LAPORAN PRESENTASI PERKULIAHAN: Kehamilan Dengan Penyulit I

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A A Ge!e Agung A!i"taya A'(i"ta Se)ti*a"a(i Agu" G,-in!a Ami.aya Amy Shientia(i0*i Na.mina Amaliya

#H$A%$$%%$& #H$A%$$%%+& #H$A%$$%%/& #H$A%$$%%1& #H$A%$%%+$&

2a*ulta" Ke!,*te(an Uni3e("ita" Mata(am 4%$5

A6 Pen!ahuluan Sekitar 50-90% perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah. Keluhan ini biasanya disertai dengan hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung, dan rasa lemah pada badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal sebagai morning sickness. Istilah ini sebenarnya kurang benar karena 80% perempuan hamil mengalami mual dan muntah sepan ang hari. istilah morning sickness kemudian banyak digunakan karena secara umum keluhan ini terasa lebih berat pada pagi hari. !ual dan muntah biasanya dimulai pada kehamilan minggu ke-9 sampai ke-"0, memberat pada minggu ke-"" sampai minggu ke-"# dan berakhir pada minggu ke-"$ sampai ke-"%. &anya pada "-"0% kehamilan ge ala berlan ut mele'ati minggu ke-$0 sampai ke-$$. 76 De8ini"i &iperemesis gravidarum sampai dengan saat ini belum dapat dide(inisikan secara khusus. Se)rang perempuan hamil dikatakan dalam keadaan hiperemesis gravidarum apabila mual dan muntah yang dialami mengganggu aktivitas seharihari atau menimbulkan k)mplikasi. K)mplikasi yang dimaksud adalah dehidrasi, gangguan metab)lik, gangguan nutrisi dimana berat badan menurun sampai dengan lebih dari # kil)gram atau lebih dari 5% berat badan penderita.

96 E)i!emi,l,gi !ual dan muntah dikeluhkan )leh perempuan hamil biasanya mulai pada minggu ke-% sampai minggu ke-* se ak peri)de terakhir menstruasi yang kemudian mencapai puncaknya pada minggu ke-8 sampai ke-"$ dan akan berhenti dengan sendirinya setelah lebih dari minggu ke-$0. Keadaan hiperemesis gravidarum lebih banyak ditemukan pada perempuan hamil dengan tingkat pendidikan rendah, tingkat s)si)-ek)n)mi yang rendah dan perempuan hamil dengan akti(itas yang cukup padat. Kemungkinan ter adinya hiperemesis gravidarum akan meningkat pada kehamilan ganda, kehamilan m)la hilatid)sa dan nuliparitas. +i masa kini, hiperemesis gravidarum arang sekali menyebabkan

kematian, tapi masih berhubungan dengan m)rbiditas yang signi(ikan. !ual dan muntah mengganggu peker aan hampir 50% 'anita hamil yang beker a. &iperemesis yang berat dapat menyebabkan depresi. Sekitar seperempat pasien hiperemesis gravidarum membutuhkan pera'atan di rumah sakit lebih dari sekali. ,anita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang rendah -* kg. memiliki risik) yang lebih tinggi untuk melahirkan ne)natus dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai /pgar 5 menit kurang dari *. D6 2a*t,( Re"i*, 0akt)r risik) untuk hiperemesis gravidarum adalah1 a. Kehamilan sebelumnya dengan ri'ayat hiperemesis gravidarum b. 2erat badan lebih c. 3i'ayat motion sickness atau migrain d. Kehamilan multipel

e. !engandung anin perempuan (. 4enyakit tr)()blastik g. 5uliparitas h. !er)k)k E6 Eti,l,gi 4enyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. 6idak ada bukti bah'a penyakit ini disebabkan )leh (act)r t)ksik, uga tidak ditemukan kelainan bi)kimia. 4erubahan 7 perubahan anat)mic pada )tak, antung, hati, dan susunan sara(, disebabkan )leh kekurangan vitamin serta 8at 7 8at lain akibat inanisi. 2eberapa (act)r predisp)sisi dan (akt)r lain yang telah ditemukan )leh beberapa penulis sebagai berikut1 ". 0akt)r predisp)sisi 1 primigravida, )verdistensi rahim 1 hidramni)n, kehamilan ganda, estr)gen dan &9: tinggi, m)la hidatid)sa. $. 0akt)r )rganik1 masuknya vili kh)rialis dalam sirkulasi maternal, perubahan metab)lik akibat hamil, resistensi yang menurun dari pihak ibu dan alergi #. 0akt)r psik)l)gis1 rumah tangga yang retak, hamil yang tidak diinginkan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung a'ab sebagai ibu dan kehilangan peker aan 26 Pat,8i"i,l,gi 4at)genesis yang tepat dari hiperemesis gravidarum sampai saat ini masih belum pasti diketahui. 2anyak peneliti telah menun ukkan bah'a perubahan h)rm)nal pada perempuan hamil sebagai kemungkinan terbesar penyebab hiperemesis gravidarum. ,anita dengan kehamilan m)lar dan tris)mi berhubungan dengan tingginya kadar h)rm)n h9:, sehingga para peneliti mengungkapkan bah'a dengan adanya peningkatan dari kadar h)rm)n ini sangat mempengaruhi adanya keluhan mual dan muntah pada perempuan hamil yang apabila peningkatannya cukup tinggi seperti pada perempuan dengan kehamilan ganda maka kemungkinan untuk ter adinya hiperemesis gravidarum akan lebih besar. 5amun tingkat h9:

tidak memiliki k)lerasi yang signi(ikan dengan keparahan hiperemesis. 4eran serta estr)gen dan pr)gester)n dalam hal ini masih belum signi(ikan namun disebutkan adanya pengaruh pr)gester)n yang dapat menyebabkan diaritmia pada gastric yang kemudian menurunkan k)ntraktilitas )t)t-)t)t p)l)s gastric dapat turut memperburuk keadaan hiperemesis gravidarum. Kadar serum pr)staglandin ;$ -4:;$. ditemukan dalam umlah yang tinggi selama ge ala hiperemesis gravidarum muncul. 4lasenta mensintesis 4:;$ yang distimulasi )leh h9:, yang biasanya mencapai puncaknya pada minggu ke-9 sampai ke-"$ dari kehamilan, dimana keadaan ini dapat men elaskan mengapa pada usia kehamilan tersebut hiperemesis gravidarum akan lebih sering ditemukan. &iperemesis gravidarum yang merupakan k)mplikasi mual dan muntah pada hamil muda ter adi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektr)lit dengan alkal)sis hip)kl)remik. &iperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karb)hidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena )ksidasi lemak yang tidak sempurna ter adilah ket)sis dengan tertimbunnya asam aset)n 7 asetik, asam hidr)ksi butirik dan aset)n dalam darah. Kekurangan v)lume cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebankan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. 5atrium dan khl)rida air kemih turun. Selain itu uga dapat menyebabkan hem)k)nsentrasi sehingga aliran darah berkurang. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi le'at gin al menambah (rekuensi muntah 7 muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan ter adilah lingkaran yang sulit dipatahkan. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektr)lit dapat ter adi r)bekan pada selaput lendir es)phagus dan lambung -Sindr)ma !all)ry ,eiss. dengan akibat perdarahan gastr)intestinal. 4ada umumnya r)bekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri, arang sampai diperlukan trans(usi atau tindakan )perati( G6 Ge.alan Klini"

&iperemesis gravidarum di umpai pada trimester pertama kehamilan, di mana pasien datang dengan keluhan mual dan muntah. Sesuai dengan beratnya penyakit yang dialami, dapat pula di umpai penurunan berat badan, hipersalivasi, tanda-tanda dehidrasi -hip)tensi p)stural dan takikardi.. &iperemesis gravidarum dapat diklasi(ikasikan secara klinis men adi tiga tingkat, yaitu1 6ingkat I &iperemesis gravidarum tingkat I ditandai )leh muntah yang terus menerus disertai dengan int)leransi terhadap makan dan minum. 6erdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. 4ertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan kalau sudah lama bisa keluar darah. 0rekuensi nadi meningkat sampai "00 kali<menit dan tekanan darah sist)lik menurun. 4ada pemeriksaan (isis ditemukan mata cekung, lidah kering, turg)r kulit menurun, dan urin sedikit berkurang. 6ingkat II 4ada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan segala yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. 0rekuensi nadi "00-"%0 kali<menit dan tekanan darah sist)lik kurang dari 80 mm&g. 4asien terlihat apatis, pucat, lidah k)t)r, kadang ikterus, dan ditemukan aset)n serta bilirubin dalam urin. 6ingkat III K)ndisi tingkat III ini sangat arang, ditandai dengan berkurangnya muntah atau bahkan berhenti, tapi kesadaran menurun -delirium sampai k)ma.. 4asien mengalami ikterus, sian)sis, nistagmus, gangguan antung, dan dalam urin ditemukan bilirubin dan pr)tein. H6 Diagn,"i"

Secara klinis penegakan diagn)sis hiperemesis gravidarum dilakukan dengan menegakkan diagn)sis kehamilan terlebih dahulu -amen)re yang disertai dengan tanda-tanda kehamilan.. =ebih lan ut pada anamnesis didapatkan adanya keluhan mual dan muntah hebat yang dapat mengganggu peker aan sehari-hari. 4ada pemeriksaan (isis dii umpai tanda-tanda vital abn)rmal, yakni peningkatan (rekuensi nadi ->"00 kali per menit., penurunan tekanan darah, dan dengan semakin beratnya penyakit dapat di umpai k)ndisi sub(ebris dan penurunan kesadaran. 4ada pemeriksaan (isis lengkap dapat di umpai tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sian)sis, penurunan berat badan, uterus yang besarnya sesuai dengan usia kehamilan dengan k)nsistensi lunak, dan serviks yang livide saat dilakukan inspeksi dengan spekulum. 4ada pemeriksaan lab)rat)rium dapat diper)leh peningkatan relati( hem)gl)bin dan hemat)krit, hip)natremia dan hip)kalema, benda ket)n dalam darah, dan pr)teinuria.

Selain hiperemesis gravidarum, ada beberapa penyakit yang harus dipikirkan ika ter adi mual dan muntah yang berat dan persisten pada ibu hamil, yaitu1 ?lkus peptikum

?lkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kr)nik yang mengalami eksaserbasi. :e alanya adalah nyeri epigastrik yang berkurang dengan makanan atau antasid dan memberat dengan alk)h)l, k)pi, atau @/I5S. 5yeri tekan epigastrik, hematemesis, dan melena dapat ditemukan. K)lestasis )bstetrik :e ala yang khas untuk k)lestasis adalah pruritus pada seluruh tubuh tanpa adanya ruam. Ikterus, 'arna urin gelap, dan tin a terkadang pucat uga dapat ditemui 'alaupun arang. 4ada pemeriksaan lab)rat)rium ditemukan peningkatan kadar en8im hati atau peningkatan bilirubin. Acute fatty liver 4ada penyakit ini ditemukan perburukan (ungsi hati yang ter adi cepat disertai dengan ge ala kegagalan hati seperti hip)glikemia, ganguan pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat ense(al)pati hepatik. 4enyebab kegagalan hati akut yang lain harus disingkirkan, misalnya keracunan parasetam)l dan hepatitis virus akut. /pendiksitis akut 4asien dengan apendiksitis akut mengalami demam dan nyeri perut kanan ba'ah. ?niknya, l)kasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin membesar. 5yeri dapat berupa nyeri tekan dan nyeri lepas. +apat ditemukan tanda 2ryan -timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan. dan tanda /lder -pasien berbaring miring ke kiri dan letak nyeri tidak berubah.. +iare akut :e al diare akut adalah mual dan muntah disertai dengan peningkatan (rekuensi buang air besar di atas # kali per hari dengan k)nsistensi cair. I6 Tatala*"ana 4enatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan penghentian makanan per)ral. 4emberian antiemetik dan vitamin secara intravena

dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. 4enatalaksanaan (armak)l)gi emesis gravidarum dapat uga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum. /. 6ata =aksana /'al 4asien hiperemesis gravidarum harus dira'at inap di rumah sakit dan dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium kl)rida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan per )ral selama $%-%8 am, serta pemberian antiemetik ika dibutuhkan. 4enambahan gluk)sa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin perlu dipertimbangkan. 9airan dekstr)sa dapat menghentikan pemecahan lemak. ?ntuk pasien dengan de(isiensi vitamin, tiamin "00 mg diberikan sebelum pemberian cairan dekstr)sa. 4enatalaksanaan dilan utkan sampai pasien dapat ment)leransi cairan per )ral dan didapatkan perbaikan hasil lab)rat)rium. 2. 4engaturan +iet +iet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III. !akanan yang diberikan berupa r)ti kering dan buah-buahan. 9airan tidak diberikan bersama makanan tetapi " 7 $ am setelah makan. +iet itu kurang mengandung 8at gi8i, kecuali vitamin 9, sehingga diberikan hanya selama beberapa hari. +iet hiperemesis II diberikan ika rasa mual dan muntah berkurang. 4emberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gi8i tinggi. !inuman tidak diberikan bersama makanan. +iet itu rendah dalam semua 8at gi8i, kecuali vitamin / dan +. +iet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. 4emberian minuman dapat diberikan bersama makanan. +iet ini cukup dalam semua 8at gi8i, kecuali kalsium. 9. 6erapi /lternati( 6erapi alternati( seperti akupunktur dan ahe telah diteliti untuk

penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. /kar ahe -Aingiber )((icinale 3)sc)e. adalah salah satu pilihan n)n(armak)l)gik dengan e(ek yang

cukup baik. 2ahan akti(nya, ginger)l, dapat menghambat pertumbuhan seluruh galur &. pyl)ri, terutama galur 9yt)t)Bin ass)ciated gene -9ag. /C yang sering menyebabkan in(eksi. ;mpat rand)m-i8ed trials menun ukkan bah'a ekstrak ahe lebih e(ekti( daripada plaseb) dan e(ektivitasnya sama dengan vitamin 2D. ;(ek samping berupa re(luks gastr)es)(ageal dilap)rkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak ditemukan e(ek samping signi(ikan terhadap keluaran kehamilan. +)sisnya adalah $50 mg kapsul akar ahe bubuk per )ral, empat kali sehari. 6erapi akupunktur untuk meredakan ge ala mual dan muntah masih men adi k)ntr)versi. 4enggunaan acupressure pada titik akupuntur 5eiguan 4D di pergelangan lengan menun ukkan hasil yang tidak k)nsisten dan penelitiannya masih terbatas karena kurangnya u i yang tersamar. +alam sebuah studi yang besar didapatkan tidak terdapat e(ek yang menguntungkan dari penggunaan acupressure, namun The Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur 4D pada pasien tanpa pr)(ilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risik) mual. 6erapi stimulasi sara( tingkat rendah pada aspek v)lar pergelangan tangan uga dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat badan. +. 4enatalaksanaan pada Kasus 3e(rakter Eika muntah terus berlangsung -persisten. pada tatalaksana yangmaksimal, kita harus kembali ke pr)ses diagn)sis dan mencari adanya penyebab lain seperti gastr)enteri-tis, k)lesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, piel)ne(ritis dan perlemakan hati. 5utrisi enteral harus dipikirkan ika terdapat muntah yang berkepan angan, namun harus diingat bah'a total parenteral nutrition -645. selama kehamilan meningkatkan risik) sep-sis dan steat)hepatitis, terutama akibat penggunaan emulsi lipid. @leh karena itu, 645 sebaiknya hanya diberikan pada pasien dengan penurunan berat badan signi(ikan ->5% berat badan. yang tidak resp)n dengan antiemetik dan tidak dapat ditatalaksana dengan nutrisi enteral.

+i ba'ah ini adalah penatalaksanaan dalam k)ndisi kega'atdaruratan1 ?ntuk keluhan hiperemesis yang berat pasien dian urkan untuk dira'at di rumah sakit dan membatasi pegun ung. 4enghentian pemberian makanan per )ral $% 7 %8 am. 4enggantian cairan dan pemberian antiemetik ika dibutuhkan. =arutan normal saline atau ringer laktat dapat digunakan dalam k)ndisi itu. 4enambahan gluk)sa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, dan atau tiamin dapat dipertimbangkan. ?ntuk pasien dengan de(isiensi vitamin, tiamin "00 mg dapat diberikan sebelum pemberian cairan dekstr)sa. =an utkan penatalaksanaan sampai pasien dapat ment)leransi cairan per )ral dan sampai hasil u i menun ukkan umlah ket)n urin hilang atau sedikit.

:6 K,m)li*a"i &iperemesis gravidarum yang ter adi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi pada penderita. +ehidrasi muncul pada keadaan ini akibat kekurangan cairan yang dik)nsumsi dan kehilangan cairan karena muntah. Keadaan ini menyebabkan cairan ekstraseluler dan plasma berkurang sehingga v)lume cairan dalam pembuluh darah berkurang dan aliran darah ke aringan berkurang. &al ini menyebabkan umlah 8at makanan -nutrisi. dan )ksigen yang akan diantarkan ke aringan mengurang pula. +ampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah menurunnya keadaan umum, munculnya tanda-tanda dehidrasi -dalam berbagai tingkatan tergantung beratnya hiperemesis gravidum., dan berat badan ibu

berkurang. 3isik) dari keadaan ini terhadap ibu adalah kesehatan yang menurun dan bisa ter adi sy)k serta terganggunya aktivitas sehari-hari ibu. +ampak dari keadaan ini terhadap kesehatan anin adalah berkurangnya asupan nutrisi dan )ksigen yang diterima anin. 3isik) dari keadaan ini adalah tumbuh kembang anin akan terpengaruh. Selain dehidrasi, hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektr)lit. Ketidakseimbangan elektr)lit muncul akibat cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. 5atrium dan kl)rida darah akan turun. Kalium uga berkurang sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi le'at gin al. +ampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bertambah buruknya keadaan umum dan akan muncul keadaan alkal)sis metab)lik hip)kl)remik -tingkat kl)rida yang rendah bersama dengan tingginya kadar &9@# F 9@$ dan meningkatnya p& darah.. 3isik) dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bisa munculnya ge ala-ge ala dari hip)natremi, hip)kalemi, dan hip)kl)remik yang akan memperberat keadaan umum ibu. +ampak keadaan ini terhadap kesehatan anin adalah uga akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anin. &iperemesis gravidum uga dapat mengakibatkan berkurangnya asupan energi -nutrisi. ke dalam tubuh ibu. &al ini dapat mengakibatkan cadangan karb)hidrat dan lemak dalam tubuh ibu habis terpakai untuk keperluan pemenuhan kebutuhan energi aringan. 4erubahan metab)lisme mulai ter adi dalam tahap ini. Karena )ksidasi lemak yang tidak sempurna, maka ter adilah ket)sis dengan tertimbunnya asam aset)n-asetik, asam hidr)ksi butirik, dan aset)n dalam darah. &al ini menyebabkan umlah 8at makanan ke aringan berkurang dan tertimbunnya 8at metab)lik yang t)ksik. +ampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah kekurangan sumber energi, ter adinya metab)lisme baru yang memecah sumber energi dalam aringan, berkurangnya berat badan ibu, dan terciumnya bau aset)n pada perna(asan. 3isik)nya bagi ibu adalah kesehatan dan asupan nutrisi ibu terganggu. +ampak keadaan ini terhadap kesehatan anin adalah berkurangnya asupan nutrisi bagi anin. 3isik) bagi anin adalah pertumbuhan dan perkembangan akan terganggu.

0rekuensi muntah yang terlalu sering dapat menyebabkan ter adinya r)bekan pada selaput aringan es)(agus dan lambung. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan gastr)intestinal. 4ada umumnya r)bekan yang ter adi berupa r)bekan kecil dan ringan. 4erdarahan yang muncul akibat r)bekan ini dapat berhenti sendiri. Keadaan ini arang menyebabkan tindakan )perati( dan tidak diperlukan trans(usi.

DA2TAR PUSTAKA

:una'an K, !anengkei 4 S K, @cviyanti +. $0"". +iagn)sis dan 6ata =aksana &iperemesis :ravidarum. E Ind)n !ed /ss)c, G)lum1 D" Siddik +. Kelainan gastr)intestinal. +alam1 Sai(uddin /2, 3achimhadhi 6, ,ikn )sastr) :&, ed. Ilmu kebidanan Sar')n) 4ra'ir)hard ),Hed. %. Eakarta1 46 2ina 4ustaka Sar')n) 4ra'ir)hard )I $0081 8"%-$8. 9unningham 0:, dkk. ,illiams @bstetric, ed. $$. !c:ra'-&illI $00*. @gunyemi +/, 0)ng /. &yperemesis :ravidarum. "9 Eune $009. /vailable at 1 http1<<emedicine.medscape.c)m S)nkusare S. &yperemesis :ravidarum1 / 3evie'. !ed E !alaysia. $008ID#1#. 4arrish, 9ar)l 3ees, 3.+.,!.S.,. !anagment )( &yperemesis :arvidarum 'ith ;nternal 5utriti)n. $008. 5utriti)n Issues in :astr)enter)l)gy, series 1 D#.