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Captulo 15

ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA NEONATAL


J. Martnez Orgado, M. R. Pazos Rodrguez y A. Martn Ancel

Puntos clave
El cerebro neonatal es particularmente vulnerable a la agresin hipxico-isqumica. Excitotoxicidad, inflamacin y estrs oxidativo son los factores ms importantes

en la gnesis del dao cerebral hipxico-isqumico neonatal.


Para el diagnstico de la encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es necesaria la

presencia de un cuadro neurolgico neonatal caracterstico junto con acidosis fetal y necesidad de ventilacin con presin positiva intermitente al nacimiento. La identificacin de un evento centinela y afectacin multiorgnica hace ms probable este diagnstico. El electroencefalogramadeamplitud integrada(aEEG) y la RMN son, junto con la clnica, los mtodos pronsticos ms eficaces en la actualidad. La hipotermia teraputica es el tratamiento de eleccin, aunque se investigan terapias coadyuvantes que extiendan su eficacia a todos los pacientes. INTRODUCCIN
La asxia perinatal es una entidad, que pese a los avances de la neonatologa y la perinatologa, persiste como problema incluso en pases desarrollados. Afecta como media a 2-4/1.000 recin nacidos (RN) y al 60% en el caso de los recin nacido pretrmino (RNPT). En cifras mundiales, cerca de un 30% de los RN con asxia perinatal desarrollan una EHI moderada o grave, de modo que la EHI es la causa conocida ms frecuente de lesin cerebral en el RN.

PARTICULARIDADES DEL RECIN NACIDO


El sistema nervioso central (SNC) neonatal posee unas caractersticas que determinan la vulnerabilidad, la selectividad y las caractersticas del dao hipxico-isqumico: Alta tasa metablica y de extraccin de oxgeno: le hace ms rpidamente vulnerable a la hipoxia-isquemia, junto con mecanismos de captacin de glucosa inmaduros, lo que hace muy daina la hipoglucemia. Sistemas excitotxicos relacionados con el glutamato muy desarrollados, con receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) o rNMDA que responden con mayor facilidad e intensidad al glutamato. Presencia activa de procesos relacionados con la apoptosis debido al desarrollo y modelado del SNC en crecimiento, con equilibrio delicado entre mecanismos protectores o de reparacin (protenas Bcl-2 y Bcl-XL) y proapoptticos (protenas Bax). Oligodendrogla especialmente activa, debido al proceso de mielinizacin, con un metabolismo frrico acentuado que la hace vulnerable al estrs oxidativo, especialmente en el RNPT.
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Flujo sanguneo cerebral con rango de autorregulacin estrecho e inmaduro, que se pierde rpidamente y durante ms de 20 minutos en caso de hipoxia moderada. La circulacin es terminal, sin anastomosis, tanto en zonas de vertiente (RNT), como en los territorios de las penetrantes largas (RNPT <28 semanas).

CAUSAS DE ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA


En contra de una opinin extendida, la mayora de las situaciones que pueden conducir a una EHI no tienen lugar durante el parto: Un 20% son anteparto, especialmente por shock materno. Un 35% son por catstrofes obsttricas intraparto: abruptio, hipertona uterina, rotura uterina, traumatismos graves, nudos verdaderos de cordn o roturas funiculares. Un 35% son por combinacin de ambos, es decir, por causas antenatales que reducen la reserva fetal: diabetes o preeclampsia maternas, crecimiento intrauterino retardado, infecciones (frecuente en RN de muy bajo peso al nacer). Un 10% son posparto: prematuridad extrema, shock, cardiopatas, hipertensin pulmonar, apneas recurrentes, o infecciones.

FISIOPATOLOGA DE LA ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA NEONATAL


Dada la resistencia del cerebro inmaduro a la hipoxia, para que llegue a producirse lesin neurolgica es imprescindible la concurrencia de hipoxia e isquemia. Una hipoxia de suciente gravedad y duracin conduce a un shock cardiognico con hipotensin, agravada en el cerebro por la prdida de autorregulacin secundaria a la hipoxia, lo que conduce a isquemia. Se produce una deplecin de sustratos energticos (inmediata y tarda, sta de alto valor pronstico), que desencadena una serie de consecuencias, mejor conocidas en el RNT que en el RNPT, que conducen a la muerte neuronal (Fig. 15-1): - Disfuncin de las bombas inicas. Despolarizacin de la membrana y acumulacin intracelular de Na+, y sobre todo de Ca+2, que a su vez determina la activacin de enzimas involucradas en: 1) generacin de estrs oxidativo (xantinoxidasa, cicloxigenasa, fosfolipasa A (tanto ms daino cuanto mayor es la edad gestacional (EG), 2) destruccin estructural de la neurona (proteasas como calpanas y endonucleasas), 3) mecanismos apoptticos (cinasas, caspasas). - Acumulacin extracelular de glutamato. Activa receptores NMDA y AMPA, agravando la acumulacin intracelular de iones y activando la apoptosis. El glutamato es preponderante en zonas con alta actividad glutamatrgica tras isquemia focal (crtex perirrolndico, tlamos, putamen), y es fundamental en la aparicin de convulsiones en el 2-3er da tras episodio asfctico perinatal. - Produccin masiva de xido ntrico (NO). En la neurona (por la enzima xido ntrico sintetasa neuronal (nNOS), activado sobre todo por el Ca+2 introducido a travs de la activacin glutamatrgica) y gla (por la NOS inducible (iNOS), activada por las citocinas que se liberan tras la reperfusin). El NO altera la funcin mitocondrial, y genera peroxinitrito (ONOO-), potente y daino radical libre. - Respuesta inamatoria. Liberacin de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNFa], interleucina-1), que participan en la aparicin de edema citotxico y en procesos de estrs oxidativo, inhiben la recaptacin del glutamato y la diferenciacin de precursores de oligodendrogla, inducen la expresin de iNOS y, son activas en la puesta en marcha de mecanismos de apoptosis. El resultado nal es la muerte neuronal, tanto inmediata al episodio de hipoxia-isquemia (HI) (necrosis), que tiene lugar especialmente en la zona central o ncleo del rea isqumica, como programada, que acontece das o semanas despus del episodio de HI (apoptosis), y afecta a la llamada zona de penumbra. Estos dos mecanismos son de siopatologa diferente y de aparicin secuencial, lo que determina los mtodos y la cronologa de las estrategias de neuroproteccin. Un elemento de creciente importancia es el papel de la gla. Los astrocitos son esenciales para la reduccin del dao HI: garantizan el aporte de glucosa a las neuronas y permiten la remocin de aminocidos excitotxicos y la recuperacin de la hoManual de Neurologa Infantil. Verd. 2014. Editorial Mdica Panamericana.

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ATP

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Adenosina XO

Despolarizacin de membrana rNMDA

REPERFUSIN

Glutamato

Cai

O2-

Citocinas

Desestructuracin de microtbulos

Proteasas

Nucleasas

LOX

NOS

LESIN ESTRUCTURAL

Eicosanoides

NO

ONOOEstrs Oxidativo NECROSIS LESIN ADN

Disfuncin mitocondrial

Bax Bcl-2 Bcl-XL

Caspasas

APOPTOSIS

Figura 15-1. Eventos siopatolgicos moleculares en la EHI.


meostasis inica en el medio extracelular. Tambin lo son para la recuperacin tras la lesin, ya que son imprescindibles para garantizar la supervivencia de las neuronas recin proliferadas. La microgla tambin ejerce un doble papel, ya que un subtipo est relacionado con la respuesta inamatoria tras HI, pero otro subtipo modera la respuesta apopttica, coadyuvando a la eliminacin de clulas daadas. En el RNPT, la pieza fundamental es la lesin de la oligodendrogla, que se daa especialmente durante la fase de reperfusin, sobre todo si hay hiperoxia, tanto por estrs oxidativo como por efecto de las citocinas.

NEUROPATOLOGA Aspectos generales


La presencia, gravedad y distribucin de lesiones cerebrales en la EHI dependen de: La naturaleza de la lesin. La EG. RNT: predomina la afectacin neuronal. RNPT: predomina la glial (especialmente la oligodendrogla). La adicin o no de estrs sistmico.
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Factores vasculares. Son ms vulnerables las zonas con circulacin terminal, es decir, crtex perirrolndico, hipocampo, ganglios basales (sobre todo putamen posterior), tlamos, tronco enceflico y sustancia blanca subcortical y periventricular.

Tipos de lesin
En funcin de estos factores, pueden producirse lesiones con un patrn establecido: Necrosis neuronal selectiva (el ms frecuente). Destruccin de ciertos grupos de neuronas en una amplia zona isqumica, sobre todo en crtex cerebral e hipocampo. Lesin cerebral parasagital (tpica del RNT tras isquemia incompleta pero prolongada). Afecta a las zonas de vertiente de los hemisferios cerebrales. Status marmoratus (tras isquemia completa y breve). Por destruccin neuronal y cicatrizacin glial en ganglios basales, a menudo con afectacin del tronco cerebral. Necrosis isqumica focal o multifocal (RN >28 semanas, frecuentemente tras infecciones o traumatismos). Infartos secundarios a trombosis o hemorragias en zonas ms o menos amplias y ms o menos distantes. Leucomalacia periventricular (lesin por antonomasia del RNPT). Afectacin simtrica de la zona lateral y dorsal al trgono y la que rodea al agujero de Monro, dando lugar a menudo a quistes porenceflicos residuales. Infarto hemorrgico periventricular (tpico del RNPT). Infarto venoso que origina lesin asimtrica, lateral y craneal al ventrculo lateral.

CLNICA
Espectro continuo de gravedad, desde leves alteraciones neurolgicas transitorias hasta coma y disfuncin del tronco cerebral. El cuadro neurolgico est mejor estudiado en el RNT que en el RNPT.

Gradacin
En un intento de cuanticar el grado de afectacin, con nes teraputicos y pronsticos, se han diseado clasicaciones que dividen la encefalopata en distintos estadios. La primera fue la de Sarnat y Sarnat (Tabla 15-1), pero la de Amiel-Tison y Ellison (Tabla 15-2) parece ms predictiva de aparicin de secuelas posteriores:

Enfermedad hipxico-isqumica grado 1


La ms frecuente y transitoria. No conlleva riesgo de minusvala a largo plazo.

Enfermedad hipxico-isqumica grado 2


Suelen mejorar a lo largo de la primera semana de vida, persistiendo cierta hipotona durante varias semanas. La mayora sobrevive y evoluciona favorablemente; casi un 20% presentan leves alteraciones en el tono muscular o cierto retraso en el desarrollo psicomotor (DPM). Es raro que desarrollen PCI.

Enfermedad hipxico-isqumica grado 3


Elevada mortalidad (50-75%). Ms del 50% de los supervivientes desarrollan secuelas neurolgicas graves.

Estadios evolutivos
La afectacin neurolgica neonatal secundaria a EHI es tpicamente secuencial. La EHI grave sigue una evolucin caracterstica: Estadio inicial. Predominan signos por afectacin aguda bihemisfrica: grave alteracin de la alerta y respiracin peridica. La mayora de los RN muestra hipotona generalizada e hipoactividad importante. Alrededor del 50% presentan convulsiones sutiles o clnicas multifocales entre las 6 y 12 horas de vida.
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Captulo 15. Encefalopata hipxico-isqumica neonatal Tabla 15-1. Estadios de encefalopata hipxico-isqumica segn Sarnat y Sarnat Estadio I
Nivel de conciencia Tono muscular Alerta Normal/hipertona

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Estadio II
Letargia Hipotona Aumentados Presentes Frecuentes Dbil Incompleto Exagerado Hiperactivo Miosis reactiva Frecuencia/amplitud variable, peridica Bradicardia Bajo voltaje, peridico, paroxstico Coma

Estadio III
Flacidez Deprimidos o ausentes Ausentes Frecuentes Ausente Ausente Ausente Ausente Fijas o variables Atxica, apnea Bradicardia Peridico o isoelctrico

Reejos osteotendinosos Aumentados Mioclonas Convulsiones Reejos complejos: Succin Moro Prensin Oculoceflico Funcin autonmica: Pupilas Respiracin Frecuencia cardaca Electroencefalograma
FC: Frecuencia cardaca

Presentes Ausentes Activo Exagerado Normal/exagerado Normal Midriasis reactiva Regular Normal/taquicardia Normal

12-24 horas. Aparente mejora del nivel de alerta, con apertura ocular, pero ausencia de jacin o seguimiento, y falta de habituacin a estmulos sensitivos. Persisten o progresan otros signos de afectacin neurolgica, como crisis convulsivas, pausas de apnea, hipotona y debilidad muscular. 24-72 horas. Mximo riesgo de muerte, mxima alteracin en el nivel de alerta, a menudo coma profundo, y frecuentemente signos de afectacin de tronco (ausencia de respuesta pupilar fotomotora, ausencia de respuesta oculoceflica y oculovestibular, disparidad vertical de los ojos, respiracin atxica, pausas de apnea). Puede haber hipertensin intracraneal (HTIC) (fontanela anterior abombada, dehiscencia de suturas). >72 horas. Mejora progresiva a lo largo de los siguientes das y semanas. Suele persistir estupor leve o moderado y predomina la hipotona generalizada y debilidad muscular. Ms adelante se produce un cambio progresivo a hipertona en extensin y, con frecuencia, se observan alteraciones en la succin, deglucin y reejo de nusea por afectacin de los pares craneales V, VII, IX, X y XII.

Afectacin multisistmica
La encefalopata leve o moderada se encuentra con frecuencia aislada. La EHI grave (grado 3) se asocia a afectacin moderada o grave de otros rganos, ya que el grado de asxia necesario para producir dao cerebral permanente es similar al que origina dao multiorgnico: Pulmn. Hipertensin pulmonar, hemorragia pulmonar, distrs respiratorio tipo adulto. Corazn. Isquemia miocrdica transitoria, disminucin de la contractilidad del ventrculo izquierdo (y derecho en los pacientes ms graves), insuciencia tricspide. Rin. Disfuncin tubular transitoria, necrosis tubular aguda.
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Tabla 15-2. Graduacin clnica de la EHI segn Amiel-Tison y Ellison Estadio I


Conciencia Tono muscular Reejos osteotendinosos Succin Deglucin Moro Reejos oculoceflicos Respiracin Convulsiones
ROC: Reejo oculoceflico

Estadio II
Letargia o estupor Hipotona Disminuidos Dbil Normal/dicultosa Dbil A Presente Presente No B Presente Presente Aisladas

Estadio III
Coma profundo Hipotona/opisttonos Disminuidos/ausentes Dbil o ausente Dicultosa/ausente Ausente A B Presente Ausente apnea /ausente Repetitivas Repetitivas o estatus o estatus

Hiperexcitabilidad Hipotona superior Exagerados Normal Normal Normal/exaltado Presente Presente No

Digestivo. Enterocolitis necrosante, gastritis hemorrgica, hiperamoniemia por fallo heptico. Metablico-inico. Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia por sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Hematolgico. Anemia por hemlisis, trombopenia por coagulacin intravascular diseminada. Heptico. Elevacin aislada del nivel de enzimas hepatocelulares en sangre, coagulopata, alteracin del metabolismo heptico de frmacos.

CORRELACIN CLINICOPATOLGICA
Los distintos tipos de lesin anatomopatolgica conllevan caractersticas clnicas ms o menos especcas: Necrosis neuronal selectiva. Hemiplejia o cuadriplejia espsticas, con o sin retraso mental, convulsiones, dcits visuoespaciales y auditivos, parlisis bulbar. Lesin cerebral parasagital. Inicialmente paresia proximal de miembros superiores, con evolucin a cuadriparesia espstica proximal y dcits visuales y del lenguaje. Status marmoratus. Sntomas extrapiramidales (coreoatetosis o distona), asociado en el 30% a cuadriparesia espstica, normalmente con CI normal. Lesin focal/multifocal. Se asocia tpicamente a convulsiones; a menudo en los primeros das no se aprecia clnica sugestiva de dcit focal. Leucomalacia periventricular. Paresia en miembros inferiores, que evoluciona a diplejia espstica y en casos graves dcit intelectual y visual. Infarto hemorrgico periventricular. Hemiparesia espstica, a veces con dcit intelectual.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Anlisis inespeccos


Para diagnstico diferencial con otras causas de lesin neurolgica (infecciones, metabolopatas, etc.) y para denir el alcance de las complicaciones extraneurales: Hemograma, bioqumica sangunea (glucosa, urea, creatinina, calcio, fsforo, magnesio, iones, GOT, GPT, CPK, LDH). Gasometra arterial. Estudios especcos en orina.
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Estudios especcos en lquido cefalorraqudeo (LCR). Cultivos microbiolgicos. Electivo: TORCH, estudio viral, txicos, lactato, amonio.

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Anlisis especcos
Por ahora experimentales, con valor diagnstico y en ocasiones pronstico, especialmente en combinacin. Son: Protena cida brilar glial (GFAP), glutamato, enolasa neuronal especca (suero, LCR), en primeras 12-24 horas. Creatina-fosfocinasa 1 (CPK-BB) (suero), en primeras 4-12 horas. Protena S-100 (suero), en primeras 2-6 horas. Niveles de NO y CO (suero), en menos de 3 horas. Cociente lactato/creatinina (orina), en primeras 6 horas.

Electroencefalograma
Utilidad principal: diagnstico de crisis convulsivas. Tiene valor pronstico. Mal pronstico: afectacin difusa de la actividad de fondo con voltaje disminuido y actividad tipo brote-supresin. Buen pronstico: signos EEG de afectacin inespecca con normalizacin en 1-2 semanas. aEEG, mediante el monitor de funcin cerebral (MFC). Imprescindible en el manejo de estos pacientes. Permite un registro constante y aumenta la posibilidad de detectar crisis convulsivas, especialmente las subclnicas. De fcil interpretacin, tiene buena correlacin con el EEG convencional. Se considera de mal pronstico un trazado en dientes de sierra, con actividad de base muy deprimida o isoelctrica, o con aparicin de brote-supresin.

Ecografa cerebral
Inocua y realizable a pie de cuna (permite estudios secuenciales con facilidad). til para el diagnstico de lesiones en ganglios basales (GGBB) y tlamos, y lesiones focales corticosubcorticales. Las primeras alteraciones de ecodensidad aparecen en 24-48 horas. Apta para el diagnstico de quistes porenceflicos, que pueden verse a partir de 1-3 semanas. Su utilidad pronstica aumenta si se asocia el estudio de ujo mediante Doppler (til a partir de las 6 horas de vida).

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR


El mejor mtodo para denir la presencia y extensin del dao cerebral (Fig. 15-2). Las ms predictivas son las realizadas entre los 8 y 30 das tras el episodio. Muy til para denir lesiones en GGBB, y la mejor herramienta diagnstica de trombosis venosas. Existen distintos modelos de valoracin, pero el ms predictivo parece ser el de la Red de Investigacin Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (Tabla 15-3).

Otros
Se han descrito buenos resultados pronsticos con tcnicas ms sosticadas (uso no convencional por complicadas, costosas o experimentales). La ms til es la espectroscopia cercana al infrarrojo, que ofrece gran informacin sobre el ujo y el consumo local de oxgeno. Tambin son interesantes la tomografa por emisin de positrones (PET) y la espectroscopia por RMN.

MANEJO TERAPUTICO General


Actuacin sobre los parmetros sistmicos cuyo descontrol podra agravar la lesin cerebral, especialmente:
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Figura 15-2. RMN. Devastacin hemisfrica. T1 (izquierda): afectacin difusa de ganglios basales y sustancia blanca, con ventriculomegalia por retraccin parenquimatosa. T2 (derecha): prdida de diferenciacin SB-sustancia gris en zonas de vertiente.
Mantener una TA adecuada, dado que el ujo cerebral es pasivo. Evitar la hipertermia, que aumenta la excitabilidad y el consumo energtico. Mantener el equilibrio inico y de la glucemia (evitar la hipoglucemia). Mantener un aporte energtico adecuado, para permitir la supervivencia de las clulas del rea de penumbra. Mantener una gasometra equilibrada. Evitar la hipoxia (agrava el cuadro), la hiperoxia (aumenta el estrs oxidativo) y la hipocapnia (agrava la isquemia). Tratar las convulsiones. Aumentan la liberacin de aminocidos excitotxicos y el consumo metablico, y deterioran la homeostasis cardiorrespiratoria. No parece necesario tratar agresivamente el edema cerebral, si ste es moderado (elevaciones moderadas de la presin intracraneal (PIC) en el RN no comprometen signicativamente la perfusin cerebral). Evitar la aparicin de infecciones, especialmente por grmenes productores de lipopolisacridos, que aumentaran el dao. Aunque no est indicado el tratamiento pro-

Tabla 15-3. Valoracin de la RMN en neonato con EHI Puntuacin


0 1A 1B 2A 2B 3 Ninguna Mnimas y puntiformes Dispersas en Cx GGBB, TO, BPCI GGBB, TO, BPCI, Cx Devastacin

Afectacin
Normal

Imgenes

Hiperintensidades puntiformes en T1, hipointensidades puntiformes en T2 reas hiperintensas dispersas en T1 y FLAIR hipointensas en T2 Hiperintensidad multifocal en T1, hipo/hiperintensidad en T2 Hiperintensidad en T1 (< 3 regiones en Cx), hiperintensidad difusa en SB en T2 Afectacin difusa (> 3 regiones Cx), prdida de diferenciacin SB-SG

BPCI: brazo posterior de la cpsula interna; Cx: crtex; GGBB: ganglios basales; SB: sustancia blanca; SG: sustancia gris; TO: tlamo ptico.

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lctico de forma sistemtica, s lo est el tratamiento con antibioterapia de amplio espectro al menor indicio de infeccin.

Estrategias de neuroproteccin
Hipotermia teraputica (HT). nica terapia que ha demostrado alguna ecacia tras los primeros ensayos clnicos. Reduce el consumo metablico (un 5% cada grado centgrado), reduce el ujo inico y la liberacin de glutamato, reduce inamacin y estrs oxidativo y paraliza los procesos apoptticos. Dos modalidades: 1) enfriamiento de la cabeza, asociado a hipotermia global leve, a iniciar 6 horas despus de la asxia (hipotermia selectiva); sus resultados se recogen en el ensayo CoolCap, 2) enfriamiento total con dispositivo servocontrolado enfriado con agua, con reduccin de la T central hasta 33,5 C (hipotermia global); sus resultados se recogen en dos grandes ensayos clnicos, el NICHD y el TOBY. La HT requiere estrecha vigilancia de las constantes cardiorrespiratorias y metablicas, as como sedacin. Es esencial realizar un recalentamiento controlado y lento (< 0,5 C/hora). Los metaanlisis recientes demuestran que la HT reduce el riesgo de muerte o secuelas invalidantes graves a los 18 meses en aquellos casos de EHI moderada. Por ello prosigue la bsqueda de terapias con hipotermia que extiendan su benecio a toda la poblacin de riesgo. Las ms relevantes son: Xenn: gas utilizado en anestesia, bloqueante de receptores NMDA. Potente antoexcitotxico que inhibe los mecanismos apoptticos y es cardioprotector. Atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica (BHE) y hay experiencia de uso en humanos. Inconveniente: elevado precio. Estudios experimentales demuestran un efecto aditivo con hipotermia. Eritropoyetina: efecto pleiotrpico, reduciendo la apoptosis mediante la modulacin de cinasas (JNK y de KFkb). Es antioxidante y antiinamatoria, reduce la liberacin de glutamato y potencia la neurorregeneracin activando angiognesis y neurognesis. Posible efecto potenciador de la retinopata (no se ha demostrado en RNT y a las dosis habituales). Amplia experiencia de uso en RN. Aunque ha demostrado efecto neuroprotector per se, no ha demostrado potenciar el efecto de la HT en modelos experimentales. Melatonina: potente antoxidante, efecto inmunomodulador y antiapopttico y potencia la liberacin de neutrotronas. Hay experiencia en humanos y puede administrase va oral. No se conocen sus efectos sobre la produccin hormonal del neuroeje, pero se presume insignicante en tratamientos cortos. Ha demostrado potenciar el efecto neuroprotector de la HT en estudios experimentales. Cannabinoides: particularmente estudiado el cannabidiol (CBD), sin efecto psicoactivo. Potente antiinamatorio y antioxidante, reduce la liberacin de glutamato y es antiapopttico. Ha mostrado en estudios experimentales efectos protectores a nivel histolgico, bioqumico y clnico, a corto y largo plazo y potencia el efecto protector de la HT. Magnesio. Bloquea el rNMDA, evitando la activacin de enzimas por el glutamato, y reduce el estrs oxidativo. Slo es claramente til administrado antes de la asxia, no demostrando efecto protector en ensayos clnicos en RN asfcticos e incluso incrementando el riesgo por un efecto hipotensor. Se est generalizando su uso neuroprotector para RNPT extremos, administrado a la madre antes del parto. Anticonvulsivos. Estudios sistemticos recientes descartan el empleo como neuroprotector del fenobarbital. Su papel se limitara al control de las convulsiones. El topiramato ha demostrado efectos neuroprotectores en modelos experimentales, y se estudia actualmente un posible efecto aditivo con HT.

PRONSTICO
La posibilidad de que un episodio asfctico conduzca a una disfuncin neurolgica permanente depende de varios factores: intensidad y duracin del episodio, la EG, coexistencia de afectacin multiorgnica grave, asociacin de infecciones o traumatismos. Entre los parmetros utilizados para denir la gravedad, ninguno ha demostrado un buen poder predictivo de forma aislada. La aparicin conjunta de varios de
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ellos aumenta la probabilidad de secuelas. Los que han demostrado alguna capacidad predictiva son: - Registro de frecuencia cardaca fetal con bradicardia grave mantenida y pH umbilical al nacer <7,0 (correlacin pobre). - Encefalopata grado II con EEG patolgico despus de una semana: 20% de probabilidad de discapacidad leve-moderada. - Encefalopata grado III: 50% de mortalidad, 50% de probabilidad de parlisis cerebral en supervivientes. - Aparicin de convulsiones prolongadas. - Neurosiologa. EEG: lnea de base isoelctrica o hipovoltada, o actividad brote-supresin; igualmente, y aparicin de trazado en dientes de sierra en el monitor de funcin cerebral. - Neuroimagen. Afectacin difusa con mala denicin del lmite entre sustancia gris cortical y sustancia blanca en TC o especialmente en RMN. Porencefalia diagnosticada por cualquier mtodo. Ante un nio con lesin cerebral permanente, para poder establecer como factor causal un suceso hipxico-isqumico, se considera necesario que se haya desarrollado un sndrome neurolgico neonatal caracterstico y est documentada una acidosis fetal signicativa. Son muy sugerentes de asxia perinatal, pero no especcos, la identicacin de un suceso centinela (parto distcico, rotura uterina, desprendimiento de placenta, lquido amnitico intensamente teido de meconio, arritmia fetal), la depresin cardiorrespiratoria al nacimiento (Apgar 5<4, ventilacin con presin positiva) y la afectacin multiorgnica. En caso de no concurrir estos factores, sera necesario descartar otras causas.

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Captulo 49

CEFALEAS PRIMARIAS INFANTILES

D. Martn Fernndez-Mayoralas, A. Fernndez Jan, N. Muoz Jareo, . Garca Campos y A. Verd Prez

Puntos clave
Las cefaleas primarias son las no atribuibles a ninguna otra enfermedad. El tratamiento contra cefalea se basa en antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

y sumatriptn intranasal (adolescentes). En Estados Unidos cobra fuerza el rizatriptn oral. No instaurar profilaxis sin modificar hbitos de vida y sin comprobar la repercusin en la calidad de vida. La flunarizina y el topiramato son los frmacos profilcticos mejor estudiados. Errores habituales en el manejo: comenzar tratamiento contra cefalea si el dolor lleva instaurado mucho tiempo; no considerar los triptanes en adolescentes; no considerar la profilaxis si hay deterioro de la calidad de vida; no modificar los hbitos de vida; no recurrir a la psicoterapia en la cefalea crnica diaria. INTRODUCCIN
Concepto. Cefaleas no debidas a ninguna otra enfermedad; ni la anamnesis ni la exploracin sugieren trastorno subyacente, o ste se descarta por pruebas apropiadas. Si existe algn trastorno, la cefalea no se ha presentado por vez primera en relacin temporal estrecha con el mismo. Gran prevalencia: son la primera causa de consulta en neuropediatra. Los dos grandes grupos son la migraa y cefalea tensional (la ms frecuente). Otras cefaleas primarias se describen en el captulo 48.

MIGRAA Concepto
Episodios de dolor de cabeza agudo, de intensidad moderada a grave, unilateral (frecuentemente bilateral en nios) y pulstil, separados por intervalos libres asintomticos. Los nios pequeos precisan mal la localizacin y su carcter (pueden denirlo como opresivo o como pinchazos); es fundamental la perspicacia en la obtencin de los datos. Conduce a evitar actividad fsica (p.ej.: caminar, subir escaleras). Se asocia a fotofobia y sonofobia, sntomas digestivos (nuseas +/- vmitos, a veces dolor abdominal), sntomas vegetativos (mareo suele ser inestabilidad, ms raramente vrtigo genuino, palidez y con poca frecuencia sncope, taquicardia o rubor). Mejora tpicamente con el sueo. Si son frecuentes y/o graves tienen gran impacto en la calidad de vida.

Fisiopatologa
La teora ms aceptada es la inamacin neurgena secundaria a la activacin del sistema trigeminovascular. En sujetos predispuestos, factores desencadenantes producen
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496 Seccin VII. Trastornos paroxsticos y episdicos


liberacin de neurotransmisores, que provocan dilatacin de arterias craneales y activacin de terminaciones nerviosas del V par en vasos durales e intracraneales y liberacin de neuropptidos (sustanciaP, pptido relacionado con el gen de la calcitonina), responsables de su dilatacin e inamacin. El dolor se debe a la activacin de bras tipo C trigeminales aferentes. El aura se debe a depresin neuronal propagada (sntomas decitarios por onda de depresin cortical con hipoperfusin transitoria y anomalas metablicas).

Prevalencia
Estimada en la edad peditrica entre el 3% en preescolares y el 20% en adolescentes. Antes de la pubertad, la prevalencia es similar en ambos sexos. La migraa desaparece en un alto porcentaje de varones tras la pubertad, permanece o a aparecer de novo en el sexo femenino. Antecedentes familiares (AF) en el 70% de los casos.

Clasificacin segn la Sociedad Internacional de Cefaleas (2004)


Disponible en http://www.i-h-s.org/upload/ct_clas/ihc_II_main_no_print.pdf.

Migraa sin aura (migraa comn)


Criterios (Tabla 49-1). El tipo ms frecuente. Suele haber mayor frecuencia de crisis (con ms frecuencia empeora con la utilizacin frecuente de medicacin sintomtica) y suele ser ms discapacitante que la migraa con aura.

Migraa con aura (migraa clsica)


Muchos pacientes con migraas con aura tambin sufren migraas sin aura. Los pacientes con debilidad motriz se clasican como migraas hemipljicas. Subtipos: Aura tpica con cefalea tipo migraa. Criterios (Tabla 49-2). Las auras ms frecuentes son visuales: negativas (visin borrosa, escotomas, hemianopsia), positivas (fotopsias luces brillantes, puntos o lneas espectro de forticacin). Otras:

Tabla 49-1. Criterios diagnsticos de la migraa sin aura


A. Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B-D B. Duracin 4-72 horas (sin tratamiento o tratamiento no efectivo) C. El dolor tiene 2 de las siguientes caractersticas: Localizacin unilateral Cualidad pulstil (palpitante, vara con los latidos cardacos) Intensidad moderada o grave Empeora con la actividad fsica rutinaria (andar, subir escaleras) D. Durante la crisis 1 de los siguientes: Nuseas y/o vmitos Fotofobia y fotofobia E. No atribuido a otro trastorno Notas Si < 5 ataques y criterios B-E: migraa sin aura probable Si se presentan 15 das/mes durante > 3 meses: migraa sin aura + migraa crnica En nios: - Los ataques pueden durar 1-72 horas, pueden ser bilaterales - Cautela con la cefalea de localizacin occipital (neuroimagen) En nios pequeos: - La fotofobia y/o fotofobia se puede deducir de su comportamiento
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Captulo 49. Cefaleas primarias infantiles 497 Tabla 49-2. Aura tpica con cefalea migraosa
A. Al menos 2 ataques que cumplen los criterios B-D B. El aura consiste en 1 de los siguientes, pero sin debilidad motriz: 1. Sntomas visuales reversibles de tipo negativo o positivo 2. Sntomas sensitivos reversibles positivos o negativos 3. Trastorno del lenguaje disfsico reversible C. Al menos 2 de los siguientes: 1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilaterales 2. Al menos un sntoma del aura se desarrolla gradualmente en 5 minutos y/o diferentes sntomas ocurren en sucesin en 5 minutos 3. Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos D. La cefalea cumple los criterios B-D para la migraa sin aura y comienza durante el aura o sigue al aura durante la hora siguiente parestesias, hipoestesias, trastorno del lenguaje reversible. En nios no es raro el sndrome de Alicia en el pas de las maravillas, con trastornos complejos de la percepcin visual: alteracin en la forma (metamorfopsia), tamao (macropsia, micropsia) y situacin espacial de los objetos (teleopsia, efecto zoom), distorsin de la imagen corporal, y alteraciones ilusorias en el sentido del transcurrir del tiempo. Siempre son conscientes de la naturaleza ilusoria de sus percepciones. No es raro que curse sin cefalea. Aura tpica con cefalea no migraosa. Cuando la cefalea no cumple los criterios de la migraa, pero comienza durante el aura (sin dcit motor) o en los 60 minutos siguientes. Aura tpica sin cefalea. Episodios de aura que cumplen los criterios (Tabla 49-2), pero no aparece la cefalea ni durante el aura ni en la hora siguiente. Es frecuente y probablemente infradiagnosticada. Algunos de ellos acaban desarrollando un aura tpica con cefalea tipo migraa o una migraa sin aura, etc. Migraa hemipljica familiar. Criterios (Tabla 49-3). Migraa hemipljica espordica. Criterios de la forma familiar pero sin AF. Migraa de tipo basilar. Con frecuencia en pacientes con aura tpica. Poca evidencia de que la arteria basilar o su territorio estn implicados (Tabla 49-4). No hay dcit motor. Diagnstico diferencial: tumor/malformacin de fosa posterior, intoxicacin, alteraciones metablicas, epilepsia occipital. La migraa confusional (episodios de disminucin del nivel de conciencia, agitacin y desorientacin de horas de duracin, seguidos de cefalea migraosa) puede considerarse una variante. Diagnstico diferencial: encefalopatas agudas, estados psicticos, estados epilpticos no convulsivos.

Sndromes peridicos infantiles precursores frecuentes de migraa


Comprende varios sndromes recurrentes infantiles idiopticos. Descartar otras patologas. Los antecedentes de migraa en familiares de primer grado son muy habituales. Vmito cclico. Episodios impactantes (al menos cinco) que duran desde 1 hora hasta 5das con al menos 4 vmitos/hora, al menos durante 1 hora). Diagnstico de exclusin (v. algoritmo 5). A cualquier edad, ms tpico entre los 4 y 7 aos. Migraa abdominal (Tabla 49-5). Vrtigo paroxstico benigno de la infancia. Inicio: 1-5 aos. Al menos cinco episodios graves, frecuentemente con nistagmo y/o vmitos y slo a veces cefalea. Duracin de 1 a varios minutos (frecuente) a horas (muy raro). Tortcolis paroxstica benigna. Inicio: 1 semana-30 meses. Ms frecuente en nias (proporcin 3:1). Inclinacin de la cabeza hacia un lado durante minutos/horas y raramente das con uno o ms de: palidez, irritabilidad, malestar, vmitos, ataxia.
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498 Seccin VII. Trastornos paroxsticos y episdicos Tabla 49-3. Migraa hemipljica familiar
A. Al menos 2 ataques que cumplen los criterios B y C B. El aura consiste en dficit motor completamente reversible y 1 de: 1. Sntomas visuales reversibles con caractersticas positivas y/o negativas 2. Sntomas sensitivos reversibles con caractersticas positivas y/o negativas 3. Trastorno del lenguaje reversible C. Al menos dos de los siguientes: 1. Al menos un sntoma del aura se desarrolla gradualmente en 5 minutos y/o diferentes sntomas de aura ocurren en sucesin en 5 minutos 2. Cada sntoma del aura dura 5 minutos y < 24 horas 3. La cefalea cumple los criterios B-D para la migraa sin aura y comienza durante el aura o la sigue en 60 minutos D. Al menos un familiar de primer o segundo grado cumple estos criterios E. No atribuible a otro trastorno (no confundir con epilepsia)

Tabla 49-4. Migraa de tipo basilar


A. Mismos criterios que para la migraa con aura excepto: B. Aura consistente en 2 de los sntomas reversibles siguientes, pero sin dficit motor: 1. Disartria. 2. Vrtigo. 3. Tinnitus. 4. Hipoacusia. 5. Diplopa. 6. Sntomas visuales simultneos en campos temporal y nasal de ambos ojos; 7. Ataxia. 8. Disminucin del nivel de conciencia. 9. Parestesias bilaterales simultneas C. Al menos uno de los siguientes: 1. Al menos uno de los sntomas del aura se desarrolla gradualmente en 5 minutos y/o los diferentes sntomas del aura ocurren en sucesin durante 5 minutos 2. Cada sntoma del aura dura 5 minutos y 60 minutos

Tabla 49-5. Migraa abdominal


A. Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B-D B. Ataques de dolor abdominal que duran 1-72 horas C. El dolor abdominal tiene las caractersticas siguientes: 1. Localizacin en la lnea media, periumbilical o mal localizado 2. Cualidad sorda 3. Intensidad moderada a grave (interfiere con las actividades) D. Durante el episodio de dolor abdominal 2 de los siguientes: 1. Anorexia; 2. Nuseas; 3. Vmitos; 4. Palidez (+/- ojeras) E. No atribuible a otro trastorno (gastrointesinal o renal)

Otras formas de migraa


Migraa oftalmopljica. Asocia parlisis de la musculatura ocular extrnseca. Dolor orbitario unilateral, diplopa, ptosis o midriasis por parlisis total o parcial del III par. Diagnstico diferencial: malformacin vascular, inamacin orbitaria, oftalmoplejia diabtica y sndrome de Tolosa-Hunt, que se acompaa de dolor orbitario persistente durante semanas si no se trata con esteroides. Realizar resonancia magntica nuclear (RMN) con contraste de rbita y seno cavernoso para descartar material granulomatoso tpico de este ltimo o captacin de nervio craneal en caso de migraa oftalmopljica. Migraa retiniana. Escotoma o ceguera monocular (amaurosis fugaz + cefalea).
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Captulo 49. Cefaleas primarias infantiles 499 Complicaciones de la migraa


Migraa crnica. Cumple los criterios de migraa sin aura, se presenta durante 15 das o ms al mes durante ms de 3 meses y no puede ser atribuida a otra causa. Si ha habido abuso de analgsicos, sta puede ser la causa ms probable. Estatus migraoso. Duracin superior a 72 horas con intervalos de cefalea menores de 4horas (sin incluir el perodo de sueo). Aura persistente sin infarto. Infarto migraoso. Sntomas decitarios no reversibles en 7 das o asociados a imagen de infarto cerebral. Crisis epilpticas desencadenadas por migraa.

Tratamiento
La mayora de los nios pueden controlarse con AINE. Un 30% precisa otros tratamientos. Las medidas deben ser individualizadas. Se diferencian tres actuaciones: medidas generales, tratamiento de los ataques, prevencin de la recurrencia.

Medidas generales
Identificar factores precipitantes. Controlar el ejercicio fsico, estrs, trastornos del sueo, ayuno prolongado, ingesta de determinados alimentos (chocolate, quesos, frutos secos, etc.), si existe asociacin con los ataques. Llevar un diario de la cefalea. til para determinar la frecuencia de los episodios y su relacin con los posibles factores desencadenantes.

Tratamiento del ataque agudo


Reposo y aislamiento. Nada ms comenzar los sntomas: tumbar al nio en una habitacin tranquila y oscura con un pauelo fresco en la cabeza. La mejora tras la administracin de oxgeno al 100% a 4 L/minuto durante 15-30 minutos, slo est bien contrastada en la cefalea en racimos, pero parece til en la migraa y se usa tradicionalmente. Tratamiento sintomtico: - Analgsicos. AINE administrados precozmente. Repetir cada 2-4 horas si es preciso, aunque no deben suministrarse ms de 3-4 dosis en 24 horas. Aadir anticido (omeprazol, ranitidina) en pacientes con problemas gastrointestinales o si se usan dosis importantes. Ibuprofeno: 10-20 mg/kg/dosis v.o.; dosis mxima 50mg/kg/da u 800mg/dosis (nivel de evidencia A). Paracetamol: 15-20 mg/kg/68horas v.o. preferible, rectal, i.v. (nivel de evidencia B). Sin nivel de evidencia en pacientes peditricos: naproxeno (5-10mg/kg/12horas v.o.), acetilsaliclico (1020mg/kg/8horas v.o.). Si no son ecaces ensayar: ketorolaco (0,2mg/kg/6horas v.o.), diclofenaco (1mg/kg/12horas v.o., rectal), metamizol (10-40mg/kg/8horas v.o., rectal). La asociacin de codena con paracetamol o acetilsaliclico potencia el efecto analgsico (en casos seleccionados por riesgo de dependencia). - Antiemticos. Metoclopramida: 0,4-2mg/kg/da repartidos cada 6 horas (dosis mxima 10mg). Posibilidad de efectos extrapiramidales (tratamiento con biperideno, vase vademcum). Domperidona: 0,2-0,3mg/kg/dosis, cada 8-12horas (utilizar va rectal si hay vmitos); mejora los sntomas digestivos y el rendimiento antilgico. Tratamiento contra migraa. Se utilizan los triptanes, agonistas de receptores 5HT1D. Producen vasoconstriccin selectiva de los vasos craneales, disminucin de la activacin trigeminal y bloqueo de la transmisin en las sinapsis terminales del trigmino. Estudios en nios demuestran buena tolerancia. Los efectos secundarios suelen ser leves: hormigueo, mareo, somnolencia, aumento transitorio de la presin arterial poco despus del tratamiento, rubor, sensacin de ardor en la nariz o en la garganta y epistaxis, nuseas y vmitos, sensacin de dolor, calor, presin o tensin (generalmente transitorias; pueden ser intensas y afectar a cualquier parte del cuerpo incluyendo trax y garganta), debilidad y fatiga. Otras reacciones son muy raras (v.
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500 Seccin VII. Trastornos paroxsticos y episdicos


cha tcnica). Los triptanes se usan en nios, aunque no existe indicacin europea en menores de 12 aos. Numerosos estudios demuestran la seguridad y ecacia de varios triptanes en nios menores de 12 aos. Si se utilizan debe obtenerse consentimiento informado. Contraindicaciones: antecedentes de vasculopata perifrica o coronaria, hipertensin arterial (HTA). Los ms utilizados son: - Sumatriptn. La forma intranasal es la nica autorizada por la European Medicines Agency (EMEA) en > 12 aos. Dosis de 10 mg (<40 kg) y de 20mg (>40kg). Si hay recurrencia o efecto parcial administrar 2 dosis dentro de las 24 horas siguientes y como mnimo 2 horas tras la dosis inicial (la 2 dosis no est justicada si la 1 no fue efectiva o si el dolor no ha recurrido): nivel de evidencia A. Nivel de evidencia C: forma s.c. (rapidez de accin, buena biodisponibilidad, elude trnsito digestivo): 0,06mg/kg (3-6mg) y v.o.: 25mg. Malos resultados por va oral. - Zolmitriptn. Intranasal 5mg (nivel de evidencia B) y v.o. 2,5 y 5mg (nivel de evidencia C). Autorizado en adolescentes (12-17 aos) por la EMEA. - Almotriptn. 12,5mg v.o.: nivel de evidencia B. Aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en adolescentes (12-17 aos). - Eletriptn. 20 y 40mg v.o.: nivel de evidencia C. No aprobado en edades peditricas. - Rizatriptn. 10mg v.o.: nivel de evidencia A/B. Hay un estudio aleatorizado y controlado reciente con buena ecacia y seguridad en nios. Aprobado por la FDA en mayores de6 aos. Tratamiento del estado migraoso. Puede haber nuseas y vmitos con deshidratacin secundaria. El tratamiento se suele efectuar en servicios de urgencias. En estos casos: - Fluidoterapia i.v. - Analgesia i.v. (metamizol, paracetamol, tramadol). Alternativa: sumatriptn nasal en nios mayores de 12 aos o en nios de 8-12 aos con consentimiento informado. - Antiinflamatorios. Metilprednisolona i.v. (1mg/kg), seguido de ciclo corto de corticoides i.v. o v.o. - Oxgeno al 100% durante 60 minutos. - Antiemticos. Si hay vmitos muy persistentes. Clorpromacina (0,5 mg/kg/8h i.v.) u otros (metoclopramida, ondansetrn). - Si hay mejora en pocas horas, continuar el tratamiento analgsico y antiinamatorio v.o. de forma ambulatoria durante pocos das hasta el cese del dolor con suspensin de la medicacin. En caso de no haber mejora, ingreso para continuar el tratamiento i.v.

Tratamiento preventivo farmacolgico


No hay indicaciones establecidas. Se considera indicado cuando los ataques afectan la calidad de vida de forma signicativa (Tabla 49-6). La duracin media del tratamiento suele ser de 6 a 9meses. Si ha sido efectivo se realiza una retirada gradual (en 1-3meses). Nuevos ciclos posteriores segn evolucin. No se sabe si la utilizacin de frmacos prolcticos afecta al curso natural del trastorno. Frmacos que han demostrado algn nivel de evidencia en la prevencin de la migraa infantil: Calciobloqueantes. Intereren la entrada de calcio en las terminales nerviosas e impiden la liberacin de serotonina y la vasoconstriccin. La unarizina es el ms estudiado en nios; ecaz para disminuir el nmero de ataques (nivel de evidencia A). Dosis de inicio: 2,5mg en toma nica diaria por la noche; incrementar hasta 5mg en preadolescentes y 10mg en adolescentes. Inicio de accin entre 2-8 semanas. Efectos adversos (v. Vademcum). Frmacos antiepilpticos (FAE). Reducen la excitabilidad neuronal asociada a la migraa. Varios estudios han mostrado la ecacia del topiramato (TPM) (nivel de evidencia A). Varios estudios sitan como probablemente ecaz al cido valproico (AV) (nivel de evidencia B). Otros frmacos (zonisamida [ZNS], gabapentina [GBP], levetiracetam [LEV]): nivel de evidencia C. TPM: dosis de inicio 0,5mg/kg/da en
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Captulo 49. Cefaleas primarias infantiles 501 Tabla 49-6. Criterios para el tratamiento profilctico en la migraa*
Al menos dos crisis por mes Crisis intratables o de difcil control con el tratamiento agudo Crisis de duracin prolongada (estado migraoso) Deterioro en las actividades cotidianas Sintomatologa acompaante incapacitante (vmitos incoercibles) Efectos indeseables graves a la medicacin sintomtica de las crisis agudas Patrn de recurrencia predecible

*Como norma general si el nio o la familia percibe una alteracin significativa en la calidad de vida.

1-2 tomas; incremento cada 2semanas hasta 1,5mg/kg/da. Respuesta evidente en 8-10 semanas. Efectos adversos (v. Vademcum). Frmaco ideal en pacientes obesos. ZNS: ha demostrado ecacia similar a TPM en ensayos aleatorizados y controlados en adultos. VPA: dosis 20-30mg/kg/da en dos tomas. Efectos adversos (v. vademcum); vigilar la funcin heptica, pancretica, recuento plaquetario y leucocitario (usar slo en pacientes con refractariedad a otros tratamientos). Menos indicado si hay sobrepeso, especialmente en adolescentes de sexo femenino. LEV: dosis inicial 10mg/kg/ da en dos tomas, hasta 1.500-3.000mg/da; buen perl de efectos secundarios. GBP: dosis inicial 10mg/kg/da en tres tomas; incrementar hasta 30mg/kg/da (mximo 1.200mg/da); efectos adversos escasos. Betabloqueantes. Cochrane Database Systematic Reviews encuentra que el propranolol es ms efectivo que el placebo (nivel de evidencia C). Reducen la dilatacin de los vasos craneales y tienen efecto indirecto en la transmisin serotoninrgica a travs de la inhibicin simptica noradrenrgica. Liposolubles (propranolol, metoprolol) o hidrosolubles (nadolol, atenolol). Los primeros atraviesan la barrera hematoenceflica (BHE) y causan efectos colaterales centrales (irritabilidad, alteraciones del sueo, alucinaciones, depresin, sedacin). Otros efectos adversos: vase vademcum. Contraindicaciones: asma, cardiopatas, diabetes. Propranolol: inicio 0,5-1mg/kg/ da en 2-3 tomas; incrementar lentamente segn efectividad hasta dosis mxima de 20mg/8horas (<35kg), 40mg/8horas (>35 kg). Atenolol: inicio 0,5mg/kg/da en dosis nica; incrementar hasta 1,5mg/kg como dosis mxima. Nadolol: inicio 20mg en toma nica diaria; incrementar hasta dosis mxima 80mg; slo en adolescentes). Preferibles al propranolol si hay efectos indeseables centrales o historia previa de alteraciones mentales (especialmente depresin). Antagonistas serotoninrgicos. Ciproheptadina: dosis 0,25mg/kg/da, en 1-3 tomas, (nivel de evidencia C). Uso en edades menores de10 aos. Pueden ocasionar somnolencia; el incremento del apetito es habitual (ideal en nios que comen mal; evitar en obesos). Amitriptilina: inicio 5-10mg/da en toma nica por la noche; incrementar si es necesario a 25mg (nivel de evidencia C). Respuesta positiva (a veces con dosis bajas como 10mg) sobre todo en adolescentes de sexo femenino con problemas de sueo y anmicos. Efectos secundarios a dosis 25mg son muy raros. Dosis ms altas requieren electrocardiograma (ECG) previo (valorar alargamiento QT) y durante el tratamiento. Efectos adversos: vase vademcum. Contraindicaciones: arritmias, insuciencia cardaca, aumento de presin intraocular. AINE. Naproxeno. Efecto sobre la inamacin vascular. Hay un estudio controlado que muestra ecacia. Puede asociarse durante 7-15 das a unarizina o FAE esperando la accin de stos. Efectos secundarios: molestias gastrointestinales. Dosis 1020mg/kg/da en dos tomas (nivel de evidencia C). Toxina botulnica. La reciente aprobacin en Europa (incluida Espaa) de la toxina botulnica tipo A onabotulinumtoxinA para el tratamiento de la migraa crnica ha supuesto un avance importante en los adultos. Puede emplearse mediante uso compasivo (consentimiento informado) en adolescentes en unidades de cefalea especializadas.
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502 Seccin VII. Trastornos paroxsticos y episdicos CEFALEA TENSIONAL Concepto


Caractersticas habituales de la cefalea tensional (CT) infantil: cefalea prolongada, ausencia de signos neurolgicos, localizacin generalizada, ausencia de sntomas vegetativos, empeoramiento con actividad escolar y problemtica personal o familiar. La cefalea destaca ms por su cronicidad que por su intensidad (Tablas 49-7 y 49-8).

Etiopatogenia
Existe una clara predisposicin gentica, especialmente en casos de CT crnica. Problemas musculares, disfuncin oromandibular, estrs-ansiedad y trastornos anmicos pueden desempear un papel que contribuya en el mantenimiento o agravamiento. Un mecanismo aceptado es la interaccin anormal de los mecanismos de control descendente de las neuronas nociceptivas del tronco con las estructuras musculares pericraneales. En la CT (ms a mayor cronicidad) hay una sensibilizacin del SNC, manifestada por dolor a la palpacin muscular, menor movilidad cervical, disminucin del umbral del dolor miofascial y mayor extensin de las reas de dolor referido desde los puntos dolorosos. Nuestro grupo ha propuesto un modelo de dolor para la CT basado en el papel que los puntos gatillo miofasciales craneocervicales pueden tener en la sensibilizacin de las vas nociceptivas, perifricas y centrales, convirtiendo una CT episdica en una CT crnica.

Prevalencia
Es el tipo de cefalea ms frecuente en la edad peditrica (afecta al menos al 10% de los nios escolares y adolescentes, y al menos a un 1 % en su forma crnica). Su prevalencia ha aumentado en las ltimas dcadas. Ms frecuente en el sexo femenino, especialmente a partir de la preadolescencia y adolescencia.

Tabla 49-7. Caractersticas diferenciales entre migraa y cefalea tensional Cefalea tensional
Localizacin Tipo de dolor Frecuencia Cambio en el aspecto fsico* Fotofobia Fonofobia Nuseas/vmitos Intensidad Sntomas neurolgicos Aura Antecedente familiares de migraa
*Palidez, malestar general, dolor abdominal, llanto

Migraa
Unilateral Pulstil Intermitente Presente ++/+++ ++/+++ S ++/+++ Posibles Posible S

Bilateral Opresivo Intermitente o continua Ausente +/+/No +/++ Ausentes Ausente No

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Captulo 49. Cefaleas primarias infantiles 503 Diagnstico diferencial entre la migraa y la cefalea tensional
La Tabla 49-7 muestra el diagnstico diferencial entre migraa y CT. En la infancia no es infrecuente que ambos tipos coexistan, o que las cefaleas compartan caractersticas de ambos tipos. En estos casos se habla de cefaleas mixtas. Algunas caractersticas del dolor son difciles de determinar, sobre todo en nios pequeos, como la unilateralidad (si hay contractura muscular puede presentarse y no excluye el diagnstico) o el tipo de dolor (pulstil frente a opresivo). En estos casos la informacin de los padres es esencial.

Criterios diagnsticos y formas clnicas de la cefalea tensional segn la Sociedad Internacional de Cefaleas (2004) Cefalea tensional episdica infrecuente (Tabla 49-8)
Escaso impacto en la calidad de vida y no suele ser objeto de atencin mdica, al contrario de la episdica frecuente y la crnica, que pueden dar lugar a abuso de analgsicos y precisar tratamiento prolctico.

Cefalea tensional episdica frecuente (Tabla 49-8) Cefalea tensional crnica (Tabla 49-9)
El abuso de analgsicos tpico de estas dos ltimas produce ms cefalea de rebote, por lo que la presencia de dicho abuso hace aconsejable instaurar tratamiento prolctico.

Cefalea tensional probable


Si se cumplen todos excepto uno de los criterios y no se cumplen los criterios de migraa sin aura (equiparable a la cefalea mixta comentada previamente).

Tabla 49-8. Cefalea de tipo tensional episdica


Infrecuente* A. Al menos 10 episodios con frecuencia < 1 da/mes (< 12 das/ao) y que cumplan los criterios B-D B. La cefalea dura desde 30 minutos a 7 das C. La cefalea tiene 2 de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin bilateral 2. Calidad opresiva (no pulstil) 3. Intensidad leve a moderada 4. No agravada por la actividad fsica rutinaria D. Ambos de los siguientes: 1. No nuseas ni vmitos (puede haber anorexia) 2. No ms de uno entre fotofobia y fotofobia E. No atribuido a ningn otro trastorno Frecuente* Mismos criterios que la infrecuente excepto: A. Al menos 10 episodios que se producen 1 da pero < 15 das/mes durante 3 meses ( 12 y < 180 das/ao)
*Se distingue un subtipo en el que existe dolor pericraneal a la palpacin manual.

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504 Seccin VII. Trastornos paroxsticos y episdicos Tabla 49-9. Cefalea de tipo tensional crnica*
A. Cefalea que se presenta 15 das/mes ( 180 das/ao) durante > 3 meses y que cumple los criterios B-D B. La cefalea dura horas o puede ser continua C. La cefalea tiene 2 de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin bilateral 2. Calidad opresiva (no pulstil) 3. Intensidad leve a moderada 4. No agravada por la actividad fsica rutinaria D. Ambos de los siguientes: 1. No > 1 de: fotofobia, fonofobia, nuseas leves 2. No nuseas ni vmitos moderados a graves E. No atribuido a ningn otro trastorno
*Se distingue un subtipo en el que existe dolor pericraneal a la palpacin manual.

Tratamiento Medidas generales


Modicacin del estilo de vida: evitar factores estresantes, hidratacin adecuada, realizar 4-5comidas cotidianas en pequeas cantidades, ejercicio fsico y ritmo de sueo adecuado. Advertir de la dicultad que entraa el tratamiento, y que no existen frmacos ni otras medidas que mejoren al paciente en poco tiempo.

Tratamiento farmacolgico
Indicacin de prolaxis: CT que precisa AINE ms de 4-6 das al mes. Apenas existen ensayos clnicos bien diseados que valoren el tratamiento prolctico de la CT, tanto en adultos como en nios. Por ello, los niveles de evidencia son bajos (nivel C o menor). Un diario de cefaleas es esencial para comprobar su ecacia. Si lo es, se mantiene durante al menos 2 meses y se retira de forma paulatina. Amitriptilina. Se ha utilizado tradicionalmente, y parecer ser especialmente til en adolescentes de sexo femenino con insomnio de conciliacin. Mecanismo de accin especco desconocido, pero no se debe exclusivamente a su efecto antidepresivo. Dosis: vase apartado Tratamiento prolctico de las migraas. Otros antidepresivos: se ha utilizado con xito duloxetina (60mg/da) y venlafaxina (150mg/da) en adultos con CT crnica, aunque no hay indicacin ni experiencia suciente en nios ni adolescentes. AV, TPM. Existen estudios en los que se aprecia cierto benecio en la CT crnica en adultos; su uso en nios sera por extrapolacin de resultados. Dosis: vase apartado Tratamiento prolctico de las migraas. Melatonina. Se ha descrito ecacia en nios con CT crnica e insomnio. No existen ensayos clnicos, pero se trata de un frmaco sin apenas efectos secundarios. Dosis propuesta: 3-5mg 30minutos antes de dormir. AINE. Naproxeno (til si presenta contractura muscular). Se ha utilizado durante intervalos cortos de aproximadamente 15 das como apoyo (1 semana 20mg/kg/da, 2 semana 10mg/kg/da, en dos tomas) hasta que la prolaxis comienza a ejercer su accin.

Abordaje preventivo neuropsicolgico


Puede indicarse en combinacin con frmacos o aisladamente. Puede haber buena respuesta a la terapia basada en tcnicas de relajacin (un estudio aleatorizado y controlado con placebo aprecia cierto benecio en la CT) y la terapia cognitivo-conductual. La
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Captulo 49. Cefaleas primarias infantiles 505


biorretroalimentacin electromiogrca y trmica puede funcionar, pero es poco asequible en nuestro medio y no se ha demostrado superior a las otras tcnicas.

Fisioterapia
Realizada por personal con experiencia, en combinacin con farmacologa y psicoterapia, puede ser til. Su efectividad ha sido poco evaluada en la literatura, habindose investigado sobre todo en adultos, en algunos casos con resultados positivos.

BIBLIOGRAFA
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