Elshe Theresia

Pelatihan Verifikator KJS Jakarta 30 31 Agustus 2013

INISIALISASI KONVERSI DATA VERIFIKASI ADMINISTRASI VERIFIKASI LANJUTAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIM

Inisialisasi Aplikasi Verifikasi

Dilakukan SEKALI saja, pd : Saat pertama kali setelah modul diinstal Perubahan data Rumah Sakit dan tarif klaim Penambahan/perubahan nama Verifikator
Perubahan data Rumah Sakit dan tarif klaim yang digunakan Penambahan dan perubahan nama pengguna Catatan: Selama kedua fungsi ini belum dilaksanakan, maka klaim BELUM dapat diproses

KONVERSI DATA
Setelah mendapatkan: Text file dari RS yang berisi daftar klaim. Form pengajuan klaim dari RS (FORM A Softcopy) Optional Berkas penunjang WARNING : Menghindari pemasukan data yang double-double di lembar kerja, maka diharapkan Verifikator melakukan proses verifikasi kelayakan terhadap data yang baru dimasukkan secara tuntas sebelum melakukan proses pemasukan data kembali untuk tanggal yang lain

FORM A (1A & 2A)

Optional untuk RS dengan kasus yang besar, sebaiknya proses verifikasi dilakukan dahulu melalui Form A (softcopy) Lakukan verifikasi administrasi pada Form A Tuntaskan verifikasi per tanggal Jika ada klaim yg tidak layak administrasi beri catatan dg cara tekan Ctrl+Shift+M

Form A

(lanjutan)

Kembalikan ke RS utk klaim yg tidak layak administrasi. RS melakukan revisi jika memungkinkan RS menyerahkan Form A utk klaim yg telah di revisi Verifikator memverifikasi klaim revisi Klaim yg sudah fix txt file nya di KONVERSI pd Aplikasi VI Pastikan hasil Konversi data = data pada Form A

Contoh Form A (hiperlink)

Pengajuan Klaim AMHP di luar paket standard

Selain item yang terdapat di Software Pemasukan data INACBG, item-item sebagai berikut: Kacamata Alat bantu dengar Alat bantu gerak Tidak dijamin oleh Pelayanan thalasemia KJS Obat kanker untuk obat HOT (Hemofili, Onkologi, Thalasemia) Sementara pengajuan klaim item-item tersebut menggunakan Excel pengajuan (menekan tombol Ctrl + Shift + A pada kolom dan baris yang sesuai) tidak berhubungan dengan aplikasi Verifikasi, tapi agar Verifikator tahu dari mana pengajuan tersebut dimasukkan

Cara Pemasukan Data AMHP Luar Paket (1)

Masukkan deskripsi, jumlah dan harga satuan untuk masing-masing item Jika jumlah dan/atau harga satuan 0, maka aplikasi akan menganggap tidak ada klaim untuk item tersebut Nilai klaim akan masuk pada kolom Biaya Lain-Lain Keterangan item-item tersebut masuk pada kolom Keterangan Khusus untuk Paket Thallasaemia, pengguna hanya diminta untuk memilih Paket yang tersedia dan memasukkan berat badan penderita
Memasukkan berat badan harus bilangan bulat (di bulatkan ke bawah 15.9 15) banyak obat tergantung berat badan (otomatis terisi)

Cara Pemasukan Data AMHP Luar Paket (2)

Untuk obat yang terdiri dari banyak jenis:
Semua jenis obat yang diberikan, beserta jumlah dimasukkan dalam kolom deskripsi Kolom jumlah diisikan 1 Kolom biaya diisikan total biaya obat tersebut Contoh: jika seorang pasien akan diberikan obat ABC 10 tablet seharga Rp. 500.000,-, obat DEF 1 botol seharga Rp. 125.000,- dan obat GHI 20 kapsul seharga Rp. 225.000,-, maka penulisan di kolom Deskripsi adalah sebagai berikut: ABC 10 tablet (500000) DEF 1 botol (125000) GHI 20 kapsul (225000)

Contoh Akibat Konversi Data yang Berulang

Solusi : Tidak layakkan salah satu sehingga yang muncul tinggal satu pengajuan klaim saja

Sebagai check-point pertama Informasi tanggal klaim yang dipilih Nama file yang dipakai sebagai file masukan Jumlah klaim RITL yang diklaimkan pada tanggal tersebut Jumlah klaim RJTL yang diklaimkan pada tanggal tersebut

Untuk melihat data dan melakukan proses selanjutnya, tekan tombol Lihat Data

Catatan: - File-file yang sudah dikonversi secara otomatis tersimpan dalam folder c:\xampp\htdocs\verifikator\upload. - Berguna bagi Verifikator untuk file management - Harap diperhatikan masalah penamaan file karena aplikasi TIDAK ada penjagaan jika ada file dengan nama sama, akan otomatis dioverwrite

Jenis Konversi Data

Ada 2 jenis konversi data
Konversi Data
Digunakan untuk pengajuan klaim yang diberikan oleh RS
Kalau text filenya tidak ada _ll-nya, maka klaim AMHP Luar Paket tidak akan dimasukkan Kalau text filenya ada _ll-nya, maka klaim AMHP Luar Paket (jika ada) akan dimasukkan

Konversi Data dengan AMHP Luar Paket (Susulan)

Digunakan untuk pengajuan klaim AMHP Luar Paket terhadap pasien-pasien yang sudah diajukan dan sudah dilayakkan secara administrasi oleh Verifikator Semua data lainnya (kecuali data AMHP Luar Paket) HARUS SAMA dengan data yang sudah diajukan (nama, No. MR, SKP, diagnosa, prosedur, kode, tarif dan lain-lain). Pengajuan AMHP Luar Paket (susulan) HANYA DAPAT DIAJUKAN 1 KALI saja. Pengajuan AMHP Luar Paket tidak dapat direvisi (ditambahkan, diubah, dihilangkan) begitu Verifikator selesai melakukan konversi.

Konversi Pengajuan Klaim AMHP Luar Paket

3 Kondisi pada saat Verifikator melakukan pemasukan data AMHP Luar Paket
a. Klaim belum dilayakkan secara administrasi b. Klaim sudah dilayakkan secara administrasi tapi belum di-TETAPKAN c. Klaim sudah di-TETAPKAN dan laporan pertanggung jawaban sudah dikirim ke Kantor Cabang

Konversi Pengajuan Klaim AMHP Luar Paket

Kasus a:
Alur proses seperti biasa
Konversi data Verifikasi administrasi (di akhir bulan) verifikasi tingkat lanjut Pembuatan laporan pertanggung jawaban Kirim ke Kantor Cabang

Data AMHP sudah menempel di pasien pada kolom Biaya Lain

Konversi Pengajuan Klaim AMHP Luar Paket

Kasus b:
Alur proses:
Pergunakan konversi AMHP (susulan) Verifikasi administrasi (di akhir bulan) verifikasi tingkat lanjut Pembuatan laporan pertanggung jawaban Kirim ke Kantor Cabang

Data AMHP sudah menempel di pasien pada kolom Biaya Lain

Konversi Pengajuan Klaim AMHP Luar Paket

Kasus c:
Alur proses:
Pergunakan konversi AMHP (susulan) Verifikasi administrasi terhadap AMHP (susulan) Pembuatan laporan pertanggung jawaban terhadap AMHP susulan Kirim ke Kantor Cabang

Data AMHP akan ditempelkan pada pasien yang sudah diverifikasi pada kolom Biaya Lain

VERIFIKASI ADMINISTRASI
Setelah Verifikator melakukan verifikasi dan menekan tombol Proses yang terletak di bagian bawah halaman Muncul halaman dimana terdapat 3 tabel

Tabel berisi pengajuan klaim yang masih pending Tabel berisi pengajuan klaim yang tidak layak Tabel berisi pengajuan klaim yang layak

Terdapat 3 tombol pilihan

Simpan peserta tidak layak klaim Lanjut ke Verifikasi RITL Kembali ke Verifikasi RJTL

Konfirmasi apakah file akan disimpan

Tombol Simpan Peserta Tidak Layak Klaim

Menyimpan pengajuan tidak layak ke dalam file dalam format Excel Memilah data.
Pengajuan tidak layak akan dihapus dari lembar kerja Pengajuan yang masih pending akan tetap disimpan dalam lembar kerja Pengajuan yang sudah layak akan dihapus dari lembar kerja dan dipindahkan ke sebuah tabel yang fix
Konfirmasi letak file akan disimpan

 Tombol Lanjut Ke Verifikasi RITL

Memilah data.
Pengajuan tidak layak akan dihapus dari lembar kerja Pengajuan yang masih pending akan tetap disimpan dalam lembar kerja Pengajuan yang sudah layak akan dihapus dari lembar kerja dan dipindahkan ke sebuah tabel yang fix

Menuju ke halaman proses verifikasi klaim untuk Rawat Inap

Tombol Kembali Ke Verifikasi RJTL

Kembali ke halaman sebelumnya Jika Verifikator belum yakin akan hasil pekerjaannya dan berniat untuk melakukan perbaikan

VERIFIKASI ADMINISTRASI
Dilakukan per hari sampai tuntas Apabila jumlah klaim > 500 per hari, verifikasi dapat dilakukan di komputer atau laptop yang berbeda untuk kemudian dilakukan penggabungan data atau di komputer berbeda yang tersambung jaringan LAN Jangan ragu untuk me TIDAK LAYAK kan berkas klaim yang tidak lengkap untuk dikembalikan ke Rumah Sakit, jika di PENDING pada penarikan data setelah berkas dilengkapi akan muncul double data

VERIFIKASI LANJUTAN
Ada 7 langkah verifikasi antar data. Dilakukan 1 bulan sekali sebelum pembuatan laporan pertanggung jawaban Untuk melihat Potensi Double Klaim antar RJTL-RITL, RJTL-RJTL, RITL-RITL Untuk melihat Diagnosa atau kode INA CBG yang tidak dapat ditagihkan

VERIFIKASI LANJUTAN
Jika karena suatu hal, Verifikator harus menghentikan verifikasi di satu titik, maka untuk kesempatan berikutnya minimal Verifikator harus melakukannya pada titik tersebut (lebih baik lagi kalau mulai melakukannya dari langkah 1 lagi) Menggunakan nomor rekam medis sebagai acuan verifikasi antar data Bersifat FINAL jika Verifikator sudah men-tidak layak-kan suatu pengajuan maka RS tidak dapat melakukan perbaikan atau revisi data

Verifikasi Lanjutan 7 Langkah

1. Pemeriksaan POTENSI double claim antar Rawat Inap 2. Pemeriksaan POTENSI double claim antara Rawat Jalan yang dirujuk langsung ke Rawat Inap Klaim R. Inap yg dpt di LAYAK kan (tp tergantung kasusnya juga. )** 3. Pemeriksaan POTENSI double claim antar Rawat Jalan
Key point 1,2,3 : No Medical Record yang menjadi kunci, pihak RS harus mengisi No MR dengan benar

Verifikasi Lanjutan 7 Langkah

4. Pemeriksaan Kode INA-CBG yang BERPOTENSI tidak layak bayar, misal : kasus yang tidak dijamin (medical check up), bayi lahir sehat 5. Pemeriksaan Kode diagnosa yang BERPOTENSI tidak layak bayar, misal : Infertility
Key point 4 & 5 : kode INA-CBG dan Diagnosa yang BERPOTENSI tidak layak bayar HARUS diisi, jika tidak diisi atau semua diagnosa sudah sesuai, langsung teruskan klik proses dan lanjut ke langkah berikutnya pada kolom nama pasien jangan dicentang, jika dicentang pada tahap berikutnya data akan langsung hilang dan tidak bisa ditarik lagi di txt file

6. Pemeriksaan bebas 7. Verifikasi Pelayanan Thallasaemia

** Pada Kasus Potensi Double Klaim RJTL RITL

Verifikator hrs melihat per kasus, jika : Pagi hari pasien dilayani di Rwt Jalan. Sore hari pasien tsb masuk IGD & dirujuk ke RI pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan Pasien rutin HD, suatu wkt di rawat inap untuk diagnosa yang tidak berhubungan dengan HD. Pada hari ke x pasien tsb dirawat, pasien hrs HD pelayanan rawat jalan HD juga dapat diklaimkan tersendiri

Verifikasi Lanjutan (Potensi Double Claim)

Pilih bulan dan tahun yang akan dianalisa Pilih rentang hari (default adalah nilai 0 30 hari) Tekan tombol Proses Jika modul menemukan data yang BERPOTENSI tidak layak bayar maka data tersebut akan ditampilkan Pengguna dapat men-tidak layak-kan suatu klaim dengan cara memberi tanda check (rumput) di baris klaim dimaksud Tekan tombol Proses di bagian bawah halaman untuk konfirmasi dan lanjut ke tahap selanjutnya

Verifikasi Lanjutan (Potensi Double Klaim)

Terdapat 2 set dengan nomor rekam medik yang sama (tetapi nama berbeda) dan mendapatkan pelayanan secara overlapping. Salah ketik ??? Kurang koordinasi ??? Sistem pencatatan rekam medis yang kurang sempurna ??? Kesengajaan ??? Solusi : ditidaklayakkan, koordinasi dengan RS untuk mengentry ulang di aplikasi RS, baru diajukan kembali

Verifikasi Lanjutan (Diagnosa/Kode INACBG tidak layak bayar)

Pilih kode diagnosa atau kode INACBG yang berpotensi tidak layak bayar, Pilih tambah kan pada list diagnosa Tekan tombol Proses Jika modul menemukan data yang BERPOTENSI tidak layak bayar maka data tersebut akan ditampilkan Pengguna dapat men-tidak layak-kan suatu klaim dengan cara memberi tanda check (rumput) di baris klaim dimaksud Tekan tombol Proses di bagian bawah halaman untuk konfirmasi dan lanjut ke tahap selanjutnya

Verifikasi Lanjutan
Verifikasi Lanjutan HARUS ditutup dengan penekanan tombol YA pada halaman di bawah ini
Jika tidak dilakukan atau menekan tombol TIDAK maka seluruh pengajuan klaim (kecuali yang sudah ditidak layakkan di langkah 1 s/d 7) dianggap BELUM dilakukan verifikasi lanjutan TIDAK dihitung pada proses pertanggung jawaban.

Verifikasi Administrasi Vs Verifikasi Lanjutan

No
1 2

Verifikasi Administrasi

Verifikasi Lanjutan

Dilakukan setiap saat PPK mengajukan Dilakukan sebelum verifikator membuat klaim laporan pertanggung jawaban klaim Penidak layakkan suatu pengajuan klaim Penidak layakkan suatu pengajuan klaim bukan bersifat final, dimana PPK masih bersifat final, PPK tidak dapat lagi dapat merevisi pengajuan klaim mengajukan revisi pengajuan klaim

Melakukan verifikasi detail terhadap Melakukan verifikasi terhadap hubungan pengajuan klaim dan menentukan apakah antara pengajuan klaim pengajuan klaim harus direvisi atau disetujui
Dua tahapan yaitu verifikasi administrasi Tujuh tahapan verifikasi lanjutan Rawat Jalan dan verifikasi administrasi Rawat Inap

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIM

Pilih Menu Laporan Pertanggung Jawaban Dana Pilih Bulan dan Tahun yang akan dilaporkan Pilih Jenis Klaim (Seluruh atau Susulan) Tekan Proses

Laporan Pertanggung Jawaban Pengajuan Klaim

Tekan tombol Cetak Saja pencetakan laporan rekapitulasi Tekan tulisan Rawat Jalan pada bagian I. Klaim pencetakan daftar Rawat Jalan Tekan tulisan Rawat Inap pada bagian I. Klaim pencetakan daftar Rawat Inap

Rekapitulasi Klaim Rawat Jalan

Rekapitulasi Klaim Rawat Inap

Laporan Pertanggung Jawaban utk Klaim Koreksi

Koreksi
Pertanggung jawaban klaim dilakukan di belakang. Dalam arti kata pasien diberikan pelayanan dulu baru diklaimkan. Mekanisme pertanggung jawaban "dipotong" per bulan Potensi double claim tersebut dapat terdeteksi secara langsung jika pelayanan tersebut dalam rentang 1 bulan berjalan. Tetapi jika pelayanan tersebut "menyebrang" ke lain bulan, dimana pertanggung jawaban bulan sebelumnya sudah terlanjur dikirimkan, maka disediakan mekanisme "koreksi" Koreksi tersebut merupakan "pemotongan" klaim pertanggung jawaban yang sudah dikirimkan ke Kantor Cabang dan diperhitungkan untuk bulan ini.

Ilustrasi Munculnya Koreksi

Asumsi ada satu peserta Tn. Amin (No. Rekam Medis 01234-9) memperoleh pelayanan RJTL tgl 28 Maret 2013 yang ternyata oleh dokter pemeriksa, peserta tersebut dirujuk langsung ke Rawat Inap dan mendapatkan pelayanan RITL sampai tanggal 15 April 2013.
1 April 2013 28 Maret 2013 10 April 2013 15 April 2013 1 Mei 2013

RJ dan rujuk langsung ke RI

Ilustrasi Munculnya Koreksi

a) Pada tanggal 28 Maret 2013, petugas Adm RS mengajukan klaim RJTL Tn. Amin dengan No. RM 01234-9. b) Oleh Verifikator, klaim RJTL tersebut dilayakkan pada saat verifikasi administrasi c) Di akhir bulan, karena tidak ada alasan apapun untuk men-tidak layakkan di langkah-langkah verifikasi lanjutan, maka pengajuan klaim tersebut dinyatakan layak untuk dipertanggung jawabkan ke Kantor Cabang. d) Pada point c, walaupun sebetulnya terjadi kesalahan karena rujuk langsung dari RJTL ke RITL, Verifikator belum mengetahuinya karena PPK belum mengajukan klaim RITL terhadap Tn. Amin (No. RM 01234-9)

Ilustrasi Munculnya Koreksi

e) Pd tanggal 10 April 2013, setelah Berita Acara ditanda tangani oleh kedua belah pihak (Direktur PPK dan Verifikator), maka dikirimkan ke Kantor Cabang sebagai bentuk pertanggung jawaban untuk bulan Maret 2013. f) Tgl 15 April 2013, pihak RS mengajukan klaim RITL untuk Tn. Amin (No. RM 01234-9) g) Pengajuan klaim tersebut diterima oleh Verifikator dan selanjutnya dimasukkan dan diverifikasi administrasi. Setelah dilakukan verifikasi administrasi, pengajuan tersebut dinyatakan layak oleh Verifikator. h) Pada akhir bulan April 2013, ketika Verifikator melakukan verifikasi tingkat lanjut ternyata ditemukan potensi double claim antara RITL dan RJTL Tn. Amin dengan (No. RM 01234-9)

Ilustrasi Munculnya Koreksi

i) Setelah melakukan koordinasi dengan pihak PPK, maka oleh Verifikator, klaim RJTL Tn. Amin (No. RM 01234-9 ) tgl 28 Maret 2013 dinyatakan tidak layak klaim. j) Pada point (i), secara ideal PPK harus mengembalikan pertanggung jawaban dana klaim Tn. Amin (No. RM 01234-9 ) pada klaim RJTL tgl 28 Maret 2013. k) Pada awal bulan Mei 2013, ketika Verifikator menampilkan laporan pertanggung jawaban dana, maka pada bagian koreksi, di Rawat Jalan, akan terisi nilai pertanggung jawaban Tn. Amin untuk pelayanan RJTL tgl 28 Maret 2013.

Laporan Pertanggung Jawaban Pengajuan Klaim

Jika Pada bagian II. Koreksi Terhadap Klaim Sebelumnya mempunyai nominal <> 0, maka lakukan:
Tekan tulisan Rawat Jalan pencetakan nilai koreksi pada Rawat Jalan Tekan tulisan Rawat Inap pencetakan nilai koreksi pada Rawat Inap

Rekapitulasi Klaim Rawat Jalan Koreksi

Rekapitulasi Klaim Rawat Inap Koreksi

Pengiriman Laporan Pertanggung Jawaban Klaim

Item yang dikirimkan : Raw data (database Verifikator) folder db_verifikator yang ada di dalam folder C:\XAMPP\mysql\data. Hardcopy dari form-form: Rekapitulasi Rawat Jalan, Rekapitulasi Rawat Inap, Rekapitulasi Total, Rekapitulasi Rawat Jalan Koreksi, Rekapitulasi Rawat Inap Koreksi Yang sudah ditanda-tangani oleh kedua belah pihak Verifikator dan PPK masing-masing mempunyai salinan dari dokumen tersebut