REFLEKSI KASUS

TONSILITIS + DIABETES MELLITUS TIPE 1

Nama No. Stambuk Pembimbing

: Istiqomah : G 501 09 070 : dr. Effendy Salim, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2013

PENDAHULUAN

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit, atau metabolik lain. (6) Kejang demam terdiri dari kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks. Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang bersifat umum, tonik atau klonik, tanpa gerakan fokal dan tidak berulang dalam waktu 24 jam. (2) Kejang merupakan gangguan syaraf yang sering dijumpai pada anak. Insiden kejang demam 2,2-5% pada anak di bawah usia 5 tahun. Anak laki-laki lebih sering dari pada perempuan dengan perbandingan 1,21,6:1. Dalam penelitian Saing B (1999), menemukan 62,2%, kemungkinan kejang demam berulang pada 90 anak yang mengalami kejang demam sebelum usia 12 tahun, dan 45% pada 100 anak yang mengalami kejang setelah usia 12 tahun. (4) Pada laporan kasus ini, akan dibahas mengenai kejang demam sederhana pada pasien anak yang dirawat di Pav. Catelia RSUD UNDATA.

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama

: An. KL : 1 tahun 3 bulan : Perempuan : Talise : Islam

Keluhan Utama : Kejang Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak perempuan masuk rumah sakit dengan keluhan demam sejak semalam sebelum masuk RS. Demam terus menerus dan tidak turun dengan pemberian obat penurun panas. Kejang 1x di UGD dengan durasi <15 menit. Seluruh badan kejang, mata ke atas, pasien
sadar setelah kejang, ini merupakan kejang yang pertama. Terdapat nyeri otot, batuk tidak ada, beringus tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, sesak napas tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, buang air kecil lancar, BAB biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan kejang. Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak pasien mempunyai riwayat kejang. Riwayat kehamilan dan kelahiran : Kehamilan cukup bulan, antenatal care tidak rutin, selama hamil ibu tidak pernah demam, dan tidak pernah mengkonsumsi obat.

Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap (imunisasi campak tidak diberikan)

Pemeriksaan fisik : Keadaan umum Kesadaran : sakit sedang : sadar 3

Tekanan Darah Frekuensi denyut nadi Frekuensi nafas Suhu Panjang badan Berat badan Status gizi

: - mmHg : 140 x /menit : 38 x/ menit : 38 oC : 82 cm : 8,8 kg : Gizi kurang

Pemeriksaan Sistemik : Kulit : Teraba hangat, sianosis tidak ada, pucat tidak ada, kuning tidak ada, turgor kembali cepat Kepala : Bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut lebat, berwarna coklat, Leher Mata : Tidak teraba pembesaran KGB : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+ normal Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Dada : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan, nafas cuping hidung tidak ada : Mukosa mulut dan bibir basah : Pemeriksaan tidak dilakukan : Paru - Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan - Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

- Perkusi : Sonor - Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada , wheezing tidak ada Jantung Abdomen Bunyi jantung normal, irama teratur, bising tidak ada

: Inspeksi : Kesan datar Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani

Genital

: Dalam batas normal.

Anggota gerak

: Atas

Akral hangat Bawah : Akral hangat

Pemeriksaan Laboratorium : - HCT - PLT - WBC - HGB : : : : 33,7 260 13,3 11,3 %
9

(35-55)

10 /L (150-450) 109/L (3.5-10.0) g/dL (11.5-16.5)

Diagnosa Kerja: Kejang Demam Sederhana e.c. bacterial infection

Terapi : IVFD RL 12 tetes/menit Inj. Dexamethasone ampul Inj. Ceftriaxone 200 mg/12 jam Paracetamol syr 3 x 1 cth (jika demam)

Rencana : Pemeriksaan darah rutin

Follow Up : Tanggal 08 Februari 2014 S/ O/ demam (+), kejang (-), nyeri otot (+) Tekanan Darah : - mmHg

Frekuensi denyut nadi : 120x /menit Frekuensi nafas Suhu Mata : 42 x/ menit : 37,8C : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

A/ : Post kejang Demam Sederhana e.c. bacterial infection 5

P/ : IVFD RL 12 tetes/menit Stesolid syrup 3x1 cth Inj. Dexamethasone ampul Inj. Ceftriaxone 200 mg/12 jam Paracetamol syr 3 x 1 cth (jika demam)

Tanggal 09 Februari 2014 S/ O/ demam (+), kejang (-), nyeri otot (-) Tekanan Darah : - mmHg

Frekuensi denyut nadi : 115x /menit Frekuensi nafas Suhu Mata : 40 x/ menit : 37,6C : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

A/ : Kejang Demam Sederhana e.c. bacterial infection P/ : IVFD RL 12 tetes/menit Stesolid syrup 3x1 cth Inj. Dexamethasone ampul Inj. Ceftriaxone 200 mg/12 jam Paracetamol syr 3 x 1 cth (jika demam)

Follow Up : Tanggal 10 Februari 2014 S/ O/ demam (-), kejang (-), nyeri otot (-) Tekanan Darah : - mmhg

Frekuensi denyut nadi : 120x /menit Frekuensi nafas Suhu Mata A/ : Post Kejang Demam P/ : IVFD RL 12 tetes/menit : 38 x/ menit : 36,8C : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Inj. Ceftriaxone 200 mg/12 jam 6

Paracetamol syr 3 x 1 cth Pasien diperbolehkan pulang Memberikan edukasi kepada ibu pasien bahwa kejang dapat terjadi kembali ketika panas tinggi.

Memberitahukan cara penggunanaan antikonvulsan rektal yang benar agar orang tua pasien dapat menangani anak ketika kejang timbul kembali.

DISKUSI Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit, atau metabolik lain. Menurut Consenssess Statement on Febrile Seizure, kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Kejang demam kompleks ialah kejang demam yang lebih lama dari 15 menit, fokal, multipel (lebih dari 1 kali kejang per episode demam). (1,6) Berdasarkan kriteria Livingston, kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana (simple febrile convulsion) dan epilepsi yang diprovokasi demam (epilepsy triggered off by fever). Pembagian ini dapat memprediksi prognosis dari pasien yang mengalami kejang demam. Menurut Livingston, kriteria kejang demam sederhana adalah sebagai berikut: 1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan - 4 tahun 2. Kejang berlangsung sebentar, tidak melebihi 15 menit 3. Kejang bersifat umum 4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam 5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal 6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu setelah suhu normal tidak menunjukkan kelainan

7. Frekuensi bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali Demam sering disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih. Kejang demam sangat tergantung kepada umur, 85% kejang pertama sebelum berumur 4 tahun, terbanyak di antara 17-23 bulan. Kejang demam diturunkan secara dominan autosomal sederhana. Banyak pasien kejang demam yang orangtua atau saudara kandungnya menderita penyakit yang sama. Faktor prenatal dan perinatal dapat berperan dalam kejang demam. Pada pasien penyebab infeksi tidak diketahui karena dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan fokus infeksi yang jelas karena pada saat pemeriksaan pasien sangat rewel, namun infeksi saluran kemih patut dicurigai sebagai penyebab demam karena ISK merupakan penyebab demam kedua tersering setelah infeksi saluran pernafasan akut pada anak berusia kurang dari 2 tahun. Kejang demam didapatkan secara dominan autosomal karena kakak pasien mengalami hal serupa karena mempunyai riwayat kejang ketika panas tinggi.(3,6) Pada kasus ini usia pasien 1 tahun 3 bulan, kejang ini merupakan kejang pertama kali, durasi kejang <15 menit. Demam dapat menimbulkan kejang dengan mekanisme (1): a. Demam dapat menimbulkan nilai ambang kejang pada sel-sel yang belum matur b. Timbul dehidrasi sehingga terjadi gangguan elektrolit yang menyebabkan gangguan permeabilitas membrane sel c. Metebolisme basal meningkat, sehingga terjadi timbunan asam laktat dan CO2 yang akan merusak neuron d. Demam meningkatkan cerebral Blood flow (CBF) serta meningkatkan kebutuhan oksigen dan glukosa, sehingga menyebabkan gangguan pengaliran ion-ion keluar masuk sel.

Pada saat kejang demam akan menimbulkan kenaikan konsumsi energi di otak, jantung, otot dan terjadi gangguan pusat pengatur suhu. Demam akan menyebabkan kejang bertambah lama, sehingga kerusakan otak akan semakin bertambah. Pada kasus ini kejang merupakan kejang pertama kali dan frekuensinya kurang dari <15 menit sehingga disebut kejang demam sederhana. Pada kasus ini penyebab demam tidak diketahui, karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan fokus infeksi yang jelas. Penyebab infeksi dapat disebabkan karena bakteri karena pada pemeriksaan laboratorium nilai WBC meningkat sebesar 13,3x109/L. Pada kasus ini kejang tidak akan menimbulkan gejala sisa. Pada kejang yang lama > 15 menit biasanya akan diikuti dengan apneu, hipoksemia akibat meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet, asidosis laktat (meningkatnya metabolism anaerobic), hiperkapnea, hipoksia arterial dan menyebabkan metabolism otak meningkat. Rangkaian kejadian tersebut menyebabkan gangguan peredaran darah di otak, sehingga terjadi hipoksemia dan edema otak, dan pada akhirnya terjadi kerusakan sel neuron.
(2)

Terdapat 3 (tiga) hal yang perlu dikerjakan pada proses tata laksana kejang demam, yaitu(2): 1. Pengobatan Fase Akut Pada waktu pasien sedang mengalami kejang, semua pakaian yang ketat harus dibuka dan pasien dimiringkan apabila muntah untuk mencegah terjadinya aspirasi. Jalan napas harus bebas agar oksigen terjamin. Pengisapan lendir dilakukan secara teratur, diberikan oksigen, kalau perlu dilakukan intubasi. Awasi keadaan vital seperti kesadaran, suhu, tekanan darah, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan pemberian kompres dan antipiretik (asetaminofen oral 10 mg/kgBB 4 kali sehari atau ibuprofen 20 mg/kgBB 4 kali sehari). Diazepam (0,3 mg/kgBB IV, BB<10 kg dosis

5 mg rektal, BB>10 kg dosis 10 mg rektal) adalah pilihan utama dengan pemberian secara intravena atau intrarektal karena memiliki masa kerja yang singkat. (1) 2. Profilaksis Intermitten Pengobatan profilaksis intermitten dengan antikonvulsan segera diberikan pada waktu pasien demam dengan suhu rektal lebih dari 38 . Terapi intermitten harus dapat masuk dan bekerja pada otak. Diazepam oral efektif mencegah timbulnya kejang demam berulang dan bila diberikan intermitten hasilnya lebih baik karena penyerapannya yang cepat. Diazepam intermittent dapat diberikan per-oral maupun rektal. Dosis rektal tiap 8 jam adalah 5 mg untuk pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg, serta 10 mg untuk pasien dengan berat lebih dari 10 kg. Diazepam oral dapat diberikan dengan dosis 0,5 mg/kgBB perhari dibagi dalam 3 dosis, diberikan bila pasien menunjukkan suhu 38,5 atau lebih. (1) 3. Profilaksis Terus Menerus Pemberian fenobarital 4-5 mg/kgBB/hari menunjukkan hasil yang bermakna untuk mencegah berulangnya kejang demam. Obat lain yang dapat digunakan untuk profilaksis kejang demam ialah asam valproat yang memiliki efek sama bahkan lebih baik dibandingkan dengan fenobarbital, meskipun memiliki efek samping hepatotoksik. Dosis asam valproat adalah 15-40 mg/kgBB. Profilaksis terus menerus dapat berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat berpotensi menyebabkan kerusakan otak di kemudian hari namun tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi. Indikasi profilaksis terus menerus adalah: 1) Sebelum kejang demam pertama sudah ada kelainan neurologis atau perkembangan 2) Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung

10

3) Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap 4) Dapat dipertimbangkan pemberian profilaksis bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multipel dalam satu episode demam(1) Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang berakhir, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan. Pada kasus ini diberikan dosis profilaksis yaitu stesolid oral sebanyak 5 mg yang dibagi dalam 3 dosis.(1) DAFTAR PUSTAKA

1. UKK Neurologi IDAI. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. 2006. 2. Soetomenggolo T.S. dan Ismael S., Buku Ajar Neurologi Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 1999 3. Hasan R. dkk., Buku Kuliah, Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2005 4. Deliana M., Tata Laksana Kejang Demam pada Anak, Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, Jakarta, September 2002 5. Tejani NR. Febrile Seizure. Dalam emedicine.medscape.com 5 Februari 2010. 6. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Jilid I. IDAI. 2009.

11