PROCEDIMIENTOS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA

Dra. Claudia Snchez R. I. Intubacin endotraqueal. Procedimiento para obtener la va area permeable y administracin de soporte mecnico ventilatorio. A. Indicaciones en Sala de Atencin Inmediata. 1. Necesidad de ventilacin a presin positiva por tiempo prolongado, por ejemplo en prematuros extremos o recin nacidos (RN) con asfixia severa. 2. Ventilacin ineficiente con bolsa y mscara. 3. Necesidad de aspiracin endotraqueal. 4. Diagnstico prenatal de hernia diafragmtica o sospecha de ella durante la reanimacin B. Indicaciones en la UTI neonatal. Necesidad de conexin a ventilacin mecnica en las siguientes situaciones: 1. Patologa de SNC: apneas del prematuro, asfixia severa, efecto de anestesia o drogas, meningoencefalitis, etc. 2. Patologa grave pulmonar, torcica o abdominal. 3. Patologa cardiovascular: edema pulmonar secundario, hipertensin pulmonar persistente, shock, cardiopatas congnitas, etc. C. Equipamiento. 1. Laringoscopio con juego de pilas y ampolleta extras. 2. Hojas de laringoscopio N 1 (RNT), N 0 (RNPT), N 00 (RNPT < 1000 g) 3. Tubos endotraqueales (ET) de dimetro interno de 2.5 mm, 3 mm, 3.5 mm y 4 mm (TABLA 1) TABLA1 ( Gua de Reanimacin Neonatal - AAP/AHA - 2005 ) Peso RN ( g ) Tamao del TET (mm) Distancia desde labio superior (cms) < 1000 2.5 6-7 1000-2000 3.0 7-8 2000-3000 3.5 8-9 >3000 3.5-4.0 9-10 4. Fuente de aspiracin manual o central 5. Fuente de oxgeno y bolsa autoinflable con la mascarilla del tamao adecuado para el RN

6. Pinza Maguill para intubacin nasotraqueal 7. Telas adhesivas cortadas para fijacin del tubo endotraqueal 8. Gorro de procedimientos, mascarilla desechable y guantes estriles para el operador. D. Tcnica. Se utiliza la va orotraqueal o nasotraqueal segn la comodidad o experiencia de cada Unidad. No se ha demostrado la superioridad de una u otra va. Para situaciones de emergencia se debe utilizar la va orotraqueal. 1. Optimizar Saturacin O2, idealmente >95% con bolsa y mascarilla o manguera corrugada y monitorizar al paciente (si las condiciones de emergencia lo permiten). 2. Posicin del RN: apoyado sobre una superficie plana con la cabeza en posicin media y el cuello levemente extendido ( una sabanilla enrollada puesta bajo los hombros del RN ayuda a mantener esta posicin). 3. Introduccin del tubo ET por una de las dos narinas siguiendo la curvatura de las fosas nasales hasta llegar a la orofarinx si la va elegida es la nasotraqueal o por la boca si la va es la orotraqueal. 4. Insercin del laringoscopio: con la mano izquierda utilizando el pulgar y 2 dedo, 3 y 4 dedos pueden ayudar a estabilizar la cabeza y el 5 dedo opcionalmente puede presionar suavemente el cartlago tiroides hacia abajo ( o ayudante ) . Se introduce por el ngulo derecho de la boca y luego se desplaza hacia la lnea media arrastrando la lengua. Introduccin de la hoja del laringoscopio hasta la vallcula con eventual elevacin de la epiglotis. Traccionar la hoja hacia arriba en el eje del mango del laringoscopio hasta visualizar las cuerdas vocales. 5. Insercin del tubo ET: para la va nasotraqueal introducir la pinza Maguill cerrada a la cavidad bucal por el ngulo derecho de la boca del RN y tomar el extremo distal del tubo con ella para luego dirigirlo hacia las cuerdas vocales, visualizadas con la correcta posicin del laringoscopio. Introducirlo hasta una posicin intermedia entre la glotis y carina (Fig. 1). 6. Fijacin adecuada. 7. Confirmacin de la intubacin: auscultacin y elevacin de la caja torcica simtrica y, en forma definitiva, mediante Rx de trax.

Fig.1 ( Ped 41:823,1968 )

E. Complicaciones. 1. Trauma de la cavidad nasofarngea, fosas nasales y cuerdas vocales. 2. Perforacin traqueal o esofgica ( infrecuentes ) 3. Edema larngeo 4. Estenosis subgltica ( intubaciones prolongadas ) II. Puncin lumbar. A. Indicaciones: obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR), para diagnosticar enfermedades del sistema nervioso central como meningitis o hemorragia subaracnodea. B. Contraindicaciones. 1. Trastorno de la coagulacin 2. Infeccin de la piel de la zona lumbar 3. Hipertensin endocraneana C. Materiales. 1. Dos o tres tubos estriles para toma de muestra. 2. Paos de campo estril, gasas, pincelador, guantes, gorro, mascarilla, delantal estril. 3. Trcar de puncin lumbar calibre 22 25 con estilete (idealmente) o aguja normal o tipo mariposa calibre 23 25. D. Tcnica. 1. RN en posicin decbito lateral con la columna curvada (ayudante lo toma firmemente por los hombros y piernas), pincelacin de la zona

2.

3. 4. 5. 6.

lumbar con solucin antisptica (clorhexidina al 2%) y colocacin de campo estril. Ubicacin del sitio de puncin, lnea entre ambas crestas iliacas equivale a L4; se punciona en la lnea media en el espacio superior o inferior de esta lnea. Insercin del trcar o aguja debajo de la apfisis espinosa hacia el ombligo en forma lenta pero constante hasta detectar la salida de LCR. Recoleccin de 0.5 ml para cultivo (algunas gotas son suficientes) y a lo menos 1 ml para citoqumico. Retiro de la aguja y cobertura con gasa estril. Si se obtiene una muestra sanguinolenta dejar gotear unos segundos; si se aclara, la puncin fue traumtica; si no se aclara y forma cogulos, probablemente se puncion un vaso; si no se aclara y no forma cogulos, se tratar probablemente de una hemorragia intracraneana.

E. Complicaciones. 1. Infeccin. 2. Apnea y/o bradicardia o hipoxia durante el procedimiento, 3. Otras ms raras como dao espinal o del nervio, tumor epidermoide intraespinal o herniacin de tejido cerebral. III. Cateterizacin de vasos umbilicales. A. Arteria umbilical. 1. Indicaciones. a. Control frecuente de gases arteriales b. Monitorizacin invasiva de presin arterial c. Acceso vascular (a falta de otras vas ) 2. Material. a. Vestuario estril para el operador y/o ayudante, paos de campo estril y solucin antisptica b. Cordonete para ligar la base del cordn, bistur, pinzas finas ( Iris ) de punta curva y recta, pinzas Kelly finas y otras pinzas c. Catter arterial (N 2.5-5 F ), llave de tres pasos, jeringa de 5 ml, rin estril, suero fisiolgico ( SF ) y heparina. 3. Tcnica. a. Segn medicin de la distancia hombro-ombligo determinar la distancia que se introducir el catter (Figura 2). Posicin alta de preferencia por menor riesgo (T8-T10) o posicin baja (L3-L5). b. En el rin se colocan 250 ml de SF con heparina (1 unidad por ml ) y se conecta el catter a la llave de tres pasos y la jeringa con suero y se hepariniza el catter. c. Se pincela el cordn y el rea circundante, se coloca el campo estril y el cordonete. Se corta el cordn a 1 cm de la base y se identifican las dos arterias y la vena umbilical.

d. Se dilata la arteria con la pinza Iris y luego se introduce el catter ejerciendo una discreta presin; puede parar la introduccin a 5 cm (curvatura a nivel de la aorta ) , lo cual se puede vencer cambiando el ngulo de inclinacin del cordn respecto a la piel; si no se prueba la otra arteria. e. Se comprueba la permeabilidad y posicin aspirando sangre, que debiera salir en forma fcil. f. El catter se fija con un puente de tela adhesiva y/o con una sutura al cordn umbilical ( RNPT extremos se recomienda fijar el catter y los extremos de la sutura con una tela sin pegarla a la piel ( Fig. 3 ). g. Verificar posicin con radiografa y dejar infusin de suero ( puede ser heparinizado 0.25 U/ml ). El retiro del catter debe ser lento para permitir la contraccin del extremo proximal de la arteria y as evitar sangramientos profusos.

Fig.2 ( Arch Dis Child 41:69,1966)

5. Complicaciones. a. Obstruccin del catter b. Cianosis o blanqueamiento de extremidades inferiores (ms frecuente en posicin baja) c. Trombosis (en permanencia mayor a 10 das; se puede prevenir con uso de heparina ) d. Sangramiento. e. Infecciones. f. Hipertensin arterial (catter cerca de las arterias renales )

Fig.3 (Neonatology/Gomella)

B. Vena umbilical. 1. Indicaciones. a. Exsanguineotransfusin. b. Acceso vascular de emergencia en la reanimacin neonatal donde basta con introducir el catter hasta que se obtenga un buen flujo sanguneo (3 a 4 cm). c. Infusin de lquidos y/o medicamentos que requieren va central. d. Como alternativa a la va perifrica, si sta no se puede obtener. e. Monitoreo de PVC. f. Septostoma arterial con baln. 2. Material: el mismo que para la cateterizacin arterial con catteres venosos de 3 - 5 Fr con 1 o ms lmenes. a. Tcnica: sin necesidad de dilatar el vaso se introduce el catter y se deja en la posicin previamente determinada (Fig. 4). Comprobar en la radiografa que est en vena cava inferior.

AURICULA IZQUIERDA LONGITUD CATETER ( CM )

DIAFRAGMA

DISTANCIA HOMBRO-OMBLIGO ( CM )

Fig. 4 ( Arch Dis Child 41:69,1966)

3. Complicaciones: a. Infecciones. b. Trombosis de la vena umbilical y del sistema portal y desarrollo de hipertensin portal. c. Raramente mala posicin en el sistema portal puede producir necrosis heptica o NEC.

IV. Toracotoma e insercin de drenaje torcico. A. Indicaciones: para tratamiento de neumotrax a tensin y colecciones lquidas en el espacio pleural. B. Materiales: 1. Paos de campo estril, gasas y telas, vestuario estril para el operador. 2. Sondas pleurales 8-10-12 F. 3. Bistur, sutura, pinza Kelly curva pequea. C. Tcnica. 1. Inmovilizacin del RN con el lado afectado hacia arriba y esterilizacin de la zona a puncionar.

2. Incisin de la piel, en la lnea axilar anterior, a nivel del 4 o 5 espacio intercostal (EIC) o en la lnea media clavicular, a nivel del 2 EIC. Precaucin en hemotrax izquierdo por localizacin cardaca. 3. Canalizacin subcutnea con una Kelly e introduccin de la sonda haciendo presin hacia adelante y arriba con el cuidado de fijar muy bien el trcar hasta entrar en la cavidad pleural. 4. Se introduce la sonda hasta que todos los orificios de drenaje queden dentro del trax, se retira el trcar y se sella el sistema con la pinza Kelly hasta conectarlo al drenaje bajo agua. Al despinzar debe salir aire o burbujear. 5. Si el RN est conectado a VM debe dejarse una presin negativa, bajo aspiracin continua, de 15 a 20 cm de agua. 6. Fijar la sonda con sutura y telas. 7. Controlar con Rx de trax la posicin de la sonda y expansin del pulmn. 8. Para retirarla debe haber dejado de drenar aire y haberla pinzado por unas 12 horas con la comprobacin radiogrfica que no se reprodujo. 9. En situaciones de emergencia se puede puncionar con una aguja mariposa, manteniendo el extremo distal de ella bajo agua destilada en un pocillo estril y observar el burbujeo de aire. En estos casos siempre debe instalarse una sonda de drenaje pleural. D. Complicaciones. 1. Hemorragia, laceracin o perforacin pulmonar. 2. Compromiso cardaco. 3. Oclusin del drenaje 4. Infecciones.

BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4. Manual of Neonatal Care. Cloherty.5 Edition.2004. Manual de Neonatologa. Tapia/Ventura-Junc.2 Edicin.2000. Neonatology. Gomella.4 Edition. 1999. Cochrane Neonatal Collaborative Review Group. Umbilical arthery catheter. Barrington KJ, reviewer.1999.