FICHA DE INSCRIPCION

Datos del Jugador

NOMBRES: ________________________APELLIDO________________________________C.I___________________________
FECHA DE NAC.________________________NACIONALIDAD________________________TEL:__________________________
DIRECC DE HABIT
GRUPO SANGUINEO___________ALERGICO ALGUN MEDICAMENTO: SI____ NO____ CUAL? _________________________
__________________________HA SIDO OPERADO SI_____ NO ______ DE QUE?___________________________________
DATOS DE LA MADRE
NOMBRE:__________________________APELLIDO______________________C.I____________________EDAD__________
DIRECC DE HABIT:______________________________________________________________________________________
TEL. DE HABIT:_________________CEL_________________PROFESION/GRADO DE INSTRUCC_______________________
______________TRABAJASI____NO____DONDE___________________________TELF____________________PIN__________
DATOS DEL PADRE
NOMBRE:_____________________________APELLIDO___________________________C.I______________EDAD_________
DIRECC DE HABIT:_______________________________________________________________________________________
TEL. DE HABIT:_____________________CEL________________________PROFESION/GRADO DE INSTRUCC___________
______________TRABAJA SI____NO____DONDE___________________TELF____________________________PIN_______
DATOS DE ALGUN FAMILIAR CERCANO
NOMBRE:_________________________APELLIDO_________________________C.I____________________EDAD________
DIRECC DE HABIT:______________________________________________________________________________________

YO,_____________________________________C.I:__________________

representante

de

_________________________C.I

__________________Hago constar por medio de la presente, que me comprometo a cumplir con las obligaciones que me

corresponden segn sean las disposiciones legales del reglamento interno y recomendaciones de las autoridades de la
Fundacin Deportivo Lara en beneficio del atleta para que se logre su formacin deportiva, de igual forma aportar los
compromisos de pago mensuales.
Barquisimeto,_______ de ___________________de ________________
Firma, Cedula y Huella Dactilar____________________________________________________

EN CASO DE URGENCIA LLAMAR A :_________________________________________________

IZQUIERDO

DERECHO