FAKTOR-FAKTOR RESIKO KETUBAN PECAH DINI (KPD) DAN PENANGANANNYA

I.

Pendahuluan Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang

sangat erat ikatannya. Lapisan terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi.(1) Ketuban pecah dini atau spontaneus/ early/ premature rupture of membrane (P !") merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda#tanda persalinan$ inpartu. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi kapan saja, baik pada kehamilan aterm maupun preterm. %alam keadaan normal &#1'( perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini. Pada kehamilan kurang dari )* minggu, jika terjadi ketuban pecah disebut ketuban pecah dini preterm$ preterm prematur rupture of the membrane (PP !").(1,+)
.

Ketuban pecah dini prematur terjadi pada 1( kehamilan. Pecahnya selaput ketuban

berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstraselular amnion, korion, dan apoptosis membran janin. "embran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormon yang merangsang akti,itas - matrix degrading enzyme.(1) Penyebab KP% belum diketahui secara pasti, namun kemungkinan yang menjadi faktor predisposisi adalah infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban ataupun asenderen dari ,agina atau ser,iks. Selain itu fisiologi selaput ketuban yang abnormal, ser,iks inkompetensia, kelainan letak janin, usia .anita kurang dari +' tahun dan di atas )/ tahun, faktor golongan darah, faktor multigra,iditas$paritas, merokok, keadaan sosial ekonomi, perdarahan antepartum, ri.ayat abortus dan persalinan preterm sebelumnya, ri.ayat KP% sebelumnya, defisiensi gi0i yaitu tembaga atau asam askorbat, ketegangan rahim yang berlebihan, kesempitan panggul, kelelahan ibu dalam bekerja, serta trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam dan amniosintesis.())

1 Sableng ^-^

II. Def n ! Ketuban pecah dini atau spontaneus/ early/ premature rupture of membrane (P !") merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda#tanda persalinan$ inpartu. Keadaan inpartu didefinisikan sebagai kontraksi uterus teratur dan menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya dilatasi ser,iks atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda#tanda a.al persalinan. Periode laten merupakan inter,al .aktu dari pecahnya ketuban hingga mulainya persalinan.(1,+,1) III. E" de# $l$% Pre,alensi KP% berkisar antara ) #1&( dari seluruh kehamilan. Pada kehamilan aterm insidensinya ber,ariasi antara 2 # 13(, sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya + ( dari semua kehamilan. KP% diduga dapat berulang pada kehamilan berikutnya, menurut 4aeye pada tahun 13&+ diperkirakan +1( rasio berulang, sedangkan penelitian lain yang lebih baru menduga rasio berulangnya sampai )+(. 5al ini juga berkaitan dengan meningkatnya risiko morbiditas pada ibu atau pun janin. Komplikasi seperti 6 korioamnionitis dapat terjadi sampai )'( dari kasus KP%, sedangkan solusio plasenta berkisar antara 1#*(. Komplikasi pada janin berhubungan dengan kejadian prematuritas dimana &'( kasus KP% preterm akan bersalin dalam .aktu kurang dari * hari. * ketika PP !" terjadi pada usia kehamilan +& dan )1 minggu, sekitar /'( pasien akan melahirkan dalam .aktu +1 jam dan sekitar &'( hingga 3'( pasien akan melahirkan dalam .aktu 1 minggu. Sebelum usia kehamilan +2 minggu, sekitar /'( pasien akan melahirkan dalam .aktu 1 minggu.()) I&. E' $l$% dan Fa('$) Re! ($ Sampai saat ini penyebab KP% belum diketahui secara pasti, tetapi ditemukan beberapa faktor predisposisi yang berperan pada terjadinya ketuban pecah dini, antara lain6 *. Infe(! 7danya infeksi asendens dapat mengganggu biokimia pada selaput ketuban, sehingga dapat pecah. 4aeye mengobser,asi hubungan antara KP% preterm dengan histologi korioamniositis. Studi histology menunjukkan bah.a terdapat banyak kontaminasi bakteri signifikan sepanjang koriodesidual pada membrane KP% preterm. 8nfeksi menyebabkan produksi sitokin dan prostaglandin (9+ dan :+) meningkat dengan meningkatkan produksi metalloproteinase untuk meningkatkan kolagenolisis. Lebih lanjut, infeksi dapat menyebabkan

2 Sableng ^-^

maturasi dari se,iks dan menyebabkan kelahiran. Prostaglandin menstimulasi kontraksi uterus, metalloprotease menipiskan ser,iks dan membrane sehingga terjadi ketuban pecah dini. (/,2) +. Fa('$) "a) 'a! Semakin tinggi paritas ibu akan makin mudah terjadi infeksi cairan amnion akibat rusaknya struktur ser,iks akibat persalinan sebelumnya. 8bu yang telah melahirkan beberapa kali lebih beresiko mengalami KP%, oleh karena ,askularisasi uterus mengalami gangguan yang mengakibatkan jaringan ikat selaput ketuban mudah rapuh dan akhirnya pecah spontan.()) ,. R -a.a' KPD !e/elu#n.a i.ayat KP% sebelumnya berisiko +#1 kali mengalami KP% kembali. Patogenesis terjadinya KP% secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membran sehingga memicu terjadinya KP% aterm dan KP% preterm terutama pada pasien risiko tinggi. ;anita yang mengalami KP% pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan lebih berisiko mengalaminya kembali antara )#1 kali dari pada .anita yang tidak mengalami KP% sebelumnya, karena komposisi membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya.
())

0. Keha# lan (e#/a) Kehamilan kembar dapat memberikan risiko yang lebih tinggi baik bagi janin maupun ibu. ;anita dengan kehamilan kembar berisiko tinggi mengalami KP%. 5al ini biasanya disebabkan oleh peningkatan massa plasenta dan produksi hormon yang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat sehingga se.aktu#.aktu selaput ketuban dapat pecah secara tiba#tiba yang dapat diidentifikasi sebagai KP%.()) 1. 2u#lah Ca )an Ke'u/an <umlah cairan ketuban yang banyak dapat menyebabkan terjadinya KP%. 5idramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum .aktunya. (/)

3 Sableng ^-^

3. Ba% an Te)/a-ah 2an n Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum .aktunya. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen ba.ah uterus. (+) 4. Fa('$) ' n%(a' !$! $-e($n$# 5asil penelitian yang dilakukan oleh Suryani (+'1+) pola pekerjaan ibu hamil berpengaruh terhadap kebutuhan energi. Kerja fisik pada saat hamil yang terlalu berat dan dengan lama kerja melebihi tiga jam perhari dapat berakibat kelelahan. Kelelahan dalam bekerja menyebabkan lemahnya korion amnion sehingga timbul ketuban pecah dini. 5asil penelitian 4urhadi (+''2) menyatakan bah.a ibu yang bekerja dan lama kerja =1' jam$minggu dapat meningkatkan risiko sebesar 1,* kali mengalami KP% dibandingkan dengan ibu yang tidak bekerja. 5al ini disebabkan karena pekerjaan fisik ibu juga berhubungan dengan keadaan sosial ekonomi.()) 5. Fa('$)- fa('$) la n %iduga pada .anita dengan defisiensi ,itamin > dan perokok dapat menjadi faktor resiko terjadinya ketuban pecah dini.(1) &. Pa'$f ! $l$% Pecahnya selaput ketuban saat persalinan disebabkan oleh melemahnya selaput ketuban karena kontraksi uterus dan peregangan yang berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena selaput ketuban rapuh. ?erdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan akti,itas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.(1) Pada ketuban pecah dini terjadi beberapa perubahan seperti penurunan jumlah jaringan kolagen, terganggunya struktur kolagen, serta peningkatan akti,itas kolagenolitik. %egradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (""P) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. ""P merupakan suatu grup en0im yang dapat memecah komponen#komponen matriks ektraseluler. 9n0im tersebut
4 Sableng ^-^

diproduksi dalam selaput ketuban. ""P#1 dan ""P#& berperan pada pembelahan triple heli@ dari kolagenfibril (tipe 8 dan 888), dan selanjutnya didegradasi oleh ""P#+ dan ""P#3 yang juga memecah kolagen tipe 8A. Selaput ketuban juga memproduksi tissue inhibitor metalloproteinase (?8"P). ?8"P#1 menghambat akti,itas ""P#1, ""P#&, ""P#3 dan ?8"P#+ menghambat akti,itas ""P#+. ?8"P#) dan ?8"P#1 mempunyai akti,itas yang sama dengan ?8"P#1.(1) Keutuhan dari selaput ketuban tetap terjaga selama masa kehamilan oleh karena akti,itas ""P yang rendah dan konsentrasi ?8"P yang relatif lebih tinggi. Saat mendekati persalinan keseimbangan tersebut akan bergeser, dimana kadar ""P yang meningkat dan penurunan yang tajam dari ?8"P yang akan menyebabkan terjadinya degradasi matriks ektraseluler selaput ketuban. Ketidakseimbangan kedua en0im tersebut dapat menyebabkan degradasi patologis pada selaput ketuban. 7kti,itas kolagenase diketahui meningkat pada kehamilan aterm dengan ketuban pecah dini. Sedangkan pada preterm didapatkan kadar protease yang meningkat terutama ""P#3 dan kadar ?8"P#1 yang rendah. (/) Bangguan nutrisi merupakan salah satu faktor predisposisi adanya gangguan pada struktur kolagen yang diduga berperan dalam ketuban pecah dini. "ikronutrien lain yang diketahui berhubungan dengan kejadian ketuban pecah dini adalah asam askorbat yang berperan dalam pembentukan struktur triple helix dari kolagen. Kadar 0at tersebut didapatkan lebih rendah pada .anita dengan ketuban pecah dini dan pada .anita perokok.(1,/) &I. D a%n$! ! *. Ana#ne! ! dan "e#e) (!aan f ! ( 7namnesa pasien KP%, pasien merasa basah pada ,agina atau mengeluarkan cairan yang banyak ber.arna putih jernih, keruh, hijau, kecoklatan sedikit#sedikit maupun banyak, secara tiba#tiba dari jalan lahir. Keluhan tersebut dapat disertai dengan demam jika sudah terjadi infeksi. Pasien tidak sedang dalam masa persalinan, tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus. i.ayat umur kehamilan pasien lebih dari +' minggu. (&) Pada pemeriksaan fisik abdomen, didapatkan uterus lunak dan tidak adanya nyeri tekan. ?inggi fundus diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari pertama haid terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi.(&) +. Pe#e) (!aan den%an !"e(ulu# Pemeriksaan dengan spekulum pada KP% adalah untuk mengambil sampel cairan ketuban di forniks posterior dan mengambil sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan

5 Sableng ^-^

bakteriologis serta memeriksa apakah air tersebut adalah ketuban atau bukan. Pemeriksaan dengan spekulum merupakan pemeriksaan yang penting dilakukan pada ketuban pecah dini.(3) ?iga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban pecah dini adalah(3,1')6 Pooling 4itra0ine ?est 6 Kumpulan cairan amnion pada forni@ posterior. 6 %engan menggunakan kapas lidi steril untuk mengambil

cairan di forniks posterior dan dites menggunakan kertas nitra0in, jika cairan tersebut adalah air ketuban, kertas nitra0in merah akan berubah .arna menjadi biru yang menunjukkan kondisi alkali (p5 *,'# *,+/) :erning 6 >airan dari forni@ posterior di tempatkan pada objek glass dan didiamkan dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti daun pakis. Selama pemeriksaan spekulum, ser,iks pasien sebaiknya diinspeksi untuk menentukan dilatasi ser,iks.3 <ika cairan ,agina signifikan, cairan tersebut dapat dikirim untuk pemeriksan kematangan paru janin jika usia kehamilan kurang dari )+ minggu. Sekret ser,iks sebaiknya dikirim untuk dikultur dan sebaiknya dilakukan wet mount.+,3 ?es lain untuk menkonfirmasi KP% adalah dengan mengobser,asi kehilangan cairan dari ser,iks pasien ketika pasien batuk selama pemeriksaan inspekulo. <ika pemeriksa tidak dapat mengkonfirmasi apakah ini adalah suatu KP% atau bukan dan pasien dicurigai KP%, dapat dilakukan amniosintesis dan diinjeksikan larutan Evans blue atau indigo carmine dye dan meletakkan under pad diba.ah pasien. <ika hasilnya positif, setelah 1/#)' menit, under pad tersebut akan ber.arna biru.(1, +, 3)

Bambar 1. Centuk seperti daun pakis (2) Ketika KP% sudah dikonfirmasi, pemeriksaan fisis yang lain penting dilakukan untuk melihat tanda#tanda infeksi yang lain. Pada pasien dengan KP% tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam.(3, 11)

6 Sableng ^-^

,. Pe#e) (!aan "enun6an% Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain6 (/) Pemeriksaan leukosit darah, bila meningkat D 1/.''' $mm) kemungkinan ada infeksi. ESB untuk menentukan indeks cairan amnion, usia kehamilan, letak janin, letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air ketuban. <umlah cairan ketuban normal adalah /''# 1/'' mL. Kardiotokografi untuk menentukan ada tidaknya kega.atan janin secara dini atau memantau kesejahteraan janin. <ika ada infeksi intrauterin atau peningkatan suhu, denyut jantung janin akan meningkat.

?abel 1. 8ndeks >airan 7mnion (/) &II.Pena'ala(!anaan K$n!e)7a' f a.at di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 1 @ /'' mg atau eritromisin bila tidak tahan dengan ampisilin dan metronida0ol + @ /'' mg selama * hari). <ika usia kehamilan F )+ G )1 minggu, dira.at selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. <ika usia kehamilan )+ # )* minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif6 beri deksametason, obser,asi tanda#tanda infeksi dan kesejahteraan janin. ?erminasi pada kehamilan )* minggu.(1) <ika usia kehamilan )+ # )* minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah +1 jam. <ika usia kehamilan )+ # )* minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi. 4ilai tanda#tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda# tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan )+ # )* minggu, berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin dan jika memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. %osis betametason 1+ mg sehari dosis tunggal selama + hari, deksametason 8" / mg setiap 2 jam sebanyak 1 kali. (1)

7 Sableng ^-^

A(' f Kehamilan D )* minggu, induksi dengan oksitosin. <ika gagal lakukan seksio sesarea. %apat pula diberikan misoprostol +/ G /' Hg intra,aginal tiap 2 jam maksimal 1 kali. Cila ada tanda#tanda infeksi, berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri jika.(1) a. Cila skor pel,ik F /, lakukanlah pematangan ser,iks, kemudian induksi. <ika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. b. Cila skor pel,ik D /, induksi persalinan, partus per,aginam. 8ed (a! An' / $' ( Salah satu studi yang dilakukan mengenai PP !" adalah menggunakan antibiotik untuk memperpanjang usia gestasi. Pengobatan dengan antibiotik sebagai pengobatan konser,atif dapat berpotensi untuk6 (*,1+) o "engobati atau mencegah infeksi ascendens o "encegah korioamnionitis o "enurunkan sepsis neonatal o "emperpanjang periode laten ?ujuan pemberian terapi antibiotik adalah sebagai antimikroba spektrum luas, untuk bakteri gram#positif dan gram#negatif.(*) egimen antibiotik yang diberikan untuk memperpanjang periode laten dan meningkatkan outcome perinatal, yaitu(*)6 o 7mpicillin, + g dan erythromycin, +/' mg, secara intra,ena setiap 2 jam untuk 1& jam pertama, diikuti dengan pemberian amo@icillin, +/' mg, dan erythromycin, )'' mg, per oral setiap & jam selama / hari. Studi yang dilakukan oleh ! 7>L9 menunjukkan bah.a penggunaan erythromycin meningkatkan morbiditas neonatal dan berhubungan dengan memperlambat periode laten. (1)) K$)' ($!'e)$ d Karena pasien dengan PP !" memiliki resiko morbiditas perinatal yang signifikan, pemberian kortikosteroid antenatal diberikan untuk keuntungan fetal. Pemberian tunggal menurunkan insidens neonatal respiratory
8 Sableng ^-^

distress syndrome, perdarahan intra,entrikular, necrotizing enterocolitis serta digunakan untuk pematangan paru.(*) %osis regimen yang digunakan, adalah (*)6 o Cetamethasone, 1+ mg 8" setiap +1 jam untuk dua dosis, atau o %e@amethasone, 2 mg 8" setiap 1+ jam untuk empat dosis.

Brafik 1. 7lur ?erapi KP%(11) Te)a" T$($l ' ( Keterbatasan data yang tersedia tidak begitu membantu untuk menentukan apakah terapi tokolitik diindikasikan untuk KP% preterm. Seperti yang telah dijelaskan, pemberian kortikosteroid dan antibiotik menguntungkan bila diberikan kepada pasien dengan KP% prematur, tetapi tidak ada penelitian mengenai kombinasi terapi tersebut dengan tokolisis yang tersedia. ?erapi tokolitik dapat
9 Sableng ^-^

memperpanjang periode laten untuk .aktu yang singkat tetapi tidak meningkatkan outcomes.(11, 1/) A#n $ nfu! $n "iya0aki dan ?aylor (13&)) memasukkan salin melalui kateter secara intrauterine pada .anita dengan deselerasi yang ber,ariasi atau deselerasi yang lama. ?erapi ini meningkatkan denyut jantung bayi pada .anita pada studi ini. Pada penelitian yang lain, "iya0aki dan 4e,are0 (13&/) melakukan penelitian pada 32 .anita nulipara dengan kompresi tali pusat dan ditemukan .anita yang dilakukan terapi amnioinfusion lebih jarang dilakukan operasi sesar akibat ga.at janin. Pada beberapa laporan, transvaginal amnioinfusion dilakukan pada ) keadaan klinis6 1. Pengobatan dari deselerasi yang ber,ariasi atau yang lama +. Profilaksis untuk kasus oligohidramnion, akibat dari KP% ). Entuk dilusi dari mekonium yang tebal ?elah banyak dilaporkan mengenai adanya protokol amnioinfusion yang berbeda, tetapi kebanyakan dimasukkan /'' mL hingga &'' mL saline hangat kemudian dilanjutkan dengan infus ) mL per menit. Pada studi lain yang dilakukan oleh inehart dan ka.an#ka.an (+''') memberikan /'' mL salin bolus secara acak pada suhu ruangan, atau /'' mL bolus kemudian dilanjutkan dengan infus ) mL per menit. Studi ini terdiri dari 2/ .anita dengan deselerasi ber,ariasi dan in,estigator tidak menemukan metode lain lebih baik.(12) &III. K$#"l (a! Persalinan Prematur Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 3'( terjadi di dalam +1 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan aterm 3'( terjadi dalam +1 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara +& # )1 minggu /'( persalinan dalam +1 jam. Pada kehamilan kurang dari +2 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. (1)

10 Sableng ^-^

8nfeksi isiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi

korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, dan omfalitis. Emumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering terjadi dibandingkan pada aterm. Secara umum, insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.(1)

?abel +. Komplikasi KP% preterm (11) 5ipoksia dan 7sfiksia %engan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. ?erdapat hubungan antara terjadinya ga.at janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin ga.at.(1) Sindrom deformitas janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmonal.(1) I9. P)$%n$! ! KPD %itentukan berdasarkan umur dari kehamilan, penatalaksanaan dan komplikasi# komplikasi yang mungkin timbul.(1)

11 Sableng ^-^

DAFTAR PUSTAKA 1. Soe.arto, S. Ketuban Pecah %ini. %alam 8lmu Kebidanan Sar.ono Pra.irohardjo. 9disi ke#9mpat. +'1'. P. 2**#2&+. +. Aelemhnska, ". "anagement of Pregnancy .ith Premature 5ealth. P 13)#*. ). ?ahir, SI Se.eng, 7I 7bdullah, J. :aktor %eterminan Ketuban Pecah %ini di 1. SE% Syekh Kusuf Kabupaten Bo.a. 7kademi Kebidanan "uhammadiyah "akassar. +'1+. onald, S. Bibss, et al. Premature upture of ?he "embranes. %anforthLs !bstetrics and Bynecology. Lippincott ;illiams M ;ilkins. ?enth 9dition. >hapter 1+, P.1&*.
5. "ohr. ?. Prenatal %iagnostics and !bstetrics6 Premature

upture

"embranes. 8n <ournal of 5ealth Sciences "anagement and Public

upture of ?he

"embranes. Bynakol Beburtsmed Bynakol 9ndokrinol +''3I /(1)6+&G)2. 2. Babbe, B. Ste,en, et al. Preterm Premature >hapter +). *. 9,ans, ?. 7rthur. Preterm Labor, Premature ;ilkins. P.1)2#112 &. :ortner, C. Kimberly, et al. Preterm Labor and Premature ?hird 9dition. +''*. Lippincott ;illiams M ;ilkins. P.1+)#1+*. 3. %echerney, "%. 7lan, et al. Premature 5illLs >ompaniesI +''2. >hapter 1/. 1'. Sakala, ".%., Peter. Sakala. Premature upture of "embranes. Kaplan !bstetrics and Bynecology. !bstetrical >omplications. +''2. P./*. 11. 8nstitute of !bstetricians and Bynaecologists, oyal >ollege of Physicians of 8reland and %irectorate of Strategy and >linical >are, 5ealth Ser,ice upture of "embranes. >urrent %iagnosis and ?reatments in !bstetrics and Bynecology. ?he "cBra.# upture of "embranes. ?he <ohns 5opkins "anual of Bynecology and !bstetrics. upture of "embranes. "anual of !bstetrics. Se,enth 9dition. +''*. Lippincott ;illiams M upture of "embranes. !bstetrics 4ormal and Problem Pregnancies. :ourth 9dition. +''+.

12 Sableng ^-^

9@ecuti,e. >linical Practice Buideline. Preterm Prelabour upture of ?he "embranes (PP !"). +'1). 1+. SB!> >linical Practice Buideline. 7ntibiotic ?herapy in Preterm Premature upture of ?he "embranes. <!B> 4o.+)), September +''3. P &2)#*. 1). 9dmonds, %. Keith. Premature upture of "embranes. %e.hurstLs upture of "embranes6 %iagnosis and ?e@tbook !f !bstetrics M Bynaecology. Se,enth 9dition. +''*. P.13'. 11. "edina, ?I 5ill, %7. Preterm Premature 2/3# 221. 1/. Babbe, B. Ste,en. Premature upture !f ?he "embranes. !bstetrics 8n 4ormal and Problem Pregnancies. :i,e 9dition. +''*. >hapter +*. 12. >unningham et al. "anagement !ptions .ith -:etal %istressN. ;illiams !bstetrics. ++nd edition. +''/. P. +2+. "anagement. 7merican :amily Physician. :ebruary, +''2. Aolume *), 4umber 1. P

13 Sableng ^-^