MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

FIBRILAIA ATRIAL
Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 05.06.2009, proces verbal nr. 2. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 174 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Fibrilaia atrial Elaborat de colectivul de autori: Aurel Grosu Octavian Cenu Lilia David Liliana Caldare Elena Maximenco IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Dorin Lsi Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan IMSP Institutul de Cardiologie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................4 PREFA.......................................................................................................................................................................4 A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................4 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................4 A.2. Codul bolii...........................................................................................................................................................4 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....5 A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................6 A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................7 B. PARTEA GENERAL.............................................................................................................................................8 B.1. Nivel de asisten medical primar....................................................................................................................8 B.2. Nivel de asisten medical de urgen.............................................................................................................11 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu..................................................................................13 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc..........................................................................................................16 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................21 C.1.1. Managementul pacienilor, cu fibrilaie atrial primar depistat....................................................................21 C.1.2. Managementul pacienilor, cu fibrilaie atrial paroxistic recurent............................................................22 C.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de meninere a ritmului sinuzal, la pacienii cu FA recurent.....................22 C.1.4. Managementul pacienilor, cu FA persistent recurent i cu FA permanent...............................................23 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................24 C.2.1. Conduita pacientului cu FA............................................................................................................................24 C.2.1.1. Anamneza...............................................................................................................................................24 C.2.1.2. Examenul clinic......................................................................................................................................24 C.2.1.3. Investigaiile paraclinice.........................................................................................................................24 C.2.2. Criteriile de spitalizare...................................................................................................................................25 C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic............................................................................................................25 C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA........................................................................................................................25 C.2.4.1. Tratamentul fibrilaiei atriale..................................................................................................................25 C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA.........................................................................................28 C.2.5. Strategiile terapeutice particulare...................................................................................................................28 C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului................................................................................................................29 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................30 D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................30 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu..............................................................30 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale................31 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor municipale, republicane...32 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................32 ANEXE.........................................................................................................................................................................33 Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial.......................................................................................................33 BIBLIOGRAFIE. ........................................................................................................................................................36

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACO AV AVC BAV BPCO CI ECG EcoCG FA HTA IC INR IP RS TA i.v. s.c. anticoagulante orale atrioventricular accident vascular cerebral bloc atrioventricular bronhopneumopatie cronic obstructiv cardiopatie ischemic electrocardiogram ecocardiografie fibrilaie atrial hipertensiune arterial insuficien cardiac rata internaional normalizat (international normalized ratio) indice protrombinic ritm sinuzal tensiune arterial intravenos subcutanat

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutului de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind fibrilaia atrial i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Fibrilaia atrial

Exemple de diagnostice clinice: Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort clasa funcional II, infarct miocardic vechi (2005), fibrilaie atrial paroxistic (paroxism din 01.01.2009), insuficien cardiac de gradul II NYHA. Hipertensiune arterial de gradul III, cardiopatie hipertensiv, fibrilaie atrial permanent, insuficien cardiac de gradul II NYHA. Fibrilaie atrial persistent idiopatic, ritm sinuzal restabilit prin cardioversie electric 01.01.2009.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I48

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie). Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie). Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi). Instituiile/seciile consultative (cardiologi). Seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne). Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial supui examenului standard. Majorarea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial depistai sub 48 de ore, la care a fost aplicat strategia de control al ritmului sinuzal. Sporirea proporiei pacienilor cu fibrilaie atrial permanent, care au efectuat un control adecvat al frecvenei ventriculare. Sporirea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial i cu risc sporit de complicaii tromboembolice supui tratamentului anticoagulant. Majorarea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial supui colarizrii, inclusiv referitor la prevenirea complicaiilor i strategiile de tratament. Reducerea ratei de complicaii n fibrilaia atrial. Not: nu toate scopurile protocolului clinic naional Fibrilaia atrial necesit indicatori de monitorizare.

A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI i medicin, profesor universitar secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef laborator Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace Dr. Octavian Cenu, doctor n medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de Ritm medicin i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Lilia David, doctor n medicin medic, cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Liliana Caldare, doctor n medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de Ritm medicin i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
5

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Catedra Cardiologie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din Republica Moldova; catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Comisia tiinifico-Metodic de Profil Patologia cardiovascular i reumatologie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Fibrilaia atrial: tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activare atrial necoordonat i, impli cit, prin deteriorarea funciei mecanice atriale. Fibrilaia atrial primar depistat: aritmie identificat pentru prima dat, indiferent de prezena sau de lipsa simptomelor i de modalitatea de terminare a aritmiei. Fibrilaia atrial paroxistic: episoade aritmice, cu o durat de cel mult 7 zile, deseori mai scurte de 24 de ore, care se termin spontan. Fibrilaia atrial persistent: ritmul sinuzal nu se restabilete spontan, dureaz mai mult de 1 sptmn i, de obicei, necesit cardioversie electric sau farmacologic. Fibrilaia atrial permanent sau cronic: tentative de conversie electric sau medicamentoas ale aritmiei rmn fr succes sau este foarte probabil reapariia aritmiei n scurt timp. Fibrilaia atrial izolat sau idiopatic: aritmie care apare la pacieni pe un cord ecocardiografic normal. Controlul ritmului sinuzal: tratament care prevede restabilirea i meninerea ritmului sinuzal. Controlul frecvenei ventriculare: tratament care prevede controlul frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial. Riscul tromboembolic: complicaii tromboembolice n fibrilaia atrial.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

A.9. Informaia epidemiologic

Prevalena FA este estimat la 0,4% n populaia general i crete n raport cu vrsta, depind 6% printre subiecii de peste 80 de ani [1]. FA se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial, valvulopatiile, insuficiena cardiac, cardiomipatiile [2]. Incidena anual este de 0,1%, la pacienii sub 40 de ani, i peste 2% la vrstnici. Complicaiile tromboembolice n fibrilaia atrial valvular 17,5%, iar n cea nonvalvular circa 5% anual [2]. Mortalitatea n FA este de dou ori mai nalt, comparativ pacienii cu ritm sinuzal.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul FA

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea FA

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Depistarea precoce a pacienilor cu FA permite aplicarea Obligatoriu: tratamentului n scopul prevenirii dezvoltrii de compli- ECG la toi pacienii care s-au adresat cu patologie caii ale aritmiei. cardiovascular confirmat sau cu suspecie.

Manifestrile clinice (auscultativ) FA trebuie confirmat Obligatoriu: prin ECG. ECG la toi pacienii care s-au adresat cu tulburri de C.2.1 ritm confirmat sau cu suspecie. 2.2. Estimarea riscului trom- Riscul tromboembolic va determina necesitatea tratamen- Obligatoriu: boembolic tului anticoagulant. Anamneza.

C.2.3

3. Tratamentul

Examenul fizic. Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat).

Obligatoriu: Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor clinice de IC i cilor accesorii: Controlul rapid: Diltiazem 0,25 mg/kg, i.v., n 2 min sau Metoprolol 2,5-5 mg, i.v., n 2 min, n total 3 doze, sau Verapamil 0,075-0,15 mg/kg, i.v., n 2 min. Digoxin 0,25 mg, i.v., n fiecare 2 ore, pn la 1,5 mg (tabelul 5).

I II III 3.1. Controlul frecvenei ven- Frecvena ventricular nalt agraveaz tabloul clinic Controlul permanent: triculare (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexis- Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare tent, pentru termen lung (luni), duce la cardiopatie indu- (tabelul 6) sau C.1.4, C.2.4.1 Verapamil 120-360 mg/zi, per os sau s de tahicardie. Diltiazem 120-360 mg/zi, per os (tabelul 5). Not: Controlul ineficient al frecvenei ventriculare, n absena semnelor clinice de IC, impune spitalizarea programat. Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i n lipsa cilor accesorii: Controlul rapid: Digoxin 0,25 mg, i.v., n fiecare 2 ore, pn la 1,5 mg. Amiodaron 150 mg, i.v., n 10 minute, ulterior 0,5-1,0 mg/min (tabelul 5). Controlul permanent: Digoxin 0,125-0,375 mg/zi, per os (tabelul 5). Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (tabelul 6). Not: Lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare, n cazul progresiei semnelor clinice de IC, impune spitalizarea de urgen. Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Amiodaron 150 mg, i.v., n 10 minute, ulterior 0,5-1 mg/mim (tabelul 5). Not: Lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare, n cazul progresiei semnelor clinice de IC, impune spitalizarea de urgen.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

10

II

3.2. Evaluarea eficacitii con- Frecvena ventricular neadecvat controlat nu previne trolului frecvenei ventricula- apariia i/sau dezvoltarea cardiopatiei induse de tahicarre die.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

C.2.6 3.3. Restabilirea ritmului si- Restabilirea ritmului sinuzal permite ameliorarea strii nuzal (FA cu o durat sub 48 clinice a pacientului, nltur simptomele generate de aritde ore) mie, sporete debitul cardiac i tolerana la efortul fizic.

C.1.1, C.2.4.1

3.4. Meninerea ritmului sinu- Recidivele frecvente impun prescrierea tratamentului anzal tiaritmic n scopul meninerii ritmului sinuzal.

C.1.2, C.1.3, C.2.4.1 3.5. Tratamentul antitrombo- Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicai- La pacieni cu risc minor: Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, per os. tic ilor tromboembolice n FA.

III n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ. Atropin sulfat 0,5-1 mg, i.v., lent. Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase se impune spitalizarea de urgen. Obligatoriu: Testul mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut indic un control adecvat al frecvenei ventriculare (caseta 10). Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale ritmului sinuzal n condiii de ambulatoriu, fr careva complicaii. Amiodaron 600-800 mg/zi, per os sau Propafenon 450-600 mg/zi, per os (tabelul 3). Not: Dac ritmul sinuzal nu s-a restabilit pe parcurs de 24 de ore, pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist. Sotalol 240-320 mg/zi, per os sau Propafenon 50-900 mg/zi, per os sau Amiodaron 100-400 mg/zi, per os (tabelul 4).

C.2.4.2

La pacieni cu risc moderat: Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, per os sau Warfarin 2,5-10 mg/zi, per os sau Acenocumarol 2-8 mg/zi , per os. La pacienii cu risc major: Warfarin 2,5-10 mg/zi, per os sau Acenocumarol 2-8 mg/zi, per os.

II

III Not: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n limitele 2,0-3,0, IP 40-60% (caseta 11).

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea FA

B.2. Nivel de asisten medical de urgen

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

C.2.1

2. Tratamentul 2.1. Controlul frecvenei ven- Frecvena ventricular nalt agraveaz tabloul clinic Obligatoriu: triculare (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexis- Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor tent, iar pentru termen lung (luni), duce la cardiopatie clinice de IC i cilor accesorii: C.1.4, C.2.4.1 indus de tahicardie. Controlul rapid: Diltiazem 0,25 mg/kg, i.v., n 2 min sau Metoprolol 2,5-5 mg, i.v., n 2 min, total 3 doze, sau Verapamil 0,075-0,15 mg/kg, i.v., n 2 min. Digoxin 0,25 mg, i.v., n fiecare 2 ore, pn la 1,5 mg (tabelul 5). Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i n lipsa cilor accesorii: Control rapid: Digoxin 0,25 mg, i.v., n fiecare 2 ore, pn la 1,5 mg.

Manifestrile clinice (auscultativ) FA trebuie confirma- Obligatoriu: t prin ECG. ECG la toi pacienii care s-au adresat cu tulburri de ritm confirmat sau cu suspecie.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

11

12

II

III Amiodaron 150 mg, i.v., n 10 minute, ulterior 0,5-1 mg/min (tabelul 5). Not: Lipsa de control eficient al frecvenei ventriculare, n cazul progresiei semnelor clinice de IC, impune spitalizarea de urgen. Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Amiodaron 150 mg, i.v., n 10 minute, ulterior 0,5-1 mg/min (tabelul 5). Not: Lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare, n cazul progresiei semnelor clinice de IC, impune spitalizarea de urgen. n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut:

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

2.2. Restabilirea ritmului sinuzal (FA cu o durat sub 48 de ore)

C.1.1, C.2.4.1

Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ. Atropin sulfat 0,5-1 mg, i.v., lent. Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase, se impune spitalizarea de urgen. Restabilirea ritmului sinuzal permite ameliorarea strii Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale clinice a pacientului, nltur simptomele generate de arit- ritmului sinuzal n condiii de ambulatoriu, fr careva mie, sporete debitul cardiac i tolerana la efortul fizic. complicaii. Amiodaron 600-800 mg/zi, per os sau Propafenon 450-600 mg/zi, per os (tabelul 3). Not 1: Dac ritmul sinuzal nu s-a restabilit pe parcurs a 24 de ore, pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist. Not 2: Dac nu este stabilit cu certitudine durata FA, restabilirea ritmului sinuzal nu se va ncerca; va fi indicat controlul frecvenei ventriculare.

Descriere (msuri) I 1. Screening-ul FA

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Depistarea precoce a pacienilor cu FA permite aplicarea Obligatoriu: tratamentului n scopul prevenirii complicaiilor aritmiei. ECG la toi pacienii care s-au adresat cu patologie cardiovascular confirmat sau cu suspecie.

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

13

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea FA i identi- Manifestrile clinice (auscultativ) FA trebuie confirmat Obligatoriu: ficarea patologiilor, pe funda- prin ECG. Anamneza general i a aritmiei. lul crora a aprut aritmia ECG la toi pacienii care s-au adresat cu tulburri de ritm confirmat sau cu suspecie. C.2.1 Analiza general a sngelui. Analiza sngelui privind funcia tiroidei, funciile renal i hepatic. Radiografia cutiei toracice. EcoCG*. * - Dac este disponibil. 2.2. Estimarea riscului trom- Riscul tromboembolic va determina necesitatea tratamen- Obligatoriu: boembolic tului anticoagulant. Anamneza. Examenul fizic. C.2.3 Analize de laborator (glucoza prezena diabetului zaharat). 3. Tratamentul 3.1. Controlul frecvenei ven- Frecvena ventricular nalt agraveaz tabloul clinic Obligatoriu: triculare (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexis- Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor tent, pentru termen lung (luni), duce la cardiopatie indu- clinice de IC i a cilor accesorii: C.1.4, C.2.4.1 s de tahicardie. Controlul rapid: Diltiazem 0,25 mg/kg, i.v., n 2 min sau Metoprolol 2,5-5 mg, i.v., n 2 min, total 3 doze, sau

14

II

III Verapamil 0,075-0,15 mg/kg, i.v., n 2 min. Digoxin 0,25 mg, i.v., n fiecare 2 ore, pn la 1,5 mg (tabelul 5). Controlul permanent: Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (tabelul 6) sau Verapamil 120-360 mg/zi, per os sau Diltiazem 120-360 mg/zi, per os (tabelul 5). Not: Controlul ineficient al frecvenei ventriculare, n absena semnelor clinice de IC, impune spitalizarea programat. Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i n lipsa cilor accesorii: Controlul rapid: Digoxin 0,25 mg, i.v., n fiecare 2 ore, pn la 1,5 mg. Amiodaron 150 mg, i.v., n 10 minute, ulterior 0,5-1 mg/min (tabelul 5). Controlul permanent: Digoxin 0,125-0,375 mg/zi, per os (tabelul 5). Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (tabelul 6). Not: Lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare, n cazul progresiei semnelor clinice de IC, impune spitalizarea de urgen. Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Amiodaron 150 mg, i.v., n 10 minute, ulterior 0,5-1 mg/min (tabelul 5).

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

II

III Not: Lipsa controlului eficient al frecvenei ventriculare, n cazul progresiei semnelor clinice de IC, impune spitalizarea de urgen.

n cazul FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ. Atropin sulfat 0,5-1 mg, i.v., lent. Not: n cazul persistrii frecvenei ventriculare joase, se impune spitalizarea de urgen. 3.2. Evaluarea eficienei con- Frecvena ventricular neadecvat controlat nu previne Obligatoriu: trolului frecvenei ventricu- apariia i/sau dezvoltarea cardiopatiei induse de tahicar- Testul mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub lare die. 110 bti/minut indic un control adecvat al frecven-

C.2.6

3.3. Restabilirea ritmului sinuzal (FA cu o durat sub 48 de ore)

C.1.1, C.2.4.1

ei ventriculare (caseta 10). Monitorizarea ECG, tip Holter (dac este disponibil). Restabilirea ritmului sinuzal permite ameliorarea strii Este raional la pacienii cu restabiliri anterioare ale clinice a pacientului, nltur simptomele generate de arit- ritmului sinuzal n condiii de ambulatoriu, fr careva mie, sporete debitul cardiac i tolerana la efortul fizic. complicaii. Amiodaron 600-800 mg/zi, per os sau Propafenon 450-600 mg/zi, per os (tabelul 3).

Not: Dac ritmul sinuzal nu s-a restabilit pe parcurs a 24 de ore, pacientul trebuie ndreptat la medicul specialist. 3.4. Meninerea ritmului sinu- Recidivele frecvente impun prescrierea tratamentului an- Sotalol 240-320 mg/zi, per os sau zal tiaritmic n scopul meninerii ritmului sinuzal. Propafenon 450-900 mg/zi, per os sau Amiodaron 100-400 mg/zi, per os (tabelul 4). C.1.2, C.1.3, C.2.4.1

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

15

16

I II III La pacieni cu risc minor: 3.5. Tratamentul antitrombo- Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicaii Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, per os. tic lor tromboembolice n FA. La pacieni cu risc moderat: Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, per os sau Warfarin 2,5-10 mg/zi, per os sau Acenocumarol l 2-8 mg/zi, per os. La pacienii cu risc major: Warfarin 2,5-10 mg/zi, per os sau Acenocumarol 2-8 mg/zi, per os. Not: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n limitele 2,03,0, IP 40-60% (caseta 11).

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

C.2.4.2

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

C.2.1, C.2.2, C.2.3

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Evaluarea funciei i a structurii cordului, identificarea Obligatoriu: condiiilor asociate care ar putea influena conduita de Anamneza general i a aritmiei (caseta 4). tratament al unui pacient cu FA. Investigaiile (tabelul 1): ECG. Analiza general a sngelui. Probele hepatice i renale (ALT, AST, biliribina i fraciile ei, ureea, creatinina). Ionograma (Na, K, Cl). Hormonii glandei tiroide (T3, T4, TSH). Radiografia cutiei toracice. EcoCG.

I Investigaiile speciale: Testul cu efort. Monitorizarea ECG 24 de ore tip Holter. Recomandabil: EcoCG transesofagian*. Studiul electrofiziologic*. Not: * - Dac sunt disponibile.

II

III

2. Tratamentul 2.1. Controlul frecvenei ven- Frecvena ventricular nalt agraveaz tabloul clinic Obligatoriu: triculare (simptomele), exacerbeaz insuficiena cardiac preexis- Controlul frecvenei ventriculare, n lipsa semnelor tent, pentru termen lung (luni), duce la cardiopatie indu- clinice de IC i a cilor accesorii: C.1.4, C.2.4.1 s de tahicardie. Controlul rapid: Diltiazem 0,25 mg/kg, i.v., n 2 min, sau Metoprolol 2,5-5 mg, i.v., n 2 min, total 3 doze, sau Verapamil 0,075-0,15 mg/kg, i.v., n 2 min, sau Digoxin 0,25 mg, i.v., n fiecare 2 ore, pn la 1,5 mg (tabelul 5). Controlul permanent: Beta-adrenoblocante n doze corespunztoare (tabelul 6) sau Verapamil 120-360 mg/zi, per os sau Diltiazem 120-360 mg/zi, per os (tabelul 5). Controlul frecvenei ventriculare, n prezena semnelor clinice de IC i n lipsa cilor accesorii:

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

17

18

II

III Controlul rapid: Digoxin 0,25 mg, i.v., n fiecare 2 ore, pn la 1,5 mg sau Amiodaron 150 mg, i.v., n 10 minute, ulterior 0,5-1,0 mg/min (tabelul 5). Controlul permanent: Digoxin 0,125-0,375 mg/zi, per os (tabelul 5). Beta-adrenoblocante acceptate n IC (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinat) n doze corespunztoare (Tabelul 6). Controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu ci accesorii: Amiodaron 150 mg, i.v., n 10 minute, ulterior 0,5-1,0 mg/min. La instabilitate hemodinamic, cardioversie electric.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

FA cu FCC ventricular < 50 bti/minut: Excluderea medicamentelor cu efect dromotrop negativ. Atropin sulfat 0,5-1 mg, i.v., lent. Electrocardiostimulator temporar. Electrocardiostimulator permanent. 2.2. Evaluarea eficienei con- Frecvena ventricular neadecvat controlat nu previne Obligatoriu: trolului frecvenei ventricula- apariia i/sau dezvoltarea cardiomiopatiei induse de ta- Testul mers de 6 minute: FCC la sfritul testului sub 110 bti/minut indic un control adecvat al frecvenei re hicardie. ventriculare (caseta 10). C.2.6 Recomandabil: Monitorizarea ECG 24 de ore, tip Holter.

I II III 2.3. Restabilirea ritmului si- Restabilirea ritmului sinuzal permite ameliorarea strii Amiodaron 5-7 mg/kg, i.v., n 30-60 min, ulterior nuzal (FA cu o durat sub 48 clinice a pacientului, nltur simptomele generate de arit- Amiodaron 1,2-1,8 g/zi, per os, n doze divizate sau de ore) mie, sporete debitul cardiac i tolerana la efortul fizic. Propafenon 450-600 mg/zi, per os sau Procainamid 0,5-1,0 g, i.v., lent sau C.1.1, C.2.4.1 Chinidin bisulfat 600 mg/zi, per os sau Cardioversie electric (tabelul 3). 2.4. Restabilirea ritmului siPregtirea pacientului pentru restabilirea RS n FA, cu nuzal (FA cu o durat mai o durat mai mare de 48 de ore include: mult de 48 de ore) Obligatoriu: Administrarea ACO sub controlul INR i/sau IP (2,03,0 /40-60%) pe parcurs de 3-4 sptmni, pn i dup cardioversia electric.

C.2.4.1

Opional (la discreia medicului): Amiodaron 600-800 mg/zi, per os, pn la doza total de 10 g, ulterior, 200-400 mg/zi.

Restabilirea RS este posibil doar prin cardioversie electric. 2.5. Meninerea ritmului sinu- La recidive frecvente, este necesar tratamentul antiaritmic Sotalol 240-320 mg/zi, per os sau zal n scopul meninerii ritmului sinuzal. Propafenon 450-900 mg/zi, per os sau Amiodaron 100-400 mg/zi, per os (tabelul 4). C.1.2, C.1.3, C.2.4.1

2.5. Tratamentul antitrombo- Tratamentul antitrombotic permite profilaxia complicaii- La pacieni cu risc minor: Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, per os. tic lor tromboembolice n FA.

C.2.4.2

La pacieni cu risc moderat: Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi, per os sau Warfarin 2,5-10 mg/zi, per os sau Acenocumarol 2-8 mg/zi, per os.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

19

20

II

III La pacienii cu risc major: Warfarin 2,5-10 mg/zi, per os sau Acenocumarol 2-8 mg/zi, per os. Not 1: ACO se administreaz sub controlul INR i/sau IP, la nceputul tratamentului zilnic, apoi sptmnal, ulterior lunar. INR trebuie meninut n limitele 2,0-3,0, IP 40-60% (caseta 11). Not 2: n situaiile ce impun ntreruperea tratamentului cu ACO (de ex., tratamentele intervenional sau chirurgical, extraciile dentare etc.), pacientul este trecut pe anticoagulante directe: Heparin 5000 U x 4 ori n zi, s.c., sau Nadroparin 0,2-1,0 ml x 2 ori n zi, s.c., sau Enoxaparin 0,3-0,8 x 2 ori n zi, s.c.

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009 Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Managementul pacien ilor, cu cu fibrila ie atrial primar depistat C.1.1. Managementul pacienilor, fibrilaie atrial primar depistat
FA primar depistat

Paroxistic Nu necesit terapie, dac nu sunt simptome semnificative (de ex., hipotensiune, IC, angin pectoral) Anticoagulantele, dac sunt necesare

Persistent FA permanent acceptat Anticoagulantele i controlul frecvenei, dac sunt necesare Anticoagulantele i controlul frecvenei, dac sunt necesare Terapia antiritmic poate fi considerat Cardioversia Terapia antiaritmic pentru un termen lung nu este necesar

19
21

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009 Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C.1.2. Managementul farmacologic al pacienilor, cu fibrilaie atrial paroxisC.1.2. Managementul farmacologic ilor, cu ie atrial paroxisC.1.2. Managementul farmacological alpacien pacienilor, cufibrila fibrilaie atrial tic recurent tic recurentrecurent paroxistic
FA paroxistic recurent FA paroxistic recurent Uor simptomatic U or simptomatic sau f r simptome sau fr simptome Anticoagulantele i Anticoagulantele i controlul frecven ei controlul frecven ei ventriculare, dac sunt ventriculare, dac sunt necesare necesare Nu este necesar tratamenNude este necesar a tratamentul prevenire recurentul de prevenire a recurenelor FA elor FA FA simptomatic FA simptomatic Sunt necesare anticoagulantele i Sunt necesare i tratamentul de anticoagulantele control al frecventratamentul de control al frecvenei ventriculare ei ventriculare Tratamentul antiaritmic Tratamentul antiaritmic

C.1.3. inere a C.1.3.Tratamentul Tratamentulantiaritmic antiaritmicn nscop scopde demen meninere a ritmului ritmului sinuzal sinuzal la la paC.1.3. Tratamentul antiaritmic n scop de men inere a ritmului sinuzal la pacien ii cu FA recurent pacienii cu FA recurent cienii cu FA recurent
Afectare organic a cordului? Afectare organic a cordului? Lipsete sau este Lipse te sau minim este minim Propafenon Propafenon Sotalol Sotalol Amiodaron Amiodaron Prezent Prezent IC IC Amiodaron Amiodaron CI CI Sotalol Sotalol Amiodaron Amiodaron Grosimea Grosimea m-lui > 1,4 m-lui > 1,4 Amiodaron Amiodaron HTA HTA Grosimea Grosimea m-lui < 1,4 m-lui < 1,4 Propafenon Propafenon Sotalol Sotalol Amiodaron Amiodaron

22

20 20

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Fibrilaia atral, Chiinu, Martie 2009

C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor, cu FA persistent recurent C.1.4. Managementul farmacologic al pacienilor, cu FA persistent recureni permanent tcu i FA cu FA permanent
FA persistent recurent Uor simptomatic sau simptomele lipsesc FA simptomatic FA permanent

Anticoagulantele i controlul frecvenei ventriculare, conform indicaiilor

Anticoagulantele i controlul frecvenei ventriculare

Anticoagulantele i control al frecvenei ventriculare, conform indicaiilor

Tratamentul antiaritmic Cardioversia electric Anticoagulantele i tratamentul de prevenire a recidivelor, la necesitate

23 21

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Conduita pacientului cu FA

Procedurile de diagnostic cuprind: Anamneza i examenul clinic. ECG. Examinrile paraclinice.

C.2.1.1. Anamneza
Caseta 1. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale Prezena n anamnez a patologiei cardiovasculare, tratamentul administrat anterior. Anamneza aritmiei: durata de la primul epizod de aritmie; durata epizoadelor de aritmie; frecvena epizoadelor de aritmie; factorii ce declaneaz aritmia; tratamentul anterior (metodele i preparatele folosite anterior n scop de restabilire a ritmului sinuzal, meninere a ritmului sinuzal, control al frecvenei ventriculare) Prezena la rudele de gradul I a diferitelor forme de aritmii sau de tulburri de conducere.

C.2.1.2. Examenul clinic

Examenul clinic este efectuat n scopul determinrii prezenei aritmiei, al evalurii patologiilor coexistente ale sistemelor cardiovascular i respirator.

C.2.1.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 1. Examinrile paraclinice ale pacienilor cu FA Nivel de asisten Nivel de asisten Nivel de asisten medical primar medical specializat medical spitaliceasc de ambulatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Recomandabil Obligatoriu Obligatoriu Recomandabil Obligatoriu Recomandabil La necesitate La necesitate La necesitate La necesitate La necesitate La necesitate Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu La necesitate Obligatoriu Recomandabil La necesitate La necesitate Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu Obligatoriu La necesitate Obligatoriu Recomandabil La necesitate La necesitate

ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Glucoza a jeun Ionograma EcoCG Evaluarea funciei glandei tiroide Examenul radiologic al cutiei toracice Monitorizarea ECG tip Holter Consultaia neurologului Consultaia endocrinologului
24

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

C.2.2. Criteriile de spitalizare

Caseta 2. Situaiile care impun spitalizarea pacientului cu FA: I. Spitalizarea de urgen: FA, n prezena cilor accesorii. FA, cu instabilitate hemodinamic, semne de angin pectoral instabil, oc aritmic, insuficien cardiac acut. FA, cu o durat sub 48 de ore, n cazul n care a fost decis restabilirea ritmului sinuzal. FA, cu FCC ventriculare sub 50 n minut, cu semne de IC acut. II. Spitalizarea programat: Pacienii, cu FA persistent, pregtii pentru restabilirea ritmului sinuzal prin cardioversie electric. Pacieni, cu FA, la care nu se reuete controlul frecvenei ventriculare n condiii de ambulatoriu.

C.2.3. Determinarea riscului tromboembolic

Tabelul 2. Determinarea riscului tromboembolic Factori de risc mic sau mai puin validai Sexul feminin Vrsta de 65-74 de ani Boala coronarian Tiriotoxicoza Factori de risc moderat Vrsta de peste 75 de ani HTA Insuficiena cardiac FE VS 35% Diabetul zaharat Factori de risc nalt AVC sau embolie n antecedente Stenoza mitral Protezele valvulare cardiace

C.2.4. Tratamentul pacienilor cu FA C.2.4.1 Tratamentul fibrilaiei atriale

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu FA 1. Aprecierea formei FA. 2. Determinarea strategiei de tratament control ritm sau control frecven ventricular. 3. Determinarea riscului tromboembilic i a necesitii tratamentului cu anticoagulante. 4. Evaluarea eficienei tratamentului.

25

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Tabelul 3. Dozele medicamentelor administrate pentru restabilirea ritmului sinuzal Medicament Cale de Doz administrare Amiodaron Oral Spital: 1,2-1,8 g/zi, n doze divizate pn la un total de 10g, apoi 200400 mg/zi, doz de ntreinere, sau 30 mg/kg, doz unic Reacii adverse poteniale

Intravenos/ oral

Propafenon Chinidin bisulfat

Oral Oral

Hipotensiune arterial, bradicardie, alungire QT, torsad a vrfurilor (rar), tulburri gastrointestinale, constipaie, Ambulatoriu: 600-800 mg/zi, n flebite (i.v.) doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200-400 mg/zi, doz de ntreinere 5-7 mg/kg n 30-60 de minute, apoi 1,2-1,8 g/zi, administrare i.v. continu sau n doze divizate pn la un total de 10 g, apoi 200-400 mg/zi doz de ntreinere 600 mg Hipotensiune arterial, flutter atrial, cu o frecven ventricular rapid 0,75-1,5 g n doze divizate la 6-12 Alungire QT, torsad a vrfuore, asociat cu medicamente bra- rilor, tulburri gastrointestinadicardizante le, hipotensiune arterial

Tabelul 4. Medicamentele folosite n scop de meninere a ritmului sinuzal Medicamentul Amiodaron Propafenon Sotalol Doz zilnic Reaciile adverse

Fotosensibilitate, toxicitate pulmonar, polineuropatie, tulburri 100400 gastrointestinale, bradicardie, rareori torsad a vrfurilor, toxicitate mg hepatic, distiroidie, complicaii oculare 450900 Tahicardie ventricular, IC, transformare n flutter atrial cu mg transmitere AV rapid 160-320 Torsad a vrfurilor, IC, bradicardie, exacerbare a BPCO mg

Tabelul 5. Medicamentele folosite n controlul frecvenei ventriculare Medicamentul Doza de ncrcare Debutul Doza de ntreinere Reaciile adverse majore

Situaiile acute Controlul frecvenei cardiace la pacienii fr ci accesorii Metoprolol 2,5-5 mg bolus, 5 min NA TA, BAV, AV, astm, IC i.v., n 2 min; pn la 3 doze Diltiazem 0,25 mg/kg, i.v., n 2-7 min 5-15 mg/or, TA, BAV, IC 2 min i.v. Verapamil 0,075-0,15 mg/kg, 3-5 min NA TA, BAV, IC i.v., n 2 min
26

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

TA, BAV, toxicitate pulmonar, coloraie cutanat, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optic, interaciune cu Warfarina, bradicardie sinuzal Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii Digoxin 0,25 mg, i.v., la 2 60 min. 0,125-0,375 Toxicitate digitalic, BAV, ore, pn la 1,5 mg mg/zi, i.v. AV sau oral Amiodaron 150 mg, n 10 min zile 0,5-1 mg/ TA, BAV, toxicitate pulmomin, i.v. nar, coloraie cutanat, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optic, interaciune cu Warfarina, bradicardie sinuzal Terapia cronic de ntreinere Controlul frecvenei cardiace n lipsa insuficienei cardiace i a cilor accesorii Metoprolol Aceeai ca doza de 4-6 ore 25-100 mg x TA, BAV, AV, astm, IC ntreinere 2/zi, oral Diltiazem Aceeai ca doza de 2-4 ore 120-360 mg/ TA, BAV, IC ntreinere zi divizat, oral Verapamil Aceeai ca doza de 1-2 ore 120-360 mg/ TA, BAV, IC ntreinere zi, divizat, oral Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac, fr ci accesorii Digoxin 0,5 mg oral, zilnic 2 zile 0,125-0,375 Toxicitate digitalic, BAV, mg/zi, oral AV Amiodaron 800 mg/zi, 1 sptmna, oral, 600 mg/zi, 1 sptmn, oral, 400 mg/zi, 4-6 sptmni, oral 1-3 sptmni 200 mg/zi, oral TA, BAV, toxicitate pulmonar, coloraie cutanat, hipotiroidism, hipertiroidism, depozite corneene, neuropatie optic, interaciune cu Warfarin, bradicardie sinuzal

Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu ci accesorii Amiodaron 150 mg, n 10 min zile 0,5-1 mg/ min, i.v.

Tabelul 6. Beta-adrenoblocante care pot fi utilizate n situaii individuale, pentru controlul frecvenei ventriculare, la pacienii cu fibrilaie atrial Preparatul Dozarea n lipsa semnelor clinice de insuficien cardiac Atenolol 25-100 mg/zi, n 1-2 prize Betaxolol 10-20 mg/zi, n 1-2 prize Bisoprolol 2,5-10 mg/zi, n 1-2 prize Carvedilol 6,25-25 mg/zi, n 1-2 prize Metoprolol tartrat 25-200 mg/zi, divizate n 2 prize Propranolol 40-240 mg/zi, n 1-2 prize

27

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

n prezena semnelor clinice de insuficien cardiac Bisoprolol 2,5-10 mg/zi, n 1-2 prize Carvedilol 6,25-25 mg/zi, n 1-2 prize Metoprolol succinat 25-200 mg/zi, n 1-2 prize

C.2.4.2. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu FA

Tabelul 7. Tratamentul antitrombotic la pacienii cu fibrilaie atrial Factorii Fr factori de risc n prezena unui factor de risc moderat Medicamentele Comprimate Acid acetilsalicilic 81-325 mg/zi Comprimate Acid acetilsalicilic 81-325 mg/ zi, sau comprimate Warfarin sau comprimate Acenocumarol (sub control INR 2,0-3,0) n prezena oricrui factor de risc nalt sau Comprimate Warfarin sau comprimate mai mult dect 1 factor de risc moderat Acenocumarol (sub control INR 2,0-3,0)

C.2.5. Strategiile terapeutice particulare

Castea 4. FA postoperatorie Prevenirea FA postoperatorii (pe cord). Este important tratamentul profilactic la pacienii cu risc nalt de dezvoltare a FA postoperatorii. Administrarea beta-adrenoblocantelor scade incidena FA de la 40% pn la 20%, la pacienii supui revascularizrii chirurgicale coronariene, i de la 60% pn la 30%, la acei cu intervenii pentru corecia valvulopatiei. n profilaxia FA postoperatorii, se va administra Sotalolul (80-120 mg x 2 ori/zi) i Amiodaron (600 mg/zi, cel puin cu 7 zile pn la intervenie sau cte 1 g, i.v., n primele 2 zile dup intervenie). Tratamentul FA postoperatorii. Controlul frecvenei se va efectua cu beta-adrenoblocante n doze corespunztoare. Blocantele canalelor de calciu pot fi utilizai ca ageni alternativi. Digoxin este puin eficien n acest scop. Pentru restabilirea ritmului sinuzal pot fi administrate: Amiodaron, Procainamid. Caseta 5. Infarctul miocardic acut Incidena FA la pacienii cu IMA este de 10-22% i prezint un factor de risc independent n mortalitatea spitaliceasc crescut. Recomandrile specifice ale tratamentului FA n IMA sunt bazate pe consensus. La pacienii cu instabilitate hemodinamic sau cu ischemie refractar, se efectueaz cardioversia electric de urgen. Pentru reducerea necesitii miocardului n oxigen se va urmri controlul frecvenei ventriculare cu beta-adrenoblocante sau cu Digoxin. Caseta 6. Sindromul WPW Fibrilaia atrial poate induce fibrilaie ventricular i moarte subit, la pacienii cu sindrom WPW, cnd impulsurile atriale sunt conduse antegrad prin fascicolul adugtor. La apariia FA la un pacient cu sindromul WPW, este indicat cardioversia electric de urgen n scop de restabilire a RS. Pentru cei hemodinamic stabili, se accept administrarea Amiodaronei sau a Procainamidei, i.v.
28

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Caseta 7. Hipertiroidismul FA apare la 10-25% dintre pacieni cu hipertiroidism, mai frecvent la brbai i la vrstnici. Tratamentul este ndreptat spre restabilirea statutului de eutiroidie, ceea ce frecvent se asociaz cu restabilire de RS. Agenii antiaritmici i cardioversia electric asigur un succes minim atta timp ct statutul tireotoxic persist. n controlul frecvenei ventriculare sunt eficiente beta-adrenoblocantele i blocantele canalelor de calciu. Caseta 8. Graviditatea FA apare rareori n timpul graviditii i, de obicei, este pe fundalul unei cauze preexistente, aa ca stenoza mitral, anomaliile congenitale sau tiriotoxicoza. Rspunsul ventricular rapid poate avea consecine hemodinamice severe asupra mamei i a ftului. Controlul lui va fi atins prin administrare de Digoxin, beta-adrenoblocante sau blocante ale canalelor de calciu. Toi agenii antiaritmici cunoscui la moment trec bariera placentar i trebuie evitai, dac este posibil. Pentru cardioversia farmacologic poate fi folosit Chinidina bisulfat preparat de eleciune n aceast situaie, iar n caz de instabilitate hemodinamic va fi efectuat cardioversia electric. Caseta 9. Patologie pulmonar Aritmiile supraventriculare, inclusiv FA, se nregistreaz frecvent la pacienii cu patologii pulmonare obstructive cronice i sunt un semn de prgnostic nefavorabil, dac apar pe fundal de exacerbare a patologiei. Tratamentul patologiei pulmonare de baz, corecia hipoxiei i a echilibrului acido-bazic au o importan primar n managementul pacienilor cu FA i cu patologie pulmonar. Beta-adrenoblocantele, Sotalolul i Propafenona sunt contraindicate pacienilor cu bronhospasm. Controlul frecvenei ventriculare se efectueaz cu blocani ai canalelor de calciu. Cardioversia farmacologic sau cea electric ar putea fi ineficiente pn la corectarea decompensrii respiratorii.

C.2.6. Evaluarea eficacitii tratamentului

Caseta 10. Evaluarea eficacitii tratamentului de control al frecvenei ventriculare Testul mers de 6 minute este efectuat ntr-un coridor cu o lungime arbitrar, pacienii fiind rugai s mearg continuu cu viteza maxim confortabil, timp de 6 minute, la necesitate ei pot s micoreze ritmul mersului sau s se opreasc. Pe parcursul efecturii testului pacienii continu s fie instruii i ncurajai n scopul acoperirii distanei maxime posibile. La pacienii n fibrilaie atrial, este determinat frecvena ventricular, un control adecvat al creia este considerat o frecven sub 80 bti/minut, n repaus, i sub 110 bti/minut, spre sfritul testului. Caseta 11. Evaluarea eficacitii tratamentului anticoagulant La iniierea tratamentului, se determin zilnic indicele protrombinic i/sau INR. Scopul tratamentului este obinerea unui INR 2,0-3,0 sau a unui IP de 40-60%. Dup atingerea scopului, determinarea INR i/sau de IP este efectuat sptmnal pe parcursul primei luni, apoi lunar. Determinarea INR i/sau a IP este efectuat obligatoriu n caz de suspecie de complicaii hemoragice.
29

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: Medic de familie. Asistenta medical de familie. Medic de laborator. Laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: Fonendoscop. D.1. Instituiile de Electrocardiograf. asisten medical Medicamente: primar Digitalice (Digoxin). Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol). Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil). Amiodaron. Acid acetilsalicilic. ACO (Warfarin, Acenocumarol). Personal: Cardiolog. Medic funcionalist. Asistente medicale. Medic de laborator. Aparataj, utilaj: Fonendoscop. Electrocardiograf. Ecocardiograf. D.2. Instituiile/ Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie. seciile de asisten Cabinet radiologic. medical specializat Laborator clinic standard pentru determinare de: analiz general a sngelui, analiz general a urinei, glicemie, IP, INR. de ambulatoriu Medicamente: Digitalice (Digoxin). Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol). Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil). Antiaritmice din clasele I, III (Chinidin bisulfat, Propafenon, Amiodaron, Sotalol). Acid acetilsalicilic. ACO (Warfarin, Acenocumarol).

30

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

Personal: Terapeut. Medic anesteziolog. Medic funcionalist. Asistente medicale. Medic de laborator. Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog. Aparataj, utilaj: Fonendoscop. Electrocardiograf. Ecocardiograf. Defibrilator/cardioverter. Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie. Cabinet radiologic. Laborator clinic standard pentru determinare de: analiz general a sngelui, analiz general a urinei, glicemie, probe hepatice i renale, IP, INR. Medicamente: Digitalice (Digoxin). Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol). Blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) Antiaritmice din clasele I, III (Chinidin bisulfat, Propafenon, Amiodaron, Sotalol). Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol). Acid acetilsalicilic. ACO (Warfarin, Acenocumarol).

31

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Personal: Cardiolog. Medic anesteziolog. Medic funcionalist. Asistente medicale. Medic de laborator. Acces la consultaii: neurolog, endocrinolog. Aparataj, utilaj: Fonendoscop. Electrocardiograf. Ecocardiograf. D.4. Instituiile de Holter monitor. asisten medical Defibrilator/cardioverter. spitaliceasc: secii Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie. de cardiologie ale Cabinet radiologic. spitalelor municipale, Laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, IP, INR. republicane Laborator clinic pentru determinarea hormonilor glandei tiroide. Medicamente: Digitalice (Digoxin). Beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol). Blocani ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil). Antiaritmice din clasele I, III (Chinidin bisulfat, Propafenon, Amiodaron, Sotalol). Preparate pentru anestezie general de scurt durat (Propofol). Acid acetilsalicilic. ACO (Warfarin, Acenocumarol).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopul Sporirea numrului de pacieni cu fibrilaie atrial, la care a fost determinat riscul tromboembolic, sub tratament cu ACO Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni Numrul total de cu FA la care a fost pacieni cu FA care determinat riscul administreaz ACO, tromboembolic nalt pe parcursul ultimui se administreaz lui an ACO, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu FA supravegheai pacieni cu FA care la care s-a dezvoltat se afl sub supraveAVC, pe parcursul gherea medicului de ultimului an x 100 familie, pe parcursul ultimului an

2.

1.1. Ponderea pacienilor cu FA la care a fost determinat riscul tromboembolic nalt i se administreaz ACO, pe parcursul ultimului an Reducerea ratei de AVC 2.1. Ponderea paciischemice la pacienii cu enilor cu FA supraFA, supravegheai vegheai la care s-a dezvoltat AVC, pe parcursul ultimului an

32

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu fibrilaie atrial

Ce este fibrilaia atrial ? Fibrilaia atrial este o aritmie frecvent ce apare, n special la persoanele n vrst. n mod normal btile inimii sunt ritmice. n fibrilaia atrial, semnale electrice anormale determin camerele superioare ale inimii, numite atrii, s tremure sau s fibrileze, iar cele inferioare, numite ventricule, s se contracte neregulat. Inima n fibrilaie face ca sngele s se acumuleze la nivelul atriilor, ceea ce poate duce frecvent la formare de cheaguri. Dac inima pompeaz acest cheag n circulaie, el poate ajunge la nivelul creierului, obstrund fluxul sngelui i determinnd producerea unui accident vascular cerebral. De aceea medicii specialiti recomand ca majoritatea persoanelor cu fibrilaie atrial s fie tratate cu Warfarin sau cu Acid acetilsalicilic medicamente ce mpiedic formarea de cheaguri. Care sunt cauzele fibrilaiaei atriale? Bolile care afecteaz muchiul inimii sau suprasolicit inima, frecvent determin apariia fibrilaiei atriale. Aceste boli sunt: -hipertensiunea arterial; -boala reumatismal cardiac; -angina pectoral i infarctul miocardic; -bolile congenitale ale inimii; -insuficiena cardiac; - chirurgia cardiac. -afeciunile valvelor inimii; Alte afeciuni ce pot cauza fibrilaie atrial sunt: -bronhopneumopatia obstructiv cronic; -pneumonia; -hipertiroidismul; -consumul excesiv de alcool.

Fibrilaia atrial determinat de afeciuni tratabile, de exemplu pneumonia sau hipertiroidismul, se remite, de obicei, odat cu vindecarea bolii de baz. Fibrilaia atrial apare uneori la persoanele sntoase, aceasta fiind denumit fibrilaie atrial izolat. Care sunt simptomele fibrialaiei atriale? Simptomele fibrilaiei atriale sunt: -palpitaii (senzaia de btaie a inimii mult mai repede i mai neregulat dect de obicei); -puls neregulat; -dispnee (lipsa de aer) care apare mai ales n timpul efortului fizic sau a emoiilor puternice; -fatigabilitate (oboseala); -ameeli. Fibrilaia atrial este frecvent diagnosticat n timpul unor consultaii medicale de rutin, pentru c majoritatea acestor pacieni sunt asimptomatici (nu au niciun simptom care s sugereze fibrilaia atrial).

33

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

n ce caz este necesar s v adresai la medic? Atunci cnd apar urmtoarele simptome este necesar asistena medical: - dureri toracice severe; - palpitaii; - simptomele unui accident vascular cerebral; - bti neregulate ale inimii; - stri de lein; - dispnee ce se agraveaz la efortul fizic. Ce investigaii sunt efectuate pacienilor cu fibrilaie atrial? Electrocardiograma este cea mai eficient metod folosit pentru a depista fibrilaia atrial. De obicei, odat cu ea se efectueaz istoricul bolii, examenul fizic i o radiografie toracic. Dac se suspecteaz existena unei fibrilaii atriale episodice, se poate folosi un aparat care nregistreaz ritmul cardiac continuu, de obicei, pentru o perioad de 24 de ore electrocardiograma Holter. Ecocardiograma aduce numeroase informaii despre starea structural i funcional a inimii: poate evidenia afectarea valvelor i, de asemenea, ct de eficient trimite inima sngele n circulaie. Dac n cadrul tratamentului fibrilaiei atriale se administreaz anticoagulante, sunt necesare teste repetate pentru evaluarea capacitaii de coagulare a sngelui. Tratamentul fibrilaiei atriale generaliti Tratamentul fibrilaiei atriale este important din cteva motive, care vor fi discutate n continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul i poate cauza slbirea sau ntinderea acestuia. Acest fapt crete riscul dezvoltrii insuficienei cardiace, al apariiei durerilor precordiale i chiar a infarctului miocardic sau a accidentului vascular cerebral. Tratamentul fibrilaiei atriale asigur o via normal i activ pentru majoritatea pacienilor. Tratamentul acestei afeciuni cuprinde: anticoagulante sau Acid acetilsalicilic, medicamente care reduc ritmul cardiac i, uneori, medicamente antiaritmice. Tratamentul iniial n cazul n care fibrilaia atrial are un ritm rapid sau determin o scdere important a tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Dac fibrilaia atrial nu determin simptome severe, pacientul va fi tratat n serviciul ambulatoriu. n cadrul tratamentului se ncearc convertirea ritmului anormal al inimii n unul normal i, uneori, este necesar administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor i a accidentelor vascularecerebrale. Dac fibrilaia atrial se instaleaz n mai puin de 48 de ore, pentru a reveni la ritmul normal (ritm sinuzal) se folosete un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu medicamente, fie cu ocuri electrice (cardioversie electric). Tratament de ntreinere Dac fibrilaia atrial debuteaz brusc, dureaz un timp scurt i dispare de la sine, se numete fibrilaie atrial paroxistic. Pentru a preveni riscul de recurena al fibrilaiei atriale paroxistice, se administreaz medicamente care controleaz ritmul cardiac (antiaritmice). n timp, episoadele de fibrilaie atrial, dureaz mai mult i frecvent nu mai dispar de la sine. Aceasta este cunoscut sub numele de fibrilaie atrial persistent. Cnd cardioversia nu reprezint o opiune sau nu e eficient, sunt administrate medicamente care controleaz frecvena cardiac i previn accidentele vasculare cerebrale.

34

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

Medicamente care controleaz frecvena cardiac Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor care au fibrilaie atrial persistent sau permanent. Ele includ beta-blocante (Metoprolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol .a.), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil i Diltiazem) i Digoxin. Ele nu induc un ritm normal, dar mpiedic inima s bat foarte rapid, ceea ce poate fi periculos. Medicamente care controleaz ritmul cardiac Aceste medicamente determin revenirea la ritm sinuzal i previn recurena fibrilaiei atriale. Cel mai frecvent utilizate sunt: Sotalol, Propafenon i Amiodaron. Medicamente anticoagulante Majoritatea pacienilor cu fibrilaie atrial trebuie s ia anticoagulante pentru a preveni formarea cheagurilor de snge. Persoanele cu risc sczut pentru aceasta complicaie vor lua zilnic Aspirin. Se impun unele precauii n timpul administrrii de anticoagulante: - medicamentele trebuie administrate la aceeai or, n fiecare zi; - - - nu trebuie schimbat tipul de medicament dect la indicaia medicului specialist; s nu s se administreze alte medicamente dect cele indicate, mai ales dac acestea conin Aspirin; este important ca atunci cnd este efectuat un consult medical de alt specialitate sau cnd pacientul face un tratament stomatologic, bolnavul s informeze aceti medici c administreaz tratamentul cu Warfarin sau cu alte anticoagulante;

- bolnavul trebuie s fie instruit, s identifice semnele unei sngerri i s se prezinte la medic. n acest caz se vor efectua investigaii regulate, pentru a msura indicele de Protrombin i/ sau INR; - dieta pacientului este bine s fie una echilibrat, nu se vor face modificri brute ale aportului de mncare i ale alimentelor bogate n vitamina K (vitamina K interfereaz aciunea anticoagulantelor); - medicul trebuie anunat, dac pacientul prezint dureri gastrice, febr, diaree; - este important s se evite consumul de alcool i dac totui se consum, s se fac n cantiti moderate; - este benefic sistarea fumatului, deoarece nicotina interfereaz aciunea medicamentelor anticoagulante i crete riscul de formare a cheagurilor de snge; - pacientul trebuie instruit s evite activitile n care riscul de apariie a traumatismelor este crescut, de exemplu schi-ul, fotbalul i alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca urmare sngerare excesiv, dac survin n decursul tratamentului cu anticoagulante).

35

Protocol clinic naional Fibrilaia atrial, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIA
1. Fuster V., Ryden L., Cannom D., Crijns H. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary. European Heart Journal, 2006, Vol. 27, p. 1979-2030. 2. Grosu A. Fibrilaia atrial. Chiinu, Universul, 2006. 3. Fuster V., Waine Alexander R., O'rourke R. et al. The heart. 10th edition. The McGraw-Hill Companies, Inc., 2001. 4. Kowey P., Naccatelli G. Atrial Fibrillation. V eds, New York, 2005. 5. Prystowsky En., Katz A. M. Atrial fibrillation. In: Topol, ES, editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

36