Guia de Análise de Acidentes Trabalho

MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO
SECRETARIA DE INSPEO DO TRABALHO

DEPARTAMENTO DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO
GUIA DE ANLISE
ACIDENTES
DE TRABALHO
2010
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GUIA DE ANLISE
ACIDENTES DE TRABALHO
2010
Ministro do Trabalho c Fmprcgo.
Carlos Lupi
Sccrctria dc Inspco do Trabalho.
Ruth Beatriz Vasconcelos Vilela
Lirctora do Lcpartamcnto dc Scgurana c Sadc no Trabalho.
Jnia Maria De Almeida Barreto
APRBSBNTA0
Fstc Cuia sc inclui numa longa histria do Ministcrio do Trabalho c Fm
prcgo na busca pcla rcduo dos acidcntcs dc trabalho.
Fm scu proccsso dc auditoria cm SST, dc normatizao c dc capacitao,
cm parccria com a socicdadc atravcs da Comisso Tripartitc Paritria
Pcrmancntc CTPP, o MTF, por mcio do Lcpartamcnto dc Scgurana
c Sadc no Trabalho LSST tcm cmprccndido csoros com o intuito dc
mclhorar continuamcntc as condics dc trabalho c ampliar a cidadania.
Nas Normas Rcgulamcntadoras altcradas nos ltimos vintc anos, a
qucsto da importncia da anlisc dc cvcntos advcrsos oi inscrida c va
lorizada.
Fntrctanto, as anliscs rcalizadas pcla maioria das cmprcsas continuam
rgcis, quasc scmprc apontando apcnas alhas humanas c atribuindo
culpa aos acidcntados. Ncssc contcxto, os principais atorcs rclacionados
com a ocorrcncia dos acidcntcs no so idcnticados, pcrsistindo assim
a clcvada incidcncia dcsscs cvcntos, gcrando custos cconomicos c sociais
injusticvcis.
A publicao oi claborada com a colaborao dos instrutorcs do Curso
dc Anlisc dc Acidcntcs dc Trabalho do Projcto Sircna Sistcma dc Rcc
rcncia cm Anlisc dc Acidcntcs dc Trabalho, coordcnados pclos Audito
rcs Fiscais do Trabalho Ivonc Corgosinho Baumcckcr, Mauro dc Andra
dc Khouri c Vivianc dc csus Fortc.
Fspcramos quc cstc Cuia auxilic Auditorcs Fiscais do Trabalho, cmprc
sas, sindicatos, prossionais da rca dc SST c dcmais intcrcssados na
abordagcm dos cvcntos advcrsos, produzindo um ambicntc dc trabalho
mais scguro c saudvcl.
NDIcB
Reduzir riscos e proteger os trabalhadores ............................... 6
1. Objetivo .................................................................................... 7
2. Compreendendo a linguagem da anlise ................................. 8
3. Razes para se analisar eventos adversos ............................. 10
3.1 Porque analisar eventos adversos relacionados com o trabalho? .10
3.2 O que se ganha com uma boa anlise? .................................... 11
4. Sistema de anlise de eventos adversos ................................. 12
4.1 Benefcios resultantes de um sistema de anlise de eventos
adversos ................................................................................. 12
5 Fatores ou condies relacionados com a ocorrncia de eventos
adversos .................................................................................. 13
6. Quais eventos adversos devem ser analisados ....................... 15
7. Quem deve participar da anlise dos eventos adversos? ........ 16
8. Quando a anlise de eventos adversos deve comear? ........... 17
9. O que a anlise de eventos adversos deve abranger? .............. 18
9.1 O que faz uma anlise ser adequada? ..................................... 18
10. Procedimentos a serem adotados pelas empresas em caso de
eventos adversos ..................................................................... 20
11. Anlise de eventos adversos ................................................... 22
11.1 Etapa I - Coleta de dados........................................................ 22
11.2 Etapa II - Anlise das informaes ......................................... 36
11.3 Etapa III - Identicao das medidas de controle .................. 44
11.4 Etapa IV - Plano de ao......................................................... 46
12. Anexos..................................................................................... 49
GUIA DE ANLISE ACIDENTES DE TRABALHO
6
PR0JBT0 SIRBNA
uutA os ANAttss os ActosNTss os TaAsAtao
Reduzir riscos e proteger os trabalhadores
Lados da Prcvidcncia Social mostram quc cm cinco anos (2004 a 200S)
ocorrcram no Brasil 2.SS4.7:S acidcntcs dc trabalho. Fstimasc quc tais
cvcntos possam custar mais dc 4 do Produto Intcrno Bruto PIB por ano.
Aprcndcr sobrc o quc ocorrc c sobrc o quc podc ocorrcr cm um sistcma
produtivo c csscncial para a prcvcno c cctuar boas anliscs dc cvcntos
advcrsos possibilita comprccndcr os riscos, solucionar problcmas c pro
tcgcr pcssoas.
As inormacs sobrc acidcntcs c incidcntcs dc trabalho pcrmitcm quc
sc apcrciocm.
a. As normas dc scgurana c sadc no trabalho,
b. As conccpcs c os projctos dc mquinas, cquipamcntos c produtos,
c. Os sistcmas dc gcsto das cmprcsas,
d. O dcscnvolvimcnto tccnolgico,
c. As condics dc trabalho,
. A conabilidadc dos sistcmas.
7
1.
0BJBTIV0
O objctivo dcstc Cuia c apoiar prossionais dc scgurana c sadc no traba
lho, cmprcsas, instituics, rgos pblicos c auditorcs scais do trabalho
AFT na anlisc dc acidcntcs do trabalho c outros cvcntos advcrsos.
So aprcscntadas bascs conccituais c mctodolgicas ncccssrias para a
comprccnso dos cvcntos acidcntrios. Tambcm so aprcscntados aspcc
tos rclativos a prcvcno c a gcsto dc scgurana c sadc no trabalho SST.
A maioria dos cvcntos advcrsos c prcvisvcl c prcvcnvcl c, ao contr
rio dc constituir obra do acaso, como sugcrc a palavra acidcntc, so
cnomcnos socialmcntc dctcrminados, rclacionados a atorcs dc risco
prcscntcs nos sistcmas dc produo. O conhccimcnto dcrivado da sua
anlisc amplia as possibilidadcs dc prcvcno.
O paradigma cultural prcdominantc no Brasil cm rclao a SST basciasc
na viso dc quc o sistcma tccnico c convcl c o scr humano constitui
o clo rgil da corrcntc. As alhas humanas so considcradas dccorrcn
tcs dc atorcs individuais c do dcsrcspcito as normas prcscritas, ruto
dc dcciscs conscicntcs dos trabalhadorcs. Ncssc contcxto as mcdidas
adotadas quasc scmprc sc rcsumcm a punics c a trcinamcntos.
A rcalidadc brasilcira cm SST c cxtrcmamcntc hctcrogcnca. Ccra dcsdc
cvcntos advcrsos dc diagnstico cvidcntc atc situacs complcxas quc
dcmandam cstudos aproundados.
Fm situacs dc incidcncia clcvada dc acidcntcs do trabalho gcralmcntc
os problcmas so idcnticados com rclativa acilidadc. Ncsscs casos, o
dcsrcspcito a lcgislao c agrantc c as acs dc prcvcno so bvias.
Fm sistcmas com baixa incidcncia dc acidcntcs, sua ocorrcncia dcpcndc
da combinao dc mltiplos atorcs quc, por no sc aprcscntarcm dc or
ma cxplcita na situao dc trabalho habitual, dicilmcntc so idcntica
dos por mcio das avaliacs dc scgurana clssicas.
Fstc guia prctcndc abordar tanto situacs simplcs quanto as mais complcxas.
8
2.
c0MPRBBNDBND0 A IINu0AuBM
DA ANIISB
Palavraschavcs c rascs usadas ncstc Cuia.
BVBNT0 ADVBRS0: qualqucr ocorrcncia dc naturcza indcscjvcl rcla
cionada dircta ou indirctamcntc ao trabalho, incluindo.
AcIDBNTB DB TRABAIH0: ocorrcncia gcralmcntc no
plancjada quc rcsulta cm dano a sadc ou intcgridadc sica
dc trabalhadorcs ou dc indivduos do pblico.
Fxcmplo. andaimc cai sobrc a pcrna dc um trabalhador quc
sorc ratura da tbia.
INcIDBNTB. ocorrcncia quc scm tcr rcsultado cm danos a sadc ou
intcgridadc sica dc pcssoas tinha potcncial para causar tais agravos.
Fxcmplo. andaimc cai prximo a um trabalhador quc con
scguc sair a tcmpo c no sorc lcso.
cIRc0NSTANcIA INDBSBJADA: condio, ou um conjunto dc
condics, com potcncial dc gcrar acidcntcs ou incidcntcs.
Fxcmplo. trabalhar cm andaimc xado inadcquadamcntc
(instvcl).
TRABAIHAD0R: pcssoa quc tcnha qualqucr tipo dc rclao dc traba
lho com as cmprcsas cnvolvidas no cvcnto, indcpcndcntcmcntc da rcla
o dc cmprcgo.
INDIVD00 D0 P0BIIc0. pcssoa quc no scndo trabalhador sora os
ccitos dc cvcntos advcrsos originados cm proccssos dc produo ou dc
trabalho, tais como visitantcs, transcuntcs c vizinhos.
PBRIu0: ontc ou situao com potcncial para provocar danos.
RISc0: cxposio dc pcssoas a pcrigos. O risco podc scr dimcnsionado
cm uno da probabilidadc c da gravidadc do dano possvcl.
9
c0NSBQ0NcIAS D0S BVBNT0S ADVBRS0S
Fatal: mortc ocorrida cm virtudc dc cvcntos advcrsos rclaciona
dos ao trabalho.
uravo: amputacs ou csmagamcntos, pcrda dc viso, lcso ou
docna quc lcvc a pcrda pcrmancntc dc uncs orgnicas (por
cxcmplo. pncumoconioscs brogcnicas, pcrdas auditivas), ratu
ras quc ncccssitcm dc intcrvcno cirrgica ou quc tcnham clc
vado risco dc causar incapacidadc pcrmancntc, qucimaduras quc
atinjam toda a acc ou mais dc 30 da supcrcic corporal ou ou
tros agravos quc rcsultcm cm incapacidadc para as atividadcs ha
bituais por mais dc 30 dias.
Modorado: agravos a sadc quc no sc cnquadrcm nas classi
cacs antcriorcs c quc a pcssoa actada quc incapaz dc cxccutar
scu trabalho normal durantc trcs a trinta dias.
Iovo: todas as outras lcscs ou docnas nas quais a pcssoa acidcn
tada quc incapaz dc cxccutar scu trabalho por mcnos dc trcs dias.
Projuzos: dano a uma propricdadc, instalao, mquina, cqui
pamcnto, mcioambicntc ou pcrdas na produo.
PR0BABIIIDADB DB 0M BVBNT0 ADVBRS0 0c0RRBR
N0VAMBNTB
corta: dcvcr acontcccr novamcntc c cm brcvc.
Provvol: podcr acontcccr novamcntc, mas no rcqucntcmcntc.
Possvol: podcr ocorrcr dc tcmpos cm tcmpos.
Improvvol: no c cspcrado acontcccr novamcntc cm um uturo
prximo.
Rara: to improvvcl quc no sc cspcra ocorrcr novamcntc.
10
3.
RAZ0BS PARA SB ANAIISAR
BVBNT0S ADVBRS0S
Identicar o que est errado e adotar medidas de controle
Nos locais dc trabalho cxistcm riscos c mcdidas dc controlc quc dcvcm
scr adotadas para climinlos ou rcduzilos a m dc prcvcnir acidcntcs
c docnas. A ocorrcncia dc um cvcnto advcrso indica quc as mcdidas dc
controlc dc risco cram inadcquadas ou insucicntcs.
3.1 P0RQ0B ANAIISAR BVBNT0S ADVBRS0S
RBIAcI0NAD0S c0M 0 TRABAIH0?
Acidcntcs c docnas rclacionados ao trabalho causam sorimcnto c
problcmas para os trabalhadorcs, suas amlias, outras pcssoas c as
cmprcsas.
Acidcntcs c docnas rclacionados ao trabalho gcram custo clcvado
para as cmprcsas c para a socicdadc.
Anliscs dc cvcntos advcrsos constitucm importantc crramcnta
para o dcscnvolvimcnto c rcnamcnto do sistcma dc gcrcnciamcnto
dc riscos.
Adcquada avaliao das condics dc scgurana c sadc proporciona
conhccimcnto dos riscos associados com as atividadcs laborais, con
tribuindo para a transormao das condics dc trabalho.
Mcdidas dc controlc dc risco bcm plancjadas, associadas com su
pcrviso adcquada, monitoramcnto c gcsto cctiva dc SST, podcm
garantir quc as atividadcs no trabalho scjam scguras.
Alcm dos motivos acima rclacionados, divcrsas RAZ0BS IBuAIS justi
cam a rcalizao das anliscs.
11
As Normas Rcgulamcntadoras (NR) do MTF dctcrminam quc as
cmprcsas analiscm c capacitcm os trabalhadorcs para rcalizar anli
scs dc acidcntcs dc trabalho,
As Normas Rcgulamcntadoras cxigcm ainda quc os cmprcgadorcs
plancjcm, controlcm c monitorcm as condics dc SST, inclusivc
orncccndo aos trabalhadorcs inormacs sobrc riscos c mcdidas
dc controlc,
A Prcvidcncia Social, por mcio dc acs rcgrcssivas, podc plcitcar
o rcssarcimcnto dos bcnccios dccorrcntcs dc acidcntcs c docnas
do trabalho cujos atorcs rclacionados incluam a no obscrvao das
normas dc scgurana c sadc no trabalho,
A lcgislao prcvidcnciria prcvc a majorao das alquotas do Scgu
ro dc Acidcntc do Trabalho SAT cm uno da incidcncia dc acidcn
tcs c docnas rclacionados ao trabalho na cmprcsa,
A Constituio Fcdcral, cm scu artigo 7, inciso XXVIII, cstabclccc
indcnizao por danos dccorrcntcs do trabalho,
O Cdigo Civil prcvc indcnizacs cm ccrtas circunstncias, indc
pcndcntcmcntc dc dolo ou culpa por partc das cmprcsas.
3.2 0 Q0B SB uANHA c0M 0MA B0A ANIISB?
A idcnticao das manciras pclas quais as pcssoas csto cxpostas a
riscos quc podcm actar sua scgurana c sadc.
A comprccnso do quc ocorrcu, dc como o trabalho oi rcalmcntc
cxccutado c dc como c por quc as coisas dcram crrado.
O rcconhccimcnto dc dccicncias no controlc dc riscos no trabalho
dc orma a possibilitar altcracs c mclhorias da gcsto dc SST.
A possibilidadc dc troca dc inormacs sobrc os riscos cntrc cmprc
sas, abricantcs c orncccdorcs.
12
4.
SISTBMA DB ANIISB DB BVBNT0S
ADVBRS0S
A ncccssidadc da anlisc dc um cvcnto advcrso cspccco j oi dcnida
ncstc Cuia. Fntrctanto, c importantc quc sc organizc um SISTBMA DB
ANIISB DB BVBNT0S ADVBRS0S no qual scja valorizado o conhc
cimcnto dos atorcs rclacionados a vrios acidcntcs, incidcntcs c circuns
tncias indcscjadas ocorridos numa cmprcsa, sctor cconomico, rcgio
gcogrca, ctc.
As inormacs dccorrcntcs das anliscs dc vrios cvcntos advcrsos po
tcncializam a capacidadc dc soluo dc problcmas c ampliam a qualidadc
da gcsto dc SST.
4.1 BBNBFcI0S RBS0ITANTBS DB 0M SISTBMA DB
ANIISB DB BVBNT0S ADVBRS0S
Prcvcno dc outros cvcntos advcrsos, similarcs ou no, quc possam
tcr os mcsmos atorcs gcradorcs.
Prcvcno dc danos ambicntais c dc impactos ncgativos na imagcm
da cmprcsa.
Fvitar pcrdas cconomicas gcradas pcla rcduo da capacidadc produ
tiva dccorrcntcs dc cvcntos advcrsos rcpctidos c por indcnizacs.
Ampliao das habilidadcs dc soluo dc problcmas.
13
5.
FAT0RBS 00 c0NDI0BS RBIAcI0NAD0S
c0M A 0c0RRNcIA DB BVBNT0S
ADVBRS0S
Os atorcs rclacionados com a ocorrcncia dc cvcntos advcrsos so dc na
turcza variada c podcm intcragir cntrc si.
O quc gcralmcntc c atribudo ao acaso ou azar (estar no lugar errado na
hora errada) podc, durantc a anlisc, scr cvidcnciado como rcsultado dc
uma rcdc dc atorcs cm intcrao.
Os atorcs rclacionados com a ocorrcncia dc cvcntos advcrsos podcm scr.
IMBDIAT0S: razcs mais bvias da ocorrcncia dc um cvcnto advcrso,
cvidcnciadas na proximidadc das conscqucncias. Podcm scr idcntica
dos divcrsos atorcs imcdiatos para um cvcnto advcrso.
S0BJAcBNTBS: razcs sistcmicas ou organizacionais mcnos cvidcn
tcs, porcm ncccssrias para quc ocorra um cvcnto advcrso.
IATBNTBS: condics iniciadoras quc possibilitam o surgimcnto dc to
dos os outros atorcs rclacionados ao cvcnto advcrso. Frcqucntcmcntc
so rcmotas no tcmpo c no quc sc rccrc a hicrarquia dos cnvolvidos,
quando considcradas cm rclao ao cvcnto. Ccralmcntc cnvolvcm con
ccpo, gcsto, plancjamcnto ou organizao.
Bxomplo: trabalhador sorc amputao traumtica da mo dirci
ta cm prcnsa hidrulica.
Fatoros imodiatos: possibilidadc dc ingrcsso dos scg
mcntos corporais na rca dc risco, incxistcncia dc cortina
dc luz c comando bimanual na prcnsa hidrulica, dispositi
vo dc acionamcnto instalado cm local quc pcrmitc o acio
namcnto involuntrio da mquina, incxistcncia dc disposi
tivo dc parada dc cmcrgcncia.
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Fatoros subjacontos: gcsto dc SST no cvidcncia risco
clcvado na opcrao da prcnsa, cxigcncia dc produo clc
vada, cxccsso dc jornada, trabalhador com pouca cxpcricn
cia na uno c scm capacitao.
Fatoros latontos: cmprcsa dcnc a aquisio dc prcnsa
hidrulica scm adcquados sistcmas dc protco, gcrcncia
mcnto da produo inadcquado nos pcrodos dc clcvada
dcmanda, gcsto dc rccursos humanos acarrcta cxccsso dc
jornada c clcvada rotatividadc dc cmprcgados, incxistcncia
dc programa dc capacitao continuada.
15
6.
Q0AIS BVBNT0S ADVBRS0S DBVBM SBR
ANAIISAD0S?
To logo sc tomc conhccimcnto da ocorrcncia dc um cvcnto advcrso,
dcvc scr dccidido o quc analisar c cm qual nvcl.
O nvcl dc dctalhamcnto da anlisc dcvc scr dcnido lcvandosc cm con
sidcrao, alcm dos prcjuzos ou lcscs ocorridos, as conscqucncias po
tcnciais c a probabilidadc dc um novo cvcnto ocorrcr.
As pcrguntas quc dcvcm scr citas so.
possvel que o dano gerado fosse mais srio?
provvel que ocorra frequentemente ou novamente?
A obrigatoricdadc da anlisc dos acidcntcs dc trabalho (com danos pcs
soais) cst consignada na lcgislao.
A dcciso dc analisar incidcntcs ou circunstncias indcscjadas dcvc con
sidcrar a oportunidadc dc aprcndizado c o potcncial dc ocorrcncia dc
cvcntos similarcs com lcscs gravcs.
Alcm disso, invcstigar cvcntos scm danos pcssoais c mais simplcs do quc
analisar acidcntcs. No h ncccssidadc dc sc lidar com pcssoas lcsiona
das c suas amlias, com trabalhadorcs prcocupados c tcmcrosos c no
h o risco dc acs judiciais civis ou criminais. As pcssoas cstaro mais
propcias a colaborar c rclatar todos os aspcctos rclacionados ao cvcnto.
Tomcmos como cxcmplo as armacs dccorrcntcs dc cvcntos advcrsos.
1) Uma vez que todas as vlvulas pareciam iguais, por enga-
no abri a vlvula errada que lanou gua fervendo no cho.
2) Eu no sei como a gua fervendo atingiu o Joo.
Qual dclas c a rcsposta provvcl dc um incidcntc c qual c a dc um acidcntc`
F qual cvidcncia mclhor o problcma a scr rcsolvido`
16
7.
Q0BM DBVB PARTIcIPAR DA ANIISB
D0S BVBNT0S ADVBRS0S?
F csscncial quc haja o cnvolvimcnto dos vrios nvcis hicrrquicos da cm
prcsa c quc scja valorizada a participao dos trabalhadorcs da basc do
sistcma produtivo, quc dctcm sabcrcs undamcntais para a gcsto dc SST.
Fm uno do portc da cmprcsa c da naturcza do cvcnto, podc scr ncccs
sria a participao dc dirctorcs, gcrcntcs, supcrvisorcs, prossionais dc
scgurana c sadc, dos trabalhadorcs c dc scus rcprcscntantcs.
O Scrvio Fspccializado cm Fngcnharia dc Scgurana c cm Mcdicina do
Trabalho SFSMT c a Comisso Intcrna dc Prcvcno dc Acidcntcs
CIPA, quando houvcr, scmprc dcvcm participar, cm virtudc dc scu co
nhccimcnto tccnico c dc suas atribuics lcgais.
O trabalho cm cquipc, cnvolvcndo vrios nvcis hicrrquicos, asscgura
quc os conhccimcntos prticos c gcrcnciais scjam amplos c quc a capaci
dadc dc soluo dos problcmas scja clcvada, rcorando a idcia dc quc a
invcstigao c bcncca para todos.
Os mcmbros da cquipc dcvcm cstar amiliarizados com boas prticas dc
SST c com as normas c cxigcncias lcgais.
A cquipc dcvc incluir pcssoas quc tcnham habilidadcs para o proccsso
dc anlisc, quc dcvcm scr capacitadas para colctar inormacs, rcalizar
cntrcvistas, avaliar situacs dc risco c propor mcdidas dc controlc.
F importantc quc a cquipc tcnha tcmpo c rccursos sucicntcs para cxc
cutar uma anlisc adcquada.
F prcciso, ainda, quc a cquipc tcnha a participao dc pcssoas quc dctc
nham podcr dc dcciso para a soluo dos problcmas vcricados.
17
8.
Q0AND0 A ANIISB DB BVBNT0S
ADVBRS0S DBVB c0MBAR?
A urgcncia dc uma anlisc vai dcpcndcr da magnitudc dos riscos cnvolvidos.
Um acidcntc scmprc dcvc scr invcstigado prontamcntc, por cnvolvcr da
nos pcssoais.
Outros cvcntos advcrsos dcvcm scr analisados o mais brcvc possvcl,
pois a motivao c a mcmria dc atos rcccntcs so atorcs quc ajudam
no dcscnvolvimcnto da anlisc.
18
9.
0 Q0B A ANIISB DB BVBNT0S
ADVBRS0S DBVB ABRANuBR?
A anlisc dcvc abrangcr todos os dados disponvcis na ccna do cvcnto,
os rclatos das vtimas c dc scus companhciros dc trabalho, alcm dc in
ormacs documcntais, tais como avaliacs dc risco, proccdimcntos c
instrucs dc trabalho.
Lcvc ainda cxaminar o histrico dc cvcntos advcrsos no sistcma dc an
lisc c tambcm, scmprc quc possvcl, inormacs sobrc outros cvcntos
ocorridos com os mcsmos cquipamcntos, mquinas, proccssos, ctc.,
mcsmo quc cm outras cmprcsas.
9.1 0 Q0B FAZ 0MA ANIISB SBR ADBQ0ADA?
Para se livrar das ervas daninhas, voc deve cavar at a
raiz. Se voc cortar apenas a folhagem a planta se manter
viva e sempre poder crescer novamente.
Uma anlisc adcquada rcvcla a rcdc dc atorcs cm intcrao c cvidcncia
os atorcs subjaccntcs c latcntcs.
Anliscs quc sc cnccrram nos atorcs imcdiatos idcnticados na proxi
midadc da ocorrcncia do cvcnto no contribucm para cvitar quc outros
acidcntcs ou incidcntcs ocorram.
Somcntc com a idcnticao dos atorcs subjaccntcs c latcntcs, quc pro
piciam a cxistcncia dos atorcs imcdiatos, scr possvcl adquirir conhc
cimcnto capaz dc climinar ou controlar o risco dc ocorrcncia dc outros
cvcntos advcrsos.
Iidar apcnas com atorcs imcdiatos rcsulta no mximo cm mudanas
supcrciais, mas, com o tcmpo, os atorcs subjaccntcs c latcntcs quc no
oram abordados podcm gcrar condics para quc outros cvcntos advcr
sos ocorram, possivclmcntc com conscqucncias mais scrias. F csscncial,
19
portanto, quc os atorcs imcdiatos, subjaccntcs c latcntcs scjam idcnti
cados c rcsolvidos.
Os atorcs latcntcs gcradorcs dc cvcntos advcrsos so quasc invariavcl
mcntc alhas dc gcsto, organizacionais ou dc plancjamcnto.
Anliscs dcvcm scr conduzidas para a prcvcno dc acidcntcs c no para
procurar culpados. As pcssoas sc tornam dccnsivas c no coopcrativas
quando sc busca, ainda quc indirctamcntc, atribuir culpa.
Fstudos dcmonstram quc as pcssoas no so livrcs para cscolhcr suas
acs dcntro dc um proccsso dc trabalho, pois cssas acs so inucn
ciadas por qucstcs gcrcnciais c administrativas, alcm dc cognitivas c
psicolgicas.
O importantc no c idcnticar os crros do trabalhador, mas conhcccr
as razcs quc tornaram os crros possvcis. Invcstigacs quc conclucm
quc alhas humanas causaram cvcntos advcrsos, alcm dc bvias, so
rgcis tccnicamcntc, inadcquadas c supcrciais. Paralclamcntc a alha
humana, h atorcs subjaccntcs c latcntcs quc criam um ambicntc no
qual crros humanos so incvitvcis.
O objctivo c cstabclcccr no apcnas como os cvcntos advcrsos ocorrcm,
mas cntcndcr os fatoros quo possibilitaram a ocorrcncia. Um dccito
na conccpo dc uma mquina, por cxcmplo, vai sc pcrpctuar como ator
gcrador dc cvcntos advcrsos indcpcndcntcmcntc da instalao, opcrao
c manutcno da mquina scrcm adcquadas.
Lcvcm scr cvitadas anliscs parciais c concluscs aprcssadas. Supor sa
bcr as rcspostas c cxplicacs para o cvcnto antcs dc complctar a anlisc
compromctc o rcsultado.
Uma anlisc adcquada vcricar toda a gcsto dc SST da cmprcsa.
20
10.
PR0cBDIMBNT0S A SBRBM AD0TAD0S
PBIAS BMPRBSAS BM cAS0 DB
BVBNT0S ADVBRS0S
F importantc quc as cmprcsas tcnham protocolos mnimos para cvcntos
advcrsos, dcnindo, cntrc outras qucstcs, as pcssoas, sctorcs c scrvios
dc cmcrgcncias quc dcvcm scr contatados.
I - Rosposta Bmorgoncial
Adotar acs dc cmcrgcncia prcviamcntc dcnidas pcla cm
prcsa, tais como prcstao dc primciros socorros, rcmoo c
acompanhamcnto das vtimas.
Tornar a rca scgura cm alguns casos isso dcvc scr cito cm
primciro lugar.
II Rosposta socundria
Rclatar o cvcnto advcrso a pcssoa rcsponsvcl pcla scgurana
c sadc (sc houvcr) ou ao rcsponsvcl pcla rca.
Fmitir a comunicao dc acidcntc dc trabalho CAT dc acor
do com as dctcrminacs lcgais.
Vcricar as cxigcncias c dctcrminacs das vrias Normas Rc
gulamcntadoras. Por cxcmplo, a NR 1S c a NR 22 dctcrminam
a adoo dc proccdimcntos por ocasio dc acidcntcs c a NR 4
c a NR 5 dctcrminam quc os acidcntcs scjam analisados.
Obscrvar, no caso dc acidcntcs ampliados, as cxigcncias dc
outras instituics, tais como dccsa civil c rgos ambicntais.
III - 0btono proliminar do dados
Prcscrvar o ccnrio.
Anotar os nomcs das vtimas c dcmais pcssoas cnvolvidas.
Rclacionar os cquipamcntos, mquinas, crramcntas ctc.
21
Filmar c otograar todas as situacs ou instalacs quc pos
sam contribuir para a comprccnso do cvcnto advcrso.
Colctar matcriais para pcrcias quando or adcquado.
IV - Dociso do nvol do anliso
A tabcla abaixo ajuda a dctcrminar o nvcl apropriado dc invcstigao do
cvcnto advcrso. Cabc lcmbrar quc dcvcm scr considcradas as conscqucn
cias potcnciais mais gravcs do cvcnto c no apcnas os danos c prcjuzos
ocorridos no caso concrcto.
Exemplo: na queda de um andaime, embora nenhum trabalhador te-
nha sido atingido, havia potencial de ocorrncia de leses graves ou
mesmo fatais.
TABBIA DB NVBI DB ANIISB DB BVBNT0S ADVBRS0S
PIOR CONSEQUNCIA POTENCIAL DO EVENTO ADVERSO
Pvosts:::utu= u=
ocovv=v Novtr=Nf=
IFVF MOLFRALA CRAVF FATAI
Rtvt Mnimo Mnimo Mcdio Alto
Irvvovtv=: Mnimo Mnimo Mcdio Alto
Possiv=: Mnimo Mcdio Alto Alto
Pvovtv=: Mcdio Mcdio Alto Alto
C=vft Mcdio Mcdio Alto Alto
No nvel mnimo de anlise as pcssoas rcsponsvcis, incluindo
CIPA c SFSMT, ondc houvcr, dcvcm analisar as circunstncias do
cvcnto para aprcndcr lics gcrais c prcvcnir ocorrcncias uturas.
O nvel mdio de anlise dcvc cnvolvcr uma invcstigao pclo SFSMT,
CIPA, asscssorcs dc SST c supcrvisorcs, quc dcvcro idcnticar atorcs
imcdiatos, subjaccntcs c latcntcs, cvidcnciando atorcs organizacionais.
O nvel alto de anlise implica uma invcstigao dctalhada dc
scnvolvida por uma cquipc multiprossional, cnvolvcndo, alcm do
SFSMT c da CIPA, supcrvisorcs, gcrcntcs, asscssorcs dc SST c rcprc
scntantcs dos trabalhadorcs, sob a supcrviso dc gcrcntc gcral ou
dirctorcs c ir procurar idcnticar os atorcs imcdiatos, subjaccntcs
c latcntcs, cvidcnciando atorcs organizacionais.
22
11.
ANIISB DB BVBNT0S ADVBRS0S
Idias pr-concebidas sobre o processo, equipamentos, pessoas en-
volvidas e outros aspectos, podem cegar os analistas sobre o evento.
Acreditar saber tudo implicar o comprometimento da anlise
Uma invcstigao cctiva rcqucr uma mctodologia cstruturada para colc
ta, organizao c anlisc das inormacs.
Fstc Cuia privilcgia uma abordagcm sistcmtica para comprccndcr
COMO c POR QUAIS RAZOFS cvcntos advcrsos ocorrcram c o quc c
prcciso para a prcvcno.
A invcstigao dc cvcntos advcrsos cnvolvc quatro ctapas, aprcscntadas
a scguir.
BTAPAS DA ANIISB
Btapa I colota do dados
Btapa II Anliso das informaos
Btapa III Idonticao do modidas do controlo
Btapa IV Plano do ao
11.1 BTAPA I colota do dados
A colcta dc dados dcvc propiciar quc scjam cvidcnciados os atorcs quc
contriburam para o dcscncadcamcnto do cvcnto.
Lcvcm scr rcgistrados todos os dados disponvcis, incluindo opinics,
obscrvacs, mcdics, otograas, check lists, pcrmisscs dc trabalho,
dctalhcs sobrc as condics ambicntais no momcnto do cvcnto, dcntrc
outros julgados rclcvantcs.
Fsscs dados podcm scr inicialmcntc rcgistrados cm orma dc rascunho ou
rclatrio provisrio, com um rclatrio ormal a scr rcdigido postcriormcntc.
23
As anotacs dcvcm scr guardadas ao mcnos atc quc a invcstigao cs
tcja concluda.
O tcmpo c os csoros dcspcndidos na colcta dc dados dcvc scr propor
cional ao nvcl dc anlisc.
RFCOMFNLASF.
Prcscrvar o local c, scmprc quc ncccssrio, paralisar o trabalho, proi
bindo o accsso dc pcssoas no autorizadas atc quc a cquipc dc anli
sc chcguc a ccna do cvcnto,
No rcmovcr ou instalar matcriais, cquipamcntos ou protccs aps
o cvcnto advcrso simulacs ou raudcs podcm lcvar a anliscs al
sas c a rcpctio do acidcntc,
Iniciar a anlisc no prprio local,
Comcar a colcta dc dados o mais brcvc possvcl a mcmria das
pcssoas cntrcvistadas possibilitar rclatos mais prccisos,
Fsclarcccr as pcssoas os objctivos c ctapas da anlisc, cxplicitando a
importncia da colaborao daquclcs quc tcnham inormacs rcla
cionadas ao cvcnto,
Flaborar csqucmas, otograar c lmar, rcgistrando aspcctos quc po
dcm scr rclcvantcs na comprccnso dc como o cvcnto ocorrcu,
Lcscrcvcr instalacs, localizao dc mquinas c cquipamcntos,
condics dc iluminao, nvcl dc rudo, ctc.,
Sc o acidcntc cnvolvcr mquinas ou cquipamcntos. anotar tipo, modclo,
protccs, orma dc acionamcnto, dc alimcntao, rcgistro das manutcn
cs, ctc.,
Lcscrcvcr as tarcas c as atividadcs rclacionadas ao cvcnto advcrso,
Idcnticar, cm rclao as condics dc trabalho habituais scm a ocor
rcncia dc acidcntc, o quc altcrou ou variou, vcricando as razcs das
origcns dcssas mudanas (analisar o trabalho rcal),
Sc pcrtincntc, dcscrcvcr atividadcs prximas ou rclacionadas rc
qucntcmcntc acidcntcs cnvolvcm atividadcs cm intcrao,
24
No claborar concluscs durantc a colcta dc dados, cvitando cmitir
juzos c rcalizar intcrprctacs prccoccs quc possam congurar prc
conccitos prcjudiciais a anlisc,
Sc ncccssrio, ormular hiptcscs cxplicativas c buscar cvidcncias
capazcs dc conrmlas ou dc aastlas,
Fvitar advcrtir ou punir as pcssoas cm dccorrcncia dc atos, rclacio
nados ou no ao acidcntc, quc vicrcm a tona durantc anlisc,
Consultar documcntos como atas dc CIPA, rcgistros dc manutcn
o, rcgistros dc acidcntcs prcgrcssos, inormacs da rca mcdica,
dcntrc outros,
Analisar jornada, dcscanso, ritmo c carga dc trabalho cm pcrodo
considcrado adcquado para analisar o impacto da adiga no cvcnto.
Bntrovistas
A colcta dc dados dcmanda a rcalizao dc cntrcvistas com vrios intcr
locutorcs, dc divcrsos nvcis hicrrquicos.
Lcvcsc convcrsar com todos quc possam contribuir para o csclarcci
mcnto do cvcnto, cspccialmcntc com aquclcs quc viram o quc ocorrcu
ou quc possuam inormacs sobrc as condics quc lcvaram ao cvcnto.
Fntrcvistar.
o acidcntado, quando possvcl,
colcgas dc trabalho c outras tcstcmunhas,
chcas,
mcmbros da CIPA,
intcgrantcs do SFSMT, sc houvcr,
indivduos do pblico, quando or o caso,
trabalhadorcs quc tcnham sorido acidcntcs scmclhantcs, ctc.
Outras rccomcndacs.
Fm casos dc acidcntcs cnvolvcndo mais dc uma cmprcsa, cn
trcvistar pcssoas dc todas clas,
25
Lurantc as cntrcvistas solicitar quc as pcssoas dcscrcvam
com palavras prprias o quc acontcccu por ocasio do cvcnto
advcrso c como o trabalho cra dcscnvolvido habitualmcntc,
Fazcr pcrguntas quc possibilitcm rcspostas amplas,
Pcrguntar com pcrguntas c no com rcspostas, cvitando
intcrrompcr o cntrcvistado antcs dc sua concluso sobrc
o rclato,
Lcixar quc o cntrcvistado contc toda a sua vcrso sobrc os
atos c, caso scja ncccssrio , vcricar pontos cspcccos ao
nal dc sua ala,
Icmbrarsc dc quc trabalhadorcs cxpcricntcs podcm scr laco
nicos cm suas rcspostas porquc considcram a atividadc muito
simplcs, caso isso ocorra, solicitar a inormao dc como um
novato aria o trabalho,
Lcixar claro quc no h intcrcssc cm punics c cumprir sua
palavra,
Solicitar inormacs sobrc atrasos na produo, diculdadcs
dc opcrao, alta dc matcrial ou cquipamcnto, ctc..
Lurantc as cntrcvistas, diantc dc cxprcsscs como foi um descuido,
acho que no prestei muita ateno, dei bobeira, utilizadas inclusivc
pclas vtimas dc acidcntcs, c imprcscindvcl indagar como oi o tal des-
cuido, a falta de ateno atc comprccndcr o scntido da cxprcsso. F
undamcntal quc sc cxamincm as origcns dcsscs dcscuidos. Normal
mcntc dccorrcm dc constrangimcntos tais como.
prcsso dc tcmpo para cxccuo dc tarcas,
intcrcorrcncias no proccsso dc produo ou dc trabalho,
urgcncias dc vrias naturczas c origcns,
atividadcs cxccutadas ao nal dc turnos,
jornadas dc trabalho prolongadas por horascxtras,
situacs dc adiga do trabalhador,
26
cxccuo dc tarcas sccundrias ou no cotidianas, como por
cxcmplo as dc manutcno,
altcracs no proccsso dc produo ou dc trabalho,
altcracs cm cquipcsturnoschcas.
Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes per-
guntas:
a) Q0AND0 B 0NDB 0 BVBNT0 ADVBRS0 Ac0NTBcB0?
Ser preciso na indicao dos tempos e do local. Fotografe sem-
pre que possvel.
b) Q0BM S0FRB0 DAN0S 00 BSTAVA BNV0IVID0 c0M 0
BVBNT0?
Identicar da melhor maneira possvel todos os envolvidos.
c) O QUE ACONTECEU?
Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho inves-
tigativo. importante ser preciso e estabelecer os fatos da me-
lhor maneira possvel.
Algumas vczcs h alta dc inormacs ou muitas inccrtczas, mas dcvc
sc mantcr a mcntc abcrta c considcrar tudo o quc possa tcr contribudo
para o cvcnto advcrso. O trabalho duro no incio ir mais tardc scr rc
compcnsado.
Algumas inormacs colctadas podcm parcccr no tcr rclao dircta
com o cvcnto, mas podcm orncccr dados dos pcrigos c riscos do local
dc trabalho.
Podc acontcccr quc inormacs inicialmcntc considcradas dcsco
ncctadas do cvcnto cm anlisc sc mostrcm imprcscindvcis no dc
corrcr do proccsso.
d) c0M0 0 BVBNT0 ADVBRS0 Ac0NTBcB0?
Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm o
que ocorreu imediatamente depois.
27
Muito rcqucntcmcntc, um ccrto nmcro dc atorcs c coincidcncias
combinamsc para criar as circunstncias nas quais o cvcnto advcrso
podc acontcccr. Todos cstcs atorcs dcvcm scr rclatados cm ordcm cro
nolgica, sc possvcl.
Para idcnticar os atorcs c para cntcndcr o quc acontcccu, c csscncial
convcrsar, scmprc quc possvcl, com os acidcntados, com pcssoas quc
prcscnciaram o ato, com colcgas dc trabalho quc rcalizam as mcsmas
atividadcs rclacionadas ao cvcnto advcrso ou atividadcs asscmclhadas,
com chccs c supcrvisorcs, prossionais dc SST c mcmbros da CIPA,
dcntrc outros.
Fm particular, c importantc dcscrcvcr o local cm quc os acidcntados cs
tavam, imcdiatamcntc antcs c dcpois do cvcnto advcrso.
As instalacs, mquinas c cquipamcntos quc tivcram rclao com o
cvcnto advcrso dcvcm scr idcnticados, anotandosc todos os dctalhcs
disponvcis. abricantc, modclo, nmcro, ano dc abricao, modo dc
uncionamcnto, sc oram citas altcracs no cquipamcnto c quaisqucr
outras inormacs. Lcvcsc rcgistrar aposio dos dispositivos dc acio
namcnto, dcsligamcnto c dc scgurana imcdiatamcntc aps o cvcnto.
As instalacs c os cquipamcntos dcvcm scr avaliadas dctalhadamcn
tc, vcricandosc todos os scus componcntcs, dc orma a constatar, por
cxcmplo, sc alguma pca quc tcnha sido rcmovida ou anulada possa ha
vcr contribudo para o cvcnto advcrso.
Lcvcsc avaliar junto aos orncccdorcs das mquinas, cquipamcntos,
crramcntas ou produtos sc cstcs vcm scndo cnvolvidos cm outros cvcn
tos advcrsos.
F ncccssrio ainda vcricar todas as inormacs disponvcis sobrc pro
dutos ou cncrgias rclacionadas ao cvcnto, cm particular aquclas rclativas
a conccntrao ou intcnsidadc quando da ocorrcncia.
Lcvcm scr avaliados proccssos dc compras c locao, quc muitas vczcs sc
aprcscntam como atorcs rclacionados com cvcntos advcrsos.
Altcracs rcccntcs cm layout, mctodos c proccssos dc trabalho, dcntrc
outras mudanas, so outros aspcctos a scrcm vcricados.
28
e) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO
MOMENTO DO ACIDENTE?
Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, tais
como as situaes nos arredores do local do evento, o nmero de
trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a forma e local
em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que fa-
ziam e como, entre outros aspectos do cenrio julgados relevantes.
O trabalho rcalizado imcdiatamcntc antcs da ocorrcncia do cvcnto advcrso
podc csclarcccr as condics c circunstncias quc zcram algo dar crrado.
f) HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIES DE
TRABALHO?
Descrever o que estava diferente/novo na situao. Vericar o
que mudou em relao a como o trabalho era realizado habitu-
almente/regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu duran-
te o evento adverso com a atividade e no com a tarefa.
Fvcntos advcrsos acontcccm quando algo cst dicrcntc, quando ocorrc al
guma mudana cm rclao a orma habitual cm quc o trabalho c rcalizado.
Liantc dc uma nova situao, os trabalhadorcs podcm cncontrar diculdadc
cm sc adaptar, particularmcntc sc dcsconhcccm os pcrigos, ou sc no oram
prcparados sucicntcmcntc para lidar com a nova situao ou mudana.
Sc as condics ou proccssos cstavam dicrcntcs do normal ou habitual,
dcvcsc vcricar as razcs por quc isso ocorrcu.
Aprcndcr como as pcssoas lidam com situacs no amiliarcs possibili
tar agir mclhor cm situacs scmclhantcs no uturo.
A distncia cntrc o prcscrito c o rcal no constitui mudana, mas uma
adaptao ncccssria a cxccuo do trabalho.
g) EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NO
TRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS?
Buscar responder s seguintes questes:
Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido
com segurana?
29
Havia trabalhadores bem informados a respeito desses
procedimentos?
Os procedimentos eram adequados, atualizados e regu-
larmente seguidos?
Se no, por quais razes?
Havia participao dos trabalhadores que desenvolvem
as atividades na elaborao e reviso dos procedimentos?
As mudanas/alteraes vericadas introduziram peri-
gos anteriormente no considerados?
Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas es-
tavam diferentes?
Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para
reconhecer e se adaptar s mudanas?
Fvcntos advcrsos podcm ocorrcr quando no h proccdimcntos dc scgu
rana ou quando csscs proccdimcntos so inadcquados.
Comcntrios do tipo eu tenho feito isso dessa maneira durante anos e
nada nunca havia dado errado antes ou ele tem trabalhado naquela m-
quina h anos e sabe como proceder azcm com quc sc atribua culpa ao
acidcntado pclo suposto no cumprimcnto do proccdimcnto. Anliscs
rcalizadas dcssa orma acabam por apontar como causa do acidcntc o
modo dc trabalho dicrcntc daquclc prcscrito.
Luas qucstcs undamcntais sc aprcscntam no quc sc rccrc aos procc
dimcntos dc trabalho.
a maioria das situacs cm quc h doscumprimonto habi-
tual na cxccuo dc proccdimcntos dc trabalho ocorrc por
imposics (constrangimentos) do trabalho ou da produo c
so do conhccimcnto das chcas, quc nada azcm para adc
qulas, scja rcvcndo as dctcrminacs da tarca c as cxigcn
cias dc produtividadc, scja altcrando os proccdimcntos,
sc a altcrao na cxccuo dos proccdimcntos cra habitual,
no podc cxplicar a mudana quc lcvou ao cvcnto advcrso.
30
Lcvcm scr cxaminados quais aspcctos das prticas habituais dc trabalho
podcm scr considcrados inadcquados, por quc cssas prticas sc torna
ram habituais c quais razcs pcrmitiram quc clas osscm mantidas.
Lcvc scr vcricado, ainda, sc havia supcrviso adcquada c supcrvisorcs
sucicntcmcntc capacitados c cxpcricntcs.
Rcorando. c importantc abordar cstas qucstcs scm atribuir culpa ou
dcnir dc orma prcconccbida os atorcs rclacionados a ocorrcncia do
cvcnto advcrso.
h) QUAIS LESES OU PROBLEMAS DE SADE FORAM
CAUSADOS PELO EVENTO ADVERSO?
Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza
das leses (contuso, fratura, queimadura, ferimentos cortan-
tes, amputao etc.
Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao,
entre o punho e o cotovelo, apontar esse fato.
A prccisa dcnio das lcscs podc mostrar, por cxcmplo, quc uma partc
aparcntcmcntc scgura dc um cquipamcnto, cm razo dc possuir protc
o original, cst na vcrdadc causando um nmcro clcvado dc lcscs dc
vido ao ormato ou a localizao da protco.
Tambcm dcvc scr rclatado como as pcssoas acidcntadas rcccbcram os primci
ros socorros c como oi cita sua rcmoo do local do acidcntc para o scrvio
mcdico dc urgcncia, dctalhando o tcmpo dccorrido cntrc o cvcnto advcrso c
a prcstao dos primciros socorros, a capacitao dos socorristas, a disponi
bilidadc dc maca, a adcquao das vias dc accsso do local do acidcntc atc o
ambulatrio ou rca cxtcrna da cmprcsa, o mcio dc transportc utilizado ctc..
Lcvcm scr pcsquisadas conscqucncias tardias, tais como stress pstrau
mtico c qucda na produtividadc.
i) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOI
CONTROLADO?
SE NO ERA CONHECIDO, POR QU?
Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis fa-
lhas de comunicao sobre os perigos possam ser identicadas e
31
solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as ori-
gens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente
avaliadas ou compreendidas.
F prcciso dcscobrir sc os pcrigos c suas potcnciais conscqucncias cram
conhccidos c sc cssas inormacs oram passadas para aquclcs quc dclas
ncccssitavam.
F ncccssrio lcmbrar quc sc cst invcstigando os proccssos c sistcmas c
no as pcssoas.
A cxistcncia dc uma avaliao dc riscos, por cscrito, do proccsso ou da
tarca durantc a qual ocorrcu o cvcnto advcrso, ir ajudar a rcvclar o quc
cra conhccido sobrc os riscos rclacionados ao cvcnto.
Lcvcsc cxaminar sc as avaliacs dc riscos cram apropriadas c sucicn
tcs c sc as mcdidas dc controlc antcriormcntc idcnticadas como ncccs
srias oram adcquadamcntc colocadas cm prtica.
O pcrigo podc scr rcsultantc da conccpo, da instalao, da construo,
da montagcm, da opcrao ou da manutcno.
O cvcnto advcrso podc no scr rcsultantc dc um ou mais atorcs toma
dos isoladamcntc, mas da sua intcrao. atorcs quc scparadamcntc no
rcprcscntam pcrigo signicativo, quando cm intcrao, cm cspccial cm
sistcmas complcxos c ortcmcntc intcgrados, podcm sc constituir cm
importantcs ontcs dc pcrigo.
j) COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA O
EVENTO ADVERSO?
Vericar de que maneira questes relativas organizao do trabalho
esto relacionadas com a ocorrncia de eventos adversos, tais como:
superviso e monitoramento das prticas de trabalho po-
dem estar aqum do adequado;
procedimentos inapropriados de trabalho podem implicar
na omisso de certos passos, em virtude da diculdade
de seu cumprimento ou porque consomem tempo ou redu-
zem a produtividade;
32
falta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar
o seu trabalho para conseguir cumprir sua meta;
a forma como os trabalhadores so remunerados, recom-
pensados ou punidos inuencia suas aes e prioridades;
metas de produo superdimensionadas podem resultar
em ritmo de trabalho excessivo e em no cumprimento das
medidas de segurana; . excesso de jornada, falta de des-
canso ou de pausas podem reduzir a capacidade de ateno
e vigilncia dos trabalhadores;
relaes inadequadas entre empresas contratantes e con-
tratadas podem ocasionar desconhecimento de riscos ou
que no lhes seja dada a importncia devida;
efetivo de trabalhadores insuciente, dimensionamento
insuciente de equipe ou trabalho isolado contribuem
para o elevar o nvel de risco.
k) A MANUTENO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SE NO,
EXPLIQUE.
Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, pois
devem ter uma boa idia sobre o que aceitvel e se as condies
se deterioraram com o tempo.
Falta dc manutcno c limpcza prccria so causas comuns dc cvcntos
advcrsos.
F prcciso avaliar sc.
As condics dc manutcno c limpcza do local dc trabalho,
instalacs c cquipamcntos contriburam para a ocorrcncia
do cvcnto advcrso`
Os rcios, cabos, ganchos, travas c dispositivos dc parada dc
cmcrgcncia dos cquipamcntos cstavam cm ordcm`
Os dcrramamcntos dc gua, lco ou outros produtos qumi
cos oram cstancados c limpos imcdiatamcntc`
O local cstava to dcsarrumado quc criou uma rca propcia a
qucdas c cscorrcgcs`
33
Havia um programa dc manutcno prcditiva c prcvcntiva`
Quais so as instrucs para mantcr uma boa organizao c
higicnc no local dc trabalho`
Lcvcm scr considcradas situacs como as scguintcs.
uma mquina ou crramcnta com m manutcno podc cxpor
o trabalhador a vibrao, barulho cxccssivo, azclo usar mais
ora quc o normal c tambcm altcrar o uncionamcnto da m
quina para conscguir cxccutar o scu trabalho,
um ambicntc ruidoso podc impossibilitar quc os trabalhado
rcs ouam as instrucs corrctamcntc,
pisos dcsnivclados podcm provocar movimcntos incspcrados
c pcrigosos dc cquipamcntos, vcculos c dc pcssoas,
iluminao insucicntc ou inadcquada podc dicultar a cxc
cuo das tarcas c a idcnticao dc riscos,
matcriais prccariamcntc armazcnados no piso ou na rca dc
trabalho aumcntam o risco dc acidcntcs,
sujcira, matcriais c cntulhos nas cscadas, corrcdorcs ou rcas
dc circulao podcm acilitar a ocorrcncia dc qucdas ou cscor
rcgcs ou mcsmo obstruir as sadas dc cmcrgcncia.
l) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS?
As cmprcsas dcvcm propiciar aos trabalhadorcs os conhccimcntos c as inor
macs ncccssrias, as habilidadcs c cxpcricncias dc como lidar com as situ
acs dc trabalho c dc como cxccutar o trabalho com ccicncia c scgurana.
A isso sc dcnomina protco cognitiva.
A protco cognitiva constitui uma obrigao lcgal, cstando cstabclccida
cm vrias Normas Rcgulamcntadoras, com dcstaquc para a NR 1 Lis
posics Ccrais.
Vrias Normas Rcgulamcntadoras cxigcm adcquada capacitao c, cm
gcral, dctcrminam quc o cmprcgador propicic aos trabalhadorcs conhc
cimcnto sobrc os riscos no trabalho c os mcios dc prcvcno.
34
No h substituto para uma boa capacitao om sogurana
o sado.
Vrios problcmas rclacionados ao conhccimcnto podcm cstar prcscntcs
cm caso dc cvcntos advcrsos c mcrcccm scr cxaminados, tais como.
alta dc instruo c capacitao,
incomprccnso dc rotinas c proccdimcntos usuais da cmprcsa,
no tcmcr ou no rcspcitar os riscos cnvolvidos dcvido a
mccanismos dc dccsa psquica ou ainda a ignorncia ou cm
rclao as potcnciais conscqucncias (banalizao do risco),
tcndcncia dc pcssoas jovcns a rclcvar os pcrigos, dcvcndo scr
cspccialmcntc considcradas cm tcrmos dc capacitao c dc
acompanhamcnto,
manuscio inapropriado dc crramcntas ou matcriais ocasio
nado por alta dc inormao dos trabalhadorcs sobrc como
dcvcm scr manipulados ou opcrados.
m) O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O
EVENTO ADVERSO?
O layout c os arrcdorcs do local dc trabalho podcm actar a scgurana c
sadc das pcssoas. Alguns cxcmplos.
danos podcm scr causados pclo design c localizao dos pos
tos dc trabalho,
vaporcs altamcntc inamvcis ou pcrigosos podcm scr produ
zidos cm rcas dc trabalho ondc no h vcntilao sucicntc,
o local dc trabalho podc tcr sido organizado scm cspaos adc
quados para circulao,
rudos podcm dicultar ouvir sinais dc alcrta,
diculdadcs dc visualizao da rca dc trabalho c dc outras
atividadcs.
O local dc trabalho dcvc scr organizado dc mancira a cncorajar prticas
scguras c dcscstimular os trabalhadorcs a corrcr riscos. Por cxcmplo.
35
vias dc circulao claramcntc dcnidas ao rcdor dc mquinas
ou cstciras transportadoras podc cvitar quc as pcssoas as cs
calcm ou passcm dcbaixo dclas,
vias para a circulao dc cquipamcntos motorizados bcm dc
nidas, sinalizadas c dotadas dc antcparos rcstringc o accsso
das pcssoas.
n) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O
EVENTO ADVERSO?
Matcriais podcm aprcscntar pcrigos pcla sua naturcza ou cm virtudc dc
scu design, pcso, qualidadc ou cmbalagcm, tais como.
matcriais pcsados ou dc manuscio dicil,
matcriais com quinas vivas,
substncias qumicas txicas, inamvcis, corrosivas, ctc.
Os matcriais podcm scr atorcs imcdiatos cm cvcntos advcrsos c a cs
colha do produto a scr utilizado podc constituir ator latcntc, como por
cxcmplo um matcrial pcrigoso cscolhido para scr rcgularmcntc utilizado
na cmprcsa quando h outros mcnos pcrigosos disponvcis.
Baixa qualidadc dos insumos c matcriais podc rcsultar cm alhas durantc
o proccsso dc trabalho, causando disuncs ou acidcntcs.
o) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OU
EQUIPAMENTOS CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO?
Instalacs c cquipamcntos inclucm o layout, maquinrio, rcas c crra
mcntas usadas para cxccutar o trabalho.
Todos csscs itcns dcvcm scr conccbidos para avorcccr as pcssoas quc
iro utilizlos.
Sc o cquipamcnto atcndc as ncccssidadcs c caractcrsticas do usurio, c
mais provvcl quc scja usado corrctamcntc.
Ncsta ctapa dcvcmsc avaliar as instrucs disponvcis aos trabalhadorcs.
Instalacs c cquipamcntos quc rcquciram dc scu opcrador a obscrvn
cia dc manuais c proccdimcntos complicados so ontcs dc pcrigo.
36
p) OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES?
Vericar se os equipamentos de segurana so sucientes e apropria-
dos para todas as condies nas quais o trabalho executado, incluin-
do a reposio e uso de equipamentos extras, necessrios para a segu-
rana dos operadores, por exemplo:protees de mquinas;
isolamento de equipamentos eltricos;
equipamentos de proteo coletiva como sistemas de ventilao
ou exausto, etc.;
equipamentos de proteo individual.
Anotar se os equipamentos de segurana foram utilizados, se fo-
ram usados corretamente, se estavam ou no em boas condies,
se estavam funcionando adequadamente, etc.
q) OUTRAS CONDIES INFLUENCIARAM O EVENTO
ADVERSO?
A cxprcsso outras condics abrangc qualqucr outro ato ainda no
rcportado, mas quc podc tcr inucnciado o cvcnto advcrso, tais como.
condics climticas,
intcrcrcncias no autorizadas durantc a cxccuo dc uma tarca,
intcrrupcs incspcradas,
atos dclibcrados, como agrcsso, ctc.
11.2 BTAPA II - ANIISB DAS INF0RMA0BS
Fxistcm divcrsas crramcntas c tccnicas para sc cstruturar uma anlisc
dc cvcntos advcrsos c idcnticar os atorcs rclacionados a sua ocorrcncia.
O MTF no dcnc a utilizao obrigatria dc ncnhum mctodo cspcc
co. A cscolha dcvc scr livrc c c importantc rcssaltar quc as tccnicas so
simplcsmcntc crramcntas, no uma soluo.
Para uma invcstigao ampla, complcxa ou tccnicamcntc cxigcntc, os
mctodos podcm scr csscnciais ao propiciarcm a comprccnso dc como o
37
cvcnto advcrso ocorrcu c tambcm quais oram os atorcs quc possibilita
ram quc a ocorrcncia sc cstruturassc ao longo do tcmpo.
Atualmcntc considcrasc quc os mctodos bascados na Tcoria dc Sis
tcmas so os quc propiciam anliscs mais abrangcntcs. Flcs partcm
do princpio dc quc as cmprcsas constitucm sistomas scio-tcni-
cos abortos, nos quais pcrturbacs, inclusivc advindas do scu cxtc
rior, so capazcs dc dcscncadcar incidcntcs c acidcntcs. Tais mctodos
adotam qucstcs dirccionadas para a idcntiicao das pcrturbacs
c dc suas origcns.
Lcntrc csscs mctodos dcstacamsc o dc Anliscs dc Mudanas c o dc An
lisc dc Barrciras, cujos undamcntos cncontramsc nos ancxos dcstc Cuia.
Indcpcndcntcmcntc do mctodo utilizado, a anlisc dcvc.
scr objctiva c imparcial,
idcnticar os atorcs imcdiatos,
idcnticar os atorcs subjaccntcs,
idcnticar os atorcs latcntcs,
idcnticar a rcdc dc atorcs cm intcrao.
Uma anlisc cnvolvc cxaminar os atos, cntcndcr o quc acontcccu c os
scus motivos.
Todos os dados colctados dcvcm scr rcunidos c cxaminados para idcnti
car quais inormacs so rclcvantcs c o quc cst altando.
Na rcalidadc, a colcta dc inormacs c sua anlisc so rcalizadas pa
ralclamcntc. Com a progrcsso da anlisc, outros achados ou hiptcscs
podcro cnscjar a ncccssidadc dc busca dc inormacs adicionais.
Para scr abrangcntc c cvitar parcialidadc, a invcstigao dcvc scr con
duzida dc mancira sistcmtica. Assim, todos os atorcs rclacionados ao
acidcntc c suas conscqucncias dcvcm scr considcrados.
A anlisc dcvc scr conduzida com a participao dc rcprcscntantcs da
rca dc scgurana c sadc, dos cmprcgados, alcm dc outros cspccialistas,
caso scja pcrtincntc ou apropriado.
38
A abordagcm cm cquipc podc scr muito produtiva c possibilitar a cmcr
gcncia dos atorcs rclcvantcs rclacionados a ocorrcncia do cvcnto.
a) 0 Q0B Ac0NTBcB0 B P0R Q0AIS RAZ0BS?
O primciro passo para cntcndcr o que aconteceu e suas razes c orga
nizar as inormacs colctadas. Fstc Cuia utiliza a tccnica simplcs dc
pcrguntar Por quais razes rcpctidas vczcs, atc quc a rcsposta no
scja mais signicativa.
O ponto dc partida c o cvcnto. Por cxcmplo.
oo qucbra a pcrna (vcr a gura abaixo).
Joo quebra sua perna
Joo est na escada Queda devido gravidade Joo cai
A escada escorrega
A escada no est
amarrada
Para ter acesso
ao telhado
Fonte: HSE, 2004.
A scgunda linha dcvc aprcscntar as razcs pclas quais oo qucbra a pcrna.
a vulncrabilidadc da pcssoa. oo cstava cm uma cscada,
o pcrigo. qucda dcvido a gravidadc,
as circunstncias quc juntaram ambos. oo caiu da cscada.
Para cada uma das rcspostas idcnticadas dcvcsc pcrguntar novamcntc
Por quais razes c anotar os rcsultados. F prcciso continuar pcrguntan
do Por quais razes atc quc as rcspostas no scjam mais signicativas.
A prcocupao no dcvc scr o nmcro dc vczcs cm quc sc pcrguntou Por
quais razes, pois azcndo isso c quc sc chcgar aos atorcs latcntcs do
cvcnto advcrso.
39
Algumas linhas dc invcstigao acabaro rapidamcntc. Por cxcmplo, o pc
rigo (gravidadc), quc oi uma das razcs quc justicaram a qucda dc oo.
Colctadas as inormacs rclcvantcs c dctcrminando o quc acontcccu c
as rcspcctivas razcs, podcsc agora dctcrminar os atorcs rclacionados
ao cvcnto advcrso dc orma sistcmtica.
b) Q0AIS F0RAM 0S FAT0RBS IMBDIAT0S, S0BJAcBNTBS B
IATBNTBS?
A cnasc cst na adoo dc um olhar sistcmtico, abrangcntc c objctivo
no scntido dc idcnticar todos os atorcs rclacionados ao cvcnto.
F ncccssrio trabalhar as qucstcs sobrc os possvcis atorcs imcdiatos (o
local, as instalacs as pcssoas c os proccssos) c idcnticar quais so rclcvan
tcs, rcgistrando cada um dclcs c as mcdidas dc controlc dc risco ncccssrias.
Para cada ator imcdiato, a anlisc dcvc buscar idcnticar os atorcs sub
jaccntcs rclacionados.
O passo nal c considcrar o plancjamcnto dc scgurana c sadc da cm
prcsa c cm cspccial, a organizao trabalho, na busca dos atorcs latcntcs.
A idcnticao dc todos os atorcs, principalmcntc os latcntcs, c quc
propicia o aprcndizado sobrc as alhas ocorridas c a possibilidadc dc sc
cvitar rcpctics uturas.
Os atorcs rclacionados a um cvcnto advcrso rcqucntcmcntc csto
intcrrclacionados dc uma mancira complcxa, algumas vczcs apcnas in
ucnciando na ocorrcncia dc um cvcnto c outras vczcs tcndo um impac
to dccisivo, dcvido ao momcnto cspccco c sua mancira dc intcragir.
No sc dcvc rcjcitc um possvcl ator atc quc scja analisado proundamcntc.
F importantc quc haja participao dc pcssoas da cmprcsa quc tcnham
rcsponsabilidadc global sobrc scgurana c sadc, bcm como para azcr
altcracs no sistcma dc gcrcnciamcnto.
c) Q0AND0 FAIHAS H0MANAS S0 IDBNTIFIcADAS c0M0
FAT0R c0NTRIB0INTB
Lcixar dc considcrar os atorcs humanos rcduz a importncia da sua
anlisc. Sc a invcstigao conclui quc crros ou violacs contriburam
40
para o cvcnto advcrso, considoro cuidadosamonto como lidar com
osta informao.
O objctivo dc uma invcstigao c aprcndcr as lics c agir dc modo a prc
vcnir rccorrcncias por mcio dc mcdidas dc controlc dc risco apropriadas.
Fssc objctivo no scr alcanado a mcnos quc os trabalhadorcs concm
na cquipc o sucicntc para coopcrar.
Lcpositar toda a culpa cm um ou mais indivduos c contraproduccntc
c traz o risco dc alicnar os trabalhadorcs, cnraqucccndo a cultura dc
scgurana na cmprcsa, o quc c crucial para criar c mantcr um ambicntc
dc trabalho mais scguro.
F prcciso com os cnvolvidos c convidlos a cxplicar porquo olos zo-
ram o quo zoram.
Isso podc no s ajudar a cntcndcr mclhor os motivos por trs dos ato
rcs imcdiatos, como podc ocrcccr pistas para a idcnticao dos atorcs
subjaccntcs c latcntcs.
talvcz o prazo para uma cncomcnda ossc curto dcmais c sc tcnha
rcmovido uma protco dc uma mquina para poupar tcmpo,
a carga dc trabalho podc tcr sido grandc dcmais para uma pcssoa,
as vczcs as normas c as ordcns cram contraditrias, como por
cxcmplo trabalhar dcprcssa c no dcscuidar da scgurana.
d) S0BRB AS FAIHAS H0MANAS
Falhas humanas podcm scr divididas cm trcs tipos. As acs ncccssrias
para prcvcnir alhas postcriorcs vo dcpcndcr do tipo dc alha humana
cnvolvida (vcr a gura abaixo).
41
Falhas humanas
Erros baseados
em habilidades
Enganos - erros
de julgamento
Violaes
Deslizes
Esquecimentos
Enganos baseados
em regras
Enganos baseados
em conhecimento
Fonte: HSE, 2004.
I - Erros baseados em habilidades: deslizes e esquecimentos
Doslizos - acontcccm quando uma pcssoa cst cxccutando ta
rcas amiliarcs automaticamcntc. A ao da pcssoa no ocorrc
conormc o plancjado, como por cxcmplo acionar o intcrruptor
crrado cm um paincl dc controlc.
Bsquocimontos {lapsos) - acontcccm quando uma ao c cita
ora da ordcm habitual ou um passo da scqucncia c pcrdido. Por
cxcmplo, um rcntista cnchcu o tanquc dc um caminho complc
tamcntc c cstava prcstcs a dcsconcctar a mangucira quando oi
chamado para atcndcr o tclconc. Na volta, csqucccusc dc quc no
havia dcsconcctado a mangucira c o motorista partiu.
Fsscs tipos dc crros podcm scr prcvistos c mcdidas podcm scr tomadas
para prcvcnir ou rcduzir sua probabilidadc, como por cxcmplo o uso dc
codicacs coloridas, check lists, bloqucios, sinais sonoros ou luminosos.
II - Enganos: erros de julgamento (baseados em regras ou em
conhecimento)
Bnganos basoados om rogras - ocorrcm quando uma
pcssoa tcm uma scric dc rcgras sobrc o quc azcr cm ccr
42
tas situacs c aplica a rcgra crrada cm um dctcrminado
momcnto.
Bnganos basoados om conhocimonto - acontcccm quan
do uma pcssoa cst diantc dc uma situao no amiliar para a
qual no tcm rcgras. Ncssc caso o trabalhador, utilizando scu
conhccimcnto c cxpcricncia, chcga a concluscs crradas. Por
cxcmplo. quando a luz dc alcrta aparccc indicando quc o sis
tcma dc vcntilao dc uma bomba cst supcraquccido, c no
h uma rcgra dcnida do quc sc dcvc azcr. Flc dcixa a bomba
ligada, dcsliga apcnas a bomba ou dcsliga toda a unidadc`
Capacitao, proccdimcntos dc trabalho scguros c complctos c design
dos cquipamcntos so importantcs na prcvcno dcsscs tipos dc crros.
III - Violaes (quebra de regras)
Violaos - alhas dclibcradas ao scguir rcgras, tomandosc atalhos
para poupar tcmpo c csoro, para aumcntar a produtividadc ou para
mclhorar o rcsultado. Muitas vczcs as violacs so impostas por
constrangimcntos ou por alhas dos sistcmas c accitas tacitamcntc
na cmprcsa. Por cxcmplo, anular sistcma dc protco dc mquina
para aumcntar o nmcro dc pcas produzidas.
Fssc tipo dc comportamcnto podc scr prcvisto c s sc rcvcla cnquanto
problcma dcpois da ocorrcncia dc cvcnto advcrso (o que todos fazem
habitualmente se torna responsabilidade do acidentado).
Lcvcsc cxaminar dctalhadamcntc cvcntos cm quc os atorcs cvidcncia
dos inicialmcntc so violacs das prcscrics. Ncssc caso, a anlisc dcvc
cvidcnciar os atorcs subjaccntcs c latcntcs quc possibilitam tal situao.
Por cxcmplo. trabalhador habitualmcntc no dcsliga uma mquina para
rccupcrar incidcntc c durantc algum tcmpo no ocorrcm acidcntcs. Fm
uma dctcrminada circunstncia, clc sc acidcnta c, sc a invcstigao tcr
mina na idcnticao da alha cm dcscumprir a rcgra (no dcsligar a
mquina) c a mcdida dc prcvcno or cumprir o proccdimcnto, scm
cvidcnciar as razcs pclas quais h muito a rcgra prcscrita c violada, a
chancc do acidcntc sc rcpctir c cnormc.
43
Violacs podcm scr dolosas (intcncionais, com objctivo dc causar dano),
mas ncssc caso cxtrapolam o objcto dcstc Cuia.
Capacitao adequada, regras prticas simples, superviso de
rotina e monitoramento de desempenho podem reduzir falhas
humanas.
Quando estiver avaliando como evitar falhas humanas,
mantenha em mente o fato de que elas no ocorrem isoladamente.
o) FAT0RBS RBIAcI0NAD0S A0 TRABAIH0 B S FAIHAS
H0MANAS
Sc alhas humanas so idcnticadas como rclacionadas a ocorrcncia dc
um cvcnto advcrso, c importantc considcrar os atorcs abaixo, quc po
dcm inucnciar o comportamcnto humano.
I - Fatoros rolacionados ao trabalho
Quanto dc atcno c ncccssrio para a cxccuo da tarca`
Tanto a cxigcncia dc pouca atcno como a cxigcncia dc atcn
o cxccssiva podcm lcvar a taxas mais clcvadas dc crro.
Fxistc atcno dividida` Por cxcmplo. h quc sc mantcr a
atcno cm dois proccssos contnuos distintos`
Os proccdimcntos so inadcquados ou dcsatualizados`
As cxigcncias dc tcmpo so compatvcis com o tcmpo ncccs
srio a cxccuo das tarcas com ccicncia c scgurana`
II - Fatoros humanos
Habilidadc sica cstatura c ora,
Compctcncia conhccimcnto, habilidadc c cxpcricncia,
Fadiga, stress.
III - Fatoros organizacionais
Prcsso dc trabalho,
ornadas dc trabalho prolongadas, auscncias dc pausas c
dcscanso,
44
Insucicncia dc rccursos,
Qualidadc da supcrviso,
Formas dc rcmuncrao.
IV - Fatoros das instalaos o oquipamontos
Quo simplcs c claro c lcr c cntcndcr os controlcs`
O cquipamcnto c projctado para dctcctar ou prcvcnir crros`
Por cxcmplo. concctorcs dc dicrcntcs tamanhos so usados
para cilindros dc oxigcnio c acctilcno para prcvcnir crros na
concxo das manguciras.
O layout do local dc trabalho c apropriado`
11.3 BTAPA III Idonticao do modidas do controlo
A abordagcm adotada na ctapa dc anlisc possibilitar a idcnticao dc
alhas c a indicao dc possvcis solucs.
Fssas solucs dcvcm scr avaliadas dc orma a sc sclccionar as mais adc
quadas a scrcm implcmcntadas.
Sc divcrsas mcdidas so idcnticadas, dcvcm scr cuidadosamcntc prio
rizadas cm um plano dc ao dc controlc dc riscos, quc cstabclca o quc
prccisa scr cito, quando c por qucm. F prcciso atribuir rcsponsabilida
dcs para asscgurar quc o cronograma dc implcmcntao possa scr mo
nitorado.
Idcnticar as mcdidas dc controlc dc risco incxistcntcs, ina
dcquadas ou no usadas.
Comparar sc as condics c as prticas dc trabalho cram habitu
almcntc rcalizadas conormc os rcquisitos das Normas Rcgula
mcntadoras do MTF c dc outros instrumcntos tccnicos c lcgais.
Rclacionar as mcdidas a scrcm adotadas c vcricar sc podcm scr
implcmcntadas. Rccomcndacs inconsistcntcs, como dizcr quc
os opcradorcs dcvcm tomar cuidado para no tocar as partcs cor
tantcs dc mquinas dcsprotcgidas durantc scu uncionamcnto,
45
mostra quc a anlisc no oi adcquada no quc sc rccrc a idcnti
cao dos atorcs subjaccntcs c dos atorcs latcntcs.
Adotar as mcdidas dc controlc cm todos os nvcis dc atorcs cvi
dcnciados, inclusivc para os atorcs subjaccntcs c latcntcs ligados
ao gcrcnciamcnto, a organizao do trabalho c a gcsto dc SST.
a) Q0B MBDIDAS DB c0NTR0IB DB RISc0 S0
NBcBSSRIAS/RBc0MBNDADAS?
A anlisc do cvcnto advcrso podcr tcr idcnticado vrias mcdidas dc con
trolc dc risco quc alharam ou quc, sc tivcsscm sido implantadas, podcriam
tcr intcrrompido a scqucncia dc atorcs quc lcvaram a ocorrcncia do cvcnto.
Ncsta ctapa, dcvc scr claborada uma lista dc todas as mcdidas altcrnati
vas para prcvcnir cvcntos advcrsos similarcs.
Algumas dcssas mcdidas scro mais diccis dc scrcm implcmcntadas
quc outras, mas isso no dcvc impcdir sua incluso na rclao dc poss
vcis mcdidas dc controlc dc risco.
O momcnto para sc avaliar cstas limitacs c postcrior, quando as mcdi
das a scrcm implcmcntadas scro sclccionadas c priorizadas.
c prcciso avaliar cada possvcl mcdida dc controlc dc risco bascado na
sua capacidadc dc prcvcnir rccorrcncias c sc podc scr implcmcntada com
succsso ou no.
Ao dccidir quais mcdidas dc controlc dc risco rccomcndar c qual scriam
as prioridadcs, dcvcm scr cscolhidas mcdidas na scguintc ordcm.
mcdidas quc climinam o pcrigo, como utilizar produtos scgu
ros, como um solvcntc a basc dc gua ao invcs dc solvcntcs a
basc dc hidrocarbonctos,
mcdidas quc controlam o risco na ontc, como cnclausurar a
zona dc prcnsagcm dc uma mquina,
mcdidas quc intcrcrcm na propagao do risco, como por
cxcmplo um sistcma dc cxausto,
mcdidas quc rcduzcm os riscos, como proccdimcntos scguros
dc trabalho.
46
Fm tcrmos gcrais, controlc dc riscos quc sc undamcnta cm mcdidas
dc cngcnharia c mais convcl quc aquclc quc sc bascia cm comporta
mcntos dc pcssoas.
b) BXISTBM RISc0S SIMIIARBS BM 00TR0S I0cAIS?
Q0AIS B 0NDB?
Tcndo concludo a invcstigao do cvcnto advcrso, c ncccssrio avaliar.
Podcria a mcsma coisa acontcccr cm outra circunstncia ou
cm outro local da cmprcsa`
Quais passos podcm scr tomados para cvitar isso`
Os riscos cvidcnciados no cvcnto analisado dcvcm scr avaliados quanto
a possibilidadc dc sua ocorrcncia cm outros locais ou circunstncias.
c) 00TR0S BVBNT0S ADVBRS0S SIMIIARBS Ac0NTBcBRAM
ANTBRI0RMBNTB?
Sc cvcntos advcrsos similarcs ocorrcram no passado, porquc oi possvcl
quc ocorrcsscm novamcntc`
O ato dc cvcntos advcrsos similarcs continuarcm ocorrcndo dcvc scr
uma ortc razo para asscgurar quc acs scjam tomadas rapidamcntc.
A cmprcsa ondc ocorrcm cvcntos indcscjados similarcs dc orma rcpcti
da podc scr rcsponsabilizada pclos rgos scalizadorcs, inclusivc quan
to a acs rcgrcssivas prcvidcncirias.
Lcvc scr lcmbrado quc c valioso invcstigar incidcntcs c circunstncias
indcscjadas. rcqucntcmcntc c apcnas uma qucsto dc sortc quc tais
cvcntos indcscjvcis no rcsultcm cm scrios danos ou pcrdas dc vida.
11.4 BTAPA IV PIAN0 DB A0
Questes de segurana evidenciadas na anlise devem ser a base de
um plano de ao para a melhoria contnua das condies de trabalho.
Aps a concluso da anlisc, dcvc scr prcparado um plano dc ao com objc
tivos cspcccos, mcnsurvcis, acordados, rcalistas c duradouros no tcmpo.
F ncccssrio asscgurar quc o plano dc ao abranja cctivamcntc no apcnas
47
os atorcs imcdiatos, mas tambcm os subjaccntcs c, sobrctudo, os latcntcs.
Antcs da implcmcntao, os rcsultados da anlisc c o plano dc ao dcvcm
scr comunicados a todos os cnvolvidos c aos quc dcvcm conhccclos dc
orma a garantir quc as mcdidas dcnidas scjam as mais indicadas, quc
tcnham impacto nas qucstcs lcvantadas na anlisc c quc scjam actvcis.
Alcm disso, c undamcntal quc sc dcnam os rcsponsvcis pcla sua cxc
cuo c monitoramcnto.
Scm um plano dc ao adcquado, quc considcrc os aspcctos acima abor
dados, pcrdcmsc os potcnciais bcnccios dc uma anlisc c no sc cvita
a ocorrcncia dc outros cvcntos advcrsos.
a) Q0AIS MBDIDAS DB c0NTR0IB DB RISc0S DBVBRIAM SBR
IMPIBMBNTADAS BM c0RT0 B I0Nu0 PRAZ0?
Um plano dc ao para implcmcntao dc mcdidas dc controlc dc risco c
o rcsultado dcscjado dc uma anlisc complcta.
Ncsta ctapa dcvc havcr o cnvolvimcnto dc pcssoas quc ocupcm posics
hicrrquicas na cmprcsa com podcr dc dcciso a m dc asscgurar a im
plcmcntao das mcdidas rccomcndadas.
Lcvc cxistir uma cquipc capacitada para implcmcntar as rccomcndacs.
0 plano do ao dovo tor qualidados MARcANTBS {M - A -
R - cant - BS) para sor bom sucodido: Monsurvol, Acordado,
Roalista, tor cronograma o sor BSpocco.
Lccidir ondc intcrvir rcqucr um bom conhccimcnto da cmprcsa c da ma
ncira quc cla unciona. Para quc as mcdidas dc controlc dc risco scjam
dc ato MARCANTFS, a gcrcncia, prossionais dc scgurana c sadc,
trabalhadorcs c scus rcprcscntantcs dcvcm todos contribuir cm uma dis
cusso construtiva sobrc o quc dcvc compor o plano dc ao.
As mcdidas acordadas como dc maior prioridadc dcvcm scr implcmcn
tadas imcdiatamcntc.
Ao dccidir as prioridadcs, dcvcsc scr guiado pcla magnitude do risco
combinao da probabilidadc dc ocorrcncia do cvcnto indcscjado c da
scvcridadc dos danos potcnciais.
48
Lcvcsc pcrguntar.
O quc c csscncial para asscgurar a scgurana c sadc do con
junto dos trabalhadorcs hojc`
O quc no podc scr dcixado para outro dia`
Quo clcvado c o risco para os trabalhadorcs sc a mcdida dc
controlc no or implcmcntada imcdiatamcntc`
F prcciso avaliar quais as conscqucncias dc no sc adotar ncnhuma mc
dida dc controlc imcdiata. sc o risco c alto, dcvcsc agir imcdiatamcntc.
Para aquclcs riscos quc no so altos c imcdiatos, as mcdidas dc controlc
dcvcm scr implcmcntadas conormc a ordcm dc prioridadc.
Para cada mcdida dc controlc dc risco dcvc scr atribudo um prazo ou
cronograma c havcr uma pcssoa rcsponsvcl pcla implcmcntao.
F crucial quc uma pcssoa cspccca, prccrcncialmcntc um dirctor ou
gcrcntc, scja o rcsponsvcl por asscgurar quc o plano dc ao como um
todo scja implantado com cxito. Fssa pcssoa no prccisa ncccssariamcn
tc azcr o trabalho, mas dcvc monitorar o progrcsso do plano dc ao.
O dcscnvolvimcnto do plano dc ao dcvc scr rcgularmcntc rcvisado.
Qualqucr dcsvio signicantc do plano dcvc scr justicado c as mcdidas
dc controlc dc risco dcvcm scr rcprogramadas, sc apropriado.
Trabalhadorcs c scus rcprcscntantcs dcvcm scr inormados sobrc o con
tcdo do plano dc ao para controlc dc riscos c a rcspcito do andamcnto
dc sua implcmcntao.
b) Q0AIS AVAIIA0BS DB RISc0S B PR0cBDIMBNT0S DB
TRABAIH0 PRBcISAM SBR RBVISAD0S B AT0AIIZAD0S?
As avaliacs dc riscos c proccdimcntos dc trabalho dcvcm scr rcvisadas
aps um cvcnto advcrso.
Os rcsultados da anlisc dcvcm indicar rcas da avaliao dc risco quc
dcvcm scr mclhoradas.
F importantc pcrguntar quais rcsultados da invcstigao alam sobrc as
avaliacs dc riscos cm gcral. Flas so rcalmcntc apropriadas c sucicntcs`
49
12.
ANBX0S
Escolha do mtodo
Fxistcm vrios mctodos para analisar a inormao colctada cm uma
invcstigao c para cncontrar os atorcs imcdiatos, subjaccntcs c la
tcntcs. Mas no h rccomcndao rgida para adoo dc qualqucr um
dclcs c scguir as prcmissas aprcscntadas ncstc Cuia j podc lcvar a
rcsultados apropriados.
A cquipc dc anlisc dcvc cscolhcr um mctodo quc dominc tccnicamcntc
c quc scja o mais adcquado para o cvcnto a scr invcstigado.
A cscolha do mctodo dc anlisc dcpcndc da complcxidadc do cno
mcno ou do tipo do cvcnto advcrso. Fm situacs dc trabalho carac
tcrizadas por dcsrcspcito cvidcntc a lcgislao c as rcgras bsicas dc
scgurana, a anlisc do cvcnto c rclativamcntc cil dc scr conduzi
da. O quc no qucr dizcr quc no sc possam cncontrar qucstcs dc
maior nvcl dc complcxidadc mcsmo nos acidcntcs mais cvidcntcs.
cm situacs dc trabalho complcxas, cm quc o acidcntc dc traba
lho c ruto dc intcrao cntrc vrios atorcs, so ncccssrios mcto
dos dc anlisc capazcs dc clucidar os vrios aspcctos cnvolvidos na
gcncsc do cvcnto.
Os mctodos dc anlisc rccomcndados ncstc Cuia so.
Anlisc dc mudanas,
Anlisc dc barrciras.
A scguir scro abordados os princpios undamcntais dcstas duas vcrtcn
tcs mctodolgicas c ao nal so aprcscntados conccitos c undamcntos
da crgonomia aplicados a anlisc dc acidcntcs do trabalho.
Na partc dc Bibliograa Fspccca csto indicados tcxtos para lcitura
complcmcntar sobrc cada um dos tpicos.
50
12.1 ANIISB DB AcIDBNTBS BASBADA BM M0DANAS
Analisar um acidente identicar as mudanas e as condies
desse sistema que permitiram as suas origens. (Binder, 1997;
Monteau, 1979).
A noo dc anlisc dc mudanas cstabclccc quc, para a ocorrcncia dc um
acidcntc, dcvc havcr alguma mudana ou variao no uncionamcnto ha
bitual do sistcma.
Apcsar dc contra a lgica comum, a anlisc dc acidcntcs bascada cm mu
danas aprcgoa quc mcsmo condics dc trabalho prccrias podcm cxis
tir por dctcrminado tcmpo scm quc acidcntcs ocorram.
Quando sc analisa um cvcnto advcrso, scmprc sc podcr idcnticar quc
ocorrcram mudanas.
Situacs cm quc h dcsrcspcito agrantc das mcdidas ou normas dc
scgurana dcmandam pcqucnas mudanas para a ocorrcncia do cvcnto
advcrso. Qualqucr distrao ou altcrao na orma habitual dc traba
lho, mcsmo impcrccptvcl, c capaz dc dcscncadcar acidcntcs. Ncsscs
casos h uma alsa aparcncia dc rcsponsabilidadc do acidcntado ou dc
outros trabalhadorcs.
Quanto pior a situao do trabalho, mais simplos culpar o tra-
balhador.
Todas as pcssoas sc distracm durantc a rcalizao das suas ativida
dcs laborais c no c apropriado undamcntar a scgurana na atcno,
como sc obscrva na igura abaixo, cm quc sc rccomcnda quc o traba
lhador cstcja atcnto ao opcrar uma prcnsa, mas no sc indica ncnhu
ma mcdida quc impca o accsso dos mcmbros supcriorcs a zona dc
risco da mquina.
51
Como se dene a situao normal ou padro de comparao
necessria identicao das mudanas?
Na abordagcm tradicional dc acidcntcs do trabalho, a dcnio da situ
ao padro rccrcsc a toda ao ou condio quc cst dc acordo com
as normas dc trabalho, proccdimcntos, rcquisitos lcgais ou normativos,
rcquisitos do sistcma dc gcsto, boas prticas, ctc.
Contudo, sc o objctivo or rcalizar uma anlisc apropriada, rccomcnda
sc a utilizao dc mctodos c conccitos da Frgonomia da Atividadc (cor
rcntc ranccsa da Frgonomia). Aqui sc cnatiza quc o padro dc compa
rao scja o trabalho rcal, a atividadc, c no o trabalho prcscrito (Cucrin
ct al., 1::7). Assim, a condio habitual dc trabalho a scr pcsquisad, dcvc
scr aqucla quc cxistia antcs do acidcntc c quc rctornar a cxistir cm um
tcmpo mais ou mcnos longo aps o cvcnto advcrso.
Fssa distino c importantc porquc nas origcns dc um acidcntc podcm
cstar prticas inadcquadas mantidas por muito tcmpo. Apcsar dc cssas
prticas constiturcm dcsvios ou violacs, muitas dclas so accitas na
normalidadc do trabalho cotidiano c algumas so atc ncccssrias ao bom
andamcnto ou ao aumcnto da produo. Sc, apcsar dc violacs, as pr
ticas idcnticadas so habituais, no podcm scr considcradas como as
mudanas dcscncadcantcs da asc nal do cvcnto advcrso.
52
Ncssas circunstncias, o oco da anlisc dcvc scr colocado nas razcs da
prcscna dcssas prticas validadas.
Rccomcndasc adotar como padro a situao habitual ou rotincira
dc trabalho, quc vai scr comparada a situao prcscntc quando do
acidcntc, para pcrmitir a idcntiicao dc variacs (Bindcr, 1::7,
Montcau, 1:7:).
Por razcs prticas, tccnicas dc anliscs bascadas na noo dc mudan
as rccomcndam o incio da rcconstruo do cvcnto pclos scus ltimos
acontccimcntos.
A cxistcncia dc um acidcntado ou dc um produto danicado so mu
danas acilmcntc idcnticvcis quc scrvcm aos propsitos da anlisc
(Bindcr, 1::7, Montcau, 1:7:).
Fm anliscs tradicionais, crro c dcnido como dcsvio no dcscmpcnho
dc uma scqucncia dc acs cm rclao ao prcscrito ou cspccicado. Uma
das dicrcnas da anlisc dc mudanas c a ncccssidadc dc cxplicitar o quc
rcalmcntc acontcccu ao invcs dc cxplicar o ocorrido com a indicao da
norma ou da rcgra supostamcntc dcscumprida, ou da ao quc dcixou dc
scr rcalizada pclos trabalhadorcs, ou ainda da protco quc no cxistia c
quc dcvcria cxistir, ctc.
Nas anliscs tradicionais, partindo do rcsultado conhccido aps o acidcn
tc, scm o cuidado dc dcsmontar a viso rctrospcctiva, acilmcntc idcnti
camsc crros. Por cxcmplo, cxploso dc um cquipamcnto dcsprovido
dc vlvula dc alvio, incxistcntc h muitos anos, alta dc corrimo nunca
antcs cxistcntc cm uma cscada dc ondc caiu um trabalhador, ctc.
Quando cssc tipo dc anlisc sc cnccrra com a idcnticao dcsscs as
pcctos, no sc comprccndcm as razcs da cxploso c da incxistcncia da
vlvula, ou as razcs associadas a qucda do trabalhador c os motivos
pclos quais j no havia o corrimo muito antcs do acidcntc. Ao sc dcs
considcrarcm csscs aspcctos, diminucm as possibilidadcs para prticas
dc prcvcno cctivas.
As altcracs idcnticadas so utilizadas como o condutor da clabora
o dc diagramas dc mudanas ocorridas c das razcs dc suas origcns.
53
c0ND00 DA ANIISB
Situao (real) de
trabalho sem AT
Situao (real) de
trabalho com AT
ORIGENS
Mudanas
variaes
Anlise de Mudanas e Tipologia de Acidentes segundo Monteau
Michcl MONTFAU analisa as principais caractcrsticas do cnomcno
acidcntc (AT) scgundo as ascs dc controlc dc risco das cmprcsas c as
rcspcctivas taxas dc rcqucncia dc AT, sugcrindo uma classicao dc
acidcntcs dc trabalho (TIPO 1, TIPO 2 c TIPO 3) quc podc auxiliar a in
vcstigao das condics quc possibilitaram a ocorrcncia dcstcs cvcntos.
ACIDENTES TIPO1
Taxa dc rcqucncia. clcvada
Fstrutura do AT. poucos ou um nico ator, capazcs dc dcscncadcarcm
o cvcnto
Situao acidentognica:
rcqucncia. alta
atividadcs cm dcscnvolvimcnto: habituais c cotidianas
naturcza dos problcmas. dcsrcspcito agrantc a mcdidas dc
scgurana
diagnstico a priori. cil
como diagnosticar: inspccs dc scgurana dc rotina
sistcma dc gcsto dc SST: incxistcntc ou inccaz
54
Exemplos:
Utilizando prensa com zona de operao aberta, permi-
tindo acesso das mos rea de risco, trabalhador perde
quatro dedos.
Trabalhador sobe em telhado de brocimento, sem ne-
nhuma proteo contra quedas, e cai de altura de 20 me-
tros, vindo a falecer.
Acidcntcs Tipo 1 constitucm cm acidcntcs cspcrando para acontcccr.
um dcscuido habitual c normal c sucicntc para dcscncadclos. Ncsscs
casos, a maioria dos atorcs cst prcscntc na situao dc trabalho habi
tual. Pcqucna mudana ou modicao na rotina da atividadc, as vczcs
impcrccptvcl ao prprio acidcntado, dcscncadcia o acidcntc.
Fvcntos do Tipo 1 so rcqucntcs cm cmprcsas ondc incxistc sistcma dc
gcsto dc scgurana c sadc no trabalho ou ondc cssa gcsto c inccaz. A
gravidadc dos danos podc scr alta, inclusivc com a ocorrcncia dc acidcn
tcs atais. Ncssas cmprcsas, as anliscs dos cvcntos advcrsos, quando rc
alizadas, quasc scmprc sc rcstringcm a rccomcndar capacitao c uso dc
cquipamcntos dc protco individual, c rcqucntcmcntc o trabalhador c
rcsponsabilizado pclo acidcntc ou punido. Lcssa orma, outros acidcntcs
cam cspcrando para acontcccr.
Rcprcscntao csqucmtica dc Acidcntcs dc Trabalho do Tipo 1.
ACIDENTES TIPO 2
Taxa dc rcqucncia. modcrada
Fstrutura do AT. conjuno dc alguns atorcs
rcqucncia. cspordica
atividadcs cm dcscnvolvimcnto: manutcno, rccupcrao dc inci
dcntcs, altcracs no programadas ou no cspcradas, atividadcs
55
scqucnciais intcrdcpcndcntcs, ctc
naturcza dos problcmas. rclacionados a atorcs da organizao do
trabalhogcrcnciamcnto da cmprcsa
diagnstico a priori. bascado cm bom nvcl dc conhccimcnto do sis
tcma c das atividadcs
como diagnosticar: anliscs cspcccas
sistcma dc gcsto dc SST: rcativo c bascado cm controlc dc compor
tamcntos
Exemplos
Duranto atividados do consorto o manutono, o motor
do uma ompilhadoira quobra o, para consort-lo, o mo-
cnico procisa do um oquipamonto para susponso quo
tambm ost quobrado. 0 consorto urgonto porquo
h ontrogas atrasadas o no h nonhum outro oquipa-
monto do ompilhar disponvol. 0 mocnico onto apia
o motor om dois sarrafos do madoira. 0 motor osca-
pa o atingo a mo do mocnico, forindo-a.
0ma furadoira do poas com sistoma do xao do
conjunto poa-gabarito quobra o tomporariamonto
substituda por outra furadoira do poas, som xao.
Duranto a furao, uma poa som xao oscapa,
atingindo o oporador.
Nos dois casos, as condics para os acidcntcs cam prcscntcs por um hiato
dc tcmpo dctcrminado c inspccs dc scgurana rcalizadas cm condics
habituais c scm mctodologias adcquada, podcm no rcvclar os pcrigos.
Situacs scmclhantcs com durao limitada no tcmpo rcqucntc
mcntc ocorrcm durantc opcracs dc ajustcs para rcprogramao dc
mquinas, cm casos dc intcrvcncs para corrigir alhas cm proccsso dc
produo c na rcalizao dc manutcncs, sobrctudo corrctivas.
Fvcntos do Tipo 2 cm gcral ocorrcm cm cmprcsas com sistcmas dc gcs
to dc SST rcativo c bascado cm controlc dc comportamcntos, quc un
damcntam a scgurana na avaliao policialcsca dc alhas visvcis c na
56
capacitao, scm abandonar a punio.
ACIDENTES TIPO 3
Taxa dc rcqucncia. baixa
Fstrutura do AT. conjuno dc alguns atorcs
rcqucncia. cxccpcional
atividadcs cm dcscnvolvimcnto: nohabituais ou incspcccas
naturcza dos problcmas. acmulo dc atorcs
diagnstico a priori. rcqucr bom conhccimcnto sobrc o sistcma
como diagnosticar: auditorias, anlisc crgonomica do tra
balho c outros
sistcma dc gcsto dc SST: implantado c cm uncionamcnto
Exemplo
0ma omprosa possui dois pogatoras {oquipamontos tipo
guindasto dostinados a transportar grandos toras do
madoira). Por quostos do roduo do vondas, tom sido
utilizado somonto um dolos. cada um dos pogatoras tom
sistoma do oporao diforonto. 0m dos oporadoros do
turno noturno, dovido diminuio das suas ativida-
dos, foi doslocado para outras tarofas no turno diurno.
0 pogatoras om uso ontra om pano duranto o turno no-
57
turno o a oquipo do manutono do planto {roduzida)
no consoguo consort-lo. 0 oporador disponvol no
ost habituado a oporar o outro oquipamonto. contudo,
uma carga do toras, aguardada para o dia soguinto, cho-
ga omprosa duranto a noito o procisa sor doscarrogada.
0 suporvisor dosigna o oporador do pogatoras om pano
para oporar o outro oquipamonto raramonto utilizado o
dotormina quo a doscarga das toras soja foita do forma
acolorada. Nossa situao, ocorro um gravo acidonto.
No cxcmplo, constatasc quc as condics habituais dc trabalho sorcm
vrias modicacs, quc ocorrcm dc orma limitada no tcmpo c quasc
simultancamcntc, dando origcm ao acidcntc. La mcsma orma quc nos
dois cxcmplos antcriorcs (dc cvcntos do Tipo 2), uma inspco dc scgu
rana tradicional tcria diculdadcs para idcnticar os atorcs cnvolvidos.
Sc tivcsscm ocorrido scparadamcntc panc do pcgtoras, diculdadc dc
manutcno no turno noturno, antccipao da chcgada dc matcriapri
ma, dcslocamcnto dc um opcrador para tarcas cm outro turno, ncccs
sidadc dc acclcrar os trabalhos, c mcsmo a opcrao dc um cquipamcnto
no habitual como atorcs isolados podcriam no tcr sido capazcs dc
gcrar o acidcntc.
Ccralmcntc, a histria do acidcntc rcvcla tolcrncia prcgrcssa a prcscna
dc atorcs quc, isoladamcntc, no scriam sucicntcs para dcscncadclo.
Tal tolcrncia provavclmcntc rclacionasc com o ato dc cada uma das
altcracs, isoladamcntc, no scr considcrada pcrigosa.
Acidcntcs como cssc constitucm sinal dc alcrta por rcprcscntar disun
o do sistcma.
Quando acidcntcs do Tipo 1 c 2 ocorrcm cm sistcmas apropriadamcntc
gcrcnciados cm tcrmos dc SST, c prcciso rcctir sobrc a adcquao do
sistcma c sobrc sua implcmcntao.
necessrio salientar que, na classicao proposta por Mon-
teau, e aqui adaptada, no existe limite preciso entre um tipo
de acidente e outro, mas toda uma gradao que vai desde si-
tuaes nas quais os acidentes so fenmenos relativamente
58
simples, em que os fatores relacionados ao evento so iden-
ticados por inspees de segurana de rotina, at situaes
altamente complexas que exigem a utilizao de mtodos que
dem conta dos mltiplos fatores envolvidos na sua gnese.
12.2 ANLISE DE ACIDENTES BASEADA EM BARREIRAS
Barreiras: equipamentos, construes ou regras que interrom-
pem o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas conse-
quncias.
O acidcntc cnvolvc a libcrao dc um uxo dc cncrgia potcncialmcntc
pcrigosa, antcriormcntc controlada por barrciras ou mcdidas dc prcvcn
o cxistcntcs no sistcma.
Fvcntualmcntc, o sistcma podcria no tcr barrciras dc prcvcno ou dc
protco c, ainda assim, contcr, tcmporariamcntc, aqucla cncrgia.
A anlisc dc barrciras consistc na idcnticao das ormas dc cncrgia
libcradas no acidcntc c das razcs quc cxplicam a sua libcrao.
A cnasc c posta na cxplorao das barrciras dc prcvcno quc cxistiam
ou quc dcvcriam cxistir naquclc sistcma as quais scriam capazcs dc cvi
tar a ocorrcncia do cvcnto advcrso cm anlisc.
59
Tambcm dcvcm scr cxploradas as barrciras dc protco. aquclas quc no
cvitariam o cvcnto advcrso, mas rcduziriam as suas conscqucncias.
FONTE: Hollnagel, 2004.
O Que So Barreiras?
Equipamentos, construes, ou regras que interrompem
o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas
consequncias
Barrciras Fsicas obstrucs, obstculos

Barrciras Funcionais intcrtravamcntos, bloqucios
60
Barrciras Simblicas sinalizao,
Barrciras Imatcriais Icis, rcgras, princpios
Porguntas quo dovom sor foitas ao so utilizar o mtodo do
barroiras:
Quais as transcrcncias dc cncrgia ocorridas no acidcntc`
Quais as origcns ou ontcs dc cada uma dcssas ormas dc
cncrgia`
Quais as barrciras quc cxistiam no sistcma para cvitar acidcntcs
daquclc tipo`
Quais as barrciras quc alharam`
Quais as razcs dcssas alhas`
Alguma barrcira no cxistcntc podcria tcr cvitado ou minimi
zado as conscqucncias do acidcntc`
Quais as razcs dc sua incxistcncia`
Fmbora nas prticas dc scgurana scja mais conhccida a noo dc barrci
ras tccnicas, a anlisc dc barrciras adota uma comprccnso mais abran
gcntc.
Assim, todos os tipos dc barrciras possvcis dcvcm scr cxplorados. Por
oxomplo, a maioria das Normas Rogulamontadoras da Portaria
3.214/78 constituom barroiras.
Exemplo de anlise de um acidente utilizando o mto-
do de barreiras.
61
0m trabalhador, som capacitao o som autoriza-
o, foi contratado por uma omprosa torcoirizada
para roalizar a manutono oltrica om uma mino-
rao do brita. A manutono soria roalizada no mo-
tor oltrico do uma corroia transportadora. 0 sis-
toma do chavos oltricas do quadro do comando da
omprosa no possua dispositivo do bloquoio. No
foi roalizada anliso proliminar do risco {APR), nom
omitida ordom do sorvio ospocca {0S). 0 ompro-
gado torcoirizado dosligou a chavo do acionamonto
do motor o foi fazor a manutono. Bnquanto isso
o oporador da corroia transportadora, avisado do
forma rpida o incomproonsvol do tipo do sorvi-
o quo soria roalizado, rotorna do almoo o porco-
bo quo o oquipamonto no ostava funcionando. Blo
supo quo houvo uma quoda do onorgia, bastanto
froquonto no moio rural ondo a omprosa so localiza.
Vai voricar o constata quo a chavo goral ost dosli-
gada. No v o nom porcobo quo o olotricista traba-
lha no outro lado do motor. Blo onto liga a chavo
o ouvo o grito do olotricista. chamado o socorro,
h domora no atondimonto o no local no h quom
saiba prostar primoiros socorros ao acidontado, quo
faloco antos do atondimonto.
Ncssc cxcmplo, as barrciras dc prcvcno abaixo cstavam auscntcs c pcr
mitiram quc o uxo dc cncrgia atingissc o trabalhador.
trabalhador tcrccirizado scm capacitao c autorizao para
cctuar manutcno clctrica,
quadro dc comando scm dispositivo dc bloqucio,
no rcalizao dc anlisc prcliminar dc risco APR,
no cmisso dc ordcm dc scrvio OS,
inormao inadcquada ao opcrador da corrcia transportado
ra do scrvio dc manutcno,
62
posto do opcrador scm visualizao das rcas dc trabalho.
A alta das scguintcs barrciras dc protco no rcduziu as conscqucncias
do acidcntc ocorrido.
dcmora no atcndimcnto ao acidcntado,
alta dc capacitao para prcstao dc primciros socorros.
Bxomplos do Funos do Barroiras
Funos Barroiras
Fvitar a sada ou cntrada dc algo
Portas, ccrcas, ltros, tan
qucs, vlvulas
Lissipar cncrgia Air bags, sprinklcrs
Fvitar movimcntos ou acs (lgica)
Cdigos dc accsso, scqucn
cias dc acs
Fvitar movimcntos ou acs (mccnica)
Cadcados, sistcmas dc intcr
travamcnto, guardacorpos,
gradcs, protco contra qucdas
Rcgular acs
Instrucs, proccdimcntos,
normas
Controlar acs
Pcrmisscs dc trabalho, or
dcns dc scrvio
12.3 c0NcBIT0S DA BRu0N0MIA APIIcAD0S ANIISB
DB AcIDBNTBS D0 TRABAIH0
A crgonomia busca a adcquao do trabalho ao homcm dc orma a possi
bilitar obtcr conorto c ccicncia.
Ncstc Cuia aprcscntarcmos conccitos da crgonomia undamcntais para
a anlisc dc acidcntcs dc trabalho.
a) TARBFA B ATIVIDADB
(Adaptado de Compreender o Trabalho para Transform-lo - Gurrin et all.)
Na anlisc dc cvcntos advcrsos os conccitos rclativos as tarcas c as ativi
dadcs dos trabalhadorcs so undamcntais. Lcvcsc scmprc buscar com
prccndcr a tarca c a atividadc dos trabalhadorcs cnvolvidos no cvcnto,
63
inclusivc daquclcs mais aastados do ocorrido, como os quc conccbcram
o sistcma c os quc o gcrcnciam. Um acidcntc dc trabalho nunca cnvolvc
somcntc as vtimas.
Comparar o quc ocorrcu com o quc dcvcria havcr ocorrido no pcrmitc
comprccndcr a situao ncm cctivar a prcvcno.
Montmollin (1:S4) dcnc a tarca como o quc dcvc scr cito. Sua noo
rcmctc a dc prcscrio, dc obrigao. A atividadc indica o quc sc az.
Lanicllou (1:S5) inclui a distino cntrc tarca prcscrita c tarca rcal. As
tarcas prcscritas so os objctivos xados ao trabalhador por instncias
cxtcriorcs a clc c as tarcas rcais constitucm os objctivos intcrmcdirios
quc os trabalhadorcs xam para atcndcr aos objctivos gcrais dcnidos
pclas tarcas prcscritas.
A tarca no c o trabalho, mas o quc c prcscrito pcla cmprcsa ao opcra
dor. Fssa prcscrio (cscrita ou no) c imposta c cxtcrior c dctcrmina c
constrangc a atividadc, mas, ao mcsmo tcmpo, c indispcnsvcl porquc
dctcrmina a atividadc, autorizandoa.
A atividadc c dcscnvolvida cm uno dcssas circunstncias. a atividadc
dc trabalho c uma cstratcgia dc adaptao a situao rcal dc trabalho. A
distncia cntrc o prcscrito c o rcal c a manicstao concrcta da contradi
o, scmprc prcscntc, cntrc o quc c pcdido c o quc a coisa pcdc.
A anlisc dc acidcntcs dc trabalho dcvc lcvar cm conta as cstratcgias (rc
gulao, antccipao, ctc) usadas pclos opcradorcs para administrar cssa
distncia c aqui sc inscrc outro plo na anlisc, porquc as atividadcs so
scmprc divididas cntrc opcradorcs c cssa diviso gcra outros conitos
quc prccisam scr considcrados.
A tarca corrcspondc a um conjunto dc objctivos dados aos opcradorcs
c a um conjunto dc prcscrics para atingir csscs objctivos c dcnc tam
bcm a rclao cntrc trabalho c tcmpo. Mas as tarcas rcqucntcmcntc
no lcvam cm conta as particularidadcs dos trabalhadorcs ncm as varia
bilidadcs dos proccssos. Isso cria constrangimcntos os quais, na quasc
totalidadc das situacs, so administrados ativamcntc pclos opcradorcs
c so assim parcialmcntc rcmodcladas ao longo do tcmpo.
64
A maioria dcsscs constrangimcntos no podcm scr constatados a priori
c s podcm scr disccrnidos a posteriori, rcvclados nas atividadcs dos tra
balhadorcs. Os constrangimcntos tambcm podcm scr rcvclados quando
da ocorrcncia dc cvcntos advcrsos.
A anlisc dc acidcntcs dcvc idcnticar as caractcrsticas da situao dc
trabalho quc oricntaram a mancira pcla qual os opcradorcs dcscnvolvc
ram suas atividadcs. F a partir dcssa idcnticao quc as hiptcscs para
a comprccnso dos cvcntos advcrsos podcm scr claboradas.
A atividadc dc trabalho, com suas variabilidadcs, c o clcmcnto ccntral
quc organiza c cstrutura os componcntcs dc trabalho. F uma rcsposta
aos constrangimcntos dctcrminados cxtcriormcntc ao trabalhador. As
dimcnscs tccnicas, cconomicas c sociais do trabalho s cxistcm cctiva
mcntc cm uno da atividadc.
Os dctcrminantcs da atividadc dc trabalho so.
Lc um lado, os trabalhadorcs com suas caractcrsticas pcssoais
(humanas, psquicas, culturais), suas cxpcricncias c ormao c
tambcm scus cstados momcntncos dc adiga, ritmos biolgi
cos, capacidadcs dc comprccnso, cntrc outros,
Lc outro, a cmprcsa, com suas rcgras dc uncionamcnto, scus
objctivos, suas crramcntas, dcnics tcmporais (ritmos, ho
rrios, jornadas), organizao do trabalho (instrucs, distribui
cs dc tarcas, critcrios dc qualidadc, tipos dc aprcndizagcm) c
scu ambicntc (cspaos, atorcs dc risco, ctc.),
No ccntro, organizando csscs dois conjuntos, qucstcs como a
orma dc contratao do trabalho, o salrio, as tarcas prcscritas
c a atividadc dc trabalho, ou scja, a mancira pcla qual os trabalha
dorcs alcanam os objctivos quc lhcs oram dcsignados.
Mas a atividadc inclui tambcm aquilo quc no sc az, aquilo quc no
sc podc azcr, aquilo quc sc busca azcr scm conscguir os racassos
aquilo quc tcria qucrido ou podido azcr, aquilo quc sc pcnsa. F prcciso
acrcsccntar o quc c um paradoxo rcqucntc aquilo quc sc az para no
azcr aquilo quc sc tcm quc azcr ou ainda aquilo quc sc az scm qucrcr
azcr. A atividadc sc traduz cm conitos. (Clot, 2006)
65
b) VARIABIIIDADBS
Por mais quc sc tcntc, nunca c possvcl tornar as condics dc produo
c as situacs dc trabalho pcrcitamcntc cstvcis. As variabilidadcs pcr
sistcm. Flas podcm scr tccnicas ou humanas.
As variabilidadcs tccnicas podcm scr considcradas.
normais, quando dccorrcntcs do tipo dc trabalho rcalizado,
podcndo scr antccipadas c, pclo mcnos parcialmcntc, con
troladas c programadas, como por cxcmplo as variacs sa
zonais, dc dcmanda, dc matcrias primas, dc orncccdorcs,
incidcntais, quando alcatrias, tais como variacs im
prcvisvcis na matcria prima, nas condics das mqui
nas c dos cquipamcntos, no mcio ambicntc dc trabalho.
A variabilidadc humana podc scr.
intcrindividual, quc diz rcspcito as incvitvcis varia
cs cntrc as pcssoas,
intraindividual, quc sc rccrc as variacs intcrnas dc
cada trabalhador c dcpcndcm das caractcrsticas bio
lgicas, da ormao, da cxpcricncia, das condics dc
vida, das histrias dc cada um, os ccitos da adiga, dos
ritmos biolgicos, do cnvclhccimcnto, dcntrc outras.
Por conta da variabilidadc humana, dois indivduos, cm um mcsmo pos
to dc trabalho sob as mcsmas condics, trabalham dc mancira dicrcn
tc. F um mcsmo indivduo sob condics divcrsas vai aprcscntar varia
cs cm scu modo dc trabalhar.
As variabilidadcs lcvam a contnua rcgulao com o objctivo dc mantcr
a quantidadc da produo, sua qualidadc c tambcm para mantcr a scgu
rana do sistcma. Pcla rcgulao, os opcradorcs procuram claborar um
modo opcratrio, isso c, manciras dc trabalhar, ccaz c compatvcl com
sua sadc c scgurana c com os objctivos da produo.
As variabilidadcs, c, sobrctudo, a imprcvisibilidadc das variabilidadcs dc
vcm scr scmprc considcradas nas anliscs dc cvcntos advcrsos.
66
c) cARuA DB TRABAIH0
O conccito dc carga dc trabalho c importantc para comprccndcr cvcntos
advcrsos.
Tcigcr ct al, cm 1:73, dcniram carga dc trabalho como a intcnsidadc
do csoro cxcrcido pclo trabalhador, para rcspondcr as cxigcncias da ta
rca, cm rclao ao scu cstado c aos divcrsos mccanismos colocados cm
jogo no trabalho.
Para Vidal (1::0), o conccito dc carga dc trabalho cxprimc, do ponto dc
vista humano, o csoro mobilizado pclo indivduo na sua atividadc dc
trabalho, ou scja, a dcmanda intcrna dc cncrgia humana ncccssria para
a cxccuo da atividadc.
A carga dc trabalho intcgra dimcnscs sicas, cognitivas c psquicas, as
quais no dcvcm scr ragmcntadas durantc as anliscs.
Lanicllou (1::2) intcgra a noo dc carga dc trabalho com a noo dc ati
vidadc c cstabclccc quc a carga dc trabalho podc scr intcrprctada a partir
da idcnticao da margcm dc manobra quc o opcrador dispc para cla
borar os modos opcratrios c para atcndcr os objctivos com um mcnor
custo. Assim, a carga dc trabalho aumcnta na mcdida cm quc h dimi
nuio dos modos opcratrios possvcis, ou scja, mcnos possibilidadcs
dc altcrnar manciras dc trabalhar para cumprir os objctivos da produo.
Para comprccndcr as cargas dc trabalho c importantc avaliar os cons
trangimcntos, tanto rclacionados com atorcs objctivos da situao dc
trabalho (com dcstaquc para os constrangimcntos tcmporais) como
aquclcs quc sc manicstam no nvcl individual (como a adiga, as con
tradics, ctc.).
d) A uBST0 DINAMIcA DA ATIVIDADB
(Baseado em Almeida, I.M. A gesto cognitiva da atividade e a anlise de
acidentes do trabalho).
A gcsto cognitiva da atividadc c dcscrita como proccsso dinmico or
mado por dois componcntcs. o primciro, chamado dc comprccnso
ao, antcccdc o incio da atividadc c o scgundo, chamado dc controlc
contcxtual, cst prcscntc durantc a atividadc propriamcntc dita.
67
Como o opcrador monta o scu plano dc ao` Antcs da atividadc, conhc
ccndo a tarca a rcalizar, clc rcdcnc scus objctivos c passa a combinar c
intcgrar scu contcdo com outros das inormacs disponvcis accrca da
histria do sistcma, da naturcza dos matcriais, dos rccursos disponvcis
c do scu uso, do contcxto cm quc vai rcalizar a tarca c da sua conana
nos rccursos matcriais c nos colcgas com qucm vai intcragir, claborando
c cscolhcndo o plano a scr scguido na atividadc.
O plano considcra os riscos potcnciais quc os opcradorcs so capazcs dc
antccipar c procura minimizlos. Ao mcsmo tcmpo, o plano busca or
ncccr ao opcrador clcmcntos quc lhc pcrmitam comprccndcr o quc vai
azcr, guiandoo na ao dc modo tambcm comprccnsvcl. A comprccn
so mostrasc, cnto, cstrcitamcntc ligada a noo dc controlc das acs
rcalizadas c do dcscnvolvimcnto da atividadc.
O controlc ou comprccnso antcs da ao culmina com o plano a scr sc
guido. Tratasc dc cctivar a comprccnso para a ao. O plano claborado
guia a ao c c alvo dc constantcs rcavaliacs c cvcntuais mudanas, dc
acordo com diagnsticos da situao ao longo dc sua cvoluo.
A atividadc podc transcorrcr dc acordo com o plano ou aprcscntar pcr
turbacs no prcvistas, obtcndo scm maiorcs problcmas o rcsultado
prctcndido.
Fntrctanto, cssas diculdadcs podcm no scr rcsolvidas c cxigir aumcn
to do nvcl dc abstrao por partc do opcrador, quc lana mo dc scus
rcpcrtrios dc conhccimcntos, dc capacidadcs c dc rccursos disponvcis
no considcrados no plano inicial quc c, cnto, atualizado pcla ao.
Ncssas situacs, os ajustcs adotados basciamsc, sobrctudo, cm cxcr
ccios dc diagnstico ou dc comprccnso do quc cst ocorrcndo no
sistcma c no cstava prcvisto no plano. Caso cssa intcrvcno rcsultc cm
corrco da pcrturbao, a atividadc rctoma o uxo inicial, mantidas a
ao c vigilncia da ao. Na auscncia dc corrco, a pcrturbao acumu
lasc como incomprccnso no rcsolvida c tcndc a scr vivcnciada como
aumcnto do grau dc diculdadc c como sobrccarga psquica quc podc
cvoluir associando scnsacs dc adiga, ansicdadc c pcrda da comprc
cnso, scguida ou no dc acidcntc ou outros tipos dc pcrdas no sistcma.
68
Fssa orma dc conccbcr o acidcntc tcm implicacs prticas da maior
importncia para os intcrcssados na anlisc dcsscs cvcntos.
o) 0S IIMITBS DAS AVAIIA0BS RBTR0SPBcTIVAS
(Baseado em Lima, F.P.A. e Assuno, A.A. - Para uma nova abordagem da
segurana do trabalho)
As anliscs dc acidcntcs dc trabalho incorrcm sistcmaticamcntc cm um
vics incrcntc a toda a avaliao rctrospcctiva. as inccrtczas, as dvidas
quc scmprc azcm partc das acs cm curso dcsaparcccm c a scqucncia
dc cvcntos quc lcvou ao acidcntc surgc como sc ossc unida por uma nc
ccssidadc nica, cvidcntc, c, nalmcntc, prcvisvcl. Fis a principal razo
para sc rcorar a tcndcncia a rcsponsabilizar os atorcs cnvolvidos dircta
ou indirctamcntc no acidcntc. A concluso c quc clcs podcriam tcr a
cilmcntc cvitado o acidcntc, cuja causalidadc sc mostra to cvidcntc na
anlisc a posteriori.
Collins 8 Pinch armam quc aps o cvcnto c cil idcnticar vilcs c
hcris. F dicil imaginar as prcsscs, dilcmas c inccrtczas cnrcntados
pclos participantcs no momcnto cm quc sc tomam as dcciscs. F prcciso
olhar no scntido do oco dos opcradorcs para rccupcrar o quc cxatamcn
tc sc sabia, para rcstabclcccr as circunstncias c isso pcrmitc cnxcrgar os
acidcntcs scgundo outras pcrspcctivas.
69
13.
BIBII0uRAFIA
Fstc Cuia bascousc nos scguintcs documcntos.
Hcalth and Sacty Fxccutivc. Invcstigating accidcnts and inci
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PROFTO CRFICO F CAPA
Robson Minghini
FLITORAAO, CTP, IMPRFSSAO F ACABAMFNTO
Impronsa 0cial do Bstado do So Paulo
Formato 15 x 21 cm
Tipologia Chaparral Pro
Papcl Miolo Osct :0 gm
2
Papcl Capa Carto Triplcx 250 gm
2
Nmcro dc Pginas 76
Tiragcm 10.000
GUIA DE ANLISE
ACIDENTES
DE TRABALHO
2010
G
U
I
A

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A
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