ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S

PADA KEHAMILAN TRIMESTER III (39 MINGGU)

DENGAN KEHAMILAN KEMBAR
DI POLI HAMIL PKM KR.TALIWANG
TANGGAL 1 FEBERUARI 2010

Disusun Oleh :
MUPRIHATUN
NIM : 08.9.2.035

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEBIDANAN TINGKAT III SEMESTER 6
2006

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S

PADA KEHAMILAN TRIMESTER III (42 MINGGU)
DENGAN KEHAMILAN GANDA
DI POLI HAMIL PKM KR.TALIWANG
TANGGAL 1 FEBERUARI 2010
Pelaksanaan
Hari/Tanggal

: 1 februari 2010

Pukul

: 10.30 WITA

Tempat

: Poli Hamil pkm kr.taliwang

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data subyektif
Identitas
1.

Istri

Suami

Biodata
Nama
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Masuk Poli Hamil

Ny. S
Tn. B
38 tahun
39 tahun
Islam
Islam
Sasak
Sasak
SD
SMP
IRT
Swasta
Kampung Melayu-Ampenan
Kampung Melayu-Ampenan
Tanggal 24 Juli 2007, pukul 10.00 WITA

Pengkajian dilakukan pada hari Sanin 1 februaru 2010 pukul 10.30 WITA
Keluhan utama

: Ibu mengatakan hamil 9 bulan dengan keluhan keluar lendir sedikit-

sedikit dari kemaluan sejak tadi malam pukul 22.00 WITA (tanggal 31 februari 2010)
Riwayat kehamilan sekarang
a. Riwayat menstruasi
Menarche

: 13 tahun

Siklus haid

: 28 hari

Lama haid

: 6 - 7 hari

Jumlah darah

: 50 cc (2-3 kali ganti pembalut per hari)

b. Riwayat kehamilan
Hamil ke : 5 (lima)
HPHT

: -

HTP

: 01-2-2010

UK

: 42 minggu

ANC

: 7 kali di Puskesmas Ampenan

c. Gerakan janin : Ibu mengatakan gerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 4
bulan lebih dan sampai saat ini ibu masih merasakan gerakan janinnya dengan
gerakan yang dirasakan lebih dari 10 kali dalam 12 jam.
d. Tanda-tanda bahaya atau penyulit : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan
adanya keluhan seperti nyeri kepala hebat atau berulang, mual dan muntah
berlebihan, gangguan penglihatan, bengkak pada tangan, kaki atau wajah, nyeri
hebat pada ulu hati, panas, menggigil, rasa nyeri/panas pada waktu buang air
kecil, rasa gatal pada vagina dan pengeluaran darah dari kemaluan.
e. Obat yang dikonsumsi

: Ibu hanya mengkonsumsi obat yang diberikan

oleh bidan di Puskesmas seperti tablet tambah darah dan vitamin.

f. Kekhawatiran khusus

: Ibu merasa cemas dengan keadaannya dan kondisi

bayi dalam kandungannya saat ini

g. Imunisasi TT

: 2 kali (lengkap) di Puskesmas

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Usia

Tempat

Kehamilan

Persalinan

Aterm

Anak

Riwayat Penyakit

Jenis

Penolong

Jenis

Persalinan

Persalinan

Hamil

Persalinan

Nifas

Puskesmas

Bidan

Normal

Aterm

Puskesmas

Bidan

Normal

Aterm

Puskesmas

Bidan

Normal

Ini

Puskesmas

Bidan

Normal

ke

Umur

Kela

BBL

H/M

4,5 th

min
L

2900

I.2000
gr
II.2500
GR

Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita sekarang dan dahulu

Penyakit kardiovaskuler

: tidak pernah

Penyakit hipertensi

: tidak pernah

Penyakit diabetes

: tidak pernah
3

 Penyakit hepatitis

: tidak pernah

Penyakit kelamin HIV/AIDS

: tidak pernah

Penyakit malaria

: tidak pernah

Penyakit campak

: tidak pernah

Penyakit TBC

: tidak pernah

Anemia berat

: tidak pernah

Penyakit ginjal

: tidak pernah

Gangguan mental

: tidak pernah

Penyakit asma

: tidak pernah

Riwayat Kehamilan kembar

: Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

a. Status perkawinan : syah, 1 kali dengan lama perkawinan 6 tahun
b. Respon ibu dan keluarga
Ibu maupun keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini
c. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan (3 bulan) selama 4 tahun dan untuk
saat ini ibu belum tahu akan menggunakan KB apa setelah kehamilan ini.
d. Dukungan keluarga
Selama kehamilan ini keluarga membatu ibu dalam mengerjakan pekerjaan
rumah, dan suami selalu mengantar ibu untuk memeriksakan kehamilannya.
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami sekaligus sebagai kepala keluarga
f. Kebutuhan Biologis/ Psikologis/ Sosial Budaya
Sebelum hamil

Saat hamil

- Nafsu makan

Baik

Baik

- Frekuensi makan

2 kali sehari

2 kalli sehari

- Masalah

Tidak ada

Tidak ada

- Pantangan makanan

Tidak ada

Tidak ada

- Frekuensi

1x sehari

1 x sehari

- Konsistensi

Lembek

Lembek

- Masalah

Tidak ada

Tidak ada

1. Makanan

2. Bab

3. Bak
- Frekuensi

3-4 kali sehari

5-6 kali sehari

- Konsistensi

Cair

Cair

- Masalah

Tidak ada

Tidak ada

- Siang

1 2 jam

1 2 jam

- Malam

7 8 jam

6 7 jam

- Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

4. Istirahat/tidur

5. Beban Kerja
Ibu mengatakan sebelum hamil masih melakukan aktivitas sebagai ibu rumah
tangga, sedangkan selama hamil ibu mengurangi pekerjaan rumah karena ada
suami dan keluarga membantu ibu
6. Kegiatan seksual
Ibu mengatakan sebelum hamil melakukan hubungan seksual 1 2 kali
seminggu sedangkan selama hamil ini 1 kali seminggu
7. Kebiasaan hidup sehat
Ibu tidak merokok dan minum-minuman keras, sedangkan suami dirumah
tidak mempunyai kebiasaan merokok.
8. Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi dan sikat gigi 2x sehari dengan mengganti pakaian
setiap kali mandi.
9. Sosial Budaya
- Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada
B.

Data Obyektif

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran

: Compos mentis

Emosi

: Stabil

BB sekarang

: 51,5 kg

BB sebelum hamil : 42 kg
TB
LILA

: 152 cm
: 35 cm
5

2. Tanda-tanda vital
TD

: 130/90 mmHg

Nadi

: 84 x / menit

Suhu

: 36,5 C

Respirasi

: 20 x / menit

3. Pemeriksaan Khusus
Kepala dan Leher
Kepala

: Rambut bersih, warna rambut hitam, distribusi rata,

tidak ada ketombe, tidak ada benjolan/lesi.

Wajah

: Simetris, cloasma gravidarum tidak ada, oedema

tidak ada

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus

Mulut dan gigi

: Bersih, bibir tidak pucat, tidak ada karies, gigi tidak

goyang, gusi tidak berdarah

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, bendungan

vena jugularis dan pembesaran kelenjar tiroid

Payudara

: Bentuk simetris, puting susu menonjol, bersih,

terdapat hiperpegmentasi pada aerola, tidak ada
retraksi atau dimpling, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan atau massa, terdapat pengeluaran kolostrum
pada kedua payudara

Abdomen
Inspeksi
-

Abdomen tampak lebih besar dari biasanya

Bekas luka operasi

: tidak ada

Linea alba

: ada

Striae albican

: ada

Kontraksi

: tidak ada

Palpasi
-

Leopold

Leopold I

: Pada fundus uteri teraba dua bokong

Leopold II

: Punggung kiri punggung kanan

Lepolod III

: Teraba dua kepala belum masuk PAP

6

Leopol IV

Auskultasi

: Tidak dilakukan

Janin Pertama

: DJJ (+) irama 11-11-12 (teratur), frekuensi 136 x/menit

Janin Kedua

: DJJ (+) irama 12-11-12 (teratur), frekuensi 140 x/menit

Ekstremitas atas dan bawah

-

Oedema

: tidak ada

Pucat pada kuku

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Perkusi

: Refleks patella + / +

4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 24 Juli 2007, pukul 11.00 WITA
USG

: Usia kehamilan 39 minggu, janin gemelli, hidup-hidup, letak kepala-letak

kepala, BPD I 87 cm, BPD II 86,3 cm, FL I 66 cm, FL II 67 cm, Jenis kelamin
perempuan-perempuan, sekat tidak tampak jelas,

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa

: G2P1A0H1, umur kehamilan 39 minggu, janin ganda, hidup-hidup,

intrauterin, presentasi kepala-kepala, keadaan umum ibu baik, k/u janin I
baik, k/u janin II baik

Data dasar :
Ibu mengatakan hamil kedua, melahirkan sebanyak 1 kali, tidak pernah mengalami
keguguran dan anak yang hidup 1 orang
Ibu mengatakan HPHT tanggal 25 10 2006 dan HTP tanggal 1 8 2007
Usia kehamilan 39 minggu
Ibu mengatakan gerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan lebih dan
sampai saat ini ibu masih merasakan gerakan janinnya dengan gerakan yang
dirasakan lebih dari 10 kali dalam 12 jam
Abdomen
Inspeksi
-

Abdomen tampak lebih besar dari biasanya

Bekas luka operasi

: tidak ada

Linea alba

: ada

Striae albican

: ada
7

Kontraksi

: tidak ada

Palpasi
Leopold

Leopold I

: Pada fundus uteri teraba dua bokong

Leopold II

: Punggung kiri punggung kanan

Lepolod III

: Teraba dua kepala belum masuk PAP

Leopol IV

: Tidak dilakukan

Auskultasi

Janin Pertama

: DJJ (+) irama 11-11-12 (teratur), frekuensi 136 x/menit

Janin Kedua

: DJJ (+) irama 12-11-12 (teratur), frekuensi 140 x/menit

Tanggal 24 Juli 2007, pukul 11.00 WITA

USG

: Usia kehamilan 39 minggu, janin gemelli, hidup-hidup, letak kepala-

letak kepala, BPD I 87 cm, BPD II 86,3 cm, FL I 66 cm, FL II 67 cm, Jenis
kelamin perempuan-perempuan, sekat tidak tampak jelas
B. Masalah

Ketidaknyamanan

Cemas

Dasar

Ibu mengatakan keluar lendir sedikit-sedikit dari kemaluan

Ibu kelihatan cemas dan selalu bertanya-tanya tentang keadaan bayi dalam
kandungannya

C. Kebutuhan
-

Penjelasan tentang kondisi ibu dan bayinya saat ini.

III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Diagnosa Potensial : Inersia uteri, partus lama, perdarahan post partum, BBLR
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN TINDAKAN SEGERA
Mandiri

: Tidak ada

Kolaborasi

: Dokter

Rujukan

: Tidak ada
8

V.

RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Konsul dokter
2. Advice dokter untuk pemeriksaan laboratorium dan konsul anastesi
3. Persetujuan tindakan
4. Beri tahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
5. Jelaskan pada ibu tentang ketidaknyamanan yang dialaminya
6. Beritahu ibu tentang tanda awal persalinan dan tanda-tanda bahaya
7. Tetapkan kunjungan ulang

VI. PELAKSANAAN
1. Melakukan kosultasi dengan dokter
2. Melaksanakan advice dokter untuk perencanaan operasi (pemeriksaan laboratorium
dan konsul anastesi)
3. Melakukan persetujuan tindakan untuk rencana operasi
4. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang didapatkan yaitu usia
kehamilan ibu 39 minggu, saat ini bayi dalam kandungan ibu kembar dengan jenis
kelamin perempuan-perempuan, kondisi ibu dan bayi dalam kandungan baik.
5. Menjelaskan pada ibu tentang ketidaknyamanan yang dialami ibu saat ini yaitu
keluarnya lendir dari kemaluan adalah hal yang biasa dialami oleh ibu yang akan
memasuki masa persalinan, oleh karena itu ibu dianjurkan untuk mempersiapkan
segala perlengkapan persalinan (operasi), seperti pakaian bayi maupun ibu sendiri,
serta donor darah untuk antisipasi terjadinya perdarahan
6. Mengingatkan ibu tanda-tanda awal persalinan yaitu keluarnya lendir bercampur
darah, sakit perut yang teratur menjalar ke pinggang yang semakin lama semakin kuat.
Selain itu menjelaskan kembali pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan
trimester III seperti perdarahan, nyeri kepala disertai bengkak, keluar cairan jernih dari
kemaluan (ketuban), dan menyarankan ibu untuk segera ke RS bila mengalami tandatanda tersebut.
7. Meminta ibu untuk datang kembali besok pagi tanggal 25 Juli 2007 untuk
menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium
VII.

EVALUASI
Hari/tanggal : Selasa, 24 Juli 2007 pukul 11.30 WITA

 Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan, yaitu bayi dalam
kandungan ibu kembar, serta kondisi ibu dan bayi dalam kandungan baik
Ibu dan suami merasa senang karena bayi dalam kandungan ibu kembar dan dalam
kondisi sehat.
Ibu dan suami menyetujui rencara operasi berdasarkan advice dokter
Ibu mengerti dan dapat mengulang kemabali penjelasan yang telah diberikan dan
ibu akan melaksanakannya
Ibu mengatakan akan datang besok pagi (tanggal 25 Juli 2007) untuk menetapkan
jadwal operasi

B. HARI II
Hari/Tanggal

: 30 januari 2010

Pukul

: 10.30 WITA

Tempat

: Pkm.Kr Taliwang

1.

Subyektif (S)

Ibu mengatakan bahwa masih ada pengeluaran lendir sedikitsedikit dari kemaluan

Ibu masih merasakan gerakan janin lebih dari 10 kali dalam 12

jam

2.

Obyektif (O)

Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis

Tanda-tanda vital
TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Suhu

: 36,4 C

Respirasi

: 20 x / menit

5. Pemeriksaan Khusus

Palpasi
Leopold

Leopold I

: Pada fundus uteri teraba dua bokong

Leopold II

: Punggung kiri punggung kanan

Lepolod III

: Teraba dua kepala belum masuk PAP

10

Leopol IV

Auskultasi

: Tidak dilakukan

Janin Pertama

: DJJ (+) irama 12-12-12 (teratur), frekuensi 144 x/menit

Janin Kedua

: DJJ (+) irama 12-11-12 (teratur), frekuensi 140 x/menit

3.

Asessment (A)

Diagnosa : G544A0H4, umur kehamilan 42 minggu, janin ganda,

hidup-hidup, intrauterin, presentasi kepala-kepala, keadaan umum ibu baik, k/u
janin I baik, k/u janin II baik

Ketidaknyamanan

4.

Planning (P)
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu kondisi ibu dan
bayi dalam kandungan baik
2. Hasil pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Hepatika tanggal 24 Juli
2007
Haemologis

Chlotting Time

: 4 menit 21 detik

Bleeding Time

: 2 menit 25 detik

Hemoglobin

: 12,3 g/dL

Imunologis
HbSAg

:
: negatif

3. Melaksanakan konsul anastesi

4. Melakukan pendaftaran tindakan medis operasi terencana berdasarkan instruksi
dokter : Ibu dijadwalkkan masuk ruang Melati RSU Mataram hari Selasa, 30
Juli 2007 dan rencana tindakan operasi tanggal 31 Juli 2007
5. Mengingatkan kembali pada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan, tanda awal
persalinan dan persiapan operasi
6. Ibu mengetahui jadwal operasi yang telah direncanakan
7. Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan
8. Ibu mengatakan sudah menyiapkan perlengkapan operasi
9. Ibu mengatakan akan datang kembali sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.

11

C. HARI III
Berdaskan Rekam Medik
Hari/Tanggal

: 1 Februari 2010

Pukul

: 10.30 WITA

Tempat

: Pkm.Kr.Taliwang

Kala I
Hari/Tanggal

: Senin,1 Februari 2010

Pukul

: 10.30 WITA

1.

Subyektif (S)

Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul disertai pengeluaran

lendir bercampur darah sejak pukul 05.30 WITA (31 januari 2010)

2.

Obyektif (O)

Keadaan umum ibu baik, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 82

x/menit, suhu 36,5 C, respirasi 20 x/menit

Status Obstetri :
Palpasi
Leopold

Leopold I

: fundus uteri 41 cm, teraba dua bokong

Leopold II

: Punggung kiri punggung kanan

Lepolod III

: Teraba dua kepala

Leopol IV

: Kepala sudah masuk PAP 4/5

His (+) 2 3 kali dalam 10 menit dengan lama 35 detik

Auskultasi

Janin Pertama

: DJJ (+) irama 12-12-11 (teratur), frekuensi 140 x/menit

Janin Kedua

: DJJ (+) irama 11-12-11 (teratur), frekuensi 136 x/menit

Pukul 12.00 WITA. Melakukan pemasangan infus RL dengan

tetesan 28 tetes/menit

Pukul 10.30 WITA. VT 6 cm, eff 75 %, ketuban (+), teraba

kepala UUK kiri melintang, penurunan kepala H I, tidak teraba bagian kecil janin
dan/tali pusat.

3.

Asessment (A)

12

Diagnosa : G541A0H4, umur kehamilan 42 minggu, janin ganda,

hidup-hidup, intrauterin, presentasi kepala-kepala, keadaan umum ibu baik, k/u
janin I baik, k/u janin II baik dengan inpartu kala I fase aktif

Ketidaknyamanan

4.

Planning (P)
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu kondisi ibu dan
bayi dalam kandungan baik
2. Menyiapkan ruangan yang nyaman, bersih dan penyinaran yang cukup.
Menyiapkan peralatan partus, heating dan obat-obatan serta perlengkapan
persalinan yang diperlukan.
3. Mengobservasi tetesan infus RL dengan tetesan 28 tetes/menit

4. Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin

Pengelu
Tanda Vital

Tgl
Jam

TD

HIS
R

Inten
sitas

Lama

DJJ
Frekuen
si

+/-

aran
Frek

Pervagi

Kelu
han

Keterangan

nam
Sakit

1 februari
2010 jam
10.00

130/
90

80

36,5

20

kuat

45

3x/10
menit

+/+

pinggang

VT 6 cm, eff 75%, teraba

140/

menjalar

kepala , UUK , ket(+), kep

145

keperut

turun HI, tidak teraba bagian

bagian

kecil janin dan atau tali pusat

Blood
slym

bawah
Sakit
pinggang

Jam
11.30

80

Kuat

45

3x/10
menit

+/+

140/

Blood

menjalar

144

slym

keperut
bagian
bawah
Sakit
pinggang
menjalar

Jam
11.45

82

22

Kuat

50

Blood

keperut

5x /10

slym

bagian

menit

dan air

bawah,

ketuban

ingin
mengeda
n dan

Ketuban pecah spontan, warna

: jernih
VT 10 cm, eff 100%, teraba
kepala , UUK di depan, ket
(-), kep turun HIII, tidak
teraba bagian kecil janin dan
atau tali pusat

BAB

13

5. Mengatur posisi ibu sesuai dengan kenyamanan ibu, ,misalnya dengan

melibatkan keluarga terutama suami salam menunjang proses persalinan
dengan posisi setengah duduk, berdiri atau jongkok.
6. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar dan menganjurkan ibu
istirahat bila kontraksi berkurang
7. Menganjurkan keluarga untuk memberi makanan yang lunak dan minuman
yang manis-manis seperti air gula sehingga ada tenaga sewaktu mengedan

Kala II
Hari/Tanggal

: Senin,1 Februari 2010

Pukul

: 11.54WITA

Tempat

: Pkm.Kr Taliwang

1. Subyektif (S)

Ibu mengatakan sakit perut semakin beramabah kuat

Ibu ingin mengedan dan buang air besar

2. Obyektif (O)
Keadaan umum ibu baik
Pasang infus dengan tetesan 28 tetes/menit
Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin
Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi 86 x/menit, suhu 36,5 C, respirasi 20
x/menit
His (+) 5 kali dalam 10 menit, dengan lama 50 detik, DJJ (+) 12-12-12 , frekuensi
144 x/menit dan 12-12-11, frekuensi 140 x/menit
Tanggal 1 februari, pukul 11.54 WITA.
VT lengkap, eff 100%, ketuban pecah spontan, warna jernih, teraba kepala
UUK di depan, penurunan HIII, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
3. Asessment (A)

Diagnosa : G5P4A0H4, umur kehamilan 42 minggu, janin ganda,

hidup-hidup, intrauterin, presentasi kepala-kepala, keadaan umum ibu baik, k/u
janin I baik, k/u janin II baik dengan inpartu kala II
14

Nyeri

BB I 2000

gr, BB II 2500 gr

4. Planning (P)
1. Menyiapkan dan mendekatkan peralatan serta perlengkapan yang akan digunakan
2. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu
3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minum yang manis-manis
4. Mengatur posisi ibu untuk mengedan
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik
6. Menolong persalinan
Pukul WITA. Bayi lahir spontan, hidup-hidup, langsung menangis, dengan letak
belakang kepala.
Bayi I

: Perempuan, A-S : 9-10, BBL 2000 gram, PB 44 cm

Bayi II

: Perempuan, A-S : 9-10, BBL 2500 gram, PB 42 cm

7. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

8. Tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi uterus baik
9. Melakukan manajemen aktif kala III
Kala III
Hari/Tanggal

: Senin 1 februari 2010

Pukul

: 12.20 WITA

Tempat

: Pkm.Kr.Taliwang

1.

Subyektif (S)

Ibu mengatakan perutnya terasa mules

2.

Obyektif (O)
Keadaan umum ibu baik, infus RL flash I masih terpasang dengan tetesan 28
tetes/menit
Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan
520 cc

3. Asessment (A)

Diagnosa : Kala III

Perdarahan Post Partum

15

4. Planning (P)
1.

Injeksi Oksitosin 10 IU secara IM

2.

Melakukan peregangan tali pusat terkendali

3.

Pukul 12.20 WITA. Plasenta lahir spontan secara schultze.

4.

Massage pada fundus uteri selama 15 detik

5.

Kontraksi uterus baik

6.

Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

7.

Bagian maternal, fetal dan kotiledon lengkap (2 plasenta, 2 tali

pusat).

8.

Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan 250

cc, perineum intac.

Kala IV
Hari/Tanggal

:Senin,1 Februari 2010

Pukul

: 13.00 WITA

Tempat

: Pkm.Kr.Taliwang

1. Subyektif (S)

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

Ibu mengatakan sangat kelelahan

2. Obyektif (O)

Keadaan umum ibu baik, TD 130/80 mmHg, nadi 86 x/menit,

suhu 36,5 C, TFU 2 jari bawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong,
perdarahan 250 cc

Infus RL masih terpasang dengan tetesan 28 tetes/menit

3. Asessment (A)

Diagnosa : Kala IV

Nyeri

Perdarahan post partum

4. Planning (P)

16

1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan kedua bayi baik, jenis kelamin
dua-duanya perempuan dengan berat badan lahir I 2000 gram, panjang badan
44 cm dan BBL II 2500 gram, panjang badan 42 cm
2. Melakukan vulva hygiene dan memberikan kenyamanan pada ibu
3. Mengajarkan kepada ibu cara massage fundus uteri untuk menilai kontraksi
yang baik
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan pergerakan ringan
5. Memberikan ibu makan dan minum
6. Memberikan ibu obat peroral dan memberi tahu dosis serta aturan minumnya

Asam mefenamat 3 x 500mg

Amoxicillin 3x500mg

Tablet tambah darah 2 kali sehari

7. Mengobservasi Tanda-tanda vital, CUT, TFU dan perdarahan

PEMANTAUAN KALA IV
Jam

Waktu

ke
I

II

TD

Nadi

Suhu
36,5

TFU

CUT

Kandung

Perdarahan

2 jr b.pst

Baik

Kemih
Kosong

Sedikit

13.30

110/80

80

13.45

110/80

80

2 jr b.pst

Baik

Kosong

Sedikit

14.00

120/70

84

2 jr b.pst

Baik

Kosong

Sedikit

14.15
14.30

120/70
110/70

80
80

2 jr b.pst
2 jr b.pst

Baik
Baik

Kosong
Kosong

Sedikit
Sedikit

14.45

110/70

84

2 jr b.pst

Baik

Kosong

50 cc

36,3

Keadaan 2 Jam Post Partum

Hari/Tanggal

: Senin,1 Februari 2010

Pukul

: 14.45 WITA

Tempat

: Pkm,Kr.Taliwang

1.

Subyektif (S)

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

17

Ibu sudah makan dan minum

Ibu sudah minum obat sesuai anjuran dan dosis minum

Ibu sudah mulai menyusui bayinya

2. Obyektif (O)

Keadaan umum ibu baik, TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit,

suhu 36,5 C, TFU 2 jari bawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong,
perdarahan 50 cc

Infus RL masih terpasang dengan tetesan 28 tetes/menit

3. Asessment (A)

Diagnosa : 2 jam post partum

Nyeri

Perdarahan post partum

4. Planning (P)
1. Keadaan umum ibu baik, TD 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, suhu 36,3 C,
TFU 2 jari bawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong, perdarahan 50
cc
2. Memberi tahu ibu bahwa hasil pemeriksaan yang diperoleh normal dan tidak
ada masalah
3. Bayi rawat gabung
4. Memberikan ibu penyuluhan tentang :
ASI Eksklusif dan manfaatnya
Personal hygiene
Nutrisi ibu menyusui
Perawatan bayi sehari-hari
KB pasca salin
5. Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan
6. Ibu mengatakan akan minum obat sesuai aturan dan dosis minum
7. Ibu sudah makan dan minum
18

8. Ibu sudah menyusui bayinya

9. Memakaikan ibu sabuk
10. Pukul 15.00 WITA Ibu dipindahkan ke ruang Melati untuk perawatan
selanjutnya.

D. HARI IV (R. Melati)

Hari/Tanggal

: Sabtu, 28 Juli 2007

Pukul

: 10.00 WITA

Tempat

: Ruang Melati RSU Mataram

1. Subyektif (S)

Ibu mengatakan bahwa mules pada perut ibu sudah mulai

berkurang dan darah masih keluar sedikit-sedikit

Ibu sudah makan dan minum

Ibu sudah minum obat

Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya

Ibu mengatakan bayinya sudah bak sebanyak 2 kali dan bab 1

kali

Ibu mengatakan infus RL botol I sudah dilepaskan tadi malam

pukul 20.00 WITA
19

2. Obyektif (O)

Keadaan umum ibu baik, tekanan darah 100/90 mmHg, Nadi 80

x/menit, suhu 36,5 C, TFU 3 jari bawah pusat, CUT baik, perdarahan 30 cc

3. Asessment (A)

Diagnosa : Post Partum hari II

4. Planning (P)
1.

Mengobservasi keadaan umum ibu, tanda-tanda vital,

TFU, CUT dan perdarahan.

2.

Tekanan darah 100/90 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu

36,5 C, TFU 3 jari bawah pusat, CUT baik, perdarahan 30 cc

3.

Menganjurkan ibu untuk tetap meminum obat

4.

Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya

5.

Menganjurkan ibu menjaga kehangatan bayi

6.

Memberi tahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada

ibu nifas dan bayi, serta menganjurkan ibu untuk datang ke petugas kesehatan
apabila menemukan tanda-tanda tersebut.

7.

Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi di

petugas kesehatan terdekat (Puskesmas)

8.

Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan

dan akan melaksanakannya

9.

Pukul 10.30 WITA Ibu dan bayi diperbolehkan untuk

pulang

20