Clinica Psicanaltica

Em Busca do Bem Estar

Dr. Fabio
Couto
Nome:
Data de Nascimento:
End.:
Estado Civil:

E-mail:
Profisso:
Tel.:
Escolaridade:

Idade:

Atendimento

Dia
M
s

Janeiro

Fevereiro

Maro

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Anamnese Psicanaltica
Trabalha: ________________________________________ Salrios: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
5 ( ) +6 ( )
Nome
do
Pai:
_________________________________________________________________________
Doenas
do
_______________________________________________________________________
Reside com voc: Sim ( )

Pai:

No ( )

Idade do Pai: ____________________________

Escolaridade: ____________________________
Religio: ________________________________
Relacionamento:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Rua General Cristvo Barcelos, 205 Lote 16 Parque Estoril Nova Iguau
Tel: 2799-7870 / 99806-4997

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Em Busca do Bem Estar
Dr. Fabio
Couto
Nome
da
Me:
________________________________________________________________________
Doenas
da
______________________________________________________________________
Reside com voc: Sim ( )

Me:

No ( )

Idade da Me: __________________________

Escolaridade: ___________________________
Religio: _______________________________
Relacionamento:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Cnjuge:
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_
Escolaridade: ____________________________
Religio: ________________________________
Idade: __________________________________
Irmos/Idades:
________________________________________________________________________
Filhos/Idades:
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Porque est fazendo terapia/anlise:

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Dr. Fabio
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O que mais quer hoje

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Acidentes
ou
doenas
na
fase
____________________________________________________

de

criana

Quantos
amigos
__________________________________________________________________

possui

Passatempo
__________________________________________________________________

preferido

Medos
____________________________________________________________________________
___
Fantasias
____________________________________________________________________________
_
Fantasmas
____________________________________________________________________________
Quem

o
seu
____________________________________________________________________

amor

Que tipo de pessoa prefere ________________________ pobre _____________ rica

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Como
comeou
sua
vida
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Sente
prazer
_________________________________________________________________

sexual
(orgasmo)

Gosta das pessoas: superiores _______________ inferiores ________________ iguais

_______________
Gravidez
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Parto
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Fase Oral
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