SOLICITUD DE RECTIFICACIN DE TITULO Titulo No.

: Denominacin: Ao: Tipo de Signo: Titular:

Seor Director, por medio de la presente solicito a Usted realizar la siguiente rectificacin respecto a:

DENOMINACIN: PRODUCTOS O SERVICIOS QUE PROTEGE:

DESCRIPCIN DEL SIGNO:

VENCIMIENTO:

TITULAR:

DOMICILIO:

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL:

FECHA EMISIN TITULO:

OTROS:

___________________ Firma del Solicitante

Casillero Judicial No. Casillero IEPI No.

Especificar en el espacio correspondiente el dato correcto que debera constar