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Antonio
Aparato lagrimal
Comprende estructuras involucradas en la produccin y drenaje de lagrimas. Dos componentes
Aparato secretor lagrimal Aparato excretor lagrimal
Glndulas lagrimales accesorias: 3)glndula de Krause, 4)glndula de Wolfring. 5)clulas caliciformes, 6)glndulas de Manz, 7)criptas de Henle. 8)glndulas de Meibomio, 9)glndulas de Zeis. 10)glndulas de Moll .
Conducto nasolagrimal
Saco lagrimal
Conducto lagrimal
En circunstancias normales , las lagrimas se producen mas o menos a la velocidad de evaporacin, por tal razn pocas pasan a travs del aparato excretor (latarget)
Riego sanguneo
Arteria lagrimal: rama de la oftlmica. Vena lagrimal: vena oftlmica.
Riego sanguneo
Drenaje venoso
Inervacin
Embriologa
Yemas solidas del ectodermo de superficie
Se ramifican y canalizan
son pequeas al nacer y no funcionan hasta la sexta smn. Las lagrimas aparecen hasta el primer trimestre.
fisiologa
Secuencia del drenaje de la lagrima: La lagrima fluye por los bordes libres palpebrales y entra a los canalculos. Presin negativa dentro del saco que succiona la lagrima. Presin positiva que impulsa la lagrima al conducto nasolagrimal.
Valoracin externa
APARATO LAGRIMAL
Exploracin externa
1. Parpados. 2. Dinmica de cierre palpebral. 3. Los puntos lagrimales. (malposicion, estenosis, obstruccin). 4. El saco lagrimal. Palpado y comprimido. 5. El menisco lagrimal 6. Prueba de desaparicin de fluorescena.
Fuente: Pag. 41
Dacriocistitis aguda
F o t o s
Prueba primaria
Positiva. Aparicin de fluorescena en la nariz. Negativa. Ausencia de colorante en la nariz.
F o
t o s
Prueba secundaria
Localizacin de la obstruccin parcial. Positiva. Suero fisiolgico teido con fluorescena en nariz. Conducto nasolagrimal. Negativa. Aparicin en nariz de suero fisiol no teido
Alacrima
Interrupcin del nervio secretor lagrimal por algn neuroma acstico. Tumores o inflamaciones de la G. lagrimal
Displasia ectodrmica
Sndrome de Riley-Day
Hipersecrecin lagrimal
Primaria. Poco frecuente. Diferenciar de obstruccin de conductos excretores. Secundaria.
Psicgena Refleja
Lagrimas sanguinolentas
Causas.
Hemorragia conjuntival (traumatismo) Tumores del saco lagrimal
Dacrioadenitis
Inflamacin aguda de la glndula lagrimal. Nios mas frec.
Varicela, Epstein barr, sarampin, influenza. Adultos. Gonorrea.
Dacrioadenitis crnica
Infiltracin linfocitica benigna, linfoma, leucemia o tb. Sarcoidosis. Bilateral Sindroma de mikulicz. + tumefaccin de la G. partida.
Dolor considerable Tumefaccin. Parpado superior en forma de S Tratamiento antibiticos sistmicos Drenaje Qx.
APARATO EXCRETOR
Ampulotoma con un corte. Procedimiento con 2 cortes. Puntoplastia con lser (til en ancianos con sobrecrecimiento del epitelio conjuntival).
OBSTRUCCION CANALICULAR
CAUSAS: a) FIBROSIS IDIOPATICA. b) DACRIOCISTITIS CRONICA (por la formacin de una membrana en la abertura). TRATAMIENTO: Depende del lugar y el grado de obstruccion.
Obstruccin total canalicular individual: a) De 6-8 mm desde el punto hasta la obstruccin: canaliculodacriocistorrinostomia (CDCR) + intubacin. b) >8mm desde el punto hasta la obstruccin: insercin de tubo Lester Jones.
CAUSAS: a) ESTENOSIS IDIOPATICA. b) TRAUMATISMO NASOORBITARIO. c) GRANULOMATOSIS DE WEGENER. d) INFILTRACION POR TUMORES NASOFARINGEOS TRATAMIENTO: COMPLETA: dacriocistorrinostomia (DCR). INCOMPLETA: DCR, intubacin del sistema lagrimal, y dilatacin con baln.
DACROLITIASIS
Los clculos lagrimales pueden formarse en cualquier parte del sistema lagrimal. Se presenta en el adulto mayor, a menudo co epifora intermitente, dacriocistitis aguda recurrente y distensin del saco lagrimal. No hay inflamacin ni dolor. Puede existir reflujo de moco a la presin. TRATAMIENTO: DCR
DACRIOCISTORRINOSTOMIA ENDOSCOPICA Considerada para la obstruccin distal a la abertura interna del canalculo, sobre todo despus del fracaso de la convencional.
COLOCACION DEL TUBO DE LESTER JONES Se utiliza cuando no existe funcin canalicular.
La compresin del canalculo con una varilla de cristal da lugar a la salida de concreciones formadas por grnulos de sulfuro. Tratamiento: ciprofloxacino tpico c/6 horas por 10 das. Lo mas efectivo es la canaliculotomia .
DACRIOCISTITIS
Es una infeccin del saco lagrimal. Es una enfermedad frecuente. Suele presentarse en lactantes o en mujeres posmenopusicas. Es unilateral y siempre secundaria a la obstruccin del conducto nasolagrimal. Se clasifica en aguda y crnica.
DACRIOCISTITIS AGUDA
PRESENTACION: es un dolor de inicio subagudo, enrojecimiento y tumefaccin en el canto medial con epfora. SIGNOS: tumefaccin sensible, roja y a tensin en el canto medial que puede asociarse con celulitis preseptal en casos graves. Agentes causales: nios- Haemophilus influenzae y adultos- Staphylococcus aureus o Streptototos B hemoliticos.
TRATAMIENTO: iniciar con aplicacin de calor local + antibiticos orales como flucloxacilina. No se debe realizar irrigacin ni sondaje. Realizar incisin y drenaje. DCR despus de que la infeccin ha sido controlada.
DACRIOCICTITIS CRNICA
PRESENTACION: epfora que puede asociarse con una conjuntivitis unilateral crnica o recurrente. SIGNOS: tumefaccin indolora en el canto interno que esta causada por un mucocele. *algunos casos no hay tumefaccin aunque a la presin suele salir material mucopurulento* TRATAMIENTO: DCR.
LGRIMA
Funciones
Principales:
Metablica: A travs del oxgeno. ptica: Lente. Bacteriosttica: Lisozima y gammaglobulina. Lubricante: A la crnea.
Secundarias:
Fotoabsorbente: sol. Humectacin nasal: Sequedad. Funcin protectora: Detritos y cuerpos extraos con el parpadeo.
Capas
Capa lipdica: Glndulas de Meibomio y de Zeiss (Retarda evaporacin y sello ) Capa Acuosa: Glndula lagrimal principal y glndulas accesorias de Krause y Wolfring (Sust. hidrosolubles)
Capa Mucinosa: Clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz (hidrfoba, glucoprotenas, disminuir tensin superficial)
Generalidades
Volumen de lgrimas: 5 a 9 ul c/ojo. pH: 7.35 (5.20 a 8.35) Lquido lagrimal: Isotnico Osmolaridad: 295 a 309 mOsm/l
Composicin
Agua (97 a 98,3%). Componentes:
Protenas: Albmina (60%), globulina (IgA, IgG e IgE) (21 al 25 %) y lisozima (antimicrobiana). Glucosa (5 mg/dl) y urea (0.04 mg/dl). Sodio, Potasio y Cloro
Sx. de Sjogren
Enf. autoinmune sistmica que afecta glndulas exocrinas, conduciendo a la aparicin de sequedad. Proceso inflamatorio mediado por citocinas y receptores Afecta a los cinos y conductos de glndulas lagrimales, dando hiposecrecin grave con afectacin de la superficie ocular
2. Secundario: Por trastorno autoinmune sistmico del tejido conectivo (artritis reumatoide, LES, etc)
QCS no Sjogren
1. Primaria: relacionada con la edad (mas frecuente) 2. Destruccin del tejido lagrimal 3. Ausencia de glndula lagrimal 4. Obstruccin de los conductos 5. Lesiones neurolgicas Sx de Riley-Day: Trastorno hereditario. Afecta desarrollo y funcionamiento de nervios.
QCS evaporativa
1. Deficiencia de lpidos 2. Recobertura defectuosa de la superficie del ojo
Sntomas
Irritacin Sensacin del cuerpo extrao Quemazn Secrecin mucosa fibrosa Visin borrosa transitoria Picor Fotofobia Sensacin de cansancio o pesadez de prpados
Signos
(anomalas de la pelcula lagrimal)
Filamentos de moco y desechos Menisco lagrimal marginal Presencia de espuma
Queratopata:
Erosiones epiteliales puntiformes Filamentos Placas de moco
Pruebas especiales
Tiempo de rotura de la pelcula lagrimal
Rosa de Bengala
Afinidad por clulas epiteliales muertas o desvitalizadas y moco. Tie la conjuntiva bulbar expuesta
Prueba de Schirmer
Mide la cantidad de humedad en un papel filtro de 5 mm de ancho por 35 mm de largo Schirmer 1: Secrecin total, basal y refleja Schirmer 2: Secrecin basal
Tratamiento
1. Conservacin de las lgrimas existentes
Reduccin de la temperatura de la habitacin: calor. Humidificadores en la habitacin Tarsorrafia lateral
2. Sustitutos de lgrimas:
1. Gotas:
1. Alcohol polivinlico: Lubricante 2. Hidromelosa (Hidroxipropilmetil celulosa (HPMC)): Espesante. 3. Hialuronato sdico: Lgrima viscosa. 4. Povidona: Lubricante.
3. Agente mucoltico:
Acetilcistena al 5%
Otros agentes:
Ciclosporina tpica (0.05 al 0.1 %): Reduce inflamacin mediadas por clulas del tejido lagrimal. Metilprednisolona en colirio (0.5 al 1 %): Inflamacin. Agentes colinrgicos orales (pilocarpina): alivia la xerostoma.
BIBLIOGRAFIA
1. MANUAL DE OFTALMOLOGIA pag 90-96 2. Oftalmologa clnica de Jack J. Kanski, 5ta edicin pag.40-48 3. Anatomia con orientacion clinicaMoore 5ta edicion 4. Anatoma con orientacion clinica Latarget pag 428-431 5. Oftalmologa general de Vaughan y Asbury