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ARTCULO ORIGINAL

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Referencias y consideraciones anatmicas en implantologa.

Dr. Francisco Rbago Galindo.

Licenciado en Odontologa. U.E.M. Postgrado en Implantologa Oral. Master en Implantologa. Doctorando en anatoma aplicada a la implantologa. Profesor Adjunto de la asignatura Oclusion dentaria de la Universidad Europea de Madrid (U.E.M.). Vocal Jvenes Dentistas del ilustre Colegio de Odontlogos y estomatlogos de la 1 Regin. Residencia Clnica en CESDEN centro de estudios superiores de endodoncia.

Dr. Carlos Manrique Garca

Licenciado en Odontologa. U.E.M Postgrado terico-practico de ciruga bucal. Postgrado en Implantologa Oral. Master en Implantologa. Doctorando en anatoma aplicada a la implantologa. Profesor Adjunto de la asignatura Oclusion dentaria de la Universidad Europea de Madrid (U.E.M.). Socio de la SECIB (Sociedad Espaola de Ciruga Bucal). Vocal Jvenes Dentistas del ilustre Colegio de Odontlogos y estomatlogos de la 1 Regin.

RESUMEN La implantologa ha entrado en el da a da de nuestras consultas dentales de forma exponencial y, lo que hace solo unos aos era un tratamiento exclusivo de ciertos centros de especialidades, hoy en da rara es la clnica que, por muy modesta que sea, no ofrezca este tipo de tratamientos. Es por ello que se ha disparado la oferta de formacin en este campo y debe impulsarse el conocimiento ms exhaustivo de las siguientes partes del tratamiento: El inicio del tratamiento implantolgico con el conocimiento profundo de las regiones anatmicas sobre las que vamos a intervenir; y en su fin, dotar a nuestros tratamientos implantolgicos de una correcta oclusin que nos asegure la durabilidad y no nos condene al fracaso. En este artculo nos centraremos en el inicio, el conocimiento de las reas implantolgicas que vamos a tratar. PALABRAS CLAVE Anatoma, implantologa, maxilar superior, maxilar inferior.

References and considerations anatomics in implantology.


ABSTRACT Implantology slowly arrived in our dentistry clinics as a usually treatment .however a little years ago this treatment only could be made in specialitses clinics. Nowdays a little clinics do not offer this type of treatments. That is the reason for the higher offert in curses in implantology. The education in this specialty should insist in two steps during the treatment. The begin and the end . The begining of ours implants treatments, begin with the knowledge of all the anatomy of maxilla and mandibulum and all the facial suface. And the ending of our treatment, getting in our prothesis-implantsupported a right oclusion who get treatment with a long live. We have reviewed the begining , the anathomy knowledge. KEY WORDS Anathomy, implantology, maxilla, mandibulum.

e-mail: rabagodon@hotmail.com e-mail: manriqueimplantes@hotmail.com

Correspondencia:

Fecha de recepcin: 10 de marzo de 2005. Fecha de aceptacin para su publicacin: 13 de abril de 2005.

Cient. dent., Vol. 2, Nm. 2, Agosto 2005. Pgs. 81-88.

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MATERIAL Y MTODO

RBAGO GALINDO, FRANCISCO; MANRIQUE GARCA, CARLOS.

Revisin de distintos artculos cientficos con la finalidad de reunir las distintas caractersticas anatmicas para la colocacin de implantes. Revisin de estudios realizados en la ctedra de ciencias morfolgicas II. Facultad de Medicina de la U.C.M. 2003-2004. Bsquedas bibliogrficas en distintas bibliotecas: Ilustre colegio oficial de odontlogos y estomatlogos de Madrid, U.C.M, U.E.M.
REPASO ANATMICO DE LAS ZONAS IMPLANTOLGICAS TANTO DEL MAXILAR COMO DE LA MANDBULA
figura 1: corte transversal de la mandbula. Visin de tejido esponjoso y cortical.

A la hora de estudiar la anatoma aplicada a implantes vamos a utilizar la clasificacin elaborada en la ctedra de ciencias morfolgicas II de la facultad de medicina de la universidad complutense de Madrid por el Prof. Rodrguez Vzquez, Prof. J.Ramn Mrida Velasco, Prof. J.M. Sanz Casado. Lo primero es saber en que sustrato estamos trabajando. Los huesos estn formados por tejido compacto y por tejido esponjoso. El tejido compacto forma la capa externa de los huesos, es una capa dura y pobremente vascularizada. El tejido esponjoso est incluido dentro del tejido compacto que esta formado por lminas seas con areolas en comunicacin entre s y llenas de mdula sea. (figura 1). El periostio es una membrana fibrosa, blanquecina, que recubre adherindose a los huesos salvo en las superficies articulares, esta membrana tiene una funcin fundamental en el desarrollo y en la vascularizacin de los huesos. El primer detalle a tener en cuenta es que la vascularizacin de nuestro sustrato es pobre, por lo tanto tendremos que tomar precauciones a la hora de disear nuestras incisiones y ser cui-

dadosos de no lesionar los pocos vasos existentes. Si no sabemos su exacta localizacin no podremos respetar las estructuras vasculares colindantes. Y adems tendremos que ser cuidadosos de no daar el periostio ya que es una matriz vascularizante.
MAXILAR

El maxilar superior esta situado craneal a la cavidad bucal, caudal a la cavidad orbitaria y distal a las fosas nasales. Participa en la formacin de las paredes de estas tres cavidades por lo tanto cada vez que realicemos un fresado estaremos actuando en mayor o menor medida sobre ellos. El maxilar superior es voluminoso y sin embargo ligero debido a la existencia de una cavidad, el seno maxilar, que ocupa los dos tercios del espesor del hueso. La configuracin externa del maxilar superior es muy irregular. No obstante, se puede reconocer en l una forma cuadriltera y distinguirle dos caras, una externa y otra interna, y cuatro bordes. (figura 2, 3 y 4).

Figura 2 Figuras 2, 3 y 4: maxilar superior.

Figura 3

Figura 4

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REFERENCIAS Y CONSIDERACIONES ANATMICAS EN IMPLANTOLOGA.

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Zona posterior: Distal a la cresta zigomtica-alveolar.
Zona Anterior.

La calidad sea que encontraremos en estas reas implantolgicas superiores ser un hueso poco denso y muy trabeculado sobretodo cuanto ms nos dirijamos hacia distal, dato de importancia puesto que en ocasiones deberemos fresar algn milmetro menos de dimetro para conseguir la estabilidad del implante con la compresin del hueso hacia las paredes del lecho. En otras ocasiones se debern utilizar condensadores seos para compactar ese hueso antes de la colocacin de los implantes. Debido a las caractersticas de hueso maxilar y tambin en algn caso mandbula, se puede fresar sin irrigacin, la fresa piloto se introducir hasta la profundidad deseada a 50 r.p.m. sin dicha irrigacin (entre 30 y 50 r.p.m.). Si notamos dificultad de avance, la sacaremos del alveolo y desalojaremos el hueso retenido en la fresa en un recipiente de cristal estril. Hablar de maxilar superior exclusivamente es errneo a la hora de referirnos a zonas anatmicas implantolgicas superiores, en realidad estamos hablando de unas zonas implantolgicas maxilares, aunque el hueso maxilar es el receptculo principal de nuestros implantes oseointegrados, otros huesos como son el palatino y el esferoides forman parte de este rea maxilar superior. El hueso maxilar es par y se fusiona en la lnea media por la sutura intermaxilar y constituye el centro del macizo facial superior, forma parte de la cavidad bucal, del paladar seo, de las fosas orbitarias, de las nasales pterigopalatina y de la fosa zigomtica Tomando como referencia la eminencia canina y la cresta zigomtica alveolar que son dos estructuras fcilmente detectables realizando una palpacin en el vestbulo, delimitan las tres reas implantolgicas superiores (Figura 5): Zona anterior: Desde la sutura intermaxilar hasta la eminencia canina. Zona media: Eminencia canina y la cresta zigomtica-alveolar o infratemporal

Es la zona comprendida por el grupo anterior, incisivos y caninos. Hay que tener en cuenta antes de elegir la inclinacin de los implantes la concavidad vestibular haciendo un buen despegamiento a espesor total hasta ver bien el fondo del vestbulo, para que los implantes no fenestren por vestibular. El limite anterior esta formado por la sutura intermaxilar, en la cara vestibular de esta zona encontramos una cortical fina y una estructura anatmica, la escotadura nasal que limita con la del lado contrario formando el orificio piriforme. Posterior a la escotadura y justo por delante de la eminencia canina encontramos una depresin, la fosita mirtiforme, de la que tendremos que ver su grado de concavidad, que se corresponde a las races de los incisivos superiores y que sirve de origen para el msculo de igual nombre. La cortical palatina es ms gruesa en este rea que en el resto del maxilar, la cara nasal del maxilar al articularse forma la cresta nasal que en su tercio anterior se eleva y forma la cresta incisiva que se prolonga por la espina nasal anterior. En su cara palatina por detrs de los alvolos de los centrales superiores, encontramos una fosita ovalada (forma variable) la fosita incisiva donde encontramos la salida de los vasos palatinos anteriores y nervios nasopalatinos; la altura varia desde 17,6mm en su punto ms anterior (Lang 1995) hasta 11,66 en su zona ms posterior (Hassmann 1975) este conducto tiene una inclinacin de 20 con respecto al plano medio sagital. El lmite posterior en la cara palatina existe un surco que corresponde a los vestigios de la sutura incisiva; la atrofia

Figura 5: zonas anatmicas del maxilar.

Figura 6: cara palatina del maxilar superior.

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del maxilar en esta zona provoca una disminucin de la altura de la arcada que en casos de reabsorciones muy extremos nos podemos encontrar muy prximos a la basal de la espina nasal anterior. Cuando tengamos que colocar un implante en esta zona tendremos que tener en cuenta que en muchos casos encontraremos una perdida de la cortical vestibular por lo que iniciaremos el fresado del implante hacia palatino huyendo del defecto para conseguir la situacin final deseada del implante. Adems para la colocacin de los implantes en 11 y 21 deberemos tener en cuenta la fosita incisiva para no realizar la compresin del nervio. En esta zona tendremos una buena zona de colocacin pudiendo incluso utilizar la basal de las fosas nasales como anclaje (figura 7).

RBAGO GALINDO, FRANCISCO; MANRIQUE GARCA, CARLOS.

figura 8: Visin vestibular de la zona posterior del maxilar.

Figura 7: Cara anterior de las fosas nasales.

Zona Media.

Es la zona limitada anteriormente por la eminencia del canino y posteriormente por la cresta zigomtica-alveolar. Seria la zona que alberga a premolares y molares. La eminencia canina sera una zona noble de hueso para colocar implantes y hay que tener en cuenta que justo distal se encuentra una depresin muy marcada, la fosa canina, que se correspondera a las races de los premolares (figura 8). Su cara palatina esta formada por gran parte de la apfisis palatina del maxilar donde encontramos multitud de pequeos orificios vasculares que nos facilitan la vascularizacin, es frecuente encontrar en esta zona un accidente, el torus Palatino medio. En la zona palatina tambin encontramos dos surcos: el surco palatino lateral, que alberga el ramo principal de la arteria palatina mayor y se encuentra ms profundo, y el surco palatino interno por donde discurre el nervio palatino mayor. Para la colocacin de implantes no

deberemos invadir esos espacios. En esta zona nos encontramos con uno de los accidentes anatmicos mas limitantes en la colocacin de implantes en la zona del maxilar superior, el seno maxilar o antro de Highmoro antes de pensar en elevarlo habr que pensar en delimitarlo y situarlo. Esta limitado por tres pilares que le ayudan a soportar las fuerzas de la masticacin, el pilar canino en la parte anterior a nivel de la eminencia canina, el pilar zigomtico en la parte externa a nivel de la cresta infratemporal y el pilar pterigoideo entre la apfisis pterigoides y la tuberosidad del maxilar. El seno puede estar relacionado con la zona posterior dependiendo de su extensin. Deberamos considerar al seno como una cavidad mixta, es la dependencia ms importante de las fosas nasales pero tambin es un seno dentario debido a su relacin con las races de ciertos dientes. Alcanza su desarrollo a los 12 aos coincidiendo con la erupcin del segundo molar; su tamao se estabiliza a los 15 aos son variables y asimtricos con un volumen medio de 10-15 cm3 reducindose en los pequeos hasta los 5-6 cm3 y llegando hasta los 20cm3 llegando a invadir el hueso malar en los grandes. Podemos hacernos una idea de cmo va a ser el seno si nos fijamos en el cuerpo del maxilar. Su pared anterior o quirrgica tiene su limite anterior en la eminencia canina, distal a esta se encuentra la fosa canina. La profundidad de la fosa canina nos dar una idea de cmo va a ser ese seno, si encontramos una fosa muy marcada, el seno que tendremos ser muy pequeo y viceversa, por lo tanto el tamao del seno ser inversamente proporcional al tamao de la fosa canina. Por eso es muy importante en el examen inicial realizar una palpacin exhaustiva vestibular reparando en la profundidad de los accidentes anatmicos.

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El seno maxilar es lobulado y presenta un orificio que le comunica con el meato medio, es importante en las cirugas implantaras de elevacin de seno maxilar no obturar este conducto llamado de drenaje, aunque su cierre no es fcil ya que su posicin elevada en el seno lo protege de esta ciruga.
Zona Posterior.

Es la zona distal a la cresta zigomtica-alveolar, correspondera a la zona del segundo y tercer molar, es una zona conflictiva a la hora de colocar nuestros implantes, es convexa y rugosa hacia palatino y presenta un saliente: la tuberosidad del maxilar que se continua con el tringulo retromolar de la maxila que comienza a reabsorverse en la 5. dcada de la vida. El tipo de hueso ser predominantemente esponjoso (figura 9). Otros dos huesos que participan en esta zona implantolgica son el palatino mediante su apfisis piramidal, y el

Figura 10: Relacin entre zona posterior del maxilar superior, hueso esfenoides y hueso piramidal.

MANDBULA

figura 9: Tuberosidad del maxilar.

En las zonas implantolgicas inferiores solo esta implicado un hueso la mandbula. Debemos definir dos zonas seas mandibulares. El hueso alveolar que sustenta a los dientes y su presencia o ausencia depende de la existencia o no de dientes; y el hueso basal relacionado con las inserciones musculares, que en caso de grandes reabsorciones ser el hueso remanente. La mandbula tiene un trabeculado denso rodeado por una cortical gruesa. Tilman at cols observaron en 1983 que la cortical mandibular es mas gruesa en la cara lingual de la zona incisiva y en el vestibular de la zona molar, esta caracterstica nos marcar la inclinacin de nuestras preparaciones. Podemos definir dos zonas implantolgicas determinadas por el orificio mentoniano (figura 11): Zona Anterior: delante del orificio mentoniano. Zona Posterior: detrs del orificio mentoniano.

esfenoides con su apfisis pterigoides. El Prof. Rodrguez Vzquez considera la denominacin de implantes pterigoideos como no exacta, ya que en realidad estn siendo anclados en la apfisis piramidal del hueso palatino, esta apfisis es una zona de hueso compacto que nos dar una buena estabilidad sea en caso de reabsorciones severas del maxilar. Mientras que las apfisis pterigoides son unas finas lminas seas que salen del esfenoides y poco anclaje lograramos por lo tanto sera ms correcto hablar de implantes palatinos o en todo caso implantes piramidales. Adems, si en nuestras preparaciones sobrepasamos la apfisis piramidal, no llegaramos a anclar en las laminas pterigoideas sino que invadiramos la fosa pterigoidea (figura 10).

Figura 11: maxilar inferior.

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ZONA ANTERIOR:

RBAGO GALINDO, FRANCISCO; MANRIQUE GARCA, CARLOS.

Es la zona ms noble que probablemente nos encontremos en implantologa, tanto como lechos receptores de nuestros implantes oseointegrados como de zona donante de hueso para la realizacin de injertos seos. Anatmicamente el mejor hueso donante se encuentra a unos 10mm de la basal mandibular ya que es la zona que ms esponjosa posee. En la zona anteroinferior, en su zona media, tenemos la snfisis mentoniana, sobre la lnea media se encuentra la protuberancia mental y cerca del borde inferior del hueso y en su parte lateral el tubrculo mental. Parasinfisariamente se encuentran las fositas mentonianas. A cada lado de las fositas parte la lnea oblicua externa que acaba situndose en la rama de la mandbula, por encima de ella se encuentran las depresiones y los salientes de los alvolos dentarios. En la cara vestibular de esta zona anterior debemos tener en cuenta la angulacin sinfisaria mandibular que en el nacimiento es de 75 reducindose en la edad adulta a 62,71 y llegando a ser de 52,57 en el anciano Lang y der 1984. Ser de inters a la hora de calcular la angulacin de los implantes a este nivel. Esta zona antero inferior es la zona que ms tratamientos implantolgicos va a recibir. Un tratamiento muy comn es el de edntulos totales en el que busquemos una solucin implantolgica que posibilite la sujeccin de implantes en maxilar inferior, para lo que tendremos que tener en cuenta una serie de factores Primero: esta angulacin a nivel vestibular en un anciano edntulo. Nunca podremos hacer un fresado paralelo al plano medio sagital sino que tendremos que ver esa angulacin sinfisaria (figura 12). Segundo: la cortical vestibular es ms fina que la lingual, por lo cual el inicio del fresado de la preparacin se reali-

zar cerca de la cortical lingual para conseguir que el implante termine situado en la posicin deseada. En la zona lingual nos encontramos cuatro salientes las apfisis geni (figura 13) y una depresin la fosita sublingual. Es importante realizar un correcto despegamiento a espesor total y as poder observar tanto la concavidad vestibular como la depresin lingual, evitando invadir el espacio blando en la zona lingual y tambin no dejar espiras expuestas en la cara vestibular.

Figura 13: Apfisis Geni.

Figura 12: Corte sagital del maxilar inferior.

Al realizar un despegamiento a espesor total rechazamos y respetamos los vasos terminales (ramas de la arteria lingual y sublingual) y al reposicionar el colgajo aportaremos vascularizacin en una zona sea que en el edntulo de larga evolucin es pobre en terminales sanguneos y con una densidad sea alta que en muchos casos nos obligar a realizar fresados ms agresivos en intensidad, sometiendo al lecho seo a una temperatura elevada, ya que por muy cuidadosos que seamos en nuestra irrigacin continua durante nuestro fresado, cuando nos encontremos a 13mm de profundidad difcilmente conseguiremos una buena refrigeracin de la zona apical de nuestra preparacin , as que si unimos un cuidadoso fresado eligiendo la intensidad y la angulacin adecuada, una continua irrigacin y la conservacin de las estructuras vasculares perifricas nos dar muchas probabilidades de conseguir una correcta oseointegracin de los implantes. Por esto, respecto a la ciruga de implantes, debemos tener en cuenta la entrada de un ramo de la arteria sublingual en la mandbula entre las dos apfisis geni superiores, esta irrigacin ser importante para la correcta osteointegracin de los implantes parasinfisarios. En el limite posterior encontramos una estructura limitante el agujero mentoniano, clsicamente se dice que est

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aproximadamente en la zona del segundo premolar a unos 25mm de la snfisis mandibular, aunque recientes estudios realizados lo sita a 20-31mm de la snfisis mentoniana (Vzquez at cols.). En el nio esta ms cerca del borde inferior que del borde alveolar, en el adulto se podra decir que esta equidistante, y en caso de edntulos podra llegar a estar a nivel oclusal de la enca. Tambin hay que tener en cuenta que el nervio forma un bucle a este nivel que emerge por un orificio orientado hacia arriba y hacia atrs con un borde cortante. Una vez analizada esta estructura podemos ver que aunque coloquemos nuestros implantes en la zona anterior alejado de la salida del mentoniano, si no tenemos cuidado de localizar la salida del mentoniano lo podramos lesionar tanto a la hora de realizar una descarga (intentar evitar descargas verticales siempre que podemos), como a la hora de realizar una incisin supracrestal (caso de edntulos con gran atrofia dejando el nervio al mismo nivel que la cortical superior, incluso llegando a emerger en la zona lingual) , como a la hora de despegar, si no tenemos en cuenta que el orificio tiene un borde posterior cortante podemos lesionar el bucle al tensarlo sobre dicho borde cortante). Hasta ahora hemos hablado de edntulos totales pero existe una situacin que da mucha problemtica a la hora de reponer con implantes cualquier incisivo inferior. Tenemos que saber que adems de partir el bucle, del orificio mentoniano parte un conducto, el conducto incisivo, que continua hasta emerger en la zona incisal dando la salida del nervio incisivo, el cirujano puede cortarlo con su preparacin pudiendo llegar a comprometer la vitalidad de las piezas vecinas o producir una neuralgia muy dolorosa por compresin de dicho nervio que se soluciona fcilmente dando una vuelta atrs en la rosca. En el edntulo total dicho nervio deja de tener sentido y carece de importancia, puesto que normalmente se atrofia.
ZONA POSTERIOR:

Figura 14: Conducto del nervio dentario inferior.

grafa panormica tiene dos corticales bien definidas una superior y otra inferior. La cortical inferior es ms gruesa que la superior por lo que nos ser muy til a la hora de trazar el recorrido del nervio, sobretodo en aquellas radiografas donde no se ve con claridad el conducto (figura 14). Esto quiere decir que si solamente vemos una de las corticales, sta ser la inferior y a partir de aqu sabremos que el recorrido del nervio ser 3mm superior a esta lnea, con lo cual sabremos hasta dnde debemos fresar dejando siempre un margen de seguridad, puesto que la cortical superior del canal del nervio no es apreciable durante el fresado. Tambin podemos calcular la anchura del canal del nervio si tomamos como referencia la anchura existente en el tramo de entrada del nervio en la mandbula y trasladar esta anchura al resto del conducto, pues el canal toma aqu su mximo grosor (figura 15). Una de las ramas del nervio mandibular es el nervio lingual. En la regin ms posterior de la mandbula el nervio lingual es superficial y adems en un 25% de la poblacin est ntimamente relacionado con la tabla lingual de la mand-

Parte del orificio mentoniano, salida del conducto dentario inferior. En esta zona lo ms representativo a la hora de colocacin de implantes ser una prominencia sea muy marcada en la zona lingual. Debemos tener la mxima consideracin con esta regin puesto que los nicos casos descritos en la literatura de muerte en implantologa se localizan a este nivel, por invasin de este espacio y desgarro de la arteria sublingual, produciendo tal edema que se produce el compromiso de las vas areas superiores y la consecuente muerte del paciente. El conducto del nervio dentario inferior visto en una radio-

figura 15: Canal del nervio dentario inferior

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bula en la zona del tercer molar; por lo que el despegamiento por esta zona deber ser lo mas cuidadosa posible, para no comprometer su inervacin. En caso de realizar despegamiento siempre ser a espesor total.
CONCLUSIN

RBAGO GALINDO, FRANCISCO; MANRIQUE GARCA, CARLOS.

As pues, del mismo modo que es impensable la planificacin de cualquier obra arquitectnica sin un correcto conocimiento de la base sobre la que vamos a edificar, en ciruga sera no solo impensable, sino mala praxis el aventurarse a realizar la apertura de un campo quirrgico sin el conocimiento exhaustivo y preciso de las regiones anatmicas sobre las que vamos a intervenir.

No debemos olvidar que la implantologa, aunque se haya sacado del quirfano y llevado a nuestros gabinetes dentales, sigue siendo una ciruga. Por ello, no debemos provocar situaciones que comprometan su vida con nuestra mala praxis o desconocimiento de situaciones que puedan convertir esta mal llamada ciruga menor en la mayor de las cirugas por sus consecuencias.

AGRADECIMIENTOS

Dr. Jos Francisco Rodrguez Vzquez. Dr. Vicente Jimnez Lpez. Dr. Ricardo Fernndez (Clnica Alpe).

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