TRASTORNOS DE LA VOZ

DR. ANDRS ORTEGA T. Centro de Voz y Deglucin. Departamento de Otorrinolaringologa. Clnica Las Condes. aortega@clc.cl

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RESUMEN La voz, es nuestra principal forma de comunicacin y para ello disponemos de un sosticado mecanismo de produccin vocal, donde las cuerdas vocales son el rgano vibrador fundamental. Las enfermedades de la voz impactan cada da ms frecuentemente a nuestra poblacin y se hacen especialmente relevantes en nuestra vida actual donde para toda actividad necesitamos de la voz. Actualmente gracias al profundo conocimiento del mecanismo vocal y de la micro estructura de las cuerdas vocales, disponemos de muy adecuados mtodos de diagnstico y tratamiento para quienes padecen un problema de voz. Se presenta de forma muy general cmo enfrentar una alteracin vocal y se describe cuales son las principales patologas que afectan a los pliegues vocales y que pueden derivar en una alteracin de voz a veces irreversible SUMMARY It is well established that the voice is our main form of communication. The sophisticated mechanism of voice production is based on the vocal cords as the fundamental vibrator organ. The incidence of voice pathology has been growing steadily over the last decade and has become especially relevant due to the increasing need of voice in our daily activities. In recent years there has been a marked improvement in the diagnosis and management of voice and vocal chord pathology. This has been possible due to an improved knowledge and understanding of the anatomy and phisiology of the vocal folds, together with the availability of sophisticated instrumentation. An overall Artculo recibido: 26-10-07 Artculo aprobado para publicacin: 18-01-08

updated approach of current diagnosis and management of vocal fold pathology is presented. Key words: Vocal cords, phonation, voice disoders/therapy.

I. INTRODUCCIN La voz, como todos sabemos, es una importante forma de transmitir adecuadamente todo aquello que deseamos comunicar y es de una complejidad y delicadeza extrema. La Voz es una de las funciones ms elevadas que solamente posee el hombre, al menos con tanta sutileza, ductilidad y precisin. En el pasado dependamos ampliamente de la labor manual. Hoy dependemos de la destreza en comunicacin, audicin, voz, habla y lenguaje. Segn Dejonckere ms del 20% de la poblacin activa utiliza su voz como herramienta esencial para su actividad profesional, todos ellos necesitan constantemente, ensear, explicar, convencer, persuadir, decidir, movilizar, tocar y encantar, es decir seducir con sus voces. El delicado mecanismo del aparato vocal puede presentar diversos problemas que pueden traer graves consecuencias en la produccin normal de la voz y de ah la importancia de diagnosticar y tratar adecuadamente un trastorno de voz. Los nuevos y precisos mtodos de diagnstico as como los avances en tcnicas de Fonociruga (ciruga que modica y remodela las cuerdas vocales) hacen de estos problemas un importante campo de desarrollo actual.

II. FISIOLOGA VOCAL Bsicamente, la voz se produce a partir de la sonorizacin del aire

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almacenado en nuestros pulmones. Esta fuente de energa, al pasar por las cuerdas vocales hace que estas se acerquen y se separen a gran velocidad, emitiendo as un sonido fundamental que luego ser modicado por la accin de los resonadores, que son los constituyentes esenciales de la voz humana propiamente tal. Produccin de la voz y estructura del pliegue vocal Los 3 componentes bsicos para la emisin vocal son: a) Un impulsador de aire, que acta como fuente del sonido generando la presin subgltica necesaria para que este ujo se transforme en sonido. b) Un vibrador que tenga una estructura y caractersticas que permitan generar una resistencia y provocar un ujo alternante, convirtiendo la energa aerodinmica en una fuente de sonido con un tono fundamental, modicable de acuerdo al cambio de estructura del sosticado vibrador. c) Un componente que modique el tono fundamental, actuando como ltro, enriqueciendo algunos armnicos que son mltiplos de la frecuencia fundamental y amortiguando otros, produciendo as los fenmenos acsticos que conocemos como voz humana. Anatoma de la cuerda vocal: el profundo conocimiento histolgico de la microestructura de las cuerdas vocales ha sido fundamental en la comprensin de la funcin de los pliegues vocales. Ha permitido interpretar la visualizacin del fenmeno oscilatorio de los pliegues, as como lograr grandes avances en la microfonociruga y control de la patologa orgnica de cuerdas vocales. En el adulto con habla normal, las cuerdas estn formadas por tres capas, las cuales, desde la ms supercial a la ms profunda, son (Figura 1):

FIGURA 1. ESQUEMA DE LA MICROESTRUCTURA DEL PLIEGUE VOCAL

Msculo Ligamento Epitelio Lmina propia supercial

1. Epitelio: escamoso, estraticado celularmente y adaptado para manejar la lubricacin y viscosidad como su factor ms crtico. Asegura su unin hacia la lmina propia a travs de la recientemente descubierta membrana basal gracias a la presencia de uniones desmosmicas. 2. Lmina propia: se divide en a) capa supercial, la cual est constituida por bras muy laxas, responsable del adecuado fenmeno oscilatorio de las cuerdas vocales (se denomina tambin Espacio de Reinke); b) capa intermedia, compuesta por bras elsticas que corren paralelas al borde libre de la cuerda vocal y c) capa profunda, formada sobre todo por bras de colgeno. Estas dos ltimas forman el llamado ligamento vocal. 3. Fibras del msculo estriado tiroaritenoideo: constituyen la estructura mecnica ms rgida de la estructura del pliegue vocal.
Como se puede observar en la composicin de cada capa de la cuerda vocal, existe un cambio gradual en la rigidez del sistema desde la muy exible capa supercial de la lmina propia hasta el rgido msculo vocal. Esta diferencia se traduce en propiedades mecnicas diferentes y, por lo tanto, en diferentes caractersticas vibratorias.

III. ESTUDIO CLNICO DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ Hasta hace relativamente poco tiempo, la valoracin objetiva y exacta de la voz era inexistente. No haba mtodos capaces de objetivar adecuadamente los fenmenos morfofuncionales que acontecen en la laringe, ni sistemas capaces de cuanticar los parmetros que integran la voz. Actualmente, se dispone de sosticados mtodos para visualizar la funcin larngea y para analizar la voz a travs de la descomposicin del sonido producido en la emisin vocal (1-2). Disponemos de los siguientes procedimientos: evaluacin audioperceptual, estudio de la funcin larngea y anlisis acstico de la voz. 1. Evaluacin audioperceptual Es difcil decir si una voz es normal y, ms difcil todava, indicar cmo debera ser una voz en una persona determinada para considerarla normal. Existen voces que en una persona podran ser normales, pero que en otras llamaran la atencin. Cuando alguien consulta por una alteracin de su voz es evidente que le preocupa su sonido, bien porque piense que puede ser reejo de una enfermedad, porque no le resulte adecuada para su actividad laboral o social o, simplemente, porque no le guste (3). El concepto de voz normal, con criterios objetivos y absolutos, no existe. Particularmente, en un protocolo de evaluacin perceptual desde el punto de vista prctico se utilizan principalmente los dos mtodos siguientes: A. Escala de GRABS: es uno de los protocolos perceptuales ms conocidos y su reputacin procede de su publicacin en la obra de Hirano (1981) Clinical evaluation of the voice (4). Abarca cinco parmetros, cada uno de los cuales se clasica en una escala que oscila entre 0

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(ausencia) y 3 (presencia mxima). Muy estudiada, tiene la ventaja de ser utilizada en la prctica clnica cotidiana para que los mdicos aprecien la calidad de la voz. Las correlaciones intrajueces e interjueces son satisfactorias, especialmente para G,R y B. Los parmetros de la Escala GRABS son los siguientes:

- Grado (Grade): grado del conjunto de las anomalas de la voz. -Ronquera (Rough): calidad de la voz con respecto a la impresin. -Fatiga (Asthenic): impresin auditiva de debilidad o de prdida de potencia en la fonacin espontnea; voz hipofuncional, hipocintica. -Soplo (Breathy): calidad de la voz en relacin con un ruido de turbulencia audible, producido en la glotis por un escape de aire. -Forzada (Strained): impresin auditiva de esfuerzo excesivo, de tensin en fonacin espontnea; voz hiperfuncional, hipercintica (no est relacionada necesariamente con una voz fuerte).
B. Voice Handicap Index - VHI (5) Es un inventario psicomtrico de la incapacidad y de la minusvala vocal que puede utilizarse para una gran variedad de patologas. Se han validado 30 preguntas, divididas en tres grupos, con una puntuacin de cero a cuatro. Los tres grupos se reeren a los aspectos funcionales (efecto del problema vocal sobre las actividades cotidianas), los aspectos emocionales (efecto psicolgico) y el aspecto psquico (percepcin propia de las caractersticas fsicas de la voz). El total de cada uno de los tres grupos de preguntas es 40 puntos, con un puntaje total para la prueba de 120 puntos. Permite correlaciones con una escala de calidad de vida, lo que demuestra que la minusvala derivada de un problema vocal, en el plano social y emocional, es ms importante que algunas otras enfermedades. 2. Estudio de la funcin laringea Es sin lugar a dudas la parte ms importante y crucial del estudio del paciente disfnico. En la observacin detallada de las cuerdas vocales es donde el otorrinolaringlogo concentra la mayor parte de los esfuerzos diagnsticos, para comprobar la presencia o ausencia de patologa a nivel de los pliegues vocales.
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troboscpica genera destellos de luz ligeramente diferentes de la frecuencia fundamental de las cuerdas vocales, con lo cual se ilumina una imagen distinta del ciclo vocal en cada momento, generando as una ilusin de movimiento que nos permite observar el ciclo vocal completo y proceder a analizar una serie de parmetros con nes diagnsticos. El valor de este examen es incalculable y se estima que aproximadamente un 20% de los casos de disfona requieren de este mtodo para ser diagnosticados A pesar de su importancia, la estroboscopa sigue siendo un mtodo de valoracin subjetiva, susceptible de ser mejorado gracias a la estroboscopa digital que utiliza la digitalizacin de imgenes, y que nos permite, a travs de poderosos softwares, realizar un anlisis cuadro a cuadro del ciclo vocal (7) (Figura 2).

Figura 2: Estudio de estroboscopa, Laboratorio de Voz, Clnica Las Condes.

A. Nasobroscopa: Es uno de los mtodos ms usados en la consulta del otorrinolaringlogo; consiste bsicamente en la introduccin de una bra ptica exible a travs de una de las fosas nasales hasta llegar a la laringe pudiendo visualizar las cuerdas vocales en apariencia, morfologa y funcionalidad. Este estudio, dependiendo de la experiencia del examinador permite observar la gran mayora de alteraciones orgnicas que afectan a las cuerdas vocales. B. Estroboscopa: Es el sistema ms usado en los laboratorios de voz y, por su razonable costo, el mtodo ms accesible de valoracin avanzada del estado y funcion de las cuerdas vocales (6). Se basa en el principio de que la cuerda vocal se abre y se cierra a una velocidad superior a las 120 veces por segundo, por lo cual nuestra retina, con la utilizacin de los clsicos mtodos de luz fra como Fibroscopa convencional, es incapaz de retener ms de una imagen cada 0.2 segundos. La luz es-

El anlisis estroboscpico estudia los siguientes parmetros: -Parmetros estticos: borde libre de la cuerda vocal, forma y textura; vascularizacin; mucosidad y altura de las cuerdas vocales. -Parmetros dinmicos: actividad supragltica; tipo de cierre gltico; onda mucosa, presencia, disminucin o ausencia; amplitud de excursin; simetra del tiempo vibratorio y periodicidad. 3. Analisis acstico de la voz El estudio de la seal acstica proporciona informacin sobre la calidad de la voz mediante el anlisis de los principales parmetros acsticos que la componen. Esto es posible gracias al mejor conocimiento de la siologa vocal y a la ayuda de nuevos sistemas computacionales. Un diagnstico vocal preciso, en estos momentos, no se puede hacer exclusivamente con un anlisis acstico, puesto que ste no permite descubrir el origen de una alteracin vocal. No obstante, este anlisis

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s que tiene su mxima relevancia en la cuanticacin de la disfona, es decir, en la determinacin inicial del grado de disfona y en su evolucin. A pesar de los esfuerzos que actualmente se estn haciendo para que el anlisis vocal sirva para hacer el diagnstico, aun no se ha conseguido. Tal vez algn da con una pequea grabacin de una emisin s se pueda obtener (8-10). El procedimiento a seguir para la realizacin de un estudio acstico consiste en la recoleccin de la seal con un micrfono vocal, luego se necesita la digitalizacin de la seal a travs de una tarjeta de sonido y nalmente es analizada y procesada a travs de un programa computacional (Figura 3).

IV. ENFERMEDADES DE LAVOZ Como problemas de la voz entendemos todas aquellas enfermedades o disfunciones que afectan a los distintos rganos en la fonacin y el habla. DISFONA es el trmino que se utiliza para referirse a los trastornos de voz. Una disfona puede ser causada por un simple resfri o ser el sntoma inicial de un cncer de laringe. Generalmente, cuando hablamos de disfona nos referimos a las patologas que afectan a los pliegues vocales. Una adecuada forma de clasicar los problemas de voz y entender su mecanismo de produccin es la que presentamos a continuacin (10): 1. Disfonas sin alteraciones orgnicas Se reeren a aquellas alteraciones de la voz donde existe como hallazgo principal una disfona sin compromiso de la morfologa de los pliegues vocales. Estos trastornos son normalmente causados por una alteracin en el biomecanismo de la laringe en especial de los pliegues vocales. Estos desrdenes tienen una variedad de orgenes desde lo psicgeno a lo idioptico, pero como elemento comn presentan una disfona asociado a una anatoma y movimiento normal de los pliegues vocales. En estos desrdenes hay un problema de coordinacin entre el esfuerzo respiratorio, la posicin y tensin de los pliegues vocales. Se cree la laringe coordina su accionar a travs de un no sistema de mecanoreceptores an poco denido. En este grupo podramos incluir a: A. Disfona msculotensional Se caracteriza por una voz tensa, disfnica, pero no afnica. Hay una morfologa normal. Segn sea la postura de la laringe durante el habla conectada pueden distinguirse dos patrones al examen laringoscpico (11): Acortamiento del eje laringeo AnteroPosterior ( A-P ) Acortamiento del eje laringeo en sentido MedioMedial ( M-M ) Esta disfona musculotensional a su vez puede ocurrir como un hecho primario o ser secundaria a una incompetencia gltica de origen orgnico o no orgnico. B. Trastorno de voz psicognico Aqu existe una anormal relacin entre la personalidad y la produccin de la voz, donde una alteracin puede producir a la otra o viceversa. Existe un claro componente emocional donde muchas veces la tensin y stress producen una voz forzada con el consecuente dao y alteracin vocal. Esta situacin es vista frecuentemente en nios gritones o llorones como tambin en profesores, oradores y cantantes. El tratamiento es bsicamente una terapia combinada de Fonoaudiologa con Psicologa. C. Disfona conversiva Como todo fenmeno conversivo es la manifestacin fsica de un fenmeno psicolgico, generalmente ganancial, existe una prdida total de la voz con somatizacin de los sntomas mentales afectando la produc-

Figura 3 : Ejemplo de programa computacional, Multidimensional Voice Program (MDVP) grco de resultados, Laboratorio de voz, Clnica Las Condes.

Los parmetros acsticos ms utilizados son la frecuencia fundamental (Fo), la perturbacin de la frecuencia (Jitter), la intensidad, la perturbacin de la amplitud (shimmer), el ndice armnico/ruido (HNR) y el rango de fonacin (fonetograma).

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cin de la voz conduciendo a afona. El examen laringoscpico muestra un cierre incompleto voluntario de las cuerdas vocales, sin embargo el reejo de tos que es involuntario y que requiere de un cierre total de la glotis s est presente. Su tratamiento es bsicamente fonoaudiolgico como psiquitrico 2. Alteraciones orgnicas de la voz Son el grupo ms importante de los trastornos de voz y aqu s existen cambios patolgicos en la laringe. El dao est principalmente en las cuerdas vocales por lo que slo nos referiremos a ellas. Debido a la conguracin de los pliegues vocales estas alteraciones pueden estar ubicadas supercialmente a nivel del epitelio como en un plano sub. epitelial ms profundo. A. Lesiones epiteliales - Leucoplaquia: Se maniesta clnicamente por la aparicin de reas de epitelio queratinizado en la supercie de las cuerdas vocales que presentan una coloracin blanquecina caracterstica; habitualmente son secundarias a una laringitis crnica que tiene como principal factor al tabaquismo crnico, sobreesfuerzo vocal persistente y en ocasiones reujo laringeo. Su principal sntoma es la disfona y la importancia radica en descartar una Ca in situ o un Ca microinvasor.

por la aparicin de lesiones nicas o mltiples, de aspecto vegetante en el epitelio respiratorio y que puede afectar a una o ambas cuerdas vocales, as como a otras localizaciones de la va respiratoria. La papilomatosis tiene un curso clnico bastante impredecible, siendo la recurrencia de la enfermedad ms frecuente en nios que adultos. El tratamiento denitivo an no existe aunque la fonociruga lser ha logrado resultados ms limpios especialmente si se usa asociado a la inyeccin intralesional de antivirales como el Cidofovir.

- Carcinoma: El cncer de laringe es el ms frecuente de cabeza y cuello y la ubicacin a nivel de los pliegues vocales es lejos la ms prevalente. Una disfona, es habitualmente su manifestacin inicial y es por todos conocido que el diagnosticar en etapas precoces una lesin maligna de cuerdas vocales es muy relevante en el tratamiento y en las tasas de control de la enfermedad, especialmente si usamos una ciruga lser minimamente invasiva disponible en nuestro Centro de Clnica Las Condes.
B. Lesiones sub epiteliales (13-16) (Figura 4) - Exudativas: Ndulos, Plipos, Edemas y Pseudoquistes: La cuerda vocal produce un exudado a nivel del espacio subepitelial como mecanismo defensivo a un dao persistente en su delicada estructura. Este dao es producto habitualmente del Fonotrauma, concepto que hace referencia al Abuso- Sobreuso y Mal uso de la voz. Muy frecuente son estas lesiones en personas que abusan de su voz y/o que tienen una tcnica vocal inadecuada. Se ve en profesores, actores,

- Papilomas: Es una enfermedad relacionada con la infeccin del tracto respiratorio por el virus del papiloma humano (HPV). Se caracteriza

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A
Cuerda vocal normal.

B
Lesiones microvasculares.

C
Lesiones microvasculares.

D
D, E y F: Lesiones subepiteliales exudativas.

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oradores y usuarios de la voz. Las lesiones se ubican en el borde libre de la cuerda vocal ocasionando disfona y segn su forma y relacin con contenido hemorrgico toman distintas denominaciones. En todas ellas identicar el factor productor es fundamental. Estas lesiones suelen asociarse adems a muy mala higiene vocal potenciada habitualmente por tabaquismo y reujo. El tratamiento es bsicamente fonoaudiologa e higiene vocal, aunque en ocasiones se requieren de Microfonociruga.

el segmento de la inervacin laringea perifrica daado, la parlisis unilateral de cuerda vocal es por lejos la ms frecuente. El largo recorrido del nervio laringeo recurrente as como el sinnmero de cirugas que envuelven al cuello, glndula tiroides y mediastino hacen de la causa post traumtica la primera etiologa. Sin embargo las parlisis idiopticas y post viral tambin son responsables de un importante grupo de stas. La clnica es variable segn el tipo de parlisis ya que todas, tanto unilaterales, bilaterales como combinadas, producirn cierto grado de insuciencia gltica dando como sntoma fundamental la disfona, aunque dicultad respiratoria o trastornos aspirativos pueden acompaar al cuadro segn sea la ubicacin nal de las cuerdas vocales. El manejo es bsicamente fonoaudiolgico. Si el resultado nal no es satisfactorio, existen mltiples tcnicas quirrgicas que intentan corregir la posicin anmala de la cuerda vocal. Las tcnicas de medializacion son las ms frecuentes para el manejo de la parlisis unilateral. - Disfona espasmdica: Es un trastorno neurolgico caracterizado por espasmos involuntarios de las cuerdas vocales al desarrollar el habla conectada. Lejos los ms frecuentes son los espasmos de cierre de las cuerdas (aductores) aunque un porcentaje puede ser de apertura (abductor). Hay diversos grados de severidad de la enfermedad, incluso a veces los pacientes son incapaces de comunicarse. Su causa es desconocida y el tratamiento denitivo no existe, aunque la inyeccin de toxina botulnica mejora el cuadro pero slo por un tiempo limitado, requiriendo nuevas inyecciones (18). Hay estudios promisorios con seccin parcial del msculo de la cuerda vocal y denervacin quirrgica selectiva del nervio larngeo recurrente. - Tremor: Es bsicamente un temblor esencial que comienza a nivel de la laringe, donde se escucha una voz temblorosa y rtmica pero sin espasmos, como todos los temblores esenciales es de causa desconocida, su repercusin en la voz es variable y su pronstico no es bueno. - Movimiento cordal paradojal: Es un desorden primario de la laringe donde las cuerdas vocales se cierran al inspirar y se abren al fonar, siendo el sntoma fundamental es la obstruccin respiratoria. El diagnstico se hace por nasobroscopia y el tratamiento consiste en ejercicios muy especcos de reentrenamiento respiratorio (19). 4. Alteraciones sistmicas que afectan la produccin de la voz Generalmente numerosas enfermedades sistmicas tienen efectos adversos en el normal funcionamiento del mecanismo vocal, afectando la produccin de la voz y generando disfonas. Las ms frecuentes son : A. Manifestaciones extraesofgicas del reujo: Se reere a la presencia anormal de cido a nivel de la laringe. Es conocido que el epitelio larngeo no est preparado para recibir contenido cido. Producto de esto muchas lesiones se pueden producir a nivel de las cuerdas vocales siendo una frecuente causa de disfona. Son lesiones de reujo faringolarngeo: Corditis - Pseudosulcus - Granulomas - Laringitis crnica y cncer.

- Alteraciones microvasculares: Se reere a vrices, ectasias o vasculodisgenesias a nivel de las cuerdas vocales, pueden ser tanto asintomticas como sintomticas y su importancia radica en la disfona que producen ya sea por el efecto masa o por la produccin de hemorragias recurrentes. Su tratamiento es en ocasiones quirrgico mediante vaporizacin con lser. - Cicatrices y granulomas: Son lesiones producto de una cicatrizacin indeseable a nivel de la delicada estructura de los pliegues vocales. Se generan segmentos de ausencia de vibracin en los casos de cicatrices. Los granulomas tienen un aspecto tumoral y su efecto masa causa disfona por si solo. Dentro de sus principales causas estn aquellas laringitis severas no tratadas adecuadamente, secuelas de fono cirugas mal realizadas o mal cicatrizadas, reujo y muchas veces producto de una intubacin endotraqueal prolongada
C. Lesiones congnitas - Quistes: Pueden ser congnitos o adquiridos. Se presentan generalmente como una tumoracin redondeada entre el borde libre y el espesor de la cuerda vocal; el grado de disfona depende de su localizacin especica, suelen diferenciarse de lesiones sub epiteliales edematosas porque comprometen la onda mucosa estroboscpica y su tratamiento es quirrgico.

- Sinequias: Son pequeas membranas en la porcin anterior de las cuerdas vocales. Segn su tamao es el grado de disfona que producen; suelen ser a veces un hallazgo intraoperatorio y su reparacin es quirrgica cuando el caso as lo amerite.
3. Disfona por alteraciones del movimiento de la laringe Estas alteraciones generalmente afectan el movimiento normal de la laringe y son usualmente causadas por anormalidades en el control muscular de las cuerdas vocales. La variada inervacin laringea y el largo trayecto de los nervios que controlan el movimiento de las cuerdas vocales hacen de este grupo una importante causa de disfonia (17). - Parlisis laringeas: Si bien pueden existir de variados tipos segn sea

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- Sulcus y puentes mucosos: Son defectos ocasionados por el anormal desarrollo de la cubierta de la cuerda vocal. Se presentan como un surco o arqueamiento en el margen vibratorio del pliegue vocal, hay diversas variedades y se caracterizan por una voz con tensin y desplazada hacia los agudos y su tratamiento es la reparacin quirrgica.

B. Infecciones de la laringe: Se reere a aquellas que presentan como afectacin secundaria a la laringe, si bien son raras se deben tener presente ya que una disfona producto de dao en las cuerdas vocales puede ser su manifestacin inicial. Dentro de este grupo destacan: Granulomatosas: Tuberculosis y Slis Micosis (Candidiasis - blastomicosis-coccidiomicosis- histoplasmosis) Granulomatosis de Wegener Otras: Amiloidosis - Pngos - Policondritis - Sarcoidosis y Lupus C. Enfermedades neurolgicas: La funcin vocal es un delicado y complejo acto motor en cuya ejecucin estn implicados mltiples sistemas. Evidentemente enfermedades neurolgicas generalizadas pueden afectar la capacidad de coordinacin de produccin de la voz. Las principales enfermedades que debemos tener presente en este grupo son: Enfermedad de Parkinson Esclerosis lateral amiotrca Esclerosis mltiple Sd. De Shy-Drager

TABLA 1. ENFERMEDADES DE LA VOZ CANTADA

ENFERMEDAD COMN Alergia Reujo Resfro ENFERMEDADES DEL CANTANTE PROPIAMENTE TAL Sobrecarga Vocal Lesiones exudativas Lesiones microvasculares Hemorragia de cuerda vocal

VI. VOZ CANTADA La voz sigue siendo el nico instrumento musical connatural al hombre. No se deja de admirar a aquellos que la manejan con virtuosismo, habiendo invertido para esto aos de estudio y dedicacin, inspirados por el amor y la vocacin por el arte. A la voz cantada le incumbe un mundo apasionante en cuanto a matices y posibilidades, dado que entran en juego sistemas y aparatos mltiples, as como niveles de organizacin cerebral cada vez ms complejos, que analizan desde la simple meloda, hasta la comprensin y efectivizacin de la armona como estructura de mxima complejidad intelectual. La falla de alguno de estos componentes impedir el normal desarrollo del acto fonatorio o lo reproducir con falencias. La cantidad de pacientes que consultan al otorrino especialista en voz por problemas de voz cantada es cada da ms frecuente, y no son solo cantantes clsicos profesionales sino tambin alumnos y profesores de canto as como toda la gama de profesionales de la voz Problemas del cantante Los cantantes estn expuestos a dos tipos de patologas. Por un lado sufren de enfermedades laringeas como el resto de las personas, y por otro las propias de su actividad profesional. Son mucho ms preocupantes las segundas que las primeras, y lo son por que un cantante con buena tcnica, no sobrecargndose y sobre todo cantando el repertorio que puede, no debe sufrir alteraciones de la voz (20). El profesor de canto ser el primero en detectar cuando una voz suene con dicultades. El otorrinolaringlogo especialista en voz debe saber reconocerlas a tiempo con n de evitar daos que pudieran ser irreversibles en la produccin de la voz de alta exigencia. Presentamos nuestra clasicacin de trabajo, que ha sido de gran utilidad para denir a los problemas del cantante Tabla 1.

VII.- TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE VOZ 1. Medicacin, reposo e higiene vocal: Constituye una de las primeras medidas que instaura el otorrinolaringlogo ante una alteracin de voz. El reposo en aquellos casos de inamacin y fonotrauma sern fundamentales para reabsorber edemas y recuperar el msculo vocal. Medicamentos como antiinamatorios enzimticos de tejido blando, mucolticos potentes que restauran la lubricacin e inhibidores de la bomba de protones as como anti alrgicos segn sea el caso son habitualmente usados. Los corticoides en algunas ocasiones tienen su indicacin, aunque se deben ocupar con precaucin y no abusar de ellos. Las principales pautas de higiene vocal se resumen en la Tabla 2.

TABLA 2. RECOMENDACIONES DE HIGIENE VOCAL

Si fuma, deje de hacerlo Beber abundante agua Evite irritantes como alcohol y cafena No hablar fuerte o gritar prolongadamente Cuando est resfriado, cuide su voz Procurar entrenamiento profesional de la voz

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2. Fonoaudiologa El rea de la patologa de la voz es un campo de actuacin multiprofesional que representa una estrecha relacin entre el otorrinolaringlogo y el fonoaudilogo.

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La disfona abarca cualquier tipo de dicultad en la emisin vocal que impida producir la voz en forma natural. As el fonoaudilogo debe analizar el comportamiento vocal y modicar el tipo vocal de modo que alcance un nivel ms adecuado. Si bien el principal campo de accin del terapeuta es en las disfonas funcionales, todos los pacientes con alteraciones vocales incluso aquellos de resolucin quirrgica se benecian de la fonoaudiologa, idealmente pre y postquirrgica La fonacin es una funcin neurosiolgica innata complementada con la adquisicin a travs de modelos e imitacin de patrones. La fonoaudiologa basa sus principios en la correccin y generacin de nuevos patrones adecuados de emisin vocal que posteriormente se transformarn en un modelo corregido y adquirido. El fonoaudilogo utiliza diversas tcnicas y ejercicios de teraputica vocal que no sera materia de explicar en este artculo pero que s podemos enumerar: - Relajacin - Respiracin - Emisin - Resonancia vocal - Modulacin - Articulacin y Diccin 3. Fonociruga La fonociruga se dene como el acto quirrgico que mantiene, restaura y mejora la voz humana. Objetivos de fonociruga: A. Mejorar las caractersticas del tejido removiendo aquellas lesiones que afectan la vibracin de los pliegues vocales no resueltas fonoaudiolgicamente mediante Fono microciruga. Los objetivos bsicos son siempre una mnima reseccin de tejido, mnima disrupcin de la lmina propia supercial para no estimular el proceso cicatricial y la preservacin al mximo del epitelio (especialmente el margen vibratorio) (21-22). B. Modicar la forma, el tamao o posicin de las estructuras larngeas mediante: a. Laringoplasta de inyeccin b. Ciruga del marco larngeo Procedimientos en Fonociruga: 1. Fonomicrociruga, que es la ciruga acoplada a microscopio: a. Con uso de microinstrumental fro b. Con uso de lser acoplado a microscopio c. Combinada 2. Tcnicas de inyeccin larngea (grasa - colgeno - ac. hialurnico alloderm) 3. Ciruga del Marco Larngeo - Tiroplastas 4. Tcnicas de reinervacin larngea Los distintos actos fonoquirrgicos que uno puede realizar se resumen en la Tabla 3.

TABLA 3. ACTOS QUIRRGICOS EN FONOCIRUGA

Incisin Reseccin Diseccin (con microap o minimicroap) Inltracin Vaporizacin Coagulacin Inyeccin de agentes farmacolgicos Succin

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[TRASTORNOS DE LA VOZ - DR. ANDRS ORTEGA T.]

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EL AUTOR DECLARA NO TENER CONFLICTOS DE INTERS CON LOS LABORATORIOS.

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