Cdigo:

ADM-FOR01-13 12/19/2013 01 1 de 1

Formulario CHECK LIST PARA ENTREGA/RECEPCIN DE VEHCULOS

Fecha: Versin: Pgina:

001
ENTREGA CIUDAD DE ENTREGA/RECEPCIN FECHA DE ENTREGA/RECEPCIN RECEPCIN KM DE ENTREGA/RECEPCIN CLIENTE N DE CONTRATO CDIGO VEHCULO

N 000001

ESTADO GENERAL DEL VEHCULO

B = BUENO M = MALO R = REGULAR

ITEM

DESCRIPCIN Faro delantero derecho Faro delantero izquierdo Faro direcc. delant. derecho Faro direcc. delant. izquierdo Faros neblineros Faro posterior derecho Faro posterior izquierdo

COMENTARIO

ITEM Extintor Botiqun

DESCRIPCIN

COMENTARIO

Tringulos (Conos) Alarma de retroceso Mata perro Llave de ruedas Bocina Cinta Reflectante Pertiga Circulina Cinturones de seguridad Relojes indicadores Plumillas limpia parabrisas Brazos de Plumillas
Accesorios

Luces

Faro direcc. post. derecho Faro direcc. post. izquierdo Faros de espejos retrovisores Luces de emergencia Tercera luz de Freno Luces de Tablero Luces de saln Luz Pertiga Delantero izquierdo

Gata y palanca de gata Radio AM/FM/CD Encendedor Protector de Puertas Antena AM/FM Tubo antivuelco Tacos de seguridad Tapas de motor Medidor de presin de aire Alicate de presin Cables para batera Cable para remolque Linterna Tapas de tanque diesel Herramientas (*) Toldo de lona y soga Forros asientos y pisos Aire acondicionado

Neumticos Vidrios Espejos Niveles

Delantero derecho Trasero izquierdo Trasero derecho Repuesto Seguros de Ruedas Parabrisa delantero Parabrisa posterior Lunas laterales Lateral izquierdo Lateral derecho Retrovisor interno Agua radiador Lquido de freno Aceite de motor Hidrolina Agua para parabrisa

(*) Herramientas: llave de boca, alicate, desarmador plano, estrella, llaves para bujas, etc.

DOCUMENTOS ENTREGADOS

Tarjeta de Propiedad Certificado de Seguro SOAT

Certificado Revisin Tcnica Permiso de Circulacin al da

Seguros Vehiculares Otros documentos

ESTADO DE CARROCERA Y NIVEL DE COMBUSTIBLE

3/8 1/4 1/8

1/2

5/8 3/4 7/8

OBSERVACIONES

RESPONSABLES DE ENTREGA/RECEPCIN DEL VEHCULO JRC CONSULTORA Y CONSTRUCCIN SAC NOMBRE : FIRMA : NOMBRE : FIRMA : CLIENTE