Bases de la radiothrapie externe

Dr Lamallem Hanah Clinique H.Hartmann

Bases de la Radiothrapie
Historique
- 1895 : rayons X (Rntgen)

- 1896 : radioactivit (Becquerel)

- 1898 : isolement du radium (Curie)

Utilisation clinique
- radiothrapie externe - curiethrapie

Aspects biophysiques de la radiothrapie

Bases de la Radiothrapie
Les radiations ionisantes crent

des IONISATIONS dans la matire

en arrachant des lectrons aux atomes des molcules du milieu

Bases de la Radiothrapie
Rayonnements lectromagntiques
= quantum d nergie transports par une onde lectromagntique la
vitesse de la lumire

- Photons g

- Photons X

Rayonnements particulaires
- Electrons - Protons - Neutrons

Bases de la Radiothrapie
Phase physique = ionisations Phase physico-chimique
Radiolyse de l eau
- formation de radicaux libres - lsions de l ADN et des membranes

10-15s 10-5 s 1s

Phase cellulaire
- mort mitotique ou apoptotique

heures

- rparation complte ou fautive = EFFET DIFFERENTIEL

Phase tissulaire
effets aigus et tardifs

jours annes

Bases de la Radiothrapie
Production des radiations ionisantes
Utiliser des sources spontanment radioactives = Co60 2 photons de 1.25 et 1.33 MV demie-vie : 5.27 ans

simple, cot modr, maintenance rduite

mononergie et monorayonnement variation du dbit dchet radioactif

Bases de la Radiothrapie
Production des radiations ionisantes
Les fabriquer
= acclrateurs principe d un tube cathodique champ lectrique de haute frquence multinergie et multirayonnements

dbit constant
cher et soumis autorisation maintenance longue et coteuse

Image Detector Retractable Arm

Indications gnrales de la radiothrapie

Donnes gnrales
160.000 patients en France sont traits par radiothrapie chaque anne. 2/3 des malades porteurs dun cancer reoivent une radiothrapie.

Indications de la radiothrapie
Vise curative
65% des indications

Exclusive : ex prostate
Noadjuvante : ex rectum

Post-opratoire : ex ORL
Prophylactique : ex IPC

Indications de la radiothrapie
Vise palliative
35% des indications

Antalgique : ex mtastases osseuses

Dcompressive : ex sd cave suprieur

Hmostatique : ex vessie
parfois curative : col utrin

Aspects techniques de la radiothrapie

Bases de la Radiothrapie
Rle du radiothrapeute
Oncologique

- poser les indications (multidisciplinarit)

- surveiller les patients

Technique
Patient tumeur Appareil

tissus sains

Bases de la radiothrapie
Techniques disponibles
Radiothrapie classique : urgences palliatives Radiothrapie conformationnelle simple : STANDARD
- vraie avec tumeur en place - post-opratoire - avec fusion dimages TEP et/ou IRM

Radiothrapie complexe : essais cliniques

- avec modulation dintensit - avec asservissement respiratoire - strotaxique - avec imagerie fonctionnelle - protons et neutrons

Irradiations corporelles totales

Coopration imageur/radiothrapeute/physicien/technicien

Bases de la radiothrapie
Planning gnral : irradiation conformationnelle
Indication pose en RCP, confirme en consultation Position de traitement et contention Acquisition des donnes anatomiques

Contourages et balistique
Dosimtrie et transfert des paramtres Simulation / clichs de contrle Assurance qualit : imagerie portale, maintenance Consultations de suivi / rle des techniciens

Bases de la Radiothrapie
Acquisition anatomique
position de traitement contention TDM dosimtrique fusion dimage

Bases de la Radiothrapie
Contention

Bases de la Radiothrapie
fusion dimage

Fusion TDM IRM

Bases de la Radiothrapie
Dfinir le volume cible
tumeur

lit tumoral post-opratoire

aires ganglionnaires de drainage

cicatrice de voie dabord

Bases de la radiothrapie
Contourages

Bases de la Radiothrapie
Marges et expansions

Bases de la Radiothrapie
Balistique
multiplier les portes dentre

Bases de la Radiothrapie
DRR

Bases de la Radiothrapie
Dfinir le type de rayonnement photons / lectrons / autres
nergie : rendement de profondeur

Bases de la Radiothrapie
Dose et facteur temps
dose en GRAY (Gy) fractionnement et talement
effet diffrentiel
- classique = 2 Gy /f ; 9 10 Gy/sem - hyperfractionn - acclr

Bases de la Radiothrapie
courbes isodoses

Bases de la Radiothrapie
courbes isodoses

Bases de la Radiothrapie
protection des organes risque (I)
exclusion du volume cible
ex de la rduction mdullaire

caches personnaliss focaliss (Cerrobend)

collimation multilames

IMRT
radioprotecteurs = amifostine

Bases de la Radiothrapie
protection des organes risque (II)
doses seuil
tablies pour le fractionnement classique fonction de chaque tissu

rle du volume d irradiation

Bases de la Radiothrapie Caches

Histogramme Dose/Volume : HDV T

Poumon G V20 Poumon D D max % de volume dun organe recevant une dose donne

Bases de la Radiothrapie
Simulation = centrage
partir de la dosimtrie prvisionnelle

matrialisation cutane
clichs radiologiques correspondants

Bases de la Radiothrapie
Vrification de la ralisation du traitement contrle informatique des paramtres

clichs de contrle ( gammagraphies )

imagerie portale dosimtrie in vivo

Bases de la Radiothrapie
Imagerie portale

Bases de la Radiothrapie
Surveillance en cours de traitement effets aigus fonction de la topographie

pendant et dans les 3 mois

traitement symptomatique gurison sans squelles non prdictifs des effets tardifs

Bases de la Radiothrapie
Surveillance aprs traitement effets tardifs = squelles fonction de la topographie

aprs 6 mois ; parfois trs tardif ++

fibrose radique / rcidive

perte de la fonctionnalit du tissu atteint

PAS de traitement prvention

Effets indsirables de la radiothrapie

Effets aigus pendant et dans les 3 mois
Effets tardifs au-del de 6 mois

Effets indsirables aigus de la radiothrapie

fonction de la topographie anatomique
dans le territoire irradi +++

fonction de la dose de RT
progressifs et dcals dans le temps

fonction du patient
chirurgie pralable pathologie propre un organe

Effets indsirables aigus de la radiothrapie

potentialiss par la CT concomitante

gurissent sans squelles

non prdictifs des squelles

affectent la compliance
consultation hebdomadaire traitements symptomatiques ne doivent pas faire arrter le traitement

Effets indsirables aigus de la radiothrapie

atteinte des tissus renouvellement rapide
- VADS = mucite, oesophagite - intestin = diarrhe - vessie = cystite

raction inflammatoire
- peau = rougeur - sein = dme - SNC = HTIC - bronche = toux

Effets indsirables aigus de la radiothrapie

Traitements symptomatiques

Hydratation Nutrition : courbe de poids +++ Antalgiques Topiques cutans Corticothrapie Eliminer une complication dautre nature
(infection urinaire, fistule, complication de la CT )

Effets indsirables aigus de la radiothrapie

Soins infirmiers-consultation manip
Information du patient : rle propre : Protocoles crits (conseils dhygine) soins cutane, rgime alimentaire, Conseil dhabillement Prciser linconfort possible li aux effets secondaires Ne pas ter les marques de reprages des champs dirradiations si non tatous Sassurer de sa bonne comprhension : dmarche ducative +++.

Effets indsirables aigus de la radiothrapie

Soins infirmiers-consultation manip
Soins locaux cutans : prescription mdicale : Pas de traitements prventifs, visite mdecin hebdo

Application de Biafine* (en couche paisse) au moins

3 heures aprs la sance voire la veille au soir, sur la zone irradie En cas drythme, application de pommade aux corticode

type Ultralan* / Diprosone* avec +/- administration dun analgsique

Si radiodermite exsudative ou ulcration avec suintement : asscher les zones ulcres en appliquant de lEosine* aqueuse 2% + association dun traitement par voie gnrale

Effets indsirables aigus de la radiothrapie

Soins infirmiers-consultation manip Soins lsions des muqueuses :
Muqueuse buccale : rythme, aphte, mucite, ulcration, stomatite, troubles de dglutition. Hygine bucco-dentaire :
Soins dentaires avant traitement et application de gel fluor sur les dents tous les jours, Bains de bouche aprs chaque repas, Bicar* pur ou mlang avec un Si alimentation impossible pose dune sonde gastrique pdiatrique avec alimentation liquide voire gastrostomie pour mise au repos de la muqueuse buccale et maintien dun poids correct, Conseil dittique (surveillance du poids, humecter les aliments, eau ++ +), contre la scheresse buccale +/- substitut salivaire aqueux et/ou en gel. antifungique ou antibiotique, Si dglutition difficile (douleur +++ des radiomucites) : aspirine ou AINS, antalgique,

Effets indsirables aigus de la radiothrapie

Soins infirmiers-consultation manip Autres muqueuses
gyncologique, rectale, digestive

Injection vaginale,
Traitement des candidoses en cas de surinfection, Application de pommade locale au niveau rectal si sigmodite ou rectite,

Protecteur gastrique, antispasmodique, antiseptique intestinaux, anti-diarrhique si diarrhe, rgime adapt sans gluten, sans rsidu, sans pice.

Effets indsirables de la radiothrapie

Effets tardifs (I)
fonction de la topographie anatomique
dans le territoire irradi +++

fonction de la dose de RT fonction de la technique de RT fonction du patient

chirurgie / RT pralable pathologie propre un organe maladie de systme

Effets indsirables de la radiothrapie

Effets tardifs (II)
non potentialiss par la CT concomitante responsables des squelles PAS de traitement curatif PREVENTION +++

Effets indsirables de la radiothrapie

Effets tardifs (III)
atteinte des tissus renouvellement lent
- neurone - foie - rein

formation dune FIBROSE

parenchyme non fonctionnel tissu cicatriciel de remplacement difficult diagnostique avec une rcidive aggrave par la biopsie

Effets indsirables de la radiothrapie

Effets tardifs (IV)
PAS de traitement curatif Information du patient ++ Connatre et respecter les doses seuils
- moelle = 45 Gy - poumon = 20 Gy - ovaire = 5 Gy - cristallin = 3 Gy - rein = 17 Gy - foie = 30 Gy

Notion d histogrammes doses volumes

Effets indsirables de la radiothrapie

Effets tardifs (V)
Les principaux tableaux cliniques section de moelle pneumopathie radique : I Respiratoire grle radique : occlusion + malabsorption rectite radique cystite radique strilit cataracte troubles endocriniens A part, les complications pdiatriques

Effets indsirables de la radiothrapie

Effets tardifs (VI)
Les effets trs long terme

effets carcinognes
sarcomes radio-induits cancers du sein cancers de lestomac

effets mutagnes

Bases de la Radiothrapie
Optimisation des tapes techniques contention TDM spiral

dfinition des marges : GTV / CTV / PTV

Superposition simulation / IP

repositionnement automatique
limitation des mouvements de lorgane

IMRT

Optimiser la radiothrapie
RAR

Complexit

RCMI

IGRT

RT3D Protons

Balance Volume cible

Acclrateurs linaires Cobalthrapie

Organes risque

Rayons X Basse Energie

1895

1930

1970

1980

2000

Temps

Les mouvements respiratoires

Variations anatomiques en respiration libre et en apne
RL Apne

diaphragme

diaphragme
rein

rein

Les mouvements respiratoires

Consquences anatomo-physiologiques et dosimtriques du blocage de la respiration
amlioration de la qualit des images TDM - disparition du flou cintique - amlioration du contourage modifications anatomiques
- meilleure visualisation du diaphragme et de la paroi - ouverture des petites bronches et leves des atlectasies partielles au contact de la T

inspiration

- dgagement de la T de la moelle (T postrieure)

augmentation du volume pulmonaire diminution du V20 et amlioration de la couverture dosimtrique

La radiothrapie asservie la respiration Bloquer la respiration

Doit tre appliquer lors du TDM
dosimtrique Fentre choisie # 80 % du VRI TDM en respiration libre de sauvetage Accessible plus de 80 % des patients

(pneumonectomiss compris)
Phase dapprentissage

Bases de la Radiothrapie
IMRT

RC avec modulation dintensit

a n

z a..+..n..+

RC avec modulation dintensit

Exemple du msothliome

Dfinition de la radiothrapie strotaxique

Irradiation externe par de multiples minifaisceaux de radiations ionisantes convergents non coplanaires sur une cible de petit volume 3 cm, avec immobilisation l'aide d'un cadre strotaxique servant de base gomtrique de rfrence.

Acquisition de l'image du volume cible dans la mme position que lors du traitement avec le mme cadre strotaxique.

Planification dosimtrique 3D avec forte dose sur l'isodose de rfrence (12 25 Gy 1 sance, 40 60 Gy en 3 8 sances )

Cyberknife
Salle de contrle

Salle de traitement

Bras robotis porteur dun acclrateur miniaturis de 6 MV [1] 6 axes de liberts (3 translations, 3 rotations) : 1200 1320 positions de H = 3 m, traitement. 12 collimateurs circulaires de 5 60 mm, dont 3 diffrents pouvant tre utiliss au cours du mme traitement. table robotise "Robocouch Prcision par contrle en temps rel : 0,95 mm (lsion peu mobile) 1,5 mm (lsion mobile) Dure : 30 120 minutes

Salle d'quipement

l x L: 6,4 x 6,7 m. [1]

[2]

Cyberknife
Exemple de dosimtrie

30 Gy en une fraction

Lille Nancy Nice

sous lgide de lINCa

Curiethrapie I

Curiethrapie II

Exemple de Curiethrapie Gyncologie

la patiente a t opre : hystrectomie Ilnerestequunecicatrice,cestunecuriethrapiedufondvaginal.Leprincipeest de placer une ligne radioactive ce niveau Curiethrapie haut dbit. Bille iridium 192, projecteur de source

lapatientenapastopre :lutrusetlecolsontenplace,ilsagitdune curiethrapie urtro-vaginale. Le principe est de placer une ligne radioactive au niveau du col. Bas dbit (fils de csium 137), hospitalisation en chambre protge. Soins quotidiens

Exemple de Curiethrapie Gyncologie

Exemple de Curiethrapie Gyncologie

Bas dbit Haut dbit

Exemple de Curiethrapie prostate

Exemple de Curiethrapie prostate

Le volume exact de votre prostate doit tre dtermin par une chographie endorectale. Il permet de dfinir le nombre de grains radioactifs ncessaire votre traitement. La mise en place des grains se fait sous anesthsie et vous devez donc, comme pour toute procdure, tre vu en consultation d'anesthsie. Un examen d'urines (ECBU) permettra de vrifier leur strilit (absence d'infection).

Soins infirmiers gnraux

MERCI