8.

Clasificarea stadiala a neoplaziilor maligne:

A. - Principii generale de stadializare B. - Reguli de clasificare

C. - Aprecierea categoriei de T, N, M D. - Clasificarea stadiala a TNM a cancerului E. - Clasificarea pTNM a cancerului F. - Situaii particulare.

A. Principii generale de stadializare Aprecierea extensei loco-regionale urmrete precizarea localizrii i dimensiunii tumorii, relaia cu esuturile i organele nvecinate, interesarea ganglionar loco-regional. Stadializarea extensiei bolii (stadializare) este o etap obligatorie i trebuie precizat n cadrul fiecrei investigaii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic i ali factori morfopatologici cu valoare prognostic precum: starea ganglionilor limfatici regionali i juxtaregionali, invazia intravascular, gradul de invazie n profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezic urinar), gradul de difereniere tumoral (G) sau ali markeri tumorali cu valoare prognostic i n supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele personale sugereaz apartenena la o grup de risc crescut pentru cancer. Stadializarea cancerelor Cancerul reprezint termenul generic pentru un grup de peste 200 de boli care pot afecta orice sediu anatomic. Evaluarea extensiei bolii canceroase, care reprezint stadializarea cancerului, reprezint una din activitile eseniale n oncologie. Cunoaterea extensiei anatomice este esenial pentru a caracteriza cancerul naintea nceputul tratamentului. Mai multe metode de stadializare sunt disponibile actual dar numai cele relevante se recomand a fi utilizate. Stadializarea reprezint procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne. Stadiul unui cancer este descripia acestuia ( uzual n stadii de la I la IV) a ct de mult s-a extins acest cancer. Stadiul ia adesea n consideraie mrimea tumorii, ct de profund a penetrat, dac a afectat organe adiacente. Stadializarea cancerului este important deoarece stadiul bolii la momentul diagnosticului este cel mai important factor predictor pentru supravieuire i tratament, care se schimb frecvent n funcie de stadiu ... ( definiia stadializrii cancerului enunat n enciclopedia Wikipedia). Odat diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului bolii, care definete mrimea i extensia unei tumori reprezint al doilea timp obligator; stadiul bolii este cel mai important factor prognostic i de decizie terapeutic. Un sistem de clasificare stadial bazat pe extensia anatomic a bolii este util pentru a crea grupe de boal cu similitudini clinice. Stadializarea unei tumori particulare; tipul i gradul de diseminare sunt utilizate pentru a defini gradul de extindere a unui cancer. Aceasta va include:

a. invazia local prin extensie direct n esuturile de vecintate b. extensia regional pe calea vaselor limfatice ( aprecierea numrului de ganglioni limfatici invadai), sau prin nsmnarea n cavitile organismului precum peritoneul. c. diseminarea la distan, obinuit prin vasele sistemului circulator. Metode de stadializare Stadializarea definete extensia unei tumori, creterea i progresia acesteia la un moment dat n timp; n acest scop sunt utilizate patru metode diferite: 1. Stadializarea clinic: aprecierea extensei i progresiei bolii bazat pe examinarea fizic, datele de laborator clinic, imagistica i examinarea endoscopic. Examinarea fizic poate determina informaii despre localizarea tumoral i dimensiunea tumorii ca i diseminarea posibil la ganglionii limfatici regionali i/sau diseminarea la alte organe. 2. Imagistica tumoral: evaluarea tumorii: evaluarea progresei bazat pe mijloace radiografice sofisticate ( computer tomografie, arteriografie, limfografie, scanning izotopic, RMN i tomografie cu emisie de pozitroni ( PET). Studiile imagistice precum cele cu radiaii X, ecografia, computer tomografia i tomografia cu emisie de pozitroni ( PET), rezonana magnetic nuclear ( RMN) pot preciza localizarea cancerului, dimensiunea tumorii i diseminarea cancerului i, unde a avut loc diseminarea cancerului (tabel 2). De asemenea, odat diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joac un rol important n definirea extensiei tumorale locale, regionale i metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase i hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fr a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologic. n sfrit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjug cu imagistica pentru efectuarea de prelevri bioptice ghidate din organele profunde, n vederea diagnosticului.

Tabel 2. Explorri imagistice cu rol n stadializare (6). Metoda

Examinare cu raze X

Utilizare n oncologie
Torace (leziuni pulmonare/mediastinale) Abdomen (suspiciune de ileus sau perforaie) Oase (primul examen n caz de leziuni suspecte) Sn (screening, diagnostic) Torace (esofag, tiroida)

Examinare cu raze X +

substane de contrast/ dublu contrast Angiografia

Urografie Examenul computer-tomografic (CT)

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Scintigrafie

Ecografie

Computer tomografia cu emisie de pozitroni ( PET scan)

Abdomen (extensia neoplasmelor gastro-intestinale, posibil a doua neoplazie, unde endoscopia este limitat, posibile fistule) Diagnostic: ex.angioame, angiosarcoame,tumori neuroendocrine, neovascularizaie tumoral Preoperator: ex. variabilitatea vascularizaiei anatomice, infiltrarea neoplazic a vaselor mari Diagnostic: tumori solide, metastaze Preoperator: ureter/vezica urinar, anatomia ureterului, posibilele fistule Diagnostic i preoperator: indicaii numeroase cu/fr substan de contrast (intravenos, angiografic, intratecal), utilizare n ghidarea biopsiilor cu ac fin, evaluarea adenopatiilor abdominale) Avantaje: diagnosticul limitat al tumorilor mici Dezavantaje: alergie la substana de contrast, costul crescut Diagnostic i bilan preoperator: indicaii numeroase, n special localizri SNC, sistem musculo-scheletic i pelvis Avantaje: imagini multiplane Limitri: vizualizarea slab a ganglionilor, nu prezint avantaje fa de CT la: torace, mediastin, timp de nregistrare mai lung, posibile interferene cu micrile pacientului Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori osoase i metastaze (techneiu: 99Tc), cancer tiroidian (Iod: 131I), Avantaje: sensibilitate crescut Limite: cost crescut, specificitate sczut, radioactivitate. Diagnostic, preoperator, intraoperator: extern i intern, ghidarea biopsiilor cu ac fin Cap: vase, sinusuri, ganglioni Gt: ganglioni, tiroid, paratiroid Sn: tumori palpabile (solid/chistice) Torace/extremiti: esuturi moi, ganglioni, vase mari, cord, esofag (endosonografie) Abdomen: ficat, vezic biliar, rinichi,splin, Stomac (ultrasonografie-endoscopic), pancreas,ovare,rect,vase. Pelvis: vezic urinar, prostat/vezicule seminale, vagin/col uterin/uter (transvaginal) Extremiti: tumori de esuturi moi (sarcoam de pri moi), adenopatii, invazia vascular, metastaze cutanate. Avantaje: cost sczut, sigur, stadializare bun pentru infiltraia profund i adenopatii n endosonografie Dezavantaje: utilizare limitat n explorarea tractusului respirator i digestiv. Determin imagini tridimensionale bazate pe principiul c celule canceroase utilizeaz mai mult glucoz dect celulele normale. PET este frecvent capabil s ofere date despre activitatea tumoral ( rat de cretere tumoral, modificri ale tumorii dup tratament) adic o imagine funcional spre deosebire de imagistica anatomic. Avantaje: sensibilitate crescut, diferenierea necrozei tumorale, edemului de recidiva tumoral. Dezavantaje: pre de cost crescut.

3. Stadializarea chirurgical: explorarea direct a extensei bolii prin proceduri chirurgicale. Raportul chirurgical va trebui s descrie mrimea tumorii, observaii despre ganglionii limfatici i organele vecine ca i opinia chirurgului privind radicalitatea intervenei ( dac tumora este lsat pe loc, mrimea tumorilor restane).

4. Stadializarea patologic: utilizarea procedurilor de biopsie pentru a stabili gradul de diseminare, profunzimea invazei i afectarea ganglionilor limfatici., Buletinele histopatologice trebuie s includ informaii despre dimensiunea tumorii, creterea tumoral n esuturi n alte esuturi i organe, tipul histologic, gradul de difereniere tumoral, marginile de rezecie ale specimenului chirurgical ( margini libere, distana de la tumor la marginile cele mai apropiate, invazia. Tipuri de stadializare Fiecare localizare canceroas va cuprinde dou tipuri de stadalizare: a) Stadializarea clinic n decursul timpului au fost elaborate diferite sisteme de stadializare i clasificri stadiale i chiar i astzi acestea continu s fie rafinate n funcie de noile date privind evoluia neoplaziilor. Clasificarea TNM se bazeaz pe descripia tumorii primare (T0-T4), diseminarea la ganglionii regionali (N0-3) i diseminarea la distan (M0-1). Stadiliazarea TNM se utilizeaz pentru carcinoame. Alte sisteme de stadializare sunt utilizate pentru sistemul nervos centraal, limfoame ( stadiliazarea Ann Arbor), leucemii, mielomul multiplu i cancerele ginecologice ( International Federation of Gynecology and Obstetrics/ stadii FIGO). b) Stadializarea patologic Clasificarea patlogic ( postchirurgical, histopatologic)-pTNM este bazat pe datele achiziionate naintea tratamentului, suplimentat sau modificat n funcie de datele dobndite dup intervenia chirurgical i examinarea patologic. Clasificarea patologic poate fi determinat n tumora primar ( pTX, cnd tumora primar nu poate fi evaluat); pT0 fr evidena tumorii primare; carcinomul in situ, pT1-pT4 n funcie de mrime i/ sau extensia tumorii primare), ganglionii limfatici ( PNX, cnd ganglionii limfatici nu pot fi evaluai histologici; pN0 fr invazia ganglionilor limfatici; pN1-pN3, afectarea ganglionar a ganglionilor regionali i a metastazelor la distan nu poate fi documentat histologic; pM0 fr metastaze la distan; pM cu prezena metastazelor la distan. Evaluarea ganglionilor limfatici a fost adaptat odat cu introducerea procedurilor de ganglion sentinel i determinarea celulelor tumorale izolate. Odat cu introducerea clasificrii TNM cu mai mult de 50 de ani, sistemul TNM a devenit cel mai important factor prognostic n managementul cancerului. n aceast perioad, sistemul TNM a fost revizuit periodic pentru a incorpora noile evidene i a corecta deficienele identificate n practica clinic. Procesul de revizie nsui a fost modificat pentru a incorpora colectarea sistematic a dovezilor din literaur spea dezvolta o reea de comitete naionale i pentru a asigura un consens ntre cele dou organizaii majore care administreaz sistemul de stadilizare American Joint Comitee on Cancer ( AJCC) i Union Against Cancer ( UICC)(6,7). Scopul stadializrii A furniza o descriere precis a extensiei bolii maligne poate servi util la urmtoarele obiective: a. ajut clinicianul la planificarea terapeutic b. furnizeaz informaii prognostice importante c. ajut la evaluarea rezultatelor terapeutice d. nlesnete schimbul de informaii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacieni similari dar tratai cu metode diverse

e. contribuie la cercetarea tumorilor umane (8,9) Stadializarea pe grupe Prin aceast clasificare se face o descriere a extensiei bolii ct mai precis. Din cele 4 categorii T, 3 categorii N i 2 categorii M rezult 24 de combinaii care sunt sintetizate n cadrul stadiilor TNM. Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distan ca stadiul IV (cu excepia carcinomului papilar i folicular de tiroid), astfel nct i ratele de supravieuire de la stadiul 0 pn la stadiul IV difer semnificativ. Dac metastaza la distan are exprimare microscopic, atunci clasificarea va fi anatomo-patologic (pM 1 ), indiferent de exprimarea clinic. Dei, criteriile exacte variaz cu fiecare localizare de organ, categoriile stadiale sunt mprite n patru stadii: Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0. Stadiul I ( ToNoMo): tumora primar este limitat la organul de origine ( cancer precoce); nu sunt dovezi de extensie ganglionar sau vascular. Tumora poate fi uzual extirpat prin rezecia chirurgical. Supravieuirea pe termen lung este de la 70% la 90%. Stadiul II ( T2N1Mo): tumora primar a invadat esuturile din jur i ganglionii regionali din aria de drenaj a tumorii ( ganglionii de staia I). Tumora este operabil, dar datorit extensei locale nu poate fi complet rezecat, pstreaz un ris crescut de metastazare la distan. Supravieuirea este de 45% la 55%. Stadiul III ( T3 N2 Mo) Tumora primar este mare, cu fixare la structurile profunde. Ganglionii regionali sunt invadai, adenopatiile sunt mai mari de 3cm. n diametru i fixate la structurile nconjurtoare. Tumora nu estee rezecabil, uzual i rezecia nu poate fi complet. Supravieuirea este de 15% la 25%. Stadiul IV ( T4 N3 M1): tumora primar este extins ( mai mult de 10cm n diametru); invazia n esuturile din jur i subjacente este prezent. Ganglionii limfatici sunt invadai extensiv i exist o evidena metastazelor la distan de tumora primar. Supravieuirea este de mai puin de 5% (9). Rezumatul clasificrii La sfritul fiecrei clasificri, pentru o mai uoar nelegere, exist un rezumat cu punctele eseniale ale clasificrii pentru fiecare localizare n parte.

B. Reguli de stadializare
Regulile generale pentru stadializarea cancerelor dup sistemul TNM Sistemul internaional de stadializare TNM a tumorilor maligne, folosit actual, este un sistem de clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomic, ce satisface criteriile menionate anterior. Sistemul de clasificare TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile ntreprinse de Pierre Denoix (Frana) ntre anii 1943-1952, pentru ca n 1950 Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC) s-l adopte n definirea general a extensiei locale a tumorilor maligne. n 1950, la ntlnirea UICC cu Comisia Internaional a Stadializrii n Cancer s-a stabilit o tehnic general de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de tumora primar (T), adenopatie (N) i metastaz (M) sistemul TNM. Principii de stadializare n sistemul TNM Utilitatea clasificrii tumorilor n diverse grupe a pornit de la observaia practic a supravieuirii mai crescute n cazul bolii localizate, fa de cazurile cu boala extins.

Stabilirea stadiului bolii este necesar att pentru definirea ratei de cretere i extensie tumoral ct i pentru tipul tumoral i relaia gazd-tumor. n clasificarea TNM intervin mai muli factori printre care: - sediul anatomic, extensia clinic, tipul histologic; - durata simptomelor sau semnelor; - sexul, vrsta pacientului; - gradul de difereniere. Clasificarea TNM se bazeaz pe localizarea clinic i examenul histologic. Dup clasificare, principala preocupare a clinicianului este stabilirea prognosticului i a celei mai eficace metode de tratament. Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a trei parametri: T (tumora) - extensia tumorii primare N (engl. node = ganglion) - absena / prezena extensiei la ganglionii limfatici regionali M (metastaza) - absena / prezena metastazelor la distan de tumora primar i ganglionii regionali
Sistemul TNM se bazeaz pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor localizri tumorale primare care evalueaz cele 3 componente T, N i M. Clasificarea TNM se aplic numai carcinoamelor. Regulile generale care se aplic tuturor localizrilor sunt urmtoarele: Regulile generale ale sistemului TNM

1. Toate cazurile trebuie s fie confirmate microscopic; cazurile nedemonstrate pe aceast cale trebuie raportate separat. 2. Pentru fiecare localizare sunt descrise dou clasificri, anume:

3. Gruparea pe stadii se face dup desemnarea categoriilor T,N i M i/sau pT,pN i pM. Odat stabilit clasificarea i stadializarea TNM trebuie s rmn aceiai n toate nregistrrile medicale. Stadiul clinic este eenial n alegerea i evaluarea tratamentului n timp ce stadiul patologic furnizeaz cele mai mai precise date pentru evaluarea prognosticului i pentru analiza rezultatelor finale. 4. Dac exist dubii privind corectitudinea categoriilor T, N sau M n care trebuie ncadrat un caz anume, atunci se va alege categoria cea mai joas ( adic cele mai puin avansate); acest fapt se va reflecta i n stadializare. 5. n cazul tumorilor multiple simultane n acelai organ se va clasifica tumora cu cea mai nalt categorie iar numrul tumorilor este indicat n paranteze [ex. T2(m) sau T(5)] iar multiplicitatea este un criteriu pentru clasificarea T. n tumorile bilaterale n organe pereche (ovar, trompe uterine, tiroid, ficat) fiecare tumor trebuie clasificat independent. 6. Definirea categoriilor TNM i stadializarea pot fi restrnse sau extinse n scopuri clinice sau de cercetare, atta timp ct nu sunt schimbate definiiile de baz recomandate. De exemplu, orice T,N sau M poate fi divizat n subgrupur (6)i.
Regiuni anatomice i localizri Localizrile din clasificri sunt codificate numeric conform Clasificrii Internaionale a Bolilor Oncologice (ICD-0, a doua ediie, OMS, Geneva, 1990).

a. Clasificarea clinic (pretratament) numit i cTNM se bazeaz pe evidene rezultate n urma examenului clinic, imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgical etc. b. Clasificarea anatomo-patologic (postchirurgical) notat pTNM se bazeaz pe examinarea anatomo-patologic. Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii (pT) prin rezecia sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali (pN) i a metastazelor la distan (pM).

Fiecare localizare cuprinde urmtoarele precizri: reguli de clasificare n vederea evalurii T, N, M; localizrile i subtipurile; definirea ganglionilor regionali; clasificarea cTNM; clasificarea pTNM; grading-ul histologic; stadializarea; rezumatul pe localizri i sedii.De fapt sunt dou clasificri TNM, descrise pentru fiecare localizare neoplazic: clasificarea clinic (cTNM se bazeaz pe date obinute n urma examenului clinic, imagistic, endoscopic, biopsiei, explorrii chirurgicale i altor determinri preterapeutice relevante pentru fiecare sediu) i clasificarea patologic (pTNM). T x tumora primar nu poate fi evaluat; T 0 nu exist dovada tumorii primare; T is carcinom in situ; T 1 , T 2 , T 3 , T 4 creterea i invazia tumorii primare. N x ganglionii regionali nu pot fi evaluai; N 0 nu exist metastaze ganglionare regionale; N 1 , N 2 , N 3 invadarea ganglionilor regionali n diferite grade. Not: extensia direct a tumorii primare n ganglionii regionali nu este considerat metastaz limfatic ganglionar. Metastaza n oricare alt ganglion cu excepia celor regionali se consider metastaz la distan. M x metastazele nu pot fi evaluate; M 0 nu exist metastaze; M 1 metastaze la distan. Categoriile M 1 pot fi adnotate dup cum urmeaz: Pulmonar PUL Mduva osoas Osos OSS Pleura Hepatic HEP Peritoneu Cerebral BRA Suprarenale Ganglioni limfatici LYM Piele Altele OTH
M metastaza la distan N ganglionii regionali Pentru clasificarea TNM sunt folosite urmtoarele notaii: T tumora primar

MAR PLE PER ADR SKI

Pentru localizrile cu mare specificitate exist subcategorii n stadializare (ex. T 1a , T 1b etc.)(6,7).

Alte clasificri corespondente

n paralel cu clasificarea TNM circul i alte sisteme de clasificare. Astfel, mai vechile clasificri Dukes (n cancerele colo-rectale) i Clark (n melanoamele maligne) sunt utilizate i n prezent n clinic. Clasificarea Dukes modificat Astler Coller n cancerele de colon: - stadiu A limitat la mucoas; - stadiu B 1 invazia muscularis mucosae, submucoas i musculara propria dar fr subseroas; - stadiul B 2 invazia subseroasei, seroasei i a organelor nvecinate; - stadiul C 1 invazia din stadiul B 1 , plus ganglionii limfatici invadai; - stadiul C 2 cuprinde stadiul B 2 plus ganglionii limfatici invadai; - stadiul D reprezint boala diseminat la distan. Pentru melanoamele maligne se folosete i clasificarea Clark, pe 5 nivele: - nivelul I invazia cuprinde epidermul dar fr penetrarea membranei bazale (in situ);

- nivelul II invazia este dincolo de membrana bazal, n dermul papilar; - nivelul III invazia este la jonciunea dintre dermul papilar i dermul reticular; - nivelul IV invazia depete dermul reticular; - nivelul V leziunea invadeaz grsimea subcutanat. n limfoamele maligne, clasificarea Ann Arbor din 1971 rmne de utilitate n boala Hodgkin i limfoamele non-hodgkiniene. Alte clasificri sunt utilizate n hemato-oncologie pentru mielomul multiplu, leucemiile acute mieloide (clasificarea LAM) i limfoide (clasificarea LAL), sindromul mielodisplazic etc. Clasificarea Ann-Arbor din 1971 a fost modificat n 1989 la Conferina de la Cotswold i este cea care se folosete n prezent. - Stadiul I afectarea unei singure regiuni ganglionare limfatice sau a unei singure structuri limfoide (splin, timus, inelul Waldeyer) sau a unei singure regiuni extralimfatice (I E). - Stadiul II afectarea a dou sau mai multe regiuni limfatice ganglionare de aceeai parte a diafragmului (invazia ganglionilor hilari bilateral constituie stadiul II); localizarea ntrun organ extraganglionar i afectarea unei regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II E). - Stadiul III afectarea ganglionilor limfatici de ambele pri ale diafragmului, cu implicarea splinei sau localizarea prin contiguitate a unui organ extranodal (III E sau ambele III SE). - III 1 cu sau fr afectarea ganglionilor splenici, celiaci sau portali; - III 2 cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci sau mezenterici. - Stadiul IV leziuni diseminate n unul sau mai multe organe extralimfatice sau esuturi cu sau fr implicare ganglionar. La fiecare din categoriile stadiale de mai sus se pot aduga: - A fr alte simptome; - B cu febr peste 38oC, transpiraii nocturne, scdere ponderal cu > 10% n ultimele 6 luni. Dei UICC a fcut eforturi pentru a obine un consens internaional pentru toate clasificrile elaborate, totui n localizrile cancerelor genitale feminine (col uterin, corp uterin, vagin i vulv), Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric (FIGO) i-a pstrat propria clasificare, n care se ine seama numai de tumor. Din acest motiv UICC a ncercat s-i adapteze propriul sistem la cel propus de FIGO, publicnd ambele clasificri. Rolul i semnificaia stadializrii TNM Stadializarea TNM joac un rol important n studiile de eficacitate a metodelor terapeutice oncologice, n evaluarea eficacitii programelor de combatere a cancerului ca i n studiile epidemiologice i de istorie natural.
Rolul stadializrii n practica clinic

n practic, stadializarea implic trei momente separate: evaluarea, clasificarea i nregistrarea datelor despre extensia anatomic a neoplaziei. Evaluarea implic colectarea datelor despre extensia bolii din datele anamnestice, examenul fizic, investigaiile endoscopice i/sau imagistice i a datelor de evaluare histologic. Clasificarea impune analiza informaiilor i, eventual, reconcilierea unor date conflictuale. nregistrarea datelor trebuie s in cont de regulile TNM, ceea ce ncurajeaz un abord multimodal i disciplinat al evalurii pacienilor. Stadializarea se dovedete un instrument de decizie terapeutic, dei nu este singurul ! Stadializarea influeneaz diferitele aspecte ale deciziei terapeutice. Stadiul unui cancer

determin intenia terapeutic curativ sau paliativ a tratamentului; unul din marile beneficii ale stadializrii este acela c exclude expunerea inutil a pacienilor la o morbiditate terapeutic determinat de agresivitatea unor acte terapeutice ce nu ofer anse reale de vindecare. n al doilea rnd, stadializarea clinic este un element de decizie n alegerea unui tratament primar la pacienii cu cancere potenial curabile. Astfel, clasificrile T i N reflect, de multe ori limitele de rezecabilitate chirurgical. Similar, pentru numeroase cazuri operate stadializarea pTNM furnizeaz informaii necesare despre valoarea unor tratamente adjuvante (radio-chimioterapie). Procesul de stadializare prin el nsui este un element de decizie terapeutic. Acesta promoveaz o modalitate de abord raional i sistematizat de evaluare a pacienilor cu cancer, ncurajnd clinicianul s fac un raionament despre extensia bolii nainte de tratament. Reprezint un mijloc de a rezuma status-ul pacienilor, ceea ce faciliteaz abordul multidisciplinar. Stadiul bolii este un important factor prognostic n aproape fiecare tip de cancer. Stadiul bolii este un limbaj de comunicare ntre doctorii de pretutindeni. n practica zilnic, medicii utilizeaz un limbaj de comunicare unul cu altul i cu pacienii. Studiul bolii poate deveni un limbaj de nvare n educaia medical continu. Articolele din revistele de specialitate, crile, raportrile de caz, standardele terapeutice folosesc limbajul stadializrii TNM pentru a rezuma recomandrile i indicaiile terape-utice. Stadializarea este deci utilizat pentru a crea, integra i disemina cunotinele ce ghideaz practica oncologic. Din acest motiv, informaia trebuie s fie corect i exact. Astfel, trebuie ntreprinse eforturi pentru a asigura utilizarea uniform a sistemului TNM.
Rolul stadializrii n controlul programelor de cancer Rolul stadializrii n comunicarea rapid a informaiilor

n cadrul programelor naionale de cancer ce prevd: prevenia, depistarea precoce, tratamentul activ i terapiile de susinere, alocarea fondurilor pentru combaterea cancerului la nivelul unei societi avnd n vedere programe de asisten sanitar de depistare sau tratament adresate stadiilor precoce sau avansate de boal malign. O analiz economic necesit deci o evaluare prealabil, n termenii localizrii i stadiului tipurilor de cancer cu care este confruntat societatea, pe baza crora se face analiza costurilor financiare. Aadar, pentru fiecare pacient n parte, informaia despre stadiu este esenial. Sistemul de stadializare TNM permite deci proiectarea resurselor destinate cancerului alturi de evaluarea i ameliorarea programelor de control ale cancerului (8,9,10). Diagnosticul biologic Examinrile paraclinice neinvazive vor fi selecionate n ordinea informaiilor pe care le aduc. Printre acestea sunt: testele biologice i de laborator ce includ examinrile uzuale (hemo-leucograma, VSH, fibrinogen, etc.), markerii tumorali (va trebui cunoscut valoarea diagnostic a markerilor tumorali pentru fiecare localizare separat) probele specifice tumorii respective (ex. AFP, ACE, HCG, NSE, fosfataza acid i PSA), explorri radiologice uzuale, de rutin (radiografia toracic) i cele specifice n localizrile respective: examinri endoscopice, izotopice i radiologice. Metodologia de investigaie a unui pacient cu cancer n etapele diagnostice menionate este sintetizat n rndurile de mai jos:

Idei-cheie Istoricul bolii, examinarea fizic, formularea ipotezelor, examenele de laborator, studiile imagistice pe localizri, diagnosticul patologic, stadializarea i evaluarea factorilor prognostici reprezint paii procesului diagnostic n oncologie. Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce include date despre debut i evoluie), este susinut de mijloacele de explorare imagistic ( ex. ecografic, computer tomografic, rezonan magnetic nuclear i de examenul histopatologic. n oncologie, diagnosticul trebuie s ndeplineasc condiii de: precocitate, certitudine i s fie complet. Recunoaterea precoce se refer la recunoaterea bolii de la primele semne care, n cancer sunt frecvent necaracteristice. Orice medic, n faa simptomelor de alarm trebuie s se gndeasc i la posibilitatea unei tumori maligne ceea ce ar permite, diagnosticu unui cancer n stadii incipiente, cnd tratamentul obine vindecarea. Stadializarea cancerului joac un rol esenial n practica oncologic. Pentru a fi relevant n practica clinic, stadializarea cancerului trebuie s previzioneze evoluia bolii sau s poat fi utilizat pentru a selecta metode de tratament. Este de ateptat ca n urma progreselor n tratament, ameliorrii rezultatelor i identificrii altor factori prognostici ca tratamentul s devin tot mai individualizat, adaptat fiecrui pacient. Cunoaterea extensei anatomice este de asemenea necesar pentru a minimaliza efectele secundare ale tratamentului, a ameliora metodele de diagnostic i, n special caracterizarea mai exact a extensiei microscopice a bolii care ar putea ajuta la la definirea unor grupe mai omogene de pacieni cu caracteristici similare de boal i factori de prognostic asemntori pentru o boal specific. n ciuda deficienelor inerente, sistemul TNM este un sistem complex ce realizeaz o legtur esenial ntre

cercetarea tiinific i practica medical i ofer o contribuie major la stadializarea bolii neoplazice. Markerii tumorali, sunt substane prezente sau sintetizate de tumora nsi sau produs de gazda ca rspuns la tumor care poate fi msurat n snge sau secreiii i utilizat pentru a diferenia o tumor de esutul normal sau pentru a determina prezena tumorii. Un marker trebuie analizat i evaluat n funcie de interesul pe care l prezint din punct de vedere clinic: diagnostic, depistarea bolii, prognostic i supravegherea pacienilor cu cancer. Utilitate cea mai mare a markerilor tumorali este n supravegherea postoperatorie i monitorizarea tratamentului la pacicenii cu boal avansat.

Cu excepia bolii trofoblastice (HCG), nici un marker nu este crescut n ser la toi pacienii, chiar i n prezena bolii avansate. Prin urmare, n anumite situaii trebuie utilizai i markeri de linia a II-a. Decizia de modificare a terapiei nu va fi bazat numai pe modificarea singular a valorii unui marker tumoral.Toate modificrile (cretere sau scdere) markerilor tumorali trebuie confirmate printr-o nou determinare.