Gua Basada en la Evidencia para el Manejo de Hipertensin en Adultos.

Reporte del Panel de miembros del octavo comit nacional (JNC 8)

La hipertensin es la condicin mdica ms comn vista en la atencin primaria que conduce a infarto de miocardio, evento cerebrovascular, falla renal, y muerte si no se detecta tempranamente y trata apropiadamente. Los pacientes quieren estar seguros de que el tratamiento de la presin arterial (PA) reducir la morbilidad, mientras que los mdicos quieren orientacin sobre el manejo de la hipertensin utilizando la mejor evidencia cientfica. Este informe tiene un enfoque riguroso y basado en la evidencia para recomendar tratamientos, objetivos y medicamentos en el manejo de la hipertensin en adultos. La evidencia se obtuvo de ensayos controlados aleatorizados (ECA), que representan el gold standard para determinar la eficacia y la efectividad. La calidad de la evidencia y las recomendaciones fueron clasificadas en base a los efectos y a los resultados importantes. Hay fuerte evidencia que apoya el tratamiento hipertensivo en personas de 60 aos o ms para lograr una PA menor de 150/90 mmHg y en personas de 30 a 59 aos de edad una presin diastlica menor de 90mmHg; Sin embargo, hay poca evidencia para personas hipertensas menores de 60 aos sobre el manejo de la presin sistlica, o en menores de 30 aos sobre el manejo de la diastlica, por lo que el grupo de expertos recomienda una PA menor que 140/90 Hg. Se recomienda el mismo sentido de tratamiento para personas con diabetes o personas con insuficiencia renal crnica (IRC) no diabtica que para las personas hipertensas menores de 60 aos. Hay moderada evidencia que apoya el tratamiento farmacolgico inicial con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA), bloqueadores de los canales de calcio (BBC), o diurticos tipo tiazida en la poblacin hipertensa no afrodescendiente, incluidos aquellas con diabetes. En la poblacin hipertensa afrodescendiente, incluidos aquellos con aquellos con diabetes, un bloqueador de los canales de calcio o diurticos tipo tiazida est recomendado en la terapia inicial. Hay evidencia que apoya a la terapia hipertensiva inicial o adicional con IECA o ARA en personas con insuficiencia renal crnica para mejorar los resultados renales. Aunque esta gua proporciona recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de hipertensin y debe responder a las necesidades clnicas de la mayora de los pacientes, estas recomendaciones no son un sustituto

para el criterio clnico, y la decisin sobre el cuidado se debe considerar detenidamente e incorporar a las caractersticas clnicas y circunstancias de cada paciente. Los miembros del octavo Joint National Committee (JNC 8) usan rigorosos mtodos basado en la evidencia, desarrollando revisin de evidencia y recomendaciones para el tratamiento de la PA basada en revisiones sistemticas de literatura disponible para satisfacer las necesidades de los mdicos responsables de la atencin primaria. Este reporte es un resumen ejecutivo de la evidencia y est diseado para proporcionar recomendaciones claras para todos los mdicos. La mayor diferencia a los reportes previos de la JNC se resume en la Tabla 1. El completo resumen de evidencia, y la descripcin de detalles de las revisiones y mtodos son proporcionados en la versin Web (Ver Extras) PROCESO El panel de miembros de la JNC 8 fue seleccionado de ms de 400 mdicos nominados en base a la experiencia sobre hipertensin (n=14), mdicos de atencin primaria (n=6), incluyendo geriatras (n=2), cardilogos (n=2), nefrlogos (n=3), enfermeras (n=1), especialistas en farmacologa (n=2), especialistas en ensayos clnicos (n=6), especialistas en medicina basada en evidencia (n=3), epidemilogos (n=1), informticos (n=4), y personal que desarroll e implement guas de prctica clnica en los sistemas de atencin. El panel tambin incluye a un cientfico del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), un mdico oficial del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), y un cientfico de la NHLBI, quien se retir de la autora antes de la publicacin. Dos miembros abandonaron el grupo a principio del proceso antes de la revisin de la evidencia debido a nuevos compromisos de trabajo que les impidieron seguir con la realizacin del informe. Los miembros del panel declararon cualquier conflicto de interes incluyendo la evaluacin de estudios en este informe y la relacin con la industria. Aquellos con conflictos se les permitieron la participacin en los debates, siempre y cuando hayan declarado sus relaciones, pero se abstuvieron de votar en los informes de evidencia y las recomendaciones respectivas a sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros (24%) tenan

relaciones con la industria o posibles conflictos de intereses pero fueron revelados al principio del proceso. En Enero del 2013, las guas fueron presentadas a una revisin externa a cargo de 20 miembros del NHLBI, todos ellos con experiencia en hipertensin, y a 16 agencias federales. La revisin tambin tuvo expertos en cardiologa, nefrologa, mdicos de atencin primaria, expertos en farmacologa, revisores (incluidos ensayos clnicos), bioestadisticos, y expertos en otros campos

relacionados. 60 individuos revisaron y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios sobre la revisiones fueron recolectadas, comparadas y anonimizados. Estos comentarios fueron revisados y discutidos por el panel sobre la marcha en Junio del 2013 e incorporados dentro de los documentos revisados. (Los comentarios de los revisores y sugerencias, al igual que las respuestas y las disposiciones por parte del panel estn disponibles a peticin de los autores.)

Tabla 1. Comparacin entre la actual gua y la JNC 7 rea JNC7

Metodologa

Revisin de literatura no Sistemtica por el comit de expertos incluyendo un rango de diseo de estudios. Recomendaciones basadas en consenso.

Definicin

Se defina hipertensin y prehipertensin

Objetivos de Tratamiento

Los objetivos de tratamiento estaban separados por la definicin de "no complicado" y por diversas comorbilidades (diabetes y ERC)

Recomendaciones sobre el estilo de vida

Las recomendaciones para modificar el estilo de vida estaban basadas en la revisin de literatura y en la opinin de expertos.

Terapia Farmacolgica

Se recomendaban 5 clases de frmacos para ser considerados como terapia inicial, pero haba una recomendacin especial en los diurticos tipo tiazida como terapia inicial en cualquier paciente que no tenga una condicin de peso que obligue a utilizar otro frmaco. Particularmente se daba otra clase en condiciones de peso tales como: diabetes, ERC, falla cardiaca, infarto de miocardio, evento cerebrovascular y alto riego de ECV. Estaba incluida una tabla completa de medicamentos antihipertensivos con nombres y rango de dosis. Dirigido a mltiples problemas (toma de la presin arterial, evaluacin del paciente, hipertensin secundaria, adherencia al rgimen, hipertensin resistente, e hipertensin en poblacin especial) basndose en la revisin bibliogrfica y en la opinin de expertos Revisado por el National High Blood Pressure Education Progra Coordinating Committee, un grupo de 39 organizaciones profesionales, pblicas y voluntarias y 7 agencias federales.

Alcance del tema Proceso de Revisin antes de la publicacin.

Gua 2014 Preguntas clave y criterios de revisin definidas por el panel expertos con ayuda de un equipo metodolgico. Revisin inicial restringida a ECAs realizadas por entendidos en metodologa. Posterior revisin de los ECA y las recomendaciones del panel de acuerdo a un protocolo estandarizado. Las definiciones de hipertensin y pre hipertensin no se toman en cuenta, aunque si se defini valores para el tratamiento farmacolgico. Los objetivos de tratamientos son similares para todas las poblaciones hipertensas, exceptuando los casos en que exista evidencia de apoyo para lograr metas en subpoblaciones especificas Las recomendaciones del estilo de vida estaban elaboradas bajo la evidencia obtenida por un grupo de trabajo especfico para el tema. Se recomienda una seleccin de 4 clases de frmacos (IECA o ARA-II, Bloqueadores de los Canales de Ca o diurticos) y la dosis sobre la base de ECAs. En base a la evidencia se establece medicamentos especficos para subgrupos raciales, pacientes con ERC y pacientes con diabetes. El panel crea una tabla de medicamentos y las dosis utilizadas en los resultados de los diferentes estudios. La revisin de los ECAs se dirigi a un nmero limitado de preguntas, debatidos por el panel al ser considerado como alta prioridad. Revisado por expertos, incluido los miembros de organizaciones profesionales, publicas.

PREGUNTAS CLAVES Esta gua est basada en la evidencia se centra en 3 preguntas realizadas por un grupo de elite en el manejo de PA identificadas a travs de la tcnica Delphi modificada. Se realizaron 9 recomendaciones para estas preguntas. Estas preguntas cubren las expectativas y los objetivos farmacolgicos de tratamiento de hipertensin, y si determinados frmacos antihipertensivos o clases farmacolgicas mejoran los resultados de salud importantes en comparacin con otras clases de frmacos. 1. Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular (ECV), mortalidad relacionada a enfermedad renal crnica (ERC) 2. Infarto de miocardio, hospitalizacin por falla cerebrovascular falla cardiaca, cardiaca, evento

1. En los adultos con hipertensin, no iniciar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo en los valores lmite de PA mejora los resultados de Salud? 2. En los adultos con hipertensin, el tratamiento con la terapia farmacolgica antihipertensiva en un objetivo de PA especfico conduce a un mejor resultado de Salud? 3. En Adultos con hipertensin, dar varios antihipertensivos o frmacos de diferentes clases difiere en beneficios y daos sobre los resultados de Salud?

3. Revascularizacin coronaria (incluyendo ciruga de bypass coronario, angioplastia coronaria y colocacin de stent coronario), otras revascularizaciones (incluyendo de cartida, renales y de extremidades inferiores) 4. Enfermedad renal crnica en estado terminal (ERCT) (ej: falla renal en dilisis o necesidad de trasplante), duplicacin de los niveles de creatinina, disminucin de la tasa de filtrado glomerular.

REVISIN DE LA EVIDENCIA La revisin de la evidencia se enfoca en adultos 18 aos con hipertensin e incluye estudios con el seguimiento antes especificados en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad arterial perifrica, falla cardiaca, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal crnica (ERC), proteinuria, adultos ancianos, hombres y mujeres, raza, grupos tnicos, y fumadores. Se excluyeron a los estudios con una muestra menor a 100, al igual que los estudios con periodo de seguimientos menor de un ao, debido a que los estudios pequeos y de corta duracin probablemente no aporten buena informacin para permitir adecuada interpretacin de los efectos del tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisin solamente si reflejaban los efectos de las intervenciones en cualquiera de los resultados estudiados:

El panel limito la revisin de evidencia a estudios con diseo ECAs, por estar sujetos a menos sesgos que otro tipo de diseos y representar la mejor herramienta para determinar eficacia y efectividad. La evidencia fue obtenida de ECAs de publicacin original. Estos estudios fueron utilizados para crear tablas de evidencia y tablas de resumen usadas para la discusin del panel (ver extras). Dado que el panel llev a cabo su propia revisin sistemtica mediante revisiones sistemticas y meta anlisis de publicaciones originales realizados por otros, no fueron incluidos en la revisin formal de evidencia. La bsqueda inicial de informacin para la revisin bibliogrfica fue realizada en los rangos de fechas desde el 1 de Enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2009. La estrategia de bsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta esta en los extras (ver extras). Para asegurarse de que no hay grandes estudios importantes publicados despus del 2009, fueron consideradas 2 bsquedas independientes de Pubmed y CINAHL entre diciembre del 2009 y Agosto del 2013 que se llevaron a cabo con los mismo trminos MeSH al igual que la bsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El panel limit los criterios de inclusin de la segunda bsqueda a los siguientes trminos (1) Importancia del estudio (ej: ACCORD-BP, SPS3, sin embargo SPS3 no cumpla con los criterios de inclusin, ya que no inclua

participantes sanos. SPS3 no incidi las conclusiones y recomendaciones). (2) El estudio tenia al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicntrico. (4) El estudio cumpli con todos los dems criterios de inclusin y exclusin. El alto requerimiento de participantes (2000) se utiliz debido a la tasa de eventos ms bajos observados en ECAs recientes como por ejemplo ACCORD, sugiere la necesidad de una poblacin grande para obtener resultados interpretables. Adems se pidi a los miembros del panel identificar estudios recin publicados para su consideracin si estos cumplan con los criterios antes mencionados. Los estudios elegidos fueron calificados por su calidad mediante la herramienta de evaluacin estandarizada de NHLBI (ver Extras) y solo se incluyeron si su calificacin fue buena o favorable. Un equipo externo de expertos en metodologa realizo la revisin bibliogrfica, resumi los datos de los artculos en tablas de evidencia y promociono un resumen de la evidencia. A partir de esta revisin, el panel elaboro sus afirmaciones y voto en acuerdo o desacuerdo por cada afirmacin. Para aprobar la evidencia, el panel voto en base a la calidad de la evidencia (Tabla 2). Una vez identificada todas las afirmaciones de la evidencia para cada pregunta clave, se revis la clasificacin de la evidencia para elaborar las recomendaciones clnicas, votar aquellas recomendaciones y establecer la fuerza de recomendacin (Tabla 3). Se realiz un registro de votos de las afirmaciones y recomendaciones (en forma de "a favor", "en contra" o "abstencin"). El panel trat de llegar a un consenso con el 100% de participacin, siempre que sea posible, aunque una votacin mayor a los 2/3 era aceptable, con la excepcin de las recomendaciones basada en expertos, que requiri una votacin mayor del 75% para ser aprobada. RESULTADOS (RECOMENDACIONES) Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencia de revisiones sistemticas descritas anteriormente (cuadro). Las Recomendaciones 1 - 5 de las preguntas clave 1 y 2 corresponden a los valores lmite y a los objetivos en el tratamiento de PA. Las recomendaciones 6, 7 y 8 de las preguntas claves 3 corresponde a la seleccin de las drogas antihipertensivas. La recomendacin 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinin de expertos para iniciar un tratamiento con antihipertensivos. La evidencia que respalda las recomendaciones est en los extras. Recomendacin 1. En las personas 60 aos, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico para la bajar la PA sistlica (PAS) 150 mmHg, o diastlica (PAD) 90 mmHg y alcanzar

objetivos de PAS < 150 mmHg y la diastlica < 90mmHg. Nivel del Recomendacin Grado A Explicacin. En las personas de 60 aos o ms, si el tratamiento farmacolgico para la PA alta, logra una PAS baja (por ejemplo <140mmHg) y el tratamiento no est asociado con efectos adversos en la salud o en la calidad de vida, el tratamiento no necesita ser ajustado. Opinin de Expertos Grado E La recomendacin 1 est basada en la afirmacin 1 a 3 de la pregunta 2 donde hay evidencia de moderada a alta calidad proveniente de ECAs en personas de 60 aos o ms, tratados por PA alta logrando una PA < 150/90 mmHg para reducir eventos cerebros vasculares, falla cardiaca y enfermedad de asterias coronarias (EAC). Tambin hay evidencia (aunque de baja calidad) de la afirmacin 6, pregunta 2 que maneja un objetivo de PAS <140 mmHg en este grupo de edad proveniente de beneficios no adicionales comparado con objetivos mayores de PAS de 140 a 160 mmHg o 140 a 149 mmHg. El corolario para la recomendacin 1 refleja que hay muchos tratamientos para pacientes hipertensos 60 aos en quienes la PAS es comnmente menor de 140 mmHg, basadas en guas de recomendacin previas. La opinin del panel es que esos pacientes, no necesitan un ajuste en el medicamento para evitar el incremento de la PA, En 2 de los ensayos que proveen evidencia que apoya el objetivo de PAS < 150mmHg, el promedio de PAS fue de 143 a 144 mmHg. Muchos participantes en estos estudios lograron una PAS menor a 140 mmHg con tratamiento que fueron generalmente bien tolerado. Otros dos ensayos sugieren que no hubo beneficio para un objetivo de PAS menor de 140 mmHg, pero los intervalos de confianza alrededor del tamao de efectos fueron amplio y no excluye la posibilidad de un beneficio clnicamente importante. Por lo tanto el panel incluyo un corolario de recomendaciones basada en la opinin de expertos donde afirman que el tratamiento para la hipertensin no necesita ser ajustado si el tratamiento tiene como resultado una PAS < 140 mmHg y no tiene efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida. Mientras los miembros del panel convinieron que la evidencia que apoya la recomendacin 1 es muy fuerte, el panel fue incapaz de llegar a una decisin unnime en PAS <150 mmHg. Algunos miembros recomendaron continuar los objetivos de la JNC 7, donde la PAS es < 140 mmHg para personas mayores de 60 aos basado en la opinin de expertos. Estos miembros concluyeron que la evidencia fue insuficiente para aumentar el objetivo de PAS de < 140 a <150 mmHg en grupos de alto riesgo,

tales como personas afrodescendientes, con ECV (Enfermedad Cardiovascular) incluido Evento cerebro vascular, y aquellas con mltiples factores de riesgo. El panel acord que es necesario ms
Recomendaciones 1. En las personas 60 aos, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico para la bajar la PA sistlica (PAS) 150 mmHg, o diastlica (PAD) 90 mmHg y alcanzar objetivos de PAS < 150 mmHg y la diastlica < 90mmHg 2. Las personas < 60 aos, inician el tratamiento farmacolgico con una PAD 90 mmHg para alcanzar una PAD <90 mmHg. 3. Los jvenes menores de 60 aos, inician el tratamiento farmacolgico con una PAS 140 mmHg, para lograr una PAS <140 mmHg 4. En las personas 18 aos con ERC, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico con una PAS 140 mmHg o 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y PAS < de 90 mmHg. 5. En las personas 18 aos con diabetes, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico para lograr una PA baja con una PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg 6. En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial antihipertensivo debe incluir diurticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) 7. En la poblacin afro, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o BCC 8. En las personas de 18 aos de edad con ERC e hipertensin de inicio (o de posterior aparicin) el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA para mejorar los resultados renales. Esto aplica a todos los pacientes con ERC e hipertensin independientemente de la raza o el estado de diabetes. 9. El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin es alcanzar y mantener el objetivo de presin arterial. Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, es necesario aumentar la dosis del frmaco inicial o aadir un segundo frmaco de una de las clases de la recomendacin 6 (diurtico tipo tiazida , CCB , IECA o AR) . El mdico debe continuar evaluando la PA y debe ajustar el rgimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos, aadir un tercer frmaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando slo las drogas en la recomendacin 6 a causa de una contraindicacin o la necesidad de usar ms de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presin arterial, pueden ser utilizados antihipertensivos de otras clases. La remisin a un

especialista en hipertensin puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia recin mencionada o si el manejo del paciente es complicado y requiere consulta adicional.

revisin bibliogrfica para identificar objetivos ptimos de PAS para pacientes con PA alta. Recomendacin 2 Las personas < 60 aos, inician el tratamiento farmacolgico con una PAD 90 mmHg para alcanzar una PAD <90 mmHg. Para edades de 30 a 59 aos, Recomendacin del Fuerza - Grado A Para edades de 18 a 29 aos, Opinin de Expertos - Grado E La recomendacin 2 est basada en evidencia de alta calidad proveniente de 5 ensayos sobre PAD (HDFP, HIPERTENSION-STROKE COOPERATIVE, MRC, ANBP y VA COOPERATIVE) que demostraron mejoras en los resultados en adultos de 30 a 69 aos con PA elevada. El inicio del tratamiento antihipertensivo es con PAD 90 mmHg para lograr una PAD <90 mmHg con el objetivo de reducir eventos cerebro vascular, falla cardiaca, y mortalidad por cualquier causa (pregunta 1, afirmaciones 10, 11, 13; pregunta 2, afirmaciones 10). Adicionalmente el panel encontr evidencia para apoyar una PAD <90 mmHg, debido a que no hay beneficios con una PAD 80 mmHg, o 85 mmHg comparado con una presin 90 mmHg basado en el ensayo HOT, donde los pacientes fueron aleatorizados para 3 grupos sin una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos en resultados primarios y secundarios (pregunta 2, afirmacin 14) En adultos menores de 30 aos, no hay ECAs de buena o mala calidad que evalen los beneficios del tratamiento de PAD elevada (pregunta 1, afirmacin 14). En ausencia del tal evidencia, la opinin del panel fue que en adultos menores de 30 aos, los objetivos de la PAS debe ser similares a las objetivos en la personas de 30 a 59 aos. Recomendacin 3 Los jvenes menores de 60 aos, inician el tratamiento farmacolgico con una PAS 140 mmHg, para lograr una PAS <140 mmHg Opinin de expertos - Grado E La recomendacin 3 est basada en la opinin de expertos. Mientras hay evidencia de alta calidad que apoya

los objetivos de PAS en personas 60 aos (Ver la recomendacin 1), el panel encontr poca evidencia de ECAs de buena o mala calidad para lograr objetivos de PAS en personas menores de 60 aos. En ausencia de tal evidencia, la recomendaciones del panel sobre el tratamiento de PAS 140 mmHg para lograr una PAS <140 mmHg est basado en varios factores. Primero, en ausencia de ECAs que comparen la actual PAS estndar de 140 mmHg con cualquier estndar mayor o menor en este mismo grupo, no hubo razn de fuerza para modificar la actual recomendacin. Segundo, en ensayos de PAD que demostraron un beneficio de una PAD <90 mmHg, muchos de estos estudios en los que, los participantes mejoraron los valores de PAD <90 mmHg probablemente tuvieron mejoras en la PAD <90 mmHg con tratamiento. No es posible determinar si los beneficios en estos ensayos fueron debidos a PAD o PAS o ambos. Tercero, dada la meta recomendada de PAS < 140 mmHg en adultos con diabetes o enfermedad renal crnica (recomendaciones 4 y 5), un objetivo de PAS similar para las personas menores de 60 aos puede facilitar la implementacin de esta gua. Recomendacin 4. En las personas 18 aos con ERC, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico con una PAS 140 mmHg o 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y PAS < de 90 mmHg. Opinin de Expertos - Grado E Basado en los criterios de inclusin usados en la revisin de ECAs, esta recomendacin se aplica para personas menores de 70 aos con un estimacin de TFG (Tasa de Filtrado Glomerular) o medidas de TFG menores 60 mL/min/1.73m2 y en personas de cualquier edad con albuminuria definida como albumina/g de creatinina mayor de 30 mg en cualquier valor de TFG. La revisin 4 est basa en las afirmaciones 14 y 17 de la pregunta 2. En adultos menores de 70 aos con ERC, la evidencia es insuficiente para determinar si hay un beneficio en la mortalidad, en la salud cardiovascular o en la salud cerebrovascular con antihipertensivos para lograr una PA baja (por ejemplo, <130/80 mmHg) comparados con objetivos de PA menores de 140/90 mmHg (pregunta 2, afirmacin 15). Hay evidencia de calidad moderada que no demuestra beneficios en la desaceleracin de la progresin de la enfermedad renal en el tratamiento con antihipertensivos para lograr PA baja (por ejemplo <130/80 mmHg) comparado con objetivos de PA menores a 140/90 mmHg (pregunta 2, afirmacin 16).

Tres de los ensayos que cumplieron con los criterios de inclusin abordan los efectos de la terapia antihipertensiva para modificar la TFG o tiempo para desarrollar ERT (enfermedad renal estadio terminal), pero solo uno de los ensayos abordo los puntos importantes de la enfermedad cardiovascular. Las diferencias de los objetivos de PA a travs de evidencia, con dos estudios (AASK y MDRD) fue que utilizo una presin arterial media y objetiva diferente para cada edad, y un ensayo (REIN-2) uso solamente los objetivos de la PAD. Ninguno de los ensayos mostr que el tratamiento con un objetivo ms baja de la PA (por ejemplo, <130/80) redujo significativamente la condiciones de enfermedad renal o cardiovascular comparado con los objetivos de PA menores a 140/90 mmHg. Los pacientes con proteinuria (<3g/24 horas), en el anlisis posterior de un solo estudio (MDRD) indico beneficios del tratamiento de PA (<130/80 mmHg), y est relacionado solamente con efectos renales. Aunque el anlisis posterior de informacin de estos y otros estudios sugiere beneficios con objetivos de PA bajos con niveles bajos de proteinuria, este resultado no fue visto en anlisis principal de AASK o REIN-2 (pregunta 2, afirmacin 17) Basada en la evidencia disponible el panel no realizo una recomendacin para PA en personas de 70 aos o ms con TFG menor de 60mL/min/1.73m2. La ecuacin de estimacin de TFG comnmente utilizada no fue desarrollada en un nmero importante de personas mayores de 70 aos y no han sido validadas en adultos mayores. Ningn resultado en los ensayos revisados por el panel incluye un nmero importante de pacientes mayores de 70 aos con ERC. Adems los criterios de diagnstico para ERC no consideran la relacin de la edad con la funcin renal como un componente de estimacin de TFG. Por lo tanto, a la hora de sopesar riesgos y beneficios de un objetivo baja de PA para las personas de 70 aos con TFG inferior a 60mL/min/1.73m2, el tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, teniendo en cuenta factores tales como fragilidad, comorbilidad, y albuminuria. Recomendacin 5 En las personas 18 aos con diabetes, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico para lograr una PA baja con una PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg Opinin de expertos - Grado E La recomendacin 5 est basada en las afirmaciones 18-21 de la pregunta 2, que estn dirigidos a los objetivos de PA en adultos con diabetes e hipertensin. Hay evidencia de calidad moderada de 3 ensayos (SHEP, SYST-Eur, y

UKPDS) que el tratamiento para una PAS <150 mmHg mejora la salud cardiovascular y cerebrovascular, y disminuye la mortalidad (ver pregunta 2, afirmacin 18) en adultos con diabetes e hipertensin. No hay ECAs que comparen el tratamiento con objetivo de PAD menor de 140 mmHg comparado con un objetivo mayor (por ejemplo, <150 mmHg) para mejora el estado de salud con diabetes e hipertensin. En ausencia de evidencia, el panel recomienda un objetivo de PAS <140 mmHg y una PAD <90 mmHg basada en la opinin de expertos, acorde con los objetivos de la recomendacin 3 para las personas menores de 60 aos con hipertensin. Lograr los objetivos de la PA en la personas menores de 60 aos y en adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementacin de guas. Esta recomendacin para una PAS <140 mmHg en pacientes con diabetes es tambien apoyado por en el ensayo ACCORD-BP, en donde el grupo de control tiene efectos similares comparando objetivos bajos. El panel reconoce que el ensayo ADVANCE prueba los efectos del tratamiento para lograr una PA baja en eventos microvasculares y macrovasculares en adultos con diabetes quienes fueron incrementando el riesgo de ECV, pero el estudio no cumpli con los criterios de inclusin porque los participantes fueron elegidos independientemente de PA, y no hubo una aleatorizacin del tratamiento con objetivos de PA. El panel tambin reconoci que el objetivo de PAS <130 mmHg es comnmente recomendado para adultos con diabetes e hipertensin. Sin embargo este objetivo bajo de PAS no es apoyado por ningn ECA que haya aleatorizado a los participantes en dos 2 grupos en los cuales el tratamiento haya sido iniciado con PAS < 140 mmHg o en grupo de tratamiento donde el objetivo de PAS fuera menor de 140 mmHg y que la evaluacin de los efectos de PAS baja tenga importantes resultados. Solo un ensayo comparo un tratamiento de PAS <140 mmHg con objetivos ms bajos y la posterior evaluacin de los efectos, este es el estudio ACCORD-PP que comparo el tratamiento con una PAS <120 mmHg y una PAS <140 mmHg. No hubo diferencias en los resultados primarios: muerte cardiovascular, infarto de miocardio que no produjo muerte y evento cerebrovascular que no produjo muerte. Tambin no hubo diferencias en cualquiera de los resultados secundarios excepto en la reduccin de evento cerebrovascular. Sin embargo, la incidencia de evento cerebrovascular en el grupo tratado con PA <140 mmHg no fue ms bajo de lo esperado, as la diferencia entre evento cerebrovascular que produjo muerte y la que no en los dos grupos fue solamente de 0.21% por ao. El panel concluye que los resultados de ACCORD-BP no proporciona evidencia para recomendar un objetivo de PAS <120 mmHg en adultos con diabetes e hipertensin.

De la misma forma el panel recomienda objetivos de PAD en adultos con diabetes igual que los objetivos del resto de la poblacin (<90 mmHg). A pesar de que existen recomendaciones a favor de que adultos con diabetes e hipertensin deben ser tratados para lograr una PAD < 80mmHg, el panel no encontr suficiente evidencia para apoyar esta recomendacin. Por ejemplo, no hay ECAs de buena o mala calidad con resultados primarios o secundarios de mortalidad pre-especificados que compare el objetivo teraputico 90mmHg con un objetivo menor que este (afirmacin 21). En el estudio HOT, frecuentemente citado para apoyar objetivos de PAD menores, los investigadores compararon un objetivo de PAD 90mmHg versus objetivos 80mmHg. El objetivo menor fue asociado con una reduccin en los resultados de ECV (pregunta 2, afirmacin 20), pero esto fue un anlisis post hoc de un subgrupo pequeo (8%) de la poblacin de estudio que no fue anteriormente especificada. Como resultado, la evidencia fue calificada como de baja calidad. Otro estudio comnmente citado para apoyar objetivos de PAS baja en el estudio UKPDS, tuvo un objetivo de PA 150/85 mmHg en un grupo de tratamiento ms intenso comparado con objetivos 180/105mmHg en un grupo con tratamiento menos intenso. En el estudio UKPDS no se vio que el grupo con objetivos de PA baja estuviese asociado con una tasa poco significativo de evento cerebrovascular, falla cardiaca, diabetes relacionada con estos puntos mencionados y muerte por diabetes. Sin embargo, la comparacin en el estudio UKPDS fue un objetivo de PAD < 85mmHg versus <105 mmHg; Adems, no es posible determinar si el tratamiento para objetivos de PAD <85 mmHg mejoren los resultados comparado con el tratamiento en PAS <90mmHg. Adicionalemente, UKPDS combino objetivos de PA diastlico y sistlica (combinando PAD con PAS), de esta manera no se pudo determinar si el beneficio fue debido a una PAS baja, PAD baja o ambas. Recomendacin 6 En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial antihipertensivo debe incluir diurticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) Recomendacin moderada Grado B Para esta recomendacin, solamente fueron revisados ECAs que compararon una clase de medicacin antihipertensiva con otra clase de medicamentos

antihipertensivos y posteriormente evaluaron los efectos. Los ECAs controlados con placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la evidencia revisada fue aportada por los principales ensayos de hipertensin controlados con placebo, incluyendo 3 ensayos financiados por el gobierno federal. (VA Cooperative Trial, HDFP, and SHEP) que fueron esenciales para demostrar el tratamiento de la hipertensin con medicamentos antihipertensivos en eventos cardiovasculares o cerebrovasculares y/o morbilidad en general. Todos estos ensayos usaron diurticos tipo tiazida comparados con placebo o usaron cuidados generales como terapia bsica. La evidencia adicional sobre la reduccin de riesgo por disminucin de la PA proviene de ensayos que compararon -bloqueantes versus placebo y BCC (Bloqueador de los canales de Calcio) vs placebo. Cada una de las 4 clases de medicamentos propuestos por el panel en la recomendacin 6 produjo efectos comparables con mortalidad cardiovascular, mortalidad cerebrovascular y mortalidad en general, y los resultados renales con una excepcin: la insuficiencia cardaca. Inicialmente el tratamiento con diurticos tipo tiazida fue ms efectivo que el tratamiento con BCC o IECAs (pregunta 3, afirmacin 14 y 15), y el IECA fue ms efectivo que un BCC (pregunta 3, afirmacin 1) para mejorar los resultados de falla cardiaca. El panel reconoce que mejorar los resultados de falla cardiaca fue un importante hallazgo que debe ser considerado cuando se seleccione el frmaco como terapia inicial. El panel tambin admiti que la evidencia apoya el control de la PA, en lugar de un agente especfico para mejorar el control de PA, como la informacin ms relevante para esta recomendacin. El panel no recomend -bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensin porque en uno de los estudios el uso de -bloqueantes resulto en una alta tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o evento cerebrovascular comparando con el uso de un ARA, un hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en los accidentes cerebrovasculares (pregunta 3, afirmacin 22). En el otro estudio se compar un bloqueador con los frmacos de la recomendacin 4, los -bloqueadores actuaron de forma similar a los otros frmacos (pregunta 3, afirmacin 8), la evidencia fue insuficiente para una resolucin.

Los -bloqueadores no fueron recomendados como frmacos de primera lnea porque en un estudio sobre el tratamiento inicial con un -bloqueador tuvo un peor resultado cerebrovascular, resultado cardiovascular y falla cardiaca en comparacin con tratamiento inicial con un diurtico (pregunta 3, afirmacin 13). No hubo ECAs de buena o mala calidad que compare el seguimiento de las cuatro clases recomendadas: agentes con bloqueadores 1- (ej: carvedilol), vasodilatores -bloqueadores (ej, nebivolol), agonistas centrales 2adrenrgicos (ej, clonidina), vasodilatores directos (ej, hidralazine), antagonistas de los receptores de aldosterona (ej, espironolactona), agentes que agotan los receptores adrenrgicos neuronales (reserpina), y diurtico de asa (ej, furosemida) (pregunta 3, afirmacin 30). Por lo tanto, esas clases de frmaco no son recomendados como terapias de primera lnea. Adems, no se identificaron ECA elegibles que comparen un diurtico versus ARA, o un IECA versus un ARA. El estudio ONTARGET no fue elegible por que la hipertensin no fue requerida para la eleccin del estudio. Similar a la recomendacin para poblacin general, esta recomendacin aplica a otras personas con diabetes por que los ensayos incluyen participantes con diabetes que no muestran diferencias en los principales resultados cardiovasculares o cerebrovasculares de los de la poblacin general (pregunta 3, afirmacin 36 a la 48). Los siguientes puntos importantes deben tenerse en cuenta. Primero, mucha gente va a requerir un tratamiento con ms de un frmaco antihipertensivo para lograr el control de la PA. Si bien esta recomendacin solo se basa en la eleccin del frmaco para el tratamiento inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases son buenas como agentes complementarios (recomendacin 9). Segundo, esta recomendacin es especfica para los diurticos tipo tiazida: clortalidona y indapamina; esto no incluyen a los diurticos de asa o a los diurticos ahorradores de potasio. Tercero, es importante que los medicamentos sean dosificados adecuadamente para mejorar los resultados similares a los vistos en los ECAs (Tabla 4). Cuarto, los ECAs que fueron limitados a especificar poblacin sin hipertensin, tales como aquellos con enfermedad de la arteria coronaria o la insuficiencia cardiaca no fueron revisados para esta recomendacin. Por lo tanto la recomendacin 6 debe ser aplicada con precaucin en estas poblaciones. Las recomendaciones para las personas con enfermedad renal crnica son tratados en la recomendacin 8.

Tabla 4. Evidencia Basada en las dosis de los frmacos Antihipertensivos Medicacin Dosis Diaria Inicial Dosis revisadas en los No. de dosis por da Antihipertensiva ECAs, mg IECA -Captopril 50 150-200 2 -Enalapril 5 20 1-2 -Lisonopril 10 40 1 ARA -Eprosartan 400 600-800 1-2 -Candesartan 4 12-32 1 -Losartan 50 100 1-2 -Valsartan 40-80 160-320 1 -Irbesartan 75 300 1 b-bloqueadores -Atenolol 25-50 100 1 -Metoprolol 50 100-200 1-2 BCC -Amlodipina 2.5 10 1 -Diltiazem 120-180 360 1 -Nitrendipina 10 20 1-2 Tiazidas 5 10 1 Bendroflumetiazida 12.5 12.5-25 1 -Clortalidona 12.5-25 25-100 1-2 -Hidroclorotiazida 1.25 1.25-2.5 1 -Indapamina

Recomendacin 7 En la poblacin afro, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o BCC Para la poblacin afro: Recomendacin moderara Grado B Para los pacientes afro con diabetes: Recomendacin dbil Grado C La recomendacin 7 est basada en la afirmacin de la pregunta 3. En los casos en los que la evidencia para la poblacin afro era la misma que para poblacin en general, las recomendaciones para la poblacin en general se aplicaron para las personas afro. Sim embargo, hay algunos casos en los que la poblacin afro tuvo resultados diferentes a la poblacin general (pregunta 3, afirmacin 2, 10 y 17). En estos casos, se desarrollaron recomendaciones diferentes. Estas recomendaciones se derivan de anlisis de un predefinido subgrupo de datos de un nico ensayo grande (ALLHAT) que tuvo una buena calificacin. En ese estudio, un diurtico tipo tiazida mostr ser ms eficaz en mejorar los resultados cardiovasculares, cerebrovasculares o ambos comparando a los subgrupos tratados con IECAs en los pacientes afros, que incluyo un nmero

importante de participantes diabticos y no diabticos. (Pregunta 3, afirmaciones 10, 15 y 17). Por lo tanto, es recomendable un diurtico tipo tiazida ms que un IECAs en pacientes afros. Aunque los BCC fueron poco efectivos comparado con los diurticos en la prevencin de falla cardiaca en el subgrupo afro (Pregunta 3, afirmacin 6, 8, 11, 18 y 19). Por lo tanto los diurticos tipo tiazida y los BCC son recomendados como terapia de primera lnea para la hipertensin en pacientes afros. El panel recomienda un BCC ms que los IECA como tratamiento de primera lnea en pacientes afros porque haba un riesgo mayor del 51% (riesgo relativo, 1.51; 95% IC, 1.22-1.86) de accidente cerebrovascular en el estudio ALLHAT con el uso de un IECA en la terapia inicial versus un BCC (pregunta 3, afirmacin 2). Los IECAS tambin fueron poco efectivos en la reduccin de PA en pacientes afros comparado con los BCC (pregunta 3, afirmacin 2). No hubo resultados en los estudios que cumplieran con los criterios de elegibilidad al comparar los diurticos o los BCC versus un -bloqueador, ARA, u otros inhibidores del sistema renina-angiotensina en los pacientes afros. La recomendacin para pacientes afros con diabetes es ms dbil que la recomendacin para la poblacin general por que los resultados de la comparacin entre el uso inicial de un BCC con el uso inicial de un IECA en

personas afros con diabetes no fue reportada en cualquiera de los estudios elegibles para la revisin de la evidencia. Por lo tanto, esta evidencia fue extrapolada para los pacientes afros del estudio ALLHAT con 46% de participantes con diabetes. El apoyo adicional proviene de un anlisis post hoc de los participantes afros en el estudio ALLHAT que cumplieron con los criterios del sndrome metablico, el 68% de los cuales tenan diabetes. Sin embargo ese estudio no cumpla con los criterios para esta revisin, ya que fue un anlisis post hoc. Esta recomendacin no cubre tampoco a los personas afros con ERC (Enfermedad Renal Crnica), que se abordan en la recomendacin 8 Recomendacin 8 En las personas de 18 aos de edad con ERC e hipertensin de inicio (o de posterior aparicin) el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA para mejorar los resultados renales. Esto aplica a todos los pacientes con ERC e hipertensin independientemente de la raza o el estado de diabetes. Recomendacin Moderada Grado B La evidencia es moderada (pregunta 3, afirmacin 31-32) y seala que el tratamiento con un IECA o ARA mejora los resultados renales para pacientes con ERC. Esta recomendacin aplica para pacientes con ERC con o sin proteinuria. Los estudios utilizaron IECAs y ARA y mostraron resultados de mejoras renales en ambos grupos. Esta recomendacin est basada principalmente en los resultados renales porque hay poca evidencia a favor de los IECA o ARA para resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crnica. Ni los IECAS ni los ARA mejoran los resultados cardiovasculares en los pacientes con ERC en comparacin con un -bloqueador o BCC (pregunta 3, afirmacin 22-34). Uno de los ensayos (IDNT) no demostr mejoras en los resultados de falla cardiaca con un ARA comparado con los BCC, pero este estudio se limit a poblacin con nefropata diabtica y proteinuria (pregunta 3, afirmacin 5). No hay un ECA en la revisin de la evidencia que compare directamente los IECAs con ARA para cualquier resultado cardiovascular. Sin embargo, ambos son inhibidores del sistema renina angiotensina y han demostrado tener efectos similares en los efectos renales. (Pregunta 3, afirmacin 31-32) La recomendacin 8 se dirige especficamente a las personas con enfermedad renal crnica e hipertensin y se ocupa de los posibles beneficios de los mecanismos especficos sobre los resultados renales. El estudio AASK observo beneficios de un IECA en los resultados renales

en paciente afros con ERC y provee evidencia adicional que apoya el uso de IECA en esta poblacin. Adems estudios que apoyan el beneficio de las terapias IECAS o ARA no cumplen los criterios de inclusin ya que no se limito a pacientes con hipertensin. Los inhibidores directos de la renina no estn incluidos en las recomendaciones porque no hubo estudios que demuestren beneficios en los resultados renales y cardiovasculares. El panel sealo los potenciales conflictos de inters entre esta recomendacin para el uso de IECAS o ARA en personas afros con ERC e hipertensin y las recomendaciones para el uso diurticos o BCC (recomendacin 7) Qu pasa si la persona es afro y tiene ERC? Para contestar esta pregunta el panel se bas en la opinin de expertos. En los pacientes afros con ERC y proteinuria, un IECA o ARA est recomendado como terapia inicial debido a la mayor probabilidad de progresin a enfermedad renal terminal. En pacientes afros con ERC pero sin proteinuria la terapia inicial de eleccin es poco clara e incluye un diurtico tipo tiazida, BCC, IECA o ARA. Si un IECA o ARA no es usado como frmaco inicial, posteriormente puede aadirse un IECA o un ARA como frmaco de segunda lnea. Debido a que la mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica e hipertensin requeriren ms de un medicamento para lograr una buena PA, se prev que un IECA o un RA se utilicen, ya sea como tratamiento inicial o como de segunda lnea, adems de un diurtico o un BCC en pacientes afros con ERC. La recomendacin 8 se aplica a los adultos de 18 aos con ERC, pero no hay evidencia para apoyar el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina en aquellas personas con ms de 75 aos. Aunque el tratamiento con IECA o ARA puede ser beneficioso en personas mayores de 75 aos, el uso de una tiazida o BCC es tambin una opcin para personas con ERC en este grupo de edad. El uso de un IECA o un ARA aumentara el nivel de creatinina srica y puede producir otros efectos metablicos as como hipercalemia particularmente en pacientes con disminucin de la funcin renal. Aunque el incremento en los niveles de potasio y creatinina no siempre requiere ajuste del medicamento, el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina en las personas con ERC, y en algunos casos, puede requerr una reduccin en la dosis o suspensin por razones seguridad Recomendacin 9 El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin es alcanzar y mantener el objetivo de presin arterial. Si el

objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, es necesario aumentar la dosis del frmaco inicial o aadir un segundo frmaco de una de las clases de la recomendacin 6 (diurtico tipo tiazida , CCB , IECA o AR) . El mdico debe continuar evaluando la PA y debe ajustar el rgimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos, aadir un tercer frmaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando slo las drogas en la recomendacin 6 a causa de una contraindicacin o la necesidad de usar ms de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presin arterial, pueden ser utilizados antihipertensivos de otras clases. La remisin a un especialista en hipertensin puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia recin mencionada o si el manejo del paciente es complicado y requiere consulta adicional. Opinin de Expertos Grado E La recomendaciones 9 fue desarrollado por el panel en respuesta a una necesidad de una mayor orientacin para la aplicacin de las recomendaciones 1 a 8. La recomendacin 9 se basa en las estrategias utilizadas en los ECA que demostraron mejores resultados en los pacientes, los conocimientos de expertos, y la experiencia clnica de los miembros del panel. Esta recomendacin se diferencia de las dems recomendaciones por que no fue desarrollada para responder alguna de las 3 preguntas. En la figura esta un algoritmo que resume las recomendaciones. Sin embargo, este algoritmo no ha sido validado sobre la base de resultados de mejora en los pacientes.

no se incluyeron en la revisin de la evidencia. Por lo tanto, cada estrategia es una estrategia de tratamiento farmacolgico aceptable que se puede adaptar sobre la base de las circunstancias individuales, las preferencias del mdico y del paciente, y la tolerancia de frmaco. Con cada estrategia, los mdicos deben evaluar peridicamente la PA, fomentar los cambios de estilos de vida (si amerita) y la adherencia a las intervenciones basadas en la evidencia, y ajustar el tratamiento hasta lograr el objetivo de PA y mantenerlo. En la mayora de los casos, ajustar el tratamiento significa la intensificacin de la terapia mediante el aumento de la dosis de frmaco o mediante la adicin de frmacos al rgimen. Para evitar la complejidad innecesaria en el presente informe, el algoritmo de manejo de la hipertensin (Figura) no define explcitamente todas las posibles estrategias de tratamiento de drogas. Por ltimo, los miembros del panel sealan que en situaciones especficas, un frmaco antihipertensivo puede ser reemplazado con otro si se percibe que no es eficaz o si hay efectos adversos. LIMITACIONES La evidencia basada en guas para el manejo de la HTA en adultos no es una gua completa y tiene un alcance limitado debido a la revisin de la evidencia enfocada en abordar las 3 preguntas especficas (Tabla 1). Los clnicos a menudo atienden a pacientes con numerosas comorbilidades u otros temas relacionados con la HTA, pero la decisin debe centrarse en las 3 preguntas que se consideran relevantes para los mdicos y los pacientes. Se pensaba que la adherencia al tratamiento y los costos del tratamiento iban ms all de esta revisin pero el panel reconoce la importancia de ambos temas. La revisin de la evidencia no incluyo estudios observacionales, revisiones sistemticas o meta-anlisis y el panel no llev a cabo su propio meta-anlisis basado en los criterios de inclusin especificados previamente. Por lo tanto, la informacin de este tipo de estudios no se incorpor en las afirmaciones o recomendaciones. Aunque esto puede ser considerado como una limitacin, el panel decidi centrarse solamente en los ECA, ya que representan la mejora evidencia cientfica y porque hay un gran nmero de estudios que incluyeron un gran nmero de pacientes encontrados con los criterios de inclusin. Fueron excluidos ECAs que incluan participantes con PA normal. En los casos en que no estaban disponibles ensayos de alta calidad o la evidencia era dbil o inexistente, el panel se bas en ensayos de calidad media, conocimientos de literatura de los miembros del panel ms all de los ECA revisados, y la experiencia personal para hacer recomendaciones. La duracin del proceso de desarrollo de esta gua una vez terminada la bsqueda

Cmo deben los mdicos valorar y combinar los frmacos recomendados en este informe? No hay ECAs y por lo tanto el panel se bas en la opinin de expertos. Tres estrategias (Tabla 5) se han utilizado en los ECA sobre el tratamiento de la PA pero no se compararon los frmacos con cada uno de ellos. Basndose en la evidencia revisada para responder las preguntas 1 a la 3, no se conoce si uno de las estrategias resulta mejora cardiovascular, cerebrovascular, renal o mortalidad comparado con alguna estrategia alternativa. Es probable que no haya ECAs bien diseados que comparen estas estrategias y evalen los efectos sobre los resultados importantes de salud. Puede haber evidencia de que diferentes estrategias resulten en una rpida consecucin de los objetivos de PA o la mejora de la adherencia, pero esos son los resultados intermedios que

sistemtica pudo haber conducido a perder estudios publicados despus de la revisin. Sin embargo se realiz una bsqueda puente hasta agosto del 2013, y el panel encontr informacin extra que pudo haber generado cambios en las recomendaciones. Muchos de los estudios se realizaron cuando el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular fue mayor que el actual, por lo tanto, el tamao del efecto puedo haber sido sobreestimado. Adems se excluyeron los ECAs que incluyeron a participantes pre-hipertensos o sin hipertensin. Muchos estudios se centraron en PAD, mientras los participantes tambin tenan elevada la PAS por lo que no fue posible determinar si el beneficio de los ensayos se estableci por una reduccin del PAD o PAS o ambas. Adems, se vio limitada la capacidad de comparar estudios de diferentes periodos de tiempo por las diferencias en el diseo o las tcnicas de anlisis. Mientras que los clnicos utilizan el costo, la adherencia y los datos de observacin para tomar decisiones de tratamiento, las intervenciones se deben basar siempre en los beneficios de los pacientes. Los ECA son el gold standar para esta evaluacin y por lo tanto son la base para la elaboracin de estas recomendaciones clnicas. DISCUCIN Las recomendaciones basadas en ECAs de esta gua difieren de las recomendaciones de otras guas que se utilizan actualmente (Tabla 6). Por ejemplo, la JNC 7 y otras guas recomiendan el tratamiento para reducir la PA en pacientes con diabetes y ERC basados en estudios observacionales. Recientemente varios documentos de apoyo como los de la Asociacin Americana de Diabetes han planteado los objetivos de presin arterial sistlica a los valores que resultan ser similares a las recomendaciones de esta gua basadas en ECAs. Otras guas como la de la Sociedad Europea de Hipertensin o Europea de Cardiologa tambin recomiendan un objetivo de PA <150 mm Hg, pero no est claro la edad corte donde se aplique este objetivo de PA especficamente. Este panorama modificable es comprensible dada una clara evidencia de ECA en muchas situaciones clnicas.

CONCLUSIONES Es importante tener en cuenta que esta gua no ha vuelto a establecer la definicin de HTA. El panel cree que es razonable la definicin basada en una PA de 140/90 mmHg establecida en la JNC7. La ocurrencia casual y el riesgo de PA tienen una relacin lineal, pero no se ha establecido el beneficio de tratar niveles bajos de PA con frmacos antihipertensivos. Para todas las personas con hipertensin, los beneficios potenciales de una dieta saludable, control de peso, y el ejercicio regular no se puede subestimar. Estos cambios de estilos de vida tienen el potencial de mejorar el control de la PA e incluso reducir la necesidad de medicamentos. Aunque los autores de esta gua no llevaron a cabo una revisin de evidencia sobre los estilos de vida en los pacientes que tomaban y no tomaban medicamentos antihipertensivos. Apoyamos las recomendaciones del grupo de trabajo del 2013 sobre los estilos de vida. El panel ofrece recomendaciones a los mdicos basandose un anlisis de lo que se sabe y no acerca de los lmites mximos de la PA, los objetivos de tratamiento y las estrategias de tratamiento farmacolgico, para lograr las recomendaciones basadas en ECAs. Sin embargo, estas recomendaciones no son un sustituto del criterio clnico, y las decisiones sobre el cuidado se deben considerar cuidadosamente e incorporar las caractersticas clnicas y las circunstancias para cada paciente de forma individual. Esperamos con el algoritmo facilitar la aplicacin mdica de estas recomendaciones. La base slida de la evidencia debe informar las medidas de calidad para el tratamiento de pacientes con hipertensin.

Figura Algoritmo para el manejo de la PA 2014 PAS: Presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; IECA: enzima convertidora de la angiotensina; ARA: Bloqueador de los receptores de angiotensina, y BCC: Bloquedaores de los canales de Calcio.
a b

IECA y ARA no deben utilizarse en combinacin Si la PA no puede ser mantenida en el objetivo, volver a iniciar el algoritmo basado en un plan teraputico individual.

Tabla 5. Estrategias para la dosificacin de frmacos antihipertensivos Estrategias Descripcin Detalles A Iniciar un frmaco, Si el objetivo de PA no mejora con la terapia inicial, evaluar la valorar un aumento de dosis del frmaco inicial y subirla al mximo de la dosis la dosis, y luego aadir recomendada para evaluar los objetivos de PA un segundo frmaco Si los objetivos de PA no mejoran a pesar de valorar al mximo la dosis recomendada, aadir un segundo frmaco de la lista (diurtico tipo tiazida, BCC, IECA o ARA) y valorar al mximo la dosis recomendada del segundo frmaco Si el objetivo de PA no mejora con los dos frmacos, elija un tercer frmaco de la lista (diurtico tipo tiazida, BCC, IECA o ARA), evitando la combinacin de IECA y ARA. Valorar la dosis mxima recomendada del tercer frmaco B Iniciar un frmaco y Iniciar con una droga luego aadir un frmaco antes de valorar luego aadir un la dosis mxima recomendad del frmaco inicial, luego valorar segundo frmaco la dosis mxima inicial de ambos frmacos para mejorar los antes de llegar a la objetivos de PA, mxima dosis de la Si no mejoran los objetivos de PA con dos frmacos, elija un droga inicial tercer frmaco de la lista (diurtico tipo tiazida, BCC, IECA o ARA), evitando la combinacin de IECA y ARA. Valorar la dosis mxima recomendad del tercer frmaco para mejorar los objetivos de PA C Iniciar con 2 frmacos Iniciar la terapia con dos frmacos simultneamente, ya sea en al mismo tiempo, ya los dos frmacos en pldoras diferentes o en una solo pldora. sea en 2 pldoras o en Algunos miembros del comit recomendaron iniciar la terapia una sola pldora con 2 frmacos cuando la PAS estaba >260 mmHg y/o combinada PAD esta >100 mmHg, o si la PAS esta >20 mmHg est por arriba del objetivo o si la PAD es >10 mmHg por arriba del objetivo. Si la presin no mejora con los 2 frmacos, elegir un tercer frmaco de la lista (diurtico tipo tiazida, BCC, IECA o ARA), evitando la combinacin de IECA y ARA, Valorar la dosis mxima recomendad del tercer frmaco.