BAB I PENDAHULUAN

Leptospirosis adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh

mikroorganisme patogen yang dikenal dengan nama Leptosira Interrogans. Penyakit ini pertama kali dikemukakan oleh Weil pada tahun 1886 sebagai penyakit yang berbeda dengan penyakit lain yang juga ditandai oleh ikterus. Diagnosis leptospirosis seringkali terlewatkan sebab gejala klinis penyakit ini tidak spesifik dan sulit dilakukan konfirmasi diagnosis tanpa uji laboratorium. Dalam dekade belakangan ini, kejadian luar biasa leptospirosis di beberapa negara, seperti Asia, Amerika Selatan dan Tengah, serta Amerika Serikat menjadikan penyakit ini termasuk dalam the emerging infectious diseases. Leptospirosis telah menjadi problem kesehatan yang tersebar luas di seluruh dunia. Penularan leptospirosis pada manusia ditularkan oleh hewan yang terinfeksi kuman leptospira. Kuman leptospira mengenai sedikitnya 160 spesies mamalia, seperti anjing, babi, lembu, kuda, kucing, marmut, dan sebagainya. Binatang pengerat terutama tikus merupakan vektor yang paling banyak. Tikus merupakan vektor utama dari L. icterohaemorrhagica penyebab leptospirosis pada manusia. Dalam tubuh tikus kuman leptospira akan menetap dan membentuk koloni serta berkembang biak di dalam epitel tubus ginjal tikus dan secara terus dikeluarkan melalui urin saat berkemih. Di negara berkembang yang memiliki iklim tropis dan subtropis, leptospirosis menjadi masalah yang serius dibandingkan dengan di negara-negara lain. Hal ini disebabkan karena iklim tropis dan subtropis merupakan lingkungan yang cocok bagi pertumbuhan leptospira dan juga peluang untuk kontak dengan leptospira lebih besar pada negara tropis dan subtropis dimana terdapat banyak persawahan dan perkebunan yang dapat menjadi sumber dari infeksi. International Leptospirosis Society menyatakan Indonesia sebagai Negara dengan insidens leptospirosis tinggi dan peringkat ketiga dunia untuk mortalitas. Di Indonesia leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI
1

Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Kalimantan Timur, dan Kalimantan Barat. Pada Kejadian Banjir Besar Di Jakarta tahun 2002, dilaporkan lebih dari 100 kasus leptospirosis dengan 20 kematian. Epidemi leptospirosis dapat terjadi akibat terpapar oleh genangan /luapan air (banjir) yang terkontaminasi oleh urin hewan yang terinfeksi6,8,9. Leptospirosis merupakan masalah yang serius namun masih dapat diatasi dengan penenganan yang tepat. Gejala klinis dari leptosiprosis mirip dengan infeksi lain seperti influensa, meningitis, hepatitis, dengue fever. Oleh sebab itu, sangat penting dapat membedakan infeksi leptospira dengan infeksi lain terutama di negara dimana infeksi-infeksi ini masih menjadi endemi. Hal ini masih sulit untuk dilakukan namun dengan perkembangan teknik penegakkan diagnosis dan kewaspadaan serta pengetahuan yang tepat maka dignosis leptospirosis dapat ditegakkan dengan tepat dan cepat. Selama beberapa tahun terakhir, teknik penegakkan diagnosis telah dikembangkan diberbagai negara, hal ini memampukan identifikasi infeksi leptosipra tanpa memerlukan peralatan yang canggih. Penegakkan diagnosis pasti dari leptospirosis dibuat isolasi organisme penyebab yang berasala dari darah atau urin, tetapi hal ini memerlukan waktu agar organisme tersebut dapat berkembang pada media kultur sehingga diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan tes serologi. Tes serologi yang digunakan adalah Microscopic Agglutination Test (MAT). Tes ini dilakukan dengan cara titrasi suspensi antigen dari pasien kemudian diperiksa dengan mikroskop untuk melihat ada tidaknya aglutinasi. Namun pemeriksaan ini memerlukan tenaga ahli dan perlengkapan laboratorium yang canggih sehingga dikembangkan pendekatan serologis lain termasuk penggunaan dari ELISA menilai antibodi IgM dan IgG.

BAB II PATOGENESIS
Kuman leptospira masuk ke dalam tubuh pejamu melalui luka abrasi pada kulit, konjungtiva atau mukosa utuh yang melapisi mulut, faring, esofagus, bronkus dan dapat masuk melalui inhalasi droplet infeksius dan minum air yang terkontaminasi. Meski jarang, pernah dilaporkan peneterasi kuman leptospira melalui kulit utuh yang lama terendam air saat banjir6,7,8,9. Kuman leptorpira merusak dinding pembuluh darah kecil, sehingga menimbulkan vaskulitis disertai kebocoran dan ekstravasasi sel. Patogenesis kuman leptospira yang penting adalah perlekatannya pada permukaan sel dan toksisitas seluler. Lipopolysaccharide (LPS) pada kuman leptospira mempunyai aktivitas endotoksin yang berbeda dengan endotoksin bakteri gram (-) dan aktivitas lainnya yaitu stimulasi perlekatan netrofil pada sel endotel dan trombosit, sehingga terjadi agregasi trombosit disertai trombositopenia6,7,8,9.

Gambar 1. Penularan dan manifestasi leptosirosis20

Organ utama yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati. Didalam ginjal kuman leptospira bermigrasi ke interstitium, tubulus ginjal dan lumen tubulus. Pada leptospirosis berat, vaskulitis akan menghambat sirkulasi mikro dan meningkatkan permeabilitas kapiler, sehingga menyebabkan kebocoran cairan dan hipovolemia. Hipovolemia akibat dehidrasi dan perubahan permeabilitas kapiler merupakan salah satu penyebab gagal ginjal. Ikterik disebabkan oleh kerusakan sel-sel hati yang ringan, pelepasan bilirubin darah dari jaringan yang mengalami hemolisis intravaskular, kolestasis intrahepatik sampai berkurangnya sekresi bilirubin. Leptospira dapat dijumpai didalam urin sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari dari darah setelah terbentuknya aglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiuria berlangsung 1-4 minggu. Tiga mekanisme yang terlibat pada patogenesa leptospirosis, yaitu : invasi bakteri langsung, faktor inflamasi non-spesifik, dan rekasi imunologi.

Masuk melalui luka di kulit, konjungtiva, Selaput mukosa utuh Multiplikasi kuman dan menyebar melalui aliran darah Kerusakan endotel pembuluh darah kecil : ekstravasasi Sel dan perdarahan
4

Perubahan patologi di organ/jaringan - Ginjal - Hati : nefritis interstitial sampai nekrosis tubulus, perdarahan. : gambaran non spesifik sampai nekrosis sentrilobular disertai hipertrofi dan hiperplasia sel Kupffer. - Paru - Otot lurik - Jantung - Mata : inflamasi interstitial sampai perdarahan paru : nekrosis fokal : petekie, endokarditis akut, miokarditis toksik : dilatasi pembuluh darah, uveitis, iritis.

BAB IV TANDA dan GEJALA

Masa inkubasi penyakit ini berkisar antara 2 26 hari, biasanya 7 - 13 hari dan rata-rata 10 hari. Gambaran klinis pada Leptospirosis: Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjuctival suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotophobi Jarang : pneumonitis, hemoptoe, delirium, perdarahan, diare, edema, splenomegali, atralgia, gagal ginjal, peroferal neuritis, pancreatitis, parotitis, epididimytis, hematemesis, asites, miokarditis

Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas ( bifasik ) leptospiremia/septikemia dan fase imun. Fase Leptospiremia / fase septikemia (4-7 hari)

yaitu fase

Fase leptospiremia adalah fase ditemukannya leptospira dalam darah dan css, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis dan pingang disertai nyeri tekan pada otot tersebut. Mialgia dapat di ikuti dengan hiperestesi kulit, demam tinggi yang disertai mengigil, juga didapati mual dengan atau tanpa muntah disertai mencret, bahkan pada sekitar 25% kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit berat, bradikardi relatif, dan ikterus (50%). Pada hari ke 3-4 dapat di jumpai adanya conjungtivitis dan fotophobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk macular, makulopapular atau urtikaria. Kadang-kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat di tangani pasien akan membaik, suhu akan kembali normal,
6

penyembuhan organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6 minggu setelah onset. Pada keadaan sakit yang lebih berat demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas demam selama 1-3 hari, setelah itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut fase kedua atau fase imun6,7. Fase Imun (minggu ke-2) Fase ini disebut fase immune atau leptospiruric sebab antibodi dapat terdeteksi dalam sirkulasi atau mikroorganisme dapat diisolasi dari urin, namun tidak dapat ditemukan dalam darah atau cairan serebrospinalis. Fase ini muncul sebagai konsekuensi dari respon imun tubuh terhadap infeksi dan berakhir dalam waktu 30 hari atau lebih. Gejala yang muncul lebih bervariasi dibandingkan dengan gejala pada fase pertama. Berbagai gejala tersebut biasanya berlangsung selama beberapa hari, namun ditemukan juga beberapa kasus dengan gejala penyakit bertahan sampai beberapa minggu. Demam dan mialgia pada fase yang ke-2 ini tidak begitu menonjol seperti pada fase pertama. Sekitar 77% pasien dilaporkan mengalami nyeri kepala hebat yang nyaris tidak dapat dikonrol dengan preparat analgesik. Nyeri kepala ini seringkali merupakan tanda awal dari meningitis. Anicteric disesase ( meningitis aseptik ) merupakan gejala klinik paling utama yang menandai fase imun anicteric Gejala dan keluhan meningeal ditemukan pada sekitar 50 % pasien. Namun, cairan cerebrospinalis yang pleiositosis ditemukan pada sebagian besar pasien. Gejala meningeal umumnya menghilang dalam beberapa hari atau dapat pula menetap sampai beberapa minggu. Meningitis aseptik ini lebih banyak dialami oleh kasus anak-anak dibandingkan dengan kasus dewasa6,7. Icteris disease atau yang disebut dengan Weil Disease timbul pada minggu kedua setelah infeksi terjadi, merupakan keadaan di mana
7

leptospira dapat diisolasi dari darah selama 24-48 jam setelah warna kekuningan timbul. Pada fase ini terjadi hipovolemia dan penurunan perfusi ke ginjal sehingga terjadi akut tubular nekrosis yang ditandai dengan adanya oligouria dan lama kelamaan menjadi anuria. Apabila telah terjadi anuria maka prognosis menjadi jelek. Gangguan ginjal ini menimbulkan anoreksia, mual, pusing, yang berkembang menjadi kejang stupor dan koma pada kasus yang berat. Gejala lain yang ditemukan adalah nyeri perut disertai diare atau konstipasi ( ditemukan pada 30 % kasus ), hepatosplenomegali,mual, muntah dan anoreksia. Uveitis ditemukan pada 2-10 % kasus, dapat ditemukan pada fase awal atau fase lanjut dari penyakit. Gejala iritis, iridosiklitis dan khorioretinitis ( komplikasi lambat yang dapat menetap selama beberapa tahun ) dapat muncul pada minggu ketiga namun dapat pula muncul beberapa bulan setelah awal penyakit3,6,9. Komplikasi mata yang paling sering ditemukan adalah hemoragia subconjunctival, bahkan leptospira dapat ditemukan dalam cairan aquaeous. Keluhan dan gejala gangguan ginjal seperti azotemia, piuria, hematuria, proteinuria dan oliguria ditemukan pada 50 % kasus. Manifestasi paru ditemukan pada 20-70 % kasus. Selain itu, limfadenopati, bercak kemerahan dan nyeri otot juga dapat ditemukan. Fase Penyembuhan / Fase reconvalesence (minggu ke 2-4) Demam dan nyeri otot masih bisa dijumpai yang kemudian berangsurangsur hilang. 1. Leptospirosis anikterik 90% dari seluruh kasus leptospirosis di masyarakat. Perjalanan penyakit leptospirosis anikterik maupun ikterik umumnya bifasik karena mempunyai 2 fase, yaitu : a. Fase leptospiremia/fase septikemia

- Organisme bakteri dapat diisolasi dari kultur darah, cairan serebrospinal dan sebagian besar jaringan tubuh. - Selama fase ini terjadi sekitar 4-7 hari, penderita mengalami gejala nonspesifik seperti flu dengan beberapa variasinya.

- Karakteristik manifestasi klinis : demam, menggigil kedinginan, lemah dan nyeri terutama tulang rusuk, punggung dan perut. - Gejala lain : sakit tenggorokan, batuk, nyeri dada, muntah darah, ruam, sakit kepala regio frontal, fotofobia, gangguan mental, dan gejala lain dari meningitis. b. Fase imun atau leptospirurik - sirkulasi antibodi dapat dideteksi dengan isolasi kuman dari urine dan mungkin tidak dapat didapatkan lagi pada darah atau cairan serebrospinalis. - Fase ini terjadi karena akibat respon pertahanan tubuh terhadap infeksi dan terjadi pada 0-30 hari atau lebih. - Gangguan dapat timbul tergantung manifestasi pada organ tubuh yang timbul seperti gangguan pada selaput otak, hati, mata atau ginjal. Manifestasi klinik terpenting leptospirosis anikterik : meningitis aseptik yang tidak spesifik sehingga sering tidak terdiagnosis. Pasien leptospirosis anikterik jarang diberi obat, karena

keluhannya ringan, gejala klinik akan hilang dalam kurun waktu 2 sampai 3 minggu. Merupakan penyebab utama fever of unknown origin di beberapa negara Asia seperti Thailand dan Malaysia.

Adanya conjunctival suffusion dan nyeri tekan di daerah betis, limfadenopati, splenomegali, hepatomegali dan ruam

makulopapular dapat ditemukan meskipun jarang. Kelainan mata berupa uveitis dan iridosiklitis dapat dijumpai pada pasien leptospirosis anikterik maupun ikterik.

2. Leptospirosis ikterik Demam dapat persisten dan fase imun menjadi tidak jelas atau nampak tumpang tindih dengan fase septikemia. Keberadaan fase imun dipengaruhi oleh jenis serovar dan jumlah kuman leptospira yang menginfeksi, status imunologi, status gizi pasien dan kecepatan memperoleh terapi yang tepat. Pasien tidak mengalami kerusakan hepatoselular, bilirubin meningkat, kadar enzim transaminase serum hanya sedikit meningkat, fungsi hati kembali normal setelah pasien sembuh. Leptospirosis sering menyebabkan gagal ginjal akut, ikterik dan manifestasi perdarahan, yang merupakan gambaran klinik khas penyakit Weil. Azotemia, oliguria atau anuria umumnya terjadi dalam minggu kedua tetapi dapat ditemukan pada hari ketiga perjalanan penyakit. Pada leptospirosis berat, abnormalitas pencitraan paru sering dijumpai meskipun pada pemeriksaan fisik belum ditemukan kelainan. Pencitraan yang paling sering ditemukan adalah patchy alveolar pattern yang berhubungan dengan perdarahan alveoli yang menyebar sampai efusi pleura. Kelainan pencitraan paru umumnya ditemukan pada lobus perifer paru bagian bawah. Komplikasi berat seperti miokarditis hemoragik, kegagalan fungsi beberapa organ, perdarahan masif dan Adult Respiratory Distress
10

Syndromes (ARDS) merupakan penyebab utama kematian yang hampir semuanya terjadi pada pasien-pasien dengan leptospirosis ikterik. Penyebab kematian leptospirosis berat : koma uremia, syok septikemia, gagal kardiorespirasi dan syok hemoragik. Faktor-faktor prognostik yang berhubungan dengan kematian pada pasien leptospirosis hdala oliguria terutama oliguria renal, hiperkalemia, hipotensi, ronkhi basah paru, sesak nafas, leukositosis (leukosit > 12.900/mm3), kelainan Elektrokardiografi (EKG) menunjukkan repolarisasi, infiltrat pada foto pencitraan paru. Kelainan paru pada leptospirosis berkisar antara 20-70% pada umumnya ringan berupa batuk, nyeri dada, hemoptisis, meskipun dapat juga terjadi Adult Respiratory Distress Sndromes (ARDS) dan fatal. Manifestasi klinik sistem kardiovaskular pada leptospirosis dapat berupa miokarditis, gagal jantung kongestif, gangguan irama jantung. Tabel 1: Perbedaan gambaran klinik leptospirosis anikterik dan ikterik : Sindroma, Fase Leptospirosis anikterik Fase leptospiremia (3-7 Demam hari) kepala, perut, tinggi, mialgia, mual, nyeri Darah, nyeri serebrospinal muntah, cairan Gambaran klinik Spesimen laboratorium

conjunctival suffusion. Demam Fase imn (3-30 hari) ringan, nyeri

kepala, muntah, meningitis urin aseptik

11

Leptospirosis ikterik Fase leptospiremia dan Demam, fase menjadi imn satu (sering mialgia, atau ginjal, manifestasi pneumonitis leukositosis. nyeri ikterik, kepala, Darah, cairan

gagal serebrospinal (minggu

hipotensi, I) perdarahan, hemoragik, Urin (minggu II)

tumpang tindih)

12

BAB V KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis Pada anamnesis identitas pasien, keluhan yang dirasakan dan data epidemiologis penderita harus jelas karena berhubungan dengan lingkungan pasien, serta jangan lupa menanyakan ada riwayat kontak langsung dengan binatang atau dengan tanah atau air yang terkontaminasi dengan kencing binatang. Keluhan-keluhan khas yang dapat ditemukan, yaitu ; demam mendadak, keadaan umum lemah tidak berdaya, mual, muntah, nafsu makan menurun, dan merasa mata makin lama makin bertambah kuning dan sakit otot hebat terutama daerah betis dan paha1,2,4,5. Pemeriksaan Fisik Gejala klinik menonjol : ikterik, demam, mialgia, nyeri sendi serta conjungtival suffusion. Gejala klinis yang paling sering ditemukan : conjungtival suffusion dan mialgia. Conjungtival suffusion bermanifestasi bilateral dipalpebra pada hari ketiga selambatnya hari ke-7 terasansakit dan sering disertai perdarahan konjungtiva unilateral ataupun bilateral yang disertai fotofobia dan infeksi faring, faring terlihat merah dan bercak-bercak. Mialgia dapat snagat hebat, pemijatan otot betis akan menimbulkan nyeri hebat dan hiperestesi kulit.

Gambar 2. Conjungtiva suffision dan ikterik pada sklera

13

 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium : a) Pemeriksaan darah : leukosit normal atau menurun, peningkatan netrofil, trombositopenia ringan, LED meninggi, pada kasus berat ditemukan anemia hipokrom mikrositik akibat perdarahan yang biasa terjadi pada stadium lanjut perjalanan penyakit. b) Pemeriksaan fungsi hati : jika tidaka ada gejala ikterik : fungsi hati normal, gangguan fungsi hati, SGOT, SGPT dapat meningkat. c) Pemeriksaan laboratorium khusus : pemeriksaan bakteriologis dan serologis. Pemeriksaan bakteriologis, dilakukan dengan cara : bahan biakan / kultur leptospira degan medium kultur Stuart, Fletcher, dan Korthof. Diagnosa dapat ditegakkan dalam waktu 2-4 minggu terdapat leptospira dalam kultur. - Pemeriksaan laboratorium khusus Pemeriksaan Laboratorium diperlukan untuk memastikan diagnosa leptospirosis, terdiri dari pemeriksaan secara langsung untuk mendeteksi keberadaan kuman leptospira atau antigennya (kultur, mikroskopik, inokulasi hewan, immunostaining, reaksi polimerase berantai), dan pemeriksaan secara tidak langsung melalui pemeriksaan antibodi terhadap kuman leptospira (MAT, ELISA, tes penyaring). Pemeriksaan yang spesifik adalah pemeriksaan bakteriologis dan serologis. Pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan bahan biakan/kultur leptospira dengan medium kultur Stuart, Fletcher, dan Korthof. Diagnosa pasti dapat ditegakkan jika dalam waktu 2-4 minggu terdapat leptospira dalam kultur1,2,4,5. Gold standard pemeriksaan serologi adalah MAT (Mikroskopik Aglutination Test), suatu pemeriksaan aglutinasi secara mikroskopik untuk mendeteksi titer antibodi aglutinasi dan dapat mengidentifikasi jenis serovar. Pemeriksaan serologis ini dilakukan pada fase ke-2 (hari ke 6-12). Dugaan

diagnosis leptospirosis didapatkan jika titer antibodi > 1:100 dengan gejala klinis yang mendukung. Titer antibodi ini secara bertahap akan terus meningkat dan
14

mulai menurun pada fase penyembuhan. Pada beberapa kasus, antibodi masih dapat terdeteksi bahkan jauh setelah infeksi berakhir. Tes MAT dilakukan dengan cara mencampurkan serum pasien yang diduga terinfeksi leptospira pada berbagai larutan yang berisi leptospira baik yang masih hidup maupun yang telah mati. Antibodi antileptospira yang timbul pada serum akan menyebabkan leptospira saling menempel membentuk gumpalan atau aglutinasi. Hasil aglutinasi ini kemudian diperiksa secara mikroskopik. Aglitunasi antibodi ini dapat berupa IgM maupun IgG1,2,4,5. Keuntungan dari tes MAT adalah dapat untuk mengidentifikasi serovar atau serogrup dari penyebab leptospirosis secara spesifik. Hal ini juga dapat dimanfaatkan untuk studi seroepidemiologi sehingga dapat memperkirakan rentang serovar yang dapat menyebabkan infeksi leptospira berdasarkan populasi atau daerah. Namun tes MAT ini juga memiliki kerugian seperti diperlukannya fasilitas yang memadai untuk kultur leptospira. Selain itu tes MAT memerlukan waktu yang lama dan apabila antibodi yang muncul hanya sedikit, maka ada kemungkinan bahwa antibodi tersebut dapat tidak terdeteksi. Oleh sebab itu penggunaan tes lain seperti ELISA yang menggunakan antigen reaktif yang lebih luas1,2,4,5. Ig M ELISA merupakan tes yang berguna untuk mendiagnosis infeksi leptospira secara dini. Tes akan positif pada hari ke-2 sakit ketika manifestasi klinis mungkin tidak khas. Tes ini sangat sensitif dan efektif (93%) dan dapat menggunakan kit komersial yang mudah didapat. Pemeriksaan ELISA menggunakan antigen reaktif ini bertujuan untuk mendeteksi adanya antibodi IgM dan kadang IgG. Adanya antibodi IgM mengindikasikan infeksi akut dari leptospira, tapi perlu diperhatikan bahwa antibodi IgM masih dapat terdeteksi bahkan sampai beberapa tahun setelah infeksi berakhir. Tes penyaring yang sering dilakukan di Indonesia adalah Lepto Dipstik asay, Lepto Tek Dri Dot dan LeptoTek Lateral Flow1,2,4,5.

15

Keuntungan dari pemeriksaan dengan metode ELISA adalah ELISA dapat mendeteksi adanya antibodi IgM pada fase awal dari infeksi, ELISA hanya menggunakan satu jenis antigen yaitu antigen yang spesifik pada genus leptospira, dan tidak diperlukan pembuatan kultur leptospira untuk memperoleh antigen karena dapat digunakan kit komersial. Kekurangan dari ELISA adalah pada beberapa kasus tes ini kurang spesifik dibandingkan MAT sehingga perlu dikonfirmasi ulang dengan tes MAT dan karena antigen yang digunakan berbasis pada tingkat genus, maka melalui ELISA tidak dapat diketahui serovar atau serogrup dari leptospira yang menginfeksi. data serologis memang penting untuk menegakkan diagnosis dari infeksi leptospira, namun tetap perlu dikonfirmasi dengan data epidemiologis dan kondisi klinis dari pasien1,2,4,5. Diagnosa Leptospirosis dapat ditegakkan dengan menggunakan kriteria Faine. Kriteria ini menilai 3 bagian yaitu data klinis, data epidemiologi dan data laboratoris. Ditegakkan diagnosa leptospira bila skor mencapai 26 atau lebih. Bila skor 20 sampai 26 maka termasuk dugaan leptospira namun masih perlu dikonfirmasi kembali. Skor lebih dari 10 merupakan indikasi dari pemberian antibiotik.

16

17

BAB VI PENTALAKSANAAN
- Kuratif Terapi pilihan (drug of choice) untuk leptospirosis sedang dan berat adalah penilicin G parenteral 6-8 juta u/m2 / 24 jam, terbagi dalam 6 dosis selama 7 hari. Pada penderita yang alergi terhadap penisilin, tetrasiklin (10-20 mg/kg/24 jam) harus diberikan secara oral/intravena terbagi dalam 4 dosis selama 7 hari. Selain itu hal yang perlu diperhatikan adalah perawatan suportif. Pemasukan cairan dan balans elektrolit harus diperhatikan. Keadaan seperti gagal ginjal akut, dehidrasi dan kegagalan sirkulasi memerlukan penanganan yang spesifik dan cermat Antibiotik sebaiknya diberikan sebelum organisme merusak endotel pembuluh darah dari berbagai organ atau jaringan. Leptospira merupakan penyakit self limiting dengan prognosis yang cukup baik. Bahkan pasien dengan leptospirosis ikterus yang berat sembuh tanpa pengobatan spesifik. Beberapa peneliti menunjukkan tak jelasnya efek antibiotik terhadap beratnya penyakit atau pencegahan terjadinya gangguan susunan saraf pusat, hati, ginjal atau penyulit perdarahan. Juga dibuktikan bahwa lamanya leptospiremia dan adanya organisme dalam cairan serebrospinal tidak terpengaruh oleh pengobatan4,9. Tabel 2. Pilihan antibiotik pada terapi Leptospirosis

Leptospirosis Anikterik
Antibiotik Pilihan pertama Ampisilin 75

Leptospirosis Ikterik
100 - Penisilin G 100,000 U/kgBB/hari, intravena, tiap 6 jam, - Ampisilin 200mg/kgBB/hari, intravena, tiap 6 jam

mg/kgBB/hari. -Amoksisilin 50mg/kgBB/hari, oral, tiap 6-8

18

jam, selama 7 hari

-Amoksisilin 200mg/kgBB/hari, intravena, tiap 6 jam

Pilihan kedua Alergi Penisilin

-Doksisiklin 40mg/kgBB/hari, -Eritromisin 50 mg/kgBB/hari, intravena oral, dua kali -Doksisiklin 40mg/kgBB/hari,oral,2x sehari, selama 7 hari (tidak direkomendasikan untuk umur dibawah 8 tahun) - Eritromisin 50 mg /kgBB/hari, intravena (data penelitian in-vitro)

Telah dilakukan beberapa penelitian mengenai penggunaan ceftriaxone pada pengobatan leptospirosis. Dari penelitian-penelitian tersebut maka dapat disimpulkan bahwa pemberian ceftriaxone secra intravena memiliki keuntungan yang sama dengan pemberian penisilin G secara intravena pada terapi leptospira stadium lanjut. Kedua jenis antibiotik ini dapat mempersingkat durasi demam menjadi 3 hari. Selain itu pemberian ceftriaxonoe lebih mudah dan cost effective4,9. Penanganan khusus 1. Hiperkalemia : diberikan kalsium glukonas 1 gram atau glukosa insulin (10-20 u regular insulin dalam infuse dextrose 40%) Merupakan keadaan yang harus segera ditangani karena menyebabkan cardiac arrest. 2. Asidosis metabolic : diberikan natrium bikarbonat dengan dosis (0,3 x kgBB x deficit HC03 plasma dalam MEq/L) 3. Hipertensi : diberikan antihipertensi 4. Gagal jantung : pembatasan cairan, digitalis dan diuretic 5. Kejang Dapat terjadi karena hiponatremia, hipokalsemia, hipertensi ensefalopati dan sirkulasi. Penting untuk menangani kausa primernya,

19

mempertahankan oksigenasi/sirkulasi darah ke otak, dan pemberian obat anti konvulsi. 6. Perdarahan : transfuse Perdarahan terjadi akibat timbunan bahan-bahan toksik dan akibat trombositopeni 7. Gagal ginjal akut : hidrasi cairan dan elektrolit, dopamine, diuretic, dialysis.

20

BAB VII PROGNOSIS

Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka kematian 5 % pada umur di bawah 30 tahun, dan pada usia lanjut menjadi 30-40 %. Faktor-faktor sebagai indikator prognosis mortalitas, yaitu : Leptospirosis yang terjadi pada masa kehamilan menyebabkan mortalitas janin yang tinggi.

21

BAB VIII RINGKASAN

Leptospirosis telah menjadi problem kesehatan yang tersebar luas di seluruh dunia. Di negara berkembang yang memiliki iklim tropis dan subtropis, leptospirosis menjadi masalah yang serius dibandingkan dengan di negara-negara lain. International Leptospirosis Society menyatakan Indonesia sebagai Negara dengan insidens leptospirosis tinggi dan peringkat ketiga dunia untuk mortalitas. Leptospirosis merupakan masalah yang serius namun masih dapat diatasi dengan penenganan yang tepat. Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh kuman leptospira. Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira secara insidental. Gejala klinis sering tidak khas sehingga terlambat terdiagnosis. Gejala klinis yang timbul mulai dari ringan sampai berat bahkan kematian, bila terlambat mendapat pengobatan. Diagnosis dini yang tepat dan penatalaksanaan yang cepat akan mencegah perjalanan penyakit menjadi berat. Pencegahan dini terhadap mereka yang beresiko tinggi terekspos diharapkan dapat melindungi mereka dari serangan leptospirosis. Penegakkan diagnosis infeksi leptospira telah dikembangkan diberbagai negara. . Penegakkan diagnosis pasti dari leptospirosis dibuat isolasi organisme penyebab yang berasala dari darah atau urin, tetapi hal ini memerlukan waktu agar organisme tersebut dapat berkembang pada media kultur sehingga diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan tes serologi. Tes serologi yang digunakan adalah Microscopic Agglutination Test (MAT) dan pendekatan serologis lain termasuk penggunaan dari ELISA menilai antibodi IgM dan IgG. Tes serologis ini memiliki kelebihan dan kekurangn masing-masing sehingga data serologis yang didapat perlu di konfirmasikan dengan data epidemiologis dan kondisi klinis pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosis secara cepat dan tepat.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Dit Jen PPM & PL RSPI Prof. DR. Sulianti Saroso. 2003. Pedoman Tatalaksana Kasus dan Pemeriksaan Laboratorium Leptospirosis di Rumah Sakit. Departemen Kesehatan RI : Jakarta. 2. Chaudr R. 2013. Serological and Molecular Approsches for Diagnosis of Leptospirosis in a Tertiary Care Hospital in North India: A 10 year Study. Indian Journal of Medicine: 137: 785-790\ 3. Hadinegoro. S. R. et.al. 2007. Leptospirosis Ikterik, manisfestasi berat infkesi Leptospira. Diagnosa dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. FK.UI. 4: 78-86. 4. Kkebir BV, et al. 2011. Guidelines for The Diagnosis, Management, Prevention and Control of Leptospirosis in Malaysia 5. Setiawan M. 2008. Microscopic Agglutination Test (MAT) Untuk Diagnosis Leptospirosis pada Manusia. Majalah Kedokteran FK UKI. 26:1-8 6. Sumarmo, Herry, Sri Rejeki, etal. 2008. Leptospirosis. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis edisi kedua hal. 364-369. Ikatan dokter Anak Indonesia. 7. Speelman, Peter. 2005. Leptospirosis, Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, vol I. McGraw Hill. 16: 988-991. 8. Terpstra JW. 2003. Human Leptospirosis: Guidance for Diagnosis, Surveilance and Control. WHO. 1: 5-14 9. Zein Umar. 2006. Leptospirosis, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, edisi 4. FKUI. 4:1845 - 1848.

23