Cd: FSMA - 002

INSPECCIN PREVENTIVA DE SEGURIDAD

Fecha: 27.09.10 Rev.: 00

rea : Lugar de la Inspeccion : Tipo de actividad ejecutada: Tarea realizada: Fecha: Hora:

Site:

PERSONAL
DATOS GENERALES EPP
Proteccin anticaidas (Arnes y linea de vida)

DOCUMENTOS
Particip Charla de 5 Minutos

HERRAMIENTAS
Martillos / combas / cincel Firma del trabajador

Esta includo en SCTR

Zapatos de seguridad

Protector respiratorio

Guantes Dielctricos

Lentes de seguridad

Casco de Seguridad

Guantes de Cuero

Tapones auditivos

Plancha de batir

Pantaln

Barreta

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ZONA DE TRABAJO
Sealizacin Orden y Limpieza Botiquin Condicin de los equipos Extintor SCTR

OBSERVACIONES

LEYENDA
Marcar (a: En buen estado, operativo, adecuado, vigente, si; X

: deteriorado, roto, deficiente, no adecuado, fuera de vigencia, incompleto, no;

gg

: No aplica; NT : No tiene; UI :Uso Incorrecto; NU : No usa)

Detectado por:

Encargado:

Elaborado por: Laura Saavedra Fecha: 27-09-10

Aprobado por: Fernando Fernndez Fecha: 27-09-10

Prtiga

Alicate

Palas

Picos

Llave Francesa

Destornillador

Barbiquejo

Fotocheck

Carretillas

Polo