UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS HOSPITAL Dr.

FERNANDO VELEZ PAIZ

TRABAJO MONOGRAFICO PARA OPTAR A TITULO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

TEMA:

USO DE HEMODERIVADOS EN EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES HOSPITAL Dr. FERNANDO VELEZ PAIZ PERIODO JUNIO - NOVIEMBRE 2004.

AUTORA: Dra. MAYKELINE CHAVEZ FLORES MEDICO RESIDENTE PEDIATRIA III AO

TUTORA: Dra. GLADYS BEATRIZ MACHADO ZERPA PEDIATRA NEONATOLOGA

ASESORA METODOLOGICA:

Lic. YADIRA MEDRANO

DEDICATORIA

A todos los pacientes de los cuales se aprende un poco cada da en el camino por la vida

AGRADECIMIENTO

A Dios nuestro creador, sin cuya voluntad nada es posible

A mi familia por su apoyo y comprensin

A Dra. Machado mi tutora por su apoyo, paciencia y motivacin constante durante mi formacin.

Lic. Nebardo Lacayo quien contribuy a la realizacin del presente estudio

A todas las personas que hicieron posible la realizacin del presente estudio

A todos mis ms sinceros agradecimientos

OPINION DEL TUTOR

Uso de hemoderivados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales es de gran importancia dado que nos muestra la condicin de la unidad en cuanto al manejo con hemoterapia del paciente crtico, conociendo logros y dificultades con los recursos disponibles. Las Transfusiones constituyen un verdadero problema a nivel hospitalario, se debe tener un extremo conocimiento al decidir una transfusin ,contar con un equipo capacitado que pueda resolver el uso incorrecto de dicha terapia, identificar y tratar de manera oportuna la presencia de reacciones adversas. El estudio proporcionado por la Dra. Chvez ser de gran utilidad en el impulso de normas, protocolos para la administracin de transfusiones sanguneas y por que no crear el comit del uso racional de sangre en neonatologa.

Dra. GLADYS BEATRIZ MACHADO ZERPA PEDIATRA NEONATOLOGA

RESUMEN

Con el objetivo de valorar los criterios utilizados para administracin de hemoderivados en pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del hospital Dr. Fernando Vlez Paiz de Junio a Noviembre del 2004, se realiz un estudio descriptivo de corte trasversal, el universo estuvo constituido por 135 pacientes predominando recin nacidos pretminos, sexo masculino con peso menor a 2500 gramos (muy bajo peso y bajo peso al nacer). Las patologas asociadas ms frecuentes fueron sepsis, shock sptico, anemia, sndrome de distrs respiratorio, el hemoderivados ms utilizado fue plasma fresco congelado asociado a paquete globular prevaleciendo los parmetros clnicos para la indicacin de los mismos clasificndose la mayora como transfusiones necesarias

Recomendaciones: Crear un comit multidisciplinario de vigilancia y control de las transfusiones de hemoderivados.

INDICE

I. INTRODUCCION .............................................................................................1 II. ANTECEDENTES ...........................................................................................4 III. JUSTIFICACION.............................................................................................7 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................8 V. OBJETIVO GENERAL ....................................................................................9 VI. OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................10 VII. MARCO TEORICO ......................................................................................11 VIII. DISEO METODOLOGICO........................................................................37 IX. RESULTADOS .............................................................................................43 X. ANALISIS/DISCUSION .................................................................................45 XI. CONCLUSIONES.........................................................................................49 XII. RECOMENDACIONES................................................................................50 XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS / BIBLIOGRAFIA ................................51 ANEXOS.............................................................................................................55

I.

INTRODUCCION

La moderna terapia transfusional empieza a inicios del siglo XX, con el descubrimiento del sistema ABO por Landstainer. La transfusin se hizo al principio de forma directa entre donador y receptor, sucesivamente se hizo de forma indirecta, con la recoleccin de la sangre en frascos de vidrio, lo que facilit su utilizacin; an despus de varios das de conservacin;

posteriormente con la recoleccin en bolsas de plstico vino a revolucionar la prctica transfusional. (1,2)

Un ulterior progreso se obtuvo con el empleo de los separados celulares, mediante los cuales es posible separar y concentrar un nmero elevado de un nico donador, las clulas ms lbiles y menos numerosas (plaquetas y glbulos blancos). (1,2)

De un uso correcto de la sangre, se puede obtener un ahorro significativo de los productos hemoderivados, uno de los principales problemas lo constituye la escasa difusin de las tcnicas de separacin de hemocomponentes, con un nmero elevado de pacientes transfundidos con sangre entera. Probablemente sea debido a la falta de estructuras adecuadas, a la escasez de personal debidamente entrenado y al desconocimiento de las indicaciones transfusionales y sus complicaciones, debidas a un uso incorrecto de la terapia sustitutiva. El ahorro de sangre puede encontrar solucin an con la extensin de los programas de autotransfusin (transfusin de sangre autloga) en los casos en que debamos ser sometidos a intervenciones quirrgicas programadas y que requieran de una terapia transfusional. (1,2)

Actualmente en medicina el uso de los componentes celulares de la sangre, es indudablemente fundamental y requiere la contribucin insustituible y

determinante de los donadores voluntarios. (1,2)

Se debe establecer con extremo cuidado la indicacin real de la transfusin para cada paciente, respetando todas las reglas que garanticen al mximo evitar los riesgos tanto para el donador como para el receptor. (1, 2,3)

La transfusin es una parte esencial de los servicios de salud modernos usada correctamente puede salvar vidas y mejorar la salud. Sin embargo la transmisin de agentes infecciosos por la sangre y productos sanguneos ha enfocado una particular atencin a los riesgos potenciales de la transfusin. (4)

En las dos ltimas dos dcadas los avances en transplante de rganos, cirugas a corazn abierto y la terapia para muchas enfermedades hemato-oncolgicas se debe fundamentalmente a la disponibilidad de los componentes sanguneos; como terapia de soporte; sin embargo existen algunos riesgos transfusionales dentro de los cuales podemos mencionar la transmisin de enfermedades vrales como la hepatitis y desde 1982 se ha reconocido la transmisin del virus del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a travs de los componentes sanguneos, motivo por el cual la sangre del donador debe ser sometida a una exhaustiva y minuciosa serie de exmenes para poder detectar agentes infecciosos a fin de evitar el desarrollo de otras enfermedades. (1,2)

Consideramos muy importante seguir adecuadamente las lneas generales para la transfusin de hemoderivados con uso racional, debido a las limitaciones con la que nos encontramos en nuestros centros (escasez de donadores, pocas tcnicas para deteccin de enfermedades transmisibles, etc.) con el nico propsito de prevenir las complicaciones. (1,2)

El desarrollo y la disponibilidad de productos sanguneos especializados para la transfusin en recin nacidos han contribuido notablemente al rpido progreso experimentado en los ltimos aos por las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. La hemoterapia neonatal se ha convertido en un rea especializada

dentro de la medicina transfusional, contando con diversas alternativas a la hora de decidir un aporte transfusional para un neonato incluyendo prcticas especializadas como la exanguinotransfusin, el recambio transfusional parcial y la autotransfusin. Los recin nacidos plantean transfusional. (5) una problemtica exclusiva en la teraputica

II.

ANTECEDENTES

1900 Karl Landsteiner descubri la existencia de aglutininas en la sangre que justificaban el hecho de que hubieran reacciones transfusionales mortales hasta entonces inexplicadas. (1)

1914 Albert Hustin en Blgica y Luis Agote en Argentina comprobaron que el citrato sdico se comportaba como un anticoagulante atxico; Estos dos factores abrieron las puertas de la transfusin indirecta. (1)

1915 Richard Lewishon perfeccion la cantidad de citrato hasta la concentracin ptima. (1)

1915 Richard Weil Comprob que el fro poda conservar la sangre extrada por varios das. Incluso 3 semanas si se aada glucosa Oswaldo Robertson 1918. Y eliminando las reacciones debidas a pirgenos que hasta entonces afectaban al 50 % de las transfusiones Richard Lewishon 1933. (1)

1936 Frederic Durn i Jord estableci el primer banco de sangre en el moderno sentido de la palabra. (1)

Todo cambio con la experiencia acumulada en la guerra civil Espaola Frederic Duran i Jorda public en The Lancet en 1939 un artculio dando cuenta de la transfusin de 9000 litros de sangre recogidos en citrato dextrosa en forma de unidades de 300 ml extrados en la retaguardia y transfundidos en el frente varios das despus. (1)

En Junio de 1940 a raz de la invasin de Francia se elabor un programa a cargo principalmente de la Cruz roja Americana basado en donaciones voluntarias. (1)

1940 Cohn y colaboradores desarrollan el mtodo de fraccionar el plasma mediante el sistema del etanol. Pudiendo utilizar en la prctica clnica algunos componentes del plasma humano como la albmina, las gammaglobulinas y el fibringeno. (1)

1940 La Enfermedad Hemoltica del recin nacido ya descrita por Levine y stetson en 1939 y completada con el descubrimiento del sistema Rh da un inmenso avance con el tratamiento descrito por Diamond en 1945 mediante la exanguinotransfusin. (1)

1940 se conoca la transmisin de algunas enfermedades por la sangre.

1939 1945 La segunda guerra mundial consolid el plano tcnico de la transfusin indirecta y la difundi como recurso teraputico. (1)

1953 Dusset describe el primer antgeno leucocitario.

1965 Pool describe la tcnica para la preparacin del crioprecipitado

1981 el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida cambio el porvenir de muchas personas. (1)

1988 Hospital Peditrico Costa Rica Se realiz un estudio con el objetivo de clasificar las transfusiones efectuadas en necesarias o innecesarias revisando 715 expedientes para un total de 8099 transfusiones, encontrando el grupo etreo ms transfundido fue el menor de un ao (60%) el hemoderivado ms utilizado glbulos rojos empacados y plasma fresco congelado, (46%) de las transfusiones se clasificaron como innecesarias. (6)

1996 hospital Dr. Luis Felipe Moncada, San Carlos Ro san Juan se estudiaron 52 nios que recibieron hemoterapia, de los cuales 42.3% eran menores de un

ao y 3.8% recin nacidos. La transfusin se justific en 71% para paquete globular y 28% para plasma corriente. Se utiliz Paquete globular en 57% de los casos y plasma corriente en 36%. Las patologas asociadas al uso de hemoterapia fueron: sepsis (36%), enfermedad diarreica aguda (28%), malaria (23%), neumona (21%). (7)

1997 Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz se realiz un estudio de transfusiones sanguneas en el servicio de medicina peditrica encontrndose grupo etreo ms transfundido fue de 0 a 28 das (45%), 1 mes a 1 ao (22.5%) utilizndose PFC y paquete globular en un 35 %, con patologas asociadas (anemia, neumona, quemaduras, diarrea, sndrome de distrs respiratorio), con criterio clnico y laboratorio compatible en ms del 80 %.(8)

1998

Hospital

Dr.

Fernando

Vlez

Paiz

se

realiz

seguimiento

de

investigaciones previas para determinar los criterios e indicaciones utilizados para el uso de hemoterapia encontrando que: El grupo etreo ms transfundido fue el menor de un ao (57.6%) Los criterios clnicos compatibles predominaron (84.2%) y de laboratorio e (88.6%). La condicin patolgica asociada de los pacientes hemotransfundidos fue: Sepsis e insuficiencia respiratoria (22%), anemia (10.8%), hiperbilirrubinemia (8.25%). (9) 2001 Hospital Dr. Fernando Vlez Paz se realiz un estudio de transfusiones sanguneas en el servicio de medicina peditrica encontrndose el grupo etreo ms transfundido fueron los menores de un ao con sepsis, SDR, en el 54 % de los pacientes no se determinaron criterios clnicos de transfusin y el 55 % de las hemotransfusiones se consideraron innecesarias. (10)

No se encontraron estudios relacionados al tema en Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera

III.

JUSTIFICACION

Debido a que en nuestra prctica mdica, nos encontramos con pacientes cuyas vidas dependen de forma parcial o total en un momento determinado del uso de hemoderivados, debemos tomar en cuenta los eventos que pueden

desencadenarse posteriormente; Por tanto la indicacin de los mismos es una decisin basada en guas teraputicas con el objetivo de optimizar la prctica transfusional como una estrategia multidisciplinaria; Adems de constituir en algunos casos situaciones mdico legales hemos considerado la realizacin de este estudio para conocer la situacin actual de nuestra unidad y de esta forma orientar acciones necesarias.

IV.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la mayora de las unidades de salud no se cuenta con los estudios de laboratorio mnimos necesarios para aplicacin de algunos terapias incluyendo la indicacin de hemoderivados por lo cual nos planteamos conocer

Cual es el uso de hemoderivados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Junio Noviembre 2004?

V.

OBJETIVO GENERAL

Valorar los criterios usados en la aplicacin de hemoderivados en neonatos ingresados en el servicio de cuidados intensivos del Hospital Dr. Fernando

Vlez Paiz, en el perodo comprendido Junio a Noviembre 2004.

VI.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Describir las caractersticas generales de los pacientes en estudio

2. Identificar las principales patologas de los pacientes.

3. Describir elementos clnicos y de laboratorio utilizados.

4. Describir el tipo de hemoderivado aplicado

10

VII.

MARCO TEORICO

MEDICINA TRANSFUSIONAL: Es la rama de la Medicina que atiende todos los aspectos relacionados con la produccin de sangre, hemoderivados y hemocomponentes, procesamiento in vivo e in Vitro, as como la evaluacin clnica de los pacientes y su tratamiento por medio de la transfusin y / o afresis. (11) La transfusin de sangre humana, sus componentes y derivados con fines teraputicos, constituye un acto de ejercicio de la medicina. El acto transfusional ser responsabilidad del Mdico que lo prescribe, el cual estar en la obligacin de hacer uso racional de la sangre y sus derivados a la persona que se someta por prescripcin Mdica a la transfusin. (11)

Componentes sanguneos: Son preparaciones obtenidas por separacin a partir de unidades de sangre total y que son utilizadas para transfusin. (3) Componentes eritrocitarios: Paquete globular Glbulos rojos lavados Glbulos rojos pobres en leucocitos

Componentes plasmticos Plasma fresco congelado Plasma simple Crioprecipitado

Concentrado de plaquetas Concentrado de Granulocitos

11

Todo banco de sangre o servicio de medicina transfusional ha de tener como objetivo principal el distribuir hemoderivados o servicios con una calidad y niveles de seguridad contrastados y ofrecer una prctica transfusional eficaz, segura e individualizada.

La seguridad transfusional slo podr conseguirse mediante el diseo de procedimiento de garanta de calidad que incidan especialmente en tres puntos: Donantes ms seguros. Hemoderivados ms seguros. Reduccin del nmero de unidades transfundidas. (1)

La teraputica transfusional moderna debe orientarse a proporcionar los elementos sanguneos celulares, plasmticos o ambos que el enfermo requiere, se trata de un tratamiento transitorio y debe considerarse como un transplante de tejido de gran valor para mantener o salvar una vida y para permitir un tratamiento definitivo, efectivo, pero su uso puede condicionar tambin efectos adversos, por lo que su indicacin debe considerarse muy cuidadosamente en funcin de la relacin riesgo beneficio (3)

La transfusin de sangre y sus derivados

La transfusin es un procedimiento teraputico que busca corregir la deficiencia de hemocomponentes a travs del incremento de la masa de eritrocitos y con ello el transporte de oxgeno; al mismo tiempo restaurar o conservar el volumen hemtico, as como de los factores de la coagulacin, plaquetas etc. La facilidad y seguridad de la transfusin sangunea constituye un logro cientfico importante. Una prctica transfusional adecuada requiere, sin embargo, una constante y critica valoracin clnica. Las indicaciones mdicas deben evaluarse

cuidadosamente en cada transfusin y esta debe controlarse para garantizar su eficacia teraputica. (1,3)

12

El paciente debe tener la oportunidad de formular preguntas acerca del procedimiento transfusional. Todo paciente receptor deber firmar un formulario de consentimiento informado en un lenguaje sencillo y comprensible. En caso de que el paciente no se encuentre en condiciones de consentir, lo puede hacer un familiar responsable. Si una emergencia no deja tiempo para el consentimiento se deber aclarar en la historia clnica (3) Toda transfusin de sangre y componentes sanguneos deber ser prescrita por un mdico en el formato de solicitud de transfusin y debidamente firmada ver anexo Todos los receptores debern recibir sangre total isogrupo en el sistema ABO o glbulos ABO compatibles. En otras circunstancias podr recibir no isogrupo en el orden de preferencia que se seala. Grupo del Paquete globular Receptor O A B AB 1 O A B AB 2 Ninguno O O AoB 3 Ninguno Ninguno Ninguno O Plasma 1 O A B AB 2 AB AB AB 3 AoB

Para transfundir a neonatos hay que tener en cuenta el calibre de la va a utilizar, el ritmo de infusin, la caducidad de la sangre y la temperatura del hemoderivado a transfundir (3)

TRANSFUSION EN EL RECIEN NACIDO El recin nacido se encuentra en un perodo de circulacin transicional entre la prenatal y la postnatal y de adaptacin respiratoria con absorcin de liquido pulmonar. Es hemodinmicamente lbil y con marcada tendencia a la inestabilidad trmica cuando el micro o macro clima no son adecuados, est adems inmunodeprimido ya que fuera de algunas inmunoglobulinas M propias,

13

todos los dems anticuerpos en sus circulacin son inmunoglobulinas G de origen materno. Las extracciones de sangre para diagnstico y control aumentan paralelamente con la complejidad de los servicios de Neonatologa y llevan a sus pacientes a una anemizacion crnica que se ha transformado en la indicacin ms frecuente para transfundirlos. (12)

En la muestra pretransfucional inicial se deber determinar ABO y el factor Rh (D). Para el grupo ABO solamente se requiere la tipificacin con reactivos anti-A y anti-B, para realizar la deteccin de anticuerpos irregulares, puede utilizarse plasma o suero del nio o de la madre. En neonatos que requieran transfusin las pruebas de compatibilidad debern realizarse preferentemente con suero materno y en ausencia de la madre con el suero del menor y en caso de que hubiese positividad en la prueba de antiglobulina (Coombs directo) con un eluido de los eritrocitos del neonato en ste ltimo caso es recomendable dilucidar la especificidad del o los anticuerpos involucrados. (3,5)

Si los glbulos rojos seleccionados para transfusin no fueren del grupo O se deber investigar en suero o plasma del neonato la presencia de anti-A o anti-B mediante mtodos que incluyan una fase antiglobulinica. Las pruebas para determinar anti-A se debern realizar frente a eritrocitos A 1. Si se detectare la presencia de anti-A o anti-B se deber transfundir glbulos rojo de grupo O, hasta que el anticuerpo dejare de ser demostrable en el suero del neonato. Estas unidades no necesitaran ser compatibilizadas. Si un neonato del grupo A, B o AB, hubiere recibido componentes sanguneos conteniendo anti-A o anti-B y los subsiguientes glbulos rojos seleccionados para transfusiones fueren del grupo O se deber investigar en suero o plasma del neonato la presencia de anti-A o anti-B. (3,5)

14

En la muestra pretranfusional inicial se deber realizar la investigacin de anticuerpos irregulares para tal fin se podr emplear suero o plasma del neonato o de la madre. Si la deteccin inicial de anticuerpos irregulares fuera negativa no ser necesario compatibilizar los glbulos rojos para la primera transfusin y las subsiguientes dentro del periodo neonatal, siempre y cuando fueren del grupo O. Si la deteccin inicial demuestra la presencia de anticuerpos irregulares clnicamente significativos, se debern preparar para la transfusin unidades que no contuvieren los antgenos correspondientes y tales unidades debern ser compatibilizadas usando mtodos que incluyan una fase de antiglobulina, hasta que los anticuerpos dejaren de ser demostrables en el suero del neonato. Los neonatos no debern ser transfundidos con sangre total, plasma u otros componentes sanguneos que contuvieren anticuerpos irregulares clnicamente significativos. (3,5)

ASPECTOS PARTICULARES DE LA HEMOTERAPIA NEONATAL

Los recin nacidos plantean una problemtica exclusiva en la teraputica transfusional. Las indicaciones hemoteraputicas diferirn segn las

caractersticas del parto, la edad gestacional, el peso del neonato y su subsiguiente maduracin. Para realizar una prctica transfusional apropiada se requiere conocimiento preciso de la fisiologa neonatal y una sagaz valoracin clnica del paciente. Todos los servicios de neonatologa deben contar con el apoyo de un banco de sangre capaz de proveer los componentes adecuados para satisfacer los requerimientos especficos de estos diminutos, receptores, cuyos pequeos volmenes sanguneos ofrecen un escaso margen de seguridad. El hecho de que los recin nacidos enfermos son ms propensos a recibir transfusiones que los paciente hospitalizados de cualquier edad certifica la importancia de que el servicio de hemoterapia trabaje en colaboracin con el equipo neonatolgico. (5)

15

Las disparidades existentes entre los pacientes neonatolgico y los adultos determinan las diferencias en las prcticas transfusional. Los recin nacidos son pequeos, fisiolgicamente inmaduros; los que requieren trasfusiones a menudo son prematuros, enfermos e incapaces de tolerar condiciones mnimas de

stress. Ante la indicacin de efectuar una transfusin, debern tener en mente entre otros. Los siguientes aspectos.

1. Volumen sanguneo 2. Injuria por fri 3. Estado inmunolgico y enfermedad injerto-versus-husped. (5)

ADMINISTRACION DE LA TRANSFUSION A menudo resulta difcil obtener un acceso vascular en el neonato pequeo y en cualquier recin nacido que requiera transfusiones intravenosas durante largo tiempo; para la administracin de sangre se debe elegir una vena de calibre suficiente como para colocar una aguja 23 o 25 G o un catter vascular 22 o 24 G. Las bombas de infusin continua con jeringa han resultado satisfactorias para la transfusin desplasmatizados a travs de agujas de pequeo calibre. Estos dispositivos permiten controlar el volumen y la velocidad de la transfusin; en general la tasa de flujo de las transfusiones neonatales debe ser inferior a 10 ml/Kg./hr. (5)

Debido a que la velocidad de infusin es lenta, por lo general no es necesario calentar la sangre en las transfusiones de pequeo volumen. En cambio, la sangre para realizar exanguinotransfusin debera alcanzar por lo menos la temperatura ambiente; esto se puede lograr dejando fuera de la heladera durante una o dos horas antes del recambio o mejor an por medio de calentadores mecnicos. (5)

16

En neonatologa un motivo de especial preocupacin es la determinacin precisa de los volmenes a ser transfundidos; en este sentido resultan de gran utilidad los equipos para la administracin de sangre que incluyen una cmara volumtrica graduada. Otro aspecto prctico a tener en cuenta es que ninguna droga o medicacin aunque fuere destinado a uso endovenosos debe ser adicionada a la sangre o sus componentes, con la sola excepcin de la solucin de ClNa al 0.9%. (5)

Las siguientes son guas generales para la transfusin de sangre en neonatos:

1. Agudo: shock hipovolmico, la meta de la terapia es la correccin del dficit de volumen sanguneo estimado con una mejora, pero acompaado de un deficiencia circulatoria, la sangre completa es preferida pero raramente disponible en forma aguda ,el volumen de expansin puede ser iniciado con 5% de albmina, solucin salina seguido de glbulos rojos desplasmatizados tan pronto como sea posible. 2. Enfermedad cardiopulmonar aguda, la transfusin puede estar indicada si el hematocrito es menor de 40 en asociacin con sntomas o si hay insuficiencia circulatoria en presencia de un dficit calculado de ms del 10% sntomas incluyen hipotensin, oliguria, acidosis lctica o defectos de la perfusin pulmonar. 3. En enfermedad asociadas con Po2 baja o insuficiencia circulatoria la transfusin puede ser indicada para mejorar el contenido de oxigeno central incluso si los hematocritos estn en rango normal. 4. En anemia crnica la transfusin es indicada solo si ocurren sntomas especficos relacionados con la anemia tales como taquicardia, persistente, poca ganancia de peso o apnea sin otra causa discernible.

17

5. En grupos de sangre incompatibles la simple transfusin puede ser indicada si la anemia produce sntomas especficos o evidencia de oxigenacin tisular inadecuada. 6. La transfusin puede ser indicada en enfermedades cardiopulmonares crnicas, si signos como taquicardia persistente sugiere un estado de gasto cardiaco alto especialmente relacionado con la anemia. (5, 13)

PATOLOGIAS MS RELACIONADAS AL USO DE HEMODERIVADOS

Sepsis / Shock sptico Las infecciones del perodo neonatal constituyen uno de los problemas de salud ms importantes de la poblacin en general y son objeto de vigilancia permanente ya que, es una de las causas que contribuyen de manera directa a la morbimortalidad perinatal e infantil del pas, especialmente en el grupo de recin nacidos de bajo peso y prematuros. Se sabe que 30 a 40 % de muertes neonatales se encuentran asociadas a infecciones. De cada 100 muertes infantiles menores de un ao 71 son neonatos y entre un 10 50% de las muertes neonatales hospitalarias son debidas a septicemia neonatal encontrndose entre las tres primeras causas de mortalidad neonatal. El feto y / o recin nacido puede entrar en contacto con grmenes patgenos antes, durante o despus del parto por diversas vas, una vez que los

microorganismos accedan al torrente circulatorio, con o sin localizacin focal, se desencadenan una serie de mecanismos de respuesta del husped orientados a controlar y evitar esa invasin. (14, 15,16) La respuesta inflamatoria sistmica depende de la capacidad del husped para reconocer sustancias extraas dentro del torrente circulatorio y los tejidos. El sndrome de respuesta inflamatoria comprende los diferentes estados del proceso infeccioso, desde la etapa inicial de sepsis hasta el shock sptico refractario y eventualmente conduce a la disfuncin orgnica mltiple y la muerte del paciente

18

Como resultado de la interaccin de los productos bacterianos y los mediadores pro inflamatorios se activan otras vas inmunolgicas y bioqumicas para controlar la invasin bacteriana y regular los desajustes fisiolgicos: sistema de complemento, cascada de coagulacin se estimula el sistema kinina kalikreina, se liberan beta endorfinas y se producen alteraciones en la cintica y propiedades funcionales de los polimorfonucleares.

Se debe considerar la posibilidad de septicemia neonatal en cualquier recin nacido que presente signos y sntomas inespecficos tales como: mala regulacin trmica, letargia, hipotona, rechazo alimentario, ictericia, apneas, dificultad respiratoria (55%), distensin abdominal, cambios de conducta aumento no explicable de los requerimientos en un recin nacido ventilado y cualquier otra sintomatologa sin causa aparente. (14, 15,16)

El recin nacido con sepsis es muy inestable y frecuentemente se encuentra en estado de shock, la fase temprana se denomina shock caliente o rosado ya que en dicha fase existe vasodilatacin, hipotensin diastlica con presin del pulso amplia y presencia concomitante de acidosis metablica, la diferencia trmica es normal o puede estar disminuida, la perfusin perifrica parece normal, la PVC es normal, la resistencia perifrica esta disminuida y el gasto cardaco puede estar aumentado. Cuando el shock sptico esta en fase ms tarda (shock fro) la diferencia trmica esta aumentada, la PVC es alta, la tensin arterial disminuye, la resistencia perifrica aumenta y el gasto cardaco disminuye. Estos pacientes gravemente enfermos an cuando no se presenta una insuficiencia respiratoria clsica tienen escasa reserva energtica, son inestables y es necesario disminuir el consumo de oxgeno y energa, con la asistencia respiratoria mecnica se facilitar la estabilidad del medio interno y de los gases sanguneos. El tratamiento incluye: diagnstico precoz, antibiticos adecuados manejo hidroelectroltico ptimo, plasma o sangre fresca en microtransfusin (para mantener presin coloido-onctica y volumen intravascular, reponer factores y

19

aumentar los mecanismos inmunitarios) 3 4 veces al da, agentes vasoactivos entre otros. Ningn examen de laboratorio puede suplir la adecuada obtencin de la historia clnica perinatal completa y la realizacin de un examen fsico exhaustivo. Dentro de los exmenes de gabinete estn BHC los parmetros que han demostrado utilidad son nmero total de polimorfonucleares, nmero de neutrfilos inmaduros y la relacin I /T las posibilidades de detectar un neonato sptico son del 94 al 100 %. La trombocitopenia < 100000x mm3 (presente en 95 % de la sepsis) es un cambio tardo despus de las 72 horas de vida. Hemocultivo sensibilidad 82%, citoqumico, Gram. y cultivo LCR, urocultivo, coprocultivo, cultivo de secreciones (traqueales, oculares, piel), citologa gstrica al nacer, examen general de orina. (14, 15,16)

Anemia Valor de hematocrito y / o hemoglobina por debajo de 1 desviacin estndar del promedio, para la edad o (peso) La anemia del pretrmino es normoctica, normocrmica, hiporregenerativa con bajo nivel de eritropoyetina y de hemoglobina e inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso. En Estados Unidos 80% de los recin nacidos menores de 1500 gramos y 95% de los menores de 1000 gramos, reciben transfusin. Los recin nacidos y en especial los prematuros, reciben mltiples transfusiones de eritrocitos sobre todo en las primeras semanas de vida. Se mencionan como factores: 1. Muestras de laboratorio 2. Alta tasa de crecimiento, que se acompaa de aumento del volumen sanguneo 3. Vida media corta de los eritrocitos
4. Descenso progresivo en el recuento de reticulocitos a pesar de la

disminucin progresiva de la concentracin de hemoglobina. (17,18,19)

20

La etiopatogenia de la anemia se agrupa: 1. Prdida sangunea 2. Procesos hemolticos 3. Produccin de eritrocitos disminuida

La anemia es un padecimiento agudo o crnico caracterizado por masa eritrocitaria anormalmente baja y que se refleja en la concentracin de hemoglobina y del hematocrito. Se deben considerar las caractersticas extraordinarias que reviste el eritrocito del neonato, per se una clula nica. El eritrocito, en funcin de la molcula de hemoglobina que encierra, es el principal transportador de oxgeno en todo el organismo y el transportador subsecuente del gas de desecho dixido de carbono, hacia los pulmones para ser eliminado. Un nmero inadecuado de eritrocitos constituye el impacto fisiolgico de la anemia que a su vez, puede reflejarse por una combinacin de respuestas compensadoras intentadas y las consecuencias finales de aporte deficiente de oxgeno. (17, 18,19) Las manifestaciones clnicas de la anemia de cualquier ndole en el neonato pueden reconocerse de dos maneras: por las respuestas compensadoras y por las consecuencias agudas y crnicas. Las primeras reflejan el intento del lactante por mejorar el aporte de oxigeno, por ejemplo con taquicardia, taquipnea, disminucin de la actividad e incremento de la eritropoyesis, incluso puede haber soplos cardiacos.

Las consecuencias agudas y crnicas generalmente cuando las respuestas compensadoras han fracasado incluyen disfuncin de rganos; respiracin peridica o apnea, actividad disminuida, letargia y alimentacin deficiente, crecimiento y desarrollo inadecuados, recuperacin defectuosa despus de una situacin que genera estrs y metabolismo anaerobio / acidosis lctica metablica. (17, 18,19) Si es anemia leve, puede ser asintomtico sntomas leves.

21

En el prematuro pueden ser sutiles y / o no explicadas por la anemia: pobre ganancia ponderal, hipoactividad, letargia, pobre succin etc. Con antecedente de prdida sangunea aguda la sintomatologa predominante es de hipovolemia y choque. En nios / as con dependencia del oxigeno (casco ceflico, CPAP, VMI) se manifiesta por necesidad de incremento en las variables ventilatorias, hipoxemia y desaturacin sostenida Todas estas manifestaciones en recin nacidos con grados similares de anemia se relacionan con las cifras variables de oxigeno disponible vinculadas con la capacidad de descarga de oxigeno.

Los exmenes de base a solicitar son hematocrito, hemoglobina, reticulocitos, Volumen Corpuscular Medio, Cociente de Hemoglobina Corpuscular Media, dependiendo de la etiologa pueden requerirse grupo y Rh del recin nacido y madre, bilirrubinas, test de Coombs, ndices eritrocitarios, extendido perifrico estudio para TORCHS, etc. (17,18,19, 20)

Hematocrito (%) promedio + / - (1DE)

Peso Kg < 1.5 2832sem 1.5 2.0 32 6sem 2.0-2.5 36-40 sem > 2.5 >37-7 sem

3 das 54(5)

1 sem 48(5)

2 sem 42(4)

3 sem 35(4)

4 sem 30(3)

6 Sem 25(2)

8 sem 25(2)

10 sem 28(3)

59(6)

51((5)

44(5)

39(4)

36(4)

28(3)

28(3)

29(3)

59(6)

51(5)

45(5)

43(4)

37(4)

31(3)

31(3)

33(3)

59(6)

51(5)

46(5)

43(4)

37(4)

33(3)

34(3)

36(3)

22

Hemoglobina (g/ 100 ml) promedio + / - (1DE)

Kg /sem

Das

Sem

Sem

Sem

sem

sem

Sem

Sem

3 < 1.5 28-32 1.5-2 32-36 2-2.5 36-40 > 2.5 37-42 19(2.0) 19(2.0) 17.5 (1.5) 19(2.0)

1 15.5(1.5)

2 13.5(1.1)

3 11.5(1.0)

4 10(0.9)

6 8.5(0.5)

8 8.5(0.5)

10 9(0.5)

16.5(1.5)

14.5(1.1)

13(1.0)

12(1.0)

9.5(0.8)

9.5(0.5)

9.5(0.5)

19(2.0)

15(1.5)

14(1.1)

12.5(1)

10.5 (0.9)

10.5 (0.9) 11.5 (1.0)

11(1.0)

17(1.5)

15.5(1.5)

14(1.1)

12.5 (1.0)

11(1.0)

12(1.0)

(17)

La

hemostasia

efectiva

en

el

neonato

depende

de

tres

factores

interrelacionados. Las protenas de la coagulacin presentes en sangre y suero, los vasos sanguneos y las plaquetas, estas ltimas son menos eficientes que en los adultos y se caracterizan por tener agregacin disminuida en respuesta a colgena, trombina, adenosindifosfato (ADP) y cido araquidnico. Este efecto es corregido por la alta concentracin de plaquetas en el recin nacido. El nmero de plaquetas puede tener variaciones importantes (150 000 y 400 000) habitualmente se define trombocitopenia cuando el recuento plaquetario es inferior a 150 000 por mm3 aunque es probable que los valores por debajo de 100 000 sean los que realmente tienen relevancia clnica. Recuentos entre 100000 y 150000 debern ser observados y se repetir el anlisis en las siguientes 12 a 24 horas: las causas de trombocitopenia neonatal son mltiples y existen varias clasificaciones para definir mejor el origen del trastorno: Trombocitopenia transmitida por la madre que puede manifestarse incluso antes del nacimiento

23

Trombocitopenia adquirida en el perodo neonatal secundaria a trastornos como sepsis bacteriana y de otras etiologas. (19, 20, 21)

Evaluacin diagnstica

RN enfermo TP y TPT normales Infeccin (sin CID) Hiperesplenismo Infiltracin de mdula sea Enterocolitis necrotizante Coagulacin intravascular diseminada localizada (catteres) RN sano Plaquetas maternas normales Trombocitopenia isoinmune Drogas en recin nacido o madre Hemangioma Trombocitopenia congnita PTI materna en remisin o en sus comienzos Disminucin de produccin plaquetaria PTI: Prpura Trombocitopnica Inmune TP: Tiempo de protrombina TPT: tiempo Parcial de Tromboplastina

Plaquetas disminuidas TP y TPT aumentados Coagulacin intravascular diseminada Sepsis Hipoxia Acidosis Injuria por fro Patologa heptica severa Plaquetas disminuidas Plaquetas maternas disminuidas PTI materna Drogas en la madre Familiar Lupus ( o normales)

Entre las manifestaciones clnicas se observan desde petequias leves hasta hemorragias extensas y severas, las ms graves son las del SNC, en ocasiones hay hematemesis, melena, hematuria, sangrado del cordn umbilical o por sitios de puncin cutnea. (19, 20, 21)

24

Hiperbilirrubinemia Resulta por desbalance entre la produccin, conjugacin y eliminacin de la bilirrubina

La exanguinotransfusion es el procedimiento por el cual se sustituye la sangre de un paciente por sangre homloga intercambindose pequeos volmenes sucesivamente con fines teraputicos. La frecuencia y volumen de sangre o componentes a ser transfundidos depender de cada caso y ser

responsabilidad del mdico tratante.(3) Seleccin de la sangre de preferencia menor de 72 horas de extrada, pero se puede usar hasta menor de 4 das. (23)

Usar sangre reconstituida en incompatibilidad de grupo inmediatamente a que se recibe. Si la incompatibilidad es por Rh materno negativo (madre es Rh negativo y el neonato es Rh positivo) escoger sangre total con Rh de la madre y del mismo grupo del RN Si la incompatibilidad es de grupo sanguneo (madre es del grupo O y el RN es grupo A, B, AB) se escoge: paquete globular, grupo y Rh de la madre, suspendidos en plasma, tipo (grupo Rh) del RN. Si existen ambas incompatibilidades: Madre grupo O Rh negativo y el neonato es A, B, AB pero Rh positivo escoger paquete O Rh negativo suspendido en plasma grupo Rh del RN o sangre entera O (Rh negativo) baja en hemolisina para realizar la exanguinotransfusin. (24)

La sangre reconstituida esta preparada con paquete globular del grupo y Rh escogido suspendido este paquete en plasma del tipo (grupo y Rh) del neonato.
(24)

El objetivo de la exanguinotransfusin precoz es corregir la anemia, interrumpir la hemlisis y evitar un aumento de la bilirrubina. En la enfermedad hemoltica esta indicada la exanguinotransfusin inmediata si:

25



La bilirrubina en sangre del cordn es superior a 4.5 mg/100ml La hemoglobina en sangre de cordn es inferior a 11 gr/100 ml La bilirrubina esta aumentada ms 1mg / 100 ml / hr La hemoglobina esta entre 11 y 13 gr/ 100 ml Existe una progresin de la anemia frente al adecuado control de la bilirrubina mediante otros mtodos. (23,24)

Hiperbilirrubinemia en recin nacidos pretrminos (criterios teraputicos) bilirrubina total mg / dl. (24)

Peso al nacer Gramos < 1000 grs. 1001 1250 1251 1500 1501 2000 2001 2500

Fototerapia

Exanguino sano

RN Exanguino enfermo > 10 10 - 13 > 13 15 7

RN

8 10 12 15 15

> 12 13 15 15 17 > 17 18

Gua de la Asociacin Americana de Pediatra para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en neonatos pretrminos 95: 458,1995

Hiperbilirrubinemia en recin nacidos a termino sanos (niveles de bilirrubina total mg/dl)

Edad horas

en Considerar fototerapia 10

Fototerapia

Exanguino falla fototerapia

si Exanguino fototerapia >20 >25 > 30 >30

< 24 hrs.

>10 >15 >18 >20

20 >20 >25 >25

25 - 48 hrs >12 49 72 hrs >15 > 72 hrs > 17

Gua de la Asociacin Americana de Pediatra para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en neonatos sanos a trmino 95: 458,1995

26

COMPONENTES SANGUINEOS

Transfusin con paquete globular (concentrado de glbulos rojos)

1. En shock hipovolmico por hemorragia aguda. El objetivo es reponer el volumen sanguneo perdido. Se prefiere sangre total, si no est disponible, la expansin de volumen se puede hacer con solucin salina fisiolgica o albmina al 5%, seguida de paquete globular en cuanto ste disponible. 2. Neonatos con Hto <30%, con una o ms de las siguientes condiciones: Recibe <35% de suplemento de oxgeno. CPAP o ventilacin mecnica con presin media de vas areas (PMVA) < 6 cm. H2O Apnea significativa y bradicardia (>9 episodios en 12 horas o 2 episodios en 24 horas que requieran ventilacin con ambu y mascara) mientras recibe dosis teraputicas de metilxantina. La Frecuencia Cardiaca mayor 180 latidos por minuto o Frecuencia Respiratoria mayor 80 por minuto que persisten por 24 horas. Ganancia de peso menor a 10 gramos /da observador por 4 da, mientras recibe ms de 100 Kcal./Kg/da Se le practicar ciruga.

3. Neonatos con Hto<35% si: Reciben ms de 35% de oxigeno en cmara ceflica. Si esta intubado con CPAP o ventilacin mecnica con PMVA mayor de 6-8 cm. H2O. No transfundir por: Hematocrito bajo solamente. Para reemplazar la sangre removida por exmenes de laboratorio.

27

La cantidad de transfundir es de 10-15 ml/Kg. En general para entre 2-4 horas, cuando hay shock se pasa rpido (30 minutos), en otras patologas (insuficiencia cardiaca) es prudente pasarla mas lento a 1-2ml/kg/hora, pues se provoca menos inestabilidad hemodinmica (menos hipertensin arterial)
(3, 4, 5, 18, 24, 26,27)

En menores de 1500 gramos se puede usar hasta 20 ml / kg sin repercusin hemodinmica negativa y se corrige mejor la anemia. Si hay signos de insuficiencia cardiaca o respiratoria grave, se puede administrar furosemida a 1 mg / kg/ dosis Intravenosa antes o inmediatamente despus de la transfusin.
(24)

La transfusin de 3 ml / kg de paquete globular 6 ml / kg de sangre total, aumenta la Hemoglobina en 1gramo /100 ml (24)

El paquete globular (PG) se almacena en bolsas que contienen solucin con anticoagulante/preservativo con: citrato, fosfato, dextrosa y adenina (CPD o CPDA 1). Los glbulos rojos (GR) almacenados en CPDA 1 tiene una vida en el banco de sangre de 35 das y cuando se le agrega una solucin aditiva conteniendo dextrosa, salina y adenina (con o sin manitol o fosfato buffer., se puede almacenar por 42 das) (2, 3, 24)

El concepto de usar solamente glbulos rojos frescos (menores de 1- 2 semanas de almacenamiento) y lavados, para transfundir, es innecesario y tiene riesgos para el recin nacido, como la exposicin a mltiples donantes. De tal manera que transfundir concentrado de glbulos rojos mientras sea viable su almacenamiento: 35 42 das, es un concepto nuevo, que no tiene riesgo para el neonato y es efectivo. Existe la adopcin universal del donador nico, que permite mltiples transfusiones pequeas de la misma unidad de sangre (usando bolsas satlites equipadas), para cada neonato, minimizando el desperdicio de sangre y la exposicin a mltiples donantes (se ha reducido

28

hasta el 64% de exposicin en recin nacidos pretrminos). Recientes estudios evidencian que transfusiones de pequeos volmenes de sangre almacenada en CPDA -1 o AS 1 para recin nacidos prematuros no se asocian a hiperkalemia, aumenta el HCT efectivamente y expone al prematuro a pocos donantes. (24)

Glbulos rojos lavados. Son concentrados de glbulos rojos en los cuales la mayor parte del plasma, de los leucocitos y de las plaquetas se han disminuido mediante lavado con solucin fisiolgica con este procedimiento se remueve el 97% de las protenas plasmticas. (2,3)

Conservacin: debido a que el procedimiento del lavado implica la apertura de la bolsa la conservacin se reduce a 24 horas. La modalidad de administracin es la misma prevista para todos los concentrados de glbulos rojos. (2,3)

Glbulos rojos congelados. Los eritrocitos pueden ser congelados si se le agrega previamente una solucin crioprotectiva (glicerol) que debe ser eliminada antes de la transfusin. El descongelamiento y el lavado requiere mucho tiempo y el tiempo dedicado aumenta el costo y adems de la prdida del 20% de los eritrocitos de la unidad original. Por esta razn este procedimiento es reservado a las unidades de sangre de grupo raro y a la donacin de pacientes pluriinmunizados. (2,3)

Conservacin: los concentrados pueden ser conservados congelados por 10 aos despus del descongelamiento y el lavado, el concentrado debe conservarse a temperatura comprendida entre +2oC y +6oC y transfundirse en menos de 24 horas. (2,3)

29

Plasma Fresco Congelado La centrifugacin de la sangre total dentro de las 6 horas de recoleccin, da un concentrado de eritrocitos y 1 unidad de plasma fresco congelado. Si se almacena a 30
o

C este plasma se conserva por 12 meses, en el banco de

sangre con todos los factores de coagulacin. Cuando hay tiempo de protrombina (TP) y Tiempo de Parcial de Tromboplastina (TPT) prolongados. Se administra plasma compatible a 10 ml / kg / dosis.(20,24,25) Adems de agua y electrolitos el plasma contiene protenas principalmente albmina, globulinas y factores de coagulacin. Aunque es ampliamente utilizado como expansor de volumen, el uso ms apropiado del plasma es el reemplazo de factores de coagulacin. El plasma fresco congelado contiene todos los factores de coagulacin, incluyendo los factores lbiles V y VIII, mientras que los factores estables pueden ser aportados tanto por el plasma fresco congelado como por el plasma de banco. (3,5, 20,24, 25)

Es una excelente fuente de factores lbiles, si se administra dentro de las 4 6 horas despus de descongelado. (20, 24,25) Existen dos tipos de plasmas: plasma fresco congelado que es el que se fracciona durante las primeras 6 horas posteriores a la donacin y es congelado a 43
o

C inmediatamente; se caracteriza por conservar los factores de

coagulacin con una actividad del 80 %.

Plasma simple el cual se puede obtener de 3 formas. Como el plasma sobrenadante del crioprecipitado. Del plasma fresco descongelado despus de 4 horas. Del fraccionamiento de una unidad de sangre completa despus de 2 horas de la donacin Efecto Expansin de volumen sanguneo Aporte de factores de coagulacin Aporte de protenas (albmina, globulina) (2, 3, 4, 5,24)

30

Indicaciones 1. Deficiencia de vitamina K en la enfermedad hemorrgica del recin

nacido o situaciones que dificulten la absorcin de dicha vitamina (obstruccin biliar) 2. Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) * como terapia de reposicin en situaciones de hemorragia y alteraciones de los factores de coagulacin. 3. Insuficiencia heptica* 4. Dficit congnito del factor V * 5. Hemofilia A * si no se dispone de crioprecipitados 6. Dficits congnitos de protrombina y factores VII, IX, X y XI 7. Hipovolemia y shock 8. Recambio parcial en policitemia 9. Hipoproteinemia * Exclusivamente PFC (2, 3, 4, 5,25)

Sangre entera. Conservacin entre +2oC y + 6o C, puede ser conservada hasta cinco semanas si se recoge en citrato-fofato-dextrosa agregndole adenina (CPDA). Si se prepara con CPD la fecha de vencimiento se reduce a 21 das. Durante la conservacin el metabolismo celular induce algunas modificaciones en las caractersticas bioqumicas de los eritrocitos. Las modificaciones ms

significativas son: disminucin del PH, una disminucin del potasio, plasmtico y una disminucin del contenido de eritrocitario de 2,3 difosfoglicerato de tal foma que disminuye la liberacin de oxgeno hacia los tejidos por algunas horas despus de la transfusin. Si bien la mayor parte de los factores de la coagulacin son estables durante la conservacin, los factores V y VII se reducen al 10-20% de sus valores normales despus de las primeras dos semanas de conservacin.(2,3)

31

Administracin: una vez retirada del frezeer y llevada a temperatura ambiente la sangre total debe transfundirse inmediatamente, si se suspende la transfusin y ya haba sido llevada a temperatura ambiente, la sangre debe ser desechada. El tiempo mximo de infusin debe ser de 3 horas, a menos que exista riesgo de reaccin hemoltica transfusional o febril, (en pacientes con anemia hemoltica con datos graves de hipoxia tisular) en estos casos la transfusin debe ser ms lenta y supervisada. En caso de transfusin de sangre entera debe verificarse que las unidades sean ABO idnticas y Rh compatibles con el receptor. (2,3) Contenido Hemates: aproximadamente 60 grs. de hemoglobina por unidad Plasma: aproximadamente 15 grs. de protenas por unidad Cuando es recin extrada (dentro de las 6 horas) adems: plaquetas, leucocitos y factores hbiles y estables de la coagulacin.

Efecto Restaurar el volumen sanguneo Aportar capacidad de transporte de oxigeno (de inmediato si es fresca)

Indicaciones Hemorragia aguda y shock hipovolmico. Exangunotransfusin (sangre total con menos de 5 das de

almacenamiento y recin extrada en exanguinotransfusin por sepsis Prematuros o recin nacidos enfermos: sangre lo ms fresca posible. Recambio en casos de sepsis, sndrome de distrs respiratorio (SDR), sustancias txicas: sangre lo ms fresca posible (en la sepsis menor de 6 horas y sin refrigerar, para conservar la funcin leucocitaria). . Ciruga extracorprea.

32

Contraindicaciones Para expandir el volumen hemtico en sustitucin de hemates Como reconstituyente

No se utilizar sangre total cuando la volemia se pueda expandir de forma segura con otros agentes expansores del plasma como la solucin salina al 0.9 %, lactato Ringer, la albmina o fraccin de protenas plasmticas
(2, 3, 4, 5,25)

Concentrado de plaquetas.

El concentrado plaquetario viene preparado de la donacin de sangre entera. Para un paciente adulto se necesita una cantidad de plaquetas obtenida de 6-7 donadores. Los concentrados de plaquetas se obtienen mediante

fraccionamiento de una cantidad de sangre completa durante las primeras 6 horas posteriores a la donacin. La tcnica usada es la de centrifugacin para producir un plan rico en plaquetas al cual posteriormente se le extraen concentrados con un volumen de 35-50 ml. Conservacin: entre +20oC y +24 oC por 5 das bajo constante y delicada agitacin en un aparato adecuado. Las plaquetas contenidas en el concentrado se daan rpidamente si las unidades no son separadas, an por perodos breves, si estn a temperaturas diversas de las indicadas.

Administracin: transfundir el concentrado de 30 minutos. Debido a que los anfgenos del sistema ABO estn presentes en la membrana de las plaquetas es preferible transfundir concentrado plaquetario del mismo grupo ABO del receptor. La incompatibilidad ABO puede causar una reduccin de la supervivencia de las plaquetas transfundidas, aunque si la reduccin sea generalmente modesta. Por otro lado las plaquetas estn suspendidas en un medio conteniendo plasma, las cuales aglutinan naturalmente el sistema ABO

33

incompatible. Esta condicin no provoca riesgos clnicos relevantes para el paciente, pero debe ser evitada a fin de no causar la positividad del test directo de la antiglobulina.

No obstante, todas estas consideraciones, no es posible siempre respetar la compatibilidad ABO o Rh, la ausencia no debe ser motivo de retraso de una transfusin de plaquetas, si existe una indicacin clnica urgente.

La mayora de los estudios concuerdan que las transfusiones de plaquetas constituyen al manejo prioritario del paciente que sangra durante una intervencin quirrgica por trauma; sin embargo no se deben administrar plaquetas; para tratar la evidencia por laboratorio de trombocitopenia; a menos que exista evidencia clnica de sangrado, por otro lado NO existe ningn estudio que demuestre que la transfusin profilctica de plaquetas prevenga el sangrado micro vascular difuso de casos de transfusin masiva.(2,3,5,20,24,25)

Contenido Plaquetas: 5,5 x 10 10 Leucocitos: 0.7 x 10 9 Hemates en pequeas cantidades variables

Efecto Correccin o eventualmente profilaxis de hemorragias de origen plaquetario

Indicaciones En neonato pretrmino: Plaquetas en sangre < 30 X109/ L en nios estables Plaquetas en sangre < 50 X109/ L en nios enfermos Todos los otros neonatos: Plaquetas en sangre < 20x109 / L Plaquetas en sangre < 50x109 / L con sangrado activo o procedimiento invasivo

34

Plaquetas en sangre < 50000 / mm3 con sangrado activo ms coagulopata (sepsis, CID, enterocolitis necrosante, otras) Plaquetas cualquier cantidad, pero defectos de calidad y marcada prolongacin del tiempo de sangrado. Plaquetas, cualquier cantidad, en ciruga de bypass cardiovascular con sangrado excesivo inexplicable.(2,3,5,20,24, 25)

El receptor tiene un BUN elevado El receptor ha recibido en las ltimas 72 horas frmacos que interfieran el funcionamiento plaquetario Ciruga extracorporea con sangrado excesivo inexplicado independientemente del conteo de plaquetas En casos de transfusin masiva siempre y cuando exista evidencia clnica de sangrado microvascular difuso.

Dosis: Concentrado plaquetario 10ml/kg de peso (equivale a 1 unidad por cada 5 kg de peso) lo que incrementa las plaquetas en sangre ms se 100x109/L (3,24)

Crioprecipitados Es la porcin insoluble al fri remanente despus que el plasma fresco congelado ha sido descongelado bajo condiciones controladas, a 4 oC.

Contenido Factor VIII: 80 100 U (30 a 50 % del original) Factor Von Willebrand: 40 a 75 % del original Fibringeno: 250 300 mg Fibronectina: 22,5 26.5 mg

Efecto Restaurar el dficit de factor VIII, factor Von Willebrand, factor XIII, fibrongeno o fibronectina.

35

Indicaciones Hemofilia A Enfermedad de Von Willebrand Dficit congnito de fibringeno Dficit congnito de factor XIII Hiperconsumo de fibringeno (CID, fibrinolisis, Ciruga masiva) Deplecin de fibronectina (sepsis). (2, 3, 5,20, 24,25)

Concentrado de granulocitos Contenido Granulocitos: 2 x 1010 (con empleo de HES y premedicacin al donante con esteroides Otros leucocitos: 0,4 x 1010 Plaquetas 6 x 1011 Hemates 25 a 50 ml

Efecto Ayuda a la capacidad defensiva del paciente granulocitopnico

Dosis 15 ml kg de peso

Indicaciones En neonatos con sepsis y neutropenia profunda (todava experimentalmente).

36

VIII.

DISEO METODOLOGICO

Tipo de estudio: Se realiz un estudio descriptivo retrolectivo trasversal

Universo: Estuvo constituido por

171 pacientes ingresados a la unidad de

cuidados intensivos neonatales del hospital Dr. Fernando Vlez Paiz en el perodo comprendido Junio a noviembre 2004.

Muestra: La constituyeron 135 pacientes (79 %) de los ingresos manejados con terapia transfusional que cumplieron los criterios de inclusin.

Tipo de muestra: no probabilstica por conveniencia.

Criterios de inclusin Pacientes con edad menor o igual a 28 das Pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos neonatales que recibieron terapia transfusional.

Criterios de exclusin Pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos neonatales que no recibieron terapia transfusional. Pacientes transfundidos en otras unidades y que fueron trasladados.

Mtodo e instrumento para la recoleccin de datos

Los datos se obtuvieron de una fuente secundaria constituida por el expediente clnico de los pacientes que recibieron hemoderivados en la unidad de cuidados intensivos neonatales, el instrumento lo constituy una ficha previamente diseada.

37

Plan de tabulacin y anlisis

La informacin se proces a travs del programa SPSS los datos obtenidos se arrojaron en una base de datos para realizar cruce de variables

Tratamiento estadstico Frecuencia y porcentaje. Los resultados se presentan en cuadros y grficos.

38

Variables

Edad

Sexo

Peso

Patologa asociada al uso de hemoderivado

Datos clnicos utilizados para uso de hemoderivados

Datos de laboratorio utilizados para indicar hemoderivados

Tipo de hemoderivados utilizados

39

Plan de anlisis

Objetivo # 1

Edad / uso de hemoderivado Sexo / uso de hemoderivado Peso / uso de hemoderivado

Objetivo # 2

Patologa / uso de hemoderivado

Objetivo # 3

Datos clnicos / uso de hemoderivado

Datos de laboratorio / uso de hemoderivado Objetivo # 4

Tipo de hemoderivado

40

Operacionalizacin de variables

Variable Edad Gestacional

Concepto

Indicador

Escala Pretrmino Atrmino Postmino EMBPN Muy bajo peso Bajo peso Adecuado macrosmico Masculino Femenino

Nmero de das o semanas completas, a partir Menor de 37 sem del primer da del ltimo perodo menstrual De 37 a 42 sem normal y la fecha del parto. Mayor de 42 sem

Peso

Primera medida de los recin nacidos obtenida al Menor 1000 grs nacimiento Menor 1500 grs 1500 2499 grs 2500-3999 grs mayor 4000 grs

Sexo

Diferencia fsica y constitutiva entre hombre y mujer

Hemoderivados Constituyente

de

la

sangre

separado Componente sanguneo

Paquete globular Plasma fresco congelado Sangre reconstituida Plaquetas

mecnicamente para su uso teraputico.

41

Variable Parmetros clnicos uso

Concepto

Indicador

Escala Sndrome anmico Palidez Taquicardia Taquipnea Sndrome hemorrgico Sangrado de piel y mucosas Petequias, gingivorragia equimosis, sangrado tubo

Conjunto de signos y sntomas que justifican el Sndrome

para uso de derivados sanguneos de

hemoderivados

digestivo, pulmonar Ictericia No determinado Parmetros de Exmenes de laboratorio alterados que justifican Exmenes laboratorio para uso de uso de hemoderivados laboratorio de BHC + Plaq Hematocrito Bilirrubina Reticulocitos TS, TC TP y TPT

hemoderivados

42

IX.

RESULTADOS

De los 135 pacientes estudiados 88 (65%) eran pretrminos, 35 pacientes (26%) a termino y 12 (9%) postrmino; con muy bajo peso al nacer 65 pacientes (48%), peso adecuado para la edad 35 pacientes (26%), bajo peso al nacer 23 (17%), macrosmico 11 (8%), extremadamente muy bajo peso al nacer 1 (1%), el sexo masculino 75 (56%) y femenino 60 pacientes (44%). Cuadro # 1

Las patologas presentes identificadas fueron sepsis / shock sptico en 60 paciente (44%). anemia en 30 pacientes (22%), SDR 25 pacientes (19%),

malformaciones congnitas13 (10%) e hiperbilirrubinemia en 7 (5%) entre los signos y sntomas el sndrome hemorrgico 25 casos (19%), Sndrome anmico 18 pacientes (13%), sndrome anmico y hemorrgico 60 pacientes (44%), Insuficiencia respiratoria 25 pacientes (19%). Cuadro #2

Los exmenes de laboratorio realizados Biometra Hemtica Completa con plaquetas, tipo Rh y coombs a 135 pacientes (100%), bilirrubinas totales y fraccionadas, reticulocitos 50 casos (37%), Tiempo protrombina y tiempo parcial de tromboplastina en 8 pacientes (6%), Tiempo de Sangra Tiempo de

coagulacin en ningn paciente.Cuadro #3a

De los exmenes de laboratorio se report hematocrito normal en 80 pacientes (59%), disminuido en 50 (37%). Leucocitos alterados en 105 pacientes 65 con leucocitosis y 4 leucopenia para (48 y 30 %) respectivamente, plaquetas

disminuidas en 80 pacientes (59%). Bilirrubinas no se realizaron en 85 pacientes (63%), resultaron aumentadas en 35 (26%) y normales en 15 (11%),los reticulocitos no se realizaron en 85 pacientes (63%), se encontraron aumentados en 30 (22%). TP, TPT no se realiz en 127 pacientes (94%) y en 8 se report aumentado, no se realiz TC, TS en ningn paciente. Cuadro 3 b

43

El tipo de hemoderivado indicado fue Plasma Fresco Congelado y Paquete globular en 414 casos (63%), PFC en 208 pacientes (32%), paquete globular 26 pacientes (4%), sangre reconstituida 7 casos (1%) cuadro # 4

El nmero y tipo de transfusiones utilizado por nio fue: paquete globular 1 vez en (7%), 2 veces en 8 pacientes (6%), 3 o ms veces en ningn paciente as como Plasma Fresco Congelado, Se uso Plasma Fresco Congelado en 2 ocasiones 5 pacientes (4%), 3 o ms veces en 20 pacientes (15%), Plasma Fresco Congelado y paquete globular 2 veces en 7 pacientes (5%) , 3 o ms veces en 78 pacientes (58%). Sangre reconstituida en una ocasin en 7 pacientes. Cuadro #5

Los recin nacidos pretrminos recibieron 1-2 transfusiones 18 pacientes, 3-4, 51 pacientes y 5 o ms 19. Los a trmino 3-4 en 25 pacientes y 5 recibieron 1-2 o 5 a ms. En cuanto a peso 47 bebs muy bajo peso recibieron 3-4 transfusiones, 16 con bajo peso y 15 de peso adecuado, as como 5 macrosmicos. El sexo masculino recibieron 44 pacientes 3- 4 transfusiones y femenino 41 bebs. Cuadro # 6

44

X.

ANALISIS/DISCUSION

En el estudio se encontr que ms de la mitad de los pacientes eran pretrminos, lo cual se explica por ser Unidad de Cuidados Intensivos manejando pacientes graves con mltiples patologas, en concordancia con lo documentado los recin nacidos enfermos son propensos a recibir ms transfusiones dado que son pequeos fisiolgicamente inmaduros los que requieren transfusiones a menudo son prematuros enfermos e incapaces de tolerar condiciones mnimas de estrs. Con resultados similares a estudios realizados en la misma unidad de salud reportando el grupo etreo ms transfundido fue 0 a 28 das. El peso que predomin fue bajo peso al nacer lo que traduce bebes con mltiples factores de riesgo prenatales probablemente no corregidos, que influy de forma directa en su crecimiento y desarrollo intrauterino aumentando la probabilidad de patologa en el recin nacido. Se observ un ligero predominio del sexo masculino como es conocido debido a caractersticas hormonales y mayor susceptibilidad (5, 8, 9,10)

Dentro de las patologas la sepsis neonatal / shock sptico contribuyen significativamente al aumento de la morbimortalidad especialmente en el grupo de recin nacidos de bajo peso y prematuros descrito claramente en la literatura reportndose como la tercera causa de mortalidad y documentndose en estudios previos como la principal causa que conlleva al uso de hemoderivados esto se explica por existencia de deficiencias transitorias que indudablemente provocan mayor susceptibilidad a las infecciones en el perodo neonatal, la hipogammaglobulinemia fisiolgica de los prematuros, la respuesta celular esta disminuida y la capacidad de agrupar las clulas de defensa en el lugar de la inflamacin es menor, la respuesta inflamatoria sistmica depende de la capacidad del husped para reconocer sustancias extraas dentro del torrente

45

circulatorio y los tejidos, aunado al entorno prenatal con un control deficiente o nulo que perpeta los factores de riesgo maternos y perinatales con el consecuente desarrollo de procesos infecciosos en el producto que algunos casos a pesar de la teraputica empleada no se pueden revertir las alteraciones fisiopatolgicas desencadenadas siendo el sistema hematopoytico uno de los ms afectados ameritando la reposicin de la masa eritrocitaria para mantener adecuada oxigenacin y por ende funcin tisular por lo que en algunos casos se hace imperativo el uso de hemoderivados nuestros resultados no difieren de los anteriores en relacin a las patologas que ameritaron terapia transfusional de soporte convirtindose en pacientes inestables que frecuentemente se

encuentran en Shock el cual debe tener manejo dinmico con estabilizacin hemodinmica (cardiopulmonar, hidroelectroltico y cido base). Ameritando uso de plasma fresco congelado, para aporte de factores de coagulacin, paquete globular probablemente por las prdidas hemticas de diversas etiologas (sangrado, toma de muestras, hemlisis etc.).(5, 8, 9, 10, 14, 24)

La anemia es la patologa en orden de frecuencia observndose similitud con estudios previos adems apoyado en la literatura ya que son pacientes con caractersticas especiales (vida media corta del eritrocito) con prdidas hemticas por toma de muestra sangrados, adems uso de ventiloterapia que deben mantener adecuada masa eritrocitaria para asegurar perfusin tisular adecuada. (17)

Cabe sealar que durante la realizacin de este estudio se presentaron malformaciones congnitas graves y de resolucin quirrgica. Localizadas a nivel de tracto Gastrointestinal entre las cuales se mencionan: atresia, mal rotacin intestinal, obstruccin intestinal, peritonitis meconial, gastroquisis que cursaron en condicin crtica ameritando uso de hemoderivados (plasma fresco congelado, paquete globular) en mltiples ocasiones. Por cursar con sepsis agregada

46

Los parmetros para utilizacin de hemoderivados estn bien establecidos, en el presente estudio se realiz evaluacin de los mismos tanto clnicos como de laboratorio predominando los primeros abordndolos de manera sindrmica como sndrome anmico( palidez, taquicardia, taquipnea, apnea etc.), sndrome hemorrgico ( petequias, equimosis, sangrado digestivo, etc.) dadas las condiciones precarias en las que se labora en los distintas unidades hospitalarias no siendo la nuestra una excepcin evidencindose falta de recursos humanos y materiales (reactivos vencidos o falta de ellos) dando resultados no fiables en cuyo caso predomina la clnica, como se presenta en el estudio la realizacin en pocos casos de pruebas de coagulacin es bueno sealar que el valor de estas pruebas es variable en recin nacidos sin embargo predomina el uso de plasma fresco congelado de acuerdo a clnica del paciente y en otros casos toma de decisiones sin apoyo de laboratorio que influirn en el pronstico del paciente como los casos de exanguinotransfusin.

En la hiperbilirrubinemia severa con riesgo de afectacin a sistema nervioso central y las consecuentes secuelas siempre y cuando utilizando parmetros indicativos y valorando riesgo beneficio de esta terapia.

Sin embargo predomina el uso de plasma fresco congelado y paquete globular de acuerdo a clnica del paciente y en otros casos toma de decisiones sin apoyo de laboratorio En este estudio se revelan dificultades para la realizacin de los exmenes complementarios en los pacientes, ya que faltaron reactivos para la elaboracin de Bilirrubinas y pruebas de coagulacin .en un alto porcentaje, elemento que podra influir en los resultados.

Cabe sealar que a pesar de no contar en el servicio de las normas de medicina transfusional (indicaciones para la transfusin y parmetros para decidir la transfusin de sangre) ni haber un comit de medicina transfusional en la mayora de los casos se evidencio uso racional de los hemoderivados.

47

No hay hoja de monitoreo de transfusin en los expedientes de pacientes transfundidos lo que podra interpretarse como falta de vigilancia al tratamiento sin embargo se encuentra consignado en notas de enfermera y / o notas mdicas transfusin sin eventualidades sin otro dato especifico en la totalidad de casos, por lo que urge el inicio de una terapia transfusional de acuerdo a lo establecido por el bien de los pacientes y el nuestro, para proteccin en casos mdico legales

Tampoco existe consentimiento autorizado por padres o tutores del beb para uso de hemoderivados en ningn expediente, lo que traduce el desconocimiento y /o incumplimiento de las normas de medicina transfusional debiendo cumplirse a lo inmediato dicha disposicin dadas las caractersticas del servicio.

48

XI.

CONCLUSIONES

1. La mayora de los pacientes fueron pretrminos, del sexo masculino, con pesos entre 1500grs y 2500grs.

2. La principal patologa asociada al uso de hemoderivados fue sepsis / shock sptico, seguida de anemia, SDR.

3. Los examen de laboratorio que contribuyeron al uso de hemoderivados fueron la Biometra Hemtica Completa + plaquetas, tipo RH y coombs directo.

4. Los elementos clnicos prevalecieron para determinar el uso de hemoderivados.

49

XII.

RECOMENDACIONES

1. Crear un comit multidisciplinario de vigilancia y control de la transfusin de hemoderivados con el objetivo de cumplir normas de medicina transfusional elaboradas por el Ministerio de Salud de Nicaragua.

2. Elaborar instrumento mdico con parmetros clnicos y de laboratorios del recin nacido para el uso racional de Hemoderivados en el servicio de neonatologa con el fin de unificar criterios.

3. Garantizar en el laboratorio clnico del centro hospitalario recursos calificados, insumos y reactivos necesarios.

4. Promover

la realizacin de investigaciones relacionadas a la terapia

transfusional.

50

XIII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS / BIBLIOGRAFIA

1. Esps, J.Grifols. Vega, Martin. Hernndez, JM. Snchez et al. Seguridad en medicina transfusional. Editorial Pecalo Barcelona 1998.Pp. 3 9.

2. Malta, A. Pacheco, C. Flores, A. gua para la transfusin de hemoderivados. En: Normas hospitalarias Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera. Managua. Mayo 2000, Pp 113 - -134.

3. Ministerio de Salud. Republica de Nicaragua. Normas de Medicina Transfusional. Managua, Nicaragua. Octubre 2001.

4. Organizacin Mundial de la Salud. El Uso Clnico de la Sangre Ginebra 2001.

5. Carreras, Vescio; L. Hemoterapia en Neonatologa. En: Cuidados Intensivos Neonatales 3er ed. Argentina cientfica Interamericana 1988 Pp 590 - 615.

6. Mack, Ricard, Duarte Sal. Rivas, Silva. Clasificacin de las indicaciones de transfusin sanguneas en un departamento de Pediatra. Pediatra de Centroamrica Vol 1. Abril, Mayo, Junio 1988.

7. Mc Rea, Quiroz M, Vindell, Gonzlez, I. Criterios transfusionales y factores asociados en Pediatra. Primer semestre 1996, Hospital Dr. Luis Felipe Moncada, san Carlos, Ro San Juan.

51

8. Lola, Carrasco B. Franco, Rocha A. transfusiones sanguneas realizadas en los servicios de pediatra del Hospital Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Paiz, en el perodo comprendido de Mayo a Septiembre 1997 comparndolo con el mismo perodo de 1996. (tesis titulo de residente II ao de pediatra) Managua UNAN Managua Marzo 1998.

9. Lola, Carrasco B. Franco, Rocha A. transfusiones sanguneas realizadas en los servicios de pediatra del Hospital Materno Infantil Dr. Fernando Vlez Paiz, en el perodo comprendido de Mayo a Noviembre de 1998 comparndolo con el mismo perodo de 1996 y 1997. (tesis titulo de residente III ao de pediatra) Managua UNAN Managua Marzo 1999.

10. Molina. Cabrera, Maria Elena. Utilizacin de hemoderivados en le servicio de Medicina Peditrica en el Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Enero a septiembre 2001(tesis titulo de residente III ao de pediatra) Managua UNAN Managua Marzo 2202.

11. Asamblea Nacional, La Gaceta diario oficial 1 de Febrero 2001; No 23

12. Arocha,

Pianga.

et

al.

Enciclopedia

Iberoamericana

de

Hematologa. Hemoterapia en situaciones especficas. 1ra ed. Ediciones Universidad Salamanca Espaa 1992. Vol. IV Pp 244 245.

13. Adams, James M. et al Guidelines for the acute care of the Neonate Hematology 8 va ed. Houston Texas 2000 Pp 51

52

14. Ministerio

de

Salud.

Sepsis

Neonatal.

En:

Normas

de

Neonatologa. Cap.41 Pp 290- 301.

15. Israel, V; Dubosca F, Gallo, M; Infeccin En: Cuidados Intensivos Neonatales. Cap X. Pp 620 633.

16. Gebara, Enrrique; shock en el recin nacido En: Manual de cuidados neonatales 3 ed. 1999 Lappincott Raven Publishers de Filadelfia. Cap 24 Pp 537 546.

17. Ministerio de Salud, Anemia En: Normas de Neonatologa. Cap 50 Pp 361 365.

18. Rodrguez, Bonito, Anemia en el neonato. En: Manual de Neonatologa 2001 McGraw Hill Interamericana, Mexico. Cap 32 Pp 283 290

19. Ceriani.Cernadas,

Jos

Trastornos

hematolgicos

ms

frecuentes en el recin nacido En: Neonatologa Prctica 3 ed. 1999 Editorial Medica panamericana S.A. Pp 360 374

20. Gomella, Cunningham. Eyol. Anormalidades hematolgicas En: Neonatologa 3 ed. 1999. editorial Mdica panamericana S.A. Madrid Espaa cap 54 Pp 343 364.

21. Urman, J.E; Sola A. Plaquetopenia en recin nacido En: Cuidados Intensivos Neonatales 3er ed. Argentina cientfica Interamericana 1988 Pp 587 589.

53

22. Ministerio de Salud; Ictercicia en recin nacido En: Normas de Neonatologa. Cap 48 Pp 229 339.

23. Rodrguez, Bonito, Hiperbilirrubinemia neonatal En: Manual de Neonatologa 2001 McGraw Hill Interamericana, Mexico Cap 27Pp 229 253.

24. Ministerio de Salud; Transfusin en el neonato En: Normas de Neonatologa. Cap 53 Pp 376 382

25. . Kevy,Sherwin. Hemoderivados utilizados en el recin nacido. En: Manual de cuidados neonatales 3 ed. 1999 Lappincott Raven Publishers de Filadelfia. Pp 537 546

26. Esps, J.Grifols. Vega, Martin. Hernndez, JM. Sanchez et al. Seguridad en medicina transfusional. Editorial Pecalo Barcelona 1998.Pp 119 - 150

27. Behrman Richard E, Nelson Tratado de Pediatra 14va ed. Vol I 1992. Editorial Interamericana McGraw Hill. Cap 16 pp 1525 1529.

BIBLIOGRAFIA

Canales de H, Francisca; Alvarado de Eva Luz; Pineda. Elia Beatriz. Metodologa de la investigacin 7ma ed. Limusa. Mxico D.F 1986.

Piura. Lpez, Julio. Introduccin a la metodologa de la investigacin cientfica 2da ed. Managua CIES 1995.

54

Anexos

55

Cuadro No. 1 Uso de hemoderivados segn caractersticas generales de pacientes Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Junio Noviembre 2004. n = 135 Edad gestacional *RN pretrmino RN Trmino RN postermino Peso Extremadamente Muy Bajo Peso Muy Bajo Peso Bajo Peso Nacer Peso Adecuado Macrosmico Sexo Masculino Femenino 75 60 (56) (44) 65 23 35 11 (48) (17) (26) ( 8) 1 ( 1) No 88 35 12 (%) (65) (26) ( 9)

Fuente: Ficha de recoleccin de informacin * RN: Recin Nacido

Grfico No 1 a uso de hemoderivados segn edad gestacional en pacientes de UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio - Noviembre 2004.

100 80 60 40 20 0

88
RN pretrmino RN Trmino

35 12

RN postermin

Edad gestacional
Fuente: Cuadro No 1

Grfico No 1 b Uso de hemoderivados segn peso en pacientes de UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio - Noviembre 2004

70 60 50 40 30 20 10 0 1

65

Extemadament e muy bajo peso Muy Bajo Peso

35 23 11

Bajo Peso Nacer peso adecuado Macrosmico

Peso
Fuente: Cuadro No1

Grfico No 1 c Uso de hemoderivados segn sexo de pacientes en UCIN Junio - Noviembre 2004.
80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 60
Masculino Femenino

Sexo
Fuente: Cuadro No 1

Cuadro No. 2 Uso de hemoderivados segn Patologas de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Junio Noviembre 2004. n = 135 Patologas Sepsis/shock sptico Anemia *SDR Malformacin Congnita Hiberbilirubinemia Signos y sntomas *Sd. Anmico *Sd hemorrgico Anemia/hemorragia Insuficiencia respiratoria Ictericia 18 25 60 25 7 (13) (19) (44) (19) ( 5) No. 60 30 25 13 7 (%) (44) (22) (19) (10) ( 5)

Fuente: Ficha de recoleccin de informacin * Sndrome Distrs Respiratorio *Sd: Sindrome Anmico (palidez, taquicardia, taquipnea) *Sd: Sndrome hemorrgico (petequias, equimosis, sangrado digestivo,

pulmonar)

Grfico No 2 a Uso de hemoderivados segn patologas de pacientes en UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio - Noviembre 2004.

70 60 50 40 30 20 10 0

60

Sepsis Anemia *SDR

30

25 13 7

Malformacin Congnita Hiberbilirubinemia

Patologas
Fuente: Cuadro No2

Grfico No 2 b Uso de hemoderivados segn signos y sntomas de pacientes en UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio Noviembre 2004

70 60 50
*Sd. Anmico

60

40 30 20 10 0 Signos y sintomas
Fuente: Cuadro No 2

*Sd hemorrgico

25 18

25

Anemia/hemorragia Insuficiencia respiratoria Ictericia

Cuadro No. 3a Exmenes de laboratorio en pacientes que se utiliz hemoderivados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Junio Noviembre 2004. n = 135 Tipo de examen *BHC+ plaquetas Tipo Rh coombs Directo Bilirrubinas Reticulocitos *TP,TPT *TC,TS No 135 135 50 50 8 0 (%) (100) (100) ( 37) ( 37) ( ( 6) 0)

Fuente: Ficha de recoleccin de informacin *BHC: Biometra Hemtica Completa *TP, TPT: Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina *TC, TS: Tiempo de Coagulacin, Tiempo de Sangra

Grfico No 3 Examenes de laboratorio en pacientes que utilizaron hemoderivados UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio - Noviembre 2004.

160 140 120 100 80 60 40 20 0 Tipo de exmen

Fuente: Cuadro No 3a
BHC+ plaquetas Tipo Rh coombs Directo

135

135

50

50 8

Bilirrubinas Reticulocitos TP,TPT TC,TS

Cuadro No. 3b Resultado de exmenes de laboratorio en pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Junio Noviembre 2004. n = 135 Examen laboratorio Hematocrito Leucocitos Plaquetas Bilirrubinas Reticulocitos *TP,TPT *TC,TS de Normal No. 80 30 55 15 20 % (59) (22) (41) (11) (15) () () Disminuido No. 50 40 80 % (37) (30) (59) () () () () 35 30 8 Aumentado No. 5 65 % (4) (48) () (26) (22) (6) () 85 85 127 135 No realizado No. 1 % () () () (63) (63) (94) (100)

Fuente: Ficha de recoleccin de informacin

Cuadro No. 4 Tipo de hemoderivado administrado en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Junio Noviembre 2004.

n = 655 Tipo de hemoderivado No (%) (63)

Plasma Fresco Congelado 414 + paquete globular Plasma fresco congelado Paquete globular Sangre reconstituida 208 26 7

(32) ( 4) ( 1)

Fuente Ficha de recoleccin de informacin

Grfico No 4 Tipo de hemoderivado utilizado en pacientes de UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio - Noviembre 2004. 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 414
Plasma Fresco Congelado + paquete globular Plasma fresco congelado

208

Paquete globular

26 Tipo de hemoderivado

sangre reconstituida

Cuadro No. 5 Nmero y tipo de hemoderivado administrado a pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Junio Noviembre 2004. n = 135 No. / tipo de hemoderivado Paquete globular 1 2 3 o ms Plasma fresco congelado 1 2 3 o ms *PFC + Paquete globular 1 2 3 o ms Sangre reconstituida 1 2 3 o ms Fuente Ficha de recoleccin de informacin * PFC: Plasma Fresco Congelado 7 ( 5) 7 78 ( 5) (58) 5 20 ( 4) (15) 10 8 ( 7) ( 6) No. (%)

Grfico No 5 Tipo de hemoderivado y frecuencia de uso en pacientes de UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio Noviembre 2004.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

78

1 2 3 o ms 20 10 8 5 PFC 7 7

PG
Fuente: cuadro No 5

PFC + PG

SR

Cuadro No. 6 Caractersticas generales de los pacientes Segn nmero de transfusiones indicadas en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vlez Paiz Junio Noviembre 2004. n =135 Edad gestacional No. de transfusiones 1-2 *RN pretermino RNTmino RN postermino Peso Extremadamente Muy Bajo Peso Nacer Muy Bajo Peso Nacer Bajo Peso Nacer Peso Adecuado Macrosmico Sexo Masculino Femenino 22 15 44 41 9 4 75 60 8 5 15 3 47 16 15 5 10 2 5 3 65 23 35 11 0 1 0 1 18 5 0 3-4 51 25 10 5-11 19 5 2 88 35 12 Total

Fuente Ficha de recoleccin de informacin *RN: Recin Nacido

Grfico No 6 a Frecuencia de transfusiones segn edad gestacional de pacientes en UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio Noviembre 2004.
60 51 50

40 30 20 18 19 10 10 0 *RN pretermino
Fuente: Cuadro No 6

25

1-2 3-4 5-mas

5 0 RNTmino 2

RN postermino

Grfico No 6 b Frecuencia de transfusiones segn peso de pacientes en UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio Noviembre 2004.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 EMBPN
Fuente: Cuadro No 6

1-2 veces 3-4 veces 5 o ms

MBPN

BPN

Adec

Macros

Grfico No 6 c Frecuencia de transfusiones segn sexo de pacientes en UCIN Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio Noviembre 2004. 50 45 40 35 30 25 20 15 15 10 5 0 Masculino Femenino 9 4 22 1-2 veces 3-4 veces 5 o ms 44 41

Fuente: Cuadro No 6

Ficha de recoleccin de datos

Uso de hemoderivados en pacientes ingresados a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Hospital Dr. Fernando Vlez Paz Junio a Noviembre 2004.

Caractersticas sociodemogrficas

No exp.

Sexo:

masculino

Femenino

Edad gestacional: RN pretrmino RN a trmino RN postrmino Peso: Peso extremadamente bajo al nacer Peso muy bajo al nacer Peso bajo al nacer Peso adecuado al nacer Macrosmico

II Condicin de ingreso Patologas asociadas: Sepsis / shock sptico Hiperbilirrubinemia Sndrome de Distrs Respiratorio / Anemia Otras

Criterios utilizados para uso de hemoderivados

Clnicos Palidez Taquicardia Taquipnea Sangrado Soplo funcional Ictericia No determinados

Laboratorio Leucocitos Hematocrito Plaquetas Tiempo de sangra TP, TPT Reticulocitos Bilirrubinas No determinados

Tipo de hemoderivado: Plasma Fresco Congelado Paquete Globular Plasma Fresco Congelado y Paquete Globular Sangre reconstituida Otros