Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.

04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :... T.Tangan ........

Periode Pemeriksaan : ........................... s/d ......................... Tgl. Pemeriksaan : Diktetahui oleh : . Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan Tabung Pemeriksaan Lokasi Jenis Berat No. PIC Tgl. Ket. APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label sampai ulang Baru Ulang 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Workshop Workshop Workshop Workshop Workshop Overhaul Room Overhaul Room Tool Room Workshop Office Welder Room Container Warranty Training Room Cafeteria Counter Part Part Part Part Training Room Warehouse Warehouse Warehouse Powder Powder Powder Powder Powder Powder Powder Powder CO2 Powder Powder Powder Powder CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Powder Powder Powder

Page 1 of 4

Page 2 of 4

Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :... T.Tangan ........

Periode Pemeriksaan : ........................... s/d ......................... Tgl. Pemeriksaan : Diktetahui oleh : . Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan Tabung Pemeriksaan Lokasi Jenis Berat No. PIC Tgl. Ket. APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label sampai ulang Baru Ulang 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. Warehouse Forklift Warehouse Warehouse Genset Genset Security Lt I Marketing Lt I Marketing Lt I Training Room Lt I Adm Lt I Pantry Lt II Pantry Lt II Safety Lt II Purchasing Lt II Purchasing Lt II Lobby Lt II - Accounting Lt II - Accounting Lt II - Accounting Lt II - Accounting Powder Powder Powder Powder Powder Powder Powder CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2

Page 3 of 4

Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980 Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :... T.Tangan ........

Periode Pemeriksaan : ........................... s/d ......................... Tgl. Pemeriksaan : Diktetahui oleh : . Tekanan Kartu Bukti Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan Tabung Pemeriksaan Lokasi Jenis Berat No. PIC Tgl. Ket. APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera APAR Green Red Tabung Handle Label Selang Label sampai ulang Baru Ulang 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. Lt II - Accounting Lt II - Accounting Lt II - Accounting Lt III - HRD Lt III - HRD Lt III - HRD Lt III - HRD Lt III - HRD Lt III - HRD Lt III - HRD Oxy/welder (Trolley) Gudang B3 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Powder Powder

Page 4 of 4