du sang dans lintestin. Par la suite, ils peuvent diminuer ou disparatre. Possibilit dune sensibilit lgre ou importante la palpation Des signes de pritonite peuvent tre prsents. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Saignement gastro-intestinal suprieur Ulcre gastroduodnal Varices sophagiennes Gastrite svre Saignement gastro-intestinal infrieur Maladie diverticulaire Affection intestinale inflammatoire Cancer du clon
Tableau 3 : Causes de saignement gastro-intestinal Catgorie Inflammatoire Saignement gastro-intestinal suprieur Ulcre gastroduodnal Gastrite svre sophagite Ulcre de stress Mcanique Vasculaire Noplasique Gnrale Syndrome de Mallory-Weiss Hernie hiatale Varices sophagiennes Carcinome Troubles de la crase sanguine Saignement gastro-intestinal infrieur Diverticulite Maladie de Crohn Colite ulcreuse Entro-colite Fissure anale Diverticulose Hmorrodes Carcinome et polypes Troubles de la crase sanguine
Avril 2001
534 COMPLICATIONS Hypotension tat de choc Pritonite Dcs
Appareil digestif Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min ou plus au besoin; maintenez la saturation en oxygne > 97-98 %. Pratiquez une perfusion laide dune aiguille de gros calibre (14 16) et administrez du solut physiologique. Pratiquez une deuxime perfusion pour restaurer la masse sanguine sil y a des signes dhypovolmie (voir la section tat de choc dans le chapitre 14 Urgences gnrales et traumatismes majeurs ). Adaptez le dbit de perfusion en fonction de la perte sanguine estimative, du pouls, de la tension artrielle, de lhypotension orthostatique et de lge du patient. Surveillance et suivi
TESTS DIAGNOSTIQUES Dosage de lhmoglobine Recherche de sang occulte dans les selles Examen des selles pour savoir sil y a rectorragie TRAITEMENT Objectifs Restaurer la masse sanguine. Consultation Consultez un mdecin le plus tt possible, ds que ltat du client est stable. Interventions non pharmacologiques Repos au lit Ne rien administrer par la bouche. Mettez en place une sonde nasogastrique et videz lestomac dans un cas de saignement gastrointestinal provenant de la partie suprieure du tube digestif. Mettez en place une sonde urinaire; vrifiez le dbit urinaire lheure.
Surveillez de prs lABC, les signes vitaux et ltat gnral du patient, car le saigneme nt peut recommencer. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez une vacuation mdicale le plus tt possible.
Avril 2001

Appareil Digestif Anatomie Sémiologie Pour Infirmiers

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CHAPITRE 5 APPAREIL DIGESTIF

Table des matires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

VALUATION DE LAPPAREIL DIGESTIF

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

52 ANTCDENTS FAMILIAUX (APPAREIL DIGESTIF)

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

AFFECTIONS COURANTES DE LAPPAREIL DIGESTIF

* La dshydratation modre ou svre peut saccompagner de perturbations de l'quilibre lectrolytique.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

54 TYPES Dshydratation hypotonique

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

56 Interventions non pharmacologiques

COMPLICATIONS Hmorrode interne thrombose ou trangle Hmorrode externe thrombose

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Mdicaments associs la constipation

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

510 Interventions pharmacologiques

3e tape : En labsence de soulagement, demandez une prescription un mdecin :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

512 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Des antidiarrhiques peuvent contribuer soulager les symptmes :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN (RGO)

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

RGO modr ou svre Inhibiteurs des rcepteurs H2 :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

CHOLCYSTOPATHIE : COLIQUE BILIAIRE ET CHOLCYSTITE

Pour rduire la production dacide gastrique :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

La douleur primaire doit tre soulage au moyen dantispasmodiques anticholinergiques :

Antimtiques contre les nauses et les vomissements :

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

520 Traitement adjuvant

La mpridine et le dimenhydrinate peuvent tre mlangs dans la mme seringue.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

522 Surveillance et suivi

SYNDROME DU CLON IRRITABLE

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Hmatome de la rate ou splnomgalie Anvrisme de laorte

Maladie de Crohn ou colite ulcreuse

Pritonite bactrienne spontane

Diverticulite Diverticule de Meckel

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

528 TRAITEMENT Dcision initiale

Guid e de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

TESTS DIAGNOSTIQUES Numration des globules blancs, si possible Analyse durine

Guid e de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

OCCLUSION DE LINTESTIN GRLE OU DU GROS INTESTIN

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires