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2010; 16(1)32-39

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HIPERTENSIN ARTERIAL

Hipertensin y efecto de bata blanca
The high blood pressure and the white coat effect


Dr. Sc. David Garca Barreto
I
; Dr. Ernesto Groning Roque
II
; Dr. Raymid
Garca Fernndez
I
; Dr. Sc. Prof. Alberto Hernndez Caero
I

I
Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
II
Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Miguel Enrquez. Ciudad de La Habana, Cuba.



RESUMEN
La hipertensin de bata blanca (HTABB) es aquella en que la presin arterial en el
consultorio o en el hospital, es mayor que fuera de ellos. Es una variable discreta
(todo o nada), que tiene el riesgo de que se catalogue a una persona normal como
hipertensa. El efecto de bata blanca (EBB) es aquel en que la presin arterial en la
consulta, es ms alta que el promedio de presiones registradas fuera del medio
hospitalario. En este caso se trata de una variable continua y el paciente puede ser
hipertenso o no. El EBB puede magnificar o sobrevalorar la hipertensin. Ambas
entidades son debidas a una respuesta adrenrgica causada por alarma y son ms
frecuentes de lo que se supone. Tambin ambas entidades pueden llevar al
diagnstico errneo de resistencia al tratamiento, en cuyo caso el paciente se ve
expuesto a efectos adversos de la medicacin. La persona con HTABB es
habitualmente normotensa, no tiene ataque a rgano diana y no requiere
tratamiento antihipertensivo.
Palabras clave: Hipertensin arterial, tratamiento, bata blanca, diagnstico,
prevalencia.

ABSTRACT
White coat hypertension characterizes persons who have higher blood pressure in a
clinical environment however normal during activity in other surroundings. It is a
discrete (yes or no) variable that has the risk of being confused with true
hypertension. The white coat effect is a continuous magnitude that reflects a
common increase in blood pressure by the presence of a doctor. In this case the
subject can be hypertensive or not. White coat effect can over-estimate blood
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pressure. Both entities are caused by an adrenergic alarm response, and they are
more frequent than supposed. Also they can mislead and cause pseudo resistance
to treatment exposing the patient to adverse effects. White coat hypertension
occurs mostly in patients with normal blood pressure, without target organ damage
who do not need antihypertensive drug treatment.
Key words: High blood pressure, white coat, treatment, prevalency.



INTRODUCCIN
La hipertensin de bata blanca (HTABB) es aquella en la que la presin arterial est
dentro de lmites considerados normales en el domicilio o en ambientes habituales,
mientras que se eleva a cifras consideradas de hipertensin en el consultorio o en
otro medio hospitalario.
1
Esta definicin lleva implcito que la persona con HTABB
sea habitualmente normotensa y que tenga un bajo riesgo de hacer hipertensin.
2

El efecto de bata blanca (EBB) es la magnitud de presin arterial que habitualmente
tiene una persona cuando le registran la presin arterial en un consultorio o en un
ambiente hospitalario. El EBB se presenta en la gran mayora de las personas, sean
hipertensas o no, pero la medida en el consultorio es ms alta que el promedio de
las medidas fuera de este. El efecto es una variable continua, mientras que la
HTABB es discreta, la persona la presenta o no.
3
Todos los pacientes con HTABB
tienen EBB.
La HTABB puede confundirse con una verdadera hipertensin, mientras que el EBB
puede causar una sobrevaloracin de esta. En ambos casos el error diagnstico
puede llevar a la administracin innecesaria de medicamentos antihipertensivos.
En la figura 1 puede verse una grfica obtenida por un MAPA de una persona con
HTABB, mientras que en la figura 2 puede observarse uno con el EBB.
Esta revisin hace un recuento de nuestra experiencia con la HTABB, el efecto de
bata blanca, y su relacin con el tratamiento mdico empleando como medio
diagnstico el monitoraje ambulatorio de la presin arterial (MAPA).

Prevalencia del efecto y de la HTABB
Ms de la mitad de las personas tienen una presin arterial mayor en el consultorio
que fuera de l. Por otra parte, la HTABB depende mucho de la relacin entre el
supuesto paciente y el que registra la presin arterial. Mancia et al.
4
midieron la
presin intra-arterial en pacientes 5 a 7 das despus de ingresados en un hospital.
A cada paciente se le advirti que en algn momento pasaran a tomarle la presin
arterial en el brazo que no estaba cateterizado. La mitad de las veces un mdico
hizo el registro; en las restantes, fue una enfermera la encargada de hacerlo.
Cuando el mdico hizo la primera lectura, la presin arterial se elev en promedio
22/14 mm Hg con un mximo de 74 mm Hg y no disminuy a niveles basales hasta
pasados 10 minutos. En cambio, cuando la enfermera realiz los registros, la
elevacin de presin no lleg ni a la mitad de las encontradas por el mdico y se
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recuper antes de 10 minutos. En otra experiencia semejante Little et al.
5

corroboraron estos resultados.
Dependiendo del entorno, del procedimiento diagnstico del que registra la presin
y, sobre todo, del lmite de presin que se considere normal, la prevalencia de
HTABB vara de 12 % a 53,2 %.
6
En nuestra experiencia es ms de un 20 %
empleando MAPA como medio diagnstico.
Se ha planteado que la prevalencia aumenta con la edad del paciente y que es
particularmente alta en aquellos de edad avanzada con hipertensin sistlica
aislada.
7,8


FISIOPATOLOGA
Aunque la fisiopatologa ha sido poco estudiada es evidente que la HTABB es una
respuesta adrenrgica de alerta ante el peligro de ser declarado hipertenso o
descontrolado, a pesar del tratamiento. Mucho de esto se genera de la frase
tremendista: "la hipertensin es un asesino silencioso". No obstante, esta
observacin slo est fundamentada en la similitud que tiene la elevacin de la
presin con la que se produce cuando se aplican pruebas para buscar una descarga
adrenrgica, como la aritmtica oral, las tarjetas Stroop, la introduccin de una
mano en agua helada, etctera. Por ejemplo, la paciente de la figura 1, con una
respuesta clara de HTABB, fue sometida a una prueba de matemtica oral entre 8 y
8:30 h. En esta prueba se le pidi que restara 7 de un nmero de 3 cifras y que
siguiera restando 7 de cada resultado obtenido; todo ello sin equivocarse y a la
mayor rapidez posible. Como puede verse, present una elevacin de la presin
sistlica y de la frecuencia cardiaca con menor efecto de bata blanca que cuando se
hizo el primer registro en la consulta, pero semejante en duracin y con magnitud
mayor que la del promedio en actividad. Durante la noche present otra elevacin
sistlica porque, segn relat, se levant de la cama por haber odo un ruido.
Las tarjetas Stroop, llevan el nombre de un color escrito en otro color, por ejemplo:
el nombre rojo escrito en verde. Se le pide a los pacientes que digan el nombre del
color (verde) y no lo que est escrito mostrndole las tarjetas rpidamente.
9


Diagnstico de HTABB
La presin arterial en medios habituales puede medirse con:
1. Un esfigmomanmetro en el domicilio o trabajo del paciente por una persona
allegada, entrenada y que maneje un aparato bien calibrado. Las medidas deben
hacerse en das diferentes, al menos 5 veces y comparar con los de la consulta (2
veces por lo menos).
2. Un aparato digital para el registro personal.
3. Un registro ambulatorio de 24 h (MAPA) haciendo la primera o las 2 primeras
medidas en la consulta.
Se debe sospechar la HTABB:
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Cuando el paciente refiere presentar cifras consideradas normales que alternan
con cifras ligeras o medianamente elevadas, sobre todo, de presin sistlica.
Cuando hay gran diferencia entre una y otra medida realizada en la consulta.
Cuando no hay evidencia de afectacin hipertensiva a un rgano.
Cuando a pesar de controlar los factores de riesgo y en particular, la ingesta de
sodio y la obesidad, la presin arterial no disminuye con el tratamiento mdico bien
administrado.
Cuando a pesar de tener tiempo de evolucin, la supuesta hipertensin no ha
causado dao a rganos diana.

La HTABB no slo suele confundirse con una forma ligera o moderada de
hipertensin primaria sino tambin con otras causas de hipertensin transitoria
como por ejemplo: el dolor o la ansiedad que ste provoca, fumar un cigarro
aproximadamente media hora antes de medirla
10
o tomar caf o t unos 15
minutos antes.
11
Una causa frecuente de hipertensin transitoria en la consulta es
la del paciente al que se le registra la presin con la vejiga urinaria llena. La vejiga
posee barorreceptores que se activan y mandan seales adrenrgicas cuando la
pared se distiende.
12
Esto provoca elevacin de la presin arterial que vuelve a la
normalidad cuando el paciente orina. Una causa de sesgo en el diagnstico de
hipertensin es el registro en el hospital cuando el paciente va a ser sometido a un
estudio y mucho ms si este es cruento. En estos casos es raro que no presente
HTABB. Otro medio donde es habitual que se presente la HTABB es en el Cuerpo de
Guardia, sobre todo, si hay dolor.

Pronstico
El pronstico de la HTABB y el del efecto de bata blanca se plantea que es benigno,
pero hay pocos trabajos que hayan seguido la historia natural del proceso durante
mucho tiempo.
13

Pickering et al.
14
han encontrado que en 3 a 5 aos, de un 10 a un 30 % de los que
presentan HTABB, evolucionan hacia una hipertensin. Aunque el verdadero
pronstico est determinado por la morbilidad y la mortalidad, ms que por las
cifras de hipertensin. Pierdomenico SD., et al.
15
han encontrado que el riesgo de
morbimortalidad es intermedio entre el normotenso y el hipertenso documentado,
mientras que en un meta-anlisis de 233 ensayos clnicos se lleg a la conclusin
de que la HTABB era parte inicial de la historia natural de una hipertensin
establecida.
16

El mayor problema radica en el error diagnstico que puede o suele generar. En el
caso de la HTABB: ser declarado hipertenso sin serlo; mientras que en el EBB:
sobrevalorar el grado o la intensidad de las cifras de presin arterial. En ambos
casos, el efecto reducido o nulo del tratamiento mdico puede llevar a que la
persona sea considerada resistente al tratamiento, entendiendo como tal las cifras
de presin arterial (< 140/90 mm Hg ) que no disminuyen o no se acercan a las
consideradas normales a pesar de estar recibiendo 3 o ms medicamentos
antihipertensivos, incluido diurticos. Redon et al.
17
plantean que la mitad de los
pacientes catalogados como resistentes tienen HTABB. En un estudio ms reciente
se le considera una de las principales causas de resistencia.
18

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Tratamiento
La HTABB no requiere tratamiento alguno, si acaso es necesario ayudar a
establecer hbitos de vida sanos que prevengan el desarrollo posterior de una
hipertensin. El problema surge cuando el paciente llega al mdico tomando tres o
ms medicamentos antihipertensivos (Fig. 3). En primer lugar, hay que compartir
con l la sospecha de que sea una HTABB (no hay evidencia de afectacin de
rgano diana, hay variaciones grandes entre tomas de presin de acuerdo con
medio y quien la registre, etc.). El objetivo es lograr que con un mnimo de
medicamentos o sin el empleo de ellos, la presin arterial se mantenga dentro de
lmites aceptables fuera del medio hospitalario.
Por supuesto, todo lo anteriormente expuesto pone en evidencia la necesidad de
clasificar al hipertenso, no solo por sus cifras de presin sino por el deterioro
orgnico que ocasiona esta entidad.

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Recibido: 12 de agosto de 2009
Aprobado: 26 de septiembre de 2009


Dr. Sc. David Garca Barreto. Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.
Ciudad de La Habana, Cuba.
Direccin de contacto: gbarreto@infomed.sld.cu

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