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ARCHIVOS DE MEDICINA

2014
Vol. 10 No. 1:3 doi: 10.3823/1211

Gua de prctica clnica en el pie diabtico

Resumen
Un pie diabtico es un pie con heridas o lceras en una persona que padece de diabetes. El pie diabtico se produce debido a la disfuncin de los nervios perifricos en estos pacientes. En Espaa la diabetes mellitus afecta a ms del 13% de la poblacin adulta mayor de 18 aos y su prevalencia sigue aumentando ao tras ao. Enfermera es la encargada de realizar las curas a dichos pacientes. Este trabajo trata sobre una revisin bibliogrca sobre el pie diabtico, en qu consiste, los cuidados que requiere, su tratamiento y su relacin con la labor actual de enfermera en dicho campo. Palabras clave: diabetes, pie diabtico, epidemiologa, tratamiento.

Rosa-Ana del Castillo Tirado1, Juan Antonio Fernndez Lpez2, Francisco Javier del Castillo Tirado3
1  Graduada en Enfermera. Hospital Victoria Eugenia de la Cruz Roja. Sevilla. 2  Profesor Asociado de Farmacologa y Toxicologa. Universidad de Sevilla. 3 Mdico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Virgen de la Capilla. Jan.

Correspondencia:

dr.francastillotir@outlook.com

Clinical practice guideline in the diabetic foot

Abstract
A diabetic foot is a foot with ulcers or injuries in patients with diabetes. The diabetic foot occurs due to peripheral nerve dysfunction in these patients. In Spain diabetes mellitus affects more than 13% of the adult population over 18 years and its prevalence is increasing year over year. Nursery is responsible of carrying out the cures for these patients. This paper consists of a literature review on the diabetic foot, what is about, requiring care, treatment and its relationship with nursing`s current work in this eld. Key words: diabetes, diabetes foot, epidemiology, treatment.

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Introduccin
Concepto de diabetes
Debemos considerar a la diabetes mellitus como la primera causa de amputacin no traumtica en miembros inferiores. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) los criterios que denen a una persona diabtica consiste en unas cifras de glucosa en sangre igual o superior a 126mg/dl, que la hemoglobina glicosilada sea superior al 6,5% o que la glucemia en un test de sobrecarga oral de glucosa sea igual o superior a 200 mg/dL [1]. Considerando Espaa, la prevalencia de diabetes mellitus ronda el 13% de la poblacin mayor de 18 aos y dichas cifras continan aumentando ao tras aos. Se estima que entre el 90 a 95% de los pacientes afectos de diabetes mellitus corresponden al subtipo 2, que implica la resistencia de tejidos perifricos a la accin de la insulina y su secrecin inadecuada. Otras caractersticas de estos pacientes es el aumento en la produccin de glucagn, la mayor produccin de glucosa en el hgado y cambios favorecedores de la hiperglucemia como son las alteraciones en la sensacin de saciedad [2]. Uno de los problemas secundarios ms graves, dado el efecto en la calidad de vida de los diabticos, es la aparicin de lceras en los pies de estos pacientes, como consecuencia del efecto sostenido en el tiempo de dos entidades crnicas: la neuropata perifrica y la insuciencia vascular [3]. En concreto la entidad conocida como pie diabtico, es el resultado del efecto combinado de la angiopata, la neuropata y el mayor riesgo de infecciones, junto con el efecto de las presiones intrnsecas y extrnsecas secundarias a malformaciones seas en los pies.

Segn edad, gnero y lugar de origen las cifras de prevalencia de pie diabtico oscilan entre el 2,4 y 5,6%. La incidencia de ulceraciones en el pie en estos pacientes puede alcanzar el 15% de los pacientes aquejados de pie diabtico. Hasta el 85% de quienes sufren amputaciones secundarias a pie diabtico han padecido con anterioridad la aparicin de una lcera diabtica [4]. Es importante abrazar esta entidad desde el punto de vista multidisplicinar, dado que se trata de un problema de salud con alta prevalencia y las complicaciones asociadas requiere la colaboracin de diversos profesionales implicados en el manejo del pie diabtico, como son enfermera, ortopedia, podologa, medicina; para realizar un manejo integral del paciente diabtico. Uno de los colectivos sanitarios ms implicados en esta labor es el colectivo de enfermera. Debemos entender la enfermera como la profesin ms centrada en los cuidados de salud del paciente y se puede denir como: relacin de actividades profesionales con mbito cientco propio, integrados en un marco conceptual cuyo n es promover el mantenimiento, la adquisicin, o la restauracin de la salud entendida tal como el cumplimiento satisfactorio de los objetivos vitales del individuo en su medio habitual o del mismo en la sociedad [3]. En referencia a las complicaciones crnicas, el profesional de la enfermera debe ostentar un papel de identicador de riesgos y de educador, puesto que todas las complicaciones son susceptibles de prevenirse. La American Diabetes Association (ADA) en sus Guas de Prctica Clnica (GPC) integran como primera opcin de tratamiento del paciente diabtico la educacin diabetolgica y la prevencin primaria de complicaciones al mejorar a medio y largo plazo las tasas de morbimortalidad, adems del ahorro potencial de recursos destinados a paliar las

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consecuencias de esta enfermedad. Pese a ello, la demanda clnica y la difcil accesibilidad del paciente a otros profesionales encargados del manejo del pie diabtico implica en muchas ocasiones que el responsable ltimo ser el enfermero, implicando una gran carga asistencial al realizar el seguimiento de una entidad de larga evolucin, alta prevalencia y tratamiento variado que muchas veces no consiguen alcanzar la situacin previa del paciente [3-5].

cioeconmicos como causas que modican la prevalencia de diabetes mellitus. Para el caso concreto de Espaa los datos de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) realizaba un clculo estimatorio de una incidencia acumulada esperada para el periodo comprendido entre los aos 2000 y 2004 de 100.000 personas/ao [9]. No solo es una entidad clnica importante por el nmero de personas a las que afecta, sino tambin los costes socioeconmicos asociados. Los gastos estimados de una persona con DM1 oscilan entre 1.262 y 3.311 por persona/ao. Para un paciente con DM2 hablaramos de cifras de entre 381 y 2.560 por paciente/ao [10]. El 66% de los pacientes con diabticos presentan criterios de neuropata perifrica en el momento de diagnstico. Por tanto, se considera a la misma la complicacin ms prevalente de la diabetes mellitus y se ha objetivado su relacin con los procesos siopatolgicos causantes de la entidad clnica conocida como pie diabtico [11]. Sin embargo, aunque la neuropata evolucionada es considerada como causante de discapacidades hasta en un veinticinco por ciento de los pacientes afectados de Diabetes Mellitus tipo I, es complicado calcular la incidencia y la prevalencia de esta entidad, ya que la misma vara en funcin del tipo de diabetes mellitus y los criterios de seleccin empleados en su diagnstico [11]. Con la intencin de calcular la prevalencia de isquemia de miembros inferiores, en pacientes aquejados de diabetes, se seleccion una muestra aleatoria y se denieron tres criterios de inclusin: ausencia de pulsos distales en miembros inferiores, antecedentes personales de gangrena y/o la existencia de amputaciones totales o parciales del miembro, encontrando una prevalencia total del 22,6% [11].

Epidemiologa
Como hemos mencionado en la introduccin, la prevalencia de pie diabtico oscila segn edad, gnero y lugar de origen desde el 2,4% hasta el 5,6% de la poblacin general, con al menos un 15% de diabticos que padecern durante su vida de lceras en pie y una hasta el 85% de los pacientes con amputaciones que han padecido previamente de una lcera diabtica en pie. En el ao 2010, la poblacin mundial estimada de pacientes aquejada de diabetes superaba los ciento cincuenta y dos millones de personas, correspondiendo la mayor parte de este incremento se debe al aumento de incidencia de esta patologa en los continentes africano y asitico [4, 6-7]. Los datos extrados de la federacin internacional de la diabetes del plan establecido para los aos 2011-2012 unas 366 millones de personas tienen diabetes mellitus de forma establecida y se estima que hay 280 millones que potencialmente pueden desarrollarla. En caso de no realizar actuaciones en este sentido, el nmero de personas aquejadas de diabetes mellitus dentro de 20 aos llegar hasta la cifra de 552 millones, incluyendo en esta estimacin a otros 298 millones de personas con riesgo potencial de desarrollarlas y que muy probablemente desarrollarn la enfermedad [8]. La Asociacin Norteamericana de Diabetes sealan al grupo tnico, la edad y los condicionantes so Under License of Creative Commons Attribution 3.0 License

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Debemos tener en cuenta que las probabilidades de que un paciente diabtico sufra amputacin en miembros inferiores son elevadas. Concretamente, las estimaciones de amputaciones sufridas en estos pacientes hablan de un 5% para los pacientes con diabetes mellitus tipo I y el 7% de los pacientes con diabetes mellitus tipo II, en los 30 primeros aos de diagnstico de esta patologa Hasta el 50% de los diabticos pueden desarrollar durante su vida una lcera en pie. De estos pacientes un 20% sufrirn una amputacin en miembro inferior secundaria a la misma, aunque no existen elementos especcos que justiquen la aparicin de esta enfermedad. En el 65-70% de los pacientes diabticos ingresados por lcera diabtica en pie presentan un grado variable de isquemia en miembro inferior, lo cual es un claro reejo de la variabilidad de presentacin del pie diabtico [11-12].

Etiologa
Dentro de la posible etiologa distinguimos: a) Factores predisponentes: los factores predisponentes son aquellos que en un enfermo diabtico van a ocasionar riesgo de sufrir lesin. b) Factores desencadenantes o precipitantes: factores que hacen debutar la lesin. c) Factores agravantes o perpetuantes: factores que en un pie diabtico establecido van a facilitar la aparicin de complicaciones y retrasar la cicatrizacin. d) Factores predisponentes: la etapa inicial del pie diabtico comienza por la combinacin de atroa progresiva en musculatura ms la sequedad en la piel asociada con isquemia en diferente grado. En esta situacin cualquier tipo de traumatismo dar lugar a una lcera. De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes diabticos el primer sntoma objetivable es la disminucin de la sensibilidad. En las etapas iniciales la primera afectacin se produce en la sensibilidad profunda y ms adelante en la sensibilidad tctil supercial, dolorosa y trmica. La combinacin de esos elementos ocasiona acortamiento en los tendones alterando la distribucin de carga que soporta el pie. A nivel osteoarticular suelen apreciarse con cierta frecuencia la aparicin de dedos en garra o en martillo, adems de engrosamiento de la piel del pie que provoca restriccin en la movilidad articular. No podemos olvidar que las arterias de mediano y gran calibre pueden afectarse por la isquemia, de forma que se calcican y se altera la presin arterial a nivel de las arterias tibiales.

Pie diabtico
Denimos pie diabtico como el conjunto de sndromes en los que la existencia de neuropata, isquemia e infeccin provocan alteraciones tisulares o lceras secundarias a microtraumatismos, ocasionando una importante morbilidad que puede devenir en amputaciones.

Prevalencia e incidencia
La prevalencia del pie diabtico esta situada entre el 8% y 13% de los pacientes con diabetes mellitus. Esta entidad clnica afecta mayormente a la poblacin diabtica entre 45 y 65 aos. El riesgo de amputaciones para los pacientes diabticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabticos. La incidencia de amputaciones en pacientes diabticos se sita entre 2,5-6/1000 pacientes/ao [8].

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b) Factores precipitantes o desencadenantes: de forma habitual se produce un traumatismo mecnico, ocasionando soluciones de continuidad en la piel, aparicin de lcera o necrosis del tejido. En cualquier caso, su aparicin depender de: - Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor. - Tipo de foco aplicado, magnitud y duracin del mismo. - Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresin externa. Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrnseco o intrnseco.  b  1) Extrnsecos: de tipo traumtico, se dividen segn la causa en mecnicos, trmicos y qumicos. El traumatismo mecnico se produce a causa de calzados mal ajustados y aparece como el factor precipitante ms importante, llegando a ocasionar hasta el 50% de nuevos casos de todos los tipos de lcera. El trmico generalmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura excesivamente elevada; uso de mantas elctricas o bolsas de agua caliente, dejar los pies cerca de una fuente de calor como estufa o radiador; andar descalzo por la arena caliente; o de no proteger los pies adecuadamente a temperaturas bajas. El traumatismo qumico suele producirse por el uso inadecuado de agentes queratolticos, cuyo mximo exponente es el cido saliclico.  2) Intrnsecos: en este apartado incluimos b cualquier deformidad del pie, como los ya mencionados dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropata de Charcot o cualquier limitacin en la movilidad articular. Estos agentes condicionan un aumento de la presin plantar mxima en la zona, ocasionando la formacin de callosidades, que pueden devenir como lesiones pre-ulcerosas.
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c) Factores agravantes: las lceras neuropticas suelen sobreinfectarse por microorganismos de diversa ndole, en su mayora de naturaleza saprta como estalococos, estreptococos, entre otros. Tambin pueden hallarse, si las lceras son lo sucientemente profundas, organismos aerobios y anaerobios como Escherichia coli y Clostridium perfringens. Tales microorganismos pueden llegar a invadir los tejidos profundos ocasionando cuadros como celulitis y artritis sptica.

Factores de riesgo
A modo de resumen, los factores de riesgo ms frecuentes encontrados en el pie diabtico son:  Enfermedad vascular perifrica establecida.  Neuropata perifrica.  Deformidades en el pie.  Presin plantar elevada.  Callosidades.  Historia de lceras previas.  Amputacin previa.  Tabaquismo.  Edad avanzada o tiempo de evolucin de enfermedad superior a 10 aos.  Movilidad articular disminuida.  Mal control metablico.  Calzado no adecuado.  Higiene deciente de pies.  Nivel socioeconmico bajo.  Alcoholismo, aislamiento social. Las personas que presentan uno o ms factores de riesgo, deben ser controladas cada seis meses [5].

Manifestaciones clnicas
 lceras.  Pie artroptico o artropata de Charcot.  Necrosis digital.

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Celulitis y linfangitis. Infeccin necrotizante de tejidos blandos. Osteomielitis. El pie artroptico o artropata de Charcot se produce como consecuencia directa de microtraumatismos sobre la estructura sea del pie ocasionando atroa en la zona. En la fase ms precoz nos encontramos con eritema, aumento de la temperatura cutnea y edema. Radiolgicamente se observan deformidades en la estructura sea, como luxacin tarsometatarsiana y subluxacin plantar del tarso. En la mayora de las ocasiones pasa desapercibido, aunque otras veces una fractura en el contexto de un pie artroptico causa una severa reaccin inamatoria local. Celulitis y linfangitis: son consecuencia de la sobreinfeccin de una lcera a nivel local o que se propague por va linftica. La linfangitis se caracteriza por el desarrollo de lneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y la pierna. La linfangitis y la celulitis se suelen producir por infecciones producidas por gram positivos, llegando a causar ebre y leucocitosis y en casos muy extremos pueden llegar a ser causa de shock sptico. Infeccin necrotizante de tejidos blandos: se produce cuando la infeccin sobrepasa el nivel subcutneo e involucra espacios subfasciales, tendones y sus vainas tendinosas, tejido muscular, etc. Suelen ser polimicrobianas y a menudo estn implicados grmenes anaerobios [13-15].

Tabla 1. Grados de lceras diabticas [3].

Grado Lesin Caractersticas Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas. Destruccin total del espesor de la piel. Penetra en la piel, grasa ligamentos pero sin afectar al hueso, infectada.

Ninguna, pie de riesgo.

lceras superciales.

lceras profundas.

lceras profundas ms absceso. Gangrena limitada

Extensa, profunda, secrecin y mal olor. Necrosis de parte del pie. Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

Gangrena extensa

Pruebas diagnsticas
Las pruebas diagnsticas disponibles en el manejo del pie diabtico son:  Diapasn graduado de Rydel-Seifferd.  Biotensimetro.  Uso del monolamento de Semmes-Weinstein (5.07-10g).  Ecografa Doppler.  Sensibilidad a la temperatura.  Exploracin de la presencia de alodina.  Exploracin de la presencia de hiperalgesia.  Exploracin de la funcin motora.  Exploracin de la piel.

Clasicacin de las lceras diabticas

Existen diversos tipos y grados de lcera diabtica segn la afectacin del pie. De forma habitual las lceras estn localizadas en la planta del pie (rara vez en el dorso).La clasicacin ms usada es la Escala de Wagner.

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Es muy importante la exploracin de la piel, ya que eso nos va indicar la presencia de lcera. En pacientes diabticos la piel permanecer atrca y sin vello, las uas sern frgiles, quebradizas y propensa a hematomas subungueales. La piel y en general los tejidos blandos de la planta del pie poseen la propiedad de la viscoelasticidad. La piel se considera viscosa, ya que tras el efecto de presin puede alterar su forma para adaptarse a soportar mejor las cargas. La piel tambin se considera elstica, ya que posee la capacidad de distenderse bajo efectos de presin, aumentando la supercie de contacto y distribuyendo de esta forma las cargas en una mayor supercie. Como consecuencia de la glucosacin de estos tejidos la piel se endurece, pierde estas propiedades de forma progresiva y es proclive a endurecerse y engrosar, sobre todo la capa crnea, con la consiguiente propensin a padecer hiperqueratosis y helomas en zonas de presin llegando a generar lceras [18]. Las siguientes pruebas diagnsticas son aplicables en consulta y mayormente realizadas por enfermera: Monolamento de Semmes-Weinstein: consiste en un lamento de nylon unido a un mango. Al ejercer presin sobre un punto de exploracin se dobla aplicando una presin constante de 10g, con independencia de la fuerza con que lo aplique el explorador. Para realizar la exploracin se debe presionar en cuatro puntos plantares de cada pie: en falange distal y bases de primer dedo, tercer y quinto metatarsiano. Para considerar el test positivo debemos detectar al menos un punto insensible. Un monolamento puede usarse hasta en de 10 pacientes sin requerir periodo de recuperacin durante 24 horas. La sensibilidad del monolamento de
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Semmes-Weinstein es de 66-91% y la especicidad oscila entre 23 y 86%. El valor predictivo positivo de la prueba est entre el 34 a 86% y tiene un valor predictivo negativo de 94 a 95% [19]. ndice Tobillo-Brazo: el ndice Tobillo-Brazo es el resultado de dividir la Presin Arterial Sistlica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la Presin Arterial Sistlica ms alta de cualquiera de las arterias braquiales. En nuestro medio la prueba suele realizarse mediante el uso de Doppler o un esgmomanmetro. Se considera una actuacin apta tanto para pacientes sintomticos como asintomticos. Interpretacin de NDICE TOBILLO BRAZO:  0,9-1,4 Normal 0,7-0,9 Enfermedad arterial obstructiva perifrica leve.  0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva perifrica moderada.  <0,5 Enfermedad arterial obstructiva perifrica grave.  >1,4 Calcicacin arterial, indica alto riesgo cardiovascular [20].

Complicaciones del pie diabtico

Las complicaciones del pie diabtico son: Infeccin. Isquemia. Dolor neuroptico.

Signos de infeccin
La observacin de infeccin en una lcera en pie diabtico es difcil, ya que los signos clsicos de infeccin (rubor, calor, tumor y dolor) se encuentran atenuados en la mayora de las ocasiones, por lo que la prctica habitual ser observar la existencia de celulitis en la zona, olor desagradable y/o exudado purulento. Tambin es preciso observar la crepita-

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cin de bordes. Segn el grado de infeccin el paciente puede presentar en su analtica: leucocitosis, anemia, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin globular, alteraciones hidroelectroltica y descompensaciones metablicas como la hiperglicemia. Adems, son frecuentes la hipertermia y la emesis. En caso de efectuar control radiolgico se puede llegar a objetivar la existencia de gas en fascias, proveniente del metabolismo anaerobio de agentes infecciosos y tambin puede descartarse la existencia de osteomielitis.

funcionales e histolgicas en las vas de conduccin nerviosa. Adems, se trata de un dolor crnico, que provoca alteracin del sueo, trastornos psicolgicos, prdida de la capacidad laboral, entre otros. El dolor neuroptico que se produce en paciente diabtico se denomina neuropata diabtica. Se estima que hasta el 50 % de los pacientes diabticos la padecen.

Clasicacin de la neuropata diabtica

Neuropata dependiente de la longitud del nervio y la duracin de la diabetes: Polineuropata diabtica. Polineuropata de bras delgadas. Neuropata independiente de la longitud del nervio: Radiculoneuropata toracolumbar. Radiculoplexoneuropata lumbosacra. Neuropata oculomotora. Neuropata isqumica de los miembros inferiores.  Neuropatas por atrapamiento (nervio mediano, cubital, peroneo). Neuropata hipoglucmica [22]. Tabla 2. Tipos de neuropata diabtica.
Crnicas Agudas Polineuropata dolorosa aguda. Asociada a prdida de peso o mal control glucmico. Asociada a correccin rpida de la glucemia. Asimtricas Polirradiculopata diabtica.

Signos de isquemia
Los signos de isquemia que vamos a encontrar son: piel brillante, lecho necrtico, dolor (incluso en reposo y sin presin sobre ella), eritema perifrico y de localizacin habitual en zonas acras (dedos) o maleolares.

Dolor neuroptico
Se denomina neuropata diabtica a los signos y sntomas producidos por la afectacin de los nervios perifricos a consecuencia de la diabetes. La neuropata diabtica se clasica en diferentes sndromes segn su distribucin y la afectacin neurolgica [21]. No podemos olvidar que una de las complicaciones de la diabetes es que afecta al sistema nervioso perifrico en su totalidad (somtico y autnomo), en el contexto de un cuadro denominando neuropata diabtica. En este punto debemos diferenciar dolor nociceptivo y el dolor neuroptico. El dolor nociceptivo es aquel ocasionado por un estmulo externo desagradable, que va a implicar una respuesta motora afectiva y vegetativa. El dolor neuroptico aparecer como consecuencia directa de una lesin o enfermedad, que afecta al sistema somatosensorial, provocando alteraciones siolgicas,

Polineuropata sensitivomotora distal simtrica. Neuroptica sensitivaa distal. Neuropata autonmica Polineuropata desmielinizante inamatoria crnica.

Radiculopata lumbosacra. Radiculopata torcica. Radiculopata craneal.

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Mononeuropata por infarto nervioso. Mononeuropata compresiva.

Ua encarnada limar las uas, no cortarlas. Usar de zapatos que no compriman los dedos. Aplicar antibiticos tpicos.  Si existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesin con solucin salina 09%, secado y aplicar antimicticos tpicos. Evitar la humedad en el pie.

Criterios de hospitalizacin
Cundo es necesario ingresar al paciente en una unidad clnica de pie diabtico? Recomendado en:  Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad.  Infeccin en el paciente con circulacin precaria por el peligro de gangrena. Gran tumefaccin y edema en los pies. Celulitis ascendente. Afectacin de los espacios profundos del pie. Osteomoelitis.  Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratacin, insuciencia renal. Descompensacin diabtica (hiperglucemia).  Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 das.  Paciente no colaborador. O no autosuciente.  Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada [23].

Wagner grado 1
 Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.  Lavado abundante de la lesin con solucin salina al 09 %.  Desbridamiento de las ictenas (ampollas), si las hubiese.  No usar antispticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que coloreen la piel. Curas cada 24-48 horas.  La piel periulceral habr que mantenerla hidratada mediante cidos grasos hiperoxigenados.

Wagner tipo 2
Reposo absoluto del pie afectado.  Vigilancia exhaustiva de la aparicin de signos locales de infeccin: celulitis, exudado purulento mal olor.  Limpieza de la lesin con solucin salina siolgica al 09%.  Exploracin interna de la lcera valorando la tunelizacin con un estilete.  Desbridamiento quirrgico y/o cortante de esfcelos y del tejido necrtico. En aquellos en que no salgan se usarn productos con enzimas proteolticos o hidrogeles. Curas cada 24-48 horas. Tratamiento antibitico segn el antibiograma.  Ante signos de infeccin estara indicado el uso de sulfadiacina argntica o los apsitos de plata. En lesiones muy exudativa usaramos apsitos

Tipos de curas segn escala Wagner Wagner grado 0

Lavado correcto con jabn neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo. Uso de cremas de urea o de lanolina. Utilizar piedra pmez para eliminar durezas. Retirada de callos por podlogos.  Uso de prtesis de silicona, plantillas para las deformidades seas.

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absorbentes tales como los alginatos y los hidrocoloides.

Tratamiento farmacolgico
En el papel de la enfermera con respecto al pie diabtico no hay que dejar de lado los tratamientos farmacolgicos, ya que nuestro colectivo es el encargado de administrarlos. Dejando a un lado los tratamientos antiglucmicos propios de la diabetes, cuando un paciente se queje de dolor ser preciso suministrarle un analgsico adecuado para cada situacin. Segn la escala de Wagner y el grado de infeccin de la lcera elegiremos los siguientes frmacos. (Siguiendo la recomendaciones establecidas segn la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ) segn el consenso del ao 2007) [24-25].  Lesiones Wagner I y II: antibioterapia + analgsicos.

Wagner grado 3
 Desbridamiento quirrgico en las zonas donde halla celulitis, abscesos, osteomielitis, o signos de sepsis. Tratamiento con antibiticos.

Wagner grado 4
 Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para estudiar su circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico por parte del servicio de Ciruga Vascular (tcnicas intervencionistas como by-pass, angioplastia, amputacin, entre otros).

Wagner grado 5
 Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputacin [23].

Antibiticos a emplear:
 Amoxicilina/c. clavulnico 875/125 mg/8h (Augmentine 875/125 mg) o 1000/62,5 mg dos comprimidos juntos cada 12 h (Augmentine Plus ).  Levooxacino (Tavanic ) 500 mg c/12-24 h.  Moxioxacino (Actira ) 400 mg cada 24 h.  Clindamicina (Dalacin ) 150-450 mg/6 h.

En ningn caso hay que olvidarse de:

 Control de la glucemia.  Control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA, dislipemias, tabaco, entre otros). Pero, acaso en el resto del mundo el manejo de esta patologa es igual? Tanto las sociedades de pie diabtico en Reino Unido (unidas en la iniciativa Foot in Diabetes UK) como la sociedad Alfediam (Sociedad francfona de diabetes) siguen las mismas recomendaciones que en Espaa a la hora de tratar un pie diabtico. Todo ello ha sido logrado gracias a los consensos internacionales sobre pie diabticos, que sirven de marco de referencia al resto de pases.

 Lesiones Wagner III o superiores: Antibioterapia Intravenosa:  Piperacilina/tazobactam (Tazocel ) 4/0,5 gr c/68h.  Ceftriaxona (Claforan ) 1 g IV c/24 h ms metronidazol (Flagyl ) 500 mg IV c/68 h / o vancomicina 1 g IV c/ 12 h.

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 Ertapenem (Invanz ) 1 g IV q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h. Pacientes MUY GRAVES:  Imipenem (Tienam ) 1g c/6-12h I.V.  Meropenem (Meronem ) 1-2 g I.V cada 8h).  Piperacilina-tazobactam (Tazocel ) 4/0,5 ugr c/68h I.V + linezolid (Zyvoxid ) 600 mg I.V c/12 h.  Glucopptido I.V. Vancomicina 1 g I.V c/ 12 h o teicoplanina (Targocid ) 400 mg c/12-24h I.V.  Tigeciclina (Tygacil ) I.V (100 mg I.V primera dosis, seguida de 50 mg I.V c/12h). + uoroquinolona I.V como Ciprooxacino (Estecina ) 200-400 mg c/12h, 1200 mg mximo al da.  Levooxacino (Tavanic ) 250-500 mg I.V c/1224h) o amikacina I.V (15 mg/kg/d).

Papel integrador de la enfermera en el manejo del pie diabtico

En la actualidad el papel que desarrolla la enfermera en el mundo sanitario es el de asistencia, docencia, investigacin y gestin. Entendiendo la asistencia, como la labor que desempea en los centros hospitalarios (curas, tratamientos, y dems), la docencia como la labor educacional, investigacin los estudios realizados por enfermera y como gestin, la gestin de recursos. Dentro del papel asistencial de la enfermera lo primero que tenemos que tener en cuenta a la hora de abordar un paciente con pie diabtico es el de controlar su diabetes. As pues, realizaremos anlisis a estos pacientes para medir su nivel de glucemia. Una vez obtenidos los resultados nos jaremos en gran medida en la hemoglobina glicosilada, que no solo nos dice los niveles medios de glucemia de los 3 ltimos meses, sino que tambin se considera un buen predictor del ratio de curacin de una lcera de pie diabtico, al haberse comprobado que las personas con una hemoglobina glicosilada ms alta (HbA1c) tardan ms en curar sus heridas [27]. Como mencionamos en la introduccin de este proyecto, durante los ltimos aos se han creado diversas Unidades de pie diabtico en el mbito hospitalario, con su propio funcionamiento. Una vez reciben un paciente por una lcera diabtica, habitualmente remitidos desde una consulta de atencin primaria, de diabetes o, raramente, desde el servicio de urgencias del hospital, la primera evaluacin corre a cargo de un mdico especialista endocrino para llevar a cabo una valoracin tanto de lesin como del paciente. La intervencin de los diferentes profesionales sanitarios implicados se establece sobre la base del siguiente esquema (ver anexo guras 1 y 2) [28].

Autocuidados del pie diabtico

Los pacientes que padezcan de pie diabtico pueden realizar una serie de cuidados ellos mismos para minimizar las complicaciones. Existen mltiples documentos, en diferentes formatos, que incluyen el siguiente declogo:  Inspeccionar a diario el pie, planta y taln (con espejo) para detectar lesiones.  Examinar los zapatos antes de ponrtelos.  Cambiar los calcetines y zapatos diariamente.  No caminar nunca descalzo.  No utilizar agua o almohadillas elctricas para calentar los pies.  Dejar que un podlogo te quite los callos.  Cortar las uas de forma recta y limar suavemente los bordes y aristas.  Lavar los pies con agua y jabn y secarlos muy bien entre los dedos.  No usar agua demasiado caliente para ducharte.  Aplicar crema hidratante en los pies despus de baarte [26].

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Figura 1. Algoritmo de actividades preventivas en prevencin primaria [42].

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Figura 2. Algoritmo de manejo de la lcera en el pie diabtico [42].

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Tras recibir el alta de la Unidad de pie diabtico es preciso seguir la evolucin del paciente. Aqu entra de forma predominante la gura del enfermero de referencia. Es necesario disponer de un enfermero de referencia durante todo el proceso asistencial, con quin el paciente pueda establecer un vnculo de conanza que favorezca la continuidad de cuidados, motivo por el cual se cre esta gura de la enfermera. Desde su consulta de atencin primaria, su enfermero referente ir valorando la progresin del pie, la educacin del paciente y se dedicar a las curas pertinentes. Precisamente, uno de los objetivos en atencin primaria es el control, seguimiento y fomento de la independencia de la persona en el cuidado de su enfermedad crnica [29]. En el caso de que no haya mejora habr que derivarlo al servicio de ciruga cardiovascular. En todo momento, se debe intentar un feedback entre los distintos profesionales. Una de las cosas ms importante para favorecer la curacin es la de evitar el apoyo del pie. La mayora de las lceras aparecen sobre prominencias seas y estn producidas por el apoyo al andar. Se pueden usar zapatos, sandalias, apsitos almohadillaos, frulas, eltros adhesivos consiguiendo as una distribucin de la presin y disminuir las fuerzas de impactos y cizallamiento [30]. Si tenemos que poner algn tipo de ortesis (dispositivos ortopdicos) es necesario tener presente la relacin benecio-riesgo y la personalizacin de la misma, no sea que vayamos a empeorar la situacin. Cmo mencionamos anteriormente, ms del 20% de las isquemias acaban en amputacin. En la declaracin de San Vicente de 1990 se sentaron las bases para reducir en un 50% el nmero de amputaciones: mejorar el cuidado del pie en la diabetes mellitus y modicar los factores de riesgo. Cmo

afecta al paciente dicha amputacin? Segn el Doctor Ocampo-Barrio el 75% de los pacientes encuestados presentaban depresin en sus diferentes estadios. Por ello, es importante sugerirles que se alien a alguna asociacin sobre el pie diabtico, esto es un gran apoyo para ellos y siempre supone una fuente de experiencia que mejora su red de apoyo social [31-34]. Desde el punto de vista educacional del paciente si nos centramos en la gran importancia de la educacin en pacientes con pie diabticos vemos que en un estudio realizado por las enfermeras de atencin primaria de Matar (Barcelona) en 2008, en el que se observ que la realizacin de talleres donde se explicaban hbitos de higiene y cuidados de los pies consigui que el 70% de los participantes asimilaran las recomendaciones dadas por enfermera y que al cabo de 2 aos siguieran aplicndolas [32]. Tambin dentro del papel educacional de la enfermera es importante incidir en la alimentacin, ya sea para vigilar la diabetes o para mejorar la curacin de las lceras. Como, por ejemplo, destacamos que una buena alimentacin rica en protenas favorece la pronta cicatrizacin [34]. Dentro del papel investigador de la enfermera hay diversos estudios realizados por enfermeras sobre el uso de apsitos. En la actualidad existen una gran cantidad de ellos: apsitos hidrocoloides, hidroactivos, hidrocelulares, hidropolimricos, entre otros. Cul es el mejor para un paciente con pie diabtico? En dos estudios realizados por enfermeras se habla de las propiedades de los apsitos hidrocoloides y de los apsitos alginatos [35-36]. Cul es el ms efectivo? Depende del tipo de herida. As pues, si el paciente presenta una herida con esfacelos es ms ecaz usar un alginato, ya que es un buen absorbente y cicatrizante a la vez. En cambio si presenta una herida que est a punto de

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cerrarse es bueno utilizar un hidrocoloide, ya que absorbe la exudacin. Por eso, es muy importante ver la evolucin de las heridas para poder elegir el apsito ms idneo. En la ltima dcada han aparecido en el mercado los cidos grasos hiperoxigenados como una herramienta muy til en la prevencin de las lceras. Gracias a estos aceites se evita la friccin y el deterioro cutneo [37].  En las ltimas investigaciones sobre los cuidados del pie diabtico se ha comprobado que:  El uso de eritropoyetina en pacientes diabticos evita la destruccin de clulas beta del pncreas, la cuales son necesarias para fabricar insulina [38]. El uso cmaras hiperbricas hace que se incremente la cantidad de oxgeno en las heridas, favoreciendo su cicatrizacin y disminuyen la tasa de amputacin [39]. Por ltimo, dentro del papel de gestin de enfermera es deber del colectivo optimizar los recursos de los que disponemos para conseguir una asistencia de calidad, dada la crisis econmica existente y la gran cantidad de dicultades presupuestarias en salud [40]. A pesar de todo lo anterior todava existen diversos problemas en el manejo de estos pacientes, ya que muchos de ellos no conocen de la existencia de un servicio de enfermera de referencia y solo van a los centros sanitarios cuando ya es demasiado tarde. No existe tampoco mucha comunicacin entre los distintos profesionales que realizan el seguimiento a los pacientes. De forma que si un profesional le da una serie de pautas y al poco tiempo, otro les dice otras, crea confusin y abandono del tratamiento. Potenciar el seguimiento de pacientes con pie dia-

btico en atencin primaria. Realizar campaas de publicidad (trpticos, psters, panetos) en diversas zonas, como el centro de salud u hospitales, donde los pacientes conozcan los riesgos asociados al pie diabtico y la importancia de esta patologa en la sociedad. Creacin de equipos multidisciplinares, coordinados por distintos profesionales de la salud, que orienten y protocolicen el manejo de estos pacientes: endocrinologa, podologa, enfermera, ciruga cardiovascular, medicina familiar y comunitaria, entre otros. Fomentar la actualizacin y creacin de estudios de seguimiento de estos pacientes para facilitar la actualizacin de los datos epidemiolgicos y la investigacin cuantitativa y/o cualitativa de la patologa del pie diabtico. Realizar campaas de salud comunitarias para explicar las ventajas de la dieta mediterrnea y la importancia de una dieta variada y saludable para evitar enfermedades que nos causaran complicaciones, como son la hipertensin, la hipercolesterolemia, y dems.

Conclusiones
Las conclusiones respecto al manejo integral del pie diabtico son [41]:
En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estraticacin de riesgo y prevencin y tratamiento de pie diabtico. Se recomienda educacin integral del pie diabtico para mejorar conocimiento, fomentar autocuidado y reducir complicaciones.

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El cribado debe comprender inspeccin visual, valoracin del calzado, exploracin sistemtica musculoesqueltica, valorar signos de isquemia arterial, (incluyendo ndice tobillo-brazo), y uso de monolamento o diapasn de forma individualizada. Pacientes con antecedentes personales de lcera sin deformidades pueden usar calzado normal, pero debe usarse calzado teraputico en quienes presenten deformidades en los pies. Quienes atienden a pacientes diabticos deberan evaluar en las visitas de control el riesgo de desarrollo de pie diabtico. Recomendado anual en bajo riesgo, 3-6 meses moderado y 1-3 meses alto riesgo. En mayores 70 aos requeriremos mayor vigilancia, al igual que en diabticos de larga evolucin, fumadores, pacientes con problemas de visin y aquellos con problemas sociales o que vivan solos. Hay que fomentar la formacin en el manejo del pie diabtico de los profesionales que atienden a estos pacientes.

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