PAPEL TIMBRADO DA ENTIDADE PROPONENTE

DECLARAO DE ADIMPLNCIA

Eu, NOME DO DIRIGENTE DA ENTIDADE PROPONENTE, portador da

carteira de identidade n 000000000, expedida pelo ORGO/UF, CPF 0000000000-000,
na

condio

de

representante

legal

da

NOME

COMPLETO

DA

PROPONENTE/RAZO SOCIAL, CNPJ N XXXXXX, DECLARO, no uso das

atribuies que me foram delegadas e sob as penas da lei que a presente Entidade:

No est inadimplente com a Unio, inclusive no que tange s contribuies de que

tratam os artigos 195 e 239 da Constituio Federal (contribuies dos empregados
para a seguridade social, contribuies para o PIS/PASEP e contribuies para o
FGTS, com relao a recursos anteriormente recebidos da Administrao Pblica
Federal, por meio de convnios, contratos, acordos, ajustes, subvenes sociais,
contribuies, auxlios e similares);

Por ser expresso da verdade, firmo a presente declarao.

Municpio, xxx de xxxxx de 2012

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Nome do Responsvel da Entidade Proponente
(CARGO)