Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm.

4, septiembre, 2013

Terapia Hdrica en el Paciente Hospitalizado

Leonardo Pazarin-Villaseor*, Carlos A. Andrade-Castellanos**
Resumen La mayora de los pacientes hospitalizados requerirn terapia hdrica endovenosa en algn momento de su estancia hospitalaria. A pesar de lo simplista que puede parecer indicar una solucin intravenosa, en muchas ocasiones esto se hace sin tener en cuenta la fisiologa de los lquidos corporales y las complicaciones que puede acarrear en el organismo una solucin mal indicada o innecesaria. Los lquidos intravenosos utilizados en la prctica clnica se dividen en cristaloides, coloides y productos sanguneos. La terapia hdrica intravenosa se divide en terapia de mantenimiento y terapia de reemplazo. Esta revisin explica los componentes de la terapia hdrica intravenosa. Palabras clave: coloides, deshidratacin, fluido-terapia.
*Servicio de Nefrologa y **Servicio de Medicina Interna Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco, Mxico. Correspondencia: Carlos A. Andrade-Castellanos, email: andrade7979@hotmail.com. Med Hosp 2013;1(4):.

Abstract Most inpatients will need intravenous fluid therapy at some point in their hospital stay. An understanding of the distribution of fluid compartments is key to understanding the principles and practice of fluid therapy; and often overlooked principle. Knowledge of the characteristics and effects of each fluid used in clinical practice is important, as patients safety may be compromised as a result of poor fluid management. There are two components to fluid therapy: maintenance therapy (replaces normal ongoing losses) and replacement therapy (corrects any existing water and electrolyte deficits). In this review, the components of fluid therapy are described. Keywords: colloids, dehydration, fluid therapy.

Introduccin La mayora de los pacientes hospitalizados requerirn terapia hdrica endovenosa en algn momento de su estancia hospitalaria; ya sea para mantener un estado hidroelectroltico adecuado o como parte de la teraputica del estado mrbido que lo llevo al hospital. A pesar de los simplista que puede parecer indicar una solucin intravenosa (IV) a un paciente, en muchas ocasiones esto se hace sin tener en cuenta la fisiologa de los lquidos corporales y las complicaciones que puede acarrear en el organismo una solucin mal indicada o innecesaria. Generalidades El agua corporal total representa cerca del 60% del peso total de un adulto y aproximadamente el 45-55% del peso total de un anciano. Dos terceras partes del agua corporal se encuentran en el espacio intracelular y una tercera parte en el espacio extracelular. El intercambio de lquidos entre los espacios est dado por diferencias osmticas a nivel celular y por diferencias oncticas e hidrostticas a nivel extracelular (fuerzas de Starling). Los electrolitos son componentes que una vez agregados a una solucin, generan cargas elctricas y se disocian de acuerdo a las mismas ya sean positivas (cationes) o negativas (aniones). La composicin electroltica vara de
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acuerdo a los espacios intracelular y extracelular, el sodio es el principal componente del espacio extracelular y el potasio del espacio intracelular. La osmolaridad del plasma va de los 280-295 mOsm/kg y esta primordialmente determinada por la concentracin de sodio srico. La tonicidad se refiere a la concentracin de solutos en las soluciones; estas pueden ser hipotnicas, isotnicas o hipertnicas. La tonicidad de las soluciones intravenosas est dada por su osmolaridad: las soluciones hipotnicas tienen menos de 240 mOsm/L, las isotnicas tienen aproximadamente 240-340 mOsm/L (similar al plasma) y las hipertnicas ms de 340 mOsm/L. En situaciones normales un adulto promedio ingiere cerca de 1600 ml de lquido al da (500 ml de agua, 800 ml de los alimentos y 300 ml de la oxidacin de los carbohidratos). Las prdidas de lquido en un adulto normal provienen de la orina; 500 ml, heces 200 ml, respiracin 400 ml y piel 500 ml. Los mecanismos regulatorios del balance hdrico son: la sed, la concentracin de electrolitos, protenas, albumina, hormonas (ADH, aldosterona), enzimas, linfa, piel y el rin. Soluciones cristaloides Los lquidos intravenosos utilizados en la prctica clnica se dividen en cristaloides, coloides y productos sanguneos.

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Figura 1. La solucin glucosada al 5% al ser hipotnica, se distribuye en todos los espacios principalmente el intracelular. La solucin Hartmann al ser isotnica se distribuye principalmente en el espacio extracelular

Los cristaloides de uso comn son la glucosa al 5%, la salina al 0.9% y la solucin Hartmann. Las soluciones glucosadas para terapia intravenosa se preparan al 5 y al 10%. El 5%, se refiere a que hay 5 gramos de glucosa por cada 100 ml de solucin (un litro de solucin contiene 50 gramos de glucosa) 1 gramo de glucosa equivale a 4 caloras; por ende 50 gramos por litro aportan 200 caloras. La glucosa al 5% se considera hipotnica ya que la cantidad de carbohidratos que contiene se metabolizan rpidamente dejando solo agua libre que se distribuye en todos los espacios principalmente el intracelular1 (Figura 1). Las principales indicaciones de la solucin glucosada al 5% son; administracin de agua libre y contar con una vena permeable. Se debe restringir su uso en pacientes con edema con o sin hiponatremia, insuficiencia cardiaca, oliguria e hiperglucemia. La solucin salina intravenosa se utiliz por primera vez en 1832 en pacientes hospitalizados con diagnstico de clera.2 La salina al 0.9% es isotnica y similar al plasma, con la diferencia que contiene una dosis supra
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normal de sodio (154 mEq/L). La osmolaridad de la solucin salina es de 310 mOsm/L y su uso principal es como expansor de volumen ya que se distribuye adecuadamente en el espacio extracelular. La solucin salina al 0.9% es la preferida para dilucin y aplicacin de medicamentos. Debe tenerse precaucin al utilizar esta solucin en pacientes con insuficiencia cardiaca y renal con presencia de edema y/o congestin pulmonar. La administracin de grandes volmenes de solucin salina al 0.9% se asocia a acidosis metablica hipercloremica.3,4 La solucin Hartmann se considera isotnica por lo que es til como expansor de volumen (deplecin del volumen con prdida de agua, sodio, potasio y calcio). Solo un tercio de 1 litro administrado de solucin Hartmann se mantendr en el espacio intravascular, el resto por la diferencia electroltica se distribuir en el espacio intersticial (Figura 1). La solucin Hartmann contiene 130 mEq/L de sodio, 4 mEq/L de potasio, 3 mEq/L de calcio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lactato con una osmolaridad de 273 mOsm/L. La solucin Hartmann ofrece un balance
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electroltico superior a la solucin salina y quizs tambin en la homeostasis del pH con modulacin de la inflamacin relacionada al equilibrio acido-base.5,6 Soluciones coloides Las soluciones coloides actan aumentando el volumen del plasma a travs de la presin oncotica. Estos compuestos se mantiene por mayor tiempo en el espacio intravascular ya que no se filtran tan rpidamente por va renal en comparacin de los cristaloides. A la fecha no existe evidencia que favorezca su uso sobre los cristaloides.7,8,9,10 Las desventajas que tienen sobre los cristaloides, son su mayor costo y que tienen mayor nmero de efectos adversos (hipersensibilidad, coagulopata, lesin renal aguda). El uso de almidones (hidroxietilalmidn) en pacientes en estado crtico (sepsis severa) que requieren expansin de volumen, se han asociado a un aumento inequvoco en la mortalidad.11,12,13 La pregunta de si la albumina como expansor de volumen en sepsis severa se asocia a similares hallazgos que los almidones ser contestada con los resultados del estudio ALBIOS (ClinicalTrial.gov NCT00707122). Terapia hdrica Los pacientes hospitalizados que por s solos pueden mantener un balance hdrico adecuado no requieren lquidos por va IV. Cuando la condicin clnica del paciente se asocia a prdidas hdricas, trastornos electrolticos, dficit calrico/vitamnico o si este es incapaz de mantener dicho balance se indica la teraputica hdrica intravenosa. Existen dos componentes de la terapia hdrica intravenosa: la terapia de mantenimiento que anticipa las perdidas hidroelectrolticas en condiciones normales a travs de la orina, sudor, respiracin etc. y la terapia de reemplazo que corrige los dficits hidroelectrolticos secundarios a perdidas gastrointestinales, urinarias, sangrado y secuestro en el tercer espacio. Terapia de mantenimiento Esta se utiliza en aquellos pacientes en los que se espera existan alteraciones en el balance hdrico secundario a perdidas anticipadas de lquidos y electrolitos por indicacin de ayuno (p. ej., estado perioperatorio) y en pacientes que no puedan utilizar los mecanismos regulatorios para ingerir lquidos por si solos (p. ej., pacientes bajo ventilacin mecnica invasiva) (Figura 2). Es importante sealar que esta terapia se utiliza siempre y cuando el paciente este euvolemico y con funcin renal normal. La meta es mantener un balance hidroelectroltico y nutricional adecuado. Si la situacin de ayuno del paciente se prolonga por ms de 7 das, es necesario aadir calcio, magnesio, fosforo, vitaminas y protenas mediante
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preparados de nutricin enteral o parenteral (total o perifrica). En condiciones normales, en ausencia de trastornos hidroelectrolticos, se deben suplir las necesidades mnimas basales de agua, energa y electrolitos. El requerimiento de lquidos de un adulto es de aproximadamente 30 ml/kg/da. Los requerimientos de sodio son de 50-150 mEq/da y de potasio de 40-60 mEq/da. Los requerimientos mnimos de glucosa son de 100-150 gr al da para reducir al mximo el catabolismo proteico e impedir la cetosis. En promedio un paciente en ayuno debe recibir 1500-3000 ml en 24 horas de soluciones intravenosas que deben alternarse; solucin glucosada al 5% con solucin salina al 0.9% y suplementar 1 mpula de cloruro de potasio (20 mEq de cloruro de potasio) por cada 1000 ml, para cubrir los requerimientos sealados. Se requiere aumentar el aporte hdrico en presencia de fiebre, quemaduras, taquipnea, drenajes quirrgicos, poliuria, agitacin (delirio) o prdidas gastrointestinales. El requerimiento de agua aumenta 100-150 ml/da por cada aumento en la temperatura por encima de los 37 grados. Se requiere disminucin en el aporte hdrico en pacientes oliguricos con falla renal, uso de aire humidificado, estados edematosos e hipotiroidismo. Terapia de reemplazo Esta terapia se utiliza para reemplazar el volumen perdido y/o que contina perdindose por va gastrointestinal, urinaria, sangrado etc. La meta es corregir las anormalidades existentes de volumen y electrolitos. El dficit de volumen se corrige utilizando parmetros clnicos (tensin arterial, frecuencia cardiaca, uresis, estado de alerta etc.). Las mucosas secas, la sequedad axilar, el llenado capilar >3 segundos, la hipotensin ortostasica definida como la disminucin en la TA sistlica 20 o diastlica 10 despus de 3 minutos despus de pararse indican disminucin de volumen efectivo. Algunos de parmetros paraclnicos utilizados para reflejar dficit de volumen son; aumento en el hematocrito y el lactato, perdida de la relacin urea:creatinina etc. En los adultos mayores una relacin BUN/creatinina >25 o un sodio >148 mEq/L indica deshidratacin.14 La tasa de correccin depende de la severidad: en presencia de choque hipovolemico se pasan de 1-2 litros de solucin salina al 0.9% de forma inmediata, posteriormente, una vez que mejoran los datos clnicos de hipovolemia se ajusta la tasa de infusin. El tipo de solucin utilizada depende del lquido que se est perdiendo (p. ej., concentrado eritrocitario en hemorragia activa) La correccin de electrolitos requiere una evaluacin y un abordaje ms detallado.
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Evaluacin El pesar diariamente al paciente es la mejor manera de estimar la prdida o ganancia hdrica, ya que en el paciente hospitalizado las perdidas insensibles, las gastrointestinales y las urinarias son impredecibles y difciles de monitorizar.15 En la evaluacin diaria es importante la medicin de sodio y potasio sricos, una concentracin normal de sodio implica que el paciente se encuentra en un balance adecuado entre agua y solutos (aunque no ayuda para evaluar el estado de volumen). Se debe tener en cuenta que los pacientes hospitalizados pueden tener alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona y en la secrecin de ADH secundarias al estrs generado por el dolor, la ciruga o la patologa motivo de su hospitalizacin, que puede predisponerlo a retener sodio, agua y a perder potasio por va renal.1
Figura 2. Algoritmo de terapia hdrica en el paciente hospitalizado

La meta inmediata de la resucitacin es restaurar la presin de perfusin hacia los rganos diana con una tensin arterial media de 65 mmHg. Una meta de PVC de 8-12 mmHg, se recomienda para maximizar la precarga. La evaluacin clnica tras administrar bolos de 250 ml a 500 ml de cristaloides con valoracin de la tensin arterial media, frecuencia cardiaca, diuresis y PVC en 10-30 minutos es lo que se conoce como reto de lquidos.17 Monitoreo de la presin venosa central (PVC) La medicin de la PVC est indicada en el manejo de pacientes crticamente enfermos que no han respondido al manejo hdrico convencional, pacientes con choque sptico y cardiogenico que requieren infusin de inotrpicos y pacientes que por la complejidad de sus comorbilidades requieren monitorizacin de las presiones de llenado cardiaco para evitar sobrecargarlos con la terapia hdrica. La PVC determina la presin dentro de la vena cava superior justo por encima de la aurcula derecha reflejando la cantidad de sangre que regresa al corazn (precarga). Es importante sealar que la medicin de la PVC es imperfecta16 ya que las presiones de llenado cardiaco no siempre reflejan la precarga, sin mencionar que existen varios factores que pueden afectar la medicin de la misma entre los que destacan; la presin intratoracica, la posicin del paciente, la funcin de corazn derecho (miocrdica y valvular), el retorno y el tono venoso, el PEEP aplicado, etc. El valor normal de la PVC es de 3-10 cmH2O, sin embargo La PVC puede ser normal en hipovolemia debido a la vasoconstriccin, por ello en la prctica clnica la medicin de la PVC no debe utilizarse como una medida directa de la precarga 14 si no como una gua de que un paciente est respondiendo a la terapia, lo importante son las mediciones constantes y los cambios en respuesta a la terapia. Complicaciones Existen numerosas complicaciones por el uso de la terapia intravenosa: infiltracin, flebitis, hematoma, infeccin, embolismo areo, edema pulmonar, embolismo pulmonar etc. La administracin rpida y exagerada de lquidos intravenosos puede exceder la tolerancia fisiolgica de la persona y ocasionar hiponatremia, edema pulmonar etc. El uso continuo de soluciones hipotnicas (glucosa al 5%) puede causar intoxicacin por agua. El uso continuo de soluciones hiperosmolares puede causar deshidratacin. En la evaluacin diaria se debe asegurar que el paciente no reciba solo soluciones hipotnicas o hipertnicas, se debe revisar que de preferencia se utilicen la extremidades superiores (para evitar flebitis y
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Reto de lquidos El reconocimiento temprano de la hipovolemia y el estado de choque debe ser seguido de una resucitacin agresiva para revertir la hipoperfusion a rganos crticos. El reto de lquidos ofrece tres grandes ventajas; correccin rpida del dficit hdrico, valoracin rpida de la respuesta cardiovascular durante la infusin y minimizar el riesgo de sobrecarga hdrica especialmente a nivel pulmonar. 15
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trombosis), checar la tasa de infusin para evitar sobrecarga hdrica (edema pulmonar), monitorizar los signos vitales y datos de exceso de lquido: taquicardia, disnea, estertores hmedos e ingurgitacin yugular, cambiar sitio de veno-puncion cada 3 das, vigilar uresis, monitoreo de electrolitos (especialmente sodio y potasio) creatinina, BUN, urea, hemoglobina y hematocrito. Conclusiones La terapia hdrica es uno de los componentes ms importantes del cuidado del paciente hospitalizado. Es importante tener en cuenta la fisiologa de los lquidos corporales y las complicaciones que puede acarrear en el organismo las solucin intravenosas de uso comn en la prctica clnica.
Declaracin de conflicto de inters: los autores declara no tener conflicto de inters.

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