VICERRECTORA DE DESARROLLO ESTUDIANTIL

SERVICIO DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

INFORME SOCIAL

Fecha: _____/_____/_______

INSTRUCCIONES: ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO Y TIMBRADO POR UNA ASISTENTE SOCIAL DE INSTITUCIN PUBLICA O PRIVADA

1.- ANTECEDENTES DEL ALUMNO

Nombre Completo: _________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________________________
Cdula de IdentidadN: _____________________________________________________________________
Estado Civil: ___________________________________________________________________________
Carrera: ______________________________________________________________________________
Campus:_______________________________________________________________________________
N de Matrcula: ________________________________________________________________________
Domicilio Periodo Acadmico: ________________________________________________________________
N de Telfono Fijo Familiar o Celular de Familiares: _______________________/______________________
N de Telfono Mvil: _______________________________________________________________________
Domicilio Grupo Familiar: ____________________________________________________________________

2.- ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS:

Total de Ingresos Mensuales del Jefe de Hogar:$________________________________________________
Total de Ingresos Mensuales de otros miembros de la Familia: $____________________________________
Otros Ingresos o Aportes: $ _________________________________________________________________
Ingreso Per cpita: $_______________________________________________________________________

3.- POSESIN Y CALIDAD DE BIENES MUEBLES E INMUEBLES:

VIVIENDA: (MARQUE CON UNA X LAS OPCIONES SELECCIONADAS)

CASA
DEPTO.

ALLEGADOS
PROPIETARIOS
ADQUIRIENTES

PIEZA
OTROS

ARRENDATARIOS

CONST.
SOLIDA
CONST.
LIGERA

CONTRIBUCIN
$

ADOBE

DIVIDENDO

BUENA
REGULAR

MADERA

MALA

MIXTA

CANON

USUFRUCTUARIOS

Descripcin general de la vivienda y el barrio:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Descripcin de la cantidad, calidad y estado de conservacin de los bienes

muebles (electrodomsticos y artculos sanitarios):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

AUTOMVIL U OTRO VEHCULO:

Tipos de Vehculo que posee: _______________________________________________________________
Marca: ________________________________________

Ao: ___________________________________

Marca: ________________________________________

Ao: ___________________________________

SERVICIO DOMESTICO (se cuenta con este servicio, valor del servicio):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4.- ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR

NOMBRE

EDAD

PARENTESCO

ESTADO
CIVIL

NIVEL
ESCOLAR

OCUPACIN

PREV.
SOCIAL

PREVISIN
DE SALUD

INGRESOS

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

5.- SNTESIS DE CASO Y OPININ ASISTENTE SOCIAL

Nombre Asistente Social:

Institucin donde Trabaja:
Direccin:
Telfono:
N de Registro Colegiatura o Rut:
Fecha:

__________________________

FIRMA Y TIMBRE