EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTE HOSPITALIZADO

CONSENSO PARA LATINOAMERICA

Participantes:
Argentina Brasil Chile Colombia El salvador Mxico Paraguay Venezuela

MAYO, 2008

Elaborado por:

Coordinacin General:

Nutricionista, Claudia Angarita G. Secretaria Ejecutiva Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica. Coordinacin: Nutricionista, Graciela Visconti. Asesores: Nutricionistas: Ins Bertero. Natalia Cargnelutti. Carolina Duarte. Adriana Horrisberger. Gabriela Prez. Marisa Canicoba.

Argentina:

Brasil:

Coordinacin: Dense Van Aanholt Coordinacin: Nutricionista, Karen Riedemann S. Asesores: Nutricionistas: Sandra Lara. Emma Daz G. Paula Huanta A.

Chile:

Colombia:

Coordinacin: Nutricionista, Claudia Angarita G. Asesores: Nutricionistas: Claudia Mara Carvajal V. Yolanda Rodrguez V. Olga Patricia Mansilla. Claudia Contreras. Yadyra Corts. Adriana Amaya. Clara Rojas.

El Salvador:

Coordinacin: Nutricionista, Johanna de Samayoa Asesores: Nutricionistas: Roco Rivera Claros. Carmen Elisa Portillo. Elia Martnez de Escamilla. Carolina Del Carmen Ziga. Ana Lizeth Olmedo. Alicia Guevara.

Mxico:

Coordinacin: Nutricionista, Dolores Flores. Nutricionista: Hilda Irene Novelo Huerta.

Paraguay:

Coordinacin: Nutricionista, Laura Joy Ramirez. Asesores: Nutricionistas: Alicia Bez de Ayala. Roco Arguello Ayala. Doctor: Rafael Figueredo Grijalba.

Venezuela:

Coordinacin: Nutricionista, Gertrudis Adrianza de Baptista. Nutricionistas; Carmen Cecilia Bustamante. Cristina Guzmn H. Maria luisa Villahermosa. Sandra C Rangel. Doctoras: Francesca Mattioli. Adela Colmenares. Geraldine Sanguino

MARCO HISTORICO El consenso de Evaluacin nutricional de paciente hospitalizado nace como una idea del comit del curso precrongreso para nutricionistas a realizarse en el mes de mayo de 2008 en Cancn, en el marco del XI congreso de la Federacin Latino Americana de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo, FELANPE. Este comit, nombra a un coordinador del consenso, donde este se encarga de contactar a un coordinador en cada pas para la realizacin del documento. Se logra la participacin activa de las nutricionistas de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, El Salvador, Mxico, Paraguay y Venezuela. Cada pas enva a la coordinacin general un documento nacional con el siguiente contenido: Autores. Introduccin. Tamizaje y screening nutricional. Componentes de la evaluacin nutricional. Antecedentes de salud y exploracin fsica. ndices pronsticos. Valoracin nutricional del adulto mayor. Valoracin Nutricional en pediatra.

Una vez revisados todos los documentos se elabora el documento final del consenso, es enviado a la coordinacin de cada pas para su aprobacin. Una vez aprobado este documento es presentado en el curso precongreso, aprobado y posteriormente publicado por las diferentes asociaciones que conforman la FELANPE. INTRODUCCIN En los ltimos aos, diferentes estudios han demostrado una alta prevalencia de desnutricin hospitalaria en Amrica Latina, encontrndose que cerca del 50% de la poblacin hospitalizada ingresa con algn grado de desnutricin. El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de nutricin), realizado en 12 pases (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Mxico, Panam, Per, Paraguay, Repblica Dominicana, Venezuela y Uruguay) demostr que aproximadamente 50.2% de la poblacin hospitalizada (9233 estudiados) presentan algn tipo de desnutricin (12.6% desnutridos graves y 37.6% desnutridos moderados). La desnutricin grave vari entre 4.6% en Chile hasta 18% en Costa Rica. La desnutricin moderada y sospecha de desnutricin leve entre 28,9% en Cuba hasta 57% en la Repblica Dominicana. Los pacientes desnutridos, hospitalizados pueden presentar cambios clnicos entre 2 y 20 veces ms que los pacientes nutridos. La incidencia de complicaciones es 9% en pacientes con desnutricin moderada, mientras que en pacientes con

desnutricin severa sta alcanza el 42%. En otro estudio, de 711 pacientes, se comprob que los pacientes con mayor probabilidad de desnutricin presentaron 2.6 veces ms complicaciones menores y 3,4 veces ms complicaciones graves que los pacientes bien nutridos. El deterioro del estado nutricional es multifactorial: disminucin de la ingesta alimentaria, un gasto energtico aumentado por la enfermedad de base, semi ayunos o ayunos prolongados y un aporte calrico inadecuado de la dieta formulada durante su estancia, puede ser la causa del estado de malnutricin de los pacientes hospitalizados. La desnutricin proteico calrica, altera la evolucin clnica del paciente durante la hospitalizacin, ocasionado un riesgo aumentado de morbi-mortalidad, alteracin del sistema inmune, mayor riego a sufrir de infecciones, cicatrizacin ms lenta y mayor nmero de complicaciones. Esto se traduce en un aumento del tiempo de estancia hospitalaria y por lo tanto en los costos de hospitalizacin. Diversos trabajos han explorado la posibilidad de combinar parmetros de evaluacin nutricional, que poseen un valor predictivo de riesgo a complicaciones. Otros autores han desarrollado instrumentos de tamizaje nutricional aplicados al ingreso de la hospitalizacin con puntajes establecidos para un rpido diagnostico. La evaluacin global subjetiva (EGS), muy utilizada en la practica actual, continua siendo el mtodo de tamizaje nutricional ms antiguo, simple y utilizado que mejor predice el riesgo de complicaciones post quirrgicas. Existe consenso que la evaluacin nutricional se debe realizar desde la admisin del paciente y que puede facilitar la deteccin de pacientes mal nutridos y/o con riesgo de comprometerse durante la hospitalizacin, por lo que se hace necesario contar con un sistema de evaluacin y vigilancia nutricional efectivo y de fcil aplicacin, que identifique precozmente a los pacientes con riesgo nutricional y pueda predecir posteriores complicaciones de la patologa de base. Esta evaluacin rpida determina el mejor momento de iniciar el manejo nutricional y que va de administracin es la ms adecuada. El proceso de valoracin nutricional implica dos fases: Deteccin y Valoracin. Las definiciones de deteccin y valoracin nutricionales varan un poco de una circunstancia a otra. Sin embargo, su principal propsito es detectar riesgos nutricionales y aplicar tcnicas de valoracin especficas para determinar un plan de accin.

TAMIZAJE NUTRICIONAL Tamizaje nutricional es el proceso de identificar las caractersticas que estn asociadas con problemas alimentarios o nutricionales en la poblacin general. Su propsito es diferenciar los individuos que se encuentran en alto riesgo de problemas nutricionales o que presentan estado nutricional deficiente de los que

se encuentran en buen estado nutricional. En los que presentan estado nutricional deficiente, el tamizaje revela la necesidad de continuar con el paso siguiente: una evaluacin nutricional detallada que puede requerir diagnstico e intervencin nutricional. Una herramienta eficiente de tamizaje nutricional debe tener las siguientes caractersticas: 1. Sencilla, rpida y de bajo costo. 2. Confiable y vlida, sensible y especfica. 3. Fcil de administrar, con mnima experiencia nutricional; por ejemplo, por personal no profesional, por familiares o por los mismos pacientes. 4. Aplicable a la mayora de los pacientes. 5. Diseada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos disponibles a la admisin. TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL (NRS 2002): Primera Etapa: Tamizaje Inicial. Evale en la admisin del paciente las siguientes preguntas: Cuadro No. 1 Tamizaje inicial (NRS 2002) SI I.M.C < 20.5 El paciente ha perdido peso en los ltimos 3 meses? El paciente ha reducido su ingesta en la dieta en la ltima semana? Es un paciente grave? SI: Cualquier respuesta positiva lleva al tamizaje final NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser evaluado semanalmente Si el paciente es programado para una ciruga mayor se establece un plan preventivo. Segunda Etapa: Valoracin del Riesgo Nutricional A+B+C= Riesgo Nutricional; en donde: A = Dao estado Nutricional B = Severidad de la Enfermedad

NO

Edad

Valoracin del Riesgo Nutricional: ESTADO NUTRICIONAL Normal Estado Nutricional Normal 0 puntos Leve 1 punto Prdida de peso mayor al 5% en 3 meses, una ingesta energtica del 50 75% en la ltima semana. SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Normal Requerimientos nutricionales 0 normales. puntos Leve Pacientes con fractura de cadera, 1 punto pacientes crnicos con complicaciones agudas, pacientes en hemodilisis, pacientes oncolgicos, diabticos, etc. Modera Ciruga mayor abdominal, pacientes do con Neumona severa, Neoplasias 2 Hematolgicas. puntos

Moderad o 2 puntos

Severo 3 puntos

SCORE TOTAL EDAD: Si el paciente es mayor de 70 aos de edad, debe agregarse 1 punto al store total. SCORE: Mayor o igual a 3: Paciente se encuentra bajo riesgo nutricional, por lo que la terapia nutricional debe de ser iniciada lo antes posible. SCORE: Menor de 3: Paciente debe de ser evaluado semanalmente. Si se sabe que el paciente ser sometido a una situacin de riesgo, la terapia nutricional de tipo preventiva debe de ser considerada para evitar que el paciente entre en riesgo nutricional.

Prdida de peso mayor al 5% en 2 meses, IMC entre 18.5-20.5, ms deterioro del estado general, una ingesta energtica del 25 60% en la ltima semana. Prdida de peso mayor al 5% en 1 Severo Pacientes con trauma de cabeza, mes (ms del 15% en 3 meses), o 3 pacientes crticos en UCI, pacientes IMC menor de 18.5, ms deterioro del puntos trasplantados, etc. estado general, una ingesta energtica del 0 25% en la ltima semana. + SCORE = SCORE

De acuerdo a la severidad de la enfermedad, que tipo de pacientes pertenecen a cada categora: Score 1: Pacientes con enfermedades crnicas, quienes han sido ingresados por complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general deambulan. Requerimientos de protenas pueden estar incrementados pero pueden ser cubiertos a travs de una dieta convencional a travs de suplementos nutricionales como sucede en la mayora de los casos. Score 2: Pacientes encamados como consecuencia de su enfermedad. Requerimientos de protenas se encuentran levemente incrementados, pero

pueden ser cubiertos; aunque la Nutricin Artificial es requerida en la mayora de los casos. Score 3: Pacientes en cuidados intensivos, con ventilacin mecnica. Los requerimientos se encuentran incrementados, demandas que en algunos casos son difciles de cubrir a pesar de manejarse con nutricin artificial. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVO (VGS): Es un mtodo que con la interpretacin de un interrogatorio simple y un examen fsico permite emitir un diagnstico del estado nutricional del paciente y tomar las respectivas medidas de manejo. Es ideal realizar VGS cuando el paciente ingrese al hospital y puede ser desarrollado por cualquier profesional de la salud que haya tenido algn tipo de entrenamiento. Con el interrogatorio simple se evalan factores que afectan el estado nutricional de los individuos tales como cambios en el peso, en la ingesta, alteraciones gastrointestinales y en la actividad fsica as como las posibles causas de estos cambios. El examen fsico debe ser rpido pero minucioso para detectar signos clnicos de deterioro y/o exceso nutricional y cambios en la composicin corporal. ENTREVISTA CLINICA: La entrevista clnica debe obtener informacin subjetiva en cinco campos diferentes: 1. Peso corporal: La prdida de peso corporal es un indicador significativo de problemas en el estado nutricional. Es importante saber si las prdidas han ocurrido en los seis meses anteriores a la entrevista o en las dos ltimas semanas. La perdida gradual de peso puede indicar una enfermedad cnica o un cambio en la dieta. Prdidas importantes en las dos ltimas semanas, en cambio suelen sealar un riego mayor de desnutricin. 2. Cambios en los hbitos alimentarios: Los cambios en los hbitos alimentarios contribuyen al estado nutricional. Las personas cuyos hbitos alimentarios han cambiado como consecuencia de la enfermedad estn en riego de desnutricin. 3. Sntomas gastrointestinales: Los signos y sntomas gastrointestinales que persisten por ms de quince das pueden colocar a la persona en riego de desnutricin. La diarrea o vmito de corta duracin pueden ser un problema menor, pero si se prolongan se les debe prestar atencin. 4. Capacidad funcional o nivel de energa: Las personas enfermas pueden estar dbiles y carecer de la motivacin para mantener su actividad fsica. Pueden cansarse con facilidad. Por ello, se les debe interrogar acerca de su actividad fsica de rutina. 5. Impacto de la enfermedad: Muchas enfermedades cambian las exigencias metablicas del organismo. En la mayora de las situaciones, la persona enferma tiene aumentado su requerimiento de caloras y de protenas, pero

algunas enfermedades pueden disminuir la actividad metablica y por ello la persona necesitar menos nutrientes. EXAMEN FISICO Para completar la VGS, se realiza un examen fsico bsico. Basta el simple examen de la grasa corporal y la masa muscular, junto con la presencia de edemas, para sospechar si hay o no riego de desnutricin en ese paciente. Los signos fsicos buscados son: Prdida de la grasa subcutnea Edema de los tobillos Prdida de la masa muscular Edema de la regin sacra Ascitis Los parmetros valorados del examen fsico se clasifican en normal, dficit modera o dficit severo. La perdida de grasa subcutnea se evala en la regin del trceps y en la lnea axilar media al nivel de las costillas inferiores, no se trata de una evaluacin precisa sino de una impresin subjetiva del grado de perdida de tejido celular subcutneo. La atrofia muscular se busca en la regin temporal, deltoidea y en el muslo (cuadriceps) evaluando perdida de masa y tono muscular mediante palpacin, la presencia del dficit neurolgico puede alterar esta valoracin. Se debe anotar la presencia de edemas sacro, maleolar, y ascitis, teniendo en cuenta que enfermedades renales o cardiacas pueden producir las mismas alteraciones. Finalmente se examina las mucosas de la boca y la lengua as como piel y cabello anotando anormalidades. Todos los datos anotados permites categorizar a cada paciente como: A = Bien nutrido, B = Sospecha de desnutricin o desnutricin moderada, C = Desnutricin severa. Esta clasificacin se basa en un juicio subjetivo. Informacin dudosa o errnea tiene menos valor que los datos precisos. La valoracin del peso de debe hacer considerando las desviaciones de los compartimentos hdricos por enfermedad o por tratamiento. En general, un paciente que ha presentado perdida de peso y de masa muscular pero recibe una ingesta adecuada y se encuentra recuperando su peso, s clasifica como A = Bien nutrido. Un paciente con perdida moderada de peso de patrn continuo, disminucin persistente de su ingesta, incapacidad funcional progresiva y con una enfermedad de estrs moderado, debe ser clasificado como B = Desnutricin moderada. Un paciente con perdida severa de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional progresiva y perdida de masa muscular, se clasifica como C = Desnutricin severa independientemente de su proceso patolgico. La informacin obtenida a partir de la VGS se debe resumir en un formato de valoracin nutricional y colocar en la historia del paciente. Esta informacin se puede revisar y modificar a medida que se controla continuamente el impacto de la terapia nutricional.

Cuadro No. 2 Valoracin subjetiva global del estado nutricional. Nombre: _______________________________ Historia No.:________________ A. HISTORIA 1. Cambio de peso y talla: Talla actual__________cm. Peso actual__________Kg. Prdida en ltimos 6 meses: _________ Kg. ________ % Cambio en ltimas 2 semanas (+ -): __________ Kg. __________% 2. Cambio en ingesta (relacionado Sin cambio_____ Cambio _____ con ingesta usual): Duracin: __________ das Tipo de cambio: Slidos incompletos _____ Lquidos hipocalricos _____ Ayuno _____ Suplementos: Ninguno _____ Vitaminas_____ Minerales:_____ 3. Sntomas gastrointestinales Ninguno _____ Nusea_____ durante 2 semanas ms: Vmito _____ Diarrea_____ Dolor _____ Espontneo_____ Posprandial_____ 4. Capacidad funcional: Sin disfuncin_____ Disfuncin_____ duracin__________ das Tipo de disfuncin: Trabajo incompleto_____ Ambulatorio sin trabajar_____ En cama_____ con Diagnostico:

5. Enfermedad requerimientos:

relacin

Demanda metablica: Sin estrs_____ Estrs moderado_____ Estrs severo(quemaduras, sepsis, trauma) _____ B. EXAMEN FISICO: 1. Prdida de grasa subcutnea_____ 0 = normal 2. Prdida de masa muscular _____ 1 = dficit moderado 3. Edema_____ 2 = dficit establecido 4. Ascitis_____ 5. Lesiones mucosas_____ 6. Piel y cabello_____ C. DIAGNOSTICO: A = Bien nutrido_____ B = Sospecha o desnutricin moderada_____ C = Desnutricin severa_____

EVALUACIN NUTRICIONAL OBJETIVA: La evaluacin nutricional objetiva, es un mtodo complejo, costoso y que requiere de entrenamiento profesional. Es realizado por el nutricionista dietista posterior a la VGS y cuando se inicia una intervencin nutricional. La evaluacin nutricional objetiva tiene los siguientes componentes:

Historia Clnica. Evaluacin antropomtrica. Evaluacin bioqumica. Signos y sntomas clnicos.

A. Historia Clnica: 1. Antecedentes Dietarios: La evaluacin de los hbitos alimentarios permite identificar las restricciones en la alimentacin, aversin, alergia a determinados alimentos. Se debe examinar la ingesta de suplementos nutricionales comerciales y no convencionales, las soluciones de rehidratacin enteral y parenteral o los esquemas de lquidos endovenosos. Mediante un cuestionario con preguntas precisas se debe evaluar: Alergias a alimentos o grupos de alimentos Aversin o rechazos. Intolerancias. Restricciones alimentaras por tratamientos especficos. La herramienta mas utilizada para cuantificar la ingesta del paciente es el control de ingesta. El Control de ingesta es un registro cuantitativo de los alimentos y suplementos nutricionales consumidos por el paciente en el da anterior al monitoreo de la ingesta. Constituye una herramienta importante en la toma de desiciones sobre el manejo nutricional del paciente bien sea para definir el inicio del soporte nutricional artificial y/o su suspensin, as como las modificaciones nutricionales necesarias para garantizar el cubrimiento de requerimientos nutricionales. Si el paciente consume el 70 % del requerimiento nutricional para su condicin actual, no requiere iniciar soporte nutricional pero se debe hacer modificaciones a la dieta hospitalaria, si el paciente esta con soporte nutricional se puede suspender dicho soporte enteral y/o parenteral. Si la ingesta es menor al 70% del requerimiento nutricional se debe implementar algn tipo de soporte. El control de ingesta se debe realizar las veces que el nutricionista considere

necesario, segn el progreso de la ingesta y hasta obtener el objetivo propuesto. Cuadro No. 3 Control de Ingesta. Nombre: No. De Cama: Fecha: ALIMENTO Desayuno PREPARACIN CANTIDAD CONSUMIDA*

Nueves

Almuerzo

Onces

Comida

Refrigerio

* Equivalencias o tamao de porciones: Depende de la minuta patrn de cada institucin. Elaborado Por:

2. Antecedentes Sicosociales: En el cuestionario de evaluacin nutricional se deben registrar los factores sicosociales, socioeconmicos y funcionales que repercutan en el acceso, seleccin y preparacin de los alimentos. Algunas deficiencias nutricionales pueden estar relacionadas con prcticas religiosas o alteraciones del estado mental como depresin, ansiedad, confusin, adiccin a las drogas y el alcohol. Por otra parte el estado

nutricional puede verse afectado por el nivel educativo y de ingresos del paciente. 3. Antecedente de uso de medicamentos: Se deben registrar los medicamentos prescritos y no prescritos, como tambin el consumo de suplementos de vitaminas y minerales y preparaciones alternativas (hiervas, infusiones, etc.) preparaciones de hierbas. Uso de estimulante e inhibidores del apetito. Estos factores pueden influir directamente en la funcin gastrointestinal del paciente y tambin o por la interaccin frmaco nutriente, especialmente en individuos poli medicados. 4. Antecedentes mdicos familiares y personales: Se debe incluir toda informacin sobre la historia del paciente en cuanto a antecedentes mdicos como: dislipidemias, diabetes, hipertensin, obesidad, sndrome metablico, entidades mal abortivas, cirugas gstricas e intestinales, insuficiencia cardiaca, renal y heptica etc. y cualquier otra patologa que se relacione con el consumo alimentario y utilizacin de los nutrientes. B. Medidas Antropomtricas: La antropometra es una tcnica ampliamente utilizada en la evaluacin nutricional, tanto para la vigilancia del crecimiento y desarrollo como en la determinacin de la composicin corporal (masa grasa y libre de grasa), aspectos fundamentales en la evaluacin nutricional en individuos y comunidades. La medicin de los diferentes parmetros antropomtricos permite al profesional conocer las reservas proteicas y calricas y definir las consecuencias de los desequilibrios ya sea por exceso o por dficit. Las medidas antropomtricas mas empleadas para la valoracin del paciente hospitalizado son: Talla: La talla junto con el peso es una de las dimensiones corporales mas usadas, debido a la sencillez y facilidad de su registro. La talla se expresa en centmetros y es el registro entre el vrtex y el plano de apoyo del paciente. Para realizar esta medida en pacientes mayores de 2 aos se tendr en cuenta la siguiente tcnica: Se mide el paciente sin zapatos. Sujeto erecto, con los pies juntos; talones, glteos, espalda y regin occipital en contacto con el plano vertical del tallmetro La medicin se toma con la persona mirando al frente con la cabeza en el plano de Frankfurt (parte superior de la oreja y el ngulo externo del ojo en una lnea paralela con el piso) Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera, en la parte superior de la cabeza.

La estatura se lee hasta el centmetro ms cercano.

En los casos de no ser posible la medicin de la talla de paciente se determinar por alguno de los siguientes mtodos: Talla por altura de la Pierna: La tcnica para tomar la altura de la pierna es: a. El sujeto sentado, o alternativamente, acostado, cruza su pierna derecha sobre la rodilla opuesta. b. Se toma la longitud comprendida entre una lnea que une el extremo proximal del borde medial (interno) de la tibia con la parte ms inferior del manolo tibial. c. El que mide, se sienta frente al sujeto (si el sujeto esta sentado) y aplica los extremos del antropmetro, fijndolos en los sitios estipulados. d. Es fundamental que el eje mayor del antropmetro quede en una posicin paralela con respecto al eje longitudinal de la tibia. e. Se efecta la lectura. A continuacin, se describe la frmula para conocer la talla: Hombre = (2.02 x altura pierna en centmetros) + (64.19 (0.04 x edad en aos))

Mujer = (1.83 x altura pierna en centmetros) + (84.8- (0.24 x edad en aos)) Talla por la Brazada: El doble de la medicin de la longitud entre la Horquilla esternal y el extremo del dedo corazn. Circunferencia del carpo (c.c.): Medicin en centmetros de la mueca de mano derecha del paciente sin presencia de edemas. Se mide con una cinta mtrica flexible en la parte distal de la apfisis estiloides del cubito y el radio.

Estructura sea: Es una medida que se refiere al esqueleto del individuo y por ello esta basada en una medida sea. Se clasificar el paciente en estructura pequea, mediana o grande segn la siguiente formula: Estructura = Talla en centmetros c.c. en centmetros. *c.c: Circunferencia del carpo. Cuadro No. 4 Valores de referencia para Estructura sea Hombre Mujer R= Mayor de 10.4: pequea R= Mayor de 11.0 Pequea R= 9. 6 a 10.4: mediana R= 10.1 a 11.0 Mediana R= menor de 9.6: grande R= Menor de 10.0 Grande Peso: Peso Corporal: Es la resultante entre el consumo calrico y el gasto energtico. Existe una relacin normal entre peso y talla, de acuerdo con las tablas de valores normales; sin embargo, esta relacin puede estar distorsionada por la presencia de edema o por la expansin del lquido extracelular. Existen tres clases de pesos:

Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente haber tenido siempre. Este es el peso que el paciente normalmente mantuvo antes de tener reciente prdida o aumento por su enfermedad, por esto, el peso usual es un dato muy importante en el momento de una evaluacin nutricional. Peso Actual: Reporta la sumatoria de todos los compartimentos corporales, pero no brinda informacin sobre cambios relativos a los compartimentos. Para tomar esta medida, la persona se debe ubicar en el centro de la bscula, en lo posible utilizar una bscula de brazo. La persona debe estar sin calzado, en ropa interior o con la mnima cantidad de ropa posible, despus de haber evacuado la vejiga y en ayunas preferiblemente. Es importante calibrar peridicamente la bscula utilizando pesos conocidos para que sea precisa. Debe ser calibrada en kilogramos y dcimas de kilogramos. En pacientes crticos y si es posible mediante una balanza metablica se debe pesar todos los das el paciente. En el paciente hospitalizado se debe pesar al inicio de la evaluacin y posteriormente control segn necesidad. Peso ideal: se determinar teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se debe olvidar que el peso ideal es una medida terica; su gran utilidad radica en que sirve de marco de referencia para la formulacin teraputica en ausencia de informacin de peso actual y presencia de edema. Para determinar el peso ideal del paciente se puede obtener por el siguiente mtodo: Formula rpida para determinar el peso ideal segn estructura: Estructura pequea = Talla (mts)2 x 20 Estructura mediana = Talla (mts)2 x 22.5 Estructura grande = Talla (mts)2 x 25 En caso de amputacin, el peso ideal se ajustara teniendo en cuenta el peso segmentario con los valores descritos a continuacin: Miembro amputado * Mano Antebrazo Brazo hasta el hombro Pie Pierna debajo de la rodilla Pierna por encima de la rodilla Pierna Entera 0.7 2.3 6.6 1.7 7.0 11.0 18.6 %

* Si la amputacin es bilateral se duplican los porcentajes Fuente: Adaptado de Winkler & Lysen 1993; Pronsky 1997 por Martins & Pierosan 2000 Porcentaje de cambio de peso: Indica cualquier cambio de peso en forma involuntaria dentro de un periodo corto de tiempo. Esta dado por la relacin entre el peso actual y el peso usual y s halla a travs de la siguiente frmula: % de cambio de peso = P.U - P.A X 100 P.U. P.U. = Peso usual en Kilogramos P.A. = Peso actual en Kilogramos Cualquier prdida mayor de 10 % en un periodo corto de tiempo es clnicamente significativa.

Cuadro No.5 Valores de referencia para la interpretacin del % de perdida de peso usual Tiempo Perdida Significativa Perdida grave de peso de peso 1 semana 1% al 2% > 2% 1 mes 5% > 5% 3 meses 7.5% >7.5 % 6 meses 10% >10%

ndice masa Corporal: La OPS/OMS recomienda que para la valoracin nutricional de adultos, se emplee el ndice de masa corporal o ndice de Quetelet. Se obtiene dividiendo el peso actual en kilos sobre la estatura al cuadrado en metros. IMC = Peso (Kg) Talla (mts)2

Cuadro No. 6 Valores de referencia para el ndice de Masa Corporal (IMC) IMC Clasificacin Riesgo (Kg./Talla2) Menor o igual a Deficiencia Energtica grado 3 Muy Severo 16 16 - 16.9 Deficiencia Energtica grado 2 Severo 17 18.4 Deficiencia Energtica grado 1 Moderado 18.5 -24.9 Normal 25 -29.9 Sobrepeso Incrementado 30 -34.9 Obesidad Grado I Moderado 35 -39.9 Obesidad Grado II Severo Igual o Mayor a Obesidad Grado III Muy Severo 40 Fuente: WHO Expert Comit. 1995. El ndice de masa corporal se debe calcular al inicio y cuando se mida el peso actual del paciente. Un Peso Saludable para un individuo es aquel cuyo peso se encuentra en un rango correspondiente al IMC para la talla entre 18.5 y 24.9Kg. / Talla2. Mediciones de la composicin corporal: Para determinar con mayor precisin el contenido de grasa corporal y reserva proteica, se utiliza la medida de pliegues cutneos, circunferencias y permetros. Pliegues cutneos: Son medidas del tejido graso de la regin subcutnea, ya que en esta zona esta localizada uno de los mayores depsitos de grasa en humanos. Es una estimacin de la masa energtica. No es valida en pacientes con anasarca o con edema. Existen diferencias en la distribucin de grasa acorde a gnero, edad, raza y por esto resulta ms representativo tomar los pliegues en varios sitos. Los ms usados en antropometra son: Pliegue tricipital o del trceps (PT): Primero se debe obtener el punto medio entre el borde inferior del acromion y el olcranon, en la cara posterior del brazo, lo cual se hace con el brazo flexionado en 90. Una vez determinado este punto, se toma el pliegue en forma vertical con el brazo relajado. Es la medicin ms empleada a nivel hospitalario por el hecho de que en malnutricin proteica calrica no suele aparecer edema. En el punto medio, pellizcar suavemente con el ndice y el pulgar, la piel y el tejido subcutneo, y aplicar las pinzas del adipmetro con la otra mano (inmediatamente por debajo, sin soltar la que est sosteniendo el pliegue. Se aplica durante tres segundos antes de efectuar la lectura (cuando la

aguja deja de oscilar). Retirar el adipmetro y repetir la determinacin otra dos veces. Promediar los tres valores obtenidos.

Genero Hombres Mujeres

Cuadro No. 7 Estndares de referencia para el espesor pliegue del trceps Estndar 90% del 80% del 70% del 60% del estndar estndar estndar estndar 12.5 mm 11.3 mm 10.0 mm 8.8 mm 7.5 mm 16.5 mm 14.9 mm 13.2 mm 11.6 mm 9.9 mm

Pliegue bicipital (PB): se mide en el punto medio acromio-radial, en la parte anterior del brazo (frente a la medicin del pliegue del trceps). Pliegue suprailaco (PI): Este pliegue se debe medir en la lnea axilar media inmediatamente superior a la cresta iliaca. Oblicuo, posterior a la lnea axilar media, siguiendo el clivaje natural de la piel. El brazo derecho debe ser ubicado sobre el pecho para mantenerlo fuera del rea de medicin.

Pliegue subescapular (PS): Este pliegue se debe tomar en el ngulo inferior de la escpala con el sujeto erecto, hombros relajados y brazos a los lados del cuerpo. El pliegue debe ser vertical y ligeramente oblicuo (45 con respecto a la horizontal), inclinado siguiendo el clivaje natural de la piel.

La medicin de los pliegues se debe hacer preferiblemente con un calibrador de alta precisin, manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el calibrador 1 cm. por debajo de ellos. Se puede estimar la masa grasa mediante la sumatoria de cutneos: Estimacin de la densidad corporal: Densidad corporal hombres: 1.1765 (0.0744 x Log.SPC*) Densidad corporal mujeres: 1.1567 (0.0717 x Log.SPC*) SPC: Sumatoria de pliegues cutneos. Log.SPC: logaritmo base 10 de la suma en mm de los pliegues tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco. Estimacin del porcentaje de grasa corporal (Ecuacin de Sir): *Porcentaje de grasa corporal: (4.95/Densidad corporal 4.50)x100 Circunferencia muscular del brazo (CMB): Es un estimador de masa libre de grasas. Se calcula midiendo el permetro del brazo (PB) en su punto medio y el pliegue del trceps (PT). 4 pliegues

CMB PB (cm) (0.31 x PT (cm)) Cuadro No. 8 Estndares de referencia para la circunferencia muscular del brazo Genero Estndar 90% del 80% del 70% del 60% del estndar estndar estndar estndar Hombres 25.3 22.8 20.2 17.7 15.2 Mujeres 23.2 20.9 18.6 16.2 13.9 Este parmetro no tiene validez en estados de anasarca o edema de los brazos. Circunferencia de la cintura: La circunferencia de la cintura puede indicar el riesgo de que se desarrolle enfermedad cardiovascular o diabetes. Es una medida sencilla y cmoda para determinar obesidad abdominal y es un indicador de grasa escondida presente en el abdomen. Esta medida se obtiene: El paciente debe tener el torso descubierto o usar ropas livianas. El paciente debe permanecer de pie, el abdomen relajado, los brazos a los costados y los pies juntos. Quien mide, se para frente a la persona y pasa a travs de su cintura natural, en un plano horizontal, una cinta mtrica. En ocasiones puede necesitarse que un asistente corrobore la posicin horizontal de la cinta en la parte posterior. El 0 de la cinta debe quedar por debajo del valor correspondiente al total del permetro La cinta no debe comprimirse, ni dejarse suelta. Puede ser difcil identificar la cintura en pacientes obesos, en este caso debe considerarse la parte ms angosta comprendida entre el borde inferior de la ltima costilla y el borde superior de la cresta ilaca. La medicin debe hacerse luego de una espiracin.

Interpretacin: Riesgo de enfermedad segn la circunferencia de la cintura Diabetes mellitus Hipertensin arterial Igual o mayor a 89 Igual o mayor a 90 - 101 Igual o mayor a 102

Hombres 40% Mujeres 34.4% Hombres 49.3% Mujeres 42.2%

Hombres 64% Mujeres 40.7% Hombres 52.8% Mujeres 44.7%

Hombres 78% Mujeres 64.9% Hombres 77.2% Mujeres 67.4%

C. Medidas Bioqumicas:

las mediciones bioqumicas pretender estimar a nivel plasmtico y celular las concentraciones o cantidades de nutrientes y/o la situacin de funciones metablicas o corporales que estn directamente implicados. Las ms utilizadas son: ndice Creatinina /Talla: es un mtodo para medir la protena muscular ya que la creatinina es un metabolito de la creatina. Una reduccin en la masa muscular disminuira la creatinina producida y excretada. El ndice de creatinina talla es de valor en la evaluacin del compartimiento proteico por su correlacin con la masa muscular. % ndice de creatinina talla = mg. Creatinina en orina 24 horas____ X100 mg. de creatinina ideal /talla/24 horas

Las situaciones en las cuales se altera este ndice son, adems de la mal nutricin proteica; dao renal, ejercicio severo, exceso en la ingesta de carnes y algunas drogas como la cortisona y la metadona. Este ndice no es til en casos de Diabetes Mellitus tipo 1 por interferencia del acetoacetato con la creatinina durante el desarrollo de la tcnica, para medir cambios agudos por deficiencia o replecin nutricional.

El ndice de creatina talla se debe calcular al inicio cuando se realice la evaluacin nutricional. Protena visceral: Para la valoracin del estado proteico visceral se acude a la medida de las distintas protenas plasmticas sintetizadas en el hgado. Las ms utilizadas son: Albmina Srica: al tener una vida media de 14-20 das es ms bien un indicador de malnutricin o replecin nutricional a largo plazo y nunca en situaciones agudas.

Transferrina Srica: Es una protena de la fase aguda con vida media de 4 8 das. Al igual que la albmina, sus concentraciones se disminuyen por problemas gastrointestinales, enfermedad renal, enfermedad heptica, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) e inflamacin. Por el contrario, la deficiencia de hierro, el embarazo, la terapia con estrgenos y la hepatitis aguda, producen un aumento en la absorcin de hierro, lo cual aumenta la sntesis de transferan. Prealbumina transportadora de tiroxina: Mucho ms sensible que la albmina y transferrina para medir cambios es el estado de la protena debido a que posee una vida media muy corta (2 3 das) y un pool muy pequeo (10 mg/Kg). Se encuentra disminuida en casos de enfermedad heptica, stress, inflamacin y ciruga, entre otros y elevada en enfermedad renal. Protena Fijadora de Retinol: Circula en el plasma en un complejo trimolecular (RBP + retinol + prealbmina). Muy sensible a cambios por su vida media (12 horas) y su pool (2 mg/Kg). Sus valores se disminuyen en casos de enfermedad heptica, deficiencia de vitamina A, post-ciruga e hipertiroidismo. Por el contrario, en casos de enfermedad renal, debido a que se cataboliza en los tbulos renales, sus valores se elevan La prealbumina y la protena fijadora del retinol se afectan en enfermedades hepticas, hipertiroidismo y fibrosis qustica. La prealbumina se aumenta con administracin de corticoides. Se recomienda medir una de las dos en forma rutinaria al inicio y durante el curso del soporte nutricional. Recuento de linfocitos en sangre perifrica: la malnutricin protico calrica es generalmente reconocida como la causa ms comn de inmunodeficiencia. En la deplecin proteica el recuento de linfocitos esta reducido y esta linfopenia ha sido repetidamente relacionado con morbimortalidad aumentada en pacientes hospitalizados. Recuento total de linfocitos= leucocitos % de linfocitos Valores de referencia para recuento de linfocitos por mm3 Estndar 2000 Desnutricin leve 1999 - 1500 Desnutricin moderada 1499 -1200 Desnutricin severa 1999

Cuadro No. 9 Valores de Referencia para Medicin de Malnutricin segn Protenas Viscerales Protenas Viscerales Valores DNT leve DNT DNT Severa normales Moderada Albmina 3.5 a 5 g. /dL. 3 a 3.4 g. /dL. 2.9 a 2.1 g. >2 g. /dL. /dL. Transferrina 175 a 300 100 175 mg. 100 a 150 mg. >100 mg. mg/dL. /dL. /dL. /dL. Prealbumina 28 mg. /dL. 25.2 a 28 mg. 23 a 25.2 mg. >23 mg. /dL. /dL. /dL. Protena Fijadora de 3 a 6 mg. /dL. 2.7 a 3 mg. 2.4 a 2.7 mg. >2.4 mg. Retinol /dL. /dL. /dL. Balance de Nitrgeno (BN): No es una medicin para realizar un diagnostico nutricional, pero es til en la evaluacin de los pacientes que inician soporte nutricional para medir el equilibrio entre la degradacin proteica y la reposicin exgena. Para calcularlo se debe medir el aporte exgeno en 24 horas de protenas en gramos para calcular gramos de nitrgeno administrado (NA). NA en gramos = Gramos de Protena Administrada/6.25 BN = NA (g/24 horas) Nitrgeno ureico Urinario (g/24 h) + 4 * * = perdidas insensibles: perdidas de nitrgeno por materia fecal, piel sudor. Balance 0 Mayor de 0 Menor de 0 Fuente: Mirtallo 1983. Interpretacin Equilibrio Positivo Anabolismo Negativo catabolismo

D. Signos y sntomas clnicos: Cuadro No. 10 Signos clnicos con anomalas nutricionales. CARACTERISTICA DESCRIPCION NUTRIENTE DEFICIENTE CABELLO Opaco Falto de brillo y quebradizo. Protena Considerar causas Energa medioambientales o uso de qumicos Fino y escaso Delgado y con espacio incrementado entre raz y raz. Liso Liso en grupos culturales con cabello normalmente crespo. Generalmente se presenta acompaado de otros cambios Despigmentacin Falto de color o ms claro de lo normal. Caracterstica generalmente detectada desde la distancia. Rara en adultos. No confundir con cabello decolorado o aclarado Fcilmente Desprendimiento (cada) fcil al desprendible halarlo sin produccin de dolor. Generalmente ocurre a los lados de la cabeza. Signo de bandera Bandas alternantes de color oscuro y claro a lo largo de todo el cabello. Las bandas claras son de diferente textura. Generalmente se presenta en nios y no en adultos. CARA Despigmentacin Aclaramiento del color de la piel, Riboflavina difusa generalmente se presenta en el Niacina centro de la cara. Piridoxina Seborrea Descamacin de la piel alrededor de Riboflavina nasolabial las fosas nasales con material Niacina reseco, grasoso y de color gris- Piridoxina amarilloso. Tambin se puede presentar alrededor del puente nasal, cejas y atrs de las orejas.

Cara de luna llena

Los ductos de las glndulas sebceas se ven taponados. Descartar problemas de higiene Cara redonda con mejillas Protena prominentes haciendo que la boca luzca fruncida Hierro cido flico Vitamina B12

OJOS Conjuntiva plida

Membrana interior de los prpados y parte blanca de los ojos plidos. Generalmente se acompaa con palidez de la mucosa interior de las mejillas. Manchas de Bitot Manchas esponjosas de color grisceo, amarillo o blancuzco en la parte blanca de los ojos. Se presentan en el costado lateral de los ojos, generalmente de forma bilateral. No confundir con pterigio Xerosis de la Parte interna de los parpados y conjuntiva parte blanca de los ojos opacas, secas, speras y pigmentadas. Aumento de la vascularizacin del ojo. No confundir con irritacin por el medio ambiente o qumicos, pterigio o pingucula. Xerosis de la Cornea opaca, lechosa, nebulosa. cornea Se presenta generalmente en el rea central de la cornea. Queratomalacia Ablandamiento bilateral de parte de la cornea. Los ojos se vuelven una masa gelatinosa de color amarillo o blanco. No se presenta dolor ni produccin de pus. Palpebritis angular ngulos de los ojos rojos y con heridas. Parpados inflamados. Generalmente se presenta acompaada de estomatitis angular LABIOS Estomatitis angular Comisuras de los labios rojas, cuarteadas y descamadas, Importante si se presenta bilateral Queilosis

Vitamina A

Vitamina A

Vitamina A

Vitamina A

Riboflavina Niacina

Riboflavina Niacina Piridoxina Hierro Labios rojos, hinchados y con Riboflavina presencia de la mucosa interna Niacina

extendindose hacia el exterior. Presencia de heridas verticales en los labios, generalmente localizadas en el centro del labio inferior. Posibles ulceraciones. Descartar causas medioambientales LENGUA Edema Lengua roja, inflamada con marcas de presin de los dientes principalmente en los lados. Lengua color rojo-prpura. Pueden coexistir otros cambios Papilas gustativas atrofiadas. La lengua presenta apariencia plida y lisa. Protena

Lengua magenta Atrofia papilar

Riboflavina Riboflavina Niacina cido flico Vitamina B12 Hierro Riboflavina Niacina cido flico Vitamina B12 Hierro Triptfano

Glositis

Lengua color rojo carne, con papilas gustativas atrofiadas. Se presenta dolor, hipersensibilidad, sensacin de quemadura y cambios gustativos. Mucosa oral se puede estar roja e inflamada

DIENTES Esmalte moteado

Manchas blancas cremosa en los Exceso de fluor dientes. Ms comn en los dientes delanteros superiores y Encas rojas-prpuras, esponjosas e Vitamina C inflamadas. Generalmente sangran Protena fcilmente con la presin. de Segn el grado de agrandamiento Yodo se puede ver o solamente palpar. Descartar hipertiroidismo o presencia de tumores de Importante solo si bilateral Protena

ENCIAS Esponjosas sangrantes GLANDULAS Agrandamiento la tiroides

Agrandamiento la paratiroides PIEL Xerosis

Piel seca con presencia de Vitamina A descamacin. cidos grasos Descartar problemas de higiene, esenciales factores medioambientales, envejecimiento, hipotiroidismo y

Hiperqueratosis folicular

uremia Tipo 1: Placas circulares alrededor del folculo piloso especialmente en los glteos, caderas, codos y rodillas. La piel presenta la sensacin de papel lija y luce como carne de gallina

Vitamina A cidos grasos esenciales

Vitamina C

Tipo 2: tambin llamada perifoliculitis. Similar al tipo 1, con la excepcin que en los folculos se presenta sangre. Generalmente se presenta en abdomen y caderas. Petequias Manchas hemorrgicas pequeas de color rojo, prpura o negras en piel o mucosas. Descartar desordenes hematolgicos, trauma, enfermedad heptica sobredosis de anticoagulantes. Dermatosis Hiperpigmentacin bilateral de reas pelagrosa del cuerpo que estn expuestas al sol (mejillas, antebrazos, cuello, etc.) Dermatosis vulvar o Lesiones descamativas que se escrotal acompaan de sensacin de rasquia/comezn en escroto y vulva. Descartar infeccin por hongos UAS Coiloniquia Uas delgadas, cncavas y con apariencia esponjosa. Descartar sndrome de PlummerVinson (coiloniquia, disfagia, glositis y anemia).

Vitamina C Vitamina K

Niacina Triptfano Riboflavina

Hierro

INDICES PRONSTICOS: Se han desarrollado ecuaciones mediante el uso de mediciones objetivas el estado nutricional, con el propsito de mejorar los parmetros individuales de sensibilidad y especificad. El ndice pronostico (IP) se refiere al riesgo de morbilidad quirrgica relativo al estado nutricional. Generalmente los IP son utilizados a nivel hospitalario, son ecuaciones matemticas que relacionan diferentes parmetros nutricionales, bioqumicos o funcionales, que establecen niveles de riesgo o pronstico de malnutricin.

ndice pronstico nutricional (IPN) IPN % = 158 16,6 (albmina g/dl) 0,78 (pliegue cutneo del trceps, mm) 0,20 (transferrina, mg/dl) 5,8 (pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada, mm de reactividad) IPN = > 50% IPN = 40 49% IPN = < 40% Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo

Fuentes:(Mullen et al, 1979; Buzby et al., 1980) ndice Pronstico Nutricional: IP = 150 -16.6 (albmina, g/dl) 0.78 (Pliegue cutneo del trceps, mm) 0.2 (transferrna, g/dl) Fuente: (Daley BJ, Bistrian BR. Nutritional assessment. EN: Zaloga GP (ed) . Nutrition in Critical Care. Mosby. St Louis1994: 9-33) ndice de riesgo nutricional IRN de Naber. Vlido tambin para tercera edad Se basa en la concentracin de albmina srica y en la magnitud de prdida de peso. Relaciona el peso actual, el peso habitual y la albmina srica. IRN = (1,519 x albmina g/dl + 0,417) x [(peso actual/peso habitual) x 100] IRN = IRN = IRN = 100 97.5 Desnutricin leve 97.5 83.5 Desnutricin moderada < 83.5 desnutricin grave

Fuente: (Prendergast et al., 1989) ndice de riesgo nutricional IRN de Maastricht. Vlido para menores de 70 aos IRN = 20,68 (0,24 x albmina g/dl) (19,21 x prealbmina g/dl)- (1,86 x linfocitos 10 / l)- (0,04 x porcentaje de peso ideal) IRN = >0 Se consideran mal nutridos

Fuente: (Naber TH, de Bree A, Schermer TR, et al. Specifity of indexes of malnutrition when applied to apparently health people: the effect of age. Am J Clin Nutr 1997;65: 1721 1725) VALORACION NUTRICONAL DEL PACIENTE ANCIANO: Deteccin de riesgo: Al momento de realizar la valoracin nutricional de los ancianos es muy importante tener en cuenta los cambios en la composicin corporal propios del envejecimiento, el comportamiento metablico pues de lo contrario es posible que se sobre valore el estado nutricional, se omita el riesgo o se detecte la desnutricin en estados muy avanzados. Es por esto que los cuestionarios de evaluacin de riesgo en poblacin anciana contemplan no solo aspectos nutricionales per se, sino tambin datos sociales y econmicos que en este grupo poblacional son de vital importancia. Nutrition Screening Initiative (NSI): Es un cuestionario con 10 preguntas generales sobre alimentacin llamado DETERMINE que establece mediante una puntuacin el riesgo nutricional. Esta diseada para que pueda ser aplicado por cualquier profesional o cuidador y se pueda as, hacer la deteccin de riesgo de forma temprana. El alto riesgo nutricional est determinado a partir de 3 puntos, los cuales son indicador de riesgo moderado y mayor a 6 puntos alto riesgo, que implica intervencin nutricional especializada. Cuadro No. 11 Cuestionario Determine PREGUNTA Ha cambiado su dieta por enfermedad? Come menos de dos veces al da? Come poca fruta, vegetales o lcteos? Bebe 3 o ms dosis de alcohol al da? Tiene problemas dentales que le hagan difcil comer? Le falta alguna vez dinero para comprar la comida? Come solo la mayora de las veces? Toma tres o ms medicamentos al da? Ha ganado o perdido peso, sin quererlo, 5Kg en ltimos 5 meses? Tiene dificultad fsica para comprar, cocinar o comer? Sistema de puntuacin: 0 2 Bueno 3 5 Riesgo moderado 6 o ms riesgo alto PUNTOS 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2

Evaluacin nutricional objetiva: Valoracin antropomtrica:

La valoracin antropomtrica de un anciano debe estar basada en el conocimiento de los cambios en la composicin corporal propios del envejecimiento. Talla: Es un parmetro en ocasiones difcil de valorar, debido a la dificultad de algunos ancianos para lograr una adecuada posicin erecta para la obtencin de la medida. Por esta razn y en los casos en que no sea posible obtener la medida con el paciente de pie, se recomienda estimar la talla utilizando la formula propuesta por Chumlea, que estima la talla a partir de la altura de rodilla. Hombre: T= (2,02 x altura taln-rodilla) - (0,04 x edad) + 64.19 Mujer: T= (1,83 x altura taln-rodilla) - (0,24 x edad) + 84,88 Existe tambin la frmula de Arango Zamora para predecir la talla a partir de la estimacin de la distancia rodilla-malolo externo. Hombre: T (cm) = (LRM x 1,121) (0,117 x edad aos) + 119,6 Mujer: T (cm) = (LRM x 1,263) (0,159 x edad aos) + 107,7 Peso: Es un parmetro altamente confiable en poblacin geritrica. Siempre se debe evaluar en funcin de su variacin y causas de la misma. Es importante tener en cuenta que la prdida involuntaria de peso, aunque puede ser algo fisiolgico, esta realmente no es significativa y est establecida en alrededor del 1% por ao. Una perdida mayor al 5% del peso en cualquier periodo de tiempo esta altamente relacionada con aumento en la morbi mortalidad. ndice de Masa Corporal: Dados los cambios en la composicin corporal, se ha establecido un rango mayor de normalidad para anciano. Es as como un IMC de 22 a 27 es considerado normal. Algunos estudios han demostrado que IMC inferiores a 24 incrementan la morbi mortalidad de este grupo poblacional.

Circunferencia de Pantorrilla: Diversos estudios han demostrado que la medida de la circunferencia de pantorrilla, es un parmetro muy sensible a la prdida de masa muscular, aun en pacientes con baja actividad fsica o encamados, por lo

tanto se recomienda su utilizacin de rutina. Se establece como punto de corte 31 cm. Pliegue cutneo del trceps: Los cambios en la distribucin de grasa del anciano, disminuyendo en las extremidades y aumentando a nivel abdominal, sumado a la laxitud en el tejido adiposo a nivel braquial hacen que la medida del pliegue del trceps no sea realmente indicador de estado nutricional. Se recomienda el uso de las rejillas diseadas por la Helpage International and London School of Higiene and Tropical Medicine.

Circunferencia del Brazo: La medida de la circunferencia del brazo es un indicador de la disminucin de la reserva proteico calrica tisular. En los ancianos esta medida esta altamente relacionada con el peso corporal. Se recomienda utilizar los valores propuestos por NHANESIII, aunque este tiene en cuenta personas mayores de 80 aos, falta realizar estudios en nonagenarios y centenarios

Parmetros bioqumicas: La interpretacin de los parmetros bioqumicos del anciano es igual a la del adulto joven. Sin embargo es importante aclarar que en cuanto a perfil lipidico, valores inferiores a < 3,36 mmol/l, son indicadores de desnutricin en poblacin geritrica. ndice de Riesgo Nutricional Geritrico: Dada la dificultad para obtener el dato exacto de peso usual en esta poblacin, se recomienda aplicar la formula con el peso ideal obtenido por Lorenz: IRNG = (1,489 x Albmina (g/L)) + (41,7 x (Peso actual / Peso ideal)) Interpretacin: Riesgo mayor (IRNG: < 82) Riesgo moderado (IRNG: 82 a < 92) Riesgo bajo (IRNG: 92 a 98) Sin riesgo (IRNG > 98). Formula de Lorenz para obtencin del peso ideal Peso ideal (hombres) = Altura (cm) 100 ((Altura 150)/4) Peso ideal (mujeres) = Altura (cm) 100 ((Altura 150)/2,5) Pruebas funcionales: Dinamometra: la medicin de la fuerza de agarre de la mano, con un dinammetro, mide la funcionalidad del msculo esqueltico permitiendo detectar deplecin proteica, estudios han demostrado una buena correlacin con el valor de masa muscular en ancianos. Funcin Inspiratoria y Expiratoria: Es un indicador de fuerza de los msculos respiratorios, es una medida que tiene buena correlacin con medidas antropomtricas de masa muscular. Se solicita al paciente que sople o inspire contra un manmetro medidor de presiones tanto positivas como negativas. VALORACIN NUTRICIONAL EN PEDIATRA: Deteccin del riesgo nutricional: La valoracin nutricional es una herramienta til para la deteccin temprana y tratamiento de deficiencias excesos nutricionales, permitiendo diagnosticar desviaciones tanto en la salud como en la enfermedad. Existen algunos factores de riesgo para desnutricin hospitalaria entre los cuales encontramos:

Ingesta inadecuada de nutrientes. Alteracin en la absorcin y/o utilizacin de los nutrientes. Hipermetabolismo o catabolismo. Frmacos que interfieren en el proceso de la nutricin. Demora en la indicacin de la terapia nutricional. Condicin clnica del paciente.

Signos de desnutricin: Perdida involuntaria de peso igual o mayor al 10% del peso usual en seis meses. Perdida involuntaria de peso > o = de 5% peso usual en seis meses. Alteracin de patrones de ingesta alimentara. Ingesta calrico- proteica inadecuada por mas de 7 das.

El impacto de la enfermedad en el nio desnutrido puede llevar a: Mayor hiper metabolismo. Aumento perdida urinaria de nitrgeno. Hipo o hiperglicemia. Alteraciones graves de energa y acidosis. Disfuncin falla de rganos o sistemas

Componentes de la valoracin nutricional en pediatra: Historia Clnico Nutricional: la cual incluye: Examen fsico: El estado nutricional puede evaluarse en primera instancia por medio del examen clnico, el cual incluye la historia clnica y el examen fsico completo. En la historia se hace nfasis en la bsqueda de signos y sntomas que puedan influir sobre el estado nutricional, cambios en los hbitos alimentarios y hallazgos de signos que indiquen carencias nutricionales, aunque stos slo se detectan cuando existen dficit nutricional avanzado. Historia alimentara: La historia alimentaria aunque no nos permite hacer un diagnstico nutricional, nos da informacin de utilidad sobre hbitos alimentarios, cantidad y calidad de nutrientes consumidos y conductas alimentarias. La encuesta alimentara debe ser siempre acuciosa, en especial si la impresin general orienta a un trastorno nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. En los nios menores, deber incluir datos sobre duracin de lactancia, edad de introduccin de alimentacin lctea artificial, preparacin de biberones (volumen y composicin detallada con respecto a tipo y cantidad de ingredientes), total de frmula recibida en el da, introduccin de alimentos no lcteos (tipo, cantidad, preparacin),

suplementos vitamnicos y minerales e impresin de la madre acerca del apetito del nio. En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la obtencin de datos que reflejen la ingesta habitual, pero la informacin proporcionada por la madre no siempre es precisa, ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo que ella cree que debe recibir el nio y no a lo que efectivamente est recibiendo, o bien, puede no ser la madre quien prepare la alimentacin, o expresar errneamente en el tipo de instrumentos de medicin usados (cucharitas en vez de medidas o viceversa). En nios mayores, es importante consignar el nmero de comidas, su distribucin y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos consumidos, incluyendo jugos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la casa. En adolescentes, es importante estar alerta de la presencia de hbitos alimentarios anrquicos y de detectar conductas que orienten a trastornos del apetito. En el nio hospitalizado puede obtenerse informacin ms precisa a travs del balance de ingesta, el cual no est sujeto a las imprecisiones de la encuesta alimentara y es de gran ayuda para el apoyo nutricional. Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del nio para establecer su adecuacin. La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la evaluacin del estado nutricional, pero por s sola no permite formular un diagnstico. Recordatorio de 24 horas: El mtodo ms comnmente utilizado para evaluar la alimentacin es el recordatorio de 24 horas y aunque quiz no represente la ingesta habitual, permite establecer una aproximacin cercana a sta. Los datos obtenidos en el recordatorio nos permiten hacer una evaluacin cuantitativa de la ingesta y as, al correlacionarla con las recomendaciones nutricionales especficas, determinar el porcentaje de adecuacin de cada nutriente y aunque quiz no represente la ingesta habitual, permite establecer una aproximacin cercana a sta. Hay que recordar que las recomendaciones varan segn edad, sexo, situaciones patolgicas especficas.

Consumo % de adecuacin= -------------------------------Recomendacin Encuesta de frecuencia de consumo: Puede evaluarse la frecuencia diaria, semanal, mensual, proporciona informacin descriptiva de la alimentacin de un nio en su pasado reciente. La informacin debe ser analizada a travs de listas de intercambios o tabla de composicin de alimentos, con el fin de dar una aproximacin lo ms precisa posible del consumo de alimentos. Es importante consignar antecedentes socioeconmicos y culturales, por su relacin con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietticos especficos. Medidas Antropomtricas: Longitud o Estatura: Longitud: En nios menores de 24 meses de edad y en nios entre 24 y 36 meses que no pueden permanecer de pie sin ayuda se mide la longitud del cuerpo en posicin supina. La medicin de la longitud se lleva a cabo con un infantmetro. Se requieren dos personas para medir la longitud de un bebe, el primer observador sostiene la cabeza del bebe de tal manera que el nio quede mirando verticalmente hacia arriba, con la rodilla adosada firmemente a la tabla del lado de la cabeza. Esta persona debe verificar que el tronco y la pelvis estn en alineacin adecuada con el dispositivo de medicin. La segunda persona se encarga de que las piernas queden derechas, sostiene los pies con los artejos apuntando directamente hacia arriba y lee el resultado de la medicin, indicado por la posicin de la tabla del lado de los pies. La longitud es medida hasta el milmetro ms prximo (0,1 cm.). Debe ser registrada en una unidad consistente de medida, Cuando el nio no coopera y es imposible conocer la medida exacta, se anotara un estimativo numrico en la tabla de crecimiento, con una nota aclaratoria de las circunstancias de la medicin. x 100

Estatura: Tcnica: Los nios entre dos y tres aos de edad pueden ser medidos en posicin supina (acostados boca arriba) o en posicin erecta (de pies, dependiendo de su capacidad `para cooperar durante el procedimiento. Debe hacerse la anotacin si se tomo la longitud o la estatura. Luego de los tres aos de edad los nios deben ser medidos de pies. Para medir la estatura requiere una regleta o una cinta mtrica no distensible, adherida a una superficie vertical plana, como a una pared. Se requiere de una gua para el tope en ngulo recto que indica la estatura. Debe pararse con los talones juntos, las piernas rectas los brazos a los lados y los hombros relajados. La cabeza, los omoplatos y los glteos deben estar en contacto con la pared. La persona que realiza el procedimiento le pide al nio que se mantenga erguido, que tome una respiracin profunda y que mire al frente, luego se baja el tope superior hasta hacer contacto con la corona de la cabeza del nio. Con el tope en su sitio, se lee la estatura hasta el milmetro ms prximo (0,1 cm.) y se registra el valor numrico en la tabla de crecimiento del nio.

Peso: Los lactantes y nios menores de dos aos se pesan en una bscula peditrica, con precisin aproximada de 10g. Para nios mas grandes y preescolares se utiliza una escala similar pero de plataforma, con precisin aproximada de 100gramos. La precisin de las escalas debe estar revisada, por una serie de pesas estndar, por un distribuidor local o por inspector de pesas y medidas durante tres veces al ao. Tcnica: El bebe debe ser desvestido totalmente antes de pesarlo, Luego se coloca desnudo en el centro del platn y se pesa hasta los 10 g ms prximos. El peso debe ser escrito numricamente en la tabla de crecimiento del nio, debe ser repetido en tres oportunidades, las mediciones son promediadas.

Permetro ceflico: Permite detectar anormalidades del crecimiento de la cabeza, las cuales se deben por lo general a factores no nutricionales. Su medicin debe hacerse habitualmente hasta los 36 meses de edad. El equipo requerido es una cinta mtrica flexible no distensible. Tcnica: En el lactante debe medirse con el nio sentado en el regazo de la madre o de un auxiliar. En los nios de 2 a 3 aos puede medirse en posicin de pies. Colocar el borde inferior de la cinta inmediatamente por encima de las cejas, las orejas y alrededor de la prominencia occipital en la parte posterior: La cinta debe ajustarse comprimiendo el cabello. El objetivo es medir la circunferencia ceflica mxima. El resultado se mide hasta el milmetro mas prximo (0.1 cm.) y se registra el valor numrico en la tabla de crecimiento del nio, para su posterior graficacin.

Mediciones de composicin corporal: Circunferencia media del brazo: Tcnica: se mide en la parte media del brazo izquierdo, a la mitad de la distancia que va del acromion al olcranon, se utiliza la misma cinta mtrica descrita anteriormente. Esta determinacin es fcil, barata y fcilmente reproducible. Su mayor utilidad esta en el clculo del rea transversal del brazo ya sea grasa o muscular. Luego se ubican en las tablas percentilares de circunferencia del brazo de Frisancho para nios o nias de acuerdo a la edad.

Espesor del pliegue cutneo del trceps: La cantidad de grasa del cuerpo es un indicador importante del estado nutricional. No puede hacerse un estimativo exacto y confiable de la grasa corporal con base en el peso del cuerpo, pero si puede medirse indirectamente con el pliegue del trceps. Con la medicin de este pliegue se obtiene la medida de una capa doble de la piel ms la grasa subcutnea en el dorso del brazo. Es un indicador confiable de la grasa corporal. Tcnica: Se requiere de un calibrador de pliegue cutneo, como el de Lange, Harpenden. Este pliegue se mide en el dorso del brazo, a media distancia entre el acromion al olcranon., marcando un punto medio como gua para colocar las pinzas del calibrado, a un nivel aproximado de 1 cm. por encima del punto medio, el examinador toma entre los dedos ndice y pulgar un pliegue de piel y tejido subcutneo y mantiene el eje mayor del pliegue paralelo al eje mayor del brazo, el examinador hala suavemente el pliegue cutneo, apartndolo del msculo y lo sostiene as mientras coloca sobre el las pinzas del calibrador a nivel del punto medio previamente marcado. Debe realizarse la toma tres veces para lograr una correcta medicin y registrar hasta el milmetro ms prximo. Luego se compara con los percentiles de medida del pliegue del trceps (mm) Frisancho (1981).para nios o nias de acuerdo a la edad. ndice de masa corporal: IMC, siglas en ingls: BMI -Body Mass Index-), tambin conocido como ndice de Quetelet (Lambert Adolphe Jacques Qutelet), es un nmero que pretende determinar, a partir de la estatura y el peso la masa corporal, Se utiliza como indicador nutricional desde principios de 1980. El IMC resulta de la divisin del peso en kilogramos entre la estatura al cuadrado expresada en metros. El ndice de masa corporal es un indicador del peso de una persona en relacin con su altura. A pesar de que no hace distincin entre los componentes grasos y no grasos de la masa corporal total, ste es el mtodo ms prctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad.

Desviaciones estndar o puntuacin Z: Los ndices de crecimiento pueden expresarse en sus valores percentilares, como un porcentaje de la mediana, o pueden utilizarse las unidades de desvos estndar o puntuacin Z.

Puntuacin Z: la cual seala las unidades de desviacin estndar de la mediana. Es calculada entre dos puntos en tiempo, durante los cuales, el crecimiento debera ser normal o antes y despus de un corto perodo de intervencin nutricional. Puntuacin Z: Dato antropomtrico actual Valor de referencia de la Mediana/ Desviacin estndar del valor promedio Graficas de crecimiento: En los nios los valores estndar de referencia son expresados en tablas o graficas de crecimiento y son obtenidos de mediciones en poblacin normal; emplean el sistema de distribucin percentilar, segn el cual se ubica el dato que se quiere evaluar hacia arriba o hacia abajo de la mediana, representada por el percentil 50. Datos internacionales de referencia: Actualmente se recomienda la utilizacin de los Nuevos Patrones de Crecimiento de la OMS. Para la elaboracin de los nuevos patrones de crecimiento se realiz el Estudio Multicntrico Sobre el Patrn de Crecimiento, el cual se llevo a cabo entre 1997 y 2003, dando como resultado el Nuevo Patrn de Crecimiento en nios de diferentes orgenes tnicos y diferentes entornos culturales. Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, muestran cmo debera crecer el nio o nia (desde el nacimiento a los 5 aos de edad), en cualquier parte del mundo pues todos los nios y nias tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades bsicas son satisfechas. Por vez primera se dispone de una herramienta slida, desde el punto de vista tcnico, para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos/as los nios/as del mundo, Independientemente de su origen tnico, clase social u otras caractersticas particulares. Los nuevos patrones consideran a los nios que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento. Los nuevos patrones sern una herramienta efectiva para la deteccin de la obesidad CLASIFICACION NUTRICIONAL Una vez tomadas las mediciones, ubicamos en la grafica los datos obtenidos y con los indicadores de edad, peso, estatura o longitud podemos obtener tres relaciones: peso/edad, talla/edad y peso/talla y hacemos su interpretacin, teniendo en cuenta que dentro de los percentiles 3 y 97 o en +/- 2 DS se encuentra un rango llamado de normalidad.

Cuadro No. 12 Clasificacin nutricional antropomtrica segn peso/edad y talla/edad: ESTADO NUTRICIONAL Normal En riesgo Bajo peso Talla Baja Sobrepeso Obesidad PARAMETROS OBSERVADOS Peso/talla para la edad entre percentiles 10 -90 Peso y /o talla entre percentiles 3 y 10 Peso menor del percentil 3 con curva descendente o plana. Talla menor del percentil 3 con curva descendente o plana Peso entre percentiles 90 y 97 Peso mayor del percentil 97

Peso/edad por debajo de -2Ds indica bajo peso y por debajo de-3 Ds se observa bajo peso severo y pueden observarse signos de desnutricin severa como marasmo y kwashiorkor. Cuadro No. 13 Clasificacin nutricional antropomtrica segn peso/talla ESTADO NUTRICIONAL Normal Emaciado Emaciado severo En riesgo de sobrepeso Sobrepeso Obesidad *p: percentil **DS: desviacin estndar O.M.S (Nuevos estndares de referencia). Ver graficas para percentiles y Z-core en: http://www.who.int/childgrowth/ Clasificacin patrn de referencia O.M.S.: PARAMETROS OBSERVADOS PESO/TALLA Mayor P*10 y menor p90 o entre +/1DS** < 2DS < 3 DS Requiere atencin inmediata >1 DS >2DS >3DS

obesa Riesgo de sobrepeso sobrepeso

emaciada

Emaciacin severa

Atencin especializada urgente

Evaluacin bioqumica En recientes estudios se encontr que en adolescentes en etapa puberal El objetivo de la evaluacin bioqumica es confirmar deficiencias nutricionales especficas sugeridas por la evaluacin clnica, antropomtrica, o dietaria. La deplecin de reservas orgnicas precede a la manifestacin de signos clnicos de las deficiencias nutricionales. Tericamente la evaluacin bioqumica detectara estados de deficiencias subclnicas por medicin de los niveles del nutriente, su metabolito o la protena o enzima dependiente. En la prctica las tcnicas ideales para el laboratorio no estn rutinariamente disponibles y los valores en estado de enfermedad difciles de interpretar. Adems los niveles plasmticos pueden afectarse por multitud de factores biolgicos y tcnicos que pueden confundir su interpretacin. Dentro de las mediciones bioqumicas ms importantes utilizadas en la evaluacin nutricional se encuentran:

Albmina srica: Es un indicador sensible al estado de la protena orgnica, pero tiene una vida media larga de 15 a 20 das y se modifica lentamente en alteraciones agudas del estado nutricional. Su disminucin indica generalmente alteracin en la sntesis heptica por disminucin en el aporte de sustratos. Hay patologas especficas donde se disminuye su concentracin plasmtica como en la enfermedad heptica crnica, sndrome nefrtico, trastornos inmunolgicos o bien situaciones de catabolismo severo como quemaduras, sepsis, cirugas mayores, etc. Tambin hay factores que las aumentan como deshidratacin, nsulino-terapia, uso de corticoides, transfusiones, etc. En conclusin la albmina srica se utiliza para detectar deplecin proteica de leve a grave. Transferrina: Es una protena sintetizada en el hgado y transportadora de hierro en el plasma (B-globulina), con una vida media relativamente corta de 8-10 das y una variacin amplia de sus niveles plasmticos (200-400 mg/100 mL). Su sntesis es inducida por la deficiencia de hierro y por lo tanto el dficit orgnico de hierro aumenta su valor, al igual que la hepatitis aguda. Tambin acta en la fase reactante aguda. En general su concentracin est alterada por las mismas causas especificadas para la albmina. Aunque es un indicador del estado de protenas viscerales y ms sensible a deplecin nutricional que la albmina srica, hay muchos factores que intervienen en su variacin para permitir que sea un consistente indicador del estado nutricional. Puede medirse directamente por tcnicas de inmunodifusin radial o indirectamente, midiendo la Capacidad Total de Fijacin de hierro (TIBC) as: Transferrina = 0,8 (TIBC) 43 En estudios realizados en adolescentes encontraron la transferrina elevada, por aumento en la eritropoyesis simultnea a la disminucin de la ferritina, por movilizacin de los depsitos de hierro a la masa celular roja, sin que esto indicara deficiencia de hierro a esta edad, dato que debe tenerse en cuenta para no incurrir en errores de interpretacin. Cuadro No.14 INTERPRETACION DE ALGUNAS MEDICIONES BIOQUIMICAS DEL ESTADO NUTRICIONAL Indicador Normal Desnutricin DesnutricinDesnutricin Leve Moderada Severa 2,8-3,5 150-200 10-15 2,1- 2,7 100-150 5-10 <2,1 <100 <5

Albmina (g/100mL)3,6-5,0 Transferrina 200-400 (mg/100mL) Prealbmina lig. 20-36

de Tiroxina (mg/100mL) Linfocitos (mm3)

>2.000

1.200-2.000

800-1.200

<800

Fuente: Modificado de Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz JS. How to measure childrens nutrition. En: Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz JS., The Childrens Nutrition. Boston: Jones and Barlett Publishers, 1991:111. BIBLIOGRAFIA
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