Panda

PROTOCOLOS CANCER DEL ADULTO MINISTERIO DE SALUD 2007
INDICE
Red de Encargados
Protocolos de tratamiento de tumores ematol!"icos
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Linfomas en recada o refractarios: Hodgkin y no Hodgkin
Leucemia linfoblstica aguda intensificada para adultos menores de 30 aos
Leucemia Linfoblstica aguda entre 30 y 60 aos
Leucemia linfoblstica en recada
Leucemia mieloblstica aguda
Leucemia promieloctica aguda
Leucemia linftica crnica
Leucemia mieloide crnica
Mieloma mltiple
ndicaciones de trasplante de progenitores hematopoyticos del adulto
Neutropenia febril de alto riesgo
Protocolos de tratamiento de tumores s!lidos
Cncer testicular y tumores germinales extragonadales
Ovario Germinal
Cncer de mama
Enfermedad trofoblstica gestacional
Carcinoma de cuello uterino invasor
Cncer epitelial de ovario
Cncer gstrico
Cncer de vescula biliar
Osteosarcoma
Cncer de prstata
Cncer de Pulmn
Melanoma
Cncer Colorectal
Cncer de Ano
Tumores del Sistema Nervioso Central
Cncer de Cabeza y Cuello
Protocolos de en#ermer$a
Prevencin y cuidados extravasacin de drogas antineoplsicas
Prevencin y control de linfedema
Cuidados de catter vascular central
Prevencin y cuidados de mucositis oral
Hoja de ingreso de enfermera en quimioterapia
Hoja de seguimiento de enfermera a pacientes en quimioterapia
Consentimiento informado
1
5
26
38
69
75
101
116
123
134
145
153
162
173
180
193
213
221
240
248
253
267
303
323
334
360
380
395
416
421
443
462
473
482
493
497
499
500
DIRECTORIO CANCER DEL ADULTO PANDA 2006 - 2008
DRA. MARA ELENA CABRERA
COORDINADORA NACIONAL
DR. CESAR DEL CASTLLO DRA. VVANNE LOS
SU%COORDINADOR TU& S'LIDOS SU%COORDINADOR TU& (EMATOL')ICOS
ENF. MARA LEA DERO
ENCAR)ADA CANCER DEL ADULTO* MINSAL
DRA. MARSOL UNDURRAGA DRA. PAMELA SALMAN
DR. HERNAN GARCA DR. CSAR DEL CASTLLO
DRA. KARNA PEA DR. HUMBERTO MUCENTES
DRA. BERTA CERDA DRA. CARMEN CAO
DR. HERNAN ROJAS DR. DENS SUAREZ
DRA. VVANNE LOS DRA. SYLVA ARMANDO
Encargada Comisin Enfermeras
ENF. MARA LEA DERO
Encargadas Comisin Farmacia
Q.F. CLAUDA SCHRAMM Y
Q.F. ALEJANDRA BARAHONA
Encargado Subcomisin Tumores Digestivos
DR. ALFONSO CALVO
Encargado Subcomisin Tumores Urolgicos
DR. JAVER DOMNGUEZ
Encargado Subcomisin Radioterapia
DR. ANTONO SOL
Encargado Subcomisin Tu. Slidos
DR. CSAR DEL CASTLLO
Encargado Subcomisin Tu. Hematolgicos
DRA. VVANNE LOS
Encargado Subcomisin Transplante Mdula sea
DRA. BARBARA PUGA
COMISI'N RE+ISORA , EDITORA
ENF. M. LEA DERO ........DRA. MARA ELENA CABRERA ....
QF. CLAUDA SCHRAMM .......Q.F. ALEJANDRA BARAHONA ...
2
CENTROS DE CANCER SECTOR PBLICO
1
La existencia de centros de Cncer se basa en la necesidad de disponer de centros / unidades de
atencin ubicados en establecimientos de alta complejidad, con capacidad de resolver la atencin
integral de las personas con cncer. Tiene disponibilidad de especialistas, tecnologa e
infraestructura, capaz de efectuar con calidad y oportunidad la funcin bsica de cada especialidad
y subespecialidad (oncologa- hematologa- hematooncologa peditrica). Resuelve situaciones
teraputicas complejas y toma decisiones a travs de evaluacin clnica del Comit oncolgico.
En su organizacin adopta el proceso de atencin progresiva que facilita el acceso y la continuidad
de la atencin de las personas con cncer. Dispone de unidades de atencin secundaria
(ambulatoria) y terciaria (cerrada) y por coordinacin, con los Servicios de urgencias y atencin
primaria (APS). As, en el nivel de mayor complejidad ambulatoria (en los CDT, PAE, CAE) se
ubica la unidad de hematologa, oncologa u hematooncologa ambulatoria, con unidades de
quimioterapia ambulatoria y farmacia oncolgica. Por coordinacin, referencia y contrareferencia
con centros de radioterapia del sector pblico o en convenio con centros privados. Tambin, con
Unidad de Patologa cervical y mamaria. Con centros de imgenes, laboratorio clnico, laboratorio
complejo y ciruga ambulatoria. En el nivel de mayor complejidad cerrada, en sala hospitalizacin
integral, (ciruga y especialidades) segn corresponda atiende a los adultos con ciruga oncolgica.
En salas de hospitalizacin integral de servicios de medicina, a adultos con quimioterapia en
infusin continua, o con necesidad de monitorizacin continua en estrecha comunicacin con
farmacia oncolgica. En salas especiales (blindaje) a personas con braquiterapia. En salas de
aislamiento a personas con neutropenia febril de alto riesgo, en sala de inmunosuprimidos a
personas con leucemias agudas. En este nivel (atencin terciaria) funciona el Comit oncolgico
con la concurrencia de especialistas y subespecialistas.
Su ubicacin y capacidad tcnica resolutiva lo seala como el centro del proceso de referencia
para la etapificacin, tratamiento y seguimiento; as tambin facilita la contrarreferencia hacia los
establecimientos de origen. Vincula a las personas con los espacios territoriales y geogrficos por
cercana y capacidad de resolucin de los problemas oncolgicos. As, asegura la continuidad de la
atencin de las personas con cncer, en los diferentes niveles de atencin.
Busca facilitar a las personas y sus familias la accesibilidad, oportunidad, efectividad, eficiencia en
el proceso de atencin, para mejorar y mantener la vida con calidad de vida y prologar la sobre
vida del enfermo y alterar lo menos posible la calidad de vida de la familia a la cada uno pertenece.
El medio a travs de la que se articula es el elemento administrativo que se conoce como
coordinacin, esta requiere de la vinculacin y comunicacin administrativa y clnica entre
personas y equipos de salud, entre las autoridades locales y los equipos de salud, entre el sector
pblico y privado y cuando se requiere, tambin con el intersector (red asistencial)
ACTI+IDADES CANCER DEL ADULTO SE)UN NI+ELES DE ATENCION
Atenci!n Primaria -APS.:
En la poblacin adulta beneficiaria.
Prevencin inespecfica:
Mantener y mejorar el nivel de salud de la poblacin: estilos de vida saludables en entornos
saludables: prevencin de la obesidad/ alimentacin saludable, prevencin del sedentarismo/fomento
de la actividad fsica, evitar/ disminuir el habito tabaquico, prevencin y control de actividad sexual
insegura, evitar el consumo problemtico de alcohol y drogas.
2
,
3
Sospecha y derivacin de casos por tumor maligno, segn Manual Cundo sospechar un cncer en
el adulto y cmo derivar www.minsal.cl
1
MENCONA A TODOS LOS ENCARGADOS EN 19 CENTROS DEL SECTOR PBLCO
2
Estrategia Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud: Organizacin Mundial de la Salud, 57 Asamblea
Mundial Mayo 2004.
3
Prevencin del Cncer: Estrategias basadas en evidencias. Una gua de la UCC para Amrica Latina,2006
3
En situaciones especiales puede ser la visita domiciliaria integral y rescate de inasistentes.
Cuidados Paliativos por tumor maligno, segn Manual Cmo cuidar a la persona con cncer
avanzado en el nivel primario de atencin, www.minsal.cl
Atenci!n Secundaria -ASS.:
Su funcin fundamental es el control con el especialista especfico para fundar o descartar la
sospecha de cncer.
En el caso de Cncer de Mama o con cncer Cervicouterino; esta actividad ocurrir en las Unidades
de patologa mamaria y cervical respectivamente. Situacin similar ocurre con otros tumores slidos.
Los 19 centros de cncer del adulto PANDA reciben a las personas derivadas desde el nivel
secundario a travs de la red asistencial vigente.
Atenci!n Terciaria -ATS./ CENTRO DE C0NCER
Su funcin bsica es resolver la atencin integral de enfermos complejos, completar la etapificacin,
la ejecucin de tratamientos especficos segn etapificacin y evaluacin-conclusin del comit1
oncol!"ico& Seguimiento
Ejecuta ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, bioterapia y otros definidos en los
protocolos segn disponibilidad de la red de prestadores vigentes.
Comit Oncolgico
Reconoce las siguientes modalidades de atencin: ambulatoria con hospitalizacin transitoria y
hospitalizacin cerrada. En esta ltima, la modalidad cama de hospitalizacin transitoria,
hospitalizacin integral y la hospitalizacin en aislamiento.
Consulta telefnica.
Proporcionar los antecedentes para la base de datos de las personas tratadas en el Centro PANDA
respectivo.
Para la confirmacin diagnstica, estudio de extensin/etapificacin, tratamiento y seguimiento. Coordinacin
con Servicios bsicos (ciruga, medicina, ginecologa obstetricia y otras especialidades), las unidades de
apoyo correspondientes (anatoma patolgica, imgenes, laboratorio, banco de sangre) y a travs de la red
asistencial vigente con:
El la2oratorio de Re#erencia Nacional (& Del Sal3ador 4ara e56menes com4le7os
(inmunofenotipo)
Por con3enio con Instituto de Anatom$a Patol!"ica (inmunohistoqumica para linfoma)
Por coordinaci!n con/
nstituto Traumatolgico: osteosarcoma
nstituto Nacional del Trax: cncer pulmn
nstituto de Neurociruga: tumores SNC
Protocolos en 4roceso de consenso/
Cncer de Vejiga, Encargado Dr. Javier Domnguez y Soc. Chilena de Urologa
Tumores del SNC, Encargado Dr. Lus Villanueva y Sociedades Chilena de Neurociruga, Cancerologa,
Radiologa, Radioterapia, y A. Patolgica.
Tumores de Cabeza y Cuello, Encargada Dra. Bettina Mller y Sociedades Chilena de Otorrino, Ciruga de
Cabeza y Cuello, Cancerologa, Radiologa, Radioterapia y A. Patolgica
Tratamiento de la emsis por quimioterapia: Comisin Qumicos Farmacuticos PANDA
4
SER+ICI
O
DE
SALUD
ESTA%LECIMIENTO E8UIPO ENCAR)ADO
1 ARCA
HOSP. DR. JUAN NOE
CREVAN
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO CRUJANO LEANDRO SEPULVEDA
MEDCO HEMATONCOLOGA CECLA HALES D.
ENFERMERA JEANETTE PASTEN A.
QUMCO LORENA PZARRO P.
PSCOLOGO VETTE BROWN
JEFE ANATOMA PATOLOGCA VVANA DURAN
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA ANTONO FCA
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL ANTONO FCA
JEFE SERVCO RADOLOGA ALONSO NSULZA
JEFE SERVCO CRUGA OSCAR TORREALBA
JEFE BANCO SANGRE MAGDALENA GARDLCC
2 ANTOFAGASTA
HOSP. DR. LEONARDO
GUZMAN
TU. SLDOS
MEDCO ONCLOGO MARGORE GLL A.
ENFERMERA CLARA PCON
QUMCO ROSA ESCOBAR D.
RADOTERAPEUTA VCTOR ZAMBRANO L.
RADOTERAPEUTA VERONCA SEPULVEDA A.
RADOTERAPEUTA RCARDO BAEZA L.
RADOTERAPEUTA DANEL CANCNO V.
JEFE ANATOMA PATOLOGCA HUGO BENTEZ C.
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA RADOMRO ARANEDA V.
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL HUGO GOMEZ P.
JEFE SERVCO RADOLOGA FERNANDO VALENCA G.
JEFE SERVCO CRUGA ALBERTO CASTLLO N.
JEFE SERVCO UROLOGA FRANCSCO BLBAO P.
JEFE BANCO SANGRE ALEJANDRO URRUTA A.
3
COQUMBO
LA SERENA
HOSP.
"SAN JUAN DE DOS
DE LA SERENA
TU. SLDOS
LNFOMA
MEDCO HEMATONCOLOGA NNETTE BLANCHARD T.
MEDCO HEMATLOGO RCARDO VACAREZZA E.
ENFERMERA JEANNETTE ASTUDLLO A.
QUMCO ROBERTO MENDEZ V.
PSCLOGO -------
JEFE ANATOMA PATOLOGCA VTTORO FAZZN
UNDAD PATOLOGA MAMARA PATRCO HUDOBRO M.
UNDAD PATOLOGA CERVCAL BANDERA
JEFE SERVCO RADOLOGA EDUARDO OFFE
JEFE SERVCO CRUGA RENE MORA
JEFE SERVCO UROLOGA ARMANDO JLES
JEFE BANCO SANGRE TM. RAMN BARRENTOS
5
4
VALPARASO SAN
ANTONO
HOSP. CARLOS VAN
BUREN
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATLOGA BERNARDTA ROJAS M.
MEDCO ONCOLOGO MARAELSA LEON
MEDCO HEMATONCLOGO ALEJANDRO ACEVEDO
MEDCO NTERNSTA HUGO FRERE
MEDCO NTERNSTA DENSE CATALDO
ENFERMERA QT AMBULATORA MREYA GONZALEZ B.
ENFERMERA NMUNOSUPRMDOS CELA SETEN
ENFERMERA SABEL ARCOS
QUMCO SUSANA BRAVO
PSCOLOGA LUZ MARA CHAVEZ
RADOTERAPEUTA JOS ANTONO SOLS
RADOTERAPEUTA MONCA SLVA
RADOTERAPEUTA GULLERMO MERNO
RADOTERAPEUTA OSCAR AGULAR L.
JEFE ANATOMA PATOLOGCA HUMBERTO VALLEJOS
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA JAVER EGAA
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA GULLERMO ARSTDES
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL JAVER EGAA
JEFE SERVCO RADOLOGA LUS MUOZ M.
JEFE SERVCO CRUGA LORETO VENT
JEFE SERVCO UROLOGA GULLERMO MAC MLLAN
JEFE BANCO SANGRE PEDRO MENESES
5
VA DEL MAR
QULLOTA
HOSP. GUSTAVO
FRCKE
LNFOMA
LEUCEMA
MEDCO HEMATLOGO CARLOS MERNO M.
MEDCO NTERNSTA CHRSTNE ROJAS
MEDCO HEMATLOGA SMELDA TORO V.
ENFERMERA QT AMBULATORA KAREN ARCOS C.
QUMCO MARA CRSTNA LUCO G.
JEFE ANATOMA PATOLOGCA RAUL GONZALEZ
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA ADRANA LOBOS
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL JULO URRUTA
JEFE SERVCO RADOLOGA VAN VAL P.
JEFE SERVCO CRUGA CARLOS BERGH
JEFE SERVCO UROLOGA MAURCO LRA
JEFE BANCO SANGRE NGRD ROJAS
6 O'HGGNS
HOSP. RANCAGUA
CANCER DE MAMA
MDCO GNECOONCOLOGO ROBERTO TORRES
MDCO NTERNSTA JAVER ANABALON
MEDCO ONCLOGO LUS VLLANUEVA
ENFERMERA CLAUDA FUENTES
QUMCO CECLA ANDONE
PSCOLOGA -------
JEFE ANATOMA PATOLOGCA JUAN VLLAGRN
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA PATRCO NUEZ
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL HERMGENES TOBAR
JEFE SERVCO RADOLOGA PAULO CASTRO
JEFE SERVCO CRUGA ALFREDO PASTENE
JEFE SERVCO UROLOGA GABREL MARCHANT
JEFE BANCO SANGRE LEONARDO LEOPOLD
6
7
MAULE
HOSP. REG. DE
TALCA
"CESAR GARAVAGNO
BUROTTO
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATLOGO AUGUSTO ASPLLAGA M.
MEDCO ONCLOGO EDTH CANOVAS
ENFERMERA FABOLA MALDONADO O.
ENFERMERA OLVA GONZLEZ
QUMCO TERESA AQUEVEQUE G.
JEFE ANATOMA PATOLOGCA ERCK MORALES M.
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA RAFAEL HASBUN T.
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL JUAN LEVA M.
JEFE SERVCO RADOLOGA LUS VELASCO R.
JEFE SERVCO CRUGA ROBERTO TAPA R.
JEFE SERVCO UROLOGA RENE HENRQUEZ D.
JEFE BANCO SANGRE GASTON CHRSTEN
8 TALCAHUANO
HOSP. LAS HGUERAS
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATONCLOGA JACQUELNE OLVA L.
MEDCO NTERNSTA ALEJANDRO LEAL
ENFERMERA EUGENA CACERES T.
QUMCO CLAUDA DE LA JARA A.
JEFE ANATOMA PATOLOGCA JOSE SHALPER
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA JOSE STENBERG
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL HERNAN VLLAGRA
JEFE SERVCO RADOLOGA LORENA CORDERO
JEFE SERVCO CRUGA ALARCO ESCAURAZA
JEFE SERVCO UROLOGA JAME HAEMERL
9 CONCEPCON
HOSP. CLNCO
REGONAL "GULLERMO
GRANT BENAVENTE
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
ONCLOGO MEDCO JUAN AGULERA A.
ONCLOGO MEDCO ANTONO VLA T.
ONCLOGO MEDCO OLMPA AREVALO
ENFERMERA QT AMBULATORA MARA ANGELCA PEA J.
ENFERMERA QT AMBULATORA FCA MOLNA
ENFERMERA NMUNOSUPRMDOS ALCA SNCHEZ
ENFERMERA NMUNOSUPRMDOS ELZABETH ACUA
QUMCO MARTZA MUNOZ Q.
RADOTERAPEUTA ANGELA FERNANDEZ S.
RADOTERAPEUTA MAX SHORWER B.
RADOTERAPEUTA CESAR GARCA S.
RADOTERAPEUTA CARLOS PEREZ A.
PSCOLOGA DORS GARCA
JEFE ANATOMA PATOLOGCA ALVARO HERRERA L.
UNDAD PATOLOGA MAMARA SARA PZARRO Z
UNDAD PATOLOGA CERVCAL JUAN VLLANUEVA G.
JEFE SERVCO RADOLOGA CLAUDO MEDNA
JEFE SERVCO CRUGA RCARDO DURAN G.
JEFE SERVCO UROLOGA JUAN GODOY U.
JEFE BANCO SANGRE CLAUDA HERRERA G.
7
ARAUCANA SUR
HOSP. REGONAL
DE TEMUCO
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO ONCOLOGO CECLA VTTN
MEDCO ONCOLOGO EDUARDO YAEZ
MEDCO HEAMTOLOGO ANA PA Q
MEDCO ONCOLOGO CONSUELO RODRGUEZ
ENFERMERA ROSE MARE MATRE B.
QUMCO GRACELA PONCE A.
JEFE U. PATOLOGA MAMARA ENRQUE CONTRERAS
JEFE U. PATOLOGA CERVCAL TALO CAPURRO
JEFE S. CRUGA PLACDO FLORES
JEFE S UROLOGA MARO GORENA
JEFE S. ANATOMA PATOLOGCA JUAN CARLOS ARAYA
JEFE S. RADOLOGA JAVER MAC-ADOO
JEFE BANCO DE SANGRE ALCA ANDERSON
11 VALDVA
HOSP. CLNCO
REG. VALDVA
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO RADOTERAPEUTA BERNARDTA CARDEML J.
MEDCO RADOTERAPEUTA NLDA ZUMELZU
MEDCO HEMATLOGO ALVARO LEON
MEDCO HEMATLOGA PLAR SALAS T
MEDCO ONCOLOGO MDCO DANA SOSA F.
MEDCO HEMATLOGA
MEDCO HEMATLOGA
LLAN PLLEAUX
SUSANA CALDERON
MEDCO BLAS LESNA
ENFERMERA SABEL JACQUELNE CASTRO
ENFERMERA CECLA TORO ZUCCO
QUMCO CLAUDA SCHRAMM L.
JEFE ANATOMA PATOLOGCA JUAN DANEL CARPO P.
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA MARELA SLVA M.
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL SERGO GUZMAN
JEFE SERVCO RADOLOGA TERESA AEDO
JEFE SERVCO CRUGA ALEJANDRO MURUA
JEFE SERVCO UROLOGA DANTE CORT
JEFE BANCO SANGRE PLAR SALAS
12 OSORNO
HOSP. OSORNO
TU. SLDOS
LNFOMA
MEDCO ONCOLOGO JEANETTE ROSAS H.
MEDCO HEMATOLOGO M. LUSA GONZALEZ
ENFERMERA CLAUDA PATRCA PARRA C.
QUMCO RODRGO GODOY W.
PSCLOGO --------
JEFE ANATOMA PATOLOGCA HELLMAR CONRAD
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA PATRCO DE LA PAZ
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL BERNARDO GROSSLNG
JEFE SERVCO RADOLOGA MARELA ALBARRN
JEFE SERVCO CRUGA DANEL LLAYU
JEFE SERVCO UROLOGA ALEJANDRO UBLLA
JEFE BANCO DE SANGRE M.LUSA GONZLEZ
13 MAGALLANES
HOSP. REGONAL
"DR. LAUTARO
NAVARRO AVARA
DE PUNTA ARENAS
TU. SLDOS LNFOMA
ONCOLOGO MDCO BOGDAM LBERON
NTERNSTA HEMATLOGO HERNAN ARAYA
ENFERMERA OLGA LOW G.
QUMCO LORNA BARRENTOS K.
PSCOLOGO -----------
JEFE ANATOMA PATOLOGCA SAMARA PASTERNAK
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA ARTURO PALLALEF
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL MAURCO MONDON
JEFE SERVCO RADOLOGA GEAN PASSANO
JEFE SERVCO CRUGA HERNAN CARRASCO
8
14 MET. NORTE
NSTTUTO NACONAL
DEL CANCER
"DR. CAUPOLCAN
PARDO CORREA
TU. SLDOS
LNFOMA
MEDCO ONCOLOGA MEDCO BERTA CERDA A.
MEDCO ONCOLOGA MEDCO BETTNA MULLER
MEDCO ONCOLOGA MEDCO LUS VLLANUEVA
MEDCO ONCOLOGA MEDCO OSVALDO AREN F.
MEDCO ONCOLOGO MEDCO ROBETO TORRES
MEDCO HEMATLOGA CARMEN CAO P.
ENFERMERA VERONCA VERGARA W.
ENFERMERA QT HOSPTALZADO PATRCA YAEZ V.
ENFERMERA QT AMBULATORA CAROLNA CASTAEDA
RADOTERAPEUTA ANA MARA CUDAD
RADOTERAPEUTA APOLO SALGADO
RADOTERAPEUTA ALEJANDRO SANTN
RADOTERAPEUTA RMA HUERTA
FSCO MEDCO JOSE LUS RODRGUEZ
QUMCO MAGALY SANTANDER M.
QUMCO VERONCA RAVANAL
PSCOLOGA CECLA CANTELE
JEFE ANATOMA PATOLOGCA DAVD ODDO B.
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA HERNANDO PAREDES F.
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL JAME GARRDO B.
JEFE SERVCO RADOLOGA EUFROSNA TRAPE C.
JEFE SERVCO CRUGA CRSTAN TRUJLLO L.
JEFE BANCO SANGRE H. SAN JOS
15 MET. SUR
HOSP. BARROS LUCO-
TRUDEAU
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO ONCOLOGO CLAUDA GAMARGO G.
MEDCO ONCOLOGO CESAR CASTLLO S.
MEDCO ONCOLOGO CLAUDO PANEMAL D.
MEDCO ONCOLOGO BEATRZ COMPARN
RADOTERAPEUTA SYLVA ARMANDO
MEDCO NTERNSTA CRSTAN CRAGLEVC M.
MEDCO HEMATOLOGO VVANNE LOS V.
MEDCO HEMATOLOGO LNA MUOZ
MEDCO HEMATOLOGO SABEL BUSTOS G.
MEDCO HEMATOLOGO FEDERCO LENDO P.
MEDCO HEMATOLOGO JUAN LUS CASTRO G.
MEDCO HEMATOLOGO SAAC COHN
ENFERMERA LUZ ARANEDA
ENFERMERA CECLA
QUMCO RMA OLEA
JEFE ANATOMA PATOLOGCA JORGE CASTLLO
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA MARO RODRGUEZ P.
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL EDUARDO BAERSWYL T.
JEFE SERVCO RADOLOGA JAME DREWES A.
JEFE SERVCO CRUGA FEDERCO HERNANDEZ F.
JEFE SERVCO UROLOGA OSCAR ALVARADO J.
JEFE BANCO SANGRE FEDERCO LENDO
9
16
MET. OCCDENTE
HOSP. SAN JUAN DE
DOS
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATONCOLOGA KARNA PEA N.
MEDCO HEMATONCOLOGA LUCA PUENTE S.
ENFERMERA MARA ELENA ZAMBRANO D.
QUMCO VAN OLEA SLVA
JEFE ANATOMA PATOLOGCA RAUL PSANO
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA M. EUGENA BRAVO
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL FERNANDO SAAVEDRA
JEFE SERVCO RADOLOGA CONSUELO FERNANDEZ
JEFE SERVCO CRUGA MARCOS SEPULVEDA
JEFE SERVCO UROLOGA GUSTAVO SALGADO
JEFE BANCO SANGRE CECLA CARRASCO
17
MET. CENTRAL
HOSP. CLNCO
SAN BORJA ARRARAN
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATOLOGO HERNAN GARCA D
MEDCO HEMATOLOGO ANA MARA RQUELME
MEDCO ONCOLOGO CESAR DEL CASTLLO S.
MEDCO ONCOLOGO MONCA CAMPOS
ENFERMERA GLORA SABEL SANDOVAL A.
QUMCO MARANELA TORRES
JEFE ANATOMA PATOLOGCA WANDA FERNANDEZ
UNDAD PATOLOGA MAMARA JORGE GAMBOA
UNDAD PATOLOGA CERVCAL EUGENO SUAREZ
JEFE SERVCO RADOLOGA MARCO ANTONO MEDNA
JEFE SERVCO CRUGA GULLERMO BANNURA
MET. OCCDENTE
HOSP. SAN JUAN DE
DOS
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATONCOLOGA KARNA PEA N.
MEDCO HEMATONCOLOGA LUCA PUENTE S.
ENFERMERA MARA ELENA ZAMBRANO D.
QUMCO VAN OLEA SLVA
JEFE ANATOMA PATOLOGCA RAUL PSANO
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA M. EUGENA BRAVO
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL FERNANDO SAAVEDRA
JEFE SERVCO RADOLOGA CONSUELO FERNANDEZ
JEFE SERVCO CRUGA MARCOS SEPULVEDA
JEFE SERVCO UROLOGA GUSTAVO SALGADO
JEFE BANCO SANGRE CECLA CARRASCO
MET. CENTRAL
HOSP. CLNCO
SAN BORJA ARRARAN
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATOLOGO HERNAN GARCA D
MEDCO HEMATOLOGO ANA MARA RQUELME
MEDCO ONCOLOGO CESAR DEL CASTLLO S.
MEDCO ONCOLOGO MONCA CAMPOS
ENFERMERA GLORA SABEL SANDOVAL A.
QUMCO MARANELA TORRES
JEFE ANATOMA PATOLOGCA WANDA FERNANDEZ
UNDAD PATOLOGA MAMARA JORGE GAMBOA
UNDAD PATOLOGA CERVCAL EUGENO SUAREZ
JEFE SERVCO RADOLOGA MARCO ANTONO MEDNA
JEFE SERVCO CRUGA GULLERMO BANNURA
JEFE SERVCO UROLOGA FERNANDO VARGAS
JEFE BANCO SANGRE HERNAN CORVALAN
10
O%9ETI+OS SANITARIOS
18
MET. SUR-
ORENTE
HOSP. SOTERO
DEL RO
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATONCOLOGO HERNAN ROJAS R.
MEDCO HEMATOLOGO DENS SUAREZ M.
ENFERMERA SUSANA ESPNOZA
QUMCO ALEJANDRA BARAHONA M.
PSCOLOGA MARGARTA ARAYA
JEFE ANATOMA PATOLOGCA MARTA PRUYAS A.
JEFE UNDAD PATOLOGA MAMARA RAUL MARTNEZ R.
JEFE UNDAD PATOLOGA CERVCAL SABEL BARRGA C.
JEFE SERVCO RADOLOGA FERNANDO ARAOS V.
JEFE SERVCO CRUGA ALFONSO DAZ F.
JEFE SERVCO UROLOGA JAVER DOMNGUEZ C.
BANCO DE SANGRE CLAUDO MEDEL P.
19
MET. ORENTE
HOSP.
DEL SALVADOR
TU. SLDOS
LEUCEMA
LNFOMA
MEDCO HEMATOLOGA MARA ELENA CABRERA C
MEDCO HEMATOLOGA MARA SOLEDAD UNDURRAGA S
MEDCO HEMATOLOGA BARBARA PUGA L
MEDCO HEMATOLOGA ANA MARA GRAY H
MEDCO HEMATOLOGA CAROLNA GUERRA C
MEDCO ONCOLOGO MEDCO PAMELA SALMAN B
ENFERMERA NMUNOSUPRMDOS TERESA VARGAS U.
ENFERMERA QT AMBULATORA DANELA BRTO
ENFERMERA QT AMBULATORA GLADYS ALVAREZ
QUMCO MARSOL PELLET
PSCOLOGA ANDREA SAAC
PSCOLOGA CAROLNA ASTUDLLO
JEFE ANATOMA PATOLOGCA MARA CAPETLLO
UNDAD PATOLOGA MAMARA MGUEL CELS
UNDAD PATOLOGA CERVCAL OMAR OSORO
JEFE SERVCO RADOLOGA RAL KOCH
JEFE SERVCO CRUGA JUAN LOMBARD
11
Los objetivos sanitarios (
4
) sealan las metas nacionales en salud que se deben alcanzar al ao
2010, constituyendo una referencia fundamental para establecer las intervenciones y acciones
prioritarias que deben ser ejecutadas.
Los fines de los objetivos sanitarios son:
:& PROLONGAR LA VDA SALUDABLE: Mejorar la salud de la poblacin prolongando la vida
y los aos de vida libre de enfermedad
2& REDUCR LAS NEQUDADES: Reducir las desigualdades en salud, mejorando la salud
de los grupos ms desfavorecidos de la sociedad.
Los cuatro grandes objetivos sanitarios para la dcada son:
1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados
2. Enfrentar los desafos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad
3. Disminuir las desigualdades en salud
4. Proveer servicios acorde a las expectativas de la poblacin.
El desarrollo de las estrategias relacionadas con los diferentes problemas de salud o reas
programticas se enmarcan en estos cuatro objetivos.
RRHH INDICADORES DE ACTIVIDAD
O27eti3o/
Asignar el nmero y categora de personal segn nivel de dependencia de las personas en tratamiento. El
nivel de dependencia depende de la condicin de la persona en tratamiento y del riesgo del o los
procedimientos (complejidad y frecuencia). La persona atendida en la unidad de oncologa (aislamiento,
inmunosuprimidos), hospitalizacin en cama integral y oncologa ambulatoria), corresponde a un paciente de
riesgo intermedio alto y dependiente total transitorio, atencin homologable a Unidad de Cuidados ntermedios
(UT).
M1dicos es4ecialistas dedicados al tratamiento de 4ersonas adultas con tumores mali"nos
ESTANDAR INTERNACIONAL
5
ESTANDAR C(ILENO
Tasa prevalencia 250 por cien mil Tasa prevalencia 240 por cien mil
15 ONCLOGOS POR MLLON DE HABTANTES
de ellos
1,5 ONCOLOGO POR 100 ML HABTANTES
de ellos
2 HEMATLOGOS POR MLLN DE HABTANTES 0,15 HEMATLOGO POR 100 ML HABTANTES
CONSULTAS
Pro#esional Po2laci!n Adulta
RENDIMIENTO
Pacientes
Nue3os
Pacientes
Anti"uos
1 onclogo / 1 Hematoonclogo: 44 h 50-60 pacientes nuevos en Qt/ao 40 minutos 20 minutos
Procedimiento de ciruga ambulatoria 30 min. por procedimiento
nstalacin de
catter
Biopsia de ganglio
1 Enfermera 44 h
50-60 pacientes nuevos en Qt/ao
y personas en control
40 minutos
1 Psiclogo 22 h Personas en Control 30 minutos 20 minutos
1 Asistente Social 22 h Todos los pacientes nuevos 20 minutos
1 Secretaria Por consulta ambulatoria
4
Los Objetivos Sanitarios para la Dcada 2000-2010, Ministerio de Salud, octubre 2002
5
Plan Oncolgico de la comunidad Valenciana http://www.sp.san.gva.es/DgspWeb/sscc/plan.jsp?
CodPlan=1&Opcion=SANMS1511&MenuSup=SANMS15&Nivel=2
12
UNIDAD DE 8UIMIOTERAPIA AM%ULATORIA -Lunes a +iernes orario 62il.
1 Onclogo/1Hematlogo: 44 h
Promedio 20 25 pacientes en Qt.
(nivel de dependencia total transitoria)
Cada paciente permanece en promedio
4 hrs. en hospitalizacin transitoria.
20 25 pacientes da
1 Enfermera Quimioterapia: 44 h
Promedio 20 25 pacientes en Qt
(nivel de dependencia 2-3)
Cada paciente permanece en promedio
4 hrs. en hospitalizacin transitoria.
20 25 pacientes da
1 Qumico Farmacutico: 22/ 44 h
Preparaciones para pacientes
ambulatorios y hospitalizados
15-20 min. por preparacin y 20 min.
para atencin farmacutica. 20 min.
Gestin de farmacia oncolgica
1 Tcnico Paramdico: 44 h 8 -10 pacientes en Qt 20 25 pacientes da
1 Auxiliar de Aseo: 44 h Por Unidad de Qt. Ambulatoria
1 psiclogo: 11 h Grupo de pacientes ambulatorios.
2horas por psicoterapia (grupo de 6
personas)
UNIDAD DE INMUNOSUPRIMIDO ONCOLO)ICO -atenci!n continua 2; rs&.
(Rene 6 a 8 salas individuales con monitor multisistmico, lavamanos y gases clnicos).
Aislamiento simple para pacientes hematooncolgicos, (personal de dedicacin exclusiva).
1 Hematlogo / Onclogo mdico: 44
h
4 8 pacientes hospitalizados
Visita mdica dos veces por da, 30
minutos pacientes/da
Procedimientos mdicos 30 min. promedio
Mielograma, puncin mdula sea,
puncin lumbar, pleural, asctica
Hematlogo 40 min. quimioterapia intratecal
1 Enfermera: 44 h 6 10 pacientes hospitalizados Horario diurno L - V
Enfermeras en 3 4 turno 6 10 pacientes hospitalizados 24 horas y 365 das
1 Qumico Farmacutico
Preparaciones para pacientes
ambulatorios y hospitalizados
15 - 20 min. por preparacin y 20 min.
para atencin farmacutica. 20 min.
Gestin de farmacia oncolgica
1 Nutricionista: 11 hrs. Por sala de aislamiento Visita diaria. 10 min. x paciente
1 Psiclogo: 11 hrs. Por sala de aislamiento
Persona enferma y grupo familiar
(6 personas)
1,33 psicoterapia hora
1 Trabajadora social: 11 hrs. semana Por salas de aislamiento
Persona enferma y grupo familiar
(4 personas)
1,33 apoyo social hora
Tcnico Paramdico en 3 4 turno.
1 Tcnico Paramdico diurno 44 h
10 pacientes hospitalizados
Relacin Enf / Tec. para medico
Enfermera = 1/3
24 horas y 365 das
1 Auxiliar de Aseo: 44 hrs. Por Unidad Pacientes Aislados 24 horas y 365 das
Residencia de Medicina Horario no hbil
Fines de semana y festivos 30 minutos
pacientes/da Hematlogo en sistema
de llamado)
1 tcnico paramdico farmacia:
44 hrs.
Preparaciones y registro 30 min. por paciente/ preparacin da
1 Auxiliar de Aseo farmacia: 22 hrs. Por Unidad de mezclas intravenosas.
En horario de funcionamiento
de la unidad
Ciruga (pabelln central) Tumores slidos
60 min. x cirujano 1 y 2 cirujano,
anestesista 80 min. ,
ayudantes: pabellonera arsenalera
120 min. hora pabelln
Endoscopa digestiva
3 endoscopios (1 en uso+1 en
esterilizacin + 1 esteril)
Mucosectoma 60 minutos
Endoscopista
60 min. asistente endoscopa
45 minutos por procedimiento incluida
biopsia y test de ureasa= endoscopista
Si mucosectoma 80 min.
magen ecografa 40 min. (recepcin - procedimiento) 50 min. con informe
TAC
50min (recepcin preparacin-
procedimiento)
60 min con informe
Anatoma patolgica VER ANEXO
Hospitalizacin integral
Visita mdica-interconsulta
Comit o junta mdica
25 min.
25 min. por cada integrante
13
ANE<O ANATOM=A PATOL')ICA
RENDIMIENTO DE PRO>ESIONALES ANATOMOPAT'LO)OS
La Sociedad de Anatoma Patolgica se realiz estudio de rendimiento en hospitales clase A de Santiago
para ser presentado en el MNSAL, ya que no existe una estandarizacin del trabajo asistencial que realiza el
anatomo-patlogo. Se consider el trabajo realizado por el equipo de patlogos de cada unidad y el tiempo
empleado para las siguientes actividades (haciendo la salvedad que la realidad de los equipos de regiones
pudiera ser diferente a la de Santiago):

- %io4sias
- citolo"$as -"inecol!"icas ? miscel6neas.
- auto4sias
- acti3idades administrati3as reuniones de interconsulta - e5ternas e internas .
- reuniones cl$nicas
- ca4acitaci!n
- 3arios -colaci!n ? otros .
:&@ %IOPSIA R0PIDA/ 4romedio de tiem4o A0 min& 4or 2io4sia - se su"iere estandariBar colores 4or
cada 2orde CuirDr"ico.
Debe considerarse :
identificacin del paciente
identificacin de la pieza quirrgica
requerimiento del clnico
toma de muestra
diagnstico

2&@ %IOPSIAS DI>ERIDA/ inclu?e e5amen macrosc!4ico ? microsc!4ico&
EXMEN MACROSCPCO : comprende las siguientes etapas
preparar piezas para realizacin de macroscopa
preparar el cassette para dictado
cotejar solicitudes con frascos
preparar cassette para inclusin
hacer los nmeros
descripcin de la muestra
tomar los cortes
se colocan cassettes en frascos con rtulo de cantidad y tipo de muestra
llenar formulario ( con nmero de tacos, da de macroscopa y si queda reserva)
Tiempo empleado: biopsias menores : 10 min. por caso
- biopsias de mayor complejidad: promedio 2 hrs. por caso
EXAMEN MCROSCPCO: comprende las siguientes etapas
revisar la transcripcin del examen macroscpico escrito por la secretaria
revisar que las placas histolgicas entregadas por el tecnlogo correspondan a las muestras
entregadas a proceso
analizar placas histolgicas
realizar diagnstico
consultar bibliografa cuando corresponda
pedir recortes y tinciones especiales
ficha del paciente ( si se necesita)
redactar- dictar
revisar y firmar los informes definitivos.
14
Para el clculo el tiempo utilizado se dividieron las biopsias en tres categoras: baja, mediana y alta
complejidad, definido as por el tamao, nmero de muestras y complejidad de la pieza quirrgica en la
evaluacin macroscpica. Adems se consider el nmero de placas a revisar y/o complejidad del
diagnstico.
Los tiempos asignados fueron los siguientes :
Baja complejidad: 15 min. cada caso. Biopsias de diagnstico fcil y rpido que necesita mirar pocas
placas y no necesita mirar texto. Ejemplos biopsias simples como apndice con apendicitis aguda,
lipomas pequeos, hemorroidectomas , plipos cervicales etc.
Mediana complejidad: 1 hora cada caso. Biopsia que necesita mirar nmero alto de placas pero no
necesita mirar textos. Ejemplo biopsia de prstata por puncin con una patologa evidente.
Alta complejidad: 4 horas cada caso. Nmero muy alto de placas o/y revisin exhaustiva de cada una de
ellas o/y tcnicas complejas o/y revisin de textos. Ejemplos mastectoma por microcalcificaciones,
biopsias oncolgicas radicales, biopsias relacionadas con patologas de medicina interna etc.
Casos que requieren interconsulta fuera del hospital : ms de 4 horas
A& (oras semanales destinadas al estudio an6tomo@4atol!"ico de las AUTOPSIAS/
Comprende las siguientes actividades:
solicitud de ficha y /o antecedentes
lectura de ficha
traslado a sala de autopsia
vestirse con ropa quirrgica
procedimiento macroscpico
traslado a oficinas
completar certificado de defuncin y conversar con familia
realizar protocolo
entregar cortes para proceso tcnico
revisar lminas
consulta bibliogrfica
realizar diagnsticos
corregir y firmar informe
informar a familia el diagnstico definitivo

Se utilizan 12 horas por procedimiento .( Peditricas y adultos)

Hay que considerara que el estudio del sistema nervioso, tanto mdula espinal como encfalo demora 1 mes.
4. Horas semanales destinadas a estudio de las CTOLOGAS GNECOLGCAS
( Programa Ministerial de Cncer crvico-uterino)
Se realiza el control de PAP positivos, atpicos, antecedentes clnicos sospechosos y antecedentes
anteriores y 10% de los negativos.
Tiempo empleado 10 minutos por citologa.
5. Horas semanales para el estudio de las CTOLOGAS MSCELNEAS:
Se debe revisar solicitud con datos clnicos.
Tiempo empleado 20 minutos por caso.
6. Reuniones como interconsultor: depende de las reuniones que existan en cada hospital, se debe
considerar 1,5 hrs. por evento.
7. Horas semanales para CAPACTACN: Se realizan con el fin de mejorar la calidad tcnica del servicio:
reuniones de lminas ( discusin y presentacin de casos histolgicos).
Tiempo ocupado 1 hora por reunin.
reuniones bibliogrficas. Tiempo ocupado 1 hora por reunin.
reunin de citologa ( presentacin de temas y revisin de casos).
Tiempo ocupado 1 hora por reunin.
Reunin con otros grupos de patlogos subespecialistas. Tiempo ocupado 3 a 4 horas.
15
8.- Reuniones anatomoclnicas : Tiempo ocupado : 8 hrs. por reunin
9.- Horas semanales destinadas a LABORES ADMNSTRATVAS:

Comprende actividades propias de la jefatura. 22 horas semanales mnimo o dedicacin exclusiva.
Las labores administrativas dependern si se trate o no de un hospital autogestionado. En este caso
habr que considerar tiempo adicional de acuerdo a las realidades de cada servicio.
Difundir permanentemente las polticas, normas e instrucciones que imparten las autoridades
superiores.
Dirigir, programar, coordinar, supervisar y controlar todas las actividades y recursos,
proponiendo en su aplicacin, a la garanta de calidad, a la eficiencia y optimizacin de
ellos.
Velar por la eficiente organizacin y funcionamiento
Controlar, evaluar la oportunidad y la calidad de la atencin otorgada
- Preocuparse de la actualizacin, renovacin y mantenimiento de las instalaciones, los equipos e
instrumental, segn las necesidades tcnicas para el normal funcionamiento.
Disponer de las medidas necesarias para que se emitan oportunamente los informes tcnicos o clnicos
que le sean solicitados
Desarrollar planes y proyectos tendientes a mejorar el desarrollo
Organizar reuniones clnicas que estime conveniente.
Organizar reuniones con el personal bajo su dependencia, orientadas a mantener un optimo
clima laboral y establecer sistemas de informacin con el equipo de trabajo.
Velar por el cumplimiento de las normas de seguridad, bioseguridad del personal y de otras
que sean necesarias
Organizar reuniones con el personal bajo su dependencia, orientadas a mantener un ptimo clima laboral
y establecer sistemas de informacin con el equipo de trabajo.
Promover, planificar, ejecutar y evaluar la educacin continua del personal de acuerdo a
las necesidades que se detecten.
:0& >inalmente de2e considerarse lo si"uiente/
Que el rendimiento recomendado est hecho bajo condiciones de equipamiento adecuado
Que en algunos servicios se realiza docencia de postgrado
El tiempo empleado en bsqueda de antecedentes que no vienen referidos en las solicitud de biopsia por
lo cual hay que revisar fichas, ubicar mdicos clnicos solicitantes etc.
Lugares donde trabaja patlogo nico.
Demora por no contar los servicios del pas con equipamiento para realizar tcnica de
inmunohistoqumica.
16
OBJETIVOS
El objetivo central del Programa Nacional de Cncer es el control de la enfermedad a travs de la promocin
de la salud, disminucin de factores de riesgos evitables, la pesquisa/deteccin oportuna, el tratamiento
integral adecuado y el seguimiento continuo.
Los objetivos primarios del tratamiento del cncer son
6
la curacin, la prolongacin de la vida y el
mejoramiento de la calidad de vida. Por consiguiente, un Programa Nacional de Control del cncer debe
establecer normas encaminadas a integrar los recursos de tratamiento con acciones para la deteccin
temprana, la etapificacin y proporcionar pautas teraputicas para los tumores malignos ms relevantes en el
pas.
1.- Estandarizar la confirmacin diagnstica, estudio de extensin, el tratamiento (ciruga, radioterapia,
hormonoterapia, bioterapia y otros) y el seguimiento de las personas con tumores malignos prevalentes segn
evidencia actualizada, a travs de protocolos de reconocida eficiencia a nivel mundial.
2.- Estandarizar el tratamiento de las personas con tumores malignos sensibles a la quimioterapia, a travs de
protocolos de reconocida eficiencia a nivel mundial.
3.- Definir, actualizar los estndares de atencin y contribuir a mplementar centros de atencin integral para
el tratamiento de los beneficiarios adultos del sector pblico, que rena las caractersticas sealadas:
Persona en fase de confirmacin diagnstica, estudio y etapificacin, de tratamiento, seguimiento es
considerado de alto riesgo, dada la fragilidad de su sistema inmunitario junto a las carencias y
vulnerabilidad biopsicosocial y espiritual (derivados del conocimiento de su diagnstico, de su patologa
y/o de los exmenes efectuados y/o del tratamiento administrado).
El 60% de las personas en fase diagnstica y de tratamiento con quimioterapia, requieren de catteres
venosos centrales o perifricos, situacin que durante su tratamiento con quimioterapia los hace
dependientes totales transitorios.
A.- Para la formacin un centro de cncer de adultos del sector pblico ubicado en establecimientos de
alta complejidad cerrada y alta complejidad ambulatoria, es necesario considerar la incidencia de cncer
en el adulto 230 237 casos nuevos por 100 mil habitantes
7
, (10% hematolgicos y 90 % tumores
slidos) que al menos representen de la poblacin beneficiaria:
E7em4lo/ (poblacin total 400.000 mil habitantes x 237 / 100.000)
492 nuevos casos de cncer para confirmar, etapificar y tratar.
De ellos 44 casos corresponder a menores de 15 aos (tasa 11 x 100 mil menores de
15 aos)
El 70% son en promedio beneficiarios del sector pblico: 344 adultos y 31 nios.
En 4romedio/
El 70E
241 - 250 nuevos casos para ciruga oncolgica (equipo de cirujanos incluido anestesista)
1000 biopsias procesadas por anatoma patolgica (tu slidos-linfoma)
El F0E
207 casos en tratamiento con quimioterapia
350 - 400 personas en seguimiento por tratamiento con quimioterapia
El F0E de los o4erados reCuerir6 Radiotera4ia
145 personas
De las anteriores 10 personas requerir de Braquiterapia
De las anteriores 70 personas requerir de Rt. Paliativa
El :0E
34 casos para tratamiento por tumores hematolgicos: linfoma, mieloma y leucemias.
De estos el 50% requerir de hospitalizacin.
El G0 E
6
Programas Nacionales de Control del Cncer. Polticas y Pautas para la gestin. 2 Edicin, Organizacin Mundial de la
Salud, 2002.
7
Registro Poblacional de tumores malignos Regin Antofagasta, V regin y Valdivia.
17
310 casos de Tumores slidos requerir de sala de Segn tipo de tumor slido:
Disponibilidad de sala de hospitalizacin integral: medicina, ciruga, ginecologa, e
intermedio e ntensivo para post operatorio. Un 10-15% puede presentar neutropenia febril
de alto riesgo y requerir de hospitalizacin en aislamiento.
100 % leucemias agudas requerir de sala de inmunosuprimidos.
Segn tipo de tumor slido: Disponibilidad de sala de hospitalizacin integral: medicina,
ciruga, ginecologa, e intermedio e ntensivo para post operatorio.
Disponibilidad de laboratorio clnico bsicos y para exmenes de urgencia.
Disponibilidad de o sistema de referencia para imgenes complejas.
Disponibilidad de banco de sangre con capacidad para atender pacientes con leucemia
aguda y ciruga compleja.
Sistema de referencia para radioterapia oncolgica (incluye braquiterapia)
Sistema de referencia para exmenes complejos
Acceso a sala de tratamiento intensivo para situaciones de urgencia.
Derivacin segn la reglamentacin administrativa vigente.

B.- Debern estar contenidas en el Manual de organizacin:
El or"ani"rama del centro* Unidad o Ser3icio
(orario de #uncionamiento
La com4osici!n del eCui4o multi4ro#esional con el orario de 4ermanencia en la
UnidadHser3icio&
o La condici!n 26sica es la ca4acitaci!n es4ec$#ica* con#erida 4or entidades
educacionales reconocidas -las uni3ersidades cilenas es4ecialista o
su2es4ecialista ? o CONACEM.
Al menos debe disponer de:
- horas/semanales Mdico hematlogo
8
- horas/semanales Mdico onclogo
3
- Enfermera
9
con capacitacin reconocida en oncologa adultos. La enfermera
encargada del Servicio debe ser especialista en oncologa adultos, reconocida por
universidades chilenas o centro equivalente.
- Las enfermeras de las unidades de aislamiento, hospitalizacin y Qt ambulatoria
deben poseer capacitacin especfica e idealmente la especializacin.
- Tcnico paramdico
2
de enfermera con curso de capacitacin local reconocido.
- Auxiliar de servicio
2
. con curso de capacitacin local reconocido.
Todo el 4ersonal dis4ondr6 de una resoluci!n e5enta del Ser3icio de Salud res4ecti3o que le
asigna nmero de horas, responsabilidades y funciones.
>unciones / M1dicos* En#ermeras* T1cnicos Param1dicos ? Au5iliar de Ser3icio&
Normas "enerales de la Unidad de Oncolo"$a/ Uni#orme* 4resentaci!n* identi#icaci!n*
orario de colaci!n&
Normas Internas
10
(locales): para la atencin de las 4ersonas
o Normas de ingreso y egreso, etapificacin, tratamiento y seguimiento establecida
en los respectivos protocolos
- Normas de ingreso y egreso pacientes a las diferentes dependencias de la Unidad
o Servicio de Oncologa.
Normas de ingreso y alta de sala de quimioterapia ambulatoria,
cuando corresponda.
Normas de ingreso y alta de sala de hospitalizacin integral, cuando
corresponda.
8
Segn datos de incidencia y prevalencia nacional y local
9
Dotacin de acuerdo a indicadores de recursos humanos indicados en este libro de protocolos.
10
Contenidas en el Manual de Organizacin
18
Normas de ingreso y alta de sala de aislamiento, cuando
corresponda.
Normas de ingreso y alta de sala de recuperacin, cuando
corresponda.
Normas de ingreso y alta de sala de radioterapia, cuando
corresponda.
Normas de ingreso y alta de braquiterapia, cuando corresponda.
- Normas de ingreso y control de alumnos y observadores.
- Normas de limpieza y desinfeccin de las diferentes Unidades.
- Normas de comportamiento de personal en los diferentes recintos de atencin
(quimioterapia, radioterapia, braquiterapia, aislamiento, inmunosuprimidos, ciruga)
- Norma sobre horarios de funcionamiento.
- Normas de manejo y disposicin de residuos contaminados.
Planta #$sica
o
- Identi#ica2le
%o5Hes de atenci!n am2ulatoria identificados, con lavamanos (en promedio 4 x 3 mt) con acceso
para camillas, sillas de ruedas.
- Box/es multitarea ambulatoria identificado, con lavamanos (4 x 3 mt)
- Sala de espera
- Sanitarios (WC) para las personas en atencin y el personal de salud.

Para la administracin de Cuimiotera4ia am2ulatoria
Se requiere sala/s
con bergeres reclinables, ubicados a 1.0 m entre si, portasueros, con
disponibilidad de bomba de infusin continua.
Debe disponer de esfingomanmetro, termmetro, lavamanos,
disponibilidad de gases clnicos y aspiracin central en al menos dos de
las unidades de atencin; con clnica de enfermera con separacin de
reas, WC para personas en tratamiento, closet para pertenencias de los
pacientes
Eliminacin de residuos txicos.
Para hospitalizacin (aislamientoHinmunosu4rimido) con sealtica de transito restringido, que
permita acceso para catre clnico, camilla, o silla de ruedas. (12 mt
2
)

Se requiere por cada 4 pacientes nuevos con leucemia aguda 1 cama de
aislamiento (ejs.: 30 nuevos casos de LLA/ao = 5 camas en unidad de
aislamiento)
Disponibilidad de clnica de enfermera con separacin de reas, pesa y
podmetro, (Salas individuales cerradas, con catre clnico, portasueros,
bomba de infusin continua, esfingomanmetro y termmetro individual,
lavamanos, posibilidad gases clnicos y posibilidad de monitor
multiparmetro).
Eliminacin de residuos txicos.
La persona hospitalizada por ciruga oncolgica (sala de hospitalizacin integral de ciruga), oncologa
mdica (sala de hospitalizacin integral de medicina), quimioterapia, braquiterapia, sala de aislamiento
inmunosuprimido, se considera dependiente total transitorio, y requiere en consecuencia cuidados
continuos por personal de enfermera capacitados.
Los procedimientos oncolgicos, son por esencia complejos y representan riesgos para el paciente, el
personal y el ambiente. La probabilidad de reacciones adversas (RAM) o accidentes tales como la
19
extravasacin deben ser siempre en lo posible prevenidos. Ante urgencias y accidentes se debe
disponer de protocolo de actuacin (protocolos de enfermera y farmacia oncolgica)
Mantencin de Programa de mejoramiento continuo de la calidad de aplicacin anual:
o Orientacin del personal nuevo y alumnos
o Educacin en servicio de personal antiguo
o mplementacin de medidas correctivas segn resultados del monitoreo y
evaluacin anual.
Para garantizar la seguridad de los pacientes atendidos, implementar las medidas
correctivas si fuese necesario.
Recurso (umano para sala se aislamiento/ inmunosuprimido
1. 44 hrs. semanales mdico hematlogo, con dos recursos humanos dedicados
exclusivamente a la unidad.
2. Horas disponible mdico infectlogo, oftalmlogo, neurlogo.
3. 5 camas por mdico.
4. 1 enfermera 44 hrs. por cada 5 camas.
5. 3 4 Turno de enfermeras.
6. 4 turno auxiliar tcnico paramdico por cada 5 camas.
7. 1 auxiliar de servicio 44 hrs. dedicacin exclusiva.
8. 1 secretaria compartida.
9. Turno de residente de Hematologa o Medicina nterna 24 hrs., 20 a 8 horas y para fines de
semana y festivos.
10. Banco de Sangre apto para cumplir con los requisitos de hemoderivados.
11. Atencin ambulatoria de Lunes a Viernes, atendido por el mdico de la unidad.
12. Servicio de urgencia capacitado para la atencin de pacientes con leucemia aguda.
Capacitacin anual.
Am2as unidades de2en dis4oner al menos de/
1. Oxgeno y aspiracin central o movible.
2. Carro de paro para la atencin de urgencias oncolgicas de riesgo vital (compresin vena
cava, aplastamiento medular, shock anafilctico y otros)
3. Capacidad para instalar catteres centrales a los enfermos que lo requieran (sala de
procedimientos, pabelln central, Rx).
4. Bombas de infusin continua programables: de pedestal y porttiles.
5. Posibilidad de monitorizar a pacientes crticos.
6. Posibilidad de medir oximetra de pulso inmediata
7. Acceso a sala de tratamiento intensivo (UC UT) para pacientes crticos.
8. Comunicacin va telfono, citfono, fax y PC
Am2as unidades de2en cum4lir con las dis4osiciones de/
1. Precauciones universales con sangre y fluidos corporales (Circ. N 3 F/1988 Ministerio de
Salud).
2. Manual de Esterilizacin y Desinfeccin, Ministerio de Salud 2002.
3. Norma de Manejo de desechos provenientes de la atencin en salud desde el punto de vista
de prevencin de infecciones (Circ. 4G/ 343 2002, Ministerio de Salud).
4. Norma la Prohibicin de jeringa nica para varios pacientes (Circ. 4F/54 1995, Ministerio
de Salud).
5. Norma General Tcnica 25 (Resolucin 562 de 19.02.1998) Manipulacin de Medicamentos
Antineoplsicos.
6. Decreto 148 de 12.06.2003. Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos peligrosos.
7. Recomendaciones y actualizacin de la normativa de aislamiento del programa de
infecciones intrahospitalarias. Cir. 46, 15 Septiembre 1998.
8. Consentimiento informado.
9. Formularios de registro de cncer /formulario electrnico.
10. Formulario de notificacin de reacciones adversas a drogas antineoplsicas.
11. Encuesta de satisfaccin de las personas en tratamiento.
Con unidad centraliBada 4ara la 4re4araci!n de dro"as antineo4l6sicas
Debe disponer al menos de/
20
1. Qumico farmacutico/enfermera con experiencia reconocida para la preparacin de
productos estriles con drogas antineoplsicas, conocimiento de los protocolos oficiales de
tratamiento, seguimiento de los enfermos en tratamiento, estadstica diaria y mensual de las
personas y unidades preparadas y despachadas, participacin en comit oncolgico,
ejecutar atencin farmacutica, la farmacovigilancia y gestin de farmacia oncolgica, entre
otros.
2. Tcnico paramdico, con curso de capacitacin reconocido.
3. Cmara de flujo laminar vertical (clase tipo B2)
4. Eliminacin de desechos txicos, segn norma.
Cum4lir6 las dis4osiciones:
1. Norma General Tcnica 25 (Resolucin 562 de 19.02.1998) Manipulacin de
Medicamentos Antineoplsicos.
2. Decreto 148 de 12.06.2003. Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos peligrosos.
3. Manual de Manejo y Control de nfecciones ntrahospitalarias.
4. Reglamento de Farmacias, Drogueras, Almacenes Farmacuticos,
5. Botiquines y Depsitos autorizados. (Decreto 466 de 31.12.1984. MNSAL)
S
er3icios o unidades de a4o?o e#icientes /
1. Anatoma patolgica (procesamiento de 20 biopsias da ver anexo especfico de anatoma
patolgica y evacuacin de informe en 15 das mximo desde su ingreso a la UAP)
2. mgenes (informe antes de 48 horas)
3. Banco de sangre (hemoderivados necesarios (inmediato) para leucemia aguda y sangrados
masivos)
4. Laboratorio clnico (exmenes clsicos en 24 hrs. y urgencia en 30 minutos)
Comit1 Oncol!"ico/
La actividad comit oncolgico, es una actividad bsica de nivel terciario de atencin y del
respectivo centro de Cncer del adulto PANDA.
De#inici!n/ reunin de un conjunto de especialistas y subespecialistas que evalan
antecedentes clnicos, (anatoma patolgica, exmenes e imgenes y otros) y plantean el plan
teraputico segn etapificacin. Facilita la toma de decisiones en situaciones complejas.
1. La coordinacin est a cargo del onclogo mdico (tumores slidos) o bien, del hematlogo
(tumores hematolgicos). Se nombrar un secretario quin llevar y guardar el libro de
actas del comit. Debe registrar, fecha, asistentes, nombre del paciente, diagnstico y
conclusiones.
2. Debe funcionar al menos una vez por semana con la concurrencia de los especialistas
pertinentes segn los casos a discutir: cirujano, urlogo, antomo patlogo, radilogo,
banco de sangre, radioterapeuta, mdico de unidad de cuidados paliativos, qumico
farmacutico, enfermera, psiclogo, y otros segn corresponda.
3. El especialista o subespecialista tratante; ser el responsable de presentar por escrito la
situacin clnica integral a discutir y aportar evidencias de las recomendaciones.
4. Finalizada la discusin y la propuesta de la intervencin teraputica debe invitarse al
paciente / familia para darle a conocer los objetivos, las alternativas de tratamiento, las
probabilidades de xito, los riesgos y beneficios (proceso de consentimiento informado).
Este acto debe efectuarse tanto para personas con tumores malignos incluidos en GES, en
Programa de Complejas o no financiados.
5. Finalizada la evaluacin, la propuesta de tratamiento debe quedar registrada en el libro de
actas, ficha clnica y ser informada al paciente por su mdico tratante.
6. Si hubiere discrepancias entre los especialistas, se debe presentar la situacin clnica al
comit oncolgico central (MNSAL)
7. Si la propuesta corresponde a tratamientos de investigacin, se debe consultar a comit de
tica local y al comit oncolgico central (MNSAL)
8. El paciente / familia de2e estar informado si su problema particular de salud esta incluido
en GES, en Programa de Complejas, financiados por el establecimiento o no financiados.
9. El paciente / familia plantear preguntas, dudas, las que deben siempre ser respondidas. El
paciente / familia puede aceptar o bien rechazar el plan propuesto.
21
10. Debe quedar registro y constancia de esta actividad, libro de actas firmado por todos los
concurrentes especialmente el paciente. Puede dar origen a referencias: radioterapia,
ciruga, centro de origen y otros, las que deben efectuarse segn las normas tcnico
administrativas y red asistencial vigente.
11. Puede ser necesario examinar al paciente, situacin que debe ser conocida y aceptada por
el paciente.
12. Todo acto efectuado durante el comit hace necesario la privacidad y confidencialidad del
mismo
11
.
PROTOCOLO
O27eti3os
Orienta las decisiones de los especialistas en tumores malignos respecto de las intervenciones
sanitarias ms adecuadas, basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, consensuada entre el
grupo de expertos, para abordar un problema de salud en circunstancias concretas.
Actualiza y sistematiza el conjunto de recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica
junto a la experiencia profesional de expertos chilenos.
Establece, el marco de referencia demogrfico, epidemiolgico y geogrfico junto a las estrategias
integrales de intervencin.
Prev las secuencias de decisiones y acciones clnicas a seguir en la red asistencial de cncer, para
cumplir un objetivo especfico, en las diferentes etapas de la enfermedad oncolgica (confirmacin
diagnstica, etapificacin, tratamiento, rehabilitacin (en algunos), seguimiento y paliacin).
Establece indicadores de calidad que permitan la monitorizacin permanente y la evaluacin
constante.
- Mantiene registros nicos de seguimiento para cada protocolo, los que en su conjunto conforman
una base de datos nacional. Debe tener la capacidad de calcular al menos:
o la Sobrevida libre de progresin (SLP): desde el inicio del tratamiento hasta la progresin,
recada, muerte o prdida de cualquier causa.
o Sobrevida global (SG): desde la fecha de inicio de tratamiento, hasta la muerte o prdida.
Evidencia sus resultados comparables en el mbito nacional (entre Servicios de Salud) e
internacional (publicaciones)
PANDA a travs de sus protocolos plantea la confirmacin diagnstica, conducta teraputica/ tratamiento
estndar, dado que se basa en la mejor evidencia actual disponible, la que debiera ofrecer el mejor resultado.
,
La fuerza de una recomendacin es proporcional a la de los trabajos clnicos en que se fundamenta. Sin
embargo, no reemplaza al criterio de mdico clnico, dado que se debe considerar las variables que
entorpecen la eleccin del tratamiento ideal: la magnitud del beneficio, la toxicidad y la evidencia
contradictoria.
FOD:
V Jornadas PANDA 2001, Unidad de Cncer MNSAL.
Rol regulador del Ministerio de Salud, Fundamento, Definicin y Procedimiento, Unidad de Calidad y
Regulacin, Mayo de 1999.
>UNCIONES DEL ENCAR)ADAHO PANDA
Cada centro acreditado de cncer del adulto PANDA est liderado por el Encargado local, ste ser: el
onclogo mdico para los protocolos de tumores slidos y el hematlogo para los protocolos de cncer
hematolgico.
(*)Su mbito de responsabilidad contiene los siguientes aspectos:
1. Definir los objetivos estratgicos del centro PANDA, acordes con los del establecimiento y
Servicio de Salud concordantes con la situacin actualizada de los tumores malignos.
11
Ley N19.628 Publicada en el Diario Oficial de 28.08.99
MNSTERO SECRETARA GENERAL DE LA PRESDENCA SUBSECRETARA GENERAL DE LA PRESDENCA DE LA
REPUBLCA SOBRE PROTECCON DE LA VDA PRVADA.
22
2. La gestin (organizacin, coordinacin, supervisin y evaluacin de la actividad del equipo
sanitario).
3. Participa en la gestin de los aspectos presupuestarios PANDA y optimizar el uso de los
recursos.
4. Efecta la orientacin y gua de los protocolos oficiales con el equipo de salud
5. Ejecuta la capacitacin y actualizacin anual del equipo respecto de los protocolos.
6. Participa en la capacitacin anual para el equipo de salud de centros de atencin primaria y
servicios de urgencia, respecto de la correcta sospecha y derivacin.
7. Cautelar el cumplimiento de las normas y programas estandarizados del establecimiento:
control H, eliminacin de desechos, separacin de reas clnicas, tcnica de aislamiento,
orientacin para el personal y para alumnos en prctica.
8. Realizar la asistencia directa a pacientes hospitalizados y ambulatorios.
9. Actualizar el diagnstico de la situacin del centro PANDA (oferta/demanda) e informar a
sus respectivas autoridades, la coordinacin GES, la coordinacin central PANDA y redes
oncolgicas, de los aspectos deficitarios y brechas que limiten la calidad y oportunidad de la
atencin de los enfermos y el cumplimiento de los protocolos oficiales.
10. Participar activamente en el Comit de farmacia local y asegurar el arsenal teraputico local.
11. Prescribir la forma de preparacin y supervisar la administracin de las drogas
antineoplsicas y frmacos coadyuvantes segn protocolo, informando cuando as
corresponda de los efectos adversos e inesperados, tanto en las manifestaciones clnicas
del enfermo, en la preparacin y en la administracin de los mismos.
12. Optimizar el uso de la planta fsica en concordancia con las necesidades y cuidados de los
enfermos y el equipo sanitario.
13. Dirigir las reuniones clnicas relacionadas con los tumores malignos del centro respectivo.
14. Dirigir el comit oncolgico semanal, mantener un acta de cada uno.
15. Mantener actualizado los registros de seguimiento de los pacientes tratados segn los
protocolos nacionales e informar al nivel central en las fechas previstas para ello. Mantener
estadsticas actualizada de las personas atendidas.
16. Disear, dirigir y participar en investigaciones cooperativas y multicntricas cautelando los
principios de la tica clnica.
17. Aplicar el consentimiento informado, normado por el PANDA.
18. Gestin administrativa: destinar 20% del horario semanal. Entre estas actividades ingresar,
actualizar y/o supervisar el ingreso a las bases de datos nacionales y ser el responsable de
ellas en su centro.
19. Cautelar el ingreso permanente de los pacientes nuevos a las fichas electrnicas por una
persona capacitada y envo de datos a base centralizada por mes y segn patologa;
enfermedad trofoblstica, mieloma y linfoma Hodgkin, abril; leucemia linfoblstica aguda y
mieloblstica aguda, mayo; cncer de mama, junio y julio; tumores germinales y ovario
epitelial, agosto; linfoma no Hodgkin, septiembre; cncer crvicouterino, octubre; leucemia
mieloide crnica y leucemia linftica crnica, noviembre; osteosarcoma, prstata, gstrico y
vescula biliar, diciembre.
(*) detalle de las principales actividades.
23
ORGANIGRAA PROGRAA NACIONAL CANCER DEL ADULTO
24
SU% COMISION NACIONAL
CANCER DEL ADULTO
PANDA
DIRECTORIO
CONSTITUIDO POR/
COORDINADOR NACIONAL , SU%COORDINADOR TU (EMATOLO)ICOS , SU%COORDINADOR TU S'LIDOS
ENCAR)ADOS UNIDADES DE ONCOLO)IA , (EMATOLO)IA DE LOS F S& DE SALUD DE LA RE)ION METROPOLITANA
COORDINADOR CUIDADOS PALIATI+OS , A& DOLOR
ENCAR)ADA C0NCER DEL ADULTO* UNIDAD DE C0NCER
ENCAR)ADOS DE LAS SU%COMISIONES
SU%COMISIONES
TRASPLANTE
DE MEDULA OSEA
TUMORES S'LIDOS
SU% COMISIONES/
DI)ESTI+OS
UROLO)ICOS
PULMONAR
PIEL
TUMORES
(EMATOLO)ICOS
MINISTERIO DE SALUD
SU%SECRETARIA DE SALUD PI%LICA
DI+ISION DE PRE+ENCION , CONTROL DE EN>ERMEDADES
DEPARTAMENTO EN>ERMEDADES NO TRANSMISI%LES
UNIDAD DE CANCER
PRO)RAMA NACIONAL DE CANCER
PROTOCOLO APO,O
, SE)UIMIENTO
PSICOSOCIAL
@ EN>ERMERAS
@ 8UIMICOS
>ARMACEUTICOS
Red asistencial
Centros PANDA :G centros
PROTOCOLOS DE TRATAIENTO
DE TUORES HEATOLOGICOS
25
PROTOCOLO DE TRATAIENTO
LIN!OA DE HODG"IN 2007
Dr& (ern6n )arc$a L&
Encargado de Protocolo
Jefe Seccin ematolog!a
ospital San "or#a $rriarn
Subcomisin tu. Hematolgicos PANDA MINSA
%ra& '& Elena Ca(rera, ematloga Jefe seccin ematolog!a & del Salvador, %r& ernn )arc!a ematlogo *nidad de
+ncohematolog!a & San "or#a $rriarn, %r& ernn ,o#as hematlogo *nidad +ncohematolog!a & Stero del ,!o, -.&
$le#andra "arahona, $& Patolgica %ra& /irginia 'art!nez, Enf&'&0ea %erio *nidad de Cncer '12S$0&
I# ANTECEDENTES
Desde hace 30 aos se dispone de tratamientos exitosos para el linfoma de Hodgkin. Con el seguimiento a
largo plazo de pacientes curados en los aos 1960 y 1970, ha demostrado secuelas tardas, a menudo
fatales. Por lo tanto, se ha revisado las terapias para mantener las altas tasas de curacin y reducir los
efectos tardos del tratamiento, que causan ms mortalidad que el linfoma mismo a largo plazo. Estos incluyen
los efectos de la quimioterapia y la radioterapia, cuya asociacin aumenta las secuelas. Las complicaciones
incluyen segundas neoplasias y principalmente enfermedad coronaria prematura.
La radioterapia se ha reducido tanto en su extensin como en sus indicaciones y la indicacin actual est
reducida a su uso exclusivo en casos de enfermedad cervical alta localizada y combinada con quimioterapia
para el resto de los casos localizados. ncluso es una alternativa, el uso de quimioterapia exclusiva, en
pacientes con etapas precoces, para reducir la tasa de complicaciones tardas del uso combinado de quicio y
radioterapia. Para etapas avanzadas la quimioterapia sola es el tratamiento de rutina. El esquema ABVD es
el "standard de oro" con el cual debe ser comparada toda otra terapia en el linfoma de Hodgkin. El grupo
alemn ha desarrollado otros regmenes ms intensos, como el BEACOPP. Sin embargo, la toxicidad es
mayor y el seguimiento muy breve, para evaluar efectos tardos.
Pacientes cuya enfermedad no es curada con el tratamiento inicial, es decir, recaen, pueden ser curados an
con tratamiento de rescate, que incluye altas dosis de quimioterapia con rescate de progenitores
hematopoyticos.
EPIDEIOLOG$A
La ma?or 4re3alencia de Linfoma de Hodgkin, ocurre entre los 20 y 40 aos, con una media de 37 aos.
INCIDENCIA -Casos nue3os. (tasas por 100 mil habitantes)
Tasa nternacional de Linfoma de Hodgkin: 1,5 por cien mil hab.
Tasa Chilena estimada de Linfoma de Hodgkin: 1,5 por cien mil hab.
SO%RE+IDA
12
Linfoma de Hodgkin, sobrevida global 80% a 5 aos. Alta tasa de curacin.
MORTALIDAD -CIE :0.
Tasa nternacional (bruta): 0,7 por cien mil personas poblacin total
12
X Jornada Evaluacin Nacional Cncer del Adulto, PANDA 2004
26
Tasa chilena (bruta)
13
: 0,8 por cien mil personas poblacin total
ALGORITO DE SOSPECHA
Este protocolo se inici en 1988, PANDA MNSAL
II# RE%UISITOS DE INGRESO
a) Diagnstico efectuado por biopsia. En los centros con hematlogos con experiencia se emplear,
adems, la puncin citolgica como mtodo complementario.
b) Diagnstico efectuado por patlogo especializado. Certificacin de casos dudosos por el Comit de
Anatoma patolgica del PANDA.
c) Aceptacin escrita del enfermo o familiar (consentimiento informado).
CRITERIOS DE E&CLUSI'N
- En aquellas patologas crnicas multisistmicas descompensadas, u otros cnceres activos.
- Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento nformado.
III# ESTUDIO INICIAL
1. Diagnstico: Biopsia ganglionar y/o extraganglionar. nmunohistoqumica recomendable en casos de
predomino y deplecin linfocitaria (obligatoria en casos dudosos).
La biopsia debe realizarse dentro de los 15 das desde que fue solicitada.
2. Exmenes de etapificacin:
Radiografa de trax (AP y lateral)
13
DES 2002 MNSAL
27
NI+EL ATENCION PRIMARIO ! SECUNDARIO
Sos4eca #undada
CIRU9ANO -%IOPSIA.
Descarta
NI+EL SECUNDARIO
(EMAT'LO)O* CIRU9ANO* INTERNISTA
IDENTI>ICACI'N DE CASOS SOSPEC(OSOS
Biopsia de mdula sea unilateral (al menos 2 cm. largo)
TAC de trax, abdomen y pelvis
Citologa de derrames
Exmenes adicionales: hemograma, VHS, albmina srica, PCR, BUN, creatininemia, glicemia, calcemia,
fosfemia, uricemia, LDH, fosfatasas alcalinas, bilirrubinemia, orina completa, HV.
Evaluacin odontolgica.
PROCESO DE ETAPI!ICACION
El proceso de etapificacin no debe exceder de 30 das desde la biopsia.
La etapificacin se realiza en la Unidad de Oncohematologa del Centro PANDA.
En esta eta4a el 2J E de los 4acientes se os4italiBa* de4endiendo de su estado "eneral o
4resencia de com4licaciones&
Cerca del ;J E de los 4acientes reCuerir6 instalaci!n de cat1ter 3enoso central de inserci!n
4eri#1rica o su2cut6neo al&
La atencin debe ser efectuada por equipo multidisciplinario capacitado.

CLASI!ICACION HISTOLOGICA (O)*+,-.+/-0, 1,2-+3 24 3+ S+3125 6HO7
Existen 2 subtipos histolgicos de linfoma de Hodgkin, que difieren en la clnica y el inmunofenotipo. El
linfoma de Hodgkin predominio linfoctico nodular constituye el 5% de los casos, mientras que el linfoma de
Hodgkin clsico con sus 4 variedades, constituye el 95%.
Linfoma de Hodgkin predominio linfoctico nodular: CD30- y CD15-, CD45+, CD20+.
Linfoma de Hodgkin clsico: CD30+, CD15+, CD45-, CD20-.
Clsico esclerosis nodular
Clsico celularidad mixta
Clsico rico en linfocitos
Clsico deplecin linfocitaria
ETAPI!ICACION CLINICA
Se utilizar la Clasificacin de Cotswolds (1989), ltima clasificacin internacional vigente, que es una
modificacin de la clasificacin de Ann Arbor.
CLASI!ICACION DE COTS6OLDS
Estad$o I Compromiso de un solo grupo ganglionar o estructura linfoide (ej.: bazo, timo, anillo de
Waldeyer), o compromiso de un solo sitio extralinftico (E).
Estad$o II Compromiso de 2 ms grupos ganglionares al mismo lado del diafragma; compromiso
localizado contiguo de un solo rgano o sitio extraganglionar y grupo ganglionar, al mismo
lado del diafragma (E). El nmero de regiones anatmicas comprometidas debe indicarse
por su sufijo (ej.: 3)
Estad$o III Compromiso de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma, que pueden
acompaarse de compromiso del bazo (-S) o de compromiso localizado contiguo de un
solo sitio extraganglionar (-E) o de ambos (-SE)
III :/ con o sin compromiso de ganglios esplnicos, hiliares, celacos o portales.
III 2/ con compromiso de ganglios para-articos, ilacos y mesentricos.
28
PACIENTE CON LIN>OMAK
CONFRMADO
ETAPI>ICACI'N
Todos los lin#omas/
E56menes de la2oratorio/ hemograma, creatinina, albmina, pruebas hepticas, LDH, nitrgeno ureico, beta 2
microglobulina, EFP y cuantificacin de inmunoglobulinas, mielograma&
Im6"enes: Rx. Trax, TAC de trax, abdomen y pelvis.
Cintigrama seo segn corresponda y con galio (LH)
%io4sia de "an"lio o te7ido ? 2io4sia !sea 4or 4unci!n&
Estudio isto4atol!"ico e inmunoistoCu$mica de la 2io4sia -G0E.&
Estudio serol!"ico 4ara +I(&
Estad$o I+ Compromiso difuso o diseminado de uno o ms rganos o tejidos extraganglionares, con o
sin compromiso ganglionar asociado.
Desi"naciones a4lica2les a cualCuier estad$o/
A/ Ausencia de sntomas sistmicos.
%/ Baja de peso inexplicada, mayor que 10% del peso corporal en los ltimos 6 meses; fiebre
inexplicable sobre 38, sudoracin nocturna profusa.
TRATAIENTO
El tratamiento de quimioterapia debe iniciarse dentro de 10 das desde su indicacin y si corresponde
tratamiento con radioterapia, este deber efectuarse dentro de 30 das, desde que fue indicado.
Este debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado.
La quimioterapia se administrar en sala de hospitalizacin integral o bien en la unidad centralizada de
quimioterapia ambulatoria. Para la quimioterapia el 30 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de
su estado general o presencia de complicaciones.
En las personas con acceso venoso complejo, se instalar catter venoso central de insercin perifrica o
con bolsillo subcutneo.
La quimioterapia se debe preparar en unidad centralizada.
La radioterapia se realiza en los centros de radioterapia pblicos o por convenio.
Al inicio y antes de cada ciclo de quimioterapia en indispensable el control clnico por el hematlogo con
el resultado reciente de hemograma.
Durante el tratamiento se evaluar la respuesta entre el 2 o bien al 3 ciclo y tambin al 6 ciclo, con
tomografa axial computarizada de los sitios comprometidos y biopsia sea si corresponde.
ETAPAS LOCALILADAS -I , II.
Se tratarn con Cuimiotera4ia A ciclos A%+D ? radiotera4ia de cam4os com4rometidos&
Si la masa principal es mayor a 7 cm. -2ulM?. se ar6 ; ciclos A%+D.
Al inicio y durante el tratamiento: Control clnico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia.
Hemograma semanal durante la Radioterapia.
Evaluacin de respuesta al tratamiento al trmino del 3 al trmino del 6 ciclo, con TAC de sitio
comprometido.
29
PACIENTE CON LIN>OMA CON>IRMADO
ETAPI>ICACION
COMITN (EMATOONCOLO)ICO
CLASI>ICACI'N CLINICA , DECISI'N TERAPEUTICA

ETAPAS
A+ANLADAS
III , I+
LIN>OMA DE (OD)OIN
ETAPI>ICACION

ETAPAS
LOCALILADAS
I ? II
LIN>OMA DE (OD)OIN

EsCuema A%+D* A ciclos cada 2P d$as&
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
bloqueadores de los
receptores (5-HT3)
8 mg. ms 1 amp.
Betametasona.
1 y 15
S.F
50 ml.
EV, 30 min. previo
2 Vinblastina* 6 mg/m
2
/da 1 y 15
S.F.
50 ml
EV, bolo con suero pasando,
10 min. VESCANTE
3 Doxorrubicina*
25 mg/m
2
/da
1 y 15
SG 5%
S.F.
250 ml
EV 30 min.
Protecc. Luz VESCANTE
4 Bleomicina 10 U/m
2
/da 1 y 15
S.F
100 ml EV, 20 min.
5 Dacarbazina 375 mg/m
2
1 y 15
S.F S.G. 5%
250
-300ml
EV, 90 min. Proteger
de luz RRTANTE
! Ajuste de dosis, seg"n #emograma previo a cada dosis del d$a % y %&.

Neutrfilos
(x mm
3
)
Plaquetas
(x mm
3
)
Doxo.
%
Bleo.
%
Vinbl.
%
DTC
%
> 1.500 > 100.000 100 100 100 100
1.000 1.499 75-99.999 50 100 50 100
< 1.000 < 75.000 Postergar 1 semana y proceder segn nuevo hemograma
RADIOTERAPIA
14
Si hay remisin completa (RC) o remisin parcial (RP) con reduccin de mas de 80% de la masa, se
completar el tratamiento con radiotera4ia -RT) de campos comprometidos (F: "involved field). La dosis de
irradiacin es de hasta 36 Gy en enfermedad clnica inicial y de 20 Gy en enfermedad subclnica, despus de
concluida la quimioterapia.
Si hay remisin parcial, enfermedad estable o enfermedad progresiva, se indicar tratamiento de rescate y se
evaluar posibilidad de transplante.
La Radiotera4ia e5clusi3a de campos comprometidos, se utilizar solamente en los escasos casos de
localizacin cervical alta exclusiva: con 36-44 Gy para enfermedad macroscpica y 30 Gy para enfermedad
subclnica, en fracciones de 1,8 Gy por aplicacin.
ESTAPAS A+ANLADAS -III , I+.
Se tratarn con el esquema A%+D* F ciclos, los que se repiten cada 28 das (las dosis y su ajuste segn
hemograma son las mismas que las sealadas para el estadio y .
Si existe gran masa inicial, Q7cm, se har P ciclos A%+D.
Al inicio y durante el tratamiento: Control clnico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia.
Si despus del segundo ciclo no se produce reduccin de tamao ganglionar, o bien progresin de ste,
suspender la terapia y cambiar a protocolo de rescate, previa revisin de la histologa.
Despus del tercer ciclo se efectuar una e3aluaci!n de res4uesta* con TAC considerando todos los sitios
de compromiso inicial y biopsia sea si corresponde. Se proceder segn su resultado:
Remisin completa: los ganglios comprometidos deben regresar al tamao normal (por TAC) menos
de 1.5 cm. en su dimetro transverso mayor, para ganglios de > 1.5 cm. antes del tratamiento. Para
ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de dimetro, deben reducirse a menos de 1 cm. de dimetro.
Continuar hasta un total de 6 ciclos.
Remisin parcial: disminucin ganglionar > 50%, cambiar a esquema de rescate y considerar
transplante autlogo. Presentar a Subcomisin de transplante.
14
Consenso de Radioterapia 2003 MNSAL NGT N78
30
Enfermedad estable: Reduccin ganglionar menor al 50%. Cambiar a esquema de rescate y
considerar posibilidad de transplante antlogo si hay respuesta a la quimioterapia de rescate (enfermedad
quimiosensible).
Enfermedad progresiva: Cualquier lesin nueva o que aumenta >50%. Cambiar a esquema de
rescate y considerar posibilidad de transplante antlogo si hay respuesta a la quimioterapia de rescate
(enfermedad quimiosensible).
En las etapas avanzadas, se indicar radiotera4ia solo en casos de remisin completa que tengan al
diagnstico una masa mediastnica mayor de 1/3 dimetro torcico al diagnstico, masas ganglionares >7
cm., o en casos de enfermedad residual localizada al finalizar el tratamiento.
El uso del PET se recomienda si la tcnica est disponible, al final del tratamiento, si el Tac muestra masas
ganglionares residuales > 2 cm. dimetro de dimetro transverso mayor o de 1.5-2 cm. de dimetro transverso
mayor pero > 1 cm. dimetro transverso menor. Este examen debe realizarse por lo menos despus de 3
semanas de terminada la quimioterapia o despus de 8 -12 semanas de terminada la radioterapia. Es
necesario destacar sin embargo, que un PET positivo debe confirmarse con biopsia, antes de considerar una
conducta teraputica determinada.
a. En#ermedad de (od"Min en reca$da&
Reca$da 4recoB -antes de : aRo de #inaliBado el tratamiento. ? en#ermos re#ractarios/
Se tratarn con el mismo esquema de rescate que los linfomas No Hodgkin, con esquema ESHAP/MNE con
la nica excepcin de las recadas despus de radioterapia exclusiva, los cuales se rescatarn con
quimioterapia sola: 6 ciclos de ABVD.
Se considerar la posibilidad de transplante aut!lo"o de m1dula !sea -TAMO. o de c1lulas 4ro"enitoras
de san"re 4eri#1rica en estos pacientes. Esta alternativa se someter a consideracin del Comit de
Trasplante del PANDA, antes de iniciar la quimioterapia de rescate, para programar la recoleccin de clulas
CD34, en el perodo de recuperacin de los ciclos. Los pacientes deben cumplir los siguientes requisitos:
- Menor de 40 aos.
- Haber logrado RC o buena RP con la quimioterapia de rescate (enfermedad
quimiosensible).
- Performance Status 0 1 (clasif. ECOG)
- Ausencia de patologa cardiaca, renal, pulmonar u otra que implique un riesgo
inaceptable a juicio del equipo hemato-oncolgico tratante.
Nota: "Performance Status segn clasificacin de "Eastern Cooperative Oncology Group:
0 = asintomtico; 1 = sintomtico pero ambulatorio; 2 = en cama menos de medio da; 3 = en cama medio da
o ms; 4 = permanentemente en cama y necesitado de asistencia.
Reca$da tard$a -des4u1s de : aRo de #inaliBado el tratamiento./
Se tratarn nuevamente con el esquema ABVD, siempre que la dosis acumulativa de Doxorrubicina no supere
550 mg/m
2
, 450 mg/m
2
en pacientes que hayan recibido radioterapia mediastnica. Si el clculo excede esta
dosis, el tratamiento ser igual que el de las recadas precoces, con esquema ESHAP/MNE y considerar
transplante autlogo de mdula sea (TAMO) o de clulas progenitoras de sangre perifrica, Esta alternativa
se someter a consideracin del Comit de Trasplante del PANDA, antes de iniciar la quimioterapia de
rescate, para programar la recoleccin de clulas CD34, en el perodo de recuperacin de los ciclos. Tambin
debe cumplir con los requisitos mencionados para las recadas precoces.
Trans4lante aut!lo"o de m1dula !sea -TAMO. o de clulas progenitoras de sangre perifrica: se
considerar en recada antes o despus de 1 ao, cuando hayan obtenido una remisin completa o una muy
buena remisin parcial. Esta alternativa se someter a consideracin del Comit de Trasplante del PANDA, a
condicin de que los pacientes cumplan los requisitos sealados en el prrafo anterior.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAIENTO
- Remisin completa (RC): normalizacin de todos los signos clnicos, radiolgicos y bioqumicos
durante al menos 3 meses. Cuando hay compromiso visceral, las nuevas biopsias deben ser negativas. Los
ganglios comprometidos deben regresar al tamao normal (por TAC) <1.5 cm. en su dimetro transverso
mayor, para ganglios de >1.5 cm. antes del tratamiento. Para ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm.
de dimetro, deben reducirse a <1 cm. de dimetro.
31
- Remisin parcial (RP): reduccin > 50% del tamao de los tumores accesibles a la palpacin y/o
radiologa con mejora clnica y de parmetros de laboratorio. Ausencia de compromiso de nuevos sitios.
- Enfermedad estable (EE): falla para alcanzar RC o RP, es decir, reduccin menor de un 50% de
las lesiones medibles.
- Recada o enfermedad progresiva: Cualquier lesin nueva o que aumenta >50% en sitios
previamente comprometidos.
- Sobrevida global (SG): desde la fecha de inicio de tratamiento, hasta la muerte o prdida del
seguimiento.
- Sobrevida libre de progresin (SLP): desde el inicio del tratamiento hasta la progresin, recada,
muerte o prdida de cualquier causa.
SEGUIIENTO
!INALI8ADO EL TRATAIENTO
Primer aRo/
Primer control, a los 30 das de finalizado el tratamiento.
Control clnico con evaluacin bioqumica cada 4 meses.
Para las recadas, se repetir la evaluacin inicial excluyendo las biopsias negativas. De acuerdo a esta
evaluacin, los enfermos sern clasificados segn el criterio de respuesta, descrito ms arriba.
Se"undo al 8uinto aRo/
Control clnico, hematolgico y bioqumico cada 6 meses. Se debe evaluar la tiroides y la funcin tirodea, en
casos que hayan recibido radioterapia cervical, para evaluar hipotiroidismo o tumores, secundarios. En caso
de niveles de TSH elevados, suplementar con hormona tiroidea.
Des4u1s del 8uinto aRo ? 4or 3ida/
Control clnico y hematolgico anual.
Se ha eliminado los exmenes radiolgicos de control (incluido los TAC) durante el seguimiento, dado que no
se ha demostrado mejora en el pronstico con la deteccin temprana de una recada usando imgenes. La
historia clnica y el examen fsico continan siendo la forma estndar de seguimiento.
32
LIN>OMA
(OD)OIN
Paliativo
!
ETAPAS I ? II
RT Campos comprometidos
Quimioterapia + RT
Evaluacin
Quimioterapia rescate
Recada
Evaluacin
Seguimiento
Recada
Evaluacin
TAMO segn
protocolo
Remisin
parcial
Enf.
estable
Remisin parcial Remisin completa
Enf. Estable
o Progresin
Remisin completa
o parcial
Recada
Seguimiento
40 %
Quimioterapia
RC RP EE
Evaluacin
Remisin
completa
Seguimiento
33
E3aluaci!n
LIN!OA HODG"IN
ETAPAS y V
Quimioterapia
F0E
Remisi!n Com4leta Remisi!n Parcial o
En#& esta2le
Se"uimiento 8uimiotera4ia de rescate
Reca$da
E3aluaci!n
TAMO se"Dn Protocolo Cuidados
Paliati3os
Remisi!n com4leta o
2uena remisi!n 4arcial
En#ermedad
4ro"resi3a
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34
!ORULARIO DE REGISTRO LIN!OAS
CENTRO PANDA .
NOMBRE MEDICO. FICHA CLNICA .
I DEMOGRAFA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
.
RUT - ..
FECHA NACIMIENTO / / (EJ:12/08/198!
SE"O .0: HOMBRE 1: MUJER EDAD A#OS
RE$I%N DE RESIDENCIA COMUNA DE RESIDENCIA .
TELEFONO - .
ANTECEDENTES DE C&NCER 0: NO 1: SI
EMBARA'O ACTUAL 0: NO 1: SI
FECHA DE DIA$NOSTICO / / (EJ:12/08/198!
II DETALLES DEL TUMOR
TIPO HISTOL%$ICO LINFOMA HOD$(IN .
1: NODULAR PREDOMINIO LINFOCTICO ): CL&SICO CELULARIDAD MI"TA
2: CL&SICO RICO EN LINFOCITOS : CL&SICO DEPLECI%N LINFOCITOS
*: CL&SICO ESCLEROSIS NODULAR
TIPO HISTOL%$ICO LINFOMA NO HOD$(IN
A. NEOPLASIA B MADURA B .
1: LEUCEMIA LINF&TICA CR%NICA/LINFOMA LINFOCTO
2: LEUCEMIA PROLINFOCTICA
*: LINFOMA LINFOPLASMOCITARIO/ MACRO$LOBULINEMIA DE +ALDERSTROM
): LINFOMA ESPL,NICO 'ONA MAR$INAL (LINFOMA ESPL,NICO DE C,LULAS -ELLOSAS!
: LEUCEMIA C,LULAS -ELLOSAS
.: LINFOMA E"TRANODAL MAR$INAL 'ONA B (MALT!
/: LINFOMA MAR$INAL NODAL 'ONA B
8: LINFOMA FOLICULAR
9: LINFOMA DEL MANTO
10: LINFOMA DIFUSO C,LULAS $RANDES B
11: LINFOMA C,LULAS $RANDES B DEL MEDIASTINO
12: BUR(ITT
1*: OTRO.ESPECIFICAR .
B. PRECURSOR T
LINFOMA LINFOBL&STICO 0: NO 1: SI
C. NEOPLASIA T/N( MADURA .
1: LEUCEMIA C,LULAS $RANDES T $RANULOSAS
2: LEUCEMIA T/N( A$RESI-A
*: LEUCEMIA/LINFOMA T MADURA HTL--1(0!
): LINFOMA E"TRANODAL T/N(1 TIPO NASAL
: M2COSIS FUN$OIDE/SINDROME SESAR2
.: LINFOMA ENTEROPATA T
/: LINFOMA 13 CUT&NEO CD *0 (0!
8: LINFOMA AN$IOINMUNOBL&STICO T
9: LINFOMA T PERIF,RICO1 NO ESPECIFICADO
10: LINFOMA ANAPL&STICO C,LULAS $RANDES
11: OTRO. ESPECIFICAR .
ETAPA CLNICA .
1: ETAPA I 2: ETAPA I E *: ETAPA II ): ETAPA II E
: ETAPA III .: ETAPA III E /: ETAPA I-
SNTOMAS $ENERALES 1: A 2: B
PERFORMANCE STATUS (PS! (ESCALA: 01 11 21 *1 )1 !
0: ASINTOM&TICO 1: SINTOM&TICO AMBULATORIO 2: SINTOM&TICO EN CAMA(MENOR 04 DEL DIA!
*: SINTOM&TICO EN CAMA 5 04 DEL DA ): SINTOM&TICO POSTRADO EN CAMA : DESCONOCIDO
COMPROMISO E"TRANODAL PARA ETAPA I-
M,DULA %SEA 0: NO 1: SI PIEL 0: NO 1: SI
H$ADO 0: NO 1: SI OTRO 0: NO 1: SI. ESPECIFI6UE 5
COMPROMISO E"TRANODAL PRIMARIO E(PUEDE SER MAS DE 1 SITIO!
EST%MA$O 0: NO 1: SI TIROIDES 0: NO 1: SI
INTESTINO 0: NO 1: SI %SEO 0: NO 1: SI
RECTO 0: NO 1: SI MAMA 0: NO 1: SI
PIEL 0: NO 1: SI SNC 0: NO 1: SI
ANILLO DE +ALDA2ER 0: NO 1: SI TESTCULO 0: NO 1: SI
NASAL 0: NO 1: SI $INECOL%$ICO 0: NO 1: SI
SENOS PARANASALES 0: NO 1: SI PULM%N 0: NO 1: SI
CA-IDAD ORAL 0: NO 1: SI OTRO 0: NO 1: SI
PARA OTRO: S1ESPECIFI6UE .
SEROLO$IA
-IH 1: POSITI-O 2: NE$ATI-O *: DESCONOCIDO
35
HTL--1 1: POSITI-O 2: NE$ATI-O *: DESCONOCIDO
NDICE PRON%STICO INTERNACIONAL (IPI! PARA LINFOMA NO HOD$(IN A$RESI-O. .
0 2 1: BAJO 2: BAJO RIES$O INTERMEDIO * : ALTO RIES$O INTERMEDIO ) 2 : ALTO RIES$O
(1 PUNTO POR CADA UNO: EDAD 5.0 A#OS1 LDH ELE-ADO PS(2-)! 5 11 ETAPA III 2 I-1 51 SITIO
E"TRANODAL!.
III LABORATORIO
HB .78.4
LDH 1: NORMAL 2: ANORMAL *:
DESCONOCIDO
B2 MICRO$LOBULINA 1: NORMAL 2: ANORMAL *: DESCONOCIDO
IV TRATAMIENTO
TRATADO 0: NO 1: SI
ERRADICACI%N H. P2LORI 0: NO 1: SI
COMPLETA TERAPIA 0: NO 1: SI
RESULTADO ERRADICACI%N H. P2LORI1 SE NE$ATI-I'A 0: NO 1: SI
CIRU$A 0: NO 1: SI
FECHA CIRU$A / / (EJ:12/08/198!
TIPO CIRU$A .
6UIMIOTERAPIA 0: NO 1: SI
FECHA DE INICIO 6UIMIOTERAPIA / / (EJ:12/08/198!
TRATAMIENTO .
1: AB-D ): CHOP0COP /:BUR(ITT 10. PU-A
2: CHOP : COP 8:LLA 11.ESHAP/MINE
*: R-CHOP .: CLORAMBUCIL 9: SNC 12.OTRO. ESPECIFI6UE. .
N9MERO DE CICLOS .
RADIOTERAPIA 0: NO 1: SI
FECHA DE INICIO RADIOTER&PIA / / (EJ:12/08/198!
6UIMIOTERAPIA INTRATECAL 0: NO 1: SI
FECHA DE T,RMINO DEL TRATAMIENTO / / (EJ:12/08/198!
COMPLET% TRATAMIENTO 0: NO 1: SI
V RESULTADO TRATAMIENTO
E-ALUACI%N DE LA RESPUESTA .
1: REMISI%N COMPLETA 2: REMISI%N PARCIAL *: FRACASO
VI RECADA O PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
FECHA RECADA O PRO$RESI%N / / (EJ:12/08/198!
SITIO RECADA .
1: LOCAL 2: A DISTANCIA *: OTRA. ESPECIFI6UE .
TRATAMIENTO RECADA O TRATAMIENTO DE 23 LINEA .
1: ESHAP/MINE *: TRASPLANTE
2: FLURADABINA ): OTRO. ESPECIFI6UE .
FECHA 23 RECADA / / (EJ:12/08/198!
SITIO RECADA .
TRATAMIENTO 23 RECADA O TRATAMIENTO DE *3 LINEA .
1: ESHAP/MINE *: TRASPLANTE
2: FLURADABINA ): OTRO. ESPECIFI6UE .

FECHA *3 RECADA / / (EJ:12/08/198!
SITIO RECADA .
TRATAMIENTO *3 RECADA .
1: ESHAP/MINE *: OTRO. ESPECIFI6UE .
2: FLURADABINA
VII SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL .
1: REMISI%N COMPLETA ): MUERTO
2: -I-O CON ENFERMEDAD : DESCONOCIDO
*: -I-O 23 REMISI%N COMPLETA
CAUSA DE MUERTE .
1: POR ENFERMEDAD 2: COMPLICACI%N DEL TRATAMIENTO *: OTRO
FECHA DE MUERTE / / (EJ:12/08/198!
FECHA DE ABANDONO / / (EJ:12/08/198!
FECHA DE 9LTIMO CONTROL / / (EJ:12/08/198!
FECHA DE SE$UIMIENTO / / (EJ:12/08/198!-III CRITERIO COMUN DE
TO"ICIDAD (C.T.C.! -ERSI%N 2.01 EN TRATAMIENTO DE 13 LINEA
36
M,DULA %SEA (NEUTROPENIA! .
1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * : $RADO )
CARDIO-ASCULAR ( $ENERAL ! .
ENDOCRINO .
$ASTRO-INTESTINAL .
PERFORACI%N $ASTRO-INTESTINAL 0: NO 1: SI HEMORRA$IA $ASTRO-INTESTINAL 0: NO 1: SI
OBSTRUCCI%N $ASTRO-INTESTINAL 0: NO 1: SI
HEP&TICAS .
NEUTROPENIA FEBRIL .
METAB%LICAS .
PULMONARES (FIBROSIS1 NEUMONITIS! .
RENAL ($ENITO-URINARIO! .
SE$UNDA MALI$NIDAD 0: NO 1: SI
FECHA SE$UNDA MALI$NIDAD / / (EJ:12/08/198!
HISTOLO$A
.

37
LIN!OA NO HODG"IN 2007
:J
Dra& Mar$a Elena Ca2rera C&
Encargada de Protocolo
ospital %el Salvador
Prof& $sociado .acultad de 'edicina
*niversidad de Chile
Coordinadora 2acional P$2%$
Subcomisin de 'u. Hematolgicos PANDA MINSA
%ra& '& Elena Ca(rera, ematloga Jefe seccin ematolog!a & del Salvador, %r& ernn garc!a ematlogo *nidad de
+ncohematolog!a & San "or#a $rriarn, %r& ernn ,o#as hematlogo *nidad +ncohematolog!a & Stero del ,!o, -.&
$le#andra "arahona, $& Patolgica %ra& /irginia 'art!nez, Enf&'&0ea %erio *nidad de Cncer '12S$0
I# ANTECEDENTES
os linfomas no Hodgkin son un grupo heterogneo de neoplasias linfoproliferativas, ms comunes que la
Enfermedad de Hodgkin, cuya incidencia ha aumentado progresivamente en las ltimas 3 dcadas,
especialmente en personas mayores de 50 aos. Esta mayor incidencia es independiente de la emergencia
de los linfomas asociados a la infeccin del Virus de nmunodeficiencia Adquirida (VH). Respecto del
diagnstico de estas neoplasias hoy da es absolutamente necesario que el estudio histolgico se acompae
siempre de un estudio de inmunohistoqumica, el que certifica la clonalidad del tumor, excluyendo otras
neoplasias o procesos benignos y establece la naturaleza B T del tumor. gualmente importantes son los
estudios de imgenes, realizados al diagnstico y en la evaluacin del tratamiento.
L
La sobrevida de los linfomas indolentes en etapas avanzadas, no ha variado en los ltimos 40 aos, a pesar
de la prolongacin de perodos libre de enfermedad. Se observa una tasa continua de recadas y la sobrevida
media es de 8-10 aos. En cambio, los linfomas agresivos, son potencialmente curables en alrededor del 50%
de los casos, con las terapias actuales. La aplicacin del Sistema de ndice Pronstico nternacional (P)
permite identificar subgrupos de pacientes con diferente probabilidad de sobrevida a largo plazo. La
incorporacin del anticuerpo monoclonal anti CD20, rituximab y su asociacin al esquema CHOP, ha
demostrado ser superior al CHOP solo, en pacientes jvenes de 18-60 aos y en mayores de 60 aos, con
linfoma difuso de clulas grandes B, mejorando en forma significativa la sobrevida libre de eventos, la
sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global.
PRINCIPIOS BASICOS
Existen 2 grupos pronsticos:
1. Linfomas indolentes:
- Las etapas localizadas, son curables tratados con radioterapia sola, con sobrevida
de 85% a 10 aos.
- Las etapas avanzadas se consideran incurables pero de manejo adecuado con
quimioterapias medianamente agresivas, con sobrevida media de 8-10 aos.
2. Linfomas agresivos: tienen como tratamiento bsico la quimioterapia.
- Las etapas localizadas son curables con la asociacin de quimio y radioterapia, en
alrededor del 70-80%.
- Las etapas avanzadas pueden curar con inmunoquimioterapia, en alrededor del
50%.
II# EPIDEIOLOG$A
La ma?or 4re3alencia de Linfoma no Hodgkin, se acumula entre los 45 y los 70 aos; con una media de
54 aos. Relacin Hombre / Mujer es de 1,5:1
INCIDENCIA -Casos nue3os. ( tasas por 100 mil habitantes)
Tasa nternacional
16
de Linfoma no Hodgkin: 16,0 por cien mil habitantes.
15
Este protocolo se inici en 1988, PANDA
16
Ao 2003 Estadstica ARC
38
Tasa Chilena estimada
17
de Linfoma no Hodgkin: 6,9 por cien mil hab.
El linfoma No Hodgkin es 5 veces ms frecuente que el Hodgkin.
SO%RE+IDA
18
Linfoma No Hodgkin, sobrevida global 51% a 5 aos.
MORTALIDAD -CIE :0/ CP:@ PP ? CGF.
Tasa nternacional (bruta): 5,3 por cien mil personas poblacin total
Tasa chilena (bruta)
19
: 5,8 por cien mil personas poblacin total (N absoluto 906 personas)
ALGORITO DE SOSPECHA
III# RE%UISITOS DE INGRESO
a) Diagnstico efectuado con biopsia e inmunohistoqumica.
b) Certificacin en cada centro por ms de un patlogo especializado. Los casos sern analizados por el
Comit de Anatoma Patolgica, que funciona en el Hospital del Salvador.
c) Se aceptan enfermos con tratamientos previos. Se pone como exigencia que estos tratamientos
anteriores sean debidamente detallados por su mdico tratante acreditado.
d) Aceptacin escrita del enfermo o familiar (consentimiento informado).
e) Evaluacin odontolgica.
- En aquellas patologas crnicas descompensadas, de origen psiquitricas, metablicas, multisistmicas,
u otros cnceres activos, se considerar co-morbilidad descompensada.
IV# ESTUDIO (903: 4, /4,;):9 P+,2+7
Evaluacin previa. Antes del inicio del tratamiento sern obligatorios los siguientes exmenes:
a. (ematol!"icos/
Hemograma completo y velocidad de sedimentacin
Mielograma
Biopsia de mdula sea (MO) unilateral, (al menos 2 cm. largo)
17
Estimacin PANDA, Base de Datos 1988-2004
18
X Jornada Evaluacin Nacional Cncer del Adulto PANDA 2004
19
DES 2002 MNSAL
39
Sos4eca #undada
CIRU9ANO
(biopsia)
Descarta
NI+EL SECUNDARIO
(EMAT'LO)O* CIRU9ANO* INTERNISTA
Citologa e inmunofenotipo de derrames. En los sndromes linfoproliferativos crnicos, si
existe invasin sangunea, es recomendable el estudio de inmunofenotipo en muestra de sangre
perifrica, a MO.
Lquido cefalorraqudeo: en las formas agresivas que tengan compromiso de la mdula
sea y en los linfoma primario testicular.
2. %ioCu$micos e Imunol!"icos/
nmunofenotipo en caso de compromiso de sangre perifrica, mdula sea o derrames.
Bilirrubina
Fosfatasas alcalinas
L.D.H.
Nitrgeno ureico
Glicemia
Electrolitos plasmticos
Uricemia
Calcemia Fosfemia
Clearance de Creatinina
Beta-2 microglobulina
Electroforesis de protenas plasmticas
Cuantificacin de inmunoglobulinas.
HV
HTLV 1
c. Radiol!"icos/
Radiografa de trax (AP y lateral)
TAC de trax, abdomen y pelvis
Radiografa de Cavum Rinofaringeo (cuando corresponda)
RNM en linfoma primario de SNC u seo.
d. %io4sias/
La biopsia debe realizarse dentro de los 15 das desde que fue solicitada.
Biopsia de mdula sea unilateral (al menos 2 cm. largo)
Toda lesin cutnea sospechosa.
Se consideran o4cionales:
Cintigrama seo y radiografas seas (obligatorias en presencia de dolor seo o elevacin
de las fosfatasas alcalinas).
Tomografa axial computarizada de crneo (obligatorio en presencia de signologa
neurolgica o L.C.R. alterado).
Endoscopa digestiva alta (obligatoria en presencia de compromiso del anillo de Waldeyer).
PCR para bcl2 en pacientes < 60 aos con linfoma folicular.
e. E3aluaci!n odontol!"ica

PROCESO DE ETAPI!ICACION
El proceso de etapificacin no debe exceder a los 30 das desde la biopsia.
Esta se realiza en la Unidad de Oncohematologa del Centro PANDA.
En esta eta4a el J0 E de los 4acientes se os4italiBa* de4endiendo de su estado "eneral o
4resencia de com4licaciones&
Instalaci!n de cat1ter 3enoso central de inserci!n 4eri#1rica o su2cut6neo al ;J E de los
4acientes&
La atencin debe ser efectuada por equipo multidisciplinario capacitado.
40
ETAPI>ICACI'N
Todos los lin#omas/
E56menes de la2oratorio/ hemograma, creatinina, pruebas hepticas, LDH, nitrgeno ureico,
beta 2 microglobulina, EFP y cuantificacin de inmunoglobulinas, mielograma&
Im6"enes: Rx. Trax, TAC de trax, abdomen y pelvis, cintigrama seo segn corresponda.
%io4sia de "an"lio o te7ido ? 2io4sia !sea 4or 4unci!n&
Estudio isto4atol!"ico e inmunoistoCu$mica de la 2io4sia&
Estudio de inmuno#enoti4o en l$Cuidos ? san"re 4eri#1rica* solo si est6n com4rometidos&
Estudio de 2iolo"$a molecular/ PCR , en linfoma folicular.
Estudio serol!"ico 4ara +I( ? (TL+@:* este Dltimo solo en Lin#omas T&
Lin#omas di"esti3os/ Endosco4ia di"esti3a ? 2io4sia&
Lin#oma SNC/ TAC cere2ro* RNM* esta Dltima s!lo si es necesario&
LIN>OMA !seo/ cinti"rama !sea* RNM&
V# CLASI!ICACION HISTOLOGICA
Linfomas no Hodgkin, equivalencias entre clasificaciones: Panel de expertos (Working Formulation) y
clasificacin REAL (Revised EuropeanAmerican Classification) y Clasificacin de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS).
Clasi#icaci!n de la Or"aniBaci!n Mundial de la Salud -OMS. -200:.
Es la clasi#icaci!n utiliBada en la actualidad&
1. Neoplasias de clulas B
Neo4lasias de 4recursores %
Leucemia/Linfoma linfoblstico de precursores B
Neo4lasias % maduras
Leucemia linftica crnica/linfoma linfoctico
Leucemia prolinfoctica B
Linfoma linfoplasmocitario/Macroglobulinemia de Waldestrom
Linfoma marginal zona B: Extranodal (MALT)
Esplnico de linfocitos vellosos
Nodal
Neoplasia de clulas plasmticas: Mieloma, plasmocitoma, amiloidosis, enfermedad de cadenas pesadas
Leucemia de clulas vellosas
Linfoma folicular
Linfoma del manto
Linfoma difuso clulas grandes B
Linfoma mediastino clulas grandes B
Linfoma intravascular
Linfoma 1 derrames
Linfoma de Burkitt
Granulomatosis linfomatoide
2& Neo4lasias de c1lulas T ? NO
Neo4lasias de 4recursores T
Linfoma linfoblstico
Neoplasias T y NK maduras
Leucemia prolinfoctica T
Leucemia linfocitos T grandes granulares
Leucemia NK agresiva
Leucemia/Linfoma T del adulto asociada a HTLV-1
Linfoma extranodal T/NK tipo nasal
Linfoma T tipo enteropata
Micosis fungoide/Sndrome de Sezary
Linfoma T hepatoesplnico
Paniculitis subcutnea, tipo linfoma T
Linfoma NK blstico
Linfoma primario cutneo T, CD30+: anaplsico clulas grandes
41
papulosis linfomatoide
Linfoma angioinmunoblstico T
Linfoma perifrico T, no especificado
Linfoma anaplstico clulas grandes
A& Des!rdenes lin#o4roli#erati3os asociados a inmunode#iciencia
Enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunodeficiencia primaria
Linfomas relacionados al virus de inmunodefiencia humana
Desordenes proliferativos post trasplante
Desrdenes linfoproliferartivos asociados a metotrexato
ETAPI!ICACION CLINICA
ESTADIO I: Compromiso de un ganglio o grupo ganglionar nico (1) compromiso localizado de una regin
extraganglionar (E)
ESTADIO II: Compromiso de dos o ms regiones ganglionares al mismo lado del diafragma () o compromiso
localizado de un rgano o sitio extralinftico asociado y sus ganglios linfticos regionales, con o sin
compromiso de otras regiones ganglionares al mismo lado del diafragma ( E)
ESTADIO III: Compromiso de grupos ganglionares en ambos lados del diafragma (), que puede ser
acompaado por compromiso localizado de un rgano o sitio extralinftico asociado ( E) o por compromiso
esplnico ( S) o ambos ( ES)
ESTADIO I+: Compromiso difuso (multifocal) de uno o ms rganos o tejidos extralinfticos con o sin ganglios
linfticos asociados a compromiso aislado de un rgano extralinftico con compromiso ganglionar distante (no
regional). Deben indicarse los sitios extraganglionares comprometidos: pulmonar, seo, heptico, cerebro,
mdula sea, pleura, piel, otro.
SINTOMAS SISTEMICOS
A/ Si hay ausencia de sintomatologa.
%/ Baja de peso inexplicable, (> 10% peso corporal en los 6 meses previos al ingreso); fiebre
inexplicable sobre 38 grados Celsius o sudoracin nocturna.
ES%UEA DE TRATAIENTO
42
ETAPI>ICACION

INDOLENTES
A)RESI+OS
ETAPA III , I+
ETAPA I , II
LIN>OMA NO (OD)OIN
ETAPA I , II
ETAPA III , I+
MU, A)RESI+OS
C1lulas 4eCueRas
no cli3adas
-%urMitt.
Lin#o2l6stico
El tratamiento de quimioterapia debe iniciarse dentro de 10 das desde que fue indicado.
Este debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado.
La quimioterapia se administrar en sala de hospitalizacin integral o bien en la unidad centralizada de
quimioterapia ambulatoria. Para la quimioterapia el 30 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de
su estado general o presencia de complicaciones.
En las personas con acceso venoso complejo, se instalar catter venoso central de insercin perifrica o
Al inicio y antes de cada ciclo de quimioterapia en indispensable el control clnico por el hematlogo con
el resultado reciente de hemograma.
Durante el tratamiento se evaluar la respuesta al 3 y 6 ciclo, con tomografa axial computarizada de
los sitios comprometidos.
A# LIN!OAS INDOLENTES<
Comprende el linfoma folicular, linfoctico, linfoplasmocitario y de zona marginal B. Todos los pacientes deben
tener estudio de inmunohistoqumica (HQ).
A2stenci!n de tratamiento&
Esta alternativa se recomienda en pacientes asintomticos con baja masa tumoral, ya que est
demostrado que no hay ventaja en sobrevida al iniciar tratamiento inmediato, comparado con
tratamiento diferido cuando la enfermedad progresa. Por tanto se recomienda la observacin cuando
se cumplen las siguientes condiciones:
Cualquier edad, especialmente > 75 aos.
Ausencia de sntomas B.
Ausencia de grandes masas tumorales (>7cm.), fenmenos compresivos o localizaciones
peligrosas (rbita, por ejemplo).
Ausencia de insuficiencia medular.
Ausencia de fenmenos autoinmunes.
Seguridad de control y seguimiento
Se indicar tratamiento en los siguientes casos:
Enfermedad sintomtica.
Adenopatas y/o esplenomegalia masivas.
Riesgo de enfermedad compresiva
Compromiso de mdula sea
Enfermedad autoinmune
Enfermedad rpidamente progresiva.
:& >ORMAS LOCALILADAS/
Se considera en este grupo a los enfermos que se mantienen en las etapas y .
1.1 Ries"o #a3ora2le/ Slo etapas y ; con masa tumoral menor de 4 cm. de dimetro; ausencia de
compromiso retroperitoneal, mesentrico o pelviano extensos, deshidrogenasa lctica (LDH) y B2
microglobulina normales.
Sern sometidos a radioterapia exclusiva de campos comprometidos con dosis de 30 Gy en 15-20
sesiones.
1.2 Ries"o des#a3ora2le/ Basta que no cumpla uno solo de los requisitos sealados para el grupo de
riesgo favorable.
1.2.1. Menores de 7J aRos: Recibirn F ciclos R@COP, seguidos de radioterapia a campos
comprometidos (FR), considerando los grupos ganglionares residuales o aquellos que tenan
inicialmente un dimetro de 4 cm. o ms. Es necesario planificar la radioterapia antes de iniciar el
tratamiento.
43
Un requisito para el uso de R-COP es la confirmacin que el estudio de HQ, sea CD20 4ositi3o&
:&2&2& Ma?ores de 7J aRos/ Recibirn P ciclos COP, de radioterapia a campos comprometidos
(FR).
E9=14>+ R-COP<
F ciclos* cada 2: d$as
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
Antiemtico:
Bloqueadores de los
receptores H-
hidroxitriptamine (5-Ht3)
1 amp, 8 mg 1
S Fisiol.
50 ml.
EV 30 min. previo a Qt. junto a
1 amp de betametasona
1
Prednisona
Bloqueadores receptores
H2
40 mg/m2
150 mg cada
12 hrs.
1 al 5 ------- VO
2
Paracetamol 1000 mg
oral
ms clorprofen piridamina
1 amp
1 cimprimido
1 amp.
1
S Fisiol.
50 ml.
EV 30 min. previo a Qt. junto a
1 comp. oral de acetaminofeno
3 Rituximab 375 mg/m
2
1
S Fisiol.
SG 5%
500 ml
EV 4 hr o 90' junto a 1 amp de
betametasona.*
Lento la :S administraci!n
4ara o2ser3ar reacci!n
al1r"ica&
4 Ciclofosfamida* 750 mg/m
2
1
S Fisiol.
SG 5%
500 ml
EV, 60 min.
(Hidratacin va oral al menos
2 LT /da)
5 Vincristina
1,4 mg/m
2
/da
(mximo 2 mg)
1
S.F.
50 -100
ml.
EV, 20 - 30 min.
Protecc. luz VESCANTE
ajuste de dosis(
)RANULOCITOS
< mm
A
PLA8UETAS
< mm
A
Ciclo#os#amida
E
Do5oru2icina
E
+incristina
E
Prednisona
E
> 1.500 > 100.000 100 100 100 100
1.000 1.500 75 100.000 50 50 100 100
500 1.000 50 75.000 25 25 100 100
< 500 < 50.000 POSTERGAR TRATAMENTO
En 4ersonas ma?ores de 7J aRos* 4uede reducir dosis Ciclo#os#amida ? Do5orru2icina al 7J E& Tam2i1n* en caso
de leucemiBaci!n inicial e insu#iciencia renal* de2er6 reducirse la dosis en el ciclo inicial al J0E ? lue"o escalar a la
dosis total&
E9=14>+ COP<
F ciclos* cada 2: d$as
Secuencia Medicamento Dosis Administraci!n SueroH +$a ? tiem4o
44
+olumen
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a
0
Antiemtico:
Bloqueadores de los
receptores H-hidroxitriptamine
(5-Ht3)
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1
S Fisiol.
50 ml
EV 30 min. previo a Qt.
1
Prednisona
Bloqueadores receptores H2
de la histamina
50 mg c/ 12 hrs
150 mg c/12 hrs
1 al 5 ------- VO
2
1
S Fisiol.
SG 5%
500 ml
EV, 60 min. Hidratacin
va oral al menos 2 LT /da
3 Vincristina
1,4 mg/m
2
/d
(mx. 2 mg)
1

S.F.
50 -100 ml.
EV, 20 - 30 min.
!ajuste de dosis, seg"n los criterios utili)ados en es*uema +H,P.
2& >ORMAS A+ANLADAS /
Se incluyen los pacientes en etapas y V.
2.1. Los menores de 7J aRos se tratarn con P ciclos R@COP (ver cuadro pgina anterior).
La quimioterapia se evaluar despus de los primeros 3 ciclos. Si la disminucin de las masas ganglionares
es por lo menos de un 50%, es decir, hay una enfermedad estable, se cambiar a esquema de rescate con
fludarabina, mitoxantrona y ciclofosfamida. (ver linfoma en recada o refractario).
Luego de terminado el tratamiento se evaluar la respuesta:
Si hay RP, con reduccin menor de 50% del tamao ganglionar, tratamiento con Clorambucil 10 mg/m
2
/da
por 5 das consecutivos (cada 28 das). Tomarlo 1 hora antes de las comidas con 200 ml de agua, durante un
ao. Los ciclos se efectuarn siempre que el recuento de granulocitos sea superior a 1.000 x mm
3
y el de
plaquetas superior a 100.000 x mm
3
.
Los ma?ores de 70 aRos se tratarn con Clorambucil 10 mg/m
2
/da por 5 das consecutivos (cada 28 das).
Tomarlo 1 hora antes de las comidas con 200 ml de agua, por un lapso de 2 aos. Los ciclos se efectuarn
siempre que el recuento de granulocitos sea superior a 1.000 x mm
3
y plaquetas superior a 100.000 x mm
3
.
LIN!OA ESPLENICO DE 8ONA ARGINAL
Tambin llamado linfoma esplnico de clulas vellosas, el tratamiento de eleccin es la esplenectoma.
Produce remisiones prolongadas sin necesidad de otros tratamientos. Tambin puede tratarse con agentes
alquilantes como el clorambucil, igual que los otros linfomas indolentes
LEUCEIA DE CELULAS VELLOSAS
Representan aproximadamente el 1- 2% del total de linfomas No H.
El tratamiento primario es la esplenectoma. Est indicado cuando existe infecciones recurrentes, recuento
granulocitos < 1.5 x 109/l, anemia < 12 g/dl, esplenomegalia masiva o hiperesplenia. Produce remisiones
prolongadas.
En caso de persistencia de pancitopenia o recada, presentar a Comit Central de Tu Hematolgicos, dado
que se puede considerar el uso de Cladribine (2-clorodeoxiadenosina) 2 CdA 0.09-0.1 mg/kg ev infusin
continua, das 1 al 7, una sola vez, o pentostatina (2-deoxicoformicina) 4 mg/m2 iv, DA 1 cada 2 semanas
por al menos 3 meses. Produce remisiones prolongadas y completas.
B# LIN!OAS AGRESIVOS<
El linfoma difuso de clulas grandes B es el ms comn. ncluye tambin el linfoma del manto, el linfoma de
clulas grandes B del mediastino y todos los linfomas T, excepto el linfoma linfoblstico cuyo tratamiento es el
de la leucemia linfoblstica aguda, la micosis fungoide/Sesary, cuyo tratamiento esta descrito ms adelante.
En este grupo, se aplicar el Sistema de ndice Pronstico nternacional (P), para identificar subgrupos de
diferente pronstico y definir algunas terapias especficas.
SISTEA DE INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI7
PUNTUACION PUNTUACION
45
EDAD < 60 AOS = 0 > 60 AOS = 1
LDH NORMAL = 0 ELEVADO = 1
"PERFORMANCE STATUS 0 - 1 = 0 2 - 4 = 1
ANN ARBOR y = 0 y V = 1
COMPROMSO EXTRANODAL 0 - 1 = 0 2 - 4 = 1
Nota: "Performance Status segn clasificacin de "Eastern Cooperative Oncology Group:
0 = asintomtico; 1 = sintomtico pero ambulatorio; 2 = en cama menos de medio da; 3 = en cama medio da o ms;
4=permanentemente en cama y necesitado de asistencia.
GRUPOS DE RIESGO SEGUN PUNTUACION ? PRON'STICO<
RIES)O PUNTUACION RC -E. SLE -E. SO%RE+IDA -E.
BAJO 0 1 87 70 73
BAJO NTERMEDO 2 67 50 51
ALTO NTERMEDO 3 55 49 43
ALTO 4 5 44 40 26
Se utiliza con mayor frecuencia en la actualidad, el =ndice 4ron!stico internacional a7ustado a la edad -IPI
ae.& Considera solo 3 factores pronsticos: LDH, etapa -V y performans status.
Existen 3 grupos de riesgo:
!ORAS LOCALI8ADAS
El tratamiento consistir6 en ; ciclos C(OP T radiotera4ia (ver esquema en linfomas indolentes),
evaluando la respuesta despus de 3 ciclos. Se proceder segn su resultado:
a) Remisi!n com4leta -RC./ mplica desaparicin de todas las adenopatas y normalizacin de imgenes y
biopsias positivas al diagnstico. Los ganglios comprometidos deben regresar al tamao normal (por
TAC) menos de 1.5 cm. en su dimetro transverso mayor, para ganglios de > 1.5 cm. antes del
tratamiento. Para ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de dimetro, deben reducirse a menos de 1
cm. de dimetro.
Luego proceder radiotera4ia de cam4os com4rometidos en dosis total de ;0 )?&
b) Remisi!n 4arcial "an"lionar localiBada -RP./ La reduccin tumoral debe ser mayor de un 50% y debe
documentarse por biopsia ganglionar, ya que podra tratarse de fibrosis. Este procedimiento no debe
retrasar la quimioterapia en curso. Continuar con 3 ciclos ms (total 6 ciclos), seguidos de radiotera4ia
de cam4os com4rometidos en dosis total de ;0 )?& Si la biopsia es positiva, cambiar a esquema de
rescate ESHAP-MNE.
c) Reca$daHPro"resi!n -RHP./ crecimiento o aparicin de nuevas masas. Se cambiar a esquema de
rescate ESHAP MNE por 6 ciclos en forma alternada.
!ORAS AVAN8ADAS
El tratamiento consistir6 en F @ P ciclos C(OP (ver esquema en linfomas indolentes), evaluando la
respuesta despus de 3 ciclos. Se proceder segn su resultado:
a) Remisi!n com4leta -RC./ mplica desaparicin de todas las adenopatas y normalizacin de imgenes y
biopsias positivas al diagnstico. Los ganglios comprometidos deben regresar al tamao normal (por
RIES)O PUNTUACION SO%RE+IDA -E. -J AUOS.
BAJO 0 83
NTERMEDO 1 69
ALTO 2 -- 3 46-32
46
TAC) menos de 1.5 cm. en su dimetro transverso mayor, para ganglios de > 1.5 cm. antes del
tratamiento. Para ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de dimetro, deben reducirse a menos de 1
cm. de dimetro.
No se har radioterapia.
b) Remisi!n 4arcial -RP./ La reduccin tumoral mayor de un 50%. Se cambiar a esquema de rescate
ESHAP MNE por 6 ciclos en forma alternada.
c) Enfermedad estable: Reduccin ganglionar menor al 50%. Cambiar a esquema de rescate.
d) Enfermedad progresiva: Cualquier lesin nueva o que aumenta >50%. Cambiar a esquema de rescate.
LIN!OA DI!USO DE C@LULAS GRANDES B
TRATAIENTO
Eta4as localiBadas
Los pacientes menores de 70 aos con etapas y recibirn 4 ciclos R-CHOP + radioterapia de campos
comprometidos. Los pacientes con linfomas nodales y extranodales, recibirn el mismo tratamiento. La
ubicacin extranodal puede ser: gastrointestinal, cabeza y cuello como amgdalas, tiroides, mama, testculo,
piel u otro tejido.
Los pacientes menores de 70 aos, con etapas y V, recibirn 6 ciclos R-CHOP, sin radioterapia.
Protocolo C(OP T ritu5ima2 -R@C(OP. 4ara lin#omas a"resi3os %&
Al esquema CHOP antes descrito se agregar rituximab 375 mg/m2 el da 1 y la dosis de prednisona ser de
;0 m"Hm2&
Se sugiere aproximar la dosis de rituximab a 600 mg 700 mg, segn la superficie corporal, para el mejor
aprovechamiento de la droga.
Criterios de inclusi!n
1. Histologa linfoma difuso clulas grandes B, CD20+ (LDCGB)
2. Edad entre 15 y 70 aos.
3. Pacientes sin tratamiento previo
4. VH (-) y VHC (-)
5. Enfermedades linfoproliferativas post trasplante.
6. Consentimiento informado
Criterios de e5clusi!n/
1. Cualquier tipo histolgico, que no sea LDCGB.
2. Historia previa de linfoma indolente tratado o no tratado.
3. Compromiso de SNC por linfoma.
4. nsuficiencia renal crnica (creatinina >2 mg/dl) o insuficiencia heptica (bilirrubina >2mg/dl).
5. Cardiopata que contraindique el uso de doxorrubicina.
6. Serologa VH (+)
7. Mujer embarazada o en lactancia
E9=14>+ R-CHOP
P ciclos* cada 2: d$as
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
Antiemtico:
Bloqueadores de los
receptores H-
8 mg ms 1
amp. de
betametason
a 4 mg
1
S Fisiol.
50 ml
0'
Acetaminofeno 1000 mg
oral
ms clorprofen
piridamina 1 amp
1 cimprimido
1 amp.
1
S Fisiol.
50 ml
EV 30 min. previo a Qt. junto a 1
comp. oral de acetaminofeno
1 Rituximab 375 mg/m2 1
S Fisiol.
SG 5%
500 ml
EV 4 hr o 90' junto a 1 amp de
betametasona.*
Lento la :S administraci!n 4ara
o2ser3ar reacci!n al1r"ica&
47
2
Prednisona
Bloqueadores receptores
H2 de la histamina
40 mg
mg/m
2
150 mg
cada 12 hrs.
1 al 5 -------
VO, iniciar 1 dosis de prednisona
la noche del da anterior.
2
1
S Fisiol.
SG 5%
500 ml
EV, 60 min.
(Hidratacin va oral al menos 2
LT /da)
4 Doxorrubicina*
50 mg/ m
2

1
SG 5%
S.F.
250 ml
EV 30 min. Protecc. luz
VESCANTE
5 Vincristina
1,4
mg/m
2
/da
(mximo 2
mg)
1
S.F.
50 -100
ml.
EV, 20 - 30 min.
Precauciones en administraci!n de R@C(OP
No mezclar el rituximab con otras drogas.
1 infusin: iniciar 50 mg/hr, si en 15 min. no hay reaccin adversa, aumentar a 100 mg/hr, cada 30', hasta
llegar a 400 mg/hr, en total 4 horas. Control de signos vitales cada 30'.
2 infusin y siguientes: premedicacin igual. Colocar 20% de la dosis en 30' y el 80% restante en 60'. Total
90 minutos. Recomendable la dilucin de estas infusiones en 250 ml suero fisiolgico.
Si hay reaccin adversa o de hipersensibilidad como fiebre, calofros, nuseas, edema, congestin mucosa o
hipotensin, disminuir la velocidad de infusin o interrumpirla. Colocar 1 amp betametasona y reiniciar a la
mitad de la velocidad anterior.
Si un paciente desarrolla neutropenia febril despus de 1 ciclo de R-CHOP o CHOP, el paciente recibir factor
estimulante de colonia en los siguientes ciclos, G-CSF 300 ug/da desde da 5-8, o segn sea necesario.
Si presenta una nueva neutropenia febril a pesar de esta medida, se proceder a reducir la dosis de
ciclofosfamida y doxorrubicina al 50%.
Si RAN < 1.500 xmm3 y plaquetas <100.000 xmm3, antes de 1 ciclo, postergar por 1 semana. El rituximab se
posterga o discontinua, si el CHOP se posterga o discontinua.
Respetar el intervalo de 21 das entre los ciclos.
Durante el tratamiento con quimioterapia se evaluar la respuesta igualmente al 3 y 6 ciclo, con tomografa
axial computarizada de los sitios comprometidos. Si hay progresin, se cambiar a esquema ESHAP/MNE.
P):A-3+B-9 243 S#N#C
Se efectuar en todos los pacientes con linfoma de clulas grandes, con compromiso de mdula sea,
aquellos con compromiso testicular primario, seo primario, nasal primario o rea epidural. El tratamiento se
iniciar una vez alcanzada la RC y consistir en:
%UIIOTERAPIA INTRATECAL
Secuencia Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
Cada droga debe administrarse en forma separada, (dada su composicin qumica pueden precipitar).
1
Metotrexato, solucin
intratecal
15 mg 1
No exceder
6 cc total de
S.F.
T, no mezclar
2 Betametasona 4 mg 1 T, no mezclar
Se a4licar6 un total de J dosis intratecales* con inter3alo semanal&
C# LIN!OA LIN!OBLCSTICO T
Se tratar con el esquema de leucemia linfoblstica aguda.
D# LIN!OA DE CELULAS PE%UEDAS NO HENDIDAS O BUR"ITT ? LEUCEIA B
ADURA & -Ada4taci!n del 4rotocolo in#antil.
ETAPAS CLINICAS
48
Eta4a I/ Compromiso nodal nico o extraganglionar, excluido el mediastino y abdomen.
Eta4a II/ Dos o ms reas ganglionares a un lado del diafragma
o tumor abdominal resecable.
Eta4a III/ Tumor a ambos lados del diafragma.
Tumor intratorxico.
Compromiso abdominal extenso.
Compromiso extradural.
Eta4a I+/ Compromiso inicial de mdula sea, del SNC o esqueltico multifocal.
)RUPO DE RIES)O
- )ru4o de ries"o:
Etapas y . Tumor primario resecado completamente en forma macroscpica.
- )ru4o de ries"o 2
Etapas con LDH < 500 u/l, medido antes de iniciada la quimioterapia y despus de la operacin, es
decir, tumor primario resecado en forma incompleta.
- )ru4o de ries"o A
Etapa con LDH > 500 m/l
Etapa V, es decir, - compromiso del SNC
- compromiso de mdula sea
- compromiso esqueltico multifocal
- leucemia B (> 25% linfoblastos tipo L3 en mdula sea)
PLAN DE TRATAMIENTO
El tratamiento ser de acuerdo a los 3 grupos de riesgo.
)ru4o de ries"o : Recibir prefase, 2 block A y 1 block B alternados.
)ru4o de ries"o 2 Recibir prefase, 3 block AA y 3 block BB alternados, con dosis de MTX 1 gr/m
2
.
)ru4o de ries"o A
a) Sin compromiso de SNC o mdula sea, recibir prefase, 3 block AA y 3 Block BB alternados, con dosis
de MTX 2gr/m
2
.
b) Con compromiso de SNC o mdula sea (> 25% blastos), recibir lo mismo anterior, pero con dosis de
MTX 5 gr/m
2
. Adems, cuando exista compromiso inicial de SNC, se implantar un reservorio de
Omaya, despus del 1 block AA, para realizar tratamiento de quimioterapia intraventricular y despus
continuar con los block BBz, AAz, BBz, AAz y BBz.
E+ALUACION DE LA RESPUESTA INICIAL , REMISION
En pacientes de riesgo 1 se obtiene la remisin despus de la operacin.
En pacientes de riesgo 2 y 3 se evaluar la respuesta con ecografa, 2 semanas despus del 1 block AA y
con tomografa axial computada (TAC), 2 semanas despus del 1 block BB. Si despus del 1 block BB,
existe masas residuales o blastos en LCR o mdula sea, se calificar como remisin parcial y el paciente
recibir un block CC. Despus de ste, cuando haya regeneracin medular (da 21 del block CC), se
reevaluar con ecografa y TAC, mielograma o LCR. Si se demuestra remisin, el paciente continuar
tratamiento con block AA, BB y CC. Si an existe tumor residual, se debe realizar una 2 operacin y biopsiar.
Si no hay tumor, se contina como el grupo anterior. Si hay tumor o blastos en LCR, se considera fracaso de
tratamiento y se puede intentar trasplante autlogo de mdula sea.
Antes de dar el MTX, asegurar que exista buena motilidad intestinal y funcin renal normal.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Debe iniciarse lo antes posible. El 1 bloque A o AA comienza inmediatamente despus de la prefase. Si al
trmino de la prefase an existen derrames, se deber postergar el MTX en altas dosis hasta su disolucin
(por riesgo de concentracin de la droga en el derrame, disminucin de su excrecin y mayor toxicidad). La
secuencia de los bloques se har de acuerdo a la recuperacin de la mdula, con un tiempo mnimo entre
bloques de 15 das y mximo de 30 das.
49
+ALORES (EMATOLO)ICOS PARA INICIAR CADA %LOCO DE TRATAMIENTO
A excepcin del primer block AA, se debe cumplir los siguientes valores antes del inicio de cada block:
)ranulocitos/
200Hmm
A
4ara los 4rimeros A 2loCues&
)ranulocitos/
J00Hmm
A
a 4artir del cuarto 2locM&
PlaCuetas/
J0&000Hmm
A
4ara todos los 2loCues&
Una vez iniciado un block, no deber ser interrumpido.
No se debe disminuir la dosis de los medicamentos, siendo preferible postergar un block o suspender un
medicamento. El tiempo mnimo entre bloques ser de 15 das y mximo de 30 das. El primer bloque A o AA
comienza inmediatamente despus de la prefase. Tambin es importante el estado clnico del paciente. No
debe haber mucositis, infeccin severa ni disfuncin de rganos antes de cada ciclo: creatininemia cercana a
lo normal transaminasas GOT o GPT deben ser menores o iguales a 5 veces el valor normal de bilirrubinemia
menor o igual a 3 veces el valor normal.
PRE >ASE
ReCuisitos 4ara el inicio/
El paciente no debe tener infeccin y debe tener motilidad intestinal despus de la operacin. Se debe aportar
lquidos, de 3.000 ml/m
2
/da y hacer balance hdrico (a las 14, 20 y 08 horas, diario).
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
Antiemtico:
Bloqueadores
de los
receptores H-
hidroxitriptamine
(5-Ht3)
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1 al 5
S Fisiol.
50 ml
1
Prednisona
Bloqueadores
de receptores
H2 de la
histamina
30 mg/m
2
/
cada 12 horas
150 mg
cada 12 horas
1 al 5. ------- VO
2 Ciclofosfamida 200 mg/m
2
/da 1 al 5.
S Fisiol.
SG 5%
250 ml
EV, 60 min.
3
Mesna 70 mg/m
2
/dosis
(horas 0,4,8)
1 al 5.
SF
SG 5%, 100
ml
EV, nfusin 30 minutos.
1dosis: junto con
ciclofosfamida, hora cero
2dosis: a las 4 horas de
iniciada la ciclofosfamida
3dosis: a las 8 horas de
iniciada la ciclofosfamida
%UIIOTERAPIA INTRATECAL (E7
Sec
uen
cia
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones D$a-s.
1
intratecal
15 mg 1
No exceder
6 cc total de
S.F.
T, no mezclar
2 Betametasona 4 mg. 1 T, no mezclar
3
Citarabina solucin
intratecal
50 mg 1 T, no mezclar
-K. PROCEDIMIENTO MEDICO INDELE)A%LE
%LOCO A (slo en riesgo 1)
niciar la administracin paralela con solucin glucosalina 3000 ml/m
2
/da con 60 mEq/lt de Bicarbonato
de Sodio 1/6 M y 30 mEq/lt de Cloruro de Potasio 10%, 6 a 12 horas antes de iniciar el Metotrexato.
El pH urinario debe ser mayor de 7.
Antes de iniciar el Metotrexato, administrar Furosemida 20 mg EV a las 6 y 12 horas de iniciada la
infusin de MTX.
50
Continuar la hidratacin con solucin glucosalina 3000/m
2
/da hasta 2 das despus de finalizada la
infusin de MTX.
BLOC" A
Sec
uen
cia
Medicamento Dosis
Administracin
Suero/ volumen
Va y tiempo
Administracin
Observaciones
Da(s)
0
Antiemtico: Bloqueadores
de los receptores H-
1 amp. m!. m"s 1
amp. #etametasona $
m!.
1 al 5
% &isiol. '
50 ml
() 30 min. pre*io a +t.
1 ,exametasona
10 m!-m
.
-d/a0
(cada hrs.)
1 al 5. --------- oral ' ()
. 12os2amida
00 m!-m
.
-d/a
,osis total diaria no
superior a 3 !r-d/a
1 al 5.
%& ' %3 54
500 ml
()0 30-50 min. ,osis total diaria no
superior a 3 !r-d/a
3
6esna 300 m!-m
.
-dosis
(hora 00$0)
1 al 5.
%3 54
100 ml
()0 en 70 min.0
1 dosis: a la hora cero0 8unto con 12os2amida
.9 dosis: a las $ h de la 12os2amida.
3 dosis: a las h de la 12os2amida.
$ 6etotrexato
,osis intermedia
500 m!- m
.
1-10 dosis 6:;
5-10 dosis de 6tx
1
%.&
100 ml
%.&. '
%.3lucosalino
1000 ml
()0 30 min. (1-10 dosis total de 6tx)
()0 in2usi'n de
.3:30 horas.
(5 - 10 dosis de 6tx)
<rote!er de la lu=
1rritante
5 >euco*orina 15 m!-m
.
-dosis 3 ? $
%.3. 54
100 ml
(preparar en in2usi'n
diaria)
() (in2usi'n) o )/a @ral a las $ ?
5$ hrs. de iniciada la administraci'n de
6etotrexato
ALT!"AT#VA
5 6esna oral 370 m!-m
.
-dosis 1al 5 --
)@ 0 . hrs. antes de 12os2amida. . hrs.
despus de 12os2amida. 7 hrs. despus de
12os2amida.
+A161@:(BA<1A 1C:BA:(DA>:
Administrar 1 a . horas despus de iniciada la in2usi'n de metotrexato.
+A161@:(BA<1A 1C:BA:(DA> (E)
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1 Metotrexato, solucin intratecal 15 mg 1 No exceder
6 cc. total de
S.F.
T, no mezclar
3 Citarabina solucin intratecal 50 mg 1 T, no mezclar
51
Adem6s/
administraci!n
SueroH 3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
6 Citarabina
150 mg/m
2
/dosis

cada 12 horas
4 y 5
SG 5%
S.F. 250 ml
EV, 60 min.
7 Etopsido 100 mg/m
2
4 y 5.
S.F
Conc<0,4 mg/ml
EV, lento, en 1 hora o ms.
Proteger luz
rritante
La secuencia de los bloques se har de acuerdo a la recuperacin de la mdula, con un tiempo mnimo entre
BLOC" B (903: 4, )-49*: I7
Mantener la hidratacin con solucin glucosalina 2000/m
2
/da durante los cinco das del block.
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
Antiemtico:
Bloqueadores de los
receptores H-
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1 al 5
S Fisiol.
50 ml
2
/da 1 al 5.
S Fisiol.o
SG 5%
250 ml
EV, 60 min.
2
Mesna
70 mg/m
2
/dosis 1 al 5.
SG 5%,
100 ml
1dosis: junto con
ciclofosfamida 2dosis:
a las 4 horas de la
ciclofosfamida 3dosis: a
las 8 horas de la
ciclofosfamida
3 Doxorrubicina 25 mg/m
2
/da 4 y 5
SG 5%
S.F.
250 ml.
EV 30 min. Protecc. luz
VESCANTE
+A161@:(BA<1A 1C:BA:(DA>
(94 +2>-,-9;)+, -*1+3 =14 4, 43 B3:/F A7< A2>-,-9;)+) 43 2G+ 1,: 243 B3:/F
8UIMIOTERAPIA INTRATECAL -K.
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1 Metotrexato, solucin intratecal 15 mg 1 No exceder 6
cc. total de
S.F.
T, no mezclar
3 Citarabina solucin intratecal 50 mg. 1 T, no mezclar
%LOCO AA -4ara ries"o 2 ? A.
Se debe comenzar 12 horas antes una hidratacin con solucin glucosalina isotnica con 60 mEq/lt de
NaHCO3 y 30 mEq/lt de KC con objeto de mantener un pH urinario superior a 7. Slo cuando sto se
obtenga, se iniciar la infusin de MTX. En caso de no obtener pH superior a 7, administrar previamente
solucin con NaHCO3: 2 meq/kg en agua destilada (2 ml/k) en 1 hora.
Mantener la hidratacin con solucin glucosalina 2000/m
2
/da durante los cinco das del block.
52
Secuencia dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n
d$a
0
Antiemtico:
Bloqueadores de los
receptores H-
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1 al 5
S Fisiol.
50 ml
1 Dexametasona
10 mg/m
2
/da, por
tres dosis
1 al 5 --------
VO o EV
Por 5 das
2 fosfamida 800 mg/m
2
/da 1 al 5
SF SG 5%
500 ml
EV, 30-90 min.
3 Mesna
300mg/m
2
/dosis,
(tres dosis)
1 al 5
S.G. 5 %
100 ml
EV, 30 min., en la hora
0, 4 y 8 de la
administracin de la
fosfamida
4 Vincristina
1,4mg/m
2
/d
(mx. 2 mg)
1
S.F.
50 -100 ml.
EV, 20 - 30 min.
Protecc. luz
VESCANTE
Administrar 1 hora antes
del Metotrexato
5 Etopsido 100 mg/m
2
/ da 4 y 5.
S.F
(Concentracin <
0,4 mg por ml)
EV, lento, en 1 hora
ms
6 Citarabina
150 mg/m
2
cada 12 horas
4 y 5 con un total
de 4 dosis
S.F. SG 5 %,
250 ml
EV, 1 hora
-alance #$drico cada %. #rs., diariamente
Continuar con Metotre5ato en altas dosis de4endiendo del "ru4o de ries"o/
1) En pacientes de Grupo de Riesgo 2: Metotre5ato : "rHm
2
el d$a ::
Orden dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n
d$a
7 Metotrexato
1gr/m
2
/da
dividido en:
1/10 dosis MTX
1 S.F
100 ml
EV, 30 min.
9/10 dosis de Mtx 1
S.F.
S.Glucosali
no
1000 ml
EV, infusin en
23,30 horas.
Proteger de la luz
rritante
2) En pacientes de Grupo de Riesgo 3 (excepto Leucemia B): Metotre5ato 2 "rHm
2
el d$a :
Orden dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n
d$a
8 Metotrexato
2gr/m
2
/da
dividido en:
1/10 dosis
MTX
9/10 dosis
de Mtx
1
S.F
100 ml
S.F.
S.Glucosalin
o
1000 ml
EV, 30 min.
EV, infusin en
23,30 horas.
Proteger de la luz
rritante
Leuco3orina i"ual al "ru4o de ries"o anterior
3) En pacientes con Leucemia B y compromiso inicial de SNC: Metotre5ato J "rHm
2
el d$a :
Orden dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n
d$a
53
9 Metotrexato
5gr/m
2
/da
dividido en:
1/10 dosis MTX
9/10 dosis de
Mtx
1
S.F
100 ml
S.F. S.Glucosalino
1000 ml
EV, 30 min.
EV, infusin en
23;30 horas.
Proteger de la luz
rritante
10 Leucovorina 30 / 15 mg/m
2
2
S. G 5% 100 ml.
(preparar en infusin
diaria)
EV o Va oral 30 mg/m
2
a la hora 42 y
15 mg/m
2
a las 48 y 54 h, despus del
inicio del MTX
Si con este rgimen aparece mucositis severa (grado de OMS), se debe dar en los prximos bloques
otra dosis de Leucovorina de 30 mg/m
2
en la hora 36 y extremar los cuidados de enfermera con relacin
a mucosa bucal y nasal.
Si es posible, realizar niveles sricos de MTX a las 36, 42 y 48 horas despus del inicio del MTX.
(laboratorio U.Catlica)
Por regla general: A las AF oras del MT< de2e estar V A&0 MmolHlt
A las ;2 oras del MT< de2e estar V :&0 MmolHlt
A las ;P oras del MT< de2e estar V 0&; MmolHlt
El nivel de MTX a la hora 36, 42 y 48 se debe determinar inmediatamente. El nivel de la hora 36 debe ser
tomada a la hora 36 y ese nivel indicar la dosis de Leucovorina de la hora 42. A su vez ste, indicar la dosis
de la hora 48. Si el nivel de MTX es ms alto que el esperado, se debe plantear que existe una excrecin
renal disminuida. En este caso se debe dar una dosis adicional de Leucovorina.
8UIMIOTERAPIA INTRATECAL
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
Metotrexato,
solucin intratecal
7,5 mg 1 y 5
No exceder 6
cc. total de S.F.
T, no mezclar, entre 1 a 2 horas
despus del inicio de la infusin de
Metotrexato
2 Betametasona 2 mg. 1 y 5 T, no mezclar
3
Citarabina
solucin intratecal
25 mg 1 y 5 T, no mezclar
!/n comparacin con bloc0 A, - y ++, las dosis de medicamentos I' en blo*ues AA y -- corresponden a la mitad
ya *ue se aplican . veces, el d$a % y &.
La secuencia de los bloques se har de acuerdo a la recuperacin de la mdula, con un tiempo mnimo entre
%LOCO %% -4ara ries"o 2 ? A.
Orden dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n d$a
0
Antiemtico:
Bloqueadores de los
receptores H-
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1 al 5
S Fisiol.
50 ml
1 Dexametasona
10 mg/m
2
/da,
idealmente no dividir;
administrar en lo
posible AM
1 al 5 -------- Oral x 5 das
2 Ciclofosfamida 200 mg/m/da 1 al 5
S Fisiol.
SG 5%
250 ml
EV, 60 min.
54
Orden dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n d$a
3 Mesna
70 mg/m
2
/da, 3 veces
al da
1 al 5
SG 5%,
100ml
1dosis: junto con
Ciclofosfamida 2dosis: a las 4
horas de la Ciclofosfamida
3dosis: a las 8 horas de la
Ciclofosfamida
4 Vincristina
1,4mg/m
2
/d
(mx. 2 mg) 1
S.F.
50 -100 ml.
EV, 20 - 30 min.
Administrar 1 hora antes del
metotrexato
5 Doxorrubicina*
25mg/m
2
/da
4 y 5
SG 5%
S.F.
250 ml.
EV 30 min.
Protecc. luz
VESCANTE
!Do1orrubicina( /n caso de acortamiento de 2raccin de eyeccin con relacin a valor inicial de ecocardiogra2$a, no
usar Do1orrubicina.
Continuar con Metotre5ato en altas dosis de4endiendo del "ru4o de ries"o/
En pacientes de Grupo de Riesgo 2: Metotre5ato : "rHm
2
el d$a :/
Orden dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n d$a
7 Metotrexato
1gr/m
2
/da dividido en:
1/10 dosis MTX
9/10 dosis de Mtx
1
S.F
100 ml
S.F.
S.Glucosali
no
1000 ml
EV, 30 min.
EV, infusin en
23,30 horas.
Proteger de la luz
rritante
2) En pacientes de Grupo de Riesgo 3 (excepto Leucemia B): Metotre5ato 2 "rHm
2
el d$a :
Orden dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n
d$a
8 Metotrexato
2gr/m
2
/da
dividido en :
1/10 dosis
MTX
9/10 dosis de
Mtx
1
S.F
100 ml
S.F.
S.Glucosali
no
1000 ml
EV, 30 min.
EV, infusin en
23,30 horas.
Proteger de la luz
rritante
Leuco3orina i"ual al "ru4o de ries"o anterior&
3) En pacientes con Leucemia B y compromiso inicial de SNC: Metotre5ato J "rHm
2
el d$a :
Orden dro"a Dosis
administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n
d$a
9 Metotrexato
5 gr/m
2
/da
dividido en:
1/10 dosis MTX
9/10 dosis de
Mtx
1
S.F
100 ml
S.F.
S.Glucosalino
1000 ml
EV, 30 min.
EV, infusin en
23,30 horas.
Proteger de la luz
rritante
55
10 Leucovorina 30 / 15 mg/m
2
2
S. G 5%
100 ml.
(preparar en
infusin diaria)
EV o Va oral
30 mg/m
2
a la hora 42 y
15 mg/m
2
a las 48 y 54 h, despus del
inicio del MTX
Si con este rgimen aparece mucositis severa (grado de OMS) se debe dar en los prximos bloques
otra dosis de Leucovorina de 30 mg/m
2
en la hora 36 y extremar los cuidados de enfermera con relacin
a mucosa bucal y nasal.
Si es posible, realizar niveles sricos de MTX a las 36, 42 y 48 horas despus del inicio del MTX.
(Laboratorio U.Catlica).
Por regla general: A las AF oras del MT< de2e estar V A&0 MmolHlt
A las ;2 oras del MT< de2e estar V :&0 MmolHlt
A las ;P oras del MT< de2e estar V 0&; MmolHlt
El nivel de MTX a la hora 36, 42 y 48 se debe determinar inmediatamente. El nivel de la hora 36 debe ser
tomada a la hora 36 y ese nivel indicar la dosis de Leucovorina de la hora 42. A su vez ste, indicar la
dosis de la hora 48. Si el nivel de MTX es ms alto que el esperado, se debe plantear que existe una
excrecin renal disminuida. En este caso se debe dar una dosis adicional de Leucovorina.
8UIMIOTERAPIA INTRATECAL/
Administraci!n
SueroH 3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
Metotrexato,
solucin intratecal
7,5 mg 1 y 5
No exceder 6 cc.
total de S.F.
T, no mezclar, entre 1 a 2 horas
despus del inicio de la infusin de
Metotrexato
2 Betametasona 2 mg. 1 y 5 T, no mezclar
3
Citarabina solucin
intratecal
25 mg 1 y 5 T, no mezclar
Se repiten los bloques AA y BB, dos veces ms cada una en forma alternada y se realizar una reevaluacin
al finalizar el tratamiento.
%LOCO CC -en ries"o 2 ? A en remisi!n 4arcial.
Orden dro"a Dosis
Administraci!n
diluci!n
+$aHtiem4o
administraci!n
d$a
0 Dexametasona
20 mg/m
2
/da, no dividir, en
lo posible administrar AM
1 al 5 -------- Oral x 5 das
1 Vincristina
1,4mg/m
2
/d
(mx. 2 mg)
1
S.F.
50 -100 ml.
EV, 20 - 30 min. Protecc. luz
VESCANTE. Administrar 1
hora antes de la citarabina
2 Citarabina *
2g/m
2
/da,
cada
12 horas.
1 y 2
Total 4 dosis
SG 5 %
500 ml
EV, en 3 horas.
Cada 12 horas.
3 Etopsido 150mg/m
2
/da. 3, 4 y 5
S.F.
(Concentrac
in < 0,4
mg/ml)
EV, lento en 1 hora o ms.
Colocar 1 gota de colirio de corticoide en cada ojo, cada 2 horas por 3 das, para evitar la conjuntivitis
qumica.
Fotofobia, proteger de la luz directa.
Extremar cuidados de enfermera para mucosa ocular, bucal y nasal. Educacin permanente
En caso de nistagmus o ataxia interrumpir la infusin.
56
8UIMIOTERAPIA INTRATECAL/
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
intratecal
15 mg. 1 No exceder
6 cc. total de
S.F.
T, no mezclar, entre 1 a 2
horas despus del inicio de la
infusin de Metotrexato
Se reali)a una reevaluacin cl$nica y de laboratorio, al 2inali)ar el tratamiento.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON COMPROMISO INICIAL DEL SNC
Pre#ase
Block AA Colocacin de reservorio de Ommaya
Block BBZ. Si no hay respuesta realizar bloques CCZ, AAZ, BBZ, CCZ.
Block AAZ
Block BBZ
Block AAZ
Block BBZ
Los bloques AAZ y BBZ se caracterizan por llevar MTX en dosis de 5 g/m
2
. El resto de las drogas es igual a
los bloques AA o BB y el uso de las drogas intratecales se harn por el reservorio de Ommaya de la siguiente
manera:
8UIMIOTERAPIA INTRATECAL -K.
Administraci!n
SueroH 3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1 Metotrexato, solucin intratecal 15 mg 1
No exceder 6 cc.
total de S.F.
T, no mezclar
! /1tremar t3cnica de asepsia.

C# LIN!OAS GASTROINTESTINALES
El tracto gastrointestinal es la localizacin extranodal mas frecuente en linfomas no Hodgkin, alrededor del
40% de todos los casos extranodales. La ubicacin ms comn, es el estmago (2/3) y el resto en intestino
delgado, colon y recto.
E5isten 2 su2ti4os istol!"icos mas #recuentes/
Linfoma difuso de clulas grandes y linfoma MALT. El tratamiento es conservador, excepto en casos de
obstruccin intestinal o perforacin, que requieren ciruga con reseccin tumoral local, previo a la
quimioterapia. Especial precaucin merece el primer ciclo de quimioterapia, por el riesgo de hemorragia
digestiva o perforacin, perforacin por lo que se recomienda que el paciente permanezca hospitalizado los
primeros 15 das de la quimioterapia.
57
a) Linfoma difuso de clulas grandes B gstrico, etapas localizadas, E o E: se tratar igual que los
linfomas de clulas grandes B, nodales, Se har quimioterapia con 3 ciclos R@C(OP* seguidos de
radiotera4ia local.
Las etapas avanzadas, E y V, se tratarn igual que los linfomas nodales, con 6 R-CHOP, sin
radioterapia.
El control de hace con endoscopa digestiva alta despus del 3 ciclo con toma de biopsia. Si se detecta
presencia de H43-/:H+/;4) I-3:)-- (HP7J se har erradicacin despus de terminado el tratamiento.
b) Linfoma MALT.
La mayora se presenta en etapa E (solo pared gstrica) o E (con ganglios regionales). En la mayora
se detecta la presencia de infeccin por #elicobacter pilori 4HP5, se presentan en etapas E y
comprometen la pared gstrica superficialmente. El pronstico es excelente. Se debe realizar
erradicacin con el siguiente esquema antibitico:
>6rmaco >recuencia Tiem4o Administraci!n
Claritromicina 500 mg c/12 hrs por 7 das
Amoxicilina 1 g c/12 hrs por 14 das
Omeprazol 20 mg c/12 hrs por 14 das
El seguimiento se hace con endoscopa digestiva alta y biopsias mltiples, cada 3 meses hasta por 1 ao,
despus del tratamiento antibitico, hasta la desaparicin del infiltrado linfoide, ya que el 80% de los linfomas
en etapa E, regresan histolgicamente despus de la erradicacin del HP, con RC de la enfermedad, la que
puede tardar hasta 24 meses.
Un 10% de los casos no responden a la erradicacin y son quienes presentan t (11;18). Estos casos
presentan compromiso mas profundo de la mucosa gstrica o compromiso nodal regional. En estos casos con
persistencia de linfoma en los controles endoscpicos despus de 1 ao de observacin o si existe recada,
se indicar radiotera4ia local, 30 Gy.
Si el helicobacter es (-) o se trata de etapa E, se har F ciclos del esCuema R@COP m6s radiotera4ia local
30 Gy.
D# LIN!OAS ASOCIADOS A HIV
La tolerancia a la quimioterapia y las posibilidades de un buen resultado dependen en gran medida del grado
de inmunocompetencia y siempre que est recibiendo triterapia antiretroviral
20
.
1. Pacientes con recuento de CD 4 > 200 x mm
3
se tratarn con 6 ciclos de CHOP
2. Pacientes con recuento de CD 4 < 200 x mm
3
sern sometidos a igual terapia, con dosis reducidas al
50-75%.
E# LIN!OA PRIARIO DEL SNC
El linfoma primario del Sistema Nervioso Central (SNC) se refiere a un Linfoma no Hodgkin (LNH) exclusivo
del eje cranioespinal, sin compromiso sistmico. Puede presentarse en personas inmunocompetentes o en
inmunocomprometidos, como trasplantados o con inmunodeficiencia adquirida (SDA).
El origen del tumor puede estar en el cerebro, mdula espinal o leptomeninges. El aspecto macroscpico de
estos linfomas en los estudios de imagen, son generalmente tumores nicos (60%), mltiples (30%) o difuso
(10%). La ubicacin cerebral ms frecuente es en el lbulo frontal o regiones paraventriculares. Los pacientes
menores de 50 aos tienen menos riesgo de recada y menos neurotoxicidad secundaria a la terapia.
DIA)NOSTICO , E<AMENES
El estudio clnico debe incluir los siguientes exmenes:
1. Biopsia del tumor por craneotoma o estereotaxis, con estudio de inmunohistoqumica.
2. Tomografa axial computada de crneo y/o resonancia nuclear magntica.
3. Exmenes de etapificacin general, descrito en el estudio de los linfomas, para descartar
compromiso sistmico.
TRATAMIENTO
20
Tratamiento estandarizado CONASDA MNSAL
58
Se basa en el uso combinado de quimioterapia (QT) y radioterapia (RT). Se utiliza QT sistmica con drogas y
dosis que penetren al SNC, quimioterapia intratecal por reservorio de Ommaya o por punciones lumbares y
posteriormente RT.
El Metotre5ato siem4re de2e utiliBarse antes de la radiotera4ia* 4or el ries"o de leucoence#alo4at$a
con la secuencia in3ersa&
8uimiotera4ia inicial/
Colocacin de reservorio de OmmayaK (cuando sea posible)
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH 3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1 Dexametasona 16mg/da 1 al 15 Oral
Disminuir la dosis de Dexametasona progresivamente durante la radioterapia y suspenderla justo al trmino de la RT.
Profilaxis para pneumocitis carinii con Cotrimoxazol forte 1 comprimido da por medio (lunes, mircoles y viernes) durante el
tratamiento con corticoides.
2 Metotrexato
1gr/m
2
/da
dividido en:
1/10 dosis MTX
9/10 dosis de
Mtx
1 y 8
S.F
100 ml
S.F. S.Glucosalino
1000 ml
EV, 30 min.
EV, infusin en
23,30 horas.
Proteger de la luz
rritante
! /1tremar t3cnica de asepsia.
6escate con eucovorina
30 mg EV a las 42 horas despus del inicio del MTX
15 mg/m
2
EV a las 48 horas despus del inicio del MTX
15 mg/m
2
EV a las 54, 60, 66 y 72 horas despus del inicio del MTX
Orden administraci!n Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
d$a
1
Metotrexato
solucin T
+
Betametasona
12 mg
2 mg
1, 4, 8, 11, 15, 18
----
T, por reservorio de
Ommaya *

Descanso de 2 semanas&
RADIOTERAPIA
Radioterapia de crneo 4000 cGy + 1400 cGy a la zona tumoral.
Descanso 3 semanas.
59
Evaluar la omisin de la radioterapia en mayores de 70 aos, en los que el riesgo de secuelas tardas
puede ser muy elevado.
8UIMIOTERAPIA >INAL
Administraci!n
SueroH 3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones d$a
1 Citarabina * 3g/m
2
/ da 1 y 2
S.F. SG 5%
500 ml
EV, infusin
de 3 h
Extremar cuidados de enfermera para mucosa ocular, bucal y nasal.
Colocar 1 gota de colirio de corticoide en cada ojo, cada 2 horas durante 3 das para evitar
la conjuntivitis qumica. Fotofobia.
E56menes de Control
Realizar hemograma, previo a cada dosis de QT y a la RT y realizar un TAC de crneo de control al finalizar el
tratamiento. Control clnico cada 6 meses y TAC de crneo anual los primeros aos. Luego control clnico de
por vida.
!# LIN!OAS CUTANEOS
Los linfomas cutneos constituyen la segunda localizacin extranodal despus de los linfomas digestivos.
La clasi#icaci!n de la OMS@EORTC los divide en 4 grupos:
F.1 Linfoma cutneo T primario -m?cosis #un"oideHSSesar?. 50%
F.2 Linfoma cutneo CD30+ 20%
F.3 Linfoma agresivo T 7%
F.4 Linfoma cutneo clulas B 20%.
>&: La m?cosis #un"oide es el subtipo ms comn de linfoma T primario de la piel y constituye <
0.5% de todos los linfomas no Hodgkin. Afecta a adultos mayores, relacin hombre/mujer de 2:1. Las lesiones
ms comunes son placas, ppulas o tumores. En etapas avanzadas puede comprometer ganglios, hgado,
bazo y sangre. El diagnstico est dado por la clnica y la histologa. Existe epidermotropismo y los absceso
de Pautrier se observan en <25% casos. La mayora son CD4+.
El S$ndrome Sesar? se observa en pacientes con eritrodermia generalizada y linfocitos de ncleos
cerebroideos clonales CD4/CD8 >10 veces.
Estudio de extensin MF/SS. ncluye el examen fsico y presencia de adenopatas. La biopsia cutnea y
exmenes bsicos: hemograma, perfil bioqumico, LDH, B2 microglobulina y Rx trax. La biopsia sea slo en
casos excepcionales. No es necesario realizar escneres.
Tratamiento
Debe ser conservador, ya que la sobrevida es larga y lo ms importante es mejorar la calidad de vida.
Diri"ido a la 4iel&
Etapas A / B T1N0 M0 /T2 N0 M0, compromiso solo de la piel: placas o tumores
Etapa A / B T1-2 N1M0 / T3 N0-1 M0: adenopatas sin compromiso histolgico.
Existen varias opciones:
o Corticoides tpicos, como el Clobetazol. til cuando se trata de placa nica o en escaso
nmero.
o Fototerapia. La exposicin al sol es de gran utilidad. Eficaz en estados iniciales.
PU+A: Aplicacin de luz ultravioleta con psoraln 0,5 mg x kg, tres capsulas x cada
sesin de PUVA. Es el tratamiento de eleccin en etapa de placas, produce
remisin completa en 80%. Se aplica 3 veces/semana y por 4 semanas.
En casos de refractariedad a PUVA, puede utilizarse bexaroteno (Targretin). Dosis:
300 mg vo /da. Produce 60% respuesta. Se recomienda tomar despus de comer,
especialmente alimentos grasos. El efecto adverso mas frecuente es la
hipercolesterolemia, por lo tanto debe asociarse a atorvastatina, no gemfibrozilo.
Tambin controlar la funcin tiroidea, ya que produce hipotiroidismo subclnico. Se
recomienda asociar tiroxina 25-50 ug /da.
60
o Radioterapia local.
o rradiacin corporal total con haz de electrones. Se indica cuando hay refractariedad a los
tratamientos previos.
8uimiotera4ia sist1mica&
Etapa T4 N0 M0: adenopatas con compromiso histolgico y
Etapa V: compromiso visceral o sangre perifrica.
o Est indicada la quimioterapia, al igual que en aquellos en etapa cutnea, que no hayan
respondido a medidas locales.
Monoterapia: Metotrexato semanal como en mantencin de LLA, clorambucil
intermitente iguales dosis que en linfomas indolentes, prednisona intermitente.
Poliquimioterapia: si fallan los esquemas anteriores, CHOP o COP, logran un
porcentaje bajo de remisin completa (25%) y de corta duracin.
Fludarabina: igual dosis que en linfomas indolentes.
Modi#icadores de res4uesta inmune&
o Retinoides. El mas utilizado es el anlogo sinttico bexaroteno, dosis 300 mg vo da por
alrededor de 1 ao. Asociar atorvatatina y tiroxina.
S$ndrome de Sesar?: El tratamiento es la quimioterapia, igual que en etapas y V. Se recomienda
clorambucil y prednisona, radioterapia corporal de electrones y bexaroteno.
>& 2 Lin#oma cut6neo CDA0T& Tiene excelente pronstico. El tratamiento es la radioterapia.
>&A Lin#oma a"resi3o T . Son infrecuentes y de mal pronstico.
F.4 Linfoma cutneo primario clulas B . La ma?or$a de trata de lin#oma de c1lulas "randes
%& Se 4resenta en 4ersonas ma?ores de 70 aRos con tumores en las 4iernas& El
tratamiento es R@C(OP&
H# LIN!OA T PERI!ERICO J NO ESPECI!ICADO
En general responden en forma menos favorable que los linfomas B. El tratamiento es el mismo que para los
linfomas agresivos de estirpe B, con quimioterapia CHOP. El tratamiento con altas dosis de quimioterapia no
ha demostrado superioridad.
Por el momento no hay un tratamiento especfico.
I# LEUCEIAKLIN!OA T DEL ADULTO ASOCIADA A HTLV-1
Se puede presentar en forma leucmica, con o sin compromiso de la piel, con hipercalcemia y LDH elevada o
como un linfoma. El curso es agresivo. Se trata con CHOP como un linfoma agresivo.
No existe actualmente un tratamiento especfico.
J# SINDROE PROLI!ERATIVO POST TRASPLANTE
Son complicaciones del trasplante de rganos slidos o del trasplante alognico de progenitores
hematopoyticos, asociados a infeccin de virus Epstein Barr (EBV). La mayora son neoplasias de estirpe B y
ocurren dentro del primer ao post trasplante. La primera medida teraputica es la reduccin de la
inmunosupresin. Si sta no es suficiente, el uso de anticuerpos monoclonales anti CD20 (rituximab), puede
reducir completamente el tumor. Se recomienda un esquema de rituximab 375 mg/m2, semanal por 4 dosis.
Si al mes de tratamiento no hay remisin completa, se puede realizar 4 ciclos de R-CHOP, con dosis reducida
50%, debido a la mayor toxicidad hematolgica que presentan estos pacientes.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAIENTO (IGUAL A LIN!OA DE HODG"IN7
Remisin completa (RC): normalizacin de todos los signos clnicos, radiolgicos y bioqumicos
durante al menos 3 meses. Cuando hay compromiso visceral, las nuevas biopsias deben ser
negativas.
Los ganglios comprometidos deben regresar al tamao normal (tomografa axial): deben ser < 1,5 cm
en su dimetro transverso mayor, para ganglios de >1,5 cm antes del tratamiento. Ganglios
comprometidos; entre 1,1 a 1,5 cm de dimetro deben reducirse a <1 cm.
En caso de linfomas de clulas grandes B, si existen masas residuales, el PET/Scan es un examen
de utilidad, ya que es capaz de diferenciar enfermedad activa de masa fibrticas residuales.
61
Remisin parcial (RP): reduccin > 50% del tamao de los tumores accesibles a la palpacin y/o
radiologa con mejora clnica y de parmetros de laboratorio.
Enfermedad estable (EE): falla para alcanzar RC o RP, es decir, reduccin menor de un 50% de las
lesiones medibles.
Recada o enfermedad progresiva: Cualquier lesin nueva o que aumenta >50% en sitios
previamente comprometidos.
Sobrevida global (SG): desde la fecha de tratamiento, hasta la muerte o prdida del seguimiento.
Sobrevida libre de progresin (SLP): los que logran la RC: desde el inicio del tratamiento hasta la
recada, muerte o perdida por cualquier causa.
SEGUIIENTO
Durante el tratamiento: Control clnico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia.
Hemograma semanal durante la radioterapia.
Evaluacin bioqumica y TAC al 3 ciclo. En estos controles se incluirn adems las biopsias que estaban
alteradas al comienzo, hasta su normalizacin.
Al #inaliBar el tratamiento: Se repetir la evaluacin inicial excluyendo las biopsias negativas. De acuerdo a
esta evaluacin los enfermos sern clasificados segn el criterio de respuesta, descrito ms arriba.
Terminado el Tratamiento:
Primer Control clnico y hematolgico mensual, a los 30 das de finalizado el tratamiento, luego:
Primer aRo/ Control clnico, hematolgico y bioqumico cada 3 meses
Se"undo al 8uinto aRo/ Control clnico, hematolgico y bioqumico cada 4 meses.
Des4u1s del 8uinto aRo ? 4or 3ida/ Control clnico y hematolgico anual.
Se ha eliminado los exmenes radiolgicos de control (incluido los TAC) durante el seguimiento, ya que no se
ha demostrado que no haya mejora en el pronstico con la deteccin temprana de una recada usando
imgenes.
La historia clnica y el examen fsico continan siendo la forma estndar de seguimiento.
62
RC RP
8UIMIOTERAPIA Control
8UIMIOTERAPIA
E3aluaci!n Se"uimiento
LIN!OA NO HODG"IN INDOLENTE
2JE
ETAPAS III ? I+
V 70 aRos Q 70 aRos
20E
8UIMIOTERAPIA 8UIMIOTERAPIA
RC RP
LIN>OMA NO (OD)OIN INDOLENTE
Des#a3ora2le
Radiotera4ia 8UIOTERAPIA
E3aluaci!n
Eta4as localiBadas I ? II
8UIMIOTERAPIA
2J E
J E
E3aluaci!n
RC RP RC RP
CONTROL
CONTROL
LIN!OA NO HODG"IN
>a3ora2le
63
Reca$da
LIN!OA NO HODG"IN AGRESIVO
7JE
;JE A0E ETAPAS I ? II
8UIMIOTERAPIA
E3aluaci!n
8UIMIOTERAPIA
E3aluaci!n
ETAPAS III ? I+
RC RP o >R RC RP o >R
Control 8UIMIOTERAPIA
E3aluaci!n
RC RP o >R
Control Paliati3o
Control 8UIMIOTERAPIA
E3aluaci!n
RC RP o >R
Control Paliati3o
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Control Paliati3o
E3aluaci!n
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67
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68
LIN!OAS EN RECAIDA O RE!RACTARIOS<
HODG"IN ? NO HODG"IN 2007
Dra& Mar$a Elena Ca2rera C&
Prof& $sociado .acultad de 'edicina
*niversidad de Chile
Su(comisin de 0infomas P$2%$ '12S$0
Presidente de la Comisin %ra& '& Elena Ca(rera, ematloga Jefe seccin ematolog!a & del Salvador, %r& ernn
garc!a ematlogo *nidad de +ncohematolog!a & San "or#a $rriarn, %r& ernn ,o#as hematlogo *nidad
+ncohematolog!a & Stero del ,!o, -.& $le#andra "arahona, $& Patolgica %ra& /irginia 'art!nez, Enf&'&0ea %erio *nidad
de Cncer '12S$0&
Previa confirmacin de la recada por biopsia, reetapificacin y consentimiento informado, las personas
recibirn hospitalizados el tratamiento de rescate a travs de 3 ciclos del esquema ESHAP y 3 ciclos del
esquema MNE, que se administrarn en forma alternada o consecutiva, siempre que cumplan los criterios de
inclusin.
El tratamiento debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado.
Todos los casos con acceso venoso complejo, se instalar catter venoso central de insercin perifrica o
1. "Performance status de 3 ms (clasificacin grupo ECOG).
2. Clearance de creatinina inicial inferior a 40 ml/min.
3. Pacientes que presenten patologa cardiaca que impida la hidratacin necesaria para el uso de
Cisplatino.
4. Pacientes portadores de lesiones neurolgicas que se puedan agravar con el uso de Cisplatino y
Etoposido.
CONSIDERACIONES ANTES DE ADINISTRAR ES%UEA ESHAPKINE
Debe considerarse para ambos esquemas, realizar evaluacin y tratamiento odontolgico.
Hidratacin total previa de 3 litros al da de soluciones parenterales con Suero Glucosalino de
aproximadamente 100 cc/hora, agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de
Magnesio/lt. En caso de ESHAP, colocar 20 mg de Furosemida al iniciar infusin de Cisplatino.
Control de #unci!n renal 4re3ia a cada ciclo ES(AP* con e5i"encia de/
C. Creatinina > 75 ml/min , 100% dosis de Cisplatino.
C. Creatinina menor de 75 ml/min, reducir la dosis al 75% de Cisplatino.
C. Creatinina est entre 41 y 45 ml/min, reducir la dosis al 50% de Cisplatino.
C. Creatinina es inferior a 40 ml/min, suspender el Cisplatino.
EsCuema ES(AP
7 ciclos, % cada 8 semanas
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de los
receptores 5
-hidroxitriptamine (5-
HT3),
8 mg ms 1 amp.
de betametasona
4 mg
1
S.F.
50 ml
EV, 30 min previo a QT
69
1
Metilprednisona
Succinato Sdico 500 mg/da 1 al 4
S. Fisiolog
250 ml
EV, 60 mn.
Alternativa: Betametasona
Sod.300 mg V
2
Etoposido
NO refrigerar
60mg/m
2
/da 1 al 4
S.F.
500ml
(Conc<0,4mg/ ml)
EV, lento 60 a 90 min
Proteger Luz
RRTANTE
3
Cisplatino
No refrigerar 25mg/m
2
/da
1 al 4.
S. F
Glucosalino

500 ml
EV, infusin 120 mn.
Proteger de luz
Para estabilizar la solucin
agregar Clor.de Sodio 1gr
por c/250ml
Pasar en conexin Y,
250 ml Manitol 15 % (tibio)
4 Citarabina * 2g/m
2
/da 5
SG 5 %,
500 ml
EV, 120 mn.
-alance #$drico a la #ora %9(::, .:(:: y :8(:: #oras, diariamente.
Realizar antes y durante la administracin de Cisplatino
Hidratacin total de 3 litros al da de soluciones parenterales con Suero Glucosalino de aproximadamente 100
cc/hora, agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio/lt y mantener
balance #$drico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
Registro de volumen de orina en 24 horas.
ngesta abundante de lquidos (al menos 2 litros diarios)
Rgimen liviano cocido, sin fibras
Extremar cuidados de enfermera con relacin a mucosa bucal y nasal.
Colocar 1 gota de colirio de corticoide en cada ojo, cada 2 horas, durante 3 das. (Fotofobia)
Educacin por enfermera, sobre hidratacin oral permanente.
EsCuema MINE/
A ciclos* : cada P semanas
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores 5
-hidroxitriptamine
(5-HT3)
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1
S.F.
50 ml
E.V., 30 min previo a
quimioterapia
1
Mitoxantrona
NO Refrigerar
10 mg/m
2
/da 1
S. G. 5%
S.F.
250ml
EV, 30 min.
Proteger de la luz
RRTANTE
2
Etoposido
No refrigerar 80 mg/m
2
/da 1 al 3
Suero
Fisiolgico
(Conc < 0,4
mg / ml)
EV, lento en 60 a 90 min
Proteger de la luz
RRTANTE
3 fosfamida 1.33 g/m
2
/da 1 al 3.
SG 5%
500 ml
EV, 30-90 min.
4 Mesna (AM) 1.33g/m
2
/da 1 al 3
SG5%
500 ml
EV, en 60 min,
1 dosis: a la hora cero, junto con
fosfamida
2 dosis: a las 4 h de la
fosfamida.
fosfamida.
ALTERNATI+AS/
4 Mesna (V +Oral)
266mg/m
2
/da (EV)
+
533mg/m
2
/da
(VO)
(2 dosis/da)
1 al 3
S.G. 5%
250 ml
E+,
administrar simultneo con
fosfamida
Dosis Oral:
Administrar
a la 2 y 6 hora de iniciada la
administracin de fosfamida.
70
A ciclos* : cada P semanas
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
5 Mesna (Oral)
533 mg/m
2
/da
(3 dosis /da)
1 al 3 -
+O
1dosis 2 h antes fosfamida
2 dosis 2 hrs
despus fosfamida
3 dosis 6 h despus de iniciada
la administracin de fosfamida.

Balance hdrico cada 6 horas 14:00, 20:00 y 12 hrs 08:00 horas, diariamente.
Mantener hidratacin de al menos 2 litros diarios de S. Glucosalino mientras dure la infusin de
fosfamida.
Se debe reali)ar un control cl$nico de #emograma en el d$a %9 de cada ciclo,
con granulocitos ; &:: 1 mm
7
y pla*uetas ; &:.::: 1 mm
7.
Si existe neutropenia febril hospitalizar en Unidad de nmunosuprimidos y tratar segn protocolo de
neutropenia. Si existe neutropenia sin infeccin, es posible controlar ambulatoriamente, con medidas de
aislamiento domiciliario con educacin y seguimiento por enfermera.
Los ciclos se repetirn cada 4 semanas, en forma alterna o sucesiva.
E3aluaci!n de la res4uesta/
Se har despus de tres ciclos.
A. Remisin completa, continuar con los tres ltimos ciclos (ya descritos).
B. Remisin parcial, evaluar radioterapia paliativa
C. Fracaso, suspender tratamiento y continuar con Cuidados Paliativos.
LIN!OAS INDOLENTES
Una de las opciones de tratamiento para los linfomas indolentes en recada o refractarios a esquemas de 1
lnea como CHOP-COP y ESHAP/MNE, es el uso de anlogos de las purinas como la fludarabina.
Los criterios de inclusi!n para el uso de #ludara2ina:
- < 60 aos
- Ps <2.
- Recada despus de mximo 2 quimioterapias previas.
Criterios de e5clusi!n/
- Refractariedad a quimioterapia previa.
- nsuficiencia renal (creatinina >2 veces normal)
- nsuficiencia heptica ( bilirrubina >2 veces )
- RAN < 1.5 x mm
3
.
- Plaquetas < 100.0 xmm3.
- nfeccin activa
- Historia `previa de anemia hemoltica autoinmune
- Transformacin histolgica a linfoma de alto grado.
- VH (+)
Se realiBar6 ;@F ciclos cada 2P d$as de/
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0
bloqueadores de
los receptores 5
-hidroxitriptamine
(5-HT3)
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1 al 3
S.F.
50 ml
EV, 30 minutos previo Qt.
1
Mitoxantrona*
NO Refrigerar
10 mg/m
2
/da 1
S.G. 5%
S.F.
250ml
EV, 30 min.
Proteger de la luz
RRTANTE
2
Fludarabina
NO Refrigerar
25 mg/m
2
da 1 al 3
Suero
Fisiolgico o
SG 5%
150 ml
EV, lento en 1 hora.
RRTANTE
71
Se realiBar6 ;@F ciclos cada 2P d$as de/
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
Alternativa: Fludarabina oral
2'
Fludarabina
40 mg/m
2
da 1 al 3 ------ Va oral
3
Factor
estimulante 300
mcg
1 amp subct 10 - 11 ------- Va subcutnea
4 Cotrimoxazol forte 1 comprimido, oral
Lunes mircoles
y viernes
------
Desde el inicio del tratamiento
hasta cumplir un ao de la
administracin del 1 ciclo.
Control de emo"rama al :JW d$a&
3 Si el paciente ha reci(ido dosis de antraciclinas 4566 mg7m
8
, indicar en vez de la mito9antrona:

Los ciclos se repiten cada 28 das, si el RAN > 1.5 xmm
3
y plaquetas > 100.0 xmm
3
.
Si los recuentos son menores, control en 1 semana para esperar aumento del RAN y dar la dosis completa.
Si se produce neutropenia severa mantenida con fludarabina + mitoxantrona o fludarabina + ciclofosfamida,
se puede utilizar la #ludara2ina sola, durante 5 das, en vez de 3 das.
En caso de anemia hemoltica No utilizar fludarabina, porque puede agravarla.
E3aluaci!n des4u1s del AX ciclo:
- Si hay respuesta, es decir, reduccin de las masas > 50%, administrar 2 ciclos ms.
Mnimo 4 y mximo 6 ciclos.
- Si no hay respuesta (reduccin de las masas palpables < 50%), suspender el tratamiento.
Nota: Hacer profilaxis de infeccin por Pneumocistis carinii durante el tratamiento y hasta 1 ao desde el inicio
del tratamiento, con cotrimoxazol forte 1 comprimido lunes, mircoles y viernes, debido a la inmunosupresin
celular prolongada que produce la fludarabina.
SEGUIIENTO
- Control clnico con hemograma y LDH, cada 4 meses el 1 ao.
- Control clnico con hemograma y LDH, cada 6 meses el 2 al 5 ao.
- Control de TAC 1 vez al ao.
Trans4lante Aut!lo"o de m1dula !sea -TAMO./
1. Lin#oma de (od"Min
En 2 remisin completa. La sobrevida libre de enfermedad a tres aos es de aproximadamente 53%,
superior a tratamiento con quimioterapia sola (10%).
2. Lin#oma no (od"Min a"resi3o
En 2 remisin completa. Tambin est demostrado que el TAMO es superior a la quimioterapia de rescate
sola, con sobrevida libre de enfermedad de 46% versus 12%.
Nota/ Ver indicaciones de transplante de progenitores hematopoyticos.
72
Ciclo#os#amida 2J0 m"Hm
2
durante A d$as* endo3enosa u oral&
!LUJO DE DECISIONES UNA VE8 CON!IRADO EL DIAGN'STICO
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Lymphoma Study Group. Dtsch Med Wochenschr. 2002: 127: 2253-8.
73
Linfoma difuso clulas grandes estirpe B
Bx ganglionar, inmunohistoqumica, Bx sea Scanner y citologa LCR
CHOP/Radioterapia segn protocolo PANDA
ESHAP/MNE 3/3
Si quimiosensible
Presentar a comisin TMO
Recoleccin tras 2 ESHAP
Respuesta Completa
(RC)
Observacin
AUTO TRASPLANTE
Si 2 RC Recoleccin PH
tras 2 ESHAP
Si RP o F
Tratamiento
Paliativo
Si mayor de 30 aos o
compromiso SNC o Mdula
sea
ESHAP/MNE 3/3
Si RC
Observacin
Si mayor de 30 aos o
compromiso SNC o
Mdula Osea
ESHAP/MNE 3/3
Recada
Si de 30 aos o menor, y
ausencia de compromiso de
SNC y/o Mdula sea al
diagnstico o recada, Presentar
a Comit de trasplante
Bespuesta <arcial o 2racaso (B< o &)
LEUCEIA LIN!OBLASTICA AGUDA INTENSI!ICADA
PARA ADULTOS ENORES DE 30 ADOS
2007
(protocolo en estudio)
Dra& Carolina )uerra
Hematloga
Encargada del protocolo
emato oncloga
ospital del Salvador
Comisin 0eucemias $gudas 866;
%ra& Carolina )uerra, %ra& "r(ara Puga, %ra&/ivianne 0ois, %ra& <arina Pe=a
QF. Alejandra Barahona, Enf. M. Lea Derio, Unidad de Cncer MNSAL
Re3isores 20 de 7unio 2007
Comisin hematlogos PANDA, Dra. M. Elena Cabrera, Dra. Brbara Puga, Dra.Vivianne Lois, Dra. Karina Pea, Dr.
Hernn Garca, Dr lvaro Pizarro; Dr. Hernn Rojas, Dr. Denis Surez QF. Alejandra Barahona, Dra. Soledad Undurraga,
Carolina Guerra, Enf. M. Lea Derio, Unidad de Cncer MNSAL
ALGORITO DE SOSPECHA - DERIVACION DE LEUCEIAS
74
DERI+ACI'N A NI+EL SECUNDARIO
(EMATOLO)O @ INTERNISTA
Sos4eca #undada* DERI+A
Descarta
Estudio de las leucemias CENTRO PANDA

1# INTRODUCCION
La leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) es una enfermedad infrecuente con una incidencia aproximada de 1,2
x 100.000 hbt/ao. Constituye 10% de todas las neoplasias hematolgicas y corresponde al 20-30% de las
leucemias agudas del adulto.
El pronstico de la LLA esta asociado a caractersticas del husped y de la enfermedad. La edad es uno de
los factores independientes de mayor importancia en el pronstico de nios y adultos. Mientras en nios la
curacin llega al 70 - 80%, en adultos los resultados son ms modestos, con sobrevida global de 30-40% y
menor al 10% en mayores de 60 aos. Esto se explica por un incremento de subtipos desfavorables,
disminucin de la tolerancia a quimioterapia intensiva y mayor resistencia a las drogas.
Otros factores que se relacionan con pronstico adverso, son el recuento leucocitario al diagnstico, con un
limite arbitrario > 30.000 en LLA B y > 100.000 en LLA T, LLA pro B, alteraciones citogenticas de mal
pronstico, como t(9;22), cuya frecuencia alcanza el 50% en mayores de 50 aos, la sensibilidad a
corticoides, como la respuesta el da 8 de prednisona y la medula sea el da 15 (respondedores rpidos o
lentos).
En el ao 2000, se inici el Protocolo BFM modificado, con la intencin de mejorar la sobrevida respecto del
Protocolo PANDA 88. En el ao 2005 se realiz una evaluacin, comparando ambos protocolos. Hasta esta
fecha se haba incorporado 236 pacientes cuya distribucin por centro se muestra en la tabla N1.
Tabla 1
Distribucin por centro de pacientes tratados con protocolo BFM modificado
PANDA 2000-2004
75
Hospital N pacientes %
Juan No 3 1,27
Van Buren 8 3,39
Gustavo Fricke 8 3,39
San Juan de Dios 25 10,59
San Borja Arriaran 13 5,51
Del Salvador 49 20,76
Barros Luco 25 10,59
Sotero del Rio 44 18,64
Talca 18 7,63
G. Benavente 15 6,36
Temuco 1 0,42
Valdivia 20 8,47
Osorno 7 2,97
Total 236 100
La edad media fue 35 aos, con 53% sexo masculino y un 10% presentaba compromiso de sistema nervioso
central al momento del diagnstico. Respecto del inmunofenotipo, 45% presentaba una LLA comn y la
citogentica, 27% alteraciones desfavorables. Por tanto, la LLA en Chile afecta a un grupo de adultos jvenes.
Grafico 1
Distribucin del inmunofenotipo y citogentica de 234 pacientes con LLA, PANDA 2000-2004
2# RESULTADOS PROTOCOLOS PANDA 88 ? TIPO B! 99
Al comparar los resultados del protocolo PANDA 88 (1988-1999) y el protocolo BFM modificado (2000-2004),
se observ mejora de la tasa de remisin completa, 62% vs 73%, respectivamente. Esta puede explicarse
por una disminucin de la mortalidad en induccin, de 24% vs 12% (p<0,01) (Tabla2), consecuencia del uso
estandarizado de un protocolo de neutropenia febril de alto riesgo, que se inici el ao 2000, y se aplic en
todos los centros del pas.
La sobrevida libre de eventos (SLE) y sobrevida global (SG) a 5 aos del protocolo PANDA 88 fue 18% y 25%
respectivamente, mientras que para el Protocolo BFM modificado fue 23 % y 36%, respectivamente. (Grafico
1).
Grafico 1
Sobrevida global y sobrevida libre de eventos, comparando Protocolo PANDA 88 y BFM modificado.
76
Sobre vida Global
Por Tratamiento
meses
%
Sobre vida Libre de Enfermedad
Por Tratamiento
meses
%
El anlisis de estos resultados demostr que aunque hubo mejora en la sobrevida en el segundo protocolo,
todava es insuficiente, si consideramos que aquella alcanza niveles de 40% con quimioterapia exclusiva.
Por este motivo, en Junio 2006, se realiz un taller de consenso, para decidir un cambio de esquema
teraputico, con la participacin de la Sociedad Chilena de Hematologa, la Unidad de Cncer de la
Subsecretara de Salud Pblica del Ministerio de Salud, el Programa de Cncer nfantil PNDA, el Programa de
Cncer de adultos PANDA y encargados de leucemia aguda. Diferentes estudios han demostrado que los
adolescentes y adultos jvenes obtienen mejores resultados si son tratados por grupos peditricos, en
comparacin con aquellos tratados por grupos mdicos adultos, con SLE a 5 aos de 65% vs 45%,
respectivamente.
El protocolo del Children`s Oncology Group: AALL0232, para pacientes de alto riesgo con LLA de
precursores B, entre 1-30 aos de edad (similar al BFM modificado) mostr una SLE a 5 aos de
78%.
Con el objeto de mejorar los resultados en pacientes jvenes, se plantea el uso de un nuevo protocolo
teraputico, en los menores de 30 aos, basado en el protocolo del Children`s Oncology Group: AALL0232,
que considera el uso de dexametasona en la induccin, la adicin de intensificaciones tempranas y tardas y
el uso de metrotexato 2 gr / m
2
, que ha demostrado ser efectivo en la prevencin de la recada en SNC.
Los pacientes mayores de 30 aos seguirn tratndose con el protocolo tipo BFM modificado iniciado el ao
1999. La leucemia linfoblstica aguda de estirpe T, se tratar con el protocolo de LLA de rescate, basado en el
protocolo infantil.
3# PROTOCOLO PANDA 2007 PARA LLA DE PRECURSORES B EN ENORES
DE 30 ADOS#
3#1# OBJETIVOS
El objetivo del presente tratamiento es:
Mejorar la duracin de la remisin y la sobrevida, intensificando la quimioterapia en los menores de
30 aos, con diagnstico de leucemia linfoblstica aguda de precursores B.
3#2# DE!INICIONES
El protocolo fase 1 se llamar nduccin.
El protocolo fase 2 se llamar Consolidacin.
El protocolo M se llamar Mantencin interina .
El protocolo se llamar ntensificacin tarda .
El protocolo Mantencin nterina e ntensificacin tarda que no estn incluidos en el
Protocolo BFM modificado, se agregan de acuerdo a la sensibilidad a la quimioterapia
77
La evaluacin de la mdula sea el da 15 y 29 del inicio de la quimioterapia, se har con una
letra M y un nmero latino, segn el porcentaje de blastos en el mielograma: M1: < 5%
blastos
M2: 5 - 25% blastos
M3: > 25% blastos
Se denominar con la sigla SNC ms un dgito al compromiso de sistema nervioso central:
SNC1 : ausencia de blastos en LCR, independiente del numero de glbulos blancos
SNC3 : > 5 blastos en LCR y/o sntomas clnicos de infiltracin del SNC
Respondedores rpidos (RR): mdula sea M1 el da 15.
Respondedores lentos (RL): mdula sea M2-M3 el da 15.
Falla de la induccin: M3 el da 29.
3#3# ODI!ICACIONES
Se aumenta las dosis de vincristina y asparraginasa.
Se aumenta la dosis de metotrexato en la mantencin interina de 1 a 2 g/m
2
Todos los pacientes recibirn induccin, consolidacin, mantencin interina e
intensificacin tarda .
Los pacientes respondedores lentos (RL) recibirn adems un ciclo de mantencin interina
(con dosis escalada de metotrexato) y un ciclo de intensificacin tarda (igual a intensificacin
tarda ).
Durante la mantencin, los pacientes recibirn pulsos de Vincristina, dexametasona 5
das/mensual y MTX intratecal, adems de aumentar la dosis de mercaptopurina.
Se prolonga la fase de mantencin para los varones a tres aos y para las mujeres se
mantiene en dos aos.
Se indica radioterapia craneal teraputica a los pacientes con SNC3 durante la segunda
intensificacin tarda. No se realiza radioterapia profilctica. Se indica radioterapia testicular a los
pacientes con compromiso testicular al diagnostico a realizarse en la fase de consolidacin.
4# SELECCI'N DE PACIENTES
CRITERIOS DE INCLUSION
Certificacin diagnstica con hemograma, mielograma e inmunofenotipo por
citometra de flujo.
Pacientes 15-30 aos (menores de 31 aos)
Estado general compatible para tratamiento oncolgico intensivo.
CRITERIOS DE E<CLUSION
Paciente > o = 31 aos
LLA- B madura (tratamiento segn protocolo de linfoma de clulas pequeas no
hendidas o Burkitt).
LLA T de cualquier edad.
Concomitancia con patologa que contraindique quimioterapia intensiva:
insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin <
50%, limitacin crnica del flujo areo con insuficiencia respiratoria.
VH (+).
Trastorno psiquitrico severo certificado por especialista.
SITUACIONES 8UE DE%EN SER DISCUTIDAS CASO A CASO EN COMITN DE NTICA
Concomitancia con otra neoplasia.
Paciente testigo de Jehov debe ser evaluado adems por Jefatura de Servicio y
Abogado del centro, para definir conducta teraputica de acuerdo con paciente y familia.
Embarazo.
5# DIAGNOSTICO
78
ESTUDIO INICIAL -s!lo en centros PANDA.
Hemograma con frmula leucocitaria y recuento de plaquetas.
Mielograma y/o biopsia de mdula sea si el primero es frustro.
nmunofenotipo por citometra de flujo.
Cariograma (estudio citogentico).
PCR para determinadas traslocaciones.
Estudio de hemostasis: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TTPK),
fibringeno.
Perfil bioqumico con estudio de funcin renal y heptica.
Radiografa de trax AP y lateral. TAC de trax en pacientes con patologa pulmonar previa.
Si el paciente ingresa febril: protocolo de neutropenia febril.
Ecocardiograma doppler a pacientes con factores de riesgo cardiovascular o sospecha de
cardiopata.
Exmenes especficos segn cada caso.
Evaluacin odontolgica
Estudio de marcadores virales (VHB, VHC, HV, VDRL, HTVL , chagas y toxoplasma)
6# BASES DE ESTRATI!IACION ? GRUPOS DE RIESGO
Los pacientes de estratificarn de acuerdo al mielograma del da 15. Se dividirn en 2 grupos:
a) )ru4o con Res4uesta r64ida -RR./ mdula M1 el da 15 de la induccin. Recibirn
consolidacin, mantencin interina , ntensificacin tarda y mantencin.
b) )ru4o con Res4uesta lenta -RL./ mdula M2-M3 el da 15 de la induccin. Recibirn
consolidacin, mantencin interina , ntensificacin tarda , mantencin interina ,
ntensificacin tarda y mantencin.
7# PLAN DE TRATAIENTO
Todo paciente debe ser hospitalizado en una Unidad de Aislamiento para pacientes
inmunosuprimidos oncolgicos, de un centro hospitalario acreditado para el tratamiento de
leucemias agudas por PANDA.
Para la quimioterapia el 100 % de los pacientes se hospitaliza.
Catter subcutneo de insercin perifrica o con bolsillo subcutneo: Evaluar su instalacin al
finalizar la induccin, con el paciente afebril, plaquetas >100.000 xmm3 y RAN > 500 x mm3.
I& El tratamiento consistir6 en /
nduccin. Todos.
Consolidacin. Todos. Segn resultado de mielograma da 15 se clasificarn en:
o Respuesta rpida (RR) o
o Respuesta lenta (RL)
Protocolo M , para ambos grupos de respuesta.
ntensificacin tarda , para ambos grupos de respuesta.
Protocolo M : solo para RL.
ntensificacin tarda , solo para RL.
Mantencin. Todos.
Radioterapia teraputica para pacientes SNC3 y Radioterapia testicular para pacientes con
compromiso testicular.
79
P3+, 24 ;)+;+>-4,;:

7# 1# INDUCCI'N (D$A 1 AL 297
Todos los pacientes reciben la misma induccin.
El mielograma del da 15 separar los pacientes con respuesta rpida o lenta.
Los pacientes con recuento de leucocitos > 50.000 xmm3 pueden recibir prednisona 40 mg/m
2
da por
2-3 das, previo al inicio de la induccin.
Si reciben ms de 48 hrs sin cada de los leucocitos se asignarn a la rama de respondedores lentos.
Hidratacin diaria da 1 al 8 con 2400- 3000 ml/m
2
/da, para tener una diuresis > 100 ml/m2/hora,
hasta que los blastos perifricos se hayan reducido < 1000 blastos en sangre perifrica. Control
hemograma, ELP, creatinina, uricemia, transaminasas, fsforo y calcio diario.
Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio, 20-40 mEq/l ev, con producto calcio-fosforo < 40,
para mantener pH urinario entre 6.5 y 7.5.
niciar allopurinol 300 mg/M2/da dividido en 3 dosis y continuar hasta que los blastos perifricos
se hayan reducido.
INDUCCI'N
(para todos los pacientes con criterios de inclusin y ausencia de criterios de exclusin)
Orden de
administraci
!n
medicamento Dosis
D$a de
administrac
i!n
+$a O2ser3aciones
80
Respondedor
rpido (RR)
M1 da 15
Respondedor lento
(RL)
M2 M3 da 15
Sale de
protocolo
Consolidacin Consolidacin
Protocolo M Protocolo M
ntensificacin tarda
Mantencin
ntensificacin tarda
Protocolo M
ntensificacin tarda
Mantencin
nduccin
MO da 15
M1 da 29
M3 da 29
0
Metotrexato
Citarabina
Betametasona
15 mg
50 mg
4 mg
Da 8
y 29
T
3 E9& 0C, para
citolog!a y >u!mico en
cada dosis de -?
intratecal, si e9iste
compromiso S2C ver
ap@ndice 2AB& S2C C
-? 1? adicional d!a B5 y
88&
1 Dexametasona
10
mg/m
2
/da 1al 14 VO
75% de la dosis a las
8:00 y 25% a las 17:00
3 Vincristina
1,5
mg/m
2
/da
(dosis mx
2 mg)
1, 8,15,22 EV
S.F. 50 ml 10'
VESCANTE
Administrar a
temperatura ambiente.
4 Daunorrubicina
25
mg/m
2
/da
1, 8,15,22 EV
G 5 % o S.F.
250 ml en 60'
Proteger de la luz.
VESCANTE
5
L-asparaginasa
**
6000U/m2 15, 17, 19,
22, 24, 26 y
29
M
SG 5% o S.F.250 ml
2 M estricto Rotar sitio.
3%espu@s de la administracin de >uimioterapia intratecal, hacer rotar al paciente decD(ito lateral, prono, supino y
?rendelem(urg&
Mielograma da 15 a todos los pacientes.
Mielo"rama d$a :J* permite dividir los pacientes en 2 grupos de riesgo, segn la presencia de < 5% o
> 5 % blastos.
En caso de <5% blastos, se incluir en grupo de respuesta rpida y continuar al terminar la induccin,
con el plan de RR. Si hay >5% blastos, se incluir en el grupo de respuesta lenta, y continuar al
terminar la induccin, con el plan de RL
%lastos d$a :J )ru4o de ries"o Plan 8T
M1<5%
Respuesta rpida
Consolidacin
Protocolo M
ntensificacin tarda
Mantencin
M2 >5%
Repuesta lenta
Consolidacin
Protocolo M
ntensificacin tarda
Protocolo M
ntensificacin tarda
Mantencin
**Uso de Asparraginasa:
Debe ser administrada 12 horas despus de la vincristina, para dar tiempo a la metabolizacin
heptica de esta.
E#ectuar 4rue2a de sensi2ilidad antes de cada administraci!n de as4arra"inasa&
(no existe consenso al respecto)
Preparacin de test de sensibilidad:
- Debe ser preparada en forma centralizada.
- Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml, en jeringa de insulina va intradrmica
- Mantener al paciente en observacin durante 60 minutos.
- Si aparece una ppula mayor o igual a 10 mm, el test se considera positivo. En este caso se
contraindica el uso de la Asparraginasa.
81
- Un test negativo no descarta la posibilidad de una reaccin alrgica por lo que se debe observar al
paciente por 4 horas despus de cada administracin de Asparraginasa.
Una vez iniciado su uso se debe monitorizar semanalmente al paciente con PT, TTPK, fibringeno,
glicemia, trigliceridemia, amilasemia y lipasemia. En caso de alteracin, control bisemanal clnico y con
laboratorio.
Se recomienda suspender su uso en:
- pancreatitis aguda severa
- reaccin alrgica de cualquier tipo (cambiar a PEG Asparraginasa)
- cetoacidosis diabtica
- hipertrigliceridemia >1.000.
- trombosis o hemorragia secundaria a asparraginasa
No suspender su uso en:
- diabetes mellitus: control con insulina cristalina y/o NPH hasta que sta desaparece.
Todo paciente en tratamiento con dexametasona se controlar con hemoglucotest cada 8 horas, con
refuerzos de insulina cristalina para mantener glicemias menores o iguales a 100 mg/dl.
Mielo"rama d$a 2G
Evaluacin de la respuesta.
Remisin completa: mdula M1 (< 5% de blastos)
Fracaso de la induccin: mdula M3 presencia de > 25% de blastos en mdula sea el da 29 de la
induccin. Este paciente queda fuera de protocolo debiendo pasar a tratamiento paliativo.
Respuesta parcial: mdula M2 presencia de > 5% y < 25% de blastos.
En los pacientes con M2 al da 29 de la induccin se realizarn dos semanas ms de induccin y
luego continuar con esquema de RL
7#2# REINDUCCI'N
(en pacientes con mdula M2 en da 29)
Orden de
administra
ci!n
medicamento Dosis
D$a de
administraci!n
+$a O2ser3aciones
1 Dexametasona
10
mg/m
2
/da
1 al 7 VO
8:00 y 25% a las 17:00
3 Vincristina
1,5
mg/m
2
/da
(dosis mx
2 mg)
1 y 8 EV
S.F. 50 ml 10'
VESCANTE
Administrar a
4 Daunorrubicina
25
mg/m
2
/da
1 EV
G 5 % o S.F.
250 ml en 60'
Proteger de la luz.
VESCANTE
5
L-asparaginasa
**
6000u/m2
U 1, 3 y 5 M
SG 5% o S.F.250 ml
E3aluaci!n de la res4uesta d$a ;A -solo 4ara 4acientes con M2 al d$a 2G.
Repetir mielograma terminada las dos semanas adicionales de induccin
M1 continuar con protocolo de tratamiento RL.
M2 M3 sale de protocolo: fracaso de la induccin.
82
Pro#ila5is de 4neumocistis 9eru3eccii
Cotrimoxazol forte 1 comp 3 veces por semana (Lunes, Mircoles, Viernes), desde da 22 hasta
terminar la mantencin.
7#3# CONSOLIDACI'N
Se inicia des4u1s Cue el 4aciente a recu4erado la neutro4enia* una semana des4u1s de
terminada la inducci!n* en el d$a AF&
Requisitos para iniciarla.
- Buen estado general (PS/K > 80%)
- Ausencia de infeccin severa
- Hemograma con al menos:
Leucocitos > 2.000 x mm3l
RAN >750 x mm3
Plaquetas > 75.000 x mm3
Consolidaci!n 4ara todos los 4acientes
Los pacientes con compromiso testicular al diagnostico debern recibir radioterapia testicular con
2400cgray en 12 sesiones de 200cg. La radioterapia debe completarse antes del final de esta fase.
Secuencia Medicamentos Dosis D$a-s. +$a O2ser3aciones
0
Metotrexato
Citarabina
Betametasona
15 mg
50 mg
4 mg
1 ,
8,15*,22*

T
3 E9& 0C, para citolog!a y
>u!mico en cada dosis de
-? intratecal&
32AB+'1?1, %1$ B5 E 88
E2 S2CC
2 6-Mercaptopurina 60 mg/m
2
/da
1-14 y 29-
42 VO
A las 19 :00
(420 mg /m2/semanales)
3 Ciclofosfamida**
1000
mg/m
2
/da
1 y 29 EV
En SF o SG 5% 500 ml, en
30 min.
4 Citarabina *
75g/m
2
/da
por 4 das
cada vez
1-4
8-11
29-32
36-39
EV
En SG 5 %
500 ml, 60 mn.
5
Vincristina
1,5
mg/m
2
/da
(dosis mx 2
mg)
15,22,43 y
50
EV
S.F. 50 ml 10'
VESCANTE
Administrar a temperatura
ambiente.
6
L-asparaginasa
(PEG)
6000U/M2
15 ,17,19y
43,45,47
EV
M
SG 5% o S.F.250 ml
*Uso de Citarabina en bolos diarios:

Si cumplindose estos requisitos el RAN es menor de 750 x mm3 debe usarse
>actor estimulante de colonias 300 mcg SC (G-CSF) hasta lograr RAN > de 1000 x mm3.
Se recomienda no interrumpir el block de AraC de 4 das, una vez iniciado. Si es necesario suspender,
debe discontinuarse tambin la mercaptopurina, por perodo similar, completando la dosis acumulativa
planificada de 1.680 mg/m2 (28 x 60 mg/m2) en forma posterior &
** ReCuisitos 4ara iniciar 2S dosis de Ciclo#os#amida/
Leucocitos > 1.000 xmm3
RAN > 300 xmm3
Plaquetas > 50.000 xmm3
***Uso de Asparraginasa:
83
heptica de esta.
Debe ser preparada en forma centralizada.
Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml, en jeringa de insulina va intradrmica
7#4# PROTOCOLO ANTENCI'N INTERINA (I7
Se inicia 1 semana despus de finalizada la consolidacin. Da 57.
Requisitos: para iniciarlo
Leucocitos > 1500* x mm3
RAN > 750 x mm3
Plaquetas > 75.000* x mm3
Ausencia de infeccin
Estudio metablico y funcin renal compatibles.
MANTENCN NTERNA , para todos los pacientes
Orden
administrac
i!n
Medicamento Dosis
D$a de
administraci!n +$a
O2ser3aciones
1
Metotrexato
Citarabina
Betametasona
15 mg
50 mg
4 mg
1 y 29 Intratecal
3 E9& 0C, para
citolog!a y >u!mico en
cada dosis de -?
intratecal&
2
Metotrexato**
2000 mg/m2 1, 15, 29, 43 EV
En SF 1000 ml, 100 cc
en 30' y luego en
23:30 hrs
Proteger de la LUZ.
3 Mercaptopurina
25
mg/m
2
/da
1 al 56 VO
A las 19:00, 1 hora
antes 2 hrs despus
de las
comidas175mg/m2/se
m
4 Leucovorina ***
Segn ****
esquema
adjunto
Segn
esquema
adjunto
EV o VO
SG 5 % 100 ml, en 60
min,
5 Vincristina
1,5
mg/m
2
/da
(dosis mx
2 mg)
1,15,29,43 EV
S.F. 50 ml 10'
VESCANTE
Administrar a
3%espu@s de la administracin de >uimioterapia intratecal, hacer rotar al paciente decD(ito lateral,
prono, supino y ?rendelem(urg&
K(idrataci!n 4re3ia: Solucin Glucosalina isotnica 3000 cc/24 hrs + 30-40 mEq Bicarbonato de
Sodio x litro ms 1gr Cloruro de Potasio/lt. niciarla 12 horas antes de la infusin de MTX y
mantenerla hasta 48 hrs de terminada la infusin. Suspender el cotrimoxazol oral y antiinflamatorios
no esferoidales el da de la infusin de MTX y hasta 3 das despus del inicio de la infusin.
**Asegurar pH urinario mayor o igual a 7.5 antes de iniciar el MTX.
*** La dosis de Leucovorina se debe calcular de acuerdo al clearance de creatinina:
Clearance calculado = 140 edad x peso x 0,8 si es mujer
creatininemia x 72
Leucovorina segn clearance;
> de 100 ml/min: 15 mg/m a las 42, 48, 54 hrs de iniciado MTX
70 a 100 ml/min: 15 mg/m a las 42, 48, 54, 60 hrs de iniciado MTX
< de 70 ml/min : 30 mg/m a las 42 hrs de iniciado el MTX y 15 mg/m a las 48, 54, 60 hr

Modificacin dosis Mepcaptopurina
84
a) RAN 500 y 750/uL y plaquetas 50.000 y 75.000/uL,
7#5# INTENSI!ICACI'N TARDIA I
Se inicia 1 semana despus de terminado el Protocolo M (da 63)
Requisitos:
- < 5% de blastos en mielograma
- leucocitos > 2500 xmm
3
- RAN > 750 xmm
3
- plaquetas > 75.000 xmm
3

- ausencia de infeccin
INTENSI>ICACI'N TARD=A I
Orden
administraci!n
Medicamentos Dosis
D$as de
administraci!n
+$a O2ser3aciones
8UIMIOTERAPIA INTRATECAL
0
Metotrexato
Citarabina
Betametasona
15 mg
50 mg
4 mg
1,29,36 IT
3 E9& 0C, para
citolog!a y >u!mico
en cada dosis de -?
intratecal&
1
Dexametasona
10 mg/m2
1 al 7
15 al 21
VO
8:00 y 25% de la
dosis a las 17:00.
4
Vincristina
1,5
mg/m
2
/da
(dosis
mx 2
mg)
1,8,15,43,50 EV
S.F.50 ml en
20'.Lavar la va con
suero. VESCANTE
Administrar a
temperatura
ambiente.
5 Doxorrubicina*
25
mg/m
2
/da
1,8 y 15 EV
SG 5% S.F.250 ml
en 30'.
Proteccin de la luz
VESCANTE
6
L-asparaginasa
6.000
U/m2 4,6,8,43,45 y 47 M
S.F SG 5% 250 ml
M estricto
Rotar sitio de puncin
7 Ciclofosfamida
1000
mg/m
2
/da
29 EV
En SF o SG 5% 500
ml, en 60 min.
8 Citarabina ***
75g/m
2
/d
a por 4
das cada
vez
29 al 32
36 al 39
EV
En SG 5 %
500 ml, 60 mn.
9 Tioguanina
60
mg/m
2
/da 29 al 42 VO
Tomar a las 19 PM
con estmago vaco
y sin leche.
420mg/m2/semanal
Si RAN < 500 x mm3 iniciar factor estimulante de colonias, 300 mcg/da SC hasta lograr RAN > 1000
x mm3.
*Si leucocitos < 500 RAN < 200 postergar dosis de Vincristina y Doxorrubicina
** Uso de Asparraginasa:
heptica de la vincristina.
En esta etapa hay mayor riesgo de reaccin alrgica por sensibilidad debido a su uso previo. Por lo
tanto, efectuar prueba de sensibilidad antes de cada administracin de asparraginasa.
Debe ser preparada por farmacia a nivel central
85
Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml en jeringa de insulina va intradrmica.
Observar al paciente durante 30 minutos.
Si aparece una ppula mayor o igual a 10 mm, el test se considera positivo. En este caso se
Un test negativo no descarta la posibilidad de una reaccin alrgica por lo que se debe observar
al paciente por 4 horas despus de cada administracin de Asparraginasa.
Una vez iniciado su uso se debe monitorizar semanalmente al paciente con PT, TTPK, fibringeno,
glicemia, trigliceridemia, amilasemia y lipasemia. En caso de alteracin control bisemanal clnico y de
laboratorio.
- pancreatitis aguda
- reaccin alrgica de cualquier tipo
No suspender su uso en :
***Uso de Citarabina en bolos diarios:
Requisitos para iniciarla: Leucocitos >500 xmm3 Plaquetas > 30.000 xmm3.
Si cumplindose estos requisitos RAN es menor de 500 x mm3 iniciar factor estimulante de colonias
300 mcg/da SC hasta RAN > 1000 x mm3.
Se recomienda no interrumpir el block de 4 das una vez iniciado. Si es necesario suspenderlo, debe
discontinuarse tambin la Tioguanina completando en forma posterior dosis total de 840 mg/m2.
!Despu3s de la administracin de *uimioterapia intratecal, #acer rotar al paciente dec"bito lateral,
prono, supino y 'rendelemburg.
7#5# 1# PROTOCOLO ANTENCI'N INTERINA II
Este protocolo se repite en los pacientes con respuesta lenta, inicindose 2 semanas despus de
terminada la intensificacin tarda .
Si RAN <500 plaquetas< 50.000 suspender quimioterapia y repetir hemograma en 4 das.
Si RAN > o = 500 y plaquetas > 0 = 50.000 repetir dosis de Metotrexato previa.
Si persisten RAN <500 plaquetas< 50.000 dar vincristina y repetir hemograma en 7 das
para administrar metotrexato si los recuentos son adecuados.
Si RAN entre 500- 750 y plaquetas entre 50.000 - 75000 dar la misma dosis de metotrexato
previa.
Si RAN entre 500- 750 y plaquetas entre 50.000 - 75000 dar la misma dosis de metotrexato
previa.
86
Orden
administra
ci!n
Medicamentos Dosis
D$as de
administraci!n
+$a O2ser3aciones
0
Metotrexato
Citarabina
Betametasona
15 mg
50 mg
4 mg
1 y 31 IT
3 E9& 0C, para citolog!a y
>u!mico en cada dosis de
-? intratecal&
1
Vincristina
1,5 mg/m2
(dosis mx
2 mg)
1, 11, 21, 31 y
41
EV
.F.50 ml en 20'.Lavar la va
con suero. VESCANTE
ambiente.
2 Metotrexato
100 mg/m
2
1, 11, 21, 31 y
41
EV Escalar 50 mg/m2 por dosis
3 Asparraginasa
6.000
U/m2
1, 3, 5, y 21, 23,
25
M
S.F SG 5% 250 ml
M estricto
7#5#2# INTENSI!ICACION TARDIA II
Este protocolo se repite en los pacientes con respuesta lenta, inicindose 2 semanas despus
de terminado protocolo M (mantencin interina ) Durante esta fase se realiza radioterapia de
crneo con 1800cGray (180 cg en 10 sesiones diarias) para los pacientes con SNC3
Se suspendern los 15 das de tioguanina y la QT T del da 36 en los pacientes que reciban
radioterapia de crneo (la radioterapia se inicia el da 29)
8# ANTENCION (;:2:9 3:9 I+/-4,;497
Se inicia 2 semanas despus de terminada la intensificacin tarda. ( o )
Duracin de la mantencin: 24 meses para las mujeres y 36 meses para los hombres.
Adems del uso de mercaptopurina y metotrexato, se harn 4ulsos de Vincristina, dexametasona 5
das y QT intratecal mensual, solo el 1 ao de la mantencin, en los pacientes respondedores
rpidos. Omitir el MTX oral, cuando coincida el da 1 con el MTX intratecal.
Requisitos:
- Buenas condiciones generales PS/K = sobre 90%
- Hemograma con al menos: leucocitos >1.000 xmm3
RAN > 750 xmm3
Plaquetas >75.000 xmm3
- Pruebas hepticas normales
- Ausencia de infeccin
- Mielograma M1
Secuencia Medicamentos Dosis
D$a de
Administraci!n
+$a O2ser3aciones
1
Mercaptopurina
*
75mg/m
2
/da Todos los das VO A las 19 PM
2 Methotrexato* 20 mg/m
2
/da 1 da a la semana VO
Despus de
mercaptopurina
3 Vincristina
1,5 mg/m
2
/da
(dosis mx 2
mg)
1,29, 57
(cada 4 semanas) EV
S.F.50 ml en 20'.Lavar la
va con suero.
VESCANTE
ambiente.
4
Dexametasona 6 mg/m2
1 al 5
29-33
57-61
(cada 4 semanas)
VO
75% de la dosis a las 8:00
y 25% de la dosis a las
17:00.
87
5
Metotrexato
Citarabina
Betametasona
15 mg
50 mg
4 mg
S!lo los meses
1, 3, 6 y 9 del 1
ao de
mantencin.
IT
3 E9& 0C, para citolog!a
y >u!mico en cada dosis
de -? intratecal&

Control mensual con hemograma y pruebas hepticas, mantener leucocitos entre 2000 3000 x mm3
y RAN entre 1000 1500 x mm3 y ajustar dosis de acuerdo a la tabla siguiente:
Neutro#ilos VJ00 5 mmA QJ00@:&000 5 mmA :&000 @ 2000 5 mmA Q 2000 5 mmA
% Dosis de MP y
MTX
suspender
hasta
recuperacin
reducir al 50%
mantener misma
dosis
Aumentar 25%
dosis
Interru4ci!n de tratamiento de mantenci!n
- RAN <500 xmm3
- nfeccin
- Toxicidad heptica: se acepta aumento de transaminasas hasta 5 veces valor normal (VN).
Suspender MTX solo si: bilirrubina directa >2.0 mg/dl y/o transaminasas > 5 veces VN.
Reempiece dosis completa, si bilirrubina se normaliza y transaminasa es< 5 veces VN.
Excluir hepatitis infecciosa (A,B,C) si transaminasa persisten elevadas por ms de 1 mes.
- Control pruebas hepticas y hemograma mensual.
SEGUIIENTO
Al finalizar el tratamiento de mantencin
Primer control clnico con hemograma a los 30 das de terminado el tratamiento.
Durante el 1 ao control cada un mes con hemograma.
Durante el 2 ao control cada dos meses con hemograma.
Durante el 3 ao control cada tres meses con hemograma.
Durante el 4 ao control cada tres o seis meses con hemograma.
Durante el 5 ao control cada seis o doce meses con hemograma.
Enfatizar consulta inmediata en caso necesario.
9# TRATAIENTO DE SOPORTE
:& Trans#usi!n de emoderi3ados/
- Glbulos rojos : para corregir anemia sintomtica, severa o sangrado, Se recomienda transfundir con
hemoglobina menor o igual a 8 g/dl. Cuidado en situaciones de hiperleucocitosis, porque puede
aumentar la hiperviscosidad.
- Plaquetas : para corregir sangrados o trombocitopenia severa sin sangrado, frente a procedimientos
invasivos.
< 10.000/l; siempre transfundir.
Entre 10.000 y 20.000 transfundir si hay petequias, infeccin, sangrado. Mantener reposo completo.
Entre 20.000 y 50.000 transfundir si hay sangrado activo o si debe realizarse procedimiento invasivo
(ciruga, puncin bipsica, puncin lumbar).
2& Pro#ila5is en i4erleucocitosis Q :00&000Hl
Hidratacin: Suero glucosalino 3.000 cc/m2 en 24 horas + 30-40 meq/lt bicarbonato sodio por litro
Allopurinol 300mg/m2/d c/8 horas oral (ajustar segn funcin renal).
Uso de diurticos si es necesario.
Evitar transfundir glbulos rojos.
niciar tratamiento con Dexametasona o prednisona en forma inmediata, segn nduccin.
S$ndrome de lisis tumoral
Hidratacin: Solucin glucosalina 3.000 cc/m2 en 24 horas + 30-40 meq/lt bicarbonato de sodio por
litro.
Mantener pH urinario entre 7,5 y 8
Furosemida ev, si diuresis < 1000 cc en 8 horas
Allopurinol 300 mg/m2/d cada 8 horas oral.
88
Si ya se ha producido, intentar aporte de volumen y diurticos en la forma descrita, y planificar
hemodilisis aguda.
Com4romiso de SNC
- LCR > 5 clulas, con blastos demostrados en el citolgico.
- Parlisis de pares craneanos, con mayor frecuencia: , V y V perifrico.
Los pacientes deben recibir QT intratecal con MTX, Ara C y Dexametasona, cada 3 das, hasta
negativizacin del LCR y luego, 2 dosis ms.
Radioterapia con 1800 cgray en 10 sesiones de 180 cg durante la segunda intensificacin tarda. (a partir
del da 29)
Coa"ulo4at$a 4or L Y as4arra"inasa
mposible la profilaxis, por lo que se debe hacer vigilancia estricta. Ante la sospecha, estudio de
coagulacin completo y uso de plasma fresco o factores deficitarios.
To5icidad e46tica ? 4ancreatitis 4or L@ as4arra"inasa
Control semanal de funcin heptica y enzimas pancreticas.
Si se detecta elevacin de enzimas y deterioro progresivo se deber suspender la dosis siguiente de
L-asparraginasa y evaluar para prximas dosis hasta normalizacin o tendencia a valores cercanos al
basal
Si se produce una pancreatitis, tratar como cualquier pancreatitis aguda.
Cuidado de mucosas
Educacin permanente
Aseo bucal cuidadoso con colutorios de bicarbonato de sodio o antispticos orales, mas solucin
fisiolgica cada 6 horas y despus de cada alimentacin, y muy en especial al despertar y antes de
dormir.
Cepillado dental suave. Aseo prolijo de prtesis y encas.
Antes de tomar los medicamentos orales, beber al menos medio vaso de lquidos, luego tomarlos con
lquidos abundantes.
Pro#ila5is de $leo intestinal* E3itar estreRimiento
nformar y educar al respecto
Debe mantenerse el trnsito intestinal diario para evitar la proliferacin de agentes bacterianos.
Aumentar el consumo de lquidos cocidos orales diarios. Usar medicamentos orales para estimular el
peristaltismo (metoclopramida) y evacuantes suaves del tipo muclagos o jaleas.
Utilizar vaselina lquida en casos estrictamente necesarios y evitar laxantes.
Los enemas estn formalmente contraindicados.
Pro#ila5is in#ecci!n 4or Neumoc?stiis 7eru3eccii& Todos los pacientes deben recibir
trimetroprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol forte) 1 comprimido, tres veces a la semana (lunes, mircoles y
viernes) desde el da 21 hasta 1 ao despus de terminado el tratamiento de mantencin.
Tratamiento de las in#ecciones
ndispensable mantencin de aislamiento protector. Personal de enfermera capacitado.
Fiebre y neutropenia.
Pacientes con RAN <500/uL y temperatura 38.5C 38C, dos veces separada por 1 hora, debe iniciar
tratamiento antibitico emprico, despus de la toma de cultivos. Si la fiebre y neutropenia persiste, iniciar
tratamiento antimictico despus del 5 da.
Detalles del tratamiento, en captulo de neutropenia febril.
Uso de factores estimulantes de colonia.
No est indicado de rutina.
So4orte "eneral
Nausea y vmitos: cada dosis de Daunorrubicina o Doxorrubicina debe ir precedida de Ondansentrn 8 mg
EV. En caso de persistencia de nauseas y vmitos administrar c/ 8 horas.
Mientras el paciente reciba dexametasona debe hacerse proteccin gstrica con Ranitidina 300 mg da VO, y
realizar hemoglucotest c/ 6 horas con refuerzo de insulina cristalina en caso necesario para mantener glicemia
menor de 100mg/dl
Nutricin: mantener buen estado nutricional. Considerar nutricin enteral o parenteral cuando existe una
prdida de peso > 10% .
Acceso venoso: colocar acceso venoso central transitorio, segn condiciones del paciente en la induccin,
considerando los riesgos y beneficios y colocar un catter venoso central subcutneo, una vez lograda la
remisin completa y cuando las condiciones lo permitan.
Quimioterapia intratecal: los pacientes deben permanecer por lo menos 30 minutos en posicin horizontal
despus de la administracin para aumentar la difusin de la droga hacia ceflico y mantener reposo en
cama sin cabecera por lo menos 2 horas posterior al procedimiento.
89
10# EVALUACION DE LA RESPUESTA
Mielograma da 15. Debe tener menos de 5% de blastos para considerar respuesta rpida, aunque la muestra
sea aplsica.
Remisin completa. Mielograma con <5% blastos da 29 de la induccin. En sangre perifrica debe tener
RAN > 1000 mm3 y plaquetas >80.000 xmm3.
CRITERIOS DE EVALUACION
Definiciones.
Muerte precoz.
Remisin completa
Recada
Compromiso SNC
Compromiso testicular
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEATOPO?ETICOS
Debe enviarse solicitud con resumen clnico completo a la Subcomisin de trasplante del Minsal, al correo :
cancer@minsal.cl.
Ver protocolo respectivo.
DE!INICIONES ESTADISTICAS
Tasa de remisin completa. Proporcin de pacientes que alcanzan la RC.
Sobrevida libre de eventos (SLE) en los pacientes que logran remisin completa, desde la fecha del
diagnstico hasta la recada o muerte por cualquier causa, relacionada o no a leucemia.
Sobrevida libre de enfermedad, desde la fecha de remisin, hasta la recada o muerte por leucemia.
Sobrevida global (SG) desde la fecha del diagnstico hasta la muerte por cualquier causa.
CITOSTATICOS
CITARA%INA
nhibidor de la DNA polimerasa. Acta sobre clulas que estn en la fase S del ciclo celular y en
algunas condiciones bloquea la progresin desde la fase G1 a la fase S.
?o9icidad:
nmediata (1-2 das post administracin): nausea, vmitos, anorexia, Ara c sndrome (fiebre, mialgias,
dolor seo, dolor torxico, rash, conjuntivitis), flu-lyke sntomas con rash y fiebre.
Mediata (2-3 semanas post administracin): mielosupresin, estomatitis, alopecia, diarrea ,
hipokalemia, hopocalcemia, hiperuricemia, hepatotoxicidad, retencin urinaria, disfuncin renal, dolor y
eritema en palmas y plantas .
Tardia: rabdomiolisis , RA no oligrica.
Toxicidad fetal, teratogenesis.
CICLO>OS>AMIDA
Agente alquilante, relacionada con mostaza nitrogenada. Es inactiva hasta que es metabolizada por el
hgado donde se transforma en componentes activos, produciendo quiebres en el DNA. 70 % es
excretada por la orina en forma inactiva y un 25% como droga no alterada.
?o9icidad
nmediata: anorexia, nausea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, visin borrosa, rash arritmia cuando
se administra muy rpido, SADH.
Mediata: leucopenia, alopecia, inmunosupresin, cistitis hemorrgica, cardiotoxicidad,
hiperpigmentacin, cambios ungeales,
tarda: disfuncin gonadal (oligospermia, amenorrea) neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar, tumores
secundarios, toxicidad fetal y teratogenesis.
DAUNORRU%ICINA , DO<ORRU%ICINA
La daunorrubicina es un antibitico antraciclnico aislado de cultivos de streptomices. Se diferencia de
la doxorrubicina por el grupo de la cadena terminal donde la daunorrubicina contiene un grupo metilo
90
en vez de un grupo alcohol. Ejerce su accin inhibiendo la DNA y RNA polimerasa, adems se une a
la membrana celular afectando la actividad celular. Un 25% de la dosis es eliminada en forma activa
por va urinaria y un 40% por va biliar.
?o9icidad
nmediata: nauseas, vmitos, color rojo de la orina, hiperuricemia, diarrea, dolor abdominal ulceracin
local en caso de extravasacin, arritmias.
Mediata: mielosupresin, alopecia, mucositis, hepatotoxicidad, miocarditis, pericarditis, conjuntivitis.
tarda: miocardiopata con dosis mayores a 450 mg / m
2
, 400mg/m
2
con radioterapia mediastnica.
Toxicidad fetal y teratogenesis.
DE<AMETASONA
Glucocorticoide sinttico con efectos mineralocorticoides. Tiene amplia gama de efectos a nivel de
distintos tejidos. Se une a receptores de cortisol presente en los linfocitos, receptores que se
encuentran aumentados en los linfoblastos.
Disminuye la unin de inmunoglobulina a receptores en la superficie celular e inhibe la sntesis o la
liberacin de interleukinas derivando en una disminucin de la blastogenesis mediada por linfocitos T
y reduce la expansin de la respuesta inmune primaria. A nivel celular inhibe la sntesis de DNA a
travs de la inhibicin de la fosforilacin de la glucosa retardando la mitosis e inhibiendo la sntesis de
protenas.
?o9icidad
nmediata: insomnio, hiperfagia, gastritis, hiperuricemia.
Mediata: inmunosupresin, cambios de personalidad, insuficiencia suprarrenal, acne, hiperglicemia,
eritema facial, infecciones, edema, pancreatitis, hipertensin, vrtigo, glaucoma agudo, sicosis.
tarda: Sd de Cushing, estras en la piel, dolor muscular, osteopenia, fracturas espontneas, retardo
del crecimiento, hemorragia digestiva, ulcera pptica, seudotumor cerebri, necrosis asptica de cabeza
femoral y hmero, cataratas, toxicidad fetal y teratogenesis.
F@MERCAPTOPURINA
Es un anlogo de los cidos nucleicos. Acta especficamente en la fase S del ciclo celular
interfiriendo en la sntesis de purinas. Es metabolizado por la xantina oxidasa en el hgado y
transformado en un metabolito inactivo. Esta metilacin es muy variable entre los distintos pacientes
ya que existen aquellos con dficit o carencia de la enzima metiladora, en los cuales puede producirse
toxicidad por falta de inactivacin de la droga.
?o9icidad
nmediata: anorexia, nauseas, vmitos, diarrea, urticaria, aumento de transaminasas.
Mediata: mielosupresin, mucositis, pancreatitis, hiperpigmentacion.
tarda: fibrosis heptica, hiperbilirrubinemia, fibrosis pulmonar, canceres secundarios, toxicidad fetal y
teratogenesis.
METOTRE<ATO
Un anlogo de los folatos que inhibe la enzima tetrahidrofolato reductasa alterando la sntesis de
DNA, RNA y protenas.
?o9icidad
nmediata: nausea, vmitos, anorexia, malestar general, visin borrosa, reacciones alrgicas, eritema
y calofros, cefalea, meningismo, ataxia, convulsiones
Mediata: elevacin de transaminasas, diarrea, mielosupresin, estomatitis, fotosensibilidad, alopecia,
foliculitis neurotoxicidad, afasia, disminucin de los reflejos.
tarda: dao pulmonar y heptico, hiperpigmentacion, leucoencefalopatia, paresia, pericarditis,
derrame pericrdico, deterioro progresivo del SNC, toxicidad fetal y teratogenesis.
L@ASPARRA)INASA
Enzima que hidroliza aminocidos asparragina que son esenciales para los linfoblastos. nhibe la
sntesis de protenas a travs de la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos, bloquea la progresin
del ciclo celular G1 e inhibe la proliferacin celular estimulando la apoptosis.
?o9icidad
nmediata: reacciones alrgicas locales, anafilaxia, nauseas, vmitos, somnolencia, cefalea, letargia,
convulsiones, hiperuricenmia, azotemia.
Mediata: hipoalbuminemia, disminucin de la sntesis de factores de la coagulacin, hiperglicemia,
pancreatitis, alteracin de las pruebas hepticas, convulsiones, hemorragias, accidente vascular
isquemico, trombosis, mielosupresin, depresin, confusin, alucinaciones y cambios en el EEG.
TIO)UANINA
91
Es un anlogo de las purinas del acido nucleico guanina. nhibe la sntesis de purinas de novo y las
reacciones de interconversin de las purinas. nterfiere en la replicacin del DNA.
?o9icidad
nmediata: anorexia, nuseas, vmitos, urticaria, rash, hiperuricemia,
Mediata: mielosupresin, toxicidad heptica con elevacin de las transaminasas, ataxia, mucositis.
tarda: fibrosis heptica, enfermedad veno-oclusiva, hiperbilirrubinemia, toxicidad fetal y teratogenesis.
+INCRISTINA
Alcaloide derivado de la vinca. Se une a la tubulina de los microtbulos inhibiendo la metafase. Se
excreta por la bilis y heces.
?o9icidad
nmediata: dolor tipo clico vesicular, cefalea, ulceracin local en caso de extravasacin, disnea ,
broncoespasmo.
Mediata: alopecia, constipacin, dolor abdominal, mielosupresin leve, leo paraltico, ptosis, diplopia,
parlisis de cuerdas vocales, SADH , convulsiones.
tarda: perdida de los reflejos tendneos, parestesias perifricas, alteraciones en la marcha, del tracto
urinario, hipotensin postural, compromiso del 8 par con nistagmus, vrtigo, perdida de la audicin ,
toxicidad fetal y teratogenesis.
Modi#icaci!n de dosis 4or to5icidad
Metotrexato oral, Mepcaptopurina y tioguanina
En los esquemas de consolidacin, protocolo M e intensificacin tarda:
a) RAN > 750/ul y <1.000/uL y/o plaquetas >75.000/uL y <100.00/uL: no modificar dosis, pero
control hemograma en 1 semana. Si se mantiene, continuar 100% dosis y control cada 2-4
semanas.
b) RAN >500/uL y 750/uL y plaquetas >50.000 y <75.000/uL: reducir la dosis al 50% de la original,
hasta RAN >1.000/uLy plaquetas >100.000/uL. Aumentar la dosis cada 2 semanas, al 75% y
luego a dosis completa, y mantener RAN >1.000/uL y plaquetas >100.000/uL.
c) RAN <500/uL y/o plaquetas <50.000/uL,: suspender la droga hasta RAN >1.000/uL y plaquetas
>100.000/uL. Reiniciar MP y/o MTX al 50% dosis original, aumentar al 75% y luego al 100%
cada 2 semanas.
Corticoides. Hiperglicemia: no reducir dosis, usar insulina.
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PROTOCOLOS CANCER DEL ADULTO MNSTERO DE SALUD 2007
94
95
96
97
98
99
!31L:*)+>+ 24 24/-9-:,49 4, 341/4>-+ 3-,A:H3M9;-/+ +*12+
100
LEUCEMIA LIN>O%LASTICA A)UDA
t(9 ;22) negativo menor de 30 aos
Alto riesgo ( >50.000 leucocitos,
RC >4 semanas, fenotipo pro B, t(4 ;11),
t(8 ;14),
enfermedad extramedular al diagnstico)
Si es menor de 40 aos, solicitar (LA A* %*
DR 4aciente ? ermanos
Si Donante familiar idntico 6/6*
Presentar en Comit1 de tras4lante
Quimioterapia segn
protocolo PANDA
Recada tarda >30 meses del
diagnstico o recada en mayor
de 40 aos
Quimioterapia rescate
PANDA
Si es aprobado,
Trasplante alognico
en 1 RC
Observacin
Recada precoz 18-30 meses del
diagnstico.
Si menor de 40 aos,
solicitar (LA A* %* DR 4aciente ?
ermanos
Quimioterapia rescate PANDA
realizar mielograma antes de
cada ciclo de quimioterapia
Si alcanza RC 2 y tiene hermano
idntico 6/6
y es < de 30 aos
Presentar en Comit1 de
tras4lante inmediatamente
alcanBada la RC
Si es aprobado,
Trasplante alognico
en 2 RC
Recada, tratamiento
paliativo
Riesgo estndar
LEUCEIA LIN!OBLASTICA AGUDA
ADULTOS ENTRE 30 ? 60 ADOS 2007
Encargada del Protocolo
ematloga
ospital & del Salvador
Su(Comisin 0eucemias $gudas
%ra& Carolina )uerra, %ra& /ivianne 0ois, %ra& "r(ara Puga, %r& ernn ,o#asF %ra& '&Elena Ca(rera, %ra&<arina Pe=a,
%ra&'arisol *ndurraga, -.& $le#andra "arahona, Enf& '&0ea %erio
EPIDEIOLOG$A
Constituye 10% de todas las neoplasias hematolgicas.
En adultos la leucemia linfoblstica aguda constituye el 20% de las leucemias agudas.
ncidencia Mundial de todas las leucemias del adulto, tasa Bruta 12,4 por 100 mil habitantes
Mortalidad Mundial de todas las leucemias del adulto, Tasa Bruta 9,5 por 100 mil habitantes
Mortalidad Chile de todas las leucemias del adulto, tasa Bruta 3,7 por 100 mil habitantes (N absoluto 581
personas)
La sobrevida es de 35%-40% a 3 aos. Edad media, alrededor de 34 aos. La etiopatogenia se desconoce.
CRITERIOS DE INGRESO AL PROTOCOLO
Certificacin diagnstica con hemograma, mielograma e inmunofenotipo por citometra de flujo.
Pacientes < 60 aos.
CRITERIOS DE E&CLUSION
Paciente > 60 aos
LLA- B madura (tratamiento segn protocolo de linfoma de clulas pequeas no hendida o Burkitt).
Concomitancia con patologa que contraindique quimioterapia intensiva: insuficiencia renal crnica,
cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin < 50%, limitacin crnica del flujo areo
con insuficiencia respiratoria, VH (+).
101
Descarta
SITUACIONES %UE DEBEN SER DISCUTIDAS CASO A CASO CON COIT@ DE @TICA
Personas mayores de 60 aos, con PS/K = 90 100%
Paciente testigo de Jehov debe ser evaluado adems por Jefatura de Servicio y Abogado del centro,
para definir conducta teraputica de acuerdo con paciente y familia.
Embarazo.
ESTUDIO INICIAL (903: 4, /4,;):9 PANDA7
Cariograma ( estudio citogentico).
Estudio de hemostasis: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TTPK), fibringeno.
Perfil bioqumico con estudio de funcin renal y heptica.
Radiografa de trax AP y lateral.
Ecocardiograma doppler a todo paciente > 50 aos o con factores de riesgo cardiovascular o sospecha
de cardiopata.
TRATAIENTO
Todo paciente debe ser hospitalizado en una Unidad de Aislamiento para pacientes inmunosuprimidos
oncolgicos, de un centro hospitalario acreditado para el tratamiento de leucemias agudas por PANDA.
Catter subcutneo de insercin perifrica o con bolsillo subcutneo: Evaluar su instalacin a partir de la
fase 2 del protocolo , con el paciente afebril, plaquetas >100.000 xmm3 y RAN > 500 x mm3.
Criterios de ries"o de in#iltraci!n de SNC/
. LDH elevada >600U/L (>3 veces el valor normal)
. Recuento de leucocitos inicial >30.000 xmm3.
. RC despus de 4 semanas
. LLA-ph+
. LLA estirpe T.
PROTOCOLO I
!+94 1
Orden de
administraci!n
medicamento Dosis
D$a de
administraci!n
+$a O2ser3aciones
1 Dexametasona
10 mg/m
2
/da 1 al 7
13 al 16
VO
8:00 y 25% a las 17:00
2
Bloqueadores de los
receptores H2 de la
histamina
300 mg/ da Da 1 al 20 VO VO 1 al 20 da
3
bloqueadores de los
receptores 5
-hidroxitriptamine (5-HT3)
8 mg ms 1 amp.
de betametasona
4 mg
8,15,22,29 EV
30' antes y 12 hrs
despus de la
administracin de
Daunorrubicina
102
3 Vincristina
1,4 mg/m
2
/da
(dosis mx 2 mg)
8,15,22,29 EV
S.F. 50 ml 10'
VESCANTE
Administrar a
4 Daunorrubicina 45 mg/m
2
/da 8,15,22,29 EV
G 5 % o S.F.
250 ml en 60'
Proteger de la luz.
VESCANTE
5 L-asparaginasa * 10.000 U
15, 17, 19, 22,
24, 26, 29
EV
M
SG 5% o S.F.250 ml
2 M estricto Rotar
sitio.
*Uso de Asparraginasa:
Debe ser administrada 12 horas despus de la vincristina, para dar tiempo a la metabolizacin heptica de
esta.
Debe ser preparada en forma centralizada.
Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml, en jeringa de insulina va intradrmica
Si aparece una ppula mayor o igual a 10 mm, el test se considera positivo. En este caso se
Un test negativo no descarta la posibilidad de una reaccin alrgica por lo que se debe observar al
Una vez iniciado su uso se debe monitorizar semanalmente al paciente con PT, TTPK, fibringeno, glicemia,
trigliceridemia, amilasemia y lipasemia. En caso de alteracin, control bisemanal clnico y con laboratorio.
- pancreatitis aguda severa
- reaccin alrgica de cualquier tipo (cambiar a PEG Asparraginasa)
Secuenci
a
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
intratecal
15 mg 8,22,43,57
No
exceder 6
cc total de
S.F.
T, no mezclar
2 Betametasona 4 mg 8,22,43,57 T, no mezclar
3 Citarabina solucin intratecal 50 mg 8,22,43,57 T, no mezclar
!6ecolectar .: gotas +6 para citolog$a y *u$mico en cada dosis de *uimioterapia intratecal.
!Despu3s de la administracin de *uimioterapia intratecal, #acer rotar al paciente dec"bito lateral, prono, supino y
'rendelemburg.
Mielo"ramas: das 1 y 37
Evaluacin de respuesta inicial para categora de riesgo.
Buen respondedor: menos de 1000 x mm3 blastos en sangre perifrica en el da 8 de iniciado el protocolo
(Dexametasona).
Remisi!n com4leta: menos de 5% de blastos en mdula sea en el da 30 de iniciado el protocolo con
Dexametasona.
Pro#ila5is de 4neumocistis 9eru3eccii
Cotrimoxazol forte 1 comprimido 3 veces por semana (Lunes, Mircoles, Viernes), desde da 21 hasta
terminar la mantencin.
103
PROTOCOLO I
!+94 25 94 -,-/-+ 1,+ 94>+,+ 249I1N9 24 ;4)>-,+2+ 3+ A+94 1#
ReCuisitos 4ara iniciarla&
- Buen estado general (PS/K > 80%)
- Ausencia de infeccin severa
- Hemograma con al menos:
Leucocitos > 2.000 x mm
3
RAN >500 x mm
3
Plaquetas > 50.000 x mm
3
SueroH 3olumen
+$a ? tiem4o administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1 Metoclopramida 10 mg c/ 8 hr 36 al 64 VO
2 6-Mercaptopurina 60 mg/m
2
/da 36 al 64 VO A las 19 :00
3 Ciclofosfamida**
1000
mg/m
2
/da
36 y 64 EV
En SF o SG 5% 500
ml, en 60 min.
4 Citarabina *
75g/m
2
/da por
4 das cada
vez
37 al 40
44 al 47
51 al 54
58 al 62
EV
En SG 5 %
500 ml, 60 mn.
*Uso de Citarabina en bolos diarios:

ReCuisitos 4ara iniciarla:
0eucocitos 4 566 9 mmC
Pla>uetas 4 C6&666 9 mmC&
Si cumplindose estos requisitos el RAN es menor de 500 x mm
3
debe usarse
>actor estimulante de colonias 300 mcg SC (G-CSF) hasta lograr RAN > de 1000 x mm
3
.
Se recomienda no interrumpir el block de AraC de 4 das, una vez iniciado. Si es necesario suspender, debe
discontinuarse tambin la mercaptopurina, por perodo similar, completando la dosis acumulativa planificada
de 1.680 mg/m2 (28 x 60 mg/m2) en forma posterior &
** ReCuisitos 4ara iniciar 2S dosis de Ciclo#os#amida/
Leucocitos > 1.000 x mm
3
RAN > 300 xmm3
Plaquetas > 50.000 x mm
3
PROTOCOLO
SE INICIA 2 SEANAS DESPU@S DE !INALI8ADO EL PROTOCOLO IJ !ASE 2#
ReCuisitos: para iniciarlo
Leucocitos > 1500* x mm
3
RAN > 500 x mm
3

Plaquetas > 50.000* x mm
3

Estudio metablico y funcin renal compatibles.
104
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
D$a de
administraci!n +$a
O2ser3aciones
1
Hiperhidratacin* ms
alcalinizacin de orina
3000 cc/da 7,21,35,49 EV Ver apndice bajo recuadro
2 Metoclopramida 10 mg c/8 hr 8,22,36,50 VO VO, cada 8 horas
3 Metotrexato** 2000 mg/m
2
8,22,36,50 EV
En SF 1000 ml, 100 cc en 30'
y luego en 23:30 hrs
Proteger de la LUZ.
4 Mercaptopurina 25 mg/m
2
/da 1 al 57 VO
A las 19:00, 1 hora antes 2
hrs despus de las comidas
5 Leucovorina ***
Segn ****
esquema
adjunto
Segn
esquema
adjunto
EV o
VO
SG 5 % 100 ml, en 60 min,
K(idrataci!n 4re3ia: Solucin Glucosalina isotnica 3000 cc/24 hrs + Bicarbonato de Sodio 7 ampollas x litro
ms 1gr Cloruro de Potasio/lt. niciarla 12 horas antes de la infusin de MTX y mantenerla hasta 48 hrs de
terminada la infusin.
**Asegurar pH urinario mayor o igual a 7.5 antes de iniciar el MTX.
*** La dosis de Leucovorina se debe calcular de acuerdo al clearance de creatinina:
Clearance calculado = 140 edad x peso x 0,8 si es mujer
creatininemia x 72
Leucovorina segn clearance;
> de 100 ml/min: 15 mg/m a las 42, 48, 54 hrs de iniciado MTX
70 a 100 ml/min: 15 mg/m a las 42, 48, 54, 60 hrs de iniciado MTX
< de 70 ml/min : 30 mg/m a las 42 hrs de iniciado el MTX y 15 mg/m a las 48, 54, 60 hrs.
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
Metotrexato,
solucin intratecal
15 mg 8,22,36,50 No
exceder 6
cc total de
S.F.
T, no mezclar
2 Betametasona 4 mg 8,22, 36,50 T, no mezclar
3
Citarabina solucin
intratecal
50 mg 8,22,36,50 T, no mezclar
'rendelemburg.
PROTOCOLO II
Se inicia 2 semanas despus de terminado el Protocolo M.
ReCuisitos/
- < 5% de blastos en mielograma
- leucocitos > 2500 xmm
3
- RAN > 1000 xmm
3
- plaquetas > 50.000 xmm
3

- ausencia de infeccin
!ASE 1
Orden
administrac
i!n
Medicamentos Dosis
D$as de
administraci!n
+$a O2ser3aciones
105
1 Dexametasona 10 mg/m
2
1 al 7
13 al 16
VO
75% de la dosis a las 8:00 y
25% de la dosis a las 17:00.
2
Bloqueadores de
receptores H2 de
la histamina
300 mg por dosis
da
Da 1 al 31 VO 21:00, toma nica
3
Bloqueadores de
los receptores 5
-hidroxitriptamine
(5-HT3)
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
8,15,22,29 EV
S.F 50 ml 30' previo
Doxorrubicina
4 Vincristina
1,4 mg/m
2
/da
(dosis mx 2 mg)
8,15,22,29 EV
S.F.50 ml en 20'.Lavar la va
con suero. VESCANTE
ambiente.
5 Doxorrubicina* 45 mg/m
2
/da 8,15,22,29 EV
SG 5% S.F.250 ml en 30'.
Proteccin de la luz
VESCANTE
6
L-asparaginasa
**
10.000 U 8,11,15,18
M
V
S.F SG 5% 250 ml
M estricto
Si RAN < 500 x mm3 iniciar factor estimulante de colonias, 300 mcg/da SC hasta lograr RAN > 1000 x mm3.
*Si leucocitos < 500 RAN < 200 postergar dosis de Vincristina y Doxorrubicina
** Uso de Asparraginasa:
Debe ser administrada 12 horas despus de la vincristina, para dar tiempo a la metabolizacin heptica de la
vincristina.
En esta etapa hay mayor riesgo de reaccin alrgica por sensibilidad debido a su uso previo. Por lo tanto,
efectuar prueba de sensibilidad antes de cada administracin de asparraginasa.
Debe ser preparada por farmacia a nivel central
Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml en jeringa de insulina va intradrmica.
Si aparece una ppula mayor o igual a 10 mm, el test se considera positivo. En este caso se contraindica
el uso de la Asparraginasa.
Un test negativo no descarta la posibilidad de una reaccin alrgica por lo que se debe observar al
Una vez iniciado su uso se debe monitorizar semanalmente al paciente con PT, TTPK, fibringeno, glicemia,
trigliceridemia, amilasemia y lipasemia. En caso de alteracin control bisemanal clnico y de laboratorio.
- pancreatitis aguda
- reaccin alrgica de cualquier tipo
PROTOCOLO II
!+94 2
Se inicia 2 semanas despus de terminada la fase 1.
Requisitos: leucocitos > 2000 xmm
3
RAN > 500 xmm
3
plaquetas > 50.000 xmm
3
Ausencia de infeccin.
Orden
administraci
!n
Medicamentos Dosis
D$as de
administraci!n
+$a O2ser3aciones
106
1 Tioguanina* 60 mg/m
2
/da 36 al 50 VO
1hora antes
2 hrs despus de las
comidas.
Beber al menos
2 lts de agua/da
2 Metoclopramida 10 mg c/8 hrs 36 al 52 VO VO, cada 8 horas
2
/da 36 EV
SF. SG 5%
500 ml, 60 min.
4 Citarabina ** 75 mg/m
2
/da
37 al 40
47 al 50
EV
S.F SG 5 %
500 ml, 60 mn.

*Tioguanina: Tomar a las 19 PM con estmago vaco y sin leche.
**Uso de Citarabina en bolos diarios:
Requisitos para iniciarla: Leucocitos >500 xmm3 Plaquetas > 30.000 xmm3.
Si cumplindose estos requisitos RAN es menor de 500 x mm3 iniciar factor estimulante de colonias 300
mcg/da SC hasta RAN > 1000 x mm3.
Se recomienda no interrumpir el block de 4 das una vez iniciado. Si es necesario suspenderlo, debe
discontinuarse tambin la Tioguanina completando en forma posterior dosis total de 840 mg/m2.
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
intratecal
15 mg 8,22,36,50 No
exceder 6
cc total de
S.F.
T, no mezclar
3
Citarabina solucin
intratecal
'rendelemburg.
TRATAIENTO DE ANTENCION
Se inicia 2 semanas despus de terminado el protocolo .
Duracin de la mantencin: 24 meses
Requisitos:
- Buenas condiciones generales PS/K = sobre 90%
- Hemograma con al menos: leucocitos >1.000 xmm3
RAN > 500 xmm3
Plaquetas >75.000 xmm3
- Pruebas hepticas normales
- Ausencia de infeccin
D$a de
Administraci!n
+$a O2ser3aciones
1 Mercaptopurina* 50mg/m
2
/da Todos los das VO A las 19 PM
2
/da, 1 da a la semana VO
Despus de
mercaptopurina

Control mensual con hemograma y pruebas hepticas, mantener leucocitos entre 2000 3000 x mm3 y RAN
entre 1000 1500 x mm3 y ajustar dosis de acuerdo a la tabla siguiente:
Leucocitos V:&000 5 mmA :&000@2&000 5 mmA 2&000 @ A000 5 mmA Q A000 5 mmA
107
% Dosis de MP y
MTX
suspender hasta
recuperacin
reducir el 50%
mantener misma
dosis
Aumentar 25%
dosis hasta lograr
recuento indicado
Interru4ci!n de tratamiento de mantenci!n
- Leucocitos <1.000 xmm3
- nfeccin
- Toxicidad heptica: hacer estudio virolgico
- Control pruebas hepticas y hemograma mensual.
TRATAIENTO DE SOPORTE
Plaquetas:
Entre 10.000 y 20.000 transfundir si hay petequias, infeccin, sangramiento. Mantener reposo completo.
Entre 20.000 y 50.000 transfundir si hay sangramiento activo, si hay antecedentes de ciruga menos de 5 das,
si debe realizarse procedimiento invasivo (ciruga, puncin bipsica, puncin lumbar).
Glbulos rojos: con hemoglobina < 8 g/dl, salvo situaciones clnicas que ameriten mayor hemoglobina.
Hidratacin: Suero glucosalino 3.000 cc/m2 en 24 horas + 7 amp bicarbonato sodio por litro
Allopurinol 200 mg c/8 horas oral (ajustar segn funcin renal).
niciar tratamiento con Dexametasona o prednisona en forma inmediata, segn Protocolo .
A& S$ndrome de lisis tumoral
Hidratacin: Solucin glucosalina 3.000 cc en 24 horas + 7 amp bicarbonato de sodio por litro.
Allopurinol 200 mg cada 8 horas oral.
Si ya se ha producido, intentar aporte de volumen y diurticos en la forma descrita, pero pensar
precozmente en hemodilisis aguda.
a. Com4romiso de SNC
LCR > 5 clulas, con blastos demostrados en el citolgico.
Parlisis de pares craneanos.
Radioterapia de SNC y neuroeje, una vez finalizada la fase .
2. Coa"ulo4at$a 4or L Y as4arra"inasa
mposible la profilaxis, por lo que se debe hacer vigilancia estricta. Ante la sospecha, estudio
de coagulacin completo y uso de plasma fresco o factores deficitarios.
c. To5icidad e46tica ? 4ancreatitis 4or L@ as4arra"inasa
Control semanal de funcin heptica y enzimas pancreticas.
Si se detecta elevacin de enzimas y deterioro progresivo se deber suspender la dosis
siguiente de L-asparraginasa y evaluar para prximas dosis hasta normalizacin o tendencia
a valores cercanos al basal
Si se produce una pancreatitis, tratar como cualquier pancreatitis aguda.
d. Cuidado de mucosas
Educacin permanente
Aseo bucal cuidadoso con colutorios de bicarbonato de sodio o antispticos orales, mas
nistatina 500.000 U cada 6 horas y despus de cada alimentacin, y muy en especial al
despertar y antes de dormir.
Cepillado dental suave. Aseo prolijo de prtesis y encas
Antes de tomar los medicamentos orales, beber al menos medio vaso de lquidos, luego
tomarlos con lquidos abundantes.
e. Pro#ila5is de $leo intestinal* E3itar estreRimiento
108
Debe mantenerse el trnsito intestinal diario para evitar la proliferacin de agentes
bacterianos. Aumentar el consumo de lquidos cocidos orales diarios. Usar medicamentos
orales para estimular el peristaltismo (metoclopramida) y evacuantes suaves del tipo
muclagos o jaleas.
#. Tratamiento de las in#ecciones
Tratamiento, descrito en captulo de neutropenia febril.
;& C6lculo de So2re3ida
Sobrevida libre de eventos (SLE) en los pacientes que logran remisin completa, desde la fecha del
diagnstico hasta la recada o muerte por otra causa, no relacionada a leucemia.
SEGUIIENTO
T4)>-,+2: 43 ;)+;+>-4,;: 24 >+,;4,/-0,
Primer control clnico con hemograma a los 30 das de terminado el tratamiento.
Desde el segundo al 5 ao, control cada tres meses con hemograma.
BIBLIOGRA!IA
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challenges. J. Clin. Oncol. 12 : 1312-1322, 1994.
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lymphoblstic leukemia. Blood 84: (Suppl 1) 559 (abstract), 1994.
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cancer and Leukemia Group B experience. Blood 1999; 93: 3983-93.
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109
LLA PROTOCOLO I PANDA
Mortalidad Mundial de todas las leucemias del adulto, tasa Bruta 9,5 por 100 mil habitantes
110
DROGA
METOTREXATO
CTARABNA
BETAMETASONA
MERCAPTOPURNA
CCLOFOSFAMDA
CTARABNA
COTRMOXASOL F
DOSIS
15 mg.
50 mg.
4 mg.
60 mg/m2
1 gr/m2
75 mg/m2
3/semana
VIA
T
T
T
VO
EV
EV
VO
PACIENTE
15 mg.
50 mg.
4 mg.
!ASE 2
PRO)RAMACION DE >EC(AS
DIA 8UIMIOTERAPIA
78 71 64 57 50 43
42 36 29 22 15 8 1
DIA 8UIMIOTERAPIA
!ASE 1
DROGA
METOTREXATO
CTARABNA
BETAMETASONA
ASPARAGNASA
DAUNORUBCNA
VNCRSTNA
PREDNSONA
COTRMOXASOL F
MELOGRAMA
DOSIS
15 mg.
50 mg.
4 mg.
10.000 U
40 mg/m2
1.4 mg/m2
60 mg/m2
3/semana
VIA
T
T
T
M
EV
EV
VO
VO
PACIENTE
15 mg.
50 mg.
4 mg.
10.000 U
OJOP
NOMBRE
EDAD
FCHA
SUPERFCE CORPORAL
FECHA DE NCO
RUT
FONASA
LLA PROTOCOLO PANDA
111
DROGA
METOTREXATO
CTARABNA
BETAMETASONA
MERCAPTOPURNA
METOTREXATO
LEUCOVORNA
COTRMOXASOL F
DOSIS
15 mg.
50 mg
4 mg
60 mg/m2
1 gr/m2
3 semana
VIA
T
T
T
VO
EV
EV
VO
PACIENTE
15 mg.
50 mg.
4 mg
SE NCA 2 SEMANAS DESPUES DE TERMNADO EL PROTOCOLO , CON NEUTROFLOS > 500 Y PLAQUETAS > 50.000
DIA 8UIMIOTERAPIA
57 36 8 22 50
NOMBRE
EDAD
FCHA
SUPERFCE CORPORAL
FECHA DE NCO
RUT
FONASA
DROGA
METOTREXATO
CTARABNA
BETAMETASONA
ASPARAGNASA
DOXORRUBCNA
VNCRSTNA
PREDNSONA
CCLOFOSFAMDA
CTARABNA
TOGUANNA
COTRMOXASOL F
DOSIS
15 mg.
50 mg.
4 mg.
10.000 U
30 mg/m2
1.4 mg/m2
60 mg/m2
1 gr/m2
75 mg/m2
60 mg/m2
3/semana
VIA
T
T
T
M
EV
EV
VO
EV
EV
VO
VO
PACIENTE
15 mg.
50 mg.
4 mg.
10.000 U
!ASE 1
SE NCARA 2 SEMANAS DESPUES DE FNALZADO EL PROTOCOLO M CON RAN > 1.000
!ASE 2
DIA 8UIMIOTERAPIA
50 36 37 29 22 18 1 47 15 11 8
LLA PROTOCOLO II PANDA 2001
LLA PANDA ANTENCION
112
18 17
MESES
16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
DROGA
MERCAPTOPURNA
METOTREXATO
COTRMOXASOL F
DOSIS
50 mg/m2
20 mg/m2
3/semana
VIA
VO
VO
VO
PACIENTE
SE NCA 2 SEMANAS DESPUES DE TERMNADO EL PROTOCOLO
!ORULARIO DE REGISTRO LEUCEIAS AGUDAS
CENTRO PANDA .
NOMBRE MEDCO FCHA CLNCA .
I DEMO)RA>=A
APELLDO PATERNO APELLDO MATERNO NOMBRES

.
RUT - .
FECHA NACMENTO / / (EJ:01/12/1989)
SEXO 0: HOMBRE 1: MUJER EDAD AOS
REGN DE RESDENCA COMUNA DE RESDENCA .
TELEFONO . - .
ANTECEDENTES DE CNCER . 0: NO 1: S
EMBARAZO ACTUAL . 0: NO 1: S
FECHA DE DAGNOSTCO (DE LEUCEMA) / / (EJ:01/12/1989)
II >ASE EN>ERMEDAD
CLASFCACN FAB .
1: M0 3: M2 5: M4 7: M6 9: L1 11: L3
2: M1 4: M3 6: M5 8: M7 10: L2 12: NO CLASFCABLE
DSPLASA TRLNEAL . 0: NO 1: S
NMUNOFENOTPO .
1: LMA 3: LLA-PRE B 5: B MADURA 7:LLA-T
2: LLA-PRO B 4: LLA COMN 6: B BFENOTPCA (T/M, B/M) 8: OTRA
CTOGENTCA .
1: NORMAL 6: t(9;11) 11: HPODPLODE (MENOR A 50)
2: NO EVALUABLE 7: 11 Q 2 3 12: HPERDPLODE (MAYOR A 50)
3: t(15;17) 8: ph(+) 13: ALT. CROM. COMPLEJA
4: t(8;21) 9: t(4;11) 14: NO ESTUDADA
5: NV 16 t(16;16) 10: t(8; 14) 15: OTRO
S CTOGENTCA ES 15:OTRA. ESPECFQUE: .
III CARACTER=STICAS AL DIA)NOSTICO
HEMORRAGA . 0: NO 1: S. NDQUE . 1: SNC 2: BUCAL 3: DGESTVA 4: PEL 5:
OTRO
FEBRE 0: NO 1: S COMPROMSO TESTCULAR . 0: NO 1: S
ADENOPATA 0: NO 1: S COMPROMSO MEDASTNO . 0: NO 1: S
ESPLENOMEGALA . 0: NO 1: S OTRO . 0: NO 1: S
HEPATOMEGALA 0: NO 1: S CD . 0: NO 1: S
COMPROMSO SNC 0: NO 1: S
I+ LA%ORATORIO
HEMOGLOBNA . . gr/dl % BLASTOS S.P. . %
BLANCOS . mm3 LDH . U/L
PLAQUETAS . mm3% % BLASTOS M.O. . %
+ TRATAMIENTO
TRATADO . 0: NO 1: S 2:PALATVO
FECHA DE NCO QUMOTERAPA / / (EJ:01/12/1989)
TRATAMENTO LLA . TRATAMENTO LMA .
LLA LMA
1: PANDA 1988 1: DAUNO/ARAC (CONSOLDACN BAJAS DOSS CTARABNA)
2: PANDA 1999 (BFM) 2: DAUNO/ARAC (CONSOLDACN ALTAS DOSS CTARABNA)
3: PANDA 2004 (BFM MODFCADO) 3:PROTOCOLO PROMELOCTCO (M3)
4: OTRO 4:OTRO
PARA TRATAMENTO:OTRO.ESPECFCAR .
FECHA DE TRMNO DEL TRATAMENTO / / (EJ:01/12/1989)
COMPLETO TRATAMENTO . 0: NO 1: S
113
+I RESULTADO TRATAMIENTO
RESPUESTA A LA PREDNSONA (BUENA RESPUESTA MENOR 1000 BLASTOS EN S P, DA 8) .
. 1: BUENA RESPUESTA 2: MALA RESPUESTA 3: RESPUESTA NO EVALUADA
RESPUESTA A 1 CCLO QUMOTERAPA .
1: REMSN COMPLETA 2: REMSN PARCAL 3: FRACASO 4: MORTALDAD
PRECOZ
FECHA REMSN COMPLETA / / (EJ:01/12/1989)
+II COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO -NEUTROPENIA >E%RIL.
(OPCONES AL FNAL DEL TEM)
FECHA NEUTROPENA FEBRL / / (EJ:01/12/1989)
FOCO CLNCO . S OTRO. ESPECFCAR .
GERMEN . S OTRO. ESPECFCAR .
ESQUEMA ATB ANTBOTCO . RESPUESTA ATB .
FOCO CLNCO . . S OTRO. ESPECFCAR .
GERMEN S OTRO. ESPECFCAR .
ESQUEMA ATB ANTBOTCO RESPUESTA ATB .
FOCO CLNCO
0: NO 3: ABDOMNAL 6: URNARO 9: OTRO
1: ORAL 4: PERANAL 7: PULMONAR + ABDOMNAL
2: PULMONAR 5: CUTNEO 8: PULMONAR + PERANAL
GERMEN
0: NO 3: STAFHLOCOCO AUREUS 6: PSEUDOMONAS SP
1: STREPTOCOCO VRDANS 4: E. COL 7: OTRO
2: STAFHLOCOCO EPDERMDS 5: KLEBSELLA PN
ESQUEMA ANTBOTCO
1: CEFTRAXONE-AMK 5:CEFTRAXONE-AMK-VAN 9: CEFTAZMDA-AMK-PC 13: CEFTAZMDA-AMK-OTRO
2:CEFTRAXONE-AMK-PC 6: CEFTRAXONE-AMK-OTRO 10: CEFTAZMDA-AMK-MTZ 14: OTRO
3:CEFTRAXONE-AMK-MTZ 7: SULF-AMK-VAN 11: CEFTAZMDA-AMK-CLO
4:CEFTRAXONE-AMK-CLO 8: CEFTAZMDA-AMK 12: CEFTAZMDA-AMK-VAN
RESPUESTA ATB 1 ESQUEMA ATB
1: EFECTVO (AFEBRL A LAS 72 HRS.)
2: EFECTVA CON MODFCACONES (AFEBRL A LAS 72 HRS, CON CAMBOS O ADCN DE ANTBTCO)
3: FRACASO (FEBRL A LAS 72 HRS)
+III RECA=DA O PRO)RESI'N DE LA EN>ERMEDAD
FECHA PRMERA RECADA / / (EJ:01/12/1989)
TPO DE RECADA .
1: MDULAR ASLADA 3: EXTRAMEDULAR TESTCULAR
2: EXTRAMEDULAR SNC 4: COMBNADA (MEDULAR O EXTRAMEDULAR)
5: OTRA. ESPECFCAR
TRATAMENTO PRMERA RECADA, PANDA 2004 RESCATE .
0: NO 1: S 2:PALATVO
OTRO . 0: NO 1: S.ESPECFCAR .
(1 RECADA PROGRESN ENFERMEDAD)
1: REMSN COMPLETA 2: REMSN PARCAL 3: FRACASO 4: MORTALDAD PRECOZ
I< TRASPLANTE
TRASPLANTE PROGENTORES HEMOPOYETCO 0: NO 1: S
FECHA TRASPLANTE / / (EJ:01/12/1989)
114
< SE)UIMIENTO
ESTADO ACTUAL .
1: VVO EN REMSN COMPLETA 2: VVO CON ENFERMEDAD 3:MUERTO 4: DESCONOCDO
CAUSA DE MUERTE
1: POR LEUCEMA 2: NFECCN, EN APLASA POR Q.T.
3: HEMORRAGA, EN APLASA POR Q.T. 4: OTRO. ESPECFCAR .

FECHA DE MUERTE / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE ABANDONO / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE LTMO CONTROL / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE SEGUMENTO / / (EJ:01/12/1989)
<I CRITERIO COMUN DE TO<ICIDAD -C&T&C&. +ERSI'N 2&0* EN TRATAMIENTO DE :W LINEA
CARDOVASCULAR ( GENERAL ) .
1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
HEPTCAS .
NEURO-TOXCDAD (CENTRAL PERFERCA) .
SSTEMA NERVOSO CENTRAL .
COAGULOPATAS (POR ASPARRAGNASA) ..
PANCREATTS AGUDA .
NECROSS AVASCULAR .
SEXUAL (FUNCN REPRODUCTVA) .
SEGUNDA MALGNDAD 0: NO 1: S
FECHA SEGUNDA MALGNDAD / / (EJ:01/12/1989)
DAGNOSTCO .
115
RECAIDA DE LEUCEIA
LIN!OBLASTICA AGUDA 2007
ematloga
*nidad ematolog!a
&del Salvador
%ra& Carolina )uerra, %ra& /ivianne 0ois, %ra& "r(ara Puga, %r& ernn ,o#asF %ra& '&Elena Ca(rera, %ra&<arina
Pe=a, %ra&'arisol *ndurraga, -.& $le#andra "arahona, Enf& '&0ea %erio
Los pacientes que presenten una recada medular precoz y tarda, recibirn tratamiento de quimioterapia basado en el
protocolo de recada de BFM infantil.
RECADA MUY
PRECOZ
Antes de los 18 meses del diagnstico.
RECADA PRECOZ Entre los 18 y 30 meses del diagnstico.
RECADA TARDA Despus de 6 meses de terminado el tratamiento de mantencin.
RECADA MEDULAR
ASLADA
Ms de 25 % de blastos en mdula sea, sin compromiso de sistema nervioso
central, testculo u otro sitio.
RECADA MEDULAR
COMBNADA
Compromiso extramedular con ms de 5% de blastos en mdula sea.
RECADA
EXTRAMEDULAR
Menos de 5% de blastos en mdula sea y compromiso de sistema nervioso central
con ms de 5 clulas en lquido cefalorraqudeo con presencia de blastos
o parlisis de nervio craneano con LCR normal
y/o compromiso testicular confirmado por biopsia.
CRITERIOS DE SELECCION
1.- Pacientes en recada medular precoz o tarda menores de 30 aos.
2.- Pacientes que hayan logrado remisin completa inicial, antes de los 30 das.
3.- Ausencia de cromosoma filadelfia, traslocacin (4;11)
4.- Se excluye pacientes en recada medular muy precoz quienes pasarn a tratamiento paliativo.
TRATAIENTO
Todo paciente debe ser hospitalizado en Unidad de Aislamiento para pacientes inmunosuprimidos
oncolgicos, de un centro acreditado para el tratamiento de leucemias agudas por PANDA.
En caso de se sepsis grave trasladar a UC.
La atencin debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado.
Catter subcutneo de insercin perifrica o con bolsillo subcutneo: Evaluar su instalacin con paciente
afebril, plaquetas >100.000 x mm
3
y RAN > 500 x mm
3
.
Los pacientes quedan catalogados en 3 grupos:
S: recada extramedular tarda
S2 recada extramedular precoz
recada medular tarda
recada combinada precoz o tarda
SA recada medular precoz
GRUPO
TERAPA
SEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
S1 ZV F1 F3 R1 R2 R1 R2 R1 R2 Z D12
S2 ZV F1 G F2 G R1 G R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 Z D24
S3 ZV F1 G F2 G R1 G R2
TRASPLANTE MEDULA
OSEA
116
D:2 12 meses mantencin
D2; 24 meses mantencin con pulsos de reinduccin
>: F1-Block
>2 F2-Block
) G-CSF
R2 R2-Block
L Radioterapia S.N.C.
L+ Fase citoreductiva
PRE!ASE
Los pacientes de los grupos S1, S2 y S3 hacen una prefase citoreductora con Dexametasona 6mg/m
2
por 5
das. Si el paciente tiene un recuento alto de leucocitos se puede iniciar con una dosis menor y prolongar este
perodo hasta 10 das. Si no se logra una citoreduccin se puede acortar esta fase y comenzar con los blocks.
Los pacientes con compromiso de SNC, durante esta fase recibe adems quimioterapia intratecal triple que se
coloca al momento de diagnstico o al da 5 y se puede prolongar esta prefase hasta 10 das.
nmediatamente despus de la prefase se contina con los blocks de acuerdo al plan de tratamiento.
Es muy importante mantener los plazos de tiempo entre los blocks.
El grupo S1 efecta block F1 y luego F2, porsteriormente 3 blocks R1 y 3 R2 alternados; sigue con la
cobaltoterapia y luego la mantencin por un perodo de 12 meses contados desde el trmino del Cobalto.
El grupo S2 efecta block F1 y luego block F2, posteriormente 4 blocks R1 y 4 R2 alternados; sigue con la
cobaltoterapia y luego la mantencin por un periodo de 24 meses con pulsos de reinduccin.
En la medida que sea posible, usar factor estimulante de colonias, despus de los primeros 3 blocks, iniciado
24 horas despus de terminado el block hasta que el recuento de granulocitos alcance 1.500 por mm
3
El grupo S3 tambin efecta, despus de la prefase, block F1 y F2; posteriormente un block R1 y un block R2
para ir a trasplante de mdula sea, si es posible.
Si no hay reales posibilidades de trasplante, el paciente debe completar 4 blocks de quimioterapia R1 y 4 R2
alternados; posteriormente cobaltoterapia y mantencin por 24 meses con pulsos de reinduccin.
Este grupo tambin debera usar factor estimulante de colonias despus de los tres primeros blocks y en la
misma forma que el grupo anterior.
El grupo S4, no efecta prefase y se inicia terapia con un block y posteriormente tres blocks S, para luego ir
a trasplante de mdula sea.
Es obligatorio el uso de factor estimulante de colonias despus de cada block.
Al igual que el grupo S3, si no es posible el trasplante, debe continuar con 8 blocks R1 R2 alternados, luego
cobaltoterapia y mantencin por 24 meses con pulsos de reinduccin.
En este grupo de peor pronstico, es muy importante la mantencin de una calidad de vida aceptable.
RESPUESTA ? REISION
REMSON COMPLETA Mileograma con < 5% de blastos, con recuperacin hematolgica y sin compromiso
extramedular.
RESPONDEDOR PRECOZ Se comprueba remisin completa despus del primer block (F1)
RESPONDEDOR USUAL Se comprueba remisin completa despus del segundo block (F2)
RESPONDEDOR TARDO Se comprueba remisin completa despus del tercer block (primer R1)
RESPONDEDOR MUY TARDO Se comprueba remisin completa despus del cuarto block (primer R2)
NO RESPONDEDOR No se logra remisin completa despus del quinto block.
CALCULO DE DOSIS DE %UIIOTERAPIA
La dosificacin EV u oral se hace segn superficie corporal: m
2
Antes de iniciar cada block se debe recalcular la superficie corporal y luego cada 1 2 meses.
Reduccin de la dosis de acuerdo a toxicidad. Si hubo riesgo y toxicidad:
En el si"uiente R: : disminuir la dosis de AraC a 60% de la total.
Mantener dosis completa de Purinetol desde el da 1 al 3.
Si corres4onde %locM R2 : Mantener dosis completa de fosfamida y Tioguanina de los das 1 al 3.
Si corres4onde %locM S : nfusin del 75% de la dosis de darrubicina en la infusin de 24 horas.
La dosis de Etopsido deben reducirse a 75%
No dar Vincri
stina del da 6.
117
%LOCO >:
E<AMENES ANTES DE INICIAR CADA %LOCO
Creatinina
Bilirrubina, Transaminasas, Electrolitos
Mielograma
Citologa de lquido cefalorraqudeo (LCR) cada vez que se hace terapia intratecal.
El block F1 debe realizarse de acuerdo a lo establecido sin respeto por los parmetros hematolgicos.
Orden
administraci!
n
Medicament
o
Dosis
Administraci!n
D$a-s.
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
1
Dexametason
a
20 mg/m
2
1 al 5 EV, dividido en 3 dosis.
2 Vincristina 1.5 mg/m
2
/da 1 y 6 EV (dosis mxima 2 mg)
3 Metotrexato
1.000 mg/m
2
/da
1
EV en infusin continua de 36 horas
1/10 de la dosis En infusin de 30 min.
9/10 de la dosis En infusin de 35,5 horas
Hidratar 12 horas antes con 3.000 cc/cm
2
de:
Solucin glucosada 5% + Bicarbonato de Sodio 2/3 M 40 a 60 mEq/lt + Cloruro de
Potasio 20 mEq/lt.K
4 Furosemida 1 amp EV
EV, 6 y 12 horas despus de iniciar el
Metotrexato.
5 Leucovorina 30 mg
A las 42, 48 y 54 hrs
de inicio del
Metotrexato
EV, segn clearence creatinina.
6
K
MTX/Citarabi
na/Dexa
intratecal
estndar para adulto Da 1
1 2 horas despus de inicio de
MTX.
7
Asparraginas
a
10.000 U/m2 Da 4
En infusin de 24 horas a pasar en
solucin fisiolgica o solucin
glucosada 5%.
* El fin es alcalinizar manteniendo pH en orina > 7,5. Si el pH es menor se debe administrar 60cc de Bicarbonato de Sodio +
40 cc de solucin glucosada al 5% en una hora. La hidratacin se mantiene hasta 48 horas despus de terminada la
infusin de Metotrexato.
TERAPIA INTRATECAL E
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
intratecal
15 mg 1
No
exceder 6
cc total de
S.F.
T, no mezclar
3 Citarabina solucin intratecal 50 mg 1 T, no mezclar
118
BLOC" !2
I,-/-+) 2:9 94>+,+9 249I1N9 24 A-,+3-.+2: H3:/F !1#
RE8UISITOS/
Es importante mantener el tiempo estipulado en el protocolo original, es decir, ciclos cada 21 das. niciar con
el siguiente hemograma:
Leucocitos > 1.500
Granulocitos > 500
Plaquetas > 50.000
Hacer mielograma para evaluar si el paciente est en remisin completa. Haya o no logrado remisin
completa, continuar al block F2, ya que esta puede obtenerse despus de este block. Si haba ms
de 5% de blastos, hacer un nuevo mielograma en la 3 semana despus del block F2.
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!
n
D$a-s.
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
2
/da 1, 2, 3, 4, 5 EV dividido en 3 dosis
2 Vincristina 1,5 mg/m
2
/da 1 EV
3 Citarabina
3.000 mg/m2 cada
12 horas
1 y 2 EV cada 12 horas, 4 dosis
4 Furosemida 1 amp EV
EV, 6 horas despus de cada
dosis de Aracytin
5 Dexametasona colirio 1 gota en cada ojo local 3 veces al da, por 3 das.
6 Vitamina B6 (Piridoxina) 150 mg/m
2
6,7,8
EV, 2 dosis cada 12 horas por
3 das.
7
Bloqueadores de los
receptores 5
8 mg ms 1 amp.
de betametasona
4 mg
1 y 2 30 min previo.
Si presenta Nistagmo o Ataxia no usar ms Citarabina por riesgo de degeneracin de clulas de
Purkinje.
8 Asparraginasa 10.000 U/m
2
5
EV, en infusin de 24 horas a
pasar en solucin fisiolgica o
glucosada al 5%
9
K MTX/Citarabina/Dexa
intratecal
Estndar, igual a
Block F1
5
* Pasar en una infusin de 3 horas en das 1 y 2 del block. Hidratar con 3.000 cc/m
2
de solucin glucosalina + Cloruro de
Potasio 2 ampollas/lt.
%UIIOTERAPIA INTRATECAL E
Secuenci
a
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
intratecal
15 mg 1 No
exceder 6
cc total de
S.F.
T, no mezclar
3
Citarabina solucin
intratecal
50 mg 1 T, no mezclar
BLOC" R1
Se inicia 2 semanas des4Des de terminado el 4rotocolo >2* ciclos cada 2: d$as&
E56menes 4re3ios&
Creatinina, Transaminasas, electrolitos, bilirrubina
Mielograma
Citologa LCR
Evaluacin cardiolgica.
119
RE8UISITOS
Granulocitos > 500 por mm
3
Plaquetas > 50.000 (si es necesario trasfundir)
Orden
administraci!
n
Medicament
o
Dosis
Administraci!
n
D$a-s.
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
1
Dexametason
a
20
mg/m
2
/da
1, 2, 3, 4, 5 EV en 3 dosis
2 Vincristina
1.5
g/m
2
/da
1, 6
EV, dosis mxima 2 mg.
(Se coloca 1 hora antes del Metotrexato)
3 Metotrexato
1.000
mg/m
2
1 EV en infusin continua de 36 horas.
Proceder igual a block F1, incluyendo Furosemida y Leucovorina. Se coloca en 1 da.
4 Citarabina
2000
mg/m
2
/da
cada 12
hrs.
5
Cada 12 horas, 2 dosis. Usar esquema de hidratacin
con 3.000 cc/m2 de solucin glucosalina, antiemticos,
furosemida y colirio de dexametasona igual que en
block F2.
5
Asparraginas
a
10.000 U/
m
2
6
EV en infusin de 24 horas a pasar en solucin
fisiolgica o glucosada 5%
Estndar. Da 1 del block, 1 a 2 horas despus de inicio de MTX.
%UIIOTERAPIA INTRATECAL E
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1
intratecal
15 mg 8,22,36,50 No
exceder 6
cc total de
S.F.
T, no mezclar
3
Citarabina solucin
intratecal
BLOC" R2
S4 -,-/-+ 2 94>+,+9 249IO49 24 ;4)>-,+2: 43 I):;:/:3: R1J /-/3:9 /+2+ 21 2G+9#
E<AMENES
Creatinina, electrolitos, bilirrubina, pruebas hepticas
Mielograma
Citologa LCR
RE8UISITOS
Granulocitos > 500 por mm3
Plaquetas > 50.000
En caso necesario, reducir dosis de acuerdo a esquema anterior.
120
Orden
administraci!
n
Medicamento Dosis
Administraci!
n
D$a-s.
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
2
/da 1 al 5 EV, dividido en 3 dosis
2 Vincristina 1.5 mg/m
2
/da 1
EV, infusin de 100 ml observacin
estricta. +esicante.
3 Metotrexato 1.000 mg/m
2
1
EV, en infusin continua por 36 horas.
(Proceder igual a block F1, incluyendo
hidratacin, Furosemida y Leucovorina)
2
/da 1 al 5
EV, nfusin por 1 hora.
(Al terminar la hidratacin alcalinizante,
continuar con solucin glucosalina +
cloruro de potasio a 3.000cc/m
2
/da hasta
el da 6.
5 Mesna
150
mg/m
2
/dosis
EV, a las 0, 4 y 8 horas de inicio de la
fosfamida.
2
/da 5
EV en infusin de 24 horas de solucin
glucosada 5%
7 Asparraginasa
10.000
U/m
2
/da
6
EV en infusin por 24 horas de solucin
fisiolgica por solucin glucosada 5%
8
MTX/AraC/Dex
a intratecal
Dosis de acuerdo a edad, en da 1. Los pacientes con compromiso de
Sistema Nervioso central reciben una segunda dosis en da 5.
Secuenci
a
Medicamento Dosis
Administraci!n SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
1
intratecal
15 mg 8,22,36,50 No
exceder 6
cc total de
S.F.
T, no mezclar
3
Citarabina solucin
intratecal
TRATAIENTO DE ANTENCION
Se efecta en los grupos S1 y S2
Se inicia 2 semanas despus de terminada la cobaltoterapia.
REQUSTOS
Leucocitos > 2.000
Neutrfilos > 500
Plaquetas > 100.000
S1 : Tiene una duracin de 12 meses despus de terminada la fase intensiva.
S2 : Tiene una duracin de 24 meses despus de terminada la fase intensiva.
Orden
administraci!
n
Medicament
o
Dosis
Administraci!n
D$a-s.
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
1 Metotrexato 20 mg/m
2
1 da a la semana por 12
a 24 meses
Oral, cada 7 das (todos los
Viernes)
2 Tioguanina 50 mg/m
2
diario
Oral, diario, siempre en horario
PM
121
RE)ULACION DE DOSIS DOSIS
Si tiene leucocitos 2.000 -3.000 100%
1.000 2.000 50%
< 1.000 0 %
Linfocitos < 300 50 %
Si tiene leucocitos > 3.000 Aumentar hasta 150%
TERAPIA DE SOPORTE
SUSTTUCON DE ELEMENTOS SANGUNEOS
Deben realizarse cuando lo requiera el paciente. En las fases intensivas se sugiere trasfundir con
Plaquetas < 10.000.
Glbulos rojos con Hb < 10g/l
SNDROME DE LSS TUMORAL
Ver protocolo LLA 96.
CUDADOS DE MUCOSA ORAL
Especialmente durante los blocks.
Aseo bucal con agua bicarbonatada y luego soluciones astringentes (Duranil, Oralgene).
Aseo cuidadoso de encas y dientes evitando lesiones. No escobillar si hay sangramientos o mucositis, en
ese caso usar slo colutorios.
Si hay lesiones abiertas se puede enjuagar con solucin 1:1:1 Maalox + Xilocana al 2% + Pantenol.
Si hay algorra extensa, rebelde a tratamiento local, se puede usar Anfotericina B 0,1 0,5 mg/k/da, EV, 7
das.
PRO!ILA&IS ? TRATAIENTO DE IN!ECCIONES
COTRIMO<ASOL
Para profilaxis de Pneumocystis carinil; adems es til para disminuir las infecciones en periodos de
neutropenia. Se usar desde el da 5 de dexametasona hasta 4 semanas despus del ltimo block.
DOSIS
Trimetoprim FORTE 1 COM, lunes, mircoles y viernes, oral; durante uno a dos aos segn recada S1 S2.
>LUCONALOL
Para prevenir infecciones por hongos. Se usar desde el da 5 de Dexametasona hasta 4 semanas despus
del ltimo block.
NEUTROPENIA >E%RIL
Se considerar febril todo adulto que tenga 2 tomas de T, axilar de 38; o bien, una toma de 38,5. Ver
protocolo NETROPENA FEBRL DE ALTO RESGO.
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
Ver indicaciones del protocolo de TMO adultos.
122
PROTOOLO DE TRATAIENTO
LEUCEIA IELOBLASTICA AGUDA 2007
Dr& (ern6n Ro7as R&
ematoonclogo
Jefe Seccin +ncolog!a
ospital Stero del ,!o
Su(Comisin
%r& ernn ,o#asF %ra& /ivianne 0ois, %ra& "r(ara Puga, %ra& '& Elena Ca(rera, %ra& <arina Pe=a, %ra&'arisol *ndurraga,
%ra& Carolina )uerra, -.& $le#andra "arahona, Enf& '&0ea %erio
Se incluir en este captulo de leucemia mieloblstica aguda (LMA) todas las leucemias no
linfoblsticas, excepto la Leucemia Aguda Promieloctica M3, la que se tratar de acuerdo a
protocolo especial.
1# CRITERIOS DE INCLUSION
Certificacin diagnstica con hemograma, mielograma e inmunofenotipo por citometra de flujo.
Pacientes 15-60 aos.
Los pacientes 60-65 aos, se discutirn caso a caso si son aptos para recibir quimioterapia intensa y
aceptan los riesgos de ella.
2# CRITERIOS DE E&CLUSION
Paciente > 60 aos
Leucemia Promieloctica aguda, LMA-M3.
Concomitancia con patologa que contraindique quimioterapia intensiva: insuficiencia renal crnica,
cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin < 50%, limitacin crnica del flujo areo
con insuficiencia respiratoria, VH (+).
3# SITUACIONES %UE DEBEN SER DISCUTIDAS CASO A CASO CON COIT@ DE @TICA
123
Descarta
Paciente testigo de Jehov debe ser evaluado adems por Jefatura de Servicio y Abogado del centro,
para definir conducta teraputica de acuerdo con paciente y familia.
Embarazo.
4# ESTUDIO INICIAL (903: 4, /4,;):9 PANDA7
Cariograma (estudio citogentico).
Biologa molecular en caso de LMA M2 y LMA M4 con eosinofilia
Estudio de hemostasis: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TTPK), fibringeno.
Perfil bioqumico con estudio de funcin renal y heptica. ncluir calcemia y fosfemia
Radiografa de trax AP y lateral.
Ecocardiograma doppler a todo paciente > 50 aos o con factores de riesgo cardiovascular o sospecha
de cardiopata.
5# TRATAIENTO
Todo paciente debe ser hospitalizado en una Unidad de Aislamiento para pacientes inmunosuprimidos
oncolgicos, de un centro hospitalario acreditado para el tratamiento de leucemias agudas por PANDA.
Catter subcutneo de insercin perifrica o con bolsillo subcutneo: Evaluar su instalacin a partir de la
fase 2 del protocolo , con el paciente afebril, plaquetas >100.000 xmm3 y RAN > 500 x mm3. Mientras no
se cuente con este catter se debe instalar va venosa central transitoria por personal mdico calificado
A# EDIDAS GENERALES
1) Reposo relativo
2) Rgimen todo cocido ms lquidos abundantes (considerar situaciones especficas)
3) Ducha diaria y una vez por semana con Clorhexidina
4) Colutorios oralgen c/6 hrs
5) Asegurar trnsito intestinal diario (Metoclopramida 10 mg c/8 hrs VO
6) Aloe vera 1 comp c/8 hrs VO Vaselina lquida estril 10 a 20 cc c/12 a 8 hrs VO lactulosa 10cc c/8
hrs VO. Si no se observan deposiciones despus de 4 das Fleet ORAL 4 cucharadas por una vez y
luego una de las medidas anteriores).
7) Suero glucosalino 3000 cc/24 hrs EV + 2 g KCL x lt + (7 amp de bicarbonato de sodio x lt si producto
calcio fsforo menor de 40)
8) Alopurinol 300 mg/da VO
9) En caso de fiebre protocolo de neutropenia febril
10) Vitamina K 1 amp/semanal EV si est con antibiticos
11) Transfusin de plaquetas si recuento < 10.000 x mm3 si no hay sangrado
12) Transfusin de glbulos rojos si Hb < 8 g/l (evaluar situaciones especiales)
13) Premeditar transfusiones con Clorfenamina 8 mg EV
14) niciar quimioterapia a la brevedad si el paciente esta hemodinmicamente estable, aunque est febril.
124
B# INDUCCION
Para todos los pacientes
Administrac
i!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones D$a
0 Ondansentrn 8 mg c/8 hrs 1 al 4
S.F.
50 ml
EV, primera dosis
30 min previo
Dauno.
2
/da 1 al 3
SG 5 % o
S.F.
250 ml
EV, 60 minutos
Proteger de la luz x
CVC
+esicante
2 Citarabina * 100 mg/m
2
/da 1 al 7
S.F. SG 5
%
500 ml
EV, infusion
continua 24 hrs
E3aluaci!n de res4uesta/
Da 28 del ciclo, si no hay blastos en hemograma, realizar mielograma.
- Si existe < 5% blastos, se considera en remisin completa (RC) y se iniciar la consolidacin al da 28 del
ciclo.
- Si la mdula del da 28 es muy hipocelular, repetir en 7 das.
- Si existe 5% a 30% de blastos se deber efectuar una segunda induccin igual a la primera.
- Si hay >30% blastos o si luego de 2 ciclos de induccin el paciente no obtiene la remisin completa se
trata de leucemia refractaria a quimioterapia considerar tratamiento paliativo con Hidroxiurea y/o
Mercaptopurina (ver hoja de manejo paciente terminal)
C# CONSOLIDACI'N

Los pacientes en remisin completa se clasificarn de acuerdo a su cariotipo en pacientes de: buen
pronstico, riesgo intermedio y de mal pronstico. Segn esto recibirn el siguiente tratamiento.
1. Cariotipo de buen pronstico (t (8;21) e inv del 16 ). Se debe administrar 3 ciclos de CTARABNA en
dosis altas, 3 gramos/m2 cada 12 hrs. ev por ciclo. Se administran, cada 4 a 6 semanas, segn
recuperacin medular (Ver Bibliografa N 13,14,15 y 16).(Consolidacin altas dosis de Citarabina)
2. Cariotipo de riesgo intermedio (cariotipo normal). Quimioterapia con citarabina en altas dosis, por 3
ciclos, igual que para grupo de buen pronostico. En menores de 35 aos, evaluar desde el inicio
posibilidad de TMO, segn recomendaciones de protocolo Panda.
3. Cariotipos de mal pronstico (cariotipos complejos, del 5q, del 7, morfologa con mielodisplasia
multilineal, citarabina en altas dosis, por 3 ciclos. (Consolidacin altas bajas de Citarabina)
4. Para pacientes entre 60 y 65 aos. Consolidar con 3 ciclos de QT, igual que en induccin, con dosis
estndar de citarabina, pero con 2 das de daunorrubicina y 5 das de citarabina. (no utilizar dosis
altas de citarabina).
C:& CONSOLIDACI'N DOSIS ALTAS DE CITARA%INA
Todos los pacientes < 60 aos
Repetir por 3 veces cada 28 das.
Cada ciclo de consolidacin requiere que el paciente se encuentre en buenas condiciones generales,
afebril con RAN >1000 x mm3 y Plaquetas > 100.000 x mm3.
125
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones D$a Smna
0 Ondansentrn 8 mg c/8 hrs 1 al 5 1
S.F.
50 ml
EV, primera dosis
30 min previo
Citarabina
1 Citarabina *
3000
mg /m
2
/ cada
12 hrs
1 al 3 1,5 9
SG 5 %
500 ml
EV, infusion en 3
hrs.
En cada ciclo de citarabina en dosis altas debe indicarse adems:
Suero glucosalino 3000 cc c/24 + 2 gr Kcl/lt EV das 1 al 5.
Furosemide 20 mg EV a las 0 y 6 hrs de iniciada cada una de las dosis de citarabina.
Piridoxina 150 mg c/12 hrs EV das 1 al 5.
Diazepam 5 mg c/ 8 hrs VO das 1 al 3.
Colirio betametasona 1 gota en cada ojo c/ 6 hrs das 1 al 5
Control diario de la marcha y nistagmo. En caso de presentarse debe procederse a la suspensin
definitiva de la citarabina.
C2& CONSOLIDACION DOSIS %A9AS DE CITARA%INA
Pacientes entre 60 y 65 aos
Repetir por 3 veces cada 28 das.
Cada ciclo de consolidacin requiere que el paciente se encuentre en buenas condiciones generales,
afebril con RAN >1000 x mm3 y Plaquetas > 100.000 x mm3.
Administraci
!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
S.F.
50 ml
EV, primera dosis 30
min previo Dauno
2
/da 1 y 2
1,
5,9
SG 5 % o
S.F. 250 ml
EV, 60 minutos.
Proteger de la luz.
Por Va venosa
central +esicante
2 Citarabina *
100
mg /m
2
/da
1 al 5
1,5,
9
SG 5 %
500 ml
EV, infusion continua
24 hrs
Mantener hidratacin de suero glucosalino 1500 cc c/24 hrs + 2 gr KCL/lt das 1 al alta.
D# ANTENCI'N
La mantencin no est indicada en la leucemia mieloide aguda por lo que no debe realizarse.

E# TRATAIENTO DE RECA$DA
1. Recada menor a 6 meses de terminado el tratamiento, el paciente queda fuera de protocolo. Solo
tratamiento con QT paliativa oral (ver mas abajo) y a cuidados paliativos.
2. Recada mayor a 6 meses de terminado el tratamiento y slo se har en pacientes menores de AJ aRos,
dado que constituyen el grupo de pacientes que se beneficia de transplante alognico donante familiar
idntico en 2 remisin completa.
126
HA
Administraci!
n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
S.F.
50 ml
EV, primera dosis 30
min previo Dauno
1
Mitoxantrona
por dia, por 3
dias
10 mg/m2 EV 1 al 3 1
SG 5 % o
S.F. 250 ml
EV, 60 minutos.
Proteger de la luz. Por
Va venosa central
+esicante
1 Citarabina *
3000 mg /m
2
/
cada 12 hrs
1 al 3 1,5 9
SG 5 %
500 ml
EV, infusion en 3 hrs.
Debe indicarse adems:
Suero glucosalino 3000 cc c/24 + 2 gr Kcl/lt EV das 1 al 5.
Furosemide 20 mg EV a las 0 y 6 hrs de iniciada cada una de las dosis de citarabina.
Piridoxina 150 mg c/12 hrs EV das 1 al 5.
Diazepam 5 mg c/ 8 hrs VO das 1 al 3.
Colirio betametasona 1 gota en cada ojo c/ 6 hrs das 1 al 5
Control diario de la marcha y nistagmo. En caso de presentarse debe procederse a la suspensin definitiva de
la citarabina.
Debe solicitarse inmediatamente estudio de HLA al paciente y los hermanos. Si cuenta con donante 100%
compatible presentar a Subcomisin de trasplante PANDA MNSAL.
!# PRO!ILA&IS ? TRATAIENTO SISTEA NERVIOSO CENTRAL
Pacientes con leucemia mieloide aguda M4 y M5 y pacientes con otros subtipos y recuento de leucocitos
superiores a 50.000 x mm3 al diagnstico deben recibir quimioterapia intratecal triple, en la induccin y cada
una de las consolidaciones, y luego al 1 y al 2 mes de finalizado el tratamiento (6 en total).
Secuencia Medicamento ? Dosis 3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones
1
Citarabina 50 mg
Metotrexato 15 mg
Betametasona 4 mg
S.F.
6 ml
ntratecal
Proteger de la luz
Administracin antes de 24
horas de preparada.
Mantener reposo en decbito dorsal o ventral por 4 horas post puncin.
Tomar muestra de LCR 20 gotas en tubo sin anticoagulante para citolgico.
G# TRATAIENTO PALIATIVO
Para mayores de 60 aos o con mielodisplasia trilineal. Se sugiere tratamiento de soporte transfusional y
quimioterapia paliativa como Hidroxiurea 500 mg 1gr/da, ms 6 Mercaptopurina 50-100 mg/da. Ver hoja de
manejo paciente terminal.
H# TRATAIENTO DE SOPORTE
127
- Glbulos rojos : para corregir anemia sintomtica, severa o sangrado, Se recomienda con
hemoglobina < 8 g/dl. Cuidado en situaciones de hiperleucocitosis, porque puede aumentar la
hiperviscocidad.
- Plaquetas : para corregir sangrados o trombocitopenia severa sin sangrado, frente a procedimientos
invasivos.
Entre 10.000 y 20.000 transfundir si hay petequias, infeccin, sangrado. Mantener reposo completo.
Entre 20.000 y 50.000 transfundir si hay sangrado activo, si debe realizarse procedimiento invasivo
(ciruga, puncin biopsica, puncin lumbar).
Hidratacin: Suero glucosalino 3.000 cc/m2 en 24 horas + 7 amp bicarbonato sodio por litro
Allopurinol 200 mg c/8 horas oral (ajustar segn funcin renal).
niciar tratamiento con Dexametasona o prednisona en forma inmediata, segn nduccin.
A& S$ndrome de lisis tumoral
Hidratacin: Solucin glucosalina 3.000 cc en 24 horas + 7 amp bicarbonato de sodio por litro.
Allopurinol 200 mg cada 8 horas oral.
Si ya se ha producido, intentar aporte de volumen y diurticos en la forma descrita, pero pensar
precozmente en hemodilisis aguda.
;& Com4romiso de SNC
- LCR > 5 clulas, con blastos demostrados en el citolgico.
- Parlisis de pares craneanos.
J& Cuidado de mucosas
Educacin permanente
Aseo bucal cuidadoso con colutorios de bicarbonato de sodio o antispticos orales, mas nistatina
500.000 U cada 6 horas y despus de cada alimentacin, y muy en especial al despertar y antes de
dormir.
Cepillado dental suave. Aseo prolijo de prtesis y encas
Antes de tomar los medicamentos orales, beber al menos medio vaso de lquidos, luego tomarlos con
lquidos abundantes.
F& Pro#ila5is de $leo intestinal* E3itar estreRimiento
Debe mantenerse el trnsito intestinal diario para evitar la proliferacin de agentes bacterianos.
Aumentar el consumo de lquidos cocidos orales diarios. Usar medicamentos orales para estimular el
peristaltismo (metoclopramida) y evacuantes suaves del tipo muclagos o jaleas.
7& Pro#ila5is in#ecci!n 4or Neumoc?stiis 7eru3eccii&
Todos los pacientes deben recibir trimetroprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol forte) 1 comprimido, tres
veces a la semana (lunes, mircoles y viernes) desde el da 21 hasta terminar la mantencin.
P& Neutro4enia #e2ril
Fiebre y neutropenia.
Pacientes con RAN <500/uL y temperatura 38.0 y 38.5C, 2 veces en 12 horas, debe iniciar tratamiento
antibitico emprico, despus de la toma de cultivos. Si la fiebre y neutropenia persiste, iniciar
tratamiento antimictico despus de 3-5 das.
Detalles del tratamiento, en captulo de neutropenia febril.
Uso de factores estimulantes de colonia.
No est indicado de rutina. Esta indicado su uso por FDA en pacientes mayores de 55 aos, por
disminuir su morbimortalidad. niciar luego de QT. En pacientes menores evaluar caso a caso.
G& Nutrici!n/
Mantener buen estado nutricional. Considerar nutricin enteral o parenteral cuando existe una prdida de
peso > 10%.
:0& Acceso 3enoso/
128
Colocar acceso venoso central transitorio, segn condiciones del paciente en la induccin,
considerando los riesgos y beneficios y colocar un catter venoso central definitivo, una vez lograda
la remisin completa con neutrfilos sobre 500 x mm3 y plaquetas sobre 100.000 x mm3.

6# SEGUIIENTO
Finalizado el tratamiento:
Control clnico con hemograma a los 30 das de finalizado el tratamiento, luego:
Desde el segundo al 5 ao, control cada tres meses con hemograma.
C6lculo de So2re3ida
Sobrevida libre de evento (SLE) los que logran la remisin completa desde la fecha del diagnstico hasta la
recada o muerte.
BIBLIOGRA!IA
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129
LA PROTOCOLO
130
DIA 8UIMIOTERAPIA
1 2 3 4 5 61 62 63 64 65 31 32 33 34 35
NOMBRE
EDAD
FCHA
SUPERFCE CORPORAL
FECHA DE NCO
RUT
FONASA
DROGA
DAUNORRUBCNA
CTARABNA
DOSIS
60 mg/m2
100 mg/m2
VIA
EV
EV
PACIENTE
NDUCCON
DIA 8UIMIOTERAPIA
7 6 5 1 4 3 2
DROGA
DAUNORUBCNA
CTARABNA
DOSIS
60 mg/m2
100 mg/m2
VIA
EV
EV
PACIENTE
CONSOLIDACION : CONSOLIDACION 2 CONSOLIDACION A
CONSOLDACN BAJAS DOSS DE CTARABNA
DIA 8UIMIOTERAPIA
1 2 3 4 5 61 62 63 64 65 31 32 33 34 35
CONSOLDACN ALTAS DOSS DE CTARABNA
DROGA DOSIS VIA PACIENTE
CTARABNA 1 g/m2 c/12 hrs EV
!ORULARIO DE REGISTRO LEUCEIAS AGUDAS
CENTRO PANDA .
NOMBRE MEDCO FCHA CLNCA .
I DEMO)RA>=A

.
RUT - .
FECHA NACMENTO / / (EJ:01/12/1989)
SEXO 0: HOMBRE 1: MUJER EDAD AOS
REGN DE RESDENCA COMUNA DE RESDENCA .
TELEFONO . - .
ANTECEDENTES DE CNCER . 0: NO 1: S
EMBARAZO ACTUAL . 0: NO 1: S
FECHA DE DAGNOSTCO (DE LEUCEMA) / / (EJ:01/12/1989)
II >ASE EN>ERMEDAD
CLASFCACN FAB .
1: M0 3: M2 5: M4 7: M6 9: L1 11: L3
2: M1 4: M3 6: M5 8: M7 10: L2 12: NO CLASFCABLE
DSPLASA TRLNEAL . 0: NO 1: S
NMUNOFENOTPO .
1: LMA 3: LLA-PRE B 5: B MADURA 7:LLA-T
2: LLA-PRO B 4: LLA COMN 6: B BFENOTPCA (T/M, B/M) 8: OTRA
CTOGENTCA .
1: NORMAL 6: t(9;11) 11: HPODPLODE (MENOR A 50)
2: NO EVALUABLE 7: 11 Q 2 3 12: HPERDPLODE (MAYOR A 50)
3: t(15;17) 8: ph(+) 13: ALT. CROM. COMPLEJA
4: t(8;21) 9: t(4;11) 14: NO ESTUDADA
5: NV 16 t(16;16) 10: t(8; 14) 15: OTRO
S CTOGENTCA ES 15:OTRA. ESPECFQUE: .
III CARACTER=STICAS AL DIA)NOSTICO
HEMORRAGA . 0: NO 1: S. NDQUE . 1: SNC 2: BUCAL 3: DGESTVA 4: PEL 5:
OTRO
FEBRE 0: NO 1: S COMPROMSO TESTCULAR . 0: NO 1: S
ADENOPATA 0: NO 1: S COMPROMSO MEDASTNO . 0: NO 1: S
ESPLENOMEGALA . 0: NO 1: S OTRO . 0: NO 1: S
HEPATOMEGALA 0: NO 1: S CD . 0: NO 1: S
COMPROMSO SNC 0: NO 1: S
I+ LA%ORATORIO
HEMOGLOBNA . . gr/dl % BLASTOS S.P. . %
BLANCOS . mm3 LDH . U/L
PLAQUETAS . mm3% % BLASTOS M.O. . %
+ TRATAMIENTO
TRATADO . 0: NO 1: S 2:PALATVO
FECHA DE NCO QUMOTERAPA / / (EJ:01/12/1989)
TRATAMENTO LLA . TRATAMENTO LMA .
LLA LMA
1: PANDA 1988 1: DAUNO/ARAC (CONSOLDACN BAJAS DOSS CTARABNA)
2: PANDA 1999 (BFM) 2: DAUNO/ARAC (CONSOLDACN ALTAS DOSS CTARABNA)
3: PANDA 2004 (BFM MODFCADO) 3:PROTOCOLO PROMELOCTCO (M3)
4: OTRO 4:OTRO
PARA TRATAMENTO:OTRO.ESPECFCAR .
FECHA DE TRMNO DEL TRATAMENTO / / (EJ:01/12/1989)
COMPLETO TRATAMENTO . 0: NO 1: S
131
+I RESULTADO TRATAMIENTO
RESPUESTA A LA PREDNSONA (BUENA RESPUESTA MENOR 1000 BLASTOS EN S P, DA 8) .
. 1: BUENA RESPUESTA 2: MALA RESPUESTA 3: RESPUESTA NO EVALUADA
1: REMSN COMPLETA 2: REMSN PARCAL 3: FRACASO 4: MORTALDAD
PRECOZ
+II COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO -NEUTROPENIA >E%RIL.
(OPCONES AL FNAL DEL TEM)
FOCO CLNCO . . S OTRO. ESPECFCAR .
GERMEN S OTRO. ESPECFCAR .
ESQUEMA ATB ANTBOTCO RESPUESTA ATB .
FOCO CLNCO
0: NO 3: ABDOMNAL 6: URNARO 9: OTRO
1: ORAL 4: PERANAL 7: PULMONAR + ABDOMNAL
2: PULMONAR 5: CUTNEO 8: PULMONAR + PERANAL
GERMEN
0: NO 3: STAFHLOCOCO AUREUS 6: PSEUDOMONAS SP
1: STREPTOCOCO VRDANS 4: E. COL 7: OTRO
2: STAFHLOCOCO EPDERMDS 5: KLEBSELLA PN
ESQUEMA ANTBOTCO
1: CEFTRAXONE-AMK 5:CEFTRAXONE-AMK-VAN 9: CEFTAZMDA-AMK-PC 13: CEFTAZMDA-
AMK-OTRO
2:CEFTRAXONE-AMK-PC 6: CEFTRAXONE-AMK-OTRO 10: CEFTAZMDA-AMK-MTZ 14: OTRO
3:CEFTRAXONE-AMK-MTZ 7: SULF-AMK-VAN 11: CEFTAZMDA-AMK-CLO
4:CEFTRAXONE-AMK-CLO 8: CEFTAZMDA-AMK 12: CEFTAZMDA-AMK-VAN
RESPUESTA ATB 1 ESQUEMA ATB
1: EFECTVO (AFEBRL A LAS 72 HRS.)
2: EFECTVA CON MODFCACONES (AFEBRL A LAS 72 HRS, CON CAMBOS O ADCN DE ANTBTCO)
3: FRACASO (FEBRL A LAS 72 HRS)
+III RECA=DA O PRO)RESI'N DE LA EN>ERMEDAD
FECHA PRMERA RECADA / / (EJ:01/12/1989)
TPO DE RECADA .
1: MDULAR ASLADA 3: EXTRAMEDULAR TESTCULAR
2: EXTRAMEDULAR SNC 4: COMBNADA (MEDULAR O EXTRAMEDULAR)
5: OTRA. ESPECFCAR
TRATAMENTO PRMERA RECADA, PANDA 2004 RESCATE .
0: NO 1: S 2:PALATVO
OTRO . 0: NO 1: S.ESPECFCAR .
(1 RECADA PROGRESN ENFERMEDAD)
1: REMSN COMPLETA 2: REMSN PARCAL 3: FRACASO 4: MORTALDAD PRECOZ
I< TRASPLANTE
TRASPLANTE PROGENTORES HEMOPOYETCO 0: NO 1: S
FECHA TRASPLANTE / / (EJ:01/12/1989)
132
< SE)UIMIENTO
ESTADO ACTUAL .
1: VVO EN REMSN COMPLETA 2: VVO CON ENFERMEDAD 3:MUERTO 4: DESCONOCDO
CAUSA DE MUERTE
1: POR LEUCEMA 2: NFECCN, EN APLASA POR Q.T.
3: HEMORRAGA, EN APLASA POR Q.T. 4: OTRO. ESPECFCAR .

FECHA DE MUERTE / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE ABANDONO / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE LTMO CONTROL / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE SEGUMENTO / / (EJ:01/12/1989)
<I CRITERIO COMUN DE TO<ICIDAD -C&T&C&. +ERSI'N 2&0* EN TRATAMIENTO DE :W LINEA
CARDOVASCULAR ( GENERAL ) .
HEPTCAS .
NEURO-TOXCDAD (CENTRAL PERFERCA) .
SSTEMA NERVOSO CENTRAL .
COAGULOPATAS (POR ASPARRAGNASA) ..
PANCREATTS AGUDA .
NECROSS AVASCULAR .
SEXUAL (FUNCN REPRODUCTVA) .
SEGUNDA MALGNDAD 0: NO 1: S
FECHA SEGUNDA MALGNDAD / / (EJ:01/12/1989)
DAGNOSTCO .
133
LEUCEIA PROIELOCITICA AGUDA 2007
Dra& M& Soledad Undurra"a S&
Jefe de Protocolo
ematloga
Jefe 0a(oratorio Citogen@tica
ospital del Salvador
%ra& Carolina )uerra, %ra& /ivianne 0ois, %ra& "r(ara Puga, %r& ernn ,o#asF %ra& '&Elena Ca(rera, %ra&<arina Pe=a,
%ra&'arisol *ndurraga, -.& $le#andra "arahona, Enf& '&0ea %erio
I# ANTECEDENTES
a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) se presenta con una incidencia de 1 a 10/100.000 hbt/ao. La Leucemia
Promieloctica Aguda (LPA) es una variedad de LMA que ha sido clasificada como M3 en la clasificacin
Franco Americo Britnico (FAB) y constituye el 10 a 15% de ellas segn la literatura internacional. Sin
embargo, ltimamente se ha descrito una mayor incidencia en poblacin latina (24,3%). En Chile no se
conoce la verdadera incidencia de esta patologa. La LPA se considera como una de las LMA de mejor
pronstico ya que una vez superado el riesgo inicial, la sobrevida era mayor que en los otros subtipos de
LMA, 35% vs. 5%, antes de la dcada de lo '90. La experiencia acumulada desde la introduccin del cido
Trans Retinoico (ATRA) determina que deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones en el diseo
de un tratamiento de primera lnea en la LPA:
L
1. Clnicamente se presenta con una alta frecuencia de mortalidad precoz (de 10 a 47% en las diferentes
series) debido a una ditesis hemorrgica que se relaciona con la trombocitopenia y consumo de
factores de coagulacin. Recientemente se ha descrito que las clulas de la LPA presentan niveles
anormalmente altos de anexinas, especialmente la anexina , lo cual aumenta la produccin de
plasmina t-PA dependiente. Estos niveles se corrigen con el uso de ATRA. Todo esto apunta a que
este podra ser el mecanismo fundamental de las complicaciones hemorrgicas en la LPA. Estos
hallazgos proporcionan nuevos argumentos para la introduccin del cido tranexmico en la profilaxis
antihemorrgica de la LPA.
2. Citogenticamente se caracteriza por una traslocacin especfica t(15;17) que se presenta en ms del
90% de los casos, en cuyo punto de ruptura en el cromosoma 15 se encuentra un gen, PML
(Promyelocytic Leukemia), y en el cromosoma 17, el gen del receptor del Acido Trans Retinoico (RAR
). A nivel molecular, la yuxtaposicin del gen PML y el gen RAR, produce un gen hbrido que codifica
para una protena quimrica PML-RAR. Esta alteracin estara directamente relacionada con la
patogenia de la LPA, ya que sera la responsable del bloqueo en el proceso de diferenciacin y muerte
celular de los precursores mieloides y que se puede revertir con cido retinoico. La sensibilidad de la
LPA al ATRA est determinada por la presencia de este gen de fusin. Por ello, la demostracin de la
anomala cromosmica y/o molecular debe considerarse un criterio fundamental para instaurar un
tratamiento especfico.
3. Los mejores resultados teraputicos, en trminos de remisin completa, sobrevida libre de eventos y
sobrevida libre de enfermedad, se han obtenido con la combinacin de ATRA y quimioterapia en la
induccin. Por otro lado, la administracin simultnea de ATRA y quimioterapia se ha demostrado ms
eficaz que su administracin secuencial. Recientemente se ha publicado el anlisis de 123 pacientes
del protocolo PETHEMA/LPA96 donde los resultados obtenidos fueron en todo similares a los del
protocolo ADA con menor toxicidad, ya que este protocolo elimina los agentes que no son antraciclinas
en la consolidacin.
4. En la era pre ATRA, aunque no se realizaron estudios aleatorios comparando distintos tratamientos de
induccin, no hubo diferencia significativa entre aquellos que utilizaron altas dosis de Daunorrubicina o
darrubicina.
5. Se ha demostrado que la persistencia de la traslocacin a nivel molecular a bajos niveles de sensibilidad
(10
-4
) tiene relacin directa con la persistencia de la enfermedad. Adems, el viraje del PCR de
negativo a positivo predice en aproximadamente 4 meses la recada clnica en el 100% de los casos.
De ah la importancia del seguimiento molecular una vez lograda la remisin completa clnica, ya que la
obtencin de la remisin molecular debe considerarse como uno de los objetivos teraputicos
principales.
134
6. Dos estudios aleatorios recientes han demostrado el beneficio de un tratamiento de mantencin con
quimioterapia y ATRA v/s no mantencin.
7. El resultado del meta-anlisis realizado por el GMEMA y PETHEMA, presentados en el ASH 1999,
confirmaron el peso pronstico independiente del recuento de leucocitos y de plaquetas en la
sobrevida libre de enfermedad (SLE), con lo cual establecieron grupos de riesgo de recada en funcin
de estos dos parmetros de acuerdo a los siguientes criterios:
Ries"o %a7o (SLE100%): Leucocitos<10x10
9
/L y plaquetas >50x10
9
/L
Ries"o Intermedio (SLE90%): Leucocitos <10x10
9
/L y plaquetas <50x10
9
/L.
Ries"o Alto (SLE70%): Leucocitos >10x10
9
/L
8. Basados en estos resultados se hizo un estudio PETHEMA/GMEMA con 134 pacientes que mostr
una disminucin de las recadas al tratar a los pacientes por grupos de riesgo. Posteriormente, basados
en esta experiencia, se dise el APL 2000 donde se introduce Ara-C en altas dosis, en la tercera
consolidacin, slo en aquellos pacientes que debutan con ms de 10.000 leucocitos/ml . A este mismo
grupo, se le agrega terapia intratecal como profilaxis en la consolidacin, debido al alto nmero de
recadas en SNC en este grupo (5%).
9. Los resultados del protocolo nacional, a pesar de haber mejorado con la incorporacin del ATRA, an
distan mucho de lo esperado segn la literatura. La mortalidad precoz es muy alta (40%), debido a
sepsis y hemorragias. El desconocimiento del manejo de la coagulopata y de las reacciones adversas
mayores, la demora en iniciar tratamiento antibitico adecuado y el retraso en iniciar tratamiento con
ATRA es lo que explica en parte que la mortalidad precoz no haya disminuido a pesar de las ventajas
antes mencionadas. Tambin tenemos un porcentaje de recadas muy alto (30%) y una probabilidad de
sobrevida muy bajo (15%) a 5 aos. Pensamos que esto tiene relacin con una dosis baja de
antraciclinas en relacin a lo publicado en la literatura y el uso secuencial del ATRA con la
quimioterapia.
Ante estos hechos, se hace necesario disear un protocolo moderno, adaptado a nuestra realidad nacional, y
destinado a disminuir la mortalidad precoz y recadas.
II# OBJETIVOS
1. Obtener registro de la LPA en Chile para conocer su verdadera incidencia y comparar con la literatura,
especialmente para ver si se comporta como "poblacin latina, segn la literatura.
2. Realizar una caracterizacin epidemiolgica, clnica, morfolgica, inmunofenotpica, citogentica y
molecular de la LPA en nuestro pas.
3. ntroducir el ATRA en forma simultnea con la quimioterapia, con el objeto de prolongar la probabilidad de
SLE en nuestro medio.
4. Estandarizar el tratamiento de las complicaciones para lograr una reduccin en la mortalidad precoz.
5. Evaluar la eficacia del tratamiento slo con Daunorrubicina y Mitoxantrona en la consolidacin.
6. Evaluar las tasas de remisin molecular despus de la consolidacin, con lo que estaramos evaluando
la eficacia del tratamiento, y luego realizar seguimiento molecular para decidir conducta teraputica en
forma oportuna.
7. Evaluar el impacto en la morbilidad y mortalidad de las medidas de profilaxis introducidas en la induccin
con respecto a Sndrome de cido Retinoico (SAR) y hemorragias ( Prednisona a bajas dosis y cido
tranexmico).
8. Evaluar Sobrevida global, sobrevida libre de eventos y sobrevida libre de enfermedad en cada grupo de
riesgo.
III# SELECCION DE PACIENTES
@ ESTUDIO INICIAL - Examen fsico completo
- Hemograma con recuento de plaquetas
- Mielograma o biopsia de mdula sea
- nmunofenotipo por citometra de flujo
- Cariograma
- Estudio molecular de t(15;17)
- Estudio de hemostasia: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina
(TTPA), fibringeno, dmero D y productos de degradacin del fibringeno (PDF).
- Perfil bioqumico con estudio de funcin renal y heptica.
- Radiografa de trax AP y lateral
- Fondo de ojo
- Estudio microbiolgico segn focos potenciales
135
@ CRITERIOS DE INCLUSI'N
Diagnstico morfolgico de M3 o M3v
Diagnstico citogentico: t(15;17), y/o presencia del reordenamiento PML-RAR. (El resultado de
estos exmenes se obtienen con posterioridad al inicio del tratamiento).
Consentimiento por escrito del paciente o familiar para ingresar al estudio.
En mayores de 70 aos, evaluacin individual de cada caso.
@ CRITERIOS DE E<CLUSI'N
Ausencia del reordenamiento PML@RAR
Contraindicacin de uso de antraciclinas
Creatinina srica > 2,5mg/dL
Bilirrubina, fosfatasas alcalinas o transaminasas > 3 veces el lmite alto normal.
IV# REGISTRO DE PACIENTES
Debern registrarse todos los pacientes con diagnstico morfolgico de LPA durante el perodo de estudio, se
incluyan o no en el protocolo, para lo cual se deber completar el formulario de registro diseado para tal fin, y
remitirlo ste a la brevedad posible por fax, correo electrnico, o correo ordinario al ministerio de salud,
Unidad de Cncer, o al jefe de protocolo.
Tel1#onoH>A</ JF@2@A;0;A;7* Email/ 4anda Zminsal&cl[ msoleusZ?aoo&com
V# TRATAIENTO
Cuando se sospecha el diagnstico, basado en la morfologa y la clnica, debe considerarse una
EMERGENCA MDCA y se debe implementar lo siguiente:
:@ Iniciar tratamiento con ATRA* sin demora&
2@ Medidas de so4orte de la coa"ulo4at$a
A@ Modi#icaci!n del tratamiento en caso de sos4eca de SAR
;@ Con#irmar dia"n!stico 4or cito"en1tica ? estudio molecular&
1# TRATAIENTO DE INDUCCION
Secu
encia
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones
-d$as.
1 Ac. Transretinico
45 mg/ m
2
/da
(30* mg/ m
2
/da)
desde da 1 Hasta
RC
mximo 60 das
-----
VO, dividido en 2
dosis da
2
bloqueadores de los
receptores 5
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
2 ,3 y 4
S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo Qt.
2
/da 2, 4, 6 y 8**
SG 5 %
S F.
250ml
EV, 60 min
Proteger de la luz
VESCANTE
4*** Dexametasona 10 mg c/12 hrs. 3 das ------- EV
5 QUMOTERAPA NTRATECAL L****
Citarabina 50 mg 1 **** En 6 cc
total de
S.F.
T
Metotrexato 15 mg 1 **** T
Betametasona 4 mg 1 **** T
*En pacientes con edad menor a 20 aos.
**En pacientes > 70 aos, se administrarn solo 3 dosis de Daunorrubicina.
*** Si GB >5000 iniciar Dexametasona segn esquema de SAR ,por tres das, o, an en ausencia de sntomas, se puede
usar prednisona 0.5mg/kg/da por 3 7 das.
**** Slo en pacientes con ms de 10.000 leucocitos al diagnstico y una vez mejorado los parmetros de la coagulopata y
recuperado de la aplasia
136
EDIDAS DE SOPORTE DE LA COAGULOPAT$A
0cido Trane56mico 100 mg/kg/da en 1.500 ml de solucin glucosalina en infusin continua, si
4laCuetas VJO5lO
G
HL o si"nos cl$nico@2iol!"icos e3identes de coa"ulo4at$a& Se suspender este
tratamiento si los recuentos de plaquetas son superiores. No se administrar en caso de hematuria.
Trans#usi!n de concentrados de 4laCuetas para mantener los recuentos por encima de 30-50xl0
9
/L
durante los primeros 10 das y concentrados de emat$es para mantener cifras de hemoglobina
superiores a 8 g/dL.
Trans#usi!n de 4lasma #resco con"elado: 10-15 ml/kg, si tiempo de protrombina < 60% y/o TTPK > 1,5
(valor normal)
Trans#usi!n de crio4reci4itados: 1 U/cada 10 kg, si fibringeno < 100-150 mg/dl. Si el paciente es de
alto riesgo, transfundir diariamente, hasta la correccin de los parmetros de coagulacin.
No deber emplearse heparina profilctica.
Control de tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (TTPK), fibringeno y dmero D,
diario hasta normalizacin.
ODI!ICACIONES DEL TRATAIENTO
El tratamiento con ATRA se podr suspender temporalmente cuando se den las siguientes complicaciones:
S$ndrome de A'6A 4SA65: Ante la aparicin de disnea, fiebre, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal
aguda, infiltrados pulmonares, derrame pleural o pericrdico, hipoxemia, hipotensin, edemas perifricos
o ganancia de peso, con presencia o no de hiperleucocitosis y de otras causas se debe sospechar la
presencia de un s!ndrome de $?,$& En tal caso se tomaran de forma inmediata las siguientes medidas:
- Sus4ensi!n tem4oral del tratamiento con ATRA.
- De5ametasona* :0 mg cada 12 h V por 3 das o hasta que el cuadro remita.
- En algunos casos es necesaria la administracin de furosemida&
Sndrome de pseudotumor cerebri( En caso de cefaleas graves con nauseas, vmitos y trastornos
visuales, especialmente en edades peditricas, a menudo es necesaria la suspensin temporal del ATRA,
iniciar dexametasona, diurticos osmticos (manitol) y recurrir a opiceos.
Hepatoto1icidad( Un aumento de la bilirrubina srica, SGOT/SGPT o fosfatasa alcalina 5 veces los
valores normales obligar a una suspensin temporal del ATRA.
Las dosis de Daunorrubicina no debern modificarse en ningn caso. En cuanto mejoren los sntomas y la
condicin clnica del paciente, lo antes posible se iniciar de nuevo el tratamiento con ATRA.
2# TRATAIENTO DE CONSOLIDACION
Se realizar un mielograma entre el da 30 y 45 del inicio de la quimioterapia. Las evaluaciones ms precoces
pueden llevar a un diagnstico errado de resistencia en aquellos pacientes en que persisten signos de
diferenciacin y/o promielocitos atpicos, lo cual no debe llevar a modificar el tratamiento, ya que
invariablemente el 100% de los pacientes con diagnstico de LPA y t(15;17) tratados con ATRA llegarn a la
RC. Una vez lograda la RC, despus de la recuperacin hematolgica (PMN>1.5xlO
9
/L y plaquetas
>100xO
9
/L), todos los pacientes recibirn tres ciclos sucesi3os de Cuimiotera4ia de consolidaci!n*
ada4tada al "ru4o de ries"o* cada A0 d$as.
2#A# PACIENTES CON RIESGO BAJO
Pertenecen a este grupo los pacientes con recuentos de leucocitos inferiores a 10x10
9
/L y de plaquetas
superiores a 50x10
9
/L.
137
PRIER CICLO DE CONSOLIDACI'N<
Secuen
cia
Medicamento Dosis
Administraci!n
-d$as.
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones
0
bloqueadores de los
receptores 5
hidroxitriptamine (5-
HT3)
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1, 2, y 3
S.F. 50 ml, +
1 amp
betametason
a
EV, 30 min previo
Qt
1 Ac. Transretinico
45 mg/ m
2
/da
(30* mg/ m
2
/da)
1 al 14 -----
VO,
dividido en 2
dosis da
2 Daunorrubicina
30 mg/m
2
/da** 1, 2, 3 y 4
SG 5 % o
S F.
250 ml
EV, 60 min
Proteger de luz
VESCANTE
* En pacientes con edad menor a 20 aos
**** Debe ser precedido por un ecocardiograma. Si LVEF < 50% (o LVFA < 30%) deber reemplazarse
Daunorrubicina por Amsa 90mg/m2/d por 3 das.
SEGUNDO CICLO DE CONSOLIDACI'N<
Secuen
cia
Medicamento Dosis
Administraci!n
-d$as.
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones
0
bloqueadores de los
receptores 5
HT3)
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1, 2, 3, 4, y 5
S.F.
50 ml
EV, 30 min previo
a Qt.
1
Mitoxantrona
NO Refrigerar
10 mg/m
2
/da 1, 2, 3 y 4
Suero
Fisiolgico o
SG 5 % 250
ml
EV, 30 minutos
Proteger de luz
IRRITANTE
2 Ac. Transretinico
45 mg/ m
2
/da
(30* mg/ m
2
/da)
1 al 14 -----
VO,
dividido en 2
dosis da
TERCER CICLO DE CONSOLIDACI'N<
Secuen
cia
Medicamento Dosis
Administraci!n
-D$as.
SueroH3olu
men
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones
0
bloqueadores de los
receptores 5
HT3)
8 mg ms 1 amp. de
betametasona 4 mg
1
S.F.
50 ml
EV, 30 min previo
Qt.
1 Daunorrubicina
60 mg/m
2
/da 1
S. F. o
G 5 %
250 ml
EV, 60 minutos
Proteger de la luz
VESCANTE
2 Ac. Transretinico
45 mg/ m
2
/da
(30* mg/ m
2
/da)
1 al 14 -----
VO,
dividido en 2
dosis da
138
1#B# PACIENTES CON RIESGO INTEREDIO O ALTO
Pertenecen al grupo de pronstico intermedio los pacientes con recuentos de leucocitos inferiores a 10x10
9
/L
y de plaquetas inferiores a 50 x 10
9
/L, y al grupo de riesgo alto los pacientes con leucocitos superiores a 10 x
10
9
/L, independiente del nmero de plaquetas.
PRIMER CICLO DE CONSOLIDACI'N/
Orden
administraci!n
Medicamento Dosis
Administraci!n
-D$as.
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones
0
bloqueadores de los
receptores 5 -
idroxitriptamine (5-
HT3)
8 mg ms 1
amp. de
betametasona
4 mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
EV, 30 min previo
Qt.
1 Ac. Transretinico 45 mg/ m
2
/da
1 al 14
-----
Oral, dividido en 2
dosis da
2 Daunorrubicina
30 mg/m
2
/da 1, 2, 3 y 4
S F.
SG 5 %
250 ml
EV, 60 min.
Proteger de la luz
VESCANTE
PROFLAXS SNC*
3*
Quimioterapia
ntratecal*
*Solo riesgo alto
Citarabina 50 mg 1y 5* En 6 cc
total de
S.F.
T
Metotrexato 15 mg 1y 5* T
Betametasona 4 mg 1y 5* T
* slo pacientes riesgo alto
SEGUNDO CICLO DE CONSOLIDACI'N<
Secuencia
Medicamento Dosis
Administraci!n
D$a
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones
0
bloqueadores de los
receptores 5
HT3)
8 mg ms 1
amp. de
betametasona
4 mg
1, 2, 3 ,4, 5 S.F.
50 ml
EV, 30 min previo
a Qt.
2
/da 1 al 14 -----
Oral, dividido en 2
dosis da
2
Mitoxantrona
NO Refrigerar
10 mg/m
2
/da 1, 2, 3 ,4, 5
S.F o
SG 5 %
100 ml
EV,30 minutos
Proteger de la luz
IRRITANTE
PROFLAXS SNC*
3*
Quimioterapia
ntratecal*
Slo riesgo
alto*
Citarabina 50 mg 1y 5* En 6 cc
total de
S.F.
T
Metotrexato 15 mg 1y 5* T
Betametasona 4 mg 1y 5* T
* slo pacientes riesgo alto
139
TERCER CICLO DE CONSOLIDACI'N<
Administraci!n
-d$as.
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
o2ser3aciones
0
bloqueadores de los
receptores 5
HT3)
8 mg ms 1
amp. de
betametasona
4 mg
1, 2
S.F.
50 ml
EV, 30 min previo
Qt.
2
/da
1 al 14
-----
Oral, dividido en 2
dosis da
2
/da 1, 2
S F. o SG
5 % 250
ml
EV, 60 min.
Proteger de la luz
VESCANTE
PROFLAXS SNC*
3*
Quimioterapia
ntratecal*
Slo riesgo
alto*
Citarabina 50 mg 1* En 6 cc
total de
S.F.
T
Metotrexato 15 mg 1* T
Betametasona 4 mg 1* T
* slo pacientes riesgo alto.
3# TRATAIENTO DE ANTENCION (I+)+ 3:9 2 *)1I:9 24 )-49*:7
+omien)a dos semanas despu3s de la recuperacin de la aplasia de la tercera consolidacin, previa
evaluacin de en2ermedad residual con biolog$a molecular de baja sensibilidad 4%:
<9
5, en m3dula sea.
Administraci!n
D$a-s.
+$a ? tiem4o administraci!n
O2ser3aciones
0 6-Mercaptopurina* 50 mg/m
2
/da
Todos los das
durante 2 aos
VO,
1hora antes 2 hrs. despus
de las comidas.
2
/sem
1 da a la
semana
durante 2 aos
VO,
1hora antes 2 hrs. despus
de las comidas.
2
/da
1 al 15
Cada
3 meses durante
2 aos
VO, dividido en
2 dosis da
3 Cotrimoxasol forte** 1 tableta/ da
3 veces por
semana durante
2 aos
VO 1 vez al da
*as dosis se ajustar=n en controles sucesivos.
** Para prevenir in2eccin por Pneumocystis +arinii
ODI!ICACIONES DEL TRATAIENTO DE ANTENCI'N
Se har control de hemograma cada 15 das y pruebas hepticas cada 30 das.
Las dosis de metotrexato y Mercaptopurina se modificarn en funcin de los recuentos celulares:
R)% entre2*J ? A*J5lO
G
HL/ Reducir dosis al 50%
R)% V2*J5lO
G
HL/ Suspender tratamiento de mantencin temporalmente.
Tambin se deber suspender transitoriamente el tratamiento si valores de transaminasas x 3 veces valor
normal y/o bilirrubina >1.5 veces valor normal. Si persiste la disfuncin heptica, reiniciar a dosis ms bajas.
Si an persiste, suspender 6MP y evaluar posibilidad de reemplazar por Ara-C en dosis bajas. (Es frecuente la
disfuncin heptica transitoria durante los ciclos de mantencin con ATRA )
140
Pacientes con estudio molecular persistentemente positivo o reca!da molecular, se considera fracaso, salen
del protocolo, y se de(en considerar para tratamiento de rescate con ?ri9ido de $rs@nico G$?+H
8B
para lo
cual se pueden contactar con el o la #efe de protocolo&
Para establecer la positividad del PML/RAR en cualquier momento tras la consolidacin, sta debe ser
confirmada con una nueva determinacin en las siguientes 2-4 semanas.
ONITORI8ACION DE PARAETROS CLINICOS ? DE LABORATORIO
Evaluacin inicial
E5amen >$sico: estado general, alteraciones hemorrgicas, fiebre, infecciones.
(emo"rama ? +(S
As4irado de m1dula !sea para estudio morfolgico, citogentico, inmunofenotpico y
molecular (mandatario para monitoreo de ERM). (Ver Apndice . para obtencin,
almacenamiento y envo de muestras).
(emostasia y coa"ulaci!n/ T. protrombina, TTPA, T. trombina, fibringeno y PDF o PDX o dmero D.
%ioCu$mica s1rica/ Glucosa, BUN, creatinina, cido rico, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina,
LDH, sodio, potasio, calcio, fsforo, protenas totales, albmina, colesterol y triglicridos.
EC) y ecocardio"ra#$a con fraccin de eyeccin cardiaca (en caso de estimarse necesario segn
clnica)
SEGUIIENTO DURANTE LA INDUCCI'N A LA REISI'N
E5amen #$sico diario, recogiendo especialmente eventos hemorrgicos.
Pesar diariamente, al menos durante la fase de hospitalizacin.
Recuentos san"u$neos diarios durante la primera semana y despus tres veces por
semana.
(emostasia ? coa"ulaci!n/ T. protrombina, TTPA, T. trombina, fibringeno y PDF o PDX
dmeros D, diario durante 1 semana o normalizacin de la coagulopata y despus 2
veces por semana.
%ioCu$mica S1rica/ Glucosa, BUN, creatinina, cido rico, bilirrubina, transaminasas,
fosfatasa alcalina, LDH, sodio, potasio, calcio, fsforo, protenas totales, albmina,
colesterol y triglicridos. Se efectuar 3 veces por semana.
As4irado de m1dula !sea/ El primer aspirado se efectuar entre el da 28 y 50 de la
quimioterapia.
EVALUACI'N PREVIA A LA CONSOLIDACI'N
E54loraci!n #$sica
(emo"rama
(emostasia ? coa"ulaci!n/ T. protrombina, TTPA, T. trombina, fibringeno.
%ioCu$mica s1rica/ Glucosa, BUN, creatinina, cido rico, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina,
LDH, sodio, potasio, calcio, fsforo, protenas totales, albmina, colesterol y triglicridos.
Ecocardio"rama/ Si LVEF < 50% ( o LVFA < 30%) deber reemplazarse Daunorrubicina por Amsa
90mg/m2/d por 3 das.
EVALUACI'N AL !INAL DE LA CONSOLIDACI'N
E5amen >$sico
(emo"rama
(emostasia ? Coa"ulaci!n
Mielo"rama para estudio morfolgico y molecular ( mandatorio para evaluar riesgo de recada). Si
resulta positivo en 2 determinaciones consecutivas separadas por 2 a 6 semanas, considerar
tratamiento con arsnico (ATO). Para esta eventualidad, contactar Dra. M. Soledad Undurraga, jefe
protocolo, LPA.
%ioCu$mica s1rica/ Glucosa, BUN, creatinina, cido rico, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa
alcalina, LDH, sodio, potasio, calcio, fsforo, protenas totales, albmina, colesterol y triglicridos.
21
Producto sin registro SP.
141
DIAGNOSTICO ? ONITORI8ACION OLECULAR
Debe realizarse al dia"n!stico* y debe repetirse para la monitorizacin de la enfermedad residual mnima
(ERM) con la siguiente secuencia:
- Al #inaliBar la consolidaci!n* despus del tercer ciclo:
Si resulta ne"ati3o, se procede a la mantenci!n&
Si resulta 4ositi3o en dos determinaciones consecutivas separadas por 2 a 6 semanas,
considerar tratamiento con ATO. Contactar Dra. M. Soledad Undurraga.
- El se"uimiento molecular 4ost@consolidaci!n se realizar en muestra de mdula sea, en funcin de los
grupos de riesgo:
- )ru4o de ries"o 2a7o: Cada 4 meses el primer ao y luego cada 6 meses el 2
ao ( + 6 determinaciones).
- )ru4o de ries"o intermedio ? alto/ Cada 3 meses el primer ao y cada 6
meses durante el 2 y 3 ao ( + 9 determinaciones)
RECOLECCION DE DATOS
Todos los formularios con los datos concernientes al diagnstico, induccin a la remisin, consolidacin,
mantencin y seguimiento debern ser debidamente completados y enviarse a la mayor brevedad por fax,
correo ordinario o correo electrnico (e-mail) a:
%ase Datos Nacional PANDA e@mail/ 4anda Zminsal&cl[ tel1#ono/ FA00;72@;7A[ >a5/ FA00J07
Mac@I3er J;:* ;X4iso o#& ;0J* Ministerio de Salud
Para consultas tcnicas dirigirse a:
Dra& M&Soledad Undurra"a S&
Ser3icio de Medicina* Secci!n (ematolo"$a* (os4ital del Sal3ador
A3da& Sal3ador AF;* Santia"o* Tel1#onoH>A< JF@2@A;0;A;7* E@mail/ msoleusZ?aoo&com
Los >ORMULARIOS que se deben enviar son los siguientes:
1. >ormulario de Re"istro, al diagnstico.
2. >ormulario de Protocolo de Tratamiento, al finalizar 3era consolidacin
3. >ormulario de Se"uimiento, cada 3 meses o en el momento de algn evento (recada, muerte)
CALCULO DE SOBREVIDA
Sobrevida libre de evento (SLE) desde la fecha del diagnstico hasta la recada o muerte por otra causa no
relacionada a leucemia.
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144
LEUCEIA LIN!ATICA CRONICA 2007
Dra& M& Elena Ca2rera C&
Dr& )uido Osorio S&
Profesor $sociado
.acultad de 'edicina *niversidad de Chile
%irector Servicio de 'edicina
ospital "arros 0uco ?rudeau
Servicio de Salud 'etropolitano Sur
E9 Coordinador 2acional P$2%$
I# ANTECEDENTES
a LLC representa el 0.8% de todos los cnceres y cerca del 30% de todas las leucemias del adulto.
La incidencia aumenta de 5.2 entre los 35 a 59 aos a 30.4 x 100.000 entre los 80 y 84 aos. Segn
informacin del MNSAL (Depto. de Epidemiologa - DSAP), en Chile durante 1996, fallecieron 44
pacientes por este diagnstico y durante 1999 (CE-10, C 91 Leucemias Linfoides) 188 personas, de ellas 37
(19,68%) fueron menores de 15 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 30 aos y la mayora de los
pacientes son mayores de 60 aos.
L
El curso clnico de la enfermedad vara enormemente entre los pacientes y la sobrevida vara desde meses a
dcadas. Por lo tanto, la habilidad de predecir el curso de la enfermedad ser de gran importancia para
considerar las opciones teraputicas. Es as como el 80% de los casos clasificados en etapas tempranas
(Binet A) al diagnstico, tendrn una sobrevida mayor a 10 aos y no se beneficiarn con un tratamiento
precoz. No existe evidencia que indique que el tratamiento de la LLC, en etapas tempranas afecte
significativamente la supervivencia. Existen marcadores pronsticos para predecir la sobrevida y qu
pacientes necesitarn tratamiento. Entre los factores pronsticos, estn el estudio citogntico, mutacin del
gen de la cadena pesada de la inmunoglobulina, expresin en el inmunofenotipo de CD38 y expresin de ZAP
70 (Tabla 1). Sin embargo, estos estudios no estn disponibles en forma rutinaria.
Factor pronstico %ueno Malo
Aberraciones cromosmicas Normal, 13q-, 12+ 11q-, 17p-
Mutacin gV H mutado No mutado
CD 38 <30% >30%
ZAP- 70 < 20% > 20%
Lipoproteina lipasa baja alta
La etapificacin en la LLC tiene an utilidad, para establecer el pronstico y decidir cundo iniciar la terapia.
En 1975, Rai y colaboradores, basados en hallazgos clnicos y hematolgicos simples, separaron en la LLC
en distintas etapas que se correlacionan con la supervivencia, en etapas -V.
En 1981 Binet y colaboradores, propusieron una nueva clasificacin basada en un mtodo estadstico
multifactorial, reduciendo los estadios a A, B y C.
En 1989 el nternational Workshop de LLC con el fin de mejorar la etapificacin de Rai, recomend un sistema
integrado segn los criterios ABC de Binet, con los de Rai (Anexo N1)
Los tratamientos mas utilizados son la quimioterapia con alquilantes, corticoides, antimetabolitos anlogos de
las purinas, combinaciones de quimioterapia, la radioterapia y, como modalidades menos frecuentes, la
esplenectoma, leucofresis, terapias biolgicas y el trasplante de mdula sea (TMO). El Clorambucil (Clb),
es la droga ms utilizada para iniciar el tratamiento. Aunque no hay estudios randomizados que hayan
comparado Clb intermitente versus administracin diaria usando dosis equivalentes, el uso en pulsos en dosis
moderadamente altas parece ms efectivo que la administracin continua en dosis bajas, resultando ms
efectivo y menos mielosupresivo e inmunosupresivo. Adems, debe considerarse una mayor facilidad en el
monitoreo del recuento leucocitario y ms conveniente para el paciente. En el 15% de los pacientes con Clb
se observan respuestas completas, en el 65% respuestas parciales. Se reducen los niveles de linfocitos en el
145
70% de los pacientes; en el 50% disminuyen de tamao las adenopatas y en el 25% de ellos se reduce la
esplenomegalia.
El FCG CLL (French Cooperative Group en Chronic Lymphocytic Leukemia), en un ensayo randomizado, que
incluye un gran nmero de pacientes catalogados en el estadio Binet A, estudi la sobrevida global con Clb y
sin tratamiento en el otro grupo. Los resultados no fueron superiores con Clb y adems como efectos
negativos, stos mostraron sobrevida corta despus de iniciada la progresin de la enfermedad y mayor
incidencia de cncer epitelial. Se han desarrollado escasos ensayos clnicos para comparar la eficacia de los
diferentes alquilantes, pero el Clb parece mostrarse superior.
La fluoro - AMP (FAMP-fludarabina) es un antimetabolito anlogo de las purinas, que corresponden al
metabolito fosforilado de 2-fluoroara-A derivado de la Vidarabina. Este compuesto es fosforilado in vivo a 2-
fluoro ATP, que inhibe la DNA polimerasa adenosina de aminasa y la ribonucleotido reductasa. La FAMP es el
nico quimioterpico como agente simple con actividad comparable y parece ser ms efectivo que las
combinaciones de quimioterapia como el CHOP, CAP o VAD.
Un gran estudio reciente ha revelado que la alta tasa de RC es dependiente de diversos factores y que la
FAMP sera el agente anti LLC ms eficaz en los pacientes refractarios. Los tratamientos con esta droga en la
LLC, pueden inducir respuestas hematolgicas completas y parciales en un 50 - 60% de los pacientes
previamente tratados y en un 70 - 90% de los no tratados. La tasa de respuesta global puede compararse
con el Clb, pero ms importante, los estudios clnicos han demostrado que el tratamiento FAMP puede
conducir a RC en pacientes con o sin tratamientos previos.
En pacientes con al menos 3 aos de seguimiento, la respuesta a la terapia y la sobrevida estn fuertemente
correlacionados con la intensidad de la terapia previa, estadio y refractariedad a agentes alquilantes. Un
anlisis de regresin logstica en un estudio, identific cuatro factores asociados a una mala respuesta con
FAMP: estadios , V Rai, terapia previa, mayor edad y niveles bajos de albmina.
El efecto dosis limitante de la FAMP es la mielodepresin. En 2/3 de los casos produce neutropenia. Por ello
se necesita monotorizacin hematolgica de infecciones y sangramientos. Aumentan la incidencia de
infecciones por grmenes oportunistas: Herpes Simplex, Herpes Zoster, Pneumocistis carinii. Tambin hay
mayor morbilidad asociada con inmunosupresin. La FAMP produce una marcada disminucin de los
linfocitos, especialmente CD 4.
Tambin se ha incorporado el uso de anticuerpos monoclonales anti CD20 y anti CD52, en pacientes
refratarios con respuestas promisorias. Sin embargo, an es una enfermedad incurable. El trasplante
autlogo no ha mostrado beneficio en estudios randomizados y el trasplante allogeneico tiene una alta
mortalidad.
II# OBJETIVO
Efectuar la terapia segn la clasificacin de grupos pronsticos.
III# DIAGNOSTICO
- Las formas de presentacin clnica son variables.
- Los criterios diagnsticos utilizados son los dados por el nternational Workshop on CLL (W - CLL).
- Linfocitosis absoluta mayor de 10 x 10 9/L en sangre perifrica, al menos persistente por 4 semanas.
- nfiltracin por linfocitos en mdula sea >30%.
- Clonalidad de los linfocitos determinado por inmunofenotipo, con coexpresin de CD19/CD5.
Morfolgicamente, estas clulas son linfocitos pequeos de aspecto maduro, presencia de restos
nucleares y menos de 10% de prolinfocitos (linfocitos ms grandes con ncleos).
Un grupo de pacientes presenta una variante intermedia entre LLC y Leucemia Prolinfoctica llamada LLC/LP,
en los que el porcentaje de prolinfocitos est entre un 10 y 50%.
El grupo de trabajo del NC Sponsored CLL, Working Group disminuy la linfocitosis sangunea a >5 x 10 9/L
cuando ambos estn presentes.
146
Sin embargo, como la linfocitosis sangunea y medular estn directamente correlacionadas, muchos pacientes
con recuento absoluto de linfocitos perifricos con valores entre 5 x 10 9/L y 10 x 10 9/L presentan menos de
30% de infiltracin linfocitaria medular.
El dia"n!stico de LLC descansa en la demostracin de clonalidad con coexpresin de CD/19/CD 5 por LB
y/o exceso clonal de expresin dbil de cadenas Kappa o Lambda en la membrana de los LB: Kappa: Lambda
> 6;1 Lambda es a Kappa: > 2:1.
IV# E&AENES
- Hemograma, VHS, mielograma, biopsia medular, biopsia ganglionar, indicada cuando el recuento de
leucocitos es menor de 10 x 10
3
/L o la morfologa de los linfocitos es caracterstica.
- nmunofenotipo por citometra de flujo, score 4-5 puntos: CD5+, CD23+ FMC7 -, CD22 dbil y cadena
liviana Kappa w o Lambda dbil.
- Tcnica de ampliacin por reaccin de polimerasa en cadena (PCR).
- Estudio citogentico en mdula sea (cariograma).
- Electroforesis de protenas, cuantificacin de inmunoglobulinas.
- Test de Coombs directo
- Radiografa de trax
- LDH, uricemia, ferremia
- Estudio hemostasia
- Estudio funcional heptico
- Estudio funcional renal.
- Evaluacin y tratamiento odontolgico.
V# TRATAIENTO
Las pautas actuales de tratamiento se basan en el conocimiento del grupo clnico (BNET - RA), que se ha
determinado en el paciente y en algunas de las indicaciones precisas, ms arriba mencionadas.
)ru4o cl$nico %inet A -Rai 0@ I@ II.* %inet % -Rai I o II. asintom6ticos: no tratar. Controlar cada 3
meses. Un recuento linfocitario elevado no es indicacin de iniciar terapia. La supervivencia en este grupo
es excelente sin terapia.
Las indicaciones habituales para iniciar la terapia son las siguientes:
1. Si sobreviene stress psicolgico por ser portador de una leucosis.
2. Si aparece progresin de la enfermedad: crecimiento ganglionar o esplnico, o duplicacin del recuento
linfocitario absoluto en menos de 6 meses.
3. Presencia de sntomas sistmicos (baja de peso superior al 10%, diaforesis, fiebre inexplicable, anorexia).
4. Formaciones linfoides que produzcan obstruccin, malestar o desfiguracin.
5. nsuficiencia medular progresiva con anemia y/o trombocitopenia, anemia hemoltica autoinmune o
trombocitopenia inmune.
6. nfecciones recurrentes.
7. Transformacin prolinfoctica o sndrome de Richter.
8. Pacientes clasificados inicialmente en alto riesgo.
Se inclu?e 4acientes asta los P0 aRos
)ru4o cl$nico %inet % -Rai I ! II. sintom6ticos&
Administrar: Clorambucil: 0,5 mg/Kg por 5 das (ingerir 30 a 60 min antes de las comidas)
Frecuencia de administracin: cada 21-30 das. El tratamiento se suspende una vez que el problema que
provoc su iniciacin es controlado.
Allopurinol 300 mg/da p.o. por 20 das, en caso de recuentos linfocitarios elevados o enfermedad voluminosa.
Agregar Prednisona: 80 mg p.o. por 5 das, solo en casos de complicaciones autoinmunes.
El tratamiento reduce el tamao de las adenopatas, bazo e hgado; disminuye el recuento linfocitario,
llegando a veces a rango normal.
El mielograma y la biopsia de mdula sea muestran disminucin de la infiltracin linfocitaria, siendo
excepcional la remisin completa.
Tiempo aproximado de tratamiento: 1 a 2 aos.
147
)ru4o cl$nico %inet C -Rai III ? I+.
Administracin de tratamiento discontinuo:
Clorambucil: 15 - 30 mg/m
2
/ p.o., por 5 das (ingerir 30 a 60 min antes de las comidas).
Frecuencia de administracin: cada 14 - 21 das. El tratamiento se suspende una vez que el problema que
provoc su iniciacin es controlado.
Allopurinol 300 mg/da p.o. por 20 das, en caso de recuentos linfocitarios elevados o enfermedad voluminosa.
Agregar Prednisona: 80 mg p.o. por 5 das, s!lo en casos de complicaciones autoinmunes.
Tiempo aproximado de tratamiento: 1 a 2 aos.
Si no hay resultados:
En la en#ermedad a"resi3a* re#ractaria al cloram2ucil o en reca$da* o menores de J0 aRos con
en#ermedad a"resi3a en :S l$nea* administrar:
>ludara2ina/
J ! F ciclos cada 2P d$as&
Secuencia Dro"a Dosis
Administraci!n
Soluci!
n
+$a
tiem4o
Administraci!n
D$a
0
bloqueadores de los
receptores 5
HT3)
8 mg ms 1 amp.
de betametasona
4 mg
1 - 5
S.F.
50 ml
30 min antes de su
administracin diaria
1***
Fludarabina
o
Fludarabina
25 mg/m
2
/da
o
40 mg/m2
1 al 5
S. F.
250 ml
EV, 30 min
1 al 5 -------
Oral, despus del
desayuno
2 Cotrimoxasol forte** 1 tableta/ da
3 veces por semana durante
2 aos
VO 1 vez al da
Uso de cotrimo5aBol #orte 1 comprimido Lunes, Mircoles y Viernes durante 1 ao, desde el inicio de la
fludarabina, como profilaxis de infecciones oportunistas.
En caso de mielosupresin importante, otra alternativa es usar un esquema de fludarabina por 3 das en vez
de 5.
Si no hay respuesta indicar 6 ciclos CHOP y 6 ciclos COP. (ver esquema en Linfoma no Hodgkin indolente).
En la anemia hemoltica autoinmune y prpura trombocitopnico de igual naturaleza, utilizar el esquema
de administracin continua.
1. Clorambucil: 0,1 mg/kg/da p.o. por 3 - 6 semanas(ingerirlo en la noche para disminuir nuseas)
segn tolerancia; dosis de mantencin: 2 mg/da.
2. Si presenta nuseas metoclopramida 1 tableta antes del desayuno.
3. Prednisona: 80 mg/kg p.o. por da, por tres semanas y luego descender progresivamente.
Los 4acientes en "ru4o C con es4lenome"alia m$nima o sin adeno4at$as* con i4eres4lenismo/
Radioterapia esplnica: 100 Gy por semana hasta un total de 1000 Gy.
Nota: El uso de fludarabina est contraindicado en casos de anemia hemoltica autoinmune, ya que
puede exacerbarla.
VI# CRITERIOS DE RESPUESTA
Con la ayuda de la estandarizacin el W CLL y el National Cancer nstitute (NC) Sponsored Working Groups,
defini los criterios de respuesta al tratamiento en la Remisin Completa (RC), Remisin Parcial (RP),
Enfermedad estable (SD) y Enfermedad Progresiva (PD). Estos criterios se presentan en el Anexo 2. De
hecho, todos estos criterios definen remisin clnica ms que RC, lo cual parece muy difcil de obtener y
valorar. La citometra de flujo y el uso simultneo de los marcadores CD19/CD5, exceso clonal K y anlisis de
PCR pueden documentar la presencia de enfermedad residual. La relacin CD19/CD5 normal es la siguiente:
en sangre perifrica: <25% y en mdula sea: <15 %, sobre estos valores significa enfermedad residual.
148
TRATAIENTO DE SOPORTE
Transfusiones de glbulos rojos con hemoglobina <8 g/dl
Vacuna anti pneumoccica en casos de hipogamaglobulinemia severa.
Administracin de gamaglobulina: 400 mg/kg peso intravenosa cada 3 semanas. Parece reducir la
frecuencia de infecciones severas, en pacientes con hipogamaglobulinemia por debajo del 50% del lmite
inferior de los valores normales o con historia de infeccin bacteriana importante.
VII# SEGUIIENTO
Durante el 1 ao y a permanencia control cada cuatro meses con hemograma.
Segn necesidad control inmediato.
ALGORITO LEUCEIA LIN!CTICA CR'NICA
149
Grupo Binet A Grupo Binet B y C
Estables, Continuan en
Observacin estricta
Estables, seguimiento
Fludarabina
Estables, seguimiento Si hay progresin o
recada
CHOP - COP
Si hay progresin o
recada
Si hay progresin o
recada
Confirmado el Diagnstico de Leucemia
Linftica crnica (LLC)
Observacin estricta Clorambucil
BIBLIOGRA!IA
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150
>ORMULARIO DE RE)ISTRO DE DATOS LEUCEMIA LIN>ATICA CRONICA& -LLC Y :GGG.
Paciente \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ edad \\\\\ #ica\\\\\\\\\
>eca a4ro5imada comienBo de la en#ermedad \\\\\\\\\\\\
SINTOMAS , SI)NOS INICIALES E<AMEN >ISICO -es4eci#icar.
ausente = 0; presente = 1 ausente = 0; presente = 1
Adenomegalia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
C.E.G.
Sndrome anmico
Fiebre
Baja de peso
nfecciones
Prpura
Otros (especificar)
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
LABORATORO: (normal 0; patolgico 1) (especificar prueba alterada)
HEMOGRAMA ( fecha........) Hb _____g/dl ______Leucocitos _____/L. Linfocitos is % ____
Linfocitos absoluta _______mm
3
Plaquetas _____________/mm
3
________ VHS__________________________
Linfocitosis medular _______________________________ Otros hallazgos_____________
__________________________________________________________________________
Estudio citoqumicos PAS _________________ Fosfatasas cidas ___________________
Betaglucoronidasa ________________________
Biopsia medular: patrn Nodular ntersticial Mixto Difuso
N fecha
Biopsia ganglionar
N fecha
nmunofenotipo por citometra de flujo: __________________________________________
_________________________________________________________________________
por: _____________________________________________________________________
cariograma: _______________________________________________________________
ELF Protenas ____________________________________ EFP ___________________ gG gA gM
Poblaciones linfocitarias _____________________________________________________
PPD _______________________ DNCB _____________________ Otros _____________
Tests de Coombs _________________________ Grupo sanguneo __________________
Linfografa _______________________________________________________________
Radiografa de Trax _______________________________________________________
LDH ___________________________ Uricemia Ferremias
CTEF __________________________ % Sat. Tf.
Estudio Hemostasia ________________________________________________________
Estudio funcional heptico ___________________________________________________
Estudio funcional renal ______________________________________________________
Otros ____________________________________________________________________
ESTADO CLNCO (recuadrar lo que corresponda)
A ( 0 ) B ( ) C ( V)
TRATAMENTO (recuadrar)
- No se trata - Clorambucil (dosis = ) -Clorambucil + Prednisona (dosis = )
- ciclofosfamida (dosis = ) - Clorambucil + ciclofosfamida (dosis = )
- Fludarabina (dosis = ) - CHOP (dosis = )
- radioterapia _________________________________ esplenectoma (fecha _______ )
RESPUESTA TERAPEUTCA (recuadrar)
RC RP EE EP
TOXCDAD TERAPEUTCA: 0 1 2 3 4
T9
DURACON RESPUESTA: fecha RC _________ fecha recada _________tiempo ______
TEMPO TOTAL DE EVOLUCON:
Meses _____________ semanas ______________ das _______________
OBSERVACONES
Mdico responsable:
151
CRITERIOS DE RESPUESTA EN LLC
TIPO DE RESPUESTA CRITERIOS I]CLL CRITERIOS NCI
RC Ausencia de evidencia de enfermedad Ausencia de linfoadenopatas, hepatomegalia,
esplenomegalia o sntomas constitucionales.
Recuentos sanguneos normales: neutrfilos >
1.5 x 10
9
/L, plaquetas > 100 x 10
9
/L, Hb > 11
g/dL, linfocitos < 4.0 x 10
9
/L.
Biopsia mdula sea: celularidad normal.
Linfocitos < 30%.
RP Cambio desde Estadio C a A B; o desde
Estadio B a A.
50% reduccin en linfocitosis sangunea y 50%
de reduccin en linfoadenopatas y/o 50% de
reduccin en esplenomegalia y/o
hepatomegalia. Neutrfilos > 1.5 x 10
9
/L 50%
de mejora sobre el punto de partida; Hb > 11
g/dl 50% mejora del valor.
EE No hay cambios en el Estadio de la
enfermedad
No hay RC, RP ni EP
EP Cambio desde Estadio A a B C, o de B
a C.
Al menos uno de los siguientes: > 50% de
aumento en el tamao de al menos 2
adenopatas o nuevas adenomegalias; > 50%
aumento de la esplenomegalia o
hepatomegalia o aparicin de ellas si no
estaban presentes; transformacin a histologa
agresiva (Richter prolinfoctica); > 50%
aumento del nmero absoluto de linfocitos
circulantes.
LEUCOSIS LIN>ATICA CRONICA& CLASI>ICACIONES K
ESTADO
RA (1975)
Caractersticas
Binet e nternational
Workshop en CCL (1981)
Caractersticas
hematolgicas
Hallazgos clnicos Estadio
RA (1987)
Estadio
0 Linfocitosis absoluta Sangre
perifrica (>15x10
9
/L) y
mdula sea (> 40%)
Hb > 10 g/L
Plaquetas > 100 x 10
9
/L
< 3 reas
comprometidas
A Bajo riesgo
Linfocitosis absoluta con
linfoadenopata.
> 3 reas
comprometidas
B Riesgo
intermedio
esplenomegalia y/o
hepatomegalia.
anemia (Hb<11Hg g/L Hto <
33%)
Hb < 10
Plaquetas < 100 x 10
9
/L
0 - 5 reas C Alto riesgo
V Linfocitosis absoluta con
trombocitopenia (plaquetas <
100 x 10
3
/L)
Modificado de: Santoro A. Chronic Lymphocytic Leukemia. En: Bonadona G. Robustelli Della Cuna G.
Handbook of Medical Oncology. Milano: Masson, 1988:766.
152
LEUCEIA IELOIDE CRONICA 2007
Dr. Denis Surez
ematlogo
*nidad de +ncohematolog!a
& %r& Stero del ,!o
Dra& Maria Elena Ca2rera C&
Encargada Protocolo
ematloga
Jefe de Seccin ematolog!a ospital del Salvador
Profesor $sociado
.acultad de 'edicina *niversidad de Chile
Dr& )uido Osorio S& ematlogo
Prof& $sociado .acultad de 'edicina *niversidad de Chile
E9 Coordinador 2acional P$2%$,BIIJK8666
& "arros 0uco ?rudeau,
Su(comisin
%r& %enis Surez ematlogo *nidad de +ncohematolog!a & %r& Stero del ,!oF Enf& '& 0ea %erio *nidad de Cncer
'12S$0, -.&$le#andra "arahona Comisin .armacia P$2%$, %ra& 'arisol *ndurraga, Jefe 0a(oratorio Citogen@tica & %el
Salvador
I# ANTECEDENTES
a Leucemia Mieloide crnica (L.M.C) constituye alrededor del 15% de las leucemias del adulto, con
una mortalidad de 1,5 por 100.000 habitantes. Segn informacin del MNSAL (Depto.
Epidemiologa DSAP), la tasa de mortalidad anual en Chile por LMC es de 70 pacientes. La edad
de mxima incidencia est entre los 40 y 60 aos, aunque el 10% de los casos ocurre en pacientes
de 5 a 20 aos de edad.
L
La sobrevida de pacientes con LMC con las terapias convencionales de quimioterapia, es de 3 a 5 aos.
Estos tratamientos no tienen efecto sobre el dao citogentico ni previenen la progresin a crisis blstica. La
nica alternativa teraputica que puede producir curacin es el trans4lante alo"1nico de mdula sea. Este
procedimiento produce "curacin y logra sobrevida de 50-55% a 10 aos. Sin embargo, slo una pequea
proporcin de pacientes pueden beneficiarse de l, ya que se requiere ser menor de 40 aos y tener un
donante familiar histocompatible.
El tratamiento de la fase crnica de la L.M.C. inclua el uso de al#a inter#er!n -IN>., en dosis de 5
millones/m
2
diario por 2 aos. Produce remisin hematolgica en 80% de los casos y remisin citogentica en
25%. El tiempo medio para lograr respuesta hematolgica es de 6-7 meses y respuesta citogentica de 12-17
meses. La sobrevida media es de 5-7 aos. El mayor inconveniente es la considerable asociacin con efectos
adversos y deterioro notable de la calidad de vida, a estas dosis e incluso a dosis menores. La combinacin
de NF y Citarabina tiene una leve mejor sobrevida que el NF solo.
El tratamiento quimioterpico convencional estaba basado en el uso de la (idro5icar2amida que inhiba
directamente la sntesis de DNA como resultado de su efecto inhibidor sobre la ribonucleotido reductasa,
produciendo la muerte celular en la fase S. La sobrevida media de los pacientes tratados con
(idro5icar2amida es de 4-5 aos.
Sin embargo, el desarrollo de la molcula ST 571, Imatini2 -)li3ec. revolucion el tratamiento de la LMC.
Esta droga inhibe la actividad de la protena tirosina kinasa, producida por las clulas leucmicas portadoras
del gen Bcr-Abl, consecuencia de la traslocacin (9;22). La tirosina kinasa produce excesivas seales de
transduccin, estimula al ncleo a dividirse y por ende, aumenta la proliferacin del compartimiento mieloide,
dando origen al cuadro leucmico. Esta droga produce detencin del crecimiento y apoptosis de las clulas
hematopoyticas que expresan Bcr-Abl.
Los resultados de estudios fase dieron la pauta para la aprobacin del imatinib por la FDA en Mayo de 2001.
Las indicaciones de su aprobacin fueron inicialmente para la fase crnica resistente a NF, fase acelerada y
crisis blstica. Sin embargo, debido a la observacin de remisiones citogenticas, se plante la indicacin de
153
su uso en 1 lnea, para pacientes con diagnstico reciente de LMC que no disponen de donante
histocompatible. El estudio RS compar el uso de imatinib con interfern + bajas dosis de citarabina en 1.106
pacientes recin diagnosticados con fase crnica de Leucemia Mieloide Crnica. Los resultados actualizados
a 60 meses, en Julio 2006, mostraron que la superioridad del imatinib sobre el interfern + citarabina, se
mantena, tanto en respuesta hematolgica (95% vs 55%), remisin citogentica completa (76% vs 15%) y
sobrevida libre de progresin a crisis blstica a 19 meses de 97% vs 91% (p<0.0001). La progresin a fases
mas avanzadas fue slo de un 2% anual. Tambin fue mejor en tolerancia, toxicidad y calidad de vida. Ms
an, la respuesta molecular fue significativamente mejor, con una tasa de remisin molecular completa,
reduccin de > 3 log del nivel del transcripto BCR/ABL a 12 meses, de 40% vs 2%.
Por el momento no es posible suspender la terapia con imatinib.
El uso de matinib produce remisin hematolgica completa alrededor de las 4 semanas de iniciado el
tratamiento y remisin citogentica desde los 6 meses de iniciado el tratamiento, la que llega a un mximo de
respuesta alrededor de los 12 meses y remisin molecular a los 18 meses.
Los e#ectos ad3ersos ms frecuentes del imatinib (1.4 -3.3%), son generalmente leves a moderados:
nusea, vmitos, calambres musculares, edema y diarrea. Menos frecuentes: cefalea, rash cutneo,
alteraciones de las pruebas hepticas, hemorragia digestiva y mielosupresin. Esta ltima es ms comn al
inicio de la terapia y en las fases aceleradas y crisis blstica. Cuando se produce neutropenia severa, se
recomienda suspender la terapia hasta la recuperacin de la neutropenia y reiniciar con igual dosis, en vez de
reducir la dosis, para evitar aparicin de resistencia. La evaluacin de los resultados del uso del imatinib a
Julio 2006, con alrededor de 5.000 pacientes tratados es el siguiente:
Inter#eron Imatini2 Imatini2 Imatini2 Imatini2
>ase
cr!nica
>ase
cr!nica
:S l$nea
>ase cr!nica
re#ractaria a
(?drea
>ase
acelerada
Crisis 2l6stica ?
LLA@PT
Res4uesta
ematol!"ica
Com4leta -E.
70-80 98 95 69
Mieloide: 31
Linfoide y LLA-Ph+:
27
Res4uesta
cito"en1tica
ma?or -E.
10-25 87 60 24 16
Res4uesta
cito"en1tica
com4leta -E.
7 76 41 17 7
II# OBJETIVO
En personas beneficiarias del sector pblico:
Procurar la curacin de los pacientes jvenes con donante histocompatible en el
primer ao de la fase crnica, con trasplante de mdula sea.
Lograr remisin citogentica completa o mayor en aquellos tratados con imatinib, que estn en fase crnica
en 1 lnea o crnica resistente a Hydroxicarbamida o fase acelerada de la LMC.
III# RE%UISITOS DE INGRESO AL PROTOCOLO
1 Edad 15-75 aos.
2 PS V 2
3 Evaluacin odontolgica: Revisin de cavidad bucal, defocar y sellar.
4 Pacientes Ph (+) o Ph (-) pero Bcr-Abl (+), en fase crnica o crnica refractario a hidroxiurea.
5 Pacientes Ph (+) en fase acelerada:
- > 10 y <30% blastos en sangre perifrica (SP) o mdula sea (MO)
- < 30% blastos + promielocitos en SP o MO
- > 20% basfilos en SP o MO.
- Trombocitopenia < 100.0 x10
9
, sin relacin a terapia.
- Esplenomegalia > 10 cm BRC, al menos en 2 ocasiones con 4 semanas de diferencia o aumento
de tamao > 50% en 4 semanas.
154
Se excluirn los portadores de las siguientes situaciones clnicas:
- PS >3 (>50% en cama)
- Cardiopata severa
- Enfermedad psiquitrica
- Calcemia mayor de 12 mg/dl
- Bilirrubina >1.5 veces valor normal
- SGOT y SGPT > 3 veces el valor normal
- Embarazo o lactancia
- Neoplasia anterior
- Creatinina >2 mg/dl
CRISIS %LASTICA/ > 30% blastos en S.P. o M.O.
IV# ESTUDIOS
1. Exploracin fsica: control con hematlogo: Valoracin de la esplenomegalia y hepatomegalia.
2. Exmenes complementarios :
Hemograma con recuento de plaquetas (RPL).
Deshidrogenasa lctica
Pruebas de funcin heptica y renal
Mielograma
Biopsia de cresta iliaca
Estudio citogentico y molecular por PCR de la t(9;22)
V# TRATAIENTO
>ase cr!nica/
1. Tras4lante allo"eneico en menores de 40 aos con donante familiar histocompatible (ver protocolo
de transplante de progenitores hematopoyticos).
2& Imatini2 en menores de 40 aos sin donante histocompatible y entre 40-75 aos con PS 1 y sin
patologas asociadas. Dosis 400 mg/da en ayunas con un vaso de agua grande, en forma indefinida,
mientras exista respuesta. Allopurinol 300 mg/d, durante los primeros 15 das. El tratamiento se
suspende transitoriamente si aparece neutropenia < 500 x mm
3
y se reinicia con igual dosis si el RAN
> 1.000 xmm
3
. Se recomienda suspender la droga hasta la recuperacin del recuento de neutrfilos,
y no reducir la dosis de imatinib, para evitar aparicin de resistencia.
Si no se obtiene respuesta citogentica completa a los 12-18 meses, aumentar la dosis de imatinib
600 mg, control a los 6 meses, si no se logra, aumentar a 800 mg/da.
A& (idro5icar2amida 1,5 a 2,0 gr vo/da, en mayores de 75 aos. Se mantendr una dosis de 0,5-1
gr/da, hasta lograr recuento leucocitario menor de 10.000/mm
3
y plaquetas mayor de 100.000/ mm
3
.
;& Dasatini2 75 mg vo cada 12 horas. Su uso est indicado en casos seleccionados refractarios a
imatinib, segn los criterios de respuesta antes mencionados.
>ase cr!nica resistente a (idro5icar2amida ? #ase acelerada/
:&@ Imatini2 400 mg al da en fase crnica y 600 mg/da en fase acelerada, en ayunas con un vaso de
agua grande, en forma indefinida, mientras exista respuesta. Allopurinol 300 mg/d, durante 15 das.
El tratamiento se suspende transitoriamente si aparece neutropenia < 500 x mm
3
y se reinicia con
igual dosis si el RAN > 1.000 xmm
3
. Se recomienda suspender la droga hasta la recuperacin del
recuento de neutrfilos, y no reducir la dosis de imatinib, para evitar aparicin de resistencia.
Si no se obtiene respuesta citogentica completa a los 18 meses, aumentar la dosis de imatinib 600
mg, control a los 6 meses, si no se logra, aumentar a 800 mg/da.
Si no hay respuesta, asociar 6 mercaptopurina 50-100 mg/da o citarabina 33 mg/da va subcutnea.
Crisis 2l6stica/
Tratamiento paliativo.
155
VI# EVALUACION
1. Control con hematlogo tratante con Hemograma semanal el 1 mes y cada 15 das, el 2 y 3 mes y
luego control mensual.
2. Pruebas de funcin heptica y renal cada 15 das, el 1 al 3 mes y luego cada 3 meses.
3. Estudio citogentico de control a los 6, 12 meses, 24, 36 y 48 meses para evaluar tipo de remisin.
4. Estudio molecular anual.
CRITERIOS DE RESPUESTA<
Remisi!n ematol!"ica com4leta -R(C.
Reduccin del recuento de leucocitos <10.000 x mm
3
y plaquetas < 450.000 x mm
3
, mantenido por al menos 4
semanas, mdula sea < 5% blastos, desaparicin de la esplenomegalia.
Se considera tambin RHC en caso que la fase acelerada, retorne a fase crnica.
Remisi!n ematol!"ica 4arcial -R(P.
Reduccin de ms del 50% del recuento de leucocitos, hemoglobina normal pero falla en normalizar
completamente recuentos en SP y MO, disminucin de la esplenomegalia en > 50%.
Remisi!n Cito"en1tica
Est determinada por el porcentaje de clulas en metafase Ph+ en mdula sea, al analizar 20 clulas.
Com4leta 0% clulas Ph+ Ma?or: 0-35% (incluye completa y parcial)
Parcial 1 35 %
Menor 36- 65 %
Mnima 66- 95 %
Nula 96-100 %
Un panel de expertos de la Red Europea de Leucemia, public el ao 2006 las recomendaciones para la
evaluacin de los pacientes que reciben imatinib.
Se considera una 2uena res4uesta al tratamiento con Imatini2 si se cum4len los si"uientes o27eti3os/
1. Remisin hematolgica antes de 3 meses.
2. Remisin citogentica completa a los 6 meses de tratamiento.
3. Remisin citogentica mayor al ao de tratamiento.
4. Reduccin > 3 log seal BCR/ABL por PCR a los 12-24 meses.
Se considera un #racaso o una res4uesta su2o4tima al tratamiento con Imatini2 si se cum4le lo
si"uiente/
Tiem4o de tratamiento >racaso Res4uesta su2o4tima
3 meses Sin RHC Respuesta parcial
6 meses RH parcial y sin RCg RCg parcial
12 meses RCg parcial (ph+>35%) RCg menos que completa
18 meses RCg menos que completa RM menos que mayor
Cualquiera Perdida RHC o Cg. Perdida RM
RHC, remisin hematolgica completa; RCg, remisin citogentica, RM, remisin molecular.
CRITERIOS DE REOCI'N DEL PROTOCOLO
1) Desarrollo de crisis blstica mieloide o linfoide: > 30% de blastos en SP o MO.
2) Desarrollo de enfermedad extramedular.
3) ncremento progresivo del recuento de leucocitos en relacin al nivel de ingreso al protocolo, en un
perodo mayor de 6 semanas.
4) Desarrollo de efectos adversos severos.
156
VII# SEGUIIENTO
Control hematlogo con hemograma cada dos meses y estudio citogentico y molecular anual desde el
segundo ao, de 4or 3ida.
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11. Nh Guilhot F; on behalf of the RS study group. Sustained durability of responses plus high rates od cytogenetic
responses result in long-term benefit for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia (CML-CP) treated
with matinib (M) therapy: update from the RS study. Session type: oral session. Abstract N 21. Blood 2004; 104:
issue 11. 21 Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid
leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006 ;108 :1809-
1820.
12. Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al. Frequency of mayor molecular responses to imatinib or interferon alfa plus
cytarabine in newly diagnosed patients with chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2003; 349: 1423-1432.
13. Hasford J, Pfirmann M, Hochhaus A. How long will chronic myeloid leukemia patients treated with imatinib
mesylate live? Leukemia 2005; 19: 497-499.
14. Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia:
recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006 ;108 :1809-1820.
15. Hochhaus A , Kantarjian HM, Baccarani M, Lipton JH, Apperley JF, Druker BJ, Facon T, Goldberg SL, Cervantes F,
Niederwieser D, Silver RT, Stone RM, Hughes TP, Muller MC, Ezzeddine R, Countouriotis AM, Shah NP: Dasatinib
induces notable hematologic and cytogenetic responses in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of
imatinib therapy. Blood. 2007 Mar 15;109(6):2303-9

157
!LUJO DE DECISIONES UNA VE8 CON!IRADO EL DIAGN'STICO
158
Menor de ;0 aRos* en #ase cr!nica/
Iniciar (idro5icar2amida* 4ara continuar
con mesilato de imatini2&
Solo en caso de e#ectos ad3ersos
se3ero al mesilato de imatini2* solicitar
estudio (LA A* %* 4ara considerar TMO&
Menor de ;0 aRos* en #ase cr!nica/
Iniciar (idro5icar2amida* 4ara continuar
con mesilato de imatini2&
Solo en caso de e#ectos ad3ersos
se3ero al mesilato de imatini2* solicitar
estudio (LA A* %* 4ara considerar TMO&
LMC P-T.* P-@. ! %CRHA%L -T.
LMC P-T.* P-@. ! %CRHA%L -T.
(ermano (LA id1ntico
(ermano (LA id1ntico
En3iar #ormulario de
solicitud a Comit1 de TP(
PANDA
En3iar #ormulario de
solicitud a Comit1 de TP(
PANDA
A4ro2ado
A4ro2ado
Deri3ar a Centro de tras4lante con
istoria ? e56menes&
Deri3ar a Centro de tras4lante con
istoria ? e56menes&
Incom4ati2ilidad (LA
Incom4ati2ilidad (LA
Entre ;0 ? FJ aRos en
#ase cr!nica o acelerada
Entre ;0 ? FJ aRos en
#ase cr!nica o acelerada
Solicitar a su2comisi!n
Leucemia MINSAL
e3aluaci!n del caso 4ara
inclusi!n en el Protocolo
Solicitar a su2comisi!n
Leucemia MINSAL
e3aluaci!n del caso 4ara
inclusi!n en el Protocolo
Iniciar idro5icar2amida
Iniciar idro5icar2amida
Ma?ores FJ aRos en #ase
cr!nica o acelerada
Ma?ores FJ aRos en #ase
cr!nica o acelerada
!ORULARIO DE REGISTRO LEUCEIA IELOIDE CRONICA
CENTRO PANDA .
NOMBRE MEDICO FICHA CLNICA .
I DEMO)RA>=A
.
RUT - .
SE"O 0: HOMBRE 1: MUJER EDAD A#OS
TELEFONO - .
EMBARA'O ACTUAL 0: NO 1: SI
II >ASE EN>ERMEDAD
FASE DE LA ENFERMEDAD .1: CR%NICA 2: ACELERADA *: CRISIS BL&STICA
III S=NTOMAS , SI)NOS
DOLOR ABDOMINAL 0:NO 1: SI
PERDIDA PESO 0:NO 1: SI.:CU&NTO; ($R
FIEBRE 0:NO 1: SI
HEMORRA$IA 0:NO 1: SI
ESPLENOME$ALIA 0:NO 1: SI. TAMA#O CM
HEPATOME$ALIA 0:NO 1: SI. TAMA#O CM
I+ CUADRO (EMATOL')ICO
A. SANGRE PERIFERICA
HEMO$LOBINA 78/<= PROMIELOCITOS 4
LEUCOCITOS MM* EOSIN%FILOS 4
PLA6UETAS MM* BAS%FILOS 4
BLASTOS 4
B. M,DULA %SEA
CELULARIDAD (01 1121*1)! PROMIELOCITOS 4
ME$ACARIOCITOS 0: NO 1: SI BAS%FILOS 4
BLASTOS 4 FIBROSIS 0: NO 1: SI
ENFERMEDAD E"TRAMEDULAR 0: NO 1: SI .ESPECIFICAR .
C. CITO$EN,TICA
FECHA E"AMEN CITO$EN,TICO / / (EJ:12/08/1981!
>(9? 22! . 1: POSITI-A 2: NE$ATI-A *: DESCONOCIDA
ANOMALAS CROM%SOMICAS ADICIONALES 0: NO 1: SI.ESPECIFICAR .
D. ESTUDIO MOLECULAR
FECHA ESTUDIO MOLECULAR / / (EJ:12/08/1981!
BCR/ABL . 1: POSITI-O 2: NE$ATI-O *: DESCONOCIDO
E. OTROS E"AMENES DE LABORATORIO
PROTROMBINEMIA 4 DESHIDRO$ENASA L&TICA @/=
BILIRRUBINEMIA DIRECTA A7/<= CREATINEMIA (A7/<=!
FOSFATASAS ALCALINAS @/=> N.UREICO (A7/<=!

+ TRATAMIENTO , RESPUESTA AL TRATAMIENTO
A. FASE CR%NICA TRATADO 0: NO 1: SI
FECHA FASE CR%NICA / / (EJ:12/08/1981!
A.1 TRATAMIENTO FASE CR%NICA
1: HIDRO"IUREA (DOSIS /M$/-.O./DIA! 2: CITARABINA(DOSIS! *: BUSULFAN
): TRASPLANTE M,DULA %SEA : IMATINIB .: INTERFERON
A.2 E-ALUACI%N DE LA RESPUESTA FASE CR%NICA .
1: REMISI%N HEMATOL%$ICA ): REMISI%N CITO$EN,TICA MENOR
2: REMISI%N CITO$EN,TICA COMPLETA : REMISI%N CITO$EN,TICA MINIMA
*: REMISI%N CITO$EN,TICA PARCIAL .: REMISI%N MOLECULAR
A.* FASE CR%NICA REFRACTARIA A H2DREA 0: NO 1: SI
FECHA INICIO FASE CR%NICA REFRACTARIA A H2DREA / / (EJ:12/08/1981!
TRATAMIENTO FASE CR%NICA REFRACTARIA A H2DREA .
1: IMATINIB 2: CITARABINA *:OTRO.ESPECIFICAR .
A.) E-ALUACI%N DE LA RESPUESTA FASE CR%NICA REFRACTARIA A H2DREA .
B. FASE ACELERADA TRATADO 0: NO 1: SI
FECHA FASE ACELERADA / / (EJ:12/08/1981!
B.1 TRATAMIENTO FASE ACELERADA . 1: IMATINIB 2:CITARABINA *:PALIATI-O
B.2 E-ALUACI%N DE LA RESPUESTA FASE ACELERADA .
159
C. CRISIS BLASTICA TRATADO 0: NO 1: SI
FECHA CRISIS BL&STICA / / (EJ:12/08/1981!
TIPO CRISIS BL&STICA 1: MIELOIDE 2: LINFOIDE
C.1 TRATAMIENTO CRISIS BLASTICA . 1: IMATINIB 2: PALIATI-O
C.2 E-ALUACI%N DE LA RESPUESTA CRISIS BLASTICAS .
VI SEGUIMIENTO CITOGENETICO Y MOLECULAR
A. . MESES DE TRATAMIENTO
>(9?22! .
1: REMISI%N CITO$EN,TICA COMPLETA *: REMISI%N CITO$EN,TICA MENOR
2: REMISI%N CITO$EN,TICA PARCIAL ): REMISI%N CITO$EN,TICA MINIMA
E-OLUCI%N CLONAL 0: NO 1: SI
B. 12 MESES DE TRATAMIENTO
>(9?22! .
C. 18 MESES DE TRATAMIENTO
>(9?22! .
D. 2) MESES DE TRATAMIENTO
>(9?22! .
E. *. MESES DE TRATAMIENTO
>(9?22! .
F. )8 MESES DE TRATAMIENTO
>(9?22! .
$. .0 MESES DE TRATAMIENTO
>(9?22! .
160
+II SE)UIMIENTO
ESTADO ACTUAL .
1: -I-O EN REMISI%N HEMATOL%$ICA ): -I-O CON ENFERMEDAD
2: -I-O EN REMISI%N CITO$EN,TICA : MUERTO
*: -I-O EN REMISI%N M%LECULAR .: DESCONOCIDO

FECHA DE SE$UIMIENTO / / (EJ:12/08/1981!
+III CRITERIO COMUN DE TO<ICIDAD -C&T&C&. +ERSI'N 2&0* PARA TRATAMIENTO CON IMESILATO DE MATINI%

HEMATOL%$ICAS . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * :
$RADO )
M,DULA %SEA (NEUTROPENIA! 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * :
$RADO )
DEMARTOL%$ICOS (PIEL! . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO *
: $RADO )
ENDOCRINO . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * :
$RADO )
$ASTROINTESTINAL . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * :
$RADO )
HEMORRA$IA . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * :
$RADO )
HEP&TICAS . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * :
$RADO )
INFECCI%N (NEUTROPENIA FEBRIL! . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * :
$RADO )
LINF&TICAS (LINFEDEMA! 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO *
: $RADO )
EDEMAS . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO *
: $RADO )
SE$UNDA MA(I$NIDAD . 1: $RADO 0 2: $RADO 1 *: $RADO: 2 ): $RADO * :
$RADO )
HISTOLO$IA .
161
IELOA ULTIPLE 2007
Dra. >ivianne ois >.
ematologa
ospital "arros 0uco L ?rudeau
l Mieloma mltiple, es una neoplasia de clulas B en sus ltimos estados de diferenciacin. Su incidencia anual
aproximada es de 4 por 100.000 habitantes. En Chile se estima alrededor de 600 casos nuevos anuales, siendo
la neoplasia hematolgica ms frecuente despus del Linfoma no Hodgkin.
E
Durante muchos aos se utilizaron los criterios, del Southwest Oncology Group (SWOG) para su diagnostico
(Tabla 1). Actualmente se considera Mieloma Mltiple (MM), la asociacin de una Paraprotena de mas de 3 gr./dl
de cualquier tipo, acompaada de mas de 10% de clulas plasmticas.
Con los mayores estudios en esta patologa, se han identificado entidades como "paraproteina de significado
indeterminado o GAMOPATA de SGNFCADO NDETERMNADO (GMS), en la cual existe un componente M
que no se asocia a patologa. Y una segunda entidad que reune a un grupo de pacientes que si bien cumplen
los requisitos diagnsticos de Mieloma Mltiple, evoluciona en forma estable y no se demuestra repercusin
orgnica que pueda relacionarse con alteraciones de las clulas plasmticas o sus productos; esta entidad
corresponde al trmino: Mieloma ndolente o Mieloma Latente ("smoldering myeloma"); actualmente se
denominan MELOMA MULTPLE ASNTOMATCO (MM A). La GMS presenta una progresin a MM
Sintomtico de 1% por ao, en cambio el Mieloma Mltiple Asintomtico progresa en un 10% por ao. Ambas
entidades parecen corresponder a etapas evolutivas de la misma enfermedad, hecho que amerita un control
estricto, en forma peridica, incluso por tiempo prolongado, de 20 - 30 aos y ms, para determinar la evolucin
de cada paciente.
Para diferenciar aquellos pacientes que requieren tratamiento, se ha acuado el trmino "Disfuncin Orgnica
Asociada que considera los elementos clnicos patolgicos desarrollados como consecuencia de la proliferacin
de clulas plasmaticas y sus productos: hipercalcemia, anemia, insuficiencia renal, lesiones lticas o cualquier
alteracin que se demuestre relacionada, como elemento de repercusin visceral o de actividad . La presencia
de estos elementos en asociacin a los criterios diagnsticos de Mieloma corresponde MELOMA MULTPLE
SNTOMATCO (MM. S.).
Como mtodo pronstico, se puede estimar la masa tumoral analizando alteraciones clnicas como propuso
Duri y Salmn [31] (Tabla 4), en un sistema de etapificacin que ha sido acogido por la mayora de los grupos.
La bsqueda de sistemas de fcil aplicacin, que permitan separar categoras pronosticas, ha llevado al
surgimiento de una serie de nuevas clasificaciones, entre ellas la nueva etapificacin de la nternacional Mieloma
Foundation (MF), utilizando la albmina y 2microglobulina srica (Tabla 3). Esta clasificacin ha ido
reemplazando al sistema de estadios de Durie y Salmon.
Tambin son de utilidad pronstico, la clase de paraprotena, la morfologa de los plasmocitos medulares, nivel de
protena C reactiva, creatinina, Beta 2 microglobulina y LDH.
A s mismo, el estudio citogentico y FSH, han detectado alteraciones cromosmicas, como la delecin del
cromosoma 13 y la t(4; 14), las que se asocian a mal pronstico. Sin embargo, no existe suficiente experiencia de
su aplicacin en sistemas clnicos.

El tratamiento del mieloma se basa en la quimioterapia.
162
Antes de la aparicin de los agentes alquilantes, la sobrevida media alcanzaba alrededor de 7 meses. El uso de
Melfaln (M) oral desde 1960, prolong la sobrevida a 18 meses y la asociacin con Prednisona (MP) a unos
30 meses. Sin embargo, el esquema MP no logra la desaparicin de la paraprotena. En la mayora de los casos
se logra una disminucin de la paraproteina, con niveles estables de la carga tumoral ("plateau"). La respuesta
completa se alcanza solo en el 3% de los pacientes.
El desarrollo del Transplante Autologo, la aparicin de nuevos medicamentos como la talidomida y sus
derivados, del Bortezomib, y otros avances, han modificado los conceptos del manejo de esta enfermedad,
haciendo posible plantear las remisiones completas en esta patologa. En estos momentos, los estndares de
tratamiento se estn modificando y se esperan mejoras en la sobrevida.
I# OBJETIVOS
Hacer el diagnostico oportuno de las siguientes entidades clnicas:
Gamopatia Monoclonal de Significado ndeterminado. (GMS)
Mieloma Asintomtico, Latente o ndolente ("Smoldering multiple myeloma").
Mieloma Sintomtico.
Plasmocitoma Medular
Plasmocitoma Extramedular
Amiloidosis
Realizar un registro de casos, para determinar la prevalencia e incidencia del mieloma en Chile.
Realizar una caracterizacin clnico epidemiolgica
Utilizar criterios estandarizados de diagnstico, control, seguimiento y respuesta.
Evaluar el tratamiento realizado.
ntroducir nuevas terapias.
II# E&AENES
a. Im4rescindi2les
Electroforesis de protenas sricas
nmunofijacin
Cuantificacin de inmunoglobulinas.
Proteinuria de 24 horas
Electroforesis de protena en orina concentrada de 24 horas
Hemograma y VHS
Calcemia
Mielo grama y/o Biopsia medular
Rx crneo, columna completa, pelvis, trax, huesos largos y otras zonas segn clnica.
Clearence de creatinina.
Protenas, albmina.
Protena C Reactiva.
L D H
Beta 2 micro globulina
2. Au5iliares
& Cadena Livianas Libres
Viscosidad srica
Crioglobulinas
Fondo de ojo
Tincin de Rojo Congo en Grasa Abdominal, biopsia de mdula sea ante sospecha de amiloidosis
Tincin de Rojo Congo en biopsia rectal, u otras si es necesario
Cariograma (si es posible)
FSH (si es posible)
Tomografa Computada (para evaluar lesiones)
Resonancia Nuclear Magntica (en casos de compresin mdula espinal)
163
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Estudio de funcin heptica
Troponina
Pptido natri urtico
c. No necesarios
Citometra de flujo
ndice de DNA
III# DIAGNOSTICO
A continuacin se definen las diferentes entidades clnicas.
1# GAOPATIA ONOCLONAL DE SIGNI!ICADO INDETERINADO
Peak Monoclonal < de 3 gr.,
Plasmocitos < de 10 %
Ausencia de criterios diagnsticos de Mieloma
2# IELOA ULTIPLE ASINTOATICO
Peak monoclonal > de 3 gr / dl en sangre o mas 1gr/ 24 hrs en orina
Plasmocitos > 10 %
Ausencia de disfuncin orgnica
3# IELOA SINTOATICO< 94 )4=1-4)4 3:9 3 /)-;4)-:9<
:&@ Plasmacitos en m1dula !sea Q :0E ? H o 4lasmocitoma en 2io4sia
2&@ Para4rote$na monoclonal en san"re ? H o orina K
A&@ Dis#unci!n or"6nica asociada - : o mas. KK

4# DIS!UNCION ORGANICA< CRAB
C @ Calcio so2re el ni3el normal
R @ Insu#iciencia renal -creatinina Q 2 m" H dl.
A @ Anemia -(2 V:0 "r H dl ! 2 "r& V de lo normal.
% @ Lesiones L$ticas !sea o osteo4orosis KKK
K Si no a? 4ara4roteina* se reCuiere Q A0E c1lulas 4lasm6ticas
KK Puede a2er otras dis#unciones or"6nicas* atri2ui2les al mieloma
KKK Si es 4lasmocitoma solitario u osteo4enia* se reCuiere Q A0E de c1lulas
4lasm6ticas&

TA%LA :
CRTERO DAGNOSTCO DEL MELOMA MULTPLE.
SOUTH WEST ONCOLOGY GROUP (SWOG)
CRITERIOS MA,ORES
I&@ Plasmocitoma en 2io4sia
II&@ Plasmocitosis en mielo"rama Q A0E&
III&@ Para4rote$na Q A&J " I")[ Q 2&0 I"A[ Q :" %&9&
CRITERIOS MENORES
a. Plasmocitosis :0@A0E
2. Para4rote$na VA&J" I")[ V2&0" I"A&
c. Osteolisis
d. Disminuci!n de las Inmuno"lo2ulinas normales I"M VJ0[ I") VF00* I"A V:00&
164
ES MIELOMA SI&&&
IT2 H ITc H ITd
IIT2 H IITc H IITd
III
a T 2 T c
a T 2 T d
5# PLASOCITOA SOLITARIO OSEO
Se trata de la presencia de un rea nica de destruccin sea por plasmocitos clonales.
Se requiere de lo siguiente:
Ausencia de componente M en sangre u orina
Mdula sea normal
Evaluacin sea normal
6# PLASOCITOA OSEO ULTIPLE
Ausencia de componente-M en sangre y orina
Mas de un rea de destruccin sea o extramedular por tumor de clulas plasmticas que puede
ser recurrente
Medula sea normal
Evaluacin sea normal
7# PLASOCITOA E&TRAEDULAR
Se refiere a un tumor extramedular de clulas plasmticas clonales. Puede ubicarse en la va area alta o
cualquier otro lugar.
Se requiere lo siguiente:
Ausencia de componente M en sangre u orina
Mdula sea normal
Radiografas seas normales
8# AILOIDOSIS PRIARIA
Sospechar frente a la presencia de proteinuria, insuficiencia cardiaca congestiva con miocardiopata restrictiva,
polineuropata perifrica progresiva, hepatomegalia.
Se diagnostica con:
La tincin rojo Congo positivo para amiloide en grasa abdominal, biopsia de mdula sea o del
rgano afectado.
Evidencia de cadena liviana como es la fuente amiloidognica.
nmunohistoqumica o secuenciacin y proliferacin clonal de plasmocitos con cadena liviana.
IV# CONTROL ? EVALUACION DE LA RESPUESTA
La electroforesis de protenas en sangre u orina, es la principal forma de medicin del componente M para
controlar el tratamiento. En su ausencia, se puede medir el componente M por cuantificacin de
nmunoglobulinas por nefelometra o turbidometra, pero los mtodos no son intercambiables.
Es importante considerar que el componente M es un marcador subrogado y su valor depende de
variaciones en la sntesis, metabolismo y liberacin, as como tambin depende de la heterogenicidad de las
clulas de mieloma que lo producen.
Se considera en#ermedad medi2le
165
Componente srico igual o mayor a 1gr dl.
Componente M urinario igual o mayor a 200 mg 24 hrs.
Cadenas livianas libres igual o mayor a 10 mg dl.
Control
Se recomienda que el primer ao de tratamiento las mediciones de electroforesis se efecten cada 2 meses y
a partir del segundo ao, cada 3 meses.
No requiere control radiolgico seo para evaluar la respuesta, pero se recomienda realizar un control anual.
CRITERIOS INTERNACIONALES DE RESPUESTA DEL IELOA ULTIPLE
TABLA 2
RESPUESTA COMPLETA - RC.
nmunofijacin negativa en sangre y orina
Desaparicin de plasmocitoma en tejidos blandos y
menos del 5% de cel plasmticas clonales en MO.
RESPUESTA COMPLETA ESTRICTA -SCR.
nmunofijacin negativa en sangre y orina
Desaparicin de plasmocitoma en tejidos blandos y
menos del 5% de cel plasmticas clonales en MO
Cadena libre en sangre normal y ausencia de clulas clonales
en MO por inmunohistoquimca o nmunofluorescencia.

MU, %UENA RESPUESTA PARCIAL -+)PR.
Componente M detectable por nmunofijacin en sangre y orina, pero no
detectable en electroforesis.
RESPUESTA PARCIAL -RP.
Disminucin de la paraprotena srica a menos del 50% de la tasa pre-tratamiento
Disminucin de la paraprotena urinaria a menos del 10% de la tasa pre-tratamiento
Si los niveles del componente M no son medibles, se requiere una disminucin de a lo menos
del 50% en las clulas clonales de la MO suponiendo que el conteo inicial fue superior al 30%
En#ermedad Esta2le -SD.
No se recomienda. Es remplazada por tiempo de progresin y duracin de la respuesta (TTP y DOR)
PRO)RESION -PD. /
Se requiere uno o mas de los siguientes:
Aumento de un 25 % en relacin con la lnea base de
Componente M srico, o en valor absoluto de 0,5 gr./dl .
Componente M aumento urinaria, o absoluto de 200 mg en gr./24 horas
Mas de 10% de clulas plasmticas en MO
Claro crecimiento de los plasmocitomas
Clara aparicin de nuevas lesiones seas o aumento en el nmero,
o extensin de las lesiones pre existentes.
Hipercalcemia atribuible a la enfermedad
RECAIDA CLINICA/
Se requiere uno mas de los siguientes:
Claro indicador de aumento de la enfermedad o de disfuncin orgnica CRAB
aparicin de nuevos plasmocitomas tejidos blandos u seos
Claro aumento de tamao de lesiones seas o plasmocitoma, definido como
Aumento del 50% y de al menos 1 cm. en la suma de los dimetros de las lesiones
Hipercalcemia
Disminucin de 2 gr/dl de la Hb
Aumento en la creatinina de 2 mg
RECAIDA desde una RC
166
Re aparicin del componente M por electroforesis o nmunofijacin
aparicin de 5 % de cel plasmticas en MO
aparicin de cualquier signo de progresin
TIEMPO de PRO)RESION -TTP.
Calculado desde el inicio del tratamiento.
DURACION de la RESPUESTA -DOR.
Calculada desde el momento en que se obtiene un nivel particular de respuesta, PR,
VGPR, CR.
V# SEGUIIENTO
De por vida.
VI# TRATAIENTO
1# GSI P IELOA ASINTOATICO<
No requiere tratamiento.
Seguimiento de por vida, cada 6 meses para GMS y cada 4 meses para MM Asintomtico, con
hemograma y electroforesis. En casos indicados, calcio, creatinina, radiografias.
2# PLASOCITOA EDULAR P E&TRAEDULAR
Radioterapia local.
3# AILOIDOSIS PRIARIA
S-, /:>I):>-9: C+)2-+/:< Considerar transplante autlogo de mdula sea.
C:>I):>-9: /+)2-+/:< Melfalan Prednisona, como en mieloma sintomtico.
4# IELOA SINTOATICO<
1#- %UIIOTERAPIA
C+,2-2+;:9 + ;)+9I3+,;4 +1;:3:*:
Se considerar quieres cumplan los siguientes requisitos:
Pacientes menores de J0 aRos
sin coHmor2ilidad
no usar a"entes alMilantes al dia"n!stico
e3aluaci!n caso a caso 4or Su2comisi!n de trans4lante&
C:, /:>I):>-9: )4,+3<
Forzar diuresis con 3 litros de Suero Glucosalino o Fisiolgico
Furosemida 20 mg cada 8 hrs iv /da
Mantener balance hdrico
Bicarbonato de sodio para alcalinizar orina 7 ampollas/lt suero.
Alopurinol ajustado a funcin renal
Dexametasona 40 mg AM. iv en bolo, das 1- 4, 9 - 12, y 17 - 21.
Ciclos 2 ? A
Mantener hidratacin oral con 3 litros de lquidos/da
Dexametasona oral 40 mg dia, das 1 - 4.
167
Talidomida iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien
las primeras 10 dosis, si ha tolerado bien aumentar en segundo ciclo a 200 mg/da.
Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida, para evitar trombosis venosa.
Nota/ El uso de talidomida reCuiere cum4lir estrictamente la normati3a 3i"ente&
Por riesgo teratognico es imprescindible seguir las siguientes recomendaciones/
Consentimiento nformado
Educar paciente y familiares (acceso a la droga controlado)
Uso de mtodo anticonceptivo seguro en hombres y mujeres.
S-, /:>I):>-9: )4,+3<
Talidomida, iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien
las primeras 10 dosis
Dexametasona 40 mg AM. oral, dias 1 - 4.
Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida
Ciclos 2 ? A
Dexametasona oral 40 mg dia Dias 1 a 4.
Talidomida si ha tolerado bien dosis previas aumentar en 2 ciclo a 200 mg/da.
E3aluaci!n de la indicaci!n de trans4lante a los A ciclos de tratamiento&
La #alla renal no contraindica el trans4lante&
En caso de Res4uesta Parcial Post Tras4lante* a los A meses est6 indicado Tras4lante
en TANDEN&
N,'A +omo terapia de induccin alternativa para candidatos a 'rasplante de medula,
se puede utili)ar, es*uema >AD.
NO CANDIDATOS A TRASPLANTE AUTOLOGO
C:, /:>I):>-9: )4,+3
Forzar diuresis con 3 litros de Suero Glucosalino o Fisiolgico
Furosemida 20 mg cada 8 hrs iv dia
Mantener Balance Hdrico
Dexametasona 40 mg AM. iv en bolo, dias 1- 4, 9 - 12, 17 - 20.
Ciclofosfamida a 1000 mg iv cada 4 semanas.
; Y F ciclos cada 2: Y 2P d$as
Secuenci
a
Medicamento Dosis
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1 Prednisona 100 mg/ da
1 4,
1 cada 21 das
-------
VO,
previo a otras
drogas.
2 Ciclofosfamida
1000 mg/m
2
/
da
1
S.F.
Glucosalino
500 ml
V infusin 60 min.
Proteger de la luz
+ESICANTE
Ciclos si"uientes/
Mantener Hidratacin Oral con 3 litros de lquidos/ da
Talidomida, iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien las primeras 10
dosis. Si ha tolerado bien dosis previas aumentar en segundo ciclo a 200 mg
Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga Talidomida
Ciclofosfamida 50 mg dia, mantener Neutrofilos sobre 1.000. Se puede disminuir dosis o dejar em dias
alternos.
168
Dexametasona 40 mg dia, dias 1 4.
S-, /:>I):>-9: )4,+3J (PT7

Melfalan 4 mg/m2/da: das 1al 7, cada 4 a 6 semanas.
Prednisona 40 mgm2/da: das 1 al 7, cada 4 a 6 semanas.
Talidomida, iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien las primeras 10
dosis. Si ha tolerado bien dosis previas aumentar en segundo ciclo a 200 mg/da.
Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida.
El uso del esquema MPT aumenta la velocidad de respuesta y el nmero de respuestas (76%) incluyendo
respuestas completas, sin embargo, aumenta tambin la toxicidad (48% efectos adversos), en comparacin con
melfaln- prednisona (47% y 25%, respectivamente).
P+/-4,;49 /:, A1,/-0, )4,+3 ,:)>+3J I4): /:, )-49*: +1>4,;+2: 24 ;):>H:9-9
Melfalan 0,25 mg/kg/da: das 1 al 4, cada 4 a 6 semanas.
Prednisona 100 mg/da: das 1 al 4, cada 4 a 6 semanas.
Tambin se incluirn pacientes menores de 60 aos, con antecedentes de enfermedad cardiovascular, que tenga
aumento de riesgo de trombosis por talidomida.
AL19;4 24 2:9-9<
Si no hay toxicidad hematolgica, aumentar dosis de melfaln en 2 mg la dosis diaria.
Reducir dosis si hay neutropenia o trombocitopenia.
2#- IELOA ULTIPLE EN PROGRESION
A # Q T+3-2:>-2+ K 24B+<
Si ha utilizado previamente melfaln-prednisona:
- Talidomida iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien las primeras 10
dosis. Luego aumentar en el 2 ciclo a 200 mg da.
- Dexametasona 40 mg/da, das 1 4.
El tratamiento se repite cada 28 das.
Continuar los siguientes ciclos con dexametasona 40 mg/da, 4 das al mes.
2+?$: en casos de intolerancia a %e9ametasona, se puede reemplazar por Prednisona M6 mgm87d!a&
B#- USO DE CORTICOIDES EN D$AS ALTERNOS#
C#K VAD : CKVAD
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores 5
-hidroxitriptamine
(5-HT3)
8 mg ms 1
amp. de
betametasona 4
mg
1 - 4 S.F. 50 ml EV, 30 min. previo
169
1 Dexametasona
40 mg/da
1 4,
9 12,
17 - 21
-------
VO EV, previo a otras
drogas.
2 Doxorrubicina*
9 mg/m
2
/da
1 - 4
SG 5%
S.F.
1000 ml
EV, infusin continua.
Protecc. Luz.
+ESICANTE
3 Vincristina 0,4 mg/da 1 - 4
S.F.
100 ml
EV, infusin corta.
+ESICANTE&
Administraci!n
SueroH
+olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
1 Ciclofosfamida 500 mg 1, 8, 15 S.F. 500 ml EV, 60 min. previo
2 Dexametasona
40 mg/da
1 4,
9 12,
17 - 21
-------
VO EV, previo a otras
drogas.
3 Doxorrubicina*
9 mg/m
2
/da 1 - 4
SG 5%
S.F.
1000 ml
EV, infusin continua.
Protecc. Luz.
+ESICANTE
4 Vincristina 0,4 mg/da 1 - 4
S.F.
100 ml
EV, infusin corta.
+ESICANTE&
3#- IELOA EN RECA$DA<

A.- Reiniciar tratamiento de quimioterapia con igual esquema si la respuesta fue duradera, es decir se mantuvo
con enfermedad estable > 6 meses.
B.- Se puede usar como segunda lnea:
SI EN PRIMERA LINEA USAR EN SE)UNDA LINEA
Dexametasona Tal/ Dexa o VAD
MP Talidomida, Talidomida/ Dexa o VAD
MPT VAD o C/VAD
VAD Talidomida o Ciclofosfamida, C/VAD o EDAP
4#- ANEJO DE EN!EREDAD OSEA
Control con radiografas seas anual.
Evitar inmovilizaciones prolongadas.
Mantener actividad fsica.
Kinesiterapia.
Uso de bisfosfonatos
ndicaciones en:
170
Mieloma Mltiple Sintomtico con lesiones lticas.
Mieloma Mltiple con osteopenia u osteoporosis
No usar en Gamopata Monoclonal
No usar en Mieloma Mltiple Asintomtico
No usar en Mieloma Mltiple nactivo ni transplante en RC.
Se puede utilizar: Acido zoledrnico 4 mg diluidos en 100 ml de suero a pasar EV en 15 minutos, o Pamidronato
90 mg EV diluidos en 250 ml de suero glucosalino a pasar mnimo en 2 horas.
Administrar cada 3 4 semanas, mientras el mieloma est activo y por un periodo de 1 - 2 aos.
Una complicacin de su uso, es la osteonecrosis mandibular.
En las primeras administraciones puede haber mialgias, artralgias o fiebre.
@ Cuidado dental/
Previo al inicio de Bisfosfonato, el paciente debe ser evaluado por el Servicio Dental y realizar todos los
procedimientos dentales invasivos necesarios, para evitar tratamientos posteriores que pueden producir
osteonecrosis.
Se recomienda mantener una buena higiene dental.
En el caso de requerir intervencin dental: evaluar riesgo de osteonecrosis y realizar profilaxis con penicilina o
quinolona/metronidazol.
- Renal/
En pacientes en dilisis (dao irreversible), usar en dosis totales
Monitorizar creatinina previo a cada dosis de Bisfosfonato.
Determinar proteinuria/albuminuria de 24 hrs cada 3 meses.
Suspender bisfosfonatos si hay albuminuria de 500 mg/24 hrs y/o deterioro de la cretinina.
Re/iniciar administracin con la mejora de al menos 10% de nivel de creatinina.

- Consulta ortopdica para manejo de zonas en riesgo de fractura o inestabilidad de columna.
- Radioterapia en zonas radiolgicas con riesgo de fractura patolgica o de compresin medular.
Limitar el uso de radioterapia en candidatos a TAMO a campos comprometidos y utilizar dosis reducidas.
5#- ANEJO GENERAL
- Hidratacin adecuada sobre 3 litros y procurar diuresis abundante, ideal sobre 3 litros.
- Analgsicos: segn intensidad del dolor evaluado por escala visual anloga EVA, antiinflamatorios no
esteroidales, radioterapia local.
- Restringir el uso de nefrotxicos (amino glucsidos, medios de contraste y ANES).
- Radioterapia en riesgo de fractura patolgica, y paliativa local en zonas de dolor de difcil control con
quimioterapia y/o ANES compresin neurolgica o grandes masas tumorales.
- Educacin permanente al paciente- familia por medico y enfermera.
6#- ANEJO DE COPLICACIONES
- Sistema nervioso: compresin medular o de raz nerviosa, efectuar estudio radiolgico urgente, RNM o TAC
de columna, para decidir radioterapia o ciruga inmediata (antes de 12 -18 horas).
- Hipercalcemia: hidratacin, diurticos, corticoides, bisfosfonatos
- Hiperviscosidad : plasmafresis
- nfecciones: penicilina benzatina.
171
- Vacunacin con P neumo 23 cada tres aos y antigripal anual.
- nsuficiencia renal: hidratacin vigorosa, correccin de la hipercalcemia (e hiperuricemia), plasmafresis y
hemodilisis si se considera que el mieloma es controlable.

TA%LA A
Sistema eta4i#icaci!n internacional
-Internacional Sta"in" S?stem ISS.
ESTADIO DETERMINACION SO%RE+IDA
ESTADO B 2 m < 3.5 ,
Albmina _> 3.5
62 meses
ESTADO Ni ni 44 meses
ESTADO B2 m > 5.5 29 meses
% 2 m en m"Hdl& Al2Dmina en "rHdl
TA%LA ;
Eta4as del Mieloma MDlti4le -Durie@Salmon.
ESTADO (Si estn todos los siguientes criterios)
10 g/dl de Hb
Hasta una lesin sea
< 12 mg/dl de Ca ++
< 5 g/dl g G, < 3 g/dl gA, < 4 g/Bence Jones/24 horas
ESTADO (Basta la presencia de uno de los siguientes criterios)
< 8.5 g/dl de Hb
2 lesiones seas
> 12 mg/dl de Ca ++
>7 g/dl gG, > 5 g/dl gA, > 12 g/BJ/24 horas
ESTADO (Ni ni )
SUBCLASFCACON A = < 2 mg Creatinina
B = > 2 mg Creatinina
Sobrevida media A 61.2 Meses
A y B 54.5 Meses
A 30.1 Meses
B 14.7 Meses
BIBLIOGRA!IA

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INDICACIONES DE TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEATOPO?ETICOS DEL ADULTO 2007
(Stem Cells)
Dra& %6r2ara Pu"a L&
ematloga
H. Del Salvador
Sub+omisin de 'rasplante de m3dula
%ra& "r(ara Puga Jefe, %ra& '& Elena Ca(rera, %r& um(erto del .vero, Enf& '& 0ea %erio, %ra <arina Pe=a, %r& ernn
,o#as, %ra& /ivianne 0ois, %ra& '& Soledad *ndurraga, %ra& Carolina )uerra, %ra& Carmen Cao, %r& $lvaro Pizarro
I# ANTECEDENTES

El trasplante de progenitores hematopoyticos, denominado trasplante de mdula sea (TMO), segn revisin
de evidencias hasta el ao 2003, muestra que es un tratamiento efectivo para varias patologas
hematolgicas, neoplsicas como leucemia, linfoma y no neoplsicas como anemia aplstica; siempre y
cuando las personas seleccionadas presenten las condiciones requeridas de edad, estado general
(performance status), evolucin y tipo de respuesta al tratamiento inicial utilizado, adems de caractersticas
dependientes del donante, como edad, relacin de gnero con el donante, histocompatibilidad, si se trata de
familiar o no relacionado, entre otros.
Aunque el TPH alognico est asociado a importante morbimortalidad, es el tratamiento de eleccin de la
anemia aplstica severa (AAS) en pacientes jvenes (3). Tambin ofrece la posibilidad de curar la leucemia
aguda de algunos pacientes cuya enfermedad no puede ser erradicada con tratamiento convencional (1,2).
Su rol en leucemia mieloide crnica se ha visto reducido a casos de fracaso o intolerancia a inhibidores de
tirosinoquinasas.
En cambio, la indicacin de trasplante autlogo (TAMO) es ms controversial. Se acepta su utilidad en el
linfoma de Hodgkin y probablemente tambin en el linfoma no Hodgkin. Fue utilizada con gran entusiasmo en
tumores slidos en los aos 90, como en cncer de mama, germinales, pulmn y otros. Sin embargo, la
evidencia actual no avala su uso, y en estas patologias debe considerarse slo en protocolos de
investigacin. Los resultados del TPH en adultos estn estrechamente relacionados a la edad del paciente
dado que tanto la mortalidad como la recada aumentan en la medida que esta avanza. En TPH alognico es
importante considerar adems que la sobreviva global que muestran los diferentes estudios no hacen
mencin a la calidad de vida del paciente. El TPH alognico se asocia a una importante morbilidad
relacionada fundamentalmente a la enfermedad de rechazo que puede determinar un deterioro de la calidad
de vida (sequedad oral, disfuncin sexual, disfuncin de la actividad social y profesional que pueden llegar a
ser permanentes ?atson .::9. La poblacin de nuestro pas difiere de la europea en cuanto a que la
173
expectativa de vida en nuestro pas es 10 aos menor y la edad fisiolgica en cuanto a estndares de calidad
de vida es inferior en 5 aos en pases en va de desarrollo. Por lo que nos parece que las edades
consideradas no son extrapolables. Las indicaciones de TPH para adultos que estamos proponiendo para
nuestro pas consideran los aspectos antes mencionados por lo que se restringingen a TPH autlogo y
alognico de donante familiar idntico en aquellas patologas y condiciones de estas que correspondan a
indicaciones estndares con buenos resultados avalados por la literatura.
Las principales restricciones a esta modalidad de tratamiento son la posibilidad de contar con un donante
familiar idntico (DF) y tener en general menos de 40 aos, ya que a mayor edad aumenta el riesgo de
mortalidad debido a complicaciones del trasplante y de recada de la enfermedad(4).
Debido a que es un tratamiento de excepcin, no exento de riesgos; se plantea en este protocolo como
requisito ineludible, el anlisis caso a caso, basado en los criterios de indicacin y la presentacin a la
Subcomisin de Trasplante de Mdula sea PANDA MNSAL; por el especialista del centro PANDA. Este
proceso ayudar a garantizar sobrevida con calidad de vida. El elevado costo psicolgico del propio enfermo,
su familia y entorno social cercano; su alto costo financiero para las personas, la comunidad y el sistema
sanitario requiere de la definicin de las indicaciones vlidas que hoy garanticen el menor riesgo con el mayor
beneficio y en consecuencia tambin el adecuado costo-beneficio. La rpida incorporacin de nuevos tipos de
trasplantes y nuevas indicaciones hacen indispensable la revisin anual de las indicaciones que cumplen con
estos criterios.
El TMO es el tratamiento de eleccin para la anemia aplstica severa (AAS) de nios y adolescentes, los que
logran una sobrevida cercana a la poblacin general. Slo se considera para TPH alognico aquellas formas
graves o muy graves segn los criterios de Camitta(1), las que se asocian a una alta mortalidad sin
tratamiento. En la actualidad adems del TPH se cuenta con el tratamiento inmunosupresor con
Linfoglobulinas de conejo o equinas que determina un 40 a 60% de respuestas. Dado que ste es un
tratamiento bastante ms inocuo el trasplante se reserva para aquellos casos en que los resultados con esta
modalidad teraputica sea superior al alcanzado con linfoglobulinas. La mejor indicacin de TPH aplasia
medular severa corresponde a aquellos pacientes menores de 30 aos con diagnstico reciente. Se
recomienda que el procedimiento se realice precozmente, con el menor nmero de transfusiones, evitando la
sensibilizacin del paciente y el fallo de implante que alcanzaba al 30% en los aos 70 y que actualmente no
supera el 10% (3,5). El uso de productos sanguneos desleucocitados e irradiados, al evitar la
alloinmunizacin del paciente as como la incorporacin de Linfoglobulinas en el acondicionamiento,
ayudaran en este sentido. Este grupo muestra una clara ventaja sobre el tratamiento inmunosupresor con 62-
90% de curacin. En grupos de edad entre 30 y 45 aos, los resutados con TPH son iguales a los obtenidos
con linfoglobulinas, por lo que no estara indicado en primera lnea, pudiendo reservarse para aquellos
pacientes que no muestran resultados despus de 4 a 6 meses de administrada la linfoglobulina. Los
resultados del TPH se explican por una alta mortalidad relacionada al procedimiento por falla de implante
primaria o secundaria, enfermedad de injerto versus husped aguda y crnica e infecciones secundarias. El
grupo de Seattle ha demostrado que el riesgo la enfermedad injerto contra husped (GVHD) aguda y crnico,
aumenta progresivamente con la edad y que la menor incidencia se logra en menores de 20 aos., La
asociacin de ciclosporina y metotrexato como profilaxis de enfermedad injerto versus husped (ECH) aguda,
ha sido otro de los factores determinantes en la mejora de la sobreviva, al prevenir la aparicin del ECH
aguda y crnica. Actualmente la sobrevida de los pacientes jvenes con AAS a 5 aos es de 60-90% (6).
En Leucemia mieloide crnica se observa un importante cambio en las indicaciones de TPH alognico desde
la incorporacin de los inhibidores de tirosinoquinasas al mercado. Aunque el TPH sigue siendo el nico
tratamiento curativo de esta enfermedad est asociado a una importante morbimortalidad y deterioro de la
calidad de vida del paciente. De esta manera el matinib, que, aunque debe administrarse de por vida, logra
un excelente control sobre la enfermedad asociado a mnimos efectos adversos siendo la primera indicacin
teraputica en LMC en primera fase crnica. El TPH estara indicado en personas menores de 40 aos, con
un donante familiar idntico, que estando en fase crnica, demuestre refractariaedad o contraindicacin
absoluta al uso de inhibidores de la tiroxina quinasa (2, 7).(Challandon,EBMT 2007). EN casos de LMC en
fase acelerada o crisis blstica el TPH es la primera eleccin, aunque con resultados francamente
insatisfactorios (EBMT 2005, Soci 2001, Clift 1999, Radich 2003, De Souza 2005, Maziarz 2003).
Por su parte los diferentes tratamientos de quimioterapias han mejorado la sobreviva de algunos grupos
restringidos de leucemias agudas (promielocticas, t(8;21) e inv(16)) sin haber modificado en forma importante
los resultados globales con 30-40% de curacin. La principal indicacin de TPH alognico siguen siendo las
leucemias agudas. Las indicaciones de TPH estn determinadas por los resultados obtenidos con
quimioterapia en dichas patologas, no debiendo indicarse si stos son iguales o superiores a los alcanzados
con TPH alognico. As, en LMA M3 (promieloctica aguda) en la LMA asociada a traslocaciones de buen
pronstico, como las antes mencionadas, el TPH slo debe plantearse en segundas o subsiguientes
174
remisiones completas. El TPH alognico en primera remisin completa slo ha demostrado ventaja en LMA
de riesgo citogentica intermedio, en pacientes jvenes menores de 35-45 aos, sin comorbilidad, dado que la
mortalidad relacionada a trasplante y la recada aumentan en forma importante con la edad. El trasplante
alognico es la primera opcin en segundas remisiones o subsiguientes remisiones completas de LMA de
bajo riesgo, con porcentajes de curacin entre 30-39% dado que estos pacientes no pueden ser curados con
quimioterapias. En el caso de las leucemia promieloctica aguda el trasplante alognico debe considerarse en
remisiones completas con enfermedad mnima residual positiva por biologa molecular, despus de dos
lneas de tratamiento. Las LMA de alto riesgo en primera remisin completa muestran resultados pobres an
con TPH alognico con sobreviva global a 3 aos de 14 a 25%. La utilidad del TPH autlogo en LMA en
primera remisin completa no cuenta con una evidencia clara que justifique su uso en forma rutinaria.
Mencin especial merecen los sndromes mielodisplsticos (SMD) patologa muy prevalente en poblacin de
tercera edad, con un promedio de edad de 70 aos. Slo el 1% de los pacientes son menores de 40 aos.
Para esta indicacin, an reconocida como estndar por el EBMT, existe poca evidencia con estudios
retrospectivos o fase con pocos pacientes. El TPH alognico podra considerarse a partir del riesgo
intermedio alto (PSS). Una indicacin que parece interesante es en menores de 40 aos con etapas
tempranas de la enfermedad (AR y ARS) que sean sintomticos y que cuenten con donante familiar idntico,
donde se han obtenido sobrevivas globales entre 50 y 68% a 3 aos.
En Leucemia linfoblstica aguda del adulto no se han demostrado grandes progresos an con TPH alognico,
con sobrevivas globales entre 30 y 45% a 5 aos. El TPH ha demostrado los mejores resultados cuando se
lleva a cabo en forma precoz. As estara indicado en primera remisin completa en LLA de alto riesgo y en 2
remisin completa en LLA de riesgo estndar, con sobrevida global a 10 aos de 35 a 50%.. La edad como en
todo TPH alognico juega aqu un rol importante en los resultados por lo que estara indicado en pacientes
menores de 40 aos. ( SG de 35% a 5 aos entre 17 y 26 aos versus SG 22% en mayores de 27 aos). EL
TPH alognico en LLA ph(+) ha jugado un rol marginal con SG de 10 a 20%, sin embargo en algunos estudios
recientes con pocos casos se muestra una mejora de los resultados que hace necesario evaluar en forma
peridica la evidencia respecto a la utilidad de este procedimiento en una patologa sin posibilidades reales de
curacin a la fecha. En enfermedad avanzada (3 o subsiguiente remisin completa) el rol del TPH alognico
es pobre.
El linfoma de Hodgkin (LH) se cura en un alto porcentaje de pacientes con quimioterapias de primera lnea,
sin embargo, sta deja de ser una alternativa teraputica, en pacientes con remisin tarda, muy buena
respuesta parcial o segunda remisin completa. El TPH autlogo permite administrar dosis supraletales de
quimioterapia a un tumor con respuesta dosis dependiente, con SG superiores a 80% a 3 aos, siendo la
primera alternativa teraputica en estos casos. Los estudios ms recientes muestran su superioridad tanto en
recadas precoces (menores de 1 ao), como tardas (mayores de 1 ao), donde la quimioterapia logra muy
buenas tasas de remisin completa pero estas no son sostenidas en el tiempo. En el caso del linfoma no
Hodgkin (LNH), la utilidad del trasplante autlogo es mas debatible. Hay muchos trabajos (20-22) que apoyan
su utilidad en linfomas agresivos como tratamiento de 1 lnea, en pacientes menores de 65 aos que
responden a la induccin y se presentan con 2-3 factores adversos del ndice nternacional.(23). Sin embargo,
un meta-anlisis que incluy 2.228 pacientes, revel que existe una gran heterogeneidad de resultados y que
no est demostrado un beneficio en la sobrevida global. Por lo tanto, no se puede recomendar el TAMO como
tratamiento de primera lnea en pacientes con LNH agresivos (24). Por otra parte, se ha demostrado que
existira una ventaja del TAMO sobre la quimioterapia convencional, en recadas quimiosensibles.(25).En el
caso del Linfoma no Hodgkin (LNH) indolente el TPH autlogo se plantea en 2 remisin completa muy
buena respuesta parcial solo despus del uso de esquemas de quimioterapia que incorporen antraciclinas o
fludarabina. El TPH autlogo induce remisiones prolongadas pero es habitual observar recadas tardas, con
SG a 5 aos entre 50-60%. Esta es una patologa propia de edades mayores por lo que el uso del TPH
autlogo, se ve limitada por el alto riesgo de mortalidad relacionada al procedimiento en esta poblacin.
El TPH autlogo, ampliamente utilizado en mieloma mltiple (MM), cuenta con la limitante de la edad ya que
solo un 10% de los pacientes son menores de 40 aos. Ampliamente utilizado como tratamiento estndar ha
demostrado aumentar la sobreviva global de la enfermedad, mejorar la calidad de vida, pero no permite la
curacin de la patologa. Con la incorporacin de nuevas drogas en el mercado su utilidad comienza a ser
cuestionada. Actualmente no se recomendara en pacientes que alcanzan respuesta completa o parcial con
quimioterapia de primera lnea, reservndose su uso a pacientes sin comorbilidad importante con mala
respuesta a tratamiento Por este motivo no est dentro de estos criterios. (26,27)
Los tumores germinales podran verse beneficiaos con trasplante autlogo.
175
INDICACIONES PARA TRASPLANTE DE PROGENITORES HEATOPO?ETICOS
(9;4> /4337 EN ADULTOS-PANDA
Dia"n!stico 4or
orden de
4rioridad
Edad Estado de la en#ermedad
TMO
Alo"1nico
donante
relacionado
(LA id1ntico
TMO
Aut!lo"
o
-TAMO.
SLE
a4ro5
a J aRos
E
1. Aplasia medular
severa
< 30
aos
Precozmente con mnimo de
transfusiones.
R
NR 80
2. Leucemia
mieloide crnica
< 40
aos
En fase crnica slo en casos
individualizados con intolerancia o
fracaso a imatinib.
R NR 50-90
3. Leucemia
mieloide aguda
< 35
aos
En 1 RC con un ciclo de
quimioterapia, de riesgo intermedio
(cariotipos que no sean: t(15;17),
t(8;21), inv16 y alteraciones del
cromosoma 5, 7, 3q o complejas).
Se excluyen leucemias secundarias
y asociadas a mielodisplasia.
R NR 57
< 35
aos
En 2 RC con cariotipo de bajo
riesgo: t(8;21) e inv 16. LMA M3 con
persistencia de PCR (+) para
T(15;17) posterior a Arsnico.
R NR 40
5..Leucemia
linfoblstica aguda
estirpe B
Philadelfia negativo
< 40
aos
En 1 RC con uno o ms factores de
alto riesgo al diagnstico:
> 50.000 leucocitos, > 1000 blastos
en sangre da 8, RC tarda > da 33,
fenotipo proB, t(4,11)
R NR 40 70
< 40
aos
2 remisin completa, despus de
recada medular precoz o tarda
(despus de 30 meses del
diagnstico) en Leucemia
linfoblstica de riesgo estndar.
R
NR 40
4. Linfoma de
Hodgkin
< 40
aos
2 remisin completa despus de
recada con 1 buena remisin
parcial.
NR R 50-60
8. Linfoma no
Hodgkin
de clulas grandes
<40 aos
2 RC, sin compromiso de mdula
sea ni SNC.
NR R 55
Mieloma mDlti4le <50 aos Sern evaluados individualmente
176
* lin#omas
indolentes ?
S$ndrome
mielodis4l6stico
< 40
aos
Sern evaluados individualmente
por la subcomisin de TPH
R: recomendado, NR: no recomendado, DF: donante familiar idntico
Estas indicaciones sern revisadas anualmente y modificadas de acuerdo a la evidencia de la literatura.
II#- CRITERIOS DE INGRESO
- Seleccin del caso por mdico tratante PANDA
- Factibilidad de donante familiar idntico en trasplante alognico en caso de TPH alognico.
- Presentacin de antecedentes del paciente en Comisin TMO PANDA MNSAL
- Derivacin a Unidad de TMO Hosp. del Salvador
- Registros de ingreso estandarizado ver anexo
- Consentimiento informado, por mdico de UTMO
- Educacin al paciente y familia por enfermera de UTMO.
III#- CRITERIOS DE E&CLUSI'N
- Pacientes portadores de una patologa asociada no controlada. (idealmente tener funcin heptica
y renal anormal, fraccin de eyeccin cardiaca normal, funcin pulmonar normal, PS<2 y VH (-))
!LUJO DE DERIVACION
IV#- SEGUIIENTO
Registros de seguimiento estandarizado. El centro de origen debe monitorizar cada 3 meses situacin del
paciente derivado.
Centro de TMO* es res4onsa2le del control estricto del 4aciente Cue reci2e TMO durante el : aRo de
tratamiento& Los controles si"uientes de ar6 con el m1dico tratante del centro de or$"en&
Todos estos aspectos deben quedar registrados en la ficha clnica del paciente.
177
Dentro <AC,A Bene2iciarios en :ratamiento 6edico tratante del Dentro <AC,A0 <resenta situaci'n del
paciente en Domisi'n :6@ <AC,A 61C%A>
Domisi'n :6@ <AC,A 61C%A>
(*aluaci'n0 ,iscusi'n0 ? decisi'n
Becha=o
1n2orma por escrito a mdico tratante
6edico tratante 1n2orma al <aciente ? 2amilia de la decisi'n
Apro#aci'n
1n2orma por escrito a mdico tratante0 ,irector de
esta#lecimiento de ori!en0 ,irector %. ,e %alud de ori!en
,irector &ondo Cacional de %alud0 ,pto. Domerciali=aci'n
&@CA%A
Darta de res!uardo emitida por ,irector de esta#lecimiento
de ori!en0 ,irector %. ,e %alud de ori!en
6dico tratante0 Anamnsis actuali=ada 8unto con
im"!enes ? ex"menes
,eri*a al centro de trasplante con: Dentro de trasplante
<roceso de atenci'n :6@
BIBLIOGRA!IA
Encargada anterior del ProtocoloF %ra& 'ar!a Elena Ca(rera C&,%ra& 0uc!a "ronfman )F %ra& "erta Cerda,%ra& 'iriam
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179
NEUTROPENIA !EBRIL DE ALTO RIESGO 2007
Dra& %6r2ara Pu"a
ematloga
Jefe *nidad ?'+K$
l uso de quimioterapias intensivas en Hemato Oncologa, se asocia a neutropenias de alto riesgo con
infecciones severas, y elevada mortalidad, de no mediar tratamiento antibitico oportuno.
E
Los agentes microbiolgicos que infectan con mayor frecuencia al paciente neutropnico son escasos y
limitados principalmente a la flora comensal, por lo tanto un tratamiento antibitico emprico da buenos
resultados.
Agentes infecciosos involucrados en neutropenias.
1. Bacterias. Hasta hace algunos aos la infeccin ms frecuente era por bacilos G(-) entricos. En los
ltimos 15 aos los agentes G(+) como el sataphilococo y estreptococos han surgido como causa
importante de infeccin, debido al uso de profilaxis contra G (-) y uso de accesos venosos. La
sensibilidad antibitica de las bacterias puede ser diferente en cada centro, lo que debe ser evaluado
al momento de decidir el protocolo a utilizar.
2. Hongos. No suele ser una infeccin primaria, se asocia al uso prolongado de antibiticos de amplio
espectro, al uso de catteres, disrupcin de barreras mucosas y al uso de esteroides. Cndida es el
patgeno ms frecuente seguido por Aspergillus. Otros hongos son menos frecuentes.
3. Virus. Los virus ms frecuentes son Virus Herpes Simple y asociado a mucosa oral y genital
respectivamente. Menos frecuente es el compromiso cutneo por Herpes Zoster. Otros virus se
presentan en pacientes que han recibido transplante de progenitores hemopoyticos y estn en
tratamiento inmunosupresor. Sugerimos adicionar a la terapia antibitica antibacteriana aciclovir en
caso de lesiones cutneas o genitales.
4. Micobacterium TBC. No existe una recomendacin estandarizada de profilaxis.
5. Protozoos. En los pacientes con leucemias linfoblsticas agudas (LLA) o patologa linfoides que se
asocian a uso de esteroides existe riesgo de desarrollar infeccin pulmonar por Pneumocistis carinii.
En leucemia linfoblstica aguda se indica profilaxis con Cotrimoxazol forte.
En pacientes con inmunosupresin celular (LLA ms an si han recibido tratamiento esteroidal
prolongado), existe el riesgo de reactivaciones o infecciones con Micobacterium TBC.
La mortalidad relacionada a Cuimiotera4ia intensi3a de2e ser in#erior al :0E&&
El objetivo de este protocolo es mejorar la sobrevida de los pacientes que reciben quimioterapia intensiva,
evitando mortalidad por infecciones.
180
Considera solamente neutropenia febril de alto riesgo, dado que la mayora de las infecciones en neutropenia
de bajo riesgo no reviste riesgo vital y puede ser manejada con Sulbactam-ampicilina y/o Ciprofloxacino oral ,
en forma ambulatoria.
I# DE!INICIONES
RC1M,2: 4B-9;4 1,+ ,41;):I4,-+ A4H)-3 24 +3;: )-49*:S
a. Cuando e5ista una neutro4enia Cue cum4la con los si"uientes criterios de "ra3edad/
Paciente portador de una neoplasia que infiltre extensamente la mdula sea (leucemia a"udas al"unos
lin#omas ? al"unos tumores s!lidos..
nicio de quimioterapia con neutropenia: Recuento absoluto de neutrfilos (RAN) al sumar baciliformes y
segmentados <1000 x mm
3
.
Neutropenia de instalacin rpida a partir del da 8 a 10 de iniciado el ltimo ciclo de quimioterapia.
Neutropenia con RAN menor de 100 x mm
3
.
Neutropenia con duracin proyectada mayor de 7 das.
Neutropenia asociada a mucositis intensa.
Un paciente que cumple estos criterios tiene ms de 90% de probabilidades de desarrollar una infeccin
grave. La infeccin que desarrolle tiene una alta letalidad sin el tratamiento adecuado.
2. Cuando esta neutro4enia se asocie a los si"uientes s$ntomas ?Ho si"nos de in#ecci!n/
>ie2re con tem4eratura 2ucal ma?or o i"ual de A7*JXC en una toma&
S$ntomas su"erentes de #oco in#eccioso -tos, dolor en la inspiracin profunda, dolor periodontal,
odinofagia* dolor abdominal, diarrea, dolor perianal, dolor en sitio de puncin, otros) aDn si no 4resenta
si"nolo"$a* ima"enolo"$a ?Ho #ie2re&
%astan los s$ntomas 4ara de#inir #oco in#eccioso e iniciar tratamiento&
El paciente neutropnico severo no es capaz de generar respuesta inflamatoria por lo tanto los signos (calor,
rubor, aumento de volumen) estarn prcticamente ausentes, sin que esto signifique ausencia de infeccin.
II# TRATAIENTO
1# HOSPITALI8ACI'N
El paciente de2e ser os4italiBado 4ara su tratamiento* idealmente en una Unidad de Aislamiento protector
simple.
La neutropenia febril de alto riesgo constituye una emergencia mdica. Sin tratamiento adecuado tiene 100%
de mortalidad.
El riesgo vital depende de la precocidad de tratamiento y requiere el uso de antibiticos endovenosos.
2# LAVADO DE ANOS
El equipo mdico y paramdico debe cumplir con el lavado de de manos con solucin
antisptica antes y despus de cada asistencia al paciente.
El uso de mascarilla est indicado para el equipo mdico, paramdico si se est resfriado.
Otras tcnicas de aislamiento no han sido demostradas como tiles.
Slo el lavado de manos con solucin antisptica por todo el personal mdico y paramdico, antes y despus
de cada atencin al paciente, es una medida demostrada como til para evitar transmisin de infecciones en
estos pacientes. Utilcela siempre.
3# ANANESIS ? E&CEN !$SICO
Preguntar en que fecha inici el ltimo ciclo de quimioterapia y calcule en qu da est.
La quimioterapia produce aplasia medular ( neutropenia, anemia y trombocitopenia) a partir del da 9 -10
hasta el da 20 - 23 de iniciada la quimioterapia.
181
Realizar anamnesis por sistema y examen fsico, insistiendo en la presencia de sntomas y signos en sitios
con alta concentracin de flora comensal (piel, boca, zona perianal, colon).
Gran porcentaje de las infecciones en el paciente neutropnico estn dadas por su propia flora comensal que
invade tejidos sin ser fagocitada por la ausencia de Neutrofilos.
La infecciones ms frecuentes son las orales (periodontales, partes blandas, faringeas), perianales
(hemorroides complicados, pequeas fisuras), colnicas (tiflitis generalmene asociadas a mucositis intensas)
y piel (flebitis, acn, pstulas).
No realizar procedimientos invasivos (tactos rectales, vaginales, otros) que puedan alterar la indeminidad de
las barreras mecnicas ya que esto puede significar la diseminacin de una infeccin o la adicin de otro foco.
2. Solicitud de e56menes de la2oratorio/
Hemocultivos corrientes. (2)
Urocultivo ms antibiograma.
Cultivo de frotis nasal corriente y hongos para identificacin de Aspergillus.
Cultivo de cualquier solucin de continuidad cutnea o mucosa, frotis faringeo si hay
odinofagia, gram y cultivo de espectoracin si hay tos, cultivo de pstulas .
No puncionar flegmones para evitar necrosis tisulares extensas.
El aislamiento de un agente patgeno se logra slo en un 30-40% de los hemocultivos, sin embargo es
necesario efectuar todos los esfuerzos para identificarlos, fundamentalmente cuando existe infeccin
pulmonar de gravedad, donde se preconiza la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar en forma precoz.
Hemograma con recuento plaquetario.
Pruebas hepticas, glicemia, uricemia, proteinemia, albuminemia, creatininemia, electrolitos
plasmticos, LDH.
PT y TTPK si se sospecha discrasia sangunea.
PDF, DD y fibringeno si se sospecha CD.
Radiografa de torax, senos paranasales, ecografa abdominal solo si el caso lo amerita.
Otros segn criterio mdico.
4# INDICACIONES GENERALES
- Disminuci!n de la #lora comensal/
Bao al ingreso y en forma diaria.
Enjuagues bucales con soluciones antispticas cada 6 h y cepillado dental suave.
Trnsito intestinal frecuente (diario o cada 2 das), se puede utilizar metoclopramida o vaselina, en
caso de constipacin de ms de 3 das, fleet oral 4 cucharadas por una vez o lactulosa.
Rgimen alimenticio cocido, ms lquidos cocidos abundantes.
Mascarilla oral en caso de personal resfriado y para el paciente en caso de tos.
ndemnidad de las barreras cutaneomucosas:
a) evitar procedimientos invasivos (endoscopias, tacto rectal o vaginal, tratamientos
dentales, biopsias o cirugas).
b) estn contraindicados los enemas evacuantes y las terapias intramusculares.
Tcnicas de asepsia en la instalacin y manejo de los accesos venosos centrales y perifricos.
5# TRATAIENTO !ARACOL'GICO
Se plantean 2 protocolos el primero, avalado por la literatura en base a Ceftazidima(CFZ) y Amikacina(AMK),
el segundo en uso en el Hospital del Salvador y avalado por nuestros resultados (Rev Med Chile, Septiembre
2003) en base a Ceftriaxona (CFX) y AMK.
El uso de uno o de otro debe ser evaluado segn las caractersticas de la flora bacteriana habitual de cada
centro.
Se recomienda que cada centro utilice solo uno, para que adquiera experiencia y pueda evaluar sus
resultados.
Si en su centro las infecciones por Pseudomonas son relevantes debe utilizar el esquema Ceftazidima con
Amikacina, .
Si la Pseudomona es un patgeno ocasional puede adcribirse al protocolo de Ceftriaxona con amikacina.
A&@ PROTOCOLO Ce#tria5ona asociada a amiMacina
182
Sin #oco cl$nico/ Amikacina 15 mg/kg c/24 hrs EV m6s
Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV
>oco 4ulmonar/ (El paciente suele tener tos o puntada de costado
o existen crepitaciones o respiracin soplante),
con o sin radiografa compatible.
Amikacina 15 mg/kg c/24 hrs EV m6s
Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV
>oco a2dominal/ (puede existir dolor abdominal con o sin diarrea)
Amikacina 15 mg/kg c/24 hrs EV, m6s
Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV, m6s
Metronidazol (MTZ) 500 mg c/8 hrs VO
>oco oral / (existe gingivitis, amigdalitis o periodontitis, ulceras)
Amikacina 15 mg/kg c/24 hrs EV, m6s
Penicilina sdica (PNC) 3 4 millones c/6 hrs EV
>oco 4erianal / (existe dolor al obrar, con o sin signos
inflamatorios en la zona)
Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO o EV
>oco cut6neo / (flebitis, foliculitis, infeccin de sitios de insercin
de catteres venosos centrales, evaluando si el foco
es intra o extrahospitalario)
Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV m6s
Cloxacilina 2 gr c/6 hrs EV
Vancomicina (Vanco) 500 mg c/6 hrs
Cuadro s14tico "ra3e/ Tazonam 4,5 gr c/8 hrs EV m6s
Amikacina (AMK) 15 mg/kgc/24 hrs EV m6s
Vancomicina 500 mg c/ 6 hrs EV, m6s
Fluconazol 400 mg/da VO o traconazol 400 mg c/ 12 hr VO
Si existe ms de 1 foco debe mantenerse una cobertura adecuada para cada uno de ellos.
Hidratacin abundante, por va oral y/o parenteral, para mantener parmetros hemodinmicos y diuresis,
evitando la progresin a un shock sptico.
E3aluaci!n del tratamiento anti2i!tico
A las ;P rs (cuadro 1)
Evaluar parmetros clnicos y a3eri"uar resultados de culti3os&
culti3os 4ositi3os, asegurar cobertura del agente aislado, sin reducir el
espectro antibacteriano.
culti3os ne"ati3os, mantener esquema.
A las 72 rs (cuadro 2)
Paciente #e2ril, reevaluacin clnica:
con me7or$a cl$nica y/o curva febril en descenso, mantener esquema y
evaluar al 5 da.
con 4ersistencia de #ie2re o 4ro"resi!n cuadro cl$nico, tomar nuevos
hemocultivos y cultivos de focos clnicos, am4liar la cobertura antimicrobiana
hacia Staphilococo multirresistente con Vancomicina 500 mg c/ 6 hrs EV y/o
hacia bacilos g(-) resistentes con Sulperazona 1,5 gr c/8 hrs EV o mipenem o
Meropenem.
Paciente a#e2ril,
con emoculti3os 4ositi3os, completar tratamiento EV por 14 das o si RAN
en ascenso > 500 mm
3
, completar los 14 das con antibitico oral con
sensibilidad demostrada.
con culti3os ne"ati3os, completar tratamiento hasta 7 da y considerar
esquema de retiro de antibiticos orales segn foco si RAN en ascenso > 500
mm3.
183
A los J a 7 d$as (cuadro 3)
Paciente #e2ril, reevaluacin clnica, recuperar cultivos tomados al inicio y a las 72 hrs. Recultivar foco y
hemocultivos (corriente y hongos).
Reevaluar cobertura antibacteriana hacia grmenes intrahospitalarios.
Evaluar cobertura antifngica simultneamente.
niciar Anfotericina B deoxicolato previa evaluacin de Nitrogeno Ureico y
creatinina.
Anfotericina 0,5 a 1 mg/kg/da.
La duracin del tratamiento depender de la identificacin de una infeccin fngica
invasora, del tipo de hongo y de la inmunosupresin de base. Una vez recuperada
la neutropenia al paciente debe ser evaluado clnicamente y TAC de torax y
abdomen para asegurar ausencia de coleccin fngica para decidir suspensin de
tratamiento.
Paciente a#e2ril, se procede igual que el indicado a las 72 hrs.
Paciente debe ser controlado al menos 3 veces por semana con hemograma ELP;
creatininemia para hacer reposicin de GR, plaquetas; potasio segn corresponda.
En cuadros graves agregar control de calcemia y albuminemia.
Duraci!n del tratamiento ? retiro de anti2i!ticos:
El tratamiento antibitico durar hasta la resolucin de la neutropenia y un mnimo de 7 das.
Al 7 da paciente con culti3os ne"ati3os:
Paciente afebril desde el 3 da de antibioterapia:
RAN en ascenso > 500 xmm
3
, total 7 das de antibiticos y suspender.
RAN en ascenso < 500 xmm
3
y en buenas condiciones, total 10 das de antibiticos
y suspender.
RAN < 100 x mm
3
, mantener antibiticos EV hasta RAN > 500 xmm3.
Paciente afebril desde el 7 da de antibioterapia:
RAN en ascenso > 500 xmm
3
, buenas condiciones, se suspenden antibiticos
despus de 5 a 7 das afebril.
Paciente febril despus de recuperar RAN > 500 xmm
3
, se puede suspender
antibiticos y reevaluar. Considerar que la recuperacin de neutrofilos puede
acompaarse por exacerbacin de los sntomas y signos y alza de la curva febril
porque aparece la inflamacin.
Al 7 da, paciente con culti3os 4ositi3os, completar 14 das de antibiticos sensible, ya sea EV u oral.
%&@ PROTOCOLO ce#taBidima asociada a amiMacina&
En centros hospitalarios que presenten una elevada incidencia de Pseudomona sp en los hemocultivos de
pacientes con neutropenia febril se recomienda iniciar terapia con Ceftazidima en vez de cefrtriaxona, como
se muestra en este protocolo.
Sin #oco cl$nico/ Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV m6s
Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV
>oco 4ulmonar/ (El paciente suele tener tos o puntada de costado
o existen crepitaciones o respiracin soplante),
con o sin radiografa compatible.
Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV
>oco a2dominal/ (puede existir dolor abdominal con o sin diarrea)
Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV, m6s
Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV, m6s
Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO
>oco oral / (existe gingivitis, amigdalitis o periodontitis)
Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV, m6s
Penicilina sdica (PNC) 3 4 millones c/6 hrs EV
184
>oco 4erianal / (existe dolor al obrar, con o sin signos
inflamatorios en la zona)
Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV m6s
Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO o EV
>oco cut6neo / (flebitis, foliculitis, infeccin de sitios de insercin
de catteres venosos centrales, evaluando si el foco
es intra o extrahospitalario)
Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV m6s
Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV m6s
Cloxacilina 2 gr c/6 hrs EV
Vancomicina 1 gr c/12 hrs
Cuadro s14tico "ra3e/ Tazonam 4,5 gr c/8 hrs EV m6s
Amikacina (AMK) 15 mg/kgc/24 hrs EV m6s
Vancomicina 500 mg c/ 6 hrs EV, m6s
Fluconazol 400 mg/da VO o traconazol 400 mg c/ 12 hr VO
Si existe ms de 1 foco debe mantenerse una cobertura adecuada para cada uno de ellos.
Hidratacin abundante, por va oral y parenteral, para mantener parmetros hemodinmicos y diuresis,
evitando la progresin a un shock sptico.
E3aluaci!n del tratamiento anti2i!tico
A las ;P rs (cuadro 1)
Evaluar parmetros clnicos y a3eri"uar resultados de culti3os&
culti3os 4ositi3os, asegurar cobertura del agente aislado, sin reducir el
espectro antibacteriano.
culti3os ne"ati3os, mantener esquema.
A las 72 rs (cuadro 2)
Paciente #e2ril, reevaluacin clnica:
con me7or$a cl$nica y/o curva febril en descenso, manterner esquema y
evaluar al 5 da.
con 4ersistencia de #ie2re o 4ro"resi!n cuadro cl$nico, tomar nuevos
hemocultivos y cultivos de focos clnicos, am4liar la cobertura antimicrobiana
hacia Staphilococo multirresistente con Vancomicina 1 gr c/12 hrs EV y/o
hacia bacilos g(-) resistentes con Sulperazona 1,5 gr c/8 hrs EV o mipenem o
Meropenem.
Paciente a#e2ril,
con emoculti3os 4ositi3os, completar tratamiento EV por 14 das o si
RAN> 500 mm
3
, completar los 14 das con antibitico oral con sensibilidad
demostrada.
con culti3os ne"ati3os, completar tratamiento hasta 7 da y considerar
esquema de retiro de antibiticos.
A los 7 d$as (cuadro 3)
Paciente #e2ril, reevaluacin clnica, recuperar cultivos tomados al inicio y a las 72
hrs. Recultivar foco y hemocultivos (corriente y hongos).
Reevaluar cobertura antibacteriana hacia grmenes intrahospitalarios.
Evaluar cobertura antifngica simultneamente niciar Anfotericina B deoxicolato
0,5 a 1 mg/kg/da previa evaluacin de NU y creatinina.
La duracin del tratamiento depender de la identificacin de una infeccin fngica
invasora, del tipo de hongo y de la inmunosupresin de base. Una vez recuperada
la neutropenia al paciente debe ser evaluado clnicamente y TAC de torax y
abdomen para asegurar ausencia de coleccin fngica para decidir suspensin de
tratamiento.
Paciente a#e2ril, se procede igual que el indicado a las 72 hrs.
Paciente debe ser controlado al menos 3 veces por semana con hemograma ELP;
creatininemia para hacer reposicin de GR, plaqueta; potasio segn corresponda.
En cuadros graves agregar control de calcemia y albuminemia.
6#- DURACI'N DEL TRATAIENTO ? RETIRO DE ANTIBI'TICOS<
185
El tratamiento antibitico durar hasta la resolucin de la neutropenia y un mnimo de 7 das.
Tanto la modificacin paulatina como el retiro de los antibiticos en neutropenia febril debe ser supervisada
por el infectlogo.
Al 7 da paciente con culti3os ne"ati3os:
Paciente afebril desde el 3 da de antibioterapia, en buenas condiciones clnicas,
sin foco infeccioso:
1. RAN > 200 xmm
3
y en aumento, monocitos sobre el 10% y plaquetas sobre
30.000 y en aumento, Puede ser dado de alta con terapia oral con sulbamox 1
comp c/12 hrs ms ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs VO hasta completar 7 das de
tratamiento.
2. RAN< 200 xmm
3
mantener antibiticos endovenosos hasta que cumpla criterios
anteriores. Si al cumplirlos lleva ms de 7 das de tratamiento antibitico,
suspender y dar de alta. Si al cumplir los criterios anteriores lleva menos de 7 das
de tratamiento pasar a antibioticos orales y dar de alta igual que en punto 1
3. Para los pacientes en que la fiebre haya cedido ms tardamente, mantener
esquema antibitico endovenoso hasta completar 5 das afebril, estar en buenas
condiciones fsicas y sin foco infeccioso.:
RAN > 500 xmm
3
, buenas condiciones, se suspenden antibiticos despus de 5 a
7 das afebril.
Paciente febril despus de recuperar RAN > 500 xmm
3
, suspender antibiticos y
reevaluar.
Al 7 da, paciente con culti3os 4ositi3os0 o in2ecciones espec/2icas de#e cumplirse el tiempo de tratamiento anti#i'tico
estipulado en cada uno de ellos. Por ejemplo, 4 a 6 semanas en caso de endocarditis, 14 das en caso de
hemocultivos positivos a Bacilos gram negativos, etc. Estos pacientes deben ser evaluados por el infectlogo.

7#- ANEJO ABULATORIO DE PACIENTES CON LEUCEIA AGUDA POST
%UIIOTERAPIA
Despus de 10 das de iniciada la ltima quimioterapia, se produce una baja de defensas (neutropenia) y de
plaquetas (trombocitopenia), por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar:
En caso de temperatura > 37,5, diarrea, sangrados, tos, dolor farngeo, en trax, abdomen o regin perineal o
lesiones de la piel, asistir a la brevedad a la Unidad de nmunosuprimidos de su hospital o consultar en forma
inmediata en el Servicio de Urgencia ms cercano.
Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los sntomas antes mencionados debe seguir las siguientes
indicaciones para prevenir complicaciones:
1. Actividad y ambiente.
- limpio y libre de polvo
- ventilacin y calefaccin adecuadas
- evitar permanecer en cama todo el da
- no asistir a lugares pblicos donde exista aglomeraciones de gente
- evitar el contacto con personas con focos infecciosos (resfros, heridas, etc)
- realizar actividades de entretencin
- escuchar msica o videos que estimulen el nimo
- el aseo del bao de la casa debe ser con cloro y agua abundante
2. Alimentacin
- rgimen de alimentos cocidos con fibras
- abundantes lquidos, agua cocida, NO beber jugos de fruta cruda
- la comida debe haber sido cocinada en el da
- no compartir utensilios de comida.
3. Cuidado de la piel
- ducha diaria, nunca tina, secado con toalla limpia y suave, especialmente en los pliegues.
- lubricar con locin o crema hipoalergnica ( ej. Lubriderm)
- Evitar el uso de utensilios corto-punzantes
- Cortar el pelo y/o rasurado facial con tijeras o rasuradora elctrica
- mantener las uas cortas y limpias
- lavado de manos despus de ir al bao y antes de comer
186
- cuidados de la regin perianal, mantener seca y limpia
- Damas: no usar tampn vaginal.
- observar presencia de lesiones, equmosis u otras.
4. Cuidado de mucosas.
a) Cavidad bucal:
- aseo despus de cada comida, con cepillo suave o cotonitos.
- colutorios con suero fisiolgico y bicarbonato alternos, despus del aseo, cuatro veces al da
observar lesiones, dolor.
- En caso de sangrado, enjuagar con agua hervida fra con sal (puede incluir hielo) y
consultar inmediatamente a su mdico o Servicio de Urgencia ms cercano.
b) Cavidad nasal:
- no rascarse la nariz por dentro, ni sacar costras. En caso de sangrado, presionar y
mantener en reposo y consultar inmediatamente a su mdico o Servicio de Urgencia ms
cercano.
- No usar tapn nasal.
5. Cuidado del trnsito intestinal.
Evacuacin diaria. En caso de presentar deposiciones duras, constipacin, puede tomar aloe Vera 1
comprimido c/ 8 horas VO. En caso de das sin deposiciones puede tomar 4 cucharadas de Fleet oral y
avisar a su mdico. En caso de sangrado o dolor abdominal y/o perianal consultar inmediatamente a su
mdico o Servicio de Urgencia ms cercano.
- Los enemas evacuantes estn contraindicados, igual que el tacto rectal.
6. Control mdico
Durante el perodo post quimioterapia (entre los das 10, y 18 de iniciada la ltima quimioterapia ) Ud.
debe ser controlado 2 veces por semana con hemograma en su Servicio de hematologa para evaluar
necesidad de transfusiones u Hospitalizacin (en caso de fiebre o foco infeccioso).
187
Cuadro 1.
E+ALUACION NEUTROPENIA >E%RIL
Algoritmo Protocolo neutropenia febril alto riesgo para centros con baja incidencia de infeccin por
Pseudomonas. Protocolo Ceftriaxona asociada a Amikacina.
188

NEUTROPENIA >E%RIL
RAN V J00* T W Q A7*JWC
E+ALUACION CLINICA @ TOMA DE CULTI+OS
IN>ECCION LOCALILADA
AMO
C><
>OCO
PULMONAR
>OCO
A%DOMINAL
>OCO
ORAL
>OCO
CUTANEO
AMO
C><
AMO
C>< MTL
AMO
C>< PNC
AMO
C><
CLO<A O
+ANCO
E+ALUACION A LAS ;P (ORAS CON CULTI+OS
CULTI+O -T. CULTI+O -@.
ASE)URAR CO%ERTURA SIN RESTRIN)IR
ANTI%IOTICOS
E+ALUACION CLINICA A LAS
72 (ORAS
SIN >OCO
PACIENTE )RA+E PACIENTE ESTA%LE
CE>TALIDIMA
AMO
+AN
Tazonam
!"
#$%O
Tazonam
!"
#$%O

NEUTROPENIA >E%RIL
RAN V J00* T W Q A7*JWC
E+ALUACION CLINICA @ TOMA DE CULTI+OS
IN>ECCION LOCALILADA
AMO
C>L
>OCO
PULMONAR
>OCO
A%DOMINAL
>OCO
ORAL
>OCO
CUTANEO
AMO
C>L
AMO
C>L MTL
AMO
C>L PNC
AMO
C>L
CLO<A O
+ANCO
E+ALUACION A LAS ;P (ORAS CON CULTI+OS
CULTI+O -T. CULTI+O -@.
ASE)URAR CO%ERTURA SIN RESTRIN)IR
ANTI%IOTICOS
E+ALUACION CLINICA A LAS
72 (ORAS
SIN >OCO
Cuadro 2
Algoritmo Protocolo
neutropenia febril alto riesgo
para centros con alta frecuencia de infeccin por Pseudmona.
Protocolo Ceftazidima asociada a Amikacina.
189
190
MANTENER ESQUEMA
HASTA RAN > 500
EVALUACON A LAS 72 HORAS DE
NCADO ESQUEMA ANTBOTCO
AFEBRL FEBRL
CON MEJORA
CLNCA
SN MEJORA
CLNCA
MANTENER ESQUEMA
Y EVALUAR AL 5to DA
AMPLAR COBERTURA
Gr(-) RESSTENTE Y
STAPHLOCCOCUS MR
EVALUACON A LOS 7 A 5 DAS DE NCADO EL PRMER
ESQUEMA ANTBOTCO
AFEBRL
AGREGAR
ANFOTERCNA B
FEBRL
MANTENER ESQUEMA
HASTA RAN > 500
(COMPLETANDO DAS DE
TRATAMENTO PARA CADA
TPO DE NFECCON)
BIBLIOGRA!IA
,eunin de Consenso P$2%$ 8668, con 1nfectlogos y enfermeras de unidades de inmunosuprimidos
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2002: 34 (15 marzo) .
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3. "nfectious Complications in the mmunocompromised Host & ; Hematology/Oncology Clinics of North America,
Vol 7, #4 & 5 August & October 1993.
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NEUTROPENA Y FEBRE. REV CHL NFECT 2005;22(SUPL2):S79.
191
DE TUORES SOLIDOS
192
CANCER TESTICULAR
22
? TUORES GERINALES
E&TRAGONADALES 2007
Dra& %erta Cerda
Encargada Protocolo
+nclogo '@dico
Jefe E>uipo +ncolog!a '@dica
1nstituto 2acional del Cncer
Su(comisin ?umores *rolgicos
%r& Javier %om!nguez *rlogo, Enf& '&0ea %erio *nidad de Cncer, %r& $lfredo /elasco *rlogo Soc& Chilena de *rolog!a,
%r& )ustavo Salgado *rlogo, %r&Carlos 'isad $soc& Ch& $natom!a Patolgica, %r& C@sar %el Castillo onclogo m@dico &
San "or#a $rriarn&
I# ANTECEDENTES
l cncer de testculo es una enfermedad que usualmente se presenta en varones, jvenes 15 a 40
aos. En nuestro pas el promedio de edad es de 30 aos, con rango 16 - 69. La criptorquidia es
reconocida como factor de riesgo. E
El cncer de testculo se puede citar como ejemplo de los progresos en cuanto a tratamiento exitoso con un
porcentaje de curacin que en algunos casos est cerca del 100%, lo que puede ser explicado por algunos
hechos tales como:
a) Una buena comprensin de la biologa que exhibe este tumor, pudindolo separar en 2 formas:
seminoma y no seminoma, con enfrentamientos teraputicos distintos para cada uno de ellos.
b) El empleo de tcnicas de diagnstico tanto de imgenes, como biolgicas, que permiten un diagnstico
de extensin muy exacto, adems de su valor pronstico.
c) La introduccin de terapias mdicas, basadas en el uso del Cisplatino, han permitido obtener curacin de
pacientes an en fase avanzada de la enfermedad.
d) El uso racional de ciruga de rescate en aquellos pacientes con enfermedad residual despus del
tratamiento sistmico.
II# EPIDEIOLOGIA
Los datos internacionales de mortalidad (1 a 1,5 por cien mil hombres), como los de incidencia 4,@ 4casos
nuevos por cien mil varones5, son estables desde hace ms de dos dcadas. En Chile ambos datos
22
El ao 1988, se elabor la primera versin de ete protocolo.
193
tambin son estables, la mortalidad de 1,3 por cien mil hombres (DES) describe una curva de presentacin
bimodal y una incidencia estimada
.7
de 4,8 casos nuevos por cien mil varones
En los pacientes tratados, la sobrevida global
24
alcanz a 78% con una mediana de seguimiento de 69
meses. Para la enfermedad mnima la sobrevida global fue de 85% y para la enfermedad masiva 55%.
AL)ORITMO DE SOSPEC(A , DERI+ACI'N
III# - CRITERIO DE CON!IRACI'N DIAGNOSTICA
Criterios de nclusin :
- Hombres de 15 aos y ms con diagnstico confirmado de tumor germinal gonadal (uni o bilateral) o
extragonadal, sin lmite de edad superior.
- Contar con la aceptacin escrita del enfermo o familiar (consentimiento informado).
Criterios de exclusin :
- Hombres de 15 aos y ms con patologa crnica descompensada, multisistmicas, u otros
cnceres activos.
En el caso de orquiectoma bilateral (sea inicial o en caso de recidiva), radioterapia en hombres jvenes (< de
40 aos) sin paridad o con paridad incompleta, deber ofrecer la criopreservacin de espermios, si el
enfermo as lo desea. Esta atencin se extender por dos aos de efectuada la criopreservacin.
23
Bases de datos PANDA 1988 a la fecha
24
Evaluacin PANDA 2004
194
Sos4eca #undada Descarta
COMITN ONCOL')ICO
NI+EL SECUNDARIO
URLOGO CRUJANO
INTERNISTA
CENTROS PANDA
CIRU)IA
ANATOMIA PATOL')ICA -T.
ANATOMIA PATOL')ICA -@.
IDENTI>ICACI'N DE CASOS SOSPEC(OSOS CANCER TESTICULAR
Corresponde a la confirmacin histolgica del testculo o masa tumoral extragonadal por Anatoma patolgica,
como tumor germinal dentro de la siguiente clasificacin.
CLASI>ICACION (ISTOLO)ICA
Se emplear la clasificacin Dixon y Moore:
Seminoma
Carcinoma embrionario
Teratoma, adulto
V Coriocarcinoma
V Tumor del saco vitelino
V Mixto (especificar)
Para el diagnstico de Seminoma, se requiere que la histologa muestre seminoma puro y no exista elevacin
de alfa feto protena.
IV# ETAPI!ICACION
Los pacientes sern etapificados a travs de:
Orquiectoma radical (etapificacin histolgica) AJCC 97 -2002
Anamnesis y examen fsico
Rx de trax TAC de Trax si radiografa es sospechosa.
TAC de abdomen y pelvis
Hemograma completo
Perfil bioqumico
Deshidrogenasa lctica total
Marcadores tumorales :
feto protenas con vida media 7 das y
beta hCG con vida media 3 das)
Ecotomografa testicular en todo paciente con cncer extragonadal.
Los marcadores tumorales deben ser obtenidos antes o inmediatamente despus de la ciruga.
La etapificacin se efectuar antes de la ciruga y/o radioterapia.
Evaluacin odontolgica, previo a quimioterapia, radioterapia o ambas.
Los pacientes que reciban quimioterapia debern adems ser evaluados con:
Clearence de creatinina/creatinina ( mtodo Krocof Galt)
De acuerdo con los exmenes anteriores los pacientes sern clasificados:
SEMNOMA ()
ESTADIO I/ Tumor limitado al testculo, epiddimo o cordn espermtico
195
ESTADIO II/ Enfermedad limitada a ganglios linfticos retroperitoneales
IIA/ Ganglios retroperitoneales menos de 2 cms en su dimetro mximo
II%/ Ganglios retroperitoneales entre 2 y 5 cms de dimetro
IIC/ Ganglios retroperitoneales mayor de 5 cms de dimetro
ESTADIO III/ Metstasis a ganglios linfticos supradiafragmticos o sitios viscerales.
NO SEMINOMA
La UCC y AJCC, subdividieron:
ESTADIO I con/sin invasin vascular
con/sin elevacin persistente de AFP o BhCG, (sin evidencia clnica o radiologa de
enfermedad metastsica)
ESTADIO II con/sin marcadores elevados (pacientes con enfermedad retroperitoneal)
ESTADIO III Con enfermedad a distancia o gran elevacin de marcadores tumorales.
Para tratamiento de los pacientes beneficiarios en los PANDA, se usar la Clasificacin nternacional.
Se detalla la clasificacin de la Universidad de ndiana slo como referencia.
EN!EREDAD INIA
1. Slo elevacin de marcadores tumorales
2. Adenopatas cervicales (con o sin adenopatas retroperitoneales no palpables)
3. Enfermedad retroperitoneal no palpable, no resecable.
4. Metstasis pulmonar mnima: menos de 5 metstasis por campo pulmonar y la mayor debe medir menos
de 2 cm (con o sin enfermedad retroperitoneal no palpable)
5. Masa abdominal palpable mayor de 10 cm.
6. Metstasis pulmonar moderada: 5 a 10 metstasis por campo pulmonar y la mayor debe medir menos de
3 cm o masa mediastinal menos del 50% del dimetro intratorxico o metstasis pulmonar solitaria mayor
de 2 cm (con o sin enfermedad palpable).
Nota: La clasificacin internacional, clasifica a los seminomas en rango de Enfermedad mnima e
intermedia .
EN!EREDAD ASIVA
:& Met6stasis 4ulmonar masi3a/
Masa mediastinal ms del 50% del dimetro intratorxico.
Ms de 10 metstasis por campo pulmonar
Mltiples metstasis mayor de 3 cm. (con o sin enfermedad abdominal no palpable)
2& Met6stasis 4al4a2le ? met6stasis 4ulmonar
A& Met6stasis e46tica* !sea o SNC&
CLASFCACON DE RESGO DE LOS TUMORES DE CELULAS GERMNALES:
CONSENSO NTERNACONAL
RESGO SEMINOMA NO SEMINOMA
%A9O RIES)O
cualquier marcador
FP: < 1000 ng/ml
HCG: < 5000 mlu/l
LDH: 1.5 veces sobre el lmite normal
ausencia de metstasis viscerales no
pulmonares
Ausencia de metstasis visceral no pulmonar.
Cualquier sitio primario Primario gonadal o retroperitoneal.
RIES)O INTERMEDIO
cualquier marcador FP: 1000 10.000 ng/ml
BHC6: 5000 50.000 mlu/ml
LDH: 1.5 10 veces sobre el lmite normal
metstasis viscerales no pulmonares
presentes
cualquier sitio primario Primario gonadal o retroperitoneal
196
ALTO RIES)O no aplicable
FP: > 10.000 ng/ml
HCG: >50.000 mlu/ml
LDH: >10 veces sobre el lmite normal.
Metstasis viscerales no pulmonares presentes.
Sitio primario mediastinal.
Metstasis visceral no pulmonar = hgado, hueso,
cerebro.
V# TRATAIENTO
CIRU)=A
Tener presente que la orquiectoma es un procedimiento quirrgico de riesgo intermedio a
diferencia de la linfadenectoma lumboartica abierta y la intervencin para sitios extragonadales,
ambos procedimiento quirrgicos complejos que pueden requerir transfusin en el intra y post
operatorio el uso de sala de cama UC y de tratamiento intermedio quirrgico.
A&@ SEMINOMA
ESTADIO I ? IIAH%
Despus de orquiectoma en no ms de 3-4 semanas, los pacientes sern tratados con radioterapia
retroperitoneal y en ganglios linfticos plvicos ipsilateral.
En hombres jvenes expuestos a radioterapia (< de 40 aos) sin paridad o con paridad incompleta, deber
ofrecer la crioperservacin de espermios, si el enfermo as lo desea.
197

SEMINOMA NO SEMINOMA
II @ III ETAPA I II @ III II @ III
I Y II A II C @ III
II @ %
PACIENTE CON CANCER DE TEST=CULO CON>IRMADO
ETAPI>ICACI'N com4leta
E56menes de es4ecialidad se"Dn 4rotocolo&

CENTRO PANDA -:P.
ALTO RIES)O
DECISI'N TERAPEUTICA
COMITN URO@ONCOLO)ICO

@
%A9O RIES)O
@
RIES)O
INTERMEDIO
ESTADIO IIC H III
-%a7o ries"o ? ries"o intermedio se"Dn clasi#icaci!n de ries"o.
Para iniciar la Cuimiotera4ia (en no ms de 3-4 semanas post ciruga)/
- Control con onclogo mdico con resultados de exmenes e imgenes.
- Exmenes de: Electrolitos plasmticos,
LDH total
gonadotrofina corinica,
alfafetoprotenas,
Ca. 125
- Hemograma: )ranulocitos 4 B566 9 mm
C
y pla>uetas mayor B66&666&
)ranulocitos est entre B666 y BMII, esperar una semana&
)ranulocitos N B666 no administrar >uimioterapia&
@ KClearance/ Clearence 4 J6 cc7min, administrar B66O de la dosis de Cisplatino&
Clearence entre MB y J6 cc7min reci(irn 56O de dosis de Cisplatino&
Clearance V de ;0 Sus4ensi!n de 8T
- mgenes: TAC de Trax si corresponde, abdomen y pelvis.
Previo a cada ciclo de quimioterapia se efectuar un control por onclogo mdico, con un hemograma y
creatinina.
Se evaluar en la mitad de los ciclos programados con:
un control por onclogo mdico, un hemograma, una creatinina, una gonadotrofina
corinica, un LDH total, alfafetoprotenas, Ca. 125 y TAC de Trax si corresponde, TAC
abdomen y pelvis.
El 100 % de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento con quimioterapia (si corresponde).
Es necesario la instalacin de catter venoso central con o sin bolsillo subcutneo PCC
25
. Mientras el
paciente est hospitalizado (cama integral), y durante la quimioterapia ambulatoria, se efectuar curacin
diaria del catter
Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo (1 a 40% de los casos pueden presentarla de
pendiendo del tipo de ciclo de quimioterapia) ser hospitalizado en sala de aislamiento.
Todas las personas recibirn tratamiento para el dolor, si as fuese necesario.
Tratamiento con Cuimiotera4ia
EsCuema PE
El esquema se repetir por 4 ciclos cada 21 das.
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg + 1
amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt .
25
Catter central de insercin perifrica
198
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
1 al 5 ------ Oral cada 12 horas
:
Etopsido
No Refrigerar
120 mg/m
2
/da
1, 2, 3
S. F.
(Conc <
0,4 mg/ml)
EV, infusin lenta 60-90
min
IRRITANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 2
S.
Fisiolgico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
A
Bloqueadores H2
histamina
300 mg 1al 5
@@@@@@
VO
Realizar antes y durante la administracin de Cisplatino:
Hidratacin total de 3 litros al da de soluciones parenterales con Suero Glucosalino de
aproximadamente 100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de
Magnesio/lt y mantener balance #$drico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg
de furosemida EV, bolo.
Es fundamental informar antes y educar durante todo el proceso de quimioterapia al paciente y a su
familia.
Alimentacin cocida, sin fibras
Esta informacin debe quedar registrada.
En caso que exista enfermedad residual estable despus de la quimioterapia (mayor o igual a 2 cm), el
paciente recibir reseccin quirrgica para determinar si corresponde a una de las siguientes variables:
fibrosis,
tumor residual no seminoma,
tumor residual seminoma,
teratoma o
necrosis.
Si el tumor residual es seminoma, el paciente recibir en no ms de 3-4 semanas, radioterapia; si el tumor
residual es fibrosis, necrosis o teratoma, se considera finalizado el tratamiento.
Si el tumor residual es no seminoma, el paciente recibir en no ms de 3-4 semanas, 2 ciclos ms de
quimioterapia PE.
En el caso de radioterapia, en hombres jvenes (< de 40 aos) sin paridad o con paridad incompleta, deber
ofrecer la crioperservacin de dos a cuatro muestras de espermios, si el enfermo as lo desea.
%& NO SEMINOMA
Se tratarn de acuerdo a clasificacin de riesgo.
:&@EN>ERMEDAD de RIES)O %A9O
EsCuema PE%
A ciclos cada 2: d$as
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
199
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg +
1 amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo a Qt .
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
1
Etopsido
No Refrigerar
120 mg/m
2
/da
1, 2, 3
S. F.
(Conc < 0,4
mg/ml)
min
IRRITANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 2
S
Fisiolgico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
3 Bleomicina 30 U/ da 2, 9, 16
S.F
100 ml
EV, 20 min.
4
Bloqueador H2
de la histamina
300 mg 1 al 5
------ VO
Hidratacin total de 3 litros al da de soluciones parenterales con Suero Glucosalino de aproximadamente
100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio/lt y
mantener balance #$drico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg de furosemida
EV, bolo.
familia.
2&@EN>ERMEDAD DE RIES)O INTERMEDIO* ES8UEMA PE%/
; ciclos de esCuema PE% con e3aluaci!n cada dos ciclos* con im6"enes ? marcadores* 4udiendo
reci2ir asta F ciclos* los dos Dltimos sin 2leomicina&
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg +
1 amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S:F
50 ml
30 min
previo a Qt.
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
:
Etopsido
No Refrigerar
166 mg/m
2
/da
1, 2, 3
S. F.
(Conc < 0,4
mg/ml)
min.
RRTANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 2
S
Fisiolgico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
200
S.F
100 ml
EV, 20 min.
;
Bloqueadores H2
de la histamina
300 mg 1al 5
@@@@@@ VO
EV, bolo.
familia.

La enfermedad residual, ser manejada igual que para los seminomas.
Si el paciente no cumple los requisitos para ciruga (pe. mantencin de marcadores elevados), se deber
administrar el esquema de enfermedad masiva VEP o VP contemplado en el protocolo del Programa
Nacional de Cncer del adulto PANDA.
EN>ERMEDAD DE ALTO RIES)O
Representa al 20 - 25% de los pacientes con enfermedad avanzada, con una sobrevida post-tratamiento del
50% al 70 %.
EsCuema PE% Alto Ries"o
El esCuema se re4etir6 4or ; ciclos cada 2: d$as* con e3aluaci!n des4u1s del 2X ciclo
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg +
1 amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
:
Etopsido
No Refrigerar
166 mg/m
2
/da
1, 2, 3
S. F.
(Conc < 0,4
mg/ml)
min.
RRTANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 2
S
Fisiolgico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
S.F
100 ml
EV, 20 min.
4
Bloqueadores H2
de la histamina
150 mg 1al 5
@@@@@@ VO
201
EV, bolo.
familia.
Si el paciente presenta una respuesta parcial al tratamiento de quimioterapia, fracaso o progresin de la
enfermedad evidenciado por estudios radiolgicos o marcadores tumorales, se cambiar a esquema de
rescate +IP (Vinblastina, fosfamida, Cisplatino) o EIP (Etopsido, fosfamida, Cisplatino)
EsCuema de Rescate EIP/
Se realizar 4 ciclos cada 21 28 das y reevaluacin con imgenes y marcadores cada 2 ciclos.
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg +
1 amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3,4,5
S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo a Qt.
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
1
Etopsido
No Refrigerar
75 mg/m
2
/da
1, 2, 3,4,5
S. F.
(Conc < 0,4
mg/ml)
min
RRTANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 2
S Fisiolgico

500 ml + 2 gr
de cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 % 250
ml (tibio) en conexin Y,
2
/da 1, 2, 3, 4
SF SG
5%
500 ml
EV, 30-90 min.
4 Mesna (V)
1.200
mg/m
2
/da(V)
(dividido en 3
dosis)
1, 2, 3, a 4
SG5%
100 ml
EV, en 60 min,
1 dosis: a la hora cero,
junto con fosfamida
fosfamida.
fosfamida.
ALTERNATI+A
PARA MESNA
4
Mesna
(V +Oral)
240 mg/m2/d
(V)
+
960
mg/m2/d(VO)
(dividido en 2
dosis)
1, 2, 3, a 4 ------------
E+ administrar junto
con fosfamida
Dosis Oral:
Adm. a la 2 y 6 hora
de iniciada la
administracin de
fosfamida
202
4 Mesna (Oral)
1200
mg/m2/d(VO)
(dividido en 3
dosis)
1, 2, 3 -------------
+O
1 dosis 2 hrs. antes*
2 dosis 2 hrs.
despus*
3 dosis 6 hrs.
despus* de iniciada la
administracin de
fosfamida
J
Bloqueadores H2
de la Histamina
150 mg 1al 5
@@@@@@@@@@@@ VO
EV, bolo.
familia.
Mantener hidratacin de al menos 2 litros diarios de S. Glucosalino mientras dure la infusin de
fosfamida&
EsCuema +IP
; ciclos cada 2: ! 2P d$as ? ree3aluaci!n con im6"enes ? marcadores cada 2 ciclos&
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg +
1 amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
EV, l30 min
previo a Qt.
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
1
Vinblastina
Refrigerar
0,11 mg/kg/da 1 y 2
S.F.
50 -100 ml
EV, , 20 - 30 min
Protecc. luz
VESCANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 2
S
Fisiolgico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
2
/da 1, 2, 3, 4
SF SG
5%
500 ml
EV, 30-90 min.
4 Mesna (V)
1.200
mg/m
2
/da(V)
(dividido en 3
dosis)
1, 2, 3, a 4
SG5%
100 ml
EV, en 60 min,
junto con fosfamida
fosfamida.
fosfamida.
ALTERNATI+A PARA MESNA
203
4
Mesna
(V +Oral)
240 mg/m2/d
(V)
+
960
mg/m2/d(VO)
(dividido en 2
dosis)
1, 2, 3, a 4
-
@@@@@@@@@@@@
E+ administrar junto
con fosfamida
Dosis Oral:
Adm. a la 2 y 6 hora
de iniciada la
administracin de
fosfamida
4 Mesna (Oral)
1200
mg/m2/d(VO)
(dividido en 3
dosis)
1, 2, 3
-
@@@@@@@@@@@@
+O
1 dosis 2 hrs. antes*
2 dosis 2 hrs.
despus*
3 dosis 6 hrs.
despus* de iniciada la
administracin de
fosfamida
J
Bloqueadores H2
de la Histamina
150 mg 1al 5
@@@@@@@@@@@@ VO
EV, bolo.
familia.
Mantener hidratacin de al menos 2 litros diarios de S. Glucosalino mientras dure la infusin de fosfamida&
En pacientes con enfermedad residual, sern evaluados en Comit Oncolgico para ciruga.
En caso de presentar #ie2re asociada a leuco4enia se3era con el esquema VP, tratar segn protocolo de
neutropenia Febril de alto riesgo.

ETAPA I
Cncer testicular NS (etapificacin clnica con TAC trax abdomen (-) y marcadores pre o perioperatorios o
N y normales al mes de la orquiectoma. Se deben clasificar segn factores de riesgo histolgico), en bajo
riesgo y alto riesgo.
204
%A9O RIES)O ALTO RIES)O
OBSERVACON LALA
laparoscopico
( -) SEGUMENTO
(+) QT: PEB x 2 ciclos
LALA QT: PEB x 2 ciclos
CANCER TESTICULAR GERINAL
CIRUGIA
205

NO SEMINOMA
F0E
Eta4a I Eta4a II@III
%A9O RIES)O
Eta4a II@III
RIES)O INTERMEDIO
Eta4a II@III
ALTO RIES)O
-se"Dn ries"o istol!"ico.
O%SER+ACION ESTRICTA
O
LALA
LAPAROSCOPICA O A%IERTA
O
8uimiotera4ia
Quimioterapia 8uimiotera4ia 8uimiotera4ia
E+ALUACION
SE)UIMIENTO
Remisi!n
Com4leta
Remisi!n
ParcialKK
Pro"resi!n
V 2 cm
CIRU)IA
-LALA Y 4ulm!n.
Anatom$a Pat&
Ca& Testic -T.
8uimiotera4ia
Remisi!n Com4leta Pro"resi!n
2 cm
E+ALUACION
PALIACION
8uimiotera4ia
- @ .
:W

2W
206
:
2

CIRU)IA
SEMINOMA
SEMINOMA ;0E
I @ IIA @
Radiotera4ia
8uimiotera4ia
E+ALUACION
Pro"resi!n Remisi!n Parcial Esta2le Remisi!n Com4leta
SE)UIMIENTO
CIRU)IA
-LALA @ 4ulm!n.
Anatom$a Pat&
Ca & Testicular -T.
NO SEMINOMA
E+ALUACION
PALIACION
8t & 5 PI+ ; ciclos
IIC @ III
- @ .
SEMINOMA
8uimiotera4ia
Radiotera4ia
Pro"resi!n
CIRU)IA
SEMINOMA
SEMINOMA ;0E
I @ IIA
Radiotera4ia
E+ALUACION
Pro"resi!n Remisi!n Parcial Remisi!n Com4leta
SE)UIMIENTO
CIRU)IA
-LALA @ 4ulm!n.
Anatom$a Pat&
Ca & Testicular -T.
NO SEMINOMA
E+ALUACION
PALIACION
8uimiotera4ia
IIC @ III
- @ .
SEMINOMA
Radiotera4ia
Pro"resi!n
II%
VI# SEGUIIENTO
El paciente ser controlado por onclogo mdico a los 30 das de finalizado el tratamiento.
Luego cada 3 meses el primer ao, con :
examen fsico,
marcadores tumorales (alfa fetoprotenas, beta HCG, LDH)
Rx. Trax si es sospechosa TAC de Trax (dos por ao)
TAC abdomen y pelvis (dos por ao)
Ecotomografa testicular (1 por ao)
Uno de los controles ser6 e#ectuado 3eB 4or el ur!lo"o
Desde el segundo al tercer ao; control cada cuatro meses con onclogo mdico con los exmenes
antes sealados.
examen fsico,
Rx. Trax si es sospechosa TAC de Trax (1 por ao)
TAC abdomen y pelvis (1 por ao)
Ecotomografa testicular (1 por ao)
Desde el tercer ao al quinto; control cada seis meses, con los exmenes antes sealados.
examen fsico,
Rx. Trax si es sospechosa TAC de Trax (1 por ao slo si es pertinente)
TAC abdomen y pelvis (1 por ao slo si es pertinente)
Ecotomografa testicular (1 por ao slo si es pertinente)
Desde el 5 ao en adelante, un control anual con marcadores tumorales marcadores tumorales
(alfa fetoprotenas, beta HCG, LDH)
Terminado el tratamiento se utilizar los criterios de respuesta para la enfermedad metastsica (RECST).
CRITERIOS DE RESPUESTA -RECIST[ 9NCI 2000[ G2/20J@:F.
Se basa en la suma de los dimetros ms largos (unidimensional), en lugar de la suma de los productos.
LESIONES TUMORALES/
DE>INICION
:& Medi2les/ Pueden ser medidas al menos en una dimensin (el dimetro ms largo)
>_ 20 mm en tcnicas convencionales.
>_ 10mm en TAC helicoidal.
2& No medi2les/
El dimetro mximo es < 20mm en tcnicas convencionales o < 10 mm en TAC helicoidal.
Las lesiones 3erdaderamente no medi2les/
Lesiones seas
Enf. leptomeninges
Ascitis
Derrame pleural y pericrdico.
Enf. inflamatoria de la mama.
207
Linfangitis cutnea y pulmonar
Masas abdominales que no se confirman con tcnicas de imagen.
Lesiones qusticas.
E+ALUACION DE LA EN>ERMEDAD MEDI%LE/
:& LESIONES MEDI%LES/
Res4uesta Com4leta -RC./ Desaparicin completa de la enfermedad.
Res4uesta Parcial -RP./ Disminucin de al menos 30% de la suma de los dimetros mayores de las
lesiones medibles.
En#ermedad Esta2le -EE./ Cuando no se puede hablar de respuesta pero tampoco cumple criterios de
progresin.
Pro"resi!n -Pro"&./ Aumento de al menos un 20% en la suma del dimetro mayor de la lesin medible mas
pequea alcanzada en la respuesta o Aparicin de nuevas lesiones.
2& LESIONES NO MEDI%LES/
Res4uesta com4leta -RC./ Desaparicin de todas las lesiones y los marcadores tumorales se normalizan.
Res4uesta Incom4letaH En#ermedad Esta2le/ Persistencia de una o ms lesiones no medibles y/o
Mantenimiento de los marcadores tumorales elevados.
Pro"resi!n de la en#ermedad/ Aparicin de lesiones nuevas y/o Progresin clara de lesiones no medibles.
+ALORACION )LO%AL
LESION DIANA LESION NO DIANA NUE+AS LESIONES RESPUESTA )LO%AL
RC RC No RC
RC R. ncompleta/EE No RP
RP No Progresin No RP
EE No Progresin No EE
EP Ninguna Si/No EP
Ninguna Progresin Si/No EP
Ninguna Ninguna Si EP
;& >RECUENCIA DE LA RE@E+ALUACION DEL TUMOR/
Debera ser especificado en cada protocolo, dependiendo del tipo de tto. aplicado. Como norma general se
realiza cada 6-8 semanas, y siempre al finalizar.
J& CON>IRMACION H DURACION DE LA RESPUESTA/
CON>IRMACION
La respuesta hay que confirmarla con un mnimo de 4 semanas.
DURACION DE LA RESPUESTA/
Desde respuesta parcial / completa hasta aparicin de la recurrencia o progresin de la enfermedad.
DURACION DE LA EN>ERMEDAD ESTA%LE/
Desde el inicio del tratamiento hasta que aparecen signos de progresin.
Una vez finalizado el tratamiento, el paciente ser controlado cada 3 meses el primer ao:
examen fsico,
marcadores tumorales (alfa fetoprotenas, beta HCG, LDH) y
Rx. de Torax.
208
Desde el segundo al tercer ao; control cada tres meses con los exmenes antes sealados.
Desde el tercer ao al quinto; control cada seis meses, con los exmenes antes sealados.
Desde el quinto ao en adelante, control anual.
Im4ortante :
El Escner de abdomen - pelvis y ecotomografa testicular contralateral, debe efectuarse una vez al ao
desde el inicio del seguimiento.
En caso de elevacin de marcadores tumorales, es necesario reetapificacin completa, antes de administrar
quimioterapia de rescate.
Los pacientes debern ser informados sobre la posibilidad de banco de espermios ante el riesgo de
esterilidad.
Consentimiento informado en todos los pacientes.
VII# CRITERIOS DE EGRESO
Fallecimiento
Trmino del Seguimiento, 10 aos
Progresin con quimioterapia de rescate
Rechazo de tratamiento
Traslado al extrasistema
BIBLIOGRA!IA
Encargado anterior del protocolo %r& C@sar del Castillo +nclogo '@dico Jefe E>uipo +ncolog!a '@dica
ospital San "or#a $rriarn& ,evisado en 11 Jornada 2acional P$2%$, BIIM y BIII&
?aller de consenso ,', P$2%$ 8666 con urlogos, ciru#anos, antomos patlogos, onclogos y enfermeras de oncolog!a&
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19. Actualizado en Jornada Nacional PANDA, 1999
20. Taller de consenso Regin Metropolitana, PANDA 2000 con urlogos, cirujanos, antomos patlogos, onclogos y
enfermeras de oncologa
21. American Joint Committe on Cancer 2001.
>ORMULARIO DE RE)ISTRO TUMORES )ERMINALES
CENTRO PANDA
NOMBRE MEDCO FCHA CLNCA
I DEMO)RA>IA
RUT FECHA NACMENTO Ej.: 01/1271989
SEXO 0 : HOMBRE; 1 : MUJER EDAD AOS
REGON RESDENCA COMUNA RESDENCA
TELEFONO ANTECEDENTES CANCER 0 : NO; 1 : S
FECHA DAGNOSTCO (BOPSA) Ej.: 01/1271989
TPO HSTOLOGCO 1 : Seminoma puro; 2 : No Seminoma
PARA 2 (No
seminoma)
1 : Teratoma; 2 : Carcinoma Embrionario; 3 : Coriocarcinoma; 4 : Mixto
FACTOR DE RESGO HSTOLOGCO 1 : Tamao Tumoral menor a 4 cm; 1 : Tamao Tumoral mayor a 4 cm;
NVASON VASCULAR Y/O
LNFATCA
0 : NO; 1 : S
III MARCADORES TUMORALES
Alpha FPT 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido
Beta HCG 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido
LDH 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido
NVEL DE MARCADORES Alpha FPT en
mg/ml
1 : Menor 1.000; 2 : Mayor 1.000 y Menor 10.000; 3 : Mayor
10.000
NVEL DE MARCADORES Beta HCG en
mUl/ml
50.000
I+ ETAPA CLINICA
ETAPA 1 : 2 : 3 :
CLASFCACON DE RESGO 1 : Bajo 2 : ntermedio 3 : Alto
+ TRATAMIENTO
TRATADO 0 : S; 1 : NO
RADOTERAPA 0 : S; 1 : NO
FECHA NCO
RADOTERAPA
Ej.: 01/1271989
LOCALZACON METASTASS 1 : Columna 2 : Cerebro 3 : seo 4 : Otro
ESPECFCAR
QUMOTERAPA 0 : S; 1 : FECHA NCO Ej.: 01/1271989
210
NO QUMOTERAPA
TRATAMENTO 1 : PE 2 : PE 3 : PEB 4 : PV 5 : OTRO
ESPECFCAR
FECHA TERMNO
QUMOTERAPA
Ej.: 01/1271989
+I RESPUESTA A TRATAMIENTO 8UIMIOTERAPIA
RESPUESTA A TRATAMENTO
QUMOTERAPA
1:Respuesta Completa (RC) 2:Respuesta Parcial (RP) 3:Enfermedad Estable (EE) 4:Enfermedad Progresiva
5:Desconocida
+II PERSISTENCIA DE EN>ERMEDAD
CRUGA 0 : S; 1 : NO
FECHA CRUGA Ej.: 01/1271989
TPO DE CRUGA 1 : Reseccin Retroperitoneal 2 : Reseccin Pulmonar 3 : Otra
ESPECFCAR
+III E+ALUACION TOTAL DEL TRATAMIENTO
(CRTEROS DE EVALUACN DE RESPUESTAS EN TUMORES SOLDS)
RESST
1:Respuesta Completa (RC) 2:Respuesta Parcial (RP) 3:Enfermedad Estable (EE) 4:Enfermedad Progresiva (EP)
5:Desconocida

I< RECURRENCIA O PRO)RESION DE LA EN>ERMEDAD
FECHA PRMERA RECURRENCA Ej.: 01/1271989
CRUGA 0 : S; 1 : NO
QUMOTERAPA DE RESCATE 0 : S; 1 : NO
TRATAMENTO 1 : PV 2 : OTRO
ESPECFCAR
RECST 1:Respuesta Completa (RC) 2: Respuesta Parcial (RP) 3: Enfermedad Estable (EE)
4: Enfermedad Progresiva (EP) 5: Desconocida
< SE)UIMIENTO
ESTADO ACTUAL 1:Vivo sin evidencia de enfermedad 2: Vivo con enfermedad 3: Muerto 4: Desconocido
CAUSA DE MUERTE 1: Por enfermedad 2:Complicacin del tratamiento 3:Otro
FECHA DE MUERTE Ej.: 01/1271989
FECHA DE ABANDONO Ej.: 01/1271989
FECHA LTMO CONTROL Ej.: 01/1271989
FECHA SEGUMENTO Ej.: 01/1271989
<I CRITERIO COMUN DE TO<ICIDAD -CTC. +ERSI'N 2&0 -SOLO TRATAMIENTO :X.
211
NMUNOLOGCOS (Alergias) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
MEDULA OSEA (Neutropenia) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
DERMATOLOGCOS (Piel) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
GASTRONTESTNAL 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
HEPATCAS 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
NFECCON (Neutropenia Febril) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
PULMONARES 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
RENAL (Genito urinario) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
NEUROLOGCAS 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
NFERTLDAD 0 : S; 1 : NO
SEGUNDA
MALGNDAD
0 : S; 1 : NO
FECHA SEGUNDA
MALGNDAD
Ej.: 01/1271989
HSTOLOGA
212
TUORES GERINALES DE OVARIO 2007
Dra& %erta Cerda
Encargada Protocolo
+nclogo '@dico
I#- CLASI!ICACION HISTOLOGICA DE OVARIO GERINAL
Disgerminoma ovrico
Otros tumores de clulas germinales (no disgerminoma)
- Tumor de seno endodrmico
- Carcinoma embrionario
- Poliembrioma
- Teratoma: inmaduro
maduro: slido qustico:
dermoide qustico (teratoma qustico maduro
dermoide qustico con transformacin maligna
- monodermal y altamente especializado:
estroma ovrico
carcinoide
estroma ovrico y carcinoide
II#- ETAPI!ICACI'N
La clasi#icaci!n de#initi3a reCuiere/
1. Laparotoma: Biopsia intraoperatoria de: uno o ambos ovarios, tero, diafragma, ambos
conductos paraclicos, peritoneo plvico, ganglios plvicos y paraarticos, omento infraclico,
apndice cecal, obtencin de lavado peritoneal.
Tumorectorma, salpingooforectoma y citorreduccin.
Tumorectorma conservadora y citorreduccin.
2. TAC de abdomen y pelvis
3. Radiografa de trax si es sospechosa TAC de trax
4. Cistoscopa y rectoscopa slo en caso necesario.
5. Marcadores Tumorales: alfa fetoprotenas, beta HCG, LDH y Ca.125.
213
AL)ORITMO DE SOSPEC(A , DERI+ACI'N )ERMINALES O+ARIO
ETAPAS
Segn la Federacin nternacional de Ginecologa y Obstetricia (FGO) y la AJCC, los tumores malignos de
ovario se clasifican en:
ETAPA I
Crecimiento limitado a los ovarios (15%) SO%RE+IDA DE P0E
A: crecimiento limitado a un ovario, no hay ascitis, no hay tumor en las superficies externas. Cpsula
intacta.
B: crecimiento limitado a ambos ovarios, no hay ascitis, no hay tumor en las superficies externas,
cpsula intacta.
C: Tumor A B pero con compromiso de la superficie de uno o de ambos ovarios; o la cpsula est
perforada, o hay presencia de ascitis (+) o lavado peritoneal (+).
ETAPA II
Crecimiento que involucra uno o ambos ovarios con extensin plvica (15%)
214

IDENTI>ICACI'N DE CASOS SOSPEC(OSOS )ERMINALES DE O+ARIO
)INECOLO)=A
ONCOLO)=A
NI+EL SECUNDARIO
)INECO O%STETRA

CENTROS PANDA
COMITN ONCOLO)ICO
SO%RE+IDA DE F0E&
A: extensin y/o metstasis al tero y/o las trompas
B: extensin a otros tejidos plvicos
C: Tumor A o B con extensin a superficies externas de uno o ambos ovarios; o con cpsula
perforada; o presencia de ascitis (+) o lavado peritoneal (+).
ETAPA III
Tumor de uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de pelvis y/o ganglios retroperitoneales o
inguinales (+); o presencia de metstasis hepticas; o tumor limitado a pelvis verdadera con compromiso de
intestino delgado o del omento (65%)
SO%RE+IDA DE A0 E&
IIIA/ Tumor macroscpicamente limitado a pelvis verdadera, ganglios negativos pero con siembra
microscpica histolgicamente comprobada de superficies peritoneales abdominales.
III%/ tumor de uno o ambos ovarios con implantes histolgicamente confirmados < 2 cm. de dimetro,
con ganglios negativos.
IIIC: implantes abdominales > 2 cm. dimetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales (+).
ETAPA IV
nvolucra uno o ambos ovarios con metstasis a distancia confirmadas. Las metstasis hepticas equivalen a
Eta4a I+. (5%).
SO%RE+IDA DE JE&
III#- TRATAIENTO
Ciru"$a
Laparotoma: Biopsia intraoperatoria de: uno o ambos ovarios, tero, diafragma, ambos conductos
paraclicos, peritoneo plvico, ganglios plvicos y paraarticos, omento infraclico, apndice cecal, obtencin
de lavado peritoneal.
Tumorectorma, salpingo-ooforectoma y citorreduccin.
Tumorectorma conservadora y citorreduccin.
Todos son procedimiento quirrgicos complejos que pueden requerir transfusin en el intra y post
operatorio el uso de sala de cama UC y de tratamiento intermedio quirrgico.
8uimiotera4ia Ad?u3ante
Tanto si es "adyuvante o existe enfermedad residual post ciruga.
Todos los pacientes e5ce4to aCuellos con estadio I* "rado :* teratoma maduro ? dis"erminoma
IA&* requieren quimioterapia post operatoria (en no ms de 3-4 semanas post ciruga).
Para iniciar la Cuimiotera4ia (en no ms de 3-4 semanas post ciruga)/
Control con onclogo mdico con resultados de exmenes e imgenes.
Exmenes de:
Electrolitos plasmticos,
LDH total
gonadotrofina corinica,
alfafetoprotenas,
Ca. 125
Hemograma:
)ranulocitos 4 B566 9 mm
C
y pla>uetas mayor B66&666&
)ranulocitos est entre B666 y BMII, esperar una semana&
)ranulocitos N B666 no administrar >uimioterapia&
!+learence(
Clearence 4 J6 cc7min, administrar B66O de la dosis de Cisplatino&
Clearence entre MB y J6 cc7min reci(irn 56O de dosis de Cisplatino&
215
Clearance V de ;0 Sus4ensi!n de 8T
mgenes:
TAC de trax si corresponde, abdomen y pelvis.
Previo a cada ciclo de quimioterapia se efectuar un control por onclogo mdico, con un hemograma y
creatinina.
Se evaluar en la mitad de los ciclos programados con:
un control por onclogo mdico, un hemograma, una creatinina, una gonadotrofina
corinica, un LDH total, alfafetoprotenas, Ca. 125 y TAC de trax si corresponde, TAC
abdomen y pelvis.
El 100 % de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento con quimioterapia.
Es necesario la instalacin de catter venoso central con o sin bolsillo subcutneo PCC
26
. Mientras el
paciente est hospitalizado (cama integral), y durante la quimioterapia ambulatoria, se efectuar curacin
diaria del catter
Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo (1 a 40% de los casos pueden presentarla de
pendiendo del tipo de ciclo de quimioterapia) ser hospitalizado en sala de aislamiento.
; ciclos de esCuema PE% con e3aluaci!n cada dos ciclos* con im6"enes ? marcadores

Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg +
1 amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S:F
50 ml
30 min
previo a Qt.
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
:
Etopsido
No Refrigerar
166 mg/m
2
/da
1, 2, 3
S. F.
(Conc < 0,4
mg/ml)
min.
RRTANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 2
S
Fisiologico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
S.F
100 ml
EV, 20 min.
;
Bloqueadores H2
de la histamina
300 mg 1al 5
@@@@@@ VO
EV, bolo.
familia.
26
216
IV#- SEGUIIENTO
Una vez finalizado el tratamiento: evaluacin segn criterios clnicos
El paciente ser controlado por onclogo mdico a los 30 das de finalizado el tratamiento.
Luego cada 4 meses el primer ao, con :
examen fsico,
marcadores tumorales en cada control (alfa fetoprotenas, beta HCG, LDH) Ca 125 1 al ao
Rx. Trax si es sospechosa TAC de Trax (dos por ao)
TAC abdomen y pelvis (dos por ao)
Uno de los controles ser6 e#ectuado 3eB 4or el "ineco onc!lo"o
Desde el segundo al quinto ao; control cada seis meses con onclogo mdico con los exmenes
antes sealados.
examen fsico,
marcadores tumorales (alfa fetoproteinas, beta HCG, LDH)
Rx. Trax si es sospechosa TAC de Trax (1 por ao)
TAC abdomen y pelvis (1 por ao)
Uno de los controles ser6 e#ectuado 3eB 4or el "ineco onc!lo"o
Desde el 5 ao en adelante, un control anual con marcadores tumorales marcadores tumorales
(alfa fetoprotenas, beta HCG, LDH, Ca. 125 )
Tambin y particularmente la enfermedad metastsica se evaluar por RECIST&
Im4ortante :
El Escner de abdomen - pelvis y ecotomografa, debe efectuarse una vez al ao desde el inicio del
seguimiento.
En caso de elevacin de marcadores tumorales, es necesario reetapificacin completa, antes de administrar
quimioterapia de rescate.
Consentimiento informado en todos los pacientes.
V#- CRITERIOS DE EGRESO
Fallecimiento
Trmino del Seguimiento, 10 aos
Progresin con quimioterapia de rescate
Rechazo de tratamiento
Traslado al extrasistema
BIBLIOGRA!$A
1. Birch R., Willians S. et al. Prognostic factors for favorable outcome in disseminated germ cell tumors. J. Clin
Oncol 1986; 4:400-7.
2. Mead GM. Final report of the nternational Germ Cell Group. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1995;14:235
217
>ORMULARIO DE RE)ISTRO TUMORES )ERMINALES
CENTRO PANDA
NOMBRE MEDCO FCHA CLNCA
I DEMO)RA>IA
RUT FECHA NACMENTO Ej.: 01/1271989
SEXO 0 : HOMBRE; 1 : MUJER EDAD AOS
REGON RESDENCA COMUNA RESDENCA
TELEFONO ANTECEDENTES CANCER 0 : NO; 1 : S
FECHA DAGNOSTCO (BOPSA) Ej.: 01/1271989
TPO HSTOLOGCO 1 : Seminoma puro; 2 : No Seminoma
PARA 2 (No
seminoma)
1 : Teratoma; 2 : Carcinoma Embrionario; 3 : Coriocarcinoma; 4 : Mixto
FACTOR DE RESGO HSTOLOGCO 1 : Tamao Tumoral menor a 4 cm; 1 : Tamao Tumoral mayor a 4 cm;
NVASON VASCULAR Y/O
LNFATCA
0 : NO; 1 : S
III MARCADORES TUMORALES
Alpha FPT 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido
Beta HCG 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido
LDH 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido
NVEL DE MARCADORES Alpha FPT en
mg/ml
10.000
NVEL DE MARCADORES Beta HCG en
mUl/ml
50.000
I+ ETAPA CLINICA
ETAPA 1 : 2 : 3 :
CLASFCACON DE RESGO 1 : Bajo 2 : ntermedio 3 : Alto
+ TRATAMIENTO
RADOTERAPA 0 : S; 1 : NO
FECHA NCO
RADOTERAPA
Ej.: 01/1271989
LOCALZACON METASTASS 1 : Columna 2 : Cerebro 3 : Oseo 4 : Otro
ESPECFCAR
QUMOTERAPA 0 : S; 1 : FECHA NCO Ej.: 01/1271989
218
NO QUMOTERAPA
TRATAMENTO 1 : PE 2 : PE 3 : PEB 4 : PV 5 : OTRO
ESPECFCAR
FECHA TERMNO
QUMOTERAPA
Ej.: 01/1271989
+I RESPUESTA A TRATAMIENTO 8UIMIOTERAPIA
RESPUESTA A TRATAMENTO
QUMOTERAPA
1:Respuesta Completa (RC) 2:Respuesta Parcial (RP) 3:Enfermedad Estable (EE) 4:Enfermedad Progresiva
5:Desconocida
+II PERSISTENCIA DE EN>ERMEDAD
CRUGA 0 : S; 1 : NO
FECHA CRUGA Ej.: 01/1271989
TPO DE CRUGA 1 : Reseccin Retroperitoneal 2 : Reseccin Pulmonar 3 : Otra
ESPECFCAR
+III E+ALUACION TOTAL DEL TRATAMIENTO
(CRTEROS DE EVALUACON DE RESPUESTAS EN TUMORES SOLDOS)
RESST
1:Respuesta Completa (RC) 2:Respuesta Parcial (RP) 3:Enfermedad Estable (EE) 4:Enfermedad Progresiva (EP)
5:Desconocida

I< RECURRENCIA O PRO)RESION DE LA EN>ERMEDAD
FECHA PRMERA RECURRENCA Ej.: 01/1271989
CRUGA 0 : S; 1 : NO
QUMOTERAPA DE RESCATE 0 : S; 1 : NO
TRATAMENTO 1 : PV 2 : OTRO
ESPECFCAR
RECST 1:Respuesta Completa (RC) 2: Respuesta Parcial (RP) 3: Enfermedad Estable (EE)
4: Enfermedad Progresiva (EP) 5: Desconocida
< SE)UIMIENTO
ESTADO ACTUAL 1:Vivo sin evidencia de enfermedad 2: Vivo con enfemedad 3: Muerto 4: Desconocido
CAUSA DE MUERTE 1: Por enfermedad 2:Complicacin del tratamiento 3:Otro
FECHA DE MUERTE Ej.: 01/1271989
FECHA DE ABANDONO Ej.: 01/1271989
FECHA ULTMO CONTROL Ej.: 01/1271989
FECHA SEGUMENTO Ej.: 01/1271989
219
<I CRITERIO COMUN DE TO<ICIDAD -CTC. +ERSI'N 2&0 -SOLO TRATAMIENTO :X.
NMUNOLOGCOS (Alergias) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
MEDULA OSEA (Neutropenia) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
DERMATOLOGCOS (Piel) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
GASTRONTESTNAL 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
HEPATCAS 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
NFECCON (Neutropenia Febril) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
PULMONARES 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
RENAL (Genito urinario) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
NEUROLOGCAS 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
NFERTLDAD 0 : S; 1 : NO
SEGUNDA
MALGNDAD
0 : S; 1 : NO
FECHA SEGUNDA
MALGNDAD
Ej.: 01/1271989
HSTOLOGA
220
CANCER DE AA 2007
-TRATAMIENTO DE 8UIMIOTERAPIA.
Dr& C1sar del Castillo
+nclogo '@dico
Jefe *nidad +ncolog!a
&San "or#a $rriarn
Su( comisin ?umores slidos GmamaH
%ra& "erta Cerda +ncloga '@dica, Jefe *nidad de +ncolog!a '@dica 1nstituto 2acional del Cncer
Enf& '&0ea %erio, Cncer del $dulto *nidad de Cncer, '12S$0, %r& ernn ,o#as +nclogo '@dico,
Jefe *nidad de +ncolog!a & Stero del ,!oF %r& ernn Pulgar Ciru#ano +nclogo, SS %el 'aule,
%ra& 'ar!a Capetillo $natom!a Patolgica, -.& $le#andra "arahona Encargada Comisin .armacia oncolgica P2%$&
Consenso Su(comisin ?umores slidos P$2%$, 866C
%iscusin Protocolo de tratamiento -t Ca& 'ama P$2%$, 8665&
I# ANTECEDENTES
En Chile, el Cncer de Mama es la segunda causa de muerte por tumores malignos en las mujeres
presentando una tasa (ao 2003) de 13,4 por 100 mil mujeres, antecedido por el cncer de vescula. El cncer
de mama tambin se presenta en hombres, su nmero absoluto no ha sobrepasado los 12 casos /ao.
El primer protocolo de tratamiento con quimioterapia PANDA para cncer de Mama se propuso en 1988. En el
ao 1999 se incorpora la cobertura financiera para la quimioterapia de las etapas y . En el ao 2001 se
extiende la cobertura financiera para quimioterapia en las etapas y V. En abril 2004 ingresa al Sistema
AUGE. El protocolo de tratamiento con quimioterapia y radioterapia elaborado por Cncer del adulto PANDA,
trabaja coordinadamente con las "Orientaciones para la Pesquisa y control del Cncer de Mama" elaboradas
por la Subcomisin Nacional de Cncer de mama, MNSAL.
A continuacin se presenta la actual etapificacin y los protocolos de tratamiento con quimioterapia para las
diferentes etapas, los que estn en concordancia con las evidencias actuales sobre el tema:
ETAPI>ICACION/ -A9CC Cancer Sta"in" Manual* Fta&ed&2002.&
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio T1 N0 M0
Estadio A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio B T2 N1 M0
Estadio A T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
*T1:ncluye T1 carcinoma microinvasor.
Estadio B T4 N0 M0
T4 N1 M0
221
T4 N2 M0
Estadio C Cualquier T, N3, M0
Estadio V Cualquier T cualquier N, M1
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO CON 8UIMIOTERAPIA/
Comit Oncolgico.
Consulta con onclogo mdico previo al inicio de tratamiento con quimioterapia.
Previo a cada quimioterapia es necesario 1 hemograma completo y 1 perfil bioqumico completo. Revisar
resultados de biopsia, de receptores de estrgenos, progesterona y HER - 2.
Toda persona que requiera de doxorrubicina, debe ejecutarse una ecocardiografa previa.
El perfil bioqumico completo ser necesario cada 3 ciclos.
El 100% de las mujeres en quimioterapia necesita cama de hospitalizacin transitoria para recibirla. Cada
ciclo representa un da de hospitalizacin transitoria.
Para la administracin de la quimioterapia, es necesario la instalacin de catter venoso central con reservorio
o bien PCC
27
para los pacientes con acceso venoso difcil.
Entre un 3 a un 10 % de las mujeres puede presentar neutropenia febril de alto riesgo. Para su tratamiento se
requiere hospitalizacin cerrada.
El tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, debe efectuarse antes de 4 semanas de completada la
etapificacin.
El tratamiento con quimioterapia adyuvante, debe efectuarse antes de 4 6 semanas del tratamiento primario.
El tratamiento con radioterapia adyuvante, debe efectuarse antes de 4 6 semanas del tratamiento anterior.
Las personas deben ser claramente informadas de los objetivos del tratamiento, probables beneficios y de los
riesgos, quedando por escrito su consentimiento personal y la responsabilidad del mdico tratante.
II# TRATAIENTO SEGN ETAPI!ICACI'N
Cuadro N1
ETAPAS I ? II Estadio T1 N0
Estadio A T0 N1, T1 N1, T2 N1,T2 N0
Estadio B T2 N1, T3 N0
Para las etapas contenidas en el cuadro N 1, Cncer de Mama Precoz se plantea:
:& TRATAMIENTO LOCORE)IONAL
1. Ciruga conservadora: -Mastectoma parcial + diseccin axilar niveles y ) + Radiotera4ia
4ost o4eratoria
2.- Mastectoma Parcial + linfonodo centinela + Radiotera4ia 4ost o4eratoria
3.- Ciruga radical: (mastectoma total + diseccin axilar niveles y ) + Radiotera4ia 4ost
o4eratoria en axila positiva y/o tumor mayor de 5 cm.
4.- Quimioterapia neoadyuvante (6 FAC) en desproporcin tumor y mama, + mastectoma
parcial + diseccin axilar mastectoma radical modificada.
:&:& CONTRAINDICACIONES DE LA CIRU)=A CONSER+ADORA/
27
222
Multifocalidad/Multicentricidad.
Microcalcificaciones sospechosas extensas.
Componente intraductal extenso acompaando al tumor principal.
Relacin tamao tumor / mama que imposibilite obtencin de mrgenes quirrgicos negativos
y buen resultado cosmtico.
Tumor de dimetro Q J cm&
Preferencia del paciente por la ciruga radical.
mposibilidad de irradiarse.
a& TRATAMIENTO CON 8UIMIOTERAPIA
- La mayor parte de las pacientes tratadas con quimioterapia (Qt), tienen incrementos
absolutos de sobrevida entre 2% y 11%, incluyendo pre y postmenopusicas receptores
estrognicos positivos (RE+) y receptores estrognicos negativos (RE) ganglios negativos
(N-) y ganglios positivos (N+).
- La quimioterapia podra no indicarse en los tumores de muy buen pronstico menores de 1
cm. Debe ser evaluada por Comit Oncolgico, pues existen algunas excepciones como
menor de 35 aos y grado nuclear 1 (pobremente diferenciado): grado histolgico 3, debera
considerarse la administracin de quimioterapia.
- La adicin de Tamoxifeno resulta til en todas las pacientes receptor de estrgeno positivo
(RE+ mayor o igual al 10%) y receptor de progesterona positivo (mayor o igual al 10%) los
inhibidores de la aromatasa en todas las pacientes postmenopusicas (sea mdico
quirrgicas) y receptor estrgeno positivo (RE+)
- Para la planificacin del tratamiento con quimioterapia, se proceder segn lo indica el
cuadro N2.
+7 TRATAIENTO ETAPA I Q II
Cuadro NW 2
CANCER DE MAMA OPERA%LE
AXLA NO COMPROMETDA
TUMORES <
1 cm
patolgico
Sin Quimioterapia Comit oncolgico Evaluacin
< a 35 aos,
Grado nuclear 1 o grado
histolgico 3.
Evaluacin para Quimioterapia
TUMORES
1-2 cms.
patolgico
Quimioterapia
segn riesgo,
Debe estar presente al menos uno
de estos factores de riesgo:
-Edad menor de 35 aos,
-HER 2/ neu +++
-nvasin vascular peritumoral
-Grado nuclear 1 (pobremente
diferenciado)
AC 60/600 x 4 ciclos
TUMORES
> 2 cms
patolgico.
Quimioterapia, a
todas las mujeres en
esta etapificacin.
Esquema AC AC 60/600 x 4 ciclos
223
Radiotera4ia
2P
es Pre Cuimiotera4ia s!lo en: Ciruga conservadora.
Ciruga radical en tumores mayor o igual a 5 cm.
Ciruga Radioterapia Quimioterapia
La eleccin se debe hacer, entre el esquema (doxorrubicina - ciclofosfamida) AC por V ciclos, en
las pacientes con ganglios negativos (N-):
Tumores entre uno y dos cm patolgico, pero con un factor de riesgo.
Tumores menos de 1 cm patolgico, con evaluacin del Comit
oncolgico,
Tumores ms de 2 cm patolgico, (cuadro N2)
Como alternativa podra usarse, 6 ciclos de CMF (ciclofosfamida oral + metotrexato + 5
fluoruracilo), en caso de contraindicacin a doxorrubicina. (documentada por Ecocardiografa).
La disecci!n a5ilar se"uir6 el al"oritmo de la )u$a Cl$nica )ES C6ncer de Mama
-___&minsal&cl.* Mastectom$a 4arcial m6s disecci!n a5ilar ! Mastectom$a 4arcial T lin#onodo
centinela&
EsCuema AC
; ciclos cada 2: d$as
Administraci
!n SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AMP 8 mg, ms 1
ampolla
betametasona 4 mg
1 S.F.
50 ml
EV, 30 min previo a
Qt.
0 Antiemtico
CMP 10 mg cada 12
horas por 5 das
1 5 das ---------- VO, cada 12 horas
1 Doxorrubicina 60 mg / m
2
/da Cada 21 das
SG 5%
S.F.
250 ml
EV 30 60 min.
Proteger de la luz
VESCANTE
2 Ciclofosfamida 600 mg / m
2
/da Cada 21 das
S F.
SG 5%
500 ml
EV, 60 - 120 min.
EsCuema >AC
F ciclos cada 2: ciclos
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones Da(s)
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AMP 8 mg,
ms 1 ampolla
betametasona
4 mg
1
S.F.
50 ml
EV, 30 min. previo
a Qt.
0 Antiemtico
CMP 10 mg
cada 12 horas
por 5 das
1 5 da -------
VO, cada 12
horas
28
New Zealand Radiation Oncology Advisory Committee published in 1999 and "mproving Non-Surgical Cancer Treatment
Services in New Zealand, 2001.
224
$ T 7 semanas $ T 7 semanas
1 Doxorrubicina 50 mg /m
2
/ da Cada 21 das
SG 5%
S.F.
250 ml
EV 30 60 min.
Proteger de la luz
VESCANTE
2 Ciclofosfamida
500 mg / m
2
/da
Cada 21 das
S F.
SG 5%
500 ml
EV, 60 - 120 min.
3 Fluoruracilo 500 mg/m
2
/da Cada 21 das
S. F
SG. 5% 250
ml
EV, 60 minutos
Proteger de la luz
EsCuema CM>
; ciclos cada 2P d$as
Secuencia Medicamento Dosis D$a
Smna
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AMP 8 mg, ms 1
ampolla
betametasona 4 mg
1 S.F.
50 ml
EV, 30 min. previo a Qt
0 Antiemtico
CMP 10 mg cada 12
horas por 5 das
1 5 da --------- VO, cada 12 horas
1 Metotrexato 40 mg/ m
2
/da.EV 1 y 8
S.F. o
Glucosalino
100ml
EV, infusin
30 min.
Proteger LUZ
2 Ciclofosfamida
CM 100 mg / m
2
/da.
ORAL
1-14
----------
VO
Beber lquidos abundantes
3
Fluoruracilo
NO Refrigerar
600 mg/ m
2
/da.EV. 1 y 8
S.F.
S.G 5%
250 ml
EV, 60 min.
Proteger de la luz
Cuadro NWA
CANCER DE MAMA OPERA%LE
RECOMENDACIONES EN A<ILA COMPROMETIDA
Premenopusicas
Hasta 3 LNFONODOS positivos
Post menopusicas RE(+)
Hasta 3 LNFONODOS positivos
Post Radiotera4ia
Tratamiento de quimioterapia con 4 ciclos AC, seguido de 4
ciclos de CMF.
Premenopusicas
Hasta 3 LNFONODOS positivos RE y
RP (-)
Post Radiotera4ia
ciclos de CMF.
Si es (er 2 -T.
Trastuzumab
Premenopusicas: con 4 y ms
LNFONODOS positivos.
Post menopusicas con 4 y ms
LNFONODOS positivos. RE (+)
Post Radiotera4ia
ciclos de Qt CMF
Si es (er 2 -T.
Trastuzumab
Post menopusicas, RE y RP (-)
ganglios positivos
Post @radiotera4ia&
Tratamiento 4 AC ms 4 Taxanos.
Si es (er 2 -T.
Trastuzumab
225
Mujeres en
Edad limite: 70 aos.
Mujer > 70 aos, con RE (+):
Tamoxifeno 20 mg da por 5
aos
Las mujeres con riesgo de
enfermedad tromboemblica
tamoxifeno, indicar inhibidor de
aromatasa.
Mujeres en
Edad limite: 70 aos.
Paciente > 70 aos, con RE (-)
y buen estado general
(PS/K = 90 - 100)
Discutir en Comit oncolgico la
posibilidad de Qt.
(ER2/ Positi3o/ (erce4test/TTT ! (erce4test TT con >IS( T
T1cnicas de inmunoistoCu$mica de2en ser i"uales en todos los centros&
TA&ANOS
H7 TRATAIENTO ETAPA III
Cuadro NW ;
Estad$o cl$nico IIIA Estad$o cl$nico III% Estad$o cl$nico IIIC
TO 2 N2 M0 T4a, b, c, N0 2 M0 Cualquier T , N3, M0
T3 N1-2 M0 Cncer inflamatorio
T1:incluye microinvasor T 4d N 2 M0
; ciclos se"Dn res4uesta& Cada 2: d$as
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
d$as
0
Bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AMP 8 mg, ms 1
ampolla
betametasona 4 mg
1
S.F.
50 ml
EV, 30 min previo a
Qt.
0 Antiemtico oral
CMP 10 mg cada 12
horas por 5 das
1 - 5 ----- Oral cada 12 horas
0
Bloqueadores H
2

de la histamina
CMP 300 mg 1 - 5 ----- Oral cada 24 horas
1 Antihistamnico 1 ampolla EV 1
S.F.
50 ml
EV, 30 min. previo a
Qt.
2 Taxanos
Dxc= 200 mg
(dosis total)
evaluacin clnica
de respuesta
tumoral al 2 ciclo.

2 ciclos cada 21
das.
Dependiendo de la
respuesta.

2 ciclos
cada 21 das.
S.F. S.G
5%
500 ml
EV, 60 min.
Vesicante
Ptx 300 (dosis total) S.F.
1000 ml
EV, 180 min,
Requiere de bajada
de suero especial,
(filtro) Vesicante.
226
ETAPA III TRATAIENTO EN!EREDAD RESECABLE
E+ALUACI'N COMITN ONCOLO)ICO
EN>ERMEDAD RESECA%LE
T0 2 - 3 N2 y T4b
localizado incluye:
MU9ERES MA,ORES DE 70
AUOS* con 2uen estado "eneral
-PSHIO ` G0 Y:00E.
Mastectoma total con
diseccin axilar niveles y .
8uimiotera4ia/
Esquema (FAC):
Fluoruracilo + Adriamicina +
Ciclofosfamida

cada 21 das, hasta 6 ciclos
Considerar ciruga
conservadora
Radioterapia, 100% de los
casos. Post Cuimiotera4ia
Hormonoterapia de
mantencin si los receptores
estrognicos son positivos.
Considerar reconstruccin
mamaria.
EsCuema >AC
F ciclos cada 2: ciclos* 4ara Eta4a I YII/ mu7eres con des4ro4orci!n tumorHmama -neoad?u3ante.&
Eta4a III A*%* C -neoad?u3ante.* reseca2les e irreseca2les* in#lamatorio* 4re ? 4ost meno46usicas* RE
-T. &
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones Da(s)
0
bloqueadores de los
receptores
(5-HT3)
1 AMP 8 mg,
ms 1 ampolla
betametasona 4
mg
1
S.F.
50 ml
EV, 30 min.
previo a Qt.
0 Antiemtico
CMP 10 mg cada
12 horas por 5
das
1 5 da -------
VO, cada 12
horas
1 Doxorrubicina 50 mg /m
2
/ da Cada 21 das
SG 5%
S.F.
250 ml
EV 30 60 min.
Proteger de la luz
VESCANTE
2
/da Cada 21 das
S F.
SG 5%
500 ml
EV, 60 - 120
min.
3 Fluoruracilo 500 mg/m
2
/da Cada 21 das
S. F
SG. 5% 250
ml
EV, 60 minutos
Proteger de la luz
227
ETAPA III EN!EREDAD IRRESECABLE
EVALUACN COMT ONCOLOGCO
EN>ERMEDAD
IRRESECA%LE
T3 4 a, b, c;
N 1 2 - 3:
INCLU,E MU9ERES
MA,ORES DE 70 AUOS
con 2uen estado
"eneral*
PSHIO ` G0 a :00E
Con respuesta total o parcial:
Mastectoma total con diseccin axilar o
mastectoma parcial con diseccin axilar
niveles y . Efectuar Quimioterapia
"neoadyuvante": FAC hasta 6 ciclos
Finalizada la QT, realizar Radiotera4ia
:00E de los casos&
Todas las pacientes con receptores
estrognicos positivos (pre y
postmenopusicas, Hormonoterapia de
mantencin con Tamoxifeno 20 mg/da.
Slo en mujeres post
menopusicas con riesgo de
enfermedad tromboemblica,
indicar inhibidor de aromatasa.
Sin respuesta a la QT, realizar
radioterapia paliativa y continuar con
Hormonoterapia de mantencin con
Tamoxifeno
Cuidados paliativos.
ETAPA III
CANCER IN!LAATORIO Q TRATAIENTO (T427
De#inici!n/
Descrito por Billroth y Von Volkman. Sin embargo, Bell en 1814, fue el primero en reconocer la gravedad de
los signos inflamatorios coincidiendo con un carcinoma mamario. El termino de cncer inflamatorio fue
designado por Lee and Tannebaun en 1924.
Es la manifestacin ms agresiva del cncer primario de mama.
La presentacin clnica es caracterstica, se presenta con un rpido desarrollo de signos y sntomas:
Eritema difuso
Edema en ms de dos tercios de la mama
Piel de naranja
Dolor
nduracin
Calor
Aumento del volumen mamario
Tumor de lmites difusos en la palpacin
Adenopatas axilares homolaterales.
La Anatoma patolgica muestra extensa invasin linfovascular por mbolos tumorales que comprometen los
plexos venosos de la dermis superficial en la capa reticular alta y papilar.
El cncer inflamatorio de la mama puede ser primario o secundario, el primario es el desarrollo simultneo de
los cambios inflamatorios cutneos y el carcinoma en una mujer previamente sana, y el secundario es el
desarrollo de los cambios inflamatorios en la mujer previamente diagnosticada con cncer mamario, en la
mama o en el lecho de la mastectoma. El manejo requiere de un equipo multidisciplinario de especialistas.
228
La secuencia de tratamiento se inicia con quimioterapia neoadyuvante, con o sin ciruga y radioterapia como
manejo locorregional. La secuencia depende de la calidad de la respuesta alcanzada con la induccin, luego
de una remisin ptima definida como respuesta objetiva y resolucin clnica de los caractersticos cambios
clnicos, se considera a la paciente para una mastectoma radical modificada seguida de radiacin. La otra
opcin es radioterapia exclusiva, seguida de quimioterapia adyuvante y hormonoterapia en las pacientes con
receptores positivos.
El dia"n!stico es esencialmente cl$nico* sin em2ar"o* es necesario la con#irmaci!n istol!"ica&
TRATAIENTO
Se inicia con quimioterapia neoadyuvante, con antraciclinas (FAC) 4or un m$nimo de A ciclos -K.
Luego de este paso, se proponen 2 alternativas:
%.< Mastectom$a 6adical Modi2icada, seguida de radioterapia sobre la pared y linfonodos ms
quimioterapia adyuvante c/s hormonoterapia. (Se debe considerar una ooforectoma quirrgica o
radiante en premenopusicas u otra terapia hormonal si tiene RE (+) y/o Receptor de Progesterona
(+)
..< 6adioterapia con 2raccionamiento acelerado, seguido de 2 alternativas:
2.1.-Mastectoma radical modificada, ms quimioterapia adyuvante con o sin hormonoterapia.
2.2.-Ooforectoma en premenopusicas seguida de 1 ciclo de FAC + sobreimpresin de radioterapia,
complementada con quimioterapia de mantencin, 2 ciclos FAC.
Nota:
-K. NDmero total de ciclos F >AC&
Se estima que la ciruga tendra importancia en pacientes que presentan una masa tumoral palpable o visible
en las imgenes mamarias.
TRATAIENTO HORONOTERAPIA
Mujeres estrgeno
positivo RE (+)
20 mg da de
tamoxifeno VO, por
5 aos.
ndependiente de la
edad
Si existe antecedente de
enfermedad tromboemblica,
NO administrar Tamoxifeno.
En mujeres pre menopusicas se
recomienda ablacin ovrica
(mdica o quirrgica) o bien un
inhibidor (LH RH)
Slo en mujeres post menopusicas
(mdica, radioterapia o quirrgica);
pueden recibir inhibidor de la
aromatasa por 5 aos.
Mujeres estrgeno
negativo
RE (-) y
Receptores de
Progesterona (+)
20 mg por da de
tamoxifeno VO, por
5 aos.
Toda mujer RE-
debe realizarse
marcadores de
Progesterona.
Si est recibiendo
antidepresivos
(inhibidores de la
recaptacin de la
serotonina) y sean:

-Mujeres estrgeno
positivo RE (+)
-Mujeres estrgeno
negativo
RE (-) y
-Receptores de
Progesterona (+)
1 2,5 25 mg por
da
inhibidor de
aromatasa.
Administrar en forma preventiva Bifosfonato EV dos veces
al ao y calcio oral con vit D, diaria.
229
Post menopusicas,
estrgeno positivo RE+,
con progresin durante
o post tamoxifeno.
Post menopusicas,
estrgeno positivo
(RE+), con
contraindicacin por
riesgo de enfermedad
tromboemblica
1 2,5 25 mg por
da
inhibidor de
aromatasa.
Administrar en forma preventiva Bifosfonato EV dos veces
al ao y calcio oral con vit D, diaria.
ETAPA IV
TRATAIENTO SISTEICO DEL CANCER DE AA DISEINADO
(ETASTASICO7
O27eti3os del tratamiento/
Paliacin de sntomas, mejorar calidad de vida y en lo posible prolongar sobrevida.
Elecci!n del Tratamiento
Criterios 4ara la selecci!n de tratamiento ormonal ? Cuimiotera4ia* 4ara mu7eres Cue de2utan con
met6stasis&
(ormonotera4ia 8uimiotera4ia -mu7eres de alto ries"o.
Asintomtico o escasa sintomatologa.
Metstasis ganglionar o de partes
blandas.
Recada tarda > 18 meses.
Receptores hormonales positivos.
TRATAMENTO:
Tamoxifeno 20 mg, hasta
Progresin de enfermedad.
Sntomas severos.
Linfangitis pulmonar o metstasis
hepticas.
Recada < 18 meses.
Receptores hormonales negativos.
Progresin post hormonoterapia.
QUMOTERAPA:
FAC, hasta 6 ciclos (sin quimioterapia
previa).
Si paciente es post menopusica, con
progresin de la enfermedad habiendo
tomado tamoxifeno indicar nhibidor de
Aromatasa.
En mujeres que hayan recibido quimioterapia
adyuvante con antraciclinas& ndicar Taxanos
por 4 - 6 ciclos cada 21 das, con evaluacin de
respuesta completa o parcial, al tercer ciclo y
sexto ciclo.
En mujeres con PS V 2 que hayan progresado,
indicar gemcitabina 1250 mg/m2 da 1 y 8.
ES8UEMA T5 -TA<ANOS.
F ciclos se"Dn res4uesta& Cada 2: d$as
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
d$as
0
Bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AMP 8 mg, ms 1
ampolla
betametasona 4 mg
1
S.F.
50 ml
EV, 30 min previo a
Qt.
0 Antiemtico oral
CMP 10 mg cada 12
horas por 5 das
0
Bloqueadores H
2

de la histamina
CMP 300 mg por 5
das
1 Antihistamnico 1 ampolla EV 1
S.F.
50 ml
EV, 30 min. previo
a Qt.
230
2 Taxanos
Dxc= 200 mg
(dosis total)
Evaluacin clnica
de respuesta
tumoral al 3 ciclo.

3 ciclos c/21 das
Dependiendo de
la respuesta.

3 ciclos
cada 21 das.
S.F. S.G
5%
500 ml
EV, 60 min.
Vesicante
Ptx 300 (dosis total) S.F.
1000 ml
EV, 180 min,
Requiere de bajada
de suero especial,
(filtro) Vesicante.
ETAPA IV ETASTASIS OSEAS
+III&
Tratamiento/
1. Bifosfonato, (4mg/90mg) EV cada 8 semanas, mientras la enfermedad se mantenga activa.
2. Calcio oral con vit D, diario.
3. Radioterapia en metstasis dolorosas y en amenaza de fracturas; indispensable evaluacin
por traumatlogo.
4. Evaluar y tratar el dolor, Comit Cuidados Paliativos.
5. Derivar a cuidados paliativos.
TRATAIENTO SISTEICO DEL CANCER DE AA DISEINADO
TERAPIA (ORMONAL
(ormonotera4ia Pre3ia Conducta
Mujer premenopusica con tratamiento hormonal previo
(tamoxifeno):
Ablacin ovrica.
Mujer postmenopusica sin metstasis visceral con tratamiento
hormonal previa (tamoxifeno):
nhibidores de la aromatasa.

NOMENCLATURA
N @
= axila negativa
N+ = axila positiva
N+ 1-3 = 1-3 linfonodos comprometidos
N+4-9 = 4-9 linfonodos comprometidos
N+ 10 = 10 linfonodos comprometidos
RE+ = Receptores estrognicos positivos
RE- = Receptores estrognicos negativos
T = Tamoxifeno
A = nhibidor aromatasa
M = Metotrexato
F = 5-fluoruracilo
C = Ciclofosfamida
A = Doxorrubicina
231
Tx = Taxanos
Tr = Trastuzumab
G = Gemzitabina
SEGUIIENTO
Al t1rmino del tratamiento ad?u3ante/
En personas asintom6ticas
1 al 5 ao, un control clnico con mamografa y perfil bioqumico completo, en centro de origen.
En 4ersonas sintom6ticas&
1 al 5 ao, un control cada 6 meses con mamografa anual, segn sintomatologa evaluacin con
imgenes.
Terminado el tratamiento para cncer metastsico se utilizar los criterios de respuesta (RECST).
III# CRITERIOS DE RESPUESTA
S!lo 4ara en#ermedad metast6sica
LESIONES TUMORALES/ DE>INICION/
2& No medi2les/
El dimetro mximo es < 20mm en tcnicas convencionales o < 10mm en TAC helicoidal.
Lesiones seas
Enf. leptomeninges
Ascitis
Lesiones qusticas.
lesiones medibles.
progresin.
232
+ALORACION )LO%AL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP
A& >RECUENCIA DE LA RE@E+ALUACION DEL TUMOR
Como norma general se realiza cada 6-8 semanas, y siempre al finalizar.
;& CON>IRMACION H DURACION DE LA RESPUESTA
CON>IRMACION
233
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236
>ORMULARIO DE RE)ISTRO CANCER DE MAMAS
ETAPAS I* II* III* I+
CENTRO PANDA __________________
NOMBRE MEDICO ___________________ FICHA CLNICA _________________

I DEMOGRAFA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
___________________ ______________________ __________
Rut________________
Fecha Nacimiento _______________ dd/mm/yyyy(Ej:12/08/1983)
Sexo _______ 0: Hombre Edad Aos
1: Mujer
Regin de Residencia __________ Comuna de Residencia _______________
Telefono __________________
Antecedentes de Cncer ________ 0: No 1: Si. Especificar
Antecedentes de cancer familiares _______ 0: No 1: Si
Embarazo Actual _______________ 0: No 1: Si. Cuantas Semanas ###
Fecha de Diagnostico (fecha de embarazo) ________<dd/mm/yyyy> (Ej:12/08/1983)

II ESTADO HORMONAL
Pre-Menopusica _____________0: No 1: Si
Post- Menpausica _____________ 0: No 1: Si
III MTODO DIAGNSTICO
Tipo de Biopsia __________
1: Trucut 3: Excisional 5: Core
2: Incisinal 4: Radio-quirurguica

Fecha de Biopsia Quirurgica ____________ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Estadio Clnico (colocar nmero correspondiente) _________
1:T _________ 2 :_____________ 3: M ________
Localizacin Metstasis
1: Pulmn 0: No 1: Si 2: Osea 0: No 1: Si
3: Hgado 0: No 1: Si 4: Cerebro 0: No 1: Si
5: Ganglios 0: No 1: Si 6: Piel 0: No 1: Si
7: Otro 0: No 1: Si. Especificar
Etapa Clinica
0: In Situ 1: I 2: II A 4: III A 7: IV
3: II B 5: III B
6: III C
Tipo Cirugia
1:Mastectoma total 2:Mastectoma parcial 3: Mr+ diseccion axilar
4:Mp+ Diseccin axilar
Fecha de Cirugia <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983) 1:30dias de la indicacion
2:mas de 30 dias de la indicacion
Ganglio centinela 1: Positivo 2: Negativo 3: No Realizado
Tipo Histolgico
N Total de Ganglios N de Ganglios Comprometidos

Tamao Tumoral Histologico __ cm
Tamao Tumoral Clinico ___ cm (neoadyudancia)
Receptores Hormonales
Estrgenos ____ 1: Positivo 2: Negativo 3: No Realizado
Progesterona _____ 1: Positivo 2: Negativo 3: No Realizado
Cerb2 _____ 1: Positivo 2: Negativo 3: No Realizado
Si cerb2 positivo ____1: (+++) 2: Fish
IV TRATAMIENTO
A. Radioterapia _____ 0: No 1:Si
237
Fecha inicio radioterapia <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)____ 1:30dias de la indicacion
Centro donde se efectuo R.T. ____
1: U.C. 3: IRAM 5: S.M.
2: INC 4: FALP 6: Otro. Especificar
B. Qumioterapia _____0: No 1:Si
Adyudante ____ 0: No 1:Si
Neoadyuvante ____ 0: No 1:Si
Metastasica _____ 0: No 1:Si
Fecha Inicio Quimioterapia <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)__ 1:30dias de la indicacion

Tratamiento ________________
1: 4 AC 3:4 Taxanos 5: 4 AC+ 4 Taxanos
2:6 FAC 4:4 AC+ 4CMF
Hormonoterapia _____0: No 1:Si
Fecha Hormonoterapia _____ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)___ 1:30dias de la
indicacion 2:mas de 30 dias de la indicacion
Ooforectomia ___ 0: No 1:Si
Farmaco utilizado ___ 1: Tamoxifeno 2:Inhibidores Aromatasa

V RECIST (Criterios de Evaluacin de Respuesta en Tumores Slidos)
RECIST _____________
1: Respuesta Completa (R.C.) 4: Enfermedad Progresiva (E.P.)
2: Respuesta Parcial (R.P.) 5: Desconocida
3: Enfermedad Estable (E.E.)
VI METASTASICO, RECURRENCIA O PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
Fecha Primera Recurrencia ____ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Sitio Recurrencia
1: Local ____ 0: No 1:Si
Especificar Ubicacion ____
1: Mama Ipsilateral 2: Mama Contralateral
2: Regional ____ 0: No 1:Si
Especificar Ubicacion ____
1: Axilar 2: Supraclavicular
3: Sistmica ____ 0: No 1:Si
Especificar Ubicacin ____
1: Cerebro 3: Higado 5: Piel
2: Pulmn 4: Ovario 6: Otro ________
Qumioterapia ____ 0: No 1: Si
Tratamiento Primera Recurrencia _____ 0: No 1:Si
Hormonoterapia _____ 1: Adyudante 2: Metastsico
Fecha Inicio Hormonoterapia _____ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Farmaco Utilizado ____ 1: Tamoxifeno 2: Inhibidores Aromatasa
Radioterapia Paliativa ___ 0: No 1: Si.Lugar
Ciruga Paliativa ____ 0: No 1: Si.Tipo
Otro Tratamiento ___ 0: No 1: Si.Especifique
RECIST ____
1: Respuesta Completa(R.C.) 4: Enfermedad Progresiva(E.P.)
2: Respuesta Parcial (R.P.) 5: Desconocida
3: Enfermedad Estable(E.E.)
VII SEGUIMIENTO
Estado Actual ____________
1: Vivo sin Evidencia de Enfermedad 3: Muerto
2: Vivo con Enfermedad 4: Desconocido
Causa de Muerte ______________
1: Por Cancer 2: Por no Cancer. Especificar ____
Si causa de muerte por cancer _______
1: Por Enfermedad 2: Complicacin del Tratamiento
Fecha de Muerte ___ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Fecha de Abandono ___ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Fecha de ltimo control ___ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Fecha de Seguimiento ___ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
VIII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIN 2.0

Inmunolgicos (alergias) _____
238
1: Grado 0 2: Grado 1 3: Grado: 2 4: Grado 3 5: Grado 4
Cardiovascular(general) ____
Mdula sea (neutropenia) ____
Gastrointestinal ____
Hepticas ____
Infeccin (neutropienia febril) ___
Renal (genito-urinario) ___
Neurolgicas ___
Observacin:
239
EN!EREDAD TRO!OBLASTICA GESTACIONAL 2007
Dra& %erta Cerda
+nclogo '@dico
I# EPIDEIOLOGIA
La incidencia de Enfermedad Trofoblastica Gestacional (ETG), vara sustancialmente en las diferentes
regiones del mundo. La frecuencia en paises asiticos es 3 a 10 veces a la reportada en USA o Europa. La
incidencia de embarazo molar vara entre 1:85 y 1:1700. La Mola Hidatiforme tiene una distribucin bimodal,
con un riesgo de 1,5 y 5,2 para las mujeres de < 20 aos y > 40 aos. Las edades extremas de las pacientes
afectadas podrian reflejar una mayor incidencia de gametogenesis defectuosa en ambos polos del espectro
de la capacidad reproductiva. El riesgo relacionado con la edad es detectable para mola completa, pero no
para parcial. Las mujeres con abortos espontaneos previos parecen tener un riesgo 2 a 3 veces superior al
habitual.
Se presenta en mujeres adultas jvenes, en edad frtil, siendo de mayor riesgo en menores de 25 aos y
mayores de 40 aos. En Chile, su incidencia se estima entre 8 a 9 casos nuevos por ao, con una sobrevida
global de 98,5 % a 5 aos.
El aspecto ms importante de esta neoplasia radica en que su deteccin y tratamiento adecuado, se
acompaa de tasas de curacin mayor a 95 %.
ALGORITO DE SOSPECHA ? DERIVACI'N
240

)INECOLO)=A
ONCOLO)=A
NI+EL SECUNDARIO
)INECO O%STETRA

CENTROS PANDA
COMITN ONCOLO)ICO
II# CONDICIONES DE INGRESO
ngresarn a los tratamientos de quimioterapia, especificados en este Protocolo, las enfermas que presenten
algunas de las siguientes condiciones:
1) Ascenso de la fraccin beta de la gonodotrofina corionica humana (B.H.C.G), luego de la evaluacin de
una mola.
2) Curva plana de BHCG a las 8 semanas de la evacuacin de una mola.
3) Diagnstico histolgico de Coriocarcinoma.
4) Enfermedad metastsica con ttulos elevados de BHCG, habiendo descartado la existencia de embarazo.
III# ESTUDIO INICIAL
Para iniciar el tratamiento la en#erma de2er6 tener los si"uientes e56menes indis4ensa2les/
1. Diagnstico histolgico de Enfermedad Trofoblstica.
2. Radiografa de trax (anteroposterior, lateral)
3. Ecotomografa de abdomen y pelvis.
4. BHCG de la semana previa al inicio del tratamiento.
5. Hemograma y recuento de plaquetas.
F& Per#il 2ioCu$mico&
7. Estudio por imgenes del encfalo en los enfermos con alto riesgo o en presencia de signologa
neurolgica.
P& )ru4o san"u$neo de la 4are7a&
G& E3aluaci!n odontol!"ica&
IV# CLASI!ICACION PRONOSTICA
Se empleara el sistema de evaluacin pronstico de la OMS:
>ACTOR PRONOSTICO 0 : 2 ;
EDAD < 39 >39 >39
EMBARAZO PREVO MOLA ABORTO DE TERMNO
MESES DESDE EL ULTMO
EMBARAZO
< 4 4 a 6 7 A 12 12 +
BHCG < 10
3
10
3
- 10
4
10
4
- 10
5
>10
5
ABO 241dmin/HOMBRE
OxA
AxO
B
AB
TUMOR DE MAYOR TAMAO cm < 3 3 5 > 5
STO DE METASTASS
PULMON
VAGNA
BAZO RON G. HGADO CEREBRO
N DE METASTASS 1-3 4-8 9 +
QUMOTERAPA PREVA 1 DROGA 2 + DROGAS
< 4 = BAJO RESGO
5-7 = RESGO NTERMEDO
241
> 8 = ALTO RESGO
V# ES%UEA DE TRATAIENTO
a. %A9O RIES)O
EsCuema Metotre5atoHLeuco3orina IM
Los ciclos se re4etir6n cada 7 a :0 d$as siem4re Cue se cum4la K
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
2;2dministraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0 Metotrexato 1 mg/kg/dia
1-3-5 y 7 100 ml S.
G 5%
S. F
M/ EV
1 Leucovorina 0,1 mg/kg/da
2-4-6-8
100 ml S.
G 5%
S. F
M,/ EV a las 24 hrs.
de administrado el
Metotrexato.
2
Metoclopramida
o Domperidona
20 mg/ da 1-3-5 y 7
100 ml S.
G 5%
S. F
EV/ Oral 30 min
previo al metotrexato
*Condiciones a cumplir antes y entre cada ciclo:
Evaluacin clnica por onclogo mdico con:
1.- segmentados + baciliformes > 1.500
2.- plaquetas >100.000
3.- Nitrgeno ureico, bilirrubina, fosfatasas alcalinas y transaminasas normales.
Todas las personas recibiran tratamiento para el dolor, si as fuese necesario.
Hospitalizacin en cama integral de medicina o especialidades.
El esquema se suspender si:
1. aumentan los ttulos de BHCG
2. se produce un plateau en la curva BHCG
3. aparicin de nuevas metstasis
4. mucositis severa
5. cuadro febril
En pacientes con alteracin de la funcin heptica o renal, o bien cuando se haya producido una mucositis
severa por el Metotrexato se empleara el siguiente esquema:
El ciclo se re4etir6 cada 7 dias siem4re Cue/
Orden
administracion
Medicamento Dosis
Da(s)
Suero/ volumen
Va y tiempo
Administracin
Observaciones
0
bloqueadores
de los
receptores
(5-HT3)
8 mg ms 1
ampolla de 4
mg
betametason
a
1,2,3,4,5
S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo a Qt .
1 Dactinomicina 0,5 mg/da
1,2,3,4,5
S.G. 5%
100 ml
EV,
infusin 30 min
Proteger de la luz.
+ESICANTE
242
! <segmentados A bacili2ormes ; %.&:: y Pla*uetas ; %::.:::B hasta tener 3 determinaciones de BHCG
normales (en lo posible efectuadas semanalmente). En los enfermos con fracaso del esquema anterior se
pasara el esquema EMA-CO.
2. RIES)O INTERMEDIO , ALTO
El tratamiento se mantendr hasta tener 3 BHCG normales, en lo posible determinadas semanalmente.
Hospitalizacin el 100 % de las mujeres en tratamiento en cama integral de medicina o
especialidades.
Esquema EMA-CO
Se empleara el esquema EMA-CO consistente en la alternancia de 2 esquemas:
EMA que se administra los das 1 y 2 y CO en el da 8.
Administracin Suero/
volumen
Va y tiempo
Administracin
Observaciones Da(s)
0
bloqueadores
de los
receptores
(5-HT3)
8 mg ms 1
ampolla de 4
mg de
betametasona
1, 2, 3 y 8
S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo a Qt .
1
Etopsido
No Refrigerar
100 mg/m
2
/da
1,2
S. F.
(Conc< 0,4
mg / ml)
EV, lento 90 -120
min.
IRRITANTE
2 Dactinomicina 0,5 mg/da
1,2
SG5%
50 - 100 ml
EV, 30 minutos
Proteger de la luz.
+ESICANTE
3 Metotrexato 100 mg/m
2
/da
1
S.F.
100 ml
EV
30 min.
4 Metotrexato* 200 mg/m
2
/da
1
S.F.
Glucosalino
1000 ml
EV, infusin de
12 horas.
Proteger LUZ.
IRRITANTE
5 Leucovorina 15 mg c/12hrs
durante 2 dias
2,3
M, o VO
Comenzar 24 hrs
despues de la
administracion de
Metotrexato
6
Vincristina
Refrigerar
1 mg /m
2
/da
Dosis max .2
mg
8
S.F.
50 -100 ml.
EV, 20 - 30 min
Protecc. luz
+ESICANTE
2 /dia
8
S Fisiol.
SG 5%
500 ml
EV, 60 min.
K (idratar con/ Soluci!n "lucosada JET%icar2onato de Sodio 2HA M ;0 a F0 mECHltTCloruro de Potasio
20 mECHlt&K

El fin es alcalinizar manteniendo pH en orina > 7,5. Si el pH es menor se debe administrar
60cc de Bicarbonato de Sodio + 40 cc de solucin glucosada al 5% en una hora. La
hidratacin se mantiene hasta 48 horas despus de terminada la infusin de Metotrexato.
Forzar diuresis con Furosemida 1 ampolla iv a las 6 y 12 hrs de iniciado el metotrexato
243
Los ciclos se re4etir6n cada :J d$as* siem4re Cue los e56menes se manten"an so2re los si"uientes
ni3eles/ se"mentados T 2acili#ormes Q:&000 ? las 4laCuetas Q:00&000* asta la normaliBaci!n de %(C)&
En 4resencia de met6stasis cere2rales o e46ticas se administrar6 simult6neamente con la
Cuimiotera4ia* radiotera4ia en dosis de 2000 a A000 rads en todo el cere2ro e $"ado&
Este 4rotocolo se a4lica a la "ran ma?or$a de las 4ersonas con ET)* sin em2ra"o 4ueden
ocurrir casos es4eciales& Estos casos de2en ser e3aluados 4or el Comit1 oncol!"ico local ?
a su 3eB 4resentados al Comit1 de Tumores s!lidos central del PANDA* 4ara su e3aluaci!n&
VI# SEGUIIENTO
Terminado el tratamiento se utilizar los criterios de respuesta clnicos y RECST (particularmente para
enfermedad metastsica).
CRITERIOS DE RESPUESTA -RECIST[ 9NCI 2000[ G2/20J@:F.
LESIONES TUMORALES/ DE>INICION
2& No medi2les/
Lesiones seas
Enf. leptomeninges
Ascitis
Enf.inflamatoria de la mama.
Lesiones qusticas.
lesiones medibles.
progresin.
+ALORACION )LO%AL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP
244
Debera ser especificado en cada protocolo, dependiendo del tipo de tto aplicado. Como norma general se
CON>IRMACION
Una vez finalizado el tratamiento:
A. %a7o Ries"o
- Anticoncepcin por 2 aos
- BHCG mensual por 1 ao
- Radiografa de trax y ecotomografa abdominal y plvica c/4 meses
- Control con onclogo mdico cada tres meses el primer ao y luego cada seis meses.
- Desde el tercer ao un control anual.
%. Alto Ries"o
- Anticoncepcin por 2 aos
- BHCG mensual por 1 ao
- BHCG c/ 2 meses el segundo ao y luego c/ 6 meses hasta 5 aos
- Radiografa de trax y ecotomografa abdominal y plvica c/4 meses
- Control con onclogo mdico cada tres meses el primer ao y luego cada seis meses.
BIBLIOGRA!IA
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245
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247
CARCINOA INVASOR DEL CUELLO UTERINO 2007
-TRATAMIENTO CON 8UIMIORADIOTERAPIA.
Dr& C1sar del Castillo
Encargado ?u& Slidos Protocolos P$2%$
8I
+nclogo '@dico
Jefe +ncolog!a
,evisores
%r& Cristian Carvallo
Jefe Servicio +ncolog!a
Cl& Sta& 'ar!a
%r& Eugenio Surez
Comisin 2acional Cncer Cervicouterino,
'inisterio de Salud Chile
I# ANTECEDENTES
El cncer de cuello uterino en Chile constituye un importante problema de salud pblica. En el ao 2003, la
tasa de mortalidad bruta fue de 8,4 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad ajustada por edad es de 14,4
por 100.000 mujeres mayores de 25 aos (1) Ocupa el quinto lugar como causa de muerte por cncer en la
mujer y el primer lugar en tasa de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP), produciendo un importante
impacto social y econmico, ya que afecta a mujeres relativamente jvenes y en edad productiva.
El Programa de Pesquisa y Control del Cncer Cervicouterino y la Comisin Nacional de Cncer
Cervicouterino del Ministerio de Salud, fundamenta su intervencin en la prevencin y las demostradas
posibilidades de pesquisa y tratamiento precoz con alta costoefectividad (2,3)
Las estrategias para la pesquisa, etapificacin y tratamiento estn contenidas en 0as +rientaciones para la
Pes>uisa y Control del Cncer Cervicouterino del Ministerio de Salud y en la Gua Clnica Cncer
Cervicouterino )ES 866J (www.minsal.cl)
II# TRATAIENTO ONCOLOGIA EDICA<
Una vez etapificada la persona segn Gua Clnica Cncer Cervicouterino )ES 866J
30
(www.minsal.cl), se derivarn a Oncologa mdica, segn la red asistencial operativa y vigente.
ETAPA B2
Quimioterapia y radioterapia externa simultnea 1 da de la semana.
Restantes das de la semana Radioterapia externa exclusiva.
Esta quimioterapia deber ser efectuada lunes martes o
mircoles.
ETAPA B
ETAPA B
ETAPA A
ETAPA A
ETAPA VA
29
Responsable de las indicaciones de oncologa mdica para tratamiento y seguimiento.
30
Programa de Pesquisa y Control del Cncer Cervicouterino del Ministerio de Salud y la Comisin Nacional de Cncer
Cervicouterino
248
La paciente ser evaluada por onclogo mdico previo al inicio de la radio-quimioterapia simultnea
con:
Hemograma completo,
Perfil heptico
Creatinina
Evaluacin dental
Previo a la Quimio radioterapia y antes de cada ciclo de quimioterapia se debe evaluar:
Hemoglobina > 11 mg por dl
RAN > 1500 clulas por ml.
Plaquetas > a 100.000 clulas por ml
Creatinina (clearence de creatinina calculado) > 60 ml minuto = 100% de la dosis, para
clearence inferiores, suspender quimioterapia con cisplatino.
Previo al tratamiento con quimioterapia se coordinar la atencin con el Centro de Radioterapia, muy
en particular en aquellos Centros que no dispongan de esta atencin.
En las personas con acceso venoso difcil (1%), se instalar un catter venoso central con bolsillo
subcutneo o bien de insercin perifrica. Durante la permanencia del catter venoso se deber
cautelar su impermeabilizacin, como tambin, la curacin externa cada tres das.
Desde su ingreso a oncologa mdica, la paciente debe recibir educacin sobre su autocuidado.
Todas las 4ersonas reci2ir6n tratamiento 4ara el dolor* si as$ #uese necesario&
La administracin de la quimioterapia (considera 4-6 horas promedio), se debe efectuar en unidades
centralizadas de oncologa ambulatoria con el cuidado de personal de enfermera capacitado. La
paciente se hospitalizar en cama de hospitalizacin transitoria.
Si durante el periodo de administracin de la quimioterapia, la paciente presenta neutropenia febril de
alto riesgo (un 1% presenta neutropenia febril de alto riesgo leve), recibir el tratamiento segn lo
indica el Protocolo de neutropenia febril de alto riesgo, requerir hospitalizacin cerrada.
8UIMIOTERAPIA/
: CICLO SEMANAL POR J SEMANAS
A:
&
Administraci!n
SueroH 3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
D$a-s. Observaciones
0
Bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
8 mg ms 4
mg de
betametason
a
1
S.F.
50 ml.
EV, 30 min. en hora
cero y en la hora 6,
luego continuar con
antiemticos orales.
1 Cisplatino*
40 mg/m
2
(dosis mx 70
mg)
1
S. Fisiolgico
500 ml + 3 gr
de cloruro de
sodio
EV, infusin 1 hora.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
2
Bloqueadores H2
de la histamina
300 mg 1 a 5 ------- VO, 1 vez por da
3 Antiemtico 10 mg 1 a 5 -------- VO, cada 12 horas
Hidratacin con S. Fisiolgico 1000 cc+ Kcl 2 gr/lt + sulfato de magnesio 1 amp/lt x 3 horas, previo a
quimioterapia.
Posterior quimioterapia, 500 ml con S. Glucosalino o fisiolgico.
31
En algunos casos puede indicarse 6 ciclos.
249
Dado que esta etapa de tratamiento es generalmente ambulatoria, es fundamental informar antes y educar
durante todo el proceso de quimioterapia a la paciente y su familia sobre:
Balance hdrico diario. Registro de volumen de orina estimado en 24 horas.
Si en 4 hrs, diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
ngesta abundante de lquidos, al menos 2 litros diarios, incluyendo el da de la quimioterapia.
Alimentacin cocida, sin fibras.
Esta actividad debe quedar registrada.
CONTROLES DURANTE LA 8UIMIO@RADIOTERAPIA
- Durante el tratamiento las personas sern controladas cada semana por onclogo mdico
tratante con examen clnico general, hemograma completo y creatinina.
- Si la persona presenta episodios sostenidos (> a 2) de vmitos o diarrea interciclos, debe
solicitar electrolitograma y corregir desequilibrio.
- Evaluacin por equipo de radioterapia pre - tratamiento, durante y al finalizar
tratamiento.
Este 4rotocolo se a4lica a la "ran ma?or$a de las mu7eres con c6ncer cer3icouterino in3asor*
sin em2ar"o 4ueden ocurrir casos es4eciales& Estos casos de2en ser e3aluados 4or el
Comit1 oncol!"ico local ? a su 3eB 4resentados al Comit1 de Tumores S!lidos Central del
PANDA* 4ara su e3aluaci!n&
III# SEGUIIENTO
SE)UIMIENTO
ONCOLO)=A MNDICA
Terminado el tratamiento con radio quimioterapia, se efectuar 1 control anual con onclogo mdico desde el
1 al 5 ao y ms
Los controles ? e56menes de se"uimiento se realizaran de acuerdo a sealado en la Gua
Clnica Cncer cervicouterino
2
, 2006 www.minsal.cl.
250
%I%LIO)RA>=A
1. NE-MNSAL, 2005
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Comisin Nacional Cncer Cervicouterino, 1998.
Consenso Nacional 1999.Protocolo de tratamiento con Quimio-radioterapia, Comisin Nacional Cncer
Cervicouterino, 1999. Actualizacin 2003 y 2006.
3. Gua Clnica GES, Cncer Cervicouterino, Ministerio de Salud, 2006.www.minsal.cl
!ORULARIO DE REGISTRO CANCER CERVICO UTERINO
CENTRO PANDA .
NOMBRE MEDICO FICHA CLNICA .
I DEMOGRAFA

.
RUT - BE5
SE"O 0: HOMBRE 1: MUJER EDAD A#OS
TELEFONO - .
(BIOPSIA!
II DIAGNOSTICO
A. TIPO HISTOLO$ICO .
1: EPIDERMOIDE *: ADENOCARCINIMA
2: ADENOESCAMOSO ): C&NCER INDIFERENCIADO
B. ESTADIO CLNICO .
1: I A 2: II A *: III A ): I- A
: I B .: II B /: III B 8: I- B
C. ETAPIFICACI%N
R" TORA" .1: NORMAL 2: ANORMAL *: NO
REALI'ADA
TAC ABD-PEL-IS 1: NORMAL 2: ANORMAL *: NO REALI'ADA
III TRATAMIENTO
TRATADO 0: NO 1: SI
RADIOTERAPIA 0: NO 1: SI
FECHA INICIO RADIOTERAPIA / / (EJ:01/12/1989!
FECHA T,RMINO RADIOTERAPIA / / (EJ:01/12/1989!
BRA6UITERAPIA 0: NO 1: SI N3 .
FECHA INICIO BRA6UITERAPIA / / (EJ:01/12/1989!
FECHA T,RMINO BRA6UITERAPIA / / (EJ:01/12/1989!
6UIMIOTERAPIA 0: NO 1: SI
FECHA INICIO 6UIMIOTERAPIA / / (EJ:01/12/1989!
FECHA T,RMINO 6UIMIOTERAPIA / / (EJ:01/12/1989!
TRATAMIENTO .1: CISPLATINO 2: OTRO. ESPECIFI6UE
.
DOSIS SEMANAL M$
DOSIS TOTAL M$
IV CRITERIO DE EVALUACION DE RESPUESTA
1: RESPUESTA COMPLETA (R.C.! ): ENFERMEDAD PRO$RESI-A (E.P.!
2: RESPUESTA PARCIAL (R.P.! : DESCONOCIDA
*: ENFERMEDAD ESTABLE (E.E.!
251
V RECAIDA O PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD
FECHA 1C RECAIDA / / (EJ:01/12/1989!
SITIO .
TRATADO 0: NO 1: SI.ESPECIFICAR
.
VI SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL .
1: -I-O SIN E-IDENCIA DE ENFERMEDAD *: MUERTO
2: -I-O CON ENFERMEDAD ): DESCONOCIDO
CAUSA DE MUERTE .1: POR ENFERMEDAD 2: COMPLICACI%N DEL TRATAMIENTO *:
OTRO
FECHA DE SE$UIMIENTO / / (EJ:01/12/1989!
VII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIN 2.0
INMUNOL%$ICOS (ALER$IAS! .
CARDIO-ASCULAR($ENERAL! .
M,DULA %SEA (NEUTROPENIA! .
$ASTROINTESTINAL .
HEP&TICAS .
INFECCI%N (NEUTROPENIA FEBRIL! .
RENAL ($ENITO-URINARIO! .
NEUROL%$ICAS .
HISTOLO$IA .
252
CANCER EPITELIAL DE OVARIO 2007
Dr& Ro2erto Torres
Encargado del Protocolo
+nclogo '@dico
*nidad +ncolog!a
Sub +omisin 'umores Cinecolgicos
Pro#&Dr& Eu"enio Su6reB Coordinador Comisin Nacional Cncer Cervicouterino, Soc. Ch de Ginecologa y Obstetricia,
Dra. Berta Cerda, Onclogo mdico nstituto Nacional del Cncer, En#& M& Lea Derio Unidad de Cncer;
Dr& Cristian Car3allo Onclogo mdico, Jefe Unidad Oncologa, Clnica Sta. Mara;
Dr& C1sar Del Castillo Onclogo Mdico, Jefe Unidad Oncologa, H. San Borja Arriarn,
Coordinador Sub Comisin Tu.Slidos PANDA,
Dra& Alicia %ena3ides y +ir"inia Lei3a Antomo Patlogas, Soc. Chilena A. Patolgica.
I# ANTECEDENTES
l carcinoma epitelial del ovario es una de las malignidades ginecolgicas frecuentes. En el mundo
representa la 6 causa de muertes con 125.000 fallecidas
32
. En Chile
33
el carcinoma epitelial del ovario
constituye la segunda causa de muerte por cncer ginecolgico. Entre todos los cnceres de la mujer,
el ao 2004 hubo 329 muertes por esta causa (tasa 4,0 por 100 mil mujeres) correspondiendo a la 10 causa
de muerte por tumores malignos en el sexo femenino.
E
Se origina en el tejido epitelial del ovario, a diferencia de los tumores del estroma y los de clulas germinales
del ovario.
En Chile, la tasa de mortalidad presenta una lenta y sostenida tendencia al aumento. Se consideran como
factores de riesgo la menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad y factores exgenos como la dieta rica
en grasas y segn algunos estudios el uso prolongado de terapia de reemplazo hormonal con estrgenos.
Adems es importante el factor hereditario con la asociacin del sndrome cancer ovario-mama, ligado a la
presencia de los genes BRAC Y . Existen factores que disminuyen el riesgo como menarquia tarda,
multiparidad, uso de anticonceptivos orales por mas de 5 aos, salpingoligadura.
Representa el 85 % de los tumores del ovario y la incidencia aumenta con la edad, ocurriendo la mitad de los
casos en mujeres mayores de 65 aos con promedio de 55 aos.
Aproximadamente un 5 a 10 % de los canceres del ovario son de origen familiar, identificndose 3 patrones
hereditarios: cncer ovrico solo, la asociacin cncer ovrico y de mama, y cncer de ovario y colon.
El tumor, frecuentemente es unilateral y generalmente curable si se detecta y se trata precozmente.
El uso de quimioterapia de combinacin despus de ciruga, ha mejorado notablemente el pronstico de estas
pacientes, llegando a una sobrevida de 88% a 10 aos.
32
Parkin, M., Bray F., Ferlay J. and Pisani P. Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108
33
DES-MNSAL,2003
253
El pronstico en el Cncer ovrico est relacionado con varios factores favorables:
Edad, menor de 40 aos.
PS < 2
Estadio , localizado
Alto Grado de diferenciacin
Y en menor grado:
Volumen reducido de enfermedad antes de cualquier citorreduccin quirrgica
Ausencia de ascitis
Residuo tumoral menor a dos cm despus de ciruga citorreductora.
Factores desfavorables:
Edad avanzada
PS > a 3
Estadio V
Tumor indiferenciado o poco diferenciado
Residuo tumoral subptimo (> a 2 cm)
CL=NICA
En etapas iniciales es asintomtico, puede ser un hallazgo en el examen ginecolgico de rutina, por este
motivo se le conoce como el "gran simulador, en etapas avanzadas se manifiesta con dolor abdominal o
plvico que generalmente es atribuido a otras patologas (gastrointestinales).
En el 50% de los casos hay ascitis y masa abdominal o plvica palpable.
254
Sos4eca #undada
Descarta
COMITN ONCOLO)=A )INECOLO)ICA

NI+EL SECUNDARIO
)INECO O%STETRA
CENTROS PANDA
CIRU)=A
ANATOMIA PATOLO)ICA -@.
IDENTI>ICACI'N DE CASOS SOSPEC(OSOS DE CA& O+ARIO EPITELIAL
COMITN ONCOL')ICO
ANATOMIA PATOLO)ICA -T.
OPERA%LES NO OPERA%LES E III , I+
II# HISTOLOGIA
a& TUMORES EPITELIALES
Cistadenocarcinomas serosos
Cistadenocarcinomas mucinosos
Adenocarcinomas endometrioides
Tumores de clulas claras (mesonefroides)
Carcinoma indiferenciado
2& TUMORES NO EPITELIALES -no in"resan a este 4rotocolo.
a. TUMORES GERMNALES
b. TUMORES DE CORDON ESTROMAL
c. OTROS TUMORES
III# ETAPI!ICACION
Eta4i#icaci!n de2e ser CuirDr"ica&
La eta4i#icaci!n de#initi3a reCuiere/
Laparotoma: con incisin vertical, biopsia de uno o ambos ovarios, tero, diafragma, ambas goteras
parietoclicas, peritoneo plvico, ganglios plvicos y para articos, omento infraclico, apndice cecal y
obtencin de citologa peritoneal y biopsiar cualquier lesin sospechosa. (cirujano calificado) A practicar
idealmente por gineclogo onclogo, o ginecoobstetra entrenado en oncologa ginecolgica. Al menos
practicar histerectoma total, anexectoma y omentectoma.
nforme de anatoma patolgica. +er ane5o :&
Scanner de abdomen y pelvis
Radiografa de trax, en los casos sospechosos TAC de Trax.
Cistoscopia y rectoscopia, slo en caso necesario.
Marcadores Tumorales: Ca 125. ( > o ms de 70)
Perfil bioqumico con creatinina
ETAPAS
Segn la Federacin nternacional de Ginecologa y Obstetricia (FGO) y la AJCC, los tumores malignos de
ovario se clasifican en:
ETAPA I
Crecimiento limitado a los ovarios (15%) SO%RE+IDA DE P0E
A: crecimiento limitado a un ovario, no hay ascitis, no hay tumor en las superficies externas. Cpsula intacta.
B: crecimiento limitado a ambos ovarios, no hay ascitis, no hay tumor en las superficies externas, cpsula
intacta.
C: Tumor A B pero con compromiso de la superficie de uno o de ambos ovarios; o la cpsula est
perforada, o hay presencia de ascitis (+) o lavado peritoneal (+).
255
ETAPA II
Crecimiento que involucra uno o ambos ovarios con extensin plvica (15%)
SO%RE+IDA DE F0E&
A: extensin y/o metstasis al tero y/o las trompas
B: extensin a otros tejidos plvicos
C: Tumor A o B con extensin a superficies externas de uno o ambos ovarios; o con cpsula
perforada; o presencia de ascitis (+) o lavado peritoneal (+).
ETAPA III
Tumor de uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de pelvis y/o ganglios retroperitoneales o
inguinales (+); o presencia de metstasis hepticas; o tumor limitado a pelvis verdadera con compromiso de
intestino delgado o del omento (65%)
SO%RE+IDA DE A0 E&
A: Tumor macroscpicamente limitado a pelvis verdadera, ganglios negativos pero con siembra
microscpica histolgicamente comprobada de superficies peritoneales abdominales.
B: tumor de uno o ambos ovarios con implantes histolgicamente confirmados < 2 cm. de dimetro,
con ganglios negativos.
C: implantes abdominales > 2 cm. dimetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales (+).
ETAPA I+
nvolucra uno o ambos ovarios con metstasis a distancia confirmadas. Las metstasis hepticas equivalen a
Etapa V. (5%).
SO%RE+IDA DE JE&
IV# OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
:& Contri2uir a me7orar la so2re3ida ? calidad de 3ida de las 4ersonas con c6ncer de o3ario e4itelial a
tra31s de la 4esCuisa* el tratamiento o4ortuno ? se"uimiento adecuado&
CRITERIOS DE INGRESO
1. Cncer de ovario epitelial histolgicamente confirmado.
2. Etapas bG2-G3, c, , y V de cncer epitelial del ovario. Histologa de clulas claras, cualquier etapa.
3. Consentimiento por escrito.
4. Performance Status menor o igual a 2
5. Funcin heptica y reserva hematolgica normal
6. Clearence de creatinina mayor de 60 ml/min.
7. Evaluacin odontolgica.
1. Embarazo o lactancia
2. Obstruccin intestinal
3. Metstasis cerebral
4. Tumores bordeline
5. Neuropatas G2 (OMS)
ETODOLOGIA
1. Derivar a paciente al centro de referencia con informe de exmenes, imgenes, protocolo operatorio, e
informe antomo patolgico.
2. Exmenes de laboratorio complementarios: hemograma, VHS, pruebas hepticas, creatinina y glicemia.
3. Estudio radiolgico de etapificacin: Ecotomografa o TAC de Abdomen y pelvis, Rx de Trax.
4. Cistoscopa y rectoscopa en caso necesario.
5. Marcadores tumorales: Ca 125.
256
V# TRATAIENTO
CIRU)=A
La decisi!n de ciru"$a conser3adora en mu7er 7o3en sin 4aridad de2e ser tomada en Comit1
Oncol!"ico&
Citoreduccin ptima es R0, R1 menos de 1 cm.
8UIMIOTERAPIA
Al inicio del tratamiento con Cuimiotera4ia:
Control clnico por onclogo mdico con: hemograma, Ca. 125, perfil bioqumico con creatinina, epicrisis de
ciruga, y etapificacin quirrgica.
Las pacientes con acceso venoso difcil requerirn de catter venoso central o de insercin perifrica.
Previo a cada ciclo de quimioterapia ser necesario un control clnico con onclogo mdico con hemograma
completo y creatinina.
El tratamiento con quimioterapia debe efectuarse en la unidad centralizada de oncologa
ambulatoria/hospitalizada.
Segn la droga antineoplsica que se utilice (cisplatino/carboplatino), la paciente requerir de 1 da de
hospitalizacin transitoria, o bien de hospitalizacin cerrada, para la administracin de cada ciclo.
Puede recibir un mximo de 6 ciclos.
Entre cada ciclo de tratamiento/ Control clnico por onclogo mdico con exmenes: 1 hemograma y 1
creatinina.
La paciente ser6 e3aluada 4ara res4uesta al A
er
? FW ciclo* con control por onclogo mdico y
ginecoonclogo (examen ginecolgico), Ca 125, TAC de Abdomen y Pelvis, Rx Trax, en casos necesarios
TAC de trax.
La Cuimiotera4ia de2e iniciarse ; @ F semanas des4u1s de la ciru"$a&
Los estadios IA -) A.* I%* -)2* )A.* IC ? II A* ? tam2i1n* c1lulas claras en cualCuier "rado ? estadio*
reci2ir6n el si"uiente tratamiento de Cuimiotera4ia/
F ciclos cada 2: d$as
Administraci!n
Soluci!n
+$a
tiem4o
Administraci!n D$a
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
2 amp 8 mg
con 1 amp
betametasona
de 4 mg
1
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
00 Antiemticos 10 mg CMP 1 - 5 ------
1 tableta VO, antes
del desayuno y antes
de comida.
1
Cisplatino*

75 -100mg/m
2
1
S. Fisiolgico

500 ml + 2 gr
de cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
257
2 Ciclofosfamida
750-1000
mg/m
2
1
S. Fisiolgico
S.Glucosado
5%
500ml
E.V. 60 min.
3
Bloqueador H2 de
la Histamina
300 mg/da
CMP
1 - 5 ----- VO
Slo ante el uso de Cisplatino
*
Previo a la quimioterapia
- Hidratacin total de 3 litros al da de soluciones parenterales con Suero Fisiolgico de
aproximadamente 100 cc/hora. Cada litro debe contener 1 gr de Cloruro de Potasio (1 amp 20%, 5
ml) y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio (ampolla de 5 ml 25%.
- Posterior a la quimioterapia, 1 litro, de suero glucosalino o fisiolgico.
- Balance hdrico diario.
- Si en 8 horas, la diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
- Considerar hidratacin oral de al menos 2000 ml da.
- Alimentacin cocida, sin fibras
- Educar al paciente respecto de su autocuidado durante la quimioterapia.
Para los estadios y V, y estado B con factores de mal pronstico (ciruga suboptima, tumores
indiferenciados G3) se usar el siguiente esquema de quimioterapia:
F ciclos* cada 2: d$as se"Dn emo"rama ? creatinina&
Administraci!n
Soluci!n
+$a
tiem4o
Administraci!n
D$a
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
8 mg con 2
amp
betametasona
4 mg
1
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
00 Antiemtico oral 10 mg CMP 1 - 5 ------
1 tableta VO, antes del
desayuno y antes de
comida.
2 Antihistamnico 10 mg ampolla 0-2 S.F 50 ml
E.V. 30 min. previos a Qt.
niciar la noche del da
anterior a la Qt. Total tres
dosis.
3 Taxano 175 mg/ m
2
1
S.F. o
S.G. al
5%,
500ml
EV 180 min infundir en
matrz y equipo de infusin
libre de PVC.
4
Cisplatino
O
Carboplatino
75 mg/m
2

1
S F

500 ml +
2 gr de
cloruro
de sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %, 250
ml (tibio) en conexin Y.
Si se o4ta 4or esta dro"a*
de2er$a 4asarse el
Ta5ano en 2; oras&
AUC = 6 1
S F
500 ml
EV, infusin 1 hr.
258
F ciclos* cada 2: d$as se"Dn emo"rama ? creatinina&
Administraci!n
Soluci!n
+$a
tiem4o
Administraci!n D$a
5
Bloqueador
receptores H2 de
la Histamina.
300 mg/da 1-5 VO
!
Slo ante el uso de Cisplatino
*
Previo a la quimioterapia
aproximadamente 100 cc/hora. Cada litro debe contener 1 gr de Cloruro de Potasio (1 amp 20%, 5
ml) y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio (ampolla de 5 ml 25%.
- Posterior a la quimioterapia, 1 litro, de suero glucosalino o fisiolgico.
- Alimentacin cocida, sin fibras
Ta5ano en in#usi!n de 2; oras reCuiere la instalaci!n de cat1ter su2cut6neo ? os4italiBaci!n
cerrada&
VI# SEGUIIENTO
Una vez evaluada la paciente al termino del tratamiento y encontrndose en remisin completa:
1. El 1 control a los 30 das, debe ser efectuado por onclogo mdico y ginecoobstetra del centro
tratante.
2. Los controles siguientes, debern ser efectuados en el Centro de Origen por gineclogo:
Crono"rama >recuencia Acti3idad
E56menes de
la2oratorio
Im6"enes
1 ao 30 das de
finalizado el
tratamiento
Primer 1 Control
onclogo medico
y 1 control por
ginecoobstetra.
Ca 125 una vez Radiografa de Trax
TAC abdomen y pelvis.
1 y 2 ao Cada cuatro
meses
Control
Ginecoonclogo o
ginecoobstetra
entrenado
Ca 125, cada seis
meses
Cada cuatro meses, si
clnica es compatible:
Radiografa de Trax
TAC abdomen y pelvis
1 de los
controles
con
onclogo
mdico cada
ao.
3 y 5 ao Cada seis
meses
Control
Ginecoonclogo o
ginecoobstetra
entrenado
Ca 125, una vez
por ao
Cada seis meses, si
clnica es compatible:
Radiografa de Trax
nterconsulta
a onclogo
mdico si es
pertinente.
Onclogo
mdico cada
ao.
6 ao en
adelante
Anual Control
Ginecoonclogo o
ginecoobstetra
entrenado
Ca 125, una vez
por ao
Anual, si clnica es
compatible:
Radiografa de Trax
nterconsulta
a onclogo
mdico si es
pertinente.
S'LO PARA CCNCER ETASTCSICO E IV
259
Posterior al tercer ciclo de quimioterapia y al finalizar la quimioterapia se utilizarn los criterios de
respuesta RECST y criterios de respuesta CGG para CA 125.
Criterios de respuesta RECST: se basa en la suma de dimetros ms largos.
Lesiones medibles: 20 mm con TAC convencional.
10 mm en TAC helicoidal.
Lesiones no medibles: < 20 mm con TAC convencional
< 10 mm en TAC helicoidal o
Lesiones seas.
Ascitis.
Derrame pleural y/o pericrdico.
Lesiones qusticas.
Masa abdominal no confirmada por imagen.
E+ALUACION DE LA EN>ERMEDAD MEDI%LE
lesiones medibles.
progresin.
+ALORACION )LO%AL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP
CON>IRMACION
260
BIBLIOGRA!IA
Dra. Miriam Chvez, Onclogo Mdico Jefe Servicio Oncologa, Hospital Barros Luco-Trudeau 1998-2001, autor del Primer
protocolo de Cncer de Ovario Epitelial PANDA.
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Patrician J. Eifel. Cancer Principles & Practice of Oncology, 5 Edition.
3. Omura G.A., Morrow C.P., Blessing J.A., et al. A Randomozed comparison of comparison of Melphalan versus
Melphalan plus Hexamethylmelamine versus Adriamicine plus Cyclophosphamide in ovarian carcinoma. Cncer 1983,
51, 783-789.
4. Fanning J.; Bennett T.Z.; Helger R.D. Meta-anlisis de Cisplatino, Doxorrubicina y Ciclofosfamida versus Cisplatino y
Cyclophosphamide Chemotherapy of ovarian cancer. Obstet-ginecol 1992, 80, 954-960.
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Cisplatino y Paclitaxel in patients with suboptimal stage or V ovarian cancer: A Gynecologie Oncology Grpup Study.
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paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in wmen with advanced epithelial ovarian cancer: three-year results. J
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versus paclitaxel versus cisplatin and paclitaxel in patients with suboptimal stage or V ovarian cancer: a gynecologic
oncology study group. Clin Oncol 2000; 18:106-15.
261
ANE&O 1
PROTOCOLO DE PROCESAIENTO DE TUORES
OVARICOS EPITELIALES
I&@ +ERI>ICAR IDENTI>ICACION DE LA MUESTRA
Nombre:
RUT:
Edad:
Lateralidad de la muestra:
Diagnstico clnico, que incluya antecedente de sndromes hormonales, si los hay:
II DESCRIPCION MACROSCOPICA DETALLADA/
a) Ovario c/s trompa.
b) Tamao en tres dimensiones. Pero si es necesario.
c) Apariencia de la superficie externa.
d) Ruptura o no de la cpsula.
e) Al corte, determinar carcter predominante: slido, qustico, slido-qustico, cuantificar porcentaje de
cada uno de ellos y medir en 3 dimensiones las zonas slidas.
f) Carcter del contenido y aspecto de la superficie interna de los quistes.
g) Presencia de reas necrticas y hemorrgicas y el % de la superficie ocupada.
h) Descripcin de la Trompa de Fallopio si est presente.
i) Descripcin de otros rganos recepcionados: tero, otro anexo, epipln, etc.
III&@ IDENTI>ICACION EN EL E<AMEN MACROSCOPICO DE LOS %LO8UES DE PARA>INA&
a) ndicar claramente a qu zona del ovario corresponden cada uno de ellos y en especial si incluyen o
no superficie externa.
I+&@ MUESTRAS RECOMENDADAS PARA E<AMEN (ISTOLO)ICO&
a) En general una muestra por cada centmetro de eje mayor del tumor.
b) Dos muestras por cada centmetro de eje mayor del tumor en caso de tumores mucinosos mayores
de 10 cm.
c) ncluir muestras que permitan valorar el compromiso de la superficie ovrica y la presencia o no del
tejido ovrico conservado.
d) Una muestra de trompa si no hay lesiones macroscpicas. Las secciones adecuadas si las hay.
e) Muestreo segn esquema habitual de los otros rganos incluidos.
f) Muestreo exhaustivo del omento macroscpicamente sano, especialmente en presencia de un tumor
border line o maligno.
g) Estudio seriado de apndice cecal macroscpicamente sano en caso de etapificacin por tumor
mucinoso.
+&@ IN>ORME ANATOMO PATOLO)ICO
a) dentificacin de rgano y procedimiento quirrgico.
b) Tipo histolgico del tumor de acuerdo a la clasificacin de la WHO (actualmente en uso la del ao
2002)
a. Tipo de epitelio: seroso, mucinoso, endometrioide, de clulas claras, de clulas
transicionales, indiferenciado, mixto.
b. Grado de malignidad general: benignos, border line (o de bajo grado de malignidad) y
malignos.
262
i. En caso de los tumores benignos se pueden usar denominaciones como
cistoadenoma, adenofibroma, cistoadenofibroma.
ii. En caso de los tumores malignos se pueden usar denominaciones como
adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma.
iii. En caso de los tumores border line se sugiere empezar el diagnstico con
la palabra tumor y no emplear nombres como cistoadenoma o
adenocarcinoma que puedan inducir a identificarlos como benignos o
malignos.
c. dentificacin de variantes, siempre siguiendo esquema de WHO, por ejemplo:
i. En tumores serosos border line identificar si se trata de variante micropapilar.
ii. En tumores mucinosos border line, identificar si es grupo usual o grupo con
carcinoma intraepitelial.
iii. En adenocarcinomas mucinosos, identificar si la invasin encontrada es de tipo
expansivo o infiltrativa habitual.
c) Grado de malignidad especfica para cada tipo. Ya que no hay un sistema internacionalmente
validado que sirva para todos los tipos, debe elegirse uno de los ms conocidos y especificar el
sistema de gradacin ocupado.
d) Volumen tumoral en 3 dimensiones o en porcentaje segn corresponda.
e) Describir la superficie externa: con o sin compromiso.
f) Describir estado de la cpsula: rota o indemne.
g) Establecer si se detect o no invasin vascular.
h) Describir sitios de depsitos metastsicos de acuerdo a muestras recibidas.
i) Estudios adicionales si existen; inmunohistoqumica, reordenamiento gentico, etc.
j) Se sugiere constatar que el informe incluya todos los datos necesarios para la clasificacin TNM y
FGO.
$ntomo Patlogas
Dra. >irginia eiva
Dra. Alicia -enavides
Sociedad Chilena de $natom!a Patolgica&
263
>ORMULARIO DE RE)ISTRO C0NCER EPITELIAL DE O+ARIO
CENTRO PANDA j j
NOMBRE MEDCO FCHA CLNCA l l

DEMOGRAFA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
j j
Rut l l
FECHA NACMENTO L L (EJ.:12/08/1983)
SEXO L 0: HOMBRE 1: MUJER EDAD L L AOS
REGN DE RESDENCA L L COMUNA DE RESDENCA L L
TELEFONO L L
ANTECEDENTES DE CNCER PERSONAL L 0: NO 1: S
ANTECEDENTES DE CNCER FAMLAR L 0: NO 1: S
FECHA DE DAGNOSTCO L (E:12/08/1983)
(BOPSA)
GESTACN / PARDAD AL DAGNOSTCO:G: L .P: L .A : L
.- DETALLES DEL TUMOR
TPO HSTOLGCO HH.
1: SEROSO 2: MUCNOSO 3: ENDOMETRODE
4: CELULAS CLARAS 5: NDFERENCADO 6: OTRO
GRADO DE NDFERENCACON HSTOLGCO HH.
1: BEN DFERENCADO 2: MODERADAMENTE DFERENCADO
3: MAL DFERENCADO 4: NDETERMNADA
NVASON VASCULAR Y/O LNFATCA H 0:NO 1: S
III&@ MARCADORES TUMORALES
CA 125 H. 1: POSTVO 2: NEGATVO 3: DESCONOCDO
CEA H. 1: POSTVO 2: NEGATVO 3: DESCONOCDO
NVEL DE MARCADORES CA 125 PRE-OPERATORO H. .
1: MENOR 33 2: MAYOR 33 3: DESCONOCDO
NVEL DE MARCADORES CA 125 POST-CRUGA H. .
264
NVEL DE MARCADORES CA 125 AL TERMNO DE QUMOTERAPA 1 . .
V.- ETAPA CLNCA AL DAGNOSTCO
. (FGO ) H. .
1: -A 2: -B 3: -C 4: 2-A 5: 2-B
6: 2-C 7: 3-A 8: 3-B 9: 3-C 10: 4
V.- TRATAMENTO
TRATAMENTO CRUGA H. .
1: HT +SOB + OMENTECTOMA + CTOREDUCCN + LNFADENECTOMA
2: HT + SOB
3: DESCONOCDO
4: NO HECHO
RESDUO TUMORAL POST CRUGA H . 1: MENOR 1 CM. 2: MENOR 2 CM.
3: MAYOR 2 CM. 4: DESCONOCDO
LOCALZACON METASTASS H. .
1: PERTONEO 2: HGADO 3: BAZO
4: PULMONAR 5:OTRO. ESPECFCAR H . .
QUMOTERAPA PRMARA H. 0: NO 1: S
FECHA NCO QUMOTERAPA H . (EJ:01/12/1989)
TRATAMENTO H. .
1:CSPLATNO 2: PACLTAXEL 3: CARBOPLATNO 4:CSPLATNO + PACLTAXEL
5: CARBOPLATNO+ PACLTAXEL 6: OTRO. ESPECFCAR H.
FECHA TERMNO QUMOTERAPA H . (EJ:01/12/1989)
N CCLOS Q.T. ADMNSTRADO H .
V.- (CRTEROS DE EVALUACON DE RESPUESTA EN TUMORES SOLDOS
RECST H .
1: RESPUESTA COMPLETA(R.C.) 3: ENFERMEDAD ESTABLE(E.E.)
2: RESPUESTA PARCAL(R.P.) 4: ENFERMEDAD PROGRESVA (E.P.)
5: DESCONOCDA

V.- RECURRENCA O PROGRESON DE LA ENFERMEDAD
FECHA PRMERA RECURRENCA H . (EJ:01/12/1989)
TRATADO H . 0:NO 1: S
QUMOTERAPA RESCATE H . 0:NO 1: S
265
TRATAMENTO. H . .
1: PACLTAXEL 2: TOPOTECAN 3: DOXORUBCNA LPOSOMAL
4: GEMCTABNA 5: ETOPOSDO 6: OTRO. ESPECFCAR H .
CRUGA RESCATE H . . 0:NO 1: S
RECST H . .
1: RESPUESTA COMPLETA(R.C.) 3: ENFERMEDAD ESTABLE(E.E.)
2: RESPUESTA PARCAL(R.P.) 4: ENFERMEDAD PROGRESVA (E.P.)
5: DESCONOCDA
< SE)UIMIENTO
ESTADO ACTUAL H .
1: VVO SN EVDENCA DE ENFERMEDAD 2: VVO CON ENFERMEDAD
3: MUERTO 4: DESCONOCDO
CAUSA DE MUERTE H .
1: POR ENFERMEDAD 2: COMPLCACN DEL TRATAMENTO 3: OTRO
FECHA DE MUERTE H . (EJ:01/12/1989)
FECHA DE ABANDONO H . (EJ:01/12/1989)
FECHA DE LTMO CONTROL H . (EJ:01/12/1989)
FECHA DE SEGUMENTO H . (EJ:01/12/1989)
<I CRITERIO COMUN DE TO<ICIDAD -C&T&C&. +ERSI'N 2&0 -SOLO TRATAMIENTO
PRIMARIO.
FECHA DE EVALUACN DE TOXCDAD H . (EJ:12/08/1983)
ESPECFCAR H .
GRADOS H . .
ESPECFCAR H .
GRADOS H . .
ESPECFCAR H .
GRADOS H . .
. FECHA DE EVALUACN DE TOXCDAD H . (EJ:12/08/1983)
ESPECFCAR H .
GRADOS H . .
ESPECFCAR H .
GRADOS H . .
ESPECFCAR H .
GRADOS H . .
. GRADO DE TOXCDAD
1:GRADO 0 2:GRADO 1 3:GRADO 2 4:GRADO3 5:GRADO4
OBSERVACONES
H .
266
CANCER GASTRICO
34
2007
Dr& Al#onso Cal3o
Ciru#ano )astroenterlogo
C,S 0a .lorida
Coordinador Su(Comisin ?umores %igestivos
'12S$0
$utores final del protocolo
I# INTRODUCCION
n Chile, el Cncer Gstrico representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos
sexos. La tasa de mortalidad ha estado declinando en la gran mayora de los pases del mundo.
Similar fenmeno ha ocurrido en Chile hasta comienzos de los ochenta, fecha desde la cual se ha
estabilizado, manteniendo su tasa en torno a 20 por 100.000 habitantes.
E
El nmero de muertes por cncer gstrico en 1999, fue 3.028 con una tasa de 20,6 por 100 mil habitantes y el
2003 fallecieron 3.115 personas, con un tasa de 19,6 por 100 mil habitantes
35
. Es el cncer ms frecuente en
el hombre y el segundo en la mujer desde 1986. Su tendencia en los ltimos 12 aos es estable, tal como se
observa en la tabla inferior (NE-DES MNSAL 2003)
Mortalidad 4or Tumores mali"nos del Est!ma"o*
C(ILE
:GG0@200A&
AUO
Am2os Se5os (om2res Mu7eres
De#unciones Tasa De#unciones Tasa De#unciones Tasa
1990 2.567 19,6 1.627 25,1 940 14,2
1991 2.535 19,0 1.689 25,7 846 12,6
1992 2.642 19,5 1.683 25,1 959 14,0
1993 2.632 19,1 1.734 25,5 898 12,9
1994 2.666 19,1 1.767 25,5 899 12,7
1995 2.716 19,1 1.807 25,7 909 12,7
1996 2.632 18,3 1.744 24,4 888 12,2
1997 2.979 20,4 1.953 27,0 1.026 13,9
1998 2.891 19,5 1.859 25,3 1.032 13,8
1999 3.038 20,2 2.014 27,1 1.024 13,5
2000 3.022 19,9 2.01 26,7 1.012 13,2
2001 2.932 19,0 1.965 25,8 967 12,4
2002 3.139 20,1 2.086 27,0 1.053 13,4
2003 3.115 19,6 2.060 26,6 1.055 13,4
2004 3.052 19,0 2.027 25,4 1.025 12,6
2005 3.092 19,0 2.044 25,4 1.48 12,8
CE 9 (hasta 1996 :151)
CE 10 (desde 1997:C16)
Tasa por 100 mil hbts.
34
Formulado el ao 1999.
35
DES MNSAL 2003
267
Mortalidad ajustada por edad por Cncer de
Estmago. Chile, 1985-99 y proyeccin 2000-2010
1
9
8
5
1
9
8
7
1
9
8
9
1
9
9
1
1
9
9
3
1
9
9
5
1
9
9
7
1
9
9
9
2
0
0
1
2
0
0
3
2
0
0
5
2
0
0
7
2
0
0
9
0
5
10
15
20
25
30
35
T
a
s
a
s

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0

h
a
b
.
Tasas Ajustadas
nt. Confianza
FOD.: INE MINSAL Dpto.Epidemiologa Unidad de Cncer
Estmago. Chile, 1985-99 y proyeccin 2000-2010
1
9
8
5
1
9
8
7
1
9
8
9
1
9
9
1
1
9
9
3
1
9
9
5
1
9
9
7
1
9
9
9
2
0
0
1
2
0
0
3
2
0
0
5
2
0
0
7
2
0
0
9
1
9
8
5
1
9
8
7
1
9
8
9
1
9
9
1
1
9
9
3
1
9
9
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a
b
.
Tasas Ajustadas
nt. Confianza
FOD.: INE MINSAL Dpto.Epidemiologa Unidad de Cncer
Es un c6ncer de 4redominio masculino con una relaci!n om2re mu7er de 2*F/:&
Los "ru4os de edad m6s a#ectados son desde la s14tima ? octa3a d1cada con un 4romedio de edad de
7J aRos* este 4romedio desciende en :J Y 20 aRos -4romedio ;0 @ ;J aRos.* si se considera s!lo a
aCuellos 4acientes 4esCuisados en eta4a 4recoB -c6ncer inci4iente.&
Se"Dn antecedentes del D4to& de E4idemiolo"$a* Di3isi!n Plani#icaci!n Sanitaria* al a7ustar las tasas
4or edad se o2ser3a una le3e tendencia al descenso* como se a4recia en el "r6#ico in#erior&
Es el segundo cncer ms comn en el mundo con 934,000 casos nuevos por ao en el 2002 (8.6% todos
los casos nuevos de cncer), La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes
pases. Es as como Japn, Chile, Costa Rica
36
,
37
y Singapur tienen las ms altas incidencias
38
.
A su vez, en nuestro pas la distribucin por regiones no es uniforme. Regiones entre la sptima a la X y
Regin Metropolitana (RM) tienen la ms alta incidencia. Sin embargo, hay que considerar que en algunos
estudios, la estimacin de la incidencia se ha realizado en base a los egresos hospitalarios o a la mortalidad
por la enfermedad.
RESGOS DE CANCER POR REGONES (*)
REGONES CON MAYOR RESGO
APARATO DGESTVO V, V, V, V, X y X
VESCULA BLAR V, X, X y X
ESTOMAGO Todo el pas, en especial V, V y X
(*) DSEO E MPLEMENTACON DE LAS PRORDADES DE SALUD, DSAP MNSAL 1997, PAG. 104
36
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the worl cancer burden: Globancan 2000, nt. J.Cancer. 2001 Oct 15;94
(2):153-6
37
D& Ma5 ParMin* >reddie %ra?* 9&>erla? and Paola Pisani* Global Cancer Statistics, 2002 CA Cancer J Clin 2005; 55:74-
108.
38
D& Ma5 ParMin* >reddie %ra?* 9&>erla? and Paola Pisani* Global Cancer Statistics, 2002 CA Cancer J Clin 2005; 55:74-
108
268
PERDIDA DE A+ISA -AUOS DE +IDA A9USTADOS POR DISCAPACIDAD.*
POR RE)IONES* C(ILE :GGA
DAO REGONES
V V V V V X X X X RM PAS
GASTRCO 26 24 32 25 16 23 17 21 16 19 21 36 20 20
>OD / ESTUDIO CAR)A DE LA EN>ERMEDAD DPTO& EPIDEMIOLO)IA MINSAL
La incidencia (estimada) de cncer gstrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el
aumento en la edad, pero en los ltimos aos ha habido un discreto aumento en torno a los 40 49 aos
muy en especial los estadios ms precoces.
El 4ron!stico de esta neo4lasia est6 en directa relaci!n con el estadio al momento de la con#irmaci!n
dia"n!stica& En :GF2* la Sociedad 9a4onesa de Endosco4$a@)astroenterol!"ica esta2leci! el conce4to
de C6ncer )6strico PrecoB* con#inado a la mucosa o su2mucosa "6strica* inde4endiente del
com4romiso "an"lionar* estos 4ueden 4ro"resar acia estadios a3anBados en el curso de 3arios
aRos
AG
& La 4esCuisa en estos estadios alcanBa la curaci!n en la ma?or$a de los casos con so2re3ida
Cue #luctDan entre PJE a GJE a J aRos&
La sobrevida depende del grado de profundidad; si es mucoso tiene una sobrevida de un 90%; si es
submucoso un 84,61%; muscular 75,68%; si es seroso es del 38,63%; por ltimo si tiene una infiltracin a un
rgano vecino la sobrevida es de 14,70%.
La sobrevida promedio de los cnceres operados con intencin curativa es 45,45%.
El otro factor pronstico son los ganglios, cuando es N0 la sobrevida es de 80%, cuando es N1 es 46,77%, en
N2 es 20,45% y en N3 es slo el 10% a 5 aos.
Entre el com4romiso de los "an"lios ? la 4ro#undidad e5iste una correlaci!n directa& A ma?or
4ro#undidad* ma?or com4romiso "an"lionar en distancia&
En nuestro pas, la mayora de los enfermos que pueden ser resecados, continan presentndose en etapas
avanzadas de la enfermedad.

En los pases de alta incidencia de cncer gstrico, la mejor forma de aumentar las probabilidades de un
tratamiento exitoso, es la deteccin temprana -4re3enci!n secundaria.&
>actores de Ries"o
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo masculino, raza negra, y puede
aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cncer gstrico
40
. Es conocido el
hecho que personas que emigran de zonas de alto riesgo a zonas de bajo riesgo, sus descendientes
presentan una incidencia de cncer menor que sus progenitores.
Si bien se menciona entre los factores de riesgo el tabaquismo
41
sin embargo su asociacin es baja.
39
Csendes A, Smok G, Medina E, Salgado , Rivera R, Quitral M. Clinical couse characteristics of gastric cancer, 1958-
1990. Rev. Med Chi. 1992 Jan; 120(1):36-42.
40
La Vecchia C, Negri E, Franceschi S, Gentile A. Family history and the risk of stomach and colorectal cancer. Cancer.
1992 Jul 1; 70(1):50-5.
41
Tredaniel J, Boffetta P, Buiatti E, Saracci R, Hirsch A. Tobacco smoking and gastric cancer: review and meta-analysis. nt
J Cancer. 1997 Aug 7; 72(4):565-73.
269
La ingestin de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados
42
,
43
o
ahumados aumentaran el riesgo de cncer gstrico
44
. Por otro lado, una dieta rica en frutas y vegetales
parece ser un factor protector.
Se han descrito otras asociaciones que presentaran un mayor riesgo de cncer gstrico: la infeccin por
(elico2acter 4?lori
;J
,
46
la presencia de adenomas "6stricos, el "ru4o san"u$neo A -3s "ru4o 0.* la
anemia 4erniciosa, "astritis atr!#ica* la en#ermedad de Menetrier, los 4acientes con s$ndrome de PeutB@
9e"ers con amartomas "6stricos y los 4acientes sometidos a una "astrectom$a 4arcial 4or lesiones
2eni"nas a lo menos :J aRos antes&
Dentro de estas asociaciones, las evidencias son cada vez ms fuertes sobre la relacin entre la infeccin por
Helicobacter pylori con el cncer gstrico
47
. Se tratara de un factor de riesgo o carcingeno, a travs de la
induccin de cambios en la mucosa gstrica, tanto para el cncer de origen intestinal como para el difuso
48
.
Pre3enci!n Secundaria/ PesCuisa PrecoB
La endoscopa digestiva alta es el mtodo diagnstico ms importante en el estudio de las enfermedades del
tubo digestivo superior, permitiendo detectar precozmente el cncer gstrico, sin embargo, su uso como
tamizaje en la poblacin resulta de alto costo y de bajo rendimiento. La endoscopa de esfago estmago y
duodeno con biopsia es un procedimiento diagnstico altamente sensible cuando es realizada por
especialistas con experiencia.
Un estudio chileno, Calvo
49
, demostr, que si la endoscopa se priorizaba en adultos sintomticos digestivos
de 40 aos y ms, por cada 58 procedimientos realizados, se detectaba 1 cncer gstrico con un 20% de
incipientes y un 60,8% de resecabilidad. Si ste se efectuaba en el sexo masculino de la misma edad se
diagnosticaba 1 cncer gstrico por cada 22 procedimientos.
Previamente, Llorens encontr un 1,27% de cnceres en el grupo sintomtico, porcentaje superior al grupo
masivo, 0,43%, con 11 y 14,69% de incipientes;
Hallissey
50
en su estudio encontr, 1 cncer cada 47 endoscopas.
Todos a4untan en el sentido Cue* la 4esCuisa en "ru4os sintom6ticos es de ma?or rendimiento Cue los
estudios masi3os&
El antecedente de ma?or asociaci!n* 7unto al "ru4o de edad[ es el dolor e4i"6strico* Cue aumenta o
disminu?e con las comidas* Cue se mantiene 4or m6s de :J d$as ? Cue no res4onde a medidas
tera41uticas sim4les o a2ituales* no #armacol!"icas como el r1"imen de alimentaci!n&
La mucosa "6strica se com4one de di#erentes ti4os celulares* 4or lo Cue no e5istir$a un solo ti4o de
c6ncer "6strico ori"inado en la mucosa& En :GFJ* Lauren ? 9ar3i identi#icaron dos ti4os istol!"icos
4rinci4ales* con caracter$sticas e4idemiol!"icas* cl$nicas* an6tomo@4atol!"icas ? 4ron!sticas
distintas/ un ti4o de C6ncer )6strico Intestinal Cue se desarrolla en la mucosa con meta4lasia
intestinal ? otro Di#uso* Cue se ori"ina en la mucosa "6strica 4ro4iamente tal& El 4rimero 4redomina en
4ersonas de m6s edad* ma?oritariamente en el se5o masculino ? ser$a m6s #recuente en Bonas de alto
42
Mayne ST, Risch HA, Dubrow R, Chow WH, Gammon MD, Vaughan TL, Farrow DC, Schoenberg JB, Stanford JL, Ahsan
H, West AB, Rotterdam H, Blot WJ, Fraumeni JF Jr. Nutrient intake and risk of subtypes of esophageal and gastric cancer.
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43
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44
Van den Brandt PA, Botterweck AA, Goldbohm RA. Related Articles, Salt intake, cured meat consumption, refrigerator use
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45
Huang JQ, Sridhar S, Chen Y, Hunt RH. Meta-analysis of the relationship between Helicobacter pylori seropositivity and
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46
Huang JQ, Zheng GF, Sumanac K, rvine EJ, Hunt RH. Meta-analysis of the relationship between cagA seropositivity and
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47
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population-based Helicobacter pylori screening to prevent gastric cancer. Arch ntern Med. 1999 Jan 25; 159(2):142-8
48
WHO/ARC Monographs on the carcinogenic risk to humans: Schistosomes, liver flukes and Helicobacter Pylori. Lyon.
nternational Agency for Research on Cancer. 1994, vol. 61.
49
Alfonso Calvo B, Martha Pruyas A, Eva Nilsen V, Patricia Verdugo L
.
Frequency of gastric cancer in endoscopies
performed in symptomatic patients at a Secondary Care Health Center. Rev. Md.Chile. v.129 n.7.Santiago jul. 2001.
50
Hallissey MT, Allum WH, Jewkes AJ, Ellis DJ, Fielding JW. Early detection of gastric cancer. BMJ. 1990 Sep 15;
301(6751):513-5.
270
ries"o -e4id1mico.& El Di#uso se 4resenta en su7etos m6s 7!3enes* la 4ro4orci!n entre om2res ?
mu7eres es similar ? ser$a m6s #recuente en Bonas de 2a7o ries"o -end1mico.&
De los hechos conocidos hasta la fecha, la 4re3enci!n 4rimaria apuntara a mantener a la poblacin sana,
fomentando la alimentacin saludable y la manipulacin adecuada y en consecuencia disminuira los riesgos
de cncer, los que adems tendran beneficios adicionales en la prevencin y tratamiento de otras
enfermedades.
Estudios Nacionales (anlisis multivariados) en relacin a Dieta y Cncer, concluyen que:
El consumo diario de B6J gramos de verdura reduce en 86O el riesgo de esos cnceres, controlando el
efecto de otras varia(les&
El consumo diario de B6 gramos de grasa o de BM gramos de v!sceras aumenta en 86O el riesgo de esos
cnceres&
.umar BS pa>uetes por a=o aumenta en J6O el riesgo de esos cnceres&
El antecedente de cncer en familiares directos aumenta en S6O el riesgo de esta patolog!a&
Por tanto* la 2ase de este Protocolo est6 en el #omento a ni3el 4o2lacional so2re alimentaci!n saluda2le/
Disminuir el consumo de sal o de alimentos preservados en ella.
Fomentar el consumo de frutas y vegetales, las cuales tienen fibras que mejoran el trnsito
intestinal, disminuyan el colesterol y evitan la obesidad.
a. Mantener una dieta baja en grasas, comer frutas y verduras en todas las comidas.
Combinar alimentos de 4 5 colores diferentes en cada plato: por ejemplo, rojo el tomate;
verde la lechuga; caf las lentejas; blanco el pescado.
i. Evitar el consumo de aceites ya utilizados.
ii. Fomentar la actividad fsica y el peso (MC) adecuado a la edad
La prevencin primaria est dirigida a tomar las medidas necesarias para evitar la aparicin de la enfermedad.
II# OBJETIVOS
O%9ETI+OS SANITARIOS
J:

1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados
2. Enfrentar los nuevos desafos derivados del envejecimiento poblacional y de los cambios de la sociedad.
O%9ETI+OS DE DESARROLLO
1. Aumentar la cobertura de la endoscopa digestiva en personas sintomticas.
2. Mejorar el acceso a ciruga segn etapificacin.
O%9ETI+O CENTRAL DEL PROTOCOLO
1. Disear estrategias viables que comprometan acciones desde la promocin hasta la paliacin del
Cncer Gstrico.
2. Disminuir la mortalidad por Cncer Gstrico.
3. Mejorar la calidad de vida de las personas en tratamiento.
PROMOCION ? >OMENTO -PRE+ENCION PRIMARIA.
Promover hbitos de vida sana y ambientes saludables en la poblacin.
Fomentar alimentacin variada, equilibrada y moderada.
Manipulacin de los alimentos: Preparacin y preservacin adecuada de los alimentos.
Fomento Actividad fsica.
Prevencin Obesidad.
Prevencin del habito tabquico y consumo de alcohol.
51
Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010 Ministerio de Salud.
271
Mejorar informacin sobre magnitud del problema. Capacitacin equipo de salud del nivel primario en
conjunto con Sociedad Chilena de Gastroenterologa y Endoscopia.
DETECCION PRECOL -PRE+ENCI'N SECUNDARIA.
Determinar criterios de seleccin (inclusin y exclusin) de pacientes, para ser enviados a endoscopia
digestiva en forma expedita, educacin a mdicos de centros primarios de salud (formulario
estandarizado).
Mejorar informacin sobre magnitud del problema y criterios de priorizacin. Capacitacin equipo de
salud de Centros Primarios y Secundarios (endoscopistas), en conjunto con Sociedad Chilena de
Gastroenterologa y Endoscopia.
Estandarizacin de tcnica de endoscopia.
Capacitacin continua sobre tcnica de la endoscopia.
Tratamiento estandarizado y oportuno del Helicobacter pylori (adultos sintomticos), seguimiento hasta su
erradicacin.
Deteccin precoz del cncer gstrico en los grupos de riesgo (adultos sintomticos).
TRATAMIENTO -PRE+ENCION TERCIARIA.
Tratamiento oportuno de las personas con cncer gstrico: pre operatorio, operatorio, post operatorio,
paliacin.
Determinacin de estadificacin pre-operatoria.
Coordinacin expedita con Comit Oncolgico (digestivo alto).
Tratamiento quirrgico: determinar criterios de operabilidad, estadificacin intraoperatoria, inoperabilidad
(laparoscopia si se precisa), y manejo post operatorio.
Seguimiento y estudio de sobrevida, mtodo Kaplan-Meier, en cncer incipiente y otros estadios.
Determinar criterio de paliacin. Mejorar la calidad de vida de la unidad paciente-familia.
RE)ISTRO
Mantener un registro continuo y dinmico de los pacientes con diagnstico histolgico de cncer gstrico
(notificacin).
Establecer un sistema de registro, a travs de una base de datos que permita analizar los resultados del
Protocolo Nacional de Cncer Gstrico y realizar el seguimiento de los pacientes.
Evaluar la coordinacin y tiempo de latencia entre el inicio de los sntomas, consulta, pesquisa,
confirmacin histolgica (diagnstico clnico-histolgico) y el tratamiento definitivo (*).
Evaluar la efectividad de los tratamientos y conductas empleadas.
Asegurar el seguimiento de todos los pacientes.
Analizar y comparar curva de sobrevida con otros grupos nacionales e internacionales.
Evaluar la calidad de vida de los pacientes con cncer gstrico, a travs de una pauta validada (operados
y no operados).
Propender a Registro Nacional Obligatorio de Cncer Gstrico.
III# ORGANI8ACION (A,4B: 17
La organizacin se realizar atravesando los tres niveles de atencin en salud.
Los criterios para la derivacin desde el Nivel primario son los descritos en este protocolo, sealados
como "criterios de prioridad.
La derivacin se efectuar a travs de la interconsulta estandarizada especificando el hallazgo clnico,
(factores de riesgo) e identificando al mdico derivador con nombre y apellido ms un telfono.
La endoscopa ser priorizada slo por el endoscopista
La endoscopa debe efectuarse en los tiempos estipulados por prioridad.
La confirmacin diagnstica se efectuar a travs de la biopsia endoscpica. (informe debiera estar
entregado en 12 das hbiles).
En los consultorios donde exista endoscopa en el nivel primario, deber acreditarse al operador (mdico
informante y las caractersticas de la maquinaria), condicin de calidad.
La confirmacin diagnstica podr efectuarse en el nivel primario o secundario, segn el antecedente
anterior.
Los pacientes positivos para Helicobacter pylori recibirn el tratamiento y seguimiento segn protocolo
explicitado.
Los pacientes positivos para cncer gstrico se derivarn al respectivo nivel terciario.
272
La toma de decisiones para la estrategia teraputica se realizar en un comit oncolgico.
La atencin quirrgica deber efectuarse hasta en 45 das hbiles desde su confirmacin histolgica.
Para la referencia y contrarreferencia se utilizar la red asistencial operativa.
Las personas que no se encuentren en el grupo de edad de alto riesgo, pero que presenten sntomas de
riesgo, no sern excluidas, se derivarn al mdico de medicina general del nivel secundario de atencin
y segn su evaluacin al endoscopista; a diferencia del grupo de riesgo que se derivar directamente al
gastroenterlogo - endoscopista.
PROTOCOLO Ilustraci!n 2/ Meta de Co2ertura en C6ncer )6strico* -anual.
*Endoscopas Sector pblico ao 2002
273
-Pre3enci!n Primaria. Educaci!n comunitaria ? modi#icaci!n de #actores de ries"o
Dia"n!stico* Tratamiento o4ortuno ? Se"uimiento
Protocolo de 4esCuisa* -4re3enci!n secundaria. dia"n!stico* tratamiento ? se"uimiento
-Control. del (elico2acter P?lori
? C6ncer )6strico
O27eti3o terminal
Disminuir la mortalidad 4or c6ncer "6strico
Cilenos ARo 2002
:J&GJJ&FA:
La mortalidad el ao 2002 por CaG fue de 20*2 4or :00&000 mil a2itantes
y la tasa especfica para 40 aos y ms, fue de 60 por 100.000 habitantes
Se 4resenta con ma?or #recuencia en 4o2laci!n ma?or de ;0 aRos*
J&:P;&PP;cilenos
cerca de 3.577.570 chilenos mayores de 40 aos son beneficiarios
del Sistema Pblico de Salud,
La prevalencia de sntomas digestivos en este grupo de edad, se estima en 18%
F;A&GFA* Cuienes e#ecti3amente consultan* ;:P&J7F -FJE.
se solicita endosco4$a al ;0E ellos :F7&;A0
de ellos e#ecti3amente se la realiBan en el PPE de los deri3ados&
1 de cada 52 endoscopas sera positiva para CaG,
sin embrago, al a4licar el >ormulario de 4esCuisa ? ca4acitar a los eCui4os*
esta 4uede me7orar su rendimiento a
: c6ncer )6strico 4or cada ;F endosco4$as&
La incidencia de CaG para > de 40 aos se asume en P7 4or :00&000 mil a2itantes
A&2:7 casos
Si el 4orcenta7e de c6nceres inci4ientes a#ueseb de un 20E*
se dia"nosticar$a FP7 c6nceres "6stricos inci4ientes
con so2re3ida i"ual o ma?or a G0E
META DE CO%ERTURA
IV# DETECCION PRECO8 DEL CANCER GASTRICO
ALGORITO DE SOSPECHA ? DERIVACI'N
En Chile, la deteccin precoz es insuficiente, los tumores gstricos incipientes varan entre un 10 a ms de
20%, siendo algo mayor en algunas series seleccionadas en el pas. Las series japonesas actualmente van
entre un 40 a 60% de cncer incipiente con sobrevida en torno al 90% a cinco aos.
En Chile la sobrevida del cncer incipiente es de un 90% a 5 aos y los intermedios de un 87%, mientras que
la sobrevida global es de un 6 a 9%.
52
,
53
52
Federation nationale des centres de lutte contre le cancer. Recommendations for clinical practice : 2004 Standards,
Options and Recommendations for management of patients with adenocarcinomas of the stomach (excluding cardial and
other histological forms of cancer) Federation nationale des centres de lutte contre le cancer Gastroenterol Clin Biol. 2005
Jan;29(1):41-55.
53
Toshifusa Nakajima. Gastric cancer treatment guidelines in Japan. Gastric Cancer, 2002, 5: 1-5.
274

Nivel de atencin Primario, Secundario, SAPUS, S. de Urgencia

Sosospecha por sintomatologa,
factores de riesgo y examen clnico

Solicitud de endoscopa digestiva

Solicitud interconsulta
para atencin en nivel secundario con cirujano

Endoscopa
digestiva (+)

Endoscopa
digestiva -@.

SELECCONAR
GRUPO DE
RESGO

Solicitud
estandarizad
a

Regreso a
nivel de
orgen
Endoscopa
digestiva sospechosa

NVEL SECUNDARO DE ATENCN
ENDOSCOPA TEST UREASA Y BOPSA
SEGN PR OTOCOLO
Resultado de la endoscopa digestiva
:& NI+EL PRIMARIO DE ATENCI'N -Centros de Salud ur2anos ? rurales.
A& O%9ETI+O
En el grupo de consultantes sintomticos (sospecha o presuncin)
En el grupo de consultantes sintomticos y no sintomticos educacin para disminuir habito
tabquico, mantener peso corporal segn edad, fomentar alimentacin y actividad saludable.
Aplicar los criterios para la solicitud de endoscopa.
Derivar segn red asistencial operativa.
Hombres y Mujeres de 40 aos o ms
Epigastralgia de al menos 15 - 30 das de evolucin.
%& RE8UISITOS DE CALIDAD DE LA ACTI+IDAD
a) Educacin al equipo de salud (especialmente mdicos y enfermeras, otro personal de salud)
Se apoyar por un manual "Cuando sospechar un cncer en el adulto y cmo derivar
www.minsal.cl ,y talleres de discusin.
b) En consulta/control mdico: sospecha o presuncin en personas que rene las caractersticas
del grupo de riesgo y solicitud de endoscopa.
La endoscopa se solicitar a travs del formulario de solicitud, (anexo N 3 y 4) que tiene
como objetivo el estudio de la poblacin examinada segn los indicadores de prioridad. El
descarte o bien la prioridad de la endoscopa la efectuar slo en endoscopista en el Nivel
secundario de atencin.
Consentimiento informado.(anexo 7)
Ta2la : :CRITERIOS DE PRIORIDAD PARA LA E9ECUCION DE LA ENDOSCOPIA
CATE)OR=A CRITERIOS OPORTUNIDAD
Prioridad I 1. gual o Mayor de 40 aos.
2. Epigastralgia de ms de 15 - 30 das de duracin.
Asociado o no a:
1. Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
2. Anemia de causa no precisada.
3. Baja de peso no aclarada.
4. Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post
prandial.
5. Compromiso del estado general (astenia, adinamia
y anorexia)
6. Disfagia.
Dentro de ;J d$as de la
sos4eca&
Meta gradual
Dentro de :J d$as de
e#ectuada la solicitud&
Prioridad II 1. Paciente del grupo de riesgo con uno o ms de los
siguientes factores:
Gastrectomizados de ms de 15 aos.
Antecedente familiar directo de cncer
digestivo.
(asta ;J d$as 62iles de
e#ectuada su solicitud&
Meta )radual
(asta A0 d$as 62iles de
e#ectuada su solicitud&
Prioridad III 1.- Paciente del grupo de riesgo, que no requieren
endoscopa, derivados al mdico internista para
tratamiento mdico.
Consulta m1dica* asta
en ;J d$as de e#ectuada
la solicitud&
2& NI+EL SECUNDARIO -Policl$nicos de es4ecialidades PAEHCAE* CDT* al"unos CRS.
Con#irmaci!n Dia"n!stica ? estadi#icaci!n&
A& O%9ETI+OS
ENDOSCOPISTA

Oportunidad : Priorizar las endoscopas para realizarlas en la oportunidad estipulada.
Descartar la ejecucin de la endoscopa y derivar a tratamiento mdico.

275
Calidad: Aplicar la tcnica endoscpica estandarizada (criterios en la toma de
biopsias, prueba de ureasa y la tincin con ndigo carmn o azul de
metileno) (ver tcnica endoscopa digestiva alta)
Estrategias:
Capacitacin inicial y continua para endoscopistas en coordinacin con
Sociedades Cientficas de Gastroenterologa y Endoscopa.
Entrega de material educativo con tcnica estandarizada.
Evaluacin permanente en conjunto (Nivel atencin primario y secundario),
por el equipo coordinador de este protocolo.
%& PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO
a) El endoscopista ejercer el rol de Coordinador.
b) El informe de endoscopa deber contener:
1. Nombre completo.
2. RUT.
3. Telfono (dos nmeros)
4. Direccin.
5. Fecha de nacimiento.
6. Prioridad (, )
7. N de ficha clnica del centro.
8. Fecha de endoscopa.
9. Premedicacin.
c) El diagnstico endoscpico (ANEXO 4) puede resultar en las siguientes categoras:
1. Normal
2. Lesin benigna, ingresa a tratamiento especfico.
3. Lesin sospechosa o dudosa.
4. Neoplasia.
d) La biopsia, debera ser informada en un plazo no superior a 12 das hbiles, y debe especificar
los siguientes criterios:
1. Mucosa normal o lesiones sin atipias
2. Mucosa muestra atipia no neoplsica (reparativa)
3. Lesin lmite, entre lesin benigna y maligna
4. Lesin fuertemente sospechosa de malignidad.
5. Neoplasia definitiva
e. Conducta. El endosco4ista de2er6 re3isar el in#orme de anatom$a 4atol!"ica 4ara decidir/
-ANE<O J.
1. Normal: Regresa a control en Consultorios de Atencin Primaria.
2. Tratamiento del #elycobacter pylori estandarizado.
3. Lesiones benignas como lcera gstrica, reciben tratamiento mdico con erradicacin
del #elycobacter pylori, se controlan a las 6 semanas o hasta alcanzar la
cicatrizacin. Una vez terminado el tratamiento (consultorio de atencin primaria) con
indicaciones de control endoscpico anual. Los plipos que son posibles son resecados
endoscpicamente y las lesiones submucosas, deben ser estudiadas hasta esclarecer
el diagnstico.
4. Lesin sospechosa, 3 4: revisin de las placas junto con antomos patlogos y
control endoscpico e histolgico con o sin erradicacin previa de #elycobacter pylori.
Lesiones pre neoplsicas como adenomas, se har reseccin endoscpica, las gastritis
crnicas severas pasaran en lo posible a deteccin de pepsingeno en suero.
5. La lesin confirmada ingresa a estadificacin.
TECNICA DE ENDOSCOPIA
El progreso de la endoscopa en los ltimos aos ha sido de tal magnitud, que hoy se considera
imprescindible para el diagnstico y en algunos casos el tratamiento de distintas afecciones.
In#ormaci!n al 4aciente/
Los aspectos ticos y los riesgos de cada tcnica, por bajos que ellos sean, deben ser considerados. Por
tanto debe informarse al paciente de los objetivos del procedimiento, sus probables resultados y los
probables riesgos. La responsabilidad de establecer un diagnstico determinado es enorme, as como
informar que una exploracin endoscpica ha resultado normal.
276
La tcnica de endoscopa alta requiere de un ayuno de 8 horas, indicndose que no ingiera alimentos
lquidos o slidos durante ese lapso.
Adems se debe instruir para que suspenda todo tipo de medicamentos por va oral en ese periodo. Se
puede permitir la ingesta de 200 a 300 cc de lquidos hasta 4 horas antes del examen.
Premedicaci!n/
Retirar prtesis
Preguntar por antecedentes de alergia a medicamentos
Midazolam en dosis de 3 a 10 mg i.v.
En caso de alguna reaccin adversa (las cuales son muy raras), su efecto puede ser neutralizado con
Flumazenilo (Lanexat) i.v. en dosis y tiempo necesario para neutralizar los efectos adversos del
Midazolam.
Anestesia/
La anestesia farngea se realiza con Xylocana spray o Dimecana (Lidocana Clorhidrato 10%), en caso
de edema larngeo se puede requerir de Racepinephrine spray al 2.25%.
Recuperacin de la anestesia, control de signos vitales y observacin a cargo de la enfermera y el equipo
de tcnicos paramdicos capacitados.
Carro de Paro.
Posici!n del Paciente/
La posicin en que se le coloca el paciente en la camilla es en decbito lateral izquierdo, ayudndole a
estar cmodo y relajado.
La posicin de la cabeza es importante y la auxiliar debe cuidar que no la mueva, mantenindola en una
leve deflexin mientras se pasa el tubo, llevndola luego a que ste ha pasado a una leve flexin.
La introduccin del instrumento debe ser suave y en todo momento bajo la visin del lumen, sin ejercer
presiones fuertes y basta con guiarlo desde fuera.
Si hay dificultad, debe retirarse e intentarse nuevamente la introduccin despus de calmar al paciente, e
invitarlo a que colabore haciendo una deglucin con el instrumento.
A medida que se avanza, con el instrumento ya recorriendo las primeras porciones del esfago, se va
insuflando aire a fin de lograr una adecuada distensin de las paredes y es el momento de efectuar una
buena observacin del esfago, ya que posterior al retiro, es posible que un eventual sangramiento
cardial impida una visin satisfactoria.
Al entrar al estmago debe acentuarse la insuflacin, pues la que fuera suficiente para el estmago no es
suficiente aqu. La exploracin se realiza, siguiendo la curvatura menor, observando las paredes laterales
y la curvatura mayor ocupada por el lago mucoso el cual se aspira parcialmente, se alcanza el antro y el
ploro, pasando inmediatamente al duodeno el cual es explorado hasta su segunda porcin despus de
una flexin lateral derecha.
Al volver al estmago, es muy recomendable lavar bajo visin directa la mucosa antral y regin angular, a
fin de remover el mucus adherido, la bilis y las burbujas formadas, las cuales pueden dificultar en forma
importante la visin y en algunos casos, se recomienda lavar con una solucin de Metilpoliciloxano.
Explorado el antro es conveniente realizar la maniobra de retroflexin larga. Apoyado sobre la curvatura
mayor flectar decididamente la punta del instrumento y se vuelve a introducir, con lo cual la punta queda
mirando el ngulo desde abajo haca arriba, con esta maniobra se logra una muy buena exploracin del
ngulo, recorrindolo con movimientos de lateralidad en toda su extensin. Se recoge el instrumento
llegando a ver el fondo y regin sub cardial, despus de un lavado con aspiracin y bajo visin directa.
Despus de hacer la retrovisin se explora el cuerpo, aspirando el lquido y secreciones del lago mucoso
e insuflando en forma enrgica. En estos momentos es de gran utilidad en algunos casos colocar al
paciente en decbito dorsal, con esta maniobra las secreciones se escurren dejando perfectamente
visible la totalidad de la curvatura mayor.
LOCALILACION DE LESIONES )ASTRICAS
277
Fig. 2 Tomado del handbook of registration of stomach cancer patientes, WHO international reference center to evaluate methods of
diagnosis and treatment of stomach cancer, Tokyo, Japan, 1973.
T1cnicas de Tinci!n
Existen varias de ellas denominadas cromoendoscopa. En esfago es de gran utilidad el Lugol al 2% el
cual es captado por el glicgeno de la mucosa esofgica que toma un color caf negruzco. La mucosa no
capta la coloracin en caso de: inflamaciones severas, cicatrices, lceras, reas de metaplasia intestinal
o gstrica, displasias y en el cncer, sto permite delimitar las lesiones, resaltarlas y dirigir las biopsias.
Antes de usar esta tincin, se debe interrogar al paciente sobre antecedentes de alergia al yodo.
La absorcin del lugol es inmediata, por lo que es conveniente lavar enrgicamente con agua y aspirar su
remanente.
La aplicacin se efecta de distal a proximal, teniendo la precaucin de elevar la cabeza del paciente
para proteger su va area.
Como esta aplicacin puede ocasionar dolor, es correcto advertir al paciente y usar anti cidos o
sucralfato al terminar el procedimiento.
Recientemente algunos autores recomiendan la tincin con azul de metileno, que es absorbido por la
mucosa con metaplasia intestinal, especialmente til en el diagnstico y seguimiento del Esfago de
Barrett.
La cromo-endoscopa gstrica con azul de metileno o ndigo carmn favorece notablemente la deteccin
de lesiones, especialmente las planas y deprimidas estableciendo con mayor precisin su morfologa y
lmites. Su uso es igualmente beneficioso para dirigir la toma de biopsias.
Uso de la biopsia
Permite confirmar el diagnstico endoscpico y facilita el dilucidar aquellas lesiones que ofrecen duda
diagnstica. Ocasionalmente la histologa obtenida con la biopsia rescata el diagnstico de malignidad en
lesiones que parecan benignas y ms raramente puede ocurrir lo opuesto. El nmero de biopsias debe
ser suficiente y adecuado al tipo de lesin.
Es necesario recalcar que toda lesin gstrica deprimida y ulcerada debe ser biopsiada por benigna que
parezca.
En las lesiones ulceradas las muestras deben ser tomadas de los bordes en nmero no menor de cinco.
En las lesiones deprimidas planas es conveniente incluir biopsias del centro. Las lesiones polipoideas
igualmente deben ser biopsiadas a fin de confirmar su etiologa.
Prue2a de ureasa
Se recomienda el uso de la prueba de ureasa para la deteccin del Helicobacter pylori en aquellos casos en
que se demuestre alguna patologa gstrica, duodenal o esofgica.
278
Las muestras deben ser tomadas de mucosa antral y fndica. No es recomendable tomar las muestras en
sitios donde hay patologa, en aquellas zonas que se utiliz tincin de azul de metileno o reas
hemorrgicas.
C:,/319-0,
Finalizada la exploracin endoscpica el mdico debe hacer el informe completo de lo observado. Luego
de considerar una serie de datos como identificacin del paciente, edad, fecha, R.U.T., diagnstico clnico
y radiolgico, entre otros; se procede a describir las alteraciones encontradas si las hubiera, formulando
finalmente l o los diagnsticos correspondientes. nformar.
Tratamiento de In#ecci!n 4or (elico2acter P?lori
La infeccin por Helicobacter pylori se relaciona con gastritis, lcera pptica, gastritis linfonodular, linfoma
gstrico, adenoma y cncer gstrico. Su bsqueda es necesaria en la realizacin de la endoscopa, salvo que
el examen sea normal o presente lesin superficial mnima de la mucosa estudiada.
La prevalencia en nuestro pas alcanza el 80% en la poblacin sobre 40 aos y es mayor en estratos
socioeconmicos bajos, en los cuales la infeccin se produce en edades ms tempranas. Hay consenso en
erradicar la infeccin cuando este se asocia a lcera duodenal o gstrica, gastritis linfonodular, linfoma,
adenoma o cncer gstrico. Tambin se recomienda frente a una gastritis, duodenitis y esfago de Barrett.
An cuando la combinacin de antibiticos y drogas antisecretoras son tiles para el tratamiento de la
infeccin por Helicobarcter pylori, es frecuente el fracaso por razones de; resistencia propia de la bacteria a
los diferentes esquemas antibiticos, el desarrollo de resistencia adquirida, la administracin inadecuada de
los medicamentos por mala tolerancia, perodos largos de administracin y alto costo de los diferentes
esquemas.
Los esquemas (70 % de eficacia) son:
Medicamento dosis tiem4o
Metronidazol 500 mg cada 8 horas 14 das
Amoxicilina 1 gr cada 12 horas 14 das
Omeprazol 20 mg al da 14 a 30 das
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs por 7 das
Amoxicilina 1 g. cada 12 h por 7 das
Omeprazol 20 mg cada 12 por 7 das Luego 20 mg da Por dos semanas
El esquema aprobado para este protocolo (70 % de eficacia) es:
Claritromicina J00 m" cada :2 rs 4or 7 d$as
Amo5icilina : "& cada :2 4or 7 d$as
Ome4raBol 20 m" cada :2 4or 7 d$as
Es necesario evaluar que el esquema costo-efectivo de erradicacin que sea seguro y eficiente, considerando
la elevada prevalencia de la infeccin en nuestro pas y la alta tasa de reinfeccin que llega a un 9% al ao a
diferencia de los pases ms desarrollados que vara de un 0,5 a 1%.
Procedimiento
1. El estudio del elico(acter se realizar por medio de la prueba de ureasa y la bsqueda en la biopsia
tomada por la endoscopa.
2. La muestra de mucosa gstrica para la prueba de ureasa se realiza en mucosa antral y fndica, se
introduce en una solucin de 1,5 cc de ureasa y se observa el cambio desde un color citrino hasta un
rosado plido en los casos que ste sea positivo, la observacin se debe mantener por 24 hrs a
temperatura ambiente con el pequeo receptculo cerrado.
279

3. Todos los pacientes pueden ser tratados en el nivel primerio de atencin elico(acter pylori.
Con sto se determina control y curacin de la lesin y de la erradicacin de la bacteria.
A& NI+EL TERCIARIO/ TRATAMIENTO
(Hospitalizacin, estadificacin completa, ciruga)
A& O%9ETI+O
Estadi#icaci!n com4leta ? Tratamiento o4ortuno del 4aciente con endosco4$a 4ositi3a 4ara
C6ncer )6strico&
%& METODOLO)IA
En Consultorios de Es4ecialidades/
Confirmar el diagnstico.(Anatoma Patolgica)
Verificar la correcta Estadificacin de la enfermedad.
o Estadificacin prequirrgica y quirrgica.
ngresar a registro local de enfermos (anexo 2)
Derivacin segn nivel de complejidad
Estadi#icaci!n ? E3aluaci!n Preo4eratoria/
Exmenes pre-operatorios convencionales:
Hemograma.
Glicemia.
Nitrgeno Ureico.
Protrombinemia
Albmina (Transferrina o Pre-albumina, para determinacin eficiente de estado nutricional)
Fosfatasas Alcalinas y GGT
Electrocardiograma
Ecotomografa abdominal (en su defecto Tomografa axial computada de abdomen)
indispensable en Ca. Gstrico avanzado.
Rx Trax (si es necesario)
Consentimiento
informado.
V# TRATAIENTO
A& O%9ETI+O
Tratamiento oportuno del Cncer Gstrico.
Tratamiento quirrgico: determinar criterios de operabilidad, inoperabilidad y manejo post operatorio.
Cuidados Paliativos: Terapia a realizar a todos los pacientes fuera del alcance curativo.
%& ESTADI>ICACION
:& RE8UISITOS PARA ETAPI>ICACION PRE8UIRUR)ICA
DEL ADENOCARCINOMA )ASTRICO
a) Ecotomografa abdominal o TAC de Abdomen.
b) Laparoscopia pre-operatoria (en caso de sospecha carcinomatosis peritoneal, principalmente en
adenocarcinomas indiferenciados)
c) Slo en casos especiales Endosonografa si esta disponible (por ejemplo, sospecha de lesin
incipiente, discusin en Comit oncolgico).
2& CLASI>ICACION MACROSCOPICA&
Sugerimos la utilizacin de las siguientes clasificaciones:
Inci4ientes* Clasi#icaci!n 7a4onesa -ta2la NW2.
A3anBados* Clasi#icaci!n de %orman -Ta2la NW A.
280
Ta2la NW 2/ CANCER INCIPIENTE/
Elevado
a Levemente Elevado
b Plano
c Deprimido
Excavado o Ulcerado
En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor dimetro
Ta2la NW A: A+ANLADOS/ Clasi#icaci!n de %orman
Tipo Lesin polipoidea, base ancha y bien demarcada de la mucosa alrededor
Tipo Similar a la anterior con ulceracin central.
Tipo Ulcerado sin limites definidos, infiltrando la mucosa de alrededor.
Tipo V Difusamente infiltrante o Linitis plstica.
Tipo V No asimilable a los anteriores
Ta2la NW ;/ ETAPI>ICACION -AMERICAN 9OINT COMISSION ON CANCER* :GG7.
T Tumor primario
TX: tumor Primario no puede evaluarse
T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma en situ: tumor d intra epitelial sin la invasin de la lmina propia
T1: Tumor invade lamina propia o submucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa *
T3: Tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes * *, * * *
T4: Tumor invade las estructuras adyacentes * * *
* El tumor puede penetrar la muscular propia con extensin a los ligamentos gastroclico o
gastroheptico o al omentum mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas
estructuras. En este caso, el tumor es clasificado T2. Si hay perforacin de peritoneo visceral que
cubre los ligamentos gstricos u omentum el tumor debe ser clasificado T3.
* * Las estructuras adyacentes al estmago incluyen bazo, colon transverso, hgado, diafragma,
pncreas, la pared abdominal, la glndula suprarrenal, el rin, intestino delgado y el
retroperitoneo.
* * * Extensin ntramural al duodeno o al esfago se clasifica por la invasin de mayor profundidad
en cualquiera de estos sitios, incluso el estmago.
N/ Lin#onodos re"ionales
Los linfonodos regionales son los nodos perigstricos, encontrados a lo largo de las curvaturas
menor y mayor, y los nodos localizados a lo largo de las arterias gstricas izquierda, heptica,
esplnica. Para pN, un espcimen de linfadenectomia regional contendr ordinariamente por lo
menos 15 ganglios linfticos. El compromiso tumoral de otros ganglios linfticos intra-abdominales,
como hepatoduodenal, retropancreaticos, mesentricos, y para-articos, se clasifica como
metstasis a distancia.
N</ Linfonodo no puede evaluarse
N0 Sin metstasis a linfonodos regionales
N:/ Metstasis en 1 a 6 linfonodos regionales
N2/ Metstasis en 7 a 15 linfonodos regionales
NA/ Metstasis en ms de 15 linfonodos regionales
-M. Met6stasis
M</ Metstasis no pueden evaluarse
M0/ Sin metstasis
M:/ Metstasis
Estad$o Descri4ci!n
0 Tis, N0, M0
281
A T1, N0, M0
B
T1, N1, M0
T2, N0, M0
T1, N2, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
A
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T4, N0, M0
B T3, N2, M0
V
Cualquier T, N3, M0
T4, Cualquier N, M0
Cualquier T, Cualquier N, M
La clasificacin del cncer gstrico puede hacerse con base al tipo histolgico (Lauren-Jarvi), a su
localizacin (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensin del tumor primario, compromiso
ganglionar linftico y presencia de metstasis.
Ta2la ;/ Clasi#icaci!n TNM 4ara c6ncer "6strico -se"Dn UICC.
Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia)
T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.
Compromiso linftico regional (N)
Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: metstasis en 1-6 linfonodos.
N2: metstasis en 7-15 linfonodos.
N3: metstasis en ms de 15 linfonodos.
Metstasis a distancia (M)
Mx: las metstasis no se pueden investigar.
M0: no hay metstasis a distancia.
M1: hay metstasis.
ESTADIOS
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio A T1 N0 M0
Estadio B T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio B T3 N2 M0
Estadio V T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
282
C& TRATAMIENTO CON 8UIMIOTERAPIA NEO , AD,U+ANTE

Actualmente est6 en re3isi!n los 2ene#icios de la Cuimiotera4ia
54
,
55
,
56
,
57
E5isten A estudios* Cue muestran 2ene#icios de la Cuimiotera4ia/
MAGC TRAL (ECF) Cunninghan et al NEJM 2006, NT 116 Mc Donald NEJM 2001,2004 y Estudio
Japons S1:
Sobrevida Global: MAGC: 2 AOS:9% Y A 5 AOS 13%, NT 116: 8 Y 14 %
respectivamente y Estudio S1: Sobrevida Global a 3 aos:11%.
Recomendaciones/
Para cncer gstrico marginalmente operable( definido por comit de tumores):
Esquema MAGC TRAL (ECF)
Antraciclina: 50mg/m2 ev. Da 1
Cisplatino: 60mg/m2 ev. Da 1
5 Fluoracilo: 200mg/m2/da C. Da 1-21.
3 ciclos cada 21 das preoperatorio y 3 ciclos postoperatorio: Total 6 ciclos.
Para cncer gstrico operable: NT 116.
D0-D1,R0-R1: radioquimioterapia postoperatorio
D2,R1: radioquimioterapia
D2-R0-R1:Ganglio positivo: radioquimioterapia
D2-R0:Ganglio negativo y factor de mal pronostico (joven o carcinoma pobremente
diferenciado).:radioquimioterapia.

D& TRATAMIENTO 8UIRUR)ICO
Hasta ahora la reseccin quirrgica constituye la piedra fundamental del tratamiento para el carcinoma
gstrico. Por casi 20 aos se ha discutido la extensin de la reseccin ganglionar en casos potencialmente
curables. La ciruga en cncer gstrico se define segn factibilidad de reseccin:
R0: Reseccin completa sin enfermedad neoplsica residual,
54
Sastre J, Garca-Saenz JA, Daz-Rubio E. Chemotherapy for gastric cancer. World J Gastroenterol 2006; 12(2):204-213
55
Vanhoefer U, Rougier P, Wilke H, Ducreux MP, Lacave AJ, Van Cutsem E, Planker M, Santos JG, Piedbois P, Paillot B,
Bodenstein H, Schmoll HJ, Bleiberg H, Nordlinger B, Couvreur ML, Baron B, Wils JA. Final results of a randomized phase
trial of sequential high-dose methotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and fluorouracil versus
infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer: A trial of the European Organization for Research and
Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol. 2000 Jul; 18(14):2648-57.
56
Ohtsu A, Shimada Y, Shirao K, Boku N, Hyodo , Saito H, Yamamichi N, Miyata Y, keda N, Yamamoto S, Fukuda H,
Yoshida S; Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). Randomized phase trial of fluorouracil alone versus
fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients with unresectable, advanced gastric cancer:
The Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). J Clin Oncol. 2003 Jan 1; 21(1):54-9.
57
Wagner AD, Grothe W, Haerting J, Kleber G, Grothey A, Fleig WE. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a
systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2903-9.
283
R1: Enfermedad microscpica residual y
R2: Enfermedad macroscpica residual.
La diseccin ganglionar en pacientes con cncer gstrico operable es controversial y se recomienda la
Diseccin N2, la que asociada a la Gastrectoma, se conoce como D2. En casos muy avanzados y pacientes
seleccionados, la reseccin paliativa puede mejorar la calidad y la duracin de la sobrevida.
AL)ORITMO DE TRATAMIENTO
A& Criterios de O4era2ilidad
a) Estudio de diseminacin preoperatorio que no demuestre metstasis a distancia.
b) Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una reseccin
completa: sangramiento, perforacin y retencin gstrica.
%& Criterios de ino4era2ilidad -en 4acientes electi3os.
a) Rechazo de la ciruga por el paciente y /o familiar(es) a cargo.
b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga.
284
%IOPSIA
POSITI+A
Ca& )6strico
ETAPI>ICACI'N
INCIPIENTES
20E
A+ANLADOS
P0E
RESECCI'N
ENDOSCOPICA
20E
)ASTRECTOMIA
TOTAL
70E
)ASTRECTOM=A
SU%TOTAL
A0E
)ASTRECTOMIA
P0E
)astrectom$a
F0E
C& Paliati3os
;0E
)ASTRECTOMIA
TOTAL
F0E
)ASTRECTOMIA
SU% TOTAL
;0E
%IOPSIA
POSITI+A
Ca& )6strico
ETAPI>ICACI'N
INCIPIENTES
20E
A+ANLADOS
P0E
RESECCI'N
ENDOSCOPICA
20E
)ASTRECTOMIA
TOTAL
70E
)ASTRECTOM=A
SU%TOTAL
A0E
)ASTRECTOMIA
P0E
)astrectom$a
F0E
C& Paliati3os
;0E
)ASTRECTOMIA
TOTAL
F0E
)ASTRECTOMIA
SU% TOTAL
;0E
c) R2: Existencia de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.
C& Criterios de irreseca2ilidad
a) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatmicas vecinas irresecables.
b) Adenopatas metastsicas de ubicacin retropancretica, mesentrica o lumboarticas (N4, las que
debern ser confirmadas por biopsia contempornea)
c) Metstasis peritoneales supra e inframesoclicas o carcinomatosis peritoneal.
d) Tumor de Krukemberg.
e) Coordinacin con Cuidados Paliativos.
D& Indicaciones de "astrectom$a su2total
a) Cncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm.).
b) Cncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman a localizado (margen proximal de 5 cm.).
c) En todos los casos se debe efectuar biopsia contempornea de los bordes de reseccin.
d) dealmente reconstitucin con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
E& Indicaciones de "astrectom$a total
a) Cncer incipiente alto o multifocal.
b) Cncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm., entre borde superior y cardias.
>& Indicaciones 4ara resecci!n endosc!4ica
a) Lesin elevada o plana no superior a 20 mm dimetro mximo.
b) Lesin deprimida no superior a 10 mm.
c) Sin cicatriz ulcerosa activa.
d) Adenocarcinoma bien diferenciado.
e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras tcnicas de ablacin endoscpica.
)& Estudio An6tomo@Patol!"ico -ane5o F.
El estudio histolgico de la estadificacin definitiva debe comprender los siguientes puntos:
a) Descripcin del tipo macroscpico, localizacin y tamao.
b) Profundidad de la invasin: mucosa (m), submucosa (sm), Muscular propia (mp), subserosa (ss),
serosa (s).
c) Distancia de mrgenes libres.
d) Tipo histolgico.
e) Metstasis en ganglios linfticos (N de linfonodos comprometidos / N de Linfonodos disecados),
informado por grupo linftico.
f) Permeacin linftica y venosa.
g) Clasificaciones de Lauren Jarvis y OMS.
(& Mane7o 4ost@o4eratorio
a) En cnceres incipientes con reseccin endoscpica: analgesia post operatoria: ketoprofeno-
clorhidrato de tramal por 10 das, omeprazol 40 mg por 30 das. Rgimen blando.
b) Gastrectoma Total: Rgimen Cero por 710 das (por boca)
Alimentacin por sonda naso-yeyunal desde el tercer da en Gastrectoma total (en casos
seleccionados se puede iniciar a las 36 hrs) o en su defecto nutricin parenteral central en post-
operatorio inmediato de pacientes con ndices nutricionales deficientes.
c) Sonda nasogstrica por 2 a 3 das en Gastrectoma subtotal
d) Kinesioterapia respiratoria mnimo por 7 10 das
e) Antibitico-profilaxis 2 hrs. antes de la ciruga y continuar hasta 24 hrs. Posteriores (con esquemas
como penicilina / cloranfenicol o cefazolina/metronidazol).
f) Realimentacin oral al tercer da en Gastrectoma subtotal y al 7 a 10 da con trnsito
esfago/yeyunal normal en gastrectoma total. En casos seleccionados se puede intentar reiniciar
alimentacin enteral dentro de las 36 horas post ciruga.
g) Drenaje subheptico izquierdo por 34 das. El drenaje cercano a la herida operatoria puede ser
retirado entre el 7 y 10 da.
h) Analgesia post operatoria: 7 a 12 das, ketoprofeno- clorhidrato de tramal, en las primeras 72 hrs va
EV junto a domperidona 1 ampolla y luego va oral
i) ALTA al 67 da en la gastrectoma subtotal y al 10 da en la gastrectoma total, una vez
descartada cualquier complicacin asociada.
j) Vit B12 (cianocobalamina) 1 amp M, cada tres meses, permanente.
285
Resultado del Tratamiento 8uirDr"ico/
R0 Sin tumor residual.
R1 Tumor residual microscpico.
R2 Tumor residual macroscpico
Seguimiento.
E& SE)UIMIENTO
CANCERES INCIPIENTES -RESECCI'N ENDOSC'PICA.
Crono"rama Acti3idad E56menes e Im6"enes
3 mes ex. Clnico con ENDOSCOPSTA Hemograma, endoscopa y anatoma patolgica
6 mes ex. Clnico con ENDOSCOPSTA endoscopa y anatoma patolgica
12 mes ex. Clnico con ENDOSCOPSTA endoscopa y anatoma patolgica
18 mes ex. Clnico con ENDOSCOPSTA Hemograma, ecotomografa de abdomen
24 mes ex. Clnico con ENDOSCOPSTA Hemograma, endoscopa, anatoma patolgica
36 mes ex. Clnico con ENDOSCOPSTA endoscopa, anatoma patolgica
4 al 5 Ao en adelante, control anual, alternando 1 ao TAC, el siguiente endoscopa
CANCERES INCIPIENTES )ASTRECTOMIA
1 mes ex. Clnico con CRUJANO Hemograma, fosfatasas alcalinas
4 mes ex. Clnico con CRUJANO
8 mes ex. Clnico con CRUJANO TAC abdomen y Rx. trax
21 mes ex. Clnico con CRUJANO Hemograma
3 Ao, al 5 Ao control cada 1 ao, con TAC abdomen y f. alcalinas
CANCERES A+ANLADOS )ASTRECTOMIA
15 mes ex. Clnico con CRUJANO Hemograma, fosfatasas alcalinas,
286
3 Ao, control cada 6 meses, fosfatasas alcalinas, Tac abdomen y Rx. trax
Luego control cada 1 ao, con tac abdomen y f. alcalinas
#&. REGISTRO (ANEXO 2)
Todo paciente con cncer confirmado ingresar al registro que conforma la base de datos nacional.
O%9ETI+O
De desarrollo "radual
Establecer un sistema de registro a travs de una base de datos estandarizada, que permita analizar
los resultados del Protocolo Nacional de Cncer Gstrico.
Realizar seguimiento y estudio de sobrevida de cada uno de los pacientes tratados con el Protocolo
Nacional de Cncer Gstrico, en cada uno de los centros acreditados de cncer del adulto, PANDA.
Evaluar el Protocolo Nacional de Cncer Gstrico, proponiendo las modificaciones pertinentes.
Realizar estudios multicntricos.
Efectuar auditorias clnicas de los pacientes tratados y "curados, en cuidados paliativos, y los
fallecidos.
METODOLO)IA
Los datos biodemogrficos de los pacientes nuevos, son ingresados a la hoja de registro, en el
primer control.
Muy importantes RUT y Telfono.
Los pacientes en control por seguimiento se evalan peridicamente y se registra su condicin
actual.
E+ALUACION
Se har una evaluacin anual del avance del programa que debe contener los siguientes
indicadores, tomando como ndice, la mortalidad 1999, anual histrica del Servicio de Salud
correspondiente:
Nmero de endoscopas solicitadas por el nivel primario vs las realizadas en nivel secundario.
Nmero de endoscopas por edad y sexo vs cnceres gstricos incipientes y avanzados.
Nmero total de pacientes, tanto del registro local, como del registro de anatoma patolgica
Nmero de pacientes pesquisados y tratados en nivel primario (helicobacter pylori)
Nmero de pacientes atendidos en el Servicio de Ciruga
Nmero de pacientes operados.
Porcentaje de incipientes con relacin al total de pacientes.
Porcentaje de incipientes con relacin al total de resecados.
Mortalidad y Morbilidad operatoria.
Curvas de sobrevida
N personas derivadas a Cuidados paliativos
Para el registro de los casos se utilizar el formulario del Hospital Stero del Ro, Servicio de Ciruga.
Este 4rotocolo se a4lica a la "ran ma?or$a de las 4ersonas con c6ncer "6strico* toda
situaci!n es4ecial de2e discutirse en comit1 oncol!"ico&
287
Actualmente est6 en re3isi!n los 2ene#icios de la Cuimiotera4ia
JP
*
JG
*
F0
*
F:
BIBLIOGRA!IA
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290
ANE&O 1
RECOMENDACIONES
III&:& RECURSOS (UMANOS
A& CON>IRMACION DIA)NOSTICA -NI+EL SECUNDARIO DE ATENCION.
A travs de la endoscopa digestiva alta priorizada por endoscopista
Requisitos de la unidad de endoscopa: dealmente los centros estarn constituidos por:
Cuatro endoscopistas por centro en turnos de maana y tarde de cuatro horas cada uno.
Una enfermera coordinadora.
Un auxiliar asistente de endoscopa por cada torre.
Una secretaria, que junto con el endoscopista llevar los registros de las endoscopas, biopsias,
prueba de ureasa y otros.
%& RE)ISTRO -NI+EL SECUNDARIO DE ATENCION.
Unidad de registro
Una enfermera encargada que coordine y supervise la correcta ejecucin de las diferentes
actividades del proceso.
Una secretaria/digitadora/codificadora.
Ambas capacitadas en registro y seguimiento.
Las funciones descritas en este acpite pueden ser desarrolladas por el personal del tem
anterior.
III&2& PLANTA >ISICA
A& DIA)NOSTICO PRECOL -NI+EL SECUNDARIO DE ATENCION.
Una sala de endoscopa
1 sala de recuperacin con capacidad para 4 6 pacientes. (cama de observacin)
Dependencia identificable.
III&A& E8UIPAMIENTO
Dos torres de endoscopa con dos tubos para cada torre
nsumos de desinfeccin y pre medicacin.(midazolam 1 amp EV)
mplementacin sala de recuperacin y observacin para 6 pacientes.
Programa de mantencin y/o reposicin.
Computadora e impresora
Fax
Telfono/citfono
Software especfico
Punto de red.
291
III&;& COORDINACION
Con todos los consultorios primarios del respectivo Servicio de Salud (pblicos y
municipalizados)
Con el PAE, CDT respectivo
Con Servicio de Ciruga del Hospital tipo 1, Regional o Base.
Con Servicio de Anatoma Patolgica respectivo.
Con Unidad de Oncologa (Comit)
Con la Unidad de registro del protocolo local.
%& RE)ISTRO -NI+EL SECUNDARIO ,HO TERCIARIO DE ATENCION.
Con los diferentes niveles de atencin de la Red Asistencial.
(Desde nivel primario al secundario en donde se realiza el diagnstico y estadificacin
inicial, al consultorio de especialidades, donde se efecta el tratamiento).
Con el servicio de anatoma patolgica, en forma peridica, para establecer la estadificacin
final de los pacientes.
Con las di#erentes #uentes de datos 2io@demo"r6#icos -INE* Re"istro Ci3il* MINSAL.* Nacionales e
Internacionales&
&
ANE&O 2
(O9A DE RE)ISTRO
Protocolo C6ncer )6strico
AP AM NOM
EDAD PESO TALLA RUT
DREC
TEL 1 TEL 2 # FCHA
TERCIO SUP__ MED __ NF __ UR)EN __ ELEC __
OPERACI'N GT __ STAPLER __ GST __ NR __ NO-OP __ CURATI+A __ PALIATI+A ___
ASA __
AMPLIADA ESOF __ HG __ COLON __ BAZO __
PNCREAS __ OTRO __
I<& COMENTARIO/
COMPLICACI'N In# (OP \\ ATELEC \\ NEU \\ T+P \\ TEP \\ ITU \\
>ilt E@, \\ >ILT DUOD& \\ A%S SU%>REN \\ SEPSIS \\ ILEO \\ SIN COMP \\
OTRA/
ANAT PATOL')ICA
-NX &&&&&&&&&&&. ADENO \\ LIN>OMA \\ SARCOMA \\ CARCINOIDE \\
%IEN \\ MOD \\ MAL \\ SELLO \\ INTRAMUC \\
SU%MUC \\ MUSC \\ SU%SER \\ SEROSA \\
292
>EC(A/ ENDOSCOPIA \\\\\\ H IN)RESO\\\\\\\ H OPERACI'N \\\\\\\\\\\\\
LIN>ONODOS/
: \\H\\ 2 \\H\\ A\\H\\ ;\\H\\ J\\H\\ F\\H\\ 7 \\H\\ P \\H\\ G \\H\\ :0 \\H\\
:: \\H\\ :2 \\H\\ :A\\H\\ :;\\H\\ :J \\H\\ :F \\H\\
N: H N2 H NA H META NO HSI - (I) \\ @ PER \\ .
OR) +ECINO 4 (i" \\\ 4 Colon \\\ 4 P6ncreas \\\
4 Eso# \\\ 4 Duod \\\
CITOLO)=A PERIT POS \\\ NE)AT \\\
R0 ___ R1 ___ R2 __
COMENTARIO/
DAS POSTOP \\\\\ REOPERADO SI \\\ NO \\\
+I+O \\\ MUERTO \\\ >eca/ \\\\\\\\\\\
CAUSA DE MUERTE/
CIRU9ANO MEDICO/
SE)UIMIENTO
+SEE = VVO SN EVDENCA DE ENFERMEDAD MOC = MUERTO POR OTRA CAUSA
+R = VVO RECURRENTE MCA = MUERTO POR CANCER
PALIACION/
+aloraci!n A +aloraci!n 2 +aloraci!n:
Sin dolor Dolor tratable Dolor intratable
Autovalente Requiere ayuda Postrado
Come bien Come poco No come
Sin ascitis Ascitis leve Con ascitis
Sin ictericia ctericia leve Con ictericia
293
+SEE +R MOC MCA LU)AR >ALLA E<S PALIACION TOT
Dolor cteric Activid Ascit ngest
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ANE&O 3
INDICACIONES PARA ENDOSCOPIA
NOMBRE:
CTADO: HORA:
La endoscopa digestiva alta es un procedimiento diagnstico e incluso sirve de tratamiento en
algunas condiciones.
Permite observar en forma directa la mucosa del esfago, estmago y duodeno.
En caso de lesiones que requieran un estudio se toman biopsias que son analizadas por un
patlogo, el cual har un informe escrito y sto demora alrededor de siete das.
Tambin se puede estudiar la presencia de una bacteria, el Helicobacter pylori, en la mucosa
gstrica, que se asocia con la lcera gstrica duodenal, es importante resaltar que muchas
personas son portadoras de esta bacteria y nunca tener enfermedad, por eso no es un examen
de rutina y slo se realiza si el endoscopista lo estima necesario, se efecta con una muestra
de mucosa en un reactivo especial.
Algunas veces se complementa el examen con tinciones especiales de lugol e ndigo carmn lo
cual puede dejar un sabor a yodo terminado el procedimiento y alarga el tiempo de ste.
Es un procedimiento que no duele, puede molestar y sto depende en gran parte de la
adecuada sedacin que reciba el paciente como de las expectativas que ste tenga.
No Ol3ide
Usted debe venir acompaado de un adulto.
No podr manejar despus del procedimiento.
Antes del examen debe permanecer sin comer por ocho horas como mnimo, para los
alimentos slidos y seis horas para los lquidos.
Evite venir acompaada de nios pequeos porque no podr cuidarlos y suelen aburrirse.
Si tiene endoscopas antiguas traerlas.
Si es portador de alguna enfermedad infrmelo en el momento del examen.
nforme sobre alergias a medicamentos y al yodo.
No consuma bebidas alcohlicas 24 horas despus del examen.
Puede comer despus de una hora de terminada la endoscopa, los mismos alimentos que
consuma antes, a menos que se le indique lo contrario.
294
No olvide de llevar siempre los resultados a su mdico tratante y de retirar las biopsias si stas
son tomadas.
295
ANE&O 4
(O9A DE RE>RENCIA A UNIDAD DE ENDOSCOPIA
NONBRE
EDAD RUT FECHA DE SOLCTUD
FONO DRECCON
Realice el examen clnico y la anamnsis con especial atencin a los sntomas sealados, luego sume el
puntaje.
ANTECEDENTES MOR%IDOS MEDICOS , 8UIRUR)ICOS
Medicamentos NO S Especificar (cantidad, tiempo)
Alcohol NO S Especificar (cantidad, tiempo)
Tabaco NO S Especificar (cantidad, tiempo)
Familiar 1 Ca. Gstrico NO S Especificar (cantidad, tiempo)
SINTOMATOLO)IA ACTUAL
1. Dolor Abdominal NO S Tiempo de evolucin (<30 das)
ntensidad EVA N
Localizacin
Tipo
Si es Dispptico
investigue (*)
rradiacin
Alivia con nmediato
Agrava con
2. Anorexia NO S Tiempo de evolucin (*)
3. Nuseas NO S Tiempo de evolucin (<30 das)
4. Vmito NO S Tiempo de evolucin (<30 das)
Alimentario Bilioso De retencin
5. Baja de peso NO S Kg Tiempo de evolucin (*)
6. Meteorismo NO S Tiempo de evolucin
7. Disfagia NO S lgica Lgica Tiempo de evolucin (*)
8. Regurgitacin NO S Diaria Ocasional Tiempo de evolucin (*)
9. Pirosis NO S Diaria Ocasional Tiempo de evolucin (*)
10. Trnsito ntestinal Normal Alterado Tiempo de evolucin (*)
Diarrea Constipacin Ambos
11. Plenitud gstrica post-prandial NO S Diaria Ocasional Tiempo de evolucin (*)
12. Hemorragia digestiva NO S Tiempo de evolucin (*)
Hematemesis Melena Ambos
Endoscopas previas NO S Fechas y diagnsticos
Previa erradicacin ulcus o atipias 10p
Test de ureasa previos NO S Antibiticos usados
NOM%RE , >IRMA MEDICO
NOMBRE FRMA
TELEFONO
FECHA DE RECEPCON DEL FORMULARO EN LA UNDAD DE ENDOSCOPA
296
ANE&O 5
IN>ORME DE ENDOSCOPIA
NOM%RE/ R&U&T&/
>EC(A/
DIRECCION/ >EC(A NACIMIENTO/
EDAD/
TELE>ONO/ PROCEDENCIA/
PRIORIDAD/
DIA)NOSTICO CLINICO/ NX RE)ISTRO/
Instrumento/
Descri4ci!n/
Es!#a"o:
Est!ma"o:
P$ l oro:
%ul 2o duodenal ? D2 :
%IOPSIAS/ TEST UREASA/ +IDEO/ >OTOS/
CONCLUSIONES/ :&@
2&@
NOM%RE DEL MEDICO
297
ANE&O 6
%IOPSIA ENDOSCOPICA )ASTRICA* PROCESAMIENTO , DIA)NOSTICO
1.- El endoscopista deber llenar la solicitud, que incluya:
Nombre completo del paciente, edad y rut.
Antecedentes clnicos pertinentes.
Hallazgos endoscpicos.
Sitio de toma de muestras.
2.- El endoscopista deber adjuntar la copia del informe endoscpico, sta puede reemplazar a la
solicitud de biopsia.
3.- El tcnico paramdico, debidamente entrenado en Anatoma Patolgica, deber colocar las
muestras, segn le indique el mdico, en el orden numrico correspondiente dentro de una cpsula
o frasco aplanado de boca ancha que contenga un papel filtro con nmeros horarios. Una vez
colocada la ltima muestra, colocar una cantidad de formalina al 10%, idealmente tamponada,
suficiente para cubrir las muestras. dentificar correctamente el envase. Si la muestra fuera enviada
a otro lugar para su procesamiento, el envase debe ser sellado adecuadamente para evitar la
desecacin de la muestra. Este proceso debe ser supervisado siempre por la enfermera o en
defecto por el endoscopista.
4.- El endoscopista deber procurar tomar muestras de tamao adecuado, las muy pequeas
corren el riesgo de perderse en el proceso o resultar insuficientes. De la misma manera, evitar
muestras de tejido necrtico (lecho de lesin ulcerada), sino que contenga tejido viable del borde
de la lesin.
5.- El envo de las muestras a Anatoma Patolgica debe ser lo ms pronto posible.
6.- En Anatoma Patolgica, las muestras deben procesarse segn el procedimiento habitual,
cuidando de colocarlas en el porta en orden numrico creciente desde el borde esmerilado o el que
lleva el nmero de la biopsia, en un mximo de 4 muestras por taco y con 2 a 3 desgastes. Las
muestras demasiado pequeas deben incluirse aparte y las de tamao muy distinto, tambin.
Realizar de rutina tincin de HE y Giemsa.
7.- El informe debe incluir una descripcin macroscpica con el nmero y localizacin de las
muestras. Una descripcin microscpica que incluya tipo de mucosa y hallazgos patolgicos. Una
conclusin diagnstica basada en clasificacin japonesa:
Grupo : Mucosa normal o epitelio de lesiones benignas sin atipias.
Grupo : Lesiones con epitelio atpico interpretado definitivamente como benigno.
Grupo : Lesiones limtrofes entre los que se considera benigno y maligno.
Grupo V : Lesiones altamente sospechosas de cncer.
Grupo V : Definitivamente carcinoma.
Finalmente, una sugerencia o recomendacin cuando corresponda:
Controlar y/o repetir, biopsias de Grupo . Repetir, biopsias de Grupo V.
Otra que el patlogo estime conveniente.
8.- El informe debe ser despachado de Anatoma Patolgica en un mximo de 5 (7) das hbiles.
9.- El patlogo informante debe preocuparse de incluir los casos positivos en el Re"istro ad@oc&
298
)ASTRECTOMIA POR CANCER )ASTRICO/ PROCESAMIENTO , DIA)NOSTICO
Gastrectoma total: ncluye cardias y ploro.
Gastrectoma subtotal: ncluye ploro.
Gastrectoma subtotal proximal o invertida: ncluye cardias.
PROCEDIMIENTO
1.- Abrir la pieza por la curvatura mayor, a menos que el tumor se encuentre en la curvatura mayor,
en tal caso se abre por la curvatura menor.
2.- Disecar los linfonodos de acuerdo a los grupos ganglionares que trae la pieza quirrgica:
GRUPO 1 : Linfonodo cardial derecho.
GRUPO 2 : Linfonodo cardial izquierdo.
GRUPO 3 : Linfonodos a lo largo de la curvatura menor.
GRUPO 4 : Linfonodos a lo largo de la curvatura mayor.
GRUPO 5 : Linfonodo suprapilrico.
GRUPO 6 : Linfonodo infrapilrico.
GRUPO 10 : Linfonodo del hilio esplnico.
GRUPO 11 : Linfonodo a lo largo de la arteria esplnica.
Los otros grupos ganglionares los debe enviar identificados y por separado el cirujano (7-8-9).
3.- Si la pieza incluye bazo, disecar los linfonodos del hilio esplnico. Medir y pesar el Bazo.
4.- Pinchar extendida la pieza en una lmina de corcho o de parafina fijarlo durante la noche, con
la mucosa hacia la formalina.
5.- Tomar 2 fotografas o fotocopias donde registrarn los cortes a usar.
6.- Pintar los bordes con tinta china.
7.- Las secciones debe ser hechas en forma perpendicular a los pliegues de la mucosa.
DESCRIPCION MACROSCOPICA
1.- dentificar tipo de reseccin (total o subtotal), longitud por curvatura mayor, longitud de
curvatura menor, longitud del duodeno, longitud del esfago.
2.- Caractersticas del tumor:
Localizacin (tercio superior, medio, inferior o combinaciones y cara anterior, posterior,
curvatura menor, curvatura mayor o combinaciones.
Tamao: Dos ejes, el ESPESOR Y PROFUNDDAD DE LA NVASON: mucoso "m,
submucoso "sm, muscular propia "mp, subseroso "ss, serosa "s.
Forma: Tipos de Bormann en infiltrante y clasificacin japonesa del incipiente.
Extensin a duodeno, distancia del tumor a los bordes quirrgicos.
3.- Apariencia de la mucosa y pared normal.
299
SECCIONES (ISTOLO)ICAS
TUMOR: 4 secciones a travs de la pared, incluyendo el borde tumoral y mucosa adyacente.
Mucosa no neoplsica: 2 cortes.
Margen proximal.
Margen distal.
Bazo si est presente.
Pncreas si est presente.
Linfonodos: todos los encontrados en los grupos 1-2-3-4-5-6-10 y 11.
DIA)NOSTICO >INAL/ DE%E CONSI)NARSE
1.- Tipo de ciruga: Gastrectoma total o parcial.
2.- Si es un cncer incipiente y avanzado: tipo macroscpico (clasificacin de Bormann y
clasificacin japonesa del cncer gstrico incipiente.
3.- Ubicacin en el estmago.
4.- Tamao y nivel de invasin en la pared.
5.- Tipo histolgico.
6.- Compromiso de vasos linfticos, sanguneos y neural.
7.- Distancia de mrgenes quirrgicos del tumor.
8.- Diagnstico del resto del estmago: Presencia de gastritis, metaplasia intestinal, otras lesiones,
Helicobacter Pylori.
9.- Diagnstico la diseccin ganglionar: grupos ganglionares estudiados, cantidad de ganglios por
grupo, nmero de ganglios comprometidos y de que grupos, informar si existe compromiso de
cpsula ganglionar y del tejido adiposo periganglionar.
10.- nformar presencia de neoplasia en epipln menor y mayor.
11.- nformar bazo, vescula biliar y otros rganos que se hayan mandado a estudio.
An6tomo Pat!lo"os/
Dra. Wanda Fernndez (H. San Borja Arriarn).
Dra. Fancy Gaete (H. Santiago Oriente).
Dra. Elsa Olave (H. San Jos).
Dr. Ral Pisano (H. San Juan De Dios).
300
AUTORES RE+ISORES , EDITORES
Dr. Alfonso Calvo Belmar
Dr. Cristin Trujillo Lamas
Dr. Pedro Llorens
Dr. vn Roa
Dra. Silvia Armando Romn
Dr. Ren Estay Gutirrez
Dr. Hernn Pulgar Aguirre
Dr. Sergio Bez Vallejos
Dr. Alfonso Daz Fernndez
Enf. Mara Lea Derio Palacios
COORDINACION CENTRAL
A& )RUPO DIA)NOSTICO
Gastroenterlogo
Soc. Ch. de Endoscopia
Servicio de Medicina
Hospital San Juan de Dios
Coordinador grupo diagnostico
Profesor Dr. Pedro Llorens
Soc. Ch. Gastroenterologa
y Endoscopa.
Cirujano Gastroenterlogo
CRS La Florida
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Dr. Juan Carlos Concha
Subsecretara de Salud
MNSAL
%& )RUPO TRATAMIENTO
Dra. Miriam Chvez Rivera
Oncloga Mdico Jefe
Hospital Barros Luco Trudeau
Coordinadora grupo tratamiento
Radioterapeuta
Clnica Radionuclear SA.
Dr. vn Roa
Antomo Patlogo
Hospital de Temuco
Universidad de la Frontera
Dr. Ricardo Cerda Segali
Ciruga Digestiva
Dr. Federico Hernndez Fonseca
Sub Jefe Ciruga Digestiva Alta
Jefe Ciruga Digestiva Alta
Hospital Stero del Ro
Soc. Ch. Cirujanos
Jefe Equipo Ciruga Digestivo y Partes Blandas
nstituto Nacional del Cncer
Presidente Soc. Ch. Cancerologa
Dr. Plcido Flores Ortz
Jefe Equipo Ciruga Digestiva
Hospital de Temuco
Servicio de Ciruga
Dra. Marisol Ahumada
Anestesista
Subcoordinadora Nacional A. Dolor por Cncer
y Cuidados Paliativos.
COLA%ORADORES DE ESTE )RUPO
Dr. Roberto Burmeister
Ciruga Digestiva Alta
Hospital San Borja Arriarn
Dr. Marco Bustamante Zamorano
Jefe Equipo Ciruga Digestiva Alta
Dr. Juan Eduardo Conteras
Cirujano Digestivo
Hospital Del Salvador
Dr. Alfonso Sandoval Medina
301
Hospital Del Salvador
Dr. Juan Stambuk M.
Jefe Ciruga Oncolgica
Ciruga Digestiva Gastroenterlogo
nstituto Chileno Japons de Enfermedades Digestivas
Hospital San Borja Arriarn
C& )RUPO RE)ISTRO
Servicio de Ciruga
Coordinador grupo registro
Enf. Claudia Aguayo
Registros y Seguimientos
Servicio de Ciruga
Enf. Lea Derio Palacios
Unidad de Cncer
MNSAL
REUNIONES DE CONSENSO
Dr. Patricio Burdiles P.
Dpto. Ciruga
Hosp. Clnico U.Chile, J.J. Aguirre
Dr. Patricio Olfos
nstituto de Radio Medicina
Dr. Jorge Madrid A.
Mdico Onclogo
G. Oncolgico Cooperativo
Chileno de nvestigacin
Dr. Luis bez A.
Jefe Dpto. Ciruga Digestiva
PUC
Jefatura DPP DSAP MNSAL
Dr. Carlos Becerra Flores.
Jefe (S) DPP,

Dra. M. Cristina Escobar
Encargado Programa de Salud
del Adulto,
Patricia Morgado Alcayaga
Enfermera Encargado Programa de Salud del Adulto
MNSAL
Dr. Jos Riumallo
Encargado Unidad de Nutricin,
MNSAL
Alicia Villalobos
Enfermera Encargada Programa de Salud del Adulto
Mayor
MNSAL
DIRECTORIO PANDA
Dra. M. Elena Cabrera
Dra. Miriam Chvez
Dra. Berta Cerda
Dra. Luca Bronfman
M. Lea Derio
Dr. Denis Surez
Dra. Vivianne Lois
Dr. Hernn Garca
Dr. Hernn Rojas
Dr. Csar del Castillo
Dr. Rodrigo Soto
Jefe Divisin Atencin Primaria MNSAL
Dr. Csar Castillo Crdoba
Onclogo Mdico
Hospital Barros Luco-Trudeau
Sra. Cecilia Jarpa
Jefe Comercializacin FONASA
Cirujano Gstrico Encargado Programa Cncer
Servicio de Salud Maule
Dra. Gilda Gnecco T.
Unidad de Calidad y Regulacin MNSAL
Ha sido presentado a las siguientes Sociedades Cientficas, representadas por:
Sociedad Cilena de Cancerolo"$a
%r& Cristian ?ru#illo
Sociedad de Ciru7anos de Cile
%r& Patricio "urdiles
Sociedad Cilena de )astroenterolo"$a
%r& Juan Carlos Reitz
Sociedad Cilena de Endosco4istas
%r& $l(erto 'aiza
Sociedad Cilena de An6tomos Pat!lo"os Instituto de Salud PD2lica Cile
302
%ra& 'ar!a Capetillo La2oratorio de %iolo"$a Molecular
%r& $le#andro Corvaln
CANCER DE VES$CULA
F2
2007
Dr& Al#onso Cal3o
Ciru#ano )astroenterlogo
C,S 0a .lorida
Coordinador Su(Comisin ?umores %igestivos
'12S$0
I# ANTECEDENTES
A nivel internacional, la mortalidad por Cncer de Vescula, sita a Chile entre las mayores del mundo
63
,
evidenciada tanto en nmeros absolutos como por tasas. En Chile, segn Serra
64
, existe amplia evidencia
para afirmar el aumento del cncer vesicular durante las tres ltimas dcadas, lo que se aprecia en la
tendencia de la tasa bruta de CaV. Segn se observa, (tabla N1) desde 1970 en que el nmero total de
muertes por esta causa fue de 350 con una tasa de 3.7 por 100.000, magnitud en aumento constante hasta
alcanzar la tasa de 11.7 por cien mil en 1999.
62
Formulado el ao 1999.
63
Chen W., Endoh K and Yamamoto M. nternational comparison of the mortalities of biliary Tract Cancer. J. Aichi Med.
Unive. Assoc.1990; 18:187-192
64
Serra C., vn. En artculo Ha disminuido la mortalidad por cncer de vesicular en Chile?. Rev. Md. Chile, Sept. 2001,
vol. 129, N9, p.1079-1084
303
. Ambos sexos.
Vescula en mujeres. Chile, 1985-99 y proyeccin
2000-2010
0
2
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01
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Ta
sa
s
po
r
10
0.
00
0
ha
b.
Tasas proyectadas
nt.Confianza
Tasas Ajustadas
.+%&: 12E '12S$0 %pto&Epidemiolog!a *nidad de Cncer
Vescula. Chile, 1985-99 y proyeccin 2000-2010
0
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T
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.
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0

h
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.
Tasas Ajustadas
nt. Confianza
Vescula. Chile, 1985-99 y proyeccin 2000-2010
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a
s
a
s

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.
0
0
0

h
a
b
.
Tasas Ajustadas
nt. Confianza
En la tendencia de la tasa bruta informada por DES MNSAL entre el ao 1990 al ao 2003 (12 aos), tal
como se observa en Tabla N2, el ao 1999, la tasa para ambos sexos alcanz un 10,2 por cien mil y en el
sexo femenino 15.1 por cien mil mujeres. Para el ao 2003 sube a 12,3 por cien mil para ambos sexos (+2,1
puntos) y para el sexo femenino asciende a 17.9 por cien mil mujeres, (+2,8 puntos).
Ta2la NW 2
Mortalidad Tumor Mali"no de +es$cula 2iliar&
C(ILE :GG0@200A&
AUO
Am2os Se5os (om2res Mu7eres
De#unciones Tasa De#unciones Tasa De#unciones Tasa
1990 1.342 10,2 342 5,3 1.000 15,1
1991 1.453 10,9 357 5,4 1.096 16,3
1992 1.414 10,4 373 5,6 1.041 15,2
1993 1.457 10,6 398 5,8 1.059 15,2
1994 1.552 11,1 428 6,2 1.124 15,9
1995 1.628 11,5 434 6,2 1.194 16,6
1996 1.668 11,6 431 6,0 1.237 17,0
1997 1.711 11,7 440 6,1 1.271 17,2
1998 1.707 11,5 424 5,8 1.283 17,1
1999 1.770 11,8 461 6,2 1.309 17,3
2000 1.842 12,1 479 6,4 1.363 17,7
2001 1.733 11,3 462 6,1 1.271 16,3
2002 1.878 12,0 477 6,2 1.401 17,8
2003 1.928 12.3 512 6.6 1416 17.9
En el sexo femenino ha llegado a ser la primera causa de mortalidad por tumores malignos y en los hombres
se ubica en el tercer lugar por detrs del cncer gstrico y pulmonar.
Al analizar la mortalidad por CaV, pero esta vez ajustando la mortalidad segn edad, para as controlar el
efecto del envejecimiento poblacional y observar los cambios del riesgo neto, desde 1985 y con proyeccin al
2010, se aprecia una tendencia al aumento del riesgo en la poblacin total. Este riesgo es mayor en mujeres
que en hombres (7/2).
304
TASA DE MORTALIDAD CANCER +ESICULA , +IAS %ILIARES
EN )RUPOS 8UIN8UENALES DE EDAD
C(ILE 200:
0
20
;0
F0
P0
:00
:20
:;0
:F0
:P0
200
T
a
s
a

5

:
0
0
&
0
0
0

(
2
t
s
&
(om2res
Mu7eres
Total
Hombres 0 0.16 0.34 0.99 5.35 5.33 14.89 24.63 44.81 61.43 84.75 149.81
Mujeres 0.17 1.15 2.2 8.6 12.77 30.09 49.69 64.27 83.46 128.58 130.79 186.45
Total 0.8 0.66 1.27 4.82 9.11 18.02 33.03 45.77 66.12 99.81 112.44 173.73
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
80 Y
MAS
NE MNSAL, Unidad de Cncer, Sub comisin Tumores Digestivos, 2001
Al analizar la mortalidad por grupos de edad (quintiles) y por sexo, se observa que en el grupo de mujeres
menores de 40 aos sta presenta una tasa de 3,5 por cien mil mujeres y en los hombres una tasa de 0,5 por
cien mil hombres para la misma edad. En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa en mujeres aumenta 7 veces y
luego contina duplicndose en cada decenio hasta alcanzar su mximo entre los 70 a 79 aos.
305
El cncer vesicular (CaV), constituye el 2,2% de todas las muertes del pas y el 9,9% de todas las defunciones
por cncer, la carga de enfermedad por esta causa (razn AVPP 2,91 con un nmero de AVPP de 9006,69 en
mujeres de la regin metropolitana)
65

El cncer de vescula presenta importantes variaciones regionales, observndose las mayores tasas en la
V, X y X regin y las ms bajas en las regiones , y X.
66
El cncer de la vescula biliar es el tumor maligno que mayor atencin ha despertado en los ltimos aos. A
pesar de su alta frecuencia y mortalidad en nuestro pas, existen muchos aspectos que no han sido
estudiados. Estudios recientes en el rea de la epidemiologa, ciruga oncolgica, anatoma patolgica y
biologa molecular, han mostrado importantes avances a nivel nacional.
67
Existe la percepcin en el ambiente mdico nacional, que el cncer de la vescula biliar es una enfermedad
neoplsica con una alta mortalidad y muy mal pronstico. nclusive se ha afirmado que la sobrevida de esta
neoplasia rara vez excedera los 24 meses posteriores al diagnstico
68
,
69
y sobrevidas mayores a estos
perodos son considerados como fenmenos excepcionales
70
. La sobrevida global no sobrepasa el 15% a
cinco aos. (Datos chilenos no publicados). Un estudio 4o2lacional reciente realiBado en Francia
demuestra que a pesar de cirugas cada vez ms agresivas en el ltimo tiempo, el pronstico total se
mantiene en cifras de sobrevida a 5 aos muy bajas
71
.
En estadios precoces la sobrevida a 5 aos flucta entre un 85 a 90% sin embargo, lo habitual es que esto
sea un hallazgo anatomopatolgico en pacientes operados por presunta patologa biliar benigna.
Dada la ubicacin anatmica de la vescula biliar y su crecimiento preferentemente locoregional invade
precozmente rganos vecinos siendo los rganos mayoritariamente comprometidos hgado, va biliar, coln y
duodeno. La diseminacin ocurre mayoritariamente en el hgado y/o peritoneo. Segn datos nacionales, de
una serie de 580 pacientes entre 1970 y 1993, al momento del diagnstico 50% de los casos estn
diseminados, 30% tienen uno o ms rganos comprometidos y solo el 20% restante est localizado a la
pared vesicular an cuando una serie de Temuco
72
tiene un porcentaje algo mayor de los localizados en la
pared vesicular probablemente debido a la seleccin y una mayor acuciosidad del estudio histolgico
vesicular.
En pacientes colecistectomizados, segn diferentes estudios chilenos, reportan cifras de cncer vesicular
(biopsias), que vara entre 1 a 3% a ms de 6 %.
Dado su mal pronstico la estrategia ante este cncer debiera ser la prevencin primara de los factores
factibles de modificar y la prevencin secundaria a travs de la colecistectoma en personas jvenes (35 49)
sintomticas.
>ACTORES DE RIES)O DE C0NCER +ESICULAR
Entre los mltiples factores asociados al Ca vesicular aparecen como los ms relevantes el se5o #emenino*
la edad* la raBa ? la Colelitiasis&
Otros factores asociados al cncer vesicular son:
Factores genticos
65
Szot, J. 2003, "Anlisis epidemiolgico de la mortalidad por tumores slidos en la Regin Metropolitana", Rev Md Chile,
vol. 131, no. 6, pp. 641-649.
66
DES, MNSAL, 2002
67
Roa E, vn, De Aretxabala U, Xabier, Roa S, Juan et al. Es el cncer de la vescula biliar una enfermedad de mal
pronstico en Chile?. ,ev& m@d& Chile, nov. 2002, vol.130, no.11, p.1295-1302.
68
Csendes A, Medina E, Rodrguez P, Cardemil G. Sobrevida de pacientes con cncer del pncreas y con cncer de la
vescula y de la va biliar extraheptica. ,ev '@d Chile 1975; 103: 541-4.
69
Nervi F. Cncer de la vescula biliar en Chile. ,ev '@d Chile 2001; 129: 979-81.
70
Vargas R, Larach A. Cncer de la vescula biliar. ,ev '@d Chile 1946; 74: 384-
71
Manfredi S., Benhamiche AM., sambert N., Prost P., Jouve JL., Faivre J. Trends in incidence and management of
gallbladder Carcinoma. Cncer .2000,89;757-762.
72
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en la ltima dcada. Rev. Med Chile, 2002; 130: 723 730.
306
Enfermedades preexistentes o congnitas: Anomalas de la unin pancreticoduodenal
Fiebre Tifoidea
Fibrosis qustica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Lesiones benignas: Adenomas. Adenomiomatosis segmentaria.
Ocupacin: exposicin a qumicos utilizados en la fabricacin de gomas, automviles, otras.
Alimentos: aj rojo y verde, consumo aumentado y cotidiano
Historia reproductiva: Paridad sobre 5 o ms partos y primparas jvenes
Sustancias qumicas ambientales
Factores socioculturales: pobreza, bajo nivel educacional.
El cncer vesicular es una enfermedad de la pobreza
73
.
74
nfluyen, la educacin, la percepcin de enfermedad,
la percepcin de riesgo, accesibilidad a la atencin mdica, manipulacin y alimentacin deficiente, todos en
intima relacin con su incidencia y mortalidad.
El cncer vesicular se presenta habitualmente asociado a enfermedad litisica con diagnostico tardo, con el
peor pronstico de todos los cnceres gastrointestinales y hepatobiliares(Sunil Sheth et al. 2000). La tasa de
sobrevida a cinco aos es inferior al 32% en canceres intramucosos y menos del 10% al primer ao en
estados mayores
75
.
Tasa de colecistectom$a
De los factores enumerados la Colelitiais aparece como el ms relevante dado que, en las series nacionales
se asocia sobre un 90% con el cncer, siendo muy raros los casos sin clculos, posibilitando as, una
estrategia de prevencin a travs de un incremento de las tasas de colecistectomas. Un hecho importante a
considerar es que el aumento sostenido del CaV en nuestro pas ha sido adems de la alta prevalencia de
colelitiasis, la disminucin sostenidad de la tasa de colecistectoma en los ltimos 30 aos.
PRE+ALENCIA DE LA COLELITIASIS
La enfermedad litisica vesicular es un problema de alta prevalencia en la poblacin adulta mundial
76
;
77
,
78
. La
poblacin de mujeres chilenas se encuentra entre las de ms alto riesgo de desarrollar litiasis vesicular con
una prevalencia de alrededor de 50% en mujeres de edad media
79
,
80
Esto contrasta con el 10% a 25% de
prevalencia de colelitiasis estimada para poblaciones de origen anglosajn.
La Colelitiasis es ms frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad. En talia la prevalencia de
colelitiasis en 29.739 pacientes sometidos a ultrasonido fue de 10,5% en mujeres y 6,5% para hombres y
aumentaba a 18,9 y 9,5% con los pacientes colecistectomizados
81
.
En Chile en un estudio realizado en la comuna de La Florida, Miquel
82
encontr una prevalencia de 27,5% de
litisicos en sujetos de 20 aos y ms; con 13,1% para los hombres y 36,7% para las mujeres.
73
Ferreccio C, Chianale J, Gonzlez C, Nervi F. Epidemiologa descriptiva del cncer digestivo en Chile (1982-1991): Una
aproximacin desde la mortalidad. Edit Alfa Beta, Santiago,1995; p. 37.
74
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75
Sunil Sheth, M. D. a., Sanjiv Chopra, M. D., Andrew Bedford, & F.A.C.G.a 2000, "Primary gallbladder cancer: recognition
of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy", American Journal of Gastroenterology, vol. 95, no. 6, p. 1402.
76
National nstitute of Health. Consensus development conference statement on gallstones and laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 390-6.
77
78
Friedman G. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surgery 1993; 165: 399-409
79
Covarrubias C, Valdivieso V, Nervi F. Epidemiology of gallstone disease in Chile. Capocaccia L, Ricci G, Angelico F, eds.
Epidemiology and prevention of gallstone disease. Lancaster, England: MTP 1984; 26-30.
80
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risk area. nt J Cancer 1988; 41: 657-60.
81
Ransohoff D, Gracie WA. Treatment of gallstones. Ann ntern Med 1993; 119: 606-22.
82
307
Roa, en autopsias mdico legales en la X regin en sujetos de 11 aos y ms encontr que un 12,7% de los
hombres y 33,9% de las mujeres presentaban litiasis. Adems de la alta prevalencia sta se habra
incrementado en el tiempo. Segn estudios de Norambuena
83
en el Hospital de Valdivia en 4 quinquenios
estudiados, la colelitiasis se habra incrementado desde un 12,5% entre 1949 -1955 a 38,1% para el
quinquenio 1970 -1976 y en mujeres, habra subido de 35% a 66,2% en similar perodo.
(ISTORIA NATURAL DE LA COLELITIASIS
Es conocido el hecho que en una poblacin portadora de litiasis no todos los pacientes desarrollan sntomas,
clico biliar, o complicaciones de ella, y un porcentaje permanece asintomtico, por lo que es importante
conocer la historia natural para el desarrollo de la estrategia a proponer.
Pre3alencia internacional de colelitiasis
Gracie
84
sigue a 123 portadores de clculos asintomticos; 110 hombres y 13 mujeres, miembros de una
facultad de la Universidad de Michigan (poblacin muy seleccionada) y concluye que la probabilidad de
desarrollar dolor o complicaciones a 15 aos fue de un 18%.
Attili
85
en Roma, sigue a 118 pacientes asintomticos y 33 sintomticos reclutados entre 1981 y 1984 y cierre
en 1992. Un 23,7% de los asintomticos desarroll al menos un episodio de dolor. Un 51,5% de los
sintomticos no experimentaron dolor. Tres de los 118 asintomticos y dos de 33 sintomticos experimentaron
Colecistitis aguda. Un paciente del grupo asintomtico muere por Ca vesicular.
En Chile Covarrubias
86
,
87
sigue a 52 pacientes, sin conocer la situacin previa respecto a sintomatologa,
durante 10 aos, encontrando que un 45 % persiste asintomtico. De 26 pacientes sintomticos solo 11 se
operaron; 7 electivos y 4 de urgencia.
Csendes
88
sigue 69 sintomticos y 13 asintomticos por al menos 9 aos. De estos, 6 permanecen sin
sntomas y 7 se hacen sintomticos, de los cuales solo 2 se operan. De los 69 sintomticos solo se operan 31.
83
84
85
86
87
308
R.M Prez
89
encuentra que el 55% de litisicos sintomticos de La Florida y 25% de la sla Huapi fueron
colecistectomizados despus de 7 aos de seguimiento y el 50% fueron de urgencia.
Se puede concluir que la prevalencia es alta en Chile, que en la evolucin natural de la enfermedad hay
enfermos sintomticos y otros asintomticos, que en los primeros hay un grupo que persiste sin sntomas por
muchos aos y otro grupo se reagudiza y requiere operacin. En el segundo grupo hay un porcentaje que se
hace sintomtico y de estos, un grupo requerir ciruga, es decir no todos los pacientes con colelitiasis en un
grupo determinado de edad tienen que ser necesariamente operados.
Existen evidencias que en muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms breve,
obligando a una operacin ms precoz. Por otro lado, se ha observado que la litiasis de los hombres debuta
con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda, coledocolitiasis).
Por tanto para el diseo de una estrategia preventiva, adems del acceso a la confirmacin de coleliatisis, se
requiere acompaar una detallada historia personal-familiar y educacin para el autocuidado. Un aumento de
la tasa de colecistectoma no solo previene el cncer sino que tambin disminuye las complicaciones
inflamatorias de la enfermedad litisica, colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, entre otros, con el
consiguiente impacto en la morbimortalidad de estas patologas y tambin incidiendo en los gastos que estas
complicaciones producen y su impacto social, familiar, laboral.
(ISTORIA NATURAL DEL C0NCER +ESICULAR
La evolucin natural del cncer es un aspecto importante a considerar al definir la estrategia y que esta
pueda tener el mayor impacto. Roa
90
y Smok
91
han reportado una diferencia de 15 aos entre el promedio de
edad de la displasia y del cncer avanzado, siendo mayor el perodo entre displasia y cncer precoz que
entre este y el avanzado, por lo que un aumento de tasa de colecistectoma debiera considerar este aspecto
al definir en que grupo de edad habra que realizar esta intervencin.
Estudios recientes han encontrado una gradiente litognica en diferentes grupos tnicos en Chile siendo la
poblacin mapuche la de mayor penetracin seguida por la poblacin mestiza y finalmente por los pueblos de
origen polinsico
92
,
93

La incidencia de cncer de vescula en la mujer chilena es de 4 a 7 veces mayor que la observada en
poblaciones anglosajonas
94
,
95
La litiasis est presente en 88% de las mujeres chilenas con cncer de
vescula
96
.
La colecistectoma simple se demostr como el procedimiento curativo para la mayora de los carcinomas
incipientes (mucosos y musculares), con una sobrevida sobre 90% a cinco aos, y la ciruga extendida era
una oportunidad de tratamiento para los tumores con compromiso de la subserosa y ocasionalmente de la
serosa
97
.
88
Csendes A., Csendes P., Burdiles P., Seguimiento a largo plazo de pacientes con colecistolitiasis asintomtica y
sintomtica, no operados. Rev. Med Chile 1996; 124: 1219 1224.
89
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Miquel JF, Nervi F. Historia Natural de la colelitiasis. ncidencia de colecistectoma en un rea urbana y una rural mapuche,
en la ltima dcada.Rev.MedChile, 2002;130:723730.
90
Roa , Araya JC, Wistuba , de Aretxabala X. Cncer de la vescula biliar: consideraciones anatmicas y antomo-
patolgicas. ,ev '@d Chile 1990; 118: 572-9.
91
Smok G, Bentjerodt R, Csendes A. Lesiones polipoideas benignas de la vescula biliar y su relacin con el
adenocarcinoma. ,ev '@d Chile 1992; 120: 31-5.
92
Diehl A. Gallstone disease in Mestizo Hispanics. Gastroenterology 1998; 115: 1012-14
93
Miquel JF, Covarrubias C, Villarroel L, Geltrude M, Greco A, Puglielli L et al. Genetic epidemiology of cholesterol
cholelithiasis among Chilean Hispanics, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology 1998; 115: 937-46
94
Fraumeni FJ, Devesa SS, McLaughlin JK, Stanford JL. Biliary tract cancer. Cancer epidemiology and prevention. 2nd ed.
Oxford University Press, 1996: 794-805
95
Serra , Calvo A, Maturana M, Medina E, Sharp A. Changing trends of gallbladder cancer in Chile, a high risk area. nt J
Cncer 1990; 45: 376-7.
96
Nervi F, Duarte , Gmez G, Rodrguez G, Del Pino G, Ferreiro O et al. Frequency of Gallbladder cancer in Chile, a high
risk area. nt J Cancer 1988; 41: 657-60.
97
. De Aretxabala X, Roa , Araya J, Flores P, Burgos L. Operative findings in early forms of gallbladder carcinoma. " J Surg
1990; 77: 291-3.
309
En trabajos recientes se estn empleando tratamientos complementarios que incluyen radioterapia y
quimioterapia, cuyos resultados an se esperan
98
.
Basado en lo antes expuesto se propone aumentar en Chile la tasa de colecistectoma en el grupo de 35 a 49
aos en ambos sexos, manteniendo la tasa en los grupos no considerados, tanto mayores como menores a la
edad propuesta.
II# OBJETIVOS

A& O%9ETI+OS SANITARIOS
El documento aO27eti3os Sanitarios 4ara Cile* d1cada 2000 Y 20:0b* Ministerio de Salud 4lantea/
Mejorar los logros sanitarios alcanzados.
Enfrentar los nuevos desafos derivados del envejecimiento poblacional y de los cambios de la
sociedad.
O27eti3o de Im4acto
GG
/
Reduccin de la mortalidad estandarizada por cncer de vescula en un 25% (respecto a la tasa de 1999).
/n consecuencia, la reduccin del c=ncer de ves$cula a trav3s del control de la litiasis es uno de los
objetivos y metas sanitarias.
O27eti3os de Desarrollo/
Ecotomografa abdominal en personas sintomticas, particularmente mujeres.
Aumentar la cobertura de colecistectoma en personas con ecotomografa abdominal positiva para
clculos vesiculares y /o de vas biliares.

%& O%9ETI+O CENTRAL PROTOCOLO

%&:&@ DiseRar estrate"ias 3ia2les Cue com4rometan acciones desde la 4re3enci!n asta la 4aliaci!n del
C6ncer +esicular&
B.1.1. Ejecucin de acciones de Salud Pblica sobre el conjunto de la poblacin.
Educacin en el nivel de atencin Primaria, APS.
B.1.2. Aplicar la estrategia de prevencin secundaria costo efectiva para la situacin chilena:
colecistectoma preventiva focalizada.
%&:&: Atenci!n Primaria
:00
Educacin Sanitaria a grupos de la comunidad, sobre Alimentacin saludable y manipulacin adecuada
101
.
Pesquisa en la poblacin consultante sintomtica (con factores de riesgo), focalizando en aquella entre 35 y
49 aos.
De la informacin que disponemos muestra que la alimentacin de la poblacin chilena se caracteriza por un
bajo consumo de verduras, frutas y lcteos y un alto consumo de grasas, azcar, sal y alcohol.
Las encuestas alimentarias realizadas en preescolares, escolares, adultos y adultos mayores demuestran que la
poblacin consume en promedio menos de la mitad de las verduras y frutas que recomienda el Ministerio de
Salud. Este indicador que utiliza 10 variables de acuerdo a las guas y metas nutricionales chilenas, demuestra
que menos del 10% de la poblacin tiene una alimentacin que podra ser considerada saludable. Por el contrario
cerca del 80% de la poblacin necesita cambios importantes en su alimentacin y el 10 a 12% restante cumple
con menos de la mitad de las recomendaciones del Ministerio de Salud.
98
Gallardo J, Rubio B, Fodor M, Orlandi L, Ynez M, Gamargo C, Ahumada M. A phase study of gemcitabine in
gallbladder carcinoma. $nn +ncol 2001; 10: 1403-6.
99
Objetivos Sanitarios para Chile, dcada 2000 2010, Ministerio de Salud
100
Manual "Cuando sospechar y cmo derivar un cncer en el adulto.MNSAL 2004
101
Estrategia Mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud. Organizacin Mundial de la Salud, 2004.
310
Afortunadamente las recomendaciones para la prevencin del cncer son coincidentes con las medidas de
prevencin de otras enfermedades crnicas no transmisibles, no existiendo por lo tanto fundamentacin para
postergar su puesta en marcha. Reconociendo lo difcil que es lograr cambiar hbitos en la poblacin adulta, es
fundamental iniciar su incorporacin desde las primeras etapas de la vida, lo que contribuir en forma ms efectiva
a la prevencin primaria de esta enfermedad.

Con base a estos antecedentes, diversos organismos internacionales han propuesto guas para la prevencin del
cncer. Entre ellas destacan las del >ondo Mundial 4ara la In3esti"aci!n del C6ncer (WCRF) y OPS, que en
1997 y 2003 sugirieron diversas medidas para reducir el riesgo de esta enfermedad. Cada una de estas medidas
tiene una recomendacin al nivel de personas y otra poblacional, que permiten orientar las polticas de salud
pblica.
PROMOCION ? >OMENTO -PRE+ENCION PRIMARIA.
Promover hbitos de vida sana y ambientes saludables en la poblacin.
Fomentar alimentacin variada, equilibrada y moderada.
Manipulacin de los alimentos: Preparacin y preservacin adecuada de los alimentos.
Fomento Actividad fsica.
Prevencin Obesidad.
Prevencin del habito tabquico y consumo de alcohol.
Mejorar informacin sobre magnitud del problema. Capacitacin equipo de salud del nivel primario
en conjunto con Sociedad Chilena de Gastroenterologa.
%&:&2& Pro3isi!n a todos los indi3iduos de 4restaciones 4re3enti3as&
%&:&2 A Dia"n!stico 4recoB. (Prevencin secundaria)
La propuesta de ste protocolo es focalizar en la poblacin de ambos sexos de 35 a 49 aos, sintomticos. En
ellos se har la confirmacin de la enfermedad litisica a travs de la ecotomografa abdominal, solicitada a
nivel de APS, Servicios de urgencia y nivel secundario en general.
311
AL)ORITMO DE SOSPEC(A DIA)N'STICA COLELITIASIS
Sospecha por sintomatologa, factores de riesgo y examen clnico
Ecotomografa abdominal (+) Ecotomografa abdominal (-)
Priorizada en
grupo de riesgo

Regreso a

nivel
de origen
NVEL DE ATENCN PRMARA, SECUNDARA Y SERVCOS DE URGENCA
nterconsulta a Cirujano Nivel Secundario
Exmenes pre - operatorios
Solicitud estandarizada
Solicitud de ecotomografa
abdominal
Resultado de ecotomografa abdominal
%&:&2 % A4licar el m1todo de dia"n!stico e#ecti3o&
Puede efectuarse en nivel primario, cautelando la calidad de la ecotomografa, para lo que se debe
estandarizar el equipamiento, tcnica del examen, informe y registro de imgenes.
ECui4amiento
:02
/
Los equipos deben ser ecotomgrafos provistos de transductores convexos o
sectoriales de abdomen, de frecuencias entre 3 y 5 MHz y que adems acepten
transductores de al menos 10 MHz, lo que permite asegurar la resolucin y calidad
de la imagen.
T1cnica/
Es recomendable que los pacientes se presenten en ayuno de 6 horas. El examen se
efectuar en decbito dorsal en inspiracin profunda evaluando toda la pared
vesicular. Si eso no es posible puede visualizarse por va intercostal en espiracin y
debe complementarse en decbito lateral izquierdo, especialmente si la vescula
aparece sin clculo en decbito dorsal, lo que permite mejor evaluacin del lumen y
desplazamiento o no de clculos.
Si la vescula est contrada, citar nuevamente al paciente con ayuno de 8 a 12
horas. Es indispensable que el operador vea en forma adecuada el fondo vesicular y
bacinete.
In#orme/
Si bien es cierto que en esta etapa, lo importante es la presencia o ausencia de
clculos, hay detalles importantes de consignar tanto para la sospecha de cncer o
complicaciones de la litiasis:
C6lculos/
Cantidad y tamao. Pequeos, riesgo de coledocolitiasis. Grandes riesgo de cncer.
Longitud de la vescula. Ries"o de c6ncer.
Caractersticas de la pared: fina o con engrosamiento local o difuso, dimetro.
Ries"o de c6ncer o com4licaci!n a"uda&
Lumen; visualizacin o no del lumen y presencia de imgenes endoluminales.
Lesiones elevadas o poliposas, nmero y su dimetro.
Dimetro mayor a 10 mm el ries"o de c6ncer es ma?or.
Dimetro de va biliar extraheptica en mm: VBEH dilatada, en vescula con o sin
clculos sospecha de coledocolitiasis o tumor Periampular. Debe ser vista en forma
longitudinal idealmente hasta la porcin intrapancretica y desembocadura.
($"ado ; caractersticas anatmica, descripcin de lesiones focales, nmero y
tamao, alteraciones del hgado adyacente en caso de sospecha de lesin vesicular.
Re"istro de Im6"enes : las imgenes diagnsticas se deben imprimir en papel,
pelcula o archivo electrnico
Conclusi!n : al final del examen es importante que se exprese la impresin
Ecogrfica.
102
Recomendacin de Sociedad Chilena de Radiologa.
312
Solicitar Ecotomografa abdominal en el formulario diseado para tal efecto (ANEXO
1).
La ecotomo"ra#$a de2e e7ecutarse en 4laBo no ma?or a ;J d$as de su solicitud*
coincidente con el e4isodio de dolor c!lico&
Si el resultado es -T. 4ara colelitiasis*
Derivacin al nivel Secundario con interconsulta, sealando:
1.- Prioridad para Colecistectoma
2.- Hallazgo clnico y factores de riesgo.
3.- Ecotomografa, imgenes y resultados.
4.- dentificacin del mdico derivador y nmero telefnico.
%&:&2 C Tratamiento adecuado ? o4ortuno/
Atenci!n 4or Ciru7ano en aquellos del grupo de riesgo con ecotomografa abdominal positiva para
colelitiasis.
Exmenes Preoperatorios convencionales:
Hemograma.
Grupo sanguneo y Rh
Glicemia.
Nitrgeno Ureico.
Protrombina
Fosfatasas Alcalinas
Bilirrubina total y conjugada
Transaminasas oxaloactica y pirbica
Orina Completa
Electrocardiograma
Rx Trax
Todas las personas recibirn tratamiento para el dolor, si as fuese
necesario.
Tratamiento Quirrgico:
- Colecistectoma Laparoscpica.
- Colecistectoma clsica
Debe considerar los aspectos bsicos, cualquiera sea la tcnica quirrgica empleada:
- Da Cama
- Antibioterapia, segn corresponda
- Analgesia post operatoria
- Estudio histopatolgico.
Tratamiento de los cnceres detectados la mayora de los cuales debieran ser inaparentes.
%&:&2 D Con#irmaci!n dia"n!stica por informe de la Unidad de anatoma patolgica.
%&:&2 D& : Con#irmaci!n dia"n!stica Ca+ por informe de la Unidad de anatoma patolgica.
%&:&2 E Alta 8uirDr"ica
Todo colecistectomizado:
Control clnico programado para post operatorio (15 das)

%&:&2 C TRATAMIENTO 8UIRIR)ICO
(Nivel terciario de Atencin)
La modalidad del tratamiento quirrgico va a depender por una parte de la evaluacin clnica y ecogrfica del
paciente y las condiciones de equipamiento y experticia del equipo humano, cirujanos; sin embargo se
considera relevante desarrollar la va laparoscpica como la modalidad ms importante en el tratamiento
quirrgico, fomentando la modalidad ambulatoria.
313
Criterios de seleccin para la va laparoscpica
103
1. Menor de 60 aos
2. Asa y compensado
3. Ecografa (<3 meses): colelitiasis y/o plipos, sin dilatacin de va biliar.
4. Pruebas de funcin heptica normales.
5. Apoyo familiar compatible con el alta precoz
6. Telfono disponible.
7. Residencia en radio urbano cercano al hospital.
8. ndice de masa corporal < 35.
Criterios de egreso para va laparoscpica
64
1. Haber completado un perodo de observacin mnimo de 12 horas.
2. Capacidad de deambulacin autnoma.
3. Ausencia de nuseas y vmitos en las ltimas 3 horas.
4. Presencia de diursis espontnea.
5. Signos vitales estables durante todo el perodo de observacin.
6. Dolor tratable con analgsicos orales.
7. Acompaante disponible para movilizarlo a su vehculo de transporte.
En pacientes con sospecha preoperatoria o intraoperatoria de CaV debe cambiarse la tcnica a ciruga abierta
por el riesgo de diseminacin.
Si existe la sospecha de Coledocolitiasis (su asociacin va de un 10 a 20 %) por antecedentes clnicos,
ictericia o coluria y en algunos de los episodios de dolor con aumento del dimetro de la va biliar en la
ecotomografa, Fosfatasas Alcalinas elevadas o dimetro del cstico aumentado, las alternativas son varias,
dependiendo del tamao de los clculos, de la capacitacin de los cirujanos y disponibilidades tecnolgicas,
idealmente la colangiografa transcstica en los casos necesarios:
Colecistectoma y Coledocostoma clsica.
Colecistectoma + Coledocostoma laparoscpica
Colangiografa endoscpica seguida de Colecistectoma Laparoscpica
Colecistectoma Laparoscpica + Colangiografa transcstica:
-extraccin transcstica
-extraccin endoscpica posterior
-coledocotoma laparoscpica.
-colecistectoma Laparoscpica + Coledocoscopa
TRATAMIENTO 8UIRIR)ICO DE PACIENTES CON (ALLAL)O DE CANCER
Todos los encontrados positivos en %&:&2 D& : Confirmacin diagnstica CaV por informe de la Unidad de
anatoma patolgica. CaV
(Nivel terciario de Atencin)

Pre operatorio:
Exmenes de laboratorio bsicos
Electrocardiograma
E56menes indis4ensa2les
- Ecotomografa Abdominal
- Hemograma
- Perfil bioqumico
- Perfil Heptico
- Rx Trax.
- Evaluacin cardiolgica, Electrocardiograma.
Colangiografa endoscpica retrgrada en pacientes con ictericia y sin evidencias de metstasis hepticas.
103
Colecistectomia Laparoscpica ambulatoria. Una experiencia factible en un hospital pblico chileno. Juan Carlos Patillo,
Servicio Ciruga y Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria, Hospital Dr. Stero del Ro.
314
Toda persona con confirmacin de cncer vesicular, ser incluida en registro de tumores (ANEXO 2)
ESTADI>ICACION DEL CANCER DE +ESICULA - A99C* 2002.
(microscpico)
:&@Ti4o istol!"ico/ -A9CC*2002.
a.-Adenocarcinoma papilar
tubular
tipo intestinal
mucinoso
clulas claras
clulas en anillo de sello
adenoescamoso
indiferenciado
b.-Epidermoide
c.-Clulas pequeas
d.-Otros
2&@)rado de di#erenciaci!n/ -A9CC*2002.
Gx = no puede ser establecido
G1 = bien diferenciado (> 95%)
G2 = moderadamente diferenciado (50-95%)
G3 = poco diferenciado (5-49%)
G4 = indiferenciado (< 5%)
A&@ Ni3el de in#iltraci!n
CS =
Carcinoma in Situ (CS)
MU = Mucoso
MP = Muscular
SS = Subseroso
SE = Seroso
;&@ Presencia de Permeaciones/
Venosas
Perineurales
Linfticas
5.- Com4romiso )an"lionar/
NDmero ? denominaci!n de "an"lios com4rometidos& Presencia de micromet6stasis&
Permeaciones 3enosas en te7ido e46tico 3ecino ? 4erineurales en te7ido #i2roadi4oso de 3$a 2iliar
TRATAMIENTO 8UIRUR)ICO CANCER DE +ESICULA
La ciruga va a depender del nivel de la infiltracin:
Compromiso de mucosa (T1a): Colecistectoma (con bordes especialmente el cstico negativo)
Compromiso muscular (T1b): 1) Colecistectoma + Vaciamiento Ganglionar
2) Colecistectoma sin VG.
315
Compromiso de subserosa (T2):
Colecistectoma ampliada + Vaciamiento Ganglionar.
Compromiso de serosa sin rganos vecinos (T2):
Colecistectoma ampliada + Vaciamiento Ganglionar, con o sin reseccin de va biliar extraheptica.
SEGUIIENTO<
Alta 8uirDr"ica
A. Todo colecistectomizado:
Control clnico programado con cirujano para post operatorio (15 das)
F.Personas con CaV operado:
Se"uimiento/ al menos 4or J aRos de los Ca+* cualCuiera sea su estad$o&
Seguimiento anual (1 al 5 ao)
Control cl$nico* Ciru7ano : al aRo
Per#il e46tico com4leto/
Fosfatasas Alcalinas
Bilirrubina total y conjugada
Transaminasas oxaloactica y
pirbica
: al aRo
Ecotomo"ra#$a a2dominal : al aRo
%&:&2 > Todos los cnceres de vescula confirmados, debern ingresar al Sistema de Re"istro (Anexo 2)
RE)ISTRO (ANEXO 2)
Todo paciente con cncer confirmado ingresar al registro que conforma la base de datos nacional.
O%9ETI+O
De desarrollo "radual
Establecer un sistema de registro a travs de una base de datos estandarizada, que permita analizar los
resultados del protocolo nacional de Cncer de vescula.
Realizar seguimiento y estudio de sobrevida de cada uno de los pacientes tratados en cada uno de los
centros acreditados de cncer del adulto, PANDA.
Evaluar el protocolo, proponiendo las modificaciones pertinentes.
Efectuar auditorias clnicas de los pacientes tratados y "curados, en cuidados paliativos, y los fallecidos.
METODOLO)IA
Los datos biodemogrficos de los pacientes nuevos, son ingresados a la hoja de registro, en el primer
control.
Muy importantes RUT y Telfono.
Los pacientes en control se evalan peridicamente y se registra su condicin actual.
316
E+ALUACION
Evaluacin anual a travs de los siguientes indicadores, tomando como ndice, la mortalidad 1999, anual
histrica del rea donde se realiza el proyecto:
Nmero de ecografas abdominal realizadas en nivel primario vs realizadas en nivel secundario.
Nmero de ecografas abdominal por edad y sexo vs colelitiasis y colecistectomas.
Relacin de Nmero total de pacientes, tanto del registro local, como del registro de anatoma
patolgica
Nmero de pacientes pesquisados y derivados vs tratados en nivel secundario de atencin
Nmero de pacientes atendidos en el Servicio de Ciruga /Nmero de pacientes referidos desde nivel
primario al nivel secundario.
Nmero de pacientes operados segn va laparoscpica o colecistectoma clsica/ Nmero de
pacientes atendidos en el Servicio de Ciruga.
Porcentaje de colecistectomizados con relacin al total de pacientes del grupo focal por Servicio de
Salud esperados/ con ecografa abdominal positiva.
Porcentaje de CaV con relacin al total de resecados del grupo focal por Servicio de Salud.
Porcentaje de Mortalidad y Morbilidad operatoria.
Curva de sobrevida
-uscadores
1' MEDLNE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed).
2) The Cochrane Library:
Nombre Oficial: Cochrane Library: http://cochrane.bireme.br/.
3) LLACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.
http://bases.bireme.br/cgi-bin
1) Bandolera. www.infodoctor.org/bandolera )
2. NATIONAL )UIDELINE CLEARIN)(OUSE ___&"uideline&"o3&
317
ANE&O 1
SOLICITUD DE ECO)RA>IA A%DOMINAL PARA PACIENTES
CON SOSPEC(A DE PATOLO)IA %ILIAR
NOMBRE:
CONSULTORO DE DERVACON:
EDAD: RUT: FECHA:
FONO: DRECCON:
ANTECEDENTES MORBDOS MEDCO Y QURURGCOS:
ANTECEDENTES GNECOOBSTETRCOS:
N` EMBARAZOS N` PARTOS ANTCONCEPTVO ORAL S NO DURACON
SINTOMAS/
DOLOR A%DOMINAL/ EDAD AL NCO DE SNTOMAS: FECHA NCO ULTMO EPSODO
NCO: POST PRANDAL NMEDATO
POST PRANDAL TARDO
LOCALZACON: EPGASTRO HPOCONDRO AMBOS
TPO: COLCO NTERMTENTE PERMANENTE
IRRADIACION
ALI+IO CON
A)RA+A CON
ICTERICIA S NO COLURA S NO
PRURITO S NO
+OMITOS ALMENTAROS BLOSOS RETENCON
ALTERACION TRANSITO
INTESTINAL
NORMAL CONSTPACON DARREA
TEMPO EVOLUCON
METEORISMO S NO TEMPO EVOLUCON
RE)UR)ITACION DARA OCASONAL TEMPO EVOLUCON
PIROSIS DARA OCASONAL TEMPO EVOLUCON
%A9A DE
PESO S NO Kg. EN CUANTO TEMPO BAJA DE PESO:
ECOTOMO)RA>IAS ANTERIORES/
S NO
FECHA
RESULTADO
DE+OL+ER (O9A DE RE>ERENCIA CON RESULTADO DE ECO)RA>IA
318
ANE&O 2
RE)ISTRO CANCER DE +ES=CULA
AP AM NOM
EDAD PESO TALLA RUT
DIREC
TEL : TEL 2 >IC(A
Historia biliar _____ meses Antec familiar CA vesicular si - no
Dolor ___ Fiebre ___ ctericia ___ Masa abdominal ___ Baja de peso ___ Asintomtico ___
Otros Sntomas __________________________________________________________________
Bili Total _____ mg % Bili Directa _____mg% F Alc _____U Hto _____% Albumina _____gr/dl
319
ECOHTAC (Fecha: ________)
+es$cula Alitisica ____ Litisica ___ Aguda ___ Plipo ___ Tumor visible ___
Paredes engrosadas si - no Aerobilia ___ Lumen si - no
+$a %iliar Extraheptica _____mm ntraheptica dilatada si - no
($"ado Tamao masa vesicular _____cms Metstasis hepticas si - no
Segmentos comprometidos 1 2 3 4 5 6 7 8
Adeno4at$as si - no Ascitis si - no
CIRU)=A O4erado si @ no
Primera o4eraci!n Cirujano Dr: ______________________________
(fecha: ________) Biopsia: hgado ___ / peritoneo ___ / ganglio ___ Colecistectoma ____
Cua heptica ___ Diseccin ganglionar Reseccin de VB ___
Sonda T ___ Coledocolitiasis si - no
Comentario ______________________________________________________________________
Se"unda o4eraci!n si - no Cirujano Dr. _______________________________
(fecha: ________) Biopsia: hgado ___ / peritoneo ___ / ganglio ___ Colecistectoma ____
Cua heptica ___ Diseccin ganglionar Reseccin de VB ___
Sonda T ___ Coledocolitisis si - no
Citologa peritoneal si - no Reseccin de colon ___ / duodeno ___
Comentario _____________________________________________________________________
CURATI+A ___ PALIATI+A ___
COMPLICACI'N HOP ___ ATELEC ___ NEU ___ TVP ___ TEP ___ TU ___
FLT biliar ___ ABS SUBFREN ___ SEPSS ___ LEO ___ SN COMPLCACONES ___
OTRA ________________________________________________________________
D$as 4ost o4 \\\\\\ Muerte ____
SE)UIMIENTO
MESES K+SEE K+R KMOC KMCA LU)AR >ALLA E<S PALIACION TOTAL
2
; ECO
F
P ECO
:0
:2 ECO
:J
:P ECO
2:
2; ECO
2P
A2
AF ECO
;2
;P ECO
J;
F0 ECO
72 ECO
P;
GF
:0P
:20
3S1)21.1C$%+ %E 0$S S1)0$S
VSEE = vivo sin evidencia de enfermedad MOC = muerto por otra causa
VR = vivo recurrente MCA = muerto por cncer
PALACON:
+aloraci!n A +aloraci!n 2 +aloraci!n:
Sin dolor Dolor tratable Dolor intratable
Autovalente Requiere ayuda Postrado
Come bien Come poco No come
Sin ascitis Ascitis leve Con ascitis
Sin ictericia ctericia leve Con ictericia
COMENTARO:
320
ANAT PATOL')ICA -NX :/ \\\\\\\\\\\\\\\\\\. -NX 2/ \\\\\\\\\\\\\\\\\\.
Ti4o istol!"icoPapilar ___ Tubular ___ Mucinoso ___ Adenoescamoso ___ Escamoso ___
En anillo de sello ___ ndiferenciado ___ Otro _________________________
)rado istol!"ico Bien ___ Moderadamente ___ Mal ___ No evaluable ___
U2icaci!n Fondo ___ Cuerpo ___ Bacinete ___
Penetraci!n -T. mucoso ___ muscular ___ subseroso ___ seroso ___ tejido del lecho ___
Permeacin neural ___ Permeacin vascular ___ Displasia asociada si - no

Escleroatrofica ___
)an"lios -N. cistico ___ / ___ Pericoledociano ___ / ___ Periportales ___ / ___
Art. Heptica ___ / ___ Coledocoduodenal ___ / ___ Tronco celiaco ___ / ___
ntercavo-artico ___ / ___ TOTAL (+) ____ TOTAL EXAMNADOS ____
Met6stasis -M. Hgado ___ Peritoneo ___
rgano vecino _____________________________________________________________________
ANE&O 3
PROTOCOLO DE PROCESAMIENTO DE +ES=CULA %ILIAR
CANCER DE LA +ES=CULA %ILIAR
Dr. Juan Jos Aguirre, Hospital del Salvador.
Dr. Ral Ares, Hospital Padre Hurtado.
Dra. Alicia Benavides, Hospital Flix Bulnes.
Dra. Wanda Fernndez, Hospital San Borja Arriarn.
Dr. Esteban Moreno, Hospital Barros Luco.
Dra. Elsa Olave, Hospital San Jos.
Dra. Cecilia Scheihing, Hospital de Quillota.
Esta propuesta se basa en el documento "Proposicin de Procesamiento, Clasificacin y Etapificaci n Del
Cncer de la Vescula Biliar, realizado por el Dr. vn Roa para el Minsal.
Debido a la alta frecuencia de cncer de vescula biliar en nuestro pas es indispensable contar con protocolo
de procesamiento para la vescula biliar.
La mayora de los cnceres vesiculares son un hallazgo en el acto quirrgico o en el estudio histolgico
posterior de la vescula, que ha sido extirpada por litiasis o inflamacin crnica o aguda.
Menos del 15% de los tumores son diagnosticados en el perodo preoperatorio.
SOLICITUD DE BIOPSIA
La solicitud de biopsia debe incluir:
Nombre del cirujano: con el objeto de informar dirigidamente en caso de CV
A.- dentificacin del paciente:
Nombre. ficha
R.U.T.
Edad.
B.-Antecedentes clnicos (especificar la presencia de plipos).
Las piezas quirrgicas correspondientes a vescula biliar deben ser idealmente enviadas cerradas al servicio
de Anatoma Patolgica, en formalina tamponada, al 10% en una proporcin adecuada.
En el estudio de la vescula biliar es indispensable el examen macroscpico para definir la existencia o no de
lesiones sospechosas de neoplasia.
Debe incluir:
dentificacin de caras (heptica, serosa).
Apertura por el borde seroso desde el conducto cstico hasta el fondo.
dentificacin del borde cstico.
dentificacin de ganglio cstico (en ocasiones es subseroso).
Determinacin del nmero de clculos, su aspecto macroscpico y tamao.
Descripcin macroscpica habitual.
1.- Piezas de vescula biliar, aparentemente sin lesiones neoplsicas
De2e acerse un muestreo con un m$nimo de tres cortes* Cue inclu?an #ondo* cuer4o ? cuello
3esicular&
Un corte del 2orde distal del c$stico ? una muestra de "an"lio c$stico -si e5iste.&
Recordar Cue a 3eces este "an"lio es su2seroso&
Descripcin macroscpica habitual.
El informe histolgico final debera entregarse en un plazo no mayor a 15 das.
2.- Pieza de vescula biliar con sospecha macroscpica de cncer:
Dependiendo del tamao del tumor, debe incluirse completo, en a lo menos cinco cortes, para precisar la
profundidad de la infiltracin tumoral.
321
La descripcin del tumor debe consignar tamao, localizacin, forma, extensin, nmero de lesiones,
compromiso de la serosa, etc.
3.- Estudio de vescula biliar macroscpicamente sin tumor, que al estudio histolgico presenta zonas de
"Displasia.
Continuar estudio con muestreo al azar de por lo menos diez muestras.
4.- Estudio de vescula biliar, sin tumor macroscpico, que en el estudio preliminar presenta carcinoma in situ.
Debe procederse al mapeo total de la pieza.
J&@ Estudio de 3es$cula 2iliar con #ormaciones 4oli4oideas&
Bebe realizarse estudio de rutina ms estudio de cada uno de los plipos.
IN!ORE HISTOLOGICO HABITUAL
El informe histolgico de lesiones tumorales debe consignar:
1.- Tipo histolgico:
A) Adenocarcinoma: Papilar.
Tubular.
Tipo intestinal.
Mucinoso.
Clulas claras.
Clulas en anillo de sello.
Adenoescamoso indiferenciado.
B) Epidermoide.
C) Clulas pequeas.
D) Otros.
2.- Grado de diferenciacin
Gx No puede ser establecido.
G1: Bien diferenciado (mayor de 95%).
G2: Moderadamente diferenciado (50 a 95%)
G3: Poco diferenciado (5 a 49%)
G4: ndiferenciado (menos del 5%)
3.- Nivel de infiltracin.
Carcinoma n Situ.
Mucosa.
Muscular.
Subseroso.
Seroso.
4.- Debe consignar:
Compromiso linftico.
Sanguneo.
nfiltracin perineural.
Existencia de ganglio cstico con o sin metstasis.
nfiltracin heptica si la hay.
Presencia de otras lesiones.
PROCESAIENTO DE RESECCIONES HEPCTICAS
Propone el estudio del lecho y de mrgenes en aproximadamente 10 muestras.
Estudio de linfonodos: nmero de cortes en sospechosos y sin sospecha. Siempre entregar informe de
linfonodos por separado y de acuerdo a su ubicacin.
322
BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS DE VES$CULA BILIAR
En general no est indicada.
Slo deben realizarse cuando implican un cambio de la conducta quirrgica, especialmente en caso de
sospechosa de metstasis.
BIBLIOGRA!IA
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1991; 119; 78-82
323
AUTORES
Cirujano Gastroenterlogo
CRS La Florida
Coordinador SubComisin Tumores Digestivos
MNSAL
Encargada Cncer del Adulto
Unidad de Cncer
Div. Prevencin y Control de Enfermedades
MNSAL
Jefe Ciruga Digestiva Alta
Dr. Cristian Trujillo Lamas
Jefe Equipo Ciruga Digestivo
y Partes Blandas
Soc. Chilena Cancerologa
Servicio de Ciruga
Dra. Carolina Whittle
Radilogo
Hosp. San Juan de Dios y Cl. Alemana
Soc. Chilena Radiologa
Dr. Ren Estay
Gastroenterlogo
Dr. Fernando Maluenda
Cirujano Digestivo
H. Clnico U. de Chile, J. J. Aguirre
Soc. Cirujanos de Chile
Dr. vn Roa E.
Antomo Patlogo
Jefe Unidad
Hospital de Temuco
Servicio de Salud Araucana Sur
Dr. Patricio Burdiles
Cirujano Digestivo
H. Clnico U. de Chile, J. J. Aguirre
Soc. Cirujanos de Chile
Onclogo Radioterapeuta
Unidad de Oncologa
H. Barros Luco T. y Cl. Radionuclear SA.
Dra. Mara Capetillo F.
Jefe Anatoma Patolgica
Hosp. del Salvador
Sociedad Chilena Anatoma Patolgica
Dr. Plcido Flores Ortiz
Jefe Equipo Ciruga Digestiva
Hospital de Temuco
Dr. Ricardo Cerda Segali
D
Ciruga Digestiva
Dr. Eduardo Yez
Onclogo Mdico
H. de Temuco
Dr. Eduardo talha
Director Dpto. Nutricin
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Cirujano Onclogo
Encargado Programa Cncer
Servicio de Salud Maule
Claudia Aguayo
Enf. encargada Registro tumores malignos
Hospital Stero del Ro,
Pontificia U. Catlica de Chile
Sra. Soledad Bunger
Dpto. Atencin Primaria
Encargada Programa Especialidades
MNSAL
Dra. Sandra Madrid
Encargada Unidad Modelo de Atencin. DAP
MNSAL
Dr. Juan Carlos Roa S.
Antomo Patlogo
Lab. Biologa Molecular
Hosp. Regional de Temuco
Dra. Marisol Ahumada
Anestesista
Subscoordinadora Programa Alivio del dolor por
Cncer y Cuidados Paliaitivos, nstituto Nacional
del Cncer, SS. Metrop Norte
Dr. Xavier De Aretxabala
Cirujano Digestivo
Hospital de Temuco
Dr. Rodrigo Meza
Radiologo
Jefe Gabinete Sr. Ministro de Salud
324
Soc. Chile de Gastroenterologa
Ministerio de Salud
POTOCOLO DE TRATAIENTO
OSTEOSARCOA 2007
Dra& %erta Cerda
Jefe de Protocolo
+nclogo '@dico
Dr& Orlando ]e3ar
?raumatlogo
Jefe E>uipo ?umores seos
1nstituto ?raumatolgico
I# ANTECEDENTES
l osteosarcoma (O.S.) es un tumor que se origina del sistema esqueltico, tiene una baja incidencia
ya que representa slo el 0,2 % de todos los canceres. El O.S. es uno de los dos tumores seos ms
comunes y tiene su mxima prevalencia en la niez y la adolescencia. E
Relacin hombre:mujer = 2:1 a 3:2. Se disemina por va hematogena y las localizaciones ms frecuentes
son pulmn y hueso. Hasta hace 2 dcadas, el tratamiento de la enfermedad era la amputacin de la lesin, y
el pronstico casi siempre letal.
Debido al avance en las 2 ltimas dcadas, en todos los frentes de la estrategia multidisciplinaria del
tratamiento, se han producido cambios en la sobrevida de estos pacientes. El avance ms importante ha
sido determinar y tabular la necrosis tumoral en la pieza operatoria, despus de la quimioterapia
neoadyuvante, la cual se correlaciona con la sobrevida. Tambin, han mejorado el enfrentamiento clnico, la
evaluacin radiogrfica con tcnicas de mayor precisin, las tcnicas quirrgicas y las combinaciones de
quimioterapia.
La racionalidad de la quimioterapia adyuvante en O.S., se deriva de la evidencia experimental que la
enfermedad microscpica puede ser erradicada si el tratamiento es instituido cuando el volumen tumoral de
la enfermedad metastsica es suficientemente bajo.
Las drogas que han demostrado ser tiles en O.S. son: Adriamicina, Cisplatino, altas dosis de Metotrexato y
ms recientemente fosfamida. La racionalidad de la neoadyuvancia se basa en establecer en vivo la
respuesta a quimioterapia, tratar las micrometstasis precozmente, reducir la posibilidad de clones
resistentes y la posibilidad de intentar ciruga conservadora y poder contar con una respuesta histolgica de
la accin de la quimioterapia sobre el tumor.
Desde el ao 1990 el equipo de tumores del nstituto Traumatolgico, ha trabajado en estrecha coordinacin
con el equipo de oncologa mdica del nstituto Nacional del Cncer, desarrollando con base a las evidencias
y al seguimiento estrecho de cada caso; el protocolo de tratamiento con quimioterapia de induccin, en
pacientes con confirmacin histolgica e inmunohistoqumica de O.S, sin metstasis. Seguido de ciruga
conservadora en la medida de lo posible y finalmente quimioterapia adyuvante. Esta experiencia de 14 aos,
es la ms amplia del pas y ha demostrado resultados de eficacia similares a los centros internacionales.
II# CRITERIO DE SOSPECHA ? CON!IRACI'N DIAGN'STICA
SOSPEC(A
Persona menor de 60 aos, (lo ms frecuente es entre 15 y 25 aos de edad) con antecedentes de dolor
seo: asociado a aumento de volumen, derivar a traumatlogo. Si ante examen clnico funda la sospecha,
solicitar Rx simple de la zona afectada.
Si en Radiografa aparece lesin sea de aspecto agresivo ( lesin permeativa con compromiso cortical,
reaccin peristica y / o masa de partes blandas).
Derivar a nstituto Traumatolgico de Santiago a Dr. Orlando Wevar (2) 574 6178
325
Con orden de atencin amplia otorgada por el Director del Hospital de origen.
CONFRMACN DAGNSTCA
En nstituto Traumatolgico de Santiago, se completa el estudio con:
1. Cintigrama seo.
2. TAC local y de trax y exmenes de laboratorio (hemograma, VHS, LDH, fosfatasas alcalinas y
creatinina)
3. Biopsia sea por puncin con inmunohistoqumica.
4. Si se confirma el Diagnstico histolgico se deriva a comit de Miscelneos del nt. Nac. del Cncer.
III# CRITERIOS DE INCLUSION
1. Diagnstico de O.S. por medio de biopsia
2. Estados -a -b y de Enneking
104
con mximo de tres ndulos pulmonares totales en ambos campos.
3. Sin tratamiento previo (ciruga, rt ni qt)
4. Edad 14 60 aos (14 16 18 aos)
5. ECOG : 0 2
6. Consentimiento informado firmado
7. Funcin heptica normal
a. nsuficiencia heptica (bilirrubina >2mg/dl).
8. Sin contraindicacin cardiovascular
a. Cardiopata que contraindique el uso de doxorrubicina.
9. Funcin renal normal
(cl de creatinina >60l)
10. Reserva medular normal
11. Ecocardiograma con FE >55
IV# CRITERIOS DE E&CLUSION
1. Tratamiento previo con ciruga, radioterapia o quimioterapia
2. nsuficiencia heptica, o cardiaca
3. Enfermedad metastsica, heptica, sea y cerebral.
104
Clasificacin de sarcomas seos
326
>LU9O)RAMA DE DERI+ACI'N
ETAPI!ICACI'N
Previa a su derivacin todas las personas con biopsia confirmada para osteosarcoma debern
realizar:
TAC de trax
TAC de cerebro, si se sospecha por sintomatologa o signos neurolgicos.
Resonancia nuclear magntica del Tu. Primario, slo si tiene indicacin de ciruga
conservadora (se solicitar en TMT de Santiago)
Cintigrama seo
Hemograma, VHS
Funcin Renal
Perfil Bioqumico
Funcin cardiaca slo en mayores de 65 aos o patologa cardiovascular concomitante
(ventriculografa isotpica o bien ecodoppler cardaco)
327
SOSPECHA POR SNTOMATOLOGA,
FACTORES DE RESGO Y EXAMEN CLNCO
RADOGRAFA -@.
NVEL DE ATENCN PRMARA, SECUNDARA Y SERVCOS DE URGENCA
NTERCONSULTA TRASLADO
A NSTTUTO TRAUMATOLGCO DE SANTAGO
(2) 574 6178
DERVAR A TRAUMATOLOGO
Solicitud de Radiografa simple de la zona
REGRESA A NVEL
DE ATENCN DE
ORGEN
RADOGRAFA (+)
SOLCTUD DE EVALUACN
CON ANAMNSS Y RESULTADOS
DE MAGEN
cancer@minsal.cl
BOPSA OSEA POR PUNCON
NMUNOHSTOQUMCA
(2) 574 6178
BOPSA -@. BOPSA -T.
COMT ONCOLGCO MSELANEOS
NSTTUTO NACONAL DEL CNCER
(2) 574 6178
NSTTUTO NACONAL DEL CNCER
TRATAMENTO CON QUMOTERAPA
(2) 574 6178
EVALUACN
-T.
V# TRATAIENTO
El 100 % de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento.
Todos los pacientes requerirn de catter venoso central con o sin bolsillo subcutneo. Mientras el paciente
est hospitalizado, se efectuar curacin diaria.
Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo ser hospitalizado en sala de aislamiento.
El 50% de los pacientes, post quimioterapia puede presentar neutropenia febril de alto riesgo.
Todos los 4acientes iniciar6n la rea2ilitaci!n corres4ondiente una 3eB #inaliBado en tratamiento
com4leto&
8UIMIOTERAPIA
A.- QUMOTERAPA NEOADYUVANTE
Ciclo #raccionado cada 2: d$as* 4re3io a cada administraci!n emo"rama ? creatinina
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
8 mg da ms 1
amp de
betametasona 4
mg
1,2,3,
21,22,23,
42,43,44
S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo a Qt.
0'
Antiemtico oral
1 CMP 10 mg
cada 12 horas
tableta cada
12 horas
2,3,4,5,6 ----
Oral, cada 12 horas,
post cisplatino
2
/da
1,2,3,
21,22,23,
42,43,44
SF
SG5%
500ml
V , infusin continua
vesicante
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 2 y 43
S
Fisiolgico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
conexin Y,
3 fosfamida ** 3333 mg/m
2
/da 21,22,23
SF SG
5%
1000 ml
EV, 120 min.
4 Mesna (V)
2666
mg/m
2
/da(V)
(dividido en 3
dosis)
21,22,23
SG5%
100 ml
cada dosis
EV, en 60 min,
junto con fosfamida
fosfamida.
fosfamida.
5
Bloqueador H2
de la Histamina
300 mg 1 al 5 @@@@@@ VO

aproximadamente 100 cc/hora.
- Cada litro debe contener 2 grs de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio 25%
- Al finalizar la quimioterapia, 500 ml de suero fisiolgico.
328
- Alimentacin cocida, sin fibras.
Durante el tratamiento se efectuara control clnico con hemograma completo y creatininemia los das 1, 21,
30, 42 y 55.
Posterior a la administracin de fosfamida, al 5 da, (correspondiente al da 28) y hasta el da 32, se
administrar 1 ampolla de factor estimulante de colonias 300 mcg va subcutnea profundo, diariamente.
%&@ CIRU)=A
Se efecta con un mnimo de 3 semanas a 4 semanas una vez finalizada la quimioterapia neoad?u3ante,
en el Instituto Traumatol!"ico de Santia"o.
El 4aciente reCuiere de cat1ter 3enoso transitorio 4re3io a ciru"$a&
Se reetapifica al paciente con TAC de trax y resonancia sea de la zona comprometida, para decidir ciruga:
Radical: cuando existe compromiso extenso de partes blandas y del paquete vsculo nervioso.
Conservadora: dependiendo de localizacin:
- aloinjerto con hueso de banco (puede ser para intercalar u osteoarticular)
- endoprtesis de reseccin
- aloprtesis
Habitualmente pueden requerir de reparacin vascular: sutura o puentes.
Pude reCuerir col"a7os musculares&
Se reseca en bloque el tumor y la cicatriz de la biopsia previa.
Con un margen de tejido normal > 1 cm.
Se realiza sustitucin protsica o por injerto (alo o auto injerto)
Si se encuentra compromiso de estructuras vitales, se procede a amputacin o desarticulacin.
Sobre el 70% de los casos requiere de transfusin de hemoderivados durante el acto quirrgico.
Post ciruga requiere de 1-3 das en Unidad de tratamiento intermedio.
Radiografa de control de la zona post operatorio.
nicio de rehabilitacin.
C&@ 8UIMIOTERAPIA AD,U+ANTE -POST CIRU)IA.
Se programar la quimioterapia adyuvante, luego de cuatro semanas de efectuada la ciruga, con
resultados de biopsia, hemograma completo y creatinina.
Ciclo #raccionado cada 2: d$as* 4re3io a cada administraci!n control onc!lo"o m1dico con : emo"rama
? : creatinina
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
8 mg ms 1
amp
Betametasona
4 mg
1,2,3-
21,22,23
42,43,44
. S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo a Qt
0'
Antiemtico oral
1 CMP 10 mg
cada 12 horas
tableta cada
12 horas
2,3,4,5,6 ----
Oral, cada 12 horas, post
cisplatino
2
/da
1,2,3-
21,22,23
42,43,44
SF
SG5%
500ml
V , infusin continua
vesicante
329
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 22
S
Fisiolgico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 % 250
ml (tibio) con conexin Y,
2
/da 1,2,3
42,43,44
SF SG
5%
1000 ml
EV, 120 min.
4 Mesna (V)
2666
mg/m
2
/da(V)
(dividido en 3
dosis)
1,2,3
42,43,44
SG5%
100 ml
EV, en 60 min,
junto con fosfamida
fosfamida.
fosfamida.
5
Bloqueador H2
de la histamina
300 mg 1al 5 @@@@@ VO

- Hidratacin total de 3 litros al da de soluciones parenterales con Suero Fisiolgico de aproximadamente
100 cc/hora.
- Cada litro debe contener 2 grs de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio 25%
- Al finalizar la quimioterapia, 500 ml de suero fisiolgico.
- Alimentacin cocida, sin fibras.
Durante la quimioterapia post ciruga, se efectuar control clnico con hemograma completo y creatininemia
los das 1, 21, 42 y 55.
Posterior a la administracin de fosfamida, el da 5, correspondiente al da 7 del ciclo y hasta el da 11 y
desde el da 48 hasta el da 52, se administrar 1 ampolla de factor estimulante de colonias 300 mcg, va
subcutnea profunda diariamente.
Evaluar respuesta con TAC de trax, de la extremidad afectada y cintigrama seo.
Si la mortalidad celular de la pieza operatoria es inferior al 90%, se recomienda efectuar los tres ciclos post
operatorios con ifosfamida.
Los pacientes deben recibir la informacin mdica y la educacin de enfermera, respecto de su autocuidado
durante todo su tratamiento, as tambin sobre los probables sntomas secundarios, entre ellos;
complicaciones post ciruga inmediatas (11,3%), tardas (7,7%). Complicaciones durante y posterior a la
quimioterapia: nuseas y vmitos (60%), alopecia (100%), neutropenia febril (20%). Consentimiento informado
El tratamiento de la neutropenia febril se efectuar de acuerdo al Protocolo de Neutropenia febril de alto
riesgo. Si el paciente presenta neutropenia febril, al ciclo siguiente debe recibir 80% de la dosis de ifosfamida
e igualmente emplear factor estimulante de granulocitos.
330
V#- SEGUIIENTO
Crono"rama
>recuencia Acti3idad
1 control 30 das De finalizado el tratamiento de quimioterapia post ciruga
1 ao Cada tres meses Control clnico en forma alterna entre
Traumatologa y Oncologa medica
TAC de torax
1 ao Anual Control clnico Cintigrama seo
2 ao Cada tres meses Control clnico en
forma alterna entre
Traumatologa y
Oncologa
TAC de torax
Anual Control clnico Cintigrama seo
3 al 5 ao Cada 6 meses Control clnico en
forma alterna entre
Traumatologa y
Oncologa
TAC de torax
3 al 5 ao Anual Control clnico Cintigrama seo
6 ao en adelante Anual Control clnico TAC de Torax Cintigrama seo
En general estos pacientes si recaen lo hacen en los primeros dos aos de seguimiento, y la localizacin a
distancia mas frecuente es pulmn, en este caso y si el numero de lesiones es inferior o igual a 3 por pulmn
estas deben ser resecadas y posteriormente plantearse quimioterapia paliativa con Cisplatino-etopsido,
hasta progresin y por un mximo de 6 ciclos. La localizacin metastsica sea, heptica o cerebral es de
psimo pronostico y solo se plantea tratamiento sintomtico. La recidiva local puede ser exclusiva o
simultanea a metstasis a distancia, en ambos casos debe ir a la amputacin o desarticulacin.

CRITERIOS DE RESPUESTA
LESIONES TUMORALES/
DE>INICION
2& No medi2les/
Lesiones seas
Enf. leptomeninges
Ascitis
Lesiones qusticas.
331
lesiones medibles.
progresin.
+ALORACION )LO%AL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP
CON>IRMACION

La literatura mdica especializada, recomienda tratar a estos pacientes en centros especializados con
experiencia en su manejo multidisciplinario. Dada la experiencia acumulada por el nstituto Traumatolgico y
el nstituto Nacional del Cncer, se propone que todos los pacientes sean derivados al nstituto
Traumatolgico para su manejo multidisciplinario.
332
BIBLIOGRA!IA
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333
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335
CCNCER DE PR'STATA 2007
Dr& 9a3ier Dom$n"ueB
Encargado del protocolo
*rlogo
Jefe Servicio de *rolog!a
ospital Stero del ,!o
$utores al final del documento
I# ANTECEDENTES GENERALES
El carcinoma de prstata es un tumor que se presenta generalmente en hombres mayores de 50 aos y que a
nivel mundial ha ido adquiriendo progresivamente mayor importancia como problema de salud publica tanto
por el aumento de su importancia como causa de muerte como por el aumento de su incidencia.
Tiene varias caractersticas que lo hacen muy distinto de otros cnceres.
1. Alta incidencia; en estudios de autopsia se encuentra un cncer prosttico en ms del 70% de los
hombres en la 8 dcada de la vida.
2. Crecimiento lento; se estima que un cncer localizado tardara ms de 5 aos en dar metstasis y ms de
10 en provocar la muerte del enfermo por esta causa.
3. Alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal incluso en etapas avanzadas.
Hoy la edad media para el diagnstico es de 70 aos, muchos pacientes, especialmente aquellos con tumor
localizado, pueden morir de otras enfermedades sin jams haber padecido incapacidad significativa
proveniente de su cncer.
En Chile la mortalidad ha aumentado progresivamente en los ltimos aos llegando a 17,4 por cien mil en
2002 y constituyendo la 3 causa de muerte por cncer en los hombres
105
. Un estudio reciente demuestra una
disminucin en el aumento de la mortalidad por este Cncer en Chile a partir de 1996 (1). La incidencia de la
enfermedad es desconocida, sin embargo un estudio en la provincia de Valdivia estim la incidencia entre 55
y 57 por 100.000 en los ltimos aos (2). Por otro lado un estudio de prevalencia realizado en la provincia de
Talca en hombres entre 40 y 59 aos reporto una prevalencia de 9,2 por 1000 (3)
HISTORIA NATURAL
Se ha calculado que el riesgo para un hombre de tener un cncer de prstata durante su vida es de 1/6-8,
pero de fallecer por el cncer, slo de 1/30.
La incidencia de enfermedad histolgica es mucho mayor que la clnica, es as como en estudios de autopsia
a los 50 aos sta es de un 15% llegando a un 80% a los 80 aos.
La mortalidad por cncer versus otras patologas depende de la edad al diagnstico y grado de diferenciacin
(4). (ANEXO 1)Mientras ms bien diferenciado el cncer el riesgo por morir de cncer es bajo en comparacin
al riesgo de morir por otras patologas (ANEXO 1.1).
!ACTORES DE RIESGO
Edad: Tal como en los estudios en autopsias el riesgo de cncer clnico aumenta con la edad del sujeto.
RaBa: Las personas de raza negra tienen una incidencia mayor y los de raza asitica menor. Sin embargo
estos ltimos aumentan su incidencia y se asemejan a la de la raza blanca al vivir en EE.UU, por lo que los
factores ambientales son tambin importantes.
105
DES, MNSAL Mortalidad por causas, Serie Histrica.
336
Andr!"enos: La presencia de andrgenos es fundamental en el desarrollo del cncer prosttico. Los
eunucos (castrados pre puberales) no lo desarrollan.
Antecedente >amiliar: Aunque slo el 10% de los cnceres son familiares, el riesgo aumenta con el nmero
de familiares de primer grado enfermos; con un familiar es el doble y con ms de 2 es de 5 -11 veces mayor.
Dieta: Las dietas altas en Grasas o Calcio aumentaran incidencia y las ricas en Vitamina D, Vitamina E,
licopenos y Selenio podran disminuir incidencia.
PREVENCION
No existen estudios concluyentes que permitan concluir que existen estrategias teraputicas adecuadas en la
prevencin del Cncer de Prstata (Ca P).
En un estudio reciente con Finasteride, un inhibidor de la conversin de Testosterona en Dihidrotestosterona
(la forma activa de andrgeno en el tejido prosttico) demostr que se reduca en un 24,8 % la prevalencia de
cncer pero con aumento significativo de los cnceres indiferenciados que son aquellos de mayor letalidad,
por lo que no se ha establecido como recomendable el uso masivo de esta droga en la prevencin del Ca P
(5).
Por otro lado suplementos nutricionales que incluyen Vitamina E y Selenio han demostrado en un estudio
disminuir el riesgo de desarrollar cncer en enfermos con antgeno prosttico especfico (APE) normal
(<3ng/ml) pero en enfermos con APE >3 ng/ml, el suplemento era inefectivo o incluso podra aumentar el
riesgo (6).
PES%UISA PRECO8 O TAI8AJE (SCREENING7
El APE es una glicoprotena que es excretada casi exclusivamente por el tejido prosttico por lo tanto es
rgano especifica pero no cncer especifica. Este marcador puede estar sobre expresado en otras situaciones
biolgicas no relacionadas con la prstata, como por ejemplo el cncer de glndula salival (74)
La utilidad de la deteccin precoz de Ca P con APE en disminuir la mortalidad no ha sido demostrada an.
Existen al menos 2 estudios prospectivos en EE.UU y Europa que intentaran determinar si esta es efectiva,
pero sus resultados preliminares no estarn disponibles antes del 2008 (7).
Estudios suecos con pacientes de bajo riesgo y de edad avanzada no la apoyan (8). En el Tirol (Austria) el
uso de APE se asoci a disminucin de la mortalidad en un 37% (9). Por otro lado en EE.UU se ha observado
una disminucin sostenida de la mortalidad desde 1995 especialmente en menores de 65 (16%) lo que parece
estar directamente relacionado a un efecto del tamizaje (10). Por ltimo un estudio Canadiense recientemente
publicado realizado en forma prospectiva y aleatoria demuestra una disminucin de un 62% en la mortalidad
cncer especfico en la poblacin sometida a tamizaje (11).
De acuerdo a la evidencia acumulada con respecto a screening se puede afirmar lo siguiente (12):
1. La proporcin de cncer clnicamente significativo detectada con APE es desconocida pero parece ser
alta. La mayora de los tumores detectados exclusivamente por APE, son de un volumen mayor a 0,5 cc.
2. El uso de APE detecta ms tumores que el tacto rectal (TR) y ms precoces, sin embargo, el mtodo
ms sensible para la deteccin precoz es la combinacin de ambos. El APE aumento en un 82% la
deteccin de Ca P en hombres mayores de 65 aos. De los cnceres localizados detectados con TR un
35% tenia ganglios (+), con APE solo un 5%.
El tamizaje con TR y APE detecta un 18-20% de pacientes en riesgo y 3-4% de cncer. El
25% de la Ca P detectados tienen APE < 4ng/ml.
3. EXSTEN FACTORES QUE ALTERAN EL APE
Enfermedades: nfeccin, Hiperplasia Benigna de la Prstata,
Procedimientos: cateterismo uretral, cistoscopia, biopsia, ciruga, etc.
Drogas: Finasteride (lo disminuye un 50%), antiandrgenos, agonistas LHRH.
El Tacto rectal reciente o la eyaculacin no varan significativamente el APE.
4. SENSBLDAD Y ESPECFCDAD.
APE < 4ng/ml Sensibilidad de 70-80%. O sea 20-30% de CA no detectado.
APE > 4ng/ml Especificidad de 60-70%. O sea 30-40% de biopsias de ms.
En el rango de 4-10 70% de biopsias negativas.
337
En general en programas de screening con APE y TR entre un 9 y 18% de los pacientes se les
recomienda una biopsia y de ellos entre un 8 y 13% se realizan la biopsia. El VPP en esta situaciones
de alrededor de un 30%.
En Chile existen 2 estudios de tamizaje masivos en poblacin sana realizados por la CONAC (14) y
por la Universidad Catlica (15).
Ambos son similares en cuanto a que tienen una tasa de deteccin de cncer de entre 2 y 3%, lo cual
se asemeja a los estudios norteamericanos.
5. COMO UNA FORMA DE MEJORAR EL VALOR PREDCTVO POSTVO DEL APE SE HAN EVALUADO
DFERENTES ESTRATEGAS
APE ajustado por edad.
Relacin APE libre/APE total.
Punto de corte 18% - 22%
Probablemente ms til en seguimiento luego de primera biopsia negativa.
+elocidad de APE
Aumento > 0.75/ao sospechoso.
Probablemente ms til en seguimiento luego de primera biopsia negativa.
Densidad de APE (APE/vol prosttico)
>0.15 sospechoso (requiere estimacin adecuada de volumen con Eco TR?)
APE acomplejado
De acuerdo a estos antecedentes se recomienda:
1. APE a todo paciente sintomtico.
Uropata Obstructiva Baja
Tacto rectal sospechoso
Metstasis seas osteoblsticas
2. Dado que no existe hoy evidencia definitiva del beneficio de la deteccin precoz con APE en la
disminucin de la mortalidad por cncer de prstata, la decisin de usar el APE como tamizaje debiera
individualizarse y discutirse con cada paciente (riesgo-beneficio).
3. Si se decide realizar deteccin precoz se debe:
Utilizar siempre APE y TR en personas con expectativa de vida >10 aos.
Edad 50 - 70 aos (edad fisiolgica)
Desde los 40 aos en alto riesgo
Antecedente de Ca P en familiares de primer grado.
Raza negra.
Frecuencia cada 1-2 aos
En pacientes con APE menor a 2 ng/ml la frecuencia de control podra ser cada 2 aos.
En el estudio de tamizaje Europeo un intervalo de 4 aos despus del primer screening demostr
una baja incidencia de cncer en general y tambin de cnceres indiferenciados (agresivos) (16,17).
PUNTO DE CORTE
El punto de corte para el APE es de 4ng/ml.
ANATOIA PATOLOGICA
Ms del 95% de los cnceres primarios de la prstata son adenocarcinomas.
El grado de diferenciacin tumoral est directamente relacionado con la probabilidad de metstasis y con la
muerte (Anexo N 1). Se utiliza la clasificacin de Gleason que mide los 2 grados histolgicos predominantes
en la muestra adjudicndole a cada uno un puntaje de 1 a 5, lo que se traduce en un score de 2-10 (18).
El manejo e informacin de la Biopsia prosttica se detalla en el Anexo N 2 .Dos consideraciones son
importantes:
- Biopsia por puncin: debe explicitarse claramente el porcentaje y localizacin del cncer en cada una de
las muestras.
- Espcimen de Prostatectoma Radical: debe informarse el grado de Gleason, volumen tumoral, bordes y
extensin extraprosttica.
338
CLINICA
En la actualidad cada vez ms los enfermos se diagnostican en una etapa asintomtica, como hallazgo por
APE elevado y menos frecuentemente en la biopsia de una ciruga por Hiperplasia Prosttica Benigna.
Los pilares del diagnstico son el APE y el TR.
El VPP del APE es de un 25-35 % en el rango de 4-10 ng/ml y entre 50% y 80% en APE sobre 10.
Dependiendo de la experiencia del examinador la probabilidad de un Cncer con un TR alterado va de un 15-
40%.
Cuando el diagnstico es ms tardo aparecen sntomas y signos de enfermedad avanzada: Dolor seo,
fracturas en hueso patolgico, CEG, anemia, CD, hematuria, retencin urinaria, nsuficiencia Renal por
obstruccin, etc.
DIAGN'STICO
El diagnstico debe confirmarse con la biopsia prosttica.
ndicaciones de Biopsia
- APE > 4ng/ml.
- Velocidad APE >0,75
- APE Edad elevado.
- TR alterado ndulo duro o aumento de consistencia.
La Biopsia habitualmente se realiza con aguja automtica de 18G por va transrectal y ocasionalmente
transperineal
Con el fin de disminuir las complicaciones de la Biopsia se debe realizar profilaxis con antibiticos (Quinolona
o aminoglicsido) comenzando al menos 12 horas antes del procedimiento y un lavado rectal.
La ecografa transrectal es fundamental para asegurar un muestreo adecuado de la glndula, sin embargo no
sirve como mtodo de tamizaje. La presencia de zonas hipoecoicas perifricas es sugerente de Cncer de
Prstata pero solo el 30 % de estas lesiones son cncer y al menos un 50% de los cnceres son iso o incluso
hiperecoicos.
La anestesia local en la base de la prstata con lidocana al 1% permite disminuir las molestias sin aumentar
la morbilidad.
El nmero de muestras mnimo para asegurar un diagnstico adecuado es discutido. Lo mnimo aceptado es
tomar 6 muestras, una por cada sextante, se puede ajustar el nmero de muestras de acuerdo al volumen
prosttico o realizar adems de las 3 de cada lbulo 2 muestras ms laterales (19,20).
COMPLICACIONES DE LA %IOPSIA -2:.
Hematuria 18-50%
Hematospermia 30%
Rectorragia 5-10%
Retencin urinaria 1-2%
nfeccin 1%
ETAPI!ICACI'N
El Ca P se disemina preferentemente a los linfonodos regionales y al hueso (22).
El mtodo de etapificacin ms aceptado es el TNM (AJCC de 2002, 6 edicin)
339
De#iniciones TNM
Tumor 4rimario -T.
TX: Tumor primario no puede ser evaluado
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor clnicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imgenes
T1a: Descubrimiento histolgico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado.
T1b: Descubrimiento histolgico incidental del tumor en ms del 5% del tejido resecado.
T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (p.ej., a causa de PSA elevada)
T2: Tumor confinado dentro de la prstata*
T2a: El tumor afecta la mitad de un lbulo o menos
T2b: El tumor compromete ms de la mitad de un lbulo pero no ambos
T2c: El tumor afecta ambos lbulos
T3: El tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica**
T3a: Extensin extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b: El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es)
T4: El tumor est fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesculas seminales: el cuello de la
vejiga, el esfnter externo, el recto, los msculos elevadores y/o la pared de la pelvis
*Nota: El tumor se encuentra en uno o ambos lbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es
palpable o confiablemente visible por imgenes es clasificado como T1c.
**Nota: nvasin al pice prosttico o a la cpsula prosttica (pero no ms all) no est clasificada
como T3, pero si como T2.
)an"lios lin#6ticos re"ionales -N.
Los ganglios linfticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios
plvicos debajo de la bifurcacin de las arterias ilacas comunes. ncluyen los siguientes grupos (la lateralidad
no afecta la clasificacin N): plvico (NOS), hipogstrico, obturador, ilaco (NOS, interno y externo),
periprosttico y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfticos distantes estn
fuera de los confines de la pelvis verdadera y su complicacin constituye metstasis distante. Ellos pueden
visualizarse con imgenes usando ultrasonido, tomografa computarizada, resonancia magntica de
imgenes, o linfangiografa e incluyen: ganglios articos (paraarticos, peri articos, lumbares), ilaco comn,
inguinal, inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS).
NX: Ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0: No existe metstasis ganglionar linftica regional
N1: Metstasis en ganglio linftico regional o ganglios
Abreviacin: NOS, no especificado en alguna otra forma.
Met6stasis distanteKKK -M.
MX: Metstasis distante no puede ser evaluada
MO: No hay metstasis distante
M1: Metstasis distante
M1a: Ganglio(s) linftico(s) no regional(es)
M1b: Hueso(s)
M1c: Otro(s) sitio(s)
***Nota: Cuando ms de un lugar de metstasis est presente se usa la categora mayor, (pM1c).
)rado isto4atol!"ico -).
GX: El grado no puede evaluarse
G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (Gleason 2-4)
G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (Gleason 5-6)
G3-4: Diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada) (Gleason 7-10)
340
Clasificacin de etapas AJCC
Etapa T1a, NO, MO, G1
Etapa T1a, NO, MO, G2, 3-4
T1b, NO, MO, Cualquier G
T1c, NO, MO, Cualquier G
T1, NO, MO, Cualquier G
T2, N0, M0, Cualquier G
Etapa T3, NO, MO, Cualquier G
Etapa V T4, NO, MO, Cualquier G
Cualquier T, N1, MO, Cualquier G
Cualquier T, Cualquier N, M1, Cualquier G
La base de la etapificacin es el TR sin embargo este es un mtodo poco preciso ya que entre el 30 y el 50%
de los enfermos son subetapificados en comparacin al estadio patolgico.
El APE es til en la etapificacin ya que este es proporcional a la extensin y riesgo de mortalidad de la
enfermedad (23,24). En general las siguientes aseveraciones son validas en este respecto:
APE < 10 diseminacin ganglionar < 1%.
APE < 20 metstasis seas < 1%.
APE > 50 Metstasis seas > 50%.
Las fosfatasas cidas en la prctica han sido superadas y reemplazadas por el APE como mtodo de
etapificacin.
La ecografa no presenta ventajas en cuanto a la etapificacin con respecto al TR (25).
La utilidad del TAC pelviano o la RNM es limitada. Como exmenes para determinar la extensin
extraprosttica son poco confiables. Sin embargo en manos experimentadas y contando con biopsia por
aspiracin podra ser capaz de diagnosticar adenopatas cuando el tamao de stas supera los 8-10mm. En
general el TAC podra ser til en estadios T1 b- T2 con Gleason > 6 y PSA >20 (26,27), pero por ahora no es
un examen recomendable. S es necesario en la planificacin de la Radioterapia.
Lo ms utilizado en la actualidad es la estimacin del riesgo de extensin extraprosttica y de diseminacin
ganglionar con tablas que utilizan la etapificacin clnica el APE y el grado de Gleason de la biopsia (Anexo N
3) (28).
La cintigrafa sea es el examen con mayor sensibilidad para la deteccin de metstasis seas. Con APE
menor a 10 y en pacientes sin dolor seo no se justifica el realizarla.
TRATAIENTO
A) ENFERMEDAD LOCALZADA
T:@2 N<@0 M0
No existen en la actualidad estudios adecuadamente realizados que permitan establecer fehacientemente
cual es el tratamiento ptimo de una paciente con Ca P localizado. En la decisin sobre el tratamiento
adecuado se deben considerar una serie de factores del paciente (expectativa de vida, co-morbilidades,
condicin general de salud, potencia sexual, etc.) y del tumor (estadio clnico, grado de diferenciacin de
Gleason y APE). Para ello las tablas de sobrevida comparativa del Ca P vs. otras patologas (Anexo 1), tablas
predictoras del estadio patolgico (Partin, Anexo 3) y los deseos del paciente son fundamentales. Finalmente
el paciente adecuadamente informado y asesorado por el mdico debe tomar la decisin.
:&@ O%SER+ACION
La Observacin activa, vigilancia o "watchfull waiting es una alternativa muy vlida de tratamiento. Varios
estudios han demostrado que la mortalidad por Cncer a 10 aos en pacientes asintomticos y
adecuadamente seleccionados es similar al de la poblacin general (29). Ello implica diferir el tratamiento
hasta que aparezcan sntomas o mejor an hasta que la velocidad de progresin de la enfermedad medible
por el tiempo en que el APE dobla su valor o un determinado valor de este as lo amerite. Sin embargo no
existen an guas claras que definan estos valores.
341
El riesgo de mortalidad por cncer especfica a 15 aos se relaciona al grado de diferenciacin tumoral (score
de Gleason):
Esto implica que el paciente comprenda adecuadamente el problema y se someta a un programa de
seguimiento de por vida que incluya al menos TR y APE.
Un estudio reciente realizado en Escandinavia que compar la observacin vs. Prostatectoma Radical
demostr que a 10 aos la ciruga tiene una ventaja de 5% en la sobrevida global, de 10% en la aparicin de
metstasis y de 20 % en el control local (30).
a observacin es una opcin v=lida para en2ermos con c=ncer bien di2erenciado 4Cleason . < &5 y
e1pectativa de vida menor a %: aDos.
2&@ PROSTATECTOM=A RADICAL
La Prostatectoma Radical consiste en la reseccin de la prstata las vesculas seminales y la anastomosis
del cuello vesical directa a la uretra. Los refinamientos tcnicos en los ltimos 20 aos han permitido que se
convierta en una operacin segura y de baja morbi mortalidad. En la actualidad la va retropbica es la ms
utilizada ya sea abierta o laparoscpica esta ltima an en etapa de evaluacin en cuanto a sus resultados.
La prostatectoma radical perineal prcticamente se ha abandonado.
Es junto a la radioterapia la nica opcin con intencin curativa en el Ca P y la alternativa ms popular. En
general se reserva para enfermos con expectativa de vida mayor a 10 aos sin patologas concomitantes
graves.
No existen estudios comparativos adecuados que permitan definir si la Prostatectoma Radical es ms
efectiva en el control de la enfermedad que la Radioterapia.
Com4licaciones intra ? 4erio4eatorias&
Mortalidad 0,5%.
Fstula urinaria 1-2%
Lesin rectal 1-4%
Sangrado masivo 1-8%
Trombosis venosa profunda 0-8%
Embolia pulmonar 0-5%
Linfocele 1-3%
Indicaciones/
T1a riesgo de progresin de un 5% a 5 aos pero de un 50% a 15 aos por lo que debe ofrecrsele a
enfermos jvenes con expectativa de vida mayor a 10 aos.
T1b-T1c-T2a- T2b Es la indicacin ms frecuente y en la que se obtienen las mayores tasas de curacin.
Sobrevida libre de enfermedad (recurrencia del APE) de 75-87 % a 5 aos y de 50-70% a 10 aos (31-33).
Linfadenectoma ilioobturatriz. Habitualmente se realiza una linfadenectoma de etapificacin durante la
prostatectoma retropbica. Se ha determinado que en enfermos con APE < 10 ng/ml, Gleason < 7y < T2b, la
probabilidad de adenopatas es muy baja, por lo que no se recomienda, salvo que existan adenopatas
macroscpicas (28).
Complicaciones tardas de la prostatectoma radical
ncontinencia 5 - 20%
Disfuncin Erctil 30 - 100%
Gleason 2 - 4 8%
Gleason 5 14%
Gleason 6 44%
Gleason 7 76%
Gleason 8 -10 93%
342
Estenosis de anastomosis 1 - 19%
La incidencia de complicaciones vara entre un 28,6 y un 12% y est claramente relacionadas, de manera
inversa, con el nmero de estas cirugas que se realizan en cada centro hospitalario y son apreciablemente
ms frecuentes en los mayores de 75 aos (34).
Incontinencia/
Una adecuada diseccin del pex puede prevenir la incontinencia de orina post prostatectoma radical (35).
La frecuencia de incontinencia de orina que requiere uso de dispositivos externos es en la actualidad de
menos del 5%, sin embargo hay un porcentaje no determinado de pacientes que relatan prdida de orina
ocasional. La continencia no est relacionada con la etapa del tumor, ni la ciruga preservadora de nervios, ni
el antecedente de RTU previa (36,37). La preservacin del cuello vesical, permite una continencia ms
precoz, pero el resultado a largo plazo es el mismo que si no se conserva ste. (35)
Dis#unci!n Er1ctil/
Con la tcnica de preservacin unilateral cerca del 40 % retuvo potencia sexual y un 65 % lo hizo si la
preservacin fue bilateral., pero la operacin probablemente induce al menos un dficit parcial en casi todos
los pacientes (36). En general no se recomienda realizar preservacin de nervios en enfermos con APE
>15ng/ml, score de Gleason > 7, TR con un T2b o con compromiso del pex, con invasin perineural en la
biopsia por puncin o en pacientes con disfuncin erctil previa.
Para aquellos pacientes con dficit post operatorio el sildenafil es una droga que puede mejorar la respuesta
erctil en ms del 50 % de los casos (38), como es de esperar la respuesta es prcticamente nula en
pacientes en los cuales no se hizo preservacin de nervios (39), es aqu donde juega un papel importante la
inyectoterapia de cuerpos cavernosos con alprostadil o mezclas que contiene papaverina, prostaglandina E y
fentolamina.
Estenosis de Cuello/
La incidencia de estenosis de cuello varia entre 7,8% a 0.6% lo que depende fundamentalmente de la plasta
que se efecta en el cuello, debiendo evitarse que sta sea menor de 24 F (35). El manejo quirrgico de esta
complicacin debe considerar el riesgo de la incontinencia de orina, por lo que es recomendable la dilatacin
o la cervicotoma fra.
El bloqueo hormonal neoadyuvante si bien permite disminuir el porcentaje de mrgenes positivos no ha
demostrado utilidad en mejorar la sobrevida cncer especifica, por lo que actualmente no se recomienda. Sin
embargo en un anlisis reciente a 5 aos se sugiere que pudiera existir un beneficio para aquellos enfermos
con APE mayor a 20 ng/ml.
Recurrencia 4ost ciru"$a/
La definicin de recurrencia despus de ciruga es clara: El APE debe ser indetectable, que con la mayora de
los ensayos es menor a 0,2 ng/ml.
Ante una recurrencia debe reetapificarse el enfermo con Cintigrafa sea y probablemente TAC pelviano. Los
estudios han demostrado que cuando la recurrencia bioqumica es posterior a los 12 meses, el tiempo para un
aumento del doble del APE es bajo y los niveles de APE son menores a 1 ng/ml la recurrencia probablemente
es local y por lo tanto la Radioterapia ofrecera una oportunidad curativa.
La recomendacin es irradiar electivamente estos pacientes, 2 a 3 meses posteriores a la ciruga, o en caso
que se decide por observar estos pacientes la radioterapia debe ser indicada antes que el PSA sobrepase la
cifra de 0,6 ng/ml. La radioterapia externa debe ser conformada, sobre la logia prosttica, y la dosis total
recomendada es de 6600 cGy en fracciones de 200-210 cGy CRU. No hay datos que respalden incrementos
de dosis. Es importante contar con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no
ms de 25% de la dosis a logia. No se asocia bloqueo hormonal a menos que exista compromiso de ganglios
y/o vescula seminal (49).
A&@ RADIOTERAPIA
La radioterapia externa es el nico otro tratamiento con potencial curativo en el Ca P. Su efectividad no est
en discusin. Sin embargo la ausencia de estudios comparativos con la ciruga, la dificultad en obtener una
adecuada etapificacin de los enfermos y la falta de definiciones claras de recidiva bioqumica la hacen difcil
de evaluar.
343
Las series de radioterapia sola para tumores T1-T2 reportan sobrevidas libres de enfermedad de 40-60% a 10
aos. Sin embargo la sobrevida libre de recurrencia bioqumica en esos enfermos es significativamente menor
(30-40 %) (41).
El uso de radioterapia 3D conformacional se ha asociado a menor morbilidad especialmente rectal y
probablemente a mejor control local (42)
La dosis de radioterapia es un factor independiente del xito a largo plazo. Actualmente el objetivo es lograr
dosis de sobre 70 Gy. El aumento de las dosis sobre 75 Gy permite mejorar el control bioqumico de la
enfermedad pero aumenta tambin la morbilidad tarda severa de 3 a 10% (43, 44).
El anlisis de distintos grupos de estudio de cncer prosttico ha permitido definir grupos de riesgo, en cuanto
a su respuesta a radioterapia:
A. Ries"o 2a7o/ tumores T:* 2a* )leason asta F ? PSA menor de :0 n"Hml
Estos pacientes pueden ser exitosamente tratados y con similar posibilidad de curacin con prostatectoma
radical (PR), braquiterapia o radioterapia externa. Tanto la ciruga como la braquiterapia requiere de
operadores de experiencia y que practiquen este procedimiento con frecuencia de tal modo de reducir la
frecuencia de complicaciones y aumentar las posibilidades de xito. La radioterapia externa debe ser
conformada y la dosis total mnimo de 6600 cGy en fracciones de 200-210 cGy CRU. Hay sugerencias que
dosis mayores podran ser efectivas pero necesitamos conocer resultados de estudios en curso. Es
importante contar con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no ms de 25% de
la dosis mxima a prstata. No se asocia bloqueo hormonal.
%. Ries"o intermedio/ tumores T 22* T2c* )leason 7* PSA entre :0 ? 20 n"Hml
La dosis de radioterapia es motivo de estudios de escalacin de dosis, en general debe ser superior o igual a
7600 cGy en fracciones de 200-210 cGy CRU. No hay datos que respalden incrementos de dosis total. Es
importante contar con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no ms de 25% de
la dosis mxima a prstata.
C. Ries"o alto/ tumores TAa o ma?ores* )leason so2re 7* PSA so2re 20 n"Hml&
Estudios recientes muestran ventajas del uso de tratamiento combinado de radio-hormonoterapia. La
hormonoterapia se mantiene por un mnimo de 2 aos y de preferencia se inicia dos a tres meses antes del
comienzo de la radioterapia En tratamiento combinado la dosis de radioterapia es entre 7000 y 7600 cGy, en
fracciones de 200-210 cGy CRU. No hay datos que respalden incrementos de dosis. Es importante contar
con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no ms de 25% de la dosis mxima a
prstata. Aumentos de dosis no se traduciran en aumentos de control.
La Braquiterapia o radioterapia intersticial con el uso de semillas radioactivas ha ganado popularidad. Para
casos seleccionados de buen pronostico (APE <10ng/ml, Gleason <7y T2 o menos) los resultados serian
similares a la ciruga con menor morbilidad. Su alto costo y el hecho de que requiera una experiencia
considerable para lograr resultados aceptables la hacen poco planteable en nuestro medio (45,46).
Com4licaciones de la radiotera4ia
Estudios comparativos retrospectivos entre la morbilidad de la radioterapia vs la Ciruga radical sugieren que
la Radioterapia tiene mejores resultados en cuanto a continencia y disfuncin erctil pero con mayor
incidencia de incontinencia rectal (47).
El dao de rganos vecinos secundario a la radioterapia puede ser mantenido en el tiempo y aparecer ms
de 20 aos despus del tratamiento.
Rectitis (sangrado, incontinencia rectal) 5 - 20%
Cistitis (sangrado, urgencia e incontinencia) 5 - 20%
mpotencia 30 -100%
Estenosis uretral 1%
Las complicaciones graves (que requieren hospitalizacin o ciruga) en general estn en el rango del 3%
La definicin de recurrencia despus de Radioterapia es controversial. Esta claro que mientras ms bajo el
nadir del APE la recurrencia ser menor, por lo que algunos autores la definen como APE <1 ng/ml. La
ASTRO defini la recurrencia como el ascenso consecutivo en 3 APE separados al menos por 3 meses.
El tratamiento despus de la recurrencia local post radioterapia es complejo, la Ciruga radical de rescate
tiene altsima tasa de complicaciones especialmente en cuanto a incontinencia por lo que debe reservarse
344
solo para casos muy seleccionados. En estos enfermos la Hormonoterapia es la nica alternativa. Sin
embargo no hay datos que respalden el uso de hormonoterapia electiva en pacientes asintomticos y con
solamente alza de APE post radioterapia (67).
B) ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
T3 N0-N1 M0
En general la probabilidad de curacin en enfermos con compromiso extraprosttico o con linfonodos
positivos con un solo tratamiento (Prostatectoma Radical o Radioterapia) es casi 0. Sin embargo la
combinacin de tratamientos potencialmente puede resultar en curacin o en mejoras significativas de la
sobrevida.
:&@O%SER+ACION
En un grupo seleccionado de enfermos con enfermedad clnicamente localizada pero con morbilidad
importante asociada y expectativa de vida limitada la observacin puede ser una alternativa (29).
2&@PROSTATECTOM=A RADICAL
Hasta un 15% de los tumores clasificados clnicamente como T3 estn sobreetapificados (en realidad pT2) y
hasta un 20% tiene a 5 aos un APE indetectable. Por lo tanto puede existir un grupo de enfermos jvenes
concientes de los mayores riesgos que se beneficie de una Prostatectoma Radical en este contexto.
En los enfermos en que la biopsia de la Prostatectoma Radical demuestra la presencia de extensin
extraprosttica o compromiso de vesculas seminales, la Radioterapia es efectiva en controlar le recurrencia
local y bioqumica. La sobrevida libre de progresin sube de 74,8% a 83,3%, segn lo demostr un estudio
randomizado prospectivo con ms de 1000 pacientes analizados (68). El uso de bloqueo andrognico
adicional, es motivo de estudios en curso. Por otro lado en enfermos con linfonodos positivos la
hormonoterapia precoz parece mejorar la sobrevida (50).
A&@ RADIOTERAPIA
La Radioterapia sola tiene escasos resultados en estos enfermos. Tampoco se ha demostrado la utilidad de la
radiacin de los linfonodos regionales con la radioterapia (51).
Para mejorar los resultados de la Radioterapia se han utilizado estrategias combinadas con hormonoterapia
por tiempos variables (meses a tratamiento indefinido). Anlisis de estudios del RTOG muestran ventajas
estadsticamente significativas en sobrevida libre de progresin bioqumica, con el uso de radioterapia en
combinacin con bloqueo hormonal sobre radioterapia exclusiva, en este grupo de pacientes (69).
El uso de agonistas LHRH por 3 aos en un estudio mejor la sobrevida libre de enfermedad en un grupo de
pacientes con enfermedad local o localmente avanzada. La sobrevida a 5 aos fue de 78% para la terapia
combinada vs. 62 para la radioterapia sola (52).
Otro estudio con agonistas LHRH en forma indefinida demostr una mejora del 10% en la sobrevida de los
pacientes con CA P localmente avanzado (T3) a 10 aos (53).
;&@ (ORMONOTERAPIA
Enfermos con co morbilidad importante y sintomatologa local pueden beneficiarse de hormonoterapia (ver
ms adelante).
C) ENFERMEDAD AVANZADA
T4 N1M1-M2
(ORMONOTERAPIA
(ORMONOTERAPIA DE PRIMERA L=NEA
La Hormonoterapia es el tratamiento de eleccin para el Cncer de Prstata metasttico.
345
Aproximadamente un 80% de los enfermos responde satisfactoriamente a la hormonoterapia. La duracin
media de la respuesta es de 2,5 aos, aunque existe hasta un 10% de enfermos que pueden tener sobrevidas
de alrededor de 10 aos. La mediana de sobrevida despus de la hormonorefracteriedad es de 12- 16 meses.
La controversia sobre el mejor momento para iniciar el tratamiento hormonal parece aclarada a la luz de 2
estudios que demuestran que la sobrevida global de los enfermos es mejor con tratamiento precoz vs esperar
a la aparicin de sntomas (54,55).
Los 3 agentes ms utilizados son estrgenos, orquiectoma bilateral y agonistas de la LHRH. En general los
estudios aleatorios comparando estas 3 terapias han mostrado efectos similares en cuanto a la sobrevida
global (56-57)
OR8UIECTOMIA %ILATERAL
La orquiectoma total o la subalbugnea que tiene un efecto cosmtico agregado, son equivalentes en cuanto
a la disminucin absoluta en la produccin de Testosterona. Dentro de las 3 opciones de tratamiento
hormonal es la ms costo efectiva y solo ha cado su uso ante los agonistas de LHRH por las consecuencias
sicolgicas de la mutilacin en el hombre (58).
La morbilidad de la ciruga es mnima (1% de infeccin de herida operatoria) y la mortalidad muy baja.
ANTA)ONISTAS L(R( -J E.
Tres agonistas existen en el mercado Goserelina, Triptorelina y Leuprolide, todos con presentaciones de
depsito efectivas por 1 o 3 meses. No existen estudios comparativos entre ellos, salvo entre Goserelina y
Leuprolide las que son comparables (67).
Se debe tener precaucin al administrarlos en enfermos con lesiones vertebrales en riesgo de compresin,
retencin urinaria inminente, o hidronefrosis, ya que, produce un efecto de activacin de la LHRH aumentado
transitoriamente la Testosterona por 4-7 das. Este efecto se puede prevenir utilizando un tratamiento con
antiandrgenos comenzado una semana antes de la inyeccin.
Su alto costo hace que esta sea una alternativa slo planteable en casos muy seleccionados.
ESTRO)ENOS
El dietiestilbestrol (DEB) es el ms usado aunque existe experiencia con otros como Etinil estradiol. En dosis
de 5 y 3 mg demostr efectividad pero se asoci a un exceso de mortalidad cardiovascular inaceptable por lo
que no se utiliza en la actualidad. En dosis de 1 mg. y asociado a acido acetil saliclico persiste la morbilidad
cardiovascular (70) manteniendo efecto antitumoral (59). No se considera una terapia de eleccin.
%LO8UEO ANDRO)ENICO INTERMITENTE
An es un tratamiento experimental.
Com4licaciones de la Tera4ia (ormonal
En general todas estas terapias producen disminucin marcada de la lbido, bochornos y ginecomstia.
ANTANDROGENOS (Flutamida, Bicalutamida, Nicalutamida) Tienen efectos demostrables sobre el Cncer
de prstata con aceptable perfil de seguridad y menos efectos colaterales en cuanto a potencia sexual y
bienestar general que la orquiectoma o los agonistas LHRH pero actualmente no estn recomendados como
monoterapia en CA P avanzados ya que se ha demostrado que son inferiores en respuesta que la
orquiectoma (67). Esto se puede deber a que estas drogas al tener solo un efecto perifrico pueden producir
un aumento de la testosterona y de las gonadotropinas que sobrepasen su efecto de inhibidor competitivo del
receptor de Testosterona (60).
%LO8UEO ANDRO)ENICO TOTAL El uso de antiandrgenos en enfermos que reciben un agonista LHRH o
son sometidos a orquiectoma bilateral para obtener un bloqueo andrognico total, no ha demostrado
beneficios significativos en un metanlisis (61, 67).
346
(ORMONOTERAPIA DE SE)UNDA LINEA
En la prctica todos los enfermos con CA P avanzado se harn hormonoresistentes.
La hormonoterapia de segunda lnea produce respuestas medibles en un 20-40% de los casos
RETIRO DE ANDR')ENOS& En los enfermos que reciben andrgenos, como parte del bloqueo andrognico
total, la suspensin de ste permite una respuesta medible con APE en un 30-40% de los casos, por 4- 6
meses.
OETOCONALOL Actuando como un inhibidor de la sntesis de andrgenos suprarrenales en dosis de 600 a
1200 mg/da tiene un porcentaje de respuesta de 30-40% como terapia de segunda lnea. Debe controlarse
pruebas hepticas y puede producir intolerancia gstrica.
CORTICOIDES Dosis bajas de Prednisona 10 mg /da son efectivas en producir un alivio en los sntomas.
ESTRO)ENOS
Se ha demostrado un porcentaje de respuesta de un 40-60% de los estrgenos en Ca P hormonorefractario
con una duracin de 4-6 meses.
Los cuidados paliativos sern por lo tanto la base del tratamiento de los pacientes con cncer de prstata
hormonorefractario.
RADIOTERAPIA& La radioterapia paliativa esta indicada como tratamiento del dolor seo. Puede ser
localizado, en casos de mltiple lesiones se recomienda la irradiacin de un hemicuerpo.
8UIMIOTERAPIA. En general la quimioterapia (Mitoxantrona o Estramustina con Prednisona) es poco
efectiva en el CA P hormonoresistente con escasa respuesta de corta duracin y leve efecto paliativo.
Dos estudios recientes demuestran una pequea mejora en la sobrevida global, respuesta del APE y dolor (2
meses) en pacientes con Cncer de prstata hormonoresistentes sometidos a quimioterapia en base a
Docetaxel (62,63). Por lo elevado del costo y la escasa respuesta no son tratamientos recomendables en este
nivel.
%I>OS>ONATOS Estas drogas han demostrado utilidad en disminuir el dolor asociado a metstasis seas y
en un estudio randomizado el acido zoledrnico redujo significativamente la incidencia de complicaciones
seas, lo que lo hace parte importante del tratamiento, incluso en pacientes con enfermedad hormono
resistente (64).
SEGUIIENTO
El APE es la herramienta fundamental para el seguimiento.
En enfermos sometidos a terapia curativa se debe realizar cada 3-6 meses por los primeros 5 aos y luego
anual por ms de 15. No se justifica el uso de otros exmenes a menos que el APE ascienda o aparezcan
sntomas de recurrencia (65).
En pacientes asintomtico el TR y la ecografa transrectal son innecesarias para evaluar recurrencia local
cuando el APE es menor a 4 ng/ml. Asimismo en ausencia de dolor seo la cintigrafa es intil con APE menor
a 20 o 40 ng/ml (66).
El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia incluso hasta 12 meses despus de terminada
esta.
Este 4rotocolo se a4lica a la "ran ma?or$a de los om2res con c6ncer de 4r!stata* sin
em2ra"o 4uede ocurrir casos es4eciales& Estos casos de2en ser e3aluados 4or el Comit1
oncol!"ico local ? a su 3eB 4resentados al Comit1 de Tumores urol!"icos central del
PANDA* 4ara su e3aluaci!n&
CRITERIOS DE RESPUESTA
LESIONES TUMORALES/
347
DE>INICION
2& No medi2les/
Lesiones seas
Enf. leptomeninges
Ascitis
Lesiones qusticas.
lesiones medibles.
progresin.
+ALORACION )LO%AL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP
CON>IRMACION
348
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351
AL)ORITMO DE MANE9O DEL C0NCER PROSTATICO
352
SOSPECHA CNCER DE PRSTATA
(APE >4 ng/ml o TR alterado)
BOPSA TRANSRECTAL
ECOGUADA
NEGATVA
REPETR
BOPSA?
PROSTATATTS
HBO
POSTVA
CNTGRAFA OSEA
(Omitir en APE <10 ng/ml)
TAC PELVANO?
POSTVA
AVANZADO
(T4-N+M+)
NEGATVA
LOCALZADO
(T1 T2)
LOCALMENTE
AVANZADO (T3)
Observacin
Prostatectoma radical
Radioterapia
Observacin
Hormonoterapia
Prostatectoma radical +
Hormonoterapia
Radioterapia +
Hormonoterapia
HORMONOTERAPA
Orquiectoma
Agonistas LHRH
Estrgenos
Antiandrgenos
Ketoconazol
Prednisona
AUMENTO APE
SNTOMAS
AUMENTO APE
SNTOMAS
CUDADOS
PALATVOS
ANE&O NT1
Mortalidad 4or Tumor Mali"no de la Pr!stata*
C(ILE
:GG0@200A&
AUO
(om2res
De#unciones Tasa
1990 700 10,8
1991 721 11,0
1992 775 11,6
1993 783 11,5
1994 880 12,7
1995 1.035 14,7
1996 1.153 16,2
1997 1.126 15,6
1998 1.218 16,6
1999 1.224 16,5
2000 1.284 17,0
2001 1.285 16,8
2002 1.347 17,4
2003 1.472 18,7
Prstata
ANE&O N 1#1
353
RIESGO DE !ALLECER POR CCNCER DE PROSTATA (NEGRO7 VS OTRAS PATOLOGIAS
(GRIS7 DEPENDIENDO DEL GRADO DE DI!ERENCIACION ? DE LA EDAD AL DIAGN'STICO

354
ANE&O N 2
PROTOCOLO PARA ESTUDIO
DE UESTRAS PROSTCTICAS
Autores An6tomo Pat!lo"os
%r& Carlos 'isad
ospital San Juan de %ios
%ra& 'ar!a Capetillo
ospital Salvador
%ra& Timena ,odr!guez
ospital San Jos@
%ra& )ladys )arc!a
ospital .@li9 "ulnes
:& In#ormaci!n cl$nica
1.1. Nombres y apellidos, edad y fecha de nacimiento, ficha clnica y/o c. de identidad, telfono del
paciente.
1.2. Nombres y apellidos y telfono del mdico tratante.
1.3. Fecha de toma de muestra
1.4. Historia clnica relevante, hallazgos clnicos relevantes (marcadores tumorales laboratorio,
imgenes, examen fsico, resultados de procedimientos previos), diagnstico clnico.
1.5. dentificacin de la muestra: rgano [prstata, vejiga, linfonodos, vesculas seminales], tipo de
procedimiento [biopsia con aguja (localizacin, nmero de muestras), [reseccin transuretral],
[prostatectoma radical], [adenomectoma]}
2& Estudio an6tomo@4atol!"ico -#ormalina al :0E.
2.1. Examen macroscpico:
2.1.1. dentificacin clnica correcta de la muestra ( vea informacin clnica)
2.1.2. Recepcin de la muestra: con o sin fijador, intacta, seccionada, orientacin (sexantes: en placa
de baciloscopa , identificando lado y zona. marcas en prostatectoma radicales: punto en
apex, lado izquierdo).
2.1.3. dentificacin de los rganos: prstata, vesculas seminales, vejiga, ganglios.
2.1.4. Tipo de procedimiento: rtu, biopsia con aguja, prostatectoma radical, adenectomas.
2.1.5. Medidas tridimensionales, peso, hallazgos patolgicos. Macroscpicos, procedimiento
macroscpico
2.1.6. Nomenclatura para identificar inclusiones y marcas con tintas.
2.1.7. Estudio de biopsia rpida y su resultado
2.2. Muestreo:
2.2.1. Biopsia con aguja.- individualizar las muestras en relacin con su localizacin. los cilindros
podrn ser apoyados en algn material de soporte ( p. ej. papel de filtro), segn las preferencias
del equipo mdico tratante. estudiar la muestra en su totalidad, individualizando debidamente las
muestras. colocar no ms de 2 a 3 biopsias por inclusin. considerar el uso de
inmunohistoqumica e histoqumica
2.2.2. Adenectoma. ncluir secciones representativas, preferentemente zonas sospechosas.
preparar 5 inclusiones en prstatas de hasta 50 gr y una inclusin extra por cada 10 gramos
adicionales . en caso de encontrar un carcinoma de bajo grado o lesin sospechosa en el primer
muestreo, incluir muestras adicionales. considerar uso de inmunohistoqumica e histoqumica.
2.2.3. Reseccin transuretral.- muestras menores de 12 gramos, estudiarlas en su totalidad por
encima de 12 gramos, hacer una inclusin por cada 10 gr extra. incluir preferentemente zonas
sospechosas. En caso de encontrar un carcinoma de bajo grado o lesiones sospechosas en el
primer muestreo, incluir muestras adicionales. considerar uso de inmunohistoqumica e
histoqumica
2.2.4. Prostatectomas radicales.- incluir linfonodos en su totalidad. incluir muestras
representativas de conductos deferentes y vesculas seminales que incluyan la unin vsico-
prosttica. seccionar la prstata a intervalos de 5-6 mms. incluir zona apical y zona
inmediatamente posterior y la base y la zona inmediatamente anterior. muestreo representativo
del resto del rgano. teir mrgenes quirrgicos. incluir muestras remitidas separadamente
(cuello vesical ). mnimo de 15 inclusiones de la prstata. hacer inclusiones separadas de
355
ganglios, vesculas seminales y conductos deferentes considerar uso de inmunohistoqumica e
histoqumica
E5amen microsc!4ico
a. Detallar hallazgos histopatolgicos en el material estudiado: inflamatorios, metaplsicos, hiperplsicos y
neoplsicos.
b. Slo reportar neoplasias intraepiteliales de alto grado (pin 2 y 3).
c. Reportar gleason incluyendo patrones primarios y secundarios.
d. Reportar otros hallazgos (p. ej.cambios inducidos por terapia).
1.1. Para el diagnstico del carcinoma prosttico y sus variantes se sugiere:
1.2. En rtus y adenomectomas.- tipo histolgico de la neoplasia, grado histolgico (se recomienda el
sistema de gleason), volumen tumoral (en porcentaje [<5%;> 5%]), extensin extraprosttica (cuello
vesical) permeacin vascular, invasin perineural.
1.3. En biopsias con aguja. Tipo histolgico de la neoplasia, grado histolgico (se recomienda el sistema
de gleason), extensin extraprosttica, permeacin vascular, invasin perineural, pin de alto grado
(2 y 3). Volumen tumoral en porcentaje.
1.4. En prostatectomas radicales. Tipo histolgico de la neoplasia, grado histolgico (se recomienda el
sistema de gleason), volumen tumoral (porcentaje), mrgenes quirrgicos (cuidado especial en
apex, base y zonas postero-laterales) y extensin extracapcular ndicar localizacin y cuantificar
[ focal-extenso], (compromiso de tejido muscular estriado apical, no necesariamente implica
extensin extraprosttica). ndicar si el margen quirrgico est en tejido prosttico o extra-
prosttico. evaluar permeacin vascular. opcional invasin perineural. Compromiso de vesculas
seminales (invasin de la pared muscular) [compromiso slo del tejido conectivo peri-vesical no
califica como compromiso de vescula seminal]. reportar compromiso de linfonodos (positivo o
negativo), nmero de linfonodos comprometidos, localizacin de los linfonodos, tamao del foco
metastsico (micrometstasis = implante < de 2 mm).

356
ANE&O NU 3
TABLAS DE PARTIN
)leason
)rade
Patolo"ic Sta"e
Clinical Sta"e
T1a T1b T1c T2a T2b T2c T3a
2-4
Organ-Confined Disease
Established Capsular Penetration
Seminal Vesicle nvolvement
Lymph Node nvolvement
90 (84-95)
9(4-15)
0 (0-2)
0(0-1)
80(72-86)
19(13-26)
1 (0-3)
0(0-1)
89 (86-92)
10(7-14)
1 (0-1)
0(0-1)
81 (75-86)
18(13-23)
1(0-2)
0(0-0)
72 (65-79)
25(19-32)
2(1-5)
0(0-0)
77(69-83)
21(14-28)
2(1-5)
0(0-1)
-
-
-
-
5
82(73-90)
17(9-26)
1(0-3)
0(0-2)
66(57-73)
32(24-40)
2(0-4)
1(0-2)
81(76-84)
18(15-22)
1(1-2)
0(0-0)
68(63-72)
30(26-35)
2(1-3)
1(0-1)
57(50-62)
40(34-46)
3(2-4)
1(0-2)
62(55-69)
34(27-40)
3(2-6)
1(0-2)
40(26-53)
51(38-65)
7(3-14)
2(0-4)
6
78(68-88)
19(11-29)
1(0-3)
1(0-7)
61(52-69)
35(27-43)
2(0-4)
2(1-5)
78(74-81)
21(18-25)
1(1-2)
0(0-1)
64(59-68)
34(30-38)
2(1-3)
1(0-1)
52(46-57)
43(38-48)
3(2-4)
2(1-3)
57(51-64)
37(31-43)
4(2-5)
2(1-4)
35(22-48)
53(41-65)
7(4-13)
5(2-9)
7
-
-
-
-
43(34-53)
44(35-54)
6(1-13)
6(2-13)
63(58-68)
31(26-36)
4(2-7)
1(1-3)
47(41-52)
45(40-50)
6(4-9)
2(1-4)
34(29-39)
51(46-57)
10(6-14)
5(2-8)
38(32-45)
45(38-52)
12(7-17)
5(2-9)
19(11-29)
52(40-63)
19(10-31)
9(4-17)
8-10
-
-
-
-
31(20-43)
34(27-44)
9(5-16)
4(2-7)
52(41-62)
34(27-44)
9(5-16)
4(2-7)
36(27-45)
47(38-56)
12(7-19)
5(2-9)
24(17-32)
48(40-57)
17(11-25)
10(5-17)
27(18-36)
42(33-52)
21(12-31)
10(4-18)
-
-
-
-
PSA ;&:@:0&0 n"Hml
)leason
)rade
Patolo"ic Sta"e
Clinical Sta"e
2-4
84(75-82)
14(7-3)
1(0-4)
0(0-2)
70(60-79)
27(18-37)
2(0-6)
1(0-3)
83(78-88)
15(11-20)
1(0-3)
0(0-1)
71(64-78)
26(19-33)
2(1-5)
0(0-1)
81(52-69)
35(26-43)
4(1-9)
1(0-2)
66(57-74)
29(21-37)
5(1-10)
1(0-2)
43(27-58)
44(30-59)
10(3-23)
1(0-5)
5
72(60-85)
25(14-36)
2(0-5)
1(0-5)
53(44-63)
42(32-51)
3(1-7)
2(1-5)
71(67-75)
27(23-30)
2(1-3)
0(0-1)
55(51-60)
41(36-46)
3(2-5)
1(0-1)
43(38-49)
50(45-55)
5(3-8)
2(1-3)
49(42-55)
43(37-50)
6(4-10)
2(1-3)
27(17-39)
57(46-68)
12(6-20)
3(1-7)
6
67(55-82)
27(15-39)
2(0-6)
3(0-15)
47(38-57)
44(35-53)
3(1-6)
5(2-11)
67(64-70)
30(27-33)
2(2-3)
1(1-2)
51(47-54)
44(41-48)
3(2-4)
2(1-3)
38(34-43)
52(48-56)
5(4-7)
4(3-6)
43(38-49)
46(40-51)
6(4-9)
4(3-6)
23(14-34)
57(47-67)
11(6-18)
9(5-15)
7
49(34-68)
36(20-51)
6(0-19)
8(0-32)
29(21-38)
48(38-60)
9(2-18)
12(5-23)
49(45-54)
40(35-44)
8(5-11)
3(2-5)
33(29-38)
52(48-57)
10(8-13)
4(3-6)
22(18-26)
54(49-59)
15(11-19)
9(6-12)
25(20-30)
48(42-54)
18(13-24)
9(6-13)
11(6-17)
48(37-58)
26(17-36)
15(8-23)
8-10
35(18-62)
34(17-58)
10(0-34)
18(0-55)
18(11-28)
42(28-57)
15(4-29)
23(10-43)
37(28-46)
40(33-49)
15(10-22)
8(4-12)
23(16-31)
49(42-57)
19(13-26)
9(5-13)
14(9-19)
46(39-53)
24(17-31)
16(11-24)
15(10-22)
40(31-48)
28(20-37)
17(10-26)
6(3-10)
34(24-46)
35(23-48)
24(13-38)
357
PSA :0&:@20&0 n"Hml
)leason
)rade
Patolo"ic Sta"e
Clinical Sta"e
2-4
76(65-88)
20(10-32)
2(0-7)
0(0-7)
58(46-69
36(26-46)
4(1-10)
2(0-8)
75(68-82)
22(16-29)
2(1-5)
0(0-2)
60(52-70)
35(26-43)
4(1-8)
1(0-2)
48(39-58)
43(34-53)
7(2-14)
1(0-5)
53(42-64)
37(27-47)
8(2-16)
1(0-6)
-
-
-
-
5
61(47-78)
33(18-47)
3(0-9)
3(0-14)
40(31-50)
50(39-59)
5(1-10)
5(2-11)
60(54-65)
35(30-40)
3(2-5)
1(0-2)
43(38-49)
50(45-56)
5(3-8)
2(1-3)
32(26-37)
57(51-63)
8(5-11)
4(1-7)
36(29-43)
51(43-57)
9(6-15)
4(1-7)
18(10-27)
59(47-69)
15(8-25)
7(3-15)
6
-
-
-
-
33(25-42)
49(38-59)
4(1-8)
13(6-24)
55(51-59)
38(34-42)
4(3-5)
3(2-5)
38(34-43)
52(48-57)
5(3-7)
4(3-6)
26(23-31)
57(51-62)
7(5-10)
10(7-13)
31(25-37)
50(44-57)
9(6-13)
10(6-14)
14(8-22)
54(44-64)
14(8-21)
18(10-27)
7
33(19-57)
38(18-61)
8(0-28)
18(0-57)
17(11-24)
46(34-60)
11(3-22)
24(10-41)
35(31-40)
45(40-50)
12(8-16)
8(5-11)
22(18-26)
55(50-60)
14(10-19)
9(6-13)
13(11-16)
51(45-57)
14(10-19)
9(6-13)
15(11-19)
45(39-52)
22(16-29)
18(12-25)
6(3-10)
40(30-50)
28(18-39)
26(16-38)
8-10
-
-
-
-
9(5-16)
33(21-51)
15(4-32)
40(19-60)
23(16-32)
40(33-49)
20(13-28)
16(10-24)
14(9-19)
46(38-55)
22(15-31)
17-11-25)
7(5-11)
38(30-47)
25(18-34)
29(21-38)
8(5-12)
33(24-42)
30(21-40)
29(19-40)
3(1-5)
26(17-37)
34(21-47)
37(24-52)
PSA Q 20&0 n"Hml
)leason
)rade
Patolo"ic Sta"e
Clinical Sta"e
2-4
-
-
-
-
38(26-52)
47(33-61)
9(1-22)
4(0-17)
58(46-68)
34(24-44)
7(2-15)
1(0-4)
41(31-52)
48(36-56)
10(3-20)
1(0-5)
29(20-40)
52(39-65)
14(4-29)
3(0-11)
-
-
-
-
-
-
-
-
5
-
-
-
-
23(15-32)
57(44-68)
10(2-21)
10(3-21)
40(32-49)
48(40-56)
9(5-14)
3(1-6)
26(19-33)
60(52-68)
11(6-17)
3(1-7)
17(12-22)
61(53-69)
15(9-23)
7(3-13)
19(14-26)
55(46-64)
19(11-28)
7(3-13)
8(4-14)
54(40-67)
26(14-41)
11(4-22)
6
-
-
-
-
17(11-25)
51(37-64)
8(2-17)
23(10-40)
35(27-42)
49(43-56)
8(6-12)
7(4-11)
22(16-27)
60(53-66)
10(7-15)
8(5-13)
13(10-17)
57(50-64)
13(9-19)
16(11-23)
15(11-20)
51(43-59)
17(11-24)
17(11-25)
6(3-10)
46(34-58)
21(13-33)
26(16-38)
7
-
-
-
-
-
-
-
-
18(13-23)
46(39-54)
22(15-28)
14(9-21)
10(7-14)
51(44-58)
24(17-32)
14(9-22)
5(4-8)
43(35-50)
27(20-34)
25(18-33)
6(4-9)
37(29-45)
32(24-42)
25(16-34)
2(1-4)
29(19-40)
36(25-49)
32(20-45)
8-10
-
-
-
-
3(2-7)
24(13-42)
20(6-43)
51(25-72)
10(6-16)
34(27-45)
31(21-42)
24(15-36)
5(3-9)
37(28-48)
33(22-45)
24(15-35)
3(2-4)
28(20-37)
33(24-45)
36(25-48)
3(2-5)
23(16-31)
38(26-51)
35(23-48)
1(0-2)
17(11-26)
40(25-55)
42(27-58)
358
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359
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(%<(D1&1DAB 3BA,@% .
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360
AUTORES
Dr& 9a3ier Dom$n"ueB
Urlogo
Jefe Servicio Urologa
Hospital Dr. Stero del Ro
Encargado Sub Comisin Tumores Urolgicos,
Unidad de Cncer MNSAL
En#& Mar$a Lea Derio P&
Encargada Cncer del Adulto
Unidad de Cncer
Div. Prevencin y Control de Enfermedades
MNSAL
Dr& )usta3o Sal"ado %&
Dr& Carlos Misad ? cola2oradores
Antomo Patlogo
Representante
Soc. Chilena Anat. Patolgica
Dr& Al#redo +elasco
Urlogo
H. Clnico Pont, U. Catlica de Chile
Representante
Sociedad Chilena de Urologa
Dr& Ram!n %aeBa %&
Radioterapeuta
Director Mdico RAM
Presidente Soc. Chilena Cancerologa
Representante Soc. Chilena Radioterapia
Oncolgica
Dr& (ern6n Ca2ello P&
Urlogo
Sub Jefe Servicio Urologa
Hospital Clnico San Borja Arriarn
Dr& Norman Lam2rano A&
Urlogo
Hospital Militar de Santiago y
Clnica Las Condes
Dr& Oscar Al3arado 9&
Urlogo
Dr& Os3aldo Ar1n
Onclogo Mdico
361
CANCER PULONAR 2007
-Protocolo en estudio.
Dra M!nica Cam4os M&
Oncolo"$a M1dica
1nstituto 2acional

del ?ra9
$utores al .inal
Subcomisin de Tumores Slidos
Dr. Csar Del Castillo SubCoordinador Tumores slidos, Dra. Mnica Campos oncloga mdico H. San Borja Arriarn,
Dra. Berta cerda oncloga mdico nstituto Nacional del Cncer, QF.Alejandra Barahona,
Enf. M.Lea Derio Unidad de Cncer MNSAL
I# ANTECEDENTES
Entre los cnceres ms frecuentes, cncer pulmonar es el ms comn en los pases en vas de desarrollo y
corresponde al 11,2% del total de cnceres diagnosticados anualmente en el mundo.
(1)
75% de los casos de cncer pulmonar se relacionan a consumo de tabaco
(2)
.
En Chile, es la 4 causa de mortalidad por cncer en el adulto (13/100.000), siendo en el hombre la 2 causa
de muerte por cncer (tasa de mortalidad de 17/100.000) y en la mujer la 5 (Tasa de mortalidad de
8,7/100.000).
(3)
Cerca del 80% de los cnceres pulmonares corresponden a Carcinoma de clulas no pequeas y alrededor
del 20% a Carcinoma de clulas pequeas. En carcinoma de clulas no pequeas, la ciruga es el
tratamiento estndar en estados tempranos o resecables (, y seleccionados -A) y representan entre 20
a 25%. An en centros experimentados, estado tiene una probabilidad entre 20 a 30% de recada en los
primeros 2 aos
(4),
con metstasis a distancia y/o falla local (+ o - 10%)
(5)
. El 75% restante de los carcinoma
no clulas pequeas se diagnostican en estados avanzados o irresecables (-B o V), donde la combinacin
de radioquimioterapia con intencin curativa y quimioterapia paliativa son respectivamente los tratamientos
de eleccin.

Alrededor del 30% de los Carcinomas de clulas pequeas, se diagnostica como enfermedad limitada
(confinada en un hemitrax) y 70% como enfermedad extendida (diseminada). Los tratamientos son
respectivamente radio y quimioterapia con intencin curativa en enfermedad limitada y quimioterapia
paliativa en extendida.
(6)
Cerca de la mitad de los cnceres avanzados se presentan en pacientes mayores de 65 aos (edad
promedio de diagnstico: 69 aos)
(7)
.

Este grupo etreo ha tenido pobre participacin en estudios clnicos ya
que la quimioterapia en ellos est asociada a mayor toxicidad, sobretodo cuando hay ms co-morbilidad y
pobre performance status
(8)
362

363
Sos4eca de c6ncer 4ulmonar en todos los ni3eles de atenci!n de salud
Tabquico + neumonia resolucin lenta y/o hemoptisis y/o sntomas
Respiratorios sin explicacin y/o CEG sin causa clara y/o Rx trax sospechosa.
INTERCONSULTA A %RONCOPULMONAR
OTRA PATOLO)IA C6ncer Pulmonar /
Etapificacin clnica
Evaluacin pre-quirrgica
No operables Operables y resecables
Comit1 Oncol!"ico Ciruga
- Radio-quimioterapia curativa
- Quimioterapia adyuvante
- Radioterapia y/o quimioterapia paliativa
- Estudios clnicos
CARCINOA DE C@LULAS NO PE%UEDAS
:&@ DE>INICI'N/
Cncer pulmonar originado de clulas del rbol traqueo bronquial, puede contener uno o ms tipos
histolgicos.
(9)

2&@ CLASI>ICACI'N (ISTOPATOL')ICA/
World Health Organization Histologic Classification of Epithelial Tumors of the Lung. (revisada 1998) :
Lesiones 4re@in3asi3as/
Carcinoma in situ / Displasia escamosa
Hiperplasia adenomatosa atpica
Hiperplasia neuroendocrina pulmonar idioptica difusa
Lesiones in3asi3as mali"nas/
Carcinoma Escamoso
Papilar
Clulas claras
Clulas pequeas
Basaloide
Carcinoma de c1lulas 4eCueRas
Carcinoma clulas pequeas combinado
Adenocarcinoma
Acinar
Papilar
Carcinoma Bronquioloalveolar
No mucinoso
Mucinoso
Mixto mucinoso y no mucinoso
Adenocarcinoma slido con formacin de mucina
Adenocarcinoma mixto con subtipos
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado
Adenocarcinoma mucinoso
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma en anillos de sello
Adenocarcinoma clulas claras
Carcinoma c1lulas "randes
Carcinoma de clulas grandes neuroendocrino
Carcinoma neuroendocrino combinado clulas grandes
Carcinoma basaloide
Carcinoma tipo linfoepitelioma
Carcinoma clulas claras
Carcinoma clulas claras con rabdoide fenotipo

Adenoescamoso@carcinoma
Carcinoma 4leom!r#ico * sarcomatoide o con elementos sarcomatosos
Carcinoma fusadas o clulas gigantes
Carcinoma Pleomorfico
Carcinoma fusado
Carcinoma clulas gigantes
Carcinosarcoma
Blastoma Pulmonar
364
Tumor carcinoide
Carcinoide tpico
Carcinoide atpico
Carcinoma ti4o "l6ndula sali3al
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenocstico
Otros
No clasificado
Los tipos histolgicos ms frecuentes son :
Carcinoma Escamoso
Su expresin se asocia a exposicin de consumo de tabaco. Nace del epitelio escamoso del rbol trqueo
bronquial (clulas exfoliativas y queratina en el bien diferenciado ayudan a su deteccin), habitualmente de
ubicacin proximal progresa con obstruccin, atelectasia y/o neumona. Representa cerca del 42% de los
diferentes tipos histolgicos.
(10)
Adenocarcinoma
Se origina del componente epitelial del alvelo o de la mucosa de las glndulas bronquiales, de ubicacin
perifrico o en cicatrices antiguas, puede producir mucina , representa cerca del 26%. El subtipo
Bronquioloalveolar (originado de Neumocitos y ) se presenta ms en no fumadores, mujeres y origen
oriental. Representa el 10% de todos los tipos histolgicos.Lo vemos como ndulo solitario, enfermedad
multifocal o neumona progresiva. Con pronstico ms favorable y mayor respuesta a terapias moleculares.
(11)
Carcinomas c1lulas "randes
Representan cerca del 15%, peor pronstico, pueden ser heterogneos (con neuroendocrino). Tcnicas de
inmunohistoqumica han ayudado a reconocer clulas grandes indiferenciados de adenocarcinomas y/o
escamoso.
A&@CL=NICA
-:2.
S$ntomas ? si"nos comunes C6ncer Pulmonar
a) Sntomas secundarios por el crecimiento endobronquial o central del tumor primario:
Tos
Hemoptisis
Estridor
Disnea por obstruccin
Neumona por obstruccin
b) Sntomas secundarios por el crecimiento perifrico del tumor primario:
Dolor por compromiso de pared torcica o por compromiso pleural
Tos
Disnea restrictiva
Absceso pulmonar cavitado.
c) Sntomas por compromiso regional del tumor en trax , por contiguidad o por metstasis
de compromiso nodal.
Obstruccin traqueal
Disfagia y/o compresin esofgica
Parlisis con disfona del larngeo recurrente
Parlisis del frnico con ascenso de hemidiafragma y disnea
Parlisis simptica con Sndrome de Horner
Sndrome de Pancoast ( C-
8
+ T-
1
+ dolor)
Sindrome de Vena Cava superior
365
Derrame pericrdico o taponamiento cardaco
Derrame pleural (obstruccin linftica)
Linfangitis carcinomatosa
Los sitios de mayor frecuencia de metstasis son : pleura, pulmn , seo, cerebro, pericardio e
hgado.
(13)
Cncer pulmonar puede ser expresin clnica a travs de
Sindromes 4araneo4l6sicos / .
(14)
Endocrinos:
Hipercalcemia , Sd de Cushing, Sd de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, Sd
Carcinoide, Hipercalcitonemia, Ginecomastia, Hiperglicemia,
Hipertiroidismo, aumento Hormona de crecimiento, aumento Luteinizante, aumento FHS y
aumento Prolactina.
Neurolgicos:
Polimiositis, Neuropata perifrica, Encefalopata, Degeneracin cerebral subaguda,
Leucoencefalopata multifocal,Neuritis ptica, Neuropata autonmica, Sd Eaton Lambert .
Esqueltica:
Osteoartropata hipertrfica pulmonar.
Hematolgicas:
Anemia, reacciones leucemoides, trombocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, CD,
leucoeritroblastosis.
Cutneas:
Hiperqueratosis, dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperpigmentacin
Otros:
Sd Nefrtico, Hiperuricemia, Hiperamilasemia, anorexia, secrecin de VP
;&@ ETAPI>ICACI'N - T&N&M . A&9&C&C @UICC &RE+ :GG7
-:J.
Tumor 4rimario
T0 / Ausencia de tumor
T< / Clula maligna positiva, sin lesin visible.
T: / < 3 cm dimetro
T2 / > 3 cm dimetro. Atelectasia distal.
TA / Extensin a pleura, pared diafragmtica o pericardio.
< 2 cm de carina o atelectasia total
T; / nvasin rganos mediastnicos. , lesin satlite en el mismo lbulo, derrame pleural maligno.
Com4romiso nodal re"ional
N0 / Sin compromiso nodal
N: / Nodo broncopulmonar ipsilateral o hiliar.
N2 / Nodo mediastinal ipsilateral o subcarinal.
.
NA / Nodo supraclavicular ipsilateral o mediastinal contralateral
Com4romiso metast6tico
M0 / Sin metstasis
M: / Presencia de metstasis
Estad$os
366
I I@A T: N 0 M 0
I@% T2 N 0 M 0
II II@A T: N : M 0

II@% T2 N: M 0
TA N 0 M 0

III III@A TA N : M 0

T:@A N 2 M 0

III@% T:@A N A M 0
T; N0@A M0
I+ cualCuier T cualCuier N M :
J&@Estudio de eta4i#icaci!n del 4aciente/
a.-Anamnesis detallada y examen fsico: Historia tabquica, antecedentes familiares,
exposicin carcingenos ambientales, evaluacin performance status, calcular (%) prdida de
peso, bsqueda de sntomas para-neoplsicos, evaluacin EVA de sntoma dolor, evaluar co-
morbilidades, edad.
b.-Laboratorio general: Hemograma, Perfil bioqumico, LDH, P.Coagulacin, Creatinina.
c.-Funcin respiratoria / Espirometra, gases , Cintigrama de perfusin pulmonar (para definir
posibilidad quirrgica)
d.-TAC de Trax: Evaluar las suprarrenales e hgado.
e.-Evaluacin Cardiovascular: Electrocardiograma de reposo y/o esfuerzo. Pase cardiolgico,
F&@@Con#irmaci!n istol!"ica :
a.-Citologa de desgarro : opcin en tumores centrales (escamoso), es dependiente de
experiencia del antomo- patlogo y de calidad de la muestra.
b.-Citologa de derrame : opcin en estados V o -B con derrame , es dependiente de
experiencia del antomo- patlogo y de calidad de la muestra.
c.-Puncin directa del tumor transparietal: Biopsia por aspiracin de lesiones guiadas por TAC
o Ultrasonido, en manos experimentadas se puede lograr 95% de diagnstico.
d.-Biopsia por Fibrobroncoscopa: Obtencin de histologa sobre el 90%. Directa o
transbronquial
e.-Biopsia quirrgica del tumor : Mediastinoscopa, mediastinotoma anterior, video
toracoscopa, toracotoma,
f.-Biopsias de metstasis extratorcicas : lesiones supraclaviculares u otra zona de fcil
acceso.
Frente a dificultad antomo patolgica se puede complementar con tcnicas de
inmunohistoqumica.
7&@Estudio E5tensi!n/
a.-Cintigrama seo : Con clnica de metstasis sea descartar estado V.
367
b.-TAC o RNM de cerebro : Pacientes sintomticos neurolgicos .Pacientes con importante
masa tumoral (riesgo 10%)
c.-TAC Trax : Cerca de 10% de los TAC de trax con mediastino con N2 (-), al PET Scan
pueden resultan N2 (+) . De ellos el 50% corresponden a metstasis.
(16)
P&@Criterios de Inclusi!n/
1.-Diagnstico histolgico .
2.-Paciente mayor de 18 aos
3.-Pacientes mayores de 70 aos , discutir en Comit Oncolgico la conducta evaluando
funcin respiratoria, cardiovascular, PS, cuantificacin de prdida de peso y co-morbilidades.
4.-Consentimiento firmado.
5.-PS igual o menor de 2
6.-Mujer edad frtil con Test embarazo (-)
7.-Sin foco infeccioso activo
8.-Laboratorio rangos normales: hematolgicos, renal, heptico
9.-Sin otros cnceres activos.
10.-Estados a V
7&@ Tratamientos es4ec$#icos 4or estad$os
I@A/ T:N0M0
Ciru"$a/ Lobectoma o neumonectoma + diseccin ganglionar&
Eventual reseccin parcial o en cua a pacientes mayores de 70 aos o con deficiencias
respiratorias, previa discusin en Comit oncolgico.
Radiotera4ia e5clusi3a / Con intento curativo, slo a pacientes mdicamente no operables
.Discutir en casos de bordes (+) .
No Cuimiotera4ia /
I@%/ T2N0M0
Eventual reseccin parcial o en cua a pacientes mayores de 70 aos o deficiencias respiratorias
previa discusin en Comit.
Radiotera4ia e5clusi3a / Con intento curativo, slo a pacientes mdicamente no operables.
.Discutir
casos de bordes (+) .
8uimiotera4ia ad?u3ante / Paciente discutido en comit si tiene tumor > de 4 cm.
Administrar 4 ciclos en base de Cisplatino (80 - 100 mg por / m
2
asociado a a Etopsido 100
mg/m
2
1 a 3 das ; cada 21 das.
4 ciclos de tres das cada 21 das.
Secuencia Medicamento Dosis Administraci!n +$a ? tiem4o
368
SueroH
3olumen
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg + 1
amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt .
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
:
Etopsido
No Refrigerar
100 mg/m
2
/da por
tres das 1, 2, 3
S. F.
(Conc <
0,4 mg/ml)
min
IRRITANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 1
S.
Fisiologico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
coneccin Y,
A
Bloqueadores H2
histamina
300 mg 1al 5
@@@@@@
VO
aproximadamente 100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de
Sulfato de Magnesio/lt y mantener balance #$drico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml,
administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
Es fundamental informar antes y educar durante todo el proceso de quimioterapia al paciente y
a su familia.
II@A ? II@% / T:N:M0[ T2N:M0[ TAN0M0
Eventual reseccin parcial o en cua a pacientes mayores de 70 aos o deficiencias respiratorias
previa discusin en Comit.
Radiotera4ia e5clusi3a / Con intento curativo, slo en pacientes mdicamente no operables.
8uimiotera4ia ad?u3ante / 4 ciclos en base a Cisplatino (80 -100 mg/m
2
c/21) asociado a
Etopsido .
La droga asociada a platino depender de : edad , PS, co-morbilidad, perfil de toxicidad de la
droga.
4 ciclos cada 21 das.
Secuencia Medicamento Dosis Administraci!n +$a ? tiem4o
369
SueroH
3olumen
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg + 1
amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt .
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
:
Etopsido
No Refrigerar
100 mg/m
2
/da
1, 2, 3
S. F.
(Conc <
0,4 mg/ml)
min
IRRITANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 1
S.
Fisiologico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
coneccin Y,
A
Bloqueadores H2
histamina
300 mg 1al 5
@@@@@@
VO
familia.
III@A/ T:N2M0* T2N2M0 [ TAN2M0 [ TAN:M0
Ciru"$a / Pacientes sin compromiso ganglionar mediastnico en el estudio preoperatorio,
lobectomas o neumonectomas,reseccin completa y con biopsia diferida de N 2(+)
a) N2(+) : nvasin microscpica de una estacin nodal sin compromiso capsular presentar a
Comit y discutir: Radioterapia Mediastnica o
RadioCuimiotera4ia concomitante con Cis4latino semanal (40mg/m
2
) no sobrepasar 70 mg
por ciclo semanal 4or J semanas.
370
5 ciclo semanal simultnea a Radioterapia ( el da 1, luego 4 das de Rt exclusiva y as
sucesivamente)
Necesariamente iniciar Lunes, Martes o Miercoles
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg + 1
amp
betametasona 4
mg
1
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt .
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
2
Cisplatino *
NO refrigerar
40 mg/m
2
/da
(mximo 70 mg
dosis total)
1
S.
Fisiologico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
coneccin Y,
A
Bloqueadores H2
histamina
300 mg 1al 5
@@@@@@
VO
aproximadamente 100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de
Sulfato de Magnesio/lt y mantener balance #$drico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml,
administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
Es fundamental informar antes y educar durante todo el proceso de quimioterapia al paciente y
a su familia.
b) N2(+) : nvasin masiva , compromiso extracapsular, ms de una estacin nodal, reseccin
incompleta : Radiotera4ia m6s Cuimiotera4ia concomitante con Cis4latino semanal (40mg/m
2
)
sin sobrepasar 70 mg por 5 semanas. Discutir en comit 2 ciclos de consolidacin en base a
cisplatino+etoposido, en pacientes con buen PS y buena tolerancia al tratamiento previo.
(57)
c) Paciente completamente resecado y N1 (+) : quimioterapia adyuvante en base de 4 ciclos
Cisplatino + Etoposido.
4 ciclos de tres das cada uno, cada 21 das.
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg + 1
amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt .
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
371
:
Etopsido
No Refrigerar
100 mg/m
2
/da
1, 2, 3
S. F.
(Conc <
0,4 mg/ml)
min
IRRITANTE
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 1
S.
Fisiologico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
coneccin Y,
A
Bloqueadores H2
histamina
300 mg 1al 5
@@@@@@
VO
familia.
III@%/ T :@; NA M0 o T;N 0@AM 0
Tumor localiBado/
Radiotera4ia m6s Cuimiotera4ia concomitante con Cis4latino semanal (40mg/m
2
) sin
sobrepasar 70 mg por 5 semanas.
Tumor e5tendido se tratar6 i"ual Cue el estadio I+&

I+ metast6tico
8uimiotera4ia 4aliati3a : 4 a 6 ciclos en base a Cisplatino (Carboplatino (AUC
5-6
). Si se puede
optar por drogas de menor toxicidad y mayor respuesta, el beneficio ser en mejor calidad de vida
y mayor perodo libre de progresin, sin cambios significativos en sobrevida global.
6 ciclos de tres das cada uno cada 21 das.
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
O2ser3aciones
D$a-s.
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AM de 8 mg + 1
amp
betametasona 4
mg
1, 2, 3
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt .
0^ Antiemtico
CM 10 mg cada
12 horas
:
Etopsido
No Refrigerar
100 mg/m
2
/da
1, 2, 3
S. F.
(Conc <
0,4 mg/ml)
min
IRRITANTE
372
2
Cisplatino *
NO refrigerar
100 mg/m
2
/da 1
S.
Fisiologico

500 ml + 2
gr de
cloruro de
sodio
EV, infusin 2 hrs.
Proteger Luz
Pasar Manitol 15 %
250 ml (tibio) en
coneccin Y,
A
Bloqueadores H2
histamina
300 mg 1al 5
@@@@@@
VO
familia.
Radiotera4ia / paliativa, sndrome vena cava superior y/ o compresin mediastinica.
Coordinar con cuidados 4aliati3os:
Pacientes que han progresado despus de tratamientos previos : de ciruga, radioterapia o
quimioterapias.
Pacientes nunca tratados y su condicin slo permite cuidados paliativos.
Pleurodesis con talco, para control de derrame pleural neoplsico. mpresindible tratar el dolor.
Tumor de Surco Su4erior* tumor localiBado* no candidatos a ciru"$a/
Administrar Radiotera4ia m6s Cuimiotera4ia concomitante con Cis4latino semanal (40mg/m
2
)
por 5 semanas. Completar 2 ciclos ms de consolidacin en base a cisplatino + etopsido, en
pacientes con buen PS y buena tolerancia al tratamiento previo.
G&@ Se"uimiento/
1 ao al 5 ao: Cada 4 meses con examen fsico, laboratorio dependiendo de los hallazgos y
TAC de Trax (1 vez a l ao o de acuerdo a los sntomas)
373
ANE&O
E3idencias actual de tratamiento carcinoma de c1lulas no 4eCueRas
8uimiotera4ia Ad?u3ante/
Hasta el 2004 los estudios que intentaron comparar ciruga seguida con quimioterapia versus
ciruga sola, mostraron beneficio en sobrevida global , pero sin significancia estadstica. (Meta-
anlisis 1995 y ALP)
(17) y (18)
Desde ASCO 2004, nuevos estudios han mostrado que asociar quimioterapia en base a
Cisplatino a pacientes con carcinoma de no clulas pequeas completamente resecados (estados
a -A) puede lograr un beneficio en sobrevida global entre 4 a 15% a 5 aos (ALT, The
Nacional Cancer nstitute of Canada , CALGB y ANTA)
(19) , (20 , (21) y (22).
En ASCO 2006, dos estudios : CALGB
(23)
y meta - anlisis LACE
(24)
mostraron que en estado
-A no hay beneficio en sobre vida global con quimioterapia adyuvante en cncer de pulmn
completamente resecado y dudoso marginal beneficio en estado -B. Estudios moleculares en
biopsias de pacientes del ALT, revelaron que aquellos portadores de ERCC1 negativos , an de
estados ,se beneficiaron con quimioterapia .
(25)
El estudio ElVS : compar quimioterapia adyuvante en pacientes mayores de 65 aos, con
monodroga (Vinorelbina) demostrando una respuesta a 1 ao de 32% vs tratamiento de
soporte 14% , con beneficio en sobrevida media de 28 vs 21 semanas respectivamente .
(26).
Otro estudio reciente ha comparado en pacientes mayores de 65 aos quimioterapia con una
monodroga vs otra monodroga (Docetaxel vs Vinorelbina) beneficindose los pacientes que
recibieron Docetaxel con doble respuesta (22% vs 10%) y mayor perodo libre de enfermedad
(27)
8uimiotera4ia / di#erencias de esCuemas/
Estudios en carcinoma de clulas no pequeas en estados -B y V la combinacin Etopsido +
Cisplatino (drogas de 2 generacin) han mostrado tasas de respuestas entre 20 a 25% a 1 ao,
presentando mayor toxicidad los pacientes mayores de 65 aos y/o con comorbilidad asociada y/o
pobre performance status
(28).
Cuatro diferentes esquemas de Platinos con drogas de 3 generacin (Gemcitabina, Paclitaxel,
Vinorelbina y Docetaxel) se han comparado en estudios randomizados en cncer pulmonar en
estados -B y V. Las tasas de respuestas obtenidas con estos esquemas son similares 20%, con
sobrevivas promedio de 8 meses y sobrevida al ao de 33%. Estas son quimioterapias bien
toleradas, no mostrando un esquema superioridad al compararlo con otro
.(29)
Al comparar Cisplatino versus Carboplatino, muestra mayor beneficio Cisplatino (9,8 vs 8,2
meses) con mayor toxicidad digestiva y renal, a diferencia de Carboplatino presenta mayor
toxicidad hematolgica .
(30)
Los estudios que comparan combinaciones sin platinos (Gemcitabina + Vinorelbina ;
Docetaxel+Gemcitabina; rinotecan+Paclitaxel; Etopsido +Paclitaxel; Gemcitabina + Paclitaxel) ,
han revelado que son mejor tolerados, pero con tasas de respuestas y sobrevidas medias
inferiores a la asociacin con platinos. Aumenta 5% la sobrevida a 1 ao con uso de platinos
(meta-anlisis p=0,0003) pero con mayor toxicidad. Podra considerarse una alternativa la
combinacin de drogas de 3 generacin evitando la toxicidad del platino en grupos de pacientes
con riesgo de complicaciones
(31), (32) y(33) .
8uimiotera4ia en estad$os a3anBados/

Los estados son un grupo heterogneo, presentndose como estados -A completamente
resecados donde N2 puede tener compromiso nico, con o sin metstasis microscpica, con o sin
compromiso extracapsular nodal; hasta los -A , donde el N2 no es resecable (N2 masivo) y se
comporta como -B.La sobrevida de este grupo es 5 a 30% a 5 aos. El tratamiento combinado de
radioterapia ms quimioterapia es la eleccin, se logra control local y disminuye falla a distancia .
(34) y (35)
El Cisplatino como radiosensibilizante en la radioterapia torcica (radioquimioterapia concurrente)
logra mayor control local y disminuye las micrometstasis a distancia y es superior a
374
quimioradioterapia secuencial. Esta ltima a la vez supera a la radioterapia torcica en el control
local.
(36), (37) y (38)
Los estados -B , con PS 0 1 , se benefician con quimoradioterapia con Cisplatino semanal
disminuyendo en 10% el riesgo de morir al comparar con radioterapia sola
.(39)
Estudios en fase han evaluado radioquimioterapia concurrente con Etopsido ms Cisplatino
seguido de 2 ciclos de consolidacin (2 ciclos de iguales drogas) o 2 ciclos de consolidacin con
Paclitaxel. Hay beneficio en sobrevida media (15 vs 26 meses) y sobrevida global a 3 aos (17%
vs 37%) a favor de Paclitaxel (
40) y (41).
No hay diferencias con uso de taxanos previo o posterior a
radioquimioterapia concurrente
(42)
En estudio fase hay otros agentes radiosensibilizantes (Gemcitabina)
8uimiotera4ia de inducci!n/
Estadios con

N 2 masivo tienen sobrevida a 5 aos entre 5 a 8%, mientras que con N 2 con
compromiso de una estacin nodal, microscpica y cpsula indemne la sobrevida alcanza a 35% a
5 aos.Esto revela lo heterogneo de esta poblacin. La quimioterapia neoadyuvante intenta :
disminuir el downstaging nodal, esterilizar mediastino y lograr respuesta patolgica completa. Estos
seran predictores de mayor sobrevida. Estudios iniciales de neoadyuvancia con cisplatino en
estados con N2 , mostraron beneficio en sobrevida a 3 aos de 25 a 40% con mortalidad
operatoria hasta 15%
(43)

Los estudios en neoadyuvancia de estados tempranos, el beneficio en sobrevida libre de
enfermedad y sobrevida global no muestran diferencia estadstica significativa. No se puede
afirmar, en estados precoces que quimioterapia neoadyuvante es igualmente efectiva que
adyuvante
.(44)
Si bien estudios randomizados de estados precoces muestran beneficio en sobrevida con
neoadyuvancia, se discute el procedimiento de certificacin del estado nodal previo y posterior a
quimioterapia.La Sobrevida est relacionada a la completa resecabilidad y complejidad de la
ciruga (mayor mortalidad en neumonectomas)
, (45) ,(46)
Dos estudios fase , (ntergroup 0139 y EORTC 8941) evaluaron en estados tratamiento
trimodal (radioquimioterapia concurrente , seguido de ciruga vs radioquimioterapia concurrente
seguida de radioterapia) En ambos estudios el tratamiento trimodal con ciruga aument la
sobrevida ( El estudio 0139 hasta 7% a 5 aos) el beneficio fue mayor en los con lobectomas,
con N0 y respuesta patolgica completa. Se recomienda tratamiento trimodal a estados -A
con N2 no resecables.
(47) y (48)
.Falta incorporar ltimo metaanlisis de QMT+RT (Korea DR
Arriagada , LeChevalier)
En casos muy seleccionados y previa discusin de Comit Oncolgico , el tratamiento
neoadyuvante se realizar con evaluacin de estado nodal previo a travs de Mediastinoscopa
(gold standard) y compromiso nodal al trmino de radioquimioterapia con mediastinoscopa,
certificando la posibilidad de resecabilidad y programar la lobectma en manos e54erimentadas.
No debe efectuarse neumonectoma posterior a tratamiento neoadyuvante ya que aumenta la
mortalidad post-operatoria (distress respiratorio es la mayor causa de muerte en estos
pacientes).La neumonectoma en estos casos, incide en forma negativa en sobrevida global y no
logra control local. .
(49)
Tera4ias 2iol!"icas moleculares/
El Receptor factor de crecimiento epidermal (EGFR) est sobre-expresado cerca del 75% en
carcinoma de clulas no pequeas.
(50)
Erlotinib y Gefitinib inhiben la fosforilacin de Tirosn-kinasa del dominio interno del receptor de
EGFR.
(51)
Ambas terapias disminuyen sntomas mejorando calidad de vida, pero no han
demostrado beneficio en sobrevida asociando a esquemas de quimioterapia
.(52)
El factor de crecimiento endotelial (VEGF) , juega un rol en la angiognesis tumoral, se logra su
inhibicin bloqueando su receptor con anticuerpos monoclonales. Bevacizumab (antiangiognico)
ha mostrado aumento en sobrevida libre de enfermedad , mayor tasa de respuesta con buena
tolerancia. No hay evidencia que asociado a quimioterapia beneficie sobrevida
.(53)
Nuevas molculas biolgicas en vas de estudio inhiben ms de 1 mecanismo ej: tirosn-kinasa +
angiognico ; Sorafenib
375
8uimiotera4ia de 2S l$nea/
Pacientes que han progresado a 1 lnea de quimioterapia en base a platinos, Docetaxel muestra
beneficio como droga de 2 lnea al comparar con tratamiento de soporte.
(54).
Recientes estudios
randomizados con

Pemetrexed en 2 lnea , muestran resultados similares con menor toxicidad
(55)
8uimiotera4ia en estad$os I+/
Quimioterapia paliativa en base a platinos en estados metastticos , mejora calidad de vida, alivia
sntomas asociados a progresin de enfermedad., logran escaso beneficio en sobrevida al
comparar con tratamiento de soporte
(56)
CARCINOA C@LULAS PE%UEDAS
Representa cerca del 20% de todos los cnceres pulmonares. 90% est asociado a consumo de
tabaco. Se localiza central en el rbol traqueobronquial, con progresin endobronquial y obstruye.
Pude coexistir con otros tipos histolgicos
(58)
(clulas grandes y escamoso), la inmunohistoqumica
ayuda en deteccin en 75% (cromagrina y enolasa)
:&@Clasi#icaci!n
-JG.

En#ermedad limitada : Confinada a un hemitrax. Con o sin nodos ipsilateral, mediastinales
contralaterales o supraclavicular ipsilateral.
En#ermedad e5tendida/ Enfermedad fuera de un hemitrax o metstasis a distancia o derrame.
2&@@Cl$nica /
Los sntomas son similares a los sealados en carcinoma de no clulas pequeas.
Tos, hemoptisis, disnea, neumona post-obstructiva.
10% debutan como Sndrome de Vena cava
(69)
Disminucin de peso, anorexia y fatiga se asocian con enfermedad extendida.
Compromiso seo puede ser asintomtico.
Factores pronsticos de mayor grado de compromiso en la enfermedad son pobre PS, LDH
elevada y prdida de peso
(70)
.
Los cuadros metablicos u endocrinos expresados como sndromes paraneoplscios son de menor
frecuencia. Destacando los neurolgicos donde intervienen fenmenos autoinmunes , los sntomas
no mejoran an con tratamiento del cncer.
Al momento del diagnstico 10% de los pacientes presentan metstasis cerebral
(71)
A&@Eta4i#icaci!n del 4aciente/
1).-Anamesis detallada y examen fsico:
Historia tabquica, antecedentes familiares, exposicin carcingenos ambientales,
evaluacin performance status, calcular (%) prdida de peso, bsqueda de sntomas para-
neoplsicos, evaluacin (EVA) de sntoma dolor, evaluar co-morbilidades, edad.
2).-Laboratorio general / Hemograma, Perfil bioqumico, LDH, P.Coagulacin, Creatinina.
3).-Funcin respiratoria : Espirometra, gases, Cintigrama de perfusin pulmonar (para definir
posibilidad quirrgica)
4).-TAC de Trax: Evaluar las suprarrenales e hgado
5).-Evaluacin Cardiovascular:Electrocardiograma de reposo y/o esfuerzo Pase cardiolgico,
;&@Con#irmaci!n istol!"ica :
376
Citologa de desgarro : opcin en tumores centrales es dependiente de la experiencia del
antomo- patlogo y de la calidad de la muestra.
Citologa de derrame : es dependiente de calidad de la muestra y de la experiencia del
antomo patlogo.
Puncin directa del tumor transparietal: Biopsia por aspiracin de lesiones guiadas por TAC o
Ultrasonido, en manos experimentadas se puede lograr 95% de diagnstico.
Biopsia por Fibrobroncoscopa: Obtencin de histologa sobre el 90%. Directa o
transbronquial
Biopsia quirrgica del tumor : Mediastinoscopa, mediastinotoma anterior, video
toracoscopa, toracotoma,
Biopsias de metstasis extratorcicas : lesiones supraclaviculares u otra zona de fcil
acceso.
Frente a dificultad antomo patolgica se puede complementar con tcnicas de
inmunohistoqumica.
J&@Estudio E5tensi!n/
Cintigrama seo: Con clnica de metstasis sea.
TAC de cerebro: Con o sin clnica neurolgicos, se debe descartar metstasis cerebral.
F&@Criterios de Inclusi!n /
1.-Diagnstico histolgico
2.-Paciente mayor de 18 aos y menores de 70 aos
3.-Pacientes mayores de 70 aos , discutir en Comit Oncolgico. Evaluando su funcin
respiratoria y cardiovascular, PS, cuantificacin de prdida de peso y co-morbilidades.
4.-Consentimiento firmado.
5.-PS igual o menor de 2
6.-Mujer en edad frtil .Test embarazo(-)
7.-Sin foco infeccioso activo
8.-Laboratorio rangos normales:.hematolgicos, renal, heptico
9.-Sin otros cnceres activos.
7&@Tratamiento/
En#ermedad limitada o localiBada&
a.:S l$nea
Previo a iniciar el tratamiento/ evaluar por onclogo mdico con hemograma, creatinina y perfil
bioqumico.
Entre cada ciclo de Quimioterapia: evaluacin por onclogo mdico con hemograma,
creatinina.
Al tercer ciclo de quimioterapia, solicitar adems perfil bioqumico.
Al finalizar el tratamiento completo, solicitar TAC de torax para evaluar respuesta.
377
Total 6 ciclos de quimioterapia platino + etoposido, alternado con radioterapia administrado segn
detalle:
1 ciclo Etopsido 100 mg/m
2
(1-3) + Cisplatino 100 mg/m
2
(1) cada 21 das
2
2

1 semana descanso + Radioterapia torcica + 1 semana descanso.
Repetir 2 ciclos de quimioterapia (iguales dosis) cada 21 das
2
2
(1) cada 21 das
2
2

1 semana descanso + Radioterapia torcica + 1 semana descanso
Repetir 2 ciclos de quimioterapia (iguales dosis) cada 21 das
2
2
(1) cada 21 das
2
2

1 semana descanso + Radioterapia torcica.
Al finalizar el tratamiento completo, si TAC de torax demuestra respuesta completa, (Remisin
completa) Radioterapia cerebral profilctica.
2.Pacientes de ries"o/ -Po2re PS o aRosos.
6 ciclos de Carboplatino AUC
5-6
(1) + Etopsido 100 mg/m
2
(1.-3) cada 21 das
En#ermedad E5tendida o Metast6sica/
a.:SL$nea /
4 ciclos de Etopsido 100 mg/m
2
(1.-3) + Cisplatino 100 mg/m
2

(1) cada 21 das.Evaluar
respuesta a 2 ciclo. Si hay buena tolerancia y control de sntomas completar 6 ciclos.
2.Pacientes con ries"o/ -Po2re PS o aRosos.
4 ciclos Carboplatino AUC
5-6

(1) + Etopsido 100 mg/m
2
(1.-3) cada 21 das

Radioterapia : paliativa en caso sntomas de metstasis.
Mane7o cuidados 4aliati3os: Pacientes con progresin de enfermedad que ha recibido esquemas
de tratamientos previos (radio/quimioterapia) o sin tratamiento previo pero malas condiciones u
opcin del paciente.
P&@Se"uimiento/
Cada 3 meses el primer ao con examen fsico y laboratorio dependiendo de los hallazgos
Cada 4 meses el segundo ao
Radiografa de trax peridica.
378
ANE&O
E3idencias actuales Carcinoma de c1lulas 4eCueRas
En enfermedad limitada la asociacin de Etopsido ms Cisplatino ms radioterapia logra tasas de
respuesta entre 70 a 90% , incluso un 50% puede lograr remisin completa. La radioterapia
logra beneficio en control local , aumenta perodo libre de enfermedad
(60)
y aumenta sobrevida
global en 5% a 2 aos.
(60)
Radio-quimioterapia concurrente y precoz es superior a radiote-quimioterapia secuencial y tarda
(61)

Se asocia a ms esofagitis (9% vs 6%) y leucopenia (grado 3-4) al comparar terapia concurrente
versus secuencial .
(62)
50% con enfermedad limitada recaern con metstasis cerebral en 2 aos. Un meta-anlisis
demostr en enfermedad limitada que radioterapia profilctica cerebral aumenta sobrevida libre
de enfermedad , disminuye recada cerebral y aumenta sobrevida global de 5,4% a 3 aos.
(63)
El 75% de Carcinoma clulas pequeas debutan con enfermedad extensiva o metastsica, en
estos casos el tratamiento es paliativo. Etopsido + Cisplatino es el standard 4 a 6 ciclos
(64)
.
y (65)
.
Carboplatino puede reemplazar a Cisplatino, tiene similar efectividad con mejor tolerancia., podra
ser til en pacientes con pobre performance status y aosos.
(66). .
En este mismo grupo de riesgo ,
Etopsido oral (monodroga) es una alternativa pero inferior al standard
(67).
Enfermedad limitada con progresin de enfermedad despus de 1 lnea , Topotecan (2 lnea)
puede lograr respuestas de 20 a 40%
(68)
o Taxanos .
379
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381
CANCER DE PIEL ELANOA 2007
Dra& Cecilia (ales Di2
*nidad de +ncolog!a
& %r& Juan 2o@, $rica
$utores al final
I# ANTECEDENTES
El melanoma es un tumor maligno que se origina en los melanocitos, clulas derivadas de la cresta neural. La
mayora de los melanomas se originan en la piel, pero tambin pueden crecer en las superficies mucosas o en
otros lugares hacia los cuales las clulas han migrado (ojos, vsceras).
En este protocolo aborda el Melanoma Cut6neo.
El melanoma es uno de los cnceres que ha aumentado su incidencia en forma importante en el mundo,
reporta al ao 2002, 160000 casos nuevos, 41000 muertes y una relacin H/M de 1:2
106
. En Chile se observ
un aumento de 105 % en la incidencia entre los aos 1992 y 1998. Respecto de las defunciones,
107
la tasa de
mortalidad para ambos sexos entre los aos 1999 y 2003, aument en 0,7 puntos. La tendencia de la tasa de
mortalidad ajustada por edad
108
al 2010, presenta una leve tendencia al ascenso. El promedio de edad de
presentacin est entre los 45 y 50 aos.
Es el cncer cutneo ms agresivo.
El pronstico se ve afectado por factores clnicos e histolgicos y por la localizacin anatmica de la lesin.
Los mejores indicadores del pronstico son: etapa de la enfermedad, espesor y/o nivel de infiltracin vertical,
sitio anatmico comprometido, ulceracin o hemorragia en el sitio primario, edad y sexo del paciente.
La radiacin ultravioleta, UVB, ha sido implicada en la gnesis del Melanoma Maligno en mltiples estudios
epidemiolgicos.
El melanoma en estadios precoces es un cncer potencialmente curable. Por el contrario en estadios
diseminados es una enfermedad con opciones de tratamiento limitados por efectividad. El tratamiento de
eleccin es la ciruga.
La mejor medida de Salud Pblica es sin lugar a dudas la prevencin prevencin primaria y si, este ya est
instalado la prevencin secundaria, el diagnstico precoz.
El tratamiento en etapas avanzadas sigue siendo un desafo ya que un tratamiento estndar an no est
definido y las terapias citotxicas y biolgicas no han demostrado prolongar la sobrevida.
106
D. Max Parkin, MD, Freddie Bray, J. Ferlay and Paola Pisani, PhD: Global Cancer Statistics, 2002 CA Cancer J Clin
2005; 55:74-108
107
DES MNSAL,2003
108
Departamento de Epidemiologa, Ministerio de Salud Tendencias Mortalidad por Tu. Malignos.
382
MORTALIDAD POR MELANOMA , OTROS TUMORES MALI)NOS DE LA PIEL
:0G
AUO
AM%OS SE<OS (OM%RES MU9ERES
DE>UNCIONES TASAK DE>UNCIONES TASAK DE>UNCIONES TASAK
1990 141 1.1 71 1.1 70 1.0
1991 143 1.1 74 1.1 69 1.0
1992 168 1.2 86 1.3 82 1.2
1993 155 1.1 81 1.2 74 1.1
1994 194 1.4 103 1.5 91 1.3
1995 217 1.5 120 1.7 97 1.3
1996 226 1.5 122 1.7 104 1.4
1997 213 1.5 103 1.4 110 1.5
1998 230 1.5 121 1.6 109 1.4
1999 237 1.6 136 1.8 101 1.3
2000 270 1.8 150 2.0 120 1.5
2001 248 1.6 134 1.7 114 1.4
2002 267 1.7 159 2.0 108 1.4
2003 292 1.8 168 2.1 124 1.5
2004 286 1.8 152 1.9 134 1.6
2005 301 1.9 173 2.1 128 1.6
* Tasa por 100 mil habitantes.
109
(. !a) *ar+in, !(, ,re--ie .ra/, 0. ,er1a/ an- 2ao1a *isani, *3(4 51oba1 %ancer 67a7ics, 2002 % %ancer 0 %1in 20058 55474-108.
%&9-9 :3as7a 1996'4 172-173
%&9-10 :-es-e 1997'4 %43-%44
383
384


CIRU)IA
NI+EL SECUNDARIO
DERMAT'LO)O @ CIRU)=A @ INTERNISTA

COMITN ONCOL')ICO

ANATOMIA PATOLO)ICA -T.
ANATOMIA PATOLO)ICA - @.
CENTROS PANDA
Ciru7ano Es4ecialiBado
-lesiones Q : mm.
Dermat!lo"o -V : mm.
NI+EL SECUNDARIO DE ATENCI'N DE SALUD
AL)ORITMO DE CON>IRMACI'N* ETAPI>ICACI'N* TRATAMIENTO ,
SE)UIMIENTO&

II# CON!IRACI'N DIAGNOSTICA
Corresponde a la confirmacin histolgica de la lesin sospechosa efectuada por un Antomo Patlogo
experimentado, debe enviarse a Centro de Referencia de Anatoma Patolgica Melanoma.
Debe efectuarse siempre (si es posible) una biopsia escisional para extirpar la lesin sospechosa incluyendo
todo el tumor con un margen de 2 mm de piel normal lateralmente y con tejido celular subcutneo hasta la
fascia subyacente.
La Biopsia incisional; deber efectuarse en:
1) caso de lesiones grandes,
2) de la zona ms sospechosa, o bien de 3) aquellas zonas de ubicacin anatmica de difcil acceso.
III# ETAPAS
La clasificacin por estadios se basa en las caractersticas del tumor primario y su diseminacin a los ndulos
regionales o a sitios distantes.
La etapificacin microscpica del melanoma se determina mediante el examen histolgico, el grosor vertical
de la lesin en milmetros (Clasificacin de Breslow) o por el nivel anatmico de la invasin local (Clasificacin
de Clark).
El estadio de Breslow sobre el grosor predice con mayor exactitud el comportamiento posterior del melanoma
maligno en lesiones >1,5 mm de grosor y ste deber siempre informarse. Para lograr exactitud en la
385
Historia Dl/nica
(xamen cl/nico
,ermatoscop/a
Biopsia
1ncisional
(scisional
Anatom/a <atol'!ica
1n2orme (P) 1n2orme (-)
(tapi2icaci'n
Domit @ncol'!ico
:ratamiento
%e!uimiento
Be!resa a ni*el de atenci'n
de ori!en
clasificacin de la microestado del tumor primario se requiere que un patlogo experimentado haga una
evaluacin histolgica concienzuda del espcimen en su totalidad. Las estimaciones de pronstico debern
ser modificadas de acuerdo al sexo y sitio anatmico as como tambin de acuerdo a la evaluacin clnica e
histolgica.
CLASI>ICACI'N DE CLARO -NI+EL DE IN+ASI'N.
Nivel : Lesiones que slo complican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesin invasora.
Nivel : nvasin de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.
Nivel : nvasin ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.
Nivel V: nvasin en la dermis reticular pero no en el tejido subcutneo.
Nivel V: nvasin a travs de la dermis reticular en el tejido subcutneo.
DE>INICIONES TNM
'umor primario 4'5
TX: No puede evaluarse el tumor primario (p.ej., biopsia de raspado o melanoma que ha regresado)
T0: no hay evidencia de tumor primario
Tis: Melanoma in situ
T1: Tumor mide 1.0 mm o menos de grosor con o sin ulceracin
T1a: Tumor de 1.0 mm o menos en grosor y en el nivel o de Clark sin ulceracin
T1b: Tumor de 1.0 mm o menos en grosor y el nivel V o V de Clark con ulceracin
T2: Tumor mide ms de 1.0 mm pero no ms de 2.0 mm de grosor
T2a: sin ulceracin
T2b: Tumor tiene ms de 1.0 mm pero no ms de 2.0 mm de grosor con ulceracin
T3: Tumor mide ms de 2.0 mm pero no ms de 4 mm de grosor
T3a: sin ulceracin
T3b: Tumor tiene ms de 2.0 mm pero no ms de 4 mm en grosor, con ulceracin
T4: Tumor mide ms de 4.0 mm de grosor con o sin ulceracin
T4a: sin ulceracin
T4b: Tumor mide ms de 4.0 mm de grosor con ulceracin
Canglios lin2=ticos regionales 4N5
NX: No pueden evaluarse los ndulos linfticos regionales
N0: No hay metstasis de los ndulos linfticos regionales
N1: Metstasis a un solo ganglio linftico
N1a: Metstasis (microscpica) clnicamente oculta
N1b: Metstasis (macroscpica) clnicamente obvia
N2: Metstasis a 2 3 ndulos regionales o metstasis regional intralinftica sin metstasis nodal
N2a: Metstasis (microscpica) clnicamente oculta
N2b: Metstasis (macroscpica) clnicamente obvia
N2c: metstasis satlite o en trnsito sin metstasis a los ndulos linfticos
N3: Metstasis en 4 ms ndulos regionales, ndulos filtrados o metstasis en trnsito o metstasis
en satlite(s) con ndulos regionales metastsicos
U2ota: 0a micrometstasis se diagnostica despu@s de una linfadenectom!a electiva o de centinelaF la
macrometstasis se define como metstasis ganglionar cl!nicamente detecta(le y confirmada
mediante linfadenectom!a terap@utica, o cuando cual>uier metstasis a los ndulos linfticos e9hi(e
una masiva e9tensin e9tracapsular&V
386
MET0STASIS A DISTANCIA -M.
MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
M1a: Metstasis a la piel, tejidos subcutneos, o ndulos linfticos distantes
M1b: Metstasis pulmonar
M1c: Metstasis a otros sitios viscerales o metstasis a distancia a cualquier sitio asociado
con
LDH elevada
CLASI>ICACI'N CL=NICA
Debe realizarse despus de la escisin completa del melanoma primario con estudio histopatolgico y clnico
para evaluar metstasis a distancia y regional.
CLASI>ICACI'N PATOL')ICA
Con la excepcin de la etapa clnica 0 o etapa clnica A (pacientes que tienen un riesgo bajo de compromiso
linftico y que no requieren evaluacin patolgica de sus ndulos linfticos), la clasificacin patolgica incluye
una microclasificacin del melanoma primario e informacin patolgica sobre los ndulos linfticos regionales
despus de una biopsia centinela, y/o linfadenectoma completa.
ETAPAS DEL A9CC/
T N M
Eta4a 0 Tis N0 M0
Eta4a IA T:a N0 M0
Eta4a I% T:2 N0 M0
T2a N0 M0
Eta4a IIA T22 N0 M0
T3a N0 M0
Eta4a II% TA2 N0 M0
T;a N0 M0
Eta4a IIC T;2 N0 M0
Eta4a IIIA T:@;a N:a M0
T:@;a N2a M0
Eta4a III% T:@;2 N:a M0
T:@;2 N2a M0
T:@;a N:2 M0
T:@;a N22 M0
T:@;aH2 N2c M0
Eta4a IIIC T:@;2 N:2 M0
T:@;2 N22 M0
T:@;2 N2c M0
387
CualCuier T NA M0
Eta4a I+ CualCuier T CualCuier N M:
ETAPI>ICACI'N
De acuerdo a la evidencia, se recomienda realizar los exmenes de etapificacin considerando el rendimiento
de estos y el riesgo del paciente. Puede ser recomendable categorizar a las personas en sintomticos o
asintomticos.
La clasificacin definitiva requiere:
- Anamnesis y examen fsico a todos los pacientes
:& Eta4as 0 ? IA/
- no requieren mayor estudio
2& Eta4as I% a IIA/
- Hemograma
- Perfil bioqumico
- LDH
- Rx trax
- Ecotomografa locorregional zona comprometida (ganglionar)
A& Eta4as II% en adelante/
- Hemograma
- Perfil bioqumico
- LDH
- Rx trax, TAC de trax si Rx es anormal.
- Ecotomografa abdominal y/o TAC de abdomen
- Ecotomografa locorregional zona comprometida (ganglionar)

* Considerar PET en etapa ; previa discusin en Comit Oncolgico.
* Cintigrama seo cuando hay sntomas sugerentes.
* TAC cerebro o RNM cerebral con sntomas o signos sugerentes de compromiso del SNC
IV# OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
Reducir la mortalidad por Melanoma a travs del diagnstico precoz y el tratamiento oportuno.
Criterios de inclusi!n
1. Diagnstico de melanoma confirmado histolgicamente.
2. Pacientes mayores de 15 aos.
3. Performance status igual o menor a 2.
4. Consentimiento informado
Criterios de e5clusi!n
1. Performance status superior a 2
2. Co-morbilidad descompensada
3. Patologa psiquitrica no controlada
4. Rechazo a tratamiento por escrito
388
V# TRATAIENTO
La reseccin quirrgica es el tratamiento primario del Melanoma
TRATAMIENTO 8UIRUR)ICO
E#ectuar ciru"$a con m6r"enes se"Dn estadio 4atol!"ico -lon"itudinal ? trans3ersal.
Estadio patolgico Grosor Margen
pTis n situ 0,5 cm
pT1 y pT2 0-2 mm 1 cm
pT3 2-4 mm 2 cm
pT4 > 4 mm 2-3 cm
DISECCI'N )AN)LIONAR
Dado que pocos centros tienen la experiencia en la biopsia de ganglio centinela; esta decisin deber ser
tomada en Comit oncolgico y solicitada su evaluacin a la comisin central de Melanoma PANDA MNSAL.
No realizarla en Estadio 0 y A
No se recomienda la diseccin ganglionar profilctica en pacientes clnicamente N0.
La diseccin ganglionar adecuada requiere extirpacin de:
en axila 15 linfonodos
en cuello 15 linfonodos (nivel a V, considerar submandibular o parotidectoma si est
clnicamente indicada)
inguinal 10 linfonodos, considerar diseccin ilaca si hay ms de 3 ganglios clnicamente
positivos o ganglio de Cloquet positivo.
TRATAMIENTO SE)IN ETAPAS
Eta4a 0
Ciruga: Extirpacin del tumor primario con mrgenes libres 2-5 mm.
Eta4a IA
Ciruga: extirpacin del tumor primario con margen de 1 cm
Sin Terapia Adyuvante
Eta4a I%
Biopsia ganglio centinela para detectar enfermedad oculta previa consulta a:
Comit Oncolgico:
Si GC es negativo: observacin.
Si GC es positivo: comit melanoma central PANDA.
Terapia adyuvante: Ninguna
Eta4a II
389
Biopsia ganglio centinela para detectar enfermedad oculta previa consulta a:
Comit Oncolgico:
Si GC es negativo: observacin.
Si GC es positivo: comit melanoma central PANDA.
Terapia adyuvante: Ninguna
Eta4a III
Ciruga: extirpacin amplia del tumor primario con margen de hasta 3 cm, con injerto dermo epidrmico
cuando sea necesario y efectuar diseccin linftica regional.
Eta4a I+
Tratamiento Paliativo
Evaluacin en comit melanoma central PANDA, para decidir curso de accin:
Ciruga: extirpacin del tumor palpable.
Radioterapia: paliativa en metstasis seas y cerebrales.
ANATOMIA PATOLO)ICA
RECOMENDACIONES PARA EL PROCESAMIENTO E IN>ORME DE NE+OS
MELANOCITICOS , MELANOMA MALI)NO CUTANEO
Estas recomendaciones se aplican a los siguientes grupos de lesiones melanocticas:
A. Ne3os/
Nevo melanoctico comn.
Nevo melanoctico atpico.
Nevo melanoctico congnito.
%. Melanoma mali"no/
Generalidades.
En lesiones melanocticas se recomienda evitar cortes por congelacin (biopsias rpidas) as como la biopsia
incisional o la de tipo "shave.
La solicitud de biopsia debe ser llenada completamente con datos de:
dentificacin del Paciente: Nombre completo, R.U.T., Edad.
Examen clnico y diagnstico presuntivo, evolucin, localizacin.
La muestra debe ser fijada en formalina al 10%.
El examen macroscpico debe contener
Dimensiones de la muestra (tres dimensiones).
Dimensiones de la lesin (dos dimensiones).
Se debe precisar si la biopsia es incisional o escisional.
Se debe dar dos muestras (biseccin) (dos bloques)*
* si al examen microscpico aparece lesin sospechosa, entonces desgastar o realizar corte seriado
histolgico de ambos bloques.
El examen microscpico debe contener diagnstico y descripcin de compromiso de mrgenes en Nevo
atpico, incluidos bordes laterales, profundos y extremos y distancia en milmetros en caso de Melanoma.
En casos de Melanoma, el examen microscpico debe contener una descripcin histolgica.
El diagnstico de Melanoma debe incluir:
- Tipo histolgico (extensin superficial, nodular, acral, tipo Hutchinson, variedades raras).
- Nivel de Clark.
- Espesor de Breslow.
- Ulcera.
390
- Penetracin o invasin vascular linftica.
- Fase de crecimiento (vertical u horizontal).
- Regresin histolgica.
DE>INICIONES
1.- Tipo histolgico (extensin superficial, nodular, acral, Hutchinson, variedades raras).
2.- Nivel de Clark:
.- ntraepidrmico o Melanoma n Situ.
.- Dermis papilar.
.- Limite dermis papilar-dermis reticular.
V.- Dermis reticular.
V.- Hipodermis.
3.- Espesor mximo segn Breslow: se mide desde estrato granuloso o fondo de lcera hasta zona invasin
ms profunda (grupos de clulas o clulas aisladas). En casos de regresin, medir hasta los grupos visibles o
remanentes celulares.
4.- Ulcera.
5.- nvasin Vascular Linftica: Presencia de clulas neoplsicas en lmenes de vasos linfticos.
6.- Fase de crecimiento: Vertical y horizontal (radial).
7.- Regresin microscpica: presencia de todos los caracteres fibrosis + melanfagos + vasos de
neoformacin + linfocitos.
ELEMENTOS OPCIONALES PARA SER INCLUIDOS EN EL IN>ORME
1.- Nevo melanoctico residual o adyacente (comn, atpico o congnito).
2.- Tcnicas complementarias: nmunohistoqumica para identificar diferenciacin melanoctica o como ayuda
para precisar nivel de invasin vascular. Marcadores tumorales.
Se recomienda la creacin de un Centro de Referencia de anatoma patolgica para el diagnstico de casos
difciles de Melanoma constituido por miembros del Grupo de trabajo en Dermatopatologa de la SCHAP.
LIN>ADENECTOM=A POR MELANOMA
1.- Linfadenectoma de ganglio centinela.
2.- Linfadenectoma ampliada (vaciamiento ganglionar).
Se debe consignar siempre:
- dentificacin del Paciente: Nombre completo, R.U.T., Edad.
- Examen clnico y diagnstico presuntivo, evolucin, localizacin.
- La muestra debe ser fijada en formalina al 10%.
Examen macroscpico: nmero de linfonodos, mrgenes, dimensiones, metstasis visibles. Cada ganglio en
biseccin en linfadenectoma ampliada.
Examen microscpico: metstasis, micrometstasis (visible a microscopio de luz) invasin capsular y
extracapsular.
Estudio de linfonodo centinela: Este estudio se realiza en numerosos centros como parte de la etapificacin
de Melanoma y para realizarlo se necesita lo siguiente:
Cristato, personal especializado y tcnicas moleculares.
Lin#onodo centinela
Tres muestras: nmunohistoqumica y RT-PCR de cortes intermedios.
nmunohistoqumica: S-100 y HMB-45 o Melan-A (mnimo 2).
RT-PCR para tirosinasa.
De#inici!n de t1rminos
391
Satelitosis: Lesin con nidos satlites a menos de 5 cm identificables al microscopio.
Metstasis en trnsito: Ndulos a ms de 5 cm visibles macroscpica o microscpicamente.
Partici4antes
Dr. Sergio Gonzlez B
Dra. Alicia Benavides M
Dr vo Sazunic Y
VI# SEGUIIENTO
Melanoma in situ:
examen de la piel anualmente de por vida ( segn factores de riesgo)
educacin sobre autocuidado personal y familiar: prevencin exposicin radiacin ultravioleta y
autoexamen.
Melanoma invasor (Etapa ) mayor de 1 milmetro:
Todos los pacientes recibirn control clnico y sern controlados con: anamnesis y examen fsico, con nfasis
en piel y ganglios regionales.
Cada 3 meses los 3 primeros aos (mdico tratante)
Cada 6 meses el 4 y 5 ao (mdico tratante)
Control anual a partir del 5 ao (mdico tratante)
En etapas B a , incluir
Rx de trax cada 6 meses
L D H cada 6 meses
Ecotomografa locoregional cada 6 meses (opcional)
T A C, no de rutina, slo si est clnicamente indicado por anamnesis o examen fsico.
VII# RECURENCIAS
Local
o Biopsia confirmatoria
o Reetapificacin
o Ciruga, con mrgenes negativos
Recurrencia en tr6nsito
o Biopsia escisional
o Reetapificacin
o Ciruga, con mrgenes negativos
Recurrencia nodal
Confirmacin con PAYEC (Puncin aguja fina y estudio citolgico) o biopsia
ganglionar
Evaluacin (Rx. Trax, LDH, TAC plvico si linfonodos inguinofemorales son
clnicamente positivos, TAC abdomen, RNM cerebral si estn indicados por la
clnica)
Si no tenan Diseccin ganglionar previa, efectuarla.
Si tenan Diseccin ganglionar previa: reoperar
Radioterapia: considerar en aquellos pacientes cuyas lesiones son irresecables
Recurrencia sist1mica
Ciruga en aquellos casos accesibles
Radioterapia en metstasis seas, mdula espinal y cerebro, para paliar sntomas
392
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rapport intgral. Annales de dermatologie et de vnrologie. Dcembre 2005
393
ANE<O
RECOMENDACIONES PARA EL PROCESAMIENTO E IN>ORME DE NE+OS
MELANOCITICOS , MELANOMA MALI)NO CUTANEO
Se acept la constitucin de un centro de referencia Nacional de anatoma patolgica para el estudio y
diagnstico diferencial del melanoma.
Estas recomendaciones se aplican a los siguientes grupos de lesiones melanocticas:
NE+OS
Nevo melanoctico comn.
Nevo melanoctico atpico.
Nevo melanoctico congnito.
MELANOMA MALI)NO
)eneralidades
En lesiones melanocticas se recomienda evitar cortes por congelacin (biopsias rpidas) as como la biopsia
incisional o la de tipo "shave.
La solicitud de biopsia debe ser llenada completamente con datos de:
- dentificacin del Paciente: Nombre completo, R.U.T., Edad.
- Examen clnico y diagnstico presuntivo, evolucin, localizacin.
- La muestra debe ser fijada en formalina al 10%.
El examen macroscpico debe contener
Dimensiones de la muestra (tres dimensiones).
Dimensiones de la lesin (dos dimensiones).
Se debe precisar si la biopsia es incisional o escisional.
Se debe dar dos muestras (biseccin) (dos bloques)*
* si al examen microscpico aparece lesin sospechosa, entonces desgastar o realizar corte seriado
histolgico de ambos bloques.
El examen microscpico debe contener diagnstico y descripcin de compromiso de mrgenes en Nevo
atpico, incluidos bordes laterales, profundo y extremos y distancia en milmetros en caso de Melanoma.
En casos de Melanoma, el examen microscpico debe contener una descripcin histolgica.
El diagnstico de Melanoma debe incluir:
- Tipo histolgico (extensin superficial, nodular, acral, tipo Hutchinson, variedades raras).
- Nivel de Clark.
- Espesor de Breslow.
- Ulcera.
- Penetracin o invasin vascular linftica.
- Fase de crecimiento (vertical u horizontal).
- Regresin histolgica.
DE!INICIONES
1.- Tipo histolgico (extensin superficial, nodular, acral, Hutchinson, variedades raras).
394
2.- Nivel de Clark:
.- ntraepidrmico o Melanoma n Situ.
.- Dermis papilar.
.- Limite dermis papilar-dermis reticular.
V.- Dermis reticular.
V.- Hipodermis.
3.- Espesor mximo segn Breslow: se mide desde estrato granuloso o fondo de lcera hasta zona invasin
ms profunda (grupos de clulas o clulas aisladas). En casos de regresin, medir hasta los grupos visibles o
remanentes celulares.
4.- Ulcera.
5.- nvasin Vascular Linftica: Presencia de clulas neoplsicas en lmenes de vasos linfticos.
6.- Fase de crecimiento: Vertical y horizontal (radial).
7.- Regresin microscpica: presencia de todos los caracteres fibrosis + melanfagos + vasos de
neoformacin + linfocitos.
Elementos o4cionales 4ara ser incluidos en el in#orme
1.- Nevo melanoctico residual o adyacente (comn, atpico o congnito).
2.- Tcnicas complementarias: nmunohistoqumica para identificar diferenciacin melanoctica o como ayuda
para precisar nivel de invasin vascular. Marcadores tumorales.
Se recomienda la creacin de un Centro de Referencia para diagnstico de casos difciles de Melanoma
constituido por miembros del Grupo de trabajo en Dermatopatologa de la SCHAP.
LIN!ADENECTO$A POR ELANOA
1.- Linfadenectoma de ganglio centinela.
2.- Linfadenectoma ampliada (vaciamiento ganglionar).
Se debe consignar siempre:
dentificacin del Paciente: Nombre completo, R.U.T., Edad.
Examen clnico y diagnstico presuntivo, evolucin, localizacin.
La muestra debe ser fijada en formalina al 10%.
Examen macroscpico: nmero de linfonodos, mrgenes, dimensiones, metstasis visibles. Cada ganglio en
biseccin en linfadenectoma ampliada.
E5amen microsc!4ico/ metstasis, micrometstasis (visible a microscopio de luz) invasin capsular y
extracapsular.
Estudio de lin#onodo centinela/ Este estudio se realiza en numerosos centros como parte de la etapificacin
de Melanoma y para realizarlo se necesita lo siguiente:
Cristato, personal especializado y tcnicas moleculares.
Lin#onodo centinela
Tres muestras: nmunohistoqumica y RT-PCR de cortes intermedios.
nmunohistoqumica: S-100 y HMB-45 o Melan-A (mnimo 2).
RT-PCR para tirosinasa.
De#inici!n de t1rminos&
Satelitosis: Lesin con nidos satlites a menos de 5 cm identificables al microscopio.
Metstasis en trnsito: Ndulos a ms de 5 cm visibles macroscpica o microscpicamente.
395
Participantes
%r& Sergio )onzlez "
%ra& $licia "enavides '
%r& 1vo Sazunic E
Dra. Cecilia Hales Hematoncloga, Encargada Protocolo Melanoma
Enf. M Lea Derio Encargada Cncer del Adulto, MNSAL
Dr. Ral Cabrera Dermatlogo Soc. Chilena de Dermatologa y Venerologa
Dra. Tatiana Riveros Dermatloga Soc. Chilena de Dermatologa y Venerologa
Dra. Hilda Rojas Dermatloga Soc. Chilena de Dermatologa y Venerologa
Dra. Pilar Bofill Dermatloga Soc. Chilena de Dermatologa y Venerologa
Dra. M. Elena Cabrera Coordinadora Nacional Cncer del Adulto, PANDA
Dr. Csar Del Castillo Onclogo Mdico, Subcoordinador Tumores Slidos
Dra. Berta Cerda Onclogo Mdico
Dra. Mnica Campos Onclogo Mdico
Dra. Alicia Benavides Antomo Patlogo, Soc. Chilena Anatoma Patolgica
Dr Sergio Gonzlez Antomo Patlogo, Soc. Chilena Anatoma Patolgica
Dr. vo Sazunic Antomo Patlogo, Soc. Chilena Anatoma Patolgica
Dr. Leandro Seplveda Cirujano Onclogo, Jefe Centro PANDA Arica
396
CANCER COLO-RECTAL 2007
(Los aspectos quirrgicos estn en proceso
con la Sociedad Chilena de Coloproctologa)
Dr& Luis +illanue3a
+nclogo '@dico
*nidad de +ncolog!a
Dra& Claudia )amar"o
+nclogo '@dico
Jefe *nidad de +ncolog!a "0?
Su2 Comisi!n Tu Di"esti3os %a7os
%r& C@sar del Castillo +nclogo '@dico Jefe *nidad de +ncolog!a & San "or#a $rriarnF
%r& Carlos ernansen Ciru#ano Coloproctlogo & "arros 0uco ?rudeau,
%ra& "erta Cerda +ncloga '@dica Jefe *nidad de +ncolog!a 1nstituto 2acional del Cncer,
%ra& Randa .ernndez $ntomo Patloga & San "or#a $rriarn,
Enf& '& 0ea %erio Encargada Cncer del $dulto *nidad de Cncer, '12S$0
Consenso 8J de Julio 866J,
Sociedad Chilena de Cancerolog!a, %ra& "eatriz Comparini, %r& 0eonardo Carmona,
Soc& Chilena de Coloproctolog!a, %r& Carlos ernansen y Soc& Chilena de $natom!a Patolgica, %ra& Randa .ernndez
I# ANTECEDENTES
El cncer colorectal es una enfermedad tratable y a menudo curable cuando est localizado. La ciruga es el
tratamiento primario y da como resultado la curacin en aproximadamente 50% de todos los pacientes. El
pronstico del cncer colorectal est claramente relacionado con el grado de penetracin del tumor a travs
de la pared intestinal y la presencia o ausencia de complicacin ganglionar. Estas dos caractersticas forman
la base para todos los sistemas desarrollados para clasificar esta enfermedad. Una limitacin principal de la
ciruga es la incapacidad de obtener mrgenes radiales amplios debido a la presencia de la pelvis sea. En
los pacientes con penetracin de la enfermedad a travs de la pared intestinal y/o propagacin a los ganglios
linfticos al momento del diagnstico, la recurrencia local despus de la ciruga constituye un problema serio y
a menudo termina finalmente en la muerte. El margen radial de la reseccin de tumores primarios del recto
puede tambin predecir la recurrencia local.
FACTORES DE RESGO
Debido a la frecuencia de la enfermedad, al crecimiento lento demostrado de las lesiones primarias, a la mejor
supervivencia con lesiones en etapa inicial, y a la relativa sencillez y exactitud de los exmenes de deteccin,
stos deberan formar parte del cuidado de la salud habitual para todos los adultos.
El grupo focal son los mayores de 50 aos, especialmente, los que tienen parientes de primer grado con
cncer colorectal.
Trastornos comunes que tienen un riesgo aumentado incluyen: historia personal de cncer colorectal o de
adenomas, historia familiar de primer grado de cncer colorectal o adenomas, historia personal de cncer de
397
los ovarios, del endometrio o de la mama. Estos grupos de alto riesgo son responsables del 23% de todos los
cnceres colorectales.
EPIDEMIOLO)=A
Segn Global Cancer Statistics, 2002 de los autores D& Ma5 ParMin* MD* >reddie %ra?* 9& >erla? and Paola
Pisani* PD CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108 American Cancer Societ? , el panorama mundial de la
incidencia por localizacin sera el que se muestra en el grafico inferior.
Estimated Num2ers o# Ne_ Cancer Cases -Incidence. and Pre3alent Cases
->i3e@?ear Sur3i3al. in 2002
Respecto del mismo antecedente, los Registros Poblacionales de Antofagasta y Valdivia, muestran un que la
ncidencia para el sexo masculino en Valdivia es 9 por 100 mil varones y 10 por 100 varones en Antofagasta,
as para el sexo femenino en Valdivia es 13 por 100 mil mujeres y 7 por 100 mujeres en Antofagasta
La tasa de mortalidad para ambos sexos en Chile, entre los aos 1990 (3,7 x 100 mil h) al 2003 (6,1 x 100 mil
h), ha aumentado en 2,4 puntos, variacin similar ocurre al separar las muertes por sexo para el mismo
perodo.
398
II# CLASI!ICACION HISTOL'GICA (/4313+)7
1. Adenocarcinoma (mayora de los casos)
2. Adenocarcinoma mucinoso (coloide)
3. Adenocarcinoma en anillo de sello
4. Tumores escirrosos neuroendocrino [1]:
Los tumores con diferenciacin neuroendocrina tpicamente tienen un pronstico
ms precario que las variantes de adenocarcinoma puro.
5. Tumores carcinoides.
399
IDENTI>ICACI'N DE CASOS SOSPEC(OSOS DE CA& COLORECTAL


Sos4eca #undada
Colonosco4$a
Descarta
ANATOM=A PATOL')ICA
NI+EL SECUNDARIO
CIRU9ANO* COLOPROCT'LO)O* )ASTROENTER'LO)O

COMITN ONCOL')ICO

CENTROS PANDA

CIRU)IA
NE)ATI+A
POSITI+A
III# ETAPI!ICACI'N
110
J
111
J
112
Las decisiones de tratamiento se deben tomar en referencia a la clasificacin, antes que al esquema de
clasificacin antiguo de Dukes o el de Astler-Coller modificado (MAC).
El AJCC ha definido las etapas por medio de la clasificacin TNM
Tumor Primario -T.
TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay indicacin de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia*
T1: El tumor invade la submucosa
T2: El tumor invade la muscularis propia
T3: El tumor invade la subserosa o los tejidos periclicos o perirectales no peritonealizados a travs de
la muscularis propia
T4: El tumor invade directamente otros rganos o estructuras o perfora el peritoneo visceral o ambos
(*)Tis incluye clulas cancerosas confinadas a la membrana glandular basal (intraepitelial) o a la lamina propia
(intramucosa) sin extensin a travs de las mucosas musculares a la submucosa.
(**)La invasin directa en T4 incluye la invasin de otros segmentos colorrectales por va serosa; por ejemplo,
invasin del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego.
(***)El tumor adherente macroscpicamente a otros rganos o estructuras, se clasifica como T4. Sin embargo,
si no hay tumor presente en la adherencia, microscpicamente, la clasificacin deber ser pT3. Los
subestad!os / y 0 de(en utilizarse para identificar de la presencia o ausencia de infiltracin vascular o
linftica&
)AN)LIOS LIN>0TICOS RE)IONALES -N.
NX: No pueden evaluarse los ganglios regionales
N0: No hay metstasis de los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales
N2: Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales
Un ndulo tumoral en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin evidencia histolgica de
ganglio linftico residual en el ndulo, se clasifica en la categora pN como metstasis de ganglio linftico
regional si el ndulo tiene la forma y el contorno uniforme de un ganglio linftico.
Si el ganglio tiene un contorno irregular debe clasificarse en la categora T y codificarse como V1 (invasin
venosa microscpica) o como V2 (si era macroscpicamente evidente), ya que existe una gran probabilidad
de que represente infiltracin venosa.
Met6stasis distante -M.
MX: No puede evaluarse la metstasis distante
M0: No hay metstasis distante
110
Astler VB, Coller FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg
1954; 139: 846-52
111
Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932; 35: 322-32.
112
Nicholls RJ, Morson AY, BC Morson, Dixon AK. The clinical staging of rectal cancer. Br J Surg 1982; 69: 404-409
400
M1: Metstasis distante
A)RUPACI'N POR ESTADIOS DEL A9CC
::A
*
::;
Estadio 0 Tis, N0, M0
Estadio I T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio IIA T3, N0, M0
Estadio II% T4, N0, M0
Estadio IIIA T1, N1, M0
T2, N1, M0
Estadio III% T3, N1, M0
T4, N1, M0
Estadio IIIC Cualquier T, N2, M0
Estadio I+ Cualquier T, cualquier N, M1
TA%LA COMPARATI+A
T N M DUOES MAC
Tratamiento
Etapa 0 Tis, NO, M0 A
A
Ciruga
Etapa
T1, NO, M0
T2, NO, M0
A B1 Ciruga
Etapa
T3, NO, M0
T4, NO, M0
B
B2
B3
Ciruga + QT
Lv+Fu adyuvante
XELODA
Etapa
Cualquier T, N1, M0
T1-2, N1, M0 C
C1
Ciruga + QT
Lv+Fu XELODA
adyuvante
Etapa
Cualquier T, N2, M0
T3-4a, N2, M0
T4b,N1-2, M0
C
C2
C3
Ciruga + QT
Folfox adyuvante
XELOX
Etapa V
Cualquier T,
Cualquier N, M1
D D
QT
Folfox neoadyuvante
y metasttico
XELOX
*Nota:
La B de Dukes es un compuesto de los mejores grupos de pronstico (T3 NO MO) y de los peores (T4 NO
MO) grupos de pronstico, como lo es la C de Dukes (cualquier T N1 MO) y (cualquier T N2 MO).
113
Colon and rectum. n: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY:
Springer, 2002., pp 113-124.
114
Compton CC, Greene FL: The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 54 (6): 295-308, 2004
Nov-Dec.
401
IV# OBJETIVO
Contribuir a la pesquisa de casos en estadios tempranos.
Procurar reducir la mortalidad al tratar con ciruga y quimioterapia segn estadio.
Contribuir a mejorar la calidad de vida y sobrevida de los casos tratados.
CRITERIOS IN)RESO AL PROTOCOLO
1. Cncer histolgicamente comprobado (biopsia /colonoscopa)
2. Paciente mayor de 15 aos y menores de 70 aos
3. Paciente mayor 70 aos, evaluacin caso a caso en Comit oncolgico
4. Consentimiento por escrito
5. Estadios (alto riesgo) y V (neoadyuvante)
6. PS V 2
7. Ausencia de otros cnceres activos.
8. Sin contraindicacin cardiovascular.
9. Adecuada funcin heptica, parmetros hematolgicos y funcin renal.
10. Sin presencia de focos infecciosos activos.
11. Evaluacin odontolgica previa.
ESTUDIO DE ETAPI>ICACI'N
Exmenes de laboratorio complementarios:
Hemograma, VHS,
Perfil Bioqumico Completo:
(Deshidrogenasa lctica (LDH),
Fosfatasas Alcalina,
Transaminasas oxaloactica (GOT y Prvica (GPT),
Bilirrubina total y directa,
Glicemia,
Creatinina,
Albmina, Protenas)
Antgeno carcino embrionario (CEA) incluso en casos de urgencia.
Estudio ima"enol!"ico de eta4i#icaci!n/
Rx de Trax, si resultado es sospechoso, TAC de Trax.
ECO Abdominal TAC de Abdomen y Pelvis
TAC helicoidal en Metstasis heptica
Enema Baritada, si cononoscopa es incompleta
Evaluacin ginecolgica en caso necesario.
V# TRATAIENTO
El Comit estadounidense conjunto del cncer (AJCC) y un panel patrocinado por el nstituto Nacional del
Cncer, recomendaron que se examinaran al menos :2 @:J "an"lios lin#6ticos en aquellos pacientes con
cncer del colon y cncer rectal a fin de confirmar la ausencia de implicancia ganglionar. Dado que el nmero
de ganglios linfticos examinados es el reflejo del carcter agresivo de la diseccin mesentrica vascular al
momento de la reseccin quirrgica y la identificacin patolgica de los ganglios en el espcimen. Esto debido
a que el nmero de ganglios linfticos examinados durante una ciruga rectal o de colon, podran estar
relacionados con los resultados del paciente.
La Conferencia para el Desarrollo de Consenso sobre la terapia adyuvante para pacientes con cncer del
colon y del recto fue llevada a cabo en los nstitutos Nacionales de Salud (NH) del 16 al 18 de abril de 1990.
Se presentaron informes actualizados sobre las experiencias del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project, el Gastrointestinal Tumor Study Group y el North Central Cancer Treatment Group-Mayo. Se concluy
que, basndose en los resultados del GTSG y el NCCTG-Mayo, se recomienda los tratamientos de
402
modalidad combinada con *uimioterapia e irradiacin p3lvica de altas dosis (de 45 a 55 Gy) para los
pacientes con cncer rectal en etapas y . La radiacin y el 5-Fluorouracilo son parte del tratamiento
estndar.
Un anlisis de los pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia sugiere que estos
pacientes pueden tener ms disfuncin intestinal crnica que los que se someten a la reseccin quirrgica
sola.
Varios estudios sugieren que en algunos pacientes selectos que padecen tumores rectales bajos, la
radioterapia preoperatoria de dosis alta puede permitir la reseccin del tumor primario con una alta tasa (85%)
de la preservacin de la funcin del esfnter. Dicho tratamiento da lugar a tasas de supervivencia similares a
las que se observan con la ciruga ms radical sin aumentar el riesgo de recurrencias plvicas o perineales.
Este enfoque teraputico contina en evaluacin.
TRATAMIENTO
:&@CIRU)=A
1.1-ANATOMA PATOLGCA: ANEXO 1

2&@ ONCOLO)=A MNDICA
Casi el 100% de los pacientes se hospitaliza en cama de observacin transitoria durante el tratamiento con
quimioterapia.
La mayora de los pacientes requerirn de catter venoso central con o sin bolsillo subcutneo. Mientras el
paciente est hospitalizado, se efectuar curacin diaria.
- Todas las personas recibirn tratamiento para el dolor, si as fuese necesario.
- Todas las personas recibirn cuidados preventivos para mucositis oral.
Todo 4aciente con indicaci!n de Cuimiotera4ia/
:& Eta4a DuMes % de alto ries"o
2& Eta4a DuMes C
A& Eta4a I+ DuMes D
Control cl$nico con onc!lo"o m1dico&
@ E56menes/
(emo"rama* com4leto
Per#il %ioCu$mico -#unci!n e46tica ? renal.
Ant$"eno carcinoem2rionario CEA
@ E5amen #$sico com4leto&
@ Ausencia cl$nica de neuro4at$a 4eri#1rica
@ Ausencia de en#ermedad in#lamatoria intestinal
403
CANCER DE COLON AD?UVANTE
@ Eta4a II DuMes % de alto ries"o* T; N0 M0/
@ Eta4a II DuMes % de alto ries"o o Estad$os/ II 2 -alto ries"o.*
Factores de pobre pronstico en Estado
Oclusin ntestinal. CEA preoperatorio aumentado.
Grado nuclear -Pobremente diferenciado
nvasin Vascular y perineural
Ciruga R1 R2. Menos de 12 ganglios
Perforacin tumoral
8uimiotera4ia ad?u3ante/
E56menes 4re3ios al inicio de la 8t/
Hemograma
Creatinina
CEA
Catter venoso transitorio.
Cama de observacin si se utiliza bomba de infusin continua programable ambulatoria, de lo
contrario cama integral de hospitalizacin por 5 das.
Cada 2P d$as 4or F ciclos de J d$as cada uno&
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0 Metoclopramida 2 amp, 20 mg 1-5
S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo a Qt .
0' Metoclopramida
20 mg, 10 mg
cada 12 horas
1-5 -----
Oral, 30 min
previo a Qt.
2 Leucovorina 20 mg/m
2
/ da 1 a 5
S.F o SG
100 ml
EV infusin
1 hora antes del
5 -FU
3
Fluoruracilo
NO Refrigerar
425 mg / m
2
/da
1 a 5
S.F.
SG5%
250 ml
EV, infusin 60
minutos,
proteger de la luz
Previo a cada ciclo de quimioterapia: evaluar con control onclogo mdico, con hemograma.
Evaluacin: Al tercer y sexto ciclo, evaluar control onclogo mdico, con hemograma, perfil bioqumico
completo y CEA.
404
Estad$os/ Eta4a III DuMes C III/
CualCuier T* N -T. M0 -%A* C:* C2 -T;a* N0@N:.* CA -T;2*N:* M0.
A& Pacientes de %a7o ries"o /T: asta T;a@2* N:
B. Quimioterapia adyuvante: con idntico esquema de tratamiento anterior.
Cada 2P d$as 4or F ciclos de J d$as cada uno&
Administracin
Suero/
volumen
Va y tiempo
Administracin
Observaciones Da(s)
0 Metoclopramida 2 amp, 20 mg 1-5
S.F.
50 ml
EV, 30 min
previo a Qt.
0' Metoclopramida
20 mg, 10 mg
cada 12 horas
1-5 -----
Oral, 30 min
previo a Qt.
2
/ da 1 a 5
S.F o SG
100 ml
EV infusin
1 hora antes del
5 -FU
3
Fluoruracilo
NO Refrigerar
425 mg / m
2
/da
1 a 5
S.F.
SG5%
250 ml
EV, infusin 60
minutos,
proteger de la luz
En los pacientes de bajo riesgo el esquema 5FU LV puede ser reemplazado por capecitabina (xeloda)
1200mg/m2 va oral c/12 hrs durante 14 das, por 6 ciclos cada 28 das. Este esquema es equivalente en
estudios fase , para cncer de colon en adyuvancia etapa , en relacin a sobreviva global y sobrevida
libre de recurrencia, y en cncer de colon metasttico, en relacin a tasa de respuestas, sobreviva global y
sobrevida libre de progresin. REF
Previo a cada ciclo de quimioterapia: evaluar control onclogo mdico, con hemograma.
Evaluacin: Al tercer y sexto ciclo, evaluar control onclogo mdico, con hemograma, perfil bioqumico
completo y CEA.
C& Pacientes de alto ries"o/ cualCuier T* N2 ->OL>O< ;.
E56menes 4re3ios a cada ciclo de 8t/
Hemograma
Creatinina
CEA
Todos los 4acientes reCuerir6n de cat1ter 3enoso central con o sin 2olsillo su2cut6neo& Mientras el
4aciente est1 os4italiBado* se e#ectuar6 curaci!n diaria&
El :00E de los 4acientes se os4italiBa durante el tratamiento con o5ali4latino& Cama de o2ser3aci!n
si se utiliBa 2om2a de in#usi!n continua 4ro"rama2le am2ulatoria* de lo contrario cama inte"ral de
os4italiBaci!n 4or 2 d$as&
El 50% de los pacientes, post quimioterapia puede presentar neutropenia febril de alto riesgo. Durante el
curso de la neutropenia febril de alto riesgo ser hospitalizado en sala de aislamiento y ser tratado segn el
Protocolo de Netropenia febril.
Todas las personas recibirn cuidados preventivos para mucositis oral.
405
8UIMIOTERAPIA
:2 ciclos cada 2P d$as de dos d$as cada uno
Administraci!
n SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0
Metoclopramida
Domperidona, 10
mg
20 mg AMP,
luego 10 mg
cada 12 horas,
CM
1-5
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt. EV
1 Leucovorina
200 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F o SG
100ml
EV
infusin corta
2 horas antes del
bolo 5 -FU
1 Oxaliplatino 85 mg/m
2
/da 1 y 15
S.F.
S.G. 5%
500 ml
EV, infusin corta
120 min
Vesicante
2
Fluoruracilo
NO Refrigerar
400 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, infusin corta
30 min
Proteger LUZ
2'
Fluoruracilo
NO Refrigerar
600 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, 22 horas
min, infusin
continua
Proteger LUZ
El esquema FOLFOX puede ser reemplazado por XELOX en pacientes con cncer colo-rectal etapa alto
riesgo.
Esquema: Oxaliplatino: 130mg/m2 D1.en S.G. 5% 500 cc. 90 min.
Capecitabina: 1000mg/ m2/m2 v.o. c/12 hrs. durante 14 das.
Ciclo cada 21 das y por 6 ciclos. REF.

Previo a cada ciclo de quimioterapia: evaluar control onclogo mdico, con hemograma y creatinina.
Evaluacin: Al tercer, sexto, noveno y doceavo ciclo, evaluar con control onclogo mdico, con hemograma,
perfil bioqumico completo y CEA.
ESTADIO/ I+* CUAL8UIER T* CUAL8UIER N , M:
COLON METASTASICO/
:&@8UIMIOTERAPIA NEOAD,U+ANTE EN C0NCER DE COLON METASTASICO (EP0TICO
ndispensable: evaluacin por comit oncolgico (cirujano (heptico), onclogo mdico, qumico farmacutico,
enfermera, radilogo y otros)
CRITERIOS DE INCLUSI'N
Metacrnico menos de 4 metstasis en 1 lbulo heptico (si es sincrnico con metstasis nica o
confluente a un segmento heptico derecho o a dos a izquierda, se podra hacer reseccin primaria
sin adicin de quimioterapia).
406
Tumor menor de 5 cm en 1 lbulo heptico.
Sin compromiso de hilio heptico
o ndispensable: Escner heptico helicoidal para evaluar ciruga
Sin hepatopata previa
Con o sin reseccin del Tu. Primario
Volumen heptico residual post ciruga compatible con la vida( > 30% de hgado)
PS < 1
Exmenes de laboratorio: Hemograma Completo
Creatinina,
Perfil heptico
CEA (Normal)
Tratamiento de 8uimiotera4ia/ neoad?u3ante F Y P ciclos esCuema >OL>O< ;
Control con onclogo mdico
Exmenes previos a cada ciclo de Qt:
Hemograma
Creatinina
CEA
El :00E de los 4acientes se os4italiBa durante el tratamiento con o5ali4latino& Puede ser en cama de
os4italiBaci!n transitoria se utiliBa 2om2a de in#usi!n continua 4ro"rama2le am2ulatoria* de lo
contrario cama inte"ral de os4italiBaci!n 4or 2 d$as&
El 50% de los pacientes, post quimioterapia puede presentar neutropenia febril de alto riesgo. Durante el
curso de la neutropenia febril de alto riesgo ser hospitalizado en sala de aislamiento y ser tratado segn el
Protocolo de Netropenia febril.
Todas las personas recibirn cuidados preventivos de mucositis oral.
8uimiotera4ia/ F ciclos de >OL>O< ;
F ciclos cada 2P d$as
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0
Metoclopramida
Domperidona
2 amp 1-5
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
1 leucovorina 200 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F o SG
100ml
EV infusin
2 horas antes del
bolo 5 -FU
2
/da 1y 15
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, infusin corta
120 min
Vesicante
2
Fluoruracilo
NO Refrigerar
400 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, bolo
30 min
Proteger LUZ
2'
Fluoruracilo
NO Refrigerar
600 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, infusin
contnua
22 horas min
Proteger LUZ
407
En eta4a I+ de c6ncer colo rectal -4rimera l$nea de Cuimiotera4ia 4aliati3a. el esCuema <ELO< es
i"ualmente eCui3alente a >OL>O<& e3aluado en estudio #ase III* es similar en cuanto a so2re3ida
"lo2al* so2re3ida li2re de 4ro"resi!n ? lo"ra ma?or reseca2ilidad de lesiones e46ticas& el 4er#il de
to5icidad es me7or ? mane7a2le&
E3aluaci!n lue"o del tercer ciclo con/
Perfil Bioqumico completo y CEA
Escner de la Trax, Abdomen y Plvis
Evaluacin de respuesta para continuar los 3 4 ciclos restantes:
Disminucin de al menos 30% de la suma de los dimetros mayores de las lesiones medibles.
E+ALUACI'N COMITN ONCOL')ICO CON CIRU9ANOS , ANATOM=A PATOL')ICA/
Ciruga (solo si es posible R0):
Si evaluado con escner de Trax, abdomen y pelvis, escner helicoidal de hgado.
2&@ C0NCER DE COLON METASTASICO CON/
Estado general PS/K < a 2
Diagnstico histolgico o citolgico de la metstasis
Funcin Cardiaca, hematolgica, heptica y renal, en lmites normales
Sin proceso infeccioso activo
Sin otro cncer primario
8UIMIOTERAPIA
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0
Metoclopramida
Domperidona
2 amp 1-5
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
1 leucovorina 200 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F o SG
100ml
EV infusin
2 horas antes del
bolo 5 -FU
2
Fluoruracilo
NO Refrigerar
400 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, bolo
30 min
Proteger LUZ
2'
Fluoruracilo
NO Refrigerar
600 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, infusin
contnua
22 horas min
Proteger LUZ
2
/da 1y 15
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, infusin corta
120 min
Vesicante
Evaluacin de respuesta al tercer ciclo con CEA y TAC de abdomen y pelvis. Si respuesta es completa o
parcial (reduccin > a 50 % volumen tumoral), debe continuar con los tres ciclos restantes. Si en cambio, la
respuesta es estable o la reduccin < a 50 % volumen tumoral, o hay progresin, debe suspender el
tratamiento con quimioterapia.
408
En cncer colorectal etapa V, con PS 0 -2, con contraindicacin absoluta al uso de oxaliplatino, se podr
plantear el uso de FOLFR, rgimen que tambin ha sido aprobado para esta categora de pacientes.
SEGUIIENTO
Primer ? se"undo aRo Tercer al JW aRo
Evaluacin clnica Tres por ao Dos por ao
Rx Trax Dos por ao Uno por ao
TAC de Abdomen Dos por ao Uno por ao
TAC de Pelvis Dos por ao Uno por ao
CEA Tres por ao Uno por ao
Colonoscopa slo para E y 1 1 cada dos aos
Fosfatasas Alcalinas Tres por ao Uno por ao
409
CANCER RECTAL 2007
A# ESTADIOS B2 - C
ETAPI>ICACI'N/
Rectoscopia rgida
:& RadioCuimiotera4ia 4reo4eratoria ? 4ost o4eratoria
Radioterapia por 5 semanas continua.
E56menes 4re3ios a cada ciclo 8t/
Hemograma
Creatinina
CEA
CIRU)=A/
Considerar expertis del equipo quirrgico de 30 ciruga laparoscpicas / ao
Si ovarios normales no deben ser removidos
En tercio superior TAC pelvis Colonos copia
En Recto medio TAC pelvis Endosonografa.
En tercio inferior en lesiones
pequeas no se requiere
RNM slo en lesiones grandes
Comit oncolgico
La reseccin abdominoperineal solo indicada cuando hay compromiso de esfnter.
8UIMIO NEOAD,U+ANTE EN IN+ESTI)ACI'N
Las 4ersonas 4ueden reCuerir cama de os4italiBaci!n transitoria si se utiliBa 2om2a de in#usi!n
cont$nua 4ro"rama2le am2ulatoria* de lo contrario cama inte"ral de os4italiBaci!n 4or J d$as&
Todas las personas recibirn cuidados preventivos para mucositis oral.
8uimiotera4ia concomitante con Radiotera4ia SOLO la semana :W ? la JW&
Radiotera4ia desde la semana :W a la JW semana
Administrac
i!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0
bloqueadores de
los receptores
(5-HT3)
1 AMP 8 mg
diaria por 5 das
1 - 5
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
1
Fluoruracilo
NO Refrigerar
300 mg/m
2
/da 1 a 5
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, infusin corta
30 min
Proteger LUZ
ALTERNATVA
410
1'
Fluoruracilo
NO Refrigerar
225 mg / m
2
/da 1 a 25 da --------
EV, infusin
contnua con
bomba
De2e iniciarse entre la ;W ? la FW semana 4ost ciru"$a
8uimiotera4ia 4ost@o4eratoria F ciclos cada 2P d$as
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0
bloqueadores
de los
receptores
(5-HT3)
8 mg 1-5
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
2
/ da 1 a 5
S.F o SG
100ml
Oral o EV infusin
1 hora antes del
5 -FU
2
Fluoruracilo
NO Refrigerar
425 mg / m
2
/da
1 a 5
S.F.
SG5%
250 ml
EV, infusin 60
minutos, proteger de
la luz
La QT concomitante con RT, no reemplaza a la QT adyuvante
CCNCER DE RECTO ETASTASICO
CRITERIOS DE INCLUSI'N<
Estado general PS/K < a 2
Diagnstico histolgico o citolgico de la metstasis
Funcin Cardiaca, hematolgica, heptica y renal, en lmites normales
Sin proceso infeccioso activo
Sin otro cncer primario
%UIIOTERAPIA
Administraci!n
SueroH
3olumen
+$a ? tiem4o
Administraci!n
0
Metoclopramida
Domperidona
2 amp 1-5
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
1 leucovorina
200 mg/m
2
/da
1 y 2
15y 16
S.F o SG
100ml
EV infusin
2 horas antes del
bolo 5 -FU
2
Fluoruracilo
NO Refrigerar
400 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, bolo
30 min
Proteger LUZ
411
2'
Fluoruracilo
NO Refrigerar
600 mg/m
2
/da
1 y 2
15 y 16
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, infusin
contnua
22 horas min
Proteger LUZ
2
/da 1y 15
S.F.
S.G. 5%
250 ml
EV, infusin corta
120 min
Vesicante
Evaluacin de respuesta al tercer ciclo con CEA y TAC de abdomen y pelvis. Si respuesta es completa o
parcial (reduccin > a 50 % volumen tumoral), debe continuar con los tres ciclos restantes. Si en cambio, la
respuesta es estable o la reduccin < a 50 % volumen tumoral, o hay progresin, debe suspender el
tratamiento con quimioterapia.
SEGUIIENTO
Primer ? se"undo aRo Tercer al JW aRo
Evaluacin clnica Tres por ao Dos por ao
Rx Trax Dos por ao Uno por ao
TAC de Abdomen Dos por ao Uno por ao
TAC de pelvis Dos por ao Uno por ao
CEA Tres por ao Uno por ao
Fosfatasas Alcalinas Tres por ao Uno por ao
412
ANE&O 1
PROCESAIENTO ? DIAGNOSTICO DE CANCER COLORECTAL
RECOENDACI'N<
Biopsiar toda lesin sospechosa.
En colonoscopa el n recomendable a biopsiar es 7 ms
PROCESAIENTO
PROCEDIMIENTO/
1. dentificar los componentes de la pieza. Si no se reconoce lesin abrir la pieza a lo largo del borde
antimesentrico. Si se reconoce lesin, abrir por el rea de mucosa sana.
2. Lavar el intestino. Pinchar la pieza extendida sobre una lmina de corcho, de parafina o plumavit.
Fijarlo durante la noche, con la mucosa hacia la formalina.
3. Tomar dos fotografas o fotocopias donde se registrarn los cortes a usar.
4. Pintar los mrgenes con tinta china.
5. Las secciones deben ser hechas en forma perpendicular a los pliegues de la mucosa.
DESCRIPCION ACROSCOPICA<
1.- dentificar tipo de reseccin, longitud y la circunferencia de cada uno de los componentes de la
pieza. ncluyendo el tamao del mesenterio y del epipln si est presente.
De la existencia de una lesin, presencia de estenosis, o de cualquiera dilatacin proximal a la
lesin.
2.- Caractersticas del tumor:
Localizacin.
Tamao: dos ejes (largo y ancho), el espesor y profundidad de la invasin.
Forma: ncipientes y para los avanzados se utilizar la clasificacin de Borrmann.
Dimetro luminal mnimo en el sitio de la lesin.
Distancia del tumor a los bordes quirrgicos.
En caso de recto en que el tumor no este cubierto por serosa, debe consignarse la
distancia entre la mayor invasin del tumor al borde de seccin. Y en el margen de colon
que penetra al mesenterio. (Margen Radial).
3.- Describir la presencia de perforacin, induracin de la grasa, exudado purulento, adhesin a
otras superficies serosas.
4.- Apariencia de la mucosa, presencia de otras lesiones y pared normal.
5.- Diseccin de ganglios linfticos.
SECCIONES HISTOLOGICAS<
TUMOR: A lo menos 4 secciones o ms a travs de la pared, incluyendo la zona ms profunda de invasin,
en caso de recto, pintar con tinta china borde de seccin en tejido adiposo perirrectal e incluir un corte
representativo del margen radial, adems cortes de borde tumoral, mucosa adyacente y cualquier rgano
contiguo comprometido.
413
Secciones representativas de otras lesiones.
Secciones de mucosa no neoplsicas: 2 cortes. Si existen plipos incluir todos los mayores de 2 cm.
Secciones del borde proximal y distal.
Apndice cecal si est presente.
leon y vlvula ileocecal si est presente.
Seccin de la ligadura vascular.
Todos los ganglios linfticos deben ser estudiados. Se consideran cercanos al tumor, los que se
encuentran a menos de 5 cm. del tumor. Y alejados los que se encuentran a ms de 5 cm.
IN!ORE
DIA)NOSTICO >INAL/
DE%E CONSI)NARSE/
1. Tipo de ciruga: Colectoma parcial (derecha o izquierda). Recto.
2. Tipo de cncer: avanzado o incipiente, ulcerado o no.
3. Ubicacin: Colon o recto.
4. Tipo Macroscpico: Borrmann o incipiente.
5. Tipo Histolgico.
6. Tipo de borde (infiltrante o expansivo)
7. Profundidad de la invasin
8. Volumen tumoral.
9. nvasin de vasos linfticos, sanguneos y neural.
10. Mrgenes quirrgicos: proximal, distal y radial en caso de tumor no cubierto por serosa.
11. Otros hallazgos en el resto de la pieza.
12. Diseccin ganglionar: Cantidad de ganglios, nmero de ganglios comprometidos. nformar si hay
compromiso de cpsula y/o tejido adiposo periganglionar. dentificar compromiso de ganglios cercanos y
alejados del tumor. Consignar por separado si existen depsitos tumorales en grasa pericolnica, que no
tengan arquitectura de ganglio linftico, su nmero y tamao.
13. nformar otros rganos que se hayan mandado a estudio.
14. nformar clasificacin para etapificacin: pTNM.
Dra. Wanda Fernndez Maza.
Dra. Eva Nilsen.
Dra. Elsa Olave.
Dra. Paulina Pealoza M.
Dr. Ral Pisano Onetto.

414
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417
IDENTI>ICACI'N DE CASOS SOSPEC(OSOS DE CA& COLORECTAL
Sos4eca #undada
Descarta
CIRU)IA Y ANATOM=A PATOL')ICA
NI+EL SECUNDARIO
CRUJANO, COLOPROCTLOGO, GASTROENTERLOGO
COMITN ONCOL')ICO
CENTROS PANDA
CANCER ANAL 2007
(Los aspectos quirrgicos estn en proceso
con la Sociedad Chilena de Coloproctologa)
Dra& %erta Cerda
Encargada de protocolo
$ctualizacin 8668
+nclogo '@dico
111 Jornada 2acional P$2%$ BIII
I# ANTECEDENTES
La incidencia del cncer anal (en USA), constituye un 2,53 % de todos los tumores del tracto gastrointestinal.
En Chile, no se dispone de tasa de incidencia. El tipo histolgico ms frecuente es el cncer epidermoide
(47%), luego el cloacognico (27%), adenocarcinoma (15%) y otros. En las dos ltimas dcadas ha habido un
progreso significativo en el manejo de esta enfermedad. El tratamiento combinado de radio-quimioterapia ha
reemplazado a la reseccin abdomino-perineal (rap), como tratamiento estndar de la enfermedad,
obteniendo resultados similares o superiores a la ciruga con morbilidad aceptable y con preservacin del
esfnter anal. La mayora de los esquemas de tratamiento son basados en lo publicado por Nigro y
colaboradores (1). Trabajos con diferentes esquemas, variaciones del esquema de Nigro original, han
publicado resultados similares, con control local de 60-97 % y una sobrevida de 70-90 % a 5 aos.
418
II# OBJETIVOS
Contribuir a la pesquisa de casos en estadios tempranos.
Tratar con ciruga, radio-quimioterapia como tratamiento primario a todos los pacientes con diagnstico
histolgico de carcinoma epidermoide y cloacognico anal.
Contribuir a mejorar la calidad de vida y sobrevida de los casos tratados.
CRITERIOS DE INCLUSI'N
Pacientes con dia"n!stico istol!"ico -2io4sia incisional.* de c6ncer anal e4idermoide ?Ho
cloaco"1nico&
ECO) 0 @2
EDAD V 7J aRos
Estudio de e5tensi!n inclu?endo radio"ra#$a de t!ra5* tac de a2domen ? 4el3is Cue sea ne"ati3a
4ara met6stasis a distancia -MO.&
Ten"a #unci!n e46tica ? renal normal sin trastornos meta2!licos se3eros&
EC)&
E3aluaci!n odontol!"ica&
Se utiliBa la clasi#icaci!n de la American 9oint Committee on Cancer -TNM ta2la :. ? se inclu?en
estad$os I@II@III A @ III %&
Los 4acientes en eta4a 0 3an a resecci!n CuirDr"ica local&
(I+ -T.* siem4re Cue el 4aciente est1 en tratamiento triasociado ? ten"a recuento de CD; Q;00
c1lulasHml&
ESTUDIO DE ETAPI!ICACI'N
Exmenes de laboratorio complementarios:
Hemograma, VHS,
Perfil Bioqumico Completo:
(Deshidrogenasa lctica (LDH),
Fosfatasas Alcalina,
Transaminasas oxaloactica (GOT y Prvica (GPT),
Bilirrubina total y directa,
Glicemia,
Creatinina,
Albmina, Protenas)
Antgeno carcino embrionario (CEA)
ESTUDIO IAGENOL'GICO DE ETAPI!ICACI'N
Rx de Trax, si resultado es sospechoso, TAC de Trax.
TAC de Abdomen
TAC Pelvis
Evaluacin ginecolgica en caso necesario.
419
ESTADO
T N M SGNFCADO
0 TIS* NO* MO& carcinoma in situ
I T :* NO* MO Ca& V de 2 cm&* sin com4romiso "an"lionar ni a distancia&
II T 2@ T A* NO MO& Ca& Qde 2 cm&* sin com4romiso "an"lionar ni a distancia&
III A T :@TA* N : MO&
T ;* NO* MO&
Ca& com4romete lin#onodos 4erirectales u !r"anos
ad?acentes&
III % T ;* N :* NO&MO
CualCuier T* N 2@NA*
MO
Ca& se e5tiende a los lin#onodos iliacos internos ?Ho
in"uinales -unilateral o 2ilateral. o e5tensi!n a !r"anos
ad?acentes ? lin#onodos 4erirectales&
I+ CualCuier T 0 N* M : e5tensi!n a !r"anos a distancia
III# TRATAIENTO<
Todas las personas deben ser evaluadas por Comit oncolgico local.
CIRU)IA/
Exmenes pre operatorios convencionales:
Clasificacin sangunea
ECG
ANATOM=A PATOL')ICA/
RADIOTERAPIA
4.500 cGy en 5 semanas, ms sobreimpresin 800 cGy.
En casos seleccionados* se 4uede e#ectuar so2reim4resi!n con radiotera4ia intraca3itaria& Con
a4ro2aci!n del Comit1 oncol!"ico local&
%UIIOTERAPIA
Ciclo de 4 das la 1 y 5 semana, ambas con Rt externa simultnea.
Entre la 1 y la 5 semana se continuar con radioterapia exclusiva.
Administracin
Suero/
volumen
Va y tiempo
Administracin
Observaciones Da(s)
0
bloqueadores de los
receptores
(5-HT3)
8 mg , junto con 4
mg betametasona
1, 2
S.F.
50 ml
30 min
previo a Qt.
1 Mitomicina * 10 mg/m
2
/da 1
S.F.
100 ml
(nestable
en SG5%)
EV infusin
60 min
Vesicante
Puede ocurrir
extravasacin a
distancia.
Proteger de la luz
2
Fluoruracilo
NO Refrigerar
1000 mg / m
2
/da
1 al 4
S.F.
S.G. 5%
1000 ml
V, infusin continua
proteger de la luz
3
Factor de
crecimiento
1 amp subct
Desde el da
25 hasta el 30
da
4
Neutropenia febril
de alto riesgo leve
1 perodo todos los
pacientes tratados
420
Lquidos cocidos, igual o superior a 2 libros da
Vigilar sitio de administracin de quimioterapia, lavado abundante de vena post mitomicina.
Control semanal de hemograma
/n tumores mayores de & cm. Se evaluar= la administracin de la dosis de Mitomicina en &E
semana. /valuacin en +omit3 ,ncolgico +entral, PANDA.
El 100 % de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento con quimioterapia.
Todos los pacientes requerirn de catter venoso central con o sin bolsillo subcutneo. Mientras el paciente
est hospitalizado, se efectuar curacin diaria.
El 50% de los pacientes, post quimioterapia puede presentar neutropenia febril de alto riesgo. La mielo
supresin ocurre tardamente 4 a 8 semanas post administracin de Mitomicina.
Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo ser hospitalizado en sala de aislamiento y ser tratado
segn el Protocolo de Netropenia febril.
Todas las personas recibirn tratamiento para la prevencin y tratamiento de la Mucositis oral.
La evaluacin del tratamiento (anoscopa), se debe realizar a la 10 semana de terminado el tratamiento de
quimioradioterapia:
1. Si clnicamente hay RC (respuesta completa), procede seguimiento.
2. Si clnicamente persiste la lesin se realiza biopsia incisional, y si sta es negativa, contina en
seguimiento cada tres meses.
3. Si la biopsia de la lesin persistente es (+), el paciente va a rescate quirrgico.
IV# SEGUIIENTO
El primer ao Cada
tres meses
Evaluacin clnica con
onclogo mdico, cada tres
meses
Hemograma
completo
cada tres
meses
Perfil
bioqumico y
CEA. 1 al ao
TAC de Pelvis,
1 al ao.
Desde el 2 al 5 ao
onclogo mdico, cada 6
meses
Hemograma
completo al
ao
Perfil
bioqumico y
CEA, 1 al
ao.
1 rectoscopia
anual
Desde el 5 ao en
adelante
onclogo mdico, 1 vez cada
ao con resultado de
rectoscopa.
______
CEA, 1 al
ao.
1 rectoscopia
anual.
421
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TUORES DEL SISTEA NERVIOSO CENTRAL
115,116,117

2007
(Protocolo en estudio)
Dr& Luis +illanue3a
+nclogo m@dico
I# DE!INICI'N
Son un grupo heterogneo de lesiones que varan desde la benignidad, tumores de lento crecimiento (que se
encuentran accidentalmente) hasta tumores malignos de rpido crecimiento que causan la muerte dentro de
meses.
Los tumores del sistema nervioso central son lesiones expansivas, que pueden afectar la cavidad craneana, el
canal raqudeo y/o el cerebro y la mdula espinal propiamente tal, produciendo compresin de estructuras
nerviosas en forma progresiva, con lesin secundaria de stas y que para su tratamiento se requiere biopsia,
extirpacin quirrgica, y/o tratamiento radioterpico y/o quimioterpico complementario.
EPIDIEIOLOG$A
El tumor intracraneal ms comn es la metstasis cerebral
118
. En el ao 2003 el nmero de nuevos pacientes
con metstasis cerebrales en Estados Unidos fue 130.000 a 200.000 basado en el 10-15 % de incidencia
dentro del total esperado de todos los nuevos cnceres diagnosticados que fueron 1.33 millones.
En comparacin, los tumores primarios del Sistema Nervioso Central (SNC) en 2002 fueron 39.550 nuevos
casos.
Las metstasis cerebrales
119
ms frecuentes derivan de tumores pulmonares, seguido por mama, melanoma,
renal y colorrectal.
Cualquier tipo de cncer primario puede metastizar al cerebro incluyendo enfermedades hematolgicas
malignas (Leucemia y linfomas) carcinoma y raramente cncer de prstata.
El melanoma es el tumor que con mayor probabilidad metastiza a cerebro. Basado en hallazgos de autopsia
40 a 60 % de pacientes con melanomas desarrollaran metstasis cerebrales. La mayora de las
metstasis cerebrales principalmente del melanoma, son mltiples, aunque existe el caso del cncer renal el
cual generalmente metastiza al cerebro con una lesin nica.
115
NCCN: Parctice Guidelines in oncology- versin 2-2006 Central Nervous Cancer.
116
J.C. Tonn, M. Westphal, J.T. Rutka, S.A. Grossman Editors. Neuro-Oncology of CNS Tumors, ed. Springer, 499-506.
2006
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119
Patchell RA: The management of brain metastases. Cancer Treat Rev 29 (6): 533-40, 2003.
423
La incidencia de las metstasis cerebrales al igual que los tumores primarios esta aumentando esto se debe
a una mayor capacidad en la sensibilidad de las modalidades imagenolgicas como tomografa
computarizada (TC) y resonancia magntica (RNM).
TUOR PRIARIOS CEREBRALES
Datos extrados del SEER (Surveiillance, epidemiology and end Results) demuestran que la incidencia de
tumores primarios de Sistema Nervioso Central es entre 2-19 x 100.000 habitantes en USA.
Desde el nacimiento hasta 4 aos la incidencia es de 3,1 x 100.000 personas y luego baja hasta su nadir 1,8
x 100.000 habitantes entre 15 y 24 aos luego se eleva nuevamente hasta llegar a un plateau a los 65 aos
con incidencia de 18 x 100.000 habitantes con una prevalencia de 130,8 x 100.000 habitantes.
Los gliomas son los tumores ms frecuentes e incluyen todos los grados de astrocitoma oligodendroglioma
y ependimoma, combinados esas histologas corresponden a ms del 40 % de todos los tumores cerebrales
primarios.
Aunque es poco comn el linfoma primario del SNC ha incrementado su incidencia debido a la infeccin por
VH, inmunodeprimidos, historia de enfermedad autoinmune y cncer.
TA%LA >RECUENCIA DE TUMOR SISTEMA NER+IOSO CENTRAL PRIMARIOS
Tumores Cere2ralesPrimarios
Otros
13%
Glioblastoma
23%
Astrocitoma
Anaplstico
4%
Otros Astrocitomas
8%
Oligodendroglioma
anaplstico
1%
Oligodendroglioma
3%
Ependimomas
2%
Embrionario incl
meduloblastomas
2%
Meningeoma
26%
Pituitaria
7%
Linf oma
3%
Tumor vaina
nerviosa
7% Craneof aringeoma
1%
424
Aproximadamente el 15 % de todos los tumores del sistema Nervioso Central derivan de la medula espinal
donde la distribucin del tumor es distinta a la del cerebro.
Tumores que derivan de los cordones espinales y races nerviosas constituyen el 50 a 80 %,
Schwannomas
120
y meningeomas
121
son los ms comunes seguidos por ependimomas. Los gliomas son poco
comunes.
TA%LA >RECUENCIA TUMORES ESPINALES PRIMARIOS
Tumores Es4inales Primarios
Schawnnoma
22%
Meningeoma
44%
Ependimoma
15%
Astrocitoma
11%
Gliomas
2%
Otros
6%
Schawnnoma
Meningeoma
Ependimoma
Astrocitoma
Gliomas
Otros
!ACTORES ETIOLOGICOS
La radiacin ionizante teraputica esta fuertemente relacionada a la gliomagnesis nios con Leucemia
linfoblstica aguda que recibieron irradiacin profilctica cerebral tiene 27 veces ms de riesgo de
desarrollar tumores cerebrales.
Tambin se ha visto en sujetos irradiados a sus pituitarias incluso en baja dosis para tratar gusanos del
cuero cabelludo?, lo cual aumenta la probabilidad de desarrollar tumores de las vainas nerviosas,
meningiomas y gliomas.
Ningn agente qumico ha sido claramente relacionado con los tumores del SNC pero existiran
correlaciones positivas aunque no claramente probadas con ocupaciones que involucran la exposicin a
goma sinttica, vinil y derivados de petrleo. Fumar no est relacionado a un aumento de la incidencia .
Componentes N- nitroso son neurocarcinognicos en animales.
Varios estudios caso control y cohortes han fallado para establecer una relacin entre la exposicin a los
telfonos celulares y tumores cerebrales.
La exposicin viral tambin se sospecha que est relacionada al desarrollo de estos tumores, adems del
VH relacionado a los linfomas primarios del SNC. El gran antgeno T del virus simio 40 (SV 40) es capaz
120
Woodruff JM, Kourea HP, Louis DN, et al.: Schwannoma. n: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of
Tumours of the Nervous System. Lyon, France: nternational Agency for Research on Cancer, 2000, pp 164-6
121
Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, et al.: Meningiomas. n: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of
Tumours of the Nervous System. Lyon, France: nternational Agency for Research on Cancer, 2000, 176-84.
425
de inactivar el gen p 53 lo cual podra favorecer la gliomagnesis este antgeno ha sido aislado de tumores
del SNC, sin embargo en la contaminacin de la vacuna de la polio entre 1955 y 1963 con SV 40, no se
demostr un aumento en la incidencia de la enfermedad.
Existen varios sndromes hereditarios relacionados a este tipo de tumores como la neuro fibromatosis tipo
(NF) que muestra en gliomas cerebrales y del nervio ptico. Tambin relacionado leucemia y
feocromocitoma. NF esta asociada a schwannomas, tumores vestibulares bilaterales, meningioma, glioma.
El sndrome Ly Fraumeni incluye glioma, meduloblastoma como tambin sarcoma, cncer de mama,
leucemia y cncer aderenocortical. El sndrome de Turcot relacionado a mltiples plipos del tracto
gastrointestinal como a gliomas y meduloblastomas.
Los meningeomas y Schwannomas son ms comunes en mujeres, mientras que los gliomas y
meduloblastomas en hombres. Meningeomas son ms comunes en africanos-americanos y gliomas y
meduloblastomas en blancos.
CLASI!ICACION
La clasificacin es complicada por los distintos tipos celulares que constituyen los tumores de SNC.
Los tumores del SNC se dividen en los tumores que derivan de las clulas gliale
122
s, clulas neuronales y
clulas que rodean y aslan el SNC y que forman estructuras anatmicas especializadas.

Las clulas gliales que dan tumores especficos son astrocitos (astrocitoma)
123
, oligodendrocito
(oligodendroglioma)
124
, clulas ependimares (ependimomas)) y clulas neuronales identificados como
precursores de tumores especficos, incluyen: clulas granulares externas cerebelosas (meduloblastoma) y
neuroblastos (Tumor Neuroectodrmico Primitivo o PNET).
La transformacin de neuroblasto en la corteza conduce a PNET, su transformacin en la retina a
retinoblastoma, y en la glndula pineal a pineoblastoma. La transformacin de clulas que recubren el
SNC causa meningiomas (derivado de clulas aracnoidales) y schwannomas (derivados de clulas de
schwann). De la Glndula pituitaria podemos tener adenomas pituitarios , glndula pineal (pineocitomas),
remanentes del notocordon (cordomas).
El mtodo de la OMS
125
incorpora e interrelaciona morfologa, citogentica, gentica molecular y marcadores
inmunolgicos en un intento por formular una clasificacin celular que se aplique universalmente y que sea
vlida desde el punto de vista del pronstico. La clasificacin por grados de la OMS, para los tumores del
SNC establece una escala para determinar la malignidad segn las caractersticas histolgicas del tumor
126
.
Los grados histolgicos son los siguientes:
El grado de la OMS incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza frecuentemente discreta y
posibilidad de curacin al cabo de la reseccin quirrgica sola.
El grado de la OMS incluye lesiones que por lo general son infiltradoras y de baja utilidad mittica pero que
recurren. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados ms altos de malignidad.
El grado de la OMS incluye lesiones de malignidad histolgica probada en general en forma de actividad
mittica, capacidad de infiltracin claramente expresada y anaplasia.
El grado V de la OMS incluye lesiones que presentan actividad mittica propensas a la necrosis y, en
general, asociadas con evolucin prequirrgica y postquirrgica rpida de la enfermedad.
El pronstico de un tumor cerebral va a depender de distintas variables, siendo la ms importante su
clasificacin histolgica. Otros aspectos a considerar son: la localizacin, edad, la condicin neurolgica al
momento de la consulta, el tiempo de evolucin clnica y la extensin de la reseccin.
122
Kleihues P, Burger PC, Collins VP, et al.: Glioblastoma. n: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of
Tumours of the Nervous System. Lyon, France: nternational Agency for Research on Cancer, 2000, pp 29-39.
123
Kleihues P, Davis RL, Coons SW, et al.: Anaplastic astrocytoma. n: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and
Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: nternational Agency for Research on Cancer, 2000, pp 27-8
124
Reifenberger G, Kros JM, Burger PC, et al.: Oligodendroglioma. n: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and
Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: nternational Agency for Research on Cancer, 2000, pp 56-61
125
Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: nternational
Agency for Research on Cancer, 2000.
126
Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68,
1993. [PUBMED Abstract]
426
CLASI>ICACION DE LA OMS DE LOS TUMORES CERE%RALES
OMS
GRADO
Astrocitoma Piloctico Meningeoma.
Ependimoma Mixopapilar. Craneofaringeoma.
Subependimoma.
OMS
GRADO
Astrocitoma difuso Ependimoma
Xantoastrocitoma pleomrfico Pineocitoma
Oligodendroglioma Meningeoma Atpico
Oligoastrocitoma.
OMS
GRADO
Astrocitoma Anaplstico. Oligoastrocitoma anaplstico.
Oligodendroglioma anaplstico. Ependimoma anaplstico.
Meningeoma anaplstico.
OMS
GRADO V
Glioblastoma Pineoblastoma.
Gliosarcoma Meduloblastoma.
PRESENTACI'N CL$NICA
Los tumores cerebrales generalmente se presentan con convulsiones, cefalea o dficit neurolgico.
Los tumores de alto grado tpicamente se presentan con cefalea, lo cual refleja un aumento de la presin
intracraneal y signos neurolgicos focales tales como paresia o afasias.
Los tumores de bajo grado frecuentemente se presentan con convulsiones mientras que los tumores de lento
crecimiento como meningeomas pueden ser clnicamente silente y son diagnosticados incidentalmente. El 6
% de convulsiones de reciente diagnstico corresponden a tumores cerebrales y de ellos el 50 % son
supratentotoriales.
Los tumores frontales producen cambios en personalidad, prdida de iniciativa, abulia Tambin puede
comprometer el cortex motor y producen paresia contralaterales, afasia de expresin. Si son bifrontales
causan perdida de memoria labilidad emocional, incontinencia urinaria y franca demencia.
Los sndromes temporales varan desde sntomas slo detectables por test especfico hasta francos
desordenes de memoria. Puede existir cuadrantopsia superior homnima, comportamiento anormal,
desorientacin espacial, disnomia, etc.
A nivel parietal se afectan las funciones sensoriales y de percepcin ms que las motoras tales como
esteroagnosis, hemianestesia, inatencin visual. Los tumores del lbulo parietal no dominante causaron
negligencia contralateral anosognasia y apraxia para vestirse, el lbulo dominante produce alexia, disgrafia y
ciertos tipos de apraxia.
Los tumores de lbulo occipital producen hemianopsia homonima contralateral o alteraciones visuales
complejas, el compromiso bilateral produce ceguera.
La desconexiones blancas del cuerpo calloso son raras, la interrupcin de la parte anterior puede conducir a
fallas de la mano izquierda para llevar a cabo ordenes habladas. Lesiones en la parte posterior cusan
problemas para leer o nombrar colores.
Tumores talmicos pueden conducir a hidrocefalia, a sndromes motores o sensitivos, desordenes de "dolor
talmico o sndrome motores por compromiso de ganglios basales.
427
Un tumor en el tronco enceflico puede producir compromiso de nervios craneanos, compromiso de los
tractos nerviosos con hemiplejia, ataxia limbica unilateral, paraplejia, sndrome hemisensitivo.
Los tumores medulares pueden tomar un curso fulminante, incluyen dficit nervios craneanos V, X, y X
disfagia y disartria, compromiso cardiaco y respiratorio (centros).
Un tumor cerebeloso tienen presentaciones segn su ubicacin, si son de la linea media dan ataxia de tronco
y "Gaut, si son lesiones hemisfricas laterales conducen a ataxia apendicular unilateral usualmente peor en
una extremidad.
ANEJO DE LESI'N SOSPECHOSA
El descubrimiento de una lesin cerebral debera ser prontamente diferido a un neurocirujano para considerar
una biopsia o reseccin.
El manejo de los tumores del SNC depende crucialmente de la anatoma patolgica por eso es importante
revisar las placas de la muestra para obtener una segunda opinin mdica, dada por un especializado
neuropatlogo.
Las biopsias deben ser de adecuada calidad y ser representativa de la totalidad del tumor. Los tumores
gliales primarios cerebrales se gradan de acuerdo a la porcin ms maligna del tumor, as una lesin en que
predominan un astrocitoma grado y que tiene pocas regiones que encuentran criterios para astrocitoma
grado V, debe ser definido como ste ltimo.
Tpicamente las zonas ms malignas corresponden a las reas de mayor contraste, la biopsia debe ser
guiada por RNM espectroscpica o imgenes por PET. Si se sospecha que un paciente tiene linfoma del
SNC, el uso de corticoides debe ser evitado, ya que la enfermedad es muy sensible a los esteroides durante
la presentacin inicial y en estas circunstancias pueden obtenerse biopsia no diagnostica.
Los pacientes tambin pueden presentar lesiones centrales profundas que involucren el tronco enceflico o el
tlamo, esos casos deben ser referidos a un neurocirujano especializado para evaluar una biopsia abierta,
reseccin o biopsia por estereotactica.
Los pacientes con lesiones supratentoriales
127
se les debe entregar anticonvulsionantes antes ciruga con
anestesia local y as disminuir el riesgo de convulsiones durante la intervencin, en el caso de utilizar
anestesia general la mayora de los cirujanos prescriben anticonvulcionante en post operatorio. Los
corticoides, usualmente dexametasona, deben ser entregados a menos que se trate de un linfoma, para
reducir el edema cerebral y minimizar la injuria cerebral.
II# DIAGN'STICO
NEUROIAGENES
Sin duda son la fuente ms importante para el diagnostico, pues permiten precisar el sitio anatmico, medir el
tumor residual luego de alguna terapia, etc.
Tenemos por un lado TC cerebro y por otro RNM. Esta ltima es superior debido a que tiene una alta tasa de
sensibilidad para alteraciones patolgicas y una gran resolucin anatmica, as por ejemplo hemorragias
subagudas son isodensas y difcil de evaluar por TC cerebro mientras que con RNM producen una seal
luminosa tanto T1 y T2.
Los tumores logran su contraste al romper la barrera hematoenceflica (BHE) por lo tanto el contraste
debiera ser de rutina para las imgenes cerebrales.
Los tumores de bajo grado son isodenso por lo tanto es difcil detectarlos al TC, mientras que el scanRNM
es ms sensitivo para esas lesiones.
Existen nuevas tcnicas para RNM tales como resonancia magntica espectroscpica (RMS), RNM contraste
dinmico, RNM difusin perfusin y RNM funcional.
127
Rorke LB, Hart MN, McLendon RE: Supratentorial primitive neuroectodermal tumour (PNET). n: Kleihues P, Cavenee
WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: nternational Agency for Research on
Cancer, 2000, pp 141-4.
428
La Resonancia magntica espectroscpica demuestra la distribucin regional de sustancias qumicas
asociada al metabolismo tumoral y as distinguen clulas tumorales de necrosis o efecto del tratamiento.
RNM contraste dinmico mide la cantidad de ingreso del agente contraste (gadodolinium) dentro de la lesin,
un lento ingreso habla ms bien de injuria y un rpido ingreso de tumor maligno.
La RNM por difusin permite demostrar imgenes con difusin de agua restrictiva o libre que permite
diferenciar el efecto de radioterapia del tumor.
RNM funcional explora pequeos cambios localizados en el flujo sanguneo que ocurren en el centro durante
la actividad neurolgica, esto ayudara a conservar mejor estas reas al momento de alguna intervencin.
En la evaluacin de las lesiones espinales intra y extremidades la RNM es la modalidad preferida otorgando
visualizacin del contorno del cordn espinal y de la mayoria de los tumores intrnsicos como tambin facilita
el diagnostico de diseminacin leptomeningea.
OTROS ESTUDIOS
Valoracin por endocrinlogo
Test campo visual.
Potenciales evocados visuales
Audiometra
EEG
LCR debera ser realizado slo despus de tener estudio por imgenes.
Sirve en tumores que se diseminan por va LCR tales como meduloblastoma, ependimomas, carcinoma
plexos coroideo, tumores pineales embrionarios y de la regin supraselar, es importante realizar marcadores
especiales como BHCG y AFP. Altas concentraciones de protenas con glucosa normal y citolgico normal
son visto en tumores de la base del crneo tales como neurinoma acstico y tumores de cordones espinales
que obstruyen el espacio subaracnoideo y producen ctasis del LCR en el saco lumbar caudal.
Los factores de pronstico ms significativos en estos pacientes son:
1. Histologa
2. La localizacin y tamao del tumor
3. El grado de la reseccin quirrgica
4. Condicin neurolgica en el momento de la consulta
5. Condicin neurolgica post ciruga
6. Edad
7. Condiciones mdicas asociadas
MANE9O INICIAL DE LOS TUMORES CERE%RALES
RNM contrastada o RNM espectroscopica que puede ser til en tumores que no se
contrasta.
Referir a neurocirujano para reseccin versus biopsia.
Confirmacin de patologa con segunda opinin.
RMN postoperatoria tomada dentro de 3 das despus de la ciruga.
429
ETAPI>ICACION POR TIPO DE TUMOR
Astrocitoma, oligodendroglioma, astrocitoma anaplastico.
Oligodendroglioma anaplstico, glioblastoma.
RNM cerebral (con o sin contraste).
RNM espinal (con o sin contraste) slo si el paciente es sintomtico.
Linfoma primario del SNC.
RNM cerebro y mdula (con o sin contraste).
Puncin lumbar.
Evaluacin oftalmolgica.
TC trax/abdomen/pelvis.
430
!LUJOGRAA
:2P
128
Gua Clnica Tratamiento Quirrgico de los Tumores Primarios del SNC en personas de 15 y ms aos& Santiago:
Minsal, 2007
431
DERVACON A NVEL SECUNDARO DE ATENCN
SOLCTUD DE ESTUDO:
MAGENOLGCO-HORMONALES-
OFTALMOLOGCO
CONFRMACON
POR ANTECEDENTES CLNCOS E
MAGENOLGCOS DERVA A
NEUROCRUJANO
NVEL TERCARO
COMT MULTDSCPLNARO
NEUROCRUGA NTERVENCN
QURURGCA
RADOTERAPA
TRATAMENTO FARMACOLGCO
RESECCON PARCAL O RECDVA -
RECURRENCA
RESECCON TOTAL
CRUGA NO CRUGA CASOS EXCEPCON
NVEL TERCARO
NEUROCRUJANO COMPLETA ESTUDO
DERVACON URGENCA:
Hipertensin Endocraneana
Status convulsivo
Apoplejia Hipofisiaria
Prdida visual aguda
SEGUIIENTO
R E H A B I L I T A C I O N
SEGUMENTO
NVEL PRMARO-SECUNDARO: SOSPECHA CLNCA
DE TUMOR DEL SSTEMA NERVOSO CENTRAL
III# TRATAIENTO
CIRUGIA
La reseccin quirrgica sigue siendo la mejor opcin de tratamiento para la mayora de las personas con este
tipo de tumores.
El objetivo de la ciruga es la reseccin completa del tumor sin aumentar el dao neurolgico. Para esto, se
recomienda un trabajo multidisciplinario con protocolos establecidos.
RADIOTERAPIA
La mayora de los tumores cerebrales (de bajo o alto grado) se infiltran dentro del tejido cerebral normal
muchas veces varios centmetros ms all de la lesin primaria.
La Radioterapia otorgada a esas lesiones debe incluir el tumor primario, el edema que lo rodea, y un margen
del cerebro normal.
Las reacciones adversas asociada a la irradiacin craneana se clasifican en aguda (ocurren durante o en
corto tiempo despus de finalizada la Radioterapia), a corto plazo (pocas semanas a 4 meses despus de
Radioterapia) y a largo plazo (varios meses a aos).
njurias por radiacin a largo plazo son los mas serias y varan desde cambios en la sustancia blanca
asintomticos a una necrosis fatal. Se deben a dao del endotelio vascular o efectos directos sobre clulas
oligodendroglias. Se puede presentar en forma focal o difusa y la presentacin clnica depender de sitio
anatmico involucrado.
Compromiso focales se pueden ver por hipodensidades focales o masas realzadas por contraste con edema
vasogenico alrededor.
El compromiso difuso se observa despus de irradiaciones de grandes volmenes o irradiacin cerebral total.
Se observa como una hipodensidad difusa de la sustancia blanca frecuentemente acompaada por una masa
reforzada focal mientras que RNM en fase T2 muestra una hiperintensidad difusa periventricular de la
sustancia blanca. La atrofia cerebral cortical asociada a este dao difuso ocurre entre 17-39%. Tambin
ocurre agrandamiento de los surcos cerebrales y ventriculares, por otro lado son incomunes las vasculapatas
veno-oclusivas, formacin de neovasos y neoplasias secundarias.
La tolerancia del cerebro depende del tamao de la dosis por fraccin, tiempo de tratamiento, volumen de
cerebro irradiado, factores del huesped y terapias adyuvantes. La probabilidad de injurias se incrementan con
grandes dosis diarias (2,2 Gy /fraccin) y dosis en exceso de 60 Gy entegrado en 30 fracciones sobre
aproximadamente 6 semanas.
Aproximadamente 4-9 % de pacientes tratados a 50-60 Gy con Radioterapia fraccionado convencional
desarrollaron clnicamente necrosis focal, pero esta forma de injuria puede ser encontrado 10-22 % de las
autopsias. Otro estudio de pacientes que recibieron irradiacin para tumores primarios del cerebro al menos
de 45 Gy en fracciones diarias de 1,8 a 2,0 Gy presentaron 5 % necrosis cerebral. Los corticoides pueden
mejorar o estabilizar los sntomas neurolgicos, tambin se puede utilizar reseccin de la zona
comprometida. La anticoagulacin y camara de oxigeno hiperbrico pueden sugerirse en caso en que la
ciruga no es posible. La irradiacin craneal puede conducir a deterioro intelectual.
Pacientes irradiados con campos parciales tiene una superior funcin de memoria que los tratados con
irradiacin cerebral total. El temprano regreso al trabajo despus del tratamiento puede conducir a mejorar
la funcin neuropsicolgica.
La Radioterapia puede causar disfuncin hipotalamo-hipofisiario y la incidencia y grado de la supresin
hormonal parece ser dosis relativa. Dficit de hormona de crecimiento se ve con dosis tan bajas como 18
Gy, dficit a gonadotrofina, TSH, adrenocorticotropinas, hiperprolactinemia puede ser vista con dosis que
exceden los 40 Gy.
La tolerancia del cordn espinal. La mielopata puede presentarse como una reaccin retardada temprana
transitoria o ms ominonosa una reaccin retardada tarda.
La mielopatia por radiacin transitoria se manifiesta por parestesias similares a shock electrico o disetesias
irradiadas del cuello a las extremidades al fleccionarlo, se resuelve paulatinamente dentro 3-6 meses sin
necesidad de terapia especifica. El periodo latente entre la irradiacin y el inicio de los sntomas es bimodal
con un primer pick entre los 12-14 meses y uno seguido entre 24-28 meses, se debe a efecto directo en las
clulas de la oligodendroglia y trastornos vasculares. Ningn test de laboratorio permite diferenciar entre
mielopatia por irradiacin y otras lesiones. Una dosis de 45 Gy en 22 fracciones en 5 semanas se considera
segura con riesgo de mielopatia de 0,2 %, se estima que en la irradiacin fraccionada convencional (1.8 a
432
2.0 Gy/fraccin, 5 fracciones por semana) la incidencia de mielopatia es 5 % para dosis en rango de 57 a 61
Gy y 50 % para dosis 68 a 73 Gy.
El apropiado volumen del campo de irradiacin varia dependiendo de la histiopatologa del tumor. Los tumores
benignos no infiltran ms all de los bordes de la lesin. Ciertos tumores como meningeomas benignos,
adenomas pituitarias crneofaringeomas y neuromas acsticos pueden ser tratados con mrgenes estrechos
de tejido normal que rodean la lesin. En contraste gliomas astrocticos requieren de mrgenes ms grandes
debido a su tendencia a infiltrar ms all de los bordes tumorales.
Actualmente se utilizan campos de irradiacin limitados ms que irradiacin cerebral total. La energa de la
irradiacin y de los campos son seleccionados despus de considerar la localizacin del tumor dentro del
cerebro y la geometra del volumen-blanco. La terapia de irradiacin conformacional tridimensional y las
tcnicas de la intensidad modulada son los nuevos mtodos de tratamiento. El tratamiento es generalmente
dado diariamente en dosis-fraccin de 1.8-2.0 Gy/ d cinco veces por semana.
Ciertas neoplasias tales como meduloblastomas PNET, ependimomas
129
y tumores de clulas germinales
requieren tratar todo el eje crneo espinal. El contenido intracraneal incluye uno o dos segmentos
superiores de los cordones medulares que son tratados por campos laterales opuestos paralelos. La mdula
espinal es tratada por uno o dos campos posteriores dependiendo del tamao del paciente. Los campos
craneales y posteriores espinal pueden estar juntos pero un gap de 0,5 a 1,0 cm. es frecuentemente dejado
entre los campos cuando dos cordones posteriores son usados como es lo usual, un gap es calculado tanto
que el 50% de las lneas de isodosis se encuentran a nivel del cordn espinal. Todas las lineas de unin son
movidos 0.5 a 1 cm diariamente ( o cada 10 Gy) para evitar la sobredosis o subdosis.
La rardiociruga esta siendo usado para tratar diversos grupos de lesiones intracraneales incluyendo
malformaciones arteriovenosa, adenomas pituitarias, neurinomas acsticos, meningeomas, gliomas y
metstasis cerebrales. La radiociruga es un mtodo de alta irradiacin local externa que usa dispositivos
de imgenes; estereotaxico para precisar la localizacin del blanco. Puede ser administrada por unidades de
Gamma-Knife hechos de mltiples rayos de cobalto y por aceleradores lineales modificados.
La radioterapia estereotaxica o radioterapia fraccionada estreotaxica corresponde a un esquema de dosis
fraccionado usando software o hardware de radiocirugia estereotaxica y los campos se pueden relocalizar
diariamente. La implantacin de fuentes radioactivas dentro de tumores y lechos tumorales han renovado el
inters de nueronclogos, esto puede ser acompaados de fuentes radioactivas colocadas esterotacticamente
o a mano. Ms reciente un balon relleno con lquido usado para braquiterapia ha sido usado en un estudio
multicentrico para pacientes con gliomas recurrentes. El sistema de baln temporal entrega 40-60 Gy en 3-6
das. No hay casos de necrosis por radiacin y la sobrevida media ha sido 12,7 meses.
%UIIOTERAPIA
A pesar de los avances en la neurocirugia existen muchas lesiones cerebrales que permanecen como
parcialmente resecables o bien irresecables por su ubicacin e incluso algunos de los tumores del SNC nunca
sern totalmente resecable debido a su naturaleza altamente infiltrativa y su diseminacin por el LCR, como
es el caso de los tumores embrionarios. Aunque la mayora de los tumores del SNC son radiosensibles las
dosis que se deberan entregar serian muy txicas, por tanto de ah existe la necesidad de nuevas estrategias
teraputicas.
La Quimioterapia ofrece la ventaja terica de alcanzar todas las clulas tumorales independiente del grosor
del tumor o localizacin, debido a que estas se encontraran en una zona de perfusin, por otro lado minimiza
los efectos txicos sobre el SNC, debido a que la mayora de las clulas se encuentran en fase post-mitotica,
pero a pesar de estos argumentos la quimioterapia es usada en pocos tumores primarios del SNC y en la
mayora se usa como adyuvancia a la ciruga y la radioterapia. Hay muchas razones que explican estos
desacuerdos, al igual que en otros tumores sistmicos existe una resistencia intrnseca y adquirida a la
quimioterapia, la entrega de la droga es distinta debido a que el SNC se protege de las toxinas a travs de su
BHE. Se ha observado que existe extravasacin de colorantes o contraste en los tumores del SNC, esto se
debe a que la barrera hemato-tumoral (BHT) es diferente a la BHE, esto va desde pequeo incremento en las
fenestraciones endoteliales a dramticos cambios en las uniones celulares, agrandamiento del espacio
perivascular, engrosamiento de la membrana basal
130
, estos cambios se deben a mltiples causas como
estimulacin angiogenica aberrante, remodelacin de la matrix extracelular y su destruccin inducida por
129
Wiestler OD, Schiffer D, Coons SW, et al.: Ependymoma. n: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of
Tumours of the Nervous System. Lyon, France: nternational Agency for Research on Cancer, 2000, pp 72-6
433
metaloproteinasas, perdida de las clulas de soporte normales tales como astrocitos. Los diferentes tumores
presentan distintos grados de disrupcin por ejemplo la mayora de los tumores gliales de bajo grado no
presentan realce de contraste en el TC o RNM ya que su BHT es muy parecida a la BHE, en contraste
tumores de alto grado presentan casi una disrupcin total de su barrera, pero an as en esos tumores la
entrega del frmaco no es normal debido a la neovasculatura que es pobremente perfundida y existe una
larga distancia entre los vasos inducidos por el tumor y ste. Adems los frentes infiltrativos de los tumores
altamente malignos se encuentran en zonas de cerebro normal, donde prima la BHE. Para que una sustancia
atraviese la BHE debe ser muy pequea, neutra ionicamente, lipoflica y con un alto coeficiente
octanol/agua.
131
Pero la mayora de las drogas no tiene esas caractersticas, esto ha llevado al desarrollo de
alternativas para entregar la droga en la regin. El primero y ms utilizado mtodo ha sido el uso de manitol
que causa una sobrecarga osmtica y abre la BHE
132
, pero existen mtodos mas refinados que han usado
inhibidores de bradiquininas que resultan en una disrupcin temporal de la barrera, sin embargo ningn
estudio ha demostrado mejora en la sobrevida ni en la actividad antitumoral, adems de un aumento en la
posible neurotoxicidad.
133
Otra estrategia es la administracin de quimioterapia intraarterial, la cual aumentara
las concentraciones de droga que se entregaran al tumor, sin embargo esta tcnica tambin entrega altas
concentraciones al tejido cerebral sano, esto ha demostrado a los investigadores una tasa de respuesta
levemente ms alta, pero a costa de gran toxicidad, tambin se debe considerar que existen varios vaso que
suplen al tumor y no slo una arteria, adems esta tcnica ha sido relacionada con mas accidentes
vasculares, diseccin arterial y embolismo.
134
Otra estrategia fue entregar directamente el frmaco en el tumor,
esto se realiz con polmeros implantables que contienen carmustina (BCNU), que se colocaban
inmediatamente despus de la ciruga del tumor en la cavidad que quedaba, pero como el BCNU es
altamente soluble este pasaba a la circulacin sistmica local disminuyendo su concentracin.
135
La Entrega
por Coveccin Aumentada (ECA) consiste en la instalacin directamente en el tejido cerebral seguido por una
infusin continua de droga bajo una contante presin. Esta modalidad aun permanece bajo investigacin.
136

Otra forma de entregar es a travs del LCR, ya que es un compartimento cerrado, puede alcanzar altas
concentraciones, puede ser efectivo para clulas cerebrales que se encuentran en el LCR y que cubren las
leptomeninges. Desgraciadamente existe un muy lento equilibrio entre el LCR y espacio extracelular para
molculas pequeas, mientras que para molculas grandes no existe este equilibrio. Este fenmeno, llamado
barrera cerebro-LCR, es el causante de que no se entregue la droga al parenquima cerebral, a esto se debe
agregar la posibilidad de toxicidad cerebral. Debido a esto la quimioterapia intratecal es usada principalmente
para tratar metstasis leptomeningea de tumores sistmicos y para profilaxis SNC para leucemia de alto
riesgo
137
.
TRATAIENTO ? PRONOSTICO
GLIOA DE BAJO GRADO
Los Astrocitomas difusos son tumores cerebrales de bajo grado diseminados y difusos. Su pick de incidencia
es en la tercera dcada seguido por la segunda dcada. Diez por ciento ocurren antes de los 20 aos y 30%
sobre los 45 aos. En totalidad representan un 4% de los tumores gliales. Aunque puedan ser considerados
benignos en relacin a los astrocitoma malignos, ellos pueden ser letales. La sobrevida media es entre 5 y 8
130
Groothuis DR. The blood-brain and blood-tumor barriers: a review of strategies for increasing drug delivery. 2euroK
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131
Greig NH, et al. Optimizing drugs for brain action. n: D Kobiler, ed. "loodK(rain (arrier. New York: Kluwer
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132
Kroll RA, Neuwelt EA. Outwitting the blood-brain barrier for therapeutic purposes: osmotic opening and other means.
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137
Siegal T. Strategies for increasing drug delivery to the brain. n: D Kobiler, ed. "loodK(rain (arrier. New York: Kluwer
Academic/Plenum Publishers, 2001.
434
aos
138
. La variacin de la sobrevida depende de la edad, performance status al diagnstico, y la reseccin
total versus parcial.
139
El astrocitoma no infiltrativo ms comn es el astrocitoma piloctico, el cual es circunscrito, frecuentemente
resecable y raramente transformable, son curables por ciruga. Son comunes en el cerebelo de los nios y en
la corteza de los adultos.
El Oligodendroglioma es un tumor difuso, infiltrativo bien diferenciado, compuesto de oligodendrocitos.
Corresponden al 3 a 4% de todos los tumores cerebrales y 7% de los gliales. Su pick es entre los 30 a 50
aos. Los nios pueden ser afectados en un 6%. Su comportamiento es ms indolente que los astrocitomas.
Los oligodendrogliomas impresionan ser ms sensibles a la quimioterapia y radioterapia que los astrocitomas
y el beneficio de la terapia es ms pronunciable y durable. La sobrevida media es entre 4 a 12 aos tanto para
los oligodendroglioma y oligoastrocitoma.
Los Oligoastrocitomas es un tumor mixto compuesto de clulas que asemejan tanto los oligodendroglioma y
astrocitoma difuso. Estos tumores tienen un origen monoclonal. Clnicamente se presentan igual que cualquier
tumor de bajo grado. RNM muestra un tumor difuso y no contrastado. Su tratamiento es similar a otros
tumores bajo grado. Su sobrevida media es entre 3 a 6 aos. En general los tumores mixtos son ms
agresivos que los oligodendrogliomas puros, pero son menos malignos que los astrocitomas puros
140
.
ANEJO CLINICO
Bajo la sospecha de glioma de bajo grado se debe realizar RNM contratada o RNM espectroscopica en caso
de tumores que no se contrasta. Enseguida debe ser referido a neurocirujano para determinar si se realiza
biopsia del tejido, reseccin total o parcial del tumor, dependiendo de la morbilidad que la ciruga pueda
representar. dealmente se debe resecar el total o mximo de la lesin as se pueden obviar otras alternativas
teraputicas como irradiacin y disminuye la probabilidad de transformacin maligna de las clulas restante.
Los pacientes se beneficiaran de centro neuroquirrgico especializados que tratan un gran volumen de
tumores cerebrales.
Cuando una reseccin completa no es recomendada, existen distintas opciones teraputicas desde la
observacin hasta tratamiento con irradiaciones focales. Antiguos estudios han demostrado mejora en la
sobrevida. La sobrevida a 5 aos varia desde 49% a 68% para tumores irradiados comparados con 32% para
tumores no irradiados
141
. Un anlisis interino de un gran estudio propectivo randomizado entre pacientes
sometidos a irradiacin inmediata (54Gy en 6 semanas) versus retrasar irradiacin hasta la progresin. Los
primeros presentaron tiempo a la progresin ms largo que los que retrasaron el tratamiento (44% vs 37% en
5 aos), pero no la sobrevida total (63% vs 66% a 5 aos)
142
. Estos datos sugieren que es aceptable retrasar
la irradiacin hasta que haya signos de progresin tumoral especialmente en pacientes asintomticos o
pacientes que tuvieron reseccin completa. La dosis de radioterapia actualmente recomendada por RTOG
para tumores de bajo grado es 54Gy en campos de tratamiento localizados definido por el tumor en la RNM e
incluye 2 cm de mrgenes. Un gran estudio europeo involucr 379 pacientes con glioma de bajo grado, no
demostr un beneficio para una irradiacin mayores al comparar 45Gy vs 59.4Gy.
143
Un segundo estudio
prospectivo randomizado de 203 pacientes sometido a irradiacin con 50.4Gy vs 64.8Gy encontraron un leve
menor sobrevida (72% vs 64%) y mayor radionecrosis en el grupo de ms alta dosis.
144
Mucho menos conocida es la utilidad de la quimioterapia. Un pequeo estudio de paciente con tumores
resecados incompletamente fueron sometidos a radioterapia sola vs radioterapia con CCNU (lomustina)
138
Shaw E, Management of low grade in adults. n Prados (ed) Brain Cancer. Hamilton. Ontario. Canada. BC Decker: 2002:
279-302.
139
Weestergaard L, Prognostic parameters in benign astrocytomas. Acta Neurochir 1993; 32(4):554-559.
140
Berger M. Primary cerebral tumors n Levin (ed) Cancer in Nervous System. Oxford UK, Oxford University Press; 2002:
75-157
141
Shaw EG: Radiation therapy in management of low grade supratentorial astrocytomas. J neurosurg 1989; 70(6):853-861.
142
Karim AB Randomized trial on efficacy of radiotherapy for cerebral low grade glioma in adult. EORTC 22845 with medical
research council study BRO4: An interim analysis. nt Radiat Oncol Biol Phys 2002, 52(2):316-324.
143
Karim AB A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low grade cerebral glioma: EORTC Study 22844.
nt Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36(3): 549-556.
144
Shaw EG Prospective randomized trial of low versus high dose radiation therapy in adults with supratentorial low grade
glioma. nitial report of North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/ ECOG study . JCO
2002; 20(9)2267-2276.
435
demostrando una sobrevida media de 4.5 aos sin diferencia entre ambos grupos
145
. El estudio RTOG 98-02
que randomiz pacientes con gliomas de bajo grado y alto riesgo de recurrencia (edad mayor 40 aos,
reseccin subtotal/biopsia) a radioterapia vs radioterapia seguida por seis ciclos de procarbazina, CCNU y
vincristina (PCV) se cerr el reclutamiennto el 2002 y esta en fase seguimiento. La utilidad de la quimioterapia
no esta probada. Existen varios estudios en que se fomenta la respuesta radiogrfica para tumores de bajo
grado (principalmente oligodendrogliomas y tambin astocitomas)despus del tratamiento con PCV o
temozolamida,. Pacientes que tienen tumor residual se podran beneficiar de esta estrategia ya que la
radioterapia podra implicar deterioro cognitivo, sin embargo no hay resultados de estudios prospectivos que
demuestren sto. Tericamente se podran beneficiar los pacientes con oligodendroglioma u oligoastrocitoma
pueden ser candidatos ms atractivos, ya que ellos tienen mejores respuestas a quimioterapia que pacientes
con astrocitoma.
El deterioro cognitivo es multifactorial, ya sea por invasin directa del tumor, efectos de la radioterapia,
quimioterapia y anticonvulsivantes. El uso de psicoestimulantes tales como metilfenidato son tiles en mejorar
la funcin cognitiva, humor y la fatiga.
MANE9O DE )LIOMAS %A9O )RADO
Confirmacin del diagnstico con biopsia es lo ideal, aunque la observacin es aceptable
con seguimiento cercano.
Opcin de reseccin completa debiera ser considerada.
Opcin despus del diagnstico incluye la observacin (especialmente si paciente esta en
alto riesgo para recibir tratamiento) o tratar (especialmente si el paciente es sintomtico)
Radioterapia es el estndar actual de tratamiento (irradiacin focal cerebral hasta 54 Gy),
aunque el rol de la quimioterapia est siendo investigado.
Test neuropsicologa es til en medir las funciones cognitivas.
Considerar el uso de psicoestimulante para mejorar las funciones cognitivas y calidad de
vida.
Considerar biopsia/reseccin de progresin tumoral para confirmar el diagnstico y
considerar terapia de salvataje.
Al"oritmo de tratamiento 4ara "liomas de 2a7o "rado&
145
Eyre HJ A randomized trial of radiotherapy vs radiotherapy plus CCNU for incompletely resected low grade gliomas A
Southwest Oncology Group study. J Neurosurg 1993; 78(6):909-914
436
)iru1a
Besecci'n total
de la lesi'n 2ue
posi#le.
@#ser*aci'n
BC6 cada 3-7
meses por 5
aYos
Terapia salvata2e
Diru!/a
+uimioterapia
A!ente citot'xico.
Dom#inaci'n
re!/menes
Badiaci'n-Be-irradiaci'n.
Donsiderar
Badioterapia
.
S=
NO
6a?ores de $5 aYos con resecci'n
completa considerar Badioterapia
GLIOAS ALIGNOS GRADOS III-IV
La sobrevida de los pacientes segn National Cancer nstitute (NC) Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER) es de 32% a 5 aos y son 2.3% de todas las muertes relacionadas a cncer
146
. La sobrevida
para GBM, el ms comn de los tumores gliales, se ha mantenido en 12 meses a pesar de la terapia
multimodal que se aplica. Los factores pronsticos ms importantes son diagnstico histolgico, edad,
performance status, tiempo y duracin de los sntomas y extensin de la reseccin quirrgica.
La sobrevida media de estos tumores utilizando slo la ciruga es 4 meses.
MANE9O DE LOS )LIOMAS MALI)NOS
Considerar estudios clnicos en todas las etapas, especialmente en adyuvancia y
recurrencia.
Manejo multidisciplinario es necesario para el ptimo pronstico:
Neurociruga
Neuro-oncologa
Radioterapia
Psiquiatra
Neuropsicologa
Rehabilitacin
Trabajo social
Mxima reseccin cuando sea posible.
Radioterapia estndar conformacional. Radioquimioterapia (temozolamida) para
glioblastoma.
Quimioterapia adyuvante para glioma anaplstico (temozolamida o nitrosourea) y
glioblastoma (temozolamida).
Evitar el uso de anticonvulsivantes que induce la citocromo P-450 metabolismo3A4
Progresin de la enfermedad
Considerar ensayos clnicos.
Considerar la reseccin quirrgica en la recada (descartar radionecrosis)
Agentes quimioterapia salvataje incluyen agentes simples y regmenes combinados
incorporando temozolamida, nitrosourea, cido retinoico, irinotecan y platinos.
Considerar radioterapia estereotatica.
OLIGODENDROGLIOA ANAPLASTICO
Comprende entre el 20% y 50% de todos los tumores oligodendrogliales, aproximadamente 5% de los
tumores anaplsticos. Su pick de incidencia es entre los 40 y 50 aos. Su presentacin clnica es similar para
otros tumores anaplsticos con signos neurolgicos focales, convulsiones o sntomas de aumento de presin
intracraneal (PC). Usualmente son lesiones que presentan contraste en la RNM, pueden verse acompaado
de calcificaciones, estructuras qusticas, necrosis y hemorragias. La terapia estndar no difiere de otros
gliomas anaplsticos, la terapia inicial es la ciruga, con el objetivo de la reseccin tumoral total seguido por
radioterapia. La quimioterapia adyuvante es recomendada con PCV, siendo el rgimen ms estudiados, sin
embargo por su mejor perfil de toxicidad se esta utilizando la temozolamida. El estudio citogentico predice la
sobrevida y respuesta a la terapia en pacientes con oligodendroglioma y oligodendrogliomas anaplsticos.
Oligodendrogliomas con codelecin de 1p y 19q son ms sensibles a PCV y tienen ms larga sobrevida que
los pacientes sin esas deleciones.
147
,
148
Junto con el Karnofsky performance status y la edad son los mejores
factores pronsticos. A pesar de las altas tasa de respuesta iniciales estos tumores generalmente recurren. La
sobrevida media para oligodendroglioma anaplstico tratado con ciruga, quimioterapia y radioterapia varia de
146
Ries L. SEER Cancer statistic Review 1973-1999. Bethesda. MD. National Cancer nstitute; 2000
147
Cairncross Specific genetic predictors of chemotherapeutic response and survival patients with anaplastic
oligodendrogliomas. J Natl Cancer nst 1998; 90(19): 1973-1479.
148
Smith JS. Alteration of chromosomes arms 1p and 19q as predictor of survival in oligodendrogliomas, astrocytomas, and
mixed oligoastrocytomas. JCO 2000; 18(3):636-645.
437
3 a 5 aos, incluso existen algunos pacientes que sobreviven ms de 10 aos.
149
Tumores recurrentes son
tratados con regmenes similares a los usados para astrocitoma anaplstico y GBM.
ASTROCITOA ANAPLASTICO
Son tumores infiltrativos difusamente con atipia nuclear y anaplasia con marcada proliferacin. Su ms alta
incidencia ocurre en la 4 dcada. Representan aproximadamente 36% de todos los tumores gliales y tienen
una incidencia de 2 por 100.000 por ao.
150
Los pacientes pueden presentar convulsiones, pero lo ms frecuente es los signos de aumento de PC y
dficit neurolgico focal. Algunos pacientes tienen historia de previos astrocitomas de bajo grado. Las
imgenes cerebrales demuestran tumores hipodensos difusos en TC y RNM fase T1, usualmente hay ms
efecto de masas y edema comparado con astrocitomas de bajo grado y el realce de contraste es tpico.
Ocasionalmente estos tumores pueden no presentar imgenes contrastadas y ser difcil de reconocerlos de
tumores de bajo grado. Su sobrevida media es de 3 a 5 aos y se incrementa al usar la radioterapia y
quimioterapia. El tratamiento inicial consta de una ciruga que remueva toda la lesin seguida del anlisis
patolgico. Luego de sto se entrega radioterapia campo limitado con una dosis de blanco de 59.4Gy a
60Gy(dividido en 30 a 33 fracciones). Tambin se pueden dar cursos cortos con 40Gy en 15 fracciones en 3
semanas en pacientes ancianos con resultados similares. Los campos de radioterapia incluyen la regin que
present realce contrastado, como tambin el edema que se presenta ms el tumor no contrastado ms 2 cm
de margen. El tamao del campo es frecuentemente reducido luego de dar 46Gy. La radioterapia est
argumentada en estudios de la dcada de los 70 en que se compara el manejo de terapia de soporte vs
carmustina (BCNU) o radioterapia o radioterapia ms BCNU. Los resultados demostraron sobrevida al ao de
3% en el grupo terapia soporte, 12% con BCNU y 24% con radioterapia post operatoria.
151
La quimioterapia ha
sido usada durante la irradiacin en un esfuerzo para mejorar la sensibilidad a la irradiacin y la eficacia.
Hidroxyurea y bromodeoxyuridina han sido utilizadas con buen perfil de seguridad, pero no existe ningn
estudio randomizado que haya demostrado su utilidad sobre quimioterapia que sigue a la radiacin.
Esquemas de radiacin alternados de hiperfraccionamiento o fraccionamiento acelerado no han demostrado
beneficio sobre radioterapia conformacional fraccionada convencional.
152

La quimioterapia ha tenido un valor marginal en el tratamiento de los recientemente diagnsticados gliomas
de alto grado. Un estudio de Walker y colegas randomiz a pacientes para recibir nitrosourea solo vs
radioterapia vs radioterapia y BCNU, fue este grupo el que demostr un leve aumento en la sobrevida en
comparacin a radioterapia sola, pero no fue estadsticamente significativa.
153
La quimioterapia adyuvante
aumenta el tiempo hacia la progresin y la sobrevida total. Los agentes estndar incluyen
procarbazina/lomustina/vincristina (PCV) u otro rgimen basado en nitrosourea de 6
tioguanina/biscloroetilnitrosourea (6TG+BCNU). Un estudio fase compar BCNU a PCV seguido de
radioterapia en pacientes con gliomas de alto grado.
154
Este estudio encontr un beneficio en la sobrevida para
pacientes con astrocitoma anaplstico que recibieron PCV. Sin embargo, un anlisis retrospectivo
subsecuente determin que exista una pequea diferencia entre PCV y BCNU.
155
The medical research
council (2001) no encontr un aumento en la sobrevida cuando los pacientes con astrocitoma anaplstico
fueron tratados con PCV.
156
Sin embargo en 2 metaanlisis de pacientes con gliomas de alto riesgo se
demostr un modesto beneficio cuando la quimioterapia fue agregada a la radioterapia. En el GMT group
149
Berger M. Primary cerebral tumors. n Levin(ed): Cancer in Nervous System. Oxford UK; Oxford University Press
2002:75-157.
150
CBTRUS Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 2002.
151
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152
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radiotherapy with or without DFMO for newly diagnosed patient with glioblastoma multiforme. nt J Radiat Oncol Biol Phys
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153
Walker MD, Green SB, Byar DP, et al. Randomized comparison of radiotherapy and nitrosoureas for the treatment of
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154
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324.
155
Prados MD, Scott C, Curran WJ Jr, et al. Procarbazine, lomustine, and vincristine (PCV) chemotherapy for anaplastic
astrocytoma: A retrospective review of radiation therapy oncology group protocols comparing survival with carmustine or
PCV adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1999;17:3389-3395.
438
2002, un metaanlisis, con 12 estudios y 3000 pacientes, hubo un incremento absoluto de la sobrevida a 1
ao de 40% a 46% y de 2 meses en la sobrevida media en pacientes con glioma de alto grado que fueron
tratados con radiacin sola o radioquimioterapia.
157

158
Temozolamida el ms reciente agente alquilante muestra
actividad contra los astrocitoma anaplstico recurrente y GBM. Estudios de este frmaco en forma
concurrente con la radiacin y adyuvante estn bajo estudio. Pacientes con astrocitoma anaplstico
recurrente debieran ser considerados para estudios clnicos. La reseccin quirrgica paliativa tambin debe
ser considerada. Los tumores recurrentes pueden progresar a GBM. Recientes estudios clnicos han utilizado
temozolamida en combinacin con NF alfa, acido cis-retinoico, inhibidores de la metaloproteinasa,
carmustina, irinotecan y talidomida. Otros agentes incluyen tamoxifeno, carboplatino, etoposido, irinotecan y
combinacin quimioterapia. Radiociruga esterotatica tambin proveen beneficio si la recurrencia es local.
GLIOBLASTOA
Es el tumor glial ms comn y ms maligno, corresponde a ms del 50% de todos los tumores gliales, con
una incidencia 2 a 3 por 100.000 por ao (con 8000 a 10000 nuevos casos por ao en EEUU).21
Glioblastoma se caracteriza por astrocitos poco diferenciados con polimorfismo celular, atipia nuclear,
proliferacin microvascular y necrosis. Su pick de incidencia es en la quinta dcada, seguida por la sexta y
cuarta.21 Clnicamente se presentan con sntomas y signos relacionados a aumento de PC, tambin con
signos focales neurolgicos como hemiparesia y afasia. Las convulsiones son comunes. Las imgenes por TC
o RNM demuestran una lesin infitrativa contrastada, de bordes irregulares y generalmente necrticas. El
edema vasognico y las zonas no contrastadas se observan mejor con la fase T2 de RNM o FLAR. El
glioblastoma generalmente se disemina a travs de la sustancia blanca como cuerpo calloso, cpsula interna
y radiaciones pticas. Glioblastoma es extremadamente fatal, a pesar de las investigaciones en los ltimos 20
aos la sobrevida se ha mantenido entre los 9 a 14 meses con una tasa de sobrevida a los 5 aos de 3%.
159

156
Medical Research Council Brain Tumor Working Party. Randomized trial of procarbazine, lomustine, and vincristine in
the
adjuvant treatment of high-grade astrocytoma: a Medical Research Council trial. J Clin Oncol 2001;19:509-518.
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159
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439
)iru1a
Bemoci'n del e2ecto de
masa
Besecci'n total de la lesi'n
si es posi#le.
!adioterapia
1rradiaci'n
con2ormaci'n a
703?
3uimioterapia
adyuvante-
*rincipalmente AO>AA
<D)0 temo=olamida0
BDCA0 7:3 P BDCA
Terapia salvata2e
Diru!/a (determinar el !rado tumoral)
+uimioterapia
Dam#io a!ente citot'xico.
B!imen de com#inaci'n.
Be-irradiaci'n (estereotactico)
ESTUDOS CLNCOS SON
CONSDERADOS EN TODAS LAS
ETAPAS DESPUES DE LA CRUGA.
Radioterapia.
Quimioterapia adyuvante.
Terapia de salvataje.
)onsidera
uso de ()"'
4a5er
Observacin
. a 7 sem despues de B:.
>ue!o cada . a 3 ms
Los factores pronsticos son edad y performance status. La ciruga ha demostrado su beneficio si se realiza
una reseccin total o mayor 90%. Existe una alta tasa de respuesta a la quimioterapia si el volumen residual
tumoral es menor 10 cm3.
160
La terapia actual de GBM esta cambiando. Un estudio de la EORTC apoya el uso de quimioterapia
concurrente, con temozolamida, a radioterapia estndar conformacional, seguida por temozolamida
adyuvante. El estudio incluy 573 pacientes de 85 centros que fueron asignados a estndar radioterapia (60
Gy en 30 fracciones diarias) o temozolamida concurrente (75mg/m2/d) con radioterapia seguido por
quimioterapia adyuvante (200mg/m2/d por 5 das cada 28 das por 6 meses). Los pacientes que presentaron
progresin durante la radioterapia les fue permitido la terapia de salvataje y 56% recibieron temozolamida. El
grupo que recibi temozolamida concurrente y adyuvante present una mejora en sobrevida libre de
progresin (7.2 meses vs 5 meses), sobrevida media (14.6 vs 12.1 meses) y a 2 aos (26.5% vs 10.4%).
161
El
tratamiento preventivo contra la neumonia por Pneumocystis Carinii debe ser entregada a estos pacientes.
En pacientes ancianos se puede utilizar sola para evitar efectos adversos de la radioterapia. Existen algunos
centros como el MD Anderson que utilizan temozolamida adyuvante por 1 ao o ms dada la naturaleza letal
del GBM.
Otras rutas de entrega de las drogas es la administracin local de BCNU usando un polimero biodegradable
(Gliadel wafer) colocado intraoperatoriamente en la cavidad quirrgica, esto ha demostrado un aumento en la
sobrevida estadsticamente significativo en pacientes con gliomas de alto grado recurrente. Un estudio de fase
de Gliadel wafer comparado a placebo en pacientes (240)recientemente diagnosticado con glioma maligno
demostr un aumento estadisticamente significativo en la media de sobrevida de 11.6 meses en el grupo
placebo vs 13.9 meses en el grupo BCNU wafer. Este beneficio se mantiene por 2 o 3 aos despus de la
implatacin.
162
En pacientes con GBM que presentan progresin de la enfermedad y tienen un buen performance status se
les recomiendan reseccin del tumor, quimioterapia y radioterapia estereotatica. Se debe diferenciar la
progresin de la enfermedad de la radionecrosis. Para ello la RNM imgenes contrastadas dinmicas, RNM
espectroscopica, PET scan y SPECT cerebral con talio, si se confirma la necrosis puede ser tratada con
esteroides y antiplaquetarios. La cmara hiperbrica tambin ha demostrado producir respuesta radiogrfica.
La quimioterapia para enfermedad recurrente tpicamente produce tasa de respuesta menos del 10% y tasas
de sobrevida libre de progresin a 6 meses de 15%. Las tasas de respuestas que incluyen la estabilizacin de
la enfermedad , respuestas parciales y completas llegan a 40%. Los agentes que se utilizan son similares a
los usados para astrocitoma anaplstico recurrente. Despus de la falla a tratamiento con terapia basada en
nitrosourea (PCV, 6TG y BCNU) y agentes alquilantes (temozolamida) el cambio a un agente biolgico tal
como alta dosis de cido cis-retinoico puede ser til, adems no causa mielosupresin. Otros agentes como
carboplatino, irinotecan y etoposido. Estudios en marcha incluyen NF, talidomida, antagonista de la tirosin
kinasa del receptor del factor de crecimiento epitelial y antagonistas del receptor de integrina, inhibidores de
pequeas molculas de la via ras con inhibidores de la farnesyl transferasa y de la via P3Kinasa con
inhibidores mTOR.
160
Keles GE. Volumen of residual disease as a predictor of outcome in adult patient with recurrent supratentorial
glioblastoma multiforme who are undergoing chemotherapy. J Neurosurg 2004;100(1);41-46.
161
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glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-996.
162
Westphal M, Hilt DC, Bortey E, et al. A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine (BCNU)
wafers (Gliadel wafers) in patients with primary malignant glioma. Neuro-oncol 2003;5:79-88.
440
Al"oritmo de tratamiento 4ara )lio2lastoma
441
Terapia salvataje
Ensayos clnicos
%ir;<=a
>;imio7era2ia
%ambio a<en7e ci7o7)ico.
?@<imen -e combinacin.
?e-irra-iacin :es7ereo7ac7ico'
96TA(&O6 %B&$&%O6 6O$ %O$6&(9?(O6 9$
TO(6 B6 9T*6
9s7;-ios con CDrmacos 2re-reseccin.
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>;imio7era2ia con ra-iacin.
>;imio7era2ia a-/;van7e.
Tera2ia -e sa1va7aEe.
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&n3ibi-ores -e 7rans-;ccin seHa1es.
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%i7o)inas
Tera2ia <@nica.
%O!.&$%&O$
Quimioterapia
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Terapia soporte
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$onsidera uso
de &$"'
(a)er
*P
EPENDIOAS
Los ependimomas ocurren en nios y adultos. En adultos aproximadamente el 33% son infratentorial y 66%
supratentorial, lo contrario ocurre en nios. Pueden causar hidocefalia y con ello aumentar la PC, simulan
tumores cerebrales y causan parlisis pares craneanos, dficit cerebeloso.
Su pronstico esta relacionado a la reseccin del tumor. An cuando sean benignos o de bajo grado, si la
reseccin es incompleta el pronstico es malo. RT mejora el control local y la sobrevida. Esta va de 33% a
80% en pacientes irradiados. Los ependimomas supratentoriales tienen peor pronstico que los
infratentoriales, ya que los primeros son de peor grado y ms grande y por tanto ms difciles de resecar. Se
favorece los campos locales ms que la irradiacin cerebral total. Basado en en un anlisis dosis-respuesta
para ependimomas la tpica dosis de radiacin local entre 50-55Gy usando 1.8-2.0 Gy por fraccin.
163
Por la
alta tasa de falla local despus de una reseccin incompleta es que se est investigando si boost
radioquirrgicos estereotaticos, radiacin hiperfraccionada o de altas dosis sern tiles.
Para los ependimomas anaplsticos se ha recomendado la irradiacin del eje craneoespinal o administrar
irradiacin cerebral total con boost adicional para lesiones supratentoriales si no han ocupado las vas del
LCR, si no existe compromiso leptomenngeo.
El rol de la quimioterapia est pobremente definido, ya que el ependimoma no es quimiosensible.
ENINGEOAS
Comprenden el 29% de todos los tumores cerebrales, su incidencia va aumentando conforme a la edad,
llegando a 12.79 por 100.000 personas por ao. Generalmente es descubierto en forma incidental, pero se
pueden presentar con cefalea, trastornos cognitivos, de personalidad, dficit focales neurolgicos y
convulsiones. El principal tratamiento es la ciruga con la reseccin completa del tumor. Las opciones para los
tumores residuales luego de la ciruga son observacin y radioterapia, la cual puede incorporar entrega
estereotatica para minimizar los efectos colaterales en el tejido vecino.
164

165

166
La quimioterapia slo ha sido utilizada cuando la enfermedad progresa a pesar del uso de radioterapia,
algunas veces puede ser utilizada en forma adyuvante si la patologa demuestra un meningeoma maligno. En
general las tasas de respuestas son disimiles ya que corresponden a pequeos grupos estudiados con
hidroxiurea, NF alfa y doxorrubicina liposomal. Estudios en marcha incluyen molculas pequeas como
erlotinib, gefitinib e imatinib.
ESTASTASIS CEREBRALES
El tratamiento de las metstasis cerebrales es multidisciplinario. La sobrevida del paciente puede depender de
control local del tumor a nivel cerebral o el control de la enfermedad sistmica. El control local cerebral de la
enfermedad se consigue con ciruga y/o radioterapia, pero no mejorara la sobrevida del paciente si este
163
Vanuytsel LJ, Bessell EM, Ashley SE, et al. ntracranial ependymoma: Long-term results of a policy of surgery and
radiotherapy. nt J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:313-319.
164
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453.
166
OjemannSG. Radiosurgery for malign meningeoma. Results in 22 patients. J Neurosurg 2000;93(suppl 3):62-67.
442
sucumbe frente a la progresin de la enfermedad sistmica o el desarrollo de nuevas metstasis cerebrales.
La sobrevida media de los pacientes con metstasis cerebrales varia entre 3 a 6 meses.
Las opciones de tratamiento incluyen reseccin quirrgica, irradiacin cerebral total, radiociruga estereotatica
si la lesin es menor de 3 cm y quimioterapia sistmica.
La ventaja de la ciruga es que permite que el efecto de masa puede ser de inmediato resuelto al extraer la
metstasis y con ello la disminucin del edema, provee adems informacin patolgica de la enfermedad y
trata lesiones que no pueden ser tratadas con radiociruga. La desventaja es que es un procedimiento
invasivo, que a veces es debe ser llevado a cabo en pacientes con alto riesgo quirrgico por lo avanzado de
su enfermedad.
La radioterapia cerebral total (30Gy en 10 fracciones) es la terapia estndar de las metstasis cerebrales y se
apoya su uso fundamentalmente en metstasis mltiples. Permite erradicar la enfermedad micrometastsica y
as retardar la recurrencia, se asocia a menudo a la ciruga o radiociruga. Su desventaja es el deterioro
cognitivo y la leucoencefalomalacia.
167
La radiociruga puede entregar el control local de metstasis menor de 3 cm. Es una tcnica es menos
invasiva que la ciruga y no requiere de anestesia. La desventaja es que el efecto de masa no es resuelto y el
edema tumoral puede incrementarse. No hay estudios prospectivos que comparen la radiociruga vs ciruga.
168

169
En MD Anderson se trata con ciruga toda lesin mayor de 3 cm y si son sintomticos, si el paciente tiene
mucho riesgo quirrgico, el paciente recibe irradiacin total cerebral. Pacientes con lesiones menores 3 cm
pueden recibir radiociruga si ellos son asintomticos o la lesin es muy profunda para ser resecada, si el
paciente es sintomtico es sometido a ciruga para terminar con el efecto de masa a la brevedad.
%UIIOTERAPIA PARA ETASTASIS CEREBRALES
Existen tumores quimiosensitivos como cncer de mama, cncer de pulmn de clulas pequeas y tumores
de clulas germinales. La primera consideracin en la eleccin de un rgimen de quimioterapia es usar
agentes con conocida actividad sobre el tipo de tumor en especfico.
Una revisin que recogi los datos de cinco estudios de pacientes con metstasis cerebrales y cncer de
pulmn clulas pequeas demostr una tasa de respuesta de 66% al ser tratados con quimioterapia, pero
desafortunadamente la respuesta no dur mucho.
170
Otro estudio utiliz ciclofosfamida, 5 fluoruracilo, metotrexato, vincristina y prednisona en pacientes con
cncer de mama no previamente tratadas demostr una tasa de respuesta de 50% y con una duracin de la
respuesta de 7 meses, este porcentaje fue menor en pacientes previamente tratadas.
171
En pacientes con
cncer de clulas no pequeas pulmonar y metstasis cerebral demuestra una tasa de respuesta de 45% con
una duracin de la respuesta de 25 semanas. La sobrevida media fue de 33 semanas y para el subgrupo
respondedores fue de 48 semanas.
172
Un estudio de pacientes en que la radioterapia fracaso, fueron sometidos a esquema multidrogas con 6-
tioguanina, procarbazina, dibromodulcitol, lomustina, 5 fluoruracilo e hidroxyurea demostraron una respuesta
global (respondedores ms enfermedad estable) de 60% para cncer mama, 52% para cncer de clulas no
pequeas y 66% clulas pequeas. El periodo libre de enfermedad fue 27 semanas en cncer mama, 21
semanas para cncer pulmon no clulas pequeas y 133 semanas en clulas pequeas.
173
167
Gaspar L. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) brain metastases trials. nt J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(4):745-751.
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metastasis. nt J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35(1):27-35.
170
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171
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Bernardo G. First line chemotherapy with vinorelbine, gemcitabine and carboplatino in treatment of brain metastases from
non small cell lung cancer A phase study. Cancer nvest 2002; 20(3):293-302.
443
La temozolamida tambin ha sido utilizada como simple agente para metstasis cerebrales recurrentes para
una serie de tumores, predominantemente cncer pulmn no clulas pequeas, con tasa global (respuesta
parcial ms enfermedad estable) de 41% y sobrevida media 6.6 meses.
174
Un estudio de cncer pulmonar no
clulas pequeas recurrentes sometidos a cisplatino, ifosfamida e irinotecan, el subgrupo de pacientes con
metstasis cerebrales demostr una tasa de respuesta de 50% sin el uso de radioterapia.
La temozolamida en esquema de bajas dsis diarias combinada con talidomida en un estudio fase en
melanoma metastsico, 5 pacientes presentaron respuesta con una duracin promedio de 6 meses y
sobrevida media de 12.3 meses.
175
En pacientes con cncer de clulas germinales, la quimioterapia produce altas tasas de respuestas. El
rgimen inclua etopsido, metotrexato, dactinomicina, vincristina, ciclofosfamida y cisplatino para
coriocarcinoma y produce un 72% de la tasa de respuesta durable.
176
En un estudio de metastasis cerebrales
de germinoma 8 de 10 pacientes tuvieron respuesta a un regimen combinado con cisplatino, vincristina,
metotrexato, bleomicina, etopsido, dactinomicina y ciclofosfamida.
177
La Bioinmunoterapia esta siendo utilizada para tratar pacientes con melanoma maligno y unos pocas
respuestas han sido demostradas en el cuadro de metstasis cerebrales. Una revisin retrospectiva de NC
en que se utiliz altas dosis de L2 en 36 pacientes con metstasis cerebrales encontr que 2 pacientes
presentaron regresin de las lesiones cerebrales. La tasa de respuesta total fue 5.6% en pacientes con
metstasis cerebrales y 19.8% en pacientes sin metstasis cerebrales. Un estudio con NF alfa con L2
seguido por quimioterapia con cisplatino, dacarbazina y carmustina incluy 15 pacientes con metastasis
cerebrales. 47% de esos pacientes presentaron respuesta parcial con una media a la progresin de 6 meses y
sobrevida media de 6.5 meses.
178

179
El uso de quimioterapia en metstasis cerebrales es un gran desafo. Lo ms importante es descubrir nuevos
agentes que puedan superar la resistencia de las clulas tumorales al estndar quimioterapeutico ya sea por
exposicin previa o por resistencia inherente. Debido a que los pacientes principalmente sucumben a la
progresin de la enfermedad sistmica, mejorar el control local a nivel cerebral slo tendr un efecto limitado
en la sobrevida general. Por tanto los nuevos agentes deben ser capaces de controlar tanto la enfermedad
sistmica como la cerebral local. Otro gran problema a considerar es que pacientes con buen performance
status y metstasis cerebrales son excluidos de estudios clnicos.

REHABILITACI'N
180
La mayora de los pacientes con tumores de SNC presentan problemas fsicos, psicolgicos y sociales. Los
aspectos psicolgicos y cognitivos, suelen ser los ms relevantes en su reintegro a la vida y los que mas
alteran el funcionamiento familiar. La unidad a tratar ser siempre el paciente y familia. La participacin de la
familia en la recuperacin de las actividades de la vida diaria es fundamental. El objetivo de la rehabilitacin
es contribuir a la recuperacin de la autonoma biopsicosocial, con calidad de vida. El punto de partida ser
las recuperacin de la fucnionalidad y participacin en las actividades de la vida diaria. El Equipo
nterdisciplinario es indispensable: mdico fisiatra, neurlogo, enfermera, kinesilogo, fonoaudilogo,
terapeuta ocupacional y nutricionista, entre otros.

SEGUIIENTO
173
Kaba SE. TPDC-FuHu chemotherapy for the treatment of of recurrent metastatic brain tumors. JCO 1997;15(3):1063-
1070.
174
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175
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176
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180
Gua Clnica Tratamiento Quirrgico de los Tumores Primarios del SNC en personas de 15 y ms aos& Santiago:
Minsal, 2007
444
El seguimiento debe ser clnico equipo intersiciplinario, estudio de laboratorio y por imgenes.
Cronolo"$a Control cl$nico >recuencia Im6"en
1 ao Neurocirujano Cada tres meses TAC de cerebro
Onclogo mdico Cada 4 meses
Neurlogo: oftalmlogo Cada 6 meses
2 4 ao Neurocirujano Cada 4 meses TAC de cerebro
Onclogo mdico Cada 6meses
Neurlogo: oftalmlogo 1 vez por ao
5 ao y ms Neurocirujano 1 vez por ao TAC de cerebro
Onclogo mdico Solo si es necesario
Neurlogo: oftalmlogo Solo si es necesario
BIBLIOGRA!IA
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445
CANCER DE CABE8A ? CUELLO
-PROTOCOLO EN ESTUDIO.
Dra& %ettina )& Mcller
+ncloga '@dica
I# EPIDEIOLOGIA
Los cnceres de cabeza y cuello constituyen un grupo heterogneo de patologas. Esta heterogeneidad est
dada no tanto por el tipo histolgico, dado que la gran mayora de los casos corresponden a carcinomas
epidermoides, ni tampoco por la etiologa, dado que comparten el tabaquismo y el abuso de alcohol como
factores etiolgico ms importantes, sino por su localizacin. Para facilitar el abordaje de este grupo de
patologas, las subdividiremos en cnceres de laringe (supragltico, gltico y subgltico), de labio, cavidad
oral, orofaringe, hipofaringe, senos paranasales (etmoidal y maxilar), nasofaringe y glndulas salivales.
La incidencia de los cnceres de cabeza y cuello corresponde aproximadamente al 3 % de todos los casos
nuevos de cncer (datos de EEUU)[1], y en Europa la incidencia de los carcinomas escamosos de cabeza y
cuello es de 34.6/100.000 habitantes al ao, mientras que la tasa de mortalidad es de 13.7/100.000 habitantes
por ao [2]. En Chile la tasa de mortalidad por cncer de laringe y de labio, cavidad bucal y faringe (C00-14, C
32, segn codificacin de enfermedades usada en registro de mortalidad en Chile) es baja comparada con
otras localizaciones [3]. A modo de ejemplo, el cncer de laringe, que es el ms frecuente en cabeza y cuello
presenta una mortalidad de 0.8 por 100.000 habitantes (tabla 1, datos de 1999), comparada con la tasa global
de mortalidad por cncer que asciende a 123.7 por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad por cncer de
pulmn que asciende a 13.8 por 100.000 habitantes (igual fuente).
Los cnceres de cabeza y cuello constituyen la 18 causa de muerte en los hombres y la 22 causa de muerte
en las mujeres en Chile [3].
446
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
C
A

L
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R
N
G
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C
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G
U
A
C
A

G
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B
O
C
A
C
A

N
A
S
O
F
A
R
N
G
E
MORTALIDAD
(Mortalidad: por 10 Mio habitantes; adaptado de: Mortalidad nacional en otorrinolaringologa, Marco Bjar P et
al, Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 31-37 [5])
Dado que estos pacientes presentan una alteracin de toda la mucosa aerodigestiva por la exposicin a los
agentes carcinognicos (tabaco y alcohol), se debe vigilar la aparicin de segundos primarios (de cabeza y
cuello, esfago o pulmn).
II# DIAGNOSTICO
El diagnstico debe ser realizado con una biopsia quirrgica. Dado que los carcinomas escamosos de cabeza
y cuello frecuentemente exhiben un crecimiento tumoral acelerado se deben disear conductos de derivacin
rpida a centros especializados una vez que se pesquise una lesin sospechosa a nivel primario o
secundario.
Es necesario establecer un plan de capacitacin continua para los mdicos y dentistas a nivel primario que
incluya la importancia de un examen clnico de cabeza y cuello exhaustivo (especialmente en el grupo de
riesgo: pacientes con antecedentes de tabaquismo crnicos y/o con historia de abuso de alcohol), la
caracterizacin de lesiones sospechosas y la comunicacin expedita y fluida hacia los niveles secundarios y
terciarios.
III# ETAPI!ICACION
La etapificacin es la herramienta ms importante para determinar el pronstico de sobrevida para cada
paciente. Se utilizar el sistema TNM del AJCC (American Joint Committee on Cancer) [4].
En general los estados y se refieren a tumores pequeos, localizados, sin metstasis ganglionares,
mientras que los estados y V engloban tumores localmente avanzados, con metstasis regionales o a
distancia.
447
Los tumores T4 se subdividen en T4a (resecable) y T4b (irresecable) y el estado V se subdivide en Va
(resecable), Vb (irresecable, localmente avanzado) y Vc (con metstasis a distancia).
Dado que estos tumores tienen la tendencia a desarrollar metstasis regionales y en menor grado metstasis
a distancia, especialmente pulmonares, el estudio de extensin debe incluir:
Exmen fsico
Nasofibrolaringoscopa/Laringoscopa directa
TAC de la zona tumoral y de cuello
Rx de trax o un TAC de trax en pacientes con alto riesgo de metstasis a distancia
No se requiere de rutina realizar fibrobroncoscopa o endoscopa digestiva alta, ni otros estudios por
imgenes (p.ej.Cintigrafa sea o Ecotomografa abdominal), por el hallazgo extremadamente infrecuente de
metstasis en estas localizaciones.
ETAPI!ICACION DE CANCER DE LABIO ? DE CAVIDAD ORAL
T<
TX: tumor primario no clasificable
T0: ausencia de evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor de < 2 cm de dimetro mayor
T2 : Tumor > 2 cm y < 4 cm
T3: Tumor de > 4 cm
T4: Tumor invade estructuras adyacentes (ej. hueso cortical, piel de la cara, seno maxilar, espacio
masticatorio, base de crneo, etc.)
N<
NX: ganglios regionales no clasificables
N0: ausencia de adenopatas regionales
N1: metstasis en un ganglio regional ipsilateral, < 3 cm de dimetro mayor
N2: metstasis en un 1 o ms ganglio regionales ipsi- o contralaterales, < 6 cm de dimetro mayor
N3: metstasis ganglionar > 6 cm de dimetro mayor
<
MX: metstasis a distancia no clasificable
M0: ausencia de metstasis a distancia
M1: presencia de metstasis a distancia
ESTADIOS<
Etapa 0: TisN0M0
Etapa : T1N0M0
Etapa : T2N0M0
Etapa : T3N0/1M0 T1/2N1M0
Etapa V: cualquier T4, cualquier N2 o N3, cualquier M1
ETAPI!ICACION DE CANCER DE !ARINGE (INCL# BASE DE LENGUAJ PALADAR
BLANDOJ UVULA7
T<
448
TX: Tumor primario no clasificable
T0: Ausencia de evidencia de tumor primario
T1: Nasofaringe: Tumor limitado a nasofaringe; Orofaringe: Tumor de < 2 cm de dimetro mayor,
Hipofaringe: Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y < 2 cm de dimetro mayor
T2 : Nasofaringe: Tumor se extiende a la orofaringe y/o cavidad nasal, con o sin extensin
parafaringea; Orofaringe: Tumor > 2 cm y < 4 cm; Hipofaringe: Tumor invade ms de un subsitio de
la hipofaringe o sitio adyacente, o mide ms de 2 pero no ms de 4 cm de dimetro mayor
T3: Nasofaringe: Tumor invade estructuras seas y/o senos paranasales; Orofaringe: Tumor de > 4
cm,; Hipofaringe: Tumor > 4 cm de dimetro mayor o con fijacin de hemilaringe
T4: Nasofaringe: Tumor con extensin intracraneala y/o compromiso de nervios craneanos, fosa
infratemporal, hipofaringe, rbita o espacio masticatorio; Orofaringe: Tumor invade estructuras
adyacentes (ej.: laringe, msculos intrinsecos de la lengua, paladar duro, mandibula, nasofaringe, o
base de crneo), Hipofaringe: Tumor invade estructuras adyacentes (ej.: cartlago tiroideo, hueso
hioideo, tiroides, esfago, fascia paravertebral, mediastino, etc.)
N<
N1: Nasofaringe: metstasis ganglionares unilaterales, < 6 cm de dimetro mayor, superior a la osa
supraclavicular, Orofaringe e Hipofaringe: metstasis en un ganglio regional ipsilateral, < 3 cm de
dimetro mayor
N2: Nasofaringe: metstasis ganglionares bilaterales, < 6 cm de dimetro mayor, superior a la fosa
supraclavicular; Orofaringe e Hipofaringe: metstasis en un 1 o ms ganglio regionales ipsi- o
contralaterales, < 6 cm de dimetro mayor
N3: Nasofaringe: metstasis ganglionares > 6 cm de dimetro mayor y/o en fosa superaclavicular;
Orofaringe e Hipofaringe: metstasis ganglionar > 6 cm de dimetro mayor
<
ESTADIOS NASO!ARINGE<
Etapa 0: TisN0M0
Etapa : T1N0M0
Etapa : T2N0M0, T1/2N1
Etapa : T1/2/3N2M0 T3N0/1M0
Etapa V: cualquier T4, cualquier N3, cualquier M1
ESTADIOS ORO- E HIPO!ARINGE<
Etapa 0: TisN0M0
Etapa : T1N0M0
Etapa : T2N0M0
ETAPI!ICACION DE CANCER DE LARINGE
T<
T1: Supraglotis: Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis, con motilidad normal de las cuerdas
vocales, Glotis: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es), con motilidad normal de las cuerdas
vocales, Subglotis: Tumor limitado a la subglotis
449
T2 : Supraglotis: Tumor invade mucosa de ms de un subsitio de la supraglotis o glotis o regin fuera
de la supraglotis, sin fijar la laringe, Glotis: Tumor se extiende a la supraglotis y/ subglotis y/o
alteracin de la motilidad de las cueras vocales, Subglotis: Tumor se extiende a las cuerdas vocales
T3: Supraglotis: Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales y/o invasin de las
siguientes estructuras: rea postcricoidea, tejido pre-epigltico, espacio paragltico, erosin menor
del cartlago tiroideo, Glotis: Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales y/o
invasin del espacio paragltico y/o erosin menor del cartlago tiroideo, Subglotis: Tumor limitado a
la laringe con fijacin de las cuerdas vocales
T4: Supraglotis y Glotis: Tumor invade a travs del cartlago tiroideo y/o estructuras adyacentes (ej.
traquea, tejidos blandos del cuello, tiroides, esfago, espacio prevertebral, mediastino, etc.),
Subglotis: Tumor invade cartlago tiroideo o cricoideo y/o estructuras adyacentes

N<
<
ESTADIOS LARINGE<
Etapa 0: TisN0M0
Etapa : T1N0M0
Etapa : T2N0M0
ETAPI!ICACION DE CANCER DE GLANDULAS SALIVALES A?ORES
T<
T1: Tumor de < 2 cm de dimetro mayor, sin extensin a tejido blando clnica/macroscpica
T2 : Tumor > 2 cm y < 4 cm, sin extensin a tejido blando clnica/macroscpica
T3: Tumor de > 4 cm o con extensin a tejido blando
T4: Tumor invade estructuras adyacentes (ej. Piel, mandbula, canal auditivo, nervio facial, base de
crneo, etc.)
N<
450
N2: metstasis en un 1 ms ganglios regionales ipsi- o contralaterales, < 6 cm de dimetro mayor
<
ESTADIOS CANCER DE GLANDULAS SALIVALES A?ORES<
Etapa 0: TisN0M0
Etapa : T1N0M0
Etapa : T2N0M0
ETAPI!ICACION DE CANCER DE CAVIDAD NASAL ? SENOS PARANASALES
T<
T1: Seno Maxilar: Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar, sin erosin o destruccin sea,
Cavidad nasal y seno etmoidal: Tumor limitado a un subsitio con o sin invasin sea
T2 : Seno maxilar: Tumor con erosin/destruccin sea con extensin al paladar duro, meato nasal
medio, Cavidad nasal y seno etmoidal: Tumor invade dos subsidios de una regin o dentro del
complejo nasoetmoidal
T3: Seno maxilar: Tumor invade cualquiera de las siguientes estructuras: hueso de la pared posterior
del seno maxilar, tejido subcutneo, piso o pared medial de la rbita, fosa pterigodea, seno etmoidal;
Cavidad nasal y seno etmoidal: Tumor se extiende a la pared medial, piso de la rbita, seno maxilar,
paladar
T4: Seno maxilar: Tumor invade estructuras adyacentes (ej. Contenido de la rbita, piel de la mejilla,
fosa infratemporal, seno frontal o esfeneoidal, fosa craneana, nervios craneanos, nasofaringe, etc.);
Cavidad nasal y seno etmoidal: Tumor invade estructuras adyacentes (ej. pice de la rbita,
duramadre, fosa craneana, nervios craneanos, nasofaringe, etc.);

N<
<
451
ESTADIOS<
Etapa 0: TisN0M0
Etapa : T1N0M0
Etapa : T2N0M0
(traducido y adaptado del AJCC Cancer Staging Manual, 2002 [4])
CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL ANEJO DE LOS PACIENTES
Dada la complejidad de las patologas que se presentan en estas localizaciones, la biologa tumoral (alta tasa
de crecimiento, desarrollo de resistencia, tendencia a recurrencia local) y el impacto de las terapias
frecuentemente mutilantes, estos pacientes deben ser manejados por un equipo multidisciplinario y
especializado, para optimizar los resultados en sobrevida y calidad de vida. Consideramos necesario que
cada paciente sea discutido en un Comit Oncolgico, para decidir la terapia ms apropiada para cada caso.
En el manejo de los pacientes con tumores de cabeza y cuello se debe incorporar la evaluacin y
rehabilitacin dental, el manejo del dolor y de las comorbilidades (EPOC, dao heptico crnico, cardiopata
coronaria, etc.), el apoyo nutricional, kinsico y fonoaudiolgico y el apoyo social.
En la toma de decisiones respecto al tratamiento a efectuar en cada caso se debe considerar el impacto no
slo en la sobreviva de estas terapias sino tambin en la calidad de vida, por la merma que los tratamientos
frecuentemente implican sobre funciones bsicas como la fonacin y la deglucin.
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAIENTO DEL CARCINOAS
ESCAOSO DE CABE8A ? CUELLO
TUORES RESECABLES
El tratamiento depender de la localizacin del tumor primario y de la extensin. En general la ciruga seguida
de RT postoperatoria (etapas ,) o de QT/RT (etapas y V, o en presencia de factores de riesgo) se
considera la opcin Standard (nivel de evidencia , A).
En los cnceres glticos la RT definitiva constituye una alternativa, y se considera de primera eleccin en los
tumores T2N0.
La QT adyuvante no ha demostrado beneficios (nivel de evidencia , A).
La QT neoadyuvante previo a la ciruga no ha demostrado beneficios en sobreviva libre de enfermedad ni en
sobreviva global (nivel de evidencia , A), pero su uso previo a la RT se ha usado en un plan de tratamiento de
conservacin de rgano en el cncer de laringe y de hipofaringe avanzado, sin impacto en sobreviva libre de
enfermedad ni en sobreviva global (nivel de evidencia , A).
(Nota: niveles de evidencias segn referencia [2])
TUORES IRRESECABLES
La QT/RT con intencin curativa concomitante constituye el tratamiento de eleccin para los pacientes con
performance status (PS) 0-1, con beneficios en sobrevida libre de enfermedad y en sobrevida global en
comparacin con RT (nivel de evidencia , A). El esquema recomendado es:
Cisplatino 100 mg/m2 D1+22+43 durante la RT.
Alternativamente se podra usar el esquema de Cisplatino semanal a 40 mg/m2/semana durante la
Radioterapia (nivel de evidencia , A) [12,13,23,24], o Carboplatino.
452
El esquema de RT recomendamos es la RT con fraccionamiento clsico (> 70 Gy en 7 semanas a 2Gy/da),
dado que los esquemas de fraccionamiento alterados (acelerado/hiperfraccionado) conllevan un aumento de
la toxicidad.
Estos tratamientos son de alta toxicidad y requieren una evaluacin minuciosa previo y durante el tratamiento.
La evaluacin dental con defocacin dental previo al tratamiento y la rehabilitacin dental posterior a ste es
de suma importancia as como el apoyo nutricional intensivo (se recomienda uso de PEG o de SNY), dado
que estos pacientes presentan un estado nutricional muy frgil por su comorbilidad, porque la localizacin del
tumor frecuentemente dificulta la deglucin y por la toxicidad del tratamiento. Se recomienda que estas
terapias txicas sean administradas en centros con experiencia en el manejo de estos pacientes, con una
estricta vigilancia (controles semanales por onclogo radioterapeuta y onclogo mdico) y con medidas de
soporte agresivas, para manejar las complicaciones (mucositis/dermitis severas, infecciones, neumonas por
aspiracin, neutropenia febril etc.).
En los pacientes que no pueden recibir la QT/RT Standard, por ejemplo por presentar un clearance de
creatinina < 60 ml/min corregido o por PS 2, se podra evaluar el uso de cetuximab concomitante a la
Radioterapia, ya que este tratamiento demostr ser superior a la RT exclusiva con fraccionamiento habitual,
hiperfraccionamiento y boost concomitante en un estudio randomizado fase , con beneficio en la sobreviva
libre de progresin (12.4 versus 17.1 meses con un HR de 0.7 (0.57-0.97) y en sobreviva global (29.3 versus
49 meses con un HR de 0.74 (0.57-0.97) [14]. Este estudio incluy pacientes con cncer de cabeza y cuello
escamoso irresecable (etapas y V) de orofaringe, laringe e hipofaringe, por lo que este tratamiento podra
ser indicado en pacientes con estas caractersticas. nteresantemente el tratamiento con cetuximab
concomitante no aument la toxicidad de la RT, y slo present un aumento significativo en la ocurrencia del
rash acneiforme (caracterstico de los anti-EGFR) y de las reacciones a la infusin (dado que el grupo de RT
no recibi infusiones V).
La Radioterapia exclusiva con fraccionamiento clsico, la RT acelerada con boost concomitante y la RT con
hiperfraccionamiento son alternativas en los pacientes con ECOG 2 o que no puedan recibir una QT/RT
Standard.
La QT de induccin previo a la ciruga o la RT no ha demostrado beneficios en comparacin con la RT
exclusiva (nivel de evidencia , B).
En pacientes con PS > 3 recomendamos la RT paliativa y/o cuidados paliativos sintomticos.
(Nota: niveles de evidencia segn referencia [2])
DETERINAR RESECABILIDAD
La resecabilidad de una lesin debe ser determinada por un equipo quirrgico especializado y depende no
slo de la extensin del tumor, sino tambin de la posibilidad de reconstruccin y del apoyo en el
postoperatorio. La finalidad de una intervencin quirrgica ser la remocin completa con mrgenes
adecuadas de la lesin. Si la resecabilidad es dudosa en una institucin, ya sea por falta de experiencia del
cirujano, por falta de un equipo de reconstruccin o por ausencia de la infraestructura de soporte para el
postoperatorio, se recomienda que el paciente sea derivado a un centro de mayor complejidad y experiencia
en la patologa a tratar.
En las localizaciones en las cuales la Radioterapia (RT) definitiva o la Quimo/Radioterapia (QT/RT)
concomitante han surgido como una alternativa a la ciruga, esta modalidad de tratamiento debera ser
ofrecido al paciente previo a la toma de decisin de un tratamiento quirrgico mutilante, aunque la lesin fuera
calificada como resecable.
DISECCION CERVICAL
Diseccin radical modificada: reseccin completa de los ganglios linfticos cervicales, generalmente est
indicada en el caso de compromiso ganglionar clnico.
453
Diseccin selectiva: reseccin de los grupos ganglionares en relacin al patrn de diseminacin del tumor
primario, no debera ofrecerse en caso de compromiso ganglionar clnicamente evidente.
Diseccin cervical post-Radioterapia: an es un punto controvertido. En los casos de enfermedad N1 previo al
tratamiento con respuesta completa, hay consenso de que no es necesaria la diseccin de cuello. En los
casos restantes (N2 y N3 pre-tratamiento, masas residuales post-tratamiento), se recomienda analizar caso
por caso en un Comit Oncolgico.
TRATAIENTO POSTOPERATORIO EN CASOS DE ALTO RIESGO
Se han publicado 2 estudios randomizados que demostraron el beneficio de agregar Quimioterapia a la
Radioterapia postoperatoria en pacientes con cncer epidermoide de cabeza y cuello con alto riesgo de
recurrencia definido como:
ganglios comprometidos
bordes positivos
compromiso extracapsular
invasin perineural/linfovascular
Los 2 estudios revelaron un beneficio en control local y sobrevida libre de enfermedad, y uno de ellos logr
significancia estadstica tambin en sobreviva global [6,7]. Un anlisis combinado de ambos estudios
demostr que los pacientes que ms se beneficiaban con este tratamiento eran los pacientes con bordes (+) o
con compromiso extracapsular, por lo tanto es en este grupo de pacientes en los que consideramos indicados
la Quimio/Radioterapia[8]. En los pacientes con compromiso ganglionar sin extensin extracapsular, sin otros
factores de riesgo, se debe discutir caso a caso la indicacin de la Quimio/Radioerapia, ya que tambin
aumenta la toxicidad aguda y tarda de la Radioterapia, lo cual debe ser incorporado en la toma de decisiones
y comunicado al paciente.
El esCuema a usar es/
Cisplatino 100 mg/m2 Dia 1+22+43 de la Radioterapia.
Dado que este tratamiento es altamente txico ya que consiste en combinar dos terapias a dosis plenas, la
Quimioterapia debe ser efectuada por un Onclogo Mdico especializado en esta patologa. Se recomienda
un control semanal por parte del Onclogo Radioterapeuta para el manejo de la toxicidad aguda de la RT
(mucositis, dermitis) as como un control semanal con el Onclogo Mdico con monitorizacin de los
parmetros hematolgicos y renales, durante la fase del tratamiento y hasta que el paciente se haya
recuperado de los efectos adversos del tratamiento.
Recomendamos que los pacientes reciban un manejo nutricional intensivo y que se incorpore la nutricin
enteral (ya sea por PEG (preferible) o por SNY) al plan teraputico.
Es asimismo indispensable el manejo fonoaudiolgico con vigilancia de la deglucin, y kinsico de estos
pacientes desde el postoperatorio hasta la recuperacin de los efectos adversos del tratamiento de QT/RT.
RADIOTERAPIA EN CABE8A ? CUELLO
La Radioterapia en cabeza y cuello es extremadamente compleja y debe ser realizado por un equipo
especializado, incorporando tcnicas y equipamientos modernos que han permitido aumentar la efectividad de
la Radioterapia y controlar la toxicidad. La Radioterapia puede ser usada como tratamiento primario,
postoperatorio o concomitante con Quimioterapia.
La dosificacin y fraccionamiento depende de la localizacin y etapificacin del tumor, pero en general
podemos decir que como tratamiento primario se debera concentrar 70 Gy en fracciones de 2 Gy/da sobre el
tumor primario y compromiso ganglionar clnicamente evidente.
En el caso del tratamiento postoperatorio, este debera alcanzar 60-65 Gy.
La latencia entre la ciruga y la Radioterapia es un punto crucial, dado de que a mayor latencia, mayor ser la
tasa de recurrencia. Se deber hacer todo lo posible para lograr que el tratamiento total (desde ciruga hasta
454
completar la Radioterapia) no dure ms de 100 das. (es decir una latencia entre ciruga e inicio de tratamiento
no mayor a 7 semanas).
Segn la evaluacin por el Onclogo Radioterapeuta y las posibilidades logsticas, se podr utilizar esquemas
alternativos de fraccionamiento (hiperfraccionamiento, fraccionamiento acelerado), aunque ninguno de ellos
hasta el momento ha logrado transformarse en una terapia Standard [9,10].
En el caso de que se opte por una Quimio/Radioterapia se recomienda utilizar el fraccionamiento tradicional,
dado que los esquemas de hiperfraccionamiento o de fraccionamiento acelerado se han asociado a un
aumento de la toxicidad aguda y tarda.
BRA%UITERAPIA
La braquiterapia ha demostrado ser til en los cnceres de labio, de la cavidad oral y de la orofaringe, pero su
utilizacin depende importantemente de la experiencia del equipo, por lo que slo se recomienda en centros
con experiencia en la utilizacin de esta tcnica.
RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD ODULADA
Esta modalidad es especialmente til para disminuir el impacto del tratamiento sobre las estructuras normales
y permitir escalar la dosis, sin aumentar la toxicidad. Diferentes estudios Fase han demostrado una
disminucin de la toxicidad aguda y tarda sin comprometer la efectividad del tratamiento[11]. Hasta la fecha
sin embargo an no se puede considerar una tcnica Standard, aunque podra beneficiar algunos pacientes
seleccionados.
IV# SEGUIIENTO
Los objetivos del seguimiento de los pacientes tratados de un cncer de cabeza y cuello son:
1. La deteccin precoz de recurrencias potencialmente rescatables
2. El diagnstico precoz de segundos primarios
El estudio por imgenes (TAC, RNM, Eco, endoscopas) debe ser guiado por la anamnesis y el examen fsico.
En pacientes que recibieron RT sobre el cuello se recomienda la evaluacin de la funcin tiroidea en forma
seriada.
Dado que el cncer escamoso de cabeza y cuello presenta un crecimiento tumoral frecuentemente rpido, en
general se recomienda un control clnico cada 1-3 meses durante el primer aos de seguimiento
(dependiendo del riesgo de recurrencia), cada 2-4 meses durante el segundo ao y cada 4-6 meses durante
el 3er al 5to ao de seguimiento y luego cada 6-12 meses.
V# GUIA DE TRATAIENTO SEGN LOCALI8ACION
Estas recomendaciones estn basadas mayoritariamente en los NCCN Practice Guidelines v.1.2007, dado
que prcticamente existen muy pocos estudios que hayan incluido pacientes de una sola localizacin, por lo
que estas recomendaciones debern ser revisados por un equipo multidisciplinario para adaptarlos a la
realidad nacional.
TRATAIENTO DE LOS TUORES PARANASALES
La mayora de los tumores en esa localizacin corresponden a carcinomas epidermoides, pero podemos
encontrar otras histologas con cierta frecuencia como carcinomas indiferenciados, adenocarcinomas, tumores
de glndulas salivales, estesioneuroblastomas y sarcomas seos y de partes blandas.
Una vez establecido el diagnstico con la biopsia, se debe realizar el estudio de etapificacin que debe incluir:
TAC de senos paranasales y de cuello
Rx de trax
455
Evaluacin dental /protsica
El factor pronstico ms importante en esta localizacin es la histologa y la etapificacin del T, dado que se
trata de tumores localmente agresivos con menos tendencia a desarrollar metstasis ganglionares cervicales
o a distancia.
Si el tumor es resecable (T1-4 a) debe ir a una reseccin oncolgica y a Radioterapia postoperatoria. En los
casos con factores de riesgo (borde (+), invasin perineural, compromiso ganglionar extracapsular) se puede
considerar realizar Quimio/Radioterapia postoperatoria.
Si el tumor es irresecable, las opciones de tratamiento son Quimio/Radioterapia o Radioterapia definitiva o
paliativa.
P)-,/-I-:9 24 3+ C-)1*G+<
Lograr bordes (-), lo cual requiere de biopsia rpida para asegurar una reseccin R0.
Planificar la reconstruccin del defecto en forma preoperatorio con la asistencia de un especialista en
prtesis dentales/maxilofaciales
Diseccin de cuello en caso de etapificacin N+ preoperatorio
P)-,/-I-:9 24 3+ R+2-:;4)+I-+<
RT definitiva: > 66 Gy (2 Gy/da) sobre el tumor primario y adenopatas evidentes, > 50 Gy
sobre cuello negativo.
RT postoperatorio: > 60 Gy (2 Gy/da) sobre el tumor primario y ganglios comprometidos, >
50 Gy sobre cuello negativo
TRATAIENTO DE LOS TUORES DE GLANDULAS SALIVALES
Los tumores de las glndulas salivales pueden desarrollarse en las glndulas salivales mayores o menores,
presentes en forma amplia a lo largo del tracto aerodigestivo.
Los tipos histolgicos son variables e incluyen:
Carcinomas mucoepidermoides
Adenocarcinoma
Carcinoma adenoideo qustico
Tumores mioepiteliales malignos
Carcinoma escamoso (menos frecuente)
Los factores pronsticos ms importantes son el grado histolgico, tamao tumoral e invasin local.
La etapificacin debe incluir TAC de zona tumoral y cuello y una Rx de trax adems de un examen clnico
detallado poniendo nfasis en la presencia de parlisis facial en el caso de los tumores de la partida.
La Ciruga oncolgica es el tratamiento fundamental en estos tumores.
La Radioterapia postoperatoria es indicada en los casos con factores de riesgo como borde (+) o cercano,
infiltracin neural o perineural, metstasis ganglionares, grado histolgico intermedio o alto, invasin
linfovascular, compromiso extracapsular.
En los casos de tumores irresecables, la Radioterapia definitiva constituye una opcin de tratamiento. La
utilidad de la Quimio/Radioterapia no est claramente demostrada en ese grupo de pacientes, dado que la
mayora de los estudios se han limitado a los carcinomas escamosos de otras localizaciones, por lo que no la
recomendamos de rutina.
P)-,/-I-:9 24 3+ C-)1*G+
Parotidectoma total/ reseccin glandular total
Diseccin de cuello en caso de etapificacin N+ preoperatorio
Rescate quirrgico en caso de recurrencia + metastasectoma selectiva
456
P)-,/-I-:9 24 3+ R+2-:;4)+I-+<
RT definitiva: > 70 Gy (1.8 - 2 Gy/da) sobre el tumor primario y adenopatas evidentes, 45-54 Gy
sobre cuello negativo
RT postoperatorio: > 60 Gy (1.8 - 2 Gy/da) sobre el tumor primario, 45-54 Gy sobre cuello
TRATAIENTO DEL CANCER DE LABIO
La histologa predominante en esta localizacin es el carcinoma escamoso.
Una vez establecido el diagnstico con biopsia, el estudio de etapificacin debe incluir una Rx de trax y TAC
o Rx panormica dental si se sospecha compromiso seo.
En los estados tempranos la ciruga y la Radioterapia son tratamiento equivalentes, y la decisin teraputica
depender de la localizacin y extensin del tumor, y de los resultados cosmticos y funcionales esperados
con cada terapia.
En tumores ms extensos, o con compromiso seo, la Ciruga es el tratamiento de eleccin.
El manejo del cuello depende de la ausencia/presencia de metstasis ganglionares evidenciables
clnicamente y de la localizacin del tumor primario. Los tumores que afectan el labio superior tienen una
mayor tendencia a presentar metstasis ganglionares, por lo que se recomienda una diseccin ganglionar en
esos casos. Las lesiones mediales tienen un mayor riesgo de metstasis ganglionares bilaterales, por lo que
se recomienda una diseccin cervical bilateral.
La Radioterapia puede se utilizada como Radioterapia definitiva con RT externa o braquiterapia o una
combinacin de ambas, o como Radioterapia postoperatoria en los casos con riesgo de recurrencia (N (+),
compromiso extracapsular, bordes (+), invasin perineural o linfovascular).
P)-,/-I-:9 24 3+ R+2-:;4)+I-+<
RT definitiva: > 66 Gy (1.8 - 2 Gy/da) sobre el tumor primario y adenopatas evidentes, > 50 Gy
sobre cuello negativo (2 Gy/da), RT externa > 50 Gy + braquiterapia o braquiterapia exclusiva
RT postoperatorio: > 60 Gy (2 Gy/da) sobre el tumor primario y reas ganglionares comprometidos,
> 50 Gy (2 Gy/da) sobre cuello no comprometido
La Quimio/Radioterapia podra ser una opcin, aunque no se puede considerar Standard en esta localizacin.
TRATAIENTO DEL CANCER DE LA CAVIDAD ORAL
Este grupo de tumores incluye los tumores de:
Mucosa oral
Reborde alveolar
Trgono retromolar
Piso de boca
Paladar duro
2/3 anteriores de la lengua
Una vez establecido el diagnstico histolgico, el estudio de etapificacin debe incluir:
Exmen bajo anestesia (si indicado)
TAC zona tumoral
Evaluacin dental/ Rx panormica
Rx trax y eventual TAC de trax
La ciruga es el tratamiento de eleccin en estos tumores y por su riesgo elevado de compromiso ganglionar
cervical, especialmente en el caso de los tumores de lengua, se recomienda la diseccin uni- o bilateral de
cuello en la mayora de los casos, incluso en lo estadios N0.
457
La RT postoperatoria podra evitarse en los tumores pT1-2N0, pero en los casos de pT3-4, N2-3, invasin
vascular o perineural y compromiso extracapsular, est indicado su uso.
En los tumores pequeos (T1-2N0) la RT externa +/- braquiterapia puede constituir una alternativa de
tratamiento.
P)-,/-I-:9 24 3+ R+2-:;4)+I-+<
RT definitiva: > 70 Gy (2 Gy/da) sobre el tumor primario y adenopatas evidentes, > 50 Gy sobre
cuello negativo (2 Gy/da), o RT externa > 50 Gy + braquiterapia
El tratamiento de este grupo de tumores es de alto impacto funcional sobre la masticacin, deglucin y
fonacin, por lo que es de vital importancia que el equipo tratante sea multidisciplinario, incluyendo un equipo
de reconstruccin, dado que se han logrado importantes avances con las tcnicas de microciruga.
Se recomienda la Quimio/Radioterapia postoperatoria en los pacientes con factores de riesgo (bordes (+),
compromiso extracapsular).
En los tumores irresecables la Radioterapia definitiva o la Quimio/Radioterapia son opciones de tratamiento.
TRATAIENTO DEL CANCER DE ORO!ARINGE
Este grupo de tumores incluye el:
Cncer de la base de la lengua
Cncer de amgdalas
Cncer de paladar blando
Cncer de pared farngea posterior
Este grupo de tumores presenta una gran tendencia a la diseminacin linftica, y un alto porcentaje de los
casos son diagnosticados con compromiso ganglionar clnicamente evidente.
El estudio de etapificacin debe incluir:
o un exmen fsico minucioso, incluyendo un exmen bajo anestesia y/o laringoscopa directa
o una evaluacin dental/Rx panormica
o TAC de la localizacin del primario y de cuello
o Rx de trax y eventualmente TAC de trax
o para descartar segundos primarios tambin es recomendable una fibrobroncoscopa y
endoscopa digestiva alta (opcional).
El tratamiento de4ende de la eta4i#icaci!n del tumor&
Para los tumores pequeos de la base de lengua y de amigdalas (T1-2N0) se recomienda la RT definitiva, la
QT/RT (T1-2N1) o la Ciruga, y la eleccin de tratamiento depender de los resultados funcionales esperados.
Los pacientes operados con factores de riesgo de recurrencia (compromiso extracapsular, bordes (+)) se
benefician con QT/RT postoperatoria.
En el caso de tumores ms avanzados (T3-4N0-2) la mejor alternativa de tratamiento es la
Quimio/Radioterapia. En un estudio francs se compar la RT versus QT/RT con esquema Carboplatino/5-FU
(Carbo: 70 mg/m2 V en bolus D1-4 + 5-FU 600 mg/m2 D1-4 por infusin continua cada 21 dias por 3 ciclos
concomitante a la RT) en pacientes con cncer de orofaringe avanzado [13], y se demostr un beneficio en
sobrevida libre de enfermedad especfica (14.6 % versus 26.6 % a 5 aos, p=.01), beneficio en el control
458
locorregional (24.7% versus 47.6 % a 5 aos, p=.002) y en sobrevida global con una sobrevida mediana de 13
versus 20 meses, y de 15.8 versus 22.4% a 5 aos, p=.05) por lo que en esta localizacin ese esquema
podra ser una alternativa al esquema usado en forma habitual (Cisplatino 100 mg/m2 D1+22+43).
Todos los pacientes deben ser evaluados para catalogar la respuesta que obtuvieron con esta terapia. En el
caso de una respuesta completa, el manejo del cuello es controvertido, pero en general se recomienda la
ciruga de rescate en el caso de enfermedad residual. Se recomienda protocolizar la conducta que se seguir
en cada centro, discutir los casos en un Comit Oncolgico, y evaluar peridicamente los resultados con la
estrategia teraputica tomada.
En el caso de tumores localmente avanzados se recomienda la participacin en estudios clnicos, ya que la
incorporacin de regimenes de Quimioterapia ms activos (taxanos, cetuximab, etc.) ha hecho que la
quimioterapia de induccin seguido por la Quimio/Radioterapia sea una opcin interesante en evaluar, pero no
puede ser considerada una terapia standard an.
Para pacientes que no recibirn una Quimio/Radioterapia concomitante, se recomienda la Radioterapia con
fraccionamiento alterado, como:
RT acelerada con boost concomitante: 72 Gy a 1.8 Gy/da por 6 semanas, con boost concomitante
de 1.5 Gy administrado en 2da fraccin diaria con 6 horas de latencia concomitante a ltimas 12
fracciones
RT hiperfraccionada con 81.6 Gy a 1.2 Gy/fraccin por 2 veces al da con 6 horas de latencias por 7
semanas. [10, 15,16]
Estos regimenes tambin determinan un aumento en la toxicidad aguda, por lo que pueden ser administrados
solamente en centros que cuentan con la capacidad de manejar la toxicidad aguda de estos pacientes.
Una alternativa es la Radioterapia en combinacin con Cetuximab, terapia que demostr un beneficio claro en
sobreviva libre de enfermedad, sin un aumento en la toxicidad de la radioterapia, lo cual la convierte en una
herramienta til y en una alternativa en los pacientes que no puedan recibir la Quimioterapia Standard [14].
El seguimiento de estos pacientes debe ser realizado por un especialista con experiencia en pacientes
sometidos a RT agresiva, dado que los cambios derivados de la RT pueden enmascarar una recurrencia y
que el control es eminentemente clnico. Se debe pocer especial nfasis en la rehabilitacin de la deglucin y
de la fonacin.
La Ciruga de rescate est indicada en el caso de enfermedad residual o en caso de recurrencia, pero por su
alta complejidad (requerimiento de uso de colgajos libres para reconstruir los defectos) y riesgo de
complicaciones (cicatrizacin retardada, fistulizacin, exposicin carotdea, etc.) debe ser realizada
exclusivamente en centros especializados.
Princi4ios de la RT/
RT definitiva convencional: 70 Gy (2 Gy/da) sobre el tumor primario y adenopatas evidentes, 44-50
Gy sobre cuello negativo (2 Gy/da), o RT acelerada con boost concomitante o RT con
hiperfraccionamiento (ya descritos)
> 50 Gy (2 Gy/da) sobre cuello no comprometido.
TRATAIENTO DEL CANCER DE HIPO!ARINGE
La est situada entre la orofaringe y el esfago superior. Se divide en:
Seno piriforme (localizacin ms frecuente de los tumores de la hipofaringe)
Pared faringea lateral y posterior
rea postcricoidea
El estudio de eta4i#icaci!n de2e incluir/
o un exmen fsico minucioso, incluyendo un examen bajo anestesia y/o laringoscopa directa,
incluyendo la evaluacin de la fonacin y deglucin
459
o una evaluacin dental/Rx panormica
o TAC de la localizacin del primario y de cuello
o Rx de trax y eventualmente TAC de trax
o Para descartar segundos primarios tambin es recomendable una fibrobroncoscopa y
endoscopa digestiva alta.
Estos tumores tienen una alta incidencia de metstasis ganglionares y a distancia, y el pronstico en general
es malo.
T)+;+>-4,;:<
En los tumores pequeos (T1-2N0-1) las alternativas de tratamiento son:
La Radioterapia definitiva o
La Ciruga
En los tumores ms grandes (T1N2-3, T2-3 cualquier N), las alternativas de tratamiento son:
La Quimioterapia de induccin por 2 ciclos seguida por la Radioterapia definitiva (respuesta
completa) o la ciruga en caso de respuesta clnica subptima [17]
La Ciruga
La Quimio/Radioterapia concomitante
Los esquemas de Quimioterapia de induccin recomendados son:
TPF (Docetaxel, Cisplatino, 5-FU) [18]
Carboplatino/Paclitaxel [19]
La indicacin de la Quimioterapia de induccin se basa en el estudio de la EORTC que enrol 194 pacientes
con cncer de hipofaringe en etapas a V y que randomiz a ciruga versus QT de induccin con 5-
FU/CDDP por hasta 3 ciclos seguido por RT definitiva en caso de lograr respuesta completa. Los resultados
demostraron una sobrevida equivalente (sobreviva mediana de 25 meses con ciruga y de 44 meses con QT
induccin, HR 0.86), con una preservacin de rgano funcional en el 42% de los pacientes en el grupo de QT
induccin, y una reduccin en las metstasis a distancia con igual control local en el grupo tratado con QT.
Estos esquemas de tratamiento son de alta complejidad, y requieren de una coordinacin fina entre los
equipos de Oncologa Mdica, Ciruga y Radioterapia, por lo que se recomienda realizar nicamente en
centros especializados, con experiencia en esta patologa.
En los pacientes operados con factores de riesgo (bordes (+), compromiso extracapsular), se recomienda la
QT/RT postoperatoria con Cisplatino 100 mg/m2 D1+22+43. En el caso otros factores de riesgo de menor
impacto (por ejemplo pT3 o 4, N2-3 intranodales, invasin perineural, mbolos tumorales vasculares) la
decisin de la QT/RT versus RT exclusiva postoperatoria debe ser tomada caso a caso.
En los tumores localmente avanzados (T4) las opciones de tratamiento son:
La Ciruga seguida por QT/RT
La Quimio/Radioterapia concomitante +/- Ciruga para enfermedad residual/N2-3 inicial
Para el seguimiento se aplican los mismos principios como para los tumores de la orofaringe.
RT definitiva: > 70 Gy (2 Gy/da) sobre el tumor primario y adenopatas evidentes, > 50 Gy sobre
cuello negativo (2 Gy/da)
TRATAIENTO DEL CANCER DE PRIARIO OCULTO
De#inici!n/ Metstasis ganglionar cervical de origen desconocido
Incidencia/ baja, aprox. 5 % de los cnceres de cabeza y cuello
Pron!stico/ altamente curable
Se debe evitar postergar el tratamiento por estudios intensivos para establecer la localizacin del tumor
primario.
460
D-+*,09;-/: P 4;+I-A-/+/-0,<
La primera aproximacin diagnstica debe ser una PAF, para descartar linfoma, cncer de tiroides y
melanoma. Si la PAF no es diagnstica, se requerir de una biopsia core o quirrgica. Una vez realizado el
diagnstico de una metstasis de carcinoma escamoso, adenocarcinoma o cncer epitelial anaplsico, el
estudio de extensin debe incluir:
Examen fsico exhaustivo de piel, cavidad bucal, faringe, cavidades nasales, examen bajo anestesia
con biopsia de lesiones sospechosas eventual tonsilectoma
Nasofaringolaringoscopa, broncoscopa o esofagoscopa
Rx trax y/o TAC de trax
TAC o RNM de de cabeza y cuello
PET-scan (si los otros estudios no han logrado determinar el primario)
T)+;+>-4,;:<
Adenocarcinoma/
Diseccin de cuello +/- parotidectoma seguido por Radioterapia
Carcinoma escamoso/ carcinoma indiferenciado:
Ciruga (diseccin cervical) seguido por RT o QT/RT
RT definitiva +/- rescate quirrgico
QT/RT +/- rescate quirrgico
RT definitiva: 50-60 Gy (2 Gy/da) sobre la mucosa , 60-70 Gy sobre cuello comprometido, > 50 Gy
sobre cuello negativo
TRATAIENTO DEL CANCER DE LARINGE
La laringe se divide en 3 regiones:
Supraglotis
Glotis (localizacin ms frecuente)
Subglotis
Los tumores supraglticos frecuentemente se diagnostican en etapas avanzadas, y frecuentemente se
presentan con metstasis ganglionares cervicales uni- o bilaterales. A diferencia de los cnceres glticos, que
son diagnosticados en etapas ms tempranas y por lo tanto tienen un pronstico ms favorable.
Estudio de e5tensi!n/
Laringoscopa directa e indirecta
TAC de cuello con cortes finos a nivel de la laringe
Rx o TAC de trax
Rx de esfago (en tumores subglticos)
Evaluacin por equipo multidisciplinario que incluya evaluacin dental, de la fonacin y deglucin
Tratamiento/
:&@Tumores "l!ticos/
En los tumores pequeos (T1-2N0-1) las alternativas de tratamiento son:
La Ciruga +/- RT postoperatoria
461
La decisin acerca del tratamiento debe tomar en consideraciones los resultados funcionales esperados, los
deseos del paciente, sus condiciones de comorbilidad y las posibilidades de seguimiento.
En los tumores ms grandes (T3cualquier N) resecables, las alternativas de tratamiento son:
La QT/RT concomitante con Cisplatino 100 mg/m2 D1+22+43 o la RT definitiva para lograr la
conservacin de rgano con rescate quirrgico para el manejo del cuello o en caso de enfermedad
persistente o recurrente [20]
La laringectoma total + RT +/- QT (en presencia de factores de riesgo de recurrencia locorregional)
En los tumores glticos T4 se recomienda la laringectomia + diseccin cervical + RT+/-QT
2&@ Tumores su4ra"l!ticos/
En los tumores pequeos (T1-2N0) las alternativas de tratamiento son:
La Ciruga +/- RT +/- QT postoperatoria
En los tumores ms grandes (T3/4aN0, sin destruccin del cartlago y con compromiso limitado de la base de
la lengua y T1/2N+), las alternativas de tratamiento son:
La QT/RT concomitante (igual esquema como los tumores glticos)
La Ciruga con laringectoma total + diseccin de cuello seguida por RT +/- QT
La RT definitiva
La QT de induccin seguida de QT/RT en casos seleccionados (controvertido)
En los tumores T4 ms grandes con compromiso del cartlago, extensin hacia la base de la lengua de > 1 cm
y/o compromiso cutneo, se recomienda la laringectoma total + diseccin de cuello + RT o QT/RT
postoperatoria
RT definitiva T1N0: 63-33 Gy (2Gy/da) (en cnceres glticos)
RT definitiva > T2N+: 70 Gy (2 Gy/da) en 7 semanas o RT acelerada con boost concomitante (72 Gy
en 6 semanas a 1.8 Gy/fraccin + boost de 1.5 Gy en 2da fraccin diaria concomitante a ltimos 12
das de tratamiento) o RT hiperfraccionada (79.2 81.6 Gy en 7 semanas a 1.2 Gy por fraccin 2
veces al da), >50 Gy sobre cuello negativo (2 Gy/da)
> 50 Gy (2 Gy/da) sobre cuello no comprometido, con QT concomitante (Cisplatino 100 mg/m2
D1+22+43) en caso de compromiso extracapsular o borde (+), opcional en caso de pT4, N2o3,
invasin perineural o embolos tumorales vasculares
Se"uimiento/
Los pacientes que recibieron un tratamiento de conservacin de rgano deben ser seguidos peridica- y
cuidadosamente por un equipo especializado con endoscopas de alta resolucin y estudios por imgenes,
para permitir el diagnstico precoz de una recurrencia locorregional y as permitir el rescate quirrgico.
Se debe poner nfasis en la rehabilitacin de la fonacin y deglucin, por el impacto de la ciruga y de la RT
de altas dosis sobre estas funciones.
TRATAIENTO DEL CANCER DE NASO!ARINGE
El cncer de nasofaringe es poco frecuente en Chile. Es de los cnceres de cabeza y cuello con ms
potencial para metastizar a distancia.
Se reconocen 3 subtipos histolgicos (Clasificacin de la OMS):
Tipo 1: carcinoma escamoso bien a moderadamente diferenciado
Tipo 2: tumor no queratinizante, incluyendo carcinoma transicional
Tipo 3: carcinoma indiferenciado, incluyendo linfoepitelioma, de clulas anaplsicas, de clulas claras
y fusadas
EL ESTUDIO DE ETAPI>ICACI'N DE%E INCLUIR/
un exmen fsico minucioso, incluyendo una laringoscopa directa
una evaluacin dental
462
TAC de la localizacin del primario y de cuello
Rx de trax y eventualmente TAC de trax
Para descartar segundos primarios tambin es recomendable una fibrobroncoscopa y endoscopa
digestiva alta.
Estudio de bsqueda de otras localizaciones a distancia (hgado, seo) en tumores tipo 2 y 3 segn
la clasificacin OMS o N2-3 y segn sospecha clnica
TRATAMIENTO/
En los tumores pequeos (T1-2aN0-1M0) las alternativas de tratamiento son:
La Ciruga
En los tumores ms grandes (T1N2-3, T2-3 cualquier N) se recomienda la QT/RT con Cisplatino 100 mg/m2
D1+22+43 concomitante a la RT seguido por 3 ciclos adicionales de QT con Cisplatino 80 mg/m2 D1 + 5-FU
1000 mg/m2 D1-4 por infusin contnua cada 28 das [21, 22]. En caso de enfermedad ganglionar residual se
debera realizar una diseccin de cuello.
PRINCIPIOS DE LA RT/
RT definitiva: > 70 Gy (2 Gy/da) sobre el primario y adenopatas clnicamente evidentes, > 50 Gy
(2Gy/da) sobre el cuello no comprometido
SE)UIMIENTO/
Se recomienda un control clnico peridico, incluyendo la evaluacin de la funcin tiroidea en caso de RT
sobre el cuello.
TRATAMIENTO PALIATI+O/
Los pacientes con cncer de cabeza y cuello avanzado o metastsico, que se encuentran fuera del alcance
teraputico con intencin curativa, constituyen un desafo para el equipo de salud a cargo. Dado que
frecuentemente presentan tumores exofticos, requieren de curaciones intensivas, manejo de las hemorragias
y de las sobreinfecciones. El impacto psicosocial de estas lesiones es extremadamente alto, por lo que
recomendamos un apoyo psicolgico al paciente y a sus cuidadores. Frecuentemente hay compromiso de la
va area o del tubo digestivo alto, que debe ser manejado con traqueostoma y/o gastrostoma.
Los pacientes con PS 0-2 podran beneficiarse con QT paliativa. Un esquema con baja toxicidad es el
Metotrexate semanal. Los esquemas de poli-QT han reportado tasas de respuesta mayores, pero sin impacto
en la sobrevida, por lo que no se pueden considerar terapias Standard [25,26].
BIBLIOGRA!$A
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464
PROTOCOLOS DE EN!ERERIA ONCOLOGICA
DEL ADULTO
2007
PREVENCION E&TRAVASACION
DE DROGAS ANTINEOPLASICAS 2007
En#& Rose Marie Amaro
Encargada Protocolo
Jefe de la *nidad de +ncolog!a
Centro P$2%$ & San Juan de %ios
Enfermeras Oncologa
Sandoval, Gloria, Araneda, Luz; Amaro; Rose Marie, Vergara, Vernica; Espinoza, Susana;Vargas, Teresa; Durn, Ligia;
Picn, Clara; Wong, Elisa; Gonzlez, Mnica; Astudillo, Jeannette; Settien, Celia; barra, Joahna; Quezada, Jacqueline;
Pea, M.Anglica; Villaseor, Silvia; Jalaberth, Gladys; Castro, sabel; Maitre, Rose Marie; Parra, Cceres; Low, Olga.
Q. Farmacutico Centros PANDA,
465
QF.Claudia Schramm, QF. Alejandra Barahona
Revisin Final:
Paulina Snchez R., Enfermera especialista en Oncologa del Adulto,
Coordinadora Servicio de Oncologa Clnica Santa Mara
Gloria Sandoval A., Enfermera especialista en Oncologa del Adulto, Jefe Unidad de Oncologa H. San Borja Arriarn
M.Lea Derio P., Enfermera especialista en Oncologa del Adulto, Encargada Cncer del Adulto, MNSAL
I# DE!INICION
La extravasacin se define como la salida de lquido intravenoso hacia el espacio perivascular, motivado por
factores propios del vaso, o accidentales derivados del desplazamiento de la cnula fuera del lugar de
venopuncin.
Los tejidos circundantes en los que penetra la droga antineoplsica (DA) presentan una baja capacidad de
neutralizacin y de dilucin, lo que permite que su accin agresiva persista, causando lesiones de gravedad
dependientes de las caractersticas txicas y de la cantidad de frmaco extravasada.
II# EPIDEIOLOGIA
La incidencia de extravasacin de drogas antineoplsicas es menor a 3 % al ao, segn antecedentes de
centros especializados en la atencin de pacientes con cncer. Esta cifra aumenta entre un 8 a 10 % en los
mismos centros especializados, durante los perodos de vacaciones o licencias, por la introduccin de
personal no capacitado en los procedimientos habituales de atencin a los pacientes en tratamiento con
quimioterapia, especficamente en la administracin de drogas antineoplsicas.
Estas cifras varan dependiendo de variables controladas y no controladas. Entre las primeras estn las
derivadas del propio sujeto, en este caso el husped paciente (edad etnia tratamientos previos con radio
y/o quimioterapia- hbitos alimentarios obesidad / desnutricin, otros hbitos, entre otras), naturaleza de la
DA, en este caso el agente, y el ambiente considerando en el, al equipo de salud del adulto tratante. Entre las
variable controlada se encuentra, la "expertis del equipo, mdicos onclogos y enfermeras especialistas en
oncologa capacitados y que reciben capacitacin continua. En consecuencia la mejor medida de prevencin
est basada en la calidad del equipo, la presencia de protocolos estandarizados de tratamiento, la
monitorizacin y supervisin constante de los procedimientos.
Muchos frmacos disponen de poca bibliografa en lo referente a sus extravasaciones, lo que implica que en
algunas ocasiones se desconozca incluso la evolucin del accidente. En algunos casos la extravasacin,
puede confundirse con algunas reacciones adversas propias de las DA (flebitis unida a dolor local y
vasoespasmo, reacciones de hipersensibilidad).
La notificacin de estos casos, es fundamental para ampliar el conocimiento de este tema. Debe ser lo ms
detallada posible describiendo el tipo de administracin, los signos y sntomas presentados, las acciones
realizadas y la evolucin. En este tema donde por sus caractersticas es difcil efectuar ensayos clnicos, la
documentacin de casos adquiere especial importancia.
Los puntos clave al enfrentarse a una extravasacin de citostticos son : la rapidez del actuar y la idoneidad
en las medidas aplicadas.-
El ideal es 4re3enir la extravasacin. Sin embargo producida esta, debe realizarse el reconocimiento del
frmaco y de la cantidad extravasada, la valoracin de la gravedad del accidente a partir de la agresividad
tisular del frmaco implicado, as como, de la zona afectada y finalmente la aplicacin del protocolo existente
y el posterior seguimiento del paciente.
Es conveniente seguir cualquier extravasacin, sea potencialmente agresiva o no durante al menos una
semana. Es importante no subestimar lo sucedido, dado que no siempre se presentan sntomas y signos
alarmantes o indicativos de la gravedad posterior. En un primer examen se suele infravalorar la extensin del
dao tisular; haciendo que el tratamiento se plantee cuando el dao es visible o doloroso, aun as, en estos
casos, si todava no ha habido necrosis, sera recomendable tratar el accidente segn el protocolo.
En algunos casos pueden ocurrir extravasaciones a distancia debidas a: la caracterstica de la DA, a
extracciones sanguneas o punciones previas y recientes en el mismo vaso, pero en un punto de acceso
diferente al de la administracin de la DA. Tambin pueden observarse signos de
extravasacin en el lugar donde se haba producido una extravasacin previa, al administrar de nuevo la
misma DA aunque sea en un sitio diferente (fenmeno de recuerdo).
III# OBJETIVO
466
En personas que requieren de tratamiento con quimioterapia para cncer por va endovenosa, contribuir a:
Disminuir los riesgos de extravasacin de drogas antineoplsicas.
OBJETIVOS SECUNDARIOS
Educar al enfermo sobre su autocuidado.
Capacitar a enfermeras y alumnos en prctica sobre su prevencin y control.
Si ha ocurrido la extravasacin, favorecer la optima recuperacin de la lesin ocasionada por la
extravasacin de DA.
Est6ndar I/
En todos los centros de enfermera PANDA habr un protocolo de actuacin que contenga:
Descripcin de signos y sntomas.
Clasificacin de los citostticos segn agresividad tisular
Medidas iniciales y generales de actuacin.
Medidas fsicas y antdotos.
Medidas adicionales (Tratamiento ATB y analegsicos)
Descripcin del seguimiento de medidas realizadas.
Est6ndar II/
En la Unidad de farmacia o en el lugar destinado a nivel local, habr un Botiqun de Extravasacin con los
elementos necesarios para actuar.
Est6ndar III
Anualmente se capacitar al equipo interdisciplinario que prescribe, manipula y administra drogas
antineoplsicas.
Est6ndar I+
Establecer un sistema de coordinacin que involucre a todo el personal relacionado con la prescripcin,
manipulacin y administracin de citostticos.
IV# CATEGOR$A DE LAS DAJ SEGN LA CAPACIDAD DE AGRESION
TISULAR
Vesicantes o frecuentemente asociados a necrosis.
rritantes, aunque raramente necrosantes
Agentes no agresivos o poco irritantes: generalmente estas drogas no causan problemas cuando se
extravasan.
PRINCIPALES DRO)AS ANTINEOPL0SICAS CLASI>ICADAS
SE)IN LOS E>ECTOS 8UE PRODUCEN TRAS E<TRA+ASARSE
A)ENTES NO +ESICANTES : Drogas antineoplsicas poco irritantes (incluye todas las hormonas y
protenas usadas en oncologa, anticuerpos monoclonales, antimetabolitos y algunos agentes
Alquilantes
Asparraginasa Bleomicina (toxicidad local).
Carboplatino rinotecan
Ciclofosfamida Pegaspargasa
Citarabina Fluorouracilo(inflamaciones menores en tejido daado).
467
Cladribina fosfamida
Fludarabina Metotrexato
Tiotepa Estramustina
Topotecan Raltitrexed
nterferones Nimustina
A)ENTES IRRITANTES : Drogas antineoplsicas que provocan irritacin local tras su
extravasacin
Etopsido Tenipsido
Bendamustina Busulfan
Carmustina (provoca hiperpigmentacin). Trimetrexato
Dacarbacina Streptozocina
Gemcitabina Oxaliplatino
Melfalan Cisplatino < 0,4mg/ml
Daunorrubicina Liposomal Doxorrubicina liposomal
Docetaxel Etopsido
Fotemustina Treosulfan
A)ENTES +ESICANTES: Drogas antineoplsicas capaces de provocar ulceracin o necrosis local
tras su extravasacin
Amsacrina Vincristina
Dactinomicina (corrosivo). Vindesina
Daunorrubicina Vinorelbina
Doxorrubicina Mitoxantrona
Epidoxorubicina Cisplatino > 0,4mg/ml
Mecloretamina darrubicina
Mitomicina Vinblastina
Paclitaxel
V# ADINISTRACION DE %UIIOTERAPIA ENDOVENOSA
Personas con #actores de ries"o/ todas aCuellas Cue no est1n en condiciones de asumir su auto
4artici4aci!n en el 4roceso de tratamiento con Cuimiotera4ia&
Edad extremas: ancianos y nios.
Alteracin del estado de conciencia: disminucin de la capacidad vigil, hiperreacctivos.
Alteracin de la sensibilidad perifrica
Enfermedad vascular y otras crnicas concomitantes.
Personas que han recibido quimioterapia o radioterapia previa.
ncapacidad para comunicacin oral / gestual.
Procedimiento Inicial
Antes de comenzar asegrese de:
ndividualizar al paciente, verificar protocolo de tratamiento que le corresponde.
Evale :
- Efectuar anamnesia prxima y controlar parmetros hemodinmicos.
- nformar al paciente asegurndose de su comprensin y de su necesaria cooperacin para el
xito y seguridad de esta terapia. (preguntas-respuestas) nformarle expresamente sobre los
signos de alarma.
- Verificar que el paciente halla evacuado vejiga / intestino.
Registre en la ficha clnica correspondiente cada uno de los datos anteriores.
Verifique el tipo de DA que administrar: no vesicante, irritante, vesicante, fotosensible.
468
Verificar siempre que, las preparaciones correspondan al paciente, nombre, DA, dosis, dilucin
y que esto coincida con la prescripcin mdica y el ciclo de Qt.
Mantener en carro de urgencias, el conjunto de elementos necesarios para actuar en caso de
extravasacin.
Conocer los signos que podr presentar el paciente en el caso de que se produzca un accidente
de extravasacin.(manual de procedimientos)
ELECCION DEL LUGAR DE ADINISTRACION
Utilice las extremidades superiores: evitando sitios de flexin, orden de preferencia: antebrazo y dorso mano,
luego pliegue anterior del codo, evitar de ser posible mueca y fosa antecubital.
Evite venas de pequeo calibre inflamadas o esclerosadas; venas en las que se hayan realizado
venopunciones anteriores o prximas a test drmicos; miembros con retorno venoso y/o linftico
comprometido; zonas previamente irradiadas; zonas prximas a las articulaciones.
TECNICA DE ADMINISTRACION
Comunquese efectivamente con el paciente, asegrese que este cmodo, y que ha comprendido su
propia participacin en el proceso de administracin de la quimioterapia.
Seleccione el sitio de puncin. Hgalo participativamente con la persona enferma.
Si el paciente as lo prefiere, sujete la mano-brazo a un soporte, suavemente.
Si el paciente no tiene acceso venoso central (bolsillo subcutneo) o acceso venoso central de insercin
perifrica; puncione con brnula o tefln de bajo calibre > 20 G. Nunca con cnulas metlicas.
Fijar la brnula o tefln con tela o apsito de preferencia transparente.
Administrar 5 ml de suero fisiolgico o de glucosa 5% y retirar una pequea cantidad de sangre para
comprobar la integridad y el flujo de la vena. Mantenga infusin corta de al menos 50 ml de fluidos neutros
(isotnicos)
Frente a pequeas dosis EV, preferir la administracin en infusiones cortas (< de 50 ml). De no ser
posible, administrar bolo o flush a travs de inyeccin con conexin en Y con una infusin corta de suero
compatible con la DA, pasando lentamente, la que debe continuarse para "lavar el interior de las
conexiones y el vaso sanguneo.
Evite infusiones prolongadas o de concentraciones elevadas de DA vesicantes, siempre que el protocolo
de tratamiento lo permita.
Evite la utilizacin de sistemas automticos de perfusin, excepto bombas de presin reducida.
nicie la administracin del frmaco despacio sin utilizar presin excesiva, con un flujo de 5 ml/min. durante
aproximadamente 3-7 min.
No olvide preguntar al paciente si tiene dolor o ardor.
Cuando se haya terminado la infusin del antineoplsico pasar 10 ml o ms de suero fisiolgico o de
glucosa al 5% para lavar el conducto y la vena.
469
Recuerde que si tiene que administrar ms de una DA deber:
o Comenzar siempre por los no vesicantes. (no existe consenso al respecto)
o Comprobar antes de cada nueva administracin la integridad de la vena.
- Lavar entre la administracin de cada DA con 5 - 10 ml de suero fisiolgico o de glucosa 5% (neutros)
para evitar posibles interacciones entre las distintas drogas.
Al final saque la brnula o tefln y presione el lugar de puncin, elevando la extremidad durante unos
segundos. Siempre cubra el orificio de puncin.
TRATAMIENTO DE LA E<TRA+ASACION
Protocolo de actuacin ante un accidente de extravasacin de DA. Se realizaran medidas generales y
medidas especificas, cuando exista un antdoto especifico para la DA extravasada.
Sospecha de extravasacin, sus sntomas son: dolor, picor, eritema / palidez, hinchazn, piel caliente /
fra, disminucin de la velocidad de flujo de la infusin con o sin retorno venoso.
Detener inmediatamente la administracin de la DA sin retirar la va de perfusin(aguja o catter). Ponerse
guantes estriles, desconectar la bajada de suero o jeringa de la va de administracin. Marcar el rea
extravasada con un plumn
Conectar una Jeringa estril de 5 cc en la va y aspirar cuando sea posible, sangre y parte del contenido
extravasado(3-6ml). SN EJERCER PRESON en la zona extravasada. Si existen vesculas, aspirar
directamente en cada una de estas con una jeringa de tuberculina. Cerrar la va con un tapn rojo.(tapa
combi)
Antes de retirar la va, inyecte a travs del sistema el antdoto adecuado (tabla 3). Existen algunos casos
en que el antdoto se aplica mediante inyecciones subcutneas, ej Hialuronidasa.*
Retirar la aguja o catter
*Realizar las tcnicas no directas de administracin de antdoto especficos (tabla 3).
Limpie el rea extravasada con suero fisiolgico.
Eleve e inmovilice la extremidad para reducir el edema
Segn el tipo de DA extravasada, aplique calor seco (Vasodilatacin, aumenta la distribucin y absorcin
del medicamento disminuye la concentracin local)
o fro (Vasoconstriccin, localiza la extravasacin, disminuye el dolor y la inflamacin, y permite que acte
el antdoto),
segn proceda
Aplique crema de hidrocortisona al 1% sobre la zona afectada cada 12h mientras persista el eritema
La enfermera debe Reportar en la hoja verde el incidente y enviar las copias respectivas
Controlar a las 24-48h y a la semana de la extravasacin en pacientes hospitalizados.
En los pacientes ambulatorios reitrele que, de haber persistencia del dolor despus de 48 horas, deber
consultar en la unidad.
470
+onsideraciones generales(
- Tratamiento del dolor : no debemos olvidar que la extravasaciones son dolorosas y que es necesario
instaurar terapia analgsica adecuada por va oral o sistmica segn procede.
- Educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir ( observacin, aplicacin de crema,
administracin de analgsicos, control medico, etc)
ANTIDOTOS ESPECI!ICOS
Es importante tener presente que no todos los frmacos extravasados tienen o necesitan un antdoto. El
mismo razonamiento es extensible a las medidas fsicas. La aplicacin de calor o fro sobre la zona
extravasada ha sido demostrada como beneficiosa en algunos DA y no as en otros frmacos. Cuando el
tratamiento no contemple medidas especficas, se aplicarn solamente las medidas generales y las
adicionales, si fueran necesarias.
Antdotos no probados: son los corticosteroides, el edetato disdico en las extravasaciones de plicamicina o el
cido ascrbico en las de dactinomicina o mitomicina
PRECAUCIONES PARA EL PERSONAL DE EN>ERMERIA
8UE ADMINISTRA LAS DA
Recuerde que si observa evolucin negativa de los sntomas, con signos primarios de rotura de tejido
o ulceracin, deber contactar con el Mdico tratante
En caso de puncin accidental:
Extraer el mximo de sangre para expulsar parte de DA introducido.
Lave la zona bajo un chorro de abundante agua.
Tratar la zona como si fuese un accidente de extravasacin. Registrar. Mantenga vigilancia
diaria de la zona afectada al menos durante una semana.
Dimetilsul#!5ido -DMSO. al J0 a GG E& Ejerce su accin captando los radicales libres y removiendo las DA del tejido. Se
aplica en forma tpica PINCELANDO sobre la zona extravasada (ponerse guantes y administrar con una gasa estril, sin
ejercer presin y sin ocluir, dejar secar al aire) cada/6 hrs durante 14 das. Fro seco local ,por una hora , cada 8h, los tres
primeros das. Para las siguientes DA:
Dactinomicina Daunorrubicina o Daunoblastina
Doxorrubicina o Adriamicina darrubicina
Mitomicina Amsacrina
Cisplatino > 0,4 mg/ml
Epirrubicina Mitoxantrona
(ialuronidasa :J0 UI, Acta degradando el cido hialuronico, aumentando la difusin de la DA al torrente sanguineo.
Reconstituir con suero fisiolgico. si antes se ha podido aspirar la DA inyectar 2 ml de la solucin a travs del catter; si no
ha sido posible, administrar por va subcutnea el antdoto alrededor de la zona afectada, empezando desde la periferia
hacia el centro en forma circular Aplicar calor seco durante una hora cada 6 horas . Para las siguientes DA:
Vinblastina Vincristina
Vindesina Vinorelbina
Tenipsido Etopsido
Paclitaxel ( no aplicar calor)
En todo ti4o de e5tra3asaci!n E+ITE
Flashear el acceso venoso
Usar compresas hmedas
Usar compresas de alcohol
Usar ropa oclusiva
471
ALGORITO
ACCIONES INEDIATAS ANTE E&TRAVASACION CITOSTATICOS
472
DETENER LA IN>USION
COLOCAR )UANTES ESTERILES&
RETIRAR EL E8UIPO DE IN>USION& NO RETIRAR LA %RANULA I+&
MARCAR LA LONA E<TRA+IADA
ASPRAR CON JERNGA A TRAVES DEL CATETER O BRANULA LA DA
EXTRAVASADA. NO PRESONAR EL AREA AFECTADA
MEDDAS
)ENERALES
DIMETILSUL>O<IDO
DMSO -J0@GGE.
TOPICO
ADMINISTRACION DEL ANTIDOTO
POR LA CANULA I+ ,HO
IN>ILTRACION SU%CUTANEA
(IALURONIDASA :J0 UI EN A
ml S& >ISIOLO)ICA&
SU%CUT0NEA EN F
PUNCIONES ALREDEDOR DE
LA LONA A>ECTADA&
NUNCA SO%RE ELLA&
@ +INCRISTINA
@ +IN%LASTINA
@ +INOREL%INA
@ +INDESINA
ETOPOSIDO
I>OS>AMIDA
@ PACLITA<EL
@ ASPARRA)INASA
@ %LEOMICINA
@ CAR%OPLATINO
@ CARMUSTINA
@ CICLO>OS>AMIDA
@ CITARA%INA
@ DOCETA<EL
@ ESTRAMUSTINA
@ ESTREPTOLOCINA
@ >LURADA%INA
@ J@>LUORURACILO
@ )EMCITA%INA
@ I>OS>AMIDA
@ IRINOTECAN
@ METOTRE<ATO
@ MEL>ALAN
@ MITRAMICINA
@ PENTOSTATINA
@ RALTITRE<EL
@ TIOTEPA
@ TOPOTECAN
COMPRESAS CALOR
SECO POR AO
MINUTOS DESPUES
DE (IALORUNIDASA
:J MIN& CADA MEDIA
(ORA DUARNTE 2;
(RS
@ CISPLATINO
@ DACTINOMICINA
@ DO<ORRU%ICINA
@ EPIRU%ICINA
@ IDARU%ICINA
@ MITOMICINA
@ MITO<ANTRONA
COMPRESAS >RIAS
DE :J MIN& CADA F
(ORAS DUARNTE A
DdAS
SN ANTDOTO
ESPECFCO
RETIRAR
CATETER
RETIRAR
CATETER
RETIRAR
CATETER
RETIRAR
CATETER
MANTENER ELE+ADA LA E<TREMIDAD DURANTE ;P (ORAS&
A+ISAR AL MEDICO SI CONTINUA EL DOLOR&
RE)ISTRA E IN>ORMAR EL INCIDENTE
HOJA VERDE PARA NOTI!ICAR LAS E&TRAVASACIONES
Paciente
Fem/Masc
Edad Estatura Peso RUT
Medicamento que produjo Extravasacin Dosis Fecha
Suero Suero
Auxiliar
Brnula/Scalp.
(tamao)
Veloc. mL/min
El medicamento formaba parte del
ciclo
del siguiente protocolo:
Medicamento Dosis Suero Tiempo
Fue
Administrado?
Otros medicamentos administrados: Va
Oral:
Va EV:
La quimioterapia se administraba por:
Bomba de nfusin Marca
Gravedad
nfusin c/jeringa
ndicar sitio de puncin y el rea
extravasada:
Otro mtodo de Administracin: Catter Venoso central
Catter Hickman
Catter Reservorio
Catter groshong
Otro
473
Localizacin del catter:
Tratamiento de la extravasacin
Medicamento Dosis Procedimiento
Fecha de Extravasacin Hora
Tratamiento comenz a las hrs. Y termin a las hrs.
Comentarios adicionales:
Al egreso el
paciente:
- Se resolvi con medidas generales
- Se resolvi usando antdotos especficos
- No se trat y requiere ciruga
- No se pudo evaluar el alta
- Hubo prdida funcional de la extremidad
afectada
Si No
- Si fue a ciruga detalle brevemente:
Nombre de la enfermera que registra el
incidente:
474
Enviar esta notificacin al fax (2 5740473) o bien al correo electr!nico cancer@minsal.cl
del Ministerio de Salud
KT DE EMERGENCA (BOTQUN)
EN CASO DE EXTRAVASACN
Este Kit deber estar disponible en la Farmacia de atencin 24 hrs de su Hospital o bien donde el Equipo
Oncolgico lo decida, cautelando la reposicin y revisando las fechas de vencimientos de los productos que
contiene.
Dimetilsulfoxido 50-99% 50 ml
Hialuronidasa 150U 10AM
Pomada Hidrocortisona 1% 1 tubo
S. Fisiolgico 5ml 1 AM
Jeringa des. tuberculina 3 UD
Jeringa desechables 3 ml 1 UD
Jeringa desechables 5 ml 2 UD
Guantes estriles N 7 1 par
Compresas HOT/Cold 1 UD
Agujas desechables 26G 10UD
Gasa estril 8 Sobres
Antisptico como povidona 1 fco
Povidona Yodada al 10% en solucin 1 fco
Alcohol al 70% 1 fco
Algoritmo
Tabla de la clasificacin de los citostticos segn su agresividad.
475
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836071 Springer Velag.
36. Handbook of cytostatics.; MC Alwood, tercera edicion, pag.
PREVENCI'N ? CONTROL LIN!EDEA 2007
En#& Elisa ]on"
Encargada del protocolo
*nidad de +ncolog!a
Centro P$2%$ & de $ntofagasta
Comisin enfermeras PANDA
Sandoval, Gloria; Araneda, Luz; Amaro; Rose Marie, Vergara, Vernica; Espinoza, Susana;Vargas, Teresa; Durn, Ligia;
Pea, M.Anglica; Villaseor, Silvia; Jalaberth, Gladys; Castro, sabel; Maitre, Rose Marie; Parra, Cceres; Low, Olga y
Derio M.Lea.
Revisin Final:
I# DE!INICI'N
182
El linfedema es la acumulacin de linfa en los espacios intersticiales, principalmente en el tejido liposo
subcutneo, causada por un defecto del sistema linftico. Se reconoce por una aglomeracin anormal de
protenas de tejido excesivas, edema, inflamacin crnica y fibrosis. El linfedema es una de las
complicaciones frecuentes del cncer y las terapias del mismo, con consecuencias a largo plazo de tipo fsico
y sicosocial.
EPIDEIOLOG$A
La incidencia del linfedema vara en los informes debido a discrepancias en su definicin, momento de la
medicin o evaluacin postratamiento de esta complicacin es diferente en cada persona. La incidencia
tambin vara dependiendo del tratamiento y el miembro afectado. Teniendo en cuenta estas aclaraciones,
parece que hay una incidencia general de edema del brazo del 26% despus de la terapia para el cncer de
mama
183
, en 23% de ellas entre los 0 y 2 aos despus del tratamiento y en 45%, 15 aos o ms despus del
tratamiento. Entre las pacientes de cncer de mama tratadas solamente con ciruga, la prevalencia aument
182
Brennan MJ: Lymphedema following the surgical treatment of breast cancer: a review of pathophysiology and treatment.
J Pain Symptom Manage 7 (2): 110-6, 1992
477
de 20% entre los 0 y 2 aos a 30% despus de pasados 15 aos de la ciruga
184
.Segn antecedentes del
Programa Nacional de Alivio del dolor por Cncer y Cuidados Paliativos
185
, referida a mujeres ingresadas al
programa por cncer de mama avanzado presentar una prevelancia promedio de 18% en el ao 1999, de
10% al ao 2002 y 5% el ao 2003. En cncer cervicouterino invasor avanzado prevelancia promedio de 15%
en el ao 1999, de 10% al ao 2002 y 3% el ao 2003.
!ACTORES DE RIESGO
186
J
187
Los factores que contribuyen al desarrollo del linfedema son: la irradiacin de la cuenca de ganglios
extirpados, complicaciones postoperatorias de heridas y subsecuente celulitis en el miembro, la extensin de
la diseccin ganglionar y la edad avanzada.
Los pacientes que corren el riesgo de padecer linfedema son aqullos con:
Cncer de mama, si han recibido radioterapia o se sometieron a una diseccin ganglionar. La
radioterapia a la axila despus de la diseccin de ganglios axilares aumenta la incidencia de
linfedema. La revisin de varios estudios presenta una incidencia de un 41% (rango de 21% a 51%)
entre los pacientes que se sometieron a radiacin y ciruga axilar, comparada con 17% (rango 6-
39%) entre los pacientes que tuvieron ciruga axilar sin radiacin. La magnitud de la diseccin axilar
tambin aumenta el riesgo de linfedema.
Diseccin ganglionar en la regin axilar, inguinal o plvica.
Radioterapia en la regin axilar, inguinal o plvica o radiacin supraclavicular (campo de manto).
Cicatrizacin de los conductos linfticos subclavios y las venas, ya sea derechos o izquierdos, ya sea
debido a la ciruga o la radiacin.
Cncer avanzado que causa linfadenopata abultada de los ganglios torcicos, axilares, plvicos,
abdominales o cervicales anteriores.
Tumores intraplvicos o intraabdominales que afectan o directamente comprimen los vasos linfticos
y/o la cisterna del quilo y el conducto torcico.
Otros factores, tales como la malnutricin y la obesidad, que pueden conducir a demorar la
cicatrizacin, lo cual es un importante factor de riesgo para el desarrollo del linfedema.
II# CLASI!ICACI'N DEL LIN!EDEA
188
J
189
J
190
El linfedema se puede clasificar como primario o secundario. El linfedema primario es causado por la
ausencia congnita de tejido linftico o anormalidades en el mismo, y es relativamente raro. El linfedema
secundario lo causa generalmente la obstruccin o interrupcin del sistema linftico, lo cual suele ocurrir en
segmentos proximales de los miembros (o sea, en los ganglios linfticos) debido a alguna infeccin,
malignidad o tejido cicatrizante (Cuadro 1) Los grupos de ganglios plvicos e inguinales de las extremidades
inferiores y los ganglios axilares de las extremidades superiores son los sitios principales de obstruccin.
183
Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, et al.: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer nst 93 (2): 96-111,
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184
Mortimer PS, Bates DO, Brassington HD, et al.: The prevalence of arm oedema following treatment for breast cancer. Q
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185
V Jornada de evaluacin Nacional PAD y CP, 1999 Unidad de Cncer, MNSAL
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188
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478
Cuadro :& Insu#iciencia del drena7e lin#6tico
Mecanismo
$daptado de 'ortimer PS: ?he pathophysiology of lymphedema& Cncer SCGB8 suppl 8H: 8;ISK
8S68, BIIS&
Conductos linfticos reducidos

Hipertrofia o
hiperplasia de los
vasos linfticos
nsuficiencia
funcional
Linfticos obstruidos
Causas 4osi2les
Aplasia o hipoplasia del vaso
completo
Linfagiomatosis,
malformaciones
linfticas
nsuficiencia
valvular
Anomalas del ganglio
linftico (fibrosis)
Obliteracin adquirida del
lumen linftico
(limfangiotrombosis,
limfangitis)
Megalinfticos Contractilidad
alterada
"Cicatriz" de una
linfadenectoma,
radioterapia o infeccin
El linfedema secundario se puede clasificar segn su cronicidad. Se han identificado 4 tipos de linfedema
agudo. El 4rimero ocurre unos das despus de una operacin como resultado del corte de canales linfticos
o de la manipulacin o lesin de los troncos linfticos subclavios o las venas subclavias de la zona. Suele ser
transitorio y leve, respondiendo generalmente antes de cumplirse una semana de su inicio a la elevacin del
miembro y el bombeo del msculo (p. ej., cerrar el puo y soltarlo). El rea afectada puede mostrarse caliente
y algo eritematosa, pero por lo general no causa dolor.
El se"undo ti4o ocurre de 6 a 8 semanas despus de una operacin, posiblemente como resultado de una
linfangitis o flebitis aguda. Este tipo tambin se puede observar durante el curso de radioterapia de una
extremidad o de la ruta de drenaje linftico de la misma. El rea afectada suele mostrarse sensible al tacto,
caliente o muy caliente, y eritematosa. Este tipo de linfedema puede ser tratado con xito por medio de la
elevacin del miembro y la administracin de medicamentos antiinflamatorios, aunque a veces es necesario el
uso de tratamientos ms agresivos. El tercer ti4o de lin#edema a"udo es una forma erisipeloide que ocurre
frecuentemente despus de una picadura de insecto o una lesin o quemadura leve, y con frecuencia se da
en un miembro edematoso crnico. El cuarto ti4o de lin#edema y el ms comn es generalmente insidioso y
no est siempre asociado con eritema. Se pueden notar molestias en la piel o dolores en los segmentos
proximales (el cuello o los hombros para las extremidades superiores y la zona lumbar y las caderas para las
extremidades inferiores) debido al estiramiento de tejidos blandos o al sobreuso muscular y los cambios en
postura causados por el aumento de peso del miembro. El inicio de este tipo de linfedema es variable, y se
suele hacer aparente entre los 18 y los 24 meses despus de la ciruga. Puede aparecer desde unos meses
hasta varios aos despus de recibir tratamiento contra el cncer.
III# VALORACION DE EN!ERER$A
191
J
192
J
193
Los criterios objetivos se basan en medidas de circunferencia o volumtricas. Se emplea, la diferencia de 1 a
2 cm entre el miembro afectado y el no afectado, sin embargo debe tenerse presente las variaciones
anatmicas de los pacientes, si son diestros o zurdos, y sus preferencias fsicas. Para obtener resultados
ptimos, se deberan tomar medidas en secuencia durante un periodo de tiempo, comenzando antes del
tratamiento. Se ha sugerido que el mejor criterio objetivo para juzgar el linfedema es la medida de
desplazamiento de agua de 15 cm por encima del epicndilo; un valor de 200 ml incluy a un 96.4% de los
pacientes con linfedema subjetivo. Se seala que su medicin, 6 cm por encima del codo; preferentemente, la
medicin de las extremidades superiores se deber realizar en puntos consistentes a lo largo del brazo, por
191
Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D, et al.: Risk of lymphoedema following the treatment of breast cancer. Br J
Surg 73 (7): 580-4, 1986.
192
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193
Getz DH: The primary, secondary, and tertiary nursing interventions of lymphedema. Cancer Nurs 8 (3): 177-84, 1985.
479
encima y por debajo del espacio antecubital, y a travs de la mano o la mueca. Las extremidades inferiores
no ofrecen puntos tan precisos de medicin.
El edema no se detecta clnicamente hasta que el volumen intersticial llega a un 30% por encima de lo
normal !a siguiente escala puede ser "til para el uso clnico#
+ALOR SI)NOS
1+ Edema que apenas es detectable
2+
Se puede ver una depresin leve cuando se presiona la piel
3+
Tras dejarse una huella digital profunda, la piel tarda entre 5 y 30 segundos en volver a lo
normal
4+ La extremidad puede ser entre 1,5 y 2 veces el tamao normal

IV# PREVENCI'N P DETECCI'N PRECO8
Es importante identificar a las personas con riesgo potencial de linfedema y empezar una vigilancia preventiva
y educacin sobre el autocuidado.
Cuidado de la piel y ejercicios post-mastectoma radical
Los siguientes parmetros pueden facilitar la deteccin precoz de la condicin:
La relacin de peso real con peso ideal
Las medidas de las extremidades, previa a todo tratamiento.
Evaluacin de la capacidad para realizar actividades ordinarias
Historia de factores contribuyentes (por ejemplo, edema)
Radioterapia o ciruga previas
Enfermedades mdicas concurrentes, como diabetes, hipertensin, enfermedad cardiaca o renal, o
flebitis.
Recordar que el linfedema puede ocurrir hasta 30 aos o ms despus de la ciruga. Las mujeres operadas
de cncer de mama que cumplen las instrucciones sobre el cuidado de la piel y los ejercicios recomendados
despus de una mastectoma muestran una incidencia significativamente ms baja de linfedema.
Las personas que reciban procedimientos quirrgicos que afectan al drenaje de ganglios linfticos plvicos
debern recibir instruccin sobre cmo realizar ejercicios apropiados de piernas y pies.
Considerando que la tasa de recuperacin aumenta cuando el linfedema se detecta en fase inicial, la clave es
la educacin de la persona enferma y la instruccin a sus familiares; para que reconozcan los primeros signos
del edema y para que informen de los sntomas siguientes:
sensacin de tirantez en la extremidad; problemas para ponerse zapatos; falta de fuerzas; dolor o pesadez;
rubor, hinchazn o signos de infeccin. Los anillos tambin pueden quedar apretados, por lo que no se
recomienda que los pacientes los usen en el lado del cuerpo susceptible al edema. Adems de entregar por
escrito en forma clara los ejercicios diarios y los cuidados de por vida de la extremidad.
Anualmente debe valorarse la presencia o ausencia de linfedema.
Se debe explicitar el nombre y ubicacin del kinesilogo o del fisioterapeuta para mantener actualizado un
programa de ejercicios adaptado a cada persona.
+& TRATAIENTO
:G;
J
:GJ
J
:GF
El tratamiento requiere de la intervencin del equipo interdisciplinario.
Este puede estar formado por:
194
Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB: Treatment of lymphedema of the arms and legs with 5,6-benzo-[alpha]-pyrone.
N Engl J Med 329 (16): 1158-63, 1993.
195
Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al.: Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast
cancer. N Engl J Med 340 (5): 346-50, 1999.
196
Casley-Smith JR, Casley-Smith JR: Frequency of coumarin hepatotoxicity. Med J Aust 162 (7): 391, 1995.
480
Prendas 4ara com4resi!n
Tratamiento #armacol!"ico
Control de la dieta
E3aluaci!n ? control del dolor/ el dolor de2e e3aluarse siem4re a tra31s de la escala +isual
An6lo"a -E+A. ? 4uede controlarse em4leando anal"1sicos no narc!ticos* t1cnicas de rela7aci!n*
anal"1sicos narc!ticos de e#ectos moderados a #uertes* #6rmacos ad?u3antes -4& e7&* amitri4tilina.&
No o2stante* el tratamiento con m6s 15ito es la reducci!n del lin#edema&
COPLICACIONES
Los tejidos edematosos estn peor nutridos y son ms propensos a la necrosis durante los periodos de
inmovilidad. En consecuencia, se debe mantener bajo observacin la piel de los pacientes con linfedema para
que no sufra degeneracin, especialmente sobre las prominencias seas.
La presin excesiva sobre el sistema linftico inguinal o plvico puede indicar metstasis plvica con
interferencia subsecuente en el vaciado de la vejiga. La presin, junto con la toma de narcticos regulares,
puede causar problemas para la evacuacin del intestino. Se deber vigilar el estado de la vejiga y del
intestino del paciente para ver si muestran signos de retencin urinaria o estreimiento.
ASPECTOS PSICOSOCIALES
197
J
198
J
199
Existen varios problemas psicosociales y de adaptacin que los pacientes de cncer y los sobrevivientes con
linfedema tienen que afrontar. Debido a que el linfedema causa desfiguracin y en algunas ocasiones es
doloroso y debilitante, puede crear problemas con respecto a varios aspectos de funcionamiento, p. ej.,
psicolgicos, fsicos y sexuales. Sin embargo, hasta hace relativamente poco no se diriga la atencin
adecuada a su impacto psicosocial. Varios artculos han indicado que las mujeres que desarrollan linfedema
despus de un tratamiento para cncer encuentran mayores dificultades en cada uno de estos aspectos que
las mujeres que no desarrollan la enfermedad despus de dicho tratamiento. Adems, debido a que los
tratamientos para el linfedema de las extremidades superiores pueden resultar incmodos, arduos y tomar
mucho tiempo, la presencia de dificultades psicolgicas puede interferir significativamente con la eficacia del
tratamiento. El dolor de las extremidades superiores e inferiores en las mujeres que han padecido cncer
puede tener un diagnstico diferencial extremadamente complejo. El impacto sumamente negativo del dolor
en la calidad de vida y la capacidad de resistencia de pacientes con linfedema en las extremidades superiores
e inferiores. Entre los factores que influyen en la falta de adaptacin se encuentran un apoyo social precario,
el uso de un comportamiento reclusivo y evasivo para hacer frente al problema (algunas mujeres buscan
evitar situaciones sociales en las que el linfedema se convierta en un recordatorio permanente de su
experiencia con el cncer) y la presencia de dolor de cualquier intensidad. Las mujeres con linfedema podran
beneficiarse de asesora en grupo e individual que provea informacin especfica acerca de medidas de
prevencin, instruccin sobre la funcin de la dieta y el ejercicio, consejos sobre la seleccin de ropas
cmodas y de buen gusto, y apoyo emocional.
COPLICACIONES
Adems de las complicaciones relacionadas con el linfedema crnico, rara pero letal es la del
linfangiosarcoma. El tiempo promedio entre la mastectoma y la aparicin del linfagiosarcoma es de 10,2
aos, y el tiempo de supervivencia promedio es de 1,3 aos.
EDUCACI'N PARA EL PACIENTE SO%RE C'MO PRE+ENIR , CONTROLAR EL LIN>EDEMA
1. Mantenga el brazo o la pierna elevado/a por encima del nivel del corazn siempre que sea posible.
Evite realizar movimientos circulares rpidos que causen la concentracin centrfuga de lquido en las
partes distales del miembro.
2. Limpie y lubrique diariamente la piel de la extremidad. Mantener secos los pliegues
197
Passik SD, Newman ML, Brennan M, et al.: Predictors of psychological distress, sexual dysfunction and physical
functioning among women with upper extremity lymphedema related to breast cancer. Psychooncology 4(4): 255-263, 1995.
198
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199
Newman ML, Brennan M, Passik S: Lymphedema complicated by pain and psychological distress: a case with complex
treatment needs. J Pain Symptom Manage 12 (6): 376-9, 1996
481
3. Evite lesiones e infecciones del miembro afectado:
a. Extremidades superiores:
use mquina elctrica para afeitarse
use guantes en el jardn y en la cocina, y dedales para coser
cudese bien las uas; no se corte las cutculas
b. Extremidades inferiores:
lleve siempre calzado cuando est al aire libre
mantenga sus pies limpios y secos; use calcetines de algodn
crtese las uas de los pies en lnea recta; vea a un pediatra siempre que sea
necesario para prevenir la aparicin de uas encarnadas e infecciones
c. Extremidades superiores o inferiores
Evite broncearse; use crema con protector solar sobre factor 30
Limpie las heridas superficiales de la piel con agua y jabn; luego use un ungento
antibacteriano
Al vendar la parte afectada, use apsitos de gasa en vez de cinta adhesiva, pero
evite hacerse un torniquete
Consulte al mdico cuando tenga erupciones en la piel
Evite punciones, incluyendo la puncin de dedos y la administracin intravenosa de
lquidos, en la extremidad afectada
Evite el calor y el fro extremos, es decir, bolsas de fro y las calientes.
Evite el trabajo prolongado y vigoroso con la extremidad afectada
No lleve reloj, pulseras y anillos en el brazo afectado
Queda totalmente prohibido sunas y rayos UVA
2. Evite la presin constrictiva sobre el brazo o la pierna:
a. no cruce las piernas al sentarse
b. lleve la bolsa de mano en el brazo opuesto
c. no aplique el mango para presin arterial en el miembro afectado
d. no use vendas elsticas ni medias con cintas constrictivas
e. no se siente en la misma posicin durante ms de 30 minutos
3. Ponga atencin a los signos de infeccin, rubor, dolor, calor, hinchazn, fiebre. Llame al mdico
inmediatamente si ocurre alguno de estos signos o sntomas.
4. Practique con constancia ejercicios que promuevan el drenaje.
5. Concurra a sus controles de seguimiento con el mdico o miembro del equipo multidisciplinario
correspondiente.
6. Observe con atencin todas las reas del miembro diariamente en busca de cualquier indicio de
complicaciones:
a. mida la circunferencia del brazo o la pierna a intervalos sugeridos por su mdico,
kinesilogo, terapeuta, enfermera, matrona de forma consistente en dos niveles del miembro e
informe a su mdico de cualquier aumento sbito de tamao.
Se enviar formulario de recogida de datos, para validar los cuidados propuestos.
ANE&O
EJERCICIOS DE REHABILITACI'N
Antes de em4eBar
o Los primeros das haga nicamente lo que pueda evitando sentir dolor. ntntelo unas 2 3
veces y repita los ejercicios en varias ocasiones a lo largo del da.
o No se cause dao ni haga gestos bruscos.
o Aumente progresivamente el nmero de repeticiones hasta llegar a 10. Repita los ejercicios
unas 2 3 veces al da durante las primeras semanas o meses.
o Si siente un dolor fuerte o cualquier otra molestia, pare.
482
o Descanse unos segundos despus de cada ejercicio y realice espiraciones profundas inspirando
el aire por la nariz y expulsndolo por la boca.
E7ercicios res4iratorios
ColoCue las manos 4or de2a7o del 4eco ? 4or delante de las costillas& Ins4ire 4or
la nariB ? e54ulse el aire 4or la 2oca&
ColoCue lue"o las manos a lo lados de las costillas& Ins4ire 4or la nariB ? e54ulse el
aire 4or la 2oca* a la 3eB Cue a4rieta con las manos aciendo 4resi!n acia a2a7o&
ColoCue las manos so2re las cla3$culas manteniendo los codos 4e"ados al cuer4o&
Ins4ire 4or la nariB ? e54ulse el aire 4or la 2oca& Sintiendo la entrada ? la salida del aire&
Ins4ire 4or la nariB al tiem4o Cue su2e los 2raBos acia arri2a ? e54ulse el aire 4or la
2oca al tiem4o Cue 2a7a los 2raBos&
Con los 2raBos estirados acia a2a7o* co7a aire 4or la nariB al tiem4o Cue ele3a ?
reco"e los 2raBos acia el 4eco& %a7e de nue3o los 2raBos ? e54ulse el aire 4or la
2oca&
E7ercicios del om2ro
Con los 2raBos e5tendidos ? 4aralelos al tronco sD2alos lentamente
en #orma de cruB asta Cue comience el dolor&
483
En #rente de la 4ared de la cocina* 4or e7em4lo* 3a?a ele3ando el
2raBo e5tendido intentando contar 2aldosas asta donde lle"ue&
Re4ita el e7ercicio* 4ero de lado a la 4ared&
Con la a?uda de un 2ast!n ele3e los 2raBos estirados& Lue"o 2alancee
sua3emente los 2raBos de un lado 4ara otro tal ? como muestra la
#i"ura&
Con los 2raBos a4o?ados contra la 4ared a"a c$rculos acia adentro ? acia
#uera&
9unte las manos a la altura del 4eco ? em4u7e una mano contra la otra durante unos
:0 se"undos&
484
Con la a?uda de una toalla ? los 2raBos e5tendidos* le3e los 2raBos
4or encima de la ca2eBa ? tire de am2os e5tremos& Re4ita los
estiramientos :0 3eces ins4irando 4or la nariB ? e54ulsando el aire
4or la 2oca& %a7e los 2raBos ? re4ita el e7ercicio con los 2raBos
e5tendidos ? 4aralelos al tronco&

>$7ese en la #i"ura ? con la a?uda de la toalla a"a como si se secara la es4alda
tirando de los e5tremos acia arri2a ? acia a2a7o& Re4ita los estiramientos :0
3eces ins4irando 4or la nariB ? e54ulsando el aire 4or la 2oca&
485
Automasa7e
Debe tener mucho cuidado con los masajes no especializados o sin indicacin mdica. Usted puede sin
embargo aplicarse unos sencillos masajes para prevenir el linfedema y sentirse mejor. El automasaje debe
realizarse de forma muy suave, haciendo crculos y sin apretar en la zona del cuello, la axila y desde la mano
del brazo afectado hacia el hombro. Fjese en las figuras.
Des4lace la mano 4or encima del 4eco desde la Bona o4erada acia el otro lado del
4eco&
(a"a lo mismo desde la Bona in#erior del 4eco o4erado acia el otro lado&
Puede a4licarse un masa7e en el 2raBo a#ectado con mo3imientos ascendentes
desde la mano acia el om2ro* 4or la 4arte e5terna e interna del 2raBo&
CUIDADOS
CATETER VASCULAR CENTRAL 2007
En#& Isa2el Castro
Encargada Protocolo
*nidad de +ncolog!a
Centro P$2%$ & de /aldivia
Autores
Enf& 1sa(el Castro, Enf& $na 0uz Espinoza, Enf& Pilar 'u=oz
Revisores
Enf& <arin "Wttner S& Enfermera Supervisora Servicio de 'edicina, & /aldivia, Enf& 2ora 0eal $& C+'1?X 11
%ra& Carolina Cruz P&Jefe Comit@ 11
,evisoras Comisin Enfermeras P$2%$
Enf& Carmen )loria Sandoval, 0uz $ranedaF ,ose 'arie $maroF '&0ea %erio
Revisin Final:
I# ANTECEDENTES
486
En la atencin de las personas con cncer, puede ser necesaria la instalacin de un catter vascular, que no
est exento de riesgos, complicaciones mecnicas e infecciosas asociadas a su uso.
Casi el 100% de los nios con cncer lo utilizan y al menos un 50% de los adultos en tratamiento.
Su decisin requiere de la aceptacin del enfermo. Quien debe ser informado y tambin su familia, respecto
de sus objetivos, beneficios, riesgos y otras alternativas.
Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a un catter vascular central (CVC) son un problema de
salud relevante en Chile. El ltimo informe de vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias del
Ministerio de Salud de Chile
200
, seal para el ao 2000, una tasa de 3,7 infecciones por 1.000 das de CVC
en adultos y 4,6 eventos por 1.000 das para pacientes peditricos, ocupando Staphylococcus aureus la
primera causa en adultos o nios (34 y 24,7%, respectivamente). de estas infecciones en el trabajo clnico
cotidiano.
La incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular vara dependiendo de factores del husped,
del catter y la intensidad de la manipulacin. Factores especficos descritos corresponden al material del
catter, ubicacin, mtodo de instalacin, instalacin electiva o de urgencia, nmero de lmenes, duracin de
la cateterizacin y caractersticas del husped (quemados, recin nacidos de muy bajo peso). En general las
tasas son mayores en pacientes bajo 1.000 g de peso en unidades intensivas neonatolgicas y pacientes
quemados, y son menores en adultos cardioquirrgicos. Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a
CVCs representan un aumento de la morbilidad, de los costos de la atencin y en una fraccin de los casos,
tienen una mortalidad atribuible (14 a 24%).
En catteres de corta duracin, la colonizacin ocurre fundamentalmente desde la superficie externa por
microorganismos de la piel del sitio de insercin. En contraste, en los de larga duracin, en que predomina la
colonizacin de la superficie endoluminal.
Respecto de Hemocultivos
201
: es un examen que siempre debe solicitarse en la evaluacin inicial de un
episodio de neutropenia febril. En relacin a infecciones bacterianas del torrente sanguneo, en pacientes con
CVC permanente la evidencia actual muestra que el tiempo diferencial de los hemocultivos puede ser de gran
utilidad con una sensibilidad de 81% y 92% de especificidad. Esta metodologa compara la diferencia en el
tiempo de incubacin de hemocultivos cualitativos obtenidos a travs del catter versus sangre perifrica
considera indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial > 2 horas. Requiere sistema
automatizado de hemocultivos y que ambas muestras sean obtenidas en forma simultnea, en iguales
volmenes y que sean introducidas al sistema automatizado al mismo tiempo. En catteres de corta duracin
se requieren ms estudios prospectivos. Los hemocultivos cuantitativos continan siendo el "estndar de oro
sin embargo son de alto costo, requieren disponer del sistema Lisis-centrifugacin (solator ), al igual que el
tiempo diferencial slo recupera microorganismos intraluminales. Una relacin 4:1 5:1 entre el recuento
obtenida por el catter versus sangre perifrica se considera sugerente de bacteriemia relacionada a CVC.
DE!INICI'N
Existen varios tipos de catteres; en este protocolo se presenta uno de los ms frecuentes. el catter vascular
con reservorio subcutneo que es un moderno sistema de acceso vascular permanente. Esta compuesto por
un catter y su reservorio. Es de poliuretano, radio-opaco y longitud variable segn el modelo con dimetro
externo de 1,7 mm 1,1 mm y dimetros interno de 1,1 mm y 0,7 mm. Es inerte, flexible y su longitud se
puede acomodar a la necesidad de cada persona.
El reservorio es una cmara de polisulfona con una membrana superior de silicona y una conexin lateral para
el catter su capacidad es 0,33 y 0,1 ml; su peso seco es de 7,5 y 3,5 gr.; respectivamente.
El catter por ser delgado accede fcilmente al sistema vascular. El extremo libre del catter se ubica en una
vena de alto flujo, especialmente vena cava superior o inferior.
200
Manipulacin con tcnica asptica del CVC, incluyendo lavado de manos y uso de guantes. Otaza F, Brenner P.
nforme de vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias 1999 - 2000. Ministerio de Salud, Chile.
201
Bernarda Morn 488 2 Piso, Providencia, Santiago Chile Consenso Nacional 'ane#o racional del paciente con
2eutropenia .e(ril
487
El reservorio se ubica en el plano subcutneo en la zona infraclavicular, o a nivel de la pared abdominal. Su
diseo de discreto volumen permite fcilmente palpar e identificar su membrana superior.
II# OBJETIVO GENERAL
Favorecer la calidad de vida de la persona enferma, mantener la autonoma.
Mantener un acceso venoso disponible, seguro y oportuno.
Disminuir riesgos de extravasacin en personas con acceso venoso difcil.
OBJETIVOS ESPECI!ICOS DEL CATETER
Canalizar un acceso vascular en forma permanente en los pacientes que estn con deterioro venoso
importante o para prevenir stos.
Prevenir algunos riesgos o complicaciones derivadas de la administracin de QMT, y de otros
medicamentos, tales como flebitis, lceras, escaras
Permitir extraer muestras de sangre venosa.
Permitir la administracin de medicamentos, soluciones nutricionales u otros fluidos.
III# INSTALACI'N DEL CAT@TER
1.- Consentimiento informado.
Las personas deben ser educadas sobre los riesgos y beneficios de portar un catter reservorio subcutneo y
de la importancia de su autocuidado.
2.- El operador que lo instale deben ser mdicos con experiencia en el procedimiento.
3.- El procedimiento debe realizarse en pabelln o en una sala de procedimiento ya sea con anestesia local o
general.
4. El mdico que instale el catter, deber hacer un control posterior radiolgico para evaluar su buen
funcionamiento.
IV# PRECAUCIONES DURANTE SU ANIPULACI'N
1.- La enfermera debe realizar una adecuada eleccin de la aguja a puncionar tanto en la longitud y
el dimetro dependiendo de cada paciente (tejido adiposo, medicamento a administrar, etc.)
2. Reiterar educacin previamente entregada.
V# COPLICACIONES DE LOS CCT@TERES IPLANTABLES
Las complicaciones son poco frecuentes y dentro de ellas estn:
Embolismo areo
Puncin arteria-vena (fstula arteria, venosa)
Lesin del plexo braquial
Eritemia cardiaca
Puncin cardiaca
Taponamiento cardiaco
Desconexin o fragmentacin del catter con posible embolizacin
Oclusin de catter
Tromboembolismo, Tromboflebitis, trombosis
Ruptura del catter
Extravasacin del medicamento
Erosin del portal
488
Formacin de una vaina de fibrina en la punta del catter
Hematoma
Hemotrax
Rechazo implante
nfeccin, bacteremia, sepsis
Migracin del portal (catter)
Neumotrax
Lesin del ducto torxico
VI# ATENCI'N DE EN!ERER$A
INICIAL
Despus de la colocacin del catter.
La herida operatoria quedar cubierta despus de realizada la curacin.
Evaluar presencia de signos y sntomas de infeccin.
nformar al paciente que, en caso de presentar cualquier complicacin comunicarse a su centro
asistencial.
Evaluar presencia de hematoma en la herida operatoria.
Evaluar acumulacin de fluido seroso en el sitio del implante.
Comprobar junto con el mdico que lo instal su correcto funcionamiento.
Retiro de puntos a los 7 10 das, segn indicacin mdica
EVOLUCI'N
Evaluar el buen funcionamiento del catter.
Evaluar signos y sntomas de infeccin.
Realizar registro de lo antes mencionado en formulario de atencin de enfermera.
En alimentacin parenteral las extensiones y conexiones deben cambiarse a diario.
En quimioterapia continua la aguja debe cambiarse cada 8 das, y las bajadas de suero y las conexiones cada
96 horas.
DESPUNS DE CADA USO* TERMINADO EL TRATAMIENTO
Aseo y lavado del catter con al menos 20 ml de suero fisiolgico, terminando con heparina 25u x 1cc Total a
5cc, 125u/cc (1 ampolla).
SI NO SE UTILILA EL CATETER
Esta operacin debe efectuarse cada 3 meses.
DIRI)IDO A/
1) Mdicos
2) Enfermeras
3) Tcnicos Paramdicos
4) Alumnos de Enfermera
E9ECUTOR DE LOS CUIDADOS
Operador: Enfermera
Ayudante: Tcnico Paramdico
MANTENCION DEL CATNTER
ECui4o %6sico/
- Bandeja o carro
- Guantes estriles
- Jeringas con medicamentos (rotuladas)
- Gripper, Cytocan, aguja Hubber
489
- Conector o alargador venoso flexible
- Aguja con cierre luer look
- Llave de tres pasos
- Jeringa de 5 cc;
- 1 ampolla de herapina de 125U = 5 ml
- Suero Fisiolgico estril ( 1 ampollas de 20 cc)
- Trulas estriles
- clorhexidina al 2 %
- Tela adhesiva u apsito adhesivo transparente estril ( de 10 x 12 mm)
- Depsito para basura
Tiem4o E7ecuci!n/ 20 minutos
Procedimiento
EN>ERMERA A,UDANTE
1. - dentificar e informar al paciente el
procedimiento a efectuar y ubicarlo en posicin
cmoda.
Lavado clnico de manos (Norma N 4)
2- Reunir todo el equipo necesario y disponerlo
al lado del paciente en un lugar seguro.
3. Lavado clnico de manos con jabn neutro.
4. - Palpar la zona donde se encuentra
implantado el reservorio, ubicar el rea central
donde se encuentra la membrana de silicona que
ser puncionada. Para elegir la aguja ms
apropiada.
5.- Limpiar con trula esteril. el rea con
solucin clorhexidina al 2 %
6. - Colocarse los guantes estriles
7. - Cubrir el rea desinfectada con el pao
perforado, exponiendo en el centro el rea de
puncin
8. - Unir aguja al conector y acoplar la jeringa
con suero fisiolgico estril. Eliminar el aire de la
lnea inyectando suero. Cierre el clamp
Presentar el suero fisiolgico, jeringas, heparina,
agujas.
9. - Palpar y fijar el dispositivo con el dedo ndice
y medio, determinando el centro del reservorio.
10. - Puncionar con aguja seleccionada en forma
perpendicular el centro de la membrana e
inyectar de inmediato suero fisiolgico 20 cc. ,
que permite " Lavar el interior del reservorio y del
catter.
11.- Verificar que el catter refluya y est
permeable.
11. - Fijar la aguja con tcnica asptica. Colocar
parche transparente.
12. Conectar la llave de tres pasos si no hubiera
alargador venoso.
13. - Conectar la bajada de suero y regular
goteo(s es necesario)
14. - Conectar las jeringas con los medicamentos
rotulados a travs de la llave tres pasos, e
inyectar su contenido de manera suave y
uniforme.
15. - Despus de inyectar cada droga, se debe
"Lavar el catter y reservorio, inyectando 10 a 20
cc. , de suero fisiolgico
17.- Eliminar los desechos en el receptculo
18. Lavado de manos
19.- Realizar registro con observaciones en hoja
de enfermera.
490
Terminado el procedimiento programado se pueden dar dos alternativas:
1) Retirar la aguja de la Membrana del Reservorio
2) Suspender transitoriamente la infusin de lquidos, sin retirar la aguja.
1.1.- Retirar la aguja de la membrana del reservorio.
Se desconectan las conexiones de la aguja y se lava por ltima vez con suero fisiolgico el
catter; luego se administra una ampolla de heparina de 125U = 5ml., y se inyectan 2 cc en
forma continua y manteniendo presin positiva se procede al retiro de la aguja. Cuando se
siente resistencia es por que el bisel de la aguja est ubicada en el espesor de la membrana
y slo entonces se puede dejar de hacer presin de inyeccin para retirar la aguja
completamente (no tiene mayor trascendencia que puede extravasarse un poco de solucin
heparinizada en el tejido subcutneo.
2.1.- Terapia ntermitente
Cuando se debe interrumpir la infusin por intervalos programados, por ejemplo c/6 c/8 se
puede dejar la aguja en el reservorio agregando un tapn con presin positiva (tapn con
cierre luer look) al sistema.
la membrana del tapn azul deben hacerse con las mismas medidas de asepsia de
cualquier procedimiento parenteral, desinfectando la superficie de la membrana de ltex
antes de conectar la jeringa al tapn con alcohol al 70% y se cambia el tapn cada 96
horas.
VII# T@CNICA DEL VLAVADO V DEL SISTEA
ECui4o
- Bandeja
- Equipo Procedimiento
- Guantes Estriles
- Jeringas de 20cc 10cc 3cc ( 5ml)
- Usar scalp JMS N 23
- Antisptico Clorhexidina 2%
- Parche curita
- Suero Fisiolgico 1 ampollas de 20cc
- Heparina (1 ampolla 125U = 5 ml
- Depsito para la basura.
Procedimiento
1. nformar al paciente el procedimiento a efectuar colocndolo en posicin cmoda.
2. Reunir todo el equipo necesario y colocarlo al lado del paciente en un lugar seguro.
3. Lavado clnico de manos segn norma N 4.
4. Lavar zona de insercin de catter con agua y jabn en caso necesario
5. Palpar la zona donde se encuentra el reservorio y aplicarle antisptico.
6. Colocarse los guantes estriles.
7. Cubrir el rea con el pao perforado exponiendo en el centro el rea de puncin.
8. Preparar la jeringa de 20cc con suero fisiolgico (para lavar el reservorio), sebando la
conexin para evitar el ingreso de aire.
9. Preparar una jeringa con ampolla de Heparina de 5cc (25 U/cc).total 125 U.
10. Puncionar la membrana, en ngulo de 90 (se aspira para ver reflujo de sangre y se
inyectan 20cc de solucin fisiolgica).
11. Se cambia y se administra la jeringa con heparina.
12. Se vuelve aplicar antisptico, para terminar colocando 1 parche curita en la zona.
13. Eliminar desechos segn precauciones estndar.
14. Lavarse las manos.
491
15. Registrar el procedimiento y observaciones en hoja de enfermera.
VIII# CONSIDERACIONES ESPECIALES
- Ser responsabilidad exclusiva de la enfermera la permeabilizacin y manipulacin del catter dada la
complejidad y costo de ste.
- Las agujas recomendadas son las tipo HUBER que han sido diseadas para no daar la membrana.
- Se debe usar la aguja slo una vez y descartar. La punta de las agujas suele deformarse y existe el
riesgo de cortar y daar la membrana anticipadamente, provocando filtraciones del reservorio.
- Las jeringas a utilizar deben tener una capacidad de 10 a 20cc. Son ms seguras que las de pequeo
volumen. Estas ltimas permiten desarrollar grandes presiones que puedan romper fcilmente la
membrana del depsito.
- La manipulacin del catter exige ser cuidadoso, debiendo mantenerse estrictas normas de asepsia.
- En alimentacin parenteral la aguja y sus extensiones deben cambiarse a diario.
- En quimioterapia continua la aguja debe cambiarse cada 8 das Las bajadas de suero y
conexiones deben cambiarse cada 96 das. Se debe fijar muy bien la aguja y sus conexiones.
- El paciente debe estar siempre cmodo y no referir dolor o aumento de volumen en el sitio de puncin.
- Las drogas no deberan mezclarse para evitar la precipitacin de las mismas en el interior del catter.
- Es preferible la administracin secuencial de las drogas, a travs de una llave de tres pasos que posea
un tapn azul (cierre luer look) y "Lavar la lnea con suero cada vez, disminuyendo el riesgo de
contaminacin de la lnea de suero y el reservorio.
- Se debe estar atento al trmino de los sueros para evitar la entrada de aire o lo que es peor, el reflujo de
sangre al reservorio, que puede ser la causa de oclusin de todo el sistema.
- En caso de transfusiones a travs del catter reservorio subcutneo se recomienda agujas de mayor
calibre, como Scalp N 21, y que las bolsas de sangre tengan filtros.
- Se recomienda utilizar el mnimo de conexiones para evitar mayor manipulacin y puerta de entrada de
infecciones
- Se sugiere usar una llave de tres pasos para poder "lavar el sistema con 20cc de suero fisiolgico por
cada unidad que se transfunda. Al trmino del procedimiento se lava con suero fisiolgico y s
hepariniza el catter en forma habitual.
- Cuando no es utilizado el sistema, se recomienda heparinizar cada 90 das.
I&# COPLICACIONES CS !RECUENTES DERIVADAS DE SU
ANIPULACI'N ?KO LA INSTALACI'N %UIRURGICA
A& Seroma ? E5tra3asaci!n
El Seroma aparece en algunos casos en el periodo post operatorio entre los 7 a 10 primeros das despus de
la operacin, en relacin con el bolsillo subcutneo.
Tambin ocurre por puncin e inyeccin fuera de la membrana a veces por desplazamiento de la aguja fuera
del catter), con inyeccin subcutnea de la solucin que est administrando.
Depender de la naturaleza del medicamento extravasado, la evolucin que tenga.
Si"nos ? S$ntomas
El paciente suele referir dolor en el sitio de puncin y se observa un aumento de volumen en la zona del
reservorio, o cercano a ste.
Mane7o del 4ro2lema
- En caso de seroma post operatorio, se punciona el bolsillo y se aspira completamente.
- En caso de extravasacin: (segn protocolo)
1) Aspirar contenido extravasado previo retiro de la aguja.
2) Efectuar puncin subcutnea con aguja corriente G21, e intentar aspirar el lquido extravasado si
fuera necesario.
3) nyectar 1 ml de "etametasona o %e9ametasona en el sitio de la extravasacin en caso que la
droga sea muy irritante.
4) Aplicar compresas fras o tibias dependiendo de la droga extravasada.
492
%& Re#lu7o San"u$neo
Es una complicacin que se presenta cuando el sistema se encuentra funcionando y conectado a una lnea de
infusin, con un matraz a punto de terminar y el paciente realiza una maniobra de valsalva (vmito o tose
intensamente, etc.).
Mane7o
1) Evaluar si al aumentar el goteo del suero (o de un nuevo matraz), se consigue limpiar la lnea de
infusin.
Si lo anterior no ocurre:
a) Aspire rpidamente con una jeringa de 10 o ms ml, hasta que refluya sangre fresca, luego "lave la
lnea de infusin o perfus con 30 a 40 ml de S.F. Si ello no ocurre, realice la siguiente maniobra:
b) ntente inyectar suero a presin moderada, con una jeringa superior a 10 ml. No realice estas maniobras
con jeringas ms pequeas, por el riesgo de romper la membrana y no conseguir destapar el catter.
c) Si an no se permeabiliza el sistema, cambie la aguja y conector y repita los pasos 1 y 2. Si tiene xito
"lave en forma repetida el dispositivo y cuando deba terminar el tratamiento inyectable, deje una
solucin de heparina diluida (100 U/ml), en el dispositivo.(ampolla de 5 ml.)
d) Si no se consigue recuperar la permeabilidad del sistema, deber proceder a desocluirlo con trombolticos
o fribrinolticos inyectables sea estreptokinasa o urokinasa.
C& O2strucci!n
La obstruccin de la unidad puede estar localizada desde la salida de la cmara en le interior del depsito, al
extremo libre del catter. Sus causas pueden ser intra o extraluminales.
Causas ntraluminales:
1. Sangre coagulada.
2. Sustancias precipitadas.
3. Al combinar soluciones incompatibles.
4. Fragmentos de la membrana de silicona por uso de agujas inadecuadas.
Coa"ulaci!n de la San"re o Trom2osis en el interior del catter y del reservorio suele ser la causa ms
frecuente, cuya extensin depender de la cantidad de sangre que refluya, la longitud del catter, del volumen
y concentracin de la heparina que exista en ese momento y del tiempo que transcurra hasta su manejo.
Este problema se caracteriza por:
- Lentitud de pasaje de las infusiones.
- Ausencia de reflujo al realizar maniobras de aspiracin.
Se puede presentar por dos causas
1. Por reflujo sanguneo masivo (ya descrito)
2. Por reflujo pasivo que generalmente ocurre en el momento de realizar el "sello de heparina ya que el
retirar la aguja del reservorio, el volumen que ocupaba la aguja es reemplazado pasivamente por
sangre en el extremo vascular del catter, de ah que se insista en retirar la aguja bajo inyeccin
continua hasta abandonar la membrana para prevenir este problema.
Hay otras circunstancias que acentan este problema, tales como:
- Al "lavar Con un volumen inadecuado de suero fisiolgico antes del sello de heparina.
- Al inyectar una inadecuada cantidad de heparina diluida.
- Al extraer sangre fresca, por necesidad de examen o un exceso de inseguridad con cuya
maniobra se pretende verificar la buena puncin del reservorio y demorar en lavar el sistema, o
bien hacerlo en forma lenta y con escaso volumen de suero, quedando residuos de suero a lo
largo del trayecto.
Mane7o del 4ro2lema
La mejor forma la constituye la prevencin:
1.- Si todava puede pasar soluciones, aunque ms lentamente y sin probabilidad de aspirar sangre
(siempre que el tratamiento no requiera mayor velocidad), entonces, selo y cuando pueda, deje una
dosis de heparina ms concentrada en el reservorio, por lo menos por 24 horas. Transcurrido este
plazo verifique la permeabilidad, aspirando en forma repetida; luego contine lavando con suero
493
fisiolgico (30 40 cc), antes de retirarse y deje una solucin de heparina ms concentrada 1000
1500 U/cc.
2.- Si definitivamente no puede inyectar ni aspirar, estando seguro de estar en la cavidad, ponga atencin
en la forma de haber puncionado y repita la puncin en el centro de la membrana usando una aguja
Huber G20 21, procediendo a aspirar en forma repetida.
Si refluye sangre se contina como se seala en el punto 1, en caso contrario pase al uso de
trombolticos previo aviso y consentimiento del mdico de turno o de sala, por el riesgo de las
reacciones adversas impredecibles y graves que se puedan presentar con estas drogas.
Se recomienda un control radiolgico previo, para verificar la posicin del catter.
T1cnicas de deso2strucci!n
Materiales:
- Heparina en solucin de 100 U/ml.
- Agente fibrinoltico
- Estreptokinasa liofilizada en frasco de 250.000 UT.
- Urokinasa en frasco ampolla que contiene 250.000 U en 5 ml.
Se diluye a 5000 U/ml., para su uso.
- Solucin glucosa al 5%. 250cc
- Solucin fisiolgica 250cc.
- Jeringas de 20 ml (1), 5 ml (3) y de tuberculina (1).
- Trulas estriles.
- Alcohol 70.
- Aguja tipo Gripper.
- Guantes estriles (un par).
- Equipo de procedimiento.
- Papel engomado.
- Tela adhesiva Micropore.
- Bomba infusin continua ms accesorios.
Procedimiento/
Exclusiva responsabilidad de la enfermera.
1. Rena el equipo cerca del paciente.
2. Lavado clnico de manos.
3. nfrmele al paciente del procedimiento.
4. Colquese los guantes.
5. nfunda heparina con jeringa de 10 ml (nunca use una de capacidad inferior para evitar
punciones excesivas que puedan daar al catter), alternando presin positiva y negativa, si el cogulo es
pequeo bastar con esta maniobra.
6. Si no cede con los pasos previos deber recurrir a agentes fibrinolticos:
Estreptokinasa:
Se diluye el frmaco liofilizado con 5 ml de glucosa 5% o suero fisiolgico.
Se homogeniza la suspensin con un enrgico batido. Se debe eliminar las soluciones que se tornan
opacas o precipitan.
Extraer con jeringas de 5 ml, 2.0 a 3.0 ml de solucin fibrinoltica (100.000 U), para inyectar segn el
volumen que acepte cada dispositivo:
Catter Hickman........................2.0 ml
Catter Broviac..........................1.0 ml
Catter Reservorio subcutneo ..................2.5 ml
Rotular el frasco con estreptokinasa disuelta con el nombre del paciente, fecha de la dilucin y volumen
de ella, se puede guardar en el refrigerador (+2-+8C) por 4 a 5 das.
Urokinasa
Diluir el frmaco con su diluyente alcanzando una concentracin de 5.000 U/ml., o en glucosa 5%.
494
nyectar 1 a 2 cc de solucin.
Procedimiento
- Lavado clnico de manos.
- Palpar el dispositivo hasta localizar el reservorio.
- Desinfectar la piel con solucin de clorhexidina al 2% en rea de 5 cm., de dimetro.
- Colquese guantes estriles.
- Proteja el rea con un pao perforado.
- nserte aguja tipo Gripper.
- nstile el agente fibrinoltico suavemente empuje y aspire, intentando mezclar la solucin dentro del catter,
se debe maniobrar delicadamente a fin de evitar que el cogulo se desprenda hacia el torrente circulatorio.
Hay que recordar que un catter ocluido puede no aceptar un volumen de 2 ml.
- Retire el pao perforado.
- Cubra la aguja por espacio de 30 minutos.
Al cabo de los 30 minutos:
- Lavado clnico de manos.
- Aspire con jeringa de 5 ml., intentando extraer al mximo el volumen del fibrinoltico y el cogulo.
- Administrar una ampolla de heparina (100 U/ml = 5ml).
- Extrae 2,5 ml de heparina (250 U), con jeringa de 5 cc.
- Ajustar la jeringa cargada con solucin de heparina.
- Ejercer en forma alternada presiones negativas y positivas para verificar que el dispositivo se ha
permeabilizado, la presin negativa debe ser "intensa, la presin positiva "moderada, para evitar el
desplazamiento de un cogulo al torrente sanguneo.
- Una vez desocluido el dispositivo (en forma fcil se extrae sangre o se inyecta suero), se administra
solucin fisiolgica con heparina (250 ml., de NaCl 9% + 250 U de heparina) 1 U de heparina por cada ml
de NaCl al 9% a velocidad de dos ml/minuto, por un perodo mnimo de 6 horas.
- Se puede instalar una llave de tres pasos para continuar la heparinizacin y reanudar a la vez la infusin
que el paciente requiere.
- Registrar el procedimiento en la hoja de enfermera y ficha clnica.
- Si no resulta el procedimiento, se vuelve a repetir completo; si no resulta se le avisa al mdico quien
resolver los pasos a seguir.
NOTA/ Las sugerencias de desobstruccin son de indicacin mdica y segn norma de cada centro.
Causas e5traluminales
Por acodaduras del extremo libre del catter implantado por problemas tcnicos del implante del dispositivo.
Mane7o
- Se debe certificar la sospecha clnica (Rx simple o con medio de contraste).
- Proceder a solucionarlo, generalmente con re-exploracin y correccin quirrgica.
D& In#ecci!n
La infeccin puede ocurrir en variadas instancias y afectar al lumen (catter), o a la periferia del depsito
(bolsillo).
In#ecci!n del 2olsillo/
Suele ser ms frecuente en el perodo post-operatorio inmediato.
La mejor solucin es la prevencin y se exige un estricto cumplimiento de las medidas de asepsia en todo
momento del implante y de la manipulacin del depsito, catter e insumos estriles.
Manejo
- Su tratamiento es mdico.
- Tomar cultivo de secrecin de la herida operatoria o por muestra obtenida por puncin subcutnea.
- niciar tratamiento con antibiticos a dosis alta por va Parenteral y de amplio espectro, mientras se
espera por el resultado de los cultivos y de la evolucin clnica.
495
- Cuando la gravedad de la infeccin determina una septicemia o hay necrosis de la
piel que cubre el dispositivo, este se debe retirar.
In#ecci!n del cat1ter/
La infeccin del catter puede ocurrir en cualquier momento de portar el catter. Se caracteriza por
escalofros y fiebre posterior y casi inmediata a la administracin de los medicamentos o al procedimiento de
heparinizacin (10 30 minutos de la puncin).
Manejo
- Se debe obtener sangre del catter por medio de hemocultivo
- de arrastre y corriente, tanto central como perifrico.
- Administrar altas dosis de antibiticos de amplio espectro segn la sospecha clnica del agente causal o
el informe de sensibilidad.
- En los casos graves se debe manejar como un shock sptico con aporte de volumen, corticoides y
drogas vasoactivas y dems medidas habituales
- Si el catter se encuentra permeable debe ser usado como va de administracin, pues no hay entrada
de los antibiticos al interior de otro modo.
- El retiro se considera cuando la infeccin no logra ser controlada o el catter est ocluido e infectado.
Medidas 26sicas ? #undamentales en la 4re3enci!n de in#ecciones asociadas a C+Cs
202
Desarrollar vigilancia activa de las bacteriemias asociadas a CVCs (en eventos por 1.000 das de
exposicin).
Capacitacin continua formalmente al personal de salud involucrado en la instalacin o mantencin
del CVC.
Adoptar una estrategia de diagnstico microbiolgico para reconocer las infecciones asociadas a
CVCs en forma adecuada.
nstalar el CVC bajo tcnica asptica: uso por parte del operador de mascarilla quirrgica y gorro,
lavado de manos con jabn antisptico, delantal estril y guantes estriles. El campo estril debe ser lo
ms amplio posible.
Aunque la eleccin del sitio de insercin de un CVC transitorio depende de varios factores que hacen
ms o menos conveniente un lugar sobre otro, se prefiere en general el acceso subclavio o yugular
interno.
Para pacientes que requieran terapias intermitentes y prolongadas, preferir un CVC tunelizado o un
catter
permanente con bolsillo subcutneo.
Utilizar de preferencia un acceso por va yugular interna para CVC destinados a hemodilisis y
utilizar un catter tunelizado si se prev que la duracin de este acceso ser > 3 semanas.
Preparar la piel del paciente con antisptico, respetando los tiempos mnimos de espera y
efectuando un lavado previo con agua y jabn en la zona cuando sta se aprecie sucia.
Cubrir el sitio de puncin con apsito estril removiendo previamente materia orgnica o restos de
sangre al final del proceso de instalacin.
Cambiar el apsito cada vez que se observe sucio, hmedo o contaminado.
Efectuar la curacin del sitio de insercin (cuando est indicado o para exploracin) con guantes
(estriles o de procedimiento) y lavado de manos con jabn antisptico antes del procedimiento. (Una vez
por semana)
Efectuar el recambio de los equipos de infusin cada 72 horas para medicamentos, nutricin
parenteral total sin lpidos o soluciones generales.
Efectuar el recambio de los equipos de infusin involucrados en la administracin de lpidos o
hemoderivados cada 24 horas.
Desinfectar los sitios de conexin con alcohol al 70% antes de su utilizacin.
Retirar el CVC cuando se termine la indicacin para su uso.
Mantener siempre circuito cerrado estril.
Elegir catter con el mnimo de lmenes necesarios.
202
Prevencin de infecciones asociadas a catteres vasculares centrales. Rev Chil nfect (2003); 20 (1): 51-69. POLA
BRENNER F.1 , GULLERMO BUGEDO T.2 , DOLORES CALLEJA R.1,3 , GLADYS DEL VALLE M.1,4 , ALBERTO FCA
C.5 , M. ELANA GMEZ O.1,6 , LEONOR JOFR M.7 y LUZA SUTL P.1,8
496
PREVENCI'N ? CUIDADOS
DE MUCOSTS ORAL 2007
En#& )loria Sando3al A&
Encargada Protocolo
*nidad de +ncolog!a
osp San "or#a $rriarn
Enfermeras Centros PANDA
Sandoval, Gloria, Araneda, Luz; Amaro; Rose Marie, Vergara, Vernica; Espinoza, Susana;Vargas, Teresa; Durn, Ligia;
Pea, M.Anglica; Villaseor, Silvia; Jalaberth, Gladys; Castro, sabel; Maitre, Rose Marie; Parra, CLaudia; Low, Olga y
Derio M.Lea.
Revisin Final:
497
I# DE!INICI'N
203
J
204
J
205
J
206
El nombre de mucositis oral y estomatitis se usan a menudo de manera intercambiable en el entorno clnico,
pero no se refieren a procesos idnticos. La mucositis oral corresponde a una reaccin inflamatoria a los
frmacos quimioteraputicos o a la radiacin ionizante que se manifiesta por lo general como eritema o
ulceraciones y puede verse exacerbada por factores locales. La estomatitis se refiere a cualquier trastorno
inflamatorio de los tejidos orales, incluso mucosa, denticin, peripices y otros. Comprende, tanto infecciones
de los tejidos orales ms la mucositis.
La mucositis eritematosa aparece con frecuencia entre el 7 al 10 da, despus de la iniciacin de la
quimioterapia.
Es frecuente que la quimioterapia de dosis elevada, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y
en los regmenes del trasplante de progenitores hematopoyticos, pueda producir mucositis de diferente
intensidad. Es autolimitante si no est complicada por infeccin y se recupera habitualmente entre la 2 a la
4 semana, luego de finalizada la quimioterapia.
La radioterapia de la mucosa orofarngea y esofgica tiene efectos inflamatorios predecibles, que
generalmente aparecen al final de la segunda semana de tratamiento, se mantiene durante la irradiacin y
algunas veces persiste por 2 a 3 semanas despus de completar el tratamiento.

EPIDEIOLOG$A
La mucositis se considera uno de los problemas ms comunes de las personas en tratamiento con
quimioterapia con drogas antineoplsicas (DA), se describe en el 50% de ellos. Tambin en el 40% de las
personas que reciben radioterapia. Este porcentaje aumenta a casi 100% en las personas con tumores
malignos de encfalo y cabeza y cuello.
$$ PREVENCI'N
207
*
20P
*
20G
*
2:0
La higiene oral debe preconizarse como la mejor medida de prevencin.
Es requisito que el paciente tenga una evaluacin dental previa al inicio de su tratamiento.
La evaluacin sistemtica de la cavidad oral antes y despus del tratamiento permite identificar temprano las
lesiones. Esta y otras medidas de atencin secundaria son importantes para reducir al mnimo la severidad de
la lesin.
Existen diferentes escalas de medicin de la integridad de las mucosas, caracterizando las alteraciones de los
labios, la lengua, las membranas mucosas, las encas, los dientes, la faringe y la calidad de la saliva y la voz.
Se ha desarrollado instrumentos especficos de evaluacin para valorar las dimensiones funcionales y
observables de la mucositis.
203
Jansma J, Vissink A, Spijkervet FK, et al.: Protocol for the prevention and treatment of oral sequelae resulting from head
and neck radiation therapy. Cancer 70 (8): 2171-80, 1992
204
Plevov P: Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncol 35
(5): 453-70, 1999
205
Sonis ST, Costa JW Jr, Evitts SM, et al.: Effect of epidermal growth factor on ulcerative mucositis in hamsters that receive
cancer chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 74 (6): 749-55, 1992.
206
Keith JC Jr, Albert L, Sonis ST, et al.: L-11, a pleiotropic cytokine: exciting new effects of L-11 on gastrointestinal
mucosal biology. Stem Cells 12 (Suppl 1): 79-89; discussion 89-90, 1994
207
Jansma J, Vissink A, Spijkervet FK, et al.: Protocol for the prevention and treatment of oral sequelae resulting from head
and neck radiation therapy. Cancer 70 (8): 2171-80, 1992
208
Plevov P: Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncol 35
(5): 453-70, 1999
209
Schubert MM, Williams BE, Lloid ME, et al.: Clinical assessment scale for the rating of oral mucosal changes associated
with bone marrow transplantation. Development of an oral mucositis index. Cancer 69 (10): 2469-77, 1992.
210
McGuire DB, Peterson DE, Muller S, et al.: The 20 item Oral Mucositis ndex: reliability and validity in bone marrow and
stem cell transplant patients. [Abstract] Support Care Cancer 7(3): A-0-16, 169, 1999.
498
Escala Visual Anloga
211
PREVENCI'N ? CONTROL DE LA UCOSITIS
211
Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No.
94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services.
Public Health Service. March 1994
13 Spijkervet FKL, van Saene HKF, Panders AK, Vermey A, Mehta DM. Scoring irradiation mucositis in head and neck
cancer patients. J +ral Pathol 'ed 1989;18:167-171.
Clasificacin de la mucositis, segn la escala aplicada:
Leve 0-1
Moderada 2-3
Grave 3-4
La escala EVA, es la respuesta de la persona enferma ante la intensidad del dolor, 0 sin dolor a 10, el
mximo de dolor soportable.
499
ESCALAS
>(CRC OMS LindCuistH(icMe?
0 = Sin mucositis 0 = Sin mucositis 0 = Sin estomatisis
1 = Mcositis leve 1 = Ardor y eritema 1 = Eritema y ardor
2 = Moderado mucositis
2 = Eritema/ulceras/puede
comer slidos solids
2 = Eritema, ulceras, dolor, zonas
blanquecinas. Es capaz de
alimentarse
3 = Severe mucositis
3 = Ulceras/es capaz de
beber solamente
3 = Eritema, ulceras, dolor, zonas
blanquecinas. Es incapaz de
alimentarse
4 = Mucositis pone en
riesgo vital
4 = No es posible
alimentarse

FHCRC, Fred Hutchinson Cancer Research Center.

Escala Mucositis 4or Radiaci!n
:A

Si"nos locales Mucosa Len"ua Piso Len"ua
Sin mucosistis 0 0 0
Decoloracin, blanquecinas 1 V 1 cm 1
Eritema 2 1 - 2 cm 2
Pseudomenbranas 3 2 - 4 cm 3
Ulceracin 4 Q 4 cm 4
Areas de puntuacin: Mucosa= (derecha e izquierda), paladar duro y blando,
Lengua=dorso y borde de la lengua (derecha e izquierda),
Piso de la lengua.
*S4i7Mer3et
La mucositis oral con trasplante de clulas madre hematopoyticas
212
puede ser significativamente mayor que
en otros tratamientos antineoplsicos donde aumenta el riesgo de infeccin sistmica, el dolor de
significacin clnica pudiendo llegar a la hemorragia oral. Tambin puede afectar las vas respiratorias
superiores hasta el punto en que se requiera la intubacin endotraqueal. A veces es necesario acudir a la
nutricin parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentacin enteral.
Para las mucositis ms frecuentes por quimioterapia convencional, las pautas que se han establecido para el
cuidado oral se encuentran, la evaluacin oral dos veces al da de los pacientes hospitalizados y el cuidado
oral continuo (como mnimo, cada 2 horas y antes de la hora de dormir) y para las personas en cuidados
ambulatorios, aseo bucal cada dos horas, cepillados suaves con mecanismo de arrastre, lquidos y comida
cocida, fraccionada, sabor neutro y tibio; cuya frecuencia debe aumentar segn aumenta la gravedad de la
mucositis.
Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza atraumtica de la mucosa oral, el
mantenimiento de la lubricacin de los labios y los tejidos orales, y el alivio del dolor por la inflamacin.
Es fundamental educar el paciente y su familia respecto de la evaluacin diaria de la aparicin y/o cambio en
la intensidad de las molestias.
C1-2+2:9 24 E,A4)>4)G+
En7ua"ues sua3es/
Solucin salina al 0,9%.
Solucin de bicarbonato de sodio.
Mixta: Solucin salina/solucin de bicarbonato de sodio al 0,9%.
Anest1sicos t!4icos/
Lidocana viscosa, ungento, aerosoles.
Enjuagues con xilocana al 3% Benzocana: aerosoles, gel.
Clorhidrato de hidiclonina al 0,5% 1,0% (HCl).
Solucin de difenhidramina.
>6rmacos recu2ridores de la mucosa/
Kaoln pectina, Pepsamar
Anal"1sicos/
Enjuague tpico lidocana
Medicamentos analgsicos segn escala de evaluacin del dolor.

Antimic!ticos
Enjuagues con nistatina, 4 veces por da posterior al aseo prolijo, manteniendo la solucin por tres
min y luego tragando el ltimo sorbo. (No existe evidencia)
>6rmacos en in3esti"aci!n/
Enjuagues con Factor de crecimiento de colonias .
Combinaciones antimicrobianas tpicas.
CUIDADOS DE MUCOSA ORAL
Especialmente durante los blocks - Ciclos.
Aseo bucal con agua bicarbonatada y luego soluciones astringentes (Duranil, Oralgene). En forma
alternada.
Aseo cuidadoso de encas y dientes evitando lesiones. No escobillar si hay sangramientos o mucositis, en
ese caso usar slo colutorios.
Si hay lesiones abiertas se puede enjuagar con solucin 1:1:1 Maalox + Xilocana al 2% + Pantenol.
El manejo de la mucositis oral por medio de mtodos tpicos debe basarse en la eficacia reconocida de la
medida y la aceptacin de la persona enferma.
212
Pillitteri LC, Clark RE: Comparison of a patient-controlled analgesia system with continuous infusion for administration of
diamorphine for mucositis. Bone Marrow Transplant 22 (5): 495-8, 1998.
500
Un enfoque escalonado es el que se utiliza caractersticamente, evolucionando de una etapa a otra de la
manera siguiente:
Enjuagues suaves (por ejemplo, solucin salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio), infusin
de matico.
Frmacos de recubrimiento de la mucosa (por ejemplo, soluciones anticidas, soluciones de caoln),
gel de aloe vera.
Frmacos lubricantes hidrosolubles, incluso saliva artificial para la xerostoma.
Anestsicos tpicos (por ejemplo, lidocana viscosa, gel y aerosol de benzocana).
Frmacos formantes de pelcula de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas localizadas (por
ejemplo, hidroxilpropilcelulosa, gel de aloe vera).
La solucin salina normal se prepara agregando aproximadamente 1 cucharadita de sal de mesa a 1 litro de
agua cocida.
La solucin puede administrarse a temperatura ambiente o refrigerada, dependiendo de la preferencia del
paciente.
El paciente debe enjuagar y mover aproximadamente 1 cucharadita de solucin en la boca, y despus
eliminarlos; esto puede repetirse tan frecuentemente como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se
puede agregar bicarbonato de sodio (1-2 cucharaditas/litro), si la saliva est viscosa.
La solucin salina puede mejorar directamente la lubricacin oral, as como estimular las glndulas salivales
para que aumenten el fluido de saliva.
Debe utilizarse un cepillo suave para mantener la higiene oral. Los cepillos de hisopo con esponja no limpian
eficazmente los dientes y no deben considerarse un sustituto rutinario para el cepillo de cerdas de nylon
suaves.
En caso de que el paciente sea portador de prtesis dental se debe realizar tambin un minucioso lavado de
esta, pero en caso de aparicin de mucositis es recomendable su retiro momentneo.
Es necesario coordinarse con la nutricionista para adecuar la alimentacin en este periodo si se encuentra
hospitalizado, y en el caso del paciente ambulatorio, el y su familia debe estar educado sobre los alimentos
recomendados y los que tiene que evitar.
Se enviar a cada enfermera de centros PANDA y de Radioterapia el formulario de recogida de datos.
ESTABLECMENTO
IN)RESO DE EN>ERMERIA A PACIENTES CON 8UIMIOTERAPIA
:&@ Identi#icaci!n del 4aciente
Nombre completo
Edad Estado Civil RUT Fono Previsin
Familiar responsable (Nombre y parentesco)
Ficha Clnica Fecha ngreso Hora Derivado desde
2&@ Anamnesis
Diagnstico mdico
Protocolo PANDA S NO Esquema
Trae indicaciones escritas del tratamiento de Quimioterapia S NO
Quimioterapia por primera vez S NO Fecha inicio N ciclo actual
Medicamentos de uso habitual no oncolgicos
Antecedentes de HTA S NO Antecedentes de Diabetes S NO
Otra enfermedad crnica
Alergia a Frmacos S NO Alergia a Medicamentos S NO
501
(62ito/
Consumo alcohol Tabaco Otro Lee Escribe
Pertenece a organizacin social S NO Cul
Profesa Religin S NO Cul
A&@ E5amen >$sico )eneral
Condiciones al ngreso Caminando Silla Camilla
Estado de conciencia Consciente Orientado Otro
Estado Psquico Tranquilo Angustiado Agresivo
Condiciones de la piel Coloracin Temperatura Higinicas
Solucin de continuidad zona Cicatriz zona
Tatuaje Radioterapia zona
Estado nutritivo Peso Talla rea
MC Peso en kilos/ Talla en m
2
Normal Obeso Enflaquecido
Hemodinmicos P.A. F.C. F.R. T. Ax.
Anorexia Nuseas Vmitos Diarrea Constipacin
;&@ E5amen #$sico se"mentario
Cabeza Ojos: Conjuntiva Pupilas Prtesis Lentes
Boca: Mucosa Dentadura Prtesis
Cuero Cabelludo Alopecia Pitiriasis Pediculosis peluca
Cuello
T!ra
5
Abdomen
)e
nit
Extremidades inferiores Extremidades superiores
J&@ Accesorios al momento del in"reso
S NO S NO
Colostomia Foley gastrostoma yeyunostoma
S.N.C. S.N.Y Cerrada Recolector Cada libre
Brnulas Sitio de puncin
catter Reservorio Lugar del implante
catter Perifrico Lugar del implante
Sueros Cuntos y cules
Bomba de nfusin Tipo de Bomba infusin
502
Otros
F&@ +aloraci!n de En#ermera
Nombre Enfermera(o) fecha
503
CONSENTIIENTO IN!ORADO
1.- El mdico especialista tratante Dr. ............ me ha explicado claramente mi enfermedad,
el pronstico y las posibilidades de tratamiento.
2.- S que debo realizarme una serie de exmenes: de sangre, radiografas, ecotomografas entre otros; para
el diagnstico, tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad.
A&@ Se me a e54licado Cue ser1 tratado* se"Dn 4rotocolo* con/
Ciru"$a* si ..... no ..... * 8uimiotera4ia si ..... no .....* Radiotera4ia si ..... no ..... ? .................................
se"Dn el estadio o eta4a de mi en#ermedad&
4.- La ciruga tratar de eliminar el tumor canceroso, el que puede ser extirpado total o parcialmente. Para
este procedimiento ser anestesiado general si ..... no ..... , regional si ..... no .....
5.- La Quimioterapia son medicamentos endovenosos u orales, anticancerosos, que tratan de controlar o
curar mi enfermedad. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como:
cada del cabello, o vmitos y nuseas, otros efectos menos frecuentes como lceras bucales, anemia,
infeccin, sangramiento, incluso ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta la muerte.
6.- La radioterapia, consiste en la aplicacin de radiacin que trata de disminuir, total o parcialmente el tumor.
Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: mareos, lesin local de la
piel y mucosas, alteracin del gusto, nuseas, vmitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes como
lceras bucales, anemia, molestias para orinar, y perdida de la sensibilidad superficial.
7.- He comprendido que no todos los cnceres son curables en un 100% y que existe la posibilidad de recada
y tambin de no respuesta al tratamiento.
8.- Es posible que tambin requiera otro tipo de tratamientos, como transfusiones de sangre y/o plaquetas,
antibiticos y otros.
9.- Se que puedo sentir dolor, el que siempre se tratar y que puede ser aliviado total o parcialmente.
10.- Doy mi consentimiento para seguir el tratamiento y las recomendaciones del especialista y equipo de
salud, s _____, no _____ .
En caso de optar por seguir el tratamiento, el equipo de salud me informar de cualquier cambio y se
compromete a contestar mis consultas.
Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. De no aceptar el tratamiento, o retirarme en el curso
de l, declaro haber sido informado de las posibles consecuencias para mi estado de salud y no perder
ninguno de los beneficios que tengo como paciente.
11.- Yo ......................, declaro que he sido informado que tengo
............., y que he ledo con detencin cada detalle de este documento y me han aclarado
todas mis dudas.
12.- Nombre paciente .............. Firma ............
Nombre familiar (testigo)........... Firma ............
Mdico Dr. ................. Firma ............
Fecha .................
NOTA:
Este formulario fue elaborado por Directorio PANDA, y revisado por Unidad de Biotica del Ministerio de
Salud. Debe ser revisado adems por el Comit Hospitalario de tica de los Centros PANDA.
504
Divisin de Rectora y Regulacin
Unidad de Cncer

Panda

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