UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA Mxico, D.F.

a 31 de Enero del 2014. CARTA DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA ALUMNO: Falcn Tirado Ricardo ADSCRIPCIN: Alumnos de 8vo semestre. Clnica odontolgica Iztacala, grupo 2807, turno matutino. Asignatura: Medicina Estomatolgica II. Perodo lectivo 2014-2 RESPONSABLE: C.D Nancy Monroy Prez.

APRECIABLE DOCTOR (A): Por medio de la presente se solicita su colaboracin profesional en la valoracin clnica de la paciente Evelina Murga de la O de 69 aos de edad con EXPEDIENTE: 1102463, quien acudi a la clnica odontolgica Iztacala para solicitar atencin mdica odontolgica, refiriendo en la anamnesis que sera intervenida quirrgicamente (implantacin de lente intraocular). Le agradecera mucho me proporcionara la siguiente informacin, con el objeto de valorar mejor el padecimiento actual y las consideraciones estomatolgicas pertinentes en el manejo de la paciente: 1. Diagnstico definitivo. 2. Farmacoterapia empleada (medicamentos, dosis y duracin del tratamiento). 3. Observaciones e indicaciones de relevancia 4. Telfono donde se pueda contactarle en caso necesario. Asimismo, le pido por favor, elabore una breve nota mdica donde indique si el paciente es apto para atencin odontolgica,* considerando el tratamiento administrado que ser administrado. * Realizacin de Sobredentadura superior. De antemano gracias.

C.D Esp. Jefe de clnica Responsable asignatura Abel Gmez Moreno Monroy Prez

C.D Nancy

________________________ Operador Ricardo Falcn Tirado

NOMBRE DEL MDICO TRATANTE: _______________________________________________ CDULA PROFESIONAL: _____________________________________________________ INSTITUCIN O DEPENDENCIA: ________________________________________________ TELFONO EN CASO NECESARIO: ________________________________________________

FIRMA: _____________________________________