Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
RESISTANT TUBERCULOSIS
Epidemiologi
Prevalensi TB sebesar 281 per 100.000 TB MDR sekitar 2% dari pasien belum mendapatkan pengobatan TB sebelumnya 12% dari pasien yang telah mendapatkan pengobatan TB ulangan
PENDAHULUAN
TB Resisten Obat
Tuberkulosis yang disebabkan oleh basil
Monoresistance
Polyresitance
resisten terhadap lebih dari satu OAT selain kombinasi isoniazid (H) dan rifampisin (R) Mis: HE, RE, HES, RES
M.tuberculosis
yang telah resisten terhadap obat anti TB (OAT)
TB MDR
(Multidrug Resistance)
Resisten terhadap isoniazid dan rifampisin dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain. Mis: resistan HR,HRE,HRES
TB XDR
(Extensive Drug Resistance)
TB MDR + resistensi salah satu obat golongan floroquinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua(kapreomisin, kanamisin, dan amikasin
rifampisin (monoresisten, poliresisten,TB MDR,TB XDR)yang tidak terdeteksi menggunakan metode fenotipe atau genotype dengan atau tanpa resisten OAT lainnya.
Petugas Kesehatan
Diagnosis tidak tepat Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat Dosis,jenis,jumlah obat dan jangka waktu pengobatan yang tidak adekuat Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat
Pasien
Tidak mematuhi anjuran dokter /petugas kesehatan Tidak teratur menelan OAT Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya Gangguan penyerapan obat
Program pengendalian TB
Persediaan OAT yang kurang Kualitas OAT yang disediakan rendah (pharmacoviggilance)
tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan 3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan 4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan
6. Pasien TB kasus sembuh (Relaps),kategori 1 dan 2 7. Pasien TB yang kembali setelah lost to follow up (putus berobat) 8. Pasien terduga TB resisten obat yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB resisten obat. 9. Pasien co-infeksi TB-HIV yang tidak berespon dengan pemberian OAT
Pasien dengan gejala TB yang memenuhi salah satu dari 9 kriteria tersebut dapat diduga sebagai pasien TB resisten obat.
Tes Cepat
Positif Resistan R Positif sensitif R
Negatif/Bukan
Dahak sewaktu dan pagi hari Biakan M.Tuberkulosis Ada pertumbuhan M.TB Tidak ada pertumbuhan M.TB
continue
Ada pertumbuhan M.TB 1. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB lini kedua minimal selama 1 bulan 2. Kontak erat dengan pasien TB XDR
DST second line drug
Bukan TB MDR
TB MDR
Pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosis untuk OAT lini kedua dilakukan atas indikasi khusus:
setiap pasien yang hasil biakan tetap positif pada atau setelah bulan keempat pengobatan menggunakan panduan obat standar yang digunakan pada pengobatan TB MDR pasien yang mengalami reverse biakan (menjadi positif kembali) pada fase awal atau lanjutan
waktu 3-8 minggu o atau Media Cair (MGIT) membutuhkan waktu 1-2 minggu
membutuhkan waktu 24 jam o dan Xpert MTB/RIF test (Gene-Xpert). Membutuhkan waktu 1-2 jam
Penggunaan test dengan Gene Xpert untuk mempercepat penegakan diagnosa dan pengobatan TB resisten OAT. namun penilaian dengan Gen Xpert harus tetap dikonfirmasi dengan pemeriksaan metode konvensional atau LPA
Tata Cara Pembacaan dan Penulisan Hasil Pemeriksaan Laboratorium TB Resisten Obat
Interpretasi Pemeriksaan Apusan BTA Mikroskopis
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lap.pandang Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lap.pandang Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lap pandang Ditemukan 1-10 BTA setiap 1 lap.pandang (periksa minimal 50 lap.pandang) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lap.pandang (periksa minimal 20 lap.pandang) Negative Scanty/tulis jumlah BTA 1+ 2+
3+
>500 koloni
200-500 koloni 100-200 koloni 20-100 koloni 1-19 koloni Tidak ada pertumbuhan
4+
3+ 2+ 1+ Jumlah koloni Negative
Gradasi ini penting untuk klinisi memantau kemajuan pengobatan pasien TB resisten obat.
Transfer in Lain-lain
resistan rifampisin berdasarkan uji kepekaan dengan test cepat,dipastikan dapat mengakses pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu
paduan standar yang mengandung OAT lini kedua.paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M.tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh Tim Ahli Klinis.
Golongan 2
Golongan 3
Golongan floroquinolon
Golongan 4
Golongan 5
Golongan polopeptida Kapreomisin Bersifat bakterisidal, injeksi intramuskuler (CM) Efek samping:nyeri tempat suntikan,gagal ginjal reversible,gangguan pendengaran, dan neuropati perifer KI: ibu hamil,hipersensitifitas terhadap kapreomisin sulfat
Golongan analog D-Alananin Sikloserin (Cs) Bersifat bakteriostatik tinggi Efek samping: gangguan saraf dan kejiwaan, gangguan penglihatan,kelainan kulit dan ikterus. Interaksi obat: Pemberian bersamaan INH dan ethionamid akan meningkatkan efek samping sistem saraf.dapat dicegah dengan pemberian vit B6.pemberian dengan fenitoin akan meningkatkan kadar fenitoin dalam darah. Minuman mengandung alcohol akan memberikan efek toksik dan meningkatkan kemungkinan kejang. KI: Hipersensitifitas, epilepsi, depresi, psikosis, pecandu alkohol
6 Km-Eto-Lfx-Cs-Z-(E)/ 14 Eto-Lfx-Cs-Z-(E)
DOSIS
Kanamisin (Km) 15-20 mg/Kg BB/hari Etionamid (Eto) 15-20 mg/KgBB/hari Levofloksasin (Lfx) 10 mg/KgBB/hari Sikloserin (Cs) 15-20 mg/KgBB/hari Pirazinamid (Z) 20-30 mg/KgBB/hari Etambutol (E) 20-30mg/KgBB/hari
Fase Awal:
minimal 6 bulan a + 4 bulan Obat injeksi diberikan selama 4 bulan setelah terjadi konversi biakan dan minimal selama 6 bulan Obat oral diberikan tiap hari (7 hari dalam seminggu),obat suntikan diberikan 5 hari dalam seminggu (senin-jumat) Pemeriksaan sputum dan biakan setiap bulan
LAMA PENGOBATAN
Fase lanjutan :
Total lama pengobatan (a + 18 bulan) lama fase awal obat oral diberikan sebanyak 6 kali seminggu (senin-sabtu) Konsultasi dokter setiap bulan, pemeriksaan sputum mikroskopis dan biakan setiap 2 bulan a = bulan pertama tercapai konversi biakan
Konversi Biakan: pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan jarak pemeriksaan 30 hari
menunjukkan hasil negatif
Cm-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)/Lfx-Eto-Cs-Z-(E)
Km-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)/Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)
maka pengobatan standar MDR dianggap gagal dan pasien akan memulai pengobatan untuk TB XDR yaitu:
Cm-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)/Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)
Dosis yang diberikan adalah dosis maksimum namun harus tetap memperhatikan kondisi klinis pasien
4 bulan setelah terjadi konversi biakan dan minimal suntikan selama 6 bulan.
Pada fase awal: obat per oral ditelan setiap hari (7 hari dalam
pada fase lanjutan: obat per oral ditelan selama 6 hari dalam
dengan dosis naik bertahap yang bertujuan untuk meminimalkan efek samping. Hari pertama pengobatan dihitung saat pasien mendapatkan obat dengan dosis penuh.
dan fluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal. Sedangkan etionamid,sikloserin, dan PAS terjadi efek samping jika terjadi efek samping yang berat atau pada kasus TB MDR/HIV
Pengobatan TB MDR dilakukan secara rawat jalan (ambulatoir) dan secara penuh diawasi oleh petugas kesehatan
keberhasilan pengobatan akan meningkat dengan pemberian nutrisi tambahan berupa protein,vitamin dan mineral (Vit A, Fe, Zn, Ca)
Kortikosteroid:
dapat diberikan pada pasien TB MDR dengan gangguan respirasi berat , gangguan SSP atau perikarditis. Diberikan Prednison 1mg/kgBB (3-6 minggu),bila digunakan dalam jangka waktu lama 5-6minggu maka dilakukan tappering off.
kesehatan
Berat badan dipantau setiap bulan
Foto thorak setiap 6 bulan atau bila terjadi komplikasi Kreatinin serum dan kalium serum setiap bulan selama
Tatalaksana Pasien yang Kembali Setelah Lalai Pada Pengobatan dengan OAT MDR
Lama pasien mangkir Lama pengobatan sebelumnya Hasil apusan BTA Tindak lanjut
< 4 minggu
4-8 minggu
<4 minggu
Tidak dilakukan
positif negatif
> 4 minggu
Positif/negatif
continue
> 8 minggu < 4 minggu Positif atau negaif Pasien dianggap default/lalai jika hasil biakan positif Pengobatan dimulai dari awal dg paduan OAT yang sama Jika hasil biakan negatif Pengobatan yang terputus dilanjutkan dengan sisa paduan OAT semula
Pasien dianggap lalai/putus berobat/default Dilakukan uji kepekaan lini kedua Tidak dilakukan pengobatan sebelum hasil biakan dan kepekaan keluar Lakukan KIE intensif Jika hasil biakan positif dan ada hasil uji kepekaan OAT lini kedua: kasus diajukan kepada tim ahli klinis untuk penanganan dan lakukan konseling intensif Jika hasil biakan negatif: Kasus diajukan pada tim ahli klinis Lakukan konseling Pengobatan menggunakan paduan OAT semula mulai dari awal
> 4 minggu
luas
tidak diteruskan
secara klinis meneruskan pengobatan hanya akan menambah penderitaan pasien karena efek samping dan respon pengobatan yang gagal
(Public Health):
terapi oksigen untuk pasien dengan sesak napas. tambahan nutrisi. Makanan diberikan dalam porsi kecil
dengan frekuensi sering. Apabila terjadi mual-muntah dapat diberikan obat-obatan penghilang keadaan tersebut
kunjungan petugas kesehatan secara teratur pengobatan simptomatis sesuai indikasi rawat inap atau klinik perawatan pendidikan kesehatan terutama untuk melakukan
lakukan test kehamilan terlebih dahulu. dianjurkan memakai kontrasepsi selama masa pengobatan untuk mencegah kehamilan
Pengobatan pada ibu hamil
hati-hati memilih obat OAT lini kedua. Pasien hamil, pada tahap awal maka suntikan dihentikan sedangkan obat oral tetap dilanjutkan. Obat oral yang diberikan potensinya akan berkurang dan meningkatkan rasa tidak nyaman bagi pasien. Bila terjadi morning sickness maka diupayakan pemberian obat pada siang hari.
Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui
pasien tetap mendapatkan pengobatan TB MDR penuh. Tetap dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya. Jika pasien masih BTA positif, upayakan pengendalian infeksi dengan memisahkan bayi untuk sementara waktu sampai BTA menjadi negatif atau pasien menggunakan masker N95 selama berdekatan dengan bayinya.
TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi hormonal disarankan untuk minum OAT tidak bersamaan waktunya dengan kontrasepsi oral
DM dapat memperkuat efek samping OAT terutama gangguan ginjal dan neuropati perifer. Obat antidiabetik tidak merupakan kontraindikasi selama masa pengobatan TB MDR tetapi biasanya memerlukan dosis obat antidiabetik yang lebih tinggi.
continue
Pengobatan pasien TB MDR dengan kejang
pasien dengan gangguan kejang yang tidak terkendali dengan pengobatan kejang maka penggunaan sikloserin harus dihindari
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan
jiwa pasien gangguan jiwa harus dievaluasi kondisi kesehatan jiwanya sebelum memulai pengobatan. Perlu dilakukan pemantaun ketat jika diberikan sikloserin
continue
Lfx
Cs Eto Km PAS
pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan MDR tanpa bukti terdapat kegagalan dan hasil biakan telah negatif minimal 3 kali berturutturut dengan jarak pemeriksaan minimal 30 hari selama fase lanjutan.
Pengobatan Lengkap
Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB MDR tetapi tidak ada hasil pemeriksaan biakan dan tidak memenuhi definisi sembuh maupun gagal.
Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB MDR.
Meninggal
Gagal
Pengobatan TB MDR dihentikan atau membutuhkan rejimen >2 obat TB MDR yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi, seperti tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatan, terjadi reverse (biakan kembali positif 2 kali berturut-turut) pada fase lanjutan, terbukti XDR dan terjadi efek samping obat yang berat yang tidak dapat diatasi.
Lost to follow up (putus berobat)
Yaitu pasien yang belum mempunyai hasil akhir pengobatan dan pasien yang tidak diketahui hasil akhir pengobatan TB MDR
pengobatan evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun kecuali mucul gejala dan keluhan TB pemeriksaan yang dilakukan yaitu anamnesis,pemeriksaan fisik, sputum BTA dan biakan serta pemeriksaan foto thoraks.
TB dalam tubuh pasien sudah kebal terhadap obat yang diberikan sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap
pengobatan setiap hari. pengobatan akan berlangsung lebih lama (1924 bulan bahkan lebih).obat yang diberikan berbeda dengan obat TB biasa.akan ada obat yang harus diminum dan obat yang disuntikkan
TB resisten obat menular lewat percikan dahak bila pasien batuk dan
bersin orang disekitar pasien akan menghirup udara yang mengandug kuman. Jadi pasien sebaiknya jangan membuang dahak dan meludah sembarangan.
Etika Batuk
Palingkan muka dari oranglain dan makanan
Menutup hidung dan mulut dengan tissue atau sapu tangan
dapat menyebarkan kuman ke apapun yang disentuh. menggunakan cairan alcohol pembersih tanpa air.
Gunakan sabun dan air untuk mencuci tangan Atau dapat Jangan bertukar sapu tangan atau masker dengan oranglain Hindari menyentuh muka,hidung atau mulut jika menutup mulut
dengan tangan
jangan berbagi tempat tidur dengan orang lain sampai dokter menyatakan bahwa pasien tidak lagi menularkan TB
Peranan PMO
Memastikan pasien menelan obat sesuai aturan sejak awal
kesehatan untuk mendapatkan obat dan periksa ulang dahak sesuai jadwal menghubungi fasilitas layanan kesehatan. pasien atau orang yang tinggal serumah.
Menemukan dan mengenali gejala-gejala efek samping OAT dan Memberikan penyuluhan tentang TB MDR kepada pasien,keluarga Mengidentifikasi adanya kontak erat dengan pasien TB resisten Pasien TB resisten obat masih dapat menularkan kepada orang
obat dan apa yang harus dilakukan terhadap kontak erat tersebut. lain disekitarnya selama hasil pemeriksaan biakan masih menunjukkan hasil positif.
agar udara dan sinar matahari masuk makan makanan bergizi tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol. olahraga secara teratur.
Pasien TB ressisten obat membutuhkan dukungan psikologis dan social dalam pergaulan sehari hari untuk mendukung keberhasilan pengobatannya.
Kesembuhan pasien TB resisten obat sangat penting untuk memutuskan mata rantai penularan TB resisten obat. Lamanya waktu pengobatan, efek samping serta dampak sosial yang ditimbulkan membuat pasien TB sangat membutuhkan dukungan lingkungan sekitarnya.
KESIMPULAN
Pengobatan TB MDR membutuhkan keteraturan serta ketepatan paduan dan cara menelan OAT. Dukungan dari keluarga, PMO dan petugas kesehatan berperan penting dalam keberhasilan pengobatan. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien secara berkesinambungan sehingga memahami penyakit, dampaknya serta pentingnya menyelesaikan pengobatan. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan upaya utama mengurangi kejadian TB MDR Pemeriksaan apusan dahak dan biakan adalah alat evaluasi utama yang digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan Pemantauan pengobatan dilakukan secara berkala. Tahap awal setiap bulan dan tahap lanjut dilakukan setiap 2 bulan sekali. Ketika pasien menyelesaikan proses pengobatannya, tentukan hasil akhir pengobatan dan catat hal tersebut dalam register TB.