CIDERA KEPALA By : Subhan PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai

atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. PATOFISIOLOGI Cidera kepala Respon biologi TIK - oedem - hematom Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan Sel otak Cidera otak sekunder

angguan autoregulasi !liran darah keotak

rangsangan simpatis tahanan "askuler Sistemik # T$

Stress katekolamin sekresi asam lambung

%& ggan metabolisme

tek. 'emb.darah 'ulmonal

(ual) muntah

!sam laktat %edem otak gan perfusi +aringan Cerebral

tek. Hidrostatik kebo*oran *airan kapiler

!supan nutrisi kurang

oedema paru *ardia* out put $ifusi %& terhambat gan perfusi +aringan

angguan pola napas hipoksemia) hiperkapnea Cidera otak primer, !dalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. 'ada *idera primer dapat ter+adi, memar otak) laserasi.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

Cidera otak sekunder, !dalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia) metabolisme) fisiologi yang timbul setelah trauma. 'roses-proses fisiologi yang abnormal, Ke+ang-ke+ang angguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena, edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral o"er hidrasi

Sepsis-septik syok !nemia Sho*k

'roses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan *idera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. Perdarahan yang sering dite u!an: .pidural hematom, Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pe*ahnya pembuluh darah-*abang-*abang arteri meningeal media yang terdapat di duramater) pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. $apat ter+adi dalam beberapa +am sampai / 0 & hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. Tanda dan ge+ala, penurunan tingkat kesadaran) nyeri kepala) muntah) hemiparesa. $ilatasi pupil ipsilateral) pernapasan dalam dan *epat kemudian dangkal) irreguler) penurunan nadi) peningkatan suhu. Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan +aringan otak) dapat ter+adi akut dan kronik. Ter+adi akibat pe*ahnya pembuluh darah "ena-+embatan "ena yang biasanya terdapat diantara duramater) perdarahan lambat dan sedikit. 'eriode akut ter+adi dalam 12 +am 0 & hari atau & minggu dan kronik dapat ter+adi dalam & minggu atau beberapa bulan.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

Tanda dan ge+ala, 3yeri kepala) bingung) mengantuk) menarik diri) berfikir lambat) ke+ang dan edema pupil. 'erdarahan intraserebral 'erdarahan di +aringan otak karena pe*ahnya pembuluh darah arteri) kapiler) "ena. Tanda dan ge+ala, 3yeri kepala) penurunan kesadaran) komplikasi pernapasan) hemiplegi kontralateral) dilatasi pupil) perubahan tanda-tanda "ital. 'erdarahan subara*hnoid, 'erdarahan didalam rongga subara*hnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak) hampir selalu ada pada *edera kepala yang hebat. Tanda dan ge+ala, 3yeri kepala) penurunan kesadaran) hemiparese) dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. Penata"a!sanaan: Konser"atif 4edrest total 'emberian obat-obatan %bser"asi tanda-tanda "ital dan tingkat kesadaran.

Peng!a#ian 4R.!THI3 Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama +antung) sehingga ter+adi perubahan pada pola napas) kedalaman) frekuensi maupun iramanya) bisa berupa Cheyne Stokes atau !taxia breathing. 3apas berbunyi) stridor) ronkhi) 5hee6ing 7 kemungkinana karena aspirasi8) *enderung ter+adi peningkatan produksi sputum pada +alan napas. 4L%%$, .fek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah ber"ariasi. Tekanan pada pusat "asomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke +antung yang akan mengakibatkan denyut nadi men+adi lambat) merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. 'erubahan frekuensi +antung 7bradikardia) takikardia yang diselingi dengan bradikardia) disritmia8. 4R!I3

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

angguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat *idera kepala. Kehilangan kesadaran sementara) amnesia seputar ke+adian) "ertigo) sinkope) tinitus) kehilangan pendengaran) baal pada ekstrimitas. 4ila perdarahan hebat-luas dan mengenai batang otak akan ter+adi gangguan pada ner"us *ranialis) maka dapat ter+adi , 'erubahan status mental 7orientasi) ke5aspadaan) perhatian) konsentrasi) peme*ahan masalah) pengaruh emosi-tingkah laku dan memori8. 'erubahan dalam penglihatan) seperti keta+amannya) diplopia) kehilangan sebagian lapang pandang) foto fobia. 'erubahan pupil 7respon terhadap *ahaya) simetri8) de"iasi pada mata. Ter+adi penurunan daya pendengaran) keseimbangan tubuh. Sering timbul hi**up-*egukan oleh karena kompresi pada ner"us "agus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. angguan ner"us hipoglosus. angguan yang tampak lidah +atuh kesalah satu sisi) disfagia) disatria) sehingga kesulitan menelan. 4L!$.R 'ada *idera kepala sering ter+adi gangguan berupa retensi) inkontinensia uri) ketidakmampuan menahan miksi. 4%9.L Ter+adi penurunan fungsi pen*ernaan, bising usus lemah) mual) muntah 7mungkin proyektil8) kembung dan mengalami perubahan selera. menelan 7disfagia8 dan terganggunya proses eliminasi al"i. 4%3. 'asien *idera kepala sering datang dalam keadaan parese) paraplegi. 'ada kondisi yang lama dapat ter+adi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula ter+adi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang ter+adi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula ter+adi penurunan tonus otot. Pe eri!saan Diagn$sti!, CT S*an, tanpa-dengan kontras8 mengidentifikasi adanya hemoragik) menentukan ukuran "entrikuler) pergeseran +aringan otak. !ngiografi serebral, menun+ukkan kelainan sirkulasi serebral) seperti pergeseran +aringan otak akibat edema) perdarahan) trauma. :-Ray, mendeteksi perubahan struktur tulang 7fraktur8) perubahan struktur angguan

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

garis 7perdarahan - edema8) fragmen tulang. !nalisa as $arah, medeteksi "entilasi atau masalah pernapasan 7oksigenasi8 +ika ter+adi peningkatan tekanan intrakranial. .lektrolit, untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. Pri$ritas %era&atan: /. memaksimalkan perfusi-fungsi otak &. men*egah komplikasi ;. pengaturan fungsi se*ara optimal-mengembalikan ke fungsi normal. 1. mendukung proses pemulihan koping klien-keluarga <. pemberian informasi tentang proses penyakit) prognosis) ren*ana pengobatan) dan rehabilitasi. $I! 3%S! K.'.R!9!T!3: /8 'erubahan perfusi +aringan serebral b.d penghentian aliran darah 7hemoragi) hematoma8= edema *erebral= penurunan T$ sistemik-hipoksia 7hipo"olemia) disritmia +antung8 &8 Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neuro"askuler 7*edera pada pusat pernapasan otak8. Kerusakan persepsi atau kognitif. %bstruksi trakeobronkhial. ;8 'erubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan-atau integrasi 7trauma atau defisit neurologis8. 18 'erubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis= konflik psikologis. <8 Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi atau kognitif. 'enurunan kekuatan-tahanan. Terapi pembatasan -ke5aspadaan keamanan) misal, tirah baring) imobilisasi. >8 Resiko tinggi terhadap infeksi b.d +aringan trauma) kulit rusak) prosedur in"asif. 'enurunan ker+a silia) stasis *airan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan 7penggunaan steroid8. 'erubahan integritas sistem tertutup 7kebo*oran CSS8 ?8 Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan kemampuan untuk men*erna nutrien 7penurunan tingkat kesadaran8. Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah) menelan. Status hipermetabolik. 28 'erubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil-harapan.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

@8 Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang pema+anan) tidak mengenal informasi. Kurang mengingat-keterbatasan kognitif.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

RENCANA TINDAKAN KEPERA'ATAN /8 'erubahan perfusi +aringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah Tu+uan, (empertahankan tingkat kesadaran biasa-perbaikan) kognisi) dan fungsi motorik-sensorik. Kriteria hasil, Tanda "ital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK 7hemoragi) hematoma8= edema *erebral= penurunan T$ sistemik-hipoksia 7hipo"olemia) disritmia +antung8

Inter"ensi Rasional Tentukan faktor-faktor yg 'enurunan tanda-ge+ala neurologis atau kegagalan menyebabkan koma-penurunan peningkatan TIK. 'antau -*atat status (engka+i tingkat kesadaran dan potensial peningkatan dan bermanfaat dalam menentukan lokasi) neurologis se*ara teratur TIK nilai standar CS. ."aluasi keadaan pupil) Reaksi pupil diatur oleh saraf *ranial okulomotor 7III8 ukuran) kesamaan antara berguna untuk menentukan apakah batang otak masih kiri dan kanan) reaksi baik. Akuran- kesamaan ditentukan oleh keseimbangan terhadap *ahaya. antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap *ahaya men*erminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus 7II8 dan okulomotor 7III8. 'antau tanda-tanda "ital, 'eningkatan T$ sistemik yang diikuti oleh penurunan T$) nadi) frekuensi nafas) T$ diastolik 7nadi yang membesar8 merupakan tanda suhu. ter+adinya peningkatan TIK) +ika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipo"olemia-hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan-iskhemia *erebral. $emam dapat men*erminkan kerusakan pada hipotalamus. 'eningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen ter+adi 7terutama saat demam dan menggigil8 yang selan+utnya menyebabkan peningkatan TIK. 'antau intake dan out put) 4ermanfaat sebagai ndikator dari *airan total tubuh turgor kulit dan membran yang terintegrasi dengan perfusi +aringan. dalam pemulihannya setelah serangan a5al) perfusi menun+ukkan perlunya pasien dira5at di pera5atan

+aringan otak dan potensial intensif.

dan bandingkan dengan perluasan dan perkembangan kerusakan SS'.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

mukosa.

Iskemia-trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. angguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Turunkan eksternal dan kenyamanan) 4antu pasien

stimulasi (emberikan efek ketenangan) menurunkan reaksi berikan fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk seperti mempertahankan atau menurunkan TIK. untuk !kti"itas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak

lingkungan yang tenang. menghindari -membatasi dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

batuk) muntah) menge+an. Tinggikan kepala pasien (eningkatkan aliran balik "ena dari kepala sehingga /<-1< dera+ad sesuai akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko dapat ter+adinya peningkatan TIK. indikasi-yang ditoleransi. 4atasi pemberian *airan 'embatasan *airan diperlukan untuk menurunkan sesuai indikasi. edema serebral) meminimalkan fluktuasi aliran "askuler T$ dan TIK. 4erikan oksigen tambahan (enurunkan sesuai indikasi. 4erikan steroid) analgetik) antipiretik. obat hipoksemia) yang mana dapat meningkatkan "asodilatasi dan "olume darah serebral yang meningkatkan TIK. sesuai $iuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan menurunkan inflamasi) yang selan+utnya indikasi) misal, diuretik) air dari sel otak) menurunkan edema otak dan TIK). antikon"ulsan) Steroid sedatif) menurunkan edema +aringan. !ntikon"ulsan untuk mengatasi dan men*egah ter+adinya aktifitas ke+ang. !nalgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan) agitasi. !ntipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

&8 Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuro"askuler 7*edera pada pusat pernapasan otak8. Kerusakan persepsi atau kognitif. %bstruksi trakeobronkhial. Tu+uan, mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria e"aluasi, bebas sianosis) $! dalam batas normal dapat Rasional menandakan lambat) a5itan komplikasi dapat

Inter"ensi 'antau frekuensi) irama) 'erubahan kedalaman Catat 'antau kompetensi gag-menelan melindungi +alan pernapasan. dan ketidakteraturan otak.

pernapasan. pulmonal atau menandakan lokasi-luasnya keterlibatan 'ernapasan periode apnea menandakan perlunya "entilasi mekanis. *atat Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi reflek penting untuk pemeliharaan +alan napas. Kehilangan dan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya +alan napas

kemampuan pasien untuk napas buatan atau intubasi. sendiri. 'asang +alan napas sesuai indikasi. !ngkat tidur posisi indikasi. !n+urkan pasien untuk (en*egah-menurunkan atelektasis. melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. Lakukan dengan detik. sekret. penghisapan 'enghisapan biasanya dibutuhkan +ika pasien koma atau ekstra Catat hati-hati) dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat kepala sesuai miirng tempat Antuk memudahkan ekspansi paru-"entilasi paru dan sesuai menyumbat +alan napas. aturannya) menurunkan adanya kemungkinan lidah +atuh yang

+angan lebih dari /B-/< membersihkan +alan napasnya sendiri. 'enghisapan pada karakter) trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra meningkatkan hipoksia yang menimbulkan 5arna dan kekeruhan dari hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau "asokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh *ukup besar pada perfusi +aringan. !uskultasi suara napas) Antuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti perhatikan daerah atelektasis) kongesti) atau obstruksi +alan napas yang

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

hipo"entilasi dan adanya membahayakan normal misal, ronkhi)

oksigenasi

*erebral

dan-atau

suara tambahan yang tidak menandakan ter+adinya infeksi paru. 5hee6ing) krekel. 'antau analisa gas darah) (enentukan ke*ukupan pernapasan) keseimbangan tekanan oksimetri ulang. 4erikan oksigen. asam basa dan kebutuhan akan terapi. kembali keadaan "entilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang misal, atelektasi atau bronkopneumoni. (emaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pen*egahan hipoksia. Cika pusat pernapasan tertekan) mungkin diperlukan "entilasi mekanik. Lakukan fisioterapi dada 9alaupun +ika ada indikasi. merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan +alan napas dan menurunkan resiko atelektasis-komplikasi paru lainnya. Lakukan ronsen thoraks (elihat

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

10

;8 Resiko tinggi terhadap infeksi b.d +aringan trauma) kulit rusak) prosedur in"asif. 'enurunan ker+a silia) stasis *airan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan 7penggunaan steroid8. 'erubahan integritas sistem tertutup 7kebo*oran CSS8 Tu+uan, (empertahankan normotermia) bebas tanda-tanda infeksi. Kriteria e"aluasi, (en*apai penyembuhan luka tepat 5aktu. Inter"ensi Rasional 4erikan pera5atan aseptik Cara pertama untuk menghindari ter+adinya infeksi dan antiseptik) nosokomial. pertahankan tehnik *u*i tangan yang baik. %bser"asi yang daerah kulit $eteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan melakukan tindakan dengan segera dan mengalami untuk

kerusakan) daerah yang pen*egahan terhadap komplikasi selan+utnya. terpasang alat in"asi) *atat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. 'antau suhu tubuh se*ara $apat mengindikasikan perkembangan sepsis yang teratur) demam) *atat adanya selan+utnya memerlukan e"aluasi atau tindakan dengan menggigil) segera.

diaforesis dan perubahan fungsi mental 7penurunan kesadaran8. !n+urkan untuk 'eningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru menurunkan resiko ter+adinya pneumonia) melakukan napas dalam) untuk paru se*ara terus menerus. %bser"asi sputum. 4erikan antibiotik sesuai Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang indikasi mengalami trauma) kebo*oran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko ter+adinya infeksi nosokomial. karakteristik

latihan pengeluaran sekret atelektasis.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

11

DAFTAR P(STAKA !bdul Hafid 7/@2@8) Strategi $asar 'enanganan Cidera %tak. 'K4 Ilmu 4edah :I 0 Traumatologi ) Surabaya. $oenges (... 7&BBB8) Ren*ana !suhan Kepera5atan, 'edoman Antuk 'eren*anaan dan 'endokumentasian 'era5atan 'asien. .disi ; . . C. Cakarta. S+amsuhida+at) R. 9im de Cong 7/@@?8) 4uku !+ar Ilmu 4edah. .disi Re"isi. . C) Cakarta.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

12

AS()AN KEPERA'ATAN N*+, DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI R(ANG ROI GBPT RS(D DR+ SOETO,O S(RABA*A -+ PENGKA.IAN: /./ Identitas 3ama Amur Suku-4angsa !gama !lamat 'eker+aan 'endidikan Tgl.(RS Tgl. 'engka+ian $iagnosa (edik , 3y. (. , 1B tahun , Ca5a-Indonesia. , Islam , Kramat Cegu RT ; - R9 / Taman Sidoar+o , tidak beker+a , SLT! , & $esember &BB/ +am, B&.;B , ; $esember &BB/ +am, //.BB , Cedera %tak 4erat) S!H) %D Linear %**ipital Sin.) E. !ppertum Drontalis) CD !ntebra*hii. /.& !lasan (RS , ke*elakaan lalu lintas) naik sepeda motor dibon*eng suami ditabrak mobil) se+ak ke+adian sampai saat ini klien tidak sadar) ke+ang 7-8) muntah 7-8. /.; %bser"asi dan pemeriksaan fisik, /8 'ernapasan Klien menggunakan respirator) (ode, CR , <BF !,a$%&, Insp (E, <BB .xp (E, - DI%&,

4entuk dada simetris) tidak ada +e+as pada daerah dada) 5hee6ing ---) Ron*hi G-G) RR /? x-menit. 'ada hidung terpasang 3 T. &8 Kardio"askuler-sirkulasi, S/) S& tunggal) tidak ada suara tambahan) hasil monitor .K , irama sinus ?< x-menit) tekanan darah, /<B-/BB) suhu, ;>)< C ;8 'ersarafan-neurosensori Klien tampak gelisah) CS, / 0 x 0 1 ) pupil isokor) reaksi *ahaya G-G 18 'erkemihan 0 .liminasi uri Terpasang $o5er kateter produksi urine //BB ml-/& +am 5arna kuning +ernih <8 'en*ernaan 0 .liminasi al"i 3utrisi .nteral 4/ per sonde > x /BB **) infus 'H $ext /<BB**-&1 +am. Tidak ada +e+as pada daerah abdomen) bising usus 7G8) b.a.b 7-8. Cairan maag slang

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

13

5arna ke*oklatan ?< **. >8 Tulang 0 otot 0 integumen, Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip) pergerakan tangan kanan dan ekstrimitas ba5ah baik) tidak ada plegi-parese. 'ada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut) tidak tampak adanya perdarahan. 'ada kepala ada luka operasi tertutup hipafix) tidak tampak adanya perdarahan) menggunakan drai *airan 5arna merah /BB **. Kulit 5a+ah tampak le*etle*et) kelopak mata odem dan hematoma. Turgor baik) 5arna kulit pu*at. /.2 'emeriksaan 'enun+ang Laboratorium tanggal ; $esember &BB/, Hb, ?)1 gr-dl. 'CE, B)&&. 3atrium, /;& 4lood as, 'H, ?);@2 HC%;, /2)> 'C%&, ;B)@ 4., ->)? '%&, /@B)1 %& Sat, @@); CTC%&, /@)> Leko, /;)>. $!, /?2. Klorida, /B@ Trombo, /@<. Kalium, 1)/ 4A3, 2 S.Creat, B)@B

CT S*an tanggal & $esember &BB/, S!H di Disurra interhemisphere posterior) Dr. Linear %**ipital kiri) *uriga Dr. 4asis Cranii) edema *erebri. /.@ Terapi, 4road*et /x&gr IE Cedantron ;x 1mg IE Toradol ;x ;B mg IE 'henitoin ;x / amp IE (anitol > x /BB**-drip

Disioterapi napas G Su*tion tiap ; +am.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

14

/+ ANALISA DATA $ata DS, DO: Klien tampak gelisah) Kesadaran me ) CS, / x 1) CT S*an , S!H di Disurra interhemisphere posterior) Dr. Linear %**ipital kiri) *uriga Dr. 4asis Cranii) edema *erebri. Kemungkinan penyebab Trauma kepala Hematom Subara*hnoid %dema otak TIK !liran darah ke otak %& TIK rangsangan simpatis tahanan "askuler sistemik ter+adi pe tek. pada sist. pemb. darah pulmonal. 'e tek.hidrostatik kebo*oran *airan kapiler 'e hambatan difusi %& C%& DS: DO: CS, /x1) terpasang sonde diiet enteral >x/BB **) infus 'H $etx /<BB **-&1 +am. Hipoksemia Trauma kepala Stress 'e katekolamin Resiko kurang kebutuhan tubuh nutrisi dari Insp (E, angguan napas pola (asalah angguan perfusi +aringan *erebral

DS: 0 DO: (enggunakan respirator) (ode, CR <BB <BF .xp (E, - DI%&, , !,a$%&,

9hee6ing ---) Ron*hi G-G) RR /? x-menit

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

15

3 T **.

dibuka)

*airan

'e sekresi asam lambung (ual) muntah !supan tidak adekuat

maagslang 5arna *oklat ?<

DS: DO: Kemampuan terpasang luka tidak pergerakan gip. 'ada lengan kiri terbatas karena tungkai kaki kanan ada tertutup tampak pembalut) adanya Trauma +aringan) kulit rusak) prosedur in"asif. Resiko tinggi terhadap infeksi

perdarahan. 'ada kepala ada luka operasi tertutup hipafix) adanya terpasang tidak drain tampak *airan perdarahan)

5arna merah /BB **. Turgor baik) 5arna kulit pu*at. 3 T. Hasil lab, Hb, ?)1 gr-dl. Leko, /;)>. DS: DO: Kesadaran me ) CS, / x 1 Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. Terpasang respirator) do5er katheter) 3 T. Trauma kepala Hematom Subara*hnoid TIK !liran darah ke otak %& 'enurunan kesadaran Sindroma pera5atan diri defisit Klien terpasang respirator) do5er katheter)

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

16

DIAGNOSA KEPERA'ATAN /. 'erubahan perfusi +aringan serebral b.d hemoragi- hematoma= edema *erebral &. 'ola napas tidak efektif b.d kerusakan neuro"askuler 7*edera pada pusat pernapasan otak8. ;. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma +aringan) kulit rusak) prosedur in"asif. 1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan yang tidak adekuat <. Sindroma defisit pera5atan diri b.d penurunan kesadaran RENCANA TINDAKAN KEPERA'ATAN DP -: 'erubahan perfusi +aringan serebral berhubungan dengan hemoragi- hematoma= edema *erebral. Tu+uan, (empertahankan tingkat kesadaran) kognisi) dan fungsi motorik-sensorik.

Kriteria hasil, Tanda "ital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Tingkat kesadaran membaik

Inter"ensi 'antau -*atat

Rasional status (engka+i tingkat kesadaran dan potensial peningkatan dan bermanfaat dalam menentukan lokasi)

neurologis se*ara teratur TIK nilai standar CS.

dan bandingkan dengan perluasan dan perkembangan kerusakan SS'. ."aluasi keadaan pupil) Reaksi pupil diatur oleh saraf *ranial okulomotor 7III8 ukuran) kesamaan antara berguna untuk menentukan apakah batang otak masih kiri dan kanan) reaksi baik. Akuran- kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap *ahaya men*erminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus 7II8 dan okulomotor 7III8. 'antau tanda-tanda "ital, 'eningkatan T$ sistemik yang diikuti oleh penurunan T$) nadi) frekuensi nafas) T$ diastolik 7nadi yang membesar8 merupakan tanda suhu. ter+adinya peningkatan TIK) +ika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipo"olemia-hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan-iskhemia men*erminkan *erebral. $emam pada dapat kerusakan hipotalamus. terhadap *ahaya.

'eningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

17

oksigen ter+adi 7terutama saat demam dan menggigil8 yang selan+utnya menyebabkan peningkatan TIK. 'antau intake dan out put) 4ermanfaat sebagai ndikator dari *airan total tubuh turgor kulit dan membran yang mukosa. terintegrasi dengan perfusi +aringan. Iskemia-trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. angguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. Turunkan eksternal dan kenyamanan) 4antu pasien stimulasi (emberikan efek ketenangan) menurunkan reaksi berikan fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk seperti mempertahankan atau menurunkan TIK. untuk !kti"itas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan

lingkungan yang tenang. menghindari -membatasi intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

batuk) muntah) menge+an. Tinggikan kepala pasien (eningkatkan aliran balik "ena dari kepala sehingga /<-1< dera+ad. akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko ter+adinya peningkatan TIK. 4atasi pemberian *airan 'embatasan *airan diperlukan untuk menurunkan edema sesuai indikasi. serebral) meminimalkan fluktuasi aliran "askuler T$ dan TIK. 4erikan oksigen tambahan (enurunkan sesuai indikasi. 4erikan obat, i" hipoksemia) yang mana dapat meningkatkan "asodilatasi dan "olume darah serebral yang meningkatkan TIK. (anitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak) menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk Toradol ; x ;B mg menurunkan edema otak dan TIK. !nalgesik untuk 'henitoin ; x / mengendalikan kegelisahan) agitasi. amp i" Cedantron ; x 1 mg i" (anitol > x /BB **-drip

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

18

DP /: 'ola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuro"askuler 7*edera pada pusat pernapasan otak8. Tu+uan, (empertahankan pola pernapasan efektif melalui "entilator.

Kriteria e"aluasi, Tidak ada sianosis) 4lood as dalam batas normal dapat Rasional menandakan a5itan komplikasi

Inter"ensi 'antau frekuensi) irama) 'erubahan kedalaman setiap / +am. Catat otak.

pernapasan pulmonal atau menandakan lokasi-luasnya keterlibatan

ketidakteraturan pernapasan. 'antau - *ek pemasangan !danya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya tube) selang "entilator pengaliran "olume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. gangguan pada "entilator. hipoksia yang menimbulkan sesering mungkin. berada didekat pasien Lakukan dengan detik. sekret. Lakukan fisioterapi dada . 9alaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan +alan napas dan menurunkan resiko atelektasis-komplikasi paru lainnya. !uskultasi suara napas) Antuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti perhatikan daerah atelektasis) kongesti) atau obstruksi +alan napas yang oksigenasi *erebral dan-atau hipo"entilasi dan adanya membahayakan normal misal, ronkhi) ekstra Catat

Siapkan ambu bag tetap (embantu memberikan "entilasi yang adekuat bila ada penghisapan 'enghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau hati-hati) meningkatkan

+angan lebih dari /B-/< "asokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh karakter) *ukup besar pada perfusi +aringan. 5arna dan kekeruhan dari

suara tambahan yang tidak menandakan ter+adinya infeksi paru. 5hee6ing) krekel. 'antau analisa gas darah) (enentukan ke*ukupan pernapasan) keseimbangan tekanan oksimetri asam basa dan kebutuhan akan terapi. kembali keadaan "entilasi dan tandaLakukan ronsen thoraks (elihat

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

19

ulang.

tandakomplikasi yang berkembang misal, atelektasi atau bronkopneumoni.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

20

DP 1: Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma +aringan) kulit rusak) prosedur in"asif. Tu+uan, tidak ter+adi infeksi Kriteria e"aluasi, Tidak ada tanda-tanda infeksi. (en*apai penyembuhan luka tepat 5aktu. Inter"ensi Rasional 4erikan pera5atan aseptik Cara pertama untuk menghindari ter+adinya infeksi dan antiseptik) nosokomial. pertahankan tehnik *u*i tangan yang baik. %bser"asi yang daerah kulit $eteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan melakukan tindakan dengan segera dan mengalami untuk

kerusakan) daerah yang pen*egahan terhadap komplikasi selan+utnya. terpasang alat in"asi) *atat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. 'antau suhu tubuh se*ara $apat mengindikasikan perkembangan sepsis yang teratur) demam) diaforesis. 4erikan antibiotik sesuai Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang program dokter. mengalami trauma) atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko ter+adinya infeksi. *atat adanya selan+utnya memerlukan e"aluasi atau tindakan dengan menggigil) segera.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

21

TINDAKAN KEPERA'ATAN Tanggal $iagnosa Tindakan Kepera5atan 2-1-B& / - (engobser"asi dan men*atat status neurologis dan tandatanda "ital setiap / +am) ;?C. (emantau intake dan out put) turgor kulit *ukup dan membran mukosa agak kering. (emberi posisi dengan meninggikan kepala pasien ;B dera+ad. (emberian *airan infus 'H $ext &/ tetes-menit. (emberikan obat, & Toradol ; x ;B mg i" 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 'henitoin ; x / amp i" 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 Cedantron ; x 1 mg i" 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 (anitol > x /BB **-drip 7 +am B@.BB 0 /;.BB - /?.BB 0 &/.BB 0 B/.BB 0 B<.BB8 (enge*ek pemasangan tube dan selang "entilator. (elakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap ; +am 7+am B2.BB 0 //.BB 0 /1.BB 0 /?.BB 0 &B.BB 0 &;.BB 0B&.BB 0 B<.BB8 ) men*atat karakter 5arna lendir putih kental. .(endengarkan suara napas, ronkhi G-G) 5hee6ing ---. (engobser"asi daerah kulit yang mengalami kerusakan) daerah yang terpasang alat in"asi 7infus) drain)*atheter8) drainase dari drain 5arna merah) infus tidak ada plebitis) *ateter terfiksasi baik) 5arna urine kuning +ernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. @-1-B& / (elakukan pera5atan luka se*ara aseptik. (engobser"asi dan men*atat status neurologis dan tandatanda "ital setiap / +am) ;?C. (emantau intake dan out put) turgor kulit *ukup dan membran mukosa agak kering. CS, & x 1) pupil, isokor reaksi *ahaya G-G) T$ /1<-@B) nadi ?2 ) RR, &Bx-menit) suhu, CS, / x 1) pupil, isokor reaksi *ahaya G-G) T$ /1<-@B) nadi ?> ) RR, /?x-menit) suhu,

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

22

(emberi posisi dengan meninggikan kepala pasien ;B dera+ad. (emberikan *airan infus Tutofusi %'S, /1 tetes-menit) *abang Intrafusin ;)<, ? tetes-menit (emberikan obat, Cefriaxon / x / gr i" 7 +am B@.BB 8 Tradyl ; x / amp i" 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 astridin ; x 1 mg i" 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 'enythoin ; x /BB mg 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 (anitol > x /BB **-drip 7 +am B@.BB 0 /;.BB - /?.BB 0 &/.BB 0 B/.BB 0 B<.BB8

&

; -

.TT terekstubasi oleh klien)

pemasangan "entilator

diganti dengan pemberian %& T 'ie*e > L-menit. (elakukan fisioterapi napas) memberikan nebuli6er dan melakukan penghisapan sekret setiap ; +am 7+am B2.BB 0 //.BB 0 /1.BB 0 /?.BB 0 &B.BB 0 &;.BB 0B&.BB 0 B<.BB8 ) men*atat karakter 5arna lendir putih kental. (endengarkan suara napas, ronkhi G-G) 5hee6ing ---. (engobser"asi daerah kulit yang mengalami kerusakan) daerah yang terpasang alat in"asi 7infus) drain)*atheter8) drainase dari drain 5arna merah) infus tidak ada plebitis) *ateter terfiksasi baik) 5arna urine kuning +ernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. (elakukan pera5atan luka se*ara aseptik. (elakukan pemeriksaan lab, Hb, /B)1 Leko, /;)< Trombo, /<> 'CE, B);/ (engobser"asi dan men*atat status neurologis dan tandatanda "ital setiap / +am) ;?)<C. (emantau intake dan out put) turgor kulit *ukup dan membran mukosa agak kering. (emberi posisi dengan meninggikan kepala pasien ;B dera+ad. CS, & x 1) pupil, isokor reaksi *ahaya G-G) T$ /<B-@B) nadi ?1 ) RR, &Bx-menit) suhu,

/B-1-B&

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

23

(emberikan *airan infus Tutofusin %'S, /1 tetes-menit) *abang Intrafusin ;)<, ? tetes-menit (emberikan obat, Cefriaxon / x / gr i" 7 +am B@.BB 8 Tradyl ; x / amp i" 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 astridin ; x 1 mg i" 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 'enythoin ; x /BB mg 7 +am B@.BB 0 /?.BB 0 B/.BB8 (anitol > x /BB **-drip 7 +am B@.BB 0 /;.BB - /?.BB 0 &/.BB 0 B/.BB 0 B<.BB8

&

(elakukan fisioterapi napas) memberikan nebuli6er dan melakukan penghisapan sekret setiap ; +am 7+am B2.BB 0 //.BB 0 /1.BB 0 /?.BB 0 &B.BB 0 &;.BB 0B&.BB 0 B<.BB8 ) men*atat karakter 5arna lendir putih kental. (endengarkan suara napas, ronkhi ---) 5hee6ing ---.

Klien diren*anakan untuk dipasang trakheostomi (engobser"asi daerah kulit yang mengalami kerusakan) daerah yang terpasang alat in"asi 7infus) drain)*atheter8) drainase dari drain 5arna merah) infus plebitis diganti lokasi) *ateter terfiksasi baik) 5arna urine kuning +ernih.

(elakukan pera5atan luka se*ara aseptik. Luka dikaki merembes *airan 5arna merah.

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

24

E2AL(ASI T L $I! 3%S! 2-1-&BB& /. 'erubahan perfusi S: +aringan hemoragihematoma= *erebral. edema serebral O, berhubungan dengan

.E!LA!SI

Klien masih tampak gelisah) pupil isokor reaksi *ahaya G-G TTE stabil

CS, & x 1

T$ berkisar antara /1B-2B -

/<B-/BB) nadi, ?& - ?> x-menit) RR, /? 0 && x-menit) suhu , ;>)> 0 ;?)< C. A, masalah belum teratasi

@-1-&BB&

P, ren*ana tindakan dilan+utkan &. 'ola napas tidak S: efektif berhubungan O, dengan kerusakan TTE stabil T$ berkisar antara /1B-2B neuro"askuler 7*edera pada pusat pernapasan otak8. /<B-/BB) nadi, ?& - ?> x-menit) RR, /? 0 && x-menit. .TT terekstubasi oleh klien) klien napas spontan) tidak tampak sianosis. Hasil 4lood as 4lood as, 'H, ?)1/< HC%;, /?)@ %& Sat, @@)< 'C%&, &2)> 4., - >)? CTC%&, /2)2 '%&, &&/);

A, (asalah belum teratasi P, Ren*ana kepera5atan dilan+utkan) Eentilator dihentikan pemberian oksigen diganti melalui T /B-1-&BB& ;. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma +aringan) kulit rusak) prosedur in"asif. 'ie*e. S: O: TTE stabil T$ berkisar antara /1B-2B /<B-/BB) nadi, ?& - 2B x-menit) RR, /? 0 && x-menit. suhu , ;>)2 0 ;?)< C. Hasil lab, Hb, /B)1 'CE, B);/ Cairan drain kepala 5arna merah) luka dikaki merembes *airan 7serum8 5arna kemerahan. A, masalah belum teratasi Leko, /;)< Trombo, /<>

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

25

P, ren*ana tindakan dilan+utkan //-/&-&BB& 'erubahan +aringan hemoragihematoma= *erebral. edema perfusi S, serebral O, CS, & x 1 pupil isokor reaksi *ahaya G-G TTE stabil T$ berkisar antara /1B-2B -

berhubungan dengan

/<B-/BB) nadi, ?& - ?> x-menit) RR, /? 0 && x-menit) suhu , ;>)> 0 ;?)< C. A, masalah belum teratasi P, ren*ana tindakan dilan+utkan

/&-1-&BB&

'ola dengan

napas

tidak S: TTE stabil T$ berkisar antara /1B-2B -

efektif berhubungan O, kerusakan neuro"askuler 7*edera pada pusat pernapasan otak8. /<B-/BB) nadi, ?& - ?> x-menit) RR, /? 0 && x-menit. 3apas spontan) tidak tampak sianosis. Klien dipasang tra*heostomi A, (asalah belum teratasi P, Ren*ana kepera5atan no /) ;) 1) <) >) ? dilan+utkan) pemberian oksigen diganti melalui masker > l-menit. /&-1-&BB& Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma +aringan) kulit rusak) prosedur in"asif. S: O, TTE stabil && x-menit. Klien dipasang tra*heostomi Influs plebitis T$ berkisar antara /1B-2B -

/<B-/BB) nadi, ?& - ?> x-menit) RR, /? 0

A, (asalah belum teratasi P, Ren*ana kepera5atan dilan+utkan Catatan, Tanggal /&-1-&BB& klien dipindahkan ke ruang bedah D

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

26