La neurosis de renta Definicin En las neurosis de renta existen dos componentes: a) la neurosis (un trastorno mental) y b) la actitud de renta,

expresin de reivindicacin del sujeto y consecuencia de legislaciones que protegen y amparan las secuelas de los accidentes o de las enfermedades. La actitud de renta es la interpretacin y la postura del sujeto ante una eventualidad que estima a sido el origen de determinados s!ntomas y debe ser compensado". Las neurosis de renta se incluyen en la clasificacin internacional de enfermedades de la #$% (&'E ()) dentro de la elaboracin psicolgica de s!ntomas som*ticos (+,-.)). %e describen como un trastorno en el que s!ntomas som*ticos compatibles con un trastorno, enfermedad o incapacidad f!sica, confirmados y originalmente debidos a uno de ellos, son exageradas o prolongadas debido al estado psicolgico del enfermo. .s! se desarrolla un s!ndrome comportamental de b/squeda de atencin ( istrinico) que a menudo incluye tambi0n quejas que no son de origen som*tico (y por lo general no espec!ficas). El dolor o la incapacidad f!sica producen malestar y a menudo preocupacin, a veces justificada, por la posibilidad de padecer un dolor o incapacidad prolongados o progresivos. El trastorno puede justificarse, a ojos del que lo padece, por la insatisfaccin con el resultado del tratamiento o investigaciones reali1adas o la decepcin con el grado de atencin personal recibida en medios sanitarios. En algunos casos parece existir una clara motivacin derivada de la posibilidad de obtener indemni1aciones consecutivas a accidentes o lesiones. %in embargo, el s!ndrome no remite necesariamente con rapide1 cuando el litigio a sido exitoso (&'E2()). Las neurosis de renta surgen all! donde un marco legislativo ampara con indemni1acin cualquier tipo de sufrimiento sobrevenido a un ser umano ". Breve recuerdo histrico %e a denominado con otros ep!tetos: neurosis de compensacin, neurosis situacional, de deseo, accidental, de billete, rentosis, rentofilia, sinistrosis, neurosis de las v!ctimas de un accidente, de ganancia secundaria, simulacin inconsciente, istoria traum*tica, etc. La expresin 3neurosis de renta3 es traduccin del alem*n 34entenneurose3". 5ic a expresin fue puesta en circulacin por la escuela alemana durante la tercera d0cada del siglo 66 y fue, y sigue siendo, un modo de referirse a ciertos trastornos de tipo neurtico en relacin al padecimiento de un accidente o una enfermedad". La neurosis de renta tiene como precursoras a las neurosis traum*ticas. Los primeros antecedentes se remontan al /ltimo tercio del siglo 6'6. +ue Eric sen, en (-,,, el primero en estudiar a fondo y de modo sistem*tico varios casos relativos a accidentes de ferrocarril. .7os m*s tarde, en (--8, 9age, 3cirujano ingl0s3, dio a los trastornos funcionales aparecidos tras accidente los nombres de 3rail:ay spine3 y 3rail:ay brain3, se7alando que el estado mental de los individuos traumati1ados (accidente de ferrocarril) se asemejaba al estado mental de los ist0ricos". El 3rail:ay brain3 fue asimilado a un cuadro neurast0nico con rasgos ipocondr!acos e isterismo". La vinculacin entre traumatismo e isterismo local ab!a sido ya descrita por ;rodie en (-<=, a quien se debe la descripcin de la coxalgia ist0rica". En (-->, #ppen eim describi como entidad cl!nica autnoma la neurosis traum*tica, caracteri1ada por una combinacin de fenmenos isteriformes y

neurast0nicos como consecuencia de accidentes de ferrocarril (el primer ferrocarril circul en (-<))". Es curiosa la vinculacin en el siglo 6'6 entre revolucin industrial, capitalismo, derec os sociales y neurosis de renta. La %eguridad %ocial, como tal, nace en .lemania fruto del proceso de industriali1acin y la luc a de los trabajadores que comien1an a organi1arse en sindicatos. 5urante el gobierno del ?aiser @uillermo '', impulsadas por el &anciller #tto Aon ;ismarcB, surgen tres leyes sociales que perduran asta oy y representan la base del sistema de %eguridad %ocial: seguro contra la enfermedad ((--<), seguro contra accidentes de trabajo ((-->) y seguro contra la invalide1 y la veje1 ((--C). +ue entonces cuando un gran n/mero de sujetos reclamaron tales beneficios, no presentando a los ojos de los examinadores padecimientos que justificasen su asignacin. . estos sujetos se les comen1 a llamar 3buscadores de renta3. & arcot, en (--", formul el concepto de isterotraumatismo, considerando la neurosis traum*tica como una variedad de isteria y con un 3origen funcional3, a diferencia de #ppen eim que la atribu!a a alteraciones moleculares del cerebro". . principios del siglo 66 el concepto de isteria de & arcot fue sometido a una severa revisin. ;anbinsBi ((C)() situ la isteria en las lindes de la simulacin, cobrando forma de un tipo de 3simulacin inconsciente3 a la que las nociones de ganancia primaria y secundaria de +reud daban un cierto sentido. La 3simulacin inconsciente3 quedaba centrada en el campo de la neurosis, en especial la de tipo ist0rico". La idea de que en la g0nesis de las neurosis traum*ticas desempe7aba un papel importante la condicin de asegurado y el deseo de obtener una renta ya fue estimada por los m0dicos de finales del 6'6. %trumpell ((---) consideraba que las ideas de codicia desempe7aban un papel esencial, si no principal, en la etiolog!a de las neurosis traum*ticas. %in embargo, @o:ers ((-C"), aunque consciente de la posible influencia de la indemni1acin en la g0nesis, informaba de casos indemni1ados que no modificaban sus s!ntomas cl!nicos". En (C(, ;on oeffer, en su ponencia sobre el concepto y los puntos de vista jur!dicos de las neurosis traum*ticas, las califica de reacciones tendenciosas del organismo, en cuyo fondo late un deseo utilitario, considerando al traumatismo como facilitador de esta reaccin". .7os m*s tarde, a partir de (C8,, la escuela alemana propuso la expresin de neurosis de renta para referirse a aquellos cuadros cl!nicos a ra!1 de un accidente en los que primaba el deseo ileg!timo de indemni1acin sobre los trastornos org*nicos". La discusin quedaba abierta a si la reaccin tendenciosa era consciente o inconsciente, voluntaria o involuntaria y sobre la influencia de factores disposicionales". El planteamiento de la neurosis de renta desde una perspectiva psicoanal!tica ayud a una mejor comprensin y conocimiento. Los conceptos de ganancia primaria y secundaria de +reud ayudaban a su entendimiento. Las ventajas materiales (3dinero, ospitali1acin3) y afectivas (3cuidados3), obtenidas por el paciente a ra!1 del trauma eran consideradas, desde el punto de vista psicoanal!tico, como ganancias secundarias que ayudar!an a perpetuar el trastorno".

+reud incluye las neurosis traum*ticas dentro de las neurosis actuales, aunque se7ala algunas diferencias. .s!, en $*s all* del principio del placer ((C8)) dir!a: 3el cuadro sintomatolgico de la neurosis traum*tica se acerca al de la isteria por su rique1a en s!ntomas semejantesD pero, por regla general, lo sobrepasa por sus pronunciados signos de sufrimiento subjetivo (que evocan, en ocasiones, la ipocondr!a, y en otras la melancol!a) y por los signos de un debilitamiento y de una perturbacin m*s generali1ada de las funciones ps!quicas3 ,. Aon Eei1saecBer ((C8C) constituye un ito importante en la evolucin istrica del concepto de neurosis de renta. Eei1seacBer, influido por las teor!as psicoanal!ticas de +reud, considerado como el padre de la medicina psicosom*tica, que dirig!a el ospital militar de lesionados cerebrales de ;reslau, pensaba que la comprensin de las neurosis de renta slo se revelaba a la lu1 de la biograf!a del sujeto. 9ara el autor era la personalidad defectuosamente estructurada lo que daba significacin vindicativa y conformaba la neurosis de renta. 9ara Eei1saecBer, la neurosis de renta era una neurosis de derec o, una enfermedad social, desencadenada por el accidente de trabajo u otro tipo de enfermedad. En la neurosis de derec o ofensa y enfermedad aparecen !ntimamente vinculadas. El enfermo es v!ctima del padecimiento, inocente con frecuencia de las causas que lo motivaron, y cuando el m0dico se muestra esc0ptico o rec a1a su trastorno lo que ace es a ondar m*s en la ofensa y por consiguiente refor1ar la luc a por el derec o". ?raepelin ((-,"2(C8,) describ!a la neurastenia traum*tica como una 3distimia depresiva o mal umorada, unida a una actitud quejumbrosa, a una debilidad de la voluntad y a toda suerte de manifestaciones patolgicas som*ticas3. Los enfermos se quejan, por lo regular, de dificultades para pensar y de mala memoria. .l examen objetivo no se pueden comprobar tales alteraciones y tan slo se manifiesta una lentitud del pensamiento. &uando se exigen al paciente esfuer1os mentales o f!sicos, por ligeros que sean, los dolores aumentan, finalmente surgen palpitaciones y pulso r*pido. El paciente teme, as!, toda tentativa de trabajo. .parte de los trastornos vasomotores que le ocasionan v0rtigo, el paciente se ve torturado por el insomnio3,. Los autores americanos se interesan particularmente por los llamados trastornos ocupacionales,. ?aplan utili1a el t0rmino de neurosis de compensacin para referirse a la tendencia a mantener aquellos s!ntomas que nacen en el ambiente ocupacional originariamente como una defensa contra la posibilidad de perder las ganancias secundarias derivadas de los beneficios de la incapacidad u ospitali1acin. La etiqueta diagnstica refleja la neurosis subyacente en el paciente al margen de los factores precipitantes. 9ara el autor, las ganancias secundarias ocasionadas por la compensacin sirven para mantener la neurosis al refor1ar tendencias infantiles agresivas yFo dependientes. Gambi0n apuntaba que aquellos pacientes que pose!an un pasado de buen ajuste laboral ten!an mejor pronstico en psicoterapia individual o de grupo, e insist!a en que era muy importante iniciar un tratamiento psicoterap0utico antes de que se produjera una regresin prolongada y una distorsin del yo,. Es importante para nosotros, los cl!nicos, recordar la existencia de trastornos graves asociados a las neurosis de renta. Estos trastornos son los llamados 3querulantes de pensin3. En ciertas indemni1aciones, la luc a adopta un car*cter activo y los afectados, no solamente se sienten emocionalmente perjudicados, sino que creen aber recibido un trato injusto por parte de los profesionales, los peritos o la justicia, defendi0ndose contra ello sin escatimar ofensas y amena1as,.

En (C)-, ;rissaud fue el primero en describir este s!ndrome como un estado psicop*tico especial, derivado de una interpretacin errnea de la Ley, y consistente en una especie de delirio ra1onante, fundado sobre una idea falsa de reivindicacin. . este trastorno lo denomin sinistrosis. . la sintomatolog!a querulante se sumaba un cuadro polimorfo con trastornos motores, discinesias, temblores, tics, trastornos sensitivos y ps!quicos de tipo patom!nico y pseudodemencial. Este cuadro est* incluido en los delirios de reivindicacin de @iraud, %erieux y &apgras,. 9osteriormente el t0rmino sinistrosis se asemej en la escuela francesa al de neurosis de renta. Las neurosis de renta desaparecen con el 5%$2''', al mismo tiempo que el resto de neurosis ((C-)), pero a/n se incluye en la &'E2() dentro del +,-.).

Simulacin Definicin La simulacin, clasificada en el 5%$2'A G4 dentro de los problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin cl!nica, se define como la produccin intencionada de s!ntomas f!sicos o psicolgicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no reali1ar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensacin econmica, escapar de una condena criminal u obtener drogas. ;ajo algunas circunstancias, la simulacin puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se est* cautivo del enemigo en tiempo de guerra. 5ebe sospec arse simulacin si existe alguna de las combinaciones presentes: 9resentacin de un contexto medico2legal (por ejemplo, la persona es enviada por el fiscal a una exploracin m0dica). 5iscrepancia acusada entre el estr0s o la alteracin explicados por la persona y los datos objetivos de la exploracin m0dica. +alta de cooperacin durante la valoracin diagnstica e incumplimiento del r0gimen de tratamiento prescrito. 9resentacin de un trastorno antisocial de la personalidad. La simulacin se diferencia del trastorno de conversin y de otros trastornos somatoformos por la produccin intencionada de s!ntomas y por los obvios incentivos externos asociados a ella. En la simulacin, a diferencia de lo que ocurre en los trastornos de conversin, los s!ntomas no ceden por sugestin o ipnosis. Breve recuerdo histrico La istoria de la simulacin est* !ntimamente ligada a la istoria de la isteria. 4ecordemos que %yden am ((,8>2(,-C) consideraba la isteria como la gran simuladora.

& arcot ((-8"2(-C<), defensor de la isteria como enfermedad, comentaba 3me veo obligado a decir y repetir que, en mi opinin, la idea de simulacin se basa demasiado frecuentemente en la ignorancia del m0dico3-. $oebius de Leip1ig ((-"<2(C)=) consideraba que los s!ntomas ist0ricos ten!an un origen psicolgico>, denominando reacciones o s!ntomas psicogen0ticos a los funcionales que surg!an de la idea de estar enfermo o deber estarlo<. En la reaccin psicogen0tica, el individuo se refugia en la enfermedad, en la patonimia cl!nica, con la decidida intencin de alcan1ar determinada finalidad<. %e define la patonimia cl!nica como la produccin de s!ntomas ps!quicos yFo som*ticos, obedeciendo a tendencias conscientes o inconscientes encaminadas a la consecucin de un determinado propsito<. La involuntariedad y la inconsciencia diferencian las reacciones psicogen0ticas de la produccin voluntaria y consciente de s!ntomas cl!nicos (la simulacin), pero entre una y otra existen transiciones sutiles e indiferenciables: Hqui0n puede ju1gar la voluntariedad o qui0n la consciencia de un propsitoI Entre la reaccin psicogen0tica y la simulacin existen infinitas transiciones, matices de un mismo color, trope1*ndose con el invencible escollo diagnstico entre lo real y lo fingido. Jo puede definirse dnde comien1a el refugio voluntario de la enfermedad y dnde se inicia la produccin involuntaria de s!ntomas<. Esta dificultad fue resuelta por ;umBe ((-==2(C")), sucesor de ?raepelin, en $unic , con su conocida frmula: simulacin K isteria<. En este debate ya antiguo entre patonimia psicogen0tica y simulacin, algunos autores como .dler advirtieron que el ist0rico y el simulador se refugian en la enfermedad para ganar ventajas en la luc a por la vida<. Aallejo J*jera subraya en su Gratado de psiquiatr!a que la tendencia a la patonimia es propia de la naturale1a umana (todos fingimos afectos y desafectos para resultar socialmente adecuados), pero subraya que esta tendencia es muc o m*s fuerte en personalidades ist0ricas, psicop*ticas y en oligofr0nicos<,,. ;leuler opinaba que los sujetos que simulaban con persistencia y abilidad una enfermedad eran aut0nticos enfermos mentales, y a7ad!a: 3el demostrar una simulacin no indica que el sujeto explorado est0 mentalmente sano y sea responsable de sus actos3,. 9or /ltimo, mencionar a G. %1as1 y recordar que para el autor la simulacin, si es real, no es un campo en el que debamos inmiscuirnos los m0dicos, ya que, en definitiva, el t0rmino simulacin expresa la condena de una conducta que slo puede ser comprendida en su contexto psico2sociolgico,. Modalidades de simulacin7 I. Disimulacin: es aqu0lla donde el enfermo oculta la patolog!a que padece con el fin de obtener cierto beneficio personal o de convalidar futuros actos jur!dicos. %urge con mayor asiduidad en pacientes internados y que desean lograr el alta m0dica. II. Parasimulacin: esta modalidad se da cuando el individuo representa un evento mrbido distinto al que ya padece. %obre este punto cabe se7alar que se utili1a el t0rmino 3parasimulacin3 para diferenciarlo de la sobresimulacin,

entendiendo que 0sta /ltima es una variante de aqu0lla. Esta modalidad, de relativa relevancia m0dico legal, suele verse en pacientes internados y que desean obtener beneficios secundarios por medio de simular s!ntomas ya padecidos o vistos en terceras personas. Ejemplo de ello podemos encontrarlo en aquellos pacientes que, adem*s de padecer su cuadro psictico, simulan s!ntomas extrapiramidales con la intencionalidad de obtener alg/n beneficio asistencial, generalmente para que le retiren o cambien la medicacin. III. Sobresimulacin: como se a dic o, es una variante de la anterior, donde se exagera o sobreact/a la sintomatolog!a de un evento mrbido que padece o que est* simulando. Es posible detectarla en la poblacin carcelaria que desea ser trasladada al Lospital con el fin de mejorar sus condiciones de reclusin o en aquellos internos que intentan modificar su calificacin penal y ser declarados inimputables en instruccin o durante el juicio oral. V. Metasimulacin: se caracteri1a por la actitud ps!quica voluntaria e intencional de sostener en el tiempo la sintomatolog!a del cuadro psiqui*trico ya desaparecido. %e observa con mayor frecuencia en el +uero &ivil cuando debe determinarse el porcentaje de incapacidad. VI. Presimulacin: consiste en simular una enfermedad antes de la comisin de un acto antijur!dico con el fin de poder liberarse de la responsabilidad legal que en tal sentido le cabe. %i bien no es frecuente, se puede llegar a advertir en causas penales. Criterios de Davidson para diferenciar las Neurosis de Renta de la Simulacin6 La incapacidad para trabajar, combinada con la conservacin de la capacidad para el asueto, sugiere la posibilidad de simulacin. La facilidad para tomar medicinas, inyecciones y otros tratamientos y acudir al m0dico es frecuente en los neurticos y rara en los simuladores. %i el paciente pertenece a una clase social 3responsable3 (fiable) adecuada, no es probablemente un simulador. %i el contenido del pensamiento, de los sue7os o de la conversacin del paciente ace referencia, con frecuencia, a detalles del accidente atemori1ante es probablemente un neurtico. El ec o de que el paciente, cuando no es observado, realice actividades para las que alega no estar capacitado inclina a pensar en la simulacin. Los simuladores, en contraste con los neurticos, no suelen copiar s!ntomas que an visto en otros durante la ospitali1acin. El psicodiagnstico puede ayudar en la diferenciacin. La aceptacin f*cil de operaciones quir/rgicas u ospitali1acin psiqui*trica puede indicar que el paciente no est* simulando. %i el paciente rec a1a ofrecimientos de un empleo, en el que no tendr!a que utili1ar abilidades asociadas con sus 1onas afectadas, es probablemente un simulador.

La satisfaccin evidente con nuevos ex*menes, particularmente si son reali1ados por grupos de m0dicos, es m*s consistente con la neurosis. Consejos para el mdico que se enfrenta a este tipo de " acientes! ro"lema" 4ecordar que no es responsabilidad de un cl!nico probar la simulacin, sino ayudar al que sufre, diagnosticando y tratando de acuerdo con los est*ndares y procedimientos cient!ficos, legales y profesionales aceptados. La simulacin es un diagnstico forense-. Entrevistas c*lidas y emp*ticas, evitando las complicaciones contratransferenciales (actitudes fr!as, distantes, sarc*sticas, inculpatorias, confrontadoras, etc.)-. El m0dico debe conocer y 3controlar3 la rabia impotente que invariablemente aparece cuando un paciente frustra todos sus esfuer1os diagnsticos y terap0uticos. Esta rabia impotente no solo la despiertan los simuladores, sino muc os pacientes neurticos y algunos pacientes con personalidades narcisistas. . ondar en la psicobiograf!a del enfermo para poder comprender la elaboracin psicolgica de sus s!ntomas. Jo es papel del m0dico castigar o disciplinar al paciente, sino comprender, ayudar y aconsejar en libertad-. Explicar con tacto la atipicidad del diagnstico, en caso de que la presente, con ejemplos claros. 5erivar al paciente a psicoterapia lo antes posible para evitar el refuer1o de los s!ntomas y la regresin-. La psicoterapia debe incluir la orientacin a la reinsercin laboral del paciente. J#G.: %i el paciente es un simulador no tomar* el tratamiento ni acudir* a psicoterapia, pero abr* aprendido que su doctor es una persona c*lida, respetuosa y de fiar, a la que poder acudir cuando se encuentre verdaderamente enfermo.