LAPORAN KASUS HEMATEMESIS MELENA

Oleh: Nurma A.S (07700097) Pembimbing : dr. Budi Santoso, Sp PD, FINASIM

Laporan Kasus
Identitas
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Tanggal MRS : Tn. W : 27 tahun : Laki-laki : Martopuro- Purwosari : Islam : Menikah : 05 September 2013

Tanggal Pemeriksaan : 09 September 2013

Subjektif
Keluhan Utama : muntah darah Autoanamnesa jam 11.30 tanggal 09 september 2013

RPS Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 5 hari SMRS. Muntah darah berwarna hitam, dengan jumlah kurang lebih 2 gelas. Terkadang muntah darah tidak cair melainkan berupa gumpalan. Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa mual-mual terus menerus yang disertai rasa sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa pedih. Kemudian pasien muntah beberapa kali sebelum akhirnya memuntahkan darah. Saat di rumah sakit pasien mendapatkan tranfusi prc kurang lebih 4 kantong. Pasien tidak mengeluh batuk,demam ataupun sesak. BAB lancar , tidak pernah warna hitam seperti petis, BAK lancar warna kuning tidak pernah seperti teh.

 RPD Riwayat batuk lama (-) Riwayat pengobatan TB(-) Riwayat merokok (-) disangkal Riwayat MRS sebelumnya dengan keluhan yang sama (+) Riwayat tranfusi (+) bulan juni,mendapat 6 kantong Riwayat minum jamu-jamuan dan obat pegel linu disangkal

 RPK Keluarga tidak pernah sakit seperti yang diderita pasien Riwayat kontak dengan penderita TB (-) Tidak ada tetangga pasien yang batuk lama atau menderita sakit seperti pasien

Pemeriksaan Fisik
Vital sign :
Tensi Suhu Nadi RR : 110/80 mmHg : 37o C : 88 x / menit : 20 x / menit

Kepala :
a/i/c/d : +/+/-/ Pernapasan cuping hidung (-)

 Leher :
PKGB : (-) JVP : R+0 cm H2O Otot bantu pernapasan : (-) Deviasi Trachea : (-)

Pulmo
Inspeksi Bentuk : normal Palpasi Nyeri tekan (-) Perkusi Sonor /Sonor Sonor / Sonor Sonor / Sonor Auskultasi Suara nafas : Vesikuler/Vesikuler Vesikuler/Vesikuler Vesikuler/Vesikuler

Retraksi fossa jugularis (-)

Fremitus Raba : Normal/ Normal Normal/ Normal

Rhonki : -/-/-/-

Normal/ Normal

Gerakan dada : dalam batas normal

Fremitus Vokal :
Normal/ Normal Normal/ Normal Normal/ Normal

Wheezing : -/-/-/-

Intercostalis Space :
tidak melebar

Cor.. Abdomen.. Ekstremitas..

Inspeksi Ictus Cordis : Invisible Palpasi Kuat angkat : (-) Perkusi Batas jantung : normal Auskultasi Suara jantung : s1 s2 tunggal Murmur : (-) Gallop (-)

Inspeksi
Flat

Palpasi
Turgor : baik Lien membesar

Perkusi
Meteorismus (-)

Auskultasi
Bising usus : (+) normal

Odem -/-/-

Akral Hangat

Motorik 5/5 5/5

Sensorik 5/5 5/5

Problem List
Laki-laki usia 27 th Muntah darah berwarna hitam Kurang lebih 2 gelas,terkadang seperti gumpalan Muntah darah kurang lebih 5 hari SMRS Pasien mengeluh nyeri di ulu hati terasa panas

Laboratorium
WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC HGB HCT 6.65 3.40 2.54 .492 .133 .093 2.99 7.50 27.4

MCV
MCH MCHC RDW PLT MPV

91.5
25.1 27.4 18.9 64.1 11.3

Diagnosa
Diagnosa Kerja : Hematemesis Melena Diagnosa Banding : Gastritis erosiva Ruptur varises esophagus Hemoptoe

Non farmakologi

Pasang NGT

Tranfusi PRC 2 labu

Endoskopi
PDx

Foto thorax

IVFD Asering 10 tpm

Farmakologi

Inj omeprazole 1x40 Inj vit k 1x1 Inj transamin 3x1

Tinjauan Pustaka

DEFINISI
Hematemesis adalah muntah darah yang berwarna hitam yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena adalah buang air besar berwarna hitam yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) dari ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksima, duodenum, gaster dan esophagus.

Epidemiologi

76,9% pecahnya varises esofagus

19,2% gastritis erosif

2,6% karena sebab-sebab lain.

1,0% tukak peptikum

0,6% kanker lambung

ETIOLOGI

Non varisces

varisces

PATOFISIOLOGI

GEJALA KLINIS
Icterus

Erytema palmaris

Spider nevi

atrofi testis

Ginecomastia

Caput medusa

Ascites

Diagnosa Banding

Gastritis erosiva

Pecahnya varises esophagus

Hemoptoe

PENATALAKSANAAN

Non farmakologi

Farmakologi

KOMPLIKASI

Encephalopati hepatic

Koma hepatikum

Usia

Prognosa
Tekanan darah Kadar hb