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ANATOMA HUMANA MANUAL DE LABORATORIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MORFOLOGA

ANATOMA HUMANA MANUAL DE LABORATORIO

CARLOS ARTURO FLORIDO CAICEDO MD MA EDITOR

PRESENTACIN AUTORES Y COLABORADORES CONTENIDO GENERAL

PRESENTACIN
Este libro es recoge el trabajo de los profesores de la Unidad de Anatoma Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, quienes durante aos, han preparado, actualizado y complementado las GUAS DE ANFITEATRO que el Departamento de Morfologa entrega para su estudio en el laboratorio a los estudiantes de la carrera de Medicina. Est inspirado en el programa de anatoma de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia que se basa en la anatoma topogrfica, y cuenta con dos clases de instrucciones que se encuentran intercaladas en cada uno de sus captulos: una gua de diseccin y otra de reconocimiento de estructuras para trabajar en especmenes previamente disecados. Por otra parte, se encuentran integradas las guas de anatoma clnica y de iconologa anatmica (anatoma radiolgica) en cada captulo. Al final del texto y como un captulo aparte, se presentan algunas lecturas complementarias relevantes para el estudio de temas especficos. Teniendo en cuenta que existe un texto gua independiente de NEUROANATOMA con el que los estudiantes pueden trabajar durante las prcticas de laboratorio del sistema nervioso central, dicho captulo se ha obviado en el presente texto. Con el MANUAL DE LABORATORIO, los estudiantes de Medicina podrn estudiar ordenadamente la anatoma de las diferentes regiones del cuerpo humano. El editor dedica este libro a sus maestros, a sus colegas compaeros de trabajo, pero de manera muy especial a todos los estudiantes de anatoma.

CMO UTILIZAR EL LIBRO? En el comienzo del texto, se encuentra una pgina en la que se presenta el CONTENIDO GENERAL. En ste, se encuentran los ttulos de cada uno de los captulos. Basta con hacer click en cualquiera de dichos ttulos, para ir a la pgina de presentacin del mismo. En la pgina de presentacin del captulo, hay un vnculo para volver al CONTENIDO GENERAL. Adems, se encuentran los ttulos de cada uno de los temas del CAPTULO, en los que, al hacer click, se podr llegar al respectivo tema. Finalmente, en el pie de cada una de las pginas constitutivas de un tema, se encuentra un vnculo para llegar a la pgina de presentacin del CAPTULO.

CONTENIDO GENERAL INICIO

AUTORES Y COLABORADORES
Dr. Julio Mario Araque Gonzlez Mdico - Radilogo. Exprofesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia Dr. Jaime Alfonso Beltrn Guerra Mdico Especialista en Docencia Universitaria - Magister en Morfologa Humana. Profesor Asociado Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Dr. Luis Enrique Caro Henao Mdico Profesor Titular Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Dr. Ciro Alfonso Casadiego Torrado Mdico Magister en Docencia Universitaria Exprofesor - Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo Mdico - Especialista en Auditora Mdica Especialista en Docencia Universitaria. Magister en artes Profesor Asociado Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Dr. Juan Fernando Jaramillo Mdico Cirujano vascular perifrico. Exprofesor- Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

Dr. Eyner Lozano Mrquez Mdico Cirujano General Profesor Asociado Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Alfredo Rubiano Caballero (QEPD) Mdico Profesor Emrito - Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

CONTENIDO GENERAL INICIO

CONTENIDO GENERAL

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INTRODUCCIN CABEZA SEA

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DORSO CUELLO CARA

MIEMBRO SUPERIOR

7 8 9

TRAX ABDOMEN

RETROPERITONEO ABDOMINAL Y PELVIS

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MIEMBRO INFERIOR

LECTURAS COMPLEMENTARIAS

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BIBLIOGRAFA INICIO

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INTRODUCCIN
INTRODUCCIN GENERAL A LA ANATOMA INTRODUCCIN AL LABORATORIO BIOSEGURIDAD

CONTENIDO GENERAL

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INTRODUCCIN
INTRODUCCIN GENERAL A LA ANATOMA
Dr. Luis Enrique Caro Henao Dr. Carlos A. Florido Caicedo A continuacin se indicaran algunos conceptos bsicos con los que el estudiante deber estar familiarizado y que le servirn para poner en contexto la tarea que va a emprender. MORFOLOGA Etimologa: del griego morpho: forma y logos: conocimiento. Es la disciplina biolgica que estudia la estructura de los organismos, tanto en el mbito de la microestructura - histologa y citologa (anatoma microscpica)- y de la macroestructura - la anatoma clsica -. Aunque en un principio su mtodo fue descriptivo, hoy se entiende que no puede ser simplemente una descripcin de los elementos constitutivos de los organismos, pues el conocimiento meramente estructural tiene poca validez si no se integra con los aspectos fisiolgicos y ontogenticos (desarrollo). En este sentido, el estudio anatmico debe tener un correlato bsico general con el origen, desarrollo y establecimiento de la madurez morfofuncional - la morfognesis (ontogenia o desarrollo de la forma)-. As mismo, la integracin morfofuncional, en trminos de por ejemplo la funcin musculo-esqueltica, la inervacin, la neuroanatoma funcional, la anatoma de superficie (ver adelante), la identificacin de la anatoma normal en imgenes, etc., debe hacer parte integral de los estudios morfolgicos. La morfologa por tanto, incluye las disciplinas de la anatoma, la histologa, la Embriologa y la anatoma comparada. Sin embargo, como se anota ms adelante, los avances tecnolgicos permiten hoy acceder a la estructura celular y molecular, lo cual ha hecho que el campo morfolgico se ample, no slo en cuanto al espacio fsico explorable, sino en cuanto a las herramientas que se utilizan para hacerlo, principalmente las

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bioqumicas, y con ello la morfologa poco a poco se va aliando con las disciplinas que hoy avanzan en punta en cuanto a la investigacin biolgica. ANATOMA Etimolgicamente proviene del latn anatoma que a su vez deriva del griego anatom que significa corte, separacin (diseccin). Es la disciplina que a travs de la observacin y manipulacin de los rganos y tejidos de los organismos, describe la constitucin de los cuerpos. Inicialmente fue una tcnica, de aparicin temprana en Grecia, utilizada en la diseccin de animales, por entre otros, Aristteles e Hipcrates. Sin embargo, la anatoma humana no lleg a constituirse como una disciplina mdica sino hasta el Renacimiento, evidentemente porque no era posible disecar cadveres de seres humanos. Las enseanzas de Galeno (130 210 D.C.), fundamento de la medicina medieval hasta bien entrado el Renacimiento, referidas al cuerpo humano, fueron sencillamente extrapolaciones de lo que se conoca sobre la anatoma animal. La obra que dio el impulso a los estudios anatmicos fue el De humani corporis fabrica de Andreas Vesalio (1514 - 1564); a partir de entonces, y hasta el siglo XIX, se constituy en el pilar de la enseanza de la medicina y la ciruga. Aunque originalmente su campo de estudio era estrictamente macroscpico, el refinamiento de los instrumentos como el microscopio de luz, permiti la integracin de nuevos espacios para la investigacin, sobre todo en los aspectos celulares -citologa- y tisulares - histologa -. Al mismo tiempo, el renovado inters por la reproduccin humana y el desarrollo embrionario, acaecido a finales del siglo XVIII y durante todo el siglo XIX, permiti la integracin de la embriologa clsica con el estudio anatmico, lo cual acrecent el conocimiento no slo de la anatoma humana sino el de la anatoma y embriologa comparadas, estudios iniciados durante los mismos siglos. El advenimiento de la gentica y de la biologa de la clula, expandieron el campo de lo que poda ser estudiado por medio de la anatoma (diseccin). La manipulacin de la clula emprendida por los embrilogos inicialmente, y posteriormente por los genetistas (para el estudio de los cromosomas) y los neurobilogos (para el estudio de las sinapsis), provey de un arsenal altamente sofisticado a los interesados en desentraar la constitucin de las estructuras subcelulares (organelos, vesculas, ncleo, cromosomas, etc.), todo lo cual se vio enriquecido por la invencin del microscopio electrnico. La mitad del siglo XX ve la aparicin y desarrollo de tcnicas cada vez ms sofisticadas, que empleando mtodos de la bioqumica, la
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difraccin de rayos-X, la resonancia nuclear, comienzan a dilucidar la entraa misma de las molculas, que alcanza su punto crucial con el descubrimiento por parte de Franklin, Watson, Crick y Wilkins de la estructura molecular del DNA, con todas las consecuencias que conocemos en cuanto a mtodos para investigar la constitucin molecular de los organismos. Esto para decir que en trminos reales, la anatoma abarca un campo investigativo y de estudio que ha rebasado los lmites de lo que hasta hace unas dos dcadas se consideraba el asunto de su inters - el cuerpo humano y su constitucin macroscpica y tisular - y que por lo tanto el estudio que se va a emprender debe tener en su mira la incuestionable interrelacin de todas esas disciplinas que buscan dilucidar la estructura en sus diferentes niveles de organizacin (molecular, celular, histolgico, orgnico) y su funcin. Existen varios mtodos para aprehender el conocimiento macroscpico de los organismos, especficamente el cuerpo humano, cada uno de los cuales pretende, a travs de su metodologa, exponer la conformacin, distribucin, relaciones etc. de los diversos componentes orgnicos; en los siguientes apartes se describen algunos de esos mtodos. Anatoma descriptiva Como su nombre lo indica, describe los sistemas funcionales corporales en su integridad, es decir, cada sistema (p.ej.: digestivo, respiratorio, esqueltico) es estudiado como un complejo continuo, no teniendo en cuenta estrictamente, la disposicin regional (topogrfica) del mismo (aunque por supuesto es necesario hacer referencia a su localizacin y relaciones con otros sistemas). Este mtodo permite adquirir un conocimiento muy detallado de cada sistema, pero presenta el inconveniente de que se pierde la visin de conjunto. Adems, muchos elementos hacen parte o estn necesariamente relacionados con otros varios sistemas, lo que a veces hace que su estudio sea repetitivo (por ejemplo la relacin articulacin-hueso, o la de estos con los msculos esquelticos). Por ltimo, la anatoma descriptiva exige ms tiempo para su estudio, el cual no es posible tener en los cursos actuales de anatoma. Los mtodos descriptivos sin embargo, son un complemento para afianzar el conocimiento adquirido con la anatoma topogrfica. La descripcin sistemtica realizada con cuidado lleva en ltimas a la construccin de un cuerpo de conocimientos bastante bien integrado, siempre y cuando se tengan presentes en todo momento las interrelaciones entre los diversos sistemas. Podemos indicar como sistemas corporales los siguientes:
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seo (osteologa) Articular (artrologa) Muscular (miologa) Cardiovascular Neurolgico Respiratorio Digestivo Urinario Reproductor Endocrinolgico Inmunolgico

Anatoma topogrfica - regional Como el nombre lo indica, su campo de estudio tiene que ver con la descripcin de la composicin estructural de las diversas regiones o sectores en los que se divide el cuerpo humano, para facilitar su estudio y su posterior utilizacin en el mbito de la clnica y la ciruga. La divisin en regiones (ver adelante) es en cierto sentido arbitraria, ya que no hay lmites morfolgicos precisos; sin embargo, lo que se intenta con ello es situar los diversos elementos anatmicos y rganos de cada sector, tanto respecto a la superficie corporal, como a sealar las relaciones entre ellos en esa regin. Esto es de utilidad para realizar los exmenes semiolgicos (clnicos), interpretar la anatoma quirrgica que es en esencia una intensificacin muy especializada de la anatoma topogrfica e interpretar los diversos exmenes de imgenes utilizados en la actualidad. Una de sus desventajas es que se pierde un poco el conocimiento detallado de los elementos, y si no se tiene cuidado, puede perderse la visin integral al considerar que el elemento estudiado en la regin no est "conectado" con el resto del organismo. La organizacin de este libro es en esencia topogrfica; es necesario sin embargo, revisar con alguna frecuencia la anatoma descriptiva. En cuanto

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al estudio de la neuroanatoma (sistema nervioso) es descriptivo en su mayor parte, pero en cada regin se vuelve sobre los elementos integrantes del mismo. La razn de esto es que la morfologa y la funcin del sistema nervioso debe ser vista como un todo continuo e integrado, lo que facilita la comprensin del mismo, ya que se considera que este sistema es el ms difcil de aprehender. Regiones a estudiar: Dorso Cara y cuello Miembro superior Trax Abdomen y regin retroperitoneal Pelvis y perin Miembro inferior

NOTA: El sistema nervioso central (encfalo y cordn espinal) se revisa aisladamente, aunque integrando ese estudio con los conocimientos adquiridos de la cabeza sea y la columna vertebral. El sistema nervioso perifrico (nervios, cadena simptica) est integrado al estudio de las diversas regiones. Anatoma clnica Es una especializacin de la anatoma topogrfica, la cual busca integrar el conocimiento anatmico general, con el desarrollo de las habilidades clnicas propias de la semiologa y la clnica mdica en general. Durante el curso se busca que el estudiante comience a adquirir las habilidades para la realizacin de un examen clnico general (en principio normal). Tambin es objetivo de la misma el encontrar correlaciones entre algunos procesos patolgicos muy generales, con la disposicin anatmo-funcional de los elementos y rganos estudiados. Anatoma quirrgica Tiene como objetivo fundamental, utilizar los conocimientos anatmicos para la realizacin de un examen clnico para identificar patologas quirrgicas, y para llevar a cabo la exploracin quirrgica de cualquier

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regin. Es una anatoma especializada, en la que la disposicin de los elementos anatmicos debe ser reconocida con mucha precisin en la regin a explorar (disecar), y en la que la prioridad es establecer los planos de diseccin (planos quirrgicos) y la organizacin anatmica del segmento que se va a explorar. Es una herramienta bsica para establecer la tcnica quirrgica que se ha de aplicar. Anatoma de imgenes diagnsticas (Iconologa anatmica) Realmente no es un tipo de metodologa en s, ya que a lo que se refiere el trmino es a la utilizacin de la anatoma topogrfica para lograr la identificacin de los elementos, rganos, accidentes, etc., que es posible visualizar con los diferentes medios diagnsticos (R-X, TAC, RNM, etc.). Anatoma comparada La historia de su establecimiento como una disciplina biolgica se remonta al siglo XVIII, y su mayor desarrollo se lo dio George Cuvier, probablemente el ms grande anatomista de todos los tiempos. Su objetivo es establecer comparaciones entre la anatoma de diversas especies, tanto vivas como extintas (fsiles), en el propsito de encontrar diferencias y similitudes para, junto con la embriologa, establecer homologas (caractersticas que comparten diversas especies y que tienen un mismo origen embrionario - ontogentico - derivado de su evolucin biolgica). Es un coadyuvante de la anatoma porque permite esclarecer las relaciones, disposicin regional, etc., que existen en ciertas disposiciones y estructuras aparentemente incongruentes (testculos localizados en el escroto), o elementos aparentemente innecesarios, o territorios de inervacin "absurdos" (diafragma por un nervio del cuello). BIOLOGA DEL DESARROLLO El estudio del crecimiento y desarrollo humanos - ontogenia -, ha sido una constante preocupacin de todos los que han dedicado su vida al estudio de los seres vivos, debido a que la aparicin de un nuevo ser, a partir de una materia inconspicua al ojo desnudo es, por decir lo menos, sorprendente. Ya desde los primeros experimentos de Aristteles, el verdadero "padre" de la embriologa, se ha intentado desvelar los secretos que permiten la aparicin de un cuerpo complejo a partir de algo que, slo hasta el siglo XVIII, se pudo identificar como una clula - el cigoto -. Esta bsqueda est inextricablemente emparentada con las disciplinas morfolgicas, ya que en esencia la ontogenia es la descripcin de cmo los seres vivos adquieren su forma - morfognesis -. De all que la embriologa deba ser estudiada junto con la anatoma y la histologa, pues es el punto de referencia que deja percibir cmo se forman y adquieren su localizacin los diversos componentes orgnicos.
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Pero ms all de eso, los nuevos descubrimientos moleculares y celulares hacen indispensable conocer los procesos bioqumicos bsicos, para entender no slo cmo se adquiere la morfologa especfica de cada individuo y especie, sino que permite identificar los controles y las regulaciones que dirigen los procesos de crecimiento y diferenciacin celulares, los cuales estn en la base de todo proceso vital. Embriologa Etimolgicamente deriva del griego embryon que significa algo que se hincha - que crece - y logos: conocimiento. Desde el siglo XVIII y principalmente durante el XIX, la investigacin se enfoc en la descripcin de las etapas a travs de las cuales, el cigoto es capaz de producir un organismo multicelular y complejo. Desde su establecimiento como una disciplina biolgica experimental en el siglo XIX, la embriologa describe cmo ocurren las diversas transformaciones celulares, tisulares y orgnicas, desde dela formacin del cigoto (fecundacin) hasta su maduracin (en trminos biolgicos cuando se alcanza la madurez reproductiva). Desde finales del siglo XIX y principios del XX, ya se conocan bastante bien los procesos de cambio en los embriones y fetos tanto humanos como de otras muchas especies. Los mecanismos por los cuales ocurran las transformaciones no comenzaron a ser dilucidados sino hasta que comenz la embriologa experimental, a finales del siglo XIX. Los avances tecnolgicos en gentica, biologa celular y biologa molecular que han ocurrido desde entonces, sobre todo en las ltimas dcadas del siglo XX, han comenzado a desentraar los procesos que controlan y dirigen las complejas interacciones moleculares, celulares y tisulares que operan durante la ontogenia de los organismos. Actualmente se utiliza el trmino Embriologa en una forma restringida, para englobar slo los aspectos morfolgicos y descriptivos de la formacin del embrin y del feto y la adquisicin de la madurez estructural y funcional de los sistemas; y se emplea el trmino de Biologa del Desarrollo para describir los procesos bioqumicos y celulares que se expresan en aquellos. Probablemente esta distincin no sea adecuada, ya que los embrilogos siempre han considerado todos los aspectos de la ontogenia, incluidos los macroscpicos, microscpicos y bioqumicos; lo que ha sucedido es que cada poca slo permite investigar aquello que es accesible a los medios tcnicos y tericos disponibles. Con los nuevos conocimientos, probablemente esta disciplina logre abarcar todos estos aspectos e integre un marco terico, que logre dar cuenta de los extraordinarios procesos que subyacen a la aparicin de nuevos seres.
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La embriologa general describe los eventos que suceden desde la fecundacin hasta la formacin del embrin y del feto en sus aspectos generales: la transformacin de las membranas fetales, la formacin de los discos bilaminar y trilaminar, la gastrulacin, los cambios exteriores y la aparicin de los genitales y las extremidades, etc. La embriologa especial describe el desarrollo y adquisicin de la madurez de los diversos sistemas morfofuncionales (sistema cardiovascular, digestivo, etc.).

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INTRODUCCIN AL LABORATORIO
Dr. Luis Enrique Caro Henao Dr. Carlos A. Florido Caicedo OBJETIVOS DEL TRABAJO EN EL LABORATORIO 1. Realizar la diseccin del cuerpo humano, empleando para ello los cadveres y segmentos corporales. 2. Adquirir a travs de la diseccin y observacin un conocimiento apropiado de la estructura tridimensional del cuerpo humano, estableciendo la localizacin de los elementos anatmicos, la relacin espacial entre ellos, sus relaciones morfofuncionales y la posicin de los mismos con respecto a la superficie corporal. 3. Integrar los conocimientos derivados de la diseccin, con los derivados de la revisin bibliogrfica. 4. Adquirir un concepto claro, a partir del logro del objetivo anterior, de la variabilidad anatmica, y reconocer que los textos son slo una exposicin acerca de los hallazgos ms frecuentes. 5. Desarrollar las destrezas tcnicas de la diseccin, que servirn de entrenamiento para adquirir habilidades de mayor complejidad en la prctica clnico-quirrgica. 6. Adquirir la confianza para la realizacin de trabajos prcticos y ser capaces de evaluar los resultados que se obtienen de ste. 7. Adquirir y cultivar el hbito del trabajo en grupo. 8. Tener un primer acercamiento hacia la interpretacin de imgenes
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diagnsticas habitualmente utilizadas en medicina. 9. Tener un primer acercamiento hacia la interpretacin clnica de la constitucin anatmica habitual del ser humano y de sus variaciones normales. INSTRUCCIONES GENERALES El trabajo en el laboratorio de anatoma exige unos procedimientos un poco diferentes a los de otras prcticas, debido primordialmente a que el trabajo se realiza en cadveres de seres humanos, que por diferentes circunstancias, han sido entregados como donacin, para el estudio de la anatoma. Por tanto, es esencial que el comportamiento dentro del anfiteatro sea de respeto hacia los cadveres, las piezas y segmentos, los cuales deben ser manipulados y conservados con cuidado, y no ser empleados en nada distinto a lo que exige su estudio. Organizacin de los estudiantes El laboratorio de anatoma (anfiteatro) deber estar organizado en varios sitios (mesas, cubculos etc.) de prctica, en cada uno de los cuales puede desarrollarse una actividad diferente o similar a la de los otros. En cada sitio de estos, trabajar un grupo de estudiantes. Es recomendable que cada grupo de estudiantes tenga el menor nmero posible de integrantes, ya que de esta manera el trabajo ser ms provechoso. Recomendaciones para el trabajo en grupos Se recomienda que cada grupo de trabajo cumpla al menos con las siguientes normas: Responsabilizarse de los elementos que hay en cada sitio de trabajo: cadver, segmentos corporales, cortes, huesos, rganos aislados, imgenes (R-X, TAC, RNM, etc.), computador. Poseer un estuche de diseccin para el trabajo de diseccin. El contenido del mismo es el que se indica en el punto ms adelante. Mantener siempre en el rea de trabajo la gua de estudio y diseccin (Manual de laboratorio), un libro de TEXTO y un ATLAS. Mantener hmedos - con el lquido preparado para ello- la zona de trabajo en el cadver, segmentos, cortes, etc. para evitar su desecacin que conlleva el dao de los materiales.

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Al finalizar la prctica deber cubrir los cadveres y los materiales de estudio, con los protectores con los que se cuente en el laboratorio.

DISECCIN ANATMICA Etimolgicamente ya vimos que anatoma significa separar y cortar, lo cual describe la tcnica que se emplea para estudiar las estructuras corporales, es decir la diseccin. La diseccin anatmica tiene como propsito ir descubriendo los diferentes elementos anatmicos localizados en una regin determinada, para lo cual utiliza instrumentos y tcnicas (ver adelante) revelando as poco a poco, el interior del organismo humano. El propsito de la tcnica es exponer, de la superficie hacia el interior, los elementos all localizados, procurando en lo posible, no daarlos. Este trabajo requiere algunas habilidades en el manejo del instrumental (ver adelante), tiempo suficiente para realizarlo, cuidado en la manipulacin de los tejidos, una gua escrita y sobre todo, el convencimiento de que el trabajo que se ha de realizar debe ser metdico, pulcro y, considerando que el estudiante est en entrenamiento, lo ms completo posible. Instrumentos de Diseccin En las Figuras Nos. 1, 2 y 3, se muestran los instrumentos ms usados en la diseccin.

Figura No. 1. a. Mango de bistur; b. Diferentes tipos de hojas de bistur; c. Pinza de diseccin con garra; d. Pinza de diseccin sin garra.

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Figura No. 2. a. Tijera de diseccin (de Metzanbaum); b. Sonda acanalada.

Figura No. 3. a. Pinza de Kocher (recta y curva); b. Pinza de Kelly (recta y curva).

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Uso de los Instrumentos En las figuras Nos. 4, 5 y 6, se indica la manera de asir en forma correcta los instrumentos. Aunque inicialmente parecera que sta no es la forma ms fcil de hacerlo, las tcnicas que se muestran estn basadas en la anatoma funcional del miembro superior, principalmente de la mano y el antebrazo. La posicin fisiolgica de la mano es aquella en la que el antebrazo se encuentra pronado, la mano ligeramente extendida sobre la mueca o en posicin neutra y sus dedos estn flexionados ligeramente, con oposicin del pulgar contra el 2o. y 3er. dedos, como cuando uno toma un lpiz para escribir. El bistur (Figura No. 1 a y b) debe utilizarse en lo posible, slo para hacer las incisiones iniciales y para levantar los colgajos, ya que su uso indiscriminado contribuye a que se daen accidentalmente algunas estructuras. Sin embargo, en algunas ocasiones debe utilizarse para otros pasos de la diseccin. La manera correcta de asirlo, es como si se tomara un lpiz (Figura No. 4).

Figura No. 4. Forma correcta de tomar el bistur. En cuanto a la forma de tomar las tijeras (Fig. No. 5) es importante notar que los dedos que se colocan dentro de las asas de la misma, slo deben ir parcialmente dentro de ellas, no ms all de la articulacin interfalngica distal (la ltima), ya que si se colocan en las articulaciones ms proximales, la manipulacin se hace muy engorrosa y limitada. En la figura 5 se ilustra la manera correcta de tomarlas.

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Figura No. 5. Forma correcta de tomar las tijeras. Las tijeras para diseccin deben ser curvas (de Metzenbaum) como las que se ilustran en la Fig. No. 2. Estas sirven para hacer la mayora de la diseccin (separar y cortar tejidos). Las pinzas de diseccin (Fig. No. 1 c y d) pueden o no tener garra en su punta. Se utilizan como ayudante para sujetar tejidos mientras se cortan o se separan con las tijeras. El uso de la pinza con garra debe limitarse, ya que debido a sus caractersticas puede terminar desgarrando los tejidos. En la figura No. 6 se ilustra la manera correcta de tomar las pinzas de diseccin.

Figura No. 6. Forma correcta de tomar la pinza de diseccin. Las sondas acanaladas (Fig. No. 2 b) se utilizan para guiar al bistur en un corte y para separar algunos tejidos. Se pueden durante la diseccin, utilizar otros instrumentos como ayuda. Es el caso de las pinzas de Kelly o de Kocher (Figura No. 3. a y b). Hay que advertir que las indicaciones dadas deben ser atendidas, y los instrumentos se deben utilizar para los procedimientos all anotados; en particular con el uso del bistur, que debe emplearse con mucha cautela,

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ya que fcilmente puede causar heridas en el disector o en sus ayudantes, y daar las estructuras que se estn disecando. Procedimiento general La diseccin de cualquier regin comienza por la apertura de la piel, a travs de unas incisiones previamente establecidas, y se contina con la exposicin gradual y sistemtica de los planos anatmicos subyacentes. Por lo tanto el procedimiento en cualquier regin sigue una secuencia similar (aunque no idntica) que incluye desde los planos ms superficiales a los ms profundos: Piel Tejido celular subcutneo Fascia superficial Vasos y nervios superficiales Fascia profunda Msculos vasos sanguneos y nervios rganos y Huesos.

Por supuesto, dependiendo de la regin esta distribucin puede variar; sin embargo, es til recordar este ordenamiento general. En cada uno de los planos sealados se deben descubrir y separar lo mejor posible los diversos elementos encontrados. En ocasiones es necesario cortar un elemento, lo ms frecuente un msculo, para poder acceder a los planos profundos, si este es el caso se deben seguir las indicaciones de la gua para preservar lo mejor posible el elemento. Es importante insistir en la necesidad de que todo grupo de trabajo preserve de la mejor manera el material sobre el que se trabaja. Esto incluye, mantener la humedad del tejido, cubrirlos al finalizar la sesin, advertir al personal del anfiteatro de algn problema que presente el material (hongos, resequedad, etc.).

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Empleo del Manual de Laboratorio Este libro tiene como propsito fundamental servir como un texto gua para desarrollar el trabajo prctico del laboratorio, y por lo tanto debe estar disponible en todo momento durante la prctica, lo cual facilitar la tarea de diseccin, identificacin y revisin. Indica los procedimientos que deben ser llevados a cabo, anotando la organizacin general de los elementos, las posibles dificultades que se puedan encontrar y las maniobras que se deben o no hacer. Debido a lo anterior, es importante que cada grupo siempre tenga por lo menos: un manual (de lo contrario no podrn hacer el trabajo); un libro de texto para revisar la teora y tratar de resolver las dificultades y un atlas para poder comparar y guiarse en el trabajo. Es imperativo que se sigan las indicaciones ya que esto permite el mantenimiento adecuado del material de estudio y los resultados del mismo sern mejor aprovechados. Cada miembro del grupo debe haber ledo la introduccin del manual, y en cada segmento debe conocer los objetivos y los procedimientos generales, antes de comenzar a disecar. Si al grupo le corresponde hacer la diseccin, se recomienda que haya un lector de la gua que ir informando a los que disecan lo que deben hacer - dependiendo de la regin podr haber dos disectores - y por ltimo, si el nmero de estudiantes as lo permite, habr otro revisando los textos y atlas. El trabajo en grupo exige responsabilidad por parte de cada uno de los integrantes, colaboracin en las distintas tareas y respeto mutuo, pues de otra manera el estudio de la anatoma podra tornarse difcil y poco atractivo.

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BIOSEGURIDAD
Dr. Jaime Alfonso Beltrn Guerra DEFINICIN La bioseguridad es la disciplina encargada de estudiar, evaluar y disear ambientes seguros para la manipulacin de materiales biolgicos. No slo se ocupa de los riesgos asociados a los materiales biolgicos sino tambin, a todos los procedimientos y sustancias asociados a su estudio, conservacin y manipulacin. La bioseguridad como disciplina se nutre del conocimiento multidisciplinario, de ciencias como la microbiologa, la qumica, la salud ocupacional y la toxicologa. JUSTIFICACIN Las prcticas de anatoma, especialmente las desarrolladas sobre cadveres, o sus partes en el anfiteatro, habitualmente son realizadas durante los primeros semestres de la carrera de medicina. El laboratorio de anatoma o rea de anfiteatros se constituye de esta manera, en la primera experiencia de trabajo con material de alto riesgo de contaminacin en la vida del estudiante de medicina. All se conjugan, los materiales biolgicos riesgosos, con procedimientos que implican la exposicin a fluidos contaminantes, ambientes y muestras embebidos en sustancias preservantes. Con estas caractersticas, es el momento ideal para aprender los principios generales y especficos de bioseguridad, dentro de un ambiente de aprendizaje integral, donde se estudie no slo la anatoma, sino todas las ciencias y disciplinas involucradas en la experiencia. LA BIOSEGURIDAD EN EL ANFITEATRO El rea de anfiteatros, segn las disposiciones y recomendaciones vigentes del ministerio de salud se asimila al rea de laboratorios de patologa y servicios mortuorios. Este tipo de reas son consideradas de alto riesgo o reas crticas. Como tales, deben seguirse los protocolos ms exigentes de bioseguridad. Estas reas son de circulacin restringida con los elementos de proteccin necesaria. En estas zonas est prohibido el ingreso de nios, el consumo de alimentos y fumar.

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En cuanto al vestuario para los procedimientos que impliquen vertimientos de fluidos, formacin de aerosoles o desprendimiento de partculas pequeas (preparacin de material, embalsamamiento de cadveres), se recomienda el uso de blusas largas, peto impermeable largo, zapatos cerrados de caucho grueso (botas), guantes dobles (o de tipo industrial) y gafas o caretas protectoras. En el laboratorio de anatoma suelen utilizarse objetos cortopunzantes en la realizacin de las disecciones y demostraciones. Objetos, tales como bisturs, sealadores y tijeras. Los estudiantes deben ser orientados para aprender el adecuado manejo de los elementos y procedimientos como la adecuada colocacin y retiro de las hojas de los mangos de bistur (Fig. No. 7). El porcentaje de accidentes con objetos cortopunzantes es el siguiente: Antes de desecharlo 51% En el uso 29% Mientras se desecha 12% Despus de desecharlo 8%

Todos los materiales cortopunzantes desechables, como las hojas de bistur, no deben ser reutilizados, limpiados o almacenados. Estos elementos deben ser desechados en recipientes rgidos de boca amplia o recolectores (guardianes). Al llenarse, deben ser tratados con solucin de hipoclorito de sodio al 0.5% por 30 minutos, al final de los cuales, el lquido debe ser desechado siguiendo los protocolos. El recolector, junto con su contenido slido debe descartarse de igual forma a los otros desechos del laboratorio.

Figura No. 7. Forma correcta de colocar y retirar las hojas de bistur.

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Los guantes son elementos de uso desechable, no deben ser reutilizados y deben asociarse siempre con el lavado de las manos. El instrumental utilizado en las disecciones y en la preparacin de especmenes debe lavarse con solucin de hipoclorito de sodio al 2%. La desinfeccin de rea de anfiteatro, puede ser llevada a cabo con solucin de hipoclorito de sodio al 0.5%. MANEJO DE DESECHOS Los desechos del anfiteatro, son desechos infectantes, no reciclables que deben empacarse en bolsas rojas (color establecido por las normas sanitarias.) previa inactivacin con solucin de Hipoclorito (1:10). La supervivencia de algunos patgenos en desechos hospitalarios es la siguiente: Salmonela thipi: hasta 70 das Poliovirus tipo 1: hasta 170 das Micobacterium tuberculosis: hasta 180 das Virus de la hepatitis B:150 das HIV: Minutos / horas

El tratamiento ideal de los desechos de alto riesgo (como material anatomopatolgico, partes de cadveres etc.) es la incineracin, ojal en el mismo sitio, para minimizar los riegos del transporte. INMUNIZACION La inmunizacin requerida para las personas que trabajan en reas de alto riesgo es: vacunacin contra ttano-difteria y vacunacin contra hepatitis B. Respecto a los procedimientos, debe recordarse que en el anfiteatro se manejan fluidos contaminados con sangre que hacen parte de los lquidos de precaucin universal. El riesgo de infeccin con estos lquidos en accidentes, tipo pinchazo es de 30 a 40 % para hepatitis B y de 1% para el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se asume, sin ninguna demostracin, que los preservantes protegen contra estos tipos de contaminacin. Para mencionar slo un caso, las partculas prinicas responsables de cuadros demenciantes conservan su poder infectante en cerebros preservados en Formol. Se han detectado antgenos de superficie de hepatitis B, en material tratado en autoclave.

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Extrapolando los principios de bioseguridad aplicados a los pacientes. TODOS LOS CADVERES SON POTENCIALMENTE INFECTANTES Y DEBEN SER MANEJADOS COMO SI LO FUERAN EXPOSICIN AL FORMALDEHDO El formaldehdo puede producir en intoxicaciones de tipo agudo, cuando las concentraciones sobrepasan los lmites recomendados. La toxicidad aguda consiste en irritacin ocular y de la va area superior. A concentraciones superiores a 50 ppm. puede ocurrir broncoespasmo severo, edema pulmonar y hasta la muerte. La exposicin crnica se ha relacionado con patologa respiratoria crnica y eczemas. Esta sustancia es considerada como un cancergeno humano. Hay evidencia de mutagenicidad y oncogenicidad en animales. Por esta razn, el laboratorio de anatoma debe tener una excelente ventilacin, apoyado por un sistema de extraccin de aire. El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos recomienda un lmite a la exposicin al formaldehdo de 0.1 ppm por 15 minutos. Algunos estudios en ese pas reportan concentraciones promedio en salas de autopsia, laboratorio de anatoma y de embalsamamiento de 0.09 a 5.3 ppm hasta por 2 horas, dependiendo de la cantidad y calidad de la ventilacin. RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJO EN LAS PRACTICAS DE ANATOMA Usar bata (blusa) blanca de laboratorio y blusa quirrgica limpia y en buen estado durante todo el tiempo de permanencia en el anfiteatro. Igualmente, gorro quirrgico, tapabocas y monogafas. No ingerir comidas ni bebidas de ninguna clase y no fumar dentro del anfiteatro. Utilizar una gaveta (que debe ser asignada a cada estudiante) para guardar los objetos, prendas de vestir etc., que no vayan a ser utilizados durante las prcticas. Utilizar guantes quirrgicos si se va a participar activamente en la diseccin. Esto con el objeto de proteger al estudiante de posibles reacciones en la piel, que puedan ser causadas por los agentes qumicos utilizados para la conservacin de los cadveres o por los agentes biolgicos propios de este tipo de material. Una vez terminada

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la diseccin (o durante la misma en caso de rotura) los guantes deben desecharse. Se recomienda no llevar el pelo largo. Sin embargo, las personas que as lo usen, debern llevarlo recogido. No debe olvidarse que siempre debe usarse el gorro quirrgico. El uso de material cortopunzante debe hacerse con cuidado y siguiendo las recomendaciones indicadas anteriormente. Una vez terminada la prctica y antes de salir del anfiteatro, debe hacerse un exhaustivo lavado de manos con agua y jabn antisptico (preferiblemente lquido).

NOTA: en caso de ocurrir un accidente durante la manipulacin del material y el uso de los instrumentos, se debe lavar muy bien la zona herida con agua y jabn, y aplicar un antisptico bajo la vigilancia de uno de los docentes encargados de la prctica. En caso de que le caiga material de diseccin o lquido de preparacin en los ojos deber consultar inmediatamente con el docente y practicar un lavado con abundante agua.

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CABEZA SEA
OBJETIVOS INTRODUCCION CRANEO
BOVEDA CRANEANA BASE CRANEANA

CARA
MANDIBULA (MAXILAR INFERIOR)

REGIONES COMUNES AL CRANEO Y A LA CARA ANATOMA RADIOLGICA DE LA CABEZA LECTURA COMPLEMENTARIA Agujeros de la cabeza sea y principales estructuras que pasan por ellos

CONTENIDO GENERAL

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CABEZA OSEA

Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo Dr. Alfredo Rubiano Caballero

OBJETIVOS
El estudiante al finalizar el estudio de la cabeza sea deber estar en capacidad de: 1. Identificar los dos componentes de la cabeza sea: el crneo, la cara, y las regiones compartidas por ambos. 2. Delimitar, identificar, sealar y describir la bveda craneana en general y sus huesos componentes. 3. Delimitar, identificar, sealar y describir la base del crneo en general, sus regiones (externa y fosas craneales internas-) y sus huesos componentes. 4. Identificar, sealar y describir los principales accidentes anatmicos de la bveda y de la base craneanas. 5. Delimitar, identificar, sealar y describir la cara sea en general y sus huesos componentes, junto con sus principales accidentes anatmicos.

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6. Identificar, sealar y describir la mandbula y sus accidentes anatmicos. 7. Delimitar, identificar, sealar y describir las regiones compartidas por la cara y el crneo: rbita, fosas nasales, fosa infratemporal (cigomtica) y fosa pterigo-palatina (pterigo-maxilar). 8. Identificar los puntos craneomtricos de mayor utilidad en la descripcin y medicin de la cabeza sea. 9. Revisar en teora los elementos anatmicos que pasan a travs de los agujeros que identific en ambas regiones.

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INTRODUCCION
Ontogenticamente la cabeza sea se desarrolla concomitantemente con el sistema nervioso central (encfalo) neurocrneo-, y con las fosas nasales, boca y rbita (parcialmente) viscerocrneo-. El primero se identifica como crneo y el segundo como cara. El neurocrneo constituye un espacio sellado dentro del cual se localiza en encfalo con sus vasos y meninges, a los cuales brinda proteccin. La "caja" tiene un "techo" o bveda (paredes superior, anterior y laterales) cuya osteognesis es intramembranosa, y una base (piso) cuya formacin es endocondral. El viscerocrneo conforma la cara, y su desarrollo depende del primer arco farngeo y la prominencia frontal. La osteognesis es en su mayor parte intramembranosa. La mandbula es el nico hueso mvil de la cabeza sea, y presenta con ella, la articulacin temporo-mandibular (ATM) esencial en las actividades de la masticacin, deglucin y articulacin de los sonidos. La rbita, fosas nasales, fosa infratemporal y fosa pterigo-palatina son zonas donde los dos componentes se hacen contiguos, y por tanto en ellas se localizan elementos tanto de la cara como del crneo. Las fosas nasal y pterigo-palatina, son difciles de observar debido a su posicin profunda; sin embargo, sus principales caractersticas son identificables. Es importante repasar en el texto los huesos que constituyen la cabeza sea y conocer la descripcin general de los mismos, antes de desarrollar esta gua.

PROCEDIMIENTO MATERIAL Se contar con una cabeza sea en la cual se han separado la bveda de la base, y una mandbula.

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CABEZA OSEA COMPLETA

Con la ayuda del texto y el atlas reconozca la configuracin general de la Cabeza sea y proceda a delimitar el crneo y la cara y sus regiones compartidas. Tenga en cuenta que no existen lmites precisos entre estas dos regiones; sin embargo, es posible determinar a grandes rasgos la localizacin de las mismas. En lo posible, identifique los huesos que conforman tanto el crneo como la cara, estudio que completar al desarrollar la gua.

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CRNEO
Dirija su atencin al crneo, distinguiendo en l su bveda y la base, reconociendo su morfologa general (exterior e interior) y tratando de delimitarlas. La divisin arbitraria entre bveda y base est dada por un plano imaginario horizontal que pase por encima de los dos arcos cigomticos y que una la prominencia frontal con la protuberancia occipital externa. BVEDA CRANEANA Identifique los huesos que hacen parte de ella: frontal, parietales (2), parte alta del occipital y la parte alta del temporal. Ahora orintela. Superficie exterior (exocraneal) de la bveda craneana En ella proceda a identificar: Las suturas: sagital (biparietal), coronal (frontoparietal) y lambdoidea (parieto-occipital); observe si en ellas se pueden identificar huesos wormianos (no siempre hay). Identifique los huesos que separan. Los puntos craneomtricos: vertex vrtice- que es el punto ms alto, el bregma (interseccin suturas coronal y sagital) y el lambda (interseccin suturas lambdoidea y sagital). Si el corte es lo suficientemente bajo, se puede observar la regin conocida como pterion, a donde confluyen cuatro (4) huesos sin llegar a formar un punto especfico: esfenoides (ala mayor), temporal (escama), frontal, y parietal, y el asterion. Si no es as, reconzcalos ms tarde cuando estudie la base. Los agujeros parietales (inconstantes). Las fosas parietales con sus lneas temporales superior e inferior.

Superficie Interior (endocraneal) de la bveda craneana En ella identifique:

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Las suturas antes mencionadas. El surco canal- sagital, por donde corre el seno venoso longitudinal superior. A los lados de l se encuentran numerosas depresiones debidas a la impresin de las granulaciones menngeas (de Pacchioni). Los agujeros parietales. Los surcos vasculares producidos por el recorrido de la arteria meningea media, llamados hoja de higuera.

BASE CRANEANA Reconozca las superficies interior y exterior, observe sus caractersticas morfolgicas generales y trate de identificar los huesos que la componen: occipital, temporales (2), esfenoides, frontal y etmoides. Superficie exterior (exocraneal) de la base craneana Tome la base craneana, observe su superficie exocraneal, orintela, reconozca los huesos que hacen parte de ella e identifique los tubrculos cigomticos (en la implantacin del arco cigomtico en el hueso temporal) y las apfisis mastoides. Trace una lnea imaginaria a travs de los dos tubrculos cigomticos lnea bicigomtica- y a travs de las apfisis mastoides lnea bimastoidea-. Estas dividen la superficie exocraneal en tres zonas: anterior (facial), media (yugular) y posterior (occipital). Zona anterior (facial): localizada por delante de la lnea bicigomtica; se encuentra parcialmente oculta por el macizo seo de la cara, y por esta razn la identificacin de sus elementos seos y accidentes anatmicos es difcil. A travs de la rbita y las fosas nasales es posible reconocer algunos de ellos. o A travs de las fosas nasales identifique: la lmina perpendicular del etmoides (suele estar rota), que forma la parte superior del tabique nasal; arriba y a los lados de la lmina perpendicular, la lmina cribosa (se reconoce mejor en la cara endocraneal); las masas laterales del etmoides (con frecuencia fracturadas) que corresponden a las conchas (cornetes) nasales superior e inferior; el vmer que forma la porcin inferior y posterior del tabique nasal (est roto frecuentemente); la cresta inferior y el pico del esfenoides y su articulacin con el vmer, que es una esquindilsis.

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o Observando dentro de las rbitas identifique: la cara orbitaria del frontal (techo de la rbita); la lmina papircea del etmoides (que corresponde a la cara externa de las masas laterales, que constituye la pared interna de la rbita ver adelante- y que se rompe fcilmente con la manipulacin); la cara anterior del ala mayor del esfenoides; el agujero ptico y la hendidura esfenoidal. Zona media (yugular): Comprendida entre las lneas bicigomtica y bimastoidea. En la lnea media identifique la superficie basilar del occipital con su tubrculo farngeo. o A cada lado de la lnea media proceda a localizar: la apfisis pterigoides con sus alas y la fosa pterigoidea entre ellas, el gancho pterigoideo y en su base el agujero pterigoideo (vidiano); la superficie correspondiente al ala mayor del esfenoides que se extiende hacia afuera y arriba por la pared lateral hasta alcanzar el pterion, y en ella identifique el agujero oval y el agujero espinoso (redondo menor); la apfisis estiloides (con frecuencia fracturada) e inmediatamente por detrs, el agujero estilo-mastoideo; el orificio lacerado (rasgado anterior); el orificio exterior (inferior) del conducto carotideo; la cavidad glenoidea del temporal; la cisura timpano-escamosa (Glasser); el agujero yugular (rasgado posterior) con la fosa yugular; el conducto hipogloso (fosa y agujero condleos anteriores). o Por la cara lateral de la zona media identifique: el orificio (meato) y el conducto auditivo externo. Zona posterior bimastoidea. (occipital): Localizada por detrs de la lnea

o Sobre la lnea media identifique: el agujero occipital (magno); la protuberancia occipital externa y la cresta occipital externa. o A los lados de la lnea media localice : las apfisis mastoides y la ranura digstrica; los cndilos occipitales (parcialmente en esta zona); las fosas condleas posteriores (a veces con agujeros condleos posteriores) y las lneas occipitales (nucales) superior e inferior. Superficie interior (intracraneal) de la base craneana. Identifique los bordes posteriores de las alas menores del esfenoides y los bordes superiores del peasco del temporal y con base en estos accidentes, divida la superficie en las tres fosas craneales (cerebrales): anterior, media y posterior.

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Fosa anterior: Comprendida entre el plano de separacin base-bveda y los bordes posteriores de las alas menores del esfenoides. o Sobre la lnea media, de adelante hacia atrs, identifique: la porcin inferior de la cresta frontal interna; el agujero ciego y por detrs de l, la apfisis crista galli. o Ahora, identifique a cada lado de la lnea media: la cara superior de la lmina cribosa del etmoides, con los agujeros a travs de los cuales pasan las fibras del nervio olfatorio (I PC) y las eminencias orbitarias que corresponden los techos de las rbitas.

Fosa media: Comprendida entre los bordes posteriores de las alas menores del esfenoides y los bordes superiores de los peascos. o Sobre la lnea media identifique: la silla turca (fosa pituitaria); las apfisis clinoides anteriores (porcin interna del ala menor del esfenoides); las apfisis clinoides posteriores; la lmina cuadriltera del esfenoides; los canales (goteras) cavernosos (plano en declive de la parte lateral de la silla) y los agujeros pticos. o A cada lado de la lnea media localice: las fosas esfenotemporales (cara anterior del peasco y ala mayor del esfenoides); la fisura orbitaria superior(hendidura esfenoidal) entre el ala mayor y el ala menor del esfenoides; el agujero rotundo (redondo mayor); el agujero oval; el agujero espinoso (redondo menor); el agujero lacerado (rasgado anterior) el cual se ve en el fondo del agujero interno (superior) del conducto carotideo, y la fosa trigeminal (Gasser) en el vrtice del peasco.

Fosa posterior: Comprendida entre los bordes superiores de los peascos y el plano de separacin base-bveda de la parte posterior. o Sobre la lnea media localice: el canal (gotera) basilar del occipital; el agujero magno (occipital); la cresta occipital interna y la protuberancia occipital interna. o A los lados de la lnea media identifique: la cara posterior del peasco del temporal con el orificio (meato) del conducto auditivo interno; las fosas cerebelosas; el canal (gotera) petroso superior; el agujero condleo anterior; el agujero condleo posterior (inconstante); el canal (gotera) petroso inferior; el agujero rasgado posterior (yugular) y la fosa yugular.

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NOTA: Repase los diferentes accidentes y agujeros de la base del crneo y los elementos con los que se relacionan o que pasan por ellos en la lectura complementaria que se presenta en el captulo correspondiente.

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CARA
Identifique cada uno de los huesos que conforman la cara. Tenga en cuenta que al igual que con los del crneo, no vale la pena estudiarlos por separado. Proceda entonces, a estudiar la cara en general teniendo en cuenta que en una cabeza sea articulada este macizo seo presenta a nuestra consideracin: una regin anterior, una posterior (inferior) y dos laterales. Advertencia: Una gran parte de las estructuras seas de la cara pueden encontrarse fracturadas o incluso no encontrarse, debido a que son muy frgiles. Regin anterior de la cara Sobre la lnea media, y de arriba hacia abajo reconozca: la articulacin naso-frontal; la sutura medio nasal; el orificio anterior de las fosas nasales (a travs del cual se puede apreciar: el borde anterior del vmer, los cornetes medios y los cornetes inferiores conchas- los cuales suelen encontrarse rotos con mucha frecuencia); la espina nasal anterior y la sutura bimaxilar. A cada lado de la lnea media, proceda a identificar: a cara lateral del hueso nasal; la cara lateral de la apfisis ascendente del maxilar superior; el reborde orbitario; el agujero infraorbitario; los rebordes alveolares superiores.

Regin posterior (inferior) de la cara Sobre la lnea media y de atrs a adelante localice: el borde posterior del vmer; la espina nasal posterior; la sutura medio palatina formada, atrs por la articulacin de las dos lminas horizontales del palatino y adelante por la unin de las dos apfisis palatinas de los maxilares y el la fosa incisiva (agujero palatino anterior). Reconozca a los lados de la lnea media: las coanas (orificios posteriores de las fosas nasales); la bveda palatina; el agujero palatino

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posterior (mayor); los agujeros palatinos accesorios y el reborde alveolar superior. Regiones laterales de la cara Reconozca las siguientes estructuras y accidentes: el hueso malar (cigomtico); el agujero malar; las suturas fronto-malar, tmporo-malar y maxilo-malar.

MANDBULA (MAXILAR INFERIOR) La mandbula es el nico hueso mvil de la cabeza sea y se articula con la fosa glenoidea del temporal. Estdiela desarticulada y luego en sus relaciones con el resto de la cabeza sea. Tome una mandbula, orintela y reconozca sus porciones: cuerpo y ramas ascendentes. Cuerpo de la mandbula Cara anterior: identifique la snfisis y eminencia mentonianas; la lnea oblicua lateral y el agujero mentoniano. Cara posterior: reconozca las apfisis geni superiores e inferiores; la lnea oblicua medial (milohioidea); la fosita sublingual; la fosita sumbaxilar (submandibular). Borde superior: identifique los alvolos dentarios inferiores. Borde inferior: localice las fositas digstricas a lado y lado del mentn.

Ramas ascendentes de la mandbula Reconozca su cara lateral, donde se pueden observar rugosidades para la insercin del msculo masetero, y su cara medial donde deber identificar: el orificio superior del conducto dentario; la lngula maxilar (espina de Spix) y el canal milohioideo. En el borde superior reconozca: la apfisis coronoides; la escotadura sigmoidea; el cndilo de la mandbula con su cuello. En el borde inferior: el ngulo mandibular (que marca el punto craneomtrico llamado gonion).

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REGIONES COMUNES AL CRNEO Y A LA CARA

Con la ayuda de un libro de texto y un atlas, estudie y reconozca las regiones comunes al crneo y la cara, tratando de identificar la mayora de accidentes anatmicos. Recuerde que en una cabeza sea articulada, es muy difcil apreciar todos estos accidentes. RBITA Repase los huesos que constituyen las paredes de la rbita y proceda a reconocerlas: superior, inferior, lateral, medial. Identifique el agujero ptico que seala el vrtice de la cavidad. La base de la rbita se corresponde con el margen orbitario, en el cual se aprecian la escotadura supraorbitaria (puede convertirse en un orificio) y la cresta supraorbitaria (borde superior). Proceda a identificar los agujeros etmoidales anterior y posterior (pared medial); la fosa lagrimal (pared medial) y su cresta; la trclea (ngulo anteromedial); la fisura orbitaria superior (hendidura esfenoidal) entre las alas mayor y menor del esfenoides; la fisura orbitaria inferior (hendidura esfenomaxilar) en el piso de la rbita; el surco y el canal infraorbitarios y la fosa de la glndula lagrimal (ngulo superolateral).

FOSAS NASALES Repase la constitucin de sus paredes (ya las examin con anterioridad) y proceda a identificarlas: Laterales y en ellas las conchas superior (identificarla a travs de las coanas), media e inferior, La inferior (paladar) Medial (tabique)

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Reconozca de nuevo las coanas y los meatos superior, medio e inferior.

FOSA INFRATEMPORAL (CIGOMTICA) Es un espacio situado por debajo del arco cigomtico. Reconozca sus paredes anterior, medial (interna) y superior y proceda a observar: Pared anterior: formada por el tubrculo del maxilar superior. Pared medial: formada por el ala lateral de la apfisis pterigoides, la cual en la parte superior de la pared se separa del tubrculo maxilar para formar la hendidura pterigo-maxilar, que comunica con la fosa pterigo-palatina. Pared superior: constituida en la parte medial por el ala mayor del esfenoides, en la cual debe localizar de nuevo los agujeros oval y espinoso (redondo menor). Hacia arriba la fosa se contina con la fosa temporal.

FOSA PTERIGOPALATINA (PTERIGOMAXILAR) Debido a su localizacin no es posible observarla, excepto en su pared lateral (pared medial de la fosa infratemporal). Revise en su texto la configuracin de sus paredes, los elementos seos que la conforman (lamina vertical del palatino, apfisis pterigoides, cuerpo del esfenoides) y las fisuras y agujeros que llegan o salen de ella (hendidura pterigo-maxilar, fisura orbitaria inferior (hendidura esfeno-maxilar), agujeros rotundo (redondo mayor) y esfenopalatino) estudiando las cavidades o regiones que comunican.

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PUNTOS CRANEOMETRICOS FACIALES

Proceda ahora a reconocer los siguientes puntos craneomtricos: gnation (punto central del mentn); prostion (punto alveolar maxilar superior); nasion (interseccin sutura naso-frontal y la nasal); gonion (ngulo de la mandbula); malar (punto ms prominente del malar).

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ANATOMA RADIOLGICA DE LA CABEZA

Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo Dr. Julio Mario Araque Gonzlez

INTRODUCCIN El plan de estudio de la cabeza comprende la evaluacin anatmica de las radiografas que examinan las estructuras de este segmento corporal. Para ello el estudiante debe conocer las diferentes proyecciones de que consta cada estudio; debe saber identificar adecuadamente cada una de estas proyecciones y cules son las estructuras que valora con ventaja, para posteriormente identificar las estructuras anatmicas sealadas en la gua. Es muy til correlacionar los hallazgos radiogrficos con la observacin de un crneo seo o de un atlas de anatoma. PROYECCIONES HABITUALES Crneo Lateral Posteroanterior (PA) Occipital (TOWNE) Senos Paranasales* PA (CALDWELL) WATERS Lateral Silla Turca ** PA Lateral

* Los huesos de la cara se valoran con las mismas proyecciones que se utilizan para el estudio de los senos paranasales. En la prctica clnica basta con una proyeccin de Waters para valorar las estructuras seas faciales. Esta se puede complementar con otras proyecciones, segn las necesidades. ** El estudio radiogrfico de la silla turca tiene poca utilidad en la prctica clnica. Esta estructura se estudia en las radiografas laterales del crneo y los senos paranasales.

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Para comenzar esta prctica, seleccione las radiografas que ha recibido; identifique y separe las diferentes proyecciones de cada estudio y luego proceda al anlisis ordenado de ellos segn la descripcin. CRNEO SIMPLE Proyeccin lateral En la proyeccin de buena calidad las das mitades de la mandbula deben estar superpuestas, al igual que los techos orbitarios (Ver figura No. 8).
Rayo central

Figura No.8. Crneo simple. Manera de tomar una proyeccin lateral Se deben estudiar ordenadamente: El tamao y la forma del crneo. La densidad y el grosor de los huesos. La forma y el tamao de las suturas y huellas vasculares La cavidad craneal y las estructuras de la base del crneo.

Evale el tamao craneal observando la proporcin que guarda este con la cara. Identifique las zonas de adelgazamiento seo que se observan radiolcidas normalmente en la regin frontal, la escama del temporal y en la regin de la protuberancia occipital interna. Localice la tabla interna, el diploe y la tabla externa, familiarcese con la apariencia que dejan los surcos vasculares y los lagos venosos que se encuentran en estas estructuras.

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Identifique los surcos vasculares de la arteria menngea media, la apariencia de sus bordes y la forma como se ramifican. Identifique las suturas craneanas o las reas en donde estas se proyectaran. (Esto tambin se debe realizar en las otras proyecciones del crneo). Debe tratar de reconocer los lmites entre los huesos de la bveda y base craneana, ya sea localizando las suturas, o el rea de proyeccin de stas. Para esto aydese con un crneo seo. Reconozca las tres fosas de la base del crneo. En la fosa anterior observe: Dos lneas superiores convexas que terminan posteriormente en las apfisis clinoides anteriores y que corresponden a los techos orbitarios. Una lnea recta interior que termina posteriormente en el tubrculo de la silla turca, que corresponde al plano esfenoidal. Esta lnea se contina anteriormente con la lmina cribosa del etmoides. En la fosa media observe: Dos lneas de concavidad postero-superior formadas por el piso de la fosa temporal. La silla turca, con: Las apfisis clinoides anteriores y posteriores. Su piso (techo de seno esfenoidal). Su dorso y su continuacin con el clivus.

En la regin posteroinferior a la silla turca se observa una estructura de hueso compacto que corresponde al peasco del temporal, en su interior se puede ver una zona radiolcida circular que es el conducto auditivo externo. En la regin posteroinferior del peasco se ven las celdillas mastoideas. En la fosa posterior observe:

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El clivus y los mrgenes del foramen magno. El basion y el opistion y las relaciones que guardan con el atlas. Una lnea que pasa por el clivus debe terminar en el tercio medio de la apfisis odontoides. Tambin identifique: Los senos frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales. (Reconozca sus lmites siguiendo sus paredes y familiarcese con su transparencia). En el seno maxilar identifique la pirmide malar y trate de localizar las apfisis frontal y cigomtica de este hueso. En la regin posterior a la pared posterior del seno maxilar, identifique la apfisis pterigoides y la fosa pterigomaxilar. El techo y el piso de la rbita. (recuerde cules huesos los forman) El paladar duro y en su parte posterior el paladar blando. Las apfisis coronoides, el ngulo y cndilo del maxilar y las articulaciones temporomandibulares. El pabelln auricular. En la porcin superior de la columna cervical, que se observa algo oblicuamente. Identifique la articulacin atloodontoidea.

Proyeccin posteroanterior (PA) Si el rayo es paralelo a la lnea cantomeatal se llama PA recta. (La lnea cantomeatal es la referencia sobre la cual se incide el haz de rayos x para lograr las diversas proyecciones; va desde el ngulo externo del ojo hasta el CAE) Esta proyeccin se reconoce por que la cresta petrosa (borde superior del peasco del temporal) se proyecta dentro de las rbitas y ocultan el contenido orbitario; las crestas esfenoidales (borde posterior de las alas menores del esfenoides) tambin se proyectan sobre las crestas petrosas y quedan ocultas. Si el rayo se angula caudalmente respecto a la lnea cantomeatal, se llama proyeccin PA inclinada (Ver figura No. 9).

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Rayo central angulado

Figura No.9. Crneo simple. Manera de tomar una proyeccin PA. Las proyecciones inclinadas se reconocen porque al aumentar la angulacin la cresta petrosa se va proyectando cada vez ms cerca del borde orbitario inferior, hasta que se proyecta inmediatamente por debajo del borde inferior de la rbita, en la que se conoce como proyeccin de Caldwell (ver figura No. 11). Es muy importante diferenciar si se est observando una proteccin PA recta, si tiene algn grado de inclinacin o si se trata de una proyeccin de Caldwell, porque si por ejemplo, se quieren valorar las estructuras de las rbitas, como la hendidura esfenoidal o los bordes y paredes de la rbita, estos accidentes se deben buscar en una proyeccin de Caldwell. En general, con la siguiente gua se puede identificar qu tipo de proyeccin PA se est observando: Posicin de la cresta petrosa Proyeccin

En la porcin superior de la PA recta rbita En la porcin inferior de la rbita PA inclinada (Caldwell modificada) Inmediatamente por debajo del Caldwell reborde orbitario La importancia prctica de distinguir adecuadamente una proyeccin de Caldwell es que sta es la vista que debe realizarse en el estudio de los

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senos paranasales y que adems, permite la mejor evaluacin del tabique nasal, de la rbita y los senos frontales. En los estudios habituales de crneo simple se realiza PA recta o con un grado variable de inclinacin y es a ese tipo de proyecciones que nos referimos a continuacin. Se debe determinar la simetra del crneo comparando ambos lados, evaluar y comparar el grosor de los huesos del crneo, las suturas y las huellas vasculares. Identifique el hueso frontal y sutura coronal. En el interior de la rbita identifique: La hendidura orbitaria superior (esfenoidal) situada entre las alas mayores y menores del esfenoides, evale su simetra. Las pirmides petrosas y en ellas los conductos auditivos internos.

Identifique: Celdillas etmoidales. Senos frontales. Tabique nasal. Apfisis crista galli. Cornetes nasales. Articulaciones occipitoatloidea. Articulacin atloodontoidea. Cndilo del maxilar y apfisis mastoides. Tablas externas e internas, y familiarcese con el patrn de impresiones digitiformes normal. Proyectadas en la rbita dos lneas horizontales: o La superior es la cresta esfenoidal.
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o La inferior es la cresta petrosa. Proyectada en la regin lateral de la rbita, una lnea oblicua. La lnea innominada, que corresponde a la fosa temporal. Proyeccin de Towne Es una proyeccin AP que tambin se conoce como proyeccin occipital puesto que valora muy bien este hueso y la sutura lambdoidea. Tambin es la vista utilizada para el estudio de las celdillas mastoideas. Se realiza con el paciente acostado, angulando el rayo 30 respecto a la lnea cantomeatal. De tal manera que la silla turca se proyecte sobre el foramen magno (Ver figura No. 10).

Rayo central angulado caudalmente

Figura No. 10. Crneo simple. Manera de tomar una proyeccin de Towne. Se reconoce fcilmente por lo anterior y porque las pirmides petrosas se ven proyectadas dirigindose hacia el foramen magno. En la regin lateral de las pirmides petrosas se observan muy claramente las celdillas mastoideas, las cuales deben ser estudiadas comparativamente con las contralaterales y se deben observar en el grosor de sus paredes y en su transparencia. Medialmente a las celdillas mastoideas, se observa un rea de densidad menor en el interior de la pirmide petrosa que corresponde al conducto auditivo interno.
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La articulacin temporomandibular se ve con mucha ventaja; valore en ella la interlnea articular, y los cndilos del maxilar comparativamente. Localice: El arco cigomtico. El seno maxilar. El tabique nasal.

SENOS PARANASALES Proyeccin de Caldwell. Como se mencion anteriormente es una proyeccin posteroanterior inclinada. Es una vista muy buena para valorar la rbita en donde se deben definir, piso y techo orbitarios, lmina papircea, fisura orbitaria superior y alas mayores y menores del esfenoides. Tambin las estructuras extraorbitarias que se superponen, como la lnea innominada, y la cresta esfenoidal (Ver figura No. 11).

Rayo central angulado caudalmente

Figura No. 11. Senos paranasales. Manera de tomar una proyeccin de Cadwell. En esta proyeccin se valoran ventajosamente los senos frontales y etmoidales posteriores, las fosas y el tabique nasales. Observe los senos frontales que muy frecuentemente son asimtricos y su contorno superior ondulado.

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En la lnea media, entre las rbitas, se ven las celdillas etmoidales y el tabique nasal. La estructura sea que cruza la lnea media a esta altura, es el piso de la silla turca, que se observa como una lnea que atraviesa el tabique nasal, paralela e inferior al plano esfenoidal (puede no observarse normalmente). El seno maxilar se ve mal por la superposicin con la pirmide petrosa; sin embargo, debe intentarse su localizacin, definir sus bordes y buscar la placa etmoidomaxilar, que los separa de los senos etmoidales. Localice el foramen rotundun (agujero redondo) que por su orientacin paralela al plano coronal puede verse sobre la parte alta de los senos maxilares. Identifique el cuerpo y las apfisis del hueso cigomtico y la pared lateral del seno maxilar. Evalelas comparativamente con las contralaterales. Proyeccin de Waters. Se identifica por que la cresta petrosa se proyecta sobre la parte ms inferior de los senos maxilares. El rayo incidente forma un ngulo de 37 40 con la lnea cantomeatal (Ver figura No. 12).

Rayo central

Figura No. 12. Senos paranasales. Manera de tomar una proyeccin de Waters. Permite una excelente visualizacin de antros maxilares, las celdillas etmoidales anteriores, que se ven mediales a las paredes mediales de la rbita (lmina papircea), y del piso de la rbita que es el mismo techo del seno maxilar.
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Los senos frontales se evalan complementando a lo observado en la proyeccin de Caldwell; el borde orbitario del seno normalmente no se define. En los antros maxilares se deben identificar las paredes lateral, medial y el techo. Inmediatamente por encima del techo del antro maxilar se observa una lnea que corresponde al borde orbitario inferior. La pared lateral del seno maxilar se contina con el arco cigomtico y con el borde alveolar del maxilar. El arco cigomtico es muy bien valorado y se pueden localizar anormalidades en esta estructura sin realizar proyecciones especiales para ello. De la rbita, adems del piso y el reborde inferior ya descritos, se deben identificar sus paredes laterales que estn formadas por el proceso cigomtico del frontal y el hueso cigomtico y la sutura entre estos dos huesos. Esta proyeccin, por la inclinacin del rayo muestra la porcin anterior de las estructuras descritas, es decir, la parte anterior de la lmina papircea, la parte anterior del piso de la rbita y la parte anterior de las fosas nasales. Identifique el arco de la nariz que es formado por los huesos propios; se deben explorar comparativamente a ambos lados, buscando irregularidades o hundimientos que sugieran secuelas de traumatismos. El agujero redondo mayor ocasionalmente se proyecta en la porcin media del antro maxilar y el infraorbitario en su techo. Identifique el cndilo del maxilar inferior y la articulacin temporomandibular, la lnea innominada, los cornetes y el septo nasal. Proyeccin Lateral Slo difiere de la proyeccin lateral de crneo en que es centrada un poco ms adelante; pero en general se deben evaluar las mismas estructuras descritas en ella.

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Se debe tener en cuenta que por ser una proyeccin usada para valorar los senos paranasales, puede no incluir las restantes estructuras craneanas, y generalmente se definen mejor las estructuras de la cara. Se debe observar la fosa pterigopalatina cuya pared anterior es la pared posterior del seno maxilar y su pared posterior es el margen anterior de las apfisis pterigoides. Los tejidos blandos de la pared posterior de la nasofaringe siempre deben ser cncavos excepto en nios en quienes se pueden ver convexos por cierto grado normal de hipertrofia de las adenoides. Se deben valorar la silla turca, el paladar duro que es una lnea de hueso que va posteriormente hasta la fosa pterigopalatina y anteriormente hasta la premaxila, las paredes anteriores y posteriores de los senos maxilar y frontal, las paredes de las celdillas etmoidales que se deben ver bien definidas, y el seno esfenoidal. La pared anterior de los senos maxilares puede no verse normalmente. Identifique tambin: La espina nasal anterior y el nasion. La pared anterior de fosa craneal media.

Si alcanzan a ser incluidos en la radiografa, el clivus, la apfisis odontoides, el arco anterior de atlas y los tejidos prevertebrales, identifquelos.

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EL DORSO
OBJETIVOS OSTEOLOGA Y ARTROLOGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUCTURAS
DORSO SUPERFICIAL DORSO PROFUNDO

ANATOMA CLNICA DEL DORSO ICONOLOGA DEL DORSO

CONTENIDO GENERAL

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DORSO

Dr. Ciro Alfonso Casadiego Torrado Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo

OBJETIVOS
El estudiante al finalizar el estudio de la esta regin deber estar en capacidad de: 1. Describir una vrtebra tpica, reconocer sus partes y principales accidentes anatmicos, identificar las vrtebras tpicas de cada una de las regiones y establecer las diferencias entre s. 2. Describir las vrtebras atpicas de cada regin, entre ellas C-1, C-2, T1 y T-12, reconocer sus accidentes y sus diferencias con las vrtebras tpicas. 3. Describir, identificar y reconocer accidentes del sacro y del cccix. los principales elementos y

4. Describir las caractersticas anatmicas de la columna vertebral articulada, sus segmentos, las articulaciones entre las diversas vrtebras, con las costillas y con el crneo; identificar las curvas de la columna vertebral y conocer su importancia funcional y clnica. 5. Describir, identificar y sealar los diversos elementos anatmicos que se encuentran en el plano superficial del dorso: msculos, vasos y nervios.

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6. Describir, identificar y sealar los diversos elementos anatmicos que se encuentran en el plano profundo del dorso: msculos, vasos y nervios. 7. Describir, identificar y sealar los elementos anatmicos que constituyen el tringulo suboccipital, sus relaciones y contenido, y conocer la importancia anatmica del mismo. 8. Realizar un examen clnico normal de la regin del dorso. 9. Describir, identificar y reconocer los principales elementos y accidentes anatmicos en las radiografas normales de la columna vertebral.

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OSTEOLOGA Y ARTROLOGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

ELEMENTOS Caractersticas de una vrtebra tpica Una vez estudiadas en teora las caractersticas de las vrtebras, el estudiante debe reconocer los dos segmentos que componen toda vrtebra; el cuerpo y el arco vertebral. Identificados estos dos segmentos se procede a estudiar los diferentes accidentes que se encuentran en cada uno ellos, de la siguiente manera: Cuerpo vertebral Localizado en la parte anterior de la vrtebra; ubquelo y observe su forma, sus superficies superior, inferior, anterolaterales y posterior. En las superficies superior e inferior identifique el anillo perifrico constituido por hueso compacto y la excavacin central con numerosos orificios. En la superficie anterolateral observe la convexidad en la parte media de la misma y sus orificios. En la superficie posterior, la implantacin de los pedculos vertebrales, advierta que la cara posterior del cuerpo corresponde a la regin anterior del agujero vertebral. Arco vertebral El arco vertebral posee un mayor nmero de accidentes seos ya que en l se insertan la mayor parte de los msculos del dorso que participan en los movimientos del raquis. A nivel del arco se deben reconocer y estudiar la forma, dimensiones, orientacin y ubicacin de los siguientes accidentes: Pedculos vertebrales: en nmero de dos, uno derecho y otro izquierdo, de forma ms o menos cuadriltera; unen el arco vertebral con el

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cuerpo. En sus bordes superior e inferior se encuentran las escotaduras superior e inferior respectivamente. Apfisis articulares: en nmero de cuatro, dos superiores y dos inferiores. Observe en cada una de ellas, las carillas articulares, su orientacin y su forma. Apfisis transversas: en nmero de dos, una derecha y otra izquierda. Lminas vertebrales: de forma rectangular en nmero de dos; estudie su forma, superficies, tamao y orientacin. Apfisis espinosa: ubicada en la parte ms posterior y sobre la lnea media, su vrtice se orienta hacia atrs, siendo fcilmente palpable en el vivo. Agujero vertebral: formado por la implantacin del arco en el cuerpo; estudie sus lmites, forma y tamao. Caractersticas propias de cada segmento El estudiante debe observar las caractersticas propias que poseen las vrtebras de cada uno de los segmentos en que se divide el raquis, y por medio de las cuales se puede diferenciar. Vrtebras cervicales (C3-C7) Cuerpo vertebral Estudie su forma y dimensiones. En su superficie superior observe las apfisis semilunares (unciformes) y en la regin lateral, las apfisis transversas (recuerde que stas a diferencia de las dems vrtebras, emergen del cuerpo y no del arco), con sus tubrculos anterior y posterior y el agujero transverso. En la superficie inferior reconozca los canales semilunares que se articulan con las apfisis semilunares. Arco vertebral Observe en l las apfisis articulares, su forma y direccin, sus carillas articulares y la orientacin de stas. Las lminas vertebrales: estudie su forma orientacin y dimensiones.

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Las apfisis espinosas en la mayora de los casos bfidas; observe su tamao y orientacin. Agujero vertebral Observe su tamao y forma. Vrtebras torcicas (T1 - T12) Cuerpo vertebral Estudie su forma, tamao y superficies; dirija su atencin a la regin posterolateral del cuerpo y en l, observe las carillas articulares para la articulacin costo-corporal, en nmero de dos a cada lado: una superior y otra inferior, a excepcin de las vrtebras T11 y T12 que slo poseen una a cada lado. Arco vertebral Estudie y reconozca las apfisis articulares, la orientacin y la forma de las carillas articulares. Las apfisis transversas; en ellas localice las carillas articulares para la articulacin costo-transversa, a excepcin de las vrtebras T11 y T12, las cuales no poseen carillas articulares a nivel de estas apfisis. Las lminas vertebrales; estudie su forma, orientacin y tamao. Las apfisis espinosas; estudie su forma, tamao y orientacin. Agujero vertebral De forma circular; observe el tamao con relacin al volumen de la vrtebra; comprelo con los de vrtebras de otras regiones. Vrtebras lumbares (L1 - L5) Cuerpo vertebral Estudie su forma y tamao, y comprelos con los cuerpos de las vrtebras de otros segmentos raqudeos. Arco vertebral De gran volumen, con accidentes muy marcados e igualmente voluminosos. Estudie los pedculos; delimtelos y reconozca sus escotaduras. Las apfisis articulares: en ellas reconozca su forma, su tamao, la orientacin de las carillas articulares y a nivel de las apfisis articulares superiores, identifique los tubrculos mamilares.
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En las apfisis transversas, llamadas tambin costiformes; observe su gran tamao y estudie su forma y orientacin. Identifique en su base, los tubrculos accesorios. Dirija su atencin a las lminas y en ellas observe su orientacin, forma y tamao. La apfisis espinosa de forma cuadriltera, gran tamao y dirigida horizontalmente hacia atrs. Hueso sacro Formado por la unin de las cinco vrtebras sacras, de forma piramidal de base superior, vrtice inferior y con cuatro caras. Base En la base se puede observar la superficie superior de S1 que se articula con la ltima vrtebra lumbar, formando la articulacin lumbosacra. A los lados, las escotaduras sacras y los alerones (alas) sacros; por detrs el orificio sacro superior, las apfisis articulares superiores de S1 que se articula con la ltima vrtebra lumbar, las lminas y la apfisis espinosa de S1. Cara anterior En la cara anterior del sacro se ubican los cuerpos de las vrtebras sacras y entre ellos las lneas horizontales; a cada lado de ellas, los agujeros sacros anteriores. Cara posterior En la cara posterior, ms accidentada que la anterior, se observa la fusin de los arcos vertebrales; en ella reconozca yendo de la lnea media hacia afuera los siguientes accidentes seos: Cresta sacra: formada por la unin de las apfisis espinosas S1 a S3. En la regin inferior no se presenta la formacin de las apfisis espinosas de S4 y S5 dejando un espacio en forma de V invertida, llamado hiato sacro (orificio sacro inferior) cuyos lados estn constituidos por las astas sacras. Canales sacros posterointernos: conformados por la fusin de las lminas vertebrales sacras.

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Tubrculos sacros posterointernos: conformados por la fusin de las apfisis articulares. Agujeros sacros posteriores. Tubrculos sacros posteroexternos: formados por la fusin de las apfisis transversas.

Caras laterales Observe las carillas articulares para el hueso iliaco (carillas auriculares del sacro) y por detrs de ellas las fosas cribosas. Reconozca en la parte inferior, que la cara externa est relegada a un borde. Vrtice Observe la superficie inferior del cuerpo vertebral de S5, el cual se articula con la primera vrtebra coccgea. Cccix Estudie en teora su constitucin general y con la ayuda un libro de atlas identifique: la base con la carilla articular para el sacro, los cuernos o astas hacia adelante y las apfisis transversas rudimentarias. Recuerde que el cccix est formado por cuatro (3 a 5) vrtebras rudimentarias. Vrtebras atpicas C1 (Atlas) Reconozca las masas seas laterales, el arco anterior y el arco posterior, y en cada uno de ellos, sus accidentes. C2 (Axis) Reconozca el cuerpo; en l, la apfisis odontoides con sus carillas articulares observe su forma y orientacin. El arco vertebral y sus componentes. C7 Se caracteriza por el tamao de su apfisis espinosa, razn por la cual se le denomina vrtebra prominente. T11 y T12 Las dos ltimas vrtebras torcicas se caracterizan por tener slo una carilla costal a cada lado del cuerpo y no tener carillas en las apfisis transversas. Esto se debe a que las dos ltimas costillas no tienen tubrculo.

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L5 La ltima vrtebra lumbar se distingue porque su cuerpo es ms alto por delante que por detrs. Dicha caracterstica contribuye a que, junto con el sacro, se forme el promontorio. COLUMNA VERTEBRAL ARTICULADA Estudie la columna en su conjunto, teniendo en cuenta los elementos aislados que ya revis. Generalidades Revise la constitucin de los cinco segmentos: cervical, torcico, lumbar, sacro y cccix; reconzcalos en el esqueleto articulado y anote las diferencias. Caras Anterior: est formada por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales; estudie sus caractersticas, curvaturas e identifique el promontorio. Lateral: reconozca la superposicin de los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y pedculos, y la constitucin de los agujeros de conjuncin (intervertebrales) por dichos elementos. Posterior: identifique la cresta espinosa constituida por la aposicin de las apfisis espinosas. Reconozca las goteras (canales o surcos) vertebrales, cuyo piso son las lminas; el lmite interno, las apfisis espinosas y el externo, las apfisis transversas o las articulares (segn el segmento).

Conducto vertebral (Canal raqudeo) Aunque en el esqueleto articulado no es posible observarlo directamente, estudie la conformacin del mismo, sus lmites, forma, dimensiones y las diferencias en cada uno de los segmentos. Para esto, aydese de los elementos aislados y de un atlas. Estudie su contenido. Curvaturas de la columna vertebral Observe la columna vertebral de lado e identifique 4 curvaturas: cervical, torcica, lumbar y sacro-coccgea; descrbalas y en cada segmento observe

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su orientacin. La torcica y la sacra se consideran primarias debido a que aparecen en la edad fetal, y su nombre tcnico es cifosis, aunque en clnica se utiliza el trmino para designar una acentuacin de la torcica. Las de la regin cervical y lumbar se denominan secundarias pues aparecen en la vida postnatal con los cambios posturales y la marcha; se denominan lordosis, aunque en clnica, el trmino se utiliza para denominar una acentuacin de la lumbar. Si se observa la columna de frente hay una pequea curvatura en la parte superior de la regin torcica cuya convexidad es derecha en las personas derechas e izquierda en las zurdas. Cuando esta curvatura es muy acentuada se denomina escoliosis. ARTROLOGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Generalidades Las articulaciones de la columna vertebral se clasifican en: Articulaciones intrnsecas: aquellas que corresponden a las articulaciones entre los diferentes componentes de la columna vertebral (las vrtebras entre s). Articulaciones extrnsecas: son aquellas articulaciones que relacionan la columna vertebral con elementos esquelticos diferentes, como son las articulaciones de la columna con la cabeza, las costillas y el hueso iliaco.

Estudie en teora cada una de ellas e identifquelas en la columna articulada. Articulaciones intrnsecas Articulaciones intercorporales Son las articulaciones que dan mayor estabilidad al cuerpo humano, se encuentran entre los cuerpos vertebrales; son cartilaginosas, tipo snfisis, con un fibrocartlago entre sus superficies articulares el disco intervertebral-. Estudie su constitucin. Las articulaciones intercorporales dan a la columna una gran estabilidad y son las que soportan la fuerza que realiza el peso corporal sobra la columna; poseen movimientos leves que permiten los movimientos de la columna.

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Estas articulaciones estn reforzadas por una serie de ligamentos que ayudan a dar estabilidad a la columna; estdielos con ayuda de su libro de texto y su atlas: Ligamento vertebral comn anterior. Ligamento vertebral comn posterior.

Articulaciones entre las apfisis articulares Son aquellas que relacionan las apfisis articulares inferiores de una vrtebra, con las apfisis articulares superiores de la vrtebra siguiente; son articulaciones sinoviales planas (artrodias). Presentan una serie de ligamentos que estabilizan la articulacin, estdielos: Ligamento amarillo Ligamento interespinoso Ligamento epiespinoso

Articulaciones extrnsecas Articulacin crneovertebral Corresponde a la articulacin entre la cabeza y la columna vertebral. En ella participan el hueso occipital, la primera vrtebra cervical (atlas) y la segunda vrtebra cervical (axis). Articulacin occipito-atloidea: entre los cndilos del occipital y las cavidades glenoideas del atlas; es una articulacin sinovial condlea. Articulacin odonto-atloidea: entre la apfisis odontoides del axis y el arco anterior del atlas; es una articulacin sinovial cilndrica (trocoide). Articulacin atlanto-axoidea: entre el atlas y el axis; es una articulacin sinovial tipo plana (artrodia).

Estudie los ligamentos que se encuentran relacionados con la articulacin, los cuales son los siguientes: o Ligamento vertebral comn posterior: a este nivel se denomina

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membrana tectoria. o Ligamento occipitoaxoideo o Ligamento cruciforme: se encuentra por delante del ligamento occipitoaxoideo y est constituido por tres porciones: - Ligamento transverso, - Ligamento occipitotransverso - Ligamento transversoaxoideo. o o o o Ligamentos alares u occipitoodontoideos laterales. Ligamento suspensorio. Ligamento occipitoatloideo posterior. Ligamentos occipitoatloideos posterolaterales.

Articulacin costovertebral Est conformada por dos articulaciones: La articulacin costocorporal, que corresponde a la existente entre los cuerpos vertebrales torcicos y las cabezas costales; son sinoviales planas (artrodias). La articulacin costotransversa, se encuentra entre el tubrculo costal y el vrtice de la apfisis transversa de la vrtebra torcica; tambin es sinovial plana.

Este complejo articular est reforzado por una serie de ligamentos que se encuentran entre las apfisis transversas y las costillas, entre los que se pueden mencionar los ligamentos costotransversos interno y posterior. Articulacin sacroiliaca Constituida por las porciones auriculares del sacro y del iliaco. Embriolgicamente, y en las primeras etapas del crecimiento, es una articulacin sinovial plana. Posteriormente, se conforma un fibrocartlago, dejando un reducto sinovial, por lo cual algunos autores clasifican esta articulacin como cartilaginosa tipo snfisis. Sus principales ligamentos son: Intrnsecos: los ligamentos interseos, sacroiliacos anteriores y posteriores. Extrnsecos: los ligamentos iliolumbares, sacrocitico (sacrotuberoso) y sacrocitico menor (sacroespinoso). mayor

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Movimientos de La columna vertebral Con ayuda de su texto y un compaero revise los movimientos que puede realizar cada una de las articulaciones mencionadas, y estudie la importancia clnica y funcional de cada una de ellas.

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DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS

INDICACIONES Esta seccin de la presente gua consta de dos partes que se encuentran intercaladas: Una GUA DE DISECCIN, cuyas indicaciones siempre aparecern en letra itlica y encerradas en un cuadro como este. Y una GUA DE RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS cuyas indicaciones aparecern en letra normal y no irn incluidas dentro de un cuadro. Para su utilizacin deber proceder de la siguiente manera: En caso de trabajar con especimenes previamente disecados, se debern seguir slo las indicaciones de la gua de reconocimiento de estructuras En caso de trabajar en un espcimen no disecado, se debern seguir las indicaciones tanto de la gua de diseccin como de la de reconocimiento de estructuras.

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DORSO SUPERFICIAL Inspeccin e incisiones El cadver deber estar en decbito ventral (prono) con un taco de madera colocado por debajo de los hombros. Regiones El dorso se ha dividido para su estudio en 5 regiones, pero anatmica y funcionalmente estn integradas; identifquelas: Ceflica. Cervical. Torcica. Lumbar. Sacrococcgea.

Puntos de reparo Reconozca los siguientes puntos de reparo: protuberancia occipital externa, apfisis mastoides, acromin, pliegue axilar posterior, apfisis espinosa de C-7, cresta iliaca, inicio del pliegue interglteo. Lmites del dorso Identifique los lmites del dorso: Superior: lnea que une la protuberancia occipital externa con las apfisis mastoides. Lateral: lnea lateral entre la apfisis mastoides, el acromion, pliegue axilar posterior y cresta iliaca. Inferior: lnea entre la cresta iliaca y la iniciacin del pliegue

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interglteo. INCISIONES Y COLGAJOS Marque con una tiza las siguientes lneas que le permitirn orientar posteriormente las incisiones: Vertical: desde la protuberancia occipital externa hasta el inicio del pliegue intergluteo. Horizontal superior: desde una apfisis mastoides hasta la otra, pasando por la protuberancia occipital externa. Horizontal Media: desde el pliegue axilar posterior de un lado hasta el del otro pasando por la apfisis espinosa de C-7.

Figura No.13. Incisiones de la diseccin del dorso

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Una vez marcadas las lneas, proceda a practicar sobre ellas las incisiones que comprometan nicamente la piel y el tejido celular subcutneo, cuidando de no daar los elementos musculares ms superficiales. Realizadas las incisiones, proceda a retirar los colgajos hacia afuera, para lo cual debe ayudarse con el bistur, las tijeras y la mano. Durante este procedimiento es necesario no daar los msculos; para esto, identifique la grasa, la cual puede retirar, y profundos a ella, los msculos que debe preservar. La grasa es amarilla y ms abundante en las regiones inferiores, pero ocasionalmente puede ser de color oscuro y confundirse con los msculos subyacentes. La diseccin debe ser muy cuidadosa en la regin cervical y ceflica pues all los msculos son ms superficiales. Planos Para su estudio la regin superficial se ha dividido en 3 planos musculares, que corresponden a los msculos extrnsecos del dorso, es decir, aquellos que unen la columna con la extremidad superior o con la caja torcica. Dorso superficial - Primer plano Una vez retirados los colgajos, proceda a observar la fascia toracolumbar que recubre el plano de los msculos superficiales y luego reconozca: el ligamento supraespinoso, muy fuerte, en la regin cervical (ligamento nucal); los msculos subyacentes, y los vasos y nervios que se dirigen a la piel, y que no deben ser preservados. Para facilitar el trabajo, debe retirar con cuidado la grasa que recubre la fascia, ayudndose de las tijeras y de la mano. Una vez descubra la fascia, proceda a reconocer los msculos del primer plano: trapecio y dorsal ancho, los cuales debe delimitar bien, separando con cuidado la fascia. Msculo trapecio Una vez tenga delimitados los bordes, lo cual puede ser difcil en la regin cervical, identifique sus inserciones. Usando la mano proceda con cuidado a separar la parte inferior del msculo del plano subyacente, llevando la diseccin hacia la columna. Una vez alcance la columna, comience a cortar las inserciones de las apfisis espinosas y desprenda el msculo hacia arriba a medida que las corta; esto le permite identificar el plano subyacente (cuide de no daar los msculos romboides mayor y menor y el esplenio). En el cuello y la regin ceflica el procedimiento debe ser cuidadoso ya que el plano subyacente est ms adherido al trapecio lo que dificulta la diseccin.

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Antes de proseguir, trate de identificar la arteria occipital y el nervio occipital mayor, los cuales emergen hacia el cuero cabelludo entre las inserciones de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. Una vez alcance las inserciones ceflicas, proceda a cortarlas y retire con cuidado el msculo hacia afuera, sin daar la arteria occipital e identificando por su cara profunda la llegada del nervio accesorio y las ramas vasculares de los vasos cervicales transversos, los cuales debe preservar. Deje el msculo insertado en la escpula y la clavcula. Msculo dorsal ancho Identifique y delimite el msculo dorsal ancho. Una vez tenga delimitado bien su borde lateral, proceda a separar el msculo del plano subyacente, llevando hacia arriba y abajo la diseccin, y luego hacia la columna. Para esto, aydese de la mano, lo cual le permite no daar elementos profundos. Una vez alcance la cresta ilaca, corte sus inserciones en ella y con cuidado, levante el msculo poco a poco hacia arriba y adentro, separndolo del msculo serrato menor posteroinferior, cuya parte medial se encuentra fusionada con la aponeurosis del dorsal ancho en las cercanas de la columna. Separe los dos msculos y comience a cortar las inserciones del dorsal ancho en la columna, lo cual le permite ahora levantarlo y llevarlo hacia sus inserciones en el hmero. Para completar la diseccin, proceda a separar el msculo del plano subyacente desde su borde superior, de la misma forma como lo hizo en la parte inferior; en las cercanas del borde lateral de la escpula, la fascia del dorsal ancho se fusiona con la del msculo serrato mayor; seprelas. Deje el msculo unido a sus inserciones humerales. Observe, por la cara profunda del msculo, la llegada de las ramas del nervio toracodorsal y los vasos sanguneos que lo acompaan, presrvelos. Al retirar los msculos de este primer plano quedan al descubierto los msculos erectores del raquis, que estudiar ms adelante. Dorso superficial - Segundo plano Constituido por los msculos que van de la escpula a la columna: elevador (angular) de la escpula, romboides menor y romboides mayor. Tambin es posible observar el msculo esplenio (tercer plano).

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Msculo elevador de la escpula Identifquelo. Proceda a disecarlo ubicando sus bordes medial y lateral. Lleve la diseccin hacia arriba, hasta donde lo permitan los msculos subyacentes. Sus inserciones en la columna no se pueden observar pero s palpar. No corte ninguna insercin. Msculos romboides mayor y menor Identifique los msculos romboides. Retire la fascia que los cubre y ubique sus bordes. La separacin entre los dos msculos puede no estar muy bien definida. Con ayuda de la mano, seprelos del plano subyacente y proceda a cortar sus inserciones en las apfisis espinosas, retirndolos hacia afuera. Ahora, han quedado al descubierto los msculos serratos menores posterosuperiores. Dorso superficial - Tercer plano Este plano est constituido por los msculos serratos menores posterosuperiores y posteroinferiores y el msculo esplenio (del cuello y la cabeza). Msculos serratos menores Observe los msculos serratos y la delgada fascia interserrtica que los une. Proceda a cortar sus inserciones de la columna y retrelos hacia afuera. Msculo esplenio Al levantar el trapecio quedaron al descubierto las dos porciones del msculo esplenio: Del cuello (esplenio colli). De la cabeza. Retire su fascia y delimite sus bordes superointerno e inferior. Profundo al esplenio de la cabeza, entre su borde superior y la columna, se puede observar el msculo semiespinal de la cabeza (complejo mayor), el cual es atravesado por el nervio occipital mayor que se dirige hacia el cuero cabelludo, identifquelo si an no lo ha hecho.

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Ahora, siga las fibras inferiores hasta las inserciones cervicales en la columna, las cuales no son visibles pero s palpables, y luego las fibras superiores hasta sus inserciones en la lnea curva occipital superior (visibles) y en la apfisis mastoides, cubiertas por el msculo esternocleidomastoideo. Ahora, con cuidado, proceda a cortar las inserciones en las apfisis espinosas y a retirar el msculo hacia afuera, dejndolo unido a sus inserciones superiores. Ubique de nuevo la arteria occipital y el nervio occipital mayor. Una vez terminadas la diseccin y la observacin de los planos superficiales, quedan al descubierto los msculos del plano profundo, los cuales estudiar en el siguiente apartado; por ahora, observe los erectores del raquis y los semiespinales de la cabeza.

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DORSO PROFUNDO La posicin del cadver ser la misma que para los planos superficiales. Los planos profundos del dorso estn constituidos por los msculos intrnsecos del dorso, los cuales se insertan a lo largo de la columna, el crneo y las costillas, y son los encargados de proporcionar la postura, el equilibrio y los movimientos de la columna vertebral. Se describen organizados en tres planos. Dorso profundo - Primer plano (Msculos longitudinales o erectores del raquis) En la regin lumbosacra, estn constituidos por la masa comn, la cual hacia arriba se divide en los tres componentes: iliocostal, largusimo (largo dorsal) y espinoso (epiespinoso). Identifquela. Msculo iliocostal Es el ms externo de los tres. Posee tres porciones, las cuales son continuas: lumbar, torcica y cervical. Proceda a separar la parte medial del msculo del largusimo, y observe sus inserciones; no las corte. La porcin cervical es la ms difcil de identificar. Msculo largusimo Es el ms voluminoso de los tres y est situado medial al anterior; posee tres porciones bien definidas: torcica, cervical (transverso del cuello) y ceflica (complejo menor). En el trax est unido al espinal, y en las regiones cervical y ceflica puede ser difcil la diseccin. Identifique las porciones y seprelas de los msculos adyacentes. No corte ninguna insercin. Msculo espinal Es muy delgado y est situado medial al anterior (a veces es difcil de separar del mismo). Se delimita bien en la regin torcica, pero arriba se

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fusiona con el semiespinal de la cabeza. Dorso profundo - Segundo plano - Msculos transversoespinosos u oblicuos Estn constituidos por tres msculos cuyas funciones son las de ser rotadores y erectores del raquis. Van de apfisis transversas inferiores a apfisis espinosas superiores. Para poder ser observados en la regin lumbar es necesario retirar la masa comn del lado derecho. Para ello, practique una incisin sobre las inserciones espinales de la masa comn, y dos insiciones transversales en las partes superior e inferior de la misma, llevando el corte hasta el borde lateral. Proceda a retirar con cuidado el bloque muscular, para no daar el plano subyacente. Msculo semiespinal Posee tres porciones: torcica, cervical y ceflica (complejo mayor). Esta ltima cubre la porcin cervical y por tanto debe ser disecada primero. Torcica: se puede identificar subyacente al msculo largusimo. Observe sus inserciones en las apfisis transversas y siga sus fibras, las cuales pasan ms de dos vrtebras hasta alcanzar las apfisis espinosas. Ceflica: observe hacia la parte superior del msculo, la rama posterior del nervio C2 o nervio occipital mayor, ya identificado con anterioridad, el cual lo atraviesa en su recorrido hacia el cuero cabelludo (donde se acompaa de la arteria occipital). Identifique las inserciones ceflicas y vertebrales.

Ahora proceda a disecar el nervio sin cortarlo; sgalo por el ojal que le ha hecho al msculo, tratando de no daar la masa muscular y trate de alcanzar el plano subyacente. Con cuidado separe ahora el borde medial del msculo de la columna, tratando de identificar los elementos musculares del plano subyacente -tringulo suboccipital-. Para esto, puede ser de ayuda identificar el nervio occipital mayor (C2) en su recorrido por la cara profunda del semiespinal, pues le permite separar los dos planos. Lleve la diseccin hacia la regin ceflica; identifique all los bordes medial y lateral del msculo y proceda a cortar sus inserciones occipitales. Ahora, con precaucin, reclnelo hacia abajo teniendo siempre presente que los elementos del tringulo pueden estar adheridos y por lo tanto debe separarlos si es el caso. Como punto de

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referencia, utilice el nervio C2 ubicado entre los dos planos, el cual puede disecar hacia abajo hasta alcanzar el borde inferior del msculo oblicuo mayor (inferior) del tringulo. Una vez reclinado el semiespinal puede identificar los msculos del tringulo -arriba- y la porcin cervical del semiespinal -abajo-. Cervical: identifique subyacente al anterior el semiespinal cervical, estdielo.

Msculo multfido Aunque se extiende a todo lo largo de la columna, es observable ms fcilmente en la regin lumbar. En el lado derecho, donde se retir la masa comn, proceda a identificarlo y observe que las fibras van de apfisis transversas inferiores hasta las espinosas superiores pasando slo dos vrtebras. Msculos rotadores o submultfidos Estn profundos a los anteriores y se encuentran en las regiones lumbar, torcica y cervical. Son difciles de identificar. En la regin lumbar pueden observarse si se retira con cuidado uno de los msculos multfidos. Dorso profundo - Tercer plano - Msculos cortos Estudie los grupos musculares que conforman este plano: interespinosos, intertransversos, costo-transversos (trax), y los relacionados con el tringulo suboccipital. La diseccin de estos msculos es muy difcil y slo se har de manera completa en la regin cefalo-cervical. Msculos interespinosos Trate de identificarlos en la regin lumbar, aunque por ser pequeos y delgados, es difcil distinguirlos. Msculos intertransversos Es posible verlos en la regin lumbar, ya que all son anchos y voluminosos; identifquelos. Msculos costotransversos Reconzcalos en la regin torcica, subyacentes al primer plano de los msculos profundos, y observe sus inserciones en los ngulos costales y en las apfisis transversas.

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Tringulo suboccipital Dirija su atencin al tringulo suboccipital e identifique de nuevo el nervio occipital mayor y los tres msculos que constituyen sus lmites: recto posterior mayor de la cabeza (superointerno), oblicuo superior o menor (superoexterno) y oblicuo inferior o mayor (inferior). Lmpielos de fascia y delimite bien sus bordes. Medial al recto posterior mayor, reconozca el msculo recto posterior menor de la cabeza, el cual no hace parte del tringulo. Ahora, proceda a disecar el tringulo: en primera instancia, trate de localizar por palpacin -en el fondo del mismo- el arco posterior del atlas, y emergiendo del tringulo la rama posterior de C-1 (nervio suboccipital), muy pequea y que puede haber sido daada en la diseccin previa. Con ayuda de tijeras romas diseque hacia la profundidad del tringulo para identificar el arco posterior del atlas, y superior a l, la arteria vertebral. Identifique en el interior del tringulo la rama posterior de C1 (nervio suboccipital), el arco posterior del atlas y por encima de ste, la arteria vertebral. Revise de nuevo toda la diseccin y estudie en teora la irrigacin, drenaje linftico e inervacin del dorso.

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ANATOMA CLNICA DEL DORSO

Esta seccin est destinada a la anatoma clnica del dorso. Dos de los estudiantes deben servir como sujetos de la prctica de examen fsico, para lo cual deben descubrirse el dorso de la cintura hacia arriba. NOTA: En la prctica clnica real el paciente ha de tener el dorso completamente descubierto de manera que tanto los hombros como las caderas puedan observarse. Inspeccin El examinador se colocar primero por detrs y luego de lado en relacin con el examinado a una distancia suficiente para lograr una buena vista de conjunto. El examinado deber estar en pie. Debe observar: La piel y las faneras: color de la piel, manchas, nevus (lunares) prominencias, deformidades y turgencia. El grosor aparente del tejido celular subcutneo (hipodermis) que constituye el panculo adiposo. Los relieves musculares que se aprecian en sujetos delgados y atlticos. Correlacinelos con los de los msculos que usted ha disecado en el dorso. Los relieves seos de: o La espina escapular y el acromin o La columna vertebral (raquis) Inspeccione la direccin de la columna y busque alteraciones de las curvaturas normales tanto en sentido antero-posterior como lateral. Al mirar la columna desde cada uno de los lados se puede apreciar que tiene tres curvas normales o fisiolgicas en el plano sagital. Tenga en cuenta que en la mayora de los sujetos se halla una leve curvatura lateral de la regin torcica, acompaada por una curvatura lateral, tambin ligera, con direccin opuesta en la regin lumbar.

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Inspeccione la movilidad de la columna vertebral. Primero, recuerde que en conjunto la columna puede realizar movimientos de flexin (inclinacin hacia adelante), extensin (inclinacin hacia atrs), lateralizacin derecha e izquierda (inclinacin hacia los lados derecho e izquierdo respectivamente) y circunduccin (suma de la flexin, la extensin y las abducciones). Ordene al examinado la realizacin de todos los movimientos citados y anote si existe alguna limitacin. Tenga en cuenta que la amplitud de esos movimientos vara notoriamente de persona a persona segn su edad y su grado de adiposidad. Proceda luego a examinar la movilidad de cada uno de los segmentos de la columna vertebral, ordenando al examinado que realice los movimientos que se enumeran a continuacin. Segmento cervical El examinado puede estar de pie o sentado y debe realizar: Flexin (inclinar la cabeza hacia adelante), extensin (inclinar la cabeza hacia atrs), abduccin (inclinar la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda tratando de tocarse el hombro con la oreja pero sin elevar el hombro), rotacin (rotar la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda como si quisiera mirar por encima del hombro). Segmentos torcicos y lumbar El examinado debe estar de pie y no doblar las rodillas para llevar a cabo los siguientes movimientos: flexin (inclinar el tronco hacia adelante como para tocarse la punta de los pies. El examinador calcula la distancia que separa el piso de los dedos y con ello se obtiene una medida indirecta del grado de flexin de la columna ms el desplazamiento de la pelvis); extensin (inclinar el tronco hacia atrs) y abduccin (inclinar hacia el lado derecho y el lado izquierdo). El examinador calcula la distancia que desciende la mano del examinado sobre el miembro inferior. El examinado debe estar de pie y los pies deben estar separados unos 40 cms. para estabilizar mejor la pelvis; rotacin (girar los hombros hacia la derecha y hacia la izquierda). Palpacin El examinado debe estar en pie. El examinador procede a palpar: La piel: examine su consistencia, grado de humedad, nevus (lunares) y masas. El tejido celular subcutneo: compruebe el grosor del panculo adiposo.

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Los msculos: compruebe su tonicidad ejerciendo sobre ellos presin suave. Los huesos. o Columna vertebral

Yendo de arriba hacia abajo localice y cuente las apfisis espinosas de las vrtebras. Es notoria la de la sptima vrtebra cervical (vrtebra prominente). La palpacin de la columna tiene por objeto principal buscar reas dolorosas, si las halla anote su localizacin. El examinado debe sentarse e inclinar el tronco hacia adelante para que el examinador proceda a localizar el espacio interespinoso que suele usarse para practicar una puncin lumbar. Cul ese espacio interespinoso? o Escpula Palpe sus contornos. Identifique la espina, el acromin, el borde medial (borde vertebral) y el ngulo inferior. Localice el ngulo inferior de la escpula y pinte sobre la piel del examinado el tringulo de auscultacin limitado por el borde superior del msculo dorsal ancho, el borde lateral del msculo trapecio y el borde medial de la escpula. En efecto, al ordenar al examinado que lleve el miembro superior hacia afuera y hacia adelante en el rea del tringulo, formada por el msculo romboides mayor, se facilita la auscultacin a nivel de los espacios intercostales VI y VII. Los puntos renales Estos puntos se palpan para buscar el dolor del origen renal. o Punto costovertebral: localice primero el vrtice de la apfisis espinosa de la duodcima vrtebra torcica y lleve luego la mano hacia afuera para buscar la articulacin de dicha vrtebra con la duodcima costilla. A ese nivel se encuentra el punto costo-vertebral. o Puntos costomuscular: localice la duodcima costilla y busque su interseccin con el borde externo de los msculos longitudinales profundos del dorso. Dicha interseccin corresponde al punto costo-muscular.

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ICONOLOGA DORSO
Revise radiografas de la columna vertebral en diferentes proyecciones. Obsrvelas y comprelas. Igualmente, haga la correlacin correspondiente con las vrtebras y la columna vertebral que tenga a su disposicin. Complemente esta prctica con las presentaciones interactivas que encuentra a su disposicin en los computadores del laboratorio. Trate de organizar las placas segn la regin de la columna y la proyeccin de que se trate. La mayora de las radiografas que tiene a su disposicin son proyecciones anteroposteriores (AP) o laterales. Sin importar la regin a la que pertenece, y teniendo proyecciones AP y laterales, recuerde que en todas estas proyecciones se deben tener en cuenta los siguientes puntos bsicos: Proyecciones anteroposteriores (AP) Observe la alineacin de los cuerpos vertebrales. Observe que en todos los niveles, stos deben estar en lnea recta o solo ligeramente curvados. Observe cada uno de los cuerpos vertebrales y en ellos familiarcese con su densidad. Siga el contorno de ellos y observe que debe ser continuo y deben verse claramente las apfisis transversas, los pedculos como unas estructuras ovaladas a lado y lado del cuerpo y las apfisis espinosas, en las cuales se pueden presentar algunas variaciones en su forma y ngulo dependiendo de la regin. Observe los espacios intervertebrales, los cuales deben ser uniformes y sin cambios significativos de uno a otro par de vrtebras. Proyecciones laterales Examine la parte posterior de todos los cuerpos vertebrales que forman en conjunto una curvatura (cuya concavidad depende la regin) la cual debe ser continua y suave, sin escalonamientos ni cambios bruscos de direccin. Observe cada cuerpo vertebral en su densidad y contorno. Tenga en cuenta que no debe haber cambios significativos de forma o de tamao entre los cuerpos vertebrales de la misma regin.
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Examine los espacios intervertebrales y advierta si se encuentran estrechamientos. Observe las apfisis espinosas, los pedculos y los agujeros de conjuncin, los cuales tambin deben ser uniformes. Columna cervical Proyeccin AP Trate de identificar cada una de las vrtebras cervicales. Esto no es siempre posible, debido a que C1 y C2 son difciles de observar en esta proyeccin. Estas dos vrtebras se observan mejor en una placa AP con la boca abierta (ver ms adelante). Verifique la alineacin de las partes laterales de los cuerpos vertebrales. Identifique las apfisis transversas, las espinosas que se ven como valos proyectados en la imagen del cuerpo, y los pedculos a lado y lado del cuerpo. Observe los espacios intervertebrales y advierta que stos deben ser de la misma altura y no deben encontrarse estrecheces. Identifique las apfisis unciformes y las escotaduras correspondientes. Proyeccin lateral En esta proyeccin es posible identificar a C1 y C2 (visible por su apfisis odontoides). Enumere las vrtebras de arriba abajo. Identifique los cuerpos vertebrales, su curvatura de concavidad posterior y los espacios intervertebrales que deben ser uniformes. Identifique los espacios interarticulares, los pedculos y los agujeros de conjuncin. Finalmente, identifique las apfisis espinosas cervicales dentro de las que sobresale la de la vrtebra C7 (vrtebra prominente). Proyeccin AP con la boca abierta Esta es una proyeccin en la que se toma la placa haciendo penetrar el rayo por la boca abierta del paciente, para as visualizar las dos primeras vrtebras cervicales. En esta proyeccin observe: El cuerpo de C1. La apfisis odontoides de C2. Las masas laterales de C1 y sus relaciones con la apfisis odontoides.

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La articulacin entre C2 y las masas laterales de C1.

Columna torcica Proyeccin AP Enumere las vrtebras torcicas de arriba abajo. Advierta la alineacin lateral de los cuerpos vertebrales as como la regularidad de los espacios intervertebrales. Identifique las apfisis transversas, las apfisis espinosas y los pedculos. Observe los arcos costales y sus articulaciones tanto con los cuerpos como con las apfisis transversas de las vrtebras. Proyeccin lateral Haga el conteo de las vrtebras y verifique la alineacin de los cuerpos vertebrales y su curvatura de concavidad anterior. Identifique los espacios intervertebrales las apfisis espinosas todas muy prominentes- los pedculos y los agujeros de conjuncin. Columna lumbar Proyeccin AP Identifique las vrtebras lumbares y cuntelas de arriba abajo. Tenga en cuenta que aunque stas son normalmente cinco, pueden encontrarse slo cuatro cuando se ha sacralizado L5 o seis cuando se ha lumbarizado la primera vrtebra sacra. Verifique la alineacin corporal y la uniformidad de los espacios intervertebrales. Identifique las apfisis transversas (apfisis costiformes), las apfisis espinosas y los pedculos. Proyeccin lateral Cercirese nuevamente del nmero de vrtebras y de la alineacin de sus cuerpos. Observe su curvatura de concavidad posterior. Verifique la uniformidad de los espacios intervertebrales, identifique las apfisis espinosas cuadrilteras, los pedculos y los agujeros de conjuncin. Observe la diferencia de altura entre las partes anterior y posterior del cuerpo de L5 y su articulacin con el sacro para formar el promontorio. Proyeccin oblicua La proyeccin oblicua se utiliza para observar los detalles de las apfisis articulares superiores e inferiores, las articulaciones intervertebrales y la

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pars articularis (lugar de unin de la apfisis articular superior con la inferior) de las vrtebras lumbares. Observe en esta proyeccin la imagen del perro escocs (pequeo perro) y comprela con el esquema de la figura No.14.

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Fig. No. 14. Imagen del perro escocs. 1. Oreja: apfisis articular superior; 2: Nariz: apfisis transversa; 3: Ojo: pedculo; 4: Cuello: pars articularis; 5: Pata: apfisis articular inferior. Sacro y cccix Proyeccin AP Observe los principales accidentes anatmicos de sacro principalmente los agujeros sacros anteriores y trate, en lo posible, de distinguir cada una de las vrtebras sacras fusionadas. Observe la articulacin sacro-coccgea y las vrtebras coccgeas rudimentarias. Proyeccin lateral Trate de diferenciar los segmentos del sacro, la articulacin sacro-coccgea y las vrtebras coccgeas rudimentarias.

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CUELLO
OBJETIVOS DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUCTURAS
VSCERAS DEL CUELLO ANATOMA DE SUPERFICIE Y PLANOS SUPERFICIALES REGIONES PROFUNDAS DEL CUELLO DRENAJE LINFTICO DE CARA Y CUELLO

CORTES TRANSVERSALES DEL CUELLO ANATOMA CLNICA DEL CUELLO

CONTENIDO GENERAL

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CUELLO
Dr. Luis Enrique Caro Henao

OBJETIVOS
El estudiante al terminar el estudio de esta regin deber estar en capacidad de: 1. Indicar en el vivo y en el cadver los lmites, los puntos de reparo de la anatoma de superficie y las regiones topogrficas del cuello. 2. Describir la constitucin, organizacin y relaciones de fascia cervical, su topografa y reconocer su importancia clnico-quirrgica. 3. Observar, indicar, describir y disecar los elementos, estructuras y rganos que se localizan en los planos superficiales del cuello, estableciendo sus relaciones topogrficas y sus funciones.

4. Observar, indicar, describir y disecar los rganos, elementos y estructuras de los tringulos topogrficos del cuello (muscular, carotdeo, submandibular, submentoniano y posterior) estableciendo sus relaciones y funciones. 5. Observar, indicar, describir y disecar los elementos contenidos en el paquete vasculo-nervioso del cuello, con sus relaciones topogrficas, recorrido, funciones e importancia anatomo-clnica. 6. Identificar, indicar, describir y disecar los elementos situados en la regin prevertebral y la raz del cuello, estableciendo sus relaciones topogrficas y sus funciones.

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7. Identificar, indicar, describir y disecar las vsceras y rganos del cuello: glndulas submandibular, tiroides, paratiroides, el esfago, la trquea, la laringe, la faringe y el timo, y establecer sus relaciones y funciones. 8. Describir los elementos constitutivos del sistema linftico del cuello, con sus territorios de drenaje y la importancia mdico-quirrgica de los mismos. 9. Realizar un examen clnico del cuello utilizando los conocimientos de anatoma topogrfica. 10. Reconocer, indicar y describir en los cortes anatmicos y en las imgenes de TAC y Resonancia Magntica los principales rganos, elementos y estructuras de utilidad en la prctica clnica.

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DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUCTURAS

INDICACIONES La presente gua consta de dos partes que se encuentran intercaladas: Una GUA DE DISECCIN, cuyas indicaciones siempre aparecern en letra itlica y encerradas en un cuadro como este Y una GUA DE RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS cuyas indicaciones aparecern en letra normal y no irn incluidas dentro de un cuadro. Para su utilizacin deber proceder de la siguiente manera: En caso de trabajar con especimenes previamente disecados, se debern seguir las indicaciones de la gua de reconocimiento de estructuras En caso de trabajar en un espcimen no disecado, se debern seguir las indicaciones tanto de la gua de diseccin como de la de reconocimiento de estructuras.

PROCEDIMIENTO VSCERAS DEL CUELLO MATERIAL Para el estudio de las vsceras del cuello se deber contar con cortes sagitales cfalocervicales, cortes transversales, rganos aislados y cortes sagitales de las vsceras. FARINGE Antes de proceder a la observacin de los diferentes elementos, repase los lmites, situacin, configuracin, relaciones y funciones del rgano.

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Corte sagital cfalocervical Proceda a identificar: la base del crneo, la columna cervical, el atlas, el axis con la apfisis odontoides, la VII vrtebra cervical, la cavidad nasal, la cavidad bucal, la laringe, la faringe, la trquea y el esfago; observe las relaciones entre cada uno de ellos. Dirija ahora su atencin a la faringe y verifique: sus lmites superior e inferior, sus paredes posterior y lateral, el espacio retrofarngeo y las tres regiones: nasofaringe (rinofaringe), bucofaringe (orofaringe) y laringofaringe (hipofarnge); identifique sus lmites. Nasofarnge: observe de nuevo la base del crneo (techo de la faringe) y proceda a identificar: las coanas (aberturas nasales posteriores), los paladres seo y blando (velo del paladar), la vula y el istmo farngeo. En la pared lateral ubique: el orificio de la trompa faringo-timpnica (auditiva o de Eustaquio), el torus tubrico (rodete) por encima y atrs, el receso farngeo por detrs del torus, y los pliegues salpingopalatino y salpingofarngeo. En la pared posterosuperior, trate de identificar los restos de la amgdala farngea (adenoides). Estudie en teora la anatoma de la amgdala tubrica la cual no es visible. Bucofarnge: en ella observe los arcos del paladar (pilares) palatogloso y palatofarngeo, y entre ellos la fosa amigdalina y la amgdala palatina (no siempre evidente); la base de la lengua (regin posterior) y en ella la amgdala lingual; el borde superior del cartlago epigltico (lmite inferior de esta porcin) y los pliegues glosoepiglticos. En teora, estudie la constitucin del anillo linftico de la faringe (anillo de Waldeyer) formado por los rganos linfticos ya mencionados. Laringofaringe: reconozca el hueso hioides, los cartlagos tiroides y cricoides y el inicio del esfago. Identifique la pared anterior de la faringe (es el nico sitio donde sta existe) y es la pared posterior de la laringe y el seno piriforme que es el espacio farngeo situado entre la pared lateral de la laringe y la pared de la faringe, y cuya funcin es permitir el paso del alimento desde la bucofaringe.

rganos aislados (laringe y faringe en bloque o en corte sagital) En el bloque completo (sin cortar) observe la pared posterior de la faringe y trate de delimitar los msculos constrictores (es difcil); estudie las relaciones topogrficas con la laringe y la lengua. En los rganos cortados sagitalmente observe la laringo-faringe y sus principales relaciones.
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Cadver Esta parte del estudio la deber realizar cuando est trabajando en el cadver. Ubique la laringe y la faringe y observe las relaciones de esta ltima con: el paquete vasculonervioso del cuello, los msculos prevertebrales, la laringe y las regiones adyacentes. En relacin con el hueso hioides, trate de identificar las inserciones del msculo constrictor medio de la faringe en las astas mayores del mismo. En relacin con la lmina del cartlago tiroides y al arco del cricoides, trate de identificar las fibras del constrictor inferior de la faringe; en relacin con las fibras ms inferiores de este ltimo, el nervio recurrente penetrando a la laringe. Cuando se haya realizado la diseccin del espacio maxilo-farngeo (cara) podr identificar las arterias cartidas externa e interna, los ligamentos estiloideos, el msculo estilofarngeo y por detrs de l, el nervio glosofarngeo. LARINGE Antes de proceder a la observacin de los diferentes elementos, repase los lmites, situacin, configuracin, relaciones y funciones del rgano. Corte sagital cfalocervical y corte sagital de laringe Lmites, relaciones y puntos de reparo: identifique los lmites superior (abertura superior de la laringe) e inferior (borde inferior cartlago cricoides) de la laringe, el hueso hioides y la membrana tirohioidea, los msculos infrahioideos (anteriores), la faringe (posterior) y la trquea (inferior). Reconozca y estudie los elementos cartilaginosos que se pueden observar: cartlago tiroides con sus lminas, ngulo y astas superior e inferior; el arco y la lmina del cricoides; el aritenoides (cubierto por msculos y mucosa) y en el pliegue ariteno-epigltico, palpe el cuneiforme. Cavidad: en teora, revise la constitucin de la membrana fibroelstica de la laringe y sus relaciones con los cartlagos, los msculos intrnsecos y la mucosa; repase la conformacin de la cavidad de la laringe. Proceda ahora a estudiar y reconocer la cavidad de la laringe e identifique en ella:

o La abertura superior, constituida de adelante hacia atrs por: el borde superior del cartlago epigltico, el pliegue aritenoepigltico y la
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mucosa entre los cartlagos aritenoides. o Los pliegues vestibulares (ventriculares o "cuerdas vocales falsas"), el ventrculo larngeo (seno) y las cuerdas vocales (pliegues vocales o cuerdas vocales verdaderas). o Las tres porciones de la laringe: vestbulo (desde la abertura superior al pliegue vestibular); porcin gltica (comprende la zona entre los pliegues vestibulares y las cuerdas vocales); y porcin infragltica. o La glotis con sus dos porciones: glotis respiratoria (intercartilaginosa) y membranosa (fonatoria). Msculos larngeos intrnsecos: en los cortes no es posible delimitar la mayora de los msculos larngeos; por lo tanto, proceda a estudiarlos en teora y reconozca su situacin respecto a los elementos de la laringe. Se pueden estudiar segn su posicin en la laringe o segn su funcin. El msculo cricotiroideo es el nico que se puede observar bien. Los msculos laterales son: cricoaritenoideo lateral, tiroepigltico, aritenoepigltico y el tiroaritenoideo con el msculo vocal. Los posteriores son: cricoaritenoideo posterior, los aritenoideos oblicuos y los aritenoideos transversos (ari-aritenoideos). Estudie sus inserciones, relaciones, inervacin y funciones. Msculos larngeos extrnsecos: son aquellos en los que una parte de sus inserciones se hace en otros elementos o estructuras diferentes a la laringe, y contribuyen a la funcin larngea. Son ellos los infrahioideos y los constrictores de la faringe.

rgano completo En el rgano completo es posible observar mejor la abertura superior de la laringe, y a travs de ella, identificar los pliegues vestibulares y la glotis. Reconozca de nuevo las relaciones con la faringe y con el seno piriforme. Cadver Esta parte de la prctica la deber realizar cuando est trabajando en la diseccin del cadver.

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Proceda a reconocer: el hueso hioides, la membrana tirohioidea, los cartlagos tiroides y cricoides, los msculos infrahioideos, el msculo cricotiroideo, la trquea y la faringe. Observe las relaciones de la laringe con: el paquete vasculo-nervioso del cuello, la glndula tiroides, los vasos tiroideos superiores, la arteria larngea superior, los nervios larngeos interno y externo, el nervio recurrente, la arteria tiroidea inferior y su rama larngea inferior. Reconozca las inserciones de los msculos infrahioideos en el esqueleto larngeo y las del msculo constrictor inferior de la faringe. TRQUEA Estudie en teora su constitucin anatmica, situacin, relaciones, irrigacin, inervacin y funciones. En los diversos cortes y material que tiene a su disposicin reconozca: los anillos traqueales y la relacin del rgano con el esfago, la laringe, la faringe, el paquete vasculo-nervioso del cuello y el nervio recurrente. ESFAGO Estudie en teora su constitucin anatmica, situacin, relaciones, irrigacin, inervacin y funciones. En los diversos cortes y material que tiene a su disposicin reconzcalo e identifique sus relaciones con la columna cervical, la faringe, la trquea, la laringe, el paquete vasculonervioso del cuello y el nervio recurrente. OTRAS VSCERAS Los otros rganos del cuello sern revisados durante la diseccin: glndula submandibular, glndula tiroides y glndulas paratiroides. Repselos.

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ANATOMA DE SUPERFICIE Y PLANOS SUPERFICIALES MATERIAL Cadver colocado en decbito dorsal con el cuello en extensin; para lograr esto coloque un bloque de madera debajo de los hombros. Puntos de reparo: Identifique primero en un compaero(a) y luego en el cadver: En la mandbula: el mentn y el ngulo La apfisis mastoides, lnea curva occipital superior, protuberancia occipital externa. Sobre la lnea media: el hueso hioides, el cartlago tiroides (prominencia larngea) espacio cricotiroideo, la trquea y la horquilla esternal. La articulacin esternoclavicular, la clavcula, el acromion y la articulacin acromiio clavicular. La protuberancia occipital externa y la apfisis espinosa de C-7 La articulacin esternoclavicular, la clavcula, el acromion y la articulacin acromiio clavicular. La protuberancia occipital externa y la apfisis espinosa de C-7

INCISIONES Y COLGAJOS (Ver Figura No.15) Con el bistur y unas pinzas de diseccin con garra, proceda a realizar las siguientes incisiones, que slo comprometan la piel y el tejido celular subcutneo: Vertical sobre la lnea media, desde el mentn hasta el borde de la horquilla esternal. Horizontal superior, desde el mentn, siguiendo el borde inferior de la mandbula y por debajo del lbulo de la oreja, hasta alcanzar el borde inferior de la apfisis mastoides. Horizontal inferior, desde la horquilla esternal siguiendo la

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clavcula, hasta la articulacin acromio-clavicular. Ahora retire los colgajos, yendo desde la lnea media hacia afuera, teniendo cuidado de no levantar el msculo cutneo del cuello (platisma) que se encuentra en el tejido celular subcutneo. Para esto desprenda la piel del tejido subyacente con ayuda de tijeras romas y curvas. Si necesita usar el bistur asesrese de un docente.

Figura No. 15. Incisiones de la diseccin del cuello

Plano superficial: msculos cutneo del cuello y esternocleidomastoideo (ECM) y elementos superficiales OBSERVACIN: durante la diseccin se retirarn las diferentes porciones de la fascia cervical, a medida que descubre los diferentes elementos y rganos. Debido a que en muchas regiones la fascia es muy delgada no le ser fcil identificarla siempre; sin embargo, estudie la disposicin de cada porcin, sus relaciones y trate de identificarlas. La fascia de revestimiento, que cubre y rodea el msculo ECM es la ms fcil de identificar, lo mismo que la vaina carotdea (ver ms adelante). Al retirar los colgajos qued expuesto el tejido celular subcutneo y el msculo cutneo del cuello (platisma), identifquelo.

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Delimite los bordes medial y lateral del platisma retirando con mucho cuidado la grasa y la fascia que lo cubren. Con una pinza de diseccin sin garra y una tijera roma y curva, proceda a desprender el msculo del plano siguiente, evitando levantar y daar los elementos subyacentes situados entre el msculo y el plano profundo; de arriba abajo stos son: la vena facial, la rama cervical del nervio facial, la glndula submandibular, las ramas superficiales del plexo cervical, la vena yugular externa y sus afluentes. Lleve la diseccin hasta alcanzar el borde inferior de la mandbula y la clavcula; una vez alcance esta ltima, desprenda las inserciones del cutneo del cuello de la fascia delto-pectoral, y reclnelo hacia arriba (de nuevo, debe ir identificando los elementos mencionados arriba, para no daarlos), dejndolo unido a los msculos de la expresin facial. Una vez completado el procedimiento identifique el ECM. Dirija ahora su atencin sobre la regin submandibular donde deber identificar la vena facial y la rama cervical del nervio facial, superficiales a la glndula submandibular (la vena es fcil de localizar, no as el nervio, para orientarse utilice un atlas). Disquelos sin cortarlos. Identifique la glndula. Observe ahora la cara lateral del ECM y superficial a ella, localice de nuevo la vena yugular externa; luego identifique el borde posterior del msculo y en relacin a ste, la emergencia de las cuatro ramas superficiales del plexo cervical que tienen las siguientes relaciones: Nervio occipital menor: posterior al borde del ECM. Nervio auricular mayor: acompaa la vena yugular externa. Nervio cervical transverso: cruza la cara superficial del ECM de afuera hacia adentro. Nervio supraclavicular: dividido en tres ramas que se dirigen hacia abajo abrindose en abanico, una por delante del manubrio esternal, la segunda por delante de la clavcula hacia la regin pectoral y la tercera hacia el hombro.

Disquelas sin daarlas ni cortarlas y contine con la diseccin de la vena

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yugular externa desde la mandbula hasta su terminacin en la vena subclavia. Sobre la lnea media, y de arriba hacia abajo, identifique: el cuerpo y asta mayor del hueso hioides, las lminas del cartlago tiroides (manzana de Adn), el arco del cartlago cricoides, la trquea y el manubrio esternal. A lado y lado de la lnea media identifique las venas yugulares anteriores, muy variables e inconstantes; disquelas desde su origen en la regin submentoniana hasta el arco yugular, inmediatamente por encima del manubrio esternal. Crtelas en su origen en la regin submentoniana y retrelas hacia abajo separndolas de los planos subyacentes. Es frecuente hallar una conexin con la vena facial, que en ocasiones puede reemplazar a la vena yugular anterior. Regiones suprahioideas Estudie los lmites de los tringulos submentoniano y submandibular (digstrico) y el contenido de la regin. Repase los msculos suprahioideos los cuales abarcan ambos tringulos. (Ver Figura No. 10) Tringulo submentoniano Identifique de nuevo la vena facial, la rama cervical del nervio facial y la glndula submandibular. Localice el vientre anterior del msculo digstrico y superior al mismo, el msculo milohioideo, retire con cuidado la fascia que los cubre. Delimite el tringulo submentoniano entre los vientres anteriores del msculo digstrico y el cuerpo del hioides, y en ste localice la arteria y la vena submentonianas. Disquelas hacia atrs hasta el origen de la arteria en la facial, y la terminacin de la vena en la vena homnima. Tringulo submandibular Con cuidado despeje la fascia que recubre la glndula submandibular y seprela de la mandbula y de las estructuras vecinas sin desprenderla completamente; al hacer esto queda al descubierto la arteria facial en su recorrido hacia la cara.

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Revise en el atlas para conocer la ubicacin de la arteria facial respecto a la glndula y el borde inferior de la mandbula. Identifique el msculo digstrico con sus dos vientres y su tendn intermedio. Diseque el vaso localizado entre la cara superior de la glndula y la cara interna de la mandbula; deber reconocer las ramas que enva a la glndula (arteria submandibular y ramas glandulares generalmente dos o tres). Debido a que todava no ha disecado el tringulo carotideo no contine con la diseccin hacia atrs. Libere el vientre anterior del digstrico del plano subyacente hasta alcanzar el tendn intermedio que atraviesa las inserciones del mssculo estilohioideo, identifquelo, y prosiga la diseccin hacia atrs descubriendo el vientre posterior del digstrico hasta el borde anterior del ECM; en lo posible diseque tambin el msculo estilohioideo. En el lado izquierdo nicamente corte las inserciones mandibulares del msculo digstrico y reclnelo hacia atrs, dejando el tendn intermedio unido al ojal del estilohioideo. Retire la fascia de la superficie inferior del msculo milohioideo y luego, separe la porcin superficial de la glndula submandibular del msculo, hasta reconocer el borde posterior del mismo. Sobre el raf milohioideo (lnea media del msculo) practique una incisin desde la mandbula hasta el cuerpo del hioides, y corte sus inserciones hioideas, reclnelo hacia la mandbula, dejando expuestos: el msculo genihioideo, por encima de cual se localiza el msculo geniogloso, y la porcin profunda de la glndula submandibular. Identifique los msculos milohioideo, genihiodeo y geniogloso, y la porcin profunda de la glndula submandibular. Del extremo anterior de la porcin profunda de la glndula emerge su conducto (de Warthon), obsrvelo y, en relacin a ste, localice el nervio lingual (superior) y el nervio hipogloso (inferior); este ltimo est superficial al msculo hiogloso, que se extiende desde el asta mayor del hioides hasta la lengua, trate de identificarlo. Tringulo muscular Estudie los lmites y el contenido del tringulo; revise en teora los msculos infrahioideos y las glndulas tiroides y paratiroides.

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Msculos infrahioideos Dirija su atencin al cuerpo del hueso hioides y por debajo de ste proceda a identificar los msculos infrahioideos cubiertos por la porcin visceral (pretarqueal) de la fascia cervical, y en la lnea media la membrana tirohioidea. Limpie de fascia el plano superficial de los msculos: omohioideo (vientre superior), el ms lateral, y esternohioideo (esternocleidohioideo), medial; delimite sus bordes, estdielos y corte sus inserciones en el hioides, reclinndolos hacia abajo, teniendo cuidado para no daar las ramas nerviosas procedentes del asa cervical (asa del hipogloso), que llegan a sus caras profundas; identifquelas y disquelas -sin cortarlas- hacia atrs y arriba, buscando el asa, colocada por delante del paquete vasculonervioso del cuello an no disecado. Deje los msculos unidos a sus inserciones inferiores. Estudie los msculos: omohioideo (vientre superior), el ms lateral, y esternohioideo (esternocleidohioideo) y las ramas del asa cervical que los inervan. Observe el plano profundo que ha quedado al descubierto, constituido por los msculos esternotiroideo (inferior), y el tirohioideo (superior). Retire la fascia que los cubre y delimite sus bordes. nicamente en el lado izquierdo proceda a cortar las inserciones tiroideas del esternotiroideo y reclnelo hacia abajo, buscando las ramas del asa cervical que le llegan por su cara profunda, las que debe preservar. Ahora ha quedado descubierto el istmo y el lbulo izquierdo de la glndula tiroides. En el lado derecho separe un poco el msculo esternotiroideo de la glndula tiroides sin cortarlo. En el lado izquierdo observe el borde inferior del cartlago tiroides, el espacio cricotiroideo con la membrana crico-tiroidea, el arco del cartlago cricoides y el msculo cricotiroideo (msculo intrnseco de la laringe), identifquelos. Glndulas tiroides y paratiroides y vasos tiroideos Estudie ahora la glndula tiroides la cual ha quedado descubierta parcialmente: ubique los lbulos, el istmo y el lbulo piramidal (puede no existir o estar reemplazado por el conducto tirogloso -remanente embrionario de la tiroides primitiva-). Sobre la parte ms alta del lbulo izquierdo localice la arteria y vena tiroideas superiores, sgalas hacia abajo para observar las ramas glandulares, y hacia arriba seprelas de las estructuras vecinas hasta alcanzar la arteria cartida externa, donde se origina la arteria, y la vena yugular interna donde termina la vena, teniendo cuidado de identificar los

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vasos larngeos superiores, que entran (o salen) de la laringe a travs de la membrana tirohioidea, un poco por encima del asta mayor del hioides; se acompaan del nervio laringeo interno, situado profundo a ellos, identifquelo. Diseque con mucho cuidado los anteriores elementos. En el lado derecho lleve a cabo la misma diseccin, pero tenga en cuenta que el msculo esternotiroideo no se retir, lo cual hace ms difcil esto. Para ubicar los vasos tiroideos busque el borde lateral del msculo en el sitio donde se relaciona con la parte superior del lbulo tiroideo, una vez identificados proceda como en el lado izquierdo. Localice, emergiendo del borde lateral de la glndula, la vena tiroidea media que termina en la vena yugular interna; y del borde inferior, las venas tiroideas inferiores que descienden superficiales a la trquea. Diseque estas venas hasta donde lo permitan los elementos superficiales. Por ahora no prosiga la diseccin. Cuando realice la diseccin de la arteria tiroidea inferior descubrir la porcin posterior del lbulo y tratar de identificar las glndulas paratiroides.

Tringulo posterior Estudie los lmites del tringulo, sus subdivisiones y contenido, y en un compaero(a) identifique: el borde anterior del trapecio, el borde posterior del ECM y la clavcula. En el cadver, dirija su atencin a la vena yugular externa y a las ramas del plexo cervical. Ubique por encima de la clavcula el vientre superior del msculo omohioideo que subdivide el tringulo posterior en tringulos supraclavicular y occipital. En el tringulo suboccipital, retire la fascia que lo cubre. Trate de localizar los msculos que constituyen el piso del tringulo suboccipital: escalenos medio y posterior, elevador de la escpula y el esplenio de la cabeza (que no hace parte del mismo pero se observa all). Trate de localizar el nervio espinal (PC XI), el cual desciende profundo al msculo ECM, emerge por su borde posterior en la parte superior y se dirige luego sobre el piso del tringulo hacia abajo y atrs, para alcanzar el trapecio. Trate de identificar los vasos cervicales transversos los cuales estn
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ubicados inmediatamente por encima de la clavcula y se dirigen hacia la cara profunda del msculo trapecio. Diseque los anteriores elementos.

Tringulos topogrficos
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Figura No. 16. Tringulos del cuello.1: Submandibular; 2: Submentoniano;3: Carotdeo; 4: Muscular; 5: Occipital; 6:Supraclavicular. Una vez realizada y revisada la diseccin proceda a repasar e identificar de nuevo los lmites de los tringulos topogrficos del cuello: Tringulo anterior Lmites: lnea media, borde anterior del ECM y borde inferior mandbula. Divisiones. Tringulos: Submandibular (digstrico): vientres anterior y posterior del m. digstrico, borde inferior de la mandbula. Submentoniano: vientres anteriores del m. digstrico, cuerpo del hioides. Carotdeo: vientre posterior del m. digstrico, borde anterior ECM, vientre anterior del m. omohioideo.

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Muscular: vientre superior omohioideo, borde anterior ECM, lnea media.

Tringulo posterior Lmites: borde anterior del trapecio, borde posterior del ECM y clavcula. Divisiones. Tringulos: Supraclavicular: clavcula, vientre inferior del omohioideo, ECM. Occipital: ECM, trapecio, vientre inferior del omohioideo.

En teora, estudie el contenido de cada uno de ellos y su importancia clnicoquirrgica. Fascia cervical Una vez realizada la diseccin de los planos superficiales, se ha retirado la fascia superficial y las porciones de revestimiento y pretraqueal (visceral) de la fascia cervical profunda; por lo tanto, trate de reconocer aquellas porciones que an no se han retirado. La organizacin de la fascia cervical se puede describir as: Fascia cervical superficial Es una delgada lmina de tejido conjuntivo laxo, situada en el tejido celular subcutneo y difcil de precisar. Cuando retira el msculo cutneo del cuello la remueve con l. Fascia cervical profunda Constituida por un tejido ms fuerte, se encuentra envolviendo las estructuras cervicales, tanto las anteriores como las posteriores (dorso cervical o nuca); tiene tres porciones: Revestimiento: envuelve el cuello constituyendo una estructura tubular, que se abre para envolver los msculos trapecio y ECM (fascia de los dos msculos). Pretraqueal, visceral o porcin media: envuelve los msculos infrahioideos, la glndula submandibular, los rganos cervicales (laringe, faringe, esfago y trquea), las glndulas tiroides y paratiroides, y constituye la vaina carotidea. Cuando se realiza la diseccin de estos elementos lo que hace es retirar esta parte de la fascia. Prevertebral: recubre por delante la columna cervical y los msculos

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escalenos y prevertebrales, las races del plejo cervical y la cadena simptica. Durante la diseccin de los planos profundos usted retirar la fascia para observar estos elementos. Msculo esternocleidomastoideo (ECM) y paquete vasculonervioso El cadver debe estar en decbito dorsal con el cuello extendido. Msculo ECM Identifique y delimite de nuevo los bordes del tringulo carotdeo y el borde anterior del ECM. Limpie la fascia que se encuentra por delante del borde tratando de descubrir el tringulo carotdeo: recuerde que las venas son los elementos ms superficiales, y algunas de ellas son visibles en esta rea, como la vena facial y la tiroidea superior ya identificadas. En el lado izquierdo haga una incisin horizontal -de atrs hacia adelanteen la parte media del ECM, sin daar ninguno de los elementos ya disecados (ramas superficiales del plexo cervical y vena yugular externa); con cuidado, proceda a levantar las dos mitades del msculo, separndolo de los elementos profundos, los cuales an no ha disecado, pero cuya localizacin debe conocer (ver un atlas) para no daarlos: vientre inferior del msculo omohioideo, asa cervical, paquete vasculonervioso, afluentes de la vena yugular interna, cartida externa y sus ramas. Por la cara profunda del ECM cortado, debe reconocer la llegada del nervio espinal (XI PC.).Profundo a la mitad inferior se encuentran el vientre superior y el tendn intermedio del msculo omohioideo y la vena yugular anterior en su recorrido hacia la vena yugular externa. Diseque el XI PC hacia el tringulo posterior (ya lo pudo haber hecho en la diseccin anterior) y el vientre inferior del omohioideo hasta alcanzar el tringulo posterior. En el lado derecho, haga la misma diseccin, pero sin cortar el ECM, por lo cual el procedimiento ser un poco ms dispendioso: con la ayuda de un compaero proceda a levantar el ECM y con tijeras romas y los dedos diseque el plano profundo; normalmente el desplazamiento del msculo es suficiente para realizar la diseccin completa. Paquete vasculonervioso del cuello Inmediatamente profunda al ECM (porcin inferior) localice la vaina carotdea; repase en teora su constitucin y contenido, y sus relaciones con los rganos cervicales (faringe, laringe, esfago, trquea y glndula tiroides).

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Asa cervical Trate de identificar el asa cervical (asa del hipogloso), colocada por delante de la vaina. Para esto vuelva sobre los msculos infrahioideos y localice de nuevo las ramas nerviosas procedentes del asa; sgalas hacia su origen en el asa para lograr identificar esta ltima y una vez alcanzada diseque: su raz superior (descendente), hasta encontrar su origen (aparente) en el nervio hipogloso (recuerde que en realidad procede de la rama anterior de C-1), y la inferior. Paquete vasculonervioso Para observar el contenido de la vaina carotidea brala con cuidado en la parte inferior, (recuerde que la vena tiroidea media fue disecada con anterioridad y le puede servir de punto de referencia) diseque los componentes del paquete hacia arriba hasta alcanzar el borde superior del cartlago tiroides en donde la cartida comn se bifurca . Reconozca: la vena yugular interna (lateral), la arteria cartida comn (medial) con su bifurcacin, y el nervio vago (X PC. o neumogstrico) que es posterior. Antes de proseguir reconozca las venas afluentes de la yugular interna, que de abajo hacia arriba son: Tiroidea media (ya identificada). Tiroidea superior (ya disecada). Lingual. Facial: disecada en el tringulo submandibular. Las tres ltimas pueden formar el tronco tiro-linguo-facial antes de terminar en la yugular. Farngeas: ubicadas ms profundas.

En relacin con la vena yugular interna intente localizar los ganglios linfticos cervicales profundos: grupo superior (yugulodigstrico) y grupo inferior (yuguloomohioideo); sin embargo, si su tamao no est aumentado esto no es fcil de hacer. En la parte inferior, diseque el nervio vago tratando de localizar sus ramas cardacas (no siempre es posible hacerlo) y sgalo hacia su cruce con la arteria subclavia. La diseccin de su parte superior se har en el tringulo carotideo.

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Tringulo carotideo Repase los lmites del tringulo carotideo, su contenido y relaciones topogrficas. Identifique de nuevo las arterias cartidas externa e interna, observe sus relaciones (aquella est inicialmente por delante de la interna) y dirija su atencin a la cartida externa. Su diseccin puede ser difcil por la presencia de las venas afluentes de la yugular interna, las cuales acompaan a las arterias originadas en la cartida externa; por lo tanto, su identificacin puede servir de reparo para la identificacin de aquellas. Una vez localizadas las arterias, puede cortar las venas lo ms distal que pueda a la vena yugular, dejndolas unidas a ella. En primer lugar reconozca el origen de la arteria tiroidea superior y siga hacia arriba hasta encontrar la salida de la arteria lingual; en su origen es cruzada por el nervio hipogloso (XII PC.). Un punto de reparo importante en este sitio es el tendn intermedio del msculo digstrico, profundo al cual pasa el nervio. Diseque ste hacia atrs, observando que emerge entre la vena yugular interna y la arteria cartida interna, y cruza superficial a las cartidas interna y externa, rodeando por detrs el origen de la arteria occipital, la cual debe localizar. Trate de disecar la arteria occipital hacia atrs, para encontrar las ramas para el msculo ECM y la rama descendente (no siempre es posible). Diseque ahora el nervio hipogloso hacia adelante hasta alcanzar el tringulo submandibular, observando el origen en l de la rama superior del asa cervical (esto ya pudo haber sido realizado). Reconozca y estudie el nervio hipogloso. Ahora dirija su atencin a la primera porcin de la arteria lingual hasta el borde posterior del msculo hiogloso; aqu la arteria da una pequea rama hioidea. Reconozca la mayor cantidad de ramas de la arteria cartida externa que sea posible. Contine con la diseccin de la cartida externa, hasta localizar el origen de la arteria facial, reconzcala y disquela en su recorrido hacia la glndula submandibular, donde la haba estudiado antes, tratando de ubicar el origen de sus ramas cervicales: arteria tonsilar (amigdalina), y arteria palatina
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ascendente (inferior); debido a su tamao pueden ser difciles de localizar. Trate de seguir la cartida externa hasta el borde inferior de la glndula partida, si esto no es posible ahora, djelo para la diseccin de la cara profunda. Vuelva a la bifurcacin de la a. cartida comn, y con cuidado separe hacia afuera la a. cartida externa (retrela de la faringe y laringe), y cerca de su origen por la cara interna identifique la arteria farngea ascendente, la rama ms pequea de la cartida externa. Diseque hacia arriba, con mucho cuidado, la arteria cartida interna y la vena yugular interna, debido a que an no se ha trabajado sobre la cara profunda este procedimiento puede ser engorroso, por lo tanto no siga la diseccin si tiene dificultades. En cuanto al nervio vago, disquelo con cuidado hacia arriba para identificar el nervio larngeo superior y sus ramas o nervios larngeo externo e interno (ya localizado en la diseccin anterior). El externo desciende lateralmente sobre la laringe hasta alcanzar el msculo cricotiroideo, disquelo.

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REGIONES PROFUNDAS DEL CUELLO Introduccin Esta parte de la prctica comprende todas aquellas regiones que se encuentran relacionadas con la fascia prevertebral, los msculos prevertebrales y los escalenos. Revise en teora la constitucin de la fascia y los msculos. Vuelva sobre el msculo ECM, sus inserciones y relaciones; identifique el vientre inferior del msculo omohioideo, la vena yugular externa y la llegada de las venas yugular anterior y yugular interna, la arteria cartida comn y el nervio vago. Reconozca los elementos del tringulo posterior: vasos cervicales transversos, ramas superficiales del plexo cervical y el nervio espinal. Siga los elementos del paquete vasculonervioso hacia abajo cuidando de no daar los elementos subyacentes. Observe la unin de la vena yugular interna con la vena subclavia. En el lado derecho, al seguir la arteria cartida comn hacia abajo, se localiza su origen comn con la arteria subclavia en el tronco arteria braquioceflico (arteria innominada), la cual deber identificar. En el lado izquierdo siga la arteria cartida comn hasta la articulacin esternoclavicular, donde profunda y lateral a ella, podr localizar la arteria subclavia. En ambos lados siga el nervio vago hasta el sitio donde ste cruza por delante de la arteria subclavia, y en el lado derecho localice la emergencia del nervio larngeo inferior (recurrente) el cual rodea la arteria por debajo y detrs para ascender por el surco entre la trquea y el esfago hasta alcanzar la laringe. Con sumo cuidado, limpie y diseque los elementos anteriormente enumerados. Fascia prevertebral, msculos escalenos, nervio vago, plexo cervical y cadena simptica Con ayuda de un compaero desplace con cuidado el paquete vasculonervioso del cuello para identificar la fascia prevertebral y posterior a

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ella, encontrar los msculos escalenos, los msculos prevertebrales (anteriores a los cuerpos vertebrales), el plexo cervical (a nivel de las cuatro primeras vrtebras cervicales) y la cadena simptica cervical. Msculos prevertebrales y escalenos La diseccin de estos elementos se hace al mismo tiempo que la de los elementos profundos (ver adelante). Dirija su atencin a la columna cervical, cerca de la parte media del cuello; palpe los cuerpos vertebrales y por delante de ellos (para lo cual puede retirar un poco hacia adelante las vsceras cervicales) reconozca los msculos prevertebrales. Ahora palpe las apfisis transversas cervicales y originndose en ellas los msculos escalenos. Diseque descubriendo estos msculos, a medida que progresa la diseccin de los dems elementos; al final, deber delimitar el escaleno anterior y el medio. Cadena simptica Retire la fascia prevertebral, situada por detrs del paquete vasculonervioso del cuello, con cuidado, y hacia la lnea media. Identifique la cadena simptica, para lo cual se puede ayudar palpando las apfisis transversas, anteriores a las cuales desciende, y disquela. Una vez localizada la cadena simptica, identifique el ganglio cervical superior, el ms grande de los ganglios simpticos cervicales. Hacia abajo puede localizar el ganglio medio, a nivel de la arteria tiroidea inferior (ver adelante), aunque es muy pequeo. Trate de identificar el asa de la subclavia que de la cadena se dirige hacia el ganglio cervicotorcico cruzando por delante de la a. subclavia. El ganglio inferior (estrellado o cervicotorcico) lo disecar ms adelante. Plexo cervical Las races del plexo cervical estn localizadas anteriores, y un poco laterales, a las apfisis transversas superiores, las cuales debe identificar; para esto aydese de las ramas superficiales del plexo que ya reconoci y sgalas hacia su origen. Una vez identificado, ubique el origen del nervio frnico en la parte inferior del mismo. Recuerde que puede estar unido al plexo braquial por una rama de T-5.

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Diseque el nervio frnico hacia abajo (desciende anterior al msculo escaleno anterior. Vasos subclavios Vena subclavia Dirija su atencin a la vena yugular interna y sgala hacia abajo hasta alcanzar su unin con la vena subclavia, para formar el tronco venoso braquioceflico, ms fcil de identificar en el lado derecho. Observe ahora la vena subclavia y seprela de la porcin posterior de la clavcula. Identifique sus venas afluentes: yugular externa, cervical transversa, supraescapular. Observe que la vena es anterior al msculo escaleno anterior. Si las anteriores estructuras vasculares no estn disecadas, o lo estn parcialmente, proceda a disecarlas. Arteria subclavia Diseque ahora la primera porcin de la arteria subclavia -va desde la articulacin esternoclavicular hasta el borde medial del msculo escaleno anterior (en el lado izquierdo, la primera porcin comienza en el arco artico y no es posible observarla en su totalidad). Reconozca los siguientes elementos relacionados con la arteria subclavia: Arteria vertebral

Proceda a disecarla hacia arriba (si las venas vertebrales le impiden el acceso a la arteria, crtelas); observe que la arteria asciende en un espacio triangular formado por el msculo largo del cuello (medial), el escaleno anterior (lateral) y la clavcula (inferior); sgala hasta que se introduzca en el 6o. agujero transverso. Con cuidado desplcela un poco (hacia adentro) para identificar, por detrs de ella, el ganglio inferior (estrellado) de la cadena simptica; para localizar este ltimo vuelva sobre la cadena simptica ya identificada arriba y complete su diseccin hacia abajo, teniendo cuidado para no daar la arteria tiroidea inferior, la cual se encuentra inmediatamente por delante de la cadena a nivel del lbulo tiroideo. Tronco tirocervical: identifquelo por fuera de la arteria vertebral y ubique sus tres ramas: la arteria supraescapular, la arteria cervical transversa y la arteria tiroidea inferior. La primera se dirige hacia

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afuera y atrs por detrs de la clavcula; la segunda (que ya puede haber identificado con anterioridad) va hacia afuera por encima de la clavcula. La tiroidea inferior asciende por dentro del borde medial del msculo escaleno anterior, luego cruza hacia la lnea media, por detrs de la a. cartida comn, para alcanzar la parte posterior e inferior del lbulo tiroideo donde termina dividindose en sus ramas glandulares. En el sitio donde cambia su direccin se origina generalmente la arteria cervical ascendente; identifquela y sgala hacia arriba, relacionada con el nervio frnico. A la llegada a la glndula, se relaciona estrechamente con el nervio recurrente: en el lado derecho la arteria puede estar por delante o por detrs del nervio (incluso las ramas de la arteria pueden estar una por delante y otra por detrs), mientras que en el lado izquierdo la mayora de las veces el nervio es posterior a la arteria, identifique esta relacin en ambos lados. Aunque es difcil, trate de localizar el origen de la arteria larngea inferior. Diseque las ramas del tronco tirocervical. Tronco costocervical: recuerde que en el lado derecho generalmente se origina en la primera porcin, pero en el izquierdo lo hace de la segunda (por detrs del msculo escaleno); localice sus dos ramas: las arterias cervical profunda y la intercostal superior. Esto es ms difcil del lado izquierdo. Arteria torcica interna: identifquela emergiendo hacia abajo, enfrente del tronco tirocervical.

Localice el borde medial del msculo escaleno anterior y siga la arteria subclavia por detrs del mismo (2a. porcin de la arteria). En el lado izquierdo, da el tronco cervico-costal pero en el derecho no da ninguna rama. Localice ahora el borde externo del msculo escaleno anterior, y emergiendo por detrs, la tercera porcin de la arteria. Plexo braquial Vuelva sobre la parte inferior de la diseccin e identifique los msculos escalenos anterior y medio, entre los cuales debe observar, emergiendo, la arteria subclavia y los troncos del plejo braquial, reconzcalos. Vuelva sobre el nervio frnico ya disecado y reconozca la rama del plexo braquial (procedente de C-5) que se le une. Raz del cuello Dirija su atencin ahora hacia la lnea media y reconozca de adelante hacia atrs: el arco yugular, los troncos braquioceflicos venosos, la trquea, el
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esfago, los msculos prevertebrales, y de nuevo los orgenes de las arterias subclavias. DRENAJE LINFTICO DE CARA Y CUELLO En los procedimientos anteriores usted puede haber reconocido algunos ganglios linfticos, pero normalmente, si estos no estn aumentados de tamao, son muy difciles de visualizar. Por esto es necesario que estudie en teora la distribucin de los ganglios, sus vas de drenaje y su terminacin. Anatmicamente es posible dividir los ganglios en dos grupos: los regionales y los cervicales profundos. Grupos regionales Son aquellos que se encuentran en determinadas zonas para recoger la linfa de la regiones del cuero cabelludo, cara y cuello. El collar cervical superior: constituido por los ganglios occipitales, mastoideos, parotdeos, submandibulares y submentonianos. Cervicales superficiales: colocados a lo largo de la vena yugular externa. Profundos: prelarngeos, pretraqueales y retrofaringeos. Cervicales profundos Superior (yugulodigstrico). Inferior (yguloomohioideo).

Estos grupos profundos reciben toda la linfa de los ganglios regionales. Revise en teora su situacin, relaciones, vas de drenaje y terminacin.

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CORTES TRANSVERSALES DE CUELLO

Material: Cortes transversales de cuello a diferentes niveles. Complemente esta prctica con las presentaciones interactivas que encuentra a su disposicin en los computadores del laboratorio. En cada corte que usted tiene a su disposicin lleve a cabo en primera instancia lo siguiente: Orientacin Oriente el corte: cara superior, inferior, anterior y posterior; luego proceda a identificar los siguientes elementos seos (no todos estn presentes, dependiendo del corte): vrtebra cervical (trate de identificar el nmero), mandbula, hueso hioides, clavcula, escpula, cabeza humeral. Segn la altura identifique: laringe, trquea, faringe y esfago. Elementos Dependiendo de la altura del corte podr identificar algunos de los elementos anotados a continuacin. Cartlagos larngeos: lmina y arco del cricoides, lmina y astas superiores del tiroides, aritenoides y traqueales. Msculos: ECM, trapecio, infrahioideos, paravertebrales (delimite escaleno anterior y medio) y prevertebrales. Faringe (cortes altos) y esfago (cortes bajos). Paquete vsculonervioso con sus tres elementos: a. cartida comn, v. yugular interna y n. vago. Arterias cartidas interna y externa, y en relacin con esta ltima, sus ramas tiroidea superior, lingual y facial (no siempre es posible hacerlo), las races del plexo cervical y la cadena simptica (no siempre

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posible). Arteria y vena subclavia, arteria vertebral y plexo braquial.

OBSERVACIN: los dems elementos que estudi e identific durante la diseccin son difciles de localizar en los cortes transversales debido a su tamao pequeo. Haga el ejercicio de buscar algunos de ellos (ramas de la subclavia o de la cartida externa, nervio espinal, nervio hipogloso, etc.).

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ANATOMA CLNICA DE CUELLO

Para esta prctica los estudiantes servirn como sujetos del examen fsico que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta gua. Comience por recordar los lmites anatmicos del cuello y su divisin en una porcin ventral (cuello propiamente dicho) y una dorsal (nuca o regin cervical del dorso). Inspeccin Para facilitar la inspeccin del cuello se pide al examinado que extienda (levemente hacia atrs) la cabeza y la desve un poco hacia el lado opuesto a aquel que se va a observar . Forma Obsrvela y descrbala. El cuello presenta en general, una forma cilndrica normal, superficie redondeada en las mujeres y en los nios pero en los hombres, despus de la pubertad, presenta una prominencia en su parte antero-superior determinada por el mayor desarrollo del cartlago tiroides de la laringe (nuez o manzana de Adn). Altura Hay cuellos largos y cortos, pero la relacin entre la longitud del cuello (medida entre el atlas y la VII vrtebra cervical) y la talla corporal se mantiene, cul es en un adulto?, en el nio de diez aos? y en el recin nacido? Simetra y calibre El cuello es normalmente simtrico, el calibre del cuello es proporcional. Relieves musculares y seos Observe: El haz esternal del msculo ECM; la horquilla esternal y las clavculas; la curvatura de la regin cervical de la columna vertebral, cmo debe ser normalmente esa curvatura? Obsrvela en relacin con las del resto el raquis.

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Piel Observe que normalmente es delgada y laxa adelante, y gruesa en la nuca. Busque y describa las lesiones cutneas existentes: cicatrices, manchas y dems fisuras etc. Movilidad voluntaria Deben evaluarse los siguientes movimientos: flexin (con inclinacin de la cabeza hacia adelante); extensin (con inclinacin de la cabeza hacia atrs); inclinacin hacia la derecha y hacia la izquierda; rotacin hacia la derecha y hacia la izquierda. Motilidad activa Ordene al examinado que realice los movimientos citados; luego haga que el examinado repita esos movimientos y Ud. trate de oponerse a ellos con la mano; de esa manera evaluar la fuerza. Ordene al examinado que frunza los hombros y usted pngale sus manos sobre ellos. As evaluar la fuerza de la motilidad de las fibras superiores del msculo trapecio. Motilidad pasiva Usted mismo ejecute con el cuello del examinado los movimientos enumerados atrs. NOTA: anote cualquier disminucin de la motilidad y tambin si se presenta dolor localizando o inducido por cualquier de estos movimientos. La inspeccin del cuello ha de ser cuidadosa para buscar lesiones cutneas, vasos ingurgitados, adems pulsaciones y movimientos anormales. Palpacin Confirme primero los datos obtenidos en la inspeccin. Anote el grosor del panculo adiposo y el desarrollo muscular. Identifique las siguientes estructuras y trate de movilizarlas pasivamente cuando sea posible: El mentn; el borde inferior y el ngulo (gonion) de la mandbula; el hueso hioides que se palpa con facilidad al deslizar el dedo desde el mentn hacia atrs, siguiendo la lnea media, hasta alcanzar la primera estructura firme que es el cuerpo del hioides. El cartlago tiroides prominente en el hombre, con su borde superior, las lminas y el borde inferior. Deslice el dedo hacia afuera para palpar suavemente, por delante del ECM el pulso carotideo, que corresponde a la bifurcacin de la arteria cartida comn.

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El cartlago cricoides: se encuentra a la altura de la VI vrtebra cervical y su borde inferior marca el origen de la trquea y del esfago. Palpe la trquea, cuya parte alta se palpa por debajo del cricoides; esto es ms fcil en personas delgadas. Localice el borde superior de la horquilla esternal y coloque el dedo ndice en la parte media del borde para dirigirlo hacia atrs con el objeto de presionar la trquea y anotar si est en la lnea media (lo normal) o est desviada a la derecha o a la izquierda. Glndula tiroides: en personas de constitucin normal el tiroides no debe ser visible ni palpable. En las personas muy delgadas puede ser palpable. Hay dos tcnicas de palpacin: o El examinador se sita detrs del paciente y coloca las yemas de los dedos de su mano derecha sobre el lugar donde est el lbulo derecho tiroidiano, y las yemas de los dedos de su mano izquierda sobre el lugar donde est el lbulo izquierdo; la trquea queda en est forma separando los dedos de las manos del examinador. Se ordena al paciente que degluta y al hacerlo se aprecia que la tiroides se desliza bajo los dedos; est palpacin permite precisar las caractersticas de tamao, contorno, superficie y consistencia de cada uno de los lbulos. La glndula tiroides es posiblemente la nica estructura (fuera de laringe y trquea) que se desplaza hacia arriba con la deglucin; por eso al explorarlo el examinador se ve obligado a ordenar repetidamente al paciente que pase saliva, y como es difcil tragar "EN SECO" repetidas veces, lo aconsejable es que el paciente tenga en sus manos un vaso con agua para ir bebiendo a sorbos. o El examinador se coloca en frente del paciente. Para examinar el lbulo tiroidiano izquierdo el examinador coloca el pulgar de su mano izquierda contra el lado derecho del cartlago tiroides del paciente y ejerce una cierta presin tratando de desplazar la laringe hacia la izquierda, al mismo tiempo coloca su mano derecha a la izquierda de la trquea situando el dedo pulgar sobre el borde interno del msculo esternocleidomastoideo, y los dedos ndice y medio sobre el borde externo de dicho msculo; en esta forma se facilita palpar cualquier masa que se desplace por debajo de este msculo. En forma similar se examina el lbulo derecho pero esta vez el examinador usar los dedos de la mano izquierda para palpar el lbulo tiroideo derecho. Para

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realizar estos desplazamientos laterales hay que estar seguro de que la presin se ejerce sobre la laringe y no sobre la trquea porque esto ltimo ocasiona molestias al paciente. Llinfonodos (ganglios linfticos). La palpacin debe hacerse con las yemas de los dedos a las que se imprime un suave movimiento de deslizamiento o rotacin. No es conveniente hacer fuerza porque los ganglios se hunden en los planos profundos y dejan de ser palpables. Normalmente no son percibidos los ganglios del cuello cuando no estn aumentados de tamao (adenopata). La palpacin debe ser metdica tratando de explorar los distintos grupos ganglionares en el siguiente orden. o Ganglios del collar ganglionar pericervical: occipitales, matoideos, parotdeos (pre-auricular e infraauricular), submandibulares y submentonianos. o Ganglios de las cadenas ganglionares laterales: ganglios yugulares, que se evalan mejor agarrando el borde anterior del msculo ECM entre el pulgar y las yemas de los dems dedos que van palpando as en profundidad para buscar los ganglios subyacentes yendo de arriba abajo, ganglios de la regin supraclavicular, deben buscarse por encima de la clavcula o por detrs del origen clavicular del msculo esternocleidomastoideo. Si un ganglio es palpable debe anotarse su localizacin, su tamao, su forma, su consistencia (incluyendo la sensacin de fluctuacin), su simetra, su movilidad, su adherencia a planos vecinos, su tendencia a formar masas confluentes o fistualizarse y, finalmente, la sensacin dolorosa que puede provocar su palpacin. Glndulas salivares. o La glndula partida normal no es accesible a la inspeccin ni a la palpacin. Cuando se encuentra aumentada de tamao se la localiza como una masa frente a la oreja que llena el espacio comprendido entre la rama ascendente de la mandbula y la apfisis mastoides, y puede extenderse sobre el msculo masetero y desplazar hacia afuera el lbulo de la oreja. Palpe la regin parotdea y si encuentra la glndula aumentada de tamao anote su consistencia, su movilidad y el dolor que genera su palpacin.

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o La glndula submandibular: en condiciones normales, puede palparse en la parte media del borde inferior y en la parte media de la cara interna de la rama horizontal de la mandbula; all se le puede comprimir contra el hueso. Para delimitar mejor glndula, puede hacerse la palpacin manual colocando un dedo en el piso de la boca y otro en el punto exterior arriba citado. o La glndula sublingual: en condiciones normales, no es accesible a la inspeccin ni a la palpacin exterior. Se las puede examinar en el piso de la boca, en forma bimanual. Msculos. Aprecie por palpacin el tono de los msculos cervicales de fcil acceso: el esternocleidomastoideo, los suprahioideos, el trapecio y los msculos bucales. Las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales. Ejerza presin sobre cada una de las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y anote si dicha presin produce o no dolor. Localice la apfisis espinosa de la VII vrtebra cervical (vrtebra prominente). El nervio frnico puede ser comprimido entre los dos haces de insercin del msculo esternocleidomastoideo y su comprensin bilateral puede en veces, aliviar el hipo.

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CARA
OBJETIVOS ANATOMA DE SUPERFICIE DE LA CARA DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUCTURAS
CARA SUPERFICIAL CARA PROFUNDA

CORTES TRANSVERSALES DE CABEZA ANATOMA CLNICA DE LA CARA

CONTENIDO GENERAL

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CARA
Dr. Luis Enrique Caro Henao

OBJETIVOS
El estudiante al terminar el estudio de la regin de la cara, deber estar en capacidad de: 1. Indicar en el vivo y en el cadver: los lmites, los puntos de reparo de la anatoma de superficie y las regiones topogrficas de la cara. 2. Disecar (en lo posible), observar, indicar y describir los elementos anatmicos y rganos localizados en las regiones superficiales de la cara, con sus relaciones topogrficas y funciones. 3. Disecar (en lo posible), identificar, indicar y describir los elementos de la articulacin temporomandibular (ATM), con sus relaciones topogrficas y funciones. 4. Describir, identificar e indicar en la cavidad nasal y los senos paranasales: sus lmites, relaciones, contenido y funciones. 5. Describir, identificar e indicar en la boca: sus lmites, relaciones, contenido y funciones de los elementos y rganos contenidos en ella. 6. Describir, disecar (en lo posible), identificar e indicar los lmites, relaciones, elementos contenidos e importancia funcional de la fosa

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infratemporal -cigomtica, espacio pterigopalatina (pterigomaxilar).

maxilo-farngeo

la

fosa

7. Realizar un examen clnico de la cara y reconocer la importancia que tiene para el individuo la configuracin de su rostro, y por lo tanto las consecuencias que tienen las deformidades del mismo. 8. Reconocer en los cortes anatmicos y en las imgenes de TAC y Resonancia Magntica los principales elementos anatmicos de la regin de utilidad para la prctica clnica.

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ANATOMA DE SUPERFICIE DE LA CARA Puntos craneomtricos, seos y cartilaginosos En un compaero proceda a identificar: el bregma, la glabela, el nasion (raz de la nariz), el dorso de la nariz (huesos nasales y cartlagos nasales), las alas nasales, el subtabique, la punta de la nariz, el mentn, el borde inferior de la mandbula, los arcos superciliares, el reborde orbitario, el pmulo, el arco cigomtico, la articulacin temporo-mandibular (ATM), el ngulo de la mandbula -el gonion- y la oreja o pabelln auricular. Regin periorbitaria y ojo Identifique los prpados superior e inferior con sus pestaas, puntos lagrimales, ngulos y comisuras palpebrales y la hendidura palpebral delimitada por los bordes libres de los prpados. A travs de la hendidura identifique: la conjuntiva (membrana transparente) y a travs de ella, la parte anterior del globo ocular con la esclera (blanca azulosa); la crnea (transparente); el limbo esclero-corneal (zona de transicin entre las dos estructuras); el iris pigmentado y en su centro el orificio de la pupila, cuyo dimetro vara segn la intensidad de la luz. Hacia el ngulo medial de la hendidura identifique la carncula lagrimal y el pliegue semilunar. Labios y hendidura bucal Identifique los dos labios, sus ngulos y comisuras y su disposicin anatmica. En el labio superior identifique el philtrum sobre la lnea media. Surcos Identifique los labiogeniano. surcos nasogeniano, nasolabial, labiomentoniano y

CABEZA SEA MATERIAL Cabezas seas completas y con separacin bveda base.

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PROCEDIMIENTO Para esta parte de la prctica, utilice la gua de cabeza sea. Reconozca los huesos: nasales, maxilares, vmer, lmina perpendicular y cornetes (conchas) superior y medio del etmoides, y el cornete (concha) inferior. Identifique las coanas (aberturas nasales posteriores), la esquindilesis esfeno-vomeriana, las espinas nasales anterior y posterior, la constitucin del tabique seo, las paredes y sus relaciones. CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES MATERIAL Cortes sagitales cfalo-cervicales y transversales de cabeza. PROCEDIMIENTO Estudie en teora la cavidad nasal: constitucin de sus paredes, lmites, relaciones, elementos que la componen, la irrigacin, inervacin, e importancia funcional y clnica. Anatoma de superficie - Estudio in-vivo En un compaero identifique: la nariz con su raz, dorso, vrtice, lbulo, alas nasales, base, el subtabique nasal, las aberturas o ventanas nasales, el vestbulo nasal y los surcos nasopalpebral, nasogeniano y nasolabial. A la palpacin localice: los huesos nasales, maxilares y cartlagos del tabique, el dorso y las alas nasales. Superficie exterior Primero reconozca -en lo posible- lo observado en un compaero; los huesos nasales, maxilares, ventanas nasales, vestbulo y coanas. Senos paranasales Identifique el seno frontal, las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal. Estudie en teora la conformacin, las relaciones y funciones de todos los senos paranasales. Paredes nasales Pared lateral: identifique los cornetes superior, medio e inferior, y relacionados con ellos los meatos nasales superior, medio e inferior. Estudie la constitucin de estos espacios y revise cules conductos o senos desembocan en cada uno de ellos. Observe la relacin de la cola del cornete inferior tiene con la desembocadura de la trompa farngo-timpnica (auditiva o de Eustaquio).
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Pared medial: el tabique, el cual no se observa en el corte sagital pero s en el vivo y el crneo. Piso de la cavidad: es el paladar seo. Estudie en teora la constitucin de la mucosa nasal en sus tres porciones: olfatoria, vestibular y respiratoria. En los diferentes cortes transversales a su disposicin, trate de localizar: los senos paranasales (esfenoidal, celdillas etmoidales, frontal y maxilar), el tabique nasal, las coanas, las conchas y los meatos, el vestbulo y las alas nasales. Observe las relaciones de la cavidad nasal con la cavidad orbitaria, la cavidad craneana, la faringe y la boca. CAVIDAD DE LA BOCA (CAVIDAD BUCAL) MATERIAL El mismo que para la prctica anterior.Para esta prctica, los estudiantes deben utilizar linterna y bajalenguas. Estudie la constitucin anatmica de la cavidad de la boca, sus paredes, lmites, elementos y rganos contenidos en ella, irrigacin, inervacin e importancia funcional y clnica. ESTUDIO IN-VIVO En un compaero, y utilizando una linterna y un bajalenguas, proceda a realizar esta parte de la prctica. Hendidura bucal (labial) y labios Observe la hendidura formada por los bordes libres de los labios, sus ngulos y comisuras. En los labios reconozca las caractersticas de la piel (anterior), el borde libre (bermelln) y la mucosa (posterior). Identifique el frenillo de los labios, pliegue que los une a la mucosa gingival. Cavidad Reconozca las encas y en ellas identifique: la mucosa gingival, las papilas interdentarias y los surcos gingivo-labial y gingivo-lingual. Estudie las mejillas y reconozca la piel (exterior), la mucosa yugal (interior) y en ella, a nivel del segundo molar superior, la desembocadura del conducto parotdeo (de Stenon). Reconozca el vestbulo, espacio situado entre los dientes y encas y la mucosa de los labios y las mejillas. Identifique los dientes: incisivos, caninos, premolares y molares. Estudie las diferencias morfolgicas entre ellos, y observe sus bordes, y caras linguales y
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vestibulares. Estudie en teora la constitucin de los dientes, su morfologa, sus relaciones y las frmulas dentarias del adulto y del nio. Estudie la lengua, y en ella reconozca: su forma y bordes, la punta, el dorso, la base o raz, la amgdala lingual, la V lingual con sus papilas caliciformes, las papilas del dorso y bordes, y la cara inferior con el frenillo, la mucosa y a travs de ella, la vena lingual profunda (ranina). A lado y lado del frenillo, observe la papila lingual y desembocando en ella el conducto de la glndula submandibular (ostium umbilical). En el piso de la boca, observe la mucosa y en ella la prominencia que hacen las glndulas sublinguales y los pequeos orificios de los conductos de la glndula. Observe el paladar y reconozca sus dos porciones: seo y blando (velo del paladar). En el seo identifique el raf mediano que adelante termina en la papila incisiva y los pliegues palatinos transversos (crestas palatinas). En el paladar blando reconozca su borde libre y en su parte media, la vula; hacia los lados, los arcos palatogloso (anterior) y palatofarngeo (posterior), y en medio de ellos la fosa amigdalina y la amgdala palatina. El istmo de las fauces es el orificio que comunica con la bucofaringe, cuyo lmite lateral son los arcos palatoglosos. Estudie en teora la constitucin del anillo linftico de la faringe (Waldeyer). Estudio en los cortes sagitales cfalo-cervicales y transversales Reconozca las estructuras, elementos y rganos que identific en el vivo, y proceda a delimitar el vestbulo y la cavidad propiamente dicha. Paredes Anterior: los labios y sus elementos constitutivos (piel, msculos y mucosa), y entre ellos la hendidura labial con su comisura y ngulo. Laterales: las mejillas, y en ellas la desembocadura del conducto parotdeo. Superior: formada por los paladares seo y blando, y en ellos observe los elementos mencionados en el procedimiento in-vivo. Inferior o piso de la boca: reconozca los msculos milohioideo y genihioideo, por encima de los cuales se observan los msculos linguales. Posterior: no existe y corresponde al istmo de las fauces (arco palatogloso). Contenido de la cavidad Identifique y estudie las encas y los dientes (pueden faltar en las personas ancianas): reconozca las caras vestibular y lingual tanto de dientes como de encas; estdielos.
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Dirija su atencin al paladar e identifique sus porciones sea y la blanda (velo del paladar). Reconozca la vula, los arcos palatogloso y palatofarngeo, la fosa amigdalina y la amgdala palatina. Identifique el piso de la boca constituido por el msculo milohioideo, y proceda a ubicar: el hueso hioides, el msculo genihioideo y el msculo geniogloso dispuesto en abanico. Estudie la lengua e identifique la punta, el dorso y la base; observe las relaciones del rgano con las estructuras vecinas.

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DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUCTURAS

INDICACIONES La presente gua consta de dos partes que se encuentran intercaladas: Una GUA DE DISECCIN, cuyas indicaciones siempre aparecern en letra itlica y encerradas en un cuadro como este Y una GUA DE RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS cuyas indicaciones aparecern en letra normal y no irn incluidas dentro de un cuadro. Para su utilizacin deber proceder de la siguiente manera: En caso de trabajar con especimenes previamente disecados, se debern seguir las indicaciones de la gua de reconocimiento de estructuras En caso de trabajar en un espcimen no disecado, se debern seguir las indicaciones tanto de la gua de diseccin como de la de reconocimiento de estructuras.

PROCEDIMIENTO CARA SUPERFICIAL La diseccin de la cara superficial es un procedimiento difcil, que exige un trabajo meticuloso debido a que los msculos superficiales (de la expresin facial) tienen sus inserciones en el tejido celular subcutneo y en la piel. Al realizarla se debe proceder con cautela para identificar los elementos principales y aquellos msculos que por su tamao y posicin son ms fciles de ubicar. Es necesario identificar y disecar los vasos faciales, las ramas del nervio facial y la glndula partida y su conducto.

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MATERIAL Cadver en decbito dorsal con la cabeza extendida. PUNTOS DE REPARO Identifique los siguientes puntos de reparo: El bregma. La glabela. El nasion (raz de la nariz), el dorso de la nariz (huesos nasales y cartlagos nasales), las alas nasales, el subtabique y la punta de la nariz. El mentn, el borde inferior de la mandbula y el ngulo de la mandbula (gonion). Los arcos superciliares y el reborde orbitario. El pmulo, el arco cigomtico y la articulacin (ATM). La oreja o pabelln auricular. INCISIONES Y COLGAJOS Practique las siguientes incisiones, teniendo cuidado de que slo comprometan la piel: Incisin vertical sobre la lnea media, desde el bregma hasta la glabela (raz de la nariz). Incisin paralela al borde lateral de la nariz (surco nasogeniano) hasta alcanzar el ala nasal. Partiendo de la parte inferior de la incisin anterior, una incisin circular alrededor de la periferia de ambos labios (1.5 a 2 cm desde la hendidura labial). Incisin vertical sobre la lnea media, partiendo de la incisin anterior hasta alcanzar la incisin superior del cuello (mentn). Incisin circular alrededor de la periferia de los prpados, siguiendo el margen orbitario. Proceda con mucho cuidado a retirar los colgajos cutneos desde la lnea media hacia afuera hasta alcanzar la parte anterior de la oreja. No levante an los colgajos palpebrales ni labiales. Para la diseccin utilice tijeras curvas, pinzas de diseccin sin garra y en lo posible, no use el
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temporo-mandibular

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bistur para desprender los colgajos. Si utiliza este ltimo, los cortes deben ser a ras de piel. Durante todo este procedimiento debe estar atento a la identificacin de los msculos pellejeros, las ramas vasculares y los nervios de la cara superficial.

Figura No. 17. Incisiones de la diseccin de la cara

MSCULOS DE LA EXPRESIN FACIAL Una vez retirada la piel identifique la glndula partida por delante de la oreja, el msculo masetero parcialmente cubierto por ella y algunos de los msculos superficiales: los cigomticos mayor y menor, el orbicular de los prpados (sus fibras perifricas pues el resto an est cubierto por piel), el orbicular de los labios (fibras perifricas), el depresor del ngulo de la boca (triangular) y el depresor del labio inferior (cuadrado) son los ms fciles de observar. El buccinador se estudiar ms adelante. Si identifica un msculo procure limpiarlo y delimitar sus bordes, pero si ello daa el msculo es mejor no adelantar ms la diseccin. Proceda ahora a levantar los colgajos alrededor de los labios y los prpados y trate de identificar los msculos orbiculares de los prpados y de los labios espectivamente. Identifique los msculos orbiculares de los labios y de los prpados.

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REGIN PAROTDEA Glndula partida Dirija su atencin ahora a la glndula partida, delimite sus bordes y su prolongacin geniana, teniendo cuidado de identificar las ramas del nervio facial que emergen de su borde anterior. Localice el conducto parotdeo (Stenon) emergiendo de la porcin geniana, y asociado a l la rama bucal del nervio facial. Diseque los elementos antes mencionados hacia adelante y observe la relacin del conducto con la bola de grasa (de Bichat) y luego, cmo atraviesa el msculo buccinador, el cual deber identificar. Nervio facial Identifique y diseque las ramas del nervio facial. En relacin con la diseccin y la observacin de las ramas del nervio facial tenga presente lo siguiente: La rama temporal emerge del borde superior de la glndula y se dirige hacia la fosa temporal, superficial a la aponeurosis temporal. La rama cigomtica emerge del borde anterior y se relaciona con el arco cigomtico, acompaada por la arteria transversa de la cara, la cual debe disecar. La rama bucal (ya disecada) acompaa al conducto parotdeo. La rama mandibular emerge de la parte inferior de la glndula y va superficial al cuerpo mandibular. La rama cervical -ya disecada- emerge del borde inferior y va superficial a la glndula submandibular. Vasos temporales superficiales y nervio aurculo-temporal Por la parte superior de la glndula partida localice en su recorrido hacia la regin temporal los vasos temporales superficiales y el nervio aurculotemporal, disquelos hacia arriba.

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Identifique los vasos temporales superficiales y el nervio aurculo-temporal en la parte superior de la glndula partida. Vena retromandibular Por la parte inferior de la partida emerge la vena retromandibular, la cual se bifurca en dos ramas: una posterior que se une con la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa, y otra anterior que se une a la vena facial; identifquelas. Arteria cartida externa A partir de la diseccin de la arteria cartida externa en el cuello, contine disecndola hacia la regin profunda de la cara. Vuelva su atencin a la arteria cartida externa en el cuello y sgala hacia arriba hasta su llegada a la cara profunda de la glndula partida; all localice la arteria auricular posterior. Msculo masetero Profundo a la glndula y al conducto se encuentra el msculo masetero, delimite sus bordes y estudie sus relaciones. Porcin profunda de la glndula partida En el lado izquierdo deber extirpar la glndula partida siguiendo las siguientes indicaciones: identifique las ramas del nervio facial y poco a poco disquelas hacia atrs en el interior de la glndula, retirando el tejido glandular que hay alrededor de ellas, hasta alcanzar el tronco del nervio facial. Una vez identificado ste dirija su atencin a la vena retromandibular y prosiga la diseccin hacia arriba hasta encontrar su origen en la unin de las venas maxilar interna y temporal superifical. Vuelva su atencin sobre la arteria cartida externa en el cuello y prosiga su diseccin hasta alcanzar su divisin en las arterias maxilar interna y la temporal superficial. Complete la diseccin de esta ltima. Identifique de nuevo las ramas del nervio facial. Sgalas hacia atrs hasta el tronco del nervio el cual se encuentra en el espesor de la glndula. Identifique: La vena retromandibular y su origen en la unin de las venas maxilar interna y temporal superficial.

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La arteria cartida externa y su divisin en arterias temporal superficial y maxilar interna. Arteria y vena faciales Vuelva sobre la diseccin del cuello y localice de nuevo la arteria y la vena faciales y prosiga su diseccin hacia la cara, teniendo cuidado de no daar los msculos disecados o las ramas nerviosas encontradas con anterioridad. Recuerde que la vena es posterior a la arteria y cruza superficial las inserciones inferiores del msculo masetero; la arteria est por delante del borde anterior del masetero y sigue un curso tortuoso hacia el ngulo palpebral interno; disquela con cuidado y reconozca sus ramas labiales inferior y superior. Localice en el cuello la arteria y la vena faciales; sgalas en la cara. Recuerde que la arteria es anterior y ms tortuosa que la vena. Identifique la mayor cantidad posible de ramas de la arteria en la cara: labial inferior, labial superior, nasal lateral y angular.

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CARA PROFUNDA REGIONES MASETERINA, TEMPORAL Y ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR Regiones maseterina y temporal Identifique el msculo masetero y observe sus inserciones y relaciones, y luego dirija su atencin a la regin temporal para identificar la fascia (aponeurosis) temporal, que cubre el msculo temporal y se inserta en el borde superior del arco cigomtico. Incida la fascia por sus inserciones cigomticas y luego desde el ngulo del ojo hasta alcanzar la incisin superior de la diseccin de la cara; retire la fascia hacia afuera para descubirir el msculo temporal. Observe el msculo temporal, su situacin y la direccin de sus fibras. En el lado izquierdo, una vez se ha llevado a cabo lo anterior, retire el msculo masetero, para lo cual trate de no daar el nervio facial (disecado con anterioridad). Practique, con la asistencia del docente, una incisin a lo largo de las inserciones cigomticas del m. masetero; con cuidado retire el msculo hacia abajo, para lo cual deber desprender las inserciones del mismo en la cara lateral de la mandbula; durante este procedimiento trate de localizar los vasos y nervio maseterinos, los cuales llegan a la cara profunda del msculo, una vez pasan por encima de la escotadura sigmoidea de la mandbula. En el mismo lado izquierdo dirija su atencin al arco cigomtico, lmpielo y una vez est completamente descubierto solicite al docente que lo corte. Una vez retirado observe la insercin inferior del msculo temporal. Identifique y estudie el msculo masetero. Trate de identificar en su profundidad, su paquete vasculonervioso que emerge por encima de la escotadura sigmoidea de la mandbula.

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Articulacin Temporo-Mandibular (ATM) Estudie en teora la conformacin anatmica de la ATM, sus relaciones, msculos asociados, funciones e importancia clnica de la misma. Observe la ATM, palpe el cndilo mandibular, el tubrculo articular e identifique ligamento lateral; en el lado izquierdo puede localizar los elementos de la articulacin ms fcilmente debido a que se ha retirado el arco cigomtico y la glndula partida. FOSA INFRATEMPORAL O CIGOMTICA La diseccin y el estudio de la fosa infratemporal (cigomtica) exige paciencia y cuidado ya que es un espacio muy reducido que contiene un nmero grande de elementos; por lo tanto es necesario proceder con precaucin y tener un conocimiento terico adecuado acerca de la misma. La diseccin de la fosa pterigomaxilar -pterigopalatina- no se llevar a cabo debido a que es un espacio profundo, reducido en tamao y delimitado por paredes seas; por lo tanto el estudiante deber localizarlo y estudiar en teora su conformacin, relaciones, contenido e importancia funcional y clnica. MATERIAL Cadver en decbito dorsal con la cabeza extendida. La diseccin se har en el lado izquierdo, retirando la rama de la mandbula para poder acceder a la regin. PUNTOS DE REPARO Identifique de nuevo los siguientes puntos de reparo: el arco cigomtico, el hueso malar, el msculo masetero, el cndilo mandibular, la rama, ngulo y cuerpo de la mandbula, la insercin del msculo temporal, la apfisis coronoides y la escotadura sigmoidea. PROCEDIMIENTO Retirar rama de la mandbula: slo en el lado izquierdo. Bajo supervisin docente retire la rama de la mandbula que ha quedado al descubierto, donde ya se han retirado el arco cigomtico, el msculo masetero y la rama de la mandbula. Con un cincel muy afilado y un martillo, retire muy cuidadosamente la tabla lateral de la rama ascendente de la mandbula; al hacer esto, queda al
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descubierto el conducto dentario inferior; bralo e identifique su contenido (paquete vasculonervioso dentario inferior), preservndolo. Luego, retire la tabla medial del hueso y en seguida, su periostio para dejar al descubierto la fosa. CONTENIDO DE LA FOSA Estudie los lmites, constitucin, relaciones, contenido y la importancia funcional y clnica de la fosa. Al retirar la rama de la mandbula ha quedado expuesto el conducto dentario inferior y su contenido: arteria y vena dentarias inferiores y el nervio dentario inferior, reconzcalos. Identifique el msculo pterigoideo medial profundo al conducto y el msculo pterigoideo lateral superior a l. Es importante anotar que las venas del plexo venoso pterigoideo cubren superficialmente los dems elementos. Plexo venoso pterigoideo Como se advirti anteriormente, una vez abierta la fosa encontrar que el plexo venoso pterigoideo cubre en gran parte el contenido de la misma y por lo tanto deber retirarse con cuidado para exponer los dems elementos. Para facilitar lo anterior vuelva sobre la vena retromandibular y siguindola hacia arriba, ubique la vena maxilar interna; con cuidado disquela hacia el interior de la fosa tratando de encontrar los afluentes del plexo y la vena dentaria inferior, observada con anterioridad. Ahora reconozca de nuevo la arteria cartida externa y su bifurcacin y comience a disecar hacia la fosa la arteria maxilar interna, la cual pasa por detrs del cuello de la mandbula. Esta diseccin debe ser realizada en conjunto con la diseccin de los vasos dentarios inferiores (ver seccin siguiente). Paquete vasculonervioso dentario inferior Dirija su atencin de nuevo al paquete vasculo-nervioso dentario inferior y profundo a l, identifique el msculo pterigoideo medial que se inserta en la cara profunda del ngulo mandibular. Identifique el paquete tratando de reconocer los tres elementos: Siga la vena hacia arriba y atrs hasta alcanzar la vena maxilar interna (ya la debi localizar anteriormente) . La arteria, sgala hacia arriba tratando de ubicar su origen en la arteria maxilar interna (identifique la arteria milohioidea originndose en ella, la cual va hacia abajo y adentro, superficial al msculo
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milohioideo). El nervio dentario inferior va profundo a los otros elementos, sgalo hacia arriba hasta localizar el nervio milohioideo que acompaa la arteria del mismo nombre. Arteria maxilar (interna) Como primer paso vuelva a identificar el origen de la arteria maxilar interna y los msculos pterigoideos medial y lateral. Proceda luego a disecar la arteria, recordando que sus relaciones en la segunda porcin -pterigoideason variables: puede ser superficial al msculo pterigoideo lateral (raro) o profunda al mismo (lo ms frecuente). En la primera porcin de la arteria identifique: arteria menngea media y la arteria dentaria inferior (ya observada). La menngea media se dirige hacia arriba, rodeada por el ojal que le forma el nervio aurculo-temporal. Para identificarlo vuelva sobre la parte superior de la glndula partida y localice de nuevo el nervio que acompaa a la arteria temporal superficial, y sgalo hacia la fosa por detrs del cuello mandibular. Complete la diseccin de la arteria menngea media. Las arterias auricular profunda y timpnica anterior son muy pequeas y difciles de identificar; sin embargo, intntelo. En la segunda porcin identifique y diseque: la arteria maseterina (cuando se retir el masetero se debi disecar parcialmente) acompaada del nervio del mismo nombre; las arterias temporales profundas anterior y posterior (profundas al msculo temporal) con sus respectivos nervios (disquelos); la arteria bucal que se dirige hacia el msculo buccinador acompaada del nervio bucal. Identifique en la segunda porcin de la arteria: Arteria maseterina. Arterias temporales profundas anterior y posterior. Arteria bucal.

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En el inicio de la tercera porcin, a la entrada de la fosa pterigo-palatina, trate de localizar la arteria infraorbitaria. Nervio mandibular Para localizar el tronco del nervio mandibular proceda primero a disecar el nervio dentario inferior (ya identificado) y el nervio lingual, profundo al dentario y colocado superficial al msculo pterigoideo medial. Identifique los nervios dentario inferior y lingual y sgalos hacia arriba hasta localizar el tronco del nervio mandibular y saliendo de l el nervio aurculotemporal. FOSA PTERIGO-PALATINA Esta fosa no puede disecarla debido a que tendra que acceder a travs de las paredes seas lo cual daara la diseccin precedente. Por lo tanto revise en su texto la anatoma de la fosa, su constitucin, lmites, contenido, importancia funcional y clnica. ESPACIO MAXILO-FARNGEO La diseccin puede efectuarse a ambos lados, pero es ms fcil en el lado izquierdo donde se han retirado la rama mandibular y parcialmente la glndula partida. Localice el vientre posterior del msculo digstrico y la apfisis estiloides -puede palparla fcilmente-. Para identificar los elementos que se insertan en ella -ramillete estleo- (de Riolano) identifique de nuevo el msculo estilohioideo y disquelo hasta su origen; luego localice los msculos estilofarngeo y estilogloso, disquelos teniendo en cuenta que el primero de ellos se relaciona con el nervio glosofarngeo el cual deber identificar y disecar. Trate de ubicar en el ramillete estleo el ligamento estilohioideo (no es fcil). El ligamento estilomandibular, tambin del ramillete, ha sido retirado cuando se desprendi la rama de la mandbula. Ahora vuelva su atencin a la arteria cartida interna y prosiga con su diseccin, observando cmo se hace ms profunda a medida que asciende y luego se coloca interna a la apfisis estiloides y al ramillete estleo. Identifique en el espacio maxilofarngeo: el vientre posterior del msculo digstrico y la apfisis estiloides (puede palparla fcilmente); el ramillete estleo (de Riolano) y en l, los msculos estilofarngeo y estilogloso

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relacionados con el nervio glosofarngeo; y el ligamento estilohioideo (no es fcil). El ligamento estilomandibular, tambin del ramillete, ha sido retirado cuando se desprendi la rama de la mandbula. Para completar la diseccin proceda a identificar los nervios hipogloso, espinal y vago, y si es posible disquelos hasta la base del crneo (lo cual es difcil en el lado derecho y un poco ms fcil en el izquierdo). Trate de identificar los nervios hipogloso, espinal y vago, y si es posible, sgalos hasta la base del crneo (lo cual es difcil en el lado derecho y un poco ms fcil en el izquierdo).

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CORTES TRANSVERSALES DE CABEZA MATERIAL Cortes transversales de cabeza a diferentes niveles. Complemente esta prctica con las presentaciones interactivas que encuentra a su disposicin en los computadores del laboratorio. PROCEDIMIENTO En primer lugar trate de ubicar el nivel del corte y para ello tenga en cuenta los puntos seos de reparo, tales como: las vrtebras cervicales (cortes inferiores) y los accidentes anatmicos craneales (cortes superiores) entre los cuales estn: la protuberancia occipital externa, la cresta frontal interna, el arco cigomtico, el tubrculo articular, el cndilo mandibular, la apfisis coronoides, la apfisis pterigoides, la apfisis estiloides y otros. Segn la altura del corte localice los senos paranasales, las cavidades nasal y bucal, el paladar seo, el tabique nasal, los cornetes, los dientes, la lengua, el piso de la boca, elementos vasculares mayores (arterias cartidas y venas yugulares), msculos (ECM, masetero, temporal, pterigoideos medial y lateral), la glndula partida, la farnge, y otros elementos que pueda identificar.

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ANATOMA CLNICA DE LA CABEZA Para la prctica dos estudiantes servirn como sujetos del examen fsico que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta gua. GENERALIDADES Se suministrar una cabeza sea para correlacionar los accidentes anatmicos, ya conocidos y estudiados, con los que se encuentran al estudiar la anatoma de superficie. La forma y proporciones de la cabeza y de la cara tienen diferentes caractersticas hereditarias, con base en las cuales puede reconocerse a un individuo (rasgos fisionmicos). Compare la altura de la cabeza con la talla corporal. Qu relacin guardan ellas, aproximadamente, en el adulto, cuyo esqueleto ya termin la osificacin?; en el nio de 10 aos?; en el recin nacido? en el feto de cinco meses?; en el feto de tres meses? CRNEO Inspeccin Observe y describa: tamao: en relacin con el resto del cuerpo; que son la microcefalia y la macrocefalia?; forma: qu es el ndice ceflico (Retzius)?; con base en l los crneos se clasifican en: dolicocfalos (largos y estrechos), braquiceflos (cortos y anchos), mesatiocfalos o mesocfalos (intermedios). Cunto mide (aproximadamente) el ndice ceflico en cada uno de ellos?; cmo clasifica usted el crneo del examinado? Con un metro ordinario mida el permetro ceflico comprendido entre el inin y la glabela. Simetra: observe si hay simetra o asimetra y si existen deformidades o no. Tenga en cuenta que una leve asimetra de los hemicraneos derecho e izquierdo, difcilmente apreciable, es normal y refleja las diferencia de tamao de los hemisferios cerebrales. En relacin al cabello determine: cantidad; forma: con base en la forma del cabello se describen tres grandes categoras: a) leiotricos: con cabellos rectilneos, cimtricos, con cabellos ms o menos ondulados naturalmente, ultricos, con cabellos enrollados en espirales, en qu categora incluye usted el examinado?; la implantacin: la implantacin del cabello es esa
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caracterstica sexual secundaria; cmo es la implantacin en la mujer?, cmo en el hombre? Palpacin Confirme los datos obtenidos en la inspeccin. Cabello: examine la calidad del cabello: grosor (grueso-delgado); textura (suave o spero, seboso, seco), consistencia (firme o quebradizo); facilidad o dificultad de desprenderse. Examine el grosor y la movilidad del cuero cabelludo: este se adhiere firmemente a una fascia densa superficial, separada de la aponeurosis epicraneal (galea aponeurtica) tejido conjuntivo laxo que permite el desplazamiento del cuero cabelludo sobre la bveda craneal. Accidentes seos: localice por palpacin: la protuberancia occipital externa que corresponde al inin; el vrtex, punto ms alto del craneo; las fosas temporales (sienes) ocupadas por los msculos temporales los cuales puede palpar al hacer morder al examinado; el pulso de la arteria temporal superficial, inmediatamente por encima del arco cigomtico; las apfisis mastoides; y los arcos superciliares y la glabela Investigue por palpacin la presencia de: deformaciones seas (fisuras, exostosis, hundimientos); edema, hematomas, abcesos; tumores, verrugas, o nevus (lunares); reas dolorosas (cmo est inervado el cuero cabelludo del punto de vista sensitivo?); reas de alopecia (cada del cabello). CARA Inspeccin Observe el aspecto de la cara (facies), descrbala, y examine la piel: Color: pigmentacin normal de la piel; coloraciones anormales: cianosis (color morado-azuloso por el aumento de hemoglobina reducida), ictericia (color amarillento por aumento de bilirrubina), manchas hipercrmicas (nevus, cloasma), manchas hipocrmicas (carate, vitiligo) etc. Textura: suave o spera, hmeda o seca. Identifique los pliegues o surcos. Observe si hay tumores, acn, cicatrices, equimosis, edema subcutneo y pelos. Grado de adherencia a los planos profundos y cantidad de grasa subcutnea. Examine la simetra de los rasgos faciales que se deben a la motilidad de los msculos de la mmica (cutneos o pellejeros). Tenga en cuenta que una muy leve asimetra de las mitades derecha e izquierda de la cara, difcilmente apreciable, es normal y refleja expresiones o gestos asimtricos.
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Motilidad: examine la motilidad voluntaria de la cara ordenando al sujeto examinado que: arruge la frente, cierre los ojos con fuerza, ensee los dientes, silbe, dilate los carrillos (mejillas). Estos movimientos sirven para examinar la funcin de cul nervio craneal? Observe si existen o no movimientos faciales anormales, temblores, espasmos o tics. Palpacin Puntos craneomtricos: localice por palpacin los siguientes puntos: nasin, punto alveolar (prostin), punto mentonero (gnatin), punto malar y gonin. Elementos seos: localice y palpe los rebordes orbitarios superior e inferior; los huesos nasales (propios de la nariz); los arcos cigomticos; los cndilos de la mandbula, que pueden palparse inmediatamente por debajo de la parte posterior del arco cuando abre la boca. Las reas dolorosas: pueden encontrarse al comprimir la parte medial de reborde orbitario superior o agujero infraorbitario, en casos de sinusitis frontal o maxilar respectivamente; o al comprimir la articulacin temporomadibular en casos de luxacin o artritis de la misma. Cmo se distribuyen las tres ramas del nervio trigmino para dar a la cara su inervacin sensitiva? Qu otros nervios participan en la inervacin sensitiva de la cara? Haga un esquema de las zonas de distribucin de la inervacin de la cara.

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MIEMBRO SUPERIOR
OBJETIVOS OSTEOLOGA DEL MIEMBRO SUPERIOR ARTROLOGA DEL MIEMBRO SUPERIOR

DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUCTURAS

HOMBRO REGIONES ANTERIORES AXILA BRAZO REGIN ANTERIOR ANTEBRAZO REGIN ANTERIOR MANO REGIN PALMAR HOMBRO REGIN POSTERIOR BRAZO REGIN POSTERIOR ANTEBRAZO REGIN POSTERIOR MANO REGIN DORSAL

ANATOMA CLNICA DEL MIEMBRO SUPERIOR ANATOMA RADIOLGICA DEL MIEMBRO SUPERIOR CONTENIDO GENERAL

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MIEMBRO SUPERIOR
Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo

OBJETIVOS Al terminar el estudio del miembro superior el estudiante deber estar en capacidad de: 1. Describir e identificar los elementos seos que componen el esqueleto de la cintura escapular: escpula (omoplato), clavcula y hmero, y en ellos reconocer su orientacin, sus accidentes principales y los elementos con que se articulan. 2. Describir e identificar los elementos seos que conforman el esqueleto de: brazo: humero; antebrazo: radio y cbito; mueca carpo-, y mano: metacarpo y falanges; y en ellos reconocer sus accidentes seos ms importantes. 3. Describir y reconocer la artrologa de la cintura escapular, hombro, codo, carpo y mano. 4. Describir, identificar y disecar las regiones del hombro (pectoral, deltoidea, escapular y axilar) y en ellas reconocer sus lmites, configuracin general, contenido y relaciones. 5. Describir, reconocer y disecar la regin de la axila, y en ella identificar sus lmites, paredes, relaciones con regiones vecinas, y el contenido. 6. Estudiar y comprender la importancia anatmica, clnica y quirrgica

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de la axila. 7. Describir la regin del brazo, y en ella identificar y disecar: sus fascias, elementos musculares, vasculares y nerviosos. 8. Describir la regin del antebrazo y en ella identificar y disecar los elementos musculares, vasculares y nerviosos. 9. Describir las regiones de la mueca y la mano y en ellas identificar y disecar sus elementos musculares, vasculares y nerviosos. 10. Realizar un examen clnico general del miembro superior. 11. Describir y reconocer los principales elementos y accidentes anatmicos en las ms utilizadas proyecciones radiogrficas del miembro superior.

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OSTEOLOGA DEL MIEMBRO SUPERIOR

MATERIAL Clavcula, escpula, hmero, radio, cbito (ulna), huesos del carpo, metacarpianos, falanges y esqueleto articulado. CINTURA ESCAPULAR Revise en teora la conformacin del esqueleto de la cintura escapular y del brazo (recuerde que en la regin del hombro, adems de los huesos de la cintura escapular, se encuentra la epfisis superior del hmero). La cintura escapular est formada por dos huesos: clavcula y escpula (omoplato). La clavcula une el Miembro Superior al trax mediante su articulacin con el esternn, mientras que la escpula lo une a la cabeza y a la columna vertebral mediante uniones musculares. Clavcula Proceda a orientar la clavcula teniendo en cuenta que su cuerpo presenta forma de "S" acostada, en la cual la curvatura ms medial es convexa hacia adelante y la ms externa es cncava hacia adelante. (Comprubelo palpando su propia clavcula). Adems tenga en cuenta que su extremidad interna es voluminosa mientras que su extremidad lateral es aplanada de arriba a abajo. Una vez orientada la clavcula, identifique en ella: Extremidad medial (esternal): reconozca su carilla articular para el esternn. Extremidad latertal (acromial): reconozca su carilla articular para el acromin. Cuerpo: reconozca su forma (arriba descrita), sus caras y sus bordes. En su cara inferior reconozca de dentro hacia afuera: las rugosidades para el ligamento costo-clavicular, el canal para el msculo subclavio y las rugosidades para el ligamento coraco-clavicular (tubrculo conoideo y lnea trapezoidal).

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Escpula Proceda a orientar el hueso teniendo en cuenta que de sus tres ngulos, el ms lateral corresponde a la cavidad glenoidea y que de sus dos caras, la posterior est dividida por la espina en dos fosas. Una vez orientada la escpula, identifique en ella: Cara anterior: en ella reconozca la fosa subescapular (cara costal) y algunas crestas que la atraviesan horizontalmente. Cara posterior: reconozca la fosa supraespinosa, la fosa infraespinosa, la escotadura glenoidea y la espina de la escpula; en esta ltima identifique su forma y el acromin con su carilla articular para la clavcula. Borde superior (cervical): reconozca su forma, su direccin y la escotadura coracoidea (escapular). Borde medial (espinal): reconozca su forma y su direccin. Borde lateral (axilar): reconozca su forma y su direccin. ngulo lateral (anterior): reconozca la cavidad glenoidea (observe su forma y su orientacin), el cuello de la escpula, el tubrculo supraglenoideo, el tubrculo infraglenoideo, la apfisis coracoides (reconozca su forma y su direccin). ngulo inferior. ngulo superior (medial).

BRAZO El esqueleto del brazo est conformado por un solo hueso: el hmero; ste se articula por su extremidad superior con la escpula y por su extremidad inferior con los dos huesos del antebrazo. Oriente el hmero teniendo en cuenta que la cabeza se encuentra en su epfisis superior y se orienta hacia arriba, adentro y un poco hacia atrs y que el borde ms agudo de su difisis es anterior. Una vez orientado el hueso, proceda a identificar: Extremidad superior (epfisis superior o proximal): en ella reconozca la cabeza humeral (observe su forma y su orientacin), el cuello anatmico, el tubrculo menor, el tubrculo mayor, el surco intertubercular (corredera bicipital) y el cuello quirrgico.

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Cuerpo (difisis): en l reconozca sus caras y sus bordes. Identifique en su cara medial el agujero nutricio, en su cara lateral la impresin (V) deltoidea y en su cara posterior el canal de torsin (surco para el nervio radial). Extremidad inferior (epfisis inferior o distal): Observe en ella su forma y su orientacin. Reconozca: la trclea, el epicndilo medial (epitrclea), la fosa coronoidea, la fosa olecraniana, el cndilo, epicndilo lateral (epicndilo) y la fosa radial.

ANTEBRAZO El antebrazo est formado por dos huesos: el radio (lateral) y el cbito o ulna (medial). Los dos huesos se articulan entre s por sus extremidades proximales y distales, ambos se articulan con el hmero y el radio se articula con los huesos del carpo. Radio Proceda a orientar el radio teniendo en cuenta que es el hueso ms lateral del antebrazo, que su extremidad redondeada y menos voluminosa es la superior, que por debajo de sta y orientada hacia adelante, se encuentra una tuberosidad (bicipital) y que su borde ms agudo es el interno (interseo). Una vez orientado el hueso, proceda a identificar: Extremidad superior (epfisis superior o proximal): en ella reconozca: o La cabeza radial. En ella reconozca: su forma, la cavidad glenoidea y su circunferencia. o El cuello: y en ste reconozca la tuberosidad radial (bicipital). Cuerpo (difisis) y en l reconozca: su forma, orientacin, cara medial con el agujero nutricio, sus caras posterior y lateral, sus bordes anterior, posterior y medial. Extremidad inferior (epfisis inferior o distal): en ella reconozca su forma, su cara anterior, su cara posterior y en sta los canales para el paso de los tendones extensores de la mano. Identifique su cara medial y en ella reconozca la incisura cubital (cavidad sigmoidea radial). En la cara lateral observe la apfisis estiloides del radio. En la cara inferior (articular) observe la faceta articular lateral para el escafoides y la faceta articular medial para el semilunar.

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Cbito (ulna) Proceda a orientar el cbito, teniendo en cuenta que su extremidad ms voluminosa es la superior, que en ella la cavidad articular ms grande (cavidad sigmoidea mayor) mira hacia adelante y que su borde ms agudo es el lateral (interseo). Una vez orientado el hueso, proceda a identificar: Extremidad superior (epfisis superior o proximal): reconozca en ella el olecranon; la apfisis coronoides; la incisura troclear (cavidad sigmoidea mayor) y en sta observe su conformacin, su forma y su orientacin; la incisura radial (cavidad sigmoidea menor) y en ella reconozca: su forma, orientacin y la tuberosidad coronoidea. Cuerpo (difisis) y en ste identifique: cara anterior con el agujero nutricio; cara medial; cara posterior con la cresta del supinador (supinatoria), la cresta vertical y la fosa supinatoria; el borde anterior; el borde posterior y su borde lateral (interseo). Extremidad inferior (epfisis inferior o distal) e identifique: cabeza; la apfisis estiloides del cbito.

MANO El esqueleto de la mano es una estructura sea compleja formada por tres grupos de huesos: el carpo (proximal), el metacarpo (medio) y las falanges (distal). Carpo El carpo es un complejo seo formado por ocho huesos cortos, articulados entre s que se organizan formando dos filas. Es importante conocer la conformacin, orientacin y estructura del carpo en general, as como algunos accidentes anatmicos particulares. Sera un ejercicio estril tratar de reconocer todas las caractersticas de cada uno de los huesos del carpo. Tome un carpo articulado y orintelo teniendo en cuenta que forma una concavidad que mira hacia la regin anterior (palmar), que los tres primeros huesos de la primera fila (esto es: los tres huesos ms laterales de la fila proximal) forman una especie de cndilo que se articula con el radio y que el hueso ms medial de sta fila es el ms pequeo. Una vez orientado el carpo, proceda a identificar: Primera fila (fila proximal o superior): reconozca de afuera hacia adentro: El hueso escafoides (navicular). En l reconozca su tubrculo.

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El hueso semilunar (lunado). El hueso piramidal (triquerio). El hueso pisiforme. En l reconozca su tamao y su relacin con el piramidal.

Segunda fila (fila distal o inferior): reconozca de fuera hacia adentro: El hueso trapecio. En l reconozca su tubrculo. El hueso trapezoide. El hueso grande (capitado). En l reconozca su apfisis. El hueso ganchudo (hamatado). En l reconozca su apfisis unciforme (gancho).

Metacarpo El metacarpo est conformado por cinco huesos largos que se denominan I al V de fuera hacia adentro. Esta misma denominacin se utiliza para los dedos. Trate de identificar los metacarpianos, teniendo en cuenta que el I es el ms corto, el II el ms largo y que del III al V disminuyen progresivamente de tamao. Oriente un metacarpiano teniendo en cuenta que en general, su cuerpo est incurvado describiendo una concavidad anterior (palmar) y que su extremidad inferior (distal) es la ms redondeada. Una vez orientado el hueso, identifique: Extremidad superior (proximal) donde debe reconocer: o Sus superficies articulares para los huesos del carpo. o Sus superficies articulares para los metacarpianos vecinos (presentes en todos, excepto en el I y en la parte externa del II y la interna del V). Cuerpo: reconozca su forma, sus tres caras y sus tres bordes. Extremidad inferior (distal): reconozca la cabeza articular para la primera falange.

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Falanges Las falanges conforman el esqueleto seo de los dedos. Cada dedo est constitudo por tres falanges: una proximal (primera falange), una media (segunda falange) y una distal (tercera falange), con excepcin del primer dedo, el cual solo posee la primera y la tercera. Trate de diferenciar y de orientar una falange proximal teniendo en cuenta que su cuerpo es ligeramente incurvado, presentando una concavidad hacia la regin palmar y que en su extremidad proximal presenta una carilla articular redondeada, mientras que la distal presenta una pequea trclea. Haga lo mismo con una falange media teniendo en cuenta que la orientacin de su cuerpo es similar y que en su extremidad proximal presenta dos carillas articulares separadas por una cresta, mientras que en la distal presenta una trclea. Finalmente, proceda a identificar y a orientar una falange distal, teniendo en cuenta que en su extremidad proximal presenta dos carillas articulares separadas por una cresta, mientras que su extremidad distal est ocupada por la tuberosidad o apfisis ungueal. Huesos sesamoideos Repase en teora la forma, localizacin y funcin de los huesos sesamoideos, recordando que el nico constante est en la articulacin metacarpo-falngica del primer dedo.

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ARTROLOGA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Observe en el esqueleto articulado las diferentes articulaciones que hacen parte del miembro superior; clasifquelas y estudie en teora sus superficies articulares, medios de unin, y movimientos. Hombro Esterno-clavicular. Sinovial por encaje recproco (silla de montar). Acromio-clavicular. Sinovial plana (artrodia). Escpulo-humeral. Sinovial esfrica (enartrosis).

Estudie los ligamentos propios de la escpula y la artrologa funcional de la cintura escapular. Codo Cbito-humeral: sinovial troclear. Radio-humeral: sinovial condlea.

Antebrazo Radio-cubital superior: sinovial cilndrica (trocoide). Radio-cubital inferior: sinovial cilndrica (trocoide).

Estudie en teora la conformacin de la membrana intersea y la artrologa funcional del antebrazo. Radio carpiana o de la mueca: sinovial condlea. Intercarpianas: sinoviales planas (artrodias). Carpo-metacarpianas: sinoviales planas (artrodias).

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Trapecio-metacarpiana o carpo-metacarpiana del I dedo: sinovial por encaje recproco (silla de montar). Intermetacarpianas: sinoviales planas (artrodias). Metacarpo-falngicas: sinoviales condleas. Interfalngicas: sinoviales trocleares.

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DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS

INDICACIONES Esta parte de la presente gua consta de dos partes que se encuentran intercaladas: Una GUA DE DISECCIN, cuyas indicaciones siempre aparecern en letra itlica y encerradas en un cuadro como ste. Y una GUA DE RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS cuyas indicaciones aparecern en letra normal y no irn incluidas dentro de un cuadro. Para su utilizacin deber proceder de la siguiente manera: En caso de trabajar con especmenes previamente disecados, se debern seguir las indicaciones de la gua de reconocimiento de estructuras En caso de trabajar en un espcimen no disecado, se debern seguir las indicaciones tanto de la gua de diseccin como de la de reconocimiento de estructuras.

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HOMBRO - REGIONES ANTERIORES MATERIAL Cadver en decbito dorsal, o miembro superior desarticulado y disecado. INTRODUCCIN El hombro comprende las regiones pectoral, deltoidea y axilar, las cuales se estudiaran a continuacin. Para ello repase en su libro de texto sus lmites, contenido y funciones. PUNTOS DE REPARO Identifique en el cadver los siguientes puntos de reparo: En el esternn: horquilla, cuerpo y apndice xifoides. Articulacin esterno-clavicular, borde anterior de la clavcula y acromin. Lnea axilar anterior: lnea vertical que nace en el pliegue axilar anterior. Lnea axilar media: lnea vertical que nace en el vrtice de la axila. Lnea axilar posterior: lnea vertical que nace en el pliegue axilar posterior. Bordes medial y lateral del brazo.

INCISIONES Y COLGAJOS: Marque en el cadver con una tiza o un marcador, las lneas que a continuacin se describirn: Superior horizontal: que una la horquilla esternal con el acromin. Esta lnea debe recorrer el borde anterior de la clavcula y corresponde al lmite inferior de la diseccin del cuello. Lnea vertical que una la horquilla esternal con el apndice xifoides y que debe recorrer la parte media del cuerpo del esternn. Lnea horizontal: que una el apndice xifoides con la lnea axilar media

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y que debe ser paralela a la lnea superior. Lnea vertical: que recorra la cara anterior del brazo desde el acromin hasta su tercio inferior. Lnea horizontal que desde el lmite inferior de la lnea anterior, una los bordes medial y lateral del brazo.

Figura No. 18. Incisiones de la diseccin del miembro superior Una vez marcadas las anteriores lneas, proceda a incidir con un bistur sobre ellas, teniendo el cuidado de que la incisin no comprometa ms que la piel y el tejido celular subcutneo. Levante los colgajos de la siguiente manera: Hombro: de adentro hacia afuera, hasta llegar a la lnea axilar media. En este colgajo quedar incluida la glndula mamaria. Brazo: desde la lnea media hacia los bordes medial y lateral del brazo. Tenga cuidado de no daar las venas y nervios superficiales del brazo. En este punto, detenga la diseccin del brazo y concntrese en la de las regiones anteriores del hombro. REGIN PECTORAL Estudie en teora la anatoma de la glndula mamaria, su estructura, su anatoma de superficie, su irrigacin, su inervacin y sus drenajes venoso y linftico. Recuerde que en la diseccin qued situada en el colgajo del hombro. Fascia pectoral (deltopectoral) y msculos pectoral mayor y deltoides Al retirar el colgajo usted encontrar la fascia deltopectoral que recubre los msculos pectoral mayor y deltoides, identifquela, reconozca y estudie sus inserciones, sus relaciones y el engrosamiento del hueco axilar (fascia axilar). Diseque y retire la fascia deltoperctoral para descubrir los msculos pectoral mayor y deltoides. Proceda a identificar las inserciones, relaciones, y estudie la inervacin e irrigacin de los dos.

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Identifique el surco delto-pectoral y en ste, la vena ceflica que procede del brazo. Msculo pectoral mayor Identifique sus inserciones claviculares, esternales y costales y proceda a cortarlas, a unos dos cm. del sitio de origen; una vez hecho lo anterior, recline el msculo hacia arriba y hacia afuera, teniendo mucho cuidado de preservar las ramas vasculares y nerviosas que llegan al msculo por su cara profunda. Deje el msculo insertado en el brazo. Reconozca por la cara profunda el nervio pectoral medial, el nervio pectoral lateral, y las ramas pectorales de los vasos acromiotorcicos; una vez reconocidos los elementos mencionados, proceda a disecarlos y a cortarlos a ras del msculo, para proseguir con la diseccin. Identifique la fascia clavipectoral y el msculo pectoral menor. Reconozca por la cara profunda los nervios pectoral medial y pectoral lateral, y las ramas pectorales de los vasos acromiotorcicos; una vez reconocidos los elementos mencionados, estdielos. Identifique la fascia clavi-pectoral y el msculo pectoral menor. Msculo deltoides Reconzcalo por ahora, ms adelante lo estudiar. Fascia clavi-pectoral, msculos pectoral menor y subclavio Fascia clavi-pectoral (clavi-pectoro-axilar): estdiela y reconozca sus porciones: o La fascia del msculo subclavio. o La membrana costo-coracoidea. o La fascia del msculo pectoral menor. o El ligamento suspensorio de la axila. Msculo pectoral menor

Identifique y retire la fascia clavi-pectoral y reconozca el msculo con sus bordes medial (inferior) y lateral (superior). Lateral a su borde superior identifique los vasos torcicos laterales (a. y v. mamaria externa). Identifique los nervios pectoral lateral y medial. Diseque el msculo y reconozca su origen en la apfisis coracoides, su insercin en la reja costal, sus relaciones, y estudie su inervacin e

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irrigacin. Msculo subclavio: identifquelo y estudie sus inserciones, relaciones, inervacin e irrigacin.

Termine de disecar la pared anterior de la axila, cortando la insercin coracoidea del pectoral menor y rechazndolo hacia abajo y adentro. Luego proceda a cortar las inserciones claviculares del subclavio. Desarticule la clavcula a partir de la articulacin esternal, rechazndola luego hacia afuera, para lo cual deber luxarla de su articulacin acromial sin separarla completamente. Identifique en la pared medial de la axila, las inserciones de origen del msculo serrato anterior y estdielo en teora.

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AXILA Lmites, paredes y hueco axilar Ahora ha quedado al descubierto el hueco axilar. Revise en teora su forma, lmites, conformacin y contenido. Identifique ahora: la pared anterior que estudi antes, la pared medial, la pared lateral, la base formada por la fascia axilar y el vrtice. La pared posterior de la axila, solo la reconocer despus de estudiar y disecar el contenido de la axila. Identifique la grasa axilar y trate de reconocer algunos de los ganglios linfticos y sus relaciones con las paredes de la axila y los vasos axilares. Estdielos en teora ya que su identificacin es muy difcil. Retire cuidadosamente la grasa axilar. Recuerde que al hacer esto, tambin extirpar los ganglios linfticos axilares. Vasos Axilares Vuelva sobre la diseccin del cuello y de nuevo identifique: la vena subclavia, la arteria subclavia y las races del plexo braquial. Esto le servir de gua para seguir con la diseccin de la axila. Vena axilar

Comience su diseccin a partir de la vena subclavia hacia el brazo donde est su origen, y a medida que lo hace, identifique sus afluentes los cuales deber separar de las arterias que los acompaan: - Vena ceflica. - Vena torcica superior. - Vena acromiotorcica y sus afluentes. - Vena torcica lateral (mamaria externa). - Vena subescapular y sus afluentes. - Vena circunfleja humeral anterior. - Vena circunfleja humeral posterior. Reconozca su origen, como continuacin de la vena baslica o como la unin de sta con las venas humerales (braquiales). Identifique su recorrido, sus afluentes y su continuacin como vena subclavia.

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Una vez reconocidos los anteriores elementos venosos, corte la vena axilar a nivel de la primera costilla y retrela hacia el brazo, cortando sus afluentes en el sitio que estos la alcanzan,. Deje la vena unida a su origen. Arteria axilar

Diseque ahora la arteria axilar desde su origen (borde lateral de la I costilla). Reconozca sus ramas y sus relaciones con los elementos del plexo braquial, teniendo el cuidado de no daar estos ltimos. Estudie sus relaciones, su direccin y recorrido y disquelas con cuidado.. Reconozca las porciones de la arteria, su recorrido y sus ramas teniendo en cuenta lo siguiente: o Primera porcin: desde el borde de la I costilla hasta el borde medial del msculo pectoral menor (ya retirado parcialmente). Identifique su nica rama: la arteria torcica superior y sgala hasta el I espacio intercostal. o Segunda porcin: localizada por detrs del msculo pectoral menor: identifique sus ramas: tronco acromiotorcico que da las ramas acromial, deltoidea, pectoral y clavicular; y la arteria torcica lateral (mamaria externa). o Tercera porcin: situada lateral al borde lateral del msculo pectoral menor y se extiende hasta el borde inferior del msculo redondo mayor. Proceda a identificar sus ramas: Arteria subescapular (escapular inferior): la ms grande de sus ramas colaterales; disquela en su recorrido sobre el borde lateral de la escpula y observe su rama circunfleja escapular, la cual pasa hacia la regin dorsal de la escpula a travs del espacio triangular (birredondotricipital). Arterias circunflejas humerales anterior y la posterior: sus orgenes son variables: tronco comn, separadas o directamente de la subescapular. Estudie sus relaciones, su direccin y recorrido. Plexo braquial Vuelva sobre la diseccin del cuello y reconozca de nuevo las ramas anteriores de C5 a T1 observando sus relaciones con los msculos escalenos. Sgalas hacia abajo. Troncos (primarios) Estudie cmo se forman stos y proceda a identificarlos: Tronco superior TS- (Tronco primario superior).

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Tronco medio TM- (Tronco primario medio). Tronco inferior TI- (Tronco primario inferior).

Observe las relaciones de los troncos con los vasos axilares y trate de reconocer, naciendo de ellos o de las races, las ramas supraclaviculares del plexo: Nervio escapular dorsal o dorsal de la escpula (C5). Reconozca en l su direccin, recorrido y distribucin. Nervio torcico largo o del serrato mayor. (C5-C7). Reconozca en l su direccin, recorrido y distribucin. Nervio del subclavio (TS). Reconozca en l su recorrido y distribucin. Nervio supraescapular (TS o C5). Reconozca en l su direccin, recorrido y distribucin.

La identificacin de los nervios escapular dorsal y del subclavio, suele ser muy difcil. Fascculos (Troncos secundarios o cordones) y ramas infraclaviculares Reconozca ahora las divisiones anteriores y posteriores de los troncos y la conformacin de los fascculos: Fascculo lateral FL- (Tronco secundario anteroexterno o cordn externo). Fascculo medial FM- (Tronco secundario anterointerno o cordn interno). Fascculo posterior FP- (Tronco secundario posterior o cordn posterior).

Observe la conformacin de cada uno de los troncos secundarios y sus relaciones con la arteria axilar. Reconozca ahora las ramas infraclaviculares del plexo: FL: - Nervio pectoral lateral: reconozca sus relaciones, recorrido y distribucin; ubquelo de nuevo en la regin pectoral. - Nervio musculocutneo: reconozca su recorrido, sus relaciones

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FM: -

(en especial con el msculo coracobraquial) y su distribucin. Raz lateral del nervio mediano: reconozca su ubicacin, relaciones y su unin con la raz medial del mismo nervio. Nervio pectoral medial: reconozca sus relaciones, recorrido y distribucin. Ubquelo de nuevo en la regin pectoral. Nervio cutneo antebraquial medial (braquial cutneo interno). Reconozca sus relaciones y recorrido. Ubquelo en su llegada al brazo para seguirlo en la diseccin de esa regin. Nervio cutneo braquial medial (accesorio del braquial cutneo interno). Reconozca sus relaciones y recorrido. Ubquelo en su llegada al brazo para seguirlo en la diseccin de esa regin. Nervio cubital (ulnar): reconozca su recorrido y sus relaciones en la axila. Raz medial del nervio mediano: reconozca su ubicacin, relaciones y la formacin del nervio mediano (puede no ser observada an). Nervio subescapular superior: reconozca sus relaciones, recorrido y distribucin. Nervio subescapular inferior: reconozca sus relaciones, recorrido y distribucin. Nervio toracodorsal o del dorsal ancho: reconozca sus relaciones, recorrido y distribucin. Nervio axilar (circunflejo): reconozca su origen, recorrido, relaciones y distribucin. Nervio radial: reconozca su origen, recorrido y relaciones. Ubquelo en su llegada al brazo.

FP: -

NOTA: recuerde que en la presentacin y distribucin de los vasos axilares y del plexo braquial, suele haber muchas variaciones anatmicas las cuales deber anotar en caso de hallarlas. Finalmente, ahora podr identificar la pared posterior de la axila. Aunque sus componentes son objeto de una diseccin ulterior, trate de identificar por ahora los msculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho.

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BRAZO - REGIN ANTERIOR GENERALIDADES Antes de comenzar a trabajar en la regin anterior del brazo, deber usted revisar en teora su conformacin anatmica, el comportamiento de su fascia, sus msculos y sus elementos vasculares y nerviosos. MATERIAL Cadver en decbito dorsal disecado, o miembro superior desarticulado y disecado. PUNTOS DE REPARO Identifique los siguientes puntos de reparo: Flexura del codo (fosa cubital) Bordes medial y lateral del brazo

INCISIONES Y COLGAJOS Practique una incisin longitudinal que recorra el brazo por su cara anterior, desde la incisin ya practicada en la diseccin de la axila, hasta la flexura del codo. Levante los colgajos hacia adentro y hacia afuera hasta los bordes del brazo. (Ver Figura No. 17) PLANOS SUPERFICIALES Despus de haber levantado los colgajos, proceda a identificar la fascia braquial que envuelve los msculos anteriores del brazo y los elementos vasculares y nerviosos superficiales ya encontrados en la diseccin de la axila, los cuales deber seguir y disecar cuidadosamente: Vena ceflica: identifquela y prosiga su diseccin desde la axila. Vena baslica: identifquela de nuevo en la axila y prosiga con su diseccin. Nervio cutneo antebraquial medial: el ms grande de los nervios superficiales internos. Sgalo hasta el codo. Nervio cutneo braquial medial: el cual puede haber quedado adherido a la piel del colgajo. Fascia braquial: una vez reconocidos los elementos superficiales, proceda a disecar la fascia de la misma forma como disec la piel.

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Despus de haber levantado los colgajos, proceda a identificar la fascia braquial que envuelve los msculos anteriores del brazo y los elementos vasculares y nerviosos superficiales ya encontrados en la diseccin de la axila, los cuales deber seguir y estudiar. Vena ceflica: identifquela y sgala desde la axila. Reconozca en ella su recorrido, relaciones y su comportamiento con respecto a la fascia braquial. Vena baslica: en el lado medial del brazo; identifquela de nuevo en la axila y estudie su recorrido, relaciones y su comportamiento con respecto a la fascia braquial. Nervio cutneo antebraquial medial: el ms grande de los nervios superficiales internos. Sgalo hasta el codo. Nervio cutneo braquial medial: el cual pudo haber quedado adherido a la piel del colgajo. Fascia braquial: una vez reconocidos los elementos superficiales, identifique la fascia braquial; estdiela. COMPARTIMENTO BRAQUIAL ANTERIOR Una vez disecada la fascia proceda a realizar la diseccin del compartimiento anterior del brazo. Msculo bceps braquial: identifquelo y diseque sus dos cabezas, larga y corta. El nervio musculocutneo: teniendo en cuenta lo observado en la axila y en el punto anterior, proceda a su diseccin reconociendo: sus relaciones con el msculo coracobraquial, su recorrido y distribucin en el compartimento braquial anterior; sgalo hasta el codo. Msculo braquial (braquial anterior) por detrs el bceps. Venas braquiales (humerales): proceda a disecarlas hacia el brazo, teniendo cuidado de separarlas de las ramas arteriales que las acompaan, sin daarlas. Arteria braquial (humeral): Reconzcala y prosiga su diseccin hacia el brazo. En el brazo, seprela del nervio mediano ste sin daar ninguno de los dos. Al proseguir con la diseccin deber identificar y disecar preservndolas, las ramas colaterales que da la arteria: Arteria braquial (humeral) profunda: para su identificacin deber seguir el nervio radial (ver axila) el cual al seguir hacia el compartimento posterior del brazo, acompaa a la arteria. Diseque la porcin inicial y en ella reconozca su direccin, sus relaciones musculares y nerviosas. Solo
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sgala hasta que alcanza el hmero. Arteria colateral medial (ulnar) superior: Arteria colateral medial (ulnar) inferior: identifquela y disquela. Ramas musculares

Nervio mediano: ya lo debi reconocer y disecar. Nervio cubital (ulnar): vuelva sobre la axila y reconzcalo de nuevo; prosiga su diseccin hacia el brazo; observe sus relaciones y lleve su diseccin hasta el codo. Debido a que el nervio cubital se torna posterior en el tercio inferior del brazo, no trate de disecarlo en su totalidad por ahora. Su diseccin, solo deber continuarla, cuando trabaje en la regin braquial posterior. Lleve la diseccin de la arteria braquial hasta el codo, ubicando el sitio de su bifurcacin en sus ramas terminales: radial y cubital (ulnar). Estudie el compartimiento anterior del brazo. Msculo bceps braquial: es el msculo ms anterior; identifquelo y observe sus dos cabezas -larga y corta- y en ellas observe y estudie su origen, inserciones, relaciones inervacin e irrigacin. Msculo coracobraquial: identifique su origen en la apfisis coracoides. Un punto de reparo til para reconocerlo es que la mayora de las veces, el nervio musculocutneo atraviesa el espesor del msculo por su parte media, de adentro hacia afuera. Reconozca su origen, su insercin, sus relaciones con el bceps y con el nervio musculocutneo, y su inervacin e irrigacin. El nervio musculocutneo: teniendo en cuenta lo observado en la axila y en el punto anterior, sgalo hasta el codo reconociendo: sus relaciones con el msculo coracobraquial, su recorrido y distribucin en el compartimento braquial anterior. Msculo braquial (braquial anterior): constituye el piso del compartimento anterior. Identifquelo por detrs del bceps y estudie su origen, su insercin, sus relaciones y su inervacin e irrigacin. Colocados entre este msculo y el bceps se encuentran los principales elementos vasculares y nerviosos del brazo (ver siguientes puntos). Venas braquiales (humerales): vuelva sobre la axila y proceda a identificar las venas braquiales (dos) las cuales se unen a la vena baslica para formar la vena axilar; sgalas hacia el brazo, teniendo cuidado de separarlas de las ramas arteriales que las acompaan, sin daarlas.

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Arteria braquial (humeral): en la axila, identifquela de nuevo; recuerde que es la prolongacin de la arteria axilar en el brazo. Reconozca sus relaciones con las ramas del plexo braquial y sgala hacia el brazo. All, estudie sus relaciones con el nervio mediano, y seprela de l sin daar ninguno de los dos. Identifique las ramas colaterales que da la arteria: Arteria braquial (humeral) profunda: es la primera rama y la ms grande; para su identificacin deber seguir el nervio radial (ver axila) el cual al seguir hacia el compartimento posterior del brazo, acompaa a la arteria. Ubquela y en ella reconozca su direccin, sus relaciones musculares y nerviosas. Sgala hasta que alcanza el hmero. Arteria colateral medial (ulnar) superior: se origina en la porcin media de la arteria por su lado medial y sigue por la cara medial del brazo acompaando al nervio cubital (ulnar). Arteria colateral medial (ulnar) inferior: se origina en la parte inferior de la arteria; identifquela y estdiela. Ramas musculares

Nervio mediano: ya lo debi identificar. Reconozca su origen en la axila, su recorrido en el brazo y sus relaciones musculares y vasculares. Nervio cubital (ulnar): vuelva sobre la axila y reconzcalo de nuevo; sgalo hacia el brazo; observe sus relaciones y cmo se torna posterior por encima del codo. Ms adelante, en las regiones braquial posterior y antebraquial anterior, volver a encontrarlo.

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ANTEBRAZO - REGIN ANTERIOR GENERALIDADES Antes de comenzar con la diseccin de la regin antebraquial anterior, estudie en teora su conformacin anatmica, su fascia y su contenido. MATERIAL Cadver en decbito dorsal con el antebrazo en supinacin o en decbito ventral con el antebrazo en pronacin; o miembro superior desarticulado y disecado. PUNTOS DE REPARO Identifique en el cadver los siguientes puntos de reparo: El epicndilo medial (epitrclea). El epicndilo lateral (epicndilo). Los pliegues transversales de la mueca. Los bordes medial y lateral del antebrazo.

INCISIONES Y COLGAJOS Marque en el cadver con una tiza o marcador, las lneas que a continuacin se describen: Vertical sobre la lnea media, que una el centro de la incisin inferior de la diseccin del brazo, con el punto medio del pliegue transversal distal de la mueca. Dos lneas horizontales: que partiendo del lmite inferior de la lnea anterior, terminen en los bordes interno y externo del antebrazo y que sigan la direccin del pliegue transversal distal de la mueca. Una vez marcadas las anteriores lneas, proceda a incidirlas con un bistur teniendo el cuidado de comprometer nicamente la piel y el tejido celular subcutneo. Levante los colgajos cuidadosamente hacia adentro y hacia afuera hasta llegar a los bordes medial y lateral del antebrazo. Trate de no daar las estructuras superficiales. (Ver Figura No. 18)

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PLANO SUPERFICIAL Identifique, diseque y corte la fascia antebraquial de la misma manera como cort la piel, sin daar las estructuras disecadas con anterioridad. Diseque los elementos siguientes con mucho cuidado para no daarlos:: Ramas del Nervio antebraquial cutneo medial. Ramas del Nervio antebraquial cutneo lateral. Venas superficiales del antebrazo: recuerde que su disposicin es en extremo variable; sin embargo trate de reconocer las siguientes: Vena Ceflica Vena Baslica. Vena Mediana Vena Mediana ceflica Vena Mediana baslica. Fascia antebraquial Una vez levantados los colgajos, identifique la fascia antebraquial y proceda a reconocer los elementos superficiales. Ramas del Nervio antebraquial cutneo medial. Ramas del Nervio antebraquial cutneo lateral. Venas superficiales del antebrazo: recuerde que su disposicin es muy variable; sin embargo, trate de reconocer las siguientes: Vena ceflica: identifquela en el brazo de nuevo y sgala hacia el antebrazo. Vena baslica: sgala desde el brazo. Vena mediana: muy variable, pero con alguna frecuencia cruza oblicuamente, de afuera hacia adentro el pliegue del codo Vena mediana ceflica. Vena mediana baslica.

Fascia antebraquial

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PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL Identifique ahora los msculos del plano superficial de la regin antebraquial anterior y los elementos vasculares y nerviosos situados all: Msculo pronador redondo: el ms superior de los msculos que tienen su origen en el epicndilo medial; identifquelo y observe su origen, insercin, relaciones y estudie su inervacin e irrigacin. Msculo flexor radial del carpo (palmar mayor): por dentro del anterior, identifique su origen (epicndilo medial) y sgalo hasta su extremo distal; all, por fuera de su tendn, entre ste y el tendn del msculo braquioradial, ubique el canal del pulso, donde se localizan la arteria radial y la vena radial, identifquelas. Msculo palmar largo (palmar menor): es inconstante; se localiza por dentro del flexor radial del carpo; sgalo hasta la mueca. Msculo flexor cubital del carpo (cubital anterior): disquelo con cuidado y ubique por fuera y un poco por detrs de l la arteria cubital, la vena cubital y el nervio cubital. Msculo flexor comn superficial de los dedos: este se encuentra por detrs de los msculos ya disecados, en un plano un poco ms profundo; disquelo. Msculo flexor cubital del carpo (cubital anterior): desciende por la parte medial del antebrazo; disquelo con cuidado y ubique por fuera y un poco por detrs de l la arteria cubital, la vena cubital y el nervio cubital, el cual ya identific en el brazo y desde donde lo puede seguir parcialmente, ya que en su transito hacia el antebrazo pasa por detrs del epicndilo medial. Msculo flexor comn superficial de los dedos: este se encuentra por detrs de los msculos ya disecados, en un plano un poco ms profundo. PLANO MUSCULAR PROFUNDO Ahora proceder a identificar los elementos musculares y vasculonerviosos que se encuentran en el plano profundo. Msculo flexor comn profundo de los dedos: se localiza inmediatamente profundo al flexor superficial, separado de ste por el nervio mediano. Nervio mediano: identifquelo de nuevo en el brazo y sgalo hacia el antebrazo, all pasa por entre las dos cabezas del msculo pronador redondo para colocarse entre el flexor superficial y el flexor profundo; sgalo en su
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camino hacia la mueca. Reconozca las ramas musculares y el nervio interseo anterior Msculo flexor propio largo del pulgar: identifquelo en la parte lateral del antebrazo, por fuera del flexor comn profundo; entre estos dos msculos, por delante de la membrana intersea, se encuentran el nervio y los vasos interseos anteriores, trate de identificarlos. Msculo pronador cuadrado: situado en la parte distal del antebrazo, es el ms profundo de los msculos, y es cruzado por los tendones de los msculos estudiados anteriormente. Identifquelo. Diseque los elementos vasculares que se encuentran en el plano profundo: Arteria radial: vuelva sobre la arteria braquial en el sitio de su bifurcacin y proceda a identificar la rama terminal lateral (arteria radial). Siga su diseccin hacia el antebrazo, y observe sus relaciones. Arteria cubital (ulnar): vuelva de nuevo a la bifurcacin de la arteria braquial y ubique el origen de la cubital. Sgala hacia la mueca, observando que se acompaa del nervio cubital. Durante la diseccin deber identificar las ramas: Recurrente cubital anterior. Recurrente cubital posterior. El tronco de las arterias interseas. Recurrente intersea (recurrente radial posterior). Arteria radial: vuelva sobre la arteria braquial en el sitio de su bifurcacin y proceda a identificar la rama terminal lateral (arteria radial). Sgala hacia el antebrazo, y observe sus relaciones de la arteria: en la parte superior se ubica entre los msculos braquiorradial (perteneciente a la regin posterior) y pronador redondo, mientras que en la parte inferior lo hace entre los tendones del braquioradial (lateral) y el flexor radial del carpo (medial). Identifique, poco despus de su origen, la arteria recuerrente radial anterior (recurrente radial). Arteria cubital (ulnar): vuelva de nuevo a la bifurcacin de la arteria braquial y ubique el origen de la cubital. Esta es ms grande que la radial y se localiza profunda a los msculos que se originan en el epicndilo medial. Sgala hacia la mueca, observando que se acompaa del nervio cubital. Trate de identificar las ramas: Recurrente cubital anterior: poco despus de su origen. Recurrente cubital posterior.

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El tronco de las arterias interseas: saliendo de ste la arteria intersea anterior (que pudo haber identificado anteriormente) y la arteria intersea posterior. Recurrente intersea (recurrente radial posterior). Estudie los crculos anastomticos arteriales del codo, las arterias que los componen y su importancia funcional. En la diseccin, son difciles de identificar los distintos componentes, pero intntelo.

Nervio cubital (ulnar): ya identificado con anterioridad; ubquelo en la gotera epitrocleo- olecraniana del codo y sgalo hacia el antebrazo. Reconozca sus relaciones musculares.

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MANO - REGIN PALMAR MATERIAL Cadver en decbito dorsal con el antebrazo en supinacin y los dedos extendidos, o en decbito ventral con el antebrazo en pronacin y los dedos extendidos; o miembro superior desarticulado y disecado. PUNTOS DE REPARO Identifique en el cadver los siguientes puntos de reparo y mrquelos con una tiza o un marcador: Pliegue anterior distal de la mueca y su punto medio. Eje del dedo medio (III dedo). Eje del dedo pulgar (I dedo). Pliegues dgito-palmares. Lnea entre el punto medio del pliegue anterior distal de la mueca y la base del eje del III dedo.

INCISIONES Y COLGAJOS Una vez marcados los anteriores puntos y lneas, proceda a incidir sobre ellas con un bistur, cuidando de hacerlo de tal manera que slo comprenda la piel. Teniendo en cuenta que la piel de la palma de la mano es de considerable espesor y est muy adherida a los planos profundos, proceda a levantar los colgajos resultantes utilizando un bistur de la siguiente manera: Los colgajos palmares de la lnea media hacia adentro y afuera, hasta los bordes medial y lateral de la mano. Una vez levantados, resquelos. Los colgajos digitales de los dedos I y III, hacia el dorso de la mano. Una vez levantados, resquelos. Ver figura No. 19.

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Figura No. 19. Incisiones de la diseccin de la palma de la mano

PLANOS SUPERFICIALES Una vez retirados los colgajos, proceda a reconocer: Elementos superficiales en el tejido celular subcutneo: El msculo palmar cutneo (inconstante). La rama cutnea palmar del nervio mediano. La rama cutnea palmar del nervio radial o del nervio musculocutneo. La rama palmar del nervio cubital. Si an no han sido disecados los anteriores elementos, proceda a hacerlo. Aponeurosis palmar superficial Disquela en sentido proximal dejndola adherida al tendn del palmar largo (palmar menor). . Arco arterial palmar superficial. En l reconozca: La arteria radiopalmar.

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La arteria cubital. Las arterias digitales.

El canal para el nervio y arteria cubitales (tnel de Guyon). El tnel carpiano. En l, proceda a identificar y disecar: El ligamento anular anterior del carpo (retinculo flexor): Pase una sonda acanalada por detrs de l e incdalo longitudinalmente para abrir el tnel. Si el material lo permite, observe la sinovial digitocarpiana interna y la sinovial digitocarpiana lateral. Nota: las sinoviales digitocarpianas son difciles de identificar en el cadver, principalmente cuando ste se encuentra en proceso de momificacin. Nervio mediano. Tendones del msculo flexor comn superficial de los dedos. Tendones del msculo flexor comn profundo de los dedos. Tendn del msculo flexor largo del pulgar. Tendn del msculo flexor radial del carpo (palmar mayor), por fuera y lateral al tnel carpiano . En l, identifique: El ligamento anular anterior del carpo (retinculo flexor): observe sus inserciones y relaciones. Nervio mediano: vuelva a identificarlo en la regin del antebrazo y sgalo hacia la palma, donde deber identificar sus siete ramas sensitivas o colaterales palmares de los dedos. Tendones del msculo flexor comn superficial de los dedos, los cuales debe identificar de nuevo en el antebrazo. Tendones del msculo flexor comn profundo de los dedos: sgalos e identifique, asociados a ellos, los msculos lumbricales. Tendn del msculo flexor largo del pulgar. Tendn del msculo flexor radial del carpo (palmar mayor) pasando por el tnel del trapecio.

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PLANO PROFUNDO Reconozca los siguientes elementos: El arco arterial palmar profundo: en l reconozca: Arteria radial. Arteria cubitopalmar. Arterias interseas.

Los msculos lumbricales e interseos palmares. REGIN TENAR En ella proceda a reconocer y a disecar: La arteria radiopalmar. Msculo abductor corto del pulgar, situado en el plano superficial. Msculo flexor corto del pulgar en el plano intermedio. Msculo oponente del pulgar tambin situado en el plano intermedio. Msculo aductor del pulgar en el plano profundo. Rama motora del N. mediano. Arteria radial. Identifique: La arteria radiopalmar. Msculo abductor corto del pulgar, situado en el plano superficial. Msculo flexor corto del pulgar en el plano intermedio. Msculo oponente del pulgar tambin situado en el plano intermedio. Msculo aductor del pulgar en el plano profundo. Rama motora del nervio mediano: ubique de nuevo el nervio mediano y proceda a identificarla; sgala y observe sus tres divisiones. Arteria radial.

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REGIN HIPOTENAR Diseque los siguientes elementos: El nervio cubital: identifquelo en el antebrazo y sgalo hacia la regin hipotenar; diseque sus ramas superficial y profunda. La arteria cubital y sus ramas. La arteria cubitopalmar. Msculo abductor del meique situado en la parte superficial y medial. Msculo flexor corto del meique situado superficial y lateral. Msculo oponente del meique: profundo. Identifique los siguientes elementos: El nervio cubital. La arteria cubital y sus ramas. La arteria cubitopalmar. Msculo abductor del meique (superficial y medial). Msculo flexor corto del meique (superficial y lateral). Msculo oponente del meique: profundo.

DEDOS DISECCIN DE LOS DEDOS III dedo: Proceda ahora a disecar con cuidado el III dedo y ubique: Arterias colaterales. Nervios colaterales. En el conducto osteofibroso: - Vaina sinovial tendinosa. - Tendn del flexor comn superficial. - Tendn del flexor comn profundo. Identifique y estudie en la diseccin del III dedo: Arterias colaterales. Nervios colaterales.
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En el conducto osteofibroso para los tendones flexores identifique: o Vaina sinovial tendinosa. o Tendn del flexor comn superficial con su bifurcacin, la insercin en la falange media, y el ojal para el tendn del flexor profundo. o Tendn del flexor comn profundo y ubique su relacin con el tendn del flexor superficial y la insercin en la falange distal.

DISECCIN DE LOS DEDOS I dedo: Proceda ahora a disecar el I dedo y reconozca: Arterias colaterales. Nervios colaterales. Tendn del msculo flexor propio del I dedo. La insercin del abductor corto del I dedo. El sesamoideo externo. Las inserciones del msculo flexor corto del I dedo La insercin del msculo oponente del I dedo. El sesamoideo interno. Las inserciones del msculo aductor del I dedo. Identifique y estudie en la diseccin del I dedo: Proceda ahora a disecar el I dedo y reconozca: Arterias colaterales. Nervios colaterales. Tendn del msculo flexor propio del I dedo y su insercin en la falange distal. La insercin del abductor corto del I dedo. El sesamoideo externo. Las inserciones del msculo flexor corto del I dedo La insercin del msculo oponente del I dedo.
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El sesamoideo interno. Las inserciones del msculo aductor del I dedo.

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HOMBRO - REGIN POSTERIOR INTRODUCCIN Antes de comenzar a trabajar en la regin posterior del hombro, deber usted revisar en teora, su conformacin anatmica, sus fascias, sus elementos vasculares y nerviosos as como los msculos que ya haba estudiado en la prctica de dorso y que unen el miembro superior a la columna vertebral. MATERIAL Cadver en decbito ventral. PUNTOS DE REPARO Identifique en el cadver los siguientes puntos de reparo: Espina de la escpula y el acromin Bordes medial y lateral del brazo. El olecranon y la gotera epitrocleo-olecraniana.

INCISIONES Y COLGAJOS Practique una incisin horizontal unos dos centmetros por debajo del olecranon que por delante se contine con la de la regin anterior. Luego levante todo el colgajo resultante, incluyendo el de las disecciones anteriores y procurando que quede adherido al borde medial del brazo. (Ver figura No. 18) PLANOS SUPERFICIALES Msculo trapecio Vuelva sobre la diseccin del dorso y reconozca de nuevo el msculo trapecio. Desinsrtelo de la espina de la escpula, y retrelo dejndolo fijo solo de sus inserciones superiores; si esto no es posible, retrelo del todo. Identifique y estudie el msculo trapecio.

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Fascia deltoidea y msculo deltoides Reconozca la fascia deltoidea y el msculo deltoides. Retire la fascia y proceda a disecar el msculo, para lo cual, identifique sus inserciones en la espina de la escpula, el acromin y la clavcula, las que deber cortar; una vez realizado lo anterior, rechace el msculo hacia fuera y abajo con cuidado, y reconozca profundos al mismo: los vasos circunflejos humerales y el nervio axilar (circunflejo); presrvelos. Identifique los restos de la fascia deltoidea que encuentre y el msculo deltoides. Estdielos. Fascia braquial y msculo dorsal ancho Retire la fascia braquial Identifique el msculo dorsal ancho, parcialmente disecado con anterioridad y estdielo reconociendo en l su origen, inserciones, relaciones; estudie su inervacin e irrigacin. MSCULOS ESCAPULARES Ahora retire la fascia que cubre los msculos escapulares y prosiga con la diseccin. Msculo infraespinoso: Su borde inferior puede estar fusionado con el msculo redondo menor; trate de separarlos. Msculo redondo menor: reconzcalo y disquelo hacia el brazo. Msculo redondo mayor: reconzcalo y disquelo hacia el brazo. Identifique las siguientes estructuras musculares: Msculo supraespinoso: Localizado por encima de la espina de la escpula; identifquelo y sgalo hacia el hombro, para observar su insercin en el hmero. Msculo infraespinoso: situado por debajo de la espina, identifquelo y siga sus fibras hacia el hmero. Su borde inferior puede estar fusionado con el msculo redondo menor. Msculo redondo menor: situado inferior al infraespinoso; reconzcalo y sgalo hacia el brazo.

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Los tres msculos constituyen el llamado manguito de los rotadores, junto con el msculo subescapular. Msculo redondo mayor: se origina en el ngulo inferior de la escpula; reconzcalo y siga su recorrido hacia el brazo. Estudie la importancia anatmica y funcional del manguito de los rotadores. MSCULO TRCEPS BRAQUIAL Identifique el msculo y sus cabezas: vasto medial, vasto lateral y porcin larga; sgalas hacia arriba. Ahora identifique los espacios que se forman entre la porcin larga del msculo trceps, los msculos redondos y el hmero: El espacio triangular (tringulo bi-redondo tricipital): formado por la cabeza larga del trceps y los dos redondos; delimitan un espacio triangular a travs del cual pasan los vasos circunflejos escapulares; identifquelos. El espacio cuadriltero (cuadrado bi-redondo tricipital): formado por la cabeza larga del trceps, los dos redondos y el hmero. A travs de l pasan los vasos circunflejos humerales posteriores y el nervio axilar (circunflejo); identifquelos.

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BRAZO - REGIN POSTERIOR INTRODUCCIN Antes de comenzar a trabajar en la regin posterior del brazo, revise en teora su conformacin anatmica, su fascia y su contenido. El material y los puntos de reparo son los mismos de la seccin anterior. MATERIAL Cadver en decbito ventral. INCISIONES Y COLGAJOS Ver figura No. 18 Porcin larga (superficial y medial): estudie su origen y relaciones; vuelva sobre los espacios que forma con los msculos redondos. Vasto lateral (superficial y lateral): estdielo y reconozca su origen e inserciones. Vasto medial (profundo): para observarlo debe separar (sin cortar) la cabeza larga y el vasto lateral; estdielo. En la parte inferior de la diseccin identifique el tendn conjunto de las tres cabezas insertndose en el olcranon. NERVIO RADIAL En la prctica de la axila ya lo haba identificado. Ubquelo de nuevo y sgalo hacia la parte posterior del hmero. Reconzcalo ahora en la regin braquial posterior, en canal de torsin del hmero. En la parte posterior se localiza entre la cabeza larga y el vasto medial inicialmente, y luego profundo al vasto lateral. ARTERIA BRAQUIAL (HUMERAL) PROFUNDA Ya la haba localizado en la diseccin de la regin braquial anterior. Ahora identifquela acompaando al nervio radial en el canal de torsin. Reconozca sus ramas: Musculares
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Colateral media (descendente posterior): es la mayor y desciende en el espesor del vasto interno. Colateral radial (lateral): es la continuacin de la braquial profunda. Si es posible, sus ramas terminales anterior y posterior. NERVIO CUBITAL Ya identificado en la regin anterior, localcelo ahora en la gotera epitrocleoolecraniana.

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ANTEBRAZO - REGIN POSTERIOR INTRODUCCIN Antes de comenzar a trabajar en la regin posterior del antebrazo, revise en teora su conformacin anatmica, su fascia y su contenido. MATERIAL Cadver en decbito dorsal con el antebrazo en pronacin y los dedos extendidos, o en decbito ventral con el antebrazo en supinacin y los dedos extendidos; o miembro superior desarticulado y disecado. PUNTOS DE REPARO Reconozca en un compaero primero y luego en el cadver, los siguientes puntos de reparo: El olecranon, el epicndilo y la epitrclea. Los bordes interno y externo del antebrazo. Las apfisis estiloides del radio y del cbito. La tabaquera anatmica, estudie su conformacin.

INCISIONES Y COLGAJOS Practique una incisin horizontal distal que prolongue hacia atrs la practicada en la regin anterior de la mueca. Levante el colgajo resultante tratando de dejarlo adherido a uno de los bordes del antebrazo. (Ver figura No. 18) PLANOS SUPERFICIALES Identifique la fascia antebraquial y retrela luego de incidirla longitudinalmente sobre la lnea media. Reconozca las ramas vasculares y nerviosas de la regin, las cuales deber tratar de preservar. Identifique los restos de fascia antebraquial que puedan encontrarse y reconozca las ramas vasculares y nerviosas de la regin.

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PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL Diseque, limpindolos de fascia, los siguientes elementos musculares: Msculo Msculo Msculo Msculo Msculo Msculo Msculo braquioradial (supinador largo). extensor radial largo del carpo (primer radial externo). extensor radial corto del carpo (segundo radial externo). extensor comn de los dedos. extensor del meique. extensor cubital del carpo (cubital posterior). ancneo.

Identifique los siguientes elementos musculares: Msculo braquioradial (supinador largo): hace parte del compartimento lateral y es el ms superficial de los msculos externos. Reconozca sus inserciones, relaciones y estudie su irrigacin e inervacin. Msculo extensor radial largo del carpo (primer radial externo): profundo al msculo braquioradial; identifquelo, reconozca sus inserciones y estudie su irrigacin e inervacin. Msculo extensor radial corto del carpo (segundo radial externo): profundo al primer radial, es ms corto que l. Identifquelo y observe sus inserciones. Estudie su irrigacin e inervacin. Msculo extensor comn de los dedos: identifique su origen en el epicndilo lateral y sgalo hacia abajo donde se divide en cuatro tendones, los cuales pasan por el tnel del ligamento anular posterior del carpo hacia el dorso de la mano. Msculo extensor del meique: se localiza interno al extensor comn, y muchas veces puede estar fusionado con l. Identifquelo. Msculo extensor cubital del carpo (cubital posterior): es el ms interno de los msculos extensores; identifquelo y estudie su irrigacin e inervacin. Msculo ancneo: es un pequeo msculo situado en la regin posterior del codo; se extiende desde el epicndilo del hmero, hasta el borde externo del olcranon en el cbito. Reconzcalo y estdielo.

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PLANO MUSCULAR PROFUNDO Diseque las siguientes estructuras en el plano profundo: Rama superficial del nervio radial. Msculo supinador (supinador corto). Rama profunda del nervio radial (nervio interseo posterior). Msculo abductor largo del pulgar. Msculo extensor corto del pulgar. Msculo extensor largo del pulgar. Msculo extensor propio del ndice. Arteria radial. Arteria intersea posterior. Rama superficial del nervio radial: es una de las dos ramas terminales del nervio radial; se origina en el brazo por encima del epicndilo lateral y desciende hacia el antebrazo entre los msculos braquiorradial y supinador, para luego seguir en el compartimento anterior lateral del antebrazo; identifquelo. Msculo supinador (supinador corto): posee dos cabezas y se localiza profundo al msculo braquioradial. Identifique sus cabezas superficial y profunda, entre las que se localiza la rama profunda del nervio radial (nervio interseo posterior), identifquelo y estdielo. Msculo abductor largo del pulgar: Su origen es inferior al msculo supinador. Reconzcalo y siga su recorrido hasta la mueca. Observe su relacin con el msculo extensor corto del pulgar. Estdielo. Msculo extensor corto del pulgar: Medial al anterior; sgalo hacia abajo y observe que en la parte inferior forma el lmite lateral de la tabaquera anatmica. Msculo extensor largo del pulgar: medial al anterior: identifquelo y sgalo hacia abajo. En la parte inferior forma el lmite medial de la tabaquera anatmica, reconzcala. Msculo extensor propio del identifquelo y sgalo hacia abajo. ndice: situado medial al anterior;

Arteria radial: observe el fondo de la tabaquera anatmica y ubique en ella la arteria radial. Tambin, los tendones de los dos msculos radiales.

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Arteria intersea posterior: identifique de nuevo el nervio interseo posterior y sgalo hacia la membrana intersea; all el nervio se acompaa de la arteria intersea posterior rama de la cubital.

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MANO - REGIN DORSAL GENERALIDADES Antes de comenzar la diseccin de la regin dorsal de la mano, revise en teora su conformacin anatmica, as como el comportamiento de sus msculos extrnsecos (provenientes del antebrazo). MATERIAL Cadver en decbito dorsal con el antebrazo en supinacin y los dedos extendidos, o en decbito ventral con el antebrazo en pronacin y los dedos extendidos; o miembro superior desarticulado y disecado. PUNTOS DE REPARO Identifique en el cadver los siguientes puntos de reparo: Las apfisis estiloides del radio y el cbito. La tabaquera anatmica. El eje del II dedo y la base de los dedos. INCISIONES Y COLGAJOS Practique con un bistur las siguientes incisiones: Transversal que una la base de los dedos, desde el borde medial hasta el borde lateral de la mano. Longitudinal que recorra el eje del II dedo.

Figura No. 20. Incisiones de la diseccin del dorso de la mano Proceda a levantar y a retirar completamente los colgajos resultantes,

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teniendo en cuenta que en esta regin, la piel no se adhiere mucho a los planos profundos PLANO SUPERFICIAL Proceda a identificar y disecar los elementos superficiales: Rama superficial del N. radial Rama superficial del N. cubital Red venosa dorsal de la mano El ligamento anular dorsal del carpo. El arco arterial dorsal de la mano. Identifique los elementos del plano superficial, de acuerdo a lo siguiente: Rama superficial del nervio. radial: para ubicarlo vuelva sobre la diseccin del antebrazo para identificar la rama superficial del nervio radial y sgalo hasta alcanzar el dorso de la mano; reconozca las ramas colaterales digitales dorsales. Rama superficial del nervio cubital (ulnar): identifique de nuevo el nervio cubital en el antebrazo y sgalo; reconozca sus ramas colaterales digitales dorsales. Red venosa dorsal de la mano (muy variable). El ligamento anular dorsal del carpo. El arco arterial dorsal de la mano. PLANO PROFUNDO Incida los diferentes retinculos dependientes del ligamento anular posterior del carpo e identifique, diseque y siga hasta sus inserciones los tendones de los siguientes msculos: Extensor radial largo del carpo (primer radial externo). Extensor radial corto del carpo (segundo radial externo). Abductor largo del pulgar. Extensor corto del pulgar. Extensor largo del pulgar. Extensor comn de los dedos. Extensor propio del meique.

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Extensor propio del ndice. Extensor cubital del carpo (cubital posterior). Msculos interseos dorsales.

Reconozca los siguientes elementos: Extensor radial largo del carpo (primer radial externo). Extensor radial corto del carpo (segundo radial externo). Abductor largo del pulgar. Extensor corto del pulgar. Extensor largo del pulgar. Extensor comn de los dedos: en ellos reconozca las bandas tendinosas que los unen entre s. Extensor propio del meique. Extensor propio del ndice. Extensor cubital del carpo cubital posterior. Msculos interseos dorsales: reconozca en ellos su distribucin, orgenes y sus inserciones. II DEDO Proceda a disecar los elementos del segundo dedo: Nervios colaterales dorsales. Aparato extensor (expansin extensora) Reconozca los siguientes elementos en el segundo dedo: Nervios colaterales dorsales. Aparato extensor (expansin extensora): reconozca el comportamiento del tendn del extensor comn y la fusin de los tendones de los msculos interseos y lumbricales.

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ANATOMA CLNICA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Para esta prctica dos estudiantes debern descubrirse el trax y el miembro superior. El examen se realizar utilizando las tcnicas de inspeccin y palpacin. HOMBRO Reconozca y observe los relieves correspondientes a la clavcula, el acromin y el ngulo inferior de la escpula; slo pueden observarse estas porciones seas ya que las dems estn cubiertas por los msculos trapecio y deltoides. Identifique el borde anterior del trapecio y observe que el deltoides forma la porcin abultada y redonda del tercio superior del brazo. Por encima de la clavcula reconozca la fosa supraclavicular. Identifique el msculo pectoral mayor por debajo de la clavcula; su borde inferior forma el pliegue axilar anterior, localcelo. Ahora, por debajo del tercio medio de la clavcula, reconozca la fosa infraclavicular que corresponde a la porcin ms superior del surco deltopectoral (recuerde su conformacin entre los msculos deltoides y pectoral mayor y su contenido: la vena ceflica). Palpe en toda su extensin la cara superior de la clavcula y recuerde su forma. Reconozca en su extremidad medial, su articulacin con el esternn y en su extremidad lateral su articulacin con el acromin y la continuacin de ste con la espina de la escpula. Teniendo como punto de inicio la posicin anatmica, el examinado deber realizar los movimientos de la articulacin del hombro (recuerde que el trmino "articulacin del hombro" abarca adems de la escpulohumeral, a todas las dems articulaciones de la cintura escapular). Flexin: llevando el brazo (y el miembro superior) hacia adelante; palpe la contraccin del bceps braquial y del fascculo anterior del deltoides. Extensin: llevando el brazo (y el miembro superior) hacia atrs en un arco de movimiento que se encuentra limitado por el acromin; palpe la contraccin del trceps braquial y del fascculo posterior del deltoides.

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Abduccin: llevando el brazo (y el miembro superior) hacia afuera; compruebe la contraccin del msculo deltoides el cual participa en este movimiento hasta la horizontal. La continuacin del movimiento hasta completar 180 grados, slo es posible con la participacin del serrato anterior y es posible nicamente con el miembro superior en posicin anatmica o con el brazo en rotacin lateral, ya que cuando ste se encuentra en rotacin medial, el tubrculo mayor (troquter) del hmero encuentra un obstculo formado por la apfisis coracoides, el acromin y el ligamento que los une. Aduccin: Partiendo de la posicin de abduccin completa, la gravedad se encargar de realizar este movimiento desde la posicin vertical hasta la anatmica, pasando por la horizontal. Si el movimiento es realizado contra la resistencia, se puede comprobar la accin (contraccin) de los msculos pectoral mayor (pliegue axilar anterior) y dorsal ancho (pliegue axilar posterior). Circunduccin: Al realizar este movimiento, el examinado describe un cono, cuyo vrtice se localiza en el hombro y su base esta representada por la circunferencia ms amplia que pueda realizar con la mano. Es la sumatoria de los movimientos antes indicados y durante l, se pueden apreciar desplazamientos de la escpula, por la accin coordinada de los msculos que la unen al tronco. Dicho desplazamiento aumenta la amplitud de los movimientos escapulo - humerales debido a que coloca en diversas posiciones a la cavidad glenoidea.

REGIN AXILAR El examen clnico de la axila es muy importante debido principalmente a la presencia de los ganglios linfticos de la regin (principalmente los conectados con la glndula mamaria, y a donde frecuentemente ocurren metstasis de procesos malignos). Recuerde la conformacin bsica de la axila y su contenido. Es importante tener siempre presente que los exmenes de la axila y de la glndula mamaria son complementarios. El examinado se debe colocar preferentemente sentado, mirando al frente y con la palma de la mano correspondiente al lado que se va a examinar, sobre la cabeza. La anterior posicin expone la axila (especficamente su base). Trate de reconocer los pliegues axilares anterior y posterior y recuerde su conformacin (sin embargo, cuando se trata de examinar especficamente estos pliegues, es preferible que el examinado coloque sus manos en la cintura -posicin de "jarras"- y haga presin con ellas, hacia abajo).

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En la posicin inicial, palpe cuidadosamente la base axilar as como sus cuatro paredes y verifique si hay ganglios linfticos que se puedan palpar. Si estos aparecen, examine sus caractersticas (localizacin, tamao, movilidad, dolor etc.) y recuerde que normalmente no deberan ser palpables. En la pared medial, identifique los arcos costales. En la pared lateral, identifique el hmero y entre este hueso y la piel, la presencia de algunos cordones que corresponden al paquete vasculonervioso de la axila. All podr palpar fcilmente las pulsaciones de la arteria axilar (el cual es algunas veces, visible) y con base en su localizacin podr tambin identificar las restantes estructuras del paquete (vena axilar y ramas del plexo braquial). Recuerde estas relaciones ya que son de importancia para localizar y bloquear con anestesia regional los elementos nerviosos del plexo. Repita el procedimiento de inspeccin de las paredes axilares tratando de buscar ganglios, pero esta vez coloque la palma de su mano contra las paredes medial y lateral sucesivamente, mientras el examinado aduce totalmente el brazo "aprisionando" su mano dentro del hueco axilar. BRAZO Con el examinado en posicin anatmica, reconozca los relieves musculares del brazo: el deltoides en su tercio superior, el bceps braquial en su regin anterior y el trceps braquial en la posterior. El hmero es palpable en el tercio superior de la regin medial del brazo y en las regiones medial y lateral de su tercio inferior (por encima del codo); compruebe lo anterior. Observe y palpe en el tercio inferior del brazo, el epicndilo lateral (epicndilo) y por encima de l, su respectiva cresta supracondlea, y el epicndilo medial (epitrclea), tambin con su respectiva cresta. Recuerde los msculos que en estos accidentes se originan. Vuelva a localizar por palpacin, el paquete vasculonervioso de la axila y siga hacia abajo su continuacin con el paquete correspondiente al brazo, el cual es superficial y, desde luego, palpable en casi todo su recorrido por la cara medial del brazo. En el tercio inferior y por dentro del tendn del bceps braquial, presione la arteria braquial contra el hmero y sienta sus pulsaciones. Teniendo el codo en flexin ligera, localice y palpe los tendones de insercin de los msculos bceps braquial (anterior) y trceps braquial (posterior) y recuerde que en estos lugares se examinan los reflejos bicipital y tricipital respectivamente.

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CODO Con el examinado en posicin anatmica, observe la disposicin de las venas superficiales en la regin anterior del codo que pueden o no verse claramente; en este ltimo caso, su visualizacin puede mejorarse aplicando un torniquete unos 10 centmetros por encima del codo. Si logra visualizar estos vasos sanguneos, observe que su disposicin es en extremo variable de un individuo a otro. Inspeccione la regin posterior del codo en extensin y observe cmo los epicndilos medial y lateral se colocan en el mismo plano horizontal con el vrtice del olcranon; durante la flexin, el olcranon migra hacia abajo y el epicndilo lateral hace protrusin manifestndose como una saliente sea. Palpe la gotera (canal) epitrocleo - olecraniana entre el olecranon y el epicndilo medial. Recuerde que en este sitio se encuentra alojado el nervio cubital; plpelo. Trate de presionar el nervio hacindolo deslizar por debajo de sus dedos; esto puede ocasionar una parestesia ("corrientazo") en la zona de distribucin sensitiva del nervio (borde medial de la mano y quinto dedo). ANTEBRAZO Con la extremidad en posicin anatmica, observe de nuevo la disposicin de la red venosa superficial del antebrazo. Recuerde que esta visualizacin se logra de mejor manera, aplicando un torniquete con leve presin, por encima del codo. Recuerde y observe su variabilidad. Observe los relieves musculares en el tercio proximal del antebrazo y verifique de qu manera esta masa muscular va disminuyendo en volumen a medida que se acerca a la regin de la mueca. Recuerde y observe que el cbito es palpable en toda su extensin por su borde posterior y que del radio slo se puede palpar su extremidad distal y su apfisis estiloides la cual, por otra parte, tiene una proyeccin ms distal que la cubital. Trace dos lneas imaginarias a lo largo del antebrazo as: Desde el borde lateral del tendn de insercin del bceps braquial hasta la apfisis estiloides del radio. A lo largo del borde posterior del cbito, el cual es palpable en toda su longitud, hasta la apfisis estiloides cubital.

De esta forma se pueden delimitar los dos compartimientos musculares del antebrazo: uno anterior (y medial) conformado por los msculos flexores y

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pronadores; y otro posterior (y lateral) en el que estn incluidos los msculos extensores y supinadores. Compartimiento antebraquial anterior Para observar los elementos musculares y tendinosos en la regin distal de este compartimiento, la mejor posicin que puede adoptar el examinado es flexionando ligeramente la mano a nivel de la mueca y poniendo en contacto las puntas de sus dedos extendidos. De esta manera, se observar el relieve correspondiente al tendn del palmar largo (palmar menor) en la regin media de la mueca (siempre y cuando este est presente); por fuera de l (radialmente), puede palpar el tendn del flexor radial del carpo (palmar mayor), por fuera del cual se localiza el canal del pulso que contiene a la arteria radial (palpe sus pulsaciones); por fuera de la arteria, se encuentra su lmite ms lateral: la apfisis estiloides del radio. Por dentro (cubitalmente) del tendn del palmar largo (menor), reconozca observe y palpe el tendn del flexor cubital del carpo (cubital anterior); sgalo hasta su insercin distal en el hueso pisiforme, el cual es palpable all; tome entre sus dedos el hueso y muvalo hacia adentro y afuera, para comprobar lo anterior. Por dentro del tendn del flexor cubital del carpo, se encuentra la arteria cubital; con algo de dificultad es posible palpar en este sitio, sus pulsaciones. Recuerde y repase las relaciones de los nervios cubital y mediano en la regin de la mueca. Compartimiento antebraquial posterior Examine la tabaquera anatmica, para lo cual debe hacer que el examinado extienda su dedo pulgar. Reconozca los tendones que conforman la tabaquera: en la posicin ms lateral (radial), los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar, los cuales pueden ser difciles de individualizar; y en posicin ms medial (cubital), el tendn del extensor largo del pulgar. Observe la depresin correspondiente a la tabaquera y recuerde que su piso lo forman los huesos trapecio y escafoides. Con algo de dificultad en su fondo se pueden palpar las pulsaciones de la arteria radial. Ahora, para verificar la accin de los grupos musculares del antebrazo a nivel de la mueca, haga que el examinado ejecute los siguientes movimientos: Con el codo y el antebrazo apoyados en una superficie plana, en flexin de 90 grados y con la palma de la mano orientada hacia arriba, colocar la palma de la mano hacia abajo, contra la mesa. Esta es una pronacin y en ella actan los msculos pronadores redondo y cuadrado. El movimiento opuesto es una supinacin y en ella acta fundamentalmente el msculo supinador (corto).

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Con los dedos totalmente flexionados, extender el puo a nivel de la articulacin de la mueca. All actan los msculos extensores radiales del carpo (primero y segundo radiales) y extensor cubital del carpo (cubital posterior); en el movimiento opuesto participan los msculos flexores radial y cubital del carpo y probablemente el palmar largo. Con los dedos extendidos y en posicin anatmica (neutra), desviar la mano hacia adentro (aduccin) con la participacin de los msculos flexor y extensor cubitales, o hacia afuera (abduccin) con la participacin de los msculos flexor y extensores radiales. Observe que el movimiento de abduccin est ms limitado que el de aduccin debido a la presencia de la apfisis estiloides del radio que es ms voluminosa. Finalmente, observe la integracin de los movimientos ya mencionados para ejecutar la circunduccin.

MANO Regin palmar Observe las diferentes caractersticas entre la piel de las regiones palmar y dorsal de la mano. En la palma, la piel es gruesa, con un gran desarrollo de su capa cornea. Est muy adherida a los planos profundos, desprovista de folculos pilosos y glndulas sebceas, pero es muy rica en glndulas sudoriparas. Observe las crestas y surcos que forman curvaturas caprichosas que constituyen las caractersticas individuales de identificacin dactiloscpica. La piel de la palma de la mano y en especial la de sus pulpejos, debido a su rica inervacin, nos permite adquirir informacin tactl una con precisin muy grande. Es as como con los ojos cerrados, se puede adquirir informacin sobre forma, textura, peso, tamao y temperatura de los objetos. Comprubelo durante el presente examen. Con los ojos cerrados, el examinado deber tratar de identificar algn elemento que el examinado le entregue (una moneda o una llave por ejemplo). Obsrvese cmo despus de recibir el objeto, el examinado lo manipula exhaustivamente para poder identificarlo. Practique la prueba de discriminacin de dos puntos. Para esto, tome un alambre doblado (puede ser un "clip" estirado) al que se le puedan acercar o alejar sus dos puntas. Con el paciente con los ojos cerrados y la palma de la mano abierta, toque suavemente la piel del pulpejo del dedo a examinar con las puntas del alambre a una distancia de entre 6 a 8 mm y alternativamente con una punta y con las dos; el examinado deber indicar

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si est siendo tocado con una o con dos puntas. Vaya disminuyendo la distancia entre las puntas mientras va haciendo el examen. Un individuo con la sensibilidad normal, podr discriminar dos puntos a una distancia de unos 2 mm. Pruebe en otra parte del cuerpo (el brazo por ejemplo) y vea cmo para poder discriminar dos puntas estas deben estar ms alejadas. Repase y dibuje sobre la palma de la mano los territorios sensitivos. Regin dorsal La piel de la regin dorsal es diferente a la de la regin palmar. Observe que es delgada, con folculos pilosos y poco adherida a los planos profundos; compruebe lo anterior tomando entre sus dedos un pliegue de la piel del dorso y viendo cmo esta se desliza sobre los tendones extensores de los dedos. Revise y repase la sensibilidad del dorso de la mano y dibuje sus territorios sensitivos. Aparato articular y msculos de la mano Observe las eminencias tenar e hipotenar de la regin palmar de la mano. Recuerde que stas estn formadas por los msculos propios del primero y del ltimo dedos respectivamente. En la regin dorsal observe los espacios intermetacarpianos; el primero de ellos (entre el primero y segundo metacarpianos) es el ms amplio y est ocupado por el primer interseo dorsal y el aductor del pulgar. Recuerde que entre el primer metacarpiano y el segundo, no hay ligamento intermetacarpiano y que esto, junto con la posicin espacial del primer metacarpiano y su articulacin en silla de montar con el trapecio, permiten una gama muy amplia de movimientos al primer dedo. Movimientos propios del primer dedo El movimiento ms caracterstico del primer dedo es la oposicin, definido como el movimiento por medio del cual el pulpejo del primer dedo, toca los pulpejos de los otros cuatro; aunque son muchos los msculos que participan en este movimiento, los principales son el abductor corto del pulgar, el oponente del pulgar y el flexor corto del pulgar, inervados en su mayora por el nervio mediano. Una lesin que comprometa la rama motora de este nervio, impedir llevar a cabo dicho movimiento. Otros movimientos individuales que puede realizar el primer dedo en su articulacin carpometacarpiana son los siguientes: Aduccin, mediante el cual el primer metacarpiano se acerca lo ms posible al segundo colocndose en su mismo plano. Abduccin, en el cual el primer metacarpiano se aleja lo ms posible del segundo hasta que su eje es prcticamente perpendicular al del resto de
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la mano. Flexin, en el que el pulpejo del pulgar se coloca lo ms cerca posible del pulpejo del meique y de la palma de la mano. Extensin, cuando el primer dedo se aleja lo ms posible del ndice en el mismo plano de la mano. Circunduccin, constituido por la sumatoria de todos los anteriores movimientos y logrando que el pulgar forme un cono cuyo vrtice estuviera situado en la articulacin trapecio-metacarpiana y su base fuera lo ms amplia posible.

Movimientos de las otras articulaciones metacarpo-falngicas y de las articulaciones interfalngicas Las articulaciones metacarpo-falngicas de los dedos II al V permiten movimientos de flexin, extensin, abduccin y aduccin. Para comprobar la extensin, haga que el examinado coloque firmemente la palma de la mano sobre una mesa y ordnele que sin separar la palma de la mesa, levante los dedos; observe que se logran algunos grados de extensin (10 a 15) desde la posicin neutra. Observe al mismo tiempo los movimientos de extensin de las articulaciones interfalngicas. Estando en esa posicin, pida al examinado que "abra y cierre los dedos". Esto se logra a expensas de los movimientos de aduccin y abduccin de las articulaciones metacarpofalngicas gracias a la laxitud de sus ligamentos colaterales en esta posicin, y a la accin de los msculos interseos palmares y dorsales. Los movimientos de flexin, se logran principalmente a expensas de las articulaciones metacarpo-falngicas. Observe que esta flexin puede alcanzar unos 90 grados y que estando en esta posicin, los movimientos de aduccin y abduccin son muy limitados, debido a que aqu estn muy tensos los ligamentos colaterales. Observe tambin los movimientos de flexin de las articulaciones interfalngicas. Los movimientos de aduccin y abduccin en las articulaciones en las articulaciones metacarpo-falngicas, como ya se dijo, son ms amplios en neutro o en extensin. Finalmente, recuerde que a nivel de las articulaciones metacarpo-falngicas hay algn grado de rotacin, el cual se hace evidente principalmente al asir un elemento esfrico como una bola de tenis.

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ANATOMA RADIOLGICA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo Dr. Julio Mario Araque Gonzlez MATERIAL En un sobre usted recibir una serie de radiografas marcadas y sin marcar del miembro superior. INTRODUCCIN La evaluacin radiolgica de este segmento se hace con varios estudios, con los cuales se revisan los diferentes segmentos que lo forman: hombro, codo, puo (mueca, carpo) y mano. En la prctica clnica, para la evaluacin de cada uno de estos segmentos, se pueden realizar diferentes proyecciones para valorar con ventaja ciertas estructuras; tambin el nmero de proyecciones puede cambiar, si lo que se evala es un evento traumtico u otro tipo de estado mrbido. La descripcin de la presente gua, se basa solamente en las proyecciones fundamentales para el estudio de la anatoma. En los huesos se debe familiarizar con la densidad sea que refleja la mineralizacin y adems de la identificacin de los accidentes anatmicos que presenta cada uno de ellos, se deben recordar las estructuras que en ellos se insertan. En las articulaciones se deben mencionar los ligamentos y cpsulas articulares que las forman y se deben identificar las regiones seas en las cuales se insertan. Se deben observar los espacios articulares y analizar su amplitud, la congruencia (alineacin) y morfologa de las superficies articulares relacionadas. Tambin se deben identificar los tejidos blandos y recordar que corresponden a los grupos musculares y sus inserciones tendinosas; las articulaciones con sus bursas, ligamentos y cpsula articular; y la piel y el tejido celular subcutneo. Es muy importante el anlisis de los tejidos blandos que se observan en los estudios, pues si por ejemplo, se conoce el

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sitio por el que transcurren los diferentes grupos musculares, sus tendones y la insercin de estos ltimos, se puede identificar la localizacin de las calcificaciones que se observan eventualmente y que pueden ser secuelas de procesos inflamatorios o traumticos. HOMBRO Proyeccin: Las estructuras anatmicas que forman este segmento se estudiaran en la proyeccin AP neutra. Sin embargo, se debe recordar que en la evaluacin clnica se utilizan otras proyecciones, como: AP con rotacin medial y lateral del brazo. Lateral del hombro. Clavcula. Escpula.

Aunque la presente gua slo se tratan aspectos relacionados con radiografa simple, es conveniente recordar que el hombro puede ser tambin evaluado con artrografa, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN) y ecografa. Cada vez que se analiza una radiografa del hombro se debe recordar que es la articulaciones con mayor movilidad del organismo y que en su constitucin adems de las estructuras seas que se observan fcilmente en la radiografa, existen tejidos blandos que deben identificarse, si esto no es posible, se debe definir el rea en la cual se proyectan. Recuerde y seale, cules son los huesos y las articulaciones que forman el hombro: Huesos: Humero, clavcula y escpula. Articulaciones: Esterno-clavicular (generalmente no se incluye en los estudios habituales), acromio-clavicular, gleno-humeral y escapulotoracica.

NOTA: La llamada articulacin escapulo - torcica, no existe desde el punto de vista anatmico; sinembargo, desde el punto de vista funcional, puede decirse que s. En la articulacin gleno-humeral recuerde que por su direccin no se observa de perfil, por lo tanto la superficie articular del hmero aparece

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superpuesta a la cavidad glenoidea. Se debe definir cul es el borde anterior y cul es el posterior de la cavidad glenoidea y la distancia entre la superficie articular del hmero al margen anterior que en general no debe ser mayor de 6 mm. El aumento de esta distancia puede ser debida a luxacin glenohumeral posterior. (La luxacin anterior es la ms frecuente y es muy evidente clnica y radiolgicamente. La posterior, puede pasar desapercibida clnicamente y los hallazgos radiolgicos pueden ser muy sutiles. La articulacin acromioclavicular mide entre 2 a 5 mm. Para evaluar su alineacin, adems de medir el espacio articular, se debe observar continuidad de los bordes de la clavcula y el acromin y evaluar el espacio coracoclavicular que normalmente mide 1.1 a 1.3 cm. El aumento de este espacio se observa en casos en que se rompen los ligamentos coracoclaviculares. Identifique: Cuello anatmico y quirrgico del humero. Superficie articular del humero y cabeza humeral. Tuberosidades mayor (troqun), menor (troquiter) y surco intertubercular (corredera bicipital). Acromin. Apfisis coracoides. Angulos superior e inferior y bordes de la escpula. Cavidad glenoidea, con su cuello. Espina de la escpula y fosas supra e infraespinosa. Sitios de insercin y trayecto de los msculos del manguito rotador. Distancia entre acromin y la cabeza humeral. Distancia de la apfisis coracoides a la clavcula. Grupos musculares del hombro o su rea de proyeccin e insercin. Arcos costales.

El espacio entre el acromin y la cabeza humeral est ocupado por los tendones del manguito rotador y la bursa subacromial, normalmente mide 6 a 14 mm. Cuando hay atrofia o ruptura de estas estructuras la cabeza humeral se eleva y esta distancia mide menos de 5 mm, pudiendo encontrarse incluso, contacto entre las dos superficies seas. CODO Proyecciones habituales: Anteroposterior (AP); lateral. La AP se hace en extensin y la lateral se hace en flexin de 90 grados.

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Est formado por tres estructuras seas: Hmero, cbito y radio. Y por tres articulaciones: Radiohumeral. cubitohumeral y radiocubital. Identifique: Articulaciones y huesos del codo. Cabeza, cuello y tuberosidad radiales. Epicndilo medial (epitrclea) y lateral. Cndilo y trclea humerales. Olecranon y apfisis coronoides del cbito. Fosa olecraniana. Tejidos blandos.

Unas lneas que pasen por el eje de las difisis humeral y cubital en la proyeccin AP, forman un ngulo de en promedio 11 a 13 grados con la vertical hacia afuera (en valgo). Es el llamado ngulo de carga, que permite que se pueda caminar cargando objetos sin que estos golpeen en el muslo. En la proyeccin lateral se observa que la porcin distal del humero forma un ngulo de aproximadamente 140 grados con el eje de la difisis humeral, esto provoca que una lnea que pasa tangente a la parte anterior de la difisis, pasa por el tercio medio del cndilo. Esta relacin se debe buscar siempre, especialmente en casos de trauma en nios, pues si la lnea pasa por el tercio anterior del cndilo o por delante de l, existe una fractura supracondlea. Una lnea que pase por el eje de la difisis radial, siempre debe pasar por el cndilo humeral en cualquier proyeccin, de lo contrario hay una luxacin. Las fracturas del cuello y la cabeza radial figuran entre las que con mayor frecuencia pasan inadvertidas en las radiografas por ello los contornos de estas regiones se deben observar con mucha atencin. Mano y mueca Por su vecindad la mueca y la mano se estudian juntas ya que en los estudios de mano se incluye el carpo y la articulacin radiocarpiana, que son las estructuras que se valoran en la proyeccin de mueca (puo). Proyecciones oblicuas. habituales de mano: posteroanterior (comparativas),

Proyecciones Habituales mueca: PA, Lateral.

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La proyeccin PA de mano se hace con los dedos extendidos y separados, la de mueca se hace con la mano empuada. Hay diversas proyecciones para los dedos, el pulgar, y para valorar los huesos del carpo, como la del tnel carpiano, y la de escafoides que se usan en circunstancias especiales. En el examen de la mano es muy importante la apreciacin que se haga de la densidad sea, de los espacios articulares y de las partes blandas, pues en los casos en los cuales se requiere del estudio para evaluar a un paciente con artritis, estas estructuras cobran singular importancia. En los pacientes artrticos el espacio articular est disminuido, hallazgo que suele pasar inadvertido al observador que no este familiarizado con su amplitud normal. Se debe prestar mucha atencin al grado de mineralizacin normal, lo cual se logra si se revisa este aspecto en muchos estudios. Las articulaciones se evalan por grupos, prestando especial atencin al ancho del espacio articular, la densidad sea yuxtaarticular y la capa cortical sea de la superficie articular. Es conveniente articulaciones: Radiocarpianas. Carpometacarpianas. Metacarpofalngicas. Interfalngicas proximales. Interfalngicas distales. evaluar ordenadamente los siguientes grupos de

Defina si la alineacin de las estructuras seas es normal, esto se logra trazando ejes imaginarios por las difisis de falanges y metacarpianos. Estos ejes deben guardar continuidad. El eje del segundo metacarpiano est normalmente en lnea con el del radio. Una lnea que pase tangente al aspecto radial del metacarpiano del pulgar debe pasar tangente o muy cerca del aspecto lateral del trapecio.

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Observe las superficies articulares distales de cbito y radio; deben estar situadas al mismo nivel. Si el cubito aparece ms largo o ms corto, se llama variancia cubital positiva o negativa respectivamente. Identifique: Apfisis estiloides de cubito. Apfisis estiloides del radio. Area de proyeccin del fibracartlago triangular.

Por ltimo, proceda a identificar cada uno de los huesos del carpo, los metacarpianos y las falanges, definiendo sus contornos. Identifique: Hueso escafoides. Hueso semilunar. Hueso piramidal. Hueso pisiforme. Hueso trapecio. Hueso trapezoide. Hueso grande. Hueso ganchoso. Metacarpianos. Falanges. Huesos sesamoideos.

En los metacarpianos y falanges se deben identificar la base, la difisis y la cabeza, excepto en las falanges distales que terminan en un penacho, con cuya morfologa tambin debe familiarizarse.

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TRAX
OBJETIVOS OSTEOLOGA DEL TRAX ARTROLOGA DE LA CAJA TORCICA

DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS

PARED TORCICA CAVIDAD TORCICA I CAVIDAD TORCICA II - MEDIASTINO POSTERIOR

RGANOS AISLADOS
CORAZN PULMONES

CORTES ANATMICOS ANATOMA CLNICA DEL TRAX ICNOLOGA DEL TRAX LECTURA COMPLEMENTARIA Gua de estudio de la anatoma cardiaca CONTENIDO GENERAL

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TRAX

Dr. Jaime Beltrn Guerra Dr. Juan Fernando Jaramillo

OBJETIVOS
Al finalizar el estudio del trax, el estudiante deber estar en capacidad de: 1. Describir la topografa superficial del trax e identificar los principales puntos de reparo del mismo. 2. Identificar, disecar y sealar los principales elementos que constituyen la pared anterolateral del trax: msculos pectorales, reja costal, esternn y msculos intercostales. 3. Describir la constitucin de la cavidad torcica y sus lmites, e identificar los elementos y rganos contenidos en ella. 4. Describir la constitucin de las cavidades pleurales, su contenido y su importancia clnica y funcional. 5. Describir la constitucin del mediastino, identificar sus porciones: anterior, posterior y superior, y en cada una de ellas, su contenido.

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6. Identificar, disecar y sealar los elementos que constituyen la cavidad pericrdica: pericardio fibroso y seroso y su importancia funcional y clnica. 7. Identificar y disecar los elementos vasculonerviosos relacionados con las cavidades pleurales y pericrdicas: nervio frnico, nervio vago, vasos torcicos internos y troncos braquioceflicos venosos. 8. Describir la anatoma general del corazn y los grandes vasos, y disecar, identificar y sealar: sus cavidades, sus elementos anatmicos, relaciones e importancia clnica y funcional. 9. Describir, identificar, disecar y sealar los principales elementos anatmicos de los dos pulmones y de los pedculos pulmonares. 10. Identificar, disecar y sealar los principales elementos anatmicos del mediastino posterior: cadena simptica torcica, nervios esplcnicos, venas cigos y hemicigos y conducto torcico. 11. Identificar, disecar y sealar los principales elementos constituyentes del diafragma; describir su importancia clnica y funcional. 12. Identificar e indicar en cortes transversales, radiografas y TAC los principales elementos y rganos de importancia en la correlacin anatomoclnica.

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OSTEOLOGA DEL TRAX

MATERIAL Se contar con un esqueleto articulado (o una caja torcica articulada), costillas, primera costilla y vrtebras torcicas. ESTERNN Estudie en teora sus caractersticas generales, los elementos seos que lo conforman, y sus principales accidentes anatmicos. Observe y estudie en l su forma, sus piezas seas: manubrio, cuerpo y apndice (apfisis) xifoides; su borde superior con la horquilla esternal, su borde lateral con las carillas articulares para la clavcula y los siete primeros cartlagos costales (en el esqueleto articulado no pueden observarse); su cara anterior y en ellas el ngulo esternal (de Louis), en la unin del manubrio con el cuerpo esternal, y relacionado con el II cartlago costal. Observe tambin su cara posterior. COSTILLAS Estudie en teora las caractersticas generales de las costillas, tipo de hueso, ubicacin, orientacin y posicin en la caja torcica, las diferencias principales entre las costillas tpicas y atpicas. Costilla tpica Estudie una costilla tpica de las que le han sido entregadas y en ella identifique: tipo de hueso, forma, orientacin, curvaturas, extremidades: anterior (condral) y posterior (vertebral) y en sta ltima observe la cabeza con sus dos facetas articulares separadas por la cresta (la faceta inferior se articula con la vrtebra numricamente correspondiente); observe el cuello, la tuberosidad con su faceta articular para la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente, el ngulo (posterior), las caras externa e interna, los bordes superior e inferior y en este ltimo, el surco costal (gotera o canal).

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Costillas atpicas: Estudie las costillas atpicas, anote las diferencias principales con las tpicas; utilizando el esqueleto o la caja torcica articulada observe: I costilla: presenta la mayor curvatura de todas las costillas, es la ms corta y su posicin en la caja torcica es casi horizontal; su cabeza slo posee una faceta articular, su ngulo coincide con el tubrculo. Identifique el tubrculo escalnico; posterior y anterior a l, los dos pequeos surcos que corresponden, el primero a la arteria subclavia y el segundo a la vena subclavia. II costilla: es el doble de larga que la I, pero sus caractersticas generales son muy parecidas a ella, obsrvela y estdiela. X costilla: slo posee una carilla articular en su extremidad posterior. XI y XII costillas: slo poseen una carilla articular en la cabeza, no poseen tubrculo, la XII no posee ngulo.

CARTLAGOS COSTALES Estudie la conformacin de los cartlagos costales y en el esqueleto articulado, identifique los siete primeros, los cuales unen los extremos anteriores de las siete primeras costillas con el esternn (costillas verdaderas); los siguientes tres cartlagos se unen entre s para formar el reborde costal (costillas falsas) y los dos ltimos son libres, ya que su extremidad anterior no se articula con ningn elemento seo o cartilaginoso diferente de la costilla correspondiente (costillas flotantes). VRTEBRAS TORCICAS Revise sus conocimientos sobre estas vrtebras (ver captulo de columna vertebral) y observe en una vrtebra torcica las caractersticas del cuerpo, pedculos, lminas, apfisis espinosa, apfisis articulares y las transversas. Observe las carillas articulares de los cuerpos vertebrales, dos superiores y dos inferiores (excepto en las vrtebras X, XI y XII las cuales solo poseen las dos superiores).

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ARTROLOGA DE LA CAJA TORCICA

Estudie las diferentes articulaciones de la caja torcica: ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES Corpocorporales: cartilaginosas tipo snfisis. Entre apfisis articulares: sinoviales planas (artroidas).

ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Costocorporales superior e inferior: sinoviales planas. Costotransversas: sinoviales planas.

ARTICULACIONES COSTOCONDRALES Cartilaginosas tipo sincondrosis. ARTICULACIONES CONDROESTERNALES I cartlago con el esternn: Sinovial en silla de montar. II al VII cartlagos con el esternn: Sinoviales planas.

ARTICULACIONES ESTERNALES Entre el manubrio y el cuerpo: cartilaginosa tipo snfisis. Entre cuerpo y apndice xifoides: cartilaginosa tipo snfisis.

Ambas articulaciones pueden osificarse y producir una sinostosis.

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CAJA TORCICA ARTICULADA Observe en la caja torcica articulada: extremos de las costillas, sus ngulos, sus caras, su direccin y orientacin. Observe los cambios en la direccin de las costillas segn el lugar que ocupen; identifique las relaciones de los cartlagos costales con el esternn. Estudie la forma general del trax seo, su orientacin y los cambios en sus curvaturas y dimetros. Estudie el ndice torcico. Identifique y estudie los lmites de la caja torcica: Superior. Oprculo torcico: est formado por la horquilla esternal (anterior), el cuerpo de la I vrtebra torcica (posterior) y lateralmente por la I costilla y el cartlago costal correspondiente. El plano de la abertura es oblicuo hacia adelante y abajo. Inferior: el plano de la abertura inferior es oblicuo hacia atrs y abajo, y est limitado por el cuerpo de la XII vrtebra torcica, las costillas XI y XII con sus cartlagos y por el reborde costal (cartlagos costales del VII al X). La unin de los dos rebordes, forma el ngulo infraesternal, cuya bisectriz es el apndice xifoides. Anterior: formado por el esternn y los cartlagos costales del I al VII. Posterior: formado por los cuerpos vertebrales de las doce vrtebras torcicas y parte de los arcos costales. Laterales: Formados por los cuerpos o arcos costales.

Observe de nuevo el reborde costal, el ngulo infraesternal, la relacin entre los cartlagos costales y las costillas, y su diferenciacin en costillas verdaderas, falsas y flotantes segn esta relacin. Estudie los espacios intercostales, su orientacin, sus lmites y el tamao (separacin entre dos costillas contiguas). Estudie en teora los elementos musculares y ligamentosos que estn en estos espacios: msculos intercostales externos, internos y profundos, con sus fascias. Estudie la relacin del paquete vasculonervioso intercostal con las costillas y los espacios. Observe que el 2o espacio intercostal est inmediatamente por debajo del ngulo esternal (ngulo de Louis), el cual es un punto de referencia muy importante para el examen clnico, pues sirve para identificar los espacios intercostales por palpacin.

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MOVIMIENTOS DE LA CAJA TORCICA Estudie en teora los movimientos que puede realizar la caja torcica, los ejes de cada movimiento, sus relaciones con los movimientos ventilatorios y los msculos que realizan esos movimientos. Es necesario entender los cambios en los dimetros del trax durante la ventilacin. Movimientos de las costillas y el esternn II a VI costillas Eje transversal en las articulaciones costovertebrales: produce movimientos ascendentes y descendentes de los extremos condrales de las costillas, elevando y llevando hacia adelante el esternn, si las costillas ascienden, y realizando el movimiento contrario si descienden. Enlace posterior en las articulaciones costovertebrales: produce movimiento de elevacin y descenso de la parte media de la costilla; fenmeno de "manija de balde". Aumentan el dimetro transverso de la caja torcica.

Costillas VII a X Poseen los mismos ejes de movimiento, pero debido a que los extremos condrales estn curvados hacia arriba, el movimiento que producen en el esternn, es hacia atrs, movimiento que se hace sobre la articulacin manubriocorporal. Estos movimientos son esenciales en el desplazamiento de la caja torcica durante la ventilacin. El movimiento de unos pocos milmetros produce un aumento de medio litro en la capacidad del trax, lo cual es suficiente durante la ventilacin normal. MSCULOS DE LA RESPIRACIN Diafragma Es el principal msculo de la ventilacin. Su funcin al contraerse es la de aumentar la altura (dimetro longitudinal) de la caja torcica, con lo cual se aumenta la capacidad torcica. Intercostales Inspiratorios: los externos, la porcin intercartilaginosa de los internos y los elevadores costales. Espiratorios: la parte intersea de los internos.

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Msculos accesorios de la ventilacin forzada Inspiratorios: los escalenos y el esternocleidomastoideo. Espiratorios: bsicamente los abdominales, los subcostales y el triangular del esternn. Otros: el dorsal ancho y los erectores de la columna, son activos durante la tos; los dems msculos que se insertan en las costillas poseen escasa accin durante los movimientos ventilatorios.

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DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS

INDICACIONES Esta parte de la presente gua consta de dos partes que se encuentran intercaladas: Una GUA DE DISECCIN, cuyas indicaciones siempre aparecern en letra itlica, en una sola columna y encerradas en un cuadro como ste. Y una GUA DE RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS cuyas indicaciones aparecern en letra normal, irn a dos columnas y no irn incluidas dentro de un cuadro. Para su utilizacin deber proceder de la siguiente manera: En caso de trabajar con especmenes previamente disecados, se debern seguir las indicaciones de la gua de reconocimiento de estructuras En caso de trabajar en un espcimen no disecado, se debern seguir las indicaciones tanto de la gua de diseccin como de la de reconocimiento de estructuras.

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PARED TORCICA MATERIAL Se contar con un cadver en posicin de decbito dorsal. PUNTOS DE REPARO Identifique en el cadver los siguientes puntos de reparo: En el esternn: horquilla, cuerpo y apndice xifoides, y articulacin esterno-clavicular. En la clavcula: extremo lateral, borde anterior y superficie superior. En la escpula: el acromin. Lnea axilar anterior (que es una lnea vertical que nace en el pliegue axilar anterior), lnea axilar media (que es una lnea vertical que nace en el vrtice de la axila), lnea axilar posterior (que es una lnea vertical que nace en el pliegue axilar posterior).

INCISIONES Marque en el cadver con una tiza o un marcador, las lneas que a continuacin se describirn (Ver Figura No. 21): Una lnea superior en sentido horizontal que una la horquilla esternal con el acromin. Esta lnea debe recorrer el borde anterior de la clavcula y corresponder al lmite inferior de la diseccin del cuello. Una lnea vertical que una la horquilla esternal con el apndice xifoides y que debe recorrer la parte media del cuerpo del esternn. Una lnea horizontal que una el apndice xifoides con la lnea axilar media y que debe ser paralela a la lnea superior. Una vez marcadas las anteriores lneas, proceda a incidir con un bistur sobre ellas, teniendo el cuidado de que la incisin no comprometa ms que
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la piel y el tejido celular subcutneo. Proceda a levantar los colgajos de la siguiente manera: de adentro hacia afuera, hasta llegar a la lnea axilar media. En este colgajo quedar incluida la glndula mamaria.

Figura No. 21. Incisiones para la diseccin del trax.

GLNDULA MAMARIA, MSCULO PECTORAL MAYOR Y ESPACIOS INTERCOSTALES Glndula mamaria Estudie en teora la anatoma de la glndula mamaria, su estructura, su anatoma de superficie, su irrigacin, su inervacin y sus drenajes venoso y linftico. En el cadver, reconozca su cara posterior. Fascia deltopectoral y msculo pectoral mayor Identifique la fascia pectoral (ver captulo de miembro superior), estdiela en teora y reconozca en ella sus inserciones y sus relaciones. Si an la diseccin de la regin axilar no se ha llevado a cabo, proceda ahora a retirar la fascia pectoral para reconocer el msculo pectoral mayor y el msculo deltoides. Identifique sus lmites, el surco delto-pectoral y la vena ceflica. Limpie la fascia que recubre el msculo pectoral y proceda a localizar sus inserciones claviculares y costales. Corte sus inserciones claviculares, esternales y costales y, una vez incididas, recline el msculo hacia arriba y hacia afuera, teniendo el cuidado de preservar las ramas
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vasculares y nerviosas que llegan al msculo por su cara profunda. Reconozca el nervio pectoral interno, el nervio pectoral externo y las ramas pectorales de los vasos acromiotorcicos (ver captulo de miembro superior). Identifique el msculo deltoides, sus lmites, sus fascias, el surco deltopectoral y la vena ceflica. Limpie la fascia que recubre el msculo pectoral y proceda a localizar sus inserciones claviculares y costales. ESPACIOS INTERCOSTALES Dirija su atencin a los espacios intercostales y proceda a identificar los msculos intercostales externos en la parte lateral del espacio y la membrana intercostal externa (continuacin anterior de los msculos); observe la direccin de sus fibras (hacia abajo y adelante oblicuamente). Intente identificar el msculo intercostal interno, sus fibras van hacia abajo y atrs oblicuamente. Estudie en teora los msculos intercostales profundos. Ahora identifique el 4o. y 5o. espacios intercostales y en la parte posterior de ellos (regin del dorso), practique una incisin horizontal que siga el borde superior de la costilla que constituye el lmite inferior del espacio correspondiente (la 5a. costilla en el 4o. espacio). Ahora trate de identificar el paquete vasculonervioso, el cual se encuentra por debajo del borde inferior de la costilla superior del espacio intercostal; identifique de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio intercostales respectivamente; estudie en teora los elementos del paquete, sus ramas y sus territorios de distribucin. Revise en su texto y atlas los elementos y estructuras que de afuera hacia adentro se encuentran haciendo parte de la pared torcica; repase sus relaciones, irrigacin, inervacin e importancia funcional.

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CAVIDAD TORCICA I INTRODUCCIN Estudie en teora la conformacin, lmites y contenido de la cavidad torcica, la configuracin de las celdas pleuropulmonares, el mediastino y sus divisiones (anterosuperior, anteriorinferior y posterior), y las cavidades (espacios) pericrdica y pleurales, y el contenido de cada una de ellas. Para el desarrollo de esta prctica, la pared anterior del trax ser abierta con un costtomo de acuerdo a los siguientes cortes: Sobre la lnea media, a travs del esternn hasta la apfisis xifoides. A partir de la parte inferior de la incisin anterior, se practican a lado y lado dos cortes horizontales hasta alcanzar la lnea axilar anterior. Se han de separar los bordes mediales y para abrir la cavidad (como las hojas de un libro), teniendo como punto de apoyo las partes laterales de las costillas. Al hacer la maniobra quedan al descubierto los ligamentos pericardio-esternales superior e inferior, identifquelos. Observe durante la maniobra los vasos torcicos (mamarios) internos y trate de localizar el origen de sus ramas pericardiofrnicas. Siga la diseccin de los vasos torcicos internos hasta que se ubiquen por delante del msculo transverso del esternn (triangular del esternn) el cual debe identificar. Trate de conservar los vasos; si esto no es posible, crtelos por encima del msculo. Separe completamente la pared de los rganos torcicos.

MEDIASTINO ANTEROSUPERIOR Estudie en teora los lmites del mediastino superior y el contenido del mismo y proceda a estudiarlo en el cadver. Identifique en el cuello la arteria cartida comn, la arteria subclavia, la vena yugular interna y la vena subclavia, sgalas hacia el oprculo torcico. Observe la unin de las venas subclavias con las yugulares internas y la formacin de las venas braquioceflicas, que son los elementos vasculares ms superficiales en el mediastino superior. Proceda a retirar la grasa que ha quedado por delante de las venas braquioceflicas, tratando de identificar los restos tmicos (puede ser difcil

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ubicarlos); diseque las venas; para ello, sgalas desde el cuello hacia el trax, hasta su unin para formar la vena cava superior, la cual deber disecar hasta la aurcula derecha. Ubique en la parte posterior de la vena cava superior, la vena cigos formando su cayado.

Identifique la vena cava superior y su desembocadura en la aurcula derecha. Reconozca el cayado de la vena cigos. En el lado derecho, identifique el tronco arterial braquioceflico (arteria innominada), del cual se originan las arterias: subclavia y cartida comn derechas. Trate de identificar el origen de la arteria torcica interna (mamaria interna) en la arteria subclavia de ambos lados; observe las venas que la acompaan. Estudie en teora la conformacin y disposicin de la fascia endotorcica e identifquela en la pared interna de la caja torcica. Estudie y observe el msculo transverso del esternn. Estudie y diseque las ramas del arco artico: para ello, identifique la arteria pulmonar y la aorta, recuerde que estn parcialmente cubiertas por el pericardio fibroso. Diseque el cayado de la aorta y sus tres ramas: tronco arterial braquioceflico (arteria innominada), cartida comn y subclavia izquierdas. A la izquierda, localice el nervio vago, (para ello ubquelo en el cuello y sgalo hacia el trax) y disquelo, para identificar el origen del nervio larngeo recurrente (inferior); observe la vuelta que le da el cayado artico; en el lado derecho diseque el nervio vago, hasta el pedculo pulmonar.

Estudie las ramas del arco artico: para ello, identifique la arteria pulmonar y la aorta, las cuales emergen por la parte superior del corazn; recuerde que estn parcialmente cubiertas por el pericardio fibroso. Identifique el cayado de la aorta y sus tres ramas: tronco arterial braquioceflico (arteria innominada), cartida comn y subclavia izquierdas. A la izquierda localice el nervio vago, para identificar el origen del nervio larngeo recurrente (inferior); observe la vuelta que le da el cayado artico; en el lado derecho diseque el nervio vago, hasta el pedculo pulmonar. Identifique la trquea en el cuello y sgala hasta el trax. Seprela de los elementos y rganos adyacentes, hasta su bifurcacin en los bronquios fuentes. Observe su relacin con: la glndula tiroides, el esfago, los nervios vagos, los nervios recurrentes y los vasos del mediastino superior.
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MEDIASTINO ANTERIOR INFERIOR Pericardio y cavidad pericrdica Estudie la conformacin del pericardio con sus hojas fibrosa y serosa (esta ltima con sus porciones visceral y parietal) y la cavidad pericrdica. Observe el pericardio fibroso y sus relaciones con la pleura mediastinal, el esternn y el diafragma (donde est fuertemente adherido). Entre la pleura mediastnica y el pericardio fibroso identifique a cada lado, el nervio frnico y los vasos pericardiofrnicos que lo acompaan; para ello, localice el nervio frnico en el cuello y sgalo hacia abajo. El nervio frnico derecho sigue la trayectoria de las venas cavas. Observe la relacin del pericardio con la salida de los grandes vasos (arterias aorta y pulmonar) y con el diafragma, donde se encuentra fijo. Sobre el pericardio, practique dos incisiones: una vertical, desde los grandes vasos arteriales hasta el diafragma, y una horizontal que cruce la anterior en su parte media. Recline hacia los lados los colgajos descubriendo el corazn. Identifique las hojas: visceral y parietal del pericardio seroso. Corazn Dirija su atencin al corazn in-situ y proceda a identificar: el vrtice (punta o pex), la base con la salida de la arteria pulmonar y de la aorta, el surco interventricular anterior el cual puede estar oculto por la grasa epicrdica, la auriculilla izquierda cubriendo parcialmente la arteria pulmonar, la auriculilla derecha y el surco auriculo-ventricular (no muy marcado). Revise la lectura complementaria sobre anatoma cardiaca. Proceda a ubicar el ventrculo derecho (ms anterior) y el izquierdo. Observe la posicin anatmica del corazn, el cual est casi horizontal, con su base hacia la derecha, atrs y arriba, mientras que la punta est adelante, abajo y a la izquierda. Coloque su mano por debajo de la cara diafragmtica del corazn y psela hacia atrs y arriba hasta encontrar un obstculo, este espacio es el seno oblicuo, el cual se forma por una reflexin del pericardio sobre las venas pulmonares (a los lados), y sobre la aurcula izquierda -arriba-, compruebe lo anterior. Pase luego dos dedos por detrs de la arteria pulmonar y la aorta y por delante de las aurculas y de la vena cava superior, este espacio es el seno transverso. Identifique el origen de la arteria pulmonar y la porcin del ventrculo derecho inmediatamente caudal a su salida (cono arterial). Siga el tronco
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de la arteria hasta su bifurcacin en las ramas derecha e izquierda, las cuales debe seguir hasta los hilios pulmonares. En el lado izquierdo, identifique el ligamento arterioso, el cual une la arteria pulmonar izquierda con el cayado de la aorta (el nervio recurrente es un buen punto de reparo para encontrarlo). Ubique los pedculos pulmonares y proceda a disecarlos reconociendo en ellos: las arterias pulmonares, las venas pulmonares y los bronquios fuentes (principales). Ubique los pedculos pulmonares y reconozca en ellos: las arterias pulmonares, las venas pulmonares y los bronquios fuentes (principales). Observe la relacin de la pleura mediastnica con estos elementos y trate de identificar el ligamento triangular en la cara medial de los pulmones. CELDAS PLEUROPULMONARES Estudie los pulmones in-situ; observe sus relaciones con la caja torcica, el diafragma, la pleura, el mediastino y el corazn. En el pulmn derecho, identifique sus tres lbulos y sus cisuras horizontal y oblicua. En el pulmn izquierdo, identifique sus dos lbulos, la lngula y la cisura oblicua. Es importante observar la situacin de cada uno de los lbulos y su proyeccin sobre la pared del trax. Identifique los senos costodiafragmticos y costo-mediastnicos.

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CAVIDAD TORCICA II MEDIASTINO POSTERIOR MATERIAL Al cadver en el cual se trabajar, se le han de levantar los rganos y elementos anatmicos del mediastino anterior y de las celdas pleuropulmonares. Estos elementos han de quedar sostenidos por los elementos del mediastino superior, NO LOS DESPRENDA. Para lograr esto hay necesidad de cortar la vena cava inferior a su llegada a la aurcula derecha. INTRODUCCIN Antes de continuar, deber revisar la diseccin del mediastino anterosuperior y anteroinferior. Debido a que ahora puede observarse directamente la parte posterior de los rganos vistos con anterioridad, identifique los nervios vagos y los plexos que forman. Sgalos hasta su salida del trax; observe su relacin con el esfago, la cual va cambiando a medida que se desciende (el vago derecho se torna posterior, mientras que el izquierdo se vuelve anterior). Estudie la conformacin, lmites, contenido e importancia anatmica y clnica del mediastino posterior. Identifique en lo posible: la vena cigos y la vena hemicigos, laterales al cuerpo vertebral, y el conducto torcico. PARED TORCICA POSTERIOR Estudie la pared torcica por su lado interior; identifique de nuevo la pleura parietal y la fascia endotorcica. Observe los espacios intercostales e identifique los msculos subcostales. ESFAGO, AORTA, CONDUCTO TORCICO Y VENAS CIGOS Diseque el esfago; observe su relacin con la aorta torcica (descendente) y entre los dos ubique el conducto torcico. Diseque este ltimo hasta el cuello y trate de observar su desembocadura en el confluente yugulosubclavio izquierdo. Diseque la vena cigos desde el diafragma hasta su llegada a la vena cava superior, y la llegada de sus afluentes: las venas intercostales derechas y las hemicigos (stas no siempre terminan en
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ella). Diseque las venas hemicigos inferior y superior (o accesoria), esta ltima es muy variable, sgalas hasta su terminacin. Estudie el esfago; observe su relacin con la aorta torcica (descendente) y entre los dos ubique el conducto torcico. Identifique las ramas de la aorta descendente: intercostales y bronquiales. Observe la vena cigos desde el diafragma hasta su llegada a la vena cava superior, observando la llegada de sus afluentes: las venas intercostales derechas y las hemicigos. Identifique las venas hemicigos inferior y superior (o accesoria), sgalas hasta su terminacin. CADENA SIMPTICA TORCICA Identifique y diseque la cadena simptica hacia arriba y hacia abajo, hasta el cuello y el diafragma identificando los ganglios, ramos comunicantes blancos y grises y los nervios esplcnicos mayor y menor, los cuales se originan de la parte interna de la cadena y se dirigen hacia el abdomen. A lado y lado de los cuerpos vertebrales, identifique la cadena simptica que se encuentra cubierta por la fascia endotorcica, la cual deber retirar. Identifique: los ganglios, los ramos comunicantes blancos y grises (los cuales se dirigen de la cadena hacia afuera para alcanzar los nervios raqudeos), los nervios esplcnicos mayor y menor, los cuales se originan de la parte interna de la cadena y se dirigen hacia el abdomen. El menor es caudal al mayor y puede ser difcil de disecar. DIAFRAGMA Estudie en teora la conformacin, inserciones, orificios, elementos que lo atraviesan y funciones del msculo diafragma. Observe en el cadver sus inserciones costales, el centro tendinoso y sus relaciones con los diversos elementos del mediastino posterior y con la vena cava inferior. Reconozca los tres grandes hiatos del diafragma: artico, esofgico y el de la vena cava inferior. Observe por ahora, sus inserciones costales.

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RGANOS AISLADOS
CORAZN MATERIAL Se contar con un corazn completo, un corazn abierto y un plastrn torcico. NOTA: Para complementar esta parte de prctica, se recomienda la revisin de la lectura complementaria Gua de estudio de la anatoma cardiaca. Diseccin del corazn porcino. CONFIGURACIN EXTERIOR Observe su forma, tamao, color (es diferente en el vivo) y calcule su peso. Determine si es un corazn de dimensiones y peso normales. Antes de comenzar a identificar los elementos y las cavidades, trate de orientarlo segn la posicin que tiene dentro de la cavidad torcica; para ello identifique: la base, el vrtice (punta), la cara anterior (pulmonar) y la cara diafragmtica; identifique los tres bordes: derecho, superior e inferior, los cuales no siempre son fciles de precisar. Observe el epicardio y la grasa que lo acompaa; estudie la relacin del corazn con el epicardio y la cavidad pericrdica. Ubique sobre la superficie del corazn: Aurcula derecha: y con relacin a ella, identifique la llegada de las dos venas cavas; la porcin de la pared de la aurcula que las une, se denomina la porcin venosa y est separada del resto de la pared auricular (porcin muscular) por el surco terminal, poco marcado. Aurcula izquierda con la llegada de las venas pulmonares. Auriculillas (apndices auriculares) derecha e izquierda. Observe cmo la auriculilla derecha es ms grande y conforma en su mayor parte el borde cardaco derecho en su vista anterior. Ventrculo derecho y saliendo de ste la arteria pulmonar.

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Ventrculo izquierdo y la salida de la aorta. Surco aurculoventricular y en l, el seno coronario, el cual desemboca en la aurcula derecha. Surcos interventriculares: correspondientes. anterior y posterior en las caras

Arterias y venas coronarias derecha e izquierda. La arteria coronaria izquierda es corta y rpidamente se bifurca generando la arteria interventricular anterior, situada en el surco de su nombre junto con la vena cardaca mayor. La otra rama, es la arteria circunfleja, la cual se dispone profunda a la auriculilla izquierda y luego sigue el surco aurculoventricular. La arteria coronaria derecha sigue profunda a la auriculilla derecha y se contina como la arteria interventricular posterior en el surco correspondiente. Proceda a disecar las arterias coronarias y sus principales ramas, para lo cual deber retirar la grasa que las cubre. No corte ninguna. Relacione las caras del corazn con la proyeccin de las cavidades sobre ellas y en teora (luego lo har en el cadver y en la radiografa simple) la proyeccin sobre la pared torcica de las cavidades y de los grandes vasos, este ejercicio es muy til para luego realizar un examen clnico apropiado. CONFIGURACIN INTERIOR Observe las caractersticas generales de las paredes de las cavidades, sus diferencias y sus relaciones. Identifique la cavidad de las aurculas, y separndolas, el tabique interauricular con la fosa oval, que presenta un reborde superior, el limbo. Intente pasar una sonda acanalada a travs de la parte superior de la fosa oval; en el 20% de las personas normales, esto es posible. Identifique las cavidades de los ventrculos, el tabique interventricular y sus dos porciones: la muscular (gruesa e inferior) y la membranosa (delgada y superior); diferencie los tres tipos de trabculas e identifique los msculos papilares o pilares en los ventrculos. Aurcula derecha En la aurcula derecha, identifique la porcin venosa y la porcin muscular. La porcin muscular formada por los msculos pectneos y la auriculilla; y separndolas, la cresta terminal que corresponde al surco del mismo nombre; reconozca y ubique sus paredes interna, anterior y superior; la desembocadura de las venas cavas; la vlvula de la vena cava

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inferior; la desembocadura del seno coronario y su valva. Observe el orificio aurculo-ventricular derecho y en ste, la vlvula tricspide con sus valvas anterior, posterior y septal. Aurcula izquierda En la aurcula izquierda, reconozca y ubique: sus paredes superior, inferior, anterior, posterior, externa e interna; los orificios de entrada de las venas pulmonares; el orificio aurculoventricular izquierdo y la vlvula mitral (bicspide) con sus valvas anterior y posterior. Ventrculo derecho En l, identifique su cavidad (tamao, forma y orientacin) con las dos porciones: el tracto de entrada, desde el orificio aurculo-ventricular hasta la cresta septomarginal (identifquela: va de la base del msculo pilar anterior al tabique interventricular); y el tracto de salida, desde la cresta supramarginal hasta el orificio de la arteria pulmonar, denominado cono o infundbulo; observe el ngulo que forman estas dos porciones. Observe: Sus paredes anterior, inferior y medial. Observe el orificio auriculoventricular, determine su orientacin y relacinelo con los otros orificios. Identifique las valvas septal, anterior y posterior de la vlvula tricspide, sus cuerdas tendinosas y los msculos pilares anterior, posterior y septal. Observe la cresta supraventricular formada por una banda muscular interpuesta entre el orificio auriculo-ventricular y el cono de la arteria pulmonar. Estudie el orificio de la arteria pulmonar, identifique su vlvula sigmoidea con sus valvas (dos anteriores y una posterior) y senos; determine su orientacin con respecto al corazn y a los otros orificios.

Ventrculo izquierdo Identifique: La cavidad (forma, capacidad y orientacin), con sus trayectos de entrada y salida. Sus paredes anterior, inferior y medial. El vrtice.

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El orificio auriculo-ventricular, su orientacin, la vlvula mitral con sus valvas anterior y posterior, y las cuerdas tendinosas con los msculos pilares anterior y posterior. Observe el orificio de la aorta con su vlvula sigmoidea, sus valvas (dos posteriores y una anterior) con sus senos y la salida de las arterias coronarias.

ESQUELETO CARDIACO Y SISTEMA CARDIONECTOR Estudie en teora la estructura del esqueleto fibroso del corazn y el sistema cardionector, los cuales no son posibles de observar en la diseccin. Debe realizar una integracin con lo que ha observado en el trabajo prctico, ya que estos dos sistemas son de gran importancia en la clnica. Identifique las referencias anatmicas que permiten localizar los nodos como la cresta terminal y la valva septal tricuspidea. Revise el trayecto de la trabcula septomarginal. PULMONES MATERIAL Para esta prctica se contar con un plastrn torcico completo y con pulmones separados CONFIGURACIN EXTERIOR Observe los pulmones y en ellos determine su consistencia, color, forma, dimensiones y accidentes que presentan; tenga en cuenta que estas caractersticas son diferentes en el vivo. Identifique en ellos: los bordes anterior y posterior, el pice o vrtice y base; las caras lateral o costal, medial o mediastnica e inferior diafragmtica; los lbulos que en el pulmn derecho son tres y en izquierdo dos; las cisuras, oblicua en ambos pulmones y horizontal en derecho. En el pulmn izquierdo observe la lngula. la o el el

Identifique la pleura visceral y estudie su comportamiento con relacin al pulmn; en el hilio, identifique el ligamento triangular o pulmonar.

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En cada pulmn estudie el hilio e identifique: las venas pulmonares, las arterias pulmonares, las arterias bronquiales y los bronquios lobares (los vasos linfticos y los nervios son difciles de identificar). Reconozca las porciones retrohiliares y prehiliares y en cada pulmn trate de identificar las huellas que dejan en el pulmn las estructuras vecinas: en el derecho, la arteria subclavia, la vena cava superior, la vena cigos, el esfago, la vena cava inferior y el corazn, y en el izquierdo: la arteria subclavia, la vena braquioceflica, la aorta y el corazn. CONFIGURACIN INTERIOR Estudie en teora la segmentacin pulmonar y observe cmo se proyectan los segmentos sobre las caras y sobre la pared torcica, reconozca su importancia clnica y quirrgica. Estudie en teora la organizacin de la circulacin venosa, arterial y de los vasos bronquiales, y su relacin con la segmentacin pulmonar. En esta parte de la diseccin tratar de seguir la disposicin de bronquios y vasos a medida que se van distribuyendo en el interior del pulmn. Para ello, disponga de una tijera, pinzas sin garra y una sonda acanalada. En el pulmn derecho proceda a disecar los bronquios a partir del hilio pulmonar, siguiendo sus bifurcaciones hasta alcanzar, en lo posible, los bronquios segmentarios (de all en adelante es muy difcil proseguir la diseccin). En el pulmn izquierdo proceda a disecar, yendo del hilio hacia el interior del pulmn, los vasos (arterias y venas pulmonares). Observe su relacin con los bronquios y sus divisiones.

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CORTES ANATMICOS
MATERIAL Se contar con cortes transversales del trax (a diferentes niveles). Complemente esta prctica con las presentaciones interactivas que encuentra a su disposicin en los computadores del laboratorio. En cada uno de los cortes, deber identificar el lado superior y el inferior. Debido a que las tomografas son vistas, por convencin internacional, por el lado inferior del corte, es necesario que se acostumbre desde ahora a observar el plano inferior, antes que el plano superior. En cada corte deber identificar: las paredes torcicas, las costillas y la vrtebra correspondiente, el esternn, la pleura parietal, el espacio pleural, los pulmones y sus lbulos segn el nivel, los grandes vasos, el corazn (segn el nivel del corte), y en l, las aurculas, los ventrculos, la llegada o la salida de vasos y las vlvulas. Identifique los nervios vagos, la cadena simptica, los sistemas cigos y hemicigos, la aorta descendente, la trquea, y el esfago. Es importante comprender las relaciones y en lo posible hacer una correlacin con las tomografas que tenga a su disposicin. Se deber hacer el ejercicio de ver el corte primero por debajo, y tratar de identificar cada una de las estructuras o elementos mencionados. Si tiene dificultad en establecer de qu estructura se trata, mire el corte por encima, aunque esto no siempre le ayudar. Solo acuda al docente en caso de no poder resolver el problema.

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ANATOMA CLNICA DEL TRAX

INSPECCIN Observe detenidamente el trax de un compaero (quien debe poner al descubierto su torso) teniendo en cuenta lo que sigue a continuacin: Simetra El trax normal es simtrico en su constitucin anatmica externa. En individuos atlticos puede ser evidente un mayor desarrollo muscular en el lado contra lateral de su hemisferio cerebral dominante. Cualquier asimetra que se manifieste, debe llamar la atencin al examinador. En la regin dorsal se encuentra hacia la lnea media, la columna vertebral en su porcin torcica, la cual presenta una curvatura normal de convexidad posterior (cifosis); en algunas personas (delgadas) se pueden observar las protuberancias que forman las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas, las cuales sirven de punto de referencia para delimitar algunas desviaciones laterales de la columna (escoliosis); se debe tener en cuenta cualquier alteracin que se encuentre en dichas curvaturas. Hacia la parte externa, se encuentra el omoplato (escpula), cuyos bordes internos limitan el espacio interescapular y su vrtice inferior se encuentra a nivel de 7o. Espacio Intercostal (E.I.C). Su inters se explica ms adelante (sirve para contar los espacios intercostales en la regin dorsal). Movimientos Ventilatorios La ventilacin produce movimientos rtmicos y sincrnicos de todos los elementos de la caja torcica. Deben observarse con detenimiento los desplazamientos que se producen con los movimientos ventilatorios. Existe una aproximacin para determinar las excursiones diafragmticas que aunque no se corresponde matemticamente con la realidad, indica puntos fciles de recordar:

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Espiracin Inspiracin

Lnea medioclavicular 6 E.I.C. 8 E.I.C.

Lnea axilar media 8 E.I.C. 10 E.I.C.

Espacio interescapular 10 E.I.C. 12 E.I.C.

(E.I.C.: Espacio intercostal) El examinador debe poner su atencin en los movimientos de los msculos intercostales, en relacin con las costillas adyacentes que generalmente desplazan simultneamente. En pacientes peditricos con dificultad respiratoria, se pone de manifiesto ms claramente que en adultos, una depresin de estos msculos en la inspiracin (tiraje intercostal), que puede ser debida a una falta de desarrollo del msculo triangular del esternn al cual se le da la propiedad de estabilizar anteriormente los msculos intercostales. Glndula mamaria Embriolgicamente se encuentra una lnea (lnea lctea) sobre la cual se halla la glndula tanto en el hombre como en la mujer. Se deben observar la conformacin externa de la glndula su simetra y en particular la areola y el pezn, anotando su simetra y coloracin. En la mujer nulpara (que no ha tenido gestaciones) el pezn es de color ms claro que en las mujeres multigestantes (que han tenido gestaciones) en las cuales se pigmenta. En el varn el pezn generalmente se encuentra a nivel del 5 E.I.C. el cual que sirve en ocasiones como punto rpido de referencia para el conteo de los E.I.C. Observe los desplazamientos de la glndula que se producen con la extensin y flexin de los brazos. La inspeccin de la glndula mamaria SIEMPRE debe ser complementada con la de la axila (ver captulo de miembro superior). Piel Observe a nivel del trax y en toda su superficie la implantacin del vello (el cual es mayor en el hombre). Observe la coloracin de la piel, as como su despigmentacin y lesiones drmicas entre los cuales se pueden diferenciar eritemas, ppulas, vesculas, nevus (lunares), cicatrices etc. PALPACIN Se debe buscar forma, tamao y sensibilidad. En este paso se deben tener en cuenta ciertos puntos que contribuirn de manera prctica a la localizacin y evidencia de los diferentes rganos.

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Hacia la lnea media del trax, se encuentra el esternn el cual es de fcil palpacin en toda su extensin. Hacia la regin ceflica del mismo, se encuentra la horquilla esternal, que corresponde al borde superior de mango (manubrio) y a cada lado la articulacin esternoclavicular. En la parte inferior, se encuentra la apfisis xifoides desde donde se abre el ngulo costal siendo fcil la palpacin del reborde costal en toda su extensin. Continuando hacia los lados y partiendo de la articulacin esternoclavicular, se puede palpar la clavcula; su mitad interna presenta una convexidad anterior y la externa una concavidad anterior; sobre ella encontramos la fosa supraclavicular y por debajo, la fosa infraclavicular. A cada lado del cuerpo del esternn pueden palpar en toda su extensin las costillas y los espacios intercostales. Glndula mamaria Es de anotar que el tejido retroareolar es ms denso y compacto que su vecino, que corresponde a tejido puramente adiposo. La glndula mamaria suele dividirse en cuadrantes para su estudio y localizacin de elementos anormales, teniendo como punto central el pezn. Se deben tener en cuenta a nivel de la glndula mamaria, la localizacin de las masas, sus caractersticas tales como consistencia, tamao, dolor, etc. Se deben evidenciar secreciones mamarias y el tipo de sta (lctea, serosa, sanguinolenta, purulenta, etc.). Igualmente que en el caso de la inspeccin, la palpacin de la glndula mamaria debe complementarse SIEMPRE con la de la axila (ver captulo de miembro superior). LMITES DEL TRAX Con ayuda de su compaero, proceda a identificar los lmites topogrficos superior e inferior del trax, para lo cual debe tener en cuenta lo siguiente: el alumno que servir de modelo debe encontrarse perfectamente erecto, sentado, con sus manos apoyadas en la regin anterior del muslo y con la mirada al frente. Esto con el fin de evitar alteraciones en la simetra y por ende, en los puntos de reparo que se van a utilizar. Lmite superior Lnea media: observe por encima del esternn, una depresin que corresponde a la fosa supraesternal; plpela y delimite el borde superior de la horquilla esternal. En la regin dorsal, identifique la apfisis espinosa de C-7 para lo cual debe hacer flexionar la cabeza del examinado; si se observan dos prominencias la inferior es C7; si se observan tres, la del centro es (C7).

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Lateral: delimitada la horquilla esternal, dirija sus dedos hacia los lados donde encontrar una protuberancia, la cual est formada por la articulacin costo-esterno-clavicular. Desplace su mano a lo largo del borde anterior de las clavculas (estudie los diferentes segmentos de sta y su proyeccin topogrfica), hasta la regin del hombro donde se palpa un promontorio que corresponde al acromin. En la regin dorsal, observe y palpe la espina de la escpula; recrrala en toda su extensin. Trace una lnea imaginaria del ngulo superior externo de la escpula al vrtice de la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7). Una vez reconocidos estos puntos y estructuras se puede establecer el lmite superior del trax topogrficamente, el cual corresponde a cada lado a: borde superior de la horquilla esternal; articulacin esternocosto-clavicular; borde anterior de la clavcula; acromin; ngulo supero externo de la escpula; lnea imaginaria del ngulo superoexterno de la escpula al vrtice de la apfisis espinosa de C7.

Lmite inferior El diafragma, msculo que separa la cavidad torcica de la abdominal, representa el lmite inferior del trax. Se relaciona topogrficamente con T-10 en la regin dorsal y con la articulacin del cuerpo y la apfisis xifoides en la regin ventral. TOPOGRAFA ngulos Observe sobre la lnea media: el esternn y recrralo en toda su extensin; en el borde superior recorra la horquilla esternal, delimite el mango y la articulacin de este con su cuerpo, la cual est representada por una arista que corresponde al ngulo esternal (Louis). En la regin inferior, localice la apfisis xifoides; siga hacia los lados y encuentre el reborde costal que est formado por el cartlago de las VIII - IX y X costillas; podr notar que se forma un ngulo de ms o menos 70o a 80o grados con un vrtice en la apfisis xifoides, este corresponde al ngulo epigstrico (Charpy).

Lneas de orientacin Una vez reconocidos estos puntos proceda a trazar imaginariamente las siguientes lneas verticales, las cuales adquieren su nombre segn se relacionen con estructuras fcilmente observables en la superficie torcica:

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Lnea media (medioesternal): divide el esternn en dos partes iguales. Lnea paraesternal (lateral): parte de la articulacin esternoclavicular y sigue todo el borde esternal, paralela a la lnea media. Lnea medioclavicular: es una lnea que parte de la mitad de la clavcula y se dirige paralela a las anteriores. Lnea axilar anterior: desciende verticalmente del punto en el que el borde inferior del msculo pectoral mayor forma un ngulo con la pared lateral del trax. En posicin anatmica del miembro superior se localiza a partir del borde anterior de la base de la axila. Lnea axilar media: desciende vertical a partir del punto medio de la base de la axila. Lnea axilar posterior: corresponde a la lnea vertical que cae desde el borde posterior en la base de la axila, estando el miembro superior en posicin anatmica. Lnea vertebral: en la regin dorsal se encuentran las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas. Una lnea que une sus vrtices corresponde a la lnea vertebral. Lnea escapular: vertical que pasa por el borde medial de la escpula.

Para una ubicacin topogrfica exacta, se tienen en cuenta los espacios intercostales, los cuales en el punto de corte con las lneas verticales nos dan el punto de referencia (por ejemplo: cuarto espacio intercostal derecho con lnea medioclavicular). Proceda a palpar el ngulo de Louis con los dedos ndice y medio, dejando la arista entre ellos (a la altura del ngulo se encuentra la articulacin del 2o. cartlago costal con el esternn), deslizndose a la derecha y a la izquierda, se palpa la segunda costilla; por debajo de sta, se encuentra el segundo espacio intercostal; una vez localizado, proceda a palpar y a contar de arriba abajo, cada una de las costillas y sus espacios respectivos.

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En el plano posterior, el borde superior de la escpula corresponde a la segunda costilla y el ngulo inferior a la VII. La VII vrtebra cervical seala como ya se dijo, el lmite entre el cuello y el trax; sirve como punto de referencia para numerar las vrtebras torcicas, observe de arriba abajo y palpe las apfisis espinosas de cada una de las vrtebras torcicas. AUSCULTACIN Para la auscultacin es necesario el uso del fonendoscopio, Verifique que las olivas de ste instrumento, estn ligeramente dirigidas hacia delante. Para la auscultacin del trax debe usarse el diafragma del fonendoscopio. A nivel de los campos pulmonares debe auscultarse siempre comparando los dos hemitrax y cubriendo desde el rea de los pices a las bases pulmonares. Solicite a su compaero examinado que realice inspiraciones y espiraciones lentas y profundas. Normalmente el sonido inspiratorio es ms intenso y duradero. El sonido normal es suave y uniforme. Solicite al examinado que diga treinta y tres; cmo usted escucha en el fonendoscopio depender de la densidad el pulmn. La auscultacin cardiaca es muy compleja y en est prctica se pretende slo reconocer sus elementos ms generales. La auscultacin se realiza sobre el rea de proyeccin cardiaca en el trax. Reconozca: El foco artico, en el borde esternal espacio intercostal derecho. en el nivel del segundo

El foco pulmonar, en el borde esternal en el nivel del segundo espacio intercostal Izquierdo El foco mitral, en el quinto espacio intercostal con lnea medio clavicular. El foco tricuspideo a nivel del ngulo infracostal.

Los ruidos normales son dos, denominados: primer ruido o sistlico de tono bajo prolongado, y segundo ruido o diastlico, de tono alto y corto. Escuche con paciencia, hasta que pueda diferenciarlos adecuadamente. Intente tomar la frecuencia cardiaca con la auscultacin. Esto le ayudar a entrenar sus odos. Los ruidos cardacos se escuchan tanto con la campana como con el diafragma del fonendoscopio.

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ICNOLOGA DEL TRAX

MATERIAL Se contar con placas radiogrficas de proyecciones PA (posteroanteriores) y laterales (marcadas y sin marcar) y tomografas axiales computarizadas (TAC). Complemente esta prctica con las presentaciones interactivas que encuentra a su disposicin en los computadores del laboratorio. RAYOS - X SIMPLES DE TRAX Proyeccin P - A En estas placas identifique: Estructuras seas: columna cervical y torcica, I costilla, esternn clavcula y articulacin esternoclavicular, acromin y articulacin acromioclavicular (si se observa en la placa), arcos costales, espacios intercostales, escpula y hmero. Msculo diafragma, y con relacin a l, identifique el fondo gstrico y los senos costodiafragmticos. Trquea Campos pulmonares, hilios pulmonares y vasos sanguneos pulmonares. Los campos pulmonares se observan grises y en su interior la imagen ramificada corresponde a las ramas de la arteria pulmonar. Corazn: la silueta cardiaca permite observar en el lado izquierdo, de abajo hacia arriba: el ventrculo izquierdo, ocasionalmente la aurcula izquierda, la arteria pulmonar y finalmente la aorta ascendente. En el borde derecho se observa, abajo la aurcula derecha y arriba la vena cava superior.

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Grandes vasos representados en la imagen por el botn de la arteria pulmonar y el botn artico (aorta ascendente).

Proyeccin Lateral Observe: Estructuras seas: Columna torcica, costillas, esternn (si es posible sus tres porciones), espacio retroesternal, bordes de las escpulas. Msculo diafragma con sus cpulas. Pulmones y vasos sanguneos. Trquea, bronquios fuentes, bronquios lobares, hilio pulmonar. Corazn. El borde anterior de la silueta corresponde al ventrculo derecho. El borde posterior corresponde al ventrculo izquierdo Cayado de la aorta, que puede verse ms o menos calcificado segn el grado de ateroesclerosis.

TRAX LATERAL CON BARIO - ESFAGO. Observe: Estructuras seas: costillas, clavcula, columna torcica. Corazn y grandes vasos sin tratar de identificar estructuras especficas. Campos pulmonares. Diafragma con las dos cpulas. Esfago (con bario en su interior) y sus impresiones: superior: aorta ascendente (botn artico), media: arteria pulmonar, e inferior: aurcula izquierda.

Con sus compaeros discuta que cambiara en las imgenes radiogrficas simples s: Crece el ventrculo derecho. Crece el ventrculo izquierdo.

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Crece la aurcula izquierda. Crece la aurcula derecha. Ocurre inflamacin del tejido peribronquial del pulmn. Se calcifican los grandes vasos. Se calcifican los ganglios peribronquiales. Hay un derrame de lquido pleural o sangre (hemotorax). Hay aire en la cavidad pleural (neumotrax).

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) Con la ayuda de un atlas con cortes transversales y con los cortes anatmicos a su disposicin, proceda a identificar en la tomografa los elementos que se indican a continuacin. Estructuras seas. Se observan blancas y brillantes. o Vrtebra torcica y en ella: cuerpo, arco posterior con lminas y apfisis espinosa, apfisis transversa y agujero de conjuncin (no siempre identificable). o Costillas y en ellas el extremo vertebral y el anterior. o El esternn o La escpula Campos pulmonares y en ellos, sus vasos sanguneos, pedculos e hilios. Corazn y pericardio: aunque es difcil trate de ubicar las cmaras. Aorta: ascendente y descendente(a la izquierda del cuerpo vertebral) Arteria pulmonar y sus ramas: derecha e izquierda. Venas cavas: superior e inferior, y los troncos braquioceflicos izquierdo y derecho

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ABDOMEN
OBJETIVOS PAREDES ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN CAVIDAD ABDOMINAL Y PLASTRN RGANOS ABDOMINALES AISLADOS
BAZO HGADO

ANATOMA CLNICA DEL ABDOMEN ICONOLOGA DEL ABDOMEN LECTURA COMPLEMENTARIA Hgado y vas biliares extraepticas

CONTENIDO GENERAL

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ABDOMEN
Dr. Eyner Lozano Mrquez

OBJETIVOS
El estudiante al final del estudio de esta regin estar en capacidad de: 1. Disecar e identificar los principales elementos musculares y aponeurticos que constituyen la pared abdominal anterolateral. 2. Identificar los elementos que constituyen el trayecto inguinal y su contenido en cada sexo. 3. Reconocer en el hgado su conformacin exterior, sus ligamentos, su hilio, su pedculo y estudiar la segmentacin heptica y la anatoma vascular del hgado. 4. Disecar e identificar las vas biliares extrahepticas. 5. Reconocer en el bazo su localizacin, conformacin exterior, sus ligamentos, su hilio, su pedculo y su irrigacin. 6. Identificar las imgenes diagnsticas (Iconologa) de los rganos de la cavidad abdominal. 7. Disecar y describir la disposicin del peritoneo: hojillas, cavidades mayor y menor, mesos y ligamentos o epiplones.

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8. Estudiar y disecar los vasos sanguneos que irrigan las vsceras abdominales

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DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS

INDICACIONES Esta parte de la presente gua consta de dos partes que se encuentran intercaladas: Una GUA DE DISECCIN, cuyas indicaciones siempre aparecern en letra itlica, en una sola columna y encerradas en un cuadro como ste. Y una GUA DE RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS cuyas indicaciones aparecern en letra normal, irn a dos columnas y no irn incluidas dentro de un cuadro. Para su utilizacin deber proceder de la siguiente manera: En caso de trabajar con especmenes previamente disecados, se debern seguir las indicaciones de la gua de reconocimiento de estructuras En caso de trabajar en un espcimen no disecado, se debern seguir las indicaciones tanto de la gua de diseccin como de la de reconocimiento de estructuras.

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PAREDES ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN

MATERIAL Se contar con un cadver en el que se ha llevado a cabo la diseccin del abdomen que incluya una incisin longitudinal sobre la lnea media y dos incisiones oblicuas, una superior siguiendo el reborde costal y otra inferior un poco por debajo del pliegue inguinal. POSICIN DEL CADVER Decbito dorsal. PUNTOS DE REPARO Localice en el cadver los siguientes puntos de reparo: Reborde costal. ngulo xifoideo y apndice xifoides. Ombligo. Pubis y snfisis pbica. Pliegue inguinal. Espina iliaca anterosuperior. Cresta ilaca. Lnea axilar anterior.

PROCEDIMIENTO Repase la divisin superficial del abdomen (ver gua de anatoma clnica) y delimitarlas en el cadver. Incisiones y colgajos (Ver Figura No.22 ) Practique las siguientes incisiones que comprometan slamente la piel y tejido celular subcutneo: Vertical: Sobre la lnea media, desde el apndice (apfisis) xifoides hasta la snfisis pbica; a nivel del ombligo practique una incisin circular. Oblicua superior: Siguiendo el reborde costal (esta incisin ya fue realizada en la diseccin del trax). Oblicua inferior: Paralela e inferior al pliegue inguinal, a unos 4 cm de ste.

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Figura No. 22. Incisiones de la diseccin del abdomen. Diseccin Proceda a retirar los colgajos lateralmente, dejando la piel del ombligo en su posicin original. Retire la grasa subcutnea e identifique la fascia superficial, que en la parte inferior del abdomen se divide en dos hojas: capa superficial (fascia de Camper) con grasa, y capa profunda o membranosa (fascia de Scarpa); su identificacin en el cadver adulto es difcil. Ahora, identifique el plano superficial de los msculos abdominales: A los lados la aponeurosis de los oblicuos externos (mayores) y la vaina de los rectos, con la lnea alba, o lnea blanca, en la lnea media. Retire los colgajos hacia los lados. Identifique la grasa subcutnea y los restos de la fascia superficial que se encuentren. Identifique en el plano superficial de los msculos abdominales, las aponeurosis de los oblicuos mayores (externos) y la vaina de los rectos, a los lados, y la lnea alba, (lnea blanca), en la lnea media. CONDUCTO INGUINAL (TRAYECTO INGUINAL) Una vez identificada la aponeurosis del oblicuo externo proceda a ubicar de nuevo el tubrculo pbico y la espina ilaca antero-superior, luego identifique el ligamento inguinal extendido entre los dos accidentes anatmicos, el cual hace parte de la aponeurosis. Si el cadver que est disecando es un hombre, identifique y separe el cordn espermtico dirigindose medialmente hacia el escroto, por delante del ligamento inguinal; ahora proceda a localizar el orificio (medial, superficial o cutneo) del trayecto, a travs del cual pasa el cordn; disquelo y observe los pilares medial y lateral y las fibras arqueadas; ahora presione ligeramente

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con una sonda acanalada cerca del orificio, para identificar su borde en todo el contorno, y la insercin de los pilares. Introduzca la sonda pasndola hacia afuera profunda a la aponeurosis del oblicuo externo. Si el cadver que est disecando es una mujer, trate de localizar el ligamento redondo y luego el orificio superficial, pero esta maniobra es ms difcil debido a que en la mujer las estructuras son mucho ms delicadas, use la sonda de la misma forma. Estudie en teora la conformacin del cordn espermtico, las fascias que lo rodean y el contenido. Una vez identificada la aponeurosis del oblicuo externo, ubique el tubrculo pbico y la espina ilaca anterosuperior; entre estos dos accidentes anatmicos identifique el ligamento inguinal. Si el cadver en el que est trabajando es masculino, reconozca el cordn espermtico dirigindose medialmente hacia el escroto; si es femenino, reconozca el ligamento redondo. Identifique el orificio medial (superficial o cutneo) del conducto; observe los pilares medial y lateral y las fibras arqueadas. Estudie en teora el contenido del conducto (cordn espermtico o ligamento redondo). Si el conducto no est abierto por su pared anterior, pdale a un docente asesora para practicar una incisin paralela al ligamento inguinal. Sobre la sonda practique una incisin en la aponeurosis del oblicuo externo hacia afuera. Recuerde que la aponeurosis forma la pared anterior del trayecto. Observe de nuevo el cordn espermtico (o el ligamento redondo en la mujer) y sgalo con cuidado haca el orificio (profundo o peritoneal) del trayecto el cual deber identificar; por detrs del borde medial del orificio, identifique los vasos epigstricos inferiores. Observe la pared anterior del conducto formada por la aponeurosis del oblicuo externo. Identifique nuevamente el cordn espermtico (o el ligamento redondo en la mujer) y sgalo con cuidado haca el orificio lateral (profundo o peritoneal); identifquelo. Observe que por detrs del borde medial del orificio se encuentran los vasos epigstricos inferiores. Localice los msculos oblicuo menor y transverso (tendn conjunto) formando la pared o borde superior del conducto, el ligamento inguinal (pared o borde inferior) y la fascia transversalis (pared posterior). Para disecar el cordn espermtico (o el ligamento redondo en la mujer) reconozca el msculo cremaster y seccinelo; trate de identificar su contenido: venas espermaticas (plexo papiniforme) conducto deferente, arterias (testicular, deferencial y funicular) que son difciles de observar y los nervios que cursan con el cordn.

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En el cordn espermtico reconozca el msculo cremaster; trate de identificar su contenido: venas espermticas (plexo papiniforme), conducto deferente, arterias (testicular, deferencial y funicular) que son difciles de observar y los nervios que cursan con el cordn. Separe el cordn espermtico o el ligamento redondo hacia arriba para identificar: El ligamento inguinal. Su reflexin hacia la cresta pectnea: ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat). El ligamento pectneo (de Cooper) el cual es la insercin del ligamento lacunar en la cresta pectnea.

Estudie en teora la pared posterior del conducto (fascia transversalis) y sus relaciones con el peritoneo. Revise en teora la importancia clnico-quirrgica de la anatoma del trayecto; repase la formacin de las hernias inguinales directas e indirectas y su localizacin en relacin al trayecto inguinal. VAINA DE LOS RECTOS Estudie previamente la conformacin de la vaina de los rectos. Vuelva a identificar la lnea alba y las lneas semilunares (bordes laterales de la vaina). Practique en la vaina de los rectos las siguientes incisiones: Vertical: Paralela a la lnea Alba desde el apndice xifoides hasta el pubis (contorneando el ombligo) en ambos lados. Oblicua superior desde la incisin anterior hasta la lnea semilunar paralela al reborde costal. Horizontal inferior, sobre el pubis, desde la lnea alba hasta la lnea semilunar. Retire los colgajos hacia afuera descubriendo los msculos rectos abdominales. Abra la hoja anterior de la vaina de los rectos hacia afuera descubriendo los msculos rectos abdominales; identifique las intersecciones tendinosas, generalmente tres. Hacia la parte inferior, por delante de los rectos, trate de localizar los msculos piramidales.

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Con cuidado separe, hacia arriba y abajo, los rectos de los bordes y la pared posterior de la vaina y ubique, por detrs de ellos, los vasos epigstricos (ramas de la arteria torcica medial o mamaria interna) y los epigstricos inferiores (ramas de la arteria ilaca externa); siga estos ltimos hacia abajo hasta encontrar de nuevo el trayecto inguinal. Sobre la pared posterior de la vaina de los rectos, identifique la lnea arqueada (arco de Douglas), donde las aponeurosis de los msculos oblicuos y transversos pasan por delante de los rectos, quedando nicamente la fascia transversalis por detrs. Msculos anterolaterales Estudie los msculos que conforman esta pared: oblicuo externo (mayor), oblicuo interno (menor) y transverso. Su situacin, relaciones, inserciones, inervacin y acciones. Repase de nuevo como sus aponeurosis forman la vaina de los rectos. Vuelva sobre la aponeurosis del oblicuo externo (que incidi durante la diseccin del trayecto inguinal) y por diseccin roma, a partir de esa incisin separe el msculo de los planos subyacentes y de la vaina de los rectos hacia afuera. Con esta maniobra pone al descubierto el msculo oblicuo interno, estdielo. Observe la diferente disposicin y orientacin de sus fibras. Siga este msculo hacia abajo y observe cmo va a formar el tendn conjunto. Practique una incisin horizontal a nivel del ombligo y trate de separar el msculo del plano subyacente. Esto es ms fcil en la parte inferior del abdomen. Identifique de nuevo la aponeurosis del oblicuo mayor (que fue incidida para ver las paredes del conducto inguinal); a partir de esa incisin separe el msculo de los planos subyacentes y de la vaina de los rectos hacia afuera. Ahora, podr ver y estudiar el msculo oblicuo menor. Observe la disposicin y la orientacin de sus fibras. Siga este msculo hacia abajo y observe cmo va a formar el tendn conjunto. Trate de separar el msculo del plano subyacente, para observar el msculo transverso. Trate de separar el transverso para observar, profunda a l, la fascia transversalis (muy delgada) y, subyacente a ella, el peritoneo; separarlos es difcil. Observe el msculo transverso y estdielo. Incida este msculo de la misma forma que hizo con el oblicuo interno y retrelo hacia afuera. Identifique la fascia transversalis (muy delgada); subyacente a ella, el peritoneo; separarlas es difcil.

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Estudie en teora la conformacin de la fascia transversalis, sus porciones, su contribucin a la pared posterior del trayecto inguinal y su relacin con la vaina de los rectos. Revise de nuevo los elementos que contribuyen a la formacin de la pared anterolateral del abdomen, estudie su inervacin, sus acciones y la importancia en los movimientos de la ventilacin, miccin y defecacin. Conocer la disposicin de los elementos msculo-aponeurticos de la pared abdominal es importante para entender las vas de acceso quirrgico a la cavidad abdominal y al trayecto inguinal.

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CAVIDAD ABDOMINAL Y PLASTRN ABDOMINAL

MATERIAL Cadver en el que se ha llevado a cabo la diseccin del abdomen. Plastrn abdominal

POSICIN DEL CADVER Decbito dorsal. PROCEDIMIENTO Apertura de la cavidad abdominal Proceda ahora a abrir la cavidad abdominal practicando las siguientes incisiones: Vertical, sobre la pared posterior de la vaina izquierda, cerca a la lnea media (2 a 3 cm), desde el apndice xifoides hasta el pubis, dejando el ombligo hacia la derecha de la incisin. Horizontal, bilateral, desde el ombligo hacia afuera, hasta la lnea axilar anterior; en el lado derecho el ombligo deber quedar incluido en el colgajo superior derecho. Retire los colgajos hacia afuera y observe la cavidad abdominal expuesta. Antes de proceder a la diseccin es necesario llevar a cabo una revisin terica de la configuracin de la cavidad abdomino-plvica, con sus dos divisiones, la cavidad abdominal propiamente dicha y la cavidad plvica. Estudie los rganos y vsceras que se encuentran en la cavidad abdominal propiamente dicha: (esfago -porcin abdominal), estmago, duodeno, yeyuno, leon, intestino grueso, hgado vescula biliar y vas biliares, pncreas y nervio vago. Los riones, urteres , aorta abdominal, vena cava inferior, ganglios linfticos, cadenas simpticas paravertebrales y plexos prearticos se encuentran en la regin retroperitoneal. Revise la disposicin del peritoneo, sus relaciones con los rganos y las vsceras, la cavidad peritoneal mayor y la transcavidad de los epiplones (cavidad peritoneal menor).

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Observe la cavidad abdominal abierta, identifique el peritoneo parietal y el peritoneo visceral. Reconozca el hgado situado en el lado derecho, por detrs de la reja abdominal y luego, el estmago a la izquierda del hgado. Identifique el epipln mayor que cuelga por delante de las asas intestinales. Al levantarlo, se tracciona el colon transverso, y simultneamente su meso (mesocolon transverso), que separa las regiones supramesoclica e inframesclica. Tome las asas del intestino delgado y traicinelas para observar el mesenterio. Observe que la lnea de insercin del mesenterio divide la regin inframesoclica en dos espacios mesentrico clicos: superior derecho, limitado por los colones ascendentes (derecho) y transverso e inferior izquierdo, limitado por los colones descendentes (izquierdo) y sigmoide (ileo-plvico). Observe los espacios subfrnicos: El espacio subfrnico es aquel comprendido entre el diafragma por arriba y el colon transverso por abajo, pero que tiene continuidad con las goteras parietoclicas. Este espacio est dividido por el ligamento falciforme en dos espacios, derecho e izquierdo. El espacio subfrnico derecho est dividido por el hgado en espacio supraheptico e infraheptico. El espacio subfrnico izquierdo est dividido por el hgado en espacio supraheptico izquierdo e infraheptico izquierdo. Existe un tercer espacio izquierdo situado por detrs del estmago, es la cavidad de los epiplones y comunica con el infraheptico derecho por el hiato epiplico (de Winslow). En total son cinco (5) espacios subfrnicos dos (2) derechos y tres (3) izquierdos. Regin supramesoclica Identifique el hgado y en su cara anterosuperior, el ligamento falciforme. En el borde inferior del ligamento falciforme, reconozca el ligamento redondo, remanente fibroso y obliterado de la vena umbilical izquierda. Pase una mano entre la reja costal y el hgado, a lado y lado del ligamento falciforme. En ambos lados la mano no podr pasar hacia atrs desde un determinado punto, debido a la presencia del ligamento coronario. Identifique los extremos derecho e izquierdo del ligamento coronario que son los ligamentos triangulares. Ubquelos. Estudie la posicin de estos ligamentos, el comportamiento del peritoneo en relacin con el hgado y la causa de que exista una zona heptica desnuda (sin peritoneo). Identifique la cara posteroinferior del hgado; en su parte media reconozca los lbulos caudado (eminencia porta posterior) y cuadrado (eminencia porta anterior).

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Identifique la vescula biliar y trate de separarla de los rganos vecinos si est adherida a ellos, pero no la separe del hgado. Identifique la vescula biliar y reconozca su cuello y el conducto cstico. La unin de ste con el heptico comn forma el coldoco. Separe con cuidado el estmago de la cara inferior del hgado y ponga en evidencia el ligamento gastro-heptico (epipln menor). Busque su borde libre (ligamento duodeno-heptico) que contiene el pedculo heptico y forma el lmite anterior del foramen epiploico (hiato de Winslow); pase un dedo por detrs de l y penetre al vestbulo de la transcavidad de los epiplones (cavidad peritoneal menor); estdiela. A la izquierda del estmago, cerca de su fondo, ubique el bazo; estudie sus relaciones con el diafragma, el rin, el pncreas, el colon y el estmago; observe su posicin, su forma, sus caras (diafragmtica y visceral), sus bordes y sus polos. Proceda a disecar los elementos del pedculo heptico: conducto coldoco (conducto biliar), arteria heptica, vena porta, vasos linfticos y nervios del plexo heptico (muy difciles de distinguir), los cuales se encuentran en el borde derecho del epipln (ligamento hepato-duodenal); proceda a disecar los tres (3) primeros elementos con cuidado yendo hacia el hilio del hgado. Recuerde sus relaciones. Identifique en la diseccin el conducto coldoco y al seguirlo encuentre su origen formado por la unin del conducto heptico con el conducto cstico; ubquelos y disquelos Identifique los elementos constitutivos del pedculo heptico: Conducto coldoco (conducto biliar). Arteria heptica. Vena porta. Vasos linfticos y nervios del plexo heptico (difciles de distinguir).

Estos elementos se encuentran en el borde libre del epipln menor. Siga el conducto coldoco y encuentre su origen formado por la unin del conducto heptico con el conducto cstico. Identifique los conductos hepticos derecho e izquierdo. Identifique los conductos hepticos derecho e izquierdo; dirija su atencin a la arteria heptica comn y disquela con cuidado hacia el hilio heptico, tratando de ubicar sus ramas: gstrica derecha (pilrica), gastroduodenal y heptica propia con sus ramas derecha e izquierda. En la arteria heptica derecha identifique el origen de la arteria cstica, la cual deber seguir hacia la vescula; observe que est acompaando al
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conducto cstico, recuerde los lmites del tringulo de las vas biliares (o de Callot), generalmente la arteria cstica discurre por l. Identifique la arteria heptica comn y sgala hacia el hilio heptico, tratando de ubicar sus ramas: Arteria gstrica derecha (pilrica). Arteria gastroduodenal. Arteria heptica propia con sus ramas derecha e izquierda.

En la arteria heptica derecha identifique el origen de la arteria cstica, la cual deber seguir hacia la vescula, acompaado al conducto cstico. Revise los lmites del tringulo de las vas biliares (o de Callot); generalmente la arteria cstica pasa por l. Identifique la vena porta (elemento ms posterior del pedculo). Diseque el esfago abdominal; ubique en su cara anterior el nervio vago (neumogstrico) anterior izquierdo y sgalo hacia el abdomen, disecndolo y observe su distribucin por la cara anterior del estmago, trate de identificar el nervio vago posterior (derecho). Identifique la llegada del esfago al abdomen, a la izquierda y algo hacia atrs respecto al hgado. Trate de ubicar, en su cara anterior, el nervio vago (neumogstrico) anterior o izquierdo y en su cara posterior, el posterior o derecho. Estudie y trate de identificar los ganglios celiacos o semilunares. Debido a la rotacin del intestino anterior el nervio vago izquierdo se coloca anterior y el derecho posterior. Ambos nervios discurren por la curvatura menor el epipln gastroheptico uno por la hoja anterior y otro por la posterior. Inicialmente el vago anterior da una rama heptica que se dirige al hgado y a la vescula biliar y el posterior una rama celiaca. A medida que los vagos descienden, por la curvatura menor dan ramas que acompaan las ramas venosas y arteriales de dicha curvatura para inervar el cuerpo gstrico. Ambos nervios terminan a nivel de la incisura angularis en tres (3) ramas por lo cual se le ha denominado "pata de cuervo". La importancia de estas ramas y de conservar la continuidad del nervio hasta su terminacin radica en que ellas son responsables del mecanismo de vaciamiento gstrico. Estudie que tipos de vagotoma existen.

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Observe en el estmago el cardias y el ploro, las curvaturas mayor y menor relacionadas con los epiplones mayor y menor, y sus caras anterior y posterior. Estudie el estmago. Observe su forma: sus extremos ceflico (cardias y fondo gastrco) y su extremo distal, ploro, el cual es fcilmente identificable debido a su consistencia dura. Identifique la vena preplorica (de Mayo). Observe las curvaturas mayor y menor relacionadas con ellas, el epipln mayor y el menor respectivamente. Si se levanta el epipln mayor se observa que est adherido a la cara anterior del colon transverso, esta adherencia se denomina el ligamento gastroclico. Siga viendo el epipln mayor hacia la izquierda hasta el hilio esplnico. Reconozca el ligamento (epipln) gastroplnico que lleva los vasos cortos de la arteria esplnica hacia el estmago. Observe las caras anterior y posterior del estmago. Para observar la cara posterior del estmago proceda a separar el colon transverso de la curvatura gstrica mayor; para esto no es necesario cortar, simplemente separe los rganos por diseccin roma. Observe la cara posterior y el mesocolon transverso descubierto por su parte superior; identifique el pncreas. Localice el antro gstrico (antro pilrico). Revise la distribucin de las ramas de los nervios vagos sobre el estmago. Identifique las paredes de la trasncavidad epiploica. Localice las 4 zonas de drenaje linftico gstrico: la zona I o gstrica inferior la zona II o esplnica, la zona III o gstrica superior y la zona IV heptica. Identifique la primera porcin del duodeno a continuacin del ploro; reconozca las porciones retroperitoneales del duodeno (segunda, tercera y cuarta). Vuelva de nuevo sobre el pncreas (tambin retroperitoneal) levantando el estmago y estdielo observando en cabeza, cuello, cuerpo y cola (en relacin con el bazo). Trate de identificar el proceso uncinado y los arcos arteriales pancreatico-duodenales. Tronco celiaco Para la diseccin de las ramas del tronco celaco vuelva sobre la arteria heptica comn e identifique la arteria gstrica derecha (pilrica), observe su recorrido sobre la curvatura menor del estmago (dentro del epipln menor) y sus anastomosis con la arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica). Diseque la arteria heptica hacia el tronco celaco e identifquelo. Ahora proceda a ubicar las otras dos ramas del tronco, la arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica) y la arteria esplnica
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sobre el borde superior del pncreas. Diseque la arteria gstrica izquierda y observe su recorrido sobre la curvatura menor del estmago entre las hojas del epipln menor, sus ramas y sus anastomosis con la gstrica derecha. Ubique de nuevo la arteria heptica comn e identifique la arteria gstrica derecha (pilrica), observe su recorrido sobre la curvatura menor del estmago (dentro del epipln menor) y sus anastomosis con la arteria gstrica izquierda. Siga la arteria heptica hasta su origen en el tronco celaco; identifquelo y reconozca la arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica) y la arteria esplnica sobre el borde superior del pncreas. Ocasionalmente se puede observar una rama heptica accesoria izquierda (accesoria) originndose en la gstrica izquierda. Vuelva sobre la arteria esplnica y proceda a disecarla hacia el hilio esplnico; trate de ubicar sus ramas pancreticas. Cerca del bazo identifique el origen de los vasos cortos del estmago, observe las ramas terminales de la arteria esplnica e identifique la arteria gastroepiploica izquierda, que se origina en la parte terminal de ella. Siga sta ltima hacia la derecha en su recorrido paralelo e inferior a la curvatura mayor del estmago, entre las hojas del epipln mayor, observando sus ramas gstricas y epiploicas y su anastomosis con la gastroepiploica derecha. Regrese de nuevo a la arteria heptica y proceda a disecar la arteria gastroduodenal. Observe su relacin con la cara posterior del duodeno y la cabeza del pncreas. Identifique la arteria pancreato-duodenal derecha superior con sus ramas anterior y posterior; la anterior se encuentra por delante de la cabeza pancreatica y la posterior desciende por detrs del pncreas y por delante del coldoco y de la vena porta. Identifique la arteria gastroepiploica derecha y sgala hacia el epipln mayor donde se anastomosa con la izquierda. Observe de nuevo la arteria esplnica y sgala hacia el hilio del bazo; trate de ubicar sus ramas pancreticas. Cerca del bazo, identifique el origen de los vasos cortos del estmago, observe las ramas terminales de la arteria esplnica e identifique la arteria gastroepiploica izquierda, que se origina en su parte terminal. Sgala hacia la derecha en su recorrido por debajo de la curvatura mayor del estmago, entre las hojas del epipln mayor, observando sus ramas gstricas y epiploicas y su anastomosis con la gastroepiploica derecha. Vuelva a la arteria heptica e identifique la arteria gastroduodenal. Observe su relacin con la cara posterior del duodeno y la cabeza del pncreas. Identifique la arteria pancreato-duodenal derecha superior con sus ramas anterior y posterior; identifique la arteria gastroepiploica derecha y sgala hacia el epipln mayor.

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Regin inframesoclica Identifique de nuevo el mesocolon transverso y la regin inframesoclica. Observe que el dudodeno y el pncreas estn relacionados con las dos regiones. Duodeno Estudie el duodeno y disquelo en toda su extensin. Reconozca sus cuatro porciones y sus relaciones con el coldoco supraduodenal, retroduodenal, pancreatico e intramural, sus relaciones con la cabeza del pncreas y los vasos mesentricos superiores. Entre la segunda y tercera porcin del duodeno practique una incisin transversa y entre la pared posterior y medial ubique la carncula duodenal mayor (ampolla de Vater) sitio de la desembocadura de los conductos coldoco y pancretico principal. Estudie el esfnter (de Boyden) formado por los esfnteres superior e inferior, el esfnter ampular y el esfnter pancreatico. A travs de la carncula duodenal mayor y hacia la izquierda, introduzca una sonda acanalada, realice un corte de 1 cm. sobre esta sonda, retrela e intente localizar el conducto coldoco y el conducto pancretico principal. Reconozca sus cuatro porciones y sus relaciones con el conducto coldoco, la cabeza del pncreas y los vasos mesentricos superiores. Entre la segunda y tercera porcin del duodeno deber haberse practicado una incisin transversa y entre las paredes posterior y medial. Si no est hecha, hgala bajo la supervisin de un docente. Identifique la carncula duodenal mayor (ampolla de Vater) sitio de la desembocadura de los conductos coldoco y pancreatico principal. Identifique el asa fija o ngulo duodenoyeyunal y el ligamento que la sostiene: ligamento duodenoyeyunal (o de Treitz). Pncreas Identifique las porciones del pncreas. Observe las relaciones del conducto coldoco con la cabeza. Identifique los vasos mesentricos superiores. Reconozca el origen de la arteria y sgala en sus relaciones inmediatas con el proceso uncinado. Identifique la vena mesentrica superior y sgala hacia arriba; identifique de nuevo la vena esplnica, sgala y observe la llegada a ella de la vena mesentrica inferior para formar el tronco esplenomesentrico (no siempre se forma). Identifique la unin del tronco esplenomesentrico (o esplnico) con la vena mesentrica superior para formar la vena porta. Siga la porta hacia el hgado.

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Yeyunoleon Identifique las asas intestinales desde el ngulo duodenoyeyunal hasta la unin ileocecal. Observe sus dimensiones, forma, relaciones y estudie su irrigacin. Haga un corte en una de las asas y estudie la configuracin interior: observe un pliegue circular (vlvula connivente). Observe la raz del mesenterio, su disposicin, sus relaciones con las asas intestinales y su contenido. Identifique una rama de la arteria mesentrica superior y sgala desde el intestino hacia su origen, tratando de identificar sus ramas intestinales (yeyunoileales), y sus ramas clicas media (que se encuentra entre las hojas del mesocolon transverso) y derecha, y la porcin terminal: arteria ileoclica (ileobicecoapendiculoclica) con sus ramas ileal, cecales, apendicular, clica derecha inferior ascendente y media derecha (si existe). Aunque no existe una demarcacin morfolgica entre el yeyuno (dos quintos proximales) y el ilen (tres quintos distales) existen algunos elementos anatmicos que permiten su diferenciacin. El yeyuno tiene una pared ms gruesa debido a que los pliegues circulares son ms gruesos en la porcin proximal del intestino. El yeyuno tiene mayor dimetro que el ileon. El mesenterio yeyunal tiene menos grasa que el del ileon por lo cual sus arcos arteriales son ms visibles. Los arcos arteriales del yeyuno son simples o dobles con vasos rectos ms largos, mientras que las arterias del ileon forman cuatro o cinco arcos y, por lo tanto, sus vasos rectos son ms cortos.

Ciego Identifique el ciego; observe su posicin, su relacin con el peritoneo, el origen de las tenias, estudie sus relaciones con el ileon, el colon ascendente, el apndice cecal y la pared posterior del abdomen. En el apndice cecal, observe su morfologa, estudie sus relaciones, (la base apendicular siempre est en el inicio de las tenias pero la direccin de la punta puede estar situada en diferentes lugares); estudie el meso apendicular con su arteria. Practique (si no est hecha) una incisin en la pared anterior del ciego a la altura de la llegada del ileon e identifique el orificio ileocecal rodeado por la vlvula del mismo nombre, conformada por los labios superior e inferior. Qu es el punto apendicular (de Mac Burney)? Cul es la causa ms frecuente de una apendicitis? Estudie los tipos de incisin y los planos

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que se atraviesan para realizar una apendicectoma (extraccin del apndice). Colon Identifique el colon y sus porciones: El colon ascendente, el cual es continuacin hacia arriba del ciego, con su ngulo heptico o derecho (retroperitoneal). El colon transverso, cubierto en su cara anterior por el epipln mayor y unido a la pared abdominal posterior por el mesocolon transverso (intraperitoneal). El colon descendente, desde el ngulo esplnico hacia abajo (retroperitoneal). El colon sigmoide (intraperitoneal) localizado en el flanco y la fosa ilaca izquierdos; posee un meso: el mesocolon sigmoide.

Observe la morfologa de cada una de las porciones del colon, sus relaciones con el peritoneo, con los rganos vecinos y con la pared abdominal posterior. Identifique de nuevo las tenias, las cuales estn bien marcadas en el ciego y coln ascendente y menos en el transverso, el descendente y sigmoide Observe los apndices epiploicos. Estudie los lmites anatomoquirrgicos entre el colon descendente y el sigmoide y entre le sigmoide y el recto. Qu es el vlvulo del sigmoide? Qu son y porque se forman los divertculos colnicos? En el mesocolon sigmoide identifique las ramas de la arteria mesentrica inferior: sigmoideas, clica izquierda y hemorroidal superior. Finalmente, ubique y repase las arterias que irrigan los derivados de los intestinos anterior, medio y posterior: Tronco celiaco (intestino anterior): Arteria heptica. Arteria esplnica. Arteria gstrica izquierda.

Arteria mesentrica superior (intestino medio): Arteria pancreticoduodenal inferior. Arterias yeyunoileales. Arteria clica media. Arteria clica derecha

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Arteria ilioclica o Arteria ileal o Arterias cecales anterior y posterior o Arteria apendicular o Arteria clica derecha inferior

Arteria mesentrica inferior (intestino posterior): Arteria clica izquierda Arterias sigmoideas inferiores Arteria rectal (hemorroidal) superior

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RGANOS ABDOMINALES AISLADOS

BAZO Usted recibir un bazo para su estudio. En el ser vivo el bazo es un rgano blando de color rojo oscuro brillante, en el cadver se observa un poco ms opaco y de consistencia firme. El bazo est completamente rodeado por peritoneo, excepto en el hilio, donde se une a los ligamentos esplenorenal y gastroesplnico, los cuales no se pueden apreciar en el rgano aislado. La forma del bazo se ha comparado con la de un grano de caf o un gajo de naranja; suele medir aproximadamente 12 cm. de longitud y 7 cm. de ancho y generalmente se puede acoplar en la palma de la mano, intente hacerlo. Normalmente contiene una gran cantidad de sangre; su cpsula y sus trabculas contienen una pequea cantidad de msculo liso, que permite expulsar la sangre hacia la circulacin sistmica. Observe sus dos caras: La cara diafragmtica es lisa y convexa, y se apoya en la porcin superior izquierda del msculo diafragma. La cara visceral se subdivide en tres superficies ms pequeas todas las cuales convergen hacia el hilio, la mayor y ms anterior es la superficie gstrica que es un poco cncava y se relaciona con el estmago; la porcin posterosuperior es la superficie renal, que se relaciona con el rin izquierdo; y la inferior se relaciona con el ngulo izquierdo del colon y el ligamento frenoclico.

El bazo est protegido por la caja torcica osteocartilaginosa. Normalmente no se extiende por debajo del reborde costal izquierdo y casi nunca puede palparse en la pared antero-lateral del abdomen. El extremo anterior del bazo tampoco suele extenderse medialmente ms all de la lnea medio clavicular.

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La irrigacin arterial del bazo es producida por la arteria esplnica (la rama ms larga del tronco celaco) esta arteria se extiende a lo largo del borde superior del pncreas, al llegar al hilio del bazo se divide en dos ramas las cuales usted debe intentar identificar; estas dos ramas a su vez se dividen en cinco o seis ramas terminales, cada una de las cuales irriga un territorio esplnico propio; no se producen anastomosis (uniones) entre estas ramas terminales, de tal suerte que la ligadura o la obstruccin de una de estas ramas produce la necrosis de la pulpa esplnica donde se distribuye (infarto esplnico). La vena esplnica est formada por cinco o seis venas que emergen del hilio esplnico; intente identificar alguna de ellas. La vena esplnica sigue un trayecto posterior al cuerpo y a la cola del pncreas, a ella se une la vena mesentrica inferior y luego la esplnica se une con la vena mesentrica superior por detrs del cuello o istmo del pncreas para formar la vena porta.

HGADO Y VAS BILIARES EXTRAHEPTICAS El hgado tiene color rojo oscuro o rojizo pardo en estado fresco, mientras que en el cadver es un poco ms oscuro. La cpsula fibrosa (cpsula de Glisson) le da al hgado una consistencia firme. Usted recibir un hgado para su estudio. Observe sus caras diafragmtica (superior) y visceral (inferior). La cara diafragmtica est dividida por la fisura del ligamento redondo (cordn fibroso que resulta de la obliteracin de la vena umbilical izquierda) y por el ligamento falciforme en dos lbulos: el lbulo derecho, ms grande y el lbulo izquierdo; identifquelos. La cara diafragmtica del hgado est separada de la cara visceral por el borde inferior, agudo en la parte anterior y poco marcado y redondeado en la parte posterior; identifquelo. En la parte anterior, este borde est marcado por dos escotaduras: una profunda que indica el sitio del ligamento redondo y una ms superficial que seala la presencia de la vescula biliar. Identifique, en la cara visceral del hgado, el hilio heptico a nivel del surco transversal; observe que en ella se insertan las dos hojas del epipln menor (gastroheptico). La porcin del hgado ubicada por delante del hilio es el lbulo cuadrado y est limitado a la izquierda por la fisura del ligamento redondo, y a la derecha por la fosa cstica en la que se encuentra la vescula biliar; identifquela. Identifique, por detrs de hilio, el lbulo caudado (o de Spiegel) que est delimitado a la izquierda, por la
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fisura del ligamento venoso (remanente del conducto venoso embrionario) y a la derecha, por la muesca que forma la vena cava inferior. Identifique estos elementos. La superficie visceral del hgado est relacionada con varios rganos que, eventualmente, pueden dejar en ella algunas impresiones ms o menos marcadas: El ngulo heptico y la parte derecha del colon transverso. El rin derecho y la glndula suprarrenal del mismo lado. La vescula biliar. La primera y segunda porciones del duodeno. El esfago. El estmago.

El hgado est fijo en su posicin gracias a la desembocadura de las venas hepticas en la vena cava inferior y a la presencia de los ligamentos: falciforme, coronario y triangulares. Identifquelos. Identifique tambin el rea desnuda del hgado entre las hojas anterior y posterior del ligamento coronario. Recuerde que tiene este nombre debido a que all, el diafragma y el hgado estn en contacto sin peritoneo. Identifique los elementos constitutivos del pedculo heptico: La vena porta (posterior). La arteria heptica y sus divisiones derecha e izquierda, por delante de la vena porta. (Trate de identificar la arteria cstica naciendo de la arteria heptica derecha). La va biliar extraheptica, constituida por los conductos hepticos derecho e izquierdo, el conducto heptico comn y su unin con el conducto cstico para formar el coldoco.

Anatoma quirrgica o segmentaria del hgado La anatoma quirrgica o segmentaria del hgado se basa en las ramas de la vena porta y en el territorio irrigado por cada una de ellas; de igual manera, en el drenaje venoso de dichos territorios. La descripcin de estos segmentos, hecha por Coinaud, es la ms exacta y se puede describir de la siguiente manera: En primera instancia, las ramas derecha e izquierda de la vena porta dividen al rgano en dos regiones que se han denominado hgado derecho e hgado izquierdo que estn separados por la llamada cisura portal principal; aunque exteriormente no hay ninguna marca visible que la identifique, sta corresponde a una lnea imaginaria que une la parte media de la vescula biliar con la muesca de la vena cava inferior. El hgado izquierdo tiene cuatro segmentos (I, II, III y IV) y el hgado derecho,

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otros cuatro (V, VI, VII y VIII). Identfique los ocho segmentos hepticos (de Coinaud) as: Segmento I: lbulo caudado. Segmento II: lateral izquierdo, a la izquierda del segmento I. Segmento III: lateral anterior izquierdo, por delante del segmento II, a la izquierda del ligamento falciforme (constituye la parte ms anterior del lbulo anatmico izquierdo). Segmento IV: medial. Corresponde, en la cara visceral, al lbulo cuadrado, y en la cara diafragmtica a la zona que est a la derecha del ligamento falciforme, entre ste y la lnea imaginaria correspondiente a la cisura portal principal. Segmento V: medial anterior. Por delante, a la derecha del segmento IV. Segmento VI: lateral anterior derecho. A la derecha del segmento V. Segmento VII: lateral posterior. Por detrs del segmento VI. Segmento VIII: medial posterior. Slo visible por la cara diafragmtica, por detrs del segmento V y a la izquierda del segmento VII.

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ANATOMA CLNICA DEL ABDOMEN

El examen del abdomen debe incluir sistemticamente la palpacin de la regin supraclavicular izquierda, y un examen rectal. Estas maniobras deben formar parte integral del examen abdominal tanto como la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. Al palpar la fosa o espacio supraclavicular izquierdo se puede advertir un aumento importante de un ganglio linftico, lo que puede sugerir algn cncer intraabdominal. Por favor localice en su compaero la fosa o espacio supraclavicular izquierdo. La exploracin por va rectal nos puede permitir identificar la masa o anal de Blumer. Por favor busque en un libro de semiologa o medicina interna en qu consiste. Para el estudio de la anatoma clnica, la pared abdominal se puede dividir en cuatro cuadrantes trazando dos lneas que se crucen perpendiculares a altura del ombligo. Por favor localice en su compaero el cuadrante superior derecho, el cuadrante superior izquierdo, el cuadrante inferior derecho, el cuadrante inferior izquierdo. Otro mtodo que es el ms utilizado en la prctica, clnica es la divisin por regiones de la pared abdominal. Para ello trace en su compaero dos lneas horizontales y dos verticales: la lnea horizontal superior pasa por el lmite inferior del borde costal; la horizontal inferior, por el borde superior de ambas crestas iliacas; las lneas verticales son las prolongaciones de las lneas medio-claviculares (Ver anatoma clnica del trax). Quedan as delimitadas nueve regiones abdominales: hacia la parte superior y media el epigastrio; a los lados el hipocondrio derecho y el hipocondrio izquierdo; al rededor del ombligo la zona umbilical; a los lados los flancos derecho e izquierdo; en la parte inferior y media el hipogastrio y a los lados las fosas iliacas derecha e izquierda (Ver figura No. 23). La proyeccin de los rganos sobre las distintas regiones topogrficas, con el sujeto en decbito dorsal, es la siguiente: Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del estmago, bulbo duodenal, lbulo izquierdo y parte del lbulo derecho del hgado, vescula biliar, cabeza del pncreas, aorta abdominal y vena cava inferior.

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Figura No. 23. Divisiones topogrficas del abdomen. 1: Hipocondrio derecho; 2: epigastrio; 3: hipocondrio izquierdo; 4: Flanco derecho; 5: Mesogastrio; 6: Flanco izquierdo; 7: Fosa iliaca derecha; 8: Hipogastrio; 9: Fosa iliaca izquierda. Hipocondrio derecho: lbulo derecho del hgado, ngulo heptico del colon, polo superior del rin derecho, sistema pielocalicial derecho y glndula suprarrenal derecha. Hipocondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estmago, bazo, ngulo esplnico del colon, cola del pncreas, rin izquierdo y glndula suprarrenal izquierda. Zona umbilical (mesogastrio): parte inferior del cuerpo del estmago, marco duodenal, parte del yeyuno, colon transverso, parte de la cabeza y del cuerpo del pncreas, tercios superior y medio de los urteres, aorta abdominal y vena cava inferior. Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del rin derecho. Flanco izquierdo: colon descendente. Hipogastrio: intestino delgado, parte del colon sigmoide, vejiga, tercio inferior de urteres y el tero en la mujer. Fosa iliaca derecha: ciego, apndice e ilion terminal.

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Fosa ilaca izquierda: colon sigmoide.

INSPECCIN Con uno de los estudiantes en decbito dorsal observe la configuracin de la pared abdominal. Analice el ombligo, observe si presenta cicatrices quirrgicas o traumticas o estras. Observe si la pared abdominal se mueve simtricamente con los movimientos respiratorios o aparece alguna zona inmvil que pueda corresponder a una patologa abdominal subyacente. AUSCULTACIN Tras la inspeccin de la pared abdominal debe continuarse con la auscultacin; para esto, se utiliza un fonendoscopio (estetoscopio). Escuche con atencin los ruidos intestinales que corresponden al peristaltismo abdominal normal; para esto, no se debe emplear menos de un minuto, que es el tiempo ideal para valorarlos en forma adecuada. Coloque el fonendoscopio en la regin del epigastrio y rozando suavemente la piel del abdomen de la regin umbilical hacia el reborde costal derecho escuchar el instante en que se percibe como cambiante la calidad del sonido transmitido, que pasa de ser un sonido limpio a un sonido mucho ms rugoso, es el momento en que alcanza el borde heptico. PALPACIN De la exploracin abdominal, la palpacin es la parte ms importante; durante la misma debe intentarse que el examinado permanezca lo ms relajado posible. El examinador, con las manos tibias (puede frotrselas durante unos momentos para calentarlas) y ubicado a la derecha del paciente si es diestro o a la izquierda si es zurdo, le solicitar que " meta y saque la barriga, que tosa" todos estos movimientos buscan poner en evidencia la existencia de dolor abdominal ya que movilizan el peritoneo parietal y visceral. Inicie la palpacin en la fosa ilaca izquierda y palpe las nueve regiones abdominales (Ver figura No.23). Utilice el pulpejo de los dedos para comprobar si el tono de la musculatura abdominal est aumentado; esto recibe el nombre de defensa abdominal y puede corresponder a una irritacin del peritoneo. Realice una presin profunda con una rpida liberacin en cualquiera de las regiones abdominales; normalmente no debe haber dolor; cuando este se presenta recibe el nombre de signo de rebote (o signo de Blumberg) que es indicativo de irritacin peritoneal. Localice en su compaero el punto vesicular (de Murphy) y el punto apendicular (de McBurney).
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Intente realizar la palpacin de los siguientes rganos: Hgado Coloque su mano izquierda en la regin dorsal de su compaero, paralela a las costillas 11 y 12; presionando con ella hacia adelante, es ms fcil percibir el hgado. Coloque la mano derecha sobre el hemiabdomen derecho por fuera del msculo recto, con la punta de los dedos en el flanco derecho presione suavemente y ascienda tratando de palpar el borde del hgado. Solictele a su examinado una inspiracin profunda, para que descienda el hgado. Cuando el hgado es palpable, el borde se presenta como un reborde firme regular de superficie lisa. El hgado puede percibirse tambin por la tcnica de enganchar". El examinador se coloca de pie a la derecha del paciente, mirando sus pies; pone ambas manos, una al lado de la otra, sobre el abdomen derecho, debajo de donde suponemos est el borde heptico; se presiona con los dedos y hacia arriba el margen costal. Se le pide al paciente que haga una inspiracin profunda para poder palpar el borde libre del hgado normal. Bazo Verifique si es posible palpar el bazo del examinado. Extienda la mano izquierda por encima y alrededor del paciente para sostener y presionar hacia adelante la parte inferior izquierda de la caja torcica. Con la mano derecha por debajo del reborde costal izquierdo, presione en direccin al bazo y solicite al paciente una inspiracin profunda. En condiciones normales el bazo no es palpable, excepto en los lactantes. Aorta Presione con firmeza la parte profunda de la regin epigstrica un poco a la izquierda de la lnea media. Identifique la pulsacin artica. Si la pulsacin es intensa, trate de colocar el pulgar a lo largo de un lado de la aorta, y los otros dedos al otro lado. Si la pared abdominal es gruesa y la palpacin difcil, use los dedos ndice y medio de ambas manos, una a cada lado de la aorta. La aorta normal transmite pulsaciones hacia adelante, sin expansin lateral. La expansin lateral sugiere un aneurisma de la aorta abdominal. Investigue cul es la localizacin ms frecuente de los aneurismas de la aorta abdominal. Para ello busque cualquier libro de ciruga.

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PERCUSIN La percusin es til para medir el hgado y a veces el bazo y para descubrir aire en el estmago e intestino. Solicite a un docente instruccin sobre la tcnica de la percusin. Para orientacin general, percuta ligeramente toda la pared abdominal en sus nueve secciones valore la distribucin del timpanismo y la matidez. Suele predominar el timpanismo. Hgado En la lnea medioclavicular derecha, empezando a la altura del ombligo percuta hacia arriba para descubrir el borde inferior de la matidz heptica. Acto seguido, identifique el borde superior de la matidez heptica en la lnea medio clavicular. Percuta de la resonancia pulmonar hacia abajo, cuando el sonido resonante cambia a mate encontramos el borde superior heptico. Mdalo en centmetros. Estmago Percuta las regiones del epigastrio y del hipocondrio izquierdo para que escuche el timpanismo de la cmara gstrica (fondo gstrico). Bazo Con el examinado en decbito lateral derecho, intente localizar si es posible, la pequea rea oval de matidez esplnica cerca de la dcima costilla izquierda, inmediatamente detrs de la lnea axilar media; con frecuencia no se logra encontrar esta matidez por el timpanismo del aire gstrico o colnico.

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ICNOLOGA DEL ABDOMEN

A continuacin se sealan los elementos, estructuras, rganos, accidentes anatmicos etc., que deben ser identificados en las imgenes que tiene a su disposicin. Complemente esta prctica con las presentaciones interactivas que encuentra a su disposicin en los computadores del laboratorio. RAYOS - X SIMPLES DE ABDOMEN Accidentes seos Columna vertebral y reja costal: se pueden visualizar las ltimas vrtebras torcicas, las lumbares y parcialmente el sacro; identifique los accidentes anatmicos que ya ha observado en prcticas anteriores. Las ltimas costillas con los arcos costales y los espacios intercostales, y observe el hueso coxal y el sacro. Partes blandas Las radiografas simples de abdomen no permiten identificar con mayor certeza los diferentes tejidos blandos de la pared y los rganos de la cavidad abdominal, pelvis o retroperitoneo; sin embargo, es importante identificar algunos elementos que posteriormente servirn de orientacin en el anlisis clnico. Proceda a observar: en la parte superior, la sombra del hgado al lado derecho a la izquierda la del diafragma, sobre la cual puede encontrarse una zona radiolcida que corresponde generalmente al fondo gstrico. Hay varias reas radiolcidas que corresponden a diferentes porciones del intestino grueso en las cuales hay aire o gas. A lado y lado de la columna lumbar, identifique el msculo psoas y su borde lateral claramente delimitado. Trate de identificar zonas de calcificacin, si las hay. ESTUDIO DE VAS DIGESTIVAS ALTAS Este estudio se realiza haciendo que el examinado degluta medio de contraste (bario), y con una secuencia previamente establecida, observando directamente en la pantalla el paso del medio, o tomando cada cierto tiempo, radiografas. Con ello se logra visualizar el esfago, el

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estmago, el duodeno y si se espera un tiempo ms o menos largo el yeyuno- ilen. En este estudio observe: Columna vertebral, reja costal y partes blandas Antes de dirigir su atencin a los rganos con bario, proceda a identificar: la columna toraco-lumbar, las ltimas costillas con sus espacios intercostales, el campo pulmonar izquierdo y el seno costodiafragmtico izquierdo y costomedistinal del mismo lado. El lado derecho es difcil de observar en este estudio. Esfago y estmago Aunque no siempre es posible observar el esfago, identifquelo y trate de reconocer el cardias. En relacin al estmago proceda a observar: la posicin del rgano (vara de individuo a individuo), el fondo gstrico (radiolcido), el antro gstrico, la curvatura mayor, la curvatura menor y en ella la incisura angularis, el cuerpo gstrico y el ploro. Compare varios estudios y podr observar que debido a la posicin del rgano, a la cantidad de medio de contraste y a la movilidad gstrica, estos elementos cambian, no slo de posicin sino tambin de forma. Duodeno Proceda a identificar la primera porcin del duodeno que corresponde el bulbo duodenal. Aunque no siempre es posible, trate de delimitar las porciones 2, 3, y 4. En algunos casos se puede localizar el ngulo duodeno-yeyunal. Yeyuno Observe las primeras asas intestinales y el patrn caractersticas de los pliegues circulares (vlvulas conniventes). TRNSITO INTESTINAL Este estudio corresponde a una etapa ms tarda del de vas digestivas altas y por lo tanto, lo anotado anteriormente se aplica a ste. Observe de nuevo las asas intestinales y el patrn de sus pliegues circulares (vlvulas conniventes). COLON POR ENEMA En este estudio se coloca una cnula en el recto y se pasa un enema con medio de contraste, el cual va a permitir observar las distintas porciones del intestino grueso.

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Como en todos los estudios anteriores proceda a identificar en primer lugar, los elementos esquelticos y los tejidos blandos. En primer lugar identifique el recto. ocasionalmente la cnula del enema. En l, se puede observar

Proceda a identificar el ciego, el colon ascendente, el ngulo heptico, el colon transverso, el ngulo esplnico, el colon descendente, el colon sigmoide y de nuevo, el recto. Ocasionalmente, es posible localizar el apndice vermiforme y el conducto anal; en la pared del colon proceda a identificar las haustras. Compare varios estudios para constatar que aunque la morfologa general del intestino grueso es similar en todos ellos, la posicin de cada una de las partes, especialmente la del colon transverso vara. Observe con cuidado para tratar de identificar divertculos, formados como resultado de una alteracin de la pared del rgano. COLESISTOGRAFA En este estudio se le aplica al examinado por va intravenosa, un medio de contrate, el cual es excretado por el hgado con la bilis, y posteriormente se almacena en la vescula biliar. La posicin es A-P y la imagen que se toma es del lado derecho. Observe la vescula biliar y en ocasiones la va biliar (coldoco). Trate de identificar si hay clculos biliares. ESTUDIO DE VAS BILIARES, COLANGIOGRAFAS, COLANGIOGRAFAS DIGITALES Y COLANGIOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA Este estudio se realiza intraoperatoriamente (durante una ciruga abdominal de vescula o de vas biliares) o a travs de la endoscopia del duodeno, pasando un catter por la papila duodenal al coldoco, e inyectando medio de contraste. Proceda a identificar los elementos esquelticos y de partes blandas ya sealadas con anterioridad. En cuanto a las vas biliares, identifique si es posible, los conductos biliares intrahepticos, los conductos hepticos (derecho e izquierdo), el coldoco y la segunda porcin del duodeno. Observe si el tamao de los conductos es normal, pequeo o mayor de lo normal y si se pueden observar clculos en ellos.
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En la colangiografa digital por laparoscopia intente identificar si es posible, los conductos hepticos derecho e izquierdo, el conducto cstico, a travs del cual se est inyectando el medio de contraste, el conducto coldoco y la segunda porcin del duodeno.

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RETROPERITONEO ABDOMINAL Y PELVIS
OBJETIVOS

OSTEOLOGA Y ARTROLOGA DE LA PELVIS DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS

RETROPERITONEO ABDOMINAL

RIN CAVIDAD PLVICA PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES LECTURAS COMPLEMENTARIAS (Inervacin e irrigacin)

CONTENIDO GENERAL

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RETROPERITONEO ABDOMINAL Y PELVIS

Dr. Luis Enrique Caro Henao

OBJETIVOS
El estudiante al terminar el estudio de estas dos regiones, deber estar en capacidad de: 1. Indicar en el vivo y en el cadver: los lmites, los puntos de reparo de la anatoma de superficie y las zonas topogrficas de la regin abdominal retroperitoneal y la pelvis. 2. Describir la anatoma general de los huesos de la pelvis: coxal, sacro y cccix. Identificar y localizar los principales accidentes anatmicos de cada uno de estos huesos. 3. Describir la configuracin de las pelvis mayor y menor (verdadera); indicar sus dimetros, sus diferencias sexuales, y anotar la importancia fisiolgica y obsttrica de la pelvis menor. 4. Describir la constitucin, organizacin y relaciones de la fascia plvica, sus componentes visceral y parietal, y reconocer su importancia clnico-quirrgica. 5. Describir la situacin, disposicin, anatomoclnica del peritoneo. relaciones e importancia

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6. Describir, localizar e identificar los elementos musculares de la pared abdominal posterior (msculos psoas mayor y menor, cuadrado lumbar), del diafragma plvico, de la pared lateral de la pelvis y del perineo. 7. Disecar, observar, indicar y describir los elementos vasculares (aorta abdominal y sus ramas, arteria y vena ilacas comunes, arteria y vena ilaca internas) y nerviosos (plexos lumbosacro, cadena simptica y plexos autnomos). 8. Disecar, observar, indicar y describir los rganos situados en la cavidad plvica (urinarios, digestivos y genitales internos), anotando su configuracin, relaciones, irrigacin e inervacin y sus asociaciones con la fascia plvica y el peritoneo. 9. Describir, observar y si es posible disecar los elementos y rganos contenidos en el perineo (conducto anal, genitales externos y uretra). 10. Describir la configuracin y el contenido, y si es posible disecar, la fosa isquiorrectal. 11. Reconocer en los cortes anatmicos y en las imgenes de RX, TAC y RM, los principales elementos anatmicos de la regin y que sean de utilidad para la prctica clnica. 12. Reconocer en la placenta los elementos de sus caras fetal y uterina, las membranas fetales y el cordn umbilical.

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OSTEOLOGA Y ARTROLOGA DE LA PELVIS MATERIAL Se contar con los huesos coxal y sacro y una pelvis sea articulada. HUESO COXAL (HUESO INNOMINADO) Introduccin Tome el hueso y proceda a orientarlo y a identificar los tres elementos seos (ya fusionados) que lo componen: el ilion (hueso ilaco), arriba; el pubis, abajo y adelante; el isquion, abajo y atrs. Cada elemento se desarrolla como un hueso separado pero, al terminar la osificacin, las tres se han fusionado para formar el coxal. La zona de unin de los tres se localiza en el fondo del acetbulo. En los huesos ya osificados no es posible determinar donde ocurri la fusin, pero en los huesos jvenes esta est sealada por una regin en forma de Y, estdiela en su texto. Caras Cara exoplvica (exterior). Obsrvela y proceda a localizar, yendo de arriba hacia abajo: La fosa ilaca externa o superficie gltea. El acetbulo (ctilo o cavidad cotiloidea) destinado a alojar la cabeza del fmur. En l identifique: la ceja cotiloidea (reborde de la cavidad articular); la incisura isquiopbica (incisura cotiloidea del acetbulo), abajo; la faceta semilunada que es la superficie articular de la cavidad cotiloidea; la fosa (trasfondo) acetabular que es la superficie no articular de la cavidad cotiloidea. El agujero obturado (isquiopbico) con su forma, su orientacin y los huesos que lo delimitan. En el borde superior del agujero identifique el surco obturador (canal subpbico).

Cara endoplvica (interior): obsrvela y, yendo de arriba hacia abajo, proceda a localizar:
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La fosa ilaca interna o superficie ilaca. La lnea innominada (lnea terminal) llamada lnea arqueada (arcuata), en su porcin posterior La tuberosidad ilaca, superficie rugosa para insercin de ligamentos La faceta auricular, que es la superficie articular para el sacro. La superficie cuadriltera, lisa y uniforme que corresponde, por fuera, al acetbulo

Bordes Borde superior. Es la cresta ilaca que se puede palpar clnicamente desde la espina ilaca antero-superior hacia atrs. Borde anterior. Se inicia arriba en la espina ilaca antero-superior y luego presenta hacia abajo: La escotadura innominada anterior. La espina ilaca antero-inferior. La eminencia iliopbica (iliopectnea). La superficie pectnea (pecten). La cresta pectnea: que hace continuacin a la lnea arqueada, se contina con la cresta pbica que corresponde al borde superior del pubis y presenta el tubrculo pbico (espina del pubis).

NOTA: Las crestas pectnea y pbica son, con la lnea arqueada, las porciones de la lnea innominada (terminal). Borde inferior. Es la rama isquiopbica que presenta en su parte superior una faceta articular para el pubis del lado opuesto. Borde posterior. Se inicia arriba en la espina ilaca postero-superior y luego presenta hacia abajo: La escotadura innominada posterior. La espina ilaca postero-inferior. La incisura (escotadura) isquitica (citica) mayor. La espina isquitica (citica). La incisura (escotadura) isquitica (citica) menor.

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ngulos Antero-superior que es la espina ilaca antero-superior. Antero inferior que es el ngulo supero-interno del pubis. Postero-superior que es la espina ilaca postero-superior. El postero-inferior que corresponde a la tuberosidad isquitica o tber isquitico.

SACRO Y CCCIX Estudie los dos huesos en el captulo de columna vertebral (rquis). PELVIS SEA ARTICULADA El estudio de la pelvis sea articulada tiene inters desde el punto de vista anatmico, clnico y antropolgico. Es importante reconocer la posicin de la pelvis en relacin con el esqueleto, su inclinacin con respecto al plano horizontal e imaginar los planos y los ejes convencionales que pueden trazarse en ella. La pelvis sea articulada se divide en dos porciones: una superior, la pelvis mayor y otra inferior, la pelvis menor; entre las dos se halla el llamado estrecho superior de la pelvis. Pelvis mayor La pelvis mayor est formada a cada lado por las fosas ilacas internas del coxal y por las aletas sacras, y se encuentra situada por encima de las lneas innominadas (terminales). La pelvis mayor corresponde topogrficamente al abdomen y clnicamente, a las fosas ilacas derecha e izquierda del mismo (ver abdomen). Pelvis Menor La pelvis menor est situada por debajo de las lneas innominadas, a cada lado, y del promontorio (ngulo lumbo-sacro), atrs. La pelvis menor o verdadera (excavacin plvica) es topogrfica y clnicamente la pelvis propiamente dicha. Estrecho superior de la pelvis Se observa en la superficie endoplvica de la pelvis, separa la pelvis mayor de la menor y est formado atrs por el promontorio y adelante por el
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borde superior de la snfisis pbica, unidos a cada lado y yendo de atrs a adelante, por la lnea innominada (terminal) con sus tres porciones: la lnea arqueada (arcuata), la cresta pectnea y la cresta pbica con el tubrculo (espina) pbico. Estrecho inferior de la pelvis Es la abertura inferior y est formada adelante por el borde inferior de la snfisis pbica y atrs por el cccix, unido de adelante atrs por las ramas isquio-pbicas, las tuberosidades isquiticas y el ligamento sacrotuberoso (sacrocitico-mayor). Estudie las aberturas (circunferencias) superior e inferior de la pelvis: forma, orientacin, lmites. Estudie las superficies exoplvica y endoplvica de la pelvis sea articulada, que corresponden a las superficies exoplvicas y endoplvicas del coxal, el sacro y el cccix. Dimetros plvicos Estudie los dimetros plvicos. Ellos constituan la llamada pelvimetra y evaluaban las diferentes dimensiones de la pelvis. Con los progresos de la iconologa en los ltimos aos la pelvimetra clnica perdi utilidad. Todava en obstetricia se usan, sin embargo: el dimetro promonto-subpbico o conjugado diagonal (12.5 cm), el dimetro promonto-retropbico -conjugado obsttrico- o til (10 a 11 cm) y el dimetro bi-isquitico (12.5 cm). Estudie las diferencias antropolgicas entre la pelvis femenina y la pelvis masculina y haga un cuadro comparativo de las diferencias.

ARTROLOGA DE LA PELVIS Estudie la teora de las siguientes articulaciones de la pelvis: Lumbo-sacra: snfisis Sacro-coccgea: snfisis Inter-pbica: snfisis Sacro-ilaca: sinovial atpica

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Estudie los ligamentos intrnsecos (propios) y los extrnsecos de esas articulaciones, sus movimientos y su inters funcional. Entre los ligamentos extrnsecos, revise el sacrotuberoso (sacrocitico mayor) y sacroespinoso (sacro citico menor) y sus caractersticas anatmicas.

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DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS

INDICACIONES Esta parte de la presente gua consta de dos partes que se encuentran intercaladas: Una GUA DE DISECCIN, cuyas indicaciones siempre aparecern en letra itlica, en una sola columna y encerradas en un cuadro como ste. Y una GUA DE RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS cuyas indicaciones aparecern en letra normal, irn a dos columnas y no irn incluidas dentro de un cuadro. Para su utilizacin deber proceder de la siguiente manera: En caso de trabajar con especimenes previamente disecados, se debern seguir las indicaciones de la gua de reconocimiento de estructuras En caso de trabajar en un espcimen no disecado, se debern seguir las indicaciones tanto de la gua de diseccin como de la de reconocimiento de estructuras.

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RETROPERITONEO ABDOMINAL MATERIAL Hemipelvis masculina o femenina. LMITES Estudie en teora los lmites del retroperitoneo, y a medida que vaya revisando la diseccin proceda a identificarlos: Superior: el diafragma y sus inserciones lumbares: con los pilares y los arcos tendinosos. Inferior: el estrecho superior de la pelvis, por debajo del cual el retroperitoneo abdominal se contina directamente con el retroperitoneo plvico o regin pre-sacra. Posterior: un plano frontal (coronal) convencional que pasa por las apfisis transversas (costiformes) de las vrtebras lumbares en las que se inserta la aponeurosis posterior del msculo transverso del abdomen. Detrs de ese plano frontal se halla la regin lumbar del dorso. Anterior: el peritoneo parietal del abdomen. Lateral: el borde lateral del msculo cuadrado lumbar.

GLNDULAS SUPRARRENALES Y RIONES Glndulas suprarrenales Estudie y localice a cada lado, las glndulas suprarrenales (adrenales) que, rodeadas por grasa, yacen en relacin con el polo superior de cada rin. Las suprarrenales tiene un aspecto "glandular" amarillento y su medula puede estar autolisada post-mortem y remplazada por una cavidad que se pone de manifiesto al incidir el rgano (de ah el nombre de cpsula suprarrenal). El rgano recibe abundante irrigacin de las arterias suprarrenales (capsulares) que son de diseccin difcil. Es menos difcil hallar en la superficie anterior de la glndula la salida de la vena suprarrenal central.

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Trate de buscarla y observe, a cada lado, su terminacin. Riones in situ Estudie y localice a cada lado los riones que, rodeados por la grasa peri y para-renal (cpsula adiposa), se hallan en la celda renal cubiertos por la fascia renal que no se observa por alteraciones de conservacin. Estudie su forma, consistencia, color, dimensiones, peso, polos superior e inferior, caras anterior y posterior (con sus relaciones), borde lateral y borde medial con el seno renal en el que se localiza el pedculo renal formado, yendo de delante a atrs, por los siguientes elementos anatmicos: vena renal, arteria renal y pelvis renal (porcin medial). Localice y diseque a cada lado: la vena renal y trate de seguirla hacia la vena cava inferior; la arteria renal desde su origen en la aorta y observe si hay arterias supernumerarias; la pelvis renal y su continuacin con el urter. Localice a cada lado: la vena renal y trate de seguirla hacia la vena cava inferior; la arteria renal desde su origen en la aorta y observe si hay arterias supernumerarias; la pelvis renal y su continuacin con el urter. NOTA: Los vasos linfticos y los nervios renales, que tambin forman parte del pedculo, pero no son fciles de observar. URTERES Y VASOS GENITALES Reconozca a cada lado los urteres originndose en la pelvis renal y disquelos de arriba abajo siguindolos hasta donde sea posible en la pelvis. Estudie las relaciones del urter durante su trayecto, principalmente los vasos genitales arteria y vena ovrica en la mujer; arteria y vena espermtica (testicular) en el hombre-. Reconozca a cada lado los urteres originndose en la pelvis renal y sgalos de arriba a abajo hasta donde sea posible en la pelvis. Estudie las relaciones del urter durante su trayecto, principalmente los vasos genitales: arteria y vena ovrica en la mujer; arteria y vena espermtica (testicular) en el hombre. MSCULO DIAFRAGMA Estudie y localice el
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msculo

diafragma: disposicin,

inserciones,

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relaciones, inervacin y accin. Orificios diafragmticos: Localice, estudie y diseque los lmites de estos orificios, y anote cules otras estructuras los atraviesan adems de las mencionadas. El hiato esofgico. El hiato artico. El orificio de la vena cava inferior. Los hiatos accesorios. Identifique y diseque la cadena simptica ganglionar paravertebral. Si en el trax identific usted el nervio esplcnico mayor, sgalo en el abdomen despus de atravesar el diafragma. Estudie y localice el msculo relaciones, inervacin y accin. diafragma: disposicin, inserciones,

Inserciones Estudie y reconozca las inserciones lumbares del diafragma con los fascculos musculares, llamados pilares derecho e izquierdo, y con los arcos tendinosos llamados ligamentos arqueados (arcuatos) medial (arco del psoas mayor) y lateral (arco del cuadrado lumbar). Orificios diafragmticos Identifique los siguientes orificios del diafragma: El hiato esofgico. El hiato artico. El orificio de la vena cava inferior. Los hiatos accesorios.

Estudie los lmites de esos orificios, trate de localizar algunos de ellos y anote cules otras estructuras los atraviesan adems de las mencionadas. Elementos que atraviesan al diafragma Estudie e identifique los elementos anatmicos que atraviesan el diafragma: el esfago, la aorta abdominal, la vena cava inferior y la cadena simptica ganglionar paravertebral. Si en el trax identific usted el nervio esplcnico mayor, sgalo en el abdomen despus de atravesar el diafragma.

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MSCULOS LUMBARES POSTERIORES Estudie y localice los siguientes msculos, identifique las respectivas inserciones y estudie sus relaciones, inervacin y accin: Cuadrado lumbar. Psoas menor: no deber confundirse con un nervio ni con el urter. Psoas mayor. Iliaco. Los msculos psoas mayor e ilaco estn cubiertos por una fascia llamada fascia ilaca que es preciso retirar con cuidado para no daar las ramas del plexo lumbar que se mencionaran luego. Cuadrado lumbar Estudie y localice el msculo cuadrado lumbar el cual constituye la pared posterior de la cavidad abdominal. Identifique sus inserciones costales y plvicas, y estudie sus relaciones, inervacin y accin. Psoas menor Localcelo situado por delante del psoas mayor, es un msculo rudimentario y a veces ausente; su largo tendn, delgado y plano, no deber confundirse con un nervio ni con el urter. Identifquelo y estudie sus inserciones, relaciones, inervacin y accin. Psoas mayor Localice el msculo ubicado por dentro del anterior y dispuesto a lo largo de la columna lumbar, dirigindose de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera; identifique sus inserciones vertebrales y estudie sus relaciones, inervacin y accin. Ilaco Localcelo en la fosa ilaca interna del coxal, la cual cubre completamente; estudie sus inserciones, relaciones, inervacin y accin. Tenga en cuenta que los msculos psoas mayor e ilaco terminan en un tendn comn que se inserta en el trocnter menor del fmur. Por esta razn se suelen describir como un msculo llamado psoas-ilaco con dos porciones: una lumbar y una ilaca. AORTA ABDOMINAL Identifique la aorta abdominal y comience a estudiarla y disecarla de

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arriba hacia abajo, reconociendo, a medida que desciende, las siguientes ramas: Arterias frnicas (diafragmticas) inferiores: identifquelas y disquelas; intente localizar su rama suprarrenal superior de difcil diseccin. Arteria celaca (tronco celaco): identificada con anterioridad y que al retirar el plastrn visceral ha sido cortada. Arteria mesentrica superior: identifquela por debajo del tronco celaco. Sus ramas ya fueron estudiadas en la prctica de abdomen. Arterias suprarrenales medias: Son difciles de disecar, pero trate de identificarlas. Arterias renales: Identifquelas por detrs de las venas renales y disquelas hasta la pelvis renal. Trate de localizar, saliendo de ellas, las arterias suprarrenales inferiores. Arterias genitales: Las arterias genitales son muy delgadas y se desgarran fcilmente; recuerde que al disecar el urter ya las pudo haber identificado; disquelas si an no lo ha hecho. Arteria mesentrica inferior: Identifquela aunque recuerde que ha sido cortada al eviscerar el cadver. Arterias lumbares: Se desprenden de la superficie posterior de la aorta; por lo tanto para observarlas deber, con cuidado, levantar la aorta. Arteria sacra media: Debido a su tamao es difcil de localizar, pero intntelo. Arterias ilacas comunes: identifquelas y diseque hasta encontrar su bifurcacin en arteria ilaca externa y arteria ilaca interna o hipogstrica. Arteria ilaca externa: Identifquela y sgala en su trayecto hacia el ligamento inguinal, por detrs del cual pasa para penetrar al muslo y convertirse en arteria femoral. La arteria ilaca externa da dos ramas colaterales importantes: o Arteria epigstrica (inferior o profunda) que usted ya debi disecar en su origen y trayecto al estudiar las paredes abdominales antero-laterales y por eso puede estar seccionada; trate de identificarla de nuevo. o Arteria circunfleja ilaca profunda: Reconzcala y estudie su recorrido.

Proceda a identificar la aorta abdominal y comience a estudiarla de arriba hacia abajo, identificando a medida que desciende las siguientes ramas:
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Arterias frnicas (diafragmticas) inferiores Son las primeras ramas, las cuales se encuentran relacionadas con los pilares del diafragma; emergen inmediatamente por encima del tronco celaco (ver a continuacin); identifquelas e intente localizar su rama suprarrenal superior. Arteria celaca (tronco celaco) Emerge de la cara anterior de la aorta; como ya fue estudiado en la prctica de abdomen, da origen a tres ramas: heptica comn, gstrica izquierda y esplnica, identificadas con anterioridad y que al retirar el plastrn visceral han sido cortadas. Arteria mesentrica superior Tambin se origina en la cara anterior de la aorta; identifquela por debajo del tronco celaco. Sus ramas ya fueron estudiadas en la prctica de abdomen. Arterias suprarrenales medias Aunque es difcil, trate de identificarlas. Arterias renales Se originan a cada lado de la aorta y forman parte del pedculo renal. Identifquelas por detrs de las venas renales y sgalas hasta la pelvis renal. Trate de localizar, saliendo de ella las arterias suprarrenales inferiores. Arterias Genitales Ovricas en la mujer y testiculares (espermticas) en el hombre. Las arterias genitales son muy delgadas y se desgarran fcilmente; recuerde que al estudiar el urter ya las pudo haber identificado. Arteria mesentrica inferior Es la ltima rama que se origina de la cara anterior de la aorta; identifquela aunque recordando que ha sido cortada al eviscerar el cadver. Arterias lumbares Se desprenden de la superficie posterior de la aorta; por lo tanto, para observarlas deber, con cuidado, levantar la aorta. Arteria sacra media Es la homloga rudimentaria de la aorta caudal en los mamferos que tienen cola. Es un vaso delgado que desciende a la regin presacra (retroperitoneo plvico). Debido a su tamao es difcil de localizar, pero intntelo.

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Arterias ilacas comunes Son las ramas terminales de la aorta; identifquelas y sgalas hasta encontrar su bifurcacin en arteria ilaca externa (destinada a los miembros inferiores) y arteria ilaca interna o hipogstrica (destinada a la pelvis). Arteria ilaca externa Identifquela y sgala en su trayecto hacia el ligamento inguinal, por detrs del cual pasa para penetrar al muslo y convertirse en arteria femoral. La arteria ilaca externa da dos ramas colaterales importantes: Arteria epigstrica (inferior o profunda) que usted ya debi identificar en su origen y trayecto al estudiar las paredes abdominales anterolaterales y por eso puede estar seccionada, trate de identificarla de nuevo. Arteria circunfleja ilaca profunda: primero cursa paralela al ligamento inguinal hasta la espina ilaca antero-supeiror para seguir luego la cresta ilaca hasta su parte media. Reconzcala y estudie su recorrido.

VENA CAVA INFERIOR Identifique la vena que se origina por la confluencia de las venas iliacas comunes y proceda con cuidado a su diseccin. Para identificarla, recuerde que se ubica a la derecha de la aorta y asciende paralela a ella hasta alcanzar el diafragma. Como el hgado ha sido retirado, es fcil identificarla. Con cuidado vaya identificando y disecando sus afluentes que de abajo hacia arriba son: Venas ilacas comunes (derecha e izquierda): Debido a que ya llev a cabo la diseccin de las arterias, es posible que ya las haya observado. Disquelas. Venas renales: Identifquelas de nuevo y si no lo ha hecho, disquelas desde la pelvis renal. En el lado izquierdo reconozca la llegada de la vena genital izquierda. Venas genitales (ovricas y testiculares): Intente disecarlas. Venas suprarrenales centrales. Venas frnicas (diafragmticas) inferiores. Venas hepticas. Venas lumbares ascendentes.

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Identifique la vena cava inferior que se origina por la confluencia de las dos venas iliacas comunes. Para identificarla, recuerde que se ubica a la derecha de la aorta y asciende paralela a ella hasta alcanzar el diafragma. Como el hgado ha sido retirado, es fcil identificarla. Con cuidado vaya identificando sus afluentes que de abajo hacia arriba son: Venas ilacas comunes (derecha e izquierda) Se unen para formar la vena cava inferior y se originan cada una por la unin de las venas ilacas externa e interna (hipogstrica). Venas renales Identifquelas de nuevo y sgalas desde la pelvis renal. En el lado izquierdo, reconozca la llegada de la vena genital izquierda; por qu es importante en clnica esta relacin anatmica? Las venas genitales (ovricas y testiculares) En su origen en las gnadas constituyen grupos de venas -plexo pampiniforme- y desembocan a la derecha, en la vena cava inferior y a la izquierda, en la vena renal del mismo lado. Venas suprarrenales centrales Que usted localiz al emerger de la glndula suprarrenal y desembocan a la derecha en la vena cava inferior y a la izquierda en la vena renal. Venas frnicas (diafragmticas) inferiores Se comportan de igual modo a las anteriores. Venas hepticas Slo se observan en el hgado al desembocar en la vena cava inferior mientras sta recorre el surco profundo excavado en l. Venas lumbares ascendentes Son difciles de identificar; se forman por la anastomosis de las venas lumbares y se dirigen hacia arriba para atravesar el diafragma y dar origen a la vena zigos mayor a la derecha, y a la vena zigos menor a la izquierda. LINFTICOS DEL ABDOMEN Estudie en teora la circulacin linftica del abdomen: linfonodos y vasos linfticos. Para localizar la cisterna del quilo (Pecquet), lo cual es difcil, bsquela frente al cuerpo de la segunda vrtebra lumbar, a la derecha y por detrs de la aorta abdominal y cubierta parcialmente tambin por el borde medial del pilar derecho del diafragma. Localice y diseque la cisterna del quilo (Pecquet), lo cual es difcil; bsquela
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frente al cuerpo de la segunda vrtebra lumbar, a la derecha y por detrs de la aorta abdominal y cubierta parcialmente tambin por el borde interno del pilar derecho del diafragma. SIMPTICO LUMBAR Estudie la inervacin visceral abdomino-plvica y usando la sinopsis que se presenta en las lecturas complementarias. De las estructuras inervantes citadas en ese texto trate de localizar: Cadena y ganglios paravertebrales Los ganglios vscerales paravertebrales de la cadena simptica, a nivel lumbar, y las fibras nerviosas que los unen entre s. Los ganglios son pequeos y planos y pasan desapercibidos Ganglios prevertebrales (preaorticos) Los ganglios viscerales prevertebrales (prearticos) de los cuales los nicos que se logran reconocer son los dos ganglios semilunares o celacos colocados a lado y lado del origen de la arteria o tronco arterial del mismo nombre. Con suerte se logran observar los nervios esplcnicos torcicos mayores que atraviesan el diafragma para dirigirse a los ganglios seminulares. Estudie en teora la conformacin de los dems. Nervio (plexo) hipogstrico superior (nervio presacro) Proceda a localizarlo descendiendo anterior al promontorio hacia el retroperitoneo plvico. PLEXO LUMBAR Estudie el plexo lumbar utilizando la sinopsis del mismo que presenta en las lecturas complementarias y que incluye las races, las ramas colaterales y terminales y el territorio de distribucin del plexo. Con base en la lectura mencionada trate de identificar los siguientes nervios y tenga en cuenta que en veces sus races no se fusionan o un nervio se ramifica precozmente. Nervio iliohipogstrico El ms superior, identifquelo emergiendo por el borde lateral del msculo psoas mayor. Nervio ilioinguinal Inferior al hiliohipogstrico, Tambin emerge por el borde lateral del msculo psoas mayor, localcelo. Estos dos nervios pueden formar inicialmente un solo tronco, para separarse posteriormente.

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Nervio femoro-cutneo lateral Se reconoce saliendo del borde lateral del psoas mayor y se dirige hacia la escotadura innominada anterior del coxal por debajo de la espina iliaca anterosuperior. Nervio femoral Emerge en la parte inferior, por fuera del msculo psoas mayor, entre ste y el msculo ilaco. Nervio genito-femoral (genitocrural) Por delante (superficie anterior) del psoas mayor localice este nervio, cuyas races pueden no fusionarse y sus ramas emerger ya separadas del psoas mayor. Identifquelo y siga sus ramas. Nervio obturador Para ubicarlo dirija su atencin al borde medial del psoas mayor, separndolo con cuidado de la columna. Identifquelo dirigindose hacia el agujero obturado por la cara medial de la pelvis menor. Nervio obturador accesorio Delgado e inconstante, cursa cerca del anterior y se dirige hacia la superficie pectnea del coxal sin atravesar el agujero obturado. Nervio (tronco) lumbosacro Es una de las races del plexo sacro-coccgeo y cursa hacia la pelvis por dentro del psoas mayor. Para identificarlo, rechace el psoas mayor de la columna y contra el ala sacra observe las races procedentes de L-4 (delgada) y L-5 ms gruesa; la unin de la dos forma el tronco lumbosacro.

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RIN
MATERIAL Se contar con un rin extrado y cortado frontalmente. INTRODUCCIN Identifique el rgano, localice sus bordes lateral y medial, sus dos polos y sus caras anterior y posterior. Limpie los elementos del pedculo renal y observe la abertura del seno renal cuyas paredes sirven de hilio del rin. La cpsula propia del rgano es delgada y es difcil de desprender. La corteza renal En ella proceda a identificar con ayuda de su texto: Los arcos corticales Las columnas corticales (renales) Los laberintos corticales (estras oscuras) Los rayos corticales (estras claras), que se continan en la medula como rayos medulares.

La medula renal Discontinua, est constituida por las pirmides renales (Malpighi); proceda a identificar: Nmero de pirmides Lmites de cada pirmide: base, paredes laterales, vrtice o papila Rayos medulares que hacen continuacin a los corticales y en veces se ven separados por estras oscuras que corresponden a vasos rectos (vasa recta).

El seno renal Proceda a identificar y estudiar en teora sus paredes anterior y posterior que sirven de hilio al rin y su contenido: Grasa perirrenal.
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Clices menores. Clices mayores. Pelvis renal (porcin lateral). Arteria renal y sus ramas. Vena renal y sus afluentes. Los vasos linfticos y los nervios renales no se observan.

Conductos excretores Estudie y localice los conductos excretores de la orina con sus porciones: Calicial: Clices menores y mayores. Pilica: Pelvis renal. Ureteral: Urter.

Observe los clices menores y mayores y la porcin lateral de la pelvis en la luz del seno renal. Observe la porcin medial de la pelvis saliendo del seno renal para continuarse con el urter.

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CAVIDAD PLVICA
MATERIAL Se contar con hemisegmentos de pelvis y miembro inferior. INTRODUCCIN Recuerde que al terminar el estudio de la cavidad abdominal usted estudi los rganos plvicos in-situ, recubiertos por peritoneo; debido a que las pelvis han sido cortadas sagitalmente ya no es posible reconocer completos los rganos, sin embargo repselos teniendo en cuenta lo siguiente: En la mujer, yendo de adelante hacia atrs, estudie y si es posible, reconozca: La vejiga y los urteres (en su trayecto plvico). La excavacin o fondo de saco vesico-uterino. El tero y sus anexos: tubas uterinas y ovarios. Los ligamentos anchos del tero, a veces mal preservados. La excavacin o fondo de saco recto-uterino (Douglas). El recto.

En el hombre, yendo de adelante hacia atrs, estudie y si es posible reconozca: La vejiga y los urteres (en su trayecto plvico). Los conductos (vasos) deferentes que atraviesan la fascia transversalis en el orificio profundo del conducto inguinal para hacer su recorrido plvico subperitoneal. La excavacin o fondo de saco recto-vesical (Douglas) y en su parte ms profunda, el extremo superior de las vesculas seminales. El recto.
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PELVIS SEA Estudie de nuevo las paredes seas de la pelvis (menor o verdadera) formadas por: los dos coxales, el sacro y el cccix, las articulaciones que los unen y los ligamentos intrnsecos y extrnsecos a ellas (como los ligamentos: sacro-tuberoso o sacrocitico mayor y sacroespinoso o sacrocitico menor). En los cortes sagitales localice: El El El El pubis. sacro con el promontorio. cccix. estrecho superior en su mitad correspondiente.

PAREDES MUSCULARES Estudie en teora los msculos: piriforme (piramidal), obturador interno, elevador del ano y coccgeo (isquio-coccgeo), que son los msculos de las paredes plvicas. En cada uno de ellos estudie sus inserciones, su disposicin, su inervacin y su accin. En los cortes sagitales localice los msculos a medida que avanza en la diseccin. El msculo piriforme: para identificarlo debe identificar inicialmente las races del plexo sacro-coccgeo; si esto no es posible ahora, djelo para ms tarde. El msculo obturador interno en su porcin carnosa endoplvica. El msculo elevador del ano que debe distinguirse del obturador interno (sobre el cual se inserta parcialmente) por la direccin de sus fibras. En veces ello no resulta fcil porque las fibras del msculo elevador se encuentran muy distorsionadas

En los cortes sagitales proceda a localizar los msculos, pero si el hemisegmento recibido no est disecado, no intente hacerlo. El msculo piriforme: para identificarlo debe identificar inicialmente las races del plexo sacro-coccgeo; si esto no es posible ahora, djelo para ms tarde. El msculo obturador interno en su porcin carnosa endoplvica. El msculo elevador del ano que debe distinguirse del obturador interno (sobre el cual se inserta parcialmente) por la direccin de sus

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fibras. En veces ello no resulta fcil porque las fibras del msculo elevador se encuentran muy distorsionadas. PERITONEO Y VSCERAS PLVICAS Estudie en conjunto la disposicin topogrfica de las vsceras plvicas. Yendo de adelante a atrs observe: la vejiga, los rganos genitales y el recto. Localcelos en cada uno de los cortes sagitales. Estudie en teora la disposicin del peritoneo en la pelvis y si es posible, trate de identificarlo en los cortes. En la mujer, identifique: La excavacin (fondo de saco) vesico-uterina. El ligamento ancho con el meso-ovario, el meso-salpinx y el ligamento redondo (que va hacia el conducto inguinal). La excavacin recto-uterina (fondo de saco de Douglas). En el hombre, identifique: La excavacin recto-vesical (fondo de saco de Douglas masculino). Vsceras plvicas Estudie y localice tanto en los cortes femeninos como masculinos: la vejiga, el urter (en su porcin plvica) y la uretra (con sus diferencias en la mujer y en el hombre). Adems estudie y localice el recto, con su ampolla y en veces su unin al conducto anal (que puede no aparecer en el corte). A medida que proceda con la diseccin de los vasos iliacos internos podr ir identificando los rganos plvicos tanto femeninos como masculinos. ARTERIA ILIACA INTERNA HIPOGSTRICA Estudie y localice en ambos cortes la arteria y estudie primero en teora las ramas colaterales y terminales de la arteria y su territorio de distribucin. Con base en se estudio trate de identificar las siguientes arterias y tenga en cuenta que: hay variaciones anatmicas normales en la ramificacin de la arteria ilaca interna; no debe tratar de identificar las arterias cortadas cuyo destino final no se observa. Con frecuencia la arteria se describe como dividida en dos troncos (anterior y posterior), aunque no siempre esto es lo que se observa; sin embargo trate de identificar la divisin y proceda a localizar las ramas de cada uno de los troncos.

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Tronco posterior (glteo): Arteria iliolumbar: rama colateral muy delgada que emerge por la parte postero-superior del tronco y cruza por detrs del msculo psoas mayor para ingresar a la fosa iliaca. Arterias sacras laterales: variables en nmero (frecuentemente son dos) que se dirigen a los agujeros sacros anteriores, localcelas. Arteria gltea superior: considerada su rama terminal; obsrvela y sgala hasta el sitio donde emerge de la pelvis, generalmente entre el troncolumbosacro y S-1. Tronco anterior: Arteria umbilico-vesical: reconocible porque irriga la cpula vesical; es la primera rama de la iliaca interna y se dirige en un repliegue de peritoneo ligamento lateral) hacia la pared anterior del abdomen. Es la rama ms grande en el feto y el recin nacido, debido a que es la arteria umbilical que lleva la sangre fetal hacia la placenta. Arteria obturatriz: que se dirige al agujero obturado, contra la pared lateral de la cavidad plvica. Va acompaada del nervio obturador. Arteria uterina (arteria genito-vesical de la mujer): cruza por delante del urter al dirigirse hacia el tero en la base del ligamento ancho. Trate de observar esa relacin que tiene inters quirrgico durante la histerectoma. Arteria gltea inferior (isquitica): considerada una de las ramas terminales. Emerge de la pelvis generalmente entre las races del plexo sacro-coccgeo S-1 y S-2, pero no siempre es fcil de diferenciar de la otra rama terminal. Arteria pudenda interna: es la otra rama terminal y generalmente emerge de la pelvis por delante de la gltea inferior, pero no siempre es fcil de identificar en la pelvis; su identificacin slo se logra cuando se la diseca en la regin de la cadera. VENA ILIACA INTERNA Estudie y trate de localizar en ambos cortes la vena ilaca interna (hipogstrica) que puede faltar por haber sido previamente extirpada para observar mejor las arterias. Estudie tambin las venas afluentes a la vena hipogstrica y los plexos que forman.

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LINFTICOS Estudie, en teora, la circulacin linftica de la pelvis: linfonodos (ganglios linfticos) y vasos linfticos, y los territorios de drenaje de los grupos ganglionares que son importantes en clnica al estudiar el cncer de los rganos plvicos. INERVACIN SIMPTICA Estudie la inervacin visceral de la pelvis y use la sinopsis que se le entreg (titulada "Inervacin visceral abdmino-plvica") como lectura complementaria. Trate de localizar los ganglios viscerales paravertebrales de la cadena (cordn) ganglionar simptica, a nivel sacro y las fibras nerviosas que los unen. Los ganglios son muy pequeos y planos y la cadena, muy delgada se rompe con facilidad. No trate de buscar los ganglios ni el plexo hipogstricos inferiores. PLEXO SACRO-COCCGEO Con base en la lectura complementaria del plexo sacrococcgeo trate de identificar y disecar: Nervio (tronco) lumbosacro que usted ya haba identificado anteriormente y desciende a la pelvis para formar una de las races del plexo sacro. Ramas anteriores de los nervios raqudeos sacros su observacin puede verse obstaculizada por la presencia de elementos anatmicos vecinos. Las ramas colaterales intraplvicas del plexo no se observan fcilmente. Al hacer la diseccin de la regin de la cadera se encontrarn los nervios glteo superior, isquitico (citico) mayor y pudendo. Estudie el plexo sacrococcgeno utilizando la sinopsis que se presenta en las lecturas complementarias y que incluye las races, las ramas colaterales y terminales y el territorio de distribucin del plexo. Con base en la lectura mencionada trate de identificar: Nervio (tronco) lumbosacro que usted ya haba identificado anteriormente y desciende a la pelvis para formar una de las races del plexo sacro.

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Ramas anteriores de los nervios raqudeos sacros S1, S2, S3, S4 y S5 cuya observacin puede verse obstaculizada por la presencia de elementos anatmicos vecinos. Las ramas colaterales intraplvicas del plexo no se observan fcilmente. Al hacer la diseccin de la regin de la cadera se encontrarn los nervios glteo superior, isquitico (citico) mayor y pudendo. RGANOS GENITALES MASCULINOS Estudie los rganos genitales masculinos y trate de localizarlos en el corte de pelvis masculina: Bolsas: forman parte del perineo anterior masculino. Testculo. Epiddimo. Cordn espermtico con el conducto (vaso) deferente, vasos testiculares y nervios. Vescula seminal con su conducto, el cual se une al conducto deferente para formar el conducto eyaculador que termina en la uretra prosttica. Prstata. Pene: en l identifique: o Cuerpos cavernosos. o Cuerpo esponjoso de la uretra peneana con su bulbo (extremo posterior) y su glande o balano que constituye la cabeza del pene (extremo anterior). RGANOS GENITALES FEMENINOS Estudie los rganos genitales femeninos y trate de localizarlos en el corte de pelvis femenina: Ovario Trompa (tuba) uterina (de Falopio).

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tero: en l distinga el cuerpo, el cuello y su conducto. Vagina con sus fornices (cuernos) anterior y posterior. Vulva (forma parte del perineo anterior femenino): y en ella distinga el labio mayor, el labio menor y el cltoris. PERINEO Estudie en teora el perineo, cuya diseccin es muy difcil en los cadveres formolizados y cuya observacin es slo muy parcial en los segmentos plvicos sagitales. En el estudio terico del perineo use el plan siguiente: definicin, lmites, divisin, msculos, fascias, rafs, vsceras, vasos sanguneos y linfticos, nervios. Estudie la piel, el dartos perineal, la fascia perineal superficial, la fosa isquio-anal (isquio-rectal), el diafragma uro-genital, el diafragma plvico, la vulva, las bolsas (escroto), el pene, el centro tendinoso (ncleo fibroso, cuerpo perineal, raf ano-vulvar en la mujer y ano-bulbar en el hombre).

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PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES MATERIAL Se contar con una placenta y sus membranas ovulares. Calcule a simple vista las dimensiones (dimetro, grosor) y el peso de la placenta. PLACENTA Superficie fetal: Corresponde a la superficie que est en contacto con el lquido amnitico y est cubierta por el amnios. En ella observe: La disposicin de los vasos sanguneos umbilicales o corinicos, generalmente irradiados desde el sitio de implantacin del cordn hacia la periferia. Recuerde que el amnios (que no se ve) recubre la superficie fetal de la placenta que corresponde a la superficie fetal de la placa corinica. La implantacin del cordn umbilical que puede ser central o excntrica, pero nunca, en condiciones normales, por fuera de la placenta. Los infartos placentarios de aspecto blancuzco. Palpe la consistencia de las reas de infarto. Eventualmente pueden presentar calcificaciones. Superficie materna (uterina): Estaba inmersa en la pared uterina. En dicha superficie observe: Los cotiledones (lbulos) placentarios todos ellos de color rojo vinoso y de consistencia blanda (esponjosa). Los cotiledones estn formados por numerosas vellosidades coriales separadas por espacios intervellosos que contienen sangre materna. Tanto las vellosidades como los espacios intervellosos pueden ser observarlos al microscopio de luz. Recubriendo los cotiledones y entre ellos (septos deciduales) se encuentra fragmentada la decidua basal que no se ve macroscpicamente sino al microscopio como podr comprobarlo en el laboratorio de histologa. Recuerde que deben observarse siempre todos los cotiledones. La ausencia parcial o completa del algn cotiledn es siempre anormal. Observe los cogulos de sangre.

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El borde placentario que corresponde al borde de la placa corinica y presenta la implantacin de las membranas. MEMBRANAS FETALES De aspecto brillante blanquecino en la superficie interior, al igual que en la superficie fetal de la placenta. Observe que forman una bolsa rota (bolsa de las aguas o fuente) cuyas paredes permiten, en veces, la separacin fragmentada de algunos componentes. Recuerde que ellos son de afuera hacia adentro: la decidua parietal (vera) y el amnios. La decidua capsular y el corion leve han desaparecido. No trate de forzar la separacin de las membranas porque el plano de separacin entre ellas resulta artificial. CORDN UMBILICAL Observe su forma y su consistencia. Es frecuente encontrar abultamientos en la superficie exterior del cordn que son los llamados nudos falsos. La presencia de enrollamientos del cordn con formacin de nudos verdaderos es siempre anormal y mucho menos frecuente. En la superficie exterior del cordn recuerde que se encuentra el amnios que se extiende hasta la unin amnio-ectodrmica en la pared anterior del abdomen del feto y del recin nacido. La superficie exterior del cordn tiene tambin aspecto brillante como el de la superficie fetal de la placenta. En la superficie del corte transversal del cordn observe: los vasos umbilicales que son tres: una vena y dos arterias; ellas se unen a los vasos coriales o corinicos descritos en la superficie fetal de la placenta.

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MIEMBRO INFERIOR
OBJETIVOS OSTEOLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR ARTROLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS
CADERA REGIN GLTEA MUSLO - REGIN POSTERIOR PIERNA - REGIN POSTERIOR PIE REGIN PLANTAR MUSLO REGIN ANTERIOR PIERNA - REGIN ANTERIOR ARTICULACIN DE LA RODILLA PIE REGIN DORSAL

ANATOMA CLNICA DEL MIEMBRO INFERIOR ANATOMA RADIOLGICA DEL MIEMBRO INFERIOR

CONTENIDO GENERAL

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MIEMBRO INFERIOR
Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo

OBJETIVOS
El estudiante al terminar la prctica deber estar en capacidad de: 1. Reconocer y describir la constitucin anatmica de los elementos seos de cada uno de los segmentos del esqueleto del miembro inferior (MI): pelvis, muslo, pierna y pie. 2. Estudiar y reconocer en el cadver y en el vivo los puntos de referencia seos de utilidad en el examen clnico del MI. 3. Estudiar las diferentes articulaciones del MI, clasificarlas, conocer sus componentes y funciones. 4. Estudiar, identificar y reconocer los segmentos del MI: cadera, muslo, pierna y pie; y describir la anatoma de superficie de los mismos. 5. Llevar a cabo la diseccin de las regiones posteriores de cada uno de los segmentos, para identificar, reconocer y describir los elementos musculares, vasculares y nerviosos as como la conformacin y disposicin de sus fascias. 6. Llevar a cabo la diseccin de las regiones anteriores de cada uno de los segmentos, para identificar, reconocer y describir los elementos musculares, vasculares y nerviosos as como la conformacin y disposicin de sus fascias.

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7. Identificar, reconocer y describir los elementos anatmicos que se pueden visualizar con los estudios radiolgicos normales. 8. Realizar un examen clnico normal del MI y reconocer los principales elementos de la anatoma clnica de la regin.

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OSTEOLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR

El miembro inferior se encuentra dividido en cuatro segmentos: cadera, muslo, pierna y pie. Usted deber realizar esta prctica estudiando primero los huesos desarticulados y luego integrarla con el estudio del esqueleto articulado. MATERIAL Coxal, fmur, rotula (patela), tibia, peron (fbula), astrgalo, calcneo (talo), escafoides, cuboides, cuneiformes y esqueleto articulado. CADERA El esqueleto de la cadera est conformado por el hueso coxal, el cual ya fue estudiado en la prctica de pelvis. Ud. deber revisar la gua correspondiente. MUSLO El muslo est conformado por el fmur, un hueso largo tpico; identifique sus epfisis superior (cabeza femoral) e inferior, y sus bordes lateral, medial y posterior. Oriente el fmur teniendo en cuenta que la cabeza femoral mira hacia arriba, adentro y ligeramente hacia adelante y que de sus tres bordes, el ms spero y rugoso es posterior. Epfisis superior: Proceda a identificar en ella: La cabeza femoral y en ella observe su forma, su orientacin y la fosita para el ligamento redondo. El cuello anatmico y en l reconozca su forma y su orientacin. El trocnter mayor y en l reconozca su forma y la fosa trocantrea (digital). El trocnter menor. La lnea intertrocantrea (anterior) y la cresta intertrocantrea (posterior). El cuello quirrgico.

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La difisis (cuerpo): Proceda a identificar en ella: Sus tres caras: posterior, anterolateral y anteromedial. Sus tres bordes: lateral, medial y posterior; este ltimo se denomina la lnea spera; en ella observe: o El labio lateral con la tuberosidad gltea (superior) y la cresta supracondlea externa (inferior). o El labio medial con la lnea espiral (superior) y la cresta supracondlea interna (inferior). o La lnea pectinea (entre los dos labios, en su bifurcacin superior).

Epfisis inferior (extremidad inferior o distal): En ella reconozca: Cndilo medial. Cndilo lateral. Escotadura intercondlea. Trclea (superficie rotuliana) con sus superficies articulares . Tubrculo del III aductor (por encima y por dentro del cndilo interno). Epicndilo medial. Epicndilo lateral.

RODILLA La rodilla es la articulacin compleja formada por el fmur, la rtula y la tibia. El primero es el hueso del muslo, el ltimo es uno de los dos huesos de la pierna, mientras que la rtula es un hueso colocado en el extremo distal del tendn del cuadriceps, con caractersticas de un hueso sesamoideo grande. Tome una rotula y orintela teniendo en cuenta que el hueso es triangular con su base superior y el vrtice inferior; su cara anterior es ligeramente convexa y en su cara posterior hay dos carillas articulares; de las dos, la ms grande es la externa; identifique sus bordes lateral y medial.

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PIERNA El esqueleto de la pierna est constituido por la tibia (medial), y el peron o fbula (lateral). Tibia Oriente la tibia teniendo en cuenta que su extremo ms voluminoso es el superior, que el borde ms agudo de su difisis es anterior y que en la epfisis inferior, presenta una prolongacin prominente (el malolo tibial) que es medial. Una vez orientado el hueso, proceda a identificar: Epfisis superior (extremidad superior o proximal): en ella reconozca: o El cndilo medial (tuberosidad medial) y el platillo tibial medial (cavidad glenoidea medial). o Cndilo lateral (tuberosidad lateral) con el platillo tibial lateral (cavidad glenoidea lateral) y la carilla articular para la cabeza del peron. o La eminencia intercondlea (espina tibial) con sus dos tuberosidades. o Las superficies intercondleas anterior y posterior (superficies preespinal y retroespinal). o La tuberosidad tibial (tuberosidad anterior). Difisis o cuerpo: reconozca sus tres caras y sus tres bordes. En su cara posterior reconozca la lnea oblicua (del sleo). Epfisis inferior (extremidad inferior o distal), en ella reconozca: o Malolo tibial (medial). o Superficie articular para el peron (en su cara lateral). o Los surcos para los tendones de los flexores de los dedos (en su cara posterior). o Superficie articular para el astrgalo (en su cara inferior).

Peron (fbula) Aunque su orientacin es difcil, tome un peron y trate de orientarlo teniendo en cuenta que su extremidad inferior es ligeramente ms voluminosa que la superior, que en la misma extremidad inferior presenta una carilla articular medial (para el astrgalo) y que por detrs de sta, hay una escotadura ms o menos profunda. Una vez orientado el hueso, reconozca: Epfisis superior (extremidad superior o proximal). En ella reconozca la superficie articular para la tibia y la apfisis estiloides.

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Difisis (cuerpo). En ella reconozca sus tres caras, lateral, medial y posterior, y sus tres bordes, anterior, interseo y posterior. Las caras y los bordes del peron no siempre estn bien definidos por lo que su identificacin suele ser difcil. Epfisis inferior. En ella reconozca el malolo lateral (ms prominente que el medial), la carilla articular para la tibia y la carilla articular para el astrgalo.

PIE El pie est constituido por los segmentos que se denominan, de atrs hacia a delante: tarso, metatarso y dedos. Como en el caso de la mano, lo ms importante en el estudio de la osteologa del pie, es reconocer sus principales caractersticas en conjunto y no cada uno de sus accidentes por separado. Tarso Est conformado por siete huesos cortos articulados entre s y organizados en dos filas: Una proximal y otra distal. Tome un tarso articulado y orintelo teniendo en cuenta que: es cncavo en ambos sentidos en su superficie inferior y que su hueso ms superior (astrgalo), posee por encima una gran trclea y por delante una cabeza que mira hacia adelante y adentro. Una vez orientado, identifique: Primera fila (proximal o posterior): o Astrgalo con su trclea, su cabeza y su cuello. o Calcneo (talo) con su tuberosidad y su tubrculo anterior. Segunda fila (distal o anterior): o Escafoides o navicular (el ms medial y posterior) con su tubrculo. o Primera cua. o Segunda cua. o Tercera cua. o Cuboides con su tuberosidad.

Metatarso Est conformado por cinco huesos largos que se denominan I a V de adentro hacia fuera, siendo el primero el correspondiente al dedo gordo (grueso artejo); esta misma denominacin se utiliza para los dedos. Oriente un metatarsiano teniendo en cuenta que su cuerpo est incurvado

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formando una concavidad inferior y que su extremidad ms redondeada es la ms distal. Una vez orientado, proceda a reconocer: Extremidad proximal (posterior) y en ella reconozca: o Sus carillas articulares para el tarso. o Sus carillas articulares para los metatarsianos vecinos (presentes en todos excepto en el I y en la parte interna del II y externa del V). Cuerpo (difisis). Su extremidad distal (anterior). En ella reconozca su cabeza articular para la primera falange.

Falanges Conforman el esqueleto de los dedos. Cada dedo est conformado por tres falanges: una proximal (primera), una media (segunda) y una distal (tercera), con excepcin del I dedo que solo posee las falanges proximal y distal. Repase en teora la conformacin de las falanges, teniendo en cuenta que, con excepcin de su tamao, estas son similares a las de los dedos de las manos. Huesos sesamoideos Revise en teora la forma, localizacin y funcin de los huesos sesamoideos, teniendo en cuenta que los que con mayor frecuencia se encuentran son los de la articulacin metatarso-falngica del I dedo.

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ARTROLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR

Observe en el esqueleto articulado las diferentes articulaciones del miembro inferior; clasifquelas y estudie en teora sus superficies articulares, sus medios de unin y sus movimientos. Cadera: Articulacin coxo-femoral: sinovial esfrica (enartrosis). Rodilla: Sinovial bicondlea o sinovial troclear. Pierna Articulacin tibio-peronea superior: Sinovial plana (artrodia). Articulacin tibio-peronea inferior: sindesmosis. Estudie la conformacin, disposicin y funciones de la membrana intersea.

Tobillo: Articulacin tibio-astragalina: sinovial troclear. Pie Articulaciones intertarsianas: sinoviales planas (artrodias). Articulaciones tarso-metatarsianas: sinoviales planas (artrodias). Articulaciones intermetatarsianas: sinoviales planas (artrodias). Articulaciones metatarso-falngicas: sinoviales condleas. Articulaciones interfalngicas: sinoviales trocleares. Estudie el complejo articular intertarsiano (articulacin mediotarsiana o de Chopart), su conformacin e importancia clnica y quirrgica. Estudie la articulacin tarso-metatarsiana (o de Lisfranc), su

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conformacin e importancia clnica y quirrgica. Estudie por ltimo, la conformacin del arco transverso y de los arcos longitudinales interno y externo de la planta del pie y su importancia clnica y funcional.

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DISECCIN E IDENTIFICACIN DE ESTRUTURAS

INDICACIONES Esta seccin de la presente gua consta de dos partes que se encuentran intercaladas: Una GUA DE DISECCIN, cuyas indicaciones siempre aparecern en letra itlica y encerradas en un cuadro como este. Y una GUA DE RECONOCIMIENTO DE ESTRUCTURAS cuyas indicaciones aparecern en letra normal y no irn incluidas dentro de un cuadro. Para su utilizacin deber proceder de la siguiente manera: En caso de trabajar con especmenes previamente disecados, se debern seguir slo las indicaciones de la gua de reconocimiento de estructuras En caso de trabajar en un espcimen no disecado, se debern seguir las indicaciones tanto de la gua de diseccin como de la de reconocimiento de estructuras.

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CADERA REGIN GLTEA MATERIAL Cadver en decbito ventral, o miembro inferior desarticulado y disecado. PROCEDIMIENTO Antes de comenzar con el estudio y la diseccin de la regin gltea, deber usted, estudiar los elementos anatmicos que la conforman as como sus relaciones con las regiones plvica y perineal. PUNTOS DE REPARO Identifique los siguientes puntos de reparo: Espina iliaca anterosuperior. Cresta iliaca. Surco interglteo. Pliegue glteo. Trocnter mayor. Incisiones y colgajos Practique una incisin horizontal, unos 2 cms. por debajo del pliegue glteo, que comience en el surco interglteo y termine en la parte ms lateral de la regin. Levante el colgajo cuidadosamente de dentro a afuera, comprometiendo la piel y el tejido celular subcutneo.

Figura No. 24 Incisiones de la diseccin de las regiones posteriores del miembro inferior.

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FASCIA GLTEA Y MSCULOS GLTEOS Fascia gltea Recubre el msculo glteo mayor y se contina hacia fuera y abajo con la fascia lata; estdiela y disquela para observar el msculo. Recubre el msculo glteo mayor y se contina hacia fuera y abajo con la fascia lata; estdiela y retrela para observar el msculo. Msculo glteo mayor (mximo) Identifique sus bordes superior e inferior, y seprelos con la mano de los planos profundos. Por encima del glteo mayor se pueden observar las fibras superiores del msculo glteo mediano, identifquelo. Vuelva sobre el glteo mayor y practique una incisin oblicua, de arriba a abajo y de afuera a adentro por su parte media, en forma perpendicular a la direccin de sus fibras musculares. La incisin debe ser suficientemente profunda debido al grosor del mismo. Separe las porciones del msculo hacia adentro y hacia afuera, teniendo mucho cuidado con sus vasos y nervios, los cuales llegan al msculo por su cara profunda; recuerde que provienen de los vasos y los nervio glteos inferiores; trate de conservarlos pero si no es posible, seccinelos a ras del msculo. Msculo glteo mediano Al retirar el glteo mayor, queda al descubierto el msculo glteo mediano y los msculos profundos de la regin. Identifique el glteo mediano, e inmediatamente inferior a l, el msculo piramidal. Entre los bordes adyacentes de los dos msculos pasan los vasos y nervio glteos superiores, identifquelos, disquelos y estdielos. Proceda a incidir el msculo glteo mediano practicando un corte oblicuo de abajo hacia arriba por la parte media del mismo; una vez realizado lo anterior separe los bordes y descubra el msculo glteo menor. Reconozca los elementos suprapiramidales (vasos y nervio glteos superiores). Msculo glteo menor Identifquelo y estudie sus relaciones con los msculos glteos, el msculo piramidal y los vasos glteos superiores.

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Msculo piramidal (piriforme) y elementos vasculares y nerviosos infrapiramidales Msculo piramidal: identifique de nuevo el msculo, observe su recorrido e insercin lateral; estudie sus relaciones con el msculo glteo medio. Vasos glteos inferiores (isquiticos) Reconozca su recorrido por debajo del borde inferior del piramidal, disquelos sin daarlos y sgalos hacia abajo. Ya los haba estudiado en la pelvis. Reconozca su recorrido por debajo del borde inferior del piramidal. Sgalos hacia abajo. Reconozca su llegada al msculo glteo mayor. Estudie su recorrido, ramas y distribucin. Nervio glteo inferior: acompaa a los vasos glteos inferiores; estudie su direccin, recorrido, ramas y distribucin. Nervio femorocutneo posterior: el cual puede tener un origen comn con el nervio glteo inferior, formando el llamado nervio citico menor. Estudie su direccin, recorrido, ramas y distribucin. Nervio citico (mayor): es el nervio de mayor calibre en el cuerpo humano. Est constituido por dos nervios, con orgenes y distribucin distintas -nervios tibial y peroneo-; eventualmente, pueden nacer divididos sin formar el tronco del citico. Estudie sus relaciones, direccin y recorrido. Msculos infrapiramidales Por debajo del msculo piramidal, y anteriores al nervio citico mayor y vasos glteos inferiores se encuentra de arriba hacia abajo los siguientes elementos musculares: Msculo gemelo (gmino) superior de la pelvis : inmediatamente por debajo del borde inferior del piramidal; estdielo. Tendn del msculo obturador interno: se encuentra entre los dos gminos, y aunque vara de tamao, generalmente se identifica como una banda blanca ms o menos gruesa entre los dos; estudie su recorrido. Msculo gemelo (gmino) inferior : estdielo. Msculo cuadrado femoral (cuadrado crural):

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Identifquelo en la parte ms inferior de la diseccin; estdielo y luego proceda a practicar, sobre su parte media una incisin vertical, a veces es difcil acceder a la profundidad, pero trate de identificar el tendn del msculo obturador externo; estdielo. Identifquelo en la parte ms inferior de la diseccin; estdielo. A veces es difcil acceder a la profundidad, pero trate de identificar el tendn del msculo obturador externo; estdielo. Elementos que se dirigen a la fosa rectal Dirija su atencin hacia la parte medial de la diseccin, inmediatamente por debajo del msculo piramidal. Reconozca la tuberosidad isquitica, el ligamento sacrotuberoso ( o sacrocitico mayor -banda blanca relacionada con la tuberosidad-) y la espina citica. Con estos puntos de referencia reconozca: Agujero citico mayor: por donde emerge hacia la cadera el msculo piramidal. Agujero citico menor: por donde emerge el msculo obturador interno.

Ahora diseque, llegando a la regin por el agujero citico mayor, rodeando la espina y penetrando a la fosa rectal por el agujero citico menor los siguientes elementos: Vasos pudendos internos: disquelos hacia la fosa rectal y reconozca sus ramas anales. Nervio pudendo interno: acompaa a los vasos; disquelo hacia la fosa rectal y reconozca su rama anal. Nervio del M. obturador interno : el ms difcil de identificar. Vasos pudendos internos: sgalos hacia la fosa rectal y reconozca sus ramas anales. Nervio pudendo interno: acompaa a los vasos; sgalo hacia la fosa rectal y reconozca su rama anal. Nervio del M. obturador interno: el ms difcil de identificar.

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MUSLO - REGIN POSTERIOR MATERIAL Cadver en decbito dorsal, o miembro inferior desarticulado y disecado. INTRODUCCIN Puntos de reparo: Identifique en el cadver los siguientes puntos de reparo: Pliegue glteo. Trocnter mayor. El hueco poplteo. Los tendones de los msculos semimembranoso, semitendinoso y bceps crural. Incisiones y colgajos: Practique las siguientes incisiones: Incisin vertical que descienda por la mitad de la cara posterior del muslo desde el pliegue glteo, hasta unos dos centmetros por debajo del pliegue de flexin de la rodilla. Dos incisiones horizontales que partiendo del final de la anterior, vayan hacia adentro y afuera, hasta los bordes medial y lateral del muslo. Retire hacia adentro y afuera los colgajos resultantes, levantando la piel y el tejido celular subcutneo en el cual puede haber una abundante cantidad de grasa. (Ver Figura No. 24) Fascia femoral (fascia lata) y msculos Fascia femoral: Identifquela cubriendo los msculos; estdiela y reconozca su disposicin y sus inserciones.

Una vez estudiada, corte la fascia lata de la misma manera como cort la piel, para dejar al descubierto los msculos de la celda posterior del muslo. Retire la grasa de la regin principalmente la de la fosa popltea en la cual debern quedar incluidos los ganglios linfticos poplteos. Msculo bceps femoral (crural): identifique la cabeza larga que se origina en la tuberosidad isquitica, la cabeza corta originndose en

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el fmur (lnea spera) y reconozca su tendn de insercin en el peron. Estudie el msculo. Msculo semitendinoso: identifique su origen en la tuberosidad isquitica y sgalo hasta su insercin inferior en la tibia. Observe que una gran parte del msculo est constituido por un tendn, y de all su nombre. Estdielo. Msculo semimembranoso: profundo al anterior; identifique su origen en la tuberosidad isquitica y sgalo hacia abajo hasta su insercin en la tibia. Msculo aductor mayor: aunque este msculo hace parte de los msculos aductores (celda medial del muslo), identifquelo ahora, ubique sus arcos de insercin en el fmur y pasando por entre ellos reconozca las arterias perforantes. La ltima de las cuales es la rama terminal de la arteria femoral profunda (ltima perforante).

Nervio citico Ubique de nuevo el tronco del nervio citico (mayor) y sgalo hacia abajo. Es necesario reconocer si las ramas terminales del nervio (tibial y peroneo) no se han unido, si es as deber estudiarlas por separado. Con mayor frecuencia las ramas se originan a la altura del hueco poplteo. En el tronco del nervio citico, trate de identificar las ramas colaterales que van a los msculos posteriores del muslo; la mayora de ellas, se origina del nervio tibial. Nervio tibial (citico-poplteo interno): reconozca su origen y sgalo asta el lmite inferior del hueco poplteo. Nervio peroneo (citico-poplteo externo): si los dos nervios se han originado por separado en la pelvis, el peroneo puede emerger por encima del msculo piramidal o atravesarlo. Estdielo y disquelo hasta el lmite inferior del hueco poplteo. Arteria y vena glteas inferiores Vuelva a identificar en la diseccin de la regin gltea, la arteria gltea inferior (isquitica) junto con la vena del mismo nombre, y sgalas hacia la regin posterior del muslo, observando su distribucin, recorrido, ramas y su anastomosis con la primera arteria perforante.

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Hueco poplteo Lmites Superiores: estn conformados por el tendn de insercin del msculo bceps crural y los tendones de insercin de los msculos semitendinoso y semimembranoso. Inferiores: dados por los msculos gastrocnemios (gemelos) medial y lateral. Contenido Vena popltea: se forma por la unin de las venas procedentes de la pierna y hacia arriba se convierte en la vena femoral. Observe sus afluentes geniculares y la desembocadura de la vena safena lateral.

Para descubrir la parte profunda del hueco seccione todas las ramas afluentes de la vena, con excepcin de la safena lateral. Arteria popltea: es la continuacin, hacia abajo, de la arteria femoral, una vez sta cruza el canal de los aductores (de Hunter); en ella reconozca su origen, su terminacin, donde se bifurca, y sus ramas colaterales: arterias geniculares y ramas musculares. Nervio citico (mayor) y sus ramas terminales: nervios tibial y peroneo. Superficie popltea del fmur. Msculo poplteo. Ligamento poplteo oblicuo. Msculo plantar (plantar delgado), si existe.

Por ltimo, estudie en teora el drenaje linftico del miembro inferior y los grupos ganglionares de la regin popltea.

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PIERNA - REGIN POSTERIOR En la pierna se consideran tres regiones: anterior, lateral y posterior. En la prctica correspondiente a la regin posterior de la pierna, se estudiarn sus regiones posterior y lateral. MATERIAL Cadver en decbito dorsal, o miembro inferior desarticulado y disecado. INTRODUCCIN Puntos de reparo: Identifique los siguientes puntos de reparo en su espcimen: El El El El El pliegue de flexin de la rodilla. tendn calcneo (de Aquiles). taln. malolo medial. malolo lateral.

Incisiones y colgajos Practique las siguientes incisiones: Incisin vertical que sea continuacin de la del muslo y que recorra la lnea media de la regin posterior de la pierna, hasta la parte posterior del taln. Incisiones horizontales que partiendo de la finalizacin de la anterior, lleguen hasta los malolos medial y lateral. Levante los colgajos de piel hacia adentro y afuera teniendo el cuidado de preservar los elementos superficiales. (Ver Figura No. 24) Elementos superficiales Vena safena lateral (menor o posterior): reconozca su origen por detrs del malolo lateral y sgala hasta su terminacin en la vena popltea. Reconozca sus afluentes y sus uniones con la vena safena interna. Nervio safeno medial (cutneo sural medial) : reconozca su origen

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en el nervio tibial; disquelo y estudie su recorrido, su distribucin y su unin con el nervio accesorio para formar el nervio sural. Nervio accesorio del safeno (comunicante peroneo): reconozca su origen en el nervio peroneo; estudie su recorrido, su distribucin y su unin con el nervio safeno medial. Nervio sural: se forma por la unin de los dos anteriores; disquelo y en l reconozca su origen, su recorrido y su distribucin.

Trate de conservar los elementos superficiales y proceda a incidir la fascia sural de la misma manera como cort la piel, para luego resecarla. Msculos del plano superficial Gemelos (gminos o gastrocnemios): reconozca sus orgenes, su insercin en el tendn calcneo (de Aquiles), sus relaciones, su inervacin y su irrigacin.

Con los dedos separe los bordes mediales de los msculos hasta el sitio de unin de las fibras, y proceda a cortarlos practicando dos incisiones horizontales hacia dentro y hacia fuera desde el punto en el que los dos msculos se unen. Rechace las masas musculares con mucho cuidado hacia arriba; identifique las ramas nerviosas que llevan su inervacin, presrvelas. Levante las masas musculares con mucho cuidado, para identificar las ramas nerviosas que llevan su inervacin, presrvelas. Plantar (plantar delgado): este msculo es inconstante; se localiza entre los gminos y el sleo; identifique su masa carnosa y su largo y delgado tendn que se une al tendn calcaneo. Soleo: en l reconozca su origen, su insercin, sus relaciones, su inervacin y su irrigacin. Identifique el anillo del sleo (borde superior del msculo); reconozca su conformacin, y los elementos que pasan profundos a l: los vasos poplteos y el nervio tibial. Los msculos gemelos y el sleo constituyen el msculo trceps sural.

Diseque con un dedo los elementos contenidos dentro del anillo del sleo (ver antes) y a continuacin, valindose de una sonda acanalada, incida longitudinalmente el msculo hasta su unin con el tendn calcneo. Luego, practique dos incisiones horizontales hacia dentro y hacia fuera

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para separar completamente las dos porciones musculares resultantes y dejar al descubierto el plano muscular profundo. Msculos del plano profundo Flexor largo de los dedos (flexor tibial): en el plano profundo est localizado en la parte medial de la pierna. Identifquelo y sgalo hacia abajo, preservando los elementos vasculares y nerviosos que identifique. Tibial posterior: se encuentra cubierto parcialmente por el msculo anterior y el flexor propio del dedo gordo. Identifquelo y estdielo. Flexor propio del I dedo (flexor propio del halux o dedo gordo) : se sita en la parte lateral de la pierna y es el ms grande de los tres. Identifquelo y estdielo, sgalo hacia abajo. Poplteo: ya lo haba identificado con anterioridad.

Msculos de celda lateral Msculo peroneo largo (primer peroneo): es el ms superficial de los msculos laterales; identifquelo y estdielo. Msculo peroneo corto (segundo peroneo): profundo al anterior; identifquelo y estdielo.

Arteria popltea y sus ramas Ubique de nuevo la arteria popltea y sgala disecando hasta su divisin. Arteria tibial anterior: identifquela y disquela desde su origen hasta el sitio donde cruza hacia la regin anterior de la pierna, por ahora no trate de seguirla hacia delante. Arteria tibial posterior (tronco tibio-peroneo): disquela hasta la gotera calcnea interna en donde se acompaa de los tendones de los flexores de los dedos y del nervio tibial. Reconozca en ella su recorrido, sus relaciones y sus ramas musculares. Arteria peronea, identifquela de nuevo, disquela y reconozca su recorrido, sus relaciones y sus ramas Ubique de nuevo la arteria popltea y sgala hasta su divisin en: Arteria tibial anterior: identifquela y sgala desde su origen hasta

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el sitio donde cruza hacia la regin anterior de la pierna. Arteria tibial posterior (tronco tibio-peroneo): sgala hasta la gotera calcnea interna en donde se acompaa de los tendones de los flexores de los dedos y del nervio tibial. Reconozca en ella su recorrido, sus relaciones y sus ramas musculares. Arteria peronea: identifquela de nuevo y reconozca su recorrido, sus relaciones y sus ramas.

Nervio tibial Identifquelo de nuevo y sgalo en su recorrido; reconozca sus relaciones y ramas musculares. Nervio peroneo comn Identifquelo de nuevo y sgalo hacia la parte lateral de la pierna donde se relaciona con la parte superior del msculo peroneo largo. Observe su divisin e identifique: Nervio tibial anterior (peroneo profundo): la cual no es fcil de distinguir por ahora por lo que no debe insistir en este momento en disecarla. Nervio musculocutneo (peroneo superficial): que desciende por delante de los msculos peroneos hacia la parte anterior.

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PIE REGIN PLANTAR Antes de comenzar el estudio de la regin plantar del pie, tenga en cuenta que la piel de esta regin es muy gruesa, lo cual dificulta y hace peligrosa la diseccin. MATERIAL Cadver en decbito dorsal, o miembro inferior desarticulado y disecado. Introduccin Puntos de reparo: Reconozca primero en un compaero y luego en el cadver los siguientes puntos de reparo. El tendn calcneo. La regin posterior del taln. La raz de los dedos. El eje del segundo dedo. Los bordes medial y lateral del pie.

Incisiones y colgajos NOTAS: Si la piel est muy endurecida por hiperqueratinizacin o momificacin, abstngase de llevar a cabo esta diseccin. Antes de comenzar la diseccin, recuerde que en el caso del pie, se debe utilizar como referencia su propio eje (una lnea que pasa por la mitad del segundo dedo). Practique las siguientes incisiones: Una incisin longitudinal que recorra la lnea media de la planta, desde el taln, hasta la raz del tercer dedo. Dos incisiones transversales que hacia adentro y afuera, recorran la raz de los dedos, desde la incisin anterior, hasta los bordes interno y externo del pie. Retire los colgajos resultantes hacia afuera y hacia adentro. (Ver Figura No. 25)

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Figura No. 25. Incisiones de la diseccin de la planta del pie. Aponeurosis plantar Esta es una estructura fuerte que recubre el msculo flexor corto de los dedos. Identifquela. Identifquela y disquela. Proceda a practicar un corte transversal por su parte media y retrela hacia delante, para descubrir el primer plano muscular. Primer plano muscular Msculo abductor del I dedo : localizado en la parte medial, identifquelo y estdielo. Msculo flexor corto de los dedos: localizado en la lnea media; identifquelo y disquelo reconozca los tendones que se dirigen a los ltimos cuatro dedos. Estdielo. Msculo abductor del V dedo : localizado en la parte lateral, identifquelo y estdielo.

Segundo plano muscular Corte mediante una incisin transversal en su parte media (masa carnosa), el flexor corto de los dedos para as poder descubrir el segundo plano muscular. Ahora reconozca:

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Msculo cuadrado plantar (cuadrado carnoso o flexor accesorio) : identifquelo y para ello reconozca su insercin en el tendn del msculo flexor comn de los dedos. Estudie ambos msculos. Msculos lumbricales (son cuatro): poseen insercin en los tendones del msculo flexor comn de los dedos y las falanges; identifquelos. Tendn del flexor largo del I dedo.

Contine la diseccin por detrs de la gotera calcnea hasta identificar, si es posible su bifurcacin en las arterias plantares. Diseque las arterias plantar interna y externa, estudie sus ramas y relaciones. Arterias plantar medial y lateral: Vuelva sobre la diseccin de la pierna e identifique la arteria tibial posterior. Estudie sus ramas y relaciones Nervios plantar medial y lateral: Vuelva sobre el nervio tibial posterior en la diseccin de la pierna y contine su corrido hacia la planta del pie; all reconozca los nervios plantares medial y lateral.

Diseque los nervios plantares medial y lateral. Y contine con la diseccin del tercer plano muscular. Tercer plano muscular: Reconozca en ellos sus orgenes, sus inserciones y sus relaciones. Msculo abductor del I dedo. Msculo Flexor corto del I dedo. Msculo flexor corto del V dedo.

Cuarto plano muscular Finalmente, trate de reconocer los msculos del cuarto plano -msculos interseos plantares y dorsales- estos ltimos son ms fciles de apreciar por el dorso del pie.

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MUSLO REGIN ANTERIOR MATERIAL Cadver en decbito ventral, o miembro inferior desarticulado y disecado. INTRODUCCIN En esta prctica se realizar el estudio de las regiones anterior y medial del muslo. Puntos de reparo: en el cadver reconozca: Espina iliaca anterosuperior. Espina del pubis. Ligamento inguinal Trocnter mayor. Tuberosidad de la tibia. Bordes medial y lateral de la pierna. Rotula.

Incisiones y colgajos Practique las siguientes incisiones: Una incisin superior paralela al ligamento inguinal. Esta ya ha sido realizada en disecciones anteriores. Una incisin horizontal un poco por debajo de la tuberosidad de la tibia y que una los bordes medial y lateral de la pierna. Una incisin vertical que una los puntos medios de las dos incisiones anteriores. Retire los colgajos resultantes hacia adentro y afuera, procurando que queden adheridos en algunos puntos en los bordes interno y externo del muslo. Sin embargo si esto no es posible, debido a que ya se realiz la diseccin de las regiones posteriores, retire definitivamente toda la piel. (Ver Figura No. 26)

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Figura No. 26. Incisiones de la diseccin de las regiones anteriores del miembro inferior Planos superficiales Fascia femoral (fascia lata): es la fascia que recubre al muslo; en ella reconozca su disposicin, la fascia cribiforme, la fosa oval (hiato safeno) atravesada por la vena safena medial y el tracto iliotibial, porcin lateral engrosada; en esta ltima reconozca sus inserciones y el msculo tensor de la fascia lata, el cual deber estudiar. Estudie las relaciones del msculo glteo mayor con el tracto iliotibial. Vena safena medial (safena magna o mayor) : identifquela y disquela en su regin superior y observe cmo perfora la fascia cribiforme. Reconozca en ella sus afluentes y su cayado.

Si la vena safena medial no est disecada, disquela junto con sus ramas y su cayado. Ramas superficiales de la arteria femoral: vuelva a la diseccin de la arteria iliaca externa en la pelvis: una vez identificada, sgala hacia abajo; observe cuando cruza por detrs del ligamento inguinal, desde donde se comienza a denominar arteria femoral y una vez en el muslo proceda a identificar sus ramas superficiales: o Arteria epigstrica superficial: se dirige hacia el ombligo y puede ser difcil de identificar. o Arteria circunfleja iliaca externa (superficial) : se dirige a la

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espina iliaca antero-superior. o Arteria pudenda externa superior (superficial): sale por el hiato safeno y se dirige hacia adentro, a la piel de los labios mayores o el escroto. o Arteria pudenda externa inferior (profunda) : tiene un recorrido similar pero inferior a la anterior. Pasa por debajo del cayado de la safena interna. Ganglios linfticos inguinales: relacionados con el ligamento inguinal. Ramas nerviosas superficiales.

Corte la fascia lata de la misma manera como cort la piel para observar los planos profundos. Reconozca: Tringulo femoral (de Scarpa): Estudie en teora la constitucin del tringulo, compartimentos y contenido. Lmites: Identifique los lmites: o Superior: ligamento inguinal. o Lateral: msculo sartorio. o Medial: borde interno del msculo primer aductor (aductor largo o mediano). o Piso: msculos psoasiliaco, pectneo y aductor mediano. Vaina femoral

Diseque cuidadosamente los compartimientos de la vaina femoral y los elementos que contienen. Estudie su constitucin, sus relaciones y en ella reconozca: o Compartimiento lateral que contiene la arteria femoral; identifquela. o Compartimiento medio que contiene la vena femoral, identifquela. o Compartimiento medial (conducto femoral) con un ganglio linftico. o Anillo femoral: estudie en teora sus lmites y proceda a
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identificarlo. Celda anterior del muslo Msculo psoasiliaco: se encuentra en la parte superior de la diseccin y lo puede ubicar si vuelve sobre la diseccin de la pared de la pelvis. Identifquelo y estdielo. Msculo sartorio: este msculo cruza de afuera hacia dentro la regin anterior del muslo; reconozca su origen en la espina iliaca antero-superior y sgalo hacia la pierna hasta su insercin en la tibia. Estdielo. Msculo cudriceps femoral: este es el msculo ms poderoso del muslo y est constituido por cuatro porciones, las cuales se organizan alrededor del fmur; reconzcalas: o Recto femoral (recto anterior): es el nico que abarca dos articulaciones, cadera y rodilla. Identifique su insercin superior en la espina iliaca antero-inferior y sgalo hacia abajo hasta su unin al tendn rotuliano (del cuadriceps o patelar). Estdielo. o Vasto medial: forma una prominencia en el lado antero-medial del muslo; identifquelo y estdielo. o Vasto lateral: en la parte lateral del muslo, identifquelo y estdielo. o Vasto intermedio (msculo crural): se localiza por detrs del recto femoral; desplace este ltimo para observarlo. Arteria femoral: vuelva sobre la diseccin de los planos superficiales para identificar de nuevo sus ramas superficiales y proceda a seguir la arteria hacia abajo, teniendo cuidado de identificar el nervio safeno medial que la acompaa. Idebtifique sus ramas musculares y la arteria femoral profunda. La arteria alcanza el canal de los aductores (tnel subsartorial) y luego se convierte en arteria popltea. o Arteria femoral profunda: reconozca su origen y su recorrido. Diseque la arteria femoral profunda teniendo cuidado de no daar los elementos relacionados con ella.

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Identifique las siguientes ramas: Arteria circunfleja femoral medial. Arteria circunfleja femoral lateral. Ramas musculares y ramas perforantes. Vena femoral y sus afluentes. Nervio femoral (crural): reconozca sus relaciones con los vasos femorales, identifique sus ramas musculares y el nervio safeno medial que acompaa a la arteria femoral hacia abajo, pasando junto con ella por el canal de los aductores.

Celda medial del muslo Dirija ahora su atencin a la celda interna del muslo, compartimiento de los aductores, y proceda a su diseccin: Msculo recto interno (grcilis. Msculo aductor mediano (primer aductor o aductor largo): identifquelo y proceda a disecarlo, separndolo del plano profundo donde se sita el aductor menor; entre los dos msculos se sita la rama anterior del nervio obturador, identifquela, junto con ramas de los vasos obturatrices. Msculo aductor menor (segundo aductor): Con cuidado proceda a separarlo del plano profundo y reconozca la rama posterior del nervio obturador y los vasos procedentes de la obturatriz. Msculo aductor mayor (tercer aductor). Msculo recto medial (grcilis): es un msculo estrecho y largo ubicado verticalmente en la regin medial del muslo, que va desde el pubis hasta la tibia; identifquelo y estdielo. Msculo pectneo: vuelva su atencin hacia la parte superior de la diseccin de la celda anterior, y medial al msculo psoas-iliaco, identifique el msculo pectneo, el cual hace parte del piso del tringulo femoral. Estdielo. Msculo aductor mediano (primer aductor o aductor largo) : inmediatamente por dentro del anterior. Identifquelo y seprelo del plano profundo donde se encuentra el aductor menor; entre los dos msculos se sita la rama anterior del nervio obturador, identifquela, junto con ramas de los vasos obturatrices.

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Msculo aductor menor (segundo aductor o aductor mnimo) : inmediatamente profundo al anterior y generalmente muy adherido al aductor mayor que se encuentra profundo a l. Con cuidado proceda a separarlo del plano profundo y reconozca la rama posterior del nervio obturador y los vasos procedentes de la obturatriz. Msculo aductor mayor (tercer aductor): este msculo ya lo haba identificado en la diseccin posterior del muslo. Identifique sus dos porciones: aductora que es superior y un poco ms anterior, situada por debajo de los msculos posteriores de la cadera, y su porcin extensora que se extiende desde la tuberosidad isquitica hasta el tubrculo del aductor mayor en el fmur; esta porcin posee insersiones tendionosas fuertes que constituyen los llamados arcos tendinosos, a travs de los cuales pasan hacia la regin posterior del muslo las arterias perforantes, ramas de la arteria femoral profunda. El ltimo arco es el ms grande y da paso a la arteria femoral y al nervio safeno medial hacia la regin popltea; este espacio se denomina el canal de los aductores (o de Hunter); identifquelo y estdielo.

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PIERNA - REGIN ANTERIOR MATERIAL Cadver en decbito ventral, o miembro inferior desarticulado y disecado. INTRODUCCIN Puntos de reparo: Identifique en el cadver los siguientes puntos de reparo: Tuberosidad tibial anterior Tuberosidad tibial medial. Tuberosidad tibial lateral. Malolo tibial. Malolo peroneo. Dorso del pie. Bordes medial y lateral de la pierna. Bordes medial y lateral del pie. Base de los dedos del pie.

Incisiones y colgajos Practique las siguientes incisiones: Una incisin horizontal que siguiendo la base de los dedos, una los bordes medial ylateral del pie. Una incisin longitudinal que una la parte media de la incisin anterior, con la parte media de la incisin inferior del muslo. Retire los colgajos resultantes hacia dentro y hacia fuera, teniendo el cuidado de dejar la piel adherida a uno de los malolos. (Ver Figura No. 26) Planos superficiales En general se puede decir que todos los elementos ubicados en la regin anterior de la pierna son superficiales; sin embargo, en este punto slo se identificarn los que no son musculares: El borde anterior de la tibia (espinilla).

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Vena safena medial: reconozca su direccin, sus relaciones, sus afluentes y los filetes nerviosos superficiales.

Seccione las afluentes de la vena, preservndola. Fascia sural: es la fascia muscular de la pierna que recubre los msculos.

Corte la fascia de la misma manera como cort la piel y deje al descubierto el plano muscular. Nervio musculocutneo (peroneo superficial): vuelva sobre el nervio peroneo hasta identificar su divisin; reconozca el musculocutneo y sgalo hacia la regin externa de la pierna y luego a la parte anterior.

Plano Muscular Msculo tibial anterior: se sita en la parte ms medial y cubre parcialmente los dems msculos de la regin. Identifquelo y sgalo hacia abajo hasta alcanzar su insercin inferior en la base del primer metatarsiano; estdielo. Msculo extensor comn de los dedos : situado por fuera del anterior; identifquelo y sgalo hacia abajo hasta alcanzar los tendones para cada uno de los cuatro ltimos dedos; estdielo. Msculo extensor largo del I dedo: situado ms profundamente y entre los dos anteriores; identifquelo y sgalo hacia abajo; estdielo. Msculo peroneo anterior (tercer peroneo): inconstante, tiene una situacin similar al extensor comn de los dedos y se inserta en la base de los metatarsianos IV y V. Nervio tibial anterior (peroneo profundo): es una de las ramas terminales del nervio peroneo; estdielo.

Vuelva a identificar el nervio peroneo comn ltimo en la parte superior y lateral de la pierna y sgalo hasta su divisin; ahora contine con la diseccin del nervio tibial anterior, el cual se ubica profundo en la regin anterior de la pierna, acompaado de la arteria tibial anterior, sobre la membrana interosea y relacionado con el msculo extensor comn de los dedos.

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Arteria tibial anterior: es la menor de las dos ramas terminales de la arteria popltea; en la parte anterior desciende junto con el nervio tibial anterior, identifquela y estdiela.

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ARTICULACIN DE LA RODILLA Una vez terminada la diseccin de la pierna, proceda a estudiar y a disecar la articulacin de la rodilla as: Corte transversalmente el tendn rotuliano (del cuadriceps), inmediatamente por debajo de la rtula y flexione ligeramente la pierna sobre el muslo para observar el interior de la articulacin. Reconozca: La rtula y sus dos carillas articulares. El fmur: superficies de los cndilos. La tibia. Ligamentos extracapsulares e inserciones musculares Identifique y estudie los elementos musculares y ligamentosos que se relacionan con la articulacin. Inserciones musculares relacionadas: o Lado medial: sartorio, recto semimembranoso. o Lado lateral: bceps crural. o Posterior: msculo poplteo. Ligamentos extracapsulares Estos son los ligamentos extrnsecos de la rodilla y que contribuyen a mantener la anatoma funcional de la articulacin. o Ligamento colateral medial: es una banda ancha y aplanada que se extiende entre el epicndilo medial del fmur a la cara medial de la tibia; identifquelo. o Ligamento colateral lateral; a diferencia del anterior es ms redondeado y se extiende desde el epicndilo lateral del fmur a la cabeza del peron; identifquelo. Superficies articulares Reconozca en el interior de la articulacin: La rtula y sus dos carillas articulares. medial, semitendinoso y

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El fmur: superficies de los cndilos. La tibia: los platillos tibiales, que estn parcialmente cubiertos por los menscos.

Meniscos medial y lateral Son dos discos de material fibroso denso que cubren la periferia de los dos platillos tibiales; reconzcalos y observe sus relaciones. Ligamentos intrnsecos Ligamento transverso: une por delante los dos meniscos. Ligamento cruzado anterior. Ligamento cruzado posterior.

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PIE REGIN DORSAL En la diseccin de la pierna qued al descubierto el dorso del pie. Proceda ahora a su estudio. En esta regin los elementos se encuentran superficiales y por lo tanto, se describirn como pertenecientes a un solo plano. (Ver Figura No. 26) MATERIAL Cadver en decbito ventral, o miembro inferior desarticulado y disecado. Tendones de los msculos anteriores de la pierna: Vuelva sobre la diseccin de la pierna para reconocer los msculos del compartimiento anterior y siga los tendones que pasan profundos al ligamento anular anterior del tarso; identifique los tendones del tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensor del I dedo y el peroneo anterior. Msculo extensor corto de los dedos (pedio) Es el nico msculo propio del dorso del pie. Identifique sus inserciones posteriores y siga sus tendones hasta la base de los dedos. Tenga en cuenta que con frecuencia el fascculo para el primer dedo se encuentra separado y por tal motivo, algunos autores lo consideran como un msculo independiente (extensor corto del primer dedo) Msculos interseos dorsales. Son cuatro pero no son fciles de ver por el dorso. Trate de identificarlos. Arteria dorsal del pie (pedia). Es la continuacin de la arteria tibial anterior; es muy superficial y en clnica se utiliza para tomar el pulso para comprobar la funcionalidad de la irrigacin distal del pie. Identifquela y sgala entre el tendn del extensor propio de halux y el extensor comn de los dedos. Nervio tibial anterior (peroneo profundo). Sgalo desde la diseccin de la pierna. Estdielo. Nervio peroneo superficial (musculocutneo). Sgalo desde la diseccin de la pierna; estdielo.

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ANATOMA CLNICA DEL MIEMBRO INFERIOR

OBSERVACIN Para esta prctica el estudiante examinado deber estar en pantaloneta y sin medias ni zapatos. Observe primero en bipedestacin y luego en decbito dorsal, la apariencia de los miembros inferiores del examinado. Observe el color de la piel, la presencia de manchas, nevus, lunares etc., y si son o no visibles las venas superficiales. Verifique si los dos miembros inferiores tienen o no las mismas dimensiones; para esto, es til el uso de una cinta mtrica que sirva para medir las circunferencias de los segmentos y las longitudes de los dos miembros. Esta ltima medicin debe hacerse desde la espina iliaca anterosuperior hasta el malolo interno respectivo y debe compararse con la del miembro contralateral. Regin gltea y cadera. Trate de reconocer en el examinado o en un modelo, los relieves musculares y seos de la regin. Identifique la cresta iliaca, la espina iliaca anterosuperior y el trocnter mayor. Recuerde la proyeccin del nervio citico en la superficie de la regin gltea y divida imaginariamente la regin gltea en sus cuatro cuadrantes. Recuerde que las inyecciones intramusculares deben aplicarse en el cuadrante superoexterno, por ser ste el ms alejado de la ubicacin del nervio. El examen directo de la articulacin coxofemoral es bien difcil debido a la profundidad de la misma. Sin embargo, indirectamente es posible, teniendo en cuenta las longitudes de los mismos, la rotacin de los miembros, la actitud del muslo con respecto al tronco, la marcha y los movimientos de la articulacin. Movimientos de la cadera Con el examinado en decbito, examine los movimientos de la cadera as: Flexin. Con el examinado en decbito dorsal, con una mano se fija la pelvis, mientras que con la otra se flexiona la pierna sobre el muslo y ste sobre el tronco. En condiciones normales el ngulo formado entre el eje del muslo y el tronco es menor de 60.

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Extensin. Desde la posicin anterior, se alcanza de nuevo la de reposo. Si se est en decbito ventral puede pasar de la posicin de reposo unos cuantos grados. Abduccin. Con el examinado en decbito dorsal, se dirige el miembro inferior hacia afuera de la lnea media. El ngulo formado entre el eje del miembro y el eje del cuerpo debe ser superior a 45 Aduccin. Desde la posicin anterior, el miembro inferior vuelve a su posicin de reposo. Rotacin hacia afuera. Con el examinado en decbito ventral y la rodilla en ngulo recto, se hace describir con el pie un arco hacia fuera. Debe superar los 45 Rotacin hacia adentro. Partiendo de la posicin de rotacin hacia fuera descrita arriba, se describe un arco con el pie hacia adentro. Circunduccin circonduccin. Es el movimiento que agrupa a los anteriores. Podra describirse como el movimiento mediante el que el miembro inferior describe en el espacio un cono cuya base fuera el crculo ms amplio que se puede dibujar con el pie y el vrtice, la articulacin coxofemoral.

Los movimientos descritos deben ser examinados en forma pasiva y en forma activa (contra una resistencia) presentada por el examinador. Muslo Recuerde en teora la localizacin de los tres grupos musculares del muslo: Anterior que es flexor del muslo y extensor de la pierna Posterior (msculos isquiotibiales) que es flexor de la pierna y extensor del muslo Medial, en el que se encuentran los msculos aductores.

Reconozca los relieves musculares de cara regin. Ubique el gran tendn de cudriceps crural (tendn rotuliano o patelar) a la altura de la rodilla y los tendones de insercin de los msculos isquiotibiales a lado y lado de la fosa popltea.

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En la regin superior e interna del muslo ubique y delimite el tringulo femoral (de Scarpa) y en l trate de palpar el pulso de la arteria femoral. Comprelo con el del muslo contralateral. Eventualmente y si est dilatada, es posible apreciar la vena safena medial ascendiendo por la regin medial del muslo. Sin embargo, para apreciarla bien, es necesario la mayora de las veces, aplicar un torniquete en la regin superior del muslo. Rodilla Observe con el examinado en bipedestacin, la relacin entre el muslo y la pierna, para establecer si hay deformaciones o si se trata de actitudes en varo genu varo- (piernas en O) o en valgo genu valgo- (piernas en X). Reconozca y palpe los elementos superficiales de la articulacin de la rodilla. La tuberosidad anterior de la tibia, la rtula, el ligamento rotuliano y los ligamentos colaterales. En el ligamento rotuliano trate de percutir el reflejo del mismo nombre. Cules segmentos medulares se examinan con ste reflejo? Con el paciente en decbito dorsal, con la rodilla extendida, tome entre sus manos la rtula del examinado. Plpela y muvala de un lado para el otro. Practique las maniobras de cajn para establecer la integridad de los ligamentos cruzados: con el examinado en decbito dorsal, su rodilla en flexin de 90 y el pie apoyado sobre la camilla, el examinador trata de desplazar hacia atrs (cajn posterior) o hacia delante (cajn anterior) la extremidad superior de la pierna. Qu ocurre cuando est roto o lesionado uno de los ligamentos cruzados? Movimientos de la rodilla. Flexin. Con el paciente en decbito dorsal, el examinador toma con una mano la rodilla y con la otra, induce el movimiento de flexin mxima. El ngulo formado por la pierna y el pie debe ser menor de 30. Extensin. Desde el movimiento de flexin mxima, retorna a la posicin inicial.

Los movimientos descritos deben ser examinados en forma pasiva y en forma activa (contra una resistencia) presentada por el examinador.

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Fosa popltea. Recuerde y delimite los lmites de la fosa popltea, as como su contenido. Con el examinado en decbito dorsal, palpe profundamente las fosas poplteas, tratando de ubicar con los pulpejos de sus dedos las pulsaciones de la arteria popltea. Pierna Repase en teora los tres grupos musculares de la pierna: Anterior que es flexor del pie y extensor de los dedos Posterior que es extensor del pie y flexor de los dedos Lateral o peroneo

Inspeccione las piernas buscando cambios en su coloracin o en su dimetro. Busque edemas (hinchazones) principalmente en su tercio distal. Trate de visualizar el recorrido de las venas safenas. Esto no es fcil si no estn dilatadas. Sin embargo se pueden visualizar con ms facilidad, aplicando un torniquete por encima de la rodilla para la safena medial, o por debajo de sta, para la lateral. Palpe la tuberosidad anterior de la tibia por debajo de la insercin del tendn rotuliano y descienda por el borde anterior de la tibia palpndolo, y palpando la cara medial del hueso, hasta el malolo medial. En el tercio superior de la pierna, palpe adems la tuberosidad medial de la tibia, la cabeza del peron y su cuello, recordando su relacin con el nervio peroneo. Palpe y presione la masa muscular de la pantorrilla y advierta si se presenta dolor, el cual aparece en casos de obstruccin arterial. En el tercio distal, ubique de nuevo el malolo medial. En esta regin presione la piel contra el hueso subyacente para establecer si se forman depresiones (signo de la fvea) lo cual es indicativo. Palpe por detrs del malolo medial las pulsaciones de la arteria tibial posterior. Finalmente, palpe el malolo lateral y el tendn del trceps sural (aquiliano). Con el paciente de rodillas y los pies en el aire, trate de percutir el reflejo aquiliano. Cules segmentos medulares se examinan con ste reflejo?

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Pie Observe el dorso del pie. Verifique que la piel de esta regin es ms o menos laxa y que puede presentar folculos pilosos. Palpe en el tercio medio del dorso del pie, las pulsaciones de la arteria dorsal del pie o pedia (continuacin de la tibial anterior). Compare este pulso no solo con el del pie contra lateral, sino con los pulsos tibial posterior, poplteo y femoral. Esto es muy til para descartar obstrucciones vasculares. Observe los dedos y las uas de los pies y anote si encuentra deformidades. Observe la planta del pie. Recuerde que la piel de esta regin es muy gruesa con callosidades, muy sensible y no posee folculos pilosos. Trate de reconocer los arcos plantares y si es posible, tome una huella de la planta para establecer si estn aumentados o disminuidos. Movimientos del pie: Los movimientos descritos deben ser examinados en forma pasiva y en forma activa (contra una resistencia) presentada por el examinador. Flexin (o dorsiflexin). Es el movimiento que levanta la punta del pie. Se aprecia cuando el examinado se para en los talones; puede alcanzar unos 30. Extensin (o plantiflexin). Es el movimiento utilizado para pararse en la punta de los pies; puede alcanzar hasta 60. Abduccin (o eversin) aleja la planta del pie de la lnea media; puede alcanzar unos 10. Aduccin (o inversin) acerca la planta del pie a la lnea media; puede alcanzar 10. Observe finalmente los movimientos de flexin, extensin, abduccin y aduccin de los dedos.

Marcha Observe la marcha del examinado y establezca sus fases. Cules son?

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ANATOMA RADIOLGICA DEL MIEMBRO INFERIOR

Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo Dr. Julio Mario Araque Gonzlez INTRODUCCIN La evaluacin radiolgica de este segmento se hace con base en varios estudios, en los cuales se revisan los diferentes segmentos que lo forman. Dichos estudios son: Pelvis Rodilla Cuello del pie Pie

En la prctica clnica para la evaluacin de cada uno de estos segmentos, se pueden realizar diferentes proyecciones que valoran adecuadamente ciertas estructuras. El nmero de proyecciones puede cambiar si lo que se evala es un evento traumtico u otro tipo de estado mrbido. La descripcin de la presente gua, se basa solamente en las proyecciones fundamentales para el estudio de la anatoma. Para esta prctica recibir un grupo de radiografas del miembro inferior. Lo primero que debe hacer es clasificarlas por proyecciones segn los segmentos que representen y luego pasar al estudio detallado de cada placa. En trminos generales, para cuidadosamente lo siguiente: Alineacin Blandas (partes blandas) Corticales y Calcificaciones Densidad sea cada estudio se debe analizar

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Espacios articulares

El orden alfabtico puede ser til para no omitir ningn detalle en las radiografas. En la Alineacin se debe evaluar la congruencia de las superficies articulares. Blandas se refiere al estudio de las estructuras no seas que se pueden identificar en algunos casos y en otros, aunque no se vean, deben conocerse su posicin y/o sus relaciones. En algunos estudios se pueden identificar tendones, cpsulas articulares y/o ligamentos, msculos y bandas grasas. Aunque las estructuras mencionadas anteriormente no se visualicen, se debe reconocer cules grupos musculares, cpsulas y tendones se relacionan con cada articulacin; siempre se deben tener presentes y debe identificarse el rea sobre la cual se proyectan. Corticales se refiere a observar y seguir los contornos seos en busca de anormalidades como fracturas, erosiones o interrupciones, identificando sus principales accidentes anatmicos. Las Calcificaciones se buscan en los cartlagos articulares, los ligamentos y las partes blandas y pueden ser el reflejo de eventos traumticos o de enfermedades metablicas. El trmino Densidad sea hace referencia a un parmetro subjetivo que tiene que ver con la mineralizacin del hueso. Conocer la imagen de mineralizacin de un hueso, slo se logra despus de la observacin de muchos estudios y del anlisis comparativo entre ellos. El estudio de los Espacios articulares es muy importante y como en el anterior punto, la apariencia subjetiva de normalidad o de anormalidad slo se logra comparativamente, con el anlisis paciente y ordenado de todas las radiografas que se observen. Adems de todos los parmetros descritos anteriormente, en cada uno de los estudios que usted recibe, debe identificar los accidentes anatmicos que se describen, recordando siempre las estructuras que en ellos se insertan o con las que se relacionan.

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PROYECCIONES Pelvis Se estudia en una proyeccin anteroposterior (AP). En ella identifique: El ilion. El isquion. El pubis (cuerpo, ramas y snfisis). La unin de los tres segmentos anteriores en el acetbulo (en pacientes jvenes). La lnea iliopectinea, separando la pelvis falsa de la pelvis verdadera. La cresta iliaca. Las espinas iliacas anterosuperior y anteroinferior. El agujero obturado. La espina isquitica. El sacro y en l: o Las aletas sacras. o Cuatro pares de agujeros sacros anteriores. El cccix. El acetbulo y en l, sus bordes anterior y posterior, su techo y la lnea ilioisquiatica.

Es muy importante identificar las lneas descritas en el acetbulo pues la interrupcin de alguna de ellas es signo de fracturas que podran pasar desapercibidas si las lneas no se ubican y se siguen cuidadosamente. La lnea ilioisquitica est formada por la lmina cuadriltera del isquion (correlacione con la pelvis sea). En la porcin inferior de esta lnea se encuentra una imagen en forma de lgrima; la pared medial de la lgrima es la lmina cuadriltera y la lateral la fosa acetabular. En el fmur identifique: La cabeza. El cuello. Los trocnteres mayor y menor.

Es muy frecuente ver la lnea de grasa medial y el psoas iliaco insertndose en el trocnter menor. Identifique las siguientes articulaciones: Sacroiliaca

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Snfisis pbica Coxofemoral Sacrococcigea

Recuerde observar detenidamente las superficies articulares, la densidad sea subcondral y la anchura y regularidad del espacio articular. Recuerde que la articulacin sacroilaca puede considerarse como sinovial en su porcin anteroinferior y como sindesmosis (fibrosa) en su porcin posterior y que adems el cartlago articular es ms grueso en el lado del sacro; por ello las erosiones que se presentan cuando hay enfermedad inflamatoria se observan primero en el lado del iliaco. La articulacin coxofemoral tiene un componente superior, uno axial (en lnea con el eje del cuello femoral y uno medial que generalmente tiene el doble de la amplitud de los dos primeros. Identifquelos y mdalos. Observe tambin otras articulaciones que pueden verse como las intervertebrales y las uniones entre los cuerpos sacros y coccgeos. Rodilla Se estudia en una proyeccin AP preferiblemente comparativa y con una LATERAL. Esta ltima idealmente debe tener 30 de flexin. Identifique: En el fmur distal: o Los cndilos medial y lateral o El tubrculo del tercer aductor En la o o o tibia proximal: La eminencia intercondlea (espina tibial). Los platillos tibiales con sus mrgenes anterior y posterior. El peron y la articulacin tibioperoneal superior.

En la proyeccin lateral trate de diferenciar el cndilo medial, que es ms largo, y el vrtice medial de la eminencia intercondlea que es ms anterior. Recuerde cules estructuras se insertan en los vrtices de la espina tibial.

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La rtula se debe identificar en las dos proyecciones. Es muy importante que la rtula est a la altura adecuada. Para ello en la placa lateral de 30 , su polo inferior debe ser tangente a la llamada lnea de Blumensaat, que es una lnea densa oblicua que se observa en la porcin inferior de los cndilos femorales y que representa la escotadura intercondlea. En las proyecciones laterales identifique la tuberosidad tibial. Identifique tambin las siguientes articulaciones: Femorotibial Patelofemoral

Tobillo Se estudia con una placa AP y otra lateral. La proyeccin de la mortaja (superficie articular formada por la correspondiente a la tibia y los dos malolos) se hace con rotacin interna del pie. Identifique: En la o o o tibia: Las superficies articulares para el astrgalo y el peron. El malolo tibial y su articulacin con el astrgalo. La articulacin tibioperonea inferior.

En el peron: o El malolo peroneo y su articulacin con el astrgalo. En el o o o astrgalo: Sus superficies articulares. Su articulacin con el escafoides. La articulacin calcaneo-astragalina.

Observe en la proyeccin lateral, que el malolo peroneo ocupa una posicin ms posterior con respecto al tibial. En la proyeccin AP no se observa bien la interlnea articular entre el astrgalo y el malolo peroneo. Debido a la posicin ms posterior del malolo peroneo, para lograr ver la mortaja de frente, se debe rotar el pie entre 15 y 20. Con esta proyeccin se aprecian claramente los espacios articulares.

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Pie Se estudia con tres proyecciones: AP (dorsoplantar) Oblicua medial (interna) Lateral

Para su estudio se puede dividir el pie de la siguiente manera: RETROPIE Astrgalo Calcneo MEDIOPIE Escafoides Cuneiformes Cuboides ANTEPIE Metatarsianos Falanges

Las articulaciones entre el retropie y el mediopie, forman el complejo articular intertarsiano (o de Chopart), mientras que las articulaciones entre el mediopie y el antepie, forman el complejo articular tarso metatarsiano (o de Lisfranc). Identifique todos los huesos del pie y sus articulaciones. En la proyeccin lateral, identifique en el calcaneo sus superficies articulares anteriores y posteriores y el seno del tarso. La identificacin del seno del tarso, implica una posicin normal entre el astrgalo y el calcneo. Reconozca tambin el sustentaculum tali y la tuberosidad en la porcin posterior del hueso. La cabeza del astrgalo se encuentra sobre el sustentaculum tali. All deben identificarse las superficies articulares talocalcaneas. Finalmente, en el antepie, tenga en cuenta lo siguiente: El segundo metatarsiano es el ms largo. En la proyeccin AP, una lnea que pase por el eje del astrgalo, debe pasar por el eje del primer metatarsiano. Una lnea que pase por el eje del calcaneo, debe pasar por el eje del cuarto metatarsiano.

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El ngulo que forman entre s las dos lneas antedichas, mide de 15 a 35 en los adultos.

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11
LECTURAS COMPLEMENTARIAS

AGUJEROS DE LA CABEZA SEA Y PRINCIPALES ESTRUCTURAS QUE PASAN POR ELLOS

GUA DE ESTUDIO DE LA ANATOMA CARDIACA DISECCIN DEL CORAZN PORCINO

HGADO Y VAS BILIARES EXTRAHEPATICAS

RETROPERITONEO Y PELVIS LECTURAS COMPLEMENTARIAS

CONTENIDO GENERAL

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AGUJEROS DE LA CABEZA SEA Y PRINCIPALES ESTRUCTURAS QUE PASAN POR ELLOS

Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo

AGUJEROS Agujero ciego Agujero etmoidal anterior Agujero etmoidal posterior Hiato del nervio petroso mayor (de Falopio) Conducto pterigoideo (Vidiano) Acueducto vestibular Conducto auditivo externo Conducto musculotubrico Fisura petrotimpnica Conducto (posterior) Agujero (magno) condleo occipital

PRINCIPALES ESTRUCTURAS QUE PASAN Prolongacin de la duramadre Nervios y vasos etmoidales anteriores Nervios y vasos etmoidales posteriores Nervio petroso mayor Nervio del conducto pterigoideo (Vidiano) Vasos del conducto pterigoideo Conducto endolinftico Aire Trompa auditiva Msculo tensor del tmpano Arteria timpnica anterior Nervio cuerda del tmpano Vena condlea Medula oblonga, amgdalas cerebelosas, meninges, arterias vertebrales, arteria espinal anterior, arterias espinales posteriores, races espinales del nervio accesorio (XI PC), plexos simpticos vertebrales, ligamento apical de la apfisis odontoides, ligamento cruciforme, membrana tectoria Nervio XII PC Nervio facial, vasos estilomastoideos Nervios PC: IX, X, XI, vena yugular interna

Conducto hipogloso (condleo anterior) Agujero estilomastoideo Agujero yugular (rasgado posterior) Conducto carotideo

Arteria cartida interna, plexo simptico carotideo, plexo venoso carotideo Agujero espinoso Arteria menngea media, vena menngea media, rama (redondo menor) menngea del nervio mandibular Agujero oval Nervio mandibular, arteria menngea accesoria Agujero rotundo Nervio maxilar (superior) (redondo mayor)

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Volver a Cabeza sea

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Agujero lacerado (rasgado anterior) Agujeros palatinos posterior y accesorios Agujero incisivo (palatino anterior) Lmina cribosa Fisura orbitaria inferior Fisura orbitaria superior Conducto ptico Conducto auditivo interno

Cerrado en el vivo Nervios y arterias palatinos anteriores y posteriores Nervio nasopalatino Nervio I PC Nervio maxilar, arteria menngea accesoria Nervios PC: III, IV, VI, frontal, nasociliar, lagrimal, raz simptica del ganglio ciliar, vena oftlmica Nervio II PC., arteria oftlmica Nervios PC: VII y VIII, arteria laberntica

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GUA DE ESTUDIO DE LA ANATOMA CARDIACA DISECCIN DEL CORAZN PORCINO

TOMADA DE LA REVISTA ELECTRNICA MORFOLIA (VOL 5. No. 2 2013) Dra. Zoila Emilia Castaeda Murcia Dr. Ananas Garca Cardona Dr. Jorge Longo Meneses Dr. Carlos Arturo Florido Caicedo PRESENTACIN La morfologa del corazn del cerdo es muy parecida a la del humano. Por tal motivo, y teniendo en cuenta la relativa facilidad de su consecucin, se est utilizando desde hace varios aos en la Unidad de Anatoma de la Universidad Nacional de Colombia como elemento pedaggico con muy buenos resultados. Como resultado de esta experiencia se presenta una gua elaborada con el propsito de ser utilizada por los estudiantes de medicina para estudio del corazn humano, con base en la diseccin del corazn porcino. OBJETIVOS Reconocer las diferentes partes anatmicas del corazn. Conocer las tcnicas de diseccin del corazn. Relacionar las caractersticas anatmicas del corazn con su funcionamiento.

MATERIALES Guantes. Sonda acanalada.

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Tijeras de punta redonda. Tijeras de punta fina. Pinzas Kelly. Portaagujas. Pinzas con garra. Pinzas sin garra. Sealador. Azul de metileno. Corazones de cerdo. Textos y atlas de anatoma.

El corazn de cerdo El corazn de cerdo es anatmicamente muy parecido al corazn humano por lo cual puede ser usado en el estudio de la anatoma cardiaca de manera satisfactoria. Sin embargo, entre ellos existen algunas pequeas diferencias dentro de las que se pueden mencionar las siguientes: Las orejuelas del corazn de cerdo suelen ser ms grandes que las del corazn humano. La trabcula septomarginal del corazn de cerdo es mucho ms delgada que la del corazn humano.

Corazn de humano. Conceptos generales La sangre ingresa al corazn por la aurcula derecha a travs de las venas cavas superior e inferior, y el seno venoso. Esta es sangre desoxigenada proveniente de las regiones corporales. De la aurcula derecha pasa al ventrculo derecho y de aqu pasa a los pulmones para su oxigenacin. Una vez oxigenada en los pulmones, la sangre ingresa por las venas pulmonares a la aurcula izquierda y de aqu pasa al ventrculo izquierdo; luego es eyectada hacia la arteria aorta y transportada a todo el cuerpo para suplir sus necesidades de oxgeno. A nivel capilar, la sangre arterial aporta oxgeno a los tejidos y estos intercambian subproductos del metabolismo, desoxigenando la sangre la cual regresa nuevamente a la aurcula derecha.

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ANATOMA CARDIACA. CONFIGURACIN EXTERIOR Tome un corazn y en l reconozca las caras anterior, diafragmtica (inferior) y pulmonar, la base y el pex o punta. (Ver Fig. No. 1) En la cara anterior reconozca: La Aurcula Derecha (AD) (slo se observa la orejuela de la AD). El Ventrculo Derecho (VD). La Aurcula Izquierda (AI) (slo se observa la orejuela de la AI). El Ventrculo Izquierdo (VI). Recuerde que esta cara est formada principalmente por el VD. (Ver Fig. No. 1) En la cara diafragmtica reconozca: La Aurcula Derecha (AD). El Ventrculo Derecho (VD). La Aurcula Izquierda (AI). El Ventrculo Izquierdo (VI). Recuerde que esta cara est formada principalmente por el VI y una parte del VD. Observe la cara pulmonar (formada principalmente por el VI) y el pex o punta cardiaca. (Ver Fig. No. 2)

Fig. No. 1. Vista de la cara anterior del corazn. AD: Aurcula derecha; AI: Aurcula izquierda; VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo Izquierdo; 1: Cara anterior; 2: Cara pulmonar; 3: Cara diafragmtica; 4: pex. Fotografa tomada por los autores.
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Identifique ahora (Ver Fig. No. 3): El borde derecho (formado por la AD y que se extiende entre las venas cavas superior e inferior). El borde inferior (formado principalmente por VD y parte del VI). El borde izquierdo (formada principalmente por VI y parte de la AI). El borde superior (formado por la AI y la AD y la emergencia de los grandes vasos). El surco interauricular. Surco interventricular anterior. Surco interventricular posterior.

Fig. No. 2. Vista de la cara diafragmtica del corazn. AD: Aurcula derecha; AI: Aurcula izquierda; VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo Izquierdo. Fotografa tomada por los autores.

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Fig. No. 3. Bordes y surcos del corazn. A: Cara anterior; B: Cara diafragmticxa. En amarillo: Borde derecho; en rojo: Borde izquierdo; en verde: Borde inferior; en blanco: borde superior; en negro: SAV: Surco aurculoventricular; SIVA: Surco interventricular anterior; SIVP: Surco interventricular posterior. Fotografas tomadas por los autores. Reconozca los grandes vasos: La llegada de las venas pulmonares a la AI. La Vena Cava Superior (VCS) y la Vena Cava Inferior (VCI) llegando a la AD. La Arteria Aorta (AA). La Arteria Pulmonar (AP).

Finalmente, ubique el seno coronario. (Ver Fig. No. 4)

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Fig. No. 4. El corazn y los grandes vasos. A: Cara anterior, B y C: Cara diafragmtica. AA: Arteria aorta. AP: Arteria pulmonar. VCS: Vena cava superior. VCI: Vena cava inferior. VP: Venas pulmonares. En C se ha pasado una sonda azul por entre las dos venas cavas y un indicador rojo por la desembocadura de las venas pulmonares. Fotografas tomadas por los autores. ANATOMA CARDIACA CONFIGURACIN INTERIOR Para estudiar la configuracin interior del corazn se deben realizar cortes empleando diversos mptodos de diseccin. Diseccin Cardiaca Son muchos los cortes anatmicos que se pueden realizar en el corazn con el objetivo de reconocer sus estructuras. En la presente gua se mencionarn los ms tiles para el estudio de la anatoma cardiaca general. Mtodos de diseccin Los siguientes son los cortes que con ms frecuencia se utilizan para la diseccin del corazn: Corte a travs de cada una de las cavidades cardiacas Corte a travs del surco auriculo-ventricular Corte transversal Corte coronal

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Corte a travs de cada una de las cavidades cardiacas Aurcula derecha Se traza una incisin en U invertida en la cara externa de la aurcula derecha y se reclina hacia atrs el colgajo formado por la pared externa de la aurcula derecha. (Ver Fig. No. 5)

Fig. No. 5. Corte de la aurcula derecha. A: Lnea del corte; B: Colgajo. Fotografas tomadas por los autores. Ventrculo derecho Se realiza una incisin con tijeras en la pares anterior de la arteria pulmonar y se prolonga el corte hacia el ventrculo derecho siguiendo el tabique interventricular. (Ver Fig. No. 6)

Fig. No. 6. Corte del ventrculo derecho. A: Lnea del corte (flecha roja); B: Colgajo. Fotografas tomadas por los autores.

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Aurcula izquierda. Se realiza una incisin en la cara externa de la aurcula izquierda que y se reclina el colgajo hacia atrs. (Ver Fig. No. 7)

Fig. No. 7. Corte de la aurcula izquierda. A: Lnea del corte; B: Colgajo. Fotografas tomadas por los autores. Ventrculo izquierdo Se secciona con las tijeras la pared anterior de la aorta, pasando por las dos vlvulas sigmoideas anteriores, y se prolonga el corte hacia el ventrculo izquierdo siguiendo el tabique interventricular. (Ver Fig. No. 8)

Fig. No. 8. Corte del ventrculo izquierdo. A: Lnea del corte (flecha roja); B: Colgajo. Fotografas tomadas por los autores.

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Reconocimiento de estructuras Aurcula derecha En la aurcula derecha reconozca las siguientes estructuras: 1. Entrada de la VCS. 2. Entrada de la VCI. 3. Orificio del seno coronario. 4. Fosa oval 5. Msculos pectneos 6. Cresta terminal 7. Orificio AV (auriculoventricular) derecho. (Ver Figs. 9 y 10)

Fig. No. 9. Interior de la aurcula derecha. 1: Llegada de la VCS. 2: Llegada de la VCI. 4: Fosa oval. 5: Orejuela derecha. 6: Msculos pectneos (porcin rugosa). 7: Cresta terminal. 8: Porcin lisa. Fotografas tomadas por los autores.

Fig. No. 10. Interior de la aurcula derecha. En lneas discontinuas, el orificio auriculoventricular derecho. Fotografa tomada por los autores.

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Ventrculo derecho En el ventrculo derecho reconozca las siguientes estructuras: 1. Vlvula Tricspide. 2. Msculos papilares. 3. Cuerdas tendinosas. 4. Trabculas carnosas. 5. Trabcula septomarginal. 6. Cresta supraventricular. 7. Cono arterioso. 8. Vlvula semilunar de la arteria pulmonar. (Ver Figs. 11 y 12). El corazn de cerdo presenta una muy delgada trabcula septomarginal, a diferencia del humano que posee una banda septomarginal robusta.

Fig. 11. Interior del ventrculo derecho. 1: Vlvula tricspide valva anterior. 2: Vlvula tricspide valva posterior. 3. Vlvula tricspide valva septal. 4. Msculos papilares. 5. Cuerdas tendinosas. Fotografas tomadas por los autores.

Fig. 12. Interior del ventrculo derecho. 1: Cresta supraventricular. 2: Cono arterial. 3: Trabcula septomarginal. 4: Valvas semilunares de la vlvula pulmonar. Fotografas tomadas por los autores.

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Aurcula izquierda En la aurcula izquierda reconozca las siguientes estructuras: 1. 2. 3. 4. 5. Pared lisa. Msculos pectneos. Tabique interauricular. Orificio AV (aurculo ventricular) izquierdo Entrada de las Venas pulmonares. (Ver Figs. No. 13 y 14)

Fig. No. 13. Interior de la aurcula izquierda. 1. Porcin lisa. 2. Msculos pectneos. 3. Tabique interauricular. 4. Orificio auriculoventricular izquierdo. 5. Aurcula derecha. Fotografas tomadas por los autores. Ventrculo izquierdo En el 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ventrculo izquierdo reconozca las siguientes estructuras: Vlvula mitral. Cuerdas tendinosas. Msculos papilares. Vestbulo artico. Vlvulas semilunares de la arteria aorta. Nacimiento (ostium) de las arterias coronarias. Trabculas musculares. (Ver Fig. No. 15). En la Figura No. 16 se compara el espesor de las paredes ventriculares.

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Fig. No. 14. Interior de la aurcula izquierda. 1. Orificio auriculoventricular izquierdo. 2. Llegada de las venas pulmonares. 3. Orejuela izquierda. Fotografa tomada por los autores.

Fig. No. 15. Interior del ventrculo izquierdo. 1. Vlvula mitral. 2. Cuerdas tendinosas. 3. Msculos papilares. 4. Vestbulo artico. 5. Valvas semilunares de la vlvula artica. 6. Ostium coronario. 7 Trabculas musculares. Fotografas tomadas por los autores.

Fig. No. 16. Espesor de las paredes ventriculares. Fotografas tomadas por los autores.
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Corte a travs del surco auriculoventricular Este corte se realiza con el objetivo de estudiar el esqueleto fibroso del corazn. Se realiza un corte que sigua todo el surco auriculoventricular, tanto en la cara anterior como en la cara diafragmtica. (Ver Fig. No. 3) Luego de realizar el corte, los grandes vasos y las aurculas quedaran seccionadas y se podrn observar los orificios aurculoventriculares y la salida de las arterias pulmonar y aorta. (Ver Fig. No. 17) En el 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. corte auriculoventricular reconozca: Vlvula mitral. Vlvula tricspide. Vlvula pulmonar. Vlvula artica. Trgono principal o derecho. Trgono secundario o izquierdo. Salida de la coronaria izquierda. Salida de la coronaria derecha. Vlvula mitral. (Ver Figs. No. 18, 19 y 20)

Fig. No. 17. Corte a travs del surco aurculoventricular. A. Vista por la cara anterior. B. Vista superior. Fotografas tomadas por los autores.

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Reconozca la orientacin y las posiciones de las vlvulas, por ejemplo, la vlvula pulmonar es anterior a la vlvula artica. Adems, reconozca la disposicin de las valvas en las vlvulas pulmonar y artica. La vlvula pulmonar tiene una valva anterior y dos posteriores, una derecha y otra izquierda; la vlvula artica tiene una valva posterior y dos anteriores, una derecha y otra izquierda, en cuyos senos nacen las arterias coronarias. (Ver Figs. No. 18, 19 y 20)

Fig. No. 18. Corte a travs del surco aurculoventricular. A. Vista superior. B. Vista superior que muestra el esqueleto fibroso del corazn. 1: Vlvula mitral. 2: Vlvula tricspide. 3: Vlvula pulmonar. 4: Vlvula artica. 5: Trgono principal o derecho (sealado con el indicador metlico). 6: Trgono secundario o izquierdo (sealado con el indicador metlico). 7: Nacimiento de la arteria coronaria derecha. 8: Nacimiento de la arteria coronaria izquierda. 9: Seno coronario. 10: Anillo fibroso de la vlvula mitral. 11: Anillo fibroso de la vlvula tricspide. Fotografas tomadas por los autores.

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Fig. No. 19. Corte a travs del surco aurculoventricular. Vista de las vlvulas cardiacas. 1: Vlvula pulmonar, valva anterior. 2: Vlvula pulmonar, valva izquierda. 3: Vlvula pulmonar, valva derecha. 4: Vlvula artica, valva posterior. 5: Vlvula artica, valva izquierda. 6: Vlvula artica, valva derecha. 7: Vlvula mitral, valva anterior. 8: Vlvula mitral, valva posterior. 9:Vlvula tricspide, valva anterior. 10: Vlvula tricspide, valva septal. 11: Vlvula tricspide, valva posterior. Fotografas tomadas por los autores.

Fig. No. 20. Corte a travs del surco aurculoventricular. Vista de las arterias coronarias. 1: A. Coronaria derecha (sealada y representada por el indicador rojo). 2: A. Coronaria izquierda. 3: A. Interventricular anterior. 4: A. Circunfleja. Fotografa tomada por los autores.

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Corte transversal Se realiza un corte transversal que una el tercio medio del ventrculo derecho con el tercio medio del ventrculo izquierdo En el 1. 2. 3. corte transversal reconozca las siguientes estructuras: Ventrculo izquierdo. Ventrculo derecho. Septum interventricular.

Compare el grosor de las paredes ventriculares. (Ver Fig. No. 21)

Fig. No. 21. Corte transversal. 1: Ventrculo izquierdo. 2: Ventrculo derecho. 3: Sptum interventricular. 4: Espesor del Ventrculo izquierdo. 5: Espesor del ventrculo derecho. Fotografa tomada por los autores. Corte coronal El corte se realiza a lo largo del eje cardiaco, desde su pex hasta su base, pasando por el plano coronal. En el 1. 2. 3. 4. 5. 6. corte coronal reconozca las siguientes estructuras: Septum interventricular. Vlvulas auriculoventriculares. Msculos papilares. Cuerdas tendinosas. Ventrculo derecho. Ventrculo izquierdo. (Ver Fig. No. 22)

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Fig. No. 22. Corte coronal. 1:. Sptum interventricular. 2: Vlvula mitral. 3: Msculos papilares. 4: Cuerdas tendinosas. 5: Ventrculo derecho. 6: Ventrculo izquierdo. Fotografa tomada por los autores.

Referencias bibliogrficas

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humana;

texto

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HGADO Y VAS BILIARES EXTRAHEPATICAS

Dr. Eyner Lozano Mrquez "Un requisito de la ciruga heptica moderna es un buen conocimiento de la anatoma del hgado". Bismuth, 1982. El hgado (del griego Hepar: hgado) es la glndula ms grande del organismo. Es una glndula exocrina importante cuya secrecin se denomina bilis. Adems, muchos de los productos de las clulas hepticas son vertidos directamente en la corriente sangunea. En el adulto pesa de 1200 a 1500 gramos. Es muy grande, inicialmente en el feto y por esa razn, entre otras, el intestino en desarrollo, sale hacia el celoma extraembrionario antes de regresar a la cavidad abdominal. En el nio es proporcionalmente ms grande que en el adulto y por ello el abdomen infantil tiende a ser protuberante. El hgado est situado en el cuadrante superior del abdomen y se extiende atravesando la lnea media hasta el cuadrante superior izquierdo. Su forma es ovoide. Su eje transversal es el mayor y mide aproximadamente 28 cm; su eje antero posterior mide 20 cm., y su eje vertical, aproximadamente 8 cm. Presenta un color rojo oscuro o rojizo pardo en estado fresco, en el cadver es un poco ms oscuro. La cpsula fibrosa (cpsula de Glisson) le da al hgado cadavrico una consistencia firme. "In vivo" la consistencia es ms friable, ms blanda; por ello, es un rgano que se lesiona fcilmente con cualquier traumatismo y es difcil de reparar. El hgado es esencial para la vida y por recibir el drenaje venoso del tubo digestivo, fcilmente puede lesionarse por los materiales txicos absorbidos a ese nivel.

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El hgado participa en la homeostasis de la glucosa: los hepatocitos captan la glucosa de la sangre y la almacenan en forma de glucogeno. El hgado sintetiza glicoprotinas, almacena vitamina A, vitamina B, heparina (proveniente de los mastocitos); secreta sales biliares en las vas biliares, y fibringeno y albmina plasmtica en la sangre. Sintetiza colesterol, excreta pigmentos biliares, productos del desdoblamiento de la hemoglobina y de los glbulos rojos senescentes, y produce urea, producto secundario del metabolismo proteico. Otras funciones hepticas son la detoxicacin, la fagocitosis de partculas por los macrfagos (clulas de Kupffer) y la hematopoyesis en el feto y en el recin nacido. MORFOLOGA DEL DESARROLLO HEPTICO El primordio heptico (divertculo heptico) aparece hacia la mitad de la tercera semana de vida intrauterina en forma de un engrosamiento del epitelio endodrmico del extremo distal del intestino anterior. Las clulas del divertculo proliferan rpidamente y se introducen en el SEPTUM TRANSVERSUM, lmina del mesodermo celmico somatopleural que separa la cavidad pericrdica del pedculo del saco vitelino. El divertculo heptico se divide en: Una porcin heptica que formar el hgado y su sistema de vas biliares intrahepticas. Una porcin cstica, caudal y ms pequea, destinada a formar la vescula biliar y el conducto cstico. Al penetrar en el septum transversum, los cordones hepticos epiteliales endodrmicos se entremezclan ampliamente con senos sanguneos derivados de las venas onfalomesentricas y umbilicales y as se forma el parnquima del hgado. El estroma de esta glndula proviene del mesodermo del septum transversum. Por su crecimiento rpido ininterrumpido, el hgado forma una prominencia cada vez ms notable en el mesogstrio ventral, repliegue peritoneal (de dos hojillas) que une la curvatura menor del estmago primitivo con la pared anterior del cuerpo embrionario. Este mesogstrio ventral terminar por dar origen al ligamento falciforme (suspensorio) del hgado y al ligamento gastroduodeno-heptico o epipln menor. Finalmente, el hgado queda rodeado por peritoneo, excepto en la superficie craneal, donde permanece en contacto con el septum transversum, que tambin participa en la formacin del diafragma. Esta regin ser en forma definitiva la zona heptica desprovista de peritoneo,
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que se halla adosada directamente a la cara abdominal del diafragma, y rodeada por las reflexiones del peritoneo que constituyen el llamado ligamento coronario, identifquelo. En la dcima semana del desarrollo, el hgado equivale al 10 % del peso corporal total. Ello puede atribuirse en parte, a la presencia de abundantes sinusoides que provienen de las venas onfalomesentricas y hepticas, y tambin a su funcin hemocitopoytica. Entre las clulas hepticas y las paredes de los vasos sanguneos, se observan nidos voluminosos de clulas hemocitopoyticas en proliferacin, que originan eritrocitos y leucocitos. Esta actividad disminuye gradualmente en los dos ltimos meses de vida intrauterina y en el recin nacido slo se observan pequeos islotes. En esta poca el peso del hgado equivale al 5% del peso corporal total. Los conductos biliares intrahepticos parecen formarse por canalizacin de los cordones de los hepatocitos. Despus se anastomosan con los conductos biliares extrahepticos. Los canalculos biliares se originan desde el tercer mes, cuando la bilis se puede reconocer por primera vez. La anomala congnita ms comn que presenta el hgado es la disminucin del tamao del lbulo izquierdo. A menudo se presentan lbulos accesorios pequeos unidos en forma directa al hgado o por medio de un meso. El ms notable de estos lbulos es el lbulo de Riedel, lengueta de parnquima heptico que se extiende desde el lbulo derecho hacia el ombligo o por debajo de l. Este lbulo anmalo se encuentra por lo general en mujeres de edad media y se presenta como masa asintomtica pero inexplicable. ANATOMA DESCRIPTIVA "El hgado es un molde de la cavidad en que crece". Tiene la forma de un casco o cua con la base a la derecha o el pex a la izquierda. La superficie superior se acomoda contra el diafragma y alcanza la V costilla a la derecha y el V espacio intercostal a la izquierda. Los abscesos del hgado pueden alcanzar el trax a travs del diafragma y de igual modo, enfermedades intratorcicas pueden comprometer el hgado. El margen derecho del hgado, sitio predilecto para la biopsia heptica, se sita contra el diafragma y la pared torcica. En efecto, el diafragma separa el hgado del pulmn y la pleura derechos hasta la 8 y 10, costillas respectivamente. Una aguja colocada por debajo de la 10 costilla alcanzar el hgado y evitar el pulmn y la pleura.

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El hgado como se ve en una laparotoma (apertura de la cavidad abdominal), est dividido por la fisura del ligamento redondo (cordn fibroso que resulta de la obliteracin de la vena umbilical izquierda) y por el ligamento falciforme en dos lbulos: el lbulo derecho, ms grande y el lbulo izquierdo. En la superficie inferior del hgado est el hilio heptico a nivel de la fisura (surco) transversal. La porcin del hgado ubicada por delante del hilio se denomina lbulo cuadrado y est limitada a la izquierda por la fisura del ligamento redondo y a la derecha, por la fosa cstica donde yace la vescula biliar. Por detrs de hilio, se encuentra el lbulo caudado (Spiegel). Es as como el hgado est compuesto por dos lbulos principales, derecho e izquierdo; y dos lbulos accesorios, cuadrado y caudado, todos bien delimitados. Cabe anotar que estos lbulos se ajustan a la definicin segn la cual un lbulo es una "parte de parnquima limitada por fisuras o surcos". Aunque la forma cuneiforme del hgado permite describirle tres superficies, es ms fcil considerarle solo dos: la diafragmtica y la visceral. Actualmente la mayora de los radilogos sigue este concepto. Para fines descriptivos, la superficie diafragmtica est dividida en cuatro partes: superior, posterior, anterior y derecha. La parte superior est relacionada con el diafragma y, de derecha a izquierda, con la pleura y el pulmn derechos, con el pericardio y el corazn y con la pleura y el pulmn izquierdos. La parte posterior se relaciona con las costillas inferiores y el diafragma. El curso de la vena cava inferior y la mayor parte del rea desnuda de peritoneo se localizan en ella. La parte anterior se relaciona con el diafragma, los mrgenes costales el apndice xifoides del esternn y la pared abdominal anterior. La parte derecha es una continuacin de la parte posterior y est relacionada con el diafragma, la pleura y el pulmn derechos y las costillas, de la sptima a la undcima.

La superficie diafragmtica est separada de la superficie visceral por el borde inferior, afilado en la parte anterior y menos marcado, redondeado y poco definido en la parte posterior. La parte (borde) anterior afilada es la que palpa el clnico, pero la parte (borde posterior) redondeada y roma es la que se ve en las radiografas simples de abdomen. En la parte anterior, el borde inferior del hgado est marcado por dos escotaduras: una profunda

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que indica el sitio del ligamento redondo (ligamento teres) y una ms superficial que seala la presencia de la vescula biliar. La superficie visceral del hgado est relacionada con los siguientes rganos de derecha a izquierda: El ngulo heptico y la parte derecha del colon transverso. La impresin colnica se extiende desde el lbulo derecho hasta el segmento medial del lbulo izquierdo. El rin derecho y la glndula adrenal derecha por detrs de la impresin colnica. Aqu la glndula adrenal derecha est en contacto directo con el hgado en el rea "desnuda". La vescula biliar. La primera y segunda porciones del duodeno que se localizan mediales a la vescula biliar. El esfago que est a la izquierda del ligamento venoso. El estmago en contacto con el lbulo izquierdo, en ocasiones forma una impresin sobre ste lbulo.

El hgado est fijo la pared abdominal anterior y a la superficie inferior del diafragma por los ligamentos falciforme, coronario y triangulares. El ligamento redondo (teres hepatis) es realmente un cordn fibroso que resulta de la obliteracin de la vena umbilical izquierda. De igual modo, el ligamento venoso es el remanente fibroso del conducto venoso (Arancio) que conecta la rama izquierda de la vena porta y la vena heptica izquierda cerca de su unin con la vena cava inferior. El peritoneo que cubre el hgado se refleja hacia el diafragma por dos hojillas; las hojillas anterior y posterior del ligamento coronario. Entre ellas hay un rea en la que el diafragma y el hgado estn en contacto directo sin peritoneo: es el "AREA DESNUDA". A la izquierda, las dos hojas del ligamento coronario se aproximan y unen para formar el ligamento triangular izquierdo y a la derecha se unen para formar el ligamento triangular derecho. Por delante del ligamento coronario, el peritoneo coronario forma un repliegue que se extiende sobre la superficie superior del hgado y se refleja sobre la pared abdominal anterior. Este repliegue, persistencia del mesogastrio ventral, es el ligamento falciforme. Entre las dos hojillas del repliegue y hacia su parte antero-inferior, el resto de la vena umbilical izquierda forma el ligamento redondo del hgado (ligamento teres). Los ligamentos falciforme y redondo del hgado se proyectan hacia el interior del hgado para formar la fisura que separa los "lbulos derecho e izquierdo del

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hgado. En la superficie visceral del hgado, la fisura del ligamento redondo se extiende hacia la parte posterior para encontrar la fisura del ligamento venoso. Entre estas fisuras y el lecho de la vescula biliar se encuentra al lbulo cuadrado (eminencia porta anterior). ste est separado del lbulo caudado por la fisura transversa (porta hepatis). En la fisura transversa se insertan las dos hojillas del epipln menor, que se extiende a la curvatura menor del estmago (ligamento gastroheptico) y a la primera porcin del duodeno (ligamento hepato-duodenal). El margen derecho del epipln menor contiene la arteria heptica, la vena porta y el coldoco. El conducto coldoco por lo general est a la derecha, en el borde libre del epipln menor, la vena porta est hacia atrs y hacia la izquierda. La arteria heptica est por delante de la vena porta. En los animales cuadrpedos los ligamentos hepticos son importantes para sostener el rgano, pero en la especie humana no lo son tanto. En efecto, el hgado se mantiene en posicin gracias a la presin intraabdominal, a la fijacin fibrosa del rea desnuda y a las desembocaduras de las venas hepticas en la vena cava inferior. ANATOMA QUIRRGICA (SEGMENTARIA) Su estudio fue propuesto por Gantlie en 1898 y seguido por los trabajos de Mcindoe y Counselleren 1927, Ton-That-Tung en 1939, Hjorstjo en 1931, Coinaadren 1957 y Goldsmith y Woodburne en 1957. Aunque algo compleja, la descripcin de Coinaud es la ms completa y su exactitud y utilidad en ciruga han sido demostradas por una amplia experiencia. El estudio de la anatoma quirrgica del hgado consiste en la descripcin de la segmentacin heptica basada en la distribucin de los pedculos portales y en la ubicacin de las venas hepticas. Las tres venas hepticas principales dividen al hgado en cuatro sectores, cada uno de los cuales recibe un pedculo portal. Los cuatro sectores individualizados por las tres venas hepticas se denominan sectores portales, porque cada uno est irrigado por un pedculo portal independiente. Las cisuras que contienen los pedculos portales se denominan cisuras portales. El hgado est dividido en dos partes derecha (hgado derecho) e izquierdo (hgado izquierdo) por la cisura portal principal tambin denominada lnea de Cantlie. Es mejor llamarlos hgados derecho e izquierdo y no lbulos derecho e izquierdo, para no confundirlos con los lbulos anatmicos, y es la nomenclatura que se utiliza actualmente. Adems, no hay una marca visible que permita considerar las dos partes como lbulos verdaderos. La cisura portal principal corre entre la parte media del lecho vesicular por delante, y el lado izquierdo de la vena cava,
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por detrs. Esta cisura forma con el plano horizontal, un ngulo de 75 grados abierto hacia la izquierda. Los hgados derecho e izquierdo individualizados por la cisura portal principal son independientes en cuanto a su vascularizacin portal y arterial y su drenaje biliar. La vena heptica media siguiendo esta cisura portal principal no es posible identificarla si no se diseca el parnquima heptico. Los hgados derecho e izquierdo estn divididos a su vez en dos partes por otras dos cisuras portales. Estas cuatro subdivisiones se denominan "segmentos" en la literatura anglosajona (Goldsmith y Woodburne, 1957); en la literatura francesa (Coinaud, 1957) se denominan "sectores". Esta nomenclatura es la ms usada actualmente y es la que utilizamos aqu. La cisura portal derecha divide al hgado en dos sectores: antero-interno o anterior y postero-externo o posterior. A lo largo de la cisura portal derecha corre la vena heptica derecha. La cisura portal derecha est inclinada 40 grados hacia la derecha. Con el hgado en su posicin normal en la cavidad abdominal el sector postero-externo est por detrs del sector anterointerno y la cisura se ubica en un plano casi frontal. En el paciente es mejor hablar de sectores anterior y posterior ya que en todos los exmenes morfolgicos del hgado (ecografa, tomografa, arteriografas etc.), el sector posteroexterno se proyecta exactamente por detrs del sector antero interno. Por el contrario, denominarlos sectores interno y externo es mejor cuando el hgado se extrae en el cadver del anfiteatro para su estudio anatmico o cuando se extrae en una necropsia para su estudio patolgico y se coloca sobre una mesa. La ubicacin exacta de la cisura portal derecha no est bien definida porque no tiene ningn reparo externo. De acuerdo con Coinaud (1957), se extiende desde un punto situado adelante sobre el borde anterior del hgado, en la parte media de la distancia entre el ngulo derecho del rgano y el lado derecho del lecho vesicular hasta la confluencia de la vena heptica derecha en la vena cava inferior, atrs. De acuerdo con Ton Than Thung (1939), esta cisura cursa paralelamente a tres traveses de dedo por delante del borde externo derecho del hgado. La cisura portal izquierda divide el hgado izquierdo en dos sectores: anterior y posterior. Esta cisura portal izquierda no es la fisura del ligamento redondo, la cisura portal izquierda se ubica por detrs del ligamento redondo y se halla dentro del lbulo izquierdo del hgado donde corre la vena heptica izquierda. As, el sector anterior del hgado izquierdo est compuesto por la parte del lbulo derecho que est a la izquierda de la cisura portal principal y por la pare anterior del lbulo izquierdo.

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En resumen, el hgado est dividido en dos (hgados) por la cisura portal principal dentro de la cual corre la vena heptica media. El hgado derecho est dividido en dos sectores (anterior y posterior) por la cisura portal derecha en la cual corre la vena heptica derecha. Cada uno de estos dos sectores est dividido en dos segmentos superior e inferior. Al sector anterior corresponden el segmento V (inferior) y el segmento VIII (superior); y al sector posterior, el segmento VI (inferior) y el segmento VII (superior). El hgado izquierdo tambin est dividido en dos sectores por la cisura portal izquierda donde corre la vena heptica izquierda. El sector anterior est dividido por la fisura del ligamento redondo y el ligamento falciforme en dos segmentos: El segmento IV, (externo), por fuera del ligamento falciforme, cuya parte anterior es el lbulo cuadrado o eminencia porta anterior, y el segmento III (interno) por dentro del ligamento falciforme, que es la parte anterior del lbulo izquierdo. El sector posterior est compuesto por un solo segmento: El segmento II, que es la parte posterior del lbulo izquierdo. Se trata de una excepcin a la norma segn la cual cada sector portal est dividido en dos segmentos. El segmento I es el lbulo caudado (Spiegel) o eminencia portal posterior. Debe considerarse desde el punto de vista funcional, como un segmento autnomo, ya que su vascularizacin es independiente de las tres ramas de divisin portal y de las tres venas hepticas principales. Recibe sus vasos de ramas portales izquierdas.

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RETROPERITONEO Y PELVIS - LECTURAS COMPLEMENTARIAS

Dr. Alfredo Rubiano Caballero

1. PLEXO LUMBAR

1.1. Races del plexo Ramas anteriores de los tres primeros nervios raqudeos lumbares y la mayor parte de la rama anterior del cuarto nervio raqudeo lumbar. 1.2. Ramas del Plexo 1.2.1. Colaterales 1.2.1.1. Cortas: nervios de los msculos psoas mayor, psoas menor y cuadrado lumbar (L2, L3 y L4). 1.2.1.2. Largas: aparecen en el borde lateral del msculo psoas mayor yendo de arriba abajo: - Nervio iliohipogstrico (L1 y en 50% de los casos T12). - Nervio ilioinguinal (L1). - Nervio fmoro-cutneo lateral (L2, L3): aparece por delante del msculo psoas mayor: - Nervio gnito-femoral (L1, L2). 1.2.2. Terminales: Aparece en el borde lateral del msculo psoas mayor, entre este y el msculo iliaco:
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- Nervio femoral (L2, L3 y L4): aparecen por dentro del msculo psoas mayor: - Nervio obturador (L2, L3 y L4). - Nervio obturador accesorio (L3, L4. inconstante). 1.3. Territorio de Distribucin del plexo: 1.3.1. Abdomen 1.3.1.1. Piel del hipogastrio de las fosas ilacas. 1.3.1.2. Msculos de la pared antero-lateral (parte inferior de ellos). 1.3.1.3. Msculos de la pared posterior (retroperitoneales). 1.3.2. Pelvis 1.3.2.1. Piel del perineo anterior (urogenital) en ambos sexos: - Genitales externos femeninos (vulva: labios). - Genitales externos masculinos (bolsas y pene). 1.3.3. Miembro Inferior: 1.3.3.1. Cadera: - Piel de la parte superoexterna de la regin de la cadera. - Msculo obturador externo. - Articulacin coxo-femoral. 1.3.3.2. Muslo: Piel de las regiones anterior e interna. - Msculos de la regin anterior, excepto el msculo tensor de la fascia lata. Msculos de la regin interna. Articulacin de la rodilla.

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1.3.3.3. Pierna: - Piel de la superficie medial de la pierna hasta la parte medial de la garganta del pie.

2. PLEXO SACROCOCCIGEO 2.1. Races del plexo 2.1.1. Ramas anteriores de los nervios raqudeos lumbares cuarto (la menor parte de ella) y quinto que se unen para formar el tronco lumbosacro. 2.1.2. Ramas anteriores de los cinco nervios raqudeos sacros. 2.1.3. Rama anterior del nervio raqudeo coccgeo. 2.2. Ramas del Plexo 2.2.1. Colaterales 2.2.1.1. Intraplvicas: - Nervios esplcnicos plvicos (S2, S3 y S4). - Nervio del msculo piriforme (S2). - Nervio de los msculos del diafragma plvico: elevador del ano y coccgeo (S4). 2.2.1.2. Extraplvicas: - Suprapiriforme: Nervio glteo superior (L4, L5 y S1). - Infrapiriformes: Nervio glteo inferior (L5, S1 y S2).

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- Nervio femoro-cutneo posterior (S1, S2 y S3). Los nervios glteo inferior y femoro-cutneo posterior pueden fusionarse para formar el nervio isquitoco (citico) menor. Nervio de los msculos gemelo superior y obturador interno (L5, S1 y S2). El nervio del msculo obturador interno puede ser independiente. Nervio de los msculos gemelo inferior y cuadrado femoral (L4, L5 y S1). Nervio rectal (anal o hemorroidal, S4), para el msculo esfnter externo del ano. 2.2.2. Terminales: 2.2.2.1. Nervio isquitico (citico) mayor (L4, L5, S1, S2 y S3). Sale de la pelvis por debajo del msculo piriforme. Da como ramas terminales los nervios tibial (con las fibras ventrales de L4, L5, S1, S2 y S3) y peroneo comn (con las fibras dorsales de L4, L5, S1 y S2). 2.2.2.2. Nervio pudendo (S2, S3 y S4). Sale de la pelvis por debajo del msculo piriforme y penetra al perineo por la escotadura citica menor. 2.2.2.3. Nervio coccgeo (S4, S5 y C). Sale de la pelvis perforando el ligamento sacro-tuberoso. 2.3. Territorio de distribucin del plexo 2.3.1. Pelvis 2.3.1.1. Piel del perineo posterior (anal). 2.3.1.2. Msculos elevador del ano y coccgeo. 2.3.1.3. Msculos del perineo. 2.3.1.4. Vsceras. 2.3.2. Miembro inferior: 2.3.2.1. Cadera: Piel, msculos de la cadera (excepto el msculo obturador externo) articulacin coxofemoral.

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2.3.2.2. Muslo: Piel y msculos de la regin (celda) posterior del muslo y msculo tensor de la fascia lata. 2.3.2.3. Articulacin de la rodilla. 2.3.2.4. Pierna: Piel y msculos de las regiones (celdas) anteroexterna y posterior. 2.3.2.5. Pie: Piel, msculos y articulaciones del pie.

3. INERVACIN VISCERAL ABDOMINO-PLVICA 3.1. Estructuras inervantes 3.1.1. Los nervios neumogstricos (vagos) derecho e izquierdo que entran juntos a constituir los nervios neumogstricos (vagos) anterior y posterior. 3.1.2. Los ganglios viscerales paravertebrales de la cadena (cordn) ganglionar simptica (lumbares, sacros y coccgeo) y las fibras nerviosas que unen estos ganglios entre s y con los nervios raqudeos o espinales (ramas comunicantes blancos y grises). 3.1.3. Los nervios esplcnicos: 3.1.3.1. Torcicos: - Mayor (T5 a T9-T10). - Menor (T10 - T11). - Mnimo (inferior o imo - T12). 3.1.3.2. Lumbares 3.1.3.3. Sacros 3.1.3.4. Plvicos (con fibras parasimpticas sacras).

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3.1.4. mayora):

Los

ganglios

viscerales

prevertebrales

(prearticos

en

su

3.1.4.1. Celacos (semilunares). 3.1.4.2. Mesentrico superior. 3.1.4.3. Artico-renales. 3.1.4.4. Mesentrico inferior. 3.1.4.5. Hipogstrico (plexo hipogstrico inferior). 3.1.5. Los nervios (plexos nerviosos) vscerales prevertebrales (prearticos en su mayora). 3.1.5.1. Nervio (plexo) intermesentrico. 3.1.5.2. Nervio (plexo) hipogstrico superior (presacro). 3.1.6. Los nervios subsidiarios o satlites: (plexos nerviosos) vscerales perivasculares interganglionares

3.1.6.1. De las ramas de la arteria aorta abdominal. 3.1.6.2. De las ramas de la arteria hipogstrica. Ejemplo: Plexo vesical. 3.1.7. Los nervios (plexos nerviosos) viscerales colnicos independientes. Llamados as porque llegan independientes de las arterias clicas a inervar el tercio izquierdo del colon transverso, el colon izquierdo (descendente) y el colon sigmoide (ilio-plvico) con fibras del parasimptico sacro.

3.1.8. Los ganglios vscerales terminales (intramurales o intraparietales) y los nervios (plexos nerviosos) vscerales del

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mismo nombre). Ejemplo: En el tubo digestivo: plexo mientrico (Auerbach) y plexo submucoso (Meissner).

4. ARTERIA ILIACA INTERNA - HIPOGSTRICA 4.1. Ramas de la arteria 4.1.1. Tronco posterior (glteo) 4.1.1.1. Colaterales: - Arteria iliolumbar. - Arterias sacras laterales superior e inferior. 4.1.1.2. Terminal: - Arteria gltea superior. 4.1.2. Tronco anterior 4.1.2.1. Colaterales: - Arteria umblico-vesical. - Arteria vesical inferior. - Arteria rectal media. - Arteria obturatriz. En la mujer: - Arteria uterina. - Arteria vaginal. La arteria uterina da ramas vaginales y vesicales. Adems de ellas la arteria hipogstrica puede tambin dar una arteria vaginal y otra vesical inferior.
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En el hombre: - Arteria vesico-prosttica: + Arteria vesical inferior. + Arterias prostticas. - Arteria vesiculo-deferencial: + Arterias vesiculares. + Arteria deferencial.

4.1.2.2. Terminales: - Arteria gltea inferior (isquitica). - Arteria pudenda interna. 4.2. Territorio de distribucin de la arteria 4.2.1. Placenta: placa de vellosidades coriales. 4.2.2. Abdomen: Parte inferior de la regin retroperitoneal. 4.2.3. Pelvis: Piel, msculos, articulaciones y vsceras de la pelvis (incluyendo el perineo). 4.2.4. Miembro inferior: 4.2.4.1. Cadera: Piel, msculos y articulacin de la cadera. 4.2.4.2. Muslo: Piel y msculos de las regiones anterior e interna. Piel y msculos de la parte superior de la regin posterior.

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