Proyecto de mejora de la atencin del accidente cerebro vascular agudo en el servicio de urgencia adultos de Clnica Dvila Departamento de Neurologa

rea de Informacin y Estudios mdicos Junio 2013

El presente estudio se enmarca en el contexto del planteamiento del departamento de neurologa sobre la necesidad de optimizar los tiempos de atencin del accidente cerebro vascular ACV -, y del cumplimiento de los protocolos clnicos en el manejo del mismo. Para ello se desarrolla el presente proyecto, en el cual se describen los tiempos actuales de atencin, se analiza el proceso de atencin tal y como funciona hoy, y se plantean estrategias y acciones concretas para cumplir el objetivo de disminuir el tiempo de trombolisis a los pacientes con ACV isqumico en el servicio de urgencia dela clnica.

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1. Antecedentes En el SU de clnica Dvila durante 2012 se atendieron ___pacientes con diagnsticos de ACV, lo que representa el ___% de las consultas. Incluyendo estos casos y otros diagnsticos neurolgicos, 2.386 llamadas para interconsultaa especialista corresponden a neurologa, las que corresponden al 25% del total de llamadas a especialistas en el servicio de urgencia de la clnica durante 2012. (9.580) Total llamadas: frec. Por especialidades principales / tiempos promedio por especialidad De los pacientes vistos en el servicio de urgencia con diagnstico de ACV, ___pacientes fueron hospitalizados en la clnica, y un total de ___tuvieron indicacin de hospitalizacin, la cual puede haber sido rechazada o bien el paciente trasladado a otro centro asistencial. De los egresos hospitalarios del ao 2012, ____fueron egresos con diagnstico de ACV, incluyendo los isqumicos y los hemorrgicos, siendo los primeros el ___%. El tratamiento oportuno de realizacin de trombolisis en el ACV es clave para minimizar el dao, y optimizar la recuperacin de los pacientes.
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En Clnica Dvila se trombolizan el 10% de los pacientes con diagnstico de infarto cerebral. Los tiempos puerta-aguja evaluados en el perodo comprendido entre el 2004 y el 20101 tienen un promedio de 1 hora 40 minutos. El estndar internacional recomendado por la American StrokeAssociation en sus ltimas guas 2013 es de 60 minutos. Los tiempos de hospitalizacin de este grupo de pacientes reflejados en el tiempo promedio y la mediana son de 12.7 y 8 das respectivamente 2. 2. Objetivos e impacto esperado El objetivo general del proyecto es la mejora de la oportunidad en los tiempos de atencin de pacientes con accidente cerebrovascular agudo en el servicio de urgencia de Clnica Dvila, disminuyendo el tiempo puerta-aguja de la trombolisis en el ACV isqumico. Dentro de los objetivos especficos se plantea: - Identificacin de nudos crticos dentro del proceso de atencin actual del ACV - Planificacinde intervenciones sobre las distintas etapas del proceso de atencin actual,desde el ingreso del paciente hasta la trombolisis. - Desarrollo y difusin deun protocolo o clave de trombolisis del ACV isqumico agudo. - Implementacin de escalas diagnsticas validadas y mejora de la utilizacin de las guas y protocolos clnicos disponibles. - Informacin peridica para el monitoreo y evaluacin del impacto. El impacto esperado al mejorar la oportunidad de la trombolisis en los ACV isqumicos, dice relacin con la disminucin de la morbi-mortalidad asociada a este problema de salud, y con la mejora los tiempos de recuperacin de los pacientes, mejorando de este modo la calidad de la atencin en su conjunto. 3. Proceso de atencin del ACV en el Servicio de urgencia de Clnica Dvila

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El Diagrama 1 muestra el proceso de atencin del accidente cerebrovascular desde la consulta y recepcin del paciente en el Servicio de Urgencia hasta la realizacin del procedimiento de trombolisis y la admisin en el Intermedio Neurolgico.

1 2

Anlisis y Base de datos realizado por el Dr. Sergio Illanes de Neurologa ClnciaClnica Dvila, el ao 2010. Ibid. Se medir nuevamente los das de estada para 2012 - 2013
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Diagrama 1: Proceso actual de atencin del ACV en servicio de urgencia Clnica Dvila

Comment [XR2]: No se lee completo por pegue de imagen, lo cual se arreglar fcilmente.

Consul ta pacien te en Admisi n Urgenc ia

Categorizaci n por Aux de enfermera Sospecha ACV?

S I

Evaluacin de paciente por Enfermera

No cumple categorizaci n clase 1

Box comn

Categorizaci n clase 1

Box Reanimacin

Evaluacin de RNM y exs de laboratorio:

Evaluacin de paciente por Neurlogo

Solicitud de IC Neurlogo, va central telefnica

Evaluacin de paciente por Mdico Urgencia

Solicitud de exmenes Decisin de Trombolisis De Laboratorio: sin protocolo Generacin de orden x RCE De Imgenes: RNM

Coordinacin con Mdico de urgencia y Enfermera a cargo del paciente

Generacin de orden x RCE Recepcin en Imagenolog a Evaluacin de prioridad x TM segn registro en orden

Solicitud de exmenes e Interconsulta a neurologa sujetas a criterio de mdico de Urgencia

Neurlogo y Mdico Urgencia: -Evaluacin del paciente durante la trombolisis -

Enfermera: -Preparacin fco. -Administracin del fco. -Monitoreo de la adm

Toma muestras

Traslado de muestras a Lab.

Horario hbil Horario inhbil Coordinacin con TM de llamada

Anlisis de muestras

Termino de Trombolisis y Traslado a UTIN

Solicitud del paciente Traslado del paciente Envo de imgenes a Neuroradilogo de llamada Ejecucin del examen

Informe en RCE

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Fuente: Castro A. Servicio Neurologa, Clnica Dvila

Dentro del proceso de atencin de los pacientes con sospecha de ACV se pueden identificar 7 hitos, a saber: 1. Tiempo desde consulta hasta admisin en box urgencia. 2. Evaluacin por residente de urgencias. 3. Evaluacin por neurlogo. 4. Obtencin e informe de imgenes: TC o RNM cerebral. 5. Exmenes de laboratorio. 6. Administracin de trombolisis. 7. Admisin en unidad crtica. ,enumerar. Dentro de ellos son los tiempos de llamada a especialista neurlogo, los exmenes de laboratorio, los exmenes de imagenologa, y la disponibilidad del frmaco tromboltico. Segn mediciones internas del servicio, actualmente el tiempo de trombolisis de un ACV isqumico en la clnica es de promedio de 1 hora 40 minutos. En la actualidad, las interconsultas neurolgicas tienen un tiempo de respuesta promedio de alrededor de 41 minutos3, con extremos de ___y ___. Las llamadas son realizadas por 6 especialistas de la clnica., x staff y x residentes. Por otra parte se estima que hay un tiempo adicional, desde que el mdico residente de urgencia solicita la Interconsulta y que el CallCenter efectivamente la concreta. Respecto de los exmenes de laboratorio e imgenes, destaca en primer la heterogeneidad de las solicitudes entre los mdicos residentes. En el caso de los exmenes de imgenes, destaca adems la dilacin de los tiempos desde el requerimiento del examen, la llegada del paciente al Servicio de imagenologa, y la disponibilidad del Informe radiolgico 4.

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Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Indent: Left: 0.25" Comment [XR3]: T definas como 7 hitos; se podran detallar Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Highlight

Comment [XR4]: Dr. Castro

4. urgencia.

Protocolo para la atencin del ACV en la

Como se describe en el Diagrama N 2, el protocolo diseado en el presente proyecto se denominado clave ACV contempla las siguientes etapas en lo fundamental: 1. Priorizacin externa e interna de los pacientes con sospecha de ACV, por medio del uso de la escala de Cincinnati por parte del equipo de tcnicos paramdicos priorizadores existentes. 2. Confirmacin de la sospecha por enfermera y activacin de clave ACV 3. Confirmacin por mdico residente, que gatilla: 3.1 llamada a especialista neurlogo en forma directa, el cual en caso de estimar que su tiempo de respuesta no podr ser el requerido, se responsabiliza del contacto con residente UTIN.
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Estudio sobre muestra de 200 pacientes en el Servicio de urgencia, Mayo 2013. En breve se contar con la informacin precisa de los tiempos de imagenologa.
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4. 5. 6. 7.

solicitud de una batera estandarizada de exmenes de laboratorio: Clave ACV en RCE. 3.3 solicitud de exmenes de imgenes protocolarizadas : RNM cerebral protocolo trombolisis en horario hbil (hasta las 23:00 horas), TAC cerebral con AngioTAC en horario no hbil. Confirmacin radiolgica del ACV isqumico Solicitud de frmacos. Inicio de la trombolisis con rTPAen servicio de urgencias. Hospitalizacin en cama crtica para todo paciente.
Comment [XR5]: No se lee completo por pegue de imagen, lo cual se arreglar fcilmente.

3.2

Diagrama 2: Protocolo de atencin del ACV en urgencia: clave ACV

Consul ta pacien te en Admisi n Urgen cia

Categorizaci n Aux Enf. Sospecha ACV? ESCALA DE CINCINATI

Escala positiva = categora 1

Evaluacin inmediata de Enfermera ESCALA DE CINCINATI Escala positiva = categora 1

Aviso a Laboratorio x CT Solicitud de exmenes segn protocolo Trombolisis. Generacin de orden con registro de PROTOCOLO TROMBOLISIS o CLAVE ACV Solicitud del Toma muestras paciente Lab Traslado del Traslado de paciente muestras a Ejecucin del Lab. Anlisis de examen muestras Envo de imgenes a Neuroradilogo de llamada

Coordinacin inmediata para realizar exmenes

Aviso a Imagenolo ga x CT

Paciente a Box Reanimacin

ACTIVACI N CLAVE ACV

Evaluacin inmediata por Mdico Urgencia

Aviso directo a Neurlogo de llamada x ENF Neurlogo asiste a Urgencia y evala paciente y exmenes Decisin de Trombolisis Neurlogo y Mdico Urgencia: -Evaluacin del paciente durante la trombolisis - DTC Enfermera: -Preparacin fco. -Administracin del fco.

Informe en RCE

-Monitoreo de la Termino de admy Trombolisis

Fuente: Castro A. Servicio Neurologa, Clnica Dvila

5. Indicadores de impacto:
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Monitoreo y evaluacin

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1. N de casos de ACV trombolizados con tiempo puerta aguja=<60 minutos N total de casos trombolizados 2. Tiempo puerta-aguja lnea base Promedio de tiempo puerta-aguja casos ACV trombolizados 3. Casos ACV trombolizados<= 6 horas Casos ACV trombolizables 4. Resultado clnico: hemorragia sintomtica, infartos post-procedimiento en otros territorios, tasa de recanalizacin. 5. Variacin del promedio de das de estada de egresos por ACV isqumicos. Cabe destacar que con el fin de efectivamente dar seguimiento a varios de los indicadores es necesario que el mdico neurlogo debe responsabilizarse del registro inmediato de: tiempo de respuesta de IC y tiempo aguja, entendido como el momento en que se inicia la trombolisis y que quedarn registrados al momento de ingresar al RCE anotando tiempo inicial y luego al ingresar por procedimientos a trombolisis intravenosa. Carta Gantt
ACTIVIDAD / MES 1 2 3 4 5 6 7 8 Medicin de tiempos de respuesta actuales Anlisis del proceso de atencin actual Planificacin intervenciones Reunin Depto. Neurologa Reunin SU y actores Implementacin "clave" ACV Monitoreo Evaluacin ABRIL MAYO JUNIO JULIO JULIO DICIEMBRE ENERO
Comment [XR6]: Para tu revisin

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ANALISIS GLOBAL URGENCIA: Base Urgencias Total Urgencias 2012 adulto / con promedio edad, sexo, previsin. Tasa hospitalizacin global, e indicacin de hospitalizacin pero rechaza o se traslada / con promedio edad, sexo, previsin* Total Urgencias con diagnsticos neurolgicos, e indicacin de hospitalizacin pero rechaza o se traslada / con promedio edad, sexo, previsin* Tasa hospitalizacin diagnsticos neurolgicos / con promedio edad, sexo, previsin* Urgencia adulto Tiempo llamada (muestra) Total Diagnsticos ACV de las atenciones Urgencia y Urgencia neurolgica / con promedio edad, sexo, previsin. Total hospitalizaciones e indicacin de hospitalizacin pero rechaza o se traslada, por ACV / con promedio edad, sexo, previsin. Total ingresos por ACV desde Urgencia que usan cama crtica / con promedio edad, sexo, previsin* Total llamadas a especialista Neurlogo en

Comment [XR7]: Esta es la Info que yo estoy trabajando apra agregar.

EGRESOS: Base Egresos Total egresos adultos 2012 / sexo edad previsin / vivos - fallecidos Total egresos con diagnsticos neurolgicos / con promedio edad, sexo, previsin / vivos - fallecidos Total egresos con diagnstico de ACV / con promedio edad, sexo, previsin Egresos por ACV: vivos fallecidos y diagnsticos ACV. Tiempo media de estada diagnsticos neurolgicos,

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Pendientes:

tiempo de informe de neurorradiologa pendiente. (RIS PACS) PLANTILLA DE REGISTRO: TIEMPOS, ESCALA EVALUACIN, ETC

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