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Centro integral de evaluaciones y psicoterapia CIEPS

Ficha de atencin psicoteraputica.

DATOS GENERALES
Nombre: Nacimiento/edad: Lugar de nac.: Ocupacin: Domicilio:

FAMILIA
Padre/Empleo: Madre/Empleo: Hermanos:

NACIMIENTO
Parto Su madre estuvo: Eventos en parto: Eventos post parto: Normal: Serena: Cesrea: Estresada: Prematuro: Ansiosa:

DESARROLLO PSICOMOTOR Y DEL LENGUAJE

S/N Edad S/N Edad S/N Edad

Piernas: Brazos/manos: Ojos: Odos:

Gateo: Empua: Enfoca: Escucha:

Se paro: Agarra: Voltea: Atiende:

Camino: Apunta: Observa: Reacciona:

DINAMICA FAMILIAR 1
Relacin con madre

Relacin con padre

Relacin con herm.

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DINAMICA FAMILIAR 2
Marque si alguna de las siguientes situaciones ha afectado a la familia durante el presente ao. Discusiones Peleas fuertes Violencia fsica Fuga de casa Separacin Divorcio Demandas leg. Amenazas Alcoholismo Drogadiccin Enf. Terminales Enf. Mentales Recluimiento Muerte Otras, especifique.

SITUACIN EMOCIONAL/SOCIAL
Relaciones interpersonales con: Amistades: Compaeros: Maestros: Vecinos: Estado de nimo. Frecuencia Otros especifique Alegre y dinmico. Todo el tiempo Equilibrado. Equilibrado. Triste y retrado Cambiante

ESTADO MENTAL
Orientacin espacial Orientacin temporal Atencin/Concentr Cap. Abstraccin Lenguaje Percep. Viso Espacial Sabe donde esta Sabe el da de hoy Muestra inters Clculos simples Comprende conceptos Enfoca vista en trabajo Sabe que esta haciendo Sabe el mes en que esta Se enfoca en la tarea Comprende instruccin Verbaliza duda/opinin Manipula bien objetos Sabe con quien esta Sabe el ao en que esta Completa la tarea Sigue instruccin Es coherente Es coordinado

ESTADO EMOCIONAL/CONDUCTUAL
En su animo es: En su conducta es: En su apertura es: Calmado Tranquila Muy expresivo Nervioso Intranquila Abierto Asustado Se mueve cons Suspicaz Ansioso Hiperactivo Introvertido

OBSERVACIONES