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Anexo 10: Declaración Jurada de afiliación indebida

Señor(a)

Elecciones:

Director(a)

del

Registro

de

Organizaciones

Políticas,

del

Jurado

Nacional

de

Yo…………………………………………………………………………………………identificado con

DNI N°………

………….………………………

………………………………………………provincia de…….…………………………, departamento

de

domiciliado en (Calle, Jr, Av, Psje, u otro)

………

distrito

……………………………

de ……………………………………………

,

ante Ud. me presento y digo que:

Declaro bajo juramento no haber suscrito ningún documento a fin de afiliarme a la

organización política (partido político/ movimiento regional/ organización política local

provincial- distrital)……………………………………………………………………………………… ,

por lo que solicito se me excluya de su comité partidario y/o padrón de afiliados.

De conformidad con el principio de privilegio de controles posteriores, recogido en la Ley N°

27444, si con motivo de la acción de verificación posterior se advierte la falsedad de lo

declarado bajo juramento, asumo la responsabilidad civil y/o penal que corresponda, de

acuerdo al marco legal vigente.

Ciudad de …………………a los ……

legal vigente. Ciudad de …………………a los …… Impresión dactilar Nombre y Apellidos: DNI N°: *Adjuntar

Impresión dactilar

Nombre y Apellidos:

DNI N°:

*Adjuntar copia simple de DNI

días del mes de …….……

de 20…

……………………………………….

Firma

………………… ………

….……… …

…………………………