Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

No RM

: Ny. M : 57 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Ibu Rumah Tangga : Undaan Lor, RT 06 RW 01, Karanganyar, Demak :-

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Diantar oleh keluarga : ya / tidak

Keluhan utama: Nyeri pada lutut kiri.

Pasien datang dengan keluhan lutut kiri nyeri. Lutut kiri nyeri dirasakan sejak 2 tahun yang lalu ,

nyeri hilang timbul, dan sering berbunyi gemertek

akhir-akhir ini jika lutut digerakkan. Kadang nyeri lutut dirasa saat bangun tidur untuk beberapa saat dan juga saat ingin berdiri dari posisi duduk ,saat digerakkan orang lain pun lutut terasa sakit.

Lutut kiri juga terlihat bengkak dan terasa kaku sehingga dirasa mengganggu aktivitas sehari-hari tetapi os masih bisa berjalan pelan-pelan. Os mengaku mengonsumsi obat yang dibeli di apotik untuk menghilangkan nyerinya, tapi os lupa nama obatnya.

Pekerjaan sehari-hari pasien adalah ibu rumah tangga dan biasa bekerja dalam posisi jongkok. OS mengatakan tidak pernah jatuh yang bertumpu pada lutut.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes melitus (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-)

Trauma (-) Diabetes melitus (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-)

Sosial Ekonomi Pribadi

: baik : cukup : tidak ada gangguan kepribadian

 Kesadaran GCS TD Nadi

Pernafasan
Suhu TB

BB
IMT

: Compos Mentis, : E4M6V5 : 110/70 mmHg : 76 x/menit : 18x/menit : 36,50C : 159 cm : 85 kg : 33,6 (obesitas grade II)

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Perut : Datar, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+) Alat kelamin : Tidak dinilai

 Cara berpikir
Perasaan hati Tingkah laku

Ingatan
Kecerdasan pendidikan

: Wajar : Tenang : Baik : Baik : Sesuai dengan tingkat

Kepala

Leher

Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi

: Normocephali : (+) : (+) : (+)

Sikap : Simetris Pergerakan: Bebas Kaku kuduk: (-)

N I(Olfaktorius) Subjektif Dengan bahan

Kanan Normal Tidak dilakukan

Kiri Normal Tidak dilakukan

N II (Optikus) Tajam penglihatan

Lapang pandang Melihat warna Fundus okuli

Kanan Normal
Sesuai dengan pemeriksa Normal Tidak dilakukan

Kiri Normal
Sesuai dengan pemeriksa Normal Tidak dilakukan

N III (Okulomotorius)

Kanan

Kiri

Pergerakan bulbus
Strabismus Nistagmus Exopthalmus Pupil besar bentuk Refleks cahaya Refleks konvergensi

Normal
Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3 mm Bulat + +

Normal
Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3mm bulat + +

Refleks konsensuil
Melihat kembar

+
Tidak ada

+
Tidak ada

N IV(Throclearis) Pergerakkan mata Sikap bulbus Melihat kembar N V (Trigeminus) Membuka mulut Mengunyah Mengigit Refleks kornea Sensibilitas

Kanan Normal Normal Tidak ada Kanan Baik Baik Tidak dilakukan Baik

Kiri Normal Normal Tidak ada Kiri normal Baik Baik Tidak dilakukan Baik

N VI (Abducens) Pergerakkan mata Sikap bulbus Melihat kembar N VII (Facialis) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Lidah 2/3 anterior

Kanan Normal Baik (-) Kanan

Kiri Normal Baik (-) Kiri Normal, simetris Normal, simetris Normal, simetris Normal Tidak dilakukan

N VIII ( Vestibulococlearis) Suara arloji Berbisik Test Weber Test rinne N IX (Glossopharyngeus) Perasaan lidah 1/3 posterior Sensibilitas Pharynx

Kanan (+) (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan

Kiri (+) (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan simetris

N X (Vagus)

Kanan

Kiri

Arcus pharynx
Bicara Menelan Nadi N XI (accessorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala + Kanan

Simetris
Normal Tidak ada disfagia Normal Kiri Normal (simetris) +

N XII ( Hypoglossus)
Pergerakan Lidah Tremor Artikulasi

Kanan
Simetris -

Kiri
Simetris Tidak ada disatria

Motorik Respirasi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis Duduk : simetris Bentuk columna vertebralis : normal Pergerakan columna vertebralis : baik

Sensibilitas

Refleks

Taktil : baik Nyeri : (+) Thermi : tidak dinilai Diskriminasi : baik

Refleks kulit perut atas : normal bawah : normal tengah : normal

Motorik Pergerakan
Kekuatan

kanan bebas

kiri bebas

5,5,5,5
normotonus tidak ada

5,5,5,5
normotonus tidak ada

Tonus Atrofi

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi

kanan kiri baik baik (+) (+) tidak dilakukan baik baik

Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-hoffman

kanan (++) (++) (++) (++) (-)

kiri

(++) (++) (++) (++) (-)

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi

kanan bebas

kiri terbatas, nyeri (+)

5,5,5,5
normotonus tidak ada

5,5,5,5
normotonus tidak ada

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi

kanan kiri baik baik (+) (+) tidak dilakukan

kanan

kiri

Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaefer Oppenheim Tes Lasegue Tes Kernig

++ ++ -

++ ++ -

Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia Dismetria

: perlahan-lahan, tampak kesakitan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal

Alat vegetatif

Tremor : (-) Miokloni : (-) Khorea : (-)

Miksi
Defekasi

: baik
: baik

Tes Nafziger Tes Valsava Tes Patrick Tes Kontra Patrick Tes McMurray

: (-) : (-) : (-) : (-) : (+) terdapat krepitasi

Genu Sinistra : Look : Terlihat oedem, merah bila dibandingkan dengan lutut sebelahnya Feel : Teraba hangat, krepitasi (+) Move : gerakan terbatas, nyeri saat di gerakkan

Wanita, 57 tahun datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 2 tahun yang lalu , nyeri hilang timbul, dan sering berbunyi gemeretak akhir-akhir ini jika lutut digerakkan. Kadang nyeri lutut dirasa saat bangun tidur untuk beberapa saat dan juga saat ingin berdiri dari posisi duduk, saat digerakkan orang lain pun terasa sakit. Nyeri dirasakan semakin bertambah jika pasien berjalan, dan berkurang jika tidak bergerak.

Status Presens

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Pernafasan: 18 x/menit Suhu : 36,5oC IMT : 33,6 (Obesitas Grade II)

Saraf cranial dbn Penekukan lutut nyeri (+) sebelah kiri Tes McMurray (+) terdapat krepitasi pada lutut kanan dan kiri.

Genu Sinistra : Look : Terlihat oedem, merah bila dibandingkan dengan lutut sebelahnya Feel : Teraba hangat, krepitasi (+) Move : gerakan terbatas, nyeri saat di gerakkan

Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologik

Diagnosis banding

: arthralgia genu sinistra : articulatio genu sinistra : suspek osteoarthritis genu sinistra : patellar tendinitis

Masalah: OS datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri

Assesment: Suspek Osteoartritis genu sinistra

Foto polos articulatio genu AP dan lateral sinistra Laboratorium : Darah rutin

Medikamentosa Obat anti inflamasi non-steroid: Meloxicam PO 15 mg 1x1 Glucosamine sulphate 500 mg + Chondroitin sulphate 400 mg 3x1

Hindari kegiatan yang menambah beban tubuh, seperti mengangkat benda-benda berat. Mengganti olahraga dengan kegiatan yang kurang menggunakan gerakan lutut berlebih, seperti berenang. Menjaga agar berat badan tetap stabil. Hindari makan makanan seperti jerojeroan

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam

: Bonam : Dubia : Dubia