Varios - Manual de Urgencias

Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes
Especialista en Medicina Interna Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Salud Complejo Hospitalario de Toledo
Coordinador Agustn Julin Jimnez
Hospital Virgen de la Salud - Hospital Virgen del Valle
Servicios de Urgencias y Medicina Interna - Comisin de Docencia. Coordinador: Agustn Julin Jimnez.
Nota Importante: Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las indicaciones, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con las recomendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su elaboracin. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los frmacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido.
Manual de protocolos y Actuacin en Urgencias para residentes. Inscrito en el Registro General de la Propiedad Intelectual con el nmero 2000/28/22943. Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso previo y por escrito del Coordinador. Depsito Legal: M-20476-2003
PRESENTACIN
Barcelona, Marzo 2001 (Primera Edicin) Correspondo con unas lneas de presentacin del "Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes", a la amable invitacin que me hace el Dr. Agustn Julin, Coordinador de la obra. Y lo hago con satisfaccin. Por varios motivos, de una parte, porque he tenido ocasin de percatarme personalmente de la enorme ilusin con que el Dr. Agustn Julin ha desarrollado la ingente tarea de coordinar a ms de 140 autores y colaboradores. De otra, porque una de las ms queridas actividades de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias es la formacin. De todos es sabido que, a pesar de ser uno de los pases de la Unin Europea con mayor nmero de especialidades mdicas, en Espaa an no est reconocida oficialmente la Medicina de Urgencias y Emergencias como especialidad, lo cual determina que no exista una formacin reglada y tutelada de los mdicos que, ya en la actualidad, ms tarde en el futuro, prestan y han de prestar asistencia a los millones de conciudadanos que ao tras ao demandan atencin en los Servicios de Urgencias hospitalarios y los dispositivos asistenciales extrahospitalarios. De aqu mi gratitud para todos aquellos que, como los que colaboran en esta obra, prestan tan altruistamente su esfuerzo en aras a la mejor formacin de los ms inexpertos. Este manual de Protocolos est, segn mi criterio, muy bien concebido y muy bien realizado. A lo largo de sus 109 captulos se expone todo el repertorio de procesos que a diario hemos de resolver quienes nos dedicamos a la asistencia de los pacientes en el mbito de la urgencia hospitalaria y extrahospitalaria. Me deca el Dr. Agustn Julin que el libro "podra quedarse pequeo o escaso para algunos profesionales" y que "no pretende sustituir a los grandes textos que debern ser consultados tras las guardias para ampliar y consolidar los conocimientos". Creo sinceramente que el empeo est muy bien conseguido y me parece que no falta ni sobra nada. La descripcin de cada uno de los procesos es muy correcta, sencilla y clarificadora y estoy convencido que ha de prestar gran ayuda a aquellos de nosotros que, de tanto en tanto, nos sentimos "desamparados" ante el reto que nos propone el paciente grave. Querra, no obstante, hacer especial mencin de los tres primeros captulos, que tratan conceptos que denominara de carcter "doctrinal", que no suelen ser objeto de comentario en obras similares y que considero extraordinariamente importantes. Yo deseo, estoy seguro de que ser as, que la acogida y el xito de este Manual ser parejo a la ilusin y el esfuerzo que coordinador, autores y colaboradores han puesto en su realizacin. En todo caso siempre les quedar la satisfaccin de haber dedicado parte del tiempo que sus obligaciones profesionales les dejan a una causa noble, cual es la formacin de los nuevos mdicos en el difcil y proceloso mar de las urgencias.
Dr. Jos Mill Santos. Director Clnico. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic de Barcelona. Ex -Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
PRLOGO
Crdoba, Marzo 2003 La Medicina de Urgencias y Emergencias es el rea de la medicina que se ocupa de la asistencia, docencia, investigacin y prevencin de todas las situaciones urgentes y emergentes. Es muy demandada tanto por los ciudadanos como por los profesionales. De esta manera, durante el ao 2002 se atendieron a ms de 37 millones de pacientes y en la actualidad hay ms de 16.000 mdicos, 11.000 enfermeras/os y 10.000 tcnicos que se dedican en exclusiva a este tipo de asistencia. Sin embargo, a pesar de estas circunstancias, no existe un programa formativo reglado que capacite a los profesionales que realizan esta funcin, teniendo stos que adquirir sus conocimientos por el mtodo de la "autoformacin". La creacin en Espaa de la especialidad en Medicina y Enfermera de Urgencias y Emergencias y el desarrollo de la carrera profesional del tcnico en emergencias mejorar, sin duda, la calidad de la atencin urgente prestada a los ciudadanos, independientemente del lugar donde stos la demanden. La creciente demanda de la atencin urgente por parte de la poblacin hace ms evidente la necesidad de disponer de profesionales a tiempo completo preparados para atender inicialmente a todo tipo de pacientes. La creacin de la especialidad permitir la formacin, en el caso de los facultativos, de mdicos especialistas competentes para llevar a cabo unas tareas especficas que tradicionalmente han sido realizadas por profesionales en formacin (mdicos residentes de las distintas especialidades), por mdicos generalistas o especialistas muy diversos. Ante la ausencia de una formacin reglada, somos los propios profesionales los que debemos adoptar iniciativas que permitan un aprendizaje y una protocolizacin adecuada, al menos de las patologas ms frecuentes y graves de la Medicina de Urgencias y Emergencias. En este sentido es un honor para m prologar este libro, realizado por excelentes profesionales de esta disciplina, en el que se plasma el quehacer diario de la asistencia urgente. Estoy convencido que este manual ser ampliamente utilizado por todos los profesionales no slo de urgencias sino tambin del mbito de la Atencin Primaria y Especializada.
Dr. Luis Jimnez Murillo Coordinador Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
INTRODUCCIN
Como cada ao el Hospital acoger "con los brazos abiertos" a una nueva generacin de residentes e ineludiblemente llegar "la primera guardia" sin haber tenido tiempo de saber, ni siquiera, donde est el Box rpido. En cualquier caso todas las guardias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la calma. Precisamente es a todos los residentes (y sobre todo a los que se incorporan en su primer ao) a quienes va orientado y dirigido este Manual que ser su compaero a la hora de afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atiendan en Urgencias y que podrn llevar "en el bolsillo de la bata" para consultar de forma rpida. Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de realizar, de nuevo, la introduccin de esta reimpresin de la primera edicin del "Manual de protocolos y actuacin en Urgencias para residentes", que incorpora ya la correccin de algunos errores que existan. Y lo hago as, por varios motivos. En primer lugar, por el inters, acogida y demanda tan sorprendente que ha tenido desde que se present; agotndose en pocas semanas. Por otro lado, nos consta, que se ha convertido para muchos facultativos en una herramienta til, apreciada y de consulta en su trabajo diario; hechos que nos renuevan la ilusin para estar ya trabajando en la prxima edicin que completar un ndice de captulos superior y muy aproximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES. Este Manual ha sido el fruto del trabajo de ciento ochenta personas con el objetivo de conseguir una descripcin clara, sinttica y sobre todo prctica de muchos de los problemas mdicos que llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente en el mbito hospitalario y tambin extrahospitalario. As surgi, en sus orgenes, pensado como obra docente para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospitales, pero que sirviera de gua y ayuda para todos los mdicos, que en el quehacer diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y desconcierto". A lo largo de los 109 captulos, encontraremos la descripcin, conceptos, aproximacin diagnstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc. de los distintos procesos patolgicos. Queremos dejar claro que el deseo de todos los autores que han participado en el mismo ha sido consensuar unas normas y recomendaciones de actuacin bsicas en Urgencias con la intencin de ser prcticas, claras y actualizadas segn las ltimas publicaciones y consensos. Todo ello ajustado a la realidad de nuestras posibilidades hoy en da. Esperamos que sea un complemento muy til a los textos recomendados en los distintos captulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y facultativos con aos de trabajo en la atencin de pacientes en el mundo de las urgencias. Durante el pasado ao el Manual tuvo una amplia difusin por La Comunidad de Castilla la Mancha y seguidamente por el resto del estado espaol, que en este ao 2003 se est completando; por lo que ya es conocido por bastantes de los colegas (adjuntos y residentes) que cada da nos enfrentamos a lo imprevisi-
ble, diverso y diferente que supone nuestra categora y futura especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. Deseamos que su lectura y consulta sirva para guiar, aconsejar y orientar en los momentos, que todos pasamos, de "desamparo y confusin" que surgen en las guardias. Si sto ocurre una sola vez habremos conseguido nuestro objetivo y todo el esfuerzo hecho se dar por vlido. El Manual no es un libro de texto ni un gran tratado, stos se debern consultar posteriormente para consolidar los conocimientos adquiridos. Quisiera felicitar a los autores por su esfuerzo, trabajo y dedicacin en todos y cada uno de los captulos porque aunque siempre se podr hacer mejor (que lo haremos) no se puede hacer con ms ilusin y entusiasmo. Del mismo modo, a los supervisores (Adjuntos y Jefes de Seccin o Servicio) y colaboradores especiales que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar desde su experiencia y conocimiento a los residentes a la hora de elaborar los captulos. Mi agradecimiento sincero y especial para: Javier Snchez Caro (Subdirector General de la Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la Salud), Mara Soledad Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.). Quisiera sealar mi admiracin y enorme satisfaccin por compartir ilusiones y recibir la experiencia de dos personas importantes y a la vez amigos: Dr. Mill Santos (Director Clnico. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic de Barcelona) y Dr. Jimnez Murillo. (Coordinador Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba y presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias) Finalmente, quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros de alegras y sufrimientos del Servicio de Urgencias, por todo lo que aprendo de ellos y recordando la suerte que tengo da a da de trabajar a su lado. Mi reconocimiento para la empresa Bayer que ha colaborado con el proyecto y hoy hace posible su proyeccin y difusin durante el XV Congreso Nacional de la SEMES. Esperamos que esta versin tambin tenga buena acogida.
Agustn Julin Jimnez. Coordinador del Manual, Mdico Adjunto de Medicina Interna-Servicio de Urgencias. Marzo 2003.
A mi padre (in memoriam) y a las mujeres de mi vida... mi abuela, mi madre, mi esposa y mi hija... gracias por ayudarme, soportarme y quererme.
Contenido del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para residentes:

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PRESENTACIN (J. Mill Santos: Ex-Presidente de la S.E.M.E.S). PRLOGO (L. Jimnez Murillo: Presidente de la S.E.M.E.S). INTRODUCCIN (A. Julin Jimnez: Coordinador del Manual). NDICE DE AUTORES, SUPERVISORES Y COLABORADORES. NDICE DE CAPTULOS. AUTORES
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lvarez Aguilera, R. (M.I.R de U.V.I.) lvarez Martn, J. (Mdico adjunto Ciruga.) Amengual Occhi, M.A. (M.I.R de Digestivo.) Amor Andrs, S. (M.I.R de Geriatra.) Arrabal Arrabal, M.A. (M.I.R. de Medicina Interna.) Arribas Blanco, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) Balaguer Guallart, I. (M.I.R de Geriatra.) Barbado Cano, A. (M.I.R de Medicina de Familia.) Barca Fernndez, I. (M.I.R de Medicina de Familia.) Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.) Blanco Orenes, A. (M.I.R de Geriatra.) Buenda Gonzlez, E. (Mdico adjunto Urologa.) Campos Campos, N. (M.I.R de Medicina de Familia.) Carmona Lambooy, S. (M.I.R de Geriatra.) Carrero Garca, C. (M.I.R de Anestesia.) Casas Zarzuelo, R. (M.I.R de Anestesia.) Castillo Portales, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) Crspo Moreno, R. (M.I.R de Medicina Interna.) Cuevas del Pino, D. (M.I.R de Ciruga.) Delgado Cejudo, Y. (M.I.R de Medicina de Familia.) Escobs Mendoza, A. (M.I.R de Geriatra.) Estebarn Martn, M.J. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.) Expsito Manzano, R. (M.I.R de Rehabilitacin.) Garca Manrquez, A.. (M.I.R de ORL.) Garca Vila, B. (M.I.R de U.V.I.) Garca Villamuza, Y. (M.I.R de Alergia.) Gargallo Quintero, A.B. (M.I.R de Dermatologa.) Gil Ibaez, M.P. (M.I.R de Medicina de Familia.) Gonzlez Alonso, N. (M.I.R de Medicina de Familia.) Gonzlez Barboteo, J. (M.I.R de Geriatra.) Gonzlez de Frutos, C. (Mdico adjunto Digestivo.) Gonzlez Prez, P. (M.I.R de Cardiologa.) Grau Jimnez, C. (M.I.R de Geriatra.) Herrera Molpeceres, J.A. (M.I.R de Traumatologa.) Honorato Guerra, S. (M.I.R de Dermatologa.) Jimnez Caballero, P.E. (M.I.R de Neurologa.) Jimnez Leiro, J.F. (M.I.R de Urologa.) Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Lafuente Gonzlez, P. (M.I.R de Ginecologa.) Lan Ters, N. (Mdico adjunto Medicina de Familia-Urgencias.)
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Lzaro Fernndez, E. (M.I.R de Cardiologa.) Leal Sanz, P. (Mdico adjunto U.V.I-Urgencias.) Led Domnguez, M.J. (M.I.R de Geriatra.) Lpez del Toro Martn-Consuegra, I. (M.I.R de U.V.I.) Lpez Daz, J. (M.I.R de Medicina de Familia.) Lpez Pardo, R. (M.I.R de Ciruga.) Lpez-Barrantes, O. (M.I.R de Dermatologa.) Lpez-Reina Torrijos, P. (M.I.R de U.V.I.) Madruga Sanz, J.M. (M.I.R de Traumatologa.) Mlaga Shaw, O. (M.I.R de Traumatologa.) Mrquez Moreno, M.D. (Mdico adjunto Medicina Interna.) Martn Prez, I. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Mira Vzquez, A. (Mdico adjunto Ciruga.) Mogo Gmez, C. (M.I.R de Alergia.) Moraleda Barba, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) Moya Saiz, M.J. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Muiz Nicols, G. (M.I.R de Medicina Interna.) Nuez Aceves, A.B. (M.I.R de Alergia.) Ojalvo Holgado, M.J. (M.I.R de Neurologa.) Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto de ORL.) Palomares Rabadn, D. (Mdico adjunto Ciruga.) Parejo Miguez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.) Parras Garca de Len, N. (Mdico adjunto Geriatra-Urgencias.) Pereira de Castro Juez, N. (M.I.R de Geriatra.) Prez Villaverde, N. (M.I.R de Medicina de Familia.) Redondo de Pedro, S. (M.I.R de Medicina de Familia.) Repiso Ortega, A. (M.I.R de Digestivo.) Rivilla Marugn, L. (M.I.R de Medicina de Familia.) Roca Muoz, A. (Mdico adjunto Nefrologa.) Rodrguez Blanco, M.L. (M.I.R de U.V.I.) Rodrguez Nieto, C. (M.I.R de Geriatra.) Rodrguez Sanjun, P. (M.I.R de Geriatra.) Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto Medicina Interna- Urgencias.) Snchez Bonome, L. (M.I.R de Psiquiatra.) Snchez Castao, A. (Mdico adjunto Medicina Interna.) Snchez Garca, R. (M.I.R de Medicina de Familia.) Snchez Ros, C. (M.I.R de Traumatologa.) Snchez Santos, R. (M.I.R de U.V.I.) Sanjun de Moreta, G. (M.I.R de ORL.) Santamara Rodrguez, T. (M.I.R de Medicina de Familia.) Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto Urgencias.) Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Sevilla Garca, C. M. (M.I.R de Oftalmologa.) Soto Fernndez, S. (M.I.R de Digestivo.) Soto Garca, M. (M.I.R de Medicina de Familia.) Velasco Pea, F. (M.I.R de Bioqumica.) Vlez Prez, C. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Vidal Daz, B. (M.I.R de Neurologa.) Villanueva Alonso, R. (Mdico adjunto Medicina Interna.) Yera Bergua, C. (M.I.R de Medicina Interna.)
SUPERVISORES
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Adrados Ruiz, M. A. (Mdico adjunto Hematologa.) Alcal Lpez, J. (Mdico adjunto Cardiologa.) lvarez Fernndez, F. (Mdico adjunto Urologa.) lvarez Martn, J. (Mdico adjunto Ciruga.) Andrs Ares, J. (Mdico adjunto Anestesia.) Aranzana Gmez, A. (Mdico adjunto de Ciruga.) Artaza Varasa, T. (Mdico adjunto Digestivo.) Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.) Bonilla Madiedo, L. (Mdico adjunto Traumatologa.) Buenda Gonzlez, E. (Mdico adjunto Urologa.) Bustos Molina, F. (Mdico adjunto Anestesia.) Cabaes Higuero, N. (Mdico adjunto Alergia.) Cabeza lvarez, C.I. (Mdico adjunto Neurologa.) Cano Vargas Machuca, E. (Mdico adjunto Neurologa.) Cantalapiedra Santiago, J.A. (Director mdico. Especialista en U.V.I) Cantn Rubio, T. (Mdico adjunto Cardiologa.) Carrobles Jimnez, J.M. (Mdico adjunto Digestivo.) Cruz Mora, M.A. (Jefe de Servicio Oncologa.) Cuadra Garca-Tenorio, F. (Mdico adjunto Medicina Interna.) Espinosa de los Monteros, M.J. (Mdico adjunto Neumologa.) Fernndez Rodrguez, E. (Jefe del servicio de Bioqumica.) Fontcuberta Garca, J. (Mdico adjunto Ciruga Vascular) Garca Almagro, D. (Jefe del servicio de Dermatologa.) Garca Barragn, N. (Mdico adjunto Neurologa.) Garca Montero, R. (Mdico adjunto Neurologa.) Garrido Robres -, J.A. (Mdico adjunto Neurologa.) Gmez Rodrguez, A. (Mdico adjunto Urologa.) Gmez Rodrguez, R. (Mdico adjunto Digestivo.) Gonzlez Rubio, M. (Mdico adjunto Medicina Interna.) Herguido Bveda, M.J. (Mdico adjunto Neurociruga.) Jimnez Antoln, J. A. (Mdico adjunto ORL.) Jimnez Torres, E.F. (Mdico adjunto Geriatra.) Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Lan Ters, N. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Lasso Luis, O. (Mdico adjunto ORL.) Lzaro Rodrguez, S. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Leal Sanz, P. (Mdico adjunto U.V.I-Urgencias.) Lpez Beret, P. (Mdico adjunto Ciruga Vascular.) Lpez Lpez, J. (Jefe de seccin, Mdico adjunto Endocrinologa.) Madruga Galn, F. (Mdico adjunto Geriatra.) Mampaso Recio, J.R. (Mdico adjunto U.V.I.) Marina Martnez, L.C. (Mdico adjunto U.V.I.) Marsal Alonso, C. (Mdico adjunto Neurologa.) Martn Prez, I. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Martnez Potenciano, J.L. (Jefe de seccin de Digestivo.) Martnez Velzquez, C. (Mdico adjunto Traumatologa.) Miguel Martn, S.B. (Mdico adjunto Oftalmologa.) Moral de Gregorio, A. (Mdico adjunto Alergia.) Moya Saiz, M.J. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Muoz Platn, E. (Mdico adjunto Medicina Preventiva) Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto O.R.L.) Palomares Rabadn, D. (Mdico adjunto Ciruga General.)
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Rey Lpez, A.A. (Mdico adjunto de Traumatologa.) Roca Muoz, A. (Mdico adjunto Nefrologa.) Rodrguez Alonso, M. (Mdico adjunto U.V.I) Rodrguez Padial, L. (Jefe de servicio de Cardiologa.) Ruz Yage, C. (Mdico adjunto Radiologa.) Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Sampietro Crespo, A . (Mdico adjunto Urologa.) Snchez Carretero, M.J. (Mdico adjunto U.V.I) Snchez Castao, A. (Mdico adjunto Medicina Interna.) Snchez Ruano, J.J. (Mdico adjunto Digestivo.) Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto Urgencias.) Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Tutor Martnez, A. (Jefe de Seccin de Medicina Interna.) Velzquez Prez, J.M. (Mdico adjunto Neurologa.) Velez Prez, C. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.) Zafra Ocaa, E. (Mdico adjunto Geriatra-Urgencias.) Zubieta Tabernero, J. (Mdico adjunto Reumatologa.) OTROS COLABORADORES
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Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT.) Artaza Varasa, T. (Coordinador bloque Digestivo) Buenda Gonzlez, E. (Coordinador bloque Nefro-Urologa) Cabeza Alvarez, C.I. (Coordinador bloque Neurologa) Cuadra Garca-Tenorio, F. (Coordinador bloque Infecciosas) De Dios Casas Snchez, J. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.) Garca Almagro, D. (Coordinador bloque Dermatologa) Garca Barragn, N. (Mdico adjunto de Neurologa, Hospital Ramn y Cajal. Soporte cientfico continuado.) Garca Garca, L. (Jefe de Seccin Radiologa Intervencionista.) Gil Ibaez, M.P. (Ilustraciones y Dibujos originales.) Jimnez Navarro, C. (Soporte informtico) Julin Jimnez, A (Coordinador bloques: Introduccin y Miscelnea) Julin Ortuo, S. (Soporte tcnico y material) Lan Ters, N. (Coordinador bloque Toxicologa) Lanciego Prez, C. (Mdico adjunto Radiologa Intervencionista.) Leal Sanz, P. (Coordinador bloque Cardiovascular) Mill Santos, J. (Presidente de la SEMES, Director Clnico Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona.) Navarro Snchez, C. (Documentacin.) Padilla Parrado, M. (Coordinador bloque ORL-Oftalmologa) Parejo Miguez, R. (Correccin y maquetacin.) Pinto Valera, J.M. (Jefe de Servicio Radiologa). Rivas Escamilla, J. (Fotgrafo del CHT.) Rodrguez Albarrn, M S. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.) Snchez Caro, J. (Subdirector General de la Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la Salud.) Snchez Castao, A. (Coordinador bloques: Neumologa y Hemato-Oncologa) Sentenac Merchn, J.G. (Coordinador bloque Endocrino-Metablico) Urbasos Pascual, M. (Mdico adjunto Radiologa) Zafra Ocaa, E. (Coordinador bloque Reumatologa-Traumatologa)
NDICE DE CAPTULOS 1.- INTRODUCCIN (Coordinador A. Julin Jimnez) Pgina 1.- La historia clnica en Urgencias .............................................................1 A. Julin Jimnez; A. Tutor Martnez. 2.- Servicio de Urgencias. Conceptos y Organizacin .................................7 Y. Delgado Cejudo; A. Julin Jimnez. 3.- El Mdico Interno Residente (MIR) en Urgencias. Aspectos Mdico-Legales ....................................................................11 I. Barca Fernndez, R. Parejo Miguez; A. Julin Jimnez. 4.- Soporte vital: Actuacin en Urgencias .................................................29 P. Leal Sanz ; J. A. Cantalapiedra Santiago. 5.- Manejo inicial del politraumatizado en Urgencias................................41 A. Blanco Bravo. 6.- Tcnicas invasivas en Urgencias ..........................................................47 M. Gil Ibaez, A. Barbado Cano; A. Julin Jimnez. 7.- Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias..63 S. Amor Andrs; C. Ruiz Yage. 2.- CARDIOVASCULAR (Coordinador P. Leal Sanz) 8.- Dolor Torcico ....................................................................................73 E. Lzaro Fernndez; L. Rodrguez Padial. 9.- Sndromes coronarios agudos .............................................................81 P. Lpez-Reina Torrijos; M. Rodrguez Alonso. 10.- Shock.................................................................................................89 I. Lpez del Toro Martn-Consuegra; L.C. Marina Martnez. 11.- Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn (E.A.P) .......................97 P. Gonzlez Prez; J. Alcal Lpez. 12.- Intoxicacin digital ...........................................................................105 E. Lzaro Fernndez; T. Cantn Rubio. 13.- Manejo de las arritmias ....................................................................109 M. L. Rodrguez Blanco; J. R. Mampaso Recio. 14.- Sncope ............................................................................................119 P. Gonzlez Prez; L. Rodrguez Padial. 15.- Enfermedades del pericardio ............................................................127 B. Garca Vila; M. J. Snchez Carretero. 16.- Hipertensin arterial en Urgencias ....................................................133 A. Roca Muoz 17.- Aneurisma Disecante de Aorta..........................................................141 R. Lpez Pardo, J. lvarez Martn; J. Fontcuberta Garca. 18.- Patologa vascular perifrica aguda ..................................................145 D. Cuevas del Pino; P. Lpez Beret. 3.- NEUMOLOGA (Coordinador A. Snchez Castao) 19.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda .......................151 C. Yera Bergua; M. J. Espinosa de los Monteros. 20.- El paciente con tos en Urgencias .......................................................159 N. Prez Villaverde; A. Julin Jimnez. 21.- Hipo .................................................................................................163 A.B Nuez Aceves; J.G. Sentenac Merchn
22.- Hemoptisis ......................................................................................165 S. Moraleda Barba; C. Vlez Prez. 23.- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Urgencias ....................171 A. Blanco Orones, M. Gonzlez Rubio; A. Julin Jimnez. 24.- Crisis de asma ..................................................................................177 Y. Garca Villamuza; N. Cabaes Higuero. 25.- Tromboembolismo pulmonar .............................................................187 R. Snchez Santos; M. J. Moya Siz. 26.- Neumotrax .....................................................................................193 A. Mira Vzquez; A. Blanco Bravo. 27.- Derrame pleural ...............................................................................197 C. Rodrguez Nieto, N. Parras Garca de Len; A. Julin Jimnez. 4.- DIGESTIVO (Coordinador T. Artaza Varasa) 28.- Nuseas y vmitos ...........................................................................201 N. Gonzlez Alonso; A. Julin Jimnez. 29.- Dolor abdominal agudo. ...................................................................207 D. Cuevas del Pino, D. Palomares Rabadn; A. Blanco Bravo. 30.- Diarreas agudas ...............................................................................213 J. Gonzlez Barboteo; F. Madruga Galn. 31.- Hemorragia digestiva alta ................................................................219 S. Soto Fernndez; T. de Artaza Varasa. 32.- Hemorragia digestiva baja ...............................................................227 M. Amengual Occhi; J.L. Martnez Potenciano. 33.- Pancreatitis aguda. ..........................................................................231 A. Repiso Ortega; I. Martn Prez. 34.- Ictericia ............................................................................................237 M. Amengual Occhi; J. M. Carrobles Jimnez. 35.- Patologa urgente de la va biliar ......................................................241 R. Lpez Pardo, J. lvarez Martn; A. Blanco Bravo. 36.- Ascitis ............................................................................................. 245 A. Repiso Ortega; J. J. Snchez Ruano. 37.- Encefalopata heptica e insuficiencia heptica aguda grave .............251 S. Soto Fernndez; R. Gmez Rodrguez. 38.- Obstruccin intestinal .......................................................................259 A. Mira Vzquez; A. Blanco Bravo. 39.- Actitud en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Urgencias ...........263 C. Gonzlez de Frutos. 40.- Patologa ano-rectal .........................................................................269 T. Santamara Rodrguez; A. Aranzana Gmez, A. Blanco Bravo. 41.- Isquemia mesentrica aguda ...........................................................275 R. Lpez Pardo, M. J. Estebarn Martn; A. Blanco Bravo. 5.- NEUROLOGA (Coordinador C.I Cabeza lvarez) 42.- Sndrome confusional agudo. Delirium ..............................................279 P. E. Jimnez Caballero; C. Marsal Alonso. 43.- Coma ...............................................................................................285 P. E. Jimnez Caballero; C. Marsal Alonso. 44.- Accidente cerebro vascular agudo en Urgencias ................................293 P. E. Jimnez Caballero; J. A. Garrido Robres.
45.- Cefalea ............................................................................................301 M. J. Ojalvo Holgado; J. A. Garrido Robres. 46.- Crisis comiciales ...............................................................................311 M. J. Ojalvo Holgado; C.I. Cabeza Alvarez. 47.- Mareos y vrtigos ............................................................................319 M. J. Ojalvo Holgado, G. Sanjun de Moreta; E. Cano Vargas-Machuca; J.A Jimnez Antoln. 48.- Distonas agudas por frmacos .........................................................329 B. Vidal Daz; J. M. Velzquez Prez. 49.- Parlisis facial perifrica ...................................................................335 B. Vidal Daz, M. Padilla Parrado; J. M. Velzquez Prez. 50.- Debilidad aguda simtrica ................................................................339 B. Vidal Daz; R. Garca Montero. 51.- Diplopa, nistagmus y prdida visual ................................................351 C. Grau Jimnez; C. Cabeza lvarez. 52.- Manejo del traumatismo craneoenceflico (TCE) en Urgencias ............357 A. Blanco Bravo; M. J. Herguido Bveda. 6.- INFECCIOSAS (Coordinador F. Cuadra Garca-Tenorio) 53.- Sndrome febril en Urgencias ............................................................363 A. Julin Jimnez. 54.- Sepsis. Tratamiento emprico de las infecciones .................................371 I. Martn Prez. 55.- Endocarditis infecciosa ......................................................................379 R. Villanueva Alfonso; A. Snchez Castao. 56.- Infecciones de vas respiratorias bajas ..............................................387 C. Vlez Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio. 57.- Infecciones del tracto urinario ...........................................................397 A. Escobs Mendoza; M.A. Seplveda Berrocal. 58.- Infecciones del Sistema nervioso central ............................................401 A. Julin Jimnez; N. Garca Barragn. 59.- Infecciones de piel y tejidos blandos .................................................415 O. Lpez-Barrantes; F. Cuadra Garca-Tenorio. 60.- Ttanos. Botulismo. Vacunacin antirrbica .......................................421 M. A. Seplveda Berrocal. 61.- Valoracin del paciente consumidor de drogas va parenteral (CDVP) con fiebre en Urgencias ....................................................................425 R. Crespo Moreno; F. Cuadra Garca-Tenorio. 62.- Paciente con infeccin VIH en Urgencias ...........................................431 R. Crespo Moreno; A. Snchez Castao. 63.- Infecciones en el trasplantado: actitud en Urgencias ..........................441 G. Muiz Nicols; F. Cuadra Garca-Tenorio. 7.- HEMATO-ONCOLOGA (Coordinador A. Snchez Castao) 64.- Urgencias oncolgicas ......................................................................447 M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora. 65.- Neutropenia febril ............................................................................453 M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora. 66.- Sndrome anmico ............................................................................457 R. Salcedo Martnez.
67.- Leucopenia.Trombopenia.Pancitopenia ..............................................463 G. Muiz Nicols, S. Carmona Lambooy; A. Julin Jimnez. 68.- Ditesis hemorrgica ........................................................................471 M. A. Arrabal Arrabal, A. Julin Jimnez; M. A. Adrados Ruz.. 8.- NEFRO-UROLOGA (Coordinador E. Buenda Gnzalez) 69.- Insuficiencia renal aguda ..................................................................477 A. Roca Muoz. 70.- Manejo de la Insuficiencia renal crnica en Urgencias .......................485 M. J. Led Domnguez; A. Roca Muoz. 71.- Clico nefrtico .................................................................................489 J. F. Jimnez Leiro; A. Samprieto Crespo. 72.- Hematuria ........................................................................................493 E. Buenda Gonzlez; F. lvarez Fernndez. 73.- Uropata obstructiva ........................................................................ 499 J. F. Jimnez Leiro; A. Samprieto Crespo. 74.- Escroto agudo ..................................................................................503 E. Buenda Gonzlez; A. Gmez Rodrguez. 9.- ENDOCRINO-METABLICO (Coordinador J. G. Sentenac Merchn) 75.- Trastornos del equilibrio cido-base ..................................................509 R. lvarez Aguilera ; R. Salcedo Martnez. 76.- Alteraciones del equilibrio del sodio ..................................................515 J. G. Sentenac Merchn. 77.- Alteraciones del equilibrio del potasio ...............................................521 N. Pereira de Castro Juez; J. G. Sentenac Merchn. 78.- Alteraciones del equilibrio del calcio .................................................527 I. Balaguer Guallart; S. Lzaro Rodrguez. 79.- Hiperglucemias. Hipoglucemias. El diabtico en Urgencias.................531 G. Muiz Nicols; J. Lpez Lpez. 80.- Urgencias endocrinolgicas: (Tiroideas y Suprarrenales) ....................539 M. D. Mrquez Moreno. 10.- TOXICOLOGA (Coordinador N. Lan Ters) 81.- Actitud general ante las intoxicaciones agudas ...............................547 N. Lan Ters. 82.- Medidas especficas en intoxicaciones frecuentes ............................555 N. Lan Ters. 83.- Exposicin a txicos inhalados .......................................................591 S. Arribas Blanco; A. Julin Jimnez. 84.- Intoxicacin etlica. ........................................................................597 C. Yera Bergua; A. Snchez Castao. 11.- REUMATOLOGA-TRAUMATOLOGA (Coordinador E. Zafra Ocaa) 85.- Monoartritis aguda ........................................................................601 S. Redondo de Pedro; J. Zubieta Tabernero. 86.- Poliartritis aguda ...........................................................................607 J. Lpez Daz, R. Expsito Manzano; J. Zubieta Tabernero. 87.- Hombro doloroso ...........................................................................613 C. Snchez-Ros, J. A. Herrera Molpeceres; A.A. Rey Lpez.
88.- Lumbalgia .....................................................................................619 O. Mlaga Shaw; L. Bonilla Madiedo. 89.- Cervicalgia ....................................................................................623 J. M. Madruga Sanz; C. Martnez Velzquez. 12.- ORL-OFTALMOLOGA (Coordinador M. Padilla Parrado) 90.- Epstaxis ........................................................................................629 M. Padilla Parrado; J. A. Jimnez Antoln. 91.- Otalgias ........................................................................................633 A. Garca Manrquez; J. A. Jimnez Antoln. 92.- Disnea de causa laringea ...............................................................637 M. Padilla Parrado; O. Lasso Luis. 93.- Urgencias oftalmolgicas ...............................................................641 C. M. Sevilla Garca; S. B. de Miguel Martn. 13.- DERMATOLOGA (Coordinador D. Garca Almagro) 94.- Problemas dermatolgicos en Urgencias. "Urgencias dermatolgicas" 647 A. B. Gargallo Quintero; D. Garca Almagro. 95.- Quemaduras .................................................................................657 S. Honorato Guerra; D. Garca Almagro. 96.- Herpes Zoster ................................................................................663 I. Martn Prez. 97.- Urticaria, anafilaxia, angioedema ..................................................667 C. Mogo Gmez; A. Moral de Gregorio. 14.- MiSCELNEA (Coordinador A. Julin Jimnez) 98.- Urgencias Psquitricas: crisis de ansiedad, la conducta suicida, el paciente agitado ........................................................................673 L. Snchez Bonome; A. Julin Jimnez. 99.- Sndrome de abstinencia alcohlica, Delirium Tremens. ...................679 C. Yera Bergua; A. Snchez Castao. 100.- Frmacos usados en Urgencias en la mujer embarazada ..............683 P. Lafuente Gonzlez; A. Julin Jimnez. 101.- Picaduras y mordeduras ...............................................................691 M. Soto Garca; A. Julin Jimnez. 102.- Ahogamiento y lesiones en el buceo .............................................697 S. Castillo Portales; A. Julin Jimnez. 103.- Lesiones por electricidad. Electrocucin .........................................701 N. Campos Campos; A. Julin Jimnez. 104.- Urgencias por calor ......................................................................705 L. Rivilla Marugn; A. Julin Jimnez. 105.- Hipotermia y congelacin .............................................................711 R. Snchez Garca; A. Julin Jimnez. 106.- El paciente geritrico en Urgencias ...............................................717 P. Rodrguez Sanjun; E. F. Jimnez Torres. 107.- Enfoque prctico del dolor en Urgencias .......................................725 C. Carrero Garca; J. De Andrs Ares. 108.- Sedacin en Urgencias .................................................................735 R. Casas Zarzuelo; F. Busto Molina.
109.- Actitud ante un accidente con material biolgico ...........................741 A. Snchez Castao; E. Muoz Platn.
L
DETERMINACIONES Y VALORES DISPONIBLES EN URGENCIAS .................. 751 F. Velasco Pea, E. Fernndez Rodrguez. NDICE DE TRMINOS ..............................................................................757 R. Snchez Garca; A. Julin Jimnez. NDICE DE FRMACOS (VADEMECUM) .......................................................767 S. Carmona Lambooy, Y. Delgado Cejudo; A. Julin Jimnez.
CAPTULO 1
Captulo 1
LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
A. Julin Jimnez - A. Tutor Martnez INTRODUCCIN La Historia Clnica es el documento ms importante, y a veces, el nico, que refleja y certifica la relacin, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacin con el enfermo en Urgencias. Es un documento personal, mdico y legal. Es por ello indispensable, que se realice de forma sistemtica y lo ms unificada posible (aunque deber adaptarse a las circunstancias, el medio y al enfermo). Aunque muchos son los modelos propuestos todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una Historia Clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:
Tabla 1.1: Formato de la Historia Clnica Datos del centro asistencial, lugar y fecha. Datos de identidad y filiacin del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploracin fsica. Pruebas complementarias. Comentarios y evolucin en Urgencias. Juicio clnico o diagnstico Plan y tratamiento a seguir. Datos del mdico y firma. Destino, fecha y hora de salida de Urgencias.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
1.-
DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA INSALUD. Nombre del Hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias. Fecha y hora de admisin. Ejemplo: INSALUD. "Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, n 30. 45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 22/4/2001. Hora: 12:00
2.-
DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE N de Registro. N de Historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos. Sexo. Edad. Fecha y lugar de nacimiento. Direccin completa. Telfono. Nombre de un familiar de contacto. Procedencia. Ejemplo: N Registro: 99876548. N Historia: 73656767. N Seg. Social: 45/ 23021968. Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: Mujer. Edad: 66 aos. Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933. Direccin: C/ Peascales 5. (Los Yebenes). TOLEDO. Telfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata Lpez. Procedencia: Peticin propia
M ANUAL
DE
P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
3.- MOTIVO DE CONSULTA Sera el primer paso de la anamnesis; la razn inmediata por la que el enfermo solicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un problema clnico concreto. Sealaremos un sntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "disnea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "me fatigo mucho"... 4.- ANTECEDENTES PERSONALES L Ingresos previos y cirugas. (Orden cronolgico). Solicita informes, sobre todo el del "ltimo ingreso". L Enfermedades relevantes o problemas mdicos. (Orden cronolgico). L Traumatismos o accidentes. L Hipertensin arterial, diabetes, dislipemias. L Hbitos txicos: consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad), drogas (tipo y va). L Alergias, transfusiones y vacunaciones. L Antecedentes epidemiolgicos: trabajos pasados y actuales. Exposicin a txicos. Vida sexual. Viajes. Religin. Contacto con animales. Relacin con personas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin social, institucionalizado? L Historia ginecolgica: gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y menopausia. Fecha ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos. L Antecedentes familiares de inters. L Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan) L Situacin basal (imprescindible en Enf. crnicos y ancianos): situacin sociocultural. Funciones cognitivas. Con quin vive y dnde?, dependiente o independiente para las actividades de la vida diaria?. Situacin cardiovascular. ("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...). 5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL Debemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo de consulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema es similar para toda Historia Clnica en cada captulo del Manual se insistir en la entrevista dirigida al enfermo segn el problema. 1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras preguntarle: por qu viene hoy a urgencias?; qu le pasa?; desde cundo?; a qu lo atribuye?. Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus sntomas y molestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayudarle pero siempre evitando sugerir las respuestas que el mdico puede plantear con sus propias preguntas. 2.- Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo es hacer un "Examen Iterativo de Hiptesis" llegando a conclusiones as como a un juicio clnico y un diagnstico diferencial sobre la base de unas preguntas prioritarias). Solicita del enfermo: L Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde? L Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes, atenuantes, desencadenantes y acompaantes. L Evolucin de los mismos.
CAPTULO 1
L Situacin de las molestias en el momento de la entrevista. Hay que plantear alternativas: vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?, se fatiga o no, cuando sube la escalera?. 3.- En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sealando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el padecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoracin, hemoptisis...). 2.Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...). 3.Digestivo (nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas...). 4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueo...). 5.- Endocrino-metablico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.-Piel y faneras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas...). 11.- Ginecolgico (caractersticas de la menstruacin, abortos, menopausia...) 4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo de expresarse" : hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se haya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?
6.- EXPLORACIN FSICA Siempre sistemtica "desde la cabeza a los pies". 1.- Constantes-Situacin hemodinmica: (imprescindible en toda historia) T.A: Tensin arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria. T: Temperatura 2.- Aspecto general: Actitud y sensorio (consciente?,orientado?,atento?,colaborador?). Situacin de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico... ). Situacin, impresin, datos objetivos ( inquieto; taquipneico; "impresiona de gra vedad"...) 3.- Piel y faneras: Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello... 4.- Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas, existencia de bocio, exploracin de boca y faringe, latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular, temporales, exploracin de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello... 5.- Trax: Forma, simetra. Mamas: secreciones, ndulos, asimetras... Adenopatas: axilares, supraclaviculares... Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos... 5.1- A.C (auscultacin cardaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos, soplos (ver tabla 1.2), roce... 5.2- A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, ruidos sobreaadidos, percusin, vibraciones... 6.- Abdomen: Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis, masas, hepatoesplenomegalia, auscultacin de ruidos abdominales y soplos, defensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatas, puopercusin renal, columna-sacroilacas. 7.- Ano-rectal: Tacto, aspecto, fisuras, fstulas, hemorroides... 8.- Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer.
MANUAL
DE
PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
9.- Extremidades: Edemas, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.
Tabla 1.2: Cuantificacin de los soplos dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial. dbil o bajo pero se detecta bien. audible pero no muy alto. alto, suele acompaarse de frmito. muy alto. tan alto que podra escucharse con el fonendoscopio incluso sin contactar con el trax.
Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV: Grado V: Grado VI:
EXPLORACIN NEUROLGICA: 1.- Valoracin del nivel de conciencia y estado mental: Nivel de conciencia : alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma. Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analizarn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valorando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales): 1.- Orientacin temporal, personal y espacial. 2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia. Memoria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: qu ha comido?, cundo ingres?. Memoria remota: hechos histricos, informacin personal. 3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del vestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquema corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias. 4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria. 2.- PPCC (Pares craneales) : L I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias). L II.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO. L III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactividad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias, reflejos oculo-ceflicos, nistagmus. L V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior). Reflejo corneal. L VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el dficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos (debilidad facial global). L VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equilibrio. Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella, pruebas calricas. L IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibilidad y motilidad velopalatina. L XI.- Espinal: exploracin del esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver la cabeza y elevar el hombro contra resistencia.) L XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desva al lado lesionado.)
CAPTULO 1
3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales: Tono: existencia de hipo e hipertonias, grado y tipo (espstico, paratnico, "en rueda dentada"). Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin. (ver tabla 1.3). 4.- Sensibilidad: Buscar asimetras o ausencias: 1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos articulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Trmica. 5.- Reflejos: L Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos (ROT). Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano y aquileo (ver tabla 1.4). L Reflejos cutneos superficiales. El ms til el reflejo cutneo plantar (RCP) que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectacin de la va piramidal. 6.- Coordinacin y cerebelo: Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alternos (adiadococinesia). 7.- Marcha y esttica : Normal, de puntillas, de talones, en tndem. Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas vetbulo-cerebelosas. 8.- Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos. Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello. Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria de las piernas. Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente flexionado.
Tabla 1.3: Cuantificacin de la fuerza No hay ninguna actividad muscular. Se observa actividad pero no se consigue movimiento. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia. Se vence a la resistencia. Normal. Abolido. Hipoactivo. Normal. Tabla 1.4: Cuantificacin de los ROT +++ Exaltado. ++++ Exaltado con clonus.
0. 1. 2. 3. 4. 5. 0. + ++
7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Dependiendo del Hospital donde trabajemos la batera de pruebas que podremos solicitar ser mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades as como el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
prueba. Debemos huir de las analticas en serie y "los completos" que solicitamos en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo. Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada: 1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gasometra, S. orina... 2. ECG. 3. Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN... 4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram, Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis... 5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma... 8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS En ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se encuentra en observacin, producindose cambios en la sintomatologa, exploracin o situacin del mismo que hay que dejar reflejados. As como nuevas pruebas paraclnicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientos efectuados y sus consecuencias. 9.- JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS Siempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "hacer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas. 10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR 1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivacin (consultas, otro hospital...). 2. Ordenes de tratamiento y normas. 11.-DATOS DEL MDICO Y FIRMA. Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma. 12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO.
No olvides: 1. La Historia Clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que escribas y cmo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado). 2. Evita poner abreviaturas e iniciales (t las entiendes, y los dems?). 3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente. 4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas despus puede haber "fallos de memoria". 5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informacin peridica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.
BIBLIOGRAFA:
L Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1990. p. 33-47. L Lan Entralgo P. La Historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998. L Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M.S. Manual de Actuacin Mdica Legal en Urgencias. Madrid Smithkline Beecham; 2000.
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Captulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS CONCEPTOS Y ORGANIZACIN
Y. Delgado Cejuto - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN Actualmente, en el Servicio de Urgencias, los mdicos que actan en l proceden de distintas especialidades, siendo generalmente residentes de los primeros aos. Por ello es necesario unificar conductas diagnsticas y teraputicas segn protocolos de actuacin. El objetivo fundamental es solucionar el problema por el que el enfermo consulta y tomar decisiones rpidas. Con frecuencia hay que limitarse a mantener al enfermo con vida y muchas veces slo se llega a un diagnstico sindrmico. Todos los Servicios de Urgencias suelen estar sobresaturados por enfermos con patologa no urgente, muchos de ellos presentan problemas que se podran haber solucionado fuera del hospital. Por ello, es fundamental seleccionar el orden de atencin de los enfermos segn su gravedad. En muchas ocasiones se dan situaciones banales en las que el mdico debe tranquilizar al paciente y a los familiares indicndoles que los sntomas que presenta carecen de importancia. CONCEPTO DE URGENCIA MDICA En la Medicina de Urgencias y Emergencias existe un criterio definitorio fundamental: "el factor tiempo". Segn este criterio podemos definir como: L Emergencia: situacin de inicio o aparicin brusca que presenta un riesgo vital o de funcin bsica que necesita asistencia inmediata (minutos) y que es objetivable. Esta situacin obliga a poner en marcha recursos y medios especiales para prevenir un desenlace fatal. Ejemplos de estas situaciones son: parada cardio-respiratoria, neumotrax a tensin... L Urgencia: situacin de inicio rpido pero no brusco que necesita asistencia rpida (horas) y puede presentar un componente subjetivo. Ejemplos de estas situaciones son: * situaciones sin un riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo en un periodo de tiempo breve si no se diagnostican y tratan de forma precoz, (p.ej: una obstruccin intestinal, neumona, etc). * situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el punto de vista epidemiolgico (p.ej: una tuberculosis). * urgencias sociales: una deficiente asistencia social obliga a resolver de forma inmediata problemas no mdicos. * urgencias por inadecuada asistencia primaria. ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS CMO LLEGAN LOS ENFERMOS A URGENCIAS? Los pacientes llegan a Urgencias de distintas formas. La ms frecuente, es por iniciativa propia (peticin propia ) cuando el paciente percibe una aparente o real prdida de salud y opta por acudir al nivel asistencial que prev que le va a dar una respuesta ms rpida, definitiva y eficaz a su dolencia. Adems, pueden acudir referidos por su mdico desde su centro de salud (orden facultativa ). Finalmente, a travs de Ser-
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vicios de Emergencias como es el 061. ste representa un modelo asistencial y coordinador al que se tiene acceso a travs de un nmero de fcil memorizacin y que garantiza una asistencia rpida, con unos recursos de alto poder asistencial. Tambin colabora en la derivacin de los enfermos a los distintos niveles asistenciales o les indica cul es el ms adecuado para la resolucin de su demanda. QUIN RECIBE A LOS ENFERMOS? La entrada de ambulancias y pacientes a pie deberan estar separadas para proporcionar un fcil acceso y seguridad a ambas poblaciones A su llegada a Urgencias los pacientes son recibidos por personal no sanitario (celadores o conserjes), que confirman que se trata de una demanda de atencin sanitaria y los acompaan a la zona de admisin facilitando su identificacin y registro. Una vez cumplimentados estos requisitos, el paciente accede al Servicio de Urgencias pasando directamente a la zona de triage o de clasificacin de enfermos donde se decide el orden de asistencia y destino segn la especialidad a la que competa y dependiendo de su nivel de gravedad y origen del problema. Todo ello, despus de realizar un interrogatorio inicial al enfermo y/o acompaantes de forma rpida. UNA VEZ CLASIFICADO EL PACIENTE DEPENDER DE UN MDICO QUIEN SER EL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DEL MISMO Y REALIZAR LOS SIGUIENTES PASOS: Siempre que la situacin del enfermo lo permita intentaremos seguir un orden. En los casos de enfermos crticos, inestabilidad o en situaciones especiales deberemos adaptarnos a las circunstancias. 1.- Valoracin inicial general del paciente e Historia Clnica: en un primer momento interrogaremos al enfermo por el motivo de su consulta requiriendo de l informes mdicos previos que nos aporten informacin sobre sus patologas y situacin basal. Valoracin de las constantes vitales: T.A, F.C, F.R, T que debern ser anotadas en la Historia Clnica que se realizar segn lo comentado en el captulo 1. 2.- Exploracin fsica: debe ser lo ms completa posible una vez estabilizado el paciente, si lo requiere. 3.- Iniciar tratamiento: si se precisa de forma inmediata, siendo en la mayora de las ocasiones sintomtico al principio hasta poder utilizar uno ms especfico. 4.- Pruebas complementarias: una vez evaluado el paciente y hecho un diagnstico inicial de presuncin, se solicitarn las pruebas complementarias mnimas necesarias en funcin de los sntomas y signos. stas nos ayudarn a confirmar o descartar nuestras sospechas y a realizar un tratamiento correcto. Para evitar errores y demoras en los resultados es imprescindible realizar los volantes correctamente e identificar de forma adecuada todas las muestras. Se deber estar pendiente de los resultados de las pruebas para agilizar la toma de decisiones. Para algunas de las pruebas solicitadas ser necesario que el paciente o sus familiares estn de acuerdo y firmen un consentimiento por escrito que se les facilitar. 5.- Informacin al enfermo y los acompaantes: es un paso fundamental ya que con frecuencia se producen quejas por no informar o por hacerlo con retraso. Al principio debe informarse sobre el posible diagnstico, las pruebas complementarias que se van a llevar a cabo y la actitud que se va a seguir sobre el paciente. Despus de valorar los resultados de las pruebas y evolucin del paciente durante su estancia en Urgencias decidiremos la actitud a seguir con el enfermo (observacin,
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ingreso, alta o traslado a otro centro), informando a los acompaantes de todo ello y contestando a las dudas que puedan plantearnos. RECUERDA: El objetivo principal de la actuacin en Urgencias debe ser intentar solucionar el problema por el que el paciente consulta con la mayor premura que sea posible. Si durante el estudio encontramos una patologa asociada no ser indicacin de atencin inmediata siempre que no suponga un riesgo vital para el paciente. L En ocasiones es necesario emitir un parte judicial. (Ver captulo 3: Aspectos Mdi co-Legales en Urgencias).
ZONAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS Zona de "triage": debera estar ubicada directamente frente a la entrada de los pacientes ambulatorios. Aqu, el personal sanitario realiza una evaluacin clnica breve para establecer la gravedad de un paciente respecto a otros enfermos, decidindose en ese momento la zona del rea de Urgencias donde debe ser atendido (consulta rpida, box lento, crticos-reanimacin, consulta de policlnica, observacin). Esta actividad debera llevarse idealmente por mdicos y/o enfermeros. Esta zona nace como consecuencia del aumento en la presin asistencial de las reas de Urgencias debidas al "factor tiempo" (aumento de las situaciones en que la asistencia debe ser precoz, p.ej: cardiopata isqumica, accidentes de trfico...) y al "factor social" (el usuario exige una atencin inmediata y rpida en la franja horaria en el que l crea ms conveniente). Zona de crticos-reanimacin: contar con varias camas para emergencias y estar ubicada junto a la entrada de ambulancias. En esta zona se atendern a los pacientes crticos, inicindose inmediatamente medidas de resucitacin o de mantenimiento de funciones vitales hasta la estabilizacin de los mismos o su traslado a la U.V.I. Zona de consulta rpida (box rpido): a esta zona llegan problemas urgentes pero simples que pueden ser tratados de manera rpida y eficiente. Son atendidos por mdicos residentes de aos avanzados junto a mdicos adjuntos que estarn disponibles para la consulta. La mayora de estos enfermos son derivados a los mdicos de Atencin Primaria. Con esta zona se permite atender a ms pacientes, con mayor rapidez y menor tiempo de espera. En general, son enfermos estables y que no precisan estar encamados. Zona de box lento: en ella se reciben los enfermos que precisan atencin urgente o inmediata y a aquellos que por su situacin general necesitan estar encamados. En esta zona son estabilizados para pasar posteriormente a la zona de observacin. Zona de observacin: son espacios fsicos utilizados por las distintas especialidades. En esta rea los pacientes llegan estabilizados de las reas anteriores y permanecen en ella, hasta la resolucin o mejora del problema agudo, atendidos por personal especfico de esta zona del Servicio de Urgencias. El enfermo puede permanecer en ella hasta 48 horas decidindose su alta o ingreso definitivo. BIBLIOGRAFA:
L S.E.M.E.S (Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias) Actitud integral en urgencias. [Citado en 15 de Noviembre del 2000]. Disponible en URL: http://www.semes.org/web_institucional/la_semes/semes_institucional.htm
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L Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p. 23-26. L Vicente Raada M. Organizacin de la urgencia mdica. En: Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias medicas. Hospital 12 de Octubre. 2. ed. Madrid: Daz de Santos; 1998. p. 29-30.
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EL MDICO INTERNO RESIDENTE EN URGENCIAS, ASPECTOS MDICO-LEGALES
I. Barca Fernndez - R. Parejo Miguez - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del MIR en el Servicio de Urgencias, sus "derechos y obligaciones", aspectos en cuanto a la responsabilidad de los mismos. Tambin se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de Mara Soledad Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M, as como de Javier Snchez Caro (Subdirector General de la Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la Salud). PAPEL DEL MDICO ADJUNTO Y FUNCIONES DEL MDICO RESIDENTE
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MDICO ADJUNTO : tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin a los enfermos que llegan a la Urgencia y establece la prioridad de los pacientes crticos. Atiende directamente las emergencias. Se encarga de supervisar a los Mdicos Residentes, debiendo estar al corriente de las decisiones de importancia que stos tomen. Intenta solucionar los problemas mdicos que se planteen; decide y autoriza el paso a observacin de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hospital o el alta. MDICO TUTOR DE RESIDENTES Y COORDINADOR: Sus funciones sern las siguientes: 1. Supervisin del MIR directa o indirecta. 2. Organizacin y gestin de las actividades correspondientes a la formacin para especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus programas y supervisin de la aplicacin prctica de la formacin y programacin anual. 3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisin de los mismos. MDICO RESIDENTE: Generalidades: Las palabras Mdico Interno Residente (MIR) representan a un colectivo esencial dentro del mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de responsabilidad del MIR dentro del hospital, as como sus obligaciones y derechos desde el punto de vista jurdico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su ttulo de mdico especialista, permanece en Centros y Unidades Docentes acreditados un periodo limitado en el tiempo de prctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. Comenzar su especialidad como Residente de 1 ao y completar sucesivamente el programa de formacin, siempre que haya superado satisfactoriamente la evaluacin continuada que corresponda. En la definicin legal del MIR se destacan sus dos notas caracte-
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rsticas esenciales: "la prctica profesional programada y supervisada" y la adquisicin progresiva de "conocimientos y responsabilidad". Los MIR en formacin sern evaluados por la Comisin de Docencia del Centro al trmino de cada ao o durante el mismo. Se valorar el haber cumplido el programa previamente establecido as como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayan rotado. El periodo de formacin como Mdico Residente es uno de los de trabajo ms intenso en la carrera del mismo. Objetivos: Durante la formacin deber adquirir una serie de conocimientos y habilidades que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones de prevencin y promocin de la salud as como asegurarse una autoformacin continuada. La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el Servicio de Urgencias convierten a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Durante las guardias o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los Mdicos Adjuntos de Urgencias y responsables del servicio lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR y todas sus altas. Funciones: G Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experiencia y responsabilidad: a) Residente de 1 ao: 1. Realizar una correcta Historia Clnica y completa exploracin del paciente haciendo una valoracin inicial de la situacin del mismo. 2.Emitir un juicio clnico de presuncin. 3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas complementarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un Residente Mayor o Adjunto. Al finalizar el 1 ao de residencia, debern ser capaces de realizar estas actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y riesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico y teraputico. 4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitindoles una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer y un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, as como en el momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirn bajo la supervisin del Mdico Adjunto). 5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes judiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento del Adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente). 6 .I n f o rmar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin clnica de los pacientes que continen en observacin ("Pase de Guardia"). b) Residente de 2 y 3 ao: 1. Se encargarn de la supervisin de los Residentes Menores asumiendo tambin todas sus funciones. 2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Urgencias (clasificacin o " Triage").
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3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la necesidad de valoracin del enfermo por otro especialista, as como consensuar decisiones con el Mdico Adjunto de Urgencias. c) Residente de 4 y 5 ao: 1. Debern llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin del Mdico Adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y situaciones en las que se vean involucrados enfermos crticos. 2. Supervisar a los Residentes de primer ao. 3. Colaborar con los Residentes de 2 y 3 ao en todas sus funciones. Se encargar de resolver "todos" los problemas mdicos que le planteen los otros Residentes, teniendo por lo tanto una funcin de "consultor". 4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn problema con implicaciones legales o partes al Juez lo pondr en conocimiento del Adjunto, Coordinador o Jefe de la Guardia. G Adems, los Residentes deben participar en actividades de investigacin, congresos, sesiones clnicas y en la publicacin de artculos en revistas cientficas. Tambin han de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mutuo y las discusiones forman parte de su trabajo diario. El residente deber participar en la totalidad de las actividades mdicas del departamento donde realice la formacin, incluidas las guardias, de manera que dedique a esta formacin prctica y terica toda su actividad profesional durante toda la semana de trabajo y durante todo el ao. G El MIR en ningn caso puede considerarse un estudiante, ya que es un mdico, siendo su derecho recibir docencia y supervisin pero su deber prestar una labor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un paciente deber pedir ayuda, sea la hora que sea. Responsabilidades: La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guardia, ya que la titulacin exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de Licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general, no como especialista en formacin, aunque "se valorar" y tendr en cuenta el grado de responsabilidad segn el ao de residencia. Contrato del MIR El contrato del MIR se caracteriza por: 1. Ser contrato tpico, configurado por la ley y con normas de apoyo, por ejemplo en formacin, directivas europeas... 2. Ser contrato de formacin, por lo que el Juez no podr tratar igual a un MIR que a un mdico ya formado. 3. Ser temporal, estando condicionada su renovacin a la evaluacin positiva de la Comisin de Docencia. 4. Ser laboral por pronunciamiento de las normas laborales, reuniendo todos los requisitos: relacin prestada voluntariamente, retribuda, dependiente y por cuenta ajena. 5. El MIR no puede acogerse al Estatuto del Personal Mdico ya que su relacin no es funcional ni estatutaria, sino puramente laboral. 6. Los MIR se someten a los Servicios Mnimos como cualquier otro trabajador, por lo que no puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuando se declara una huelga.
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DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO La relacin mdico-paciente implica un respeto a la confidencialidad y a la intimidad de ste. Pero debemos saber desde el punto de vista legal la importancia de contar con el consentimiento del paciente y el reconocimiento del derecho a la informacin completa y continua sobre su estado de salud, pruebas a realizar, diagnstico y alternativas de tratamiento. La informacin que se le dar al paciente ser sencilla, clara, leal, inteligible y continua, evitando usar trminos tcnicos y debindonos adaptar a la cultura, capacidad de comprensin y situacin del paciente. Posteriormente, ste dar su consentimiento, siempre libremente y tras haber comprendido la informacin dada por su mdico. En cualquier momento puede ser revocado el consentimiento. Consentimientos parciales: A veces el paciente limita su consentimiento slo a una determinada parte o a un determinado procedimiento diagnstico y/o teraputico; algunos ejemplos seran los siguientes casos: 1. Los Testigos de Jehov pueden negarse a recibir transfusiones de sangre, sin embargo, sto no implica la negativa al resto del tratamiento o a otro tratamiento alternativo, que el interesado acepte. El mdico deber valorar la posible existencia de alternativas teraputicas que no requieran transfusin de sangre antes de pedir Autorizacin Judicial. Cuando el mdico considere la transfusin vital para la evolucin del enfermo, deber ponerlo en conocimiento del Juez y que ste decida. Cuando se trata de un menor, la autorizacin debera ser dada por los representantes legales del mismo. Se podr valorar la madurez del menor para dar su consentimiento sin necesidad de que lo acepten o no sus padres, comunicando los hechos al Jefe de la Guardia y/ o Autoridad Judicial. En caso de que el menor se niegue a recibir tratamiento, el mdico debe solicitar la intervencin de la Autoridad Judicial. 2. Un paciente afecto de una grave enfermedad puede consentir nicamente en tratamiento paliativo, pero no hacerlo en aquellos que tienen por objeto prolongar la vida. Situaciones en las que no es imprescindible la obtencin del consentimiento informado (CI): Existen una serie de situaciones excepcionales en las que el mdico puede actuar sin obtener el CI del paciente. 1. Cuando la no inter vencin suponga un riesgo para la salud pblica. Se valorar individualmente el avisar al Mdico Adjunto y/o Jefe de Guardia y a Medicina Preventiva. Por ejemplo: paciente con tuberculosis activa 2. Cuando el paciente no est capacitado para otorgar su Consentimiento, correspondiendo ste, a sus familiares o allegados. La incapacidad puede ser de derecho (por existir sentencia de incapacitacin, menor de edad sin suficiente madurez...), o de puro hecho (paciente inconsciente...) debindose obtener el CI de los familiares. 3. Cuando la urgencia no permita demoras y la no actuacin urgente pueda ocasionar dao irreversible o fallecimiento. Pero hay que saber que siempre que la situacin lo permita, el mdico deber intentar obtener, si es posible, el CI. En el caso de que no se pueda, el mdico deber iniciar el tratamiento inmediatamente. Dos factores deben estar presentes para que una situacin pueda ser considerada como urgencia mdica:
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3.1 Que el paciente est incapacitado y no pueda dar su CI, como ocurre en pacientes con disminucin del nivel de conciencia, ciertos enfermos mentales... 3.2 Que la lesin o la enfermedad supongan una amenaza vital y requieran un tratamiento inmediato. La situacin deber ser lo suficientemente grave como para no poder conseguir el CI de alguien autorizado para actuar por el paciente. 4. Cuando el paciente renuncia a recibir informacin pero no renuncia a ser tratado. Ningn mdico tiene obligacin de informar a un paciente si ste renuncia a ello, sin embargo, el mdico debe asegurarse que el paciente sabe lo que hace, informarle de que tiene un derecho legal al CI y deber evaluar su capacidad mental. Los pacientes pueden tener sus propios motivos para desear no conocer ciertos aspectos de su salud, debindose respetar este deseo. Esto no significa que el paciente no de su CI para un tratamiento, sino que puede no querer conocer qu enfermedad tiene pero si querer ser tratado. La renuncia al CI quedar reflejado por escrito y se informar de sta a los familiares. 5. Privilegio teraputico: se entiende por tal la ocultacin al paciente de aquella parte de la informacin que el mdico considere que puede ser gravemente perjudicial para la salud del mismo. Se informar en primer lugar a los familiares. 6. Diagnstico muy grave: en determinadas ocasiones, en beneficio del paciente, puede ser oportuno no comunicarle inmediatamente un pronstico muy grave. Se informar en primer lugar a los familiares. No obstante, hay que tener en cuenta el derecho del paciente a decidir sobre su futuro. Caractersticas del consentimiento: L El CI es una obligacin legal que consiste en proporcionar al paciente la informacin necesaria para que decida libremente someterse a un determinado procedimiento diagnstico o teraputico. Siempre que el acto mdico entrae un riesgo, debe obtenerse el CI. L El CI es un acto clnico ms y no slo jurdico, por eso que el mdico deba firmarlo y poner su nmero de colegiado. L Un menor de edad podra dar su CI siempre que tenga suficiente juicio (sto a veces tendr que ser valorado por un psiquiatra). L Un menor de edad podra negarse al CI siempre que demuestre tener suficiente madurez como para comprender las consecuencias y los riesgos que suponen rechazar el tratamiento. L La Ley excluye de la patria potestad aquellos actos que el hijo, de acuerdo con las leyes y su situacin de madurez, pueda realizar por s mismo. L En el caso que necesitemos el CI de los padres, bastar con el de uno de los dos. Si existiese discrepancia entre los padres, el Juez atribuir a uno de ellos la facultad de decidir, teniendo siempre en cuenta los intereses del menor. L Un incapacitado puede dar su CI siempre que tenga suficiente juicio y que la causa de la incapacidad no le inhabilite para tomar ese tipo de decisiones. Un incapaz puede serlo para unos temas y no para otros. L Un menor incapaz tendr un representante legal que sern sus padres o los designados por el Juez.
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El Consentimiento puede obtenerse en forma verbal siempre que quede constancia de ste en la Historia Clnica en aquellos casos donde no existe un documento especfico. L Un paciente que previamente ha dado su CI puede, en el curso del tratamiento, revocarlo, no pudiendo continuarse con su tratamiento. Se dejar constancia de la revocacin en la Historia y en el documento, informando de este hecho a la familia.
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ALTAS MDICAS La emisin de altas mdicas no es ms que una de las mltiples tareas (historiar, explorar, diagnosticar...) que el mdico debe llevar a cabo. Es obligatorio elaborar un informe de alta en todos los pacientes atendidos, que ser firmado por el mdico responsable de la asistencia, lo cual no excluye a los MIR, en la medida en que sean responsables de la atencin del paciente en cuestin. Por tanto, los MIR pueden y deben dar altas en funcin de sus conocimientos y responsabilidad profesional alcanzada (lo cual ser evaluado por el tutor), teniendo siempre en cuenta que deber contar con la aprobacin de su Mdico Adjunto en el destino final del paciente. - Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista, debe ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escrito en la Historia del paciente?. En la prctica diaria muchas veces se transcribe lo comentado por el especialista: " Comentado el caso con el cardilogo de guardia se decide...". Esto parece razonable, siempre que el especialista indique expresamente que se reproduzca por escrito su informe verbal, dejando constancia de ello en la Historia Clnica. De forma correcta, debera ser l mismo el que escribiera de su puo y letra, y firmara sus decisiones, juicios y recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del enfermo (el especialista debe identificar su actuacin). - Cul es la responsabilidad del MIR en las siguientes situaciones?: G Si no firma la Historia Clnica; adquiere toda la responsabilidad ya que incumple una obligacin fundamental al no identificarse de forma clara y correcta como mdico responsable del enfermo que es. G Si no consulta con el Adjunto y emite un informe de alta; el Adjunto adquiere una responsabilidad indirecta "in vigilando" ya que debera conocer las actuaciones del MIR; pero el MIR adquiere la responsabilidad directa por la toma unilateral de decisiones y sin procurarse la supervisin de un MIR con experiencia (4 5 ao) o del Adjunto responsable de la Urgencia. G Si habiendo sido supervisado el paciente por el Mdico Adjunto, hay algn problema con el paciente: la responsabilidad ser compartida y determinada segn cada caso. - Alta voluntaria?: en ocasiones el enfermo solicita irse de Urgencias sin haber completado sus pruebas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de mis recomendaciones. Del mismo modo, podemos indicar un ingreso pero obtener la negativa del enfermo. En estos casos, si el enfermo est en su sano juicio y es mayor de edad, deber firmar los impresos de solicitud de "Alta Voluntaria" que existen a tal efecto en los Servicios de Urgencias. Si el enfermo es menor de edad y estn de acuerdo sus padres o tutores, debern firmar el "Alta Voluntaria" ambos. Pero, siempre que exista un riesgo vital para el enfermo, incapacidad mental o desacuerdo con los padres o tutores del paciente menor, se deber poner el caso en conocimiento del Jefe de la Guardia y la Autoridad Judicial competente para que decida.
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ESQUEMA DE ACTUACIN EN TEMAS MDICO-LEGALES PARTE DE LESIONES a) Concepto de lesiones: una lesin es toda alteracin que produzca un menoscabo de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, empleando cualquier medio o procedimiento. Se deber realizar un parte de lesiones ante cualquier alteracin fsica o psquica, producida por: agentes mecnicos (arma blanca, de fuego, automvil...), agentes fsicos (calor, fro...), agentes qumicos (gases, hidrocarburos...), agentes biolgicos (toxiinfecciones alimentarias...), agentes psicolgicos (amenazas, agresiones...). b) Concepto de Parte de Lesiones o de Accidente: es aquel documento por el que el mdico comunica a la Autoridad Judicial la asistencia a un lesionado. Se deber emitir un Parte de Lesiones o primera asistencia siempre que el mdico atienda a cualquier lesionado del tipo que sea (mecnico, fsico...), siempre que concurra un hecho violento o sospechoso de criminalidad. c) Estructura del Parte de Lesiones: - Filiacin del facultativo y de la institucin para la que presta sus servicios. - Identificacin del paciente y de sus acompaantes (se deber realizar con el DNI). - Descripcin de las lesiones: localizacin, extensin, posible afectacin de rganos vitales, traumatismos antiguos, posible mecanismo lesivo. - Descripcin de posibles intoxicaciones. - Descripcin del tratamiento. - Indicar si ha sido necesaria la hospitalizacin. - Pronstico de las lesiones: a efectos mdico-legales las lesiones son leves, menos graves o graves, cuando probablemente tarden en curar, precisen asistencia facultativa o impidan al lesionado trabajar en su ocupacin habitual por un periodo de menos de 15, 30 60 das respectivamente. Nunca pronstico reservado. - No olvidar la cumplimentacin de la Historia Clnica. MALTRATO A MENORES El Sndrome del Menor Maltratado se define como cualquier enfermedad de tipo fsica o mental que no se produce de forma accidental, sino intencionada por accin (maltrato activo ) u omisin (maltrato pasivo) a un menor, y por sus padres, tutores o cuidadores. En Espaa, se calcula que requieren atencin mdica uno de cada 4.000 nios, sobre todo de menos de 2 aos. Las formas de maltrato pueden ser: a) Maltrato fsico activo: acciones no accidentales que causen lesiones, enfermedades o abuso sexual en el menor. b) Maltrato fsico pasivo: negligencia en el cuidado fsico (alimentacin, higiene, revisiones mdicas, etc.) cuyo mximo exponente es el abandono. c) Maltrato psquico activo: conducta de tipo intencional que cause dao emocional o intelectual en el menor. d) Maltrato psquico pasivo: negligencia en el cuidado psquico del nio como falta de cario, no estimulacin al juego... En el delito de lesiones provocado a un menor, se suma una pena especial a la que ya existiese segn la lesin (p.ej: prdida de un rgano), por el solo hecho de haber sido producido por los padres o personas encargadas del cuidado del menor.
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PARA
RESIDENTES
El conocimiento o la sospecha por parte del mdico de la existencia de maltrato a un menor, le obliga ticamente a su puesta en conocimiento de las Autoridades que tomarn la decisin ms beneficiosa para el nio. El procedimiento que seguir el mdico de Urgencias ser el siguiente: Ver Figura 3.1: Actuacin en caso de maltrato infantil. A. Si existen SOSPECHAS, pero no evidencias actuales de maltrato: 1. Explorar al paciente y realizarle fotos sin eliminar pruebas. Realizar una Historia Clnica lo ms completa y detallada posible. 2. Informar a los Servicios Sociales del Menor ms prximos o del propio Hospital, que se encargarn de poner en conocimiento tal sospecha ante la Fiscala de Menores. B. Si existe CERTEZA de maltrato: 1. Explorar al paciente y realizarle fotos sin eliminar pruebas. Realizar una Historia Clnica lo ms completa y detallada posible. 2. Ingresarle en el Hospital incluso contra la voluntad de los padres e informar de esta negativa al Juez, quin decidir sobre este supuesto. 3. Cuando existe riesgo vital y oposicin del menor y/o padres, poner tratamiento adecuado e informar al Juez de Guardia de esta actuacin. 4. Cuando no existe riesgo vital y hay oposicin del paciente y/o padres, informar al Juez, (a veces ste enva a un mdico forense) y proceder al alta voluntaria. El diagnstico de estos casos puede ser muy difcil e incluso el ingreso de un menor por maltrato, si es incorrecto, puede plantear problemas al mdico. Sin embargo, tambin es importante tener en cuenta que si el mdico tiene sospechas, es muy posible que stas se confirmen en la investigacin mdica y judicial posterior, y que, si un nio es maltratado y no se protege, el desenlace puede ser el fallecimiento. Adems es bien conocido que una vez que un nio ha sido lesionado, tiene un alto riesgo de serlo nuevamente, por tanto, es necesario que el mdico intervenga. Sera mucho menos grave tanto tica como legalmente, la puesta en conocimiento judicial de un caso que luego resulte errneo, que la no intervencin de la que derivase una situacin ms grave o la muerte. Por ltimo, la valoracin jurdica slo podr ser realizada por el Ministerio Fiscal y, por supuesto, por los Magistrados. MALTRATO DOMSTICO El Servicio de Urgencias es, posiblemente, el lugar ms adecuado para la deteccin de lesiones por malos tratos en el ambiente domstico. Incluye todas aquellas situaciones que, revistiendo en principio los caracteres de delito o falta, tengan por base conductas intencionales en el mbito familiar, con resultado de lesiones o maltrato f sico o psicolgico. La actuacin a seguir ser la siguiente: 1. Tranquilizar a la vctima y obtener su consentimiento para poder informar al Juez de los hechos. 2. Reconocimiento mdico completo. Este reconocimiento se realizar, en principio, por el Mdico de Asistencia Primaria o del Centro Hospitalario al que acuda la vctima. El facultativo, en caso de gravedad o complejidad tcnica, se encargar de avisar al Mdico Forense de guardia en el correspondiente Partido Judicial. 3. Relato pormenorizado de los hechos y valoracin precisa de las lesiones y daos de la agresin. El informe mdico es un documento esencial para la actuacin judicial. 4. Valoracin inmediata por atencin especializada si procede.
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CAPTULO 3
5. Enviar el informe mdico de malos tratos al Juez, a travs de la direccin del centro o de la polica, dejando una copia en la Historia Clnica. 6. Asesorar a la vctima sobre sus derechos y sobre las medidas sociales y de proteccin a travs de los propios servicios del centro sanitario o servicios sociales.
Figura 3.1: Actuacin en caso de maltrato infantil
MENOR MALTRATADO LESIONES ABUSO SEXUAL ABANDONO FSICO
EXPLORACIN Y FOTOS
RECOGIDA DE MUESTRAS
EXPLORACIN Y FOTOS
EXPLORACIN Y FOTOS
MENOS GRAVE O SOSPECHA
GRAVE
FISCALA DE MENORES
INGRESO HOSPITALARIO
JUEZ
AGRESIN Y ABUSO SEXUAL Tanto la agresin como el abuso sexual se puede dar en cualquier edad, sexo, raza y estado socioeconmico. En un 30-40% de los casos se producen bajo los efectos del alcohol. En ambas, el factor comn es la falta de consentimiento de la vctima para realizar un acto sexual cualquiera que ste sea o que este consentimiento no sea real y est marcado por el engao, el abuso por superioridad, por enfermedad mental, etc. L La diferencia entre agresin y abuso es que en la primera existe un empleo de violencia o intimidacin con o sin acceso carnal o penetracin anal de objetos. Se trata, en resumen, de una relacin sexual ilegal sin consentimiento y por la fuerza contra una persona. En el abuso nunca hay violencia ni intimidacin pero s falta de consentimiento o consentimiento viciado y puede existir o no acceso carnal o penetracin anal, oral o de objetos.
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
conducta a seguir ante una agresin-abuso sexual ser la siguiente: Tranquilizar a la vctima y obtener informacin de los hechos. Obtener su consentimiento para poder informar al Juez de lo ocurrido. Determinar si el procedimiento mdico y legal a seguir a continuacin debe ser por un delito de amenazas con/sin lesiones o por un delito sexual. 4. Cuando han existido amenazas con/sin lesiones externas, hacer un Parte de Lesiones al Juzgado de Guardia. 5. Cuando ha existido una agresin sexual: G Avisar telefnicamente al Juez de Guardia para que ste enve al Mdico Forense. G Trasladar al paciente al Servicio de Ginecologa y esperar la llegada del Mdico Forense. G El Gineclogo estar obligado a explorar al paciente en presencia del Mdico Forense. G El Gineclogo debe informar por escrito con copia archivada, pues todo caso de sospecha o denuncia de agresin sexual es un posible caso legal y puede ser llamado a declarar en juicio varios meses o aos despus. G El Gineclogo y/ o Forense recogern muestras y 2 tubos de sangre; un tubo ser para Medicina Preventiva del Hospital y el otro para el Laboratorio Forense. Corresponde al Forense la obtencin de pruebas mdico-legales, la confeccin de una ficha legal y la proteccin de pruebas para la Polica Judicial. G Valoracin psiquitrica del paciente. G Informar al paciente para poner una denuncia en las dependencias policiales o Juzgado de Guardia. G El informe ginecolgico se limitar a consignar: "sospecha de agresin sexual" o "denuncia de agresin sexual", sin afirmar o negar la existencia de la misma, en una actuacin objetiva, descriptiva y sin prejuicios. Si ha ocurrido o no agresin sexual es un problema policial y legal, no mdico. La ilegalidad, uso de fuerza y falta de consentimiento, deben ser demostradas para cada caso con arreglo a la ley. El informe ginecolgico contendr: - Declaraciones de la paciente. - Observaciones del mdico. - Procedimientos efectuados. - Conformidad escrita para entregar a las Autoridades los resultados de las muestras e Historia Clnica. - Nombre de la persona a quien se entregan las muestras clnicas, ropas o fotografas para el Forense o Juez. Ver Figura 3.2: Actuacin en caso de Agresin-Abuso sexual INTERNAMIENTOS PSIQUITRICOS Y SUS TRASLADOS El mdico que atiende en Urgencias a una persona incapacitada, entendindose como tal, la que presente enfermedades o deficiencias persistentes de carcter fsico o psquico que le impidan gobernarse por si misma, o con un trastorno psquico de carcter agudo, debe valorar si el estado en el que se encuentra puede suponer peligro o riesgo para el propio paciente o para los dems. Por ello, y siempre que no exista posibilidad de tratamiento ambulatorio, habr que considerar su internamiento psiquitrico una vez que se llega a la conclusin de que existe trastorno mental tras la exploracin y lectura de informes previos, si los hay. Por lo tanto, todo internamiento psiquitrico, ser una medida slo justificada en los casos realmente necesarios, cuando no sea posible aplicar otro tipo de teraputica ambulatoria con
La 1. 2. 3.
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CAPTULO 3
Figura 3.2: Actuacin en caso de Agresin-Abuso sexual
AGRESIN / ABUSO SEXUAL
RECOGIDA HECHOS EN URGENCIAS
TRANQUILIZAR A LA VCTIMA Y PEDIR SU CONSENTIMIENTO PARA INFORMAR DE LOS HECHOS
AMENAZAS CON / SIN LESIONES
SI AGRESIN SEXUAL
PARTE LESIONES AL JUZGADO GUARDIA
AVISAR POR TELFONO AL JUEZ DE GUARDIA
SERVICIO GINECOLOGA
HISTORIA ACTUAL
APARIENCIA GENERAL Y VESTIDOS
EXAMEN FSICO GENERAL Y GENITAL
RECOGIDA DE MUESTRAS
VALORACIN POR PSIQUIATRA
INFORMAR A LA VCTIMA
TRATAMIENTO
riesgo para el paciente o para terceros. Siempre ser una medida con una duracin lo ms corta posible y nunca como forma de vigilancia. Posibles internamientos: 1. VOLUNTARIO: con consentimiento del paciente, que deber ser expreso y por escrito, dejando patente si consiente tambin el tratamiento o slo el internamiento. El mdico debe tener claro que el enfermo entiende en qu consiste el ingreso. Si en el
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ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
curso del internamiento el enfermo empeora o solicita el alta, ste pasar a ser involuntario. 2. INVOLUNTARIO: es aquel en el que no existe consentimiento del paciente para el mismo, debiendo ser siempre el Juez el que tome tal decisin. El internamiento de una persona que no est en condiciones de decidirlo, aunque est sometida a la patria potestad, requerir actuacin judicial y, bien ser por una orden judicial en el mbito penal (tras la comisin de delitos por el enfermo), o por autorizacin judicial en el mbito civil (exclusivamente por motivos mdicos). Podemos considerar varios tipos: a) Impuesto por la Ley y sometido a Legislacin Penal; como medida de seguridad o sospecha de enfermedad mental tras cometer un delito. El mdico de Urgencias no interviene. b) Urgente. c) No urgente. d) En menores. e) En residencias de ancianos. Podremos diferenciar entre: - Internamiento involuntario URGENTE: el enfermo tiene criterios mdicos o clnicos que justifican su ingreso inmediato, no esperando la autorizacin judicial pero teniendo un plazo de 24 horas para dar noticia al Juez de la sede del Partido Judicial donde se encuentre el Centro donde se le ingresa. El Juez acudir al Centro Hospitalario, generalmente acompaado del Mdico Forense, y tras la valoracin del paciente autorizar o no que se mantenga el internamiento. Es decir, finalmente, es el Juez el que decide ya que constituye una privacin de libertad. Es importante saber que el mdico que en un primer momento asiste al enfermo, debe remitir al Juez de Guardia un informe con sus datos de identificacin, fecha, lugar, identificacin del paciente, pequea Historia Clnica, tratamientos aplicados (si es posible debern haber sido comentados con la unidad de psiquiatra a la que se le traslada), modo de traslado, ayuda de fuerzas de seguridad y centro psiquitrico al que se deriva. En este tipo de internamiento el mdico acta con carcter de autoridad, no precisando autorizacin judicial previa para su intervencin y puede y debe pedir ayuda policial por tratarse de una alteracin del orden pblico. - Internamiento involuntario NO URGENTE: en sta situacin no existe riesgo inmediato pero se observa que el paciente precisa asistencia hospitalaria y l, permitiendo o no su reconocimiento, o admitiendo o no su enfermedad, niega su ingreso hospitalario. (Ver apartado de altas mdicas-alta voluntaria). El mdico debe realizar la propuesta de ingreso al Juez de Guardia que examinar personalmente al enfermo tras el dictamen del Mdico Forense y autorizar o denegar su ingreso y avisar a los servicios de ambulancia. La actuacin mdica se limitar a realizar el informe, que no siempre ser elaborado por Mdicos Forenses (el Juez puede decidir que otro facultativo que conozca el caso lo realice) y en el que deben constar las identificaciones del mdico y paciente, antecedentes personales, estado psicopatolgico y las consideraciones y conclusiones mdicas oportunas. Una vez realizado el ingreso, la Autoridad Judicial estar informada peridicamente y reevaluar al enfermo para garantizar sus derechos. - Internamiento involuntario EN MENORES: precisa autorizacin del tutor, informe mdico, informe de los Servicios de Asistencia al Menor y autorizacin judicial. - Internamiento involuntario EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS: si el anciano est in capacitado legalmente, el tutor designado por el Juez, dar el consentimiento para su
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CAPTULO 3
ingreso. Si no est incapacitado legalmente, se considerar su internamiento involuntario y deber ser comunicado al Juez de Guardia correspondiente al Centro-Residencia en las 24 horas siguientes al ingreso. - Traslado involuntario: deber ser ordenado generalmente por personal sanitario, que requerir la custodia por un coche de las Fuerzas de Seguridad si el paciente est violento, pero no debe servir para el traslado del mismo al no estar preparado para este fin y siendo realizado, si es posible, por la propia familia. En cuanto al material utilizado, debern ser ambulancias apropiadas y el mdico deber aplicar medidas de contencin fsica y/o farmacolgica que considere oportunas siendo conveniente el previo asesoramiento desde el centro al que vaya a ser trasladado. INTOXICACIN Y CONSUMO DE ALCOHOL ETLICO El consumo excesivo de alcohol es responsable de gran nmero consultas en Atencin Primaria y en los Servicios de Urgencias. As, ante un paciente con posible intoxicacin etlica, las pautas de actuacin mdica sern: 1. Previo al reconocimiento, el mdico debe solicitar un consentimiento por escrito, repitindolo en el caso de haber sido ya solicitado por Agentes o por el propio Juez. En el supuesto de no poder obtener el consentimiento por grave estado fsico o psquico debe optar por explorarle y tratarle tomando muestras para la analtica. 2. A continuacin, y lo antes posible, se realizar una exploracin anotando en la Historia la hora en que se lleva a cabo. El retraso en el reconocimiento clnico y en la realizacin de anlisis puede variar mucho el resultado del informe y la evolucin del paciente con graves consecuencias judiciales por "mala praxis". 3. Recogida de muestras: es importante anotar la hora exacta de la toma, recoger la sangre en tubos adecuados que se llenarn completamente y con cierre hermtico en presencia de la autoridad competente. La desinfeccin de la zona a puncionar ser slo con agua jabonosa (no con derivados alcohlicos) y habr que recoger al menos 5 ml repartidos en 2 tubos y empleando 0,05 gr de fluoruro sdico por cada 5 ml para evitar el metabolismo del alcohol. Conservar la muestra entre 1-3 C si no se va a realizar el anlisis de forma inmediata. Si no se dispone de laboratorio adecuado, se entregarn ambos tubos a la polica o a la Autoridad Judicial para el envo al Instituto Nacional de Toxicologa (o Centro de Referencia determinado geogrficamente) que analiza un tubo y usar el otro como contraanlisis. Junto a ellos deber existir un informe firmado por el facultativo donde quede constancia de la metodologa de la obtencin y preparado de las muestras, hora, fecha y lugar donde se realiz y la persona o Autoridad a la que se entregan las muestras. 4. Los resultados del reconocimiento o anlisis no pueden ser divulgados hasta que el mdico haya obtenido el consentimiento del paciente, excepto cuando sean solicitados por orden judicial. 5. Tras el reconocimiento el mdico decidir: si contina bajo la influencia del alcohol, si puede pasar a disposicin judicial o policial y si debe quedar ingresado en el hospital o ser trasladado a su domicilio. 6. Segn proceda se realizar: tratamiento, control neurolgico no dejando nunca que el sujeto se quede durmiendo, ECG, control hemodinmico y de la temperatura, etc. (Ver captulo 84). 7. Si el paciente no da su consentimiento para la extraccin de la muestra, sta no se podr realizar sin la previa autorizacin del Juez de Guardia aunque el paciente haya venido acompaado de la polica o Guardia Civil.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
Figura 3.3: Actuacin en caso de consumo de alcohol etlico

RECEPCIN MDICA (ANOTANDO HORA DE LLEGADA Y DE EXPLORACIN)
GRAVE ESTADO FSICO O PSQUICO
ASUNTO DE INTERS LEGAL (ACCIDENTE TRFICO O LABORAL, AGRESIN SEXUAL, ETC)
TRATAMIENTO Y ANALTICA PERTINENTE
CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE FINES E IMPLICACIONES LEGALES
SOLICITUD DE RESULTADOS EXPLORATORIOS Y ANALTICOS
RECONOCIMIENTO BSICO
SLO POR ORDEN JUDICIAL
RECOGIDA DE MUESTRAS (CUSTODIA)
DIAGNSTICO - TRATAMIENTO
RESULTADO
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL SUSCRITO POR EL INSALUD QU HACER EN CASO DE RECLAMACIN? L Hoy en da no son infrecuentes las Reclamaciones tanto Judiciales como Extrajudiciales presentadas contra los profesionales que trabajan en los Servicios de Urgencias. Describiremos brevemente algunos aspectos de distintas situaciones donde el MIR puede verse implicado y los pasos a seguir tras notificar inmediatamente los hechos al Adjunto responsable de la Urgencia en el momento que ocurrieran los hechos en relacin con la Reclamacin. Otras veces ser el Adjunto responsable quien lo comunicar al MIR. L Con fecha 1 de Marzo de 2000 entr en vigor la nueva pliza de seguro que cubre la Responsabilidad Civil y patrimonial del INSALUD y de sus trabajadores con la compaa Zurich. La fecha de finalizacin del seguro est fijada para el 28-022003. L Es fundamental cumplir los plazos establecidos para la tramitacin de las posibles reclamaciones as como para actuar en caso de recibir comunicacin personal o a travs de cualquier va de una reclamacin imputada a un solo mdico o de carcter colectivo. Todo lo relativo a los pasos a seguir, a quin comunicar los hechos y todos las actuaciones que deberemos realizar estn contempladas y descritas en la:
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CAPTULO 3
"Circular n 5/00 de 18-05-00 del Presidente Ejecutivo del INSALUD sobre el Procedimiento para la gestin del contrato de Seguro de Responsabilidad Civil suscrito para el INSALUD ". (Ver apartado "Instrucciones sobre el procedimiento para la gestin del contrato de seguro de Responsabilidad Civil del INSALUD"). "Estas Instrucciones son de aplicacin a las reclamaciones presentadas por hechos ocurridos como consecuencia de la actividad sanitaria que incluyan una solicitud de indemnizacin o contraprestacin econmica, de cuanta determinada o indeterminada, por daos o perjuicios corporales, materiales, y consecuenciales consecutivos causados a los mismos, con ocasin de la actividad desarrollada en los Centros, entidades e instituciones pertenecientes al INSALUD o administrados por ste, y que se encuentren amparados por el contrato de seguro suscrito con la compaa aseguradora ZURICH". "El seguro ampara los costes y gastos judiciales y extrajudiciales que se deriven y la prestacin de fianzas para garantizar las resultas de dichos procedimientos". L Dependiendo del lugar donde se reciba la reclamacin se deber actuar de una forma determinada aunque las unidades administrativas o los profesionales receptores de las mismas la pondrn de inmediato en conocimiento del responsable de la Institucin o Centro donde se presenten (Director territorial, Director provincial o Gerente) quien impulsar y coordinar el proceso de cumplimentacin del "Parte de Reclamacin del Seguro de Responsabilidad Sanitaria". PASOS A SEGUIR SEGN EL LUGAR DE LA RECLAMACIN
L
Si la Reclamacin se presenta en un Centro Sanitario:

Copia de la reclamacin a: - Director territorial (o Prov.) - Compaa aseguradora - Todos los afectados - Jefe de Servicio - Director Mdico
Unidad Administrativa Profesional Receptor
GERENTE Atencin primaria o especializada
El profesional afectado tendr 15 das para devolver al Gerente cumplimentados los informes solicitados y los apartados que le correspondan del "Parte de Reclamacin". La Inspeccin de servicios sanitarios elaborar un informe definitivo que remitir al Gerente completndose el expediente.
L
Si la Reclamacin se presenta en la Direccin Territorial o Provincial: O llega a la misma procedente de otra institucin en 5 das la remitir al Gerente del Centro donde se haya producido el hecho y ste continuar el proceso como se ha descrito en el supuesto anterior. Si la Reclamacin se presenta en la Compaa aseguradora: La aseguradora deber en 2 das remitir una copia a: - La Direccin Territorial o Provincial que la remitir al Gerente del Centro (continuar el proceso ya descrito). - La Subdireccin General de Inspeccin Sanitaria-rea de Gestin de Responsabilidad Sanitaria.
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Si la Reclamacin se presenta por implicacin de un Centro Concertado: El contrato de seguro no cubre la responsabilidad de los Centros Concertados salvo la del personal del INSALUD que, por cuenta de ste, preste servicios asistenciales en dichos centros. La Direccin Territorial o Provincial deber comunicarlo al afectado y al Centro inmediatamente. Si la Reclamacin tiene citacin Judicial de carcter Penal: El afectado lo pondr en conocimiento a su compaa de Seguros de forma inmediata, si tiene una pliza individual, y lo comunicar a la Gerencia del Centro donde, por el medio ms rpido, lo pondr en conocimiento de la Asesora Jurdica Provincial y de la Direccin Territorial activando todo el proceso. En el caso de precisar informacin, asesoramiento o aclaracin puntual sobre el contenido del contrato del seguro se podr recurrir a: - INSALUD. Subdireccin General de Inspeccin Sanitaria-rea de Gestin de Responsabilidad Sanitaria. - Compaa aseguradora Zurich. - Corredura de Seguros: Ute UNIPSA AON GIL Y CARVAJAL.
PARTE JUDICIAL Y CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN (NORMAS INTERNAS DEL CHT) L El Parte Judicial es un documento de cumplimentacin obligatoria en determinados casos, y opcional en otros. L El facultativo puede optar por emitir un Parte Judicial aunque el caso no haya sido "clasificado como Judicial" en Admisin. L El parte judicial tiene como destino final el Juzgado de Guardia. L Todos los ejemplares deben entregarse en Admisin y ninguno al paciente. Ver Figura 3.4: Parte Judicial y Certificado mdico de defuncin. Pgina 26.
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CAPTULO 3
Figura 3.4: Parte Judicial y Certificado mdico de defuncin
Paciente que acude a Urgencias Ingresa cadaver PCR No recuperable o en estado agnico y fallece Muerte sbita inesperada en Urgencias Hay lesiones con sospecha de origen delictivo o susceptibles de generar responsabilidad civil o penal? Agresin Violacin Ahogamiento Ahorcamiento Asfixia Malos tratos Electrocucin Intervencin de las fuerzas de seguridad Accidente de trfico Accidente areo Explosin Accidente con armas Autoagresin Precipitacin desde altura Catstrofe colectiva
No cumplimentar el certificado mdico de defuncin lo que implica la judicializacin del fallecimiento
EMITIR PARTE JUDICIAL
Segn criterio mdico individualizado: Ingestin voluntaria de cuerpo extrao? Accidentes escolares? Accidentes deportivos? Accidentes de trabajo? Accidentes casuales? Pero si el paciente fallece y el motivo del ingreso fuese una lesin traumtica o violenta transformara el caso en Judicial. El cadver de un paciente que fallece cuando est siendo asistido por traumatismo debe quedar bajo tutela judicial entonces NO CUMPLIMENTAR EL CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN En caso de duda: 1.- Consultar al Jefe de la Guardia. 2.- Consultar a Direccin mdica. 3.- Solicitar asesoramiento a la administracin de justicia.
BIBLIOGRAFA
L Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin Mdica legal en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000. L Fernndez-Cruz A, editor. Manual de habilidades para la Prctica Clnica. Madrid: Grupo MSD; 1999.
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DE
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A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
L Snchez Caro J, Abelln F. El Consentimiento Informado (segunda parte). Madrid: Fundacin Salud 2000; 1998. L Snchez Caro J, Abelln F. El Consentimiento Informado (primera parte). Madrid: Fundacin Salud 2000; 1999. L Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Protocolo sanitario ante los malos tratos domsticos. Madrid: Instituto de la mujer; 1999. L Internamientos involuntarios. Intervenciones corporales y tratamientos sanitarios obligatorios. (Acta de la Jornada conjunta sobre internamientos involuntarios, intervenciones corporales y tratamientos obligatorios celebrada en Madrid el da 24 de Junio de 1999). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejo General del Poder Judicial; 2000. L Manual del Seguro de Responsabilidad Civil suscrito por el INSALUD (citado Febrero 2001). Disponible en: URL: http://desweb/insaludnet/actasist/inspeccion/seguroresponsabilidad.pdf. L Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y Documentacin clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001.
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CAPTULO 4
Captulo 4
SOPORTE VITAL: ACTUACIN EN URGENCIAS
P. Leal Sanz. - J.A. Cantalapiedra santiago INTRODUCCIN La actuacin ante una parada cardiorrespiratoria constituye la emergencia mdica que, probablemente, ms ansiedad produzca al mdico en Urgencias. Una respuesta rpida y estructurada secuencialmente es fundamental para que la resucitacin cardiopulmonar sea exitosa. Sobre esta base y ante la necesidad de establecer unos criterios comunes, sencillos y ordenados, en los ltimos aos se han ido creando protocolos de actuacin basados en la evidencia cientfica y sencillez de manejo. Con este propsito, resumiremos a continuacin las recomendaciones establecidas en 1998 por el "European Resuscitation Council" segn la declaracin de consenso del "International Liaison Committee on Resuscitation" (ILCOR) de 1997. CONCEPTO Estableceremos una serie de conceptos bsicos en el mbito de la resucitacin cardiopulmonar:
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PARADA CARDIORRESPIRATORIA: Es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente reversible de la circulacin y ventilacin espontneas. Constituye la muerte clnica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser: G Respiratoria: la hipoxia inicial conducir al posterior cese de la funcin cardaca. Es la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria de origen peditrico. G Cardaca: el cese brusco de la actividad cardaca condiciona la anoxia tisular, dao neurolgico e inmediato paro respiratorio. Se asocia a alteraciones del ritmo cardaco: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y disociacin electromecnica. En el adulto, la enfermedad coronaria constituye la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR: Engloba el conjunto de maniobras destinadas a revertir la parada cardiorrespiratoria en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas. G Resucitacin cardiopulmonar bsica: constituda por el conjunto de maniobras y tcnicas necesarias para identificar a los pacientes en parada cardiorrespiratoria, realizando una sustitucin precaria de las funciones cardacas y respiratoria, hasta que pueda recibir tratamiento especializado. No se utiliza material salvo los mecanismos de barrera. G Resucitacin cardiopulmonar avanzada: conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo final es el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria, hasta normalizacin de las funciones respiratoria y circulatoria.
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RESIDENTES
SOPORTE VITAL: Este concepto conlleva dos objetivos: a) PREVENCIN del paro respiratorio y reconocimiento de los signos clnicos de alarma. b) MANIOBRAS DE SOPORTE para situaciones de emergencia incluidas el paro cardaco o respiratorio. G Soporte vital bsico: realizado sin otro material que los mecanismos de barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado. Incluye el conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia mdica que permita prevenir la instauracin de la parada cardiorrespiratoria y en ese caso iniciar maniobras de resucitacin cardiopulmonar. G Soporte vital avanzado: ampla el concepto de resucitacin cardiopulmonar avanzada, incluyendo las acciones necesarias para la prevencin y el tratamiento de situaciones de riesgo vital as como los cuidados intensivos para pacientes con cardiopata crtica. L CADENA DE SUPERVIVENCIA: El manejo de una parada cardiorrespiratoria en el Servicio de Urgencias representa el eslabn final de la llamada "cadena de supervivencia", constituida por una serie de actuaciones: G Activacin de un Sistema de Emergencias. G Iniciacin lo antes posible de Soporte Vital Bsico. G Realizacin de desfibrilacin precoz. G Iniciacin de Soporte Vital Avanzado. L INDICACIONES DE INICIO DE MANIOBRAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR: Ante un paciente con datos de parada cardiorrespiratoria clnica, se iniciarn maniobras de resucitacin cardiopulmonar siempre, excepto en las siguientes situaciones: G El paciente presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc). Con frecuencia se trata de pacientes con parada cardiorrespiratoria evidenciada en medio extrahospitalario que llegan a Urgencias tras inicio de RCP prolongada sin xito. G La parada cardiorrespiratoria es consecuencia de la evolucin final de una enfermedad irreversible con ominoso pronstico a corto plazo pese a una resucitacin cardiopulmonar exitosa. G El paciente ha expresado claramente de forma verbal o por escrito su deseo de no resucitacin cardiopulmonar. G El paciente lleva ms de 10 minutos en parada clnica, sin que se hayan iniciado maniobras de soporte vital bsico salvo en situaciones especiales de menor dao cerebral ante hipoxia prolongada (hipotermia, ahogamiento, barbitricos). En la prctica, esto es difcil de valorar ya que, en ocasiones, no es posible determinar el momento de la parada cardiorrespiratoria tras la disminucin del nivel de conciencia. G El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar a un paciente conlleva la no asistencia a otros pacientes en situacin crtica con mayor probabilidad de supervivencia. G El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar supone un riesgo vital para el reanimador.
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CAPTULO 4
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SUSPENSIN DE LAS MANIOBRAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR: Tras el inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar se nos informa de que el paro cardiorrespiratorio se produjo como consecuencia de la evolucin terminal de una enfermedad incurable. G El lugar donde se inici la parada cardiorrespiratoria se encuentra lejano a un servicio de emergencias. G Se nos informa de que ha existido una demora superior a 10 minutos en el inicio de maniobras de soporte vital bsico (salvo situaciones especiales: intoxicacin por barbitricos, hipotermia, ahogamiento). G El intervalo entre el inicio de la RCP bsica y avanzada es superior a los 30 minutos. G Si existiendo un solo reanimador, ste queda exhausto. G Existencia de asistolia refractaria mayor de 15 minutos sin latido cardaco eficaz. G Existe recuperacin de ventilacin y circulacin espontnea.
G
SOPORTE VITAL BSICO Objetivo: mantener una ventilacin y circulacin que permitan asegurar una oxigenacin de los tejidos mnima hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado. Presenta dos fases:
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IDENTIFICACIN DE LA SITUACIN DE EMERGENCIA: Comprobar el nivel de conciencia: GRITAR Y SACUDIR. G Comprobar la existencia de ventilacin adecuada: VER, OIR Y SENTIR. G Comprobar si la circulacin sangunea es adecuada: PALPAR (pulso carotdeo).
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ACTUACIN SEGN EL NIVEL DE CONCIENCIA: (ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO: Fig. 4.1) G Vctima consciente: observar al paciente, con reevaluacin peridica y correccin de posibles trastornos; compresin de hemorragias, evitar obstruccin de la va area (atragantamiento) . G Vctima inconsciente con respiracin y circulacin espontneas: colocar al paciente en posicin de seguridad, manteniendo abierta y permeable la va area con elevacin mandibular. No movilizar, o realizar inmovilizacin cervical en el paciente politraumatizado. G Ausencia de ventilacin: si el paciente no presenta ventilacin eficaz, se realizarn dos insuflaciones efectivas, comprobando cada minuto la circulacin mediante la palpacin del pulso carotdeo (secuencia de 10 insuflaciones intermitentes). G Ausencia de circulacin: si no se evidencia pulso tras palpacin durante 10 segundos o no existen otros signos de circulacin eficaz se iniciarn maniobras de resucitacin cardiopulmonar: - Ventilacin artificial y masaje cardaco externo con compresin a una frecuencia de 100 compresiones por minuto y relacin insuflacin/compresin de 2:15 comprobando cada minuto la circulacin cuando hay dos reanimadores, (si slo uno la relacin insuflacin/compresin sera 1:5).
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Figura 4.1: Soporte vital bsico: algoritmo de actuacin: segn recomendaciones del E.R.C. (Copenhague 1998), adoptadas por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC.
SOPORTE VITAL BSICO
COMPROBAR CONSCIENCIA SI NO Observar y tratar: Hemorragias Atragantamiento ABRIR LA VA AREA ELEVACIN MANDIBULAR COMPROBAR VENTILACIN SI Posicin de seguridad VER OIR SENTIR NO GRITAR Y SACUDIR
VENTILAR DOS INSUFLACIONES EFECTIVAS COMPROBAR PULSO (10 segundos) SI Continuar ventilacin NO PALPAR (signos de circulacin)
COMPRESIN TORCICA 100/minuto (2:15) Comprobar circulacin (cada minuto) Pedir ayuda lo ms rpidamente posible
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CAPTULO 4
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CONJUNTO DE MANIOBRAS UTILIZADAS EN EL SOPORTE VITAL BSICO: CONTROL DE HEMORRAGIAS: 1. Compresin de puntos de sangrado. 2. Evitar torniquetes. CONTROL DE LA VA AREA: Posicin de seguridad: - Hacer rodar a la vctima estando sta alineada. - Colocar el miembro superior prximo al reanimador en ngulo recto. - Llevar el brazo opuesto sobre el trax del paciente de forma que la palma contacte con el brazo ms prximo. - Flexionar la pierna opuesta. - Hacer girar al paciente 90 hasta que se apoye de forma estable sobre su antebrazo. Desobstruccin de la va area: - a) Retirar objetos visibles de la cavidad oral. - b) En caso de atragantamiento: b.1: OBSTRUCCIN PARCIAL: animar al paciente a toser. b.2: OBSTRUCCIN COMPLETA: se darn cinco palmadas en la espalda rpidas y fuertes. Si el paciente est de pie, se le rodear con ambos brazos, apoyndolo en nuestras manos. Si el paciente est tumbado apoyaremos el pecho en nuestras piernas. En el caso de que persista la obstruccin realizaremos la "maniobra de Heimlich": 5 compresiones bruscas a nivel de epigastrio cuya finalidad es aumentar la presin intratorcica y simular el mecanismo fisiolgico de la tos. "AutoHeimlich": si la obstruccin la presenta el propio reanimador, la compresin se realizar con la mano o presionando sobre una superficie dura. - c) Maniobra "frente-mentn": - Apoyar la mano en la frente del paciente. - Traccionar la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano, permitiendo la extensin de la cabeza y apertura de la va. VENTILACIN: - Cmo: ventilacin con aire espirado (FiO2 0,18) - Dnde: boca-boca, boca-nariz, boca-estoma. - Cunto: 10 insuflaciones de 1,2-2 segundos de duracin cada una, permitiendo la espiracin pasiva (unos 3-4 segundos) entre cada insuflacin. MASAJE CARDACO: - Cmo: puesto el paciente en decbito supino y sobre una superficie plana y dura, con los brazos estirados y las manos entrelazadas. - Dnde: el punto de masaje se localizar en la lnea media del trax y a nivel de la unin de los arcos costales con el esternn, dos dedos por encima del apndice xifoides, para colocar el taln de la mano en el tercio inferior del esternn. - Cunto: compresiones de 100 por minuto, presionando hasta que se hunda el esternn unos 4-5 centmetros, con frecuencia de 2 insuflaciones/15 compresiones si hay un solo reanimador, y una insuflacin/5 compresiones si hay dos reanimadores.
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MANUAL
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
SOPORTE VITAL AVANZADO El Soporte vital avanzado incluye el conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo final es la resolucin de la parada cardiorrespiratoria. En un intento de simplificar estas medidas teraputicas y practicarlas con criterios comunes, siguiendo las recomendaciones internacionales propuestas por ILCOR, el Grupo de Trabajo de Soporte Vital Avanzado del European Resuscitation Council, estableci unas recomendaciones de actuacin, unificadas en un solo algoritmo, para evitar la toma de decisiones complejas en una situacin lmite como es la parada cardiorrespiratoria.
L
SOPORTE VITAL AVANZADO; ALGORITMO DE ACTUACIN (Fig.4.2) Tras la confirmacin del paro clnico, si existe posibilidad de monitorizacin inmediata con las palas de un monitor-desfibrilador, sta deber efectuarse sin prdida de tiempo. Si no, se iniciar soporte vital bsico hasta que aquel pueda estar disponible. La secuencia de actuacin ser la siguiente: 1.- Iniciacin de soporte vital bsico: ste se realizar siempre optimizando el equipo, es decir, se realizar una resucitacin cardiopulmonar instrumentalizada, colocando cnula orofarngea y realizando ventilacin asistida mediante resucitador manual con bolsa reservorio, conectada a una fuente de oxgeno a unos 15 litros/minuto. 2.- Puopercusin precordial: TCNICA: se dar un golpe seco con la cara interna del puo desde unos 2030 centmetros, en el mismo lugar donde se realiza el masaje cardaco. OBJETIVO: generar una pequea corriente elctrica a partir de la energa mecnica desencadenada por el golpe. Esa energa (algo menos de 1,2 Julios) puede llegar a resolver hasta un 40% de las taquicardias ventriculares y un 2% de las fibrilaciones ventriculares. Esta tcnica, aunque discutida, no retrasa el uso de otras tcnicas especficas de la resucitacin cardiopulmonar y los riesgos que presenta (desencadenar taquicardia fibrilacin ventricular) no son valorables en un paciente en parada cardiorrespiratoria. 3.- Colocacin de desfibrilador-monitor: En situacin de parada cardiorrespiratoria se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desfibrilador. Descartando la existencia de posibles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos: - Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. - Ritmos distintos a la fibrilacin y taquicardia ventricular sin pulso.
G
Soporte vital avanzado en presencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso: Cuando tras la monitorizacin de un paciente en parada cardiorrespiratoria se confirme la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, se seguirn los siguientes pasos:
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CAPTULO 4
Figura 4.2: Soporte vital avanzado: algoritmo de actuacin: segn recomendaciones del E.R.C. (Copenhague 1998), adoptadas por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC.
PARO CARDACO
Algoritmo SVB si est indicado GOLPE PRECORDIAL si est indicado Colocar DESFIBRILADOR-MONITOR Valorar RITMO Comprobar PULSO FV/TV No TV/FV
Desfibrilar x3
RCP 1 minuto DURANTE LA RCP:
RCP 3 minutos* *1 minuto si es inmediatamente despus de la desfibrilacin
1. 2. 3. 4.
Corregir causas reversibles Si no est hecho: Comprobar posicin y contacto de palas y electrodos Intentar comprobar el acceso de la va area, O2 y obtener un acceso venoso Administrar ADRENALINA cada 3 minutos Considerar ANTIARRTMICOS, ATROPINA (3 mg. en el primer bucle), MARCAPASOS, ALCALINOS CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES: Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperpotasemia Hipotermia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Intoxicaciones y sobredosis de medicamentos Embolismo pulmonar masivo
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ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
1.- Desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del desfibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar ritmos de salida postdesfibrilacin. Si persiste: 2.- Secuencia de 5 compresiones/ una ventilacin durante un minuto. 3.- Valorar ritmo y comprobar pulso. 4.- Nueva serie de tres desfibrilaciones a 360-360-360 julios. Series posteriores se realizarn siempre con estos niveles de energa. 5.- Nueva secuencia de compresiones torcicas y ventilaciones durante un minuto. Esta serie de maniobras se contina las veces necesarias sin suspender la resucitacin cardiopulmonar mientras persistan estos ritmos en el monitor. Durante la resucitacin cardiopulmonar se valorar: G Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa. G Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo cada 3 minutos por va intravenosa o a dosis de 2,5-3 miligramos si se administra por va endotraqueal. G Paso a monitorizacin con electrodos que permitan una valoracin continua del ritmo y descartar la existencia de posibles artefactos. G Despus de 3 ciclos sin resultado se puede plantear la asociacin de otros antiarrtmicos (lidocana, tosilato de bretilio, amiodarona), no existiendo evidencia que recomiende el uso de calcio, magnesio potasio, salvo en los casos en los que la arritmia sea secundaria a dficit de estos electrolitos. G Estudio de las posibles causas de la parada para su correccin.
G
Soporte Vital Avanzado ante paro cardaco con ritmos distintos a la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso:
Estos ritmos tienen peor pronstico que la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilacin ventricular. En el caso de la asistolia, la respuesta a las maniobras de resucitacin es menor del 5% si la causa es cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras situaciones como la hipotermia, ahogamiento, intoxicaciones y cuando es la expresin final de bradicardias severas. El soporte vital en estos ritmos est basado fundamentalmente en la secuencia de compresiones/ventilaciones en serie de 3 minutos, con valoracin del ritmo y pulso de forma peridica. Durante las mismas se plantear la realizacin lo ms precoz posible de: G Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa. G Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo intravenoso o 2,5-3 miligramos por va endotraqueal cada 3 minutos. G Administracin de atropina intravenosa una sola vez en un intento de corregir una posible hiperestimulacin vagal como etiologa de la parada cardiorrespiratoria. G Colocacin de electrodos para monitorizacin continua y descartar posibles artefactos. G Estudiar posibles causas de la parada cardiorrespiratoria. G Valorar la suspensin de las maniobras tras 20-30 minutos salvo en casos de hipotermia, ahogamiento o intoxicaciones. G El uso de otros frmacos est discutido ya que, no slo no se ha evidenciado suficientemente su utilidad sino que en algunos casos pueden tener efectos adversos. G Se considerar la implantacin de marcapasos si existe alguna actividad elctrica (ondas P y/o complejos QRS aislados).
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CAPTULO 4
L
CONJUNTO DE TCNICAS UTILIZADAS DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO: (ver captulo 6)

G
MONITORIZACIN-DESFIBRILACIN: Desfibrilacin manual: 1. Lubricar las palas con pasta conductora y, si sta no est disponible, colocar unas compresas empapadas con suero fisiolgico. 2. Seleccionar la carga. 3. Colocar las palas en el pecho descubierto del paciente, una vez retirados los parches de nitroglicerina: Pala negativa: paraesternal derecha. Pala positiva: en pex. 4. Presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas. 5. Confirmar la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular (sin pulso) en el monitor. 6. Avisar al resto del personal de que se va a realizar la descarga. 7. Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida. Monitorizacin: En situaciones de emergencia se monitorizar con las palas, colocadas en el mismo lugar de la desfibrilacin. Para confirmar la existencia de asistolia se cambiarn de sitio. Cuando se haya iniciado monitorizacin con electrodos, la existencia de asistolia se confirmar en dos derivaciones diferentes.
CONTROL DE LA VA AREA, VENTILACIN Y OXIGENACIN: Se realizar control de la va area, ventilacin y oxigenacin a la mayor concentracin de oxgeno posible utilizando: Cnulas naso u orofaringeas. Resucitador manual con bolsa reservorio: Conectado a un flujo de oxgeno de 15 litros/minuto, lo que permitir aportar al paciente una FiO2 del 0,9: - Aplicar la mascarilla a la boca del paciente. - Sellar la mascarilla con el pulgar de la mano izquierda y el ndice a nivel del mentn. - Traccionar la mandbula hacia arriba y atrs con los dedos 3,4 y 5. Intubacin orotraqueal: Se intentar lo antes posible, sin suspender ms de 20 segundos las maniobras de resucitacin. Permite el aislamiento definitivo de la va area: - Introducir con la mano izquierda el laringoscopio por el lado derecho de la cavidad oral, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo y traccionando hacia arriba y hacia delante. - Avanzar hasta la vallcula para visualizar las cuerdas vocales. - Introducir el tubo endotraqueal por el lado derecho, dejando el manguito distal por debajo de las cuerdas vocales. - Ventilar con resucitador manual conectado al tubo. - Comprobar la posicin del tubo (auscultacin). - Inflar el manguito distal. - Colocar y fijar la cnula orofaringea. - Fijar el tubo con una venda.
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M ANUAL
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Mascarilla larngea: Es una alternativa a la intubacin difcil aunque no asla completamente la va area, pudiendo existir algn pequeo riesgo de aspiracin. Cricotiroidotoma y puncin cricotiroidea: Indicadas en obstruccin grave de la va respiratoria e imposibilidad de intubacin si la oxigenacin es vital para revertir la parada cardiorrespiratoria.
G
SOPORTE CIRCULATORIO: Se practica masaje cardaco externo a frecuencia de 100 latidos por minuto. FRMACOS Y VAS DE ADMINISTRACIN: Frmacos: 1. ADRENALINA: frmaco de eleccin ante parada cardiorrespiratoria en presencia de cualquier tipo de ritmo en el monitor. Presentacin: ampollas de 1mg en 1 ml de solucin al 1/1.000. Dosis: 1miligramo/intravenoso cada 3 minutos seguido de 20 mililitros de suero. 2. ATROPINA: utilizado en dosis nica de 3 miligramos tras acceso venoso en situacin de parada con ritmos distintos a la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Presentacin: ampollas de 1mg. en 1 ml. 3. LIDOCANA: se plantea su utilizacin tras 4 series de desfibrilacin sin xito. Presentacin: ampollas de 10 ml. al 1% = 100 mg. Dosis: 1-1,5 miligramos/kilogramo de peso que se pueden repetir cada 510 minutos hasta una dosis mxima de 3 miligramos/kilo peso. 4. Se valorar de forma individualizada la administracin de bretilio, magnesio, procainamida o calcio. 5. BICARBONATO: utilizado slo tras varios ciclos de resucitacin no eficaz y con pH < 7,10 o exceso de bases menor de 10 mEq./l, a dosis de 40-50 mEq. Presentacin: -Ampollas de 1 molar con 10 ml. y 10 mEq. -Frascos de 1 molar de 100 ml. con 100 mEq. -Frascos de 1/6 molar con 250 ml. y 41,5 mEq. -Frascos de 1/6 molar con 500 ml. y 83 mEq. -Frascos de 0,69 molar con 250 ml. y 172,5 mEq. Vas de administracin: - DE ELECCIN INICIAL: Perifrica supradiafragmtica: antecubital. Yugular externa. - VAS CENTRALES: Yugular interna. Subclavia. Femoral. - VA ENDOTRAQUEAL: Permite la administracin de frmacos (atropina, naloxona, adrenalina, lidocana). Dosis: 2,5-3 veces superior a las necesarias por la va intravenosa, seguido de 10 mililitros de suero fisiolgico por el tubo y 5 insuflaciones con el resucitador manual.
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CAPTULO 4
- VIA INTRASEA: Permite administrar frmacos y fludos (incluido sangre) a las mismas dosis que la va intravenosa. En el adulto la puncin intrasea se realiza proximal al maleolo interno, en la parte distal de la tibia con angulacin de 90. CUIDADOS POSTRESUCITACIN Una vez restablecido el ritmo cardaco eficaz en un paciente que ha sufrido parada cardiorrespiratoria hay que considerar una serie de cuidados para mantener una adecuada funcin cardiopulmonar, perfusin tisular y, si es posible, corregir aquellas complicaciones derivadas de la propia parada cardiorrespiratoria. La mitad de los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria presentan dficits neurolgicos moderados o severos al cabo de un ao. Esto depende de: 1.- Duracin de la isquemia cerebral hasta el inicio de la resucitacin cardiopulmonar. 2.-Hipoperfusin cerebral durante la resucitacin cardiopulmonar. 3.- La situacin cardaca previa. 4.- El agravamiento del dao cerebral tras la recuperacin del latido cardaco eficaz, que se produce por una perfusin cerebral inadecuada durante la hiperemia postresucitacin. Estableceremos dos tipos de medidas:
L
CUIDADOS ENCAMINADOS A EVITAR LA RECURRENCIA DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA: G Identificar la causa de la parada cardiorrespiratoria. G Intentar corregir desequilibrios hidroelectrolticos. G Valorar la posibilidad de revascularizacin en el caso de que la causa sea cardiopata isqumica aguda. G Control continuo de la va area. CUIDADOS POSTRESUCITACIN DIRIGIDOS A MINIMIZAR EL DAO ORGNICO: Monitorizacin hemodinmica. G Tratamiento de las alteraciones circulatorias. G Evitar la hipotensin:
G
- FLUIDOTERAPIA: en general, infundiremos la menor cantidad de lquido necesario para mantener una presin arterial media de 90-100 mm Hg., utilizando suero fisiolgico al 0,9%, soluciones coloides y cristaloides, evitando soluciones de glucosa pura, que puede favorecer el edema cerebral. Ajustaremos la cantidad a una estimacin de necesidades lquidas iniciales en torno a los 30 ml/kg/da, que se ajustarn posteriormente a la presin venosa central y etiologa de la parada. - AMINAS VASOACTIVAS: (ver captulo 10: Shock) Isoproterenol Presentacin: ampollas de 1cc. con 0,2 mg. Dosis: 0,02-0,2 microgramos/kilo/minuto. Dopamina Presentacin: ampollas de 5 ml. con 40 mg./ml. = 200 mg. Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
G G G G G
Dobutamina Presentacin: ampollas de 250 mg. en 20 ml. de suero = 12,5 mg./ml. Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto. Noradrenalina Presentacin: ampollas de 1cc = 1mg. Dosis: 2-10 microgramos/minuto. Mantener normoxia y normoventilacin. Controlar posible hiper/hipoglucemia. Analgesia y sedacin. Evitar el aspirado del contenido gstrico: colocacin de sonda nasogstrica. Diagnstico y tratamiento de las posibles complicaciones de la resucitacin cardiopulmonar (desplazamiento del tubo endotraqueal, lesiones costales, neumotrax, taponamiento cardaco). Tratamiento de las posibles convulsiones (pueden aumentar el metabolismo cerebral en un 300-400%). Su control es vital para evitar el agravamiento de las secuelas neurolgicas. Diacepam Dosis: 5-10 miligramos/iv (lentamente). Clonacepam Dosis: 1 miligramo /iv (lentamente).
BIBLIOGRAFA
L Consejo Espaol de RCP. Manual de Soporte Vital Avanzado. 2 Edicin. Barcelona: Masson; 1999. L Basic Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. British Medical Journal 1998 June 20; 316 (7148): 1870-1876. L Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias. Subcomit de RCP. Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar Bsica. Madrid: Arn; 1995 L N. Perales y Rodrguez de Viguri. Avances en emergencias y resucitacin. Barcelona: Edika Med; 1996. L Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European Council guidelines for adult advanced life support. British Medical Journal 1998 June 20; 316 (7148): 1863-1869. L Coma I, Garca I, Ruano M, Loma A, Malpartida F, Rodrguez JE. Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Resucitacin cardiopulmonar. Revista Clnica Espaola de Cardiologa 1999 52: 589-603. L Advisor y Statements of the International Liaison Committee on Resuscitation 1997. 97-149. Circulation 1007 95: 2172-2210.
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CAPTULO 5
Captulo 5
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO EN URGENCIAS
A. Blanco Bravo INTRODUCCIN
L
Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital. El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina polifracturados. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto. La enfermedad traumtica representa hoy da en occidente la principal causa de muerte en las primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace aos establecida por el "American College of Surgeons" y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las mltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimacin eficaz del enfermo. El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar el anterior. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfermo tiene la va area obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulacin de sntomas graves" nos haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar. Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilizacin es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalizacin del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas despus del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestin de minutos en las roturas de corazn y grandes vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotrax, trauma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-semanas, por sepsis o fallo multiorgnico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que mltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado.
VALORACIN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

1.-Reconocimiento primario 1. Asegurar permeabilidad de la va area (cuadro 5.1) con control de la columna cervical. 2. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin descartando neumotrax a tensin. 3. Control circulatorio: identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa. 4. Valoracin neurolgica: despistar edema cerebral y posibles urgencias de neurociruga. Hacer Escala de Coma de Glasgow. 5. Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogstrica y vesical).
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M ANUAL
DE
P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
2.- Reconocimiento secundario 1. Inspeccin, palpacin y auscultacin desde la cabeza a los pies de manera detallada. 2. Tratamiento definitivo y consulta a especialistas. 3. Valorar necesidad de traslado a Centro de Referencia. Cuadro 5.1: Aproximacin inicial. Manejo de la va area
Paciente grave
Dificultad respiratoria
No
Abrir la boca y mirar
Va area obstruda o cuerpo extrao
No Cnula orofarngea
Aspirar, limpiar y retirar S Ventila bien espontneamente
No Ventilacin asistida
Oxgeno con mascarilla a alta concentracin
RECONOCIMIENTO PRIMARIO 1.- Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical. Lo primero que debemos hacer es acercarnos al enfermo y preguntarle su nombre: a) Si contesta: nos indica que su va area est permeable y su cerebro perfundido. Entonces, administramos oxgeno a alto flujo (50%). b) Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. La causa ms frecuente de muerte evitable en traumatismos graves, es la obstruccin de la va area por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Si la va area est obstruida por sangre o lquido lo aspiramos, si son slidos, se sacan con pinzas o
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CAPTULO 5
con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cnula de Guedel. Si el problema no se resuelve se procede a intubacin orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubacin, se realiza cricotirotoma traqueotoma. Todas estas tcnicas se realizan con riguroso control cervical. Control de la respiracin. Una vez permeabilizada la va area, procederemos a desvestir el trax y visualizar los movimientos respiratorios que deben ser simtricos en ambos hemitrax. Comprobamos la integridad de la pared torcica, asi como la profundidad y frecuencia de la respiracin. Lo inmediato y ms urgente es descartar la presencia de neumotrax a tensin. El silencio absoluto en la auscultacin o la presencia de enfisema subcutneo rpidamente progresivo, con clnica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de esta complicacin. Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografa de trax, se proceder a colocar catter tipo Abbocath grueso (n 14) en 2 espacio intercostal, lnea medio clavicular, y posteriormente tubo torcico de drenaje pleural, en 4-5 espacio intercostal, lnea medio axilar. Control de la circulacin y de la hemorragia. Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin local directa. La morbi-mortalidad del shock hipovolmico guarda relacin directa con la duracin del mismo. Para identificar la hipovolemia debemos explorar: - Pulso: fijndonos en su amplitud, frecuencia y regularidad. - Piel: una piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin. - Relleno capilar: si es superior a dos segundos indica lo mismo. La tensin arterial en las primeras fases del shock, puede ser normal ("fase de compensacin"), lo cual puede inducir a errores. Si se considera el enfermo como hipovolmico se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (G14) e infundir rpidamente soluciones isotnicas, como Ringer lactato o suero salino al 09%, en sobrecarga de 1.000-2.000cc en diez minutos, valorando la respuesta hemodinmica del paciente y repetir si es preciso. Se extraen muestras de sangre para analtica de rutina y pruebas cruzadas. Se monitoriza ECG. Examen neurolgico. Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica y valorar la necesidad de TAC. Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamao y reaccin pupilar y nivel de conciencia. Desnudar completamente al paciente y colocar sondas. Nasogstrica: en traumatismos faciales colocar siempre por la boca por el peligro de introducirla en la fosa craneal media. Vesical: evitar el sondaje cuando se vea sangre en meato o hematoma escrotal.
2.-
3.-
4.-
5.L L
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Una vez salvada la urgencia vital se procede a un examen exhaustivo desde la cabeza a los pies basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin. Asimismo se solicita como mnimo radiografa de trax, lateral de cervicales y anteroposterior de pelvis. Se realiza inmunizacin antitetnica.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
1.- Cabeza y cara. Inspeccin de la cabeza buscando lesiones. Palpar el crneo y la cara buscando fracturas y hundimientos. Buscar otorragia uni o bilateral, hematoma en anteojos o mastoideo ("signo de Battle") as como signos de fractura de la base del crneo. 2.- Cuello. Su exploracin da mucha informacin en el enfermo traumtico. La trquea debe estar en la lnea media. Si est desviada se debe sospechar neumotrax a tensin. Las venas del cuello no se suelen ver por la hipovolemia. Si se visualizan es obligado descartar neumotrax a tensin y taponamiento pericrdico, por ese orden. Se debe palpar el cuello buscando enfisema subcutneo, pulso carotdeo normal y en la nuca zonas de crepitacin y/o dolor. 3.- Trax. Inspeccin y palpacin para valorar movimientos torcicos y presencia de enfisema subcutneo. Auscultacin cuidadosa de ambos hemitrax y corazn.
Cuadro 5.2: Trax
TRAX
INSPECCIN PALPACIN AUSCULTACIN
Drenaje
Enfisema subcutneo Hipoventilacin uni o bilateral Valorar tubo de drenaje Hemoneumotrax Monitorizacin ECG Rx de trax Constusin cardaca Controlar arritmias Trax inestable
Compromiso hemodinmico
Taponamiento pericrdico Contusin pulmonar
Tubo de drenaje Ms de 200 cc/h durante 6-7 h
Insuficiencia respiratoria aguda
Oxigenoterapia alto fluido
Valorar toracotoma exploradora
Intubacin. Ventilacin mecnica
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CAPTULO 5
4.- Trauma abdominal. La palpacin cuidadosa y la presencia de distensin abdominal son claves para el diagnstico del traumatismo abdominal cerrado.
Cuadro 5.3: Abdomen
Traumatismo abdominal ABIERTO CERRADO
LAPAROTOMA LAPAROSCOPIA Positiva ECO TAC Positivo Laparotoma
Hemodinmicamente estable Exploracin clnica Negativa Positiva Laparotoma
Hemodinamicamente inestable Puncin lavado peritoneal Dudoso Negativo
Negativo Observacin
Eco y/o TAC Valorar Repetir hemotoma lavado retroperitoneal y/o fractura de pelvis
5.- Extremidades y espalda. Inspeccin buscando heridas, deformidades, fracturas. Fundamental palpar pulsos. Se proceder a inmovilizar las fracturas y curar las heridas. La espalda es la gran olvidada del politraumatizado. Se debe, con control cervical, colocar al paciente en decbito lateral, movilizndolo en bloque, buscando zonas de crepitacin y dolor en ambos hemitrax y columna dorso-lumbar. La presencia de sangre en la ropa interior o en el meato urinario contraindica en principio el sondaje vesical, debiendo consultar a un Urlogo para su valoracin. BIBLIOGRAFA:
L Cachecho R, Clas D, Gersin K, Grindlinger GA. Evolution in the management of the complex liver injury at a level I trauma center. J Trauma 1998; 45: 79-82. L Fuss MA, Pasquale MD. Clinical management protocols: the bedside answer to clinical practice guidelines. J Trauma Nurs 1998; 5: 4-11; quiz 27-28. L Blow O, Bassam D, Butler K, Cephas GA, Brady W, Young JS. Speed and efficiency in the resuscitation of blunt trauma patiens with multiple injures: the adventage of diagnostic peritoneal lavage over abdominal computerized tomography. J Trauma 1998 ; 44: 287-90.
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CAPTULO 6
Captulo 6
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS
M.P. Gil Ibaez - A. Barbado Cano - A. Julin Jimnez INTUBACIN OROTRAQUEAL Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area. La intubacin es til en Urgencias para: L Apertura de la va area. L Evitar el paso de cuerpos extraos a la va area. L Facilitar la ventilacin artificial. L Administracin de frmacos (hasta el acceso intravenoso).
Criterios de intubacin
Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 r.p.m.). Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos. Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2). Apertura de la va area en obstrucciones de la misma. Proteccin de la va area en pacientes en coma.
Material
G
Laringoscopio de pala recta/curva (varios tamaos). G Tubo endotraqueal con manguito distal de neumotaponamiento (*) y con fiador o gua. G Dispositivo de aspiracin (y sondas) n 14. G Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito) G Fiadores semirrgidos. G Pinzas de Kocher. G Pinzas curvas de Magill.
G G G
G G G
Cnula orofarngea. Lubricante anestsico hidrosoluble. Bolsa autohinchable con vlvula y conexin estndar a tubo endotraqueal. Fuente de oxgeno, bolsa reservorio. Vendas de hilo, esparadrapo. Guantes de ltex.
(*) En adultos varones se usa del n 8,5 y en mujeres se usa del n 8. Se cogen el seleccionado junto a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan.
Tcnica: 1. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones, sangre o vmito. 2. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno. 3. Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del paciente y de la situacin clnica en concreto. 4. Lubrificar el tubo endotraqueal. 5. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe). 6. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 20 segundos, para realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el pulsioxmetro la oxigenacin del paciente. 7. Maniobra de intubacin : 7.1.- Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la va de acceso.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
7.2.- Con la mano izquierda asir el mango del laringoscopio e introducirlo por la comisura bucal derecha de manera que la aleta desplace la lengua a la izquierda. 7.3.- Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallcula (receso gloso-epigltico). 7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90 respecto de la pala del laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisivos centrales superiores). Est correctamente situado si se visualizan las cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides. 7.5.- Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar "la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartlago cricoides. 8. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala hasta atravesar las cuerdas vocales y llegar a la trquea con el manguito de neumotaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el avance. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los 23-25 cms. en el varn y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cms de la carina. 9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. 10. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y retirar el fiador o gua. 11. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar el correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio. 12. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal. 13. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de vuelta de cabo o con un fijador comercial. 14. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas
G G
G G G
Intubacin endobronquial o intubacin endoesofgica. Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo o por mordedura del tubo. Desplazamiento del tubo. Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos. Aspiracin de contenido gstrico.
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CAPTULO 6
VA VENOSA PERIFRICA Definicin: puncin con canulacin de una vena de las extremidades.
Indicaciones Administracin de frmacos y/o fluidos. Extraccin muestras para el laboratorio. Acceso a circulacin venosa central (con el extremo distal de catteres largos). Posibles contraindicaciones Infeccin partes blandas zona de puncin. Flebitis o linfedema de la extremidad. Fstula arteriovenosa. Material Gasas, guantes y apsitos estriles. Torniquete ("cinta de Smarck"). Antisptico local (povidona yodada). Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero. Catteres (tipos): - aguja metlica ("palomilla"). - catter de plstico montado sobre aguja (angiocatter, Abbocath). - catter insertado dentro de una aguja (intracatter, de menor uso).
G G G
G G G
G G G G G
Tcnica: 1. Lugar de eleccin : la vena antecubital es segura y rpida de obtener, venas del brazo (baslica, ceflica) y del dorso de manos, cuanto ms distal mejor. 2. Colocar un torniquete o elstico por encima del lugar de puncin. 3. Aplicar solucin antisptica sobre la piel. 4. Fijar y traccionar la piel para evitar desplazamiento de la vena. 5. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-30. 6. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre. - Angiocatter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cnula y retirar la aguja. - Intracatter: canalizada la vena, avanzar catter a travs de la aguja. 7. Retirar torniquete o cinta elstica. 8. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusin.
Complicaciones Hematoma. Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios). Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis). Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.
G G G G
VA VENOSA CENTRAL Definicin: puncin con canulacin de venas grueso calibre como la Yugular Interna, Subclavia y Femoral.
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RESIDENTES
Va venosa perifrica
Va venosa central
G G
G G G G G G G
Indicaciones Ausencia o dificultad para canalizar un acceso perifrico. Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o irritantes. Nutricin parenteral. Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardaco). Aporte urgente de gran volumen de fluidos. Colocacin de marcapasos temporal endocavitario. Hemodilisis. Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores). Radiologa vascular intervencionista. Posibles contraindicaciones
Generales : - Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin. (T Quick < 50-60 %, Plaquetas < 50.000mm). - Infeccin local. - Trombosis del vaso elegido. - Agitacin psicomotriz. Particulares : VA YUGULAR INTERNA - Ciruga o radioterapia cervical. - Sndrome de vena cava superior. - Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla). VA SUBCLAVIA - Ciruga o radioterapia subclavicular. - Neumotrax contralateral. - Sndrome de vena cava superior. - Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla). VA FEMORAL - Ciruga inguinal previa. - Injerto protsico femoral.
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CAPTULO 6
Material Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas y gorro estriles. Antisptico local (povidona yodada). Anestsico local (mepivacana al 1%). Jeringas de plstico (5 y 10 ml), agujas intramusculares y hoja de bistur. Trcar y gua metlica (0,035, en J y de mayor longitud que el catter que se coloca), dilatador. Sutura y apsito local.
G G G G G
VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS) Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la primera costilla, delante de la arteria subclavia que es algo ms superior y profunda a la vena. Tcnica: 1. Posicin del enfermo: en decbito supino posicin de Trendelemburg a 30, con brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral. 2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel e infiltracin del anestsico local. 3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio medio con el tercio interno. (Se realiza la puncin a 1 cm. debajo de la clavcula). 4. Tcnica de Seldinger: - Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yugulum. - Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin. - Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja con el dedo y taponando su salida. - Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja. - Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a travs de la gua metlica. - Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cms en el lado derecho o 17-20 cms en el lado izquierdo). - Retirar gua metlica. - Conectar con el sistema de infusin y comprobar. - Fijar el catter con puntos de sutura a la piel. - Apsito local. - Solicitar control radiolgico. VIA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI) Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en relacin a la cartida interna. Tcnica: 1. Posicin del enfermo : Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral. 2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los dos haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la cartida interna para evitar su puncin, 1-2 cms lateral al mismo se puncionar. La aguja se dirige y avanza, 45-60 respecto al plano frontal, hacia mamila homolateral hasta llegar a la vena. 3. Resto de la tcnica es similar a la va subclavia.
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VIA VENOSA FEMORAL (VVF) Topografa: Para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imaginaria desde la espina ilaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cm medial a la palpacin de la arteria femoral. Tcnica: 1. Posicin del enfermo: en decbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abduccin de cadera.
Va venosa central
2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cms medial a la arteria femoral y a unos 3 cms debajo del ligamento inguinal con aguja en direccin 45 hacia la vena respecto al plano cutneo. 3. Resto de la tcnica igual que va subclavia (Seldinger).
Complicaciones en las vas venosas centrales Hemorragia, hematoma. Malposicin o trayecto anmalo del catter. Neumotrax, hemotrax. Lesin plexo braquial, nervio frnico o ganglio estrellado. Lesin estructuras mediastnicas. Infeccin: local, sepsis asociada a catter. Trombosis venosa, sobre todo femoral; embolismo pulmonar. Embolismos (areo, catter). Arritmias, perforacin ventricular. Lesin conducto torcico (quilotrax), en lado izquierdo.
G G G G G G G G G G
PARACENTESIS Definicin: puncin percutnea para la evacuacin de lquido de la cavidad peritoneal con fines diagnsticos o evacuadores (teraputica).
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CAPTULO 6
Indicaciones Deterioro clnico: ascitis asociada a fiebre, dolor abdominal, alteracin del estado mental, leo intestinal, encefalopata de reciente inicio o hipotensin. Signos de infeccin de laboratorio: leucocitosis perifrica, acidosis o alteracin de la funcin renal en paciente con ascitis sin otro foco o con sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o peritonitis bacteriana secundaria. Ascitis a tensin. Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria. Ascitis refractaria a tratamiento mdico. Sospecha de hemoperitoneo. Ascitis con lesin ocupante de espacio en hgado. Posibles contraindicaciones Coagulopata severa y/o trombocitopenia severa (Quick <50%, plaquetas <50.000), asociado a fibrinolsis primaria o a una CID clnicamente manifiesta (nica absoluta). Dilatacin importante de las asas intestinales u obstruccin intestinal (leo). Infeccin de la pared abdominal. Deformidad de la pared abdominal por ciruga previa. Hepato y/o esplenomegalia gigante. Gran hipertensin portal con varices peritoneales. Embarazo (relativa). Colecciones pequeas (relativa). Material G Jeringa de 10 ml. Guantes, apsitos, paos fenestrados G Aguja intramuscular. y tubos estriles. G Abbocath 14-16G. Apsito oclusivo. G Sistema de venoclsis de 3 pasos. Anestsico local (clorhidrato de G Frasco de vaco y sistema para Mepivacana al 1%). Antisptico de piel (povidona yodada). conexin.
G G G G G
G G G G G G G
G G
Tcnica: 1. Posicin del enfermo: colocar al paciente en decbito supino, con 30-45 de elevacin del cabecero, y ligeramente lateralizado hacia la izquierda. 2. Localizar el punto de puncin en hemiabdomen inferior izquierdo: en la lnea imaginaria que va desde el ombligo hasta la espina ilaca antero-superior izquierda, en el punto de unin del 1/3 externo con los 2/3 internos. 3. Desinfectar la piel con antisptico en solucin. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera, 3 veces. 4. Colocar paos de campo estril. 5. Puncionar en el punto elegido, perpendicularmente a la pared abdominal, progresando-aspirando hasta obtener lquido. Si existe edema de pared importante, hacer la puncin con angiocatter y, si es preciso, bajo control ecogrfico.
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6. Conectar a llave de tres pasos para realizar sucesivas extracciones de muestras para laboratorio. Observar caractersticas macroscpicas del contenido. Ante la sospecha de hemoperitoneo avisar al cirujano de guardia. 7. Tras finalizar las extracciones retirar la aguja de la pared abdominal (normalmente no se har una evacuacin superior a los 4.000-5.000 ml) 8. Desinfectar con antisptico y cubrir con apsito la regin de puncin. 9. Expansin de volumen con infusin de albmina endovenosa lentamente a razn de 8 gr por cada litro de lquido extrado (como alternativa se podr infundir Poligelina al 3.5% o Hidroxietilalmidn al 6% a razn de 150 ml por cada litro de lquido extrado). 10. Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante unos 60-90 minutos.
Determinaciones A. Bioqumica: protenas/glucosa/recuento celular y frmula/LDH/albmina/protenas totales y, de modo electivo, amilasa, marcadores, TG, Br, ADA, pH. B. Microbiologa: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios), muestra en frasco de hemocultivos, muestra para Ziehl y medio Lowestein. C. Anatoma patolgica: citologa. Complicaciones Neumoperitoneo. Hemorragia incisional (laceracin de vasos epigstricos). leo paraltico (perforacin intestinal). Hemoperitoneo (laceracin de vasos epiplicos o mesentricos). Perforacin de la vejiga. Perforacin de tero grvido. Peritonitis. Absceso parietal.
G G G G G G G G
ARTROCENTESIS Definicin: puncin percutnea en la cavidad articular para extraccin de lquido sinovial.
Indicaciones Monoartritis sobre todo si hay sospecha de artritis sptica. Alivio de dolor en derrames a tensin. Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica. Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico. Posibles contraindicaciones Infeccin de partes blandas y/o piel periarticular. Trastorno grave de la coagulacin (actividad de protombina <50%; plaquetas <50.000). Bacteriemia. anatmica. Alteracin psicomotriz del paciente o falta de colaboracin.
G G G G
G G
G G G
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CAPTULO 6
Material
G
G G G
Guantes, gasas, paos fenestrados estriles. Solucin antisptica. Jeringa desechable de 5-10 ml. Anestsico local (clohidrato de mepivacana al 1%).
G G G
G G G
Aguja intramuscular del 20. Angiocatter 16-18 G. Tubo estril con oxalato potsico (para glucosa). 3 Tubos con heparina sdica al 1%. Frascos de hemocultivos. Apsito para vendaje.
Tcnica: 1. Colocar al paciente en posicin cmoda (ver cada articulacin, su postura). 2. Localizar anatmicamente el punto de puncin (ver cada articulacin). 3. Desinfectar la piel con povidona yodada previo lavado de la zona con jabn y secado riguroso. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera, por 3 veces. 4. Colocar los paos estriles. 5. Anestesiar por planos sin llegar a la cavidad articular. 6. Realizar puncin perpendicular a la piel y progresar la aguja ejerciendo vaco ligero mediante el mbolo de la jeringa. Nunca traccionar de la piel ni guiar la aguja con el dedo. 7. Extraer las muestras de lquido sinovial. Realizar glucemia simultnea. 8. Retirar la aguja lentamente. 9. Aplicar apsito realizando ligera presin compresiva.
POSICIN DE LAS ARTICULACIONES: Rodilla a) Decbito supino. b) Rodilla extendida. c) Cudriceps relajado (rtula deslizable horizontalmente sin resistencias). d) Delimitar a la palpacin el plano posterior de la rtula. e) Sujetar la rtula; abordar en la mitad del eje longitudinal de la misma, por su borde medial, e introducir la aguja en la lnea interarticular. Si el derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm por encima del polo proximal de la rtula. f) Comprimir manualmente, y de forma suave, en el fondo de saco subcuadricipital.
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Tobillo a) Decbito supino. b) Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la camilla (ligera flexin plantar) o en posicin neutra del tobillo. c) Palpar la lnea interarticular (lnea imaginaria que une los maleolos). Localizar el tendn del flexor largo del 1 dedo (identificado mediante la flexin dorsal del 1 dedo del pie). Puncionar ah, a nivel del relieve superior del astrgalo. d) Inmediatamente medial al tendn del flexor largo del 1 dedo, a 2 cm prximo al vrtice del malelo interno, medial al tendn del tibial anterior (identificado al flexionar dorsalmente el pie de manera activa siendo el ms interno de los tendones que pasan por la corredera tarsiana). e) Introducir la aguja a 45 sobre el plano de la piel y en direccin postero-lateral hacia el taln. Hombro a) Paciente sentado. b) Mano colgante con brazo en rotacin interna forzada. c) Relajar del hombro. d) Va anterior: delimitar con el dedo ndice la apfisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm debajo de la punta del acromion, en direccin a la coracoides, y medial a la cabeza del hmero. e) Va posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por debajo del acromion en su borde postero-lateral, avanzando antero-medialmente hacia la coracoides, hasta tocar hueso.
Codo a) Paciente sentado. b) Flexionar el codo a 90 sobre su regazo con el antebrazo en prono-supinacin intermedia. c) Palpar el tringulo supraolecraneano (entre la punta del olcranon, el epicndilo y la cabeza radial). d) Puncionar en el medio de la lnea entre la punta del olcranon y el epicndilo, introduciendo la aguja a 45 respecto al plano horizontal y perpendicular al eje longitudinal del antebrazo.
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CAPTULO 6
Muestras a enviar A. Bioqumica: glucosa/ recuento celular y frmula/ protenas/ LDH/ ADA/ muccina/ cido lctico/ complemento/ lpidos/ enzimas. B. Microbiologa: Gram/ cultivo (valorar estudio para Micobacterias; hongos; gonococo). C. Anatoma Patolgica: citologa y estudio de microcristales (urato; pirofosfato). Complicaciones
G G
Artritis infecciosa yatrgena. Hemartros.
TORACOCENTESIS Definicin: puncin transtorcica para la evacuacin de lquido pleural.

Indicaciones Diagnstica ante la sospecha de: G Origen infeccioso - empiema. G Derrame neoplsico. G Hemotrax. G Rotura esofgica. Teraputica: G Compromiso clnico o gasomtrico por derrame pleural. G Neumotrax a tensin (temporal). Indicaciones de puncin bajo control ecogrfico o TAC Imposibilidad de localizar bordes costales. Bullas subyacentes. Pulmn nico. Elevacin importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante. Derrames loculados. Posibles contraindicaciones Alteracin importante de la hemostasia: actividad de protombina <50%, plaquetas <50.000. Infeccin de la pared torcica (zoster torcico / pioderma). Coleccin de lquido menor de 10 mm. en la Rx. en decbito ipsilateral. Material G Jeringa de 10 ml. Guantes estriles. G Jeringa de gasometra. Apsitos estriles. G Abbocath 16-18G. Pao fenestrado estril. G Aguja intramuscular. Apsito oclusivo. G Tubos estriles de muestras y frascos Anestsico local (mepivacana al 1%). Antisptico de piel (povidona yodada). para cultivos.
G G G G G
G G
G G G G G G
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Tcnica: 1 Coger va venosa perifrica y monitorizar la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno. 2 Localizar el derrame: mediante Rx. de trax, por percusin (matidez) y/o auscultacin (murmullo vesicular abolido). 3 Posicin del paciente: sentado en el borde de la camilla, ligeramente inclinado hacia delante, con los brazos apoyados en una mesa auxiliar. 4 Usando guantes estriles, colocar pao estril y con gasa estril, aplicar solucin antisptica sobre la piel. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera por 3 veces. 5 Lugar de puncin: en el cuadrante delimitado: inferiormente por la lnea imaginaria que pasa por el 8 espacio intercostal (estando el paciente sentado y con los brazos pegados al cuerpo, coincide con el borde inferior de la escpula) para evitar pinchar hgado o bazo; lateralmente, por la lnea axilar posterior; y, medialmente, por la vertical que pasa por el vrtice de la escpula. Pinchar a 3-4 cm. por debajo del lmite superior del derrame y, siempre, apoyando sobre el borde superior de la costilla ms inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el paquete vascular subcostal). El 8 espacio intercostal debe ser el punto ms bajo para efectuar la puncin. 6 Habiendo confirmado que no existen alergias al anestsico, infiltrar el mismo hasta pleura, haciendo microaspiraciones previas para descartar que no se pincha en vaso. 7 Introducir aguja intramuscular colocada sobre jeringuilla; Abbocath si se fuera a realizar drenaje pleural, y aspirar lquido, siempre y cuando no surja tos o dolor torcico. 8 Distribuir el lquido pleural en los tubos de muestras necesarios. 9 Retirar aguja o catter, aplicando apsito estril y vendaje ligeramente compresivo. 10 Realizar Rx de control para descartar neumotrax yatrognico.
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CAPTULO 6
Determinaciones A. Bioqumica: recuento celular y frmula / protenas / glucosa (en jeringa heparinizada) y electivamente: amilasa/ADA/colesterol-TG/LDH/complemento/pH. B. Microbiologa: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios). Ziehl, Lowestein/hongos (tubo sin heparina). C. Anatoma patolgica: citologa. Papanicolau. Complicaciones Hemotrax, hidroneumotrax. Hematoma parietal. Pleuritis. Edema agudo de pulmn unilateral o edema ex-vacuo. Cuadro vaso-vagal. Puncin de hgado o bazo. Embolia grasa. Rotura intrapleural del catter. Tos. Dolor local.
G G G G G G G G G G
PUNCIN LUMBAR Definicin: es la obtencin del LCR de la mdula espinal tras la puncin en el espacio L3-L4 o L4-L5.
Indicaciones "Siempre que se piense en ella". Sospecha de infeccin del SNC (meningitis y/o encefalitis). Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal). Otras: Guillain Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea, etc. Posibles contraindicaciones Infeccin de la zona de la puncin. Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral). Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica: Quick < 60 %, plaquetas < 50.000. Sospecha de compresin medular espinal. Material Paos fenestrados, guantes y apsitos estriles. Anestsico local (mepivacana al 1%). Apsito oclusivo. Antisptico local (povidona yodada). Trcar estandar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros segn las caractersticas del enfermo: ms gruesos, mayor longitud, etc). Tubos estriles de muestras. Manmetro o dispositivo para medir la presin de apertura.
G G G G
G G
G G G G G
G G
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
G G
G G
Cundo se debe realizar un TAC craneal antes de la PL? En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista: - Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma). - Crisis comiciales. - Focalidad neurolgica. - Foco paramenngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis). - Datos de hipertensin intracraneal o herniacin progresiva. - Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetras, agitacin). Sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral. Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral). Sospecha de hemorragia subaracnoidea. Sospecha de carcinomatosis menngea.
Tcnica: 1. Informar al enfermo del procedimiento y solicitar consentimiento informado. 2. Posicin del enfermo: "tumbado", en decbito lateral izquierdo (si el mdico es diestro), en el borde de la cama cercano al mdico, con flexin de las EEII sobre el abdomen y flexin anterior de la cabeza y cuello ("posicin fetal"), el hombro y la cadera deben estar alineados. Alternativa: "sentado", en el borde de la cama lejano al mdico con las piernas colgando, brazos apoyados en una almohada o dejando colgar los brazos hacia delante y flexionando ligeramente la cabeza. 3. Lugar de la puncin: en el punto de interseccin de una lnea imaginaria entre ambas espinas ilacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral que correspondera al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncionar la mdula. Tambin se podra hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5. 4. Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel. 5. Tras excluir alergia al anestsico, se puede infiltrar la zona con mepivacana al 1%. 6. Introducir el trcar, con el bisel en direccin ceflica, paralelo al eje de la cama en direccin "hacia el ombligo" con un ngulo 15-30. Avanzar de forma lenta y continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador y podremos observar: 1. Que sale LCR; se acopla el manmetro y se obtienen las muestras necesarias. 2. Si el LCR sale con dificultad, girar el trcar (desobstruccin de su entrada).
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CAPTULO 6
3. Si no sale LCR o puncin sea: retirar trcar hasta zona subcutnea y elegir nueva direccin. 4. Si confirmo una presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador del todo. Se obtendr la mnima cantidad LCR necesaria para las muestras. Se vigilar estrictamente y si se produce deterioro (herniacin cerebral), se solicita ayuda urgente a neurociruga, posicin Trendelemburg y administrar manitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos. 7. Retirar el trcar con el fiador puesto y aplicar un apsito estril. 8. Cuidados post-puncin: - reposo durante al menos 2 horas. - hidratacin adecuada. - vigilancia de complicaciones.
Determinaciones A. Bioqumica-Hematologa (2-4 cc, 10-20 gotas): Recuento celular y frmula (PMN, MN, hemates). Glucosa (con glucemia capilar simultnea). Protenas. Si se sospecha hemorragia subaracnoidea se solicitar especficamente Xantocroma. B Microbiologa (2-8 cc), segn sospecha clnica: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, anaerobios, Micobacterias y hongos, Antgenos capsulares (neumococos, meningococo, H. influenzae), Tinta china y antgeno criptoccico, PCR (virus-herpes, VIH, Micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL,etc. C Anatoma patolgica: Si sospecha de carcinomatosis menngea.
G G G G
Complicaciones Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL. Se trata con reposo, analgsicos, relajantes e ingestin hdrica. Hematomas o hemorragias locales. Infeccin trayecto de la aguja. Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII. Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar. (Fatal en la mayora de los casos, pero si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0.2-0.3%).
BIBLIOGRAFA:
L Daz Castellanos MA, Cantalapiedra Santiago JA, Ruiz Bailn M, Fierro Rosn LJ, Cardenas Cruz A, Ramos Cuadra JA. Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas. En: Ruano Marco M, editor. Manual de soporte avanzado. Consejo espaol de RCP. 2 ed. Barcelona: Masson; 1999. p. 49-59. L De Latorre Arteche FJ, Fernndez Lpez MA. Tratamiento farmacolgico y vas de administracin. En: Ruano Marco M, editor. Manual de soporte avanzado. Consejo espaol de RCP . 2 ed. Barcelona: Masson; 1999. p. 79-85. L Caballero Cubedo R. Tcnicas y monitorizacin en Medicina Intensiva. En: Snchez-Izquierdo Riera JA, Senifar SL, editores: Gua Prctica de Cuidados Intensivos. Madrid: editorial; 1996. p. 15-56.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
L Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en Medicina de Urgencias. En: Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas H. 12 de Octubre. 2 ed. Madrid: Daz Santos; 1996. p. 763-779. L Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para Prctica Clnica. Madrid: MSD; 1999. L Garca Gil D, editor. Manual de urgencias. Cdiz: Roche-farma; 2000.
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CAPTULO 7
Captulo 7
INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS DE TRAX Y ABDOMEN EN URGENCIAS
M. S. Amor Andrs - M. C. Ruz Yage INTRODUCCIN A pesar del surgimiento de otras tcnicas ms sofisticadas, la radiografa simple (Rx) sigue siendo por excelencia la prueba de imagen ms utilizada en Urgencias. Por ello es fundamental un conocimiento bsico y claro, tanto de las indicaciones de las diferentes tcnicas, as como su uso racional para disminuir riesgos innecesarios (efectos biolgicos, locales, orgnicos, superficiales y/o genticos). LECTURA REGLADA DE LA RADIOGRAFA DE TRAX 1.- Conocer las 5 densidades:
Aire
Grasa
Agua
Calcio
Metal
2.- Conocer la proyeccin: - Las ms utilizadas son la postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L); ambas usadas en bipedestacin e inspiracin mxima. - La proyeccin antero-posterior (AP) se realiza en decbito supino y se caracteriza por magnificar en 20% el ndice cardiotorcico y porque el flujo vascular se realiza hacia los vasos pulmonares superiores. Usado en pacientes graves generalmente. - Decbito lateral con rayo horizontal: usado en pequeos derrames pleurales y para valorar su movilidad. - En espiracin forzada: en pequeos neumotrax y en atrapamiento areo, valoracin de los movimientos diafragmticos. 3.- Partes blandas: Piel, pliegues axilares, mamas. 4.- Huesos: Hmero, costillas (diferenciar calcificacin de 1 costilla de ndulo pulmonar) y vrtebras. 5.- Pleura: (capa mesotelial no visible salvo a nivel de cisuras). Siempre tener en cuenta su posicin anatmica ya que su desplazamiento indica patologa. En pulmn derecho 3 lbulos separados por cisura menor u horizontal (a nivel de cara anterior de 4 costilla) y la cisura mayor u oblicua visible slo en la lateral. El izquierdo con 2 lbulos separados por cisura mayor . Pueden existir cisuras accesorias (p.ej: cisura de la cigos). 6.- Diafragma: El hemidiafragma derecho en el 90% de los casos es ms alto que el izquierdo. En la Rx lateral se diferencian porque el izquierdo pierde su continuidad en tercio anterior por contacto con el corazn y por su relacin con la burbuja gstrica. El diafragma se desplaza de 3 a 5 cm en los movimientos respiratorios.
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DE
PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
7.- Espacios areos: Trquea central, con ligero desplazamiento hacia la derecha a la altura de la aorta. Bronquios principales: siendo el derecho ms vertical y el izquierdo ms largo. Lbulos 3 derechos y 2 izquierdos. Lbulos accesorios (por ejemplo: cigos...). 8.- Hilios: Ambos de igual tamao, densidad y altura ms o menos similar. Sospechar patologa si existe asimetra entre los dos hilios. 9.- Mediastino: Cualquier contorno anmalo en Rx simple es indicacin de TAC.
ANTERIOR
(Lnea que pasa por delante de trquea y por detrs de corazn) englobando al timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, arterias-venas mamarias internas, pericardio, corazn y aorta ascendente.
MEDIO
De la lnea anterior, a 1 cm por delante del margen anterior de cuerpos vertebrales dorsales) conteniendo a trquea, bronquios principales, hilio, cayado artico, aorta descendente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago.
POSTERIOR
(Detrs de la lnea que pase a 1 cm posterior al margen anterior de cuerpos vertebrales) ganglios linfticos, cuerpos vertebrales, cadenas simpticas, races nerviosas, nervios vagos, aorta descendente y conducto torcico.
LINEAS MEDIASTNICAS NORMALES: Muy importante su conocimiento para valorar desplazamientos o engrosamientos que indicaran patologa mediastnica. Lnea de unin pleural anterior: contacto anteromedial de ambos pulmones, por detrs del esternn. Lnea de unin pleural posterior: contacto posterior de ambos pulmones, por detrs de trquea y anterior a columna. Por encima del cayado artico. Lnea paratraqueal derecha: contacta pulmn derecho con pared lateral de trquea Otras: lnea paraartica, lnea paraespinales, lnea paratraqueal posterior.
Principales indicaciones de la Rx de trax en Urgencias
Traumatismos torcicos (contusin pulmonar, neumotrax). G Disnea aguda: reagudizacin de EPOC, neumona aguda, T.E.P., neumotrax, sospecha de aspiracin, rotura diafragmtica. G Dolor torcico: sospecha de diseccin aguda o crnica, sospecha de pericarditis o derrame pericrdico, sospecha de derrame pleural, clnica coronaria (IAM, angor, sospecha de cardiopata isqumica). G Hemoptisis. G Adenopatas perifricas. G Dolor torcico inespecfico (no indicado rutinariamente). G Infeccin del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente). G Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio).
G
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CAPTULO 7
RADIOGRAFA TRAX NORMAL Rx Trax P.A.
Vena cava superior Aorta ascendente Cayado de la cigos Arteria pulmonar derecha Aurcula derecha Ventrculo derecho Seno cardiofrnico Seno costofrnico Cmara gstrica Angulo esplnico Unin costovertebral D-1 Clavcula izqda. Escpula Cayado artico Arteria pulmonar izqda. Carina Tronco salida pulmonar Aurcula izqda. Ventrculo izqda. Hemidiafragma izqda.
Rx trax lateral
Hmero Esternn Espacio retroesternal Salida aortopulmonar Sombra de la mama Ventrculo drcho. Hemidiafragma drcho. Trquea Escpulas Aurcula izqda. Ventrculo izqdo. Vena cava inferior Cmara gstrica Hemidiafragma izqdo Seno posterior
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M ANUAL
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
1. LESIN DEL ESPACIO AREO Atelectasia (Prdida de volumen de un pulmn, lbulo o segmento). L SIGNOS DIRECTOS: - Desplazamiento cisuras (el ms importante). L SIGNOS INDIRECTOS: - Desplazamiento hiliar de la trquea - Elevacin hemidiafragma afecto. - Hiperinsuflacin compensadora. - Causas: Ca. Bronquial, adenoma, cuerpo extrao, tapn mucoso A veces se producen por compresin o por fibrosis (2 a lesiones inflamatorias o crnicas como la TBC). Figura 7.1. Patrn alveolar (Sustitucin de aire alveolar por exudados o trasudados). - Margen mal definido, borroso, que se funde con tejido sano excepto cuando contacta con cisuras. - Opacificacin homognea con broncograma areo (contraste del aire bronquial normal con respecto al exudado en alvolos). - Tendencia a confluencia. - Distribucin lobar o segmentaria. - Aspecto algodonoso. - Ndulos acinares, visibles en periferia de lesiones alveolares. - Aparicin y desaparicin rpida. - Signo de silueta cardaca (para localizar lesiones). Causas: - LOCALIZADAS: neumonas, infarto pulmonar, contusin, linfoma, Ca. Bronquioalveolar. - DIFUSAS AGUDAS: inmersin, drogas, fallo cardaco izqdo, distrs respiratorio del recin nacido. - DIFUSAS CRNICAS (frecuente asociacin con lesin intersticial): sarcoidosis, proteinosis alveolar, Ca. Alveolar, linfoma. Figura 7.2.
2. LESIN INTERSTICIAL Ndulo pulmonar - Ndulo pulmonar solitario: (Lesin oval o redondeada menor de 4 cm; si es mayor se denomina masa) pensar en: granuloma, Ca. Broncognico, hamartoma, metstasis solitaria. - Ndulos mltiples: habitualmente metstasis. - Siempre comparar con Rx. previas y si existen dudas en cuanto a malignidad o si es lesin de reciente aparicin hacer TAC (con/sin PAAF). Figura 7.3. Patrn infiltrativo difuso Tendremos varios patrones: diferenciaremos entre las causas agudas: L Edema intersticial, neumonas virales, etc. Y las causas crnicas: L Fibrosis, neumoconiosis, etc. Figura 7.4. 3. TUBERCULOSIS La primoinfeccin TBC puede presentarse como:
L INFECCIN
LOBAR: - Sobre todo en lbulos superiores. - Resolucin de 3 a 9 meses. - Regresin desde periferia al centro. - Generalmente se ve en nios.
L PRESENTACIN
GANGLIONAR: - Adenopatas (siendo el grupo traqueobronquial dcho. el ms frecuente). - Complejo de Ghon.
L AFECTACIN L TBC
PLEURAL UNILATERAL (sobre todo en adultos jvenes). MILIAR. TBC secundaria que se presenta como: fibrosis con retraccin en lbulos superiores apical-posterior (Figura 7.5.).
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CAPTULO 7
4. MEDIASTINO Masas Determinar si es intra o extraparenquimatosa, mediante una serie de signos destacando: - Extrapleural: masa de borde ntido y bien definido que mira hacia el pulmn y que presenta ngulos obtusos. Adenopatas Inflamatorias y tumorales. Patologa vascular Tumores neurognicos Derrame pleural
L TPICO:
- Acumulacin subpulmonar. - Ascenso por pared torcica. - Opacificacin homognea con menisco superior cncavo. - Pinzamiento senos costodiafragmticos (plano y poco profundos).
L ATPICO:
- Encapsulado (relacin con enfermedad pulmonar subyacente).

L MASIVO:
5. CARCINOMA PULMONAR
L En
funcin de que sea central o perifrico hallaremos unos rasgos caractersticos. L Valorar la existencia de cambios pulmorares distales al tumor (atelectasia). L Hallazgos asociados al tumor. Figura 7.6.
- Desplazamiento mediastino, rbol traqueobronquial y diafragma hacia el lado contralateral. - A diferencia de atelectasia completa en donde existe desplazamiento mediastnico ipsilateral. Ante la duda hacer Rx decbito lateral con rayo horizontal del lado afecto.
L EMPIEMA:
(encapsulacin pleural infectada) habitualmente secundaria a infeccin por estafilococo. Figura 7.8. Tumores pleurales - Mesotelioma, metstasis.
6. AFECTACIN PLEURAL Neumotrax (Diferenciar de pliegues cutneos). - Frecuente en joven que es fumador, en los vrtices. - Visible la pleura visceral rodeada de aire en ambos lados. - Hacer Rx en espiracin forzada. - A tensin: desplaza mediastino y trquea al contralateral. Existe colapso completo del pulmn afecto. Figura 7.7.
7. PARED TORCICA
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DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Figura 7.1: Atelectasia lbulo medio derecho
Figura 7.2: Neumona lbulo inferior derecho
Figura 7.3: Ndulos pulmonares
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CAPTULO 7
Figura 7.4: Patrn infiltrativo difuso (I.C.C.)
Figura 7.5: Tuberculosis
Figura 7.6: Carcinoma Pulmonar
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M ANUAL
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P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Figura 7.7: Neumotrax
Figura 7.8: Derrame pleural
ESTUDIO RADIOGRFICO DEL ABDOMEN El examen del abdomen se inicia por la Rx simple (en decbito supino) y por Rx trax PA y L (si es posible). Este examen se realiza en pacientes con dolor abdominal (sobre todo con clnica de abdomen agudo), en nios (ya que a veces las neumonas debutan con sntomas que sugieren patologa abdominal) y asimismo, permite valorar la existencia de neumoperitoneo. En la Rx simple de abdomen se valorar:
L L L L L L
HUESOS VSCERAS MACIZAS DISTRIBUCIN DEL GAS INTESTINAL PSOAS CALCIFICACIONES EXISTENCIA O NO DE MASAS
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CAPTULO 7
Indicaciones de la Rx abdomen
Dolor abdominal. G Palpacin de masa. G Sepsis urolgica o biliar. G Traumatismos. G Abdomen agudo y sospecha de obstruccin (en ambos casos, hacer Rx trax).
G
La Rx en bipedestacin se realizar despus de valorar el decbito supino para valorar existencia de aire extraluminal, niveles hidroareos, cuerpos extraos
Patologas abdominales ms frecuentes

OBSTRUCCIN
HALLAZGOS RX Figuras 7.9 y 7.10
I. DELGADO
Dilatacin de asas proximales a la obstruccin Niveles hidroareos. Disminucin/ausencia de gas y materia fecal a nivel distal.
I. GRUESO
A veces es necesario completar el estudio con enema opaco.
Neumoperitoneo (aire fuera del tubo digestivo): - Indica perforacin de vscera hueca. - Para su valoracin hacer Rx trax en bipedestacin. - Si hay ciruga abdominal reciente, no es patolgico. Presencia de aire en retroperitoneo - Abscesos, yatrogenia, perforacin de vscera hueca retroperitoneal. Aerobilia (aire en el sistema biliar): - Ileo biliar adems de la existencia de aerobilia, existe un patrn de obstruccin y clculo en regin ectpica. - A veces se ve en pacientes con antecedentes quirrgicos (no siendo patolgico).
Impactacin fecal
- Patrn radiogrfico "miga de pan".
Ascitis
- Aumento del permetro abdominal. - Borrosidad general abdomen. - Agrupacin central de asas.
Masa abdominal
Masa retroperitoneal: Masa peritoneal: - Desplaza vsceras retroperitoneales - Inframesoclica se caracteriza por (riones, duodeno, aorta). A veces desplazar hacia arriba el colon transverso. existe el signo de la silueta con el m. psoas, - Supramesoclica se caracteriza por y otras veces afectacin vertebral En los desplazar hacia abajo el colon transverso. casos del abceso de psoas habr una Las vsceras macizas (riones) pueden asimetra en el tamao y densidad de los asociarse a megalias. msculos, gas, con actitud escolitica, etc. Masa de pared: - Se contina con los tejidos blandos de la pared. - Presenta ngulos obtusos con los tejidos. - Borde bien definido. Masa plvica: - Elevan el sigma. - Impronta sobre estructuras de vecindad (recto, vejiga).
Completar estudio con ecografa y/o TAC (urgente o no en funcin de la clnica).
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Rx Simple de Abdomen
Costillas Sombra heptica Columna dorsal Silueta renal drcha. Lnea psoas Cresta ilaca Articulacin sacroilaca Fmur Cmara gstrica Sombra esplnica Silueta renal izqda. Apfisis transversa Apfisis espinosas Hueso sacro Cxis Pelvis menor (gas distal) Rama iliopubiana
Figura 7.9 y 7.10: Obstruccin intestinal
BIBLIOGRAFA:
L Snchez Alvarez-Pedrosa C., editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica. 1 ed., 5 reimp. Madrid: Interamericana, McGraw-Hill. 1990. L Felson B. Radiografa torcica. 2 Ed., corr. Madrid: cientfico mdica. 1985.
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CAPTULO 8
Captulo 8
DOLOR TORCICO
E. Lzaro Fernndez - L. Rodrguez Padial INTRODUCCIN El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta a un Servicio de Urgencias. Existen mltiples causas de dolor torcico, muchas de las cuales no requieren ingreso hospitalario. El problema ms importante a la hora de evaluar un dolor torcico estriba en diferenciar patologa potencialmente mortal de molestias torcicas que no comprometen la vida del enfermo. El reto fundamental del Servicio de Urgencias es, por una parte, evitar ingresos innecesarios que sobrecargan econmicamente al sistema sanitario, y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologas potencialmente peligrosas. En el cuadro 8.1 (pg. 78) se recogen las causas ms frecuentes de dolor torcico. EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO La evaluacin inicial del dolor torcico se basa, fundamentalmente en la clnica, exploracin fsica y algunas exploraciones complementarias bsicas, entre las que el electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. En un nmero reducido de pacientes ser necesaria la realizacin de tcnicas complementarias ms sofisticadas. A continuacin, se resumen los aspectos fundamentales de cada uno de ellas. 1.- CLNICA: Es fundamental la realizacin de una Historia Clnica cuidadosa, recogiendo datos referentes a: 1.- Antecedentes personales: 1. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, tabaquismo, sedentarismo, edad, sexo, obesidad, edad de la menopausia. 2. Antecedentes familiares de cardiopata isqumica. 3. Antecedentes de infeccin: a favor de neumona o pericarditis. 4. Uso de determinados frmacos (hidralazina, isoniacida, procainamida). 5. Antecedente de inmovilizacin: que hara sospechar tromboembolismo de pulmn (TEP). 2.- Caractersticas del dolor: 1. Comienzo: brusco, progresivo. 2. Localizacin: retroesternal, precordial, costal. 3. Irradiacin: cuello, mandbula, brazos... 4. Duracin: segundos, minutos, horas o das. 5. Causas desencadenantes: ejercicio, fro, ingesta. 6. Circunstancias que alivian el dolor: reposo, nitroglicerina sublingual (NG sl), anticidos, analgsicos... 7. Sntomas asociados: disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, parestesias, sncope.
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
2.- EXPLORACIN FSICA: Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica en los 5 minutos siguientes a la llegada del paciente: 1. Estado general. 2. Valorar signos vitales: tensin arterial tomada en ambos brazos, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Exploracin de ar terias cartidas y medicin de la presin venosa yugular: podra indicar la existencia de insuficiencia cardaca (IC) derecha o taponamiento. 4. Auscultacin cardaca (AC): en busca de soplos, roce pericrdico (para facilitar su audicin se debe auscultar en decbito y en sedestacin) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e infarto agudo de miocardio (IAM). 5. Palpacin torcica: encaminado a reproducir el dolor (la reproduccin del dolor orienta a patologa osteomuscular). 6. Inspeccin torcica: en busca de lesiones drmicas de Herpes Zoster o la presencia de contusiones. 7. Auscultacin pulmonar (AP): la presencia de crepitantes unilaterales orienta el diagnstico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmn (EAP). La hipoventilacin aparece en presencia de derrame pleural o neumotrax y la hipofona cuando existe derrame pleural. 8. Exploracin abdominal: no debe obviarse ya que va encaminada a descartar causas del dolor que sean de origen infradiafragmtico (pancreatitis, etc). 9. Exploracin de EEII: se deben palpar los pulsos perifricos, buscando asimetra que orientara a diseccin de aorta (Diseccin Ao). Se debe descartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podra justificar un dolor torcico por tromboembolismo de pulmn (TEP). 3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: En el Servicio de Urgencias existe la posibilidad de solicitar determinadas pruebas complementarias que permitirn orientar e incluso alcanzar un diagnstico: 1. Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justificara el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin izquierda (que impresionara de proceso infeccioso). 2. Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en patologa especfica, tales como CPK con fraccin MB, troponina I y amilasa segn la sospecha clnica. 3. ECG: debe realizarse durante el episodio de dolor y repetirlo posteriormente para detectar posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave. 4. Rx trax: buscando infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural, lnea de neumotrax, etc. 5. GAB: alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No especfica. 6. Tomografa axial computerizada (TAC): se solicita ante sospecha de TEP, patologa artica aguda, aneurisma de aorta torcico o abdominal. 7. Ecocardiograma (ETT: Ecocardiograma transtorcico, ETE: Ecocardiograma transesofgico): se solicita ante sospecha de proceso cardaco, pericrdico o patologa artica aguda. 8. Ecografa abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancreatitis, abscesos...).
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CAPTULO 8
Las caractersticas clnicas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clnicos, los cuales orientan a sus posibles causas. Estos perfiles se indican a continuacin y se resumen en el cuadro 8.2. 1.- PERFIL ISQUMICO: (ver captulo 9): 1.1. Angina de pecho: frecuentemente opresivo, retroesternal o precordial con irradiacin a brazo izquierdo, derecho o mandbula, con una duracin inferior a 20 minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con nitroglicerina sublingual (NG sl), y no vara con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoracin fra, nuseas y vmitos). Se dice que el dolor es tpico para angina de esfuerzo, el ms especfico, cuando tiene las caractersticas (tipo, irradiacin) y los factores desencadentes (ejercicio, estrs) tpicos de sta. Se considera atpico cuando tiene las caractersticas pero no los factores desencadenantes o viceversa, los factores desencadenantes y no las caractersticas. El dolor torcico no coronario no tiene ni las caractersticas ni los factores desencadenantes tpicos de la angina de esfuerzo. Hay una serie de caractersticas que hacen poco probable que el dolor sea isqumico. Las ms importantes son: dolor pleurtico, dolor localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor localizado "a punta de dedo", dolor constante que dura das, dolor de pocos segundos de duracin, y dolor irradiado a extremidades inferiores o por encima de la mandbula. 1.2. Infarto de miocardio: de similares caractersticas al previo, pero de mayor duracin, que no cede con el reposo ni la NG sl. 2.- PERFIL PLEURTICO: dolor punzante, de localizacin costal que puede irradiarse a cuello, que aumenta con la inspiracin. 2.1. Neumotrax: (ver captulo 26). El paciente suele ser joven, delgado, fumador. Dolor repentino, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a respiracin superficial y disnea. 2.2. Neumona: asociado a fiebre y tos con expectoracin purulenta. 2.3. TEP: (ver captulo 25): antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiracin. Se asocia con respiracin entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, sncope o palpitaciones. 3.- PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, muy localizado. Duracin variable (incluso de das o semanas). Exacerbado con la tos y movilizacin. Se asocia con traumatismo. 4.- OTROS: 4.1. Perfil de patologa artica aguda: (ver captulo 17): antecedentes de dolor sbito, intenso. En caso de diseccin artica puede asociarse a sncope, dficits neurolgicos o insuficiencia artica, segn avanza la diseccin. 4.2. Perfil esofgico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duracin variable. Se agrava con la ingesta, mejora con anticidos. 4.3. Perfil psicgeno: antecedentes de ansiedad. Duracin variable (horas) con exacerbaciones. Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones. 4.4. Perfil pericrdico: (ver captulo 15): antecedentes de infeccin respiratoria IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante, se agrava con la respiracin y mejora inclinndose hacia delante o con la sedestacin.
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MANUAL
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Las Figuras 8.1 y 8.2 resumen los aspectos fundamentales de la evaluacin clnica del dolor torcico y del dolor isqumico en Urgencias. ACTITUD CLNICA ANTE EL DOLOR TORCICO EN URGENCIAS La actitud clnica ante el dolor torcico en Urgencias va a depender, lgicamente, de la etiologa, la cual vamos a sospechar en funcin del perfil clnico del mismo. 1.- Dolor torcico probablemente isqumico: en el dolor torcico de perfil isqumico es fundamental distinguir si el paciente tiene angina estable, angina inestable o IAM (figuras 8.1, 8.2 y tabla 8.3) dado que el pronstico y la actitud clnica es distinta. En la evaluacin del paciente, es importante conocer segn sus factores de riesgo cardiovascular, sus antecedentes clnicos y las caractersticas del dolor, la probabilidad de padecer enfermedad coronaria (cuadro 8.3). Segn esta probabilidad, podemos dividir a los pacientes en dos grupos, de baja y de intermedia-alta probabilidad. A continuacin, se resume la actitud clnica ante cada uno de ellos. a. Baja probabilidad de enfer medad coronaria: 1. Diseccin artica: exploracin fsica, ECG, Rx trax, ETT, TAC torcico. 2. TEP: GAB, Dmero D, Rx trax, TAC helicoidal. 3. Neumotrax: Rx trax en inspiracin y espiracin profunda. 4. Esofgico. 5. Abdominal: considerar si dolor en regin abdominal inferior. 6. Pleuropulmonar: considerar si aumenta con los movimientos respiratorios o con la tos. 7. Musculoesqueltico: reproducible a la palpacin. 8. Psicgeno. 9. Si la probabilidad de enfermedad coronaria es baja, en pacientes con dolor torcico prolongado (>20 minutos) y una vez descartados diagnsticos alternativos, se procede a seriacin enzimtica (CPK y troponina I a las 0, 4 y 12 horas) y ECG en 4 horas, valorando actitud segn resultados (ver apartado siguiente). b. Probabilidad alta-intermedia de enfermedad coronaria:
Angor estable Angor inestable 2 Sndromes coronarios agudos Criterios de IAM con ST Taqui/bradicardia Seriadas Antiagregantes Betabloqueantes/ Calcioantagonistas Nitratos Crisis hipertensiva Anemia, hipoxia Fiebre, sepsis Estenosis Ao MHO ECG sin criterios de IAM con ST CPK y troponina I (0/4/12/24 horas) ECG a las 4 horas
ALTA
Tratamiento de la causa Valoracin por cardilogo
Aumento CPK o pendiente de ascenso >20% Troponina I IAM no Q
CPK Normal o pendiente < 20%
A. Inestable
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CAPTULO 8
2.- Dolor torcico no coronario: Pleuropericrdico: solicitaremos Ecocardiograma si: - Cardiomegalia en RX trax. - Hipotensin o disnea. - Afectacin del estado general y ausencia de roce pericrdico. - Bajos voltajes en ECG o alternancia elctrica. - CPK o troponina elevadas.
Pericarditis no complicada Pericarditis complicada Miopericarditis
ALTA Importante afectacin del estado general, derrame pericrdico significativo, elevacin de CPK o troponina I
Reposo AAS/AINE Control por mdico de Atencin Primaria
Valoracin por cardilogo
Figura 8.1: Evaluacin Clnica del Dolor Torcico en Urgencias

Dolor torcico
Se modifica con los movimientos?
No
P. OSTEOMUSCULAR
Aumenta con la respiracin
S P. PLEURTICO
No P. ISQUMICO
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Figura 8.1: Evaluacin Clnica del Dolor Torcico en Urgencias Dolor torcico de perfil isqumico Duracin > 30 minutos IAM PATOLOGA ARTICA AGUDA NO Angina de Prinzmetal S < 20- 30 minutos ANGINA Desencadenado por esfuerzo o estrs? S Aparece tambin en reposo? NO Ha progresado en los ltimos 2 meses? S ANGINA INESTABLE NO ANGINA ESTABLE
Cuadro 8.1: Causas de dolor torcico Origen cardiaco: Coronariopatas. Valvulopatas:Estenosis Artica (EAo) Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva. Pericarditis. Causas vasculares: Tromboembolismo de pulmn. Diseccin artica. Hipertensin pulmonar. Causas pulmonares: Neumona. Neumotrax. Mediastinitis/tumores. Causas gastrointestinales: Reflujo gastroesofgico. Espasmo esofgico (EE). lcera pptica / perforacin esofgica. Colecistitis / pancreatitis. Causas musculoesquelticas: Discopatas cervicales. Bursitis subacromial. Sndrome del hombro doloroso. Otras: Causas emocionales. Lesiones por virus varicela zoster Traumatismos.
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CAPTULO 8
Cuadro 8.2: Perfiles de dolor torcico
PERFILES LOCALIZACIN IRRADACIN Retroesternal. Precordial. // Brazo izquierdo o derecho. Mandbula. Retroesternal. Precordial // Cuello Mandbula. AGRAVANTES ATENUANTES SNTOMAS ASOCIADOS OTROS IAM: ECG: alteraciones de ST y onda T. Elevacin de CPK, MB y troponina. AC: roce pericrdico. ECG: elevacin difusa de ST. Rx Trax: cardiomegalia. Ecocardiograma Neumotrax: Rx trax: lnea de neumotrax. AP: hipoventilacin. Neumona: Rx: infiltrado pulmonar. SS: leucocitosis. AP: crepitantes. ECG: alteraciones inespecficas de la repolarizacin Asimetra de pulsos. RX Trax: ensanchamiento mediastnico. TAC. ECG. S1 Q3 T3. TAC Arteriografa. Rx trax: fracturas. GAB:pCO2 con pO2 normal.
ISQUMICO
Angina: Ejercicio. Tras ingesta pesada.
Angina: Reposo N.G. s.l. IAM: Cloruro mrfico
Sudoracin fra Nuseas Vmitos.
PERICRDICO
Respiracin
Sedestacin. Inclinndose hacia delante
Respiracin superficial. Fiebre.
PLEURTICO
Costal. // Cuello.
Respiracin
Respiracin superficial. Inmovilizacin
Neumotrax: Disnea. Neumona: Fiebre, tos con expectoracin.
ESOFGICO
Subesternal Epigstrico. // Espalda Cuello Mandbula Anterior trax. // Interescapular Agudo. // Cuello. Hombros. Zona concreta. pex // Brazo izquierdo
Decbito.
Anticidos. Espasmo esofgico con NG s.l.
Pirosis. Disfagia.
DISECCIN ARTICA
No se modifica con la respiracin.
Sncope. Dficit neurolgico. I.Ao. Disnea. Tos. Hemoptisis
TEP
Tos. Respiracin. Tos. Palpacin. Movilizacin.
OSTEOMUSCULAR
Analgsicos.
Contusiones. Hiperventilacin con parestesias.
PSICGENO
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Cuadro 8.3: Probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torcico

ALTA PROBABILIDAD Cualquiera de los siguientes hallazgos: Angina tpica: Hombres > 60 aos. Mujeres > 70 aos. IAM, muerte sbita recuperada, historia de enfermedad coronaria conocida. Cambios hemodinmicos o del ECG durante el dolor. Angina variante (dolor con ascenso reversible de ST). Elevacin del segmento ST o depresin < 1mm Inversin simtrica marcada de la onda T en mltiples derivaciones precordiales. PROBABILIDAD INTERMEDIA Ausencia de los hallazgos anteriores y cualquiera de los siguientes: Angina tpica: Hombres< 60 aos. Mujeres < 70 aos. Dolor torcico probable no angina en paciente con diabetes mellitus. Dolor torcico probable no angina y 2 factores de riesgo diferentes a diabetes. Enfermedad vascular extracardaca. Depresin de ST de 0.5 mm a 1 mm. Inversin de la onda T > 1 mm en derivaciones con R BAJA PROBABILIDAD Ausencia de los hallazgos anteriores, pero puede existir: Dolor torcico clasificado como probable no angina. Onda T aplanada o invertida < 1 mm en derivaciones con onda R prominente. ECG normal.
BIBLIOGRAFA:
L Braunwald E. The History: Cardinal Symptoms of heart disease: Chest pain or discomfort. En: Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed, New York: Saunders; 1999. p. 3-7. L ORourke RA, Shaver JA. The history, physical examination and cardiac auscultation: Chest pain. En: Schlant RC, Alexander RW, Fuster V, editors. Hursts the Heart. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 231-236. L Lee T H, Goldman L. Evaluation of the Patient with Acute Chest Pain. N Eng J Med 2000; 342:1187-95. L Kontos M C, Jesse R L. Evaluation of the Emergency Departament Chest Pain Patient. Am J Cardiol 2000;85:32B-39B. L Goldman L. Dolor torcico y palpitaciones. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., editors. Harrison Principios de Medicina Interna. 14 ed, Madrid: McGraw-Hill; 1999. p. 67-73.
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Captulo 9
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS
P. Lpez-Reina Torrijos - M. Rodrguez Alonso CONCEPTO L Clsicamente se llama Cardiopata Coronaria (o Cardiopata Isqumica) a una serie de situaciones que tienen una causa comn; la disminucin en mayor o menor grado del aporte de sangre al miocardio, como consecuencia de la obstruccin total o parcial de las arterias coronarias por placas de ateroma, por s mismas o por formacin de trombos sobre ellas. CLASIFICACIN L Hoy en da se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad: 1. Angina estable o de esfuerzo, que no representa una situacin de urgencia. 2. SNDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA), que constituyen siempre una situacin de urgencia y que se pueden desglosar en: a) Angina inestable (AI), en la que no llega a producirse necrosis miocrdica. b) Infarto agudo de miocardio (IAM), en el que existe necrosis miocrdica, bien de todo el espesor de su pared (IAM "clsico", transmural o con onda Q), bien de zonas parciales del mismo (IAM "no transmural" o sin onda Q). L Es de vital importancia que los SCA sean reconocidos y clasificados segn su riesgo en los primeros momentos de la llegada del paciente a Urgencias, puesto que su pronstico a corto y largo plazo depende de la rapidez con la que se empiecen a tratar. L Como veremos, el diagnstico de SCA se realiza basndose en la Historia Clnica, el electrocardiograma y las determinaciones sricas de enzimas de necrosis miocrdica. Pero estas ltimas no deben retrasar el hacer una estratificacin del riesgo y el comenzar el tratamiento adecuado inmediatamente; por tanto, en un primer momento, basta con la Historia clnica y el ECG para empezar a actuar. ACTUACIN INMEDIATA ANTE EL DOLOR TORCICO (ISQUMICO) EN URGENCIAS L Tras la llegada a Urgencias de un paciente que refiere dolor torcico sospechoso de SCA, debemos centrarnos en interpretar correctamente la anamnesis, la exploracin fsica y el ECG de 12 derivaciones. 1.- ANAMNESIS Debe ir dirigida a dos puntos fundamentales: Factores de riesgo: presencia de HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus, postmenopausia, obesidad. Caractersticas del dolor: el dolor isqumico tpico es un dolor opresivo, centrotorcico, irradiado hacia la regin cubital de ambos brazos, en ocasiones a la
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mandbula, espalda y, menos frecuentemente, al abdomen por debajo del ombligo. Suele estar acompaado de cortejo vegetativo, con sudoracin profusa, nuseas y/o vmitos. L Hay caractersticas que permiten distinguir el dolor originado por una angina del originado por un IAM: - El de la angina estable suele estar desencadenado con el esfuerzo, suele durar menos de 15 minutos y cede con el reposo y con la administracin de nitratos sublinguales. En lneas generales, se considera que existe angina inestable cuando el dolor es prolongado (ms de 20 minutos), o progresivo (de intensidad y frecuencia de aparicin crecientes), o desencadenado con esfuerzos mnimos o en reposo, o postinfarto; todo ello independientemente de que ceda o no con nitratos sublinguales. El espectro clnico de la angina inestable es muy amplio y va a ser el que lleve a tomar algunas decisiones importantes, como es la indicacin de monitorizacin, es decir, si el paciente debe de ingresar en la UCI. - El dolor del IAM suele aparecer en reposo; si aparece con el esfuerzo, no cede con el reposo ni con la administracin de nitratos sublinguales; suele durar ms de 20-30 minutos. L Hay que tener en cuenta que el dolor de una angina inestable puede ser imposible de distinguir del de un IAM. 2.- EXPLORACIN FSICA Debe ir dirigida a 4 puntos fundamentales, que nos orientarn sobre la situacin hemodinmica del paciente y la posible presencia de complicaciones: Tensin arterial: en el 50% de los IAM puede haber hiperestimulacin simptica, con hipertensin y taquicardia. En el IAM de VD puede aparecer hipotensin, que suele acompaarse de aumento de la presin venosa yugular (PVY); tambin es frecuente la hipotensin en el IAM inferior. Frecuencia cardaca: en el IAM inferior, y en el de VD suele aparecer bradicardia por estimulacin vagal; tambin es frecuente la aparicin de bloqueos A-V de 1, 2 y 3 grado por isquemia del nodo AV; en los IAM anteriores es ms frecuente la aparicin de bloqueos de rama, que tambin pueden evolucionar haca bloqueo A-V completo. Auscultacin cardaca: la aparicin de soplos sistlicos tpicos de insuficiencia mitral o de CIV pueden indicar una disfuncin transitoria de msculo papilar o una rotura del tabique interventricular. Tambin es relativamente frecuente la aparicin de 3er y 4 tonos cardacos. Auscultacin pulmonar: puede dar signos que orienten hacia la existencia de insuficiencia cardaca. 3.- ECG DE 12 DERIVACIONES Al analizar un ECG en el que aparecen signos de isquemia miocrdica se debe de tener en cuenta: - La naturaleza del proceso: reversible (isquemia, lesin) o irreversible (infarto). - La duracin del proceso (agudo o crnico). - La localizacin (anterior, inferoposterior, IAM de ventrculo derecho).
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CAPTULO 9
Los sndromes coronarios agudos se suelen manifestar electrocardiogrficamente segn se indica en la Cuadro 9.1.
Cuadro 9.1. Manifestaciones electrocardiogrficas en los SCA.
L Alteraciones del segmento ST (lesin miocrdica)
G
Lesin subepicrdica: ascenso horizontal mayor de 1mm; se ve en el IAM y en la angina vasoespstica. Lesin subendocrdica: descenso horizontal, generalmente en la angina de pecho. Isquemia subendocrdica: elevacin de la onda T (tpico en la fase hiperaguda del IAM). Isquemia subepicrdica: inversin de la onda T. Se da en la angina o IAM.
L Alteraciones de la onda T (isquemia miocrdica)

G
L Aparicin de onda Q patolgica: de ms de 40 mseg. de duracin y con una magni-
tud que sea al menos del 25% de la onda R subsiguiente; indica necrosis miocrdica y se da en las fases aguda y crnica del IAM. Es habitual que no aparezca hasta que no ha pasado un cierto tiempo desde el comienzo del cuadro.
Una vez reconocidas las alteraciones anteriormente explicadas, veremos si el proceso es agudo o crnico, y su localizacin; para ello, podemos tomar como gua las figuras 9.1 y 9.2.
Figura 9.1: Secuencia electrocardiogrfica de un IAM.
Modificado: Dubin. Introduccin a la ECG., p. 330.
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Figura 9.2: Localizacin del IAM.
Nota: En un IAM agudo encontraremos, elevacin de ST en vez de Q, como se explico anteriormente. Modificado: Dubin. Introduccin a la ECG, p.312.
PAPEL DE LAS ENZIMAS MIOCRDICAS EN LOS SNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Hay dos tipos de enzimas (con sus subtipos correspondientes), cuyo aumento de nivel srico es tpico de necrosis miocrdica: L CPK: comienza a elevarse a las 6 horas del comienzo de la clnica. La especificidad miocrdica viene marcada por el subtipo CPK-MB que debe ser al menos el 5% del total de la cifra de CPK en plasma. L TROPONINA: es mucho ms sensible para indicar necrosis miocrdica que la CPK. Se eleva ms tardamente que la CPK (suelen haber transcurrido ms de 6 horas desde el comienzo de la clnica), pero permanece ms tiempo elevada (ms de 7 das la Troponina I y ms de 10-14 das la Troponina T). Las determinaciones enzimticas solo sirven para determinar si ha existido necrosis o no, es decir, si se trata de una angina o un infarto, pero NUNCA deben diferir la actitud teraputica. TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS. El tratamiento de los S.C.A. comprende unas medidas generales, que se empiezan a aplicar en el momento en que la historia clnica los detecta; y una serie de medidas ms especficas, que se aplican una vez clasificado el paciente segn los hallazgos electrocardiogrficos. 1. Si la anamnesis y la exploracin fsica sugieren un sndrome coronario agudo debemos de empezar a aplicar una serie de medidas generales mientras se le est haciendo al paciente el ECG de 12 derivaciones: L Administrar AAS, si no est contraindicado, 250 mgr por va oral. L Aplicar O2: aunque este punto est discutido si no existe hipoxia, se puede administrar durante las primeras 2-3 horas. L Monitorizacin ECG: para detectar las arritmias que pueden presentarse en la fase aguda (EV, TV, FV, bradicardia, bloqueos).
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L L
Implantar una va venosa y extraer muestras para determinacin de enzimas. Tratamiento sintomtico del dolor: cloruro mrfico, 2-4 mgr. (1/4-1/2 ampolla) cada 5 minutos hasta 25-30mg; por va s.c. o i.v). L Tratamiento vasodilatador: nitroglicerina subcutnea o intravenosa (de eleccin) si TAS>100 (1 ampolla de 50 mgr en 500cc de S. Glucosado 5%, en bomba de perfusin empezando a un ritmo de 5 ml/h).
CRITERIOS DE INGRESO EN U.V.I Una vez obtenido el ECG, podemos clasificar a los pacientes en dos grandes grupos. En lneas generales, cada uno de estos grupos "electrocardiogrficos" representa una situacin fisiopatolgica concreta y necesita una actuacin y un tratamiento diferenciado: L Pacientes con elevacin del segmento ST: como norma general, son pacientes que estn haciendo una necrosis miocrdica aguda transmural. Se asume que necesitan monitorizacin y tratamiento de reperfusin (fibrinolisis o ACTP) inmediato y deben de ingresar en UCI. L Pacientes con depresin del segmento ST: suelen estar padeciendo una angina inestable o un IAM sin onda Q (no transmural). Presentan distinto grado de riesgo segn una serie de circunstancias. Casi siempre necesitan monitorizacin (ingreso en UCI) y tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes I.V. En las figuras 9.3 y 9.4 se ilustra un rbol de decisiones para cada uno de los dos tipos de alteraciones electrocardiogrficas.
Figura 9.3. Manejo de paciente con elevacin del ST
ELEVACIN DEL SEGMENTO ST INGRESO EN UCI
AAS bloqueantes si no estn contraindicados 12 horas 12 horas
Candidato a tratamiento fibrinoltico*
Tratamiento fibrinoltico contraindicado No
Sntomas persistentes
FIBRINOLISIS PRECOZ EN UVI
ACTP primaria
Tto. mdico en UVI
Considerar tratamiento de reperfusin
*Considerar contraindicaciones (Cuadro 9.2).
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Todos los pacientes que presenten elevacin del segmento ST en el electrocardiograma deben ser tratados con Aspirina (AAS), bbloqueantes (si no hay contraindicaciones) y una antitrombina (sobre todo si se utiliza como fibrinoltico el activador del plasmingeno tisular [t-PA]). Los pacientes que estn dentro de las primeras 12 horas desde el comienzo de los sntomas y que son susceptibles de tratamiento fibrinoltico, deben de ser tratados enseguida con t-PA o STK, o ser considerados para angioplastia (ACTP) primaria. Tambin debe de ser considerada sta cuando la fibrinolisis est totalmente contraindicada. Si el tratamiento comienza despus de 12 horas del comienzo de los sntomas, se debe administrar la medicacin indicada en el cuadro y, de acuerdo con las condiciones individuales, pasar a ser candidatos a tratamiento de reperfusin o a administracin de IECAs (sobre todo si hay signos de insuficiencia cardaca izquierda). Modificado de Animam EM. Medical therapy for acute coronary syndromes: An overview. En: Califf RM. ed. Atlas of Heart Disease, VIII. Philadelphia. Current Medicine 1996
Figura 9.4. Manejo del paciente con depresin del ST
DEPRESIN DEL SEGMENTO ST Riesgo Muy alto Alto Intermedio Bajo
Ingreso en UCI ASS + Heparina I.V. + Anti GP Revascularizacin de emergencia
Ingreso en UCI AAS + Heparina I.V. + Anti GP IIb/IIIa Revascularizacin en 24-48 horas
Troponina/CKM Ingreso en Planta
Anormal
Normal
Ingreso en UCI AAS +Heparina I.V. + Anti GP IIb/IIIa Considerar Coronariografa
AAS +HBPM Considerar ergometra
Riesgo muy alto: pacientes con tratamiento antianginoso crnico previo que presentan dolor continuo de ms de 20 min., asociado a signos de inestabilidad hemodinmica (hipotensin) o EAP. O que, sin presentar esos signos, tienen alteraciones electrocardiogrficas muy evidentes: descenso del segmento ST 2 mm. en derivaciones precordiales. O con angina postinfarto.
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Riesgo alto: pacientes con tratamiento antianginoso crnico previo que presentan dolor recurrente, o dolor en reposo de mas de 20 min. de duracin, asociado a alteraciones electrocardiogrficas menos evidentes: descenso del segmento ST 2 mm. en dos derivaciones al menos. Riesgo intermedio: pacientes con angor de comienzo, o aparentemente estables, cuyo ltimo episodio ocurri en las 24 horas anteriores y que se acompaa de alteraciones electrocardiogrficas poco evidentes (descenso del segmento ST 1 mm. o T negativa 3 mm en 2 derivaciones al menos). Riesgo bajo: pacientes cuyo ltimo episodio de dolor ocurri hace ms de 24 horas. La decisin de aplicar tratamiento fibrinoltico debe de ser tomada de acuerdo con el especialista de UCI. La de aplicar tratamientos que impliquen tcnicas invasivas (ACTP), por el especialista de UCI y el cardilogo conjuntamente. Estos tratamientos deben de ser aplicados en la UCI, o en su entorno. La aparicin de complicaciones del IAM durante la estancia del paciente en Urgencias cambia el enfoque de toma de decisiones y de actuacin, segn la gravedad de las mismas.
Cuadro 9.2: Precauciones y contraindicaciones para la utilizacin de fibrinolticos en el Infarto de miocardio Contraindicaciones:
G G G G
ACVA hemorrgico previo de cualquier edad; otros tipos de ACVA en el ltimo ao. Existencia cierta de tumor intracraneal. Sangrado activo de algn rgano interno (no esta incluida la menstruacin). Sospecha de diseccin artica.
Precauciones/contraindicaciones relativas: G Hipertensin severa no controlada al ingresar (TA>180/110 mmHg) 2. G Historia previa de ACVA o patologa intracraneal conocida no contemplada en las contraindicaciones. G Tratamiento crnico con anticoagulantes en dosis teraputicas (INR 2.3); diatesis hemorrgica diagnosticada. G Traumatismo reciente (en las ltimas 2-4 semanas, incluyendo traumatismo craneal o RCP traumtica o prolongada (>10 minutos) o ciruga mayor en las ltimas 3 semanas. G Punciones vasculares que no se puedan comprimir. G Hemorragia interna reciente (ltimas 2-4 semanas). G Para la estreptoquinasa/anistreplasa: tratamiento previo con alguna de ellas (entre 5 das y 2 aos) o certeza de reacciones alrgicas a alguna de ellas. G Embarazo. G Ulcus pptico activo. G Historia de hipertensin crnica severa.
INR = International Normalized Ratio; RCP = Reanimacin Cardio Pulmonar; 2Puede ser una contraindicacin absoluta en pacientes con un infarto de miocardio de riesgo bajo.
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RESIDENTES
BIBLIOGRAFA:
L Alcal Llorente M.A. Angina inestable: Aproximacin teraputica actual. Edikamed. Barcelona; 2000. L Braunwald E. Riesgo coronario e isquemia miocrdica. En: Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed. New York: Saunders; 1999. p. 2490-1. L Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Braniff BA, Brooks NH, Califf RM et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, Vol 28, n5, November 1, 1996; 1328-428.
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Captulo 10
SHOCK
I. Lpez de Toro Martn-Consuegra L.C. Marina Martnez INTRODUCCIN Cuando hablamos de shock, no nos referimos a una enfermedad ni a un sndrome, sino a una situacin que puede tener origen en mltiples procesos patolgicos, por ejemplo: infarto agudo de miocardio (IAM), neumona, hemorragia digestiva, etc. El shock tiene una elevada mortalidad a corto plazo y cuanto ms dure esta situacin ms probable ser el dao en diversos rganos (fracaso renal agudo, distress respiratorio agudo, insuficiencia heptica, coagulopata, etc.). DEFINICIN Podemos definirlo como un defecto de la perfusin tisular en que el sistema circulatorio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a los tejidos. Es un cuadro patolgico generalizado que puede lesionar a todos los rganos independientemente de la causa desencadenante y el pronstico est directamente relacionado con la duracin de la situacin, por lo que urge un tratamiento rpido antes de iniciar las medidas diagnsticas. CLASIFICACIN L Hipovolmico: caracterizado por una disminucin del volumen intravascular. Como respuesta compensadora se produce un aumento de la frecuencia cardaca y una vasoconstriccin arterial y venosa como un intento de mantener el gasto cardaco y en el mbito renal disminuye la excrecin de sodio y agua para conseguir la perfusin de los rganos vitales.
L
Cardiognico: en esta situacin la contractilidad cardaca est alterada producindose una disminucin del gasto cardaco y por consiguiente una disminucin de la perfusin tisular, aunque en esta circunstancia el volumen intravascular est conservado. La causa ms frecuente de shock cardiognico es el infarto agudo de miocardio (IAM). Obstructivo: est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo y es tpico del embolismo pulmonar. Distributivo: en esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono vasomotor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar, una redistribucin del flujo vascular. As mismo, se producen alteraciones en los capilares que originan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que el volumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia relativa. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico. En la tabla 10.1 se enumeran las causas ms frecuentes de los diferentes tipos de shock.
L L
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P ROTOCOLOS
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Tabla 10.1. Principales causas de Shock politraumatismos, hemorragia digestiva, etc. No hemorrgicos: I Quemaduras. I Pancreatitis aguda. I Prdidas digestivas: diarrea, vmitos. I Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida. L Cardiognico: G Cardiopata isqumica: I Infarto agudo de miocardio. I Angor. G Miocardiopatas: I Miocarditis agudas. I Miocardiopata dilatada. G Valvulopatas: I Estenosis artica. I Estenosis mitral severa. I Insuficiencias valvulares agudas. G Arritmias: I Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular elevada. I Arritmias ventriculares. I Bradiarritmias y bloqueos A-V. L Obstructivo: G Embolismo pulmonar. G Taponamiento cardaco. G Obstruccin de la vena cava inferior por tumores. G Neumotrax a tensin. L Distributivo: G Shock adrenal. G Shock sptico. G Shock neurognico. G Shock anafilctico.
G G
L Hipovolmico:
PATOGENIA DEL SHOCK La disminucin del aporte de oxgeno tisular es el mecanismo responsable de la lesin celular producindose una disminucin en la produccin de ATP y una liberacin de mediadores celulares que sern responsables de la disfuncin multiorgnica. Por este motivo es tan importante iniciar las medidas de tratamiento una vez reconocida la situacin, antes de iniciar las pruebas diagnsticas. SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK Estn relacionados con la disminucin de la perfusin de los diferentes rganos y con los mecanismos compensadores que se han puesto en marcha (Tabla 10.2).
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Tabla 10.2. Signos y sntomas de Shock
L Sistema Nervioso Central.
G
L L L
Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma profundo). Sistema circulatorio. G Taquicardia. G Hipotensin. G Presin venosa central. G Presin venosa central (embolismo pulmn, taponamiento, disfuncin ventrculo dcho). Sistema respiratorio. G Taquipnea. G Crepitantes pulmonares (shock cardiognico). Renal. G Oliguria. Piel. G Frialdad. G Palidez. G Cianosis. G Piloereccin. G Sudoracin. Otros. G Fiebre (shock sptico).
APROXIMACIN DIAGNSTICA. EVALUACIN INICIAL. Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes diagnsticas y teraputicas, deben ir paralelas, no separadas, para romper el crculo vicioso que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles. Hay que tener en mente que determinados procesos (neumotrax a tensin, taponamiento cardaco) ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que deben ser solucionados antes de cualquier actuacin. Los pasos a seguir pueden ser los siguientes; teniendo en cuenta que el inicio del shock puede ser sbito y con rpida evolucin (shock anafilctico), o bien lento y solapado (shock sptico): L Anamnesis: encaminada a evaluar signos y sntomas que nos enfoquen el diagnstico, como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de frmacos, foco infeccioso, etc. L Exploracin fsica: hay que determinar bsicamente frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial y presin venosa yugular. L Pruebas complementarias: G Analtica: Hemograma completo. Estudio de coagulacin. Pruebas cruzadas. Bioqumica (iones, urea, glucemia, creatinina, perfil heptico, amilasa, lactato srico, CPK, CPKMB). Gasometra arterial. G Radiografa de trax. G Electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales derechas) G Otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica (ecocardiograma, TAC, pruebas microbiolgicas)
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Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos de la gasometra arterial y la pulsioximetra continua (monitorizacin continua de la saturacin arterial de oxgeno). Monitorizacin hemodinmica: Tensin arterial: Se define como hipotensin, una tensin arterial media menor o igual a 60 mmHg o una tensin arterial sistlica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual de 40 mmHg en sus cifras habituales). El esfingomanmetro ofrece a menudo lecturas errneas, por lo que se debe efectuar una monitorizacin invasiva con un catter intraarterial, que se realizar en UCI. Monitorizacin electrocardiogrfica. Presin venosa central (PVC): Muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de volumen intravascular (si la funcin ventricular es normal), y como gua para la posterior fluidoterapia. Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una disminucin del volumen intravascular (tpico del shock hipovolmico y distributivo), y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de H2O) orienta hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho). Diuresis: Se debe colocar una sonda vesical para control de la diuresis horaria. Se define oliguria como una produccin de orina inferior a 0,5 ml/Kg de peso/hora e indica un signo de mala perfusin renal. Cateterismo cardaco derecho: Catter de Swan-Ganz. Su objetivo es determinar ciertos parmetros hemodinmicos (presin arterial pulmonar, presin venosa central, presin capilar pulmonar, gasto cardaco, saturacin venosa mixta de oxgeno), y otras variables derivadas (resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, transporte y consumo de oxgeno), dado que la aproximacin clnica de estos datos puede ser incorrecta o insuficiente, mxime cuando el paciente est tratado con frmacos vasoactivos. Ofrece, adems, modelos hemodinmicos para cada tipo de shock, muy tiles para el manejo en UCI, donde debe realizarse este procedimiento.
ACTITUD TERAPUTICA Los objetivos del tratamiento van encaminados a: (Cuadro 10.3) - Mantener una presin arterial media mayor o igual de 60 mmHg. - Asegurar una saturacin arterial de oxgeno mayor o igual del 92%. - Evitar la hipoperfusin tisular. L En este punto debemos responder tres preguntas bsicas: - Es necesaria la ventilacin mecnica para aislar la va area o como soporte respiratorio? - La hipotensin arterial es lo suficientemente severa como para iniciar la reposicin de volumen? - Existe una causa obvia o probable identificada como desencadenante de la situacin?
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Cuadro 10.3: Gua para el cuidado de pacientes con shock ALTERACIN HIPOTENSIN HIPOPERFUSIN TISULAR SDMO ACTUACIN Monitorizacin (UCI), expansin, vasopresores. Monitorizacin (UCI), expansin volumen, inotropos y vasopresores. Monitorizacin (UCI), expansin volumen, inotropos y vasopresores. OBJETIVO TERAPUTICO PAM 60 mmHg. Hb 10 g/dl. Sat O2 92%. cido lctico 2.2 mMol/l. Normalizacin o reversin de: - SNC: estado mental normal. - Renal: urea, creatinina, volumen urinario > 0.5 ml/Kg/h. - Heptico: bilirrubina. - Pulmonar: gradiente alveolo arterial O2 normal. Erradicacin.
INFECCIN
Antibioterapia apropiada/ drenaje quirrgico.
UCI: unidad cuidados intensivos. PAM: presin arterial media. SNC: sistema venoso central. SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica. Fuente: Modificado de "Guidelines for the care of patiens in Schock". Critical Care (cap. 26, pag. 373). Joseph M. Civetta.
Debemos adoptar las siguientes medidas: 1. Va area: Muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca. Hay que valorar datos clnicos (cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la va area) y/o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual a 60 mmHg con o sin hipercapnia). 2. Canalizacin de vas venosas: A la llegada del paciente se deben canalizar dos vas venosas perifricas del mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso por el colapso vascular existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frmacos (vasopresores, bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central, hace imprescindible la canalizacin de una va venosa central. 3. Reposicin de volemia: fluidoterapia. Se debe evitar en caso de semiologa de edema pulmonar y efectuarla con precaucin en caso de shock cardiognico. Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como mejores parmetros disponibles en un primer momento. Existen distintos tipos de fluidos para la resucitacin siendo los ms comnmente empleados cristaloides y coloides (Poligelina al 3.5%, Hidroxietilalmi-
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URGENCIAS
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dn al 6%). En un primer momento, 500-700 ml de un coloide 1.000-2.000 ml de un cristaloide, durante la primera hora, como trmino medio, dependiendo del grado de hipotensin. Un hematocrito menor de 30% obliga a transfusin de hemoderivados. 4. Frmacos vasoactivos (cuadros 10.4, 10.5 y 10.6.). Si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas. La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatologa tpica de cada shock. Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia, porque si las empleamos antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto inotrpico puede no aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la tensin arterial (por elevacin de las resistencias vasculares sistmicas). Se utilizan en perfusin contnua, a travs de una va central y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inactivan. DOPAMINA: DILUCIN: 1 gramo en 500 ml de glucosado 5% o salino 0.9%. Diluir 5 ampollas (1 amp= 200 mg= 5 ml) en 475 ml de glucosado 5% o salino 0,9%. (2 miligramos/ml.)
Cuadro 10.4: Conversin microgramos/ kg/ minuto segn el peso del paciente en ml/hora (DOPAMINA). Kg.; g/ Kg/min 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 110 kg
L
2 2ml 3ml 4ml 4ml 5ml 5ml 6ml 7ml
DOSIS: 0,5-2 microgramos/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos (efecto diurtico). G 2-5 microgramos/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos y beta con un efecto inotropo y cronotropo dbil, la tensin se incrementar dbilmente. G 5-10 microgramos/kg/min: mayor efecto cronotropo y aumenta ms la Ten sin arterial. G >10 microgramos/kg/min: no tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los receptores alfa y beta. G >20 microgramos/kg/min: acta sobre los receptores alfa.
G
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DOBUTAMINA: efectos. 1) Incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intraventricular. 2) Efecto inotrpico positivo. 3) Vasodilatacin perifrica (por aumento del estmulo beta). 4) No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la diuresis por aumento del gasto cardaco. 5) Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el shunt. L DOSIS: de 2-20 microgramos/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 microgramos/kg/min. L DILUCIN: 4 viales (1 vial=250 mg=20 ml) en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%.
Cuadro 10.5: Conversin microgramos/kg/minuto segn el peso del paciente en ml/hora (DOBUTAMINA). Kg.; g/ Kg/min 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 110 kg 2 2ml 3ml 4ml 4ml 5ml 5ml 6ml 7ml 4 5ml 6ml 7ml 8ml 10ml 11ml 12ml 13ml 6 7ml 9ml 11ml 13ml 14ml 16ml 18ml 20ml 8 10ml 12ml 14ml 17ml 19ml 22ml 24ml 26ml 10 12ml 15ml 18ml 21ml 24ml 27ml 30ml 33ml 12 14ml 18ml 22ml 25ml 29ml 32ml 36ml 40ml 14 17ml 21ml 25ml 29ml 34ml 38ml 42ml 46ml 16 19ml 24ml 29ml 34ml 38ml 43ml 48ml 53ml 18 22ml 27ml 32ml 38ml 43ml 49ml 54ml 59ml
Recordar que tanto la dopamina como la dobutamina tienen taquifilaxia, sobre todo la primera, al deplecionarse los depsitos de noradrenalina. La dobutamina puede tener un efecto beneficioso prolongado incluso despus de retirarse la perfusin. NORADRENALINA: L DILUCIN: 2 ampollas (1 amp.=10 mg de bitartrato de noradrenalina=10 ml) en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 40 microgramos/ml. L DOSIS: 0,05 microgramos/kg/min a 0,5 microgramos/kg/min. En el shock sptico se ha llegado a dosis de 1,5 microgramos/kg/minuto. L Efectos: La noradrenalina acta sobre los receptores a y b aunque preferentemente sobre los primeros. Tiene efecto inotrpico positivo y mejorara el gasto cardaco si el corazn es capaz de mejorar el aumento de la potscarga. Produce vasoconstriccin arterial y venosa. Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensin. Produce vasoconstriccin renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis bajas.
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M ANUAL
DE
P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Cuadro 10.6: Conversin microgramos/kg/minuto segn el peso del paciente en ml/hora (NORADRENALINA). Kg.;mg/ Kg/min 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 100kg 110kg 0,05 3ml 4ml 4ml 5ml 6ml 7ml 7ml 8ml 0,10 6ml 7ml 9ml 10ml 12ml 13ml 15ml 16ml 0,20 12ml 15ml 18ml 21ml 24ml 27ml 30ml 33ml 0,30 18ml 22ml 27ml 32ml 36ml 40ml 45ml 49ml 0,40 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml 54ml 60ml 66ml 0,50 30ml 37ml 45ml 53ml 60ml 67ml 75ml 82ml 0,60 0,70 0,80 0,90 54ml 67ml 81ml 94ml 108ml 121ml 135ml 148ml
36ml 42ml 48ml 45ml 52ml 60ml 54ml 63ml 72ml 63ml 73ml 84ml 72ml 84ml 96ml 81ml 94ml 108ml 90ml 105ml 120ml 99ml 115ml 132ml
5. Correccin de alteraciones electrolticas: Si el pH es menor de 7.20, se recomienda la correccin de la acidosis metablica con bicarbonato a razn de 1 mEq/Kg de peso, a pasar en 15-20 min. 6. Tratamiento especfico: G Shock cardiognico: Infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas. Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos (externos, provisionales). G Shock sptico: Antibioterapia emprica de amplio espectro. G Shock obstructivo: Taponamiento cardaco: pericardiocentesis. Neumotrax: drenaje torcico. Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos. G Shock adrenal: Pensar en l, en caso de shock refractario a fluidoterapia y vasopresores. Se administrarn 100 mg de hidrocortisona cada 6-8 horas intravenoso. BIBLIOGRAFA:
L Kollef M, Goodenberger D. Medicina intensiva y urgencias mdicas. En: Ewald GA, McKenzie CR, directores. Manual de Teraputica Mdica. 9 edicin. Washington University; 1.997. p. 224-228. L Sielenkmper A, Sibbald WJ.. The hipotensive patient. En: Andrew R. Webb, Marc J. Shapiro, editors. Oxford textbook of Critical Care. Oxford medical publications; 1.999. p. 215-229. L Cheatham ML. Shock: An Overview. En: Irwin and Rippes,editors. Intensive Care Medicine. 4th ed. Lippincott-Raven; p. 1961-1979. L Snchez Casado M, Prez Vela JL. Shock. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Bladino A, editores. Manual de diagnstico y teraputica. Hospital Universitario "12 de Octubre". 4 edicin ;1.998. p. 139-149.
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CAPTULO 11
Captulo 11
INSUFICIENCIA CARDACA EDEMA AGUDO DE PULMN
P. Gonzlez Prez - J. Alcal Lpez CONCEPTO L Se denomina insuficiencia cardiaca (IC) al sndrome clnico derivado de la incapacidad del corazn para mantener un volumen minuto adecuado, en relacin con las necesidades metablicas y el retorno venoso.
L
CLASIFICACIN Podemos clasificar a la IC segn varios aspectos: - En funcin de la clnica predominante en IC izquierda (donde predominan los sntomas de congestin pulmonar) e IC derecha (donde los sntomas que predominan son los de congestin sistmica). - En funcin de la fisiopatologa en IC sistlica (donde predomina la disminucin de fuerza contrctil del miocardio) e IC diastlica (donde predomina la dificultad al llenado ventricular, con funcin sistlica conservada) (ver cuadro 11.1).
Cuadro 11.1: Diagnstico diferencial de la IC
IC sistlica
Frecuencia de aparicin Antecedentes de HTA Cardiomegalia Hipertrofia de VI en ECG Dilatacin de VI Sntomas de bajo gasto 75% + /+ + +
IC diastlica
25% + /+ + /+
- En funcin de la rapidez de instauracin en IC crnica (instauracin progresiva tras el fracaso de los mecanismos de compensacin) e IC aguda (aparicin brusca secundaria a un evento agudo sin posibilidad de compensacin). ETIOLOGA L La etiologa de la IC es mltiple, ya que la IC es la va final de multitud de patologas que afectan al corazn (cuadro 11.2).
Cuadro 11.2: Etiologa de la insuficiencia cardiaca Cardiopata isqumica (la ms frecuente). HTA. Valvulopatas y lesiones congnitas. Miocardiopatas. Estados hipercinticos
G G G G G
Fuente: Guas de actuacin en IC. Rev Es Cardiologa. Vol 52, sup 2. 1999.
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
ESTUDIO DIAGNSTICO L En una primera aproximacin, al paciente con sospecha de IC en Urgencias, tomamos las constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (Fc), frecuencia respiratoria (FR) y temperatura (T), realizamos un ECG y una gasometra arterial preferentemente basal (GAB), comenzando con la oxigenoterapia. Una vez comprobada la estabilidad de nuestro paciente pasamos a realizar una anamnesis y exploracin fsica detenida. A- Antecedentes: L Debemos investigar principalmente sobre factores de riesgo cardiovascular, cardiopatas previas (estudios y diagnsticos sobre las mismas) y tratamiento actual. Adems debemos recabar otros datos de inters como enfermedades concomitantes (con especial atencin a las pulmonares) y factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP). L Tambin nos ser de gran ayuda conocer la situacin basal del paciente, fundamentalmente el grado funcional que presentaba previamente (usamos la clasificacin funcional de la NYHA, cuadro 11.3).
GRADO I
Actividad ordinaria sin sntomas.
Cuadro 11.3: Clasificacin funcional NYHA GRADO II GRADO III

Ligera limitacin a la actividad fsica. Actividad ordinaria con sntomas. Limitacin marcada de la actividad fsica. Sntomas con actividad menor de la ordinaria.
GRADO IV
Sntomas en reposo.
B- Historia actual: L En la IC podemos encontrar sntomas por congestin pulmonar, congestin sistmica o por bajo gasto (Cuadro 11.4).
Cuadro 11.4: Clnica de la IC G Disnea. G Ortopnea. G Disnea paroxstica nocturna (DPN). G Tos. G Hemoptisis. Nicturia. Dolor abdominal. G Distensin abdominal. G Edemas.
G G G
Congestin pulmonar (IC izquierda)
Congestin sistmica (IC derecha)
Bajo gasto
Msculo: astenia, fatiga. SNC: ansiedad, depresin, desorientacin. G Rin: oliguria.
L L
Siempre debemos indagar sobre los posibles factores precipitantes que han introducido al paciente en la situacin de IC (cuadro 11.5). Por ltimo, estableceremos el grado funcional que presenta el paciente en el momento actual (cuadro 11.3).
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CAPTULO 11
Cuadro 11.5: Factores precipitantes G Nueva cardiopata. G Arritmia. G Frmaco inotrpico negativo. Factores cardacos G TEP. G HTA mal controlada. G Abandono del tratamiento o dieta. G Estrs fsico o psquico. G Infeccin. G Anemia. G Enfermedad intercurrente. Factores no cardacos G Ciruga. G Frmacos que retienen sal (AINEs). G Hbitos txicos. G Sobrecarga hdrica.
C- Exploracin fsica: L En la exploracin vamos a encontrar signos de IC derecha e izquierda, as como de situaciones precipitantes. L En una primera aproximacin tendremos en cuenta el aspecto general: hidratacin (generalmente deshidratado por situacin prerrenal), perfusin y nutricin; coloracin de piel y mucosas (cianosis por I.C izq, ictericia por I.C drcha, palidez por anemia); y la actitud de reposo (fundamentalmente la tolerancia al decbito). Constantes: pulso (frecuencia, ritmo y caractersticas), TA, FR (muy importante para valorar la GAB y describir si existe tiraje respiratorio), y T. L A continuacin realizamos una exploracin topogrfica: - Cabeza y cuello: presin venosa yugular (signos de ingurgitacin yugular a 45, reflujo hepatoyugular; signos de I.C drcha), cartidas (simetra y ritmo). - Auscultacin cardiaca: ritmo, extratonos (podemos encontrar un cuarto ruido o un tercer ruido por disfuncin sistlica), y soplos (sistlicos o diastlicos en funcin de la valvulopata de base). - Auscultacin pulmonar: podemos encontrar una auscultacin patolgica, fundamentalmente en la I.C izq. La congestin pulmonar vendr determinada por la presencia de estertores hmedos crepitantes, que predominan en bases, siendo simtricos (normalmente) y no desaparecen con la tos. Adems podemos encontrar sibilancias (por edema peribronquial, donde habr que hacer un diagnstico diferencial con broncoespasmo) e hipoventilacin. - Abdomen: en situacin de I.C drcha podemos encontrar ascitis y hepatomegalia. - Extremidades: pulsos, presencia de edemas con fvea (en IC derecha) y descartar trombosis venosa profunda. D- Pruebas complementarias: L ANALITICA: Sistemtico de Sangre (anemia, puede ser la nica causa de IC si Hb<5 o Hcto<25%); Estudio de coagulacin (TEP, IAM, toma de anticoagulantes); GAB (efecto shunt, hipoxemia con normo-hipocapnia); Sistemtico de orina (iones en orina, insuficiencia renal prerrenal); Bioqumica: urea y creatinina (insuficiencia renal), iones (sodio bajo signo de mal pronstico, alteraciones del potasio), CPK-mb (C. Isqumica aguda). L ECG: a veces puede diagnosticar el factor desencadenante (fibrilacin auricular, IAM, ondas q patolgicas, crecimiento de cavidades, etc). Generalmente patolgico, si fuese normal dudar del diagnstico de IC.
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M ANUAL
DE
P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
RADIOGRAFIA DE TORAX: - Signos de congestin venosa: redistribucin del flujo (hipertensin pulmonar postcapilar), edema intersticial (lneas de Kerley, derrame pleural, derrame en cisuras) y edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos hileofugos, respeta bordes del trax, frecuentemente simtricos, en ancianos a veces en bases). - Cardiomegalia: sin la presencia de sta pensar en IC diastlica o aguda. - Otros: infiltrados neumnicos, signos de EPOC. E- Diagnstico diferencial L EPOC REAGUDIZADO: - Historia de tabaquismo, tos y expectoracin crnica. Ingresos previos por reagudizaciones EPOC. - Auscultacin pulmonar (AP): disminucin del murmullo vesicular, sibilancias y roncus, alargamiento espiratorio. - Rx trax : enfisema, signos de hipertensin pulmonar (HTP). - GAB: hipercapnia con o sin hipoxemia. Acidosis menor de la esperada. - ECG: imagen de sobrecarga en cavidades derechas. Frecuentes arritmias supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin y flutter auricular). L TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: - Factores de riesgo para TEP. - Disnea brusca inexplicable. - Dolor torcico pleurtico o isqumico. - AP normal. - Rx trax normal, o sin hallazgos que justifiquen la clnica. - GAB: hipoxemia con hipocapnia. - ECG: taquicardia sinusal, eje derecho, bloqueo de rama derecha.
L
F-Clasificacin
Cuadro 11.6: Clasificacin de la ICC G Frecuencia respiratoria a 30-40 respiraciones por minuto. G Ortopnea o disnea de reposo. G Estertores hmedos hasta campos medios. G PO2<60 mmHg (basal o con O2). G Patrn alveolo-intersticial en Rx trax. G Anasarca. G Frecuencia respiratoria < 30 rpm. G Disnea de esfuerzo y/o edemas moderados. G Ausencia de estertores hmedos o slo basales. G PO2 basal > de 60 mmHg. G Ausencia de patrn Rx de infiltrado alveolo intersticial.
IC grave
IC moderada
Fuente: Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. H. Valladolid. 1997.
TRATAMIENTO A-Tratamiento de los factores precipitantes. L Fibrilacin auricular: en este caso fundamentalmente realizamos un control de la frecuencia y cardioversin elctrica si precisa. L Hipertensin arterial (ver tratamiento de emergencia hipertensiva, captulo 16). L Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica: en estos casos el tratamiento sera el mismo, pero teniendo en cuenta: - No disminuir la TA sistlica ms de 100 mmHg. - Traslado cuanto antes a UCI si situacin inestable.
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CAPTULO 11
- Si hipotensin severa secundaria al tratamiento, administrar metoxamina IV (0.25-0.5 mg). L Insuficiencia renal: valorar la necesidad de hemodilisis. B- Medidas generales. L Posicin semisentada. L Va venosa y sonda vesical. L Oxigenoterapia: Ventimask al 28-50% (si signos de retencin de CO2 o EPOC conocido reducir al 24%). L Monitorizacin ECG y TA. C- Tratamiento farmacolgico. Fundamentalmente disponemos de tres grupos de frmacos: Diurticos, vasodilatadores e inotrpicos. L Diurticos: el ms usado es la furosemida, en ampollas de 20mg o comprimidos de 40mg, con un primer efecto vasodilatador venoso y dosis mxima variable en funcin de la diuresis y la funcin renal. L Vasodilatadores: - Nitroglicerina: (ampollas de 5 y 50mg) con una dosis mnima en dilucin de 0.3mg/h y mxima de 4mg/h. Diluimos 50mg en 500cc de suero glucosado al 5% comenzando a 10-20ml/h (1-2mg/h) y variando la dosis segn respuesta de la TA (manteniendo TA sistlica por encima de 90mmHg). La retirada de esta medicacin debe ser de forma paulatina, estando contraindicada en congestin venosa sistmica. - Cloruro mrfico: (ampollas de 10mg) se diluye 1 ampolla en 9 ml de suero comenzando a dosis IV de 2-4 mg/minuto (2-4 ml de la dilucin en infusin lenta), repitiendo cada 10-15 minutos hasta un mximo de 15mg. Se encuentra contraindicado en disminucin del nivel de conciencia, hipotensin y retencin de CO2. - Nitroprusiato: (ampollas de 50mg) se utiliza fundamentalmente en edema agudo de pulmn secundario a emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral severa aguda o Insuficiencia artica severa aguda. Se realiza una dilucin de 50mg en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a dosis de 0.5mcg/Kg/min (para un hombre de 70kg a 10ml/h), con un mximo de 5mcg/-kg/min. L Inotrpicos: - Digoxina: (ampollas de 0.25mg) con indicacin fundamental para control de frecuencia en fibrilacin auricular rpida. Dosis de ataque de 0.50mg o de 0.25mg (si tomaba digoxina previamente). - Dopamina: (ampollas de 50 y 200mg) con dosis de inicio de 2mcg/kg/min y mxima de 10mcg/kg/min. Dilucin:(ver captulo 10). Se encuentra relativamente contraindicado en paciente con frecuencia cardiaca rpida (proarritmognica). A dosis bajas mejora la diuresis por vasodilatacin a nivel renal. - Dobutamina: (ampollas de 250mg) con dosis de inicio de 2mcg/Kg/min y mxima de 10mcg/kg/min. Dilucin: (ver captulo 10). Se encuentra contraindicado en paciente hipotenso. - Milrinona: (ampollas de 10 mg) se comienza con un bolo IV de 50 mcg/kg en 10 minutos, continuando con infusin de 0,375-0,75 mcg/kg/min hasta dosis mxima de 1,13 mg/kg/da. L Otros: como anticoagulacin, IECAs, bicarbonato... segn situacin individualizada
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
D- Tratamiento segn situacin clnica

Cuadro 11.7: Tratamiento de la IC Medidas generales. G Furosemida 40mg IV. G Nitroglicerina IV, valorar mrfico e inotrpicos. G Segn evolucin: furosemida 20mg IV cada 6-8h, IECAs y digoxina (si precisa).
G G G
IC grave
IC moderada
Medidas generales. Furosemida 40mg IV. G Segn evolucin: furosemida 20mg IV cada 8-12h, IECAs y digoxina (si precisa).
ALGORITMO DIAGNSTICO
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
TCNICA DIAGNSTICA HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA DIRIGIDAS INICIAR TRATAMIENTO MONITORIZACIN PROLONGADA ECG
INFORMACIN PROPORCIONADA ANTECEDENTES SNTOMAS ASOCIADOS EXPLORACIN FSICA: TA, PVY, frecuencia cardiaca AC: soplos, galope AR: estertores, sibilancias
Isquemia, necrosis previa Alteraciones del ritmo Crecimiento cavidades
RADIOGRAFA DE TRAX
Edema intersticial/alveolar cardiomegalia Hemoglobina y hematocrito Urea, creatinina Iones CPK, CPK-MB, troponina Insuficiencia respiratoria
ANALTICA
GASOMETRA
ECOCARDIOGRAMA
Funcin de VI global y segmentaria Valvulopata Clculo de presin pulmonar sistlica (si existe insuficiencia tricspide) Descarta o informa acerca de otras patologas: (taponamiento, tromboembolismo pulmonar, EPOC reagudizado
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CAPTULO 11
EDEMA AGUDO DE PULMN A- Diagnstico de sospecha. L Se trata de un paciente generalmente con antecedentes cardiovasculares, que presenta un episodio de disnea ms o menos sbita acompaada de ortopna. A la exploracin se encuentra taquipnico con tiraje, sudoracin fra y cianosis; objetivndose estertores hmedos con o sin sibilancias. L En las pruebas complementarias destacan un patrn alveolar bilateral en la Rx de trax, hipoxemia y normo-hipercapnia en la gasometra y un ECG patolgico, donde generalmente tenemos algn tipo de taquicardia supraventricular y signos de cardiopata estructural. B- Actitud. L Medidas generales: - Breve anamnesis y exploracin fsica. Posicin semisentado. - Va venosa perifrica. - Oxigenoterapia: VM al 50% (o mascarilla de alto flujo). - Monitorizacin ECG y TA. - ECG de 12 derivaciones, retrasando Rx trax y sondaje vesical hasta mejora clnica. L Medidas especficas (ver dosis y preparados en pgina 101) - TA normal o elevada: - Nitroglicerina sublingual (NTG SL) (1 2 comp) hasta obtener acceso IV. - Furosemida 40mg IV, repitiendo a los 10-15 minutos segn respuesta. - Morfina IV repitiendo dosis a los 10-15 minutos segn respuesta. - NTG IV en perfusin, ajustando segn respuesta de TA. - Dopamina y dobutamina si no existe mejora. - TA baja (<90mmHg): - Dopamina en perfusin hasta dosis mxima. - Dobutamina en perfusin si no hay mejora. - Milrinona si no hay mejora. - Furosemida 40mg IV si TA>80mmHg. - Criterios de intubacin: - Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento: PaO2<50mmHg. - Acidosis respiratoria progresiva con PaCO2>50mmHg y pH<7.2. - Trabajo respiratorio excesivo con frecuencia respiratoria mayor de 40 rpm. - Tratamiento de la acidosis metablica: reposicin de bicarbonato (ver captulo 75: alteraciones del equilibrio cido-base). L Identificacin y tratamiento de factores precipitantes y cardiopata subyacente. L Traslado precoz a UCI. C- Diagnstico diferencial: Ver cuadro 11.8. Pg. 104
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M ANUAL
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P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Cuadro 11.8: Diagnstico diferencial del EAP

EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO VALORACIN CLNICA Estado de bajo gasto (extremidades fras). Galope ventricular / Aumento presin venosa yugular (PVY). Crepitantes hmedos. Estado de gasto alto (extremidades calientes) No galope, no aumento de PVY Crepitantes secos, sibilancias. Datos de enfermedad primaria (sepsis, pancreatitis, txicos, traumatismo, aspiracin).
EXMENES DE LABORATORIO Rx: cardiomegalia. Rx: distribucin perihiliar. Presin capilar pulmonar > 18 mmHg. Protenas lquido pleural / suero < 0.5. No cardiomegalia. Puede tener distribucin perifrica. Presin capilar pulmonar < 18 mmHg. Protenas lquido pleural / suero > 0.7.
CRITERIOS DE INGRESO A-Criterios de ingreso en UCI: L Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica. L EAP sin mejora tras tratamiento inicial, a los 20-30 minutos de comenzar el mismo. L IC grave sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos). L IC grave y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica. B-Criterios de ingreso en planta: L EAP e IC grave con mejora tras tratamiento inicial de Urgencias. L IC moderada con: - Sospecha de estenosis artica o miocardiopata hipertrfica. - Historia de angor reciente. - Conocida con tratamiento adecuado y mximo. L IC moderada sin mejora tras tratamiento de Urgencias. BIBLIOGRAFA:
L Garcimartin, J. Alonso. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave. Actitud en el rea de urgencias. Criterios de ingreso y ubicacin. En: F. Fernndez-Avils (ed). Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. Primera edicin. Barcelona: Doyma; 1999. p. 19-26. L Castro-Beiras et al. Guas del diagnstico, clasificacin y tratamiento de la insuficiencia cardaca y del shock cardiognico. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52 (supl. 2): 1-54. L A Berlango Jimnez et al. Edema agudo de pulmn cardiognico. En: L. Jimnez Murillo (ed). Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid: Mosby/Doyma.1996. p. 19-25. L JJ Olalla Antoln. Actitud ante el edema agudo de pulmn. En: JC Garcia-Monco (ed). Manual del mdico de guardia. Tercera edicin. Madrid: Daz de Santos. 1993. p. 59-65. L E. Braunwuald (ed). Tratado de cardiologa. 5 edicin. Mexico D.F: McGraw-Hill international. 1997.
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CAPTULO 12
Captulo 12
INTOXICACIN DIGITLICA
E. Lrzaro Fernndez - T. Cantn Rubio INTRODUCCIN La intoxicacin por digital se produce como resultado del uso teraputico en las patologas cardiovasculares o con fines autolticos, pudindose as diferenciar dos categoras; la intoxicacin crnica o la intoxicacin aguda. La incidencia y la mortalidad de la intoxicacin digitlica actualmente tiende a disminuir gracias al mayor conocimiento de la farmacocintica de la digoxina y al uso de sus niveles sricos para control de dosis en los tratamientos a largo plazo. MANEJO DE LA INTOXICACIN DIGITLICA 1.- Clnica: Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin digitlica son variadas y poco especficas (cuadro 12.1).
Cuadro 12.1: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin digitlica
Manifestaciones extracardacas Clnica gastroduodenal Clnica Neuropsiquitrica Manifestaciones cardacas Astenia Nuseas Diarrea Cefalea Delirium Visin verdosa Extrasstoles Ventriculares Bigeminismo Taquicardia auricular + Bloqueo AV Taquicardia supraventricular Anorexia Vmitos Dolor abdominal Confusin Alucinaciones Bloqueo sinoauricular Ritmo nodal Taquicardia ventricular
2.- Factores que favorecen la intoxicacin: Existen factores que aumentan el riesgo de presentar intoxicacin digitlica. (Cuadro 10.2)
Cuadro 12.2: Factores que favorecen la intoxicacin digitlica
Insuficiencia renal. Hipotiroidismo. Enfermedad pulmonar. Hipopotasemia. Hipomagnesemia. Hipercalcemia. Verapamilo. Quinidina. Rifampicina. Ciclosporina.
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MANUAL
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PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
3.- Diagnstico: Los niveles plasmticos considerados normales oscilan entre 0.8 y 2.2 ng/dl y deben medirse al menos 6 horas despus de la ltima dosis, si la administracin ha sido oral, o 3 horas despus, si ha sido intravenosa. Este rango debera utilizarse como una gua para controlar la dosis en los tratamientos a largo plazo y no como indicador de toxicidad, ya que determinados factores, comentados anteriormente, pueden predisponer a toxicidad con niveles plasmticos por debajo de 2 ng/ml, que normalmente es considerado lmite alto de la normalidad. Se debe solicitar: - Sistemtico de sangre. - Bioqumica: iones y funcin renal (urea, creatinina) y niveles de digoxina. - Monitorizacin de ECG: pondr de manifiesto la existencia de arritmias. 4.- Tratamiento: 1.- Lavado gstrico: En las primeras dos horas tras la ingestin. El sondaje gstrico o los vmitos pueden producir estimulacin vagal empeorando la conduccin cardaca, por lo que algunos autores recomiendan evitar este primer paso. 2.- Carbn activado: Si la ingestin ha ocurrido incluso hace 6 u 8 horas (la colestiramina y el colestipol son tambin una opcin teraputica). 3.- Correccin de los trastornos hidroelectrolticos: a) Hipopotasemia: la correccin de potasio debe hacerse de forma cuidadosa (siempre que la funcin renal sea normal y no exista bloqueo cardaco) ya que una elevacin plasmtica importante puede producir bloqueo auriculoventricular. Suelen emplearse dosis de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgicos, sin sobrepasar un ritmo de 20 mEq/hora. (Ver captulo 77: Alteraciones del potasio) b) Hiperpotasemia: en las intoxicaciones agudas pueden encontrarse altas concentraciones de potasio que requieren el uso de glucosa, insulina y bicarbonato sdico. En situacin de hiperpotasemia refractaria se puede recurrir a dilisis. (Ver captulo 77: Alteraciones del potasio). 4.- Tratamiento de las bradiarritmias: a) Atropina: a dosis de 0.5 a 1 mg intravenosas en bolo, repetidos cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 0.04 mg/kg de peso. (Tambin puede administrarse por va endotraqueal, si es imposible obtener una va intravenosa). b) Beta agonistas: (Tales como el isoproterenol) deben ser evitados si es posible, debido al riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su uso (porque no se consigue una frecuencia cardiaca aceptable) se inicia perfusin de isoproterenol a dosis de 1 a 4 microgramos/min para lo que se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% inicindose perfusin a 10 gotas/min. c) Marcapasos transitorio: si a pesar del tratamiento anterior no se consigue una respuesta adecuada est indicada la implantacin de marcapasos transitorio.
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CAPTULO 12
5.- Tratamiento de las taquiarritmias: a) Lidocana: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4 microgramos/min. b) Difenilhidantonas: la dosis ms usada es de 3.5 a 5 mg/kg de peso administrado lentamente por va intravenosa, nunca a una velocidad mayor de 50 mg/min. c) Cardioversin: se debe limitar su uso a pacientes con arritmias malignas que comprometan la vida y usada al menor nivel de energa eficaz (comenzando con 10-15 Julios). 6.- Anticuerpos antidigoxina: En la actualidad se est extendiendo el uso de dichos anticuerpos, en situaciones donde est comprometida la vida del paciente: L Ingestin de ms de 10 mg de digoxina en adultos o ms de 4 mg en nios. L Concentracin plasmtica de digoxina mayor de 5 mEq/L y la presencia de arritmias potencialmente mortales como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular, bradicardia progresiva o bloqueo auriculoventricular de tercer grado. L Hiperpotasemia mayor de 5.5 mEq/L. La dosis de anticuerpo se administra por va intravenosa en unos 15-30 minutos, a no ser que exista riesgo de parada cardiorrespiratoria, situacin que permite la administracin en bolo. El uso de anticuerpos antidigoxina est contraindicado en pacientes con alergia a las protenas de oveja. Aunque pueden ocurrir reacciones idiosincrsicas, dado el bajo porcentaje de casos (1%), no se requieren test de hipersensibilidad previos al uso de los anticuerpos, aunque no existe consenso en cuanto a su realizacin. 7.- Hemodilisis y dilisis peritoneal: No son tiles en el tratamiento de la intoxicacin digitlica. No se debe forzar la diuresis con furosemida ya que no es efectivo y es potencialmente peligroso por el disbalance electroltico que se puede producir. BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 13
Captulo 13
MANEJO DE LAS ARRITMIAS
M L. Rodrguez Blanco - J. R. Mampaso Recio INTRODUCCIN Las arritmias representan uno de los problemas ms frecuentes en la sala de Urgencias. Arritmia se define como toda alteracin del ritmo cardaco normal, es decir, cualquier ritmo diferente del sinusal. El ritmo normal o sinusal comienza en la aurcula derecha a nivel del nodo sinusal, producindose la despolarizacin de la aurcula (onda P del ECG), siendo positiva en II, III, aVF y negativa en aVR. El impulso alcanza el nodo A-V experimentando un retraso en la conduccin (segmento PR). Una vez que alcanza el Haz de His se distribuye rpidamente a los ventrculos, dando lugar al QRS tpicamente estrecho; posteriormente aparece la repolarizacin ventricular que se representa en el ECG con la onda T, teniendo la misma polaridad que la onda P. MANEJO EN URGENCIAS DE LAS ARRITMIAS 1. Valoracin de la repercusin clnica: Pueden no tener repercusin alguna (hallazgo casual) o llegar a producir muerte sbita. Se debe investigar si la arritmia produce angina, disnea sbita o crnica, astenia o fatigabilidad, sncope o hipotensin grave. 2. Debe tratarse inmediatamente toda arritmia que: L Ocasione deterioro hemodinmico. L Suponga un peligro para la vida. L Agrave una enfermedad previa del paciente. 3. Si es bien tolerada: L Historia Clnica: frecuencia, duracin, forma de inicio y de cese, antecedentes y sntomas de cualquier enfermedad, frmacos. L Exploracin fsica: TA, pulsos, A. Cardaca (soplos, galopes, variaciones del primer ruido), signos de insuficiencia cardaca... L Estudios complementarios: - Analtica: bioqumica (glucosa, urea, Na, K, Cl, Ca, CPK, CKPMB), gases, niveles de frmacos antiarrtmicos (ej. digoxinemia). - ECG: de 12 derivaciones y una tira larga de DII. - Rx de trax: dos proyecciones (PA y lateral). - "Masaje del seno carotdeo": permiten identificar la actividad auricular al frenar la respuesta ventricular. Antes de hacer masaje hay que descartar soplos carotdeos. Nunca debe hacerse sobre ambos senos a la vez. 4. Actitud teraputica: L Medidas generales: - Administrar oxgeno. - Canalizar una va venosa perifrica con S. Glucosado al 5%. - Monitorizacin. - Control de TA antes y despus de administrar el antiarrtmico. L Tratamiento especfico.
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CRITERIOS DE INGRESO En cardiologa: L Arritmias diagnosticadas y tratadas que han presentado alteraciones hemodinmicas moderadas, una vez revertidas. L Arritmias diagnosticadas y tratadas que producen alteraciones hemodinmicas leves o moderadas que no han revertido en su totalidad. En UCI: L Arritmias diagnosticadas y tratadas que han presentado alteraciones hemodinmicas graves. L Cuando la arritmia haya descompensado alguna cardiopata previa. L Arritmias secundarias a IAM. L Arritmias secundarias a frmacos con potencial arritmognico o secundarias a intoxicacin por antiarrtmicos. Alta: L Arritmias detectadas accidentalmente en pacientes asintomticos. L Arritmias con repercusin leve, una vez resueltas. CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES ARRITMIAS 1. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 1.- TAQUICARDIA SINUSAL L Onda P e intervalo PP normales. L Conduccin AV 1:1 L Frecuencia entre 100-160 lpm.
2.- BRADICARDIA SINUSAL L Onda P e intervalo PP normales. L Conduccin 1:1 L Frecuencia cardaca < 60 lpm.
3.- EXTRASISTOLES AURICULARES L Onda P ocurre con antelacin y la onda P ectpica tiene morfologa distinta. L Cada onda P ectpica puede seguirse o no de QRS normal o conducido con aberrancia. L Intervalos PP irregulares con pausa compensadora incompleta.
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CAPTULO 13
4.- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR A este grupo pertenecen una amplia variedad de arritmias cardacas que slo comparten su origen supraventricular. Por su gnesis podemos diferenciar aquellas producidas por un aumento del automatismo (p. ej: taquicardia auricular ectpica) de aquellas en las que lo fundamental es un circuito de reentrada (con mucho las ms frecuentes) de las que podemos destacar: A. Taquicardia por reentrada nodal. L Disociacin del nodo AV en dos vas; una retrgrada y otra antergrada. L Ondas P retrgradas ocultas o detrs del QRS. L Conduccin AV 1:1. L Taquicardia regular >150 lpm. B. Taquicardia por reentrada a travs de va accesoria. L Taquicardia ortodrmica del WPW: - La va accesoria conduce retrgradamente. - QRS estrechos. - Frecuencia entre 160-220 lpm. L Taquicardia antidrmica del WPW: - Conduccin retrgrada por va accesoria. - QRS ancho. - Ondas delta.
TSV por Preexcitacin 5.- FLUTTER AURICULAR L Mecanismo de reentrada dentro de la A.D. L Frecuencia auricular entre 250-350 lpm. L Ondas de flutter F de morfologa constante, ms visibles en II, III, aVF. L Conduccin AV por lo general con bloqueo 2:1, 3:1 o variable. Pensar en Sd. de preexcitacin o antiarrtmicos de la clase I si conduccin 1:1.
2. ARRITMIAS DE LA UNION 1.- EXTRASISTOLES DE LA UNION L Ondas P ectpicas. L QRS ectpico y prematuro. L Onda P ectpica antes o despus del QRS. L Intervalo PR ectpico de menor duracin. L Pausa compensadora.
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RESIDENTES
2.- RITMOS DE LA UNION A. Latidos de escape. L Aparecen en ritmos lentos. L Ondas P ectpicas constantes. L Frecuencia entre 40-60 lpm.
B. Ritmo acelerado y taquicardia de la unin. L Frecuencia entre 70-130 lpm. 3. ARRITMIAS VENTRICULARES 1.- CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS. L QRS amplio y prematuro. L No precedido de onda P. L ST y onda T direccin opuesta a la deflexin principal del QRS. L Pausa compensadora completa. L Frecuencia cardaca normal.
2.- RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA). L QRS amplios y regulares. L Frecuencia entre 40-100 lpm. L Duracin breve.
3.- TAQUICARDIA VENTRICULAR L QRS amplios. L Frecuencia > 100 lpm. L Ritmo bastante regular. L Eje constante.
4.- FLUTTER Y FIBRILACION VENTRICULAR L El Flutter es raro y pasa enseguida a FV. L Ausencia de trazado organizado.
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CAPTULO 13
4. TRASTORNOS DE CONDUCCIN 1.- BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO L Prolongacin del intervalo PR. L Ritmo regular. L Onda P y QRS normales.
2.- BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO Ciertos impulsos son detenidos antes de llegar a los ventrculos. A. TIPO I O CON FENMENO DE WENCKEBACH L Incremento progresivo de PR. L Disminucin progresiva del intervalo RR. L El intervalo RR que sigue a la pausa es ms largo que el anterior.
B. TIPO II L Intervalo PR constante. L Intervalo RR de la P bloqueada es el doble que los conducidos. L Intra o infrahisiano.
3.- BAV DE TERCER GRADO L Ningn impulso auricular despolariza los ventrculos. L Activacin ventricular independiente de la auricular. L Suele existir ritmo de escape (de la unin AV, idioventricular, ventricular).
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
MANEJO DE ARRITMIAS EN URGENCIAS

L
Con el fin de simplificar el tratamiento inicial nos podemos ayudar de tres algoritmos que abarcan los principales trastornos del ritmo (bien por su frecuencia, bien por su repercusin): - Taquicardias de complejo ancho, equiparables a las ventriculares, aunque en su origen tambin podran ser supraventriculares si existieran bloqueos de rama previos o se condujeran con aberrancia. - Taquicardias de complejo estrecho, que abarcaran las taquicardias supraventriculares. - Bradiarritmias y bloqueos.
Figura 13.1: Taquicardia de complejo ancho
Pulso central palpable? NO Protocolo de FV
SI
- Administrar oxgeno - Va venosa Presenta signos adversos? PA sistlica < 90 mmHg Dolor precordial Insuficiencia cardaca Frecuencia cardaca > 150 lpm.
NO Lincana iv. 50 mg. en 2 min (repetir cada 5 min, dosis mx 200 mg) Lincana en perfusin iv 2 mg/min
SI Sedacin, si es necesario Choque elctrico sincronizado (100, 200, 360 J)
Choque elctrico sincronizado (100, 200, 360 J)
Lincana iv. 50 mg en 2 min (repetir cada 5 min, dosis mx 200 mg) Lincana en perfusin iv 2 mg/min
Amiodarona iv 300 mg en 5-15 min Amiodarona en perfusin 600 mg en 1 h.

(Fuente: Modificado de "Arritmias". Manual de Soporte Vital Avanzado. (cap. 6 pg.114), segn las recomendaciones del ERC,1998).
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CAPTULO 13
Figura 13.2: Taquicardias de complejo estrecho
Administrar oxgeno Va venosa perifrica Maniobras vagales (Valsalva, masaje del seno) Presenta signos adversos? TA sistlica < 90 mmHg Dolor precordial Insuficiencia cardaca Frecuencia cardaca > 200 lpm. SI Sedacin Choque elctrico (100, 200, 360 J) Amiodarona iv 300 mg en 5 min, seguido de perfusin iv de 600 mg en 1 hora Choque sincronizado (100, 200, 360 J)
NO
Adenosina iv/1-2 min (3, 6, 12 y 12 mg) Si falla - Verapamil iv, 5-10 mg - Amiodarona iv. 900 mg en 1 h. - Digoxina iv. 0,5 mg/30 min (max 1 mg) - Esmolol iv 40 mg seguido de perfusin de 4 a 12 mg/min - Sobreestimulacin elctrica con MP (no en FA)
(Modificado del Manual de Soporte Vital Avanzado, de acuerdo con las recomendaciones del ERC (cap. 6 pg.115), 1998)
Figura 13.3: Bradicardia

Administrar oxgeno Va venosa perifrica Existe riesgo de asistolia? Antecedentes de sncope Pausa > 3 seg BAV de 2 grado Mobitz II BAV completo con QRS ancho
NO
SI Atropina 0,5 mg iv (max 3 mg)
Presenta signos adversos? Signo de bajo gasto cardaco TA sistlica < 90 mmHg Insuficiencia cardaca FC < 40 lpm Arritmias ventriculares que requieren tratamiento NO Observacin SI
SI
Atropina 0,5 mg iv (mx 3 mg) Buena respuesta?
Marcapasos iv Considerar - Marcapasos transcutneo - Aleudrina en perfusin iv
NO
Figura 13.3: (Modificado del Manual de Soporte Vital Avanzado, de acuerdo con las recomendaciones del ERC, (cap. 6 pg.116), 1998)
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
SITUACIONES ESPECIALES 1.- FIBRILACION AURICULAR L Actividad auricular rpida, irregular, desorganizada. No hay ondas P, en su lugar hay ondas f. L No hay relacin entre la actividad auricular y QRS. L Frecuencia auricular >400 lpm. Frecuencia ventricular limitada por el periodo refractario del nodo AV. L Puede ser paroxstica, asociarse al WPW (riesgo de FV y muerte sbita).
Significado clnico: cardiopata reumtica o isqumica, hipertensin, hipertiroidismo, embolia pulmonar... predispone a embolias venosas y de arterias perifricas. L Tratamiento: FA reciente.
F.A. reciente (< 6 meses)
Repercusin hemodinmica moderada Repercusin hemodinmica mnima Repercusin hemodinmica grave
FA mxima responsable del deterioro SI NO
<48 h-72 h
>48-72 h
CVE
CVF
Frenar Anticoagular 4 semanas
<48-72 h CVE
>48-72 h Frenar Anticoagular 4 semanas
CVE CVF y/o CVE
- CVE: cardioversin elctrica. - CVF: cardioversin farmacolgica:
a) Enlentecer la conduccin AV: Digoxina, Betabloqueantes, Amiodarona. b) Revertir a ritmo sinusal: Propafenona, Flecainida, Ajmalina, Quinidina, Procainamida, Amiodarona. L FA crnica: el objetivo es controlar la frecuencia cardaca y disminuir el riesgo embolgeno.
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CAPTULO 13
2. TORSADES DE POINTES Caractersticas: L TV polimorfa. L Aparece con ritmos lentos y QT largos. L QRS cambiante. L Autolimitada y recidivante. L Precedida de bigeminismo.
Significado clnico: se produce por mecanismos de reentrada. Aparece en el Sd. QT largo, hipocalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, intoxicacin por antiarrtmicos, C. Isqumica, bloqueos. Tratamiento: L Correccin de la causa. L Sulfato magnesio. L Sobreestimulacin elctrica con marcapasos. Mientras, puede ser beneficioso acelerar el nodo sinusal mediante perfusin de Isoproterenol. L En Sd. QT largo: Marcapasos definitivo. ANTIARRTMICOS. DOSIS Y ADMINISTRACIN.
Frmaco Ia
- Quinidina - Procainamida
Posologa, Administracin
Vo 275-550 mg/8-12 h. Vo 200-300 mg/6 h Dosis distintas segn preparado. Vo 250-500 mg/4 h. Iv 15mg/kg en infusin continua a 50 mg/min (diluir 1 amp hasta un total de 20 ml a pasar a 1 ml/min). Bolo iv de 50-100 mg seguido de perfusin a 1-4 mg/min (2 g en 500 cc S. G. 5% a 15-60 ml/h). (existe preparado a 0,04%). Vo 150 mg/8 h Iv 1-2 mg/kg a pasar en 3-5 min. Vo 300 mg, seguido de 100-200 mg/12 h. Iv 2 mg/ kg en 10 min. Vo 10-40 mg/6-8 h. Iv 1 mg/min hasta bajar FC o hasta dosis mxima de 0,2 mg/kg. Vo 50-200 mg/8-12 h. Iv 1 mg/min hasta conseguir efecto o un mximo de 10 mg.
Ib
- Lidocana
Ic
- Propafenona - Flecainida
II
- Propranolol - Atenolol
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Frmaco III
- Amiodarona
Posologa, Administracin
Vo 200 mg/8 h (7 das). Iv 300 mg en 250 cc S. G. en 20 min, seguido de 300 mg en 250 cc S. G. en 8 h, seguido de 600 mg en 500 cc S. G. en 24 h (3 das). Vo 80-120 mg/8-12 h. Iv 0,15 mg/kg en 30-60 seg (diluir 1 amp en 5 ml de S. S. que proporciona 1 mg/ml). Vo 60 mg/8-12 h. Iv 20 mg en bolo seguido de perfusin de 5-15 mg/h. 0,50 mg iv en bolo seguido de 0,25 mg/4-6 h hasta 1 g. Bolos iv de 3, 6, 12 y 12 mg cada 1-2 min hasta conseguir efecto. 1 mg iv en bolo. Se puede repetir 0,5-1 mg cada 3-5 min hasta dosis mxima de 3 mg (mxima accin anticolinrgica). Iv inicio 1 ug/min, aumentar 0,5-1 ug/min segn FC (diluir 5 amp en 250 cc de S. G. Concentracin 4 ug/ml. iniciar a 15 ml/h). Iv 50 mg en 5 min. Iv 1 mg/min
IV - Verapamil - Diltiazem No clasificados - Digoxina - Adenosina - Atropina - Isoproterenol - Ajmalina - Magnesio
S.G: Suero Glucosado al 5 %; S.A: Suero Salino al 0.9 %.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 14
Captulo 14
SNCOPE
P. Gonzlez Prez - L. Rodrguez Padial CONCEPTO L El sncope se define como la prdida brusca de conciencia y de tono postural, de duracin breve, que se recupera espontneamente sin necesidad de maniobras de reanimacin. Como presncope entendemos la sensacin de prdida inminente de conciencia, sin llegar a perderla. L El sncope es un problema frecuente en la poblacin general. Alrededor del 20% de la poblacin adulta ha sufrido un episodio sincopal en algn momento de su vida, con una incidencia anual segn el "estudio Framingan" del 3% en hombres y del 3,5% en mujeres, aumentando con la edad. L En la Sala de Urgencias el sncope representa un 1-2% de todas las consultas, con mltiples etiologas identificables (no pudindose llegar a un diagnstico de presuncin en al menos el 30%), siendo por lo tanto fundamental la estratificacin de riesgo en estos pacientes. CLASIFICACIN L Etiolgicamente podemos clasificar al sncope en tres grandes grupos: -Sncope cardaco. -Sncope no cardaco. -Sncope de causa indeterminada. La importancia de esta clasificacin radica en la variacin pronstica dependiendo del grupo en el que nos situemos.
Cuadro 14.1: Sncope no cardaco
G
Neurocardiognico (vasovagal)
G G G G G
15-20% de todos los sncopes. Tipos: cardioinhibitorio, vasopresor y mixto. Paciente joven, sin cardiopata y episodios previos. Factores predisponentes, precipitantes y prdromos. Buen pronstico.
Ortosttico
Disminucin del tono venoso: encamamiento, bipedestacin, embarazo, varices, disminucin de masa muscular, disminucin del tono autonmico. G Depleccin de volumen. G Frmacos (muy frecuente): sobre todo antihipertensivos y antidepresivos. G Patologas del Sistema Ner vioso Autnomo. Patologa cerebro-vascular: afectacin extensa o del territorio vrtebrobasilar. - Hemorragia subaracnoidea (HSA), accidente cerebrovascular (ACV) extenso. - Accidente isquemico transitorio (AIT) vrtebrobasilar. - Alteraciones esquelticas cervicales. - Sndrome del robo de la subclavia. G Crisis epilpticas. G Migraa (vrtebrobasilar).
G
Neurolgico
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Hipersensibilidad del seno carotdeo
G G G G G
Ancianos, aterosclerosis. Masaje del seno positivo. Buen pronstico. Tos. Deglucin. Valsalva. Miccin. Defecacin. Postprandial. Hipoxia. Hipoglucemia. Hiperventilacin.
Situacional
G G G G G
Metablico Psiquitrico
G G
Cuadro 14.2: Sncope cardaco Obstruccin del flujo de salida

G
Corazn izquierdo: - Estenosis artica: sncope de esfuerzo. - Miocardiopata hipertrfica: sncope de esfuerzo. - Diseccin artica. - Obstruccin llenado: prtesis obstructiva, estenosis mitral, mixoma auricula izquierda. Corazn derecho: - Hipertensin pulmonar: primaria o secundaria (TEP). Sncope de esfuerzo. - Estenosis pulmonar: sncope de esfuerzo. - Tetraloga de Fallot: sncope de esfuerzo. - Taponamiento cardaco. Cardiopata isqumica aguda. Alteracin del ritmo: - Bradicardia (enfermedad del seno). - Taquicardia: supraventriculares o ventriculares. Alteraciones de la conduccin. Marcapasos malfuncionantes: - Sndrome de marcapasos. - Disfuncin. - Taquicardia mediada por MCP.
Disfuncin aguda de VI Arritmias
G G
APROXIMACIN DIAGNSTICA En una primera aproximacin al paciente que llega a Urgencias tras sufrir un sncope debemos realizar una toma de constantes, un examen del nivel de conciencia y del aspecto general, un ECG y anlisis de glucemia capilar (BM-test). Tras asegurarnos de su estabilidad hemodinmica y que no hay necesidad de una intervencin inmediata pasamos a realizar una aproximacin diagnstica completa.
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CAPTULO 14
A- ANTECEDENTES PERSONALES: Dentro de los antecedentes del paciente debemos indagar principalmente sobre: - Edad y situacin basal previa. - Factores de riesgo cardiovascular. - Factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP). - Cardiopata previa. - Sncopes o mareos previos: frecuencia, caractersticas y estudio sobre estos si los hubiera. - Otras patologas. - Tratamiento actual (con especial atencin a los frmacos capaces de producir sncope (Cuadro 14.3).
Cuadro 14.3: Frmacos que causan sncope Dilatadores venosos arteriales: Bloqueantes de los canales del calcio. Hidralacina. Nitratos. Inhibidores de la ECA. Alfabloqueantes. Antihipertensivos: Betabloqueantes. Clonidina. Metildopa. Prolongacin del inter valo QT (arritmias ventriculares): Antarrtmicos clase Ia: Quinidina. Antiarrtmicos clase III: Sotalol. Antibiticos: Eritromicina. Probucol. Cisaprida. Efecto proarrtmico: Todos los frmacos antiarrtmicos Mecanismos diferentes: Terfenadina. Antidepresivos tricclicos. Fenotiacina.
Fuente: Nguyen T. Sincope. En: T. Nguyen (ed). Tratamiento de problemas cardiovasculares complejos. Primera edicin. 2000. p. 97-119.
B- HISTORIA ACTUAL: En primer lugar debemos comprobar que el paciente ha sufrido un verdadero episodio de sncope, y siempre consultar a la persona (si la hubiera) que haya presenciado el mismo. La anamnesis debe estar dirigida a recabar informacin de las posibles situaciones precipitantes, prdromos, actividad durante el episodio, duracin y recuperacin del sncope. 1. Factores precipitantes. - Postura: la mayora de los sncopes se van a producir en bipedestacin (sobre todo los ortostticos y vasovagales). La situacin de decbito nos debe hacer sospechar una etiologa neurolgica, cardiognica, psiquitrica o metablica. A veces, el desencadenante no es la postura, sino el cambio de la misma como en el mixoma auricular.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
- Movimientos especficos: los movimientos de cuello pueden ocasionar sncopes en la hipersensibilidad del seno carotdeo y las malformaciones cervicales. En el sndrome del robo de la Subclavia se produce por los movimientos del miembro superior izquierdo. - Causa desencadenante: que puede ser claramente diferenciada en el sincope vasovagal (calor, sangre, dolor...), situacional (tos, miccin...) o por hipersensibilidad del seno carotdeo (ajuste de corbata, afeitarse...). En el ortosttico, a veces, se pueden identificar una causa determinada como proceso infeccioso previo, signos de sangrado, clnica de anemia previa, etc. - Ejercicio: el sncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardiopata, fundamentalmente; miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica o HTP, aunque tambin debemos pensar en arritmias como taquicardias ventriculares (fundamentalmente en displasia arritmognica de ventrculo derecho o taquicardia ventricular idioptica de ventrculo derecho). 2. Prdromos. En ocasiones el paciente ha sufrido sntomas previos al sncope, como en los vasovagales u ortostticos, por estimulacin del sistema simptico. Los sncopes neurlogicos generalmente vienen precedidos de focalidad neurolgica o aura. Los sncopes cardiognicos como regla general son bruscos, sin prdromos. Hay que indagar siempre sobre la aparicin de sntomas especficos previos al episodio como dolor torcico (y caractersticas del mismo), disnea sbita, cefalea sbita o palpitaciones. 3. Actividad durante el sncope. Debemos preguntar a la familia o personas que han presenciado el episodio sobre la presencia de convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de chupeteo...), liberacin de esfnteres, traumatismo y sobre la duracin del episodio. El sncope cardiognico suele ser breve (de segundos o pocos minutos, excepto en el caso de la estenosis artica que puede ser ms prolongado). 4. Recuperacin. Generalmente la recuperacin es espontnea con buen nivel de conciencia. En la crisis comicial nos encontramos a un paciente postcrtico (con bajo nivel de conciencia en los primeros minutos de la recuperacin). Tambin debemos analizar los sntomas aadidos tras la recuperacin como disnea (TEP, insuficiencia cardaca), cefalea, focalidad neurolgica (ACV, AIT, HSA), dolor torcico (angor, IAM, diseccin artica... SEGN LAS CARACTERISTICAS DEL SNCOPE PODEMOS DEFINIR ALGUNOS CUADROS MUY SUGESTIVOS DE CIERTAS PATOLOGAS: L Sncope en el seno de crisis epilptica: se trata de un paciente que presenta un sncope con aura previa, de ms de 5 minutos de duracin, durante el cual se objetiva "fascies congestiva", convulsiones, mordedura de lengua o liberacin de esfnteres y tras la recuperacin se encuentra poscrtico. L Sncope vasovagal: paciente donde podemos objetivar algn factor predisponente y desencadenante, con prdromos claros (por estimulacin simptica, siendo los ms frecuentes: cefalea, sudoracin, mareo, palpitaciones, disnea y parestesias) y, por lo tanto, siendo raro el traumatismo, con palidez facial durante el sncope, con prdida de conciencia breve y recuperacin sin clnica o con clnica inespecfica. L Sncope cardiognico: es aquel sncope brusco sin prdromos (y por lo tanto con alta frecuencia de traumatismo), con antecedentes cardiovasculares y que a veces se puede relacionar con el ejercicio.
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CAPTULO 14
C- EXPLORACIN FSICA: 1. Constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (Fc), frecuencia respiratoria (Fr) y temperatura (T) . En todo paciente con sncope debemos tomar la TA y la Fc tanto en decbito como tras bipedestacin-sedestacin, ya que de esta manera podemos desenmascarar sntomas debido a ortostatismo. Se toman unas medidas basales, repitindose dichas medidas con el cambio de postura brusco y tras bipedestacin-sedestacin mantenida (al menos 2 minutos). Se debe tomar como una respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una cada de al menos 20 mmHg de TA sistlica (TAs) o de 15 mmHg de TA diastlica (TAd) acompaadas de reproduccin de los sntomas; tambin damos como positiva a la prueba si reproducimos el sncope aunque no se objetive descenso significativo de la TA. En funcin de las distintas relaciones de la TA y la Fc con la bipedestacin vemos varias respuestas: - Disminucin de la TAs y en menor medida de la TAd con un incremento importante de la Fc. Esta es la respuesta tpica de la hipovolemia. - Disminucin de la TA con escasa respuesta de la Fc. Esta es la respuesta tpica de la disfuncin autonmica. - Disminucin de la TAs con el cambio brusco de postura, que se estabiliza a los pocos minutos. Esta es la respuesta tpica en ancianos. 2. Inspeccin general: nivel de conciencia (descartar estado poscrtico, o situacin de coma), hidratacin (sobre todo en ancianos), perfusin y coloracin de piel y mucosas (atencin a los signos de anemia). 3. Cabeza y cuello: nos fijamos en la presin venosa yugular (IC) y en las cartidas (descartando soplos carotdeos). Ante toda sospecha, y en ancianos, siempre previa comprobacin de ausencia de soplos carotdeos, debemos realizar el masaje del seno. Se monitoriza al paciente el ECG y la TA, procediendo a masajear la cartida de un lado en la localizacin del seno carotdeo (ngulo mandibular, palpando el pulso, sin llegar a colapsar la arteria) durante 5-10 segundos observando los cambios en ECG o TA. Si no obtenemos cambios probamos con la otra cartida (con un intervalo mnimo de 2 minutos), dando la prueba como negativa si tampoco obtenemos cambios. 4. Auscultacin cardaca: alteraciones del ritmo, extratonos y soplos sistlicos (Estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, insuficiencia mitral...) o diastlicos (insuficiencia artica-diseccin, estenosis mitral). 5. Auscultacin pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patologa pulmonar. 6. Abdomen: con especial atencin a megalias y soplos (aterosclerosis, diseccin artica). 7. Extremidades: pulsos (si no son simtricos pensar en diseccin artica, coartacin artica o robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda. 8. Tacto rectal si hay sospecha de hemorragia digestiva. 9. Exploracin neurolgica y fondo de ojo. D- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Comprobada la estabilidad del paciente pedimos una serie de pruebas diagnsticas de rutina y otras segn los hallazgos en la anamnesis y la exploracin fsica. 1.- ECG: se debe realizar siempre y debe ir acompaado de tira de ritmo. A veces nos da el diagnstico (casi siempre en sncopes arrtmicos) y otras veces nos apoya a diagnsticos de sospecha (fundamentalmente en cardiopata). Un ECG normal no descarta la presencia de un sncope cardiognico.
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Entendemos como ECG anormal cuando presenta: - Ritmos anormales. - Extrasstoles ventriculares frecuentes (ms de 10 a la hora), repetitivas o multifocales. - Bloqueos o alteraciones de la conduccin. - Hipertrofia derecha o izquierda. - PR corto (sugestivo de preexitacin) o QT largo. - IAM antiguo. L Definimos como ECG inespecfico las alteraciones del segmento ST y de la onda T, y como normal los ritmos sinusales (incluidas las taquicardias y las bradicardias sinusales). L Existen ciertos patrones ECG sugestivos de patologas concretas que pueden debutar con sncope, como por ejemplo: - "Sndrome de Brugada" : en estos pacientes encontramos una imagen de bloqueo incompleto de rama derecha con ascenso del ST en precordiales derechas (V1 a V3). Son pacientes con historia familiar de muerte sbita y predisposicin gentica para sufrir arritmias mortales. Los cambios del ECG pueden ser intermitentes. - Displasia arritmognica de VD: en los registros de estos pacientes podemos ver: BRDHH, alteracin de la repolarizacin (T negativa V1-V3) y onda epsilon (alteracin especfica de la zona final del QRS). 2. Analtica: Sistemtico de sangre (anemia), Estudio de coagulacin (opcional), GAB (si precisa) y bioqumica donde incluimos: Iones (deshidratacin, alteraciones del potasio), glucosa, urea (insuficiencia renal, hemorragia digestiva), CPK (en pacientes con sospecha de cardiopata isqumica, con MB), o en dudosa crisis comicial para comprobar actividad muscular importante), quedando como opcionales otras como el calcio o la creatinina srica. 3. RX de trax: se debe realizar siempre, fundamentalmente para descartar signos de cardiopata (cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, ensanchamiento de mediastino). 4. Otras: opcionales segn sospecha como: TAC helicoidal, TAC craneal, ecocardiograma, etc.
L
ESTRATIFICACIN DE RIESGO. CRITERIOS DE INGRESO A-ESTRATIFICACIN DE RIESGO: Dado el gran nmero de etiologas que pueden producir sncope y los diferentes pronsticos de las mismas, es fundamental estratificar a los enfermos en funcin del ries go de sufrir episodios mortales en un futuro prximo. Los dos datos fundamentales que nos van a determinar el pronstico de los pacientes son la edad y la presencia (o sospecha) de cardiopata, segn estos dos factores podemos dividir a los pacientes en tres grupos: L Riesgo alto: pacientes de cualquier edad con datos de cardiopata significativa y sncope probablemente relacionado con la misma. L Riesgo medio: - Pacientes de ms de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situacional o indeterminado. - Paciente de ms de 30 aos y sncope neurolgico, metablico o farmacolgico.
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CAPTULO 14
Riesgo bajo: - Pacientes menores de 30 aos sin datos de cardiopata. - Pacientes menores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situacional o indeterminado. B-CRITERIOS DE INGRESO: Para realizacin de estudio completo y tratamiento especfico si precisa deben de ingresar todos los pacientes a los que hemos catalogado de riesgo alto. Tambin deben ingresar los pacientes de riesgo medio, con sncopes de repeticin indeterminados y los que sufren recidivas mltiples a pesar del tratamiento, si no hay posibilidad de realizar un estudio ambulatorio de manera preferente en los das previos al episodio.
L
TRATAMIENTO A-Medidas generales: - Terminal heparinizado. - Sueroterapia (en funcin de TA y BM-test). - Oxigenoterapia si precisa. - Monitorizacin ECG en pacientes con inestabilidad hemodinmica, arritmia significativa o sospecha de sncope arrtmico. B-Medidas especficas: Segn etiologa de sospecha (ver captulo correspondiente). C- Tratamiento ambulatorio:
Vasovagal Cuadro 14.4: Tratamiento ambulatorio Medidas generales: - Evitar desencadenantes. - Aumento de ingesta de lquidos y sal. - Evitar situacin de riesgo. G Medidas farmacolgicas (en sncopes incapacitantes, a la mnima dosis). - Betabloqueantes: Propranolol (20mg/8h) o Metoprolol (50mg/24h). - Expansores de volumen: Fludrocortisona (0.1mg/da, subiendo 0.1mg semanal hasta dosis mxima de 1mg/da). - Otros: anticolinrgicos, fluoxetina, metilxantinas, marcapasos.
G
Ortosttico
Medidas generales: - Elevar la cabecera de la cama. - Medias de compresin. - Evitar bipedestacin brusca o mantenida. Medidas farmacolgicas: - Fludrocortisona. - Alfaadrenrgicos (fenilefrina). Medidas generales: evitar maniobras desencadenantes. Medidas farmacolgicas: antiadrenrgicos, simpaticomimticos, marcapasos. Medidas generales: evitar precipitantes. Medidas farmacolgicas: anticolinrgicos.
H. del seno carotideo Situacionales
G G
G G
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MANUAL
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ALGORITMO DIAGNSTICO DEL SNCOPE EN URGENCIAS

SNCOPE
Cardiognico
Anamnesis Exploracin fsica ECG
No cardiognico
Monitorizacin ECG Pruebas complementarias
Observacin Pruebas complementarias
Diagnstico definitivo (IAM, arritmia TEP)
Dx indeterminado
Dx probable
Dx indeterminado
Ingreso Tratamiento especfico Ingreso
Vasovagal, situacional, ortosttico o farmacolgico
Neurolgico Metablico Alta Estudio ambulatorio
Tto. especfico P. comp. Ingreso?
Alta Control por A primaria
BIBLIOGRAFA:
L Boudoulas H. Diagnosis and management of syncope. In: Alexander R. W. (ed). The heart. Ed. 9th ed. 1998. p. 1059-1081. L Kapoor W. N. Sncope e hipotensin. En: E. Braunwald (ed). Tratado de cardiologa. 5. Ed. 1997. p. 936-953. L Linzer M. Diagnosing syncope; part 1: Value of history, Physical examination, and electrocardiography. Ann Intern Med. June 1997; 126: 989-996. L Nguyen T. Sncope. En: Nguyen T. Tratamiento de problemas cardiovasculares complejos. 1. Ed. 2000. p. 97-119. L Garca Civera R. Sncope. Monocardio. 1999. Vol. 1; 1. L Martn T. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997; 29: 459-466. L De la Torre M.. Actuacin en el sncope. En: F. Fernndez Avils. Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. 1997. p. 11-19. L Barrios. Mareo, sncope y vrtigo. En: Acedo M.S. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4Ed. 1998. p. 99-109.
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CAPTULO 15
Captulo 15
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
B. Garca Vila - M Jos Snchez Carretero INTRODUCCIN La patologa del pericardio puede dar lugar a los siguientes sndromes: pericarditis aguda (PA), taponamiento cardiaco (TC), derrame pericrdico crnico (DPC) y pericarditis constrictiva (PC). PERICARDITIS AGUDA Es un sndrome provocado por la inflamacin del pericardio. Es ms frecuente en varones adultos.
L
Etiologa: Existe un gran nmero de enfermedades y agentes que pueden provocar derrame pericrdico; siendo las ms frecuentes las infecciones virales y la idioptica (ver cuadro 15.1).
Cuadro 15.1: Causas de derrame pericrdico 1. Idioptica (etiologa ms frecuente). 2. Infecciones virales: Coxsackie virus, Echovirus, Adenovirus, etc. 3. Tuberculosis. 4. Infecciones bacterianas: Neumococo, Staphylococcus, Streptococcus, etc. 5. Infecciones fngicas: Histoplasmosis, Cndida, etc. 6. Infarto agudo de miocardio. 7. Urmica. 8. Neoplasias: pulmonar, mama, leucemia, linfoma. 9. Enfermedades autoinmunes. 10. Drogas: hidralazina, procainamida, fenitiona, isoniazida, etc. 11. Traumtica. 12. Otras.
Fuente modificada de Principios de Medicina Interna. Harrison 14 Ed.
Diagnstico Es fundamentalmente clnico con la triada: dolor torcico, fiebre y roce pericrdico. 1- Clnica: hay que realizar una historia clnica dirigida a definir las caractersticas del dolor torcico, preguntando al paciente si aumenta el dolor con la tos, con la respiracin y el decbito supino y si mejora al sentarse e incorporarse hacia delante, y animando al paciente a que realice stas maniobras. Siendo estas cualidades tpicas del "dolor pericardtico". Habr que preguntar tambin si nota disnea o ha presentado fiebre, y si existen antecedentes de cuadro infeccioso (catarro, diarrea, etc). 2- Exploracin: habr que registrar las siguientes constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Debemos buscar la existencia de Pulso Paradjico (descenso de la presin arterial mayor de 10 mm Hg durante la inspiracin) y el Signo de Kussmaul (aumento de la PVY durante la inspiracin), que indican compromiso hemodinmico del paciente y orientan hacia el diagnstico de taponamiento.
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En la exploracin es muy tpica la auscultacin cardaca objetivando Roce Pericrdico que constituye un signo caracterstico, con tres componentes: presistlico (presente en el 70% de los casos) sistlico y diastlico. Es evanescente y se suele auscultar con el diafragma del estetoscopio en la zona inferior del borde esternal izquierdo con el paciente sentado e inclinado hacia delante. 3- Pruebas Complementarias: al paciente que llega a Urgencias con la sospecha diagnstica de PA, habr que realizarle las siguientes pruebas: L ECG: las alteraciones electrocardiogrficas son muy tiles para el diagnstico de PA, se encuentran presentes en el 90% de los casos, y son progresivas en el tiempo, con cuatro estadios (figura 15.1): 1. Elevacin del ST, cncavo hacia arriba, en todas las derivaciones excepto a VR y V1. Elevacin de la onda T en las mismas derivaciones que el ST. 2. Normalizacin del ST y aplanamiento de la onda T. 3. Inversin de la onda T. 4. Normalizacin de la onda T. Se puede encontrar descenso del segmento PR durante los estadios iniciales en al menos el 50% de los pacientes, sobre todo, en derivaciones de los miembros y precordiales. En ocasiones, pueden presentarse arritmias, de las cuales la ms frecuente es la taquicardia sinusal.
Figura 15.1: ECG de pericarditis. A: ECG al ingreso con ST elevado cncavo. B: ECG al alta del paciente, con aplanamiento o inversin de la onda T.
Rx trax: inespecfica y de escaso valor para el diagnstico, excepto cuando existe derrame pericrdico encontrando aumentada la silueta cardiaca, con imagen "del corazn en tienda de campaa". Laboratorio: realizar sistemtico de sangre (SS), estudio de coagulacin (EC), bioqumica (BQ) con iones, urea, glucosa y CK con su fraccin MB, que puede estar aumentada cuando hay inflamacin miocrdica acompaante. Valorar individualmente el solicitar Troponina I. Ecocardiograma: de gran sensibilidad para descartar derrame pericrdico, aunque suele ser normal en la mayora de los casos, debe realizarse de forma urgente siempre que exista inestabilidad hemodinmica o cardiomegalia en la radiografa de trax, se sospeche taponamiento cardaco o miocarditis y en pacientes que no se controla el dolor y la fiebre a pesar de tratamiento adecuado.
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CAPTULO 15
MANEJO EN URGENCIAS Una vez diagnosticado al paciente de Pericarditis, el primer paso consiste en establecer si existe compromiso hemodinmico (mediante la exploracin clnica del paciente), y descartar un proceso sistmico subyacente que requiera un tratamiento especfico. L El tratamiento inicial de un episodio de P.A incluye reposo en cama hasta la desaparicin del dolor y la fiebre si existe; est indicado el ingreso en observacin las primeras horas hasta descartar IAM, pericarditis pigena o taponamiento cardaco (presente en el 15% de los pacientes con PA). L El dolor pericrdico se tratar inicialmente con AINES como el cido acetil saliclico (AAS) por va oral 1comp=500mg, a dosis de 1 o 2 comprimidos/6h o por va intravenosa 1 vial=500mg de AAS (1 o 2 viales i.v /6h segn respuesta), o Indometacina (1capsula=25mg), 2 cpsulas va oral cada 8 horas mantenindose un mnimo de 2 semanas, para iniciar posteriormente la retirada paulatina del AINE durante otras dos semanas. Cuando la clnica no mejora en 48 horas se puede emplear corticoesteroides una vez descartada la tuberculosis y la pericarditis purulenta. Usaremos prednisona a dosis de 60-80 mg/da; tras 5-7 das, si la clnica ha desaparecido, se inicia la reduccin de la dosis. Los antibiticos slo se deben emplear en caso de evidencia de pericarditis purulenta. L La anticoagulacin en estos pacientes no debe ser usada en la fase aguda, salvo en el caso de vlvula protsica mecnica que se emplear heparina sdica intravenosa.
L
Figura 15.2: Actitud en Urgencias en paciente con sospecha de PA

Sospecha de PA. ECG/Rx trax. Pruebas complementarias S.S/E. Coagulacin/ BQ con CPK. Ecocardiograma (si se sospecha miocarditis o TC). Confirmacin diagnstica. TTo inicial: AAS o Indometacina. Descartar: P purulenta/TBC. Miocarditis. Mejora Alta con TTo oral y derivar a CCEE de cardiologa. No mejora Ecocardiograma (si no se ha hecho). Valorar corticoides.
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La historia natural es la resolucin del proceso tras dos a seis semanas. Una de las complicaciones ms importante de la PA desde el punto de vista clnico es la recidiva, que se produce meses o aos despus del primer episodio (hasta en un 20% de las pericarditis idiopticas). Inicialmente el tratamiento ser el mismo del primer episodio: AAS o corticoesteroides; en caso de fracaso de los AINES, a las mismas dosis en pauta descendente durante dos o tres semanas. Sin embargo la tasa de recidivas tras su retirada es frecuente, por lo que ltimamente segn estudios publicados, la colchicina a dosis de 1 mg/da parece ser til como tratamiento coadyuvante en un alto porcentaje de pacientes.
TAPONAMIENTO CARDIACO Es un sndrome provocado por el aumento de presin intrapericrdica secundaria a la acumulacin de lquido pericrdico que origina una limitacin progresiva del llenado diastlico ventricular y la reduccin del volumen diastlico, compensado inicialmente con un aumento de la frecuencia cardaca pero fracasando posteriormente, lo que provoca una disminucin del gasto cardaco. Etiologa Es mltiple, cualquier tipo de agente que produzca pericarditis puede producir TC, pero en este caso la ms frecuente es la neoplsica seguida de la pericarditis viral y urmica. Diagnstico 1- Clnica: el cuadro clnico va a depender de la velocidad de instauracin del derrame; el paciente puede referir dolor torcico y fiebre, pero habitualmente lo que le lleva a acudir al mdico es la disnea. 2- Exploracin: el paciente presentar habitualmente taquipnea, taquicardia, hipotensin, junto con otros signos de bajo gasto como disminucin del nivel de conciencia, oliguria y aumento de PVY. Habr que investigar la existencia de pulso paradjico y signo de Kussmaul, que con mucha frecuencia pueden presentarse. 3- Pruebas Complementarias: L ECG: podemos encontrar alternancia elctrica y disminucin del voltaje del QRS. L Ecocardiograma: ha de realizarse siempre que se sospeche TC, siendo diagnsticos los hallazgos encontrados. L Rx de trax: no hay datos caractersticos de TC. En taponamientos agudos la silueta cardiaca suele ser normal, mientras que si se acumula lentamente ms de 250 ml, la silueta estar aumentada de tamao. L Laboratorio: hay que realizar las mismas pruebas que en el caso de una sospecha de PA: Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, Bioqumica con iones, urea, glucosa, CPK y su fraccin MB. Manejo en Urgencias L Va dirigido a mejorar el gasto cardaco: 1. Aumentando la precarga con expansores de volumen, que pueden ser coloides segn respuesta de TA y FC. 2. Mejorando la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas con drogas inotropas como la Dopamina (perfusin de 1gr de en 500 cc de dextrosa al 5%),
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CAPTULO 15
se inicia a 10 ml/h pudindose aumentar progresivamente segn respuesta. 3. Si persiste inestabilidad hemodinmica se realizar pericardiocentesis subxifoidea en la U.V.I.
Figura 15.3: Manejo del paciente con TC
Paciente con Taponamiento Cardiaco.
Pruebas complementarias: ECG/Rx trax/S.S/BQ/ E.C
Confirmacin con ECOCARDIOGRAMA
Compromiso hemodinmico
Sin compromiso hemodinmico
Ingreso en UCI y pericardiocentesis: - Va subxifoidea - Registro ecocardiogrfico - Anlisis lquido extrado
Actitud conservadora
Tratamiento mdico: - Expansores de volumen: Coloides. Cristaloides. - Monitorizacin hemodinmica: Presin venosa central. Presin arterial. - Frmacos inotropos: Si persiste inestabilidad
PERICARDITIS CONSTRICTIVA Es el resultado del engrosamiento fibroso y calcificacin del pericardio que impide el llenado diastlico del corazn, con un aumento de las presiones diastlicas de las cuatro cavidades, lo que provoca signos de bajo gasto cardaco y aumento de las presiones de llenado tanto derecho como izquierdo. Etiologa Cualquier pericarditis puede evolucionar hacia una PC, pero con mayor frecuencia lo hacen la tuberculosa, la purulenta, la hemorrgica y los derrames postciruga cardaca y radioterapia.
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Diagnstico 1- Clnica: cuadro clnico de insuficiencia cardaca derecha progresiva. 2- Exploracin: aumento de presin venosa yugular con la inspiracin, que constituye el signo de Kussmaul. Destaca un seno "Y" profundo en el pulso venoso. Se objetiva chasquido protodiastlico en el borde esternal izquierdo en la auscultacin cardiaca. 3- Pruebas Complementarias: L Rx trax: podemos encontrar calcificacin del pericardio en la proyeccin lateral y silueta cardaca normal o aumentada si existe derrame pericrdico acompaante. L ECG: muy inespecfico, puede existir bajo voltaje de QRS, inversin o aplanamiento de onda T y fibrilacin auricular en un 50%. L Ecocardiograma: es menos sensible y especfico que para el TC, puede mostrar un pericardio denso e inmvil, engrosado y calcificado. L Laboratorio: como en las otras enfermedades del pericardio se ha de realizar un SS, EC y BQ con CPK. Una vez ingresado al paciente se realizaran de forma programada una serie de pruebas que establecern el diagnstico definitivo como son: TAC o RMN, cateterismo cardaco, donde se puede observar como se igualan las presiones en las cuatro cavidades con imagen de "dip-plateau", (curva de presin ventricular con defecto de llenado que no afecta a la protodistole) y la biopsia miocrdica. 4- Diagnstico diferencial: es importante hacer un diagnstico diferencial con: cirrosis heptica, valvulopatas (como estenosis tricuspidea) y miocardiopatas. Tratamiento El tratamiento especfico es la pericardiectoma. BIBLIOGRAFA:
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CAPTULO 16
Captulo 16
HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS
Ana Roca Muoz INTRODUCCIN La valoracin de un paciente con crisis hipertensiva es una situacin tan frecuente en la prctica clnica diaria que puede representar hasta el 27% de las Urgencias mdicas de un hospital general. La mayora de las veces se trata de pacientes con hipertensin arterial (HTA) esencial ya diagnosticada y mal controlada. Pero hay otras patologas asociadas a hipertensin arterial severa. La elevacin tensional a su vez puede dar lugar a diferentes cuadros clnicos independientemente de su causa. Las crisis hipertensivas se clasifican en emergencias y Urgencias en funcin de su diferente pronstico y tratamiento .
L
CONCEPTOS Emergencia Hipertensiva: situacin que requiere una reduccin inmediata (en no ms de 1 hora) de la tensin arterial (TA) con tratamiento parenteral ya que se acompaa de lesin aguda o progresiva de "los rganos diana" (cerebro, corazn y rin) que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Los cuadros clnicos incluidos en esta definicin se enumeran en el cuadro 16.1, aunque en ocasiones algunos de ellos, dependiendo de su gravedad, pueden manejarse como urgencias hipertensivas. L Urgencia hiper tensiva: situacin de elevacin tensional (de forma arbitraria se ha establecido una TA 200/120 mmHg) en ausencia de lesin aguda de los rganos diana, que no representa una amenaza vital, asintomtica o con sntomas leves e inespecficos, y que permite su correccin gradual en 24-48 horas con medicacin oral. L Hay situaciones que no son una verdadera urgencia hipertensiva, son elevaciones de la presin arterial, con ausencia de sntomas y dao en rganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retencin urinaria, etc. y que no precisan tratamiento hipotensor sino de la causa desencadenante.
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS La historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergencia de la urgencia hipertensiva. LA GRAVEDAD DE LA SITUACIN NO SE DEFINE POR LAS CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL SINO POR LA AFECTACIN ORGNICA QUE OCASIONA. L Anamnesis: (recogiendo siempre los siguientes datos) - Historia previa de hipertensin arterial, duracin, repercusin visceral, tratamiento hipotensor y eficacia del mismo. - Enfermedades asociadas: cardiovasculares, diabetes mellitus, dislipemias, tabaquismo, consumo de otros txicos (cocana, etc) y otras. - Posible dao de los rganos diana: estado cardiovascular (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema, dolor precordial), alteraciones visuales y sntomas neurolgicos fundamentalmente. L Exploracin fsica. Exploracin general valorando especialmente: la toma de tensin arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y en los dos brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia cardaca y diseccin artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo.
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Cuadro 16.1: Emergencias hipertensivas Hipertensin arterial acelerada-maligna G Exceso de catecolaminas circulantes: con papiledema. Crisis de feocromocitoma. Cerebrovasculares: Interaccin de alimentos o drogas con Encefalopata hipertensiva. IMAO. Infarto cerebral aterotrombtico con seUso de drogas simpaticomimticas. vera hipertensin. Hipertensin de rebote tras suspender Hemorragia intracraneal. tratamiento hipotensor. Hemorragia subaracnoidea. Hiperrreflexia autonmica tras Trauma craneal. traumatismo medular. Cardacas: G Eclampsia. Diseccin artica aguda. G Quirrgicas: Fallo ventricular izquierdo agudo. Hipertensin severa en paciente que reInfarto agudo de miocardio. quiere ciruga inmediata. Postoperatorio de ciruga de revasculaHipertensin en postoperatorio. rizacin. Sangrado postoperatorio de sutura vasRenales: cular. Glomerulonefritis aguda. G Quemados severos. Crisis renales de enfermedad del tejido G Epistaxis severa. conectivo. Postoperatorio de trasplante renal.
Exploraciones complementarias: dependern del estado del paciente y van encaminadas al diagnstico y sobre todo a valorar la repercusin visceral. Son las siguientes: hemograma, gasometra (arterial o venosa), iones, glucosa, urea y creatinina, sedimento urinario, ECG y RX trax. En ocasiones ser preciso un ecocardiograma, TAC craneal o ecografa abdominal. En un paciente con el diagnstico claro de urgencia hipertensiva no siempre son necesarias las exploraciones complementarias en Urgencias, sobre todo si va a ser valorado a las 24-48 horas en su centro de salud.
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS L El objetivo inicial del tratamiento de las emergencias hipertensivas es el reducir la tensin arterial en no ms de un 25% en las primeras 2 horas y despus alcanzar cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas. HAY QUE EVITAR UN BRUSCO DESCENSO DE LA TENSIN ARTERIAL QUE PUEDA PROVOCAR ISQUEMIA RENAL, CEREBRAL O CORONARIA. L En el cuadro 16.2 se enumeran los frmacos hipotensores ms utilizados por va parenteral, dosis, efectos adversos y principales indicaciones. L Formas especficas de presentacin de las emergencias hipertensivas: 1-HIPERTENSIN ARTERIAL ACELERADA-MALIGNA: Hipertensin arterial severa que se acompaa de retinopata grado III-IV de KeithWagener (hemorragias y exudados o edema de papila) y deterioro de la funcin renal agudo y progresivo. Est indicado el ingreso en nefrologa y el tratamiento parenteral. El frmaco ms utilizado es el nitroprusiato. El objetivo es conseguir una TA diastlica de 105-100 mmHg en 2-6 horas.
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CAPTULO 16
2-ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA: Puede producirla la elevacin progresiva de la tensin arterial, con o sin la afectacin descrita en la hipertensin maligna. El cuadro clnico consiste en un deterioro neurolgico agudo o subagudo: cefalea severa, somnolencia, sndrome confusional, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones y coma. Si el paciente presenta focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC craneal. Ocurre porque la elevada presin arterial sobrepasa los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral, produciendo edema difuso. Est indicado el ingreso en nefrologa y el tratamiento parenteral. El frmaco habitualmente utilizado es el nitroprusiato, si bien, se sabe que ste puede producir aumento del flujo cerebral (va vasodilatacin de arterias cerebrales) aumentando as la presin intracraneal (PIC). Otros frmacos que pueden utilizarse son: labetalol, hidralazina y nicardipina . 3-ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO: La hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo para un accidente cerebrovascular agudo (ACVA), adems tras producirse ste suele objetivarse elevacin tensional. En todos los casos se produce alteracin de la autorregulacin del flujo cerebral alrededor de la lesin y vasoespasmo, por lo que la presin arterial es importante para asegurar la perfusin de la zona y cadas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el pronstico. El tratamiento depende del tipo de ACVA: L Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y suspender la medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser: que las cifras tensionales sean >220-200/120 mmHg (o la presin arterial media sea >130 mmHg), el paciente presente fallo cardiaco o diseccin artica. Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24 horas si TA>185/110 mmHg. El frmaco a utilizar podra ser el labetalol, el nitroprusiato sera de segunda eleccin para algunos autores por el riesgo de elevar la PIC. Hay que vigilar la aparicin de signos y sntomas de hipoperfusin cerebral. L Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede aumentar el sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. Adems la hemorragia produce aumento de la PIC y la presin de perfusin cerebral (PPC) que es igual a la presin arterial media menos la PIC por lo que la nica manera de mantener la PPC por encima de 60 mmHg es la elevacin de la presin arterial. El tratamiento hipotensor ptimo en estas situaciones es controvertido. En el caso de una hemorragia intracraneal si la TA sistlica es >170 mmHg puede tratarse con labetalol, nitroprusiato o nicardipina, con el objetivo de mantener una TA sistlica de 160-140 mmHg, vigilando los posibles signos de hipoperfusin cerebral. En la hemorragia subaracnoidea si el paciente est consciente podemos pensar que la PPC es adecuada y tratar la HTA para disminuir el riesgo de una nueva ruptura. Pero si el paciente presenta deterioro del nivel de consciencia puede deberse a la reduccin de la perfusin cerebral y debemos evitar el tratamiento. Podemos utilizar el labetalol, debiendo evitar los vasodilatadores, nitroprusiato o nitroglicerina, porque producen aumento del volumen sanguneo y por tanto de la PIC. Si utilizamos el nimodipino, como tratamiento del vasoespasmo, siempre hay que hacerlo con precaucin y monitorizacin del paciente (sobre todo en aquellos con TA inestable) ya que puede producir hipotensin arterial.
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A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
4-DISECCIN ARTICA: La presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad avanzada con hipertensin arterial de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso y persistente; el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica) y/o TAC helicoidal. El objetivo es disminuir la presin arterial (conseguir una TA sistlica de 100-120 mmHg si es tolerada) y la contractilidad cardiaca. Puede hacerse con nitroprusiato y un beta-bloqueante (propanolol) o con labetalol. Antes se utilizaba el trimetafn, inhibidor adrenrgico ganglionar con efecto parasimpaticoltico, pero provocaba importantes efectos adversos. 5-FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO: La hipertensin severa puede desencadenar insuficiencia cardaca y edema agudo de pulmn. Los frmacos de eleccin en este caso son la nitroglicerina junto con un diurtico de asa (furosemida) o nitroprusiato . Las drogas que aumentan el gasto cardaco (diazoxido o hidralacina) o disminuyen la contractilidad cardaca (labetalol y otros beta-bloqueantes) deben ser evitados. 6-CARDIOPATA ISQUMICA: En el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM) con hipertensin arterial, el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una TA diastlica de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario. El frmaco de eleccin es la nitroglicerina IV , produce vasodilatacin coronaria y disminuye las resistencias perifricas, se puede administrar sublingual o transdrmica mientras conseguimos una va venosa. Tambin se ha utilizado el labetalol, antagonistas del calcio y nitroprusiato. Los frmacos que aumentan el gasto cardiaco (diazxido o hidralazina) estn contraindicados. 7-EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES: Estas situaciones incluyen al feocromocitoma, sndromes de disfuncin autonmica como el de Guillain-Barr o tras lesin medular, el uso de drogas simpaticomimticas (fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas, fenilciclidina) y la combinacin de un IMAO con alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vsceras). El tratamiento de eleccin es fentolamina, labetalol o nitroprusiato. La administracin de un beta-bloqueante est contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico adecuado, ya que impedira la vasodilatacin mediada por los receptores beta2 y empeorara la hipertensin arterial. L Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos bloqueantes adrenrgicos de corta accin, como clonidina o propanolol, puede producirse hipertensin severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores. El tratamiento consiste en administrar de nuevo el frmaco y si es preciso puede utilizarse fentolamina, nitroprusiato y labetalol. 8-ECLAMPSIA: La hidralazina IV es el tratamiento de eleccin en la paciente embarazada con hipertensin arterial severa (en preeclampsia no controlada con tratamiento oral, eclampsia o hipertensin arterial preexistente); labetalol o nicardipina son tambin otras opciones. El nitroprusiato y los inhibidores de la ECA estn contraindicados en el embarazo.
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CAPTULO 16
Cuadro 16.2: Frmacos por va parenteral para el tratamiento de las emergencias hipertensivas (EH)
FRMACOS VASODILATADORES: Nitroprusiato sdico (amp. de 50 mg). DOSIS 0,25-10 mcg/Kg/min en infusin continua protegida de la luz (1 amp. en 500 cc de S. Glucosado al 5%) mxima dosis 10 min. 5-100 mcg/min en infusin continua (50 mg en 500 cc) INICIO DE ACCIN DURACIN E. ADVERSOS INDICACIONES
Inmediato
1-2 minutos
Nuseas, vmitos, tirones musculares, sudoracin, intoxicacin por sus metabolitos (cianida).
La mayora de las EH; precaucin en los casos con PIC elevada y retencin nitrogenada severa.
Nitroglicerina (amp. de 5 y 50 mg)
2-5 minutos
3-5 minutos
Cefalea, vmitos, metahemoglobinemia, tolerancia con el uso. Taquicardia, rubor, cefalea, vmitos, angina. Cada severa de la TA si hay elevacin de renina plasmtica; respuesta variable.
Isquemia coronaria.
Hidralacina (amp. de 25 mg)
5-20 mg IV 10-50 mg IM
10-20 minutos 20-30 minutos
3-8 horas
Eclampsia.
Enalaprilato (amp. de 1 mg)
0,625-5 mg cada 6 horas
15-30 minutos
6 horas
Insuficiencia ventricular aguda; evitar en IAM.
Nicardipina
2-10 mg/hora
5-10 minutos
1-4 horas
Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis local. Vmitos, nuseas, quemaduras orales, vrtigo, ortostatismo, bloqueo cardiaco, craneoparestesias.
La mayora de las EH salvo I.cardiaca aguda; cuidado en la isquemia coronaria.
INHIBIDORES ADRENRGICOS:
20-80 mg IV en 5-10 min. cada 10 min. 0,5-2 mg/min en infusin continua. 200-500 mcg/Kg/min en 4 min, despus 50-300 mcg/Kg/min. 5-15 mg
Labetalol (amp. de 100 mg)
5-10 minutos
3-8 horas
La mayora de las EH salvo I.cardiaca aguda.
Esmolol (amp. de 100 mg y 2,5 gr) Fentolamina (amp.10mg)
1-2 minutos
10-20 minutos
Hipotensin, nuseas. Taquicardia, rubor, cefalea.
Diseccin artica postoperatoria. Exceso de catecolaminas.
1-2 minutos
3-10 minutos
Modificado de N.M.Kaplan. Hypertensives Crises. In: Clinical Hypertension. 7th ed. Williams and Wilkins; 1998. P. 272.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS Estos pacientes deben ser tratados pero hay que hacerlo gradualmente ya que existe el riesgo de producir isquemia severa si la reduccin de la presin arterial se lleva a cabo demasiado rpido. L El objetivo sera reducir las cifras de tensin arterial a 160/110 mmHg en varias horas con tratamiento oral. L Protocolo de actuacin, (ver figura 16.1):
Figura 16.1: Protocolo de actuacin en Urgencias en las urgencias hipertensivas.
TA 220/120 mmHg
Valoracin inicial: anamnesis y exploracin fsica: HAY O NO REPERCUSIN VISCERAL AGUDA Y PROGRESIVA QUE COMPROMETE AL PACIENTE
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
Tratamiento parenteral Ingreso hopitalario Valorar UVI
Reposo 15-20 minutos
TAD > 120 mmHg
TAD < 120 mmHg
Tratamiento oral. Repetir la dosis a los 45-60 minutos si no hay control, 2-3 veces
Alta: estudio ambulatorio
No control: ingreso en nefrologa
TAD > 120 mmHg
1.- Confirmar las cifras de presin arterial (de forma arbitraria hemos aceptado como urgencia hipertensiva una TA 200/120 mmHg) y DESCARTAR LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA con la historia clnica y la exploracin fsica. 2.- Reposo en decbito, en una habitacin tranquila, durante 15-30 minutos y repetir la toma de TA, de esta forma se controlarn las cifras tensionales hasta en un 45% de los pacientes. 3.- Si persiste la elevacin de tensin arterial iniciaremos tratamiento oral. Si el paciente no ha tomado su medicacin pautada es posible que slo haya que restaurarla. Podemos utilizar los siguientes frmacos va oral: Captopril (desde 6.25
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CAPTULO 16
mg a 50 mg), un antagonista del calcio de accin rpida como Nifedipino (10 mg), Labetalol (100-200 mg) o un Beta-bloqueante. La eleccin debe ser individualizada y depender de las caractersticas de cada paciente (enfermedades concomitantes, edad, tratamiento habitual), por ejemplo, el captopril no debe utilizarse en pacientes con sospecha de HTA renina-dependiente (HTA renovascular), con insuficiencia renal moderada-severa (Cr. >2mg/dl) o en pacientes monorrenos. DEBE EVITARSE EL USO DE NIFEDIPINO SUBLINGUAL ya que puede producir un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en rganos vitales. Los diurticos deben utilizarse con precaucin ya que el paciente con elevacin tensional severa presenta generalmente una cierta depleccin de volumen intravascular y podran empeorar la hipertensin, hay que reservarlos para las situaciones con evidente sobrecarga de volumen. La dosis oral del frmaco elegido puede repetirse 2 3 veces, cada 45-60 minutos. 4.- Una vez controlada la TA (TA diastlica 100-110 mmHg) se dejar tratamiento con el frmaco que se ha utilizado (a la dosis ms baja) o se modificar el que tena el paciente (aumentando la dosis o aadiendo un nuevo frmaco hipotensor) y ser remitido a su centro de salud para estudio y seguimiento. Se remitir a consulta de nefrologa cuando se asocie a insuficiencia renal, a una repercusin sistmica importante (retinopata o miocardiopata) y a embarazo, y cuando haya sospecha de hipertensin arterial secundaria: Historia Clnica compatible, edad <25 >55 aos si previamente era normotenso o estaba bien controlado, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia, alteraciones del sedimento (microhematuria y proteinuria), asimetra renal por ecografa, etc. 5.- Si persiste la elevacin tensional se indicar ingreso en nefrologa y se valorar el tratamiento parenteral. BIBLIOGRAFA:
L Kaplan, NM. Hypertensive Crises. En: Kaplan NM, editor. Clinical Hypertension. 7 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 265-80. L Mann SJ, Atlas SA. Hypertensives Emergencies. En: Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy in Nephrology and Hypertension A Companion to Brenner and Rectors The Kidney. 1 ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 404-11. L Kaplan NM, Rose BD. Hypertension. Up To Date 2000; 8 (2). L Joint National Committee. The sixth report of the Joint National Comittee on detection, evaluation, and treatment of high blood presure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46. L Alczar J.M. Tratamiento de la hipertensin arterial. En: Luis Hernando Avendao, editor. Nefrologa Clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana; 1997. p. 193-97. L Ruilope Urioste LM, editor. Hipertension arterial. En: Rodrguez Prez JC, Orte Martnez LM, editores. Normas de actuacin clnica en Nefrologa. Sociedad Espaola de Nefrologa. Madrid: Harcout Brace de Espaa; 1999. p. 99-116.
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CAPTULO 17
Captulo 17
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
R. Lpez Pardo - J. Alvarez Martn - J. Fontcuberta Garca CONCEPTO Dilatacin del calibre artico secundario a la rotura de la ntima con penetracin de la corriente sangunea y separacin de las capas articas. Ms frecuente en varones > 40 aos y de raza negra. ETIOLOGA: L Los dos factores etiolgicos ms importantes son: - HTA. - Cambios degenerativos de la pared artica. L Otras causas y patologas relacionadas: - Necrosis qustica media. - Sd. Marfn. - Estenosis artica. - Coartacin artica. - Vlvula artica bicspide. - Embarazo. - Sd. Ehler Danlos. - Policondritis. - Traumatismo torcico. - Ciruga o cateterismo cardaco. PATOGENIA L ROTURA DE LA INTIMA: por causa desconocida, se produce una rotura en la ntima sobre todo en aquellos lugares de mayor friccin; Aorta ascendente (61%) y segmento distal a la subclavia izquierda (16%). L PROGRESION DEL HEMATOMA: "disecando" las capas de la aorta y favorecido por la HTA y la contractilidad cardaca. COMPLICACIONES L COMPROMISO ARTERIAL: IAM, isquemia en miembros, ACV, isquemia renal o mesentrica segn el vaso afectado. L INSUFICIENCIA AORTICA: fallo ventricular izquierdo (EAP), soplo diastlico (25%). L ROTURA EXTERNA: hemopericardio (Taponamiento), derrame pleural izquierdo (hemotrax), rotura mediastnica o esofgica. Signos de buena evolucin: - Trombosis del hematoma. - Recanalizacin: por rotura "interna" del hematoma.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
CLASIFICACIN Clasificacin de Stanford: L TIPO I : afecta la aorta ascendente, pudiendo estar localizada la rotura de la ntima en la aorta ascendente, cayado o descentente. L TIPO II: no afecta la aorta ascendente, estando localizada la rotura la mayora de las veces distal a la subclavia. ACTUACIN EN URGENCIAS Historia y exploracin fsica L Toma de TA, FC, FR, T. L Antecedentes de importancia: HTA, patologa valvular artica, cardiopata isqumica, isquemia crnica en miembros, ciruga cardaca, cateterismo y existencia de radiografa de trax previas (solicitarlas para comparar). L Dolor: de aparicin sbita, muy intenso, retroesternal irradiado a espalda y que " no deja al enfermo quieto". Puede irradiarse a epigastrio y abdomen superior si la diseccin llega a la aorta descendente-abdominal. L Otros sntomas: sncope (taponamiento), dolor en miembros, disnea (EAP), dficit sensorial o motor, oliguria, dolor y frialdad en extremidades, dolor abdominal difuso. L Datos clnicos: sntomas: HTA (50%) o hipotensin (taponamiento o Shock), prdida de pulsos perifricos (50%), soplo diastlico (insuficiencia artica), fallo del ventrculo izquierdo (taquipnea, crepitantes), isquemia cerebral, ingurgitacin yugular con pulso paradjico (taponamiento), hipoventilacin de la base pulmonar izquierda (derrame). * El debut puede ser fulminante o la diseccin puede progresar dando lugar a los diferentes cuadros clnicos. Pruebas complementarias de inicio Cuando se nos presente un cuadro clnico de este tipo debemos solicitar de inicio: L ECG: suele ser normal y en ocasiones presenta alteraciones en la cardiopata isqumica (IAM), que es la patologa que ms veces se confunde con la diseccin. L Rx Trax: en el 80% ser patolgica, pudiendo encontrar ensanchamiento mediastnico, doble contorno de la pared artica y derrame pericrdico o pleural. Si es normal no descarta diseccin. L Analtica: Hemograma, Bioqumica con amilasa, Estudio de coagulacin y sacar pruebas cruzadas. Gasometra arterial. Diagnsticos diferenciales: - IAM, angor. - Pericarditis. - Embolia Pulmonar. - Neumotrax. - Pancreatitis. - Perforacin visceral. Si la sospecha es alta: (HTA, dolor intenso, ECG normal, Rx patolgica): L Iniciar tratamiento mdico en Urgencias. L Solicitar TAC traco-abdominal. L Avisar a UCI.
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CAPTULO 17
TRATAMIENTO MDICO EN URGENCIAS L Medidas generales: coger dos vas perifricas, monitorizar al enfermo. L Control de la presin arterial: Nitroprusiato Sdico: (ver captulo 16). Diluir 1 ampolla de 50 mg en 500 ml de S. Glucosado al 5 %, iniciando la perfusin a dosis de 0.25 mcg/Kg/minuto con dosis mxima de 5 mcg/Kg/minuto y Propranolol 0.5 mg iv en bolo inicial y continuando con dosis de 1 mg cada 5 min. hasta conseguir FC < 60 lpm. Otra posibilidad es Labetalol 0.25 mg/kg iv durante 2 min. y continuar con 4080 mg cada 10 min. hasta 300 mg. Tambin en perfusin continua de 2 mg/ min controlando TA. L Control del dolor: Metamizol 2 gr. iv y/o Meperidina 50- 100 mg. Subcutneo o Cloruro Mrfico en bolus de 25- 50 mg iv. L Indicaciones tratamiento mdico: G Si el aneurisma es de Aorta descendente se puede iniciar tratamiento mdico que consiste en el control agresivo de la presin arterial. G Si no es posible determinar el punto de rotura de la ntima. G Si no se visualiza falso conducto en los estudio radiolgicos, lo que puede indicar una oclusin de la luz falsa por trombosis y la posibilidad de curacin espontnea. G Aneurisma no sacular asintomtico de ms de dos semanas de evolucin. G Orificio de reentrada de la diseccin. Con el tratamiento mdico las posibilidades de rotura disminuyen. CIRUGA DE URGENCIA L Se indica si: G El aneurisma afecta a la aorta ascendente. G El aneurisma afecta a la aorta descendente y: - Aumenta progresivamente la imagen artica en la radiografa de trax. - Aparece derrame pleural o pericrdico hemtico. - Dolor persistente, en especial si aumenta en intensidad. - Aparece roce pericrdico o signos de insuficiencia valvular artica. - Obliteracin de la luz artica o de una rama artica principal. G Aneurisma sacular agudo. G Rotura del aneurisma. PRONSTICO
L La mortalidad en la fase aguda es alta, aunque las posibilidades de superviven-
cia mejoran si el enfermo alcanza la fase crnica.
L As, aproximadamente el 5 % presentan muerte sbita, el 25% fallecen en las pri-
meras 24 horas y solo un 10% sobreviven tres meses. A partir de este momento la supervivencia es de un 80% a los tres aos.
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DE
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
BIBLIOGRAFA:
L Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippes Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 343-355. L Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection. En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 1087-1103. L Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 1995. p.522-529.
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CAPTULO 18
Captulo 18
PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA AGUDA
D. Cuevas del Pino - P. Lpez Beret 1. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA Concepto Formacin de un trombo en el interior de venas del sistema venoso profundo (SVP) o superficial. Trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP), siguen siendo causas importantes de mortalidad y morbilidad en la prctica mdica. Por su frecuencia, nos referiremos en este captulo a la TVP de miembros inferiores, aunque puede ocurrir en cualquier localizacin.
L
Etiologa Origen multifactorial. Existen diversos factores que conllevan a la formacin final del trombo; es la denominada triada de Virchow: - Lesin endotelial. - Estados de hipercoagulabilidad. - Estasis sanguneo. L El proceso de organizacin del trombo conlleva a la insuficiencia valvular postoclusiva de grado variable, que determinara la aparicin posterior de sndrome postrombtico. L La hipertensin venosa distal, favorece el desarrollo de circulacin colateral. Edema por obstruccin linftica y por aumento del liquido extravascular.
Cuadro 18.1: Factores de riesgo.
- DFICIT DE ANTITROMBINA III, PROTEINA S, PROTEINA C ETC. L SECUNDARIOS: - EDAD AVANZADA - SEXO FEMENINO. - GRUPO SANGUNEO A. - TVP PREVIA. - EMBARAZO. - CARDIOPATIAS . - ENFERMEDADES INFECCIOSAS. - TRAUMATISMOS. - OBESIDAD.
L PRIMARIOS:
- INMOVILIZACIN PROLONGADA. - CIRUGIA: 2-4% CUANDO ES MENOR DE 1 HORA Y 22% CUANDO ES MAYOR DE 3 HORAS. - NEOPLASIAS. - HEMOPATIAS. - LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO. - FRMACOS: ANTICONCEPTIVOS ORALES, CORTISONA, DIURTICOS, QUIMIOTERAPIA.
Complicaciones EMBOLIA PULMONAR: fragmentacin y migracin del trombo hacia vasos de la circulacin pulmonar. L SNDROME POSTROMBTICO: prevalencia del 75%. Se produce destruccin valvular, aumento de la circulacin colateral, con dilatacin venosa y los fenmenos de recanalizacin. Lesiones en piel y subcutneo. Clnica L Asintomtica en el 50% de los casos. Es inespecfica; til para sospecha de TVP pero no para el diagnstico.
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RESIDENTES
Es variable segn la localizacin y extensin del sector ocluido; cuanto ms proximal y oclusivo es el trombo, ms evidente es la sintomatologa. L Dolor, edema, impotencia funcional, red venosa colateral, empastamiento muscu lar, aumento de temperatura. L Signos diagnsticos inespecficos son el dolor a la dorsiflexin del pie ("Homans") o a la presin intergemelar.
Cuadro 18.2: Formas anatomoclnicas
TROMBOSIS INFRAPOPLITEA: afecta a venas de la pantorrilla, peroneas y tibiales. Es la forma ms frecuente de comienzo de TVP como complicacin postquirrgica. TROMBOSIS POPLITEA. TROMBOSIS FMORO-POPLITEA: afecta a la femoral superficial y comn. TROMBOSIS ILIO-FEMORAL: bloqueo de la circulacin venosa del miembro afecto. Puede prolongarse a la vena cava inferior. - Flegmasa alba dolens: edema, palidez e hipotermia por disminucin del dbito arterial. Posteriormente cianosis. Dolor a nivel del tringulo de Scarpa, canal Hunter y hueco poplteo. - Flegmasa cerlea dolens: de forma sbita o como estadio final de una TVP ya contrastada. Edema duro, frialdad y cianosis. Hipersensibilidad y paresia por la progresiva isquemia provocada por vasoespasmo o compresin de la arteria. Areas cutneas violceas cubiertas por flictenas hemorrgicas que evoluciona hacia la gangrena venosa.
Diagnstico. L HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA. L PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma, Estudio de Coagulacin, Bioqumica elemental. - Estudio de hipercoagulabilidad, Dmero-D. - Radiografa de trax. - Eco abdominal si se sospecha neoplasia. - TAC torcico helicoidal si se sospecha TEP. K METODOS NO INVASIVOS: - Eco-doppler (duplex venoso) : sensibilidad del 100% en TVP proximales y del 90% en las infrapoplteas. Es el estudio diagnstico inicial de eleccin. K METODOS INVASIVOS: - Flebografa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Contusin o ruptura muscular: equmosis maleolar o inframaleolar. - Hematoma espontneo (toma de anticoagulantes). - Ruptura de quiste de Baker. - Celulitis, linfangitis o linfedema inflamatorio. Se acompaan de sintomatologa sistmica (fiebre y leucocitosis). - TV superficial: cordn indurado, eritematoso y doloroso en el trayecto de una vena. - Insuficiencia venosa crnica y sndrome postrombtico. - Compresin venosa extrnseca: neoplasias, adenopatas, linfomas, hematomas, etc. - Linfedema: edema leoso. - Lipedema: mujeres obesas con extremidades inflamadas y dolorosas sin fovea. - Embarazo; anticonceptivos orales. - Isquemia arterial aguda: no existe edema, la extremidad est fra y plida, no existen pulsos y el dolor es ms intenso. - Inmovilizacin o declive prolongado de la extremidad. - Edemas de origen sistmico: suelen ser bilaterales y no existe empastamiento muscular (ICC, sndrome nefrtico, metablicos etc.).
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CAPTULO 18
SOSPECHA DE TVP ECO DOPPLER NORMAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL PATOLGICO TRATAMIENTO DUDOSO FLEBOGRAFA
Tratamiento.
TODA TVP DIAGNOSTICADA Y TODA SOSPECHA CLNICA FUNDADA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DEBE TRATARSE HASTA QUE SE REALICEN LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS.
1. MEDIDAS POSTURALES: Elevacin del miembro afecto, vendaje compresivo. Antiinflamatorios en trombosis venosa superficial. 2. ANTICOAGULACION: El tratamiento se iniciar con heparina sdica i.v o heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutnea , debindose mantener un mnimo de 5 das para la heparina no fraccionada y 10 das para HBPM, contando con los de administracin simultnea de anticoagulantes orales (acenocumarol) hasta que stos hayan alcanzado su margen teraputico (introduccin al tercer da del tratamiento heparnico, combinando ambas medicaciones al menos dos das). Mantener el tiempo de cefalina 1.5-2 veces su valor normal. INR entre 2-3. Se debe realizar hoja de interconsulta urgente a Hematologa. HBPM no precisan controles, se ajustan dosis al peso del paciente. No existe un acuerdo sobre la duracin del tratamiento anticoagulante, pero normalmente oscila entre 6 semanas y 6 meses.
TVP DISTAL: INFRAPOPLITEA
HBPM: Nadroparina (Fraxiparina) 0.5 ml (50-59 kg peso), 0.6 ml (60-69 kg), 0.7 ml (70-79 kg), 0.8 ml (ms de 80 kg) cada 12 horas va subcutnea, Enoxiparina (Clexane) 1 mg/kg peso/cada 12 horas va subcutnea en rgimen domiciliario/hospitalario o bien 1.5 mg/Kg peso cada 24 horas. Mantener miembro afecto elevado y comenzar a caminar con media elstica de compresin fuerte. En la actualidad, se mantiene la anticoagulacin al menos un mes segn los factores de riesgo (hasta 6 meses). Al mes, repetir Eco-Doppler venoso.
TVP PROXIMAL
Riesgo elevado de TEP (20%); Precisa ingreso hospitalario y debe realizarse anticoagulacin urgente con heparina sdica i.v en perfusin continua a 20 U/kg/hora o HBPM Nadroparina 0.6 ml (60-69 kg peso) cada 12 horas va subcutnea Enoxiparina 1mg/kg peso cada 12 horas va subcutnea o 1.5 mg/Kg peso cada 24 horas; posteriormente anticoagulantes orales (Acenocumarol-Sintrom) manteniendo INR entre 2-3 al menos durante 6 semanas. K Si el enfermo est hemodinmicamente estable y no existe sospecha de TEP, se continuar tratamiento con anticoagulantes orales en domicilio, con HBPM en pacientes seleccionados. Se debe mantener la anticoagulacin en un tiempo no menor de 3 meses (generalmente 6 meses). K Si existe sospecha de TEP o inestabilidad hemodinmica, se debe instaurar tratamiento hospitalario con heparina sdica i.v (en infusin continua a 20 U/kg peso/hora) y soporte hemodinmico. Se valora ingreso en U.C.I.
L
En casos de inmovilizacin permanente, trombosis de repeticin, sndromes neoplsicos etc., se alarga el tiempo de tratamiento o se mantiene indefinidamente.
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En el embarazo pueden utilizarse HBPM, mejor que anticoagulantes orales (aunque stos pueden administrarse a partir del segundo trimestre). 3. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO: elevado coste econmico y limitada aplicacin clnica. 4. TRATAMIENTO QUIRRGICO: Ante un cuadro de flegmasia cerlea o peligro de gangrena venosa, especialmente cuando existe una contraindicacin a los anticoagulantes o fibrinolticos. - Trombectoma. - Prtesis de material sinttico. - By-pass venoso. - Dilataciones. Stents. Habra que valorar la colocacin de filtro en la cava inferior.
2. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Concepto L Interrupcin brusca del flujo sanguneo en el territorio de abastecimiento de una arteria. El lugar ms frecuente de localizacin de las isquemias agudas es en las extremidades (ms frecuente en miembros inferiores). L La gravedad de la isquemia depende del grado de obstruccin, de la localizacin y fundamentalmente del tiempo de evolucin y desarrollo de circulacin colateral. Etiologa
OBSTRUCCIN INTRNSECA - Embolia. - Trombosis. - Ateroembolizacin. - Punciones e insercin de catteres. OBSTRUCCIN EXTRNSECA - Traumatismos. - Compresin extrnseca. OTRAS - Bloqueo del retorno venoso. - Situaciones de bajo gasto. - Frmacos: digital, esteroides... - Radiaciones, arteritis, etc.
En ste captulo nos ocuparemos de las dos causas ms frecuentes de isquemia arterial aguda (IAA): embolia y trombosis arterial de extremidades. 2.1 Embolia arterial de extremidades Es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de una arteria (en bifurcacin o encrucijada arterial) con una incidencia del 60%. Ms frecuente en extremidades inferiores: arteria iliaca, femoral superficial y popltea. Menos frecuente en extremidades superiores: braquial, subclavia, axilar y en territorio visceral. Mltiples en el 10% de los casos.
LUGARES DE ORIGEN DE LOS MBOLOS
- Arritmias (FA en 60-70%). - Valvulopatas (estenosis mitral). - Infarto de miocardio. - Endocarditis. - Tumores cardiacos. - Ciruga cardiaca previa. - Aneurismas ventriculares.
CARDACO (60-90%).
ARTERIAL (5-10%). - Aneurismas, arterioesclerosis, alteraciones degenerativas o inflamatorias de la pared arterial. Se produce embolizacin arterio-arterial. - Cuerpos extraos (grasa, clulas tumorales etc.).
OTRAS. - Embolismo paradjico (trombo formado en el sistema venoso profundo, que migra a la circulacin sistmica a travs de shunts derecha-izda. - Desconocida en 2-3%.
CLINICA: - Dolor que aparece de forma sbita, localizado en la extremidad afectada. - Parestesias y parlisis, orientan sobre la viabilidad de la extremidad isqumica.
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CAPTULO 18
- Frialdad y palidez, por debajo del nivel de obstruccin. Con el tiempo se sustituye por el color violceo tpico del tejido isqumico. - Ausencia de pulsos, distales a la obstruccin. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS ES SUFICIENTE PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO DE LOCALIZACIN DEL EMBOLO. 2.2 Trombosis arterial de extremidades Formacin de un trombo sobre una arteria daada previamente que obstruye la luz arterial. En general, presupone la lesin de la pared del vaso (arterioesclerosis), al que se aade de forma sbita un factor desencadenante: fallo cardiaco, hipovolemia, situaciones de bajo gasto, policitemia vera, etc. Se asocian adems distintos factores de riesgo: diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertrigliceridemia, HTA e hiperuricemia.
ETIOLOGA
- ARTERIOESCLEROSIS: es la causa ms frecuente. En el 95% de los casos afecta a extremidades inferiores (el sector fmoro-poplteo es el ms frecuentemente afectado 45%-; en pacientes diabticos es ms frecuente la afectacin del sector distal). La estenosis arterial arterioesclertica previa, estimula el desarrollo de circulacin colateral. - ANEURISMA: el aneurisma perifrico ms frecuente y el que se trombosa con mayor frecuencia es el aneurisma poplteo. - Displasias y diseccin arterial. - Degeneracin qustica de la media. - Vasculitis. - Administracin intraarterial de frmacos. - Traumatismos. - Yatrogenia: insercin de catteres. - Compresiones: sndrome de atrapamiento poplteo, sndrome compartimental.
CLNICA: Vara desde una afectacin leve con acortamiento del nivel de claudicacin, hasta un sndrome de isquemia aguda con parlisis e infarto muscular, dependiendo de la localizacin y extensin del trombo, el desarrollo previo de circulacin colateral, tiempo de evolucin, etc. L 42% en segmento arterial arterioesclertico no ocluido (clnica similar a embolia). L 68% en segmento arterial arterioesclertico ocluido (clnica ms gradual). DIAGNSTICO: L HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA. Antecedentes personales y factores de riesgo. Es fundamental la exploracin de pulsos.
L
ARTERIOGRAFA: establece en la mayora de los casos el diagnstico de isquemia aguda, su topografa, su posible etiologa as como el pronstico. Sus indicaciones son: sospecha de IAA y en aquellos casos en los que la embolectoma se realiza despus de las 6-10 horas de instauracin del cuadro con el fin de evaluar el estado del lecho distal. Actualmente se emplea la tcnica de Seldinger (acceso arterial por va femoral en la mayora de los casos). En caso de embolia arterial , se observa un lecho arte-
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rial normal previo a la obstruccin, con una imagen de "stop" y un lecho distal espasmodizado. La etiologa trombtica, muestra un lecho arterial lesionado, con la imagen de "stop" y abundante circulacin colateral. L DOPPLER ARTERIAL L DUPLEX ARTERIAL TRATAMIENTO. Actuacin en Urgencias: - Extremidad afecta en declive. - Estudio preoperatorio (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica elemental, ECG y Rx de trax). - Heparinizacin sistmica (5.000-7.000 UI heparina sdica intravenosa iniciales, seguido de 1.000 UI/hora) para evitar la formacin de trombosis secundaria. - PIC urgente a Hematologa. - Analgesia: Metamizol 2gr. i.v, Meperidina o Cloruro mrfico subcutneo en perfusin i.v de cloruro mrfico catter epidural para analgesia si precisa. Tratamiento posterior: L Tratamiento mdico: Hemorreolgicos (Hemovs) amp. de 300 mgr; 2-3 ampollas i.v en 500 cc suero salino fisiolgico cada 24 horas), prostaglandinas (PG ESurgirn ampollas 20 g, 2 ampollas i.v en 250 cc suero salino fisiolgico a pasar en 3 horas cada 12 horas), anticoagulacin (heparina sdica o HBPM), fibrinolticos. L Tratamiento quirrgico: Embolectoma con catter Fogarty, trombectoma y/o revascularizacin (by-pass) amputacin si la extremidad no es viable. BIBLIOGRAFA
L Lujn S, Fontcuberta J, Ayala S, Torres, J.A. Isquemia aguda de miembros inferiores. Procesos venosos agudos. En: Manual de Urgencias Quirrgicas Hospital Universitario Ramn y Cajal 1997. 191. 197. p. 209-216. L Sainz Gonzlez F, Rodrguez Gonzlez C, Gutirrez Baz M. Isquemias agudas. Manual prctico de Urgencias Quirrgicas "12 Octubre". p. 525-533. L Cuenca Manteca J, Rodrguez Gonzlez C, Sainz Rodrguez F. Enfermedad tromboemblica venosa. Manual prctico de Urgencias Quirrgicas "12 Octubre". p. 547-555. L Coffman J.D, Davies W.T. Intermittent claudication and rest pain. Physiologic concepts and therapeutic approaches. Prog Cardiovasc 1979; 22. 53. L Moser K.M, Fedullo P.F. Venous thromboembolism. Three simple decisions. Chest 1983; 83: 117-256. L Gell Fortuny J, Rosendo Carrera A. Enfermedad tromboemblica venosa. Sndrome postrombtico. Edika Med; 1995. L Blebea J, Kempczinski R. Acute Limb Isquemia. In: Yao J, Brewster D, editors. Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. Connecticut: Appleton & Lange; 1995. p. 282-297. L Esteban J. Qu hacer ante un problema vascular?. Arteriopatas perifricas. Uriach; 1993. p. 55-6. L Brewster D, Chin A.K, Hermann G.D, Thomas B.S, Fogarty J. Arterial Thromboembolism. In: Rutherford R.B, editors. Vascular Surgery. 3 ed. Philadelphia: Saunders Company; 1995. L Mark A, Creager, J, Vctor J. Enfermedades vasculares de las extremidades. In: Wilson J.D, Braunwald E, Isselbacher K.J, Petersdorf R.G, Martin J. B, Fauci A.S editors. Harrison: Principios de Medicina Interna. 13 ed. Interamericana McGraw-Hill; 1995. p. 1179-187.
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CAPTULO 19
Captulo 19
DISNEA EN URGENCIAS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
C. Yera Bergua - M. J. Espinosa de los Monteros INTRODUCCIN La disnea se define como dificultad para respirar o como percepcin desagradable de la respiracin. Este sntoma es una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias por parte de los pacientes. L Hay que tener en cuenta que la disnea es una manifestacin de muy diversas enfermedades (pulmonares, cardacas, metablicas, ansiedad...), por lo que es fundamental, a parte de un soporte teraputico inmediato, una buena historia clnica y una exploracin fsica detallada que nos guen hacia la causa de dicho sntoma para un tratamiento adecuado y especfico.
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ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON DISNEA La disnea implica una dificultad respiratoria por falta de aporte de O2 al organismo, ya sea debido a la disfuncin del aparato respiratorio o del sistema cardiovascular. Lo que se pretende con esta primera intervencin es evitar la hipoxia irreversible de rganos vitales.
Figura 19.1: Actitud inicial en Urgencias ante un paciente con disnea 1) Preguntar al paciente si utiliza oxgeno domiciliario de forma crnica.
SI 2) Administrar O 2. Mascarilla Venturi 24% (1,5 lpm). 3) Realizar gasometra arterial. Segn resultado, ajustar FiO2. NO 2) Realizar gasometra arterial. 3) Preguntar por enfermedad pulmonar previa conocida. SI Oxigenoterapia VM al 24-26% (1,5-2 lpm) NO Oxigenoterapia VM al 31% (4 lpm)
4) Una vez realizada la primera intervencin de soporte bsico, es el momento de realizar una exploracin fsica detallada que nos har sospechar la causa de la disnea y nos permitir iniciar el tratamiento especfico. Las pruebas complementarias nos confirmarn el diagnstico de sospecha.
CAUSAS DE DISNEA L La primera diferencia importante a tener en cuenta es distinguir entre disnea aguda o de reciente comienzo y, disnea crnica o progresiva. Esta diferencia se establece en funcin del tiempo de aparicin. L Esta clasificacin bsica inicial va a tener importantes implicaciones tanto para la actitud teraputica, como para el diagnstico diferencial. L Hay innumerables causas de disnea crnica que en un momento dado pueden presentar una agudizacin y que se detallan en el cuadro 19.2.
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Cuadro 19.1: Causas, clnica, exploracin fsica y pruebas de laboratorio de disnea aguda
CAUSA NEUMONA CLNICA - Disnea. - Tos, expectoracin. - Fiebre. - Dolor pleurtico. EXPLORACIN - Taquipnea. - AP: condensacin; roce y disminucin del m.v, en caso de derrame pleural. - Taquipnea. - Taquicardia. - Signos de TVP. - Cicatrices de cirugas recientes. - Incapacidad para deambulacin. PRUEBAS DE LABORATORIO BSICAS -*GAB: hipoxemia. -* S.Sg: leucocitosis/leucopenia. -* Rx. Trax: condensacin con broncograma areo; patrn intersticial o, alveolointersticial; derrame pleural. - GAB: hipoxemia, normo/hipocapnia - Rx. Trax: normal - ECG: taquicardia, onda S en I, onda Q e inversin de T en III.
EMBOLISMO PULMONAR
- Disnea. - Dolor torcico. - Hemoptisis (sobre todo cuando hay infarto pulmonar asociado). - Situacin emocional especial - Parestesias en EESS, EEII y periorales. - Disnea. - Ortopnea. - Disnea paroxstica nocturna.
ANSIEDAD
- Taquipnea.
- GAB: hipocapnia.
EDEMA PULMONAR
- Ingurgitacin yugular. - AC: 3-4 tono, arritmia. - AP: crepitantes bilaterales. - Hepatomegalia. - Edemas maleolares. - AP: hipoventilacin. - Hematoma o signos de traumatismo externo
- GAB: normal o hipoxemia. - CPK , (IAM como causa). - Rx. Trax: cardiomegalia, infiltrado bilateral en alas de mariposa, lneas B de Kerley, lquido en cisuras, redistribucin vascular - ECG: alteraciones de la repolarizacin, arritmia, etc. - Parrilla costal: fractura/s costal/es - Rx. Trax: infiltrados localizados, en caso de contusin pulmonar.
FRACTURA COSTAL
- Disnea. - Dolor torcico, aumenta con los movimientos respiratorios. - Hemoptisis si contusin pulmonar. - Disnea. - Tos irritativa. - Disnea. - Tos paroxstica.
CUERPO EXTRAO CRISIS ASMTICA
- Taquipnea (segn el grado de compromiso respiratorio). - Taquipnea - Uso de musculatura accesoria. - AP: sibilancias con la espiracin; silencio auscultatorio en casos graves.
- GAB: hipoxemia. - Rx. trax: 1 fase atrapamiento areo, 2 fase: atelectasia/ condensacin. - GAB: 1 fase: hipocapnia; 2 fase: hipoxemia/ hipocapnia; 3 fase: hipoxemia/ hipercapnia. - S.Sg: normal/ leucocitosis (infeccin concomitante). - Rx. Trax: normal/hiperinsuflacin.
NEUMOTRAX
- Disnea - Dolor torcico y/o en hombro ipsilateral de aparicin brusca y en relacin con el esfuerzo o la tos
- Taquipnea - Rx. Trax: (inspiracin/ espiracin): - AP: ruidos aplanamiento del hemidiafragma, respiratorios muy desplazamiento mediastnico, disminuidos. retraccin pulmonar - Cianosis e hipotensin, - ECG: amplitud de QRS en cara si neumotrax a tensin. anterior. Desviacin anterior del eje.
*GAB: Gasometra arterial basal; *S. Sg: Sistemtico de sangre; *Rx: Radiografa.
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CAPTULO 19
Cuadro 19.2: Causas de disnea crnica
L Enfermedad respiratoria:
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Enfermedad de la va area: Obstruccin de la va area alta. Asma. Bronquitis crnica. Enfisema. Fibrosis qustica. G Enfermedad del parnquima pulmonar: Enfermedad intersticial pulmonar. Neoplasia. Neumona. G Enfermedad vascular pulmonar: Malformaciones arteriovenosas. Vasculitis. Hipertensin pulmonar. G Enfermedad pleural: Derrame pleural. Fibrosis pleural. Neoplasia. G Enfermedad de la pared torcica: Deformidades (cifoescoliosis). Carga abdominal (ascitis, embarazo, obesidad). G Enfermedad de los msculos respiratorios: Patologas neuromusculares (miastenia gravis, polio). Disfuncin del nervio frnico. Enfermedad cardiovascular: G Aumento de la presin venosa pulmonar. G Fracaso ventricular izquierdo. G Estenosis mitral. Enfermedades metablicas: G Acidosis metablica. G Hiper-hipotiroidismo. Enfermedades hematolgicas: G Anemia. G Hemoglobinopatas. Psicosomticas: G Somatizacin. G Ansiedad. G Depresin. Otras: G Reflujo gastroesofgico. G Masa abdominal. G Falta de entrenamiento; mal de altura.
TRATAMIENTO DE LA DISNEA AGUDA El tratamiento especfico de cada una de las distintas causas de disnea se detalla en los captulos correspondientes.
L
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA) La medida en sangre arterial de la PaO2 y de PaCO2 permite una valoracin de la eficacia global del aparato respiratorio. Estas determinaciones pueden infraestimar
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la hipoxia tisular cuando estn afectando los mecanismos de transporte, liberacin o utilizacin del O2 por las clulas (anemia severa, meta o carboxihemoglobina, bajo gasto cardaco, hipoperfusin perifrica o intoxicacin por cianuro). La PaCO2 en condiciones normales es de 35-45 mmHg y no se modifica con la edad. Su aumento, hipercapnia, implica una ventilacin alveolar inadecuada. La PaO2 normalmente es superior a 80 mmHg, aunque vara con la edad. [PaO2 ideal = 109-(0,43 x edad)] La disminucin por debajo de su valor normal se denomina hipoxemia. Se denomina insuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO 2 es menor de 60 mmHg. El carcter agudo o crnico viene dado por la rapidez de instauracin e implica diferencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten un objetivo teraputico esencial: asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En los casos crnicos han podido ponerse en marcha mecanismos de compensacin, como poliglobulia y aumento de 2-3 DPG para la hipoxemia, y retencin renal de CO3H para la normalizacin del pH en caso de hipercapnia. La IRA se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hipercpnica o fallo de oxigenacin, o, global o fracaso ventilatorio cuando se asocia a hipercapnia.
ANAMNESIS La clnica debida a la IR es con frecuencia inespecfica. Generalmente el paciente presenta disnea y, en casos severos, alteracin del nivel de conciencia. Desde el punto de vista etiolgico es fundamental conocer los antecedentes previos (asma, OCFA, cardiopata, enfermedades neuromusculares, enfermedades restrictivas, inmunosupresin, adicciones, medicacin, etc.), determinar la existencia de factores de riesgo para el S. de distress respiratorio o para TEP, (exposicin a humos o gases, txicos ingeridos o inyectados, traumatismo torcico, aspiracin masiva). La clnica acompaante, as como la rapidez de instauracin, es fundamental para la orientacin diagnstica. Dado que la manifestacin ms frecuente de la insuficiencia respiratoria es la disnea, el esquema de actuacin inicial es superponible al que aparece al principio de este captulo. EXPLORACIN Es fundamental una adecuada exploracin cardiolgica y respiratoria (estridor, sibilancias, crepitantes focales/difusos, signos de consolidacin, asimetra del murmullo vesicular) as como el patrn ventilatorio (lento y superficial en la hipoventilacin central, rpido y superficial en patologa con ocupacin alveolar). Hay que tener en cuenta que determinadas situaciones de insuficiencia respiratoria extrema van a requerir intubacin orotraqueal de forma urgente por riesgo de parada respiratoria y muerte. Signos que predicen un fracaso ventilatorio inminente - Fracaso muscular respiratorio. - Taquipnea progresiva. - Disminucin de la amplitud de la respiracin. - Incoordinacin toracoabdominal. - Depresin abdominal durante la inspiracin.
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CAPTULO 19
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1) GASOMETRA ARTERIAL: es imprescindible y debe realizarse inicialmente, preferiblemente de forma basal, salvo que su extraccin interfiera con maniobras teraputicas, en cuyo caso se realizar tan pronto como sea posible. Proporciona informacin sobre la oxigenacin, ventilacin y equilibrio cido-base y permite monitorizar las medidas teraputicas establecidas.
Cuadro 19.3: Valores normales en la gasometra arterial
PaO2 >80 mmHg (disminuye con la edad) PaCO2 35-45 mmHg (no se modifica con la edad) pH 7,35-7,45 SO2 >90% HCO3 21-28 mEq/l
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Con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveolo-arterial, un valor fundamental para determinar si estamos ante una patologa intra o extrapulmonar. P(A-a)O2=[[(PB-PH2O)XFiO2]-PaCO2/R]-PaO2
PB: P. baromtrica. En Toledo tiene un valor de 720 mmHg. PH2O: P. del vapor de agua. Equivale a 47 mmHg. FiO2: Concentracin inspiratoria de O 2. En2 aire ambiente es de 0,21. R: Cociente inspiratorio, relacin entre CO eliminado y consumo de O 2. = (0,8)
En individuo sano, en condiciones normales y respirando aire ambiente: P(A-a)O2 <15 mmHg. Hay que tener en cuenta que este valor se modifica con la edad, pudiendo ser normales valores de hasta 25 en individuos mayores de 65 aos. Si es >30 debe considerarse patologa leve y si es >50 grave. El P(A-a)O2 est elevado en cualquier enfermedad pulmonar que modifique el intercambio gaseoso. En insuficiencia respiratoria extrapulmonar se mantiene normal.
2) PULSIOXIMETRA: mide directamente la SaO2. Permite la monitorizacin continua y no invasiva de la SaO2, pero no proporciona informacin sobre la PaCO2 o el pH. Su fiabilidad tambin es menor en desaturaciones extremas (por debajo del 70 por 100), as como en situaciones de ictericia, elevado grosor de la piel, hipoperfusin perifrica grave, hipotermia, carboxi-metahemoglobinas. 3) RADIOGRAFA TORCICA : es imprescindible para orientar el diagnstico, valorar la severidad, evolucin y posibles complicaciones de las maniobras teraputicas. 4) ELECTROCARDIOGRAMA: puede dar informacin causal o sobre las consecuencias que a veces suponen un objetivo de tratamiento. 5) SISTEMTICO DE SANGRE Y BIOQUMICA: necesario para establecer otros focos de atencin (anemia, alteraciones inicas, insuficiencia renal, leucocitosis o leucopenia, etc.)
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ORIENTACIN DIAGNSTICA 1) IRA NO HIPERCPNICA. * IRA con infiltrado pulmonar difuso Incluye las enfermedades con ocupacin alveolar difusa. El mecanismo predominante de hipoxemia es el shunt. Cursan con hipoxemia severa, y mala respuesta a la oxigenoterapia. No suele haber hipercapnia salvo en fases evolucionadas con fatiga muscular y fracaso ventilatorio asociado. Ejemplos de esta patologa: sndrome del distrs respiratorio del adulto; edema agudo de pulmn cardiognico; neumona; hemorragia pulmonar; embolia grasa; neumonitis por radiacin; contusin pulmonar; aspiracin de lquidos. * IRA con infiltrado pulmonar localizado Enfermedades con ocupacin alveolar o atelectasia localizadas. El mecanismo predominante es una baja relacin ventilacin/ perfusin (V/P) en la zona y en menor medida el shunt. La respuesta al O2 es mejor. Ejemplos de este mecanismo fisiopatolgico: neumona; infarto pulmonar; atelectasia; hemorragia; aspiracin. * IRA con campos pulmonares claros Obstruccin difusa de la va area, TEP y microatelectasias son tambin una causa de IRA, sobre todo despus de una ciruga torcica o abdominal superior. El mecanismo de hipoxemia es la elevacin en la relacin V/P. Producen hipoxemia y aumento del gradiente. Sin embargo, la respuesta al aumento de FiO2 es mejor (a diferencia del shunt en que no se modifica al ser la ventilacin nula en esas zonas). 2) IRA HIPERCPNICA Supone un intercambio inadecuado del gas alveolar para mantener una PaCO2 normal. Al disminuir la ventilacin alveolar (VA), aumenta la PaCO2. Este incremento tiene efectos sobre la oxigenacin y sobre el equilibrio cido-base. Las causas de fallo ventilatorio pueden radicar a nivel del centro respiratorio (disminucin del estmulo ventilatorio), incompetencia neuromuscular o incremento excesivo del trabajo respiratorio, bien por aumento de la resistencia de la va area, bien por disminucin de la distensibilidad del pulmn o de la caja torcica. El objetivo teraputico en todas estas situaciones de fallo ventilatorio es garantizar la ventilacin, a diferencia de las situaciones anteriores en que se trata de garantizar la oxigenacin. a) IRA hipercpnica con gradiente normal Es poco frecuente. La respuesta de la PaO2 al aumento de FiO2 es excelente, pero el objetivo fundamental es asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gradiente, es siempre extrapulmonar. Puede no presentar disnea si se debe a alteracin del centro respiratorio. Patologa intracraneal con depresin del centro respiratorio (hemorragia cerebral, infarto cerebral); enfermedades neuromusculares; lesin medular alta; obstruccin de la va area superior. b) IRA hipercpnica con gradiente elevado Patologa pulmonar con elevado trabajo respiratorio y fatiga muscular. Cualquier causa de IRA no hipercpnica que produzca fatiga muscular. Cualquier causa de IRA hipercpnica con alteraciones pulmonares asociadas.
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TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la oxigenacin del paciente, garantizar la ventilacin si se halla comprometida, tratar la causa y las circunstancias desencadenantes de la IRA, y prevenir las complicaciones. Oxigenoterapia Supone la administracin de O2 para aumentar la PAO2 y por tanto la PaO2.
Indicaciones de oxigenoterapia en situaciones agudas 1) Cualquier enfermo respiratorio agudo/crnico- con PO2 < 50 mmHg. 2) Paciente previamente sano, con PO 2 < 60 mmHg. 3) Enfermedades agudas con PO2 > 60 mmHg, en las que puede haber cambios bruscos (asma, TEP, sepsis, hemorragia, etc). 4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: fallo cardaco y alteraciones en la Hb (anemia, intoxicacin por CO).
Formas de administracin: 1) Gafas nasales. Son cmodas y permiten la alimentacin sin prescindir del O2. Su inconveniente es que proporcionan una FiO2 variable en funcin del patrn respiratorio del paciente, lo que las hace poco aconsejables en situaciones agudas severas. En general, un flujo de 1 lpm equivale a FiO2 de 0,24; 2 lpm a 0,28; 35 lpm a 0,31-0,35. 2) Mscara tipo Venturi . Proporciona una FiO2 constante independiente del patrn ventilatorio del enfermo, ajustable desde 0,24 a 0,25. No es posible proporcionar FiO2 por encima de 0,5 0,6. 3) Mscara con reservorio . Permiten llegar a FiO2 de 0,8. 4) En ventilacin mecnica (VM). De forma no invasiva mediante mscara nasal o facial, o de forma invasiva mediante traqueotoma o tubo traqueal. Puede administrarse hasta FiO2 de 1 (100 %) Los objetivos de la VM son garantizar la ventilacin alveolar, una adecuada oxigenacin, y proporcionar descanso a los msculos respiratorios.
Indicaciones de VM en la IRA
Incapacidad para conseguir una adecuada oxigenacin mediante la oxigenoterapia. Hipoventilacin severa o progresiva. Fatiga muscular que predice un fracaso ventilatorio inminente. Inestabilidad hemodinmica. Alteracin del nivel de conciencia asociada a la IRA.
La VM no invasiva puede tener un papel en algunas situaciones de IRA o de IR crnica agudizada, sobre todo si se espera una rpida mejora con las medidas teraputicas adecuadas. Requiere un paciente colaborador, sin inestabilidad hemodinmica, sin excesivas secreciones.
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BIBLIOGRAFA:
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Captulo 20
EL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS
N. Prez Villaverde - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN La tos se define como la expulsin brusca de aire procedente del aparato respiratorio que presiona contra las cuerdas vocales, las cuales se encuentran cerradas, en intento de dejar libre la luz de cuerpos extraos y/o secreciones. Es el sntoma respiratorio ms comn, aunque tiene otras causas. MANEJO DEL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS Se debe aclarar si la tos es un sntoma nico o el reflejo de alguna patologa urgente acompandose o no de otros signos y/o sntomas. 1- ANAMNESIS. Se debe realizar una historia clnica general del paciente, prestando luego atencin a determinadas caractersticas de la tos que precisaremos. Nos preguntaremos: es aguda, subaguda o crnica?, se acompaa de fiebre o de otros sntomas?, se acompaa de expectoracin? Si es as qu caractersticas tiene?, cules son los hbitos txicos del enfermo y sus antecedentes patolgicos? A- Comienzo de la tos: L Aguda (menos de 3 semanas): de comienzo reciente, que probablemente el paciente relacione con algn desencadenante (interrogar sobre stos). L Subaguda (de 3 a 8 semanas). L Crnica (ms de 8 semanas): hasta de varios aos de evolucin, lo cual ser difcil de precisar por el propio paciente. Interrogar por los cambios recientes de la misma que le han llevado a Urgencias (As p.ej: "Cualquier cambio de una tos crnica en un fumador requiere una valoracin para descartar un Carcinoma broncgeno") B- Caractersticas de la tos: L Seca o irritativa (sin expectoracin). L Productiva, en cuyo caso habr que precisar el aspecto del esputo. L Presencia o no de sangre (esputo hemoptoico? o hemoptisis franca?) C- Factores desencadenantes: L Ingesta. L Decbito. L Ejercicio. L Cambios posturales. L Determinado horario. L Frmacos. L Irritantes (humos, vapores, agentes qumicos...) D- Sntomas o signos acompaantes: L Disnea. L Mialgias. L Dolor torcico. L Pirosis. L Fiebre. L Bocio. L Ruidos respiratorios. L Diarrea. L Edemas. L Cianosis. L Cefalea. L Malestar general. L Estridor. L Sntomas constitucionales.
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2- EXPLORACIN Se pondr especial inters en aquellos datos que sugieran inestabilidad hemodinmica del paciente, y por lo tanto gravedad: TA, FC, FR y temperatura. Posteriormente se har una exploracin general, buscando datos que nos orienten hacia un diagnstico de sospecha. L Cabeza y cuello: palpacin del tiroides, ingurgitacin yugular, adenopatas... Exploracin detallada de la esfera ORL: moco o eritema en orofaringe, pilares, amgdalas, glotis... descartando causas de inflamacin, irritacin o infeccin superficial o profunda (abscesos). En ocasiones y siempre que no hayamos encontrado una causa o cuando adems date de ms de 3-4 semanas se solicitar la exploracin por el especialista de ORL. L AP: estridor inspiratorio (enfermedad respiratoria alta), roncus o sibilancias espiratorias (enfermedad respiratoria baja), crepitantes inspiratorios (proceso parenquimatoso), abolicin o hipoventilacin (derrame pleural)... L AC: taquicardia, soplos, roce... L Abdomen: hepatomegalia, ascitis... L Extremidades: edemas, signos de TVP... 3- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS L Si tos y dolor torcico debemos descartar: G Infecciones del tracto respiratorio superior (tos aguda seca y dolor retroesternal). G Laringitis aguda (tos seca aguda y dolor retroesternal). G Neumona tpica (tos productiva de reciente comienzo y dolor pleurtico) o atpica. G Neumotrax (tos seca brusca y dolor torcico localizado y agudo). G Embolia pulmonar (tos aguda, a veces acompaada de esputo hemoptoico y dolor torcico intenso sobre todo inspiratorio). G Derrame pleural (tos irritativa aguda y dolor pleurtico). G Tuberculosis (tos crnica, a veces con hemoptisis y dolor torcico). G Reflujo gastroesofgico (tos irritativa y dolor de caractersticas anginosas, asociado o no a clnica tpica de reflujo). G Cardiopata isqumica. Dependiendo de la sospecha solicitaremos: radiografa de trax (PA, lateral, espiracin forzada), hemograma, bioqumica, CPK (MB), ECG, y gasometra arterial basal. L Si tos y disnea pensaremos entre otros en: G Bronquitis crnica (tos productiva crnica y desencadenada generalmente por el ejercicio, de predominio matutino, cambio en las caractersticas del esputo). G Asma (tos irritativa, sibilancias). G Proceso neumnico. G Sarcoidosis (tos irritativa crnica y manifestaciones en otros rganos como piel, articulaciones, ganglios linfticos...) G Carcinoma bronquial (tos generalmente hemoptoca). G Psicgena (tos seca). G Embolia pulmonar (inicio brusco tanto de la disnea como de la tos). G Neumoconiosis (tos crnica). G Alveolitis alrgica extrnseca (tos productiva tras la exposicin al antgeno). G Insuficiencia cardaca (tos a menudo en decbito, edemas, ingurgitacin yugular).
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CAPTULO 20
Solicitar radiografa de trax, hemograma, bioqumica, ECG, gasometra (basal o con oxgeno si el paciente tiene oxigenoterapia domiciliaria), TAC helicoidal si procede. L Si tos y fiebre descartar: G Infecciones del tracto respiratorio superior (febrcula y malestar general). G Bronquitis aguda (febrcula y malestar general) en enfermo con/sin bronconeumopata crnica. G Neumona tpica (fiebre alta, mayor de 38.5C, postracin, dolor costal) o atpica. G Bronquiectasias (infecciones de repeticin). G Otros: tuberculosis, sarcoidosis, tumores... Ayudarn al diagnstico el hemograma, gasometra y Radiografas de trax. L Si tos y sndrome constitucional descartar: G Tuberculosis. G Neoplasia pulmonar. G Metstasis pulmonares. Solicitar Radiografa de Trax, resto de pruebas segn sospecha. L Si tos y otros sntomas o signos: G Cefalea: sinusitis (radiografa de senos), neumona atpica (psitacosis, mycoplasma). G Diarrea: neumona atpica (legionella, mycoplasma). G Disminucin del nivel de conciencia (agudo o permanente) y tos descartar aspiracin (p.ej: enfermedades neurolgicas, intoxicaciones, etc.) G Sospecha de alteracin del reflejo del vmito, molestias locales (cuerpos extraos). G Frmacos (IECAS). G Agentes irritantes (humos, gases, pinturas...). 4- TRATAMIENTO Y ACTITUD Una vez llegado al diagnstico, el tratamiento prioritario va encaminado a actuar sobre la enfermedad que est desencadenando la tos. Adems: L En el caso de tos productiva no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz de toser). Se facilitar la expectoracin mediante: G Mucolticos (de eficacia controvertida) como la acetilcistena a dosis de 200 mg/8horas. G Humidificacin ambiental. G Correcta hidratacin. G Fisioterapia respiratoria. L Si la tos es irritativa y molesta mucho al paciente se puede tratar con: G Codena a dosis de 15 mg cada 4-6 horas. Produce como efecto secundario estreimiento y depresin del SNC a dosis altas. G Dihidrocodena (10 mg/ 4-6 horas). No aporta ventajas sobre la codena. G Dextrometorfano. Tener cuidado en EPOC, asma y ancianos. La dosis habitual es de 15mg/4h 30mg/6-8horas. No produce efectos sobre el SNC. L El paciente ser controlado por su mdico de atencin primaria, o bien seguir revisiones por el otorrinolaringlogo o neumlogo de zona cuando se diagnostique patologa relacionada con estas especialidades si no rene criterios de ingreso.
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BIBLIOGRAFA
L Braun J. Pulmn. En: Schffler A. et al. Manual clnico. Medicina Interna. 5Edicin. Madrid: Editores Mdicos S.A; 1996. p. 165-197. L De la Sierra G. Fernndez Esteban I. et al. Aparato Respiratorio. En: Villa L. Medimecum Gua de terapia farmacolgica. 5 Edicin. Madrid: Adis Internacional Ltd; 2000. p. 679683. L Salgado Marqus R. Tos. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p. 194-197. L Irwin R.S, Madison J.M. The Diagnosis and Treatment of Cough. N Engl J Med 2000; 343: 1715-1722.
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CAPTULO 21
Captulo 21
HIPO
A. B. Nez Aceves - J. G. Sentenac Merchn INTRODUCCIN L El hipo es un fenmeno frecuente y generalmente transitorio que no suele reflejar patologa grave. Sin embargo, en ocasiones se hace persistente o rebelde al tratamiento. En estos casos no debemos restarle importancia, ya que puede tener de base, enfermedades tan graves como una neoplasia, una lesin del SNC u otras patologas que s pueden suponer una urgencia mdica. L Por otro lado, no debemos olvidar que lo pueden producir algunos frmacos. CONCEPTO Es un sonido inspiratorio que resulta de la contraccin brusca, espasmdica, involuntaria e intermitente del diafragma y msculos intercostales inspiratorios y que finaliza debido a un cierre brusco de la glotis. CLASIFICACIN
Segn su duracin distinguiremos: HIPO AGUDO, TRANSITORIO O BENIGNO: el episodio durar menos de 48 horas . Es debido frecuentemente a distensin gstrica por bebidas carbonatadas, aerofagia, insuflacin tras endoscopia. Otras causas son ingestin excesiva de alcohol o tabaco, algunos frmacos (benzodiacepinas, barbitricos y corticoides) y la histeria. G HIPO PERSISTENTE: dura ms de 48 horas y menos de 1 mes. G HIPO INTRATABLE: dura ms de 1 mes .
G
Estos 2 ltimos se pueden dividir en funcin de su etiologa en: CENTRAL: hipertensin intracraneal, meningitis, encefalitis, epilepsia, intoxicaciones, cetoacidosis diabtica, uremia, etc. G PERIFRICO: linfoma cervical, divertculos esofgicos, bocio intratorcico, hernia de hiato, IAM, aneurisma artico, derrame pericrdico, neoplasia de esfago, etc. G REFLEJO: absceso subfrnico, candidiasis esofgica, colangitis, peritonitis, pancreatitis, tumores gstricos, etc.
G
ACTITUD EN URGENCIAS 1.-El hipo agudo no requiere intervenciones mdicas especiales, slo tratamiento sintomtico (ver ms adelante) por el mdico de Atencin Primaria, una vez que se descarten razonablemente por la Historia Clnica y la exploracin causas que requieran evaluacin hospitalaria como el I.A.M, etc. 2.-En el hipo persistente o intratable debemos valorar: - Historia clnica (antecedentes personales, consumo de alcohol, drogas...). Es importante saber la duracin del hipo o si le deja dormir o no (p.e: en la histeria no impide el sueo). - Exploracin fsica completa. - Pruebas complementarias (segn sospecha clnica):
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Hemograma: ayuda a descartar infeccin, malignidad,... Bioqumica rutinaria para detectar posibles alteraciones electrolticas, renales u otras. G Radiografa de trax: puede poner de manifiesto alteraciones pulmonares, mediastnicas, afectacin del nervio frnico, vago o del diafragma. G ECG: para descartar infarto silente. - Segn los resultados obtenidos se valorar realizar otros exmenes para investigar la etiologa: Calcio, RNM, TAC torcico, endoscopia, puncin lumbar, pruebas de funcin pulmonar, etc.
G G
L L
CRITERIOS DE INGRESO Si la enfermedad causante diagnosticada o probable lo requiere. En el hipo que no ceda con tratamiento habitual y que dificulte el normal desarrollo de las actividades de la vida diaria del paciente; se ingresar para estudio y tratamiento ms intensivo.
TRATAMIENTO 1 NO FARMACOLGICO: maniobras de Valsalva; hiperextensin del cuello; compresin del epigastrio o del nervio frnico entre los cabos del msculo esternocleidomastoideo; provocacin del estornudo; estimulacin farngea con sonda; contencin de la respiracin; ingestin de sorbos de agua helada; gargarismos. Si no cede con las maniobras anteriores: 2 FARMACOLGICO: - Causa conocida: tratamiento etiolgico. - Causa desconocida: Clorpromacina, en el Servicio de Urgencias se administra 1/2 o 1 ampolla de 25 mg i.m. Se pueden utilizar comprimidos de 25 y 100 mg, 3 4 veces al da durante 7 10 das. Si se administra i.v. cuidado con la hipotensin que puede producir. De 2 eleccin Metoclopramida: comprimidos de 10 mg, (en solucin oral contiene 100 mg, utilizaremos cucharillas dosificadoras de 5-10 mg; en inyectable contiene 10 mg en 1 ampolla de 2 ml i.m o i.v), 3 4 veces al da. Es ms seguro que Clorpromacina, pero menos eficaz. Otros frmacos: el Baclofen se usa a dosis de 5 mg/8 horas; los anticonvulsivantes, antidepresivos y antiarrtmicos, tambin se podran usar en casos seleccionados. 3 QUIRRGICO: si fallan los anteriores tratamientos, de forma excepcional se puede hacer frenicotoma o colocar un marcapasos diafragmtico. BIBLIOGRAFA:
L Salgado Marqus R. Hipo. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en urgencias. Edicin. 1998. p. 142-144. L Prez Arellano JL. Hipo. En: Laso FJ, editor. Diagnstico diferencial en Medicina Interna. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1997. p. 43-46. L Friedman, NL. Hiccups: A treatment review. Pharmacotherapy 1996; 16: 986
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CAPTULO 22
Captulo 22
HEMOPTISIS
S. Moraleda Barba - C. Vlez Prez CONCEPTO La hemoptisis es la expulsin de sangre, de procedencia subgltica, por la boca. Su intensidad puede ser muy variable, oscilando desde estras hemticas hasta expectoracin de sangre franca. Segn la etiologa (cuadro 22.1), el 60-70% de las hemoptisis se deben a bronquitis y bronquiectasias.
Cuadro 22.1: Causas ms frecuentes de hemoptisis
Bronquitis crnica Carcinoma broncognico Bronquitis aguda Tromboembolismo pulmonar
Bronquiectasias Tuberculosis (TBC) Neumona Estenosis mitral.
CLASIFICACIN En funcin del volumen del sangrado y su repercusin clnica: L Cuanta: - Leve: menor de 30 ml/da. - Moderada: 30-150 ml/da. - Grave: igual o superior a 400 ml/24h o 600 ml/48h o ritmo de sangrado igual o mayor a 150 ml/h o signos de asfixia o hipovolemia. L Repercusin clnica: respiratoria, hemodinmica o anemizacin. CRITERIOS DE GRAVEDAD La gravedad de una hemoptisis est determinada por la cantidad de sangre perdida y la situacin basal del paciente. La hemoptisis amenazante o masiva se define por su cuanta y tiene una mortalidad aproximada del 40%. A la hora de valorar el riesgo de muerte es importante conocer otros datos como la cantidad de sangre retenida en pulmn, reserva funcional y patologa asociada, y si presenta sntomas o signos de hipotensin y/o compromiso respiratorio grave (asfixia). CRITERIOS DIAGNSTICOS L Antes de iniciar el estudio etiolgico hay que confirmar el origen de la hemoptisis. En la historia clnica siempre debe incluirse la valoracin otorrinolaringolgica, para descartar sangrado supragltico (fosas nasales, laringe, faringe o cavidad oral), y valoracin del tracto digestivo; donde se intentar descartar una hematemesis por la clnica (cuadro 22.2), aunque habr ocasiones en las que sea necesario utilizar una sonda nasogstrica o recurrir a una endoscopia para distinguirlas. L La anamnesis y la exploracin fsica orientan a sospechar la etiologa (cuadro 22.3), pero es importante concretar la causa y magnitud del sangrado, con pruebas complementarias, en todos los casos (en el Servicio de Urgencias o de forma diferida).
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Cuadro 22.2: Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

HEMOPTISIS Expectorada
L Sangre roja brillante, lquida, espumosa o
HEMATEMESIS Vomitada
L Sangre marrn o negra, posos de caf, L Puede asociar malestar abdominal,
gorgoteo, dolor costal, expectoracin purulenta, fiebre... L pH de sangre alcalino. L Posible asfixia. L Rara anemia, salvo si es masiva. L Antecedentes neumopata. L Confirmacin por broncoscopia.
L Puede asociar irritacin faringea, tos,
cogulos.
restos alimentarios.
L pH de sangre cido. L Poca asfixia. L Frecuentemente anemizante. L Antec. digestivos o hepticos. L Confirmacin por endoscopia digestiva
pirosis, nuseas, vmitos, melenas...
alta.
Cuadro 22.3: Aproximacin diagnstica

Dolor torcico y fiebre Bronquiectasias. Neumona. Tuberculosis. TEP (febrcula). Esputos ptridos Absceso pulmonar. Disnea Edema agudo de pulmn. Insuficiencia cardaca. congestiva. Tromboflebitis reciente TEP. Sndrome general - Si <40aos: TBC, cuerpo extrao. - Si >40 aos: Neoplasia. Cardipata, soplo Estenosis mitral. Traumatismo
Hemorragia. Contusin. Sibilancias localizadas Cuerpo extrao. Carcinoma pulmn.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS La actitud ante una hemoptisis est recogida en las figuras 22.1 y 22.2 En la sala de Urgencias se solicitar: 1. Radiografa PA y lateral de trax: es obligatoria y orienta la etiologa y localizacin del sangrado. En una alta proporcin de casos la radiografa de trax es normal. 2. Gasometra arterial basal: aunque no exista disnea. Algunos pacientes minimizan su disnea a pesar de tener hipoxemia marcada, y este valor nos servir de referencia para el seguimiento del paciente. 3. Datos analticos: Hemograma completo con recuento leucocitario (se valorar anemia, signos de infeccin, trombopenia. Puede ser normal). Estudio de coagulacin. Bioqumica completa. 4. Electrocardiograma: si cardiopatas, hipertensin pulmonar, HTA, etc. 5. Examen microscpico: deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes, mediante la tincin de Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina, en esputo. 6. Estudio ORL. L Si el paciente precisa un estudio ms completo o rene criterios de ingreso hospitalario se aconseja: 1. Creatinina, iones en sangre, y sistemtico de orina; si se sospecha hemorragia alveolar asociada a nefropata. 2. Cultivo en medio de Lwenstein; si se sospecha tuberculosis.
L L
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CAPTULO 22
Figura 22.1: Manejo clnico de la hemoptisis leve
HEMOPTISIS LEVE Historia clnica y exploracin No hemoptisis
Hemoptisis no masiva confirmada Pruebas iniciales: Radiografa de trax Gasometra arterial basal SS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputo Patolgico causa conocida Tratamiento y alta a domicilio Medidas teraputicas conservadoras causa desconocida Ingreso hospitalario
Normal Alta domicilio
Figura 22.2: Manejo clnico de hemoptisis masiva

HEMOPTISIS MASIVA ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINMICO Traslado a UCI o Unidad Quirrgica Pruebas iniciales: Anamnesis Radiografa de trax Gasometra arterial basal SS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputo
BRONCOSCOPIA No localizacin - Embolizacin arterial - Radioterapia - Repetir endoscopia
Sangrado difuso Hemorragia Intraalveolar difusa
Localizacin del sangrado Tratamiento endoscpico Medidas conservadoras
Tratamiento especfico
Si fracasa, valorar reseccin quirrgica Indicado: ciruga
No indicado
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Pruebas complementarias ms especficas: suelen realizarse en pacientes ya ingresados: 1. Broncoscopia (BF): est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva. 2. TAC torcico. 3. Arteriografa bronquial. 4. Gammagrafa de ventilacin-perfusin. 5. Ecocardiograma.
TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS 1. HEMOPTISIS LEVE: en general, tras un tiempo en observacin, se dar de alta a domicilio y le remitiremos a consulta externa del servicio de neumologa para valoracin diagnstica, recomendando reposo en cama y tranquilizando al paciente (no estn indicados los frmacos tranquilizantes, porque pueden agravar la insuficiencia respiratoria). Se valorar el ingreso, segn la situacin basal del paciente o la sospecha de enfermedad grave subyacente. L Si asocia tos seca y dolorosa, estn indicados los antitusgenos: Codena, a dosis de 15 mg/4-6h; Dihidrocodena, a dosis de 10 mg/4-6h. Si se sospecha infeccin de vas respiratorias como causa desencadenante, se iniciar tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro, como Amoxicilina / cido clavulnico 500 mg/8h (7 das), Levofloxacino 500 mg/24h (5 a 10 das), Moxifloxacino 400 mg/24h (5 a 10 das), Claritromicina 500 mg/12h (6 a 14 das). 2. HEMOPTISIS MODERADA: el tratamiento especfico nunca va a ser urgente, salvo en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas mientras se llega a un diagnstico etiolgico. Medidas generales: L Dieta absoluta, excepto para medicacin. Es obligada, si broncoscopia. L Reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente lateral sobre el lado donde est la lesin si sta es unilateral, y con tendencia al Trendelenburg para favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin. L Control de las constantes: tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria as como la diuresis, cuya periodicidad ser inicialmente cada 2 horas, modificndose segn la situacin hemodinmica del paciente. L Canalizacin de una va venosa perifrica, administrando suero glucosalino, 1.500 cm3/24 horas, con las consiguientes modificaciones segn la situacin hemodinmica y la patologa de base del paciente. L Oxigenoterapia, si existe enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respiratoria; la precipitacin de la misma por episodio de sangrado pulmonar nos llevara al manejo como hemorragia masiva. Se administra oxgeno mediante Ventimask, ajustando el % en funcin del resultado gasomtrico. L Cuantificar el sangrado mediante recogida en vaso. L Peticin de reserva de dos concentrados de hemates. L Tranquilizarle, mediante explicacin detenida, evitando la sedacin. L Siempre que sea posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos.
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CAPTULO 22
Medidas farmacolgicas: L Antitusgenos: estn indicados para disminuir el estmulo irritativo que supone la presencia de sangre en el rbol bronquial y que puede condicionar un aumento de la hemoptisis (ver apartado anterior). L Antibiticos de amplio espectro: se iniciar el tratamiento emprico ya comentado, sobre todo en pacientes con OCFA y bronquiectasias. L Correccin de los posibles trastornos de la hemostasia, si existiesen: plasma fresco, trasfusin de plaquetas, vitamina K, crioprecipitados de factores, etc. (ver captulo 68). La accin de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no ha sido demostrada, salvo la vitamina K, en caso de dficit de la misma (hepatopata, etc): dosis de 4-20 mg de vit. K, iv en inyeccin lenta de al menos 30 segundos. L En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los betadrenrgicos nebulizados, y tambin los corticoides por va parenteral. (ver captulo 24). 3. HEMOPTISIS MASIVA: es una urgencia vital que precisa la colaboracin de un intensivista, neumlogo-broncoscopista y cirujano torcico. Las necesidades teraputicas en esta situacin sern: L Control de la va area y hemodinmico. L Trasladar al paciente a sala de reanimacin y avisar a UVI. Cruzar sangre y solicitar dos Unidades de hemates, reservando otras dos ms. L Si el hematocrito es menor del 27%, se realizar trasfusin de hemates. L Medidas generales, ya reseadas para la hemoptisis moderada. Es fundamental mantener al paciente en dieta absoluta y oxigenoterapia continua para mantener una PaO2 de 60mmHg. Si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxgeno con Ventimask al 50 %, se realizar ventilacin asistida. L Localizacin del punto de sangrado, se debe realizar lo antes posible una fibrobroncoscopia para filiar el origen del sangrado e intentar tratamientos locales para cohibir la hemorragia. L Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolizacin arterial; ciruga; radioterapia externa (carcinoma broncognico, aspergilosis); lser NDYAD a travs de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsoterapia mediante neumotrax teraputico. CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN El paciente con hemoptisis leve, debe ser observado durante un tiempo prudencial, y una vez descartados otros motivos de ingreso, se le remitir a consulta externa de Neumologa, para su estudio ambulatorio. CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA Se debe ingresar a todo paciente con hemoptisis que no sea ocasional y se pueda cuantificar en cm3 (realizar una broncoscopia precoz en las primeras 24- 48 horas, para localizar y tratar endoscpicamente el punto sangrante), los casos con pruebas patolgicas sin etiologa aclarada; y todo paciente con hemoptisis en el que se sospeche una enfermedad pulmonar que precise ingreso hospitalario, como un carcinoma broncognico.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
CRITERIOS DE INGRESO EN UVI Los casos de hemoptisis no masiva que requieran tratamiento urgente, como en los casos de TEP, y los casos de hemoptisis masiva, para asegurar el soporte respiratorio y hemodinmico, mientras se valora su tratamiento. BIBLIOGRAFA
L Gonzlez Gmez C. Hemoptisis. En: Medina Asensio J, ed. Manual de urgencias mdicas, 2 ed. Hospital "12 de Octubre". Madrid, Daz de Santos S.A., 1997; 393-399. L Galn Dvila A, Nieto Barbero A, Asensio Snchez S. Hemoptisis. En: Acebo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, ed. Manual de diagnstico y teraputica mdica, 4ed. Hospital "12 de Octubre". Madrid, Daz de Santos S.A., 1998; 255-262. L Agero Balbn R. Conducta ante una hemoptisis. En: Garca- Monc Carra JC, ed. Manual del mdico de guardia, 2 ed. Madrid, Daz de Santos S.A., 1988; 167- 173. L Lama Martnez R, Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ. Actitud de urgencia ante una hemoptisis. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Hospital "Reina Sofa" de Crdoba. Madrid, Harcourt Brace, S.A., 1996; 71-75. L De Miguel E, Alfaro JJ. Hemoptisis. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A. Pautas de Prctica Clnica en Neumologa (Algoritmos clnicos y procedimientos). Madrid: IDEPSA, 1996. L Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Normativa sobre el manejo de hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma, 1994. L Thompson AB, Teschler H, Rennard S. Pesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin Chest Med 1992; 13: 69-82. L Braunwald E. Tos y hemoptisis. En: Compendio Harrison, Principios de medicina interna, 13 ed. Madrid, McGraw-Hill Interamericana de Espaa, 1995; 55-57.
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CAPTULO 23
Captulo 23
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN URGENCIAS
A. Blanco Orenes - M. Gonzlez Rubio - A. Julin Jimnez ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) REAGUDIZADA. CONCEPTO Y DEFINICIN Se define como la limitacin crnica al flujo areo con cierto componente reversible y que cursa de forma progresiva, debida a bronquitis crnica y/o enfisema pulmonar. Debe sospecharse obstruccin crnica al flujo areo en todo paciente con hbito tabquico, tos y expectoracin matutina, infecciones recurrentes y disnea progresiva. Sin embargo, el diagnstico requiere demostrar la existencia de un patrn obstructivo mediante pruebas funcionales respiratorias, as como excluir otras causas como el asma bronquial. Se objetiva la presencia de inflamacin y sus mediadores principalmente a nivel de vas areas de pequeo calibre y bronquiolos. ENFOQUE DEL PACIENTE REAGUDIZADO EN URGENCIAS 1. Primero hay que valorar la situacin del paciente e iniciar las medidas de estabilizacin si la misma lo requiere. Si el enfermo est comprometido clnicamente se canaliza una va, se extrae muestra para gasometra arterial basal (GAB) o con oxgeno, si lo trae o tiene en su domicilio, as como el resto de analtica necesaria. En general, de entrada, se administra oxgeno con FiO2 0.24. 2. Si la situacin clnica lo permite o despus del punto 1, se realizar la Historia Clnica prestando especial atencin a: Anamnesis L Enfermedad respiratoria previa: Los sntomas principales del EPOC son disnea y tos, habitualmente productiva. Historia de tabaquismo. Ingresos previos (pedir informes previos): datos analticos (GAB), funcin respiratoria, tratamiento actual, uso de corticoides, oxgeno domiciliario, si necesit ventilacin mecnica en algn ingreso previo o ingreso en UVI. Situacin funcional: grado de disnea (mnimos, moderados, grandes esfuerzos; disnea paroxstica nocturna - DPN -, ortopnea), edemas, (nos indicara la existencia de un cor pulmonale), calidad de vida (vida cama-silln, dependencia para las actividades de la vida diaria, etc.); sto nos permitir individualizar cada situacin en funcin de las posibilidades del paciente. Dependiendo de su situacin, grado de evolucin y reversibilidad del cuadro se considerar si el paciente es candidato a ventilacin mecnica. L Enfermedad actual: - Sntomas habituales agudizados: tos, expectoracin y sus caractersticas, disnea, dolor torcico, fiebre, hemoptisis, sibilancias audibles, trastornos de conducta, edemas, etc. - Factores desencadenantes: no toda reagudizacin se debe a una infeccin respiratoria. Valorar infecciones (sobre todo vricas, neumona), hiperreactividad bronquial, neumotrax, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia carda-
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URGENCIAS
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RESIDENTES
ca izquierda, abandono del tratamiento, traumatismo torcico, ciruga torcica o abdominal recientes, frmacos, sedantes, altitud, polucin, etc.
L Observacin: estado general, nivel de conciencia y orientacin, flapping, ciano-
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L L
sis, uso de musculatura accesoria, incoordinacin traco-abdominal. Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, T.A, T. Estado de nutricin. Inspeccin: se pueden detectar signos de hiperinsuflacin, como aumento del dimetro anteroposterior del trax, borde heptico palpable sin hepatomegalia, respiracin con labios fruncidos. Percusin: puede existir timpanismo, localizado o generalizado, por atrapamiento areo. Auscultacin pulmonar: roncus y sibilancias por ambos campos pulmonares, si se modifican con la tos se deben a secreciones. Crepitantes difusos en caso de insuficiencia cardaca izquierda o localizados si hay neumona. Abolicin o disminucin del murmullo vesicular cuando existe neumotrax o derrame pleural. Taquipnea. Auscultacin cardaca: ritmo de galope en caso de insuficiencia cardaca izquierda, refuerzo del 2 tono en cor pulmonale, arritmias si hay fibrilacin auricular o ritmo auricular catico. En general, suelen aparecer arritmias supraventriculares en la patologa respiratoria. Otros: Ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edemas, acropaquias.
L Laboratorio: gasometra arterial (antes de iniciar el tratamiento)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Cuadro 23.1: Criterios de descompensacin
PO2 10-15 mm Hg pH < 7,3 PCO2 Hay que valorar deterioro de la PO 2, as como un aumento brusco de la PCO2 con el pH acidtico. Bioqumica rutinaria: glucosa, iones, urea, creatinina, CPK. Hemograma: valoracin de anemia, poliglobulia, leucocitosis-leucopenia, signos de desviacin izquierda, trombocitosis o trombopenia. L ECG: taquicardia, arritmias, sobrecarga del ventrculo derecho, IAM, TEP. L Rx trax PA y L o si no es posible una Rx AP porttil: para descartar neumona, neumotrax, derrame pleural, insuficiencia cardaca, cardiomegalia, atrapamiento areo. L Otras exploraciones: se realizarn en una segunda lnea segn el caso. TRATAMIENTO 1.- MEDIDAS GENERALES: - Colocacin del paciente, preferiblemente sentado salvo inestabilidad hemodinmica o alteracin del nivel de conciencia. - Permeabilizacin de la va area, aspiracin de secreciones. - Canalizacin de una va venosa.
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CAPTULO 23
- Prevencin tromboemblica. 2.- OXIGENOTERAPIA: Con el fin de evitar la hipoxia, debemos conseguir una PO2: 55-60 mm Hg y saturacin O 2 superior o cercana al 90% con la menor FiO2 posible. Tras la administracin de oxgeno existe el riesgo de aumentar la PCO2 al disminuir el estmulo que produce la hipoxemia sobre el centro respiratorio. Sin embargo el objetivo es corregir la hipoxemia an a riesgo de aumentar la hipercapnia, ya que la primera representa mayor riesgo de sufrir parada cardiorrespiratoria. Si el paciente presenta criterios clnico-gasomtricos (Cuadro 23.3) de gravedad est indicada la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. El oxgeno se administrar en general por mscara o por gafas nasales con la FiO2 necesaria para conseguir una oxigenacin adecuada sin aumentar la PCO2.
Cuadro 23.2. Sistemas de administracin de O2
FiO2 Flujo O2 SISTEMAS DE BAJO FLUJO Cnula nasal SISTEMAS DE ALTO FLUJO Mscara Venturi 25% 26% 28% 30% 35% 40% 50% 3 l/min 4 l/min 5 l/min 7 l/min 10 l/min 12 l/min 15 l/min FiO2 24% 28% 32% 36% 40% 50% 40% 50% 60% Flujo O2 1 l/min 2 l/min 3 l/min 4 l/min 5 l/min 6 l/min 5-6 l/min 6-7 l/min 7-8 l/min 10-15 l/min 10-15 l/min
Mscara de O2
Mscara reservorio - con reventilacin 60-80% - sin reventilacin > 80%
Solicitar una nueva gasometra con oxgeno tras el tratamiento y ajustar la FiO2.
Cuadro 23.3: Criterio clnico-gasomtricos de gravedad
Clnicos Taquipnea > 30 Incoordinacin traco-abdominal Agotamiento muscular Incapacidad para toser y hablar Inestabilidad hemodinmica Encefalopata hipercpnica Gasomtricos PO2 < 35 mmHg a pesar de oxigenoterapia adecuada PCO2 elevada con pH < 7,25
En algunos pacientes seleccionados pueden emplearse gafas nasales, y existen mascarillas de flujos medios y mascarillas con reservorio que aumentan la FiO2> 50%, si bien lo indicado es la mascarilla con efecto Venturi. 3.- BRONCODILATADORES: Se utilizan habitualmente agonistas beta2, metilxantinas, anticolinrgicos y este-
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roides. Es preferible la va inhalada en nebulizacin. Beta-2 adrenrgicos: indicados los de accin corta; terbutalina, salbutamol, fenoterol. El ms usado es el salbutamol a dosis de 0,5-1 cc disuelto en 5 cc de suero salino fisiolgico al 0,9% a un flujo de 6-8 l/Min en nebulizacin. Repetir cada 20 min durante tres veces y luego cada cuatro horas segn se precise. Si retiene CO2 o situacin grave se administrar salbutamol subcutneo 1/2 ampolla en uno o los dos brazos. En algunos pacientes se puede usar la va intravenosa. Anticolinrgicos: se ha demostrado que la accin asociada de bromuro de ipratropio y beta2 presenta mayor accin broncodilatadora; as p.e: 0,5 cc de salbutamol + 250-500 mcg de bromuro de ipratropio diluidos en 5 cc de suero salino al 0,9% nebulizado. Existe la presentacin compuesta por 500 mcg de bromuro de ipratropio y 1 mg de fenoterol. 4.- CORTICOIDES: L Debe ser empleado en todas las agudizaciones con componente de hiperreactividad bronquial o insuficiencia respiratoria grave con hipercapnia y pacientes corticodependientes. Tienen efecto antiinflamatorio y regulador mucociliar. L Se utilizar 6-metilprednisolona en Urgencias segn el peso y las necesidades 40-80 mg i.v. Posteriormente se puede pautar 1,5 mg/kg/da repartidos en tres dosis. L Tambin se puede utilizar hidrocortisona con capacidad de accin ms rpida, 100-200 mg iv. diludos en 100 cc SSF 0,9%. L Otra posibilidad es utilizar la va inhalatoria: Budesonida una ampolla nebulizada en 5 cc SSF 0,9%. 5.- TEOFILINAS: L Su uso est sujeto a controversia y se prefieren los agonistas beta2 de entrada; hay que tener en cuenta su estrecho margen teraputico. Se utilizaran como siguiente eslabn si no existe respuesta al tratamiento previo. Producen broncodilatacin, estimulan el centro respiratorio, mejoran la funcin cardaca y reducen las resistencias vasculares pulmonares, por lo que estn indicados en pacientes con cor pulmonale (deben usarse con precaucin en ancianos y pacientes con I.C.C, teniendo en cuenta los efectos secundarios, las interacciones medicamentosas y el desconocimiento de teofilinemia). L Dosis de ataque: 5 mg/kg en 250 cc de suero glucosado 5% a pasar en 30 min. Si ha tomado teofilinas en las ltimas 24 horas, tiene ms de 60 aos y/o insuficiencia cardiaca o insuficiencia heptica la dosis se reduce a 3 mg/kg. L Dosis de mantenimiento: 0.4 mg/kg/hora en infusin continua o cada 6 horas. Si tiene ms de 60 aos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia heptica o ha tomado eufilinas en las ltimas 24 horas la dosis se reduce. 6.- ANTIBITICOS: El inicio del tratamiento antimicrobiano de forma emprica en el servicio de urgencias se har si se cumplen dos de los siguientes criterios: aumento de la disnea, aumento de la expectoracin o aumento de la purulencia del esputo. Dado que los grmenes que con ms frecuencia se aslan son: H. influenzae, S. pneu moniae y M. catarrhalis y teniendo en cuenta los factores que dependen del paciente: gravedad de la EPOC, edad, patologas o enfermedades crnicas debilitantes (diabetes, inmunodepresin, cirrosis, insuficiencia renal, cardiopatas...), asi como los ciclos de tratamientos antimicrobianos administrados que influyan en la posibilidad de participacin de P. aeruginosa, recomendamos las pautas de
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CAPTULO 23
tratamiento que se citan a continuacin: L Moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o (5 das) o Levofloxacino 500 mg/24 horas v.o/i.v (7-10 das). L Amoxicilina-clavulnico: 875/125 mg v.o cada 8 horas o 1 gr/8 horas i.v por 7-10 das. L Otras alternativas en caso de que no puedan usarse las dos opciones anteriores seran los macrlidos: - Azitromicina 500 mg v.o/ 24 horas por 3 das Telitromicina 800 mg v.o/24 horas por 5 das Claritromicina modificada ("unida") 1000 mg/24 horas v.o por 7-10 das (no debindose usar si existe insuficiencia renal, en este caso Claritromicina ("clsica") 500 mg v.o o i.v/12 horas). L En los casos con sospecha de infeccin por P. aeruginosa (mltiples ciclos de antimicrobianos, bronquiectasias, EPOC grave...) la recomendacin ser Ciprofloxacino 500 -750 mg v.o/12 horas o 400 mg i.v/12 horas por 7-10 das teniendo este rgimen como alternativa Ceftazidima o Cefepime 1-2 gr/8-12 horas i.v 7.- TRATAMIENTO DE LA I. CARDIACA: En caso de existir Cor purmonale asociado. 8- OTRAS MEDIDAS: L Heparina de bajo peso molecular subcutnea para profilaxis de TEP (por ejemplo Enoxiparina 20-40 mg subcutnea al da). L Valorar sangras si Htco > 60%. L Proteccin gstrica: Omeprazol 20mg/24 horas. AntagonistasH2: Ranitidina 150 mg/12 horas. Protectores gstricos, etc. L Dieta sin sal en caso de I.C cor pulmonale. L Medicacin habitual del paciente por otro proceso (no olvidar que puede tener otras patologas y otros tratamientos y sus posibles interacciones). L Control de constantes, diuresis, frecuencia respiratoria, sensacin de disconfort, nivel de conciencia, control de glucemia si se usan corticoides. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO 1.- Exacerbacin aguda con aumento de disnea, tos, expectoracin purulenta y al menos uno de los siguientes: - No respuesta a tratamiento ambulatorio bien realizado. - Incapacidad para realizar el tratamiento. - Incapacidad para caminar como la haca antes. - Falta de apoyo familiar. - Comorbilidad de alto riesgo. - Alteracin del nivel de conciencia. - Empeoramiento de la hipercapnia (> 7 mmHg sobre la cifra basal). - Empeoramiento de la hipoxia con disminucin en ms de 5-10 mm Hg de la previa. - Primer episodio que le obliga a acudir a Urgencias. 2.- Aparicin o empeoramiento de cor pulmonale. 3.- Realizacin de mtodos diagnsticos o teraputicos que requieren analgesia o sedacin. CRITERIOS DE INGRESO EN U.V.I
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- Hipercapnia con disminucin del nivel de conciencia y/o acidosis: pH<7,25. - Hipoxemia PO2 < 35 a pesar de oxigenoterapia, PO2 < 60 con FiO2 > 50%. - Paciente recuperable susceptible de intubacin (FEV1 > 600-800 ml) y reversibilidad factible de los factores que precipitan la crisis. Valoracin individual de cada caso por el servicio de UVI. - Taquipnea > 35-40 con signos de fatiga muscular respiratoria. - Incapacidad para toser, incoordinacin traco-abdominal. - Parada cardiorrespiratoria. CRITERIOS DE OXIGENOTERAPIA CRNICA DOMICILIARIA 1. Insuficiencia respiratoria crnica con PO2 < 55 siempre que tenga tratamiento broncodilatador y se encuentre en una situacin estable (no reagudizaciones en los tres meses anteriores). Si no se cumplen las dos condiciones, se recomendar oxigenoterapia transitoria y revisin por parte del neumlogo. 2. Si PO2 55-60 mmHg y: - Poliglobulia (Hto > 55). - Hipertensin pulmonar. - Cor pulmonale. - Insuficiencia cardaca y/o arritmias. BIBLIOGRAFA:
L Montemayor Rubio T, Alfajeme Michavilla I, Escudero Bueno C, Morera Prat J, Snchez Agudo L. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En: Caminero Luna JA, Fernndez Pau L, editores. Recomendaciones de la SEPAR. Barcelona: Doyma; 1998. p. 115-146. L American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: S77-121. L Nieto Barbero MA, Daz Simn R, Gascn Pinto F. Insuficiencia respiratoria crnica. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario "12 de Octubre". 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p. 243-56. L Honig EC, Ingram RH Jr. Bronquitis crnica, enfisema y obstruccin de las vas respiratorias. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 1651-61. L Galn Dvila A, Martnez Martnez MT, Cabanillas Martn JJ, Echave-Sustaeta Mariatom JM. EPOC. Manifestaciones clnicas, diagnstico y manejo teraputico. Medicine 1997; 7: 1648-52. L Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343: 269-80.
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CRISIS DE ASMA
Y. Garca Villamuza - N. Cabaes Higuero CONCEPTO L El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la noche. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con el tratamiento. L La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye una caracterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vas respiratorias a estmulos fisiolgicos, qumicos y farmacolgicos, que produce broncoconstriccin ms intensa que en individuos normales. No es lo mismo asma que HRB, ya que sta puede estar presente en individuos sanos y en enfermedades como EPOC, sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia ventricular izquierda, etc. L El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por disnea, tos y "pitos", auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible. L La crisis de asma es el empeoramiento progresivo, en un plazo breve de tiempo, de alguno o todos los sntomas comentados y que implica una disminucin del flujo areo. TIPOS Y CLASIFICACIN A.- Desde el punto de vista etiolgico, el asma se puede clasificar en: "extrnseco", en el que se incluye asma ocupacional, producido por agentes del entorno laboral e "intrnseco". El "asma extrnseco" es ms frecuente, predomina en varones y en jvenes, tiene pruebas cutneas positivas e IgE total alta, y antecedentes familiares; mientras que el "asma intrnseco" predomina en adultos y mujeres, las pruebas cutneas e IgE total son negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes familiares. B.- Desde el punto de vista de la gravedad, el asma se clasifica en 4 estadios.
Cuadro 24.1: Clasificacin del asma segn la gravedad GRADOS Asma intermitente SNTOMAS
G G G G G G
< 1 a la semana. Exacerbaciones breves. Sntomas nocturnos < 2 al mes. Asintomtico entre exacerbaciones. PEF > 80 % del terico. Variabilidad < 20 %. >1 a la semana (no diarios). Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad y al sueo. Sntomas nocturnos > 2 al mes. PEF > 80 % del terico. Variabilidad 20-30 %.
Asma persistente leve
G G
G G G
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Asma persistente moderado
G G G G G G
Sntomas diarios. Exacerbaciones afectan a la actividad y al sueo. Sntomas nocturnos > 2 semana. Uso diario de Beta-2 de accin corta. PEF > 60 y < 80 % del terico. Variabilidad > 30 %. Sntomas continuos. Exacerbaciones frecuentes. Asma nocturno frecuente. Actividad fsica limitada. PEF < 60 % del terico. Variabilidad > 30 %.
Asma persistente grave
G G G G G G
*La presencia de una de las caractersticas de severidad es suficiente para situar a un paciente en una categora.
C.- Clasificacin de la gravedad de la crisis en funcin del PEF.

Cuadro 24.2: Clasificacin de la gravedad de la crisis en funcin del PEF.
Agudizacin leve Agudizacin moderada Agudizacin grave PEF > 70 % del terico. Entre el 50-70 % del terico. < del 50 % del terico.
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA CRISIS

Cuadro 24.3: Criterios de gravedad en la crisis LEVE
Disnea Conversacin Msculos accesorios Frecuencia respiratoria Pulso paradjico Frecuencia cardaca Sibilancias Diaforesis PEF Pa O2 Pa CO2 Sat O2 Caminando Oraciones NO Aumentada < 10 mm Hg < 100 lpm Moderadas NO < 70 % Normal < 45 mm Hg > 95 %
MODERADA
Hablando Frases SI Aumentada 10-25 mm Hg 100-120 lpm Intensas NO 50-70 % > 60 mm Hg < 45 mm Hg 91-95 %
GRAVE
Reposo Palabras SI > 30 > 25 mm Hg > 120 lpm Intensas o silencio ( MV y apareciendo sibilancias tras b2) SI < 50 % < 60 mm Hg > 45 mm Hg < 90 %
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1.- Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diagnstico diferencial con: - Insuficiencia cardaca congestiva. - Obstruccin vas areas superiores. - Aspiracin cuerpos extraos - Disfuncin cuerdas vocales. - Crisis de ansiedad.
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CAPTULO 24
2.- Ver si existe riesgo vital: - Cianosis. - Bradicardia. - Hipotensin. - Habla entrecortada. - Silencio auscultatorio. 3.- Diagnstico de severidad (cuadro 24.3) 4.- Diagnstico etiolgico. 5.- Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la HISTORIA CLNICA, donde se prestar especial atencin: 1.- Anamnesis: anamnesis habitual (ver Cap.1) preguntaremos por: 1 Inicio de sntomas: cundo comenz? peor de forma aguda. 2 Desencadenante: relaciona su disnea con "algo"? - Estacionalidad? primavera (polen), invierno (hongos de la humedad...) - Tiene mascotas en casa? - En qu trabaja? - Ha cambiado de trabajo? - Ha tomado AAS u otro AINE o betabloqueantes? - Tiene cuadro catarral? - Ha realizado ejercicio fsico? - Se ha administrado hoy inmunoterapia? - Ha dejado de realizar el tratamiento? 3 Tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente. Ha recibido algn tratamiento antes de venir aqu? - Broncodilatadores. - Corticoides sistmicos. - Si estaba tomando metilxantinas. 4 Hay que preguntar tambin: - Est diagnosticado de asma por algn especialista? - Qu tipo de asma tiene? - Si no est diagnosticado, le ha ocurrido sto antes? - Ha sido ingresado anteriormente? - Ha sido ingresado en alguna ocasin en la UVI? 2.- Exploracin fsica: a la vez que se realiza la Historia Clnica se explora al paciente, teniendo en cuenta los signos de gravedad (cuadro 24.3) y riesgo vital y atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de atopia, de corticoterapia prolongada, de insuficiencia cardaca derecha, sudoracin, cianosis, nivel de conciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetra en la auscultacin pulmonar, pulsos perifricos, tensin arterial y pulso paradjico, frecuencia cardaca y respiratoria. 3.- Exploraciones complementarias: L Las exploraciones complementarias no deben retrasar el comienzo del tratamiento. a) Gasometra arterial , si Sat O2 es < del 92 % o Peak-flow < 50 %. b) Hemograma, si se sospecha infeccin. c) Bioqumica, si se sospecha hipopotasemia por el uso crnico de broncodilatadores (glucosa, iones y urea). d) Radiografa de trax, si existe sospecha de complicaciones: neumotrax, neumomediastino, neumona...
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URGENCIAS
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e) Peak-flow meter. (Ver figura 24.1) Mide el PEF (pico flujo espiratorio) y reproduce la obstruccin de las vas areas de gran calibre. Debe usarse en todos los Servicios de Urgencias en donde existen tablas indicativas en funcin de la edad, sexo y talla.
L
PEF superior PEF inferior La variabilidad es: X 100 PEF superior Una variabilidad mayor del 20 % es diagnstico de asma. Pico flujo espiratorio en personas normales: Valor real Clculo del porcentaje del PEF: X 100 Valor terico Agudizacin leve > 70 % Agudizacin moderada 50 - 70 %. Agudizacin grave < 50 %. Valoracin de la eficacia teraputica: PEF > 70 % --- BUENA RESPUESTA PEF < 60 % --- INGRESO PEF < 30 % --- UVI
TRATAMIENTO (algoritmo) 1.- Oxgeno, en todos los pacientes, mascarilla de Ventimask con FiO2 28-30 %, para mantener una Sat O2 > 90 % (ver pulsioxmetro). 2.- Beta2-adrenrgicos (primera lnea): a) Nebulizado (preferible): Salbutamol 0.5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino cada 30 minutos, hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces). b) Otras vas: destinado a pacientes con deterioro del nivel de conciencia o incapacidad para la inspiracin: - Subcutneo, Salbutamol 1 amp=0.5 mg, a dosis de 1/4-1/2 de ampolla en cada brazo cada 6 horas; y Adrenalina 1 amp=1cc, a dosis de 0.3-0.5 cc, pudindose repetir cada 15-30 minutos, tres veces como mximo. - Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos), Salbutamol 1 amp=0.5 mg, a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a pasar en 15-30 minutos. En este caso hay que monitorizar siempre al paciente. 3.- Corticoides parenterales : su uso an controvertido, aunque siguen siendo la base del tratamiento de las crisis de asma y aceleran la resolucin de las graves. Deben administrarse a todo paciente que ingresa y a todo paciente dado de alta salvo en las crisis leves (vo). - Hidrocortisona: amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv. en bolo cada 4 horas. - Metilprednisolona: 60-125 mg iv. en bolo cada 6 horas. 4.- Anticolinrgicos: se aaden en crisis graves. Bromuro de ipratropio: 250 y 500 mcg nebulizado. Se puede utilizar asociado al broncodilatador o tras l. 5.- Metilxantinas: frmacos de tercera lnea. Aminofilina: 1 amp=193 mg, en ampollas de 10 ml, a dosis de 6 mg/kg (1-1.5 amp. en 250 cc de suero salino o glucosado en 20-30 minutos), como dosis de carga, en pacientes que las toman. La dosis de mantenimiento 0.4 mg/kg/h en perfusin continua. 6.- Hidratar con precaucin (ritmo lento) con solucin glucosada o salina, mientras recibe el resto del tratamiento.
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Figura 24.1: PEAK EXPIRATORY FLOW IN NORMAL SUBJECTS
From I. Gregg and A. J. Nunn: British Medical Journal
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L L L
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA No mejora la sintomatologa a pesar del tratamiento. No mejora PEF o Sat O2. Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que en muy poco tiempo pasa de la estabilidad a una situacin de crisis asmtica grave con riesgo vital). Algunos asmas por hongos y el desencadenado por AINES, se comportan as). L Riesgo de no cumplir el tratamiento (discapacitado). L Tratamiento: 1) Oxgeno, bien en Ventimask 30 % o gafas nasales 2-3 lpm. 2) Salbutamol nebulizado: 0.5 cc en 5cc SSF cada 4-6-8 horas. 3) Metilprednisolona: 20-40 mg iv. cada 8-12 horas. 4) Antibiticos, slo si hay datos de infeccin (ver Cap. 56). 5) Reposo relativo. 6) Elevacin de cabecera de la cama 30-45. 7) Constantes cada 6 horas. 8) Dieta, en principio, normal. 9) Valorar profilaxis de TVP con enoxiparina u otras.
L
CRITERIOS DE OBSERVACIN Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad de observacin 6-12 horas.
CRITERIOS DE INGRESO EN UVI L Deterioro del nivel de conciencia. L Parada cardiorrespiratoria. L Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg PaCO2 > 45 mm Hg) a pesar de tratamiento con oxgeno a concentraciones altas (FiO2 > 50 %). L PEF < 33 % o deterioro clnico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento broncodilatador. CRITERIOS DE ALTA L Si revierte la sintomatologa. L Sat O 2 > del 92 %. L PEF > 70 %. L Tratamiento ambulatorio (cuadro 24.4): 1 Beta2-agonistas: a) corta duracin (Salbutamol, Terbutalina y Fenoterol), 2 puff cada 6-8 horas, entre 3 y 5 das, b) larga duracin (Salmeterol y Formoterol), 1-2 puff cada 12 horas en las crisis moderadas-severas, hasta ser visto por el especialista. 2) Corticoides inhalados: Budesonida, Beclometasona y Fluticasona, 1-4 inhalaciones cada 12 horas durante 15-30 das. 3) Corticoides orales: Metilprednisolona: comp de 4,16 y 40 mg, para ciclos cortos, comenzar con 40 mg por las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 das. Prednisona comp de 5,10,30 y 50 mg y Deflazacort, comp de 6 y 30 mg, para ciclos ms largos, comenzar con 50-60 mg y desciende de forma similar (no hay pauta establecida). 4) Gastroprotectores: Ranitidina, 1 comprimido de 150 mg cada 12 horas. 5) Antibiticos si precisa. 6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo neumlogo).
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7) Tcnica de inhaladores. 8) La educacin comienza en el Servicio de Urgencias. L En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler y spinhaler) y en ancianos o personas discapacitadas los sistemas MDI (inhaladores) con cmara espaciadora. L Cuando coincidan por la maana y por la noche beta2-agonista y corticoide inhalado, primero administrarse beta2-agonista y 10-15 minutos despus el corticoide. L Siempre que se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagarse la boca con agua (prevencin de candidiasis).
Cuadro 24.4: Aerosoles. Tipos de inhalacin

1) Inhaladores con sistema MDI Beta2-agonistas de corta duracin G Salbutamol 100mcg G Terbutalina 250 mcg G Fenoterol 200 mcg Beta2-agonista de larga duracin G Salmeterol 25 mcg G Formoterol 12 mcg Corticoides G Beclometasona 50 mcg 100 mcg G Budesonida 200 mcg G Fluticasona 50,250 mcg Bromuro de ipratropio 20 mcg Asociaciones G Bromuro de ipratropio 20/55 mcg Fenoterol G Bromuro de ipratropio 20/100mcg Salbutamol 2) InhaIadores con sistema en polvo seco Sistema turbuhaler G Terbutalina 500 mcg G Budesonida 100,200,400 mcg G Formoterol 4.5/9 mcg Sistema accuhaler G Salmeterol 50 mcg G Fluticasona 100,500 mcg G Fluticasona 500, 250 mcg G Salmeterol 100/50 mcg 3) Cpsulas para inhalacin Formoterol 12 mcg G Fenoterol 200 mcg G Bromuro de Ipratropio 42 mcg
Ventolin , Buto-asma Terbasmn Berotec Inaspir, Serevent, Beglan, Betamicn Broncora , Foradil, Neblik Becotide Becloforte Pulmicort, Pulmictn ,Olfex bucal Flixotide, Trialona, Flusonal Atrovent Berodual Combivent
Terbasmn Turbuhaler Pulmicort Turbuhaler Oxis Turbuhaler Begln, Betamicn, Inaspir Flixotide, Flusonal, Trialona Seretide, Plusvent , Anasma
Broncoral, Foradil , Neblik Berotec inhaletas Atrovent inhaletas
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Cuadro 24.5: Tratamiento de la crisis de asma

Valoracin inicial Historia (h), exploracin fsica (EF), (auscultacin pulmonar, uso de musculatura accesoria, frecuencia respiratoria y cardaca, PEF, Sat O 2, gases arteriales).
Tratamiento inicial 1. Beta2 agonistas nebulizados, cada 20 minutos durante 1 hora. 2. Oxgeno para mantener Sat O 2 > 90 %. 3. Corticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata, episodio severo o recientemente los ha tomado. La sedacin est contraindicada en las crisis.
Nueva valoracin EF, PEF, Sat O2 Crisis moderada PEF 60-80 % de la marca personal. Moderados sntomas, uso de m. accesoria. 1. Beta2-agonista cada 60 minutos. 2. Considerar corticoides. 3. Continuar tratamiento 1-3 horas. Crisis severa PEF<60 % de su marca personal. Trabajo respiratorio, retraccin torcica. Paciente de alto riesgo. No ha mejorado con el tratamiento inicial. 1. Beta2-agonista, slo o asociado a anticolinrgico. 2. Oxgeno. 3. Corticoides sistmicos.
Buena respuesta Respuesta a los 60 minutos del ltimo TTO. Examen fsico normal. PEF > 70 %. No distrs. SaO2 > 90 %.
Respuesta incompleta despus de 1 hora
Repetir tratamiento y mantener en observacin 2 horas. NO MEJORA
Mala respuesta despus de 1 hora Paciente de alto riesgo. Sntomas importantes: tos, confusin, disnea. PEF < 30 %. PCO2 > 45 %. PO2 < 60 %.
MEJORA
ALTA
PLANTA
No mejora en las siguientes 6-12 horas
PACIENTE DE ALTO RIESGO
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BIBLIOGRAFA:
L Abengzar Muela R. G Lzaro MA. "Protocolo ASMA". rea de Toledo Atencin Primaria. Junio 1996. L Pocket Guide for asthma manegement and prevention. Global inititive for asthma (GINA) Revised 1998. L Moya Mir MS."Broncoespasmo. Afecciones respiratorias". Captulo 3. Guas de actuacin en Urgencias. Mcgraw-Hill-Interamericana de Espaa, SAU Madrid 1998: 131-132. L De Diego Damia y cols. "Diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnica. Recomendaciones" SEPAR. Sociedad Espaola de Neumologa torcica. Editoriales Doyma, SA Barcelona 1998: 331-369. L Pittman A. Tillinghast J. "Asma. Alergia e Inmunologa. Captulo 11. Manual Washington de teraputica mdica.10 edicin. Masson. Barcelona 1999: 246-2.
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CAPTULO 25
Captulo 25
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
R. Snchez Santos - M.J. Moya Siz INTRODUCCIN El tromboembolismo pulmonar es una entidad clnica de difcil diagnstico que, si bien puede resolverse sin secuelas tras instaurar tratamiento precoz, contina siendo una de las causas de muerte hospitalaria no esperada ms frecuente y la tercera en frecuencia dentro de las enfermedades cardiovasculares. DEFINICIN El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la migracin de un trombo venoso que produce la oclusin de uno o ms vasos de la circulacin pulmonar. Dependiendo de la localizacin, grado y extensin de esta obstruccin se producen distintas alteraciones en la funcin cardiovascular y pulmonar. FACTORES PREDISPONENTES En general, se considera que todos los enfermos con tromboembolismo pulmonar clnicamente significativo tienen al menos un factor predisponente, de ah la importancia de una meticulosa anamnesis. L Ms del 90% de los TEP tienen su origen en una trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros inferiores, sin embargo, slo un tercio de ellos presentan signos o sntomas. L Las poblaciones de alto riesgo para padecer TVP y consecuentemente tromboembolismo pulmonar son mltiples (ver cuadro 25.1).
Cuadro 25.1: Factores de riesgo
Enfermedad cardiopulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva. Infarto agudo de miocardio. Estenosis Mitral. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Estenosis mitral. Endocarditis. Trastornos de la coagulacin Enfermedad maligna. Anticonceptivos orales (especialmente mujeres jvenes fumadoras). Dficit de Antitrombina III, protenas C S. Lupus. Anticoagulantes. Homocistinuria. Sndrome antifosfolpido. Trombosis hereditarias (trombofilias). Estasis circulatorio Embarazo y parto. Obesidad. Inmovilizacin prolongada. Antecedente de TEP. Antecedente de trombosis venosa profunda. Ciruga Duracin mayor de treinta minutos. C.Visceral ( intestinal, esplenectoma, prostatectoma, histerectoma, C. torcica) C. ortopdica (cadera, rodilla, columna). Infeccin postoperatoria. Neurociruga. Traumatismos en extremidades inferiores. Politraumatismo.
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A CTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Actitud diagnstica en Urgencias MANIFESTACIONES CLNICAS: HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA. L Son inespecficas y varan en funcin del grado de obstruccin y la situacin cardiopulmonar previa del paciente. L Aunque una embolia de magnitud importante puede cursar sin sntomas, la manifestacin ms frecuente y, a menudo la nica, es la disnea de aparicin brusca y causa inexplicable. En ocasiones se puede producir broncoespasmo y tos. L El dolor de caractersticas pleurticas y la hemoptisis pueden aparecer, ms frecuentemente cuando se ha producido infarto. L En las embolias extensas puede existir dolor retroesternal, probablemente por isquemia de ventrculo derecho. L El sncope puede presentarse en embolias de gran magnitud. Otras manifestaciones son los episodios repetidos de taquiarritmias supraventriculares inexplicables, la insuficiencia cardiaca congestiva de instauracin brusca o el deterioro de una insuficiencia cardiaca previa. L La disnea y la taquipnea son el sntoma y signo ms frecuente respectivamente.
Cuadro 22: Hallazgos clnicos ms frecuentes en el TEP
Sntomas Disnea Dolor torcico -De tipo pleurtico -De tipo no pleurtico Aprehensin Tos Hemoptisis Sudoracin Sncope % 90 88 74 14 59 53 30 27 13 Signos Frecuencia respiratoria > 16 Crepitantes Aumento de intensidad S2P Temperatura > 37C Ritmo de Galope Flebitis Diaforesis Edema Cianosis % 92 58 53 43 34 32 36 24 19
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicitar: - Sistemtico de Sangre con frmula. - Estudio de Coagulacin y Dmero D. - Gasometra Basal. - Bioqumica con iones, urea, glucosa y CPK. - Electrocardiograma. - Radiografa posteroanterior y lateral de trax. L Gasometra arterial: El hallazgo ms frecuente es la hipoxemia e hipocapnia, siendo estos datos muy tiles en ausencia de otra patologa respiratoria; sin embargo, la ausencia de hipoxemia no descarta tromboembolismo pulmonar. La hipoxemia severa es indicativa de shunt derecha-izquierda a travs del foramen oval permeable. L Radiografa de trax: No es infrecuente encontrar una radiografa de trax normal en el paciente con TEP. Entre los hallazgos patolgicos estn: - Elevacin diafragmtica (2-3 cm) frecuentemente bilateral.
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CAPTULO 25
- Atelectasias basales laminares. - Joroba de Hampton: densidad redondeada no bien definida cercana al seno costofrnico sugestiva de infarto pulmonar. - Infiltrados triangulares o en cua localizados en lbulos inferiores o en la periferia, indicativos de hemorragia o infarto. - Derrame pleural. - Distensin de la arteria pulmonar descendente con amputacin de sus ramas. - Cardiomegalia por crecimiento del ventrculo derecho. - Hiperclaridad por oligohemia focal (signo de Westermark). L Electrocardiograma: Los signos ms comunes son taquicardia sinusal, descenso de ST y alteraciones inespecficas de la onda T. Adems es posible encontrar: - Desviacin del eje a la derecha. - Bloqueo incompleto de rama derecha. - Fibrilacin auricular. - Taquicardia supraventricular. - S profunda en DI, Q y T negativa en DIII ; descrito este patrn como tpico de TEP, aparece slo en un pequeo porcentaje de los casos. - Isquemia subepicrdica (T negativa ) en precordiales derechas. L Examen de laboratorio : Es posible un aumento de LDH, transaminasas y bilirrubina por insuficiencia cardaca derecha. Dmero D por el mtodo ELISA: elevado por encima de 3 mg/l (500 ng/ml). El Dmero D es un producto resultante de la lisis de la fibrina, en este sentido su normalidad indica ausencia de proceso trombtico. As en casos de baja sospecha clnica, un valor negativo del Dmero D descarta razonablemente la posibilidad de TEP. Sin embargo los niveles plasmticos del Dmero D pueden estar elevados en determinadas situaciones fisiolgicas o patolgicas distintas de la trombosis venosa como son: - Procesos inflamatorios. - Infarto agudo de miocardio. - Insuficiencia cardaca. - Enfermedades malignas. - Postoperatorio. - Edad avanzada. - Cirrosis heptica. - Obesidad. - Inmovilizacin prolongada. - Hematomas traumticos. - Embarazo. La sensibilidad de esta prueba es muy elevada, siendo muy poco especfica. De esta forma su valor predictivo positivo es muy bajo, sin embargo su valor predictivo negativo es muy alto. DIAGNSTICO DE CERTEZA Arteriografa pulmonar: requiere la realizacin de un cateterismo selectivo de las arterias pulmonares. Detecta mbolos de 3mm. Sensibilidad y especificidad mayor del 90%.
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RESIDENTES
Gammagrafa de ventilacin perfusin: un resultado positivo no siempre indica tromboembolismo, ya que otros procesos pulmonares pueden mostrar defectos de perfusin. Actualmente est siendo desplazada por el TAC Helicoidal. L TAC Helicoidal: elevada sensibilidad y especificidad para la deteccin de embolismo pulmonar central (principal, lobar y segmentario). Es rpido y tiene la ventaja de reconocer procesos que pueden simular TEP como diseccin artica, neumotrax, enfermedad pleural, neumona, enfermedad pericrdica o patologa aguda gastrointestinal. Especialmente til en pacientes con patologa cardiopulmonar previa. Distingue embolismo pulmonar agudo y crnico. L Angiorresonancia Magntica: ofrece la posibilidad de realizar exploracin conjunta de pulmones y miembros inferiores. Muy elevada sensibilidad y especificidad; es posible que en un futuro sea la primera exploracin a realizar en todo paciente con sospecha de TEP.
L
ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Sospecha clnica de TEP
Baja sospecha clnica
Sospecha clnica intermedia o alta
Determinacin de Dmero D Normal Elevado TAC Helicoidal
No TEP
Otros diagnsticos
TEP
No TEP
TRATAMIENTO
Doppler miembros inferiores Negativo Arteriografa
Positivo
Flebografa de miembros inferiores: es recomendable que se realice en las primeras 24-48 horas en pacientes con diagnstico de tromboembolismo pulmonar o estudio Doppler positivo para TVP, con el fin de valorar correctamente la localizacin, extensin y evolucin del trombo venoso. L Ecocardiografa: poco valor diagnstico, permite excluir otras enfermedades como infarto agudo de miocardio, taponamiento pericrdico o diseccin artica. En embolismo pulmonar masivo es frecuente la hipoquinesia y dilatacin del ventrculo derecho (no especfico).
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CAPTULO 25
TRATAMIENTO 1. Soporte respiratorio. 2. Soporte hemodinmico. 3. Anticoagulacin Trombolisis. 4. Filtros de vena cava. 5. Embolectoma. 1.- Soporte respiratorio: segn el grado de hipoxemia. O2 Suplementario, CPAP con mascarilla o ventilacin mecnica. 2.- Soporte hemodinmico: - Cuando se objetiva fallo de ventrculo derecho: expansin de volumen con cristaloides/coloides. - Si tras ello persiste hipotensin arterial: Dopamina: 2-3 g/kg/min (dosis renal). Dobutamina: 5 15 g/kg/min (inotrpico). 3.- Anticoagulacin : L Heparina de alto peso molecular. - Dosis inicial: bolo de 5.000-10.000 UI o bien 80 UI/kg de peso. - Perfusin continua de 20 UI/kg/hora durante 7-10 das. L Heparina de bajo peso molecular: tan eficaces como las de alto peso molecular en el tratamiento de la TVP, es posible que en futuro sustituyan a stas en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Podemos utilizar la Enoxiparina 1 mg/Kg peso cada 12 horas va subcutnea o Nadroparina 0.6 ml (60-69 Kg peso), 0.7 ml (70-79 Kg peso), 0.8 ml (ms de 80 Kg peso). L Contraindicaciones del uso de anticoagulantes: - Accidente cerebrovascular agudo hemorrgico reciente (menos de dos semanas). - Traumatismo craneoenceflico severo. - Trombopenia (< 50.000). - Neoplasia intracraneal o intramedular. - Intervencin neuroquirrgica, ocular o medular reciente (< de 3 semanas). - Hipertensin arterial grave no controlada. L Trombolisis: uso restringido a pacientes con shock o inestabilidad hemodinmica. L Embolectoma: indicado en los pacientes que empeoran en las tres primeras horas tras tratamiento fibrinoltico. L Filtros de vena cava: TEP y TVP proximal con contraindicacin o fallo de tratamiento anticoagulante. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI - Inestabilidad Hemodinmica. - Insuficiencia respiratoria grave. BIBLIOGRAFA
L ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. American College of Chest Physicians. Opinions Regarding the diagnosis and Management of Venous Thromboembolic Disease. Chest 1998; 113: 499-504. L Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a comprehensive review of current evidence. Chest.1999; 115: 1695-707.
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
L Gabriel Botella F, Labios Gmez M, Braso Aznar JV, Llavador Ros G, Bort Mart J. Estrategias diagnsticas actuales y futuras de la enfermedad tromboemblica venosa. An Med Interna 1999; 16: 427-33. L Ryu JH, Swensen SJ, Olson EJ, Pellikka PA, MD: Diagnosis of pulmonary embolism with use of computed tomographic angiography. Mayo Clin Proc. 2001; 79: 59-65. L Goldhaber SZ. Tromboembolia pulmonar. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison. principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 1671-75. L Holbert JM, Costello P, Federle MP: Role of spiral computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. Ann Emerg Med. 1999; 33: 520-8. L Simonneau G. New perspectives for treatment of pulmonary embolism. Haemostasis 1998; 28 (Suppl 3): 95-9.
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CAPTULO 26
Captulo 26
NEUMOTRAX
A. Mira Vzquez CONCEPTO Es la presencia de aire en el interior del espacio pleural que despega la pleura parietal y visceral provocando un colapso pulmonar de grado variable. Esto produce una disminucin en la capacidad ventilatoria cuya repercusin clnica est en relacin con la reserva ventilatoria del sujeto y con el grado de colapso pulmonar. CLASIFICACIN YATROGNICO: causado por maniobras diagnsticas o teraputicas sobre el trax, por ejemplo, canalizacin va subclavia, broncoscopia, etc. L TRAUMTICO: puede ser tras traumatismos abiertos o cerrados. Lo ms habitual es que se produzca por lesiones pulmonares, de la va area o de la pared costal. Con frecuencia se acompaa de hemorragia (hemoneumotrax). L ESPONTNEO: es el que aparece en ausencia de los factores etiolgicos expuestos. Es el ms frecuente. Diferenciaremos dos tipos: - Primario, idioptico o juvenil: se produce en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente. Es ms frecuente entre 20 y 40 aos y en el sexo masculino. La causa suele ser la rotura de bullas subpleurales generalmente apicales. - Secundario: hay una base lesional pulmonar, por ejemplo: EPOC, enfisema, TBC, asma bronquial, etc. Supone un 20% de los neumotrax (NMT) espontneos y se suele producir en pacientes de edad avanzada.
L
CLNICA El NMT produce dolor agudo de caractersticas pleurticas en el hemitrax afecto, a veces acompaado de manifestaciones vegetativas y con un grado variable de insuficiencia respiratoria. L El NMT espontneo primario cursa en el 96% de los pacientes con dolor pleurtico y en el 80% con disnea. Es caracterstico que estos sntomas remitan poco a poco, incluso pueden desaparecer aunque persista el NMT. El hallazgo fsico ms frecuente es la taquicardia sinusal. Un NMT importante en un paciente joven puede no tener mucha repercusin clnica. L El NMT espontneo secundario generalmente produce alteracin importante de la funcin respiratoria por la enfermedad pulmonar subyacente, aunque el NMT sea pequeo. El sntoma ms llamativo es la disnea y no suele remitir espontneamente.
L L
DIAGNSTICO A la exploracin objetivamos disminucin de la movilidad del hemitrax ipsilateral, hiperinsuflacin, timpanismo a la percusin y disminucin del murmullo vesicular. Los NMT pequeos pueden no descubrirse a la exploracin. L Para confirmar el diagnstico debe practicarse Rx de trax PA y lateral en inspiracin y espiracin forzadas . L Si no pudiese ponerse al paciente en posicin erecta se realizar Rx en decbito lateral sobre el lado sano (con esto aumentamos la distancia entre las pleuras parietal y visceral del lado afecto).
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RESIDENTES
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En los NMT espontneos secundarios pueden existir adherencias pleurales que hagan que se colapse un solo lbulo pulmonar o provocar loculaciones areas en zonas atpicas, lo que puede dificultar enormemente el diagnstico radiolgico. A veces se objetiva neumomediastino asociado que generalmente no tiene consecuencias clnicas. Diagnstico diferencial: quistes broncognicos, bullas en paciente enfisematoso, enfisema lobar congnito, hernia diafragmtica con vlvulo gstrico. En estas ocasiones debemos actuar con extremada cautela ya que el tratamiento de estas lesiones es diferente.
TRATAMIENTO Reposo: en NMT primarios, cuando su tamao no supere el 20% del campo pulmonar, el paciente est asintomtico y no haya tenido episodios anteriores. El paciente debera ser vigilado en rgimen de ingreso hospitalario. La oxigenoterapia acelera la resolucin. L Si el NMT persiste cinco das o progresa radiolgicamente, se debe colocar drenaje pleural. L En los NMT secundarios el reposo no es aconsejable. Drenaje pleural: Est indicado en todos los NMT primarios, salvo en los descritos en el apartado anterior y en todos los NMT secundarios. La colocacin del drenaje torcico se practica con anestesia local a travs del 2 espacio intercostal en la lnea clavicular media o a travs del 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior. Inmediatamente se pone el drenaje bajo agua y se conecta a un sistema de aspiracin suave con presin negativa entre 30 y 50 cm de agua. Recientemente se prefieren para el tratamiento del NMT catteres de pequeo calibre de 8 F, que se conectan a un sistema de drenaje convencional. L TCNICA DE COLOCACIN: paciente en decbito supino, semiincorporado. Se prepara la piel con una solucin antisptica. Infiltracin con anestesia local, con aguja intramuscular, de piel, subcutneo, msculo y periostio. Profundizar por encima de la costilla, aspirando al infiltrar hasta observar salida de aire, lo que indica que estamos en cavidad pleural. Retirando la aguja 2 mm. infiltraremos la pleura parietal. Incisin cutnea de 2 cm. Diseccin roma de los msculos intercostales, siempre por encima del borde superior de la costilla para evitar lesin de los vasos intercostales. Se profundiza hasta llegar a la cavidad pleural. Colocacin del drenaje torcico dirigido en sentido apical y clampado con una pinza de Kocher hasta conectarlo al sistema aspirativo. Fijacin del drenaje a la piel con puntos de seda. En el caso del NMT traumtico se prefieren los drenajes de grueso calibre por la alta frecuencia de hemotrax asociado. Tratamiento definitivo: Actualmente el tratamiento de eleccin para el NMT espontneo es la ciruga toracoscpica para reseccin de bullas. La pleurodesis qumica se puede utilizar en casos de NMT en pacientes diagnosticados de EPOC, con alto riesgo para la ciruga. SITUACIONES DE INTERS CLNICO: NMT A TENSIN Se debe a la presencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural y no su salida; sto produce un colapso pulmonar total con des-
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CAPTULO 26
plazamiento mediastnico contralateral y descenso del diafragma homolateral. Clnicamente hay que sospecharlo ante pacientes taquicrdicos, cianticos, con hipotensin o aumento de PVC e ingurgitacin yugular. Constituye una urgencia vital, requiriendo la descompresin inmediata de la cavidad pleural con un drenaje torcico. En caso de extrema gravedad se puede colocar un catter venoso en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, para convertir el NMT cerrado en abierto, mientras se coloca el drenaje torcico. BIBLIOGRAFA:
L Muguruza Trueba I, De Olaiz Navarro B. Urgencias en Ciruga torcica. Lobo Martnez E. Manual de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Editorial IM&C: Madrid; 2000. p. 231-242. L Loscertales J., Jimnez Merchn R., Ayarra Jarne F.J., Garca Daz F., Arenas Linares C., Girn Arjona J.C. et al. Nuestra experiencia en el tratamiento del neumotrax espontneo por videotoracoscopia. Ciruga Espaola 1995; 57: 526-529. L Thomas M. Daniel, John A. Kern, Curtis G. Tribble, Irving L. Kron, William B. Spotnitz, Bradley M. Rodgers et al. Thoracoscopic Surgery for Diseases of the Lung and Pleura. Ann. Surg. 1993; 217: 566-575.
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CAPTULO 27
Captulo 27
DERRAME PLEURAL
C. Rodrguez Nieto - N. Parras Garca de Len - A. Julin Jimnez DEFINICIN Acmulo patolgico de lquido en el espacio subpleural, que se produce "cuando la velocidad de formacin supera a la de absorcin", siendo el reflejo de mltiples situaciones patolgicas. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA Segn el mecanismo patognico implicado se dividen en: trasudados (alterados los factores sistmicos que influyen en la absorcin o formacin del lquido pleural) y exudados (implicados trastornos de la superficie pleural, capilares, linfticos locales).
Cuadro 27.1: Etiologa del derrame pleural
TRASUDADOS - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Cirrosis con ascitis. - Tromboembolismo pulmonar. - Mixedema. - Sndrome nefrtico. - Obstruccin de vena cava superior. - Mixedema. - Atelectasia precoz (aguda). EXUDADOS - Infecciones: bacterianas, virus, TBC, hongos parsitos. - Neoplasias: metastsicas, Primarias. - Conectivopatas. - Vasculares. - Metablicas: uremia. - Patologa abdominal: rotura esofgica, pancreatitis, ciruga abdominal.
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS SOSPECHA CLNICA: los sntomas provienen ms a menudo de la enfermedad subyacente que del propio derrame, que provoca una inflamacin pleural, un compromiso en el funcionamiento pulmonar y una interferencia en el intercambio de gases, destacando entre otros sntomas y signos: - Disnea. - Dolor torcico pleurtico (aumenta con respiracin, movimientos respiratorios...). - Tos seca. - Matidez a la percusin. - Disminucin de murmullo vesicular. Roce pleural. L PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Bsicas: En determinadas situaciones: Analtica elemental. RX de trax en decbito lateral. RX de trax. TAC torcico. Toraconcentesis diagnstica. Ecografa torcica. Gasometra arterial. Otras. - La analtica elemental incluir: Hemograma y Estudio de coagulacin. Bioqumica rutinaria incluyendo: iones, glucosa, urea, CPK, (Protenas totales, LDH y Albmina, si se realiza toracocentesis).
L
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- La radiografa de trax se har en proyeccin P.A. y lateral (y en decbito lateral si existe duda, para confirmar la distribucin libre del lquido pleural y sospecha de derrame subpulmonar). Imagen radiolgica (CONFIRMACIN RADIOLGICA): IMAGEN TPICA: L Obliteracin del seno costofrnico lateral y posterior. L Menisco cncavo a nivel del seno costodiafragmtico. L Borramiento del hemidiafragma correspondiente. IMAGEN ATPICA: L Elevacin del diafragma no explicada. L Seno costodiafragmtico plano y poco profundo. L Aumento entre burbuja gstrica y diafragma. MASIVO: L Opacidad de un hemidiafragma. L Separacin de espacios intercostales. L Desviacin contralateral del mediastino. L Ausencia de broncograma areo. L Si se confirma el diagnstico, hay que determinar la necesidad o no de realizar una TORACOCENTESIS. - Indicacin urgente: sospecha de empiema o derrame paraneumnico importante, Compromiso respiratorio, hemotrax. - No urgente: en caso de etiologa clara, como en I. Cardiaca, uremia, postciruga, postparto.Y adems, no asocia fiebre, aumento de dolor ni de la cuanta del derrame. Una vez que se ha decidido realizar la toracocentesis (ver captulo 6), hay que distinguir dos tipos: DIAGNSTICA Y EVACUADORA, y tener en cuenta las contraindicaciones de la prueba, entre otras destacar: cifras de plaquetas < 25.000-50.000, tiempo de protrombina < 50%-60%, insuficiencia respiratoria grave, paciente no colaborador, cuanta de lquido pleural menor de 1 cm en Rx lateral. Tras la extraccin, hemos de solicitar las determinaciones analticas del lquido pleural que se detallan en la siguiente tabla.
Cuadro 27.2: Determinaciones analticas en lquido pleural
Clulas Hemates; si sanguinolento hacer Hto Leucocitos (n y frmula)
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Bioqumica pH, clulas Glucosa LDH Protenas Colesterol
Microbiologa Gram urgente Cultivo Baciloscopia C. micobacterias
A. Patolgica Estudio citolgico diferido
Otros ADA CEA Amilasa
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS: Se realizar siguiendo los criterios diagnsticos de Light, que permite distinguir la existencia de un trasudado o exudado (ver cuadro 27.3)
Cuadro 27.3: Crierios diagnsticos de trasudados y exudados
Protenas LP* / Protenas S** > 0.5 LDH en LP / LDH en S > 0.6 LDH en LP > 2/3 del lmite superior de la normalidad de la LDH en S.
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CAPTULO 27
Exudado si cumple al menos uno de los criterios, con un ndice de certeza del 95%. En casos de I.Cardiaca tratada con diurticos, pueden elevarse las protenas totales, en estos casos si la diferencia entre la albmina srica y la pleural es mayor de 1,2gr/dl, se trata de un trasudado. *LP: lquido pleural; **S: suero.
ALGORITMO DIAGNSTICO DEL DERRAME PLEURAL
Paciente con sospecha de D.P.: anamnesis y exploracin Confirmacin Radiologa y/o Ecogrfica.
Aspecto Color Olor
Toracocentesis
No cumple ningn criterio
Prot. L.P/Prot. Suero > 0,5 LDH L.P/LDH. Suero > 0,6 LDH LP > 2/3 lmite sup de LDH S
Trasudado Cumple uno o ms criterios Tratamiento de la enfermedad de base Exudado
Ph < 7,10 Presencia de pus Grmenes Predominio de PMN (>50.000)
Ph > 7,10, LDH < 1.000 No grmenes Predominio de PMN (>10.000)
Serofibrinoso Serohemtico
Derrame hemorrgico: Hcto. L.P > 50% Hcto srico Hb L.P > 25% Hb srica
Empiema
Posible D.P. Paraneumnico No complicado
Estudios complementarios Ingreso para estudio
Hemotrax
Drenaje de grueso calibre Antibioterapia Fibrinolticos?
No es necesario tubo de drenaje Se puede hacer drenaje simple Antibioterapia
Investigar coagulacin Drenaje de grueso calibre
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TRATAMIENTO. A) Trasudado: Causal, actitud expectante. B) Exudado: L Hemotrax: Sacar pruebas cruzadas, control de Hemoglobina DRENAJE (control Rx (TAC) y/o ciruga) L Empiema: a) Cefotaxima: 2gr iv cada 6 horas Ceftriaxona: 2gr Iv cada 12 horas. + Clindamicina: 600-900mg iv cada 8 horas Metronidazol: 500 mg Iv cada 12 horas. Sustituir la asociacin anterior por tratamiento en monoterapia con: Amoxicilina-Clavulnico: 2gr iv cada 8 horas Piperacilina-Tazobactan: 4gr iv cada 8 horas Imipenem: 500 mg-1gr iv cada 6-8 horas. b) DRENAJE PLEURAL con control radiolgico y/o ciruga.
L
D.P Paraneumnico: a) Cefotaxima: 2gr iv cada 8 horas Ceftriaxona: 2 gr Iv cada 24 horas. + Clindamicina: 600 mg iv cada 8 horas. b) DRENAJE PLEURAL en caso de: Fiebre persistente, disminucin del pH, aumento de la cuanta del derrame, del n de PMN pese al tratamiento. D.P Postquirrgico: Cloxacilina: 2gr iv cada 6 horas Teicoplanina: 400-600 mg Iv cada 24 horas Vancomicina: 1gr iv cada 12 horas. + Cefalosporina de 3 4 generacin: Ceftazidima: 1-2gr iv cada 8 horas Cefepime: 2 gr iv cada 12 horas.
BIBLIOGRAFA:
L Light RW. Derrame pleural. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 1645-78. L Villena Garrido V. Diagnstico etiolgico del derrame pleural. Rev Clin Esp 1997; 197: 3878. L Wallach J. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 3 ed. Barcelona: Masson; 1998. L Light RW. Management of pleural effusions. J Formos Med Assoc 2000; 99: 523-31.
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CAPTULO 28
Captulo 28
NUSEAS Y VMITOS
N. Gonzlez Alonso - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN L Las nuseas y los vmitos pueden aparecer de forma independiente, pero por lo general estn estrechamente unidos y se supone que estn regulados por las mismas vas neurolgicas. Debido a que se pueden producir por mltiples patologas, es importante conocer su etiologa para descartar gravedad y poder actuar de forma inmediata.
L
Concepto o definicin: El vmito consiste en la expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a travs de la boca. Representa un mecanismo de defensa que se pone en marcha en respuesta a diferentes estmulos, desde procesos banales como transgresin diettica, a otros ms graves como obstruccin intestinal o infarto agudo de miocardio. Fases del vmito: El acto del vmito consta de tres fases: 1. Nusea: durante esta fase el paciente tiene la desagradable sensacin de devolver el contenido gstrico. Presenta sialorrea, sudoracin y mareo. 2. Esfuerzo para vomitar (arcada): se producen movimientos respiratorios abortivos y espasmdicos contra la glotis cerrada. 3. Vmito: el diafragma desciende y la musculatura abdominal se contrae elevando la presin intragstrica por lo que se empuja el contenido gstrico por el esfago a la boca.
ETIOLOGA En primer lugar, son numerosos los frmacos responsables de estos sntomas, unas veces por estimulacin directa del centro del vmito y otras por causar irritacin de la mucosa gastrointestinal. (Cuadro 28.1). L Por otro lado, la prctica totalidad de las enfermedades orgnicas y funcionales del aparato digestivo y una buena parte de las integradas por otros aparatos y sistemas, pueden ser origen de nuseas y vmitos. (Cuadro 28.2).
L
Cuadro 28.1: Frmacos productores de vmitos

Aspirina. AINEs. Corticoides. Morfina. Citostticos. Antibiticos Glucsidos. Betabloqueantes. Diurticos. Dihidralacina. ADO. Hierro. Teofilina. Estrgenos. L- dopa.
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Cuadro 28.2: Etiologa de los vmitos Hipertensin intracraneal. G Migraa. CEREBROVASCULARES G Meningitis. G Sndrome vertiginoso. G Traumatismos.
G G
CARDIOLGICAS
G G
IAM. HTA. Insuficiencia cardaca.
DIGESTIVAS
Por obstruccin de vscera hueca: G Estenosis pilrica pptica o neoplsica. G Obstruccin intestinal (hernias, vlvulos, tumores). Por irritacin o inflamacin visceral: G lcera pptica, gastritis. G Hepatitis aguda. G Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis. G Gastroparesia diabtica. Por perforacin de vscera hueca. Por oclusin vascular mesentrica.
G G G G G G
ENDOCRINOMETABLICAS
Coma heptico. Cetoacidosis diabtica. Alteraciones inicas. Crisis adrenal. Crisis hipertiroidea. Clico nefrtico. Insuficiencia renal. Pielonefritis. Glomerulonefritis.
RENALES PSICGENAS
G G G
Vmitos crnicos o recurrentes por una alteracin emocional o psicolgica.

G G
OTRAS
G G G
Embarazo. Anestesia general. Radioterapia. Reaccin vaso-vagal. Infecciones sistmicas.
MANEJO EN URGENCIAS Lo ms importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del enfermo y realizar una anamnesis cuidadosa para descartar patologa urgente. Debemos preguntarnos: L Puede ser el vmito un sntoma de una patologa urgente? L Qu pruebas solicito? L Qu tratamiento es el ms adecuado?
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CAPTULO 28
a) ANAMNESIS: El vmito es un sntoma comn a mltiples enfermedades, por lo que un diagnstico correcto requerir una anamnesis detallada y sistematizada centrada en los siguientes aspectos del vmito (cuadro 28.3).
Cuadro 28.3: Orientacin diagnstica segn las caractersticas del vmito Olor y sabor: - Agrio o penetrante lcera GD. - Fecaloideo Obstruccin intestinal. - Ptrido Tumores gstricos, retencin gstrica. - Amargo Gran cantidad de bilis. Contenido: - Sangre (hematemesis): "en posos de caf" o sangre roja; hemorragia digestiva. - Bilis: suelen ser matutinos y amargos, por secuela de ciruga gstrica, obstruccin alta del intestino delgado. - Alimento no digerido: causa psicgena, acalasia, divertculo esofgico, estenosis pilrica, tumor esofgico. - Heces: oclusin intestinal, leo paraltico. Relacin con la ingesta: - Matutino (aparecen antes del desayuno y no suelen acompaarse de dolor abdominal) Embarazo, alcoholismo, uremia, postgastrectoma. - Postprandial precoz (tras la ingesta) Psicgenos. - Postprandial tardo (3-8 horas tras la comida con vaciamiento gstrico retardado) Postoperatorio, tumores abdominales, D.M, frmacos, postvagotoma. - Nocturno Dispepsia biliar, ulcus pptico duodenal. Tiempo de evolucin: - Corta evolucin (horas o das): pueden tener mltiples causas, generalmente orgnicas, que requieren un anlisis clnico global. - Evolucin larga (semanas o meses): debe pensarse en origen psicgeno si el estado general es bueno. Si existe deterioro se debe pensar en patologa gstrica (lcera pptica, cancer gstrico, etc.) o en proceso intracraneal (tumor).
b) EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: L Lo ms importante en la urgencia es evaluar el estado general del enfermo y sus constantes vitales debido a que las nuseas y vmitos son sntomas de mltiples enfermedades; desde procesos banales hasta urgencias vitales. L Se debe realizar una exploracin general por aparatos, sin olvidarnos de la exploracin neurolgica (rigidez de nuca, signos menngeos) y del nivel de conciencia, que pueden resultar claves en el diagnstico. L La historia clnica y el examen fsico pueden orientar sobre el tipo de exploraciones complementarias que se deben realizar para establecer un diagnstico de certeza.
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Debemos realizar: - Una analtica general (glucosa, urea, iones, amilasa y creatinina), Hemograma y Estudio de Coagulacin segn la patologa. - Radiografa de trax y abdomen segn la sospecha y ECG. - En diabticos y ancianos se debe realizar una CPK para descartar cardiopata isqumica. - En vmitos incapacitantes o repetidos se realizar gasometra venosa para descartar alteraciones del equilibrio cido-base.
c) COMPLICACIONES: Los vmitos cuantiosos y/o prolongados de cualquier etiologa conducen a situaciones de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica con deshidratacin y estados de desnutricin. Asimismo hay que estar atentos a la aparicin de posibles complicaciones: L Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea del esfago: Se produce un dolor brusco retroesternal o epigstrico con sudoracin, fiebre, neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirrgica. L Sndrome de Mallory-Weiss: Es la laceracin de la mucosa esfagocardial con la consiguiente hematemesis. Es ms frecuente en alcohlicos y se debe realizar una endoscopia (de urgencia). L Broncoaspiracin: Ocurre en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de conciencia. Se debe sospechar cuando aparece disnea sbita, condensacin pulmonar o fiebre. TRATAMIENTO a) PAUTA INICIAL EN URGENCIAS: El tratamiento eficaz de las nuseas y vmitos dependen en la mayora de los casos de la correccin de la causa subyacente, de ah que sigamos una pauta de actuacin inicial (figura 28.1). Las causas que no sean urgentes las estudiaremos en consultas externas. b) CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: L Sospecha de una causa grave. L Casos tributarios de tratamiento quirrgico. L Signos de desnutricin y deshidratacin. L Complicaciones. SITUACIONES ESPECIALES - VMITOS EN EL EMBARAZO: los vmitos ocurren en el 25-50 % de todos los embarazos y suelen ser matutinos, aunque pueden aparecer a lo largo del da. Se define Hiperemesis gravdica como los vmitos incoercibles que cursan con alteraciones nutricionales e hidroelectrolticas importantes. Se han demostrado tratamientos no teratgenos eficaces, en este tipo de vmitos, con Doxilamina + Vit B6. En los casos ms graves se debe hospitalizar para corregir los trastornos electrolticos. - VMITOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO: ver captulo 64.
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CAPTULO 28
Cuadro 28.4: Frmacos antiemticos
FRMACOS ANTIHISTAMNICOS H1 L Doxilamina + Vit B6 ANTICOLINRGICOS L Escopolamina FENOTIACINAS DOSIS 1cap/ 8 h
G
OBSERVACIONES Control de nuseas matutinas (embarazo). Empleados en cinetosis. Mltiples efectos secundarios. Vmitos inducidos por opiceos, anestsicos y agentes quimioterpicos Pueden producir sedacin, hipotensin y efectos extrapiramidales. Vmitos inducidos por opiceos, anestsicos y agentes quimioterpicos. Menos sedante que clorpromacina y frecuentes sntomas extrapiramidales. Pocos efectos anticolinrgicos y cardiotxicos.
300 microgr dosis antes del viaje. IM o IV:25-150 mg/d en 3 dosis VO: 15-75 mg/d en 3 dosis
G G
L Clorpromacina
L Haloperidol
VO: 2-15 mg/d en 3 dosis IM: 10 mg/ 6h
L Metoclopramida
ANTIDOPAMINRGICOS
VO, IM, IV: 10mg/8h Profilaxis en QT: 1-2 mg/Kg IV en 100 cc de SS en 15 min, 30 min antes de QT. VO:10-20mg/6-8h
til en gastroparesia y quimioterapia. G Efectos extrapiramidales como: hiperprolactinemia, insomnio, confusin,... Estos efectos son ms frecuentes en nios y ancianos.
G
L Domperidona
La domperidona no atraviesa la BHE y produce pocos efectos extrapiramidales.
L Cleboprida
VO: 05 mg/8h 15 min antes de comidas IM, IV: 05-1mg/d
Es til en vmitos con estrs psquico. G Puede producir efectos extrapiramidales en nios y ancianos.
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES 5-OHT3 L Ondansetrn
IV:015 mg /Kg diluido en 100 SS en 15 min, 30 min antes de QT
G G
Nuseas y vmitos por quimioterapia. Ef 2: cefalea, calor, alteracin de transaminasas, estreimiento o diarrea.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
A CTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Figura 28.1: Pauta de actuacin en Urgencias

VMITOS AGUDOS
Descartar: alteracin SNC, frmacos, endocrinopata, paciente oncolgico, cardiopata isqumica, I. Renal
Sin signos de obstruccin abdominal
Signos de obstruccin abdominal o paciente deshidratado o txico
Signos de inflamacin visceral (clico pancreatitis)
Considerar GEA
Iniciar hidratacin I.V. Rx de abdomen
Tratamiento especfico
Hidratacin No
Niveles hidroareos Intestino dilatado Vmitos fecaloideos Si
Observacin y rehidratacin
Obstruccin intestinal
c) FRMACOS ANTIEMTICOS ADECUADOS SEGN EL PROCESO. (Cuadro 28.4) BIBLIOGRAFA:

L Guirao R, Gmez R. El paciente con nuseas y vmitos. En: Montoro M, editor. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. Barcelona: Almirall; 1997. p. 89101. L Friedman LS, Isselbacher KJ. Nuseas, vmitos e indigestin. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL et al., editores. Harrison principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: Mc-GrawHill Interamericana; 1998. p. 263-269. L Muoz B. Nusea, vmito y gastroparesia. En: Muoz Calvo B, Villa Alczar LF, editores. Manual de Medicina Clnica, diagnstico y teraputica. 2 ed. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1993. p. 248-249.
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CAPTULO 29
Captulo 29
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
D. Cuevas del Pino - D. Palomares Rabadn - A. Blanco Bravo INTRODUCCIN Cuadro clnico que incluye procesos de diversa gravedad. El trmino abdomen agudo se aplica al cuadro clnico cuyo sntoma principal es el dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y que requiere solucin quirrgica inmediata. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE A SU LLEGADA A URGENCIAS En primer lugar, establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de shock (hipovolmico o sptico-txico), por lo que el primer paso es estabilizar la situacin clnica del enfermo y posteriormente proceder a su diagnstico: L Se aseguran dos vas venosas para la reposicin hidroelectroltica. L Posteriormente, si es posible, se colocar catter venoso central para cuantificar la presin venosa y valorar el tipo de shock. L Administrar oxgeno con mascarilla a altas concentraciones. L Realizar analtica bsica: Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, bioqumica elemental (iones, urea, glucosa, creatinina), gasometra arterial y obtener muestra para pruebas cruzadas . Dependiendo de la sospecha clnica se pedirn estudios analticos complementarios (amilasa, lipasa, calcio, bilirrubina, enzimas hepticas, niveles de digoxina, CPK, etc). L ECG. L Sonda nasogstrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (obteniendo adems sistemtico de orina). L Los restantes estudios dependern de la sospecha clnica: radiologa, ecografa abdominal, TAC, etc. Hay que descartar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, diseccin artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo a tratamiento quirrgico en la mayor brevedad. DIAGNSTICO 1. HISTORIA CLNICA: L EDAD: patologas ms frecuentes en los distintos grupos de edad. L SEXO: en mujeres debe considerarse la patologa ginecolgica como responsable de un cuadro de dolor abdominal. L ANTECEDENTES PERSONALES: Alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas previas, antecedentes mdicos, ingestin de frmacos, etc. L CARACTERISTICAS DEL DOLOR: G CRONOLOGA DE LOS SNTOMAS: horas de evolucin, forma y sitio de comienzo, factor desencadenante. El dolor severo de instauracin brusca sugiere perforacin de vscera hueca, rotura de rgano slido, isquemia-infarto intestinal o embarazo ectpico. El dolor abdominal de comienzo gradual, generalmente indica proceso inflamatorio.
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LOCALIZACIN: El dolor vago y difuso en la lnea media, usualmente es de origen visceral (isquemia o distensin de vscera hueca), sin olvidar el dolor referido. El dolor localizado, agudo, quemante, corresponde a irritacin peritoneal en progresin. G IRRADIACIN. G CARCTER : Clico en la obstruccin de vscera hueca o espasmo intestinal. Continuo en procesos inflamatorios o isqumicos. G INTENSIDAD Y DURACIN. G FACTORES DESENCADENANTES . L SINTOMAS ACOMPAANTES: G DIGESTIVOS: nuseas, vmitos, anorexia, alteraciones del ritmo intestinal, caractersticas de las heces (preguntar sobre posibles datos de hemorragia digestiva). G EXTRAABDOMINALES: fiebre, sintomatologa miccional, tos, disnea o dolor torcico, mareo, sncope etc.
G
2. EXPLORACIN FSICA: L Exploracin general del paciente: G Determinar constantes vitales, estado de perfusin, nutricin e hidratacin. G Posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un cuadro de irritacin peritoneal; agitado en el dolor clico). L Auscultacin cardiopulmonar. L Exploracin abdominal: G INSPECCIN: descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar paales de incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de pared abdominal, cicatrices de intervenciones previas (obstruccin intestinal por bridas), distensin abdominal, circulacin colateral, alteraciones cutneas (signos de Grey-Turner o Cullen), hematomas, etc. G AUSCULTACIN: valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en obstruccin intestinal y GEA; disminucin del peristaltismo en peritonitis e leo paraltico. Detecta la existencia de soplos arteriovenosos. G PALPACIN: superficial comenzando distal al lugar de mximo dolor. Detectar zonas de dolor y resistencia muscular (defensa); La contractura muscular constituye un signo de irritacin del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor a experimentar dolor). La contractura generalizada dar lugar al llamado "vientre en tabla". El rebote doloroso (Blumberg) tambin indica irritacin peritoneal. La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalias, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones. EN TODOS LOS CASOS SE EXPLORARN LOS ORIFICIOS HERNIARIOS, SOBRE TODO EN PACIENTES CON SNTOMAS DE OBSTRUCCIN INTESTINAL DE DELGADO. G PERCUSIN: detecta irritacin peritoneal. Valora matideces o timpanismos en localizaciones anmalas. L Exploracin rectal: tono esfinteriano, masas, caractersticas de las heces, prstata y cuello uterino, ocupacin del fondo de saco de Douglas... L Exploracin genital.
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CAPTULO 29
L
Otras: Valoracin del contenido gstrico por medio de SNG (sangrado disgestivo, aspirado fecaloideo en obstruccin intestinal distal...).
Cuadro 29.1: Localizacin del dolor y patologas segn cuadrantes
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Patologa de vescula y va biliar. Pancreatitis. Patologa heptica. Absceso subdiafragmtico. abdominal. Perforacin lcus pptico. Apendicitis retrocecal. Neumona y pleuritis. Patologa rin derecho. Patologa ngulo heptico y colon ascendente.
EPIGASTRIO Ulcus gastroduodenal. Pancreatitis. Esofagitis. Apendicitis. IAM (inferior).
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Perforacin lcus pptico. Pancreatitis. Patologa esplnica. Aneurisma aorta. Absceso subdiafragmtico. Patologa rin izquierdo. Hernia hiatal complicada. Neumona, pleuritis, IAM. Patologa ngulo esplnico y colon descendente.
PERIUMBILICAL Pancreatitis. Obstruccin intestinal. Ulcus pptico. Apendicitis. Diverticulitis. Hernia inguinal incarcerada. Aneurisma aorta abdominal. Trombosis-isquemia mesentrica. CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis aguda. Adenitis mesentrica. Divertculo Meckel. Ileitis. Crohn. Patologa ovrica. Torsin testicular. Patologa rin derecho. Perforacin-neoplasia ciego. HIPOGASTRIO Apendicitis aguda. Patologa ginecolgica. Torsin testicular. Patologa renoureteral. Enfermedad inflamatoria intestinal Patologa vesical. CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis aguda. Patologa ovrica. Enfermedad inflamatoria Intestinal. Patologa rin izquierdo. Patologa colon izquierdo. Colitis isqumica. Epididimitis-torsin testicular
Hallazgos que implican urgencia:

L Palidez, sudoracin, taquicardia, obnubilacin, hipotensin y fiebre elevada. L Contractura abdominal y signos de irritacin peritoneal. L Distensin abdominal intensa con silencio abdominal.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: L Pruebas de laboratorio: G Hemograma. G Estudio de coagulacin. G Bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CPK-MB. G Gasometra arterial o venosa. L ECG: Cuando se sospeche origen cardaco en un cuadro de dolor abdominal y en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga.
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Estudios radiolgicos: G RX TRAX: pedir siempre en bipedestacin, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire libre intraperitoneal. Se descartarn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas, ensanchamiento mediastnico, etc. G RX ABDOMEN: siempre en decbito supino y bipesdestacin (o decbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroereos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silueta de vsceras slidas, aerobilia, etc. G ECO ABDOMINAL: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa heptica, de vescula y va biliar, patologa renoureteral y ginecolgica, aneurismas abdominales y existencia de lquido libre abdominal. Es fcilmente disponible, indolora e inocua. G TAC ABDOMINAL: ante sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diagnsticas tras estudios anteriores. til en patologa heptica, pancreatitis y sus complicaciones, tumores intraabdominales y localizacin de colecciones intraabdominales (puede ser teraputica: drenaje percutneo). G ENEMA OPACO: en obstruccin intestinal baja. Teraputico en vlvulo de sigma. G ARTERIOGRAFA: isquemia mesentrica, aneurismas disecantes o hemorragia digestiva baja de origen desconocido. G ENDOSCOPIA: en episodio de hemorragia digestiva alta. L Puncin-lavado peritoneal: En traumatismos abdominales severos con presencia de inestabilidad hemodinmica para confirmar o descartar sospecha de hemoperitoneo.
L
MANEJO Y TRATAMIENTO * Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento mdico y aquellas que constituyan una emergencia quirrgica. El enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin teraputica. * Siempre estabilizar al enfermo antes de proceder a solicitar pruebas complementarias. * El tratamiento e indicacin de ingreso dependen del diagnstico y su repercusin.
Criterios de tratamiento quirrgico:
- Peritonitis localizada o difusa. - Absceso no drenable percutneamente. - Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal. - Isquemia intestinal. Aneurisma artico complicado. Neumoperitoneo. Masa inflamatoria y sepsis. Obstruccin intestinal completa en Rx. Extravasacin de contraste en Rx (perforacin).
Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento quirrgico

- Colecistitis aguda. - Pancreatitis aguda. - Diverticulitis aguda. - Megacolon txico. - Rotura de quiste ovrico. - Salpingitis aguda.
Estas patologas, indican la necesidad de ingreso hospitalario con criterios de observacin.
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CAPTULO 29
Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnstico a pesar de la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia. La decisin de ingreso hospitalario se tomar en relacin a la situacin clnica del paciente: L INGRESO HOSPITALARIO CON CRITERIOS DE OBSERVACIN: Se realizar evaluacin completa (exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemental, y en ocasiones otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sospecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento mdico emprico y se mantendrn criterios de observacin. L En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en la exploracin fsica, buen estado general del paciente y no hallazgos patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar OBSERVACIN DOMICILIARIA, RECOMENDANDO AL PACIENTE ACUDIR A URGENCIAS SI LA EVOLUCIN ES DESFAVORABLE.
DOLOR ABDOMINAL
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE -Taquicardia. -Hipotensin. -Fiebre. -Leucocitosis. MEDIDAS GENERALES DE SOSTN HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
VALORACIN: -Historia clnica. -Exploracin fsica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - ANALITICA: S. sangre. E. coagulacin. Bioqumica elemental. Gasometra arterial basal. - RX CONVENCIONAL - ECO, TAC, ENDOSCOPIA... Patologa no quirrgica. No diagnstico etiolgico.
VALORAR POR CIRUJANO LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
Patologa que puede requerir tratamiento quirrgico en funcin de la evolucin. Observacin hospitalaria medidas grales. Tratam. Mdico. Tratam. quirrgico.
Patologa quirrgica urgente
Preparacin preoperatoria Consentimiento. Tratamiento quirrgico.
Medidas grales.
Medidas grales.
Tratam. mdico Ingreso hospital Domicilio.
Observacin: Hospital Domicilio.
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URGENCIAS
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BIBLIOGRAFA:
L Dorado Pombo S. Dolor abdominal. En: Medina Asensio editor. Manual de Urgencias Mdicas. 12 de Octubre. 2 ed. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1997. p. 441-451. L Krestin GP, Choyke PL. Acute Abdomen. Diagnostic Imaging in the Clinical Context. New York: Thieme Medical Publishers; 1996. L Silen W. Abdominal pain. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14 ed. New York: McGraw Hill; 1998. p. 65-68. L Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fisher JE, Galloway AC. Principles of Surgery. 7 ed. New York: McGraw Hill; 1999. L Andreoli TE, Carpenter CJ, Plum F, Smith LH, Bass NM. Cecil, Compendio de Medicina Interna. Madrid: McGraw-Hill; 1990. L Levitt MD. Enfoque del paciente con dolor abdominal. En: Kelley WN ed. Medicina Interna 2 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1993. p. 651-656.
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CAPTULO 30
Captulo 30
DIARREAS AGUDAS
J. Gonzlez Barboteo - F. Madruga Galn DEFINICIN L Se define como diarrea un aumento en el volumen de las deposiciones (ms de 250 gr/da) o de su contenido acuoso (ms del 70 %). Tambin se considera diarrea el aumento en el nmero de las deposiciones (ms de tres al da o dos si se acompaa adems de sntomas intestinales). L Recibe el nombre de diarrea aguda aquella que dura menos de 2 semanas. En caso de mantenerse la clnica ms de dos semanas se denomina diarrea persistente. Si la duracin del cuadro llega al mes se considera diarrea crnica. L La gastroenteritis aguda es una entidad nosolgica caracterizada por ser un proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolucin, acompaado o no de vmitos y dolor abdominal, producido por un germen o sus toxinas. ETIOLOGA En el cuadro 30.1 podemos apreciar las principales causas de diarreas agudas.
Cuadro 30.1: Etiologa de las diarreas agudas
a) Infecciosa: L Bacterias: - Mecanismo enteroinvasor: Salmonella sp, Shigella sp., Yersinia sp.,... - Mecanismo enterotoxignico: Vibrio cholerae, C. perfringens, C. difficile,... - Toxinas preformadas: S. Aureus, Bacillus cereus. L Virus: Rotavirus, Agente Norwalk, Adenovirus,... L Protozoos: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histoltica, Balantidium coli,... b) Drogas: alcohol, analgsicos, anticidos, antibiticos, antihipertensivos, digital, diurticos, laxantes, tiroxina, sales de potasio,... c) Metales pesados: As., Pb., venenos, aditivos alimentarios,.... d) Expresin aguda de una diarrea crnica: Enf. Inflamatoria intestinal, sd. de malabsorcin... e) Endocrinometablicas: uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo... f) Postciruga: vagotoma piloroplastia, gastroyeyunostoma, S. del intestino corto... g) Otros: Impactacin fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, abdomen agudo (fases iniciales), etc.
CLASIFICACIN Las gastroenteritis clsicamente se han clasificado por su mecanismo de produccin en (ver cuadro 30.1): A) Por toxinas: 1. Enterotoxinas; 2. Citotoxinas. B) Por grmenes enteroinvasivos.
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Sin embargo, es ms til, para el manejo en el Servicio de Urgencias, clasificar las diarreas segn la gravedad del proceso: G Diarreas leves: aquellas que se producen en sujetos previamente sanos, no presentan fiebre, moco, sangre o pus en heces. No producen sntomas ni signos de deshidratacin ni alteraciones hidroelectrolticas. Adems por regla general, no produce alteracin de la vida cotidiana del paciente. G Diarreas moderadas: aquellas que producen alteraciones inicas leves, vmitos frecuentes, dolor abdominal intenso, limitan la actividad del enfermo o bien diarreas leves en determinados grupos de riesgo *. G Diarreas graves: postracin del enfermo, fiebre (>38 C), sntomas o signos de deshidratacin (ortostatismo, sed, oliguria, hipotensin, taquicardia, hemoconcentracin, insuficiencia renal), la presencia de sangre, moco o pus en heces o en diarreas moderadas que se producen en pacientes determinados. G Diarreas muy graves: estados de shock, insuficiencia renal establecida o diarreas graves en pacientes especiales *. * Circunstancias que hay que tener en cuenta en un proceso diarreico agudo: Anciano, enfermos con patologa importante de base, (diabetes mellitus, insuficiencia renal crnico... ), inmunodeprimidos, patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurisma, valvulopatas ), gastrectomizados.
DIAGNSTICO Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin fsica completa que nos orientar sobre la posible etiologa del proceso y nos permitir valorar la gravedad del enfermo, as como la necesidad de realizacin de pruebas complementarias o no. 1.- ANAMNESIS: en primer lugar, preguntaremos acerca del nmero de deposiciones; hbito intestinal previo del enfermo; caractersticas de las heces (la presencia de sangre, moco o pus); el tiempo de duracin del proceso; si existen sntomas acompaantes: sensacin de sed, ortostatismo, vmitos, dolor abdominal, oliguria, sntomas neurolgicos (sospechar en botulismo o en cuadro txico por la ingesta de moluscos bivalvos contaminados); la presencia de fiebre; si existen otras personas cercanas al enfermo con los mismos sntomas (nos orientar a una toxiinfeccin alimentaria); si ha ingerido carne o pescado crudo, marisco, conservas en mal estado, huevos o derivados (cremas, pasteles...); si ha recibido tratamiento previo con antibiticos (colitis pseudomembranosa por C. difficile); si ha realizado ltimamente algn viaje a pases de riesgo: diarrea del viajero (E. Coli, enteropatgenos, V. Cholerae, amebas, Giardia...); la asistencia a Centros de Da o pacientes institucionalizados (Shigella sp., Giardia...) L En el caso de una toxiinfeccin alimentaria es importante preguntar el tiempo transcurrido desde la ingesta del alimento hasta la aparicin de los sntomas: - Menos de 6 horas: S. aureus, Bacillus cereus... - Entre 8 14 horas: Clostridium perfringens, S. epidermidis... - Ms de 14 horas y se asocia a vmitos: Virus. - Sntomas y/o signos de infeccin por Shigella, Salmonella... - Sangre en heces pero con fiebre baja o ausente: E. coli enterohemorrgico... L En caso de pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizados tambin que pensar en otras causas como isquemia u obstruccin intestinal, laxantes, frmacos, fecaloma. 2.- EXPLORACIN FSICA: deber ser completa aunque la exploracin abdominal con tacto rectal incluido centre nuestra atencin. Habr que prestar especial cui-
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CAPTULO 30
dado a los signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue cutneo, tono ocular), nivel de conciencia y signos de inestabilidad hemodinmica (ortostatismo, taquicardia...). Nos podemos encontrar dolor abdominal difuso sin signos de irritacin peritoneal y aumento de los ruidos abdominales. En los casos de dolor abdominal severo el perfil temporal del dolor y una valoracin exhaustiva seriada (3, 6, 12 y 24 horas) clarifica la mayora de los dudosos en la valoracin inicial de Urgencias. 3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: a ) Pacientes con diarrea leve: basta slo con la historia clnica y la exploracin fsica sin necesidad de exploraciones complementarias para indicar tratamiento ambulatorio, ver ms adelante. b ) Resto de pacientes con diarrea: se deber solicitar en un primer momento : L Sistemtico de sangre y frmula leucocitaria (podemos encontrar aumento del hematocrito por hemoconcentracin y leucocitosis con desviacin izquierda en las diarreas enteroinvasivas). L Iones, urea, glucosa y creatinina (aumento de la urea y de la creatinina, hipernatremia e hipopotasemia). L Gasometra venosa si nmero de deposiciones elevado o vmitos acompaantes para valorar posibles alteraciones del pH plasmtico (acidosis metablica por prdida de electrolitos y bicarbonato en heces). L Determinacin de leucocitos en heces: que refleja una inflamacin difusa de la mucosa intestinal, siendo positivo en infecciones por Salmonella, Shigella, Enf. Inflamatoria intestinal o diarreas en relacin con tratamiento antibitico. c) En un segundo escaln de pruebas complementarias tenemos: L Gasometra arterial en casos de shock. L Realizar coprocultivos en aquellos pacientes con al menos uno de los siguientes supuestos: - Diarrea severa o heces sanguinolentas. - Temperatura > 385 C. - Si test de leucocitos, lactoferrina o sangre oculta en heces son positivos. - Diarrea persistente no tratada con antibiticos de forma emprica (en estos casos se recomienda realizar estudio de parsitos en heces). - Si existe cuadro disenteriforme. - Pacientes inmunocomprometidos. - Signos de deshidratacin o toxicidad clnica. L Deteccin de la toxina de Clostridium dif ficile tras el uso de antibiticos. L Aquellos que van a ser ingresados se les extraer dos hemocultivos (uno de cada brazo). L Si se sospecha clera se puede enviar una muestra fresca de heces para ver la movilidad del vibrio. L La radiografa simple de abdomen deber realizarse en aquellos casos en los que exista duda diagnstica entre la gastroenteritis y otros procesos. No est indicada la realizacin de radiografa de abdomen en bipedestacin salvo que se sospeche la presencia de abdomen agudo o de cuadro obstructivo.
L
TRATAMIENTO La mayor parte de los procesos diarreicos agudos, infecciosos o no, ceden de forma espontnea sin requerir tratamiento especfico.
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De tal forma que se establece el tratamiento en funcin de la gravedad del cuadro: DIARREAS LEVES : se realizar tratamiento domiciliario con ingesta de dieta pobre en residuos, sin lactosa, rica en hidratos de carbono y abundante aporte de lquidos por va oral (al menos entre dos y tres litros al da). La solucin recomendada por la O.M. S. debe contener (por litro de agua): - 35 gr. de cloruro sdico. - 29 gr. de citrato trisdico o 25 g. de bicarbonato sdico. - 15 gr. de cloruro potsico. - 20 g. de glucosa o 40 g. de sucrosa. Esto se puede conseguir con los productos preparados al efecto tales como Suerooral o bien de forma domstica con limonada alcalina. Existen diversas modalidades de limonada alcalina. La siguiente es una de las ms utilizadas: - Un litro de agua. - El zumo de dos limones. - Cuatro cucharadas soperas de azcar. - Una cucharadita de bicarbonato. - Un cuarto de cucharadita de sal. En personas previamente sanas se pueden utilizar las bebidas isotnicas deportivas, zumos de frutas diluidos, caldos o sopas. El aporte calrico, si se tolera la ingesta oral, debe basarse en la toma de productos tales como patatas, arroz, pasta, pltanos, yogur, sopa y verduras enlatadas. Se recomienda no tomar leche ni derivados, exceptuando los yogures, debido a la intolerancia transitoria de lactosa por lesin de las microvellosidades intestinales. Tampoco es aconsejable la ingesta de alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres...). En nuestro hospital adjuntamos a cada paciente una hoja de recomendaciones dietticas para estos casos. DIARREAS MODERADAS: rehidratacin oral domiciliaria con reevaluacin a las 48 horas si no mejoran los sntomas. L Debern hospitalizarse aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios: - Pacientes en los que aumenta el riesgo de bacteriemia: Ancianos, inmunodepresin, patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados. - Intolerancia oral, signos de deshidratacin, sobre todo en ancianos o marcada sintomatologa extraintestinal. - Ingesta previa de antibiticos por otro motivo. - Sospecha de abdomen agudo o etiologa no infecciosa. Los pacientes que requieren ingreso hospitalario deben ser sometidos a aislamiento intestinal . Se solicitarn en Urgencias tres coprocultivos y dos hemocultivos (uno de cada brazo). DIARREAS GRAVES Y MUY GRA VES: todos los casos requieren hospitalizacin. Se debe realizar rehidratacin por va parenteral (en los cuadros muy graves se debe controlar la presin venosa central). Se valorar la realizacin de tratamiento antibitico de forma emprica en los siguientes casos: - Signos y sntomas de diarrea bacteriana y/o disentera tales como fiebre, diarrea sanguinolenta, y la presencia de sangre oculta en heces o leucocitos en heces. - Ms de ocho deposiciones diarias o signos de deshidratacin. - Sntomas de > 1 semana de duracin o sospecha de infeccin por Giardia. - En los ancianos, inmunocomprometidos o patologa vascular.
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Se realizar tratamiento antibitico emprico con: G Ciprofloxacino, a dosis de 500 mg. / 12 h. v.o. durante 5 das o hasta llegada de coprocultivos, tras lo cual est indicado realizar tratamiento especfico segn antibiograma. G Levofloxacino, a dosis de 500mg. / 24 h. v.o. durante 5 das. G Trimetoprim sulfametoxazol a dosis de 1 comp. (160-800 mg.) / 24 h. v.o. durante 7 das (aunque presenta con ms frecuencia resistencia). En caso de infecciones parasitarias en principio no est indicado realizar tratamiento antibitico emprico hasta la confirmacin de la infeccin parasitaria. Slo en aquellos casos en que tengamos sospecha de la misma y en casos graves nos podramos plantear dicho tratamiento con: G Si sospechamos amebiasis: Metronidazol, a dosis de 750 mg. / 8 h. v.o. durante siete das, seguido de paramomicina 500 mg. / 8h. durante 7 das o yodoquinol 650 mg. / 8 h. durante 20 das. G Ante la sospecha de giardiasis: Quinacrina 100 mg. / 8 h. v.o. o Metronidazol 250 mg. / 8 h. v.o. 2 g / 24 h. v.o. durante siete das, prolongando el tratamiento en pacientes inmunocomprometidos. En un paciente tratado previamente con antibiticos, stos hay que suspenderlos, extraer coprocultivos y realizar determinacin de toxina de C. difficile. Si tenemos una sospecha fuerte de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile y el paciente presenta un deterioro importante del estado general el tratamiento se basar en metronidazol 500 mg. / 8h v.o. durante siete a catorce das. Tratamiento no especfico de las diarreas: G Si fiebre o dolor abdominal se administrar paracetamol 500 650 mg. / 6 h. G El empleo de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato con atropina, tintura de opio o subsalicilato de bismuto) suelen proporcionar alivio sintomtico temporal y son eficaces en diarreas resistentes. Estos preparados frenan el peristaltismo y el vaciamiento intestinal pudiendo prolongar la enfermedad ya que los microorganismos y las toxinas permanecen durante ms tiempo en contacto con la mucosa intestinal. Por tanto, aunque su uso est ampliamente difundido, debern utilizarse de forma individualizada, durante cortos periodos de tiempo, bajo supervisin mdica. Estn contraindicados en aquellos casos en los que el paciente presente fiebre, sangre en heces o dilatacin radiolgica del colon y en inmunodeprimidos. El frmaco de eleccin es la loperamida, a dosis inicial de 4 mg., seguida de 2 mg. / 6 horas, siendo lo mximo permitido en el adulto 12 mg. / da. Por ltimo resear que en los casos de cuadros crnicos y que no comprometan clnica ni analticamente al paciente sern remitidos a su centro de atencin primaria o derivados a consultas de los servicios de Gastroenterologa o Medicina Interna.
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BIBLIOGRAFA:
L Dorado Dupont HL, The Practice Parameters Committee of The American College of Gastroenteroly. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1962-1975. L Wanke CA. Approach to the patient with infectious diarrheal disease. Up to date 1999; 8 (1). L Mensa J, Gatell JM, Jimnez MT, Prats G. Gua teraputica antimicrobiana. 10 ed. Barcelona: Masson; 2000. L Hernndez Surmann E, Garmenda Fernndez C, Prez Arellano E. Diarrea. En: Acedo Gutirrez M.S, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca R.M, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998. p. 461-472.
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Captulo 31
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
S. Soto Fernndez - T. de Artaza Varasa INTRODUCCIN Y CONCEPTOS L Se puede definir HEMORRAGIA DIGESTIVA (H.D) como toda prdida de sangre procedente del aparato digestivo. Es una patologa muy frecuente en Urgencias con una mortalidad media del 10%, variando sta en funcin de factores pronsticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuanta del sangrado y etiologa de la hemorragia. L Su localizacin respecto al ngulo de Treitz las clasifica en H.D. ALTA (HDA) y BAJA (HDB), respectivamente. L POSIBLES FORMAS DE PRESENTACIN DE UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA: Hematemesis: vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf). Indican HDA pero hay que descartar que no sea sangre deglutida procedente del rea ORL o hemoptisis. Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere HDA o bien HDB si el trnsito es lento. Siempre descartar que no est tomando hierro, bismuto o que haya ingerido alimentos que tian las heces (regaliz, morcilla, calamares en su tinta...). Para que se produzca precisa que la sangre permanezca en el tubo digestivo al menos 8 horas. Hematoquecia: heces sanguinolentas. Suele indicar HDB o bien HDA si el trnsito es rpido y las prdidas importantes (>1 litro en <1hora). Rectorragia: expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos distales de colon y recto aunque puede provenir de tramos superiores si el sangrado es muy intenso y el trnsito muy rpido. Anemia microctica hipocroma: signo de hemorragia digestiva crnica. Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope...
Cuadro 31.1: Causas ms frecuentes de HDA
Ulcus gastroduodenal (30-50%). Varices gastro-esofgicas (20-30%). LAMG (10-15%). Sd Mallory-Weiss (5-8%). Hernia hiatal. Esofagitis pptica. Coagulopatas - Tumores gstricos/esofgicos. - Causas vasculares: Dieulafoy. Rendu-Osler. Prtesis vasculares articas Aneurismas articos con fstulas aorto-entricas, etc
MANEJO Y OBJETIVOS EN URGENCIAS 1.- Valoracin del estado hemodinmico. 2.- Comprobacin del sangrado digestivo y confirmacin de su localizacin y etiologa. 3.- Tratamiento de urgencia e ingreso.
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1.- Valoracin del estado hemodinmico: L Es el objetivo fundamental; es imprescindible conocer en todo momento la situacin hemodinmica del paciente, lo que implica que: - Un paciente no puede permanecer esperando a ser atendido sin valorar al menos su FC, TA y signos de perfusin perifrica. Si est inestable pasarlo a una camilla y atenderlo prioritariamente. - Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar y diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarn al paciente las constantes y se le canalizarn una o dos vas venosas para reponer volumen si fuera necesario. - Durante todo el tiempo que el paciente permanezca en Urgencias controlar frecuentemente las constantes y el aporte de lquidos. - Una HDA no puede pasar a la zona de observacin si est inestable o sin vigilancia, ya que cualquier hemorragia puede pasar a shock hipovolmico en cualquier momento mientras no sepamos qu lesin es la causante.
Cuadro 31.2: Clasificacin y caractersticas de la HDA segn su gravedad
GRAVEDAD Leve Moderada CLNICA Asintomtico TAs>100, FC<100 Frialdad ligera de piel Test de ortostatismo(-) TAs<100,FC>100-120 Pulso dbil,sudor, palidez Test de ortostatismo(+) TAs<80,FC>120.Shock PRDIDAS DE VOLEMIA 500cc=10% 500cc-1.250cc=10-25%
Grave
1.250-1.750cc=25-35% >1.750=>35%
Masiva
Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas: 1.- Canalizar 2 VAS VENOSAS perifricas de gran tamao. Si el paciente es cardipata, nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va venosa central para medir la PVC. 2.- Reponer VOLUMEN con cristaloides (S. Salino al 0.9 %, S. Glucosado al 5 %, S. Glucosalino). Si TAS<100 o shock, utilizar coloides artificiales Poligenina al 3.5 % o Hidroxietilalmidn al 6 % "a chorro" ya que aumentan la expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son recomendados como expansores plasmticos en la HDA. 3.- TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado). - Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico o hipoxia. - No urgente , tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes estables hemodinmicamente si Hto <25%. - Si Hto 25-30%, estables: transfundir considerando otros factores como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica, ICC, hipoxia cerebral...) y las posibilidades de resangrado. - Si estable, Hto>30%: no suele requerir transfusin.
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CAPTULO 31
- Cunto transfundir? El objetivo es mantener al menos Hg=10 y Hto=30%, sabiendo que "1 unidad de hemates concentrados eleva la Hg 1 punto y el Hto 3-4%". - Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la coagulacin (o se requieren ms de 10 U. Hem.), o hay trombopenia severa, respectivamente. 4.- PACIENTE SEMIINCORPORADO para evitar vmitos y aspiraciones. 5.- SNG en aspiracin. 6.- ECG, SONDA VESICAL Y OXGENO: intubacin si el paciente tiene bajo nivel de conciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos) para evitar aspiraciones. 2.- Comprobacin del sangrado digestivo, localizacin y etiologa: 2.1- HISTORIA CLNICA: L ANTECEDENTES PERSONALES: - Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa. - Etilismo, cirrosis, hbitos txicos. - Coagulopatas o tto con anticoagulantes. - Sd constitucional, neoplasias. L HISTORIA ACTUAL: caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs...) y acompaantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd constitucional o sntomas de hipovolemia. Importante recoger si existe ingesta de AINES, corticoides, alcohol, custicos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas. L EXPLORACIN: atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica. Buscar estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parotdea, eritema palmar, ginecomastia... El abdomen suele ser blando, depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio. Descartar masas y visceromegalias. Los ruidos hidroareos suelen estar aumentados. Buscar manchas melnicas, telangiectasias, prpuras palpables, etc. Tacto rectal siempre: valorar la existencia de melenas, hematoquecia, hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente. Sonda nasogstrica siempre, incluso si existen VGE. Hacer lavados con SSF y aspirar. Los lavados con suero fro con el fin de causar vasoconstriccin no tienen eficacia hemosttica demostrada y pueden agravar el shock por lo que no deben emplearse. Por medio de la SNG: 1.- Identificamos y localizamos el sangrado, segn el aspirado: G Sanguinolento: confirma HDA activa. G Posos de caf: confirma HDA y orienta a inactividad, aunque no descarta sangrado activo a niveles ms bajos. G Limpio: descarta hemorragia activa en esfago y estmago pero no en duodeno. Incluso si tiene bilis no descarta lesin sangrante postpilrica.
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2.- Puede servirnos de gua si se reproduce el sangrado. 3.- Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior. Qu hacemos con la SNG? - Si el aspirado es limpio, retirarla. - Si el aspirado es en posos de caf y no se va a realizar endoscopia urgente, retirarla tras lavados. - Si el aspirado tiene sangre fresca o posos de caf y se va a realizar la endoscopia urgente, mantenerla realizando lavados y con aspiracin continua hasta la realizacin de la endoscopia. 2.1- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Sistemtico de Sangre: La Hb y el Htco orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (<24 h). El Hto comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando entonces las prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas. Puede existir leucocitosis por estrs. Pedir control analtico para las siguientes horas o para el da siguiente dependiendo de la gravedad de la HDA. - Estudio de Coagulacin: solicitarlo siempre para descartar coagulopatas. - Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin. - Urea: aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en HDB. Pedir creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse con el cese del sangrado (48-72 h). Cociente urea/creatinina >100. - ECG y CPK: para descartar cardiopata isqumica. - RX TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo). - ENDOSCOPIA ORAL URGENTE: L Indicacin de gastroscopia urgente: - Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG. - Sospecha de sangrado por VGE. - Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado. En el resto se solicitar para el da siguiente L Contraindicaciones: negativa del paciente, intervenciones quirrgicas recientes (<15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes. Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de realizar la endoscopia. El paciente debe firmar el consentimiento informado. La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite; si coma o insuficiencia respiratoria: intubacin + quirfano. La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el riesgo de recidiva, tal como se refleja en la siguiente clasificacin (ver cuadro 31.3). - ARTERIOGRAFA: (si la endoscopia no es diagnstica). Puede localizar el lugar de la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas. Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco hemorrgico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 0.5 ml/minuto.) - LAPAROTOMA: avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa... La imposibilidad de practicar endoscopia no debe retrasar la intervencin.
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CAPTULO 31
Cuadro 31.3: Clasificacin de Forrest
Hemorragia activa Hemorragia reciente Ia Ib IIa IIb III Sangrado a chorro Sangrado babeante Vaso visible no sangrante Cogulo negro o rojo adherido Hematina en la lesin Lesin limpia sin estigmas Resangrado 90% 50-80% 30% 5-10% <5%
Hemorragia inactiva
3.- Tratamiento de urgencia: 3.1.-TRATAMIENTO MEDICO URGENTE: L HDA POR LCERA PPTICA O LAMG: - Reposo absoluto. - Dieta absoluta salvo medicacin. - Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina. - SNG en aspiracin continua nicamente cuando el endoscopista lo recomiende por la inestabilidad de la hemostasia. - Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base, y estado del paciente (2500-3000 cc). - Antiemticos: metoclopramida 1ampolla (=100 mg) iv/8h. - Antagonistas H2: Ranitidina: 1 ampolla (=50 mg) iv/8h. Si tolerancia oral: 1 comprimido (=150 mg)/12h. - Anticidos: siempre que se haya realizado la endoscopia, ya que no pueden administrarse en las 6 horas previas puesto que ensucian el campo. Almagato o magaldrato 1 sobre cada 4 horas respetando sueo una vez se inicie tolerancia oral. - Omeprazol /pantoprazol iv. Indicaciones: - Ulcus pptico con sangrado activo, vaso visible o cogulo adherido. - Ulcus pptico con estenosis pilrica. - Ulcus pptico en paciente con tto previo correcto con antiH2. - Ulcus pptico en pacientes de riesgo (ancianos y/o enfermedad asociada). - Ulcus pptico de >2cm de dimetro. - Esofagitis por RGE / Mallory-Weiss severo. Dosis: OMEPRAZOL IV (Losec): (bomba de perfusin) 1) 80mg (2 viales) en 200cc SSF a pasar en 30 minutos. 2) 120 mg (3 viales) en 300 cc a pasar en las primeras 12 horas. 3) 80 mg (2 viales) en 200 cc cada 12 horas (un mximo de 5 das). PANTOPRAZOL IV(Pantocarm) 40 mg (1 vial)/24 h a pasar en 2-15min. L HDA POR SD MALLORY WEISS: lesin-desgarro de la mucosa esofagogstrica secundaria a vmitos intensos. Suelen ser hemorragias de escasa cuanta y poco recidivantes. Tto: AntiH2 y antiemticos iv. a dosis previamente descritas, paciente semiincorporado (45). Si hemorragia severa: omeprazol/pantoprazol iv. Si existe sospecha y la cuanta del sangrado es poco importante no poner SNG.
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ESOFAGITIS/HERNIA HIATAL: Suelen presentarse como sangrado oculto y anemia crnica. Si causan HDA suele ser escasa y autolimitada. Tto: si HDA leve antiH2 iv omeprazol / lansoprazol / pantoprazol 1 cap. (=20mg/30mg/40mg) /12-24h vo. Si HDA severa: omeprazol /pantoprazol iv. L LCERAS DE ESTRS: Realizar profilaxis intrahospitalaria en todos los pacientes gravemente enfermos, politraumatizados y grandes quemados. Si est en dieta absoluta: ranitidina 1 amp/8h iv. Si tolera dieta oral: omeprazol/ lansop../ pantop. 1 cap /24h vo.
3.2. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO URGENTE. INDICACIONES: L lceras con sangrado activo. L lceras con vaso visible (tto/ prevencin de resangrado). 3.3.-TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE. INDICACIONES: L Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de 2.500 cc de sangre en 24 horas. L Hemorragia persistente (> 60h en HDA leve, >12 h en moderada). L Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tto correcto. L Existencia de perforacin u obstruccin. En caso de riesgo quirrgico muy elevado y fracaso del tto endoscpico se intentar tto angiogrfico mediante la infusin de vasopresina arterial o preferiblemente practicando una embolizacin selectiva del punto sangrante previamente identificado. PROFILAXIS DE LA GASTROPATA POR AINES Y AAS: FACTORES DE RIESGO: - Edad superior a 60 aos. - Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo. - Tto concomitante con esteroides. - Tto concomitante con anticoagulantes dicumarnicos. - Uso de dosis altas de AINES o combinacin de varios de stos. - Enfermedad grave concomitante. L TIPO DE AINE Y RIESGO RELATIVO: Ibuprofeno < naproxeno < sulindaco < diclofenaco < indometacina < AAS < ketoprofeno < piroxicam. L PROFILAXIS FARMACOLGICA: nicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo. El frmaco que ha demostrado mayor eficacia tanto en la prevencin de lceras gstricas y duodenales como en el tto de la dispepsia y enfermedad ulcerosa en pacientes en tto con AINES, presentando buena tolerancia, es el OMEPRAZOL a dosis de 20 mg/24h. L NUEVOS AINES: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2: - Menos gastrolesivos (no exentos totalmente). - Mantienen potencial antiedematoso y antilgico. - Son ineficaces como antiagregantes. Frmacos: Celecoxib y Rofecoxib.
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NUEVOS ANTIAGREGANTES: clopidogrel. Menor incidencia de lcus gastroduodenal que con AAS (0.7 vs 1.2%).
HDA EN EL CIRRTICO (Particularidades) HDA SECUNDARIA A VARICES GASTRO-ESOFGICAS Sospecharla ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad heptica... En pacientes cirrticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el 75-80% de los casos. En 1/3-1/4 de los pacientes cede espontneamente aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas. La mortalidad del primer episodio es alta (35%). La mayor parte de las muertes se producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia. TRATAMIENTO HEMOSTTICO INICIAL: - MEDIDAS DE SOSTN como para cualquier HDA grave: Adems tener en cuenta: L Dificultades en canalizar va central por coagulopata. L Si encefalopata III-IV: intubacin. L Transfusin: reservar 2-4 concentrados de hemates (sangre total si HDA masiva) tened cuidado porque si es excesiva puede aumentar la presin portal y favorecer la recidiva hemorrgica! L Correccin de hipoprotrombinemia: - Vitamina K (1amp=10mg) si existe colestasis crnica, malnutricin o alcoholismo: 1-2 ampollas iv/im. - Plasma fresco congelado (vida media limitada) si insuficiencia heptica: 2-4 U (240ml/U) 1U/6 horas hasta cese de hemorragia. L Correccin de trombopenia: cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3. - TRATAMIENTO FARMACOLGICO: - SOMATOSTATINA: (viales de 0.25 y 3 mg). Produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral as como la presin portal. Su efecto es ms evidente con las inyecciones en bolo. No mezclar con hemoderivados (se inactiva) ni con S.Glucosado (precipita). - Bolos: 0.25mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrgica. - Perfusin contnua: 3 mg en 500cc SSF cada 12 horas durante 3-5 das. Ha desplazado a otras terapeticas por la ausencia de efectos colaterales importantes. Iniciar el tto en Urgencias. El tratamiento durante 5 das segn diversos estudios es tan efectivo como la esclerosis endoscpica para la prevencin de la recidiva hemorrgica precoz por VGE. - Vasopresina, glipresina, octetrido (menos utilizados). - TRATAMIENTO ENDOSCPICO: escleroterapia, ligadura endoscpica. El diagnstico de HDA por VGE se establece con certeza cuando se visualiza: - Hemorragia activa en chorro (no pulstil) o rezumante. - Estigmas en su superficie de hemostasia reciente: cogulo adherido, cogulo de fibrina o clavo plaquetario. - Sangre reciente en la cavidad gstrica sin que existan otras lesiones potencialmente sangrantes.
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El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VGE sino secundarias a gastropata de la HTP, lcera pptica, LAMG o Mallory-Weiss. - TAPONAMIENTO ESOFGICO: L Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico (tto de rescate): -Baln de Sengstaken-Blakemore para varices esofgicas. -Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas. Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posibilidades de aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes. L Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al retirar el taponamiento en el 50%. L Debe permanecer insuflado <36 horas para disminuir el riesgo de necrosis de la unin esfagogstrica. L Complicaciones graves en un 10-50%: neumona aspirativa, rotura esofgica, asfixia... - CIRUGA URGENTE Y TIPS: Slo cuando haya fracasado el tto mdico y endoscpico (10-20%). En cirrosis estado C de Child la ciruga comprende demasiados riesgos, por lo que se prefiere la implantacin de un TIPS (Shunt Portosistmico Intraheptico Transyugular) (mejor opcin en candidatos a trasplante heptico). PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES: L PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA: INFECCIN POR GRMENES ENTRICOS (20-30%) Norfloxacino 400mg/12 horas los 1os 7 das de HDA (por SNG o v.o.). L ENCEFALOPATA HEPTICA (ver captulo 37). BIBLIOGRAFA:
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CAPTULO 32
Captulo 32
HEMORRAGIA DIGESTIVA
M. Amengual Occhi. - J. L. Martnez Potenciano
L
INTRODUCCIN Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquel sangrado cuyo origen es distal al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorragia) o de heces con sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que puede presentarse como melenas (sangrado de yeyuno, ileon o colon derecho asociados con trnsito gastrointestinal lento).
ETIOLOGA Segn la edad y en orden decreciente de frecuencia: L Lactantes y nios: divertculo de Meckel, plipos y poliposis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), duplicacin intestinal, intususcepcin. L Adolescentes y adultos jvenes: divertculo de Meckel, EII, plipos y poliposis. L Adultos<60 aos: hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malformaciones arteriovenosas. L Adultos>60 aos: divertculos, angiodisplasia, colitis isqumica, neoplasias col nicas, plipos. CLASIFICACIN La HDB se puede presentar de dos formas: L AGUDA: puede ser moderada o masiva segn exista o no compromiso hemodinmico. Se presenta como rectorragia o hematoquecia. L CRNICA: la prdida sangunea suele ser muy lenta e intermitente y suele debutar como anemia ferropnica. Se puede manifestar como sangre oculta en heces, melenas intermitentes o rectorragias pequeas e intermitentes. La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermitente que no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser manejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como HDB masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente. MANEJO DEL PACIENTE CON HDB AGUDA En todo paciente con una HDB aguda se debe realizar: 1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO (igual que en HDA): La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de constantes vitales (FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso, obnubilado...). Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 cc) se considera una hemorragia grave y cursa con TA sistlica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100-120 lpm y cambios posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos 20 lpm de la FC o cada de al menos 20 mm Hg de la TA sistlica). Se debe actuar de la siguiente forma: L Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra para transfundir. Va central en cardipatas, nefrpatas y chocados, para ajustar la perfusin segn PVC. L Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica, diuresis.
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L L
Reposicin de la volemia: dependiendo de la respuesta hemodinmica del enfermo, con cristaloides, coloides o sangre. Extraccin de sangre para analtica: Hemograma, E. Coagulacin, Glucosa, Iones, Urea y Pruebas cruzadas.
2. CONFIRMACIN DE LA HDB: Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25% de los sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para descartar origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado es hemtico (sangre fresca o coagulada) o claro sin bilis, se debe realizar una endoscopia alta. 3. ESTUDIO DIAGNSTICO: Siempre tras estabilizacin hemodinmica. L Anamnesis y exploracin fsica: I Se realizar una detallada anamnesis que junto con la edad del paciente nos pueda orientar hacia la causa ms probable del sangrado. I Enfermedades importantes asociadas. I Sntomas acompaantes: fiebre, diarrea, dolor abdominal, sndrome constitucional, episodios previos de sangrado, intensidad y duracin. I Tratamientos farmacolgicos (especial inters en antiagregantes, anticoagulantes y AINES). A continuacin se realizar una exploracin fsica, haciendo hincapi en la exploracin abdominal, la inspeccin anal y el tacto rectal. L Pruebas complementarias en Urgencias: I ANALTICA (debe ser extrada mientras se valora inicialmente al enfermo): S. Sangre, Iones, Urea, Glucosa, E. Coagulacin, Pruebas cruzadas. I ECG: para descartar cardiopata isqumica. I RX TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo) u otras alteraciones a nivel abdominal (obstruccin intestinal, masas...). L Otras pruebas complementarias: I COLONOSCOPIA URGENTE: su indicacin de urgencia es para los casos en los que el sangrado no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgica dentro de las primeras 48h. Debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables. Permite la coagulacin endoscpica de lesiones sangrantes (en especial angiodisplasias o plipos) evitando la ciruga de urgencias en multitud de casos. I ARTERIOGRAFIA SELECTIVA: debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia masiva en los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por inestabilidad) o en aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha sido diagnstica. Adems puede ser utilizada como medida teraputica bien mediante la infusin intraarterial de vasopresina, bien realizando una embolizacin selectiva del punto sangrante, en aquellos pacientes muy inestables o con riesgo quirrgico muy alto. I LAPAROTOMA URGENTE: para aquellos casos con hemorragia masiva persistente o recurrente en la que no se consigue el cese del sangrado tras colonoscopia o arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirrgica del lugar del sangrado ya que reduce la morbimortalidad.
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TRATAMIENTO En general el sangrado leve y crnico y/o intermitente en el que no existe repercusin analtica, deterioro clnico ni hallazgos radiolgicos que hagan sospechar una causa aguda sobreaadida, no precisa ingreso, aunque es importante la realizacin de exploraciones complementarias (colonoscopia) lo antes posible. En el resto de casos se debe ingresar al paciente.
Algoritmo para el manejo de la HDA masiva
EVALUACION INICIAL Y RESUCITACIN SNG ASPIRADO CLARO CON BILIS ASPIRADO HEMTICO. ASPIRADO CLARO SIN BILIS. Fallida Diagnostica
COLONOSCOPIA
GASTROSCOPIA
TTO especfico
DIAGNSTICA.
FALLIDA
NO POSIBLE POR LA SEVERIDAD DEL SANGRADO.
TTO. APROPIADO
HA CEDIDO L SANGRADO? SI NO
ESTUDIO DE I. DELGADO
ARTERIOGRAFA +/ESTUDIO NUCLEAR VALORACIN QUIRRGICA.
BIBLIOGRAFA:
L Zuccaro, G. Management of the Adult Patient whit Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1203-1208. L Calleja JL, Vera MI. Hemorragia digestiva baja. En: Moya Mir M S, ed. Normas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Madrid: P. 211-213. L Diaz C, Hernandez E. Hemorragia digestiva. En: Acedo MS, Barros A, Daz R, Orche S, Sanz R M, eds. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 6 ed. Madrid: p. 473-485.
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Captulo 33
PANCREATITIS AGUDA
A. Repiso Ortega - I. Martn Prez INTRODUCCIN La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas sobre una glndula previamente sana, debido a la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta intensidad y pudiendo tener un carcter recurrente. Supone aproximadamente el 0,15% de las Urgencias Hospitalarias y el 0,6% de los ingresos hospitalarios. En los ltimos aos se ha observado un aumento en la incidencia, en relacin con un incremento en la expectativa de vida, un mayor consumo de alcohol y unos mejores mtodos diagnsticos. Se trata de una enfermedad con una incidencia mxima entre la cuarta y la sexta dcada. CLASIFICACIN La clasificacin ms utilizada actualmente distingue entre: L Pancreatitis aguda leve : con mnima repercusin sistmica, ausencia de complicaciones locales y buen pronstico. Se caracteriza por la existencia de edema intersticial sin focos de necrosis. L Pancreatitis aguda severa: caracterizada por la existencia de fallo orgnico, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronstico. Generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis grasa peripancretica. ETIOLOGA La litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son responsables del 80% de las PA; un 10% son debidas a mltiples causas que se exponen en el cuadro 33.1, y otro 10% son consideradas idiopticas. ACTITUD DIAGNSTICA Ante todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber descartar una pancreatitis aguda sobre todo si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de PA se debern seguir los siguientes pasos: 1.- Control de constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura. 2.- Clnica: L Dolor abdominal: es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o hipocondrios pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Alcanza su mxima intensidad a los 15-60 minutos de su presentacin, disminuyendo de forma progresiva en 48-72 horas. Puede ser desencadenado por transgresiones dietticas, consumo de alcohol, traumatismo, etc. Empeora con la ingesta, en decbito y se alivia al sentarse con el tronco flexionado y transitoriamente con el vmito. L Nuseas y vmitos : frecuentemente asociados al dolor abdominal. L Shock: como forma de presentacin en el 2% de las PA pudiendo no aparecer dolor, por lo que ante todo paciente con shock de etiologa no clara se debe descartar una PA.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
Cuadro 33.1: Causas de pancreatitis aguda

Obstruccin Coldocolitiasis. Tumores ampulares o pancreticos. Cuerpos extraos en la papila. Pncreas divisum. Coledococele. Divertculo duodenal periampular. Hipertensin del esfnter de Oddi. Txicos o frmacos Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno de escorpin, organofosforados. Frmacos: azatioprina, mercaptopurina, valproato, metronidazol, pentamidina, nitrofurantoina, furosemida, metildopa, cimetidina, ranitidina, acetaminofen, eritromicina, salicilatos, etc. Infeccin Parsitos: ascaris, clonorchis. Virus: parotiditis, rubola, hepatitis A, B, C, coxackie B, echo virus, adenovirus, CMV, VIH, varicela, VEB. Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter, M.Tuberculosis, M.avium complex, Legionella, leptospirosis. Metablicas Hipertrigliceridemia. Hipercalcemia. Vascular Isquemia: hipoperfusin. mbolo (aterosclerosis). Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna. Traumatismo Accidental: trauma abdominal Yatrognica: Postoperatoria, ERCP, esfinterotoma endoscpica, manometra del esfnter de Oddi. Hereditaria Miscelnea Ulcera pptica penetrada. Enfermedad de Crohn. Sndrome de Reye. Hipotermia. Idioptica
3.- Exploracin fsica: 3.1. Constantes vitales: taquicardia, hipotensin y febrcula son frecuentes. La fiebre no significa obligatoriamente la existencia de infeccin, pudiendo deberse a la reabsorcin de los exudados producidos por la propia enfermedad; an as se sospechar una complicacin sptica (absceso pancretico, colangitis, etc.) cuando la temperatura sea superior a 39C o existan picos febriles. 3.2. Exploracin abdominal: es caracterstica la desproporcin entre la intensidad del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal. L Inspeccin: es frecuente la distensin abdominal. Los "signos de Cullen y Grey-Turner" (equmosis en el rea periumbilical o en flancos respectivamente), son excepcionales, y de aparecer lo harn tras varios das de evolucin y orientarn hacia un mal pronstico. L Palpacin: dolor a la palpacin en epigastrio con ausencia de contractura, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. L Percusin: puede existir timpanismo. L Auscultacin: disminucin o abolicin de los ruidos intestinales. 3.3. Exploracin torcica: pueden existir estertores crepitantes o disminucin del murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural). 3.4. Otros hallazgos en la exploracin fsica: pueden encontrarse signos de etilismo crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema palmar, etc.) o hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con una posible etiologa biliar. En ocasiones aparecen ndulos eritematosos, debidos a paniculitis, en la necrosis grasa subcutnea (signo de mal pronstico). 4.- Pruebas complementarias: En Urgencias ante un paciente con sospecha de PA se solicitar siempre: Bioqumica srica (que incluya glucosa, iones con calcio, urea y amilasa, valorar lipasa), Gaso-
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CAPTULO 33
metra Arterial Basal, Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, ECG y Radiografa de trax y simple de abdomen. A. Laboratorio: 1. Bioqumica srica: L Amilasa srica: empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad, alcanzando su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia puede ser falsamente normal (en el 10% y casos graves), como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Existe otros procesos donde puede estar elevada, sin embargo, valores tres veces superiores al valor normal es caracterstico de la PA y no suele ocurrir en otras condiciones (cuadro 33.2) donde existirn pequeos incrementos en la amilasa srica.
Tabla 33. 2: Causas de hiperamilasemia
I I
I I I I I I I I I
Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas. Patologa gastrointestinal: ulcus pptico, apendicitis aguda, perforacin de estmago o intestinal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peritonitis, etc. Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocolitiasis, cirrosis, etc. Cncer de mama y prstata. Patologa ovrica y de la trompa de Falopio. Acidosis metablica. Distrs respiratorio. Administracin de opiceos. Adenitis salivar, parotiditis. Neumona y tumores pulmonares. Insuficiencia renal. Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc.
L Lipasa
srica: posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el diagnstico de PA (por tres su valor normal). La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el valor diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de los niveles sricos de lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (la elevacin srica de lipasa tiene la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das), en el diagnsti co de PA con niveles sricos de amilasa normales (pancreatitis alcohlica) y en determinadas situaciones donde la elevacin srica de amilasa no se acompaa de elevacin de lipasa (macroamilasemia, parotiditis, algn carcinoma). L Glucosa: puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor produccin de insulina, el aumento en la liberacin de glucagn, glucocorticoides y catecolaminas. L Iones: en ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio con los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio; en caso de aparecer deber corregirse con rapidez evitando as los trastornos cardiacos. Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas por vmitos y al tercer espacio. L Enzimas hepticas: elevacin de la GPT (ALT) superior a tres veces el valor normal (especfico, poco sensible), cociente GPT/GOT>1, y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la PA.
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A CTUACIN
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RESIDENTES
parmetros bioqumicos: puede existir hiperbilirrubinemia que puede deberse al edema de la cabeza del pncreas. La existencia de hipoalbuminemia (<30gr/dl) se asocia con pancreatitis ms grave y mayor tasa de mortalidad. Los triglicridos tambin se pueden encontrar elevados. 2. Gasometra arterial: se deber realizar siempre y aportar informacin sobre la existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia sin apreciarse alteraciones ni clnicas ni radiolgicas y pudiendo evolucionar a un sndrome de distrs respiratorio del adulto) y sobre las alteraciones del equilibrio cido-base (en ocasiones aparece acidosis metablica por la hipoperfusin perifrica, otras veces alcalosis metablica por los vmitos). 3. Orina: la amilasa en orina y el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina no son suficientemente exactos como para distinguir la PA de otros procesos intraabdominales que cursan con elevacin srica de amilasa (Ao x Crs/As x Cro) x 100, que en las PA ser > 5%. 4. Sistemtico de sangre: puede existir leucocitosis (que raramente ser superior a 20.000 leucocitos en la PA no complicada). En algunos casos aparecer hemoconcentracin (Hto>50%), como consecuencia de la perdida de plasma al tercer espacio, o disminucin de la Hb y del Hto debido a las prdidas hemticas. 5. Estudio de coagulacin: tiene utilidad para descartar la existencia de CID. B. Electrocardiograma: Es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la PA. C. Pruebas de imagen: 1. Radiografa de trax y simple de abdomen: sirven para determinar posibles complicaciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela, el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico). 2. Ecografa abdominal: forma parte de la evaluacin inicial de la PA y deber ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal utilidad detectar la posible etiologa biliar. Se trata de una tcnica muy especfica pero poco sensible. Est indicada como mtodo diagnstico en Urgencias si hay que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo quirrgico o diagnosticar la posible patologa biliar. 3. TAC abdominal: confirma la sospecha clnica de PA incluso con niveles normales de amilasa y slo quedar indicada en Urgencias en situaciones de duda diagnstica.
L Otros
CRITERIOS PRONSTICOS Suele cursar de una forma benigna generalmente sin complicaciones, si bien, un 10% desarrollan formas necrotizantes con elevada tasa de mortalidad. Para realizar una valoracin del pronstico disponemos de: 1. Valoracin de la insuficiencia orgnica: L Shock- TA sistlica < 90 mmHg. L Insuficiencia pulmonar - PaO 2 < 60 mmHg. L Insuficiencia renal - Creatinina > 2 mg/dL. L Hemorragia digestiva > 500 ml/24h 2. Criterios pronsticos tempranos: los criterios de Ranson presentan la limitacin de necesitar 48 horas para obtener los datos (Cuadro 33.3).
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CAPTULO 33
Tabla 33.3: "Criterios de Ranson"
Al ingreso Edad >55 aos Leucocitos>16.000/mm3 Glucosa>200 mg/dl LDH>350 UI/L GOT>250 U/L A las 48 horas Descenso del Hto>10 puntos Aumento de la urea>10 mg/dl Calcemia<8 mg/dl PaO2<60 mmHg Dficit de base>4 mEq/L Secuestro lquido>6 L
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios.
3. Complicaciones locales: L La necrosis , siendo el mejor mtodo diagnstico para valorar su existencia la TC dinmica con realce de contraste (TCRC), que deber realizarse tras tres o cuatro das de evolucin de la enfermedad, en aquellos pacientes con tres o ms criterios de Ranson y/o evidencia de insuficiencia orgnica. L Un absceso o un pseudoquiste debern sospecharse ante la persistencia (una semana) o la reaparicin (tras dos o tres semanas) de dolor, fiebre, leucocitosis y/o hiperamilasemia. 4. Otros datos con valor pronstico: la obesidad (>30 kg/m 2) es un factor asociado con un mayor nmero de complicaciones y mayor mortalidad. La protena C reactiva (PCR) es til para valorar la intensidad del proceso inflamatorio con el inconveniente de tener que ser valorada a partir de las 72 horas de evolucin. TRATAMIENTO En la mayora de los casos slo sern necesarias una serie de medidas generales, pues la PA suele ceder de modo espontneo. 1. Monitorizacin de constantes: temperatura, T.A, diuresis cada 8 horas y el aspirado por SNG. 2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas, cuando desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal. 3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: no ser necesaria en la PA leve o moderada pero si estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstrico, en la PA severa para prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos abundantes. 4. Tratamiento sintomtico: L En caso de vmitos o sensacin nauseosa se pautar un antiemtico como la metoclopramida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa. L Tratamiento con Anti H2: no han demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de la PA y slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva, a dosis de 50 mg cada 8 horas por va endovenosa. L Tratamiento del dolor: se comenzar con metamizol, a dosis de 2 gr cada 6 horas i.v. Si no cede se pautar tramadol, a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% i.v. cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidina, a dosis de 100 mg i.v. cada 6 horas.
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RESIDENTES
Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la PA, por la posibilidad de favorecer o empeorar el leo paraltico. Tambin se evitar el uso de opiceos pues aumentan el tono del esfnter de Oddi. 5. Fluidoterapia: ser necesario un volumen mnimo de 3.000 ml (suero glucosado al 5% y suero salino fisiolgico alternando), con modificaciones de acuerdo con la patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata...). De existir afectacin hemodinmica (TAs<90 mmHg) ser precisa la expansin de volumen con 5001.000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin del paciente. La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la Hb<7-9 gr/dl y/o Hto<27-33 %. 6. Correccin de alteraciones metablicas: L Administracin de potasio en forma de ClK an con cifras normales en suero (pues existen abundantes prdidas, aumentadas si se coloca SNG), utilizando una dosis mnima de 60 mEq/24 horas diluido en los sueros y nunca se administrar a una concentracin mayor de 60 mEq/l ni a un ritmo superior a 20 mEq/hora. L Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin i.v. de solucin de gluconato clcico al 10% para evitar complicaciones cardiolgicas (ver captulo 78). L En la hiperglucemia se administrar insulina en aquellos casos con glucemias muy elevadas (>300 mg/dl). 7. Tratamiento antibitico: est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma emprica, solamente cuando existe infeccin de la necrosis pancretica, en la PA necrotizante asociada con insuficiencia orgnica, ante la sospecha de absceso pancretico, de colangitis o de sepsis biliar (ver captulos 35 y 54). Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern sacar 3 hemocultivos. Entre los tratamientos adecuados estn: L Carbapenems: Lo ms adecuado ser utilizar imipenem, a dosis de 500 mgr cada 6 horas i.v (o 1 gr cada 8 horas, segn la gravedad) o meropenem, a dosis de 1gr cada 8 horas i.v. L Piperacilinatazobactam, a dosis de 4/0.5 gr cada 8 h i.v. L Amoxicilina-clavulnico, a dosis de 2 gr cada 8 h i.v. La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario; ste se har: L En los casos de PA leve-moderada ingresarn en las camas de Digestivo, excepto en las PA de origen biliar demostrado que lo harn a cargo de Ciruga. L La PA severa con insuficiencia orgnica necesitar tratamiento en unidades especializadas (UVI) o Ciruga. BIBLIOGRAFA:
L Banks PA. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 377-386. L Arenas Mirav JI, Bujanda Fernndez de Pirola L. Pancreatitis aguda. Rev Esp Enf Digest 1996; 88: 851-864. L Steinberg W, Tenner S. Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 1994; 330: 1198-1210. L Acebo Gutirrez MS, Manzano Alonso ML. Pancreatitis. In: Acedo MS, Barrios A, Daz R, Orche S, Sanz RM, editors. Manual de diagnostico y teraputica mdica. 4nd ed. Madrid; 1998. p. 367-373. L Banks PA. Pancreatitis aguda y crnica. In: Sleisenger, Feldman, Scharschmidt, editors. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6nd ed. Madrid: Panamericana; 2000. p. 864920.
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CAPTULO 34
Captulo 34
ICTERICIA
M. Amengual Occhi - J. M. Carrobles Jimnez CONCEPTO Coloracin amarilla de piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (normal entre 0.3-1 mg/dl). Clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2-2.5 mg/dl. Se debe diferenciar de otras causas de coloracin amarilla cutnea como la carotenemia en la que a diferencia con la ictericia, nunca se pigmenta la esclertica. CLASIFICACIN Se debe a una alteracin en el metabolismo de la bilirrubina. 1. Aumento de bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada: BI > del 85% del total. No coluria, acolia ni hipocolia. L Aumento de produccin: hemlisis, reabsorcin de grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz. L Alteracin del transporte y la captacin: sulfamidas, cido flavaspdico, ayuno, sepsis, posthepatitis viral. L Alteracin de la conjugacin: ictericia fisiolgica del recin nacido, enfermedad de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar, novobiocina, cloranfenicol 2. Aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada: BD > del 50% del total. Aparece coluria, acolia o hipocolia. L Alteracin de la excreccin: - INTRAHEPTICA: puede ser hereditaria (Sd. Rotor, Sd. Dubin-Johnson) o adquirida (hepatitis viral o alcohlica, infiltracin heptica de cualquier etiologa, cirrosis, tumores hepticos primarios y secundarios, frmacos, embarazo, colestasis recurrente benigna, CBP, colangitis esclerosante, sepsis). - EXTRAHEPTICA: obstculo en el rbol biliar. Puede ser congnito (atresia de vas biliares) o adquirido (clculos, tumores, compresin extrnseca). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Una vez confirmada la existencia de ictericia, se debe intentar diferenciar si es debida a un aumento de BI (ictericia hemoltica y otras hiperbilirrubinemias no conjugadas) o de BD (ictericia hepatocelular o ictericia obstructiva). El fraccionamiento se puede solicitar en Urgencias. La aparicin de bilirrubina en orina es signo de hiperbilirrubinemia conjugada o aumento de BD. ANAMNESIS Es importante resaltar la existencia de hbitos txicos (alcohol, drogas, frmacos), antecedentes de transfusin, intervenciones quirrgicas anteriores, antecedentes familiares de ictericia, viajes a reas endmicas de hepatitis o contacto con enfermos afectados, existencia de dolor abdominal, nuseas, vmitos, fiebre, prdida de peso, anorexia, etc. Se debe indagar la forma de comienzo y evolucin temporal de la ictericia. La existencia de anorexia, malestar general, mialgias, prdromos de tipo viral, exposicin infecciosa conocida, antecedentes de transfusiones, uso de drogas IV, alcohol, frmacos hepatotxicos o antecedentes familiares de ictericia sugieren enferme-
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dad hepatocelular; mientras que la existencia de dolor abdominal, fiebre, escalofros, ciruga biliar previa y edad ms avanzada orientan hacia enfermedad obstructiva. EXPLORACIN La aparicin de ascitis, estigmas de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia, hipertrofia parotdea, retraccin palmar), hepatomegalia, esplenomegalia o signos de encefalopata, orientan hacia origen hepatocelular mientras que la fiebre, hipersensibilidad a la palpacin abdominal, masa abdominal palpable, coluria, prurito, lesiones de rascado o xantelasmas a obstruccin. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - ANALITICA: se debe solicitar un S. Sangre, Estudio de coagulacin, Bilirrubina, GOT, GPT, GGT, FA, LDH y S. Orina. El hemograma confirmar o descartar la existencia de anemia. Si se sospecha anemia hemoltica, determinar reticulocitos, extensin de sangre perifrica y test de Coombs. L Si aumento de bilirrubina con transaminasas y FA normales: es improbable que se deba a obstruccin biliar o enfermedad hepatocelular (investigar hemlisis o defectos aislados del metabolismo de la bilirrubina). L Si aumento predominante de transaminasas (citolisis) y tiempo de protrombina alargado que no corrige con vitamina K, sospechar origen hepatocelular. L Si aumento predominante de bilirrubina y FA, amilasa srica elevada, T. Quick normal o bajo que se normaliza tras vitamina K, sospechar origen obstructivo. L Si los antecedentes, la exploracin y las pruebas de laboratorio sugieren obstruccin biliar, se debe realizar un estudio de imagen (ecografa o TAC) para confirmar la presencia de obstruccin biliar y localizarla o para excluirla. - ECOGRAFIA: permite valorar el estado de la va biliar, la existencia de colelitiasis, el parnquima heptico y esplnico, la existencia de ascitis y el calibre de la porta. Se debe realizar en Urgencias siempre que exista ictericia. - RX ABDOMEN: puede ser til para reconocer un aumento del tamao del hgado o del bazo, la presencia de ascitis, calcificaciones hepticas o la deteccin de aire o gas en el hgado, sistema biliar o en la porta.
L
EVALUACIN Y TRATAMIENTO En la ictericia de origen hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa. Se debe ingresar siempre que existan datos de insuficiencia heptica (ver captulo 37). En la hepatitis aguda, la edad avanzada, existencia de enfermedades previas, encefalopata, descompensacin hidrpica, bilirrubina elevada, hipoglucemia, hipoalbuminemia o alargamiento del tiempo de protrombina (valores < 40-50%) son factores que indican gravedad. L En la ictericia obstructiva se debe ingresar al paciente siempre. El tratamiento debe ser: 1. Mdico: Analgsicos; antibiticos de amplio espectro si sospecha de colangitis: Imipenem 500 mgr iv/6h, Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 gr iv/8h, Meropenem 1 gr iv/8h Amoxicilina- Clavulnico 1gr iv/8h (Ver captulo 35); Colestiramina un sobre (3 gr) 30 minutos antes de cada comida si prurito; Vitamina K 1 ampolla iv / 24 h si alteraciones de la coagulacin. 2. Solucin de la obstruccin: Mediante Colangio Pancreatografa Retrgada Endoscpica (CPRE) o bien Colangiografa Trans Parietoheptica (PTC) o bien quirrgicamente segn la etiologa.
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CAPTULO 34
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En la anemia hemoltica el tratamiento urgente depender de la severidad de la anemia.

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA ICTERICIA
BILIRRUBINA ELEVADA
Elevacin de BI Descartar hemlisis o trastornos hepticos congnitos (Gilbert)
Elevacin de BD.
Perfil de colestasis (aumento de GGT y FA)
Perfil hepatocelular (elevacin de GOT y GPT)
ECO (o TAC)
virus, enf. metablica txicos, autoinmune alcohol, frmacos
Va dilatada
Va no dilatada Insuf. Heptica Sin Insuf. heptica
CPRE o PTC
Tto. definitivo.
Descartar enf. hepat. Considerar biopsia
Ingreso.
Estudio ambulatorio
BIBLIOGRAFA:
L Lidofsky S, Scharschmidt, B. Ictericia. En: Sleisenger-Fordtran, eds. Enfermedades gastrointestinales y Hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento, 6 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2000. p. 246-254. L Abellan J, Tomas E. Ictericia. En: Acedo MS, Barrios A, Daz R, Orche S, Sanz R M, eds. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 6 ed. Madrid p. 487495. L JM Moreno Planas y MI Vera Mendoza. Ictericia. En: Moya Mir M S, ed. Normas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Madrid: p.224-227.
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CAPTULO 35
Captulo 35
PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR
R. Lpez Pardo - J. Alvarez Martn - A. Bravo Blanco COLELITIASIS L Epidemiologa: afecta al 10 % de los hombres y al 20 % de las mujeres en paises occidentales, siendo ms frecuente en edades a partir de 65 aos. L Clnica: asintomticos la mayora (60%). Aproximadamente un 20-30 % presentarn dolor o complicaciones a lo largo de su vida.
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CLICO HEPTICO Causa: obstruccin por un clculo del conducto cstico o del coldoco. Clnica: dolor de inicio brusco en hipocondrio derecho, a veces irradiado a epigastrio o espalda, constante e intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas o vmitos, generalmente biliosos. Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas. L A la exploracin fsica el enfermo est afebril, no presenta ictericia, coluria o acolia; y el abdomen es depresible con dolor a la palpacin en hipocondrio derechoepigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este nivel. L Pruebas Complementarias: Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bioqumica con amilasa. Estos no deben mostrar alteraciones. Si es posible, es til la determinacin de Transaminasas. Rx Abdomen: slo el 10% de los clculos biliares son radio opacos (por presencia de sales de calcio). Debe solicitarse para excluir otros diagnsticos. Ecografa abdominal: no esta indicada de Urgencias, a no ser que coexistan otros signos como fiebre, ictericia o intenso dolor abdominal con defensa que no responde a analgesia. L Diagnsticos diferenciales: - Patologa biliar: colecistitis aguda, ictericia obstructiva de causa no litisica. - Patologa Gastro intestinal: gastritis, Ulcus pptico sintomtico, hernia de Hiato. - Pancreatitis Aguda. L Tratamiento - En Urgencias: analgesia intravenosa; Metamizol magnsico / Bromuro de Hioscina 1 amp. diluida en 100 cc de Fisiolgico cada 8h. Si no responde a analgesia, el paciente debe quedar ingresado para realizar ecografa preferente y observacin; pautando dieta absoluta, analgesia y proteccin gstrica con Ranitidina una amp. iv c/8h. - De eleccin: Colecistectoma laparoscpica. COLECISTITIS AGUDA Incidencia: 5- 10 % de los abdomenes agudos. Etiologa: - Litisica: 90%. Se produce por obstruccin del conducto cstico y sobreinfeccin de la bilis vesicular. Cultivos ms frecuentes: E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium). * Hasta un 10% de las colecistitis litisicas se producen tras realizar ERCP.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
- Alitisica: 10 %. Multifactorial; pacientes crticos como quemados, politraumatizados o con Nutricin Parenteral prolongada. El 50 % son colecistitis gangrenosas Son ms graves que las litisicas.
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Clnica: El paciente refiere antecedentes de clico heptico (75%). Presenta dolor en hipocondrio derecho irradiado a escpula derecha, que se inicia como un clico pero de mayor duracin. Se puede acompaar de nuseas o vmitos. A la exploracin el enfermo est febril (38-38.5 C), pudiendo encontrarse Ictericia (10%) por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar (Sd. de Mirizzi). En el abdomen encontraremos dolor a la palpacin en HD con defensa y peritonismo localizado con Signo de Murphy positivo. En el 30 % de los casos se puede palpar la vescula distendida. * Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos. Pruebas Complementarias: de entrada solicitar Hemograma, Bioqumica con amilasa, E. Coagulacin y Rx trax y abdomen. Analtica: - Leucocitosis 12.000- 15.000 con desviacin izquierda. Si es > 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis gangrenosa, abceso perivesicular o colangitis). - Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT y GPT (10%), y de forma inconstante tambin Fosfatasa Alcalina y Amilasa (no siempre se acompaa de pancreatitis con alteraciones morfolgicas). Rx trax: solicitar en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y para descartar otros cuadros como lcus pptico perforado. Rx de Abdomen: podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas que apoyen la existencia de una pancreatitis; y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto entricas o colecistitis post ERCP. Ecografa: Tcnica de eleccin en Urgencias. Debemos solicitarla una vez recibidas la analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible y habiendo excludo otros posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba. * El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en HD y anteceden te de clico heptico) en ms del 50% de los enfermos. Diagnsticos diferenciales: - Patologa biliar: clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no litisica. - Patologa heptica: hepatitis aguda, abceso heptico. - Patologa Gastrointestinal: gastritis, ulcus pptico sintomtico o perforado, obstruccin intestinal. - Pancreatitis Aguda. - Otros: IAM, neumona de LID, etc. Complicaciones: ms frecuentes en ancianos y diabticos. - Colecistitis enfisematosa: 1% de las colecistitis. Grmenes productores de gas: Clostridium welchii o perfringens. Se caracteriza por su instauracin brusca, de curso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad). Puede verse gas intra y perivesicular. - Colecistitis gangrenosa o perforada: 10 % de las colecistitis. La perforacin puede ser:
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CAPTULO 35
- Local: abceso perivesicular con tendencia a la formacin de un plastrn. Presenta Fiebre > 38.5 C y Leucocitosis > 20.000. Sepsis grave por grmenes Gram negativos. - Libre (1%): peritonitis. - Entrica: a colon o estmago presenta "mejora" clnica brusca y se puede observar aerobilia. - Empiema vesicular: 1-5 % de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular. Produce Sepsis grave por grmenes Gram negativos. L Tratamiento: siempre comenzar con el tto. mdico y valorar la urgencia quirrgica. A.- Mdico: Dieta Absoluta y sueroterapia. SNG si vmitos. Analgesia parenteral (No poner Mrficos porque pueden producir espasmo del esfinter de Oddi). Proteccin gstrica: Ranitidina 50 mg. iv/8h Antibiticos: Amoxicilina/ Clavulnico 1-2 gr iv c/8 h Piperacilina/ Tazobactam 4/0.5 gr iv c/8 h. En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500gr iv c/8h o cambiar a Imipenem 500 mg iv c/6h. B.- Quirrgico: - Urgente: Indicaciones: - Colecistitis Complicada. - Colecistitis Alitisica. 10 % de las colecistectomas por colecistitis. - Urgencia diferida: todas las colecistitis agudas dentro de periodo de 48-72 h. desde el inicio de la clnica. Es la modalidad de eleccin. - Colecistectoma diferida: debe reservarse para las colecistitis agudas no complicadas de ms de 72 h de evolucin. - Colecistostoma percutnea: drenaje percutneo de la vescula guiado por Eco / TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga (Edad, enfermedades asociadas). COLANGITIS L Etiologa: coledocolitiasis: 70 %, estenosis benignas (postoperatorias) 10 %, estenosis malignas 10 %, Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC, pancreatitis crnica, pseudoquiste pancretico,... Grmenes: Gram (-): E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococo, Pseudomona o Bacteroides. L Clinica: Triada de Charcot: - Fiebre: (85%) > 38C con tiritona. - Ictericia: (75 %) bilirrubina total 5-9 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias. - Dolor abdominal (60%). Si asocia Confusin mental y Shock adems de los sntomas previos, se habla de la Pentada de Reynolds. L Pruebas Complementarias: - Analtica: solicitar hemograma con frmula y Estudio de Coagulacin, Bioqumica con amilasa, bilirrubina y Transaminasas. Encontraremos Leucocitosis > 10.000 o en los casos graves leucopenia. Elevacin de la bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT (si persiste ms de 48 h pensar en hgado sptico y descartar hepatitis vrica).
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A CTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
Sacar tres Hemocultivos que seran + en el 30 %. - Rx Trax y Abdomen: buscar los hallazgos descritos para colecistitis, clico biliar. - Ecografa abdominal: de eleccin en Urgencias; muestra dilatacin de la va biliar y frecuentemente la causa (colelitiasis, coledocolitiasis, neoplasia ...) L Tratamiento: iniciar siempre tto mdico y valorar el drenaje de la va biliar en funcin de la evolucin clnica. A.- Mdico: - Dieta absoluta + sueroterapia + SNG (valorar un aspirado bilioso pues indica permeabilidad de la va biliar). - Antibiticos: Piperacilina/ Tazobactam o Imipenem a las dosis indicadas. Otra opcin es Ampicilina 1gr. iv c/6h + Tobramicina 100 mg. iv c/8h + Metronidazol 500 mg iv c/8h (que cubre el enterococo). B.- Drenaje de la va biliar: debe realizarse descompresin de la va biliar de forma urgente en el 15 % de las colangitis. Indicaciones: - Enfermos que no mejoran en 12-24h de tratamiento mdico. Tcnicas: PTC (Colangiografa transparietoheptica), ERCP o ciruga si fallan stas. BIBLIOGRAFA:
L Lavelle-Jones M, Cuschieri A. Acute Cholecystitis. En: Blumgart LH ed. Surgery of the liver and biliary tract. 2nd. Ed.Edimburgh: Churchill Livingstone; 1994. p. 589-599. L Schwartz SI. Evaluacin de la ictericia. En: Schwartz SI, Ellis H, editores. Maingot Operaciones Abdominales. 8. ed. Buenos Aires: Panamericana; 1985. p.1703-1713. L Hawes RH, Sherman S. Choledocholithiasis. En Haubrich WS, Schalffner F, Berk JE, editors. Bockus Gastroenterology. 5th. ed. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 2745-2780.
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CAPTULO 36
Captulo 36
ASCITIS
A. Repiso Ortega - J. J. Snchez Ruano INTRODUCCIN La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal. Su etiologa puede ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes las hepatopatas, fundamentalmente la cirrosis heptica (80-85%). La segunda causa ms frecuente la constituyen enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Otras causas son las cardiopatas, las pancreatopatas o las nefropatas. HISTORIA CLNICA Los volmenes pequeos de ascitis no causan sntomas (menos de 2 litros), pero a medida que aumenta la cantidad de lquido en la cavidad peritoneal el paciente observa un aumento del permetro abdominal. La ascitis a tensin puede acompaarse de saciedad precoz, pirosis, anorexia, nuseas, disnea, ortopnea y/o taquipnea. Los pacientes con ascitis deben ser preguntados sobre una serie de datos que orientan sobre la etiologa y/o la presencia de complicaciones: L Factores de riesgo para las hepatopatas: alcohol, drogas, transfusiones, historia familiar o personal de hepatopatas, etc. Tambin por la historia de cncer, insuficiencia cardiaca, tuberculosis o nefropatas. L Dolor abdominal: deber pensarse en la posibilidad de pancreatitis, hepatoma o peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria). L Fiebre: orienta hacia la presencia de una peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria). L Disnea: puede deberse a la coexistencia de derrame pleural, insuficiencia cardiaca o a la elevacin del diafragma en la ascitis a tensin. L Sndrome constitucional: en la carcinomatosis peritoneal o en la peritonitis tuberculosa. La evolucin clnica de la ascitis tambin puede sugerir datos acerca de su etiologa: L En la hepatopata alcohlica puede existir un curso de aos de evolucin de ascitis intermitente con episodios asintomticos coincidiendo con las abstinencias. L En las hepatopatas de otra etiologa la ascitis suele tener un curso progresivo. L Una ascitis dolorosa de rpido desarrollo debe hacernos pensar en una peritonitis bacteriana espontnea, hepatoma, hepatitis alcohlica y sobre todo ascitis neoplsica. EXPLORACIN FSICA La exploracin fsica suele ser suficiente para el diagnstico clnico del sndrome asctico, pero hay que tener en cuenta que no todo aumento del permetro abdominal est causado por la ascitis y debe descartarse distensin por obstruccin intestinal, embarazo, masas u organomegalias gigantes. 1. Exploracin fsica general: La existencia de edemas en extremidades inferiores es frecuente en estos pacientes pudiendo incluso aparecer antes que la ascitis.
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PARA
RESIDENTES
La presencia de una hernia umbilical, edema escrotal o derrame pleural puede sugerir la presencia de ascitis. Una exploracin fsica meticulosa orientar sobre la causa de la ascitis al encontrar uno o varios de los siguientes hallazgos: L Semiologa de hepatopata crnica: eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia o distribucin feminoide del vello pubiano. L Signos de etilismo crnico: hipertrofia parotidea, telangiectasias o enfermedad de Dupuytren. L Semiologa peritontica y/o estado sptico: en los casos de peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria). L Signos de insuficiencia cardiaca. L Datos que orienten hacia la existencia de una neoplasia subyacente: como puede ser la existencia de una adenopata supraclavicular o periumbilical. L Signos de mixedema: como el bocio, la bradipsiquia o la macroglosia. 2. Exploracin abdominal: L Inspeccin: pudindose encontrar desde un ligero aumento del permetro abdominal hasta un abdomen tenso con la piel tirante, con los flancos abultados y el ombligo evertido. Se puede observar circulacin colateral en el caso de existir hipertensin portal. L Percusin: un signo que indica la existencia de lquido peritoneal (si hay al menos 1 litro) es la matidez desplazable consistente en la obtencin de matidez en flancos e hipogastrio con el enfermo en decbito supino y un sonido timpnico en el centro; sin embargo al colocar al enfermo en decbito lateral la matidez se acumula en el flanco que sirve de apoyo hacindose timpnico el otro. Sern necesarios volmenes importantes de lquido (unos 10 litros) para que sea evidente la oleada asctica, que se obtiene al percutir con un dedo en uno de los flancos al tiempo que se palpa en el otro una sensacin caracterstica debida al movimiento del lquido en la cavidad peritoneal. L Palpacin: en los casos de grandes ascitis ser til para valorar la existencia de visceromegalias el signo del tmpano, que se investigar comprimiendo bruscamente el abdomen en el hipocondrio derecho, y si existe hepatomegalia se percibir en los dedos una sensacin de choque. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En Urgencias ante un paciente con ascitis se solicitar siempre: Bioqumica srica (incluyendo glucosa, iones, urea y creatinina), sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, sistemtico de orina (incluyendo iones en orina) y radiografa de trax y simple de abdomen. I. Estudios radiolgicos: L Radiografa de trax: se puede encontrar elevacin diafragmtica bilateral (en el caso de ascitis intensa) o derrame pleural. Tambin puede aportar datos sobre la existencia de tuberculosis, insuficiencia cardiaca o tumores que nos orienten sobre la etiologa. L Radiografa de abdomen: si el volumen de lquido acumulado es pequeo, se observar una zona de densidad homognea a nivel de la pelvis menor. En ascitis de mayor cuanta encontraremos un borramiento del ngulo inferolateral del hgado o de todo el borde heptico inferior y de la lnea del psoas, as como un aspecto general en "vidrio deslustrado" con localizacin central de las asas intestinales.
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CAPTULO 36
Ecografa abdominal: est indicada su realizacin cuando la exploracin fsica es dudosa (pues es capaz de detectar pequeas cantidades de lquido intraperitoneal), cuando no quede claro el origen de una ascitis de reciente comienzo o para localizar un punto seguro de paracentesis en pacientes obesos, con mltiples cirugas previas o con poco lquido asctico. II. Laboratorio: 1. Bioqumica: L Se determinarn los valores de urea, creatinina e iones en sangre con la finalidad de estudiar la funcin renal y determinar las posibles alteraciones hidroelectrolticas. La concentracin srica de albmina se solicitar si se realiza paracentesis diagnstica, con la finalidad de calcular el gradiente sero-asctico de albmina, til en el diagnstico etiolgico. L Se pedirn iones en orina , pues el estudio de la natriuresis es de gran importancia a la hora de valorar la eficacia y/o cumplimiento del tratamiento. L Se realizar una gasometra arterial basal si el paciente refiere disnea, existe hipotensin o derrame pleural. 2. Hematologa: L En el sistemtico de sangre pueden encontrarse datos asociados a una cirrosis heptica subyacente, como la anemia, acompaada de trombocitopenia y leucopenia en los casos de hiperesplenismo. La existencia de leucocitosis orientar hacia una complicacin infecciosa incluida la peritonitis (bacteriana espontnea o secundaria). L En el estudio de coagulacin se podrn objetivar trastornos en la coagulacin que suelen acompaar a la cirrosis heptica. 3. Paracentesis diagnstica: Esta indicada en el paciente con ascitis ante cualquiera de las siguientes si tuaciones: L Ascitis diagnosticada por primera vez. L Cada nuevo ingreso en el hospital. L Hemorragia gastrointestinal (por el riesgo de infeccin). De modo urgente s: L Deterioro clnico, ante la presencia de: fiebre, dolor abdominal, deterioro del estado mental, leo o hipotensin. L Alteraciones en el laboratorio que indiquen infeccin: leucocitosis perifrica, acidosis o alteraciones de la funcin renal. De ser necesaria se proceder a la extraccin de 50 a 100 ml de lquido asctico ( ver tcnica para realizar la paracentesis en captulo 6), valorndose el aspecto macroscopico: L Transparente o levemente amarillento: normal. L Turbio: PBE (puede llegar a ser purulento en la PB secundaria). L Hemtico: traumtico, hepatoma u otra neoplasia. L Negro: pancreatitis hemorrgica; metstasis peritoneales de melanoma. Se enviarn muestras a los laboratorios de: L Bioqumica: determinndose de modo rutinario las concentraciones de protenas totales, albmina (para determinar el gradiente sero-asctico de albmina- GSAA), glucosa y recuento celular total.
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De modo electivo se podrn determiar las concentraciones de LDH, amilasa, triglicridos, bilirrubina, ADA y/o pH. L Hematologa: para la realizacin del recuento celular diferencial. L Anatoma patolgica: para el estudio citolgico de la muestra. L Microbiologa: donde se mandar la muestra repartida en dos frascos de hemocultivo (uno para aerobios y otro para anaerobios) y de modo electivo se enviar otra muestra para tincin de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein. Los resultados se interpretarn de acuerdo con la informacin recogida en el cuadro 36.1.
Cuadro 36.1: Parecentesis diagnstica
Etiologa Cirrosis Neoplasia TBC PBE PB. Secund. Cardiaca Nefrosis Pancretica Aspect. Macrosc. Pajizo Pajizo o hemorrag. Variable Turbio Turbio Pajizo Pajizo Turbio o hemorrag. Protenas g/dl <2,5 >2,5 >2,5 <2,5 >2,5 >2,5 <2,5 >2,5 GSAA >1,1 <1,1 <1,1 >1,1 <1,1 >1,1 <1,1 <1,1 Leucocitos/mm3 <500 (>50% linfoc) >500 (>70% linfoc) >500 (>70% linfoc) >500 (>50% PMN) >10.000 (>50%PMN) <500 (>50% linfoc) <500 (>50% linfos) Variable
MANEJO DE LA ASCITIS DE ORIGEN CIRRTICO La ascitis, por s misma, en raras ocasiones supone un riesgo vital, por lo que su tratamiento deber individualizarse y realizarse de manera gradual, pudindose realizar de forma ambulatoria; si bien, en otras ocasiones ser preciso el ingreso hospitalario que se realizar en: L Primer episodio de ascitis. L Ascitis previamente conocida con un episodio de descompensacin hidrpica de etiologa no aclarada. L Ascitis complicada, que incluir: ascitis a tensin, sospecha de infeccin del lquido asctico, insuficiencia renal, encefalopata heptica, alteraciones hidroelectrolticas importantes y/o derrame pleural. L Estudio de la ascitis refractaria. El objetivo fundamental del tratamiento ser conseguir una perdida de peso de 300500 g/da (si no existen edemas perifricos) y una excrecin de sodio mayor que la ingesta; por lo que se deber establecer control de: L El peso cada dos das. L La ingesta de lquido y la diuresis diaria. L Control analtico cada tres das, para descartar la existencia de alteraciones en la funcin renal o electrolticas. Las medidas teraputicas que debern utilizarse incluyen: 1. Reposo en cama. 2. Dieta hiposdica: es la medida ms importante en el tratamiento, debindose realizar una restriccin estricta en los casos de ascitis complicada. 3. Restriccin hdrica: se har en caso de hiponatremia grave (Na<120 mEq/l). 4. Tratamiento diurtico: en estos pacientes se asociar furosemida y espironolactona que se administrarn preferentemente va oral.
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CAPTULO 36
De acuerdo con la natriuresis se inicia el tratamiento: Na en orina > 30 mEq/l: puede bastar con la dieta hiposdica, en un principio. Na en orina entre 10 y 20 mEq/l: se har tratamiento con 100 mg/da de espironolactona y 40 mg/da de furosemida. L Na en orina < 10 mEq/l: comenzar tratamiento con 200 mg/da de espironolactona y 80 mg/da de furosemida. Si a pesar del tratamiento el Na en orina es menor de 10 mEq/l o el cociente Na en orina / K en orina es inferior a 1 se aumentar la dosis de diurtico de forma gradual cada 4 o 5 das hasta un mximo de 400 mg de espironolactona y 160 de furosemida. Otros diurticos menos utilizados son el amiloride y la torasemida. 5. Paracentesis evacuadora: (ver tcnica para realizar la paracentesis ). Est indicada si existe: L Ascitis a tensin. L Ascitis que origina insuficiencia respiratoria. L Ascitis refractaria.
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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ASCITIS I. Ascitis a tensin: Ser necesaria la evacuacin mediante paracentesis (ver tcnica para realizar la paracentesis). II. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE): Se sospechar en el paciente con ascitis de origen cirrtico que presente fiebre, dolor abdominal, leucocitosis, acidosis, encefalopata, insuficiencia renal o deterioro inexplicado de la situacin clnica. Cuando se sospeche se sacarn tres hemocultivos y cultivo de lquido asctico, y an cuando la cifra de PMN en lquido asctico sea inferior a 250 cels./mm3, se comenzar tratamiento antibitico emprico a la espera del resultado de los cultivos. Se har con: L Cefotaxima, a dosis de 2g/i.v./cada 8 horas; o bien con L Ceftriaxona, a dosis de 2g/i.v./cada 24 horas; o bien con L Amoxicilina-Clavulanico, a dosis de 1g/i.v/cada 8 horas, en pacientes que han tomado quinolonas de forma profilctica. Estar indicado el tratamiento antibitico de forma profilctica con norfloxacino, a dosis de 400 mg v.o. (o por sonda nasogstrica)/cada 24 horas, en las siguientes situaciones: L Concentracin de protenas en lquido asctico baja (< 1g/dl). L HDA (por varices), durante 7 das, a dosis de 400 mg/12 horas. L PBE previas. III. Alteracin de la funcin renal: L Sndrome hepato-renal (SHR): Caracterizado por la presencia de oliguria, azotemia, Na en orina < 10mEq/l e hiponatremia. Es muy importante excluir otras causas de insuficiencia renal, asegurarse de que no existe deplecin de volumen y descartar el uso de AINEs o antibiticos nefrotxicos. El tratamiento suele fracasar; el transplante heptico es el nico eficaz.
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Otras causas de insuficiencia renal: Como la insuficiencia renal prerrenal o la NTA (ver captulo 69). En caso de elevacin de la creatinina srica, los diurticos se administrarn con precaucin, evitando el uso de espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia. IV. Alteraciones hidroelectrolticas: L Hiponatremia: Ser necesario restringir el aporte de lquidos y suprimir los diurticos (no deben hacerse tratamientos con aporte de sodio). L Hipopotasemia: Debe ser tratada con suplementos de potasio, pues puede precipitar una encefalopata heptica. L Hiperpotasemia: Se modificar el tratamiento diurtico. V. Hernias abdominales: Se tratarn de forma conservadora, a no ser que existan signos de estrangulacin o incarceracin. VI. Encefalopata heptica (ver captulo 37). VII. Derrame pleural (ver captulo 27). VIII. Ascitis refractaria: Consiste en la falta de respuesta al tratamiento diurtico a dosis mximas (400 mg de espironolactona ms 160 mg de furosemida) o la necesidad de interrumpir el tratamiento diurtico por la aparicin de efectos secundarios del mismo. Se debern descartar como causas de refractariedad: el incumplimiento de la dieta hiposdica, el abandono del tratamiento, la infeccin, la trombosis portal, el hepatoma o el empeoramiento de la hepatopata. Precisar la realizacin de paracentesis evacuadoras (ver tcnica para realizar la paracentesis captulo 6), aproximadamente cada dos semanas a la espera de transplante heptico, si est indicado. Otras alternativas teraputicas son el shunt de Le Veen o la colocacin de TIPS.
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BIBLIOGRAFA:
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ENCEFALOPATA HEPTICA INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE
S. Soto Fernndez - R. Gmez Rodrguez ENCEFALOPATA HEPTICA INTRODUCCIN L La encefalopata heptica es un conjunto de sntomas neuropsiquitricos originados por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comunicaciones portosistmicas (ciruga o TIPS). L Puede ocurrir tanto en enfermedad heptica aguda como crnica y es potencialmente reversible. Puede ser de instauracin aguda, crnica recurrente, crnica permanente o subclnica. L Sustancias neurotxicas implicadas: Amonaco, manganeso, endorfinas, aminocidos aromticos, falsos neurotransmisores, sistema inhibidor GABA...
Cuadro 37.1: Factores precipitantes de encefalopatas heptica

-Estreimiento. -Insuficiencia renal (prerrenal o establecida). -Hemorragia gastrointestinal. -Infecciones: Neumonas, ITU y peritonitis bacteriana son las ms frecuentes. -Dietas hiperproteicas. -Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...). -Diurticos, producen: G Alcalosis metablica hipopotasmica (los de asa). G Alcalosis metablica hipoclormica (tiazidas). -Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia. -Anemia, hipoxia, hipotensin. -Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga.
* Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la funcin heptica y conllevar peor pronstico.
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CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA ENCEFALOPATA GRADO I: confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin disminuido, bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausente o episdico. L ENCEFALOPATA GRADO II: somnolencia, desorientacin temporal, comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis. L ENCEFALOPATA GRADO III: confusin marcada, estupor con respuesta a estmulos dolorosos, desorientacin tmporo-espacial, incapacidad para realizar tareas mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia, Babinski, incontinencia, asterixis. L ENCEFALOPATA GRADO IV: coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis.
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En encefalopata grado I y II puede existir apraxia, anosmia, clonus y rigidez sin que exista patologa neurolgica estructural. En encefalopata grado III y IV puede existir rigidez marcada y postura de descerebracin. La asterixis puede aparecer en encefalopatas secundarias a otras etiologas. ACTITUD DIAGNSTICA 1.- SOSPECHAR ENCEFALOPATA PORTAL en todo hepatpata (o paciente con sospecha de que pueda serlo) que presente cambios en la conducta o disminucin del nivel de conciencia. 2.- RECOGER HISTORIA CLNICA DE FAMILIARES: antecedentes patolgicos, factores precipitantes, tiempo de instauracin de la encefalopata... 3.- LA EXPLORACIN FSICA puede orientar hacia el diagnstico; adems de las alteraciones del estado mental y la asterixis podemos encontrar: fetor heptico, estigmas de hepatopata crnica, ictericia, hepatomegalia, ascitis. Siempre hay que valorar la existencia de focalidad neurolgica realizando una exploracin neurolgica completa y descartar sangrado digestivo mediante tacto rectal.
Cuadro 37.2: Diagnstico diferencial de encefalopata heptica
Encefalopata urmica. Encefalopata hipxica. Encefalopata hipercpnica. Encefalopata hipoglucmica. Trastornos hidroelectrolticos. Intoxicaciones.
- Tumores/abscesos/hemorragias cerebrales. - Hematomas subdurales, meningitis. - Sndrome de abstinencia alcohlica. - Sndrome de Wernicke-Korsakoff. - Histeria.
4.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: No existen pruebas diagnsticas patognmicas para la encefalopata heptica. Pedir siempre: - Sistemtico de sangre: detecta Signos de hepatopata crnica (pancitopenia). Signos de infeccin. - Iones, glucosa, urea, creatinina: detecta Insuficiencia renal. Alteraciones hidroelectrolticas. Si se sospecha Insuficiencia Heptica Aguda Grave (I.H.A.G.) pedir transaminasas y bilirrubina. - Estudio de coagulacin: ayuda a la valoracin de la funcin heptica. Si el Quick es <40% y no existe trombopenia sospechar I.H.A.G. - GAB: descarta alcalosis metablica, respiratoria, hipoxia. - Sistemtico de orina: detecta infeccin urinaria. - ECG: para descartar patologa cardiolgica (bloqueos, arritmias...). - RX trax y abdomen: descarta neumonas, ascitis, etc. Adems: - Si existe fiebre, sacar hemocultivos. - Si existe ascitis, realizar paracentesis diagnstica, para descartar PBE. - Si existe sospecha de patologa neurolgica, orgnica o traumatismo craneal, realizar TAC y/o puncin lumbar. - La hiperamonemia (>100 microgr/dl) apoya el diagnstico, pero no suele realizarse de urgencia, ya que tiene poca correlacin con la gravedad de la ence-
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falopata y presenta un retraso de 24-72 horas desde que se elevan los niveles hasta el inicio de los sntomas. Resulta til cuando existen dudas sobre la etiologa de la encefalopata y para valorar la respuesta al tratamiento. - El EEG no se realiza de urgencia, pero puede solicitarse una vez ingresado, siendo tpico aunque no patognomnico. TRATAMIENTO 1.- Medidas generales en Urgencias: - Va permeable, oxgeno VM al 24%, sondaje vesical. - Suero glucosado al 5% (p.ej. 500 cc para 2 horas) + vitamina B1 1 vial IM y B6 1vial iv. Para 24 h: 2.500 cc (1.500 SG 5%, 1.000 cc SSF 0.9% + CLK en sueros segn necesidades y grado de Insuficiencia Renal (IR). - Sondaje nasogstrico si la encefalopata es de grado III o IV. 2.- Tratamiento de la causa desencadenante: - Si existe infeccin, antibiticos (evitar nefrotxicos). - Si existe sobrecarga proteica (estreimiento, HDA, dieta): Laxantes, paramomicina (ver ms adelante) y tto especfico de la HDA (cap 31). - Si desequilibrio hidroelectroltico o IR: hidratacin, suspender diurticos. - Si intoxicacin por BZD: Flumazenil (ver caps. 81 y 82). 3.- Disminucin de la absorcin de compuestos nitrogenados: - Dieta pobre en protenas si el paciente est consciente (<1gr/kg/da, empezando por 44 gr/da y siendo preferentemente de origen vegetal). - Antibiticos no absorbibles: Paramomicina 1/2 frasco (15cc) cada 6 horas, va oral o por SNG. - Disacridos no absorbibles: Lactulosa o lactitol: 20 gramos=30ml (2 sobres o 2 cucharadas) cada 8 horas va oral o por SNG. Modificar dosis hasta conseguir 2-3 deposiciones diarias. Efectos secundarios: Flatulencia, dolor abdominal, hipernatremia, hipokalemia... Son inactivados parcialmente por los anticidos. - Enemas de limpieza con lactulosa (200g en 700 ml de agua) cada 8-12 horas, especialmente indicados en encefalopata grado IV o si existe leo. - Aminocidos ramificados (F080 ): corrigen el disbalance aminoacdico. Recomendados en encefalopata grado IV. Una pauta utilizada es 1.000cc de F080 + 1.000cc de glucosado al 10% + 500cc SSF 0.9% (aadiendo ClK en los sueros segn necesidades). Puede ser necesario recurrir a la nutricin parenteral total cuando la duracin del cuadro es demasiado prolongada. 4.- Otros ttos: Bromocriptina, quelantes del amoniaco, zinc (controvertidos). 5.- Indicacin de ingreso segn el grado de encefalopata: L Si la encefalopata es de grado I-II, el tratamiento puede realizarse de manera ambulatoria o ingresado, dependiendo del estado basal del paciente y de la causa de la encefalopata (ingresarlo si no existe causa clara o es el primer episodio). L En caso de encefalopata grado III-IV siempre es necesario el ingreso, dejando al paciente en dieta absoluta con fluidoterapia, medicacin por SNG (lactulosa, paramomicina) y medidas mecnicas de sujeccin. L En caso de pacientes candidatos a trasplante heptico, se pueden tomar medidas extraordinarias (incluido el ingreso en UCI). L Si la encefalopata es secundaria a una hepatitis fulminante, se debe trasladar con urgencia a un centro donde exista Unidad de Trasplante Heptico. Son tributarios de trasplante heptico programado, los casos de encefalopata crnica o aguda en cirrticos estado B-C de Child.
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INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE INTRODUCCIN * El Fallo Heptico Fulminante o Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG) se caracteriza por una disfuncin aguda del hgado secundaria a una necrosis masiva o submasiva de los hepatocitos, que conlleva la aparicin de encefalopata heptica y coagulopata con T.Q<40% en las primeras ocho semanas desde el inicio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano . Cursa con una mortalidad muy elevada (70-90%). Se clasifica en : - Hiperaguda: menos de 7 das de intervalo ictericia-encefalopata. - Fulminante o Aguda: 8-28 das. Subaguda: 29-72 das. *Fallo heptico tardo o subfulminante: 2-6 meses.
Cuadro 37.3: Causas ms frecuentes de la IHAG
- Virus (causa ms frecuente): A, B,D,E. El VHC es poco habitual. En inmunodeprimidos: CMV, VEB, VVZ, VHS, Parvovirus B19... - Frmacos: halotano, paracetamol, rifampicina, isoniazida, fenitona, IMAO... - Txicos: Amanita phalloides , tetracloruro de carbono, fsforo inorgnico... - Vasculares: Sd Budd-Chiari agudo, hgado de shock, enfermedad venoclusiva. - Metablicas: esteatosis aguda del embarazo, Sd de Reye, enf. de Wilson... - Infecciones: Tuberculosis, brucelosis... - Infiltracin tumoral del hgado, hepatitis autoinmune, IHAG criptogentica.
ACTITUD DIAGNSTICA 1.- CONFIRMAR QUE SE TRATA DE UNA IHAG. Imprescindibles: -Ausencia de enfermedad heptica previa. -Encefalopata heptica. -TQ<40% (descartar otras causas de coagulopata). 2.- DIAGNSTICO ETIOLGICO. - Anamnesis detallada: Preguntar sobre exposicin a virus, txicos, frmacos, antecedentes personales y familiares de hepatopata, sntomas de hepatitis aguda (nuseas, astenia, ictericia...), etc. - Exploracin fsica: A.- Descartar estigmas de hepatopata crnica. B.- Manifestaciones propias de la insuficiencia heptica: L Encefalopata heptica. De instauracin brusca, progresa rpido a grado III-IV. L Ictericia. L Matidez heptica disminuida. Es un signo de mal pronstico, ya que es indicativo de necrosis heptica importante. L Signos de sangrado, equmosis, hematomas: indican coagulopata. - Exploraciones complementarias en Urgencias: L Sistemtico de sangre: signos de infeccin, pancitopenia.
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Estudio de coagulacin: actividad de protrombina < 40%, trombopenia. Descenso de la antitrombina III y de los factores de la coagulacin; primero disminuyen los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), despus el factor V y por ltimo el fibringeno. Descartar siempre la posibilidad de una coagulacin intravascular diseminada (CID) aadida. Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio: insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia. Transaminasas, bilirrubina: confirman insuficiencia heptica. La hipertransaminasemia puede dar una orientacin etiolgica: - Si >1.000, sospechar etiologa viral, amanita, tetracloruro de carbono, isquemia. - Si <300, sospechar Sd Reye, Budd-Chiari, Wilson, esteatosis aguda del embarazo. Se produce una elevacin de la bilirrubina total, sobre todo a expensas de su fraccin conjugada, aunque aumentan ambas fracciones. GAB, ECG, RX trax, hemocultivos, urocultivos: detectan la existencia de complicaciones (ver ms adelante). Niveles de paracetamol: realizarlos en Urgencias. Podemos solicitar tambin niveles urgentes de anticomiciales. Ecografa abdominal: descartar ictericia obstructiva, signos de hepatopata crnica, ascitis, valorar permeabilidad vascular.
3.- DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES: L Neurolgicas. En encefalopata grado IV la aparicin de crisis convulsivas, hipertona o rigidez debe hacernos sospechar edema cerebral (responsable de la muerte por enclavamiento en el 25% de las IHAG). L Edema cerebral: sospecharlo si hipertensin sistmica, bradicardia, hipertona, rigidez de descerebracin, reflejos pupilares alterados, mioclonas, convulsiones, fallo respiratorio y apnea. L Cardiovasculares: hipotensin, arritmias (bradi-taquicardias). L Respiratorias: hiperventilacin alveolar con alcalosis respiratoria, distrs respiratorio agudo si existe edema cerebral, edema pulmonar. L Renales: insuficiencia Renal Prerrenal o Necrosis Tubular Aguda. Ms frecuente en las IHAG secundarias a intoxicacin por paracetamol. L Hidroelectrolticas: hiponatremia, (menos frecuente hipernatremia), hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. L Hipoglucemia (40%). L Alteraciones del equilibrio cido base: alcalosis respiratoria (por hipoventilacin), acidosis respiratoria (secundaria a depresin del centro respiratorio), acidosis metablica (lactato, intoxicacin por paracetamol). L Hemorragia digestiva alta: LAMG, lceras de estrs... (favorecido por coagulopata). L Infecciones. Localizaciones ms frecuentes: vas respiratorias, urinarias y lqui do asctico. Grmenes ms frecuentes: Gram (-) y hongos. L Ascitis, pancreatitis, fallo multiorgnico como etapa final del proceso.
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TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento de la IHAG es el mantenimiento de las funciones vitales mientras el hgado reestablece sus funciones espontneamente o se realiza un trasplante ortotpico de hgado, por lo que se debe ingresar siempre al paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos a la espera de ser trasladado a un hospital con Unidad de Trasplante Heptico, lo cual debe realizarse lo antes posible. 1.- TRATAMIENTO EN URGENCIAS: L Control estrecho de TA, FC, diuresis, temperatura, nivel de conciencia, glucemia (cada 1-2 horas). L Elevar la cabecera de la cama 30, mantener la cabeza semiflexionada y evitar situaciones de hipervolemia como profilaxis del edema cerebral. L Va central para medicin de la PVC. L En encefalopata grado III-IV, SNG a cada libre (no en aspiracin por coagulopata) para evitar aspiraciones. Suele ser necesaria la intubacin y ventilacin mecnica hasta el traslado a UCI. L Sondaje urinario con monitorizacin de la diuresis. L Infusin de glucosa hipertnica (al 10%) (sueroterapia para 24 horas 3.000cc, 1.500 cc de glucosa hipertnica, 1.500 cc de glucosalino). 2.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES: L Encefalopata heptica: Ver primera parte del captulo. L Edema cerebral: Monitorizacin invasiva de la PIC, manitol (en UCI). L Insuficiencia renal: Evitar frmacos nefrotxicos e hipotensin arterial. Si la creatinina >4.5, dializar (hemodilisis o hemofiltracin). L Ditesis hemorgica: No transfundir plasma fresco como profilaxis, slo si existe hemorragia o si se van a realizar maniobras invasivas. Es recomendable mantener un TQ>15% y plaquetas>30.000. Administrar vitamina K, 2 ampollas /24 horas iv. Profilaxis de la HDA: Ranitidina, 1 ampolla/8 horas iv. L Alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base: corregirlas. L Hipoglucemia: Mantener glucemias entre 150-200 mg/dl mediante glucosas hipertnicas (al 10%). Con frecuencia es necesaria la nutricin parenteral L Infecciones: - Profilaxis: descontaminacin intestinal; Norfloxacino 400mg/12h y antifngicos; fluconazol 100mg/24h, ambos por SNG. - Si existe sospecha de infeccin, iniciar tto con cefotaxima iv. 2g/6h de manera emprica y ajustar segn antibiograma. L Inestabilidad hemodinmica: ajuste de lquidos, drogas vasoactivas (evitar vasoconstrictores), catter de Swan-Ganz, ttos de soporte temporal (en UCI). 3.- MEDIDAS ESPECFICAS SEGN ETIOLOGA: L Txica: retirada del txico o frmaco implicado, medidas generales para una intoxicacin y antdotos especficos si es posible (ver caps. 81 y 82). Administrar siempre 1 mg de flumazenil por si es 2 a BZD. L Hgado de shock: correccin de los trastornos hemodinmicos. L Esteatosis aguda del embarazo: Induccin del parto o cesrea. L Hepatitis autoinmune: tratamiento inmunosupresor antes de establecerse la IHAG.
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Enf. de Wilson: la D-penicilamina es ineficaz una vez que el cuadro se ha establecido. L Sd Budd-Chiari agudo: TIPS urgente. L Herptica: Aciclovir 5-10 mg/kg cada 8 horas durante 8-10 das.
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4.- INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO (URGENCIA 0): - Encefalopata grado III-IV. - Empeoramiento del cuadro de IHAG tras mejora inicial. - Ausencia de mejora tras 72 horas de tto, independientemente del grado de encefalopata. - Existencia de 3 ms factores de mal pronstico (ver ms adelante). No aplicable a las IHAG secundarias a VHA (mayor supervivencia) y al paracetamol (indicado si existen factores de mal pronstico). L Contraindicaciones: HTIC que no responde a tto, complicaciones incontrolables, contraindicaciones generales del trasplante heptico, mejora espontnea de la funcin heptica. INDICADORES DE MAL PRONSTICO: Uno de estos factores se asocia a mortalidad del 80% (3 factores al 95%): L Edad < 10 > 40 aos. L IHAG secundaria a frmacos (no paracetamol), vrica (no A) o Wilson. L Encefalopata grado IV. L Complicaciones. L Intervalo ictericia-encefalopata >7 das. L TQ < 20%. L Bilirrubina > 18 mg/dl. L Desaparicin de la matidez heptica los primeros 4 das. L En intoxicacin por paracetamol: pH< 7.3 independiente del grado de encef. INR > 7 y creatinina > 3.4 en encef. III-IV. BIBLIOGRAFA
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OBSTRUCCIN INTESTINAL
A. Mira Vzquez - A. Blanco Bravo INTRODUCCIN Y CONCEPTOS L Es un cuadro clnico consecuencia de la detencin completa y persistente del trnsito de gases y contenido intestinal en algn punto del tubo digestivo. Es uno de los cuadros ms frecuentes en la urgencia quirrgica. Desde el primer momento es importante diferenciar dos cuadros: Ileo paraltico y obstruccin mecnica.
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1.- ILEO PARALTICO Supone una alteracin en la motilidad intestinal sin que exista un obstculo real al trnsito intestinal. - Etiologa: postquirrgico; reflejo por traumatismos plvicos o de columna; secundario a procesos infecciosos intraabdominales o retroperitoneales; metablico (uremia, hipokaliemia, coma diabtico). - Clnica: cursa con nuseas y vmitos, dolor abdominal generalizado de intensidad leve y cese en la emisin de heces y gases con distensin abdominal. - Exploracin: abdomen distendido y timpnico generalizadamente; a la auscultacin ausencia de ruidos peristlticos. No cursa con reaccin peritoneal ni con defensa abdominal. - Diagnstico: Rx abdominal en decbito y bipedestacin que demostrar dilatacin de intestino delgado y grueso con gas en ampolla rectal. Solicitar analtica: Hemograma, estudio de coagulacin, glucosa, urea e iones, gases venosos y amilasemia. - Tratamiento: Adems de tratar la causa subyacente consiste en dieta absoluta, SNG con aspiracin continua y sueroterapia con reposicin hidroelectroltica.
2.- OBSTRUCCIN MECNICA Es importante distinguir dos entidades diferentes: Obstruccin de intestino delgado y de intestino grueso, ya que tanto la etiologa como el manejo son distintos en una y otra.
ETIOLOGA La causa ms frecuente de obstruccin de delgado son las bridas o adherencias en los pacientes operados (35-40%); y la segunda ms frecuente son las hernias incarceradas (20-25%). L La causa ms frecuente de obstruccin de colon es la neoplasia de recto-sigma. L En los menores de dos aos lo ms frecuente es la invaginacin intestinal. L Otras posibles causas son los vlvulos (de delgado en nios y de sigma en adultos) y la diverticulitis aguda. FISIOPATOLOGA Los dos hechos ms importantes son la distensin intestinal proximal a la obstruccin y la prdida de lquidos y electrolitos debida al tercer espacio que se produce en la luz intestinal.
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Adems se produce un sobrecrecimiento bacteriano que puede originar sepsis. Cuando la distensin abdominal es importante hay interferencia con la circulacin intestinal lo que puede producir isquemia con necrosis y perforacin, provocando un cuadro de peritonitis aguda.
CLNICA L El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal de tipo clico y difuso. Cuando se produce isquemia y gangrena intestinal se torna continuo e intenso. L Nuseas y vmitos; sus caractersticas estn en relacin con el nivel de la obstruccin; as sern claros en casos de estenosis pilrica, biliosos en obstrucciones de delgado alto y fecaloideos en obstrucciones bajas. En la obstruccin de colon son tardos y fecaloideos. L Ausencia de emisin de heces y gases. L Deshidratacin por las alteraciones hidroelectrolticas que se producen por el tercer espacio que se crea en la luz intestinal. EXPLORACIN L Determinar el estado general del paciente, signos vitales y signos de deshidratacin as como la existencia de fiebre. L Inspeccin abdominal: encontraremos un grado variable de distensin abdominal. Ante la sospecha de una obstruccin intestinal es fundamental una inspeccin rigurosa del abdomen, buscando cicatrices de intervenciones quirrgicas previas y EXPLORACIN SIEMPRE DE TODOS LOS ORIFICIOS HERNIARIOS, BUSCANDO HERNIAS INCARCERADAS. L Palpacin: el abdomen es generalmente doloroso de forma difusa a la palpacin profunda. Pueden existir signos de irritacin peritoneal y defensa muscular que deben alertarnos de la posibilidad de necrosis y/o perforacin intestinal. L A la auscultacin lo caracterstico son ruidos intestinales aumentados, de lucha, con tono metlico. L Percusin: timpanismo. L Tacto rectal: puede evidenciar fecalomas, neoplasias rectales, masas abdominales, restos hemticos en heces, etc. "Mejor meter el dedo que meter la pata". PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica bsica: Hemograma y estudio de coagulacin, glucosa, urea, iones, gases venosos, gasometra arterial basal si disnea y amilasemia. Generalmente se detecta deshidratacin con prdida de todos los electrolitos y cierta tendencia a la acidosis metablica por disminucin de bicarbonato. La leucocitosis suele ser leve o moderada a no ser que haya necrosis intestinal. L Rx de trax PA y lateral. L Rx abdomen en decbito y bipedestacin. Es la prueba diagnstica ms til. - En obstrucciones de delgado se observan asas dilatadas y niveles hidroareos, producidos por acmulo de gas y lquido en las asas proximales a la obstruccin. Las asas generalmente adoptan una posicin central y la imagen de las vlvulas conniventes atraviesa toda la seccin del asa mostrando la tpica imagen "en pila de monedas ". - En obstrucciones de colon se objetiva dilatacin del marco clico hasta el nivel de la obstruccin; y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente
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el asa. Cuando el ciego est dilatado ms de 10 cm hay alto riesgo de perforacin. Puede coexistir una dilatacin del delgado si la vlvula ileocecal es incompetente lo que reduce las posibilidades de perforacin. - Hay situaciones que cursan con imgenes Rx caractersticas; por ejemplo en los vlvulos se produce "imagen en grano de caf" ; la trada del ileo biliar consiste en aerobilia ms obstruccin de delgado ms imagen del clculo emigrado generalmente en fosa ilaca derecha. - Si el paciente no tolera la bipedestacin, se har en decbito lateral con rayo horizontal. L Cuando se sospecha una obstruccin de colon est indicada la realizacin de enema opaco que puede evidenciar estenosis neoplsicas. En casos de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico. En casos de vlvulo de sigma la colonoscopia tambin puede resolver el cuadro. TRATAMIENTO Depende en gran medida de la causa de la obstruccin. Ante cualquier obstruccin intestinal las medidas bsicas iniciales incluyen: dieta absoluta, aspiracin nasogstrica, rehidratacin y reposicin hidroelectroltica. Si hay datos de sepsis se deben asociar antibiticos, por ejemplo Gentamicina (5 mg / kg peso va intravenosa cada 24 horas) + Metronidazol (500 mg intravenosos cada 8 horas) Metronidazol (dosis descritas) + Cefotaxima (1 gr i.v cada 8 horas) (ver captulo 54). L En los casos de obstruccin por bridas se intenta inicialmente tratamiento conservador ya que un importante porcentaje de estos casos se resuelven con estas medidas. Debe hacerse valoracin continuada del paciente y si el cuadro no se resuelve en 48-72 horas, o existe un empeoramiento clnico, analtico o radiolgico, est indicada la ciruga urgente. L Una hernia incarcerada es siempre indicacin de ciruga urgente. L En los casos de neoplasias obstructivas de recto-sigma lo ideal es, si la obstruccin no es completa, preparar al paciente para ciruga electiva. Si la dilatacin del marco clico es importante (ciego de 10 cm) o existen signos de necrosis intestinal, hay indicacin de ciruga urgente. L En casos de vlvulo sigmoide debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda rectal, enema opaco o rectosigmoidoscopia.
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ACTITUD EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN URGENCIAS
C. Gonzlez de Frutos DEFINICIN Se define la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (E.I.I.C.) como un grupo de trastornos inflamatorios crnicos de etiologa desconocida que afectan preferentemente al tracto gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su patogenia se debe a una serie de factores ambientales, no claramente identificados, que provocan una respuesta inmunolgica anormal en un husped genticamente predispuesto. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin tiene un pico mximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos.
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CLASIFICACIN La EIIC engloba: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y colitis indeterminada, que posee caractersticas de ambas.
Cuadro 39.1: Diferencias anatomopatolgicas entre E. Crohn y C. Ulcerosa
ENFERMEDAD CROHN Localizacin Cualquier nivel del TGI. Slo leon 25% Ileoclica 50% Slo colon 20% Afectacin rectal 50% Segmentaria, parcheada. Afectacin transmural. Ulceras aftoides alternando con mucosa sana, patrn empedrado. Abscesos, fstulas, fibrosis, estenosis. COLITIS ULCEROSA Limitada a colon y recto. Pancolitis 25% Colon izquierdo 50% Afectacin rectal 95% Continua, desde recto. Afectacin slo de mucosa y submucosa. Eritema y friabilidad difusos con ulceraciones.
Distribucin Lesiones histolgicas
Cuadro 39.2: Clasificacin segn su localizacin

Proctitis o rectitis: afectacin de recto, hasta 15 cm. desde margen anal. Proctosigmoiditis: afectacin de recto y sigma, hasta 30 cm de margen anal. Colitis izquierda: afectacin desde recto hasta ngulo esplnico. Colitis extensa: si la extensin rebasa ngulo esplnico. Pancolitis: si est afectado todo el marco clico. Iletis: las lesiones se localizan en leon, frecuentemente a nivel terminal.
MANEJO DE LA EIIC EN URGENCIAS 1. HISTORIA CLNICA: Interrogar sobre antecedentes familiares de EIIC, antecedentes personales y hbito intestinal previo. Buscar datos de organicidad y cronicidad de los sntomas recordando que la EIIC se caracteriza por perodos variables de actividad clnica recidivante alternando con otros asintomticos o de remisin. Descartar complicaciones agudas y manifestaciones extraintestinales de la enfermedad.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
1.1 Sintomatologa de Colitis ulcerosa: - Diarrea de escaso volumen acompaada o no de sangre, moco o pus. - Dolor abdominal clico, de predominio en fosa ilaca izda, previo a la deposicin. - Rectorragia acompaada o no de heces. - Urgencia deposicional, tenesmo rectal. - Fiebre generalmente < 38 C. 1.2 Sintomatologa de Enfermedad de Crohn: a) Si la afectacin es nicamente de colon: similar a la Colitis ulcerosa. b) Si la afectacin es ileal: - Diarrea voluminosa sin productos patolgicos. - Dolor abdominal clico en fosa ilaca dcha. o periumbilical. - Masa palpable en fosa ilaca dcha. si hay plastrn inflamatorio. - Cuadro de suboclusin intestinal por estenosis de leon. - Rectorragia. - Fiebre generalmente < 38C. - Fstulas enterales. c) Si la afectacin es perianal: fisuras, lceras, fstulas o abscesos. d) Ulceras gastroduodenales. 1.3 Complicaciones agudas de la EIIC: - MEGACOLON TXICO: dilatacin de la luz colnica > 6 cm. Cursa con estado de toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipotensin, distensin y dolor abdominal, obnubilacin. Se desencadena con el uso de antidiarreicos anticolinrgicos u opiceos, hipopotasemia o endoscopia en las fases agudas graves de la enfermedad. Ms frecuente en la pancolitis ulcerosa. - PERFORACIN LIBRE: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede estar enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis. - HEMORRAGIA MASIVA. - OBSTRUCCIN INTESTINAL: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica. - ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS. - FSTULAS enteroentricas, enterovesicales, enterocutneas...
Cuadro 39.3: Manifestaciones extraintestinales de la EIIC
Proporcionales a la actividad de la colitis - Artritis migratoria poliarticular. - Eritema nodoso. - Estomatitis aftosa. - Uveitis, epiescleritis, conjuntivitis. - Malnutricin, retraso del crecimiento. Independientes de la actividad de la colitis - Sacroileitis, espondilitis anquilosante. - Pioderma gangrenoso. - Dermatosis neutroflica (Sd Sweet). - Amiloidosis. - Enfermedad tromboemblica. - Colangitis esclerosante, colangiocarcinoma. - Litiasis biliar y renal (en la EC).
2. EXPLORACIN FSICA: Debe ser completa valorando manifestaciones sistmicas y signos de desnutricin. Hacer hincapi en la exploracin abdominal e incluir siempre regin perianal y tacto rectal.
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CAPTULO 39
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ANALTICA: - S. Sangre: Anemia por prdidas digestivas crnicas o agudas. Leucocitosis con desviacin izquierda. - E. Coagulacin: trombocitosis como reactante de fase aguda. -Iones, urea, creatinina, gases venosos: deshidratacin, acidosis metablica en casos severos. RX. ABDOMINAL: descartar megacolon txico, perforacin y obstruccin. ECOGRAFA -TAC: descartan complicaciones locales. ENDOSCOPIA: es el mtodo de diagnstico definitivo. Permite la toma de biopsias, indica el grado de afectacin y su extensin y sirve para el despistaje del cncer colorrectal. No se realiza de forma urgente. Est contraindicada en fases agudas graves de la enfermedad y en el megacolon txico. CRITERIOS DE SEVERIDAD Con objeto de cuantificar la severidad clnica de la EIIC se han diseado ndices de actividad constituidos por distintas variables que orientan sobre la gravedad del cuadro y la actitud teraputica a tomar en cada momento.
Cuadro 39.4: Colitis Ulcerosa: "Indice de Truelove - Witts"
N deposiciones Sangre en heces Temperatura Frecuencia cardiaca Hemoglobina VSG BROTE LEVE <4 Escasa o ausente Sin fiebre < 90 lpm. > 10 gr/dl. < 30 mm 1 hora BROTE GRAVE >6 Abundante > 37.5C > 90 lpm. < 10 gr/dl. > 30 mm 1 hora
Brote moderado el de grado intermedio entre leve y grave.
Cuadro 39.5: Enfermedad de Crohn: CDAI ( Crohns disease index activity )

N deposiciones en una semana Dolor abdominal (0:no, 1:leve, 2:moderado, 3:grave) Estado general ( 0:muy bueno, 1:bueno, 2:regular, 3:malo, 4:muy malo) N de manifestaciones anales o extraintestinales Necesidades de antidiarreicos ( 0:no, 1:si ) Masa abdominal ( desde 0: no hasta 5: definida ) Anemia ( 47-Hto en varones, 42-Hto en mujeres ) Peso corporal [ 10 x (1 - peso corporal / peso habitual) ] x2 x5 x7 x 20 x 30 x 10 x6 x1
Para calcular el resultado multiplicar el valor de cada factor por la constante de la casilla derecha y sumar el total. Un valor entre 150 y 250 indica enfermedad leve, de 250 a 350 moderada y > de 350 severa.
CRITERIOS DE INGRESO - Brote de actividad clnica severa. - Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento. - Complicaciones agudas de la enfermedad : megacolon txico, perforacin, hemorragia severa, suboclusin u obstruccin intestinal, abscesos y fstulas.
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MANUAL
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A CTUACIN
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RESIDENTES
TRATAMIENTO El tratamiento va destinado a controlar el brote agudo y sus complicaciones as como a mantener la remisin retrasando la aparicin de nuevos brotes. Medidas dietticas: si hay diarrea disminuir el contenido en residuos de la dieta. Evitar lcteos en la fase aguda si presenta intolerancia. Si precisa hospitalizacin y dieta absoluta mantener slo con sueroterapia 3 das, si se prolonga aadir nutricin parenteral.
Cuadro 39.6: Farmacoterapia en la EIIC
Compuestos Sulfasalazina AMINOSALICILATOS Presentacin comp. 500 mg supos. 500 mg comp. 500 mg supos. 500 mg enema 1 gr comp.5, 10, 30mg comp 4, 16, 40mg i.v. 8, 20, 40 mg comp. 3 mg enemas 2 mg Dosis f. aguda 1000 mg/6-8h 1000 mg/12h 1000 mg/8h 500 mg/8h 2 gr/24 h 20-60 mg/24 h 20-40 mg/24 h 0,5-1 mg/Kg/da en 3 dosis 9 mg/24 h 2 mg/24 h Mantenimiento 1000 mg/12h 500 mg/12h 500 mg/8-12h 500 mg/12 h 1 gr / 24 h Reducir dosis paulatinamente entre 5 -10 mg cada 7-14 das. 6 mg/24 h 2 mg/24 h
Mesalazina ( 5 ASA)
Prednisona 6m-Prednisolona CORTICOIDES Budesonida
No se han incluido inmunomoduladores por su escaso uso en Urgencias.
PAUTAS DE TRATAMIENTO PANCOLITIS ULCEROSA Y ENF CROHN COLNICA: LEVE Aminosalicilatos: 5-ASA comp. v.o. ----+ Enemas corticoides: Prednisolona ---- budesonida ---- Corticoides v.o.(0.25-0,5mg/kg/da) ----MODERADA + + SEVERA + + + + Aminosalicilatos comp. v.o. Enemas de corticoides: prednisolona Corticoides v.o.(0.5-0.75mg/kg/dia) INGRESO HOSPITALARIO Dieta absoluta y sueroterapia i.v. Aminosalicilatos: 5-ASA comp. v.o. Enemas corticoides: prednisolona 6mPrednisolona i.v.(0.75-1mg/k/dia) Ranitidina amp. 50 mg i.v. Enoxaparina s.c. Metronidazol vial 500 mg i.v. -------------
500-1000 mg/8h 20-40 mg/24 h 2 mg/24 h 12- 35 mg/24 h 1000 mg/8 h 20-40 mg/12-24h 35-50 mg/24 h
-------------------------
1gr/8 h 20-40 mg/24 h 20 mg/8 -6 h 50 mg/8 h 20 mg/24 h 500 mg/8 h
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CAPTULO 39
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PROCTITIS ULCEROSA - COLITIS IZQUIERDA: Aminosalicilatos en supos. o enemas respectivamente + Corticoides enemas:Prednisolona ----- 20-40mg/12-24 h Aminosalicilatos v.o ----- 1gr/8 h Corticoides v.o. (0.25-0.5 mg/kg/da) ----- 12-35 mg / 24 h ENF CROHN ILEAL: Pautas similares a las de la afectacin colnica descrita salvo: el tratamiento con aminosalicilatos y corticoides rectales no es til; aadir al tto. en los casos moderados-severos o si hay fstulas Metronidazol 10-20 mg/kg/da v.o. (comp 250 mg/8h) o i.v. (vial 500 mg/8 h) o Ciprofloxacino comp. 250 - 500 mg/12 h v.o. (vial 200 mg) 200-400 mg/12 h i.v. MEGACOLON TXICO: Dieta absoluta, nutricin parenteral total, sonda nasogstrica aspiracin + 6mPrednisolona (1mg/kg/dia) i.v. ----- 20 mg/6-8 h + Metamizol (amp. 2 mg) i.v. ----- 2 mg/6-8 h + Metronidazol 500mg/8h + Gentamicina 240mg/da + Ampicilina 1gr / 6h i.v. Seguimiento con Rx abdominal y analtica diaria. Si fracasa el tto en 48-72 h hacer colectoma urgente. NO intentar la descompresin del colon mediante colonoscopia. PERFORACIN INTESTINAL: Indicacin de tratamiento quirrgico (ver manejo en captulo correspondiente) HEMORRAGIA SEVERA: Tratamiento como un brote clnico severo ms las medidas de sosten y transfusio nales referidas en el captulo de hemorragia digestiva baja. Si la hemorragia es masiva est indicada la ciruga urgente. ABSCESO INTRABDOMINAL: Dieta absoluta, nutricin parenteral total + Metronidazol (vial 500 mg) i.v. ----+ Amoxicilina-clavulnico (vial 1gr) i.v. ---- Cefotaxima (vial 1 gr) i.v. ---- Ciprofloxacino (vial200 mg) i.v. ----+ Drenaje percutneo por ecografa o TAC y/o intervencin quirrgica.
500 mg/8 h 1gr/8 h 1-2 gr/6 h 200 mg/12 h
FSTULAS INTESTINALES: De bajo dbito : dieta sin residuos, tratamiento de la enfermedad activa. + Metronidazol ( comp. 500mg) v.o.----- 500 mg/8 h De alto dbito : dieta absoluta, nutricin parenteral. + Metronidazol 10-20 mg /k/da i.v. Ciruga si: No responde al tratamiento, estenosis, abscesos o sobrecrecimiento bacteriano.
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RESIDENTES
RECUERDA:
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No iniciar tratamiento esteroideo en un sd. diarreico sin una razonable seguridad diagnstica ya que si es de etiologa infecciosa se agravar. No pautar antidiarreicos opiceos o anticolinrgicos en una diarrea exudativa o con productos patolgicos ya que si es una EIIC podra causar megacolon txico. No realizar colonoscopia precoz en los casos de brote grave.
BIBLIOGRAFA:
L Kornbluth A, Sachar D, Salomon P. Crohns Disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger M, editors. Gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management. 6nd ed. Pennsylvania: Saunders Company; 1998. p. 1708-34. L Jewell DP. Ulcerative colitis In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger M, editors. Gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management. 6nd ed. Pennsylvania: Saunders Company; 1998. p. 1735-61 L F. Casellas. Captulo 14: Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Protocolos diagnsticos- teraputicos en patologa digestiva. Servicio de Apto Digestivo Hospital Gral. Vall dHebrn. 1998. p. 123-140. L V. Gonzlez. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Apto Digestivo Hospital Gregorio Maran. Ediciones Ergon. 1995. L B. Stephen. Inflammatory Bowel Disease. N Engl J Med 1996; 334: 841-848.
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CAPTULO 40
Captulo 40
PATOLOGA ANORRECTAL
T. Santamara Rodrguez - A. Aranzana Gmez - A. Blanco Bravo
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INTRODUCCIN La patologa anorrectal es una de las consultas ms frecuentes en el Servicio de Urgencias. Aunque son numerosos los pacientes aquejados de patologa anorrectal que acuden, las afecciones ms frecuentes son: hemorroides, fisuras, fstulas, abscesos y quistes pilonidales (sin olvidar el diagnstico diferencial con la ms grave de ellas, el cncer anorrectal). L En cuanto a sntomas existe uno comn a todas las patologas: el dolor anal. Sin embargo, habr que hacer hincapi en otros aspectos de la anamnesis que nos orientarn el diagnstico, entre ellos los siguientes: - Masa o ndulo perianal. - Sangrado concomitante. - Fiebre, escalofros. - Supuracin perianal. - Incontinencia anal. - Prurito. - Ritmo intestinal. - Sintomatologa urinaria. - Antecedentes de patologa anal, general e intervenciones quirrgicas. - Hbitos txicos (alcohol, tabaco, picantes...). - Hbitos sexuales. - Ingesta cuerpos extraos. - Medicamentos. L Adems de la anamnesis , es sumamente importante la realizacin de una exploracin adecuada, para ello se pueden utilizar tres posiciones: - Decbito lateral o de Sims: muy utilizado en ancianos y embarazadas, el paciente se situa de costado con ambas rodillas flexionadas sobre el tronco. - Genupectoral (posicin mahometana): los muslos estarn en ngulo recto con respecto a la mesa y los pies extendidos sobre el extremo de ella. - Ginecolgica: en decbito supino y con perneras. L Igualmente importante es el tacto rectal, que permitir detectar la presencia de masas, caractersticas del rea prosttica, T de determinadas zonas, provocar dolor, presencia o no de supuracin, sangrado, contractura de esfnteres... (Siempre se realizar utilizando lubricante y de forma suave). L A continuacin realizaramos anuscopia y rectoscopia, si se dispone de ello en el Servicio de Urgencias.
HEMORROIDES
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CONCEPTO O DEFINICIN: Dilataciones venosas de plexos rectales superior, medio o inferior. TIPOS, CLASIFICACIN: Las hemorroides las podemos clasificar en internas y externas.
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RESIDENTES
- Internas: Se deben a dilataciones de los plexos hemorroidales superior y medio, son submucosos y se localizan por encima de la lnea dentada (difcil exploracin). Segn el grado podemos clasificarlas en: - Primero: prolapsan en la luz del canal anal al defecar. - Segundo: llegan hasta el orificio durante la defecacin. - Tercero: prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin y no regresan espontaneamente. - Cuarto: prolapsan de forma permanente y son irreductibles. - Externas: Son dilataciones de las venas rectales inferiores que yacen por debajo de la lnea dentada y son subcutneas.
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CLNICA: Los sntomas comunes a hemorroides internas y externas son protusin, hemorragia, dolor constante y prurito. El dolor se intensificar en caso de que exista alguna complicacin como trombosis hemorroidal o prolapso agudo que conlleve edema o ulceracin y en el caso de las internas estrangulacin. EXPLORACIN Y DIAGNSTICO: En el Servicio de Urgencias se realizar el tacto rectal y la inspeccin anal con algunas de las posiciones ya descritas. Con estas dos exploraciones podremos llegar al diagnstico de hemorroides externas (observaremos protusin). El diagnstico de hemorroides internas es ms complicado, se debe utilizar anuscopio o pedir al paciente que realice maniobras de Valsalva. Asimismo podemos apreciar si existe trombosis, en cuyo caso veremos una prominencia dura de color azul negruzco por debajo de la piel y/o hematoma perianal, y tambin podemos llegar al diagnstico de estrangulacin hemorroidal, en el caso de hemorroides internas: se trata de hemorroides prolapsadas que no reciben aporte sanguneo debido a un espasmo del esfnter interno. TRATAMIENTO: En la mayor parte de los casos el tratamiento es local y conservador , consistente en baos de asiento (se trata de introducir la regin perianal en agua templada durante al menos quince minutos tres veces al da y despus de cada defecacin), no utilizar papel higinico sino limpiarse con agua y jabn la zona perianal despus de la defecacin para conseguir una higiene exquisita. Tan importante como todo sto es combatir el estreimiento, mediante la utilizacin de dieta rica en fibra e ingesta abundante de lquidos y si es necesario la utilizacin de laxantes. Se recomienda no permanecer largo tiempo sentado, evitar picantes y bebidas alcohlicas, tambin se pueden utilizar pomadas antihemorroidales. - Si no existe edema intenso, la evolucin es mayor de 48 horas, y el dolor es leve-moderado, se pueden aplicar las medidas locales y conservadoras descritas. - Si se trata de una trombosis aguda con dolor intenso y gran edema, se realizar incisin cutnea y evacuacin del cogulo bajo anestesia local. La hemorragia que puede aparecer, se controlar colocando gasas en la zona de la incisin y comprimiendo. Estas se retirarn en el primer bao de asiento (8h). - El tratamiento ser quirrgico urgente en caso de hemorragias incontrolables y estrangulacin hemorroidal con necrosis. - Las hemorroides internas de tercer y cuarto grado tienen indicacin quirrgica programada.
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CAPTULO 40
FISURAS ANALES
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DEFINICIN: Desgarro lineal del conducto anal en la lnea dentada o justo en sentido distal a sta y continua a lo largo del conducto. Generalmente se localizan en la lnea media en el plano posterior (90%), en menor nmero de casos en el plano anterior. CLASIFICACIN: - Agudas. - Crnicas: estas se caracterizan por la presencia de inflamacin distal a la fisura (hemorroide centinela), bordes engrosados y fibrosos. CLNICA: Dolor anal agravado con la defecacin, que cede entre las mismas, aunque puede persistir varias horas. Sangrado rojo brillante y escaso, a veces slo puesto de manifiesto en el papel higinico. Estreimiento, muchas veces voluntario (ocasionado por el dolor y espasmo de esfnteres), sndrome miccional y prurito (relacionado en muchas ocasiones con enfermedades dermatolgicas si persiste). DIAGNSTICO: Nos lo suele proporcionar la clnica. La exploracin (si es posible realizarla) nos mostrar el extremo distal de la fisura o la hemorroide centinela. Es importante tener en cuenta que en numerosas ocasiones la exploracin no es posible por el intenso dolor, aconsejando en dicho caso al paciente tratamiento y exploracin bajo anestesia general. TRATAMIENTO: G Fisura aguda: - Si el dolor y espasmo esfinteriano no son muy intensos se puede realizar un tratamiento conservador con baos de asiento, control de estreimiento y analgsicos. Si no existen enfermedades dermatolgicas y/o infeccin, se valorar utilizar pomadas anestsicas antihemorroidales durante corto periodo de tiempo, asimismo se pueden utilizar pomadas con nitratos aunque con estas se producen bastantes recaidas y son mal toleradas ya que provocan cefaleas. - Si el dolor es intenso y tiene gran espasmo o no hay respuesta al tratamiento conservador en tres semanas, se realizar tratamiento quirrgico bajo sedacin, realizando previamente un estudio preoperatorio (S.Sangre, bioqumica, estudio de coagulacin, Rx de trax). Hay dos tcnicas fundamentales: Dilatacin forzada de ano o esfinterotoma lateral interna. G Fisura crnica: Tratamiento quirrgico programado, realizar previamente exploracin bajo anestesia con anuscopio descartando criptitis, rectitis, tumoraciones, masas rectales...
FSTULAS ANALES
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DEFINICIN: Se define como un conducto anormal que comunica el conducto anal con la piel, revestido de epitelio y tejido de granulacin.
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CLASIFICACIN: Segn la regla de Goodsall las podemos clasificar en: - Anteriores: si la apertura es anterior, el orificio interno suele estar cerca del externo, siguiendo un trayecto rectilneo. - Posteriores: si la apertura es en la mitad posterior del ano, el orificio interno se localiza en la lnea media posterior del canal del ano, su trayecto es curvilneo. - Laterales: si el origen es lateral, el trayecto es en herradura. CLNICA: Caractersticamente se trata de pacientes que han tenido uno o varios episodios de abscesos perianales que se han drenado quirrgicamente o de forma espontnea, continuando con supuracin persistente o intermitente a lo largo de meses o aos. Si en algn momento el drenaje es inadecuado se acumular material purulento formndose un absceso y provocando un intenso dolor. DIAGNSTICO: Mediante la inspeccin apreciaremos uno o varios orificios de salida drenando pus. A la palpacin apreciaremos un trayecto indurado, se puede intentar realizar sondaje, con el dedo dentro del canal anal y seguir el recorrido. Para completar el estudio se realizar rectosigmoidoscopia que permita ver el orificio y descartar otros procesos. TRATAMIENTO: Ser quirrgico, ya que suelen ser procesos persistentes y cabe la posibilidad de degeneracin maligna. Si existe absceso, se tratar ste dejando la fistulectoma para un segundo tiempo. En las fstulas simples, se realizar fistulectoma sin incluir el esfnter, se realiza apertura del trayecto y cicatrizacin con tejido de granulacin. Si son fstulas complejas en las que se puede lesionar el anillo anorrectal, se realizarn mtodos alternativos, el ms utilizado es el del sedal, que consiste en pasar una ligadura a travs del trayecto fistuloso y rodear los esfnteres por debajo de este nivel.
ABSCESOS PERIANALES
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DEFINICIN: Se trata de un proceso infeccioso agudo, de localizacin perianal con formacin de pus, por infeccin de una cripta y/o glndula anal. El germen generalmente aislado es E. Coli. CLASIFICACIN: Segn la localizacin los abscesos los clasificamos en: - Perianales: son los ms frecuentes, se produce cuando el pus se disemina en sentido caudal, entre ambos esfnteres. - Isquiorrectales: lateral a los esfnteres y por debajo del msculo elevador del ano. - Submucosos o intermusculares altos: entre los esfnteres o por dentro del esfnter interno. - Pelvirrectales: por encima del msculo elevador del ano. - Atpicos.
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CLNICA: Se manifiestan como dolor anal e inflamacin de la zona. El dolor se intensifica con la defecacin, as como con maniobras de Valsalva, es de carcter pulstil, constante da y noche. En ocasiones se acompaa de fiebre, sndrome miccional y tenesmo rectal. EXPLORACION: Al igual que en el resto de las patologas realizaremos inspeccin anal y tacto rectal. En el caso de los abscesos perianales podemos descubrir tumefaccin de la zona, con los signos claros de inflamacin: rubor, tumor, calor y dolor. En el resto es posible que no se aprecie tumefaccin, pero el tacto rectal es intensamente doloroso e incluso imposible de realizar. CRITERIOS DE GRAVEDAD: - Infeccin necrotizante de partes blandas. - Abscesos en pacientes leucmicos, diabticos o inmunocomprometidos. TRATAMIENTO: Salvo que sean muy superficiales y localizados, en cuyo caso se realizar drenaje quirrgico bajo anestesia local, se realizar tratamiento quirrgico urgente bajo anestesia general.
QUISTE O SINUS PILONIDAL

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DEFINICIN: Se define como una reaccin a un cuerpo extrao (un pelo), localizado en el pliegue interglteo, en la regin sacrocoxgea. No se originan en la regin anorrectal, pero se deben incluir en el diagnstico diferencial de estas patologas. CLNICA: Se caracterizan por dolor e inflamacin de la zona. Si se forma absceso, se presentar una masa hipersensible. EXPLORACIN: Se aprecia una tumoracin enrojecida, caliente y dolorosa en la regin intergltea, en la zona sacrocoxgea. TRATAMIENTO: El tratamiento es quirrgico: si ya se ha formado un absceso fluctuante, se puede realizar la evacuacin del mismo en la sala de Urgencias; para ello colocaremos al paciente en decbito prono, separaremos ambos pliegues interglteos, prepararemos la piel (con asepsia) y realizaremos infiltracin de anestsico local, (se intentar realizar de forma romboidal y sin penetrar en el absceso), a continuacin se realizara incisin (se buscar el orificio por el que generalmente sobresale un pelo) y evacuacin del contenido purulento, desbridando al mximo la zona infectada; una vez evacuado el absceso dejaremos una gasa de bordes para asegurar el drenaje. Las curas se realizarn en el centro de salud y posteriormente acudir al cirujano de zona para realizar de forma programada la extirpacin
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RESIDENTES
total (extirpacin en bloque hasta la aponeurosis retrosacra) y el cierre diferido, ya que estos quistes se caracterizan por la recurrencia y cronicidad. CNCER ANORRECTAL L nicamente citaremos alguno de los signos y sntomas ante los cuales debemos sospechar esta patologa: - Ulceracin crnica no cicatrizada tras un adecuado tratamiento. - Estreimiento, tenesmo y evacuacin incompleta en pacientes mayores de 40 aos. - Presencia de fisura anal no localizada en la lnea media. - Cambio en el hbito intestinal. El tacto rectal nos puede orientar an ms el diagnstico, completndolo con la realizacin de una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias si es necesario y otras pruebas complementarias que se realizarn de forma ambulatoria o ingresando al paciente si se considera conveniente.
BIBLIOGRAFA
L Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbanm EH, Read TE. Colon, rectum and anus. En: Schwartz SI, editor. Principles of surgery. 7th.ed. New York: McGraw- Hill; 1999. p. 12651382. L Nuo Vzquez- Garza JM, Margn Horcajo JA, Olivares Cerez JI, Nehme R. Problemas anorrectales comunes. En: Delgado Milln MA, Cano Egea JM, Santoyo Santoyo J, Lozano Vilardell P, editores. Manual de diagnstico y tratamiento quirrgico. Madrid: Arn; 1987. p. 241-248. L Bouzoukis JK. Enfermedades anorrectales. En: Tintinalli JE, Ruiz MD, Krome RL, editores. Medicina de Urgencias. Mjico: Interamericana; 1997. p. 582-595. L Garca Gil D. Patologa anorrectal en la urgencia. En: Garca Gil D, editor. Manual de Urgencias. Cdiz: Egraff; 2000. p. 405-410. L Boucchia Naranjo O, Garca Villar O., Martn Esteban M L, Garca Rodrguez MP, Garca Borda FJ, Pascual Montero JA. Problemas anorrectales ms comunes. En: Benavides Buleje JA, G Borda FJ, editores. Manual Prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Litofinter; 1998. p. 305-319.
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CAPTULO 41
Captulo 41
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
R. Lpez Pardo - M.J. Estebaran Martn - A. Bravo Blanco INTRODUCCIN La Isquemia Mesentrica Aguda se define como un descenso brusco del riego esplcnico que produce lesiones intestinales y/o viscerales de extensin variable y que pueden llegar a ser irreversibles. Est presente en el 0.9 % de los cuadros de dolor abdominal de pacientes hospitalizados y en el 0.4% de las laparotomas urgentes, si bien su incidencia est en aumento debido a la mayor longevidad de la poblacin y mayor supervivencia de enfermos cardiovasculares. L Se caracteriza por la ausencia de signos o sntomas especficos, lo que conlleva un diagnstico tardo en la mayora de las ocasiones. sto, a su vez, condiciona una mortalidad muy elevada (60-85 %), siendo lo ms importante en el manejo de esta patologa la sospecha clnica de la misma. PATOGENIA El riego sanguneo intestinal depende de tres fuentes: el Tronco Celaco, la Arteria Mesentrica Superior y la Arteria Mesentrica Inferior; con mltiples interconexiones entre ellas (Arteria de Riolano, plexo pancretico, Arteria Marginal de Drummond...) Solamente la obstruccin de la arteria mesentrica superior producir lesiones intestinales. - Fase de isquemia aguda: previa a la necrosis y potencialmente reversible. - Fase precoz: el enfermo presenta hiperperistaltismo y dolor clico abdominal, pudiendo durar este periodo entre 30 y 60 minutos. - Fase tarda: se produce un leo paraltico con dilatacin radiolgica de asas intestinales, siendo la duracin de esta fase variable segn la gravedad de la isquemia (6 a 24 horas). - Fase de Infarto Mesentrico: necrosis intestinal irreversible. Afecta fundamentalmente a intestino delgado (difusa o segmentaria), mesenterio y con menor frecuencia colon y otras vsceras. Es en sta fase cuando es ms frecuente el diagnstico y tiene menos xito el tratamiento.
CLNICA L El cuadro clnico establecido de isquemia mesentrica fue descrito por primera vez por Mondor en 1933; caracterizado por dolor abdominal continuo, meteorismo y vmitos, defensa abdominal, ausencia de ruidos hidroareos y estado de shock. L La Isquemia Mesentrica aguda presenta ciertas caractersticas que nos deben hacer sospechar: - En primer lugar, la disociacin que existe entre el dolor abdominal intenso y la exploracin abdominal en las primeras fases del cuadro, que suele ser anodina. - Se presenta en enfermos en edades superiores a 60 aos, que suelen tener antecedentes de patologa cardiaca (arritmia, valvulopata, isquemia o bajo gas-
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M ANUAL
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RESIDENTES
to), vascular (isquemia aguda en MMII, angor intestinal, ACVA) o situaciones de bajo gasto (enfermo de UCI con drogas vasoactivas). - Los hallazgos radiolgicos (dilatacin de asas intestinales, gas o imgenes de "huellas digitales" en la pared intestinal) y analticos (acidosis metablica), no tienen porqu estar presentes de forma constante para plantear un diagnstico de sospecha. - La sintomatologa y la exploracin fsica, as como las pruebas diagnsticas son muy variables en su presentacin; de ah la dificultad en su diagnstico precoz y su alta mortalidad.
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FORMAS CLNICAS:
1 .- Embolia arterial: 40% de los casos. - Se acompaa de antecedentes de enfermedad embolgena casi siempre de origen cardico (F.A. crnica o valvulopata mitral) y de episodios de embolia en otras localizaciones (50 %). - La localizacin ms frecuente es en la arteria mesentrica superior a continuacin de la salida de la clica media, con afectacin de asas de yeyuno e leon. - En la fase inicial se presenta como un dolor abdominal de inicio brusco, acompaado de vmitos y diarrea y con una exploracin abdominal anodina. Se puede acompaar de una discreta leucocitosis y un ligero dficit de bases, pudiendo ser normal la Rx de Abdomen. - En la fase tarda e IRREVERSIBLE, el dolor aumenta en intensidad, apareciendo defensa e irritacin peritoneal a la exploracin, hemorragia digestiva y estado de Shock. En la analtica encontraremos leucocitosis, acidosis metablica, hiperamilasemia, hemoconcentracin y elevacin de la CPK. 2 .- Trombosis arterial: 30% - Antecedentes de arteriosclerosis (Isquemia crnica en MMII, cardiopata isqumica o angor intestinal), aneurisma de aorta o arteritis. - El dolor se instaura de forma ms insidiosa y la afectacin intestinal es ms difusa, teniendo peor pronstico. 3 .- Isquemia no oclusiva: 20% - Se produce por vasoconstriccin esplcnica en situaciones clnicas de bajo gasto (insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepatorrenal, hemodilisis) o empleo de drogas vasoactivas; siendo tpica de enfermos de U.C.I. - El dolor es muy inespecfico, estando ausente en un 25 % de los casos; y a veces se llega al diagnstico por la presencia de distensin abdominal y hemorragia digestiva. La mortalidad de esta variante llega al 90%. 4 .- Trombosis venosa: - Aparece en pacientes con antecedentes de trombosis en otras localizaciones o estados de hipercoagulabilidad. - La trombosis de las venas mesentricas produce un infarto hemorrgico de la pared intestinal y del mesenterio; dando lugar a un dolor progresivo y tambin a una elevada mortalidad. 5 .- Isquemia intestinal aguda postoperatoria: tras ciruga cardiaca o vascular.
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CAPTULO 41
DIAGNSTICO Como en todo dolor abdominal severo debemos solicitar de entrada: Hemograma, Bioqumica (Iones, urea, glucosa y amilasa), Estudio de Coagulacin, Gasometra venosa, Sistemtico de Orina, Radiografa de trax PA y lateral, Radiografa de abdomen simple y bipedestacin y ECG. A continuacin, estableceremos una sospecha clnica del cuadro, y tras realizar un diagnstico diferencial con otros cuadros clnicos, valoraremos solicitar una Arteriografa abdominal. Si sta tcnica no est disponible o resulta negativa solicitaremos TAC helicoidal que adems podra descartar otros procesos que se incluiran en el diagnstico diferencial.
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SOSPECHA CLNICA: en base a: 1. Dolor abdominal severo desproporcionado frente a los hallazgos de exploracin fsica, laboratorio o radiolgicos. 2. Antecedentes de F.A. crnica o embolismos (embolia), arteriosclerosis (trombosis) o enfermo de U.C.I en situacin de bajo gasto o con drogas vasoactivas ( isquemia no oclusiva). DIAGNSTICO DIFERENCIAL: - Pancreatitis aguda (colelitiasis, elevacin de amilasa, lipasa) - Perforacin de vscera hueca (lcera pptica, tumor, neumoperitoneo) - Obstruccin intestinal (ciruga abdominal previa, hernias, dilatacin de asas con niveles hidroareos). ARTERIOGRAFA: prueba de eleccin. - Confirma el diagnstico. - Localiza la obstruccin y nos orienta sobre la etiologa. - Permite la infusin intraarterial de Papaverina (isquemia no oclusiva). OTRAS PRUEBAS: Angio TAC o Eco-doppler abdominal. Se pueden solicitar dependiendo de la disponibilidad de la arteriografa.
TRATAMIENTO
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Quirrgico: de eleccin. Se realiza laparotoma para valorar el estado de las asas intestinales y as realizar tcnicas de revascularizacin (embolectoma o By-pass), reseccin intestinal o como sucede con frecuencia, cerrar el abdomen por la gran extensin de la isquemia. Mdico: iniciarlo en Urgencias. - Control de TA, frecuencia cardiaca y T. - Reequilibrio hidroelectroltico: perfusin de cristaloides. - Control del hematocrito, diuresis, colocacin de sonda vesical. - Antibiticos: Metronidazol a dosis de 500mg cada 8 horas va intravenosa y Gentamicina a dosis de 5 mg/ Kg cada 24 horas. - Anticoagulacin con heparina en perfusin. - Control de la acidosis metablica: gasometras seriadas, perfusin de bicarbonato 250 cc 1/6 M. a pasar en 2 horas s PH < 7.20 HCO3 < 20 mEq. - Colocacin de Sonda Nasogstrica. - Administracin de anticido: Ranitidina 50 mg cada 8 horas va intravenosa.
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PROTOCOLOS
A CTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
BIBLIOGRAFA:
L Reys P, Doerfler JP. Tcticas y tcnicas quirrgicas ante un infarto mesentrico. En: Horay P , editor. Enciclopedia Mdico Quirrgica. Tcnicas Quirrgicas en Aparato Digestivo. Paris: Elsevier; 1998. p. 40/492-40/503. L The acute abdomen and acute gastrointestinal hemorrhage. En: Burkitt, Quick, Gatt, editors Essential Surgery. Problems, diagnosis and management. Edimburgh: Churchill Livingstone; 1995. p. 234-235. L Rodrguez C, Veras M, Sanz F, Gutirrez M, Quintana M, Cuenca J. Isquemia mesentrica aguda. En: Benavides JA, editor. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas . Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid: SmithKline Beecham; 1998. p. 557.
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CAPTULO 42
Captulo 42
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
P. E. Jimnez Caballero - C. Marsal Alonso INTRODUCCIN El Sndrome Confusional Agudo (SCA) puede traducir slo agitacin banal, ser el primer escaln para un proceso ms severo, o ser la manifestacin de una patologa grave de base. Algunos autores han establecido que supone hasta un 5% de toda la patologa que llega al Servicio de Urgencias de un hospital general. CONCEPTO El Sndrome Confusional Agudo es un cuadro clnico de instauracin rpida y potencialmente reversible caracterizado por alteracin en las funciones cognitivas (nivel de conciencia, ATENCIN, lenguaje, memoria, percepcin), comportamiento psicomotor, emocin y ciclo vigilia-sueo. Puede tener un curso fluctuante. L Se considera sinnimo de DELIRIUM (no confundir con delirium tremens etlico, aunque algunos autores relacionen este ltimo con la forma agitada del SCA) al estado evolutivo con mayor alteracin del nivel de conciencia, o bien, cuando se asocia a hiperactividad simptica. Se han establecido unos criterios diagnsticos. (cuadro 42.1)
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Cuadro 42.1: Criterios diagnsticos de delirium (DSM-IV)

A) Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la atencin de forma apropiada a estmulos nuevos. B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago, irrelevante e incoherente. C) Al menos 2 de los siguientes sntomas: G Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da. G Desorientacin en cuanto al tiempo, espacio o reconocimiento de personas. G Aumento o disminucin de la actividad psicomotora. G Deterioro de la memoria. D) Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da. E) Cualquiera de los siguientes: G Demostracin a travs de la historia, del examen fsico y de las pruebas de laboratorio, de una causa orgnica especifica que se estima etiolgicamente relacionada con la alteracin. G En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico orgnico si la alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno mental no orgnico.
ETIOLOGA L Las etiologas ms frecuentes (cuadro 42.2) son: a) Enfermedades sistmicas que afectan secundariamente al cerebro, b) Enfermedades neurolgicas y c) drogas o frmacos, por abstinencia o abuso. (La ms frecuente de stas es la ABSTINENCIA ALCOHLICA) En pacientes ancianos la INFECCIN URINARIA es una causa siempre a considerar en Urgencias.
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URGENCIAS
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En los pacientes ingresados hasta un 10% desarrollarn un cuadro confusional agudo, llegando hasta un 30-50% en series geritricas. El proceso quirrgico ms frecuentemente relacionado con delirium son las intervenciones cardacas y de cadera (suelen ser pacientes muy aosos) y dentro de las mdicas los pacientes que ingresan por SIDA. Casi el 80% de los pacientes con procesos terminales lo desarrollarn. Por servicios, es la UVI la que cuenta con mayor porcentaje por el ambiente poco familiar que rodea al paciente. La mortalidad es importante en ancianos donde diversas series han descrito cifras de hasta un 25%, aunque no se han establecido estudios que disciernen entre la mortalidad debida al delirium y la perteneciente al proceso de base. Desde el punto de vista fisiopatolgico se puede producir por una alteracin metablica cerebral difusa o bien por afectacin de la sustancia reticular ascendente. Tambin puede haber lesiones focales en los lbulos frontales y parietal derechos o en la circunvolucin del cngulo. Se han establecido factores predisponentes para desarrollar el proceso (cuadro 42.3) y tambin factores ambientales implicados (cuadro 42.4).
Cuadro 42.2: Procesos etiolgicos del sndrome confusional agudo
- ENFERMEDADES MDICO-QUIRRGICAS: G Fiebre tifoidea. G Neumona. G Septicemia. G Estado postraumtico. G Encefalopata heptica. G Uremia. G Insuficiencia cardiaca congestiva. G Hipoxia, hipercapnia. G Porfiria. G Hipoglucemia e hiperglucemia. G Alteraciones tiroideas y suprarrenales. G Alteraciones hidroelectrolticas. G Alteraciones del equilibrio cido-base. G Sndromes coronarios agudos y shock. G Infeccin urinaria, importante en ancianos. - ENFERMEDADES NEUROLGICAS: G Hematoma subdural y epidural. G Tumores y abcesos. G Meningitis. G Hemorragia subaracnoidea. G Encefalitis virales. G Status epilptico parcial. G Migraa basilar. G Accidente cerebrovascular. G Traumatismo craneoenceflico. G Hidrocefalia. - ESTADOS DE ABSTINENCIA O INTOXICACIONES EXGENAS: G Abstinencia alcohlica (Delirium Tremens). G Supresin de ansiolticos e hipnticos. G Anticolinrgicos. Anticomiciales. Antiparkinsonianos. Antidepresivos. Litio. Neurolpticos. G Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos. G Frmacos de uso muy comn: propranolol, digoxina, teofilinas, AINES, corticoides, omeprazol... G Intoxicacin por monxido de carbono.
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CAPTULO 42
Cuadro 42.3: Factores Predisponentes
L L L L L L L Deterioro cognitivo previo. Edad avanzada. Antecedente de sndrome confusional agudo. Dao cerebral previo. Enfermedad mdico-quirrgica grave. Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol). Factores psicosociales: depresin, desadaptacin social.
Cuadro 42.4: Factores Ambientales

L L L L L Ambiente no familiar. Privacin de sueo. Cambios de habitacin. Realizacin de pruebas diagnsticas, sobre todo si son invasivas. Dolor.
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1. ANAMNESIS: recogida de la historia a los acompaantes. Ver cul era su estado cognitivo y capacidades previas, ya que nos permitir diferenciarlo de procesos de evolucin crnica. Es importante indagar sobre antecedentes mdico-quirrgicos, frmacos que recibe y posible abuso de drogas. Segn nuestra experiencia es fundamental interrogar acerca de la toma de ansiolticos tipo benzodiacepinas, como el lorazepam puesto que muchos ancianos lo usan como hipntico de forma habitual y no lo consideran "medicacin". sta es una causa a valorar (por exceso o defecto) en gran nmero de los cuadros. 2. EXPLORACIN FSICA: Siempre debe incluir una exploracin general que nos oriente sobre enfermedades sistmicas y una exploracin neurolgica precisa para descartar focalidad neurolgica o meningismo, sin olvidar nunca realizar un fondo de ojo . As mismo, es crucial un examen del estado mental que incluya: L CONCIENCIA: el contenido deber estar alterado, y el grado de alerta puede fluctuar desde somnolencia a hiperactividad. L ATENCIN: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. Supone la base del diagnstico. Se suele explorar con "la prueba de la A" (consiste en ir repitiendo una serie de letras entre las cuales se va intercalando la "a", de modo que se le ordena al paciente que cuando la oiga d una palmada), la repeticin de dgitos o los das del mes o la semana. L ORIENTACIN: la prdida es progresiva; primero la temporal, a continuacin la espacial, y finalmente la personal. L MEMORIA: caractersticamente hay una prdida de la memoria para hechos recientes y antergrada, probablemente secundaria a la inatencin. Se explora con la repeticin de series de palabras. Posteriormente se pierde la memoria lejana. L PENSAMIENTO: se alteran el contenido y la organizacin del mismo, dando lugar a la incoherencia y reiteratividad. L PERCEPCIN: puede haber alteraciones en la interpretacin, ilusiones e incluso alucinaciones, sobre todo visuales.
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
ALTERACIN DE FUNCIONES NO INTELECTIVAS: - nimo (depresin, ansiedad, temor, rabia). - Alteracin del ciclo sueo-vigilia (insomnio nocturno y hipersomnia diurna). - Sistema neurovegetativo (diaforesis, hipertermia, temblor...). - Comportamiento: da lugar a dos formas; hipoactiva e hiperactiva.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: L DETERMINACIONES BSICAS INICIALES: glucemia capilar junto con la toma de constantes a la llegada del enfermo. Se extrae sangre para hemograma, iones, urea, glucosa, calcio, creatinina, gasometra arterial, radiografa de trax y ECG. Nunca debe olvidarse un sistemtico de orina para descartar la infeccin urinaria, sobre todo en ancianos. Si los estudios bsicos son normales y no hay factor precipitante ni etiologa clara se debe realizar TAC craneal seguido o no de puncin lumbar para descartar procesos como: hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, encefalitis. L DETERMINACIONES DIRIGIDAS: en funcin de la situacin clnica y sospecha diagnstica, individualizando en cada caso se podr pedir: perfil heptico, cultivos microbiolgicos, estudios toxicolgicos, hormonas tiroideas, amonio, CPK, estudios serolgicos, porfirinas, estudio de coagulacin, cuantificacin de vitamina B12 y cido flico, EEG, etc. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEMENCIA: su inicio es ms insidioso en meses o aos, suele ser irreversible y la atencin y el nivel de conciencia estn indemnes al menos al principio. No flucta a lo largo del da. No hay que olvidar que en pacientes con demencia pueden aparecer sndromes confusionales agudos intercurrentes. L CUADROS CONVERSIVOS: la alteracin psicopatolgica es ms selectiva y el conflicto emocional relacionado con la aparicin del cuadro suele ser evidente. L ESQUIZOFRENIA Y ESTADOS MANACOS: cursa con claridad de conciencia, mayor alteracin del pensamiento, las alucinaciones suelen ser auditivas. L MELANCOLA ESTUPOROSA DEL DEPRESIVO.
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TRATAMIENTO El Sndrome Confusional Agudo es una URGENCIA MDICA. Requiere 3 tipos de abordajes: tratamiento general, sintomtico y etiolgico. 1) TRATAMIENTO GENERAL: L Estabilizacin hemodinmica del paciente, asegurando va area, controlando temperatura, frecuencia cardaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, y si fuese necesario sondaje vesical y nasogstrico. L Proteccin de la camilla con barras laterales, evitando en lo posible la contencin fsica, que contribuye a la agitacin. L Proporcionar un ambiente relajado, acompaado de familiares, fotos, msica plcida, reloj, calendario, evitando fuentes de ruidos y cambios de habitacin, manteniendo una luz tenue por la noche. L Medidas mdicas bsicas: rehidratacin, aporte calrico suficiente y suero glucosado al 5%; administracin de vitamina B12 (1 ampolla al da vo o im), vitamina B1 (1 2 ampollas al da im), vitamina B6 (1 2 ampollas iv/im al da) y vitamina C (1 sobre cada 12 horas vo).
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CAPTULO 42
2) TRATAMIENTO SINTOMTICO: siempre despus de haber llegado a un diagnstico. L NEUROLPTICOS: Haloperidol 1 2 ampollas im para iniciar la sedacin. La va oral tambin se puede usar, hasta 60 gotas, intentando dejar 2/3 de la dosis total para la noche. Se debe iniciar poco a poco, ya que aunque con escasos efectos anticolinrgicos, tiene efectos extrapiramidales que aumentan con el aumento de la dosis y la duracin del tratamiento, pudindose contrarrestar este efecto adverso con Biperideno tanto vo como im. Es aconsejable pautarlo conjuntamente cuando se van a usar grandes dosis o si se prev un tratamiento largo. Puede producir sndrome QT largo por lo que hay que vigilar peridicamente con ECG. Es la droga de eleccin en la mayora de los casos, pero debe evitarse en casos de privacin alcohlica o por benzodiacepinas, toxicidad por anticolinrgicos o fallo heptico. Clorpromacina, 1 2 ampollas im hasta 3 veces al da y Levopromacina 1 a 3 ampollas im al da. Ambos producen efectos secundarios de hipotensin y arritmias debido al bloqueo alfa, as como mayor frecuencia de convulsiones. Risperidona, 0,5 1 mg vo por la noche puede ser efectivo para evitar el desarrollo de un cuadro florido en los ancianos con ligeros cambios en el comportamiento como insomnio o que hayan tenido antecedentes de delirium en ingresos previos. Zuclopentixol, 1 ampolla cada 3 das, posee escasos efectos secundarios e interacciones. L TIAPRIDE: Dosis repartidas en tres tomas pudiendo llegar a 12 comprimidos o ampollas al da. Se utiliza en ancianos, predelirium tremens, etc. con escasa depresin de centros cardiorespiratorios. L BENZODIAZEPINAS: Diazepam, 10mg vo o im hasta tres veces al da. Son de 1 eleccin en abstinencia alcohlica o por benzodiacepinas, porfiria o insuficiencia heptica. Pueden causar agitacin paradjica en los ancianos. L BENZODIAZEPINAS + HALOPERIDOL: Se consigue un aumento en la potencia y menos efectos secundarios. L AGENTES COLINRGICOS: fisostigmina, tacrina y donepezilo se han utilizado de 1 eleccin en intoxicacin por productos anticolinestersicos, aunque no existe an suficiente evidencia cientfica que apoye su uso en el Delirium. L SEDACIN Y VENTILACIN MECANICA: pueden realizarse en casos de sndrome de distrss respiratorio del adulto, shock distributivo y crisis hipertiroideas. 3) TRATAMIENTO ETILGICO: en funcin de la causa subyacente (ver cuadro 42.2). BIBLIOGRAFA:
L Delirio y otros estados confusionales agudos. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurologa. 6 ed. Mxico DF: McGraw-Hill Internacional; 1999. p. 355-364. L Vaquero Cajal F, Losantos Pascual R. Sndromes confusionales agudos, delirium. En: Moreno Martnez JM, editor. Urgencias en neurologa. 2 ed. Madrid: FAES; 1998. p .228-238. L Trzepacz PT. Advances in diagnosis, pathophysiology and treatment. Psychiatr Clin North Am 1996; 19: 429-448. L Chan D, Brennan N. Delirium: making the diagnosis, improving the prognosis. Geriatrics 1999; 54 (3): 28-42. L American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999; 156 Suppl. 5: 1-20.
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CAPTULO 43
Captulo 43
COMA
P.E. Jimnez Caballero - C. Marsal Alonso INTRODUCCIN El coma se engloba dentro de los sndromes clnicos por alteracin de la conciencia. Supone el desenlace final de multitud de procesos as como el debut de muchos otros. Algunos autores han estimado su frecuencia en un 3% de los pacientes que llegan al Servicio de Urgencias de un Hospital General. Para su valoracin es crucial la anamnesis a travs de los testigos y acompaantes. Si no los hubiera, siempre habr que tener especial cuidado en diagnosticar y tratar procesos de etiologa precisa y rpidamente reversibles: hipoglucemia, intoxicacin por benzodiacepinas, opiceos, etc. CONCEPTOS El nivel de conciencia se gradua de menor a mayor profundidad en: L CONFUSIN: el enfermo es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habituales, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar alternancia de periodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia. L SOMNOLENCIA: el paciente se halla semidormido, pero presenta un rpido despertar y movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Es incapaz de realizar rdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, no se da cuenta de lo que ocurre alrededor y generalmente presenta incontinencia de esfnteres. L ESTUPOR: en este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al mnimo. Slo se despierta ante estmulos muy vigorosos y las respuestas son lentas e incoherentes. L COMA: es incapaz de despertarse, aunque contesta con respuestas primitivas a estmulos dolorosos. Si el coma es profundo no se obtiene ningn tipo de respuesta, desapareciendo reflejos cornales, pupilares, farngeos y osteotendinosos. L MUERTE CEREBRAL: tambin conocido como "Coma Depass" supone la ausencia de signos de actividad del crtex cerebral o tronco de encfalo. La respiracin slo se mantiene artificialmente. (En este estado cabe la posibilidad de donacin). ETIOLOGA El mantenimiento de un adecuado nivel de conciencia requiere la integridad del sistema reticular activador ascendente situado en el tronco enceflico por un lado y de la corteza cerebral por otro, ambos conectados a travs del tlamo. Se deduce fcilmente que para que se produzca un coma tendremos que tener afectado el tronco de encfalo y/o corteza cerebral. Esta ltima debe estar difusamente afectada y generalmente de forma bilateral. La afectacin del tronco de encfalo puede ser primaria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de masa enceflica. Las etiologas ms frecuentes se dividen en tres grupos principales (ver cuadro 43.1).
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URGENCIAS
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RESIDENTES
Cuadro 43.1: Etiologa del coma

- LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales): L Hemoragia cerebral. L Infarto cerebral extenso. L Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares. L Hematomas subdurales. Hematomas epidurales. L Tumor cerebral primario o metastsico. L Procesos infecciosos: abcesos, encefalitis, meningitis. - LESIONES INFRATENTORIALES: L Hemorragias cerebelosas o de tronco encfalo. L Infartos cerebelosos o de tronco encfalo. L Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular. L Hematomas subdurales. Hematomas epidurales. L Tumores primarios o metastsicos. L Procesos infecciosos: abcesos, focos de encefalitis, granulomas. L Procesos desmielinizantes: mielinolisis central pontina. L Migraa basilar. - PROCESOS SISTMICOS: L Dficit metablico: hipxico (bronconeumopatas, intoxicacin por CO), isqumico (shock, enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por dficit de B1, otros dficits de B6, C, B12 y Flico). L Intoxicaciones endgenas: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipercapnia, pancreatitis aguda, hiperglucemia cetsica o hiperosmolar, sndrome de Addison, sndrome de Cushing, hipo-hipertiroidismo. L Intoxicaciones externas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, fenotiazidas, cido lisrgico, IMAOS, antiepilpticos. L Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo-hipernatremias, hipo-hiperpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acidosis y alcalosis. L Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor. L Epilepsia: tras crisis tnico-clnicas generalizadas.
DIAGNSTICO El diagnstico de un paciente en coma debe componerse de: A) Diagnstico sindrmico: es decir, hacer un diagnstico diferencial con otros procesos que pueden simular un coma. B) Diagnstico topogrfico: en la que localizaremos la estructura daada responsable del coma. C) Diagnstico etiolgico: atendiendo especialmente a la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias. A) Diagnstico sindrmico: es el paciente que se ajusta a la definicin mencionada y en el que se han descartado otros procesos clnicamente parecidos: L DEMENCIA TERMINAL: progresin lenta de una demencia previa, signos de larga evolucin como la rigidez espstica de las extremidades. L PSEUDOCOMA PSIQUITRICO: (psicosis catatnicas, depresiones profundas, reacciones histricas) se descubren con la anamnesis y la exploracin; generalmente el paciente responde a estmulos dolorosos y "se despierta" parcial o totalmente. L CUADROS DE HIPERSOMNIA: (narcolepsia, sndromes apneicos) valorar la clnica que as lo sugiera. L SNDROME DEL CAUTIVERIO: tambin denominado "Locked-in syndrome" o sndrome de desaferentizacin. Secundario a lesiones de la va crticoespinal y crticobulbar en la base de la protuberancia. Presentan tetraple-
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CAPTULO 43
ja y parlisis bulbar, slo realizan movimientos verticales oculares, pero estn conscientes. L MUTISMO ACINTICO: por lesin de las vas de integracin crticoreticulares respetando la va crticoespinal a nivel de lbulos frontales, hidrocefalia y lesiones de la formacin reticular del diencfalo posterior. Presentan inmovilidad silenciosa, aparentemente vigil, pero sin ningn tipo de respuesta, slo con mantenimiento de reacciones de despertar y de orientacin e incluso cierto grado de movilidad ocular. L ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: suele aparecer tras 2 3 semanas de coma profundo. El paciente est inatento y sin reconocimiento del medio. Poseen apertura espontnea de los ojos y movimientos reflejos en las piernas. B) Diagnstico topogrfico: la exploracin neurolgica que adems comprende la realizacin de una serie de reflejos y observacin del patrn respiratorio propios del coma asociados con pruebas de imagen y EEG nos permiten localizar la lesin. C) Diagnstico etiolgico: es crucial para llevar a cabo un abordaje teraputico correcto que intente restaurar en el paciente a su situacin previa. PASOS DIAGNSTICOS: I. ANAMNESIS: se debe de llevar a cabo a los acompaantes, haciendo hincapi en: 1.- ANTECEDENTES MDICOS: hipertensin, diabetes mellitus, cardiopata, broncopata, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, epilepsia... 2.- CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES: alcoholismo, drogadiccin por va parenteral, medicamentos, txicos, inhalacin de gases... 3.- COMIENZO: brusco (parada cardiaca, taquicardia, hemorragia subaracnoidea...). o progresivo (insuficiencia heptica, renal...). 4.- CLNICA DE INICIO: convulsiones (lesiones estructurales, epilepsia, encefalopatas metablicas, intoxicacin por frmacos...), cefalea (patologa orgnica enceflica), fiebre (meningitis, sepsis), traumatismo... II. EXPLORACIN FSICA: la exploracin inicial requiere la valoracin urgente de signos vitales y la toma de constantes. Despus se sigue con: 1) Inspeccin: ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS: palidez (hipovolemia, uremia, mixedema, shock), piel rojiza (etilismo, tirotoxicosis), cianosis (hipoxemia, sepsis), ictericia (hepatopata), piel rojo cereza (intoxicacin por monxido de carbono), piel seca (deshidratacin, coma diabtico), sudoracin fra (shock, hipoglucemia, tirotoxicosis), signos de administracin de drogas, pigmentaciones patolgicas (sndrome de Addison), hemorragias (postraumatismo), mordedura de lengua (epilepsia), petequias (meningitis meningoccica)... OLOR DEL ALIENTO: fetor etlico (alcoholismo, excepto en el caso del vodka), almendras amargas (intoxicacin por cianuros), olor a gas (intoxicacin por gas), urinoso (insuficiencia renal), frutas fermentadas (coma diabtico), manzanas podridas (coma heptico)... MOVIMIENTOS ANORMALES: convulsiones (epilepsia), temblor (alcoholismo, tirotoxicosis), asterixis (encefalopata heptica, metablica y lesiones del encfalo), mioclonias (uremia, hipercapnia), corea (intoxicacin por antipsicticos, lesiones del encfalo)... CONSTANTES CLNICAS: hipotermia (barbitricos, alcohol, sedantes mayores, hipoglucemia, mixedema, shock, congelacin), hipertermia (infecciones sistmicas, meningoencefalitis, lesiones diencefalohipofisarias, tirotoxicosis, golpe
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URGENCIAS
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RESIDENTES
de calor), hipertensin (hipertensin intracraneal, encefalopata hipertensiva, hemorragia o isqumica cerebral), hipotensin (alcohol, barbitricos, comas diabticos y shock), taquicardia (shock, arritmias, intoxicacin por monxido de carbono, alcohol, tirotoxicosis, hipoglucemia, hipertermia, hipotensin), bradicardia (opiceos, bloqueos auriculoventriculares, mixedema, hipertensin intracraneal)... 2) Exploracin por rganos y aparatos: para valorar las diferentes enfermedades sistmicas que pueden dar lugar a un coma. 3) Exploracin neurolgica: muy importante, se deber hacer todo lo precisa y completa que lo permita el estado del paciente (ver la exploracin del paciente en coma). La presencia de signos de meningismo y focalidad neurolgica tambin nos ayudan a discernir la etiologa ms probable: - Sin focalidad neurolgica ni meningismo: procesos difusos como encefalopatas anxicas, txicas y metablicas. - Sin focalidad neurolgica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoideas, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vrica. - Con focalidad neurolgica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a veces hipoglucemia.
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En un paciente en coma no se podr realizar la misma exploracin que en uno consciente sino una "EXPLORACIN NEUROLGICA DEL PACIENTE EN COMA" que obvia la colaboracin del paciente y estima las respuestas ante diferentes estmulos, aportando datos topogrficos y etiolgicos:
1.- PATRN RESPIRATORIO: (ver figura 43.1). G Cheyne-Stokes: supratentorial extensa e intoxicaciones. G Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul): tronco alto y comas metablicos. G Apnestica: tronco bajo y comas metablicos. G Atxica de Biot: bulbar extensa. G En cmulos: lesin de tronco. 2.- TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR: G Normales, simtricas e hiporreactivas: supratentoriales y metablico. G Miticas, simtricas e hiporeactivas: diencfalo. G Intermedias y fijas: mesencfalo. G Midriasis unilateral fija: afectacin del III nervio craneal por herniacin del uncus. G Midriasis, simtricas y fijas: segmento mesenceflico e intoxicacin por atropina o glutetimida. G Miosis, simtricas y fijas: Protuberancia, intoxicacin por opiceos y barbitricos. 3.- MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS: G Mirada conjugada neutra: movimientos errticos (hemisfrico bilateral). Sacudidas (mesenceflica). Ojos fijos (nuclear o coma metablico). G Mirada conjugada lateral: mira al lado no partico (destruccin hemisfrica ipsilateral al de la mirada). Mira al lado partico (irritacin hemisfrica o lesin protuberancial ipsilateral al de la mirada). G Mirada hacia abajo y adentro: lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo del tercer ventrculo (Sndrome de Parinaud). G Mirada desconjugada: lesin del tronco o de los nervios craneales.
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Figura 43.1: Principales patrones respiratorios en el coma
4.- REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC) y OCULOVESTIBULARES (ROV): G R. Oculoceflicos: se realizan con movimientos laterales de la cabeza, tras asegurarnos que no tiene traumatismo cervical en cuyo caso no se podrn realizar. Si el tronco de encfalo est indemne los ojos irn en sentido contrario al movimiento, es decir, no se movern. Si hay afectacin del tronco de encfalo, los ojos quedan fijos inicialmente, desplazndose despus para compensar el movimiento de la cabeza e irn en el mismo sentido que el giro de la cabeza. Solamente sirven para pacientes que no fijan la mirada. G R. Oculovestibulares: previa comprobacin de la integridad del tmpano, ver texto de ORL para su realizacin. 5.- RESPUESTA MOTORA AL DOLOR: G Falta de respuesta unilateral: sugiere lesin hemisfrica. G Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco enceflico, pseudocomas psiquitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral. G Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin y aduccin (afectacin va corticoespinal o coma metablico). G Rigidez de decerebracin: miembros superiores en extensin y pronacin (afectacin del tronco de encfalo o comas metablicos graves). III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: L ANALTICA: se obtiene muestra para hemograma, estudio de coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucemia, transaminasas, gasometra arterial. L RX. TRAX. L ECG.
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TAC CRANEAL: se debe de hacer en todos los pacientes en los que no se conozca la causa del coma y es obligada si se sospecha lesin estructural. Puede ser normal pese a tener patologa orgnica en lesiones isqumicas tempranas, encefalitis, hematoma subdural isodenso o patologa de la fosa posterior. L RMN CRANEAL: obtiene mejor definicin en fases precoces de ictus isqumicos o reas de cerebritis, adems de valorar mejor la fosa posterior, sin embargo es poco til en las hemorragias agudas. No disponible en todos los hospitales para urgencias. L PUNCIN LUMBAR: se debe hacer si se sospecha meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea, o bien, para completar el estudio en pacientes sin alteracin objetivada en la neuroimagen y que an no estn diagnosticados. Hacer SIEMPRE DESPUS DEL TAC, por el alto riesgo de enclavamiento.
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CRITERIOS DE GRAVEDAD Para valorar la profundidad del coma se ha establecido una escala que valorando la respuesta ocular, verbal y motora a diferentes estmulos nos da una idea general de la profundidad del coma, es la "ESCALA DE GLASGOW" que punta desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal). Se considerar coma una puntuacin menor de 7-8 y se debera intubar. Esta escala valora rpidamente el estado del paciente y se utiliza para traumatismos craneales, aunque no es til para enfermedades mdicas. (Cuadro 43.2).
Cuadro 43.2: Escala de Glasgow
APERTURA OCULAR Nula Al dolor Al habla Espontnea 1 2 3 4 RESPUESTA VERBAL Nula Incomprensible Inapropiada Confusa Orientada 1 2 3 4 5 RESPUESTA MOTORA Nula Extensin Flexin anmala Flexin Localiza el dolor Obedece rdenes 1 2 3 4 5 6
SNDROMES ESPECFICOS DE PROGRESIN TOPOGRFICA Otro modo de seguir la evolucin del coma es ver cmo van afectndose estructuras cada vez ms inferiores, describiendo una serie de sndromes correlativos con peor pronstico por afectacin del tronco enceflico y que en ltima instancia llevaran a la muerte cerebral: - SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO PRECOZ: L Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stokes. L Respuesta pupilar: miticas hiporeactivas. L Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis. L Reflejo oculoceflico: positivo. L Respuesta motora: coordinada al dolor. L Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral. L Cierta hipertona bilateral de todos los miembros. - SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO TARDO: L Respiracin de Cheyne-Stokes bien establecida. L Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior. L Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de decorticacin).
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- SNDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR: Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico. L Hiperventilacin regular y mantenida. L Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas. L Reflejo cilioespinal negativo. L Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados. L Respuesta extensora de todas las extremidades. - SNDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR: Es de mal pronstico, ya que nos encontramos ante el diagnstico de muerte cerebral. L No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superficial y rpida. L Pupilas en midriasis media y arreactivas. L Reflejos oculoceflicos ausentes. L Reflejos cilioespinales negativos. L No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras aisladas que indican liberacin espinal. TRATAMIENTO El coma debe de considerarse una EMERGENCIA MDICA y por lo tanto la actuacin debe ser lo ms rpida posible. El tratamiento puede iniciarse incluso antes que el diagnstico etiolgico si la situacin del paciente as lo aconseja. Bsicamente consiste en: 1) Medidas iniciales de urgencia, 2) Medidas generales y por ltimo 3) Medidas etiolgicas. 1.- MEDIDAS INICIALES DE URGENCIA: L Lo primero que debemos hacer es mantener libre la va area (guedel, aspirar secreciones), una vez realizado sto se valorar la necesidad de oxigenacin mediante amb o intubacin y ventilacin asistida (siempre por personal experimentado), teniendo en cuenta en pacientes con traumatismos la inmovilizacin cervical. L Despus se proceder a la estabilizacin hemodinmica, revirtiendo situaciones de shock con reposicin de lquidos, cierre de posibles heridas, as como tratamiento de las alteraciones del ritmo cardaco. Simultneamente se canaliza la va parenteral se obtienen muestras sanguneas para analtica. L Posteriormente se administra una ampolla de vitamina B1 y 20 cc de suero glucosado al 50%, para tratar hipoglucemia o alcoholismo. Si no se recupera y pudiramos estar ante una sobredosis de opiceos y/o intoxicacin por benziodiacepinas se administran 2 ampollas i.v. de naloxona y 2 ampollas de flumacenil respectivamente. L Una vez estabilizado paciente y llevados a cabo las primeras medidas teraputicas deberemos seguir con el diagnstico etiolgico si es posible. 2. MEDIDAS GENERALES: L Colocacin de barras laterales e incluso sujecin mecnica, con elevacin de la cabecera a 30. L Aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria. L Sondaje nasogstrico y vesical. L Evitar escaras mediante cambios posturales y proteccin-lubricacin ocular. 3. MEDIDAS ETIOLGICAS: En funcin de la causa subyacente (ver captulo correspondiente segn la etiologa). L Si es una lesin orgnica podra precisar tratamiento quirrgico.
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En el caso de procesos neurolgicos si existe hipertensin intracraneal habr que establecer medidas frente a ella: hiperventilacin, osmticos (50 gr de manitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas) corticoides (dexametasona 12 mg en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico. L En el caso de intoxicacin por frmacos estara indicado el lavado gstrico, la administracin de carbn activado (50 gramos, siempre con el paciente intubado para evitar aspiraciones) y en su caso, la de neutralizacin con antdotos (ver captulos 81 y 82 ).
BIBLIOGRAFA:
L Coma y otros trastornos relacionados del conocimiento. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de neurologa. 6 ed. Mxico DF: McGraw Hill Internacional; 1999. p. 302-322. L Urbano-Mrquez A, Estruch R. Generalidades: Coma y otros trastornos de la conciencia. En: Farreras. P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 12 ed. Barcelona: Doyma; 1992. p. 1326-1330. L Martn Araguz A, Ruiz Alez A. Comas. En: Moreno Martnez JM, editor. Urgencias en Neurologa. 2 ed. Madrid: FAES; 1998. p. 264-278. L Plum F, Posner JD. The diagnosis of stupor and coma. 3th. ed. Philadelphia: Davis Co; 1980. L Trastornos de la vigilancia. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 2 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998. p. 173-193.
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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO
P.E. Jimnez Caballero - J.A. Garrido Robres INTRODUCCIN Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son uno de los procesos mdicos ms frecuentes de nuestros hospitales, suponen el 50 % de los ingresos de los Servicios de Neurologa. Segn la OMS representa la tercera causa ms frecuente de muerte, tras el cncer y otras enfermedades cardiovasculares, y es la primera causa de invalidez en los adultos. Tienen gran impacto socioeconmico tanto por la atencin que requieren en fase aguda como en sus secuelas. L En los ltimos aos el tratamiento de la fase aguda del ACV est sufriendo una profunda revisin. Actualmente ya existen en algunos hospitales Unidades de Patologa Cerebrovascular para tratar la fase aguda de estos procesos puesto que el pronstico va a depender en gran medida de la atencin dispensada en dicha fase del ACV.
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CONCEPTO Se entienden por ACV aquellos trastornos en los que hay un rea cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o ms vasos sanguneos cerebrales estn afectados por un proceso patolgico. Englobara la isquemia cerebral, la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea. El trmino de ictus es poco apropiado por la falta de contenido que presenta (viene del griego y significa repentino), aunque lo usemos por su universalidad. CLASIFICACIN Los ACV se clasifican por su mecanismo etiopatognico en isqumicos y hemorrgicos. 1) ISQUMICOS: Suponen el 80% de los ACV, que a su vez se clasifican: A) Segn su etiologa y clnica: L Aterotrombticos: suponen el 60-70 %. La causa ms frecuente es la arteriosclerosis. La placa de ateroma puede ulcerarse y ocluir la luz vascular (trombosis), o desprender pequeos fragmentos de calcio, colesterol o agregados fibrinoplaquetarios (mbolos arterioarteriales). Suelen localizarse a nivel del cayado artico o de la bifurcacin de la cartida comn. L Cardioemblicos: debidos a la oclusin de una arteria por un mbolo que procede de un corazn patolgico, con arritmias y/o dilatacin de cavidades cardiacas. La fibrilacin auricular es la cardiopata embolgena ms frecuente. Otras posibles etiologas son: infarto de miocardio, cardiopata reumtica, prtesis valvulares, tumores cardiacos, endocarditis, miocardiopata dilatada, enfermedad del seno. L Lacunares: lesin en arteriolas perforantes cerebrales en pacientes con HTA y otros factores cardiovasculares. Dan una serie de cuadros clnicos caractersticos; hemiparesia motora pura, sndrome hemisensitivo puro, hemiparesia-ataxia, disartria-mano torpe, sndrome sensitivo-motriz, sndrome pseudobulbar y sndromes lacunares atpicos.
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Causas infrecuentes: Suele estar ocasionado por una arteriopata distinta a la aterosclertica o por enfermedades sistmicas. Mayor propensin en pacientes jvenes. Por ejemplo: Arteriopatias inflamatorias, displasia fibromuscular, enfermedad de Moya-Moya, etc. L Causa indeterminada: Es un diagnstico de exclusin, cuando no se ha podido establecer otra causa. B) Segn su evolucin: L ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT) : si la focalidad neurolgica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, generalmente suelen durar menos de 15 minutos. L DFICIT ISQUMICO NEUROLGICO REVERSIBLE (RIND): la focalidad persiste ms de 24 horas pero en un plazo de 7-21 das ha desaparecido sin secuelas. L ACV ESTABLECIDO: el dficit neurolgico persiste estabilizado ms de tres semanas desde su instauracin. L ACV ESTABLE: cuando el dficit neurolgico no se modifica en 24 horas (carotdeos) o 72 horas (vertebrobasilares). Puede evolucionar hacia un dficit isqumico neurolgico reversible o un ACV establecido. L ACV EN EVOLUCIN O PROGRESIVO: supone un empeoramiento por aumento de la focalidad o aparicin de nueva clnica en 24-48 horas. L ACV CON TENDENCIA A LA MEJORA O SECUELAS MNIMAS: presenta un curso regresivo de modo que a las 3 semanas la recuperacin es mayor del 80%. Otras clasificaciones de los procesos isqumicos se han realizado atendiendo a las alteraciones en la neuroimagen y en la topografa.
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2) HEMORRGICOS: suponen el 20% y se dividen en: Hemorragia intraparenquimatosa: su localizacin ms frecuente es en ganglios basales y cerebelo en el caso de los hipertensivos; los lobares estn relacionados generalmente con angiopata amiloidea o con un proceso subyacente. Tambin pueden localizarse en tronco cerebral o abrirse a ventrculos. L Hemorragia subaracnoidea (HSA): primaria o secundaria a sangrado de otra localizacin. Las primarias suelen deberse a la ruptura de un aneurisma, ms frecuentemente la porcin anterior del polgono de Willis.
DIAGNSTICO - Hay que separar por un lado la patologa isqumica y las hemorragias intracerebrales que producen clnica de DFICIT NEUROLGICO FOCAL AGUDO, y por otro las hemorragias subaracnoideas que producen un cuadro de CEFALEA CON O SIN SNDROME MENNGEO Y/O FOCALIDAD NEUROLGICA ASOCIADA. 1) ISQUEMIA Y HEMORRAGIA INTRACEREBRALES Como en todos los procesos diagnsticos realizaremos una anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias. Tendremos que llegar al diagnstico sindrmico, topogrfico y por ltimo etiolgico. I. ANAMNESIS: se preguntar por los factores de riesgo de procesos isqumicos: edad mayor de 65 aos, historia familiar de ACV, cardiopata o estenosis carotdea conocida, historia previa de AIT y factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensin, diabetes mellitus, dislipemias). Tambin se interrogar sobre los factores de los hemorrgicos: edad, hipertensin, tabaco, consumo de cocana, tratamiento con anticoagulantes y discrasias sanguneas.
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As mismo la instauracin y progresin del cuadro nos harn pensar en una u otra etiologa: los hemorrgicos y emblicos suelen tener un inicio brusco diurno, mientras que los aterotrombticos suelen tener un inicio ms insidioso y fluctuante, apareciendo al despertar. De igual modo los hemorrgicos suelen asociarse a cefalea, vmitos y crisis comiciales y los emblicos se sugieren ante una afasia de Wernicke, alexia sin agrafia o hemianopsia. De todos modos la clnica slo es orientativa. L Determinados sntomas aislados no deben ser considerados de entrada como AIT: sncope, episodios confusionales agudos, amnesia global o parcial transitorias, disartria aislada, la diplopa aislada, los escotomas y fotopsias aisladas y el vrtigo aislado.
II. EXPLORACIN FSICA: se realizar una exploracin general buscando soplos carotdeos, soplos cardiacos y signos de arteriopata perifrica. En el fondo de ojo se valorarn signos de hipertensin crnica y edema de papila. Valoracin de constantes vitales. La exploracin neurolgica se har sistemtica y lo ms precisa posible para ayudarnos en el diagnstico topogrfico (cuadro 44.1).
Cuadro 44.1: Sndromes topogrficos de patologa isqumica cerebral
CAROTDEO L Hemiparesia contralateral de predominio faciobraquial (+/- hemihipoestesia). L Si es severo, existe hemianopsia homnima y desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin. L Disfasia si el hemisferio dominante es el afectado. L Anosognosia y asomatognosia si el hemisferio no dominante es el afectado. L L L L VERTEBROBASILAR Variada presentacin. Coma con reflejos oculoceflicos abolidos y reflejo cutaneoplantar extensor bilateral. Sndrome de cautiverio. Combinacin variable de afectacin de nervios craneales (diplopa, vrtigo, disfagia, paresia facial, alteracin de la motilidad lingual); cerebelo (disartria, ataxia, signos cerebelosos); alteracin del nivel de conciencia y va piramidal bilateral.
III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 1) El estudio de Urgencia debe comprender: L ANALTICA BSICA: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, ionograma con creatinina y urea, glucemia (la hipoglucemia puede producir dficits neurolgicos focales) y gasometra arterial. L ECG: se valorarn alteraciones del ritmo, signos de IAM y de hipertrofia de cavidades cardiacas. L RX. TRAX: existencia de neumonas aspirativas, signos EPOC, insuficiencia cardiaca o cardiopata. L TAC CRANEAL: siempre se debe realizar en el estudio inicial. Clnicamente no es posible distinguir entre isquemia y hemorragia, lo que conllevara una diferente actitud teraputica (tratamiento antitrombtico o ciruga) y slo el TAC permite esta diferenciacin. En la fase hiperaguda (3 primeras horas) del ACV isqumico slo es positivo en el 60% de los casos. Se debe REALIZAR URGENTE cuando estemos ante pacientes jvenes, aumento de la sintomatologa, alta
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sospecha de hemorragia, fiebre, crisis comiciales asociadas, dudas diagnsticas o cuando se plantee el alta del paciente. 2) Con fines de investigar la etiologa se valorarn la realizacin de otras pruebas complementarias: L RMN CRANEAL: objetiva mejor y ms precozmente que el TAC reas isqumicas (hiperintensidad en secuencias T2), sin embargo falla en la visualizacin de sangrado agudo. Tambin tiene mayor definicin en la patologa vertebrobasilar. Generalmente se hace diferida. L ECO-DOPPLER DE TRONCOS SUPRAARTICOS: se realizar urgente ante la sospecha de diseccin carotidea, ACV progresivos y AIT de repeticin en el mismo territorio. L ARTERIOGRAFA: se utiliza para valorar patologas vasculares causantes de hemorragias: MAV, aneurismas, enfermedad de Moya-Moya,. As como antes de la ciruga de la estenosis carotidea, la cual confirma. L ECOCARDIOGRAMA: en pacientes con cardiopata conocida y cuyo cuadro clnico sugiera etiologa cardioemblica, as como en pacientes mayores de 45 aos sin factores de riesgo cardiovascular. L OTRAS PRUEBAS: cuando no se obtenga la causa con las pruebas anteriores o se sospeche etiologa infrecuente: VSG, estudio de hipercoagulabilidad, ANA, ANCA, LUES, HIV, LCR, etc. (Tambin en el ACV Juvenil, < 45 aos). 2) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA El cuadro clnico es caracterstico: cefalea intensa y brusca a veces en relacin con esfuerzos, siendo inconstante el sndrome menngeo con nuseas, vmitos y rigidez de nuca. Es posible la focalidad neurolgica. L DIAGNSTICO SINDRMICO: el primer eslabn es el TAC sin contraste objetivndose una hiperdensidad en el espacio subaracnoideo. Si fuese negativo y tenemos gran sospecha, se realizar puncin lumbar recogiendo la muestra en 3 tubos numerados. El LCR debe permanecer igual de hemtico en los tres tubos, con sobrenadante amarillento tras la centrifugacin (Xantocroma), discreta pleocitosis mononuclear y aumento leve de protenas. L DIAGNSTICO ETIOLGICO Y TOPOGRFICO: la arteriografa es la prueba de eleccin, que se debe realizar pasadas 24 horas tras la estabilizacin del paciente, excepto en el caso que se vaya a realizar tratamiento quirrgico o endovascular inmediato. Si estuviera contraindicada se har angio-resonancia o TAC helicoidal aunque tienen peor rendimiento. L VALORACIN DEL VASOESPASMO: mediante doppler transcraneal se realiza el diagnostico y el seguimiento. TRATAMIENTO Supone tres frentes teraputicos que comprenden: 1.- Medidas generales: son la base del mismo y las que ms influyen en el pronstico final. Valen para todos los tipos de ACV. 2.- Prevencin y tratamiento de complicaciones. 3.- Tratamiento especfico. 1.- MEDIDAS GENERALES: 1) Permeabilidad y proteccin de la va area, especialmente en pacientes que presenten disminucin del nivel de conciencia. En muchos casos bastar mantener al paciente semiincorporado para evitar la broncoaspiracin, en otras oca-
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siones ser precisa la colocacin de tubo de guedel . Se recomienda la intubacin y el soporte ventilatorio en pacientes con compromiso de la va area (comatosos o con estupor profundo). Mantener una correcta oxigenacin. La administracin de oxgeno no aporta beneficios en pacientes con una funcin respiratoria normal, slo est indicada si existe hipoxia. Control de la funcin cardiaca y de la tensin arterial. Especial atencin a los trastornos del ritmo cardiaco que pueden acontecer en las primeras horas tras el inicio del cuadro. En la fase aguda suele presentarse una hipertensin reactiva que se normaliza en unos das y que funciona como un mecanismo de compensacin tendente a asegurar la perfusin cerebral (ver captulo 16). Cuando sea necesaria la va iv se usar el bloqueante adrenrgico mixto labetalol, comenzar con 50 mg y subir luego cada 5 minutos hasta 200 mg. Evitar el Nitroprusiato porque puede empeorar la perfusin cerebral. No se debe usar la va sublingual, ya que puede producirse hipotensin brusca, siendo mejor la va oral o si fuese necesario por SNG. Mantenimiento del balance hidroelectroltico. Asegurar un aporte diario aproximado de lquidos de 2.000 cc. evitndo soluciones hipotnicas que puedan aumentar el edema cerebral. Ajustar el volumen en funcin del paciente. Conseguir un adecuado balance nutricional. Mantener en dieta absoluta las primeras horas del ACV, pero introducir alimentacin cautelosamente tan pronto como sea posible, bien va oral, por turmix, o en pauta de alimentacin enteral por SNG, asegurndose un aporte aproximado de 2.000 Kcal/da. Control de la glucemia. Se recomienda evitar las soluciones glucosadas en las primeras horas del infarto y tratar adecuadamente la hiperglucemia cuando se produzca, ya que aumenta el rea del mismo. Tambin debe evitarse la hipoglucemia ya que tiene el mismo efecto. Tratamiento de la hipertermia y de las infecciones. La fiebre empeora la lesin neurolgica y la situacin clnica del paciente. Se usarn frmacos antitrmicos precozmente si la temperatura es > 37 C. Se debe investigar si es de origen central o si se debe a un proceso infeccioso, en cuyo caso habr que tratarla con antibiticos (ver captulo 54). Movilizacin precoz. Se recomienda la movilizacin temprana, aunque debe mantenerse reposo en cama hasta que el paciente est estabilizado neurolgicamente. Cabecera elevada a 30-40 para prevenir la broncoaspiracin, favorecer el retorno venoso cerebral y disminuir el edema cerebral. Barras laterales para prevenir lesiones y a poder ser, vigilancia por familiares. La sedestacin precoz ayudar a prevenir la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar. Las heparinas de bajo peso molecular se utilizan en la prevencin de la trombosis venosa profunda y del TEP en pacientes con ACVA (ver captulo 18). Cuidados posturales y prevencin de las lceras por presin. Cuidados de las vas urinarias. La sonda urinaria se utilizar nicamente en el caso de retencin urinaria o cuando sea preciso tener un balance estricto de la diuresis, siempre durante el menor perodo de tiempo posible, para no aumentar innecesariamente el riesgo de infeccin urinaria. En caso de incontinencia urinaria se usarn colectores o empapadores externos una vez descartada la diuresis por rebosamiento muy frecuente en estos pacientes. Sedacin. Ante agitacin psicomotriz se darn antipsicticos slo si es imprescindible. Tener en cuenta que muchas veces se debe a dolor o retencin urina-
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ria por lo que ceder al controlar ambos procesos. Es de eleccin el haloperidol, siempre a dosis bajas (10 gotas o 1/2 ampolla IM) y el menor tiempo posible, evitndose el uso de benzodiacepinas. 12) Analgsicos para la cefalea: Paracetamol (1g cada 6-8 horas vo o im) y antiemticos para nuseas y vmitos: metoclopramida (1 ampolla iv cada 8 horas), tambin tiles para el hipo que puede aparecer en los ACV de tronco. 2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES: 2.1.- COMPLICACIONES SISTMICAS: - INFECCIONES. Son la causa ms frecuente de muerte en la fase subaguda. Las infecciones ms frecuentes son las respiratorias y las urinarias. Tratamiento antibitico adecuado ante la primera sospecha (ver captulos correspondientes). - TVP Y TEP: Se utilizan heparinas de bajo peso molecular va subcutnea (TVP) o Heparina sdica iv (TEP). Aunque aumenta la transformacin hemorrgica de los procesos isqumicos, no tienen que conllevar un empeoramiento en el pronstico. Si estuvieran contraindicadas se pueden utilizar medias de compresin intermitente, en la TVP, aunque lo ms til es la movilizacin precoz para evitar que surjan estos problemas. 2.2.- COMPLICACIONES NEUROLGICAS: - EDEMA CEREBRAL, HERNIACIN CEREBRAL Y DESARROLLO DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL: el tratamiento inicial del edema consiste en restriccin de lquidos moderada, cabecera de la cama elevada a 30, y evitar el uso de soluciones hipotnicas (como las glucosadas). Si dichas medidas no son efectivas se emplear osmoterapia con Manitol al 20 % a dosis de 0,25 a 0,5 g/Kg de peso iv a pasar en 20 minutos cada 6 horas, retirndolo gradualmente en los siguientes 2-3 das para evitar el efecto rebote y controlando iones y osmolaridad. Otra medida que puede ser eficaz es la hiperventilacin controlada. El uso de corticoides est contraindicado. - CRISIS COMICIALES: se deben utilizar anticomiciales si ya ha habido crisis para evitar las recurrencias, pero no como profilaxis. Normalmente se utiliza impregnacin con Fenitona (10-20 mg/Kg a pasar en media hora como dosis de carga y despus de 12-18 horas proseguir con 5 mg/kg. repartido en 3 dosis). - HIDROCEFALIA AGUDA: esta complicacin es tpica de la hemorragia subaracnoidea y de la hemorragia intraventricular, pero tambin puede presentarse en hemorragias e infartos de fosa posterior que compriman el IV ventrculo y su tratamiento es quirrgico URGENTE mediante la colocacin de una vlvula de derivacin. - TRANSFORMACIN HEMORRGICA: en ms del 80 % de los infartos cardioemblicos se produce transformacin hemorrgica, pero slo el 17 % se asocia a deterioro clnico. El riesgo es mayor en los ACV cardioemblicos, con infartos extensos y edema con efecto de masa. Ocurren generalmente en la primera semana. 3. TRATAMIENTO ESPECFICO: 1) ACVA ISQUMICOS: L No hay datos contrastados que demuestren la utilidad del tratamiento con Heparina iv de forma generalizada. Slo existe acuerdo en utilizarla en los ACVA de origen cardioemblico y en ACV en progresin (aunque sin evidencia cientfica demostrada en este ltimo caso). L Aterotrombtico con estenosis carotdea < 70%: Antiagregacin con cido Acetilsaliclico (150-300 mg/da). El Clopidogrel (75mg/24 h). Y la Ticlopidina (250 mg/12 h) son dos antiagregantes sin diferencias de eficacia frente al
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primero, aunque tienen menor tasa de efectos secundarios gastrointestinales; adems clopidogrel presenta mucha menor incidencia de neutropenia o plaquetopenia respecto a ticlopidina por lo que no hay que ser tan estrictos con los controles hematolgicos. Son ms caros y requieren sello de la inspeccin por lo que es ms engorroso para el paciente y se usan cuando falla el cido Acetilsalicilico o no se pueden dar por efectos secundarios. L Aterotrombtico con estenosis carotidea > 70 %: endarterectoma + antiagregacin. L Lacunar: control estricto de cifras tensionales y antiagregacin. L Cardioemblico (ver Cuadro 44.2). La antiagregacin o anticoagulacin sigue unos principios: - Anticoagulacin: - Descartar siempre hemorragia cerebral o infarto hemorrgico mediante TAC. - Si el paciente ya reciba anticoagulacin previa deber mantenerse, salvo infarto extenso. - Repetir TAC craneal a las 48 horas e iniciar anticoagulacin inmediata si se trata de un pequeo o mediano tamao. - Si es de gran tamao demorarla 7-10 das. - Si hay transformacin hemorrgica esperar 6 semanas o ms en funcin del riesgo emblico. - Antiagregacin cuando est contraindicada la anticoagulacin: edad avanzada, HTA mal controlada, dificil control del tratamiento. L En algunos centros especializados se utiliza la fibrinolisis con rT-PA si el paciente cumple ciertos criterios clnicos y el proceso comenz menos de 3 horas antes del inicio del tratamiento. L Otras medidas con frmacos neuroprotectores no estn indicadas y est an por evaluar su eficacia. L Tratamiento de las posibles etiologas. 2) HEMATOMAS: Existe acuerdo de intervenir hemorragias lobares superficiales con Glasgow menor de 9, cerebelosas mayores de 40 mm y Glasgow menor de 13. Las putaminales se operan en < 65 aos si hay deterioro rpido o lento pese a tratamiento mdico. Las talmicas y las de tronco no se suelen operar. Valorar tambin los procesos etiolgicos que las desencadenaron y su abordaje quirrgico: MAV, cavernomas, tumores, etc. Si se considera, deber ser valorado por neurocirujano de guardia. 3) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: Son pacientes de manejo neuroquirrgico urgente. Debern establecerse medidas para prevenir el resangrado, vasoespasmo, adems del tratamiento quirrgico. L Resangrado: suele aparecer en las primeras 24 horas, y el riesgo es mximo durante la primera semana. Medidas como el reposo en cama, prevenir nuseas y vmitos, control estricto de la HTA, evitar el estreimiento con frmacos laxantes, y antitusgenos son obligados. L Vasoespasmo: suele presentarse entre los das 7 y 21. Debe iniciarse tratamiento urgente con: Calcioantagonistas como medicacin preventiva; Nimodipino iv se pauta en perfusin a 5 ml/hora si la TA es normal (2,5 ml/h si es baja); si a las dos horas la TA permanece estable, se pasa a la dosis de mantenimiento (10 ml/h) durante 14 das y luego a va oral (2 comprimidos/4 horas durante 7 das). L Tratamiento quirrgico: clipaje del aneurisma, intervenir o embolizar la malformacin vascular para evitar el resangrado en las primeras 72 horas.
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A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
En ocasiones el tratamiento quirrgico es diferido.

Cuadro 44.2: Pauta de actuacin en ACVA cardioemblico.
ACV emblico
TAC urgente
Infarto Hemorrgico
Antiagregacin* Reevaluacin en 7-10 das.
Ausencia de hemorragia Infarto pequeo < 4 cm. Infarto no visible Nueva TAC 48-72 h
Infarto extenso Mayor de 4 cm
Transformacin hemorrgica
Ausencia de hemorragia Hedparinizacin 400 UI/kg/da/IV perfusin continua Dicumarnicos a partir del 5-7 da
* Una vez resuelto el sangrado, tratamiento con dicumarnicos desde el inicio salvo en casos de alto riesgo
BIBLIOGRAFA:
L Enfermedades vasculares cerebrales. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de neurologa. 6 ed. Mexico DF: Mc Graw-Hill Internacional; 1999. p. 674-758. L Castillo J, Chamorro A, Dvalos A, Dez Tejedor E, Galvn C, Matas-Guiu J y cols. Atencin multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Cln (Barc) 2000; 114: 102-106. L Alvarez Sabn J, Castillo Snchez J, Dez Tejedor E, editores. Protocolos Diagnstico-Terapeticos en Patologa Cerebrovascular. Grupo de Estudios de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelona: URIACH; 1999. L Diez Tejedor E. La Enfermedad cerebrovascular en la atencin primaria de salud. Barcelona: Grupo Ferrer; 1998. L Enfermedades vasculares cerebrales. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 2 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998. p. 329-418.
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CAPTULO 45
Captulo 45
CEFALEA
M.J.Ojalvo Holgado - J.A. Garrido Robres INTRODUCCIN La cefalea representa uno de los motivos de consulta ms frecuente en el rea de Urgencias. Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria ya que la actitud teraputica es radicalmente diferente. Para ello debemos realizar una anamnesis y exploracin cuidadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica que nos ayude a enfocar correctamente el caso. Por estas razones, y an ms en el rea de Urgencias, hay que establecer las caractersticas propias de cada tipo de cefalea para poner en prctica el tratamiento oportuno. CONCEPTO Cefalea, cefalalgia o dolor de cabeza se denomina al sntoma que aparece en diversas circunstancias. Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro agudo ms complejo (migraa), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, meningitis, alteraciones metablicas). CLASIFICACIN C. PRIMARIAS (no alteracin cerebral subyacente). L Migraa. L Cefalea de tensin. L Cefalea en acmulos. L Hemicrnea paroxstica crnica. L Miscelnea: cefalea punzante idioptica, c. por compresin externa, c. benigna de la tos, c. asociada a ejercicio fsico y actividad sexual. L Cefalea crnica diaria. C. SECUNDARIAS (alteracin cerebral subyacente). L Traumatismo craneal. L Trastornos vasculares. L Enfermedad intracraneal de origen no vascular. L Ingesta o supresin de determinadas sustancias. L Infeccin no ceflica. L Trastornos metablicos. L Alteracin de estructuras faciales o craneales (ojos, odos, nariz y senos, mandbulas, etc). L Neuralgias craneales y faciales.
No obstante, el principal parmetro para evaluar la gravedad potencial de una cefalea es su curso temporal ; por tanto se debe intentar situar dentro de uno de los siguientes grupos semiolgicos, cuyas caractersticas describiremos ms ade-lante: Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia). Cefalea aguda recurrente (migraa). Cefalea subaguda progresiva (orgnica). Cefalea crnica no progresiva (tensional). APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA CEFALEA EN URGENCIAS 1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA: La anamnesis y la exploracin fsica permitirn el diagnstico correcto de la gran mayora de los pacientes que consulten por cefalea.
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A CTUACIN
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RESIDENTES
1.- Anamnesis bsica de una cefalea: L Edad de comienzo. L Evolucin (crnica o recurrente, aguda o reciente progresiva). L Modo de instauracin (sbito, gradual). L Frecuencia. L Duracin. L Intensidad. L Horario (matutino, vespertino, hora fija, cambiante). L Localizacin. L Cualidad o carcter del dolor (pulstil, opresivo, punzadas, calambre). L Factores moduladores del dolor: agravantes y que alivien. L Sntomas y signos asociados a la cefalea: fiebre, nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, artralgias, obstruccin nasal, rinorrea, inyeccin conjuntival, lagrimeo, miosis, ptosis palpebral. 2.- Exploracin fsica: Se debe realizar una exploracin general y neurolgica completas, siendo signos fsicos importantes en la valoracin de una cefalea: L Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia ptica, hemorragia retiniana. L Signos focales neurolgicos. L Rigidez de nuca y/o signos menngeos. L Engrosamiento doloroso de la arteria temporal. L Lesin III par con afectacin pupilar. L Zona gatillo. L Soplo craneal y/o carotdeo. L Epfora, rinorrea, Sd. Horner, puntos dolorosos faciales o craneales. L Articulacin tmporomandibular. L Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio. L Examen de la columna cervical: dolor, limitacin movilidad. 2. CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS DE ALARMA EN UNA CEFALEA: L Cefalea intensa de inicio agudo. L Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 40 aos. L Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia, intensidad, duracin o localizacin. L Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente. L Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrnea continua). L Cefalea que empeora con el sueo, decbito o maniobras de Valsalva. L Falta de respuesta a los tratamientos habituales. L Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del comportamiento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos). L Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo. L Migraa con aura cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni en expresividad clnica. L Cefalea crnica diaria de inicio reciente.
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CAPTULO 45
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS SEGN EL PERFIL TEMPORAL: (cuadro 45.1)
Cuadro 45.1: Dignstico diferencial de las cefaleas segn el perfil temporal
CRITERIOS DIAGNSTICOS DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cefalea aguda de reciente comienzo 1. Inicio sbito (seg. hasta 30 min). 1. Hemorragia subaracnoidea. 2. Intensidad muy severa. 2. Meningitis y encefalitis agudas. 3. Ausencia de episodios similares previos. 3. ACVA. 4. Localizacin bilateral y difusa o 4. Cefalea vascular (primeros episodios). frontooccipital. 5. Ingesta excesiva de alcohol. 5. Relacin con la maniobra de Valsalva. 6. Asociada a procesos febriles. 6. Rigidez de nuca. 7. Cefalea postpuncin lumbar. 7. Nuseas y vmitos. 8. Cefalea coital benigna y tusgena. 9. Arteritis de la arteria temporal. 10. Encefalopata hipertensiva. 11. Trombosis de senos venosos. 12. Causa ocular u ORL (glaucoma, otitis). Cefalea aguda recurrente 1. Inicio agudo o subagudo. 1. Migraa. 2. Intensidad severa. 2. Cefalea en racimos. 3. Cefaleas similares previas. 3. Neuralgia del trigmino. 4. Predominantemente hemicraneal. 5. Carcter pulstil. 6. Asociada a uno o varios de : fotofobia, fonofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal. 7. Primer episodio a los 15-40 aos. 8. Exploracin neurolgica normal. 9. Duracin con o sin tratamiento: min -72 h. Cefalea crnica progresiva 1. Inicio subagudo, desde molestia leve. 1. Tumores supra e infratentoriales. 2. Progresin lenta en das-semanas. 2. Hematoma subdural. 3. Localizacin bilateral frontooccipital 3. Absceso cerebral. u holocraneal. 4. Pseudotumor cerebral. 4. Intensidad moderada. 5. Trombosis de los senos venosos. 5. Cefalea continua ms intensa por las 6. Frmacos: retirada de la medicacin maanas. esteroidea, intoxicacin por plomo, 6. Presencia de papiledema en los estadios vit. A y tetraciclinas. ms avanzados. 7. Puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin. Cefalea crnica no progresiva 1. Inicio subagudo. 1. Cefalea tensional episdica (menos de 2. No hay progresin en la intensidad. 15 das al mes). 3. Localizacin holocraneal ("en casco"). 2. Cefalea tensional crnica (ms de 15 das 4. Intensidad leve-moderada. al mes) asociada o no a abuso de 5. Carcter opresivo. analgsicos. 6. Asociada generalmente a cuadros A-D. (Ansioso-depresivos)
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RESIDENTES
Cuadro 45.2: Algoritmo diagnstico de las cefaleas secundarias

Cefalea aguda, subaguda progresiva o cambio de cefalea previa
Exploracin neurolgica normal
Papiledema, HTIC o datos de alarma
Rigidez de nuca o signos menngeos
Sndrome febril agudo
Sospecha arteritis de la temporal
Infeccin odos, senos, dental
Cefalea sbita, de esfuerzo hemorragias retinianas
Sindrome infeccioso
No sndrome menngeo
Pruebas diagnsticas dirigidas
ANALGESIA Observacin
Focalidad neurolgica. HTIC
Cefalea 2 a proceso febril
VSG
Deterioro nivel conciencia. Persiste el dolor TAC
*No focalidad No HTIC
Normal
Elevada
Biopsia temporal
Tto.
Cesa el dolor completamente*
TAC normal
P.L. P.L. anormal P.L. normal
Sinusitis Otitis Otras
Seguimiento clnico
Tumor Hematoma Abceso HSA
Hipertensin Intracraneal benigna Meningitis HSA
REEVALUACIN
En general siempre TAC antes de P.L (salvo que no sea posible realizarlo en menos de 15 minutos y haya una sospecha clara de meningitis aguda bacteriana). HSA: hemorragia subaracnoidea; P.L: puncin lumbar; H: historia; HTIC: hipertensin intracraneal; VSG: velocidad de sedimentacin globlular.
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CAPTULO 45
Cuadro 45.3: Diagnstico diferencial de la cefalea segn las caractersticas clnicas
Tipo Cefalea Migraa Edad inicio 10-35 aos Localizacin Hemicraneal Duracin 4-72 horas Frecuencia Variable Intensidad Moderadasevera Cualidad Pulstil Sexo M>H Sntomas asociados Nuseas, vmitos, fotofonofobia Generalmente ninguno Inyeccin conjuntival, lagrimeo, miosis, rinorrea Vmitos, rigidez de nuca, dficit neurolgico n/v, rigidez nuca, p. conciencia Punto trigger, tics Arterias doloridas, polimialgia reumtica. Fotofobia, lagrimeo, congestin nasal. Inyeccin conjuntival, lagrimeo, rinorrea Larga H de migraa, c. tensional y abuso de analgsicos
Tensional
Cq. edad 15-40 aos
Bilateral
30min 7das 15-180 min.
De ocasional a diaria Diariamente durante semanas o varios meses Intermitente, nocturna o al despertar nica
Leve o Leve moderada Intenssima, penetrante
Pesadez, Opresiva Severa
M>H
Cefalea en acmulos
Unilateral retroorbitaria
H>M
Orgnica
Cq. edad
Variable
Variable
Moderada
Constante, sorda, apagada Explosiva
Cq.
HSA
Cq. edad 50-70 aos >55 aos
Global, Occpitonucal 2-3>>1 divisin Temporal, Cq. regin
Variable
Agudsima, atroz Agudsima
Cq.
Neuralgia del trigmino Arteritis de la temporal
Segundos, ocurre en descargas Intermiten., luego continua Todo el da con exacerbaciones 2-45 min.
Paroxstica
Como descarga elctrica Variable
Cq.
Continua
Variable
Cq.
Hemicrnea continua
11-58 aos
Unilateral
Diaria o constante
Moderada
Dolor moderado y punzadas Severa
M>H
Hemicrnea paroxstica crnica Cefalea crnica diaria
Adulto
Unilateral, orbitario o temporal Variable, holocraneal
>5 veces al da
Intenssima
M>H
30-40 aos
Varias horas o todo el da
Diaria o constante
Levemoderada
Variable
M>H
Fuente: Modificada de Headache in Clinical Practice. Cq.: cualquier; H: hombre; M: mujer; n/v: naseas/vmitos; P: prdida. de conciencia.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS L Prcticamente la nica indicacin para la solicitud de una analtica es la sospe-cha de una arteritis de la temporal, midiendo la VSG. L Valoracin de prueba de neuroimagen ante manifestaciones clnicas de alarma de una cefalea. L Se realizar puncin lumbar si: 1) clnica altamente sospechosa de HSA con TAC craneal normal, 2) cuadro infeccioso con sndrome menngeo, previa realizacin de TAC craneal y, 3) para medir presin de LCR ante sospecha de hipertensin intracraneal benigna (con TAC craneal normal). Antes de una P.L. debe realizarse previamente estudio de coagulacin y bioqumica elemental. TRATAMIENTO 1. GENERALIDADES: - La decisin teraputica ante la cefalea debe ir precedida por una correcta actitud diagnstica: la anamnesis y exploracin fsica, en la gran mayora de los casos, permitirn establecer el diagnstico. - Se debe iniciar el tratamiento con el frmaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente. - Es fundamental utilizar la dosis adecuada y, en la mayora de los casos, al principio de la cefalea. - Evitar utilizar preparados comerciales con combinacin de varios analgsicos, pues suelen tener dosis insuficientes con el peligro de favorecer el cuadro de cefalea crnica diaria. 2. MIGRAA: 2.1 - Conocer, y si es posible, suprimir los factores desencadenantes. 2.2 - El tratamiento sintomtico se basa en analgsicos simples, AINEs, antiemticos y agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/1D. Estos ltimos, en el caso de migraa con aura, se administrarn cuando haya pasado el aura, y estn contraindicados en la migraa basilar, hemipljica, retiniana y en la migraa con aura prolongada o complicada. - Frmacos habituales para el tto. sintomtico: L Analgsicos / AINEs: Generalmente c/8h. G Aspirina: dosis: 500-1000 mg. vo. G Naproxeno: dosis: 500-1000 mg. vo. G Ibuprofeno: dosis: 600-1200 mg. vo. G Diclofenaco sdico: dosis: 50-100 mg. vo / v.rectal G Ketorolaco: dosis: 30-60 mg. parenteral o 10 mg. vo. G Dexketoprofeno: dosis 25-50 mg. vo. G Paracetamol: dosis: 1000 mg. vo. G Metamizol magnsico: Cap. 0,575 gr, o amp. 2 gr. L Antiemticos: G Metoclopramida: dosis: 10 mg. vo / parenteral. G Domperidona: dosis: 10-30 mg. vo. L Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/1D: G Sumatriptn: dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. intranasal, 6 mg. parenteral. G Naratriptn: dosis: 2,5-5 mg. vo. G Zolmitriptn: dosis: 2,5-5 mg. vo. G Rizatriptn: dosis: 10 mg. vo. G Almotriptn: dosis: 12.5 mg. vo.
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2.3 - El tratamiento preventivo se recomienda en funcin de la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis, as como en la respuesta al tratamiento en la fase aguda. Est indicado cuando: - Tres o ms crisis de migraa al mes. - En los casos de migraa con aura prolongada. - Crisis de migraa severa, independientemente de su frecuencia. - Cuando fracasa el tratamiento sintomtico. Los ms eficaces son los betabloqueantes (propranolol) y los calcioantagonistas (flunaricina). Empezar con dosis bajas e ir subiendo paulatinamente. Se instaurar durante un tiempo de 3-6 meses, y debe mantenerse al menos durante 1-2 meses antes de desestimar por su falta de eficacia. Frmacos habituales para el tratamiento preventivo: L Calcioantagonistas. - Flunaricina: dosis: 2,5-5 mg./da. - Nicardipino: dosis: 40-60 mg./da. L Beta-bloqueantes. - Propranolol: dosis: 40-160 mg./da. - Nadolol: dosis: 50-100 mg./da. L Antidepresivos tricclicos. - Amitriptilina: dosis: 10-75 mg./da. - Imipramina: dosis: 25-75 mg./da. L Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). - Fluoxetina: dosis: 20-40 mg./da. - Paroxetina: 40 mg. Dosis: 20-40 mg./da. - Sertralina: 50 y 100 mg. Dosis: 50-100 mg./da - Fluvoxamina: 50 y 100 mg. Dosis: 50-100 mg./da. L Antiserotoninrgicos. - Pizotifeno: dosis: 0,5-1,5 mg./da. L Otros. - Valproato sdico: dosis: 400-1.500 mg./da. - Naproxeno: dosis: 500-1.000 mg./da. 2.4 - Intensidad de las crisis: - Leve: dolor sin interrumpir las actividades cotidianas del paciente. - Moderada: dolor que interrumpe las actividades del paciente. - Severa: dolor que obliga a encamar al paciente.
Cuadro 45.4: Protocolo tratamiento sintomtico de la migraa
MIGRAA - INTENSIDAD DE LA CRISIS LEVE-MODERADA Analgsico simple-AINEs/antiemticos Si no hay respuesta Agonistas 5HT 1B/1D Si no hay respuesta.. Considerar crisis moderada-severa MODERADA-SEVERA Agonistas 5HT 1B/1D Si no hay respuesta AINEs Si no hay respuesta Considerar crisis grave/estatus migraoso
Fuente: Programa de formacin Aditus: Diagnstico diferencial y tratamiento de la migraa.
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3. ESTATUS MIGRAOSO: Se denomina estatus a un episodio de migraa con cefalea de duracin superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos, ergticos y triptanes). Las nuseas y vmitos suelen ser severos. Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento ms intenso y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo. Considerarlo tambin si la cefalea es muy intensa, requiere tto. parenteral y reposicin de lquidos o ha persistido ms de 5 das, en ausencia de abuso de medicacin.
Cuadro 45.5. Tratamiento del estatus migraoso y/o crisis graves-prolongadas
Sumatriptn sc. o cq. otro triptn. (*) y/o Analgsicos vp. Ketorolaco (60 mg.) + Antiemticos + vp. Metoclopramida (10-20 mg.) Reposicin hidrosalina + Sedacin vp. Clorpromazina (0,1 mg./kg) Diazepn (10 mg.)
Si mejora
Si falla Prednisona 40-80 mg. o Dexametasona 4-20 mg o Metilprednisolona 500 mg. iv/da durante tres das
Pauta descendente progresiva Tener en cuenta esta situacin para futuros episodios Si mejora Si falla
Replantear diagnstico y pauta tratamiento

Fuente Programa de formacin Aditus en diagnst.diferencial y tratamiento de la migraa. Sc: subcutneo; Vo: Va oral; Vp: Va parenteral; Iv: Intravenoso; Cq: Cualquier (*) No administrar si se ha agotado su pauta de dosificacin y considerar contraindicaciones: HTA mal controlada, cardiopatia isqumica, etc. Es decir no se puede pautar otro triptn, si ya ha tomado otro.
4. CEFALEA TENSIONAL: - Tratamiento sintomtico. Debe evitarse al mximo el consumo de medicacin sintomtica, sobre todo en los casos que las crisis sean frecuentes. Los frmacos de 1 eleccin son los AINEs a dosis similares que en la migraa. Mucho cuidado con los frmacos que producen dependencia y/o cefalea crnica por abuso (sobre todo los que llevan en su composicin cafena y/o codena, y ergticos). - Tratamiento preventivo . Se instaurar en los casos de cefalea recurrente y en funcin de la frecuencia, duracin e intensidad del dolor, as como de la respuesta al tratamiento sintomtico. Los antidepresivos tricclicos son de 1 eleccin (amitriptilina, 25 mg./noche vo.); los ISRS son una alternativa eficaz. 5. CEFALEA EN ACMULOS: La clnica de la cefalea en acmulos se puede producir de dos formas:
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1.- Episdica. Los perodos de acmulo duran entre 7 das y 1 ao, generalmente entre 2 semanas y 3 meses, separados por perodos sin dolor que duran 14 das o ms. 2.- Crnica. Los perodos de acmulo se producen durante ms de 1 ao sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 das. El tratamiento sintomtico y preventivo deben utilizarse asociados desde el inicio del racimo. - Tratamiento sintomtico de los ataques. - Sumatriptn: 6 mg. subcutneos para cada ataque, que se puede repetir hasta 12 mg/24 h. - Oxgeno con mascarilla al 100 % a 8-10 litros/min. durante 15 minutos. - Tratamiento preventivo. - Variante episdica: 1. Prednisona: 40-80 mg. vo. en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas. Se recomienda su administracin sola o asociada a verapamilo . 2. Verapamilo: 240-360 mg./da vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y despus reducir 80 mg. cada 3 das. 3. Carbonato de litio: 200-400 mg./12 horas vo., hasta mantener un nivel plasmtico de litio de 0,5-1,0 mEq./l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior. Mantener hasta dos semanas libre de dolor, y reducir 150 mg. cada 3 das. 4. Si fracasa lo anterior valorar valproato, asociaciones verapamilo + litio. - Variante crnica: 1. Carbonato de litio: 200-400 mg./12 horas. Es el frmaco de eleccin, solo o asociado a verapamilo. Control de la litemia, funcin renal y tiroidea. Contraindicado en insuficiencia renal crnica e hipotiroidismo. Si la cefalea desaparece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o persiste la cefalea asociar: 2. Verapamilo: 240-360 mg./da vo. repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejora asociar: 3. Tartrato de ergotamina: 1-2 mg./da vo/vr. Tener en cuenta las con-traindicaciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo. 4. Si fracasa lo anterior valorar capsaicina, valproato, clorpromazina y ci-ruga en casos excepcionales. 6. NEURALGIA DEL TRIGMINO: Constituye el 90 % de las algias faciales. En el 10 % de los casos son neuralgias sintomticas. La edad de comienzo suele ser a partir de los 50 aos (en la presentacin juvenil debe descartarse neuralgias sintomticas). - Tratamiento sintomtico: 1. Carbamacepina: es el tratamiento de eleccin. Dosis: 600-1200 mg/da vo. Se empieza con dosis de 200 mg/da y se va aumentando cada 3-4 das 100 mg hasta llegar a 600 mg. Necesita controles hemticos peridicos. 2. Baclofn: empezar con 5 mg. /8 h. hasta llegar si es preciso a dosis de 75 mg./ da dividido en tres tomas vo. 3. Clonazepm: se suele dar asociado a carbamacepina a dosis mximas de 20 mg./da vo. y con escalada progresiva. 4. Fenitona: 200-400 mg./da vo. 5. Gabapentina: experiencia corta con este frmaco en este tipo de patologa. Se administra en dosis de 900-2.400 mg./da vo. con escalada progresiva, empezando por 300 mg./ 8 horas.
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RESIDENTES
6. Lamotrigina: se empieza con dosis de 25 mg./da vo. aumentando progresivamente 25 mg. cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de 100-250 mg/da. 7. Amitriptilina: se empieza con dosis de 25 mg/da vo. y se aumenta segn respuesta hasta 25 mg. c/ 6 h. 8. Excepcionalmente tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento mdico. 7. HEMICRNEA PAROXSTICA CRNICA: Cursa clnicamente de forma parecida a la cefalea en acmulos, sin embargo los episodios son ms breves y frecuentes, afectando ms a mujeres. La indometacina es el frmaco de eleccin en este tipo de cefalea, que responde espectacularmente al tratamiento, sirviendo esta respuesta para el diagnstico del cuadro (desaparicin de la sintomatologa a las 48 horas de su inicio) Las dosis entre 75-125 mg al da vo. 8. HEMICRNEA CONTINUA: Respuesta absoluta y persistente a la indometacina a dosis de 75-125 mg./da vo. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO - Estatus migraoso. - Infarto migraoso. - Migraa con aura prolongada (ms de 60 minutos de duracin). - Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no han respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio. - Sospecha de cefalea secundaria o sintomtica. CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA ESPECIALIZADA - Incertidumbre diagnstica. - Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. - Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin. - Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas mdicos del paciente. - Cefalea en racimos. - Neuralgia del trigmino. - Hemicrnea paroxstica crnica. - Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea. BIBLIOGRAFA:
L Lanez Andrs JM. Diagnstico diferencial y tratamiento de la jaqueca. Madrid: Ediciones Ergn; 1998. L Leira R, Dez Tejedor E, Lanez JM, Pascual J. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Grupo de estudio de cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa. Madrid: Ediciones Ergn; 1999. L Lled Macau A. Cefalea. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez B. Manual de Urgencias Neurolgicas. Madrid: Ediciones Ergn; 1993. p. 103-113. L Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby J. Headache in Clinical Practice. Oxford: Isis Medical; 1998. L Castro MD, Daz R, Matilla B. Cefaleas y algias faciales. En: Acedo MS, Barrios A, Daz R. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998. p. 65-72. L Calero S et al. Curso de cefaleas en Atencin Primaria. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria 1999; 6 (10): 1-85.
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CAPTULO 46
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CRISIS COMICIALES
M.J. Ojalvo Holgado - C.I. Cabeza Alvarez INTRODUCCIN Las crisis epilpticas son algunos de los procesos neurolgicos ms frecuentes que se pueden ver en el rea de Urgencias; una de cada 20 personas sufrir una crisis epilptica a lo largo de su vida. Una de cada 200 sufrirn crisis de repeticin. La incidencia de la epilepsia se estima en torno a 20-70 por 100.000 habitantes y ao (segn las distintas series) variando notablemente con la edad. CONCEPTO Es importante diferenciar entre crisis comicial y epilepsia. Las crisis comiciales son episodios que reflejan alteracin cerebral como consecuencia de una descarga neuronal excesiva, hipersncrona y simultnea. La epilepsia, segn la OMS, se define como una afeccin crnica de diferentes etiologas caracterizada por la repeticin de crisis debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales asociadas eventualmente a sntomas clnicos y paraclnicos. No se considera epilpticos a aquellos individuos que padecen crisis agudas sintomticas, es decir, en el contexto de patologas agudas accidentales tales como ACV, encefalitis, etc. CLASIFICACIN 1.- SEGN EL TIPO DE CRISIS: (cuadro 46.1)
Cuadro 46.1: Clasificacin internacional del tipo de crisis-liga internacional contra la epilepsia
CRISIS PARCIALES -evidencia clnica/ EEG de comienzo focal. A - Crisis parciales simples (sin afectacin de la conciencia) - Con sntomas motores. - Con sntomas sensitivos. - Con sntomas vegetativos. - Con sntomas psquicos B - Crisis parciales complejas (con afectacin de la conciencia). - Comienza como CPS y posteriormente se afecta la conciencia. - Sin otros sntomas. - Con automatismos. - Comienza con afectacin de la conciencia. - Sin otros sntomas. - Con sntomas de CPS. - Con automatismos. C - CPS o CPC que se generaliza secundariamente. II) CRISIS GENERALIZADAS (convulsivas/ no convulsivas). A - Ausencias. - Ausencia simple. - Ausencia atpica. B - Mioclnicas. C - Clnicas. D - Tnicas. E - Tnico-clnicas. F - Atnicas. III) CRISIS EPILPTICAS NO CLASIFICADAS -todas aquellas crisis que no se incluyen en los tipos anteriores, ya sea por falta de datos o porque no se ajustan a ellas. I)
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2.- SEGN ETIOLOGA: 1- Sintomticas: como consecuencia de procesos metablicos o estructurales del SNC -10% -(agudos y/o remotos). 2- Idiopticas: causa desconocida -30%3- Criptogenticas: etiologa no aclarada; se presupone causa estructural no demostrable por pruebas complementarias -60%- (este grupo est disminuyendo a favor de las crisis sintomticas con la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas) CRITERIOS DIAGNSTICOS A) ANAMNESIS: 1) El diagnstico debe ser siempre clnico. Destacar la importancia de una anamnesis exhaustiva, y la descripcin exacta del episodio por los acompaantes o testigos de lo acontecido, para hacer un buen diagnstico diferencial con otras patologas (vase cuadro 46.2). 2) La primera pregunta que debemos plantearnos es: se trata realmente de una crisis? Para responder a esta cuestin nos pueden ayudar varios datos como los siguientes: - Crisis convulsiva o convulsiones no comiciales?, (algunos sncopes cursan con convulsiones). - Deterioro o no del nivel de conciencia (determinadas CPC slo cursan con esta sintomatologa). - Sntomas asociados: cianosis, mordedura de lengua, relajacin de esfnteres, comportamientos aberrantes, etc. - Periodo postcrtico. - Duracin (menos de 5 minutos). - Presencia de movimientos estereotipados, automatismos, etc. 3) Antecedentes personales: una vez confirmada la crisis epilptica, esclarecer la etiologa del sndrome epilptico interrogando sobre: antecedentes perinatales; desarrollo psicomotor; TCE; infecciones; historia familiar; crisis febriles; txicos (drogas, alcohol, etc). 4) En epilptico conocido hay que valorar factores desencadenantes : - Irregularidad en cumplimiento del tratamiento (es la causa ms frecuente de crisis en estos pacientes). - Privacin del sueo. - Interacciones medicamentosas. - Ingesta etlica. - Infecciones. B) EXPLORACIN FSICA Y GENERAL: Hay que realizarla de forma minuciosa, buscando datos de focalidad neurolgica u otros datos semiolgicos que nos ayuden a determinar la etiologa de las crisis. C) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: 1) DATOS DE LABORATORIO: Es necesario recogida de muestras para: - Hemograma. - Bioqumica: glucemia, electrolitos, calcio, magnesio. - GAB: para valorar la funcin respiratoria y alteraciones metablicas. - Niveles de frmacos anticomiciales en pacientes con tratamiento (niveles tanto infrateraputicos como txicos pueden desencadenar crisis). 2) TAC CRANEAL: Ayuda a esclarecer etiologas de determinadas crisis epilpticas (ver cuadro 46.3)
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3) PUNCIN LUMBAR: Indicaciones de realizar puncin lumbar: - Sospecha de infeccin del SNC. - Sospecha de HSA. - Diagnstico etiolgico dudoso. (SIEMPRE PREVIA REALIZACION DE TAC CRANEAL).
Cuadro 46.2: Diagnstico diferencial de crisis comiciales con otras patologas
Convulsiones Comienzo Duracin Terminacin Mordedura de lengua Relajacin de esfnteres En ocasiones Periodo postcrtico Datos de focalidad neurolgica
Sntomas prodrmicos, Sncope Raras nuseas, Segundos Brusca palidez, visin borrosa. Min/h. Presentes (siempre Crisis sin seguir Datos en Brusca o psicgena patrn subjetivos presencia Progresiva habitual. de testigos) AIT Excepcionales Solapado Min(amaurosis 24horas Progresiva fugaz) 4-72 Migraa Ausentes Aura horas Progresiva Brusco, Presentes salvo las Crisis en crisis precedi- Seg.-5 Comicial convulsiva das por minutos CPS o CPC 1) Paciente no epilptico conocido: - Primera crisis en paciente adulto. - Datos de focalidad neurolgica. - Sospecha de infeccin del SNC. - Crisis focales. - TCE. - Status epilptico. - Sospecha de HSA. 2) Paciente epilptico ya estudiado: - TCE severo. - Focalidad neurolgica no previa.
Rara
No
No
No
Rara
No
Datos no congruentes
No No
No No
No No
Presentes Migraa acompaada En raras ocasiones (parlisis de Todd)
Brusca
Si (en Frecuente generalizadas)
Si
Cuadro 46.3: Indicaciones de TAC craneal urgente
4) TCNICAS NEUROFISIOLGICAS: EEG. Proporciona una inestimable informacin en todo enfermo con crisis epilpticas. No es un criterio diagnstico absoluto (un 10-15% de personas pueden tener un EEG con anomalas que no significan patologa cerebral y hasta un
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30% de epilpticos tienen un EEG intercrtico normal). Forma parte inexcusable del estudio de crisis epilptica y generalmente no se realiza en Urgencias salvo sospecha de Status Epilptico. TRATAMIENTO 1- MEDIDAS GENERALES: - Mantener permeable la va area. - Administracin de oxigenoterapia. - Canalizar va venosa. - Administrar frmacos anticomiciales en caso de convulsin prolongada o varias crisis seguidas (ver tratamiento del Status Epilptico). - Tratar posibles alteraciones metablicas. 2- MEDIDAS ESPECFICAS: A) Indicaciones de tratamiento. La actitud ante la primera crisis epilptica no es unnime (riesgo de recidiva del 30% que aumenta si hay patologa estructural subyacente). En general, tras la primera crisis, no se instaura tratamiento a menos que se den determinadas circunstancias: - Trabajos de alto riesgo. - Inicio de primera crisis como Status. - Antecedentes de lesiones cerebrales antiguas extensas (TCE, intervenciones quirrgicas cerebrales) o lesiones del SNC progresivas. - Factores precipitantes que no se pueden solucionar. B) Frmacos anticomiciales. L Siempre en monoterapia . Se empieza con dosis bajas y se va aumentando progresivamente para evitar efectos adversos. La determinacin de niveles farmacolgicos slo es til para valorar ineficacia o incumplimiento del tratamiento. L La Impregnacin rpida casi nunca es necesaria porque no suelen producirse ms crisis hasta pasadas semanas (hay que tener en cuenta que los efectos secundarios y la toxicidad aumentan notablemente con la impregnacin). Es til cuando se han producido varias crisis seguidas. C) TIPOS DE CRISIS Y FRMACOS INDICADOS (ver cuadro 46.4). Segn el tipo de crisis se recomiendan los siguientes frmacos: - Crisis generalizadas tnico clnicas: VPA, LMG, CBZ, DPH. - Ausencias: VPA, ETX, CLZ. - Crisis mioclnicas: VPA, CLZ, LMG. - Crisis parciales: CBZ, VPA. - Ausencias atpicas: VPA, LMG.
VPA: Valproico. DPH: Fenitona. CBZ: Carbamazepina. LMG: Lamotrigina. ETX: Etoxusimida CLZ: Clonazepn
STATUS EPILPTICO (SE) 1. DEFINICIN: Segn los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 1981 se define el SE como: Situacin continua de crisis o crisis intermitentes sin recuperacin de la conciencia entre crisis y/o crisis de duracin mayor de 30 minutos. Estudios recientes acortan este periodo a 10-20 minutos.
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Es una emergencia siempre, sobre todo si es convulsivo, por la repercusin fsica y el riesgo que supone para el paciente. Actualmente tambin se considera emergencia el Status no convulsivo por las secuelas neurolgicas que pueden causar. 2 CLASIFICACIN: I) SE convulsivo: - Generalizado: a) Tnico - clnico. b) Tnico. c) Clnico. d) Mioclnico. - Parcial motor simple. I) SE no convulsivo: - Generalizado: a) Ausencias tpicas. b) Ausencias atpicas. c) SE atnico. - Parcial: a) SE de Crisis parciales simples. b) SE de Crisis parciales complejas. 3 MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE CONVULSIVO: 1. Primeros cinco minutos: - 1 GARANTIZAR VIA AREA: - Evitar broncoaspiracin y que se dae el paciente. - Administracin de oxigenoterapia. - Monitorizar constantes vitales (TA, T, FC, FR). - Obtener va venosa (para muestras de bioqumica con niveles de calcio incluidos, hemograma, gasometra arterial basal, niveles toxicolgicos y de frmacos). - Realizar BMTest. 2. De 6 a 9 minutos: - 100 mg. de tiamina iv., despus 50 ml de S. Glucosado al 50% (recordar que siempre se administra la tiamina antes del suero glucosado). 3. De 10 a 15 minutos: - Diazepn: 0.15 - 0.25 mg/kg de peso iv. a un ritmo de infusin de 5 mg/min, mximo 20 mg. (SIEMPRE DILUIDO). - Clonazepn: 1mg a infundir en 2 min., diluido, hasta que cedan las crisis. O repetir las dosis cada 5 min., hasta un mximo de 40mg. 4. De 15 a 40 minutos: Hay dos alternativas: a- Fenitona: dosis inicial de 18 mg/kg, a un ritmo no mayor de 50 mg/min y una carga mxima de 20 mg/kg . b- Valproato sdico: bolo inicial de 15 mg/kg a perfundir en 5 minutos, y seguir con perfusin continua de 1mg/kg/h. 5. De 40 a 60 minutos: Se puede aplicar la misma pauta que en el paso anterior pero alternando el frmaco, si ha recibido fenitona se le administra valproico y viceversa. Tambin se puede recurrir, si no responde el paciente a: - Fenobarbital: carga mxima de 20 mg /kg de peso. A un ritmo de infusin no mayor de 50mg /min.
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6.Si persiste en status se ingresar en UVI (para induccin de coma barbitrico, generalmente con pentotal). 4 TRATAMIENTO DEL SE NO CONVULSIVO: I) Estado de ausencia - Diazepn: 10 mg. iv. lento diluido. - Clonazepn: 1mg iv. diluido lento. - Asociar Ac. Valproico iv. (15mg/kg en 3 min.). A los 30 min. de la infusin inicial se puede poner una bomba de infusin a 1mg / Kg. /hora o administrar la medicacin va oral . En caso refractario: - Acetozalamida intravenosa: 500 mg. 5 TRATAMIENTO DEL SE PARCIAL COMPLEJO: Similar al de los generalizados (UTILIZAR LOS FRMACOS ANTERIORMENTE MENCIONADOS). En casos refractarios: UCI. 6 TRATAMIENTO DEL SE PARCIAL SIMPLE: Tratamiento anticomicial va oral, esperando que haga efecto. No requiere ingreso en UCI pero s ingreso HOSPITALARIO.
Cuadro 46.4: Principales frmacos anticomiciales
Frmacos Fenitoina DPH Preparados Comerciales EPANUTN 100mg. NEOSIDANTOINA100. FENITOINA RUBIO 250iv. TEGRETOL 200-400mg DEPAKINE comp 200-500 mg. Iny:400mg DEPAKINE CRONO. 300-500 mg. LUMINAL vo: 100 mg iv: 200 mg LUMINALETA Cap. 15mg GARDENAL 50mg MYSOLINE 250 mg RIVOTRIL 0.5 Y 2mg amp 1mg Indicaciones CGTC. CP. STATUS Interacciones Efectos farmacolgicas secundarios 300-400 mg. Desciende Hiperplasia da niveles de: gingival, 2 o 3 tomas CBZ,VPA hirsutismo IE. A. megaloblas. Rash cutneo. ataxia, mareo diplopia, nistagmo... DI:100-200 mg. Ataxia, mareo, hasta 600 Aumenta niveles diplopia. -1200/d de DPH A. Aplsica 3 o 4 tomas rash leucopenia. DI:200mg hasta Aumenta el PB. Nuseas 600-1000/d y disminuye vmitos, 2 o 3 tomas DPH hepatotoxicidad trombopenia pancreatitis. Dosis DI:50 mg/d hasta 100-150mg/d 2 o 3 tomas Disminuye DPH, CBZ Sedacin, depresin, A. Megalobla., hipocalcemia
Carbamacepina CBZ Valproato VPA
Fenobarbital PB
CP CGTC en nios y mujeres CGTC Ausencias Mioclonias CP SD de WEST EMJ CGTC CP STATUS Prevencin crisis febriles. CGTC CP Ausencias mioclonas CGTC STATUS
Primidona PRM Clonacepan CLZ
DI:125 mg hasta Aumenta los 750mg/d efectos de 1 o 2 tomas otros depresores SNC. DI:0.5-1 mg/d Disminuye hasta 4 mg/d DPH 1 o 3 tomas
Somlonencia ataxia, impotencia fatiga. Somnolencia importante, fatiga, etc
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Etosuximida ETX ZARONTIN 250mg /cuch (sol.) ETOXUSIMIDA. 250 mg. LABILENO LAMICTAL 25,50,100 y 200 mg. Ausencias DI:500mg/d hasta 1000 3 tomas DI:25/d Aumentar 25 cada 2 semanas hasta 100 -200mg. 2 tomas DI 500mg Hasta 3g/d 2 o 3 tomas. DI:300mg/d Aumentar 2400 mg/d. 3 tomas DI: 1200mg/d hasta 3600mg/d DI: 50mg/noche hasta 200-400 mg/d DI: 7.5-15 mg/d hasta 30-50 (SI IE) 15-30 si no IE DI: 150/12 h hasta 6001200 mg DI: 250/12 h hasta 5001000 /12 h VPA aumenta sus niveles PB, DPH, CBZ lo disminuye Diminuye si se asocia a IE aumenta con VPA (descender a la mitad de dosis) Disminuye DPH en 20% Nuseas, Vmitos, cefalea, parkinsonismo La aparicin rash cutneo indica suspensin tto.
Lamotrigina LMG
SD LENNOXGASTAUT CGTC CP EMJ CPC refractarias EP. parcial
Vigabatrina VGB Gabapentina GBP Felbamato FBM. Uso restringido Topiramato TPM
SABRILEX 500mg NEURONTIN 300, 400mg TALOXA 400-600mg.
Somnolencia sicosis, defectos campo visual No interacciones Somnolencia, con otros mareo, anticomiciales trombopenia. Aumenta los Discrasias niveles de CBZ, Hemticas DPH, VPA. (anemia CBZ disminuye aplsica, etc) sus niveles hepatotoxicidad DPH, CBZ Somnolencia disminuye sus ataxia, niveles confusin Disminuye los niveles de CBZ FB PRIMIDONA Similar a CBZ No interaccin medicamentosa Somnolencia, mareo cansancio Hiponatremia, menos ef. sec. que CBZ. Somnolencia mareo
SD LENNOXGASTAUT CPC refractarias SD LENNOXGASTAUT. CGTC CPCSG. EMJ CP Con o sin Generalizacin
TOPAMAX 25, 50, 100 200 mg. GABITRIL 5, 10, 15 mg.
Tiagabina TGB
Oxcarbazepina OCBZ Levetiracetam
TRILEPTAL 150, 300, 600 mg KEPPRA 250, 500, 750 mg
Similar a CBZ CPC +/generalizadas secundarias
DI: Dosis inicial. CP: Crisis parciales. IE: Inductor enzimtico. CGTC: Crisis generalizada tnico-clnica.
DC: Dosis de carga. EMJ: Epilepsia mioclnica Juvenil. C.V: Campo visual.
CRITERIOS DE INGRESO - Status epilptico. - Varias crisis en 24 horas. - Sospecha de patologa subyacente. - Necesidad de un estudio rpido. - Determinadas situaciones sociales (presin familiar, nadie que se haga cargo, etc).
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BIBLIOGRAFA
L Arroyo S, Campistol J, Comes E, Fossas P, Martnez I, Padr Ll y cols. El tratamiento de las epilepsias. Gua teraputica de la Societat Catalana de Neurologa. Rev Neurol 1999; 29; 754-766. L Willmore LJ. Epilepsy emergencies: the first seizure and status epilepticus. Neurology 1998; 51: 534-538. L Castro Vilanova MD, Hernndez Lan A, Ferreiro Sieiro A. Crisis comiciales. En: Acedo Gutierrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Saiz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998. p. 745755. L Lowenstein DH. Status epilepticus: an overview of the clinical problem. Epilepsia 1999; 40: 3-8. L Oller-Daurella L, Oller Ferrer-Vidal L, Martnez-Lage JM, Viteri-Torres C, Martnez-Lage Alvarez P, Codina Puiggros A y cols. Epilepsia. En: Codina Puiggros A, editor. Tratado de Neurologa. Barcelona: ELA Editorial; 1994. p. 685-731. L Engel J Jr, Pedley TA. Epilepsy: A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997.
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Captulo 47
MAREOS Y VRTIGOS
M.J. Ojalvo Holgado - E. Cano Vargas-Machuca G. Sanjun de Moreta - J. A. Jimnez Antoln INTRODUCCIN Y CONCEPTOS L El "mareo", despus de la cefalea, es la 2 entidad en frecuencia que se suele atender en el rea de Urgencias las especialidades de Neurologa y ORL. Se puede corresponder con mltiples procesos e incluso sintomatologas y, a veces, la descripcin que hace el paciente de lo que le ocurre puede ser francamente difcil de entender, complicando su valoracin. L Puede ser secundario a mltiples procesos y pueden verse implicados numerosos sistemas como: aparato vestibular y sus vas, sistema oculomotor, aparato cardiovascular o diversas enfermedades sistmicas que a su vez producen alteraciones a varios niveles (anemia, alteraciones endocrinolgicas...) L Generalmente, el mareo se puede catalogar en distintos tipos: A) Ilusin de movimiento (VRTIGO). B) Alteraciones del equilibrio o de la marcha (DESEQUILIBRIO). C) Sensacin de cada inminente o desmayo (SNCOPE O PRESNCOPE). D) Mareo psicgeno. E) Mareo fisiolgico (CINETOSIS). F) Mareo multisensorial. MAREO: ETIOLOGA A) PRESNCOPE: Habitualmente se describe como sensacin de desmayo inminente. Suele ir precedido por prdromos como sudoracin, palidez, visin borrosa o acfenos, y generalmente si no se adopta la posicin de decbito, deterioro del nivel de conciencia. Sus causas son las siguientes: - Hipotensin ortosttica. - Crisis vasovagales. - Disminucin del dbito cardiaco (IAM, arritmias, etc). B) DESEQUILIBRIO: Los pacientes lo refieren como inestabilidad en la marcha, sin vrtigo asociado. Es secundario a alteraciones del sistema vestibular, propioceptivo, cerebeloso, visual, extrapiramidal, etc. C) MAREO FISIOLGICO: Es el provocado por los movimientos. Se da en personas normales. D) MAREO MULTISENSORIAL: Se da sobre todo en ancianos. Se ven implicados diversos factores; alteraciones en el sistema vestibular, visual, propioceptivo, neuromuscular, esqueltico y tambin factores yatrognicos. E) MAREO PSICGENO: El mareo agudo se produce como consecuencia de un sndrome de hiperventilacin, que desciende el dixido de carbono en la sangre, lo que a su vez provoca vasoconstriccin y disminucin del flujo cerebral. Se suele acompaar de parestesias peribucales y en zona distal de extremidades. Puede haber mareo crnico descrito como "flotabilidad".
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F) MISCELNEA: Aquellos que se encuentran dentro de los sntomas de una enfermedad: L Enfermedades hematolgicas (anemia, policitemia, disproteinemia, etc). L Enfermedades endocrinolgicas (diabetes, hipertiroidismo, etc). L Otras (neoplasias, etc). En ocasiones determinados frmacos pueden favorecer la aparicin de esta sintomatologa (anticomiciales, alcohol, sedantes, algunos antibiticos como los aminoglucsidos).
Figura 47.1: Tipos de mareo
(Extrado del manual teraputica neurolgica M.A. SAMUELS, sexta edicin, captulo 4 Estoy mareado
Sensacin de movimiento
Sensacin de desmayo inmiente
Desequilibrio
Mareos mal definidos distintos de los anteriores
Alteracin de la funcin vestibular
Alteracin de funcin cardiovascular
Alteraciones neurolgicas
Alteraciones psiquitricas
Perifrico
Central
Hipertensin ortosttica
Alt. cerebelosa. Tumores de fos post. Alt. extrapiramidal
Sd. ansiedad Histeria
Cardaco
N. vestibular VPPB E. Mnire VPT

EM: Esclerosis mltiple. MB: Migraa basilar.
Isquemia tronco EM MB
Vaso-Vagal Arritmias Obstructivo
Frmacos Insuficiencias autonmicas
VPPB: Vrtigo posicional paroxstico benigno VPT: Vrtigo postraumtico
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CAPTULO 47
VRTIGO: CONCEPTO Dentro del trmino mareo merece una especial atencin aquel que describe el paciente como ilusin de movimiento, es decir, el vrtigo. Se produce por afecciones de los rganos vestibulares o de sus vas. Hay que distinguir entre vrtigo y otras sensaciones que se puede calificar como tal. Habitualmente se clasifican los vrtigos en dos subtipos: central y perifrico . La distincin entre los dos es de vital importancia porque el enfoque y el manejo son diferentes. (Cuadro 47.2) El vrtigo se suele asociar a fenmenos vegetativos ms o menos intensos y, en determinadas ocasiones, aumenta con los movimientos ceflicos. El sndrome vestibular es aquel que integra las siguientes caractersticas: vrtigo, nistagmo y alteracin del equilibrio.
Cuadro 47.2: Diagnstico diferencial entre el vrtigo perifrico y el central
Tipo de vrtigo
G G G G
Perifrico Brusco. Crisis agudas y asintomtico entre crisis. Segundos-semanas. Presentes e intensos. Presentes.
Central Insidioso. Constante. >1 mes. Pueden estar ausentes. Sin relacin.
Comienzo: Curso: Duracin: Sntomas neurovegetativos: (nuseas, vmitos, sudoracin) Sntomas otolgicos: (hipoacusia, acfeno, otorrea) Signos de focalidad: Nistagmo:
G G
Ausentes. Horizontal/torsional. No cambiante. Unidireccional. Armnico con respecto a la exploracin vestbulo-espinal. Hacia el lado de la lesin vestibular. Hacia el lado de la lesin vestibular. Hacia el lado de la lesin vestibular. No modifica sensacin vertiginosa. No alteradas.
Presentes. Irregular (vertical). Cambiante. De mirada lateral. No armnico con respecto a la exploracin vestbuloespinal. Variable. Variable. Variable. Aparece sensacin vertiginosa. Alteradas.
G G G G G
Romberg: Indicacin de Barany: Unterberger: Valsalva: Pruebas cerebelosas:
DIAGNSTICO A.- Anamnesis: Se debe realizar una historia clnica exhaustiva de cara a catalogar los diversos tipos de mareo, sobre todo diferenciar el vrtigo central del perifrico, ya que el enfoque, manejo y pronstico van a ser diferentes. Nos pueden ayudar varios datos:
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1) Perfil temporal: L Frecuencia y antigedad de la sintomatologa: (cuadro 47.3) es importante constatar si es la primera crisis que padece o ha tenido crisis anteriores de caractersticas similares, as como si es un hecho aislado o se reproduce con cierta frecuencia. En la neuronitis vestibular es caracterstico que padezcan una sola crisis, mientras que en el vrtigo de Menire, la migraa, el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) o la insuficiencia vrtebrobasilar refieren numerosas crisis. En los cuadros presincopales la aparicin de la sintomatologa es ms o menos aguda, y siempre aparecen en bipe o sedestacin y no suelen recurrir de forma numerosa a menos que haya un proceso subyacente. L Duracin de la crisis: la prolongacin en el tiempo es muy importante pues nos indicar la intensidad de la afectacin, orientndonos al diagnstico. - Vrtigo de segundos de duracin (normalmente menos de 1 minuto) nos orienta hacia un VPPB o un presncope. - Vrtigo de minutos de duracin (entre 5 y 20 minutos) nos orienta hacia una migraa, insuficiencia vrtebro-basilar o isquemia laberntica transitoria. - Vrtigo de horas de duracin (entre 20 minutos y 48 horas) nos orienta hacia una enfermedad de Menire o vestibulopata recurrente. - Vrtigo de das de duracin (entre 2 das y 1 semana) nos orienta a una neuronitis vestibular o una laberintitis. L Desencadenamiento de la crisis: - En relacin con los movimientos ceflicos o cambios posturales, si se desencadena una crisis es sugerente de un VPPB. Aunque debemos insistir en que todos los vrtigos se agravan con los movimientos ceflicos, cuando se trata de un VPPB, ste no se agrava sino que se desencadena con dichos movimientos. - Si se desencadena con la maniobra de Valsalva, sugiere el diagnstico de fstula perilinftica o de enfermedad cardiovascular. 2) Sntomas acompaantes: Las nuseas y vmitos acompaan a la mayor parte de crisis vertiginosas, a la migraa y al presncope. La existencia de hipoacusia, acfenos y plenitud auditiva, nos orienta hacia un Sndrome de Menire. La disartria, la diplopia o las parestesias nos debe dirigir hacia una posible insuficiencia vertebro-basilar transitoria. La sudoracin, palpitaciones, opresin torcica, disnea y parestesias son sntomas ms propios de un ataque de pnico que de un proceso vestibular.
Cuadro 47.3: Diagnstico diferencial de distintos sd. vertiginosos
nico episodio Vestibulopata perifrica aguda. Trauma. Fstula perilinftica. Sd. Ramsay- Hunt. Sncope. Presncope. Recurrente Vestibulopata perifrica. V. Posicional benigno. S.d de Menire. Isquemia vrtebro-basilar. Migraa. Crisis parcial compleja. Desequilibrio crnico Vestibulopata perifrica descompensada. Tumor cerebelo-pontino. Esclerosis Mltiple. Frmacos ototxicos. Otitis crnica. Neuropata autonmica.
Extraido del Bradley WG in clinical practice. Volumen I.
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CAPTULO 47
B.- Exploracin fsica y otoneurolgica: Se realiza de forma minuciosa, prestando mucha atencin a las siguientes exploraciones fsicas: - Tensin arterial (en bipedestacin y decbito): para descartar posible hipotensin ortosttica. - Realizar ECG en bsqueda de posibles arrtmias, bloqueos A-V, etc. - Extraer muestras de sangre (hemograma, bioqumica) para valorar hipoglucemia, anemia, datos de infeccin. - Palpar pulsos carotdeos, craneales. - En la auscultacin cardiaca valorar la existencia de soplos. - Otoscopia: siempre debemos examinar ambos odos buscando la posible existencia de otitis, colesteatoma, fractura de CAE, vesculas en odo externo, que nos orienten hacia un vrtigo perifrico. Los tapones de cera tambin pueden ocasionar vrtigo. - En algunos pacientes es preciso realizar pruebas provocadoras para determinar ante que tipo de mareo estamos: - Hiperventilar con fuerza durante 3 minutos (exacerba el vrtigo psicgeno). - Girar bruscamente al paciente mientras camina o mientras permanece de pie (aumenta el vrtigo posicional perifrico benigno). - Maniobra de Valsalva (puede intensificar el vrtigo que se asocia a alteraciones crneocervicales o con fstula perilinftica y tambin en enfermedades cardiovasculares). - Nivel de conciencia: si existe algn grado de alteracin puede sugerir sobremedicacin, encefalopata metablica, etc. - Examen de los nervios craneales: cualquier alteracin en la funcin visual, puede provocar mareo o desequilibrio. El fondo de ojo nos puede aportar datos importantes en relacin a la presencia de signos de hipertensin intracraneal, etc. La diplopa por paresia de los N. Craneales puede dar lugar a mareo. - Sistema motor: puede revelar debilidad focal o difusa traduciendo un trastorno del SNC o neuromuscular. La hipotona puede ser secundaria a patologa cerebelosa. La hiperreflexia generalizada puede reflejar dao cerebral o de los cordones medulares. - Funcin sensorial: la diabetes o determinados agentes txicos pueden originar neuropata perifrica. As mismo, la deficiencia de la vitamina B o la tabes dorsal producen alteracin de los cordones medulares y secundariamente marcha inestable. - Funcin cerebelosa: buscando datos de afeccin cerebelosa: dismetra, diadococinesia. - Exploracin del sistema vestbulo-espinal. Existen varias pruebas que podemos hacer para estudiar el sistema vestibulo-espinal con el fin de aportar datos para el diagnstico de una lesin del laberinto posterior: "Prueba de Romberg": consiste en la exploracin de la estabilidad del paciente en bipedestacin con los ojos abiertos, posteriormente con los ojos cerrados, y por ltimo con un pie delante del otro de forma que se toquen la punta de uno con el taln del otro (Romberg sensibilizado). En los sndromes perifricos no compensados se produce una desviacin del tronco hacia el lado enfermo con una cierta latencia, siendo armnico con el nistagmo en su fase lenta; al inicio de la compensacin central puede existir desviacin ha-
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cia el lado sano, desapareciendo cuando la compensacin es completa. En los sndromes centrales existe una desviacin inmediata sin latencia que es muy intensa y hacia varios lados con grandes oscilaciones. "Indicacin de Barny": se coloca al paciente sentado sin apoyarse en el respaldo y se le pide que extienda los brazos con los dedos flexionados excepto los ndices, debiendo subir y bajar ambos brazos repetidamente con los ojos cerrados. En las alteraciones labernticas recientes se produce una desviacin de ambos ndices simtricamente hacia el lado de la lesin, siendo tambin armnico con respecto a la fase lenta del nistagmo. En alteraciones centrales se puede producir una desviacin hacia el lado contrario. "Prueba de Babinski-Weil o marcha en tndem": consiste en hacer caminar al paciente alternativamente hacia delante y hacia atrs colocando un pie delante del otro. La marcha ms caracterstica de un proceso vestibular perifrico es la marcha en estrella, desvindose continuamente hacia el lado enfermo, siendo armnico con la fase lenta del nistagmo. - Exploracin del nistagmo. Para definir un nistagmo en la exploracin vestibular del paciente, lo primero que debemos hacer es fijarnos en las caractersticas que lo denominan: direccin, sentido, intensidad, simetra y si es espontneo o posicional. L Direccin del nistagmo: debemos anotar si el nistagmo es horizontal puro, horizonto-rotatorio, o si es vertical. El ms frecuente en la patologa vestibular es el horizonto-rotatorio, siendo raro el horizontal puro. El nistagmo vertical es secundario a patologa central. L Sentido del nistagmo: mencionar si es uni o bidireccional, hacia izquierda o derecha, arriba o abajo. El nistagmo de origen perifrico siempre es unidireccional. Si nos encontramos con un nistagmo bidireccional tenemos que descartar patologa central o congnita. L Intensidad del nistagmo : puede haber tres grados de intensidad que son: - Grado I: si el nistagmo aparece slo cuando dirige la mirada hacia el componente rpido. - Grado II: si aparece cuando dirige la mirada hacia el componente rpido y hacia el frente. - Grado III: si aparece cuando dirige la mirada hacia el componente rpido, al frente e incluso hacia el componente lento. L Simetra del nistagmo: nos referimos a que ambos ojos realizan el mismo movimiento con la misma intensidad. El perifrico siempre es simtrico. L El nistagmo espontneo es el que se produce sin ningn tipo de estmulo externo ( perifrico o central). El nistagmo posicional es el que se produce al hacer un cambio en la posicin de la cabeza o del cuerpo del enfermo (perifrico o central). El nistagmo evocado por la mirada (Gaze nistagmus) es el que se produce al hacer cambios en la posicin de la mirada (central). Todos estos nistagmos son patolgicos. Las caractersticas diferenciadoras entre los nistagmos perifricos y centrales tanto espontneos como posicionales se encuentran en el cuadro 47.4. Siempre que la exploracin neurolgica sea anormal (nistagmus vertical, focalidad neurolgica asociada) es obligatorio realizar una TAC craneal para descartar patologa central orgnica.
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CAPTULO 47
Cuadro 47.4: Diferencia del nistagmo posicional perifrico y central
PERIFERICO
LATENCIA DURACIN FATIGA POSICIN DIRECCIN 2-10 segundos Desaparece antes de 1 minuto. Desaparece con la repeticin. Suele aparecer en una sola posicin. Suele ser hacia un lado
CENTRAL
No tiene. Permanece ms de 1 minuto. Persiste con la repeticin. Puede aparecer en varias posiciones. Cambia con el cambio de posicin.
SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS Los principales sndromes perifricos son: vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), hidrops endolinftico (E. Mnire), neuronitis vestibular, laberintitis, y otros (traumatismos y toxicidad). A) Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) L El VPPB es la causa ms frecuente de vrtigo que se puede ver en la consulta otoneurolgica. Puede ser secuela de diferentes patologas del odo interno pero en la mayora de los casos no se conoce la causa. La edad media de los pacientes con VPPB es de 54 aos, siendo ms frecuente las mujeres. L Clnica: los pacientes con VPPB desarrollan breves episodios de vrtigo (normalmente de menos de 30 segundos) con los cambios de posicin, siendo muy tpicos los cambios posturales en la cama, al levantarse o acostarse y al mirar hacia arriba. En la mayora de los pacientes los sntomas remiten espontneamente con variables perodos de remisin de hasta 10 aos. L Diagnstico: el diagnstico es clnico por lo caracterstico del cuadro. El nistagmo es torsional y paroxstico. El resto de la exploracin vestbulo-cerebelosa puede ser rigurosamente normal. B) Hydrops endolinftico (Enfermedad de Menire) L Clnica: se caracteriza por hipoacusia fluctuante, acfenos, vrtigo y sensacin de plenitud aural. Tpicamente desarrollan la sensacin de plenitud aural con hipoacusia y acfenos en un ao; el vrtigo aparece seguidamente, alcanzando su intensidad mxima en minutos y disminuye en el transcurso de varias horas. El paciente refiere mareo y sensacin de inestabilidad durante das tras el episodio agudo vertiginoso. L La hipoacusia en los estados iniciales de la enfermedad suele ser reversible, aunque a medida que progresa, sta se convierte en permanente y progresiva. El acfeno puede persistir entre los episodios y suele ser el primer sntoma en aparecer. Puede aumentar antes o durante el episodio, y los pacientes lo describen como el sonido del mar en una caracola. El vrtigo es lo ms llamativo del cuadro siendo invalidante, obligando al paciente a acostarse, cerrar los ojos y sujetarse fuertemente. La crisis se acompaa de intenso cortejo vegetativo y tiene una duracin de horas (hasta 48 horas). Aparece un nistagmo generalmente horizonto-rotatorio que desaparece cuando cesa la crisis. Algunos pacientes experimentan episodios abruptos de cadas al suelo sin prdida de consciencia ni sintomatologa neurolgica asociada; estos episodios son denominados catstrofes otolticas de Tumarkin. Los pacientes describen estos sucesos como si fueran empujados al suelo por una fuerza externa.
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Diagnstico: la Enf. de Menire se diagnostica mediante la clnica, apoyndonos en un estudio de la hipoacusia constatada mediante audiometra en la consulta de O.R.L. C) Neuronitis vestibular Enfermedad de probable etiologa viral que afecta al nervio vestibular. L Clnica: vrtigo de comienzo brusco de das de duracin (normalmente menos de 7 das) con intenso cortejo vegetativo acompaante, nistagmo horizontal/torsional hacia el lado contrario de la lesin armnico con respecto a la exploracin vestbulo-espinal que ser positiva hacia el lado de la lesin. No cursa con hipoacusia ni otra sintomatologa otolgica. Puede existir antecedente de sndrome catarral. L Diagnstico: se diagnostica por la clnica. D) Laberintitis La laberintitis implica la existencia de una infeccin del laberinto que se propaga a l desde el odo medio. L Clnica: vrtigo de similares caractersticas al de la neuronitis en el contexto de una infeccin otolgica con hipoacusia pues se afecta la cclea. En el caso de una infeccin crnica como el colesteatoma se puede producir una erosin de la cpsula laberntica normalmente en el canal semicircular lateral determinando la aparicin del signo de la fstula (se desencadena el vrtigo con nistagmo al presionar sobre el trago o introducir presin positiva en el CAE).
L
SNDROMES VERTIGINOSOS CENTRALES A) Alteraciones vasculares Son la causa de vrtigo central ms frecuente, los procesos ms habituales son los siguientes: L Insuficiencia vertebrobasilar: este trmino ha sido utilizado de forma ambigua y actualmente se prefiere AIT vrtebrobasilar. Cursa con vrtigos, sntomas visuales (disminucin de la agudeza visual, hemianopsia, diplopia), alteraciones motoras (drops-attacks, alteraciones cerebelosas). L El Sd. de Wallenberg: por infarto en la A. Cerebelosa posteroinferior cursa con Sd. cerebeloso, afectacin del V, IX, X pares y hemianestesia contralateral. L Infarto cerebeloso (oclusin del tronco de la basilar, PICA o AICA) cursa con nuseas, vmitos y ataxia. B) Cefalea En especial la migraa basilar que se acompaa de ataxia, vrtigos y fenmenos deficitarios motores o sensitivos. C) Traumatismos Sobre todos los que afectan a la regin temporal por afectacin del laberinto (son los llamados vrtigos postraumticos). D) Defectos de la unin crvico-occipital Impresin basilar, Sd. de Klippel-Feil, Malformacin de Arnold-Chiari. Todos estos defectos cursan con trastornos de la marcha y frecuentemente vrtigo. E) Tumores Principalmente los que afectan al ngulo ponto-cerebeloso, los ms frecuentes son: Schwanomas (neurinomas del acstico y del facial), meningiomas, colesteatomas, tumores metastsicos y gliomas del tronco cerebral. F) Enfermedades desmielinizantes El prototipo de estas enfermedades es sin duda la Esclerosis Mltiple, que en algunos casos puede debutar con un sndrome vertiginoso, en este caso suele aso-
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ciarse distintos tipos de nistagmos y otros tipos de discinesias oculares, as como otras anomalas en la exploracin neurolgica. G) Epilepsia En determinadas crisis epilpticas, sobre todo aquellas que involucran al lbulo temporal, puede haber vrtigo asociado. Sin embargo, es raro que no se acompae de otra sintomatologa neurolgica. H) Vrtigo - patologa cervical Aunque no se trata de un vrtigo central, merece la pena hacer mencin sobre esta asociacin, ya que no es infrecuente que el paciente refiera molestias cervicales y vrtigo. En general entran en esta categora aquellos trastornos del equilibrio de escasa duracin, secundarios a una torsin del cuello y que se acompaan normalmente de contractura muscular cervical. TRATAMIENTO DEL VRTIGO L Tratamiento sintomtico: - Reposo absoluto en cama. - Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas) - Fluidoterapia iv. para reposicin de lquidos. - Tratamiento farmacolgico: entre los frmacos ms utilizados estn: - Sedantes vestibulares como Tietilpiperacina: 1 sup/8 h., Sulpiride: si vrtigo leve 1 cap./8 h., si es intenso 1 amp./8h. (iv o im). - Sedantes centrales: Diazepn: 1 comp./8 h., si intenso 1/2 amp. im/8horas. - Antiemticos: Metoclopramida: 1comp/8h. si es leve, 1 amp/8h iv si intenso. - Tratamiento entre crisis: Betahistidina 1 comp./8h. Estos medicamentos deben retirarse progresivamente y no deben de administrarse ms de dos semanas ya que pueden retrasar los mecanismos de autocompensacin de las vas vestibulares. L Tratamiento especfico: 1.- VPPB: lo primero explicar al paciente su alteracin e informarle de la benignidad del proceso. Posteriormente lo ms efectivo es la maniobra liberadora de Epley y los ejercicios de Brandt-Daroff (para su aplicacin remitir al paciente a consulta de ORL). 2.- Enfermedad de Mnire: - Tratamiento de la crisis: tratamiento sintomtico. - Tratamiento entre crisis: de manera escalonada se comienza con dieta restrictiva en sal, Betahistina: 1 comp./8h. Hidroclorotiacidas: 1 2 comp./24h. - Tratamiento quirrgico en Menir invalidante o si fracasa tratamiento mdico. 3.- Neuronitis vestibular: sedantes vestibulares igual que en la crisis del Menir. Pueden tardar varios meses en compensar la alteracin vestibular. 4.- Laberintitis: asociar antibioterapia tpica y sistmica a los sedantes vestibulares, y en el caso de la existencia de colesteatoma el tratamiento ser quirrgico en un tiempo posterior. 5.- Vrtigos centrales: tratamiento en funcin de la etiologa. Los tumores infratentoriales se pueden beneficiar de la ciruga al igual que en las enfermedades malformativas. La migraa basilar mejora con antagonistas del calcio. La E. Mltiple puede requerir corticoterapia. En los ACV hemorrgicos o isqumicos tto segn se ha indicado en el captulo correspondiente. Los vrtigos comiciales se tratan como crisis comiciales.
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BIBLIOGRAFA
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Captulo 48
DISTONAS AGUDAS POR FRMACOS
B. Vidal Daz - J.M. Velzquez Prez INTRODUCCIN L El trmino distona define al trastorno del movimiento caracterizado por la existencia de contracciones musculares mantenidas o breves, que ocasionan movimientos involuntarios repetitivos y torsionantes (movimientos distnicos) o posturas anmalas (posturas distnicas). Se producen por la contraccin simultnea y excesiva de msculos agonistas y antagonistas. Caractersticamente los movimientos distnicos empeoran con la fatiga y el estrs y con cualquier acto motor voluntario; mejoran con la relajacin y el sueo y tpicamente tambin pueden mejorar usando ciertos trucos sensitivos. Rara vez producen dolor. Pueden presentarse en reposo o durante una accin voluntaria (distona de accin). En ocasiones se acompaan de temblor postural o de accin. L Aproximadamente la tercera parte de las distonas son secundarias a causas demostrables y, dentro de este grupo, a la distona aguda por frmacos dedicaremos el presente captulo. CLASIFICACIN Las distonas pueden clasificarse en diferentes grupos atendiendo a su distribucin, etiologa o segn la edad de presentacin. a) Clasificacin de la distona por su localizacin: segn el rea corporal afecta se pueden clasificar en 5 grandes grupos (cuadro 48.1).
Cuadro 48.1: Clasificacin de distonas por su localizacin
L Focal: Afecta un nico msculo o grupo muscular.
L L L
- Blefarospasmo: oclusin palpebral (musculatura palpebral y periocular). - Distona oromandibular: apertura, cierre y desviacin de la mandbula, movimientos linguales (musculatura perioral y mandibular). - Larngea o distona espstica: habla entrecortada con inicio y final sbito (en adduccin) o voz afnica (en abduccin). - Tortcolis: postura mantenida del cuello en retro-latero-anterocolis (musculatura cervical). - Espasmo del escribiente: dificultad para escribir y coger el bolgrafo (musculatura de antebrazo y mano). Segmentaria: afecta varios msculos de dos o ms regiones contiguas. - Craneal: musculatura craneal y cervical. Sndrome de Meige: blefaroespasmo con distona oromandibular. - Axial: axial y tronco. - Braquial: brazo, cuello y tronco. - Crural: una o ambas piernas. Multifocal: afecta dos o ms regiones corporales no contiguas. Generalizada: afecta una pierna ms cualquier otra segmentaria. Hemidistona: brazo y pierna homolaterales.
b) Desde el punto de vista etiolgico se clasifican en dos grandes grupos: idiopticas o primarias y sintomticas o secundarias (cuadro 48.2).
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Cuadro 48.2: Clasificacin etiolgica de las distonas

1. Primaria o idioptica: - Hereditaria. - Espordica. 2. Secundaria o sintomtica: - Trastornos del metabolismo de aminocidos, lpidos. - Enfermedades neurodegenerativas: neuroacantocitosis, enfermedad de Huntington. - Causa ambiental o adquirida: lesin perinatal, encefalitis, trauma craneal o espinal, tumor, enfermedad vasculocerebral, enfermedad desmielinizante, txicos, frmacos. 3. Distona relacionada con la enfermedad de Parkinson 4. Distona psicgena 5. Pseudodistona: siringomielia, subluxacin atlanto-axial, sndrome de Klippel-Feil, malformacin de Arnold-Chiari.
En lneas generales, las distonas focal y multifocal suelen ser espordicas, la distona generalizada generalmente es idioptica o inducida por drogas y toda hemidistona nos obligar a descartar lesiones focales neurolgicas centrales. c) Finalmente tambin la edad de aparicin orienta hacia la etiologa de la distona y determinacin del pronstico: en la infancia y adolescencia las distonas son ms a menudo hereditarias, en cambio los adultos presentan con ms frecuencia distonas espordicas. CONCEPTOS L Dentro del grupo de distonas secundarias de causa ambiental conocida se encuentra la distona por frmacos. Esta puede tener dos formas de presentacin clnica: distona aguda o reaccin distnica aguda y distona tarda. Cada una tiene un diferente mecanismo patognico y un tratamiento diferente, aunque estn producidas por los mismos frmacos (cuadro 48.3). L La distona aguda por frmacos es aquella que aparece en relacin con la administracin de sustancias con accin bloqueante dopaminrgica, fundamentalmente antipsicticos y antiemticos (paradjicamente y con menor frecuencia puede aparecer con agonistas dopaminrgicos). Es la forma ms frecuente de movimiento anormal visto en el Servicio de Urgencias y por este motivo dedicaremos el presente captulo a la identificacin y manejo de esta patologa. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS Como en la mayora de los trastornos neurolgicos, el diagnstico de la distona aguda por frmacos se basa en la historia clnica (anamnesis y forma de presentacin de la clnica) y el examen fsico-neurolgico. 1.- La anamnesis nos confirmar el dato esencial: la exposicin farmacolgica . En ocasiones tendremos que insistir en este punto porque algunas sustancias no son consideradas por los pacientes como frmacos: es el caso de los antiemticos y los antivertiginosos, o de medicamentos que se presentan en solucin oral (jarabes). Tambin es importante recoger otros antecedentes que puedan estar en relacin con la aparicin de la clnica, como los reflejados en el Cuadro 48.4. 2.- Presentacin clnica: la distona aguda por frmacos suele aparecer a las 12-48 horas de iniciar el tratamiento farmacolgico (el 90% dentro de los primeros cuatro das). La forma de presentacin clnica ms frecuente es como distona oromandibulolingual. Suele tener un inicio sbito, espectacular por la clnica y alar-
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mante para el paciente. Puede acompaarse de dolor en los msculos en contraccin. Como puede ser parcial o totalmente corregida de forma voluntaria, podemos confundirlos con cuadros psicofuncionales. Los sntomas presentan fluctuaciones en cuanto a su intensidad y son frecuentes las crisis oculgiras hacia arriba y laterales. A veces son descritas slo como tirantez en los msculos afectados y los pacientes pueden referir disartria, disfagia o dificultad para masticar. En los nios suelen ser generalizadas.
Cuadro 48.3: Frmacos responsables de distona
Neurolpticos: Clorpromacina (Largactil) Levomepromazina (Sinogan ) Tioridazina (Meleril ) Flufenazina (Modecate ) Trifluorperacina (Eskazine ) Perfenazina (Mutabase ) Tietilperacina (Torecan) Haloperidol (Haloperidol ) Zuclopentixol (Cisordinol ) Sulpiride (Dogmatil ) Risperidona (Risperdal ) Clotiamina (Etumina) Olanzapina (Zyprexa) Tiapride (Tiaprizal) Cisaprida (Prepulsid ) Metoclopramida (Primperan ) Clebopride (Cleboril, Flatoril) Dopaminrgicos: Levodopa (Sinemet , Madopar) Bromocriptina (Parlodel) Pergolide (Pharken ) Pramipexol (Mirapexin ) Lisuride (Dopergin) Ropinirol (Requip ) Calcioantagonistas: Flunarizina (Sibelium , Flurpax ) Cinarizina (Cinarizina, Stugeron) Diltiazem (Masdil , Dinisor) Antiepilpticos: Fenitona (Epanutin), CBZ (Tegretol ) Gabapentina (Neurontin) Antidepresivos: Fluoxetina (Adofen , Prozac , Reneuron ) Trazodona (Deprax ) Sertralina (Aremis , Besitran) Otros: Litio (Plenur) Metilfenidato (Rubifen) Amiodarona (Trangorex) Metadona Anfetamina Metisergida. Alcohol Esteroides anabolizantes. Contraceptivos orales Veraliprida (Agreal )
(Nota: Subrayados los grupos ms frecuentemente asociados a distonas)
Cuadro 48.4: Antecedentes relacionados con la aparicin de distonas

- Sufrimiento perinatal. - Traumatismos craneales. - Traumatismos perifricos. - Lesiones vasculares, malformaciones, tumores. - Toxoplasmosis, neuroles, TBC, encefalitis virales. - Txicos - Parlisis cerebral atetsica, distonas retardadas. - Distonias generalizadas o hemidistonas. - Distonas focales o segmentarias. - Distonas focales o hemidistonas. - Distonas focales o generalizadas, hemidistonas. - Distonas focales o generalizadas, hemidistonas.
Cuando no exista el antecedente de exposicin a frmacos, nos orientan hacia la naturaleza sintomtica de la distona el inicio en la infancia o adolescencia, la presentacin como hemidistona, la aparicin en reposo, la progresin de los sn-
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tomas y la mayor afectacin de los miembros inferiores. Igualmente hemos de tener presente las distonas ms frecuentemente relacionada con entidades como las que hemos visto reflejadas en el cuadro 48.4. Ante cualquier distona grave con neurolpticos poco potentes, ser preciso descartar hipoparatiroidismo. 3.- En la exploracin neurolgica tendremos que comprobar que no existen otros datos patolgicos de inters que nos sugieran la existencia de procesos subyacentes. Es decir, comprobar la ausencia de sntomas y signos de alarma como los reflejados en el cuadro 48.5.
Cuadro 48.5: Sntomas y signos en las distonas secundarias
- Crisis oculgiras - Atrofia ptica - Retinopata - Oftalmopleja - Parlisis mirada conjugada - Parkinsonismo - Afasia-apraxia-agnosia - Convulsiones, sordera, ataxia - Polineuropata - Fenotipo peculiar - Esplenomegalia - Distona postencefaltica, distona por frmacos - Enfermedad de Leigh - Hallervorden-Spatz, gangliosidosis, ceroidolipofucsinosis - Lipidosis - Lipidosis, PSP - PSP, AMS, enfermedad de Parkinson - Degeneracin corticobasal - Encefalopata mitocondrial - Neuroacantocitosis, leucodistrofia, ataxia-telangiectasia, degeneracin espinocerebelosa - Homocistinuria, mucopolisacaridosis, ceroidolipofucsinosis - Trastornos del metabolismo.
PSP: Parlisis supranuclear progrsiva; AMS: Atrofia multisistmica.
4.- En ocasiones podemos tener dudas en cuanto a diagnstico diferencial con algunas entidades como: - Ttanos: por el trismus que aparece en la distona oromandibular. El antecedente de herida y la progresin de la clnica lo apoyarn. - Crisis de tetania: cuando existe afectacin distal en MMSS con postura tpica. - Crisis parciales simples: cuando slo existe distona de cuello y crisis culogiras. En este caso las contracciones sern bruscas y puede existir generalizacin secundaria. TRATAMIENTO 1.- El primer paso en el tratamiento de la distona aguda por frmacos es tranquilizar al paciente, evitaremos en parte la acentuacin de la sintomatologa. 2.- Debemos retirar el frmaco responsable (en su defecto reducir la dosis o sustituirlo por otro de menor efecto extrapiramidal). 3.- Respecto a los frmacos utilizados para revertir la distona, disponemos de las siguientes opciones: - Anticolinrgicos: los ms ampliamente aceptados. Biperideno a dosis de 2,5-5 mg iv diluido o im (nios: 0,04 mg/kg y mx tres dosis). Se puede repetir cada 30 min sin sobrepasar 20 mgr. Hay que tener en cuenta y vigilar los posibles efectos secundarios, sobre todo en ancianos. En este caso podran aparecer alucinaciones, alteracin del nivel de conciencia, visin borrosa, sequedad de boca. - Difenhidramina: antihistamnico H1 con accin anticolinrgica, utilizado en distonas agudas inducidas por fenitona y por neurolpticos. Dosis: 50 mg iv.
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- Benzodiacepinas: Clonacepam (2 mgr iv), diacepam (dosis de 5-10 mgr iv), diluidos y administrados lentamente. Son tiles en los espasmos musculares. Recordar que el midazolam puede provocar la aparicin de distonas. -Agonistas dopaminrgicos: podra utilizarse la apomorfina a dosis bajas. 4.- Finalmente, remitiremos al paciente a su domicilio con tratamiento durante al menos 48 horas: Biperideno 2 mg vo. cada 6 horas o 4mg vo. cada 8 h. BIBLIOGRAFA:
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Captulo 49
PARLISIS FACIAL PERIFRICA
B. Vidal Daz - M. Padilla Parrado - J.M. Velzquez Prez INTRODUCCIN El nervio facial (o VII nervio craneal) es un nervio mixto. Est formado por un componente motor (el principal), encargado de la inervacin de los msculos relacionados con la expresin facial, y un componente sensitivo (nervio intermediario de Wrisberg), encargado de conducir la sensacin del gusto desde los dos tercios anteriores de la lengua y la sensacin cutnea desde la pared anterior del conducto auditivo externo. La afectacin patolgica del nervio facial da lugar a la parlisis facial. La mayora de los casos son parlisis faciales perifricas (o del tipo motoneurona inferior) y consti tuyen adems una de las mononeuropatas ms frecuentes. En este captulo revisaremos el diagnstico, etiologa y tratamiento de la parlisis facial perifrica. CONCEPTO La parlisis facial perifrica es un sndrome de inicio agudo con debilidad de la musculatura facial y debida a lesiones del VII nervio craneal desde su ncleo de origen o en cualquier lugar de su recorrido hasta alcanzar las estructuras que inerva. CONSIDERACIONES ANATMICAS El ncleo motor del VII nervio craneal se encuentra a nivel de la protuberancia , ntimamente relacionado con el ncleo del VI nervio craneal. Sus fibras abandonan la protuberancia en la cara ventrolateral, justo lateralmente al haz crticoespinal . Desde aqu el nervio facial se dirige al conducto auditivo interno con el nervio estatoacstico; su recorrido lo realiza dentro de un conducto seo (acueducto de Falopio) dentro del hueso temporal. La primera rama surge prxima al ganglio geniculado (nervio petroso superficial mayor). A continuacin dar una rama llamada cuerda del tmpano y un finalmente la rama estapedial para el msculo del estribo. Su salida del crneo la hace por el agujero estilomastoideo. En su recorrido extracraneal, atraviesa la glndula partida y se divide en cinco ramas que se dirigen a los msculos faciales, el msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN 1.- Parlisis facial perifrica idioptica o primaria: Parlisis de Bell o Parlisis a Frigore. Es la ms comn de las parlisis faciales, con una incidencia alrededor de 23 por 100.000 personas al ao. Afecta por igual a hombres y mujeres, en todas las edades y no tiene predominio estacional. Se habla de mayor incidencia en mujeres embarazadas o purperas, en diabticos y en hipertensos. No es rara la agregacin familiar. Se postulan como factores etiopatognicos diferentes mecanismos: gentico, vascular, infeccioso (fundamentalmente infeccin por virus herpes simple tipo I) y autoinmune. Se originara as una inflamacin del nervio y su posterior compresin a nivel del conducto seo. Tiene una presentacin clnica aguda (los sntomas se establecen generalmente en 48 horas) y en ocasiones se precede de dolor retroauricular y facial. A veces los
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pacientes presentan disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tactiles o dolorosos como sensacin de quemazn u hormigueo). Casi todos tienen alteracin del gusto (disgeusia) y tambin es frecuente la hiperacusia. 2.- Parlisis Facial Sintomtica o Secundaria (cuadro 49.1): Las principales causas se comentan en el cuadro siguiente. Los sntomas, como veremos ms adelante, dependern de la localizacin de la lesin.
Cuadro 49.1: Parlisis Facial Sintomtica
- Protuberancial: tumoral, vascular, inflamatoria-desmielinizante. - Traumatismo craneoenceflico: fractura de peasco. - Angulo pontocerebeloso: colesteatoma, neurinoma, meningioma. - Oido medio: infeccin o ciruga. - Sindrome de Ramsay-Hunt. - Aneurisma de la arteria basilar. - Sindrome de Guillain-Barr. - Sarcoidosis. - Infeccin por HIV, VEB, borreliosis, lepra, les, polio, sarampin, ttanos, parotiditis. - Neoplasia parotdea.
3.- Parlisis facial perifrica bilateral: cuando nos encontremos con una afectacin bilateral perifrica del nervio facial deberemos pensar en las siguientes entidades: - Simultnea (diplejia facial) : manifestacin del sndrome de Guillain-Barr, enfermedad de Lyme, esclerosis lateral amiotrfica (ELA), sindrome de Mebius (diplejia facial congnita con estrabismo convergente). - Sarcoidosis: fiebre uveoparotdea o Sndrome de Heerfordt. - Sindrome de Melckersson-Rosenthal: parlisis facial recurrente, edema facial (sobre todo labial) y lengua plicata. - Tambin producen parlisis facial perifrica bilateral infecciones por VEB, neuroles, sarampin, ttanos, parotiditis, polio, meningitis. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS El diagnstico de parlisis facial perifrica (PFP) es clnico, por lo tanto los pilares bsicos sern la anamnesis y la exploracin. 1.- Anamnesis: debemos investigar si ha habido antecedente de traumatismo craneofacial, infeccin tica o de otro origen, episodios previos, patologas asociadas. Reflejar el tratamiento de base, forma de instauracin de los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas y signos asociados... 2.- Exploracin: siempre debe realizarse una exploracin fsica, neurolgica y otorrinolaringolgica completas. Primera consideracin a tener en cuenta: cmo se distingue de la afectacin central o supranuclear? No es complicado: en la parlisis facial central la hemicara superior (msculos frontal y orbicular) estar menos afectada que la hemicara inferior. Adems, una afectacin central es raro que no se acompae de otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica. (En el cuadro 49.2 se recogen sntomas y signos de alarma en una parlisis facial: cuando alguno de ellos est presente, sospecharemos una parlisis facial perifrica no idioptica o una parlisis facial central de posible gravedad). Dnde est la lesin? Para localizarla nos guiaremos por los hallazgos de la exploracin:
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CAPTULO 49
a) Agujero estilomastoideo: (en sarcoidosis, tumor parotdeo...) Una lesin del nervio facial a este nivel provocar la parlisis de todos los msculos de ese lado encargados de la expresin facial. Por lo tanto nos encontraremos a un paciente con una frente sin arrugas en un lado, con una hendidura palpebral ampliada, no podr cerrar el ojo afecto (de hecho al intentar hacerlo ambos ojos girarn hacia arriba quedando visible el globo ocular del lado afecto: Fenmeno de Bell). Adems el prpado inferior puede estar separado de la conjuntiva (ectropion palpebral inferior) dejando caer las lgrimas por la mejilla. La boca se desva hacia el lado sano. Comer con dificultad y la saliva se puede escurrir por el lado paralizado. A veces los pacientes se quejan de acorchamiento e incluso dolor hemifacial, sin embargo generalmente no encontraremos datos objetivos de alteracin sensitiva en la exploracin. b) Acueducto de Falopio: (en parlisis de Bell, Sndrome de Ramsay-Hunt por infeccin de herpes zster, borreliosis, fractura de peasco, ...) L Proximal a su unin con la cuerda del tmpano pero por debajo del ganglio geniculado: adems de todo lo anterior existir ageusia (prdida del gusto) de los dos tercios anteriores de la hemilengua ipsilateral. L Si est afectado el msculo estapedio, habr hiperacusia y el paciente no oir su propia masticacin por ese lado. L Cuando se afecta el ganglio geniculado o la raz motora proximal a ste (nervio petroso superficial mayor), hay adems alteracin de la lagrimacin y la salivacin. L En meato auditivo interno: Misma clnica y adems hipoacusia, tinnitus. c) Angulo pontocerebeloso: (en meningiomas, neurinoma del acstico, tumor del glomus, dolicomegabasilar, ...). Parlisis de la musculatura facial ipsilateral, ageusia, disminucin de lagrimeo y salivacin. Se pueden afectar otros nervios craneales (V o trigmino) y estructuras vecinas, por lo que aparecern: sordera, tinnitus, vrtigo y en ocasiones hipoestesia facial, nistagmo, ataxia y dismetra, de ese lado. d) Lesiones intrapontinas o nucleares: (en ictus, esclerosis mltiple, tumor ...). Generalmente se acompaan de afectacin ipsilateral del sexto nervio craneal y de los fascculos corticoespinales y sensitivos (por este motivo encontraremos hemiparesia contralateral, nistagmo, hipoestesia termoalgsica contralateral). 3.- Exmenes complementarios Puesto que el diagnstico de parlisis facial perifrica es clnico, pocas veces necesitaremos realizar pruebas complementarias de Urgencia. No obstante, la sospecha de parlisis facial central y la asociacin a traumatismo craneoenceflico (TCE) obligan a la realizacin de TAC craneal urgente.
Cuadro 49.2: Sntomas de alarma en la parlisis facial
- Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas). - Mayor paresia de la musculatura facial inferior. - Sordera, paresia VI par. - Traumatismo craneal previo. - Fiebre elevada (sobre todo en diabticos). - Vesculas en orofaringe o en oido externo sugerentes de herpes zster. - Hallazgo de otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica.
PRONSTICO 1.- Parlisis de Bell: El 80% de las parlisis faciales idiopticas evolucionan favorablemente de forma espontnea y se recuperarn en un plazo mximo de 8 semanas.
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Son signos de buen pronstico: la afectacin motora incompleta, la recuperacin del gusto en la primera semana (precede a la de la funcin motora), inicio de la funcin motora normal en los 5-7 primeros das. Son datos clnicos de peor pronstico: edad mayor de 60 aos, diabetes, hipertensin, afectacin motora completa. 2.- Parlisis facial sintomtica: Adems de las consideraciones anteriores hay que tener en cuenta la etiologa. TRATAMIENTO En la actualidad no existe consenso acerca del manejo terapetico ms adecuado. Lo habitual es incluir por un lado unas medidas generales (comunes a la parlisis facial perifrica idioptica y a la secundaria) y por otro lado el tratamiento etiolgico de la parlisis facial sintomtica. 1.- Parlisis de Bell: aunque la tasa de recuperacin espontnea es alta, se recomienda tratamiento especfico lo ms precoz posible. Las medidas son las siguientes: - Ocluir el ojo por la noche o mejor usar pomada protectora. - Utilizar lgrimas artificiales y gafas oscuras durante el da. - Corticoides: Prednisona a dosis de 1 mgr/kg/da por va oral (o dosis equivalente de otro corticoide), en dosis nica matutina durante 5 das. Cuando la parlisis es incompleta, posteriormente se disminuye diariamente la dosis hasta suspender la prednisona en otros 5 das. Si es una parlisis con criterios de mal pronstico, mantendremos la dosis total de prednisona hasta completar 10 das y despus iniciaremos la pauta descendente hasta su retirada en otros 5 das (en total sern 15 das de tratamiento con corticoides). No debemos olvidar asociar a los corticoides protectores gstricos: Ranitidina (150 mgr/12 h.) u omeprazol (20 mg/da) vo. En los nios no es necesario el tratamiento con corticoides porque la parlisis de Bell se resolver por completo de forma espontnea. En los casos de parlisis de Bell asociada al embarazo (generalmente tercer trimestre de gestacin y puerperio) pueden utilizarse corticoides, aunque parece que su uso no influye en el pronstico de la misma. - Complejo vitamnico B: no existe clara evidencia cientfica aunque su uso est extendido como ayuda a la regeneracin del nervio facial. 2.- Parlisis facial perifrica sintomtica: Adems de las medidas anteriores, hay que tratar la causa (por ejemplo, en el Sd. de Ramsay-Hunt asociaremos al tratamiento con corticoides los antivirales) y valorar ingreso hospitalario segn la etiologa. El seguimiento se realiza de forma ambulatoria: si se confirma su origen perifrico siempre debe remitirse a Otorrinolaringologa (y en ocasiones tambin ser preciso una valoracin por Neurologa). La recurrencia se estima en un 10%. BIBLIOGRAFA:
L Lpez Aguado D, Quesada Marn P. Parlisis facial perifrica. Ponencia oficial en XII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinilaringologa y Patologa Crvicofacial. 1984. L Parlisis facial y sorderas. Otorrinolaringologa. Quesada Marn P, Navarrete Alvaro ML, editores. Barcelona: Doyma; 1992. p. 181-186. L Cabeza Alvarez CI. Prdidas de fuerza focales. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez B, editores. Manual de Urgencias Neurolgicas. Madrid: ERGON; 1993. p. 35-36. L Santos Lasaosa S, Pascual Milln LF, Tejero Juste C, Morales Asn F. Parlisis facial perifrica: etiologa, diagnstico y tratamiento. Revista de Neurologa 2000; 30 (11): 1084-1053.
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DEBILIDAD AGUDA SIMTRICA
B. Vidal Daz. - R. Garca Montero INTRODUCCIN Cuando hablamos de debilidad muscular nos referimos a la imposibilidad de uno o varios msculos para ejercer una fuerza normal. Existir, en este caso, un dficit motor que podr presentarse como disminucin de fuerza (paresia) o como prdida total de la misma (pleja), acompaados o no de alteracin sensitiva y/o aumento del tono muscular (espasticidad). El motivo de este dficit puede residir en una lesin de la va corticoespinal (desde la corteza cerebral hasta la mdula espinal) o en una alteracin de la unidad motora (asta anterior medular, nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo). L En lneas generales la debilidad muscular se puede presentar con cuatro patrones de distribucin: - Monoparesia o monopleja: dficit motor de todos los msculos de un brazo o de una pierna. - Hemiparesia o hemipleja: afectacin del brazo y la pierna del mismo lado (con o sin afectacin de la musculatura facial). - Paraparesia o parapleja simtrica: debilidad o parlisis de ambas piernas. - Tetraparesia o tetrapleja simtrica: debilidad de las cuatro extremidades.
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Figura 50.1: Debilidad muscular asimtrica: monoparesia y hemiparesia

MONOPARESIA Con atrofia muscular Braquial: Traumatismo. Infeccin mdula espinal. Siringomielia. ELA. Lesin del plexo braquial. Crural: Sin atrofia muscular Lesin medular: trauma, tumor, mielitis. Patologa retroperitoneal: tumor, hematoma.
Lesin cortical: vascular, infecciosa, tumoral (hiperreflexia, espasticidad, RCP extensor.) Lesin medular: desmielinizante, tumoral.
HEMIPARESA
Lesin corticoespinal (mucho ms frecuente). Lesin medular: Sndrome de Brown-Squard.
Este captulo lo dedicaremos a la debilidad muscular de instauracin aguda o subaguda y simtrica .
GENERALIDADES L Los pasos a seguir en la valoracin de un paciente con prdida de fuerza simtrica de evolucin aguda-subaguda no son distintos a los de cualquier otro proceso, es decir: anamnesis detallada, exploracin fsica y neurolgica minuciosas, ex-
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menes complementarios que confirmen nuestra impresin diagnstica y comenzar el tratamiento que garantice la funcionalidad y mejor pronstico al paciente. 1.- En la anamnesis son datos imprescindibles: la forma de instauracin (aguda, subaguda...), antecedente traumtico o heridas recientes, evolucin de los sntomas, fluctuacin de la clnica, otros sntomas y signos neurolgicos y generales asociados (sntomas sensitivos, alteracin de esfnteres, lesiones cutneas, fiebre...), exposicin o consumo de txicos, tratamientos recibidos (frmacos, radioterapia, quimioterapia), enfermedades sistmicas del paciente y antecedentes familiares. 2.- La exploracin, desde el punto de vista neurolgico, va encaminada a resolver la siguiente pregunta: dnde est la lesin?. Es de suma importancia tener presente que la presentacin de la debilidad como paraparesia o como tetraparesia agudas nos obliga a descartar en primer lugar una afectacin medular. Cuando el paciente presente una prdida de fuerza generalizada simtrica o sin nivel sensitivo-motor en la exploracin, pensaremos en afectacin de nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo (Cuadro 50.1).
Cuadro 50.1: Localizacin neuroanatmica
Signos Debilidad fluctuante Distribucin Fasciculaciones Reflejos osteotendinosos Reflejo cutaneoplantar extensor Alteracin sensitiva Alteracin esfnteres CPK Protenas de LCR Asta anterior** No Distal S Exaltados S No No** Normal Normal/elevada Nervio No Distal Raras Disminuidos No Parestesias Puede Normal Elevadas Unin neuromuscular S Proximal No Normales No No No Normal Normal Msculo No Proximal No Normales o disminuidos No No No Elevada Normal
(**ver tambin sndrome medular).
3.- El siguiente paso ser solicitar los estudios necesarios para conocer la etiologa de la lesin y comenzar el tratamiento. Aunque son mltiples las causas de debilidad muscular aguda-subaguda (cuadro 50.2) nos centraremos en el manejo diagnsticoteraputico en Urgencias de tres entidades: Lesin medular aguda, Miastenia Gravis y Sndrome de Guillain-Barr. Otros procesos como el botulismo o la intoxicacin por organofosforados se estudian en otros captulos del manual (captulos 60 y 82).
Cuadro 50.2: Causas de debilidad aguda-subaguda
Mdula Nervio perifrico Traumatismo Sdr. Guillain-Barr. Infarto medular. Paraneoplsica. Mielitis. Poliomielitis. E. desmielinizante. M. Vacuolar (HIV). M. Combinada Subaguda. Unin neuromuscular Miastenia Gravis. Botulismo. Intoxicacin por organofosforados. Msculo Polimiositis aguda. Parlisis peridica. Rabdomiolisis.
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LESIN MEDULAR AGUDA 1.- CLNICA: las lesiones medulares son la causa ms frecuente de paraparesia aguda o subaguda . En la fase aguda la clnica puede ser: a) Lesin medular transversa completa: shock medular. Tpico de traumatismos medulares y mielitis aguda. Se caracteriza por: - Parlisis flccida y arreflxica infralesional (tetrapleja en lesin cervical; parapleja en lesin torcica o lumbar). OJO! Una lesin cervical an no establecida puede presentarse como paraparesia que progresar hacia tetraparesia. - Anestesia infralesional. - Prdida de la funcin vesical. Abolicin de reflejos genitales. - leo paraltico. - Pulmn neurgeno. - Disrregulacin de temperatura, hipotensin arterial, alteracin del tono vasomotor y piloereccin. Esta fase puede durar das o semanas. La recuperacin del automatismo medular se producir en direccin caudoceflica apareciendo entonces espasticidad e hiperreflexia. b) Sndromes medulares incompletos: los sntomas se reflejan en el cuadro 50.3.
Cuadro 50.3: Sndromes Medulares transversos incompletos
Sndrome -Hemiseccin (Brown-Sequard). -Medular anterior. -Cordonal posterior. -Centromedular Parlisis Ipsilateral Bilateral Ausente Ms afectados MMSS Propiocepcin (-)(ipsilateral) Conservada (-) Conservada Dolor (-)(contralateral) (-) (-)(ascend) (-)nivel Temperatura (-)(contralateral) (-) (-)(ascend) (-)nivel suspendido
(-): Abolido; MMSS: Miembros superiores.
2.- ANAMNESIS: no olvidar recoger datos sobre antecedente traumtico, proceso tumoral conocido, cuadros infecciosos. No es infrecuente la aparicin de dolor en regin cervical, torcica o lumbar con valor localizador y ms a menudo en relacin con patologa vascular (infarto medular) o infecciosa (absceso epidural). 3.- EXPLORACIN: recordar que ante la sospecha de lesin medular aguda debemos buscar un nivel sensitivo (exploracin de sensibilidad tctil y dolorosa con aguja) y motor (motilidad voluntaria de dedos en las 4 extremidades, exploracin de reflejos osteomusculares). Cuadro 50.4. 4.- EXMENES COMPLEMENTARIOS: en primer lugar debemos descartar una lesin medular compresiva (cuadro 50.5) y para ello solicitaremos RMN medular urgente indicando el nivel (si esta exploracin est contraindicada o no disponible, solicitaremos TAC de columna o mielografa). Cuidado con la movilizacin del paciente! Si se trata de una lesin medular de etiologa no compresiva (cuadro 50.6), se iniciarn los estudios clnicos para un diagnstico precoz: - Puncin lumbar para estudio de LCR : se solicitarn urgentes las determinaciones habituales para glucosa, clulas con recuento y protenas y no urgentes las siguientes: bandas oligoclonales e IgG en bioqumica y serologa les, borrelia, virus neurotropos, cultivos habituales (incluido para mycobacterias), Ziehl en microbiologa. Si sospechamos proceso neoplsico o paraneoplsico, debemos enviar muestra a anatoma patolgica para citologa del LCR.
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- Analtica de sangre con: hemograma, velocidad de sedimentacin, estudio de coagulacin, vitamina B12, bioqumica completa, ANA, ECA, serologa les, virus neurotropos, HIV . Tambin solicitaremos gasometra arterial . - Sistemtico de orina. - Radiografa de trax. - Estudio vascular selectivo segn la sospecha diagnstica.
Tabla 50.4: Localizacin del nivel medular
Nivel C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2-T9 T4 T6 T9-T10 T10 T11-T12 L2 L3 L4 L5 S1 S4-S5 Motor Diafragma Deltoides. Flexin codo Extensin mueca Trceps Flexores dedos Intrnsecos mano Intercostales Abdominales altos Abdominales bajos Flexin cadera (ileopsoas) Ext rodilla (cudriceps) Dorsiflexin pie (tibial ant) Peroneos Flexin plantar Sensitivo Hombro Dedo pulgar Tercer dedo mano 5 dedo mano Mamila Apndice xifoides Ombligo Rtula Maleolo interno 1 dedo pie Maleolo externo Perianal Cut. Abd. Alto Cut. Abd. Bajo Rotuliano Rotuliano Rotuliano Aquileo Aquileo Reflejo Bicipital Bicipital, tricipital Tricipital Tricipital
Cuadro 50.5: Lesin medular compresiva

No neoplsica Traumatismo Espondilosis Herniacin disco Estenosis Infeccin: absceso, TBC Hematoma espinal Siringomielia Alteracin congnita Quiste aracnoideo Paget Neoplsica Epidural Intraduralextramedular: MTS, meningioma, NF. Intramedular
(TBC: Tuberculosis; MTS: metstasis; NF: Neurofibroma)
Cuadro 50.6: Etiologa de la M. Aguda no compresiva

Enfermedad sistmica - Neoplasia - Metstasis intramedular - Mielopata paraneoplsica - Mielopata por radiacin - Sarcoidosis - Enf autoinmune - Les No enfermedad sistmica - Mielopata desmielinizante (Esclerosis Mltiple) - Mielitis postinfecciosa - Mielopata vascular - M. Transversa idioptica - Mielitis infecciosa (polio, SIDA, neuroles, neurobrucelosis, tuberculosis, hongos, parsitos, virus neurotropos) - Mielopata txica y metablica
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5.- TRATAMIENTO: a) Medidas generales de la lesin medular aguda: cuadro 50.7.
Cuadro 50.7: Tratamiento mdico y cuidados del shock medular
Metilprednisolona......................... 30 mgr/kg iv en bolo durante 15 min. Tras 45 min iniciar perfusin iv a 5,4 mg/kg/h durante 23 h. Funcin respiratoria ..................... Ojo!: Causa ms frecuente de muerte en la fase aguda Oxigenoterapia con/sin intubacin. Prevenir y tratar infecciones. Hipotensin arterial...................... Evitar TA<80mmHg Control de PVC. Evitar sobrecarga volumen Usar inotropos si es preciso (dopamina). Diuresis....................................... Diurticos si <40 cc/h Disrregulacin T.......................... Evitar la prdida de calor Disfuncin vesical......................... Sondaje vesical. Vigilar infecciones. Evitar clculos. Problemas digestivos.................... Ileo paraltico: Dieta absoluta al menos 48 horas. Alimentacin parenteral despus si es necesario Gastroparesia: SNG con aspiracin si es preciso. Anti-H2 iv:Ranitidina (evitar ulcus de stress) Profilaxis TVP-TEP......................... Nadroparina sc 0,3 ml/da. Dolor........................................... AINEs como primera opcin.
Figura 50.2: Algoritmo de manejo en la mielopata aguda:

MIELOPATA AGUDA
Causa compresiva
RMN medular TAC columna Mielografa
Lesin intramedular Normal
Valoracin quirrgica Urgente
Puncin lumbar (Estudio LCR)
Dexametasona iv
- Trauma: Metilprednisolona iv. Ciruga - Infeccin: ciruga. Antibioterapia (siempre cubrir estafilococo aureus) - Causa mecnica: Medidas conservadoras, ciruga - Tumor: ciruga. Radioterapia. - Malformacin vascular: ciruga
Continuar estudio diagnstico descrito (hemograma, bioqumica, microbiologa)
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b) En el trauma espinal: - Movilizacin cuidadosa (sobre apoyo rgido), fijacin de cabeza en posicin neutra evitando desplazamientos laterales de la misma (importantsimo en lesiones cervicales). - Medidas generales de paciente politraumatizado (ver captulo 5). - Tratamiento mdico del shock medular (cuadro 50.7). - Ciruga urgente en caso de: L Necesidad de reduccin abierta. L Fractura cervical con lesin medular y fragmentos seos. L Trauma cervical con lesin medular por compresin discal. L Fractura del arco vertebral con fragmentos deprimidos. L Fracturas conminutas. L Lesin medular parcial con deterioro progresivo. c) En la lesiones medulares compresivas no traumticas deber realizarse tratamiento quirrgico (urgente en caso de abscesos o hematomas epidurales); en las metstasis de tumor primario conocido, en primer lugar est indicada la radioterapia urgente. d) En los procesos medulares no compresivos de etiologa no traumtica, comenzaremos en Urgencias el tratamiento con corticoides iv: Dexametasona en bolo inicial de 12 mgr iv seguido de 4 mgr/6h iv. Una vez conocida la etiologa, se iniciar el tratamiento especfico. SNDROME DE GUILLAIN-BARR (SGB) 1.- Concepto: Polirradiculopata aguda inflamatoria idioptica. Hasta un 70% presentan antecedentes como infeccin (C. jejuni, CMV, VEB, HIV y Mycoplasma), ciruga, inmunizacin reciente, traumatismo, linfoma, LES). 2.- Clnica: Generalmente tiene una presentacin subaguda aunque tambin se dan casos de instauracin aguda. Los sntomas iniciales suelen ser la debilidad motora y parestesias (hormigueos, acorchamiento) ascendentes desde las extremidades inferiores. El dficit mximo se alcanza en 2-3 semanas en el 90% de los pacientes. 3.- Variantes clnicas: Sd. de Miller-Fisher (ataxia, oftalmopleja y arreflexia), sensitivo puro, faringo-crvico-braquial, pandisautonmica y forma motora pura. 4.- Diagnstico (cuadro 50.8). 5.- Diagnstico diferencial de urgencia: fundamentalmente con la lesin medular aguda. Dudaremos del diagnstico de SGB en caso de marcada y persistente asimetra, disfuncin vesical-intestinal persistente, nivel sensitivo marcado, presencia en el LCR de leucocitos polimorfonucleares o ms de 50 clulas. 6.- Tratamiento: siempre debemos ingresar al paciente. El cuadro clnico puede progresar (incluso con tratamiento) dentro de las 3 primeras semanas y en ocasiones los pacientes pueden precisar ingreso en UVI, fundamentalmente por compromiso respiratorio secundario. L Medidas Especficas: dos opciones teraputicas principalmente: a) Inmunoglobulina intravenosa: dosis de 0,4 gr/kg/da durante 5-7 das. b) Plasmafresis: utilizado en casos con marcada debilidad (imposibilidad para levantarse de la cama sin ayuda), compromiso respiratorio y/o sntomas bulbares (disfagia, disnea). Pauta: 4-6 ciclos en das alternos por un total de 200ml-300ml/kg. En ocasiones aparecen recadas tras la supresin de los ciclos.
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Ambos mejoran el pronstico administrados en las primeras 2 semanas. La eleccin de uno u otro tratamiento depende en gran medida de la disponibilidad del mismo (en nuestro Centro utilizamos las inmunoglobulinas fundamentalmente).
Cuadro 50.8: Criterios diagnsticos del Sdr. Guillain-Barr
Necesarios: - Debilidad motora progresiva en ms de un miembro. - Hipo-arreflexia. De apoyo (clnicos): - Progresin rpida de sntomas y signos. - Relativa simetra. - Afectacin de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los pacientes (frecuentemente bilateral). Afectacin de otros PPCC dando lugar a alteraciones de la deglucin, disartria y alteracin de la musculatura extraocular. - Sntomas sensitivos (subjetivos): parestesias y dolor neuroptico, lumbar o muscular. - Disfuncin autonmica: Arritmias, hipotensin arterial, HTA, taquicardia, (siempre debe excluirse tromboembolismo pulmonar: TEP). - Ausencia de fiebre al inicio de los sntomas. De apoyo (exmenes complementarios): - LCR: disociacin albmino-citolgica; aumento de protenas (a partir de la 1 semana de evolucin, mximo a las 4-5 semanas) y menos de 50 leucocitos mononucleares ( tpico < de 10 cl). No imprescindible hacerla de urgencia. - EMG: disminucin de la velocidad de conduccin, bloqueos (el 20% de los estudios sern normales; otros no sern patolgicos hasta varias semanas despus). Alteracin precoz de la onda F.
De las complicaciones: fundamental porque tambin marcar la evolucin. a) Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) con heparina de bajo peso molecular (Nadroparina o Enoxiparina: ver captulo 18). Administracin subcutnea diaria ajustando la dosis segn el peso del paciente. b) Cuidados respiratorios: muy importantes. Monitorizar la funcin respiratoria mediante la medicin de la capacidad vital (CV) al menos una vez al da. La gasometra no nos servir como seguimiento porque la repercusin en la misma aparece cuando ya existe un compromiso respiratorio grave. Son criterios de ventilacin mecnica: CV inferior a 25 ml/kg en varones, 20 ml/kg en mujeres y 200 ml x edad en los nios, frecuencia respiratoria superior 30 rpm, agotamiento fsico e incapacidad para toser y expectorar. Vigilar la aparicin de complicaciones como neumonas o atelectasias. Se indicar fisioterapia respiratoria. c) Vigilar la sintomatologa bulbar: se pondr sonda nasogstrica si es preciso para evitar broncoaspiracin. d) Disfuncin autonmica: alteraciones electrocardiogrficas o imposibilidad de controlar la presin arterial pueden ser indicacin de ingreso en UCI. e) Laxantes y enemas si es preciso. f) Profilaxis de edemas, lceras de decbito y contracturas musculares por inmovilizacin. Comenzar lo antes posible el tratamiento rehabilitador. 7.- Pronstico: generalmente los sntomas progresan durante 7-21 das. La mitad de los pacientes se recuperarn sin secuelas significativas; el 80% podrn deambular de forma autnoma en 6 meses, quedarn con alteraciones de importancia alrededor
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del 10-15% de los enfermos. Son factores de buen pronstico la edad inferior a 40 aos, la evolucin sin complicaciones respiratorias y la ausencia de dao axonal en el estudio neurofisiolgico. MIASTENIA GRAVIS (MG) 1.- Concepto: Es una enfermedad autoinmune producida por la existencia de anticuerpos contra los receptores nicotnicos de acetilcolina postsinpticos de la unin neuromuscular. 2.- Presentacin clnica: El dato clnico caracterstico es la debilidad muscular fluctuante de predominio proximal y la fatigabilidad. Aproximadamente un 40-50% de los pacientes tienen sntomas de musculatura extraocular -diplopia y ptosis- sin afectacin pupilar. El 30% cursar con sntomas bulbares -disfagia, voz nasal-. Todos los sntomas empeoran con el ejercicio y mejoran con el reposo y el fro. En funcin de la clnica se clasifican en 5 grupos (Cuadro 50.9).
Cuadro 50.9: Clasificacin de Osserman de la Miastenia Gravis
I: MG ocular. Si se mantiene 2 aos: bajo riesgo de progresin. IIA: generalizada leve, afectacin ocular. Sin crisis y con respuesta al tratamiento. Pocos pacientes tienen deterioro rpido. L IIB: generalizada moderada. Afectacin ocular y bulbar; peor respuesta al tratamiento. Se deterioran con procesos intercurrentes. L III: fulminante aguda. Afectacin bulbar y respiratoria. Crisis miastnica. Asociada a timoma. Mala respuesta al tratamiento. L IV: grave tarda. Crnica con tratamiento infructuoso. Aquella que tarda 2 aos en progresar desde los tipos I y II.
L L
3.- Pruebas diagnsticas: - Test del edrofonio (Tensiln, 1 amp=10 mgr; Anticude, 1 ampolla= 25 mgr)): la mejora de los sntomas tras la administracin de cloruro de edrofonio confirma el diagnstico. Es el mtodo disponible para hacer un diagnstico rpido. Para realizarlo es imprescindible que existan sntomas visibles cuya mejora o remisin podamos objetivar (ptosis palpebral, disfona...). Puede haber falsos positivos en caso de enfermedad de motoneurona, sndrome de Guillain-Barr, tumores hipofisarios, miopata ocular, sndrome de Eaton-Lambert y neuropatas oculares diabticas. Debe realizarse con monitorizacin del paciente y disponiendo de Atropina iv. para contrarrestar las sntomas colinrgicos. Se administran primero 2 mgr iv, esperamos un minuto y si no aparecen efectos secundarios importantes, se administran 3 mgr y 5 mgr a intervalos de 1 minuto (en nios la dosis es de 0,2 mg/kg). La mejora de los sntomas es transitoria (2-20 min). - Electromiograma (EMG): en la estimulacin repetitiva a 3 hz aparecer una disminucin de la amplitud del 4 potencial respecto al 1 (al menos del 10%). - Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina: positivos en el 75-85% de las formas generalizadas. - Otros estudios: TAC torcico para descartar timoma; hormonas tiroideas; completar estudio autoinmune (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, Acantitiroideos). 4.- Diagnstico diferencial: Cuadros 50.10 y 50.11.
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Cuadro 50.10: Diagnstico diferencial de MG
Diplopia o ptosis - Lesiones de tronco cerebral. - Miopata mitocondrial. - Masa orbitaria. - Botulismo. - Oftalmopata de Graves. - Enf. de Wernicke. Diplopia y sntomas bulbares - Lesiones de tronco cerebral. - Sndrome de Miller Fisher. - Distrofia muscular oculofarngea. Sntomas bulbares - Lesiones de tronco cerebral. - Esclerosis lateral amiotrfica (ELA). - Siringobulbia. Debilidad en extremidades - Sndrome miastnico de Eaton-Lambert. - Sndrome miastnico congnito. - Miopatas. - Atrofia muscular espinal.
Cuadro 50.11: Diagnstico diferencial MG y Sndrome Eaton-Lambert

Miastenia Gravis Distribucin debilidad Afectacin pupilar Reflejos Efecto del ejercicio repeti do sobre la debilidad - Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina - Anticuerpos anticanales del calcio - Paraneoplsico - EMG: estimulacin repetitiva 3 hz " " 20-50 hz Oculomotores>bulbar No Normales La empeora S No 10% asociado a timoma Sndrome Eaton-Lambert Piernas>brazos>bulbar Miosis Hipoactivos o abolidos La mejora No S >60% asociado a carcinoma de pulmn de clulas pequeas. Decremento Incremento
Decremento Variable
5.- Tratamiento: L Anticolinestersicos: de eleccin. Piridostigmina a dosis mxima de 60 mg/4-6 h. Si es necesaria la administracin intravenosa, usaremos Neostigmina a dosis de 0.5mg/4h. L Corticoides: Indicados cuando no es suficiente el tratamiento con anticolinestersicos. Normalmente comenzando por dosis altas (Prednisona 1 mg/kg/da en dosis nica matutina) y descenso segn respuesta hasta la dosis mnima eficaz. Siempre que comencemos tratamiento con corticoides deberemos seguir de cerca al paciente (ya sea de forma ambulatoria o ingresado si es preciso) porque en las primeras 2 semanas puede existir un empeoramiento clnico. Este deterioro clnico se controla con Piridostigmina o con plasmafresis. L Plasmafresis : usada en la crisis miastnica con sntomas bulbares y compromiso respiratorio, en MG sin respuesta al tratamiento previo. Habitualmente los ciclos son de diez sesiones. L Timectoma: en caso de timoma o MG generalizada (incluso sin timoma, sobre todo en adultos < 60 aos). Debe realizarse preferiblemente dentro de los 2 primeros aos del diagnstico y con el paciente en las mejores condiciones clnicas, sobre todo desde el punto de vista respiratorio. Si el paciente recibe tratamiento con
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anticolinestersicos, stos debern suspenderse 12-24 horas antes y se reanudarn pasadas 24-48 horas de la intervencin. L Inmunosupresores: tras timectoma y en aquellos casos que no responden a corticoides o en los que stos no son recomendables. El ms utilizado es la Azatioprina a dosis inicial de 50 mg/da controlando hemograma y funcin heptica. L Inmunoglobulina: a dosis de 0,4 gr/kg/da iv durante 5 das (dosis total de 2 gr/kg). Tiene las mismas indicaciones que la plasmafresis. Puede causar reacciones anafilcticas en pacientes con dficit de IgA. 6.- Urgencias en la Miastenia Gravis: El paciente miastnico puede acudir al Servicio de Urgencias con la clnica descrita de debilidad y fatigabilidad con sntomas oculares o bulbares an sin estar diagnosticado, pero lo habitual es que veamos pacientes con MG conocida que consultan por empeoramiento de su situacin basal. Las principales causas de deterioro se reflejan en el cuadro 50.12 y se incluyen determinados frmacos (cuadro 50.13).
Cuadro 50.12: Causas de empeoramiento de la MG
L L L L L L L L L
Infecciones, sobre todo respiratorias Hiper-hipotiroidismo Trastornos emocionales Embarazo Menstruacin Hipertermia-golpe de calor Vacunacin Ciruga Frmacos
Existen dos formas de deterioro agudo que precisan ingreso del paciente y tratamiento urgente: crisis miastnica y crisis colinrgica. a) Crisis miastnica: definida por debilidad marcada de la musculatura respiratoria o bulbar. Es una emergencia que precisa cuidados intensivos; la complicacin caracterstica es la insuficiencia respiratoria aguda que puede requerir intubacin orotraqueal (capacidad vital <15 ml/kg). La plasmafresis, junto con el tratamiento habitual, parece acelerar la recuperacin (no hay estudios controlados). b) Crisis colinrgica: se manifiesta como aumento de los sntomas miastnicos junto con fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, palidez cutnea, bradicardia, broncorrea, dolor abdominal y diarrea (sntomas indistinguibles de la intoxicacin por organofosforados ). La confirmacin diagnstica se puede hacer siempre que dispongamos de apoyo ventilatorio inmediato, monitorizando al paciente y administrando edrofonio (2-10 mg iv): la sintomatologa empeorar. En ese caso, suspenderemos la medicacin colinrgica durante 2-3 das. Los efectos de la acetilcolina se antagonizarn con la atropina. Igualmente es precisa la vigilancia estrecha. (No olvidar monitorizacin de la funcin respiratoria). 7.- Miastenia Gravis y Embarazo: L La gestacin en pacientes con MG se considera como embarazo de alto riesgo. El primer trimestre del embarazo y el primer mes postparto son los periodos crticos.
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Cuadro 50.1: Frmacos de riesgo para el paciente miastnico
Relajantes musculares D-tubocurarina Pancuronio Galamina Decametonio Vecuronio Piperonio Doxacurio Mivacurio Succinilcolina Suxametonio Decamonio Benzodiacepinas Meprobamato Baclofeno Dantroleno Toxina botulnica A Antibiticos y similares No hay riesgo: Penicilina Cloranfenicol Vancomicina Cefalosporinas Agravan: Aminoglucsidos Polipptidos Tetraciclinas Lincomicina Clindamicina Ciprofloxacino (Si el antibiograma lo aconseja y no hay otra eleccin, pueden administrarse los antibiticos contraindicados valorando el riesgo y vigilando todo signo de alarma)
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Antirreumticos D-Penicilamida Cloroquina Colchicina Cardiovasculares Quinina Procainamida Lidocana, propafenona, Verapamilo Ajmalina Hidantonas Guanetidina Gangliopljicos Betabloqueantes Sulfato de magnesio Reserpina (En caso de necesidad cardiolgica y si son insustituibles pueden usarse con mucha precaucin) Anticomiciales Hidantonas Barbitricos Trimetadiona Benzodiacepinas Etosuximida Psicotropos, hipnticos Benzodiacepinas y deriv. Carbonato de litio Amitriptilina Imipramina Inhibidores de la MAO Clorpromacina Haloperidol Droperidol Clozapina Anfetaminas
Anestsicos generales Eter y cloroformo Ketamina Propanidid Metoxifluirano Halotano Ciclopropano Fluotano Anestsicos locales Lidocana Procana Laxantes y enemas Evitar preparados de magnesio. Los laxantes disminuyen la absorcin de los anticolinestersicos orales. Anticolinestersicos -Inhibidores irreversibles de la AChE: malatin, paratin y derivados del carbamato. -Inhibidores reversibles de la AChE: neostigmina, piridostigmina y edrofonio (en ocasiones) Agentes hormonales ACTH y corticoides (slo usarlos bajo indicacin y seguimiento por neurlogo) Hormonas tiroideas Anticoncentivos Oxitocina
Antipaldicos Quinina Cloroquina Analgsicos Morfina Dipirona magnsica Ketoprofeno Antihistamnicos Difenhidramina Diurticos Evitar los depletores de potasio Anticolinrgicos Pueden enmascarar una crisis colinrgica en pacientes tratados con anticolinestersicos.
El efecto del embarazo sobre el curso clnico de la MG es variable: el 33% empeoran, el 33% mejoran y en el 33% no se modificar. No existe relacin entre la severidad de la MG antes del embarazo y la exacerbacin de los sntomas durante la gestacin. L Lo habitual es que la MG no afecte al curso del embarazo ni del parto. L Por s misma la MG no constituye indicacin de aborto. L La musculatura uterina no se afecta por la enfermedad pero s es posible que la medicacin anticolinestersica aumente la excitabilidad uterina (efecto que se ha relacionado con aborto espontneo o parto prematuro) y por este motivo no se recomienda la administracin intravenosa o en dosis altas de estos frmacos durante el embarazo. Los corticoides, las inmunoglobulinas y la plasmafresis pueden utilizarse (esta ltima puede inducir parto prematuro). En cuanto a los agentes citotxicos, tienen efectos teratognicos y su uso debe limitarse a casos en los que se consideren indispensables para el control de la enfermedad.
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Durante el parto el tero responde con normalidad a la infusin de oxitocina. La debilidad marcada puede prolongar el expulsivo y aumentar la necesidad de frceps. En ocasiones se administran dosis adicionales de corticoides para contrarrestarla. La enfermedad por s misma no es indicacin de cesrea. En caso de necesitar anestesia, es preferible la regional o epidural. L La MG no aumenta el riesgo de malformaciones congnitas. El 10-15% de los recien nacidos pueden presentar miastenia neonatal, manifestada como hipotona, llanto dbil, dificultad para la alimentacin y problemas respiratorios. Este cuadro se produce por el paso al feto de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina a travs de la placenta. No existe relacin entre el grado de enfermedad de la madre y la afectacin del nio. Aparece entre las primeras horas y el tercer da del nacimiento y generalmente remite espontneamente en 2-4 semanas. Si transcurrida la primera semana no han aparecido sntomas, es muy poco probable que el recin nacido desarrolle una miastenia neonatal. Aunque pueden resolverse sin tratamiento especfico, los casos con mayor afectacin necesitarn anticolinestersicos (Piridostigmina, 1-2 mg/kg cada 4 horas) de forma transitoria, teniendo mucho cuidado en no prolongar su uso innecesariamente.
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BIBLIOGRAFA
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Captulo 51
DIPLOPA, NISTAGMUS Y PRDIDA VISUAL
C. Grau Jimnez - C.I. Cabeza Alvarez
DIPLOPA
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CONCEPTO Se entiende por diplopa la visin doble. Est causada generalmente por parlisis de los msculos oculomotores y la consiguiente desalineacin de los ojos formndose as la imagen en distintos lugares de la retina en cada ojo. Los msculos encargados de la motilidad ocular extrnseca son: ver figura 51.1: - Rectos: superior, inferior, externo, interno. - Oblicuos: superior, inferior. L En general la diplopa es binocular (desaparece al cerrar uno de los dos ojos), aunque existen algunos casos de diplopa monocular (generalmente en relacin con trastornos psicgenos o subluxacin del cristalino). En principio y, salvo indicacin en contra nos referiremos en este captulo a la diplopa relacionada con la afectacin de los nervios craneales.
Figura 51.1: Esquema de la accin de los msculos oculares extrnsecos
O. DCHO. RS RS (OI) OI OI
O. IZDO. RS (OI) RS
RE
RInt
RE
RI
RI (OS)
OS
OS
RI (OS)
RI
RS: Recto superior; RI: Recto inferior; RE: Recto externo; RInt: Recto interno; OS: Oblicuo superior; OI: Oblicuo inferior
ACTITUD EN URGENCIAS ANTE EL ENFERMO CON DIPLOPA Anamnesis Historia clnica: preguntar por antecedentes personales (enfermedades previas, intervenciones quirrgicas, accidentes, traumatismos...), antecedentes familiares, historia de la enfermedad actual (cronologa, posibles desencadenantes, sntomas acompaantes...), ingesta de medicacin o txicos, etc. Exploracin fsica Debe ser completa, incluyendo una exploracin neurolgica exhaustiva: 1- Valorar posicin espontnea de la cabeza (intenta compensar el dficit de movimiento ocular).
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2- Valorar posicin espontnea de los ojos (tienden a desviarse al lado contrario del msculo o msculos afectados por accin de los antagonistas). 3- Buscar limitacin en los movimientos oculares. Para ello se pide al paciente que fije la mirada en todas las direcciones del espacio. Se realiza siempre con ambos ojos y con cada uno por separado. A veces, por ser una paresia leve no identificable para la vista, no se descubre la parlisis de la mirada en la exploracin considerando entonces la diplopa segn la posicin de la mirada en la que esta visin doble es mayor ya que al mirar en esa direccin aumenta la diplopa. 4- Buscar trastornos asociados: alteraciones en el reflejo fotomotor, ptosis, alteracio nes campimtricas, dolor orbitario...). DIAGNSTICO La zona de lesin debe buscarse a lo largo del trayecto de los nervios o msculos implicados: 1- Nivel supranuclear: Se tratara de una lesin a nivel de vas corticales. Generalmente asocia otra sintomatologa. Suele ser de causa vascular. 2- Fascculo longitudinal medial que conecta los nucleos culomotores para las mirada conjugada. Su lesin asocia nistagmo. Se produce una alteracin en la mirada conjugada. Su causa ms frecuente es la esclerosis mltiple. 3- Alteracin a nivel perifrico o infranuclear: Es la mas frecuente. Lesin en el tronco, distalmente al ncleo y en el trayecto de los nervios craneales. 4- Musculatura ocular y unin neuromuscular (P. Ej. Miastenia Gravis).
Cuadro 51.1: Etiologa de la paresia de n. craneales
Etiologa III IV VI Trauma 13% 28% 11% Tumor 18% 10% 31% Aneurisma 18% 3% Indeterminada 20% 34% 22% Miscelnea 14% 13% 24% Vascular 17% 15% 9%
III n.c.- Elevador del prpado superior. Constrictor de la pupila. Recto interno. Recto superior. Recto inferior. Oblicuo menor. IV n.c.- Oblicuo mayor. VI n.c.- Recto externo.
Cuadro 51.2: Clnica y etiologa de las paresias oculares
III (motor ocular comn) Exploracin Ptosis, ojo abducido y descendido, pupila normal o midritica. Aparece diplopa en todas las direcciones de la mirada menos la abductora. Etiologa 1-Nuclear: parlisis totales con funcin normal del elevador. Etiologa vascular. 2-Fosa interpeduncular: ANEURISMAS, ISQUEMIA, tumores, traumatismos, edema, meningitis... 3-Seno cavernoso: ver ms adelante. 4-rbita: ver ms adelante. IV (pattico) Es la menos frecuente Diplopa vertical. Diplopa mxima al mirar hacia abajo y hacia dentro (leer o bajar escaleras). Buscar desviacin de cabeza 1-Traumatolgica: es la mas frecuente. 2-Vascular: diabetes. 3-Congnita 4-Tumores. 5-Patologa orbitaria y del seno cavernoso. 6-Idiopticas. VI (motor ocular externo) Diplopa horizontal. En reposo el ojo se encuentra desviado hacia dentro.
NO suele ser localizador de la lesin por si solo. 1-Localizantes: protuberancia, seno cavernoso, silla turca 2-No localizantes: Vascular (diabetes), HIC, traumatismos,...
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Es fundamental buscar, en el caso de afectacin del III nervio craneal, la afectacin o no de la motilidad pupilar ya que dicha afectacin indica una compresin extrnseca del nervio. Puede ser el signo ms precoz de patologa aneurismtica (arteria comunicante posterior) y suponer una urgencia que ponga en peligro la vida del paciente y nos obligue a una conducta ms agresiva. Otros datos que apoyan este diagnstico son el hecho de que frecuentemente existen otros signos asociados, suele acompaarse de dolor y, puede aparecer a cualquier edad. Por el contrario la afectacin vascular, por oclusin de los vasa nervorum, es la ms frecuente y no se afecta la pupila; suele ocurrir de forma aislada, afecta a personas de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular (sobre todo diabetes) y requiere nicamente seguimiento con actitud expectante. Diagnostico diferencial (de las monoreuropatas aisladas): (ver cuadro 51.3). 1- Enfermedades tiroideas 2- Miastenia Gravis. Sndromes miasteniformes. 3- Miopatas. 4- Parlisis combinadas de los nervios oculomotores: - Lesiones orbitarias: -Oftalmopleja dolorosa aguda (trombosis de venas orbitarias, proptosis, edema palpebral, celulitis orbitaria). -Mucormicosis (diabetes). - Pseudotumor orbitario. -Arteritis de clulas gigantes. En todas ellas suele haber dolor acompaante. - Lesiones en hendidura esfenoidal-seno cavernoso: -Sndrome de Tolosa-Hunt (dolor ocular por afectacin de la 1 rama del trigmino con oftalmopleja completa, afectacin pupilar, y trastorno sensitivo por afectacin del nervio oftlmico. Su diagnstico es de exclusin). -Sndromes paraselares Aneurismas intracavernosos.-Tumores.
Cuadro 51.3: Diagnsticos diferenciales de las oftalmoplejas
Distiroidismo Curso Oftalmopata de Graves. Curso crnico de distiroidismo Frecuente Sensacin de cuerpo extrao Normal Negativo Positiva Parlisis combinadas Agudo/Crnico Raro Variable Variable Negativo Negativo Miastenia Agudo/Crnico Frecuente No Normal Positivo Negativo Miopatas Crnico Constante No Normal Negativo Variable
Bilateralidad Dolor Pupilas Edrofonio Duccin forzada
MANEJO DEL PACIENTE CON DIPLOPA EN URGENCIAS: 1- Historia clnica y exploracin: - Diferenciar monocular / binocular. - Descartar enfermedad sistmica. - Valorar afectacin de un nervio aislado o combinada. - Edad / factores de riesgo cardiovascular. - CRITERIOS DE GRAVEDAD: lesiones asociadas, afectacin pupilar, dolor intenso, afectacin del nivel de conciencia. 2- Exploraciones complementarias: - Pruebas de laboratorio (Hemograma, Bioqumica bsica, E.Coagulacin, H.Tiroideas): si se sospecha etiologa sistmica o infecciosa / inflamatoria.
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- Pruebas de imagen: TAC craneal: para descartar patologa orgnica, debe realizarse siempre que hay datos asociados en la exploracin, si hay varios n. oculomotores afectados o se sospecha la existencia de aneurisma del Polgono de Willis, tumor, Hipertensin intracraneal, patologa orgnica... (sera preferible la utilizacin de RMN pero no se suele disponer de esta tcnica en los Servicios de Urgencias). 3- Tratamiento en Urgencias: - Control de constantes. Evaluacin neurolgica. - Oclusin ocular alternando un ojo cada da (evita el mareo secundario a la diplopa). - Complejo vitamnico B (Hidroxil B12,B6,B1): 1 comp. c/ 8 h. durante 1 3 meses. - Si sospecha de Sd. De Tolosa-Hunt utilizar corticoides a dosis altas (Prednisona 80 mg. vo / 24 horas) - Si sospecha de Mucormicosis anfotericina B ms drenaje quirrgico. - Si hay criterios de gravedad valorar ingreso o derivar a consulta de neurologa en breve plazo. - Resto derivar a consultas externas por va normal.
NISTAGMUS
CONCEPTO Consiste en la aparicin de movimientos rtmicos involuntarios de ambos ojos. CLASIFICACIN - N. en sacudida: un componente lento y uno rpido de correccin. La direccin la marca el componente rpido. Es con diferencia el ms frecuente. Puede ser vertical, horizontal, rotatorio o de torsin. El vertical suele indicar lesin central. - N. pendular: es muy raro. Slo diremos de l que puede aparecer en una amplia gama de situaciones en las que se pierde la visin central en fases tempranas de la vida: albinismo, enfermedades de la retina, como anomala congnita aislada, en mineros y "espasmus nutans" en los nios. A partir de este momento nos referiremos exclusivamente al primer tipo descrito. ETIOLOGA N. fisiolgicos: consisten en sacudidas que aparecen al fijar la mirada en posiciones extremas. Incluira el N. optocintico (se produce al fijar la mirada en un objeto que se desplaza) y los secundarios a medicacin, alcohol, sedantes, hipnticos, estimulacin laberntica, etc. N. patolgicos: hay que diferenciar entre dos grandes grupos: 1- Nistagmo perifrico: se produce por lesin en el aparato vestibular. Se asocian con vrtigo (ver captulo 47). 2- Nistagmo central: se produce por lesin a nivel de tronco-encfalo o cerebelo. Son evocados al fijar la mirada en una o varias direcciones. Puede acompaarse o no de vrtigo. No presentan un predominio direccional claro. No se compensa ni se extingue (el nistagmus se mantiene mientras dura la exploracin). Se asocia con otros hallazgos patolgicos en la exploracin neurolgica. En general, si slo aparecen en la mirada hacia abajo proceden de tronco (como en la malformacin de Arnold-Chiari). 3- Otros: Sd. de Parinaud, N. retractorios, N. de vaivn (masas selares o paraselares), etc.
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MANEJO DEL NISTAGMUS EN URGENCIAS 1- Anamnesis: Historia Clnica completa. Preguntar por el tiempo de evolucin, posibles factores desencadenantes, sntomas acompaantes... 2- Exploracin fsica incluyendo un examen neurolgico exhaustivo. 3- Exploraciones complementarias: - Si es un nistagmus fisiolgico no hacer nada. - Si se acompaa de vrtigo: tratar ste segn se indica en el captulo 47. - Si tiene caractersticas centrales: solicitar TAC / RMN para diagnstico etiolgico. La urgencia de la prueba depender de la sospecha clnica. 4- Tratamiento: el de la causa que lo est provocando. 5- Considerar el ingreso segn intensidad de la sintomatologa, clnica asociada, hallazgos en exploracin fsica y en pruebas complementarias.
PRDIDAS DE VISIN
Constituyen un motivo muy frecuente de asistencia en Urgencias. CONCEPTO Perdida total o parcial de la capacidad para percibir imgenes. Hablaremos de prdida de visin una vez descartada patologa orgnica. CLASIFICACIN: - Sbitas o progresivas. - Monoculares o binoculares. - Completas o incompletas. ANAMNESIS: Preguntar por antecedentes, enfermedades sistmicas, factores de riesgos cardiovascular, cronologa de la sintomatologa... EXPLORACIN: Exploracin clnica y neurolgica exhaustiva: valorar con ambos ojos y con cada uno por separado el campo visual, las alteraciones pupilares y , sobre todo, el fondo de ojo mediante un oftalmoscopio, fijndonos en la retina, vascularizacin, mcula y papila. ETIOLOGA 1- Prdida de visin brusca, monocular y transitoria: amaurosis fugax: de etiologa en un 80% de los casos emblica. Su mayor importancia radica en el hecho de ser factor de aviso para ACV posteriores (en un 30%). Debe estudiarse y tratarse lo antes posible. 2- Prdidas de visin monoculares, sbitas y permanentes: neuropata ptica isqumica aguda (NOIA): se debe a una trombosis de las arterias ciliares. Se relaciona con presencia de factores de riesgo cardiovascular. Puede ser dolorosa. Sus dos etiologas principales son la ateroesclertica y la arteritis de clulas gigantes.
ATEROSCLEROSIS Cualquier edad HTA y diabetes Infrecuente No ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES Mayores de 60 aos Si Frecuente Si
Edad Sntomas acompaantes Bilateralidad Respuesta a corticoides
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Otra etiologa frecuente es la neuritis ptica que puede ser anterior (con papilitis en el fondo de ojo) o posterior (sin afectacin del fondo de ojo, siendo la esclerosis mltiple una de las causas ms frecuentes). Otras posibles etiologas: TCE, migraas, ambliopa alcohol-tabaco... 3- Prdidas de visin bilaterales: su causa ms frecuente es el papiledema, cuya etiologa ms habitual es el aumento de presin intracraneal secundaria a patologa intracraneal o por Hipertensin Intracraneal (HTI) benigna y patologas que producen un aumento de protenas en el LCR. Cursa con alteracin en el fondo de ojo en forma de un borramiento que evoluciona hacia la atrofia ptica. Se asocia con el resto de sntomas de HTI. Requiere una evaluacin urgente. Una patologa que puede ser confundida con papiledema son las drusas y las fibras mielnicas. La Hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebri) tambin cursa con papiledema, aunque generalmente sin alteraciones visuales iniciales,... PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1.- Laboratorio: Hemograma, Bioqumica bsica, E. Coagulacin. 2.-Campimetra. 3.- Pruebas de neuroimagen (TAC / RMN): indicadas en el caso de prdidas de agudeza visual progresivas y papiledema y siempre que se sospeche patologa orgnica subyacente. Permiten detectar procesos vasculares, neoplsicos, infecciosos. En general no son necesarias en NOIA. MANEJO DE LA PRDIDA DE VISIN EN URGENCIAS. 1.- Historia clnica y exploracin fsica (con examen neurolgico que incluya fondo de ojo) 2.-Establecer si es uni / bilateral y si su instauracin es brusca o progresiva. 3.- Sntomas acompaantes. 4.- Signos de gravedad: Otros dficits neurolgicos asociados. Sntomas de HTI. Curso progresivo. Dolor. 5.- Tcnica de neuroimagen (TAC) si est indicada. 6.- Tratamiento: - Si presenta amaurosis fugax remitir a consulta de neurologa preferente e iniciar tratamiento antiagregante inmediato (AAS 300 mg./da o Clopidogrel 75 mg./da). - Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes iniciar tratamiento con corticoides (prednisona 1 mg/kgr./da) y remitir para estudio a consulta de Medicina Interna. - Si se sospecha etiologa desmielinizante, enviar a consulta de Neurologa. - Si se confirma que existe papiledema, tratar segn la causa. BIBLIOGRAFA
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Captulo 52
TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO
A. Blanco Bravo - M.J. Herguido Bveda INTRODUCCIN El Traumatismo crneo-enceflico (TCE) ha adquirido proporciones "epidmicas" en nuestra sociedad. En general, los traumatismos representan la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacin por debajo de los 40 aos de edad, y aproximadamente en el 70% de los casos, el TCE es la causa de muerte del paciente. L Los accidentes de trfico son la causa de un 25% del total de TCE en los pases industrializados, considerando todos los grupos de edad, sin embargo, stos consti tuyen el motivo ms frecuente de TCE en pacientes varones jvenes. Con frecuencia interviene en ello el consumo de alcohol y drogas. Los accidentes de trfico son causa de las lesiones ms graves, llegando a ser responsables de un 60% del total de las muertes por TCE, de las cuales aproximadamente la mitad se producen antes de llegar al hospital. L El TCE, adems de poner en peligro la vida del politraumatizado, puede producir graves secuelas definitivas tanto fsicas como intelectivas, todo ello unido a una larga hospitalizacin y posterior rehabilitacin. FISIOPATOLOGA: L La lesin cerebral traumtica es, en mayor o menor medida, dinmica y evolutiva durante al menos las primeras 48 horas. Existe por un lado lo que se conoce como lesin cerebral primaria , que es la que se produce como consecuencia del impacto inicial y por lo tanto inevitable y, por otro la lesin cerebral secundaria, que puede producirse en cualquier momento despus del impacto y que es evitable, por lo cual constituye el principal objetivo del tratamiento del TCE. L La lesin cerebral primaria incluye: - Contusiones y laceraciones corticales que pueden afectar al lugar del impacto o al lado contrario (contragolpe). Pueden ser nicas o mltiples y suelen localizarse en la base de los lbulos frontales y en la punta y base de los lbulos temporales. - Lesin axonal difusa que consiste en un desgarro axonal mecnico. Puede producir una alteracin ms o menos importante del nivel de conciencia, o incluso la muerte en fase aguda, y graves incapacidades psquicas y estados vegetativos en fase crnica. Este tipo de lesiones pueden no manifestarse macroscpicamente, pero a nivel microscpico se observan pequeos focos hemorrgicos en cuerpo calloso, pednculos cerebelosos superiores y sustancia blanca hemisfrica, que posteriormente dan lugar a una degeneracin waleriana de los tractos largos y de la sustancia blanca. L La lesin cerebral secundaria se debe a la aparicin de: - Hematomas (epidural, subdural e intraparenquimatoso), los cuales se comportan como masas expansivas. - Edema cerebral. - Desplazamientos cerebrales (herniacin subfalciana, transtentorial o amigdalar) - Isquemia cerebral. - Infeccin (meningitis y/o absceso cerebral) como consecuencia de una comunicacin extra-intracraneal por desgarro de la duramadre secundario a una fractura compuesta con hundimiento o a una fractura de la base del crneo. Rara
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vez ocurre en las primeras 48 horas despus del traumatismo, y puede aparecer despus de varios meses o aos. Estas lesiones secundarias suelen asociarse, de modo que las que actan como masas expansivas (hematomas intra y/o extracerebrales, y edema cerebral focal o difuso) crean un conflicto de espacio dentro de la inextensible cavidad craneal y una hipertensin intracraneal . Esto es causa de otro tipo de lesiones secundarias como son los desplazamientos cerebrales y en ltimo trmino la isquemia cerebral global que a su vez incrementa el edema cerebral, perpetuando "el crculo vicioso". La hipertensin intracraneal se manifiesta clnicamente como un deterioro progresivo del nivel de conciencia que se acompaa, en ausencia de shock, de hipertensin arterial y bradicardia. Por otra parte las lesiones sistmicas asociadas, especialmente el traumatismo torcico, (por el riesgo de hipoxemia secundaria, la inestabilidad hemodinmica y por su repercusin sobre la perfusin cerebral), empeoran considerablemente el pronstico del TCE, incrementando enormemente la morbi-mortalidad con respecto al TCE puro. VALORACIN INICIAL L El diagnstico de las posibles lesiones intracraneales no es prioritario en un primer momento y, sin embargo s lo es establecer una enrgica resucitacin cardio-respiratoria, para evitar una isquemia cerebral asociada a una ya posible hipertensin intracraneal. L Se debe realizar una rpida valoracin inicial comprobando la permeabilidad de la va area, ventilacin y circulacin. A continuacin se debe examinar trax y abdomen para descartar hemo/neumotrax y/o hemorragias peritoneales, y casi a la vez realizar una rpida exploracin neurolgica que nos permita sospechar la existencia y/o gravedad de posibles lesiones intracraneales y/o medulares. L Para realizar esta valoracin neurolgica existe la "escala de Coma de Glasgow" (ECG), a la que debemos asociar en la fase inicial la exploracin pupilar y la mo vilidad de las extremidades. L La gravedad del TCE puede ser establecida en funcin de la puntuacin obtenida en la ECG, que va de 3 a 15, de modo que se consideran traumatismos leves los que tienen una ECG 14, moderados los que estn entre 9-13, y severos los traumatismos con puntuaciones 8. L Criterios de intubacin: - Bajo nivel de conciencia. - ECG 8 (se precisa hiperventilacin). - Traumatismo mxilo-facial severo. - Necesidad de parlisis farmacolgica para manejo del paciente. L Indicaciones de tratamiento con manitol en Urgencias: - Presencia de signos de herniacin (dilatacin pupilar). - Presencia de signos de efecto de masa (hemiparesias, plejas...) - Deterioro sbito del nivel de conciencia antes de hacer el TAC craneal. - Identificacin en el TAC de una lesin que produce hipertensin intracraneal. - Traslado del paciente con hipertensin intracraneal desde el TAC al quirfano. - Prueba de viabilidad en un paciente con signos clnicos de lesin de tronco de poco tiempo de evolucin antes de tomar una decisin quirrgica agresiva. Dosis: bolo de 1 g / kg en menos de 20 min. Contraindicaciones: hipotensin y trastornos de la coagulacin (relativa).
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Valoracin inicial del TCE
Va area Ventilacin Circulacin Lesiones torcicas y/o abdominales Exploracin neurolgica ECG + pupilas + movilidad extremidades
Lesin sangrante
ECG > 8
ECG < 8
No
Exploracin Laceraciones Hematomas, Fracturas de calota. Fractura de base. Fstula de LCR. Rx de crneo, Rx de columna, TAC, segn proceda
CIRUGA
Intubacin Hiperventilacin Manitol si procede TAC inmediato
Ingreso en UVI Neurociruga
Ver protocolos de actuacin TCE
Escala de Coma de Glasgow para adultos

PUNTUACIN 6 5 4 3 2 1 OJOS ------Apertura espontnea A estmulos verbales A estmulos dolorosos No respuesta VERBAL ---Orientado Confuso Respuesta inapropiada Respuesta incomprensible No respuesta MOTOR Obedece Localiza Retira Flexiona
Extiende No respuesta
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La ECG para nios 4 aos es igual que la de los adultos, excepto en las respuestas verbales, cuya valoracin se detalla a continuacin.
PUNTUACIN 5 4 3 2 1 RESPUESTA VERBAL Sonre, se orienta hacia estmulos sonoros, sigue objetos, interacciona con el medio LLANTO Consolable Consolable de forma inconsistente Inconsolable Ninguno INTERACCIN Inapropiada Emite gemidos Agitado Ninguna
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL TCE EN URGENCIAS 1.- RIESGO BAJO DE LESIN INTRACRANEAL: - GCS 14. - Asintomticos. - Cefalea discreta. - Mareo. - Abrasin, contusin, laceracin o hematoma en cuero cabelludo. - Exploracin neurolgica normal. - Ausencia de criterios de riesgo moderado o alto. - Ausencia de factores de riesgo. Se consideran factores de riesgo los siguientes: - Trastornos de la coagulacin. - Alteraciones metablicas. - Sospecha o confirmacin de intoxicacin etlica. - Consumo de drogas. - Alcoholismo crnico. - Edad avanzada. - Demencia. - Epilepsia. - Enfermedad neurolgica previa. L RECOMENDACIONES: - Estos pacientes no precisan ninguna exploracin complementaria adicional, salvo que se sospeche un traumatismo craneal de gran intensidad, a pesar de cumplir los criterios de riesgo bajo de lesin intracraneal, en cuyo caso, deber solicitarse Rx crneo para descartar presencia de fracturas lineales o deprimidas, cuerpos extraos y valorar el macizo facial y las cavidades sinusales. Si el paciente refiere traumatismo frontal, dolor cervical o existe contractura muscular a dicho nivel, debe solicitarse Rx columna cervical, o de otro nivel segn sintomatologa. - Los pacientes con ECG = 15 que cumplan los criterios anteriores presentan un riesgo muy bajo de deterioro clnico que oscila entre un 0,2 y un 0,7%, por lo que pueden ser dados de alta desde los Servicios de Urgencias y completar en su domicilio un periodo de observacin durante 24-48 horas, acompaados por un adulto responsable, al cual se debe hacer saber cuales son los signos de
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alarma, y que en caso de aparecer stos, el paciente debe ser trado de nuevo al Servicio de Urgencias. - Los pacientes con ECG inicial = 14 deben ser vigilados en el Servicio de Urgencias durante 6 horas. Si en este periodo de tiempo pasan a tener un ECG = 15, se actuar de la forma anteriormente descrita. Si tras este periodo de vigilancia persiste la puntuacin inicial, pasan a formar parte del grupo de pacientes de riesgo moderado (ver ms adelante). - Las fracturas lineales no desplazadas no precisan tratamiento, si bien estos pacientes deben ser vigilados durante al menos 12 horas (24 horas en nios). Las fracturas con hundimiento real superior a 1 cm, deben ser valoradas por el neurocirujano. 2.- RIESGO MODERADO DE LESIN INTRACRANEAL: - ECG =13 y ECG = 14 mantenido a las 6 horas del traumatismo sin otra causa que lo justifique (hipovolemia, alcohol, drogas...). - Prdida de conciencia confirmada 15 minutos durante o despus del traumatismo. - Cefalea intensa y/o progresiva. - Vmitos persistentes. - Sndrome vestibular. - Amnesia postraumtica 15 minutos. - Crisis comiciales postraumticas. - Anamnesis incoherente o desconocida. - Signos de fractura de base de crneo con/sin fstula de LCR y/o parlisis de pares craneales. - Politraumatismo. - Traumatismo facial severo. - Posible fractura craneal deprimida o herida penetrante. - Presencia de uno o varios de los factores de riesgo descritos en el apartado anterior. L RECOMENDACIONES: - Solicitar TAC craneal (con ventana sea si se sospecha fractura) +/- Rx crneo +/- Rx columna (segn sintomatologa del paciente y criterios descritos en el apartado anterior). - Vigilancia domiciliaria durante 48 horas si cumplen los siguientes criterios (en nios es conveniente la vigilancia hospitalaria durante al menos 24 horas): - TAC craneal normal. - ECG = 14, siempre que el nico criterio de riesgo moderado sea la prdida de conciencia, y el paciente se encuentre asintomtico (se acepta la amnesia del episodio). - Adulto responsable que acompae y observe al paciente durante al menos 24 horas, y que conozca cules son los signos de alarma y cundo debe traer de nuevo al paciente al Servicio de Urgencias. - Paciente con posibilidad de volver al hospital si lo precisa. - Si no se cumplen los criterios anteriores, ingreso a cargo de Neurociruga +/consulta al neurocirujano segn hallazgos en el TAC o presencia de criterios clnicos de lesin grave (ver apartado 3). 3.- RIESGO ALTO DE LESIN INTRACRANEAL: - Trastorno del nivel de conciencia establecido o progresivo (ECG < 13) no debido a intoxicacin por alcohol, drogas, alteraciones metablicas, estado post-crtico..., aunque no se acompae de focalidad neurolgica.
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- Focalidad neurolgica. - Fractura craneal deprimida o traumatismo craneal penetrante confirmados. L RECOMENDACIONES: - Solicitar TAC craneal (se recomienda hacer ventana sea) +/- Rx crneo +/Rx columna (segn sintomatologa del paciente y criterios descritos en el apartado 1). - Consultar al neurocirujano y/o intensivista (si ECG 10). - Ingreso hospitalario que deber realizarse en U.C.I. si ECG 10 y segn hallazgos del TAC. BIBLIOGRAFA
L Ng I , Lew TW, Yeo TT, Seow WT, Tan KK, Ong Pl et al. Outcome of patients with traumatic brain injury managed on a standardised head injury protocol. Ann Acad Med Singapore 1988; 27: 332-9. L Lapierre F. Guidelines concernant les traumatismes craniens graves. Societe Francaise de Neurochirurgie 1998;44: 132-5. L Maas AI, Dearden M, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F, Lannotti F et al. EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults. European Brain injury Consortium. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139: 286-94. L The use of mannitol in severe head injury. Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma 1996; 13: 705-9. L The use of hyperventilation in the acute management of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma 1996; 13: 699-703. L Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, Ghajar J, Marion DW, Narayan RK et al. Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation. Eur J Emerg Med 1996; 3: 109-27.
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SNDROME FEBRIL EN URGENCIAS
A. Julin Jimnez INTRODUCCIN El centro termorregulador est situado en el Hipotlamo anterior y trata de mantener un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. La temperatura "normal del organismo en un adulto" puede oscilar en funcin de las caractersticas del individuo, el momento y el lugar de la determinacin, entre 36.4 - 37.7 C ya que: L Se considera como media el intervalo entre 36.8 +/- 0.4 C. L Existe un ritmo circadiano (que se mantiene incluso en los procesos febriles) con valores mnimos de la temperatura a las 6:00 horas y mximos a las 16:00 horas. L En general se mide en la axila pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (habra que aadir 0.6C a la medida axilar), boca o en una muestra de orina. Es una consulta muy frecuente en Urgencias (5-10%), siendo originada muchas veces por procesos autolimitados y banales. Aunque deberamos considerar siempre el origen infeccioso del sndrome febril, hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo: neoplasias, enfermedades hematolgicas, endocrino-metablicas, colagenosis, frmacos, etc. pueden ser sus causas. Otras veces, nos encontramos ante enfermedades infecciosas que cursan sin fiebre e incluso se manifiestan con hipotermia (sobre todo en ancianos, diabticos, alcohlicos, inmunodeprimidos...). A QU LLAMAMOS FIEBRE?. CONCEPTOS Fiebre: temperatura corporal a partir de los 38C como respuesta del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores...). Febrcula: intervalo entre 37-37.9C. Valorar su significado en cada situacin. Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador. Fiebre de corta duracin: desde el inicio de la misma hasta su consulta no han pasado ms de 2 semanas. Algunos autores hablan de Fiebre de "Breve duracin" si lleva menos de 48 horas o "Fiebre Aguda" si est presente menos de una semana. Fiebre de larga evolucin: cuando el proceso se prolonga ms de 2-3 semanas . Fiebre de origen desconocido: para definirla como tal se requiere la existencia de temperaturas de ms de 38.3C en determinaciones repetidas, con una duracin de ms de 3 semanas y donde no se ha podido llegar a un diagnstico tras una semana de ingreso y estudio hospitalario. Por todo ello rara vez se diagnostica en Urgencias. Manejo del paciente con Sndrome Febril en Urgencias. Cuando un enfermo llega con fiebre al Servicio de Urgencias siempre surgen distintas preguntas que reclaman respuestas y decisiones inmediatas.
Cmo son las caractersticas y el patrn de la fiebre?. Conocemos la causa?. Existe un foco de la misma?. Representa la fiebre una urgencia mdica?. Cules son considerados Criterios de Gravedad?. Debo bajar la fiebre en Urgencias? .Qu tratamiento le pongo?. Tengo que ingresar al enfermo?.
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Para poder contestar a stas y otras preguntas tres herramientas bsicas nos aproximarn al problema del enfermo: 1. Historia clnica exhaustiva. 2. Exploracin fsica cuidadosa. 3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas. Despus de esta toma de contacto deberemos adoptar las medidas y decisiones apropiadas en cada caso. HISTORIA CLNICA Este motivo de consulta representa uno de los casos donde seguramente la historia clnica necesita individualizarse y ser "ms curiosa y policial" que nunca. Siguiendo el modelo base de toda historia investigaremos con especial atencin:
1.- Antecedentes personales y epidemiolgicos:
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Enfermedades crnicas: diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc. Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS... Ingresos hospitalarios y cirugas anteriores. Alguno reciente?. Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Existen familiares u otras personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?. Portador de algn tipo de prtesis, sondajes o derivaciones. Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o atenuante de la fiebre. Se debe preguntar especficamente por la toma de antibiticos, antitrmicos y antiinflamatorios. Hbitos txicos: drogas, alcohol, tabaco. Cantidad. Cundo fue la ltima dosis?. Hbitos y conducta sexual. Posibilidad de embarazo?. Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes. Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel. Viajes fuera del entorno del enfermo. Contactos con animales o insectos: mordeduras, picaduras. Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche o quesos sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos crudos. Accidentes o traumatismos, hematomas. Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos.
2.- Caractersticas de la fiebre:
Duracin: cundo empez?. Forma de inicio: cmo se dio cuenta que tena fiebre?. Por el termmetro, por sensacin de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco? L Patrn: - Es continua?. Oscilacin diaria de menos de un grado. - Remitente?. Oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal. - Intermitente?. Alterna das con fiebre y das con temperatura normal (con un ritmo fijo). - Recurrente?. Periodos de fiebre continua a los que siguen otros con temperatura normal. Ejemplos: Fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 das con fiebre y 3-10 das sin ella. Fiebre Paldica donde la recurrencias se ven cada 72 -96 horas (terciana-cuartana).
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- Tiene grandes oscilaciones?. Fiebre en agujas (Hctica). Picos elevados y descensos profundos a lo largo del da. P.Ejemplo: bacteriemias, abscesos. - A qu hora tiene la fiebre?. Matutina, vespertina. Hasta qu grados sube?.
3.- Sntomas acompaantes:
Despus de lo aportado por el enfermo en su relato dirigiremos el interrogatorio por aparatos. Todo sto nos ayudar a valorar la situacin clnica del enfermo y localizar el foco. Tan importantes son los datos positivos como los negativos (tienen que quedar reflejados en la Historia): L Generales: malestar, sudoracin, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, astenia, anorexia, prdida de peso. L Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, prdida de fuerza. L Cardio-respiratorios: tos con o sin expectoracin, dolor torcico, disnea, hemoptisis, palpitaciones. L Digestivos: disfagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces. L Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria. L Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.
4.- Exploracin fsica:
Deber seguir la misma sistemtica que se coment en el captulo 1: "La Historia Clnica". Con especial atencin trataremos de identificar: 1. Tensin arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura. 2. Estado general. Nivel de conciencia y atencin. Coloracin de piel y mucosas. Hidratacin. Sudoracin. Signos menngeos. 3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar. 4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas de vasculitis o de embolismos spticos...), hemorragias subungueales, ndulos. 5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth, embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, odos, faringe, senos paranasales). Alteraciones tiroideas. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca. 6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: Ritmo, roce, soplos. Auscultacin pulmonar: Descripcin de ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubrico, abolicin de la ventilacin en alguna zona. 7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales. Zona lumbar: puo-percusin renal. 8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios, puntos dolorosos. 9. Examen genital y ano-rectal. 10. Exploracin ginecolgica.
L Siempre dejad reflejado la existencia o no de rigidez de nuca y signos menngeos. L En ocasiones (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observacin)
hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma.
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5.- Pruebas complementarias:
Las pruebas a realizar en el Servicio de Urgencias dependern de la sospecha diagnstica, que se basar en la historia recogida, sintomatologa acompaante del proceso febril, los resultados de la exploracin fsica y la situacin del enfermo. L Las pruebas bsicas y "consideradas obligatorias" en todo enfermo que decido ingresar para estudio de un Sndrome Febril son las siguientes: Hemograma, Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina), S. Orina, Radiografa de trax y abdomen y Hemocultivos. Otras pruebas se realizarn si se considera que pueden aportar algn dato para aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias. L Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. Leucocitosis con neutrofilia o desviacin izquierda y leucopenia (infecciones graves, bacterianas), monocitosis (virales), eosinofilia (parsitos, frmacos), "linfocitos activados o atpicos" (mononucleosis), existencia de trombopenia o anemia acompaante. L Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal pronstico), CPK (si sospecho rabdomiolisis). L Gasometra arterial basal (si sospecho infeccin o insuficiencia respiratoria) o venosa en otras situaciones. L S.Orina: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin urinaria. L Radiografas de trax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestacin, de senos paranasales, de columna, sacroilacas... L Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores de prtesis, endocarditis, osteomielitis. En pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o que impresionan de gravedad. Antes de comenzar un tratamiento antibitico emprico o simultneos al mismo si urge comenzar con antibiticos. L Estudio de coagulacin, PDF, Etanol, Dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopata de consumo. L VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal. L Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc (mltiples indicaciones) L ECG: ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis, miocarditis). L Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis. L TAC craneal, torcico o abdominal. L Anlisis citolgico, bioqumico, Gram, Ziehl de lquidos estriles (puncin lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis). L En ocasiones y segn la sospecha: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensin sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgicas), otras serologas. L En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra ("Suero Archivo") que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sospechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamientos" sin recurrir a las "peticiones a caonazos" sobre todo cuando estamos perdidos respecto al origen de la fiebre.
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CUNDO PUEDE SER LA FIEBRE UNA URGENCIA MDICA? Con frecuencia tenemos la tendencia a dejar al paciente con fiebre "en los ltimos puestos" a la hora de clasificar o hacer el triage, sobre todo, cuando el Servicio de Urgencias se encuentra en "hora punta". Pero debemos reconocer a aquellos enfermos con fiebre que se convierten en prioritarios y necesitan una valoracin rpida. As ocurrira en algunos casos:
Enfermos que precisan de una valoracin rpida y deben considerarse prioritarios
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Cuando existe una temperatura superior o igual a 41C (Hiperpirexia) hay que disminuirla inmediatamente porque la termorregulacin est condenada a fracasar y se multiplicar la posibilidad de que aparezcan complicaciones (prdidas hidroelectrolticas, hipercatabolismo, alteraciones hemodinmicas). Cuando surgen complicaciones en relacin con la fiebre que hay que tratar: - El enfermo impresiona de grave afectacin general. - Alteracin del nivel de conciencia: desde la bradipsiquia hasta el coma. - Convulsiones o historia de epilepsia. - Alteraciones del equilibrio cido-base o hidroelectrolticas. - Insuficiencia o deterioro funcional de algn rgano vital (cardaca, renal, respiratoria, heptica). Enfermos pluripatolgicos, ancianos y mujeres embarazadas. Enfermos con patologas (cardaca, respiratoria, renal, neurolgica) que pudieran empeorar con la presencia de fiebre. Cuando sospecho que la fiebre es consecuencia de una patologa que precisa una atencin y actuacin inmediata: meningitis, artritis sptica, empiema, peritonitis. Enfermos inmunodeprimidos o considerados debilitados crnicamente por: - Insuficiencia renal. - Diabetes. - Neoplasias slidas o enfermedades hematolgicas malignas. - En tratamiento esteroideo o con quimioterapia (neutropnico?). - Esplenectomizados o con trasplante de algn rgano. - Portadores de prtesis, catteres, reservorios, derivaciones, sondas. - Inmunodeficiencias primarias, infeccin por VIH. - Alcohlicos, consumidores de drogas va parenteral (CDVP). - Cirrticos.
*Son situaciones especiales que hay que valorar de forma individualizada.
CUNDO DEBO INGRESAR AL ENFERMO CON FIEBRE? QU TRATAMIENTO LE PONGO? Depender de muchas circunstancias y tras individualizar cada caso nos apoyaremos en cuatro pilares: 1.- La existencia o no de foco o causa de la fiebre. 2.- La duracin del cuadro. 3.- Presencia de criterios clnicos de gravedad. 4.- Presencia de criterios analticos de gravedad. Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo; decidiendo su alta, ingreso y medidas teraputicas.
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Criterios clnicos de gravedad
Foco o causa localizados
Ingreso? Planta, U.V.I. Tratamiento? Antitrmicos, antibiticos
Duracin del cuadro
Criterios analticos de gravedad
"Criterios de gravedad clnicos"

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Alteracin nivel de conciencia: desorientacin, estupor, coma. Hipotensin (T.A.S menor o igual a 100 mm Hg) o signos de hipoperfusin perifrica. Taquicardia > 120 l.p.m. Taquipnea > 25-30 r.p.m. Crisis convulsivas. Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes. Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada. Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico. Sospecha de "infecciones graves": meningitis, artritis, empiema, colecistitis.
"Criterios de gravedad analticos"

L Acidosis metablica.
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Alteraciones metablicas (Na+ < 130), rabdomiolisis. Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 en ancianos o PO2 < 75-80 en jvenes). Insuficiencia renal (Cr. > 2-2,5). Alteracin de la funcin heptica, ictericia. Leucocitosis > 12.000-15.000 o leucopenia < 4.000 con desviacin izquierda (> 1020% cayados). Coagulopata (CID), trombopenia. Anemia (Hb < 10, Htco < 30). Neutropenia (< 1.000 Ne)
Estos valores analticos son orientativos y habr que ser flexibles en su interpretacin sobre todo en enfermos crnicos y ancianos. ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE Tras analizar cada caso (recordad que las recomendaciones son "flexibles") podremos tener distintos supuestos:
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PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD. Lo ms frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etiologa viral y autolimitado. Actitud: - Remitir a su mdico de atencin primaria, observacin domiciliaria.
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- No pautar antibiticos. - Recomendar medidas fsicas y valorar antipirticos tipo paracetamol 500-650 mg/6-8 horas o cido acetilsaliclico 500 mg/6-8 horas u otros antiinflamatorios no esteroideos en casos seleccionados.
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PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD. Estos enfermos precisan ingresar para observacin y ser reevaluados en corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud: - Obtener Hemocultivos y Urocultivo previos al inicio de tratamiento antibitico de amplio espectro va i.v si continuamos sin conocer el foco (recomendaciones en captulo 54: Sepsis. Tratamiento emprico de las infecciones). Valorar la posibilidad de archivar una muestra en microbiologa. - Si descubro foco, tratamiento segn la entidad causante. (Ver captulos correspondientes). PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD. El enfermo no precisa ingresar. Actitud: - Tratamiento especfico segn el problema. (Ver captulos correspondientes). - Remitir a su mdico para seguimiento. PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, CON FOCO Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD. Se precisa su ingreso en planta o en U.V.I. Actitud: - Obtener Hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, L.C.R...). - Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico v.i.v adecuado al foco segn las recomendaciones (captulos 54-63). PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD. El enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Actitud: - Algunos autores recomiendan derivar al enfermo a consultas de Medicina Interna o Enfermedades Infecciosas tras sacar, en Urgencias, Hemocultivos, Urocultivo y "Suero Archivo". (Siempre que el enfermo pueda ser visto por el especialista en muy breve espacio de tiempo). - Otros (includos nosotros) optan por ingresar al enfermo para estudio solicitan do en Urgencias las pruebas comentadas antes. En funcin del estado clnico del enfermo se comenzar con tratamiento o no. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD. El paciente quedar ingresado en planta o en la U.V.I Actitud: - Sacar Hemocultivos, Urocultivo y valorar "Suero Archivo". - Iniciar en Urgencias tratamiento antibitico de amplio espectro v.i.v. (ver captulo 54).
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PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD. Dependiendo de la patologa causante de la fiebre y el estado del enfermo se ingresar o no. Actitud: - Aplicar tratamiento emprico adecuado y remitir al especialista o mdico de atencin primaria para seguimiento. - Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atencin quirrgica o reevaluacin rpida de la evolucin o respuesta al tratamiento se sacarn Hemocultivos y quedar ingresado. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, CON FOCO Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD. Es un enfermo prioritario. Siempre se ingresa. Se obtienen Hemocultivos y se inicia tratamiento adecuado en Urgencias. Es necesario reevaluar en breve espacio de tiempo y si no mejora su situacin clnica valoracin por U.V.I. INDICACIONES DE TRATAMIENTO SINTOMTICO EN URGENCIAS. En los enfermos que presentan temperaturas extremas (>39 C), con complicaciones derivadas de la existencia de fiebre o descompensaciones de sus patologas de base por la misma, sobre todo si conocemos la etiologa. Tras haber obtenido los Hemocultivos y comenzado con los antibiticos, si stos estuvieran indicados, se podr bajar la fiebre gradualmente. - Medidas fsicas: compresas empapadas en agua fra, bao, disminucin de la temperatura ambiental, mantas hipotrmicas. - Medidas generales: reposicin hidroelectroltica. - Medidas farmacolgicas: valorando la situacin clnica y hemodinmica del enfermo se puede optar por Paracetamol (0.5-1 gr) Metamizol (0.5-2 gr) por va oral o i.v. En casos seleccionados se podrn usar salicilatos, otros antiinflamatorios no esteroideos o esteroides.
BIBLIOGRAFA:
L Jeffrey A.G, Dinarello C.A. Fiebre e Hipertermia. En: Fauci AS; Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 97-102. L Mackowiak P.A. Temperature Regulation and the Pathogenesis of Fever. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R., editors. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th. Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 604-622. L Gutirrez A, Ugalde F, Martnez M. Sndrome febril en urgencias. En: Cisterna Cancer R, editor. Manejo de la infeccin en urgencias. GlaxoWellcome; 1999. p. 3-11. L Hirschmann J.V. Fever of Unknown origin in adults. Clin Infect Dis.1997; 24: 291-302. L Moya Mir M.S. Sndrome febril. En: Normas de actuacin en urgencias. Ed 2000. Madrid: SmithKline Beecham; 2000. p. 45-50.
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CAPTULO 54
Captulo 54
SEPSIS. TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES
I. Martn Prez INTRODUCCIN El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de alteraciones en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganismos o sus toxinas en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamatoria por parte del husped, con prdida de autorregulacin e hiperproduccin de sustancias proinflamatorias o mediadores; todo ello origina un dao multiorgnico, desarrollndose un cuadro clnico con inestabilidad hemodinmica y disfuncin orgnica que se traduce en una elevada mortalidad. DEFINICIN DE CONCEPTOS Las definiciones actualmente utilizadas, segn American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones clnicas son las siguientes: L Infeccin: presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, que puede, pero no necesariamente, estar acompaado de manifestaciones clnicas. L Bacteriemia: presencia en la sangre de microorganismos, confirmado por cultivos. Puede observarse tres situaciones: transitoria (minutos a horas, en casos de manipulacin de tejidos infectados, instrumentalizacin de mucosas infectadas o comienzo de una infeccin); intermitente (absceso no drenado); y continua (infecciones endovasculares severas o endocarditis). L Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta a una amplia va riedad de insultos clnicos (infeccin, quemaduras extensas, pancreatitis, politraumatismo, sangrado digestivo, etc.) que se caracteriza por dos o ms de las siguientes condiciones: temperatura > 38 C o < 36 C; FC > 90; FR > 20 o pCO2 < 32 mm Hg; leucocitos > 12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 o > del 10 % de cayados. L Sepsis: situacin clnica de infeccin (documentada con cultivos positivos) con evidencia de SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gravedad: L Sepsis severa: aquella situacin asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o hipotensin; puede cursar con: acidosis metablica (lactato > 2 mEq / l), hipoxemia (pA O2 < 75 o pA O 2 / FI O2 < 250), oliguria (<10 ml / h o < 700 ml / 24h), alteracin del estado mental (Glasgow < 14), coagulopata (TP prolongado, plaquetas < 100.000 o descenso del 50 %). L Shock sptico: sndrome sptico con hipotensin a pesar de reposicin de volumen de al menos 500 ml de solucin salina. L Shock sptico refractario: shock sptico de al menos una hora de duracin y que no responde a la administracin de fludos o de drogas vasoactivas. L Sndrome de fallo multiorgnico: ocurre a la segunda o tercera semana del inicio de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultneo de las funciones de los distintos rganos.
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ETIOLOGA - La incidencia anual de sepsis sigue siendo muy elevada; se estima que un 40 60 % de procesos infecciosos desarrollarn un cuadro sptico y de ellos aproximadamente la mitad evolucionarn a shock; lgicamente influirn no slo la gravedad de la propia infeccin sino la situacin previa del paciente y de las patologas crnicas concurrentes. - Con relacin al lugar de adquisicin, se est observando un incremento en el nmero de casos de origen extrahospitalario frente a los de origen nosocomial, y con respecto a la distribucin de microorganismos se aprecia un aumento de los grampositivos hasta igualar o superar ligeramente a los gram-negativos. - El origen ms frecuente es el genitourinario, tanto extrahospitalario como nosocomial. La segunda causa son las infecciones respiratorias que representan la principal causa de muerte dentro de las infecciones nosocomiales. Los procesos abdominales, catteres y heridas quirrgicas les siguen en frecuencia. - Como Sepsis primaria se define aquella situacin en la que el foco de infeccin no ha podido ser localizado (20 30 % de casos). En las de origen extrahospitalario debemos sospechar etiologa por gram-negativos (E. coli, Enterobacterias), S. aureus, Estreptococos A y D, y S. pneumoniae. En la sepsis intrahospitalaria los agentes ms frecuentes son Estafilococos (> 50 %) siendo ms frecuentes los coagulasa - negativos, BGN, Enterococo y Candida (nutricin parenteral). L Infecciones por gram-positivos: generalmente proceden de foco cutneo (o partes blandas subyacentes), pulmonar y genitourinario. El incremento de estas infecciones, sobre todo en las nosocomiales, es debido al uso de catteres endovasculares, aparicin de resistencias (includas las adquiridas en la comunidad) y profilaxis frente a gram-negativos en pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia antineoplsica. L Infecciones por gram-negativos: a menudo proceden de focos internos (tracto gastrointestinal, biliar o urinario). Las sepsis por estos agentes (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas), son las que causan los cuadros ms severos. L Las infecciones virales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden manifestarse como sndromes spticos graves. ACTITUD DIAGNSTICA ANTE LA SOSPECHA DE SEPSIS L El objetivo fundamental en Urgencias es intentar hacer en primer lugar una valoracin de la gravedad del paciente y posteriormente realizar el diagnstico clnico de Sepsis, descartando otros procesos que cursan con un SRIS (cuadro 54.1) ya que el manejo clnico es diferente. En un paciente con sospecha de Sepsis, como en todas las situaciones de gravedad con inestabilidad hemodinmica, es de mxima importancia no demorar la terapia antimicrobiana. L El proceso diagnstico debe ir unido al tratamiento con antibiticos desde el principio, previa extraccin de hemocultivos y otras muestras para estudio microbiolgico. L La Historia Clnica y la exploracin fsica siguen siendo la clave para establecer el diagnstico de Sepsis y la localizacin del foco de origen.
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CAPTULO 54
Cuadro 54.1: Cuadros clnicos que pueden simular Sepsis
Hipertermia . Drogas y txicos (cocana, salicilatos) . Tormenta tiroidea . Sndrome neurolptico maligno . Insuficiencia hipofisaria . Golpe de calor Hipotensin y acidosis . Deshidratacin severa . Cardiopata isqumica aguda . Taponamiento pericrdico . Cetoacidosis diabtica . Embolismo pulmonar masivo . Insuficiencia adrenal . Envenenamientos . Hemorragia aguda . Anafilaxia
Ante un paciente con sospecha de sepsis debemos realizar la siguiente sistemtica: A). Historia Clnica: debe ser detallada, con especial hincapi en condiciones predisponentes, infecciones recientes, uso de antibiticos o frmacos en ltimas semanas, exploraciones instrumentales y alergias previas. En el cuadro 54.2 se describen los focos infecciosos, factores predisponentes y microorganismos causales. B). Exploracin fsica exhaustiva: en el cuadro 54.3 figuran algunos de los signos y sntomas ms comunes de infeccin grave. L La distincin entre manifestaciones primarias y complicaciones, es arbitraria, pues estas ltimas pueden estar presentes desde el inicio del cuadro; as por ejemplo una descompensacin de cirrosis u otra patologa crnica puede ser la primera y a veces nica manifestacin de una infeccin grave. L La hiperventilacin est a menudo presente y debe suponer un dato de sospecha de Sepsis incipiente. Cambios hemodinmicos (taquicardia, hipotensin, inicialmente piel caliente y en estadios avanzados vasoconstriccin perifrica). Lesiones cutneas asociadas a la Sepsis (como manifestacin sistmica o focos metastsicos secundarios) son: exantemas morbiliformes y urticariales, y eritrodermia (infecciones por gram-positivos); exantemas purpricos (meningococo, estreptococo y Haemophilus), y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gram-negativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas). En toxicmanos deben buscarse signos de venopuncin reciente, estigmas de endocarditis y zonas sugerentes de celulitis o abscesos. Podemos encontrarnos ausencia de fiebre (ancianos, tratamiento con AINEs o corticoides, uremia) o hipotermia, siendo este dato a veces de mal pronstico. En los ancianos con cuadros confusionales, deterioro inexplicado del estado general o descompensacin de patologas crnicas debe sospecharse la presencia de una infeccin en curso. En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos la respuesta inflamatoria y los signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes; se pueden observar casos de meningitis con cefalea y confusin pero sin rigidez de nuca. C). Exploraciones complementarias: L Analtica general: Sistemtico de Sangre y Estudio de Coagulacin con PDF y Dmero D; Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio inico, lactato y (si estn indicadas) transaminasas y bilirrubina; Gasometra arterial (valoracin de la hipoxemia y equilibrio cido-base); Elemental de orina (S.O).
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Microbiologa: Hemocultivos en todo paciente con sospecha de Sepsis, an cuando no presente fiebre; generalmente es suficiente con dos muestras para medio aerobio y otras dos para anaerobio. Urocultivo si hay sospecha de origen urinario; y muestras de cualquier foco potencial accesible para Gram y cultivo. L Pruebas de imagen: Rx trax y abdomen. Ecografa o TAC segn la sospecha clnica (servir para diagnstico y posiblemente con fines teraputicos como el drenaje de colecciones o abscesos). L Otras: ser til un ECG como valoracin de la situacin general; y dependiendo de los sndromes sospechados se practicarn las tcnicas diagnsticas pertinentes ( puncin lumbar, ecocardiograma, etc. ).
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Cuadro 54.2: Focos de sepsis y factores predisponentes

FOCO PRIMARIO URINARIO FACTORES PREDISPONENTES Ancianos, diabetes, litiasis renoureteral, sondaje vesical. Cirrosis, patologa biliar, antecedente de ciruga abdominal o enfermedad diverticular. EPOC, intubacin, alteraciones de deglucin, etilismo, bajo nivel de conciencia. Hickman; Port a cath. lceras de decbito, quemaduras, CDVP. MICROORGANISMOS E.coli (95 %), otros gramnegativos (K. pneumoniae, Proteus, Pseudomonas), Enterococo y S.aureus. Polimicrobiana, aerobios y anaerobios (E.coli, Proteus, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, y S. aureus). S.pneumoniae, H.influenzae, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, y S. aureus. S. aureus, S.epidermidis, Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia. Gram-positivos y Enterobacterias, anaerobios, polimicrobiana.
ABDOMINAL
RESPIRATORIO DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
PARTES BLANDAS
Cuadro 54.3: Sntomas y signos de Sepsis

PRIMARIOS Fiebre. Escalofros. Hiperventilacin. Hipotermia. Lesiones cutneas. Cambios en estado mental. COMPLICACIONES Hipotensin. Hemorragias. Leucopenia. Trombocitopenia. Disfuncin orgnica: - Pulmn: cianosis, acidosis. - Rin: oligoanuria, acidosis. - Hgado: ictericia. - Insuficiencia cardaca.
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CAPTULO 54
ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS Los objetivos del tratamiento son: L Combatir los microorganismos con una antibioterapia bien seleccionada y la correccin de aquellos factores que contribuyen al mantenimiento de la infeccin (catteres, cuerpos extraos, abscesos). L Control de las complicaciones hemodinmicas. 1. MEDIDAS GENERALES DE MANTENIMIENTO: L Control de constantes (monitorizacin de TA, FC, FR y T). Asegurar una va central para medida de PVC; colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar la administracin de O 2 mediante mascarilla con Fi O2 > 0.35. L Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular: G Administracin de fludos en forma de coloides (dextrano 40 % y 70 %, albmina, poligenina, hidroxietilalmidn) o cristaloides (S. Salino al 0.9 %, o Ringer lactato). Una prctica habitual es el empleo simultneo de cristaloides y coloides en una proporcin de 3/1. Si la PVC es < 5 mmHg administrar solucin salina o Ringer lactacto o coloides. Si se mantiene hipotensin a pesar de la administracin de 2 - 3 litros (entre 1 - 3 horas del inicio del tratamiento) usar: G Aminas simpaticomimticas (ver Cap. 10). Los agentes ms utilizados son dopamina, dobutamina y epinefrina. L Medida de soporte de los rganos insuficientes: G Intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno, la pO 2 se mantiene por debajo de 60 mm Hg o hay presencia de encefalopata o trabajo respiratorio. G Manejo de los trastornos del equilibrio cido-base siendo necesario corregir cuando el pH es < 7.10- 7.20, administrando bicarbonato sdico. G Alteraciones de la coagulacin: vitamina K, plasma fresco o plaquetas segn las necesidades; en situaciones de CID la utilizacin de heparina es controvertida y no pueden hacerse recomendaciones precisas. G Transfusin de hemates en caso de anemia (Hto < 30 %) o sangrado activo. G Medidas sobre el tubo digestivo: sonda nasogstrica en caso de alteracin del nivel de conciencia o desarrollo de leo. Prevencin de las lceras de stress con anti-H2 o sulcralfato. 2. ACTUACIN SOBRE EL FOCO DE LA INFECCIN: L En todo paciente sptico, y en especial en enfermos graves est indicada la bsqueda de todos aquellos focos de infeccin que sean subsidiarios de drenaje y/o desbridamiento quirrgico , en particular de abscesos, que deben ser evacuados (generalmente con ayuda de tcnicas de imagen). Tambin debe excluirse, y liberarse en su caso, la obstruccin de la va urinaria o biliar. De igual forma, es de vital importancia la exploracin quirrgica ante la sospecha de fascitis necrotizante, independientemente de la situacin hemodinmica. L En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe procederse a la retirada inmediata de ste, siempre que se pueda asegurar otros accesos endovasculares. 3. ANTIBIOTERAPIA: L Generalmente la terapia antimicrobiana aplicada en Urgencias es de tipo emprico basada en los datos obtenidos con la Historia Clnica y exploracin as como en el conocimiento de los patgenos ms frecuentemente implicados en cada sn-
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drome; se debern tener tambin en cuenta algunos datos del paciente (estado inmunitario previo, alergias y disfuncin heptica o renal) y del medio (patrones de resistencia microbiana en la comunidad y el propio hospital). Se deben obtener hemocultivos y muestras de los posibles focos infecciosos para procesamiento microbiolgico antes del inicio de antibioterapia. L Recomendaciones generales: 1.- En pacientes no inmunodeprimidos con foco evidente se utilizar la pauta antibitica recomendada en pacientes sin sepsis pero a dosis ms altas (ver captulos correspondientes). 2.- En el shock sptico se utilizarn antibiticos que cubran gram-positivos, gram-negativos y anaerobios. En el cuadro 54.4 figuran las recomendaciones de tratamiento.
Cuadro 54.4: Regmenes de antibioterapia emprica
1. Sepsis severa o shock sptico: 1.1.- Foco desconocido extrahospitalario: L (Ceftriaxona 2 grs. / 12 - 24 horas iv Cefotaxima 2 grs / 4 - 6 horas iv Cefepime 2 grs. / 12 horas iv ) + (Gentamicina 1 1.5 mgs / kg de peso / 8 horas iv Amikacina 15 mgs / kg / da iv) + (Clindamicina 600-900 mgs / 8 horas iv Metronidazol 500 mgs / 8 horas iv ) L Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 - 8 horas iv + (Gentamicina 1-1.5 mgs / kg de peso / 8 horas iv o Amikacina 15 mgs / kg / da iv ) L Imipenem 500 mgs / 6 horas iv Meropenem 1 gr / 8 horas iv. 1.2.- Foco desconocido intrahospitalario (no neutropnico): L (Ceftazidima 2 grs / 8 horas iv Cefepime 2 grs / 12 horas iv) + (Amikacina 15 mgs / kg / da Ciprofloxacino 400 mgs 12 horas iv) + / - (Clindamicina Metronidazol) L Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 horas iv + (Amikacina 15 mgs / kg / da iv o Ciprofloxacino) +/- (Clindamicina o Metronidazol) L Imipenem o Meropenem 1 gr / 6 horas iv + (Aminoglucsido o Ciprofloxacino si hay sospecha de Pseudomonas). 2. Sepsis de origen urinario: L Cefalosporinas de 3 generacin (Ceftriaxona 2 grs / 12 h i.v. o Ceftazidima 2 grs / 8 h i.v.) o Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mgs / 12 h i.v.). Si se sospecha P.aeruginosa o en caso de shock aadir aminoglucsidos (Gentamicina 5 mgs / kg / da o Amikacina 15 mgs / kg / da). 3. Sepsis por catter: L (Vancomicina 1 gr / 12 horas iv Teicoplanina 400 mgs / 24 horas iv ) +/- (Gentamicina 1-1.5 mgs / kg / 8 horas Amikacina 15 mgs / kg / da iv). 4. Quemados con al menos 20 % de afectacin de superficie corporal: L (Ceftriaxona 2 grs / 12 - 24 horas iv Ceftazidima 2 grs / 8 horas iv Cefepime 2 grs / 12 horas iv Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mgs / kg peso / 8 horas iv Amikacina 15 mgs / kg peso / da iv ) +/- Vancomicina 1 gr / 12 horas iv. 5. Esplenectomizado: L Cefotaxima 2 grs / 4 - 6 horas iv Ceftriaxona 2 grs / 12 - 24 horas iv.
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3.- Las pautas de antibioterapia emprica en inmunodeprimidos, CDVP o neutropnicos se comentan en captulos aparte. L La actitud habitual consiste en la utilizacin de una antibioterapia de amplio espectro en monoterapia a altas dosis o la combinacin de agentes antimicrobianos en infecciones serias, particularmente en aquellos pacientes con factores pronsticos adversos. L En la eleccin de la antibioterapia emprica hay que tener en cuenta: - El uso de Aminoglucsidos est justificado ante la sospecha de infecciones por gram-negativos resistentes por su efecto sinrgico con los Beta-lactmicos. - Puede considerarse la posibilidad de utilizar Aztreonam o Quinolonas en sustitucin del aminoglucsido en pacientes ancianos o con funcin renal deteriorada, salvo sospecha de endocarditis. - La cobertura frente a Pseudomonas debe plantearse en las neumonas adquiridas en el hospital, pacientes neutropnicos y quemaduras extensas. Frmacos eficaces son Ceftazidima, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Aminoglucsidos y Quinolonas (la fluorquinolona con ms actividad antipseudomnica es Ciprofloxacino). - Si se sospecha foco gastrointestinal o enfermedad plvica se preferir Metronidazol sobre Clindamicina (por las tasas elevadas de resistencias de Bacteroides fragilis frente a ella). - Si consideramos la posibilidad de Legionella como agente causal de una neumona extrahospitalaria debe asociarse Macrlidos o Quinolonas. BIBLIOGRAFA
L Lowel S. Young. Sepsis Symdrome. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infections Diseases. 5 ed. Churchill Livingstone. New York. 2000. p. 806819. L Opal SM, Cross AS. Bacterial Sepsis and septic shock. Infect Dis Clin North Am 1999; 13 (2). 285-311. L Opal SM, Cohen J. Clinical Gram-positive sepsis: Does it fundamentally differ from Gramnegative bacterial sepsis?. Crit Care Med 1999; 27: 1608-16. L Bergogne-Bzenn E. Current guidelines for the tratment and prevention of nosocomial infections. Drugs 1999; 58: 51-67. L Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med. 1999; 340: 207-14. L Grneberg RN, Moellering RC Jr.,editors. Gram-Positive Infections on the Threshold of the 21st Century. Drugs 1997; 54 Spp 6: 1-54 L Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de Teraputica Antimicrobiana. 10 ed. Barcelona: Masson; 2000.
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CAPTULO 55
Captulo 55
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
R. Villanueva Alfonso - A. Snchez Castao INTRODUCCIN La endocarditis infecciosa es una de las infecciones ms graves que pueden ocurrir en el organismo. La mayora de los casos ingresarn a travs del Servicio de Urgencias por lo que habr que tener un alto ndice de sospecha para no infradiagnosticar esta enfermedad. Por otra parte, en este nivel se darn los primeros pasos diagnsticos que son fundamentales para la toma de decisiones posteriores: extraccin de hemocultivos en condiciones adecuadas antes de iniciar tratamiento o retirar antibiticos durante 48 horas en un paciente que los estaba tomando para extraer los hemocultivos en ptimas condiciones. Los falsos diagnsticos llevarn a semanas de tratamiento innecesario con sus efectos secundarios y costes, y a la realizacin de pruebas molestas y caras. CONCEPTO La endocarditis infecciosa (EI) es la colonizacin sptica de las vlvulas cardacas, el endocardio mural o los defectos septales, por bacterias o por hongos. FACTORES DE RIESGO Y MICROBIOLOGA DE LA EI Probablemente lo que tiene ms inters a la hora de evaluar a un paciente con sospecha de EI y de clasificar sta, es la existencia de factores de riesgo para padecerla. Los grmenes responsables tambin varan en funcin del factor de riesgo.
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Usuarios de drogas intravenosas (UDI). Predispone sobre todo a EI derecha con afectacin de la vlvula tricspide. Parece que la utilizacin de determinadas drogas como es la cocana supone un riesgo adicional. Staphylococcus aureus es el responsable de la mayora de los casos. Tambin existe un aumento de riesgo de EI izquierda en estos pacientes. Vlvulas protsicas. Un 5-10% de EI asientan sobre una vlvula protsica. El riesgo es similar en las mecnicas y en las biolgicas y es mayor en el primer ao postciruga. Vlvula nativa con alteracin estructural. Tres cuartas partes de los casos de EI se producen sobre una vlvula nativa alterada. Actualmente es menos frecuente la valvulopata reumtica y ms frecuente encontrar valvulopatas degenerativas como el prolapso de la mitral (cuando se acompaa de regurgitacin) o la valvulopata artica, sobre todo la estenosis si tienen gradiente elevado. De las congnitas, las ms frecuentes son: vlvula artica bicspide, ductus arteriosus persistente, defecto septal ventricular, coartacin artica y tetraloga de Fallot. EI previa. Existe aproximadamente un 5% de riesgo de recurrencia de la EI. EI nosocomial. Surge como complicacin de algunos procedimientos invasivos. Aunque es poco probable una consulta en el Servicio de Urgencias por este problema habra que planterselo en un paciente que ha estado ingresado recientemente y sometido a alguno de estos procedimientos.
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MANUAL
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
En los siguientes cuadros (55.1-3) se presentan los microorganismos ms frecuentes segn el factor de riesgo y la edad.
Cuadro 55.1: Microbiologa (%) de la EI sobre vlvula nativa segn la edad
Microbiologa Estreptococos Enterococos S. aureus S. coagulasa-negativo Gram-negativos1 Hongos Cultivo negativo
15 - 60 aos 45-65 5-8 30-40 3-5 4-8 1 3-10
> 60 aos 30-45 15 25-30 5-8 5 Raro 5
1. Incluye los grmenes del grupo HACEK: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus spp, Cardiobacterium hominis, Eikenella y Kingella. Modificado de referencia 7.
Cuadro 55.2: Microbiologa ( % ) de la EI asociada con el uso de drogas por va parenteral

Organismos S. aureus Estreptococos Enterococos Bacilos Gram-negativos Hongos Polimicrobiana Cultivo negativo
Tomado de referencia 7.
Derecha 77 5 2 5 0 6 3
Izquierda 23 15 24 12 12 7 3
Todos los casos 57 9 10 7 5 6 3
Cuadro 55.3: Microbiologa (%) de la EI sobre vlvula protsica en funcin del tiempo que ha pasado desde la ciruga
Organismos S. coagulasa-negativo S. aureus Bacilos Gram-negativos Estreptococos Enterococos Difteroides Cocobacilos Gram-negativos Hongos Miscelnea Cultivo-negativo
< 2 meses 38 14 11 0 7 12 0 10 4 4
2 - 12 meses 50 11 5 3 5 3 3 5 5 11
> 12 meses 15 13 1 33 11 2 12 3 1 10
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DIAGNSTICO L Actualmente para el diagnstico de EI se utilizan los criterios propuestos en 1994 por investigadores de la Universidad de Duke que establecieron las categoras de EI definitiva o posible en base a criterios patolgicos y clnicos (cuadros 55.4 y 55.5). L Sin embargo, en el Servicio de Urgencias no se va a disponer de datos patolgicos y en la mayora de las ocasiones tampoco vamos a tener los resultados microbiolgicos ni ecocardiogrficos. El diagnstico lo haremos basndonos en: - Una Historia Clnica cuidadosa. - Exploracin fsica. - Estudios analticos. - Hemocultivos. - Electrocardiograma. - Radiografa de trax. - Ecocardiograma. L Historia Clnica: ir encaminada a investigar la existencia de cardiopata previa predisponente y algn procedimiento que pueda haber causado bacteriemia. En cuanto a las manifestaciones clnicas hay que tener en cuenta que la EI puede remedar a otras enfermedades y que aunque es fcil identificarla cuando tiene manifestaciones tpicas, a veces lo ms llamativo puede ser una complicacin pulmonar, neurolgica, renal o de otro tipo que nos lleve a no considerar EI en el diagnstico diferencial. L Exploracin fsica: es necesario una exploracin general completa haciendo especial hincapi en la bsqueda de fenmenos emblicos o inmunolgicos (incluyendo fondo de ojo), signos cardacos y una exploracin neurolgica aunque el paciente no tenga sntomas. L Estudios analticos: en el Servicio de Urgencias debemos solicitar: - Hemograma: suele haber leucocitosis, pero tambin puede ser normal la cifra de leucocitos. Dependiendo del tiempo de evolucin puede haber anemia normoctica normocrmica. Aumento de la velocidad de sedimentacin. - Bioqumica rutinaria: puede mostrar alteraciones renales. - Anlisis elemental de orina: es muy frecuente encontrar hematuria microscpica, leve proteinuria o piuria que pueden ser inespecficos y no representar alteracin renal significativa. Sin embargo, la presencia de cilindros hemticos si se acompaa de hipocomplementemia es indicativo de afectacin inmunolgica renal. - Gasometra arterial si hay afectacin pulmonar. L Hemocultivos: el resultado de los hemocultivos es fundamental para el diagnstico y el tratamiento por lo que se debe ser muy riguroso en su extraccin para evitar errores de interpretacin. Nuestra recomendacin es: - Extraer tres hemocultivos de tres sitios diferentes a lo largo de una hora; si el paciente no est gravemente enfermo esperar unas 48 horas los resultados antes de iniciar tratamiento. Si a las 48 horas son negativos y existe una fuerte sospecha clnica, extraer otros tres antes de iniciar tratamiento emprico. - Si el paciente estaba recibiendo antibiticos y no est grave, recomendamos retirar 24-48 horas los antibiticos y extraer tres hemocultivos pasado este tiempo. Si el paciente est grave, extraer tres hemocultivos y avisar al laboratorio para que los incube de forma prolongada dado que la toma de antibiticos retrasa el crecimiento de los grmenes.
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- Si el paciente no est recibiendo antibiticos, pero est gravemente enfermo se sacarn tres hemocultivos en una hora y se iniciar tratamiento emprico. - Los hemocultivos se extraern siguiendo una tcnica estricta para evitar contaminantes de tres sitios diferentes y se inocularn al menos 10 mL de sangre en cada frasco y si es posible 20. No es necesario procesar de forma rutinaria para anaerobios. L Electrocardiograma: generalmente es normal, pero nos permitir comparar los posteriores. Pueden aparecer, sin embargo, diversas alteraciones sobre todo trastornos de la conduccin AV. L Radiografa de trax: buscar signos de insuficiencia cardiaca o embolismos spticos en el caso de la EI derecha. L Ecocardiograma: es una prueba fundamental, pero generalmente no es necesario hacerla en el Servicio de Urgencias salvo que se sospeche una complicacin que requiera ciruga como insuficiencia valvular aguda, absceso paravalvular o dehiscencia de una vlvula protsica. El ecocardiograma transesofgico es ms sensible y especfico que el transtorcico. Si la sospecha de endocarditis es baja no se debe hacer ecocardiograma. Si es moderada-alta y se trata de vlvulas nativas se practicar ecocardiograma transtorcico y si es anormal se completar con un transesofgico. Si se trata de vlvulas protsicas es razonable realizar directamente el transesofgico.
Cuadro 55.4: Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa definitiva: presencia de A o B. A) Criterios patolgicos A1. Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en un mbolo perifrico o en un absceso intracardaco, o A2. Vegetaciones o absceso intracardaco confirmados por histologa. B) Criterios clnicos (cuadro 55.7) 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor y 3 criterios menores, o 5 criterios menores. E.I posible: hallazgos compatibles con EI, pero sin cumplir criterios de definitiva ni de descartada. E.I descartada: - Diagnstico alternativo firme. - Resolucin del sndrome en < 4 das con antibiticos. - No EI en histologa despus de antibiticos por < 4 das.
TRATAMIENTO L El tratamiento definitivo se realiza en funcin de los resultados microbiolgicos de los que habitualmente no disponemos en el Servicio de Urgencias. Cuando decidamos iniciar tratamiento tendremos que tener en cuenta una serie de principios como son: - Utilizacin de antibiticos por va parenteral. - Usar antibiticos bactericidas. - Puede ser necesario emplear combinaciones con efecto sinrgico. - Los pacientes con EI izquierda deben ser manejados al menos inicialmente en un Hospital con Servicio de Ciruga Cardiovascular.
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Es razonable, si el paciente no est grave, esperar 24-48 horas para tener resultados de los hemocultivos. Si el paciente est grave y sobre todo si se trata de una EI sobre vlvula protsica o si necesitase antibiticos por otra razn, recomendamos como tratamiento emprico: - EI sobre vlvula nativa: Cloxacilina (2 g/4 h i.v) ms Gentamicina (1 mg/kg/ 8 h i.v). Si hay alergia a beta-lactmicos se sustituir la Cloxacilina por Vancomicina (15 mgs/kg/12 h i.v). - EI sobre vlvula protsica: Vancomicina (15 mgs/kg/12 h i.v) ms Gentamicina y puede aadirse Rifampicina (300 mgs/8 h por va oral). Anticoagulacin? En las EI sobre vlvula nativa no se recomienda anticoagular. En los pacientes con EI sobre vlvula protsica mantener la anticoagulacin con heparina i.v en perfusin contnua.
Cuadro 55.5: Criterios clnicos usados para el diagnstico de E.I
CRITERIOS MAYORES:
1. Hemocultivos positivos: 1.1. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados. 1.1.1. S. viridans, S. bovis, HACEK, o 1.1.2. S. aureus o Enterococci adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario, o 1.2. Hemocultivos persistentemente positivos para cualquier microorganismo. 1.2.1. Hemocultivos extrados con ms de 12 horas de separacin. 1.2.2. 3 de 3 Hemocultivos positivos o la mayora de 4 ms hemocultivos separados siempre que entre el primero y el ltimo haya al menos 1 hora. 2. Evidencia de afectacin endocrdica: 2.1. Ecocardiografa positiva. 2.1.1. Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet. Material en otras localizaciones (siempre que no exista otra explicacin anatmica). 2.1.2. Absceso. 2.1.3. Nueva dehiscencia parcial de una vlvula protsica. 2.2. Nueva regurgitacin valvular (el incremento o cambio en un soplo preexistente no es considerado criterio mayor). CRITERIOS MENORES: 1. Predisposicin: cardiopata preexistente o uso de drogas por va parenteral. 2. Temperatura mayor o igual a 38 C. 3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares spticos, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway. 4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide positivo. 5. Ecocardiograma sugestivo de endocarditis infecciosa sin alcanzar los criterios mayores antes mencionados. 6. Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores, excluyendo un nico hemocultivo con estafilococo coagulasa negativo y microorganismos no relacionados con endocarditis infecciosa) o evidencia serolgica de infeccin con un microorganismo productor de endocarditis infecciosa.
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PROFILAXIS Para determinar si a un individuo dado es necesario administrarle profilaxis de EI, es necesario estimar el riesgo relativo de desarrollar EI. Esto se puede calcular evaluando el riesgo de un procedimiento dado de producir bacteriemia (cuadro 55.7) y el riesgo de la alteracin cardaca subyacente (cuadro 55.6). En el cuadro 55.8 se ofrecen algunas de la pautas recomendadas de profilaxis. Habr que tener en cuenta que los pacientes anticoagulados no deben recibir inyecciones intramusculares.
Cuadro 55.6: Riesgo de EI segn la existencia de una enfermedad de base
Riesgo elevado Prtesis valvular: - mecnica. - bioprtesis. Riesgo moderado La mayora de las otras cardiopatas congnitas (ventrculo nico, transposicin de grandes arterias). Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin valvular y/o engrosamiento valvular Disfuncin valvular adquirida. Defectos intracardacos reparados en los 6 meses previos. Miocardiopata hipertrfica. Riesgo Bajo Lesiones intracardacas que han sido reparadas hace > 6 meses y con mnima anormalidad hemodinmica residual. Prolapso de la vlvula mitral sin regurgitacin asociada o engrosamiento de valvas. Coronariopata ( includa previa ciruga de revascularizacin) Regurgitacin tricuspdea leve o hemodinmicamente insignificante. Marcapasos endocavitario o desfibriladores. Comunicacin interauricular. Historia de fiebre reumtica o enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular. Soplos fisiolgicos.
Modificado de referencia 3.
Endocarditis infecciosa previa. Cardiopata congnita ciantica compleja. Shunt sistmico/pulmonar construido quirrgicamente.
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Tabla 55.7. Incidencia de bacteriemia en diversos procedimientos diagnstico/teraputicos
Procedimiento Dental Extraccin dental Ciruga periodontal Tracto respiratorio superior Broncoscopia con sistema rgido Amigdalectoma Gastrointestinal Endoscopia alta Sigmoidoscopia/colonoscopia Enema opaco Urolgico Dilatacin uretral Sondaje uretral Cistoscopia Reseccin transuretral de prstata Obsttrico/ginecolgico Parto normal Insercin/retirada de DIU
Modificado de referencia 3.
Hemocultivos positivos ( %) 18-85 60-90 15 28-38 0-8 0-5 5-11 18-86 0-26 0-17 12-46 1-3 0
Cuadro 55.8: Profilaxis de la endocarditis infecciosa

Procedimientos orales, dentales y del tracto respiratorio superior:
L El paciente es capaz de tomar medicacin por va oral:
Paciente no alrgico a penicilina: - Amoxicilina 2 grs vo 1 hora antes del procedimiento seguido de 1,5 grs 6 horas despus. Paciente alrgico a penicilina: - Claritromicina 0.5 gramos vo 1 hora antes del procedimiento seguida de la midad de la dosis 6 horas despus - Clindamicina 600 mgs una hora antes y la mitad de la dosis 6 horas despus.
L El paciente no es capaz de tomar medicacin oral:
Paciente no alrgico a penicilina: Ampicilina 2 grs iv o im 30 minutos antes del procedimiento seguido por 1 gr iv o im de ampicilina. Paciente alrgico a penicilina: Vancomicina 1 gr iv durante 1 hora, 1 hora antes de la tcnica instrumental. Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales:
L Paciente de bajo riesgo (controversias):
Amoxicilina 3 grs vo 1 hora antes del procedimiento seguido de 1,5 grs 6 horas despus. Paciente no alrgico a penicilina: Ampicilina 2 grs iv o im y gentamicina 1,5 mgs / kg / iv o im 30 minutos antes del procedimiento seguido de 1,5 grs de amoxicilina va oral 6 horas despus del procedimiento, o bien la misma pauta inicial administrada 8 horas despus.
L Paciente de riesgo moderado o elevado:
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Paciente alrgico a penicilina: Vancomicina 1 gr iv a pasar en 1 hora y gentamicina 1,5 mgs / kg inicindose una hora antes de comenzar el procedimiento, repitiendo la dosis 8 horas despus. Ciruga cardaca de recambio valvular, parches o suturas: Vancomicina 1 gr iv lento a pasar en una hora inicindola 1 hora antes de iniciar el procedimiento, 750 mgs al terminar y luego 3 dosis de 500 mgs con intervalos de 6 horas. Se aade gentamicina iv 1,5 mgs / kg en todas las dosis, Cefazolina 2 grs iv con la induccin de la anestesia, repetidos 8 y 16 horas ms tarde.
BIBLIOGRAFA:
L Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-48. L Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, Edmunds H, Fedderly BJ, Freed MD, et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998; 98: 1949-84. L Durack DT. Prophylaxis of infective endocarditis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 917-925. L Durack DT, Lukes AS, Brigth DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96:200-9. L Bayer AS, Scheld WM. Endocarditis and intravascular infections. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 857-902. L Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, Taubert KA, Bayer AS, Kaye D, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms: American Heart Association. JAMA 1995; 274: 1706-13. L Karchmer AW. Infective endocarditis. En: Braunwald E, ed. Heart disease. 5 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company; 1997. p. 1077-1104.
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Captulo 56
INFECCIONES DE VAS RESPIRATORIAS BAJAS
C. Vlez Prez - F. Cuadra Garca - Tenorio INTRODUCCIN Las infecciones respiratorias representan un motivo de consulta frecuente en Atencin Primaria; los procesos ms severos sern derivados a las consultas especializadas y frecuentemente a los Servicios de Urgencias de los hospitales. L Como infecciones de vas respiratorias bajas (IVRB) consideramos las traquetis, bronquitis agudas, infecciones asociadas a las exacerbaciones de la bronquitis crnica y las neumonas. L La traquetis es de causa vrica la mayora de las veces; cursa con malestar general, fiebre, tos irritativa y una auscultacin pulmonar sin datos de focalidad. No requerir pruebas complementarias ni tratamiento antibitico, siendo suficientes medidas sintomticas (hidratacin, antitrmicos y antitusgenos). L La bronquitis aguda consiste en una inflamacin aguda y difusa de la mucosa bronquial, generalmente de causa infecciosa (en el 95 % de los casos vrica y en menor proporcin por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae). Es ms frecuente en nios y fumadores. Su curso suele ser autolimitado, con tos, expectoracin, que puede ser purulenta, fiebre, dolor retroesternal y sintomatologa general; en la auscultacin pulmonar se aprecian roncus y sibilancias y la radiografa de trax es normal. El tratamiento es sintomtico con analgsicos, antitusgenos y broncodilatadores si hay broncoespasmo; cuando el esputo es francamente purulento y hay datos de gravedad se asociarn antibiticos (pueden utilizarse macrlidos -claritromicina o azitromicina- o quinolonas respiratorias -levofloxacino o moxifloxacino- aunque las quinolonas deben evitarse en nios). L Las infecciones asociadas a exacerbaciones de bronquitis crnica son tratadas en tema aparte (captulo 23). Debe tenerse en cuenta que slo en un 50 % de los casos las agudizaciones tienen una causa infecciosa y de stas un porcentaje importante son de etiologa vrica. L Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar; es por ello por lo que es importante hacer un buen enfoque diagnstico e iniciar un tratamiento correcto rpidamente. El resto del captulo se centrar en el manejo diagnstico y teraputico en Urgencias de las neumonas comunitarias y nosocomiales, dedicando algunos comentarios a la tuberculosis pulmonar. Las neumonas en pacientes inmunodeprimidos (pacientes con infeccin por VIH, trasplantados y neutropnicos) se tratan en captulos aparte (62, 63 y 65 respectivamente).
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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Representa la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa. Se dan de 5 a 10 casos por 1.000 personas al ao y pueden suponer hasta un 6 % de los ingresos. Se consideran formas especiales de neumona comunitaria las que afectan a pacientes inmunodeprimidos y residentes en instituciones de crnicos por las patologas concurrentes en ellos.
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ETIOLOGA Generalmente difcil de establecer incluso cuando se emplean mtodos diagnsticos complejos y hasta invasivos (en algunas series solamente se consigue identificar la causa en el 30 50 % de los casos). Deben tenerse en cuenta una serie de datos con relacin a la etiologa de las neumonas: L El agente causal ms frecuente es S. pneumoniae , siendo otros microorganismos importantes H. influenzae, M. catarrhalis y M. pneumoniae. L La etiologa suele ser monomicrobiana excepto en las neumonas aspirativas en que suelen estar producidas por mltiples microorganismos de la orofaringe (cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y raramente anaerobios). L Los microorganismos poco comunes suelen asociarse a determinadas patologas o condiciones predisponentes; as por ejemplo, la neumona por Klebsiella pneumoniae aparece casi exclusivamente en etlicos crnicos, Pseudomonas va asociada frecuentemente a fibrosis qustica o bronquiectasias y S. aureus puede ser causa de neumona tras un cuadro gripal. Dado que el manejo teraputico va a ser emprico en la inmensa mayora de los casos debemos considerar estos puntos para evitar tratamientos de amplio espectro innecesarios y costosos. ENFOQUE DIAGNSTICO L Para llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una ANAMNESIS DETALLADA, teniendo muy en cuenta las patologas previas (diabetes, enfermedades pulmonares crnicas), hbitos txicos (tabaquismo, etilismo), lugar de residencia (domicilio, residencia de crnicos) posibles episodios de prdida de conciencia (aspiracin?), viajes recientes, casos de neumona en el entorno familiar, contacto con animales, etc. Si es posible recoger informacin sobre estos aspectos podremos aproximarnos bastante no slo al diagnstico sindrmico de infeccin pulmonar sino tambin al agente causal y al pronstico de la misma. L Con relacin a la SINTOMATOLOGA, suelen considerarse dos sndromes en funcin de la forma de presentacin: a) Sndrome tpico: suele presentarse con fiebre alta, escalofros, tos productiva y dolor pleurtico; en la auscultacin pueden apreciarse crepitantes o signos de consolidacin segn la fase evolutiva y en la radiografa de trax se objetiva una condensacin bien delimitada y homognea. Este cuadro clnico suele corresponder con infeccin por S. pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis. b) Sndrome atpico: las neumonas atpicas pueden considerarse enfermedades infecciosas generales en las que el pulmn es slo uno de los rganos afectados; no infrecuentemente dominan los sntomas extrapulmonares y ello a veces conduce a diagnsticos errneos en Urgencias. La sintomatologa puede ser de curso subagudo, con fiebre, mialgias, cefalea, artralgias y tos seca. La radiologa es variable, desde afectacin multifocal a patrones intersticiales. Se habla de neumonas atpicas zoonticas (Psittacosis, Fiebre Q y Tularemia) y no zoonticas (M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella). L En ocasiones se trata de un sndrome mixto o indeterminado de inicio atpico que evoluciona hacia uno tpico (no infrecuente en caso de Legionella). L En el caso de los ancianos la forma de presentacin puede ser an ms atpica y es en ellos donde debe elevarse el grado de sospecha: la fiebre puede estar ausente (posiblemente por la toma de AINEs para problemas reumticos), suele faltar la ex-
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CAPTULO 56
pectoracin e incluso la tos puede ser escasa; no es infrecuente que la clnica inicial de una neumona en estos enfermos sea el deterioro cognitivo, cadas frecuentes, incontinencia de esfnteres reciente o descompensacin inexplicada de sus patologas previas; adems, la presencia de cardiopata, enfermedad cerebrovascular, demencia y broncopata crnica son factores de riesgo aadido para determinados tipos de neumona como la neumoccica en la poblacin geritrica. L Una anamnesis detallada permitir identificar sntomas extrapulmonares (cambios de conducta, diarrea) que orientarn a la etiologa por microorganismos atpicos. La exploracin fsica, adems de una auscultacin pulmonar cuidadosa (en fases iniciales pueden apreciarse solamente crepitantes sin semiologa de consolidacin) deber incluir la bsqueda de alteraciones a otros niveles (bradicardia relativa, exantema, adenopatas, etc.); asimismo debemos buscar signos de posible descompensacin cardaca, heptica o renal ya que sto tendr gran importancia en el pronstico. Una neumona en situacin de shock es muy rara: en estos casos muy frecuentemente la etiologa es neumoccica y hay un defecto de funcin esplnica; debe descartarse tambin que la causa del shock sea otro problema asociado. DATOS COMPLEMENTARIOS Hemograma: datos como la leucocitosis o leucopenia intensas pueden orientar sobre la gravedad del cuadro; la presencia de anemia o trombopenia pueden servir para valorar la situacin general del paciente. L Bioqumica bsica: la presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hiperglucemia pueden tener valor pronstico, aparte de servir para detectar patologas no conocidas previamente y que pueden influir en la evolucin de la neumona. L Saturacin de O 2 mediante pulsioximetra y gasometra arterial: debe realizarse cuando haya datos de insuficiencia respiratoria en sujetos jvenes y siempre en pacientes mayores o con patologas de base, ya que ser un dato de gran valor para decidir la necesidad de ingreso hospitalario. L Coagulacin elemental: puede ser til en casos seleccionados para descartar situacin de sepsis. L Hemocultivos: deben realizarse cuando el paciente vaya a ingresar, debiendo extrarse antes del inicio del tratamiento antibitico; la positividad, aunque es poco frecuente, sirve para establecer la etiologa y adems indica un peor pronstico. L Radiografa de trax PA y lateral: debe valorarse en casos dudosos conjuntamente con el radilogo (suministrndole datos clnicos para una mejor interpretacin); la radiologa puede ser poco demostrativa en fases iniciales de la neumona, as como en casos de deshidratacin, neutropenia e infeccin por determinados patgenos ( P. carinii en inmunodeprimidos). No debe asumirse que todo infiltrado pulmonar se trata de una neumona y deben descartarse con datos clnicos otros procesos (insuficiencia cardaca, tromboembolismo pulmonar con infarto, hemorragia pulmonar, etc). L La utilidad del anlisis del esputo (tincin y cultivo) es controvertida aunque en casos seleccionados puede resultar til (la presencia de abundantes diplococos grampositivos como especie predominante en una muestra de buena calidad es prcticamente diagnstica de neumona neumoccica). L Anlisis del lquido pleural: en caso de radiologa con derrame para descartar empiema.
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La determinacin de antgeno de Neumococo y Legionella en orina puede ser til en casos seleccionados. L No deben solicitarse sistemticamente serologas para microorganismos atpicos ya que no sirven para el diagnstico ni manejo inicial; puede pedirse el archivo de un suero por si posteriormente se considera indicado realizarlas.
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TRATAMIENTO Hay multitud de artculos dedicados al tratamiento emprico de la neumona comunitaria; algunos ensayos clnicos publicados aportan datos de difcil interpretacin y en ocasiones los intereses comerciales contribuyen a aumentar la confusin. En el ao 1998 se publicaron las recomendaciones de un grupo multidisciplinar de la Sociedad Espaola de Quimioterapia y en el ao 2000 se han publicado las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y las realizadas conjuntamente por las Sociedades de Enfermedades del Trax y Enfermedades Infecciosas de Canad. De ellas extraemos las recomendaciones que se comentarn ms adelante. L Antes de comentar las pautas de tratamiento antibitico repasaremos algunos conceptos tiles: G La gravedad de la neumona depende de la situacin inmunolgica del enfermo y de las patologas asociadas (fundamentalmente cardiopulmonares) independientemente del microorganismo causal; por lo tanto el tratamiento antibitico ser el mismo en el caso de una neumona moderada y una grave. G En enfermos con neumonas graves (en los que generalmente habr enfermedades crnicas de base) tan importante como un buen tratamiento antibitico es el cuidado de los problemas asociados (insuficiencia cardaca, descompensacin diabtica, etc.). Ser necesaria una oxigenoterapia adecuada, atencin a las alteraciones hidroelectrolticas y valorar la necesidad de analgesia y heparina de bajo peso molecular a dosis profilcticas segn cada caso. G Las neumonas de la comunidad son en la mayora de los casos monomicrobianas y son pocos agentes los responsables; por lo tanto el tratamiento emprico debe ir dirigido a ellos, evitando antibioterapias de muy amplio espectro; en pacientes con determinados factores de riesgo puede ser necesario emplear antibiticos que cubran adecuadamente bacilos gramnegativos o Pseudomonas, pero no siempre. G Es raro que patgenos tpicos y atpicos estn presentes en el mismo paciente; en caso de que no pueda distinguirse con los datos clnicos entre un sndrome de neumona tpica o atpica se emplearn antibiticos que cubran ambos tipos de microorganismos (Doxiciclina, macrlidos o quinolonas respiratorias). G Las neumonas por aspiracin suelen estar producidas por microorganismos aerobios de la orofaringe; el uso de antibiticos con actividad especfica frente a anaerobios puede estar indicado en pacientes con enfermedad periodontal severa, esputo ptrido o evidencia de neumona necrotizante o absceso pulmonar en la radiografa. El tratamiento de eleccin en el absceso pulmonar es Clindamicina. G Cuando la situacin clnica lo permita se debe plantear al menos la utilizacin de antibiticos por va oral con buena biodisponibilidad y penetracin en tejido pulmonar (macrlidos, quinolonas); de ellos deben elegirse aquellos con pocos efectos adversos, escasas interacciones farmacolgicas y pocas dosis al da para favorecer una buena cumplimentacin (aspecto muy importante en enfer-
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mos que no van a requerir ingreso hospitalario). En pacientes hospitalizados que inicien antibioterapia i.v. debe pasarse a la va oral cuando el proceso est estabilizado ya que la eficacia no va a ser menor con ello. G Aunque la duracin del tratamiento antibitico no est claramente establecida, se considera adecuada entre 10 y 14 das, excepto en casos de legionelosis que debe prolongarse al menos 3 semanas. G Las distintas fluoroquinolonas respiratorias son similares frente a los patgenos respiratorios habituales, aunque hay que sealar, que el poder antineumoccico de moxifloxacino es superior. G En Espaa cerca del 25-30 % de las cepas (segn regiones) de neumococos son resistentes a macrlidos. Por ello no recomendamos su uso en monoterapia ante una neumona "tpica". L En la eleccin de la pauta antibitica frente a una neumona por parte del mdico influyen la gravedad del cuadro clnico, lugar de adquisicin (comunidad, residencias de crnicos), datos epidemiolgicos, edad o enfermedades asociadas y el sitio donde se va a tratar (domicilio u hospital). Las siguientes recomendaciones representan las opiniones de la mayora de los autores: Pautas antibiticas iniciales en las Neumonas Adquiridas en la Comunidad: PACIENTES AMBULATORIOS SIN CRITERIOS DE INGRESO: - De Eleccin: Fluoroquinolonas respiratorias: Moxifloxacino 400 mg / 24 h. v.o Levofloxacino 500 mg / 24 h. v.o Amoxicilina 1 gr v.o / 8 h. + Macrlido (Claritromicina 500 mg / 12 h. v.o o 1000 mg v.o de Claritromicina modificada / 24 h. o Azitromicina 500 mg / 24 h. v.o). En el caso de utilizar Azitromicina el tratamiento ser solamente de 3 das debido a la larga vida media. No emplear Claritromicina modificada si existe insuficiencia renal. - Alternativas a las anteriores pautas seran: Telitromicina 800 mg v.o / 24 horas Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg / 8 h v.o Doxiciclina 100 mg /12 h L PACIENTES CON CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA: - Monoterapia con Fluoroquinolonas respiratorias: Moxifloxacino 400 mg / 24 h. v.o Levofloxacino 500 mg / 24 h. v.o o i.v. - Betalactmicos (Amoxicilina / Clavulnico 1-2 gr i.v / 8 h. Ceftriaxona 1-2 grs i.v. / 24 h.) + Macrlidos (Claritromicina 500 mg / 12 h. v.o o i.v Claritromicina modificada 1000 mg v.o / 24 h. Azitromicina 500 mg / 24 h. v.o). L PACIENTES CON CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: - Betalactmicos + (Fluoroquinolona respiratoria o Macrlido) a las dosis antes descritas. Si se plantea la posibilidad de neumona por Pseudomonas el tratamiento debe consistir en betalactmicos antipseudomnicos (Ceftazidima 2 grs. i.v. / 8 h. Cefepime 2 grs. i.v. / 12 h. Imipenem 500 mgs. i.v. / 6 h. Meropenem 1 gr i.v. / 8 h.) junto con Ciprofloxacino 400 mgs i.v. / 12 h.
L
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO La decisin sobre el ingreso hospitalario en casos de neumona es a veces difcil. Las neumonas con datos de gravedad (cuadro 56.1) deben ingresar. Con objeto de facilitar dicha toma de decisiones se han publicado algunas guas que recomiendan la hospitalizacin de los pacientes teniendo en cuenta el riesgo de mortalidad en base
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a criterios clnicos (edad, enfermedades de base, signos exploratorios) y analticos (Fine. N Engl J Med 1997; 336: 243-50). En los cuadros 56.2 y 56.3 se recogen las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio (SEPAR) sobre el ingreso hospitalario. En casos dudosos debe optarse por el ingreso hasta que la situacin clnica se considere estable como para permitir con seguridad el tratamiento domiciliario.
Cuadro 56.1: Criterios de neumona grave
L L L L L L L L L
Inestabilidad hemodinmica: (TAS < 90, TAD < 60, FC > 125). Insuficiencia respiratoria: pO 2 / FiO2 < 300 o < 250 en EPOC. Frecuencia respiratoria > 30. Insuficiencia renal aguda. Alteracin de conciencia. Afectacin radiolgica multilobar, derrame pleural o cavitacin. Bacteriemia y / o complicaciones spticas. Fiebre muy elevada (T > 40) o hipotermia (< 35 C). Datos analticos: anemia, leucopenia o leucocitosis severa Urea > 60, Na <130, glucosa >250, albmina < 3,1, pH < 7.35.
Cuadro 56.2: Criterios de ingreso hospitalario

L Edad avanzada. L Enfermedades crnicas (EPOC, insuficiencia cardaca, diabetes, cirrosis heptica, insuL L L L L
ficiencia renal crnica). Inmunodepresin. Datos clnicos de gravedad (cuadro 56.1). Datos radiolgicos de mal pronstico (cuadro 56.1). Sospecha de aspiracin. Problema social o psiquitrico que condicionen una probable mala cumplimentacin del tratamiento.
Cuadro 56.3: Criterios de ingreso en UCI

L Alteracin importante de la conciencia. L Insuficiencia respiratoria grave (FR >35, utilizacin de la musculatura accesoria, fatiga L Inestabilidad hemodinmica grave (requerimiento de frmacos vasoactivos > 4 h o diuL CID, insuficiencia renal aguda.
muscular diafragmtica, pO 2 / FiO 2 < 250 o < 200 en EPOC). resis < 20 ml / h o < 80 ml en 4 h ); Shock.
NEUMONA NOSOCOMIAL
L
Se considera como nosocomial a la neumona que se presenta tras las 48-72 horas de ingreso en el hospital o en los 7-10 das tras el alta; es este ltimo grupo el que veremos en el Servicio de Urgencias y aunque no sea un caso frecuente conviene tenerlo en cuenta a la hora de valorar a un paciente que acude pocos das despus de ser dado de alta con fiebre o clnica respiratoria. L En pacientes que han estado ingresados (sobre todo aquellos que han precisado hospitalizaciones prolongadas, ciruga mayor o estancia en UCI) las tasas de co-
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CAPTULO 56
lonizacin bacteriana de las secreciones bronquiales pueden ser elevadas. Algunos pacientes con infiltrados pulmonares, fiebre y patgenos gramnegativos aislados en secreciones bronquiales reciben antibiticos por supuesta neumona nosocomial al pertenecer a grupos de alto riesgo; pero no infrecuentemente se trata de colonizacin ms que de infeccin del parnquima pulmonar, resultando ser otra la causa de los infiltrados y la fiebre (embolismo pulmonar, sndrome de distress respiratorio, hemorragia pulmonar, etc.). L Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias refiriendo un ingreso reciente y sntomas pulmonares o fiebre debe plantearse la posibilidad de neumona adquirida en el hospital y procederse con una Historia Clnica completa, exploracin detallada y pruebas complementarias como se ha comentado en el caso de la neumona comunitaria. L La etiologa de las neumonas nosocomiales se debe a un reducido nmero de agentes en general; Pseudomonas, otros bacilos gramnegativos y S. aureus representan la gran mayora, pudiendo los anaerobios formar parte de los casos en los que hay flora mixta; dentro de los patgenos atpicos, Legionella es probablemente el nico que puede adquirirse en el hospital. Determinadas situaciones predisponen a ciertas etiologas (cuadro 56.4).
Cuadro 56.4: Condiciones predisponentes y etiologa de neumona nosocomial Ciruga abdominal reciente. Aspiracin. Anaerobios.
Coma o traumatismo craneal. Neoplasia pulmonar. Estancia en UCI. Enfermedad pulmonar crnica. Tratamiento antibitico previo. Tratamiento esteroideo.
L
S. aureus. P. aeruginosa, Acinetobacter spp. S. aureus meticilin resistente. L. pneumophila, P. aeruginosa.
El inicio del tratamiento antibitico emprico debe estar orientado a cubrir los patgenos ms habituales, centrndonos en P. aeruginosa; en general se prefiere iniciar el tratamiento con monoterapia (Ceftazidima, Cefepime, Imipenem o Meropenem a las dosis sealadas en el apartado de la neumona comunitaria); posteriormente y si se demuestra que la etiologa es P. aeruginosa se aadira otro antibitico antipseudomnico (Ciprofloxacino o Aztreonam); los aminoglucsidos no son considerados actualmente antibiticos de eleccin en el tratamiento de las infecciones pulmonares por su pobre penetracin a nivel intracelular y en las secreciones bronquiales.
TUBERCULOSIS PULMONAR
L
Los pacientes con tuberculosis pueden presentarse en Urgencias con diversos sntomas y sndromes por lo que el grado de sospecha debe ser muy elevado dada la alta prevalencia en nuestro pas; dicha sospecha ser mucho mayor ante determinadas situaciones sociosanitarias (etilismo crnico, malnutricin, inmigrantes de pases subdesarrollados, personas sin hogar, toxicmanos, pacientes con infeccin por VIH e inmunodeprimidos en general).
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FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN L Cuadro subagudo de tos ms o menos productiva y febrcula. L Sntomas constitucionales con escasa clnica respiratoria. L Clnica respiratoria aguda similar a una neumona con expectoracin hemoptoica. L Hemoptisis franca. L Insuficiencia respiratoria aguda. PATRONES RADIOLGICOS G Infiltrados apicales y posteriores, uni o bilaterales, cavitados; en diabticos no es infrecuente la localizacin en lbulos inferiores. G Adenopatas hiliares y/o mediastnicas: frecuente en las formas primarias de tuberculosis y en pacientes con infeccin por VIH. G Derrame pleural. G Patrn micronodular (miliar). G Cuadro radiolgico similar al distress respiratorio: raro pero muy grave. L Ante un paciente con sintomatologa sospechosa de tuberculosis (incluso antes de contar con la radiografa) se deben tomar una serie de medidas para evitar el posible contagio a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias. Si se dispone de habitacin independiente se le colocar en aislamiento respiratorio y si ello no es posible se le pondr una mascarilla adecuada. Adems de realizar la analtica general y la radiografa de trax en 2 proyecciones se solicitar lo antes posible una tincin en esputo especfica para micobacterias (auramina-rodamina o Ziehl), debiendo tener en cuenta que aunque sea negativa no puede excluirse la posibilidad de tuberculosis ( la muestra posteriormente se procesar para cultivo). L No todos los casos de tuberculosis pulmonar son tributarios de ingreso en el hospital, habiendo motivos mdicos y en ocasiones sociales que aconsejan dicha actitud. En el cuadro 56.5 se sealan los criterios de ingreso aceptados en general. L Con relacin al tratamiento, si disponemos en Urgencias de una tincin de esputo positiva puede iniciarse el mismo; a veces, el cuadro clnico y radiolgico es tan sugestivo o grave que est indicado el inicio del tratamiento sin datos microbiolgicos pero en casos dudosos es preferible confirmar el diagnstico (debemos tener en cuenta que otros microorganismos pueden dar lugar a una tincin de Ziehl po sitiva: Micobacterias atpicas, Nocardia, algunas especies de Legionella y R. equi , aunque todos ellos son poco frecuentes).
Cuadro 56.5: Tuberculosis pulmonar: criterios de ingreso
L L L L L
Duda en el diagnstico o necesidad de realizar pruebas complementarias especficas. Cuadro clnico grave: hemoptisis importante, insuficiencia respiratoria. Intolerancia a la medicacin oral. Patologas importantes asociadas (cirrosis heptica, diabetes, VIH). Riesgo de toxicidad por los frmacos antituberculosos o posibles interacciones con otros ( anticoagulantes, fenitona, etc. ). L Sospecha de mala cumplimentacin del tratamiento. L Condiciones sociales o sanitarias deficientes con alto riesgo de diseminacin.
El tratamiento debe iniciarse con 3 frmacos antituberculosos bactericidas de primera lnea:
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CAPTULO 56
- Isoniazida (INH) - Rifampicina (RIF) - Pirazinamida (PZA) : : : 5 mgs / Kg / da (mximo 300 mgs). 10 mgs / Kg / da (mximo 600 mgs). 30 mgs / Kg / da (mximo 2 gramos).
Deben tomarse en una sola dosis al da con estmago vaco para favorecer la absorcin. Es preferible administrar los 3 frmacos en formulaciones integradas para disminuir el nmero de comprimidos y asegurar una mejor cumplimentacin a largo plazo. Rifater contiene 50 mgs de INH, 120 mgs de RIF y 300 mgs de PZA por comprimido; en pacientes de 50 kgs o ms se administran en general 5 comprimidos y por debajo de 50 kgs 4 comprimidos; cuando haya problemas para utilizar la va oral pueden emplearse INH y RIF por va i.v. y sustituir PZA por Estreptomicina i.v. (1 gr/da). L En casos de sospecha de tuberculosis resistente (tratamientos incompletos previamente, pacientes procedentes de prisiones, etc) deber aadirse un cuarto frmaco al esquema anterior, generalmente Etambutol (800-1200 mgs / da). L En embarazadas PZA debe ser sustituida por Etambutol. L El enfermo que ingrese debe ser colocado en aislamiento respiratorio (debe hacerse constar claramente en las rdenes de tratamiento). L El caso debe ponerse en conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva. L Si el enfermo no ingresa debe indicrsele claramente las medidas para evitar el contagio (durante las 2 primeras semanas sobre todo) y el tratamiento que debe seguir (los 3 frmacos indicados arriba durante 2 meses para continuar con INH y RIF 4 meses ms o 7 meses ms en el caso de los pacientes con infeccin VIH); debe ser remitido en el plazo de unos das a una consulta especializada de Medi cina Interna, Enfermedades Infecciosas o Neumologa para valoracin. El caso debe notificarse a Sanidad. BIBLIOGRAFA
L Cunha BA: Neumonas bacterianas. En: Rakel RE ed. Conns Current Therapy 1999 L Cunha BA: Severe community-adquired pneumonia. En: Cunha BA ed. Infectious Diseases in Critical Care Medicine. New York. Marcel Dekker 1998 L Adelson-Mitty J: Treatment of community-acquired pneumonia. UpToDate 2000. Vol. 8 N 3 L Marrie TJ: Community-Adquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis 2000; 31: 1066-78 L Mandell LA: Guidelines for community-adquired pneumonia: A tale of 2 countries. Clin Infect Dis 2000; 31: 422-25 L Marik PE: Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med, 2001; 344: 665-71 L Dorca J, et al. Diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997; 33: 240-246. L Torres A, Celis MR, Blanquer J, et al. Normativas SEPAR. Diagnstico y tratamiento de la neumona nosocomial. Arch Bronconeumol 1997; 33: 346-350. L Celis Valeri MR, Angrill Paxeras J, Torres Mart A. Neumona nosocomial. En: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L, editores. Manual de Neumologa y Ciruga torcica. Madrid: Editores mdicos; 1998. p. 1357-1378. L Acedo Gutierrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital "12 de Octubre".4 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998. L Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. editores. Gua de Terapetica antimicrobiana.10 ed. Barcelona: MASSON; 2000.
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Captulo 57
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
A. Escobs Mendoza - M. A Seplveda Berrocal INTRODUCCIN L Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen un importante problema sanitario por su alta morbilidad en todas las edades, siendo el grupo poblacional de mayor prevalencia las mujeres jvenes sexualmente activas. Es la infeccin nosocomial ms frecuente y la primera causa de bacteriemia por Gram negativos. L La distribucin por sexos vara segn la edad. En lactantes menores de 3 meses predominan en varones. Por encima de esa edad y en adultos son ms frecuentes en mujeres. En edades avanzadas aumenta la incidencia en ambos sexos, sobre todo en el varn. DEFINICIONES 1.- INFECCIN DEL TRACTO URINARIO: Presencia de un microorganismo en el tracto urinario. 2.- CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA: Sndrome miccional asociado a bacteriuria, a menudo a piuria y ocasionalmente a hematuria, secundario a la inflamacin superficial de la mucosa vesical, en mujeres jvenes y sanas no embarazadas. 3.- CISTITIS COMPLICADA: Inflamacin de la mucosa vesical en pacientes que presentan uno o varios factores de riesgo (sexo masculino, edades extremas, menopausia, diabetes, inmunodeficiencia, insuficiencia renal, infeccin adquirida en el hospital, sntomas de ms de 7 das de evolucin sin tratamiento adecuado, uso reciente de antimicrobianos, sonda vesical, manipulacin reciente del tracto urinario, anomala anatmica o funcional del mismo) con alto ndice de fracaso teraputico. 4.- PIELONEFRITIS AGUDA: Infeccin del parnquima renal generalmente de etiologa bacteriana. 5.- PROSTATITIS AGUDA: Inflamacin aguda de la glndula prosttica debido a una infeccin bacteriana. ETIOLOGA El origen bacteriano es el ms frecuente. L En el 80 - 90% de los cultivos: E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae . L En pacientes con factores predisponentes (ancianos, embarazo, sondaje vesical, tratamiento antibitico previo, origen nosocomial): Enterococo, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Gardnerella vaginalis). Los pacientes sondados suelen presentar infecciones polimicrobianas. Las infecciones por Candida albicans se diagnostican fundamentalmente en pacientes diabticos, sondados o sometidos a tratamiento antibitico previo. Ms raramente y en pacientes inmunodeprimidos, se pueden aislar Aspergillus o Criptococcus en orina.
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A CTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
APROXIMACIN DIAGNSTICA 1. ANAMNESIS: L Sntomas: ante la presencia de sndrome miccional bajo (disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional) de inicio brusco, sospecharemos el diagnstico de cistitis. La trada de fiebre, dolor en fosa renal y sndrome miccional bajo es tpico de la pielonefritis, aunque su ausencia no excluye la presencia de formas asintomticas. L Descartar factores de riesgo de ITU complicada: ver indicaciones de urocultivo. 2. EXPLORACIN FSICA: Exploracin general que incluye tensin arterial, temperatura y frecuencia cardiaca, para descartar signos de gravedad. Realizar siempre puo-percusin renal para valorar posible pielonefritis, aunque es positiva tambin en tumores y litiasis y puede ser negativa en presencia de infeccin del tracto urinario superior. En los varones se debe realizar tacto rectal para valorar la prstata. Ante una prstata dolorosa, tumefacta, y edematosa sospecharemos una prostatitis aguda. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 3.1.- Sistemtico de orina y sedimento: se realizar siempre de forma rutinaria ante la sospecha de ITU en busca de piuria y/o bacteriuria. La presencia de otras anomalas como cilindros leucocitarios, hematuria, proteinuria, pH alterado y la presencia de nitritos pueden ser tambin de inters. El 90 % de los pacientes sintomticos presentan piuria; la ausencia de la misma hace poco probable la ITU aunque puede ocurrir en fases iniciales de la enfermedad o en pacientes tratados previamente con antibiticos. Un pH > 8 orienta hacia infeccin por Proteus spp. 3.2.- Urocultivo: no est indicado de forma rutinaria. En la interpretacin del resultado es obligado conocer la sintomatologa del paciente. Se debe realizar en las siguientes situaciones:
Cuadro 57.1: Indicaciones para la realizacin de Urocultivo
L Varn. L Infeccin previa en el ltimo mes. L Edad < 5 aos. L Embarazo.
L Clnica de ms de una semana de evolucin. L Anomalas anatmicas o funcionales de
la va urinaria.
L Diabetes mellitus. L Insuficiencia renal. L Sonda urinaria o catter ureteral. L Manipulacin urolgica. L Prostatitis aguda.
L Inmunodepresin. L Menopausia. L Pielonefritis aguda. L Afectacin severa del estado general. L Sospecha de sepsis o bacteriemia.
3.3.- Hemograma y bioqumica general: til para descartar leucocitosis con desviacin izquierda y valorar funcin renal. 3.4.- Hemocultivos: se deben obtener cuando haya fiebre, afectacin del estado general, sospecha de ITU superior o infeccin complicada, clnica sugerente de prostatitis aguda y sospecha de sepsis o bacteriemia. Debe tenerse en cuenta que los pacientes ancianos y aquellos en tratamiento con frmacos antiinflamatorios pueden tener una respuesta febril atenuada an con infecciones graves.
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CAPTULO 57
3.5.- Tcnicas de imagen: A) Radiografa simple de abdomen: prueba inicial que permite objetivar clculos, calcificaciones, masas y colecciones anormales de gas. B) Ecografa abdominal: se realizar de urgencia en pacientes con insuficiencia renal aguda, dolor clico, falta de respuesta al tratamiento antibitico, prostatitis aguda obstructiva o sepsis de probable origen urolgico, para descartar o confirmar hidronefrosis, coleccin purulenta, o anomala del tracto urinario. INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO A la hora de valorar un posible ingreso se deber tener en cuenta no slo la infeccin sino tambin las condiciones generales del paciente (patologas subyacentes, aspectos sociales, etc.). En general se aceptan las siguientes: 1. Signos clnicos de sepsis o bacteriemia. 2. Afectacin severa del estado general. 3. Patologas crnicas de base que predispongan a evolucin complicada. 3. Intolerancia al tratamiento por va oral. 4. Pielonefritis en la mujer embarazada. 5. Prostatitis aguda. 6. Hidronefrosis, abceso peri o intrarrenal o necrosis papilar. TRATAMIENTO 1. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA: L Dado que la distribucin de microorganismos causantes de cistitis en mujeres jvenes y su perfil antimicrobiano es predecible, est indicado iniciar tratamiento antibitico de forma emprica con: - Fluorquinolonas: Ciprofloxacino 250 mgs cada 12 horas Norfloxacino 400 mgs cada 12 horas u Ofloxacino 200 mgs cada 12 horas. - Amoxicilina / Clavulnico 500 / 125 mgs cada12 horas. - Cefuroxima axetilo 250 mgs cada 12 horas. L El tratamiento ser por va oral y durante tres das. 2. CISTITIS COMPLICADA: Se utilizarn los mismos frmacos y dosis que en las no complicadas, pero se mantendr el tratamiento 7 das. 3. PIELONEFRITIS AGUDA: Se realizar por va oral o parenteral segn la severidad del cuadro clnico: L Poca afectacin general con buena tolerancia oral: se iniciar tratamiento antibitico por va oral, hasta completar 14 das con Ciprofloxacino 500 mgs cada 12 horas u Ofloxacino 400 mgs cada 12 horas. L Importante afectacin de estado general, intolerancia a la va oral o embarazo son indicacin de hospitalizacin y antibioterapia intravenosa al menos durante 72 horas con: Ciprofloxacino 400 mgs i.v. cada 12 horas u Ofloxacino 400 mgs i.v. cada 12 horas Ceftriaxona 1 gr. i.v. cada 24 horas. Una vez que se produce la mejora clnica puede pasarse el antibitico a la va oral y completar los 14 das de tratamiento. L Si se sospechan microorganismos multirresistentes o infeccin por Enterococo se deben usar de forma emprica: Ampicilina 2 grs i.v. cada 6 horas y Gentamicina 240 mgs i.v. cada 24 horas (ajustar segn funcin renal).
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L
6.
En caso de bacteriemia inicial estaran indicados tratamientos de ms de dos semanas de duracin. Est indicado realizar urocultivos de control a las dos semanas de finalizar el tratamiento. La pielonefritis en la mujer embarazada precisa ingreso hospitalario y tratamiento intravenoso durante 14 das con Ceftriaxona; las quinolonas y tetraciclinas estn contraindicadas en esta situacin. ITU EN PACIENTES PORTADORES DE SONDA VESICAL: En pacientes sondados de forma prolongada, los episodios sintomticos se tratarn con los mismos antibiticos que las ITU complicadas por va oral o parenteral durante 10 -14 das. PROSTATITIS AGUDA: Precisa de ingreso hospitalario y antibioterapia intravenosa segn antibiograma. Iniciaremos tratamiento emprico para cubrir Gram (-) con: Gentamicina 240 mgs cada 24 horas (o ajustado a la funcin renal) o Ciprofloxacino 200 mgs cada 12 horas u Ofloxacino 200 mgs cada 12 horas Ceftriaxona 2 grs cada 24 horas. En caso de dolor se asociarn AINEs (Naproxeno 500 mgs cada 12 horas). Ante la falta de respuesta al tratamiento, sospecharemos complicaciones como bacteriemia, epididimitis, prostatitis bacteriana crnica o absceso prosttico. Realizaremos hemocultivos de control, ecografa y TAC. En caso de proceso supurativo local se precisar drenaje. Ante datos de obstruccin, est contraindicado el sondaje transuretral, debiendo realizarse puncin suprapbica. SEPSIS URINARIA: Se comenta en captulo 54 correspondiente a la Sepsis.
BIBLIOGRAFA
L Pedroche Daz C, Fernndez Ramos R. Infecciones urinarias. Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de Octubre. 4 Edicin.1997. Cap. 31 (359 -367). L Orenstein,R; Wong, ES. Urinary tract infections in adults. Am Fam Physician. 1999; 59: 1225-34, 1237. L Stamm WE, Hooton TM. Current Concepts: Management of Urinary Tract Infections in Adults. N Engl J Med, 1993; 329: 1328-1334.
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Captulo 58
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
A. Julin Jimnez - N. Garca Barragn INTRODUCCIN Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) engloban un grupo variado de cuadros clnicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos, parsitos). Estas infecciones son muy importantes desde el punto de vista clnico, tanto por su frecuencia como por las graves complicaciones que pueden tener si no se aplica un tratamiento adecuado en las primeras horas de evolucin. L Las claves para su correcto diagnstico y tratamiento son: - Definir un sndrome clnico (menngeo, encefalomieltico). - Considerar distintas posibilidades etiolgicas. - Tener siempre presente factores como la edad, enfermedades de base, traumatismos previos, antecedentes epidemiolgicos (casos especiales sern el inmunodeprimido y el enfermo VIH). L Los cuadros que con ms frecuencia encontramos en Urgencias son: 1.- Meningitis agudas, 2.- Meningitis subagudas-crnicas, 3.- Encefalitis, 4.- Abscesos cerebrales. Y tambin problemas neurolgicos en relacin con el enfermo VIH (se vern en el captulo 62). L Principales variables para definir un cuadro clnico: - Localizacin de la infeccin: menngea, encefaltica, medular. No obstante, es importante recordar que con frecuencia, se afectarn simultneamente varias localizaciones dando lugar a encefalomielitis o meningoencefalitis. - Duracin o curso evolutivo: agudo (menos de 48 horas); subagudo (ms de 37 das); crnico (ms de 4 semanas). L En la mayora de las infecciones del S.N.C existe afectacin menngea. Esta afectacin se refleja por hallazgos patolgicos en el lquido cefalorraquideo (L.C.R); por lo que el estudio de este lquido es fundamental en el diagnstico de las infecciones del SNC. (Ver captulo 6: "Tcnicas invasivas en Urgencias"). Clnicamente el SINDROME MENNGEO se define ante la existencia de alguno/s de los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, "signos menngeos" y rigidez de nuca. Puede ser el reflejo de procesos infecciosos o no.
L
L.C.R.
La interpretacin de los datos encontrados en el LCR es fundamental en el estudio de las infecciones del SNC. Para poder analizar estos valores es necesario enviar previamente una cantidad de LCR suficiente para el anlisis, detallando adems correctamente las peticiones que hacemos a los distintos laboratorios. A continuacin exponemos los estudios solicitados ms frecuentemente en Urgencias, aunque stos pueden variar un poco segn la sospecha clnica: 1. Tubo para Bioqumica (2-4 ml, unas 10-20 gotas) donde solicitar: clulas, protenas y glucosa (recuerda que debemos conocer simultneamente la glucemia del enfermo). 2. Tubo para Hematologa (2-4 ml, unas 10-20 gotas) donde solicitar recuento diferencial celular (Polimorfonucleares-Mononucleares) y veremos si hay hemates.
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3. Tubo para Microbiologa: (2-8 ml) la cantidad depender de la sospecha clnica y las pruebas requeridas segn el "perfil del L.C.R" (ver ms adelante). Podemos solicitar: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, micobacterias (Lownstein) y hongos. Determinacin de antgenos capsulares bacterianos (neumococo, meningococo, H.influenzae), tinta china y antgeno criptoccico, P.C.R para virus de la familia Herpes, VIH, micobacterias. Cultivo para anaerobios si antecedente de otomastoiditis, fractura o fstula craneal o neurociruga. Rosa de Bengala, borrelia, les, etc. 4. Tubo para Anatoma Patolgica: (2-4 ml) sobre todo cuando sospechemos carcinomatosis menngea. Las alteraciones del LCR y la Historia Clnica del enfermo nos ayudarn a orientar la posible etiologa del cuadro, saber las pruebas diagnsticas que debemos solicitar y en consecuencia, a adoptar una actitud teraputica adecuada. Por ello, es muy importante conocer los perfiles del LCR que frecuentemente se asocian a cada patologa. - PERFIL NORMAL: L Caractersticas: el L.C.R normal es claro, transparente ("como agua de roca"); tiene una presin de apertura de 5-20 cm H2O; contiene un mximo de 5 clulas/mm3 que habitualmente son mononucleares (MN). La presencia de 5-10 cl/mm3 obliga a considerar que el lquido puede realmente ser patolgico. La proporcin de glucosa respecto a la glucemia es del 60-80% y hay de 15-45 mgr/dl de protenas. L Cuando la puncin lumbar (P.L) es traumtica o hay problemas de interpretacin de la celularidad debemos saber: 1. Si el hemograma es normal, por cada 700-1.000 hemates presentes en el L.C.R deberemos restar 1 leucocito del recuento en el L.C.R para conocer "el nmero real" de leucocitos presentes en el L.C.R. 2.Si el hemograma est alterado se usar la frmula:
"Leucocitos reales " (LCR) = (Leucocitos (LCR) Leucocitos (SG) )(Hemates (LCR) / Hemates (SG)) (LCR): Lquido cefalorraquideo; (SG): Sangre perifrica. Los valores se expresarn en estas unidades: Leucocitos(LCR) en unidades/mm 3; Hemates(LCR) en unidades/mm 3; Hemates(SG) en unidades de milln/mm 3; Leucocitos(SG) en unidades de millar/mm 3.
- PERFIL PURULENTO: tambin llamado "bacteriano". Caractersticas: pleocitosis con aumento de clulas de predominio polimorfonuclear (PMN). Glucorraquia disminuida. Aumento de protenas. L Etiologa: lo ms probable es una MENINGITIS AGUDA BACTERIANA (M.A.B) Otras: M. viral aguda (fase precoz); M. tuberculosa (precoz); M. por Brucella (precoz); sfilis, Leptospira, fngicas, amebas. L Solicitaremos a Microbiologa: Gram, cultivo, antgenos capsulares. (Segn la sospecha Ziehl, cultivo para micobacterias, anaerobios). - PERFIL LINFOCITARIO CON GLUCOSA BAJA: L Caractersticas: aumento de clulas con predominio M.N; glucorraquia disminuida y aumento de protenas. L Etiologa: la ms caracterstica es la MENINGITIS TUBERCULOSA, sin olvidar la posibilidad de una meningitis bacteriana decapitada, meningitis o meningoencefalitis viral. Adems consideraremos Listeria monocytogenes, Brucella, M. carcinomatosa, M. fngica (Cryptococcus neoformans, Candida sp). L Solicitaremos: Gram, cultivo, Ziehl y cultivo para micobacterias, antgenos capsulares bacterianos, tinta china, antgeno criptoccico, aglutinaciones para Brucella, PCR para virus neurotropos.
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- PERFIL LINFOCITARIO CON GLUCOSA NORMAL: L Caractersticas: aumento de clulas con predominio M.N; glucorraquia normal y aumento de protenas. L Etiologa: la mayora corresponden a una MENINGITIS VIRAL, pero siempre hay que considerar la posibilidad de una meningitis decapitada bacteriana. Valorar tambin otras etiologas como M. tuberculosa (precoz), Brucella, Toxoplasma, malaria, M. bacteriana (precoz). L Solicitaremos: Gram, cultivo, Ziehl y cultivo micobacterias, estudio virus neurotropos P.C.R para virus familia Herpes, VIH... - PERFIL MIXTO: L En ocasiones, encontramos un perfil de LCR que no se puede encuadrar en ninguno de los apartados anteriores, por ej., aumento de clulas sin claro predominio mononuclear o linfocitario, glucorraquia normal o baja y protenas variables. En esas ocasiones, tanto la actitud diagnstica como la teraputica deben ser cautas y probablemente deben englobar todas las posibilidades consideradas, incluyendo adems estrecha vigilancia clnica y nueva P.L. Las caractersticas patolgicas del L.C.R no siempre son definitivas ya que puede haber solapamiento entre los distintos valores.
Cuadro 58.1: Valores orientativos del L.C.R. en distintas situaciones
L.C.R L.C.R normal Meningitis bacteriana Meningitis vrica Meningitis tuberculosa Meningitis fngica Meningitis carcinomato Hemorragia Subaracnoid Presin 5-20 cm H2O Alta Normal o alta Alta Alta Alta Alta Aspecto Claro Turbio Claro Opalescente Opalescente Claro o turbio Hemtico xantocrmico Cl/mm3 <5 M.N 1.000-2.000 P.M.N <300 M.N 50-300 M.N 50-500 M.N 20-300 M.N y atpicas Hemates Prot (mgr/dl) 15-45 100-1.000 40-100 60-700 100-700 60-200 50-1.000 Glu (mgr/dl) >50 mgr/dl 60-80 % Muy baja Normal Baja Baja Baja Normal/baja
Cuadros ms frecuentes en Urgencias: MENINGITIS AGUDA Meningitis Aguda Bacteriana Es una infeccin-inflamacin de las meninges y del espacio subaracnoideo causada por bacterias. Es una URGENCIA MDICA por su gran morbi-mortalidad. Se diagnostican en los Servicios de Urgencias unos 5 casos/100.000 habitantes/ao. Ante la posibilidad de una meningitis aguda en Urgencias lo primero que deberemos hacer es intentar distinguir entre meningitis aguda bacteriana (M.A.B) y otras meningitis. As, clsicamente se dice que si existe la posibilidad de que pudiramos estar ante una M.A.B habr que actuar de forma inmediata y en menos de 30 minutos haber iniciado el tratamiento emprico.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
1.- Aproximacin diagnstica: Rpida Historia Clnica: ante un enfermo con un cuadro clnico compatible con una MAB, es decir, que presente: cefalea, fiebre, nuseas o vmitos, alteracin del nivel de conciencia (Ojo en ancianos y enfermos debilitados donde la clnica puede ser mnima y sin los hallazgos exploratorios tpicos!), habr que preguntar al enfermo o la familia por: 1.- Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crnico); 2.- Antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos, datos epidemiolgicos); 3.- Antecedentes remotos (TCE, ciruga ORL o neurociruga, enfermedades de base o factores crnicos debilitantes, inmunodepresin, TBC). Se realizar una exploracin fsica completa descartando posibles focos primarios o secundarios (lesiones cutneas, patologa ORL, neumona, endocarditis) y se vigilar la estabilidad hemodinmica (T.A, F.C, F.R, T). Se har adems una exploracin neurolgica (ver captulo 1) donde nos fijaremos especialmente en la presencia de "rigidez de nuca" y "signos menngeos", alteracin de pares craneales, signos neurolgicos focales... y cualquier dato que sugiera la existencia de hipertensin intracraneal (HTIC) (Fondo de ojo con papiledema, HTA, bradicardia, gran deterioro del nivel de conciencia). La ausencia de rigidez de nuca o de "los signos menngeos" NO descarta el diagnstico de meningitis aguda. Solicitar exploracin ORL ante la posibilidad de foco infeccioso a ese nivel. 2.- Exploraciones complementarias: L Se solicitar: - Hemograma: encontraremos posible leucocitosis con desviacin izquierda. Comprobar siempre el nmero de plaquetas. - Estudio de coagulacin: descartar coagulopata. - Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina): en ocasiones hay SIADH. - Hemocultivos: previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico. - Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones. - Radiografa de trax. Valorar adems realizacin de Rx de senos paranasales, columna vertebral. - TAC craneal previo a la P.L siempre que est indicado (ver cuadro 58.2). Aunque "sera ideal" realizar TAC craneal a todos los enfermos y de hecho existen algunos protocolos que lo contemplan, la mayora de los autores estn de acuerdo con las indicaciones expuestas a continuacin. Se realizar puncin lumbar inmediata siempre que no se requiera TAC previo.
Cuadro 58.2: Cundo hay que hacer TAC craneal antes de una puncin lumbar?
L Si es un cuadro clnico agudo (sospecha de meningitis aguda):
Cuando exista deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma) Si ha habido crisis comiciales. G Si existe focalidad neurolgica en la exploracin. G Si existe, o hay sospecha de un foco infeccioso crnico en la vecindad (foco paramenngeo), sospecha de sinusitis, otomastoiditis. G Si existe algn dato que sugiera hipertensin intracraneal o herniacin progresiva: papiledema, paresia del III o VI par. G Ante un "fondo de ojo dificultoso" o no concluyente (cataratas, enfermo agitado, asimetras) se solicitar la ayuda del oftalmlogo y si existe duda se har TAC. L En todos los casos de sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, abscesos craneales.
G G
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CAPTULO 58
En una M.A.B (ver cuadro 58.1) obtendremos habitualmente un L.C.R con un perfil purulento (pleocitosis sobre todo de PMN, con aumento de protenas e hipoglucorraquia), no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces de la enfermedad podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el purulento tpico; sto no debe hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamiento debe ser aplicado inmediatamente. En situaciones compatibles con una M.A.B decapitada (es decir, aquella que ha recibido alguna dosis de antibitico antes de ser evaluada en Urgencias) la actitud debe ser la misma que para una MAB. 3.- Tratamiento en el rea de Urgencias: A) LA CLAVE ES EL USO ADECUADO E INMEDIATO DE LOS ANTIBITICOS. El tratamiento debe aplicarse: 1.- Lo ms precozmente posible; 2.- La bacteria debe ser sensible al antibitico (A.B); 3.- El A.B debe cruzar la B.H.E y alcanzar la concentracin suficiente para ser bactericida. Como habitualmente no es posible identificar el grmen en Urgencias, deberemos guiarnos por la edad, las caractersticas del enfermo y las circunstancias epidemiolgicas para iniciar un tratamiento emprico ayudados por las determinaciones de urgencia que podamos conocer (Gram, antgenos capsulares) y el patrn de resistencias existente (ver cuadros 58.3, 58.4 y 58.5).
L
El tratamiento antibitico se debe instaurar de forma inmediata ante la sospecha clnica de M.A.B. La eleccin del mismo se har segn lo expuesto a continuacin:
Cuadro 58.3: Tratamiento emprico de las Meningitis Aguas Bacterianas
Edad Microorganismos ms frecuentes S.pneumoniae N. meningitidis H.influenzae S.pneumoniae L.monocytogenes N.meningitidis H. influenzae Gram negativos Tratamiento emprico Ceftriaxona (2 gr/12 h) Cefotaxima (2 gr/ 4 h). (Alternativa: Vancomicina)* Ceftriaxona (2 gr/12 h) Cefotaxima (2 gr/4 h) (Alternativa: Vancomicina)* con Ampicilina (2 gr/4 h) y Gentamicina (5 mgr/Kg/da) repartidos en 3 dosis Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX): 5mg TMP/ Kg/ 6 h.
Jvenes adultos De < 50 aos
Adultos > 50 aos
* En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de 3 generacin se aadir vancomicina hasta conocer antibiograma y la C.M.I (si CMI<1 para cefalosporinas de 3 generacin se retirar la vancomicina). La dosis de vancomicina recomendada es 1-2 gr/12 h. Todos los frmacos enunciados en el cuadro 58.3 deben administrarse por va intravenosa.
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Cuadro 58.4: Tratamiento emprico de las M.A.B. en situaciones especiales

Situacin Neutropnicos Microorganismos Gram negativos L. monocytogenes Tratamiento emprico Ceftazidima (2 gr/8 h) Cefepime (2gr/12h) con Amikacina (5 mgr/kg/ 8 h) con Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina(*) (5 mgr/kg/da en 3 dosis/da) TMP-SMX (5 mgr TMP/ kg/ 6 h). Alternativa: (Meropenem 1 gr/ 8 h con Ampi-Genta TMP-SMX). Ceftriaxona (2 gr/ 12 h) (Alt. Vancomicina) con Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina(*) mgr/kg/da en 3 dosis/da) TMP-SMX (5 mg TMP/ kg/ 6 h). Vancomicina (1-2 gr/ 12 h). con Ceftazidima (2 gr/8 h) Cefepime (2 gr/12h) Alternativa (Vancomicina + Meropenem). Vancomicina (1-2 gr/ 12 h). con Cefepime (2 gr/12h) Ceftazidima (2g /8h) Alternativas (Vancomicina + Rifampicina) (TMP-SMX + Rifampicina). Ceftriaxona (2 gr/ 12 h) (Alt. Vancomicina) con Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina(*) (5mg/kg/da en 3 dosis/ da) TMP-SMX (5 mg TMP/kg/ 6 h).
Esplenectomizado
Neumococo L.monocytogenes
Fstula craneal abierta. Trauma espinal. Postciruga. Derivacin NeuroQx. Shunt V-P u otros (1)
S. aureus Gram negativos P. aeruginosa Neumococo S. epidermidis S. epidermidis S. aureus Enterobacterias Propionibacterium Neumococo L.monocytogenes Enterobacterias
Enfermos debilitados crnicamente (2)
(1): La clnica puede comenzar con dolor abdominal y fiebre junto con sintomatologa neurolgica. Deberemos descartar foco abdominal primario, realizar TAC craneal y avisar a Neurociruga para recambio del dispositivo. (2): Hablaremos de "enfermos debilitados crnicamente" en el caso de pacientes diabticos, pacientes alcohlicos, pacientes sometidos a tratamiento esteroideo y pacientes con enfermedades de base que aumenten la susceptibilidad ante agresiones externas. Adems, en estos enfermos hay que tener en cuenta la posibilidad de infeccin por Mycobacterium tuberculosis (ver tratamiento posteriormente) y Cryptococus neoformans que requerira tratamiento especfico con anfotericina B liposomal 1-3 mg/Kg/da en dosis crecientes con 5-fluocitosina 100mg/kg/da (alternativa fluconazol). (*) Numerosos autores avalan la asociacin sinrgica de gentamicina a la ampicilina en el tratamiento de L. monocytogenes. Algunos autores establecen que los "enfermos inmunodeprimidos no neutropnicos" se debera tratar con: Ceftazidima Cefepime + Ampi/Genta TMP-SMX +/- Vancomicina. En este caso las alternativas seran Meropenem +/- Vancomicina. En caso de alergia a betalactmicos: Levofloxacino + TMP-SMX. Nota: los frmacos mencionados en el cuadro 58.4 deben administrarse por va intravenosa.
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CAPTULO 58
L
Tratamiento antibitico segn microorganismo y sensibilidad si disponemos de valoracin por Microbiologa:

Cuadro 58.5: Tratamiento antimicrobiano especfico
Microorganismo N. meningitidis Cocos Gram S. pneumoniae Cocos Gram +
Frmaco de eleccin Sensible: Penicilina G (4 x 10 UI cada 4 h) Resistente a penicilina: Ceftriaxona (2g/12 h) o cefotaxima (2 gr/4 h)
6
Alternativa Aztreonam (1-2 gr cada 8 h) o cloranfenicol (1 gr/6 h v.i.m) Cloranfenicol (1 gr cada 6 h) o meropenem (1 gr/8 h)
Segn CMI a penicilina: Si CMI < 0.1: Penicilina G (4 x 106 UI/4 h) Si CMI 0.1-1: Ceftriaxona (2 gr/12h) cefotaxima (2 gr/ 4 h) Si CMI >1 alergia: Vancomicina (1-2 g/12h) Beta-lactamasa negativo: Ampicilina (2 gr/4 h) Beta-lactamasa positivo: Ceftriaxona (2gr/12h) Cefotaxima (2 gr/4 h) Ampicilina (2gr/ 4h) + gentamicina (5 mg/kg/d) TMP-SMX (5 mg TMP/kg/ 6h) Si meticilin sensible: Cloxacilina (2 gr/4 h) Si meticilin resistente: Vancomicina (1-2 gr/12 h) Vancomicina (1-2gr/12h) (con o sin rifampicina) Ceftriaxona (2 gr/12 h) o cefotaxima (2gr/4h) o ceftazidima (2 gr/8 h)(si pseudomonas) con o sin gentamicina amikacina
H. influenzae
Ciprofloxa. (400mg/12h) o aztreonam (1-2 gr/8h) o cloranfenicol (1 gr/6h i.m)
Listeria S. aureus S. epidermidis Enterobacterias
Aztreonam (1-2 gr/8h), Ciprofloxa. (400 mg/12h)
Frmacos administrados v.i.v salvo donde se especifica.
B) Adems del tratamiento antibitico, tendremos en cuenta el tratamiento de soporte con estrecha vigilancia hemodinmica y de la funcin respiratoria (si deterioro clnico, avisad a U.V.I), proporcionar adecuado aporte hidroelectroltico, medidas fsicas para la fiebre, analgesia si precisa, ej. paracetamol 1 gr i.v cada 6-8 horas y antiemticos (si fuera necesario) tipo metoclopramida. C) Esteroides: su uso es controvertido ya que disminuyen la inflamacin de las meninges y por tanto pueden dificultar el paso de los antibiticos. Cuando se utilizan, deben comenzar a administrarse durante el primer da de tratamiento y suspenderse al tercer o cuarto da. Clnicamente pueden utilizarse ante un gran deterioro clnico como consecuencia del edema cerebral. Se administrar Dexametasona en un primer bolo de 8-12 mgr y despus a dosis de 4 mgr/6-8 h. Su utilizacin tambin estara indicada ante la sospecha etiolgica de Neumococo y H. influenzae. D) El tratamiento de la hipertensin intracraneal (HTIC) incluye: cabecera elevada 30, diurticos o agentes hiperosmolares como el Manitol a dosis de 1gr/Kg i.v en 15-20 minutos, hiperventilacin (mantener PCO2 entre 25-30) y esteroides a las dosis descritas previamente. E) En los casos donde se presentan crisis epilpticas se plantear el uso de anticomiciales, ej: Fenitona con una dosis de carga de 18 mgr/Kg diluida en salino y despus 2 mgr/Kg/8 horas. Esta opcin tambin se usa en ocasiones, en casos de meningitis neumoccicas.
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4.- Profilaxis de los contactos: Cuando se diagnostica una M.A.B siempre hay alguien que pregunta: se debe tomar algo? y quin tiene que hacerlo?. Las recomendaciones a seguir son: 1. Se debe avisar a Sanidad y al Servicio de Preventiva quienes estudiarn el caso y tomarn las medidas oportunas (p.ej: estudio de contactos, compaeros en guarderas, escuelas, resto de la familia). 2. En Urgencias, las medidas especiales estn indicadas slo en algunos casos de meningitis bacteriana aguda. Habitualmente no se puede saber en Urgencias cul es el agente responsable de la meningitis; por ello nos referimos a estos supuestos como "sospecha de": 2.a) Sospecha de meningitis meningoccicas. Indicada la profilaxis en: - Contactos ntimos o diarios estrechos del paciente. - Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo o con el L.C.R del enfermo en la puncin o durante su manipulacin. Disponemos de varias posibilidades: - CIPROFLOXACINO: se utilizar en dosis nica v.o de 750 mgs. No indicada esta opcin en embarazadas ni en nios. - RIFAMPICINA: dosis de 600 mgs v.o cada 12 horas durante 2 das. - CEFTRIAXONA: dosis nica 250 mgs i.m. (si < 15 aos 125 mgs). Se recomienda realizar la profilaxis en las primeras 24 h. desde la exposicin. 2.b) Meningitis por Haemophilus influenzae: - Se recomienda profilaxis en todas las personas que convivan con el paciente para erradicar la colonizacin farngea del H. influenzae tipo B. Se administrar Rifampicina 20 mg/kg/da durante 4 das.
Figura 58.1: Algoritmo de actuacin ante la sospecha de M.A.B.
Sospecha de M.A.B. Indicada Analtica puncin lumbar inmediata Hemocultivos 1 dosis de A, B segn cuadros 58.3 y 58.4 Contraindicada
Valorar perfil L.C.R.
Precisa TAC previo a P.L.? ver cuadro 58.2 Otros diagnsticos
Puncin lumbar Perfil purulento M.A.B. Otros Perfiles
TAC normal
Adecuar tratamiento A.B segn cuadro 58.1
Ingreso en aislamiento
Valorar tratamiento adecuados
La realizacin de TAC craneal o la espera de los resultados de una P.L nunca deben retrasar la administracin del tratamiento antimicrobiano!! La 1 dosis de A.B se pondr al mismo tiempo que se extraen los hemocultivos.
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CAPTULO 58
Cuando se detecta un caso de M.A.B se debe de comunicar el hallazgo a Sanidad. En el caso de Toledo en el telfono 925-267396 ("horas de oficina") y en fines de semana en el siguiente nmero: 670928779. Tambin se notificar al Servicio de Preventiva.
MENINGITIS AGUDA VRICA. L De predominio en verano y otoo. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes. Los virus ms habituales son: Coxsackie, Echo, VHS-I, VHS-II, VVZ, EBV, Parotiditis, CMV, Rubeola, VIH. L Precisan tratamiento de soporte y sintomtico con reposicin hidroelectroltica, analgesia y antipirticos as como antiemticos dependiendo de la sintomatologa (ver frmacos y dosis en el tratamiento de M.A.B). L Si la sintomatologa del paciente y los datos del L.C.R (un perfil linfocitario con glucosa normal) nos plantean la posibilidad de estar ante una meningitis aguda vrica (M.A.V), hay siempre que tener en cuenta que es fundamental descartar la posibilidad de una M.A.B decapitada u otras etiologas (ver descripcin del perfil linfocitario en pginas previas). RECUERDA: L Todas las Meningitis Agudas (incluso las vricas) deben ingresar. L En caso de duda entre M.A.V y M.A.B extrae hemocultivos y comienza el tratamiento antimicrobiano. Meningitis subagudas-crnicas As definimos a aquellos cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3 semanas (subagudo) o ms de 4 semanas (crnico). Este grupo incluye meningitis virales y un gran nmero de meningitis bacterianas que se presentan como subagudas. En Espaa y en enfermos no inmunodeprimidos las causas ms frecuentes son: L Tuberculosis (40 %). L M.A.B decapitada. L Brucelosis. L B. burgdorferi (enfermedad de Lyme); criptococosis; sfilis; leptospirosis y otras. L Descartar, si procede, meningitis carcinomatosa y vasculitis. Los datos epidemiolgicos son muy importantes cuando sospechamos uno de estos cuadros. La aproximacin diagnstica y las pruebas complementarias sern similares a las que se especifican en los apartados de perfiles del L.C.R de meningitis agudas linfocitarias. Si se llega a identificar la causa se comenzar tratamiento segn las siguientes recomendaciones: 1) M.A.B decapitada: igual que en una M.A.B. 2) En la Meningitis por Brucella se puede optar por: A) Doxiciclina 100 mg cada 12 h v.o i.v con Rifampicina 600 mg/da v.o i.v con/sin Estreptomicina 1 gr i.m/da Gentamicina 5 mg/kg/da i.v. B) Doxiciclina 100 mg cada 12 h v.o v.i.v con Cotrimoxazol (TMP-SMX). 5 mg TMP/kg/6h i.v con/sin Rifampicina 600 mg/da v.o o i.v. 3) Enfermedad de Lyme: Ceftriaxona 2 gr i.v cada 12 horas. 4) Por su frecuencia, la meningitis tuberculosa merece un especial comentario:
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Deberemos sospecharla en aquellos enfermos con historia previa o actual de posible tuberculosis y en aquellos con contactos en su entorno o expuestos al bacilo, tambin en enfermos inmunodeprimidos y debilitados crnicamente (alcohlicos, diabticos) y en los pacientes con infeccin por VIH. Aunque lo habitual sera encontrar un L.C.R con una presin de apertura alta, opalescente, con pleocitosis de 50-500 clulas con predominio de M.N, hiperproteinorraquia y glucorraquia disminuida (perfil linfocitario con glucosa baja) no es excepcional que, sobre todo, en fases precoces encontremos otros perfiles. L El tratamiento de la meningitis tuberculosa debe iniciarse con un mnimo de tres frmacos: Isoniazida (INH), Rifampicina (RIF) y Pirazinamida (PZN) a los que habitualmente y en casos especiales se asocia un cuarto: Etambutol (ETB) o Estreptomicina (ES), dependiendo de la sensibilidad a la INH y RIF. No es excepcional que al principio el tratamiento deba administrarse por va parenteral, por intolerancia oral, hasta poder dar tratamiento oral con la pauta habitual (en este caso se administrara INH, RIF y ES i.v y posteriormente v.o. INH + RIF + PZN +/- ETB ES). L Una vez ms el uso de los corticoides es un tema controvertido para los distintos autores aunque en la actualidad se acepta su uso a las dosis antes comentadas en las M.A.B. Isoniazida: 5 mg/Kg/da. Dosis mxima 300 mg v.o en ayunas o v.i.v. Rifampicina: 10 mg/kg/da. Dosis mxima 600 mg v.o en ayunas o v.i.v. Pirazinamida: 25 mg/kg/da. Dosis mxima 2000 mg v.o en ayunas. Etambutol: 25 mg/kg/da, mximo 1500 mg da v.o. Estreptomicina: 15 mg/kg/da, mximo 1 gr da v.i.m o i.v. Para evitar neuropatas se administrar Piridoxima (vit B6) 25-50 mg v.o al da.
L
ENCEFALITIS INFECCIOSA Se denomina as a la inflamacin del encfalo, difusa o focal, de causa infecciosa. Generalmente est producida por virus. Mencin especial se har en este captulo a la "Encefalitis Herptica" ya que tambin se convierte en una URGENCIA MDICA y se debe actuar inmediatamente como hemos descrito en las M.A.B. L La etiologa ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral siendo los agentes causales similares a los comentados en las M.A.V. Otras causas de meningoencefalitis pueden ser listeriosis, toxoplasmosis, criptococosis, tuberculosis (ms frecuente en inmunodeprimidos), Rickettsias, Espiroquetas. En pacientes que llegan del trpico pensar en Plasmodium falciparum y Arbovirus. L El cuadro clnico suele ser agudo-subagudo con fiebre, alteracin del nivel de conciencia, meningismo, focalidad neurolgica (p.e: afectacin de pares craneales, afasia, hemiparesia, alucinaciones), puede haber crisis comiciales. En caso de existir adems afectacin medular (mielitis) podramos ver parlisis flcida, alteracin de la sensibilidad con un nivel sensitivo y disfuncin esfinteriana. Si se afecta el hipotlamo podramos encontrar SIADH, diabetes inspida, hipertermia. Por qu es la encefalitis herptica la ms importante ? 1.- El VHS-I es la causa de encefalitis espordica ms frecuente en nuestro medio. 2.- Produce una necrosis hemorrgica en lbulos temporales y frontales. 3.- Es la nica encefalitis viral que tiene un tratamiento eficaz. 4.- Sin tratamiento tiene una mortalidad del 70-80 %.
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CAPTULO 58
Por todo ello es fundamental hacer un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible (muchas veces de forma emprica). La evolucin y el pronstico de la enfermedad estn en relacin directa con el momento de inicio del tratamiento. L Si existe la sospecha de tener un enfermo con una encefalitis herptica habr que realizar en el menor tiempo posible: 1. Aproximacin diagnstica: L Rpida Historia Clnica preguntando sobre antecedentes de enfermedades virales, TBC o sfilis previas, posibilidad de inmunodepresin o tratamientos depresores de la inmunidad, catarros, vacunaciones o infecciones intestinales pasadas as como historia de viajes o contacto con animales. L Exploracin fsica y neurolgica completas (ver captulo 1) valorando signos menngeos, rigidez de nuca, fondo de ojo, nivel de conciencia, pares craneales, signos de focalidad neurolgica... L Se solicitar: ante la sospecha de una encefalitis siempre y de forma inmediata haremos TAC craneal o R.M.N craneal (de eleccin ya que es ms sensible y precoz en el diagnstico) siendo necesarios hemograma y estudio de coagulacin, bioqumica bsica (glucosa, iones urea), Rx trax, hemocultivos. Si existieran signos de afectacin medular focal se hara R.M.N medular para descartar procesos que requieran ciruga. L Despus de hacer TAC o RMN, y si no hay contraindicacin se har P.L: El perfil esperado en una encefalitis herptica es el linfocitario con glucosa normal o baja (aunque es excepcional, y sobre todo en fases muy precoces de la enfermedad, podramos obtener un L.C.R. normal). Lo ms caracterstico es encontrar un L.C.R con presin de apertura elevada, claro, con pleocitosis de 10-1.000 clulas con predominio M.N, presencia significativa de hemates (valorable sobre todo si la P.L no fue traumtica), aumento de protenas y una glucorraquia normal o baja. Se deber solicitar al laboratorio de Microbiologa la realizacin de PCR para los virus neurotropos (familia herpes, VIH); segn disponibilidad, deteccin de antgenos o anticuerpos intratecales y cultivo para virus, adems de las determinaciones habituales ante estos perfiles: cultivo, Gram, Ziehl y cultivo para micobacterias (ver descripciones en apartado de L.C.R en pginas anteriores). Actualmente se acepta que la realizacin precoz de RMN y PCR del DNA de VHS en LCR tiene una sensibilidad diagnstica prxima al 100% incluso en fases iniciales. Es muy importante recordar que la presentacin clnica de las encefalitis herpticas, a veces, no lo es en su "Forma Tpica": con fiebre (97%), alteracin del nivel de conciencia (92%), cambios de personalidad y comportamiento (85%), cefalea con/sin vmitos (81%), alteraciones del lenguaje (76%), crisis (67%), ataxia, hemiparesia, afectacin de pares craneales, alucinaciones... y aparece en su "Forma Atpica" (20% casos) como una encefalopata aguda o subaguda febril con alteraciones del nivel de conciencia o del comportamiento (incluso como "verdaderos casos psiquitricos") en ausencia de signos de focalidad neurolgica o crisis. 2.- Tratamiento en el rea de Urgencias: L Debe ser inmediato ante la sospecha de una encefalitis herptica (EH). Demorar su inicio en espera de la realizacin de TAC o RMN conlleva un riesgo inaceptable de morbi-mortalidad no asumible dada la baja toxicidad del Aciclovir. L Se administrar ACICLOVIR. La dosis es de 10 mg/ kg/ 8 horas (diluir en 250 ml de S. Salino y pasar en 60 min). L Si hay edema cerebral importante aadir Dexametasona comenzando con un bolo inicial de 8-12 mg y posteriormente 4-6 mg / 6-8 horas.
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RECUERDA; L Cuando ni la clnica, ni las pruebas de imagen, ni el perfil del L.C.R sean definitorios para una meningitis o encefalitis determinada, habr que considerar iniciar tratamiento adems de con antibiticos con aciclovir y/u otros frmacos que cubran Listeria, TBC, hongos segn la valoracin apropiada de cada caso. ABSCESOS DEL S.N.C. Los abscesos cerebrales son los ms frecuentes del SNC. No obstante, hay que recordar que puede haber otras patologas en el SNC como abscesos medulares, epidurales intracraneales y espinales, tromboflebitis sptica intracraneal, empiemas epidurales intracraneales o espinales. ABSCESO CEREBRAL (A.C): L Es aquella infeccin focal intracerebral que comienza como un rea localizada de cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vascularizada. L SIEMPRE deberemos buscar el origen ya que slo en el 20 % casos no se llega a conocer; habr que descartar: 1.- Focos supurativos contiguos o regionales (sinusitis, otognico, dentario); 2.- Va hematgena desde focos a distancia (endocarditis, pulmonares); 3.- Relacionados con trauma o ciruga craneal previas. 1.- Aproximacin diagnstica: L Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo, generalmente subagudo, de cefalea, alteracin del nivel de conciencia, signos de focalidad neurolgica, crisis; ojo! hasta en el 50% de los casos podemos no encontrar fiebre y/o leucocitosis. Ante un cuadro as, deberemos hacer el diagnstico diferencial con tumores cerebrales, meningoencefalitis virales y crnicas y hematomas subdurales. L Se realizar: Historia Clnica (muy importante los antecedentes y situacin basal del enfermo) y exploracin fsica general (atencin a posibles focos craneales y a distancia) y neurolgica detallada (captulo 1). L Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o R.M.N craneal. L Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de trax y otras zonas dependiendo de la sospecha as como serologas y otras pruebas (ecocardiograma, examen por O.R.L, etc ) segn las posibilidades etiolgicas. L La Puncin Lumbar no se realizar ya que es poco rentable microbiolgicamente y puede existir riesgo de herniacin. 2.- Tratamiento: L Mdico: segn los microorganismos y el foco ms probable. L Neuroquirrgico: necesario para drenaje y cultivo en la mayora de los casos. Ante todo absceso cerebral siempre hay que comentar el caso con Neurociruga aunque no se intervenga de forma inmediata como puede ocurrir en los casos de abscesos mltiples, abscesos menores de 2 cms. de dimetro, cerebritis o localizacin inaccesible, donde se iniciara slo tratamiento antibitico. A continuacin describiremos el tratamiento emprico, siempre va i.v, de los abscesos cerebrales en funcin del foco y/o microorganismos posibles (M.P): G Si foco desconocido (M.P: Polimicrobianos) se comenzar con Ceftriaxona (2 gr/12 h) Cefotaxima (2 gr/4 h) ms Metronidazol (10 mg/kg/8 h). (Alternativa: Meropenem 1-2 gr/8 h con/sin Vancomicina 1-2 gr/12 h).
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CAPTULO 58
G
G G
Si Sinusitis como foco (M.P: Estreptococos, Anaerobios, H. Influenzae) se inicia tratamiento con Ceftriaxona o Cefotaxima ms Metronidazol a las dosis comentadas. Si foco dentario (M.P: Estreptococos, Anaerobios): Cefotaxima o Ceftriaxona ms Metronidazol igual que en los dos casos anteriores. Si foco tico (M.P: Estreptococos, Anaerobios, Enterobacterias) Ceftriaxona o Cefotaxima ms Metronidazol segn dosis ya sealadas. Si se sospecha la participacin de Pseudomonas o se trata de un enfermo inmunodeprimido sustituiremos la Ceftriaxona o Cefotaxima por Ceftazidima (2 gr/8 h) o Cefepime (2 gr/12 h). Si neurociruga o postraumatismo (M.P: S. aureus, S. epidermidis, Enterobacterias) se comenzar con Ceftazidima o Cefepime ms Metronidazol (igual dosis comentadas) ms Vancomicina (1-2 gr/12 h). Si alergia a Beta-lactmicos: Vancomicina (1-2 gr/12 h) + Aztreonam (1 gr /8 h) Ciprofloxacino (400 mg/12 h) (o Levofloxacino 400 mg/12 h). Si alergia a Metronidazol: Cloranfenicol (1 gr/6 h va i.m). Se podra usar Meropenem para sustituir Cefalosporina de 3 + Metronidazol. RECUERDA:
- Todas las infecciones del S.N.C (incluyendo las meningitis virales) deben ser ingresadas. - Si existen dudas sobre la etiologa de una infeccin del S.N.C es conveniente comenzar un tratamiento con mltiples frmacos hasta que se asle el agente causal (p.e: Ceftriaxona + Ampicilina + Aciclovir + tratamiento para meningitis tuberculosa). - Ante la sospecha de una infeccin del S.N.C es inadmisible no tratar de forma inmediata. - En una sospecha de MAB hay que extraer hemocultivos e iniciar el tratamiento antibitico de forma emprica antes de hacer la P.L., si se va a demorar esta prueba por cualquier motivo. - Si un enfermo con/sin cefalea +/- fiebre nos plantea dudas se ingresar en observacin. - En caso incierto entre M.A.V y M.A.B se tratar con antibiticos. - Cuando se realice una P.L en Urgencias, el enfermo se quedar en observacin manteniendo una va perifrica canalizada y reposicin hidroelectroltica, si precisa, durante al menos 4 horas antes de ser dado de alta si procede (las 2 primeras en decbito). - En una meningitis con lquido claro y glucosa baja habra que valorar incluir en el tratamiento inicial Ceftriaxona, Aciclovir, antituberculosos y Ampicilina o Cotrimoxazol. - En pacientes con foco infeccioso ORL o paramenngeo y en los que se piensa que existe afectacin menngea o encefaltica es imprescindible realizar TAC craneal previo a la P.L.
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BIBLIOGRAFA
L Tunkel A R, Scheld W M. Acute Meningitis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R., editors. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 959-997. L Scheld. W.M. Meningitis bacteriana, absceso cerebral y otras infecciones intracraneales supurativas. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison, Principios de Medicina Interna.14 ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p.2755-2772. L Koroshetz WJ, Swartz MN. Meningitis crnica y recurrente. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison, Principios de Medicina Interna.14 ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p.2773-2778. L Tyler KL. Meningitis asptica, Encefalitis viral y enfermedades por priones. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison, Principios de Medicina Interna.14 ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p.27792792. L Cuadrado ML. Infecciones del SNC. En: Prez Sempere A. Editor. Manual de Urgencias Neurolgicas del Servicio de Neurologa del Hospital Doce de Octubre. Madrid; 1993. 69-75. L Fernndez Viladrich P. Infecciones del Sistema Nervioso Central. En: Cistierna Cancer R., editor. " Manejo de la Infeccin en Urgencias" 2 ed. GlaxoWellcome; 1999. p. 97-109. L Gilbert DN, Moellering RC Jr, Sande MA., editors. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2000. 30 th ed. Hyde Park. Antimicrobial Therapy; 2000. L Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de Teraputica Antimicrobiana10 ed. Barcelona. Masson; 2000. L Snchez-Surez Lpez C, Hernndez Lan A. y Lpez Valds E. Infecciones del Sistema Nervioso Central. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica mdica del "Hospital Doce de Octubre". 4 ed, Madrid: MSD;1998. p. 421-431.
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Captulo 59
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
O. Lpez - Barrantes - F. Cuadra Garca - Tenorio INTRODUCCIN L Infecciones de la piel y tejidos blandos son las que afectan a la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascia y tejido muscular, pudiendo incluir tambin entre ellas las que afectan a los distintos anejos cutneos (folculo piloso, glndulas, etc.). Son infecciones relativamente frecuentes en nuestro medio y en especial en sujetos con determinados factores de riesgo tales como edades extremas de la vida, diabetes, inmunodepresin, problemas circulatorios o consumo de drogas intravenosas; ser precisamente en estos casos en los que debamos tener un mayor ndice de sospecha y pongamos especial atencin a la hora de elegir el tratamiento adecuado dadas las potenciales complicaciones que pueden desarrollarse. Los aspectos particulares de las infecciones de los tejidos blandos en usuarios de drogas por va parenteral se tratan en captulo aparte. L Ante un paciente que acude a Urgencias con clnica de infeccin de partes blandas, debemos plantearnos rpidamente una serie de preguntas cuyas respuestas, aunque en un principio no nos conduzcan al diagnstico definitivo, nos pueden ayudar a determinar la gravedad del proceso y por consiguiente la necesidad de actuacin mdica y/o quirrgica inmediata: - Se trata de un paciente con factores de riesgo conocidos para infecciones cutneas?. - Hay datos epidemiolgicos favorecedores de infeccin?. (Consumo de drogas parenterales, edad de riesgo, alteraciones de la inmunidad). - Es una infeccin superficial o afecta a capas ms profundas?. - Hay datos clnicos o analticos de repercusin sistmica?. - Es un cuadro de instauracin aguda o subaguda?. - Ha realizado ya el paciente algn tratamiento?. Estas cuestiones sern de gran utilidad en la aproximacin inicial al paciente y probablemente en la decisin sobre la necesidad de un ingreso hospitalario para diagnstico definitivo y tratamiento. CLASIFICACIN Segn el nivel de afectacin, describimos de forma resumida los principales tipos de infeccin (no se tratarn las infecciones asociadas a mordeduras humanas o de animales). [Figura 59.1, cuadro 59.1]
L
IMPTIGO: frecuente en nios y en relacin con hacinamiento y humedad; se trata de una vesculo - pstula que se rompe y origina una placa costrosa melicrica, altamente contagiosa y pruriginosa. ECTIMA: ampollas o pstulas en nmero escaso, que evolucionan a fase costrosa y dejan una lcera necrtica con cicatriz residual; pueden cronificarse, especialmente en pacientes con problemas circulatorios de base. Una variedad producida por Pseudomonas aeruginosa, denominado "Ectima Gangrenoso", afecta sobre todo a pacientes con compromiso inmunolgico (neutropenia, neoplasias hematolgicas) y suele tener extensin drmica.
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Figura 59.1
Cuadro 59.1: Localizacin y etiologa de las infecciones

LOCALIZACIN Epidermis Epidermis - Dermis Epidermis - dermis Dermis Tejido subcutneo Tejido subcutneo Msculo Msculo Folculo Glndula apocrina INFECCIN Imptigo Ectima Ectima Gangrenoso Erisipela Celulitis Fascitis Necrotizante Piomiositis Gangrena Gaseosa Foliculitis Fornculo ntrax Hidrosadenitis ETIOLOGA Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes. Pseudomonas aeruginosa. Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Flora mixta (Anaerobios y enterobacterias) o monomicrobiana (Streptococcus). Staphylococcus aureus , Streptococcus. Clostridium. Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus.
ERISIPELA: placa roja, edematosa, caliente, de borde neto y sobreelevado, en ocasiones con componente hemorrgico o ampolloso, necrtico o costroso; se localiza preferentemente en miembros, asociada a fiebre elevada y moderada afectacin del estado general. Suele afectar a pacientes con patologa de base (compromiso linftico, insuficiencia venosa, diabetes, etc.)
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CAPTULO 59
L
CELULITIS: eritema mal delimitado con edema y signos de inflamacin local, a veces con linfangitis y adenopatas regionales, que puede asociar fiebre, escalofros y malestar general y en ocasiones complicaciones locales (tromboflebitis en miembros inferiores, alteraciones neurolgicas en celulitis orbitarias). Tambin es ms frecuente en pacientes con otras enfermedades crnicas FASCITIS NECROTIZANTE: existen dos entidades diferentes: Fascitis tipo 1, producida por flora mixta aerobia/anaerobia (ms frecuente en diabticos y tras procedimientos quirrgicos), y la Fascitis tipo 2 producida por Streptococcus del grupo A (puede afectar a sujetos previamente sanos). Son cuadros muy graves, con rpida evolucin hacia la necrosis tisular en los planos fasciales; los cambios en la piel pueden ser muy leves en las fases iniciales y el intenso dolor con pocos signos locales deben elevar nuestra sospecha; cuando aparecen bullas hemorrgicas el proceso suele estar muy avanzado; las zonas que se hacen anestsicas son la expresin de trombosis de los pequeos vasos del tejido profundo. La afectacin sistmica es severa y puede evolucionar a shock sptico en pocas horas. El desbridamiento quirrgico inmediato ante la sospecha de este cuadro es fundamental para reducir la mortalidad (de hasta un 70 % cuando no se realiza en las primeras 24 36 horas). PIOMIOSITIS: suele ser secundaria a la infeccin del msculo por va hematgena desde un foco a veces inaparente. En nuestro medio afecta ms frecuentemente a pacientes inmunodeprimidos y usuarios de drogas parenterales. La mayora de los casos se presentan en la fase intermedia o supurativa, con fiebre, dolor y a veces fluctuacin en msculos de los miembros. GANGRENA GASEOSA: aparece tras contaminacin de heridas con tierra y otros productos. La evolucin es rpida, con dolor muy intenso y sntomas de toxicidad general. Hay formas de gangrena espontnea tras bacteriemia con puerta de entrada intestinal. FOLICULITIS, FORNCULO Y NTRAX: se produce una ppula inflamatoria con una pstula central donde pueden quedar restos del pelo; ocurre especialmente en zonas de roce y en relacin con mala higiene o con tratamientos corticoideos tpicos. Cuando la inflamacin se hace ms profunda provocando la destruccin del folculo genera un ndulo rojo edematoso, doloroso, que puede abscesificarse y acompaarse de fiebre, denominndose fornculo. La coalescencia de varios de ellos, con supuracin por varios orificios, se denomina ntrax. HIDROSADENITIS: son ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesificar y posteriormente drenar un material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistulosos. Ocurre en las regiones axilar e inguinal fundamentalmente, a menudo en relacin con uso de ropas ajustadas, obesidad o depilaciones traumticas.
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS Debe basarse en la clnica, comenzando por una anamnesis lo ms detallada posible, con especial hincapi en los factores de riesgo del enfermo y las condiciones favorecedoras ya sealadas. L A continuacin, una exploracin cuidadosa nos indicar el tipo de infeccin de que se trata, si afecta a capas profundas y si hay repercusin general grave (datos como fiebre muy elevada, hipotermia o estado confusional son de mal pronstico). Como se ha sealado anteriormente, y dentro de un contexto adecuado, un dolor desproporcionado ante leves cambios en la piel debe ponernos sobre la
L
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pista de una fascitis necrotizante ya que es uno de los cuadros ms graves con los que nos vamos a enfrentar. Una batera analtica sencilla (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica con iones, funcin renal, glucosa y CPK) nos informar de la posible repercusin sistmica (datos como la leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, trombocitosis o trombopenia importantes, hipoglucemia y alteraciones en la coagulacin son indicativos de ello y tienen valor pronstico); otros datos como la hiperglucemia o la elevacin de las cifras de urea o creatinina pueden servir para detectar patologas no conocidas hasta entonces e influir en la decisin sobre el manejo del paciente; puede observarse hipocalcemia moderada y una elevacin importante de la CPK ( 10 veces) en casos de miositis o fascitis necrotizante. En el caso de que haya exudados visibles o zonas de fluctuacin debe tomarse una muestra para tincin de GRAM y cultivo; si hay sintomatologa sistmica deben obtenerse hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico. Las exploraciones diagnsticas de imagen debern solicitarse de manera juiciosa y sern generalmente tiles cuando se sospeche afectacin de tejidos profundos (as por ejemplo una TAC podr ser utilizada tanto para el diagnstico como para realizar punciones aspiraciones con fines diagnsticos o teraputicos).
TRATAMIENTO L Ante una infeccin de partes blandas y tras la valoracin clnica inicial, debe es tablecerse la necesidad o no de abordaje urgente mediante puncin y drenaje percutneos (o desbridamiento quirrgico del tejido desvitalizado en infecciones ms profundas). No est justificado el retraso de una exploracin quirrgica ante la sospecha de fascitis necrotizante an cuando las tcnicas de imagen no sean concluyentes ya que el pronstico est directamente relacionado con la precocidad de la intervencin. L Si hay datos clnicos de afectacin sistmica severa o sepsis debe iniciarse inmediatamente el tratamiento mdico con antibiticos y lquidos intravenosos abundantes. Debemos tener siempre presentes al seleccionar la pauta antibitica a los microorganismos ms frecuentemente implicados en este tipo de infecciones (habr que pensar por tanto en los cocos grampositivos como responsables nicos o en combinacin con otras bacterias). La Clindamicina es superior a las penicilinas en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas (no se ve afectada por el tamao de la poblacin bacteriana y puede bloquear la produccin de diversas toxinas y/o componentes de la pared celular que confieren virulencia a la bacteria). En pacientes alrgicos a betalactmicos se plantear la utilizacin de Macrlidos, Clindamicina o Glicopptidos segn los casos. L A continuacin se recogen algunas de las pautas de tratamiento antibitico ms recomendadas (ver cuadro 59.2):
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CAPTULO 59
Cuadro 59.2: Tratamiento de las infecciones de partes blandas
INFECCIN IMPTIGO TRATAMIENTOS RECOMENDADOS Leve: higiene local con jabones antispticos y suero y antibitico tpico. (Mupirocina 2 aplic./d ; cido fusdico 2 aplic./d.). Moderado: antibiticos va oral: Cefalexina 250 mgs / 6h ; Cloxacilina 500 mgs 1 gr. /6-8 h; Azitromicina 500 mgs el primer da y 250 mgs diarios posteriormente; Clindamicina 300 mgs/8 h. Igual que el imptigo. Aplicacin de calor hmedo y en ocasiones drenaje quirrgico. Antibiticos orales: Cloxacilina 500 mgs.-1 gr/6-8 h.; Cefalexina 500 mgs/6 h.; Clindamicina 300 mgs/8 h. Aguda: NDULO: Triamcinolona intralesional 3-5 mgs/ml. diluidos con lidocana; ABSCESO: igual ms drenaje y antibitico v.o. (ver forma crnica). Crnica: Antibiticos v.o.: Eritromicina 250-500 mgs/6 h.; Minociclina 100 mgs/12 h. En casos severos: Isotretinoina v.o. 0,5 mg./ kg / d. durante 16 semanas. Igual que el Imptigo. Leve: Amoxicilina 500-750 mgs/8h v.o; Amoxicilina/Clav. 500-875 mgs / 8-12 h v.o ; Clindamicina 300 mgs/8h v.o Severa: Penicilina G 2 mill /4 h i.v ; Clindamicina 600 mgs/8 h i.v. En caso de sntomas atpicos: Cloxacilina 500 mgs/6 h v.o. o Cefazolina 1gr./8 h i.v. Leve: Tratamiento domiciliario: Cloxacilina 500 mgs/6 h. v.o Severa: Cloxacilina 2 grs. / 4 h i.v. ; Cefazolina 2 grs/8 h i.v ; Amoxicilina / clavulnico 1 gr. / 8 h. i.,v. o Clindamicina 600 mgs/8 h. Si alergia a betalactmicos: Clindamicina; Vancomicina 1 gr/12 h. iv. Tipo 1: Cefotaxima 2 grs/8 h i.v. o Ceftriaxona 2 grs. iv./24 h.+ Clindamicina 600-900 mgs/8 h. i.v. o Metronidazol 500 mgs i.v./8 h.; Imipenem 500 mgs i.v/6 h o Meropenem 1 gr i.v./8h . Tipo 2: Clindamicina 600-900 mgs/8 h. i.v. Si la etiologa no est clara debe asociarse Cefalosporinas o Carbapenems. Cloxacilina 2 grs/4 h. i.v. o Cefazolina 2 grs/8h. i.v.
FOLICULITIS FORNCULO Y NTRAX HIDROSADENITIS
ECTIMA ERISIPELA
CELULITIS
FASCITIS NECROTIZANTE
PIOMIOSITIS
BIBLIOGRAFA:
L Stapczynski JS. Infecciones de tejidos blandos. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Medicina de Urgencias. 4 ed. Mexico: McGraw-Hill Interamericana editores S.A.; 1996. p. 1069-1072. L Swartz MN. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Benetts principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 1037-1055. L Swartz MN. Myositis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Benetts principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 1058-1065.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
L Swartz MN, Weinberg MN. Infecciones por bacterias grampositivas. En: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg I, Austen KF, editores. Dermatologa en Medicina General. 4a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1997. p. 2402-2427 L Brogan TV, Nizet V. A clinical approach to differentiating necrotizing fasciitis from simple cellulitis. Infect Med 1997; 14: 734-738.
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Captulo 60
TTANOS. BOTULISMO. RABIA
MA Seplveda Berrocal
TTANOS
- El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina (bloquea las neuronas inhibitorias presinpticas medulares y del tronco cerebral). Suele asociarse a: L Herida cutnea o mucosa. L Quemaduras o congelacin. L Puncin hipodrmica (especialmente en CDVP). L Instrumentacin rectal, vaginal (parto y aborto) u oral. - Es una enfermedad de declaracin obligatoria. CLNICA TTANOS GENERALIZADO: G Contracturas musculares de los maseteros (trismus) y de otros grupos musculares (faciales - "risa sardnica" - cuello, paravertebrales, abdominales y de extremidades inferiores). Contracciones tnicas episdicas generalizadas y dolorosas (opisttonos). Hiperreflexia y clonus. G Disfuncin autonmica: hipertensin y taquicardia sostenidas o lbiles, arritmias (taquicardia ventricular o supraventricular paroxstica, bradicardia), diaforesis, hipertermia, vasoconstriccin perifrica. G Nivel de conciencia normal. L TTANOS LOCALIZADlO: G Ceflico: paresia o parlisis de la musculatura facial y ms raramente de la lengua, faringe y ocular externa. G Otras localizaciones: rigidez de los msculos prximos a una herida con dolor, paresia e hiperreflexia local. Contracciones tnicas episdicas de la musculatura afecta.
L
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS L Analtica bsica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcio, CPK y gasometra arterial. L Determinacin del ttulo de anticuerpos antitoxina tetnica en suero. L Tincin de Gram y cultivo en medio aerobio y anaerobio de muestras de exudado de la eventual puerta de entrada. L Rx de trax y abdomen. TRATAMIENTO L Gammaglobulina humana antitetnica: la dosis de 500 UI i.m. es igual de eficaz que las dosis de 3.000 UI recomendadas habitualmente. L Tratamiento antibitico: - De eleccin: Metronidazol 500 mgs/8 horas i.v. - Alternativa: Doxiciclina 100 mgs/12 horas i.v. o Clindamicina 600 mgs/8h iv. L Administracin de benzodiacepinas (por ejemplo Midazolam) por via i.v. para controlar los espasmos. (Dosis recomendadas en captulo 108).
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INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Todos los pacientes con criterios clnicos de ttanos deben ingresar en UVI. PROFILAXIS ANTITETNICA Persona no vacunada, vacunacin dudosa o con menos de 3 dosis: vacuna antitetnica (Toxoide tetnico Leti ): dosis de 0.5 mm3 a los 0, 1 y 12 meses + inmunoglobulina especfica i.m. (250 UI en nios y 500 UI en adultos). La vacuna y la inmunoglobulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lugares separados. L Persona vacunada: vacunar si hace ms de 5 aos de la ltima dosis. Todos los pacientes con un ttanos clnico deben ser inmunizados durante la convalecencia de la enfermedad.
L
BOTULISMO
El agente causal son las cepas de Clostridium botulinum productoras de toxina botulnica. Se asocia a: L Alimentos (botulismo alimentario: alimentos contaminados con toxina preformada). L Heridas infectadas (botulismo de heridas). L Colonizacin del tubo digestivo con esporas botulnicas y produccin de toxinas in vivo (botulismo en lactantes de menos de 6 meses o casos espordicos en adultos). Es una enfermedad de declaracin obligatoria. CLNICA L Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea. L Disfuncin de pares craneales: diplopia, disartria, disfagia, ptosis palpebral, debilidad o parlisis facial. L Sntomas de bloqueo parasimptico: visin borrosa, midriasis arreactiva, sequedad de boca, leo, retencin de orina. L Parlisis flccida simtrica descendente. L Cursa con nivel de conciencia normal, ausencia de fiebre y de alteraciones sensitivas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS L Analtica bsica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcio y gasometra arterial. L Determinacin de la toxina botulnica en sangre, heces y muestras de alimentos. L Cultivo en medio aerobio y anaerobio de heces o del exudado de una herida. L Rx de trax y abdomen. L El electromiograma es una prueba til para confirmar el diagnstico de botulismo. TRATAMIENTO L Eliminacin de la toxina del tracto gastrointestinal (lavado gstrico si la ingestin ha ocurrido unas horas antes o enemas si han pasado das). Se debe descartar leo paraltico. L El tratamiento antibitico slo est indicado en el botulismo originado en heridas ( y an as su eficacia es desconocida). - De eleccin: Penicilina G sdica 2-4 millones UI/4 horas i.v. - Alternativa: Metronidazol 500 mgs/8 horas i.v.
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L
Administracin de antitoxina trivalente (A,B,E) equina (Liosiero): indicada en el botulismo alimentario y en el originado en heridas. No revierte la parlisis pero evita su progresin. Antes de administrarse se deben extraer muestras de suero para deteccin de la toxina y realizar una prueba cutnea para descartar hipersensibilidad. Se administra por va intradrmica 0.1 ml de una dilucin 1:100 de antitoxina en suero fisiolgico (0.05 ml de una dilucin 1:1.000 si existen antecedentes de atopia) y se valora como positiva la aparicin de una ppula urticariforme en los 30 minutos siguientes. Una prueba negativa no excluye la aparicin de enfermedad del suero. Si no aparece reaccin de hipersensibilidad se administra un vial i.v. y otro vial i.m. (para un adulto).
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Todos los pacientes con sospecha de botulismo deben ingresar en un hospital (preferiblemente con UVI disponible).
RABIA
El agente causal es el virus de la rabia. La infeccin se produce cuando piel no intacta o las mucosas son expuestas a un lquido orgnico (generalmente saliva, pero tambin lquido cefalorraqudeo o tejido cerebral) de un animal infectado. La exposicin al virus puede ser por: L Mordedura: Animales salvajes (coyotes, zorros, murcilagos, roedores) o domsticos (perros, gatos, caballos, cerdos). L Sin mordedura. La exposicin de piel y mucosa intactas a orina, sangre o heces no se considera de riesgo. Es una enfermedad de declaracin obligatoria. CLNICA Produce una encefalomielitis de evolucin fatal. L Dolor o parestesias en la herida por mordedura. L Sntomas neurolgicos: hiperactividad, hidrofobia, erofobia, hiperventilacin, hipersalivacin, inestabilidad autonmica, parlisis ascendente y finalmente coma. TRATAMIENTO Sintomtico, pero la evolucin es uniformemente fatal salvo casos excepcionales. PROFILAXIS POST - EXPOSICIN Limpiar cualquier herida con agua, jabn y povidona yodada (o cualquier otro agente virucida). Valorar profilaxis de ttanos y tratamiento antibitico de la herida por mordedura. L Pacientes no vacunados: G Inmunoglobulina antirrbica (Imogan rabia ). Se puede administrar dentro de la primera semana de exposicin. La dosis es de 20 UI / kg. (la mitad de la dosis i.m. y la otra mitad infiltrada alrededor de la herida). G Vacuna: Vacuna antirrbica Merieux 1ml i.m. el primer da y 1 ml los das 3, 7, 14 y 28 (administrada en el deltoides). L Pacientes vacunados: G Vacuna: 1ml el primer da y a los 3 das.
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INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Todos los pacientes con sospecha de rabia deben ingresar en el Hospital (preferiblemente con UVI disponible).
BIBLIOGRAFA:
L Pegran S. Botulism. Up to Date. Vol 7. No 3. 1999 L Duane R. Rabies in Primary Care. Clinician Reviews, 9 (7): 55-68, 1999 L Mensa J et al. Infecciones en Urgencias. Editorial Antares. 1999
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Captulo 61
VALORACIN DEL PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS POR VA PARENTERAL CON FIEBRE EN URGENCIAS
R. Crespo Moreno - F. Cuadra Garca - Tenorio INTRODUCCIN L Los consumidores de drogas por va parenteral (CDVP) son pacientes de muy difcil manejo tanto en Atencin Primaria como Especializada debido a las mltiples condiciones socioeconmicas adversas que concurren en ellos. Cuando consultan en los Servicios de Urgencias de los hospitales, las dificultades a veces se multiplican porque las patologas que presentan son en ocasiones graves y los datos clnicos disponibles son generalmente escasos y poco precisos. Por todo ello es importante tener un esquema prctico de abordaje a estos enfermos que nos permita en poco tiempo valorar la situacin, orientar el diagnstico y decidir si es preciso o no su ingreso hospitalario.
L
En los ltimos aos hemos asistido a cambios en los hbitos de los toxicmanos, en parte al menos influido por el temor a la infeccin por VIH. Se ha podido apreciar un descenso en el consumo de las drogas por va intravenosa y un incremento en el consumo de cocana y herona inhaladas. Como consecuencia de ello, el nmero de infecciones asociadas a la drogadiccin por va parenteral se ha reducido de forma considerable (no as las infecciones que estos pacientes presentan por otro tipo de motivos; malas condiciones higinicas, tabaquismo, promiscuidad sexual, etc.).
Pasamos a continuacin a repasar algunos de los sndromes infecciosos ms frecuentes y las etiologas ms probables a sospechar: SNDROMES CLNICOS A) FIEBRE E INFILTRADOS PULMONARES:
L
Infecciones respiratorias bajas: estos pacientes, en relacin con el frecuente hbito del tabaquismo pueden presentar cuadros infecciosos habituales como bronquitis agudas o neumonas por microorganismos comunes de la comunidad (S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, etc.). No debe olvidarse el posible origen aspirativo de los infiltrados en pacientes con frecuentes episodios de disminucin del nivel de conciencia como consecuencia de la toxicomana. L Embolismos pulmonares spticos: se presentan en el seno de bacteriemia con o sin endocarditis derecha o tromboflebitis sptica. Pueden apreciarse varios infiltrados (en ocasiones redondeados y a veces peor definidos) de localizacin perifrica que cuando se acompaan de cavitacin son prcticamente diagnsticos. Tuberculosis pulmonar: los hbitos de vida e higiene deficientes hacen a estos pacientes candidatos a ella. Un infiltrado apical con signos de cavitacin debe suponer una fuerte sospecha y hacernos actuar de inmediato para evitar contagio a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias.
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B) INFECCIONES DE PARTES BLANDAS Y OSTEOARTICULARES: L Celulitis, abscesos, fascitis y miositis: las zonas de venopuncin son la puerta de entrada de los microorganismos (S. aureus, S. pyogenes, etc.) que frecuentente colonizan la piel de estos pacientes. Otros microorganismos frecuentemente implicados son los bacilos Gram (-) y Pseudomonas procedentes de la contaminacin de los materiales empleados en la preparacin de la droga. Por lo general, una exploracin cuidadosa de los miembros revelar en las infecciones superficiales signos clnicos de sospecha (induracin, fluctuacin, cordn venoso palpable). Deben palparse los pulsos perifricos (su ausencia hara sospechar embolismo arterial en el seno de una endocarditis izquierda) y buscar masas pulstiles (sugestivas de aneurismas). Especial inters tiene el descartar abscesos del cuello y del tringulo femoral ante el riesgo de extensin al mediastino y el espacio retroperitoneal respectivamente. La presencia de foliculitis en cuero cabelludo y en la zona de la barba debe hacernos sospechar la presencia de candidemia. Debe tomarse material para tincin y cultivo de las zonas accesibles. Cuando haya sospecha de infecciones profundas (fascitis necrotizante, miositis) habr que recurrir a tcnicas de imagen (ecografa o TAC) para confirmar el diagnstico; en el mismo acto de la exploracin puede realizarse toma de material de los tejidos afectados mediante aguja fina. En las formas necrotizantes la cocana juega un papel favorecedor por la vasoconstriccin (en el captulo sobre infecciones de piel y tejidos blandos se detallan las formas clnicas de fascitis necrotizante y su abordaje dignstico). No debe olvidarse la posibilidad de ttanos.
L
Artritis sptica y osteomielitis: en el seno de una bacteriemia con probable puerta de entrada en la piel puede desarrollarse una infeccin a distancia en localizaciones del esqueleto axial o articulaciones perifricas. Inicialmente puede manifestarse como dolores articulares o en espalda, no infrecuentemente sin fiebre o slo con febrcula. En el caso de la artritis, la rodilla y la cadera son las afectadas con mayor frecuencia, sin olvidar la esternoclavicular y esternocostal (estas ltimas bastante frecuentes en el sndrome de candidemia diseminada). En el caso del esqueleto axial, pensar en la afectacin de la columna cervical (a veces por contigidad desde tejidos blandos del cuello). Otro cuadro caracterstico aunque infrecuente es la artritis de la snfisis pbica (la inyeccin en la ingle o venas del pene puede conducir a obstruccin de venas plvicas, lo que favorece el estasis venoso y consecuentemente la infeccin). De nuevo, son los cocos Gram (+) los microorganismos ms frecuentemente implicados.
C) CANDIDIASIS DISEMINADA: Es un sndrome que merece ser considerado aparte, ya que a pesar de la escasa frecuencia, es lo suficientemente caracterstico como para ser reconocido con facilidad en el contexto apropiado. La funguemia se produce como consecuencia de la contaminacin con Candida albicans del limn utilizado para diluir la herona marrn. A las 48 72 horas de la inyeccin el paciente presenta fiebre y a continuacin (en el plazo de das o semanas) y con frecuencia variable: foliculitis del cuero cabelludo y la zona de la barba, osteocondritis costal y afectacin visual por coriorretinitis. Ante la presencia de ndulos dolorosos en cuero cabelludo, dolor en zonas condrocostales y prdida de visin (suele acompaarse de exudados blanquecinos en el examen de fondo de ojo) debe sospecharse fuertemente y pro-
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cederse a la obtencin de hemocultivos para hongos as como al inicio de tratamiento especfico. Hay que sealar que en adictos que consumen herona marrn diluida con limn, la foliculitis estafiloccica es menos frecuente ya que el limn tiene propiedades antibacterianas. Debe tenerse en cuenta que esta candidemia es muy diferente, en cuanto al mecanismo de produccin y repercusin clnica, a la que presentan los pacientes con neoplasias hematolgicas en tratamiento con quimioterapia de induccin. D) FIEBRE SIN FOCALIDAD: L Bacteriemia transitoria: en la mayora de los casos producidas por cocos Gram (+), sobre todo S. aureus . Generalmente sin repercusin clnica, se produce tras la entrada al torrente sanguneo de la flora cutnea colonizadora en el momento de la inyeccin. Los pacientes suelen estar familiarizados con el hecho de presentar fiebre durante varias horas y no suelen consultar por ello.
L
Endocarditis: la frecuencia de Endocarditis en toxicmanos no es muy elevada (se estima en 1.5 20 por 1.000 adictos al ao) pero es muy importante pensar en ella cuando los sntomas sean inespecficos y no haya otra clara focalidad infecciosa ante las importantes repercusiones que pueden tener. Como ya se ha sealado, el consumo de cocana i.v. es un factor predisponente para endocarditis debido al vasospasmo y dao tisular resultante que ella produce.
La endocarditis derecha representa el 5 10 % del total de casos en la poblacin general; sin embargo en los adictos a drogas parenterales suponen hasta el 76 %. Se han propuesto varias teoras para explicar la mayor predisposicin de los toxicmanos a padecer endocarditis derecha: 1) Dao endotelial valvular por talco y otros contaminantes de la droga, 2) Vasospasmo y formacin de trombos, 3) Hipertensin pulmonar inducida por las drogas que favorece las turbulencias en el corazn derecho, 4) Interacciones especiales entre ciertos microorganismos y el endotelio de cavidades derechas, 5) Disrregulacin inmune de pacientes adictos con o sin infeccin VIH. Ninguno de los mecanismos propuestos parece por s solo justificar dicha predisposicin. El agente etiolgico ms frecuentemente responsable es S. aureus (50 60 %). Las manifestaciones clnicas pueden ser exclusivamente fiebre y afectacin del estado general, sobre todo, en fases iniciales en la que los soplos an no son audibles; posteriormente pueden observarse signos de insuficiencia cardaca derecha como consecuencia de dao valvular tricuspdeo. Como complicacin tambin pueden aparecer embolismos spticos pulmonares, segn hemos comentado anteriormente. En cuanto a la endocarditis izquierda (mitral y artica) debe sospecharse tambin y tratar de identificar soplos y fenmenos emblicos perifricos (ndulos en pulpejos de los dedos, hemorragias retinianas, etc.). La mortalidad de la endocarditis izquierda es muy superior, sobre todo cuando el agente causal es P. aeruginosa y hongos, apareciendo signos de fallo cardaco que no infrecuentemente requieren ciruga con carcter de urgencia. Cuando un paciente consumidor de drogas i.v. acuda a Urgencias con fiebre y no haya una causa clara que lo explique, la endocarditis infecciosa debe estar siempre muy alta en la lista de los posibles diagnsticos. Ello nos debe llevar a actuar con celeridad, obteniendo al menos 2 hemocultivos en poco tiempo e iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa. Adems deber solicitarse una batera analtica elemental y una radiografa de trax. Debe realizarse un ecocardiograma transtorcico lo antes posible.
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E) FIEBRE Y DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: Las causas ms frecuentes de alteracin del nivel de conciencia en toxicmanos son de causa no infecciosa; son debidas a intoxicaciones agudas por drogas y secundarias a traumatismos craneales. No obstante hay una serie de causas infecciosas que tambin debemos considerar: L Sepsis grave. L Meningitis aguda o microabscesos cerebrales: son complicaciones de endocarditis izquierdas. L Abscesos cerebrales de origen pigeno o fngico: poco frecuentes. El abordaje diagnstico debe hacerse como en pacientes no adictos, valorando la realizacin de TAC craneal y/o puncin lumbar segn los casos y tras obtener datos de familiares o acompaantes del enfermo que permitan orientar el cuadro clnico. CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE Sustancias estimulantes del SNC como cocana y anfetaminas pueden causar elevacin de la temperatura por accin sobre el hipotlamo; asmismo, los pirgenos de la droga pueden producir reacciones febriles de naturaleza no infecciosa (el llamado sndrome msculo esqueltico en relacin con herona marrn se debe a un fenmeno de hipersensibilidad). ABORDAJE DIAGNSTICO Ante un paciente consumidor de drogas parenterales que acude al Servicio de Urgencias con fiebre debemos realizar una anamnesis dirigida lo ms exhaustiva posible y recoger adems una serie de datos que posteriormente nos podrn orientar sobre el origen del sndrome clnico: L Tiempo de evolucin de la fiebre (aguda o subaguda). L Tipo de droga utilizada y tiempo de evolucin de la drogadiccin (el consumo de herona se asocia con candidemia y la utilizacin de cocana i.v. hace ms probable una endocarditis). L Hbito o no de compartir jeringuillas. Con respecto a la exploracin fsica deberemos poner especial atencin a: L Signos de venopunciones recientes. Deben examinarse otros lugares menos habituales de punciones (venas del cuello, tringulo femoral); se conocen como "huecos de disparo." L Presencia de lceras, heridas o signos de celulitis. L Aspecto de las venas perifricas (flebitis sptica?). L Examen del cuero cabelludo y zona de la barba (foliculitis?). L Soplos cardacos. L Signos de bacteriemia (hipotensin, escalofros, sudoracin). L Examen del fondo de ojo en busca de exudados. L Datos fsicos de infeccin por VIH no conocida (adenopatas, muguet, lesiones extensas de dermatitis seborreica). Tras la recogida de la Historia Clnica y la realizacin de una exploracin general y neurolgica completas, pasaremos a solicitar las exploraciones de laboratorio o de imagen pertinentes: en general, hemograma y bioqumica elemental pueden considerarse tiles en todos los casos. Las pruebas de coagulacin deben solicitarse si se sospecha sepsis y un elemental de orina puede orientar en ciertos casos (piuria, hematuria en casos de endocarditis, etc.). La solicitud de otras pruebas de laboratorio (CPK, enzimas hepticas) debe estar justificada por sospecha de sndromes concretos (rab-
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domiolisis, fallo heptico, etc.). En presencia de fiebre y sospecha de bacteriemia se proceder a la obtencin de 2 hemocultivos segn tcnica habitual. En cuanto a las pruebas de imagen, una radiografa de trax en 2 proyecciones es recomendable en casi todos los casos; la solicitud en Urgencias de otras exploraciones radiolgicas (ecografas, TAC) debe estar siempre justificada. Segn se coment en el apartado correspondiente, debe obtenerse material para cultivo cuando existan colecciones o zonas abscesificadas accesibles. MEDIDAS TERAPUTICAS L Las medidas iniciales de tratamiento en pacientes toxicmanos infectados son similares a las que se deben tomar en otros tipos de enfermos; as por ejemplo, en caso de presentar signos de sepsis debe iniciarse la administracin de lquidos i.v. y tras la obtencin de muestras para analtica y hemocultivos proceder al inicio del tratamiento antibitico.
L
A la vista de lo comentado hasta ahora, debemos tener en cuenta que debido a la presencia de cocos Gram (+) y en concreto S. aureus en la mayora de los procesos (infecciones de partes blandas, osteomielitis, bacteriemia y endocarditis) el rgimen antibitico emprico inicial debe contener un frmaco con actividad antiestafiloccica y de ellos Cloxacilina es el de eleccin; las dosis sern de 2 gramos i.v. cada 4 horas en las formas clnicas severas. En casos menos graves y para administracin oral pueden utilizarse Cloxacilina, Clindamicina y Cotrimoxazol. En caso de alergia a Penicilina o probabilidad de infeccin por cepas resistentes a meticilina (SAMR) elegiremos Vancomicina. En caso de sospechar endocarditis se asociar Gentamicina a dosis habituales aunque no est demostrado que sea ms eficaz que Cloxacilina sola en endocarditis derecha.
En caso de infecciones respiratorias bajas u otros procesos focales, el tratamiento no ser muy diferente al requerido por pacientes no adictos. L La coexistencia de infeccin por VIH en pacientes toxicmanos nos obligar a ampliar el espectro de diagnsticos posibles (considerar incluso la primoinfeccin por VIH ante un cuadro febril de tipo gripal o mononuclesico). Las complicaciones infecciosas secundarias a la infeccin por VIH son tratadas en captulo aparte.
L
No debemos olvidar por ltimo que estos enfermos, adems de las infecciones que hemos tratado aqu, pueden padecer el resto de las patologas que afectan a la poblacin general y habr que tener presente las enfermedades infecciosas con alta prevalencia en la zona (Brucelosis, Rickettsiosis, etc.).
BIBLIOGRAFA:
L Sterbach G, Moran J, Eliastam M: Heroin addiction: Acute presentation of medical complications. Ann Emerg Med 1980; 9: 161-169. L Marantz PR, Linzer M, Feiner CJ, et al.: Inability to predict diagnosis in febril intravenous drug abusers. Ann Intern Med 1987; 106: 823-828. L Mir J. M., et al.: Infecciones en drogadictos. En: Perea, E. J. (eds): Enfermedades infecciosas. Ediciones Doyma, S. A. Barcelona, 1991: 547-545. L Frontera Jennifer A.: Right Side Endocarditis in injection drug users: Review of proposed mechanism of pathogenesis. Clin Infect Dis 2000; 30: 374-9.
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CAPTULO 62
Captulo 62
EVALUACIN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIN POR VIH
R. Crespo Moreno - A. Snchez Castao INTRODUCCIN Por qu puede consultarnos un paciente con infeccin por VIH? - Por complicaciones derivadas de su infeccin, fundamentalmente infecciosas. - Por efectos secundarios de los frmacos que toma. - Por cualquier otra enfermedad no relacionada con la infeccin por el VIH. En este captulo nos ocuparemos de las dos primeras situaciones. Algunos de los algoritmos diagnsticos que presentaremos obviamente no se pueden desarrollar completamente en el Servicio de Urgencias. Algunas consideraciones de la Historia Clnica y la exploracin fsica: L Prctica de riesgo: determinadas complicaciones como el Sarcoma de Kaposi son ms frecuentes en homosexuales; otras como la neumona bacteriana o la tuberculosis son ms frecuentes en consumidores de drogas. L Exposiciones ambientales: viajes, animales, pacientes con tuberculosis. L Frmacos que toma: entre ellos la profilaxis primaria y secundaria de infecciones oportunistas y si las toma bien. L Informes recientes sobre niveles de linfocitos CD4 y carga viral: en ninguna otra enfermedad hay tan buena correlacin entre el grado de inmunosupresin medido por la cifra de linfocitos CD4 y la aparicin de determinadas infecciones oportunistas (cuadro 62.1).
Cuadro 62.1: Correlacin de complicaciones con linfocitos CD4
Linfocitos CD4/mm3
> 500
Infecciones
Sndrome retroviral agudo Vaginitis Candida Neumona bacteriana TBC pulmonar Sarcoma de Kaposi Herpes zster Candidiasis oral Leucoplasia oral vellosa PCP Esofagitis Candida Herpes simple diseminado Toxoplasmosis Criptococosis Criptosporidiosis LMP TBC extrapulmonar Enfermedad por CMV MAC diseminada
No infecciones
Linfadenopata persistente Polimiositis Meningitis crnica Guillain-Barr Neoplasia de crvix intraepitelial Cncer de crvix Neumonitis linfoctica Mononeuropata mltiple Anemia Trombopenia inmune (PTI) Wasting syndrome Linfoma B Cardiomiopata Neuropata perifrica Demencia-VIH Linfoma del SNC Nefropata-VIH
200-500
< 200
< 50 Tomado de referencia 3.
En el cuadro 62.2 presentamos la clasificacin de los CDC que utilizamos desde 1993 basada en las complicaciones de la enfermedad y en el nivel de linfocitos CD4 /mm3. En los tres cuadros siguientes se enumeran las enfermedades incluidas en cada una de las categoras clnicas.
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Cuadro 62.2: Clasificacin de la infeccin por VIH

Categora de Linfocitos CD4 1 > 500 ( 29%) 2 200-499 (14-28%) 3 < 200 (< 14% ) Categoras clnicas A B C A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
1. 2. 3.
Cuadro 62.5: Categora clnica C.

Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar. Carcinoma invasivo de crvix. Coccidiodomicosis diseminada (localizacin diferente de pulmn, ganglios cervicales o hiliares). Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiasis, con diarrea de > de un mes de duracin. Infeccin por CMV en cualquier rgano diferente de hgado, bazo o ganglios linfticos. Infeccin por el virus del herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de duracin; o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin. Histoplasmosis extrapulmonar. Encefalopata por el VIH. Wasting syndrome. Isosporidiasis con diarrea de ms de un mes de duracin. Sarcoma de Kaposi. Linfoma cerebral primario. Linfoma inmunoblstico o equivalente. Linfoma de Burkitt o equivalente. Infeccin por Mycobacterium avium o M. kansasii diseminada. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis Carinii. Neumona bacteriana recurrente. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi Toxoplasmosis cerebral. Estrongiloidosis extraintestinal.
Consideramos SIDA los casos includos en la zona sombreada

Cuadro 62.3: Categora clnica A
1. Infeccin asintomtica. 2. Infeccin aguda por VIH. 3. Linfadenopata generalizada.
4. 5. 6. 7.
Cuadro 62.4: Categora clnica B

Angiomatosis bacilar. Candidiasis oral. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ. 5. Fiebre (> 38.5C) o diarrea de ms de un mes de evolucin. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zster (2 episodios o uno que afecte a ms de un dermatoma ). 8. Prpura trombocitopnica inmune. 9. Listeriosis. 10. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con abscesos tubo ovricos. 11. Neuropata perifrica. 12. Otras enfermedades cuyo curso clnico o tratamiento se complica por la infeccin por el VIH. Tomadas de referencia 1. 1. 2. 3.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Las infecciones respiratorias suponen una de las causas ms frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias de los pacientes con infeccin por VIH. La forma de presentacin clnica, la radiografa de trax y la situacin inmunitaria del paciente, si la conocemos, pueden orientarnos hacia la posible etiologa y ayudarnos a elegir el tratamiento emprico (Figura 62.1). Revisaremos las ms frecuentes: L Bronquitis y neumona bacteriana: la forma de presentacin es aguda con fiebre, leucocitosis y en el caso de Neumococo con un alto porcentaje de casos con bacteriemia (60-70%). Las bacterias ms frecuentes son: Neumococo, H influenzae, S. aureus y en fases avanzadas P. aeruginosa. Aunque L. pneumophila es mucho ms frecuente en los pacientes con SIDA que en la poblacin general, sigue siendo una causa poco frecuente de neumona en estos pacientes. Considerar la posibilidad de aspiracin sobre todo en consumidores de drogas o alcohol. Desde el punto de vista radiolgico lo ms frecuente es observar una consolidacin lobar o una bronconeumona; en fases avanza-
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das pueden presentarse como infiltrados pulmonares bilaterales indistinguibles de la neumona por P. Carinii (PCP); en este ltimo caso es ms frecuente aislar H. influenzae. En cuanto al tratamiento, si el cuadro es tpico recomendamos Amoxicilina-Clavulnico o una Cefalosporina de segunda generacin hasta tener resultados de los estudios microbiolgicos. En pacientes graves es mejor utilizar una Cefalosporina de tercera o cuarta generacin o Levofloxacino. Si hay sospecha de infeccin por Legionella administraremos Azitromicina, Claritromicina o Levofloxacino. Si se presenta con infiltrados pulmonares bilaterales planteando diagnstico diferencial con PCP es mejor asociar a lo anterior TMP-SMX hasta tener los estudios microbiolgicos.
Figura 62. 1: Algoritmo diagnstico ante un paciente con infeccin por el VIH que consulta por sntomas respiratorios
Sntomas pulmonares Rx normal Infiltrados intersticiales bilaterales Inducir esputo Rx anormal Consolidacin neumnica Bronconeumona Hemocultivos Examen esputo Cultivo esputo Infiltrado cavitado
PO2 < 80 mmhg Saturacin <90%
Normal
Anormal
Esputo: Bacterias Micobacteria Hongos Nocardia
Seguimiento
Positivo para PCP
Negativo o no consecutivo
Tto. antibitico Progresa el infiltrado Broncoscopia No Dx Dx
Gasometra basal (si no est hecha)
Broncoscopia LAB +/- biopsia
Tratamiento
Tratar
Modificada de referencia 3.
PCP
No PCP
La tuberculosis puede aparecer tambin en cualquier momento de la evolucin (ms entre 200-300 CD4); no es infrecuente la presentacin extrapulmonar. El curso clnico puede ser subagudo o crnico y a veces asintomtico. La imagen radiolgica tiende a correlacionarse con el nivel de CD4: con ms de 200 tienen con ms frecuencia un patrn de tuberculosis post-primaria con infiltrados en lbulos superiores o cavitacin; con menos de 200 tienden a tener Rx que pueden ser normales o compatibles con una forma primaria de tuberculosis. Requiere aislamiento respiratorio ante la sospecha aunque raramente vamos a plantearnos tratamiento emprico desde el Servicio de Urgencias.
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La neumona por P. Carinii (PCP) suele tener un curso subagudo o crnico. Es frecuente en fases avanzadas de la infeccin generalmente cuando los CD4 son menos de 200 (media 130 en los que no realizan profilaxis y 30 en los que la hacen). En la Rx vemos infiltrados intersticiales bilaterales; un 10-30% de los casos pueden tener una Rx normal o con ligeras anormalidades; pero en estos casos el TAC helicoidal casi siempre ser anormal. En pacientes con sospecha de esta infeccin y enfermedad moderada-severa iniciaremos tratamiento emprico sin esperar los resultados microbiolgicos con cotrimoxazol (Trimetoprim 15 mgs/kg/da + Sulfametoxazol 75 mgs/kg/da repartido en 3-4 dosis) por va oral o i.v. En pacientes con PO2 basal menor de 70 mmHg se debe administrar prednisona: 40 mgs/12 h durante los primeros 5 das para ir disminuyendo progresivamente despus. Hasta tener confirmacin asociamos una Cefalosporina de tercera generacin o Levofloxacino para cubrir infecciones bacterianas como alternativa diagnstica.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS Las complicaciones neurolgicas graves asociadas al VIH que pueden motivar una consulta en el Servicio de Urgencias suelen aparecer en fases avanzadas. Quizs una excepcin pueden ser la neurosfilis y la tuberculosis del SNC que pueden aparecer en cualquier estado de la enfermedad, pero ambas son raras en nuestro medio y suelen tener un curso clnico poco sintomtico o en cualquier caso crnico. (Figuras 62.2 y 62.3). L La toxoplasmosis cerebral es una de las ms frecuentes. Se presenta de forma aguda o subaguda en pacientes con menos de 100 CD4, combinando signos focales con sntomas y signos de encefalitis (fiebre, cefalea, letargia). En el TAC suelen aparecer mltiples lesiones con efecto masa que captan contraste en anillo; la mayora de los pacientes tienen IgG positiva frente a Toxoplasma. Ante hallazgos clnicos y radiolgicos tpicos est indicado iniciar tratamiento emprico con Pirimetamina (una dosis de 200 mgs. el primer da seguido de 50-75 mgs. posteriormente) ms Sulfadiazina 1-1.5 grs. cada 6 h. junto con 10-15 mgs/da de cido folnico. Corticoides si hay edema con desplazamiento de estructuras. L El linfoma cerebral primario aparece en pacientes con menos de 100 CD4. Su curso es subagudo y generalmente se diagnostica en un paciente que ha sido sometido a tratamiento emprico para toxoplasmosis sin respuesta. L La meningitis criptoccica es el cuadro menngeo ms frecuente. Aparece con menos de 100 CD4 y generalmente con menos de 50. El curso clnico puede ser agudo, subagudo o crnico con cefalea fiebre y letargia; rigidez de nuca slo en el 25 % y el LCR puede tener pocas anormalidades. No presenta lesiones focales en las pruebas de imagen. El diagnstico se hace mediante tincin con tinta china o mejor deteccin del antgeno criptoccico en LCR o suero (sensibilidad > 90%) o cultivo de LCR. El tratamiento ante la sospecha es Anfotericina B: 0.7-1 mg/kg/da i.v hasta quedar asintomtico y posteriormente continuar con 400 mgs de Fluconazol al da v.o. L Las meningitis bacterianas (Neumococo, H. influenzae, Meningococo) se comportan clnicamente como en pacientes no VIH. El diagnstico y el tratamiento tambin son similares a los pacientes sin infeccin por el VIH. L Sndrome retroviral agudo: es la infeccin aguda sintomtica que ocurre en 5090% de los pacientes 2-6 semanas despus de infectarse. En el cuadro clnico pueden aparecer manifestaciones neurolgicas como cefalea, neuropatas o meningoencefalitis asptica. L Efectos adversos de los frmacos: neuropata perifrica en pacientes tomando zalcitabina, didanosina o estavudina. Con efavirenz es frecuente el insomnio, vrtigo, alteracin en la concentracin y sueos anormales al inicio del tratamiento.
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Figura 62.2: Evaluacin de cefalea
Complicaciones del SNC: cefalea Signos focales Convulsiones Alt. del nivel conciencia No signos focales No meningismo (s.t. si CD4 > 200) Fiebre, meningismo No signos focales No papiledema
TC con contraste o RNM Siguiente algoritmo Otras causas de cefalea: anemia, infeccin sistemtica fiebre Sntomas de sinusitis Rx de senos Tto. sinusitis Cefalea tensional? Migraa? No fiebre
Puncin lumbar
Algoritmo de FOD
Tratamiento
Considerar - M. bacteriana - Neurosfilis - Toxoplasmosis
Aumento de protenas +/leucocitos
LCR normal TC contraste o RNM Siguiente algoritmo
Meningitis criptoccica Anfotericina B +/drenaje de LCR
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Los problemas gastrointestinales ms frecuentes en pacientes con infeccin por VIH son la intolerancia a las medicaciones, la candidiasis oral y la diarrea que generalmente es crnica, acompaada de prdida de peso y malnutricin. Se deben tener en consideracin una serie de principios generales cuando evaluamos este tipo de problemas: - Existe una correlacin entre muchos de estos trastornos y el nivel de CD4: Las infecciones por bacterias o las neoplasias son ms probablemente la causa de las molestias en pacientes con ms de 400 CD4/mm3. Las infecciones por CMV, hongos, micobacterias atpicas o Cryptosporidium aparecern siempre con menos de 100 CD4.
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- Es frecuente el aislamiento de mltiples patgenos. En algunos de ellos como CMV hay que demostrar que hay invasin tisular para darle valor patognico. - En pacientes con infeccin por VIH avanzada hay que considerar que los patgenos gastrointestinales forman parte generalmente de infecciones sistmicas como ocurre con CMV o M. avium complex (MAC).
Figura 62.3: Evaluacin de alteraciones del SNC
Infeccin por VIH avanzada con: Alt. nivel de conciencia Convulsiones Cefalea o - Signos focales TC con contraste o RNM Lesin focal Tratamiento emprico de encefalitis por toxoplasma (Pirimetamina + Sulfadiazina) Efecto masa Desametasona
No lesin focal
Puncin lumbar
Paciente con infeccin por VIH que consulta por dolor abdominal: la etiologa del dolor abdominal en estos pacientes es muy amplia e incluye adems de las especficas suyas, las de los pacientes no VIH. El abordaje diagnstico en general es similar teniendo en cuenta las complicaciones especficas que se ven en estos pacientes. La perforacin intestinal generalmente se debe a infeccin por CMV, ocurre en fase avanzada (< 100 CD4) y es la causa ms frecuente de abdomen agudo en esta fase. La obstruccin intestinal est producida con ms frecuencia por neoplasias intestinales. Los cuadros de peritonitis y ascitis pueden ser consecuencia de una perforacin visceral, de un proceso infeccioso o a veces de causas inespecficas en ausencia de perforacin intestinal. Las infecciones que causan con ms frecuencia peritonitis sin perforacin de vscera hueca son tuberculosis, MAC, Vibrio vulnificus, toxoplasmosis y criptococosis. El abordaje diagnstico es igual que en pacientes no infectados, con paracentesis y estudio del lquido asctico. La pancreatitis en estos pacientes est generalmente producida por los frmacos que toman o por infecciones. Es rara la etiologa litisica. De las medicaciones, las ms frecuentes son, la Pentamidina y la Didanosina; entre las causas infecciosas destacan CMV, micobacterias, Cryptococcus y Herpes simple. La presentacin de la pancreatitis y el abordaje diagnstico es similar a los pacientes sin infeccin por VIH. El tratamiento en general de todos estos procesos de dolor abdominal es el etiolgico y las indicaciones quirrgicas son las mismas que en pacientes no infectados por VIH. L Evaluacin de la odinofagia y disfagia: el hallazgo que ms orienta en la evaluacin de este problema es la presencia de candidiasis oral ya que puede ser predictivo de
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candidiasis esofgica (causa ms frecuente de disfagia). Sin embargo, hasta un 18% de los pacientes con candidiasis esofgica no tienen a nivel oral. En estos pacientes con disfagia generalmente administramos tratamiento emprico frente a Candida con 200 mg de Fluconazol el primer da seguido de 100 mg/da hasta completar dos semanas; slo si no hay respuesta al fluconazol recomendamos realizacin de endoscopia para evaluar otras posibilidades como esofagitis ulcerativa por CMV, Herpes simple o idioptica. En estos casos es ms frecuente que el paciente se queje de odinofagia.
Figura 62.4: Aproximacin diagnstica y teraputica al paciente con diarrea aguda e infeccin por VIH
Diarrea aguda +/Historia de factor de riesgo Antibiticos en las 8 semanas previas Exposicin pescado Varn homosexual No Historia de factores de riesgo - Coprocultivo y muestra para estudio de parsitos - Hemograma - Bioqumica - Hemocultivos
C. difficile? Vibrio?
Diarrea Proctitis: - Gonococo - Chlamydia - Sfilis - Herpes
Diarrea leve
Severa: > 8 depos/da +/fiebre, disentera Ingreso
Viaje reciente (s.t. al 3 er mundo) Brote diarreico
Observacin ambulatoria sin tratamiento
Toxiinfeccin Agente Norwalk Otros virus
Situacin estable Hidratacin y reposicin electroltica. Esperar resultados microbiolgicos
Inestable Tto. antibitico (ver texto)
Modificada de referencia 3
Evaluacin del paciente con diarrea: hay una gran cantidad de patgenos que pueden producir diarrea en estos pacientes. Factores importantes a tener en cuenta cuando evaluamos este problema son: nivel de CD4, historia de uso reciente de antibiticos y establecer si el cuadro es agudo o crnico. Cuando se acompaa de dolor en el piso abdominal superior o medio junto a sensacin de plenitud y nuseas sugiere afectacin de estmago, intestino delgado o ambos lo cual ocurre con ms frecuencia con MAC, Cryptosporidium o Isospora belli. Un cuadro de diarrea severa acuosa que puede causar deshidratacin y trastornos electrolticos es ms probable con Cryptosporidium. La presencia de hematoquezia y dolor en piso ab-
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dominal inferior generalmente implica una infeccin a nivel de colon y los patgenos ms frecuentes seran: CMV, C. difficile, Shigella o Campylobacter. Si hay tenesmo es ms probable que se trate de una colitis bacteriana. En cuanto a la evaluacin diagnstica en el Servicio de Urgencias, lo ms importante es valorar la repercusin hemodinmica del cuadro diarreico para ver si requiere ingreso o se puede hacer estudio ambulatorio e iniciar la recogida de muestras: coprocultivo, investigacin de toxina de C. difficile en heces y recoger 2-3 muestras para investigacin de huevos y parsitos. Los hemocultivos son tiles si se consideran en la etiologa bacterias o micobacterias. En general no se recomienda tratamiento emprico en estos pacientes dada la gran cantidad de patgenos que pueden producir diarrea; en el caso de que se utilice por cuadro severo de fiebre, escalofros y afectacin del estado general lo ms recomendable sera una Quinolona (Levofloxacino o Ciprofloxacino ) aadiendo Metronidazol si hay sospecha de C. difficile . En la figura 62.4 se propone un algoritmo diagnstico de la diarrea aguda. FIEBRE EN EL PACIENTE CON INFECCIN POR VIH La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH y puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad. Puede ser debida al propio virus, pero con ms frecuencia est causada por infecciones oportunistas, tumores o por los frmacos que toman. Las causas ms probables dependern de la fase en la que se encuentre la enfermedad y de la prctica de riesgo del paciente. Cuando la fiebre ha persistido ms de 4 semanas en un paciente no ingresado o ms de 3 das en uno ingresado hablamos de FOD en VIH. En la figura 62.5 presentamos un algoritmo diagnstico del paciente que consulta por fiebre. Si no hay clara focalidad y el paciente est estable es mejor recoger en 24-48 horas las muestras adecuadas para el laboratorio de microbiologa y comprobar los hemocultivos extrados en el momento de la valoracin inicial, antes de iniciar un tratamiento emprico.
Figura 62.5: Algoritmo diagnstico del paciente con infeccin por VIH que consulta por fiebre
Confirmar fiebre y excluir causa farmacolgica si se puede Signos focales Diarrea Disnea Alt. Neurolgica Catter i.v.
Fiebre
No signos focales
Algoritmo correspondiente
Hemocultivos y Tto. emprico de sepsis
- Hemograma - Bioqumica - Anlisis de orina - Hemocultivos bacterias y micobacterias - Rx trax y senos?
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CAPTULO 62
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIRRETROVIRALES Con las combinaciones utilizadas actualmente es frecuente que los pacientes nos consulten por efectos adversos directamente producidos por los frmacos o por las interacciones que tienen con muchos otros medicamentos. Siempre que se introduzca un nuevo frmaco en el tratamiento de un paciente que toma antirretrovirales hay que comprobar las posibles interacciones. Describiremos en este apartado los principales efectos secundarios de estos frmacos. L Zidovudina o AZT. Generalmente se administran 300 mgs/12h. Cefalea, molestias GI, insomnio y astenia las primeras 4-6 semanas, pero suele ceder espontneamente. Mielosupresin. Aumento del VCM. Infrecuentes: hepatitis, miopata, acidosis lctica y decoloracin de las uas. L Lamivudina o 3TC. Se administran 150 mgs/12h. Existe un preparado con 300 mgs de AZT y 150 mgs de 3TC. Se tolera muy bien. A veces cefalea, nuseas, dolor abdominal o diarrea. L Didanosina o ddI. Se administran 400 mgs/da en una o dos tomas en pacientes de 60 o ms kgs. y 250 mgs en una o dos tomas en menores de 60 kgs. Hay que tomarlo con el estmago vaco. Los principales efectos adversos son: neuropata perifrica, pancreatitis e intolerancia gastrointestinal. L Zalcitabina o ddC. Se administran 0.75 mgs tres veces al da. El principal efecto adverso es la neuropata perifrica. Menos frecuente: estomatitis, aftas orales, pancreatitis y hepatitis. L Stavudina o d4T. Se administran 40 mgs cada 12 horas en pacientes de 60 kgs o ms y 30 mgs/12 h en menos de 60 kgs. El principal efecto secundario es la neuropata perifrica que es dosis y tiempo dependiente. Raros: pancreatitis, hepatitis y neutropenia. L Abacavir. Se administran 300 mgs cada 12 horas. Aparece rash cutneo en 3-5% en el seno de reaccin de hipersensibilidad generalizada. Se resuelve en 2 das, pero no se puede reintroducir el frmaco. L Nevirapina. Se administran 200 mgs/da durante 2 semanas y posteriormente 200 mgs cada 12 h. El principal efecto adverso es rash cutneo en 15-20%; si el rash es severo o va acompaado de fiebre, ampollas, afectacin de mucosas, conjuntivitis, edema, artralgias o mal estado general, hay que suspender el tratamiento y no volver a administrarlo. Puede producir hepatitis. Es un inductor del citocromo P-450 pudiendo disminuir los niveles de otros frmacos. L Efavirenz. Se recomienda tomar 600 mgs en una sola dosis al irse a acostar el paciente. Produce efectos secundarios a nivel de SNC con sensacin de vrtigo, trastornos del sueo y del comportamiento. A veces obligan a retirar el tratamiento. Puede producir rash cutneo que suele mejorar con antihistamnicos y slo en 12% obliga a suspender el tratamiento. L Inhibidores de la proteasa. Como grupo todos ellos pueden producir hiperglucemia, hiperlipemia y "lipodistrofia" con redistribucin de la grasa corporal con atrofia en cara y miembros y acmulo en la parte posterior del cuello, abdomen y ginecomastia. Pueden aumentar el riesgo de sangrado en hemoflicos. Evitar la administracin concomitante con terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam y midazolam. L Saquinavir. Se administran 600 mgs cada 8 horas de la formulacin de cpsula dura (INVIRASE ) o 1.200 mgs cada 8 h de las cpsulas blandas (FORTOVASE) con comidas. Los efectos secundarios ms importantes son diarrea y molestias GI.
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Ritonavir. Se administran 600 mgs cada 12 horas en cpsulas o jarabe. Nuseas, vmitos, molestias abdominales, parestesias. En general es el antirretroviral que ms interacciones farmacolgicas tiene; comprobar siempre el efecto sobre otros frmacos. L Indinavir. Se administran 800 mgs cada 8 horas con estmago vaco. Debe recomendarse beber abundantes lquidos despus de tomarlo. Produce aumento de la bilirrubina indirecta sin importancia clnica. Nefrolitiasis en 10% de casos. Alteraciones GI, hepatitis. L Nelfinavir. Se administran 750 mgs cada 8 horas o 1.250 mgs cada 12 h despus de una comida. Es frecuente la diarrea, pero se tolera generalmente bien o mejora con loperamida. L Amprenavir. Se administran 1.200 mgs cada 12 h con o sin comida. El efecto secundario ms frecuente es rash que si es severo impide la readministracin. Nuseas, vmitos y diarrea frecuentes. Parestesias.
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BIBLIOGRAFA:
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CAPTULO 63
Captulo 63
INFECCIONES EN EL TRASPLANTADO: ACTITUD EN URGENCIAS
G. Muiz Nicols - F. Cuadra Garca - Tenorio INTRODUCCIN Los pacientes trasplantados representan uno de los grupos con especial predisposicin a las infecciones, de tal forma que dichas complicaciones son las ms importantes junto con la disfuncin del injerto. L El riesgo de infeccin estar relacionado con: a) Situacin inmunitaria del husped (enfermedades crnicas, quimioterapia previa, infecciones virales latentes); b) Tipo de trasplante y tcnica quirrgica; c) Intensidad de la exposicin a los agentes infecciosos y virulencia de los mismos; d) Tratamiento inmunosupresor requerido. L En cuanto a las infecciones virales crnicas subclnicas pueden considerarse varias situaciones: - El paciente receptor no tiene infeccin vrica crnica y el injerto funciona bien: el tratamiento inmunosupresor suele ser de baja intensidad y por lo tanto tienen las mismas infecciones que la poblacin general. - El receptor tiene infeccin crnica por CMV y otros virus hepatotropos: presentan mayor riesgo de prdida del rgano trasplantado y de neoplasias malignas asociadas a los virus. - El receptor tiene infeccin crnica, y es necesario aumentar la inmunosupresin por disfuncin del rgano: este subgrupo presenta la mayor probabilidad de infecciones por agentes oportunistas. L Debemos distinguir entre el trasplante de mdula sea (inmunodeficiencia severa con periodo de neutropenia) y el de rgano slido (ausencia de neutropenia pero con inmunosupresin farmacolgica permanente y el riesgo de infeccin asociado a la ciruga) ya que las infecciones y los periodos en los que stas se presentan son diferentes. L En el caso de los trasplantes de mdula sea (ya sean clulas progenitoras de sangre perifrica o de mdula sea) el riesgo de infeccin ser menor si procede del mismo paciente (autlogo) que de un donante (alognico). L Ante un paciente que acude a Urgencias con fiebre y refiere ser receptor de un trasplante, es importante conocer el periodo transcurrido desde el mismo para poder pensar en los posibles agentes causales de la infeccin, ya que stos varan segn el intervalo de tiempo. L Es necesario preguntar al paciente si est realizando alguna profilaxis antiinfecciosa; las ms frecuentes son: a) Ganciclovir en pacientes seropositivos para Citomegalovirus. b) Aciclovir o Valaciclovir para Herpes simplex y Virus varicela zster. c) Cotrimoxazol frente a Pneumocystis carinii. d) Fluconazol frente a hongos. L Junto con una anamnesis detallada ser muy importante una exploracin minuciosa, sobre todo, en lo relativo al rgano trasplantado. En estos pacientes conviene no olvidar que la fiebre sin focalidad puede ser de origen no infeccioso, fundamentalmente en relacin con el rechazo del rgano.
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INFECCIONES EN TRASPLANTES DE RGANO SLIDO

La mayora de las infecciones ocurren en los primeros 4 - 5 meses tras el implante del rgano. CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES En el periodo precoz habr que poner especial atencin a las infecciones relacionadas con la ciruga y en general las de adquisicin nosocomial. En la fase intermedia destaca la infeccin por CMV, sobre todo en los trasplantes pulmonar y cardaco; el rgano diana del proceso infeccioso suele ser el injerto pero la enfermedad puede manifestarse como un sndrome mononuclesico en el caso de trasplante renal o cardaco. En el periodo tardo los pacientes con peor funcionamiento del injerto necesitarn tratamiento inmunosupresor ms intenso y por lo tanto tendrn mayor riesgo de infeccin. En el cuadro 63.1 figuran los agentes infecciosos causales segn el periodo transcurrido desde el trasplante.
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Cuadro 63.1: Cronologa de las infecciones en trasplantes de rgano slido

PERODO PRECOZ (Primer mes) INTERMEDIO (1 - 6 meses) TARDO (> 6 meses ) Bacterias Estafilococos Estreptococos E.Coli Gram (-) Listeria Micobacterias Nocardia Listeria Nocardia Virus Hongos Candida CMV; VHB; VHC; VEB; VIH; Herpes Candida Aspergillus Criptococo P.Carinii Toxoplasma Parsitos INFECCIN - Quirrgicas - Catteres - Pulmonares - Urinarias (1) Secundarias a dficit inmune celular (2) Secundarias a dficit inmune celular (2)
(1) Similares a los pacientes inmunocompetentes en el postoperatorio. (2) Infecciones diseminadas, recurrentes y graves por microorganismos de crecimiento intracelular.
Cuadro 63.2: Clnica predominante segn rgano trasplantado

rgano trasplantado RIN CORAZN Periodo Precoz Foco quirrgico Infecciones urinarias Mediastinitis Periodo Intermedio Periodo Tardo Infecc. pulmonares (1) Lesiones orogenitales (3) Sndrome CMV (2) Lesiones cutneas diseminadas (4) Neumonas Infecciones por Virus Esofagitis, Gastritis Epstein Barr (VEB) Sndrome CMV Toxoplasmosis (5) Neumonas Infecciones por P.Carinii y VEB Colangitis (7) Neumonas
PULMN HGADO
Mediastinitis Peritonitis Abscesos intraabdominales (6)
(1) Sobre todo por CMV; (2) Sndrome mononuclesico; (3) Herpes; (4) V. Varicela - Zster; (5) Infeccin diseminada, casi exclusiva en los trasplantes cardacos; (6) Generalmente son abscesos polimicrobianos. Alta incidencia de infecciones por hongos. Se localizan en hgado, bazo, zonas periclicas y pelvis; (7) Estenosis biliares postquirrgicas. Agentes importantes son Herpes tipo 6 y CMV.
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CAPTULO 63
CLNICA - Los pacientes pueden presentarse como un sndrome febril sin focalidad o con sintomatologa sugerente de infeccin localizada (cuadro 63.2). - Es importante no olvidar que el tratamiento inmunosupresor modifica la respuesta inflamatoria, por lo que los sntomas y signos pueden ser inexpresivos an en presencia de infecciones avanzadas.
INFECCIONES EN TRASPLANTES DE MDULA SEA

Como se ha sealado anteriormente, este tipo de trasplantes tiene una serie de caractersticas diferenciales con respecto a los de rganos slidos. Debe precisarse bien si se trata de un trasplante autlogo o alognico ya que los primeros solamente son vulnerables a la infeccin en las fases pre y post trasplante inmediato. CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES Se distinguen 3 periodos algo diferentes a los de los trasplantes de rganos slidos (Cuadro 63.3).
Cuadro 63.3: Cronologa de las infecciones en trasplantes de mdula sea
PREINJERTO (< 3 semanas) Infecciones propias de la neutropenia (1) Bacterias Gram negativas Cocos Gram positivos Candida Aspergillus POST- INJERTO INMEDIATO (3 semanas 3 meses) Infecciones por inmunodeficiencia celular EICH Aguda (2) Listeria Virus herpes, CMV Aspergillus POST- INJERTO TARDO (> 3 meses) Slo ocurren en casos de trasplante alognico Bacterias encapsuladas (3) Virus Varicela Zster; EBV
(1) Lesiones cutneas, inflamacin e infecciones del tubo digestivo, diarrea, neumonas. (2) Enfermedad injerto contra husped; ms frecuente en trasplantes alognicos. (3) Infecciones respiratorias altas y neumonas por H. influenzae y S. pneumoniae.
CLNICA L En el periodo preinjerto las infecciones son similares a las padecidas por los pacientes con leucemias agudas en tratamiento con quimioterapias de induccin. Con la utilizacin extendida de profilaxis antibitica se ha producido en los ltimos aos una disminucin de las infecciones por bacilos Gram (-) y un incremento paralelo de las infecciones por cocos Gram (+). Tambin es muy frecuente en este periodo la reactivacin de infecciones por Herpes simple en sujetos seropositivos para este virus. Otros sndromes caractersticos de esta fase son la Cistitis Hemorrgica (viral o secundaria al tratamiento con Ciclofosfamida) y la Enfermedad Venooclusiva (afectacin heptica severa). L En el segundo periodo (comienza con la recuperacin de los neutrfilos y se extiende aproximadamente hasta los 100 das) las infecciones son ms frecuentes en los receptores de trasplante alognico; en sujetos seropositivos para CMV puede presentarse una reactivacin hasta en el 40 % de los casos. L En el periodo post injerto tardo (se prolonga hasta que el enfermo recupera la inmunidad, 18 36 meses despus del trasplante) las infecciones son ms fre-
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cuentes en casos de EICH crnico ya que es preciso mantener la inmunosupresin farmacolgica; los pacientes de mayor riesgo son aquellos que han recibido el trasplante de donantes no familiares. La reactivacin por Virus Varicela Zster y las infecciones respiratorias por bacterias encapsuladas son las ms comunes. ABORDAJE DIAGNSTICO Tras una Historia Clnica detallada y una exploracin fsica meticulosa solicitaremos una analtica bsica (hemograma, coagulacin, bioqumica, sedimento de orina). Se debern obtener siempre 2 hemocultivos, urocultivo si procede y toma de exudados sospechosos de infeccin para tincin de Gram y cultivo. Las pruebas serolgicas sern poco tiles (por la alteracin en la capacidad de desarrollar anticuerpos debido a las terapias inmunosupresoras), siendo a veces necesario recurrir a la toma de muestras de tejido para cultivo y estudio histolgico. L Con respecto al diagnstico de imagen, ser conveniente realizar siempre una radiografa de trax y segn la clnica valorar la zona del injerto mediante ecografa o TAC. Se deber intentar hacer un diagnstico sindrmico y preferentemente localizar el foco donde puede tener lugar la infeccin. L Resulta lgico pensar que segn la localizacin sospechada para la infeccin se indicarn las pruebas pertinentes (estudio del lquido pleural, puncin lumbar, PCR para virus, etc.).
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TRATAMIENTO Tras considerar las posibilidades diagnsticas segn lo expuesto hasta ahora se indicar el tratamiento antiinfeccioso de forma emprica ya que difcilmente podremos contar con un diagnstico etiolgico en Urgencias: L Clnica de infeccin focal: tratamiento antibitico emprico segn las recomendaciones en captulos correspondientes. Considerar para la eleccin de la antibioterapia emprica la posible participacin de bacterias intracelulares (Listeria, Nocardia), parsitos y dems agentes oportunistas. L Fiebre sin focalidad: pautas antibiticas adecuadas en ausencia de datos orientadores al principio podran ser: - Cefalosporina de 3 o 4 generacin + Aminoglucsido - Carbapenem + Aminoglucsido Se deber tener en cuenta la gravedad del cuadro clnico a la hora de realizar una cobertura antimicrobiana ms o menos amplia: si el enfermo presenta datos de sepsis se deber iniciar tratamiento enrgico rpidamente (ver captulo de Sepsis); si por el contrario la situacin lo permite es preferible esperar a realizar un diagnstico preciso y cubrir solamente las infecciones ms probables. En casos de neutropenia febril se proceder segn se comenta en el captulo correspondiente. Debemos recordar que es importante recoger una historia farmacolgica y precisar las profilaxis que el paciente est realizando a la hora de decidir el tratamiento emprico inicial. CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con fiebre y trasplante de rgano slido o mdula sea debe ingresar para observacin y evaluacin completa. Cuando se trate de infecciones leves y localizadas se valorar el inicio de tratamiento antibitico y observacin domiciliaria para una nueva valoracin en consulta especializada en un breve periodo de tiempo. Como en otro tipo de patologas debern tenerse en cuenta las condiciones sociales y culturales del paciente y ante la duda optar por el ingreso.
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CAPTULO 63
BIBLIOGRAFA:
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Captulo 64
URGENCIAS ONCOLGICAS
M. J. Moya Saiz - M. A. Cruz Mora INTRODUCCIN Debido a la gran diversidad de enfermedades oncolgicas, existen mltiples complicaciones que pueden requerir una actuacin urgente, bien porque existe compromiso vital, o bien para evitar posibles secuelas. En este captulo nos ocuparemos de las principales patologas que pueden presentar este tipo de pacientes.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR Se denomina as al conjunto de sntomas producidos como consecuencia de la obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo a travs de la vena cava superior hacia la aurcula derecha. L ETIOLOGA: el sndrome de vena cava superior est producido en un 80-97% por neoplasias. Los tumores que lo producen con mayor frecuencia son: - Carcinoma de pulmn (80%). El microctico supone 2/3 de los casos. - Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin (15%). - Otros tumores (5%). Las causas no tumorales del sndrome de vena cava suponen menos del 5% de los casos, son debidas a trombosis, fibrosis, etc. L CLNICA: es una complicacin subaguda que raramente constituye una urgencia vital, salvo que se acompae de colapso circulatorio y signos neurolgicos de hipertensin intracraneal. Es fundamental establecer la velocidad de instauracin del sndrome. La clnica viene determinada por la disminucin del drenaje de la vena cava superior en la aurcula derecha, produciendo un aumento retrgrado de la presin venosa en cabeza, cuello y extremidades superiores, apareciendo as: - Cefalea, edema facial, en el cuello y en las extremidades superiores. - Disnea que tpicamente empeora con el decbito. - Circulacin colateral torcica superficial. Aumento de la presin venosa yugular. - Convulsiones, sncope y papiledema (por aumento de la presin intracraneal). L EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: las exploraciones solicitadas sern las siguientes: - Analtica convencional: hemograma, estudio de coagulacin, iones, urea, glucosa y gasometra arterial basal. - Electrocardiograma. - Radiografa de trax. Donde podemos encontrar: ensanchamiento del mediastino superior (64%); derrame pleural (26%); masa hiliar (16%) y ser normal (12%). - TAC torcico con contraste. - Estudio angiogrfico de la vena cava superior, que generalmente se postpone hasta la colocacin de la prtesis vascular.
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TRATAMIENTO: en general se debe esperar a tener el diagnstico histolgico antes de iniciar el tratamiento especfico. 1. Tratamiento de soporte. Dieta hiposdica, oxigenoterapia (segn gasometra). Dexametasona 4mg/iv/8h. 2. Tratamiento especfico del tumor en caso de que sea quimiosensible (se postpone al diagnstico). 3. Radioterapia, fundamentalmente en caso de tumores resistentes a QT. 4. Ms recientemente se estn utilizando ENDOPRTESIS VASCULARES, que producen alivio de la sintomatologa en 24 horas sin interferir en el procedimiento diagnstico. Esta actuacin se valorar tras el ingreso.
HEMOPTISIS MASIVA La hemoptisis masiva en los pacientes oncolgicos es una situacin grave que puede ser mortal (ms por asfixia que por hipovolemia). Se define hemoptisis masiva como la expectoracin de ms de 500cc de sangre en 24 horas. L ETIOLOGA: La causa ms frecuente es la infecciosa: TBC, abscesos pulmonares, infecciones por hongos (especialmente aspergillus). En segundo lugar se encuentran las neoplasias broncognicas o trombopenia severa asociada a leucemias. L EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. En caso de hemoptisis masiva solicitaremos: - Gasometra arterial basal. - Hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas (por la posibilidad de transfusin). - Bioqumica elemental. - Radiografa de trax. L TRATAMIENTO: - Sintomtico: - Oxigenoterapia (segn gasometra). - Posicin semisentado en decbito lateral del lado de la lesin. - Corregir las posibles alteraciones de la coagulacin. - Transfusin segn los casos. - Localizacin del punto sangrante: mediante FIBROBRONCOSCOPIA o ARTERIOGRAFA bronquial con intencin de embolizar el punto sangrante, o bien planificar reseccin lobar QUIRRGICA. - Valorar ingreso en UCI por la necesidad de intubacin selectiva. - La hemoptisis masiva siempre es un criterio de ingreso.
URGENCIAS PULMONARES
URGENCIAS NEUROLGICAS
COMPRESIN MEDULAR L INTRODUCCIN: Esta complicacin ocurre en el 5% de todos los pacientes con neoplasias, y en el 20% la compresin medular es el primer signo del tumor. Ante la sospecha clnica de compresin medular las maniobras diagnsticas y teraputicas deben realizarse lo antes posible, debido a que condiciona el pronstico neurolgico; as por ejemplo la prdida de la deambulacin y la alteracin esfinteriana previa al tratamiento conlleva un mal pronstico. Por lo tanto la compresin medular es una URGENCIA ABSOLUTA. Los tumores que la producen con mayor frecuencia son:
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- Neoplasia de pulmn. - Neoplasia de mama. - Linfomas, mieloma. - Neoplasia de prstata y rin. La localizacin ms frecuente de la compresin medular es a nivel DORSAL, seguida de la lumbar, sacra y cervical. L CLNICA: El DOLOR constituye uno de los sntomas ms frecuentes (96%), por este motivo la evaluacin de este sntoma debe ser distinta en el paciente oncolgico que en la poblacin general. El dolor aumenta de forma selectiva a la presin de las apfisis espinosas, es caracterstico que empeore con el decbito y mejora con la sedestacin (lo que lo diferencia del dolor por patologa del disco intervertebral); as mismo empeora con la maniobra de Valsalva. El dolor puede tener tambin irradiacin metamrica. Recordad que el paciente con cncer no tiene citica, tiene metstasis. El segundo sntoma en frecuencia es la DEBILIDAD MOTORA, localizada en funcin del nivel de afectacin medular (paraparesia o tetraparesia). La ALTERACIN DE LA SENSIBILIDAD aparece caractersticamente por debajo de la lesin. Tambin es frecuente observar alteracin de los reflejos osteotendinosos (hiperreflexia, clonus, Babinsky). Las ALTERACIONES ESFINTERIANAS suelen ser las ms tardas y se asocian a mal pronstico. L EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Es fundamental la sospecha clnica para realizar un diagnstico lo ms precoz posible. En el Servicio de Urgencias solicitaremos: - ANALTICA HABITUAL: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica elemental, gasometra arterial basal. - La RADIOLOGA SIMPLE puede demostrar alteraciones caractersticas como erosiones en pedculos, lesiones osteolticas u osteoblsticas, o bien aplastamientos vertebrales. Una radiologa simple normal no excluye el diagnstico. - La RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR constituye en la actualidad la tcnica de eleccin para el diagnstico de este proceso; debe realizarse lo ms precozmente posible. La resonancia se solicitar de toda la columna, ya que el nivel sensorial puede estar muy por debajo de la compresin medular. L TRATAMIENTO: - ESTEROIDES: se debe iniciar tratamiento con dexametasona; la dosis inicial est discutida, pero se debe pautar en bolo entre 40 y 100 mgr i.v seguido de 32 mgr/8h/i.v. Se pautar proteccin gstrica y se controlar la glucemia. - El tratamiento definitivo ser la RADIOTERAPIA local, que se debe iniciar lo antes posible. - Es necesaria la valoracin por neurociruga. METSTASIS CEREBRALES Constituyen la complicacin neurolgica ms frecuente en el paciente oncolgico. A su vez las metstasis cerebrales son 10 veces ms frecuentes que los tumores primarios del SNC. En adultos, los tumores que con mayor frecuencia metastatizan al SNC son: carcinoma de pulmn, carcinoma de mama y melanoma. En menores de 21 aos los responsables de las metstasis son: sarcomas seos, rabdomiosarcomas y tumores germinales.
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MANIFESTACIONES CLNICAS: - Cefalea progresiva: est presente en la mitad de los casos; es el sntoma clnico ms frecuente. - Alteraciones cognitivas y del comportamiento. - Dficit neurolgicos focales. - Crisis convulsivas. - Estupor e incluso coma. L EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: En todo paciente con sospecha de metstasis cerebrales solicitaremos un TAC CRANEAL con contraste que generalmente ser suficiente para hacer el diagnstico. Sin embargo, cuando la clnica es sugerente y en la TAC no se demuestran las lesiones est indicado realizar una RMN. Adems solicitaremos las siguientes determinaciones: hemograma, estudio de coagulacon, bioqumica con calcio, gasometra arterial basal (si ha existido crisis comicial) y radiologa de trax. L TRATAMIENTO: - Tratamiento sintomtico: - Dexametasona a dosis de 10-100 mg /iv en bolo (lo habitual es pautar 10 mg), seguidas de 4-24 mg/iv/6h - Si existen convulsiones: trataremos la crisis de forma convencional con Diacepam iv, y posteriormente iniciaremos la impregnacin con Fenitona va oral o va intravenosa en funcin de la situacin clnica del paciente. (Ver captulo 46). El uso de frmacos anticomiciales en pacientes con metstasis cerebrales que no han presentado convulsiones est discutido. - Tratamiento especfico: - Radioterapia craneal: es el tratamiento de eleccin. - Valorar neurociruga si: metstasis tcnicamente extirpables con tumor primario controlado, o bien necesidad de diagnstico etiolgico.
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URGENCIAS GASTROINTESTINALES
VMITOS POSTQUIMIOTERAPIA
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INTRODUCCIN: - A la hora de valorar al paciente oncolgico con vmitos, debemos tener en cuenta que existen mltiples causas por las que estos enfermos sufren vmitos, distintas del efecto secundario de la quimioterapia. Por este motivo, estaremos obligados a descartar en funcin de la clnica otras patologas como: obstruccin intestinal, hipertensin intracraneal, hipercalcemia, vmitos secundarios a tratamiento con mrficos etc. - La capacidad emetgena de los frmacos citotxicos es muy variable; a continuacin vamos a citar una relacin de los citostticos segn el porcentaje de pacientes que desarrollan este efecto secundario. Muy alto: Cisplatino, Dacarbacina, Ara-C (dosis altas) y Estreptotozina. Alto: Ciclofosfamida, Ifosfamida, Adriamicina, Daunorrubicina, Carboplatino, Nitrosureas, Actinomicina D y Procarbacina. Moderado:Metotrexate, Etopsido, 5-Fluorouracilo y Mitomicina-C. Bajo: Bleomicina, Busulfn,Melfaln, Cloranbucil y Ara-C (dosis bajas).
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CAPTULO 64
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ACTITUD EN URGENCIAS: 1. Solicitar analtica convencional, que incluir: sistemtico de sangre, iones, urea, glucosa, creatinina, calcio y gases venosos. 2. Canalizar va venosa para iniciar hidratacin endovenosa si se precisa, e iniciar tratamiento con: - Ondansetrn a dosis de 8 mg /iv diluido en 100 cc de suero salino 0,9% a pasar en 20 minutos (utilizaremos Ondansetrn, si el paciente ya est siendo tratado con Tropisetrn en su domicilio). O bien Tropisetrn 5 mg/iv diluido en 100 cc de suero salino 0,9% a pasar en 30 minutos (si el paciente ha recibido previamente Ondansetrn en su domicilio). - Metilprednisolona 125 mg iv/24h (se administrar junto con la pauta anterior). 3. Se mantendr al paciente en observacin durante 3 horas, y posteriormente se intentar tolerancia oral. Si el paciente tolera, se proceder al alta domiciliaria con el siguiente tratamiento: - Ondansetrn 8 mg/8h/vo o bien Tropisetrn 5 mg/24h/vo durante 3-5 das, ms: - Metilprednisolona 125 mg im/24h durante 3-5 das, ms: - Metoclopramida 10 mg/8h o Clorpromazina 10-25 mg/6-8h durante 10-15 das. Si el paciente no tolera, o bien existen alteraciones hidroelectrolticas se valorar el ingreso hospitalario con el siguiente tratamiento: - Dieta absoluta. - Sueroterapia intravenosa segn estado de hidratacin del paciente, con suplementos de ClK segn analtica. - Ondansetrn 8 mg/iv/8h o Tropisetron 5 mg/iv/24h. - Metilprednisolona 125 mg/iv/24h.
URGENCIAS METABLICAS
HIPERCALCEMIA L INTRODUCCIN: La hipercalcemia es la complicacin metablica ms frecuente en el paciente oncolgico. Los tumores que la producen con ms frecuencia son: - Cncer de pulmn, mama, prstata, ovario y rin. - Mieloma mltiple. - Cualquier tumor que curse con metstasis seas. - Linfoma no Hodgkin y leucemia-linfoma de clulas T del adulto. L CLNICA: La sintomatologa de la hipercalcemia depender del nivel de calcio y de la velocidad de instauracin del mismo. Generalmente la clnica aparecer con niveles de calcio inico por encima de 11,5 mg/dl. No debemos olvidar que el valor del calcio en sangre debe ser corregido con el nivel de albmina srica. Esta apreciacin es especialmente importante en el paciente oncolgico que con mucha frecuencia tiene hipoalbuminemia, pudiendo presentar clnica de hipercalcemia con niveles de calcio normales o ligeramente elevados. Calcio corregido = calcio determinado (mg/dl) + (4-albmina(g/dl)) por 0,8 La clnica de la hipercalcemia es muy inespecifica e insidiosa. Lo fundamental para diagnosticarla es PENSAR EN ELLA.
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
- Sntomas digestivos: astenia, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento. - Sntomas neurolgicos: letargia, confusin, hiporreflexia y coma. - Sntomas renales: polidipsia, poliuria, deshidratacin como consecuencia de la diuresis calcirica que puede producir insuficiencia renal. - Sntomas cardiolgicos: arritmias y muerte sbita. L EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: - Hemograma, estudio de coagulacin. - Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio, albmina. - Sedimento de orina con sodio y potasio. L TRATAMIENTO: Requerir tratamiento urgente y generalmente ingreso todas las hipercalcemias mayores de 10,5 mg/dl que sean sintomticas, o aquellas por encima de 13 mg/dl aunque sean asintomticas. 1. HIDRATACIN: Se administrar 1 litro en la primera hora, y posteriormente entre 2 y 6 litros para 24 horas de suero salino isotnico al 0,9%. Se aadir ClK segn los niveles de potasio plasmtico. Es conveniente disponer de una va central para control de la PVC y medir la diuresis horaria. 2. DIFOSFONATOS: Actualmente el ms utilizado es el Pamidronato a dosis de 90 mg/iv diluido en 500cc de suero salino 0,9% a pasar en 3 horas (se repite cada 4 semanas). Otro difosfonato utilizado es el Clodronato disdico a dosis de 300 mg/iv/24h diluidos en 500 cc de suero salino 0,9% a pasar en 2-6 horas. Cuando hemos conseguido normalizar la calcemia, pero existe riesgo de recidiva, pasaremos al tratamiento oral a dosis de 800 mg/12 h. 3. ESTEROIDES: Son tiles en la hipercalcemia de los tumores hormonosensibles como el mieloma, prstata y mama. Se utiliza la metilprednisolona un bolo inicial de 1 mg/Kg y posteriormente 20 mg/iv/6 horas. 4. OTROS: Otros frmacos como la mitramicina y la calcitonina estn en desuso. La calcitonina se emplea en caso de hipercalcemia grave, ya que es ms rpido el efecto que el de los difosfonatos; la dosis es 100-200 U/sc/6 horas. BIBLIOGRAFA
L Artal A, Espinosa E, Garca Paredes ML. Urgencias oncolgicas. En: Gonzlez Barn M, Garca de Paredes ML, Feli J, Zamora P, editores. Oncologa clnica. Fundamentos y patologa general. 1 ed. Madrid: McGraw-Hill; 1992. p. 198-213. L Chacn JI. Urgencias en oncologa. En: Abad Esteve A, Lluch Hernndez A, Martn Jimnez M, Mendiola Fernndez C, editores. Protocolos en oncologa. 2 ed. Madrid: Glaxo Wellcome; 1998. p. 537-557. L Rodrguez Snchez CA, Lpez Mateos Y, Cruz Hernndez JJ, Garca Prez M, Garca Domnguez R, Salazar Sez R. et al. Manual de urgencias en oncologa. Salamanca: BristolMyers; 1998. L Tintinalli JE. Urgencias por complicaciones neoplsicas malignas. En: Tintinalli JE, editor. Medicina de urgencias. 4 ed. Mexico DF: Interamericana McGraw Hill; 1997. p. 1232-37. L Schiff D, Batchelor T, Wen PY. Neurologic emergencies in cancer patients. Neurol Clin 1998; 16: 449-83.
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CAPTULO 65
Captulo 65
NEUTROPENIA FEBRIL
M. J. Moya Saiz - M.A. Cruz Mora
L
INTRODUCCIN Las infecciones en el paciente oncolgico son ms frecuentes que en la poblacin general debido a la propia inmunosupresin del tumor, as como a la producida como consecuencia del tratamiento quimioterpico.
DEFINICIN La definicin de neutropenia febril segn los criterios de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas es la siguiente: L FIEBRE: una sola toma de temperatura oral de 38,3C, o una temperatura de 38C mantenida durante una hora (la temperatura axilar es 0,5-0,6C inferior a la oral). L NEUTROPENIA: menos de 500 neutrfilos/mm3 o menos de 1.000 neutrfilos/mm3 si se prevee un descenso a menos de 500. VALORACIN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL L En esta situacin se considerar siempre que la etiologa de la fiebre es de naturaleza infecciosa. L Desde el punto de vista prctico se dividirn a los pacientes en dos grupos: G ALTO RIESGO: 1. Pacientes en tratamiento por leucemias y aquellos que han recibido tratamiento de quimioterapia intensiva con trasplante de stem-cell o alognico. 2. Pacientes con neutropenia prolongada de 7 das o ms. 3. Pacientes con neutropenia antes de que hayan pasado 7 das desde que recibieron el ciclo de quimioterapia. Estos pacientes son vulnerables no slo a infecciones bacterianas, sino tambin a infecciones mltiples por hongos, virus y parsitos. Tienen peor evolucin. G RIESGO MODERADO: todos los dems casos. L Se debe tener en cuenta que el reconocimiento de la existencia de una infeccin, no siempre es fcil debido a la escasa respuesta inflamatoria que se desarrolla pudiendo incluso no producirse fiebre. L Los patrones de infeccin en estos pacientes estn bien establecidos, de forma que el primer episodio febril habitualmente est producido por bacterias que suelen ser sensibles a antibiticos. Mientras que en las neutropenias profundas y prolongadas, las infecciones por hongos y por bacterias resistentes suelen ser la norma. EVALUACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS La Historia Clnica de estos pacientes ser similar a la de cualquier enfermo con fiebre, teniendo en cuenta los siguientes datos: -Qu tipo de tumor padece el paciente?. -Qu tipo de quimioterapia recibe?. Fecha del ltimo ciclo. -Estaba el paciente neutropnico antes de consultar?.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
-Cuntos das lleva con sntomas?. -Ha tenido episodios previos de neutropenia?. -Toma esteroides u otros inmunosupresores de forma prolongada?. -Es portador de un acceso vascular central o de otro tipo de catteres?. -Ha estado expuesto a algn tipo concreto de infeccin?. En los signos clnicos de estos pacientes tendremos en cuenta: G Los pacientes neutropnicos no expresan los signos clnicos tpicos, debido a una disminucin de la respuesta inflamatoria. Se considerar la fiebre siempre signo de infeccin. G La tos no productiva, la taquipnea y la disnea son sugestivas de afectacin pulmonar an en ausencia de lesiones radiolgicas. G El dolor abdominal puede significar infeccin grave (colecistitis, tiflitis, diverticulitis...) an en ausencia de signos de irritacin peritoneal o de abdomen agudo. La exploracin fsica debe ser especialmente cuidadosa, haciendo hincapi en los siguientes puntos: G Inspeccin de senos paranasales y de la cavidad bucal buscando la existencia de mucositis. G Inspeccin del ano y rea perineal (no se har tacto rectal por el peligro de producir lesiones durante el mismo). G Existencia de catteres intravasculares (tipo Hickman) con signos de infeccin local. Dentro de las exploraciones complementarias solicitaremos: G Dos hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico, que sern procesados tambin para microorganismos de larga incubacin (stos se repetirn cada 48 horas mientras persista la fiebre y no se haya identificado el patgeno responsable). G Si el paciente es portador de un catter intravascular, se obtendrn cultivos de cada una de las luces del catter as como de sangre perifrica. G Exudado faringeo. G Urocultivo. G Analtica convencional: sistemtico de sangre, iones, urea, glucosa, calcio, creatinina, estudio de coagulacin con PDF y Dmero D, bioqumica heptica (si es posible). G Radiografa de trax: se ha discutido sobre el valor inicial de la radiografa en pacientes sin sintomatologa, ya que la clnica puede ser muy leve y no existir infiltrados debido a la escasa respuesta inflamatoria del paciente. Sin embargo es extremadamente til tener una radiografa basal, dado que el paciente puede desarrollar en la evolucin infiltrados pulmonares. G Radiografa de senos: til en pacientes con sonda nasogstrica, dolor facial u obstruccin nasal. G TAC abdominal si se sospecha infeccin intraabdominal. G TAC craneal si cefalea no febril, focalidad neurolgica o alteracin del estado mental. A pesar de la valoracin meticulosa de estos pacientes slo en un 20-50% se consigue encontrar el foco infeccioso. Por este motivo es muy importante la valoracin clnica meticulosa diaria mientras siga persistiendo la fiebre. A medida que se prolonga la neutropenia, aumenta el riesgo de infecciones por bacterias resistentes as como de infecciones por hongos, virus y parsitos.
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TRATAMIENTO Debido a la gran mortalidad que se asocia a la infeccin en el paciente inmunocomprometido, el tratamiento antibitico debe ser PRECOZ e iniciarse antes de conocer la etiologa. Es preciso asegurarse de que se inicia en la Sala de Urgencias tras extraer los dos hemocultivos y la analtica general. La neutropenia febril siempre es un criterio de ingreso. L Cuidados generales: G Aislamiento del paciente. G Dieta sin crudos. G Lavados corporales con un antisptico (clorhexidina). G Enjuagues orales con un colutorio antisptico (hexetidina +/- nistatina). L Tratamiento antibitico en pacientes sin foco infeccioso: Como norma general se usar un beta-lactmico con actividad frente a Pseudomonas ms un aminoglucsido. La combinacin actualmente ms recomendada es: Cefepime 2 gr/iv/8h o Ceftazidima 2 gr/iv/8h + Amikacina 500 mgr/iv/12h o 1 gr/iv/24h en 250cc de salino 0,9% en 6090 minutos. En pacientes alrgicos a penicilina: Ciprofloxacino 400 mgr/iv/8h + Vancomicina 1 gr/iv/12h +/- Amikacina 1 gr/iv/24h. L Tratamiento antibitico en pacientes con foco infeccioso: G Pacientes con mucositis, infeccin perineal o intraabdominal: Meropenem 1 gr/iv/8h. + Amikacina 1 gr/iv/24h diluido en 250cc de suero salino 0,9% en 60-90 minutos. G Infeccin del catter intravascular: - Aadiremos al tratamiento con Cefepime (o Ceftazidima) y Amikacina: Vancomicina 1 gr i.v en 500cc de suero salino 0,9% cada 12h a pasar en 60-90 minutos. - Si el paciente es alrgico a Vancomicina, se usar Teicoplanina 600 mg/IV/24h. (Las tres primeras dosis cada 12 h y despus cada 24 h). - Ser necesario retirar el catter cuando exista una tromboflebitis sptica o infeccin purulenta del tnel. - El uso de la Vancomicina en estos pacientes desde Urgencias, se limita a la evidencia de infeccin del catter, o bien en ausencia de sta, cuando exista inestabilidad hemodinmica. G Infiltrados pulmonares: - El paciente neutropnico con infiltrados pulmonares suele tener mal pronstico. Se deber considerar la realizacin de broncoscopia con lavado broncoalveolar de forma precoz para intentar aislar los microorganismos responsables. - Inicialmente desde la Sala de Urgencias pautaremos tratamiento antibitico con Cefepime (o Ceftazidima) ms Amikacina, a las mismas dosis recomendadas en apartados anteriores. Una vez dispongamos del lavado broncoalveolar, modificaremos el tratamiento en funcin de los grmenes aislados.
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Meningitis aguda bacteriana: - Ante la sospecha de meningitis aguda bacteriana en paciente neutropnico, iniciaremos tratamiento con: Ampicilina a dosis de 2 gr/iv/4 horas y Gentamicina (5 mg/Kg/da) ms Ceftazidima a dosis de 2 gr/iv/8 horas o Cefepime 2 gr/iv/8-12 horas. (ver cuadro 58.4, pg 406). L Factores estimulantes de colonias: G El uso de factores estimulantes de colonias ha demostrado disminuir la duracin de la neutropenia, aunque es controvertido que disminuya de forma significativa la morbimortalidad. G En general se usar G-CSF: 30 millones de unidades/sc/24h, en casos de neutropenias profundas (pacientes con leucemias, linfomas, o sometidos a quimioterapias intensivas), o cuando la situacin clnica sea comprometida.
G
BIBLIOGRAFA:
L Berrocal A, Clavijo Frutos E, Gonzlez Barn M. Infecciones en el paciente oncolgico: profilaxis y tratamiento. En: Gonzlez Barn M, Garca de Paredes ML, Feli J, Zamora P, editores. Oncologa clnica. Fundamentos y patologa general. 1 ed. Madrid: McGraw-Hill; 1992. p. 558-70. L Rodrguez Snchez CA, Lpez Mateos Y, Cruz Hernndez JJ, Garca Prez M, Garca Domnguez R, Salazar Sez R. et al. Manual de urgencias en oncologa. Salamanca: BristolMyers; 1998. L Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999; 341: 893-900. L Pizzo PA. Empirical therapy and prevencion of infection in the immunocompromised host. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. 5th. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 3102-7. L Avery RK, Longworth DL. Evolving concepts in the management of patients with neutropenia and fever. Cleve Clin J Med. 1999; 66: 173-80.
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CAPTULO 66
Captulo 66
SNDROME ANMICO
R. Salcedo Martnez INTRODUCCIN La anemia es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad. Alrededor del 35% de los pacientes que ingresan en un Servicio de Urgencias tienen anemia. Se debe considerar la anemia como un indicador o manifestacin de un trastorno subyacente, y no como una entidad en s. DEFINICIN Se define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina o del hematocrito ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente dado sobre la base de la edad, sexo y estado fisiolgico. A efectos prcticos ser til el siguiente cuadro:
Cuadro 66.1: Valores de referencia ms habituales
PRUEBA Hematocrito (%) Hemoglobina (g/dl) Eritrocitos Volumen corp. medio MUJERES 36-48 12-16 4.0-5.4 80-100 VARONES 40-52 13.5-17.7 4.5-6.0 80-100
ESTUDIO PRIMARIO DEL PACIENTE ANMICO Basaremos nuestro estudio en 4 puntos: 1.- ANAMNESIS: La anamnesis minuciosa nos proporcionar informacin crucial para el diagnstico de la causa subyacente de la anemia. Por este motivo haremos especial hincapi en antecedentes personales y familiares (rasgos talasmicos, hemlisis hereditarias), ingestin de frmacos (antibiticos, quimioterpicos, gastroerosivos, etc.), sangrado a cualquier nivel, infecciones recientes, enfermedades crnicas de base, hbitos txicos, etc. Asimismo es de gran ayuda tratar de determinar la duracin y los sntomas asociados a la anemia. 2.- SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ANEMIA: Las molestias producidas por la anemia se relacionan con la hipoxia hstica y dependen de diversos factores: L Ritmo de instauracin de la anemia. L Edad del paciente. L Presencia de vasculopata subyacente. - Los sntomas comunes incluyen disnea de esfuerzo, mareos, palpitaciones, sncope, astenia, disminucin de la capacidad de concentracin y angor. - Los signos ms frecuentes incluyen palidez de piel y mucosas, taquicardia, aumento de la presin del pulso, soplos de expulsin sistlica y edema perifrico. 3.- EXPLORACIN FSICA: Se debe realizar examen fsico completo incluida la exploracin neurolgica y tacto rectal en busca de datos que puedan sugerir el origen de la anemia.
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RESIDENTES
La presencia de marcha anormal o el deterioro de modalidades sensoriales apuntan a anemias por dficit de vitamina B12 o cido flico; la ictericia escleral y la esplenomegalia se relacionan con anemias hemolticas y la presencia de trastornos fsicos que induzcan a pensar en enfermedades primarias como causa de la anemia. 4.- DATOS DE LABORATORIO: Donde incluiremos siempre: L Hemograma completo incluido recuento reticulocitario en determinados casos. L Estudio de coagulacin. L Frotis sanguneo. L Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina. L Sedimento de orina. L Rx de trax y abdomen. Valorar otras determinaciones segn casos y disponibilidad. Recordad siempre la necesidad de extraer muestras para estas determinaciones previamente a transfusin sangunea o inicio de tratamiento sustitutivo (Fe oral, vitamina B12, etc.). L Hierro y ferroprotenas. L Velocidad de sedimentacin globular (VSG). L Bilirrubina fraccionada. L Haptoglobina y LDH. L Test de COOMBS. L Hormonas tiroideas. CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS Clasificaremos las anemias segn 2 parmetros: L Volumen corpuscular medio (VCM): - Microcticas (VCM < 80). - Normocticas (VCM 80-100). - Macrocticas (VCM >100). L Recuento de reticulocitos: Utilizaremos el recuento reticulocitos corregido:
Reticulocitos corregidos = Reticulocitos medidos X Hematocrito/45
- Hipoproliferativas (< 2%): por insuficiencia medular. - Hiperproliferativas (> 2%): respuesta medular adecuada.
Cuadrod 66.2: Clasificacin de las anemias
HIPOPROLIFERATIVAS Microcticas Dficit frrico Enf.crnicas Talasemias Tirotoxicosis Sideroblsticas Aluminosis Normocticas Enf.crnicas Dficit frrico Insuf.renal Hepatopatas Endocrinopata Trast. medular primario Infecciones (TBC,virus) Macrocticas Megaloblstica: - Dficit B12 - Dficit a.flico - Congnitas Etilismo Frmacos Trast.medular primario (aplasia, VIH, neoplasias hematolgicas.) HIPERPROLIFERATIVAS Hemorragia Hemlisis aguda Autoinmune Origen: Hereditaria - GI Hemoglobinopatas - Urogenital Macro y - Fracturas microangiopticas - etc Enzimopatas Infecciones
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CAPTULO 66
El mismo tipo de anemia se puede manifestar morfolgicamente de distintas formas; as mismo hay que tener en cuenta que en un gran porcentaje de casos (>50% en algunas series) el origen de la anemia es multifactorial.
L
ANEMIAS MS FRECUENTES EN URGENCIAS ANEMIAS MICROCTICAS: 1. Anemia por prdidas hemticas crnicas: es la anemia ms frecuente en el Servicio de Urgencias. Se caracteriza por Hb disminuida, VCM<80, hierro y ferroprotenas muy disminuidos o incluso en niveles indetectables. Las prdidas hemticas ms frecuentes son gastrointestinales (hemorragia digestiva), genitourinarias (la ms frecuente en mujeres en edad frtil), fracturas seas. 2. Anemia de trastorno crnico: 20% de estas anemias son microcticas. L ANEMIAS NORMOCTICAS: 1. Anemia de los tratornos crnicos: suele ser normoctica y normocrnica asociando niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. No obstante se pueden encontrar este tipo de anemia con patrn microctico debido a la asociacin de ferropenia. Los procesos crnicos a estudio posterior incluirn conectivopatas, neoplasias, insuficiencia renal, endocrinopatas, trastornos medulares primarios e infecciones de curso subagudo o crnico. L ANEMIAS MACROCTICAS: 1. Anemia por dficit de vitamina B12 y/o cido flico: asociada frecuentemente con alteracin de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. Es importante el interrogatorio sobre sintomatologa digestiva de larga evolucin por ser la gastritis crnica atrfica la causa ms frecuente de este tipo de anemia; asimismo deberemos realizar exploracin neurolgica en busca de alteraciones sensoriales provocadas por el dficit vitamnico. 2. Anemia de las hepatopatas: siendo el etilismo la causa ms frecuente. 3. Trastornos medulares primarios. 4. Frmacos: Metotrexate, Cotrimoxazol, quimioterpicos... 5. Anemias hemolticas: son diversos los mecanismos de produccin de estas anemias siendo el ms frecuente la etiologa autoinmune por anticuerpos calientes tipo IgG. Cabe resear le existencia de frmacos productores de hemlisis (Alfa-metildopa, Procainamida, Penicilina y Cefalosporinas). Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulocitario elevado (>2%), bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Ante la sospecha de hemlisis deberemos solicitar el test de COOMBS con el fin de determinar la autoinmunidad del proceso teniendo en cuenta que la negatividad de dicho test no excluye el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune. 6. Anemia por hemorragia aguda.
MANEJO DE LA ANEMIA EN URGENCIAS Ante un paciente anmico deberemos: L Estimar y vigilar la situacin hemodinmica (TA, FC, FR, T). L Determinar el tipo de anemia para una correcta filiacin y aproximacin diagnstica en base a los datos clnicos y analticos. L Tratar de determinar la causa de la anemia teniendo en cuenta que habr ocasiones en que esto no ser posible en el Servicio de Urgencias dada la limitacin de pruebas diagnsticas. L Evaluar el tiempo de evolucin y velocidad de instauracin de la anemia.
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Valorar la necesidad de tratamiento transfusional as como el inicio de otras alternativas teraputicas como hierro oral a dosis de 40-80 mg/da realizndose control analtico a los 15 das del inicio del tratamiento; vitamina B12 a dosis de 1 ampolla i.m. (1.000 gammas) al da durante 1 semana y posteriormente 1 ampolla i.m. a la semana o al mes; cido flico a dosis de 2-4 comp/da (10-20 mg). Segn lo anterior distinguiremos 2 categoras: 1. Paciente hemodinmicamente inestable: La principal causa es el choque hemorrgico en paciente con sangrado agudo de cualquier origen: G Acceso venoso perifrico de calibre grueso en cada brazo (p.ej:Abocath n 14). G Inicio de infusin de sustancias cristaloides o coloides expansoras de volumen (Poligenina, Hidroxietilalmidn, Ringer, Suero Salino 0.9%, etc.) con el fin de recuperar la volemia en el menor tiempo posible. G Oxigenoterapia a flujos altos. G Correccin de la causa desencadenante (hemostasia, endoscopia, etc.). G Correccin de factores promotores de hemorragia atendiendo fundamentalmente al estado de coagulacin. G Valorar transfusin urgente (si lo requiere la situacin) de concentrados de hemates y/o plasma fresco congelado en caso de coagulopata severa asociada. 2. Paciente hemodinmicamente estable: G Vigilancia. G Evaluar la necesidad de ingreso (recomendamos dicha actitud en caso de Hb <7 gr/dl y/o presencia de sntomas cardiopulmonares). G Evaluar necesidad de transfusin y/o tratamiento sustitutivo. G En caso de no precisar ingreso derivacin para seguimiento y estudio ambulatorio.
INDICACIONES DE TRANSFUSIN Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin aunque se pueden usar guas generales adaptndolas a cada situacin clnica. Deberemos tener en cuenta: G Causa subyacente. G Tasa de le prdida hemtica. G Estado de salud del paciente. G Reserva cardiopulmonar. G Grado de actividad del paciente. 1. En anemia aguda: En situaciones de hemorragia aguda es de suma importancia la situacin clnica del paciente. Inicialmente repondremos el volumen circulante con sustancias coloides y cristaloides teniendo a nuestra disposicin concentrado de hemates para transfusin cuando estimemos prdida hemtica > 25% de la volemia (hematocrito < 30%). Una adecuada oxigenacin se produce con hemoglobina de 8-10 gr/dl en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar de base. En caso de isquemia cerebral, miocrdica o enfermedad cardiorrespiratoria se recomienda mantener hemoglobina de 10-11 gr/dl. 2. En anemia subaguda: Transfundiremos concentrados de hemates si: G Hematocrito > 30 % cuando haya descendido 6 puntos en 24 horas o 12 puntos en 50 horas.
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CAPTULO 66
Hematocrito 24%-30% cuando haya descenso de 6 puntos en 24 horas o existan datos clnicos o EKG de isquemia miocrdica o insuficiencia respiratoria aguda. G Hematocrito < 24%. 3. En anemia crnica: - Se recomienda transfusin en los siguientes casos: G Hemoglobina < 8 gr/dl debido al dficit de transporte de oxgeno en estos niveles. G Pacientes sintomticos (disnea, angor, etc). G Pacientes que padezcan enfermedad cardiopulmonar de base. G Pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnsticas invasivas (gastroscopia, colonoscopia,etc). - En el Servicio de Urgencias se requerirn tipificacin y pruebas cruzadas en los siguientes casos: G Signos de choque de cualquier causa. G Prdida de sangre identificada mayor de 1.000 ml. G Hemorragia gastrointestinal franca. G Enfermos con hemoglobina < 10 gr/dl o hematocrito < 30%. G Pacientes que se sometern a ciruga o pruebas diagnsticas que conlleven prdida de sangre.
G
L L
NOTAS DE INTERS Recordad que la anemia es la expresin de una enfermedad subyacente. Gran importancia de la anamnesis y exploracin fsica para filiar el origen de la anemia. L La situacin clnica, ms que los valores analticos, marcar nuestra pauta de actuacin. L En muchas ocasiones las anemias son multifactoriales. L La mayora de las anemias que veris en Urgencias sern carenciales. L Recordad que la transfusin de 1 concentrado de hemates aumentar la hemoglobina en 1 gr/dl en condiciones normales en el adulto medio. BIBLIOGRAFA
L Hillman RS. Anemia ferropnica y otras anemias hipoproliferativas. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 729-37. L Eberst ME. Transfusin de sangre y tratamiento con componentes. En: Tintinalli JE, editor. Medicina de Urgencias. 4 ed. Mexico: Interamericana McGraw-Hill. 1997. p. 1225-31. L Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editores. Manual Washington de teraputica mdica.10 ed. Barcelona: Masson; 1999. L Acedo Gutirrez MS, Hernndez Ruiz B, Gimnez Mesa E. Anemias. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario "12 de Octubre". 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p. 683-93. L Lindenbaum J. Estudio de las anemias. En: Bennett JC, Plum F., editores. Cecil tratado de medicina interna. 20 ed. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 943-52.
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CAPTULO 67
Captulo 67
LEUCOPENIA. TROMBOPENIA. PANCITOPENIA
G. Muiz Nicols - S. Carmona Lambooy - A. Julin Jimnez
LEUCOPENIA
INTRODUCCIN L Leucopenia es el descenso en la cifra de leucocitos totales < 4.000 - 4.500/mm3. Segn el tipo de leucocito que desciende hablaremos de: NEUTROPENIA < 1.000 - 1.500/mm3 LINFOPENIA < 1.000/mm 3 MONOCITOPENIA < 100/mm3 EOSINOPENIA < 50/mm 3
NEUTROPENIA
Es la entidad de mayor trascendencia clnica y frecuencia en el Servicio de Urgencias. Produce una mayor susceptibilidad de padecer infecciones bacterianas y fngicas. Por ello a partir de ahora en este captulo identificaremos leucopenia con neutropenia. CLASIFICACIN - LEVE: con > 1.000/mm 3. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que se puede manejar de forma extra-hospitalaria. - MODERADA: entre 500-1.000/mm3. Presenta mayor frecuencia de infecciones y requiere un seguimiento clnico-analtico. - GRAVE: con < 500/mm 3. La frecuencia de infeccin es alta, se altera la flora endgena, y con < 100-200/mm 3 MUY GRAVE no se inicia el proceso inflamatorio. Requieren ingreso hospitalario. ETIOLOGA
Cuadro 67.1: Etiologa de las neutropenias
Alteracin en la produccin y maduracin en la mdula sea (m.o) - Enfermedades hematolgicas: - Primarias: leucemias, linfomas, mielodisplasia - Congnitas o hereditarias - Agranulocitosis por frmacos** - Txicos (benceno) - Infiltrados tumorales - Dficit nutricional (vitamina B12 y Flico) - Infecciones Por destruccin perifrica o acmulo perifrico Hiperesplenismo Enfermedades autoinmunes Granulomatosis de Wegener Presencia de anticuerpos Frmacos** y haptenos Activacin del complemento Infecciones bacterianas Hemodilisis Derivacin cardiopulmonar
**Ver Cuadro 67.2: frmacos de uso habitual que producen neutropenia.
La causa ms frecuente de neutropenia es la yatrgena, producida por frmacos citotxicos e inmunosupresores.
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**Cuadro 67.2: Frmacos de uso habitual que producen neutropenia

Analgsicos y AINES AAS Aminopirina Dipirona Fenacetina Fenilbutazona Ibuprofeno Indometacina Mesalazina Sulindaco Diurticos Acetazolamida Tiazidas Antibiticos Cefalosporinas Ciprofloxacino Cloranfenicol Anticomiciales Clindamicina Carbamacepina Cotrimoxazol Difenilhidantoina Doxiciclina Etosuximida Estreptomicina Valproico Gentamicina Imipenem Antitiroideos Isoniacida Carbimazol Lincomicina Metimazol Metronidazol Propiltiouracilo Nitrofurantoina Penicilina Antidepresivos Rifampicina Amitriptilina Sulfamidas Imipramina Tetraciclinas Vancomicina Antihistamnicos Cimetidina Ranitidina Frmacos Cardiovasculares Captopril Diazxido Disopiramida Hidralacina Metildopa Nifedipina Procainamida Propranolol Propafenona Quinidina Ticlopidina Hipoglucemiantes Clorpropamida Tolbutamida Frmacos Psicotropos Clorpromacina Clozapina Diazepam Fenotiacina Imipramina Risperidona Otros Alopurinol Penicilamina Antivirales
APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA NEUTROPENIA CONFIRMADA: 1. ANAMNESIS. Debemos preguntar por: enfermedades crnicas, hematolgicas, neoplsicas y hereditarias. Toma de frmacos o contacto con sustancias txicas (sobre todo en el ltimo mes). Ciclos de quimioterapia o radioterapia. Signos o sntomas de neoplasia (cuadro constitucional, adenopatas, petequias) y signos de infeccin aguda, crnica o peridica en el tiempo. 2. EXPLORACIN FSICA. Reflejar las constantes, siendo muy importante la presencia o ausencia de fiebre ("Neutropenia febril" ver cap. 65). Explorar todas las zonas ganglionares, as como la valoracin de megalias. Atencin especial merecen la piel, mucosas (boca, faringe, perianal, vas urinarias) y el pulmn, ya que son los focos ms frecuentes de infeccin en estos pacientes. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Solicitaremos en Urgencias: - Hemograma: atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el resto de las series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apoyarn a un posible origen central. - Frotis o extensin de sangre perifrica, existencia de formas atpicas o blastos en sangre, sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, monocitosis, anemia o trombopenia. - Estudio de m.o: segn los hallazgos y la sospecha clnica, consultando con el hematlogo. - Estudio de coagulacin y bioqumica bsica. - Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres... segn la sospecha clnica de infeccin. - Pruebas de imagen: radiografa de trax y abdomen, ecografa abdominal (descartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica. CRITERIOS DE INGRESO 1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica y el nmero de neutrfilos. 2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm3). 3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo de forma ambulatoria. (Neutropenia de reciente diagnstico o desconocida).
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CAPTULO 67
TRATAMIENTO Medidas generales: - La evolucin y el pronstico de la neutropenia depende del control de las complicaciones infecciosas. Por ello hay que tomar una serie de medidas preventivas: 1. Higiene corporal y oral estricta. Enjuagues orales con clorhexidina o hexeditina, 5-10 cc de solucin cada 8 horas. 2. Dieta exenta de alimentos crudos, para evitar la colonizacin del tubo digestivo por enterobacterias. 3. "Aislamiento inverso" en habitacin individual (con restriccin de visitas, lavado de manos, uso de bata, mascarilla y guantes) o en cmaras estriles (con filtros HEPA), con aire a presin positiva o flujo laminar, no disponibles en todos los hospitales pero mucho ms eficaces. L Profilaxis antibitica: - Siendo un tema controvertido no se han establecido acuerdos, entre los distintos autores, sobre la profilaxis antibitica en pacientes neutropnicos. - Las recomendaciones ms aceptadas son: 1. Profilaxis con quinolonas. Disminuyen las infecciones por gram negativos, pero aumentan las producidas por gram positivos y gram negativos resistentes. Se usa para la descontaminacin oral, ya que los patgenos entricos son una importante causa de infeccin. Es una profilaxis muy discutida, hay que valorar su uso individualizado en cada caso. Se recomienda Ciprofloxacino 500 mg. v.o. cada 12 horas. Como alternativa Trimetropim-Sulfametoxazol 160/800 mgr.v.o cada 12 horas. 2. Profilaxis fngica. En neutropenias prolongadas que requieren tratamiento con antibiticos de amplio espectro y/o corticoides. Los hongos ms frecuentes son Candida spp. y Aspergillus spp. Se utiliza Fluconazol 100-200 mg v.o. al da, (que tiene buena absorcin y poca toxicidad, pero Aspergillus y algunas cepas de Candida son resistentes), e Itraconazol 100-200 mg v.o. al da activo frente a Aspergillus pero con absorcin oral irregular en pacientes con mucositis. L Factores estimulantes de las colonias (G-CSF y GM-CSF): - Acortan la duracin de la neutropenia y disminuyen la frecuencia y duracin de los episodios febriles despus del tratamiento con quimioterapia. Est indicado en la neutropenia prolongada, si el paciente presenta infeccin severa, en el fallo multiorgnico por sepsis, en la agranulocitosis por frmacos (tras descartar otra etiologa en el estudio de m.o.) y sobre todo si no hay respuesta al tratamiento antimicrobiano adecuado. Se utiliza G-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos), 30 millones de UI SUBC 5 g por kilo de peso y da, s.c. o GM-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos) 510 g por kilo de peso y da, s.c. Ambos frmacos se retiran cuando los neutrfilos se encuentren entre 500-1.000/mm3. L Tratamiento emprico de las infecciones en la neutropenia (ver cap. 65): - Todo paciente con fiebre y neutropenia severa, y aquellos con neutropenia moderada, en los que se espera descenso del nmero de neutrfilos, deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro, bactericidas y a dosis mximas. Las infecciones deben ser tratadas de forma precoz, pues pueden ser fatales en poco tiempo. Se debe ser muy exhaustivo en su despistaje, buscando signos y sntomas de infeccin. No olvidar que puede existir infeccin sin fiebre.
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Tratamiento etiolgico, segn la causa desencadenante: - Neutropenia inducida por frmacos, la medida ms importante es la retirada del mismo. - Neutropenia postinfecciosa, es relativamente frecuente tras infeccin vrica, suele ser autolimitada, la actuacin es igual que en el resto de los neutropnicos. - Neutropenias cclicas o en aquellas neutropenias en las que la cifra es constantemente < 500/mm 3 se recomienda el uso de antibioterapia y factor G-CSF.
Cuadro 67.3: Criterios de riesgo infeccioso en la neutropenia
ALTO RIESGO Neutrfilos < 500/mm 3 Recuperacin medular > 7 das Mala situacin basal Barreras mucocutneas alteradas BAJO RIESGO Neutrfilos > 1.000/mm 3 Recuperacin medular < 7 das Buena situacin basal Barreras ntegras
TROMBOPENIA
CONCEPTO Es el descenso del nmero de plaquetas circulantes, por debajo de 100.000 150.000/mm3. Al ser las responsables de la hemostasia primaria su principal manifestacin clnica es el sndrome hemorrgico. CLASIFICACIN A. Segn el recuento plaquetario: - Ms de 50.000/mm 3, el sangrado es raro salvo en presencia de traumatismos, lesin local, trombopata o alteraciones de la coagulacin. - De 20.000 a 50.000/mm 3, sangrados espontneos y leves. - Menos de 10.000/mm3, sangrados espontneos y graves, hemorragia cerebral. B. Segn su mecanismo de produccin: (ver cuadro 67.4). Un recuento bajo plaquetario puede ser debido a: L Pseudotrombocitopenia o falsa trombopenia debida en general a los recuentos automticos, uso de EDTA como anticoagulante en los tubos de extraccin, y en el caso de que existan plaquetas gigantes. L Produccin deficiente, se suelen afectar otras series, p.ej. drogas, anticuerpos que afectan a la stem-cell o a los megacariocitos. L Destruccin acelerada , es la causa ms frecuente, se debe a defectos intra o extracorpusculares. L Distribucin anormal del pool, p.ej. desrdenes con esplenomegalia. APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA TROMBOPENIA CONFIRMADA 1. ANAMNESIS: indagar sobre enfermedades hereditarias, infecciones, frmacos, hbitos txicos, transfusiones previas, embarazos, abortos de repeticin, hepatopatas o antecedentes de sangrado, infeccin VIH, existencia de fiebre. Se suele presentar como hemorragia cutneo- mucosa tipo prpura, predominando gingivorragias o metrorragias. (Una hemorragia a nivel digestivo, urolgico o del SNC obligan siempre a descartar un trastorno de la coagulacin).
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CAPTULO 67
Cuadro 67.4: Clasificacin de las trombopenias
CENTRALES (produccin deficiente): Aplasia / Hipoplasia de la m.o: Anemia de Fanconi Anemia aplsica Frmacos mielosupresores Radiaciones Infecciones vricas Hemoglobinuria paroxstica nocturna Alteracin de la maduracin Sndromes mielodisplsicos Dficits nutricionales Procesos malignos Leucemias agudas Linfomas Metstasis PERIFRICAS (destruccin acelerada): Inmune Prpura trombopnica idioptica (PTI) Lupus eritematoso sistmico (LES) VIH Linfomas Infecciones (bacterianas, virales, hongos) Sndrome antifosfolpido Frmacos: heparina, quinina, sulfamidas, AINES, rifampicina, hidantona, valproico, tiazidas, heroina, ranitidina, alfametildopa, clorpropamida, sales de oro, estrgenos, mielosupresores, carbamacepina... Prpura postransfusional Sndrome de Evans (con anemia hemoltica) No inmune Coagulacin intravascular diseminada (CID) Prpura trombopnica trombtica (PTT) Sndrome hemoltico urmico (SHU) Preeclampsia- eclampsia Sndrome HELLP (anemia hemoltica, elevacin de enzimas hepticas y trombopenia)
POR SECUESTRO: Hiperesplenismo. Hepatopata. Hipotermia.
2. EXPLORACIN FSICA: examen cuidadoso de la piel y las mucosas, observando signos de sangrado. Explorar todas las zonas ganglionares y descartar megalias, signos de hepatopata y petequias. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma: permite valorar de forma cuantitativa todas las series. Nos puede ayudar en el diagnstico el volumen plaquetario medio (VPM) que aumenta en las trombopenias perifricas y congnitas y est descendido en las de causa central y secuestros por lo general. - Frotis o extensin de sangre perifrica, para valorar cualitativamente las clulas hematolgicas. Permite descartar la presencia de "Pseudotrombopenia", debida a agregacin plaquetaria por el uso del anticoagulante EDTA en los tubos de extraccin y a la presencia de plaquetas gigantes. - Si se sospecha origen central, consultar con el hematlogo para realizar estudio de m.o. - E.C: permite descartar coagulopata. Solicitar productos de degradacin del fibringeno (PDF), Dmero D, para valorar la posibilidad de CID. - Bioqumica con funcin renal y heptica. - Pruebas de imagen : radiologa de trax, abdomen, ecografa abdominal... CRITERIOS DE INGRESO 1. Trombopenia aguda intensa, menos de 20.000/mm3, valorando la causa subyacente y la situacin clnica del paciente (con/sin sangrado).
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Si el recuento es mayor de 20.000 se valorar cada caso individualmente (consultar con el Hematlogo). 2. Trombopenia (independiente del recuento) con manifestaciones hemorrgicas. 3. Asociada a anemias hemolticas microangiopticas (PTT / SHU, sndrome HELLP). 4. Asociada a coagulacin intravascular diseminada. TRATAMIENTO Se debe iniciar tratamiento con < 20.000 plaquetas /mm3 o con hemorragia difusa. Los dems casos se valorarn individualmente. - Medidas generales: L El paciente debe evitar traumatismos que puedan inducir sangrado: cepillado de dientes, afeitado con cuchilla y maniobras de valsalva, para lo cual se pautarn laxantes. No se deben usar frmacos antiagregantes ni administrar medicacin intramuscular. L Retirar frmacos sospechosos de ser su origen y aporte de vitaminas en casos de dficits. - Transfusin de plaquetas: La dosis habitual es 1 unidad/ 10 kilos de peso, aunque si el consumo es severo se puede aumentar la dosis o el intervalo. El rendimiento que se obtiene de cada unidad sera la elevacin del recuento plaquetario entre 5.000 y 7.000/mm3. - Indicaciones teraputicas: 1. Plaquetas < 50.000/mm 3 y hemorragia grave. - Indicaciones profilcticas: 1. Plaquetas < 10.000/mm 3 con una causa reversible a corto-medio plazo. 2. Plaquetas < 20.000/mm3 con leucocitosis importante, fiebre de 38C, sepsis, CID o lesin anatmica. 3. Pacientes con plaquetas < 50.000/mm3 que se vayan a someter a ciruga mayor o tcnicas invasivas. 4. No se debe transfundir profilcticamente a pacientes refractarios a los tratamientos pero estables, en PTT, SHU, PTI y anemia aplsica, sobre todo si se va a hacer transplante. - Tratamiento farmacolgico: esteroides e inmunoglobulinas. (En trombopenias de origen inmunolgico-PTI): L Los Esteroides suponen la primera lnea de tratamiento, son esperables respuestas en 2-4 semanas cuando se administra metilprednisolona 20-150 mg/da, y como dosis de mantenimiento 2,5-15 mg/da. Otra pauta es 0.25 mg-1 mg/kg/da durante 3 semanas e iniciar pauta de descenso en la 4 semana. Cuando se necesita una rpida recuperacin del recuento plaquetario o la situacin clnica lo requiere se podrn usar "las macrodosis" administrando una pauta de 1gramo/da durante 3-5 das (1 g. diluido en 500 cc de suero a pasar en 3-6 horas). L Las Inmunoglobulinas (inmunoglobulina humana polivalente) estn indicadas en sangrados que comprometen la vida, PTI refractaria al tratamiento, previo a la ciruga y postransfusin de plaquetas para alargar la vida de las mismas. Se utiliza inmunoglobulina humana polivalente a dosis de 400 mg/kg/d durante 5 das, o bien 1.000 mg/kg/d durante 2 das. Es un frmaco muy caro y de efecto transitorio. Como efectos secundarios produce: cefalea, mialgias, fiebre y rash cutneo.
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La Esplenectoma: ante trombopenia severa, que no responda a los otros trata mientos, rara vez se plantea como decisin en Urgencias.
Cuadro 67.5: Tratamiento de la trombopenia segn patologas
TRATAMIENTO INICIAL PTI aguda Glucocorticoides (si < 20.000-30.000 plaquetas o clnica hemorrgica) Glucocorticoides Glucocorticoides y Plasmafresis y/o Criosobrenadante FALTA DE RESPUESTA o Alternativa Inmunoglobulinas (si no ha existido respuesta al tto o si la situacin es grave) Valorar otros tratamientos Valorar otros tratamientos
PTI crnica PTT
PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de una pancitopenia de reciente aparicin, obliga a descartar la presencia de fallo hematopoytico. ETIOLOGA La causa ms frecuente es el fracaso en la funcin de la m.o.
Cuadro 67.6: Etiologa de una pancitopenia
Enfermedades Hematolgicas Mielodisplasias Leucemias Agudas. Linfomas Sndromes Linfoproliferativos Anemia Aplsica. Anemia Megaloblstica. Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna. Anemia Aplsica Congnita (A.Fanconi) Mielofibrosis Enfermedades no Hematolgicas 1 Hiperesplenismo (Hipertensin portal y ci rrosis) 2 Frmacos: Cloranfenicol, AINES, Sales de Oro, Anticonvulsionantes, Antihistamnicos, Sulfamidas, Penicilamina, Ticlopidina y Frmacos Antineoplsicos, etc. 3 Txicos: Radiaciones, benceno, tolueno, insecticidas, conservantes textiles... 4 Infecciones: Virus, brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, fiebre Q, legionella y leishmania, etc. 5 Infiltracin medular por tumores slidos.
APROXIMACIN DIAGNSTICA 1. ANAMNESIS: antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y tratamientos recibidos (quimio y radioterapia), toma de frmacos, contacto con animales y txicos, infeccin por VIH, antecedentes de ciruga gstrica, sndrome constitucional, clnica compatible con sndrome anmico, susceptibilidad a padecer infecciones o hematomas o sangrado fcil. 2. EXPLORACIN FSICA: debe ser minuciosa en busca de adenopatas, visceromegalias, estigmas de hepatopata, masas palpables, petequias, desnutricin, bsqueda de focos de infeccin, lesiones dermatolgicas, etc.
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3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia. - Frotis de sangre perifrica: permite ver la presencia de blastos, hipersegmentacin de los neutrfilos. Se puede solicitar la determinacin de reticulocitos, los cuales si estn elevados sugieren cuadro hemoltico, hemorragia o hiperesplenismo, y si estn descendidos indican hipoplasia o aplasia medular. - Estudio de coagulacin y bioqumica bsica, con funcin heptica y renal, LDH, Br indirecta. - Ecografa abdominal , la cual permite demostrar la presencia de hipertensin portal, hepatopata e hiperesplenismo. - Se comentar con el hematlogo de guardia, para realizar de forma urgente o programada estudio de m.o. que revela la desaparicin total o parcial del tejido hematopoytico. El aspirado de la mdula nos informa de la citomorfologa. La biopsia de la arquitectura y celularidad, siendo sta ltima obligada en el estudio de aplasia. CRITERIOS DE INGRESO 1. Presencia de fiebre y requerimientos transfusionales. 2. Sospecha de anemia aplsica o leucemia aguda. 3. Cualquier otra pancitopenia a estudio, que por la situacin clnica del paciente, no pueda ser manejada de forma ambulatoria. TRATAMIENTO 1. Tratamiento etiolgico especfico. 2. Tratamiento de soporte ante cada citopenia segn lo comentado. Ante un fallo hematopoytico, si la anemia es sintomtica, se transfunde concentrado de hemates si los niveles de hemoglobina son inferiores a 8-9 gr/dl. Tambin se puede realizar transfusin profilctica de plaquetas, salvo en casos intratables de mal pronstico en cuyo caso se transfundir slo si hay hemorragia. Es necesaria la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones infecciosas. BIBLIOGRAFA
L Prez de Albniz MA, Comit hospitalario de transfusin. Recomendaciones para el manejo de hemoderivados primarios. Toledo: Complejo hospitalario, 1999. L Martnez J, Martn ML, Daz I. Leucopenia, trombopenia y pancitopenia. En: Acedo MS, Barrios A, Daz R, Orche S, Sanz RM. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD. 1998. p. 695-706. L Orientacin de una trombopenia en urgencias. En: Garca Gil D., ed. Manual de urgencias. Hospital universitario Puerta del Mar. Cdiz: Daniel Garca Gil. 2000. p.555-560. L Pancitopenia: aproximacin en urgencias. En: Garca Gil D., ed. Manual de urgencias. Hospital universitario Puerta del Mar. Cdiz: Daniel Garca Gil. 2000. p. 561-563.
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Captulo 68
DITESIS HEMORRGICAS
M. A. Arrabal Arrabal - A. Julin Jimnez - M. A. Adrados Ruz INTRODUCCIN Y CONCEPTO Se denomina ditesis hemorrgica a un estado en el que existe una tendencia anormal al sangrado. El sistema normal limita la prdida de sangre al regular de forma precisa con una serie de interacciones entre los componentes de la pared vascular, las plaquetas circulantes y las protenas plasmticas. Sin embargo, puede aparecer una hemorragia excesiva a pesar de la normalidad del sistema hemosttico. Con menos frecuencia la hemorragia se debe a un trastorno hereditario o adquirido del propio sistema hemosttico. HEMOSTASIA NORMAL. GENERALIDADES - El diagnstico preciso y el tratamiento de los pacientes con hemorragia requiere el conocimiento de la fisiopatologa de la hemostasia. El proceso consta de dos fases claramente diferenciadas: L HEMOSTASIA PRIMARIA: es un proceso de formacin del tapn plaquetario en las zonas de lesin para evitar el sangrado. 1) Vasoconstriccin del vaso lesionado; 2) Formacin de un tapn plaquetario sobre la superficie vascular alterada (reaccin mediada por el factor de Von Willebrand). L HEMOSTASIA SECUNDARIA: Su finalidad es la formacin de un cogulo estable de fibrina. Se puede dividir en una serie de reacciones, mediadas por factores de la coagulacin, que culminan con la produccin de una cantidad suficiente de trombina que convierte una pequea parte del fibringeno plasmtico en fibrina. 1) Factores dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X. 2) Factores sensibles a trombina: I, V, VIII y XIII. 3) Factores del sistema de contacto: XII, XI, kiningeno de alto peso molecular y prekalicrena. L VAS DE LA COAGULACIN: 1. Va intrnseca de la coagulacin: constituida por la activacin secuencial de los factores XII, XI, IX, VIII, X y V. 2. Va extrnseca de la coagulacin: activacin secuencial de los factores III, VII, X y V. Ambas vas convergen en los factores X y V, activndose posteriormente la protrombina a trombina y sta, a su vez, dar lugar a la formacin de fibrina a partir de fibringeno. APROXIMACIN AL PACIENTE CON SOSPECHA DE DITESIS HEMORRGICA 1. HISTORIA CLNICA: Es necesario valorar mediante la Historia Clnica: L Antecedentes de hemorragia ante una agresin hemosttica comn: extraccin dental, parto, ciruga menor... L Antecedentes familiares de hemorragia, aunque su ausencia no excluye un trastorno hereditario de la hemostasia.
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Hemorragias en localizaciones mltiples que no tienen relacin con traumatismos o ciruga: epistaxis espontnea, gingivorragia, hemorragia digestiva... L Consumo de frmacos: AINEs, AAS, anticonceptivos orales, anticoagulantes... L Consumo habitual de alcohol. L Menstruaciones abundantes en mujeres. L Hepatopata. 2. EXPLORACIN FSICA: L Inspeccin cuidadosa de la piel y mucosas descartando la presencia de hemorragias cutneas (prpura), petequias (trastornos plaquetarios), equmosis ("cardenales"), o hematomas profundos. L Inspeccin cuidadosa de las articulaciones ya que la hemorragia articular repetida puede dar lugar a una deformidad articular crnica con limitacin de la movilidad. (Frecuente en caso de dficit de factores VIII y IX). L Exploracin del fondo de ojo. L Los acmulos de sangre en las cavidades orgnicas, o en los tejidos blandos son ms difciles de valorar en la exploracin fsica. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Las pruebas complementarias que habitualmente solicitamos en el Servicio de Urgencias pueden bastarnos para detectar un paciente con ditesis hemorrgica. As solicitaremos: L Sistemtico de sangre: donde entre otros valores figura el recuento celular y la frmula hematolgica. L Bioqumica: la medicin de los niveles de iones, glucosa y urea, son determinaciones bsicas para comprobar el estado metablico del paciente. L Rx de trax. L E.C.G. L E. de coagulacin: la funcin de la coagulacin plasmtica se puede valorar fcilmente mediante una serie de pruebas sencillas de laboratorio: - EL TIEMPO DE HEMORRAGIA (Una de sus variantes es el T. de Ivy): es una medicin sensible de la funcin plaquetaria (Hemostasia primaria). Normal hasta 8 minutos. Se altera en las enfermedades del vaso sanguneo, trombopenias y enfermedades de la funcin plaquetaria. - El RECUENTO PLAQUETARIO: permite establecer una buena correlacin con la propensin al sangrado. - TIEMPO DE PROTROMBINA (T. de Quick): mide la actividad de la coagulacin extrnseca e indirectamente tambin permite detectar dficits de alguno de los factores que en ella intervienen. Sirve para el control de la anticoagulacin oral, debiendo mantenerse entre 2 a 3 veces el valor control (entre 2.5 a 3.5 en el paciente portador de prtesis metlica) y el INR (que es una medida de normalizacin internacional del tiempo de protrombina ) entre 2 a 3 veces. - TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (una de sus variantes es el tiempo de cefalina-caoln): sirve para monitorizar el tratamiento con heparina. Mide la actividad de la coagulacin intrnseca. Debe mantenerse entre 1.5 a 2.5 veces el valor control cuando administramos heparina como anticoagulante. - TIEMPO DE TROMBINA: mide la actividad del fibringeno. En el E. de coagulacin que nos facilita el laboratorio, tenemos reflejados los siguientes parmetros: INR, fibringeno, recuento plaquetario, TTP.
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MANEJO EN URGENCIAS DE PROBLEMAS ESPECFICOS 1- C.I.D: L Se trata de trastornos en los que, generalmente de forma aguda, existe una activacin excesiva de la coagulacin sangunea as como fibrinolisis secundaria. Como consecuencia de todo ello se consumen progresivamente los factores de la coagulacin y plaquetas, al formarse trombos en la microcirculacin, lo que conlleva hemorragias generalizadas. L La analtica revelar la presencia de esquistocitos en sangre perifrica por hemlisis microangioptica (aunque no en todos los casos), trombopenia, prolongacin de los tiempos de hemorragia, protrombina, tromboplastina parcial y trombina, con disminucin del fibringeno y de todos los factores de la coagulacin. L Tratamiento (depender de cada enfermo): - Tratamiento de la causa etiolgica (infeccin, complicacin obsttrica, traumatismos...). - Frenar una posible hiperfibrinolisis secundaria si existiese (niveles de PDF > 1.000-1.200 gr/100 cc): Administrar cido e Amino-caproico: es un frmaco de eliminacin renal cuya dosis va a depender de la monitorizacin de la fibrinolisis de cada paciente. - Tratamiento sustitutivo: - Fibringeno o crioprecipitado. (4-5 unidades de crioprecipitado 1gr de fibringeno). - Plasma fresco congelado. - Concentrados de hemates. - Plaquetas (1 unidad por cada 10 Kg de peso). 2- SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES ORALES: L Los anticoagulantes orales actan fundamentalmente sobre la va extrnseca de la coagulacin. Inhiben el efecto de la vitamina K, impidiendo la sntesis heptica de los factores activos para la coagulacin que de ella dependen. Tambin inhiben las protenas anticoagulantes C y S, que son vitamina K dependientes. Las hemorragias son el efecto secundario ms frecuente. L Nuestra actitud ser diferente segn se trate de un paciente con sangrado activo o no, su cuanta, si es un portador de prtesis metlica o no, su edad y el valor del INR. Ver cuadros 68.1 y 68.2.
Cuadro 68.1: Sin sangrado activo
PORTADOR PRTESIS METLICA < 75 aos INR>7.5 INR<7.5 INR>7 INR<7 NO PORTADOR PRTESIS METLICA INR>6 2 mgr. Vit. K MG MG 2 mgr. Vit. K MG MG 2 mgr. Vit. K MG
>75 aos
- Vitamina K ( Konakion) 1ampolla i.v de 1 ml = 10 mgr. Y Gotas al 2% V.O: 1 gota=1mgr. *MG (medidas generales): suspender ACO ese da, vigilar sangrados, control E. coagulacin en 24 h.
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Cuadro 68.2: Con sangrado activo

Portador prtesis metlica INR>6 INR<6 No portador prtesis metlica HEMORRAGIA GRAVE INR>5 INR<5 Ingreso hospitalario 2 mgr. Vit. K MG + ML 2 mgr. Vit. K MG + ML 2 mgr. Vit. K MG + ML MG + ML 2 mgr. Vit. K MG + ML
HEMORRAGIA LEVE MODERADA
*MG (medidas generales): suspender ACO ese da, vigilar sangrados, control. E. coagulacin en 24 h. *ML (medidas locales): enjuagues con ac. e Amino-caproico...
A continuacin pasamos a exponer algunos frmacos que pueden alterar el efecto de los anticoagulantes orales: L ANALGSICOS: Aspirina, Fenilbutazona, Piroxicam, Diclofenaco. L ANTIMICROBIANOS: Griseofulvina, Penicilina (sobre todo a altas dosis), Carbenicilina, Moxalactam, Isoniacida, Rifampicina, Metronidazol, Cotrimoxazol, Eritromicina, Ketoconazol, Fluconazol. L FRMACOS QUE AFECTAN DIRECTAMENTE LA COAGULACIN: Heparina y heparinoides (tambin en pomada), Ancrod, Dipiridamol, Ticlopidina, Acido e Amino-caprico, Acido tranexmico. L OTROS: Sulfinpirazona, Disulfiram, Amiodarona, Esteroides anabolizantes, Clofibrato, Simvastatina, Lovastatina, Colestiramina, Cimetidina, Omeprazol, Tiroxina, Tamoxifn, Quinidina, Vitamina E (en megadosis), Fenitoina, Barbitricos, Carbamacepina, Alcohol. 3. SOBREDOSIS DE HEPARINA: L Paciente en tratamiento con heparina I.V: Este caso es poco probable que se nos d en Urgencias. Slo estaremos ante l en ocasiones contadas como cuando un paciente es trasladado desde otro hospital hasta el nuestro. Ver cuadros 68.3 y 68.4.
Cuadro 68.3: Sin sangrado activo
TIEMPO DE CEFALINA Incoagulable 70 90 MEDIDAS - Suspender perfusin 3 h. - Control de coagulacin en 3 h. - Ajustar dosis segn control. - Suspender perfusin 2 h. - Bajar la dosis de heparina en 3.000 unidades - Hacer un control de coagulacin 6 h despus de haber reiniciado perfusin. - Suspender perfusin 1 h. - Bajar la dosis de heparina en 2.000 unidades - Hacer un control de coagulacin 6 h despus de haber reiniciado perfusin. - Bajar la dosis de heparina en 2.000 unidades - Hacer un control de coagulacin 12 h despus de haber reiniciado perfusin.
50 70
35 50
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Cuadro 68.4: Con sangrado activo
MEDIDAS Cuando ceda la hemorragia actuar segn el tiempo de Cefalina (ver cuadro anterior) Normal Iniciar tto. con enoxaparina durante 24 h. Clexan 20-40 mgr./24 h. (Segn paciente y patologa) SULFATO DE PROTAMINA (1 mgr. Heparina = 100 Uds. Heparina) Neutralizar 1mgr de Heparina con 1 mgr. de S. Protamina E.COAGULACIN Alterado
HEMORRAGIA LEVE MODERADA
HEMORRAGIA GRAVE
Nota: Al neutralizar la heparina con S. de Protamina hay que tener en cuenta que la vida media de la Heparina son 4 h. Si se trata de Heparina en perfusin continua ser necesario determinar la heparinemia o hacer un clculo aproximado. Se prefiere neutralizar por defecto debido a sus graves efectos secundarios (riesgo de parada cardiovascular y trombosis).
Pacientes en tratamiento con Heparinas de bajo peso molecular: - En estos casos, el nico dato analtico que confirmara una anticoagulacin excesiva sera la medicin de anti-Xa, algo que no en todos los Servicios de Urgencias est disponible, ya que no se producen alteraciones en el estudio de coagulacin. - La actitud a tomar en estos casos va a depender de la clnica que presente el paciente, en caso de sangrado activo se proceder a la administracin de concentrados de hemates y a la aplicacin de medidas locales en la zona de hemorragia, si fuese posible, mientras que persista la vida media de la Heparina. El empleo de plasma, o factores de la coagulacin no est extendido ya que no est exento de riesgos mayores, como procesos trombticos. 4. P.T.T: - Contraindicada la transfusin de plaquetas. - 1 medida de urgencia: administrar plasma fresco congelado. - En cuanto sea posible: plasmafresis. (Preferible criosobrenadante). - Glucocorticoides: 1 mgr. prednisona / kg peso. Valorar evolucin en 3 5 das. Si no mejora: * Vincristina (1.4 mgr / m2 superficie) o * Esplenectoma o * Azatioprina. 5. P.T.I: "El enfermo se autotransfunde a si mismo", su trombopoyesis normalmente est acelerada.
L
Cuadro 68.5
RECUENTO PLAQUETAS Sin sangrado activo Con sangrado activo >50.000 PLAQUETAS <50.000 PLAQUETAS No precisa tto. MEDIDAS
PREDNISONA (1.5-2 mgr/kg) v.o durante 15 das o METILPREDNISOLONA (1 gr/24 h) i.v en bolo durante 3 das Medidas locales (enjuagues de psilon-amino caproico.) METILPREDNISOLONA (1 gr i.v en bolo) y/o GAMMAGLOBULINA (0.4 gr i.v/kg) PLAQUETAS slo si se trata de un sangrado importante
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6. DFICITS DE FACTORES:
Cuadro 68.6
Factor I II V VII VIII IX X XI XII XIII TTP L L L N L L L L L N Quick L L L L L N/L* L N N N T. Trombina N N N N N N N N N N Tratamiento [Fibri]/Criop Plasma Plasma Plasma [VII] DDAVP [VIII] [IX] Plasma Plasma Plasma [XIII] Vida media 4d 3d 36 h 36h 12 h 24 h 40 h 80 h 50 70 h 9d Sangrado Medio/seve Medio/mod Moderado Medio/seve Medio/seve Medio/seve Medio/seve Medio/mode No sangra Mod/seve
* En hemofilia B; L=Largo, N=Normal. Ej.: en caso de dficit del factor I se alarga el TTP y el T. De Quick, mantenindose Normal el T. Trombina. Est indicado el tratamiento con concentrado de fibringeno o crioprecipitado cuya vida media se estima en 4 das. El sangrado que ocasiona el dficit del factor I es medio-severo.
BIBLIOGRAFA:
L Ayala Daz R, Schoebel Orbea N, Cedena Martn T. Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario "12 de Octubre". 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p. 705-20. L Handin RI. Trastornos de la coagulacin y trombosis. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 842-50. L Baas Llanos HM. Ditesis hemorrgica. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p. 37594.
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Captulo 69
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
A. Roca Muoz
L
INTRODUCCIN El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que se caracteriza por un deterioro brusco de la funcin renal cuya expresin es el aumento de los productos nitrogenados en sangre, pudiendo tambin producir alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base. Aproximadamente un 60% de los casos cursan con oliguria. L En un estudio epidemiolgico sobre FRA, realizado en la Comunidad de Madrid, se objetiv que en un 60% de los casos el deterioro de la funcin renal (Crs > 1.5 mg/dl) es anterior a su ingreso en el hospital y el 40% restante se presentaba en pacientes hospitalizados con funcin renal previa normal. Las causas ms frecuentes fueron la necrosis tubular aguda, el FRA prerrenal, la insuficiencia renal crnica reagudizada y la uropata obstructiva.
CLASIFICACIN El FRA puede clasificarse en tres grandes grupos segn la causa que lo produce: 1 FRACASO RENAL AGUDO FUNCIONAL O PRERRENAL: se produce por disminucin de la perfusin renal, mantenindose el rin indemne. El descenso del filtrado glomerular es secundario a una cada de la presin de perfusin y/o a una vasoconstriccin renal intensa que sobrepasan los mecanismos de autorregulacin intrarrenales. La insuficiencia renal que se produce es reversible tras restaurar el flujo plasmtico: es un FRA funcional. Pero si persiste la situacin que lo ha desencadenado evolucionar hacia la necrosis tubular aguda, es decir a un FRA parenquimatoso, establecido, de origen isqumico. Las causas que pueden provocarlo se enumeran en el cuadro 69.1. 2 FRACASO RENAL AGUDO PARENQUIMATOSO: hay una lesin renal estructural, establecida, que puede afectar predominantemente al tbulo, al intersticio, al glomrulo o a los vasos sanguneos (grandes o pequeos), lo que da lugar a diferentes sndromes clnicos: L TBULO: sta es la afectacin ms frecuente y da lugar a la necrosis tubular aguda (NTA). El origen de la NTA es fundamentalmente isqumico o txico. Las causas que pueden producirla se enumeran en el cuadro 69.2. Todas las situaciones que provocan un fallo renal prerrenal, si se mantienen, pueden dar lugar a una necrosis tubular. Cuando la isquemia es muy severa puede producirse incluso una necrosis cortical (en situaciones de hemorragia severa, la mayora de las veces en relacin con procesos obsttricos y coagulacin intravascular diseminada). La NTA secundaria a nefrotoxicidad es muy frecuente en pacientes hospitalizados, sobre todo en relacin con aminoglucsidos y contrastes iodados. La edad avanzada, la deplecin de volumen, la diabetes mellitus, el mieloma, la existencia de nefropata previa y la concurrencia de varios nefrotxicos son factores predisponentes para desarrollar una NTA. L INTERSTICIO: se afecta por hipersensibilidad a frmacos, procesos inmunolgicos o infecciosos, y da lugar a la nefritis tubulointersticial aguda (NTIA). El cuadro clnico es muchas veces incompleto pero puede presentarse con fie-
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RESIDENTES
bre, artralgias, erupcin cutnea, eosinofilia, eosinofiluria y en un 30% de los casos elevacin de la IgE. Sus causas se enumeran en el cuadro 69.3.
Cuadro 69.1: Causas de fracaso renal agudo prerrenal
DISMINUCIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR EFECTIVO - Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos, poliuria osmtica, nefropatas. - Por redistribucin: hepatopatas, sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca, obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutricin, traumatismos. DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO Shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia cardaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco. VASODILATACIN PERIFRICA Hipotensores (hipotensin excesiva), sepsis, hipoxemia, shock anafilctico, sndrome de hiperestimulacin ovrica, tratamiento con IL-2 o interfern. VASOCONSTRICCIN RENAL Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (AINE), sepsis, sndrome hepatorrenal, hipercalcemia, sustancias alfa-adrenrgicas, ciclosporina A, ciruga y/o anestesia. VASODILATACIN DE LA ARTERIOLA EFERENTE Inhibidores de la enzima de conversin (IECA).
Cuadro 69.2: Causas de necrosis tubular aguda

De origen isqumico: las mismas del cuadro 69.1. De origen txico: - Frmacos: L Antibiticos: Aminoglucsidos, Cefalosporinas, Anfotericina B, Sulfamidas, Cotrimoxazol, Pentamidina, Tetraciclinas, Aciclovir, Foscarnet, Vancomicina, Eritromicina. L Anestsicos: Metoxifluorano, Enfluorano. L Quimioterpicos: Cisplatino, Metotrexate, Nitrosoureas, Ifosfamida. L Otros: dosis elevadas de Manitol, Ciclosporina A. - Txicos: L Contrastes radiolgicos iv. L Metales pesados: arsnico, cadmio, plomo, mercurio, antimonio. L Varios: fungicidas y pesticidas, solventes orgnicos (glicoles, tolueno), veneno de serpiente, amanita faloides, anilinas. L Origen endgeno. L Pigmentos: mioglobina, hemoglobina, bilirrubina. L Protenas intratubulares: cadenas ligeras (mieloma). L Cristales: cido rico (hiperuricemia masiva), oxalato clcico en intoxicacin por etilenglicol. L Hipercalcemia severa.
GLOMRULO: el deterioro agudo de la funcin renal se produce en la glomerulonefritis (GN) aguda postinfecciosa (postestreptoccica, postestafiloccica, asociada a cortocircuito o endocarditis), GN rpidamente progresivas con proliferacin extracapilar, GN mesangial IgA, GN membranoproliferativa y GN con anticuerpos antimembrana basal glomerular. En otras glomerulonefritis, sin afectacin histolgica tan severa, se puede producir un FRA por sndrome nefrtico o nefrtico (secundario a NTA por disminucin del volumen extracelular eficaz, tratamiento diurtico excesivo o trombosis de venas renales), o hematuria macroscpica (por el dao tubular que producen los cilindros hemticos). Tambin puede producirse un FRA de origen glomerular en el contexto de enfermedades sistmicas como LES, crioglobulinemia, prpura de Schnlein-Henoch y otras vasculitis.
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CAPTULO 69
Cuadro 69.3: Causas ms frecuentes de nefritis tubulointersticial aguda
Inducida por frmacos: - Antibiticos: Cloxacilina, Penicilina, Ampicilina, Cefalosporinas, Sulfamidas, Rifampicina. - AINE: Fenoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Amidopirina, Acetaminofeno. - Diurticos: Furosemida, Tiacidas, Clortalidona, Triamterene. - Otros: Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Captopril, Anticomiciales. Asociada a infecciones: Salmonela, Leptospira, Legionela, Neumococo, Yersinia, Toxoplasma. Inmunolgica: LES, rechazo de trasplante renal. Neoplsica: Mieloma, linfomas, leucemias agudas. Idioptica: aislada o asociada a uvetis.
L
VASOS: tanto la obstruccin de las arterias renales principales como la afectacin de las arteriolas de pequeo calibre pueden daar la funcin renal por disminucin del flujo a travs de la arteriola aferente. Ver cuadro 69.4.
Cuadro 69.4: Causas de fracaso renal agudo por lesin vascular
Arterial (afectacin bilateral o unilateral si es rin nico): trombosis, embolia, vasculitis, diseccin de aneurisma artico. Venosa: trombosis. Arteriolar: hipertensin arterial maligna, crisis esclerodrmica, vasculitis, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, ateroembolismo por colesterol, sndrome antifosfolpido, coagulacin intravascular diseminada, LES, FRA postparto, nefritis postradiacin.
3- FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO: se produce un aumento de la presin en la va urinaria que se transmite retrgradamente comprometiendo el filtrado glomerular normal. Ver cuadro 69.5.
Cuadro 69.5: Causas de fracaso renal agudo por uropata obstructiva
NIVEL URETERAL - Obstruccin intraureteral: litiasis, cogulos, tumores, necrosis papilar, edema ureteral tras cateterizacin, amiloidosis. - Obstruccin extraureteral: fibrosis peritoneal (idioptica, por frmacos, paraneoplsica, por radiacin, traumtica), tumores retroperitoneales (ginecolgicos, vesicales, prostticos, linfomas), ligadura yatrognica de urteres, endometriosis, vasos anmalos, aneurismas. NIVEL VESICAL Y URETRAL - Tumores: vejiga, prstata, ginecolgicos. - Hipertrofia benigna de prstata. - Estenosis uretrales. - Vejiga neurgena.
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS La insuficiencia renal aguda puede presentarse con sntomas renales (hematuria, edemas, disminucin de la diuresis), en el contexto de un cuadro clnico definido (insuficiencia cardaca, pancreatitis, vasculitis...) o en ocasiones como un hallazgo en la analtica practicada. Se considera que hay insuficiencia renal cuando la cifra de creatinina srica es mayor de 1. 5 mg/dl. Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados y/o la disminucin de la diuresis debe iniciarse un diagnstico diferencial que se basa en la Historia Clnica, la exploracin fsica y la realizacin secuencial de pruebas complementarias. Hay que seguir los siguientes pasos:
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URGENCIAS
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RESIDENTES
1- Establecer si se trata de una insuficiencia renal aguda o crnica (IRC), o una IRC reagudizada. nicamente el conocimiento de que la funcin renal previa era normal (por analtica o informes previos) nos permite asegurar que el fracaso renal es agudo. El tamao renal disminudo es indicativo de un proceso crnico aunque hay nefropatas crnicas con tamao renal conservado (amiloidosis, diabetes mellitus). La historia previa de nefropata, diabetes o hipertensin arterial de larga evolucin, la presencia de poliuria, polidipsia, nicturia, calambres y prurito de meses de evolucin junto con palidez y coloracin amarillenta de la piel, y la buena tolerancia al sndrome urmico orientan hacia un proceso crnico. 2- Descartar la uropata obstructiva: sospecha clnica y realizacin de ecografa renal. 3- Diferenciar el FRA prerrenal del parenquimatoso: Historia Clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias. a) Historia Clnica: - Antecedentes personales y familiares de nefropata, diabetes mellitus, hipertensin arterial, arterioesclerosis, enfermedades sistmicas, procesos infecciosos recientes, tratamiento habitual y de pauta reciente (dosis y duracin), exposicin a txicos y a contrastes iodados intravenosos (NTA o ateroembolismo por colesterol). - Volumen de diuresis: puede ser muy variable, el 60% cursa con oliguria (< 400 ml/da). La NTA por txicos y muchos casos de NTIA suelen cursar con diuresis conservada. La anuria total es muy rara y debe hacer pensar en una obstruccin total del sistema colector o de las arterias renales (bilateral o unilateral en el caso de rin nico funcionante) secundaria por ejemplo a cardiopata embolgena o diseccin artica. Tambin puede verse en la necrosis cortical y las GN con gran proliferacin extracapilar. La diuresis fluctuante es tpica de la uropata obstructiva. - Valorar todos los factores, ya comentados, que provocan un FRA prerrenal o funcional. Ingesta de lquidos y volumen de diuresis de los das previos. - Investigar historia previa de patologa urolgica que nos orientar a causa obstructiva. - Valorar sntomas que orienten hacia una enfermedad sistmica. - Tener en cuenta que en muchas ocasiones concurren varios factores. b) Exploracin fsica: hay que valorar los signos de depleccin de volumen, insuficiencia cardaca y hepatopata crnica; la presencia de soplos vasculares; descartar globo vesical e hipertrofia prosttica; buscar lesiones en piel o mucosas y otros signos de enfermedad sistmica; explorar el fondo de ojo (retinopata hipertensiva o diabtica, cristales de colesterol). c) Exploraciones complementarias: se debe solicitar en Urgencias: - En sangre: hemograma, estudio de coagulacin, ionograma, urea, creatinina, calcio, gasometra (arterial o venosa) y osmolalidad si es posible. - En orina: sedimento, sodio, potasio y si fuera posible urea, creatinina y osmolalidad. - ECG. - Tcnicas de imagen: ecografa abdominal. RX trax segn la situacin del paciente. RX abdomen puede resultar til en ocasiones. Valoraremos los hallazgos en el contexto de la Historia y la exploracin clnica de cada paciente:
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Orina elemental y sedimento: - Hematuria: es caracterstica de la patologa glomerular, micro o macroscpica, sobre todo si hay cilindros hemticos; podemos encontrarla tambin en las NTIA, el FRA de origen vascular y la uropata obstructiva (la hematuria macroscpica con cogulos es caracterstica del sangrado procedente de la va urinaria). Si la tira reactiva detecta hematuria y no hay hemates en el sedimento es debido a hemo o mioglobinuria. - Proteinuria: en el FRA prerrenal, obstructivo y la NTIA suele ser < 1gr/da, cuando es > 3-3.5 gr/da es sugestivo de patologa glomerular. - Osmolalidad y sodio urinarios: en el FRA prerrenal el rin est mal perfundido pero ntegro por lo que pone en marcha los mecanismos necesarios para aumentar la volemia y mejorar su perfusin. El tbulo retiene agua y sodio y encontramos una orina concentrada con osmolalidad y concentracin de creatinina elevadas y una natriuresis muy baja. Si hay afectacin tubular (FRA parenquimatoso) no hay ahorro de sodio y agua y las concentraciones de solutos en orina son similares a las del plasma. La excrecin fraccional de sodio es uno de los parmetros que mejor miden la reabsorcin tubular de sodio, cuando es menor del 1% indica FRA prerrenal y mayor del 3% dao parenquimatoso. En ocasiones podemos encontrar al inicio de una GNA, uropata obstructiva, nefrotoxicidad por pigmentos y contraste iodado una EFNa <1%. El ndice de fallo renal (IFR) es ms fiable an. Ver cuadro 69.6. L Ecografa abdominal: es la tcnica de imagen ms til en la evaluacin de la insuficiencia renal. Mide el tamao renal y descarta la uropata obstructiva (aunque hay casos sin dilatacin de la va urinaria). Debe solicitarse siempre en Urgencias a no ser que podamos establecer con gran seguridad la etiologa de la insuficiencia renal. La RX de abdomen es til para visualizar litiasis y calcificaciones vasculares.
Cuadro 69.6: Parmetros e indices urinarios en el diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda
IRA prerrenal NTA > 1.010 < 350 > 40 NTIA < 1.020 300 20 IRA glomerular < 1.020 400 30 IRA IRA oclusin obstructiva por arterial < 1.020 300-400 Variable 10 15 Variable Variable Variable Variable < 1.020 300 > 100 1 <2 > 80 > 80 Variable Variable
Densidad Osmolalidad (mOsm/Kg) Sodio en orina (mEq/l) Uo/Upl Cro/Crpl IFR EFNa (%) Sedimento Proteinuria (gr/24 h)
> 1.020 > 400 < 20 > 10 > 20 <1 <1 Anodino Variable
< 10 < 10 variable < 15 > 15 Variable > 2,5 <1>2 1 >2 <1>2 1 Cilindros Cilindros granulosos, leucocitarios Cilindros hialinos, c. epiteliales hemticos c.epiteliales eosinofiluria Variable 1-2 >3
IFR=(Nao x Crpl)/Cro. EFNa=(Nao x Crpl)/(Napl x Cro) x 100. U: urea; Cr: creatinina; o: en orina; pl: en plasma.
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TRATAMIENTO DEL FRA Tras la valoracin diagnstica inicial el tratamiento depende de la etiologa del fracaso renal agudo pero siempre hay que considerar varios aspectos: 1- TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES: IDENTIFICAR y CORREGIR aquellas complicaciones que, independientemente de la causa del FRA, pueden conducir a la muerte del paciente: L EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP) por sobrecarga de volumen; dependiendo de la situacin del paciente (grado de disnea e hipoxemia) puede intentarse el tratamiento habitual con restriccin hdrica, oxigenoterapia, vasodilatadores y diurtico de asa a dosis alta (Furosemida 250 mg iv) y si no hay respuesta diurtica existe indicacin de ultrafiltracin urgente por lo que debe ser valorado por Nefrologa. En ocasiones precisa la intubacin del paciente y su ingreso en UVI antes de iniciar el procedimiento. L HIPERPOTASEMIA: es ms frecuente en las formas oligricas. La sepsis, la rabdomiolisis, la uropata obstructiva, el uso de AINE, IECA o diurtico ahorrador de potasio son factores predisponentes o desencadenantes. Si la cifra es <6,5 mEq/l, el paciente mantiene diuresis y el ECG es normal o slo aparece un aumento de la onda T, puede tratarse de forma conservadora (ver captulo 77) monitorizando el ECG. En caso contrario est indicada la hemodilisis. 2- TRATAMIENTO SINDRMICO: 2.1 MANEJO DEL AGUA CORPORAL. Hay que mantener al enfermo normohidratado. Consideraremos el estado de hidratacin previo, las prdidas y las necesidades actuales. Para medir la diuresis si el paciente est consciente, con buen estado general y orina espontneamente no es necesario el sondaje vesical, en caso contrario o si sospechamos uropata obstructiva baja debemos colocar una sonda vesical. Cuidado con la hematuria ex vacuo!. - En el FRA prerrenal: el tratamiento va dirigido a restaurar una adecuada presin de perfusin y depende de la causa desencadenante. Hay que suspender toda medicacin que haya podido contribuir a su desarrollo (AINE, IECA, diurticos, etc): L Si hay prdida de volumen extracelular hay que corregirlo con infusin iv de lquidos semejantes a los que se han perdido (soluciones salinas o bicarbonato complementado con soluciones glucosadas y a veces sangre o derivados). La velocidad de infusin depender del grado de deshidratacin y el estado circulatorio del paciente (precaucin en pacientes ancianos y cardipatas), puede administrarse la mitad del dficit calculado en las primeras 24 horas (dficit de volumen extracelular = 0,2 x peso (Kg) x (Hto/Hto normal 1)) aadiendo las prdidas habituales (insensibles, diuresis, diarrea) o iniciar un ritmo de 70-100 ml/h. Si hay que hacerlo ms rpido (shock) o hay riesgo de insuficiencia cardaca secundaria a la sobrecarga de volumen, se debe controlar la reposicin midiendo la presin venosa central (PVC) o incluso en UVI con catter de Swan-Ganz. Hay que reevaluar al paciente a las 4-6 horas. Una vez alcanzado un volumen circulante eficaz adecuado, PVC + 6-8 cm de agua, aumentar el ritmo de diuresis y comenzar a mejorar la funcin renal, si no es as es porque ya se ha producido un dao parenquimatoso. En este caso hay que disminuir la infusin de volumen y estn indicados los diurticos de asa que en las fases iniciales de la NTA pueden evitar la oliguria.
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Si hay un aumento del lquido corporal total y disminucin del volumen circulante eficaz (insuficiencia cardaca, hepatopatas, sndrome nefrtico) el tratamiento es el de la enfermedad de base, la restriccin seve ra de agua y sal, la utilizacin cuidadosa de expansores de volumen y el uso de diurticos evitando los ahorradores de potasio. L En los casos en los que hay disminucin del volumen circulante eficaz (shock sptico) tras la expansin de volumen hay que utilizar drogas vasopresoras (dopamina, dobutamina o noradrenalina). Ver captulo 10. - En el FRA parenquimatoso: cuando hay oliguria hay que ajustar los aportes hidrosalinos a las prdidas diarias del enfermo (diuresis, prdidas insensibles, drenajes y otras excretas). En un paciente normohidratado aportaremos un volumen diario similar a la diuresis ms las prdidas insensibles (800-1.000 cc). Utilizaremos diurticos de asa (Furosemida o Torasemida) para forzar la diuresis. Si estas medidas no consiguen evitar la sobrecarga de volumen est indicada la ultrafiltracin. 2.2 TRASTORNOS ELECTROLTICOS Y DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE. Las alteraciones que encontramos con ms frecuencia son la hiperpotasemia, ya comentada, y la acidosis. Ver tratamiento en captulos 75-77. Si el trastorno es severo puede precisar hemodilisis. Puede haber hipo o hipernatremia, dependiendo de la situacin del volumen corporal y del tratamiento posterior del FRA. Ver tratamiento en captulo 76. La hipocalcemia siempre hay que descartarla y tratarla en su caso con suplementos de calcio, ver captulo 78, se acompaa generalmente de hiperfosforemia que se trata con quelantes clcicos (carbonato clcico 2.5-10 gr/da) o quelantes alumnicos (hidrxido de aluminio 2-8 gr/da) o dilisis si es severa (FRA por lisis tumoral). La hipercalcemia slo aparece en la IRA si hay otra patologa asociada por ejemplo en el mieloma mltiple. 2.3 NUTRICIN: es precisa una nutricin adecuada, ya que la malnutricin se asocia a una mayor morbi-mortalidad, preferiblemente oral y si no es posible enteral o parenteral, con un aporte calrico de 30-35 Kcal/Kg/da y proteico de 1gr/Kg/da en situacin estable. La ingesta de sodio recomendada en un FRA oligrico es de 35-75 mEq/da o lo que es lo mismo una dieta sin sal y el aporte de potasio debe ser el mnimo posible (el contenido en las protenas de la dieta).
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3- TRATAMIENTO ETIOLGICO: debe ir dirigido a la enfermedad responsable del FRA y lo hemos comentado ya en parte. Retirar siempre los frmacos potencialmente nefrotxicos (NTA, NTIA). Tratamiento especfico de cada entidad, por ejemplo, el tratamiento inmunosupresor en algunas patologas glomerulares. La uropata obstructiva siempre debe descartarse en Urgencias y tratarse en su caso mediante la derivacin de la va (sondaje vesical, nefrostoma o catter endoureteral). 4- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES: las ms frecuentes son las infecciosas, hay que diagnosticarlas y tratarlas precozmente. Evitar las hemorragias digestivas por lceras de estrs con el uso de antagonistas H2 (Ranitidina 150 mg vo o 50 mg iv cada 12 horas). Valorar el tratamiento de la anemia, de origen multifactorial, con eritropoyetina. En ocasiones es precisa la trasfusin de hemates concentrados por anemia severa.
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5- TRATAMIENTO CON DILISIS: de todos los fracasos renales agudos el 30-40% precisan dilisis. Las indicaciones son fundamentalmente: 1) Retencin nitrogenada severa, 2) Acidosis metablica severa, 3) Hiperpotasemia txica, 4) Insuficiencia cardaca congestiva/EAP por sobrecarga de volumen y 5) Pericarditis y encefalopata urmicas. BIBLIOGRAFA:
L Liao F, J. Pascual, Caramelo C, Lpez Farr A, Rodrguez Puyol D. Fracaso renal agudo. En: Hernando Avendao L, editor. Nefrologa clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana; 1997. p. 481-526. L Liao F, Pascual J. Insuficiencia renal aguda. En: Lorenzo Sellars V, editor. Manual de Nefrologa clnica, dilisis y trasplante renal. 1 ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998. p. 105-141. L Burton David Rose, editor. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 4 edicin. New York: Mc Graw Hill; 1994. L Burton David Rose. Diagnosis of acute tubular necrosis and prerrenal disease. Fractional excretion of sodium in acute renal failure. Nonoliguric versus oliguric acute tubular necrosis. Duration and possible therapy of acute tubular necrosis. Up To Date 2000; 8 (2). Hernndez Martnez E. Fracaso renal agudo. En: Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas. Hospital Doce de Octubre. 2 ed. Madrid: Daz de Santos; 1997. p. 517-33. L Liao F, editor. Insuficiencia renal aguda. En: Rodrguez Prez JC, Orte Martnez LM, editores. Normas de actuacin clnica en Nefrologa. Diagnstico sindrmico y exploraciones complementarias. Sociedad Espaola de Nefrologa. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1999. p. 59-73.
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Captulo 70
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
M Jos Led Domnguez - A. Roca Muoz
L
INTRODUCCIN Insuficiencia renal crnica (IRC) es la disminucin del filtrado glomerular (FG) irreversible, con la consiguiente retencin de productos txicos por prdida de la capacidad excretora y reguladora del metabolismo hidrosalino y cido-base, y disminucin de la actividad endocrinolgica renal, que determinan el sndrome urmico (cuadro 70.1). Los trastornos comienzan a aparecer cuando el FG es inferior a 30-40 ml/min. L Las causas ms frecuentes de IRC son: diabetes, hipertensin y glomerulonefritis crnica. Otras menos frecuentes son: patologa intersticial, uropata obstructiva, enfermedades sistmicas (lupus, mieloma...), enfermedades heredo-familiares (poliquistosis, etc).
Cuadro 70.1: Trastornos en la IRC
L Alteraciones del equilibrio cido-base e hidroelectrolticas (acidosis metablica, hiper-hipoL Alteraciones cardiovasculares:
natremia, hiperpotasemia...)
- Hipertensin arterial - Arteriosclerosis - Insuficiencia cardaca - Pericarditis Alteraciones seas y del metabolismo del calcio-fsforo: - Ostetis fibrosa (hiperparatiroidismo secundario) - Osteomalacia (intoxicacin alumnica) - Enfermedad sea adinmica Alteraciones hematolgicas: - Anemia normocrmica normoctica - Trastornos de la coagulacin (ditesis hemorrgica) Alteraciones neurolgicas: - Polineuropata urmica - Sndrome de "las piernas inquietas" - Calambres musculares - Encefalopata urmica (asterixis, convulsiones, coma) Alteraciones gastrointestinales: - Anorexia - Nuseas y vmitos - Hemorragia digestiva - Pancreatitis aguda - Estreimiento
Modificado del captulo de IRC del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Doce de Octubre.
Tratamiento habitual del enfermo renal: a) Intentar enlentecer la progresin de la IRC mediante: dieta hipoproteica, control de la hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y/o frmacos); control de la hipertensin arterial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los nuevos antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) son
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PROTOCOLOS
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PARA
RESIDENTES
b)
c)
d)
e)
renoprotectores, pero pueden producir deterioro de la funcin renal, por lo que se debe tener especial cuidado en situaciones con un aclaramiento de creatinina inferior a 20ml/min y en situaciones que conllevan una disminucin del flujo glomerular (nefropata isqumica, uso de antiinflamatorios no esteroideos y diurticos, etc.) y pueden tambin producir o agravar una hiperpotasemia. Corregir las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: se ajusta la ingesta hdrica segn la patologa y se administran diurticos si es necesario (los diurticos de asa son de eleccin, una dosis inicial de Furosemida 40-80 mgr/da Torasemida 10-20 mgr/da); se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccin de alimentos ricos en potasio, correccin de la acidosis metablica y resinas de intercambio inico (poliestireno sulfonato clcico, 10-80 mgr/da); se corrige la acidosis metablica cuando el bicarbonato srico es inferior a 18 mEq/l (se administrar bicarbonato sdico oral en dosis de 1 a 8 gr/da). Control del metabolismo calcio-fsforo: es precisa una dieta baja en fsforo y administrar el aporte de calcio necesario con carbonato o acetato clcico (dosis desde 400 mg/da) que adems actan como quelantes del fsforo, si no se corrige la hiperfosforemia, a veces, hay que administrar hidrxido de aluminio como quelante (con el riesgo de sobrecarga de aluminio, se debe evitar el uso de otros frmacos que contengan magnesio); el tratamiento de eleccin para prevenir y tratar el hiperparatiroidismo son los derivados de la vitamina D (calcitriol 025-050 mcg a das alternos), una vez corregida la hiperfosforemia, en las situaciones de hiperparatiroidismo secundario no controlado mediante el tratamiento farmacolgico es necesaria la paratiroidectoma quirrgica. Tratamiento de anemia: siempre hay que descartar la existencia de ferropenia, dficit de vitamina B12 y/o cido flico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo. Una vez corregidos y si es necesario se administrar eritropoyetina (25-50 U/Kg subcutneas semanales). El objetivo es mantener la cifra de hemoglobina en 12 gr/dl. Tratamiento renal sustitutivo: con frecuencia, a pesar de las medidas de proteccin de la funcin renal y del tratamiento farmacolgico, dicha funcin va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina, decidiendo, tras una evaluacin individualizada del paciente, incluirlo en un programa de dilisis cuando aquel es de 5-10 ml/min e incluso antes, si su situacin clnica lo precisa. Los mtodos utilizados son: hemodilisis (tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracin) y dilisis peritoneal, que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o automtica (DPA).
EVALUACIN DEL ENFERMO EN URGENCIAS 1- El enfermo renal puede acudir a urgencias por varias patologas: a) Enfermedad comn: cuya actitud diagnstica y de tratamiento es similar a la de un paciente no renal pero siempre ajustando el tratamiento a su funcin renal (sueroterapia, dosis de frmacos...) y evitando la administracin de nefrotxicos en la medida de lo posible (contraste iodado, frmacos...). b) Enfermedad primaria causante de su insuficiencia renal: sntomas y signos que se derivan de la patologa de base del paciente, por ejemplo; fiebre, dolor ar ticular y erupciones cutneas si se trata de una conectivopata, hemoptisis si es un sndrome de Goodpasture, descompensacin glucmica si diabetes... c) Sntomas y alteraciones propias de la insuficiencia renal. Sndrome urmico:
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Con sntomas como nuseas, vmitos, hiporexia, fatiga, debilidad, hipotermia, alteracin del estado mental (incluso coma)... y signos como palidez terrosa, prurito, fetor urmico o amoniacal, roce pericrdico en la pericarditis urmica, pie o mano pndulos en neuropata motora urmica... Anemia: astenia, fatigabilidad, palpitaciones... (en muchas ocasiones con la correccin de la anemia, disminuyen los sntomas "urmicos", mejora la tolerancia al ejercicio, e incluso hay mejora de la funcin cognitiva). Otros como: hiperpotasemia, acidosis metablica, sobrecarga de volumen en forma de insuficiencia cardacaedema agudo de pulmn, hipertensin arterial (HTA), hipercalcemia, hiper-hiponatremia, hiperuricemia, intoxicacin de medicamentos... 2- En su valoracin, cuando realizamos la Historia Clnica hay que tener en cuenta lo siguiente: a) Anamnesis: Siempre interrogar sobre antecedentes familiares de nefropata, y antecedentes personales de HTA, enfermedades y factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus, otras enfermedades sistmicas, infecciones del tracto urinario (ITU) de repeticin, litiasis renal y tratamiento actual. Causa de la IRC y su situacin previa (si es posible comprobar los datos analticos ms recientes). Es muy importante saber si el paciente precisa ya tratamiento renal sustitutivo, y si es as, qu tipo de tratamiento recibe, y si ste es hemodilisis, cundo ha recibido su ltima sesin. Historia actual: adems de interrogar al paciente sobre el motivo de consulta, hay que valorar su situacin cardiovascular y su historia nefro-urolgica (nicturia, hematuria macroscpica, sndrome miccional, oliguria, episodios de litiasis o de ITU...). b) Exploracin fsica: muy importante es la medida de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca, as como valorar el estado del volumen extracelular (sobrecarga o deplecin), y si presenta soplos vasculares . Puede presentar dete rioro nutricional, alteracin de la coloracin cutnea, signos de rascado, tendencia a ditesis hemorrgica... Si el paciente es portador de un acceso vascular para hemodilisis (fstula arterio-venosa o catter central) o de un catter peritoneal, hay que comprobar que est en buen estado y evitar su manipulacin. c) Exploraciones complementarias. Analtica: Sangre: hemograma, estudio de coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucosa, Ca+, gasometra (venosa o arterial, segn la situacin clnica del paciente) y orina: sedimento, Na+ y K+. ECG siempre (valorar signos de hiperpotasemia txica). Tcnicas de imagen: Rx de trax (ante la posibilidad de insuficiencia cardaca), ecografa abdominal (valorar tamao renal, descartar patologa obstructiva...). ACTUACIN EN URGENCIAS 1- AVISAR SIEMPRE A NEFROLOGA para valoracin del paciente, sobre todo ante aquellos que ya reciben tratamiento sustitutivo o presentan un Ccr de 20 ml/min, y ante situaciones que puedan requerir hemodilisis urgente (insuficiencia cardaca-edema agudo de pulmn e hiperpotasemia txica). 2- Valorar si existe o no deterioro agudo de la funcin renal, y si existen factores que hayan contribuido o causado dicho deterioro que podamos corregir: (ver captulo 69).
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ACTUACIN
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- Obstruccin de las vas urinarias. Es la causa ms frecuente de deterioro agudo de la funcin renal, aumentando el riesgo en determinados pacientes como los ancianos, diabticos o con enfermedades neurolgicas (vejiga neurgena). Se debe realizar una ecografa renal, previo sondaje vesical. - Infeccin urinaria o sistmica. - Disminucin del flujo sanguneo arterial eficaz, por ejemplo en situaciones de deplecin de volumen, IC. - Alteraciones de la presin sangunea (hiper-hipotensin). - Alteraciones del filtrado glomerular, por ejemplo, en el tratamiento con IECA o inhibidores de las prostaglandinas (AINE). - Hipercalcemia e hiperuricemia. - Alteraciones vasculares, como trombosis de la vena renal, estenosis de la arteria renal, enfermedad ateroemblica, etc. - Agentes nefrotxicos, investigar sobre la ingesta de nuevos frmacos, el consumo de drogas, el empleo de contrastes... - Otros (ciruga, traumatismo,etc.). 3- Ajustar meticulosamente la dosis de frmaco a tomar y evitar dentro de lo posible la administracin de nefrotxicos. Asegurar un control frecuente de la funcin renal y los iones en los pacientes en los que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacin con diurticos ahorradores de potasio y AINE. BIBLIOGRAFA:
L Alfrey AC. Chronic renal disease. En: Schrier RW, editor. Manual of Nephrology. 4th ed. Boston: Little, Brown and Company; 1995. p. 152-160. L Mon Mon C, Orche Galindo S, Segura de la Morena J. Insuficiencia renal crnica. En: Acedo Gutierrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Ordre Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 4 ed. Madrid: EGRAF; 1998. p. 563-570. L Martn de Francisco AL. Sistemtica diagnstica en el enfermo con insuficiencia renal crnica. En: Hernando Avendao, editor. Nefrologa clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana; 1997. p. 529-534. L Signs and symptoms of uremia. En: Rose BD, Black RM, editores. Clinical problems in Nephrology. 1st ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p. 497-523. L Montoliu Duran J, Lorenzo Sellars V. Insuficiencia renal crnica. En: Lorenzo Sellars, editor. Manual de Nefrologa Clnica, Dilisis y Trasplante renal. 1 ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998. p.183-213.
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CLICO NEFRTICO
J. F. Jimnez Leiro - A. Sampietro Crespo INTRODUCCIN La obstruccin aguda supravesical da lugar a una distensin retrgrada del sistema calicial cuya traduccin clnica es el clico nefrtico. La causa ms frecuente es la litiasis urinaria.
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ETIOLOGA Causas Intrnsecas: - Litiasis - Cogulos o pus. - Tumores de urotelio. - Estenosis pieloureterales o ureterales. L Causas Extrnsecas: - Lesiones vasculares. - Procesos benignos del aparato genital femenino: embarazo, endometriosis, quistes. - Tumores malignos: vesicales, prostticos. - Enfermedades del tracto gastrointestinal: apendicitis, diverticulitis. - Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis retroperitoneal benigna, hematomas. - Tumores retroperitoneales: linfomas, metstasis retroperitoneales.
CLNICA Dolor en el rea renoureteral (ngulo costo-lumbar) irradiado a vejiga y genitales (siguiendo una trayectoria anterodescendente) de gran intensidad, tipo clico y suele ser unilateral. Suele ir acompaado de: agitacin, cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, abdomen timpnico), hematuria, sndrome miccional (polaquiuria, disuria). DIAGNSTICO Se basa fundamentalmente en la clnica. Exploracin fsica: el abdomen puede presentar cierta defensa voluntaria, la puopercusin renal hay que realizarla con extrema suavidad.
L L L
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Sedimento de orina: hallazgos habituales de cristaluria y/o microhematuria. Hemograma, estudio de coagulacin y bioqumica elemental si complicaciones. Radiografa simple de abdomen: - Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto. - Discreto aumento de la silueta renal. - Posibles imgenes radiopacas sugestivas de clculos. La no visualizacin de imgenes radiopacas puede ser por clculos radiotransparentes (cido rico) o pequeo tamao (arenillas). L Ecografa abdominal: - Indicacin: clico nefrtico resistente a tratamiento, fiebre, leucocitosis con desviacin a la izquierda.
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- Hallazgos: valoracin del grado de ectasia pielocalicial, causa de la obstruccin (cuando se localiza en rin o urter proximal). L Urografa intravenosa (se har de forma diferida): - Indicacin: cuando la obstruccin sea por obstculo radiotransparente, para valorar la repercusin de la obstruccin sobre el sistema excretor renal. - Hallazgos: abolicin o retraso funcional del rin obstruido, caractersticas y nivel del obstculo, grado de dilatacin.
L L L L L
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Procesos renales; embolismo renal. Procesos digestivos; apendicitis, diverticulitis aguda, pancreatitis aguda. Procesos ginecolgicos; embarazo extrauterino, anexitis, torsin de quiste de ovario. Procesos vasculares; embolismo renal, trombosis mesentrica. Procesos extraabdominales; infarto agudo de miocardio.
TRATAMIENTO 1. Conservador. a. Va parenteral: primera medida para controlar el dolor. - N-butilbromuro de hioscina / dipirona a dosis de 20 mg / 2500 mg diluidos en 100 ml de suero fisiolgico. - Si no cede el dolor o alergia al medicamento anterior: Ketorolaco trometamol, a dosis de 30 mg diluidos en 100 ml de suero fisiolgico. - Si no cede el dolor o alergia a los medicamentos anteriores: clorhidrato de petidina, a dosis de 50 mg por va subcutnea. b. Va oral: cuando el dolor est controlado y para tratamiento ambulatorio. - N-butilbromuro de hioscina / dipirona a dosis de 10 mg / 250 mg cada 6 u 8 horas. - Ketorolaco trometamol a dosis de 10 mg cada 8 horas. 2. Desobstruccin de la va urinaria (avisad al urlogo de guardia). a. Cateterismo ureteral: cuando se evidencia que la causa de la obstruccin es un clculo que no es demasiado grande, resistencia a tratamiento conservador, signos de sepsis. b. Nefrostoma percutnea: cuando existe dilatacin del sistema excretor sin evidenciarse la causa, para litiasis muy grandes y que se localicen muy cerca de la vejiga, cuando fracasa el cateterismo ureteral, signos de sepsis. 3. Tratamiento etilgico: de forma diferida. CRITERIOS DE INGRESO L No cede a tratamiento mdico. L Reaparece de forma consecutiva. L Clculo no expulsable. L Fiebre.
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CAPTULO 71
Figura 71.1: Algoritmo del manejo del clico nefrtico
Anamnesis y exploracin fsica
Sospecha clico nefrtico
Sedimento orina y Rx abdomen
Clico nefrtico simple diagnstico Urografa intravenosa tratamiento
Clico nefrtico complicado
AINE parenteral Persiste dolor
Normal
Litiasis
Anulacin renal
Mrfico parenteral
Ecografa urgente
Causa no urolgica
Tt
Ecografa
Dilatacin va excretora
Cateterismo
Ausencia renal
Dilatacin va excretora
No dilatacin va excretora
Pielografa retrgrada
Pielonefritis
Embolismo renal
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
BIBLIOGRAFA
L Medina Lpez R, Garca Matilla F. Dolor urolgico. En: Garca Matilla F, editor. Patologa urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 217-27. L Chicharro Almarza J, Hermida Gutierrez JF, Moreno Sierra J, Silmi Moyano A. Uropata obstructiva supravesical. Crisis renoureteral. En: Resel Estvez L, Esteban Fuertes M, editores. Urgencias en Urologa: manual para residentes. 1 ed. Madrid: Jarpyo; 1995. p. 155-65. L Vicente J. Dolor lumbar. En: Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de Urologa de la Fundaci Puigvert. 1 ed. Barcelona: Pulso; 1995. p. 15-25. L Ambroj Navarro C, Valdivia Uria JC. Uropata obstructiva. En: Resel Estvez L, editor. Urologa: libro del residente. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 89-103.
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HEMATURIA
E. Buenda Gonzlez - F. lvarez Fernndez
L
INTRODUCCIN La hematuria es una de las principales causas de consulta urolgica en Urgencias, siendo un sntoma que obliga a una evaluacin urolgica completa del paciente. Los pacientes con un episodio de hematuria macroscpica habitualmente se asustan por la presencia de sangre en orina lo que les lleva a la consulta urgente. El mdico debe tranquilizar al paciente pero en ningn caso, independientemente de la magnitud de la hematuria, debe ser ignorada puesto que en muchas veces y sobre todo en varones mayores de 50 aos puede ser debida a un proceso tumoral subyacente del tracto urinario. Es motivo de consulta del aproximadamente 30% de los tumores renales, del 60% de los pilicos/ureterales y del 84% de los vesicales. El manejo y enfoque diagnstico que se haga de esta patologa en el Servicio de Urgencias es importante en el pronstico de estos pacientes.
CONCEPTOS Hematuria: se define como la emisin simultnea de sangre y orina durante la miccin, procedentes de cualquier nivel de la va urinaria; desde el glomrulo hasta el esfnter externo de la uretra. Hay que diferenciarla de la uretrorragia, en la cual el sangrado es independiente de la miccin y sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra. L As mismo hay que diferenciarla de la pseudohematuria o falsa hematuria, procesos o sustancias que colorean la orina (cuadro 72.1). El diagnstico definitivo, en este caso, se establece mediante el estudio microscpico del sedimento urinario que demostrar la presencia de hemates o pigmentos en la orina. Es importante asegurarse que la orina no se ha mezclado con sangre procedente de hemorragia vaginal o de otros rganos distintos del aparato urinario. L Se considera hematuria significativa aquella con ms de 3 htes/campo en tres muestras de orina, ms de 100 htes/c en una sola muestra, o un episodio de hematuria macroscpica, teniendo en cuenta que puede ser intermitente en muchos casos. L En este captulo nos centraremos en el diagnstico y tratamiento de la hematuria macroscpica no traumtica, quedando fuera de nuestros lmites el manejo de la microhematuria, aunque debe tenerse en cuenta que sta puede representar las mismas lesiones que una hematuria macroscpica, por lo que en todo paciente diagnsticado de hematuria microscpica, se debe realizar un estudio urolgico completo. As mismo, ante cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo y presente hematuria, lo prioritario ser determinar el nivel del tracto genito-urinario lesionado y la actuacin teraputica estar en relacin con la lesin traumtica.
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ETIOLOGA. APROXIMACIN AL DIAGNSTICO ETIOLGICO L Existen numerosas causas de hematuria. En la mayor parte de los casos el origen est en el aparato genitourinario, pero existen algunas enfermedades sistmicas o frmacos que pueden ser responsables de la presencia de hemates en la orina (cuadro 72.2).
Cuadro 72.1: Causas de falsa hematuria
1. Hemorragia vaginal. 2. Ficticia: - Sd. de Munchausen. - Drogadiccin. 3. Alimentos: - Setas. - Remolacha. - Moras. 4. Frmacos: - Laxantes: fenoftalena. - Anticoagulantes orales - Tranqulizantes: fenotiacina. - Analgsicos: ibuprofeno. - Antiparkinsonianos: levodopa. - Anticonvulsivantes: fenitona. - Antibiticos: sulfamidas, nitrofurantona, metronidazol, rifampicina. 5. Pigmentos endgenos: - Mioglobina. - Hemoglobina. - Porfirinas. - Bilirrubina. - Uratos.
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Las caractersticas clnicas que acompaan a la hematuria, pueden orientarnos hacia la causa, por lo que una buena anamnesis y exploracin fsica es indispensable. La emisin de cogulos es tpica de una hematuria de causa urolgica. La hematuria aislada, es la que ms frecuentemente se ve en Urgencias, suele ser de origen urolgico y las causas ms frecuentes son: litiasis, neoplasias, cistitis hemorrgicas e hiperplasia prosttica benigna. Toda hematuria asintomtica, intensa, caprichosa y con cogulos ser sugestiva de la existencia de un proceso tumoral.
EVALUACIN DE LA HEMATURIA EN URGENCIAS L Ante un paciente con hematuria en Urgencias, por una parte se debe evaluar la repercusin de la hematuria en el estado del paciente: determinar la gravedad del cuadro (estabilidad hemodinmica, imposibilidad para la miccin) y por otra se debe intentar una aproximacin diagnstica, mediante un estudio bsico. 1. Una HISTORIA CLNICA detallada nos permitir establecer el diagnstico de hematuria, diferenciarla de otras patologas y una orientacin etiolgica. En la anamnesis analizaremos las caractersticas de la hematuria (inicial, total o terminal, presencia o no de cogulos, posibilidad de miccin?), sintomatologa sistmica y genitourinaria acompaante, medicacin habitual y factores de riesgo y familiares. La exploracin fsica , debe incluir la inspeccin
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de los genitales externos (condiloma, cuerpos extraos, litiasis uretral, carnculas, sangrado vaginal), palpacin abdominal (masas, globo vesical), toma de tensin arterial, bsqueda de otros signos (edemas, petequias, soplos) y tacto rectal, exploracin obligada en todo paciente que acude a Urgencias por hematuria, valorando la presencia de masas endorrectales, patologa prosttica o de la pared vesical posterior. 2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ante un paciente con sospecha de hematuria realizaremos un sedimento de orina que confirmar la presencia de hematuria; a veces, la simple inspeccin de la orina es suficiente, un sistemtico de sangre y un estudio de coagulacin, sobre todo si el paciente refiere toma de anticoagulantes. La radiografa simple de abdomen es la prueba de imagen de mayor rentabilidad diagnstica en urgencias, permite valorar las siluetas renales, la presencia de litiasis, masas (en hipogastrio globo vesical), etc. Mediante este estudio bsico podremos enfocar la mayor parte de los cuadros de hematuria y establecer un manejo y tratamiento adecuado del paciente. Otras exploraciones como la ecografa abdominal, la urografa intravenosa, la TAC o arteriografa renal, tendrn indicaciones muy precisas en Urgencias.
Cuadro 72.2: Causas de hematuria. Clnica acompaante
Enfermedad *Defectos plaquetarios: PTI. Tromboastenia Enf. Mdula sea Enfermedades *Dficit de protenas de la Hematolgicas coagulacin: Hemofilia Anticoagulantes orales *Hemoglobinopatas: Anemia de cl. falciformes *Otras: Escorbuto Telangiectasias hereditarias Primarias: - Nefropata Ig A (E. de Berger) (la ms frecuente) - GN post-estreptoccica - GN rpidamente progresiva - GN membrano-proliferativa - GN proliferativa mesangial - GN focal y segmentaria Secundarias: - LES - Prpura Schonlein- Henoch - Vasculitis - Endocarditis y sepsis - Amiloidosis, otras... Clnica * Sntomas y signos propios de la enf.: equimosis, hematomas.
* Entre un 60-80% de los pacientes anticoagulados, con hematuria macroscpica pueden tener una lesin urolgica importante.
Nefropatas
* Poco frecuentes * En la fase aguda suele ser macroscpica sin cogulos, en fases de remisin suele quedar una microhematuria persistente * HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis, antecedentes de infeccin respiratoria o cutnea, enfermedad multisistmica, etc. * Asocian intensa proteinuria (> 1gr/24h), cilindros hemticos, dismorfia eritrocitaria (>80% de hemates dismrficos).
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Cuadro 72.2: Causas de hematuria. Clnica acompaante (continuacin)

Enfermedad * Tumores: parnquima renal uroteliales (TUS/vesicales) prostticos (HBP/cncer) uretrales (neoplasias/carncula) * Litiasis urinaria * Infecciones urinarias: Inespecficas o especficas (TBC) * Cistopatas: cistitis intersticial, eosinoflica, rdica, pos-QT (ciclofosfamida) * Patologa qustica * Cuerpos extraos * Hematuria ex-vacuo * Traumatismos(post-esfuerzo) * Hematuria post-cir.urolgica * Hematuria post-litotricia Clnica * Es la ms frecuente. * Las neoplasias del tracto urinario suponen el 15%, es total, espontnea, caprichosa e indolora. Las renales se pueden asociar a dolor lumbar sordo y cogulos alargados, en las vesicales suele ser monosintomtica o sd. miccional irritativo, las de origen prosttico o uretral se acompaan de sd. obstructivo y hematuria inicial. * Las litiasis suponen el 20%, dolor agudo, clico en fosa renal, flanco o fosa iliaca, a veces es monosintomtica. monosintomtica. * Las cistitis hemorrgicas suponen el 25% suelen ser infecciosas y se acompaan de sd. Miccional. * En las ITUs se acompaa de fiebre, dolor lumbar, sd. Miccional y piuria. * Es frec. la hematuria tarda tras una reseccin transuretral de vejiga o prstata. * Microhematuria aislada * Pacientes con valvulopatas, endocarditis, manipulacin vasos renales (arteriografa) * Dolor lumbar sbito y agudo * Eco Doppler color es diagnstico y la embolizacin selectiva del vaso es el tratamiento de eleccin
Urolgicas
Otras:
* Metablicas: Hipercalciuria Hiperuricosuria * Origen vascular: Angiomas renales Fstulas arterio-venosas Trombosis/embolia Art. Renal Trombosis vena renal Necrosis papilar focal * Frmacos: Analgsicos (AINE) Ciclofosfamida Rifampicina Anfotericina B Anticoagulantes
TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha provocado y de la intensidad de la misma. Generalmente una hematuria que no provoca anemizacin o retencin urinaria por cogulos, no precisa ingreso. L CONSIDERACIONES GENERALES: - Cuando la hematuria est causada por la administracin de algn frmaco, deber ser sustituido por otro de efecto similar. - Las de causa nefrolgica, no suelen ser muy copiosas, lo importante es orientarlas adecuadamente. - En la hematuria de causa hematolgica, ver captulo 68. - En las hematurias de origen urolgico, si es monosintomtica, moderada, no anemizante y no provoca dificultad miccional nicamente deberemos tranquili-
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zar al paciente, indicarle una ingesta abundante de lquidos y advertirle que ser necesario realizar un estudio urolgico completo, ambulatoriamente. Si se acompaa de otros sntomas se realizar tratamiento del proceso especfico. El cncer de vejiga, las cistitis rdicas o postquimioterapia y la hematuria ex-vacuo (secundaria a evacuacin rpida de la vejiga) son causas frecuentes de hematuria grave, con repercusin en el estado general y retencin por cogulos. Se transfundir si es necesario y se proceder a la colocacin de una sonda vesical de triple va ("Couvelaire o Foley 20-22 Fr"), para realizar primeramente un lavado manual estril con una jeringa de 50 o 100 cc intentado evacuar todos los cogulos, y posteriormente se coloca un sistema de lavado continuo con suero fisiolgico. CRITERIOS DE INGRESO 1. Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas. 2. Retencin urinaria por cogulos. 3. Hematuria recidivante.
Pauta de actuacin ante la Hematuria en Urgencia
Clnica Exploracin Tira reactiva y/o sedimento (-) FALSA HEMATURIA (+)
Bacteriuria /leucocituria
Microhematuria
Macrohematuria
ITU
Rx abdomen Hemograma
leve/moderada
grave
(-)
(+)
NO OBSTRUCTIVA
OBSTRUCTIVA
estudio htes CAUSA UROLGICA INGESTA HDRICA +++ ESTUDIO AMBULATORIO COLOCAR SONDA VESICAL 3 VIAS, LAVADO CONTINUO INGRESO HOSPITALARIO
NEFROPATA
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
BIBLIOGRAFA:
L Segura Martn M, Lorenzo Romero JG, Salinas Snchez A. Hematuria. En: Resel Estvez L, editor. Libro del Residente. 1 ed. Madrid: Smithkline Beecham; 1998. p. 45-50. L Sanz Chinesta S, Jimnez Cruz F. Microhematuria. Pautas Diagnsticas. Actas Urol Esp. 1998; 22:83-93. L Snchez-Carrera Aladrn F, Leal Hernndez F, Moncada Iribarren F, Rodrguez Fernndez E, Diez Cordero JM. Hematuria. En: Urgencias Urolgicas, Tema Monogrfico LXI Congreso Nacional de Urologa. Madrid: Ene; 1996. p. 73-83. L Vicente J. Pauta de Actuacin. Hematuria. En: Vicente J, editor. Pautas de Actuacin y protocolos asistenciales. 1 ed. Barcelona: Pulso; 1995. p. 9-11. L Lowe FC, Brendler CB. Evaluacin del Paciente Urolgico. En: Walsh, Retik, Stamey, Vaughau, editores. Campbell Urologa. 6 ed. Argentina: Medica Panamericana; 1994. p. 303323.
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CAPTULO 73
Captulo 73
UROPATA OBSTRUCTIVA
J.F. Jimnez Leiro - A. Sampietro Crespo CONCEPTO Se considera uropata obstructiva (UO) el cese de paso de orina en alguna parte del tracto urinario por un obstculo mecnico o funcional, de causa congnita o adquirida. La UO puede ser aguda o crnica, completa o incompleta, infravesical o supravesical. ETIOLOGA Existe una gran diversidad, lo ms frecuente a nivel: - Renal: litiasis, estenosis pieloureterales, neoplasias. - Urter: litiasis, compresiones extrnsecas, estenosis, embarazo. - Vejiga y uretra posterior: hipertrofia prosttica, esclerosis de cuello, carcinoma de prstata, litiasis, vejiga neurgena, neoplasias. - Uretra: estenosis, fimosis, litiasis.
L
CLASIFICACIN UO de tracto urinario superior: - Aguda: - Clico nefrtico. - Anuria excretora. - Crnica: - Hidronefrosis. - Megaurter. - Caliectasia, pielocaliectasia, ureteropielocaliectasia. L UO de tracto urinario inferior: - Retencin aguda de orina. - Retencin crnica de orina.
CLICO NEFRTICO Se trata en el captulo 71. ANURIA EXCRETORA Se suele producir generalmente por obstruccin del urter de un rin nico. L Clnica: suele estar precedido de clico nefrtico. No hay deseo miccional al estar la vejiga vaca. Sntomas de insuficiencia renal. L Diagnostico diferencial: insuficiencia prerrenal y renal. L Pruebas complementarias: a. Obligatorias (en Urgencias): - Estudio analtico: iones, urea, creatinina, sistemtico de sangre. - Radiografa simple de abdomen: siluetas renales, clculos. - Ecografa: dilatacin de sistema excretor, obstculo en algunas ocasiones. b. Diferidas: - Urografa intravenosa (si la funcin renal lo permite) para visualizar el obstculo y localizacin.
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A CTUACIN
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L L
Tratamiento: avisad al urlogo. Cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea. Criterios de ingreso: siempre.
HIDRONEFROSIS Dilatacin de la cavidad pielocalicial. Sndrome de la unin pieloureteral. L Clnica: - Dolor en fosa renal que suele ser fijo y persistente, menor intensidad que el clico nefrtico. Puede irradiarse anterodescendente. - Derivado de complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, expulsin de clculos o arenillas, insuficiencia renal crnica si es bilateral. L Pruebas complementarias: a. Obligatorias (en Urgencias): - Analtica de sangre, sistemtico de orina y urocultivo. - Radiografa simple de abdomen: descarta clculos. - Ecografa abdominal: dibuja con gran nitidez el rbol pielocalicial, visualiza el espesor del parnquima. b. Diferidas: - Urografa intravenosa: retraso en la eliminacin de contraste, dibuja el rbol pielocalicial completo. - Renograma isotpico (Tc99 DTPA + Furosemida): diferencia una dilatacin residual (sin obstculo) de una dilatacin por un proceso obstructivo. En la obstruccin no se registra la fase diurtica. - "Test urodinmico de Whitaker y Vela Navarrete": precisan nefrostoma. L Tratamiento: - Avisad al urlogo. - Endopielotoma percutnea o transuretral. - Pieloplastia desmembrada: por ciruga abierta o laparoscpica. - Nefrectoma: lesin renal irreversible. L Criterios de ingreso: en las hidronefrosis complicadas. MEGAURTER Urter grande. El megaurter obstruido puede ser primario o secundario a obstruccin ureteral, vejiga neurognica u obstruccin ureteral extrnseca. El primario se asocia con un segmento distal adinmico, suele ser unilateral, ms frecuente en varones y en el lado izquierdo. L Clnica: - Anodina: malestar o ligero dolor renoureteral. - Complicaciones: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal. L Pruebas complementarias: a. Obligatorias (en Urgencias): - Analtica de sangre, sistemtico de orina y urocultivo. - Radiografa simple de abdomen. - Ecografa abdominal. b. Diferidas: - Urografa intravenosa: urter que se va dilatando distalmente hasta alcanzar una forma fusiforme o bulbosa que bruscamente se convierte en un corto segmento ureteral no dilatado que ingresa en la vejiga. - Cistografa: diferencia el megaurter primario del reflujo vesicoureteral. - Renograma isotpico: en pacientes neonatos.
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CAPTULO 73
Tratamiento: - Avisad al urlogo. - Si el megaurter funcional es muy discreto sin repercusin clnica no deben ser operados (ej. hallazgo casual en el adulto). - Tratamiento quirrgico: reimplante ureterovesical antirreflujo tras extirpacin de segmento adinmico ureteral. L Criterios de ingreso: megaurteres complicados.
L
CALIECTASIA, PIELOCALIECTASIA, URETEROPIELOCALIECTASIA Obstruccin a nivel de los infundbulos caliciales, unin pielocalicial, urter, vejiga, cuello vesical o uretra. Suelen ser adquiridos. L Clnica: Asintomtica o leve dolor. L Pruebas complementarias: a. Obligatorias (en Urgencias): - Analtica de sangre, sistemtico de orina y urocultivo. - Radiografa simple de abdomen. - Ecografa abdominal. b. Diferidas: - Urografa intravenosa. - Caliectasia: clices distendidos. Habr que hacer diagnstico diferencial con los divertculos caliciales. - Ureteropielocaliectasia: dilatacin del rbol excretor. - Urter retrocavo: signo de Campbell-Randall (el urter se incurva y aproxima hacia la columna en L3-4). L Tratamiento: - Avisad al urlogo. - Lo ms conservador posible. Tratamiento sobre la causa de la obstruccin, desde observacin a tratamiento quirrgico. L Criterios de ingreso: En casos complicados: infeccin, dolor intenso, alteracin de la funcin renal, etc. UROPATA OBSTRUCTIVA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR - Hombre: patologa crvico-uretro-prosttica. - Mujer: factores genitales. - Nios: hipertrofia congnita del cuello vesical. Varn: vlvulas uretrales posteriores. Nias: ureterocele ectpico. UO INFERIOR AGUDA (RETENCIN AGUDA DE ORINA) L Clnica: intenso dolor en hipogastrio con imperiosa necesidad de orinar sin conseguirlo. L Pruebas complementarias (en Urgencias): - Exploracin fsica: globo vesical (masa en hipogastrio, dolorosa a la palpacin que despierta el deseo miccional). - En caso de dudas: radiografa simple de abdomen o ecografa abdominal. L Tratamiento: - Cateterismo vesical: sondaje uretral . Si fuera imposible el sondaje vesical avisad al urlogo para cistostoma suprapbica percutnea. Cuidado con la hematuria ex-vacuo. La vejiga se debe de vaciar poco a poco. L Criterios de ingreso: si se produce hematuria ex-vacuo intensa.
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RETENCIN CRNICA DE ORINA Mucho ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar a daar de forma irreversible la funcin renal. L Clnica: incontinencia urinaria por rebosamiento, globo vesical bien tolerado por el paciente. L Pruebas complementarias (en Urgencias): - Exploracin fsica: globo vesical. - Analtica sangunea. - Radiografa simple de abdomen. - Ecografa abdominal. L Tratamiento: - Evacuar la vejiga como en el caso anterior. - Etiolgico (por el urlogo): esclerosis de cuello vesical, prostatismo, estenosis de uretra, etc. L Criterios de ingreso: si la funcin renal est muy alterada. BIBLIOGRAFA:
L Ambroj Navarro C, Valdivia Uria JC. Uropata obstructiva. En: Resel Estvez L, editor. Urologa: libro del residente. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 89-103. L Vicente J. Oliguria, oligoanuria. En: Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de Urologa de la Fundaci Puigvert. 1 ed. Barcelona: Pulso; 1995. p. 25-29. L Lpez-Tello Garca JJ, Alonso Donego JM, Madrid Garca FJ. Obstruccin del tracto urinario inferior. Retencin aguda de orina. En: Resel Estvez L, Esteban Fuertes M, editores. Urgencias en Urologa: manual para residentes. 1 ed. Madrid: Jarpyo;1995. p. 165-77. L Garca Matilla F, Medina Lpez R. Retencin aguda de orina. En: Garca Matilla F, editor. Patologa urogenital de urgencias. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 193-203. L Martnez Rodrguez J, Garca Matilla F. Fracaso renal agudo. Anuria obstructiva. En: Garca Matilla F, editor. Patologa urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE Publicidad SA; 1998. p. 157-67.
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CAPTULO 74
Captulo 74
ESCROTO AGUDO
E. Buenda Gonzlez - A. Gmez Rodrguez INTRODUCCIN El escroto agudo o sndrome escrotal agudo (SEA) es una urgencia urolgica, que se caracteriza por la aparicin brusca de dolor escrotal que puede acompaarse de otros sntomas y signos segn la etiologa del proceso, y que generalmente conducirn al diagnstico y tratamiento adecuado. L La torsin testicular (TT) es dentro de las causas de SEA, la que requiere una atencin inmediata ya que un error o retraso en el diagnstico puede llevar a la prdida del testculo con la consiguiente repercusin para el paciente desde el punto de vista psicolgico, de la fertilidad as como las posibles implicaciones mdicolegales.
L
ETIOLOGA L Existen tres causas fundamentales de SEA (cuadro 74.1), pero en todos los pacientes que llegan al Servicio de Urgencias con un cuadro de dolor escrotal agudo hay que hacer diagnstico diferencial con otros procesos testiculares o extra-testiculares que lo pueden causar y que tendrn un tratamiento especfico (Cuadro 74.2).
Cuadro 74.1: Causas fundamentales de SEA
G G G
Torsin testicular (ms correcto torsin de cordn espermtico). Torsin de apndices testiculares (ms frecuente T. de Hidtide de Morgagni). Orquiepididimitis.
CARACTERSTICAS CLNICAS DIFERENCIALES L El SEA es un cuadro frecuente en menores de 25 aos. L La TT tiene una incidencia de 1 de cada 4.000 varones menores de 25 aos, tiene dos picos de mayor frecuencia: periodo neonatal y la pubertad (8-15 aos). En el neonato la forma de presentacin es torsin extravaginal, es decir se torsiona todo el contenido escrotal (a nivel del anillo inguinal externo), se presenta como una masa intraescrotal con transiluminacin negativa y tumefaccin escrotal. En el nio y adolescente es ms frecuente la torsin intravaginal, el cordn se torsiona sobre su eje vertical pudiendo girar uno o ms veces, para que el compromiso de los vasos nutricios sea significativo y produzca efectos isqumicos debe girar 360 o ms. L La torsin de los apndices testiculares (TA) puede producirse a cualquier edad, ms frecuentemente entre 3-13 aos. L Las orquiepididimitis son ms frecuentes en pacientes postpuberales (> 18 aos) y en pacientes adultos (> 50 aos) con problemas miccionales u obstructivos. L En los casos de TT se han descrito factores desencadenantes (cuadro 74.3). Las orquiepididimitis generalmente estn en relacin con infecciones genitourinarias previas, en menores de 35 aos con enfermedades de transmisin sexual (ETS) y en nios y mayores de 35 aos se asocian a grmenes caractersticos de las in-
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fecciones urinarias. En los nios suele haber un factor predisponente: hipospadias, vlvulas uretrales, estenosis congnitas.
Cuadro 74.2: Diagnstico Diferencial
PROCESOS LOCALES: G Hidrocele. G Varicocele. G Quiste de epiddimo/cordn espermtico. G Traumatismos escrotales. G Hematocele. G Neoplasia de evolucin aguda. G Infarto testicular idioptico. G Trombosis de vena espermtica. G Edema escrotal idioptico. G Picadura de insecto. G Persistencia del conducto peritoneo-vaginal (hidrocele a tensin). G Hernia incarcerada. Vaginalitis meconial. PROCESOS GENERALES (raro): G Prpura de Schonlein-Henoch. G Fiebre Mediterrnea Familiar. G Apendicitis. G Paniculitis.
G
neonato
Cuadro 74.3: Factores desencadenantes de torsin testicular

G G G G G G G G
Ejercicio fsico intenso. Sedestacin. Tos. Sueo (50% ocurren por la noche). Coito. Traumatismo. Antecedentes de episodios de dolor testicular transitorio. Testes en ascensor / criptorqudea (cursan con dolor abdominal).
La forma de presentacin clnica en los tres procesos es similar siendo el sntoma principal el dolor escrotal con diferentes matices segn la causa que lo origine. Se puede acompaar de sntomas miccionales, cuadro vegetativo (naseas, vmitos, sudoracin) o fiebre (cuadro 74.4). EVALUACIN DEL SEA EN URGENCIAS L Ante un paciente con dolor escrotal agudo lo primordial es descartar una TT, autntica urgencia quirrgica ya que el pronstico (viabilidad y alteraciones en la fertilidad) del testculo torsionado depende del tiempo transcurrido antes de la ciruga. En general se afirma que si se opera antes de las 6 horas de comenzado el cuadro, se pueden recuperar casi la totalidad de los testculos afectados. Este porcentaje disminuye al 70% entre 6-12 horas, al 20% si se opera despus de las 12 horas y, si se realiza la exploracin 24 horas despus de comenzado el cuadro, el porcentaje de recuperacin disminuye al 0%. El diagnstico de SEA es fundamentalmente clnico mediante una adecuada anamnesis y exploracin fsica , y en caso de duda quirrgico.
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CAPTULO 74
Cuadro 74.4: Caractersticas clnicas diferenciales
TORSIN TESTICULAR Edad de presentacin DOLOR 2 picos: - P. neonatal - Pubertad (8-15 a) - Aparicin brusca - Intenso - Referido a regin inguinal o abdomen NO TORSIN APNDICES TESTICULARES 3 -13 a - Inicio brusco - < Intensidad - Localizado en polo superior testculo NO ORQUIEPIDIDIMITIS
>18 a adultos - Comienzo insidioso - Referido a regin inguinal / flanco SI (uretritis aguda) NO SI Afectacin general - Muy importante - Sntomas locales de inflamacin, hidrocele Normal Aumento consistencia que persiste tiempo - Se borra el lmite normal entre epiddimo y testculo Dolor (negativo) Conservado
Sntomas miccionales Nuseas Vmitos Fiebre Eritema edema de Escroto Posicin Testicular
SI NO (salvo torsin evolucionada) SI (> tiempo evolucin) - Teste ascendido, horizontalizado (signo Gouverneur), - Cordn acortado - Se pierde, epididimo en anterior. Dolor (positivo) Abolido
NO NO SI (> tiempo evolucin) Normal
Relacin Epididimotesticular Signo Prehn (elevacin del teste hacia el canal inguinal) Reflejo cremastrico Mancha azulada
Normal
Conservado Signo del Punto Azul (patognomnico)
En algunos casos evolucionados, en los que el edema de cubiertas y el hidrocele reaccional impiden identificar las estructuras intraescrotales, ser necesario realizar algunas exploraciones complementarias:
1. Sedimento urinario: generalmente es normal en TT y TA, y puede existir leucocituria en casos de orquiepididimitis. 2. Ecografa: es uno de los pilares para el diagnstico de patologa escrotal, sirve sobre todo de ayuda ante la sospecha de un cuadro inflamatorio infeccioso. 3. ECO-Doppler color: es la prueba de mayor rendimiento diagnstico, tiene una especificidad de 100% y una sensibilidad prxima al 90% segn algunos autores, en los casos de TT, aunque puede dar falsos negativos en caso de torsin incompleta o en el inicio del cuadro cuando existe perfusin residual.
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4. Gammagrafa testicular: muy sensible y especfica, realizada precozmente. L El uso rutinario de stas dos ltimas exploraciones tiene sus limitaciones tcnicas, ya que precisan un equipo de alta calidad y personas entrenadas y con experiencia en el diagnstico de esta patologa durante las 24 horas del da. TRATAMIENTO En los casos de certeza diagnstica o de duda razonable (por edad, clnica y exploracin fsica) de TT el tratamiento es el abordaje quirrgico de urgencia. L En ocasiones puede intentarse la detorsin manual, rotando el testculo hacia fuera en un eje vertical, si esta maniobra aumenta el dolor se intentar en direccin opuesta. En caso de xito, puede convertirse una urgencia en una ciruga electiva. L En la TA, si el diagnstico es correcto el tratamiento es antiinflamatorios y analgsicos, la inflamacin desaparece en 4-5 das. L En los casos evolucionados (ms de 24 horas) existe controversia en cuanto al manejo, algunos autores proponen la orquiectoma y fijacin contralateral, en nuestro grupo preferimos la conservacin del testculo. L Tratamiento de orquiepididimitis aguda (cuadro 74.5).
Cuadro 74.5: Tratamiento orquiepidimitis aguda

G G
MEDIDAS GENERALES: reposo, suspensorio, analgsicos y antiinflamatorios. EN NIOS: se tratar como una infeccin urinaria, durante 7-10 das Trimetroprin/Sulfametoxazol v.o. a dosis de 160/800 mg cada 12 horas. EN ADOLESCENTES (posible enfermedad de transmisin sexual): - Ceftriaxona i.m., a dosis nica de 250 mg y Doxiciclina v.o. a dosis de 100 mg cada 12 horas, 10 das. - Ciprofloxacino v.o. a dosis de 500 mg cada 12 horas, 10-14 das. - Ofloxacino v.o. a dosis de 400 mg cada 12 horas, 10-14 das. EN ADULTOS: - Ciprofloxacino u Ofloxacino v.o. a las mismas dosis que en adolescentes, 2-4 semanas. - Trimetroprin/Sulfametoxazol v.o. a dosis de 160/800 mg cada 12 horas, 2-4 semanas.
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CAPTULO 74
Pauta de actuacin ante el escroto agudo
SEA Anamnesis Exploracin fsica TT DUDA Dx TA Orquiepididimitis Casos evolucionados < 24 H TRAT. MDICO ECO-Doppler color Isquemia No isquemia > 24 H
CIRUGIA URGENCIA
TRAT. CONSERVADOR
BIBLIOGRAFA:
L Peinado Ibarra F, Gmez Snchez F, Fernndez Arjona M. Sndrome Escrotal Agudo. En: Resel Estvez L, editor. Libro del Residente, 1 ed. Madrid:Smithkline Beecham; 1998. p. 81-87. L Granados EA, Caicedo P, Garat JM. Torsin testicular antes de 6 horas. Arch Esp Urol. 1998; 51: 971-974. L Rodrguez Fernndez E, Dez Cordero JM, Moncada Iribarren I, Snchez Carreras F, Leal Hernndez F. Escroto Agudo. En: Urgencias Urolgicas. Tema Monogrfico LXI Congreso Nacional de Urologa. Madrid: Ene; 1996. p. 43-51. L Vicente J. Pauta de Actuacin. Sndrome Escrotal Agudo. En: Vicente J. Pautas de Actuacin y protocolos asistenciales. 1 ed. Barcelona: Pulso; 1995. p. 35-39.
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Captulo 75
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO -CIDO-BASE
R. lvarez Aguilera - R. Salcedo Martnez CONCEPTO El pH arterial sistmico se define por la actividad de los hidrogeniones en la sangre, situndose sus valores normales entre 7.35 y 7.45. L Se mantiene gracias a la amortiguacin qumica extra e intracelular, junto al efecto regulador de dos sistemas: - Sistema respiratorio: de rpida instauracin (aproximadamente 1 hora) y de claudicacin temprana. - Sistema renal: instauracin ms tarda (24-48 horas) y accin ms duradera. Los riones regulan el bicarbonato plasmtico mediante tres procesos: 1.- Reabsorcin del bicarbonato filtrado. 2.- Formacin de acidez titulable. 3.- Excrecin de amoniaco por la orina.
L
ACIDOSIS METABLICA Se trata del trastorno primario de mayor relevancia clnica en un Servicio de Urgencias. L DEFINICIN: se define como un incremento en la concentracin plasmtica de hidrogeniones, con un pH <7.35 debido al descenso de la concentracin de bicarbonato, obtenindose como respuesta compensadora hiperventilacin con el objeto de disminuir la pCO2. L CLNICA: taquicardia, diaforesis, dolor abdominal y taquipnea (respiracin de Kussmaul con pH <7.20) son los sntomas ms frecuentes, pudiendo evolucionar a alteraciones del nivel de conciencia, hipotensin, arritmias, signos de mala perfusin, shock y muerte. L CLASIFICACIN: distinguiremos dos grandes grupos segn el anin gap (AG), que representa aquellos iones no medidos en el plasma. AG= Na+ - ( Cl- + COH3- ) = 12 2 mEq/l 1. ACIDOSIS METABLICA CON AG ELEVADO (normoclormica). Son las ms frecuentes y se producen por un aumento en la produccin de cidos endgenos o por descenso de su eliminacin. Existen numerosas causas, entre las principales destacamos: 1.1 Cetoacidosis diabtica: existe un dficit insulnico que provoca un aumento de la lipolisis, generndose de este modo cuerpos cetnicos (acetato, hidroxibutirato). - La cetoacidosis diabtica suele presentarse en pacientes insulino-dependientes, asociada a interrupcin de la insulinoterapia o enfermedad intercurrente (siendo las infecciones la causa ms frecuente). - Otras causas de cetoacidosis son el etilismo y el ayuno prolongado, aunque generalmente suelen revestir menor gravedad que la cetoacidosis diabtica. 1.2 Acidosis lctica: lactato > 4 mEq/l. Distinguiremos dos tipos: - Tipo A: ocasionado por hipoxia tisular (hipotensin, shock, sepsis, anemia grave, intoxicacin por CO, cianuro...).
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- Tipo B: causado por hipoglucemia, enfermedades por depsito de glucgeno, convulsiones, diabetes mellitus, etanol, insuficiencia heptica, salicilatos, tumores hematolgicos, biguanidas, fructosa, isoniacida, etc. 1.3 Intoxicaciones: incluiremos las producidas por salicilatos, etilenglicol y metanol. Se caracterizan por tener un hiato osmolar elevado, es decir, hay una diferencia entre la osmolalidad medida (determinada en laboratorio) y la calculada (2 x (Na + + K+) + Glucosa/18 + Urea/5.2 ) superior a 10 mOsm/Kg. 1.4 Rabdomiolisis: la destruccin muscular causada por infecciones, traumatismos, intoxicaciones, etc. liberar aniones del msculo pudiendo llegar a provocar un deterioro de la funcin renal debido a la mioglobinuria masiva. 1.5 Insuficiencia renal: se produce una disminucin en la excrecin de cido debido a disminucin del filtrado glomerular por lo que asociar datos analticos de dicha disfuncin: niveles de creatinina y urea en sangre elevados. 2. ACIDOSIS METABLICA CON AG NORMAL (hiperclormica). En este tipo de acidosis la disminucin del bicarbonato plasmtico se compensa por una elevacin de la cloremia. 2.1 Prdidas gastrointestinales de bicarbonato. La diarrea ser la causa ms frecuente, suelen acompaarse de hipopotasemia y ser situaciones transitorias que habitualmente no requerirn del uso de bicarbonato en el tratamiento, bastando con la reposicin hidroelectroltica y el tratamiento del trastorno de base para la correccin de la alteracin metablica. Otras causas: fstulas pancreticas, intestinales, biliares, ureterosigmoidostomas, tratamiento con colestiramina. 2.2 Prdidas renales de bicarbonato. Existen varios tipos de acidosis tubular renal: Distal tipo I: existe un dficit en la secrecin distal de hidrogeniones. Proximal tipo II: dficit en la reabsorcin de bicarbonato. Mixta tipo III: una combinacin de las anteriores. Tipo IV hiperpotasmica: la ms frecuente, se produce un dficit en la excrecin de potasio por hipoaldosteronismo hiporreninmico, asociado frecuentemente a nefropata intersticial y diabtica. 2.3 Administracin de cloro: alimentacin parenteral, cido clorhdrico, cloruro amnico, etc. 2.4 Otras causas: administracin de acetazolamida, enfermedad de Addison, uso de diurticos distales. L EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: - La principal prueba y en la que basaremos el diagnstico ser la gasometra. Otros tests en los que nos apoyaremos para la correcta filiacin de la acidosis metablica sern: glucosa, urea, iones, creatinina, osmolalidad, cetonemia/cetonuria, cido lctico, CPK, hemograma, orina con sedimento (incluyendo iones), miogobinuria, ECG y RX de trax. - No obstante, estas pruebas diagnsticas deben solicitarse en base a un razonamiento clnico previo, por lo que es de vital importancia una anamnesis detallada y exhaustiva exploracin fsica. L TRATAMIENTO: a.- Valorar situacin hemodinmica del paciente: TA, frecuencia cardaca y respiratoria. b.- Asegurarnos dos buenas vas venosas perifricas. c.- Hidratacin: como norma general para un paciente adulto administraremos 500 ml. de SSF en la primera media hora, y otros 500 ml. en la hora siguien-
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te. Dicha pauta deber ser modificada en funcin de la situacin clnica y hemodinmica del paciente (sobrecarga de volumen, deshidratacin severa). d.- Infusin de bicarbonato sdico. En casos de acidemia grave o causas no tratables. Por norma se suele administrar con valores de pH inferiores a 7.20. El dficit de bicarbonato lo calculamos mediante la siguiente frmula: Dficit de CO3H-= 0.5 x peso en kg x (CO3H- deseado CO3H - medido) - Se recomienda administrar la mitad del dficit calculado en unas 12 horas, siempre dependiendo de la gravedad del cuadro, y con controles peridicos. Normalmente bicarbonato 1M que equivale a 1mEq/cc, en farmacia se dispone de preparados de 10 y 250 cc, tambin podemos emplear bicarbonato 1/6 M que equivale a 0.166 mEq/cc (envases de 250 y 500 cc). A la media hora de haber terminado la perfusin, se realiza una nueva gasometra y un nuevo clculo del dficit de bicarbonato si el pH es inferior a 7.20. - Habitualmente mantendremos la perfusin de bicarbonato, hasta que comience a ser franca la mejora tanto clnica como gasomtrica del paciente, aumento del pH por encima de 7.25 teniendo en cuenta que los valores de CO3H aumentarn de forma tarda. - Debemos tener presentes las potenciales complicaciones de la administracin de bicarbonato: sobrecarga de volumen, alcalosis postratamiento, hipopotasemia, hipocalcemia y arritmias si la perfusin pasa rpidamente o no est bien diluida. e.- Valorar respuesta diurtica y reajustar sueroterapia si es preciso.
ACIDOSIS METABLICA
NORMAL Prdidas renales GAP orina negativo ANIN GAP Prdidas extrarrenales. GAP orina positivo ATR proximal ELEVADO
Evaluar segn antecedentes y clnica actual: Cetoacidosis (BMT, C. Cetnicos) Ac. Lctica (shock, sepsis...) Ins. Renal (urea, creatinina) Rabdomiolisis (CPK) Intox. ------ HIATO OSMOLAR >10 Etanol Etilenglicol <10 Salicilatos Otros
ATR distal
Insuf. Suprarrenal Dficit de aldosterona Resistencia de aldosterona
GAP orina = (Na + + K-) - CI Normal = 40
Vigilar hemodinmica (TA, Fr. Cardaca, Fr. Resp) y diuresis Correccin metablica y de factores desencadenantes Valorar ingreso en planta o en UCI (si existe inestabilidad hemodinmica o disminucin del nivel de conciencia).
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Medidas especficas: en la acidosis metablica, como en cualquier tipo de trastorno del equilibrio cido-base, debemos tratar la causa desencadenante. - Cetoacidosis diabtica: ser de vital importancia, aparte de rehidratar convenientemente al paciente, la insulinoterapia (vase cap. 79). - Shock: valorar el uso de drogas vasoactivas, trasfusiones o uso de expansores de plasma, inicio de antibioterapia (previa toma de hemocultivos), etc. (ver cap.10). - Intoxicaciones: salicilatos, etanol y metanol como causas ms frecuentes (ver su tratamiento en temas 81 y 82).
ALCALOSIS METABLICA
L
L L
Concepto: se define por un pH > 7.45 y aumento del bicarbonato plasmtico por encima de 26 mEq/l. Debe ser inicialmente generada por prdidas digestivas o renales de cidos o por aporte exgeno de lcalis y mantenida por factores que impidan al rin eliminar el exceso de CO3H (deplecin de volumen y potasio) y los excesos de actividad mineralcorticoide. Etiologa: 1.- POR CONTRACCIN DEL VEC. (Causa ms frecuente). Prdidas digestivas de Cl- e H+: vmitos, aspiracin gstrica, diarrea, laxantes. Prdidas renales de Cl- e H+: diurticos, sndrome de Bartter. 2.- POR EXCESO DE ACTIVIDAD MINERALOCORTICOIDE. Hiperaldosteronismo primario o secundario. Sndrome de Cushing. Frmacos con actividad mineralcorticoide: Fludrocortisona, Carbenoxolona. 3.- APORTE EXGENO DE LCALI: infusin i.v. de bicarbonato o precursores: Citrato y Acetato. 4.- ALCALOSIS POSTHIPERCAPNIA. 5.- HIPOPARATIROIDISMO SECUNDARIO: Sndrome leche-lcali y la hipercalcemia inducida por tumores. 6.- OTRAS: hipopotasemia importante, hipoproteinemia grave, deshidratacin, so excesivo de anticidos, etc. Clnica: la alcalosis metablica se caracteriza clnicamente por respiraciones lentas y superficiales. Los sntomas sern inespecficos y estarn en relacin con la deplecin de volumen, la hipopotasemia (debilidad, leo paraltico), la hipocalcemia (taquiarritmias, tetania), incluso si la alcalosis es grave producir disfuncin cerebral (estupor y coma) al aumentar la amoniemia. Pruebas complementarias: tendremos que solicitar: gasometra, urea, iones, glucosa, sistemtico de orina con iones, Rx de trax y ECG. Tratamiento: - SALINOSENSIBLES: son aquellas alcalosis metablicas con valores de cloro urinario menores a 15 mEq/l. Se generan por prdidas digestivas o renales de Cl y se mantienen por deplecin de volumen. Su tratamiento consiste en reposicin de volumen con suero salino y suplementos de potasio (0.6 mEq/kg de peso reponen 1 mEq de potasio plasmtico) y retirada o descenso de diurticos si estuviese en tratamiento con ellos. La mitad del dficit se corrige en forma de ClK a una velocidad no superior a 20 mEq/h, evitndose si la potasemia es > 5 mEq/l. El resto se administra en forma de cloruro sdico (podr administrarse diluida en H2O v.o o bien en sueroterapia). - SALINORRESISTENTES: se generan y mantienen por un exceso de actividad mineralocorticoide o hipopotasemia grave. El Cl urinario es > 15 mEq/l.
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CAPTULO 75
Se debe tratar la enfermedad subyacente y usaremos suplementos de ClK y diurticos distales como espironolactona (1 comp. = 50 mg); 100 mg/ 8 24 h. o amiloride (1 comp. = 5 mg.); 10-20 mg/ 24 h. En alcalosis graves o que no respondan al tratamiento habitual recurriremos a la hemodilisis o a la administracin i.v. de clorhidrato.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Definicin: se produce en situaciones clnicas con pH inferior a 7.35, que tienen como trastorno primario un aumento de la pCO2 > 45mm Hg siendo el principal desencadenante la hipoventilacin prolongada en pacientes broncpatas crnicos. Otras causas de hipoventilacin seran: TCE, traumatismos torcicos, sedacin excesiva, enfermedades neuromusculares, etc. L Clnica: - Pacientes crnicos. Toleran bien la hipercapnia hasta ciertos niveles, gracias al mecanismo compensador renal que mantiene el pH en niveles aceptables. Habitualmente presentan flapping, hipersomnia, disminucin del nivel de conciencia, en fases de reagudizacin de su patologa, que provocan aumento de sus niveles habituales de pCO2. - Pacientes agudos. La causa ms frecuente es la crisis asmtica. Clnicamente presentarn: disnea severa, taquipnea, uso de musculatura respiratoria accesoria, taquicardia, sudoracin... La terapia precoz mejora el pronstico de estos enfermos por lo que deberemos actuar con premura, para mejorar la ventilacin alveolar con dos finalidades: - Conseguir una mayor oxigenacin. - Aumentar el intercambio gaseoso. L Pruebas complementarias: Solicitaremos: gasometra, hemograma, glucosa, urea e iones, Rx de trax y ECG. L Tratamiento: - Consistir bsicamente en mejorar la ventilacin alveolar. - En pacientes EPOC la insuficiencia respiratoria mejora con broncodilatadores, simpaticomimticos y esteroides, junto a la administracin cuidadosa de pequeos volmenes de O2 (para evitar retencin excesiva de CO2), para mayor informacin sobre el tratamiento vase cap. 23. - En casos particulares ser preciso ventilacin mecnica, especialmente en situaciones agudas sin mejora gasomtrica (disminucin del pH y aumento de pCO2) o signos evidentes de claudicacin respiratoria (disminucin de la frecuencia respiratoria, respiracin superficial, hipersomnia, etc.). - En pacientes con acidosis respiratoria crnica, la reduccin de pCO2 debe hacerse lentamente, no superior a 5 mEq/h, y hasta niveles de estabilidad clnica. - La correcin rpida har que surjan bruscamente alcalosis respiratorias y metablicas graves, junto a arritmias o convulsiones debido al descenso brusco del calcio ionizado.
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ALCALOSIS RESPIRATORIA
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Definicin: se produce en situaciones de hiperventilacin alveolar, cursando con pH > 7.45 y pCO2 < 35 mm Hg. L Etiologa: - Por estimulacin del centro respiratorio: ansiedad e histeria son las dos causas principales. Otras: encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos, sepsis,
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estados hipermetablicos (fiebre, hipertiroidismo, delirium), enfermedades del SNC. - Por estimulacin de quimiorreceptores perifricos: hipoxemia, hipotensin, anemia grave. - Por estimulacin de mecanorreceptores pulmonares: neumona, asma, TEP, enfermedades intersticiales, edema pulmonar. - Por ventilacin mecnica excesiva. L Clnica: - La sintomatologa suele aparecer en las formas agudas, en las que el rin no ha tenido tiempo de compensar el pH. Podemos encontrar parestesias, espasmos musculares, taquicardia, taquipnea, arritmias cardacas, alteraciones del nivel de conciencia y en ocasiones sncopes. - Ser de vital importancia el diagnstico diferencial con la sepsis y el TEP. Al inicio de estos cuadros la pO2 puede ser normal, pero con el tiempo suele disminuir. - Los datos clnicos son los principales indicadores de sospecha de esta patologa. L Pruebas complementarias: La gasometra ser como en el resto de alteraciones cido-bsicas, la prueba diagnstica fundamental, tambin deberemos solicitar: hemograma, bioqumica elemental, Rx de trax y ECG. L Tratamiento: - Se basa en la correccin del trastorno causal. - Si la causa es hiperventilacin histrica, el mejor tratamiento consiste en reinhalar el aire espirado, cuya pCO2 equivale a los dos tercios de su similar en sangre arterial (el flujo sanguneo cerebral mejora en grado suficiente para corregir el desequilibrio, y que la ventilacin se normalice). Para ello el paciente respirar en el interior de una bolsa y administraremos ansiolticos si fuera necesario. Notas de inters: - Los trastornos del equilibrio cido-bsico son siempre secundarios, por lo que habr que investigar la causa que los produce y tratarla. - Su diagnstico ser gasomtrico, aunque habr datos clnicos que nos la puedan sugerir. - Recordar que en muchas ocasiones sern alteraciones leves y transitorias. BIBLIOGRAFA:
L Hood VL, Tannen RL. Protection of acid-base balance by pH regulation of acid production. N Engl J Med 1998; 339: 819-26. L Gluck SL. Acid-base. Lancet 1998; 352: 474-9. L Dubose TD. Acidosis y alkalosis. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al, editores. Harrison: Principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana;1998. p. 316-26. L Wilson RF, Barton C. Problemas en el equilibrio cido-bsico. En: Tintinalli JE, editor.Medicina de Urgencias. 4 ed. Mjico: Interamericana-Mcgraw-Hill; 1997. p. 116-33. L Black RM. Metabolic acidosis and metabolic alkalosis. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editores. Intensive Care Medicine. 4 ed. Phyladelphia. Lippincott-Raven; 1999. p. 926-40. L Caldern de la Barca Gzquez JM, Glez. Barranco JM, Jimnez Murillo L. Alteraciones del equilibrio cido-base. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Hospital Reina Sofa de Crdoba.2 ed. Madrid: Harcourt Brace, S.A.; 1998. p. 249-252.
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CAPTULO 76
Captulo 76
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL SODIO
J. G. Sentenac Merchn
HIPONATREMIA
CONCEPTO L La hiponatremia se define como una concentracin de sodio (Na +) en plasma < 135 mEq/l y es una situacin relativamente frecuente en la prctica clnica. L El sodio, junto al cloro y el bicarbonato a los que va unidos, es el principal determinante de la osmolalidad (nmero de partculas de soluto por unidad de masa solvente) del espacio extracelular, por lo que habitualmente hiponatremia equivale a hipoosmolalidad debido a un exceso de agua, con el consiguiente riesgo de edema cerebral por el paso de agua al interior de las neuronas, dependiendo la gravedad de la rapidez de instauracin del cuadro. L Hablamos de hiponatremia aguda cuando su instauracin se produce en un plazo inferior a 48 horas. En este caso el paso de agua del espacio extracelular (hipotnico) al espacio intracelular (isotnico) determina que las neuronas "se hinchen" con riesgo de producir hipertensin intracraneal y enclavamiento del uncus y las amgdalas cerebelosas, constituyendo una urgencia vital. L Cuando el tiempo de instauracin es superior a 48 horas es una hiponatremia crnica, y las clulas se defienden eliminando potasio y desplazando agua del espacio intracelular al extracelular. APROXIMACIN DIAGNSTICA L Historia Clnica y exploracin fsica. L Radiografa de trax y abdomen. L Electrocardiograma. L Analtica a solicitar: - Sistemtico de sangre. - Bioqumica sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina). - Gasometra venosa. - Orina: sistemtico, iones, osmolalidad. ACTITUD EN URGENCIAS Ante el hallazgo de una hiponatremia, en primer lugar hay que confirmarlo mediante una segunda determinacin analtica y solicitar osmolalidad plasmtica (Osm. p). Adems solicitaremos iones y osmolalidad en orina (Osm. u.). La Osm. p. se puede calcular con la siguiente frmula:
Osm p. = 2 (Na+K) + Glucosa/18 + Urea/5,2
(normal = 280-295 mOsm/kg)
El valor de la Osm p. nos permitir distinguir entre hiponatremia falsa (Osm p. normal o aumentada) e hiponatremia verdadera (Osm p. baja). 1.- HIPONATREMIAS FALSAS: L Osmolalidad plasmtica normal (280-295) (Hiponatremia isotnica). Causas: hiperlipidemia, hiperproteinemia. Tratamiento: no precisa.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
(Esta situacin no suele ocurrir en la actualidad debido al empleo de electrodos selectivos de in en los laboratorios). L Osmolalidad plasmtica alta (> 295) ( Hiponatremia hipertnica ). Causas: acumulacin de sustancias osmticamente activas (glucosa, manitol, glicerol). Tratamiento: de la causa subyacente (ej. control de la glucemia). 2. HIPONATREMIA VERDADERA: L Osmolalidad plasmtica baja (< 280) ( Hiponatremia hipotnica ). En este caso habr que valorar el estado del "volumen extracelular" (VEC) (tensin arterial, presin venosa central, turgencia cutnea, urea, creatinina) lo que nos permitir distinguir entre: 1. Hiponatremia hipovolmica (VEC bajo). Causas: G Prdidas extrarrenales : Na + en orina <20 Osmolalidad urinaria (Osm u.) aumentada. - Gastrointestinales. - Quemados. - Prdidas tercer espacio (pancreatitis, obstruccin intestinal, etc.). G Prdidas renales : Na + en orina >20 Osm u. = Osm p. - Enfermedad renal. - Exceso de diurticos. - Diuresis osmtica (glucosuria diabtica). - Dficit de mineralcorticoides (Addison, hipoaldosteronismo). 2. Hiponatremia euvolmica (VEC normal) Causas: G Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SSIADH) (cuadros 76.1 y 76.2) G Antes de diagnosticar SSIADH, descartar: - Hipotiroidismo. - Polidipsia psicgena. - Potomana por cerveza. - Dficit de glucocorticoides (Addison). - Liberacin de hormona antidiurtica (ADH): estrs, dolor, ciruga... 3. Hiponatremia hipervolmica (VEC alto). (Estados edematosos). Causas: - Na + en orina < 20 (Volumen circulante efectivo disminuido): Insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sind. Nefrtico. - Na + en orina > 20 (Volumen circulante efectivo aumentado): Insuficiencia renal crnica, fracaso renal agudo establecido. 4. Hiponatremia secundaria a diurticos: reviste especial importancia, y merece un comentario adicional, ya que es la causa ms frecuente de hiponatremia hipotnica en pacientes ambulatorios. La patogenia es multifactorial, y puede encontrarse tanto con deplecin de volumen como con VEC normal.
Cuadro 76.1: Criterios diagnsticos de SSIADH
1. Hiponatremia euvolmica. 2. Funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales. 3. Osm u. >100 4. Na orina >20
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CAPTULO 76
Cuadro 76.2: Causas de SSIADH
Neoplasias malignas Ca. de pulmn (de clulas en grano de avena principalmente), ca. de pncreas, ca. de duodeno, linfoma, leucemia, timoma, mesotelioma, etc. Trastornos pulmonares Tuberculosis, neumona, ventilacin con presin positiva. Trastornos del sistema nervioso central Traumatismos, infecciones, accidentes cerebrovasculares, radioterapia craneal. Drogas Clorpropamida, Tolbutamida, Vincristina, Ciclofosfamida, Haloperidol, Tioridacina, Carbamacepina, Amitriptilina, Clofibrato, Inhibidores de la recaptacin de la serotonina.
CLNICA En la hiponatremia hipotnica, como consecuencia de la disminucin de la osmolalidad del espacio extracelular, se produce edema celular secundario al paso de agua al interior de la clula. A nivel cerebral, la expansin de volumen se traduce en un aumento de la presin intracraneal. La morbilidad y la mortalidad dependen de la intensidad de la hiponatremia, as como de la rapidez de instauracin de la misma. Los sntomas no suelen aparecer hasta que el sodio desciende por debajo de 125 mEq/l, siendo stos progresivos segn la natremia: L < 125 mEq/l: anorexia, nuseas, malestar general, calambres. L 120-110 mEq/l: cefalea, letargia, confusin, agitacin, obnubilacin. L <110 mEq/l: convulsiones, coma (incluso herniacin cerebral). CRITERIOS DE INGRESO Hiponatremia leve (135-125 mEq/l): el ingreso o no, depende de la patologa subyacente y de la situacin clnica (valorar cada caso). L Hiponatremia moderada (125-115 mEq/l) o grave (<<115 mEq/l): ingreso.
L
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA HIPOTNICA L Si es sintomtica (habitualmente aguda) o grave (Na + <115 mEq/l): tratarla de forma agresiva aunque paulatina (riesgo de mielinolisis pontina), tras calcular el dficit de sodio, hasta llegar a unos niveles seguros (120-125 mEq/l) S. salino hipertnico (3%) junto con Furosemida intravenosa a dosis de 1 mg/kg/6-8 h. L Si es asintomtica (habitualmente crnica): - Hiponatremia hipovolmica S. salino fisiolgico (0,9%). - Hiponatremia euvolmica Restriccin de la ingesta de agua (500-700 ml/da). Si SSIADH, adems de la restriccin hdrica y dieta rica en sodio, habr que tratar la causa si es posible. Si no es suficiente puede ser necesario aadir furosemida o demeclocilina por va oral. - Hiponatremia hipervolmica Restriccin de lquidos y sal. Diurticos: Furosemida. - Hiponatremia secundaria a diurticos Suspender el agente causal.
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Clculo del dficit de sodio:

Dficit de Na = 0,6 x Peso (kg) x (Na deseado-Na actual)
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Pasar la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas, con controles analticos peridicos y el resto en 24-36 horas.
Cuadro 76.3: Proporcin de sodio en los sueros salinos
Volumen 250 cc 500 cc 1.000 cc
S. salino fisiolgico 0,9% 38,5 mEq 77 mEq 154 mEq
S.salino hipertnico 3% 128 mEq 256,5 mEq 513 mEq
CONCEPTO Y CLNICA L Se define la hipernatremia por una concentracin de Na + >145 mEq/l , lo cual conduce a un aumento en la osmolalidad del espacio extracelular. En situaciones normales esto provocara sensacin de sed por estmulo a nivel hipotalmico, corrigindose el trastorno con la ingestin de agua. Por lo que este cuadro ocurre en pacientes ancianos, nios, enfermos graves o con deterioro del nivel de conciencia. Hipernatremia equivale a hiperosmolalidad, y la sintomatologa, fundamentalmente neurolgica, es a causa de la deshidratacin de las neuronas, dependiendo la gravedad de la rapidez de instauracin del cuadro. L La sintomatologa consiste en hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, confusin, letargia y coma, pudiendo llegar a producir trombosis de los senos venosos cerebrales y hemorragias cerebrales (intraprenquimatosa o subaracnoidea). APROXIMACIN DIAGNSTICA Solicitaremos las mismas pruebas que en la hiponatremia. ACTITUD EN URGENCIAS Ante una hipernatremia hay que valorar el estado del volumen extracelular (VEC). - VEC bajo (hipovolemia). Es lo ms frecuente! Es por prdida de Na + y agua. L Prdidas extrarrenales (Na + en orina <20 mEq/l, Osm u. ). - Externas (diarrea, vmitos, sudor). - Internas (prdidas a tercer espacio). L Prdidas renales (Na + en orina >20 mEq/l, Osm u. Osm p.). - Diuresis osmtica (presencia de iones no electrolitos en orina). *glucosa (diabetes mellitus, ingesta excesiva). *urea (ingesta proteica excesiva, catabolismo aumentado). *manitol (tras su administracin intravenosa). - Diurticos de asa. - VEC normal (euvolemia). Por prdida pura de agua. L Hipodipsia primaria (ausencia de la sensacin normal de sed). L Hipodipsia geritrica. L Falta de acceso al agua o incapacidad para beber (nios, ancianos). L Aumento de las prdidas insensibles (fiebre, calor, hiperventilacin). L Diabetes inspida (DI): sndrome caracterizado por la disminucin de la capacidad renal de concentrar la orina, y es consecuencia de una deficiencia de hormona antidiurtica (ADH) cuando es de origen central, o de falta de respuesta renal a la accin de la ADH cuando es de origen nefrognico.
HIPERNATREMIA
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CAPTULO 76
- DI central ("sensible" a la accin de la ADH): idioptica, posthipofisectoma, traumatismo craneal, neoplasias, infecciones, silla turca vaca, Sheehan, encefalopata anxica, sarcoidosis. - DI nefrognica ("resistente" a la accin de la ADH): * Adquirida (pielonefritis, mieloma, amiloidosis, uropata obstructiva, hipercalcemia, hipopotasemia). * Congnita (hereditaria, enf. qustica medular). * Drogas (litio, difenilhidantona). - VEC alto (hipervolemia). Raro!. Por adicin de sodio habitualmente, como por ejemplo en la administracin de s. salino hipertnico, bicarbonato 1M, nutricin parenteral, dilisis con lquidos hipertnicos, ingesta de agua de mar. Tambin se puede producir en situaciones de hiperaldosteronismo.
L
CRITERIOS DE INGRESO Si la cifra de sodio es < 160, el ingreso o no, depende de la patologa responsable y situacin clnica del enfermo. L Si la cifra de sodio es > 160 o el paciente est sintomtico, debe ingresar.
TRATAMIENTO Si VEC bajo: 1) Reponer la volemia con s. salino hipotnico (0,45%) o isotnico (0,9%) hasta normalizar el VEC (estabilizar la tensin arterial). 2) Reponer el agua va oral o intravenosa (s. glucosado 5%) (ver clculo del dficit de agua). L Si VEC normal: - Reponer el agua va oral o intravenosa (s. glucosado 5%) (ver clculo del dficit de agua). - Si DI central: tratamiento sustitutivo con ADH. *en situaciones agudas: Desmopresina va sc., im., o iv. a dosis de 0,5-2 mcg. *en situaciones crnicas: Desmopresina en forma de aerosol intranasal a dosis de 10-20 mcg (1-2 insuflaciones) cada 12 h. Tambin se puede usar carbamacepina (100-300 mg/da) o clofibrato (500 mg/da). - Si DI nefrognica: * Corregir los trastornos metablicos (hipopotasemia, hipercalcemia). * En situaciones crnicas se pueden usar tiazidas como la hidroclorotiazida a dosis de 25 a 100 mg/da. L Si VEC alto: El edema pulmonar es frecuente! - Con funcin renal normal: Furosemida + s. glucosado 5%. - Con funcin renal alterada: dilisis (avisar al nefrlogo).
Clculo del dficit de agua

Dficit de agua = 0,6 X peso (kg) X
Na actual -1 Na deseado
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URGENCIAS
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RESIDENTES
Reposicin lenta!: - Al volumen calculado aadir las prdidas insensibles (800-1.000 ml). - No administrar ms del 50% del dficit calculado en las primeras 24 horas. - No disminuir la osmolalidad plasmtica a una velocidad superior a 2 mOsm/kg/h. - Tratar la causa subyacente. BIBLIOGRAFA:
L Weisberg LS, Szerlip HM, Cox M. Enfoque del paciente con alteraciones de la homeostasia del sodio y agua. En: Kelley WN, Devita VT, Dupont HL, Harris DE, Hazzard WR, Holmes EW et al., editores. Medicina interna 2 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1992. p. 921932. L Serrano I, Jimnez l, Muoz J, Montero FJ. Trastornos del equilibrio hidrosalino. En: Berlango A, Benavides J, Caldern JM, Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1996. p. 253-257. L Martnez A, Torras A. Alteraciones del metabolismo hidrosalino. En: Rozman C, Castillo R, Estap J, Foz M, Lience E, Montserrat E et al., editores. Farreras Rozman Medicina interna. 13 ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros; 1997. p. 1827-1839. L Singer GG, Brenner MB. Alteraciones de lquidos y electrolitos. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1998. p. 303-310. L Calabrese S, Moya MS. Alteraciones del equilibrio del sodio. En: Moya MS, editor. Guas de actuacin en urgencias. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1999. p. 149-153.
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CAPTULO 77
Captulo 77
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO
N. Pereira de Castro Juez - J. G. Sentenac Merchn INTRODUCCIN El contenido total de potasio en un adulto de 70 Kg es de 3.500 mEq (50 mEq/Kg), localizndose el 98% del mismo en el espacio intracelular (140-150 mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular (3.5-5 mEq/l). Esta amplia diferencia de concentracin a ambos lados de la membrana celular es el determinante del potencial de membrana en reposo, siendo fundamental para la transmisin neuromuscular y el mantenimiento de las funciones celulares. L El aporte del K+ al organismo se produce a travs de la ingesta y la eliminacin se realiza en el 90% por el rin y el 10% por el colon. L La alcalosis, insulina, catecolaminas y aldosterona favorecen la entrada de potasio en la clula. La acidosis, el ejercicio y la lisis celular entre otros sacan el potasio de la clula.
L
DEFINICIN Disminucin del potasio plasmtico por debajo de 3.5 mEq/l. Puede ser el reflejo de una prdida absoluta de K + o de la redistribucin de ste por su paso al interior de las clulas. ETIOLOGA 1) Por falta de aporte: L Anorexia nerviosa. L Perfusin de lquidos sin potasio a pacientes en ayunas. L Alcoholismo. 2) Por redistribucin (extracelular intracelular): L Alcalosis. L Aporte de insulina. L Descarga de catecolaminas en situaciones de estrs. L Frmacos betadrenrgicos. L Hipotermia. L Parlisis peridica hipopotasmica. L Tratamiento de anemia megaloblstica con B12 y cido flico. 3) Por prdidas extrarrenales (K + en orina < 20 mEq/l): a) Si acidosis metablica diarrea, laxantes, fstulas. b) Si alcalosis metablica aspiracin nasogstrica, vmitos, adenoma velloso de colon. 4) Por prdidas renales (K + en orina > 20mEq/l): a) Si acidosis metablica, calcular el anin GAP [Na-( Cl + CO3H)] - Normal (10-14) acidosis tubular renal. - Alto cetoacidosis diabtica. b) Si alcalosis metablica:
HIPOPOTASEMIA
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
- TA elevada hiperaldosteronismo, HTA maligna, estenosis arteria renal, corticoides, regaliz, Sind. Cushing. - TA normal diurticos, sndrome de Bartter. c) Si equilibrio cido-base variable poliuria postnecrosis tubular aguda y postobstructiva, hipomagnesemia, penicilina, carbenicilina, leucemiasn (sobre todo la mielomonoctica). MANIFESTACIONES CLNICAS No suelen existir manifestaciones por encima de 3 mEq /l, aunque hay situaciones especialmente sensibles a la hipopotasemia como la toma de digitlicos, patologa cardaca o neuromuscular previa, hipocalcemia e hipomagnesemia, y la disminucin rpida de la concentracin plasmtica de potasio. Las manifestaciones pueden ser: a) Neuromusculares: debilidad, astenia, parlisis con hiporreflexia e incluso parada respiratoria por afectacin de los msculos respiratorios, rabdomiolisis con fracaso renal agudo (hipopotasemia grave) y atrofia muscular (hipopotasemia crnica). b) Cardacas: alteraciones ECG tales como aplanamiento e inversin de las ondas T, onda U prominente, descensos del ST, prolongacin del QT y PR. Todo ello predispone a latidos ectpicos aurculo-ventriculares y se potencia la toxicidad digitlica, pudiendo producirse arritmias mortales. c) Renales: por alteracin de la funcin tubular, produciendo una disminucin de la capacidad de concentrar la orina con poliuria y polidipsia secundaria. d) SNC: letargia, irritabilidad, sntomas psicticos, favorece la entrada en encefalopata heptica (en hipopotasemia grave crnica). e) Metablicas: alcalosis metablica, intolerancia a los hidratos de carbono. APROXIMACIN DIAGNSTICA 1. Anamnesis e Historia Clnica: valorar antecedentes de vmitos, diarrea, episodios de debilidad muscular, toma de diurticos o laxantes, etc. 2. Exploracin fsica: buscar signos de deplecin de volumen (vmitos, diurticos), HTA (hiperaldosteronismo), etc. 3. ECG. 4. Pruebas de laboratorio: L Hemograma con frmula y recuento leucocitario. L Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio. L Bioqumica orina: sodio, potasio. L Gasometra.
L
CRITERIOS DE INGRESO Ingresarn los pacientes con hipopotasemia grave (k+ < 25 mEq / l) e hipopotasemia moderada (25-3 mEq /l) y leve (3-35 mEq /l) siempre que exista intolerancia oral. L Si los niveles de potasio son > 25 mEq /l y no existe intolerancia oral, los criterios de ingreso dependern de la causa desencadenante "per se" y de la situacin clnica del paciente.
TRATAMIENTO A) Hipopotasemia leve (K+ = 3-35mEq/l). Suplementar la dieta con alimentos ricos en potasio como naranja, pltano, tomate, etc. B) Hipopotasemia moderada (K+ = 25-3mEq/l). Aporte oral de potasio, siendo recomendable su administracin con la comida por riesgo de ulcus gastroduodenal.
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CAPTULO 77
- Ascorbato potsico: de 2 a 8 comprimidos/da repartidos en 2-3 tomas. - Ascorbato-aspartato potsico: de 2-4 comprimidos/da en 2-3 tomas. - Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 ml/da. - Cloruro de potasio: de 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas. C) Hipopotasemia grave (K+ < 25mEq/l) o intolerancia oral Aporte intravenoso de cloruro potsico. Consideraciones importantes!! - Por cada mEq/l que baja de "3", se produce un dficit total de 200-400 mEq. - La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da. - La concentracin de potasio en los sueros no debe superar a 30 mEq por cada 500 cc de suero. - El ritmo de infusin no debe superar a 20 mEq/hora.
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN Elevacin del potasio plasmtico por encima de 5 mEq/l. Es una situacin infrecuente cuando la funcin renal es normal; en estos casos suele existir redistribucin del potasio al espacio extracelular, yatrogenia o alguna forma de hipoaldosteronismo. ETIOLOGA 1) Por exceso de aporte: Es excepcional con funcin renal normal. - Suplementos orales de potasio o sustitutivos de la sal. - Administracin intravenosa desproporcionada. - Tratamiento con Penicilina a altas dosis. - Transfusin de sangre vieja. 2) Por redistribucin (intracelular extracelular): A: Destruccin celular: - Rabdomiolisis. - Hemlisis. - Traumatismos. - Agentes citotxicos. B: Frmacos: - Arginina. - Succinilcolina. - Intoxicacin digitlica. - B-bloqueantes (los B1 cardioselectivos tienen menor interferencia). C: Acidosis. D: Hiperosmolaridad. E: Dficit de insulina. Hiperglucemia. F: Parlisis peridica hiperpotasmica. G: Ejercicio extenuante. 3) Por excrecin inadecuada: La eliminacin urinaria de potasio depende de la tasa de filtrado glomerular y de la aldosterona. A: Insuficiencia renal (IR): - IRA: en presencia de oliguria o anuria se produce una hiperpotasemia progresiva.
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- IRC: la capacidad de excretar K+ se conserva hasta fases muy avanzadas de la IR. Se debe a cambios adaptativos que incrementan la excrecin de K+ por las nefronas residuales. - Trastornos tubulares: * Disfuncin tubular primaria. * Acidosis tubular renal hiperpotasmica iv. B: Disminucin del volumen circulante eficaz: Disminuye la velocidad de filtracin glomerular y aumenta la reabsorcin proximal de lquido. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Deplecin de sal y agua. C: Hipoaldosteronismo: - Frmacos: * Diurticos ahorradores de K+: Amiloride, Triamtereno y Espironolactona. * AINES * IECAS * Trimetoprim * Heparina * Ciclosporina - Insuficiencia suprarrenal primaria. - Hipoaldosteronismo hiporreninmico: se asocia a nefropata diabtica y tbulointersticial. - Trastornos enzimticos de la glndula suprarrenal: dficit de 21-Hidroxilasa. - Pseudohipoaldosteronismo: insensibilidad del tbulo distal a la aldosterona. Existen formas hereditarias y adquiridas (asociado a amiloidosis, pielonefritis, nefritis intersticial aguda, obstruccin tracto urinario). 4) Pseudohiperpotasemia: Sospechar cuando no hay otra causa aparente ni alteraciones ECG. A: Trombocitosis (> 1.000.000 plaquetas/ml). B: Leucocitosis (> 70.000 leucocitos/ml). C: Mala tcnica venopuncin (compresin excesiva torniquete). D: Hemlisis in vitro. MANIFESTACIONES CLNICAS Suelen aparecer cuando K+ > 65 meq / l. a) Manifestaciones neuromusculares: debilidad, parestesias, arreflexia, parlisis muscular ascendente que progresa hasta cuadriplejia flccida y parada respiratoria. b) Manifestaciones cardacas: cambios ECG progresivos tales como ondas T picudas, bloqueo AV 1 grado, ensanchamiento QRS, depresin del ST, onda bifsica (fusin QRS ancho y onda T), FV y PCR. El ECG sirve de apoyo diagnstico, pero nunca se debe considerar criterio nico. APROXIMACIN DIAGNSTICA 1. Anamnesis e Historia Clnica: investigar ingesta de suplementos de K+, toma de frmacos, historia de enfermedad renal y diabetes,etc. 2. Exploracin fsica: buscar signos de deplecin de volumen, estados edematosos, hiperpigmentacin (enf. Addison), etc. 3. ECG: hacerlo en todos los pacientes, especialmente digitalizados y con insuficiencia renal, ya que la hiperpotasemia aumentar el bloqueo AV inducido por niveles txicos de Digital.
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CAPTULO 77
4. Pruebas de laboratorio: L Hematimetra con frmula y recuento leucocitario. L Bioqumica sangunea: glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, urea, creatinina. L Bioqumica orina: potasio, sodio. L Gasometra. CRITERIOS DE INGRESO Ingresarn todos los pacientes con hiperpotasemia moderada (K+ = 65 - 75mEq/l) e hiperpotasemia grave o txica (K+ > 75 mEq/l). Si los niveles son < 65 mEq/l la indicacin de ingreso depender de la patologa causal. Tratamiento A) Hiperpotasemia leve (k+ = 55- -65mEq /l): L Restriccin de potasio de la dieta: excluir zumos y frutas. L Resinas de intercambio inico (Poliestireno sulfonato clcico): Se unen al K+ a cambio de liberar otro catin, en general al sodio, en el intestino delgado. Puede administrarse va oral a dosis de 20-40 gr diluidos en 200 cc de agua cada 8 horas o por va rectal en forma de enemas de 50-100 gr en 200 cc de agua cada 6-8 horas. B) Hiperpotasemia moderada (k+ = 65-75 mEq /l): Adems de las medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve previamente descritas, tambin administraremos: L 500 cc de suero glucosado al 20 % con 15 U.I. de insulina cristalina a pasar en 1 hora. Si existen problemas de sobrecarga de volumen se pone 100 cc de suero glucosado al 50 % en 5 minutos seguidos de 10 U.I. de insulina cristalina por va iv. Esta medida favorece el paso del potasio al interior de la clula y su efecto dura unas 6 horas. L Bicarbonato sdico 1 M a dosis de 1 mEq / Kg de peso por va iv a pasar en 30 minutos. Esto favorece la captacin celular de potasio. L Furosemida: A dosis de 40 mg va intravenosa (o dosis mayores si hay insuficiencia renal). Est contraindicado si existe hipotensin o deplecin de volumen significativa. C) Hiperpotasemia txica (k+ > 75 mEq / l o con alteraciones ECG): Es una emergencia mdica que debe ser tratada inmediatamente. Adems de las medidas anteriores se administrar: L Gluconato clcico 10 %: se administran 2 ampollas iv a pasar en 2-5 minutos, que se puede repetir a los 5 minutos si no hay respuesta. Su efecto dura 1hora. L Salbutamol: se administra 05 mg en 100 cc de glucosado al 5 % en 20 minutos va iv o en aerosolterapia a dosis de 20 mg en 1 cc de suero fisiolgico nebulizado en 10 minutos. El estmulo betadrenrgico favorece la entrada de K+ al interior de la clula. L Hemodilisis: nica medida teraputica eficaz en pacientes con insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia txica.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
BIBLIOGRAFA:
L Levinsky NG. Lquidos y electrolitos. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 271-276. L Kohan DE. Tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos. En: Dunagan WC, Ridner ML.,editors. Manual de teraputica mdica, department of Medicine Washington University. 7 ed. Barcelona: Salvat; 1990. p. 72-78. L Iglesias ML, Gutirrez J, Lpez MJ, Pedro-Botet J. Eficacia del salbutamol en el tratamiento de la hiperpotasemia aguda grave. Emergencias 1999; 11: 54-57. L Serrano I, Jimnez L, Berlanga A, Montero FJ. Trastornos del equilibrio del potasio. En: Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. 1 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1996. p. 259-262. L Kamel KS, Halperin ML, Faber MD, Steigerwalt SP, Heilig CW, Narins RG. Disorders of potasium balance. En: Brenner BM; editor. The kidney. 5th.ed. Philadephia: W.B. Saunders company; 1996. p. 1007-1030. L Mon C, Daz R, Alegre de Montaner R. Trastornos hidroelectrolticos. En: Acedo MS, Barrios S, Daz R, Orche S, Sanz RM., editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica Hospital Universitario "12 de Octubre". 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p. 591-598.
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CAPTULO 78
Captulo 78
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO
I. Balaguer Guallart - Lzaro Rodrguez INTRODUCCIN El calcio es el catin ms abundante del organismo, localizndose el 99% en el esqueleto seo. L La funcin del calcio es primordial para la excitacin neuromuscular, la estabilizacin de membrana, la coagulacin y en otros mltiples procesos. L Las cifras normales de calcio en plasma son de 8.5 a 10.2 mg/dl. El calcio se halla en plasma en tres fracciones: 47% calcio libre o calcio inico, 40% calcio unido a protenas, principalmente albmina, y el 13% calcio unido a aniones. L El calcio inico es la forma activa. Est regulado por la parathormona (PTH) y la Vit. D por un circuito de retroalimentacin negativo. L Debido a la ntima relacin entre las protenas plasmticas y el calcio srico, habr que corregir su determinacin segn la siguiente frmula:
L
Ca real = Ca medido - (protenas totales x 0.676) + 4.87

L
El calcio inico tambin vara con las alteraciones del equilibrio cido-base: aumentando en la acidosis y disminuyendo en la alcalosis. L La hiperpotasemia y la hipomagnesemia disminuyen el calcio inico potenciando la irritabilidad cardaca.
HIPERCALCEMIA
Es la elevacin del calcio plasmtico por encima de 10.5 mg/dl. Es importante confirmarlo con una segunda analtica. Suele ser asintomtico hasta 12 mg./dl. Cifras de 12 a 15 mg./dl. se suelen acompaar de alteraciones de nivel de conciencia. En cifras mayores a 15 mg./dl. el paciente suele estar en coma. Con cifras mayores de 18 mg./dl. se producen alteraciones cardacas, pudindose llegar a una parada cardaca. ETIOLOGA 1) Tumoral (55%): metstasis seas, ca. pulmn, ca. renal, ca. prstata, mieloma, linfoma y leucemia. 2) Hormonal: hiperparatiroidismo (35%), hiper o hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, adenomatosis mltiple. 3) Insuficiencia renal crnica. 4) Ingesta de frmacos: Vit. D, Vit. A, aluminio, tiazidas, litio, Sd. leche-lcalis. 5) Enfermedades granulomatosas: TBC, sarcoidosis, beriliosis, histoplasmosis. 6) Inmovilizacin prolongada. 7) Hipercalcemia idioptica familiar. CLNICA Es muy variable, dependiendo de la cifra de calcio y de la velocidad de instauracin de la hipercalcemia. Sntomas ms frecuentes: L Neurolgicos: estupor, obnubilacin, debilidad, cefalea, crisis convulsivas, etc. L Gastrointestinales: anorexia, vmitos, ulcera, pancreatitis, etc.
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A CTUACIN
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RESIDENTES
L L
Renales: poliuria, nicturia, insuficiencia renal, etc. Cardiovasculares: bradicardias, bloqueos, asistolia, etc.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En Urgencias se debe solicitar la siguiente analtica: L Bioqumica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa, protenas totales, albmina, gasometra y si es posible Mg. L Hemograma y estudio de coagulacin. L Electrocardiograma. L RX trax. En planta se debera completar con fsforo, fosfatasa alcalina, proteinograma, PTH, Vit. D, calcio y fsforo en orina de 24 h. y serie sea radiolgica. TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA AGUDA 1. MEDIDAS GENERALES: - Sonda vesical, control de diuresis cada 4 h. - Determinacin de urea, Na, K, y Ca cada 6 h. - Si Ca mayor de 15 mg./dl: monitorizacin ECG, T.A horaria y determinacin de PVC. 2. TRATAMIENTO ESPECFICO: 1) HIDRATACIN INTENSIVA. Generalmente existe una deshidratacin. Se debe realizar una expansin de volumen con S.S.Fisiolgico al 0.9% o S.S hipotnico. Se administra de 300 a 500 cc./h. o 2.500 a 6.000 cc. cada 24 h. 2) CALCITONINA. Accin rpida pero de corta duracin. Posible efecto rebote a las 48 h. Se utiliza de forma temporal y asociada a otras terapias. Dosis: De 4 U.I./kg. cada 12 h a 8 U.I./kg. cada 6 h va IM o SC. 3) DIURTICOS. Favorecen la excrecin urinaria de calcio. Dosis de Furosemida: 20-40 mg., intravenosos, cada 6 o 12 h. No administrar o administrar con precaucin si existe deshidratacin. 4) BIFOSFONATOS. Su accin comienza a las 48 h pero el efecto es duradero. Se administra Clodronato a dosis de 75 mg./kg. por da, disuelto en 500 cc. de S.S.Fisiolgico al 0.9% a pasar en 6 h (comercializado en ampollas de 300 mg). 5) GLUCOCORTICOIDES. Inicio de accin a los 5 das. Indicado en las hipercalcemias producidas por: sarcoidosis, mieloma y linfoma. - Dosis inicial: Hidrocortisona 200 mg. iv cada 8 h. o Metilprednisolona 40 mg. iv cada 8 h. - Dosis de mantenimiento: Prednisona 80 mg./ da vo. 6) HEMODILISIS. En pacientes en los que est contraindicado la sobrecarga de volumen o en los que la funcin renal est comprometida. 7) MITRAMICINA. Accin potente y rpida pero importantes efectos secundarios. No comercializado en Espaa. 8) NITRATO DE GALIO. Indicado en la hipercalcemia tumoral. Por va parenteral en infusin, durante 5 das. Puede producir insuficiencia renal y tiene un coste elevado. Ver cuadro 78.1. Tratamiento de la Hipercalcemia Crnica 1) Tratamiento etiolgico. 2) Restriccin de calcio. 3) Evitar encamamiento.
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CAPTULO 78
4) Mantener adecuada hidratacin. 5) Bifosfonatos tiles en la hipercalcemia maligna. Clodronato a dosis de 400mg/d. 6) Glucocorticoides. Prednisona en dosis de 40 a 100 mg/d, indicado en enfermedades tumorales y sarcoidosis.
Cuadro 78.1: Esquema teraputico en Hipercalcemias agudas
L Ca < 125 mg./dl........... Hidratacin L Ca =125 15 mg./dl..... Hidratacin + Furosemidas y/o Bifosfonatos L Ca > 15 mg./dl.............. Hidratacin + Calcitonina + Furosemida + L Cuando est contraindicada la sobrecarga de volumen: DILISIS.
..................................... Corticoides cuando est indicado.
..................................... Bifosfonatos (Corticoides cuando est indicado)
HIPOCALCEMIA
Concentracin plasmtica de calcio inferior a 8 mg/dl. ETIOLOGA 1. HIPOALBUMINEMIA: es una falsa hipocalcemia. Los niveles de calcio total estn disminuidos, permaneciendo normal el calcio inico. No ocasiona sntomas. Si se determinara el calcio corregido, ste tendra un valor dentro de la normalidad. Es la causa ms frecuente de "hipocalcemia". 2. DFICIT DE PTH: PTH + FSFORO: Hipoparatiroidismo primario o postquirrgico. 3. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: PTH + FSFORO normal. Insuficiencia renal crnica. 4. DFICIT DE VITAMINA D: PTH + FSFORO. Raquitismo, desnutricin, Sd. de malabsorcin y Raquitismo Vit. D resistente. 5. HIPOMAGNESEMIA. 6. HIPERFOSFATEMIA. 7. MOVILIZACIN Y DEPSITO DE CALCIO PLASMTICO. Pancreatitis aguda, sndrome del hueso hambriento, transfusiones masivas, etc. CLNICA L Puede producirse parestesias acras y peribucales, espasmos musculares, incluso espasmo larngeo, trastornos de memoria, confusin, alucinaciones, paranoia, convulsiones, alargamiento del QT y alteraciones inespecficas de la onda T; pero la manifestacin ms caracterstica es la tetania. L En ocasiones existe tetania latente que se pone de manifiesto con determinadas maniobras: Signo de Chvostek (contraccin muscular al percutir el nervio facial en la regin preauricular prxima al trago) y Signo de Trousseau (espasmo del carpo y la mano tras comprimir con el manguito del esfingomanmetro por encima de la presin sistlica). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En Urgencias se debe solicitar la siguiente analtica: L Bioqumica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK, protenas totales, albmina, gasometra y si es posible Mg. L Hemograma y estudio de coagulacin. L Electrocardiograma. L RX trax.
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TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA L La Hipocalcemia aguda sintomtica es una urgencia mdica. Se debe corregir inmediatamente con una infusin de calcio. En farmacia existen: - Ampollas de 5 ml. de gluconato clcico equivalente a 45 mg. de calcio. - Ampollas de 10 ml. de cloruro clcico equivalente a 270 mg. de calcio. Su eficacia es similar pero el cloruro clcico si se extravasa produce mayor irritacin. L El calcio no se puede mezclar con el bicarbonato porque precipita. L En la fase aguda se administra, dependiendo de la cifra de calcio, de 100 a 300 mg. de calcio diluido en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en 15 minutos. Se debe monitorizar al paciente durante este proceso de infusin rpida de calcio. L Posteriormente, se administra calcio en infusin continua de 03 a 2 mg./kg./h (Ej: para un paciente de 70 kg. a dosis de 1mg./kg/h seran 560 mg. diluidos en 500 cc. de S. Glucosado al 5% cada 8 h.). L Cuando el paciente tolera dieta oral, el tratamiento se acompaa de comprimidos de calcio de 500 mg./6 h. y Vit. D en forma de Calcitrol, cpsulas de 050 mcgr./24 h. L Ante una hipocalcemia refractaria al tratamiento en 24 h., y en ausencia de insuficiencia renal, se debe administrar Sulfato de Magnesio, ampolla de 2 mg. diluida en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en 20 minutos; y continuar con magnesio oral, grageas de 50 mgr. cada 8 h. TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA CRNICA Debe ser individualizado. Hay que intentar la correccin causal si fuera posible. Se administrar suplemento de calcio oral, de 1 a 3 gr. al da, y de Vit. D en forma de Calcitrol, a dosis de 025 a 050 mcgr./da. Realizar peridicamente control de calcemia y Vit. D. BIBLIOGRAFA
Reber PM, Heath H 3rd. Hypocalcemic Emergencies. Med Clin North Am 1995; 79: 93-106. Edelson GW, Kleerekoper M. Hypercalcemic Crisis. Med Clin North Am 1995; 79: 79-91. Bilezikian, J.P. Management of Acute Hipercalcemia. N Engl J Med 1992; 326: 1196-203. Serrano I, Jimnez L, Quesada M, Caldern de la Barca JM, Montero JF. Trastornos del Metabolismo del Calcio. En: Jimnez L, Montero JF, editores. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Hospital "Reina Sofa" de Crdoba. Madrid: Harcout Brace; 1996. P. 263-6. L Yage R, Pastor C, Medina P. Alteraciones del Metabolismo del Calcio, Fsforo y Magnesio. En: Carnevali D, Medina P, Pastor C, Snchez MD, Satu JA et al, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital "12 de Octubre". 3 ed. Madrid: 1994. p. 593-02. L Potts J T. Enfermedades de las Glndulas Paratiroides y otros procesos hipercalcmicos e hipocalcmicos. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL et al, editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana; 1998. p. 2534-57. L Lucero Ocaa MJ, Calabrase Snchez S, Hipercalcemia-Hipocalcemia. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en Urgencias. Hospital "Puerta de Hierro". Ed. 2000. p.40814. L L L L
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Captulo 79
HIPERGLUCEMIAS. HIPOGLUCEMIAS. EL DIABTICO EN URGENCIAS
G. Muiz Nicols - J. Lpez Lpez
L
INTRODUCCIN La Diabetes Mellitus (DM) es un sndrome caracterizado por hiperglucemia crnica que asocia una serie de complicaciones y que, sin tratamiento, aumenta el catabolismo graso y de las protenas. Es causada por un descenso absoluto o relativo de la secrecin o de la accin de la insulina. L Las patologas que se deben de tener en cuenta ante un diabtico que llega a Urgencias son: - La hiperglucemia aislada. - La cetoacidosis diabtica o descompensacin cetsica. - El coma hiperosmolar o situacin hiperosmolar. - La hipoglucemia.
HIPERGLUCEMIA AISLADA
CONCEPTO Se entiende por hiperglucemia cifras de glucemia en sangre mayores de 200 mg/dl en un anlisis sistemtico o en glucemia capilar, sin otros problemas metablicos agudos asociados. APROXIMACIN DIAGNSTICA L Es importante saber si el paciente es diabtico conocido previamente o no. L Si el paciente es diabtico conocido, hay que ver la posible causa desencadenante de su actual situacin de hiperglucemia; infecciones, corticoides, abandono de tratamiento. L Si el paciente no se conoca diabtico, y es joven, edad inferior a 40 aos, debemos de pensar en el debut de una DM tipo 1. Con ms de 40 aos, si es obeso, pensaremos en una DM tipo 2. CRITERIOS DE INGRESO 1. Cetoacidosis. 2. Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo. 3. Hiperglucemia con descompensacin cetsica con algn factor no solucionable en breve. 4. Hiperglucemia mayor de 300 mg/dl y deshidratacin sin situacin hiperosmolar. TRATAMIENTO 1. Durante su estancia en Urgencias se administrarn 500 cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de Insulina rpida a pasar en 2 horas. Despus, segn el grado de hiperglucemia, se ajustar el tratamiento para el alta. 2. Si el paciente se va de alta: 2.1. Si es diabtico conocido, en tratamiento con Insulina, se corregir la hiperglucemia, con Insulina rpida a razn de 1 unidad por cada 50 mg/dl que la glucemia est por encima de 150 mg/dl antes del desayuno, comida y cena, y se aumentar en 10-20% la dosis habitual de Insulina que se inyectaba segn la
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intensidad del proceso desencadenante. Si el paciente no es insulin-dependiente se dan recomendaciones dietticas, se pauta o ajustan ADO o insulina. 2.2. Si no es diabtico conocido, y es obeso, se darn recomendaciones dietticas y se pautarn, si procede, dosis bajas de ADO. Si el paciente no es obeso, se recomendar dieta, ADO o Insulina segn la intensidad de la hiperglucemia inicial a dosis bajas (0,3 UI / Kg de peso) en dos dosis: (2/3 del total calculado en el desayuno, y de stas, 2/3 de insulina intermedia y 1/3 rpida) y (1/3 del total en la cena, fraccionando tambin con 2/3 de intermedia y 1/3 de rpida) y valoracin en breve por el Endocrinlogo y/o el mdico de Atencin Primaria.
CETOACIDOSIS DIABTICA
CONCEPTO L La Cetoacidosis diabtica (CAD) es un cuadro caracterizado por hiperglucemia y cetonemia, debido a un dficit de Insulina total o relativo, con aumento de las hormonas contrarreguladoras secundariamente, que produce por todo, movilizacin de cidos grasos y cetognesis importante. Se ve con mayor frecuencia en los pacientes insulin-dependientes. El inicio del cuadro puede ser de forma progresiva, en pocas horas o bien en varios das. CAUSAS
Cuadro 79.1: Causas de cetoacidosis diabtica
Diabtico no conocido Deficiencia de Insulina por debut de DM tipo 1. Diabtico conocido Procesos infecciosos. Transgresiones dietticas. Errores o defecto de insulinoterapia (omisin, disminucin de dosis, tcnica incorrecta). Otras causas: corticoides, problemas vasculares (ACVA, IAM), enfermedades intercurrentes (fracturas, hemorragias, etc.).
APROXIMACIN DIAGNSTICA La clnica, exploracin y los datos analticos darn el diagnstico de estos pacientes.
Cuadro 79.2: Sntomas y signos en la cetoacidosis diabtica
Sntomas Poliura, polidipsia. Astenia. Prdida de peso. Anorexia. Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Calambres musculares. Signos Deshidratacin. Hiperventilacin (respiracin de Kussmaull). Taquicardia e hipotensin. Piel caliente y seca. Disminucin de conciencia hasta coma (slo en 10%). Fetor cetsico. Mecanismo posible Hiperglucemia, diuresis osmtica. Deshidratacin, prdida de protenas. Catabolismo, deshidratacin. Cetonemia. Cetonemia, estasis gstrica, leo paraltico, dficit de electrolitos. Dficit de potasio. Mecanismo posible Diuresis osmtica, vmitos. Acidosis metablica. Deshidratacin, acidosis. Acidosis (vasodilatacin). Hiperosmolaridad, alteraciones de electrolitos. Hipercetonemia.
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Las pruebas complementarias que se deben solicitar son: - Glucemia, glucosuria, cetonuria que de entrada se deben realizar con tiras reactivas a la cabecera del enfermo para luego confirmar con la analtica. Disponibles tiras para determinar betahidroxibutirato en plasma directamente. - Gasometra arterial. - Sistemtico de sangre. - Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro. - Sistemtico de orina, sedimento. - Radiografa de trax PA Y L. - ECG.
Cuadro 79.3: Pruebas complementarias en la cetoacidosis diabtica
Hallazgos de laboratorio en orina Glucosuria positiva. Cetonuria positiva. Albuminuria y sedimento anormal a veces, por CAD o infeccin o nefropata. Hallazgos de laboratorio en sangre Hiperglucemia superior a 300 mg/dl. Acidosis metablica anin GAP positiva (bicarbonato bajo < 15 mEq/l, pH disminuido < 7.3) ms o menos compensada con alcalosis respiratoria (pCO2 disminuida y p02 aumentada o normal). Betahidroxibutirato elevado en plasma. Sodio depleccionado. Potasio variable inicialmente y posteriormente disminuido. Urea y osmolaridad normales o elevadas. Hemograma: leucocitosis y desviacin izquierda, an en ausencia de cuadro infeccioso. Fsforo normal en un principio y bajo postratamiento.
TRATAMIENTO 1. Medidas generales: - Toma de constantes: T, TA, FC, FR. Dejar al paciente en dieta absoluta. - Se deben realizar controles peridicos de glucemia, cetonuria y/o betahidroxibutirato (por tiras reactivas). Al principio, las determinaciones sern horarias, hasta conseguir cifras de glucemia alrededor de 250 mg/dl, posteriormente se espaciarn a determinaciones cada 4-6 horas. - Vigilaremos cifras de potasio y bicarbonato. - Colocaremos sonda vesical, en aquellos casos que la situacin del enfermo no permita un buen control de la diuresis. 2. Tratamiento especfico: 2.1. Hidratacin: es importante en los primeros momentos atender a la correccin de los lquidos, pues estos pacientes tienen una prdida de 5-10 % de su peso y una falta de sodio de unos 450 mEq. Deberemos de usar suero salino normal o isotnico (0. 9%), hasta que las cifras de glucemia sean < 250 mg/dl, que ser, cuando comencemos a pasar sueros glucosados (5%) con insulina, y sueros salinos para completar la hidratacin.
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Cuadro 79.4: Ritmos de infusin de fluidoterapia

Tiempo de infusin 2 horas (500 cc/ hora) 4 horas (500 cc/ 2 horas) 6 horas (500 cc/ 3 horas) 8 horas (500 cc/ 4 horas) 24 horas (500 cc / 4 horas) Cantidad de suero 1.000 cc 1.000 cc 1.000 cc 1.000 cc 3.000 cc
2.2. Insulina: se requieren dosis bajas y continuas de Insulina. Usaremos Insulina rpida, a razn de 0,1 UI/ Kg/ hora inicialmente, administrada de forma i.v. mediante bomba de infusin o en el suero, segn experiencia, disponibilidad del centro y la gravedad del paciente. (Vanse pautas).
Cuadro 79.5: Pauta de insulinoterapia en bomba
Se preparan 50 UI de Insulina rpida en 500 cc de suero salino 0,9 % 1 UI =10 ml. 1) Bolo inicial de 10 UI i.v., de insulina rpida. 2) Se inicia la perfusin con bomba a un ritmo de 50-60 ml/h (5-6 UI/hora). 3) Cuando glucemia es < 250 mg/dl se reduce la perfusin con bomba a 20-40 ml/h (2-4 UI/hora). Se ajusta dosis con glucemia capilar horaria.
Cuadro 79.6: Pauta de insulinoterapia en sueros

1) Bolo de 10 UI de Insulina rpida i.v. continuando despus con Insulina en sueros. Cifra de glucemia Tipo de suero / dosis de Insulina > 250 mg/dl 500 cc de S. salino + 6 UI / hora 250-180 mg/dl 500 cc de S. glucosado 5% + 12 UI / tres horas (4 UI/ h) 180-120 mg/dl 500 cc de S. glucosado 5% + 9 UI / tres horas (3 UI/ h) 120-80 mg/dl 500 cc de S. glucosado 5% + 6 UI / tres horas (2 UI/ h) < 80 mg/dl 500 cc de S. glucosado 5%, no se pone Insulina se repite glucemia a las dos horas para ajustar.
2.3. Bicarbonato sdico: el bicarbonato est indicado s: *PH < 7,1 *PH < 7,2 si el paciente est hipotenso o en coma. La correccin se calcula y la reposicin se realiza con bicarbonato 1/6 M, el 50% del dficit calculado en 30-60 minutos, a los 60 minutos de administrarlo se extraen nuevos gases y se realiza nuevo clculo. (Vese pauta). El bicarbonato se administra en "Y" con el resto de la fluidoterapia.
Cuadro 79.7: Pauta de reposicin de bicarbonato
PH > 7,1 PH 7,1 a 7 PH < 7 No se pone. 40 mEq (250 cc de S. bicarbonatado 1/6 M + 10 mEq de K) 80 mEq (500 cc de S. bicarbonatado 1/6 M + 20 mEq de K)
2.4. Potasio: se comienza con 20 mEq/hora siempre que se haya comprobado diuresis, junto con la fluidoterapia y la Insulina. Posteriormente se ajus-
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CAPTULO 79
ta segn niveles plasmticos. El aporte medio diario oscila entre 150-250 mEq. Se debe monitorizar el K a las dos y seis horas de comenzar tratamiento y despus cada ocho horas. (Vese pauta).
Cuadro 79.8: Pauta de administracin de potasio
Cifra de K 3 mEq /l 3-4 mEq /l 4-5 mEq /l 5-6 mEq /l > 6 mEq /l u oligoanuria MEq de K / hora 20 mEq /hora / dos horas y nuevo control. 15 mEq /hora. 10 mEq /hora. 2,5 mEq / hora. No se pone.
CRITERIOS DE INGRESO Siempre hay que ingresar a estos pacientes ya que los episodios requieren ms de 24 h para su resolucin. No debemos olvidar que estos pacientes pueden presentar en las primeras 24-48 horas dos complicaciones graves, edema cerebral e hipopotasemia.
COMA HIPEROSMOLAR O SITUACIN HIPEROSMOLAR NO CETSICA

CONCEPTO Se caracteriza por hiperglucemia generalmente > de 600 mg/dl, hiperosmolalidad plasmtica > 350 mOsm/Kg. Es ms frecuente en el diabtico no insulindependiente. Hay ausencia de cetosis, alteraciones neurolgicas y sensoriales variables. CAUSAS 1. Debut de una DM tipo 2. 2. Disminucin de los lquidos por baja ingesta o tratamiento mdico (diurticos). 3. Tratamientos farmacolgicos (corticoides). 4. Enfermedades intercurrentes (infecciones, etc.). 5. Abandono de tratamiento antidiabtico. APROXIMACIN DIAGNSTICA 1. Por la clnica y la exploracin fsica sospecharemos el cuadro ante un paciente con DM tipo 2, no conocida, o en tratamiento con dieta y/o antidiabticos orales que presenta hiperglucemia progresiva, con poliuria y diuresis osmtica , producindose como consecuencia deshidratacin y en sangre aumento de la osmolalidad. El estado de deshidratacin provoca alteraciones del nivel de conciencia, aumento de la viscosidad e hipovolemia, aumentando el riesgo de trombosis venosas y arteriales. No hay cetoacidosis, pero podemos encontrar acidosis lctica secundaria a la hipoperfusin perifrica debido a la deshidratacin. Esta situacin tambin provoca insuficiencia renal. 2. Las pruebas complementarias que se han de solicitar son: - Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, osmolalidad, CPK.
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MANUAL
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
- Gasometra arterial para valorar pH y bicarbonato que estn alteradas en la acidosis lctica. - Radiologa de trax PA y L., descartar infeccin como desencadenante. - Sistemtico de orina, sedimento. - Sistemtico de sangre y estudio de coagulacin. - ECG. TRATAMIENTO 1. Medidas generales: Las mismas que en la cetoacidosis diabtica Adems colocaremos sonda nasogstrica si el nivel de conciencia est disminuido, sonda vesical siempre y va central segn la gravedad del paciente. (Ver medidas generales en CAD). 2. Tratamiento especfico: 2.1. Hidratacin: en general haremos la misma reposicin que en la CAD, teniendo en cuenta que si el sodio est en cifras mayores de 155 mEq repondremos con suero salino hipotnico (0,45%), si no, lo haremos con suero salino isotnico hasta que la glucemia sea menor de 250 mg/dl para pasar posteriormente a glucosados. (Ver apartado 2.1 del tratamiento de la CAD y cuadro 79.4). Para el mejor manejo se puede calcular el dficit de agua libre, corrigiendo la mitad del dficit en 12-24 h y la otra mitad en las siguientes 24 h, sin olvidar aadir las necesidades basales y las prdidas insensibles y por diuresis. (Ver cuadro 79.9). 2.2. Iones: el sodio se repone con el suero salino, sabiendo que el salino al 0,9% tiene 154 mEq/l y el salino al 0,45% tiene 77 mEq /l de sodio. Si el sodio es normal o elevado hay que corregirlo respecto a la glucemia, y hay que calcular el dficit real de sodio para reponer. (Ver cuadro 79.9). El bicarbonato slo se repone si existe acidosis lctica con pH < 7,20. (Ver apartado 2.3 de tratamiento de la CAD). El potasio se repone despus de confirmar que existe buena funcin renal, buen ritmo de diuresis y de conocer su cifra. (Ver apartado 2.4 de tratamiento de la CAD).
Cuadro 79.9: Frmulas
Sodio corregido con hiperglucemia = Na medido + 1.6 x glucemia (mg/dl) / 100. Dficit de agua = 0.6 x peso(en Kgs) x (Na actual/ Na deseado - 1). Dficit de bicarbonato = 0.3 x Kgs x exceso de bases. Osmolalidad = 2 (Na + K) + (glucemia/ 18) + (urea/ 5.2).
2.3. Insulina: se deben administrar dosis bajas continuas i.v. en bomba de infusin a razn de unas 6 UI/h inicialmente. Se administra en Y con la sueroterapia. Otra forma de administrar la Insulina es en la sueroterapia. Se debe conseguir un descenso de 75-100 mg/dl/hora hasta una cifra de 250 mg/dl. (Vese apartado 2.2 de tratamiento de la CAD y pautas en los cuadros). 2.4. Heparina: se puede administrar heparina de bajo peso molecular 20-40 mg s.c., como profilaxis de trombosis. 2.5. Otros tratamientos: cuando existen complicaciones, tipo edema cerebral, se puede administrar manitol o dexametasona.
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CAPTULO 79
CRITERIOS DE INGRESO Se ingresa siempre ya que el tratamiento especfico requiere entre 24-48 horas por lo menos.
HIPOGLUCEMIA
CONCEPTO Y CAUSAS Es un sndrome clnico que se define como niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl. Pueden existir sntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia, debido al descenso brusco de los niveles. Se trata de una urgencia peligrosa, ya que al ser la glucosa un nutriente importante del SNC puede ocasionar lesiones irreversibles e incluso la muerte. CAUSAS:
Paciente diabtico
Dosis excesiva de Insulina o Sulfonilureas. Dieta inadecuada (baja ingesta, omisin de tomas). Horario de ingesta alterado. Exceso de ejercicio fsico. Aumento de la vida media de los hipoglucemiantes por insuficiencia renal
Paciente no diabtico
Hiperinsulinismo endgeno (insulinoma, frmacos). Comidas poco frecuentes. Hipoglucemia postprandial: post-ciruga gstrica.
APROXIMACIN DIAGNSTICA 1. Por la clnica y la exploracin fsica a la cabecera del enfermo. Puede presentar dos tipos de sntomas: - Adrenrgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor, hambre. - Neurolgicos por glucopenia: trastornos de la conducta, agresividad, confusin, focalidad neurolgica, somnolencia, convulsiones, coma. Los sntomas adrenrgicos predominan cuando la glucemia desciende rpidamente, y se enmascara cuando hay tratamiento con beta-bloqueantes o si existe neuropata. Si se sospecha hiperinsulinismo endgeno ha de objetivarse la trada de Whipple: Hipoglucemia con el ayuno, hipoglucemia analtica, se recupera con glucosa. 2. Las pruebas complementarias que se deben solicitar son: - Glucemia capilar a la cabecera del paciente confirma el diagnstico. - Bioqumica con glucosa, iones, creatinina, urea. - Sistemtico de sangre. TRATAMIENTO 1. Tratamiento urgente: Segn el estado de consciencia del paciente usaremos va oral o intravenosa. - S el paciente est consciente y tolera la va oral sin riesgo de aspirar, primero se administran lquidos azucarados con 20 g de glucosa. - Si el paciente est inconsciente o no tolera la va oral, se canaliza una va venosa perifrica, aportando glucosa hipertnica, que se pueden dar 20 cc al 50% (1 ampolla) o 30 cc al 33% (3 ampollas de 10 cc). Si no es posible canalizar una va perifrica, se puede administrar 1 mg de glucagn i.m. (1 ampolla) o s.c. y despus sueros glucosados (10%).
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
- Si se sospecha alcoholismo, no se debe olvidar administrar tiamina 100 mg i.m. o i.v. 2. Tratamiento de mantenimiento: - Para el seguimiento de estos pacientes es necesario control horario por tira reactiva de glucemia, hasta la normalizacin, alrededor de 120 mg/dl, posteriormente cada 4-6 horas hasta 24 horas. - Tras remontar al paciente se contina con glucosa al 5-10%, hasta que el paciente pueda reanudar la alimentacin oral. - Si la hipoglucemia ha sido por antidiabticos orales, hay que seguir con sueros glucosados entre 12-24 horas (hay que tener en cuenta la vida media del antidiabtico que caus la hipoglucemia). - En situaciones excepcionales, si tras 1.000 cc de solucin glucosada hipertnica, no se controla la cifra de glucemia, se pueden agregar 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagn a cada litro de solucin. CRITERIOS DE INGRESO 1. Si la hipoglucemia es secundaria a Sulfonilureas, es importante saber cual es el frmaco causal, conocer su vida media y observar al paciente entre dos y tres veces el tiempo de su vida media. En general estos frmacos tienen una vida media de 4-24 horas (3-4 horas la Repaglinida y 12-24 horas Sulfonilureas). 2. Si la hipoglucemia es causada por Insulina, para calcular la observacin hay que conocer el tipo de accin y duracin. 3. Si se sospecha una enfermedad orgnica no diagnosticada, se ingresa para una vez remitido el proceso agudo se haga el diagnstico etiolgico. 4. Si el paciente tras el tratamiento y la observacin en Urgencias no recupera completamente el estado de consciencia o hay secuelas neurolgicas. 5. Si se trata de una hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno. 6. El resto de pacientes pueden ser dados de alta ajustando tratamiento segn causa. BIBLIOGRAFA:
L Lpez Lpez J. Cetosis y cetoacidosis diabtica. Educ Diabetol 1991; 1 (3): 36-39. L Jimnez L, Durn M. Coma hiperosmolar. Cetoacidosis diabtica. Actitud de urgencia ante una hipoglucemia. En: Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. 1 ed. Madrid: Mosby / Doyma Libros; 1994. p. 87-97. L Pesquera C. Diabetes Mellitus. Hipoglucemia. En: Garca-Monc JC, editor. Manual del mdico de guardia. 4 ed. Madrid: Daz de Santos ; 1998. p. 243-61. L Ragland G. Hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica. Coma hiperosmolar. En: Tintinalli J, Krome R, Ruiz E, editores. Medicina de urgencias. 3 ed. Mxico: Nueva Editorial Interamericana, McGraw-Hill; 1993. p. 885-900, 904-8.
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CAPTULO 80
Captulo 80
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS (TIROIDEAS Y SUPRARRENALES)
M D. Mrquez Moreno
COMA MIXEDEMATOSO
INTRODUCCIN El hipotiroidismo se caracteriza por un dficit de secrecin de hormonas tiroideas, como consecuencia de una alteracin orgnica o funcional de la glndula tiroidea o secundario a un dficit del estimulo de la TSH. CONCEPTO El coma mixedematoso se presenta como el estadio final de un hipotiroidismo de larga evolucin, que no ha recibido tratamiento adecuado. Constituye la forma ms severa y grave del hipotiroidismo del adulto, (pone en peligro la vida del paciente, si no se llevan a cabo actuaciones rpidas e inmediatas). Tiene elevada mortalidad (50%), y le confiere mal pronstico. ETIOLOGA Suele desencadenarse en pacientes con hipotiroidismo larvado no diagnosticado o con enfermedad conocida que han abandonado el tratamiento. Puede presentarse como estadio final de la enfermedad o precipitado por diversos desencadenantes, (lo ms frecuente): infecciones (incluso triviales), traumatismos, intervenciones quirrgicas, hipoglucemia, exposicin al fro, consumo de analgsicos o frmacos depresores del SNC (sedantes, etc). Se observa fundamentalmente en ancianos y personas abandonadas sobre todo en invierno. CRITERIOS DE GRAVEDAD Clnicos: hipotermia, (si T rectal < 32 C; ndice de mal pronstico). Si la temperatura axilar es normal en el contexto de un coma mixedematoso, sospechar infeccin o sepsis. Hipoglucemia severa si coexiste con insuficiencia suprarrenal (Sndrome de Schmidt). Hiponatremia dilucional por sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIADH), que obliga a una correccin gradual de la natremia, (con riesgo aadido de mielinolisis central pontina). Pueden aparecer graves trastornos ventilatorios con depresin respiratoria (hipercapnia y acidosis respiratoria), hipotensin arterial, bradicardia intensa, hiporreflexia, disminucin del nivel de conciencia, estupor, coma y muerte. CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico de coma mixedematoso requiere una alta sospecha clnica. 1. De sospecha: paciente con Historia Clnica compatible; intensificacin de los criterios clnicos del hipotiroidismo (ver cuadro 80.1) y presencia de los criterios clnicos de gravedad.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Cuadro 80.1: manifestaciones clnicas del hipotiroidismo

1. PIEL Y ANEJOS: piel fra y plida por vasoconstriccin perifrica y amarillenta (hipercarotinemia). Escasa sudoracin y edematosa con mixedema (por acmulo de cido hialurnico en dermis y retencin de agua). Localizacin preferente a nivel periorbitario, dorso de manos y pies y fosa supraclavicular. Pelo seco y quebradizo, con cada de la cola de las cejas y axila y/o alopecia. Uas quebradizas. En hipotiroidismo secundario y terciario, las alteraciones de piel y anejos son menos caractersticas y destaca ms la despigmentacin de zonas normalmente pigmentadas (areola). 2. S. CARDIOVASCULAR: cardiomegalia, derrame pericrdico (si tamao normal, sospechar origen hipotlamo-hipofisario). ECG: bradicardia sinusal, prolongacin del segmento PR, menor amplitud de onda P y del complejo QRS, alteraciones segmento ST, aplanamiento o inversin onda T. Elevacin CPK, LDH, AST, ALT, con IAM o angor. 3. S. RESPIRATORIO: frecuente encontrar derrame pleural en formas severas. Hipoventilacin alveolar con hipercapnia, apnea obstructiva del sueo y voz ronca. 4. S. DIGESTIVO: apetito disminuido con aumento moderado de peso. Macroglosia (por mixe dema). Estreimiento, y en casos severos, megacolon mixedematoso, ascitis (raro), transaminasas discretamente elevadas. 5. S. NERVIOSO: enlentecimiento de funciones intelectuales, con disminucin de memoria, somnolencia y letargia. Demencia. Cefalea comn. Depresin resistente al tratamiento. Sndrome del tunel del carpo. Ataxia cerebelosa o alteraciones psiquitricas. 6. OTROS: pubertad retrasada. Disminucin de la libido, anovulacin, amenorrea, fertilidad disminuida, abortos frecuentes, galactorrea. Impotencia y oligospermia. Anemia normoctica y normocrmica. Hiponatremia dilucional. Proteinuria moderada. Hipercolesterolemia (en origen tiroideo, no en hipofisario) y aumento de LDH. 7. HIPOTIROIDISMO CONGENITO: ictericia prolongada, llanto ronco, estreimiento, hipotona, hiporreflexia, problemas de succin, hernia umbilical, bocio.
2. De confirmacin: (realizar lo antes posible): L Niveles de T4 libre disminuidos y de TSH basal elevados, (o disminuidos en hipotiroidismo secundario). L Los niveles plasmticos de T3 tienen muy bajo rendimiento y carecen de valor para el diagnstico, (en la mayora de las enfermedades agudas o crnicas, la conversin perifrica de T4 en T3 est disminuida). 3. Etiolgico: realizar en planta con el paciente estabilizado. Anticuerpos antitiroideos (tiroiditis autoinmune), anticlula parietal gstrica (hipotiroidismo de origen autoinmune), etc. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1.- Confirmar la sospecha clnica ante todo paciente en coma o con aspecto hipotiroideo: realizar historia y exploracin inmediata. Indagar en la existencia de factores precipitantes. 2.- Monitorizar constantes (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), canalizar va venosa perifrica (si no es posible intentar va central: subclavia o yugular). Obtener muestras para determinacin analtica y para el diagnstico de confirmacin de hormonas tiroideas (TSH y T4 libre). Iniciar maniobras de intubacin orotraqueal y ventilacin asistida, si es preciso, e ingresar en UCI. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Adems de TSH y T4 libre solicitaremos bioqumica sangunea con iones, glucemia, urea, creatinina y enzimas (CPK; AST; ALT; LDH). Gasometra arterial. Hemograma
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CAPTULO 80
completo. Orina elemental y sedimento. Hemocultivos y urocultivos (si se sospecha sepsis). Radiografa de trax (cuando el paciente est estabilizado). ECG. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: ver criterios de gravedad. TRATAMIENTO Tras el diagnstico de sospecha, comenzar tratamiento de forma prioritaria, a ser posible en una UCI. Nunca esperar a realizar un diagnstico de confirmacin. Hasta que la sustitucin hormonal consiga los primeros efectos, es fundamental instaurar medidas generales. Se puede tardar hasta 24-48 horas en obtener resultados. 1. Medidas generales: L Iniciar maniobras para intubacin orotraqueal y ventilacin asistida si existe hipoventilacin severa con acidosis respiratoria. L Reposicin de volumen y soporte con frmacos inotrpicos (Dopamina), para el tratamiento de la hipotensin. (Ver cap. 10). L La hiponatremia dilucional por SSIADH, puede responder a la restriccin hdrica. Si coexiste hiponatremia severa (< 110 mEq/l) administrar Furosemida i.v. bolo inicial de 40-60 mg y posteriormente 20 mg/6 horas, (excepto si existe deplecin de volumen) y suero salino hipertnico al 3% i.v. (Previamente calcular la cantidad de sodio requerida), con monitorizacin de la natremia. (Ver captulo 76) L Si hay sospecha de infeccin, iniciar tratamiento antibitico emprico. L Iniciar gradualmente tratamiento de la hipotermia. (No se recomienda en general, hasta no haber comenzado con el tratamiento hormonal). Es preferible cubrir con mantas que emplear maniobras de recalentamiento externo, porque favorecen la vasodilatacin cutnea y el colapso vascular. Si la temperatura es menor de 30C, iniciar maniobras de recalentamiento interno. (Ver cap. 105). 2. Medidas especficas: Iniciar tratamiento con corticoterapia sustitutiva antes de hacerlo con hormonas tiroideas, (de lo contrario, puede desencadenarse una grave crisis Addisoniana), porque en una emergencia no puede descartarse con cer teza el origen hipotalmico o hipofisario del hipotiroidismo. Tratamiento hormonal sustitutivo: 1. Glucocorticoides: Hidrocortisona (ampollas de 100 mg) 100 mg/8 horas i.v. en pauta descendente, hasta suspenderla en 10 das. 2. Levotiroxina (ampollas de 500 mcg). Dosis de carga inicial: 200-500 mcg i.v. lento (7 mcg/Kg) y dosis de mantenimiento: 50-100 mcg/da i.v. Si no es posible la administracin i.v. administrar por sonda nasogstrica: con dosis de carga de 1.000 mcg. Posteriormente pasar a la dosis de mantenimiento 100-150 mcg/da v.o. (comprimidos de 50 y 100 mcg). Se recomienda realizar correccin gradual del dficit hormonal. Una correccin rpida slo est indicado en pacientes crticos. 3. Tratamiento de factores precipitantes.
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
CRISIS TIROTXICA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS El hipertiroidismo es un sndrome producido por un exceso de concentracin de hormona tiroidea circulante y en los tejidos. Agrupa varias enfermedades de etiologa diversa. En la actualidad se prefiere el trmino tirotoxicosis, por ser un concepto que engloba todas las causas de origen tiroideo y extratiroideo. La enfermedad de Graves constituye la forma ms frecuente de hipertiroidismo. El espectro clnico de presentacin es muy variable y abarca desde formas leves (inaparentes), a situaciones con grave amenaza para la vida del paciente (crisis tirotxica). L La crisis tirotxica es la forma ms severa de hipertiroidismo. Se asocia con mayor frecuencia a la enfermedad de Graves y consiste en una intensificacin de la clnica habitual del hipertiroidismo. En la actualidad, aparece en pacientes mal tratados o sin diagnosticar y el desencadenante suele ser la ciruga de urgencia o complicaciones como la sepsis. Tambin influyen otras causas, como una cetoacidosis diabtica, enfermedades cardiovasculares o tratamientos recientes con Yodo radiactivo. A pesar de ello su incidencia actual ha disminuido considerablemente.
L
CLASIFICACIN. ETIOLOGA HIPERTIROIDISMO: enfermedad de Graves. Bocio multinodular hiperfuncionante. Adenoma txico. Hipertiroidismo inducido por Yodo (fenmeno "job-Basedow"). Enfermedad trofoblstica. Hipersecrecin de TSH. Tejido tiroideo ectpico. NO ASOCIADA A HIPERTIROIDISMO: Tiroiditis subaguda. Fases transitorias de tirotoxicosis, en la tiroiditis crnica autoinmune. Tirotoxicosis facticia. Tejido tiroideo ectpico. CRITERIOS Y ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS L Es prioritaria la sospecha clnica inicial. La cuantificacin del nivel de hormonas tiroideas en sangre, puede dar datos indistinguibles del hipertiroidismo no complicado (sin crisis tirotxica). 1. De sospecha: intensificacin de la clnica de hipertiroidismo. Predominan la fiebre elevada (hasta 41 C), que puede constituir el signo de alarma ante un paciente hipertiroideo mal controlado, sin foco infeccioso (sospechar el inicio de una crisis tirotxica), y los sntomas cardiovasculares: taquiarritmias con fibrilacin auricular (sobre todo en ancianos). Hay alteraciones neurolgicas y mentales con psicosis y agitacin, temblor fino distal con piel roja y caliente por vasodilatacin, vmitos, diarrea Si la crisis progresa sin haber instaurado tratamiento, se desarrolla hipotensin arterial con delirio, coma y muerte. 2. De confirmacin: no esperar confirmacin para iniciar el tratamiento (es tardo). El estudio hormonal no distingue entre la existencia de una crisis tirotxica y el hipertiroidismo grave. Niveles basales de T4 libre muy elevados y de TSH plasmtico indetectables. L Realizar rpidamente anamnesis y exploracin fsica, para confirmar la sospecha clnica inicial. Si es posible, intentar buscar el desencadenante para realizar tratamiento enrgico, (ej: infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, infecciones, cetoacidosis diabtica, etc.). Iniciar monitorizacin hemodinmica y electrocardiogrfica. Avisar a la UCI para su ingreso. Valorar nivel de conciencia.
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CAPTULO 80
Realizar determinacin de glucemia con tiras reactivas (Dextrostix o BM-test). Canalizar de forma inmediata una va venosa perifrica, para extraccin de muestras sanguneas e iniciar tratamiento con fluidoterapia i.v. Estabilizar al paciente durante su traslado. Si es necesario dar soporte respiratorio. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma completo con frmula y recuento leucocitario. Bioqumica sangunea con glucosa, iones, urea, creatinina, enzimas hepticas y calcio. Gasometra arterial. Orina completa con sedimento. Se recogern muestras para hemocultivos y urocultivo, si hay sospecha de infeccin y para determinacin hormonal de TSH y T4 libre (confirmacin diagnstica a posteriori). Radiografa de trax y simple de abdomen (en cuanto se consiga la estabilizacin del paciente). TRATAMIENTO Es una Urgencia mdica. Precisa ingreso sin demora en una Unidad de Cuidados Intensivos. Igualmente, es imprescindible iniciar tratamiento de urgencia, en todo paciente hipertiroideo con enfermedad coronaria o insuficiencia cardaca descompensada. 1. Medidas de soporte: fundamentales. No olvidar que el tratamiento con antitiroideos de sntesis (ATS) o yoduro potsico i.v. no produce efectos inmediatos, (tardan 24-48 horas en hacer efecto). L Tratamiento de soporte con correccin de la deshidratacin y administracin de suero glucosado al 5% y fisiolgico al 0,9% (sistema en Y) a 21 gotas/minuto. L Pueden requerir digitalizacin y soporte con drogas inotrpicas en caso de shock o insulinoterapia si coexiste una cetoacidosis diabtica. (Tener en cuenta que las dosis necesarias, suelen ser mayores de las habituales). L Control de la hipertermia: empleo de medidas fsicas (hielo, manta refrigeradora) y farmacolgicas: Paracetamol 500-650 mg cada 6 horas v.o. (por sonda nasogstrica) o i.v. 500-1.000 mg/6 horas, Clorpromacina 25-50 mg/4-6 horas i.v. o Meperidina 100 mg/4-6 horas i.v. Contraindicado el empleo de AAS, (agrava la situacin): aumenta la fraccin libre de T4, tras desplazarla de la protena de transporte (TBG). Si es preciso tienda de oxgeno humidificada. 2. Tratamiento del hipertiroidismo: el tratamiento combinado con Propiltiouracilo (PTU), Yodo y Dexametasona , permiten el control de la clnica y la normalizacin de la concentracin srica de T3, en 24-48 horas. 2.1. Bloqueo de la sntesis hormonal: antitiroideos de sntesis. (Numerosos protocolos) primera eleccin: PTU . Dosis inicial: 200 mg/4 horas o 300 mg/8 horas v.o. Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/8-12 horas hasta normalizar la funcin tiroidea (o por sonda nasogstrica o rectal si hay disminucin del nivel de conciencia). Segunda eleccin: Metimazol 30 mg/6 horas o 40 mg/12 horas v.o. continuando con 10-20 mg/8-12 horas, hasta normalizar la funcin tiroidea. 2.2. Bloqueo de la liberacin hormonal: (aunque controvertido), administrar a las 2 horas de la 1 dosis de PTU: Yodo v.o. 10 gotas/8 horas o Yoduro potsico saturado: 5 gotas/8 horas v.o. o cido Yopanoico o Ipodato Sdico: 1 gr/da v.o (que adems inhibe la conversin perifrica de T4 en T3). En caso de administracin i.v: Yoduro Sdico 0,5-1 gr/12 horas en infusin continua.
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PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
3. Tratamiento Coadyuvante: L Antagonistas beta adrenrgicos. Primera eleccin: Propranolol 40-80 mg/6 horas v.o. o 1 mg/5 minutos i.v. (con monitorizacin electrocardiogrfica), hasta el control de la frecuencia y posteriormente 5-10 mg/hora. Disminuye adems la conversin de T4 en T3. Precaucin en pacientes con Insuficiencia cardaca. Alternativas: beta bloqueantes cardioselectivos (Atenolol, Metoprolol, Esmolol). L Corticoides: Dexametasona 2 mg/6 horas i.v. (inhibe la liberacin hormonal, disminuye la conversin perifrica de T4 en T3 y proporciona soporte suprarrenal, por existir mayor demanda y disminucin de la reserva suprarrenal en la tirotoxicosis). Segunda eleccin: Hidrocortisona 100 mg/8 horas i.v. L Fundamental el tratamiento enrgico del factor desencadenante. L Controles: T4 plasmtica cada 3-4 das. Ir reduciendo gradualmente la dosis de PTU y Yodo, a medida que los niveles de T4 se vayan normalizando.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS ADDISONIANA)

INTRODUCCIN La Insuficiencia Suprarrenal constituye un sndrome producido por el dficit de secrecin de esteroides por la corteza suprarrenal, cuyos niveles caen por debajo de las necesidades corporales, impidiendo la realizacin de los requerimientos metablicos y funcionales del organismo. El ms importante por sus repercusiones, es el dficit de cortisol (o hidrocortisona). CONCEPTOS Y ETIOLOGA La Insuficiencia Suprarrenal Aguda (ISA) o Crisis Addisoniana, es la forma grave y de curso fulminante de I. Suprarrenal. La causa ms frecuente es la interrupcin brusca del tratamiento esteroideo, en pacientes sometidos a tratamientos crnicos, que han desarrollado atrofia secundaria de las glndulas suprarrenales. Tambin se observa en pacientes con disminucin de la reserva suprarrenal, sometidos a tratamientos inhibidores de la sntesis esteroidea (Mitotano, Ketoconazol) o aceleradores de su metabolismo (Fenitona, Rifampicina). La segunda causa lo constituye la descompensacin de una insuficiencia suprarrenal crnica, latente o establecida, por una sepsis, intervencin quirrgica, que no han tomado las previsiones profilcticas de la crisis y la tercera, por destruccin hemorrgica aguda como la presencia de una sepsis meningoccica en nios, (sndrome de Waterhouse Friderichsen), despus de un traumatismo de las suprarrenales tras el parto en recin nacidos, o secundario a un tratamiento anticoagulante en adultos. CLASIFICACIN ETIOLGICA A) Insuficiencia Suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison: Atrofia idioptica o autoinmune (75%): forma parte del sndrome de deficiencia poliendocrina. Tuberculosis (20%). Otras (5%): Infecciones bacterianas: Neisseria meningitidis (Sndrome de Waterhouse-Friderichsen: Hemorragia adrenal bilateral) o diseminadas (H. influenzae, S. pigenes, S. pneumoniae). Infecciones fngicas: Criptococosis, sporotricosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, Histoplasma capsula-
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tum (el ms frecuente y con lesiones anatomopatolgicas similares a las de tuberculosis). Abscesos neonatales adrenales o en adultos, sfilis. Vascular: Hemorragia suprarrenal (inicio abrupto), en ciruga, metastsis, enfermedades crticas, frmacos anticoagulantes (heparina), trombosis venosas, adrenales (tratamientos con ACTH), traumatismos, partos complicados, neonatos tras hipoxia neonatal, grandes quemados y sepsis, trombocitopenias (heparina), sndrome antifosfolpido primario. Infarto: Trombosis, embolismo, arteritis. Ciruga: adrenalectoma bilateral. Frmacos: Ketoconazol, Etomidato, Itraconazol, Rifampicina, Metirapona, Ciproterona. Adems: SIDA, adrenoleucodistrofia, falta de respuesta a la ACTH, metstasis, linfoma, amiloidosis, irradiacin, hemocromatosis B) Insuficiencia suprarrenal secundaria: causa ms frecuente de ISA. L Por supresin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal: por administracin de esteroides exgenos o sndrome de ACTH ectpico (recordar que tras suspender el tratamiento, la supresin de ACTH puede persistir hasta un ao despus). L Por causas hipotlamo-hipofisarias: por dficit de secrecin de ACTH (isquemia, tumor, ciruga, radiacin, traumtica). CRITERIOS Y ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1. De sospecha: fundamentalmente clnico. Pensar en ella ante todo paciente con hipotensin inexplicable (signo gua), fiebre (no se halla en un 20-40%), deshidratacin, nuseas, vmitos, dolor abdominal (puede simular abdomen agudo), astenia, anorexia, postracin o disminucin del nivel de conciencia, seguido de colapso vascular (shock) por hipovolemia. Las alteraciones analticas suelen estar ausentes, pero es muy caracterstico ver hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglucemia intensa, con acidosis metablica. Los tres primeros pueden faltar en pacientes diagnosticados y tratados con glucocorticoides, (que sufren descompensacin), ya que la secrecin de mineralocorticoides est preservada. 2. De confirmacin: se realizar a posteriori, no en Urgencias, (slo se enumeran): a) Nivel de cortisol plasmtico basal disminudo (< 5-10 microg/dl) y aumento de la concentracin basal de ACTH plasmtico (> 250 pg/ml). Si no es posible determinar ACTH y/o ante resultados dudosos: b) Prueba de estimulacin rpida (corta) con ACTH: (numerosos protocolos). 3. Etiolgico: en planta y con el paciente estabilizado, realizar diagnstico de confirmacin e iniciar estudio etiolgico: Anticuerpos Antisuprarrenales en sangre (adrenalitis autoinmune), TAC suprarrenales (tuberculosis: agrandamiento glandular, calcificaciones; atrficas en las de origen autoinmune) en las primarias. Valoracin del eje hipotlamo-hipofisario en las de origen secundario. L Ante todo diagnstico de sospecha, obtener rpidamente: 1. Historia Clnica (antecedentes de insuficiencia suprarrenal conocida, administracin de corticoides; tiempo, periodo, olvido de dosis, enfermedades intercurrentes, factores precipitantes). Si es posible se descartar enfermedad de base como causa precipitante de la crisis. 2. Realizar exploracin rpida con monitorizacin de constantes (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria). Valorar nivel de conciencia y determinar glucemia capilar con tiras reactivas (Dextrostix, BM-Test). 3. Se proceder a canalizar rpidamente una va venosa perifrica (si no se consigue intentar va central: subclavia o yugular) y se recogern muestras de sangre para determinacin inmediata de bioqumica sangunea incluyendo glucosa, elec-
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trolitos, urea, creatinina, calcio. Estudio de coagulacin. Hemograma completo con frmula y recuento leucocitario. Gasometra arterial. Orina completa con sedimento ( especificar determinacin de urea, creatinina, sodio y potasio). hemo cultivos y urocultivos si se sospecha shock sptico. Radiografa PA y lateral de trax y simple de abdomen (si el estado del paciente lo permite) y ECG. 4. Iniciar de forma inmediata infusin de soluciones. Administrar simultneamente corticoides i.v. TRATAMIENTO Es una urgencia vital. Requiere tratamiento enrgico e inmediato. Finalidad: restaurar la volemia mediante la correccin del dficit de sodio y agua, de los trastornos hidroelectrolticos asociados y la reposicin de glucocorticoides circulantes. Si es necesario valorar la necesidad del empleo de drogas vasoactivas (Dopamina, Dobutamina). Ver captulo 10. 1. Tratamiento de urgencia: L Administracin i.v. de suero salino al 0,9% y glucosado al 5%, en perfusin rpida (en "Y"), hasta corregir la hipotensin. Puede ser necesario administrar varios litros en pocas horas, (hasta 3-6 litros: prdida del 20% del volumen extracelular). Para el clculo del dficit ver captulo 76. L Simultneamente cargar bolo i.v. de 100 mg de Hemisuccinato de Hidrocortisona, seguido de goteo i.v. de Hidrocortisona a velocidad de 10 mg/hora. (Se prefiere el goteo continuo a los mbolos: 100 mg/6 horas). L Tras la remisin de los sntomas y estabilizacin, disminuir gradualmente la Hidrocortisona, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento y posteriormente pasar al tratamiento de mantenimiento por va oral: no administrar tratamiento de sustitucin con mineralocorticoides, hasta que la dosis con Hidrocortisona no descienda por debajo de 100 mg/da. 2. Tratamiento de Mantenimiento: L Iniciar tratamiento sustitutivo con Prednisona 5 mg/ maana y 2,5 mg/tarde v.o. o Hemisuccinato de Hidrocortisona 20-30 mg/da: 20 mg/maana y 10 mg/tarde. Si no se tolera la va oral utilizar la va i.m. 1 ampolla/8 horas. L Aadir mineralocorticoide: 9-alfa-Fluorocortisol 0,05-0,1 mg/da v.o. con ingesta flexible de sal (cloruro sdico), 3-4 gr/da. Regular la dosis en funcin de la presin arterial y los niveles de potasio plasmticos. En insuficiencia suprarrenal secundaria no se necesita tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides. BIBLIOGRAFA
L Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Efeccts of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 1999; 340: 424-9. L Clutter WE. Insuficiencia Suprarrenal. En: Ewald GA, McKenzie CR, editors. Manual de Teraputica mdica. 9 ed. Barcelona: MASSON-Little, Brown; 1996. p. 563-65. L Espsito S, Prange AJ Jr, Golden RN. The thyroid axis and mood disorders: overview and future prospects. Psychopharmacol 1997; 33: 205-17. L Lamberts SW, Bruning H, de Jong F. Corticosteroid therapy in severe illness. N Engl J Med 1997; 337: 1285-92. L Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996; 335: 1206-12.
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ACTITUD GENERAL EN LAS INTOXICACIONES AGUDAS
N. Lan Ters INTRODUCCIN L Los pacientes que presentan un cuadro de Intoxicacin Aguda, en primer lugar, deben ser sometidos a una rpida valoracin de sus constantes vitales, y si es preciso, proceder a estabilizarlas y comenzar en caso necesario con maniobras de RCP. L Mientras se procede a lo anterior, debe evitarse que se retire cualquier testigo, ya que puede aportar informacin sobre el caso. L El Instituto Nacional de Toxicologa da informacin telefnica sobre todos los productos txicos y otras cuestiones las 24 horas del da, en los telfonos:
Madrid: 915620420 Barcelona: 933174400 Telfono exclusivo para facultativos: 914112676
HISTORIA CLNICA. GENERALIDADES Una vez valorada la situacin y estabilizado el paciente, hay que realizar una Historia Clnica completa. L Anamnesis: se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente o se trata de un intento autoltico, se realizar a un familiar o a testigos. Ser preciso realizar preguntas especficas sobre lo siguiente: - Nombre del medicamento o sustancia qumica. - Cantidad aproximada a la que se expuso el paciente. - Va de exposicin. - Tiempo transcurrido desde la exposicin. - Sntomas presentes antes de acudir al hospital, especialmente de vmitos, que nos puede orientar sobre la eliminacin del txico o la aspiracin. - Enfermedades y tratamientos previos. - Existencia de otras personas con los mismos sntomas. Tened en cuenta que en ocasiones la informacin obtenida no es totalmente fiable por: desconocimiento, bajo nivel cultural, mentira deliberada del paciente o ausencia de testigos. L Exploracin fsica completa y cuidadosa, poniendo especial cuidado en: - Constantes vitales (tensin arterial, frecuencia respiratoria y cardaca, temperatura). - Nivel de conciencia. Es preciso registrarlo a su llegada a Urgencias, as como las posibles variaciones que experimente durante su estancia en el Servicio. - Exploracin neurolgica detallada. L Aunque no exista informacin directa, se debe sospechar una intoxicacin en las siguientes circunstancias: - Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad. - Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique. - Coma de etiologa no esclarecida en personas jvenes. - Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas. - Acidosis metablica no justificada.
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RESIDENTES
MANEJO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA

1. VALORACIN CLNICA Y ESTABILIZACIN DEL PACIENTE Como ya se ha explicado, los pacientes intoxicados deben ser sometidos a una rpida valoracin y estabilizacin clnica, y si es necesario, a medidas de descontaminacin. El mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable pero su bsqueda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas teraputicas. Las prioridades son: A. VA AEREA; VENTILACIN Y OXIGENACIN: L En primer lugar, debe comprobarse que se encuentra libre; sta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, prtesis dentarias o una simple cada de la lengua hacia atrs. Si se observan signos o sntomas de obstruccin de la va area, hay que retirar manualmente los cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar un "tubo de Mayo", hiperextender el cuello o proceder a la intubacin traqueal (ver cap. 6). L Una vez asegurada la va area, hay que asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin. La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por la accin de psicofrmacos, etanol, opiceos o disolventes clorados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin pueden provocar hipoventilacin e hipoxemia, al igual que ciertas complicaciones como la broncoaspiracin, atelectasias o edema agudo de pulmn. L Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia, como el bloqueo en el transporte de oxgeno por formacin de carboxihemoglobina o metahemoglobina, o la afectacin mitocondrial en intoxicaciones con cido sulfhdrico o cianhdrico. L El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin traqueal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto, la respiracin asistida con baln autohinchable acoplado a una mascarilla. B. CIRCULACIN: L La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones y puede tener mltiples causas. L Su tratamiento habitual (p. ej. en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la posicin en ligero Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin de cristaloides (suero fisiolgico) o de expansores plasmticos (Poligelina al 3.5 % o Hidroxietilalmidn al 6 %). En casos refractarios, los enfermos pueden precisar frmacos vasoactivos (Dopamina, Dobutamina o Noradrenalina) siendo preciso, controlar la presin venosa central, monitorizacin electrocardiogrfica... En caso de parada cardiorrespiratoria, est indicada la RCP durante tiempo prolongado (ver captulo 4). C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC): La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente en forma de coma y/o convulsiones. L Respecto al coma, mientras no se conozca su causa, los pasos que recomendamos seguir, de forma sucesiva y si no hay respuesta, son: 1. Solicitar de urgencia: glucemia, gaseometra arterial basal y niveles de carboxihemoglobina. 2. Solicitar hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con CPK, transaminasas, sistemtico de orina, ECG y monitorizacin cardaca. Dejar una va venosa.
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3. Extraer "muestra problema" para bioqumica solicitando: presencia de Paracetamol, Etanol, Etilenglicol y Metanol (estos tres ltimos si hay acidosis). 4. Extraer muestra de orina problema para investigar txicos (fundamentalmente drogas de abuso). 5. O2 al 50% con mascarilla, o intubacin orotraqueal, segn funcin respiratoria. 6. 50 ml de glucosa al 50%. 7. Naloxona (Naloxona Abell) ampollas de 0,4 mg a dosis de 0,4 -1,6 mg (de 1 a 4 ampollas) diluidas en suero fisiolgico. 8. Flumazenilo (Anexate) ampollas de 1 mg con 10 cc a dosis de 0,3 mg (3 cc), repetido hasta 1 mg. (El flumazenilo est contraindicado si se sospecha la existencia de una intoxicacin por txicos convulsivantes a dosis capaces de producir este efecto). 9. Tiamina (Benerva ) ampollas de 100 mg a dosis de 1 amp. im. 10. Descartar patologa orgnica mediante la realizacin de TAC craneal y si es preciso, seguido de puncin lumbar. L Las Convulsiones se tratarn sintomticamente con Diacepam (Valium) a dosis de 10 mg i.v lentamente (ampollas de 10 mg) Clonazepam a dosis de 2 mg diluidos en 100 ml de suero a pasar en 10 minutos. Se suspender la perfusin cuando ceda la convulsin (ampollas de 1 mg) (Rivotril). A los pacientes agitados, con riesgo de auto o heteroagresin, se les sedar con benzodiacepinas (Valium) a dosis de 5-10 mg i.v lentamente como frmaco de primera eleccin. 2. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN DEL TXICO Los txicos pueden absorberse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, nasal y parenteral. Existen diferentes opciones para impedir o disminuir su absorcin y empezaremos por comentar las relacionadas con la absorcin digestiva. A. VACIADO GSTRICO: Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico. Algunos pacientes pueden beneficiarse de esta tcnica si se realiza poco tiempo despus de la ingesta de una dosis txica. A.1 Emtico: L El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est comercializado en Espaa, pero que la OMS ha considerado como esencial y que puede obtenerse mediante una frmula magistral en los servicios u oficinas de farmacia. L Su administracin requiere que el paciente est consciente . L Est contraindicado si hay COMA o en caso de ingesta de casticos, aguarrs u otros hidrocarburos, barnices, pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con ditesis hemorrgica de cualquier origen o en shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6 meses y en presencia o sospecha de aparicin inmediata de convulsiones o coma. L La Emesis forzada, en general, es una tcnica poco utilizada en el medio hospitalario en pacientes adultos, slo se utiliza en nios. A.2 Lavado gstrico: L Habitualmente se considera til en las 4 horas posteriores a la ingesta, sin embargo con ciertos frmacos (antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, salicilatos, fenotiacinas), y algunos preparados galnicos, puede realizarse hasta 12 horas mas tarde.
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Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbn activado, retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con los dedos o con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vace en la faringe. L Si el paciente est en coma profundo se puede realizar el lavado, pero siempre con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de que se produzca la broncoaspiracin. L Contraindicaciones: - Coma sin proteccin de la va area. - Lesiones esofgicas conocidas. - Ingesta de custicos. - Ingesta de derivados del petrleo. Otras complicaciones descritas son el laringoespasmo, las lesiones mecnicas sobre la garganta, esfago y estmago y los trastornos hidroelectrolticos. A.3 Carbn activado: L Es una sustancia con gran capacidad adsorbente para muchos txicos, constituyendo una alternativa o un complemento a las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas recientes (menos de 4 horas) de una dosis txica. Se administra por va oral o, ms comnmente, por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago. - Preparado: (Carbn Activado Lainco) 50 gr de polvo para preparar solucin. - Contraindicado o es ineficaz: en las intoxicaciones por Custicos, cido brico, Cianuro, Hierro, Litio, Etanol, Metanol, Etilenglicol y derivados del petrleo. - La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto es de 50-100 gr diluidos en unos 250 ml de agua. En los nios menores de 12 aos, la dosis es de 50 gr. Dosis de Lactantes: 1 gr/Kg. - En caso de ingestin de preparaciones farmacuticas de tipo "retard" o de sustancias con recirculacin enteroheptica activa (Digitoxina, Carbamazepina, Meprobamato, Indometacina, Antidepresivos Tricclicos, Amanita phalloides) o en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbn a partir de los capilares de la mucosa intestinal (Fenobarbital, Digoxina, Teofilina), se pueden administrar dosis repetidas de 30 gr cada 3 horas, hasta un mximo de 24 horas. L El efecto secundario ms frecuente es el vmito, por lo que debe tenerse en cuenta el riesgo de broncoaspiracin en pacientes con depresin del nivel de conciencia. Las dosis repetidas de carbn activado producen estreimiento, por lo que han de asociarse a un catrtico, por ejemplo, ulfato sdico o magnsico (30 gr en una solucin acuosa al 30% en dosis nica, esta solucin se prepara de forma magistral en la farmacia del hospital). A.4 Lavado Intestinal Total (LIT): - Consiste en instilar grandes volumenes de lquido, mediante sonda nasogstrica, con la finalidad de realizar un lavado completo del tubo digestivo. - En Espaa se utiliza la solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm) que se prepara diluyendo 1 sobre de solucin (17,5 gr) en
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250 cc de agua a pasar, por sonda nasogstrica a velocidad de 2 litros / hora hasta que sale lquido claro por el orificio anal. Habitualmente se requieren 4-6 litros. Nios: 500 ml/h. L Indicacin: - En intoxicaciones potencialmente graves en las que no est indicado el uso de carbn activado (hierro, plomo, litio, sustancias de liberacin retardada a dosis masiva). - "Body packers", que son personas que transportan en su intestino grandes cantidades de drogas habitualmente de abuso. Por las implicaciones legales que puede tener este tema, lo trataremos de forma ms extensa en el captulo de drogas de abuso (ver cap. 82). L El LIT no est indicado: en caso de ausencia de ruidos intestinales, perforacin u obstruccin intestinal. L Hay riesgo de vmitos, evitables con Ondansetrn (Zofrn) ampollas de 4 y 8 mg, a dosis de 4 - 8 mg /8h. A.5 Endoscopia y ciruga: La ciruga es la tcnica de eleccin en el tratamiento de los "body packers" y "body stuffer" (pacientes que esconden drogas de abuso en orificios naturales), cuando estn sintomticos, es decir, cuando se les rompe alguno de los paquetes que portan. En algunos casos se ha practicado gastrostoma para extraer "masas" de txicos radiopacos como hierro o arsnico, que no se pudieron extraer por otros mtodos, y cuya absorcin habra sido fatal para el paciente. La endoscopia tambin puede ser una tcnica til en la evacuacin de txicos. B. OTRAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN: L Si se produce contacto cutneo con casticos, disolventes o plaguicidas es esencial realizar descontaminacin cutnea, procedimiento que se olvida con frecuencia. Dicha descontaminacin debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin; la persona que lleve a cabo esta descontaminacin debe estar protegida con guantes. El contacto con custicos requiere la irrigacin continua de agua durante 15 min. L En caso de contacto ocular con irritantes o casticos se debe proceder a la irrigacin ocular continua durante 15 min con suero fisiolgico o con agua del grifo. No debe intentarse ningn tipo de neutralizacin, y siempre se debe remitir a un Oftalmlogo. L La absorcin respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la atmsfera txica y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de descontaminacin. 3. ANTDOTOS Los antdotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y sntomas de las intoxicaciones. Los antdotos tambin pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente; los niveles plasmticos de un txico (Paracetamol, Metanol, Monxido de Carbono) pueden justificar la decisin de iniciar, prolongar o suspender un tratamiento con un antdoto. En el cuadro 81.1 se muestran los antdotos ms utilizados en nuestro medio.
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4. MEDIDAS PARA FAVORECER LA ELIMINACIN DE TXICOS Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, heptica y renal. En algunas ocasiones podemos favorecer activamente esta eliminacin, pero slo la renal, no pudindose actuar hoy da en las otras vas. Los mtodos de los que disponemos son: 4.1 Diuresis forzada: L La diuresis forzada slo puede tener justificacin en las intoxicaciones graves en las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente va renal, lo cual requiere que el txico sea hidrosoluble, con pequeo volumen de distribucin y que circule en el plasma escasamente unido a las protenas. L El cuadro 81.2 recoge una pauta de diuresis forzada pero que debe ser individualizada para cada paciente en funcin de su respuesta a la sobrecarga de volumen, de diuresis (necesariamente superior a 2 ml/kg/h) y de los cambios en los iones y en el pH. L La prctica de la diuresis forzada requiere un mnimo de controles y respetar las contraindicaciones. Se debe medir la presin venosa central y diuresis horaria; adems, hay que controlar el balance hdrico, los iones y el pH. L Las complicaciones ms frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos hidrolectrolticos y el edema pulmonar. L Contraindicaciones absolutas: edema pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso renal agudo o crnico en programa de hemodilisis, alteraciones hidroelectrolticas y del cido-base. L Contraindicaciones ralativas: insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal, hipotensin o hipertensin arterial. L Cuando slo se pretende una diuresis alcalina, slo se deber prestar atencin a las consecuencias de una sobrecarga de sodio y bicarbonato. La diuresis forzada cida se considera obsoleta. 4.2 Depuracin extrarrenal; hemoperfusin y hemodilisis: L Son necesarios unos criterios para indicar la depuracin extrarrenal en una intoxicacin: - Que el txico sea dializable. - El estado del paciente: slo sern candidatos los pacientes muy graves (coma profundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del rgano de excrecin del txico (insuficiencia heptica o renal). - El nivel plasmtico del txico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia o no de la depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico. 5. TRATAMIENTO PSIQUITRICO L Todos los intentos de suicidio con txicos debern ser valorados y/o tratados por un Psiquiatra, por tanto: 1) Si no precisan ingresar en el Hospital por ausencia de sintomatologa somtica, debern ser vistos por el Psiquiatra del Hospital previamente al alta o trasladados con las correspondientes medidas de seguridad a un centro con Psiquiatra de guardia, (en nuestro centro, al Psiquiatra de guardia del Hospital Provincial). 2) Si ingresan en el hospital, debern tomarse medidas de seguridad (bloqueo ventana, presencia permanente de un familiar, evitar que salga de la habitacin, sujetar o sedar si es preciso, etc.) y se deber consultar siempre al Psiquiatra para que se haga cargo de los aspectos psiquitricos del caso.
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Cuadro 81.1: Antdotos
ANTDOTO Atropina (Atropina ) amp. 1mg Azul de metileno Deferoxamina (Desfern) amp 500mg Dimercaprol (BAL) (Sulfactn Homburg) EDTA Ca disdico EDTA dicobltico (Ketocyanor) amp.300mg Etanol (amp. Etanol 100% ) Fisostigmina (Anticholium) amp. 2mg. Fitomenadiona (Konaquin) amp 10mg Flumazenilo (Anexate) amp 1mg. Glucagn Glucosa Hidroxocobalamina (no comercializado en Espaa) N-acetil-cistena (Fluimucil Antdoto ) amp. 2g Naloxona (Naloxona Abell ) amp. 0,4mg Oxgeno Piridoxina (Benerva ) amp. 100mg Pralidoxima (Contrathion) amp 200mg INDICACIONES Insectic. Carbamatos y Organofosforados Metahemoglobinemia Hierro Arsnico, Bismuto Mercurio, Plomo Plomo, Cobalto, Zinc Cianuro Etilenglicol Metanol Anticolinrgicos Cumarnicos Benzodiacepinas Coma de origen desconocido Bloqueadores beta Antidiabticos orales Coma desconocido Insulina Cianuro Paracetamol Tetracloruro de carbono Coma de origen desconocido Opiceos Cianuro, Sulfhdrico Monxido de carbono Metahemoglobinemia Isoniazida Organofosforados PAUTA INICIAL EN EL ADULTO 1 mg (iv) y repetir 1 mg/Kg (iv) 15 mg/Kg (iv) 3 mg/Kg (im) 1 g (iv) 600 mg (iv) 1,14 ml/Kg (iv) 1 mg (iv) 10 mg (im) 0,25-1 mg (iv) 0,1 mg/Kg (iv) 25 g (iv) 5 g (iv) 150 mg/Kg (iv) 0,4-1,6 mg (iv)
Fi O2 > 0.5 5 g (iv) 1 g (iv)
FUENTE: Boletn n4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de Toxicologa Clnica.
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Cuadro 81.2: Pauta de diuresis forzada en el adulto

1 Restablecer una volemia adecuada (la mayora de estos pacientes estarn hipovolmicos). A ttulo orientativo: 500 ml de solucin glucosada al 5% + 500 ml de solucin salina al 0,9% + ClK en funcin del ionograma, a pasar en 1 h. Despus se optar por: Alcalina: Continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h: 500 ml de bicarbonato 1/6 M, en perfusin continua y 500 ml de suero glucosado al 5% + 20 mEq ClK, en perfusin continua. Repetir este ciclo cada 4 h hasta la mejora clnica o el descenso significativo de la concentracin plasmtica del txico, aadiendo bolos horarios de 20 mEq de bicarbonato sdico si el pH en orina es < 7. Neutra: Continuar con la siguiente pauta a pasar en 2 h: 500 ml de solucin glucosalina + 10 mEq ClK Proseguir hasta la mejora clnica o el descenso significativo de la concentracin plasmtica del txico.
2.1
2.2
FUENTE: Boletn n4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de Toxicologa Clnica.
BIBLIOGRAFA:
L Grupos de trabajo de Toxicologa de la ACMI (GITAB) y de la SEMIUC (GT-TOX). Recomendaciones de la indicacin de depuracin renal y extrarrenal en las intoxicaciones agudas. Med Intensiva 1997; 21: 156-166. L American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients Presenting with Acute Toxic Ingestion or Dermal or Inhalation Exposure. Ann Emerg Med 1999; 33: 735-761. L Asociacin Espaola de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica. Tratamiento General de las Intoxicaciones Agudas. Bol AET- STC 1998; (4): 1-7. L Hoffman RS, Goldfrank LR: The poisoned patient With altered consciousness. JAMA 1995; 274: 562 - 569.
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INTOXICACIONES. MEDIDAS ESPECFICAS
N. Lan Ters 1.- METANOL Es una sustancia de uso muy habitual como solvente de pinturas, barnices, lacas, lquidos de fotografa o aditivos de gasolina. Puede usarse en los hogares como fuente de calor ("alcohol de quemar" o "alcohol de madera"). Tambin es utilizado como sustituto del Etanol en la fabricacin de bebidas clandestinas. La toxicidad se debe tanto al propio Metanol como a sus metabolitos. L Su va de intoxicacin ms frecuente es la oral. L Dosis txica mnima: 30 ml de Metanol puro. L Es una intoxicacin grave, con una mortalidad alta. CLNICA: El inicio de los sntomas suele ocurrir en las 12 - 24 horas siguientes a la ingesta, aunque pueden ser ms precoces (a los 40 min), o ms tardos (72 h.) sobre todo si se asocia a Etanol. L Afectacin del SNC: intoxicacin leve o moderada; estado de embriaguez (similar a la producida por Etanol) con cefalea, mareo, ataxia, letargia. Intoxicacin grave; Convulsiones, coma, edema cerebral. L Afectacin ocular: disminucin de agudeza visual, visin borrosa, fotofobia. Midriasis hiporreactiva, edema de papila y al final ceguera por atrofia del nervio ptico. L Afectacin digestiva : nuseas, vmitos, dolor abdominal, pancreatitis aguda en fases tardas. L Afectacin metablica: acidosis metablica es lo ms caracterstico, con disminucin de bicarbonato y aumento de Ac. Lctico. Aumento de hematocrito y de VCM, aumento de la osmolaridad plasmtica, hiperglucemia e hiperamilasemia. L La hipotensin y bradicardia: cuando aparecen son datos de mal pronstico. DIAGNSTICO: El diagnstico es fundamentalmente clnico. Realizar analtica con Hemograma, S. Orina, E. Coagulacin, Bioqumica completa, ECG, Gasometra arterial basal. Es fundamental valorar el grado de acidosis. L Confirmar con niveles de Metanol en sangre, pero estos slo suelen hacerse en laboratorios especializados y tardan un tiempo (varias horas o das) en el cual es preciso haber tratado al paciente. Tambin es necesario tener niveles de Etanol, para valorar la ingestin conjunta y tratarla. L Factores de gravedad y mal pronstico: - Ingestin superior a 30 ml. - Niveles sricos > 50 mg/100 ml. - Bicarbonato< 18 mEq/l. - Aumento del VCM y del hematocrito. - Presencia de convulsiones, coma, bradicardia y/o hipotensin. L Factores de buen pronstico: - Ingesta de dosis fraccionadas en el tiempo. - Ingesta conjunta de Etanol. - Instauracin rpida de tratamiento especfico.
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TRATAMIENTO: La intoxicacin de Metanol debe considerarse muy grave, por lo que debe instaurarse un tratamiento precoz lo antes posible, sin esperar a confirmaciones analticas. Es preferible tener una actitud inicial agresiva, que lamentar despus una inhibicin teraputica. Iniciar la administracin del antdoto si hay ingesta importante confirmada (> 30 ml) y acidosis o coma. L Medidas de soporte vital (captulo 4). L Lavado gstrico: eficaz hasta las 2 horas de la ingesta. No est indicado el carbn activado ni los catrticos. L Alcalinizacin: iniciar lo antes posible la administracin de Bicarbonato 1M (Bicarbonato Griffols 1M, 1 ml= 1 mEq) si el bicarbonato es menor de 18. Calcular el dficit total (captulo 75) e iniciar una perfusin para 24 horas (a veces de 500 - 1.000 mEq). Es frecuente que los pacientes presenten pH inferior a 7, que es muy difcil de tratar a pesar del bicarbonato. L Antdoto: ETANOL vo o iv: tener en cuenta que el Etanol puede incrementar la sedacin del paciente y favorece la aparicin de hipoglucemia. Dosis inicial de ataque: - 1 mgr/Kg peso de Etanol (la farmacia del Hospital dispone de ampollas de 10 ml de Etanol puro, al 100%, estriles), para preparar la dilucin: Si es VO (por SNG) solucin en agua al 20%; por ejemplo para 70 kg diluir 70 ml de etanol al 99-100% en 280 ml de agua. Si es IV (por va central preferiblemente) solucin al 10%; por ejemplo para 70 kg, diluir 70 ml de Etanol al 100% en 630 ml de SG al 5% en 30 min. Dosis de mantenimiento: - 0,16 ml/kg/h de Etanol puro en el mismo caso antes descrito. Si VO: 0,16 x 70 = 11,2 ml de Etanol puro diluido en 56 ml de agua dndolo cada hora. Si IV: para 70 kg 11,2 ml de Etanol puro diluido en 100 ml de SG 5% cada hora o perfusin de 100 ml de Etanol puro en 1.000 ml de SG al 5% a pasar en 4.5 h o a ritmo de 112 ml/h en bomba. Mantener perfusin de Etanol hasta que los niveles de Metanol sean inferiores a 20 mg/100 ml, o si no se dispone de este dato, hasta que el pH se mantenga mayor de 7,30 sin bicarbonato. Se aconseja determinar niveles de Etanol cada 6 horas, si es posible, y mantener niveles en sangre de 1gr/l, tambin hacer glucemia capilar cada 3 horas. L Otro antdoto: Fomepizol o 4 metil-pirazol: (Antizol , un vial = 1.5 ml = 1.500 mg). Dosis de ataque: 15 mg/Kg que se diluyen en 100 ml de suero y se pasar en 30 minutos, seguido de 10 mg/Kg cada 12 horas durante 2 das (4 dosis), posteriormente 15 mg/Kg cada 12 horas hasta la normalizacin del paciente. (Cada dosis se diluye en 100 ml de suero salino). Es una alternativa al Etanol que presenta ventajas: no incrementa la sedacin del paciente, menor riesgo de hipoglucemia, precisa menor volumen de lquido para su administracin. Su inconveniente el elevado precio. L Hemodilisis: es muy eficaz, debe realizarse cuando: - Metanol superior a 50 mgr/100 ml en sangre. - Acidosis metablica con pH < 7,25. - Alteraciones visuales y/o depresin del nivel de conciencia. - Insuficiencia renal.
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La hemodilisis debe mantenerse hasta tener niveles de Metanol inferiores a 20 mgr /100 ml. Durante la misma se debe continuar administrando Metanol al doble de dosis de la administrada previa a la hemodilisis. L La diuresis forzada no es eficaz. L Los enfermos deben ingresar en UVI. L Si existe antecedente de la ingesta, aunque estn asintomticos deben ingresar siempre. 2.- ETILENGLICOL El Etilenglicol es una sustancia incolora, inolora y de sabor dulce, que se emplea como componente de pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes. La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental de anticongelante, a veces es ingerido por pacientes alcohlicos como sustituto del alcohol. Dosis letal: 100 gr del producto Concentracin plasmtica txica: 0,5 gr /l.
CLNICA:
Inicialmente (primeras 12 horas) nuseas y vmitos, disminucin del nivel de conciencia (los enfermos parecen estar ebrios, pero sin el olor tpico a Etanol), hasta llegar al coma junto con una ACIDOSIS METABLICA muy intensa que es lo ms caracterstico del caso. L En fases posteriores (a partir de 12 - 24 horas) se produce taquicardia, taquipnea, insuficiencia cardaca y, a veces, shock. Algo ms tarde, insuficiencia renal (por necrosis tubular debido al depsito de oxalato clcico), con dolor en fosa renal y eliminacin de cristales de oxalato clcico en la orina, hipocalcemia, con posibilidades de tetania e incremento del QT. DIAGNSTICO: L Historia Clnica y exploracin fsica (paciente ebrio sin olor a Etanol). L Analtica completa con Gasometra arterial basal (acidosis caracterstica), Hemograma (puede haber leucocitosis sin infeccin), S. Orina (presencia de cristales de oxalato clcico), E. Coagulacin, Bioqumica con CPK (suele aumentar), calcio y magnesio (suelen disminuir) y creatinina. L Niveles en sangre de Etilenglicol confirman el diagnstico, pero no hay que esperar a tenerlos para iniciar el tratamiento. TRATAMIENTO: L Medidas generales de soporte vital (captulo 4). L Lavado gstrico si el paciente acude al hospital antes de las 4 horas de la ingesta. No es til el carbn activado ni los catrticos. L Alcalinizacin para corregir la acidosis metablica con bicarbonato, segn pauta descrita en el tratamiento de la intoxicacin por Metanol. L Antdoto: Etanol que se utilizar en la misma pauta y a la misma dosis que en la intoxicacin por Metanol. Iniciar su administracin si existe alteracin del nivel de conciencia y/o acidosis y si se ha ingerido ms de 50 ml de Etilenglicol. L Fomepizol: otro antdoto, alternativo al Etanol, que se utilizar en las mismas dosis y pauta que las descritas en la intoxicacin por Metanol. L Vitamina B1 o Tiamina (Benerva ampollas de 100 mgr) a dosis de 100 mgr /6 h IM. y Vitamina B6 o piridoxina (Benadn ampollas de 300 mgr) a dosis de 300 mgr /24h IM. L Gluconato clcico, si existe hipocalcemia (Calcio Sandoz al 10% ) ampollas de 5 ml a dosis inicial de 2 ampollas diluidas en 100 ml de suero, a pasar IV en 15 min. Las dosis posteriores dependern de los controles.
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Hemodilisis. Iniciarla si: - Ingesta superior a 50 ml. - Acidosis metablica grave pH < 7,25 que no se corrige con bicarbonato. - Disminucin del nivel de conciencia. - Niveles plasmticos de Etilenglicol > 0,5 gr /l. Mantener hemodilisis hasta que los niveles sean inferiores a 0,2 g/l. L Recomendamos el ingreso en UVI de los enfermos sintomticos, y el ingreso hospitalario de todos los enfermos con antecedentes de ingesta aunque haya sido mnima y estn asintomticos.
INTOXICACIN AGUDA POR ANALGSICOS

1.- SALICILATOS En este grupo se incluyen el cido Acetilsaliclico (AAS) y todos sus derivados, que producen un cuadro txico similar. Por ser el ms genrico, y tambin el ms frecuente, nos centraremos en l. L Dosis txica: - Leve: hasta 150 mg / kg. - Moderada: 150 - 300 mg /kg. - Grave: 300 - 500 mg/kg. CLNICA: La intoxicacin saliclica se caracteriza principalmente por las alteraciones hidroelectrolticas y del cido-base, y lo que esto conlleva. - Intoxicaciones leves - moderadas o primeras fases de las graves: taquipnea con hiperventilacin y alcalosis respiratoria, dolor abdominal, vmitos, hipertermia, diaforesis, deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia, alteraciones del equilibrio del sodio (hipo o hipernatremia), a veces hipoglucemia. - Intoxicaciones graves: hay acidosis metablica (por la prdida de bicarbonato producido en las fases iniciales de la intoxicacin), neurotoxicidad con edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral. Se han descrito casos de edema de pulmn no cardiognico. DIAGNSTICO: - Historia Clnica y exploracin fsica. - Analtica completa que incluya Hemograma, S. Orina, E. Coagulacin, Gasometra arterial basal, Bioqumica con ionograma completo, glucemia, pruebas de funcin heptica y renal. Es fundamental, para el control evolutivo del paciente repetir el pH, bicarbonato, glucemia e iones al menos cada 4 horas hasta que se normalicen. - Niveles plasmticos de AAS: deben ser obtenidos no antes de 6 horas tras la ingesta. Son muy tiles, ya que gracias al nomograma de DONE (fig 82.1, pg 587) se puede establecer una correlacin entre los niveles sanguneos, tiempo transcurrido desde la ingesta, y gravedad de la intoxicacin. El nomograma no es til si se han tomado dosis txicas fraccionadas a lo largo de ms de 6 horas. TRATAMIENTO: L Medidas de soporte descritas en el captulo 4. L Lavado gstrico (hasta las 4 horas tras la ingesta) y Carbn activado (100 gr) L Anti-H2 va IV: Ranitidina ampollas de 50 mgr a dosis de 1 amp./8 horas. L Tratamiento de la deshidratacin: rehidratar va parenteral con suero glucosalino y si hay hipernatremia, con glucosado al 5% + hiposalino (0,45%) "en Y". Si el en-
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fermo est en coma aadir 100 ml de suero glucosado al 50%, a pesar de que la glucemia sea normal, ya que puede haber hipoglucemia cerebral. No poner en diabticos con hiperglucemia. - Aadir Bicarbonato 1M a dosis de 1mEq/kg diluido en el primer suero, con el fin de alcalinizar la orina y favorecer la eliminacin del txico. - Ritmo de infusin en adultos sanos: 500 ml/ hora hasta corregir la deshidratacin, siempre que mantenga una buena diuresis. Disminuir este ritmo si el paciente presenta edema pulmonar no cardiognico, o alguna patologa previa que lo contraindique. Tratamiento de la hipopotasemia: a la hora de corregirlo tener siempre presente la funcin renal (creatinina) y mantener una buena diuresis. Ritmo de infusin: 10 mEq /hora diluidos en 500 ml de suero, usar una va diferente a la del bicarbonato para evitar la formacin de sales de bicarbonato. Correccin de la acidosis: debe hacerse de forma muy lenta para no agravar la hipopotasemia. Si pH superior a 7,30 basta con el bicarbonato inicial. Si es inferior a 7,20 aadir una nueva dosis de bicarbonato 1M de 1 mEq/Kg en 15 min, y volver a controlar el pH. Con cifras intermedias a las anteriores infundir ms lentamente. Diuresis forzada alcalina: clsicamente se ha utilizado, nosotros no la recomendamos debido a sus numerosas contraindicaciones. Los diurticos (Furosemida, etc.) estn absolutamente contraindicados, ya que no tienen ningn beneficio y pueden agravar notablemente los trastornos electrolticos. Hemodilisis: indicada en: 1. Intoxicaciones graves: ingestas superiores a 300 mgr/kg o niveles por encima de 100 mgr/100 ml. 2. Intoxicaciones inferiores, pero en pacientes con insuficiencia renal, cardaca, o acidosis intratable. 3. Enfermos con sintomatologa severa: coma, depresin respiratoria, etc. Se recomienda tratamiento en UVI de las intoxicaciones graves o con sntomas severos.
2.- PARACETAMOL O ACETAMINOFENO Es un analgsico y antipirtico muy utilizado. Las intoxicaciones suelen ser por ingesta masiva de carcter voluntario, o menos frecuentemente por sobredosis en hepatpatas, alcohlicos y desnutridos que lo toman de forma crnica. Dosis txica: 7. 5 gr en pacientes etlicos, hepatpatas, malnutridos, etc. 10 g en pacientes sanos. 140 mgr /kg en nios menores de 12 aos, ingeridos en 24h. CLNICA: 1 Fase, 0 - 24 horas: asintomtico o nuseas y vmitos copiosos. No hay alteraciones del SNC. 2 Fase, 24 - 96 horas: hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas e insuficiencia heptica (hipoprotrombinemia, hipoglucemia, encefalopata). 3 Fase, a partir del 4 da: comienza la resolucin del cuadro o la evolucin fatal a la insuficiencia heptica fulminante con coma, sangrados y a veces sndrome hepatorrenal. Los pacientes que superan el cuadro clnico recuperan ad integrum la arquitectura heptica en 2 o 3 meses. Se han descrito pocos casos de hepatopata crnica o cirrosis por esta causa. DIAGNSTICO: L Historia Clnica y exploracin fsica.
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Solicitar Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumica completa con pruebas de funcin heptica (transaminasas) y renal (creatinina). L Niveles de Paracetamol, a partir de 4 horas tras la ingesta (no se hacen en muchos Hospitales), ya que el nomograma de RUMACK - MATTHEWS (fig 82.2, pg 588), nos permite establecer una correlacin entre los niveles en sangre, el tiempo transcurrido desde la ingesta y el riesgo de hepatotoxicidad. TRATAMIENTO: L Medidas de soporte adecuado. L Lavado gstrico y Carbn activado (100 gr en dosis nica), al parecer, no interfiere gran cosa con la absorcin del antdoto. L Administracin del Antdoto N-Acetilcistena (NAC) cuyo nombre comercial es Fluimucil antdoto comercializado en ampollas de 10 ml al 20% (2.000 mg). En caso de disponer de niveles, administrarlo cuando haya riesgo de hepatotoxicidad, si no se dispone de ellos, cuando la ingesta supere los 7,5 gr o 140 mgr /kg en nios. Si la ingesta es importante, no esperar a los niveles, iniciar la administracin de NAC y luego modificarla de acuerdo a los resultados. - DOSIS de NAC: Por VO o SNG : 1 dosis de 140 mg /kg diluidas en agua, seguidos de 17 dosis de 70 mg /kg (cada 4 horas durante tres das). Por Va IV: 1 dosis de 150 mg /kg diluido en 250 ml de S. glucosado al 5% en 15 min. 2 dosis de 50 mg /kg en 500 ml de S. glucosado al 5% en 4 horas. 3 dosis de 100 mg /kg en 1.000 ml de S. glucosado al 5% en 16 horas. Recientemente se ha sealado que en intoxicaciones severas con insuficiencia heptica, debe prolongarse la administracin de NAC IV a dosis de 150 mgr /kg/da durante 80 - 96 horas ms. L El paciente debe ingresar en el Hospital y si hay riesgo de hepatotoxicidad es recomendable UVI.
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ANTIEPILPTICOS DE USO MS FRECUENTE

Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por sobredosificacin en pacientes epilpticos, consumidores habituales. En este caso, la intoxicacin suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines autolticos, con ingestas importantes, en cuyo caso son graves.
Niveles Teraputicos:
Fenitona .......................... Valproato.......................... Carbamacepina................. Fenobarbital...................... 10 - 20 microgr./ml. 50 - 100 microgr./ml. 4 - 12 microgr./ml. 10 - 40 microgr./ml.
DIAGNSTICO: en toda sospecha de intoxicacin por alguno de estos frmacos es preciso: L Hemograma, Gasometra, E. Coagulacin, Bioqumica con creatinina, transaminasas y CPK, niveles de los frmacos sospechosos. L ECG. L RX de trax. La clnica y las medidas teraputicas las comentaremos a continuacin con cada frmaco especficamente.
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1.- FENITONA La gravedad de la intoxicacin depende de las dosis y de la va por la que se produce: L Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia, a veces irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles > 40 microgr./ ml) coma y depresin respiratoria, ms raramente convulsiones paradjicas y toxicidad cardiovascular. L Va intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensin, sobre todo en administraciones rpidas. Es conveniente monitorizacin cardaca del enfermo en caso de "impregnacin IV", as como realizarla en un tiempo no inferior a 1 hora. TRATAMIENTO: L Medidas de soporte para corregir la hipotensin (Sueroterapia, y si es preciso drogas vasoactivas). L Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 gr/4 horas durante 24 horas). L Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera. L Ingreso hospitalario. Si hay arritmias, depresin severa de la conciencia, o niveles sanguneos altos, valorar ingreso en UVI. 2.- VALPROATO Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas, y son fundamentalmente neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonias, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una intoxicacin por opiceos. Tambin aparecen convulsiones paradjicas, edema cerebral, hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica. Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin. Hipertransaminasemia, (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara). - TRATAMIENTO: L Medidas de soporte. L Lavado gstrico y Carbn activado con dosis repetidas (ver apartado anterior). L Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 min. Los resultados son discordantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo, si hay duda sobre la ingesta de opiceos. L Si convulsiones: Diacepam, 10 mg iv lentamente, repitiendo si es necesario. L Si edema cerebral: Manitol al 20 % (250 ml en 30 minutos) y Dexametasona 12 mg i.v y posteriormente 4 mg /6 horas i.v. L Si acidosis: Bicarbonato pasando 1 mEq/ Kg en la primera dosis en 30 minutos, posteriormente ajustar dosis segn controles (ver cp. 75). L Hemoperfusin o dilisis si niveles > 1.500 microg./ml. L Ingreso hospitalario. Valorar UVI si intoxicacin o clnica grave. 3.- CARBAMACEPINA Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta actividad anticolinrgica por lo que puede producir nistagmus, oftalmoplejia, crisis oculogiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratoria. Arritmias diversas, prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial. Ileo, hiponatremia. TRATAMIENTO: L Medidas de soporte cardiocirculatorio. L Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas, ver anteriores apartados.
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Tratamiento sintomtico de las complicaciones que puedan surgir. Si cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis. Recomendamos ingreso hospitalario. Monitorizacin cardaca si signos de cardiotoxicidad y valorar UVI.
4.- FENOBARBITAL Puede haber toxicidad a dosis relativamente bajas y se caracteriza por disminucin del nivel de conciencia hasta coma profundo con hipotermia, hiporreflexia, depresin respitatoria. En casos severos hipotensin y disminucin del gasto cardaco. TRATAMIENTO: L Medidas de soporte cardiorrespiratorio. L Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (ver apartados anteriores). L Valorar hemoperfusin en intoxicaciones severas (con sntomas de gravedad). L Ingreso hospitalario y valorar UVI si sintomatologa severa.
CUSTICOS
Son productos cuya caracterstica principal es producir una accin corrosiva, fundamentalmente por contacto. Son de dos tipos: lcali o cido (cuadro 82.1).Tambin existen PRODUCTOS NO CUSTICOS o de escasa accin corrosiva que suelen producir sntomas gastrointestinales, a veces neumonitis qumica por aspiracin, pero no las lesiones destructivas de los Custicos. Los ms habituales son: Jabones. Lavavajillas a mano. Lava- ropa a mano y a mquina (la mayora). Suavizantes. Enceradoras y limpiasuelos con aceite de pino. Pastillas para la cisterna.
Cuadro 82.1: cidos y lcalis ms comunes
LCALI: pH mayor o igual a 12 Sosa custica. Amoniaco. Cal viva. Cemento. Desatascadores. Lavavajillas a mquina. Leja y afines. Detergentes de lavadora (algunos). Limpiasuelos con amoniaco. CIDOS: pH menor de 3 Limpiadores sanitarios. cido clorhdrico (Salfumn). cido Ntrico (Agua fuerte). Agua oxigenada, aunque a las concentraciones que hay en las casas (10 - 20%) es muy poco custica. Abrillantador de lavavajillas a mquina. Limpiametales (cido fluorhdrico, cido oxlico). Lquidos de batera.
CLNICA: Los custicos slidos producen lesiones graves en la boca, laringe y faringe y menos en el esfago. Los custicos lquidos causan lesiones en tractos inferiores, como esfago y estmago. L Sntomas: dolor, disfagia, odinofagia y a veces incapacidad para deglutir, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves hemorragia digestiva, perforacin gstrica o esofgica, con abdomen agudo, infecciones, shock. L Si afectacin larngea, estridor.
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Un caso observado con frecuencia es la inhalacin de vapores de cloro al mezclar dos productos de limpieza que contengan cido + lcali: Leja + Salfumn = Clorhdrico. Leja + amoniaco = Cloramina. Sntomas: lagrimeo, tos seca e irritativa y en casos severos traqueobronquitis con broncoespasmo y neumonitis qumica. DIAGNSTICO: L Realizar un pH al producto ingerido, si es aportado por el enfermo. L La Historia Clnica es fundamental, adems hay que indagar sobre la composicin del producto y la cantidad ingerida, e intentar medir su pH. L La exploracin fsica, poniendo especial cuidado en la exploracin de la mucosa de la cavidad oral en busca de lesiones (su ausencia no excluye lesiones ms distales), auscultacin (en la afectacin de la va respiratoria), y palpacin abdominal. L Se solicitar ECG, Hemograma; E. Coagulacin; Bioqumica con Iones, Amilasa, Calcio y CPK, Gasometra arterial basal (ph inferior a 7,2 es indicativo de necrosis tisular severa). L RX de trax y abdomen, para descartar neumomediastino y neumoperitoneo, indicativos de perforacin. L Endoscopia : es la base del diagnstico. Se debe realizar siempre (si no hay contraindicaciones) aunque no existan lesiones orales. La nica salvedad es en nios con ingestas accidentales de lquidos con pH comprobados > 2 y < 11. - Tiempo: entre 4 - 24 horas, aunque lo ideal es no sobrepasar las 12. En caso de ingesta importante de cido fuerte (Salfumn, Agua fuerte), est indicada hacerla lo ms precoz posible, para extraer el cido del estmago antes de que se produzca la perforacin. - Se aconseja repetirla a las 2 o 3 semanas en lesiones grado II y III, valorarlo en las lesiones grado I. - La endoscopia est contraindicada en enfermos con shock o sospecha clnica de perforacin, en cuyo caso se debe realizar laparotoma urgente sin endoscopia previa. TRATAMIENTO: L Medidas de soporte vital, si son precisas (cap. 4). L Contraindicado: - Lavado con SNG, Carbn activado, as como la induccin al vmito. - Neutralizacin. Se desprende gran cantidad de calor, que podran aumentar la intensidad de las lesiones. L Dilucin: es un tema controvertido, ya que en muchos casos, hara falta una gran cantidad de diluyente para conseguir algn efecto, y slo es til en los primeros minutos tras la ingesta (no ms de 30 minutos). Se justificara en caso de ingesta de slidos, para arrastrarlos, en el caso de que hayan transcurrido menos de 30 min de la ingesta. DILUYENTE: agua o leche fra o agua albuminosa en una sola toma de 250 cc. Nuestra recomendacin: no utilizarlos en el caso de que hayan pasado ms de 30 min. de la ingesta. No darlos si el paciente presenta nuseas o suspenderlos si estas aparecen durante su administracin. L Antiemticos: darlos siempre, si es posible iv. - Ondansetrn (Zofrn ampollas de 8 mg) a dosis de 8 mg iv diluidos en 100 ml de suero salino o glucosado cada 8 horas. - Metoclopramida (Primpern ampollas de 100 mgr) 1 ampolla cada 8 horas iv.
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Analgsicos: - Metamizol magnsico (nolotil) 1 ampolla de 2 gr iv diluida en 100 ml de suero glucosado cada 6-8 horas. - Morfina (Cloruro mrfico Braun ampollas de 10 mgr) 5 - 10 mg iv o subc. cada 4 horas si a pesar de lo anterior el paciente tiene dolor. Anti H2 va parenteral: Ranitidina (Zantac) 1 ampolla iv cada 8 horas. No se deben ingerir alimentos hasta que no se realice la gastroscopia. Endoscopia que es fundamental para decidir el tratamiento (ver cuadro 82.2). Corticoides: estn bastante controvertidos. Su uso de forma precoz disminuye la fibrosis esofgica. - Indicacin: siempre que haya afectacin de la va area y en lesiones esofgicas por lcali, grado II y III. (No est demostrado efecto beneficioso con los cidos). - Contraindicaciones: hemorragia digestiva, perforacin, lesiones gstricas en ausencia de lesiones esofgicas importantes. - Dosis: 1-2 mg/kg/da de metilprednisolona repartidos cada 8 horas, inicindose de manera precoz despus de la endoscopia y mantenindose 1 o 2 semanas. Despus, pauta descendente. Antibiticos: uso discutido. - Indicacin: infeccin constatada, perforacin visceral, asociados siempre al tratamiento con corticoides.
Cuadro 82.2: Tratamiento segn hallazgos endoscpicos
L Ausencia de lesiones: Sucralfato (Urbal sobres de 5 ml) media hora antes de las comidas y
por la noche. Alta hospitalaria. -
L Lesiones grado I: hiperemia, eritema, edema, no lceras:
Sucralfato 1 sobre media hora antes de las comidas. Omeprazol 20 mgr cada 24 h. o Ranitidina 150 mgr cada 12 h. Antiemticos: Metoclopramida 1 ampolla cada 8 horas. Iniciar tolerancia gstrica a las 24 h. Mantener en observacin durante 24 - 48 h. y alta, con posterior control ambulatorio.
L Lesiones grado II: lceras superficiales, localizadas o circunferenciales.
- Dieta absoluta, sueroterapia. - Omeprazol iv (ampollas de 40 mg), segn pauta del Hospital: 80 mgr diluidos en 100 ml de suero fisiolgico en 30 min, posteriormente 3 ampollas en 500 ml a pasar en 12 h. con bomba de infusin continua. - Valorar iniciar corticoides iv. (ver anterior apartado). - Ingreso hospitalario. Dieta absoluta. Sueroterapia Omeprazol a las dosis del apartado anterior. Corticoides, si se trata de un lcali (ver en el anterior apartado). Valorar ingreso en UVI.
L Lesiones grado III: lceras profundas, escaras, necrosis.
L Lesiones grado IV: perforaciones.
- Dieta, Omeprazol, antibitico, fluidoterapia, como en apartados anteriores. - CIRUGA lo ms precoz posible, sobre todo si es un cido.
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CAPTULO 82
CIANURO
Los compuestos conocidos como Cianuro son sales derivadas de la combinacin de cido cianhdrico con otros compuestos. Dependiendo de estos compuestos unos se absorben bien por el tubo digestivo (cianuro potsico) y otros no (azul de Prusia), de ello depende la toxicidad. Se utiliza en la industria para la fabricacin de compuestos pulidores de metales (fbricas de espadas y damasquinados), o de productos para quitar el pelo de la piel (fbricas de cuero y talabardera). Tambin lo poseen ciertas plantas y semillas de frutas. Las vas de intoxicacin pueden ser: L Inhalatoria: por inhalacin de acido cianhdrico (en incendios, etc.), ver captulo 83. L Digestiva: generalmente con fines autolticos, homicidas o accidental. L Yatrognica: por pefusin de Nitroprusiato iv durante tiempo prolongado. En este captulo solo nos ocuparemos de las intoxicaciones por sales de cianuro. CLNICA: Produce afectacin metablica, cardaca y del SNC. L Fases iniciales: - Taquipnea con hiperventilacin y ansiedad (ya que el paciente teme la muerte). - Acidosis metablica (es el dato clave de la intoxicacin en estas fases). L Fases ms tardas: una vez que se inicia lo anterior, en pocos minutos (30 - 60) hay: - Afectacin del SNC: cefalea, agitacin, estupor, convulsiones y coma. - Afectacin cardiovascular: taquicardia, hipotensin, extrasstoles ventriculares y a medida que pasa el tiempo, shock, bradicardia y asistolia por toxicidad miocrdica. DIAGNSTICO: L Historia minuciosa, profesin y circustancias en las que se encontraba el paciente. L Exploracin fsica en la que se observa el deterioro muy rpido del nivel de conciencia y el tpico olor a "almendras amargas", slo detectable en el 20 - 40 % de los pacientes. L Solicitar Gasometra arterial: Acidosis metablica con aumento de cido lctico y carboxihemoglobina normal. Solicitar Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica completa, ECG. L Si no hay antecedente claro de exposicin descartar otras causas de coma: hacer TAC craneal, solicitar niveles de Carboxihemoglobina (para descartar intoxicacin por Monxido de carbono). L Detectar la presencia de Cianuro en sangre (no es posible su cuantificacin). Como no es posible en la mayora de los Hospitales, valorar su envo a un centro especializado (Instituto Nacional de Toxicologa). No esperar nunca a tener estos resultados para iniciar el tratamiento. L Diagnstico diferencial: el diagnstico es difcil si el paciente o acompaantes no refieren la posibilidad de ingesta. Pensar en ella en pacientes con deterioro rpido del nivel de conciencia y acidosis metablica. En el cuadro 82.3 se enumeran los txicos ms probables de coma - acidosis.
Cuadro 82.3: Txicos que cursan con coma-acidosis
Acidosis- coma, txico inhalado Sulfuro de hidrgeno (inhalacin de gases de tangeas). Monxido de carbono (niveles elevados de Carboxihemoglobina). Cianuro (ac. cianhdrico). Acidosis-coma, txico ingerido - Metanol. - Etilenglicol. - Salicilatos. - Hierro. - Cianuro.
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TRATAMIENTO: La gravedad de la intoxicacin es extrema y se requiere aplicar medidas de soporte vital rpidamente as como estar preparados para efectuar RCP en cualquier momento. Se recomienda trasladar al paciente a la UVI lo antes posible. L Oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo, a 15 l /min. L Correccin de la acidosis con Bicarbonato 1M a dosis de 1 meq/kg, a pasar en 15 - 30 min. Repetir dosis si es necesario ms lentamente. L Lavado gstrico siempre (aunque hallan pasado ms de 4 horas), con proteccin de la va area si el paciente est en coma. Est contraindicada la administracin de Jarabe de Ipecacuana. L Carbn Activado: 50 gr por sonda nasogstrica. L Hidroxicobalamina o vitamina B12: no est comercializada en Espaa. Hay que pedirla como medicamento extranjero. Es un antdoto y se utiliza a dosis de 5 gr iv diluidos en 100 ml de S. glucosado, a pasar en 15 min. L Si no hay respuesta a la Hidroxicobalamina (empeora la acidosis, se deteriora la conciencia...), administrar EDTA di cobalto (kelocyanor, ampollas de 300 mgr) 600 mgr iv diluidos, si no hay respuesta a los 15min, repetir 300 mgr una sola vez ms. Este antdoto, debido a su toxicidad, slo es recomendable darlo en enfermos graves o con certeza de ingesta o inhalacin de Cianuro. L Si contina sin respuesta, aadir Tiosulfato sdico al 25% (Tiosulfato sdico al 25%, ampollas de 50 ml con 12,5 gr), a dosis de 12,5 gr a pasar en 10 minutos por una va central. Repetir 25 ml (media ampolla) a los 30 min. L No indicado: diuresis forzada, hemoperfusin, dilisis, cmara hiperbrica. Los agentes metahemoglobinizantes del kit Anticianuro (Nitrito de amilo, Nitrito sdico) hoy se consideran obsoletos en Europa, aunque todava se recomiendan en la bibliografa americana.
INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO

1. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO La Anfetamina y sus derivados son probablemente las drogas de abuso ms consumidas en la actualidad. Los compuestos ms utilizados son: MDA.: Droga del Amor. MDEA: Eva. MDMA: xtasis. Metanfetamina cristalina: Se puede utilizar fumada, pudiendo producir edema pulmonar. Tambin se utiliza iv. Todas son derivados anfetamnicos y tienen los mismos efectos que la anfetamina. Generalmente son de produccin "casera" y clandestina, en forma de comprimidos con algn tipo de dibujo popular grabado. Se toman va oral de forma discontinua, ya que si no, puede tener importante efecto rebote. No se deben asociar a otras drogas, ni al alcohol. CLNICA: (xtasis) El efecto ocurre una hora tras la ingesta. Euforizante, empatgeno, no claramente afrodisiaco. Menos txico que el resto de las anfetaminas. Los cuadros de toxicidad grave son bastante poco frecuentes. Toxicidad aguda: la dosis txica de los anfetamnicos depende del grado de toleran cia del paciente y los niveles plasmticos son poco tiles a la hora de establecer un
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pronstico individual. Los sntomas generalmente aparecen en el siguiente orden dependiendo de la gravedad del cuadro. Alteracin en la percepcin de las formas y colores de los objetos, alucinaciones. Hiperactividad. Distonas mandibulares, bruxismo: los consumidores mastican chicle muy frecuentemente. Midriasis, piloereccin, diaforesis. Ansiedad, cuadros psicticos. Hipertermia. Hipertensin. Taquicardia supraventricular y otras arritmias, incluso F.V. Convulsiones. Sndrome de abstinencia. Slo hay dependencia psquica. DIAGNSTICO: Historia Clnica. Solicitar Analtica completa (Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK), ECG, Rx de trax. Detectar la presencia de Anfetamina en orina. TRATAMIENTO: Lavado con SNG si la ingesta ocurri antes de 4 horas + Carbn Activado (50 gr en dosis nica). Si hipertermia: bajar la temperatura, con medidas fsicas (paos fros y hielo, si es preciso) y Paracetamol a dosis de 500-1.000 mgr vo o iv. Si hiperactividad: colocar al enfermo en un rea tranquila, con mnimos estmulos sensoriales. Benzodiacepinas, por ejemplo Diacepam (Valium ampollas de 10 mg), a dosis de 10 mg im o iv a pasar en un minuto, pudiendo repetir a los 15 o 30 min. Si sta es extrema y no se controla con lo anterior: Midazolam (Dormicum ampollas de 5 mgr y 15 mgr) a dosis inicial de 5 mgr iv e ir repitiendo, de acuerdo a la respuesta. Es preferible evitar en lo posible, los neurolpticos. Si convulsiones: Diacepam iv, a las dosis anteriores. Hay que conservar la diuresis en lmites fisiolgicos. No hay que acidificar la orina, no se ha demostrado til, y puede tener riesgos. 2. OTRAS DROGAS DE DISEO NO ANFETAMNICAS XTASIS LQUIDO (Gamma hidroxi butrico). Llega a Espaa en 1995 y la primera incautacin es en Septiembre de 1997.No es una anfetamina. GLOBOS DE LA RISA (Protxido Nitroso). "Gas Hilarante" utilizado en Anestesia. XTASIS LQUIDO: Es un polvo blanco, soluble en agua, utilizado con fines anestsicos desde el punto de vista mdico. Acta como un neurotransmisor cerebral inhibiendo la liberacin de Dopamina en el SNC. Es probable que acte sobre receptores opiceos. El efecto mximo es a los 15-30 min de tomarlo y dura 2 horas. Slo se elimina por orina un 1% y ha desaparecido a las 12 horas de la ingesta. Usos mdicos: En el parto favorece la dilatacin. Se utiliza en el sndrome de abstinencia a opiceos y deshabituacin al alcohol. Induccin y mantenimiento del la anestesia. Escasos efectos adversos. Uso como "droga": Se vende en botellas de 0,75-1,5 mgr y se aconseja tomarlo con leche o zumo, nunca con alcohol.
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Es de muy fcil fabricacin, incluso casera. Afrodisiaco, favorece la ereccin, alarga los orgasmos. Desinhibicin, sociabilidad, placidez, sensualidad, aumenta el sentido del tacto. No deja resaca. Toxicidad: Es dosis-dependiente (> 2,5 gr) y son potenciados por el alcohol, marihuana, benzodiacepinas, herona. Somnolencia, sedacin profunda y coma de corta duracin, 2-3 horas. Raramente muerte (slo tres casos descritos en la literatura). Vmitos, bradicardia, mioclonias, HTA, delirio y a veces convulsiones. Sind. abstinencia en consumidores crnicos. TRATAMIENTO: es individualizado para cada paciente dependiendo de la sintomatologa. No es til el lavado gstrico, ya que la absorcin es muy rpida (15 min). Tampoco es til el Anexate o la Naloxona, aunque no estn contraindicadas y deberan utilizarse en el caso de que el paciente presentase coma de etiologa no aclarada. El paciente debe permanecer en observacin hospitalaria, hasta que recupere completamente el nivel de conciencia. 3. COCANA La Cocana es un alcaloide natural que se encuentra en las hojas de una planta. Cmo droga de abuso puede encontrarse en forma slida o "Crack" que se fuma, absorvindose va pulmonar con un efecto muy rpido, y en forma de polvo o Clorohidrato de Cocana que se puede ingerir o esnifar y si se disuelve con el solvente adecuado se puede consumir va iv. CLNICA: Hipertermia muy severa (se han descrito casos de hasta 45C). Hipertensin, midriasis, taquicardia, diaforesis... Agitacin psicomotriz, convulsiones y coma. Los sntomas suelen ocurrir en consumidores de altas dosis de forma repetida. L Complicaciones: - CARDACAS: infarto agudo de miocardio, arritmias supra y ventriculares, miocardiopata dilatada. - SNC: accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia subaracnoidea (HSA), cefalea, convulsiones. - PSIQUITRICAS: agitacin psicomotriz y delirio paranoide. - RESPIRATORIAS: edema agudo de pulmn (EAP), hemorragia pulmonar. - OTRAS: rabdomiolisis, isquemia intestinal, obstruccin de la arteria central de la retina, etc. DIAGNSTICO: Historia Clnica y se solicitar Hemograma y E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG, Gasometra arterial basal. Detectar metabolitos de la Coca en orina (presentes hasta 3 das en no consumidores y hasta 7 das en consumidores). TRATAMIENTO: L Soporte respiratorio, monitorizacin ECG. L Enfriar al paciente, con hielo generalmente, y mantenerlo en un ambiente fro. L Reposicin hidroelectroltica va iv con suero glucosado (hay hipoglucemia y depleccin de volumen) y suero fisiolgico. L SEDACIN: Benzodiacepinas si agitacin.
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- Diacepam iv o im 10 mg de inicio y repetir tantas dosis como se precise cada 30 min. - Evitar NEUROLPTICOS (Haloperidol). - Si con lo anterior no se logra controlar la tensin arterial, es preciso poner Nitroprusiato en perfusin (ver captulo 16). L Estudios experimentales con animales han demostrado que algunos frmacos lejos de ser beneficiosos empeoran el pronstico del cuadro, por lo que se aconseja no administrar: - Antagonistas del Calcio (Nifedipino, Verapamil, Diltiacem). Mayor riesgo de crisis y mayor mortalidad. - Betabloqueantes. Al bloquear los receptores-beta, se hiperestimulan los alfa, aumentando el riesgo de hipertensin. - Bicarbonato. Ms riesgo de arritmias. - Haloperidol. Sube la T, arritmias, rabdomiolisis, aumenta la mortalidad. L Si el enfermo tiene temperatura mayor o igual a 41C o Hipertensin arterial rebelde al tratamiento, se recomienda ingreso en UVI. 4. OPICEOS Los Opiceos son un amplio grupo de sustancias que derivan de la planta "amapola del opio". Se han utilizado a lo largo de siglos en medicina por su efecto analgsico, antitusgeno, astringente, somnfero, euforizante y sedante. Los principales compuestos de esta familia los enumeramos en el cuadro siguiente (cuadro 82. 4): La causa ms frecuente de intoxicacin por Opiceos es la "sobredosis de Herona" intravenosa o inhalada, aunque cualquiera de estas sustancias puede producirla, Adems la intoxicacin puede producirse casi por cualquier va: oral, nasal, inhalatoria, subcutneo, im, iv y rectal.
Cuadro 82.4: Opiceos
Naturales Opio Morfina Codena Papaverina Semisintticos Herona Oxicodona Hidroximorfona Oximorfona Sintticos Metadona Meperidina Fentanilo Defenoxilato
CLNICA: HIPOVENTILACIN, a veces con parada respiratoria. Miosis, hipotermia. Somnolencia, estupor, coma. Arritmias. Ileo paraltico, retencin urinaria. Edema pulmonar no cardiognico cuya fisiopatologa no est bien aclarada. DIAGNSTICO: Historia Clnica y exploracin fsica, poniendo especial cuidado en la bsqueda de signos de venopuncin. Analtica con Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK., Gasometra arterial Determinar la presencia de Herona en orina. TRATAMIENTO: Soporte ventilatorio, a veces intubacin. Antdoto: Naloxona (Naloxona Abell ) amp. de 0,4 mgr, se puede dar intravenosa, subcutnea, o a travs del tubo endotraqueal.
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Dosis: 0,4mg iv en bolo si parada respiratoria o coma. Si la situacin no es tan crtica, diluirla en 100 cc de suero glucosado (SG) al 5% a pasar en15-20 min. Repetir varias dosis, ya que la vida media de los Opiceos es superior a la de la Naloxona y pueden reaparecer los sntomas de intoxicacin a los 20 - 45 minutos de la administracin. Si es necesario, poner en perfusin: 5 amp. en 500 de SG, aunque hoy da se tiende a ser un poco ms cauto en la administracin de la Naloxona, debido fundamentalmente al incremento de intoxicaciones mixtas (Herona + Cocana) observado entre los consumidores. Si antagonizamos completamente los efectos Opiceos, prevalecen los efectos de la Cocana, que en ocasiones son ms severos y difciles de controlar. En los pacientes adictos a Opiceos la Naloxona produce un sndrome de abstinencia que tarda en resolverse de 20 a 45 min. y slo requiere tratamiento sintomtico. Si no hay respuesta a la Naloxona considerar la asociacin de los Opiceos a otros txicos depresores del SNC por ejemplo Benzodiacepinas. El edema agudo de pulmn se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio. No son tiles los diurticos ni los esteroides. 5. "BODY PACKERS" Y "BODY STUFFERS" Se llama as a los portadores de droga en el tracto digestivo. Habitualmente lo hacen para ocultar su presencia a la polica. La Cocana y la Herona son las drogas ms frecuentemente implicadas. L Los Body packers tambin llamados "Mulas" o "Culeros", transportan grandes cantidades de droga en su organismo, habitualmente bien empaquetada con condones de ltex. L Los Body stuffers son portadores accidentales que han ingerido la droga ante el temor de ser descubiertos por la polica. Pueden acudir al hospital de forma voluntaria por la presencia de sntomas tras romperse una bolsa, y de forma involuntaria y asintomtica. En este caso son trados por la polica, al ser detenidos por sospecha de trfico de drogas y acuden a los Servicios de Urgencias acompaados de una orden judicial en la que el Juez especifica que el paciente se debe someter a las exploraciones precisas para el diagnstico de cuerpos extraos y la extraccin de los mismos. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO: L Habitualmente una radiografa simple de abdomen detecta los "paquetes". L Body packers asintomticos: Realizar Lavado Intestinal Total (LIT), hasta que salgan todas las bolsas (el paciente suele saber cuantas porta). Se realiza con la Solucin evacuante Bohm o Golytely, diluyendo cada sobre en 250 ml de suero fisiolgico a pasar por SNG a un ritmo de 2 litros/hora. L Body packers sintomticos: - Si la droga es Herona: medidas de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica si es preciso), Naloxona en perfusin mientras se realiza el LIT y el enfermo se recupera. - Si la droga es Cocana: no puede realizarse tratamiento conservador ya que no hay antdoto. Es preciso realizar medidas de soporte y realizar una LAPAROTOMA URGENTE con el fin de evacuar las bolsas. L Body stuffers asintomticos: Suelen acudir trados por la polica para confirmar la existencia de la droga y obtenerla como prueba, por lo que portan una orden judicial. No es aconsejable realizar ninguna maniobra instrumental para su extraccin, aunque est accesible, ya que existe riesgo de romper el paquete. Es preferible esperar a su eliminacin
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de forma natural o favorecer la eliminacin de la misma administrando 2 sobres de solucin de Bohm en 250 ml de agua, manteniendo en observacin hospitalaria hasta la eliminacin de la misma, por si desarrollan sntomas. L Body stuffers sintomticos: Las dosis que portan estos pacientes suelen ser pequeas, generalmente una o dos dosis para el autoconsumo, pero peor envueltas y protegidas por lo que corren mayor riesgo de rotura, aunque los efectos no suelen ser letales. Es preciso tratamiento de soporte, con Naloxona en el caso de la Herona. Benzodiacepinas y enfriar al paciente en el caso de la Cocana. Habitualmente no se precisa laparotoma, a no ser que se sospeche o el paciente confiese haber ingerido cantidades importantes.
HIDROCARBUROS
Este grupo lo constituyen una amplia variedad de sustancias, las ms frecuentes como causa de intoxicacin son los derivados del petrleo, y entre ellas la Gasolina (ingesta accidental al transportarla de un depsito a otro). Hidrocarburos ms frecuentes en Toxicologa: Aguarrs, Benceno, Fueloil, Gasolina, Gasoil, Nafta, Parafina, Queroseno, Tolueno, Xileno. CLNICA: son voltiles y liposolubles y atraviesan la barrera hematoenceflica. L Sntomas digestivos: son precoces pero de escasa importancia. Nuseas, vmitos, a veces diarrea. L Sntomas del SNC: aparecen sobre todo con el Benceno, Tolueno, Xileno y la gasolina. Irritabilidad o euforia, letargia, estupor y coma. L Sntomas respiratorios: se producen por aspiracin durante la ingesta (son voltiles) y son variables, desde pequea irritacin de la va area con tos irritativa hasta importantes neumonitis qumicas con disnea, cianosis e hipoxia severa, as como roncus, sibilancias y estertores en la auscultacin. A veces la auscultacin es mnima y hay grandes alteraciones radiolgicas. DIAGNSTICO: L Historia Clnica y exploracin fsica. L Solicitar Hemograma y E. Coagulacin, Bioqumica con transaminasas, Gasometra arterial, ECG. L Solicitar RX de trax : las alteraciones tardan en aparecer entre 30 min y 8 h, despus no suelen aparecer. Las lesiones son muy variables; lo ms frecuente son infiltrados intersticiales o alveolares mltiples, pero a veces slo hay ligero infiltrado perihiliar. TRATAMIENTO: L Contraindicado el lavado gstrico y la induccin de la emesis por el riesgo de aspiracin. Las nicas excepciones a esto las tenemos en ingestas masivas y en caso de ingestas asociadas de derivados del petrleo con otros venenos o insecticidas. En estos casos antes de realizar el lavado hay que proteger la va area con intubacin orotraqueal. L Tampoco tiene ninguna indicacin la endoscopia. L No es til el Carbn activado. L Administrar antiemticos: Ondansetrn 8 mgr iv diluidos en suero glucosado o fisiolgico, o Metoclopramida 1 ampolla iv cada 8 h. L Tratamiento de la insuficiencia respiratoria , si la hubiera: - Con O 2 con Ventimask al 35- 50% y si es preciso intubacin y respiracin mecnica.
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RESIDENTES
- Salbutamol: ponindose 0,5 ml de solucin diluidos en 5 ml de suero fisiolgico en una cmara de nebulizacin a un flujo de O2 de 6 l/min. pudindose repetir cada 4 h. o si la situacin lo requiere, media ampolla subcutnea. L Gucocorticoides: no se ha demostrado que mejore significativamente el pronstico de las neumonitis en estos enfermos, pero hay autores que defienden su utilizacin. Metil-prednisolona 1-2 mg /Kg /24 horas repartidos en 3 dosis/da. L Antibiticos: no utilizarlos de entrada a no ser que se sospeche sobrinfeccin o haya progresin de los infiltrados. En estos casos se emplearn antibiticos de amplio espectro: Amoxicilina-Clavulnico 1 gr i.v /8 horas (otras posibilidades seran Cefalosporinas de 3 generacin, Piperacilina-Tazobactan).
INSECTICIDAS
1. ORGANOFOSFORADOS Los Organofosforados (OPP) son productos ampliamente utilizados, fundamentalmente como insecticidas (cuadro 82.5), en forma slida o lquida, con fines agrcolas y de jardinera. Pero tambin nos encontramos con OPP utilizados en Medicina (Fisostigmina, Neostigmina) o con fines blicos, estos ltimos son los llamados "GASES NERVIOSOS" (Tabun, Sarn, Soman, DFT, VX), utilizados en la guerra qumica. El mecanismo de intoxicacin puede ser va enteral , por ingesta accidental o autoltica. Va respiratoria, como en la guerra qumica o por incorrecta manipulacin del producto. Va cutnea accidental o por mala manipulacin. Son liposolubles, distribuyndose por todos los tejidos, sobre todo el tejido graso. Se metabolizan en hgado y se eliminan va renal y fecal en un periodo corto, aunque algunos compuestos (Fenthin, Fenitrothin) pueden permanecer varias semanas en el organismo. CLNICA: Los Organofosforados actan unindose de forma irreversible a la Acetilcolinesterasa (ACHE), producindose como consecuencia, una excesiva actividad colinrgica sobre receptores muscarnicos y nicotnicos que es la responsable de la sintomatologa (cuadro.82.6). Si se acta precozmente antes de que se produzca la unin irreversible, se puede activar la ACHE. Si ya se ha producido la unin irreversible, no se puede reactivar la ACHE, y slo se conseguir la accin con sntesis de nueva enzima.
Cuadro 82.5: Clnica de la intoxicacin or OPP
L MANIFESTACIONES MUSCARNICAS:
OFTLMICAS: miosis, epfora, inyeccin conjuntival, dolor ocular, visin borrosa. RESPIRATORIAS: rinorrea, estridor, hipersecrecin bronquial, disnea, cianosis, apnea. CARDIOVASCULARES: bradiarritmias, bloqueos A-V, hipotensin. DERMATOLGICOS: flush, sudoracin. GASTROINTESTINALES: salivacin, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, tenesmo, incontinencia fecal. GENITOURINARIOS: frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria. L MANIFESTACIONES NICOTNICAS: MSCULO ESTRIADO: fasciculaciones, calambres, debilidad y parlisis. CARDIOVASCULARES: taquicardia, hipertensin. METABLICOS: hiperglucemia, acidosis metablica, cetosis, leucocitosis, hipocaliemia. L MANIFESTACIONES DEL SNC: Ansiedad, insomnio, depresin, confusin, ataxia, convulsiones, depresin respiratoria, coma.
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Complicaciones: - Respiratorias: neumona, que es la causa de la mayora de las muertes. En su etiologa aparecen la aspiracin, la broncorrea, ventilacin mecnica... Una incorrecta atropinizacin, la favorece. - Neurolgicas: L Neuropata tarda : se manifiesta a las a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico y consiste en debilidad y parestesias en zonas distales de extremidades y a veces espasticidad. L Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones de la memoria, psicosis. L Sndrome intermedio: descrito por algunos autores, se manifiesta a los 4-6 das de la intoxicacin tras una mejora inicial, y consiste en debilidad muscular, incluida la musculatura respiratoria, que obliga a la ventilacin mecnica. Este cuadro es controvertido puesto que otros autores consideran que se debe a un aumento de los niveles de OPP en sangre, procedentes del tejido graso donde estaban almacenados, con el consiguiente descenso de la ACHE que ya empezaba a recuperarse. DIAGNSTICO: L Es fundamentalmente CLNICO: Historia Clnica y exploracin. L Solicitar siempre Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica con CPK, ECG, Radiografa de trax. L Determinacin en suero de la actividad plasmtica de la ACHE y la actividad intraeritrocitaria de la ACHE que son extraordinariamente bajas. La actividad plasmtica de ACHE disminuye en hepatopatas, desnutricin, embarazo, infecciones y contraceptivos orales, y la actividad de ACHE intraeritrocitaria depende de la vida media del eritrocito y de las variaciones que pueda sufrir por diferentes patologas. Ante una sospecha de intoxicacin por OPP nunca se debe demorar el tratamiento en espera de los niveles de ACHE.
Cuadro 82.6: Insecticidas Organofosforados ms utilizados
Toxicidad alta Azinfos-metil Carbofenotin Clorfenvifos Clomefos Clortiofos Demetn Dicotrofos Disulfotn Fonofos Forato Fosfamidn Mecarbn Metamidofos Metidatin Menvinfos Metilparatin Ometoato Paratin Sulfotep Toxicidad media o baja Acefato Bromofos Clorpirifos Diazinn Diclorvos Dimetoato Diclorfentin Etin Fenitrotin Fentin Malatin Merfos Monocrotofos Temefos
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TRATAMIENTO: L Medidas de soporte vital con ventilacin mecnica si es preciso (captulo 4). L Medidas de descontaminacin cutnea si la intoxicacin es por esa va, con retirada de la ropa y lavado de la piel con agua y jabn. Proteger al personal con guantes. L Lavado gstrico y Carbn activado (50 - 100 mgr). L Soporte inotropo y medidas antiedema cerebral. L El tratamiento especfico se realiza con ATROPINA iv (Atropina, ampollas de 1 mgr) y OXIMAS, fundamentalmente Pralidoxima (la Obidoxima se utiliza mucho menos). ATROPINA: - 1 Dosis de "prueba": 1 - 2 mg iv. Si no aparecen sntomas de atropinizacin seguir. - 2 Dosis: 2-4 mg iv, repitiendo cada 5-10 min hasta objetivarse signos de atropinizacin (fundamentalmente desaparicin de la hipersecrecin bronquial). - 3 Perfusin continua (si persisten sntomas): 0,02- 0,08 mgr/kg/h. Por ejemplo: en un paciente de 70 Kg se diluyen 24 ampollas en 500 ml de suero fisiolgico que pasaran en 4-16 horas. OXIMAS: iniciarlas siempre tras haber iniciado la Atropina, nunca solas. PRALIDOXIMA (Contrathin): - 1gr iv diluido en 100 ml de suero fisiolgico. - Repetir cada 6 h si intoxicacin grave. - Repetir cada 12 h si intoxicacin moderada. Lo ms cmodo es poner una perfusin tras la primera dosis: DOSIS MXIMA 0,5 gr/h. OBIDOXIMA (Toxogonin): 200-400 mgr im o iv , repetir si es necesario. Dosis mxima: 15 mgr/kg. Recomendamos ingreso en UVI siempre que sea necesario el tratamiento con Atropina y Pralidoxima. 2. CARBAMATOS Son insecticidas que producen una inhibicin de la ACHE de forma reversible, por lo que la intoxicacin produce los mismos sntomas que la de organofosforados, pero en menor intensidad; la afectacin del SNC es poco frecuente. El diagnstico es similar a los organofosforados, aunque la determinacin de la ACHE tiene escaso valor. TRATAMIETO: L Medidas similares a los organofosforados. L Antdotos: - Atropina con la misma pauta que en la intoxicacin con organofosforados. - Oximas: en general no indicadas.
METALES PESADOS
1. ARSNICO El Arsnico es un compuesto altamente txico con diversas utilidades, como hervicida y fungicida (sales inorgnicas). Tambin se utiliza en la industria del vidrio. La Arsina es la forma gaseosa del arsnico y es la ms txica. Se produce en los galvanizados, fundidos y refinados de metales. En nuestro medio, la causa ms frecuente de intoxicacin es por ingesta accidental de sales inorgnicas, utilizadas como herbicidas para los viedos, por confusin con el agua, ya que estas sales no tienen ni olor ni color.
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CAPTULO 82
Dosis txica de Arsnico inorgnico: 0,5 mgr/kg. Dosis mortal: 2 mgr/kg. CLNICA: Sales inorgnicas: en una ingesta importante, los sntomas suelen aparecer a los pocos minutos aunque pueden retrasarse varias horas si la ingesta es menor. L Sntomas gastrointestinales: el arsnico al ser irritante produce nuseas, vmitos muy copiosos con tpico olor a ajos (descrito clsicamente en la literatura), diarrea coleriforme e importante dolor abdominal. L Sntomas cardiovasculares: taquicardia trastornos inespecficos de la repolarizacin en el ECG, aumento del QT, taquicardia ventricular helicoidal, edema de pulmn, hipotensin, insuficiencia renal y muerte. L Sntomas neurolgicos: delirio, agitacin, desorientacin, disestesias, debilidad muscular, coma, convulsiones. L Otros: rabdomiolisis, pancitopenia, se han descrito casos de necrosis masiva heptica, etc. L En los casos de intoxicacin subaguda o crnica, o en los casos que sobreviven a una intoxicacin aguda, aparecen: - Neuropata perifrica , con sntomas sensitivos en guante y calcetn y posteriormente sntomas motores. - Manifestaciones cutneas como por ejemplo hiperpigmentacin, lneas transversales en la uas (lneas de Mees-Aldrich), que aparecen varios meses tras la exposicin, cada del pelo. Arsina: no cuadro intestinal (es gaseosa), tampoco tiene efecto irritante. Se produce una hemlisis muy severa con cefalea, debilidad, dolor abdominal, hemoglobinuria, ictericia, oliguria e insuficiencia renal. DIAGNSTICO: L Historia Clnica y exploracin fsica. L Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumica con amilasa, CPK, Transaminasas, bilirrubina, creatinina. L ECG, monitorizacin cardaca. L Rx trax, Rx abdomen ya que el Arsnico es radiopaco y se puede visualizar en la Rx. TRATAMIENTO: L La intoxicacin por Arsnico es extremadamente grave y potencialmente letal, por lo que hay iniciar rpidamente medidas de soporte vital, e hidratacin del paciente para evitar la rabdomiolisis L Lavado gstrico y Carbn activado. L Antdoto : Dimercaprol (BAL)(Sulfactn Homburg ). - Dosis: 3 - 5 mgr/ Kg cada 4 h va im durante 48 h. - 3 mgr/kg cada 6 h im durante 24 h. - 3 mgr/Kg cada 8 o 12 h durante 7 - 10 das o hasta que desaparezcan los sntomas. Otro antdoto anlogo al BAL es el Dimercapto succnico (DMSA) que tambin es eficaz y menos txico. L En las intoxicaciones agudas masivas o en las crnicas se aconseja asociar Penicilamina (Cupripn) a dosis de 250 mgr cada 6 h, va oral durante 5 das. L En los casos que se objetive la presencia de Arsnico en el estmago como una masa radiopaca, que no salga con el lavado, est indicada la gastrostoma urgente.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
Intoxicacin por Arsina: no son tiles los antdotos. Transfundir hemates para tratar la hemlisis e incluso valorar la exanguinotransfusin. L Resto de tratamiento, sintomtico, de acuerdo con las complicaciones que vayan surgiendo. Recomendaciones: ingreso de todos los pacientes con sospecha de intoxicacin, an sin sntomas. Valorar UVI.
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2. Hierro El hierro se utiliza como tratamiento de las anemias ferropnicas. Dosis txicas: - > 20 mgr/kg de hierro elemento, produce toxicidad gastrointestinal. - > 60 mgr/kg de hierro elemento se produce toxicidad sistmica. - 180 - 300 mgr/Kg de hierro elemento, dosis mortal. CLNICA: Clsicamente se divide en tres fases: Fase I, las 2 primeras horas: nuseas, vmitos, diarrea, hematemesis y melenas (el hierro a altas dosis produce efecto corrosivo). Fase II, de 2 a 12 horas: falsa mejora con desaparicin de los sntomas de la fase I. Fase III, despus de 12 horas: si la ingesta ha sido suficientemente grande, o si el enfermo no es tratado precozmente; reaparece la hemorragia digestiva, acidosis metablica, shock, insuficiencia hepatorrenal, convulsiones, letargia y coma. Si se supera lo anterior, tras das o semanas de la ingesta, aparecen estenosis y obstrucciones intestinales secundarias a cicatrices, por la accin corrosiva del hierro. DIAGNSTICO: L Historia Clnica y exploracin fsica. L Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con pruebas hepticas, creatinina, CPK. L Sideremia (normal hasta 150 microgramos/100ml). Debe hacerse durante las 4 primeras horas tras la ingesta, ya que ms tarde no es fiable, pues el hierro desaparece en plasma y se fija en los tejidos. L Rx de trax, Rx de abdomen: pueden verse comprimidos radiopacos en el estmago. TRATAMIENTO: L Medidas de soporte vital (captulo 4). L Lavado gstrico aadiendo al lquido de lavado Bicarbonato sdico 1M a dosis de 50 mEq por cada 1.000 ml de lquido, dejando tras el lavado, 100 ml de suero con 5 mEq de bicarbonato 1M (5 ml). L Tras el lavado realizar una Rx de abdomen para comprobar si existe una "pelota" de pastillas que no sale por la sonda, en cuyo caso puede estar indicada la laparotoma urgente para extraerlas. L Carbn activado no indicado, no adsorbe el hierro. Tampoco se ha demostrado til el lavado con deferoxamina. L Hidratacin correcta del enfermo para garantizar una diuresis adecuada. L Tratamiento de la acidosis con Bicarbonato 1M a dosis de 1 mEq/Kg repitiendo si es necesario. L Antdoto: Deferoxamina (Desfern viales de 0,5 gr). Iniciarla precozmente iv en casos de intoxicaciones graves en pacientes con buena funcin renal: - Con niveles de hierro > 500 microgramos /100ml - Si sntomas graves de intoxicacin (shock, letargia, coma). - En pacientes con niveles inferiores a 500 microgramos o asintomticos, pero que se supone que han ingerido dosis de hierro elemento > 50 mgr/Kg, se reco-
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CAPTULO 82
mienda realizar la prueba de la deferoxamina consistente en inyectar Deferoxamina im 40 mgr/Kg, sin superar 1 gr. y recoger la orina durante 6 h. Si la orina aparece color rosado o vinoso, o los niveles de hierro en orina recogida durante 6 horas son 1 - 1,5 mgr, quiere decir que hay acumulacin patolgica de hierro, que se est eliminando unido a la desferoxamina por la orina y es preciso continuar la administracin de Deferoxamina iv. - Dosis: 15 mgr/kg/hora sin sobrepasar los 80 mgr/ Kg en 24 horas, hasta que desaparezca el color rosado de la orina o hasta 24 h. despus. L Hemodilisis o dilisis peritoneal: indicada en casos de insuficiencia renal para eliminar el complejo Hierro - Deferoxamina, durante la administracin de esta ltima a las dosis del apartado anterior. L Tratamiento especfico de las diversas complicaciones. Recomendaciones: ingreso de todos los pacientes con ingesta de dosis txicas o con sntomas. Si se sospecha intoxicacin severa, valorar ingreso en UVI.
INTOXICACIN POR PSICOFRMACOS

1. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Habitualmente se trata de intoxicaciones graves, o cuanto menos de curso impredecible por su toxicidad cardiovascular. Tienen una absorcin intestinal lenta y enlentecen el vaciamiento gstrico. Dosis txica: 10-20 mgr/kg (700-1.400 mgr en adultos). Dosis letal: ms de 25 mgr/kg. CLNICA: SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin, mioclonias y convulsiones tipo "Gran mal" (son excepcionales, aparecen en nios y adultos jvenes). Anticolinrgicos: temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca, estreimiento y retencin urinaria. Cardiovasculares: trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastornos de la conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamiento del QRS, bloqueo de rama, bloqueo AV, arritmias ventriculares. Shock cardiognico. SOLICITAR: Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica completa con CPK, Gasometra, ECG y tira de ritmo, Rx de Trax. TRATAMIENTO: Soporte vital: canalizar una va venosa, monitorizacin ECG; soporte respiratorio. En la mayora de los pacientes con intoxicaciones severas se produce depresin del SNC y respiratoria, que obliga a la VENTILACIN MECNICA. Lavado gstrico y Carbn activado, especialmente indicado, aunque hayan pasado ms de cuatro horas tras la ingesta. Es recomendable mantener un pH por encima de 7.40, con Bicarbonato 1M a dosis de 1 - 5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre. L Tratamiento de las complicaciones: - Convulsiones: Diacepam a dosis de 10 mgr iv, repitiendo a los 15 min y si no ceden se aade Fenitona (ampollas de 250 mgr) a dosis de 4 ampollas diluidas en 500 ml de suero fisiolgico a pasar en una hora, para impregnar al paciente (no es til para las mioclonias). Se puede optar o asociar si con lo anterior no ceden: Fenobarbital a dosis de 200 mg (1 ampolla) iv diluido en 10 ml de suero glucosado a pasar en 1 min.
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
- Arritmias: Bicarbonato 1 M a dosis 1 mEq/Kg en 15 minutos y repetir si fuera necesario e hiperventilacin para alcalinizar el pH. Si arritmias ventriculares: Lidocana a dosis de 50 mgr en bolo repitiendo hasta 200 mgr. - Contraindicado: - Quinidina, Flecainida, Procainamida, Digital, Propranolol. El enfermo debe ingresar en UVI para monitorizacin cardaca y vigilancia aunque no presente sintomatologa a su llegada a Urgencias. 2. BENZODIACEPINAS Es la causa ms frecuente de intoxicacin con fines autolticos, aunque en muy pocos casos resulta letal si se toma de forma aislada. Hay que tener en cuenta que en un porcentaje alto, en la intoxicacin se asocian a otros productos, sobre todo Alcohol y Antidepresivos. CLNICA: L Ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, disminucin de las funciones intelectivas. L Disminucin del nivel de conciencia. L Depresin respiratoria. L Hipotensin ocasional. Diagnstico y TRATAMIENTO: Habitualmente el diagnstico se realiza con la Historia Clnica, siendo minucioso a la hora de recoger datos a los familiares y acompaantes. - Valorar siempre la posibilidad de asociacin con otros txicos, sobre todo Alcohol y Antidepresivos. - Canalizar una va y solicitar Hemograma, Gasometra arterial, Bioqumica bsica. - Administrar O2 con Ventimask. - Lavado gstrico y carbn activado (50 mg). - Si hay disminucin del nivel de conciencia: usar un antdoto: Flumacenil (Anexate , ampollas de 0.5 mg = 5 ml o 1 mgr = 10 ml) a dosis 0,3 mgr/min (3 ml) hasta 2 mgr (2 ampollas). Si reaparece la somnolencia o coma poner una perfusin de 4 mgr (4 amp) en 500 cc de S. Glucosado 5% en 4 h o 0,1 mgr/kg/min. Recomendamos mantener al enfermo en observacin hasta 6 horas despus de que el enfermo haya recuperado el nivel de conciencia y se mantenga estable sin perfusin de Flumacenil. Realizar valoracin psiquitrica antes del alta domiciliaria. 3. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA (ISRS) Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la recaptacin de la Serotonina a nivel presinptico. Son ms selectivos que los IMAO y que los Tricclicos y con menos efectos txicos por lo que estn desplazndolos en el uso diario. Los frmacos ms utilizados de esta familia son: L Fluoxetina (Prozac ). 1988. - Dosis teraputica: 5 - 80 mgr - Dosis txica: 1.000 - 1.500 mgr. L Sertralina 1991. - Dosis teraputica: 50 - 200 mgr. L Paroxetina (Paxil ) 1993. - Dosis teraputica: 10 - 50 mgr. L Fluvoxamina (Luvox ) 1995.
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CAPTULO 82
CLNICA: Asintomticos, casi siempre con dosis inferiores a 1.500 mgr. A dosis ms altas: taquicardia sinusal, cambios inespecficos en el ST y en la onda T, no en el QT, PR o en el QRS. Somnolencia, temblores, nuseas y vmitos e HTA leve. A veces se produce el "Sndrome Serotonnico". Tambin se han observado casos de hiponatremia, sobre todo en ancianos. Sndrome Serotonnico (SS): Se suele producir cuando se asocia un ISRS con otros serotoninrgicos como por ejemplo: Litio, Cocana, Clorimipramina, Levodopa, Buspirona, Bromocriptina, Destromtorfn, Codena. SI pueden asociarse sin que se produzca SS: AINEs, AAS, Paracetamol, Morfina y Fentanilo a bajas dosis. Los sntomas que se producen son: agitacin, ansiedad, inquietud, diaforesis, hiperreflexia, taquicardia sinusal, HTA, temblores, diarrea, mioclonias, contracturas. Raramente: convulsiones, coma, taquicardia ventricular, hipertermia, hipotensin. El diagnstico del SS es clnico, por exclusin. DIAGNSTICO: L Antecedentes, Historia Clnica y exploracin fsica. L Se recomienda ECG, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica bsica con CPK. TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES POR ISRS: Si sobredosis de un nico frmaco, hay buen pronstico. L Lavado con SNG + Carbn activado. L Tratamiento sintomtico y observacin durante 6 horas en el Hospital, posteriormente: - Si dosis < 1.000 mgr y el paciente est asintomtico: observacin domiciliaria. - Si dosis > 1.000 mgr y/o sntomas: observacin hospitalaria. Si tras 6 horas de observacin el paciente est asintomtico, se puede dar de Alta. L Si Sndrome Serotonnico : - Ingreso Hospitalario. - Tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis. - Benzodiacepinas: Diacepam a dosis de 10 mgr i.v (repetir nueva dosis si es preciso) pasando luego a la va oral 5-10 mgr/8 h. Son antagonistas inespecficos. - Valorar el uso de Antiserotoninrgicos dependiendo de la severidad de los sntomas o si persisten a pesar del Diacepam. Suele haber mejora a las 24h de aparicin de los sntomas. 4. LITIO El Carbamato de Litio, se utiliza en Psiquiatra como tratamiento de los trastornos bipolares. Por su estrecho ndice teraputico, es mnima la diferencia entre las dosis adecuadas y las dosis txicas, por lo que para el control del tratamiento es preciso la monitorizacin de sus niveles en sangre. - Dosis txica aguda: > 40 mgr/kg. Nombre comercial: Plenur, comprimidos de 400 mgr. - Tambin pueden producirse intoxicaciones durante el tratamiento crnico con Litio, lo cual es ms frecuente. Por ejemplo, al disminuir la ingesta de agua y/o sal de la dieta, disminuye el aclaramiento renal del Litio, y aumenta el riesgo de toxicidad. L Frmacos que aumentan el riesgo de toxicidad del Litio: - Tiacidas, Triamtereno, Ibuprofeno e Indometacina, reducen la excrecin renal del Litio. - Haloperidol y otros neurolpticos aumentan los efectos sobre el SNC.
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PROTOCOLOS
A CTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
CLNICA: L La gravedad de la intoxicacin depende de la afectacin del SNC. Enumeraremos los sntomas por orden de aparicin y gravedad: temblores, irritabilidad neuromuscular con espasmos, hiperreflexia, clonus y fasciculaciones, ataxia, letargia, disartria, confusin, estupor, convulsiones, coma. L Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea, en general precoces, pero poco importantes. L Sntomas cardiovasculares: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, bloqueos, arritmias ventriculares, tambin se ha descrito algn caso aislado de hipertensin, la hipotensin es ms frecuente, generalmente por deshidratacin. DIAGNSTICO: L Historia Clnica y antecedentes. L Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial basal, S. Orina, Bioqumica, ECG. L El Anin GAP se encuentra disminuido en los pacientes que toman Litio. L Niveles de Litio en Sangre, se recomienda una determinacin inicial y otra a las 12 h de la ingesta o de la ltima toma teraputica. Los obtenidos a partir de las 12 h de la ingesta, pueden ser orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera estricta. - 0,8 - 1,2 mEq/l Nivel teraputico. - 1,6 - 2,5 mEq/l Intoxicacin leve. - 2,5 - 3,5 mEq/l Intoxicacin moderada-grave. - Ms de 3,5 mEq/l Intoxicacin grave- muy Grave. TRATAMIENTO: L Lavado gstrico: si se ha ingerido ms de 40 mgr/kg y el tiempo transcurrido desde la ingesta es inferior a 4h. NO estn indicados el Carbn activado ni los catrticos, salvo que se trate de ingesta asociada de otros frmacos. L Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos, fundamentalmente S. Fisiolgico para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Resto de medidas de captulo 81. L Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precoz posible, y se indicar en: - Signos clnicos y/o analticos de intoxicacin grave (litemia > 2,5). - Cualquier intoxicado, con litemias superiores al nivel teraputico si adems existe insuficiencia renal previa o aguda. - Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave y litemias > 3,5 mEq/l. La hemodilisis debe prolongarse 8-10 horas debido a la lenta redistribucin del Litio, con controles posteriores de litemias. Todos los enfermos con sntomas de intoxicacin grave, a pesar de tener litemia < 2,5 y todos los enfermos con cifras de litemia > 2,5 deberan permanecer monitorizados y si es posible, en una UVI. Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con ingestas de dosis txicas, deben permanecer en observacin hospitalaria al menos 12 horas y repetir litemia. 5. NEUROLPTICOS Los Neurolpticos son frmacos antipsicticos, o tranquilizantes mayores, utilizados en enfermedades psiquitricas y no psiquitricas.
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CAPTULO 82
CLNICA: El rango teraputico es alto, pero dado que su uso es frecuente en pacientes psiquitricos nos encontramos con intoxicaciones, fundamentalmente de etiologa autoltica. La sobredosis puede producir: L Sedacin, letargia, disartria, ataxia, coma, delirio y agitacin, en raras ocasiones depresin respiratoria y convulsiones. L Hipotensin ortosttica, taquiarritmias (desde taquicardia compensadora a "torsades de pointes" y otras arritmias ventriculares), alteraciones en la conduccin (prolongacin del QT, inversin de la T, ensanchamiento del QRS, sobre todo con la Tioridacina). El Haloperidol, no tiene efectos cardiovasculares. L Efectos anticolinrgicos, como midriasis, sequedad de boca, ileo, retencin urinaria. L A veces rabdomiolisis. Sin relacin con la dosis nos encontramos con: L Cuadros extrapiramidales, son muy frecuentes, sobre todo en el grupo de frmacos descritos en el cuadro como no neurolpticos estrictos. Son de muy variada ndole, distonas agudas (espasmos musculares, crisis oculogiras, tics mandibulares, tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, temblor, salivacin), acatisia (imposibilidad de estar quieto), agitacin motora, discinesias orolinguales, etc. L Sndrome neurolptico maligno , del que hablaremos en otro apartado.
Cuadro 82.7: Neurolpticos ms frecuentes
Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil ) Levomeprobacina (Sinogn) Tioridacina (Meleril ) Trifluoperacina Perfenacina Periciacina Pipotiacina Tiopropenacina Butirofenonas Haloperidol (Haloperidol ) Pimocida Otros "Neurolpticos atpicos" Clozapina (Leponex ) Loxapina Olanzapina Clotiapina Risperidona (Risperdal ) Flupentisol Preparados Depot: Sertindol Decanoato de flufenacina Sulpirida (Dogmatil ) Palmitato de pipotiacina Tiaprida (Tiaprizal) Zuclopentisol Benzamidas sustituidas, con accin Extrapiramidal (no neurolpticos) Cinitaprida (Cidine ), Cisaprida (Prepulsid , Arcasn ), Cleboprida (Cleboril ), Domperidona (Motilium ), Metoclopramida (Primpern ). Asociaciones: Flupentiso- Melitraceno (Deanxit ) asocia un neurolptico y un antidepresivo tricclico.
DIAGNSTICO: Historia y exploracin clnica. Rx de abdomen, ya que algunos de estos preparados son radiopacos y se pueden ver en la misma. L Hay que realizar analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Gasometra arterial, ECG y monitorizacin.
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DE
PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
TRATAMIENTO: L Lavado gstrico, realizarlo hasta transcurridas 6-12 horas de la ingesta, ya que el efecto colinrgico, retrasa el vaciamiento gstrico. L Carbn activado, dosis inicial de 50 gr y se recomienda repetir dosis de 30 gr cada 4-6 horas. L Sntomas Extrapiramidales: BIPERIDN (Akinetn) ampollas de 5 mgr a dosis de 5 mgr im o iv (diluido en 100 cc S. Glucosado a pasar en 30 min), repetir dosis hasta un mximo de 20 mgr/da. Se puede continuar con preparados orales, tras la primera dosis parenteral. Si existe acatisia, aadir por v.o: Loracepam 2 gr/8 h y valorar Propranolol 1020 mgr /8h. L Hipotensin: perfundir critaloides (suero fisiolgico) y coloides (Poligenina o Hidroxietilalmidn), y si no responde, usar la Noradrenalina. No utilizar la Dopamina. L Convulsiones: Diacepam, Fenobarbital, Difenilhidantona a las dosis habituales (ver apartado de intoxicaciones por A. Tricclicos de este mismo captulo). L Arritmias: Bicarbonato sdico 1-2 mEq/Kg diludos, Lidocaina, Difenilhidantona. Contraindicada: Quinidina, Procainamida, Disopiramida. Recomendaciones: si slo hay sntomas extrapiramidales sin sobredosificacin, se mantendr en observacin al paciente hasta que desaparezca la sintomatologa y posteriormente se pautar tratamiento va oral ambulatoriamente. Si hay evidencia, o sospecha de intoxicacin y el paciente no tiene afectacin cardiovascular o del SNC, se recomienda Observacin y monitorizacin 6-12 horas. Si tiene afectacin cardiovascular, o del SNC se valorar su ingreso en UVI. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO (SNM) El SNM es una respuesta idiosincrsica a distintos medicamentos, caracterizada por HIPERTERMIA, TRASTORNOS DE CONCIENCIA, RIGIDEZ MUSCULAR Y DISFUNCIN AUTONMICA. Es impredecible, y puede aparecer incluso con la primera dosis. Se produce en un 0,1-2,5 de cada 100 enfermos tratados con neurolpticos y todos los neurolpticos pueden producirlo, incluido el grupo de las Benzamidas sustituidas, aunque existe una mayor probabilidad con los neurolpticos "clsicos" sobre todo, los preparados depot. Adems de los neurolpticos, se han descrito casos en los que estaban implicados otros frmacos, como el LITIO y los antidepresivos TRICCLICOS, bien es cierto que a veces usados en combinacin con neurolpticos. CLNICA: El cuadro clnico suele desarrollarse en tres das y se caracteriza por: L Disminucin del nivel de conciencia: desde un estado de hipersomnia o mutista, palpndose continuamente la ropa, a casos de coma profundo. L Hipertermia , con temperatura > 38. L Rigidez de caracter plstico, a veces opisttonos, trismo y postura con miembros superiores en flexin. L Trastornos disautonmicos . Suele haber diaforesis intensa, oscilaciones de la tensin arterial, taquicardia, taquipnea, incontinencia urinaria. L Los hallazgos de laboratorio ms comunes son leucocitosis (>20.000 leucos generalmente), elevacin de la CPK. L Las complicaciones ms frecuentes son: insuficiencia respiratoria, por la rigidez, neumonas por aspiracin, tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar, y edema agudo de pulmn.
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CAPTULO 82
DIAGNSTICO: Historia Clnica y antecedentes. Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG. Rx de trax, TAC craneal y Puncin Lumbar para descartar otras causas orgnicas. La clnica clsica, junto con el antecedente de ingesta de Neurolpticos, as como leucocitosis y aumento de CPK, es diagnstico de SNM, siempre que se haya descartado infeccin del SNC (TAC craneal y Puncin Lumbar negativas). TRATAMIENTO: El punto clave es un diagnstico precoz y retirada rpida del frmaco inductor. L Medidas de soporte. Valorar ingreso en UVI L Aplicar medidas de soporte vital, con refrigeracin e hidratacin. L Benzodiacepinas para el tratamiento de la rigidez: Diacepam (Valium ampollas de 10 mgr) iv 10 mgr, pudindose repetir cada 15 minutos. Slo con esto la mayora de los pacientes se recuperan en una o dos semanas. Clsicamente se ha utilizado Bromocriptina y Dantroleno (dosis de inicio: 1-2'5 mg/Kg i.v, dosis de mantenimiento: 1-2'5 mg/Kg/6 h) pero actualmente esto est controvertido, ya que en algunos estudios, la recuperacin de los enfermos se prolong y las secuelas fueron ms frecuentes con estos tratamientos que con los tratados slo con medidas de apoyo. Su efecto no es rpido, por lo que su utilidad es escasa en el tratamiento inmediato del SNM en el servicio de Urgencias. Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar Neurolpticos en estos pacientes, al menos los clsicos. Aunque no exentos totalmente de riesgos, la opcin habitual, si no hay otra posibilidad es cambiar a un Neurolptico "atpico".
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SETAS
Hay muchos tipos de setas txicas, que pueden producir diferentes cuadros (alucingenos, cuadros colinrgicos, muscarnicos, antabs etc.). Para facilitar el manejo de estas intoxicaciones, vamos a dividirlos en dos grandes grupos sindrmicos, dependiendo del tiempo de latencia en la aparicin de los sntomas. 1. SNDROMES DE LATENCIA PROLONGADA ( de 6 h). 2. SNDROMES DE LATENCIA CORTA (< de 6h). 1. SNDROMES DE LATENCIA PROLONGADA ( de 6 h): El ms grave de todos ellos es el Sndrome Faloidiano que produce la Amanita phalloides y otras especies de Amanitas. Estas setas tienen unas toxinas (Amatoxinas) capaces de producir la muerte slo con la cantidad ingerida en una sola seta. CLNICA: A.- Sndrome Feloidiano: (Amanita phalloides y otras amanitas). La toxicidad heptica es la causante de la muerte, pero sta no se manifiesta hasta los 3 o 4 das de la ingesta. L Fase de sntomas gastrointestinales: son los primeros en aparecer y ocurren tras un periodo libre de sntomas o de latencia de 6 - 24 h, desde la ingesta. Consiste en vmitos intensos y diarrea coleriforme. L Fase de mejora aparente: tras el tratamiento sintomtico de la fase anterior, a las 24 - 48 h de la ingesta, aparece mejora clnica. L Fase de afectacin visceral: insuficiencia heptica y renal, con ictericia, asterixis, hepatomegalia, encefalopata, acidosis metablica, hipoglucemia, eleva-
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URGENCIAS
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RESIDENTES
cin de transaminasas, coagulopata. A partir del sptimo da puede producirse el inicio de la mejora lentamente o producirse la muerte. B.- Sndrome Orelaniano: (Cortenarius orellanus u otros). No se han descrito casos en Espaa, por lo que slo sealaremos que tiene un periodo de latencia de 1 a 14 das, producindose dolor abdominal, vmitos, diarrea, mialgias y mioclonias y ms tardamente insuficiencia renal. C.- Sndrome Giromitriano : (setas Gyromitras). Su toxina es termolbil, por lo que perdera su toxicidad con la coccin. Slo se producira intoxicacin al ingerirlas crudas o poco cocinadas. Poco frecuentes en Espaa. Su periodo de latencia es de 6 - 12 h. produciendo dolor abdominal, vmitos diarrea, cefalea, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia, necrosis heptica, crisis hemolticas. 3. SNDROMES DE LATENCIA CORTA: (< DE 6H). Suelen ser ms leves. CLNICA: A.- Sndrome gastrointestinal puro: (Setas en mal estado y algunas especies, como el llamado falso nscalo). Es el ms frecuente. Aparece precozmente (de 30 min - 3 h) con dolor abdominal, vmitos y diarrea, y cede espontneamente en 24 - 72 h. B.- Sndrome Micoatropnico o Anticolinrgico: (setas con efecto anticolinrgico, ej: Amanita muscaria que tiene el sombrero rojo con motas blancas, "como las setas de los enanitos"). Tiempo de latencia de 30 min- 3 h. producindose midriasis, sequedad de boca, taquicardia, cuadro confusional agudo, incluso delirio e leo. Suele ceder espontneamente en 24 h. C.- Sndrome Muscarnico o Colinrgico: (setas del gnero Clytocybe con efecto colinrgico, y no por la A. Muscaria, que produce el anterior). Tiempo de latencia de 15 min - 2 h. Se produce miosis, sudoracin, sialorrea, bradicardia, broncoespasmo, diarrea. Suele ceder en 24 h. D.- Sndromes Alucingenos: (setas con derivados de indoles, que se suelen cultivar y consumir con fines recreaccionales, como sustitutos de otras drogas). Tiempo de latencia de 30 min - 3 h. Pudiendo aparecer alucinaciones desagradables, ataque de pnico, agitacin psicomotriz y agresividad. En nios, el cuadro puede ser muy grave, en adultos raramente lo es. DIAGNSTICO: L Historia Clnica y exploracin completa, indagando por el antecedente de la ingesta de setas, el origen de las mismas, si eran slo de un tipo o de varios, el nmero de personas que las ha ingerido. Anotar siempre la hora de la supuesta ingesta, ya que el tiempo de latencia en el inicio de los sntomas nos puede ayudar en el diagnstico y en el pronstico del proceso. Resear tambin el nivel de conciencia a su llegada a Urgencias y los posteriores cambios si los hubiera. L Recoger muestras: restos sin ingerir, restos en el vmito... Conservarlos en papel y no en plstico, llamar al telfono de Toxicologa (cap. 81) para que nos informen del centro con expertos en micologa ms cercano y, si es posible, enviar all las muestras. L Analtica completa: Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica con creatinina y transaminasas, S. Orina. Rx de trax y de abdomen. Dejar una va perifrica. TRATAMIENTO: Medidas generales: L Medidas iniciales de soporte hemodinmico, si fueran precisas.
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CAPTULO 82
Evitar dar antiemticos o antidiarreicos si existe vmito o diarrea, ya que con la diarrea y el vmito se favorece la evacuacin del txico. L Lavado gstrico siempre con SNG, o mejor sonda duodenal, manteniendo posteriormente la SNG en aspiracin. L Carbn activado: a dosis de 50 gr y repetir 50 gr /4 h, durante 48 h, y tras cada dosis de Carbn activado pinzar la SNG durante una hora, luego, continuar con la aspiracin. Si no hay diarrea, junto al carbn se debe administrar un laxante, por ejemplo Lactulosa (30 cc por SNG) o Sulfato magnsico (30 gr). L Hidratacin, con sueroterapia, recomendamos iniciarla con 500 ml de S.Glucosado al 5% o al 10% si hay hipoglucemia. Luego alternar con S. Fisiolgico. L Diuresis forzada neutra (cap 81), iniciarla cuando se haya repuesto la volemia, no antes. Medidas especficas : si no se es un experto miclogo, si hay dudas con respecto al tipo de seta ingerida o si sta ha sido mixta, recomendamos iniciar este tratamiento siempre, sin esperar los resultados del anlisis micolgico: L Sibilina (Legaln): acta bloqueando la entrada de toxinas a la clula heptica. Dosis: 25 mgr/kg/da iv repartidos en 4 dosis (cada 6 h), durante 1 semana. L Penicilina G sdica iv: otro bloqueante. Dosis: 12.500 U/Kg/h en perfusin continua. Ejemplo para 70 Kg: 21.000.000 U/da diludas en 500 cc en S. Fisiolgico, a pasar en 24 h con bomba. L No usar Ranitidina, se emplear Cimetidina iv: (Tagamet , amp de 200 mg) en infusin continua: 800-2.000 mg da o divididos en 4 dosis (max. 2 gr/da). L Piridoxina (Benadn) iv a dosis de 25 mgr/kg/da (1800 mgr para 70 kg). L cido flico 50 - 200 mgr/da vo. L Si hay signos de insuficiencia heptica: - N-acetilcistena (Fluimucil antdoto) 150 mgr/kg/da en perfusin continua. - Si hay alteraciones en la coagulacin: Vit. K iv (Konakion, amp. de 10 mg) a dosis de 1 amp. cada 6 h por va iv central en infusin lenta y Plasma fresco (inicialmente 2 unidades, despus segn controles de la coagulacin). L Si hay convulsiones: Diacepam iv: 10 mg en un minuto, repetir cada 15 minutos. L En casos graves, valorar hemoperfusin en las primeras horas tras la ingesta. Si insuficiencia renal hacer hemodilisis. L En casos excepcionalmente graves: trasplante heptico. Las medidas descritas hasta aqu son las recomendadas en caso de ingesta de Amanita Phalloides u otro tipo de seta desconocido. Si el paciente presenta sintomatologa especfica de un determinado grupo sndrmico el tratamiento es el siguiente: L Si Sndrome Muscarnico: Atropina: 0.5 - 1 mgr iv repitiendo cada 15 min hasta dosis mxima de 1 mgr/kg. o signos de atropinizacin. L Si Sndrome Micoatropnico: Fisostigmina (Anticholium) a dosis de 2 mgr iv lenta, pero slo debe ponerse en casos de gravedad extrema, ya que la fisostigmina puede producir bradicardia asistolia y convulsiones.
L
INTOXICACIN POR TEOFILINAS

La teofilina es una metilxantina que es ampliamente utilizada como tratamiento de algunas patologas respitatorias. Su absorcin oral es completa, y se alcanzan niveles a la 1 - 2 h de la ingesta de los productos de liberacin rpida, y a las 4 - 6 h de los de liberacin retard.
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Dosis txica: 10 mgr/Kg. Niveles teraputicos: 10 - 20 microgr/ml. Niveles txicos: >20 microg./ml; Intoxicacin moderada: 40 - 100 microg./ml. I. grave: > 100 microg./ml. CLNICA: Con dosis teraputicas ya puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia, diarrea, temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal. Las manifestaciones txicas son ms graves y precoces en pacientes con los siguientes antecedentes: cardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de productos de liberacin retardada, hipokaliemia, acidosis metablica. - Toxicidad cardiovascular: extrasstoles, taquicardia y fibrilacin auricular. Arritmias ventriculares. - Toxicidad neurolgica: adems de la irritabilidad, insomnio, aparecen convulsiones, sobre todo en personas con antecedentes de epilepsia. Son de difcil control. - Toxicidad metablica: hipokaliemia, acidosis lctica, cetosis. - Toxicidad gastrointestinal: aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva. TRATAMIENTO: L Ranitidina 50 mgr iv, antes de iniciar el lavado, ya que todos los enfermos tienen importante sintomatologa digestiva. L Lavado gstrico y Carbn activado a dosis inicial de 50 gr, repitiendo dosis de 30 gr cada 4 h, hasta un mximo de 24 h. Asociar un catrtico (Sulfato de magnesio o sdico, 30 gr en solucin acuosa al 30%) en una sola dosis, para evitar el estreimiento. L Convulsiones: Diacepam iv, Fenobarbital y Fenitona a las dosis descritas en el apartado de intoxicacin por A. tricclicos de este captulo. Si hay estatus estas medidas no suelen ser eficaces y se requiere anestesia general. L Arritmias: Lidocana a dosis de 50 mgr en bolo y repetir hasta 200 mgr, si hay arritmias ventriculares. Resto de arritmias con su tratamiento habitual (cap. 13) L Hemoperfusin: es el tratamiento de eleccin. Es ms eficaz utilizando cartuchos de Carbn activado. Indicada si cifras superiores a 60 microgr/ml, dudosa con cifras de 30 - 60 microgr/ml y no indicada con cifras menores de 30 microg/ml. Si no puede realizarse hemoperfusin, hacer hemodilisis. No hay antdoto, la diuresis forzada es ineficaz. Recomendaciones: (despus de realizar tratamiento). - Monitorizacin cardaca y vigilancia estrecha en pacientes con factores de riesgo y niveles txicos, repitiendo niveles cada 6 h, hasta que stos se normalicen, aunque no tengan sintomatologa inicial. - Monitorizar todo paciente sintomtico, an con toxicidad leve repitiendo niveles cada 6 h. - Monitorizar y repetir titulacin a los pacientes con niveles > 60 microgr/ml, aunque estn asintomticos. - Pacientes asintomticos, sin factores de riesgo y con niveles < 40 microgr/ml, slo requieren observacin hospitalaria, repetir niveles cada 6 h, hasta su normalizacin. Si durante el tiempo de observacin, aparecen sntomas o se elevan niveles, actuar como en apartados anteriores.
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CAPTULO 82
Figura 82.1: Nomograma de Done. Estimacin gravedad en Intoxicacin por Salicilatos
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RESIDENTES
Figura 82.2: Nomograma de Rumack-Matthews Toxicidad del paracetamol segn niveles plasmticos
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CAPTULO 82
BIBLIOGRAFA:
L Bajo Bajo A. Manejo Urgente de las Intoxicaciones agudas. Madrid: Roche; 1995 L Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de Urgencia y Cuidados crticos. Barcelona: Masson; 1999. L Cerdeo V, Daz D, Cidoncha M, Cabestrero O, Martn C, Jimnez M. Sndrome de "Body Packer". Incidencia y tratamiento en UCI. Rev Toxicol 1999; 16: 163-164. L Dueas A. Gamma - Hidroxibutirato o "xtasis lquido". La intoxicacin que viene?. Med Clin 1998; 111: 458-460. L Ferrer Dufol A, Civeira E, Lopez-Galindo P. Estudio multicntrico de intoxicaciones digestivas por casticos atendidos en los servicios de Urgencias Hospitalarias. Rev Toxicol 1999; 16: 160-162. L Sporer KA, Khayam-Bashi H: Acetaminophen and salicilate serum levels in patients with suicidal ingestin or altered mental status. Am J Emerg Med 1996; 14: 443-446. L Liebelt EL, Francis PD, Woolf AD: ECG lead AVR versus QRS interval in predicting sizures and arrhytmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Ann Emerg Med 1995; 26: 195201. L Philip G, Bardin PG, Stephan F, et als: Organophophate and carbamate poisoning. Arch Intern Med. 1994; 154: 1433-1441. L Welch RD, Todd K, Krause GS: Incidence of Cocaina - associated rhabdomyolysis. Ann Emerg Med 1991;20: 154-157. L Berk W A , Henderson W V. Alcoholes. En Tintinalli JE. Editor. Medicina de Urgencias. 4 Ed. Mxico: Mc Graw Hill - Interamericana; 1997. p. 936-944.
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CAPTULO 83
Captulo 83
EXPOSICIN A TXICOS INHALADOS
S. Arribas Blanco - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN En la sociedad actual es frecuente la exposicin a txicos inhalados, siendo el origen en la mayor parte de las ocasiones los incendios y accidentes laborales o domsticos. Podemos hacer una clasificacin segn el mecanismo por el que actan as como por la frecuencia con que se dan:
Cuadro 83.1: Clasificacin por mecanismo de accin
Gases irritantes Amoniaco, dixido de azufre, cloro, formaldehdo. Gases asfixiantes * Fsicos Qumicos En pozos, alcantarillas minas: CO2, H2, butano, propano, gas natural. Monxido de carbono, cido cianhdrico, clorhdrico, sulfuro de hidrgeno. Inhalacin humo** Partculas en gas caliente liberadas en combustin: CO, CO2, amoniaco, benceno, cido cianhdrico.
Ejemplos
Efecto oxidante en pulmn produciendo quemadura qumica, Mecanismo inflamacin de la mucosa, broncoespasmo, edema pulmonar o neumona.
Toxicidad sistmica una vez inhalado y absorbido el gas a la circulacin. Desplazan el O2 del aire inspirado e interfieren en su transporte a los tejidos (hipoxia).
Combinacin de los mecanismos anteriores: Dao del epitelio resp, aumento permeabilidad vascular, edema y obst. de va area, sndrome distrs respiratorio adulto. - Aspiracin frecuente de secreciones. - O2 humidificado. - Broncodilatador. - Observacin 6-12 h, y si grupo de riesgo, 24h.***
- Permeabilidad de va - Oxigenoterapia a altas area. concentraciones (100%). - Oxigenoterapia. Tratamiento - Broncodilatador (broncoespasmo). - Observacin 6-12 horas si Rx y gases normales y asintomtico.
* La exposicin puede ocurrir sin que el sujeto se percate de ello. Los de tipo qumico producen sntomas como cefalea, prdida de conciencia, incoordinacin motora, taquipnea, estupor, coma y muerte. ** Es frecuente en la inhalacin de humo: tos, expectoracin negruzca, estridor, disnea, broncoespasmo y edema. *** Existen grupos de riesgo con mayor frecuencia para complicaciones respiratorias: - Exposicin intensa y duradera en lugares cerrados. - Acompaantes de otros que han muerto o estn graves. - Quemaduras faciales o cilios nasales chamuscados.
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Cuadro 83.1: Clasificacin segn frecuencia

Monxido de carbono Productos domsticos Productos industriales cido sulfhdrico, cianuro (fines industriales y platera), cloro, bromuro, arsina... Endgeno. - cidos: Salfumn (HCl), Exgeno: motores de desincrustadores de WC, combustin, estufa de carbn, cafeteras, planchas. calentador de agua, horno, - Antioxidantes. humo de tabaco, fundiciones - lcalis: Leja, amoniaco, de acero, fbricas de papel. desatascadores... - Otros irritantes: Aguarrs.
MANEJO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN POR CO Sospechar intoxicacin por monxido de carbono en pacientes que presentan a su llegada a Urgencias trastornos de la conducta o estn en coma y adems han estado expuestos a gases, humos o vapores. La actitud ante esta situacin debe ser: 1) OXIGENOTERAPIA al 100% con mascarilla de alto flujo a 8-10 litros/minuto vigilando la permeabilidad de la va area y si fuera necesario mantenerla mediante cnula de Guedel o intubacin endotraqueal. 2) COMPLETA ANAMNESIS, sospechando exposicin por CO sobre todo en los meses ms fros, y preguntando al paciente por antecedentes o sntomas similares en personas que convivan con l. La gravedad de la situacin depender de: L Tiempo de exposicin. L Concentracin de CO inspirado. L Patologa de base; sobre todo si es EPOC o coronario, mayor gravedad. L Grado de actividad del paciente. L Edades avanzadas, nios y embarazadas, mayor gravedad. 3) CLNICA: aunque es discutido, se admite y se correlaciona con los niveles de COHb en sangre (no equivalentes a los niveles de CO tisular cuando el paciente ha sido retirado del lugar de exposicin o ha recibido oxigenoterapia a altas concentraciones). SNC y cardiorrespiratorio sern los sistemas ms delicados debido a sus deman das metablicas. Hay que recordar que:
L L
L L L
El tpico color "rojo cereza" es muy poco frecuente y adems tardo pero su presencia es un ndice de mal pronstico. Existe un SINDROME NEUROPSQUICO TARDO (por oxidacin del SNC), que aparece 1-3 semanas despus de un intervalo libre de sntomas (hasta en el 11% de los casos), con deterioro mental (sobre todo de la memoria), incontinencia de esfnteres y alteraciones de la marcha. Predomina el trastorno de las funciones mentales superiores. En nuestro Hospital se consideran niveles patolgicos de COHb por encima del 5%. Las cifras en fumadores de COHb varan entre 5-10% (hasta 20%). Una COHb alta, establece el diagnstico, sin embargo una cifra normal, no descarta una intoxicacin (la corta vida media de COHb reduce su tasa plasmtica en el intervalo entre la exposicin y la toma de muestra). Frecuente disparidad entre clnica, pronstico y nivel de COHb.
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CAPTULO 83
Cuadro 83.3: Clnica segn nivel de COHb
Niveles de COHb 0-5% 5-10% 10-20% Sntomas y signos Ninguno (en individuos normales pueden tener 1,5% y en reas urbanas contaminadas hasta 2,5%). Fumadores. Disminucin de tolerancia al ejercicio en personas con coronariopata previa o enfermedad vascular perifrica. Cefalalgias, nuseas, vmitos, vrtigos, alteraciones de la visin (hemorragias retinianas en flama, sensibilidad a la luz y AV disminuidas), a veces diarrea en nios, clnica de angor en coronariopatas previas, disnea con el ejercicio... Se aade cefalea pulstil, alteraciones del juicio. A lo anterior se suma: confusin, desorientacin, irritabilidad, obnubilacin, cianosis y palidez, impotencia muscular, alteraciones ECG con anomalas del segmento ST y onda T. Adems: diferentes grados de depresin del nivel de conciencia, hiperreflexia, hipertona muscular, clonus, Babinsky, temblor, crisis convulsivas, hipertermia, sncope, edema y hemorragia pulmonar, color rojo cereza de la piel, epidermolisis y rabdomiolisis, fracaso renal, CID, prpura trombocitopnica, hipotensin, IAM incluso en ausencia de coronariopata previa, arritmias cardacas. Potencialmente letal.
20-30% 30-40% >40-45%
>60%
4) LA EXPLORACIN FSICA es importante para establecer la gravedad: Constantes vitales: TA (hipotensin) FC (taquicardia) FR (taquipnea) T (hipertermia) L Aspecto general : nivel de conciencia, actitud del sujeto a su llegada a Urgencias (irritabilidad, labilidad emocional...). L Piel y faneras: palidez, cianosis, piel color "cereza" (raro), vellos chamuscados, placas eritematosas. L Cabeza y cuello: boca y faringe (esputo carbonceo), fondo de ojo (visualizar venas retinianas color rojo brillante es indicador de intoxicacin por CO). L A. Cardaca: tonos arrtmicos... L A. Pulmonar : presencia de estertores. L Abdomen que debe incluir tacto rectal (melenas). L Extremidades L Completa exploracin NEUROLGICA . 5) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: L Hemograma: puede haber leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm3. L Bioqumica: solicitar iones, urea y glucosa, amilasa y creatinina que pueden estar alterados (poca utilidad clnica), as como mediciones seriadas de CPK (). L Estudio de coagulacin : alteracin de los parmetros si hay CID. L Gasometra arterial: Pa02 normal o algo baja. PaCO2 normal o ligeramente baja. Acidosis metablica. Saturacin de 02 disminuida. Niveles de COHb elevados. L Sistemtico de orina : proteinuria (mioglobinuria).
L
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ECG: a menudo es anormal, siendo lo ms frecuente taquicardia sinusal y alteraciones del segmento ST. L Radiografa de trax : sobre todo en vctimas de incendios. Muchas veces es normal al principio. Edema perihiliar o intraalveolar es signo de mal pronstico. L TAC craneal: podemos encontrarnos lesiones hipodensas ("globo plido"), edema cerebral, necrosis y lesiones de la sustancia blanca. Mal pronstico. 6) CONDUCTA A SEGUIR: L Oxigenoterapia a altas concentraciones (100%) con mascarilla de alto flujo, con reservorio, a 8-10 l/minuto, con la que se pretende reducir la vida media de la COHb de 4-5 horas a 90 minutos y as conseguimos disminuir el nmero, severidad y gravedad de las secuelas. No interrumpir la oxigenoterapia hasta que el paciente no tenga sntomas y las cifras de COHb sean <5%. Se repetir la gasometra con niveles de COHb cada 4 horas hasta su normalizacin. L La oxigenoterapia hiperbrica se utiliza en casos muy graves no slo para curar con mayor rapidez, sino tambin para prevenir secuelas neurolgicas tardas.
L
Cundo deberamos utilizar las cmaras hiperbricas? 1. Coma o cualquier otra alteracin neurolgica 2. Acidosis metablica 3. Edema agudo de pulmn 4. Arritmias ventriculares con independencia de nivel COHb, tiempo de exposicin o intervalo asistencial 5. COHb>40% an estando asintomtico 6. Isquemia miocrdica 7. Cardiopata previa y COHb > 20 8. Embarazadas y COHb > 15
Recomendaciones segn situacin y disponibilidad de cmara hiperbarica cercana.
En general sera ideal la utilizacin de estas cmaras para administrar 02 al 100% al menos 35-45 minutos (presin 2,5-3 ATM), pero el escaso nmero de las mismas en nuestro pas hace que se deriven pocos casos a ellas. L Monitorizacin electrocardiogrfica continua. L Reposo absoluto para reducir las necesidades de 02 de los tejidos. L Mantener al paciente en normotermia porque la hipertermia aumenta consumo de 02. L Tratamiento sintomtico de: 1. Acidosis, suele responder cuando se corrige la hipoxia. 2. Edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml para 60 min) y elevar cabecera de la cama, estando el tratamiento con dexametasona todava discutido. 3. Crisis convulsivas. L Importante: - Ante sospecha de intoxicacin por CO, oxigenoterapia inmediata. - P02 puede ser normal o baja, e incluso alta si est hiperventilando. - Muchas veces existe leucocitosis reactiva y febrcula o fiebre sin significado infeccioso en la inhalacin de vapores, que desaparece en las primeras 12 horas, stos pueden favorecer de forma secundaria la sobreinfeccin bacteriana al interferir con mecanismos de defensa, microaspiraciones, alteracin del nivel de conciencia... - Observacin hasta ausencia de sntomas y nivel de COHb <5 %.
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CAPTULO 83
METALES: FIEBRE DE LOS FUNDIDORES Sndrome febril agudo producido por inhalacin en ambiente laboral de partculas de metales oxidados. ETIOLOGA: soldadores, fundiciones... (zinc, manganeso, hierro, cobre). CLINICA: tras 4-12 horas aparecen fiebre, mialgias, escalofros, cefalea, nauseas, vmitos, debilidad, sabor metlico ... y tras 24-36 horas cesan espontneamente. Una complicacin grave es el edema agudo de pulmn (cloruro zinc). LABORATORIO: leucocitosis y ligeras elevaciones de LDH. TRATAMIENTO: sintomtico que incluir antipirticos (Paracetamol 1 gr i.v) y reposo. Reposicin hidroelectroltica. CIDO CIANHDRICO Se utiliza en extraccin de oro, plateado, pulimento de metales, en incendios (por combustin de plsticos, nylon, seda, lana, poliuretano). Tras la inhalacin, la absorcin es virtualmente inmediata y los sntomas van a estar en relacin con la concentracin del gas inhalado. A veces muerte de forma inmediata. HISTORIA CLNICA: clave para el diagnstico es la actividad laboral del paciente . CLINICA: inicialmente cefalea, obnubilacin, coma, convulsiones, disnea, hipertensin, taquicardia, arritmias. Luego apnea, hipotensin, bradicardia y asistolia. EXPLORACIN: visualizacin de vasos retinianos de color rojo brillante, caracterstico olor a almendras amargas... LABORATORIO: acidosis metablica, P02 normal, contenido venoso de 02 similar al arterial. Importante: sospecharemos esta intoxicacin cuando inicialmente tengamos coma profundo, bradicardia y acidosis inexplicable grave, sin cianosis ni hipoxia en la gasometra y una COHb normal. TRATAMIENTO: Casos leves: oxigenoterapia a altas concentraciones. Casos graves: A. Oxigenoterapia. B. Antdotos especficos: (ver cap. 82) 1. Hidroxicobalamina (vitamina B12) : 5 gr i.v. pudindose repetir otra dosis 2. EDTA-dicobalto (Kelocyanor): 600 mgr i.v. en 1 min y si no mejora 300 mgr en 5 min. 3. Tiosulfato sdico 25%: 1 ampolla (contiene 12,5 mgr en 50 ml de solucin) que se perfunde en 10 min. va iv. Se puede repetir la mitad a las 2 horas. C. Acidosis grave se corregir con bicarbonato. (Cap. 75). D. 02 hiperbrico est controvertido pero puede considerarse si no responde a las medidas anteriores. SULFURO DE HIDRGENO Se origina en industrias petroqumicas, agrcolas, de curtido, minas, alcantarillas y pozos spticos. Olor caracterstico a "huevos podridos". Origina anoxia tisular. CLNICA: similar al envenenamiento por cianuro.
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TRATAMIENTO: si la exposicin no es inmediatamente letal, la vctima suele recuperarse. Oxigenoterapia y nitritos (no se usa tiosulfato). PRODUCTOS DOMSTICOS Supone un 40-50% de las intoxicaciones en nuestro medio. Causa accidental casi siempre. Tambin importante los intentos de autolisis. Edad pico: 18-24 meses. L Leja: agente ms frecuente. Clnica por inhalacin con tos, disnea... Hacer Rx trax. Tto: oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoides iv (1-2 mgr/kg/da metil-prednisolona) y antibiticos de amplio espectro. L Salfumn (cido clorhdrico) : produce tos, sensacin de ahogo, debilidad, y tras 6-8 horas edema pulmonar con sensacin de opresin torcica, disnea, esputo espumoso y cianosis. Hay estertores hmedos e hipotensin. Semanas despus puede haber hemoptisis y respiracin entrecortada. Tto: oxigenoterapia y tratamiento sintomtico (corticoides, a las dosis anteriores). L Amoniaco: causa tos, vmitos, enrojecimiento de mucosas y a concentraciones altas inquietud, opresin torcica, edema pulmonar, pulso rpido y dbil. Tto: permeabilidad de va area, respiracin artificial y tratamiento sintomtico (corticoides iv). L Antioxidantes para ropa (A. Fluorhdrico y Oxlico): - A. Fluorhdrico: tras 1-2 horas causa tos, sofocaciones y escalofros apareciendo luego fiebre, opresin torcica, estertores y cianosis (edema pulmonar). - A.Oxlico: produce lesin renal. Oxigenoterapia y tratamiento sintomtico (corticoides iv). L Aguarrs (aceite de trementina): su inhalacin causa vrtigo, respiracin superficial, taquicardia, irritacin bronquial, inconsciencia, convulsiones. Complicaciones: anuria, edema pulmonar, bronconeumona. Tratamiento sintomtico (corticoides iv) y oxigenoterapia. En el captulo 82 se comentan ms detalladamente las intoxicaciones por estos productos domsticos, sobre todo por otras vas distintas a la inhalatoria. BIBLIOGRAFA:
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CAPTULO 84
Captulo 84
INTOXICACIN ETLICA
C. Yera Bergua - A. Snchez Castao INTRODUCCIN El consumo de alcohol es una prctica generalizada en toda la poblacin (90%). De ellos, el 10% sufren problemas de alcoholismo. El consumo de grandes cantidades de alcohol produce alteraciones multiorgnicas, tanto en personas con consumo espordico, como en personas con consumo crnico del mismo. Nuestro objetivo en este captulo no es revisar todos los problemas derivados del consumo agudo o crnico del alcohol, sino de aquellos que con ms frecuencia nos plantean problemas en los Servicios de Urgencias y durante los primeros das de ingreso hospitalario. L El alcohol puede causar problemas tanto por exceso como por abstinencia en una persona que bebe de forma habitual una cierta cantidad.
INTOXICACIN ALCOHLICA Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda por etanol se relacionan con las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre (cuadro 84.1), que traducen los niveles de etanol en el cerebro. Los niveles sanguneos dependen de la cantidad, de la rapidez con la que se haya consumido y del tiempo que ha pasado desde el consumo. L El etanol es un depresor del SNC que disminuye la actividad de las neuronas, aunque las concentraciones sanguneas bajas producen cierta estimulacin del comportamiento. Esta sustancia tiene tolerancia cruzada con otros depresores cerebrales, como las benzodiacepinas o los barbitricos.
L
MANEJO DE LA INTOXICACIN ALCOHLICA AGUDA Cuando sospechamos que un paciente tiene una intoxicacin alcohlica aguda, debemos hacernos varias preguntas: 1) Tiene realmente una intoxicacin alcohlica? Aunque las manifestaciones clnicas suelen ser evidentes, la informacin clnica a menudo es incompleta, sobre todo en situaciones de estupor o coma. En estos casos es necesario plantearse el diagnstico diferencial con el resto de las causas de coma (ver captulo 43). 2) Si aceptamos que tiene una intoxicacin alcohlica, puede tener una complicacin u otro trastorno concomitante? Debemos tener en cuenta siempre la posibilidad de: hipoglucemia, aspiracin broncopulmonar, traumatismo craneoenceflico o a otros niveles; infecciones, arritmias cardacas, cetoacidosis, convulsiones (raras en la intoxicacin aguda) o consumo simultneo de frmacos u otras drogas. 3) Qu exploraciones solicitar?. - En una intoxicacin leve no se necesitan pruebas diagnsticas ni medidas teraputicas especiales salvo vigilancia hasta que disminuyan los niveles de alcohol. - En una intoxicacin moderada-severa solicitaremos: - Glucemia capilar a la cabecera del enfermo, para descartar hipoglucemia. - Hemograma. Nos permitir detectar manifestaciones hematolgicas del alcoholismo o de la afectacin de otros rganos. - Estudio de coagulacin. Alterado en caso de afectacin heptica o infeccin severa.
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PARA
RESIDENTES
- Bioqumica rutinaria: comprobar si hay alteraciones inicas, de la funcin renal y sobre todo niveles de glucosa. - Gasometra arterial basal: nos permite evaluar las complicaciones respiratorias y del equilibrio cido-base. - ECG: presencia de arritmias. - Radiografa de trax: aparicin de infiltrados en caso de aspiracin broncopulmonar o neumona concomitante. Traumatismo torcico. - TAC craneal: indicado cuando hay signos externos de traumatismo craneoenceflico (heridas, hematomas...), signos neurolgicos de lateralizacin o evolucin atpica del cuadro. - Niveles de alcohol si nos los proporciona el laboratorio y muestra a toxicologa si hay sospecha de consumo de otros txicos. MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuadro 84.1: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin alcohlica en funcin de los niveles sanguneos de alcohol
Niveles sanguneos de etanol (mg/dL) 50-100 Sntomas Bebedor espordico Euforia Incoordinacin Locuacidad Disartria Ataxia Somnolencia Nistagmus, diplopia Letargia Agresividad Vmitos Lenguaje incoherente Coma Depresin respiratoria Muerte Bebedor crnico Poco efecto
100-200
Cierta incoordinacin Euforia
200-300
Alteraciones emocionales y motoras leves Somnolencia Letargo Estupor Coma
300-400 > 500
TRATAMIENTO La intoxicacin alcohlica aguda es una urgencia mdica y puede ser letal. Las medidas teraputicas iniciales se deben tomar antes de las exploraciones complementarias y al mismo tiempo que hacemos la valoracin diagnstica. L Si el paciente est en coma, con alteraciones del patrn respiratorio o hay acmulo de secreciones, se proceder a la intubacin. L Colocar en postura de seguridad en decbito lateral para evitar aspiraciones por vmitos. L Generalmente el lavado gstrico no es necesario. Slo se practicar si la ingestin es muy reciente o hay sospecha de ingestin de otros txicos que puedan retrasar
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CAPTULO 84
el vaciado gstrico. Si se hace, y el paciente est estuporoso, previamente habr que intubar para proteger la va area. Administrar Tiamina 1 ampolla (100 mg) im (hay autores que abogan por la administracin iv), sobre todo si se va a infundir suero glucosado. La administracin de vitamina B6, 1 ampolla 300 mg, es una prctica habitual en los servicios de Urgencias, bien es cierto que no se ha demostrado la utilidad que presenta en el tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda, no as en el caso del S. de abstinencia, como se ver en el captulo 99. Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con Naloxona 1 ampolla 0,4 mg o Flumazenil 1 ampolla 1 mg (se recomienda comenzar con 0,25 mg) iv, si hay sospecha de intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respectivamente. Mantener con suero glucosado 5% y aadir suero salino 0,9% si hay hipotensin. Corregir alteraciones inicas. Administrar oxgeno siempre que exista hipoxemia. En caso de agitacin se intentar colocar al paciente en un ambiente tranquilo y si es necesario se le sedar con Haloperidol 1 ampolla (5 mg) iv o im. En el captulo 3 (Aspectos Mdico-Legales en Urgencias) encontraremos las pautas de actuacin en caso de consumo e intoxicacin etlica.
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CRITERIOS DE INGRESO: L En planta: - Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia en Urgencias. - Pobre recuperacin del nivel de conciencia tras las medidas teraputicas, con estabilidad hemodinmica y respiratoria. L En UVI: - Estupor o coma. - Inestabilidad hemodinmica. - Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
Recuerda: antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprueba la ausencia de heridas/hematomas que indiquen traumatismo craneoenceflico, dada la alta incidencia de lesiones intracraneales.
BIBLIOGRAFA:
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MONOARTRITIS AGUDA
S. Redondo de Pedro - J. Zubieta Tabernero
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INTRODUCCIN La monoartritis es definida como la inflamacin (sinovitis) de una sola articulacin; se considera como aguda (MA) cuando su duracin es inferior a 6 semanas, si la supera se habla de monoartritis crnica (MC); cuando el compromiso articular afecta a dos o tres articulaciones, se habla de oligoartritis, y si afecta a ms, de poliartritis. L Debe diferenciarse de condiciones que simulan artritis, como la afectacin de tejidos periarticulares (edema, abscesos, celulitis, paniculitis), estructuras yuxtarticulares (fascitis, bursitis, tendinitis, miositis) e intrarticulares (ligamentos, osteomielitis, fracturas).
PRESENTACIN CLNICA L Se puede presentar con una clnica llamativa, con enrojecimiento, calor, aumento de volumen de la articulacin (a expensas del engrosamiento de la sinovial, de la cantidad del lquido articular y afectacin de estructuras periarticulares) y dolor e impotencia funcional; el dolor es intenso, no desaparece con el reposo, es de predominio nocturno y aumenta con la movilizacin. Otras veces, la presentacin es ms lenta y menos aparatosa. L El enfoque clnico incluye: 1. - Confirmar diagnstico de articulacin inflamada, excluyendo afeccin poliarticular y procesos peri y yuxtarticulares. 2. - Diagnstico diferencial sobre todo entre artritis spticas y otras causas, dado que precisan tratamiento precoz y especfico. 3. - Tratamiento adecuado. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. ESTUDIO ANALTICO: Se debe solicitar hemograma completo con recuento y frmula leucocitaria, bioqumica sangunea elemental y sistemtico de orina . 2. RADIOLOGA: L Se estudiar la articulacin afecta y su simtrica. En el caso de sospecha de pseudogota, resulta til la proyeccin de rodillas, snfisis del pubis y ligamento triangular del carpo. L Frecuentemente, slo se observa un aumento de partes blandas, pero puede verse lesiones del hueso subcondral (osteoporosis localizadas, signos de osteocondritis, lneas de fractura, tumores seos, signos de osteonecrosis asptica), calcificaciones peri e intrarticulares, cuerpos extraos, condromas e incluso erosiones o geodas, a veces simulando MA y otras acompandola. L Eventualmente, un TAC puede confirmar osteocondritis, osteonecrosis, fracturas de esfuerzo, focos de osteomielitis y abscesos periarticulares y cuerpos extraos. L La ecografa articular puede confirmar el diagnstico en mltiples patologas peri y yuxtarticulares. 3. ARTROCENTESIS: L La valoracin del lquido sinovial (LS) (ver captulo 6) (ver cuadro 85.1) debe realizarse en todos los pacientes con monoartritis, sobre todo si se sospecha infeccin articular. En articulaciones profundas, tipo caderas y sacroilacas, la
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artrocentesis puede realizarse bajo gua de ECO, TAC o fluoroscopia. Es esencial enviar el lquido a laboratorio inmediatamente despus de su extraccin, realizando: 3.1. Examen macroscpico: es muy simple, segn el grado de trasparencia o turbidez, nos orienta hacia un problema mecnico, inflamatorio, claramente sptico o si hay sangre en la cavidad a hemorrgico. 3.2. Recuento celular: se cuantifica si < 2.000 cl. / mm 3: lquido mecnico; entre 2.000 y 50.000 cl /mm3: lquido inflamatorio; > 50.000 cl./mm3: posibilidad infecciosa, siendo sptico si > 100.000 cl/mm3. Existen excepciones a esta clasificacin. Podemos encontrar recuentos < 50.000: Tuberculosis, gonococo, Brucela, hongos e incluso algunas artritis por grmenes pigenos, sobre todo estafilococo. Recuentos > 50.000: monoartritis microcristalinas, artritis reumatoide, artritis psorisica y sndrome de Reiter. 3.3. Tincin de Gram urgente y cultivos de lquido sinovial son siempre necesarios; puede ser conveniente solicitar cultivos de LS en medios especiales (micobacterias, hongos, Neisseria). Son obligados ante sospecha de artritis infecciosa hemocultivos, cultivos de orina, orofaringe y posibles fuentes distantes.
Cuadro 85.1: Caractersticas diferenciales del LS
NORMAL ASPECTO VISCOSIDAD LEUCOCITOS GLUCOSA PMN (%) GRMENES Trasparente Incoloro Alta < 200/mm 3 Normal < 25 No INFLAMATORIO Opaco, traslcido amarillo Baja 5.000 75.000/mm3 < 50% glucemia > 50 No SPTICO Opaco, amarillo Variable > 50.000/ mm3 < 50% glucemia > 75 Frecuente NO INFLAMATORIO Trasparente, amarillo Alta 200 2.000/ mm3 Normal < 25 No
3.4. Estudio bioqumico: glucosa cuando es cercana a 0 mg puede ser indicativa de artritis tuberculosa y reumatoide, se encuentra descendida en lquidos celulares aunque no sean infecciosos, cuando es < 50 mg. con respecto a la glucemia capilar indica lquido sptico. 3.5. Estudio del lquido, para identificar cristales. La forma ms fcil de verlos es con microscopio ptico de luz polarizada. ETIOLOGA Para llegar a un diagnstico correcto, es fundamental realizar una buena Historia Clnica y una cuidadosa exploracin fsica. En la Historia Clnica se deben recoger datos que nos orienten hacia una u otra patologa; tales como la edad del individuo, sexo, oficio, comienzo, localizacin anatmica, factores predisponentes o concomitantes (hbitos sexuales, uso de drogas o medicamentos, etilismo crnico, traumatismos) y muy especialmente focos probables de infeccin.
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1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS 1.1. Artritis gotosa: suele presentarse con mayor frecuencia en varones mayores de 40 aos. La podagra, inflamacin aguda de la 1a articulacin metatarsofalngica, es la manifestacin inicial de la enfermedad en casi la mitad de los pacientes, en el resto la enfermedad se inicia como una monoartritis aguda de tarso, tobillo, rodilla, mueca o de alguna articulacin metacarpofalngica, inflamacin del Tendn de Aquiles o bursa olecraniana. Los signos caractersticos son el dolor y la tumefaccin. En aquellas articulaciones situadas cerca de la superficie corporal, es habitual la presencia de eritema, que al resolverse produce descamacin cutnea. Los factores asociados a ataques agudos de gota son: abusos dietticos o de ingesta alcohlica, traumas locales, diurticos. 1.2. Condrocalcinosis: tiene varias formas de evolucin crnica, aunque suele presentarse un acceso agudo llamado Pseudogota. sta, como la gota, puede desencadenarse por acontecimientos estresantes como ciruga, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares o traumatismos. Se produce de forma repentina e intensa, como en la gota, en crisis o ataques, que suelen ser menos dolorosos, autolimitados y pueden acompaarse de fiebre. La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afectada. Hay muchas enfermedades que pueden asociarse a condrocalcinosis. 2 ARTRITIS SPTICAS: generalmente son monoarticulares y en articulaciones de gran tamao. Los factores que influyen en la susceptibilidad a la infeccin son: pacientes inmunodeprimidos o tratados con citotxicos o corticoesteroides, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad heptica, linfomas y carcinomas; instrumentacin urogenital; cateterismos intravenosos; especialmente sospechosas son las artropa tas en tratamiento con inmunosupresores con MA que escapa al tratamiento.
Cuadro 85.2: Etiologa ms frecuente de artritis bacteriana segn edad
EDAD < 3 meses 3-6 meses Adultos sin contactos sexuales fuera de pareja Adultos con contactos fuera pareja Artritis por inoculacin directa (puncin, ciruga, prtesis) GRMENES S. aureus, Enterobacterias, Estreptococo p. S. aureus, H. influenzae, Estreptococo, Enterobacterias. S. aureus, Estreptococo A, Enterobacterias. Gonococo. S. epidermidis (40%), S. aureus (20%), Enterobacterias, Pseudomonas.
La articulacin presenta signos inflamatorios generalmente llamativos con dolor intenso, incluso en reposo absoluto que no permite la movilizacin articular e impotencia marcada y precoz; puede establecerse una atrofia precoz muscular, con contracturas; suelen aparecer adenopatas y pueden aparecer abscesos de partes blandas.
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3. OTRAS ARTRITIS L Las artritis reactivas , despus de infeccin gastrointestinal (Salmonella, Shighella, Yersinia) o genitourinaria, incluyendo la fiebre reumtica y tambin las artritis postestreptoccicas pueden aparecer como MA / oligoartritis con LS inflamatorio, simulando artritis sptica. L Tambin pueden debutar como MA / oligoartritis, la espondilitis anquilopoytica y las artropatas secundarias a colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, formas graves de acn y sndrome SAPHO. En la artritis reumatoide juvenil, es ms frecuente la presentacin como monoartritis a veces con fiebre alta y escalofros; menos en la forma del adulto. L Espordicamente puede haber MA en la Fiebre mediterrnea familiar, Behcet y en la Sinovitis Eosinoflica. L Ocasionalmente, se encuentran MA por cuerpo extrao (esporas vegetales y animales, esquirlas metlicas), sobre todo en nios, jardineros, pescaderos. 4. HEMARTROS L Las hemartrosis, frecuentemente son traumticas o en relacin con fracturas y lesiones msculo-tendinosas; a veces el LS puede adoptar un aspecto hemopurulento, debido a la grasa, e incluso falsearse el recuento de glbulos blancos. L Tratamientos anticoagulantes, fibrinolticos, hemofilia congnita o adquirida, trombocitopenia, procesos mieloproliferativos y prtesis articulares pueden asociarse a hemartros. Rara vez la sinovitis villonodular pigmentada puede debutar como MA. No es frecuente en pacientes con gota, condrocalcinosis, artrosis, artropatas neuropticas. TRATAMIENTO 1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS: los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y la hinchazn de la artritis aguda, prevenir ulteriores ataques de artritis aguda. En el tratamiento de la artritis por gota / pseudogota, se utilizan antinflamatorios no esteroideos a las dosis mximas recomendadas, habitualmente va oral. Los frmacos deben mantenerse hasta que desaparezcan los sntomas . Tratamiento ataque agudo: (Ver tratamiento poliartritis) 1.1. Colchicina: especialmente til en la gota, en la condrocalcinosis puede o no ser efectiva y cuando la sospecha diagnstica se realiza antes de las primeras 24 horas de evolucin. Alivia los sntomas en 6 - 12 horas. Se utiliza a dosis de 1 mg cada 8 -12 horas. Va oral: se asocia a toxicidad gastrointestinal. 1.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): G Inicialmente deben administrarse dosis altas, que se reducen luego rpidamente en 2 - 8 das. G Se puede comenzar el tratamiento con Indometacina a dosis de 25-50 mg/8 horas o Diclofenaco a dosis de 50 mg/8 horas. G Conviene administrar gastroprotectores (Omeprazol a dosis de 20 mg/24 horas o Misoprostol a dosis de 200 mcg/6 horas). 1.3. Glucocorticoides: muy excepcionalmente pueden usarse en contados pacientes que sufren episodios de artritis microcristalinas sin accesibilidad a la va oral (hemorragia digestiva, postoperatorio). Se utilizar prednisona a dosis de 30-50 mg/da oral. 1.4. Nunca se debe suprimir el ya existente, ni instaurar un tratamiento antihiperuricemiante (Alopurinol, uricosricos) durante el episodio agudo.
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2. ARTRITIS SPTICA: lo ms importante a la hora de iniciar la antibioterapia en las artritis bacterianas es la precocidad. Una vez que se han tomado las muestras de LS, de sangre y secreciones de las posibles puertas de entrada, debe iniciarse el tratamiento antibitico; basndose en datos clnicos, edad del paciente y resultado del examen directo con tincin del LS. L La duracin total del tratamiento es como mnimo, de 6 semanas. La administracin ser endovenosa en todos los casos durante al menos 2 semanas, luego se puede continuar con antibiticos por va oral hasta completar tratamiento segn la respuesta del enfermo. L Si disponemos de Tincin de Gram, iniciaremos tratamiento antibitico. 1.Cocos Gram (+): Cloxacilina a dosis de 2 gr / 6-8 horas iv. Alternativa Vancomicina. 2.- Cocos Gram (-): en adultos Penicilina 10 millones de unidades / 24 horas; alternativa Ceftriaxona a dosis de 2 gr. iv/ 24 horas. En nios < 6 aos: Cefuroxima a dosis de 30-100 mg./ kg /da. 3.- Bacilos Gram (-): Ceftazidima a dosis de 1 gr. iv / 8 horas. L Si no disponemos de Tincin de Gram y existe alta sospecha de proceso sptico articular, se iniciar tratamiento antibitico emprico en funcin de la edad del paciente y el germen ms probable. CRITERIOS DE INGRESO L Monoartritis sptica o su simple sospecha razonable (MA febril de dudoso diagnstico). L Monoartritis en paciente con mal estado general, siempre que predomine la afectacin del aparato locomotor. L Evidencia de LS hemtico sin trastorno de la coagulacin. BIBLIOGRAFA
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Captulo 86
POLIARTRITIS AGUDA
J. Lpez Daz - R. Expsito Manzano - J. Zubieta Tabernero INTRODUCCIN Cuando se presenta artritis en una nica articulacin se denomina monoartritis ; si se afectan simultneamente o aditivamente dos o tres articulaciones, se habla de oligoartritis ; si las articulaciones son cuatro o ms, se habla de poliartritis. El cuadro se considera agudo si el tiempo de evolucin es menor de 6 semanas, subagudo hasta 12 semanas y crnico si las supera. ABORDAJE DEL PACIENTE CON POLIARTRITIS AGUDA 1. Anamnesis: La anamnesis es el pilar fundamental para la orientacin y el diagnstico se realizar recogiendo los siguientes datos: L La edad, el sexo y raza. L Antecedentes personales: la presencia de diabetes, inmunodeficiencias, neoplasias actan como predisponentes de la artritis infecciosa. Cualquier enfermedad reumatolgica basal puede predisponer a nuevos brotes de poliartritis aguda (PA). L Interrogar sobre la historia familiar nos puede ayudar en ciertas patologas que presenten un componente hereditario como las espondiloartropatas. L El dolor y sus caractersticas: su inicio brusco nos debe orientar haca una artritis viral, por microcristales o, excepcionalmente, una poliartritis bacteriana en inmuno-deprimidos. En otras patologas como la artritis Ipica, psorisica o reumatoide el dolor suele ser de aparicin gradual. L El nmero, patrn y cronologa de las articulaciones afectadas tambin deben formar parte de la anamnesis. Tambin se debe interrogar por la simetra o asimetra de la poliartritis y por el predominio distal o rizomlico . L La fiebre asociada a PA nos obliga a descartar en primer lugar una etiologa sptica sobre todo si es elevada y se acompaa de mal estado general y escalofros. En las poliartritis no infecciosas que cursan con fiebre, esta se debe al proceso in-flamatorio de base y no a la afectacin articular propiamente dicha; en estos casos suele ser inferior a 38 C. L Los antecedentes de diarreas crnicas previas se asocian a artritis reactiva o pueden estar en relacin con la enfermedad inflamatoria intestinal. L Interrogar sobre alteraciones cutneas resulta de inters. Si apreciamos lesiones psorisicas nos ayudan a confirmar la artropata psorisica. El eritema nodoso se asocia frecuentemente a artritis, tanto el idoptico como el secundario a infeccio-nes (especialmente Yersinia), sarcoidosis, Behet, enfermedad inflamatoria intestinal y frmacos. La enfermedad de Still se asocia a exantema no pruriginoso. En el lupus gran parte de los criterios diagnsticos se basan en manifestaciones cutneas. Las lceras orales se asocian a enfermedad de Behet o artritis reactivas y a lupus eri-tematoso sistmico. La picadura de una garrapata nos sugiere enfermedad de Lyme.
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La existencia de afectacin ocular: la uvetis nos debe hacer descartar la presencia de espondiloartropatas, sarcoidosis o enfermedad de Behet; la epiescleritis se asocia a artritis reumatoide. L La presencia de factores desencadenantes incluye la ingesta previa de frmacos como diurticos, Pirazinamida, Etambutol o Aspirina que pueden provocar hipe-ruricemia aguda y poliartritis gotosa. La Hidralazina, Procainamida o Isoniacida pueden agudizar cuadros de lupus. Otros factores desencadenantes son los traumatismos previos o la presencia de infecciones asociadas. L Interrogar sobre hbitos sexuales nos ayuda a diagnosticar la poliartritis gonoccica, el sndrome de Reiter, la artritis asociada a hepatitis B o trastornos asociados a la infeccin por el VIH. La presencia de uretritis o cervicitis tambin orienta hacia esos cuadros.
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2. Exploracin fsica: Es fundamental una meticulosa exploracin tanto general (constantes vitales, auscultacin cardiopulmonar, exploracin ocular) como articular; y valorar especficamente la presencia de: L Adenopatas o ndulos : los ndulos reumatoides los solemos en-contrar en regiones como codos, tendn de Aquiles, antebrazos y manos; en cambio los tofos aparecen en pabellones auriculares, zona tibial, manos y codos. L Visceromegalias: la palpacin en busca de hepatoesplenomegalia es frecuente en el lupus eritematoso sistmico y en la enfermedad de Still. La artritis reumatoide asociada a amiloidosis y sndrome de Felty. L Alteraciones mucocutneas. La tumefaccin parotdea es caracterstica del sndrome de Sjgren tanto primario como aso-ciado. L Se debe valorar en las articulaciones : 1. Localizacin de la afectacin. 2. Deformidad articular; diferenciar la artritis de la tumefaccin periarticular y edemas de partes blandas. 3. Grado de limitacin funcional activa y pasiva. 4. Presencia de alteraciones periarticulares: musculares, tendinosas o ligamentosas. 5. Alteraciones de la columna vertebral. ENFERMEDADES QUE CURSAN CON POLIARTRITIS AGUDA A. Origen infeccioso: L A1. Spticas o bacterianas: La infeccin gonoccica es la que con mayor frecuencia causa PA. Con un patrn migratorio o aditivo y asociada a fiebre y/o lesiones cutneas vesiculopustulosas o purpricas en zonas distales de miembros; requiere cultivos en medios especiales. La brucelosis es muy frecuente en algunas reas de Espaa, y puede presentarse en diversas formas: como poliartritis perifrica, sacroiletis o espondilitis, todas ellas acompaadas de fiebre. La meningococemia puede ser similar a la gonococia. La PA por grmenes pigenos (estafilococo, estreptococo, bacilos gramnegativos) son raras salvo en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en adictos a drogas por va parenteral (ADVP), donde suele afectarse la articulacin esternoclavicular.
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Vricas: La rubola, y con menor frecuencia su vacuna, pude producir un cuadro similar a la artritis reumatoide, de carcter agudo. La hepatitis B en su fase preictrica puede producir PA simtrica, migratoria que afecta a pequeas articulaciones de manos y rodillas y que generalmente remite al aparecer la ictericia. La hepatitis crnica por virus C, puede acompaarse de artralgias, mialgias y de crioglobulinemia con artritis. Otros virus como el de la varicela, los arbovirus y el parvovirus B19 tambin pueden producir PA. La infeccin por VIH puede manifestarse de forma diversa: 1. Sndrome de Reiter especialmente en pacientes homosexuales, en los que generalmente se presenta como oligoartritis grave y persiste con predileccin por las grandes articulaciones de miembros inferiores. 2. La artropata psorisica con mayor incidencia que en la poblacin general, y de gravedad mayor, con artritis poliarticular, asimtrica, erosiva y deformante, que afecta en ocasiones articulaciones sacroilacas y columna vertebral. 3. Artritis asociada a VIH es una oligoartritis muy dolorosa de curso subagudo con predileccin por rodillas y tobillos, en las que el lquido sinovial es de tipo no inflamatorio, y que responde bien a analgsicos no esteroideos (AINE) y remite sin secuelas despus de 1-6 semanas de evolucin; y puede aparecer en fases iniciales del SIDA. 4. Las artritis spticas son ms frecuentes en ADVP y hemoflicos, y habitualmente por S. aureus; las articulaciones ms frecuentemente afectadas son: rodillas, sacroilacas, condrocostales y discos intervertebrales. L A3. Fiebre reumtica: La fiebre reumtica (FR) actualmente excepcional; es la secuela tarda de la infeccin por Estreptococo betahemoltico del grupo A, caracterizada por PA migratoria, que suele afectar a grandes articulaciones con artritis de mxima actividad a las 12-24 horas, que ceden en una semana y migran a otra articulacin. Este diagnstico se confirma mediante los criterios de Jones, y el antecedente de infeccin faringea. L A4. Artritis reactivas: Se utiliza este trmino en los ltimos aos en relacin a las artritis con o sin es-pondilitis secundarias a infecciones entricas o urogenitales, que aparecen preferentemente en casos de HLA B27(+), incluye: G Sndrome de Reiter: se caracteriza por artritis perifrica asimtrica que afecta sobre todo a miembros inferiores, sacroileitis, conjuntivitis, lceras mucosas no dolorosas y uretritis o diarrea.
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L A2.
Otras: incluye infecciones entricas por Yersinia, Shigella flexneri, Salmonella, Campylobacter y Chlammydia trachomatis.
A5. Enfermedad de Lyme Est provocada por una espiroqueta, Borrella Burgdorferi ; es una entidad multisistmica que se caracteriza por la lesin cutnea que aparece al inicio de la enfermedad: El Eritema Crnico Migrans . La afectacin articular puede presentarse como artralgias en una primera fase y en etapas posteriores se puede producir artritis que suele ser oligoarticular y puede ser crnica o recurrente con perodos de remisin.
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B. Artritis por microcristales: L B1. Gota: Hasta una tercera parte pueden ser poliarticulares a lo largo de su evolucin. Puede ser a veces aguda, evolucionando en brotes recurrentes, o ms frecuentemente crnica asociada con la presencia de tofos y nefropata. El diagnstico se confirma visualizando cristales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial. L B2. Artropata por cristales de pirofosfato clcico dehidratado (PPCH): La condrocalcinosis puede ser asintomtica o cursar como monoartritis, oligoartritis, ocasionalmente como poliartritis y excepcionalmente simular una artropata neuroptica; cuando aparece como poliartritis, puede hacerlo desde con brotes de poliartritis recurrentes hasta la cronicidad, asociado a cristales de PPCH intraleucocitarios en liquido sinovial y calcificacin radiolgica de cartlagos hialinos y fibrosis (snfisis del pubis, meniscos de rodillas y ligamento triangular del carpo). C. Artritis reumatoide (AR): L Generalmente el comienzo es insidioso, aunque puede aparecer de forma aguda. La afectacin simtrica de pequeas articulaciones de manos y pies, con rigidez matutina, sntomas generales, afectacin radiolgica y factor reumatoide positivo, da el diagnstico (vanse criterios de la ARA). En los ancianos, debuta con frecuencia como poliartritis asociado a edema (sndrome S3RPE) y con rasgos de pseudopolimialgia. D. Artritis crnica juvenil: El 15 % se presenta en forma poliarticular. E. Espondiloartropatas seronegativas: L E1. Espondilitis anquilosante: Afecta predominantemente a varones y preferentemente si HLA B27(+), cursa inicialmente con sacroiletis bilateral y limitacin de la motilidad lumbar. La artritis perifrica generalmente es oligoarticular, ms frecuente en mujeres con inicio tardo de la enfermedad y predomina en extremidades inferiores. L E2. Artropata psorisica: Puede cursar como PA, oligoarticular o monoartritis; suele ser asimtrica y de pequeas articulaciones. Hay un grupo de pacientes que cursa con afectacin axial (sacroiletis y/o espondilitis) aunque es menos frecuente. Rara vez, aparecen las artritis previamente a las lesiones cutneas. L E3. Artropata enteroptica: - Engloba las manifestaciones articulares (poliartritis, sacroiletis) de las enfermedades intestinales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Habitualmente cursa en brotes que coinciden con los intestinales. En el 90% de los casos es poliarticular y un 50% migratoria. - Aunque la artropata por enfermedad de Whipple se incluya entre las enteropticas, realmente es infecciosa, de etiologa bacilar y se trata mediante antibiticos. Predomina en varones blancos de mediana edad. Cursa con artritis en el 90% de los casos, suele ser migratoria y durar pocos das. F. Enfermedades colgeno-vasculares: Incluyen el Lupus Eritematoso Sistmico, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la esclerodermia sistmica, la vasculitis (vasculitis necrosante), el sndrome de Sjgren, la polimiositis/dermatomiositis y la polimialgia reumtica.
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G. Otros: Son la enfermedad del suero, la fiebre mediterranea familiar, la amiloidosis, algunos trastornos hematolgicos, la sarcoidosis, algunos frmacos (diurticos, Pirazinamida, Etambutol, Aspirina o citostticos) y el alcohol. Excepcionalmente la artrosis puede acompaarse de inflamacin en varias articulaciones remedando una PA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SOLICITAR EN URGENCIAS 1. Analtica sangunea: L Las determinaciones analticas que debemos solicitar urgentemente son: Hemograma completo con recuento, frmula y plaquetas, Estudio de Coagulacin, Bioqumica (glucosa, urea, iones), Sistemtico de Orina y Hemocultivos si fiebre. Puede existir leucocitosis en la poliartritis, pero tambin se puede asociar a algn proceso interrrecurrente que coincida con la poliartritis. L Posteriormente, tras descartar patologa infecciosa, se solicitarn las pruebas necesarias, segn la sospecha clnica. 2. Puncin-aspiracin de lquido sinovial. Artrocentensis: Es ms orientativo y est ms indicado en monoartritis, pero tambin es de utilidad en PA con componente de derrame articular. Las dos principales aportaciones del lquido sinovial son, por un lado, para descartar etiologa sptica y, por otro, poder diferenciar las etiologas inflamatorias de las no inflamatorias. Valorar artrocentesis en Urgencias segn el captulo de la monoartritis aguda (captulo 85). Valorar cultivos de heces, orina y sangre si se sospecha PA infecciosa. 3. Radiologa y tcnicas de imagen: El estudio radiolgico debe incluir una radiografa de trax. La radiologa de las articulaciones afectadas en la PA suele ser normal o mostrar un aumento de partes blandas, por lo que generalmente no se requiere radiologa articular. Si pensamos en una espondiloartropata seronegativa, puede pedirse una radiografa de sacroilacas, una radiografa simple de manos, rodillas y pelvis ante la sospecha de condrocalcinosis. Su principal utilidad es valorar la progresin de la enfermedad cuando el cuadro se mantiene en el tiempo. BASES PARA EL TRATAMIENTO L Etiologa sptica. En este caso el paciente necesita tratamiento por va intravenosa, por lo que precisa ser ingresado para iniciar pauta antibitica segn el germen que se sospeche o aparezca en la tincin de Gram. En caso de que sospechemos un proceso sptico se debe emplear un analgsico puro como la Codena; a dosis de 30 mg /6horas o Tramadol; a dosis de 50 mg/6 horas para no enmascarar una posible fiebre que nos puede ser de ayuda para el diagnstico.
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Etiologa microcristalina. El tratamiento del episodio agudo consiste en Indometacina; a dosis de 50 mg/6 horas el primer da, continuando con 50 mg/ 8 horas hasta remisin total. Otra alternativa es el uso de Colchicina; a dosis de 1 mg/ 8-12 horas segn tolerancia intestinal los primeros dos das, y mantener a 1 mg/ 24 horas durante 1 semana. En la gota no se debe suspender el Alopurinol cuando se tome, o instaurarlo si no se empleaba durante el episodio agudo; resuelto ste, se puede plantear el inicio o el aumento de dosis del Alopurinol, empleando Colchicina 0.5 o 1 mg/ 24 horas durante el primer mes de la instauracin o aumento del hipouricemiante.
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
En el resto de procesos. Como tratamiento inicial podemos emplear un AINE: Indometacina; a dosis de 25-50 mg/8 horas, Diclofenaco; a dosis de 50 mg/ 8 horas o Naproxeno; a dosis de 50 mg/12 horas ms protector gstrico Omeprazol; a dosis de 20 mg/24 horas. Aparte del tratamiento antiinflamatorio puede ser necesario un tratamiento especfico segn la etiologa de la poliartritis (una artritis reumatoide puede precisar tratamiento de fondo con agentes inductores de remisin) que suele ser competencia del reumatlogo. Si el enfermo presenta gran derrame articular se debe proceder a realizar artrocentesis con evacuacin y estudio rutinario del lquido articular (incluido cultivo convencional) (ver captulo 6).
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO 1. Afectacin importante del estado general. 2. Sospecha de proceso neoplsico subyacente. 3. Fiebre elevada. 4. Sospecha de etiologa sptica. BIBLIOGRAFA:
L Loza Cortina E, Calvo Alen J. Poliartritis con erupcin cutnea: enfoque diagnstico y manejo inicial. En: Garca-Monco Carra JC, editor. Manual del mdico de guardia. 4 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998. p. 375-80. L Garca Rodrguez R, Leal Hernndez M, Garca Mndez MM. Poliartritis agu-da. FMC 1996; 3: 361-68. L Kahl LE. Artritis y enfermedades reumticas. En: Ewald GA, McKenzie CR, editores. Manual de teraputica mdica. 9 ed. Barcelona: Masson; 1996. p.601-26. L Muoz vila J, Caldern de la Barca Gzquez JM, De Burgos Marn J, Martnez Snchez F, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L. Monoartritis agudas. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. 1 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998. p. 279-83. L Galindo Izquierdo M, Criado Portera B, Balsalobre Aznar J. Monoartritis y poliartritis. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de octubre. 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p.307-17.
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CAPTULO 87
Captulo 87
HOMBRO DOLOROSO
C. Snchez-Ros - J.A. Herrera Molpeceres - A.A. Rey Lpez
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INTRODUCCIN La articulacin del hombro es Ia de mayor movilidad de todo el organismo. El dolor puede originarse en las estructuras articulares, tejidos periarticulares o en ambos. El hombro es un lugar de asiento de dolor referido de lesiones cervicales, abdominales, intratorcicas y diafragmticas; pensar en ellas si el paciente no presenta los signos propios de afectacin intrnseca: - Dolor a Ia palpacin del hombro. - Movilidad limitada. - Aumento del dolor a Ia movilizacin (activa y pasiva). L El 80-90% de los casos de hombro doloroso son causados por afecciones no articulares como tendinitis, bursitis, tenosinovitis bicipital, capsulitis adhesiva y lesin del manguito de los rotadores.
CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO Intrnsecas: A) Articulares: (articulacin escpulo-humeral y acromio-clavicular) - Artritis inflamatorias. - Artritis infecciosas. - Artropata degenerativa. - Necrosis sea vascular. - Fracturas articulacin escpulo-humeral. - Fracturas articulacin acromio-clavicular. - Luxacin y subluxacin articular. B) Periarticulares: - Tendinitis del manguito de los rotadores. - Tendinitis calcificante. - Tendinitis bicipital. - Bursitis subacromio-deltoidea. - Rotura tendinosa del manguito de los rotadores y del tendn largo del bceps. - Capsulitis adhesiva. Extrnsecas: A) Dolor irradiado: - Procesos intradurales: siringomielia, gliomas. - Procesos foraminales: cervicoartrosis, discopatas, traumatismos, tumores. - Procesos postforaminales: neuropatas aisladas, sndrome del desfiladero torcico, neuritis del plexo braquial. B) Dolor referido (visceral): - Pulmn: infarto, tumor de Pancoast, mediastino. - IAM/angor. - Diafragma: absceso subfrnico, tumor, mesotelioma. - Gastrointestinal: colecistopatas, neumoperitoneo, pancreatitis, enfermedad gstrica. - Patologa cervical: espondiloartrosis, subluxacin, hernia.
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A CTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
CAUSAS INTRNSECAS DE HOMBRO DOLOROSO MS FRECUENTES TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES. - La tendinitis del msculo supraespinoso es Ia causa no traumtica ms frecuente de hombro doloroso. Se presenta en personas mayores de 40 aos con sobrecarga laboral sobre Ia articulacin. La forma de inicio puede ser aguda o insidiosa, siendo el dolor ms intenso por Ia noche. La movilidad pasiva es normal excepto en los casos crnicos en los que existe una capsulitis adhesiva. - Si Ia movilidad activa es dolorosa en Ia abduccin y presenta arco doloroso orienta hacia supraespinoso. Si el dolor es a Ia rotacin externa al infraespinoso y si existe a Ia rotacin interna y adduccin, indica afectacin del subescapular. L ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR. - Puede ser Ia consecuencia final de una tendinitis degenerativa o puede ser una ruptura traumtica (cada con el brazo en abduccin forzada) o por exceso de deporte. La rotura puede ser aguda, originndose dolor inmediato en la cara antero-externa del hombro y espasmo muscular asociado a movilidad disminuida y debilidad. Suele evidenciarse Ia existencia de arco doloroso entre 90 y 120 de antepulsin. Existe el signo de Ia cada del brazo, que consiste en abducir el brazo del paciente hasta 90 cayendo hacia el costado cuando deja de ser sostenido. Las rupturas degenerativas suelen recaer en pacientes mayores de 60 aos, lo habitual es que se vaya estableciendo una prdida de Ia movilidad activa e incluso pasiva a Ia que el paciente se va adaptando L TENDINITIS/RUPTURA TENDN LARGO DEL BCEPS. - Su etiologa suele ser traumtica o por sobrecarga. Clsicamente, Ia tendinitis bicipital se presenta como dolor en Ia cara anterior de hombro y brazo, que aumenta por Ia noche y con Ia flexosupinacin del codo contra resistencia (maniobra de Yergason). - La rotura tendinosa se presenta clnicamente como un defecto en Ia parte superior del brazo y un abultamiento proximal al codo en su cara anterior que corresponde al vientre muscular retrado (signo de Popeye). L SINDROMES DOLOROSOS POR COMPRESIN O ROZAMIENTO. - Puede aparecer una limitacin dolorosa del hombro si una parte del manguito rotador se comprime entre Ia cabeza humeral y el acromion, Ia articulacin acromioclavicular y el ligamento coracoacromial. Las lesiones varan desde mnimos cambios inflamatorios en el tendn hasta desgarros parciales o completos. - Puede existir un pinzamiento: subacromial (el ms frecuente), subcoracoideo y glenoideo pstero-superior. En los tres casos se altera el ritmo escpulo-torcico, el paciente para abducir el hombro primero realiza una elevacin del mismo. L TENDINITIS CALCIFICANTE. - Se caracteriza por el depsito de calcio en los tendones del manguito rotador a 1-2 cm de Ia insercin sea. Asienta preferentemente en el tendn supraespinoso. Es un proceso frecuente, a veces asintomtico y bilateral en un tercio de los casos. Predomina en Ia cuarta dcada de Ia mujer, pudiendo manifestarse de forma crnica o aguda. La fase crnica que coincide con Ia fase formativa de Ia calcificacin se expresa coma dolor mecnico por conflicto subacromial secundario a Ia deformidad tendinosa. La fase aguda coincide con Ia fase reabsortiva y se expresa como dolor intenssimo, hasta el punto que el paciente no se atreve a mover el brazo o tiene miedo a dejarse explorar, existiendo signos inflamatorios locales que anulan Ia funcin del hombro.
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CAPTULO 87
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CAPSULITIS RETRCTIL/HOMBRO CONGELADO. El trmino hombro congelado se aplica a toda prdida de movilidad activa-pasiva del hombro por contractura de partes blandas. Se observa en mujeres mayores de 50 aos, siendo el hombro dominante el afectado con ms frecuencia. Su etiologa es desconocida y cursa con una progresiva y gradual limitacin dolorosa de los movimientos, con una larga evolucin, seguida de una prolongada recuperacin de Ia movilidad. Su historia natural es de curso autolimitado, entre 1 y 3 aos, evolucionando en tres fases (dolor, congelacin y resolucin) con recuperacin subtotal de Ia funcin del hombro.
ANAMNESIS Forma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcristales o rotura del supraespinoso; o ms insidioso como en las tendinitis degenerativas del supraespinoso. L Historia de traumatismo reciente: esfuerzos inhabituales a sobreesfuerzos fsicos (deporte). L Actividad laboral: suele relacionarse con personas que trabajan con los brazos por encima de Ia cabeza (pintores, mecnicos, carpinteros). L Existencia de enfermedades generales: se han relacionado con un aumento de frecuencia de aparicin de hombro doloroso enfermedades como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, disfuncin tiroidea, diabetes, alcoholismo. L Caractersticas del dolor: duracin, localizacin, irradiacin, ritmo, mecanismo, circunstancias que lo agravan o mitigan, grado de impotencia funcional.
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EXPLORACIN FSICA La sistemtica de Ia exploracin del hombro incluye: A) INSPECCIN: - Posicin espontnea de Ia articulacin: el dolor importante impide movilizar el hombro, el paciente presenta el brazo pegado al cuerpo para evitar Ia abduccin. - Atrofias musculares: la atrofia en Ia fosa supra e infraespinosa de Ia escpula se relaciona con lesin del manguito rotador. En las artropatas degenerativas que son procesos de larga duracin aparece una atrofia muscular global de Ia cintura escapular. - Signos inflamatorios, en caso de artritis. - Equimosis: en Ia cara interna del brazo como en Ia rotura de Ia porcin larga del bceps. - Deformidades de Ia articulacin acromio-clavicular o escpulo-humeral: fractura hmero, luxacin hombro. B) PALPACIN: Buscar puntos dolorosos. Los principales son: - Troquter: insercin del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. - Troqun: insercin del subescapular. - Surco bicipital: donde transcurre el tendn de Ia porcin larga del bceps. - Espacio articular glenohumeral. - Articulacin acromio-clavicular. C) MOVILIDAD: Se deben valorar el arco de movilidad del hombro de forma activa, pasiva y contra resistencia.
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M ANUAL
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P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Recuerdo del arco de movimiento del hombro

AMPLITUD MSCULOS QUE INTERVIENEN ABDUCCIN.................0-180.............deltoides/supraespinoso. Serrato anterior/trapecio. ADDUCCIN..................0-60..............redondo mayor, pectoral mayor. ELEVACIN..................0-180.............deltoides, pectoral mayor, coracobraquial, bceps. EXTENSIN...................0-60..............dorsal ancho, deltoides, redondo mayor. ROTACIN................0-60-90...........infraespinoso, redondo menor, deltoides. EXTERNA ROTACIN...................0-80..............subescapular, pectoral mayor, redondo mayor, INTERNA dorsal ancho.
C.1 Movilidad activa. L Se pide al paciente que realice l solo los movimientos. La prdida de esta movilidad puede ser por afectacin osteoarticular, del manguito rotador o neurolgica, pero Ia normalidad excluye Ia afectacin articular. L El dolor que se produce entre los 60 y 120 de abduccin y que desaparece al sobrepasar los 120 se denomina arco doloroso; se debe al conflicto de espacio que existe en las estructuras subacromiales y que se describe ms adelante como sndromes de pinzamiento (sugiere patologa del manguito de los rotadores o de la bolsa subacromial). L El dolor en los ltimos 30 de abduccin es caracterstico de lesiones de Ia articulacin acromioclavicular. En los procesos osteoarticulares existe generalmente una prdida global de Ia movilidad en todas direcciones. C.2 Movilidad pasiva. Una movilidad activa disminuida y pasiva normal indica lesin tendinosa. La restriccin del movimiento pasivo y activo indica afectacin articular o capsular. C.3 Contra resistencia. L Si es dolorosa traduce afectacin teno-muscular: - Abduccin: lesin del manguito en su porcin correspondiente de supraespinoso. - Adduccin: si el dolor es en Ia cara posterior del trax; el msculo afectado es el dorsal ancho, si es en el hombro; es el redondo menor. Si fuera en Ia cara anterior del hombro, el msculo afectado sera el pectoral mayor o redondo mayor. - Rotacin externa: afectacin del infraespinoso. - Rotacin interna: afectacin del subescapular. - Flexin o anteversin: coracobraquial. - Flexin-supinacin de codo: afectacin porcin larga bceps. Con el codo flexionado a 90 se intenta supinar Ia mano produciendo dolor (maniobra de Yergason).
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RADIOLOGA. El estudio radiolgico bsico incluye: - Proyeccin anteroposterior de Grashey. - Axilar, para valorar el perfil glenoideo. - Lateral en Y, que permite estudiar Ia articulacin acromioclavicular y esternoclavicular.
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CAPTULO 87
En casos seleccionados el TAC permite una evaluacin ms precisa articular. ECOGRAFA. Permite determinar el estado del manguito y partes blandas. Adems detecta Ia presencia de derrame articular. L RMN. Se utiliza en el diagnstico de rotura del manguito parcial o completa, pues es Ia prueba ms sensible y especfica en esta patologa. L GAMMAGRAFA. En el diagnstico precoz de osteonecrosis y osteomielitis.
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TRATAMIENTO El tratamiento depende de Ia etiologa del hombro doloroso. L TENDINITIS Y BURSITIS. - Reposo en Ia fase aguda, absoluto inicialmente si el dolor es importante. Tan pronto como sea posible, ejercicios fsicos pasivos, luego balanceo para evitar el desarrollo de secuelas funcionales. - Si se posee experiencia, el tratamiento ideal en cuadros agudos es Ia infiltracin local de Ia zona dolorosa. La alternativa es el uso de AINEs (anti inflamatorios no esteroideos): Diclofenaco a dosis de 50 mg/8h, Indometacina a dosis de 2550 mg/8h, Ketorolaco a dosis de 10 mg/8h. L RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR. - Pacientes jvenes y con actividad fsica activa el tratamiento es quirrgico. En pacientes ancianos con actividad fsica disminuida se opta por tratamiento con servador, con AINEs o infiltraciones (1 ml de Mepivacana + 1-2 ml de Acetato de parametasona ) y posterior rehabilitacin. L SINDROMES DE PINZAMIENTO. - En las primeras fases se utiliza fisioterapia, anaIgsicos e infiltraciones. Cuando los sntomas persisten puede ser necesaria Ia ciruga, que consisten en Ia descompresin subacromial. L RUPTURA DE LA PORCIN LARGA DEL BCEPS. - Tratamiento quirrgico. L TENDINITIS CALCIFICANTE. - El tratamiento inicial en casos leves es AINEs y fisioterapia; si Ia clnica es ms severa, se recurre a infiltraciones, en casos intratables se realiza tratamiento quirrgico mediante legrado de Ia zona. BIBLIOGRAFA:
L McRae R, Kinninmonth A. Manual ilustrado de traumatologa y ortopedia. Madrid: Edimsa; 1998. p. 66-71. L Prieto JR, Gmez del lamo G. Protocolo diagnstico del hombro doloroso. En: Fundacin Mapfre Medicina. Cursos de actualizacin XXXV congreso SECOT. Madrid: Mapfre; 1998. p. 63-78. L Armas C. Reumatismos de partes blandas. En: Herrero Beaumont G, Martn Mola E, Riestra Noriega JL, Tornero Molina J, Barcel P, editores. Manual de Enfermedades Reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Doyma; 1992. p. 389-92. L Fonseca del Pozo FJ, Fernndez JA, Martnez de la Iglesia J. Un hombro doloroso. Medicina Integral 1992; 8: 384-393.
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Captulo 88
LUMBALGIA
O. Mlaga Shaw - I. Bonilla Madiedo INTRODUCCIN El dolor lumbar es un sntoma que hasta un 80% de los individuos padecer al menos una vez en la vida. As mismo, es una de las principales causas de absentismo laboral entre la poblacin activa. Las lumbalgias son en su mayora episodios transitorios producidos por lesiones poco importantes, pero existe un porcentaje de ellas que tienen su origen en una patologa sistmica grave, que puede incluso poner en peligro la vida del paciente, o ser cuadros de dolor que se prolonguen durante meses o incluso aos produciendo graves trastornos personales, sociales o psicolgicos al individuo que los padece.
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CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA: - Desde el punto de vista clnico y de tratamiento del paciente clasificaremos las lumbalgias en dos grandes grupos en funcin de las caractersticas del dolor: 1.- Lumbalgia mecnica: el dolor mecnico se relaciona con la movilizacin, mejora con el reposo, no existe dolor nocturno espontneo. Puede ser debido a: - Alteraciones estructurales. - Sobrecarga funcional y postural. Ambas causas referidas a los elementos que forman parte la columna vertebral: cuerpo vertebral, ligamentos, discos vertebrales, musculatura paravertebral. 2.- Lumbalgia no mecnica: el dolor es diurno y/o nocturno, no cede con el reposo, puede alterar el sueo. La gravedad que se esconde detrs de algunos cuadros de lumbalgia se presentan en este grupo clnico. Su origen puede ser: - Inflamatorio. - Infeccioso. - Tumoral. - Visceral. - Miscelnea. L SEGN EVOLUCIN: Este parmetro ayuda a orientar y definir ms el cuadro y es de especial inters en las lumbalgias mecnicas ya que su tratamiento cambia segn el tipo de evolucin. - L. Aguda: se denomina as a la que dura menos de seis semanas. - L. Subaguda: cuando se sita entre seis semanas y tres meses. - L. Crnica: aquella cuyo tiempo de evolucin es mayor a tres meses.
APROXIMACIN DIAGNSTICA L ANAMNESIS: - La Historia Clnica nos permite mediante la recogida de datos orientar el cuadro clnico con bastante precisin. Lograremos saber, en la mayora de los casos, si estamos ante una lumbalgia mecnica o no mecnica. Generalmente bastaran los datos obtenidos para poder encauzar el tratamiento y descartar aquellas causas poco frecuentes que son motivo de gravedad. Para enfocar bien el diagnstico conviene responder a estas tres preguntas:
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M ANUAL
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
1)Existe alguna causa sistmica que justifique el dolor? 2)Existe compromiso neurolgico que requiera evaluacin quirrgica? 3) Existen factores sociales o psicolgicos que puedan aumentar o prolongar el dolor?
SOBRE EL DOLOR - Forma de comienzo: sbito (esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma disecante de aorta) o insidioso (degenerativo, infeccioso, tumoral). - Localizacin: dentro de la regin lumbar pude ser central, unilateral o bilateral . - El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los muslos es muy frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular. - El dolor irradiado no suele acompaarse de parestesias y no suele llegar por debajo de las rodillas a diferencia del dolor radicular. La lumbalgia bilateral ser considerada de etiologa maligna a priori. - Tipo de dolor: mecnico (97%): contractura lumbar (70%), degeneracin discal o articular (10%), hernia discal (4%), estenosis de canal (3%), fractura osteoportica (4%), espondilolistesis (2%), fractura traumtica (<1%) o inflamatorio (3%): neoplasias (0.7 %): mieloma mltiple, carcinoma metastsico, linfoma, tumores retroperitoneales, primarios vertebrales, medulares, infecciones (0,01%): osteomielitis, discitis, absceso paraespinal, espondilitis inflamatorias (0,3%): anquilosante, psorisica, Reiter, viscerales (2%): aneurisma de aorta, pancreatitis, colecistopatas, litiasis renal. - Sntomas acompaantes: fiebre, hipotensin, cuadro constitucional, dficit neurolgico (si prdida del control esfinteriano, anestesia en silla de montar y debilidad en miembros inferiores pensar en el sndrome de la cola de caballo ). SOBRE EL PACIENTE - Datos demogrficos y socioculturales: L Edad. Causa de lumbalgia segn la edad: - Nios: escoliosis, osteocondritis. - 15-30 aos: espondiloartropatas inflamatorias, espondilolisis, espondilolistesis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales benignos. - 30-50 aos: lumbalgia mecnica inespecfica. - Mayor 50 aos: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas vertebrales por osteoporosis, neoplasias, seudoespondilolistesis. L Sexo. Causa de lumbalgia segn el sexo: - Varones: espondiloartropatas inflamatorias, osteomielitis, discitis infecciosa, enfermedad de Paget, hiperostosis anquilosante vertebral. - Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofofosfato clcico. - Ambos: trastornos mecnicos estructurales o posturales. Tipo de trabajo. - Antecedentes personales: Enfermedades conocidas (tuberculosis, tumores, reumatismos inflamatorios), intervenciones quirrgicas de la columna lumbar, hbitos posturales y de ejercicio fsico, alteraciones del estado de nimo y patologa psiquitrica, ingesta de lcteos no pasteurizados. - Antecedentes familiares: En casos de enfermedades reumticas: Espondilitis Anquilopoytica, Enfermedad de Whipple, Fiebre Mediterrnea Familiar.
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CAPTULO 88
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EXPLORACIN: - General: estado de nutricin, signos inflamatorios articulares, tensin arterial, frecuencia cardaca, pulsos femorales, temperatura, exploracin abdominal y renal. - De la espalda: - Inspeccin: debe realizarse siempre con el paciente de pie, de espaldas al explorador, y se empezar por valorar la esttica vertebral y despus la marcha. Buscaremos deformidades y prdida de la lordosis habitual. - Exploracin: en busca de puntos dolorosos a la palpacin tanto de las apfisis espinosas como de la musculatura paravertebral y reproduccin del dolor a la movilizacin de la columna lumbar. Deben explorarse las articulaciones sacroilacas mediante las maniobras de Ericksen (en decbito supino se presionan las espinas ilacas hacia dentro), contra Ericksen (en la misma posicin presionar hacia abajo y hacia fuera) y Fabre (en la misma posicin realizar flexin, abduccin y rotacin externa de la pierna, estabilizando la cadera con la otra mano). - Neurolgica: - Exploracin de fuerza, reflejos osteotendinosos, flexin y extensin de rodillas, tobillos y dedos del pie y sensibilidad incluida la perineal. G Afectacin de L2: debilidad en flexin y adduccin de cadera. G Afectacin de L3: debilidad en extensin de rodilla, con abolicin del reflejo rotuliano. G Afectacin de L4: debilidad en extensin rodilla y dorsiflexin del pie con abolicin del reflejo rotuliano. G Afectacin de L5: debilidad en dorsiflexin del dedo gordo, flexin de la rodilla e inversin del pie. G Afectacin de S1: debilidad a flexin plantar del pie y flexin de la rodilla con abolicin del reflejo aquleo. G Afectacin de S2-S4: "Sndrome de la cola de caballo", con incontinencia o retencin urinaria, disminucin del tono rectal y debilidad de la musculatura intrnseca del pie. - Maniobras radiculares. Por medio de las maniobras radiculares ponemos en tensin las races nerviosas que salen por los agujeros de conjuncin vertebrales, y posteriormente, descienden a extremidades inferiores para constituir plexos y nervios perifricos. En situaciones patolgicas la prctica de estas maniobras es dolorosa. - Maniobra de Lassgue: con el paciente en decbito supino se eleva la extremidad en extensin. En condiciones normales no provoca dolor hasta llegar a los 70-90. Es positivo si en algn momento del trayecto, antes de los 70, el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad exploradora por debajo de la rodilla. - Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece el signo de Lassgue positivo, se retrocede unos 5 hasta que desaparece el dolor y se imprime una flexin dorsal del pie, con lo que aumentamos la tensin de la raz nerviosa. Si hay lesin radicular el dolor reaparece.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
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URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Analtica: generalmente no est indicado en el estudio de rutina de una lumbalgia, salvo sospecha de enfermedad sistmica, en cuyo caso se realizar Hemograma con VSG, y Bioqumica incluyendo segn la sospecha determinacin de Calcio, Fsforo, Fosfatasa alcalina y PSA. - Tcnicas de imagen: - Radiologa columna lumbar (PA, lateral y oblicuas): slo deben realizarse en caso de sospecha de enfermedad sistmica, si existe afectacin neurolgica, o edad superior a 50 aos. - TAC y RMN: ms sensibles en la deteccin de infecciones espinales incipientes, tumores, hernias discales y estenosis espinales. Deben reservarse para casos con sospecha clnica alta de estos padecimientos. - Mielografa en la actualidad no se utiliza como proceder diagnstico sino como estudio preoperatorio. - Radiografa de sacroilacas: si procediera. - Gammagrafa osea (Ga-Tc): puede ser til en la deteccin precoz de tumores o infecciones y en casos incipientes de sacroileitis. TRATAMIENTO - MEDIDAS GENERALES : - Reposo en cama dura no ms de 4-5 das, con movilizacin temprana. - Disminucin de peso en caso de obesidad. - Ejercicios para desarrollar la musculatura lumbar y abdominal. - Actitudes posturales adecuadas. - TRATAMIENTO MDICO: - Dolor lumbar agudo: Antiinflamatorios: Diclofenaco a dosis de 100 mg/8 horas, Indometacina a dosis de 25 mg/8 horas. Relajantes musculares: Diacepam a dosis de 5-10 mg/8-12 horas, Tetracepam a dosis de 50 mg/8-12 horas. - Dolor lumbar crnico: el tratamiento inicial es conservador (mdico y ortopdico) y segn evolucin se realizar tratamiento quirrgico, se enviar a una unidad de dolor - TRATAMIENTO QUIRRGICO: - INDICACIONES: Dolor intenso, duradero o incapacitante. Fracaso del tratamiento mdico. Dficit neurolgico grave o progresivo. Estenosis espinal grave. Radiculitis adhesiva. Sndrome de la cola de caballo (urgencia quirrgica). BIBLIOGRAFA
L Jenner JR, Barry M. Low back pain. BMJ 1995; 310: 929-32. L Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 334: 363-69. L Daz R, Cepeda MC, Machicado MA. Dolor lumbar. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p. 91-98.
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CAPTULO 89
Captulo 89
CERVICALGIA
J. M. Madruga Sanz - C. Martnez Velzquez INTRODUCCIN El raquis cervical es una estructura compleja, formada por varios segmentos seos unidos entre s por mltiples elementos: articulaciones seas (interapofisarias y uncovertebrales), ligamentos y discos intervertebrales, y que est en relacin con mltiples estructuras; vasculares, neurolgicas (centrales, perifricas y vegetativas), musculares, orgnicas (esfago, trquea, ganglios, tiroides, paratiroides). Su funcin es soportar y dotar de movilidad al crneo y la cara, servir de proteccin a parte del SNC y ser el nexo de unin entre el resto del cuerpo y la cabeza. L Todas estas estructuras son susceptibles de enfermar por mltiples causas y producir una gran variedad de sntomas, que son difciles de atribuir, por su presentacin clnica, a una patologa determinada que, a menudo, no puede ser inicialmente identificada. Esto obliga a que el diagnstico en el Servicio de Urgencias sea esencialmente un diagnstico de descarte, (fundamentado principalmente en la clnica y apoyado bsicamente por la radiologa), a prescribir un tratamiento sintomtico y al seguimiento de una evolucin que bien puede ser ambulatoria o intrahospitalaria.
CLASIFICACIN La diversidad de cuadros que asientan en el raquis cervical se pueden sistematizar en: 1 CUADROS SISTMICOS: - INFECCIOSOS: espondilodiscitis (S. aureus, Estreptococos, E. coli, Gram negativos e infecciones crnicas como tuberculosis o brucelosis). Diagnstico difcil: 50% sin fiebre ni leucocitosis. Analtica: VSG, anemia normoctica-normocrmica. Radiologa ser normal en la mayora de casos. Signos: disminucin de altura de un espacio discal con erosiones en platillos vertebrales adyacentes (2-3 meses en aparecer). Importante los antecedentes: ADVP, focos a distancia (amgdalas, urinario...) etc. - TUMORALES: poco frecuentes, sobre todo metstasis (pulmn, mama, rin, melanoma, mieloma) o tumores benignos (osteoma osteoide, hemangioma) o tumores medulares. Radiologa cambios en la consistencia de una vrtebra (blstica o ltica), o en sus lmites (insuflacin o erosin cortical), alteracin pedculos. - REUMATOLGICOS O METABLICOS: A.R, Polimialgia, Paget, Hiperostosis anquilosante, etc. Generalmente hay antecedentes: poliartralgias, cuadro sistmico. Radiologa calcificaciones alrededor del anillo fibroso discal: sindesmofitos, osteoporosis, subluxacin o luxacin atlo-axoidea (por proyeccin transoral) en A.R. 2 CUADROS LOCALES: - DEGENERATIVOS: osteoartropata articular, degeneracin discal, etc. Radiologa crecimiento exoftico: osteofitos, osteoporosis, acuamientos vertebrales, esclerosis subcondral, pinzamiento articular.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
- POSTRAUMTICOS: generalmente traumatismos con radiologa normal que afectan a partes blandas (msculo-ligamentosas) sin alteracin sea visible -ESGUINCE CERVICAL3 SNDROMES CERVICALES: Cuadros clnicos cuya etiologa no se identifica porque generalmente el paciente no reconoce en el tiempo el factor desencadenante: Traumatismo antiguo directo o indirecto ya olvidado, sobreesfuerzo, posturas viciosas, exposicin a fro o humedad, alteraciones rotacionales o axiales mnimas, psicolgicas... o porque el sustrato etiolgico es una patologa degenerativa no evidente en la radiologa a una edad temprana que no hace sospecharla. En todos estos cuadros la radiologa es normal. - CERVICALGIA SIMPLE: dolor focalizado a nivel del raquis seo o de estructuras blandas afines, sin irradiacin a otras zonas y sin sntomas aadidos. - SNDROME CERVICOCEFLICO : dolor cervical (generalmente crnico) que se irradia a regin occipital (nucalgia) y vrtex, acompaado de sntomas de naturaleza imprecisa que pueden sugerir algn trastorno intracraneal, pero sin objetivar alteracin neurolgica: mareos, vrtigos, nuseas, cefalea, dolor retroorbitario, inestabilidad de la marcha (causas: Afectacin de simptico vertebral?, afectacin arteria vertebral?, neurtico-psicolgicas?). - SNDROME CERVICOBRAQUIAL: dolor cervical con irradiacin a miembros superiores generalmente por irritacin de las races a nivel del agujero de conjuncin por causas no evidentes en la radiologa (afectacin ligamentosa, sinovitis de las articulaciones posteriores, artrosis incipiente, degeneracin, protrusin o hernia discal...). 4 CUADROS CON IRRADIACIN A RAQUIS CERVICAL: Tumor de Pancoast, IAM, angina, diseccin arco artico-grandes vasos, esofagitis, faringitis, tiroiditis, afectacin ganglionar cervical, irritacin cpulas pleurales, etc. CONCEPTOS La columna cervical es una "gran exportadora " de dolor. Los signos y sntomas clnicos pueden ser: - LOCALES: - Dolor cervical. - Contractura muscular. - Limitacin funcional (movilidad). - Actitudes posturales (tortcolis). - IRRADIADOS: 3 vas de irradiacin fundamentales, que se pueden superponer y que pueden ser originados por cualquier osteoartropata cervical (degeneracin artrsica, neoplasia, infeccin, reumatismo, traumatismo...): 1 Va ascendente. Vascular y simptica. - Afectacin del agujero transverso y su contenido vascular (arteria vertebral) y neurovegetativo por alteracin de articulaciones interapofisarias o uncovertebrales. Se producen: mareo, vrtigos, cefaleas... 2 Va transversa. Radicular y vascular. - Afectacin a nivel del agujero de conduccin de las races, nervios espinales o nervios sinovertebrales a consecuencia de patologa discal o de articulaciones interapofisarias o uncovertebrales. La irradiacin de los sntomas tendr una expresin
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metamrica (miotomas zona interescapular y miembros superiores) si se afecta la raz anterior o irregular si se afecta la raz posterior o el nervio sinovertebral. - Afectacin de los vasos subclavios y plexo braquial en los sndromes escalnico y de la costilla cervical; robo subclavia, Raynaud, alteracin pulso en miembros superiores, ingurgitacin venosa... 3 Va descendente. Medular. - Afectacin del conducto raqudeo y la mdula por osteofitos posteriores del cuerpo vertebral, hernia discal... Hay afectacin de miembros superiores e inferiores: - Parestesias en miembros superiores e inferiores. - Signo de Lhermitte: aumento de parestesias al flexionar el cuello. - Alteracin de la 2 motoneurona en miembros superiores: Debilidad, amiotrofia, disminucin ROT. - Alteracin de la 1 motoneurona en miembros inferiores: Espasticidad, aumento ROT. - Alteraciones esfinterianas y reflejos patolgicos (Babinski). CLNICA Intentar distinguir si nos encontramos ante un cuadro de origen sistmico o focal. - CUADROS SISTMICOS: infeccin, tumor, reumatismo. L Dolor y rigidez generalizada. L Contractura bilateral, interesando todos los grupos musculares. L Limitacin funcional global afectando la mayora de los movimientos cervicales. L Ritmo doloroso tipo inflamatorio (no cede en reposo, incluso se exacerba). L Valorar antecedentes: ADVP, focos infecciosos, neoplasias, psicolgicos... L Cualquier tipo de irradiacin de sntomas. - CUADROS LOCALES: degenerativos, postraumticos. L Dolor y rigidez ms localizada. L Contractura asimtrica, afectando generalmente a uno o dos grupos musculares. L Limitacin funcional parcial estando afectados slo algunos de los movimientos cervicales. L Ritmo doloroso mecnico (disminuye en reposo). L Valorar antecedentes: edad, ocupacin, traumatismo antiguo... L Cualquier tipo de irradiacin de sntomas. EXPLORACIN - ANAMNESIS: intentar filiar alguna causa o antecedente (trauma, infeccin, tumor...), ritmo del dolor, inicio y duracin de los sntomas, junto a los sntomas aadidos o referidos, antecedentes de depresin o distimia. - INSPECCIN: postura antilgica (tortcolis), proyeccin anterior de la cabeza, cifoescoliosis, tumoracin visible... y observacin de la forma de evolucionar del enfermo al desvestirse, moverse, etc. (fit test). - PALPACIN: L De espinosas: intentar focalizar el dolor en una vrtebra o en toda la columna cervical. L De contracturas musculares focalizadas o generalizadas.
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RESIDENTES
- EXPLORACIN DE MOVILIDAD: flexin-extensin, rotaciones, lateralidad del cuello (alteracin global o focal), activa y pasiva. Explorar movilidad y funcionalidad hombros. - EXPLORACIN NEUROLGICA: S.N.Central y S.N. Perifrico. L Exploracin de fuerza, sensibilidad, reflejos, parestesias en miembros superiores e inferiores. L Descartar afectacin esfinteriana, piramidalismo, reflejos patolgicos, Romberg. L Descartar sndromes de atrapamiento nervioso perifricos (tnel carpiano, canal Guyon, canal epitrcleo-olecraniano). - EXPLORACIN VASCULAR: descartar alteraciones vasculares en miembros superiores: Raynaud, alteraciones trficas o del pulso, ingurgitacin vascular maniobra de Adson, soplo subclavio... - DESCARTAR SNTOMAS GENERALES : fiebre, astenia, sndrome constitucional, sntomas vegetativos...
L L
RADIOLOGA Bsicamente proyeccin AP y L cervical (incluir las 7 vrtebras). Valoracin de: - Alineacin del muro posterior. - Rectificacin curvas cervicales. - Prdida de la consistencia o contorno de los cuerpos vertebrales. - Pinzamiento de los espacios discales. - Signos degenerativos: osteofitos, esclerosis subcondral, osteoporosis. - Signos reumatolgicos: sindesmofitos, luxacin atloaxoidea. - Aparicin de costillas cervicales o megaapfisis transversas. - Valorar partes blandas: esfago, glotis, calcificaciones... L Otras proyecciones: - Oblicuas: se obtiene visin de agujeros de conjuncin y de su posible compromiso por osteofitos. - Transoral: se obtiene una visin del posicionamiento de la odontoides respecto a las masas del atlas. - Dinmicas: se observa subluxacin de algn segmento cervical sobre otro. No se realizarn en traumatismo agudo sin haber visionado antes una proyeccin AP y L y descartar fractura o luxacin vertebral. * Si no se pueden obtener las 7 vrtebras cervicales o si hay patologa medular se solicitar TAC urgente.
TRATAMIENTO - INMOVILIZACIN con collarn cervical: 7-15 das segn la intensidad de los sntomas y su evolucin. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso de la cabeza (decbito). Se retira gradualmente llevndolo a tiempo parcial. - ANALGESIA: inicialmente con analgsicos tipo Metamizol magnsico a dosis de 1 gr cada 6-8 horas, Tramadol a dosis de 50 mg. cada 6-8 horas, o Paracetamol a dosis de 500-650 mg cada 6-8 horas, pudiendo asociarse dos de ellos segn la intensidad del dolor. Se prescribirn pautados y no "si dolor". - ANTIINFLAMATORIOS: inicialmente cualquier tipo de antiiflamatorio no esteroideo pautado como Naproxeno a dosis de 500 mg. cada 12 horas, Diclofenaco a do-
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sis de 50 mg. cada 8 horas o Ketorolaco a dosis de 10 mg. cada 6-8 horas En casos intensos o rebeldes se puede administrar una pauta de CORTICOIDES. - RELAJANTES MUSCULARES: Tipo Tetracepam a dosis de 50 mg. cada 8 horas o Valium a dosis de 2- 10 mg. cada 6-8 horas para romper el ciclo contractura -dolor. - MEDIDAS FSICAS: calor local. CRITERIOS DE INGRESO - Sospecha de infeccin: se tomarn hemocultivos y se pauta antibioterapia emprica: Cloxacilina a dosis de 2 gr cada 6 horas + Gentamicina a dosis de 3-5 mg/kg/da. - Sospecha de tumor no filiado: ingreso con criterios de estudio. - Tras traumatismo con radiologa negativa pero con signos neurolgicos centrales o perifricos positivos: se realizar TAC urgente + inmovilizacin + ingreso en Servicio de Ciruga Ortopdica o Neurociruga segn el caso. - Medulopata no filiada: TAC URGENTE + INGRESO. - Cuadro clnico muy florido que requiera tratamiento sintomtico intrahospitalario. CRITERIOS DE SEGUIMIENTO EN CONSULTAS EXTERNAS DE CIRUGA ORTOTRAUMTICA (C.O.T.) - Esguince cervical con clnica severa. - Cervicalgia crnica no filiada. - Cuadro degenerativo sintomtico de larga evolucin o gran afectacin. - Sospecha de hernia discal. - Cuadro clnico agudo, sin criterios de ingreso, que precisa seguimiento estrecho de su evolucin por sospecha clnica de posibles cambios significativos en su sintomatologa. BIBLIOGRAFA:
L Andreu Snchez JL, Sanz Sanz JJJ, Mulero Mendoza. Cervicalgia. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en urgencias. Madrid: Edicin 2000; 2000. p. 500-03. L LaBan MM. Dolor de cuello. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Medicina de Urgencias 4 ed. New York: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 1561-66. L Corts Giner JR, Castellano Cuesta JA. Artrosis cervical y otros sndromes cervicales. En: Herrero-Beaumont G, Martn Mola E, Riestra Noriega JL, Tornero Molina J, editores. Manual de Enfermedades Reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Doyma; 1992. p. 290-99.
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EPISTAXIS
M. Padilla Parrado - Jorge A. Jimnez Antoln CONCEPTO Llamamos epstaxis a todo sangrado cuyo origen se encuentra en las fosas nasales; por narinas (anterior), o por cavum (posterior). Es la urgencia otorrinolaringolgica ms frecuente, lo que hace importante conocer su manejo y dominio, tanto para la atencin primaria como para la especializada. CLASIFICACIN SEGN LA CAUSA L Causas locales: 1. Traumatismos: G Traumatismos nasofaciales (con o sin fractura). G Legrados repetitivos en nariz, ms frecuente en infancia. G Barotraumatismos: viaje en avin o durante el buceo. 2. Rinitis, de cualquier origen. 3. Presencia de cuerpo extrao. 4. Neoplasias: benignas o malignas. 5. Factores ambientales: clima muy seco, intenso calor o fro. Favorece rotura capilar espontnea. 6. Perforaciones septales secundarias a: G Traumatismos crnicos. G Enfermedades sistmicas granulomatosas. G Ciruga del tabique. G Inhalacin de sustancias txicas (estupefacientes). L Causas sistmicas: 1. Discrasias sanguneas: trombocitopatas 1 as o 2as, coagulopatas 1 as o 2as. 2. Vasculopatas congnitas: Enfermedad de Rendu-Osler como la ms frecuente. 3. Cardiopatas: estenosis mitral, coartacin de aorta, hipertensin arterial. 4. Hormonales: pubertad, embarazo, menopausia. Debido a una disminucin en sangre de los estrgenos. 5. Idiopticas.
L
CLASIFICACIN SEGN LOCALIZACIN DEL SANGRADO ANTERIORES: las ms frecuentes. Originadas en el rea de Little o de Kiesselbach o regin antero-inferior del septum nasal. Donde existen abundantes anastmosis de vasos sanguneos. L SUPERIORES: punto hemorrgico suele situarse en el cornete medio. Procede de la arteria etmoidal anterior, de la posterior o de alguna rama superior de la arteria esfenopalatina. L POSTERIORES: procede de la arteria esfenopalatina. Las ms difciles de explorar y de tratar. ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UNA EPISTAXIS 1. Si la situacin clnica del paciente lo permite, nuestra actuacin para el tratamiento se har en posicin semisentado.
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ACTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
2. Valorar situacin hemodinmica: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, nivel de conciencia. 3. Limpieza de ambas fosas nasales que nos permite, a veces, localizar el punto sangrante y coagularlo con nitrato de plata tras lo cual, nos puede bastar con taponar dicha fosa nasal con material absorbible.
Figura 90.1: Manejo del enfermo con Espistaxis en Urgencias
VALORAR SITUACIN HEMODINMICA DEL PACIENTE
ESTABLE
INESTABLE
CORRECCIN SITUACIN HEMODINMICA
LIMPIAR COGULOS EN AMBAS FOSAS NASALES
ESTABILIZAR
TAPONAR CON TIRAS DE ALGODN CON SOLUCIN ANESTSICA Y VASOCONSTRICTORA
CEDE EL SANGRADO
NO CEDE EL SANGRADO
ANAMNESIS COMPLETA
TAPONAMIENTO ANTERIOR CON GASAS EN TIRAS O CON GASA DE BORDE, Y POMADA ANTIBITICA
CEDE
NO CEDE
ALTA Y RETIRAR EN 72 HORAS
NEUMOTAPONAMIENTO E INGRESO HOSPITALARIO
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4. Mientras corregimos situacin hemodinmica, debemos ir realizando un taponamiento nasal con la finalidad del cese de la hemorragia. 5. Al mismo tiempo que tenemos ambas fosas nasales taponadas con algodn embebido en solucin anestsica y vasoconstrictora, podemos realizar minuciosa anamnesis con la finalidad de localizar causas relacionadas con la hemorragia. Mientras, se van anestesiando ambas fosas nasales, permitindonos mayor comodidad para llevar a cabo el taponamiento definitivo. 6. Si el sangrado ha sido copioso, ser necesario hacer pruebas complementarias tales como hemograma y estudio de coagulacin. 7. El taponamiento definitivo se llevar a cabo con tiras de gasa o mediante gasa orillada embebida en pomada antibitica. stas se irn introduciendo en la fosa nasal sangrante, con la intencin de ir situndolas a modo de empalizada desde la regin posterior a la anterior. Se introducir aquella suficiente cantidad de gasa como para obtener una eficiente hemostasia. Si cede el sangrado, mantener 48 horas como mnimo y 4 das como mximo. Si ste no es efectivo, tendremos que recurrir al taponamiento mediante sonda neumtica. sta posee dos balones neumticos que desde las vlvulas que presenta en el extremo proximal vamos a ir transmitindole suficiente presin hasta ceder la hemorragia. Un baln est diseado para la coana y el otro para la regin anterior. 8. Cobertura antibitica con Amoxicilina 500 mg/8h o Claritromicina 250 mg/12h, si alergia a beta-lactmicos; mientras permanece taponado, analgesia con Paracetamol 650 mg/6h o Ibuprofeno 600 mg/6h y tratamiento de la enfermedad de origen. 9. Tratamientos invasivos: slo en ltima instancia, al fallar las medidas anteriores. Sern llevados a cabo por personal especializado: G Ligadura de arteria cartida externa, va cervicotoma. G Ligadura de arteria maxilar interna, va Caldwell-Luc. G Embolizacin por radioscopia, de aquella arteria causante de la hemorragia. G Dermoplastia septal. G Cauterizacin de vaso sangrante mediante visin endoscpica. BIBLIOGRAFA:
L Montogomery WW, Lazor JB. Surgery of the nose. In: Montogomery WW, editor. Surgery of the upper respiratory system. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p. 441-528. L Abelson TI. Epistaxis. En: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff Wl, editores. Otorrinolaringologa. 3a ed. Buenos Aires: Panamericana; 1994. p. 2140-2152. L Raboso Garca-Baquero E, Frgola Arnau C. Urgencias ORL. Barcelona: Laboratorios Menarini; 1999. p. 65-74. L Valls H. Epistaxis. In: Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma; 1992. p. 311-316.
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OTALGIAS
A. Garca Manrquez - J. A. Jimnez Antoln CONCEPTO Dolor de odo. Existen muchas causas que originan dolor de odo, por lo que debemos seguir un mtodo sistemtico de estudio para que no se nos pasen por alto diagnsticos importantes. A. DE ODO EXTERNO. A.1. PATOLOGIA NO INFLAMATORIA. A.1.1. Traumatismos del odo externo: Las lesiones que pueden presentar el pabelln auricular (PA) y/o el conducto auditivo externo (CAE) son: heridas, hematomas, congelacin, sabaones o perniosis, quemaduras... Las heridas deben ser suturadas y contar con proteccin antibitica con Amoxicilina 500 mg/8 h. El Hematoma del pabelln auricular consiste en una coleccin hemtica subpericndrica sin solucin de continuidad en la piel adyacente. Su tratamiento consiste en incidir el borde anterior del hlix, drenaje, vendaje compresivo una semana y proteccin antibitica con Amoxicilina 500 mg/8h. A.1.2. Cuerpos extraos: valoracin y extraccin por el otorrinolaringlogo. A.1.3. Tumores: dentro de su proceso evolutivo pueden presentar dolor unilateral de intensidad variable segn extensin. Los ms frecuentes en esta zona son los basocelulares seguidos de los espinocelulares. A valorar por otorrinolaringlogo. A.2. PATOLOGIA INFLAMATORIA. A.2.1. Pericondritis del pabelln: el germen ms frecuente es la Pseudomona aeruginosa. Entre los factores predisponentes se encuentran la diseminacin de una otitis externa aguda difusa, traumatismos, quemaduras, diabetes, alergias. Se caracteriza por presentar otalgia, con tumefaccin del pabelln auricular. La lesin puede evolucionar hasta la necrosis del cartlago, con la deformidad correspondiente del PA. Tratamiento: precoz mediante antibiticos sistmicos como el Ciprofloxacino 500 mg/12 h, corticoterapia de choque con Metilprednisolona 80 mg i.m y continuar con corticoides en dosis descendentes, por ejemplo con Deflazacort 75 mg va oral en una dosis por la maana 3 das e ir disminuyendo cada 3 das en 15 mg. Valoracin por el otorrinolaringlogo. A.2.2. Erisipela: infeccin causada por Streptococcos -hemolticos o Staphylococcus, que afecta al tejido celular subcutneo del pabelln y regin periauricular. Se aprecia un rea enrojecida y dolorosa, de bordes prominentes. Cursa con fiebre alta y adenopatas regionales. Tratamiento: Cloxacilina 500 mg/6 h o Amoxicilina-Clavulnico 500 mg/8h. A.2.3. Imptigo: infeccin bacteriana de la piel, provocada por Streptococco bhemoltico del grupo A o Staphylococus aureus. Presenta placas eritematosas y pstulas que al romperse dejan costras color marrn. Afectan al CAE y PA. Tratamiento: Cloxacilina 500 mg./6h o Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h, antispticos locales (Clorhexidina, Povidona Yodada) y aplicacin de crema antibitica con Gentamicina o Mupirocina.
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RESIDENTES
A.2.4. Fornculo del odo: infeccin de un folculo pilosebceo del CAE. Se caracteriza por dolor intenso a nivel del CAE cartilaginoso. Causa: Staphylococcus aureus, asociado o no a Streptococco grupo A. Presenta dolor al comprimir el trago o al traccionar el pabelln. Tratamiento: drenaje si hay fluctuacin, analgsicos (Paracetamol 500 mg/8 h) y antibiticos sistmicos (Cloxacilina 500 mg/6 h o Amoxicilina-Clavulnico 500 mg/8 h) y tpicos (Mupirocina). A.2.5. Otitis externa aguda difusa bacteriana: inflamacin difusa del CAE debida sobre todo a la infeccin por Pseudomona aeruginosa, a partir de rascado, maceracin de piel por entrada de agua y por enfermedades inmunodepresoras. Clnica: Alteracin del estado general, linfadenitis regional, dolor espontneo y a la traccin del pabelln o por la presin sobre el trago. Otoscopia: edema importante del CAE. Puede llegar a ser oclusivo, con hipoacusia, secrecin serosa y levemente purulenta, siendo esta exploracin dolorosa. Tratamiento: no mojar el odo, limpieza de secreciones del CAE y tratamiento tpico con aminoglucsidos con corticoides 3 gotas/8 h. 7 das (Gentamicina + Dexametasona), o Ciprofloxacino tpico 1 dosis/12 h. 7 a 10 das. Introducir gasa de borde en CAE y aplicar sobre ella las gotas. En pacientes inmunodeprimidos o con infecciones recurrentes, hospitalizar para tratamiento i.v y control. A.2.6. Otomicosis: infeccin mictica del CAE. Clnica: exudado blanquecino o negruzco dependiendo del hongo causal. A veces se distinguen las hifas. En estadios iniciales slo dan prurito, pero si evoluciona, termina ocasionando dolor con hipoacusia (por taponamiento del CAE). Tratamiento: aspiracin de secreciones, gotas debidamente preparadas que determinen un medio cido (sto slo en odos no perforados) como puede ser el cido brico y el Acetilsaliclico, o bien antimicticos locales: como el Clotrimazol 5 gotas / 8 h sobre una gasa de borde previamente introducida en el CAE. A.2.7. Otitis externa bullosa hemorrgica: generalmente coincide con un proceso gripal. Clnica: otalgia intensa, en ocasiones otorragia. Otoscopia: formacin de ampollas de contenido hemorrgico en CAE, que pueden extenderse al tmpano. Tratamiento: antiinflama torios como el Ibuprofeno 400 600 mg/8 h, antibitico local como la Gentamicina con Dexametasona 3 gotas /8 h. Antibiticos sistmicos si existe infeccin del odo medio con AmoxicilinaClavulnico 500 mg./8 h. durante 1 semana. A.2.8. Otitis externa maligna o necrosante: inflamacin necrosante grave, generalmente causada por Pseudomonas aeruginosa, como complicacin de una otitis externa, sobre todo en inmunodeprimidos, enfermos crnicos o diabticos. Su extensin lleva a una osteomielitis del hueso temporal. Sntomas: otalgia, otorrea de difcil control. Tratamiento: hospitalario con antibioterapia intravenosa. Limpieza quirrgica con eliminacin de tejidos necrticos. B. OIDO MEDIO B.1. Traumatismos: puede haber perforacin timpnica con o sin lesin de la cadena osicular. En algunas ocasiones slo se evidencia un hemotmpano en cuyo caso hay que descartar una fractura del peasco con TAC. Clnica: dolor por el
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traumatismo per se y /o rotura timpnica, hipoacusia (por otohematoma asociado y/o lesin osicular) y leve sangrado por CAE (otorragia debida a rotura timpnica o por herida asociada en CAE). Tratamiento: ante una perforacin o un otohematoma, se usarn antibiticos profilcticos como AmoxicilinaClavulnico 500 mg/8h y precisar valoracin por el otorrinolaringlogo. B.2. Otitis media aguda: en el 90 % de los casos es una infeccin monomicrobiana: sobre todo por Neumococo y Haemophilus influenzae . Clnica: otalgia de intensidad variable con o sin otorrea. Puede haber otorragia, hipoa cusia y acfenos. Otoscopia: hiperemia y posteriormente abombamiento timpnico. En su evolucin puede haber perforacin espontnea con otorrea. Tratamiento: antibiticos sistmicos como Amoxicilina-Clavulnico 500 mg/8 h. durante 10 das, Paracetamol 500 mg/8h, calor local. B.3. Mastoiditis: complicacin de una otitis media aguda. Infeccin extendida desde la caja timpnica al sistema neumtico de la mastoides. Se manifiesta por el empeoramiento de una otitis media aguda, con mal estado general, fiebre, otalgia intensa, desplazamiento anterior del PA. Tratamiento: hospitalizar para tratamiento intravenoso y vigilancia. C. OTALGIAS REFERIDAS Se tratan de dolores ticos que surgen en territorios diferentes al odo, por lo que su estudio requiere de una valoracin de cabeza y cuello, en busca de infecciones, neoplasias, problemas articulares, neuralgias, etc. C.1. A TRAVS DEL TRIGMINO. L Nariz, senos, fosas nasales, rinofaringe. L Dientes, mandbula. L Glndulas salivales. C.2. A TRAVS DEL GLOSOFARINGEO Y DEL NEUMOGSTRICO. L Faringe, laringe, lengua. L Neuralgia del 9 par. L Estiloides larga. C.3. A TRAVS DEL PLEXO CERVICAL: LESIONES DE COLUMNA. BIBLIOGRAFA:
L Sendra Tello J, Raboso Garca-Baquero E. Otalgia. En: Raboso Garca Baquero E, Fragola Arnau C, editores. Urgencias ORL. Barcelona: Menarini; 1999; p. 22-32. L Domnech J. Semiologa del odo. En: Abello P, Traserra J, editores. Otorrinolaringologa. 1 ed. Barcelona: Doyma; 1992; p. 121-122. L Otalgia. En: Davidson T M. Manual Clnico de Otorrinolaringologa. 2 ed. Mxico: Interamericana; 1994; p. 56-57. L Patologa de los odos medio e interno. En: Becker W, Naumann H, Pfaltz C, editores. Otorrinolaringologa. Manual Ilustrado. 2 ed. Barcelona: Doyma; 1992. p. 52-60. L Otitis externas. En: Gil Carcedo L M. Otologa. Barcelona: Menarini; 1995. p. 237-50.
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Captulo 92
DISNEA DE CAUSA LARNGEA
M. Padilla Parrado - O. Lasso Luis INTRODUCCIN Disnea es aquel sntoma que presenta un individuo cuando padece sensacin subjetiva de falta de aire y nosotros percibimos que est realizando un mayor esfuerzo respiratorio. Mltiples causas originan disnea, pero sobre todo cuando sta es larngea, supone una amenaza seria para la vida, y nuestra actuacin debe ser rpida. ETIOLOGA SEGN PRESENTACIN L Las inflamaciones agudas son las ms frecuentes en el grupo de aparicin aguda. L Las neoplasias son las ms frecuentes en la forma aparicin progresiva . En el siguiente cuadro se muestran las diferentes causas que pueden originar una disnea de causa larngea:
Cuadro 92.1: Causas de Disnea Larngea
L Presentacin progresiva:
G G G G
Neoplasias larngeas de vecindad. Estenosis cicatriciales (traumatismos externos, tuberculosis, sfilis, intubaciones prolongadas). Amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis. Infecciones (laringitis catarrales).
L Presentacin aguda: G Edema larngeo infeccioso, inflamatorio, alrgico, angioedematoso. G Parlisis de abductores larngeos perifrica o central G Cuerpos extraos larngeos. G Traumatismos crvico-faciales.
ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON DISNEA DE CAUSA LARNGEA 1. Historia Clnica haciendo especial mencin en la forma de instauracin y en el periodo de evolucin. Ante la presencia de estridor, sospechar origen gltico o supragltico si es inspiratorio; origen subgltico o intratorcico si es espiratorio; origen subgltico o traqueal si es bifsico. Presencia de bradipnea, tiraje intercostal, cianosis, alteracin de la voz y manifestaciones derivadas de la etiologa del cuadro (ver cuadro 92.1). As comprobaremos si es necesario intubar o realizar traqueotoma de urgencia. 2. Exploracin: L Inspeccin cuidadosa. Extremo cuidado en nios al ser especialmente sensibles a las maniobras invasivas. Sospecharemos laringitis si presentan: voz gangosa, fiebre, babeo, sedestacin y "tos perruna". L En orofaringe explorar vula, amgdalas, pilares amigdalinos por posibles erosiones, cuerpos extraos. L Laringoscopia indirecta en adultos y en nios mayores de 7 aos nos va a aportar suficiente informacin. Ser precavidos al realizarla, ya que puede em-
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peorar la situacin clnica del paciente, teniendo que llevar a cabo medidas agresivas para restablecer la ventilacin. L Endoscopia larngea con laringoscopio flexible: prueba definitiva por su rapidez, inocuidad y diagnstica; incluso a veces teraputica al permitirnos la extraccin del cuerpo extrao. 3. Pruebas complementarias: L Estudio radiolgico simple: L Rx lateral y antero-posterior de cuello que aporta informacin sobre el estado de los tejidos blandos (epiglotis, retrofaringe) y posible presencia de cuerpo extrao. No tiene riesgo de empeorar situacin. L Rx lateral y postero-anterior de trax para investigar posible localizacin del cuerpo extrao o para identificar alteracin de partes blandas. 4. Otras pruebas: L Gasometra arterial, Hemograma, Bioqumica bsica. TRATAMIENTO 1. Disnea Severa: Nos encontramos ante un caso grave. La vida del paciente est en peligro. Debemos actuar con rapidez. Seguiremos los siguientes pasos: L Maniobra de Heimlich si sospechamos la introduccin de un cuerpo extrao en la va area. Nos colocamos detrs del paciente, nuestros brazos debajo de los suyos y apretamos los dos puos a la vez, debajo del apndice xifoides del paciente mediante maniobra brusca y seca. Si no es exitosa pasamos al siguiente paso. L Cabeza en hiperextensin y aspiracin de secreciones de faringe. En esta postura y con el laringoscopio, a veces vemos cuerpo extrao, con lo cual utilizaremos las pinzas de Magill para extraerlo. Si no lo localizamos o no hay sospecha de cuerpo extrao pasar a la siguiente, ya que la va natural de ventilacin se nos impide por la obstruccin producida por el agente causal. L Cricotirotoma o coniotoma: permite la permeabilidad de la va area, con un mnimo riesgo de hemorragia y en breve periodo de tiempo. Tcnica: cuello en hiperextensin, infiltracin con anestsico local y epinefrina en la regin prelarngea, incisin cutnea, incisin en la membrana intercrico-tiroidea y posterior entrada en luz larngea. Mantener introducido un trocar con luz suficiente para poder ventilar a travs del mismo. L Traqueotoma de emergencia: indicada en aquellos casos de disnea progresiva provocada por un agente obstructivo de las vas areas, cuya progresin puede desencadenar la imposibilidad de intubacin y el fallecimiento del paciente por anoxia. Y en aquellos casos de disnea de instauracin aguda que no remite al tratamiento mdico y pone en peligro la vida del paciente. L Niveles de traqueotoma: 1. Superior tiroidea: por encima del istmo del tiroides. Indicada ms en traqueotomas de emergencia. 2. Media tiroidea: a travs del istmo tiroideo, previa ligadura del mismo. 3. Inferior tiroidea: debajo del istmo tiroideo. De eleccin en edad infantil, pero con mayor posibilidad de complicaciones. 2. Disnea moderada: L Segn la causa proceder:
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1. Epiglotitis: alta dosis de corticoides como Metil-prednisolona 250 mg i.v. en bolo e ingreso hospitalario con tratamiento corticoideo intravenoso de mantenimiento como Prednisolona 80 mg/24h, e ir descendiendo dosis segn evolucin clnica y exploratoria; aadiendo Amoxicilina-Clavulnico 500 mg/8h i.v. o Claritromicina 500 mg/12 i.v. en caso de alergia a Beta-lactmicos. Mantener a dieta absoluta. Vigilancia estrecha por la posibilidad de tener que recurrir a la traqueotoma para poder ventilar. 2. Crup viral: aerosolterapia con broncodilatadores + fluidificadores + antibiticos de amplio espectro y humedad ambiental. Budesonida 0,50 mg + Mesna 600 mg/12h en nebulizacin + Amoxicilina-Clavulnico 500 mg/8h i.v., o Claritromicina 500 mg/12h i.v. si alergia a Beta-lactmicos. 3. Cuerpos extraos: endoscopia y extraccin por personal especializado. 4. Edema angioneurtico: remitir a captulo 97.
L
DISNEA EN PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO Explorar traqueostoma por posible: 1. Tapn de moco que obstruye la misma. Procederemos a irrigaciones con suero y simultneas aspiraciones hasta la total extraccin del tapn y posterior permeabilizacin del traqueostoma. 2. Descolocacin accidental de la cnula de traqueostoma. Retirarla y volver a introducirla despus de haber localizado el cabo distal de la trquea. 3. Al realizar el cambio de cnula nos podemos encontrar una estenosis del traqueostoma. Tendremos que realizar dilataciones progresivas hasta poder introducirla. L Descartar patologa cardiopulmonar, cerebral, etc; que podra ser la causa de la disnea una vez que hemos explorado el traqueostoma y hemos confirmado su perfecta permeabilidad.
BIBLIOGRAFA
L Lore M. Atlas de Ciruga de cabeza y Cuello. Buenos Aires: Panamericana; 1996. L Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma; 1992. L Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff Wl, editores. Otorrinolaringologa. Volumen III. Buenos Aires: Panamericana; 1994. L Garca Gil D, editor. Manual de Urgencias. Madrid: Egraf: 2000.
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URGENCIAS OFTALMOLGICAS
C. M. Sevilla Garca - S. B. de Miguel Martn INTRODUCCIN En oftalmologa, la urgencia "por excelencia" que precisa tratamiento inmediato, obligndonos a dejar lo que estemos haciendo, es la causticacin. Es vital para el ojo hacer un lavado abundante e inmediato (preferiblemente en el lugar de los hechos) con suero fisiolgico (agua, si no tenemos suero), tras haber instilado anestsico tpico (si se tiene), al menos durante 10 minutos. Ante un traumatismo, un dao ocular severo y amenazante para la visin no siempre es fcil de identificar (un marcado edema palpebral tras un trauma contuso puede ocultar un globo roto). La Historia Clnica (como en cualquier otra especialidad) es fundamental para hacer un diagnstico certero y pautar el tratamiento correcto. En caso de traumatismo ocular debemos saber: 1. - Cmo y cundo ocurri y si est afectado un ojo slo o los dos. 2. - AV (agudeza visual) actual y, si se puede, la previa. 3. - Otros sntomas adems de AV. 4. - Patologa ocular previa y/o cirugas previas en ese ojo. Sospechar globo roto con posibilidad de cuerpo extrao intraocular (CEIO) ante: 1. Historia de trauma contuso severo, uso de proyectiles u objetos afilados, antecedente de martillear con objetos metlicos. 2. Hemorragia subconjuntival postraumtica, herida conjuntival o escleral que pueden ser penetrantes con prolapso uveal. 3. Hipema (sangre en cmara anterior) o hemorragia vtrea. 4. Catarata. 5. PIO (Presin intraocular) . Ante la sospecha de un globo roto: 1. Dejar inmediatamente de explorar al paciente para evitar la excesiva manipulacin del ojo. 2. No poner un parche que puede extruir el contenido del ojo a travs de la herida perforante, si no un protector para evitar una excesiva presin sobre el ojo. 3. Profilaxis antitetnica. 4. Avisar inmediatamente al oftalmlogo. LA EXPLORACIN OFTALMOLGICA L Material: en una consulta de urgencias oftalmolgicas necesitamos: 1.- Frmacos DIAGNSTICOS como: G Colirio anestsico de Tetracana y Oxibuprocana para explorar polo anterior en pacientes con dolor ocular severo, sobre todo por patologa corneal, y para extraer cuerpos extraos corneales y/o conjuntivales. G Colirio midritico de Tropicamida : para ver Fondo de Ojo. 1 g/10 min. 3 veces. G Tiritas de Fluorescena: para teir defectos epiteliales, se utiliza para poner de manifiesto lesiones corneales y conjuntivales. 2.- Frmacos TERAPUTICOS:
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Colirio ciclopljico: relaja el espasmo del msculo ciliar calmando el dolor y produciendo midriasis. Se utiliza en el tto de la patologa corneal y uvetis. G Colirio antibitico: los ms usados que son Tobramicina y Cloranfenicol. Linterna con luz azul-cobalto. Hemostetas o bastoncillos para extraccin de cuerpos extraos (CE) corneales y/o conjuntivales y de fondos de saco. Tambin pueden quitarse CE del tarso con una torunda de algodn o mediante irrigacin. Lupa. Optotipos de lejos y cerca para tomar la AV y estenopeico. Oftalmoscopio. Examen completo del ojo Medida de la AV de lejos, explorando tambin la ganancia de AV con el estenopeico para descartar defectos de refraccin, y de cerca. Examen externo: rbita y prpados. Examen de la reactividad pupilar (MOI: Motilidad Ocular Intrnseca). MOE: Motilidad Ocular Extrnseca. Examen de Polo Anterior: bordes palpebrales, conjuntiva bulbar y tarsal (evertir el prpado superior con una torunda), esclera, crnea, cmara anterior y cristalino. Fondo de ojo: en caso de necesidad, dilatar con tropicamida (1 g/10 min. 3 veces). PIO. Visin perifrica: campimetra por confrontacin. Visin de colores.
G
OJO ROJO Inyeccin conjuntival: coloracin rojo intenso de los vasos superficiales (se movilizan con una torunda). Sugiere afectacin palpebral o conjuntival, generalmente banal. Inyeccin ciliar: coloracin rojo vinoso que afecta sobre todo al limbo esclerocorneal. Afecta a vasos ms profundos (no se movilizan). Sugiere patologa corneal, de iris o cuerpo ciliar. Hiposfagma: hemorragia en sbana por extravasacin sangunea. Suele ser debido a HTA, traumatismos leves sobre la conjuntiva (rascado), maniobras de Valsalva, discrasias sanguneas o toma de frmacos antiagregantes-anticoagulantes. NO PRECISA ESTUDIO OFTALMOLGICO, slo control de los factores de riesgo.
Ojo rojo no doloroso o con dolor leve-conjuntivitis
Con secrecin Secrecin mucopurulenta. Inyeccin conjuntival. Flor (-). Sin secrecin Inyeccin conjuntival intensa Inyeccin conjuntival sobre con reaccin folicular. todo tarsal con reaccin papilar. Lagrimeo. Picor y escozor intensos. Edema palpebral, Flor (-). Flor (+) dbil, Quemosis (edema conjuntival). Petequias en conjuntiva tarsal (patognomnico si las hay). Antecedente de gripe. Adenopata preauricular. Conjuntivitis vrica Conjuntivitis alrgica Col. AB: Rifampicina 1g/6h. Interrogar Fc. desencadenante Col. AINE:Diclofenaco 1g/8h. Col. Antihistamnico: 1g/12h + Al menos durante 15 das. Col. AINE: 1g/12h. Extremar medidas higinicas. Durante el episodio.
Conjuntivitis bacteriana Colirio AB: Tobramicina o Cloramfenicol 1g/6h. Col. AINE: Diclofenaco 1g/8h. Al menos por 7 das Lavados con SF.
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AFECCIONES DE PARTES BLANDAS Dacriocistitis aguda: es una infeccin bacteriana del saco lagrimal con formacin de un absceso muy doloroso en el ngulo interno del ojo. En la inspeccin vemos eritema y edema que se extiende a prpado inferior y mejilla; a la palpacin encontramos una tumoracin empastada en un principio, que posteriormente flucta y al presionar puede drenar por el canalculo inferior. Si no se resuelve, puede fistulizar a piel. A veces cursa con fiebre. Puede requerir tto quirrgico si es recidivante. Tratamiento: Antibiticos: Cloxacilina 500 mg/6h 15 das. Antiinflamatorios no esteroideos: Diclofenaco 50 mg/8h. Protector gstrico: Ranitidina 150 mg/12h. L Celulitis preseptal: es muy importante la distincin entre celulitis preseptal y celulitis orbitaria. En la celulitis preseptal se afectan exclusivamente estructuras palpebrales y tejido orbitario anterior, y a la exploracin encontramos edema y eritema palpebrales: el globo ocular es normal (AV, motilidad y estructuras oculares son normales). Tratamiento: Aplicacin de compresas tibias. Antibiticos generales (Amoxicilina + Clavulnico 500 mg/8h 7d). Radiografa, si trauma previo o sospecha de sinusitis. L Celulitis orbitaria: implica afectacin de la rbita en si misma, y puede acompaarse de dolor, AV, afectacin de la MOE, defecto pupilar aferente, proptosis y edema de Nervio Optico. Descartar mucormicosis en diabticos e inmunodeprimidos. Puede requerir ciruga. El tto es urgente: - Hemocultivos y cultivos de nasofaringe. - Antibioterapia i.v (Gentamicina 80 mg/12h).
L
DIPLOPIA "Visin doble", generalmente se produce por una prdida del paralelismo entre los dos ejes visuales. Ver captulo 51. L La diplopia monocular puede ser debida a astigmatismo, catarata incipiente o a una iridectoma. Debe ser estudiada en Consultas Externas de Oftalmologa. L La diplopia binocular se debe a una alteracin de la motilidad extraocular, de etiologa miognica (alteracin de la placa motora miastenia-, distrofias, miositis, degeneraciones o fibrosis) o neurgena (vascular ACVA-, metablica diabetes, hipovitaminosis-, tumores, enf. degenerativas EM-, procesos infeccioso-inflamatorios, descompensacin de forias. PARLISIS DEL III PAR: El III par o motor ocular comn inerva todos los msculos extrnsecos excepto el motor ocular externo y el oblicuo superior. La parlisis puede ser incompleta si slo se afecta la motilidad ocular extrnseca, o completa si se afecta tambin la reactividad pupilar. La etiologa ms importante es la Diabetes Mellitus. Otras son el aneurisma carotdeo que constituye una urgencia mdica, los tumores y los procesos inflamatorios (meningitis, encefalitis). PARLISIS DEL IV PAR: El IV par o pattico inerva el oblicuo superior. La diplopia aparece al mirar con el ojo afecto abajo y adentro. Suele cursar con tortcolis compensador. PARLISIS DEL VI PAR: El VI par o motor ocular externo inerva el recto lateral. En caso de parlisis el paciente tendr diplopia en la mirada lateral al lado afecto. Las parlisis oculomotoras deben ser estudiadas en Consultas Externas de Oftalmologa y Neurologa.
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ACTUACIN ANTE UNA DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL (AV)

TRANSITORIA (<24 H) (Generalmente por patologa vascular o toma de frmacos) 10-60 minutos Horas
Segundos
<10 minutos
Suele ser bilateral
Unilateral
Bilateral MIGRAA
PAPILEDEMA
AMAUROSIS FUGAX
INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR
FRMACOS Colirios midriticos Antidepresivos
Valoracin por Neurologa y/o Cardiologa en consultas
Valorar cambio o retirada del frmaco. Informar al paciente
AV
DOLOROSA Suele acompaarse de ojo rojo
DURADERA
NO DOLOROSA
BRUSCA Suele ser por patologa retiniana o del NO.
PROGRESIVA CATARATA: lo ms frecuente en ancianos Defecto de refraccin: lo ms frecuente en jvenes GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO Patologa retiniana crnica: DMAE, R. Diabtica Valoracin en Consultas Externas de Oftalmologa
Desprendimiento de retina Desprendimiento de vtreo posterior Hemorragia vtrea Hemorragia macular Oclusin arterio-venosa ENVIAR URGENTE A OFTALMOLOGA
BIBLIOGRAFA:
L Cullom RD Jr., Chang B, editors. The Wills Eye Manual. 2nd. ed. Philadelphia: Lippincott; 1994. L Pastor Jimeno JC, editor. Guiones de Oftalmologa. Nueva ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1999. L Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias mdicas. 2 ed. Madrid: Daz de Santos; 1996.
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PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN URGENCIAS
A.B. Gargallo Quintero - D. Garca Almagro. INTRODUCCIN En Dermatologa, son poco frecuentes los procesos que suponen un riesgo vital inmediato del enfermo (Urgencias absolutas). Son ms numerosas aquellas patologas que sin ser necesariamente graves causan una gran ansiedad en el enfermo y/o familiares, bien por la aparatosidad de los sntomas como por la inhabilitacin que de un modo transitorio pueden provocar en el enfermo (Urgencias relativas). Creemos adecuado obtener un diagnstico correcto antes de cualquier tratamiento emprico, siempre que la situacin clnica del paciente lo permita, en caso contrario es mejor remitirle a Dermatologa.
URGENCIAS RELATIVAS
1. ZOOPARASITOSIS: 1.1. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ARCNIDOS: L ESCABIOSIS (SARNA): Considerada en este captulo por la gran alarma social y ansiedad que puede causar, y adems por el riesgo epidemiolgico que supone. Producida por el caro Sarcoptes scabiei. Diagnstico de sospecha: - Prurito intenso de predominio nocturno. - Posible afectacin de convivientes (carcter familiar). - Distribucin de las lesiones: Adultos: Pliegues interdigitales, muecas (cara de extensin y borde cubital), axilas, areolas mamarias, pene y escroto. Nios: Palmas y plantas. - Morfologa de lesiones: Surco acarino (patognomnico), eminencia acarina, vesculas perladas, ppulas persistentes, eccemas, lesiones por rascado, urticariformes e impetiginizaciones. Tratamiento: - Deben tratarse todos los convivientes (aunque no sean sintomticos). - Aplicar durante 3 noches, tras el bao, permetrina al 5% crema o benzoato de bencilo al 10-30% por todo el cuerpo respetando la cabeza, insistiendo en manos y pies, dejando actuar el producto toda la noche. No aplicar ms de tres das consecutivos sin prescripcin facultativa. - Lavar la ropa de uso personal con agua muy caliente o introducirla en bolsa hermtica al vaco durante una semana. - Si prurito intenso administrar antihistamnicos orales: Hidroxicina diclorhidrato, 1 comp. de 25 mg v.o./12-24h, preferiblemente por la noche, dexclorfeniramina maleato, 6 mg v.o/8h. - Aplicacin posterior de cremas hidratantes, baos de aceite. - Ingresar aquellos pacientes en los que se sospeche incumplimiento del tratamiento. - Consulta a Dermatologa. L PICADURAS DE GARRAPATA: Ver captulo 101. L PICADURAS DE ESCORPIN: Ver captulo 101. L PICADURAS DE ARAAS: Ver captulo 101.
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1.2. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR INSECTOS: PICADURAS DE ABEJAS Y AVISPAS: Ver captulo 101. 2. ENFERMEDADES POR MORDEDURAS DE ANIMALES: MORDEDURAS DE MAMFEROS: Ver captulo 101. MORDEDURAS DE SERPIENTES: Ver captulo 101. 3. LESIONES POR ANIMALES MARINOS: ARAAS DE MAR Y AFINES: Las especies ms caractersticas son: El pez escorpin (Trachinus draco), el pez araa (Trachinus araneus), el pez sapo o cabezudo (Uranoscopus scaber) , pez vbora (Trachinus vipera), el salvariego (Trachinus lineatus) el rascacio, etc. La mayora se encuentran semienterrados en fondos arenosos. Al pisarlos o manipularlos puncionan e inoculan la toxina. Pueden ocasionar accidentes domsticos al encontrarse tambin en las pescaderas. Se incluyen rayas (Dasyatis pastinaca, Dasyatis violcea, Dasyatis centrorera) y erizos. Clnica: - Dolor local, intenso duradero que puede irradiarse. Edema no extensivo. - Sntomas generales ausentes o leves (agitacin, nuseas, vmitos, lipotimia). - Puede haber algn caso grave. Es excepcional la anafilaxia. - Las rayas pastinacas provocan una herida extensa (aguijn en sierra). - Alguna espina (pa de erizo) o aguijn puede fragmentarse y quedar incluido en la dermis, produciendo una lesin punzante o granuloma. Tratamiento: - Limpieza ( con agua salada) y asepsia local. - Inmersin del rea dolorosa en agua a 50C al menos 30 min. (toxina termolbil). - Analgesia sistmica o anestesia infiltrativa local, si el dolor persiste. - Deteccin (Rx) y extraccin de posibles fragmentos incluidos. - Profilaxis antitetnica. - Tratamiento sintomtico y vigilancia estrecha en caso de clnica general. MEDUSAS Y AFINES: Slo en el Mediterrneo existen unas 300 especies diferentes. Las especies ms frecuentes son el Acalefo luminescente (Pelagra noctiluca), la medusa azul (Rhizostoma pulmo) y la Chrysaora hysoscelle . Disponen de tentculos con unos diminutos orgnulos (nematocistos), que tienen una especie de arpn tubular enrollado, que se proyecta e inocula el txico ante cualquier presin, contacto o cambio de osmolaridad. Clnica: - Lesin dolorosa, urente, pruriginosa, urticante. A veces papular o vesicular. - Puede dejar marca lineal cicatricial durante meses. - Sntomas generales inexistentes o leves (mareo, vmito, calambres). - Raramente hipotensin si mltiples inoculaciones. - Posible reaccin alrgica grave, tras contactos repetidos. Tratamiento: - Lavar el rea afecta con agua salada. - Inactivar los nematocistos adheridos en la piel con aplicaciones locales con vinagre o alcohol. - Eliminar los nematocistos con pinzas o mejor con un raspado (afeitado) de la piel. - Fro-hielo local durante un corto perodo. Corticoides tpicos. - Profilaxis antitetnica. - Tratamiento sintomtico y vigilancia estrecha si hay afectacin general.
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4. ENFERMEDADES CUTNEAS DE ORIGEN BACTERIANO: (Ver captulo 59) 5. ENFERMEDADES CUTNEAS DE ETIOLOGA VIRAL: HERPES SIMPLE: Solamente debern ser tratados aquellos casos de Herpes simple que se indican a continuacin: a) Casos extensos o con posible afectacin ocular: (primeras 72h) -Tratamiento local: -Antispticos: Fomentos durante 10 minutos dos veces al da con Sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa. -Lavado ocular con suero fisiolgico. Consulta a Oftalmologa. -Valaciclovir: 1comp. de 500 mg/12h/10das (episodio inicial). 1comp. de 500 mg/12h/5 das (recurrencias). - Alternativa al anterior: Aciclovir, 5 comp. de 200 mg/d/5 das (1 comp. cada 4 horas). - En nios mayores de 2 aos: Aciclovir en suspensin oral a dosis de adultos: 2,5 ml cada 12 horas 7 das. - En nios menores de 2 aos: Mitad de dosis. b) Herpes simple en inmunodeprimidos: Sobre todo pacientes infectados por VIH; Lesiones ulceradas ms profundas y persistentes en cara, boca y regin anogenital pudiendo desarrollarse una erupcin diseminada grave, siendo conveniente en este ltimo caso el ingreso del paciente (Ver Infecciones vricas diseminadas). Tratamiento: - Aciclovir oral, 2 comp. de 200 mg/ 5 veces al da durante 7-10 das hasta curacin de lesiones, seguidos de 2 comp. de 200 mg /8h durante 1 mes. - Consulta a Dermatologa. VARICELA: Primoinfeccin del virus varicela-zster. Se contagia muy fcilmente por va respiratoria. Los nios son afectados ms frecuentemente. Clnica: Tras 10-14 das (incubacin) fiebre, malestar general y varios brotes sucesivos (habitualmente tres) de una erupcin muy pruriginosa formada por ppulas que evolucionan a vesculas, pstulas umbilicadas y costras (diferentes estados evolutivos o imagen en "cielo estrellado") en cuero cabelludo, cara, tronco y menos extensamente en extremidades. Las complicaciones afectan sobre todo a adultos, neonatos e inmunodeprimidos. Complicaciones: Nios: - Sobreinfeccin de las vesculas (la ms frecuente). - Neumona bacteriana secundaria. Adultos: Neumona varicelosa (a la semana de la erupcin). Neonatos: Varicela grave (madre con varicela 5 das antes del parto hasta 2 despus). Otras complicaciones menos frecuentes: Meningoencefalitis, ataxia cerebelosa, artritis, prpura trombocitopnica y sndrome de Reye. Pruebas complementarias: - Hemograma y estudio de coagulacin. - Bioqumica sangunea y S. Orina. - Rx de trax. Tratamiento: - Sintomtico: - Baos con jabn de avena dos veces al da (maana y noche) sustituyendo al gel de bao habitual. - Limpieza de las lesiones con fomentos de permanganato potsico al 1/10.000 sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa durante 10 min. dos veces al da. - Si prurito intenso administrar antihistamnicos orales: Hidroxicina diclorhidrato 1comp. de 25 mg v.o /12-24h dexclorfeniramina maleato 1 gragea de 6 mg v.o / 8h. - Nunca salicilatos (posible Sndrome de Reye).
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- Inmunocompetentes: Valorar antivirales orales (tiles en las primeras 72h): Valaciclovir, 2 comp. de 500 mg /8h/7das. Alternativas: - Famciclovir, 1 comp. de 750 mg/da/7das. - Aciclovir, 1 comp. de 800 mg v.o/6 /5 das. En nios (si menos de 40 kg): Aciclovir, 2,5ml cuatro veces al da durante 5 das (20mg/kg/6h). -Inmunodeprimidos y/complicaciones: Ingreso hospitalario (ver Infecciones virales diseminadas). HERPES ZSTER: Ver captulo 96. 6. DERMATOSIS AGUDAS: URTICARIA Y/O ANGIOEDEMA: Ver captulo 97. 7. ENFERMEDADES SISTMICAS CON EXPRESIN CUTNEA: ERITEMA NODOSO: Proceso reactivo de hipersensibilidad que produce una paniculitis septal aguda; Mltiples causas siendo las ms frecuentes la faringitis estreptoccica previa, tuberculosis, sarcoidosis y los frmacos (sulfamidas, ACO...). El 50% es idioptico. Clnica: Ndulos indurados eritematosos y calientes que causan dolor intenso, localizados principalmente en cara de extensin de extremidades inferiores. Puede precederse o acompaarse de malestar general, fiebre, artralgias, leucocitosis y aumento de la VSG. Curso autolimitado en uno o dos meses. Recidivan con frecuencia. Pruebas complementarias: - Hemograma y VSG. - Rx de trax (descartar tuberculosis, sarcoidosis...). Tratamiento: Depender de la etiologa del proceso e intensidad sintomtica. Tratamiento sintomtico: - Reposo de las piernas. - AINES: AAS 1-3 comp. de 500 mg v.o /6h (2-6 gr/d) Indometacina, 1 comp. de 25 mg 50 mg v.o /8h. - Proteccin gstrica: Omeprazol, 20 mg v.o / 24h. - Alternativa: Yoduro potsico 0,5-1 gr/d. Se preparar 625 mgr de yoduro potsico por ml de solucin acuosa. Administrar 10 gotas v.o /8h. Ingresar: - Cuadros extensos o muy sintomticos. - Aquellos pacientes en los que se sospeche tuberculosis o sarcoidosis. Remitir a dermatologa para diagnstico etiolgico e histolgico definitivo. VASCULITIS: a)Vasculitis por hipersensibilidad: Son las ms frecuentes y la afectacin cutnea suele dominar el cuadro clnico. La anamanesis es importante para orientar el estudio y aunque en gran nmero son de origen incierto pueden estar implicados diversos agentes precipitantes: - Infecciosos: Estreptococo, estafilococo, meningococo, hepatitis B, citomegalovirus. - Farmacolgicos: Penicilinas, tetraciclinas, sulfamidas, antiinflamatorios, tiazidas, fenotiacinas. - Enfermedades subyacentes: Colagenosis, enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasias. Clnica: - Lesiones de prpura palpable (no trombocitopnica) de pequeo tamao en reas declives (miembros inferiores) y de presin, con variable sensacin de quemazn, prurito y con menor frecuencia aparecen ampollas serohemorrgicas, ulceraciones, necrosis, ndulos y pstulas. - Puede acompaarse de afectacin general con fiebre, artralgias, mialgias, astenia y anorexia. La afectacin de otros rganos y sistemas es habitualmente poco importante o autolimitada. La mayora se resuelven espontneamente aunque a veces recidivan.
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Pruebas complementarias: - Hemograma con VSG. - Estudio de coagulacin. - Bioqumica de sangre. - Sistemtico de orina. - Rx de trax. b) Prpura de Scholein-Henoch: Constituye el subgrupo ms caracterstico. Suele ocurrir en nios y adultos jvenes 1 a 3 semanas despus de un proceso infeccioso de vas altas, generalmente por estreptococo (tambin tras administracin de frmacos) y se caracteriza por prpura palpable (miembros inferiores), artralgias, sntomas gastrointestinales (dolor clico, alteracin del trnsito, ms raro rectorragias) y glomerulonefritis leve. Como pruebas complementarias solicitaremos hemograma con VSG, estudio de coagulacin, bioqumica sangunea y sistemtico de orina, destacando un aumento de la VSG, leucocitosis leve con o sin eosinofilia y algunas veces alteraciones del sedimento urinario (microhematuria, proteinuria leve). La biopsia cutnea es necesaria para confirmar el diagnstico. Remitir a la consulta de Dermatologa de manera preferente. Tratamiento: - Eliminar el agente causal o tratar proceso subyacente (si se conoce). - Tratamiento sintomtico: - Reposo - AINES: AAS,1 comp de 500 mg cada 8 h. - Corticoides sistmicos en casos severos o recidivantes: Prednisona, 1-2mg/kg/d en pauta descendente. - Consulta a Dermatologa. Criterios de ingreso: - Gran extensin de las lesiones. - Afectacin del estado general. - Clnica digestiva aparatosa. - Afectacin sistmica (renal, neurolgica). SINDROME DE SWEET (DERMATOSIS NEUTROFLICA FEBRIL): Proceso reactivo. Se presenta generalmente en mujeres de edad media, 1 a 3 semanas despus de una infeccin respiratoria o gastrointestinal, o bien reactivo a neoplasias (leucemia mieloide aguda). Clnica: Fiebre elevada sbita con importante malestar general y presencia de mltiples placas eritematosas, edematosas (superficie irregular "en montaa rusa") y dolorosas en extremidades, cara, cuello y parte superior del tronco. Sin tratamiento regresa en 1-2 meses sin secuelas siendo frecuentes las recidivas. Pruebas complementarias: Solicitar hemograma con VSG, estudio de coagulacin y bioqumica sangunea. En la analtica destaca una leucocitosis a expensas de neutrfilos y aumento de la VSG. Tratamiento: - Los antibiticos son ineficaces. - Corticoides sistmicos: Prednisona, 0,5-1mg /kg/da en pauta descendente. - Alternativas: - Yoduro potsico 0,5-1 gr/da (se preparar 625 mgr de yoduro potsico/ml de solucin acuosa). Se administrar 10 gotas v.o/8h al menos 2-4 sem. - Colchicina, 1comp de 0,5 mg /12h. - Consulta a Dermatologa. 8. TOXICODERMIAS: L Son muy numerosos los cuadros dermatolgicos producidos por frmacos (cualquier manifestacin cutnea). Antes de actuar ha de llegarse a una aproximacin
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URGENCIAS
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etiolgica para lo cual se deber realizar una historia clnica meticulosa prestando atencin a la posible relacin de la erupcin con tratamientos prescritos, fechas de inicio, as como erupciones previas por frmacos. L La forma clnica ms frecuente es el exantema maculopapuloso: Puede aparecer entre primer da y las tres semanas tras el tratamiento, afectando a extremidades y tronco, de forma simtrica, adoptando un patrn morbiliforme. Se acompaa de prurito, eosinofilia y fiebre lo que dificulta el diagnstico diferencial con los exantemas de otras etiologas. (Por ejemplo: Exantemas virales). Los frmacos ms veces implicados son las penicilinas, sulfamidas, carbamacepina, hidantonas, alopurinol, sales de oro, fenilbutazona y nitrofurantona. L Eritema exudativo multiforme: Dermatosis aguda autolimitada y a veces recidivante de etiologa mltiple siendo las causas ms frecuentes las infecciones previas: Virus herpes simple, Mycoplasma..., y los frmacos, siendo stos ltimos los causantes de la mayora de estos eritemas que evolucionan a Sndrome de Steven Johnson y la Necrolisis epidrmica txica (ver urgencias absolutas). Se caracteriza por un exantema polimorfo (mculas, ppulas, vesculas...) en manos, brazos y menos frecuentemente en el resto del tegumento siendo la lesin tpica la mcula "en escarapela o en diana" (modificaciones concntricas del color). Pruebas complementarias: - Hemograma. - Bioqumica sangunea. - Sistemtico de orina. Tratamiento: - Suspender los agentes desencadenantes. - Lesiones deanudadas de la piel: Aplicar fomentos durante 5-10 minutos 2 veces al da con sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa o lavados con suero fisiolgico. - Si infeccin de las lesiones aplicar antibiticos tpicos: cido fusdico al 2% Mupirocina al 2% 2 veces al da. - Hidratacin cutnea abundante. - Si prurito y/o lesiones edematosas o urticariformes administrar antihistamnicos orales: Hidroxicina diclorhidrato,1comp. de 25 mg /12-24h dexclorfeniramina maleato, 6 mg / 8h. - Consulta a Dermatologa. 9. LESIONES TUMORALES/PSEUDOTUMORALES SANGRANTES: El grado de urgencia variar segn la cuanta de la hemorragia, generalmente leve, aunque pueden causar gran ansiedad. (Epiteliomas, granulomas pigenos, angiomas...) Tratamiento: - Hemostasia (compresin local, toques con barritas de nitrato de plata). - Consulta a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico.
URGENCIAS ABSOLUTAS
ERITRODERMIAS: Procesos inflamatorios, extensos o generalizados, que se caracterizan por la presencia de enrojecimiento y descamacin cutnea. Causas: - Eczemas (cualquier etiologa). - Psoriasis. - Frmacos (sulfamidas, penicilinas, difenilhidantonas...). - Neoplasias (micosis fungoide y neoplasias hematolgicas). - Idioptica ( 20%). Clnica: Eritema generalizado rojo-violceo con presencia variable de lesiones inflamatorias (edema, vesculas, pstulas...) que evoluciona por lo general a una desca-
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CAPTULO 94
macin fina o exfoliativa, con sensacin de prurito y tirantez y afectacin de mucosas y faneras variable. Acompaado de malestar general con distermia (fiebre, escalofros, hipotermia), taquicardia, adenopatas y hepatomegalia. Complicaciones: - Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca, shock y fallo cardaco. - Infecciosas: Cutneas (por rascado, excoriacin) Pulmonares (bronconeumona): 1 causa de mortalidad. - Por decbito: Escaras, tromboflebitis,TEP. - Yatrgenas: Corticoterapia, inmunosupresores. Tratamientos tpicos irritantes o sensibilizantes. - Psiquitricas: Ansiedad (prurito), depresin. Pruebas complementarias: - Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica de sangre y orina seriados. - Rx trax (descartar sobreinfeccin pulmonar) - E.C.G (funcin cardiaca) - Biopsia cutnea. - Cultivos sistemticos (piel, sangre, orina). Criterios de gravedad: - Grado y extensin importantes. - Afectacin del estado general (deshidratacin, hipotermia fiebre, astenia...) - Edad avanzada - Cardiopata subyacente - Leucopenia - Complicaciones; insuficiencia cardaca, neumona, sepsis... Tratamiento: - Ingreso hospitalario. - Consulta a Dermatologa para diagnstico y tratamiento etiolgico. - Medidas generales: Temperatura ambiental 30-32 Control T.A, diuresis, nivel de conciencia. Correccin hidroelectroltica. Dieta hipercalrica e hiperproteica. Proteccin gstrica: Omeprazol 1 cop.20 mg/da. - Medidas locales: Hidratacin intensa con crema para prematuros. Antispticos (Fomentos durante 10 minutos cada 12 horas con clorhexidina 0,5% en solucin acuosa, permanganto potsico al 1/10000 sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa). Limpieza de mucosas con suero salino fisiolgico. Evitar vas centrales o sondas urinarias (si es posible). - Control del prurito con antihistamnicos: Hidroxicina diclorhidrato v.o, 1 comp de 25 mg / 12-24h dexclorfeniramina maleato, 6 mg /8h. - Antibioterapia sistmica de amplio espectro ante sospecha o riesgo de sobreinfeccin (ver captulo 54). NECRLISIS EPIDRMICA TXICA (ENF. LYELL POR FRMACOS): Potencialmente grave (mortalidad 5-50%). Causa principal: Reaccin a frmacos (sulfonamidas, AINES, hidantonas, alopurinol...). Clnica: Presentacin brusca de placas eritematosas difusas con despegamiento epidrmico en areas de presin (Nikolski +) y exposicin drmica, con afectacin variable de las mucosas acompaado de fiebre, artralgias y malestar general. Es frecuente la afectacin sistmica (pulmonar, heptica, renal, pancitopenia, infecciones...) que
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A CTUACIN
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RESIDENTES
empeora la evolucin del proceso as como la edad avanzada, despegamiento cutneo extenso y la ingesta previa de mltiples drogas. Pruebas complementarias: - Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica sangunea y sistemtico de orina seriados. - RX de trax - E.C.G - Biopsia cutnea. - Hemocultivos y antibiograma (si picos febriles). Tratamiento: - Ingreso hospitalario (Valorar ingreso en UVI; no necesario siempre). - Consulta a Dermatologa y a Oftalmologa (afectacin ocular). - Medidas generales: - Habitacin individual con aislamiento de contacto ( todo estril: bata, guantes...). - T ambiental 30-32 - Dieta hiperproteica e hipercalrica. - Control T.A, diuresis y nivel de conciencia. - Lquidos i.v (reposicin hidroelectroltica) - Proteccin gstrica:Omeprazol, 20mg v.o cada 24h. evitar antagonistas H2! - Medidas locales: - Evitar intensa friccin y desbridamiento cutneo. - Colocar vas perifricas en reas no lesionadas evitando vas centrales y sondas (si es posible). - Antispticos: Fomentos locales durante 10 min/12 h con Sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa, permanganato potsico al 1/10000 clorhexidina al 0,5% en solucin acuosa. No aplicar sulfadiazina argntica nitrofurazona, son sensibilizantes! - Abstenerse inicialmente del uso tpico de antibiticos y corticoides (barrera cutnea alterada). - Lavado de mucosas con suero fisiolgico - Antibiticos sistmicos de amplio espectro si sospecha de infeccin (Ver captulo 54). - Tratamiento especfico: - Suspender posibles frmacos implicados. - Corticoides sistmicos: Uso controvertido, pueden disminuir la supervivencia. - Ciclosporina: 3-4mg/kg/d (buenos resultados). SINDROME DE STEVEN-JOHNSON: Forma mayor del eritema exudativo multiforme (ver urgencias relativas ) habitualmente tras una infeccin por Mycoplasma pneumoniae (o tras frmacos) caracterizada por presentar adems de lesiones tpicas de eritema exudativo multiforme ("en diana") afectacin de las mucosas oral, ocular y genitourinaria con importante afectacin del estado general. Pruebas complementarias: - Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica de sangre y sistemtico de orina seriados. - Rx de trax - E.C.G - Biopsia cutnea.
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Tratamiento: - Ingreso Hospitalario. - Consulta a Dermatologa y Oftalmologa. - Medidas generales y locales igual que en la N.E.T. SNDROME DE LA PIEL ESCALDADA (LYELL ESTAFILOCCICO): Entidad que se produce en nios o en adultos con insuficiencia renal ocasionada por la "toxina epidermoltica" del S.aureus a partir de un foco infeccioso de vas respiratorias altas, ORL, oftalmolgico o piel (imptigo previo). Hay que hacer diagnstico diferencial principalmente con el Lyell por frmacos (NET) siendo el pronstico de esta entidad mejor. Clnica: Comienzo abrupto con eritema difuso localizado en cara, cuello y parte superior del tronco. Posteriormente aparecen vesculas y ampollas con reas de despegamiento epidrmico superficial espontneo o al menor roce (Nikolski +). Las mucosas no suelen estar afectadas (a diferencia de la NET del adulto). Las lesiones no complicadas curan sin dejar cicatriz. Riesgo alto de sobreinfeccin y sepsis. El estado general es ms o menos bueno. Pruebas complementarias: - Hemograma con VSG, bioqumica y S. Orina. - Rx Trax. - Frotis nasofarngeo y frotis conjuntival para deteccin de Estafilococo. Las lesiones iniciales de la piel son estriles. - La biopsia cutnea puede diferenciarlo de la NET. Tratamiento: - Ingreso hospitalario siempre. - Consulta a Dermatologa. - Hidratacin adecuada (equilibrio hidroelectroltico). - Medidas locales: - Evitar roce cutneo. - Antispticos: Fomentos locales con sulfato de zinc al 1/1000 dos veces al da. - Antibiticos i.v: Cloxacilina i.v 50-100 mg/Kg/d repartidas en cuatro dosis (cada 6 horas). ENFERMEDADES AMPOLLOSAS: Mltiples causas: Infecciosas, fsicas, qumicas, farmacolgicas, metablicas, autoinmune. La gravedad de estos procesos depender del nmero y extensin de las lesiones, localizacin (Ej: afectacin mucosas) y de la actividad (ncice de formacin de lesiones nuevas). Tratamiento: Ingreso Hospitalario (casos graves o extensos). Medidas locales y generales (igual que en la N.E.T) Consulta a Dermatologa para diagnstico y tratamiento definitivo. CELULITIS, LINFANGITIS Y FASCITIS NECROTIZANTE: Ver captulo 59. INFECCIONES VRICAS CUTNEAS GENERALIZADAS O DISEMINADAS: -En pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo: VIH) o afectados por dermatosis generalizadas (eritrodermias, dermatitis atpica...) las infecciones diseminadas y/o extensas por el virus herpes simple y varicela-Zster pueden tener una extrema gravedad. La erupcin variceliforme de Kaposi es una grave infeccin generalizada por herpes simple, ms frecuente en atpicos, caracterizada por lesiones vesiculo-pustulosas extensas, fiebre, afectacin del estado general y adenopatas regionales. Pruebas complementarias: - Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica sangunea y sistemtico de orina seriados. - Rx Trax.
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A CTUACIN
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RESIDENTES
Tratamiento: - Ingreso hospitalario. - Consulta a Dermatologa. - Medidas locales: Limpieza con fomentos durante 10 minutos con sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa 2 veces al da. No til aciclovir tpico. Si infeccin de las lesiones aplicar antibiticos tpicos: - cido fusdico al 2%, 2 veces al da. - Mupirocina al 2%, 2 veces al da. - Mantener diuresis abundante. - Aciclovir va i.v, 10 mg / kg/ cada 8h diluido en 100 cc de suero salino a pasar en 1 hora durante 10 das. - Vigilar posibles focalidades (neurolgica y pulmonar principalmente). ANAFILAXIA (ANGIOEDEMA Y URTICARIA): Ver captulo 97. BIBLIOGRAFA:
L Daz JL,Vicente JM, Mitxelena J, Daz L y Gardeazabal J. Vasculitis. En: Ocaa J, editor. Lecciones de Ctedra en Dematologa. Madrid: Drug Farma, S. L. 1999. p. 43-53. L Camacho F. Toxicodermias. En: Armijo M, Camacho F, editores.Tratado de Dermatologa. Madrid: Grupo Aula Mdica, S. A.1998. p. 667-690. L Herrera M. Urgencias en Dermatologa; Actas Dermosifiliogrficas 1996; 87: 675-680. L Castao-Molina C y Cockerell CJ. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas en huspedes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. En: Sadick NS, editor. Clnicas Dermatolgicas. Mxico: McGraw-Hill, Interamericana; 1997; vol. 2: p. 276-277. L Del pozo Losada J.Tratamiento de la necrlisis epidrmica txica. Piel 1995;10: 435-438. L Tejedor J y Rdenas JM. Diagnstico y tratamiento del eritema nodoso. Piel 1994; 9: 285. L Enfermedades cutneas de etiologa viral. En: Lzaro Ochata, editor. Dermatologa: Texto y atlas. Madrid: Digra-Publi.1993. p. 157-176.
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CAPTULO 95
Captulo 95
QUEMADURAS
S. Honorato Guerra - D. Garca Almagro EVALUACIN INICIAL - PREGUNTAR por: hora del accidente; tipo de accidente (domstico; laboral; agresin); mecanismo [trmicas (85%); qumicas; elctricas; por radiacin]. - EXPLORACIN: - General: estado de conciencia; permeabilidad va area; signos de inhalacin de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos, afona...) pulso, temperatura, tensin arterial. Atencin a posible shock por quemaduras ( hipovolmico). - De la quemadura: extensin; profundidad; localizacin y edad CLASIFICACIN DE LA QUEMADURA Va a determinar los criterios de ingreso, el tratamiento y el pronstico. a) Extensin:
Cuadro 95.1: REGLA de los 9
% de superficie corporal quemada Adultos Cabeza 9 Extremidades superiores 9 Tronco anterior 18 Tronco posterior 18 Extremidades inferiores 18 Genitales 1
Regla de la palma de la mano (del paciente) = 1% superficie corporal.
Nios (<10 aos) 19 9 18 18 13 1
b) Profundidad:
Cuadro 95.2: Clasificacin de la quemadura segn la profundidad
Clasificacin 1er Grado Q.epidrmica 2 Grado superficial Q. dermis superficial 2 Grado profundas Q. dermis profunda Aspecto clnico - Piel eritematosa - No exudativa - No ampollas - Eritema - Exudacin - Ampollas -Alternan zonas induradas, blanquecinas y violceas - Puede haber ampollas - Blanco nacarado o carbonceo Sntomas - Dolor - Hipersensibilidad - Dolor intenso - Hipersensibilidad al pinchazo -Poco dolor -Zonas anestsicas al pinchazo - Traccin sin resistencia de pelos -Anestesia Pronstico - Curacin completa en 1 semana -Sin cicatriz - Curacin completa en 3 semanas -Sin cicatriz - Curacin en >3 semanas - Cicatriz
3er Grado Q. subdrmica
-Curacin mediante injertos cutneos
Tener en cuenta que puede existir transicin de grados (a ms o a menos) y reas con distintos grados.
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ACTUACIN
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RESIDENTES
Un paciente con zonas amplias quemadas, excitado y sin dolor tiene pocas posibilidades de buena evolucin; y es importante explicarlo cuanto antes a los familiares. c) Localizacin: Atencin a secuelas funcionales y estticas por quemaduras en crneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin. d) Edad: Peor pronstico en edades extremas; nios y mayores de 60 aos. ("Regla de Beaux": edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre mueren; > 75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Ante una quemadura moderada o grave se deben solicitar: Hemograma; Bioqumica sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Gasometra arterial (con carboxiHb, si sospecha inhalacin); Estudio de coagulacin y Sistemtico de Orina. Y monitorizacin cardaca en quemaduras elctricas (ver cap. 103). CRITERIOS DE INGRESO L INGRESO HOSPITALARIO en los casos de: - Compromiso vital, afectacin va respiratoria, sospecha inhalacin. - Quemadura 2 grado del 10-25 % (adultos) o 5-15% (nios y >60 aos). - Q. 3er grado >2%. - Quemaduras ms patologa asociada grave. - Quemaduras elctricas (efecto "iceberg": afectacin cutnea horas tras accidente; y segn tipo de corriente: posible afectacin sistmica (corazn, cerebro, rin) (ver cap. 103). - Quemaduras Qumicas. L TRASLADO A UNIDAD DE QUEMADOS en los casos de: - Quemaduras 2 grado >25% (adultos) o >15% (nios y >60 aos). - Quemaduras 3 er grado >10 %. - Localizaciones con importante compromiso esttico-funcional (crneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales, pliegues de flexo-extensin). Normas previas al traslado: 1. Pedir autorizacin a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera trasladar (Ver Relacin de Centros al final). 2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabilizar constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante sospecha de compromiso de la va area (quemaduras naso-bucales, inhalacin de humo...) siempre intubacin endotraqueal previa al traslado (ver medidas generales del tratamiento hospitalario). 3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad; hora-mecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, asi como la medicacin administrada y todos los datos analticos de que se dispongan. TRATAMIENTO AMBULATORIO: 1. Analgesia: Metamizol 575 mg/6-8 horas. 2. Profilaxis antitetnica (ver cap. 60). 3. Cura local (ver apartado de medidas especficas o tratamiento local).
L
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CAPTULO 95
4. Vigilancia de infecciones (NO antibiticos profilcticos). HOSPITALARIO: a) Medidas generales: 1- Va area permeable. - O2 40 % con flujos altos. - Intubacin endotraqueal (evitando traquetoma urgente). 2- Va periferica: 500 cc Ringer Lactato perfusin en 30 mtos y calcular lquido a administrar (" Frmula Parkland" o " Regla de Evans "). 3- Sondaje vesical y medicin horaria diuresis. 4- Sondaje naso-gstrico si vmitos. 5- Analgesia: -Tramadol: 100 mg diluidos en 100 cc de Suero Glucosado al 5% en perfusin a pasar en 20 minutos. - Morfina:10 mg i.v. en 5 minutos cada 4-6 horas. - Meperidina: 100 mg i.m / 3-4 horas si agitacin. 6- Proteccin gstrica: Ranitidina: 50 mg diluidos / 8 horas. 7- Profilaxis antitetnica (ver cp. 60). 8- No pautar antibiticos profilcticos. "Frmula de Parkland":
% Superficie quemada* x Kgr peso x 4 = ml Ringer Lactato a administrar * (Si % de superficie quemada es >50 %: se calcula como si fuera 50) - La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el accidente); el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2 da: 50 % de lo calculado para el 1er da
Regla de Evans
- El 1er da se administran: 1cc de coloides x % de superficie quemada x Kg peso 1cc de cristaloides x % superficie quemada x Kg peso 1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5 % - 2 da: Mitad de dosis de coloides y cristaloides 1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5% - Das sucesivos: Reduccin progresiva de estas cantidades Comienzo administracin oral: dietas hiperproteicas e hipercalricas
* Estas son dosis orientativas para lograr mantener una DIURESIS de:
>100 cc/hora en Q. Elctricas. 50 cc/h en adultos. 25 cc/h en >2 aos y 1 cc/kg peso/da en los <2 aos. * La velocidad de goteo se puede calcular dividiendo la cantidad total de lquido por 2 y sta a su vez por 8 que sera la cantidad a administrar por hora.
b) Medidas especficas o tratamiento local: L Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de Suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras...). L Evitar antispticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmascaramiento); preferible Clorhexidina (Clorhexidina al agua al 0,5%, elaborada por Servicio de Farmacia del Hospital).
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
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URGENCIAS
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RESIDENTES
Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensin y/o dolor (dejando la piel de la ampolla cubriendo zona quemada); pero no extirpar ampollas pequeas. En Q. de 3 er grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja das o semanas) por peligro de prdidas sanguneas y shock hipovolmico. Aunque se debe realizar escarectoma (incisin sobre la escara hasta tejido celular subcutneo) en aquellas quemaduras circulares que comprometan la circulacin dis tal de un miembro. Como antiinflamatorios locales se recomiendan: - Fomentos con Sulfato de Cobre o Zinc al 1 por 1.000 o Permanganato potsico 1/10.000: 1-2 veces /da (durante 5 minutos) durante 2-3 das; - Corticoides tpicos en formas de locin [Prednicarbato ] o espuma [Hidrocortisona; Betametasona valerato; Fluocinolona acetnido: de menor a mayor potencia] 2 aplicaciones/da durante 3-4 das. (Uso controvertido en quemaduras profundas). Los antibiticos tpicos ms recomendables son la Mupirocina tpica o el cido fusdico; que se deben aplicar tras limpieza y secado de la piel a tratar 1-2 veces al da durante los das necesarios, segn evolucin. (La ms usada clsicamente ha sido la Sulfadiazina Argntica, pero no es desdeable el riesgo de sensibilizacin tpica a las sulfamidas y, por tanto, del desarrollo de un eczema alrgico de contacto, nada deseable en un quemado. Por el mismo motivo se desaconsejan los preparados tpicos con Neomicina o Nitrofurantona). Ante sospecha de sobreinfeccin se deben tomar muestras, para cultivo y antibiograma, de los exudados (para tratamiento emprico ver cap 54). En quemaduras qumicas: 1. Los cidos (sulfrico; ntrico; tricloroactico; fenol...) pueden neutralizarse con Bicarbonato sdico al 5% (el Fenol con alcohol). 2. Los lcalis (sosa y potasa custica; cal viva...) pueden neutralizarse con soluciones avinagradas (Acido Actico al 5%) o Cloruro de Amonio al 5% (que permite lavar incluso ojos). 3. Por Fsforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente de aire (ya que la produccin de calor contina mientras exista exposicin al mismo): inicialmente con Aceite y seguido con Sulfato de Cobre al 2 % (para inactivar al fsforo). Estos neutralizantes (elaborados por la Farmacia del Hospital) se aplican en forma de fomentos tpicos (con gasas o compresas estriles empapadas) sobre la zona quemada, durante unos 5 minutos.
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CAPTULO 95
Cuadro 95.3: Relacin de Centros/Unidades de Quemados en Espaa
A Corua: Hospital Juan Canalejo (Tlf: 981- 28 74 77) G Alicante: Hospital General (Tlf: 96- 24 42 00) G Barcelona : Hospital Vall D'Hebron (Tlf: 93-358 33 11) G Bilbao: Hospital de Cruces- Baracaldo (Tlf: 94-490 31 00) G Burgos: Hospital Yage (Tlf: 947-22 18 00) G Cceres: Hospital San Pedro de Alcntara (Tlf: 927- 22 03 50) G Crdoba: Hospital Reina Sofa (Tlf: 957-29 11 33) G Granada: Hospital Virgen de las Nieves (Tlf: 958- 27 64 00) G Las Palmas: Hospital Ntra. Sra. del Pino (Tlf: 928-23 11 99 G Madrid: 1. Hospital La Paz (Tlf: 91-734 26 00) 2. Hospital Universitario de Getafe (Tlf: 91-683 93 60) 3. Cruz Roja (Tlf: 91-544 52 05) 4. Hospital 12 de Octubre (Tlf: 91-460 54 34) 5. Hospital Militar Gmez Ulla (Tlf: 91-462 40 00) G Mlaga: Hospital Carlos Haya (Tlf: 952-39 04 00) G Murcia: Hospital Virgen de la Arrixaca (Tlf: 968- 84 15 00) G Oviedo: Hospital Virgen de Covadonga (Tlf: 98-23 04 54) G Pamplona: Hospital Virgen del Camino (Tlf: 948-25 22 00) G Salamanca: Hospital Virgen de la Vega (Tlf: 923-23 32 00) G San Sebastian: Hospital Ntra Sra de la Aranzazu (Tlf: 943-45 38 00) G Sevilla: Hospital Virgen del Rocio (95-61 00 00) G Valencia:Hospital La F (Tlf: 96-340 07 50) G Valladolid: Hospital del Rio Ortega (983-35 76 00) G Zaragoza: Hospital Miguel Servet (Tlf: 976-35 57 00)
G
BIBLIOGRAFA
L Braun-Falco O. Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Quemaduras y Escaldaduras. En: Braun-Falco O. Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK, editores. Dermatologa. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, S.A.; 1995. p. 379-82. L Camacho F, Serrano S. Quemaduras. En: Armijo M, Camacho F, editores. Tratado de Dermatologa. Madrid: Grupo Aula Mdica, S.A.; 1998. p. 629-38. L Sheridan R, Tompkins R. Evaluation and Management of The Thermally Injured Patient. En: Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, et al., editores. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 5 ed. New York: McGraw-Hill. 1999. p.1505-14.
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CAPTULO 96
Captulo 96
HERPES ZSTER
I. Martn Prez INTRODUCCIN El Herpes Zster (HZ) es una enfermedad que est producida por el virus de la Varicela-Zster (VVZ), miembro de la familia herpesvirus, responsable de la infeccin primaria ( varicela), as como de la reactivacin ( Zster). Ocurre en personas seropositivas para VZV o, ms especifico, en aquellos que han tenido varicela; permanece latente en el organismo durante toda la vida, reactivndose en 15 % de las personas. HZ es una enfermedad que ocurre en todas las edades, y afecta a un 20 % o ms de la poblacin general, en su mayora ancianos. En pacientes inmunocompetentes el curso es benigno habitualmente, siendo la neuralgia postherptica (NPH) la complicacin ms comn. En pacientes inmunocomprometidos (particularmente HIV) tienen una incidencia alta y puede ser mortal. CONCEPTOS A. El Herpes Zster se caracteriza por una erupcin inicialmente mculopapular que se transforma rpidamente en un racimo de lesiones vesiculosas , unilaterales circunscrita a un dermatoma, a menudo acompaada de dolor intenso, que puede preceder a la erupcin por das o semanas. Los dermatomas ms afectados son los torcicos, lumbares, cervical o rama oftlmica del trigmino. Las vesculas coalescen formando pequeas ampollas, de contenido claro en un principio, posteriormente con pus o lquido hemorrgico y una costra en aproximadamente 10 das, pero la curacin completa puede llegar a un mes. Es infrecuente, pero a veces puede aparecer dolor sin vesculas o vesculas sin dolor. Pueden aparecer adenopatas satlites, por sobreinfeccin bacteriana. Puede que la piel afecta quede hiperpigmentada o hipopigmentada de forma permanente. Si se afecta las ramas del trigmino, pueden aparecer lesiones en cara, boca, ojos o lengua. Se debe solicitar consulta oftalmolgica en todo paciente con sospecha de Herpes oftlmico. En el "sndrome de Ramsay Hunt " el dolor y las vesculas aparecen en el conducto auditivo externo, prdida del sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua con parlisis facial perifrica ipsilateral y vrtigos. B. Neuralgia postherptica (NPH) . Es la complicacin ms frecuente del HZ, siendo una condicin de dolor crnico, que persiste al menos 3 meses despus de la curacin del exantema caracterstico. Se describe como quemazn o dolor agudo punzante o lancinante o como entumecimiento, hipersensibilidad o anestesia. Una vez establecida es difcil de tratar. Es raro en individuos jvenes. Los factores de riesgo asociados a NPH son: pacientes > 50 aos, en aquellos con mayor intensidad de la neuralgia aguda y del exantema, y mayor grado de inmunosupresin. Cuando dos o ms de estos factores se asocian, el riesgo de persistencia del dolor aumenta. C. Las complicaciones viscerales son hepatopata grave, pancreatitis, miocarditis, nefritis, enterocolitis, cistitis, miositis o neumonitis. Las complicaciones neurolgicas son raras, y en su mayora aparecen en pacientes inmunodeprimidos; parlisis motoras, mielitis, encefalitis, arteritis granulomatosa (ACV), encefalitis de peque-
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o vaso, ventriculitis y meningitis. En estos casos se realizarn las exploraciones oportunas para descartar o confirmar el diagnstico de sospecha (puncin lumbar, Rx trax, EKG y CPK, urea y creatinina, transaminasas). TRATAMIENTO L Tratamiento Herpes Zster. L El tratamiento con antivirales (Aciclovir, Famciclovir, o Valaciclovir) est basado en la inhibicin de la replicacin del DNA, acelerando la curacin de las vesculas, y reduccin de la duracin de la neuralgia aguda del HZ y neuralgia postherptica. - Aciclovir slo se absorbe el 15 %-20 % de la dosis oral disponible, y debe ser administrado a dosis 800 mg vo cinco veces al da, por lo que se prefiere el uso de: - Valaciclovir, prodroga oral del aciclovir, que acelera la curacin y resolucin del dolor con mayor rapidez que el aciclovir, a dosis de 1.000 mg vo tres veces al da. - Famciclovir, prodroga oral del penciclovir, ms eficaz que el aciclovir por sus ventajas farmacolgicas y beneficios sobre la NPH, a dosis de 250-500 mg vo tres veces al da o 750 mg cada 24 h. L El tratamiento con corticoides ha sido ampliamente cuestionado para prevenir la NPH. Recientes estudios han puesto en evidencia que aceleran la resolucin del dolor agudo en pacientes con dolor moderado severo, pero no el de larga evolucin. En ningn caso deben utilizarse sin antivirales asociados. Puede plantearse utilizacin de Prednisona a dosis de 60 mg al da, durante una semana, 30 mg/da durante otra semana y 15 mg /da otra semana. L Las recomendaciones del tratamiento del HZ son las siguientes: - El tratamiento antiherptico debe administrarse de forma rutinaria en las primeras 72 h, salvo los de localizacin oftlmica donde los antivirales son efectivos en los 5 primeros das. Ningn antiviral impide el desarrollo de la NPH, pero puede acortar su duracin, por lo que se debe plantear su utilizacin en todos los pacientes. - Si la localizacin es en la rama oftlmica o del acstico, la posibilidad de complicaciones es alta por lo que siempre deben ser tratados con antivirales. - Si existe sospecha de complicaciones, se debe iniciar tratamiento por va intravenosa con Aciclovir a dosis de 10 mg / kg o 500 mg/m2 cada 8 h. - En caso de inmunosupresin grave o pacientes HIV, es criterio de ingreso y tratamiento intravenoso durante 7-10 das, para evitar diseminacin. No obstante, en casos de inmunodepresin leve-moderada, se utilizar Valaciclovir o Famciclovir va oral, a las dosis antes comentadas (con estrecha observacin), durante 7 das. - En caso de lesiones resistentes a Aciclovir utilizaremos Foscarnet intravenoso durante 14 das (hasta curacin). L Tratamiento de la NPH: El tratamiento del dolor en la neuralgia aguda y neuralgia postherptica viene comentado en el cap. 107. 1.- Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina. Las limitaciones vienen dadas por los efectos secundarios (sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento, sedacin, hipotensin ortosttica y bloqueos cardacos), en especial en pacientes ancianos. Para evitar estos efectos hay que comenzar con dosis bajas e ir
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aumentando lentamente. Comenzar con 10 mg en la noche e ir aumentando semanalmente 10-25 mg. La dosis efectiva es 25-150 mg una vez al da por la noche. La plena eficacia teraputica no se observar hasta transcurridos 1 o 2 semanas. 2.- Anticonvulsivantes: Gabapentin a dosis de inicio de 100 mg nocturnos, que pude incrementarse a 300 mg en la noche tres das despus, seguido de 300 mg cada 3-5 das hasta que el paciente experimente alivio del dolor. Usualmente la dosis efectiva entre 900 mg a 3.600 mg administrados tres veces al da. Carbamacepina alivia el dolor lancinante a dosis de 400-1.200 mg al da; iniciar dosis a 100 mg cada 8 horas e ir aumentando progresivamente. La asociacin de Amitriptilina y Gabapentin mejora el control del dolor. BIBLIOGRAFA:
L Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahalingam R, Cohrs RJ. Neurologic Complications of the Reactivation of Varicella-Zoster virus. N Engl J Med 2000; 342: 63545. L Cohen JI, Brunell PA, Straus SE, Krause PR. Recent advences in varicella-zoster virus infectin. Ann Intern Med 1999; 130: 922-32. L Snoeck R, Andrei G, De Clercq E. Current pharmacological approaches to the therapy of varicella zoster virus infections: a guie to treatment. Drugs 1999; 57: 187-206. L Beydoun A. Postherpetic neuralgia: role of gabapentin and other treatment modalities. Epilepsia 1999; 40 Suppl 6: S51-6; discussion S73-4. L Whitley RJ, Shukla S, Crooks RJ. The identification of risk factors associated with persistent pain following herpes zoster. J Infect Dis 1998; 178 Suppl 1 : S71-5. L Whitley RJ. Infecciones por virus de la varicela-zoster. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL et al, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1998. p. 1243-1247.
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URTICARIA - ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA
C. Mogo Gmez - A. Moral de Gregorio
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1. IDENTIFICACIN DEL CUADRO La URTICARIA se define como elevaciones circunscritas de la piel, edematosas, rosadas de contornos geogrficos y halo eritematoso, evanescentes y cambiantes en cuanto a su localizacin. Tales lesiones se denominan habones y son el resultado del edema y vasodilatacin que tiene lugar en la dermis superficial. El prurito acompaa al cuadro y suele ser de localizacin topogrfica ms extensa que los propios habones. L En general, se habla de urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duracin menor a 6 semanas y urticaria crnica a aquellas que se mantienen por encima de 6 semanas. L El ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE, tienen lesiones de contornos no ntidos, que no sufren aumento de la temperatura, elsticas, indoloras y no dejan fvea tras la presin, suelen afectar reas extensas, preferentemente la cara, extremidades y genitales, y su distribucin es asimtrica. Este cuadro es el resultado de los fenmenos de vasodilatacin y edema que tienen lugar en la dermis profunda. Debido a la ausencia de terminaciones nerviosas a este nivel no suele acompaarse de prurito. L Ambos cuadros se asocian con mucha frecuencia; aproximadamente hasta en un 50% de los afectados. L La existencia de episodios de angioedema sin urticaria en pacientes con antecedentes familiares deben hacernos pensar en una forma particular de este cuadro denominada Angioedema por dficit de C1 inhibidor, del cual existen dos tipos, las ms frecuentes de carcter hereditario, y el resto formadas por aquellas de carcter adquirido. Esta patologa se caracteriza por brotes recidivantes de angioedema, de predominio en cara y extremidades, pudindose afectar tambin el aparato respiratorio y digestivo. En ocasiones se acompaa de lesin macular similar al eritema marginado. La duracin del brote es autolimitada, entre cuarenta y ocho y setenta y dos horas y generalmente vienen desencadenados por estmulos como traumatismos, ciruga menor, infecciones, nerviosismo, con menos frecuencia por fro o cambios bruscos de temperatura. En algunos casos no se evidencia desencadenante. Su complicacin ms severa es el edema larngeo, siendo la causa de mayor mortalidad en esta enfermedad. L La ANAFILAXIA, constituye una verdadera urgencia mdica de aparicin brusca y afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y sistema nervioso central). Su gravedad vara en funcin del nmero de rganos o aparatos afectados, siendo la obstruccin de las vas areas superiores (edema larngeo) y/o inferiores (broncoconstriccin severa) o bien el colapso vascular (shock anafilctico) las formas ms severas de presentacin. L El cuadro puede comenzar con sntomas de malestar general, debilidad, prurito de inicio en palmas y plantas que se generaliza asociando eritema, y la aparicin
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progresiva de lesiones habonosas y angioedema igualmente generalizados. Las mucosas conjuntivales, nasal, oral y genital se pueden afectar adquiriendo un aspecto congestivo o bien plido y edematoso con exudacin acuosa y marcado prurito. A nivel respiratorio puede aparecer sensacin de obstruccin farngea, con disfagia, disfona y estridor inspiratorio (edema larngeo) que puede progresar a asfixia, causa de dos tercios de las muertes por anafilaxia. Sntomas de tos, disnea, opresin torcica, sibilantes, estertores crepitantes e incluso cuadros de asma agudo sern consecuencia de la afectacin de vas respiratorias bajas. Estos sntomas conducen a una situacin de hipoxemia y cianosis. Los sntomas cardiovasculares pueden iniciarse con sensacin de palpitaciones debido a la taquicardia, sensacin de mareo o inestabilidad que puede seguirse de prdida de conciencia. La vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad vascular conducen a hipotensin y shock, que incrementan la taquicardia y reducen la perfusin coronaria. Todos estos fenmenos junto a la hipoxemia debido a la obstruccin de las vas respiratorias y a la hipotensin reducen la oxigenacin miocrdica, dando lugar a arritmias y necrosis miocrdica, pudiendo conducir a parada cardaca. Los sntomas gastrointestinales pueden ser de nuseas, vmitos, dolor abdominal clico e incluso diarrea, a veces sanguinolenta. Otros sntomas incluyen desorientacin, ansiedad, convulsiones y sudoracin profusa. No se debe olvidar que una anafilaxia puede debutar como un sncope o incluso como muerte sbita. La anafilaxia es la causa ms frecuente de colapso vascular sbito en nios y adultos jvenes. Podemos hablar de cuadros leves como aquellos con sintomatologa cutnea y mucosa, cuadros moderados los que incluyen adems afectacin de vas respiratorias altas y/o bajas y severos los que suman afectacin cardiovascular y de otros rganos conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria y colapso vascular (shock).
2. TRATAMIENTO A. Urticaria-Angioedema: L Primer escaln La base del tratamiento de estos cuadros son los antagonistas de los receptores H1, utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer las lesiones, en el caso de la urticaria aguda, y de forma mantenida cuando se trata de urticaria crnica.
Cuadro 97.1: AntiH1 de 1 generacin
Clorhidrato de Hidroxicina (Atarax , comp. 25mg) Dexclorfeniramina (Polaramine , comp. 2 y 6mg) Clorhidrato de Difenhidramina (Benadryl , comp25 y 50mg) Ciproheptadina (Periactin, comp 4mg) Bifumarato de Clemastina (Tavegil, comp 1mg) 75-200 4-16 50-200 4-20 1-2
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Cuadro 97.2: AntiH1 de 2 generacin*
Loratadina (Clarityne, comp 10 mg) Cetirizina (Zyrtec, comp 10mg) Fexofenadina (Telfast, comp 180mg) Ebastina (Ebastel, comp 10mg)
mg/d
10-30 10-30 180 10-30
*Frmacos sin efecto sedante pero con menor potencia, tiles en casos de urticaria moderada y urticaria crnica.
Es importante tener presente: - Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin del mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo. - Si se usan dos antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico. - Debe tenerse en cuenta que a las cinco a siete horas de su administracin persiste el 50% de su efecto teraputico. L Segundo escaln - En aquellas urticarias agudas con sntomas ms persistentes y refractarios y en las crisis agudas de urticaria crnica, ser necesario la asociacin de un corticoide de accin intermedia y con la menor retencin de sodio posible, entre ellos, Prednisona, Prednisolona o Metilprednisolona en un ciclo corto, p.e. si usara Prednisona administrara 40 mg/d, en dosis matutina, durante 3-4 das, posteriormente disminuir a razn de 5 mg/d hasta 25 mg/d; a partir de aqu se disminuir 5 mg a das alternos, de tal forma que la pauta quedar como 25-15-25-10-25-5-25-0. Llegados a 25 mg das alternos se reducir a razn de 5 mg cada quince das hasta llegar a suspenderlo. Por supuesto esta pauta tiene carcter orientativo, adaptndose siempre al propio paciente. No debemos olvidar que la administracin de una dosis nica de corticoides en Urgencias, puede dar lugar en ocasiones a un efecto rebote y, por tanto, la nueva demanda de asistencia por parte del paciente; adems no deben usarse como medicacin de mantenimiento en la urticaria crnica a causa de que el uso a largo plazo puede dar lugar a efectos adversos graves. - En algunos pacientes con urticaria crnica refractaria al tratamiento la adicin de antiH2 (Cimetidina 400 mg/8h), (Ranitidina 150 mg/12 h) o Doxepina (antidepresivo tricclico a dosis de 75 mg al acostarse, Sinequan cp 25mg) puede suponer una mejora adicional. L Se aconseja, en la urticaria crnica, evitar aquellos agentes que incrementen la vasodilatacin cutnea (alcohol, ansiedad, AINES), los que contengan gran cantidad de histamina o sean liberadores inespecficos de la misma (tomate, chocolate, fresas, conservas, picantes...). B. Tratamiento en situaciones severas. Edema angioneurtico de localizacin orofarngea o larnge y/o urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso: - Asegurar la va area. Vigilar TA y pulso. Adrenalina 1/1.000 05 cc subcutneo o intramuscular. Puede repetirse cada 15-20 min 2 3 veces. - AntiH1 intravenoso, p.e Clorfeniramina 5-10 mg i.v. - Corticoide intravenoso, p.e. Hidrocortisona 200-400 mg i.v.
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C. Angioedema Hereditario por dficit de C1 inhibidor: - Brote Agudo, como primera eleccin deberamos utilizar C1 inhibidor a dosis de 3.000-6.000 unidades intravenosas cada 4 horas (C1 inhibidor Behring 1-2 amp); puesto que se trata de un medicamento de alto coste y vida media corta, lo habitual ser no poder disponer del mismo, por lo que tendremos que tratar el brote con adrenalina 1/1.000 05 cc subcutnea; en caso de afectacin abdominal con dolor, diarrea y/o vmitos, pautar analgesia y fluidoterapia. Si asfixia valorar la traqueostoma. Otra alternativa es cido Tranexmico (Amchafibrin amp 500 mg) 1 g/8-12h i.v. Se puede dar el caso que en determinadas situaciones, como pueden ser politraumatismos o cuadros quirrgicos, en los cuales este tipo de pacientes requieran una intervencin a corto plazo, se nos solicite tratamiento profilctico para evitar la aparicin de episodios de angioedema posteriores. En tal caso est recomendado utilizar andrgenos, los cuales actan estimulando la sntesis de C1 inhibidor a nivel heptico. Podemos utilizar Danazol (Danatrol cp 50,100 y 200 mg) 200 mg/8h o Estanozolol (Winstrol comp 2 mg) 4 mg/6h por va oral. Si se dispone de l administrar C1 inhibidor 3.000-6.000 unidades i.v. una hora antes de la intervencin. D. Anafilaxia: L Accin inmediata: - Comprobar permeabilidad de la va area. O2 en mascarilla de tipo Venturi. Intubacin endotraqueal o traqueostoma segn gravedad (edema larngeo, shock). - Comprobar el nivel de conciencia. - Comprobar constantes vitales (TA, FC, FR). Monitorizacin si cuadro severo (shock) - Posicin de Trendelemburg si hipotensin y el paciente lo tolera. - En caso de anafilaxia por inyeccin del antgeno (p.e. picadura de abeja o avispa) hacer torniquete proximal al lugar de inyeccin y aflojar cada 10 minutos. - Canalizacin de una va venosa perifrica. - Sondaje vesical con medicin de diuresis (shock). - Si se presenta parada cardaca, iniciar maniobras de resucitacin. L Tratamiento farmacolgico. Cuadro 97.3. En aquellos casos leves-moderados, en los que finalmente se proceda al alta del paciente es aconsejable que tras el episodio agudo de anafilaxia, el paciente siga tomando corticoides orales y antihistamnicos durante unos pocos das. 3. CRITERIOS DE INGRESO L En general, cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular gra ve debe de ser hospitalizado y debe considerarse control en unidad de cuidados intensivos. L En los casos de edema angioneurtico de localizacin orofarngea y larngea, y en la urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso, debe mantener en observacin al paciente al menos en las siguientes 12-24h. L Por la posibilidad de que un episodio de anafilaxia inicialmente controlado, presente una fase tarda con reaparicin de los sntomas, los pacientes deben permanecer en observacin al menos durante 6-12h en casos moderados y 24h en cuadros ms severos. Mantener en estos casos antihistamnicos y corticoides en el tratamiento del paciente.
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4. CRITERIOS DE ALTA L Episodio nico de urticaria aguda aparentemente idioptica, no requiere ningn estudio. La urticaria y el angioedema son afecciones comunes que pueden llegar a afectar al menos hasta un 25% de la poblacin una vez en la vida. En estos casos se debe proceder al alta y deber ser controlado por el mdico de atencin primaria. L Episodio de urticaria aguda en el que sospeche agente desencadenante (alimento, medicamento, picadura de abeja o avispa) o episodios agudos de presentacin intermintente derivar al servicio de Alergologa. L Urticaria crnica, derivar al servicio de Alergologa/ Dermatologa.
ASPECTOS GENERALES
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FACTORES ETIOLGICOS: - Medicamentos, los principales, Penicilinas y sus derivados y AINEs, pero cualquier frmaco puede potencialmente producir un cuadro urticarial. - Alimentos, pueden producir reacciones de origen alrgico (leche, pescado, huevo, frutos secos...) o bien pueden tener alto contenido en histamina o comportarse como histaminoliberadores (fresas, chocolate, mariscos, tomate, conservas...). - Infecciones y parasitosis, mononucleosis, virus coxsakie, oxiuros, ascaris, hisatidosis, anisakiasis... - Picaduras de insectos, por mecanismos IgE mediado (abeja o avispa). - Agentes fsicos, fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo o urticaria facticia, por presin, solar, angioedema vibratorio. - Por contactantes, alimentos, telas, productos animales, medicamentos... - Por inhalantes, plenes, hongos, epitelios animales... - Secundarias a otras enfermedades, LES, amiloidosis, neoplasias, leucemias, transtornos tiroideos, transtornos gastrointestinales, urticaria vascutlitis... - Anafilaxia por ejercicio. - Angioedema por dficit de C1 inhibidor (hereditario, adquirido). - Angioedema con C1 inhibidor normal (idioptico, fsico, episdico) . - Idioptica. DIAGNSTICO: La herramienta ms importante, y en algunos casos el nico mtodo diagnstico del que podremos disponer es la HISTORIA CLNICA, por la cual sta ha de ser detallada y dirigida a la bsqueda de posibles factores relacionados con la aparicin del cuadro. En un Servicio de Urgencias, en situaciones ms severas (urticaria- angioedema con afectacin gltica, anafilaxia) deber solicitarse hemograma, gasometra basal, electrocardiograma y radiografa de trax. En ocasiones resulta de utilidad extraer suero al paciente en ese momento para la determinacin posterior de niveles de triptasa (mediador de clulas que en los casos de reaccin IgE mediada comienza a elevarse a la hora aproximadamente del inicio de la anafilaxia y persiste ms tiempo elevado que los niveles de histamina). Si es posible, y se sospecha la existencia de angioedema por dficit de C1 inhibidor deberamos determinar los niveles de C4, C2 y actividad de C1 inhibidor. Existen otras tcnicas que se pueden realizar, ya en servicios especializados, una vez iniciado el estudio etiolgico de estos cuadros.
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Cuadro 97.3: Tratamiento farmacolgico de la anafilaxia

L Adrenalina: 1/1.000 03-05 cc sbc o im. Droga de eleccin puede repetirse cada 15-20 L L
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min 2 o 3 veces. (Adrenalina amp con adrenalina 1/1.000 1cc=1mg) Poner 05 cc en asmticos. Si picadura poner en lugar de inyeccin. 1 mg (1 cc soluc 1/1.000) en 500 cc glucosado a ritmo de 1 cc/min. Si persiste la gravedad iniciar perfusin, controlando TA. No bolo inicial por el riesgo de arritmias. Si no tenemos va iv admn sublingual (05 cc) o endotraqueal si intubacin. Antihistamnicos: - Antih1: Dexclorferinamina (Polaramine ) 5-10 mg (1-2 amp). Contrarrestan los efectos de la Histamina im o iv lento/4h - Antih2: Ranitidina 1 mg/kg (Zantac amp 50mg) i.v./8h. Cimetidina 4 mg/kg (Tagamet amp 2 00 mg) i.v./8h. Una combinacin de antiH1 y antiH2 es superior a un antiH1 slo (la admn rpida de cimetidina puede producir hipotensin). Corticoides: Hidrocortisona (Actocortina amp 100 y 500 mg) 7-10 mg/kg i.v. o i.m. cada 6 h si es preciso. 6-metilprednisolona (Urbason amp 20 y 40 mg) 80-120 mg. tiles fundamentalmente por su efecto en la prevencin de sntomas en una fase tarda. Mejor la hidrocortisona por su accin ms rpida. Broncodilatadores: - 2 agonistas: Salbutamol 05-1 cc en 5 cc SSF/4h nebulizado. (Ventoln soluc. nebulizacin 5 mg/cc) o 025-05 mg subcutneo. (Ventoln inyectable amp 05 mg) cada 30 min. Droga de eleccin, til para el broncoespasmo que no responde a la adrenalina. - Aminofilinas: Teofilina (Eufilina por amp de 10 cc 1757 mg) 6 mg/kg en 250 cc glucosado en 20 min. Seguir perfusin 03-09 mg/kg. Si tomaba teofilinas poned la mitad de dosis. De segunda eleccin, en broncoespasmos refractarios o pacientes betabloqueados. Expansores de volumen: - Cristaloides (SSF o Ringer) 1-2 litros rpidamente (100 cc/min mx 3 litros). Si la hipotensin y los signos de colapso perifrico persisten a pesar de la adrenalina. - Coloides: Poligenina (Hemoc) o Hidroxietilalmidn (ELHOES, HISTERIL) 500 cc rpidos seguidos de perfusin lenta (adultos). Vasopresores: (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina) ver captulo 10. Si la infusin de lquidos iv junto al resto de medidas son inefectivas, o si la hipotensin es severa. Pacientes Betabloqueados: - Glucagn: (Glucagn amp 1mg) dosis inicial 1-5 mg iv seguido de infusin 5-15 mcg/mn (1 mg en 1.000 cc glucosado, 1 mcg/cc) De eleccin. Estimula el inotropismo y cronotropismo cardaco sin afectarse por el bloqueo adrenrgico. - Atropina: (Atropina amp 1mg) 05 mg iv puede repetirse cada 10 min (mx 2mg).
BIBLIOGRAFA
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URGENCIAS DE PSIQUIATRA: CRISIS DE ANSIEDAD, LA CONDUCTA SUICIDA, EL PACIENTE AGITADO
L. Snchez Bonome - A. Julin Jimnez
CRISIS DE ANSIEDAD
DEFINICIN Aparicin temporal y aislada de miedo y malestar intensos, acompaados por una serie de sntomas que se inician bruscamente y suelen alcanzar su mxima expresin en los primeros 10 minutos, con una duracin aproximada de unos 30 minutos (aunque esto vara mucho de una persona a otra). Tambin se le denomina "ataque de pnico". Los sntomas tpicos en una crisis de ansiedad son palpitaciones, sudoracin, temblores, disnea o sensacin de ahogo, opresin torcica, mareo, nuseas o molestias abdominales, parestesias en diversas partes del cuerpo, escalofros, despersonalizacin o desrealizacin, miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control. ACTUACIN EN URGENCIAS 1.- Sospecha diagnstica: aunque las crisis de ansiedad se suelen dar conformando el sndrome clnico del Trastorno de Angustia , tambin pueden darse dentro de: 1.1. Otros trastornos psiquitricos: depresiones ansiosas, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos obsesivos, fobias, etc. 1.2.Como respuesta a una situacin ambiental estresante. 1.3. Txicos: son frecuentes sobre todo tras el consumo de estimulantes del SNC (como la cocana y las anfetaminas) y en cuadros de abstinencia a depresores del SNC (como el alcohol o las benzodiacepinas). 1.4.Otras causas orgnicas que habr que descartar (cuadro 98.1).
Cuadro 98.1: Principales causas orgnicas de las crisis de ansiedad
G G G G
Hipertiroidismo Hipotiroidismo Angor o infarto agudo de miocardio Taquiarritmias
Feocromocitoma Embolismo pulmonar G Crisis hipoglucmicas G EPOC
2.- Pr uebas complementarias: ante una crisis de ansiedad en la que el origen psiquitrico no quede claro habr que realizar un examen fsico detallado, hemograma y bioqumica general, placa de trax, ECG y una gasometra arterial si ha habido una gran hiperventilacin, por el riesgo de alcalosis respiratoria. En caso de sospecha de otras patologas deberemos derivar al paciente a consulta ambulatoria para un estudio ms detallado (funcin tiroidea, etc.). 3.- Tratamiento y medidas generales: 3.1. Una vez descartada cualquier causa orgnica, habr que calmar al paciente, informarle que su problema no entraa ningn riesgo vital y que todos los sntomas que presenta se deben a su estado ansioso. En la medida de lo posible conviene explicarle la naturaleza de la sintomatologa.
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3.2. Las medidas abortivas de la ansiedad habr que tomarlas inmediatamente, antes incluso de realizar cualquier prueba, debido a la presentacin aguda del cuadro y a que una respuesta positiva a los ansiolticos ya nos puede orientar sobre la naturaleza de la crisis. Se puede recomendar al paciente que se coloque en decbito supino y respire de forma pausada y profunda, y si persiste la hiperventilacin se le puede indicar que respire con una mascarilla con los agujeros taponados con el fin de retener CO2 (no ms de diez minutos) para corregir los trastornos gasomtricos. De cualquier manera, en la mayora de los casos resulta conveniente utilizar medidas farmacolgicas para controlar los sntomas ansiosos. En principio se deben utilizar benzodiacepinas, a ser posible de alta potencia, Alprazolam, 1 comp. = 0,5 o 1 mg, a dosis de 0,5 o 1 mg, o Loracepam 1 comp. = 1 mg, a dosis de 1 mg, por va sublingual , pueden ser suficientes para revertir en poco tiempo una sintomatologa moderadamente ansiosa. Si en diez o quince minutos sigue presentando sntomas importantes podremos repetir la dosis. En casos ms extremos podemos recurrir a benzodiacepinas por va intramuscular, por ejemplo una ampolla de Diacepam, 1 amp. = 10 mg, a dosis de 1 ampolla, pudiendo tambin repetir la pauta en pocos minutos si no logramos estabilizar al paciente y con una dosis mxima de hasta 60 mg/da. 3.3. Una vez resuelta la crisis podremos remitir al paciente a su domicilio, recomendndole seguimiento psiquitrico ambulatorio, y pautndole ya desde el Servicio de Urgencias un tratamiento profilctico de las crisis, por ejemplo, aquel que le haya sido til para la crisis aguda, Alprazolam a dosis de 0,5 a 1 mg cada 6-8 horas, o Loracepam a dosis de 1 mg cada 8-12 horas. 4.- Criterios de derivacin: La derivacin al psiquiatra desde Urgencias se har: 4.1. Cuando las crisis de ansiedad, por su elevada frecuencia o intensidad, incapaciten al paciente en su vida cotidiana, por lo que necesitar un tratamiento ms ajustado desde el primer momento, por ejemplo con antidepresivos. 4.2. En casos de depresin subyacente o cualquier duda sobre el diagnstico psiquitrico.
LA CONDUCTA SUICIDA
INTRODUCCIN La ideacin y el intento suicida son dos de las causas ms frecuentes de las Urgencias mdicas en general y psiquitricas en particular. En s pueden ser el motivo de la consulta. Pero puede existir riesgo suicida encubierto en todos los pacientes afectos de: trastorno psiquitrico mayor, enfermedad terminal, dolor crnico o crisis personales recientes con importantes sentimientos de desesperanza; por lo que en todos ellos habr que explorar las intenciones autolticas o tenerlas en cuenta al realizar la Historia Clnica. CRITERIOS DE GRAVEDAD Para determinar la gravedad de la ideacin o intento autoltico habrn de valorarse varios aspectos: 1. Factores de riesgo: ver cuadro 98.2 2. En un paciente que acaba de realizar un intento de suicidio se debe analizar el carcter premeditado o impulsivo del mismo, las oportunidades que di a ser descubierto por alguien y si los factores que llevaron a la tentativa han cambiado o
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no. La letalidad del intento es importante, y deberemos tomar en serio sobre todo los intentos violentos, con armas de fuego, ahorcamiento o defenestraciones.
Cuadro 98.2: Principales factores de riesgo del suicidio consumado
G G G G
Vejez Sexo masculino Viudedad y soltera Marginacin social
Soledad Intentos previos G Antecedentes familiares de suicidio

G
G G
Enfermedad psiquitrica Enfermedad fsica incapacitante o crnica
3. Un nmero importante de conductas autoagresivas se realizan con cortes superficiales o ingiriendo cantidades de frmacos que no tienen posibilidad letal. Suele haber en ellos algn componente de manipulacin ambiental, y el paciente puede cumplir criterios de trastorno lmite o histrinico de la personalidad. ACTITUD EN URGENCIAS Se ha de dar al paciente la posibilidad de hablar a solas con el mdico, pues de lo contrario, puede tener dificultades para expresar sus ideas y sentimientos suicidas. El paciente puede describir su ideacin suicida de forma espontnea, pero si no lo hace, conviene preguntarle directamente por ideas de muerte o de querer matarse, ya que es falso que hablar sobre el suicidio en la entrevista pueda inducir a realizarlo . L Los pacientes de alto riesgo no han de dejarse nunca solos, y si el paciente desea abandonar la Sala de Urgencias antes de la evaluacin hay que retenerlo, an en contra de su voluntad. Se tratar de contar con la ayuda de la familia, se avisar al Jefe de la Guardia y si es preciso, a la polica. L Todo paciente que haya cometido un intento suicida o con ideas autolticas activas debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, ste deber determinar la verdadera gravedad y riesgo as como la actuacin posterior. L Tras la valoracin psiquitrica pertinente, el manejo depender en gran medida del diagnstico. Los pacientes con depresin severa pueden ser tratados de manera ambulatoria si las familias pueden supervisarlos de manera constante y si puede iniciarse el tratamiento de forma inmediata. De igual forma, en los trastornos de personalidad, la implicacin de la familia y los amigos y la manipulacin ambiental pueden resultar tiles a la hora de resolver la crisis. Las ideas suicidas en los pacientes esquizofrnicos deben ser tomadas en serio, dado que suelen hacer tentativas violentas con mtodos muy letales. L Podremos remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suicida y el suficiente apoyo familiar o social. A veces es beneficiosa una sedacin ligera, mediante benzodiacepinas, por ejemplo Loracepam, 1 mg 1-3 veces al da, siempre que cuente con alguien que pueda hacerse cargo de administrrselo, para evitar que sea utilizado como instrumento suicida. Hay que dejar claro dnde deben acudir para recibir asistencia psiquitrica ambulatoria, a ser posible, con la cita concertada y con la mayor premura. L Los criterios de ingreso hospitalario son el alto riesgo suicida, el que no tengan suficiente apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta evaluacin, persistan dudas.
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EL PACIENTE AGITADO
INTRODUCCIN La agitacin es un estado de excitacin mental con aumento de la actividad motriz que puede presentarse en gran variedad de trastornos psquicos, constituyendo habitualmente una emergencia mdica. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS 1.- La presentacin de un sndrome de agitacin en un paciente sin historia previa de trastorno psiquitrico nos debe hacer sospechar una causa orgnica o txica: L Trastornos mentales orgnicos: delirium, TCE, infecciones intracraneales, tumores cerebrales, ACVA, epilepsia, etc. L Trastornos sistmicos que afectan al SNC: hipoxia, hipertiroidismo, acidosis, uremia, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio del Na+, K+, Ca+, infecciones con afectacin sistmica. L Txicos: simptico-mimticos (cocana, anfetaminas), alucingenos, fenciclidina, alcohol (tanto intoxicacin como abstinencia), abstinencia de depresores del SNC (benzodiacepinas, barbitricos). Consultar captulos 81 y 82. 2.- En estos casos es imprescindible la evaluacin por parte de Medicina Interna, debiendo realizarse, siempre que sea posible, las pruebas complementarias bsicas para descartar el trastorno orgnico que se sospeche. Bsicamente sistemtico de sangre y orina, glucosa, iones incluyendo calcio, urea, creatinina, gasometra arterial, placa de trax, ECG, y si es preciso TAC y puncin lumbar. 3.- Si todo es normal pensaremos en la posible causa psiquitrica de la agitacin: L Trastornos psiquitricos mayores: descompensaciones psicopatolgicas en pacientes esquizofrnicos o con trastornos delirantes crnicos, episodios manacos, depresiones agitadas, psicosis agudas. L Otros trastornos psiquitricos: trastornos de la personalidad (antisocial, paranoide y lmite con ms frecuencia), retraso mental, cuadros disociativos y conversivos. MEDIDAS GENERALES Hay que procurar calmar al paciente si es posible, estableciendo un dilogo con l. Si esto no resulta eficaz habr que aislar al enfermo y evitarle una excesiva estimulacin por parte del personal y otros pacientes. Ante un paciente agitado y con riesgo de cometer conductas violentas se debern de tomar siempre medidas preventivas: 1.- Los miembros del personal deben protegerse. No hay que ponerse en situaciones en las que se pueda sufrir un ataque. Se debe contar con un nmero suficiente de miembros del personal para sujetar al paciente si es preciso. 2.- Prestar atencin a cualquier indicio de violencia inminente: cambios en la conducta, humor, habla o afecto. 3.- Si las medicaciones son ineficaces o el riesgo de violencia es inminente ha de utilizarse la sujecin mecnica. 4.- Si el paciente amenaza con dejar el Hospital en contra del consejo mdico, hay que decidir si ese paciente est capacitado para tomar esa opcin. Si se estima que la capacidad de la persona est disminuida y existe riesgo, el paciente no podr abandonar el Hospital, dando parte en dicho caso al jefe de la guardia y si es preciso al juez o a la polica. (Ver captulo 3: Aspectos Mdico-Legales en Urgencias).
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Tratamiento Si el paciente no est excesivamente agitado se le pueden ofrecer sedantes orales, aunque en la mayora de los casos y en previsin de una escalada sintomtica, se debern utilizar frmacos por va intramuscular. En general se utilizan neurolpticos y benzodiacepinas, teniendo en cuenta una serie de principios: L En los pacientes psicticos los neurolpticos deben ser la primera opcin. Los de mayor utilidad son los de alta potencia, y en concreto el Haloperidol (1 ampolla = 5 mg) a dosis de una ampolla im, que puede repetirse, si es preciso, cada hora, con una dosis mxima de hasta 100 mg/da. Si se producen efectos secundarios extrapiramidales se pueden corregir fcilmente con anticolinrgicos como el Biperideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de una ampolla i.m. Tambin podemos utilizar neurolpticos de baja potencia o sedativos como la Clorpromacina (1 ampolla = 25 mg) a dosis de una ampolla i.m, pudiendo repetir la dosis en 3-4 horas. La Clorpromacina no suele provocar efectos extrapiramidales, pero no se debe administrar a pacientes hipotensos por el riesgo de aumentar este efecto. Muchas veces se utilizan conjuntamente benzodiacepinas y neurolpticos, esta combinacin es segura y se usa a menudo. Una combinacin til puede ser Haloperidol y Cloracepato (1 ampolla = 50 mg) a dosis de una ampolla i.m de cada frmaco, pudiendo repetirse esta combinacin con seguridad si el paciente contina agitado. L Las intoxicaciones por alcohol y otros depresores son una contraindicacin relativa de los neurolpticos de baja potencia y de las benzodiacepinas, ya que se puede producir una sumacin de efectos. En estos casos es til el Tiapride (1 ampolla = 100 mg) a dosis de una o dos ampollas IM, pudindose repetir en 4-6 horas, ya que afecta muy poco al nivel de conciencia. L En las intoxicaciones por estimulantes estn indicadas las benzodiacepinas, podemos utilizar Diacepam (1 ampolla = 10 mg) a dosis de una ampolla IM, o Cloracepato, a dosis de una ampolla IM. Las dosis pueden repetirse cada hora, a menos que aparezcan signos de toxicidad (ataxia, disartria, nistagmus). L En los cuadros de abstinencia a alcohol o a depresores se deben evitar los neurolpticos por riesgo de crisis comiciales, estando indicadas las benzodiacepinas: Diacepam o Cloracepato. L En los trastornos mentales orgnicos ; tanto las benzodiacepinas como los neurolpticos de baja potencia pueden agravar la confusin ya existente, siendo de eleccin los neurolpticos de alta potencia, como el Haloperidol o el Tiapride. BIBLIOGRAFA:
L Goldberg D, editor. Manual Maudsley de psiquiatra prctica. Madrid: Arn Ediciones; 2000. L Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatra. 8 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2000. L Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de psiquiatra de urgencias. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1996. L Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 4 ed. Barcelona: Masson; 1998.
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Captulo 99
SNDROME DE ABSTINENCIA. DELIRIUM TREMENS
C. Yera Bergua - A. Snchez Castao INTRODUCCIN L El etanol es un depresor del SNC. En los alcohlicos, el sistema nervioso central se adapta a la exposicin crnica del etanol incrementando la actividad neuronal. Cuando se abandona o se suspende bruscamente la ingesta, la actividad neuronal aumentada queda liberada, y ello provoca hiperexcitabilidad. Esto muestra la dependencia fsica del alcohol. L El sndrome de abstinencia alcohlica es un diagnstico de exclusin; sobre todo en casos ms graves, tenemos que hacer el diagnstico diferencial con otras condiciones que puedan remedar el mismo cuadro: infecciones, traumas, trastornos metablicos, encefalopata heptica o sobredosis de frmacos o drogas. CLNICA L Existen diferentes formas clnicas de manifestarse la abstinencia alcohlica. En el cuadro 99.1 se muestran las manifestaciones clnicas que suelen aparecer respecto al tiempo de abstinencia.
Cuadro 99.1: Sndromes de abstinencia alcohlica, formas clnicas y cronologa
Sndrome Abstinencia menor Hallazgos clnicos Temblores Ansiedad leve Cefalea Sudoracin Palpitaciones Insomnio Tnico-clnicas Estatus epilptico (raro) Alucinaciones visuales Ocasionalmente auditivas o tactiles Delirio Taquicardia Hipertensin Agitacin Fiebre Sudoracin Comienzo desde la ltima ingesta
MANEJO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA
6 36 horas
Convulsiones Alucinosis alcohlica Delirium tremens
6 48 horas 12 48 horas
48 96 horas
L L L L L
DIAGNSTICO Clnica previamente descrita. Signos fsicos de alcoholismo crnico. Datos analticos: GGT, GOT, VCM. Arritmias inexplicables. Descartar otras patologas causantes de un cuadro clnico similar.
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TRATAMIENTO - Administrar: vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo Tiamina (B1) (100 mg/da). En caso de ingreso, esta administracin se debe prolongar durante una semana o ms tiempo, junto con cido flico. - La mayora de los pacientes inician la abstinencia con cantidades normales de agua corporal o cierto grado de sobrehidratacin, por lo que no es necesario administrar lquidos intravenosos salvo en el delirium tremens, en el que por el contrario se producen grandes prdidas de lquidos. - El tratamiento va dirigido al control de sntomas y a identificar y corregir los trastornos metablicos. El delirium tremens (Sndrome de abstinencia mayor) debe tratarse en UCI, aunque en ocasiones es necesario hacerlo en planta bajo estrecha vigilancia. En la tabla 99.2 sugerimos algunas recomendaciones o criterios para ingreso en UCI de un paciente con Sndrome de abstinencia alcohlica. SNDROME DE ABSTINENCIA MENOR En nuestro Hospital utilizamos para el control de estos sntomas frmacos betabloqueantes (controlan la hiperactividad noradrenrgica central) o actualmente con ms frecuencia benzodiacepinas por la capacidad de disminuir el riesgo de convulsiones y delirium tremens. - Comenzamos con Lorazepam a dosis de 1 mg. cada 4-6 horas o Clorazepato Dipotsico 25-50 mg. cada 6-8 horas o Diazepam 10 mg. cada 6 horas, aumentando o disminuyendo la dosis en funcin de los sntomas y el grado de sedacin. - Alternativas usadas con menor frecuencia: Propranolol comenzando con 10 mg. cada 6 horas y aumentando la dosis en funcin de los sntomas con control estricto de la T.A y la F.C. o Clometiazol en dosis de 2-3 cpsulas cada 6 horas o Tiapride 600-800 mg disueltos en 500 cc de SS 0,9% en 24 h. CONVULSIONES: la mayora de las convulsiones asociadas a abstinencia alcohlica son autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que las benzodiacepinas disminuyen el riesgo de recurrencias. Nosotros actualmente recomendamos el uso de bezodiacepinas en los pacientes con sntomas de abstinencia menor, en aquellos que ya han presentado una convulsin y en pacientes con historia previa de crisis convulsivas en episodios anteriores de abstinencia. Se utilizan Lorazepam, Diazepam o Clorazepato Dipotsico orales segn pauta previa, excepto en el caso de que ya se haya producido una convulsin que se utilizarn por va iv. L En el Estatus Epilptico utilizamos Difenilhidantona iv: impregnacin con 18 mg/Kg de peso administrada disuelta en suero salino al 0,9%, en perfusin a una velocidad mxima de 50 mg/minuto (pauta orientativa a seguir: 70 Kg, 1 g, equivalente a 4 ampollas, en 500 cc a pasar en una hora). Posteriormente se pasar a va oral a dosis de 300 mg/da (1 c/8h). L Otra posibilidad es el uso de Diazepam iv, teniendo en cuenta que requiere ingreso en UCI o vigilancia permanente por el peligro de parada respiratoria. En caso de usar tratamiento anticonvulsivante se debe interrumpir en el plazo de 57 das. L Siempre que se den alguna de estas caractersticas en las crisis convulsivas: estatus epilptico, crisis focales, ms de 6 crisis y/o estado postcrtico prolongado, hay que buscar una causa subyacente o sobreaadida.
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DELIRIUM TREMENS
Sndrome de abstinencia grave, en su grado mximo. Se produce en el 5% de los alcohlicos. Los factores de riesgo para padecerlo son: enfermedades concurrentes, historia previa de Delirium, antecedentes de convulsiones por abstinencia y la mayor frecuencia y cantidad de ingestin de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la abstinencia de la bebida. Los sntomas suelen remitir en 3-5 das. La mortalidad sin tratamiento oscila entre 10-15%. TRATAMIENTO - Colocar al paciente en una habitacin tranquila y bien iluminada. Si est muy agitado es mejor sujetarlo a la cama para evitar que se lesione o que agreda a sus cuidadores. - Reposicin hdrica adecuada que suele requerir de 4-8 litros de suero al da. Se puede comenzar con 2.000 ml de suero glucosado al 5% (siempre Tiamina previamente, ya que la glucosa produce un hiperconsumo de la misma) y 2.000 ml de suero salino al 0,9% con control y reposicin de potasio, magnesio y fsforo. - SEDACIN: L Se recomienda en primer lugar benzodiacepinas por va oral: Diazepam 10-20 mg/4-6 h. o Lorazepam 2 mg/4-6 h. o Clorazepato Dipotsico 50-100 mg/6 h. o Clometiazol 3 cpsulas/6 h. La dosis se ajusta en funcin del grado de sedacin valorando la situacin del paciente con frecuencia. L Si no se tolera la medicacin oral utilizamos Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos hasta obtener sedacin, o bien Clorazepato dipotsico por va im, 50-100 mg/8 horas. L Otra posibilidad es utilizar Clometiazol iv en infusin continua (frasco de 500 ml). Se comienza con una infusin rpida hasta obtener un sueo superficial del que se despierta fcilmente el paciente y se pasa posteriormente a una dosis de mantenimiento entre 30-60 ml/hora, segn grado de sedacin. No es recomendable el uso de este frmaco por va iv fuera de UCI por el riesgo de parada cardiorrespiratoria. En situaciones de extrema necesidad se utilizar teniendo una vigilancia estrecha del paciente. L No estn recomendados los antipsicticos por disminuir el umbral para las convulsiones. Si fuese necesario se recomienda el Haloperidol ya que ha demostrado ser el ms seguro, 5-10 mg im o iv.
Cuadro 99.2: Recomendaciones para ingresar a un paciente con S. de abstinencia en UCI
G G G G G G G G G G G G
Edad > 40 aos Enfermedad cardaca Inestabilidad hemodinmica Trastornos severos del equilibrio cido/base Trastornos electrolticos severos Insuficiencia respiratoria Infecciones potencialmente severas Signos de patologa gastrointestinal grave Hipertermia persistente (T > 39C) Evidencia de rabdomiolisis Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de lquidos Necesidad de dosis altas de sedantes sobre todo intravenosos
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EN
URGENCIAS
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RESIDENTES
BIBLIOGRAFA:
L Lieber CS. Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med. 1995; 333: 1058-65. L Estruch R, Urbano-Mrquez A. Patogenia de las enfermedades neurolgicas asociadas al alcoholismo. En: Rozman C, Ausina V, Balls C, Callejas JM, Cardellach F, et al., editores. Farreras Medicina interna. 14 ed. Madrid. Hartcourt; 2000. p. 1732-38. L Schucit M, Segal DS. Alcohol y alcoholismo. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., editores. Harrison principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: MacGraw Hill Interamericana; 1998. p. 2853-56. L Yamada K, Mozaffar T, Awadalla. Sndrome de abstinencia alcohlica. En: Manual Washington de teraputica mdica, 10 ed. Barcelona. Masson; 1996. p. 558-60. L Castro C, Medina J. Alcohol y sndrome de abstinencia. En: Medina J, editor. Manual de urgencias mdicas. Hospital 12 de Octubre. 2 ed. Madrid. Daz de Santos; 1996. p. 139-43.
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FRMACOS USADOS EN URGENCIAS EN LA MUJER EMBARAZADA
P. Lafuente Gonzlez - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN L Las mujeres embarazadas se presentan al Servicio de Urgencias con las mismas afecciones y enfermedades que otro tipo de pacientes, sin embargo, el mdico de urgencias debe afrontar el reto adicional del embarazo y todo lo que ello implica. L El captulo ha sido dividido en dos apartados, cambios fisiolgicos durante el embarazo por un lado y frmacos en el embarazo por otro. CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO La gestacin cursa con cambios anatmicos y funcionales que tienen una gran importancia y repercusin sobre la fisiologa de la mujer. Es preciso reconocer y comprender este tipo de alteraciones para as evitar considerar e interpretar como un hecho patolgico lo que no es ms que un cambio adaptativo normal.
CAMBIOS SNTOMAS y PRUEBAS ANATMICOS SIGNOS COMPLEMENTARIAS - Aumento del tamao - Soplo sistlico, -Rx. Trax: cardaco y refuerzo primer tono cardiomegalia. desplazamiento y ocasionalmente izquierdo. cuarto tono. -ECG: desviacin del - Aumento del eje hacia la izquierda. volumen sanguneo. - Aumento del gasto SISTEMA cardaco (30-40%). CARDIOVASCULAR - Aumento de la frecuencia cardaca. - Disminucin resistencia vascular perifrica. - Aumento de la - Edemas maleolares, presin venosa en EEII varices en EEII y - Compresin de la vulva, hemorroides. vena cava inferior en - Sncope, mareo, decbito supino. hipotensin. CAMBIOS ANATMICOS -Disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior. -Disminucin del tono y motilidad SISTEMA gastrointestinal (prolonga el GASTROINTESTINAL vaciamiento gstrico y el trnsito). -Aumento del tamao uterino que provoca desplazamiento crneocaudal del colon y ciego (cambia la localizacin del apndice). SNTOMAS y SIGNOS - Nuseas, vmitos, pirosis, reflujo gastroesofgico. - Digestiones lentas, pesadas, estreimiento, flatulencia. - Apendicitis en el tercer trimestre con dolor en hipocondrio derecho. En el primer trimestre en fosa ilaca derecha.
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CAMBIOS ANATMICOS - Aumento del tamao renal. - Dilatacin del sistema colector (ms pronunciado en el lado derecho por la APARATO dextrorrotacin uterina). GENITOURINARIO - Compresin de la vejiga. - Reflujo vesicoureteral. - Aumento del flujo renal plasmtico. - Aumento de la filtracin glomerular.
SNTOMAS - Hidronefrosis e hidrourter.
LABORATORIO
- Polaquiuria.
- Glucosuria. - Disminucin de la concentracin plasmtica de urea y creatinina LABORATORIO
CAMBIOS ANATMICOS - Aumento del volumen sanguneo (hemodilucin). SISTEMA - Aumento del estado de HEMATOLGICO hipercoagulabilidad (riesgo de trombosis). - Plaquetopenia. - Leucocitosis. CAMBIOS ANATMICOS Mucosa nasofarngea edematosa. Aumento del volumen minuto. Aumento del consumo de oxgeno. Disminucin de la pCO2. Aumento del volumen corriente. Disminucin del volumen residual y capacidad funcional. - Frecuencia respiratoria sin cambios.
- Disminucin de la Hb. - Aumento del fibringeno. - Disminucin de la actividad fibrinoltica. SNTOMAS - Congestin nasal, epistaxis. - Alcalosis respiratoria (cierto grado de disnea en el tercer trimestre).
APARATO RESPIRATORIO
Cuadro 100.1: Valores de laboratorio en gestantes

TEST ALBMINA CALCIO CLORO POTASIO SODIO COLESTEROL CREATININA FIBRINGENO GLUCOSA PROTENAS TOTALES AC. RICO UREA RANGO NORMAL 3.5-4.8 g/dl 9-10.3 mg/dl 95-105 meq/L 3.5-4.5 meq/L 135-145 meq/L 200-240 mg/dl 0.6-1.1 mg/dl 200-400 mg/dl 65-105 mg/dl 6.5-8.5 g/dL 3.5-8 mg/dl 12-30 mg/dl BIOQUMICA EFECTO DE LA GESTACIN 1 g/dL 10% No cambia 0.2-0.3 meq/L 2-4 meq/L 50% 0.3 g/dL 600 mg/d 10% 1 g/dL 33% 50% CAMBIO DEL VALOR A mitad gestacin Cada gradual A mitad gestacin A mitad gestacin Progresivamente A mitad gestacin A termino Cada gradual A mitad gestacin Primer trimestre Primer trimestre
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VALORES EN LA ORINA RANGO EFECTO DE LA NORMAL GESTACIN 15-25 mg/Kg/da No cambia 150 mg/da hasta 250-300 mg/da 90-130 ml/min 40-50% por 1.73m2 42-98 U/L 23-84 IU/L 26-140 U/L 10-140 U/L 5-35 mU/L 5-40 mU/L 36-46% 12-16 g/dL 4.8-10.8 x 103/mm3 ENZIMAS SRICAS 3-5 veces Controvertido 2-4 veces No cambia No cambia No cambia HEMOGRAMA HEMATOCRITO HEMOGLOBINA LEUCOCITOS 4-7% 30-34 semanas 1.4-2.0 g/dl 3.5 x 10 3 /mm3
TEST CREATININA PROTENAS ACLARAMIENTO DE CREATININA Fosfatasa Alcalina AMILASA CPK LIPASA GPT GOT
CAMBIO DEL VALOR A mitad gestacin 16 semanas
20 semanas Despus del parto (fraccin MB)
30-34 semanas Incremento gradual hasta el trmino de la gestacin (25x10/mm2 en el parto)
PLAQUETAS : Aumento.
150-400 x 10 3/mm3
Leve descenso
: Descenso.
FRMACOS Y EMBARAZO
En el ejercicio de la profesin mdica es importante conocer los frmacos que se emplean, pero lo es ms an en el mundo de la obstetricia, ya que si cometemos algn error de administracin, puede tener graves consecuencias tanto para la madre como para el feto. L Los frmacos siempre deben tomarse cuando estn indicados y ms an en una gestante. El riesgo potencial para el feto, producido por la mayora de los medicamentos, no se conoce con exactitud. L Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan mucho, dependiendo principalmente, del momento del embarazo en que se tomen. Durante el periodo de organognesis (12 semanas), los frmacos teratognicos producen abortos o malformaciones congnitas. Tomados despus, especialmente en las ltimas semanas del embarazo o durante el parto, pueden alterar la funcin de rganos o sistemas enzimticos especficos afectando as al neonato y no al feto. L Deben considerarse los cambios farmacocinticos que ocurren durante el embarazo y a su vez la variabilidad de la capacidad del frmaco para llegar al feto, ya sea a travs de la placenta o de la leche materna. As el metabolismo de los frmacos en la gestante se ve modificado por los siguientes factores: 1.- Nuseas y vmitos (muy frecuentes en el 1 trimestre), 2.- Debido a la hemodilucin hay una disminucin de la cantidad de frmaco ligado a protenas, aumentando por tanto la cantidad de frmaco libre, 3.- Trastornos de la depuracin renal y 4.- A
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P ROTOCOLOS
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URGENCIAS
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RESIDENTES
la presencia del feto y placenta. La cantidad de frmaco que llega al feto va a depender de la cantidad administrada, de la va de administracin, edad gestacional (a mayor madurez placentaria, mayor difusin), del flujo y metabolismo placentario y del grado de transferencia placentaria (a mayor liposolubilidad, menor grado de ionizacin y a un menor peso molecular mejor paso transplacentario). L La FDA (Food and Drug Administration) ha propuesto una clasificacin en cinco categoras de frmacos con relacin a los riesgos que conlleva la utilizacin de stos durante el embarazo.
Clasificacin de la FDA segn el riesgo en el embarazo
CATEGORA A CATEGORA B CATEGORA C Sin riesgos aparentes. Sin riesgos confirmados. Riesgo no detectable. No hay evidencia de riesgo fetal. Pueden emplearse. No existen pruebas de riesgo en la especie humana. Probablemente seguro. No se puede descartar la existencia de riesgo. No existen estudios en el ser humano, en animales indican riesgo fetal o no han podido demostrar su inocuidad. Los frmacos de esta categora slo deben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos fetales. Evitarlos si existe otra alternativa. Existen pruebas de riesgo fetal en el hombre. Los beneficios potenciales de su uso en la mujer embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su empleo, como situaciones que amenacen la vida de la mujer o cuando existe una enfermedad grave. Evitarlos si existe otra alternativa. Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo sobrepasa cualquier beneficio del empleo del frmaco. Contraindicados.
CATEGORA D
Riesgo demostrado
CATEGORA X
Contraindicados.
As pues, los frmacos de las categoras A y B pueden ser administrados durante la gestacin. Los frmacos de las categoras C y D pueden ser usados cuando el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. Los frmacos de la categora X estn contraindicados. A continuacin vamos a enumerar los diferentes medicamentos utilizados en cada sistema del organismo y sealar la categora al que pertenecen segn la FDA. As el mdico es el que debe juzgar la necesidad de la indicacin y el que debe sopesar los riesgos-beneficios. Por otra parte hemos de educar a la poblacin para que huya de la automedicacin.
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
Grupo de frmacos Uso durante el embarazo DIURTICOS Uso como en mujeres no gestantes. No se deben indicar profilcticamente ni para el edema pdico, a menos que halla congestin vascular. AGENTES El embarazo no modifica las INOTRPICOS indicaciones de tratamiento digitlico. A veces se necesita una dosis ms alta para alcanzar niveles sricos aceptables. Los agentes beta-estimulantes o dopaminrgicos se deben reservar para situaciones potencialmente fatales. VASODILATAAgentes reductores de la DORES postcarga. Agentes reductores de la precarga: nitratos misma indicacin que en estado no gestacional AGENTES El embarazo no modifica las ANTIARRITMICOS indicaciones de tratamiento. Efectos adversos Pueden exacerbar la preeclampsia, reduciendo el flujo sanguneo uterino. FDA Furosemida C Tiazidas D Espironolactona D
En mujeres medicadas con digital, el trabajo de parto es Digoxina potencialmente ms corto y ms precoz. Pueden disminuir potencialmente el flujo Categora uterino. La hipotensin puede poner en peligro el flujo sanguneo uterino; y anomalas en flujo uterino fetal. Arritmias fetales potenciales. Hidralazina Nitratos
C C
Anomalas fetales. Se pueden indicar para tratar la HTA, la angina de pecho, y las taquiarritmias supraventriculares cuando no hay alternativas razonables. Se requiere monitorizacin estricta del feto y del recin nacido. Los bloqueantes beta 1 selectivos pueden provocar menos efectos adversos fetales. ANTIAcenocumarol. Hemorragia COAGULANTES placentaria y fetal. Heparina subcutnea de bajo Hipocalcemia, peso molecular, es la de osteoporosis. eleccin. ANTIAGREGANTES Dipiridamol. AAS. Ticlopidina. CALCIOANTAGO- Verapamilo NISTAS Nifedipino. HTA Labetalol. Metil-dopa. IECAs. Hidralazina. AGENTES BETABLOQUEANTES
Adenosina B Lincaina B Quinidina B (ms experiencia) Disopiramida C Procainamida C Flecainida C Amiodarona D Todos pertenecen a la Categora C
Excepto el atenolol que est en Categora D
Categora Categora Categora Categora Categora Categora Categora Categora Categora Categora Categora
X B B C/D C/D C C B/C B/C D/X C
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DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS, ANTIINFLAMATORIOS

FRMACO AAS Paracetamol Diclofenaco Piroxicam Ibuprofeno Naproxeno Metamizol Tramadol Nabumetona Indometacina Ketorolaco GRUPO Antihistamnicos FDA Categora C/D (a altas dosis, y en el 3 trimestre) Categora B (es el de eleccin) Categora B/D (en el 3 trimestre) Categora B/D (en el 3 trimestre) Categora B/D (si uso ms de 48 horas) Categora B/D (si uso ms de 48 horas) Categora C/D (si uso ms de 48 horas) Categora C/D (si uso ms de 48 horas) Categora C/D (si uso ms de 48 horas) Categora C/D (si uso ms de 48 horas) Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
APARATO RESPIRATORIO
FRMACO Dexclorfenamina Difenhidramina Ciproheptadina Cetirizina Terfenadina Astemizol Fenilefrina Codena Dextrometorfano Yoduro Cromoglicato sdico Betamimticos inhalados Orales Teofilina Salbutamol Adrenalina FDA Categora B Categora B Categora B Categora C Categora C Categora C Categora C Categora C/D Categora D Categora B Categora B Categora C Categora C Categora C Categora C
Descongestionantes Antitusgenos Expectorantes Antiasmticos Broncodilatadores
SISTEMA NERVIOSO
GRUPO Anticonvulsivantes FRMACO Acido Valproco Fenitona Fenobarbital Carbamacepina Clonacepam Diacepam Etosuximida Primidona Meprobamato Clordiacepxido Clorpromacina Haloperidol Tricclicos Fluoxetina IMAO ISRS Litio FDA Categora D Categora D (interviene en el metabolismo del Ac. Flico). Produce dficit de Vit K en el recin nacido. Categora D Produce dficit de Vit K en el recin nacido. Categora C Categora C Categora D Sd. de abstinencia del sedante en el RN. Categora C Categora D Categora D Categora D Categora C Categora C Categora B Los ms indicados. Contraindicados. Categora D Categora C Sertralina o Paroxetina (mejor vida 1/2 ms corta) Categora D Fuera del primer trimestre til para tratar los brotes.
Ansiolticos Antipsicticos Antidepresivos
Antimaniacos
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APARATO DIGESTIVO
GRUPO Antiemticos FRMACO Metoclopramida Doxilamina Ondasetrn Fenotiacidas Ranitidina Omeprazol Famotidina Cimetidina Sulfasalacina y Mesolazina Hidrxido de aluminio o magnesio. FDA Categora B Categora B Categora C Gran somnolencia Categora B (de eleccin) Categora C Categora B Categora B Categora B/D Categora B/C FDA Categora Categora Categora Categora Categora A B C D X
Anticidos
EIIC Protectores FRMACO
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS, ANTIINFLAMATORIOS

Levotiroxina Corticoides (excepto la Dexametasona), Insulina, Glucagn, Acarbosa, Desmopresina Dexametasona , Calcitonina Antidiabticos orales y antitiroideos Danazol y otros andrognicos y estrgenos
ANTIBITICOS
FRMACO Penicilinas y derivados Cefalosporinas Amikacina, Gentamicina, Neomicina Estreptomicina, Kanamicina, Tobramicina Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino Tetraciclinas, Estreptomicina Eritomicina, Azitromicina, Lincomicina Claritromicina, Roxitromicina Clindamicina y Espectinomicina Polimixina B Cloranfenicol Vancomicina y Teicoplanina Sulfamidas Metronidazol Cotrimoxazol (TMP-SMX) Isoniazida, Rifampicina, Etambutol FDA Categora A/B Categora B Categora C Categora D Categora C Categora D Categora B Categora C Categora B Categora B Categora C/X (en el 3 trimestre Sd gris del RN) Categora C Categora B/D (D: inmediatamente antes del parto) Categora B/D (D: en el 1 trimestre totalmente contraindicado) Categora C Categora B FDA Categora B Categora B/C Categora C Categora D
ANTIVRICOS
FRMACO Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina Aciclovir Cidofovir, Efavirenz, Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina, Indanavir, Lamivudina, Nevirapina, Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir, Amantadina, Interfern alfa Rivavirina, Delavirina
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M ANUAL
DE
P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
ANTIMICTICOS
FRMACO Anfotericina B, Nistatina, Clotrimazol Fluconazol, Miconazol, Itraconazol, Griseofulvina, Flucitosina FDA Categora B Categora C
ANTIPARASITARIO
FRMACO Pamoato de Pirantel, Proguanil Prazicuantel, Cloroquina Quinidina, Crotamiton, Lindano Mefloquina, Primaquina, Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol, Tinidazol, Dietilcarbamazina, Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina Quinina c.Acetohidroxmico c. Xenodeoxiclico Aminopeptirina Andrgenos Benzofetamina Danazol Ergotamnicos Dietilestilbestrol Etretinato Goserelina Isotretinona Leuproleina Lovastatina Metotrexate Misoprostol Nafarelina FDA Categora A Categora B Categora C Categora D
FRMACOS CLASIFICADOS DENTRO DEL GRUPO X

Plicamicina Quinina Ribavirina Trilostano Urofilitrofina Yodo-131 Penicilamina
RECUERDA
L Durante el embarazo, la paciente debe huir de la automedicacin y el tabaco; y
el mdico restringir a lo estrictamente necesario los medicamentos prescritos. de reciente aparicin.
L En el primer trimestre evitar, si es posible cualquier tipo de medicacin. L Debemos preferir los frmacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los L Hemos de considerar si es mejor o peor, informar a la paciente de los posibles
efectos teratognicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir durante la gestacin para el tratamiento de una enfermedad.
BIBLIOGRAFA:
L McAnulty Jhon H, Metcalfe James, Ueland Kent: Enfermedades Cardiovasculares. En Complicaciones Mdicas durante el Embarazo. Burrow and Ferris. Editorial Panamericana. 4 Ed. 1996: 122-154. L Niebyl Jennifer R.: Drug use in pregnancy and lactation. En Emergency care of the woman. Pearlman Mark D, Tintinalli Judith E. Editorial McGraw-Hill. 1998: 165-180. L Barclay Mel L.: Critical Physiologic alterations in pregnancy. En Emergency care of the woman.Pearlman Mark D,Tintinalli JudithE.EditorialMcGraw-Hill.1998: 9-18. L De la Fuente, P. Frmacos y Embarazo. En Tratado de Obstericia y Ginecologa. Vol I. De la Fuente P, Usandizaga JA. Ed Mc Graw-Hill.1997. p: 174-9. L Hawkins DF. Medicamentos prescritos en el embarazo que afectan al feto. En Tratado de Obstetricia Dexeus. Tomo I. Ed Salvat. 1982. Dexeus S. 1982. p: 359-366. L Beischer. Farmacologa. En Obstetricia y Neonatologa. Beischer-Colditz. Ed Mc-GrawHill.2000.p: 113-9. L Frmacos y Embarazo. En: Garca Gil D, editor. Manual de urgencias. Madrid; Roche: 2000.p. 961-971.
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CAPTULO 101
Captulo 101
PICADURAS Y MORDEDURAS
M. Soto Garca - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN Constituyen un grupo relativamente frecuente de consultas en los Servicios de Urgencias hospitalarios. La mayora de las veces tienen un carcter benigno pero en ocasiones revisten gravedad y excepcionalmente pueden producir la muerte. Por lo que es muy importante saber reconocer estos casos y manejarlos correctamente en Urgencias. Se dividen en dos grupos: 1/ Heridas emponzoadas, en las que el animal inocula productos venenosos. 2/ Heridas por mordedura de animales no venenosos, en las que existe la posibilidad de transmisin de distintas enfermedades infecciosas. MORDEDURAS DE ANIMALES Y HUMANOS Relativamente frecuentes en los Servicios de Urgencias. Si bien en un primer momento pueden parecer inocuas, existe el riesgo de complicaciones graves de carcter infeccioso. La principal causa de infecciones es la flora oral del animal, aunque los grmenes tambin pueden provenir del medio ambiente o de su flora cutnea. Actitud en Urgencias: 1.- Evaluar permeabilidad va area, respiracin y estado circulatorio en aquellos pacientes en los que la mordedura ha producido un desgarro importante. 2.- Lavado de la herida con abundante suero fisiolgico. 3.- Analgesia (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor): L Paracetamol a dosis de 650 mg vo o 1 amp im o iv. L Metamizol magnsico a dosis de 575 mg vo o 2 gr. im o iv (diluida en 100 cc de Suero Salino). L Ketorolaco trometanol a dosis de 30 mg. im. 4.- Elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada. 5.- Desbridamiento cuidadoso de los tejidos desvitalizados y extraccin de cuerpos extraos. No olvidar explorar las estructuras profundas (vasos, nervios, msculos y tendones). 6.- No suturar las heridas por el riesgo de infeccin de stas. Slo si las heridas afectan a cara, cuello y manos se pueden suturar para evitar grandes cicatrices. Nunca se har si existen signos de infeccin y tras 12-24 horas desde la mordedura. 7.- Profilaxis de la rabia si est indicada (ver cuadro 101.1). 8.- Profilaxis antitetnica si est indicada (ver captulo 60). 9.- Pruebas complementarias que se solicitarn segn los casos: Hemograma: L Si inflamacin del miembro afecto e impotencia funcional (posible tenosinovitis u osteomielitis). L Si dolor articular y limitacin de los movimientos (posible artritis sptica). L Si fiebre, escalofros, postracin u otros sntomas de infeccin tras 3-24 h. de la mordedura. L Si hemorragia importante. Estudio de Coagulacin: cuando el paciente presente sntomas y/o signos de complicaciones infecciosas (sepsis, meningitis o endocarditis).
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DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Pruebas cruzadas: si prdida sangunea importante por la mordedura (cruzar y reservar 2 unidades de concentrado de hemates). Estudio radiogrfico: si herida cercana al hueso, sospecha de fractura o herida en una articulacin. 10.- Profilaxis antibitica (cuadro 101.1). Se indicar en las heridas con mayor riesgo de infeccin: L Si herida severa y menos de 8 horas de evolucin. Especialmente si presenta edema o lesiones por aplastamiento. L Valorar en heridas con ms de 8-12 horas desde su produccin. L Mordedura humana y producida por gatos. L Heridas en las manos. L Penetracin sea o articular. L Pacientes inmunocomprometidos. L Heridas cerca de prtesis articulares. L Heridas en regin genital. 11.- Tratamiento antibitico emprico si signos de infeccin local o sistmica (cuadro 101.1).
Cuadro 101.1: Tratamiento antibitico e indicacin de profilaxis de la rabia en las mordeduras
TIPO DE MORDEDURA
G
AB DE ELECCIN Sin signos de infeccin: AM/CV 875/125 cada 8 h. vo G Con signos de infeccin: PIP/TZ 4/0.5 gr cada 8 h iv AM/CV 875/125 cada 8 h vo
AB ALTERNATIVO CLINDA 300 mg/ 6 h vo + CIP 500 mg/ 12 h vo CLINDA 300 mg/ 6 h vo + CIP 500 mg/ 12 h vo Cefuroxima acetilo 500 mg cada 12 h vo o Ceftriaxona 1 gr cada 12 h iv o DOX 100 mg cada 12 h vo DOX 100 mg /12 h vo DOX 100 mg /12 h vo
PROFILAXIS RABIA
Humana
NO profilaxis
Perro
NO profilaxis: animal sano y disponible para la observacin durante 10 das SI profilaxis: cuando aparecen sntomas en el animal durante los 10 das despus Animal rabioso Animal huido SI profilaxis NO profilaxis
AM/CV 500/125 cada 8 h vo Gato
Murcilago Rata
AM/CV 500/125 cada 8 h vo AM/CV 500/125 cada 8h vo
AB: Antibitico. AM/CV: Amoxicilina-clavulnico. PIP/TZ: Piperacilina-tazobactn. CLINDA: Clindamicina. CIP: Ciprofloxacino. DOX: Doxiciclina.
L L L L
CRITERIOS DE INGRESO: Extensas lesiones con sangrado importante. Manifestaciones sistmicas (fiebre, escalofros u otros signos de infeccin sistmica). Afectacin de cpsula articular, nervios, huesos o tendones. Celulitis de la zona, edema significativo o lesin por aplastamiento.
MORDEDURAS DE SERPIENTES En nuestro medio, zona centro peninsular, las nicas variedades de serpientes cuyas mordeduras pueden presentar complicaciones graves son: Vbora Hocicuda (habita
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CAPTULO 101
sobre todo en regiones montaosas de la Sierra de Guadarrama y Gredos), Culebra bastarda o de Montpellier y Culebra de Cogulla . No obstante en la pennsula existen otras especies de vboras venenosas: V. Aspid y V. Comn o Europea, cuyo hbitat se encuentra en la cornisa cantbrica y Pirineos. CLNICA: Mordeduras de vbora - Sntomas locales: L Dolor en el lugar de la mordedura irradiado a toda la extremidad. L Edema local: doloroso a la palpacin, de aparicin inmediata y aumento progresivo de extensin. Puede producir impotencia funcional del miembro afecto. L Necrosis hemorrgica en el lugar de la inoculacin. L A veces: cianosis, equimosis, flictenas, tromboflebitis y linfangitis con adenopatas regionales. - Sntomas generales (menos frecuentes): L Nuseas, vmitos, sudoracin, dolor abdominal tipo clico, hipotensin. L Shock anafilctico (en pacientes alrgicos al veneno). L Vrtigo y cefaleas. En casos ms graves pueden aparecer convulsiones, paresias de pares craneales, visin borrosa, ataxia, fasciculaciones. L CID, hemlisis, insuficiencia renal aguda. Mordeduras de culebra Slo suelen aparecer sntomas locales (edema local y parestesias en alguna ocasin), pero a veces, aunque poco frecuente, pueden originar disnea, disfagia y ptosis palpebral. Segn los sntomas se agrupan a los pacientes en cuatro grados.
Clasificacin de las mordeduras segn su gravedad
Grado 0 Grado I Grado II Grado III Ausencia de envenenamiento Mnimo envenenamiento Moderado envenenamiento Grave envenenamiento Ausencia de reaccin local (probable mordedura de culebra) Edema local moderado Reaccin local intensa con sntomas sistmicos leves y mnimas alteraciones en pruebas complementarias (PC) Reaccin local que desborda la extremidad y graves alteraciones sistmicas y de PC
Actitud en Urgencias: Envenenamientos grado 0-I 1. Limpieza y desinfeccin de la herida. 2. Inmovilizacin en posicin fisiolgica de miembro afecto. 3. Analgsicos: Metamizol magnsico a dosis de 575 mg. vo o 2 gr. im. 4. Profilaxis antitetnica (ver captulo 60). 5. Alta con tratamiento antibitico: Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 875/125 vo cada 8 h. durante 7 das. L Envenenamientos grado II-III 1. Garantizar permeabilidad va area si estuviera comprometida. 2. Coger va perifrica (va central en los casos graves). 3. Mantener TA si fuera necesario con suero salino y otros expansores del plasma. 4. Sacar analtica: Hemograma, E. Coagulacin, BQ (con CPK y creatinina), GAB y pruebas cruzadas.
L
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Monitorizar ritmo cardaco, TA, FC, FR, T, saturacin de O2 y diuresis. Si rigidez muscular: Diacepam a dosis de 10 mg. iv lentamente. Limpieza y desinfeccin de la herida. Analgsicos: Metamizol magnsico, 2 gr. en 100 cc de SSF iv. Si persiste el dolor: Meperidina, 1/2 amp subcutnea o iv. 9. Profilaxis antitetnica (ver captulo 60). 10. Antdoto especfico para las picaduras de Vboras (en nuestro Hospital IPSER EUROPE PASTEUR) "Suero antiofidio". Indicado en los siguientes casos:
L Shock o afectacin sistmica evidente; TAS < 80 mm Hg. o disminucin de la TA > 50 mm Hg. L Envenenamiento grado III. L Gran afectacin local: tumefaccin de ms del 50 % del miembro afecto.
5. 6. 7. 8.
Modo de administracin para disminuir la posibilidad de Anafilaxia:

L Inyectar 0,1 ml de suero subcutneo. Esperar 15 minutos. L Inyectar 0,25 ml de suero subcutneo. Esperar 15 minutos. L Si no aparece reaccin (eritema y/o edema > de 10 mm) administrar 2-3 envases (5 ml), L Se puede repetir la dosis a las 5 h si fuera preciso.
segn la gravedad del cuadro, diluidos en 250 cc de SSF. A pasar en 60 minutos.
L L L
CRITERIOS DE INGRESO: Pacientes que han recibido el antdoto especfico. Envenenamiento grado II. Envenenamiento grado III ingreso en UVI.
PICADURAS DE ARAAS En general las araas que se encuentran en la pennsula son inofensivas produciendo su picadura un efecto local, pero hay tres especies de especial inters por los efectos sistmicos que pueden originar sus picaduras. VIUDA NEGRA. Clnica: 30-40 minutos tras la picadura: L Dolor importante que progresivamente aumenta de intensidad con sudoracin y agitacin. L Escasa inflamacin en el lugar de la picadura. L A veces aparecen sntomas sistmicos: cefalea, nuseas, dolor y rigidez abdominal, aumento de TA, espasticidad muscular, "facies ladrodectsima" (fascies contrada con expresin ansiosa y temblorosa). ARAA MARRN O DE LOS RINCONES. Clnica: L Dolor urente en el lugar de la picadura. L Edema local con mancha de color rojo vinoso que se puede rodear de un halo de color marmreo con vesculas serosas en su interior. L A los 5-6 das: la placa marmrea se ennegrece y se desprende dejando una lcera que posteriormente cicatrizar. L A veces: cefaleas, mialgias, vmitos, diarrea. TARNTULAS. Clnica: L Picadura con dos puntos de inoculacin. L Reaccin local: dolor, tumefaccin, aumento de temperatura. L Ausencia de sintomatologa general. Excepcionalmente pueden aparecer reacciones alrgicas.
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Actitud en Urgencias: 1. Limpieza y desinfeccin de la herida. Inmovilizacin del miembro afecto. 2. Analgsicos: Metamizol magnsico (575mg-2gr) o ketorolaco trometanol (30 mg) (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor). 3. Antihistamnicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im o iv. 4. Si espasticidad muscular: Diacepam a dosis de 10 mg im. 5. Profilaxis antitetnica (ver captulo 60). 6. Si aparecen sntomas sistmicos solicitar: Hemograma, E. Coagulacin y Bioqumica bsica. Siempre dejar en observacin al enfermo. PICADURAS DE ESCORPIN Si bien en Espaa existen dos variedades, en la regin centro slo se encuentra el Escorpin Amarillo (Escorpin Campestre o Alacrn) cuya picadura rara vez tiene consecuencias graves. Clnica: L Reaccin local: lesin eritematosa inflamada con fuerte dolor que se irradia al resto de la extremidad. L En nios pequeos, ancianos o si el veneno alcanza la circulacin pueden aparecer sntomas sistmicos: cefalea, sudoracin, vmitos, diarrea, hipotensin, taquicardia, midriasis. Actitud en Urgencias: 1. Valorar permeabilidad va area, respiracin y estado circulatorio tomando las medidas oportunas. 2. Limpieza y desinfeccin de la herida. 3. Extremidad en reposo. 4. Analgsicos: Metamizol magnsico (575 mg-2gr) o ketorolaco trometanol (30 mg) (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor). 5. Antihistamnicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im o iv. 6. Profilaxis antitetnica. (Ver captulo 60). 7. Si aparecen sntomas sistmicos solicitar: Hemograma, E. Coagulacin y Bioqumica bsica. Siempre dejar en observacin al enfermo. PICADURAS DE ABEJA, AVISPA, ABEJORRO Y AVISPONES Clnica: L En funcin de la cantidad de veneno inoculado, de la sensibilidad de la vctima y del lugar de la picadura. L En general dan pocos problemas salvo que aparezcan reacciones anafilcticas, sean ataques de enjambres o las picaduras se localicen en boca, cuello o faringe. L Reaccin local: dolor intenso, ppula pruriginosa y sensacin de calor. L Afectacin generalizada: reaccin anafilctica. L Si deglucin de una abeja o picadura en boca, cuello o faringe riesgo de ede ma de glotis!!!. Actitud en Urgencias: 1. Si slo reaccin local: L Retirar aguijn con unas pinzas (en caso de picaduras de abeja). L Limpieza de la picadura. L Aplicacin de hielo local, amonaco o solucin de procana al 2 %. L Antihistamnicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im. L Si antecedentes de reaccin anafilctica generalizada: corticoide im (Metilprednisolona a dosis de 40 mg im). 2. Si reaccin anafilctica: ver captulo 97, Anafilaxia.
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DE
PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
PICADURAS DE GARRAPATA Hay que tenerlas en cuenta por la posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas de carcter grave (Enf. de Lyme, fiebre botonosa mediterrnea, etc). Clnica: L Garrapata anclada en la piel, apareciendo a los 3-4 das una ppula pruriginosa. L A veces infeccin bacteriana secundaria en el lugar de la picadura. Actitud en Urgencias: 1. Matar la garrapata antes de extirparla; aplicar un algodn empapado en alcohol (ter, gasolina) sobre la misma hasta que sus patas suelten la piel. 2. Desprender la cabeza de la piel con unas pinzas (asegurarse de que no queda dentro por el riesgo de infeccin que supone). 3. Desinfeccin del lugar de la picadura. 4. Vigilar evolucin. 5. Profilaxis antibitica discutida. En zonas endmicas de Enf. de Lyme se recomienda tratamiento profilctico con doxiciclina 100 mg/ 12 horas vo durante 5-10 das. LESIONES PRODUCIDAS POR MEDUSAS Clnica: reaccin urticariforme pruriginosa y dolorosa. Existe peligro de sobreinfeccin. Actitud en Urgencias: 1. Limpieza con suero fisiolgico y lavado con cido Actico al 5% (vinagre) o amo niaco. 2. Retirar los restos de la medusa con una pinza. 3. Administrar glucocorticoides tpicos. 4. Antihistamnicos: Dexclorfeniramina, a dosis de 5 mg im. PICADURAS Y MORDEDURAS DE ANIMALES EXTICOS 1. Evaluar permeabilidad va area, respiracin y estado circulatorio. 2. Lavado de la herida con abundante suero fisiolgico. 3. Analgesia si dolor: Metamizol magnsico o ketorolaco trometanol (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor). 4. Llamar al Instituto Nacional de Toxicologa (915620420). BIBLIOGRAFA:
L Goldstein E. Bites. En: Mandell GL, Bennett J.E, Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2765- 2769. L Norris RL, Oslund, Aurebach PS. Disorders caused by reptile bites and marine animal envenomations. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. P. 2544-2548. L Salluzo R. Picaduras de insectos y araas. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Medicina de Urgencias. 4 ed. Mjico: MacGraw Hill Interamericana; 1997. P. 1049-1058. L Santos FJ. Mordeduras y picaduras. En: Garca-Monc JC. Manual del Mdico de Guardia. 3 ed; 1993. p. 720-728. L Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, editors. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 30 th ed. Hyde Park: Antimicrobial Teraphy; 2000.
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CAPTULO 102
Captulo 102
AHOGAMIENTO Y LESIONES EN EL BUCEO
S. Castillo Portales - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fun damental para lograr la supervivencia, y as, evitar las graves complicaciones asociadas que puede conllevar. Se estima que los daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan entre 3-10 minutos, siendo este tiempo modificable por la temperatura del agua, la ingesta de barbitricos, etc. La reanimacin precoz y las medidas encaminadas a prevenir las complicaciones tardas son fundamentales en el manejo de estos pacientes, que deben ser trasladados lo antes posible al Hospital. DEFINICIN Podemos referirnos al "ahogado" si la muerte de la persona se debe a la falta de aire por sumersin en agua u otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la sumersin en lquido. Deberamos distinguir entre el ahogamiento propiamente dicho (fallecimiento) y el "casi o semi-ahogamiento" en el que la persona puede ser reanimada y sobrevivir. De manera prctica vamos a utilizar el trmino ahogamiento como sinnimo de casi-ahogamiento. CLASIFICACIN 1.- MUERTE SBITA: situacin de parada cardaca sbita tras la inmersin en agua fra. En probable relacin con un reflejo vaso-vagal. 2.- AHOGAMIENTO SIN ASPIRACIN DE LQUIDO: (20% de los casos). Se produce por un laringoespasmo, con cierre de la glotis, al intentar respirar bajo el agua. 3.- AHOGAMIENTO CON ASPIRACIN DE LQUIDO: (80% de los casos). Se produce por la entrada en va area de lquido. Lo ms frecuente es que sea agua dulce (hipotnica), pudiendo producirse signos de hipervolemia, debido a la rpida absorcin en alveolos, y hemodilucin. En el caso del agua salada puede producirse hipovolemia y hemoconcentracin. Tanto en el caso de aspiracin de agua dulce o salada la hipoxia prolongada es la causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia a su vez de la acidosis metablica. En ambos casos se arrastra la sustancia tensoactiva de los alveolos, diluyndola y provocando atelectasias, desigualdad entre la ventilacin y la perfusin y la rotura de la membrana alveolo capilar. La rara aparicin de complicaciones electrolticas, la ms frecuente la hiperpotasemia, as como los casos de anemia o de hemlisis, se pueden producir con la aspiracin de agua dulce o salada respectivamente. La funcin renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontrar proteinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular. MANEJO DEL ENFERMO AHOGADO Es fundamental tener en cuenta que la muerte clnica NO implica muerte cerebral, especialmente en nios y en situaciones en las que el proceso se enlentece (hipotermia, intoxicacin por barbitricos, de alcohol, otras drogas...).
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
As pues HAY QUE REANIMAR SIEMPRE, y prolongar la RCP en las situaciones mencionadas, especialmente en la hipotermia (ver captulo 105).
PASOS EN LA ACTUACIN CON EL PACIENTE AHOGADO
1.- Interrogar sobre una posible prdida de conciencia previa al ahogamiento: traumatismo (tener en cuenta las posibles lesiones craneo-enceflicas, medulares, etc), consumo de drogas, enfermedad de base (epilepsia, cardiopata isqumica, etc). Ante la duda hay que manejar al enfermo como un TCE, inmovilizando con collarn. 2.- Exploracin fsica: Podemos encontrarnos situaciones clnicas muy dispares, pero debemos prestar especial atencin a la presencia de lesiones asociadas y complicaciones: - Apnea, disnea, taquipnea (atencin al uso de msculos accesorios). - Cuerpo extrao en va area. - Traumatismo craneoenceflico, cervical o de otros rganos. - Hipotensin arterial. - Hipotermia. - Arritmias. - Alteraciones neurolgicas (aplicar escala de coma de Glasgow; ver cap. 43 o 52). 3.-A. SI EL PACIENTE EST CONSCIENTE: Tomar constantes (T. arterial, Frecuencia cardaca, Frecuencia respiratoria y Temperatura rectal). L Sin dificultad respiratoria: O 2 al 100% + collarn cervical.
L Con dificultad respiratoria:
Asegurar va area (guedel) + lo anterior. 3.-B. SI EL PACIENTE EST INCONSCIENTE:

L Sin parada cardiorrespiratoria:
Apertura de va area + extraccin cuerpos extraos (maniobra de traccin de mandbula con inmovilizacin de cuello, si sospecha de lesin cervical) + O 2 al 100% + collarn cervical + monitorizar funcin cardio-respiratoria.
L Con parada cardiorrespiratoria:
Maniobras RCP bsicas (ver cap. 4: Soporte vital).
Como ya hemos visto todos los pacientes deben recibir oxgeno al 100% mientras se les valora, pero si la pO2 arterial no se mantiene por encima de 60 mmHg en adultos, o de 80 mmHg en nios, se debe intubar y dar ventilacin mecnica. L "La intubacin electiva debe considerarse incluso en ausencia de depresin respiratoria, con el objetivo de proteger la va area, especialmente en individuos que estn neurolgicamente deprimidos."
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CAPTULO 102
4.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, POSIBLES ALTERACIONES:

L L L L L L L L
S. Sangre: anemia por hemodilucin, leucocitosis de estrs, hemlisis. E. Coagulacin: CID (raro). Bioqumica: lo habitual es que no presente alteraciones hidroelectrolticas (hiperpotasemia la ms frecuente). Gasometra arterial: pO2 con o de la pCO 2. Acidosis metablica. ECG: ARRITMIAS. Rx. trax: en un primer momento puede ser normal; posteriormente signos de neumonitis o incluso de edema pulmonar. Rx. de columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay indicios de lesiones en estos niveles. Niveles de frmacos y txicos si es preciso.
5.- VALORAR LESIONES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES:

L
Si paciente est estable: Siempre en todo ahogado: OBSERVACIN 24 HORAS + vigilancia estrecha de FUNCIN RESPIRATORIA (importante riesgo de neumonitis y de distrs respiratorio): monitorizar funcin cardiovascular + vigilancia del NIVEL de CONCIENCIA. Si hipovolemia: suero salino fisiolgico o coloides. Si paciente est inestable:
hipoxemia, hipercapnia, coma -Glasgow< 8, acidosis grave, hipotermia. o si existen complicaciones en la evolucin : dificultad respiratoria, neumona, fracaso renal. si parada cardiorrespiratoria RCP avanzada INGRESO en UCI
Son los pacientes con hipoxemia que precisan intubacin los que se pueden beneficiar de la aplicacin de presin positiva al final de la expiracin (PEEP), o presin continua positiva en la va respiratoria (CPAP). Se consigue en estos casos disminuir el riesgo de desarrollar atelectasias. L La administracin de antibiticos y esteroides parecen no alterar la evolucin de la neumona por aspiracin, ni del edema pulmonar en ahogamiento; por lo tanto no se deben administrar de forma profilctica, en general. Pero si hay evidencia de aguas contaminadas o se duda de posible infeccin se puede optar por Piperacilina-Tazobactn 4/0.5 gr cada 6-8 horas o AmoxicilinaClavulnico 1-2 gr cada 8 horas o Meropenem 1 gr cada 8 horas. En alrgicos a Penicilinas: Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h (o Levofloxacino 500 mg/24 h) ms Clindamicina 600 mg/ 8 h.
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URGENCIAS
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RESIDENTES
PRONSTICO Depende en general ms del estado neurolgico que presente que de las lesiones pulmonares (salvo el desarrollo de complicaciones como neumona por aspiracin). La intubacin y ventilacin mecnica son factores de mal pronstico tambin. BIBLIOGRAFA:
L Martnez JL, Romera MA, Ruiz de Luna R. Ahogamiento. En: Moya MS. Guas de actuacin en urgencias. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 376-78. L Sachdeva RC. Near Drowning. Crit Care Clin. 1999 Apr; 15(2): 281-96. L Haynes BE. Semiahogamiento. En:Tintinalli. Medicina de Urgencias. 4 ed. McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 1092-1095. L Denicola LK, Falk JL, Swanson ME, Gayle MO, Kisson N. Submersion injuries in children and adults. Crit Care Clin.1997 Jul; 13(3): 477-502.
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CAPTULO 103
Captulo 103
LESIONES POR ELECTRICIDAD. ELECTROCUCIN
N. Campos Campos - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN Las lesiones elctricas producen afectacin multisistmica. La mayor parte se producen en el hogar, con corrientes de bajo voltaje (110-220v), de forma accidental. Pero tambin es una causa muy importante de morbimortalidad dentro de la industria de la construccin, producindose accidentes con corrientes de alto voltaje. CONCEPTOS Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la corriente sobre el organismo y de la conversin de la energa elctrica en energa trmica al atravesar los tejidos corporales. L Los efectos de la corriente elctrica al entrar en contacto con el organismo son de menor a mayor intensidad: 1. Sensacin de hormigueo. 2. Dolor. 3. Quemaduras cutneas. 4. Contraccin muscular tetnica que puede producir paro respiratorio secundario. 5. Fibrilacin ventricular. 6. Asistolia. Dependiendo de una serie de factores (cuadro 103.1) las lesiones tendrn mayor o menor importancia y consecuencias.
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Cuadro 103.1: Factores de gravedad

L Potencia de la corriente: a mayor voltaje, mayor gravedad. ("Bajo voltaje" domstico e
L L L L L
L L
industrial entre 115-380 V y "Alto voltaje" por encima de 1.000 V, incluso 100.000 V, en lneas de alta tensin). Tipo de corriente: "Alterna" o "Continua", siendo la alterna ms peligrosa ya que aumenta la posibilidad de fibrilacin ventricular, suele ser la usada en la esfera domstica e industrial. La corriente continua lesiona en la fulguracin, lesiones por rayos. Trayectoria de la corriente: Horizontal (de mano a mano), Vertical (de mano a pie), etc. rea de contacto afectada: Circunscrita o Difusa. Duracin del contacto: ms o menos prolongado. Intensidad: a partir de los 6m existe peligro de "contraccin tetnica" y a partir de los 40-50 m el enfermo puede presentar fibrilacin ventricular. Resistencia de los tejidos al paso de la corriente: los ms susceptibles de ser lesionados son los nervios, sangre y msculos. La piel seca ofrece bastante resistencia pero hmeda se convierte en gran conductora. Circunstancias en torno a la lesin: contacto a travs de metal, agua, etc. Grado de afectacin multisistmica.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
A CTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
MANIFESTACIONES CLNICAS Pueden variar desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposicin a corriente de bajo voltaje hasta la muerte sbita instantnea. Despus de una exposicin importante puede haber afectacin de mltiples rganos. Ver cuadro103.2.
Cuadro 103.2: Manifestaciones clnicas por sistemas
SISTEMA AFECTADO Cardiovascular CLNICA Muerte sbita por fibrilacin ventricular (s.t c.a) o asistolia (s.t c.c). Dolor precordial. Alteraciones del ritmo y de la conduccin. Alteraciones del segmento ST. Shock, hipotensin por hipovolemia, hipertensin por descarga de catecolaminas endgenas. Alteracin del grado de conciencia desde confusin a coma, convulsiones, agitacin, afectaciones motoras, neuropata perifrica, edema cerebral, inestabilidad autonmica, amnesia transitoria del accidente. Parada respiratoria, edema agudo de pulmn, neumona por aspiracin, contusin pulmonar. Quemaduras por contacto directo superficiales y/o profundas (buscar "marcas de entrada y salida"), por arco sin contacto, por "destello", quemaduras trmicas y secundarias por calentamiento de objetos. Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria, Acidosis metablica, hipopotasemia, hipocalcemia, hiperglucemia. Perforacin intestinal, ileo paraltico, necrosis heptica o pancretica, hemorragia digestiva, lceras por estrs. Fracturas (s.t hmero y femur), luxaciones (s.t hombro), mionecrosis, rabdomiolisis. Vigilar la aparicin del "Sndrome compartimental". Quemadura corneal, cataratas, conjuntivitis. Hipoacusia, perforacin de la membrana timpnica. Sepsis, infeccin local de la herida, celulitis.
Neurolgico
Respiratorio Piel
Rin Metablico Digestivo Musculoesqueltico Ocular Auditivo Infeccioso
s.t: sobre todo. c.a: corriente alterna c.c: corriente continua
En un primer momento es ms importante descartar la afectacin cardaca, respiratoria y neurolgica ya que pueden producir muerte inmediata y posteriormente no hay que olvidar la afectacin renal y las secuelas neurolgicas. ABORDAJE DEL PACIENTE 1) VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: L Si inconsciente: medidas de RCP (inmediatas y prolongadas en el tiempo) segn captulo 4 (soporte vital) y proteccin de columna cervical hasta descartar dao a este nivel. L Si consciente: valoracin del estado hemodinmico; constantes vitales (TA, FC, FR, T). Monitorizacin ECG, T.A, Sat O2, diuresis y nivel de conciencia. a. Si inestabilidad hemodinmica: vas venosas perifricas y reposicin hidroelectroltica (va central y control de PVC si preciso). Infusin de soluciones salinas, coloides o expansores segn necesidad.
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CAPTULO 103
b. Si estable: Historia Clnica completa. 2) HISTORIA CLNICA: debemos intentar averiguar: L Magnitud del voltaje. L Tipo de corriente. L Probable trayectoria. L Posibles factores desencadenantes (accidental, intento de autolisis...). L Sntomas que sugieran afectacin multisistmica. L Antecedentes mdicos del paciente. A veces el diagnstico de lesin elctrica puede verse dificultado; sto ocurre en casos sin testigos, en los que se encuentra al paciente confundido, inconsciente o con amnesia, y en los que no hay signos externos de lesin. 3) EXPLORACIN FSICA: adems del examen fsico habitual, habr que: L Buscar quemaduras cutneas intentando identificar las lesiones de entrada y salida de la corriente, que orientarn sobre posibles daos en los tejidos y rganos que se encuentran en su trayecto. L Bsqueda de lesiones traumticas. L Valoracin minuciosa del estado neurolgico. 4) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: L ECG y monitorizacin. L Estudios de laboratorio: a) Hemograma y Estudio de Coagulacin. b) Bioqumica con iones, urea, glucosa, creatinina, CPK (CPK-MB), en ocasiones troponina I y amilasa (si probable afectacin abdominal). c) Sistemtico de Orina y determinar mioglobina si afectacin renal o rabdomiolisis. d) Gasometra arterial: si afectacin de vas respiratorias. e) Pruebas cruzadas: si lesin grave y posible ciruga o desbridamiento extenso. f) Evaluacin radiolgica dependiendo de la situacin del paciente y las posibles lesiones que se sospechen. Si el enfermo est inconsciente: estudio de columna cervical. g) Si sospecha de edema cerebral o alteraciones neurolgicas hacer TAC craneal. TRATAMIENTO L Medidas generales: combinando tcnicas de observacin, soporte vital bsico y avanzado respecto a problemas cardacos y traumatolgicos. L Medidas especficas: 1. Descartar y tratar arritmias e inestabilidad hemodinmica. Desfibrilacin precoz, actuacin segn captulo 4: soporte vital. Vigilar constantes vitales (TA, FC, 2 FR, T). Monitorizacin ECG, T.A, Sat O y control de diuresis y nivel de conciencia. Reposicin de volemia con suero salino fisiolgico o ringer lactato. Las maniobras de RCP deben ser prolongadas. 2. Si lesiones o quemaduras en cara o boca: asegurar va area (valorar intubacin precoz para preservar la va o necesidad de traqueotoma). 3. Buscar (desnudando al paciente por completo) heridas, quemaduras, fracturas, luxaciones, sndrome compartimental (descartarlo y prevenirlo). Debern ser valoradas siempre por el especialista (ciruga-traumatologa) en el Servicio de Urgencias. 4. No olvidar profilaxis antitetnica y posibles complicaciones infecciosas.
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PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
5. Correccin de alteraciones del equilibrio cido-base y sus consecuencias (ver cap. 75), si pH < 7.20 reponer bicarbonato. 6. Prevenir la insuficiencia renal por rabdomiolisis con mioglobinuria: en caso de fracaso renal o rabdomiolisis reposicin forzada para conseguir diuresis de 100 ml/hora y si no se consigue, y es necesario, alcalinizar la orina aadiendo bicarbonato sdico a los lquidos i.v. (44 a 50 meq de bicarbonato por cada litro de solucin salina) (Ver captulo 69: IRA). Adems podramos usar diurticos de asa o manitol al 20% para forzar ms la diuresis.
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CRITERIOS DE INGRESO Lesin elctrica por corrientes de alta tensin (> 1.000v). Lesin elctrica por corrientes de baja tensin (< 1.000v) acompaados de: a) Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial a travs de tronco y cabeza. b) Sntomas que sugieran afectacin multisistmica. c) Afectacin neurovascular. d) Quemaduras con afectacin de tejido subcutneo. e) Alteraciones en la exploracin fsica o pruebas complementarias (ECG y analtica). f) Arritmia demostrada o sospechada. g) Enfermedades de base importantes. h) Circunstancias violentas, o intentos de autolisis. i) Alteracin de nivel de conciencia, convulsiones, focalidad neurolgica. j) Lesiones seas, quemaduras, musculoesquelticas si lo considera el especialista. k) Rabdiomiolisis o insuficiencia renal. L INGRESO EN UVI: 1. - Si insuficiencia renal con necesidad de hemodilisis. 2. - Fibrilacin ventricular. 3.- PCR recuperada. 4.- Arritmias. 5.- Grandes quemados. 6.- Coma o edema cerebral. 7.- TCE o precipitacin asociada. CRITERIOS DE ALTA L Paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG tras permanecer en observacin durante 12 horas y habiendo sido valoradas las lesiones por los especialistas correspondientes. BIBLIOGRAFA:
L Mosquera J.M. Electrocucin. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p.602-6. L Fontanarosa P.B. Lesiones elctricas y por relmpagos. En: Tintinalli J.E. Medicina de urgencias. 4 edicin. New York: Mc graw Interamericana.1996.p. 1110-1121. L Salv JA, Rius X. Lesiones por el fro, la electricidad y las radiaciones. En: Balibrea Cantero JL, editor. Tratado de ciruga. 1 ed. Barcelona: Toray; 1989. p. 233-43.
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CAPTULO 104
Captulo 104
URGENCIAS POR CALOR
L. Rivilla Marugn - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN Ante una sobrecarga de calor se ponen en marcha diversos mecanismos que buscan eliminar ese exceso de temperatura corporal. L Adaptacin inmediata al calor: vasodilatacin cutnea y sudoracin. Este proceso va a provocar una disminucin de resistencias perifricas, y con ello, un aumento del gasto cardaco y una SOBRECARGA CIRCULATORIA. L Adaptacin tarda al calor: cambios hidroelectrolticos mediados por la aldosterona. En este caso NO se produce SOBRECARGA CIRCULATORIA. CONCEPTO L Los cuadros clnicos que podemos encontrar son tres: calambres y agotamiento por calor son cuadros relativamente frecuentes y que traducen un dficit de sodio y/o agua ("deshidratacin"). El golpe de calor es el cuadro ms grave y se debe a la accin citoltica directa del calor como agente fsico sobre los rganos diana; es la clsicamente conocida "insolacin". No obstante, en muchas ocasiones ambos mecanismos se imbrican y aparecen cuadros mixtos. L Ante una urgencia trmica es fundamental la sospecha diagnstica; "pensar en ello" e indagar sobre antecedentes de exposicin a temperaturas elevadas o realizacin de ejercicio fsico. Si no lo tenemos presente son cuadros fcilmente confundibles con otros procesos. CALAMBRES POR CALOR Se suelen producir en personas jvenes que realizan ejercicio fsico intenso, y que reponen las prdidas por sudoracin exclusivamente con lquido, sin aportar el sodio eliminado. CRITERIOS DIAGNSTICOS: espasmos dolorosos de la musculatura estriada (a veces incluso la abdominal), con hiponatremia aislada. Puede existir alcalosis respiratoria por hiperventilacin. La temperatura corporal es normal y no existen signos de deshidratacin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: rabdomiolisis por ejercicio, cuadro potencialmente grave que cursa con elevacin de CPK, mioglobinuria y posible insuficiencia renal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: slo necesario en algunos casos la Bioqumica: glucosa, urea, iones con calcio, CPK, creatinina. CRITERIOS DE INGRESO: aunque se trate de un cuadro banal, que generalmente se resuelve espontneamente en minutos, pueden ser el prdromo de otra patologa por calor ms grave. Dejaremos al enfermo en observacin cuando: L Na <130 mEq/l. L Sintomatologa muy intensa. L Coexistencia de patologa favorecedora de enfermedad por calor (ver tabla 104.1). TRATAMIENTO: L Reposo en ambiente fresco.
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
En su domicilio reposicin salina oral (Sueroral sobres ) 1 sobre en 1 litro de agua hervida; 3 litros al da ("limonada alcalina"). L Si requiere ingreso reposicin i.v. con Suero Salino Fisiolgico 09%, 3.000 ml cada 24 horas. Siempre personalizando con cada paciente, en funcin de su estado cardiovascular! Calcular los dficits de agua y sodio (ver cap. 76: Alteraciones del equilibrio del sodio).
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AGOTAMIENTO POR CALOR Es el sndrome por calor ms frecuente; consecuencia de una deplecin de lquido y/o electrolitos, que conlleva hipovolemia y dficit de perfusin tisular. Pensar ante paciente con factores de riesgo. El "caso tpico" sera el de un anciano cardipata con tratamiento diurtico y en poca estival. CRITERIOS DIAGNSTICOS: L Clnica inespecfica: los sntomas pueden ser tan variados como debilidad, cefalea, vmitos, diarrea, obnubilacin, hiperventilacin con parestesias, tetania... L La temperatura suele ser normal (a veces est algo elevada pero sin llegar nunca a los niveles del golpe de calor). L Hipotensin, deshidratacin. L Sudoracin mantenida. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: L S. Sangre: es frecuente encontrar hemoconcentracin. Descartar anemia y otras alteraciones hematolgicas que puedan desencadenar la misma clnica. L Bioqumica: glucosa, urea, iones, creatinina, calcio, CPK. A pesar de que exista prdida de sodio total, su concentracin puede encontrarse normal o incluso elevada, en funcin de los lquidos ingeridos por el paciente. L S. Orina con iones: para descartar insuficiencia renal prerrenal. L EKG: descartar existencia de arritmias. L GAB: si existe hiperventilacin. CRITERIOS DE INGRESO: Varan segn la patologa de base del paciente y la intensidad de la clnica. a) En sujetos jvenes y/o con sntomas leves es un cuadro autolimitado que no precisa ingreso. Durante su estancia en Urgencias se descartar la existencia de alteraciones hidroelectrolticas, se repondrn si existen, y se dar el alta para control por mdico de cabecera. b) Cuando exista deshidratacin importante, sntomas neurolgicos, o sintomatologa general que no cede con rehidratacin inicial, el enfermo debe permanecer en observacin y/o planta hasta nueva reevaluacin. TRATAMIENTO: L Reposo en ambiente fresco. L En domicilio rehidratacin por va oral: "Sueroral sobres " 1 sobre en 1 litro de agua hervida (3 litros cada 24 horas). L En Urgencias comenzaremos la reposicin hdrica, en principio con Suero Salino Fisiolgico 09% i.v., al menos hasta que conozcamos los resultados analticos. En pacientes con riesgo de mala perfusin tisular puede ser necesario el paso de 1-2 litros en las horas iniciales. L Si precisa ingreso: - Medicin de la diuresis cada 4 horas, si es preciso con sondaje vesical. - Control de tensin arterial y temperatura cada 8 horas. - Lquidos i.v. en funcin del estado cardiovascular del paciente. La solucin escogida, una vez conocidos los datos de laboratorio, est en funcin del predominio de
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CAPTULO 104
la prdida: Suero Glucosado al 5% cuando predomine el dficit de agua. Suero Salino Fisilgico 09% cuando predomine el dficit de sal. - Tratamiento sintomtico: si vmitos pautaremos Metoclopramida una ampolla i.v. cada 8 horas diluida en 100 cc SSF 09%. Si cefalea Paracetamol una ampolla i.v. cada 6-8 horas diluida en 100 cc SSF 09% (tener en cuenta diluciones a la hora de contabilizar los lquidos ingeridos). GOLPE DE CALOR Es el cuadro ms grave, aunque la menos frecuente, de las patologas inducidas por calor. Debemos mantener un alto ndice de sospecha en poca estival. La mortalidad est en relacin directa con la duracin de la hipertermia, por lo que ante la ms mnima sospecha en un paciente con temperatura elevada y alteracin del nivel de conciencia, debemos comenzar las medidas fsicas de enfriamiento, sin esperar la confirmacin diagnstica. CONCEPTO: consiste en un fallo de los mecanismos termorreguladores que desemboca en un fracaso multiorgnico. Se produce tras exposicin a temperaturas ambientales elevadas (> 32C), especialmente si adems existe un alto grado de humedad. Pero puede tambin producirse con temperaturas no tan altas tras realizacin de ejercicio fsico intenso. El cuadro consiste en la combinacin de hiperpirexia (temperatura igual o mayor a 40C) y alteraciones neurolgicas . Estos dos nicos datos pueden llevarnos a diagnsticos errneos (infeccin del SNC, ACVA, etc) si no tenemos en mente este cuadro como posibilidad, y no investigamos sobre circunstancias favorecedoras. CLASIFICACIN: L Golpe de Calor Clsico (ganancia pasiva de calor): El exceso de temperatura proviene del exterior. Se presenta en nuestro medio de forma "epidmica" a partir del 3 da de la llegada de la ola de calor. Se suele producir en ancianos, generalmente debilitados por enfermedades crnicas (diabetes, enfermedades cardiovasculares, renales, etc). Es por tanto frecuente que realicen tratamientos con determinados frmacos que por diversos mecanismos favorecen la precipitacin de este cuadro (ver cuadro 104.1). Generalmente el cuadro se instaura lentamente (en uno o dos das), y va precedido de sntomas inespecficos (letargia, debilidad, vmitos...), a lo que se suele aadir clnica de descompensacin de su enfermedad de base.
Tabla 104.1: Factores de riesgo relacionados con Urgencias trmicas
1. Edad: lactantes, ancianos. 2. Medio: temperaturas elevadas, humedad ambiental. 3. Enfermedades de base: diabetes, insuficiencia cardaca, EPOC, insuficiencia renal, dermopatas, lesiones medulares, etc. 4. Ocupacin: deportistas, trabajadores con gran esfuerzo fsico, militares... 5. Etilismo agudo o crnico. 6. Ingesta hdrica insuficiente. 7. Psicopatas. 8. Situaciones con aumento de la produccin endgena de calor: ejercicio fsico, hipertiroidismo, epilepsia, fiebre, Parkinson, feocromocitoma. 9. FRMACOS: Anticolinrgicos. Beta-bloqueantes. Diurticos. Neurolpticos. Antidepresivos tricclicos. Sedantes. Antiparkinsonianos. Anfetaminas. Antihistamnicos.
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URGENCIAS
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Golpe de Calor Activo (o por ejercicio): Se presenta en personas jvenes que han estado realizando deporte. La temperatura exterior elevada favorece, pero no provoca el cuadro clnico. Casos tpicos seran los de corredores de maratn, militares que realizan marchas prolongadas, etc. Suele debutar con alteracin del nivel de conciencia y se instaura de forma rpida (minutos u horas). Tiene mejor pronstico que la forma clsica. CRITERIOS DE GRAVEDAD: el golpe de calor, a diferencia de los otros cuadros inducidos por calor, es siempre una emergencia mdica , que puede precisar ingreso en UVI. CRITERIOS DIAGNSTICOS: sospecharemos en el paciente que presente: 1. Antecedente de exposicin a temperatura elevada o ejercicio fsico intenso. 2. Hipertermia, generalmente> 40C. (temperatura central=rectal) 3. Sntomas neurolgicos, generalmente prdida repentina de conciencia, aunque puede observarse cualquier anormalidad neurolgica, puesto que el SNC es el ms vulnerable al calor: focalidad motora, anomalas pupilares, convulsiones, irritabilidad, confusin, obnubilacin, coma... 4. Anhidrosis (no es imprescindible en el golpe de calor activo). Frmacos que disminuyen la sudoracin, como los anticolinrgicos, favorecen su instauracin. 5. Otros sntomas: L Alteraciones circulatorias: taquicardia, shock cardiognico... puede encontrarse cualquier alteracin. L Alteraciones msculo-esquelticas: puede aparecer necrosis muscular en el golpe por ejercicio fsico. L Alteraciones renales: la mayora de los pacientes presentan insuficiencia renal aguda prerrenal y/o secundaria al depsito de mioglobina en el tbulo (ocurrira cuando en el golpe de calor por ejercicio existe rabdomiolisis). No obstante, slo en el 10% de los casos la lesin renal es grave. L Prpuras, hemorragias subconjuntivales, petequias... pueden aparecer en relacin con plaquetopenia, fibrinolisis y CID. L La afectacin heptica es tarda, (1-2 das despus de las alteraciones neurolgicas); su valoracin se realizar fundamentalmente en planta. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ante su sospecha debemos solicitar: L S. sangre: leucocitosis, datos de hemoconcentracin. L E. Coagulacin: las alteraciones son frecuentes (disminucin del fibringeno, plaquetopenia, alteraciones del tiempo Quick, TTP), ensombrecen el pronstico y deben hacernos pensar en la existencia de CID. L Bioqumica con iones, calcio, urea, creatinina, amilasa, CPK, GOT, GPT. L S.orina con iones, urea y creatinina: hematuria microscpica, proteinuria y cilindros en orina aparecen precozmente. Puede existir mioglobinuria. L GAB: es frecuente encontrar hipoxemia con hipocapnia. Podemos encontrar desde acidosis metablica severa (en los casos ms graves), a un pH normal conseguido por hiperventilacin e incluso alcalosis respiratoria. L EKG: taquicardias supraventriculares, inversin de onda T. L Rx de Trax. L Cuando no podamos descartar otra causa de la alteracin del nivel de conciencia, habr que valorar solicitar hemocultivos, cultivo de orina, investigacin de txicos,
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TAC craneal y/o puncin lumbar (ver cap. 58: Infecciones del SNC). "Muchos golpes de calor se diagnostican tras objetivar TAC craneal y puncin lumbar normales". CRITERIOS DE INGRESO: siempre valorar ingreso en UVI. TRATAMIENTO: 1/ Enfriamiento: en el golpe de calor no son tiles los antipirticos ya que han fracasado los mecanismos termorreguladores sobre los que actan. Slo son eficaces los medios fsicos. Cuanto ms rpido sea el enfriamiento menor es la mortalidad. L Las medidas deben iniciarse cuanto antes y mantenerse hasta que la temperatura corporal sea de 38-39C (01-02C cada 2 minutos). Hay que monitorizar la temperatura cada 5-10 minutos. L Debemos desnudar al paciente y colocarlo en decbito lateral y posicin fetal, para aumentar la superficie de evaporacin del calor. Se aplicar agua fra (esponjas, compresas, rociamiento...) por toda la superficie corporal, especialmente en ingles, axilas y trax. Se favorecer la aireacin, a ser posible con ventiladores. L Un masaje vigoroso de la piel favorece el retorno de la sangre perifrica enfriada y disminuye la vasoconstriccin provocada por el fro, facilitando la prdida de calor. L Otras medidas utilizadas son mantas de hipotermia, enemas fros, lavado gstrico con suero enfriado, soluciones intravenosas preparadas a bajas temperaturas. L Con el enfriamiento rpido suelen aparecer escalofros (que disminuirn la prdida de calor) e incluso convulsiones. Es muy importante no seguir con las medidas de enfriamiento una vez la temperatura alcanzada sea la citada (38-39C). L En caso de escalofros o convulsiones debe administrarse Diacepam 5-10 mg. ( 1/2 -1 ampolla) i.v. a pasar en 5 minutos. Otra alternativa ser Clorpromacina: una ampolla i.v. diluida en 100 ml de SSF 09% a pasar en media hora. 2/ Medidas de soporte general: L Mantenimiento de va area, con intubacin endotraqueal y ventilacin si fuera necesario. Oxigenoterapia con VM al 50%, ajustndose el flujo despus segn los datos de la GAB. L Sueroterapia: debe ser cuidadosa (controlando PVC), puesto que el dficit de lquido no es muy elevado y tras el enfriamiento y la vasoconstriccin puede provocarse sobrecarga circulatoria. Monitorizar diuresis horaria. L Administrar inicialmente 500 ml de solucin i.v: Ringer Lactato o SSF 09% (segn estado del paciente). Las necesidades de fluido oscilan entre los 1.000-1.500 ml en las 4-6 primeras horas. Vigilar PVC, diuresis, TA. L A veces es necesario el apoyo con frmacos vasoactivos (ver captulo 10) y si existe pH < 720 se administrar bicarbonato (ver captulo 75). En estos casos el paciente ya debe estar en la U.V.I. 3/ Prevencin y tratamiento de las complicaciones: Prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda y de la hemorragia digestiva, tratar las convulsiones, los trastornos hepticos y de la coagulacin y las arritmias ventriculares si aparecen ver captulos correspondientes). BIBLIOGRAFA:
L Walker J.S. Vance M.V. Urgencias por calor. En: Tintinalli J.E. Medicina de urgencias. 4 edicin. New York: McGraw Interamericana.1996.p. 1043-1049.
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
L Gazapo Navarro M.T Hipertermia. En: Moya Mir M.S. Guas de actuacin en urgencias.1 edicin. Madrid: McGraw Hill Interamericana de Espaa. 1998. p. 367-371. L Coto Lpez A. Alteraciones de la regulacin de la temperatura. En: Medina Asensio J.Manual de urgencias mdicas. 2 edicin 1996. p. 609-614. L Serrano Alfrez I. Patologa inducida por el calor. En: Jimnez Murillo L. Montero Prez F.J. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid:Harcourt Brace. 1998. p. 299305.
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Captulo 105
HIPOTERMIA Y CONGELACIN
R. Snchez Garca - A. Julin Jimnez INTRODUCCIN El hombre no puede sobrevivir a no ser que se encuentre rodeado de una temperatura en la superficie de la piel de 21,7C proporcionada por la ropa, el calor ambiental o un refugio. L Las personas que ms predisposicin tienen de padecer hipotermia son sobre todo los ancianos y los neonatos. Las personas que ms van a acudir al Servicio de Urgencias con este problema sern aquellos con disminucin del nivel de conciencia (por ejemplo: alcohlicos) y los que padecen enfermedades crnicas o debilitantes. L Ante la disminucin de la temperatura el hipotlamo acta controlando la temperatura corporal; produciendo vasoconstriccin cutnea, aumentando la produccin de calor, "tiritando", suprimiendo la sudoracin y dando un estmulo hormono-humoral mediado por catecolaminas y tiroxina.
L
CONCEPTO La hipotermia se define como una situacin clnica en la que la temperatura central o corporal es menor o igual a 35C. TIPOS 1.- Segn la causa que produce la hipotermia: 1.1. Hipotermia accidental: consecuencia de la exposicin prolongada al fro. Estamos ante un sndrome general hipotrmico primario donde la nica causa que produce la hipotermia es que la intensidad del fro desborda la capacidad de respuesta fisiolgica del organismo. 1.2. Hipotermia secundaria a enfermedades agudas o crnicas (en este caso no existe exposicin al fro). 1.3. Hipotermia por inmersin. 2.- Segn la severidad de la hipotermia: 2.1. Leve: de 35C a 32.2C. 2.2. Moderada: de 32.2C a 28C. 2.3. Grave: menos de 28C. 2.4. Menos de 26C o 25C se considera incompatible con la vida.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
MANIFESTACIONES CLNICAS En el cuadro 105.1 se describen las manifestaciones clnicas en relacin con el grado de hipotermia:
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Cuadro 105.1: Manifestaciones clnicas en relacin con el grado de hipotermia

1. MANIFESTACIONES DEL SNC: el paciente puede estar consciente y manifestar la sensacin de fro. Las manifestaciones ms frecuentes son: amnesia, apata, disartria, cambios en el juicio y en el comportamiento. 2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: taquicardia seguida de bradicardia, vasoconstriccin, aumento del GC, TA, FC y presin venosa yugular. 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: taquipnea, broncorrea y broncoespasmo. 4. MANIFESTACIONES RENALES: aumento de la diuresis. 5. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: ataxia, escalofros, aumento del tono muscular y temblor. 6. AUMENTO DEL METABOLISMO BASAL. 7. LEO PARALTICO Y PANCREATITIS. 1. MANIFESTACIONES DEL SNC: disminucin del nivel de conciencia, dilatacin pupilar. 2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: hipotensin grave, disminucin progresiva de la FC y el GC. 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: bradipnea e hipoventilacin. Se favorece la aparicin de infecciones pulmonares por afectacin de la barrera mucociliar y por ausencia de reflejos protectores de la va area. 4. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: rigidez, hiporreflexia. Con esta T cesan los escalofros. 5. DISMINUCIN DEL METABOLISMO BASAL. 1. MANIFESTACIONES DEL SNC: coma, ausencia de reflejos oculares, dilatacin pupilar arreactiva. MUERTE APARENTE. 2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: disminucin de TA, GC y FC. 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: apnea, edema y congestin pulmonar. 4. MANIFESTACIONES RENALES: oliguria. 5. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: arreflexia, ausencia de movimientos, desaparicin progresiva de los reflejos osteotendinosos profundos. 6. DISMINUCIN DEL 80% DEL METABOLISMO BASAL.
HIPOTERMIA LEVE (35C-32.2C) FASE DE ESCALOFROS
HIPOTERMIA MODERADA (32.2-28C)
HIPOTERMIA GRAVE (<28C)
ACTITUD O MANEJO DEL PACIENTE CON HIPOTERMIA 1. Si sospecho o detecto hipotermia se debe comprobar la TEMPERATURA VERDADERA. Generalmente los termmetros de los que se disponen en los Servicios de Urgencias no miden por debajo de los 35C, por ello se debe tener termmetros de incubadora o ambientales para poder diagnosticar la hipotermia. La medicin debe ser CENTRAL (a nivel de RECTO fundamentalmente). Se entiende como temperatura central la medida en RECTO, VAGINA, TMPANO, ESFAGO, GRANDES VASOS. La temperatura axilar es 0.6C menor que la central. Debe tomarse cada media hora. 2. HISTORIA CLNICA a las personas que le acompaan sobre sus antecedentes personales, el lugar y las condiciones en que estaba cuando le han encontrado.
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CAPTULO 105
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: L BMtest junto a la toma de las constantes. L Sistemtico de sangre y Estudio de coagulacin: Puede aparecer leucopenia, granulocitopenia, trombopenia, hemoconcentracin e incluso CID. L Bioqumica: IONES, es importante la determinacin del potasio srico por la posibilidad de hiperpotasemia que pueden producir arritmias. Ligero aumento de UREA. GLUCOSA, pueden aparecer hipoglucemias que en algunos casos pueden ser las responsables de la hipotermia o hiperglucemias que no deben tratarse. CPK, descartar rabdomiolisis. AMILASEMIA, se pedir siempre ya que la pancreatitis aguda puede ser la causa de hipotermia y la hipotermia puede ser la causa de una pancreatitis. Si se sospecha que es un alcohlico se pedir CALCIO y PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA . Si en el laboratorio est disponible se pedirn unas HORMONAS TIROIDEAS urgentes. Pueden dar el diagnstico de mixedema tpico. Ante la duda y si se confirma administrar Hidrocortisona previo al tratamiento hormonal tiroideo. L Gasometra arterial o en su defecto venosa: al principio suele haber alcalosis respiratoria y al final habr acidosis metablica que es consecuencia de acidemia lctica. L Sistemtico de orina . L Cultivos: hemocultivos, urocultivos, etc. L ECG: a medida que va disminuyendo la temperatura van apareciendo los siguientes cambios ECG (ver cuadro 105.2):
Cuadro 105.2: Alteraciones del ECG segn grado de hipotermia
T ENTRE 35 Y 32.2C T ENTRE 32.2 y 28C Bradicardia sinusal con inversin de la onda T y una prolongacin del intervalo QT. Fibrilacin auricular. A veces aparece la onda J de Osborn en la unin del QRS con ST, esta onda aparece fundamentalmente en las derivaciones II y V6. A esta T tambin pueden aparecer arritmias ventriculares. Puede producirse la muerte por fibrilacin ventricular o asistolia.
T<28C
Radiologa de trax (siempre) y de abdomen y columna cer vical en pacientes con antecedentes traumticos, lesin por inmersin o sospecha de alcoholismo.
TRATAMIENTO Es muy importante el mantenimiento de la va area permeable, as como una ventilacin y oxigenacin adecuadas. 1. Despus de aplicar las maniobras de resucitacin, si fuesen necesarias, se proceder a retirar la ropa hmeda y a aislar del fro. El manejo y movilizacin del paciente debe ser lo ms cuidadoso posible ante el riesgo de desencadenar una fibrilacin ventricular. Si el paciente est consciente se le darn bebidas calientes. 2. Mantener una va area permeable, oxigenando al paciente con O2 calentado.
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3. Monitorizar al paciente y vigilar los gases sanguneos, la T y la diuresis. 4. Coger dos vas venosas perifricas de grueso calibre (calibres 14G o 16G) y expandir el volumen sanguneo con sueros glucosado y salino o con expansores tipo Albmina, Hidroxietilalmidn al 6% o Poligelina al 3.5% calentados. 5. Vigilar el potasio srico por la tendencia a las arritmias. 6. Si el pH es menor de 7.20 se debe administrar bicarbonato sdico. 7. RECALENTAMIENTO. La T debe aumentarse poco a poco (0.5 a 2C/h). L Calentamiento externo pasivo: se aplicar si la T es mayor de 32C. Depende de la capacidad del paciente para tiritar. Se cubrir al paciente con ropa y se le colocar en una habitacin caliente. L Calentamiento externo activo: consiste en aplicar mantas trmicas (40-45C) o sumergir al paciente en un bao con agua caliente (este tipo de calentamiento solo debe aplicarse en el tronco de personas jvenes previamente sanas que presentan mnimas alteraciones fisiopatolgicas, ya que puede producir una acidosis, hiperpotasemia y una disminucin de la T central). Es, pues, una medida muy controvertida en el momento actual. L Calentamiento interno activo. Segn la gravedad. I Pacientes con situacin cardiovascular estable : O2 calentado a 45C, lquidos i.v. a 37-40C (se calientan en un microondas o se administran a travs de un calentador de sangre) y bebidas calientes si lo permite el nivel de conciencia. I Pacientes con colapso cardiovascular: adems de sueros calientes y O2 calentado tenemos los siguientes recursos: Lavado nasogstrico, colnico y vesical con soluciones calientes. En alguna ocasin podra usarse lavado peritoneal con lquido de dilisis a 40C. Circulacin extracorprea a 40C en caso de hipotermia grave y paro cardaco. Puede elevar la T a razn de 10-12C/h. Slo debe practicarse en la UVI o el quirfano. 8. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: L Dado el alto porcentaje de hipotermias en alcohlicos conviene administrar Tiamina i.m. 1 ampolla de 1ml con 100 mg, as como, valorar el aporte de calcio. L Es recomendable comenzar con tratamiento antibitico de amplio espectro hasta haber descartado la presencia de infeccin, mediante la realizacin de hemocultivos, urocultivos y de otras localizaciones. L Si la hipotensin no responde a lquidos puede ser tratada con Dopamina (ver captulo 10). 9. REANIMACIN CARDIOPULMONAR. Los esfuerzos de reanimacin deben ser intensos y prolongados. En individuos jvenes se han registrados reanimaciones sorprendentes, tras tiempos muy prolongados de aplicar RCP. Los expertos estn de acuerdo en que los pacientes con hipotermia no deben declararse muertos hasta que tengan una T de 36C y continen sin responder a la RCP -"Nadie est muerto hasta que est muerto y adems caliente"-. La RCP se realiza de forma habitual, aunque hay que tener en cuenta que: L La intubacin debe ser realizada por un experto de la forma ms suave posible por la tendencia que tienen estos enfermos a desarrollar fibrilacin ventricular. L La RCP no debe realizarse en presencia de un ritmo ECG organizado.
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Las arritmias no suelen precisar tratamiento, cediendo con el recalentamiento, pero si aparece fibrilacin ventricular y se precisa se usara la lidocana como frmaco de eleccin aunque suele ser ineficaz. Los antiarrtmicos tienen una actividad impredecible por lo que se deben utilizar con precaucin, el Bretilio sera una buena opcin en arritmias o extrasistolia ventricular.
HIPOTERMIA SECUNDARIA A ENFERMEDADES AGUDAS O CRNICAS

Estos pacientes son por lo general de edad avanzada y presentan T de 33.3 a 34.4C. Suelen tener una intensa acidosis metablica y arritmias cardacas. La mayora de estos pacientes estn comatosos.
Cuadro 105.3: Las enfermedades que pueden causar hipotermia son:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: IAM, ICC severa. ALTERACIONES ENDOCRINAS: cetoacidosis diabtica, hipoglucemia, coma hiperosmolar, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. ALTERACIONES DEL SNC: traumatismo craneo-enceflico, ACVA, tumores craneales, anorexia nerviosa. SECCIN MEDULAR COMPLETA. ALTERACIONES DERMATOLGICAS: quemaduras, eritrodermia exfoliativa. SOBREDOSIS DE FRMACOS Y TXICOS: alcohol, barbitricos, fenotiacinas, anetsicos generales, reserpina, herona, organofosforados. TRAUMATISMOS. ENFERMEDADES DEBILITANTES: sepsis, LES, enfermedad de Hodgkin. MALNUTRCIN CALORICO-PROTEICA. ENCEFALOPATA. CIRROSIS. PANCREATITIS AGUDA.
El mecanismo parece consistir en un fracaso agudo de la termorregulacin. Estos pacientes no tienen el mecanismo de produccin de calor que son los escalofros. L El manejo del paciente con hipotermia secundaria se realiza como en la hipotermia accidental, siendo esencial el tratamiento de la enfermedad subyacente. L El pronstico es bueno siempre que se instaure rpidamente el tratamiento de la causa que produce la hipotermia.
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HIPOTERMIA POR INMERSIN

Las respuestas a la inmersin en agua fra se pueden clasificar: 1. Estimulantes (T central mayor de 35C). 2. Depresoras (T central entre 35 y 30C). 3. Crticas (T central entre 30 y 25C). L En agua fra el organismo humano tiene dos mecanismos de defensa fundamentales: la capa aislante que constituye la piel y la gran vasoconstriccin que se pro-
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duce con el contacto con el agua fra. Normalmente las personas obesas tienen una mayor resistencia a la hipotermia producida por inmersin. L Pasos en el diagnstico y tratamiento similares a la hipotermia accidental. En la RCP es importante tomar las mismas precauciones que en un paciente traumatizado (ver captulo 5).
Cuadro 105.4: Criterios de ingreso hospitalario
L Los pacientes con una enfermedad de base, alteraciones fisiolgicas o una T central L Si la hipotermia es leve (35C-32.2C) y no se observan enfermedades mdicas predis-
menor de 32C deben ser ingresados siempre en el Hospital y si es posible en la UVI.
ponentes se ingresar al enfermo con Criterios de Observacin y se dar de Alta cuando se encuentre normotrmico y tras repetir una analtica completa y ECG seriados.
LESIONES DE CONGELACIN
La congelacin tiene una accin parecida a las quemaduras sobre los tejidos vivos, as aparecer eritema con edema, ampollas o ulceraciones segn la intensidad y el tiempo de exposicin a temperaturas bajas (< 2C). L El tratamiento local ser muy parecido al de las quemaduras: extremar las medidas de asepsia (aplicar Nitrofurazona o Clorhexidina de 1 a 4 aplicaciones diarias), drenar precoz y aspticamente las ampollas, administrar Toxoide tetnico y tratamiento antibitico si se sospecha infeccin Amoxicilina-Clavulnico 1 gr/8 h o Vancomicina 1 g/12h o Teicoplanina 400 mg/24h i.v. + Amikacina 10 mgKg/12h. La tcnica quirrgica debe ser lo ms conservadora posible, con la excepcin de los sndromes compartimentales que pueden requerir liberacin quirrgica. L Adems del tratamiento local se har un recalentamiento general del individuo y con posterioridad del lugar afectado por medio de inmersin en agua que se va calentando progresivamente desde los 10 a los 40C de forma cuidadosa (aproximadamente 5C cada 5 minutos). L Siempre sern valoradas por el especialista y suelen precisar analgesia potente.
L
BIBLIOGRAFA:
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EL PACIENTE GERITRICO EN URGENCIAS
P. Rodrguez Sanjun - E. F. Jimnez Torres INTRODUCCIN L El anciano, como grupo poblacional es usuario del 25% al 40% de las asistencias prestadas en el Servicio de Urgencias de cualquier Hospital. Es preciso por parte del profesional de este Servicio el conocimiento de sus patologas y las peculiaridades del mismo. L Los ancianos suelen acudir a Urgencias refiriendo sntomas inespecficos o bien patologas graves y en las situaciones ms extremas, convirtindose as en un candidato potencial al ingreso hospitalario (hasta 6 veces ms frecuente que en el joven). L Las personas envejecen de forma diferente y en una misma persona, el envejecimiento de cada rgano o sistema tambin vara. L Para proporcionar una atencin eficaz desde el Servicio de Urgencias al anciano, existen una serie de puntos que siempre debemos tener en consideracin: a) Comorbilidad presente, entendida como el conjunto de enfermedades (antecedentes personales) y discapacidades existentes previamente y/o que acontecen en el momento de acudir a Urgencias. b) La frecuente atipicidad de presentacin clnica de la enfermedad, as como la diferenciacin de los cambios fisiopatolgicos que ocurren durante el envejecimiento que hacen al anciano especialmente vulnerable ante la enfermedad. c) La polifarmacia y la susceptibilidad de reacciones adversas a los frmacos. d) Las modificaciones del entorno que incidirn en el desarrollo y progresin de la enfermedad. PRESENTACIN CLNICA ATPICA * La variabilidad de la presentacin clnica en los pacientes ancianos puede conducir a una errnea interpretacin diagnstica y a una terapia inapropiada. En el anciano pueden faltar sntomas y signos caractersticos de la enfermedad y presentar cl nica inespecfica, ya que en l, existen disfunciones de los rganos y sistemas que justifican la presentacin atpica de las enfermedades. (Cuadro 106.1).
Cuadro 106.1: Caractersticas diferenciales de la enfermedad en el anciano
No siempre se cumple el principio de causalidad (relacin rgano enfermo/manifestacin). Cuanto ms tardo sea el diagnstico ms costar la "restitutio ad integrum". Sntomas atpicos e inespecficos. Con frecuencia diferentes sntomas y signos no slo se deben a una nica enfermedad, sino a varias concomitantes. e) La prdida de una funcin (fsica, cognitiva, social) puede ser la presentacin inicial de una enfermedad. f) Fracaso del rgano ms frgil. a) b) c) d)
* Como ejemplos de esta atipicidad, cabe sealar cmo en el anciano, el infarto agudo de miocardio (IAM) en ms de un tercio de las veces cursa asintomtico, "IAM silente" y en los casos que cursan sintomticos, el sntoma inicial ms frecuente es
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la disnea, en lugar del dolor torcico como en los ms jvenes. Es frecuente la presentacin tarda (IAM subagudo) y generalmente en forma de sntomas vagos e inespecficos como molestias abdominales o sncope aislado. * En el caso de la patologa infecciosa, se debe prestar mayor importancia a los cambios en el patrn trmico de base, que a la presentacin de fiebre elevada. * Existen unos datos propios del anciano, que van a condicionar la evolucin de los procesos infecciosos por su mal pronstico (cuadro 106.2).
Cuadro 106.1: Caractersticas diferenciales de la enfermedad en el anciano
a. b. c. d. e. f. Fragilidad (edad extrema; comorbilidad). Deterioro funcional previo. Malnutricin. Linfopenia absoluta <1.000/mm 3. Albmina srica < 3 g/l). Fiebre elevada (>38,5) o hipotermia (<36C).
* El abdomen agudo aparece frecuentemente "enmascarado" en el anciano, ya que el dolor muchas veces puede manifestarse como inquietud o cuadro confusional; e incluso puede debutar ya en estadios avanzados de dicho proceso, en forma de sepsis o shock sptico. POLIFARMACIA L La prevalencia de enfermedades aumenta con la edad, y con ello la pluripatologa y el predominio de entidades crnicas (Comorbilidad). La consecuencia inmediata es un mayor consumo de medicamentos y de recursos por parte de la poblacin geritrica. L Factores que se asocian a este mayor consumo son padecer tres o ms enfermedades, tener una pobre percepcin de la salud, ser portador de algn tipo de incapacidad, edad superior a 74 aos, padecer algn trastorno psiquitrico/depresivo, manejo de las patologas por diferentes facultativos, haber estado hospitalizado una o ms veces el ao previo y visitar con frecuencia el Servicio de Urgencias. L Se estima que las personas mayores triplican el riesgo de presentar reacciones adversas a las drogas. Ello se debe fundamentalmente a: A - El incremento de la edad conlleva un aumento de la grasa corporal, mientras la masa magra y el agua del cuerpo disminuyen. La suma de estos cambios, junto a la disminucin de Albmina srica, y el deterioro de la funcin renal y heptica, hacen ms factible que los ancianos acumulen niveles txicos de frmacos as como la aparicin de reacciones adversas. (Cuadro 106.3). B - La tolerancia a los frmacos disminuye no slo respecto a la droga en s, sino tambin respecto a las interacciones entre las mismas. (Cuadro 106.4). L En el Servicio de Urgencias debemos prestar atencin a: la dosis, el tiempo y el tipo de frmaco, informndonos sobre el cumplimiento y la regularidad en la toma, as como del seguimiento de dietas.
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Cuadro 106.3: Patologas frecuentes en ancianos y frmacos responsables
Cuadro Clnico/Enf. Subyacente Confusin/Demencia.............................. Depresin.............................................. Alteraciones del sueo............................ Extrapiramidalismo................................. Descompensacin de ICC........................ Cadas .................................................. Retencin de orina, visin borrosa, sequedad de boca (sint.anticol.).............. Estreimiento.......................................... Incontinencia.......................................... Arteriopata perifrica............................ Ulcus pptico......................................... Hipopotasemia/arritmias........................ Frmaco Causante Psicotropos, AINE, Anticomiciales, etc. Diurticos, BZD, Beta-bloqueantes, etc. BZD, Fluoxetina, Teofilinas. Antipsicticos, Metoclopramida. AINE, Calcioantagonistas, Beta-bloqueantes. AntiHTA, BZD, Antidepresivos, Antipsicticos. Antidepresivos, Antihistamnicos, Anticolinrgicos... Derivados opioides. Diurticos, Psicticos. Beta-bloqueantes. AINE, Esteroides, Anticoagulantes... Digoxina.
Cuadro 106.4: Normas de prescripcin en pacientes geritricos

a) b) c) d) e) Reducir al mnimo el nmero de medicamentos. Buscar alternativas: no farmacolgicas, frmacos menos txicos, pautas simples y cmodas. Empezar con dosis bajas e incrementar paulatinamente. Educar al paciente y cuidador. Revisar regularmente la necesidad del tratamiento.
GRANDES SNDROMES GERITRICOS "El envejecimiento es un proceso en el que los adultos sanos llegan progresivamente a un cierto grado de fragilidad, con disminucin de los mecanismos de reserva fisiolgicos e incremento exponencial para la vulnerabilidad frente a la enfermedad y la muerte". L Entre un 10 y un 20% de las personas mayores de 65 aos, pueden considerarse "frgiles" (cuadro 106.5), alcanzando ms del 50% en el grupo de mayores de 85 aos.
Cuadro 106.5: Indicadores de fragilidad
Los ms ancianos. Cuando existe comorbilidad. Prdida de peso. Enfermedad mental. Hipoalbuminemia (<3 g/l). Los que viven solos. Polifarmacia. Viudedad reciente. Dependencia en ABVD. Socialmente aislado.
DESNUTRICIN Ante un anciano que pierde peso o apetito debemos buscar una razn y no atribuirlo nicamente a la edad. Algunas de las causas que favorecen la desnutricin son: mala denticin, enfermedades crnicas o agudas severas, frmacos, deterioro cognitivo, aislamiento, etc. Signos sospechosos de desnutricin son la sequedad de piel y mucosas, engrosamiento de partidas, pelo quebradizo, atrofia papilar de la lengua, etc. (Cuadro 106.6).
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Cuadro 106.6: Principales indicadores de malanutricin de ancianos

a) Prdida significativa de peso: 5% en un mes, 10% o ms en 6 meses. b) Disminucin de las protenas sricas (Albmina <3,5 g). c) Deterioro funcional: de independiente a dependiente para dos o ms ABVD (actividades bsicas de la vida diaria). d) Reduccin del permetro braquial y/o del pliegue tricipital (<10% del esperado). e) Trastornos relacionados con la malnutricin: osteoporosis, osteomalacia, dficit de Folato o vitamina B12.
INMOVILIDAD La capacidad de moverse en su medio traduce el grado de salud del anciano. La movilidad es una funcin completa e integral, que afecta a muchas capacidades interrelacionadas, en la que estn implicados y afectados varios rganos (cuadro 106.7).
Cuadro 106.7: Causas y consecuencias de inmovilidad

Causas Musculoesquelticas: artrosis, osteoporosis, fracturas... Cardiovasculares: ICC, cardiopata isqumica, Respiratorias: EPOC, enfermedades restrictivas. de la actividad ciliar y reflejo tusgeno. Neurolgicas: Ictus, Parkinson, demencia. Otros: Enfermedades genitourinarias Enfermedades digestivas Enfermedades drmicas Consecuencias Contracturas, debilidad, atrofia... Hipotensin ortosttica, TVP... Menor capacidad vital, disminucin
Deterioro cognitivo, deprivacin sensorial, alteracin del equilibrio. Incontinencia, retencin, infeccin. Impactacin fecal, inapetencia. Dermatitis, lceras por presin.
CADAS Ante un anciano que se cae, especialmente si se trata de cadas de repeticin, debemos investigar siempre patologa subyacente; interrogando sobre las circunstancias de la cada, sntomas asociados, equilibrio y estabilidad en la marcha, frmacos (antihipertensivos, neurolpticos, antidepresivos, ansiolticos, digitlicos, antiarrtmicos, vasodilatadores y broncodilatadores) que nos orientarn hacia un diagnstico ms completo y exacto. INCONTINENCIAS Las incontinencias, tanto fecales como urinarias, especialmente stas ltimas, son relevantes en el Servicio de Urgencias como causa de infecciones urinarias de repeticin, tanto en pacientes portadores de sonda vesical como en los que no. Es importante conocer la preocupacin individual y el trastorno social que ocasiona.
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LCERAS POR PRESIN L La lcera por presin (UPP) es aquella lesin tisular que se produce cuando confluyen una serie de circunstancias; inmovilidad, presin mantenida en una zona del cuerpo y situaciones clnicas como: desnutricin, shock, deshidratacin, arteriopata perifrica, etc. Humedad (incontinencia de esfnteres) o fuerzas de cizallamiento (errores en el tratamiento postural). L Puede convertirse en un posible foco de sepsis. Las localizaciones ms frecuentes son: sacro, trocnteres mayores, tuberosidades isquiticas, maleolos, talones. Es importante describir tanto el aspecto, tamao como la profundidad. En cuanto a esta ltima tenemos la siguiente clasificacin: a) Estado I: piel intacta. Eritema que no palidece con la presin. b) Estado II: prdida de la epidermis y/o dermis (crter o ampolla). c) Estado III: afecta a la piel y al tejido celular subcutneo, pero no debe pasar de la fascia muscular. Puede haber escara. d) Estado IV: afecta a la piel, tejido celular subcutneo, msculo, huesos y estructuras de soporte. Puede haber escara, infeccin y tunelizaciones. LA VALORACIN GERITRICA INTEGRAL (VGI) L Tambin denominada "Evaluacin geritrica exhaustiva" es la tcnica diagnstica que est diseada para identificar, describir y cuantificar problemas fsicos, funcionales, psicolgicos y sociales del anciano, en la cual el proceso se realiza de forma multidimensional e interdisciplinario, con el fin de alcanzar un plan teraputico o preventivo de forma global, optimizando la utilizacin de recursos y garantizando el seguimiento de los casos. L La situacin funcional es uno de los mejores indicadores del estado de salud, predictor de morbimortalidad y de consumo de recursos asistenciales. L Existen mltiples escalas de cada una de las reas a analizar, en el caso concreto de Urgencias se utilizarn medidores sencillos y rpidos, incluso en muchos casos no sern imprescindibles, siempre y cuando la informacin est suficientemente detallada y comprensible para la toma de decisiones. 1. FSICA Se pretender como objetivo bsico obtener informacin acerca de la situacin funcional y calidad de vida del anciano, intentando identificar cualquier incapacidad que incida en su salud. 1.1. Actividades de la Vida Diaria (AVDs): Realizadas por el anciano en situacin basal de forma independiente, consi derando las bsicas (ABVDs) y las instrumentales (AIVDs). L Entre las ABVDs estn la posibilidad de realizar de forma independiente el bao, vestido, ir al water, realizar las transferencias cama-silln sin ayuda exterior, alimentarse, la continencia urinaria y la continencia fecal. Se recogen en el "Indice de KATZ " sirviendo de informacin incluso de valor pronstico el nmero y la secuencia de prdida de actividades. (Cuadro 106.8). Otra herramienta es " la escala de Barthel ", que punta "0" la total dependencia hasta 100 la mxima independencia; se reconoce que un anciano con puntuaciones superiores a 60 puede ser suficiente para su autocuidado en el domicilio.
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Para informar sobre actividades instrumentales una escala til es la de LAWTON. Valora de 0 a 8 puntos la dependencia/independencia para uso de telfono, compras, preparacin de comida, manejo de dinero, responsabilidad en medicacin, limpieza de hogar, lavado de ropa, uso de transporte.
Cuadro 106.8: ndice de KATZ
A: B: C: D: E: F: G: O: Vlido para todas Dependiente Dependiente Dependiente Dependiente Dependiente Dependiente Otros 1 actividad B+1 B+V+1 B+V+W+1 B+V+W+T+1 B + V + W + T + A + IU/IF (2 ms no clasificables anteriormente)
B: Bao; V: Vestido; W: Vater; T: Transferencias; A: Alimentacin; IU: Incontinencia urinaria; IF: Incontinencia fecal
1.2. Marcha: En Urgencias, describiremos si camina solo o depende de ayudas fsicas como bastn, andador, silla de ruedas o supervisin de personas para conseguir una marcha estable y eficaz. Una forma ms especfica para valorar la marcha y el equilibrio es la "escala de Tinetti", que valora sobre 28 puntos el grado de actividad y sirve para comparar con estadios evolutivos previos o posteriores. 1.3. Actividad. Interesa conocer la relacin con el entorno, si el paciente realiza vida activa; si est limitado al domicilio; realiza vida cama-silln o encamado, ello podr condicionar nuestras decisiones y actitudes posteriores. 1.4. Otros factores a considerar: 1.4.1 Agudeza Visual y Auditiva: el dficit de los mismos limitar la actividad fsica y la vida de relacin del anciano, incrementando su dependencia y facilitando la aparicin de sndromes geritricos asociados, como las cadas, sndrome depresivo, etc. 1.4.2 Disnea: al describir el grado de disnea en relacin con la actividad del paciente, se utiliza la clasificacin de la NYHA. 1.4.3 Portador de Sonda Vesical y/o Sonda NasoGstrica: debemos tener en cuenta el cuidado y manejo de las mismas con cambios frecuentes para evitar la aparicin de infecciones, lceras y adiestrar en el manejo de las mismas a la familia. 2. PSQUICA 2.1 Cognitivas: describiremos presencia o no de alteraciones cognitivas y/o de memoria. Si no tenemos confirmacin de diagnstico de demencia, es preferible en el Servicio de Urgencias, decantarse por el trmino deterioro cognitivo, antes de un diagnstico errneo, ya que puede condicionar ulteriores actitudes mdicas nihilistas. Describiremos, la presencia o no de prdida de capacidades verbales, funciones psicomotoras, rigidez articular, atragantamiento, delirium, cambios de personalidad y de afectividad, etc. Una escala
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que ayuda a valorar de manera subjetiva la presencia o no de deterioro es "el test de Pfeiffer". (Cuadro 106.9). 2.2 Comportamiento : entre las alteraciones psquicas describiremos si existe la presencia de ansiedad, trastorno depresivo, adaptativo o de personalidad, agitacin psicomotriz, y la repercusin en la su calidad de vida y el entorno.
Cuadro 106.9: SPMSQ DE PFEIFFER

PUNTOS Y FECHA Qu da es hoy? (mes/da/ao)..................................... 1 Qu da de la semana es hoy? ...................................... 1 Dnde estamos ahora? (lugar o edificio)......................... 1 Cul es su nmero de telfono o cul es su direccin? (si no tiene telfono).................................... 1 Cuntos aos tiene?....................................................... 1 En qu da, mes y ao naci?........................................ 1 Cmo se llama el rey de Espaa?................................... 1 Quin mandaba antes del rey actual?............................. 1 Cmo se llamaba (o se llama) su madre?........................ 1 Si a 20 restamos 3 quedan? Y si le restamos 3?............ 1 Total aciertos: Total de ERRORES:
Se permite 1 error de ms si no ha recibido educacin primaria. Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores. Puntuacin normal, entre 0 y 2 errores. A partir 3 errores, existe deterioro cognitivo aunque no valora el grado de severidad del mismo.
3. EVALUACIN SOCIAL Es fundamental en el Servicio de Urgencias que el mdico realice una evaluacin bsica sobre las condiciones de vida y ambientales del anciano. L Un anciano puede tener problemas sociales ms o menos resueltos, pero cuando se producen los problemas clnicos, la problemtica social latente se manifiesta en toda su intensidad. L Existe un grupo de ancianos de alto riesgo en donde la problemtica social cobra especial inters: los que viven solos, cuando no existe cuidador principal, si viven itinerantes con los hijos, los muy incapacitados o con alta probabilidad de deterioro rpidamente progresivo as como la presencia de problemtica econmica. UBICACIN DEL PACIENTE L Una vez evaluado el paciente en Urgencias y en virtud de la patologa que presente, se podr proceder al ingreso en una unidad de agudos (si cumple criterios de ingreso) o remitirlo para estudio y seguimiento a la consulta externa de valoracin. L Otras unidades encaminadas fundamentalmente a la rehabilitacin de aquellos pacientes con mayor o menor grado de dependencia, potencialmente reversibles o mejorables son las unidades de recuperacin funcional tambin denominadas
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UME (Unidad de Media Estancia), cuando precisan vigilancia hospitalaria las 24 horas y Hospital de DA, cuando no es necesario. L En el caso de pacientes con enfermedades crnicas avanzadas con patologa oncolgica o no, se pueden remitir al equipo de cuidados paliativos de enfermos terminales. RECUERDA Es imprescindible trasmitir la importancia de considerar al anciano en su conjunto, como una entidad multidisciplinar; teniendo en cuenta que de nuestra actitud en Urgencias, depender, no slo su evolucin inmediata y posterior, sino tambin el manejo y uso adecuado de los recursos sanitarios. BIBLIOGRAFA:
L Kane RA, Rubinstein LZ. Assessment of funcional status. En: Parthy MSJ, editor. Principles and practice of geriatric medicine. 3rd. Ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1998. p. 209-21. L Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for the functional assessment of older patients. N Eng J Med 1990; 322: 1.207-1.214. L Sanders AS. Care of the elderly in emergency departments. Where do we stand?. Ann Emerg Med 1992; 21:792-95. L Bosker G, Schwartz JR. Jones JS, Sequeira M. Geriatric emergency medicine. St. Louis: Mosby Year Book; 1990. L Pousada L, editor. Geriatric emergency care. Clin Geriatr Med. 1993; 9(3). L Selva OCallaghan A, San Jos Laporte A, Solans Laqu R, Vilardell Tarrs. Caractersticas diferenciales de la enfermedad de los ancianos. Fragilidad. Medicine 1999; 7: 5789-96.
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ENFOQUE PRCTICO DEL DOLOR EN URGENCIAS
C. Carrero Garca - J. de Andrs Ares La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) defini en 1973 el dolor como una "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica presente o potencial o descrita en trminos de la misma ". CONCEPTOS 1- ALODINIA: estmulo no nocivo se percibe como doloroso. 2- ANALGESIA: ausencia de dolor como respuesta a estmulo doloroso. 3- PARESTESIA: sensacin anormal. 4- DISESTESIA: parestesia dolorosa. 5- HIPOESTESIA: disminucin de la sensibilidad a estmulos. 6- ANESTESIA DOLOROSA: dolor en rea desensibilizada. 7- NEURALGIA: dolor en la distribucin de un nervio. 8- HIPERPATA: respuesta dolorosa anormalmente intensa. 9- DOLOR POR DESAFERENCIACIN: producido por la prdida de aferencias nerviosas de una zona. TIPOS DE DOLOR: Desde el punto de vista neurofisiolgico: 1.- DOLOR NOCICEPTIVO producido por activacin nociceptores por medio de estmulos mecnicos, trmicos o qumicos. El Sistema Nervioso est intacto. Hay relacin causa lesiva-efecto doloroso. Responde bien a AINEs y Opiceos. Se divide en: 1.1.- SOMTICO: dolor bien localizado que refleja una lesin subyacente. Fijo y continuo, se exacerba con el movimiento y cede con el reposo. Ejemplos: dolor postquirrgico, postraumtico, musculoesqueltico. 1.2.- VISCERAL : por distensin de un rgano hueco. Mal localizado, profundo y a modo de calambres. Suele ser referido a alguna zona cutnea y se acompaa de reacciones autnomas (nauseas, vmitos y sudoracin). Ej: dolor por cncer pancretico, apendicitis aguda, clico ureteral... 2.- DOLOR NEUROPTICO: producido por lesin del Sistema Nervioso. Persiste despus de haber cesado el estmulo que lo origin. Es quemante, lacinante, hormigueante, "alfileres y agujas clavadas". Alodinia. Raramente responde a AINEs y su repuesta a Opioides es errtica. Su tratamiento es complejo e incluye Antidepresivos, Anticonvulsivantes, Anestsicos Locales. Ejemplos: Neuralgia Herptica y Postherptica, Plexopatas, Dolor Regional Complejo I y II, Sndrome Postlaminectoma. Desde el punto de vista temporal: 1- DOLOR AGUDO : desaparece con el periodo normal de curacin (< 3-6 meses) 2- DOLOR CRNICO : dolor que persiste ms all del periodo normal de curacin o ms de 3-6 meses. VALORACIN DEL DOLOR: se deben utilizar mtodos fiables, sensibles, especficos, reproducibles y con aceptacin clnica. Disponemos de mtodos subjetivos y objeti-
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vos de valoracin: 1.-SUBJETIVOS como la Escala Visual Analgica (EVA). El mtodo ms utilizado en la prctica clnica. Consta de una lnea vertical u horizontal de 10 cm. El paciente debe marcar el punto de la lnea donde crea que est situado su dolor; o asignar un nmero a su dolor del 0 al 10 (0=no dolor, 10=Mximo dolor imaginable) Ventajas -Sencilla, fcil de manejar y de entender por los pacientes y permite valorar grado de eficacia del tratamiento (tto) administrado. 2.- OBJETIVOS para nios pequeos se utiliza la Escala LLANTO que valora llanto, actitud psicolgica, normorrespiracin, tono postural, observacin facial. Los Aspectos psicopatolgicos deben tambin ser tenidos en cuenta. Adems del EVA existen escalas descriptivas simples (EDS) o escalas de valoracin verbal y escalas numricas de valoracin (ENV). Otros son la Escala de Andersen, Cuestionario de dolor de McGill, Test de Lattinen... y otros todos ellos de menor utilidad clnica. ENFOQUE TERAPUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR La OMS dise en 1990 un plan de tratamiento del dolor, primero aplicable al dolor Oncolgico y posteriormente aplicable a todo tipo de dolor, que se basaba en una escalera analgsica con tres peldaos, que posteriormente fue ampliada a cuatro. Cada peldao corresponde a una categora teraputica con un frmaco o actitud teraputica bsica: cuadro 107.1 4 ESCALN TRATAMIENTOS INVASIVOS DEL DOLOR 3 ESCALN OPIOIDES MAYORES + COADYUVANTES + NOP 2 ESCALN OPIOIDES MENORES + COADYUVANTES + NOP 1 ESCALN NO OPIOIDES (NOP) + COADYUVANTES El arsenal teraputico del que disponemos para tratar el dolor en el Servicio de Urgencias es muy amplio, pero es preferible conocer muy bien unos pocos que superficialmente muchos. 1 ESCALN NO OPIOIDES(NOP)+COADYUVANTES Constituido por analgsicos perifricos o menores o no opioides (NOP). Son los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y los analgsicos antitrmicos. Indicaciones: Dolor de etiologa somtica, intensidad moderada y cierto componente inflamatorio. Dolor seo degenerativo, inflamatorio o tumoral y musculoesqueltico. Dolor visceral leve o moderado. Procesos que cursen con aumento de las prostaglandinas. Algias infantiles, siendo de eleccin. De eleccin en pacientes con dolor leve-moderado (1-4 en EVA de 1 -10 que no estn recibiendo analgesia previamente). Principales limitaciones: techo, tolerancia y efectos secundarios. Su asociacin con codena mejora este techo analgsico. El Paracetamol es un analgsico antipirtico pero no AINE ni antiagregante, con escasas alteraciones gastrointestinales aunque puede producir alteraciones hepticas importantes. El techo teraputico del frmaco aparece relativamente pronto en dolores moderados-intensos.
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Cuadro 107.1: Principales frmacos del 1 escaln teraputico
FRMACO A.A.S. IBUPROFENO NAPROXENO KETOROLACO DICLOFENACO PARACETAMOL PROPACETAMOL METAMIZOL DOSIS-VA 500-1.000 mg/4-6 vo 200-400 mg/4-6 vo 275 mg/6-8 vo 10 mg/6 vo # 30 mg/6 iv 100-150 mg/8-12 vo # 75 mg da im 500-1.000 mg/4-6 vo 1.000-2.000 mg/6 iv 575 mg/6-8 vo # 2.000 mg/6 iv DOSIS MX. 4.000 mg da 2.400 mg da 1.275 mg da 40 mg vo # 120 mg iv 500 mg vo # 150 mg im 4.000 mg da 8.000 mg da 8.000 mg da
Contraindicaciones y precauciones en el uso de los AINEs en determinadas situaciones: L Reacciones de hipersensibilidad grave con algn AINE o broncoespasmo con AAS. L Ulcera pptica activa o factores de riesgo para gastropata por AINEs: edad mayor de 60 aos, uso concomitante de esteroides, dosis elevada o asociacin de varios AINEs, antecedente de enfermedad ulcerosa, larga duracin en tratamiento con AINEs (> 3 meses), incapacidad funcional grave, hbito tabquico, ingestin de cafena y alcohol, asociacin de anticoagulantes y enfermedades concomitantes. L El menos gastroerosivo es el ibuprofeno. L Insuficiencia renal avanzada o hepatopata crnica. L Problemas hemodinmicos subyacentes. L Alteraciones en la coagulacin sangunea. (Acetilsalicilato de lisina y paracetamol, no inhiben la funcin plaquetaria). L Hipoalbuminemia. L Edad avanzada. L Primer trimestre de embarazo y periodo final del mismo. L Lesiones inflamatorias de recto y ano en el caso de los supositorios. L Interacciones con otros frmacos. Diclofenaco no interacciona con anticoagulantes orales. L Ciruga prxima. 2 ESCALN OPIOIDES MENORES+COADYUVANTES+NOP Recomendaciones: la administracin del frmaco debe iniciarse va oral y pautada . No usar placebos para valorar la naturaleza del dolor. Valorar el desarrollo de tolerancia y prevenir la abstinencia. Prevenir y tratar los efectos secundarios. Respecto a las asociaciones farmacolgicas, evitar las que incrementen sedacin sin mejorar
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analgesia y utilizar aquellas que consiguen efectos aditivos disminuyendo efectos secundarios. No administrar opiceos mayores y menores juntos. Codena: efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos y mareo. La asociacin de 500 mg de Paracetamol + 30 mg de Codena hace que mejore el techo analgsico del no opioide. Dihidrocodena: efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, mareos. Tramadol: agonista opioide con accin no opioide. Efectos secundarios similares a la codena.
Cuadro 107.2: Principales frmacos del 2 Escaln Teraputico
FRMACOS Codena DHC liberacin retardada Dextropropoxifeno Tramadol Duracin 4h 8-12 h 4h 4-6 h Dosis inicio 30 mg/4h 60 mg/12h 150 mg/12h 50 mg/6-8 h Dosis mxima recomendada 60 mg/4h 120 mg/8h 150 mg/8h 100 mg/6h
3 ESCALN OPIOIDES MAYORES+COADYUVANTES+NOP La Morfina es el opioide de referencia con actividad agonista pura. No todos los estados o cuadros dolorosos son susceptibles de tratamiento con opioides. Las indicaciones de la va parenteral son: 1- Control de dolor agudo de etiologa conocida cuando es difcil controlarlo con no opiceos u otras medidas teraputicas. 2- Control del dolor crnico canceroso cuando no est indicada la va oral. La principal caracterstica es carecer de techo farmacolgico (es decir, no tienen dosis mxima) MORFINA: es el frmaco de eleccin. Presentaciones: 1- Forma oral soluble : solucin acuosa de Morfina. Recordar cuando se administre que debe usarse cada 4 horas . Esta forma no est disponible y debe ser preparada por el farmacutico. 2- Forma oral slida de lberacin inmediata (Sevredol): el preparado es Sulfato de Morfina de liberacin inmediata. Indicaciones: L Alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides. L Titulacin de dosis al inicio del tratamiento con Morfina. L Tratamientos de rescate en casos de episodios aislados de dolor durante el tratamiento con Morfina de liberacin controlada. L Administracin cada 4 horas .
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3- Forma oral slida de liberacin lenta (MST Continus): indicado en tratamiento del dolor prolongado intenso. Administracin cada 12 horas . "Esquema de dosificacin": en un paciente que est tomando opioides menores a dosis mximas y no se consiga alivio adecuado del dolor siguiendo la Escalera de la OMS, lo indicado sera suspender estos frmacos e iniciar tratamiento con Morfina. Se hace la conversin de estos frmacos a Morfina. Se pauta la forma oral lenta de morfina (MST Continus) cada 12 horas dejando para los rescates de los episodios de dolor la morfina de liberacin inmediata (Sevredol); 1 comprimido de 10-20 mg cada 4 horas hasta control adecuado del dolor. Si el dolor se ha controlado por ejemplo con 40 mg de Sevredol adems de la morfina previa pautada, se suman estos 40 mg y se pauta en forma oral lenta cada doce horas, volviendo a dejar el Sevredol para los rescates. 4- Forma parenteral (Cloruro Mrfico): Cuando un paciente est en tratamiento oral, la dosis que le correspondera iv sera de un tercio de la oral. Con la infusin intravenosa continua se consigue mayor efectividad analgsica y menos efectos secundarios. Vas de administracin: iv, im, sc. Dosificacin cada 4 horas.
Cuadro 107.3: Principales frmacos del 3 Escaln Teraputico. Morfina
Preparado Cloruro Mrfico Duracin 3-5 h Dosis recomendada 5 mg/4h (iv/sc) 0,05 mg/Kg/h en infusin continua Sin lmite 30 mg/ 12h 50 microgramos/72 horas 100 mg/6-8 h Dosis mxima Sin lmite
Morfina de liberacin inmediata Sulfato de Morfina Fentanilo-transdrmico Meperidina
4h 8-12 h Das 6-8 h
Sin lmite Sin lmite Sin lmite SinlLmite
Dosis equianalgsicas de los distintos opioides: 10 mg de morfina equivalen a: Codena: 130 mg // Dihidrocodena: 120 mg // Herona: 5 mg // Metadona: 10 mg Meperidina: 80-100 mg // Fentanilo: 0,1 mg // Tramadol: 100 mg
FENTANILO: opioide de sntesis que se comporta como agonista puro con una potencia analgsica unas 80-100 veces superior a la Morfina. Utilizacin: debido a las caractersticas especiales de la liberacin transdrmica, su uso se reduce al control del dolor crnico intenso en pacientes sintomticamente estables.
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Efectos secundarios: como el resto de los opioides. Presentaciones y vas de administracin: vida media 1-2 h en adultos, con dosis repetidas puede producirse acumulacin. Se presenta en ampollas 0,05 mg/ml y parches transdrmicos. Las ampollas estn limitadas para anestesia. Se absorbe por las mucosas en forma de gotas y se puede emplear va epidural. L Los parches transdrmicos van liberando Fentanilo de forma continuada durante tres das. Se tarda unas 10-15 horas en alcanzar un nivel de analgesia y si se retira el parche sigue liberando Fentanilo durante 17 horas ms. Deben ser usados como alternativa en aquellos pacientes cuyos sntomas sean relativamente estables en caso de no poder usar la Morfina. Precaucin en pacientes caqucticos y aquellos que pesen menos de 50 Kg. Existen tres preparaciones de Durogesic de 25, 50 y 100 que liberan 25, 50 y 100 microgramos por hora respectivamente. Vienen 5 parches que se cambian cada 72 horas. Existe la posibilidad de poner slo medio parche. Dosificacin: 1- Pacientes sin tratamiento previo con opioides potentes: iniciar tratamiento con el parche de 25 y administrar Morfina de liberacin inmediata (Sevredol) cada 4 horas hasta conseguir el nivel de analgesia (1 -2 das). Luego mantener el parche y dar Morfina de liberacin inmediata en caso de dolor. Si a los tres das no se consigue analgesia se incrementara la dosis en microgramos /hora y as sucesivamente. 2- Pacientes con tratamiento previo con opioides potentes. Calcular la dosis equianalgsica del opioide con relacin a la morfina y luego hacer la conversin al revs y pautar la Morfina de forma gradual. Lugar de aplicacin, precauciones y contraindicaciones: Hablar con la familia explicndoles el modo de actuar del parche y los efectos secundarios que pueden aparecer de modo retardado. L No usarlo para control del dolor agudo. L Debe efectuarse una rotacin en el lugar de aplicacin del parche. L El parche debe colocarse en una zona de piel con poco pelo. L El calor sobre la zona del parche podra producir incremento en la liberacin del frmaco. L El fentanilo TTS est contraindicado en embarazo, nios menores de 12 aos, menores de 18 aos que pesen menos de 50 Kg siendo est ltima una contraindicacin relativa ya que muchos pacientes en tratamiento con est sustancia son caqucticos.
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CONVERSIN: Morfina oral (mg da): 2 = Parche de Fentanilo /h
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Efectos Secundarios de los opioides: Efectos sobre el SNC. Euforia. L Sedacin que suele desaparecer despus de 3 das del inicio del tratamiento. Si persiste, reducir dosis y aumentar frecuencia de las mismas. L Convulsiones: descritas en pacientes tratados de forma crnica con Meperidina. Son secundarias a la acumulacin del metabolito Normeperidina, que no revierten con Naloxona y si con anticonvulsivantes. L Constipacin, espasmo biliar y retencin urinaria (ms frecuente con la administracin epidural de Morfina). L Nuseas y vmitos: puede precisar cambio de opiceo y/o medicacin antiemti ca. L Prurito: es ms evidente con opioides intraespinales. Puede ser controlado con pequeas dosis de Naloxona, Nalbufina y/o Hidroxicina. L Tolerancia: descenso del efecto analgsico precisando dosis progresivamente mayores en pacientes en tratamientos crnicos. L Dependencia fsica: Sndrome de Abstinencia. Complicaciones severas: L Depresin respiratoria: es un efecto dosis dependiente. Aparece en pocos minutos tras la administracin intravenosa pero puede aparecer tras 30-90 minutos cuando la administracin es subcutnea o intramuscular. Son especialmente sensibles a la depresin respiratoria los ancianos, alcohlicos y pacientes con patologa respiratoria, heptica o renal. El tratamiento es Naloxona en dosis de 0,1 a 0,4 mg iv, administrada lentamente teniendo en cuenta que esta sustancia es rpidamente metabolizada, pudiendo ser necesario repetir la dosis del frmaco. L Todos los pacientes que reciban en Urgencias medicacin intravenosa con opioides debern ser adecuadamente monitorizados, precisndose adems permanecer con una va venosa. L En pacientes con terapia opioide crnica se administrar la Naloxona lentamente ya que puede desencadenarse un Sndrome de Abstinencia. L Dependencia psicolgica: adiccin.
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COADYUVANTES Se utilizan como potenciadores del efecto analgsico y para el alivio de sintomatologa asociada. Algunos de ellos son de eleccin para determinados tipos de dolor. 1- Antidepresivos: indicados en dolores neuropticos y depresin subyacente. El que ms se utiliza por su efecto analgsico es la Amitriptilina. Se utiliza en la depresin, incontinencia y espasmo de vejiga, pero sobre todo, en el dolor neuroptico en el que se usa como analgsico de eleccin. Un ejemplo tpico de este dolor es la neuralgia postherptica. Se comienza con dosis bajas nocturnas pudiendo ir aumentando paulatinamente hasta 150 mg / da. 2- Neurolpticos: dolor en pacientes con tolerancia a opiceos. Sedantes nocturnos, antiemticos, dolor por tenesmo rectal, hipo. Clorpromazina (el ms utilizado), Levopromazina, Haloperidol.
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Efectos secundarios: Anticolinrgicos, reacciones extrapiramidales, somnoliencia. Dosificacin: empezar por dosis bajas y nocturnas (entre 75-150 mg diarios repartidos en tres tomas). La va parenteral se utiliza en enfermos terminales para sedacin (25-50 mg segn respuesta del paciente varias veces al da) y para vmitos continuos. 3- Anticomiciales: indicados en dolores neuropticos con descargas paroxsticas: Carbamacepina, Clonacepam, Fenitona, Topiramato, Gabapentina. El ms utilizado es la Carbamacepina (CBZ): es tpico el ejemplo de la Neuralgia del trigmino. Iniciar con 200 mg por la noche. Si es necesario administrar 200 mg tres veces al da. La Fenitona es el frmaco de segunda lnea cuando la CBZ no se tolera o es ineficaz. Ambos necesitan niveles teraputicos. El Topiramato y la Gabapentina son frmacos para tratamiento del dolor neuroptico en los que no es precisa la medicin de niveles teraputicos. 4- Corticoides: se emplean en ciclos cortos, frecuentemente, en pacientes tumorales con metstasis seas, compresin medular, tumores craneales o plvicos, hipertensin intracraneal. Aumentan el apetito, la fuerza y la sensacin de bienestar. Como analgsicos se utilizan: en los sndromes de compresin nerviosa, en la compresin medular, en el dolor seo, hepatomegalia, linfedema, en el aumento de presin intracraneal. Especficamente usados en el Sndrome de Vena Cava Superior. Tambin se usan para infiltraciones, concretamente la Triamcinolona que es una forma Depot. Efectos secundarios: digestivos (hemorragias), insomnio (conviene pautarlos por la maana), candidiasis oral. Presentaciones comerciales: a) Dexametasona: es el ms utilizado por su potencia. No produce retencin salina por carecer de actividad mineralocorticoide. b) 6 Metilprednisolona. c) Deflazacort.
Equivalencias de los corticoides: 0,75 mg de Dexametasona = 4 mg de Metilprednisolona = 5 mg de Prednisolona = 20 mg de Hidrocortisona = 25 mg de Cortisona = 7,5 mg de Deflazacort
5- Otros Coadyuvantes: Alcohol, Calcitonina, Capsaicina, Difosfonatos, Guanetidina, Lidocaina, Triptfano, Metoclopramida, Nifedipina, Octeotrido, Ondasentrn, Orgoteina, Somatostatina, Sumatriptn, Benzodiacepinas. Estimulantes, Antihistamnicos... CUARTO ESCALN Sistemas implantables de control de dolor: Catteres Espinales. Reservorios Subcutneos. Bombas de Infusin. Sistemas de PCA. El 4 Escaln esta reservado a los profesionales de las unidades de dolor. L Catteres Espinales: la va espinal puede ser utilizada de varias formas; Epidural (cervical torcica y lumbar), intratecal (lumbar) e intraventricular (ventrculo lateral).
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La va epidural se utiliza con infiltraciones en dosis nicas, con catteres, reservorios y bombas de infusin. til en dolor postoperatorio, oncolgico localizado, arteriopata de miembros inferiores y determinadas formas de dolor neuroptico. La va intratecal lumbar se utiliza por medio de reservorios subcutneos conectados a sistemas de infusin externos tambin pueden usarse bombas de infusin implantables. Sistemas de PCA: es un sistema de administracin de frmacos cada vez ms usado. Es la analgesia controlada por el paciente. Su empleo fundamental es el dolor postoperatorio va iv pero tambin se usa epidural e intratecal en el tratamiento del dolor oncolgico ambulatorio. Se administra un bolo inicial analgsico para que sea efectivo y se programan otros. Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una Unidad de Dolor a un Servicio de Urgencias Hospitalarias son: inadecuada analgesia, complicaciones sistmicas por alguno de los frmacos administrados y problemas caractersticos en relacin con los diferentes sistemas. PROBLEMAS EN RELACIN CON LOS DIFERENTES SISTEMAS a) Catteres Epidurales: L Meningitis: el tratamiento consiste en retirada del catter, cultivo, ingreso y tratamiento antibitico adecuado: (ver cuadro 58.4. Tratamiento de meningitis en situaciones especiales). Se usara Vancomicina + Cefepime o Ceztacidima. L Hematoma epidural: por puncin traumtica o alteraciones en la hemostasia. El tratamiento es neuroquirrgico y corticoides a dosis altas. Ante la sospecha iniciar tratamiento con Dexametasona a dosis altas 12 mg vo inicio, continuando con 6 mg / 4 veces al da 100 mg iv inicio y 24 mg vo/ 4 veces al da durante tres das reduciendo luego a 4 mg 4 veces al da. Laminectoma descompresiva. L Salida o rotura del catter: contactar con la Unidad del Dolor proporcionando analgesia adecuada segn patologa. L Infeccin del sistema: retirada del catter y descartar meningitis. L Deficiente absorcin del frmaco tras varias semanas de tratamiento por fibrosis. L Fin del reservorio: contactar con la Unidad del Dolor o el Servicio de Anestesia. L Desconexin: contactar con la Unidad del Dolor o el Servicio de Anestesia. b) Reservorios Subcutneos: desconexin del reservorio a su catter. c) Bombas de infusin externas e internas: desconexin del Catter y bomba. Posibilidad de decbito por su excesivo tamao y situacin subcutnea. Contraindicada la RMN. d) Sistemas de PCA: (Analgesia controlada por el paciente). Averas e incapacidad del sistema para infundir el tratamiento. Contactar con Unidad de Dolor. e) Tcnicas de estimulacin elctrica: aplicacin domiciliaria de la estimulacin elctrica transcutnea (TENS) y la neuroestimulacin medular. TENS -inocuo- efectos secundarios cutneos: dermatitis alrgica por esparadrapo, aumento de un edema preexistente por vasodilatacin, irritacin cutnea por exceso de horas de estimulacin o lesiones por quemaduras elctricas leves.
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Captulo 108
SEDACIN EN URGENCIAS
R. Casas Zarzuelo - F. Bustos Molina INTRODUCCIN El objetivo de la sedacin, es crear un estado que permita al paciente, tolerar procedimientos y tcnicas que condicionan ansiedad, disconfort o dolor. As como, realizar en nios y adultos "no colaboradores", procedimientos que aunque no sean particularmente incmodos, requieren inmovilizacin. Se puede diferenciar entre: 1- Sedacin ligera: estado de mnima depresin del nivel de conciencia; el paciente conserva la capacidad para mantener de forma independiente y continua, una va area permeable, y para responder a estmulos fsicos o verbales. 2- Sedacin profunda : estado de depresin consciente o inconsciente del cual el paciente no es fcilmente despertado. Puede acompaarse de prdida de los reflejos protectores, incluyendo la habilidad de mantener una va area y de responder a estmulos. 3- Neurolepsis: estado de disminucin de la actividad motora y ansiedad, inducida mediante tranquilizantes mayores o neurolpticos (tipo Haloperidol y Droperidol). Es til en Servicios de Urgencias para control de pacientes violentos o agitados, principalmente los que suponen un riesgo para si mismos o para otros. La combinacin de opiceos y neurolpticos originan un estado conocido como Neuroleptoanalgesia. 4- Ansiolisis: estado en el que se disminuye el grado de ansiedad del paciente sin deprimir el nivel de conciencia. L Se han desarrollado mltiples escalas descriptivas de niveles de sedacin, entre ellas la " Escala de Ramsay":
L
Escala de Ramsay
Nivel 1- paciente despierto, ansioso o agitado. Nivel 2- paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. Nivel 3- despierto, pero slo responde a rdenes. Nivel 4- dormido con respuesta rpida a rdenes. Nivel 5- dormido con respuesta tarda. Nivel 6- sin respuesta.
El tipo de sedacin ptima depender de la tcnica que se va a realizar, el grado de dolor y/o de ansiedad en el paciente y de la reserva cardiorrespiratoria. L Hay que tener en cuenta que una sedacin excesiva tiene una serie de riesgos, que obligarn a una vigilancia adecuada del paciente, durante el procedimiento y en el tiempo inmediato hasta su recuperacin.
L
REQUERIMIENTOS GENERALES PARA EL MANEJO EN URGENCIAS 1.- EVALUACIN DEL PACIENTE: antes de someter a un paciente a una sedacin, es necesario investigar la Historia Clnica: patologas, experiencias previas de sedacin o de anestesias, tratamiento habitual, alergias medicamentosas, hora de l-
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tima ingesta, abuso de alcohol o drogas y situaciones que supongan mayor riesgo como la obesidad o el embarazo. Es importante tener en cuenta que durante la sedacin disminuyen los reflejos protectores de la va area, favoreciendo la aspiracin pulmonar, especialmente en situaciones de urgencia donde la mayora de los pacientes presentan estmago lleno. MONITORIZACIN: durante la sedacin se debe monitorizar: L El nivel de conciencia (valorando la respuesta verbal o motora a rdenes). L La ventilacin (mediante la observacin de la mecnica respiratoria y la auscultacin pulmonar o mediante monitores automticos de apnea, como los que miden el CO2 espirado, en aquellos pacientes en los que es imposible valorar la mecnica ventilatoria). Y la oxigenacin (por pulsioximetra). L Estabilidad hemodinmica (con determinacin de la tensin arterial antes de iniciar la sedacin, a intervalos regulares una vez establecida y durante el tiempo de recuperacin. El registro electrocardiogrfico no debe olvidarse). CONOCIMIENTO FARMACOLGICO: el personal responsable de la administracin de agentes sedantes debera conocer: L La potenciacin de la depresin respiratoria inducida por sedantes con la administracin conjunta de opioides. L La combinacin de frmacos puede ser ms efectiva en algunas circunstancias que el uso de un nico frmaco; sin embargo aumenta la aparicin de efectos adversos. Ser necesario por lo tanto disminuir la dosis cuando utilicemos varios frmacos asociados. L La administracin intravenosa de sedantes debe hacerse en pequeas dosis incrementales, con intervalos suficientes entre ellas, para permitir que se estabilice el efecto de cada dosis. L Siempre que se utilicen opiceos o benzodiacepinas como sedantes, se debe disponer de sus antagonistas (Naloxona y Flumacenil respectivamente). Hay que tener en cuenta que la reversin de los efectos de los opioides con Naloxona, puede originar dolor, HTA, taquicardia o edema pulmonar. Mientras que la reversin con Flumacenil de una sobresedacin con benzodiacepinas, origina gran ansiedad. Una vez revertida la sedacin debe vigilarse al paciente para asegurarse que la sedacin no recurre. MATERIAL DE EMERGENCIAS: es preciso disponer de un equipo para la administracin de oxgeno suplementario, as como del material necesario para establecer una va area y realizar las maniobras de RCP. ACCESO INTRAVENOSO: es necesario disponer de un acceso venoso, y mantenerlo durante la fase de recuperacin, hasta que el paciente est fuera de riesgo de sufrir depresin respiratoria. Independientemente de la va de administracin de los agentes sedantes.
FRMACOS Y GUAS DE ADMINISTRACIN La eleccin adecuada del frmaco sedante est en funcin de la experiencia del mdico, de sus preferencias, as como de los requerimientos impuestos por el paciente o por el procedimiento que se pretende llevar a cabo. El agente ideal ser aquel capaz de originar analgesia, sedacin, amnesia, control motor, con inicio de accin rpido y duracin corta, y a la vez ser seguro, efectivo, sencillo de administrar y reversible. Entre las drogas sedantes mas utilizadas:
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BENZODIACEPINAS: Son los frmacos ms utilizados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes, capacidad para producir amnesia antergrada y una cierta relajacin muscular. No tienen accin analgsica. L En ancianos, debilitados o con enfermedades crnicas se recomienda una dosis menor y como el efecto mximo tarda ms en alcanzarse, las dosis adicionales debe regularse de manera lenta y cuidadosa.
Cuadro 108.1: Benzodiacepinas
Benzodiacepinas Cloracepato (Tranxilium) Presentaciones de 20 mg=2 ml 50 mg=2.5 ml 100 mg=5 ml Midazolam (Dormicum ) Ampollas de 15 mg=3 ml 5 mg=5 ml Diacepam (Valium) Ampollas de 10 mg=2 ml Dosis bolo 50- 300 mg/d Dosis < 30 mg: ansiolisis Dosis > 30 mg: sedacin - iv: 0.02- 0.08 mg/kg, se puede repetir en 5 min. - im: 0.07- 0.08 mg/kg, se puede repetir en 10 min. 0.04- 0.15 mg/kg Perfusin
0.05- 0.4 mg/kg/h
2- 10 mg/h
Cuadro 108.2: Perfusin de Diacepam

Dilucin: 5 amp en 90 ml de SF 0.9% o SG 5%, (0.5 mg/ml) 2 mg/h............................................................... 4 ml/h 4 mg/h............................................................... 8 ml/h 6 mg/h............................................................... 12 ml/h 8 mg/h............................................................... 16 ml/h 10 mg/h............................................................. 20 ml/h
Cuadro 108.3: Perfusin Midazolam

Dilucin: 5 amp de 3 ml en 100 ml de SF 0.9% o SG 5%, (0.65 mg/ml) 0.05 mg/kg/h 0.1 mg/kg/h 0.15 mg/kg/h 0.2 mg/kg/h 0.25 mg/kg/h 0.3 mg/kg/h 0.35 mg/kg/h 0.4 mg/kg/h 50 kg 4 ml/h 8 ml/h 12 ml/h 15 ml/h 19 ml/h 23 ml/h 27 ml/h 31 ml/h 60 kg 5 ml/h 9 ml/h 14 ml/h 18 ml/h 23 ml/h 28 ml/h 32 ml/h 37 ml/h 70 kg 5 ml/h 11 ml/h 16 ml/h 22 ml/h 27 ml/h 32 ml/h 38 ml/h 43 ml/h 80 kg 6 ml/h 12 ml/h 18 ml/h 25 ml/h 31 ml/h 37 ml/h 43 ml/h 49 ml/h 90 kg 7 ml/h 14 ml/h 21 ml/h 28 ml/h 35 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 55 ml/h
OPICEOS: L Son potentes analgsicos, pero moderados sedantes dosis dependiente. A dosis mayores puede originar amnesia y prdida de conciencia. Deprimen el centro respiratorio y a nivel cardiovascular disminuye la tensin arterial y la frecuencia cardaca, siendo bastante estables hemodinmicamente. Otros efectos son rigidez muscular y miosis (excepto la Meperidina que causa midriasis). L Se utilizan cuando se precise una analgesia intensa y asociados a Benzodiacepinas cuando adems se pretenda sedar al paciente.
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Cuadro 108.4: Opiceos

Opiceos Presentacin Potencia Bolo Perfusin iv: 2- 10 mg 1- 4 mg/h Morfina (Cl.Mrfico ) 10 mg=1 ml Meperidina (Dolantina) 100 mg=2 ml Octava parte de la Morfina - iv: 20- 50 mg - im: 50- 100 mg 1 mg/kg Fentanilo (Fentanest) 0.15 mg=3 ml Cien veces mas que la Morfina iv: 0.05- 0.1 mg 0.07- 0.2 mg/h
PROPOFOL: L Hipntico de accin corta (10-15 min), con moderado efecto ansioltico y amnsico. No tiene efecto analgsico. Puede producir hipotensin y bradicardia. Contraindicado en alrgicos a protena de huevo. L Su administracin intravenosa es dolorosa, para evitar el dolor se utilizan vas de calibre grueso, se inyecta de forma lenta y se puede aadir Lidocana.
Cuadro 108.5: Propofol
Propofol (Diprivan ) Presentaciones de 200 mg/20 ml 500 mg/50 ml
Bolo iv: 0.51 mg/kg, lento 50 kg 5 ml/h 10 ml/h 15 ml/h 20 ml/h 25 ml/h 60 kg 6 ml/h 12 ml/h 18 ml/h 24 ml/h 30 ml/h 70 kg 7 ml/h 14 ml/h 21 ml/h 28 ml/h 35 ml/h
Perfusin 1-5 mg/kg/h 80 kg 8 ml/h 16 ml/h 24 ml/h 32 ml/h 40 ml/h 90 kg 9 ml/h 18 ml/h 27 ml/h 36 ml/h 45 ml/h
Propofol Dilucin: usar el vial de 50 ml 1 mg/kg/h 2 mg/kg/h 3 mg/kg/h 4 mg/kg/h 5 mg/kg/h
KETAMINA: Agente con actividad analgsica y broncodilatadora. No produce inestabilidad hemodinmica. Se ha relacionado con sensacin de disconfort y fenmenos alucinatorios, con dosis mayores de 2 mg/kg. Para disminuir la incidencia de estas secuelas se asocia la administracin de una Benzodiacepina. L Se utiliza como sedante y analgsico en procedimientos cortos. Est contraindicado en hipertensin intracraneal, glaucoma y cardiopata isqumica.
Cuadro 108.6: Ketamina
Bolo Ketamina (Ketolar ) Presentacin de 100 mg/ml
- iv: 0.2 0.4 mg/kg repetir cada 10 15 min si es necesario. - im: 2- 4 mg/kg
HALOPERIDOL: L Su uso est indicado en deprivacin alcohlica y paciente con agitacin psicomotriz.
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CAPTULO 108
Cuadro 108.7: Haloperidol
Haloperidol (Haloperidol Esteve ) Ampollas de 5 mg/ml Bolo iv: 2-10 mg/h Perfusin 1-5 mg/h
Cuadro 108.8: Perfusin de Haloperidol

Dilucin: 10 amp en 250 ml de SF 0.9% o SG 0.5%, (0.2 mg/ml) 1 mg/h............................................................... 2 mg/h............................................................... 3 mg/h............................................................... 4 mg/h............................................................... 5 mg/h...............................................................
5 ml/h 10 ml/h 15 ml/h 20 ml/h 25 ml/h
ANTAGONISTAS: FLUMACENIL (Anexate 1 mg = 10 ml). Se caracteriza por un rpido comienzo de accin y una vida media corta, menor que la de las Benzodiacepinas, por lo que hay que tener en cuenta la posibilidad de que aparezca una resedacin. NALOXONA (Naloxone Abell 0.4 mg = 1 ml). Antagonista competitivo de los receptores opiceos. Puede revertir la analgesia, hipertensin, arritmias, edema pulmonar, y delirio o sndrome de abstinencia. Su vida media (15 40 min) es menor que la mayora de los opiceos, lo que obliga a mantener vigilancia del paciente, una vez revertida la situacin de emergencia. La inversin de la depresin respiratoria se produce en 1-2 min y dura 30-60 min. En pacientes con tratamiento opioide crnico, administrar lentamente, ya que puede desencadenar un sndrome de abstinencia.
Cuadro 108.9: Antagonistas
Antagonistas Flumacenil (Anexate ) Ampollas de 0.5 mg = 5 ml Naloxona (Naloxone Abell ) Ampollas de 0.4 mg = 1 ml Dosis bolo iv: 0.2 mg en 15 seg, pudiendo repetir 0.1 mg/min, hasta un mximo de 1 mg. iv: 0.4 mg cada 2- 3 min, hasta un mximo de 2 mg Perfusin 0.1- 0.4 mg/h 0.2- 0.8 mg/h
Cuadro 108.10: Perfusin de Naloxona

Dilucin: 6 amp en 100 ml de SF 0.9% SG 5%, (0.023mg/ml) 0.2 mg/h ...................................... 9 ml/h 0.3 mg/h ...................................... 13 ml/h 0.4 mg/h ...................................... 18 ml/h 0.5 mg/h ...................................... 22 ml/h 0.6 mg/h ...................................... 27 ml/h 0.7 mg/h ...................................... 31 ml/h 0.8 mg/h ...................................... 35 ml/h
Cuadro 108.11: Perfusin de Flumacenil

Dilucin: 2 amp en 100 ml de SF 0.9% SG 0.5%, (0.09 mg/ml) 0.1 mg/h ....................................... 0.2 mg/h ....................................... 0.3 mg/h ....................................... 0.4 mg/h ....................................... 11 ml/h 22 ml/h 33 ml/h 44 ml/h
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RELAJANTES MUSCULARES: Su uso en Urgencias se limita a facilitar la intubacin endotraqueal y la tolerancia a la ventilacin mecnica. El paciente debe estar adecuadamente sedado.
Cuadro 108.12: Relajantes musculares
Relajantes musculares Succinilcolina Vecuronio (Norcuron ) Cisatracurio (Nimbex ) (Mioflex) vial de 10 mg a diluir Ampollas de Ampollas de en 10 ml 20 mg= 10 ml 500 mg=10 ml 1- 1.5 mg/kg 0.1 mg/kg 0.15 mg/kg 45- 90 seg 3 min 2 min 10- 15 min 45 min 45 min 0.2- 0.5 mg/kg 0.02 mg/kg 0.03-0.05 mg/kg se usa en dosis nica cada 20 min cada 20 min 0.6- 2 mcg/kg/min 0.06- 0.18 mg/kg/h
Dosis intubacin Inicio de accin Recuperacin 95% Dosis mantenimiento Perfusin
BIBLIOGRAFA:
L Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologist. Anesthesiology 1996; 84: 459-71. L Innes G, Murphy M, Nijssen-Jordan C, Ducharme J, Drummond A. Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med 1999;17: 145-56. L American College of Emergency Physicians. Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 1998; 31: 663-77. L Barash P, Cullen B F, Stoelting R K, editores. Anestesia clnica. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 1999.
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CAPTULO 109
Captulo 109
ACTITUD ANTE UN ACCIDENTE CON MATERIAL BIOLGICO
A. Snchez Castao - E. Muoz Platn INTRODUCCIN Aunque hay ms de 20 enfermedades que se transmiten por sangre o fluidos sanguinolentos, slo vamos a ocuparnos en este tema de las ms importantes: infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB), infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) y de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es necesario recordar que el mtodo ms efectivo para prevenir la infeccin por estos virus es evitar la exposicin a ellos. Las medidas que utilizamos para realizar la profilaxis postexposicin, no deben nunca suplir a las medidas para evitar la exposicin (utilizacin de guantes, material desechable, preservativo, vacuna frente al VHB y otras). En los ltimos aos diversas instituciones han difundido protocolos de actuacin ante estas situaciones en el ambiente laboral sanitario (exposiciones ocupacionales); no hay datos fiables, sin embargo, que nos permitan hacer recomendaciones claras fuera del ambiente laboral sanitario (exposicin no ocupacional). En nuestro Hospital es el Servicio de Medicina Preventiva el que se encarga de manejar estas exposiciones accidentales y de hacer el seguimiento posterior. Al no estar disponibles sus servicios durante las 24 horas del da, en muchas ocasiones es necesario iniciar la valoracin del riesgo y las medidas para evitar el contagio antes de que se le pueda consultar, dado que estas situaciones deben ser consideradas una Urgencia mdica. EXPOSICIN OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL L VHB: es el que ms riesgo de contagio tiene de los tres discutidos aqu (cuadro 109.1). Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y mucosa as como tras mordedura humana. Puede contagiarse por fmites tales como aparatos de control de glucemia o por endoscopios. Puede sobrevivir varios das en una superficie contaminada. Se debe tener en cuenta que la transmisin parenteral puede ser inaparente. L VHC: el riesgo medio de seroconversin tras un pinchazo o corte accidental con un objeto utilizado en un paciente con infeccin por VHC es del 1.8%, aunque en algunos estudios en los que se ha utilizado como mtodo de deteccin el RNA-VHC la tasa de seroconversin ha sido algo ms elevada. No hay estudios que demuestren transmisin a travs de mucosas o piel lesionada. Sin embargo ha sido descrita la transmisin por salpicaduras a la conjuntiva. L VIH: el riesgo de transmisin del VIH tras un accidente ocupacional es ms bajo que con el VHB o el VHC, pero est comprobado. Hasta Junio de 1999 se haban documentado 103 casos confirmados de transmisin de VIH por este mecanismo y hay ms de 200 posibles que no han podido confirmarse definitivamente. En Espaa se han descrito 5 casos confirmados. En todas las estadsticas el personal de enfermera es el que ms riesgo tiene. Los fluidos que suponen riesgo de transmisin son: - Sangre. - Semen, secrecciones vaginales y otros fluidos corporales contaminados con sangre visible.
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- Lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y lquido amnitico que tienen un riesgo indeterminado de transmisin. - Concentrados de virus en los laboratorios de investigacin. Las exposiciones que ms riesgo tienen para contagio de VIH son: - Un pinchazo profundo (cuanto ms profundo y sobre todo si es una aguja hueca se ha demostrado que se transfiere ms sangre). - Un pinchazo con un dispositivo que est visiblemente contaminado con sangre del paciente. - Un pinchazo con una aguja u otro dispositivo que ha estado colocado en una vena o en una arteria del paciente. - Paciente fuente que tiene una enfermedad terminal, probablemente por tener concentraciones de virus ms elevadas en sangre. - Hay alguna evidencia de que el sistema inmune de la persona accidentada tambin influye en el riesgo de contagio. El riesgo medio de transmisin del VIH tras una exposicin percutnea es de un 0.3% y de un 0.09% despus de una exposicin a mucosas. Se han documentado casos de transmisin a travs de piel aparentemente sana, pero el riesgo de adquisicin a travs de esta va no est precisamente cuantificado; probablemente es menor que el de una exposicin a mucosas. Entre el personal sanitario que seroconvierte tras una exposicin al VIH el 80% experimentan el sndrome de infeccin aguda por VIH tras una mediana de 25 das y la seroconversin tras una mediana de 46 das tras la exposicin.
Cuadro 109.1: Riesgo de adquisicin de patgenos por va parenteral
VHB Percutnea Mucosa Piel lesionada 6-30% 0-7% VHC 0.2-0.5% 0.006-0.5% < 0.1% Riesgo no completamente cuantificado. Riesgo no cuantificado. Publicada posible transmisin. VIH Riesgo de infeccin segn modo de exposicin Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. Transmisin documentada. Transmisin documentada. Riesgo no cuantificado. Transmisin no bien documentada. Riesgo no cuantificado. Transmisin no documentada.
Mordedura humana
Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. Transmisin documentada. Transmisin documentada. Productos con riesgo de contagio
Documentada
Sangre, productos hemticos.
Sangre, inmunoglobulinas. Sangre, productos hemticos, fluidos corporales. Semen, secreccin vaginal, LCR, leche materna, exudados, fluidos serosos, lquido amnitico, saliva (durante exploraciones dentales ). Saliva, orina, heces
Posible
Semen, secreccin vaginal, Productos hemticos, lquidos sanguinolentos, fluidos sanguinolentos, saliva. semen, secreccin vaginal.
No documentada
Orina, heces
Saliva, orina, heces
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CAPTULO 109
DEFINICIONES Trabajador de la salud. En este captulo lo definimos como cualquier persona cuyas actividades se desarrollen en contacto con el paciente o con sangre u otros fluidos corporales de un paciente (mdicos, personal de enfermera, auxiliares, celadores, voluntarios, estudiantes, tcnicos de laboratorio y otros) y personas que trabajen en el laboratorio con concentrados de virus. Fuente. Persona que potencialmente puede transmitir estos virus. Exposicin. Situaciones que supongan algn riesgo de contagio por alguno de estos virus: - Lesin percutnea (pinchazo con aguja, objeto cortante). - Salpicaduras en mucosas. - Contacto en piel no intacta (heridas, abrasiones, dermatitis). - En algunos casos contacto con piel sana: gran cantidad de sangre y exposicin prolongada (varios minutos).
L L
PROFILAXIS PRE-EXPOSICIN. Actualmente no existe profilaxis pre-exposicin para el VIH y el VHC. Existe vacuna frente al VHB; todos los trabajadores con riesgo de exposicin a este virus deben estar vacunados. Existen dos vacunas en el mercado actualmente: Engerix-B de la que se administran 20 mcg im en el deltoides los meses 0, 1 y 6 0, 1, 2 y 12.; y Recombivax-HB de la que se administran 10 mcg los meses 0, 1 y 6. Uno o dos meses despus de la vacunacin deben cuantificarse los ttulos de antiHBsAg; los trabajadores de la salud cuyos ttulos de anti-HBsAg sean inferiores a 10 mUI/mL deben ser vacunados de nuevo y volver a cuantificar sus ttulos al final. Si continan siendo inferiores a 10 mUI/mL se les considerar no respondedores. Los anticuerpos producidos por la vacunacin declinan gradualmente con el tiempo, pero no parece necesario poner dosis de recuerdo de vacuna para trabajadores sanitarios inmunocompetentes, debido a que las personas que han respondido a la vacunacin inicial, permanecen protegidas durante muchos aos (no claro si es de por vida) frente a la hepatitis clnica y frente a la hepatitis crnica incluso cuando sus ttulos de anticuerpos se vuelven indetectables. PROFILAXIS POSTEXPOSICIN (PPE)
Qu hacer cuando nos consulte un trabajador de la salud que ha tenido un accidente ocupacional? Se deben recoger datos relevantes del accidente para valorar el riesgo de la exposicin y la necesidad de PPE inmediata. 1. Se debe recoger algunos datos del accidente como: fecha, hora. 2. Los datos del procedimiento que se estaba realizando: cmo ocurri el accidente, si fue con un objeto punzante. 3. Detalles de la exposicin: el tipo y la cantidad de lquido o material que intervino en la exposicin; el grado de lesin como una lesin percutnea; profundidad de la lesin; si se inyect lquido o si fue una exposicin de la piel o las mucosas: la cantidad de lquido y el tiempo que permaneci en contacto con la piel. 4. Recoger todos los datos posibles de la fuente: - Si se conoce que tiene infeccin por VHB, VHC o VIH. - Realiza prcticas de riesgo?.
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- Si se sabe que est infectado es interesante saber las complicaciones que ha tenido, el estado de la enfermedad, la carga viral en el caso del VIH, la situacin inmunolgica y si est realizando tratamiento y los que ha hecho previamente. Si no se conoce su status se debe intentar extraer una muestra de sangre para estudio previa informacin. 5. Recoger datos del trabajador expuesto: - Si tiene serologas previas para estos virus. - Si se ha vacunado frente al VHB y si se sabe si hubo respuesta. - Si padece alguna enfermedad previa que pueda alterar su sistema inmune. Tratamiento de la zona expuesta. Las heridas o las zonas de la piel que han estado en contacto con sangre u otros fludos potencialmente contagiosos deben ser lavados con jabn y agua; las mucosas se limpian con agua. No hay evidencia de que el uso de antispticos en las heridas o exprimirlas reduzca el riesgo de transmisin aunque la utilizacin de antispticos no est contraindicado. PPE ESPECFICA DE CADA UNO DE LOS VIRUS: L VHB. Se considerar la profilaxis postexposicin frente a este virus ante exposiciones percutneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta o intacta si el contacto es muy prolongado; tambin se considerar en casos de pinchazo sin lquido visible (inyecciones intramusculares o subcutneas o con aguja pinchando en goma sin tener seguridad de no presencia de sangre). Consideraremos varias situaciones. Fuente conocida con HBsAg positivo, o que se niega a realizarse serologa o que no es posible por no ser conocida: a) Si la persona expuesta sabe que tiene proteccin natural (anti-HBc y anti-HBs) no es necesario tomar medida alguna en relacin al VHB. b) Si la persona expuesta est vacunada existen varias posibilidades: - Si se sabe que tuvo buena respuesta despus de la vacunacin no se hace nada. - Si se sabe que no respondi a la vacuna se administrar una dosis de gammaglobulina especfica anti-VHB en ese momento y otra un mes ms tarde. Cuando no se cuantificaron los Ac anti-HBs tras la vacunacin puede extraerse una muestra para serologa y administrar una dosis de gammaglobulina antiVHB; posteriormente se actuar segn resultados de serologa. c) Si el trabajador sanitario no est vacunado se extraer una muestra para realizar serologa y se administrar una dosis de gammaglobulina anti-VHB (0.06 ml/kg). Posteriormente si no tiene inmunizacin natural se iniciar vacunacin lo antes posible. No hay problemas en administrar la gammaglobulina anti-VHB o vacuna a gestantes, vacunados o portadores ya del VHB. La gammaglobulina anti-VHB puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna, pero en lugares diferentes. Fuente conocida con HBsAg negativo: No es preciso tomar medida alguna, pero es buen momento para recomendarle al trabajador de la salud vacunacin si no lo haba hecho antes. L VHC. Actualmente no disponemos de medidas de profilaxis postexposicin efectivas frente al VHC. Se debe extraer muestra al trabajador expuesto para estudio basal de Ac anti-VHC y transaminasas. Se har un seguimiento durante 12 meses.
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CAPTULO 109
L
VIH. Es el que ms angustia genera actualmente a pesar de ser el menos contagioso. La necesidad de profilaxis postexposicin se establece en funcin del nivel de exposicin y del status de la fuente. Es necesario discutir con la persona expuesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis si el riesgo del accidente nos lleva a recomendrsela y se debe solicitar que despus de la discusin nos firme su consentimiento informado. En los cuadros 109.2 y 109.3 se muestra la forma de determinar estas variables y en el 109.4 las recomendaciones de profilaxis postexposicin en funcin de ellas.
Cuadro 109.2: Determinar el nivel de exposicin (NE)
El material de la fuente es sangre, fluido sanguinolento u otro material potencialmente infectante (OMPI), o un instrumento contaminado con estas sustancias?
Si
No
No hay necesidad de PPE
OMPI1
Sangre o fluido sanguinolento
Que tipo de exposicin ha ocurrido? Mucosa o piel no integra Piel intacta 2 Exposicin percutnea
Volumen
No PPE
Severidad
Pequeo (unas pocas gotas, corta duracin)
Grande varias gotas, manchas y varios minutos
Poco severa (aguja slida, erosin superficial
Ms severa (aguja gruesa hueca, pinchazo profundo, sangre visible, aguja en vena o arteria de fuente
NE 1
NE 2
NE 2
NE 3
1. OMPI se refiere a semen, secrecciones vaginales, LCR, lquido pericrdico, pleural, sinovial, amnitico o tejidos. En general el riesgo de contagio es muy bajo pero hay que valorar cada caso individualmente. 2. El contacto con la piel intacta se considera que no tiene riesgo de transmisin. Sin embargo, si la exposicin fue a sangre con gran cantidad de volumen, afectando a amplias zonas y de varios minutos de duracin debe considerarse de riesgo.
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Cuadro 109.3. Determinar el Status de infeccin VIH en la fuente (S VIH)

Cul es el Status VIH de la fuente?
VIH negativo3
VIH positivo4
Status desconocido
Fuente desconocida
No PPE Ttulo bajo de exposicin (p.e. asintomtico y con CD4 elevados Alto ttulo de exposicin (p.e. SIDA, infeccin primaria, carga viral elevada o CD4 bajos)
S VIH 1
S VIH 2
S VIH desconocido
3. Una fuente se considera negativa para VIH si hay documentacin de Ac anti-VIH, PCR-VIH o Ag p24 de VIH negativos en el momento de la exposicin o cercano a ella y no hay evidencia clnica de infeccin aguda por VIH reciente. 4. Una fuente es considerada positiva si hay evidencia de infeccin por VIH detectado por una prueba de Ac, PCR para VIH o Ag p24.
Cuadro 109.4. Determinar la necesidad de PPE

NE 1 S VIH 1 Recomendacin de PPE La PPE puede no estar justificada. El riesgo es muy bajo, sin embargo la administracin o no de PPE depender de la discusin del caso y la toxicidad de los frmacos entre el mdico y el trabajador expuesto. Considerar el rgimen bsico5. El riesgo de transmisin es muy bajo. Discutir la toxicidad de los frmacos con el trabajador expuesto. Recomendar el rgimen bsico. La mayora de las exposiciones estn en esta categora. Recomendar el rgimen expandido6. Este tipo de exposiciones representan un incremento de transmisin de la infeccin por VIH. Recomendar el rgimen expandido. Este tipo de exposiciones representan un aumento del riesgo de infeccin por VIH. Si la fuente o, en el caso de una fuente desconocida, el marco en el que la exposicin ha ocurrido sugiere un posible riesgo de exposicin y el NE es 2 3, considerar el rgimen bsico.
1 2 2 3
2 1 2 12
Desconocido
5. El rgimen bsico consiste en la administracin durante 4 semanas de 300 mg cada 12 horas de Zidovudina (Retrovir ) ms 150 mg cada 12 horas de Lamivudina (Epivir ). Existe el preparado Combivir en el que cada comprimido incluye los 300 mg de Zidovudina y los 150 mg de Lamivudina. 6. El rgimen expandido consiste en la administracin durante 4 semanas del rgimen bsico ms o Indinavir (Crixivan ) a la dosis de 800 mg cada 8 horas o Nelfinavir (Viracept) a la dosis de 750 mg cada 8 horas o 1.250 mg cada 12 horas.
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CAPTULO 109
Seleccin del rgimen de PPE de VIH. Aunque hemos descrito el rgimen bsico y expandido en el cuadro 109.4, hay que individualizar el rgimen en cada paciente. Algunos autores recomiendan utilizar siempre triple terapia. Por otra parte, si la fuente est tomando antirretrovirales o los ha tomado antes sera razonable ofrecer un rgimen que incluya frmacos frente a los que sea menos probable que haya resistencias. Se deben tener en cuenta la toxicidad y las interacciones. Si se trata de una mujer en edad frtil, comprobad si est embarazada. Si lo estuviese y la exposicin aconseja PPE; explicar el riesgo de contagio y el desconocimiento que tenemos de los posibles efectos de los antirretrovirales sobre el feto; si decide tomarlos debe firmar el consentimiento informado. Cundo iniciar la profilaxis?. La PPE debe ser iniciada lo antes posible; mejor en las primeras horas tras el contacto. En humanos no se conoce realmente el intervalo dentro del cual es eficaz, pero parece poco probable que lo sea si han pasado ms de 48-72 h desde el contacto. La duracin recomendada es de cuatro semanas. Seguimiento del trabajador accidentado. Se recomienda realizar la prueba de Ac anti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6 meses independientemente de si realiza PPE o no. Un 5% de las seroconversiones ocurren despus de los 6 meses por lo que algunos protocolos incluyen otra prueba a los 12 meses. No est indicado de forma rutinaria la investigacin del Ag p24 del VIH ni del ARN-VIH mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Si el trabajador tiene un cuadro compatible con un sndrome antirretroviral agudo se investigar en ese momento la presencia de Ac anti-VIH y de ARN-VIH por PCR. Monitorizacin de la toxicidad farmacolgica. Son muy frecuentes los efectos secundarios con estos tratamientos, pero con estos regmenes de 4 semanas no es habitual observar efectos secundarios graves. Se realizar un hemograma y bioqumica rutinaria basal y a los 15 das de iniciado el tratamiento. Si el rgimen incluye Indinavir se incluir un anlisis sistemtico de orina. Con AZT lo ms frecuente es sufrir trastornos gastrointestinales que pueden responder al aumento del intervalo (200 mg cada 8 horas) o a la ingestin con alimentos; no se suele producir toxicidad hematolgica con estos regmenes tan cortos. Con Indinavir se debe recomendar tomar ms de 1.5 litros de lquido al da por el riesgo de nefrolitiasis aunque la frecuencia con el rgimen de un mes es del 0.8%. El Nelfinavir suele producir diarrea que se tolera bien y mejora con Loperamida. Consejos y educacin al trabajador expuesto. La exposicin al VIH genera gran angustia. Es necesario mantener la confidencialidad y ofrecerle apoyo psicolgico si lo solicita. El trabajador expuesto debe ser informado de la posibilidad de transmisin secundaria si l se infecta y por lo tanto se le recomendar sobre todo durante las 6 a 12 primeras semanas tras la exposicin: abstinencia sexual o uso de preservativo; no donar sangre, plasma, rganos, tejidos o semen; a las mujeres en edad frtil les recomendamos que eviten el embarazo en los siguientes 6 meses; si una mujer est lactando debe suspender la lactancia de forma temporal; no es necesario que el trabajador expuesto deje su trabajo habitual. Si va a realizar PPE es necesario informarle acerca de la importancia de una buena cumplimentacin. EXPOSICIN NO OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL Basados en el conocimiento de la patogenia de estos virus y en el beneficio de las medidas de PPE en las exposiciones ocupacionales o en la transmisin vertical, posiblemente las medidas de PPE tambin sean efectivas en las exposiciones no ocupacio-
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nales como: exposicin sexual, uso de drogas por va parenteral u otras. El riesgo de transmisin del VIH en una exposicin espordica por compartir una aguja intravenosa es de 0.67%; de exposicin percutnea es de 0.4%; por exposicin sexual anal receptiva es de 0.1-3%; el riesgo por episodio de exposicin receptiva vaginal es de 0.1-0.2%; si es vaginal insertiva 0.03-0.09%. No hay datos sobre el riesgo de la exposicin receptiva oral, pero est descrita. Respecto al VHB y VHC se describen en el cuadro 109.1. La PPE no debe ser nunca administrada de forma rutinaria o slo porque la solicita el paciente; es, sobre todo en el caso del VIH un tratamiento complejo y caro que no puede convertirse en "la pldora de la maana siguiente". CONSIDERACIONES A PROPSITO DE UNA EXPOSICIN NO OCUPACIONAL. Evaluacin de todos los posibles problemas. Considerar ante determinadas exposiciones no slo la posibilidad de transmisin de los virus referidos sino tambin en el caso de una exposicin sexual la transmisin de otras enfermedades como Sfilis, Gonococia, Clamidia y otras o la de un embarazo no deseado. Tras relaciones vaginales receptivas ofrecer contracepcin urgente y en el caso de violaciones adems valoracin ginecolgica y psicolgica. Qu profilaxis postexposicin ofrecer?. Respecto al VHB y VHC se actuar de la misma forma que ante exposiciones ocupacionales. En relacin con la exposicin al VIH no hay datos clnicos sobre los beneficios de la PPE aunque hay estudios en marcha que los aportarn y ayudarn a resolver este problema. Sin embargo, se pueden extrapolar datos de las exposiciones ocupacionales; por ejemplo, en los usuarios de drogas por va parenteral (UDVP) se transfiere ms sangre que tras una exposicin percutnea ocupacional. Generalmente se recomienda PPE cuando el riesgo tras una exposicin espordica es igual o superior a 0.30% (sobre todo exposiciones parenterales y anal receptiva). Si el riesgo es moderado (0.10-0.30%) no se debe recomendar PPE, pero se debe informar de los riesgos y beneficios individualizando los casos y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. En situaciones de bajo riesgo (< 0.10%) se debe informar que la PPE no est recomendada. A continuacin se describen algunas situaciones en relacin con la exposicin al VIH: Qu hacer si nos consulta una persona que ha compartido una jeringa con un compaero infectado por el VIH?. Debemos recomendar PPE. Si el status de la fuente es desconocido la probabilidad de que sea positivo ser estimado sobre la base de la seroprevalencia local de infeccin VIH entre la poblacin de UDVP. En nuestro medio es difcil calcular la prevalencia en esta poblacin por lo que recomendamos PPE. Dado que esta situacin sera de ms riesgo que un NE 3 de las exposiciones ocupacionales lo aconsejado sera triple terapia. Qu hacer ante un contacto sexual anal receptivo con un varn VIH positivo?. Es una situacin de alto riesgo. Lo correcto es recomendar PPE y sera razonable utilizar triple terapia. Qu hacer ante una relacin heterosexual vaginal espordica sin preservativo con una pareja con infeccin por VIH?. Sera de riesgo medio sobre todo si la fuente es el varn. No se recomienda, pero se debe ofrecer PPE, informar de los riesgos y beneficios y dejar que lo decida el paciente. Si decide tomarlo recomendariamos el rgimen bsico. En cada situacin individual debemos considerar los factores que pueden incrementar la infectividad del VIH tales como la presencia de sangrado, trauma o enfermedades de transmisin sexual.
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CAPTULO 109
Qu hacer ante una relacin heterosexual espordica con una persona cuyo status VIH es desconocido?. El riesgo es bajo aunque ms alto para la mujer. Depender tambin de si existen otras prcticas de riesgo. En principio no se recomienda PPE, pero si el paciente insiste se le ofrecer el rgimen bsico y si es posible se les investigar para Ac anti-VIH a los dos. Si es negativo el estudio se suspender la PPE. Qu hacer ante una relacin sexual oral insertiva o receptiva con una persona infectada?. El riesgo es muy bajo aunque est descrita la transmisin. No se debe recomendar ni ofrecer PPE ni siquiera cuando haya eyaculacin. Qu hacer si nos consulta una persona por exposiciones repetidas sexuales o parenterales?. No se debe recomendar ni ofrecer PPE. No es conocida la efectividad de la profilaxis continua y tiene riesgo de efectos secundarios severos adems de ser cara. Se le debe aconsejar que tome medidas para evitar la exposicin. Qu hacer ante un caso de violacin? (ver captulo 3) Se recoger una Historia Clnica enfocada a los hechos y de los antecedentes de alergias, vacunaciones, mtodos anticonceptivos as como la fecha de la ltima menstruacin. Haremos una exploracin general y ginecolgica. Se tomarn cultivos de la zona vaginal, perianal u oral segn el sitio de penetracin para gonococo y Chlamydia (de la zona oral slo para gonococo); recogeremos una muestra para serologa de VHB, VHC, VIH y sfilis as como una prueba de embarazo para mujeres en edad frtil. Ofreceremos a la paciente: profilaxis antitetnica si no est inmunizada; gammaglobulina anti-VHB seguida de vacunacin si no tiene inmunizacin natural; y profilaxis antibitica (ver cuadro 109.5). Qu hacer en relacin con el VIH?: el umbral para recomendar PPE frente al VIH en un caso de violacin debe ser ms bajo que en los casos anteriores. El riesgo de transmisin del VIH tras violacin puede ser ms alto que con las relaciones sexuales consentidas debido a la posibilidad de trauma rectal o genital y sangrado, exposicin a mltiples personas o exposicin a travs de mltiples sitios receptivos. La PPE puede ayudar a disminuir la ansiedad. Si el violador puede ser detenido y se le puede realizar una prueba para infeccin por VIH, la PPE se suspender si la prueba es negativa. Recomendar el rgimen bsico o triple terapia depender de las caractersticas individuales de cada caso. Ofrecer contracepcin hormonal postcoito.
Cuadro 109.5. Profilaxis antibitica tras una violacin
Ceftriaxona (250 mg i/m) o Espectinomicina (2 g i/m) + Doxiciclina vo (100 mg/12h x 7 das) Azitromicina (1 g vo en dosis nica) + Metronidazol (2 g vo en dosis nica)
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
BIBLIOGRAFA:
L Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995; 332: 444-51. L Centers for Diseases Control. Public health service guidelines for the management of healthcare worker exposures to HIV and recomendations for postexposure prophylaxis. MMWR 1998; 47 (RR-7): 1-39. L Centers for Diseases Control. Management of possible sexual, injecting-drug-use, or other nonoccupational exposure to HIV, including considerations related to antirretroviral therapy. MMWR 1998; 47 (RR-17): 1-19. L Lurie P, Miller S, Hecht F. Postexposure prophylaxis after nonoccupational HIV exposure. JAMA 1998; 280: 1769-73. L Dong BJ. Prophylaxis after nonoccupational exposure to HIV. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56: 1011-18. L Martin JN, Roland ME, Bamberger JD. Contrasting nonoccupational from occupational exposures: initial findings from the San Francisco HIV postexposure prevention ( PEP ) project [Abstract 215]. 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 1999. L Hampton HL. Care of the woman who has been raped. N Engl J Med 1995; 332: 234-7.
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VALORES
DE
REFERENCIA
VALORES DE REFERENCIA
F. Velasco Pea - E. Fernndez Rodrguez En la tabla siguiente se muestran los valores de referencia de las pruebas de laboratorio que se realizan en nuestro Hospital (CHT). Los valores de referencia dependen de la poblacin y del mtodo empleado, por lo que son susceptibles de cambiar si as lo hace el instrumental del laboratorio. Salvo que se especifique otra cosa los valores dados a continuacin estn referidos a poblacin adulta. Nota: las determinaciones de sangre se realizan en suero salvo en las pruebas hematolgicas y en aquellas que se indica que son en plasma. DETERMINACIONES EN SANGRE
Prueba
1 antitripsina 2 macroglobulina Acido flico Acido rico ACTH Adenosn deaminasa (ADA) Albmina Aldolasa Alfa fetoprotena Amilasa Amonaco (plasma) Anticuerpos antigliadina IgG Anticuerpos antigliadina IgA Anticuerpos antinucleares (ANA) Anticuerpos antiperoxidasa (TPO) Anticuerpos antitiroglobulina Anticuerpos DNA Anticuerpos SSA (RO) Anticuerpos SSB (LA) Anticuerpos SM Anticuerpos RNP
Valores normales
88-174 mg/dl 132-301 mg/dl 5-11 ng/ml 2.4-7 mg/dl 7-51 pg/ml 7-18 U/L 3.2-5 gr/dl 0.5-7.6 U/L 0-10 ng/ml 30-110 U/L 18-57 mol/L <46 UI <42 UI <25 UI <34 UI <1 unid. 1-2 unid. >2 unid. <40 UI/ml <100 UI/ml <135 UI 135-183 UI >183 UI <18 UI 18-25 UI >25 UI <18 UI 18-25 UI >25 UI <18 UI 18-25 UI >25 UI <18 UI 18-25 UI >25 UI
Nios Adultos Nios Adultos Negativo Dudoso Positivo Negativo Dudoso Positivo Negativo Dudoso Positivo Negativo Dudoso Positivo Negativo Dudoso Positivo Negativo Dudoso Positivo
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ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Prueba
Anticuerpos JO-1 Negativo Dudoso Positivo Negativo Dudoso Positivo
Valores normales
<18 UI 18-25 UI >25 UI <18 UI 18-25 UI >25 UI <5 ng/ml <3 g/L 107-214 mg/dl 90-170 mg/dl 51-171 mg/dl 56-162 mg/dl <116 UI/ml <0.22 mg/dl <5 U/L 21-28 mmol/L 0.15-1 mg/dl 0-0.25 mg/dl <8 mg/dl <12 mg/dl <14 mg/dl 2-6 mg/dl 6-10 mg/dl 3-5 das 4-8 mg/dl 1.16-3.13 g/ml 1.35-5 g/ml 1.7-6.2 g/ml 1.2-4.8 g/ml 0.66-3.72 g/ml 1.25-4.66 g/ml 1.8-6.02 g/ml 1.2-4.8 g/ml 11-49 U/L 629-1350 mg/dl 313-723 mg/dl 79-152 mg/dl 16-38 mg/dl 70-120 unid./ml 0-30 U/ml 0-37 U/ml 0-35 U/ml 8.5-10.5 mg/dl 5-25 g/dl 22-58 mg/dl
Anticuerpos SCL
Antgeno carcioembrionario (CEA) Antgeno prosttico especfico (PSA) APO A APO B ASLO 2 microglobulina -HCG Bicarbonato Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina neonatal
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Prematuros 0-1 da 1-2 das 3-5 das No prematuros 0-1 da 1-2 das Hombres: <6 aos 6-12 aos 12-22 aos >22 aos Mujeres: <4 aos 4-10 aos 12-22 aos >22 aos
BP3
-GT Cadenas kappa Cadenas lambda C3 C4 C100 CA 15-3 CA 19-9 CA 125 Calcio Cortisol (basal) Ceruloplasmina
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VALORES
DE
REFERENCIA
Valores normales
37-290 U/L <4% de CK total 95-110 mmol/L 41-58 mg/dl 130-160 mg/dl 4.64-12.22 U/ml 0.7-1.3 mg/dl 8-15 U/L 25-107 pg/ml 35-169 pg/ml 49-427 pg/ml 53-191 pg/ml <110 ng/ml <20 UI/ml 30-400 ng/ml 15-150 ng/ml <0.7 U/L <4 U/L 98-280 U/L 2.5-4.5 mg/dl 1.4-13.6 U/L 3.4-21.6 U/L 5-20.9 U/L 1.1-14 U/L 2.6-150.5 U/L 3.7-5.1 %Hb total 76-110 mg/dl 5-40 U/L 5-37 U/L 34-205 mg/dl 60-150 g/dl 37-145 g/dl 82-453 mg/dl 751-1.560 mg/dl 42-1.292 mg/dl 117-747 mg/dl 41-129 mg/dl 1-291 mg/dl 46-304 mg/dl 5.7-22 mg/dl 230-480 U/L 1.8-8.2 U/L 2.9-21.7 U/L 18.1-90.2 U/L 0.8-16.2 U/L 1.8-92.1 U/L
Prueba
CK total CKMB Cloruro Colesterol HDL Colesterol LDL Colinesterasa Creatinina Eritropoyetina Estradiol
Hombres Mujeres: Fase folicular Mitad ciclo Fase ltea Postmenopausia Hombres Mujeres
Factor reumatoide (RF) Ferritina Fosfatasa cida prosttica Fosfatasa cida total Fosfatasa alcalina Fsforo FSH
Hombres Mujeres: Fase folicular Pico ovulatorio Fase ltea Postmenopausia
Glicohemoglobina A1C (plasma) Glucosa (basal) GPT GOT Haptoglobina Hierro IgA IgG IgG Subclase 1 IgG Subclase 2 IgG Subclase 3 IgG Subclase 4 IgM Lactato basal (plasma) LDH LH
Hombres Mujeres
Hombres Mujeres: Fase folicular Pico ovulatorio Fase ltea Postmenopausia
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Prueba
Lipasa Magnesio Osmolalidad PCR Potasio Prealbmina Prolactina Progesterona
Valores normales
23-208 U/L 1.9-2.5 mg/dl 277-300 mOsm/kg 0-10 mg/L 3.5-5 mmol/L 18-38 mg/dl 2.6-18.1 ng/ml 1.2-29.9 ng/ml <0.2 ng/ml <0.3 ng/ml 1.2-15.9 ng/ml <0.1-0.2 ng/ml 27.9-242.5 ng/ml 6-8 gr/dl 10-65 pg/ml 9-28 nmol/L 136-145 mmol/L 17-248 ng/ml 88-474 ng/ml 110-565 ng/ml 202-957 ng/ml 182-780 ng/ml 114-492 ng/ml 83-320 ng/ml 17-248 ng/ml 88-474 ng/ml 110-771 ng/ml 261-1.096 ng/ml 182-780 ng/ml 114-492 ng/ml 83-320 ng/ml 80-560 g/dl 35-430 g/dl 0.8-1.8 ng/ml 1.74-8.43 ng/ml 0.11-0.79 ng/ml 0-40 ng/ml 0.8-2 ng/dl 150-250 g/dl 60-180 mg/dl < 0.5 U/L 0.5-4 mU/L 10-45 mg/dl 300-850 ng/ml 250-900 pg/ml
Hombres Mujeres Hombres Mujeres: Fase folicular Fase ltea Postmenopausia Embarazo (3 trim.)
Protenas totales PTH intacta Receptor tisular de la transferrina Sodio Somatomedina C(IGF1)
Sulfato dehidroepiandrosterona T3 Testosterona Tiroglobulina Tiroxina libre Transferrina Triglicridos Troponina TSH Urea Vitamina A Vitamina B12
Hombres: 2 meses-5 aos 6-8 aos 9-11 aos 12-15 aos 16-24 aos 25-39 aos >40 aos Mujeres: 2 meses-5 aos 6-8 aos 9-11 aos 12-15 aos 16-24 aos 25-39 aos >40 aos Hombres Mujeres Hombres Mujeres
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VALORES
DE
REFERENCIA
Valores normales
5-15 g/ml 9-38 ng/ml 5-15 g/ml 60-150 g/dl 7.35-7.45 80-105 mm Hg 35-45 mm Hg 0.5-1.5 % Hem. total Hasta 10% >20%
Prueba
Vitamina C Vitamina D (25 hidroxi) Vitamina E Zinc Gases arteriales (sangre total) PH PO2 PCO2 Carboxihemoglobina
No fumadores Fumadores Nivel txico
DETERMINACIONES HEMATOLGICAS Coagulacin: PDF (Productos de degradacin de la fibrina) Dmero D Tiempo de Protrombina TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada) Fibringeno (derivado) Plaquetas x 1.000 Hemograma: Leucocitos x 1.000 Hemates x 106 Hemoglobina Hematocrito VCM (Volumen corpuscular medio) HCM (Hemoglobina corpuscular media) CHCM (Concentracin de hemog. corpuscular media) RDW (Amplitud de distribucin eritrocitaria) Frmula leucocitaria: Neutrfilos x 1.000 Linfocitos x 1.000 Monocitos x 1.000 Eosinfilos x 1.000 Basfilos x 1.000 DETERMINACIONES DE FRMACOS Carbamacepina Digoxina Fenitona Fenobarbital Litio Salicilato Teofilina Valproato
< 10 g/ml < 0.5 mg/L 70-130 % 20-37 seg. 100-600 mg/dl 130-350/ L 4.8-10.8/L H 4.7-6.1/ L M 4.2-5.4/ L H 14-18 gr/dl M 12-16 gr/dl H 42-52 % M 37-47 % H 80-94 m3 M 81-99 m3 27-31 pg/clula 33-37 gr/dl 11.5-14.5 % 1.9-8/L (40-74%) 0.9-5.2/L (19-48%) 0.16-1/L (3.4-9%) 0-0.8/L (0-7%) 0-0.2/L (0-1.5%) 4-12 ng/ml 0.5-2 ng/ml 10-20 ng/ml 15-40 ng/ml 0.5-1.3 mmol/L < 20 mg/dl 10-20 g/ml 50-100 ng/ml
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M ANUAL
DE
P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
DETERMINACIONES EN ORINA
Prueba
Acido d-aminolevulnico Acido 5-hidroxiindolactico Acido ctrico Acido homovanlico Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas < 1 ao 2-4 aos 5-9 aos 10-19 aos >19 aos Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra aleatoria Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra 24 horas 1 semana-1 ao 1 ao-13 aos 22 aos-65 aos > 66 aos Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra aleatoria Muestra 24 horas Muestra 24 horas Muestra aleatoria Muestra aleatoria Muestra 24 horas LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Valores normales
0.01-4.5 mg/L < 10 mg/24H 140-940 mg/24H < 2.3 mg/24H < 3 mg/24H < 3.5 mg/24H < 6 mg/24H < 6.8 mg/24H 7-44 mg/24H 1.8-6.7 mg/24H < 15 g/24H 32-641 U/L 160-180 g/24H 40-158 g/24H 65-400 g/24H 55-220 mg/24H/m2 25-80 mg/24H/m2 6-22 mg/24H/m 2 5-17 mg/24H/m2 0-19 mg/L 0-70 g/24H 50-1.200 mOsm/kg 300-900 mOsm/kg 5-8 <0.2 mg/dl 35-90 mmol/L 130-260 mmol/L <35 g/24H
Acido oxlico Acido vanilmandlico Adrenalina Amilasa Coproporfirinas Cortisol Dopamina Hidroxiprolina
Microalbuminuria Noradrenalina Osmolalidad pH Porfobilingeno Potasio Sodio Uroporfirinas
Prueba
Leucocitos Glucosa IgG Protenas LQUIDO PLEURAL
Valores normales
< 10/mm3 60-80% del valor en suero 0.48-5.86 mg/dl 15-40 mg/dl
Prueba
Leucocitos Glucosa Adenosn deaminasa (ADA) Dif. (Suero Liq.) LQUIDO SINOVIAL
Valores normales
< 1000 leucos/mm 3 < 30 mg/dl < 40 U/L
Prueba
Leucocitos Glucosa Dif. (Suero Liq.) LIQUIDO ASCTICO
Valores normales
< 200 leucos/mm 3 < 10 mg/dl
Prueba
Leucocitos
Valores normales
< 300 leucos/mm 3
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NDICE
DE
TRMINOS
NDICE DE TRMINOS
R. Snchez Garca - A. Julin Jimnez
A
Abdomen agudo: 207. Absceso abdominal: 210, 264. --perianales: 272. --del SNC: 412. Abstinencia alcohlica: 279, 679. ---menor: 680. Abuso sexual: 19. Accidente cerebrovascular agudo en Urgencias: 293-300, 135. ACVA hemorrgico: 294. -- isqumico: 293. Accidente isqumico transitorio (TIA): 294. Accidente con material biolgico: 741-750. Acidosis lctica: 509, 535. --metablica: 509 --- ---con anin gap elevado: 509. -----con anin gap normal: 510 --respiratoria: 513. Addison: 544. Adenopatas mediastnicas (Rx): 67. Adjunto: 11. Aerobilia: 71. Agitacin: 676. Agotamiento por calor: 706. Agresin: 19. Ahogamiento y lesiones en el buceo: 697-700. Alcalosis hipoclormica: 204. ---hipopotasmica: 204. ---metablica: 512. ---respiratoria: 513. Alta mdica: 16. --- voluntaria: 16. Alteraciones del equilibrio del calcio: 527-530. ------- potasio: 521-526. ------- sodio: 515-520. Alucinosis alcohlica: 679. Amaurosis fugax: 356,646. Amilasa: 74, 232. Anafilaxia: 667-672, 656. Analgsicos: 726. Anciano: 717 Anemia: 457-462. Aneurisma disecante de aorta: 141-144, 210. Angina de pecho: 75. Angiodisplasia: 227. Angioedema: 667. Angor estable: 76, 78. --inestable: 76, 81. --de Prinzmetal: 78. Anin gap: 509. Anorrectal (patologa): 269-274. Ansiolisis: 735. Antecedentes personales: 2. Antiarrtmicos: 117. Anticoagulacin: 147. Anticoagulantes orales: 473. Anticomiciales (Cuadro 46.4.) : 316, 732. Antdotos (Cuadro 81.1.): 553. Antiemticos (Cuadro 23.4.): 205. Antirretrovirales: 439. Antivirales: 664. ntrax: 417. Anuria excretora: 499. Aplasia de mdula sea: 467. Arcada: 201. Arnold-Chiari: 330 Arritmias: 109-118. --supraventriculares: 110 --de la unin: 111. --ventriculares: 112. Arteriografa: 210, 222, 228. ---pulmonar: 189. ---abdominal: 276. Arteritis de clulas gigantes: 305, 356. Artritis crnica juvenil: 610. --- gotosa: 602. --- microcristalina: 602, 609. --- reactivas: 609. --- sptica: 426, 603. Artrocentesis: 54, 601, 611. Ascitis: 245-250, 53. --a tensin. 248. --radiolgica: 71. --refractaria: 250. Asma (Crisis de): 177-186. Aspectos mdico-legales: 11. Asterixis: 251. Atelectasia radiolgica: 66.
B
Babinski-Weil: 324. Bacteriemia: 371.
758
M ANUAL
DE
P ROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Bajo gasto: 98. Brny: 323. Bilirrubina: 237, 255. --directa o conjugada: 237. --indirecta o no conjugada:237 Blefaroespasmo: 329 Bloqueos: 114. Bloqueo AV de primer grado: 113 ---- - segundo grado: 113. ---- ----- tipo I o con fenmeno Wenckebach: 113. Bloqueo AV de 2 grado tipo II: 113. ---- - 3 grado: 113. Blumberg: 208. Botulismo: 422. Box lento: 9. Box rpido (consulta rpida): 9. Bradiarritmias: 114. Bradicardia (Fig. 13.3.): 115. Bradicardia sinusal: 110. Bragard (Maniobra): 621. Bridas: 259. Broncoaspiracin: 204. Broncoespasmo: 177. Bronquitis aguda: 387. Boerhaave (sndrome): 204. Brugada (sndrome): 124.
C
Cadas en ancianos: 720. Calambres por calor: 705. Calor: 705. Cmaras hiperbricas: 594. Canalizacin de vas venosas: 93. Cncer anorrectal: 273. Candidiasis diseminada: 426 Carcinoma de pulmn radiolgico: 67. Cardiopata isqumica: 136. Catecolaminas (exceso de): 136. Catter de Swan-Ganz: 92. -espinal: 732. Cateterismo ureteral: 490. Causas de dolor torcico (Tabla 8.1.): 78. Cautiverio: 287. Cefalea: 301-310. --en acmulos: 308. --tensional. 308. Celulitis: 416, 655. --orbitaria: 645. --preseptal: 645. Certificado mdico de defuncin: 26. Cervicalgia: 623-628. Cetoacidosis diabtica: 509, 532.
Cetonemia: 532. Charcot (triada): 243. Cinetosis: 319. Cirrosis heptica: 225, 245. Cistitis: 397. Citotoxinas: 213. Coagulacin intravascular diseminada: 473 Coagulopatas: 219, 221, 254. Codo (lquido sinovial): 56. Colangitis. 243 Colecistitis aguda: 210, 241. ------ enfisematosa: 242. ------ gangrenosa o perforada: 243 ------ litisica: 241. ------ alitisica: 242. Colelitiasis: 241. Clico: 208. -- heptico: 241. -- nefrtico: 489-492. Colitis indeterminada: 263. -- isqumica: 227. -- ulcerosa: 263. Colonoscopia: 228. Coma: 285-292, 548. Coma hiperosmolar o situacin hiperosmolar no cetsica: 535. --mixedematoso: 539. Compresin medular: 448. Conducta suicida: 674. Confusin: 285. Confusional agudo (sndrome): 279-284 Congelacin: 716. Conjuntivitis: 642. Consentimiento informado: 14. Consulta rpida (box rpido): 9. Consumo de alcohol etlica (aspectos mdicolegales): 23. Contracciones ventriculares prematuras: 112. Contusiones corticales: 357. Conversivo (cuadros): 282. Convulsiones: 679. Coordinador (mdico tutor): 11. CPK: 74, 76, 84. --- con fraccin MB: 74. Coprocultivos: 215. Creatinina: 479. Cricotirotoma o coniotoma: 638. Crisis Addisoniana: 544. -- de ansiedad: 673. -- de asma: 177-186. -- comiciales: 311-318. -- epilpticas: 122, 407, 549.
759
NDICE
DE
TRMINOS
Distonas agudas: 329-334. Diuresis osmtica: 535. Diverticulitis aguda: 210. Divertculos: 227 ---de Meckel: 227. Dobutamina: 94. Dolor en Urgencias: 725-734. Dolor abdominal agudo: 207-212, 231. ------- (Cuadro 22.1.) Localizacin y etiologa): 209. -- neuroptico: 725. -- nociceptivo: 725. -- somtico: 725. -- visceral: 725. Dolor torcico: 73-80. ----- (Tabla 8.1. Causas de): 78. Dolor torcico perfiles (Tabla 8.2.): 79. Dopamina: 94. Drenaje pleural: 194. Duplex venoso: 146.
-- tirotxica: 542. Criterios diagnsticos de trasudados y exudados: 198. Crticos (zona de): 9. Crup: 639. Cuadros extrapiramidales: 581. Cullen (signo): 208, 232.
D
Dacriocistitis aguda: 645. Debilidad aguda simtrica: 339-350. Defensa: 208. Dficit de factores de la coagulacin: 476. Dficit isqumico neurolgico reversible (RIND): 294. Delirium: 279-284. --tremens: 280,681. Demencia: 282. --terminal: 286. Densidades radiolgicas: 63. Depresin: 282. Dermatologa en Urgencias: 647-656. Derrame pleural: 197-200. ----radiolgico: 67. Descompensacin EPOC (Cuadro 23.1. Criterios de): 172. Desequilibrio: 319. Desfibrilador manual: 37. ---monitor: 34. Deshidratacin: 204, 215. Desnutricin: 204, 719. Desplazamientos cerebrales: 357. Diabetes en Urgencias. Hipoglucemias, hiperglucemias: 531-538. --Mellitus: 531 Dilisis: 483, 552. Diarrea: 213-218. --- aguda: 213. --- crnica: 213. --- persistente: 213. Ditesis hemorrgica: 471-476. Dmero D: 189. Diplopia, nistagmus y prdida visual: 351-356, 645. Diseccin artica: 136, 207. Disnea en Urgencias: 151-158. --- (actitud inicial en Urgencias): 151 --- aguda: 152. --- crnica:153. --- de causa larngea: 637-640. Displasia arritmognica de ventrculo derecho: 124. Distensin abdominal: 209, 210, 232, 260.
E
Eclampsia: 136. Ecocardiograma: 74, 131, 382. Eco- doppler: 146. Ecografa abdominal: 210, 238. Ectasia pielocalicial: 490 Ectima: 415. Edema agudo de pulmn. 97-104, 103, 104. --- angioneurtico: 639, 667. --- cerebral: 357. --- de Quincke: 667. Electrocardiograma: 73, 74, 81. Electrocucin. Lesiones por electrocucin: 701-704. Electroencefalograma: 313. Embarazo (cambios fisiolgicos): 683. Embolia arterial de extremidades: 148. Embolismos pulmonares spticos: 425. Emergencia (concepto de): 7. Emergencia hipertensiva: 133. ------(Cuadro 16.1.): 134. Emticos: 551. Empiema vesicular: 243. Encefalitis herptica: 410. ---infecciosa: 410-412. Encefalopata heptica: 251-254, 226, 250. Encefalopata hipertensiva: 135. Endocarditis infecciosa: 379-386. ---derecha: 427.
760
MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Endoscopia: 210, 222. Enema opaco: 210. Enfermedad actual: 2. Enfermedades ampollosas: 655. Enfermedades cutneas de etiologa bacteriana: 648. ----------- viral: 649. Enfermedad de Crohn: 263. Enfermedades del pericardio: 127-132. Enfermedad inflamatoria intestinal en Urgencias: 263- 268 , 227. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Urgencias: 171-176. EPOC reagudizada: 171. Enfermedad tromboemblica venosa: 145. Enfermedad tromboemblica venosa (Cuadro 18.1 . Factores de riesgo): 145. Enteroinvasivos: 213. Enterotoxinas: 213. Envenenamiento: 693. Epiglotitis: 639. Epilepsia: 311. Epistaxis: 629-632. Equilibrio cido-base: 509-514. ---del Calcio: 527-530. ---del Potasio: 521-526. ---del Sodio: 515-520. Eritrodermia: 652. Erisipela: 416. Eritema nodoso: 650. Escroto agudo: 503-508. Esquizofrenia: 282. Espondiloartropatas seronegativas: 610. Escabiosis: 647. Escalones terapeticos del dolor: 726. Estado vegetativo: 287. Estatus epilptico: 314. --migraoso: 308. Estupor: 285. Exceso de catecolaminas: 136. Exploracin fsica: 3. Exploracin neurolgica: 4. Exposicin a txicos inhalados: 591-596. Extrasstoles auriculares: 110. ---de la unin: 111. Exudado (derrame pleural): 197. --- (Cuadro 27.3. Criterios diagnsticos): 198.
Fallo heptico fulminante: 254. Fallo multiorgnico: 255. Fallo ventricular izquierdo: 136. Frmacos usados en Urgencias en la mujer embarazada: 683-690. Frmacos vasoactivos: 94. Fasciculaciones: 340. Fascitis necrotizante: 417, 655. Febrcula: 363. Fibrilacin auricular: 116. ---ventricular: 34, 112. Fibrinolisis: 85. Fibrobroncoscopia: 448. Fiebre en Urgencias: 363-370. --- - pacientes ADVP: 425-430. Fisuras: 227. --anales: 270. Fstulas: 264. --anales: 271. Flapping: 251. Flutter auricular: 111. --y fibrilacin ventricular: 112. Fluidoterapia: 93. Foliculitis: 417. Frmula de Parkland: 659. Fornculo: 417. Fracaso renal agudo obstructivo: 479. ------ prerrenal: 477. ------ parenquimatoso: 477. Fuerza ( Tabla 1.3 . Cuantificacin de la fuerza): 5.
G
Gangrena gaseosa: 417. Gasometra arterial: 155, 510. ------ basal: 171. ------ (Cuadro 19.3.): 155 Gastroenteritis aguda: 213. Glasgow (Cuadro 43.2. ): 290, 359. Glaucoma: 643 Glomerulonefritis: 478. Golpe de calor: 705, 707. Gradiente alveolo-arterial: 155. Grano de caf: 261. Grey-Turner (signo): 208, 232. Guillain-Barr: 344-346.
H
Hemartros: 604. Hematemesis: 166, 203, 219. Hematomas: 299, 357. Hematoquecia: 219, 227.
F
Factores de riesgo cardiovascular: 73.
761
NDICE
DE
TRMINOS
Hombro (lquido sinovial): 56. --congelado: 616. --doloroso: 613-618. Horner (sndrome): 302.
Hematuria: 493- 498, 480. ---ex-vacuo: 497. Hemicrnea continua: 310. ---paroxstica: 310. Hemiparesia: 339. Hemipleja: 339. Hemlich (Maniobra de): 33, 638. Hemocultivos: 366, 374, 381. Hemoperitoneo: 210. Hemoptisis: 165-170, 166, 393. ---leve (Fig. 22.1.): 167. ---masiva (Fig. 22.2. Manejo cl nico de): 167, 448. Hemorragia digestiva alta: 219-226, 203. Hemorragia digestiva baja: 227-230. ---intraabdominal: 207. ---intracraneal y subaracnoidea: 135, 294, 296. Hemorroides: 227, 269. Hemostasia: 471. Hernias: 208. --incarceradas: 259. Herpes simple: 649. --zster: 663-666, 650. Hidrocefalia aguda: 298. Hidronefrosis: 500. Hidrosadenitis: 417. Hipercalcemia: 451, 527. Hiperemesis gravdica: 204. Hiperfibrinolisis: 473. Hiperglucemia: 531 Hipernatremia: 518. Hiperpirexia: 707. Hiperpotasemia: 482, 523. Hiperreactividad bronquial: 177. Hipersomnia: 286. Hipertensin arterial en Urgencias: 133-140. HTA acelerada maligna: 134. Hipertensin intracraneal: 298, 304, 358, 407. Hipertermia: 363, 373, 543, 708. Hipertiroidismo: 542. Hipo: 163-164. Hipocalcemia: 529. Hipoglucemia: 536. Hiponatremia: 515. Hipopotasemia: 521 Hiposfagma: 642. Hipotensin: 93. Hipotermia y congelacin: 711-716 Hipotiroidismo: 539. Hipovolemia: 219. Historia actual: 2. Historia Clnica en Urgencias: 1-6.
I
Ictericia: 237-240, 232. Ileo biliar: 261. -- paraltico: 203, 259. Impactacin fecal (radiolgica): 71. Imptigo: 415. Incontinencia: 720. Inestabilidad hemodinmica: 215. Infarto agudo de miocardio: 75, 76, 81. -------no Q: 76. IAM ( Fig. 9.1. Secuencias ECG): 83. -- ( Fig. 9.2. Localizacin del IAM): 84. Infarto mesentrico: 275. Infarto tromboemblico: 135. Infeccin: 371. Infecciones de piel y tejidos blandos: 415-420. ---de vas respiratorias bajas: 387-396. ---del SNC: 401-414. ---del tracto urinario: 397-400 ---en el trasplantado: 441-446 ---en trasplantes de rgano slido: 442. ---en trasplantes de mdula sea: 443. Inmovilidad: 720. Insolacin: 705. Insuficiencia cardaca. Edema agudo de pulmn: 97-104. Insuficiencia cardaca aguda: 102. -----congestiva Cuadro 11.6.): 100. -----derecha: 98. -----diastlica: 97. -----izquierda: 98. -----sistlica: 97. ---heptica aguda grave: 254- 258. ---renal aguda: 477-484. ----- crnica: 485-488. ---respiratoria aguda: 151-158. ---respiratoria aguda: 151. --------- hipercpnica: 156. ---respiratoria aguda no hipercpnica: 155. ---suprarrenal aguda: 544.
762
MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Instituto Nacional de Toxicologa: 547. Insulinterapia: 534. Internamiento psiquitrico: 20-23. ------involuntario: 21 ------voluntario: 21. Intoxicaciones agudas. Actitud general: 547-554. ---Medidas especficas: 555-590. Intoxicacin aguda por Alcoholes: 555. ---etlica: 597-600. ---por Analgsicos:558 ----- Anfetaminas: 566. ----- Antidepresivos tricclicos: 577. ----- Antiepilpticos: 560. ----- Arsnico: 574. ----- Benzodiacepinas: 578. ----- "Body packers" y "Body stuffers": 570. ----- Casticos: 562. ----- Cianuro: 564. ----- Cocana: 568. ----- Drogas de abuso: 566. ----- Drogas de diseo: 566 ----- Etilenglicol: 557. ----- Extasis lquido: 567. ----- globos de la risa: 567. ----- Hidrocarburos: 571. ----- Hierro: 576. ----- Inhibidores de la recaptacin de serotonina: 578. ----- Insecticidas: 572 -------Carbamatos: 574. -------Organofosforados: 572. ----- Litio: 579. ----- Metales pesados: 574. ----- Metanol: 555. ----- Neurolpticos: 580. ----- Opiceos: 569. ----- Paracetamol o Acetaminofeno: 559. ----- Psicofrmacos: 577. ----- Salicilatos: 558. ----- Setas. 583. ----- Teofilinas: 585. ----- Txicos inhalados: 591-596. Intoxicacin y consumo de alcohol etlico (aspectos mdico-legales): 23 Intoxicacin digitlica: 105-108. Intubacin orotraqueal: 37, 47. Intususcepcin: 227.
Isquemia mesentrica aguda: 275-278. Invaginacin intestinal: 259. Irritacin peritoneal: 209. Isquemia arterial aguda: 148. --intestinal: 210. Inyeccin ciliar: 642.
K
Kaposi: 655. Klippel-Feil: 330. Kussmaul (signo de): 128, 130.
L
LAMG: 219. Laberintitis: 326. Latidos de escape: 112. Lasgue: 621. Lesin medular aguda: 341-344. Lesiones por electricidad: 701. Leucopenia, trombopenia, pancitopenia: 463- 470. Lneas A y B de Kerley: 66. Lneas mediastnicas (radiolgicas): 64. Linfangitis: 655. Linfocitos CD4 (Cuadro 62.1. Relacin de complicaciones con los CD4):431 Linfoma cerebral primario: 434. Lipasa: 233. Lquido cefalorraqudeo: 59, 401. Lquido pleural: 57. Lquido sinovial: 54, 601. ----codo: 56. ----hombro: 56. ----rodilla: 55. ----tobillo: 56. Litiasis biliar: 231. --- urinaria: 489. Lumbalgia: 619-622. --mecnica: 619. --no mecnica: 619
M
Mallory-Weiss: 204, 219. Mana: 282. Maltrato a menores: 17. --domstico: 18. Maniobra de Hemlich: 33 --frente-mentn: 33. Marcha en tandem: 324. Mareo y vrtigo: 319-328.
763
NDICE
DE
TRMINOS
Neumoperitoneo: 71, 210. Neumotrax: 193-196, 75, 193. ---a tensin: 194. ---espontneo: 193. ---radiolgico: 67. ---traumtico: 193. ---yatrognico: 193. Neuralgia postherptica: 663. Neurolpsis: 735. Neuronitis vestibular: 325. Neutropenia: 463. ---febril: 453-456. Nistagmo: 354. --(Cuadro 47.4.): 324. Ndulo pulmonar radiolgico: 66. Nomograma de DONE: 559, 587. ---Rumck- Matthews: 559, 588.. Noradrenalina: 95. NYHA (Cuadro 11.3.): 98.
Mareo fisiolgico (cinetosis): 319. -- multisensorial: 319. -- psicgeno: 319. Masa abdominal: 210. ----radiolgica: 71. Masas mediastnicas radiolgicas: 67. Masaje cardaco: 33. Matidez desplazable: 246. Mdico adjunto: 11. Mdico interno residente en Urgencias: 11-28. MIR (definicin): 11. Mdico tutor o coordinador: 11. Medico-legales (aspectos): 11-28. Megacolon txico: 210. Megaurter: 500. Melckersson-Rosenthal: 336. Melenas: 219, 227. Mnire: 325. Meningitis aguda: 403-409. ----bacteriana: 403. ----criptoccica: 434. ----vrica: 409. ---subagudas-crnicas: 409. ---tuberculosa: 409. Metstasis cerebrales: 449. Miastenia gravis: 346-350. Migraa: 301, 306. Miopericarditis: 77. Monitor: 34. Monitorizacin: 37. Monoartritis aguda: 601-606. Monoparesia: 339. Monopleja: 339. Mordedura de animales y humanos: 648, 691. Motivo de consulta: 1. Muerte cerebral. 285. Mutismo acintico: 287.
O
Observacin (zona de): 9. Obstruccin intestinal: 259-262, 203, 210, 264. Obstruccin mecnica: 259. ---radiolgica: 71. ---(Fig. 7.9., 7.10.) : 72. Ojo rojo: 642. Oleada asctica: 246. Opioides: 728. Organizacin del servicio de Urgencias: 7. Orquiepididimitis: 503. Ortostatismo: 123. Osmolalidad plasmtica: 515. Osteomielitis: 426. Otalgias: 633-636. Otomicosis: 634. Oxgeno: 171. --(Cuadro 23.2. Sistemas de administracin): 173. Oxigenoterapia: 156, 173, 594. ---crnica domiciliaria: 176.
N
Narcolepsia: 286. Nuseas y vmitos: 201-206, 231. ---(definicin): 201. Necrolisis epidrmica txica: 652, 653. Necrosis tubular aguda: 477. Nefritis tubulo-intersticial aguda: 477. Nefrostoma percutnea: 490 Neumona: 387. ---adquirida en la comunidad: 387392. ---nosocomial: 392. ---por P. Carinii: 434.
P
Pa CO2: 154. Pa O2: 154. Paciente geritrico en Urgencias: 717-724. Pancitopenia: 469. Pancreatitis aguda: 231- 236, 210. ------ (Tabla 30.3. Criterios de Ranson): 235. Papiledema: 356, 646.
764
MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Paracentesis: 53. ---diagnstica (Cuadro 36.1 .): 248, 252. ---evacuadora: 249. Parada cardiorrespiratoria: 29. Parlisis facial perifrica: 335-338. --a frigore: 335. --de Bell: 335. Paraparesia: 339. Parapleja: 339. Parte de lesiones: 17. Parte judicial: 26. Patologa vascular perifrica aguda: 145-150. Patrn respiratorio ( Fig. 43.1.): 289 Patrn radiolgico alveolar: 66. -----infiltrativo difuso: 66. -----miliar o micronodular: 66. Peak-flow meter: 180. Prdidas de visin: 355. Perfiles de dolor torcico ( Tabla 8.2. ): 79. Perforacin de viscera hueca: 207, 210, 264. Pericardio (enfermedades del): 127-132. Pericarditis: 77. --aguda: 127. --constrictiva: 131. Pericondritis del pabelln auricular: 633 Peritonitis: 210. --bacteriana espontnea: 249. pH arterial sistmico. 509. Picaduras y mordeduras: 691-696. Picaduras: 694-696. ---de garrapata: 696. Pielocaliectasia: 501. Pielonefritis: 397. Pila de monedas: 260. Piomiositis: 417. Poliartritis aguda: 607-612. ---spticas o bacterianas: 608. ---vricas: 608. Polifracturado: 41. Plipos: 227. Politraumatizado en Urgencias: 41-46. ---(definicin): 41. Posicin de seguridad: 33. Posos de caf: 221. Presncope: 319. Presin venosa central (PVC): 92. Profilaxis post-exposicin: 743. --pre-exposicin: 743. Prostatitis: 397. Proteinuria: 480 Proyeccin radiolgica: 63.
Pruebas complementarias: 5. Pseudocoma psiquitrico: 286. Pseudotrombocitopenia: 466. Ptosis: 352. Pulsioximetra: 155. Pulso paradjico: 127, 130. Puncin-lavado peritoneal: 210. Puncin lumbar: 59, 404. Puopercusin precordial: 34. Prpura Scholein- Henoch: 651. --trombopnica trombtica: 475. ------idioptica: 475.
Q
Quemaduras: 657-662. ---(Clasificacin segn la profundidad): 657. Queratitis: 643.
R
Rabia:423. Radiografas de trax y abdomen en Urgencias: 63-72. Radiografas de trax: 63-70. ---- -- en inspiracin y espiracin forzada: 193. Radiografas de abdomen: 70-72, 210. Ramsay-Hunt: 322. Ranson (Criterios): 234. Reagudizacin EPOC: 387. Reanimacin: (zona de): 9. Recalentamiento: 714. Reclamacin: 24. Reconocimiento primario del politrauma: 42. Reconocimiento secundario del politrauma: 43. Rectorragia: 219, 227. Reflejos osteotendinosos ( Tabla 1.4. Cuantificacin de los ROT): 5. Regla de Beaux: 658. --- - Evans: 659. --- - los 9: 657. Rehidratacin: 216. Resangrado (hemorragia subaracnoidea): 299 Resucitacin cardiopulmonar: 29. ------avanzada:29. ------bsica: 29. Retencin de orina: 501. Reynolds (pentada): 243. Ritmos de la unin: 112.
765
NDICE
DE
TRMINOS
---retroviral agudo: 435. ---serotonnico: 579. ---Steven- Johnson: 652, 654. ---Sweet: 651. ---urmico: 486. ---vena cava superior: 447. Sinus o quiste pilonidal: 273. Siringomielia: 330. Sistemas de administracin de oxgeno (Cuadro 23.2.): 173. Situacin funcional: 171. Somnolencia: 285. Sonda nasogstrica: 209, 221. Sondaje uretral: 501. Soplos ( Tabla 1.2. Cuantificacin de los soplos): 4. Soporte vital: 29- 40, 29. ---- avanzado: 30, 34-39. Soporte vital avanzado (Fig. 4.2. Algoritmo de actuacin): 35. ---- bsico: 30. Soporte vital bsico ( Fig. 4.1. Algoritmo de): 32.
--- acelerado y taquicardia de la unin: 112. Ritmo idioventricular acelerado (RIVA): 112. Roce pericrdico. 127. Rodilla (lquido sinovial): 55. Romberg: 323. Rotura del manguito rotador: 615.
S
Salpingitis aguda: 210. Sedacin en Urgencias: 735-740. Segmento ST: 86. Seguro de responsabilidad civil: 24. Seldinger (Tcnica): 51. Sepsis: 371-378, 210. --urinaria: 400. Servicio de Urgencias: 7-10. Shock: 89-96, 207, 231, 511. --- cardiognico: 89. --- distributivo: 89. --- hipovolmico: 89, 220. --- medular: 341. --- obstructivo: 89. --- sptico: 371. SIADH: 516. Signo de Chvostek: 529. --- - Grey-Turner o Cullen: 208, 232 --- - Kussmaul: 128, 130. --- - Trousseau: 529. Silencio abdominal: 209. Sncope: 119-126, 319. --cardaco (Cuadro 14.2.): 120. --cardiognico: 122. --no cardaco (Cuadro 14.1):119 --vasovagal: 122. Sndromes coronarios agudos: 81-88, 76. ---coronarios agudos (Cuadro 9.1. Manifestaciones ECG): 83. ---de abstinencia. Delirium tremens: 679-682. ---de Boerhaave: 204. ---de Brugada: 124. ---de disfuncin multiorgnica: 93, 371, 707. ---de la piel escaldada: (Lyell estafiloccico): 654. ---de Mallory- Weiss: 204, 219. ---de Ramsay Hunt: 663. ---febril en Urgencias: 363-370. ---hepato-renal: 249. ---neurolptico maligno: 581. ---neuropsquico tardo: 592.
T
Tacto rectal: 221, 228, 269, 495. Taponamiento anterior (epistaxis): 630. Taponamiento cardaco: 130. Taquicardia de complejo ancho: 114. --------- (Fig. 13.1.): 114. Taquicardia de complejo estrecho: 114. --------(Fig. 13.2.): 115. Taquicardia de la unin: 112. ---por reentrada nodal: 111. -------a travs de va accesoria: 111. Taquicardia sinusal: 110. ---supraventricular: 111. ---ventricular: 112. ------sin pulso: 34. Tcnica de Seldingen: 51. Tcnicas invasivas en Urgencias: 47-62. Tmpano (signo): 246. Temperatura: 363, 711. Tendinitis calcificante: 616. --- del manguito de los rotadores: 615. Teratognicos: 685. Tetania: 529. Ttanos, botulismo, rabia: 421-424. Tetraparesia: 339.
766
MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
Tetrapleja: 339. Tobillo (lquido sinovial): 51. TAC Abdominal: 210. TAC Helicoidal: 190, 276. Toracocentesis: 57, 198. Torsade de Pointes: 117. Torsin testicular: 503. --- de apndices testiculares: 503. Tortcolis: 329. Tos: 159-162. Toxicodermia: 651. Toxoide tetnico: 422. Toxoplasmosis cerebral: 434. Transaminasas: 238, 241, 255. Transfusin: 460, 468. Transmisin parenteral: 741. Traquetis: 387. Traqueotoma: 638. Trasplantado: 441. Trastornos de conduccin: 113. ---del equilibrio cido-base: 509-514. Trasudado (derrame pleural): 197. ---(Cuadro 27.3 . Criterios diagnsticos): 198. Traumatismo craneo-enceflico: 357-362. Triage (zona de): 9. Tromboembolismo pulmonar (TEP): 187-192, 75. TEP ( Cuadro 25.1. Factores de riesgo): 187. Trombopenia: 466. Trombosis arterial de extremidades: 149. Trombosis venosa profunda (TVP) distal infrapopltea: 147. TVP proximal: 147. Troponina: 74, 76, 84. Tuberculosis pulmonar: 393-395, 425, 433. ---(radiolgica): 67.
--de psiquiatra: 673-678. --oftalmolgicas: 641-646. --oncolgicas: 447-452. --por calor: 705-710. Urocultivo: 398. Uropata obstructiva: 499-502. Urticaria- Angioedema y anafilaxia: 667-672. Uterberger: 321. Uvetis anterior aguda: 643.
V
Valoracin geritrica integral: 721. Valores de referencia: 751 . Varicela: 649. Varices gastroesofgicas. 219. Vasculitis: 650. Vasoespasmo (hemorragia subaracnoidea): 299. Ventilacin: 33. Vrtigo: 321-327. --central: 321. --perifrico: 321. --- posicional paroxstico benigno: 325. VIH en Urgencias: 431-440,: 428. -- (Cuadro 62.2. Clasificacin): 432. Va area: 33. Va biliar (patologa urgente): 241-244. -- venosa antecubital: 49. ---central: 49, 50. ---femoral: 52. ---perifrica: 49, 50. ---subclavia: 51. ---yugular interna: 51. Vientre en tabla: 208. Violacin: 749. Vlvulo intestinal: 259. Vmitos: 201-206. --(Cuadro 23.3 . Caractersticas del vmito): 203. --postquimioterapia: 450.
U
Ulcera corneal. 643. lceras por presin: 720. Ulcus gastroduodenal: 219. Ureterocele ectpico: 501. Ureteropielocaliectasia: 501. Urgencia (Concepto de): 7. Urgencia hipertensiva: 133. ------(Fig.16.1): 138. Urgencias (Servicio de): 7-10, 1, 11. Urgencias endocrinolgicas (Tiroideas y suprarrenal): 539-546.
W
Whipple (triada): 537. Wolff-Parkinson-White: 111.
Z
Ziehl: 394. Zooparasitosis: 647.
767
VADEMECUM
VADEMECUM
S. Carmona Lambooy - Y. Delgado Cejudo - A. Julin Jimnez
ABREVIATURAS: : registrado; v.o: va oral; v.i.v: va intravenosa; v.i.m: va intramuscular; v.inh: va inhalada; v.inas: va intranasal; v.sbc: va subcutnea; v.t: va tpica; caps: cpsulas; sob: sobres; comp: comprimidos, sol: solucin; amp: ampollas; mcg: microgramos; mg: miligramos; gr: gramos; ml: mililitros; U.I: unidades internacionales. L AAS: (Aspirina) v.o comp de 500 mg. (Adiro) v.o. comp de 100, 300 y 500 mg. (Tromalyt) v.o: caps 150 y 300 mg. L ACETATO CLCICO: (Royen) v.o caps de 500 mg. L ACETILSALICILATO DE LISINA: (Inyesprin ) v.i.v: viales de 900 y 1.800 mg. (Inyesprin oral forte ) v.o sob 900 y 1.800 mg. L ACICLOVIR: (Zovirax) v.o comp de 200 y 800 mg, suspensin 5 ml = 400 mg. (Zovirax i.v) v.i.v vial de 250 mg. (Virherpes) v.o comp de 200 y 800 mg. (Virherpes i.v) v.i.v vial de 250 mg. L CIDO AMINOCAPROICO: (Caproamin Fides ) v.o o v.i.v amp de 4 gr. L CIDO FLICO: (Acfol) v.o comp de 5 mg. L CIDO FUSDICO: (Fucidine) v.o comp de 250 mg. v.t crema y pomada de 30 gr. L CIDO TRANEXMICO: (Amchafibrin) v.o comp de 500 mg. v.i.v o v.i.m amp de 500 mg. L ADENOSINA: (Adenocor) v.i.v: vial 2 ml = 6 mg. (Adenoscan) v.i.v: vial 10 ml = 30 mg. L ADRENALINA: (Adrenalina Braun ) v.i.v amp de 1 ml =1mg. (Adrenalina level ) v.i.v: jeringas de 1 ml al 1%. (Adreject) v.i.v: jeringas de 2ml de 0.15 y 0.3 mg. L ALMOTRIPTN: (Almogrn) v.o comp 12.5 y 25 mg. L ALOPURINOL: (Zyloric) v.o comp de 100 y 300 mg. L ALPRAZOLAM: (Trankimazin) v.o comp de 0.25, 0.5, 1 , 2 y 3 mg. L AMIKACINA: (Biclin) v.i.v amp de 2 ml = 500 mg. L AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA: (Ameride, Diuzine) v.o comp 5 mg/ 50 mg L AMINOCIDOS RAMIFICADOS: (Aminosteril N Hepa 8% ) frasco de 500 ml. L AMINOFILINA: (Eufilina) v.i.v o v.i.m amp de 240 y 360 mg. supositorios de 360 mg. L AMIODARONA: (Trangorex) v.o comp 200 mg v.i.v amp 150 mg L AMITRIPTILINA: (Tryptizol) v.o comp de 10, 25, 50 y 75 mg. L AMOXICILINA SDICA: (Clamoxyl) v.o caps de 500 mg. comp de 1 gr. sob de 500 mg y 1 gr. (Clamoxyl inyectable intramuscular) v.i.m viales de 500 mg y 1 gr. (Amoxi-Gobens) v.o caps de 500 mg.sob de 500mg y 1 gr. v.i.v vial de 1gr. L AMOXICILINA-CLAVULNICO: (Augmentine oral ) v.o comp de 500/125 y 875/125 mg. sob de 250/62.5, 500/125 y 875/125 mg. (Augmentine iv ) v.i.v viales de 500/50 mg, 1 gr/200 mg y 2 gr/200 mg. L AMPICILINA: (Britapn) v.i.v amp de 500 mg. v.o caps de 500 mg y 1 gr. y frasco jarabe de 100 ml(250mg). L ANFOTERICINA B: ( Abelcet ) v.i.v viales de 50 y 100 mg. L ANFOTERICINA B LIPOSOMAS: ( Ambisome) v.i.v viales de 50 mg. L ANISTREPLASA: ( Iminase) v.i.v: vial 30 UI. L ASCORBATO POTSICO: (Boi-k) v.o comp de 10 mEq. L ASCORBATO-ASPARTATO POTSICO: ( Boi-k aspartico ) v.o comp de 25 mEq. L ATENOLOL: ( Blokium) v.o comp 50 y 100 mg. (Tenormin) v.o comp 50 y 100 mg v.i.v amp 10 ml = 5 mg.(Neatenolol) v.o comp. 100 mg. L ATROPINA: ( Atropina Braun ) v.i.v amp de 1ml , de 0.5 y 1 mg. (Atropina sulfato serra ) v.i.v: amp 1ml=1mg. L AZATIOPRINA: (Imurel) v.o comp de 50 mg. v.i.v vial de 50 mg. L AZITROMICINA: (Zitromax) v.o caps de 250 mg. comp de 500 mg.sob de 150, 200, 250, 500, 1.000 y 1.500 mg L AZTREONAM: ( Azactam) v.i.m viales de 500 mg, 1 y 2 gr. v.i.v vial de 2 gr.
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MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
L L L L L
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
BACLOFEN: (Lioresal) v.o comp de 10 y 25 mg. BENZOATO DE BENCILO: (Tulgrasum cicatrizante ) apsitos estriles BETAHISTINA: (Serc) v.o comp 8 mg, gotas 8 mg / ml. BETAMETASONA: (Celestone ) v.o comp de 0.5 mg. (Celestone inyectable) amp de 1 ml/4 mg. BICARBONATO SDICO: (Bicarbonato sdico Orravan) v.o: polvo 150 gr, sobres 2 gr. (Bicarbonato sdico Grifols) v.i.v: amp 1 M de 10 ml (10 meq). (Bicarbonato sdico Braun) v.i.v: frascos 250 ml 1/6 M (41.5 meq), 250 ml 0.69 M (172.5 meq), 500ml y 1.000 ml al 1.4%. (Apir Bicarbonato sdico) v.i.v: frascos 500ml 1/6 M (83 meq), viales de 250 y 1.000 ml 1/6 M. BIPERIDENO: (Akineton) v.o comp de 2 mg. v.i.v o v.i.m amp de 5 mg. (Akineton Retard) v.o comp de 4 mg. BUTILBROMURO DE HIOSCINA + DIPIRONA: (Buscapina compositum ) v.i.v amp 20 mg/ 2.500 mg v.o grageas 10 mg/ 250 mg y supositorios 10 mg/ 1.000 mg. BUTILBROMURO DE HIOSCINA: (Buscapina ) v.o comp 10 mg, supositorios 10 mg. v.i.v amp 20 mg. BROMURO DE IPATROPIO: (Atrovent) aerosol de 0.02 mg (Atrovent inhaletas ) v.intranasal caps de 0.042 mg (Atrovent monodosis ) de 250 y 500 mcg (Atrovent nasal ) envase con 15 ml al 0.03%. BUDESONIDA: (Pulmicort) aerosol dosificador de 5 ml/200 mcg. suspensin para nebulizacin de 0.25 y 0.5 mg/ml. (Pulmicort Turbuhaler) monodosis de 100, 200 y 400 mcg. C1 INHIBIDOR: (Berinert P) v.i.v viales de 500 U.I. CALCIO: (Calcium Sandoz al 10 % ) v.i.v amp 5 ml. CALCITONINA: (Almirall) v.inas viales monodosis de 100 UI y multidosis de 200 UI. v.i.m o v.sbc amp de 100 UI. (Hubber) v.inas monodosis de 200 UI. v.i.m o v.sbc amp de 100 UI. CALCITRIOL: (Rocaltrol) v.o caps de 0.25 y 0.50 mcg. CAPTOPRIL: ( Capoten , Cesplon ) v.o comp 25, 50 y 100 mg. (Capoten Cor ) v.o comp 12.5 mg CARBAMACEPINA: (Tegretol ) v.o comp de 200 y 400 mg. CARBN ACTIVADO: (Carbn activado Lainco ) v.o frascos 25 y 50 gr de polvo. CARBONATO CLCICO: (Caosina): v.o sob de 2.5 gr. (Mastical) v.o comp de 500 mg. CEFALEXINA: (Sulquipen) v.o caps de 500 mg. CEFAZOLINA: (Kefol) v.i.m o v.i.v viales de 500 mg, 1 y 2 gr. CEFEPIME: (Maxipime) v.i.v viales de 1 y 2 gr. v.im viales de 500 mg y 1 gr. CEFOTAXIMA: (Claforan ,Primafen) v.i.v amp de 500 mg, 1 y 2 gr.v.im vial de 1 gr. CEFTAZIDIMA: (Fortam ) v.i.v viales de 500 mg., 1 y 2 gr v.im viales de 500 mg y 1 gr. CEFTRIAXONA: (Rocefalin) v.i.v viales de 250, 500 mg y 1 y 2 gr. v.i.m viales de 250, 500 mg y 1 gr. CEFUROXIMA: (Zinnat) v.o comp de 125, 250 y 500 mg. sob de 125, 250 y 500 mg. (Curoxima ) v.i.v viales de 250, 750 y 1.500 mg. CETIRIZINA: (Zyrtec ) v.o comp de 10 mg.gotas 10 mg/ml.sol 5 mg/5 ml. CICLOSPORINA: (Sandimmun Neoral) v.o caps de 25, 50 y 100mg.sol 100 mg/ ml. CIMETIDINA: (Tagamet) v.o comp de 200, 400 y 800 mg. v.i.v amp de 200 mg. CIPROFLOXACINO: (Baycip) v.o comp de 250, 500 y 750 mg, suspensin 5 ml (500 mg) (Baycip Otico) monodosis de 0.5 ml/1 mg. (Baycip i.v ) v.i.v sol para infusin de 200 mg (100 ml) y 400 mg (200 ml) (Ciprok) v.o comp de 250, 500 y 750 mg. CIPROHEPTADINA: (Periactin) v.o comp de 4 mg.jarabe 2 mg/ 5 ml. CLARITROMICINA: (Bremon) v.o comp de 250 y 500 mg. sob de 250 y 500 mg. (Bremon iv) v.i.v vial de 500mg. ( Klacid) v.o comp de 250 y 500 mg sob de 250 y 500 mg. (Klacid iv) v.i.v vial de 500 mg. CLARITROMICINA MODIFICADA: ( Bremon Unida) v.o comp de 500 mg CLEBOPRIDA:(Cleboril) v.o comp 0.5 mg y solucin 250 mcg/ 2.5 ml.( Clanzol) v.o comp. 0.5 mg.
769
VADEMECUM
L L L L L L L L L L L L L L L L L L CLEMASTINA: (Tavegil ) v.o comp de 1 mg. CLINDAMICINA: (Dalacin) v.o caps de 150 y 300 mg. v.i.v amp de 300 mg. CLOBAZAN:(Noiafrn) v.o comp 10 y 20 mg. CLODRONATO DISDICO: (Mebonat) v.o cap de 400 mg. v.i.v amp de 300 mg. CLOFIBRATO: (Neo-Atromid) v.o caps de 250 y 500 mg. CLOMETIAZOL: (Distraneurine) v.o caps de 192 mg. (Distraneurine inyectable ) v.i.v vial de 500 ml con 8 mg/ml. CLONAZEPAN: (Rivotril) v.o comp de 0.5 y 2 mg.gotas 2.5 mg/ml. v.i.v amp de 1 mg. CLOPIDOGREL: (Iscover , Plavix) v.o comp 75 mg. CLORANFENICOL: (Normofenicol) v.i.v vial de 1 gr. CLORAZEPATO: ( Tranxilium) v.o caps de 5, 10 y 15 mg. comp de 50 mg.sobres 2.5 mg (Tranxilium inyectable) v.i.v o v.i.m amp de 20, 50 y 100 mg. CLORHIDRATO DE AZELASTINA: (Afluon) sol. oftlmica y spray nasal. CLORHIDRATO DE DIFENHIDRAMINA: (Benadryl ) v.o caps de 12.5 y 50 mg. CLORHIDRATO DE HIDROXICINA; (Atarax) v.o comp de 25 mg. CLORHIDRATO DE PETIDINA: (Dolantina ) v.i.v amp de 100 mg. CLORPROMACINA: (Largactil) v.o comp de 25 y 100 mg v.i.v amp de 25 mg. CLORURO CLCICO: ( Cloruro Calcico Braun ) v.i.v amp de 10 ml al 10%. CLORURO DE AMONIO: ( Apir Cloruro de Amonio ) v.i.v amp de 500 ml 1/6 M. CLORURO MRFICO:( MST Continus retard ) v.o: comp 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200mg, sobres 30 mg. (Cloruro mrfico Braun) v.i.v: amp 1 ml =10 mg y 2 ml =20 mg (Oglos) v.i.v: amp 1 ml =10mg y 2 ml =20 mg. (Oglos retard ) v.o: comp 10, 30, 60, 100 y 200 mg. (Sevredol) v.o: comp 10 y 20 mg. CLORURO POTSICO: (Cloruro potsico Braun ) v.i.v: amp 20 ml = 1.12 gr, miniplasco 5, 10 y 20 ml al 14.9%, miniplasco de 10 y 20 ml al 7.45%. (Cloruro potsico Grifols ) v.i.v: amp 10 ml = 1.85 gr y amp 10 ml 1 M 745 mg. (Cloruro potsico UCB ) v.i.v: amp 3 ml = 745 mg. CLOTRIMAZOL: (Canesten) crema, solucin y polvo al 1% CLOXACILINA: (Orbenin) v.o caps de 500mg. v.i.v viales de 500 mg y 1 gr. CODENA: (Codeisan) v.o comp de 30 mg.jarabe 6.33 mg/ 5 ml. COLCHICINA: (Colchimax) v.o comp de 0.5 mg. ( Colchicine houde) v.o grnulos 1 mg. COLESTIPOL: (Colestid grnulos) v.o sobres 5 gr. COLESTIRAMINA: (Efensol ) v.o sobres 3 gr. (Resincolestiramina) v.o sobres 4 gr. DANAZOL: (Danatrol) v.o caps de 50, 100 y 200 mg. DEFLAZACORT: (Dezacor) v.o comp de 6 y 30 mg. (Zamene) v.o comp de 6 y 30 mg. DESFEROXAMINA: (Desfern) v.i.v amp de 500mg. DESMOPRESINA ( Minurin) v.intranasal aerosol de 5ml. y gotas de 2.5 ml. v.i.v, v.i.m v.sbc amp de 4 mcg/ml. v.o comp. 0.1 y 0.2 mcg. DEXAMETASONA: (Fortecortin ) v.o comp de 1 mg. v.i.v o v.i.m amp de 4 mg = 1 ml, (Fortecortin 40 ) v.i.v amp de 40 mg = 5 ml. DEXCLORFENIRAMINA MALEATO: (Polaramine) v.o comp de 2 mg. (Polaramine Repetabs) v.o comp de 6 mg.( Polaramine inyectable) v.i.v o v.i.m amp de 1 ml/5 mg. DEXKETOPROFENO TROMETAMOL: (Enantyum) v.o comp 12.5 y 25 mg. DEXTROPROPOXIFENO: (Deprancol) v.o caps de 150 mg. (Darvon ) v.o caps de 100 mg. DIACEPAM: (Valium) v.o comp de 5 y 10 mg. v.i.m o v.i.v amp de 10 mg. ( Diazepam prodes) v.o comp 2.5, 5, 10 y 25 mg, sol 30 mg =15 ml v.i.v amp 10 mg. DIAZXIDO: (Hyperstat) v.i.v amp 20 ml = 300 mg. DICLOFENACO: (Voltaren ) v.o comp de 50 mg,retard comp 75 y100 mg.,supositorios 100 mg. v.i.v amp de 75 mg. ( Diclofenaco Lepori) sol. oftlmica 0.1%. DIGITAL: (Digoxina, Lanacordin) v.o comp 0.25 mg v.i.v amp 1 ml = 0.25 mg. (Lanacordn peditrico ) sol. 1 ml = 0.05 mg. DIHIDROCODENA: (Paracodina) v.o comp de 10 mg.jarabe 12 mg/ 5 ml. DILTIAZEM: ( Dinisor) v.o comp 60 mg. (Dinisor retard ) v.o comp 120, 180 y 240 mg. (Masdil) v.o comp 60 mg, caps 300 mg, retard 120 mg. v.i.v amp 4 ml = 25 mg.
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
770
MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
L DIMERCAPROL: (BAL) v.i.v amp de 100 mg. L DOBUTAMINA: (Dobutrex) v.i.v vial de 20 ml = 250 mg. (Dobutamina Rovi) v.i.v amp 20 ml = 250 mg. L DOMPERIDONA: ( Gamir ) v.o susp 5 ml = 5 mg. ( Motilium) v.o vomp 10 mg, supositorios 30 y 60 mg, susp 1 ml = 1 mg. L DONEPEZILO: (Aricept) v.o comp 5 y 10 mg. L DOPAMINA: (Dopamina Fides ) v.i.v amp 10 ml = 200 mg. (Dopamina Grif ) v.i.v amp 5 ml = 200 mg. L DOXEPINA: (Sinequan) v.o caps de 25 mg. L DOXICICLINA: ( Vibracina) v.o caps de 100 mg, suspensin 5 ml = 50 mg. ( Vibravenosa) v.i.v amp de 100 mg. L DOXILAMINA: (Dormidina) v.o comp de 12,5 y 25 mg. sob de 25 mg. L EBASTINA: (Ebastel) v.o comp de 10 mg.sol 5 mg/ 5 ml. L EDROFONIO: (Tensiln ) v.i.v amp de 10 mg. ( Anticude ) v.i.v amp 25 mg L EDTA DICOBLTICO: (Ketocyanor) v.i.v amp de 300mg. L ENALAPRIL: (Renitec, Naprilene) v.o comp 5 y 20 mg. v.i.v amp 1 ml = 1 mg. L ENOXAPARINA: (Clexane ) v.sbc jeringas precargadas: 0.2ml =20mg (2.000 UI); 0.4 ml =40 mg (4.000 UI); 0.6 ml =60 mg (6.000 UI); 0.8 ml =80 mg (8.000 UI); 1 ml =100 mg (10.000 UI); amp 0.2 ml (20 mg) y 0.4 ml ( 40 mg). L ERGOTAMINA: (Cafergot, Hemicraneal) v.o comp 1 mg, ( Igril) v.o comp 2 mg. L ERITROPOYETINA: (Eprex) v.i.v viales de 1.000 UI/0.5 ml, 2.000 UI/ml, 4.000UI/ml, 10.000 UI/ml, 40.000 UI/ml. jeringas precargadas de 1.000 UI/0.5 ml,2.000UI/0.5 ml,3.000UI/0.3 ml, 4.000UI/0.4 ml, 10.000 UI/ ml. L ESCOPOLAMINA : ( Buscapina) v.o comp 10 mg, supositorios 10 mg v.i.v amp 20 mg. L ESMOLOL: (Brevibloc ) v.i.v amp 10 ml = 2.5 g, vial 10 ml = 100 mg L ESPIRONOLACTONA: (Aldactone) v.o comp de 25 y 100 mg. L ESTANOZOLOL: (Winstrol) v.o comp de 2 mg. ( Winstrol Depot) v.i.v amp de 50 mg. L ESTREPTOKINASA: (Kabikinase) v.i.v: vial de 250.000 UI. ( Streptase) v.i.v: vial 250.000 y 750.000 UI. L ESTREPTOMICINA: ( Estreptomicina Normon ) v.i.v viales de 500 + amp 4 ml y de 1 gr + amp 4 ml. ( Estreptomicina Cepa ) v.i.v viales 1 gr + amp 3 ml.. L ETAMBUTOL: (Myambutol) v.o comp de 400 mg. L ETOSUXIMIDA: (Zarontn) v.o sol 250 mg ( Etosuximida ) v.o comp 250 mg L FAMCICLOVIR: (Famvir) v.o comp de 125, 250 y 750 mg. L FELBAMATO: (Taloxa) v.o comp 400 y 600 mg.susp 600 mg/5 ml. L FENITONA: (Epanutin) v.o comp de 100 mg. (Fenitona Rubio) v.i.v amp de 250 mg. (Neosidantona, Sinergina) v.o comp 100 mg. L FENOBARBITAL:(Luminal) v.i.m comp 100 y 200 mg.( Gardenal) v.o comp 50 mg. L FENTANILO: (Durogesic ) v. transdrmica parches de 2.5, 5 y 10 mg. (Fentanest ) L FENTOLAMINA: (Regitina) v.i.v amp 10 mg. L FEXOFENADINA: (Telfast) v.o comp de 120 y 180 mg. L FISOSTIGMINA: (Anticholium) v.i.v amp de 2 mg. L FLECAINIDA: (Apocard) v.o comp 100 mg. v.i.v amp 15 ml = 150 mg. L FLUCONAZOL: (Diflucan, Loitin) v.o caps de 50, 100, 150 y 200 mg. v.i.v viales de 2 mg/ml. L FLUDROCORTISONA: (Astonin merk) v.o comp 0.1 mg. L FLUMAZENILO: (Anexate Roche) v.i.v amp de 0.5 mg =5 ml y 1 mg =10 ml. L FLUNARIZINA: (Sibelium, Flurpax ) v.o comp 5 mg. L FLUOXETINA. (Adofen, Prozac ) v.o comp 20 mg. (Astrin ) v.o sol 5 ml = 20 mg. L FUROSEMIDA: (Seguril) v.o comp de 40 mg. v.i.v amp de 2 ml = 20 mg y 25 ml = 250 mg. L GABAPENTINA: (Neurontin) v.o caps de 300 y 400 mg. L GAMMAGLOBULINA: (Flebogamma) v.i.v viales de 500 mg, 2,5 y 5 gr. L G-CSF: (Neupogen) v.i.v o v.sbc viales y jeringas de 300 y 480 mcg. L GENTAMICINA: (Gevramycin ) v.i.v viales de 2ml de 20, 40 y 80 mg y de 3 ml de 240 mg. (Gentamicina Normon ) v.i.v frasco de 80 mg.
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VADEMECUM
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L GLYPRESINA: (Glypressin ) v.i.v viales de 1 mg. GLUCAGN: (Glucagn-Gen Hypokit) v.i.v vial de 1 mg. GLUCONATO CLCICO: (Gluconato Clcico al 10 %Braum ) amp 10 ml = 0.953 gr GM-CSF: (Leucomax ) v.i.v o v.sbc viales de 150, 300 y 400 mcg. HALOPERIDOL: (Haloperidol Esteve) v.o comp de 10 mg. sol oral 0.1 mg/ gota. v.i.m amp de 5 mg. ( Haloperidol Prodes ) v.o tabletas 10 mg, sol oral 0.1 mg/ gota. HEPARINA SDICA: (Heparina Sodica Leo ) v.i.v: vial 5 ml (5.000 y 25.000 UI). (Heparina sdica Rovi) v.i.v: vial 5 ml (5.000 y 25.000 UI), jeringa 1ml (25.000 UI), 0.2 ml (5.000 UI), 0.3 ml (7.500 UI). HIDRALAZINA: (Hydrapres) v.o comp 25 y 50 mg. v.i.v amp 20 mg. HIDROCLOROTIAZIDA: (Hidrosaluretil) v.o comp de 50 mg. HIDROCORTISONA FOSFATO SDICO: (Actocortina) v.i.v viales de 100, 500 y 1.000 mg. HIDROXICINA DICLORHIDRATO: (Atarax ) v.o comp de 25 mg.jarabe 250 mg/125 ml. HIDRXIDO DE ALUMINIO: ( Alugel ) v.o comp de 450 mg. sol de 350 mg/ 5 ml. (Pepsamar) v.o comp de 233 mg. HIERRO: (Tardyferon) v.o comp de 80 mg.; ( Fero-Gradumet) v.o comp de 105 mg. IBUPROFENO: (Neobrufen ) v.o comp de 400 y 600 mg, v.rectal supositorios 500 mg. (Espidifen ) v.o sobres 400 y 600 mg. IMIPENEM: (Tienam) v.i.v viales de 250 y 500 mg. INDOMETACINA: (Inacid) v.o caps 25 mg, caps retard 75 mg, supositorios 50 y 100 mg. v.i.v vial 1 mg. v.t gel 1 %. INMUNOGLOBULINA HUMANA POLIVALENTE: (Poliglobin) v.i.v viales 2.5 y 5 gr. ISONIAZIDA: ( Rimifon Roche , Cemidon ) v.o comp de 50 y 150 mg. (Cemidon i.v ) v.i.v amp de 300 mg (5 ml). ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA: (Rifater ) v.o comp de 50/120/300 mg. ISOPROTERENOL: ( Aleudrina) v.i.v: amp de 1 ml = 0.2 mg. ISOTRETINOINA: (Roacutan) v.o caps de 10 y 20 mg. ITRACONAZOL: (Hongoseril) v.o caps de 100 mg. ( Sporanox) v.o caps de 100 mg. KETAMINA: (Ketolar) v.i.v o v.i.m amp de 100 mg. KETOROLACO: (Droal, Toradol) v.o comp de 10 mg. v.i.v o v.i.m amp de 10 y 30 mg. LABETALOL: (Trandate) v.o comp 100 y 200 mg v.i.v amp 20 ml = 100 mg. LACTITOL: (Emportal, Oponaf) v.o sobres de 10 gr. LACTULOSA: ( Duphalac) v.o sobres 10 gr, solucin 15 ml = 10 gr. LAMOTRIGINA: (Labileno) v.o comp. 5, 25, 50, 100 y 200 mg.(Lamictal) v.o comp. 50,100 y 200 mg.( Lamictal dispersable) v.o comp. 5 y 25 mg. LANSOPRAZOL: (Estomil Bamalite, Opiren ) v.o comp 15 y 30 mg. LEVERAZETAM. (Keppra): Pendiente de comercializacin. LEVOFLOXACINO: ( Tavanic) v.o comp de 500 mg. (Tavanic i.v ) v.i.v frasco de 100 ml = 500 mg. LEVOPROMAZINA: (Sinogan) v.o comp 25 y 100 mg, sol 4 % 1 mg / gota. LEVOTIROSINA: (Levothroid) v.o comp de 50 y 100 mcg. v.i.v vial de 500 mcg. (Dexnon) v.o comp de 100 mcg. LIDOCANA: (Lidocana glucosa Baxter) v.i.v: viaflex de 100, 250 y 500 ml al 0.4% y 5%. (Lidocana iv Braun ) v.i.v: frasco 500 ml al 0.4%. LITIO: (Plenur ) v.o comp 400 mg. LOPERAMIDA: (Fortasec) v.o caps de 2 mg. (Salvacolina) v.o comp de 2 mg. sol 1 mg/ 5 ml. LORATADINA: (Clarityne ) v.o comp de 10 mg. LORAZEPAM: (Orfidal) v.o comp de 1 mg. (Idalprem ) v.o comp de 1 y 5 mg MANITOL: (Apir Manitol) v.i.v frascos 250 y 500 ml al 10 y 20 %. (Manitol Baxter) v.i.v viaflex 250 y 500 ml al 10 y 20 %. MELOXICAM: ( Movalis, Uticox ) v.o comp 7.5 y 15 mg.supositorios 7.5 y 15 mg. (Parocin) v.o comp. 7.5 y 15 mg. MEPERIDINA: (Dolantina) v.i.v o v.i.m amp de 2 ml =100 mg. MEROPENEM: (Meronem) v.i.v viales de 250 mg(10 ml) , 500 mg (20 ml) y 1.000 mg (30 ml).
772
MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
L MESALAZINA 5 ASA:(Claversal) v.o comp 500 mg, supositorios 500 mg. (Lixacol ) v.o comp 400 mg. ( Quintasa) enemas 1 gr. L METAMIZOL MAGNSICO: (Nolotil, Lasain) v.o caps de 0.575 gr, supositorios 500 mg y 1 gr. v.i.v amp de 5ml = 2 gr. L METILPREDNISOLONA: ( Urbason) v.o comp de 4, 16 y 40 mg.(Urbason soluble ) v.i.v o v.i.m amp de 8, 20 y 40 mg. (Solu-moderin) v.i.v o v.i.m viales de 40, 125, 500 mg y 1 gr. L METOCLOPRAMINA: ( Primpern) v.o comp de 10 mg. Sol 5ml = 5 mg, gotas 1 ml = 2.6 mg. v.i.v o v.i.m amp de 10 mg (2ml)y 100 mg. L METOPROLOL: ( Lopresor) v.o comp 100 mg. ( Seloken) v.o comp 100 mg v.i.v amp 5 ml = 5 mg. ( Seloken retard ) v.o comp 100 y 200 mg. L METOXAMINA: (Metoxamina Wellcome) v.i.v amp 1 ml = 20 mg. L METRONIDAZOL: ( Flagyl) v.o comp de 250 mg.comp. vaginal 500 mg.sol 4% (120 ml). (Metronidazol Normon) v.o comp de 250 mg. v.i.v frascos de 100 y 300 ml (1ml=5mg). L MIDAZOLAM: (Dormicum) v.o comp de 7.5 mg. v.i.v o v.i.m amp de 5 y 15 mg. L MILRINONA: (Corotrope) v.i.v amp de 1 mg/ml. L MORFINA: ( Sevredol) v.o comp de 10 y 20 mg. (MST Continus ) v.o comp. retard de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg.(Oglos) v.o comp. Retard 10,30,60,100 y 200 mg.v.i.v amp 1% y 2%.( Skenan) v.o caps retard 10,30,60,100 y 200 mg. L MOXIFLOXACINO: (Actira) v.o comp de 400 mg. L MUPIROCINA: (Bactroban) v. tpica pomada al 2%. ( Bactroban nasal ) pomada al 2%. L N-ACETIL-CISTENA: (Fluimucil Antdoto) v.i.v amp de 2 gr. (Fluimucil oral Forte) v.o comp de 600 mg. sob de 1gr. L NADROPARINA CALCICA: (Fraxiparina) v. sbc jeringas precargadas 0.3, 0.4, 0.6, 0.8 ml. L NALOXONA: (Naloxona Abell ) v.i.v amp de 0.4 mg. L NAPROXENO: (Naproxyn) v.o comp de 500 y 1.000 mg. sob de 500 mg. (Antalgin) v.o comp 275 y 550 mg. L NARATRIPTN: (Naramig) v.o comp 2.5 mg. L N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA/DIPIRONA: (Buscapina Compositum) v.o comp de 10/250 mg. v.i.v o v.i.m amp de 20/2.500 mg. L N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA: (Buscapina) v.o comp de 10 mg. v.i.v o v.i.m amp de 20 mg. L NEOSTIGMINA: (Prostigmina) v.i.v amp 0.5 mg. L NICARDIPINO: ( Nerdipina, Vasonase) v.o grageas 20 mg, caps 30 mg, caps retard 40 mg. v.i.v amp 5 ml = 5 mg . (Lincil) v.o comp 20 y 30 mg, gotas 20 mg/ml. L NIFEDIPINO: (Adalat, Dilcor ) v.o caps 10 mg, retard 20 mg. (Adalat oros ) v.o comp 30 y 60 mg. L NITROFURAZONA: (Furacin) v. topica polvo, pomada y sol quirurgica al 0,2 % L NITROGLICERINA: (Solinitrina) v.o: grageas 0.8 mg, v.i.v: amp 5 ml = 5 mg y amp 10 ml = 50 mg. (Nitroderm TTS) v.t: parches 5 (25 mg), 10 (50 mg) y 15 (75 mg). (Diafusor) v.t: parches 5, 10 y 15 mg. (Trinispray spray) v.inh: pulsin de 0.4 mg. (Cafinitrina) v. sl: (Vernies) v.sl: tabletas 0.4 mg. L NITROPRUSIATO: (Nitropussiat Fides) v.i.v: vial 50 mg L NORADRENALINA: (Noradrenalina Braun) v.i.v: amp 10 ml al 0.1% L NORFLOXACINO: (Noroxin, Baccidal) v.o comp de 400 mg. L OBIDOXINA: (Toxogonin) v.i.v o v.i.m amp de 200 y 400 mg. L OCTRETIDE: (Sandostatin ) v.sc o v.i.v vial 1 ml = 5 mg, amp de 1 ml de 50 y 100 mcg. L OFLOXACINO: (Surnox) v.o comp de 200 mg. v.i.v vial con 2 mg/ml. L OMEPRAZOL: ( Losec) v.o caps de 20 mg. v.i.v vial de 40 mg. (Mopral) v.o caps de 20 mg. v.i.v vial de 40mg. L ONDASETRN: (Zofran) v.o comp de 4 y 8 mg. v.i.v o v.i.m amp de 4 y 8 mg. L OXCARBAZEPINA: (Trileptal) Pendiente de comercializacin. L PAMIDRONATO: (Aredia) v.i.v viales de 15, 30, 60 y 90 mg. L PANTOPRAZOL: (Pantocarm) vo comp 20, 30 y 40 mg v.i.v vial 40 mg
773
VADEMECUM
L PARACETAMOL: (Dolostop ) v.o comp de 650 mg. (Termalgin) v.o comp de 500 mg. (Efferalgan ) v.o comp de 500 mg y 1 gr.( Pro-Efferalgan) v.i.v amp 1 gr. L PARAMOMICINA: ( Humatin ) v.o caps 250 mg, sol 125 mg/ 5 mg. L PENICILAMINA: (Cupripn) v.o comp de 50 mg. caps de 250 mg. L PENICILINA G SDICA: ( Unicilina ) v.i.v frascos de 1, 2 y 5 millones de U.I. L PENTOXIFILINA: (Hemovs) v.o grageas 400 mg.comp retard 600 mg. v.i.v amp 15 ml = 300 mg. (Elorgan) v.o grageas 400 mg. L PERMETRINA: (Kife-P) frasco de 60 ml. L PIPERACILINA-TAZOBACTAN: (Tazocel) v.i.v viales de 2/0.25 y 4/0.5 gr. L PIRAZINAMIDA: (Pirazinamida prodes) v.o comp 250 mg. L PIRIDOSTIGMINA: (Mestinn) v.o comp 60 mg. L PIRIDOXINA (vitamina B6): ( Benadn Roche ) v.o comp de 300 mg. v.i.v amp de 300 mg. L PIRIMETAMINA: (Daraprim) v.o comp de 25 mg. L POLIESTIRENO SULFONATO CLCICO: (Resincalcio) v.o polvo de 400 gr. L POLIETILNGLICOL: (Solucin evacuante Bohm ) v.o sob de 17.5 gr. L PRALIDOXINA: (Contrathion) v.i.v amp de 200mg. L PREDNISONA: (Dacortin) v.o comp de 2.5, 5 y 30 mg. (Prednisona Alonga) v.o comp de 5, 10 y 50 m. L PRIMIDONA: (Mysoline) v.o vomp 250 mg. L PROCAINAMIDA: (Biocory) v.o caps 250 mg. v.i.v vial 1 gr.l L PROPAFENONA: (Rytmonorm ) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp 20 ml = 70 mg L PROPILTIOURACILO: (Propiltiouracilo) v.o comp de 50 mg. L PROPOFOL: (Diprivan) v.i.v amp 10 y 20 mg. L PROPRANOLOL: (Sumial) v.o comp de 10 y 40 mg. v.i.v amp de 5 ml= 5 mg. ( Sumial Retard) v.o caps de 160 mg. L PROSTAGLANDINA: (Surgiran) v.i.v amp 20 mcg. L QUINIDINA: ( Cardioquine) v.o caps 165 mg. ( Longacor Nativelle ) v.o caps 275 mg. L RANITIDINA: (Zantac) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg. ( Tanidina) v.o comp 150 y 300 mg. L RETEPLASA: (Rapilysin) v.i.v: viales 10 UI + jeringas 10 ml. L RIFAMPICINA: (Rifaldn) v.o caps de 300 mg y 600 mg, suspensin 100 ml = 2 gr. v.i.v vial de 600 mg. ( Colirio de Rifamicina ) sol. oftalmica. L RISPERIDONA: (Risperdal ) v.o comp 1 y 3 mg, sol 1 mg=1 ml. L RIZATRIPTN: (Maxalt) v.o comp 6 y 10 mg. L ROFECOXIB: (Vioxx) v.o comp 12,5 y 25 mg, suspensin 5 ml = 12,5 mg y 25 mg. L SALBUTAMOL: (Ventoln) v.o comp de 2 y 4 mg. (Ventolin soluc. Nebulizacin ) inhalado de 100 mcg.( Ventolin inyectable) v.i.v o v.sbc amp de 1 ml/0.5 mg. L SILIBININA: ( Legaln) v.o caps de 150 mg.( Legaln sil ) v.i.v vial 598.5 mg. L SOMATOSTATINA: (Somatin) v.i.v viales 0.25 y 3 mg. L SUCRALFATO: (Urbal) v.o comp de 1 gr. sob de 1gr. L Sueroral. L SULFADIAZINA/TRIMETOPRIMA: (Triglobe) v.o comp de 820/180 mg. L SULFASALAZINA: (Salazopirina) v.o comp 500 mg, supositorios 500 mg. L SULFATO DE MAGNESIO: ( Sulmetin Papaverina) v.i.v o i.m: amp 5 ml = 600 mg. L SULFATO DE PROTAMINA: (Protamina Rovi ) v.i.v frasco de 5 cc/50 mg. L SULPIRIDA: (Dogmatil) v.o caps de 50 mg, sol 100 ml/500 mg v.i.m amp de 100mg. (Dogmatil fuerte ) v.o comp 200 mg. L SUMATRIPTN: (Imigran) v.o comp 50 mg, intranasal 20 mg v.sbc jeringa 6 mg. L TACRINA: (Cognex) v.o caps 10, 20, 30 y 40 mg. L TEICOPLANINA: (Targocid) v.i.v o v.i.m viales de 200 y 400 mg L TELITROMICINA: (Ketek) v.o comp de 800 mg. L TEOFILINA: ( Eufilina Retard) v.o comp 73 mg y 250 mg. (Eufilina Venosa) v.i.v amp de 10 ml/193.2 mg. L TETRACEPAM: (Myolastan) v.o comp de 50 mg.
774
MANUAL
DE
PROTOCOLOS
ACTUACIN
EN
URGENCIAS
PARA
RESIDENTES
L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L
TIAGABINA: (Gabitril) v.o comp 5, 10 y 15 mg. TIAMAZOL: (Tirodril) v.o comp. 5 mg. TIAMINA (vitamina B1): ( Benerva) v.o comp de 300mg. v.i.v o v.i.m amp de 100mg. TIAPRIDA: (Tiaprizal) v.o comp de 100 mg, sol 1.200 mg = 100 ml v.i.v o v.i.m amp de 2 ml/100 mg. TIETILPIPERACINA: (Torecan) v.o gragea 6.5 mg, v. rectal supositorio 6.5 mg. TIOSULFATO SDICO: (T iosulfato sdico al 25% ) v.i.v amp de 50 ml= 12,5 gr. TIROFIBAN: (Agastrat ) v.i.v: vial 50 ml = 12.5 mg TOBRAMICINA: (Tobramicina Normon ) v.i.v frasco 100 ml = 100 mg. (Tobrex ) sol. y ungento oftlmico 0.3 %. TOPIRAMATO: (Topamax) v.o comp de 25, 50, 100 y 200 mg. TORASEMIDA: (Dilutol) v.o comp de 5 y 10 mg. v.i.v amp de 10 mg/2 ml y 20 mg/4 ml. TRAMADOL: (Adolonta) v.o caps 50 mg.sol 100 mg/ml. v.i.v amp de 100 mg/ 2 ml.supositorios 100 mg.( Adolonta retard) v.o comp. 100, 150 y 200 mg. TRIMETOPRIN-SULFAMETOXAZOL: (Septrin) v.o comp de 80/400 (Septrin forte) v.o comp de 160/800 mg. ( Soltrim) v.i.v amp de 160/800 mg. TROPISETRON: ( Navoban) v.o caps de 5 mg. v.i.v amp de 2 y 5 mg. UROQUINASA: ( Urokinase Vedim) v.i.v: viales de 100.000 y 250.000 UI. (Uroquidan) v.i.v: inyectable 100.000 UI y vial 250.000 UI. VALACICLOVIR: (Valtrex) v.o comp de 500 mg. VALPROATO: (Depakine) v.o comp 200 y 500 mg, sol 20 g. /100 ml (Depakine crono ) v.o comp 300 y 500 mg. v.i.v amp 400 mg. VANCOMICINA: ( Diatracin) v.o caps de 250 mg. ( Diatracin inyectable ) v.i.v vial de 500 mg y 1 gr. VASOPRESINA: (Pitressin Tanato) v.i.v amp de 5 U.I. VERAPAMIL: (Manidon) v.o grageas de 80 mg. (Manidon retard) v.o comp 120 y 180 mg (Manidon HTA ) v.o comp 240 mg. v.i.v amp de 2 ml = 5 mg. VIGABATRINA: (Sabrilex ) v.o comp 500 mg. VINCRISTINA: (Vincrisul) v.i.v vial de 1 mg. VITAMINA B12: (Optovite 1000 gammas ) v.i.m amp de 2 ml. VITAMINA K: (Konakion ) v.o gotas al 2% 1gota=1 mg. v.i.v amp de 10 mg. ZOLMITRIPTN: (Zomig, Flezol ) v.o comp 2.5 mg. ZUCLOPENTIXOL: (Cisordinol, Clopixol ) v.o comp 10 y 25 mg, sol 1 mg / gota v.i.m acufase 1 ml =50 mg y depot 1 ml = 200 mg.

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Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes

Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes

Coordinador Agustn Julin Jimnez

Hospital Virgen de la Salud - Hospital Virgen del Valle

Contenido del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para residentes:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

MENOS GRAVE O SOSPECHA

RECOGIDA HECHOS EN URGENCIAS

TRANQUILIZAR A LA VCTIMA Y PEDIR SU CONSENTIMIENTO PARA INFORMAR DE LOS HECHOS

AMENAZAS CON / SIN LESIONES

PARTE LESIONES AL JUZGADO GUARDIA

AVISAR POR TELFONO AL JUEZ DE GUARDIA

APARIENCIA GENERAL Y VESTIDOS

EXAMEN FSICO GENERAL Y GENITAL

VALORACIN POR PSIQUIATRA

Figura 3.3: Actuacin en caso de consumo de alcohol etlico

GRAVE ESTADO FSICO O PSQUICO

ASUNTO DE INTERS LEGAL (ACCIDENTE TRFICO O LABORAL, AGRESIN SEXUAL, ETC)

TRATAMIENTO Y ANALTICA PERTINENTE

CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE FINES E IMPLICACIONES LEGALES

SOLICITUD DE RESULTADOS EXPLORATORIOS Y ANALTICOS

SLO POR ORDEN JUDICIAL

RECOGIDA DE MUESTRAS (CUSTODIA)

Si la Reclamacin se presenta en un Centro Sanitario:

Unidad Administrativa Profesional Receptor

GERENTE Atencin primaria o especializada

No cumplimentar el certificado mdico de defuncin lo que implica la judicializacin del fallecimiento

EMITIR PARTE JUDICIAL

RCP 1 minuto DURANTE LA RCP:

RCP 3 minutos* *1 minuto si es inmediatamente despus de la desfibrilacin

CONJUNTO DE TCNICAS UTILIZADAS DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO: (ver captulo 6)

VALORACIN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

Abrir la boca y mirar

Va area obstruda o cuerpo extrao

Aspirar, limpiar y retirar S Ventila bien espontneamente

Oxgeno con mascarilla a alta concentracin

INSPECCIN PALPACIN AUSCULTACIN

Taponamiento pericrdico Contusin pulmonar

Tubo de drenaje Ms de 200 cc/h durante 6-7 h

Insuficiencia respiratoria aguda

Oxigenoterapia alto fluido

Valorar toracotoma exploradora

Intubacin. Ventilacin mecnica

LAPAROTOMA LAPAROSCOPIA Positiva ECO TAC Positivo Laparotoma

Hemodinmicamente estable Exploracin clnica Negativa Positiva Laparotoma

Hemodinamicamente inestable Puncin lavado peritoneal Dudoso Negativo

Artritis infecciosa yatrgena. Hemartros.

TORACOCENTESIS Definicin: puncin transtorcica para la evacuacin de lquido pleural.

GANGLIONAR: - Adenopatas (siendo el grupo traqueobronquial dcho. el ms frecuente). - Complejo de Ghon.

- Encapsulado (relacin con enfermedad pulmonar subyacente).

Figura 7.1: Atelectasia lbulo medio derecho

Figura 7.2: Neumona lbulo inferior derecho

Figura 7.3: Ndulos pulmonares

Figura 7.5: Tuberculosis

Figura 7.6: Carcinoma Pulmonar

Figura 7.7: Neumotrax

Figura 7.8: Derrame pleural

Patologas abdominales ms frecuentes

Completar estudio con ecografa y/o TAC (urgente o no en funcin de la clnica).

Figura 7.9 y 7.10: Obstruccin intestinal

Tratamiento de la causa Valoracin por cardilogo

Aumento CPK o pendiente de ascenso >20% Troponina I IAM no Q

CPK Normal o pendiente < 20%

Reposo AAS/AINE Control por mdico de Atencin Primaria