+

CAPITOLUL 1. TULBURRI CIRCULATORII Organismul n totalitate, pornind de la ficare celul este dependent de o circulaie sanguin, limfatic i interstiial indemn morfologic i funcional. Din punct de vedere al morfologiei, leziunile sunt descrise n funcie de cantitatea i calitatea lichidelor circulante i n funcie de integritatea aparatului cardiovascular. Cele mai frecvente sunt modificrile patologice aprute n circulaia sanguin cu asocierea de tulburri n circulaia interstiial. Sunt prezente i tulburri circulatorii limfatice. orfopatologia circulatorie a fost sistematizat astfel! 1. Leziunile privind volumul sanguin ntr"un teritoriu anatomic sunt numite: hiperemie #e$ces de mas sanguin! %hiper&' mai mult, %haima&' s(nge)* ischemie #reducerea sau chiar suprimarea circulaiei locale)* termenul de %anemie& #%ana&' fr, %haima&' s(nge) este oarecum impropriu. 2. Procese de obstrucie vascular #modificri n starea fizic a s(ngelui sau a limfei) i urmrile respective! tromboza #%trombos&' cheag) i embolia #%emballein&' a arunca). 3. Pierderea de mas sanguin din sistemul cardiovascular: hemoragia #%haima&' s(nge, %rage&' a rupe) sau de limf (limforagie ca i scderea general i grav a perfuziei tisulare #ocul, edemul). 1.1. HIPEREMIA Definiie! creterea masei de s(nge intravascular, ntr"un esut, organ sau teritoriu al organismului. Diagnosticul diferenial! se face cu pletora! creterea absolut a masei de s(nge n tot teritoriul circulator. Clasificarea hiperemiilor: a) dup sediu: hiperemie arterial* hiperemie venoas, nsoit constant de hiperemie capilar* b)dup patologie: hiperemie activ " creterea aportului de s(nge arterial cu circulaie venoas normal* hiperemie pasiv " aport de s(nge arterial normal cu scderea debitului circulaiei venoase. 1.1.1 Hiperemia activ Definiie: creterea masei de s(nge n arteriole i capilarele lor eferente, interes(nd un teritoriu limitat din organismul uman. Dup etiologie se clasific n hiperemie activ fiziologic i hiperemie activ patologic.

Hiperemiile active fiziologice apar n cursul activitii esuturilor i organelor #efort muscular, efort digestiv " la nivelul mucoasei tubului digestiv, premenstrual) sau n distoniile neurovegetative. ,oate s apar clinic o cretere minim a temperaturii cu o vag senzaie de arsur* culoarea tegumentelor #e$antem) i mucoaselor #enantem) este roietica fiind denumit n general, %eritem&. Hiperemia activ patologic este cea mai frecvent tulburare circulatorie nsoit de manifestri clinice. De e$emplu la nivelul tegumentelor pot apare zone de eritem circumscris #rozeola sifilitic) sau confluent #e$antem nsoit de enantem) ca n bolile infecioase de tipul ru-eolei #ru-eola pornete de la orificiile feei, se e$tinde pe tot tegumentul respect(nd e$tremitile) sau scarlatinei #respect zona peribucal, zona perinazal, zona periorbital i se e$tinde pe trunchi i e$tremiti). Etiologie: a) factori fizici! energie radiant #hiperemie activ ' e$punere la soare urmat de pigmentare), lovire, frecare, caldur, frig* b) factori chimici! alcool, cloroform, etc. c) factori biologici! " e$ogeni #virui, germeni microbieni, to$ine, etc.) " endogeni #necroze tisulare, etc.). ,atogenia, indiferent de etiologie este legat de activitile refle$e ale sistemului nervos vegetativ, adic de hiperactivitatea formaiunilor vasodilatatoare i n final paralizia formaiunilor vasomotorii #vasoconstricie) cu o cretere a stimulrii vasodilatatorii i rela$are a muchilor din peretele arterial. Macroscopic: culoare roie a esutului #teritoriului), creterea temperaturii locale, puls accelerat i de amplitudine crescut. ,e viu, simpla presiune #vitropresiune) duce la dispariia roeei #lipsete e$travazarea hematiilor). .ciunea prelungit a stazei duce la tumefierea regiunii! digitopresiunea las urme palide i ad(nci pe termen scurt #edem). Microscopic: se observ capilare dilatate pline cu hematii uniform colorate, bine individualizate i serozitate e$travazat #edem simplu). /iperemia activ este un fenomen acut, de scurt durat #ore, zile)* leziunile circulatorii care nsoesc procesul inflamator #e$. viroza respiratorie precedat de hiperemie mucoas) reprezint starea de nceput a procesului i nu las sechele. Se poate complica cu alte tulburri #edem, hemoragii) prin asocierea de leziuni ale pereilor capilari. 1.1.2. Hipertermia pasiv /ipertermia pasiv se mai numete i staz sanguin i reprezint creterea masei de s(nge n teritoriul venos i capilar datorit ncetinirii i0sau reducerii cantitative a flu$ului sanguin venos cu circulaie arterial normal. odificrile se produc secundar, pasiv, peretele venos fiind srac n elemente musculare. 1n zona de staz venele sunt frecvent anastomozate, se acumuleaza mult s(nge i delimitarea este puin net. 2recvent, peretele vascular este strbtut de componentele hematice i plasmatice d(nd, n timp #apro$imativ ase sptm(ni) induraia de staz, cu proliferare fibroblastic datorit condiiilor de hipo$ie) i cianoz #datorit culorii s(ngelui).

n funcie de teritoriul cuprins pot fi deosebite: a) /iperemia pasiv local, de obicei de cauze mecanice, prin meninerea de obstacole n circulaia de ntoarcere prin tromboz, flebit, flebotromboz sau prin compresia vasului datorit unor tumori, cicatrici, ptoze, aparate gipsate, pansamente compresive. 4ntensitatea stazei depinde de prezena sau absena circulaie colaterale, de gradul dezvoltarii i de integritatea circulaie colaterale. b) /iperemia pasiv regional are drept cauze! leziuni ale pereilor venelor mari cu efect obstructiv! tromboflebite de ven cav superioar sau inferioar* compresiunea venelor mari prin tumori, anevrisme aortice, mediastinite, etc* perturbarea circulaie venoase* de e$emplu teritoriul venei porte n ciroz hepatic duce la hipertensiune portal #ascit, splenomegalie, circulaie colateral, etc.)* neuroparalizii! hemiplegii, paraplegii datorate suprimrii centrilor nervoi musculari sau a leziunilor vasculare neurovegetative* c) /iperemie pasiv generalizat din cauza insuficienei cardiace decompensate este o modificare funcional i morfologic datorat caracterului generalizat al stazei, periferic sau visceral. taza sanguin acut Macroscopic! se constat culoarea roie"vineie, cianotic, uniform, datorat creterii masei de s(nge cu /b redus* apare, de asemenea, creterea volumului i greutii organului datorit masei crescute de s(nge* la seciune se scurge sange venos negricios. Staza prelungit duce la tumefacii i edem inconstant i n grade variabile. Microscopic! venele i capilarele sunt dilatate, pline cu hematii alipite i de colorabilitate inegal datorit ano$iei. ,erivascular, inconstant se gsesc edeme i hematii e$travazate prin creterea presiunii hidrostatice. taza sanguin cronic Macroscopic: teritoriul afectat este cianotic, temperatura local scade, volumul i greutatea sunt crescute, urmate de tumefiere i edem. .par e$travazri #picheteuri tahicromatice) i leziuni distrofice datorit hipo$iei, ceea ce duce la scleroz. Microscopic: permeabilitatea vascular fiind crescut, apar e$travazri de hematii. acrofagele locale se ncarc cu hemosiderin din degradarea local a hematiilor i se depun n esuturile respective* celulele perenchimatoase din teritoriul sau organul afectat sufer leziuni distrofice care duc la fibroz local. !orma particular! hipostaza care intereseaz poriunile declive ale organelor #e$. plam(nul n zonele paravertebrale sau bazale, n funcie de poziia corpului) sau teritoriul #e$! membre inferioare) datorit aciunii gravitaiei asupra masei de s(nge intravenoase n condiiile sistemului venos rela$at. /ipostaza este favorizat de slaba capacitate de contracie a musculaturii venelor ceea ce e$plic evoluia favorabil! hipostaza cedeaz prin schimbarea poziiei corpului. /ipostaza favorizeaz suprainfeciile la btr(ni i copii.

Se deosebete de hipostaza cadaveric care reprezint acumularea de s(nge n parile declive ale cadavrului, apoi s(ngele trece n interstiiu, apar petele cadaverice cu e$cepia zonelor de presiune pe planurile de rezisten ale oaselor. Evolutia stazei Staza acut cedeaz far sechele odat cu dispariia cauzei. 1n staz cronic, odat cu dispariia cauzei se restabilete circulaia cu retrocedarea modificrilor locale #cianoza, edem) sau cu persistena modificrilor n msura n care au aprut scleroza i depunerile de hemosiderina. Consecinele stazei a) d condiii favorizante pentru tromboz i infecii* b) leziunile consecutive difer n funcie de particularitile morfologice i funcionale ale organului interesat* leziuni distrofice, atrofice cu at(t mai accentuate cu c(t esuturile au o mai mare susceptibilitate la hipo$ie* e$travazri de hematii* mici hemoragii* proces de scleroz. .spectele cele mai caracteristice ale stazei se nt(lnesc la nivelul plm(nului, ficatului i rinichiului. 1.1.2.1.Plm!nul de staz taza acut pulmonar este asociat n clinic cu edemul pulmonar acut, cel mai frecvent n condiiile infarctului miocardic acut. Macroscopic pulmonul este crescut n greutate i volum, culoarea este cianotic, la palpare #necropsie), crepitaiile sunt absente. 6a seciunea parenchimului se scurge s(nge venos i lichid de edem spumos #docimazie pozitiv " fragmentul plutete la suprafaa apei). Microscopic se observ capilare i venule enorm dilatate, pline cu hematii alipite. .lveolele sunt pline cu serozitate n care plutesc celule alveolare descuamate i hematii* septurile prezint edem cu leziuni minime ale epiteliului alveolar. taza cronic pulmonar apare n stenoza mitral i n situaii patologice n care debitul venos sanguin scade, cu e$cepia hipertensiunii arteriale. Macroscopic pulmonul este crescut n volum i greutate, culoarea este cianotic brun, consistena este crescut #fibroz), crepitaiile sunt absente. 6a seciune se scurge s(nge venos i foarte puin lichid de edem, pulmonul este mai dens, cu zone hipoaerate, mai puin poros. Denumirea microscopic a plm(nului de staz cronic este de induraie brun. Microscopic se observ capilare i vene dilatate, pline cu hematii alipite* septurile alveolare i interlobare sunt ngroate prin scleroza difuz i depunerea de hemosiderina* alveolele au lumenul ngustat, conin hematii, resturi de hematii, lichid de edem #transsudat) i macrofage alveolare care se numesc celule cardiace. .cestea din urm sunt celule mari, cu unul sau mai muli nuclei, cu citoplasma abundent glbui"cafenie ce conine granule de hemosiderin din hemoglobina hematiilor e$travazate #e$plic i sputa de culoare ruginie a cardiacilor). ,entru identificarea granulelor de 2e 3+ se folosete coloraia ,erls sau albastru de ,rusia care coloreaz n

albastru fierul. 8ronhiile au capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor epiteliale i scleroza localizat predominant peribronic. 1.1.2.2. "icatul de staz taza acut" brutal instalat, apare n oc, into$icaii, tromboze n venele hepatice sau suprahepatice. ,resiunea s(ngelui crete brusc n vena centrolobular i duce la necroza hepatocitelor din -urul venei centrolobulare. 8olnavul poate muri sau, dac rezist ocului, apare fibroza minim pericentrolobular cu hepatocite normale, regenerate. taza cronic sau instalat insidios apare cel mai frecvent prin decompensarea cordului drept #accentuat deoarece venele suprahepatice nu au valve), sau prin afeciuni ale venei cave inferioare. Clinic se remarc o senzaie de apsare, durere n hipocondrul drept* la palpare ficatul este cobor(t sub rebord iar la percuie apare matitate crescut* refle$ul hepato 9 -ugular este prezent* generic, descrierea clasic este aceea de %ficat n armonic&. Macroscopic ficatul este mrit de volum i greutate, capsula :lisson este destins, suprafaa e$tern este neted, culoarea este cianotic, roie nchis spre v(nt. 6a seciune se scurge o mare cantitate de s(nge venos i ficatul se micoreaz vizibil* pe suprafaa de seciune desenul lobular este accentuat. #eziunea evolueaz $n % etape: 4 Staz incipient, cu desen lobular accentuat, cu zone punctiforme vineii 9 negricioase altern(nd cu zone brune* 44 i 444 Staz prelungit i intens, mult e$tins n lobulii hepatici " aspect de %nuca muscada& sau %ficat pestri&, cantitativ mai mare n faza de ficat intervertit* 4; Ciroza cardiac. Microscopic: Stadiul 4 " vena centrolobular i capilarele din -ur sunt pline cu hematii* cordoanele de hepatocite din -urul venei centrolobulare sunt atrofiate prin compresia capilarelor sinusoide dilatate far alte modificri distrofice, ele fiind rezistente la hipo$ie #celulele cele mai periferice fa de spaiul port <iernan). Stadiul 44 " aspect de ficat %n cocard& #tricolor), datorit leziunii inegale a celor trei zone lobulare! a) celulele din -urul venei centrolobulare se atrofiaz datorit vaselor cu diametrul crescut ceea ce duce la aspectul macroscopic de mai sus #cianoz)* b) celulele mediolobulare sunt primele care sufer din cauza hipo$iei, se ncarc gras, adic apare steatoza #macroscopic apare culoarea galben)* c) celulele spaiului port au aportul de o$igen asigurat i sunt aparent indemne n microscopia optic* macroscopic aspectul este brun. Stadiul 444 " aspect de %ficat intervertit& " lobulul inversat =appaport* celulele din zona centro"" i mediolobular sufer o necroz precedat de leziuni distrofice steatozice, invadate sau nu de hematii. >ecroza hemoragic central poate s apar i n oc, far a fi precedat de congestie pasiv cronic. 6a periferia lobului, spaiul port este aparent normal n microscopia optic. Stadiul 4; " ciroza hepatic cardiac micronodular #vezi ,atologia hepatic).

1.1.2.3. #inichiul de staz cronic .pare din cauze generale #insuficien cardiac global sau insuficien ventricular dreapt cu staz de ven cav inferiar) sau prin compresiuni ale venelor renale prin tumori, anevrisme de aort, etc. Macroscopic aspectul rinichiului este de %rinichi mare pestri&. .fectarea renal este bilateral, rinichii cresc n volum i greutate, suprafaa e$tern este neted, capsula este destins, transparent, parenchinul este rou"vineiu cu mici picheteuri violacee nchis, brun, de consistena elastic, friabilitate uor crescut. Decapsularea se face uor. ,e suprafaa de seciune, corticala este palid"violacee, glomerulii cu staz au aspect pestri, venele sunt dilatate i au aspect de dungi fine roii"negricioase* medulara este cianotic"violacee, mai intens colorat dec(t corticala. Microscopic se observ capilarele glomerulare peritubulare dilatate, cu lumenul ocupat de hematii conglomerate* n spaiul glomerului i tubular se gsesc hematii e$travazate i depozite de hemosiderin care se coloreaz n albastru prin coloraia ,erls* epiteliile tubulare prezint leziuni distrofice prin hipo$ie. 1.1.2.$. %plina de staz Se poate manifesta ca staz generalizat de origine cardiac sau staz regional de origine portal. Macroscopic splina este crescut n volum i greutate, cu suprafaa neted, capsula transparent, destins, la seciune se zb(rcete ca urmare a scurgerii de s(nge. Culoarea este roie"vineie omogen, cu aspect de %sfecl coapt&* consistena este crescut* la seciune se scurge s(nge venos n cantitate mare, se observ fibroz difuz, pulpa alb se gsete n cantitate redus. Microscopic sinusurile pulpei roii sunt foarte mult dilatate, pline cu hematii, pereii sunt fibrozai* se gsesc i hematii e$travazate cu focare hemoragice recente i vechi #depunere de hemosiderin) cu organizare fibroas, cu depunere de fier, calciu #noduli :amna":and@ sau filamente sidero"calcare). 1.2. PROCESE DE OBSTRUC IE !ASCULAR 1.2.1. Tr"m#"$a Aromboza reprezint procesul de coagulare al s(ngelui ntr"un sistem cardio" circulator nchis, n timpul vieii* coagulul poart denumirea de tromb #%trombos&'cheag). ,atogenia trombozei este reprezentat de interaciunea a trei factori # triada ;irchoB"+C?D)! a. Leziuni endoteliale 1n condiii normale suprafaa endoteliului este nontrombotic prin secreia a dou categorii de factori ce intervin n echilibrul fluido"coagulant! a&'(!actori antitrombotici endoteliali: 2actori ce leag i inhib trombina, cu rol antitrombotic, av(nd trombomodulina #care inhib trombina i activeaz proteina C, factorul plachetar ? i C) i moleculele heparin"liEe #intervin n tendinele de hipercoagulare)* 2actori ce inhib agregrile plachetare!

.D, secretat de endoteliu sau de plachete #nu mai atrage trombocitele pe endoteliul dezgolit)* ,: 43 " prostaciclina care este un antiagregant plachetar i vasodilatator produc(nd creterea debitului sanguin* 2actori de fibrinoliz! sintez de activatori ai plasminogenului ce favorizeaz activitatea fibrinolitic a s(ngelui. a&)( !actori protrombotici endoteliali: 2actori de coagulare. Coagularea patologic este activat de! factori tisulari #tromboplastin tisular), endoto$ine i citoEine #interleuEina + i factori de necroza tumoral)* se e$plic astfel semnul Arousseau " flebite migratorii ce nsoesc neoplasme ascunse #frecvent pelvice)* factori de adeziune i agregare plachetar! factorul C von Fillebrand #necesar pentru aderarea plachetelor la componentele subendoteliale* tot el stimuleaz secreia factorilor de agregare plachetar)* factori inhibitori ai fibrinolizei! "" inhibitor al activatorului plasminogenului care scade fibrinoliza i uneori favorizeaz persistena trombilor* "" esutul con-unctiv subendotelial este trombogenic stimul(nd adeziunea plachetelor i legarea fibrinei, facilit(nd ancorarea cheagului prin variate tipuri de colagen #fibronectin i laminin). *olul leziunilor endoteliale este demonstrat prin: frecvena apariiei de trombi n zonele de infarct miocardic i pe plcile aterosclerotice #aorta i arterele coronare mari)* diabeticii au tendin crescut la plci aterosclerotice i sunt predispui la trombi arteriali* trombii intracardiatici apar n leziuni endocardice #intervenii chirurgicale pe cord), infecii ale miocardului, reacii imunologice ale miocardului* stress hemodinamic n! /A., boala actinic, ageni chimici e$ogeni #derivai din tutun), factori endogenici #hipercolesterolemie), to$ine microbiene, factori imunologici #re-ectia de transplant, depunerea de comple$e imune), etc. b &odificri ale flu'ului sanguin 1n flu$ul sanguin normal, leucocitele i hematiile ocup curentul a$ial, cu o vitez de circulaie mai mare fa de periferia circulaiei sanguine, unde plachetele au transport laminar. +atogeneza: staza i contracurenii locali determin fenomenul de turbulen care contribuie la dezvoltarea trombilor arteriali i cardiaci prin! ntreruperea flu$ului laminar i favorizarea contactului plachetelor cu endoteliul* perturbri ale diluiei s(ngelui prin flu$ proaspt de s(nge* nt(zierea flu$ului de inhibitori ai factorilor de coagulare cu favorizarea formrii trombilor*

leziuni ale endoteliului cu depunere de plachete i fibrin ca i diminuarea eliberrii locale de prostaciclin i de activtori ai plasminogenului tisular. *olul stazei ,i turbulenei $n formarea de trombi este demonstrat de plci ateromatoase ulcerate #acioneaz i ca factor de turbulen local)* anevrisme de aort i artere mari* n atriul st(ng i auriculul st(ng dilatate cu s(nge stagnant consecutiv stenozei mitrale* n varice, hemangiom cavernos gigant cu staz " sindrom <asabach" erritt. c (lterri ale factorilor de coagulare /ipercoagulabilitatea reprezint o stare patologic a s(ngelui circulant n care este necesar o cantitate mai mic de factori de coagulare dec(t normal pentru producerea trmbozei. Cauze de hipercoagulabilitate sunt! creterea nivelului procoagulanilor activai! fibrinogen, protrombina, factori ;44a, ;444a i Ha* creterea numrului sau a adezivitii plachetare* scderea nivelului inhibitorilor coagulrii! antitrombina 444, proteina C, sau fibrinolizinele. ,rintre condiiile trombogene corelate cu alterari ale factorilor de coagulare se numr! deficiena antitrombinei 444 sau a proteinei C, sindromul nefrotic, traumatisme severe, fracturi, arsuri, neoplazii diseminate, sarcina n ultima perioad, naterea, anticoncepionalele orale. =asa 9 tromboembolismul pulmonar secundar trombozei venoase este de +II de ori mai mare n 4srael dec(t n Japonia. ;(rsta 9 creterea v(rstei se asociaz cu o cretere a agregrii plachetare, diminuarea prostagladinelor i diminuarea fibrinolizei. 2umatul 9 favorizeaz apariia endotelioto$inei. Obezitatea 9 implic activitate fizic diminuat i scderea fibrinolizei. Caractere%e m"r&"%"'ice a%e tr"m#(%(i Macroscopic, trombul este aderent la peretele vascular sau cardiac, este uscat, mat, sfr(micios, are suprafaa rugoas* dup desprindere, peretele vascular apare rugos la locul de implantare al trombului. Arombul prezint trei pri! cap, parte intermediar #corp) i coad. Capul este poriunea cea mai veche, situat la locul de implantare, totdeauna de culoare albicioas, format din aglomerri de plachete sanguine. Corpul este ntotdeauna stratificat, format din zone albe i roii alternante " liniile lui Kahn. Coada este format totdeauna dintr"un cheag rou constituit dintr"o reea de fibrin care cuprinde toate elementele figurate ale s(ngelui. Arombul trebuie deosebit de cheagul agonic sau post"mortem. Cheagul post" mortem este tot rezultatul unei coagulri, prin activarea cascadei factorilor de coagulare, far leziuni endoteliale* el este neaderent la peretele vascular, este neted, umed, rosu #cruoric) sau alb"glbui #plasmatic), de consisten slninoas #lardaceu)* dup e$tracia cheagului post"mortem, endoteliul rm(ne intact, neted, lucios.

Microscopic" trombul recent constituit prezint n zona de fi$aie la peretele vascular material granular i o reea coraliform #reea la$ de fibrin)* n -urul i n ochiurile reelei coraliforme se gsesc leucocite, hematii asemntoare s(ngelui normal* la distan se gsesc! fibrin, leucocite, plachete sanguine, hematii, n proporii variabile n funcie de tipul trombului. )lasificarea trombilor a) Din punct de vedere al constitutiei: trombii albi sunt de dimensiuni mai reduse, sunt formai din hematii n centru i din leucocite la periferie, datorit fenomenului de marginaie leucocitar* sunt greu vizibili cu ochiul liber, ca o mas sticloas* cel mai frecvent se gsesc pe plcile de aterom* trombii roii se gsesc oriunde s(ngele stagneaz, n general n vene* ntotdeauna sunt receni i mari, asemntori cu cheagul care apare prin coagularea s(ngelui n afara organismului #posthemoragic)* sunt ncon-urai de hematii* trombii micti sunt cei mai frecveni i prezint trei pri! cap, parte intermediar i coad. b) -n funcie de suprafaa ocupat $n vas: trombi parietali " ocup doar o parte a lumenului vascular* trombi obliterani " astup vasul n totalitate. c) -n raport cu localizarea! arteriali " de obicei ocluzivi, n arterele coronare, cerebrale i femurale, dar pot fi parietali n artera aort, iliac i carotid. Cel mai frecvent sunt micti sau albi i aproape ntotdeauna sunt suprapui pe o plac de aterom* cardiaci " mai frecvent apar n atriul st(ng, n stenoza mitral i boala miocardic, iniial fiind parietali. ,rin micrile din revoluia cardiac trombul se dezlipete, devine rotun-it ca o minge, nu poate prsi cavitatea atrial datorit dimensiunilor i intermitent poate astupa orificiul mitral determin(nd clinic sincopa. 6a seciune, post"mortem sau post"operator, n centrul sferei se gsete un lichid verzui #ramolire puriform aseptic)* trombi n endocardite valvulare " apar pe marginea liber a valvei cu vicii* din depunerile trombotice pot pleca fragmente, rezult(nd embolii n marea circulaie* trombi n endocardite reumatismale " pe marginea liber se depun mase de fibrin cu aspect de veruc* trombi venosi " totdeauna ocluzivi, roii, apar frecvent n venele micului bazin periprostatic la brbai, i ale tractului genital la femei, precum i n venele profunde ale membrelor inferioare* trombii din venele mari! poplitee, femural, iliac sunt frecvent surse de embolii pulmonare i pot a-unge la dimensiuni apreciabile #+m). O particularitate o reprezint fleboliii #trombi intravenoi calcificai). d) dup vechime: trombi receni 9 cvasiomogeni* zona aderent la peretele vascular este albicioas, pestrit* trombi vechi 9 sunt adereni pe o ntindere mai mare la peretele vascular sau cardiac, pot fi micti sau organizai con-unctiv.

+I

e) dup coninutul septic: trombi aseptici " tromboze neinfecioase* trombi septici " de pe vegetaiile din endocardita bacterian poststreptoco"cic* conin germeni sau fungi. *voluia trombilor: a) Dispariia prin aciune fibrinolitic! de la nceputul formrii, leucocitele i macrofagele fagociteaz fragmentele de fibrin i resturile celulare, eliber(nd enzimele lizozomiale care diger cheagul. Mficiena fibrinolizei depinde de mrimea trombului. Arombii mici pot fi complet lizai sau endoteliul periferic prolifereaz i i acoper* trombii mari nu pot fi complet lizati. b) .rganizarea trombului. Arombii parietali mari sufer iniial o retracie " sinereza " rezult(nd spaii n masa trombului* n zona central se produce o nmuiere prin prezena de enzime litice din circulaie. 1nc de la nceputul formrii trombului are loc invadarea acestuia de ctre celulele mezenchimale subendoteliale #miointimale) i celulele netede din media vasului. Simultan celulele endoteliale din -urul trombului ncep s prolifereze acoperind traptat mas trombotic. Areptat trombul este populat de fibroblaste i capilare de neoformaie care invadeaz baza trombului, ataat la peretele vasului lezat. Arombul se va transforma ntr"un esut con-unctiv vascularizat, bogat n capilare de neoformaie* acestea se anastomozeaz form(nd canale care traverseaza trombul p(n se restabilete circulaia sanguin ntre poriunea supraiacent i subiacent zonei trombozate, proces cunoscut sub denumirea de recanalizare a trombului. Ntiindu"se c esutul fibros se contract n sptm(ni sau luni de zile, trombul este virtual integrat n peretele vasului sau cavitii cardiace, ca o ngroare sau tumefiere dur, acoperit de epiteliu pavimentos. c) .cluzia vaselor: se face n funcie de obstrucia total sau parial a vasului, a felului vasului #arter sau ven) sau a tipului de circulaie #terminal sau colateral). Arombul arterial produce o obstrucie brusc n condiiile unei circulaii terminale sau insuficient anastomozate, duc(nd la ischemia teritoriului tributar, cu apariia de infarcte la nivelul viscerelor, gangren la nivelul e$tremittilor sau ramolisment la nivelul creierului. Aromboza arterial asociat cu afeciuni inflamatorii #apendice, colecist) duce la gangrena umed a organelor afectate. d) /paritia emboliilor. Aromboza venoas duce la infractizare i este cea mai important surs de embolii. C"a'(%area i)travasc(%ar *isemi)at +CID, Mste o coagulopatie de consum cu microtromboze n microcirculaie, urmat de fibrinoliz secundar. Etiologie. 1ntr"o varietate de leziuni, de la dificulti obstreticale la cancer, apar complicaii dezvoltate tardiv sau insidios prin apariia de tromboze multiple, n micro" circulaie, n special n capilare, urmat n ma-oritatea cazurilor de fibrinoliz i diatez hemoragic* n acelai timp sistemul plasminogen"plasmin este activat i degradarea fibrinei este declanat, cu efect anticoagulant.

++

Caracteristic! C4D este nsoit ntotdeauna de hemoragii. C4D nu este o boal primar i de obicei se asociaz cu activarea trombinei. 2enomenele de C4D se nt(lnesc! ?IO n patologia obstetrical #avort septic, embolie cu lichid amniotic, retenie de placent, retenie de ft mort n uter, etc.)* n infectii cu meningococ, stafilococ, bacili gram negativi* 5I 9 55O din cancere #fazele finale ale cancerelor de prostat, gastrice, pulmonare, de pancreas, leucemie, poliglobulii)* n traumatisme masive, la ari, n mucturile de erpi veninoi. Morfologic" gsim microtromboze cu frecven descresc(nd n urmtoarele organe! creier, cord, pulmon, rinichi, suprarenal, splina i ficat! 6a nivelul creierului apar microinfarcte i hemoragii. 6a nivelul plm(nilor apar trombi fibrinoi n capilarele alveolare, cu sau far edem pulmonar acut i e$udat fibrinos duc(nd la formarea de %membrane hialine& #clinic " aspect de sindrom de detres respiratorie). 6a nivelul rinichiului apar microtrombi n capilarele glomerulare cu reactivitate a endoteliului #tumefiere), apar leziuni tubulare ce nu sunt vizibile la microscopul optic, consecina lor fiind apariia de microinfarcte glomerulare sau necroz bilateral cortical. 6a nivelul suprarenalelor " tromboze i hemoragii asociate cu meningococemie determin(nd sindromul Faterhouse"2reiderichsen* 6a nivelul hipofizei 9 hemoragii i necroz 9 sindromul Sheehan post partum. 4n to$emia de sarcina apar microtromboze ceea ce e$plic atrofia prematur a cito"" i sinciiotrofoblastului. 1n funcie de localizarea predominant a microtrombilor apar tablouri clinice foarte variate! insuficien respiratorie acut, insuficien circulatorie, sindrom hemolitic uremic :asser, purpura fulminant, modificri nervoase, etc. 1.2.2. Em#"%ia ,rin embolie #%emballein&' a arunca) se ntelege vehicularea unui corp strin #embol) prin s(ngele circulant i oprirea lui ntr"un vas, deoarece dimensiunea sa nu"i mai permite s nainteze* ntre LI9LLO din embolii provin din trombi #trombembolii). )lasificarea emboliilor: a) dup origine: endogene! pot proveni din trombi, fragmente de os, mduv osoas, lichid aminotic, etc* e$ogene! picturi de grsime, corpi strini intrai prin perfuzii, aer, etc. b) dup caracterele fizice ale embolului: solid #trombi, fragmente de esut, grupuri celulare, material necrotic ateromatos, etc.)* lichid #lichid amniotic, lipide, lichide endogene sau e$ogene)* gazoas cu aer, o$igen, azot. c) dup septicitate: septic* aseptic*

+3

d) dup vehicularea embolului: direct " embolul urmeaz sensul circulaiei sanguine* parado$al " mai rar, trecerea din circulaia venoas n cea arterial i invers a unui embol, far a strbate reeaua capilar, posibil prin defecte septale cardiace persistente sau prin unturile arterio"venoase #de e$. un embol plecat de la nivelul ple$urilor hemoroidale, poate a-unge n creier)* retrograd " vehicularea unui embol n sens contrar circulaiei sanguine* prin creterea presiunii intraabdominale i intratoracice, embolii urmeaz legtura dintre venele paravertebrale i intrarahidiene, cu ocluzia venelor cerebrale. +arieti de embolii a) 0romboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav* incidena cea mai mare o are n serviciile de ortopedie #G"CO din cazurile de tromboembolie pulmonar). Arombul pornete din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor operate sau lezate prin fracturi numeroase* de obicei, dup operaii chirurgicale, bolnavii imobilizati la pat, c(nd se ridic #dup apro$imativ +I zile), mor datorit emboliei pulmonare. Consecinte clinice! DI 9 CIO din trombemboliile pulmonare sunt asimptomatice clinic deoarece pulmolul are un sistem proteolitic foarte eficient i o abundent circulaie colateral bronic. n ?O din cazuri intervine moartea subit prin embolism masiv al plm(nului ceea ce duce la insuficien respiratorie, cardiac, colaps periferic i consecutiv oc cardiogen* n +I 9 +?O din cazuri se constituie ocluzia arterelor mici i medii ce determin leziuni de tip infarct n acele zone pulmonare n care artera pulmonar se comport ca o arter de tip terminal duc(nd la infarct rou* n +I 9 +?O din cazuri apar ischemii progresive care duc la hemoragii neurmate de infarcte pulmonare pe seama anatomozelor bogate* trombii mprocai cronic, cu descrcri n timp, a-ung n plm(n i realizeaza infarcte. ,rintr"un contact progresiv cu endoteliul se produce tromboz iar n -urul vasului are loc n timp o reacie de scleroz. .ceste leziuni sunt asimptomatice p(n c(nd vasele sufer procese de fibrozare perivascular, cu hipertensiune pulmonar secundar ce duce la insuficien cardiac de origine pulmonar #cord pulmonar cronic). Macroscopic, deschiderea sacului pericardic evideniaz dimensiunile enorme ale cordului drept datorate ventriculului drept destins de numeroi coaguli roii* deschiderea arterei pulmonare i a ramificatiilor ei evideniaz e$istena de coaguli roii care pot avea aspect de %c(rnciori&, asemntori trombului detaat #cu aspect mi$t, striat)* de obicei trombembolia pulmonar este dificil de diagnosticat, dat fiind c fragmentele de trombi migrani se desprind usor la -etul de ap #se deosebesc de tromboza pulmonar). b) Embolism sistemic CI 9 C?O din cazuri au originea n atriul sau n ventriculul st(ng. Etiologie:

+5

infarctul miocardic* febra reumatismal sechelar! n stenoza mitral cu tromb intracardiac, embolile sunt favorizate de rupturi ale trombului n timpul defibrilrilor electrice #contracia brusc a miocardului poate rupe trombul* aceste fragmente mpreun cu s(ngele lichid produc embolia arterei mezenterice, a arterei femurale, etc) plci de aterom ulcerate cu fragmente detaate* anevrisme de aort rupte cu fragmente detaate* endocardite cu fragmente detaate #septice). Consecine! n GI 9 G?O din cazuri are loc afectarea arterei femurale cu gangren* n +IO din cazuri are loc afectarea creierului #artera cerebral medie sau a morii)* n G 9 C O din cazuri are loc afectarea arterei mezenterice superioare. c) Embolia gras Cel mai frecvent apare n plm(ni prin intrarea n circulaia sanguin de microparticule de grsimi #n arsuri, traumatisme sau prin in-ectarea intramuscular de material cu vehicul lipidic). Macroscopic pulmonii sunt lucioi* la splare cu -et moale de ap apar picturi de ulei amestecat cu ap* cordul drept este mult dilatat #acelai mecanism ca n trombembolia pulmonar). Microscopic" n vasele mici pulmonare s(ngele este %fugit& din regiune iar n zonele vecine apare edem alveolar i formare de %membrane hialine&. Evolutie " datorit multitudinii i plasticitii micilor picturi de lipide filtrul pulmonar este depit, grsimile embolizate a-ung n creier induc(nd ramolismentul cerebral. 4n creier apar microhemoragii n substana alb iar pe piele, con-unctive i mucoase apar peteii. d) Embolia cu lichid amniotic( .pare n cursul travaliului prelungit sau n post partum imediat. 6ichidul amniotic ptrunde n circulaia matern venoas prin rupturi ale membranelor placentare sau rupturi de vene uterine. 2recvena este de +0?IIII de nateri iar CDO din cazuri sunt mortale. Clinic, bolnava devine dispneic, cianotic* scade tensiunea arterial* intervin ocul cardio"respirator, convulsiile, coma, fenomene de C4D i consecutiv focare de hemoragie. Microscopic, n capilarele pulmonare gsim! scuame epiteliale fetale, lanugo #fire de pr fetal), verni$ caseosa, bil, mucus din tractul respirator i gastro"intestinal fetal. e) Embolia gazoas( ,oate fi cu aer sau cu alte gaze. Mmbolia cu aer apare n avort, travalii prelungite, pneumotora$ cu rupere de artere sau vene, traumatisme toracice, chirurgie pe cord deschis, etc. Clinic! pielea este marmorat, limba este palid i apar modificri de hipoperfuzie n teritoriul arterelor retiniene, a arterelor coronare i a arterelor cerebrale. Macroscopic, intracardiac s(ngele este spumos iar n vasele mari, n esuturile moi i n vasele cerebrale se gsesc bule de aer. C(nd se suspecteaz embolia gazoas,

+7

la necropsie, inima i vasele mari trebuiesc deschise sub ap pentru a se evidenia gazul. Mmbolia de decompresiune sau boal chesonierilor sau a scafandrilor, poate fi acut sau cronic. Mmboliile acute sunt embolii gazoase pulmonare, cerebrale sau periarticulare, traduse clinic prin insuficien respiratorie, dureri articulare, rareori com i e$itus. Mmboliile cronice se caracterizeaz prin apariia de mici bule n vasele mici din -urul articulaiilor, unde apar dureri difuze articulare i musculare, necroz aseptic ischemic datorit microemboliilor din vascularizaia intim a diafizelor i a epifizelor oaselor mari* de obicei apar fracturi spontane pe colul femural dup 3I 9 5I de ani. f) Embolia septic: embolul poate fi format din colonii microbiene, fungice, fragmente de esut i0sau trombi. 6ocalizarea de predilecie este n arterele mici i capilare, mai ales pulmonare dar i sistemice. g) Embolia parazitar se produce mai frecvent datorit chitilor hidatici de la care ptrund n s(nge membrane anhiste #dau complicaii mecanice) sau parazii. 1.-. ISCHEMIA 4schemia reprezint scderea progresiv a circulaiei arteriale ntr"un teritoriu. Dei clasificarea morfologic o consider drept subcapitol privind patologia n minus a volumului sanguin, ischemia, fiind o complicaie frecvent a trombemboliei este descris dup aceasta. Cauzele ischemiei pot fi: a) morfologice " modificri circulatorii #tromboze, embolii), inflamaii intrinseci ale vasului #arterite! panriEetsioze sau tifos la tineri, sifilis teriat 9 inflamaii enorme la originea aortei), leziuni degenerative ale vaselor #ateroscleroza, arterioscleroza), compresia e$trinsec a vasului #tumori, aparat gipsat) etc.* b) funcionale " spasm coronarian asociat uneori cu hiperperfuzie a creierului, n cadrul hipertensiunii arteriale la v(rstnici. 4schemia poate fi total sau parial* acut sau progresiv instalat* persitent sau temporar. Consecintele ischemiei sunt n funcie de! modul de instalare, durata leziunilor i gradul obstruciei, rezistena natural a esutului la ischemie i tipul de circulaie #terminal sau cu anastomoze). 4schemia acut total persistent duce la necroz* ischemia acut progresiv duce la leziuni distrofice calitative i cantitative, cu atrofia parenchimului afectat i scleroz. Obstrucia arterelor terminale duce la necroza ischemic* pe viscere apare necroza uscat sau infarctul* pe e$tremiti denumirea este de gangren uscat, iar pe creier apare necroza cu lichefiere sau ramolismentul. Stenozarea arterelor terminale duce la atrofia componentelor nobile, n timp ce stroma nu sufer, ci crete #inim, rinichi, creier). Creierul din punct de vedere macroscopic este sczut n greutate i volum* la e$terior circumvoluiile sunt mici, anurile ad(nci, lrgite iar pe fundul lor se observ artere sinuoase cu plci galbene de aterom, vizibil n transparen. Substana cenuie este intens colorat, glbuie, mai subire* ventriculii pot fi lrgii. iocardul n coronarostenoz prezint macroscopic o tent cenuie i este mai ferm. Microscopic, fibrele miocardice sunt atrofiate i ntre ele se remarc

+?

multiple fibre con-unctive sclerozate. =inichiul, macroscopic evideniaz pe suprafaa sa anuri cu fund violaceu sau depresiuni roii"violacee, av(nd capsula aderent. 6a seciune, n zona de depresie, aderena capsular corespunde la teritorii diferite. Microscopic, glomerulii sunt sclerozai, atrofiai, cu mult esut con-unctiv interstiial i cu atrofie circumscris. 1.-.1 I)&arct(% Aermenul este creat de 6aPnnec i reprezint o necroz ischemic de coagulare prin oprirea circulaiei s(ngelui ntr"un teritoriu arterial terminal, bine delimitat. 4nfarctul se poate produce prin! embolie, trombembolie, ateroscleroz #mai rar), stenoz coronar cu spasm arterial sau prin invazia lumenului arterial de ctre o tumor sau un proces inflamator* obstrucia cilor urinare i intrarenale #prin acid uric)* obstrucia interstiiului dintre canalele urinare #grsime, calciu). 4nfarctul apare prin obstrucie de vas terminal* teritoriul de necroz de coagulare este alb"cenuiu n miocard, rinichi, splin #infarcte albe), sau n organe cu circulaie dubl #pulmon) sau cu circulaie abundent colateral #intestin subire, intestin gros) " infarcte roii sau hemoragice. Dup timpul scurs de la ocluzie i p(n la diagnostic, infarctele pot fi recente sau vechi* dup natura embolului pot fi aseptice sau septice. Cele mai frecvente sunt infarctele albe. 1.3.1.1 ,nfarctul alb (anemic apare n teritorii cu circulaie de tip terminal sau cu circulaie care se comport ca o circulaie de tip terminal! cord, rinichi, creier. +atogeneza( 4schemia duce la ano$ie, sistemele vitale sufer, sunt afectate sistemele lizozomiale enzimatice #necroza celulei), apare suferina sistemelor intermembranare, crete permeabilitatea membranar, nucleii sufer Eariopicnoz, cariorhe$is p(n la distrugerea lor #Earioliza). 1n primele ore se elibereaz enzime lizozomiale tip succinil dehidrogenaza* n primele ') 1 )% de ore necroza de coagulare este complet! din celula rm(ne o matrice celular " %mumie& #matricea proteic ce susine forma celulei), const(nd dintr"o mas eozinofil, granular, far nucleu. 2a de esutul necrozat apare iniial o reacie inflamatorie de tip acut bogat n , >"uri* la periferia barierei de , >"uri e$ist o zon de hiperemie dat de produsele de resorbie din focarul de necroz i de ,> "urile care secret un factor vasodilatator care atrage i alte granulocite neutrofile, deci paralel cu necroza de coagulare crete permeabilitatea vascular cu e$travazarea de plasm, astfel nc(t zona de infarct bombeaz la e$amenul macroscopic n primele 37 de ore. ,rogresiv , >"urile fagociteaz esutul necrozat, produc(ndu"se n ? 9 D zile o reacie macrofagic i fibroblastic. Kona de necroz este ocupat de fibroblalti, capilare de neoformaie i macrofage, form(nd un esut de granulaie. %4nfarctul sechelar& apare dup o evoluie de 2 1 '3 saptm4ni de la ocluzia arterei terminale. Macroscopic, infarctele albe recente #de 37 de ore) sunt, n general, triunghiulare pe suprafaa de seciune, cu v(rful spre centrul organului. Kona de

+D

necroz predomin la suprafaa organului, consistena este ferm, ncon-urat de un lizereu leucocitar alb i o zon hiperemic hemoragic #aspect n cocard). Microscopic, fiind necroz de coagulare, limitele celulare se pstreaz #nucleul este lizat i citoplasma are aspect eozinofil, granular, av(nd un aspect neclar, n %geam mat&), deoarece stroma rezist mai mult timp la hipo$ie). 6a periferia zonei de infarct se gsesc , >"uri #reacie inflamatorie), av(nd la periferie, concentric, o zon cu hiperemie i hemoragie #aspectul n cocard descris i macroscopic). .rganizarea infarctului sau transformarea fibrocon-unctiv a zonei de necroz! n zona de infarct ptrund vase de neoformaie, macrofage i celule con-unctive care vor secreta fibre con-unctive ce vor transforma treptat zona de infarct ntr"o zon cicatriceal cu o culoare albicios"sidefie, deprimat, de consisten dur. Dup C 9 +I sptm(ni n zona de infarct pot fi evideniate! a) hialinoz 9 leziuni distrofice caracterizate prin depunerea pe fibrele con-unctive de substan hialin #amestec proteic distrofic cu proprietatea de a se colora cu colorani acizi pe preparatele histologice)* b) calcificarea infarctului 9 depuneri de sruri calcare n zona de necroz sau hialinizat #calcificare distrofic)* c) rareori un proces supurativ #abces), dac embolul a fost ncrcat cu microbi piogeni* infarctul de culoare glbuie, devine moale, confluent* la microscop se observ colonii microbiene, granulocite, zon de necroz supurativ. +rincipalele tipuri de infarcte albe: 1. ,nfarctul miocardic (,& este necroza ischemic a muchiului cardiac cu o predominan net masculin, v(rsta de elecie fiind cuprins ntre DI 9 GI ani. Aalia infarctului depinde de! calibrul vasului obstruat, rapiditatea ocluziei ramurilor coronare, dezvoltarea unei circulaii colaterale, invazia cu s(nge a cordului, frecvena cardiac i tensiunea arterial, anemia i v(scozitatea s(ngelui. Arebuie menionat c adrenalina crete necesitatea de o$igen i dilat coronarele. 0opografia -M este urmtoarea! obstrucia arterei descendente anterioare, produce 4 al peretelui anterior al ventricolului st(ng, 305 anterioare septale i al ape$ului* obstrucia arterei circumfle$e, produce 4 al peretelui lateral i postero"lateral* obstrucia arterei coronare drepte distal, produce 4 al peretelui inferior al ventricolului st(ng i a treimii inferioare septale* obstrucia arterei coronare drepte medii produce 4 al peretelui postero"vertebral al ventricolului st(ng* obstrucia arterei coronare drepte pro$imale produce 4 al ventricolului drept #rar). Clinic, bolnavii prezint insuficien cardiac acut, scderea tensiunii cu oc cardiogenic, stare de ru anginos, durere retrosternal cu caracter constrictiv, n %ghear&, cu senzaie de moarte iminent, an$ietate, senzaia de %pelerin de plumb&, durere epigastric atipic, zgomote pericardice, creterea temperaturii, hiperleucocitoz* pe M<: se constat unda A inversat simetric #semn de ischemie), supradenivelarea segmentului SA #semn de leziune), unda Q #semn de necroz) iar n 3IO din cazuri nu apar modificri electrice* n CIO din cazuri crete creatin"fosfoEinaza, A:O, A:,, 6D/, mioglobina i lanurile uoare ale troponinei. oartea este dat de modificri de conducere #asistolie, fibrilaie ventricular), insuficien miocardic, oc sau complicaii secundare. Evoluie: Dup ? 9 D ore de la ischemia arterial apare necroza de coagulare cu aspect vlurit al fibrelor miocardice, vizibil la microscopia optic.

+G

Dup 3? de ore, macroscopic se observ focare le-er delimitate pornind de la epicard i baza subendocardic, galbene, asemntoare argilei uscate, ferme, av(nd contur geografic* talia infarctului este n funcie de teritoriul distribuit de artera respectiv #vezi mai sus topografia 4 ). 4nfarctul miocardic poate fi mic i limitat, transmural #cuprinde toat grosimea miocardului) sau circumferenial subendocardic pe teritorii ntinse. Cordul este dilatat, sunt prezeni trombi parietali endocardici sau pericardit fibrinoas #zgomotele sunt frecvent auzibile). icroscopic apare hiperemie la periferia zonei infarctizate, infiltrat leucocitar neutrofil i central, leziuni de necrobioz a miocardului #acidofilie i0sau tumefiere citoplasmatic ca i dispariia nucleilor). Dup ziua a treia, leziunile de necroz i infiltratul granulocitar apare n toat masa infarctizat a miocardului. Din ziua ? 9 D , >"urile sunt nlocuite treptat de macrofage care ndeprteaz resturile de material necrozat. Din ziua G 9 C macrofagele cresc ca numr, fagociteaz resturile de miocard lezat i ncepe proliferarea de vase de neoformaie i fibre con-unctive. Dup +7 zile n -urul necrozei apare un lizereu rosu de esut de granulaie care va resorbi esutul necrozat n apro$imativ patru sptm(ni #n funcie de talia infarctului* de e$emplu, o necroz de + mm este organizat n +I zile). Dup D 9 C sptm(ni esutul de granulaie are aspect cicatriceal i apare ca o cicatrice alb, ferm, sidefie asemntoare esutului tendinos. Complicaiile infarctului sunt reprezentate de! ruptura de pilieri, ruptura peretelui cu hemopericard i tamponad #n ? 9 +I O din cazuri), ruptura peretelui interventricular cu insuficien cardiac acut, trombi murali, pericardit, anevrism parietal acut sau cronic, dilataie ventricular, embolii distale, infarcte n circulaia sistemic! cerebrale, renale, splenice #n 3IO din cazuri), etc. 2. ,nfarctul renal este o necroz de coagulare aprut n caz de obstrucie complet i brutal a arterei renale, cel mai frecvent de origine embolic. +atogenie 9 LI O din toate infarctele se datoreaz emboliei sistemice, sursa cea mai important fiind #n CI O din cazuri) infarctul miocardic cu tromboza perietal* doar +I O din cazuri apar n endocardite #embolie microbian). 6a nou nscui, sursa embolului este de obicei tromboza canalului arterial. 6a copii mici, patognomonic este infarctul hemoragic secundar unui infarct embolic #lizereu periferic hiperemic e$trem de mare), cu rinichi mic. 4nfarctele renale pot fi multiple n periarterita nodoas sau n nefroangioscleroza malign. 1n funcie de vasul obstruat se descrie urmatoarea clasificare macroscopic a infarctelor renale! infarct cortical cuneiform #obstrucie a arterei radiale)* infarct cortical trapezoidal #obstrucie de arter arcuat)* infarct cuneiform cortico"medular #obstrucie arter interlobar)* Aoate acestea au macroscopic aspect de cicatrici profund deprimate pe fond alb i dur iar la seciune se observ dungi albe, dure. infarct subtotal #obstrucia ramului e$trarenal al arterei renale) implic de obicei transformarea scleroas a 305 din rinichi* n esutul cicatriceal pot persista insule de parenchim renal deoarece au fost vascularizate de vase venind din capsul)*

+C

infarct total #obstrucia brutal a arterei renale)* infarct incomplet #scleroza arterei renale, cu atrofie important a rinichiului). 6a 7O din toate autopsiile se gsesc i infarcte renale* n 3I 9 5IO din cazurile de infarct miocardic se gsete i infarct renal. 3. ,nfarctul cerebral este sinonim cu ramolismentul cerebral sau cu ischemia de teritorii arteriale terminale superficiale0profunde #artera silviana mai ales)* mai puin frecvent este atins teritoriul arterei trunchiului cerebral, i apoi artera pedunculilor cerebrali, artera talamogeniculat sau artera talamopedunculat. M$cepional apar embolii la nivelul arterelor cerebrale sau pe teritoriul arterei spinale anterioare. Etiopatologie: oprirea circulaie apare datorit spasmelor pe arterele cu ateroscleroz, de obicei pe plcile de aterom ulcerate ale acestora. Clinic cauza ramolismentului poate fi ictusul apopleptic. 4ntegritatea cordului este un factor decisiv! c(nd energia contraciilor cardiace scade, cordul pompeaz mai puin energic s(nge i teritoriul de ramolisment este mai repede ischemiat dec(t la bolnavii cu hipertensiune arterial. Evolutie5 necroza de coagulare apare pentru o scurt perioad i este foarte rar surprins ca o zon dur. Coninutul bogat n lipoizi favorizeaz lichefierea cu transformarea substanei nervoase ntr"o magm albicioas sau ramolismentul cerebral. =amolirea este comple$ i cuprinde trei etape! a) ramolismentul alb! este o mas albicioas care ulterior este invadat de s(nge* b) ramolismentul rou! apare n zona de necroz unde e$ist hipo$ie i p/ acid, deci capilarele devin permeabile pentru hematii* s(ngele se amestec cu detritusul ramolit de culoare albicioas iniial* c) ramolismentul galben definete aceast zon c(nd capt culoarea galben #ocru) pe seama dezintegrrii s(ngelui n hemosiderin care este fagocitat de macrofage care au fost denumite corpi granuloi. .cetia sunt celule rotun-ite care provin din celulele gliale #n special), la care prelungirile s"au fragmentat #plasme$odendrioz), cpt(nd proprieti macrofagice. .cetia au aspect spumos, cu picturi fine de grsime, provenite din dezintegrarea hematiilor i a tecilor de mielin i prezena de pigment feruginos. Corpii granuloi se pot deplasa pe tecile perivasculare. 1n timp n zona de ramolisment apar formaiuni pseudochistice av(nd coninut $antocromatic delimitat de fenomene de glioz sau mp(slirea fibrelor gliale cu ngroarea leptomeningelui. !orme particulare de ramolisment la copii! ,orencefalia! cavitti chistice la nivelul substanei albe, secundare unei fonte sau a unei pierderi de substan #pori) mai ales la nivelul corte$ului cerebral #mai ales n partea transversal a scizurii S@lvius)* uneori, se evideniaz leziuni cicatriceale ale circumvoluiilor cerebrale #ulegirie)* mai rar apare doar porencefalia substanei albe* hidrancefalia #creierul vezicular) este o pierdere de substan a emisferelor cerebrale care sunt aproape n totalitate netede iar diferitele straturi nu mai sunt individualizate* apar tulburri circulatorii la nivelul teritoriului de distribuie al carotidei interne #artera cerebral anterioar i mi-locie)* este diferit de hidrocefalie unde diferitele straturi sunt subiate dar prezente, i de anencefalie care se nsoete de malformaii ale creierului.

+L

1.3.1.2. ,nfarctul ro-u & apare n organe bogat vascularizate, cu multiple anastomoze! pulmon, intestin subire, intestin gros, rar n ficat sau testicul. a ,nfarcul ro-u pulmonar se produce prin embolii #trombembolismul pulmonar) cu punct de plecare mai ales din trombii din micul bazin. Se produce o ischemie brutal cu necroz consecutiv, zon care va fi invadat de s(ngele din circulaia nutritiv, n caz de staz concomitent n mica circulaie. Evoluie: n primele ') 1 )% de ore: clinic! durere toracic, dispnee, hemoptizii. Macroscopic" zona de necroz are forma de piramid cu baza spre pleur i v(rful spre hilul pulmonului* iniial acesta bombeaz pe suprafaa pleurei, apoi zona se deprim* culoarea este roie"negricioas, consistena pulmonului este crescut* la seciune parenchimul pulmonar este compact, neaerat, cu puin serozitate. Microscopic: necroza hemoragic se caracterizeaz prin zone de hematii ce distrug septurile interalveolare, invadeaz alveolele iar la periferie se gsesc , >"uri i edem intraalveolar. Dup ) & 6 zile" hematiile sunt nlocuite de macrofage #mult mai repede dec(t n infarctul alb) i ncepe procesul de organizare. Dup ) & 6 sptm4ni, aspectul este de infarct rou pulmonar vechi! macroscopic pulmonul este deprimat, brun #datorit depozitelor de hemosiderin), de consisten crescut sau scleroz pigmentat feruginoas. 4nfarctul pulmonar apare rar n raport cu trombembolia pulmonar pentru c pulmonul este foarte bine vascularizat i dispune de o suprafa de aerare mare. =aportul trombemboliei pulmonare0infarct pulmonar este de +I0+. 2oare rar poate apare infarct alb ischemic, mai ales la btr(nii cu sclerohialinoza de arter bronic, ce nu mai permite dec(t greu invazia s(ngelui n teritoriul necrozat, prin lipsa aportului de s(nge. b ,nfarctul intestinal sau necroza hemoragic a intestinului subire este provocat de ocluzia unei artere. Ocluzia unei vene produce fenomenul de infarctizare! zonele de necroz sunt mai ntinse, mai puin delimitate fa de infarctul arterial intestinal. 2recvena infarcului intestinal este de I,?O n populaie! apare n general ntre 7I i DI de ani i nu are o preferin pentru unul din se$e. Etiologia infarctului intestinal poate fi! embolie arterial prin tromb intracardiac #n infarctul miocardic) sau parietal aortic* n tromboza venoas descendent, n ciroza hepatic cu tromboz spontan sau tromboz ascendent n inflamaii de colon* mecanism de volvulus cu pensarea vaselor* hernie strangulat i invaginare de anse intestinale. Macroscopic se observ o zona de hemoragie ntins, situat mai ales pe -e-uno"ileon cu limite sunt nete* peretele intestinal este rigid ngroat* pe trana de seciune apare de culoarea roie"violacee uniform iar n intestin se gsete o serozitate sanguin. Microscopic se observ necroz hemoragic! hematiile invadeaz structurile necrozate care nu mai sunt vizibile* n apro$imativ +3 9 +? ore apare lizereul leucocitar neutrofil care invadeaz rapid zona de necroz. Evoluia este foarte grav, deoarece de la nceput se instaleaz fenomene to$ice* iniial apare o peritonit to$ic #datorit trecerii to$inelor microbiene prin peretele lezat), apoi peritonit septic i dac nu se intervine medical apare gangrena cu rupturi de intestin subire sau peritonit fecal i e$itus.

3I

Consecinele infarctelor: dac infarctul este mic sau apare n organe nevitale rm(ne inaparent clinic* secundar* etc. se poate distruge funcia esutului respectiv* poate apare stare de oc cardiogen, oc septic, etc.* poate apare reacie fibrinoas pleural, pericardic sau peritonit sechelele fibroase se pot ncrca! astm bronic, cantonare de bacili <och,

1.3.1.3 ,nfarctele metabolice: a) Ocluzia de ci urinare! tulburri circulatorii, prin acid uric #se e$plic prin hemoliza fiziologic postnatal cu distrugere de hematii, eliberarea de produi uratici depui la v(rful papilei renale cu apariia de formaiuni de culoare galben) sau n boli cu hemoliz mare, #leucoze, anemii hemolitice, etc.)* b) Depuneri de substane lipocalcare n caz de distrofie calcic renal* c) 4nfarcte metabolice hepatice n insuficiena de cord drept i obliterarea ramului portal cu depuneri de grsime n hart geografic, sub capsula hepatic #infarct gras hepatic). 1.. HEMORA/IA /emoragia reprezint ieirea s(ngelui din sistemul cardio"vascular per rhe7is #prin rupere), per diabrosin #prin fisurare) sau per diapedesin #prin diapedez). ,oate fi e$ogen sau endogen* de natur traumatic, chimic sau biologic. +atogenie: =uptura pereilor cordului sau vaselor prin aciunea direct a factorilor mecanici, chimici sau prin scderea rezistenei pereilor vaselor sau a cordului datorit lezrii directe a vaselor* alterrii structurilor elastice ale arterelor mari, ateromatoza arterial sau infarct miocardic. /ipertensiunea arterial care favorizeaz producerea de hemoragie vascular n cazul scderii rezistenei peretelui arterial. Mrodare chimic sau neoplazic. >ecroza peretelui vascular prin e$tinderea proceselor patologice vecine #tbc. cazeoas i cavitar). /emoragia reprezint un comple$ plurifactorial n care sunt implicate procese de coagulare, de hemostaz, modificri ale pereilor vasculari cu predominana unuia dintre ele. Clasificarea hemoragiilor! a) dup tipul vasului! de origine arterial, venoas sau capilar* b) dup patogenez! spontan sau provocat* c) dup sediu i accesibilitatea la e$amenul clinic! e$tern sau vizibil la e$amenul direct*

3+

intern! sediul este inaccesibil la e$ementul direct #s(ngele e$travazat se acumuleaz i rm(ne n interiorul corpului)* e$teriorizat! originea hemoragiei este la nivelul mucoaselor organelor* s(ngele poate fi eliminat pe ci naturale #epista$is, hemoptizie, hematemez, melen, hematurie, menoragie, metroragie)* n caviti seroase! hemopericard, hemotora$, hemoperitoneu, hematocel, hemartroz* s(ngele acumulat este coagulat sau lichefiat n funcie de cauza i vechimea hemoragiei* hemoragiile vechi sufer un proces de organizare con-unctiv cu formarea de aderene sau simfize seroase. n organe cavitare! hematosalpin$, hematocolpos, hematocolecist, toate fiind urmate de acumularea de s(nge n lumen* interstiiale! localizarea este n parile moi, n viscere, n mucoase, n seroase sau n oase* dup cantitatea s(ngelui e$travazat pot apare! peteia, echimoza, hematomul sau purpura. ,eteia este o hemoragie redus, punctiform, n %pictur de purice&, de origine capilar care apare pe piele #n derm), pe mucoase sau pe seroase. Mchimoza este o hemoragie mai intens, cu o arie infiltrat de s(ngele e$travazat de apro$imativ 3 9 7 cm, far a proemina la suprafaa pielii sau a mucoaselor fiind de origine capilar sau din vasele mici. /ematomul este o hemoragie mai mare, o colecie de s(nge localizat, de dimensiuni variabile, cu tumefiere local i compresia esuturilor vecine* s(ngele este de obicei coagulat #hemolizat trec(nd progresiv prin metabolizare n biliverdin i bilirubin, respectiv culorile! violaceu, verde i glbui). ,urpura este o hemoragie produs spontan n cursul diatezei hemoragice, de mrime variabil #peteii i chiar echimoze), generalizat. /emoragii oculte! hemoragii digestive sau ale tractului urinar, depistate doar prin tehnici de laborator. .pople$ia este o form particular de hemoragie n focare multiple, eventual confluente #hemoragii cerebrale sau placentare). %indroame hemoragice sau diateze hemoragice reprezint un grup de boli ce au n comun o tendin crescut la hemoragii care pot apare spontan sau dup traumatisme minime. Etiologie: a) creterea fragilitii peretelui vascular* b) anomalii cantitative i calitative plachetare* c) deficiene ale factorilor de coagulare* a) Cre,terea fragilitii peretelui vascular sau vasculopatii sau purpura nontrombocitopenic( Clinic! peteii, purpur, hemartroz, meno"sau metroragii. #aborator! numrul de trombocite este n limite normale.

33

Etiologie: vasculite infecioase din septicemii, din ru-eola sever sau din ricEettsioze* reacii imune induse de anticorpi fa de medicamente #chinin, chinidin, cloramfenicol, ageni alchilani, penicilin, etc.)* de e$emplu n angeita leucocitoplazic c(nd n vase apar depuneri imune i , >"uri fragmentate* defecte de sintez ale colagenului care pot fi dob(ndite* #hipervitaminoza C) sau congenitale #sindromul Mhlers"Danlos, boala Cushing)* vasculita imun generalizat sau purpura /enoch"Schonlein este o depunere pe vase de comple$e circulante imune. b) indroame hemoragice prin anomalii plachetare: b&') Cantitative 8trombocitopenii): trombocite sub 3I.III elemente0mm5. Arombocitopenia neonatal i prosttranfuzional de cauz autoimun prin dezvoltarea de anticorpi diri-ai contra izoantigenelor plachetare specifice ce vor determina fagocitoza plachetelor n sistemul macrofagic. ,urpura idiopatic trombocitopenic #boala Ferlhof) care poate fi acut sau cronic. 2orma acut apare la copii, dup infecii virale care stimuleaz rspunsul imun i agresarea plachetelor. 2orma cronic apare la aduli, mai ales la femei fiind o boal asociat cu alte modificri imunologice! anemie hemolitic autoimun, 6MS, sau boli mieloprolifrative. .feciunea este autoimun, ma-oritatea bolnavilor av(nd autoanticorpi antiplachetari* distrugerea plachetelor se face n special n macrofagele din splin* G? 9 CI O din cazuri se amelioreaz p(n la vindecare prin splenectomie* ,urpura trombotic 9 trombocitopenic #sindromul oschoBitz)* clinic! anemie hemolitic, temperatur, modificri neurologice i insuficien renal* morfologic se evideniaz prezena de microtrombi n arteriole, capilare i venule* este o leziune mediat imunologic. Se produc n numr sczut n boli .O.! anemii aplastice, leucemii, etc. ,osttransfuzional #prin imunizare). 4nfecii virale #mononucleoz, S4D., etc.). Consum sczut de trombocite #C4D, hemangioame gigante). Arombocitopenii diluionale dup transfuzii masive #s(ngele stocat mai mult de 37 de ore nu mai are trombocite viabile). b&)) Calitative: Arombopatii congenitale prin agregare #trombastenie autozomal recisiv :lanzmann), prin aderare #trombastenie autozomal recesiv 8ernard"Soulier) sau prin secreie i eliberare de .D, i prostaglandine. Arombopatii dob(ndite prin ingestie de aspirin cu efect antiplachetar sau prin uremie. c) indroame hemoragice prin coagulopatii sunt afeciuni dob(ndite sau ereditare! coagulopatii dob4ndite prin deficiena sintezei de vitamina < sau prin C4D, ciroz hepatic, 6MS sau ,.>* coagulopatii ereditare:

35

/emofilia . sau deficiena factorului ;444, este transmis recesiv prin mam, boala apar(nd e$clusiv la biei #hemoragie spontan sau dup agresiuni medicale minore)* 8oala von Fillebrand este o deficien a unei componente a factorului ;444 care intervine n adezivitatea plachetar* apare n mod egal la ambele se$e. /emofilia 8 este o deficien a factorului 4H sau boala Christmas, caracterizat prin hemoragii severe, adesea intraarticulare. 1.0 1OCUL Nocul este o insuficien circulatorie acut, cu suferin celular datorit hipoperfuziei tisulare* aceast stare este caracterizat prin scderea general i grav a perfuziei tisulare i care prin prelungire duce la o alterare generalizat a funciilor celulare. Etiologie: +) Noc hipovolemic! pierderi de fluide n e$terior #hemoragie, vom, diaree, pierderi renale, e$cese diuretice i pierderi cutanate! la ari, n dermatite sau n boli infecioase) i 0sau n interior! n focare de fractur, ocluzie intestinal, hemotora$, hemoperitoneu, ascit, etc. 3) Noc cardiogen! n infarctul miocardic sau n aritmii. 5) Obstrucia circuitului sanguin! embolie pulmonar masiv, pneumotora$, tamponad cardiac, anevrism disecant de aort, tromboze ale valvelor, etc. 7) Noc neurogenic fie indus medicamentos #anestezii, ingestie de barbiturice), fie din leziunile medulare #vasodilataii masive ce nu rspund la droguri presoare). ?) Noc septic din septicemii cu germeni gram negativi, cu endoto$ine e$udative n care se produce vaso dilataie periferic. D) Noc anafilactic. G) Noc din insuficiena endocrin! de e$. boala .disson. !iziopatologie! hipoperfuzia generalizat a celulelor i a esuturilor este datorat scderii volumului sanguin, scderii activitii cordului i0sau redistribuiei s(ngelui* volumul circulator este inadecvat deci un deficit de perfuzie, semnific i un aport insuficient de o$igen i substane nutritive ca i eliminri inadecvate de metabolii. tadiile ,ocului: oc compensat! mecanismele menin nc circulaia* oc decompensat progresiv! mecanismele menin nc circulaia dar debitul circulator scade #hipoperfuzie, av(nd consecinele hipo$ice i oligurie progresiv) ceea ce duce la anurie i acidoz metabolic manifest)* oc ireversibil #debitul circulator scade brutal, scade tensiunea arterial iar decesul bolnavului se instaleaz prin leziuni celulare difuze).

.rgane afectate de ,oc:

37

creierul! encefalopatie hipo$ic! neuronii au citoplasm eozinofil i nucleu picnotic #neuroni roii), glioz fibrilar, necroz n special n stratul piramidal cu pstrarea teritoriilor de celule granulare #necroz laminar)* cordul prezint hemoragii subendocardice i subepicardice ca i necroze zonale, cuprinz(nd fibre miocardice izolate, sau reduse numeric #microinfarcte)* plm(nul este mai rezistent la hipoperfuzie* acesta este mai sensibil la ocurile septice sau la mari traumatisme* apar hemoragii n vasele septale, microtromboze septale, edem pulmonar cu leziuni difuze alveolare, membrane hialine cu sau far depuneri de fibrin* rinichiul! o leziuni tubulare cu necroz tubular acut a tubilor contori pro$imali i distali i a ansei /enle, cu ruptura membranei bazale! celule care compun tubul respectiv se descuameaz n lumen, apare hemoragie local, cu prezena intraluminal, n filtratul renal de hemosiderin, de mioglobin i de e$udate proteice! %cilindri hematici sau hialini&* o glomerulii sunt relativi conservai* dup o saptm(n apare regenerarea tubular iar ntre +I i 5I de zile rinichiul se reface* glandele corticosuprarenale! depleia lipidelor, necroze celulare izolate n cortical* tractul gastrointestinal! hemoragie n p(nz, necroze izolate ale mucoasei #gastroenteropatia hemoragic)* ficatul! necroz hemoragic n -urul venei centrolobulare i steatoz izolat* leziunea se vindec dup un tratament corect, regenerarea fc(ndu"se n apro$. G zile. 1.2. EDEMUL Mdemul reprezint acumularea de lichid n spaiul interstiial #intercelular i n cavitile corpului). Mdemul poate fi localizat sau generalizat #tumefierea difuz a tuturor esuturilor i organelor sau anasarc). .cumularea de lichid n abdomen se numete ascit* n cavitatea pleural 9 hidrotora$* n pericard 9 hidropericard. 0ranssudatul este lichid de edem care apare prin mecanisme pasive, de staz, i are un coninut sczut n proteine #ultrafiltrat al plasmei cu densitatea mai mic de +I+3 g0l). E7udatul este un edem inflamator bogat n proteine #peste 5O), cu proba =ivalta pozitiv. Etiopatogenie: a) creterea presiunii hidrostatice! a"+) scderea ntoarcerii venoase din! insuficiena cardiac congestiv, fibrilaia atrial din stenoza mitral, pericardita constrictiv, ciroza hepatic cu ascit, obstrucia sau ngustarea venelor prin neoplazii tromboze, etc.* a"3) vasodilataie arterial! n ocul anafilactic, n edemul angioneurotic QuinEe* n stri to$ice #difterie, into$icaii)* n stri dishormonale #mi$edem)* b) hipoproteinemii! sindromul nefrotic, ciroza hepatic, gastroenteropatii cu pierderi de proteine, etc.* c) retenie de sodiu! crete ingestia de sodiu, scade funcia renal, crete reabsorbia tubular de sodiu, etc.*

3?

d) blocarea cilor limfatice determin limfedemul prin inflamaii* prin neoplazii, postchirurgical sau postiradiere* cea mai impresionant cauz de obstruare a cilor limfatice este infecia parazitar denumit %filarioz&, c(nd paraziii se fi$eaz n ganglionii limfatici determin(nd fibroz i bloca- al cilor de drena-! astfel apare un edem masiv, monstruos al membrelor inferioare i0sau al scrotului denumit %elefantiasis&. ,ost chirurgical, dup e$tirparea ganglionilor limfatici regionali n tumorile maligne, n scopul controlrii e$tinderii tumorii, apare limfedemul #de e$p. la bra n cancerul de s(n operat). .bsena congenital a limfaticelor #boala ilro@) determin un limfedem al e$tremitilor. Morfopatologia edemului: a) edem subcutanat! las godeu la compresia pe un plan subiacent dur #pretibial)* pentru a fi perceput clinic, lichidul trebuie s fie n cantitate mare* b) edemul din insuficiena cardiac apare decliv, la nivelul membrelor inferioare #perimaleolar)* n decubit dorsal este localizat presacrat* clinic este cianotic, rece, se e$tinde sub form de ascit, de hidrotora$ sau de hidropericard* c) edemul din sindromul nefrotic este albicios, cald, debuteaz la pleoape i fa dar este prezent n toate regiunile corpului produc(nd o cretere n greutate i volum a individului* d) edemul pulmonar apare n insuficiena cardiac st(ng, oc, leziuni alveolare difuze, infecii, hipersensibiliti n care pulmonul este organul int* #localizarea strict pulmonar este prezent iniial, n bolile infectioase)* clinic! lichid aerat #spumos), rozat, scurs din cile aeriene i din cavitatea bucal dup deces* macroscopic! septurile apar ngroate prin acumularea de lichid n -urul capilarelor, iar n alveole se gsete un precipitat rozat, granular. Consecinele edemului pulmonar! afectarea funciei ventilatorii i favorizarea apariiei infeciilor #bronhopneumonie hipostatic). e) edemul cerebral poate fi localizat #n tumori, n -urul tumorilor, n abcese) sau generalizat #n encefalite, n crize de /A., n traumatisme cerebrale)* macroscopic! creierul este crescut n greutate, anurile sunt ngustate, girii sunt tumefiai, aplatizai* la seciune corte$ul este palid, mai gros dec(t n mod normal iar substana alb este moale, gelatinoas* ventriculii sunt comprimai. Microscopic se evideniaz un aspect crifibriform #mici spaii n substana nervoas), la$ prin creterea spaiilor interfibrilare n substana alb, spaiile ;irchoB"=obin #halou clar n -urul vaselor mici) se asociaz cu tumefierea neuronilor i a celulelor gliale. O perioad mai avansat apare n tumori sau n comele depite cnd se produce lichefacia creierului 9 magma. Consecine! comprimarea substanei cerebrale n partea bulbului cu herniere n gaura occipital. 1.3. MODI4ICRI ALE CIRCULA IEI LIM4ATICE Sunt identice cu cele ale circulaiei sanguine. Staza limfatic este echivalentul hiperemiei pasive. + Aromboze limfatice au importan mic, deoarece reprezint coagularea proteinelor din limf i depunerea elementelor celulare limfatice. 6imforagia sau rupturi de vase mari limfatice urmate de acumularea de limf n pleur sau peritoneu.

3D

1n cazul vehiculrii corpilor strini, leziunile sunt diverse! vehicularea pigmenilor antracotici din alveolele pulmonare p(n n ganglionii mediastinali #ganglionii apar negri)* vehicularea celulelor canceroase duce la metastaze. Obstrucia determinat de tumori ale limfoganglionilor duce la staz limfatic care antreneaz un edem n interstiiu #vezi mai sus) cu multiplicare fibroblastic i scleroz nsoit de ngroarea neregulat a pielii sau elefantiasis #la noi obstrucia prin limfangit canceroas, la arabi 9 limfangit parazitar prin filarii 9 vezi mai sus

CAPITOLUL 2. LE5IU6I DISTRO4ICE

Definitie! 6eziunile distrofice sunt procese patologice prin leziuni metabolice locale si generale pentru substante sau grupe de substante chimice, fiind leziuni! cantitative #volumerrice)! atrofie, distrofii ale variatii de! volum, grutate, consistenta, culoare, a tesuturilor organelor si organismelor* calitative! distrofii ale proteinelor, lipidelor, glucidelor, sarurilor minerale. >omenclatura! +) o acumulare simpla in e$ces a unui metabolit normal pentru un anumit tesut, in conditii de integritate nucleo"citoplasmatice, e$p. steatoza #e$ces grasimi neutre), glicogenoza hepatica. 3) infiltrare: aparitia de substante anormale pentru celule sau tesuturi* e$p. infiltrare glicogenica in celule de pe triectul nefronului la diabetici* lispesc modificari citonucleare grave* leziunile sunt reversibile. 5) degenerescenta 8distrofie ireversibila): este o asociere de substante anormale ca structura si sediu, leziunile compromitand adaptarea nucleu0citoplasma. Mntitatile nu sunt izolate si se succed* e$p. ciroza hepatica! epitelii atrofice #leziune simpla cantitativa) " steato$a simpla " steatoza degenerativa " dezintegrare. Diagnostic diferential " intre + si 5 este usor pentru celule, datorita modificarilor nucleare si greu pentru leziunile intercelulare # amiloidoza, hialinoza). ,entru a preciza si elimina caracterul de distrofie ireversibila pentru aceasta intra in discutie conditiile clinice si fiziopatologice #de arsura simpla, de involutie a organelor cu functie temperara sau senilitate). 2.1. DISTRO4II CA6TITATI!E. 2.1.1. Atr"&ii +A, Definitie! atrofia este o scadere a masei organelor, tesuturi sau celolelor, dobandita postnatal. .trofia simpla! scad dimensiunile cu pastrarea structuri histologice. Mvolutie progresiva, se produce disparitia rezervelor metabolice din celula, tesut, sau din organe cu scaderea numarului organitelor citoplasmatice si apoi scaderea numarului celulelor din tesuturi si organe. Diagnosticul diferential ia in discutie!

3G

+) involutia fiziologica: a) graviditale in graviditate fibra musculara neteda uterina are 3II m* post partum, fibra musculara neteda uterina are 3I m. b) timus inlocuit la pubertate prin tesut con-unctiv la$. arcuri branhiale, coada dorsala, dispar la embrion. 3) enescenta ! dimunua functia si structura elementelor mature, se formeaza altele mai mici sau deloc, in cadrul incetinirii generale a proceselor metabolice! apare scaderea in greutate a tesuturilor, organelor termen opus leziunilor daca modificarile nu apar in cadrul a diferite boli. +arietati de atrofie (( 2.1.1.1. (. .eurotica7 in cadrul bolilor cu leziuni predominant destructive in tesutul nervos! a) polimielita #paralizie spinala infantila) cu liza corpusculilor >issl #cromatoliza descrisa de :h. arinescu) si neuronofagie, distrugandu"se neuronii din coarnele anterioare ale maduvei spinarii* muschii striati nu mai primesc incitatii motorii si in timp a-ungandu"se la trofie musculara si a scheletului. b) miopatii #Ch. 2oi$ si 4.A. >iculescu, +L37) cu leziuni ale neuronilor vegetativi din nevra$ 2.1.1.2. (. .eurohormonala: a. .. :enerala! case$ie " hipofizara #boala Simmonds) cu emaciere e$trema e$terna! pielea pare lipsita de schelet* b. .. Sistemica! distrofie adipozogenitala sau sindromul 8abrinsEi"2rRlich! .. organelor genitale interne, e$terne, a caracterelor secundare # pilozitatea de pe fata, pubiana) asociata de cresterea cantitatii de tesut adipos. 2.1.1.3. (. /e inactivitate este prezenta in!imobilizare prin aparat gipsat! .. musculara si osteoarticulara* .. marginii alveolare dupa caderea dintilor* .. tubilor renali dupa obliterarea glomerurilor in ateroscleroza #.SC) renala. .. colecistul prin obstructie totala datorita unui calcul inclavat in cistic. 2.1.1.$. (. prin inanitie, fie prin alimentatie insuficienta cantitativ, fie prin lipsa de alimente cu valoare palstica"proteine, cat si rptin o carenta de polivitamine! gastroenterita cronica #tranzit prea rapid), steotoree #pentru lipovitamine) in cadrul malabsorbtiei. Creierul, oasele sunt bine pastrate diferit de involutie senila* aparatul digestiv, se atrofiava datorita inactivitatii. Aesutul gastric scade cu LI"L?O, muschii striati scad cu 7?"?IO, splina scade cu 7I"?IO* ficatul scade cu 5I"7?O* cordul cu 3I"3?O si creierul cu ?"+IO. 2.1.1.0. (. ischemica7 insuficienta lent progresiva a ciruclatiei arteriale din .SC este produsa de o ingrosare neregulata a peretilor arteriali* debitul circulator scade cu aparitia de atrofie progresiva a elementelor celulare mai diferentiate din corte$ #cel. piramidale), cord #miofibrile), rinichi #corticala) care sunt inlocuite treptat de scleroza. 2.1.1.1. (. prin radiatii7 ionizante, raze H, radioizotopi, energie atomica, determina atrofii mai ales in tesutul hematopoetic, glandele genitale, in general celule tinere pe cale de multiplicare. 2.1.1.2. )ase'ia este .. mascata, in stadiul e$trem, asociata cu scaderea masiva a aportului alimentar, cu autointo$icatii prin boli cronice letale #cancere, boli S>C, boli endocrine, boli digestive, into$icatii) fiind independenta de varsta si ireversibila.

3C

Macroscopic, forma e$trna a organelor este pastrata! marginile sunt ascutite proeminentele mai sterse, turtite, culoarea este modificata #scade cantitatea de sange) " vezi si .trofia tesutului gras. 2.1.1.3. (trofia bruna sau depunerea de pigment de uzura #lipofuscina) in involutii senile, denutritie simpla sau boli cronice. Macroscopic " organele sunt atrofiate, de nuanta cafenie cu cat cntin mai putin sange. Microscopic " lipofuscina se depune mai ales in neuroni #chiar de la o varsta nu prea mare)* in miocard #central, la capetele nucleilor in zona de sarcoplasma fara miofibile)* in hepatocite #in -urul nucleilor). Diagnosticul diferential ia in discutie urmatoarele leziuni! a. hipoplazia #hipogeneza) este o malformatie intrauterina, in care organismele raman sub limita normala* consistenta, culoarea, alte caracteristici fizice structurale sunt normale, asociate cu o potrivire intre solicitari si randament. b. involutie fiziologica si cea senila " vezi mai sus. c. infantilism cardiovascular! cord %in picatura& are dimensiuni mai mici decat normal si are aspect suspendat vertical. 2.1.1.4. (. mascata de tesut gras care inlocuieste perenchimul disparut. a. limfoganglionii atrofici! apar de oluma normal pentru ca tesutul con-unctiv gras inlocuieste partea centrala, tesutul limfatic ramanand doar subcapsular. Denumirea este atrofie sclerograsoasa #poate simula adenopatie maligna in a$ila). b... renala cu tesut scleroadipos care %largeste& bazinetul. c... ,seudohipertrofia muschilor scheletici! volumul este marit dar fibrele musculare sunt disociate de tesut adipos interstitial enorm dezvoltat. icroscopic apare foarte net contrastul dintre fibrele musculare atrofice, cu sarcoplasma mult redusa si e$ces de tesut adipos. 2.1.2. Hipertr"&ii .ceste modificari cantitative apar cu o crestere a diametrului si a greutatii cu pastrarea structurii histologice de baza pe seama unui spor de activitate in legatura cu incitatii neurotrofice. 2.1.2.1. 5ipertrofii cardiace a. trec de limitele normale! %sportherz& sau cordul sportivilor! defineste cresterea intregului cord disproportionat in raport cu musculatura si dezvoltarea corporala. acroscopic, consistenta este crescuta, coloratia este normala vascularizata, este normala! pe sectiunea miocardului este ingrosat. icroscopic fibrele miocardice sunt mai mari, cu mai multa citoplasma a$iala* lipsesc leziunile calitative. b. segmentare! in toate miocardiopatiile valculare. M$. ! steatoza mitrala pura! atrofia ventriculului stang, dilatatie atriului stang, apoi dilatatia atriului drept si ventriculului drept ceea ce determina cresterea diametrului transversal cardiac*

3L

steatoza aortica! micardul ventricular stang se contracta cu forta mai mare* aspectul este de cord aortic cu hipertrofie de ventricul stang si cresterea diametrului baza"varf. c. hipertrofii totale cardiace pot fi concentrice #simpla ingrosare de pereti) e$centrica #ingrosarea peretilor cu dilatarea cavitatilor). De fapt, intotdeauna e$ista un grad de dilatare si hiperatrofie predominant concentrica sau e$centrica. 2.1.2.2. 5ipertrofie vicarianta7 a. 6a nivelul organelor perechi, prin scoaterea din functiune a organului controlat! M$emplu! rinichi, restant post nefrectomie! creste in totalitate diametrele #microscopic! glomeruli, tubii sunt hipertrofiati post nefrectomie)* pulmoni! lobii restanti post pneumectomie partiala sunt hipertrofiati. b. organele nepereche! hipertrofie vicarianta consecutiv unor leziuni mari intinse. 2.1.2.3. 5ipertrofie hormonala a. Caracter limitat! :inecomatie #la barbati) " hipertrofia glandelor mamare apare spontan sau sub actiunea hormonilor feminizant #cancere de prostata). /iperatrofie de suprarenale #dupa incetarea functiei ovarului) /ipertrofie de endometru in disfunctii ovariene cu hipersecretie in special de foliculina corect hiperplazie). b. Caracter sistematizat .denomul antehipofizar acidofil determina prin e$ces de SA/ acromegalie #hipertrofie de e$tremitati atat la nivelul scheletelui cat si a partilor moi " gigantism #hipersecretia de SA/ apare in timpul cresterii scheletului). Diagnostic diferential +. /iperplazie! cresterea organului, tesutului prin cresterea numarului de celule normale. /iperplazia poate fi! reversibila " dupa ce solicitarea functionala a incetat, se produce in timp o revenire la normal. ireversibila #permanenta) care poate fi! hormonala in glande endocrine sau organe! are caracter circumscris, nodular, hormonodependent sau difuz cu cresterea globala a volumului organelor* poate fi inflamatorie! leucoplezia este o hiperplazie epiteliala cu -eratinizare superficiala. 6ocalizare! mucoasa bucala, faringe, vagin, col uterin, vezica urinara* etiologie! iritatii, infectii, no$e chimice, carenta vitamina .. acroscopic! placi usor proeminente! cativa milimetrii pana la +"3 cm in diametru, bine delimitate, multiple cu tendinta de confluare cu suprafata neteda sau neregulata.

5I

3. mataplazie! defineste transformarea unui tesut matur dupa nastere #diferentiere de heterotopii), in cadrul fenomenului de regenerare, in urma unui proces de deiferentiere si proliferare a unei populatiicelulare ectopice. M$.! epiteliu mucoasa bronsica #clinidric, ciliat) se poate metaplazia in epiteliu stratificat #secundar unei iritatii cronice sau unei hipovitaminoze .) cu aparitia de metaplazie epidermoida. epiteliul tubular digestiv in gastrite cronice #heliobacter p@lori sau autoimne), celule perietale sunt inlocuie cu epiteliu pavimentos cilindric inalt in perie' metaplazie de tip intestinal #cel mai frecvent). endocol! celule cilindrice sunt inlocuite cu epiteliu pluristratificat pevimentos sau metaplazie de tip epidermoid. 5. Displazia caracterizeaza leziuni in dezvoltare, diferentierea si maturizarea normala a celulelor, tesuturilor sau organelor* poate fi progresiva si0sau reversivila. 7. .naplazia este o leziune de displazie si diferentiere cu inlocuirea celulelor adulte prin celule tinere, nediferentiate cu aspect embrionar " boala cea mai grava a citodiferentierii este boala canceroasa cand celulele sunt fara nici o asemanare cu tesutul de origine. 2.2 DISTRO4II CALITATI!E 2.2.1. Distr"&ii pr"ti*ice 2.2.1.1. /istrofii intracelulare /istrofii hidroprotidice cu hidratare in e'ce: A. I)t(mesce)ta c%ara +I.C., M. Craciun a identificat #+L75) acest tip de leziune in /va. pe biopsie cu ac fin,prin aspiratie hepatica. Se identifica pe fragmente foarte proaspete, fi$ate imediat,provine din procese recente, putin sau slab distructive, renale, de muschi striat, miocard, nevra$. Macroscopic! se considera hepatomegalie sau organomegalie. Microscopic! se descriu epitelii inegal tumefiate, cu aspect moniliform, clarificate, cu limite celulare precise, cu nucleu bine colorat si structurat* citoplasma este clara Lputin colorata). Evolutie: 4C. poate precede alte distrofii #intumescenta tulbure etc.)* poate fi urmata de ameliorare clinica si anatomica #ficatul revine la dimensiuni normale). 4n concluzie 4.C. are caracter incipient si tinde spontan spre o vindecare totala. Diagnosticul diferential ia in discutie degenerarea vasculara! vacuolele sunt net delimitate si se insotesc de modificari nucleare predominant ireversibile. B. I)t(mesce)ta t(%#(re Definitie! este o leziune clasica a citoplasmei, descrisa de ;irchoB mai ales in tesuturile glandulare, in boli to$icoinfectioase, septicemii, into$icatii recente cu evolutie grava. Macroscopic! organele cresc in dimensiuni si greutate* capsula fibroasa este mai subtire, destinsa, sub tensiune. 6a sectiune, organul se destinde, consistenta si elasticitatea sunt diminuate iar friabilitatea este crescuta. Cantitatea de sange este scazuta #tesuturile au o nunata palida). Suprafata de sectiune are un aspect tulbure, neclar, transluciditatea este pierduta, cu aspect de %carne fiarta&. Microscopic: epiteliile sunt cu celule voluminoase #intumescente) cu citoplasma intens eozinofila

5+

#contin granule mai multe, mai apropiate, corespunzator micocondriilor balonizate). ucleii sunt picnotici #mai mici si intens colorati) sau in rege$a #nuclei mai mari, cromatina dispusa in gramezi). Evolutie! este fie spre vindecare, ca si 4.C., fie prin comasare si contopirea granulelor protidice cu pierderea de apa se produce o incarcare hipergranulara cu degenerarea acestora si aparitia citopicnozei. Diagnosticul diferential ia in discutie: a. degenerarea hipergranulara, cu minus de hidratare! granulele persista sub actiunea solutiilor slab acide sau slab alcaline* nucleii au leziuni ireversibile! b. alterari cadaverice incipiente #autoliza este prezenta in toata masa organului). c. alimentatie hiperproteica. C. Distr"&ia vasc(%ara +sp(m"asa, Definitie! prezenta de spatii rotunde in citoplasma, fara continut vizibil in procedurile curente #coloratiile pentru grasimi sau glicogen sunt negative) pe seama degradarilor intracitoplasmatice prin ruperea lizozomilor. 4n epiteliile glandulare vacuolele sunt fie la polul bazal al celulelor #in celulele e$ocrine) fie distribuite neregulat #in celulele endocrine sau in fibrele miocardice). )()('()( Distrofie hidroproteica cu minus de hidratare a. /ipergranularea simpla este o acumulare de granule rotunde, egale, mici, dense, in citoplasma fara nucleu #semne de duferinta) sau fara modificari de talie a celulei, de etiologie asemanatoare celor de la punctul ..+. Mvolutia este variabila. Diagnostic diferential se face fie cu intumescenta tulbure #are volumul celular marit) fie cu distrofie hipergranuloasa #are leziuni nucleare)* celule care in mod normal au numeroase granule de secretie #epitelii granulare), sau de glicogen. b. /ipergranulare degenerativa! nucleul are leziuni grave, corpul celulei este mult mai mic* colorabilitatea creste mult din cauza citopfricnozei, a citorhe$ei sau chiar a citolizei. )()('(6( Distrofii proteice interstitiale! Definitie! depunerea de substante proteice pe structuri necelulare* indirect recunoastem caracterul degenerativ al acestor tulburari de metabolism. A. Distr"&ie 8ia%i)a %h@alor&'sticlos, translucid. Definitie! substanta omogena acidofila #roz cu eozina, in coloratie /emato$ilina" Mozina"/.M. rosu cu picroflu$ina in coloratia ;an :iessen) care inglobeaza structurile pe care se depun #fibrele nu se mai identifica). Macroscopic! organele sunt dure, translucide! sectiunile sunt transparente, cu aspect sticlos, albicios"depunerea este fiziologica! pe corpii albiciosi din ovar. depunerea este patologica e$tracelulara si intracelulara. Depunerea e$tracelulara se evidentiaza pe capsule #splina, ficat) dand aspect de %glazura de tort& alb sidefie* pe seroase! pleura #pahipleurite cu aspect %glazurat&), pericard #placi %laptoase& epicardice) aderente peritoneale* in fibroamele uterine* in arteriolele uterine la femeile care au nascut* in diabetul zaharat hialinul este prezent in arteriole medii datorita e$cesului de substante proteice din membrana bazala* in tuberculoza, pe fibrele de reticulina din limfoganglioni* pe cicatricile cheloide # cicatrici e$tinse, vechi postarsuri sau postinterventii chirurgicale). Cea mai importanta depunere este hialinoza arterei renale din arterioscleroza renala! hialinul

53

este depus subendotelial, cu atrofia medie fiind prezent in tub rigid de hialin cu lumen minim. Depunerea intracelulara este e$emplificata prin! picaturi de hialin in nefrocitele din tubii contorti pro$imali, cand e$ista si proteinurie. ,lasmocitele normale sau tumorale pot contine incluzii de hialin sau corpii =ussel, reprezentand agregate de imunoglobuline* in infectiile virale hepatice sau din sfera genitala #papilloma virus uman)* in hepatocacinoame #prezenta de alfa"fetoproteine)* in ficatul consumatorilor de etanol #corpi allor@). B. De'e)eresce)ta +)ecr"$a, &i#ri)"i*a defineste prezenta unor zone neomogene fin granulare si0sau filamentoase, eozinofile asemenea fibrinei #"&oid& sau %care semana cu %), care raspund la impregnarile agentice #fibrina nu)* in coloratia ;an :ieson sau galbene #colorare cu picrofu$ina) nu rosii, si nu se coloreaza in albastru prin coloratia Feigert #specifica pentru fibrina). .ceste zone sunt incon-urate de reactie inflamatorie limfomononucleara. 4n timp ce se produce o cicatrice fibroasa se inlocuieste zona de necroza fibrinoida. icroscopia electronica a demonstrat ca fibrele de colagen se tumefiaza se cliveaza, iar in etapa finala se omogenizeaza. 2ata de hialin este prezenta in plus o reactie inflamatorie limfomononucleara #6MS, febra reumatoida, sclerodermie etc.). .lterarea colagenului este prezenta mai ales in colagenoze si0sau vasculite din hipersensibilitate intarziata tipul 444 " fenomen .rthus #aspergiloza pulmonara, tiroidite, necroza fibrinoida din arteriolete renale din /A. maligna). C. Distr"&ia ami%"i*a! Definitie! amiloidul este o substanta proteica patologica depozitata intercelular, insidios. ,rimul care a descris leziunea a fost =oEitansEi, la nivelul rinichiului, descris ca %rinichi mare, alb, lardaceu&. ;irchoB evidentiaza ca aceasta substanta proteica, pe suprafata de sectiune a organelor, in contact cu solutia 6ugol #solutie de iod iodurat) acidifiata #solutie diluata de acid sulfuric) da o culoare cenusiu"albastra murdar, si astfel da denumirea de %amilo& #prefi$ pentru polizaharide) si %oid& #%care seamana cu&). 6a microscopia optica, este prezenta reactia de metacromazie! cu violet de gentiana sau cu verde de metil apare culoarea rosu violaceu. =eactia protognomonica este un roso de Congo, coloratie ortocromatica* amiloidul roz"rosu, e$aminat in lumina polarizata da verde sclipitor #diagnostic diferential cu fibrele de colagen care se coloreaza doar in rosu cu rosu de Congo). .cesta substanta coloranta este folosita si in clinica in determinarea amiloidului! se in-ecteaza intravenos o cantitate cunoscuta de rosu de Congo, urmata de dozari cantitative urinare a substantei* absenta eliminarilor confirma diagnosticul de amiloid. Coloratia uzuala cu hemato$ilina " eozina evidentiaza o substanta eozinofila, amorfa, e$tracelulara care produce o atrofie de compresiune pe celulele vecine. Coloratia ;an :ieson coloreaza amiloidul in galben cu pricrofu$ina #hialinul se colora in rosu). 6a macroscopia electronica # .M.), se evidentiaza doua componente! componenta fibrilara #LIO " indica in toate tipurile de amiloid)! fibrile neramificate, de lungime variabila cu diametrul de G?"+II mm dispuse initial ca fibre

55

singulare, apoi in pachete de fibrile dispuse in retea, in fisicuri, legate din cealalta componenta. componenta minora , " oglicoproteina cu structura pentagonala compusa din ? unitati globulare* >atura bio"chimica a componentei fibrilare a identificat doua clase ma-ore de proteine, distincte chimic si antigenic si doua proteine distincte, rare. +roteina /# #am@loid light chain) " deriva din plasmocite care contin lanturi usoare de 4g. lambda si Eappa* este prezenta in gamopatiile monoclonale #discrazii ale limfocitelor 8), in amiloidoza primara, in amiloidozele localizate. +roteina // #am@loid asociated protein) " lanturile politibice nu prezinta nici o asemanare cu 4g. lambda si Eappa* apare in amiloidoza secundara si in febra mediteraneana familiala. Cele doua proteine distincte bio"chimic rare sunt, sunt! +roteina /E #am@loid andocrin ) " transtirenina #participa in structura tiro$inei si retinolului)* este prezenta in polineuropatii familiale #portugheza sau elvetiana) si in amiloidozele asociate cu varsta #..S. am@loid senile) legat de o prealbumina. !orma de prohormon a tirocalcitoninei ! apare in cancerele tiroidiene medulare. Clasificarea amiloidozelor este destul de heterogena! morfologic pare o singura boala* bio"chimic se evidentiaza varietatea structurilor. Clasificarea clinica se bazeaza pe distributia tisulara asociata cu identificarea, pe cat posibil, a conditiilor predispozante. Clasificarea clinica a amiloidozei! +) .miloidoza sistemica #generalizata) primara sau secundara* 3) .miloidoza ereditara #familiala) " grup heterogen cu leziuni distincte* 5) .miloidoza localizata la un organ. +.a) .miloidoza primara idiopatica este o forma rara caracterizata de absenta unor afectiuni pree$istente #cauze ereditare). .miloidul nu are caractere de ortocromazie si metacromazie, de unde denumirea de %paraamiloid& #structura .6). 6ocalizarile principale! musculatura #tub digestiv, cord, limba) pereti, vase #medie si adventice) teci nervoase, interstitii organe, unde se evidentiaza depozite nodulare. Clinica evidentiaza modificari in functia organelor #cardiomegalie in insuficienta cardiaca* sindrom de malabsorbtie* macroglosie). +.b. .miloidoza din discraziile limfocitare de tip 8 #gamopatii monoclonale" structura bio"chimica .6). Cea mai frecventa leziune este mielomul multipli plasmocitar #leziuni multiple osteolitice pe seama prezentei de plasmocite care sintetizeaza cantitati anormale de 4g. cu lanturi usoare #proteina 8ence"Jones din ser), de tip Eappa lambda care se pot elimina prin urina. ai rar amiloidul apare in limfoamele maligne non /odgEin #tipul imunocitic si tipul imunoblastic) si, de asemenea, in macroglobulinemia FaldenstrRm #boala lanrturilor grele sau plasmocitomul solitar). +.c..miloidoza sistematica reactiva #secundara) " structura biochimica tip ..* apare la intervale lungi #luni, ani) dupa tulburari in metabolismul proteic, in cadrul afectiunilor cronice! inflamatii cronice infectioase #supuratii cronice, osteomielita, bronsectazii, tbs, lues, lepra) inflamatii cronice noninfectioase #colagenoze,

57

sarcoidoza, colita ulcerativa, boala Crohn etc.) tumori maligne #limfoame maligne /odgEin sau non/odgEin). 3. .milioidoza ereditara apare in! a( febra mediteraneana familiala se manifesta clinic prin febra de cauza necunoscuta asociata cu inflamatia suprafetelor seroase si depuneri de amiloid de tip .., mai ales la armeni, evreii spharzi, sau la arabi. b( polineuropatii, nefropatii, cardiopatii, forma portugheza sau elvetiana " tipul .e " transtirenina. 5. .miloidoza localizata evidentiaza mase moleculare vizibile microscopic si macroscopic mai ales la trahee, laringe, piele, vezica urinara, limba, regiunea oculara, etc. S"au mai descris depozite de amiloid localizate in glandele endocrine si in tumorile hormonale active #cacinom medular tiroidian, tumori, pancreas endocrin* feocromacitom, cancer gastric nediferentiat). Aot amiloidoza localizata este si amiloiza senila #de varsta) miocardica sau cerebrala #depunere in vase sub forma de placi " boala .lzheimer). ,atogenia amiloidului este inca putin cunoscuta! atat prin cresterea produsilor precursori proteici cat si prin efectele din degradarea lor. =epartizarea viscerala a amiloidului =inichiul amiloid! Mste cea mai obisnuita localizare si cea mai serioasa atingere a unui organ fiind de obicei cauza decesului. Macroscopic! rinichiul este normal in talie si culoare sau crescut in dimensiuni, ferm, gri"palid* corticala foarte palida si medulara cu piramidele colorate normal. 2recvent, suprafata corticala are ondulatii slabe, datorita maselor subcapsulare de amiloid. 2recvent, suprafata corticala are ratatina pe seama amiloidului din peretele arterelor si arteritelor. Microscopic! depunerea initiala este in glomeruli, apoi in tesutul interstitial peritubular, artere si arteriole producand ingrosarea matricei mezangiale si respectiv ingrosarea membranei bazale #m.b.) a caplarelor glomerulare, a tubilor etc. 6a M acumularea fibrilelor de amiloid incepe in spatiul endotelial al m.b., o inunda, cuprinzand si podocitele, astfel ca, celule endoteliale sunt invelite* apoi lumenul capilar de amiloid si, in timp, se va produce obtinerea spatiului urinar. Depozitele peritubulare incep la nivelul m.b. tubulare si, progresiv, se e$tind in tesutul con-unctiv intertubular ca si in lumenu tubular. Clinic! hipoalbuminemie proteinurie, cilindri proteici celulari cu aparitia sindromului nefrotic* progresiva obliterare a glomerulului determina uremie dar e$ceptional /A.. Splina amiloida! Macroscopic da o mederata splenomegalie #pana la CII g). Se crede ca depozitele incep in spatiul perifolicular, dar de obicei se observa post mortem doua modele. Sn model defineste depozitele din limitele la foliculi splenici, asemeni splenici, asemeni granulelor de topioca sau splina sagu. Microscopic! amiloidul incon-oara celulele foliculare sau depuneri individuale pana la o masa conglomerata ce inlocuieste foliculul. Sn alt model definestedepozitele din foliculii limfoizi si din peretele sinusurilor splenice ultima zona fiind mai afectata de obicei sau splina sunca #lardacee). Microscopic! depozitele sunt interstitiale, aproape de m.b. a celulelor mononucleate si a sinusurilor splenice. 2icatul amiloid!

5?

Depozitele apar la bolnavii cu amiloidoza reactiva sistemica sau cu amiloidoza derivata imunocitar. Macroscopic! hepatomegalia poate fi marcata sau discreta cu aspect palid, gri"lucios"ceros si consistenta ferma. Microscopic! amiloidul apare initial in spatiul Disse si apoi progresiv incon-oara hepatocitele si sinusoidele si in timp, atrofiaza hepatocitele cu eventuala disparitie a lor, inlocuind mari arii de parenchim* functia normala a ficatului este in general pastrata chiar in agresiunile hepatice severe. Cordul amiloid! apare in orice forma de amiloidaza sistematica, ami ales cea derivata imunocitar* frecvent apare ca atingere izolata la olnavii peste GI de ani. Macroscopic cordul este marit de volum, ferm fara modificari semnificative la sectiunile transversale, sau ca formatiuni nodulare " roz"gri subendocardice. Microoscopic: depozitele se dezvolta intre fibrele miocardice e$pansiunile depozitelor, producand atrofia musculaturii cardiace* pot apare acumulari vasculare si subepicardice, separate si imprasitate* cand sistemul de conducere subendocardic este lezat, apar modificari M<: #volta-ul scade, apar aritmii) cu raspuns discret sau absent la terapia difitalica. 4n general, se produce o cardiopatie de tip restrictiv #ca in pericardita constrictiva cronica). Aractul gastro intestinal este atins la orice nivel, de la cavitatea orala #gingie " limba) pana la anus. 6eziunile recente predomina perivascular si apoi se e$tind in ariile submucoasei, mucoasei, subseroasei cu formarea de placi sau benzi de substanta ferma, gri. Depozitele nodulare! pot fi linguate #produc macroglosie cu inelasticitate si imposibilitatea de a vorbi sau inghiti)* gastrice, enterale #determina diaree, sindrom de malabsorbtie etc.). 8olnavilor suspectati clinic de amiloidoza li se recomanda biopsie renala #mai ales daca e$ista leziuni renale) sau biopsii -ugale, gingivale si0sau rectale. 8iopsia negativa nu infirma diagnosticul, stiind caracterul localizat al leziunii. ,rognostic! bolnavii cu amiloidoza sistematica au un prognostic sarac* pentru cei cu amiloidoza derivata imunocitar supravietuirea de ma$im +7 luni de la diagnostic. 2.2.2. Distr"&ii%e %ipi*ice ,ot fi in e$ces sau in minus. Distrofiile lipidice pot fi ale trigliceridelor, ale colesterolului sau a lipidelor comple$e #dislipidoze). Distrofiile trigliceridelor in a$ces sunt fie degenerescente grasa propriu"zisa in organele parenchimatoase #steatoze) sau acumulari de trigliceride in tesutul con-unctiv adipos, in mod generalizat #obezitate) sau in mod localizat #lipomatoze). 2.2.2.1. %teatozele pot fi hepatice #grup foarte important) si e$trahepatice #renale sau miocardice). a. %teatoza hepatica ! este o acumulare de trigliceride cu crestere absoluta intracelular si aparitia de vacuole clare #grasimi) care in timp si in cantitate e$cesiva duc la ciroza. Etiologie: este sistematizata dupa localizarea celulelor distrofice predominant #peri) centrolobular! in anore$ie, anemie, dupa agresiunea de factori to$ici! etanol, benzen, beriliu, CC+7, D , cloroform, corticoterapie fosfor, metan, ciuperci otravitoare, /.v.a. periportal! carente proteine #globale in D.K. sau partiale, de

5D

etionima) mediolobulara! staza hepatica cronica " vezi capitolul + #%Aulburari circulatorii&). +atogeneza +. .port e$cesiv de aciz grasi liberi #..:.6.) in ficat #mari obzi! inanitie* terapie corticosteroida). 3"5. Creste sinteza si scade o$idarea de ..:.6. #alcoolosm cronic, D.K. " lipsa glucidelor impiedica arderea lipidelor* agresiuni to$ice). 7. Creste esterificarea .:6 in trigliceride datorita cresterii de alfa"glicero"fosfat #otravire cu etanol). ?. Scade sinteza de apoproteine #otravire cu Cl7, ,h sau in malnutritia protein" calorica). D. Scade secretia de apoprotine din ficat #etanol, carente proteice globale" %sindrom <BashioEor&, acid orotic). Macroscopic, ficatul creste in volum si greutate #5"? Eg) are margini rotun-ite, este moale* la sectiune culoarea este omogen galbuie pe lama cutitului ramanand picaturi de grasime, iar la -etul de apa parenchimul dilacereaza. M$amenul microscopic evidentiaza lipidele doar prin congelarea prelevatelor si colorarea cu Scharlach #rosu)* Sudan 444 #portocaliu)* acid osmic #negru) albastru de >eel #albastrui). tehnica obisnuita, cu includerea prelevatelor in parafina si colorarea /M, evidentiaza hepatocite marite de volum prin vacuole clare #grasimile au fost dizolvate) care imping nucleii la periferie sau il distrug, cu aparitia de chiste grasoase #hepatocite degradate, confluente), surse de emboli grasosi. b. %teatoza ranala apare cu aceeasi etiologie si concomitent cu steatoza hepatica. acroscopic, rinichii sunt mai mari, decapsularea este usoara, corticala este mai groasa, galbuie si foarte friabila. icroscopic, sunt prezente picaturi de lipide in AC,, ACD, tubi colectori si rar in capsula 8oBman si capilarele glomerulare. c. %teatoza miocardica, in functie de gradul hipo$iei poate fi izolata #anemii severe! cordul tigrat " pete galben violacee subendocardul parietal) sau difuza #infectii severe, ca difteria, stari to$ico"septice grave, stari to$ice). acroscopic, miocardul este moale, galben difuz datorita insuficientei de carnitina. 2.2.2.2. Patologia tesutului adipos: a. *'cesul general de trigliceride in tesutul con-unctiv se numeste obezitate* cauza ma-ora o reprezinta supraalimentatia* factori endocrini e$ista, dar sunt mai putin anga-ati #e$cesul de estrogeni ovarieni, sau corticosuprarenalieni in general). 6a barbati se citeaza distrofia adipozo"genitala 8abinsEi"2rRhlich #copii de se$ masculin din cauza secretiei scazute de granadotropi diencefalici prezinta obezitate, hipogonadism inteligenta medie). b. (dipozitatea localizata (lipomatoza poate sa fie de tip special sau depuneri de grasime localizate propriu"zis. ,entru lipomatozele speciale se citeaza! fata in luna plina sin sindromul Cushing* gatul adelung #depozite lipidice nodulare, tumor"liEe retrocervicale)* lipomatoza interscapulara tip bizon* lipomatoza predominant abdominala tip 2alstaff* lipomatoza predominant pelvina tip =ubens* lipomatoza predominant gluteala #steatopigie)* boala Dercum #depozite pseudotumorale, lipidice la nivelul membrelor superoare, pe torace de"a lungul traiectelor nervoase, care devin dureroase* de obicei recidiveaza dupa interventii chirurgicale de e$tirpare).

5G

Lip"mat"$e%e pr"pri(9$ise prezinta incarcarea cu grasimi la nivelul subepicardului in etilismul cronic #cordul bautorilor de bere)* lipomatoza pancreatica nu duce la diabet ci la sclero lipomatoza cu afectare functionala e$ocrina. 6ipomatozele pot fi fiziologice, de varsta la nivelul timusului #postpubertate) si in maduva osoasa #maduva grasa ce apare in locul maduvei hematogene cu inaintarea in varsta). De precizat ca aceste acumulari nu altereaza structura celulelor adipoase si ca ele pot dispare odata cu disparitia obezitatii generale sau a cauzelor care au produs lipomatoza. /ra)(%"ame%e %ip"&a'ice " apar in focarele de supuratie cronica! renal in nefropatii intestinale, in interventii cosmetice #prezenta de parafina solidificata la temperatura corpului in scop estetic poate produce necroza si apoi reactie macrofagiaca)* lipidele instalate in arborele respirator post inhalatii de oleu gomenolat* substante grase in trompe postsalpingografii pentru sterilitate) etc. 4n toate aceste e$emple apare un lipogranulom! incarcarea cu lipide in focarul respectiv a unor elemente chiar din structura organului, uneori granulocite sau macrofge #lipospongiocite) in cadrul unei reactii granulomatoase de corp strain. Atr"&ia tes(t(%(i 'ras. 6lobala (inanitie )ase'ia se caracterizeaza prin scaderea initiala a tesutului adipos, apoi scad rezervele glucidice si in final rezervele proteinice, inlocuindu"se lipidele din tesutul con-unctiv cu un lichid sarac in proteine, asemanator ca aspect cu tesutul adipos fetal #fetalizarea tesutului gras) si apoi prin cresterea lichidului interstitial, prezenta de atrofie seroasa interstitiala. Mtapa finala se caracterizeaza prin atrofia organelor cu depunerea de pigment lipofuscinic #atrofia bruna) specifica senescentilor, dar putand sa apara la toate varstele in cadrul bolilor consumative, a anore$iei nervoase etc. #vezi si 3.+.+.G.). (trofia localizata a tesutului adipos poate fi e$emplificata la bolnavii insulinodependenti in locul de in-ectare al insulinei. O alta cauza de scadere a grasimilor neutre o reprezinta sindromul de malabsorbtie limitat la lipide! lipsa bilei prin obstructia cailor biliare* lipsa lipazei pancreatice in fibroza chistica de pancreas si in pancreatitele cronice* leziuni ale vilozitatilor intestinale fie de tipul bolii celiace la copii #sprue tropical " corespondentul bolii celiace din zona temperata ) sau media Fhipple #lipodistrofia intestinala). 2.2.2.3. /istrofia grasimilor comple'e sau dislipidoze sau steatoze sistematizate sau tezaurismoze lipidice sunt boli lizozomiale prin acumularea de lipoizi in cadrul unor boli genetice, prin carente enzimatice. 1. 7oala .iemann8Pic9 este o boala autozomal recesiva cu deficiente de clivare a sfingomielinei prin absenta sfingomielinazei si acumularea de singomielina si colesterol in celulele sistemului macrofagic in ma-oritatea tesuturilor si organelor. Sunt descrise ? fenotipuri clinice! cele mai frecvente sunt! 0ipul /: reprezinta G?"CIO din toate cazurile* este o forma severa, infantila cu atingerea neurologica e$tensiva si acumularea viscerala marcata de sfingomielina, urmata de decesul copiilor in primi trei ani de viata. 0ipul 9! bolnavii au organomegalie fara atingerea S>C. 0ipul C! este asemanator tipului ., dar boala apare dupa varsta de +I ani #desi fenotipul este acelasi, genele sunt separate).

5C

Clinic! abdomenul este protuberant prin hepatospenomegalie* apar mici $antoame cutanate difuz* starea generala este proasta! temperatura, voma, limfadenopatie generalizata, leziuni psihomotorii progresive cu retard mintal. acroscopic organele sunt palide, crescute in dimensiuni " splina creste foarte mult, de peste +I ori, dar hepatomegalia nu este atat de impresionanta. Creierul in general scade in greutate si parado$al devine mai ferm. Diagnosticul pozitiv este sustinut de hepatosplenomegalie, retard mintal si celula spumoasa >eimann",icE prelevata prin biopsie de maduva osoasa sau hepatica. Ce%(%e 6iema))9Pic:: are dimensiuni de LI"+II m, cu citoplasma fin vascuolata* vacuolele sunt relativ uniforme in talie #lizozomi incarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive. .ceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid aminiotic si culturi de fibroblasti. 2. 7oala :a;8%achs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii in neuroni, celulele gliale din S>C si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta"galactozidaze. Clinic cea mai frecventa este forma infantila #apare in primele 5"7 luni de vaiata cu dementa si scaderea vederii #amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragice in reteaua vasculara retiniana)* apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica* in final este prezenta rigiditatea prin decerebrare* supravietuirea este de 5"7 ani de zile. M$amenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide ,.S pozitive in neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala. 3. &aladia 6aucher este o boala autozomal recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide #obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele S>) in sistemul macrofagic si in S>C. M$ista 5 subtipuri clinice! a. :aucher tip 4 " forma noncerebrala #CIO din cazuri) dominanta de depozite hepatice, splenice si scheletice la adult* longevitatea este foarte scurta* b. :aucher tip 44 " forma infantila acuta cerebrala dominanta de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale S>C, urmate de deces. c. :aucher tip 444 sau tipul intermediar* apare la tineri cu atingere sistemica asamanator tip 4, urmeaza atingerea S>C, si decesul in a 444"a decada de varsta. Clinic! hepatospenomegalie #splina pana in +I Eg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si S>C apar convulsii, deteriorare mentala progresiva. acroscopic! splina de apro$imativ +I Eg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor :laucher* maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi* adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate* icroscopic, celula :aucher are +II m, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar in %hartie creponata&, %matase plisata& ,.S pozitive cu + sau mai multi nuclei, intunecati e$centrici* M evidentiaza lizozomii destinsi.

5L

6a nivelul S>C, celulele :haucher apar in spatiul ;ischoB"=obin si arteriolele sunt incon-urate de celule adventiceale tumefiate. )elule .eimann8Pic9! are dimensiuni de LI"+IIm, cu citoplasma fin vacuolata* vacuolele sunt relativ uniforme n talie #lizozomi ncarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive. .ceasta maiadie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid amniotic si culturi de fibroblasti. 2. 7oala :a;8%auhs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe seama acumularii n neuroni, celulele gliale din S>C si din retina de gangliozide prin lipsa unei beta"galactozidaze. Clinic cea mai frecventa este forma infantila #apare primele 5"7 luni de viata cu dementa si scaderea vederii #amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragie n reteaua vasculara retiniana)* apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica* n final este prezenta rigiditatea prin decerebrare* supravietuirea este de 5 " 7 ani de zile). M$amenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide ,.S pozitive n neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea gliala. 3. &aiadia 6aucher este o boala autozomai recesiva cu un deficit de gruco" cerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide #obtinute prin catabolismul glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele S>) n sisternul macrofagic si n S>C. M$ista 5 subtipuri clinice! a. :aucher tip 4 " forma noncerebrala #CIO din cazuri) dominata de depozite hepatice, splenice si scheletice la adult* longevitatea este foarte scurta b. :aucher tip 44 " forma infantila acuta cerebrala dominata de hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale S>C, urmate de deces. c. :aucher tip 444 sau tipul intermediar* apare la tineri cu atingere sisternica asemanator tip 4, urmeaza atingerea S>C, si decesul n a 444"a decada de varsta. Clinic! hepatospenomegalie #splina pana n +I Eg) dureri scheletice, anemie, leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si S>C apar convulsii, deteriorare mentala progresiva. acroscopic! splina de apro$imativ +I Eg, este palida cu o suprafata pestrita pe seama celulelor :laucher* maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi* adenopatia este generalizata de dimensiuni moderate* icroscopic, celula :aucher are +IIm, cu citoplasma continand vacuole de tip fibrilar n %hartie creponata&, %matase plisata& ,.S pozitive cu + sau mai multi nuclei, intunecati e$centrici* M evidentiaza lizozomii destinsi. 6a nivelul S>C, celulele :laucher apar in spatiul ;ischoB"=obin si arteriolele sunt incon-urate de celule adventiceale tumefiate. Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic asociat cu biopsie medulara, de ficat sau pulmon etc. .ntepartum sunt valoroase culturile de fibroblasti din lichidul amniotic sau pentru heterozigoti activitatea glucocerebrozidazei din leucocitele din sangele periferic. 2.2.2.3. /istrofii<colesterolice

7I

.. Depuneri de colesterol si esteri ai colesterolului n distrugerei celulare #postinflamator sau postnecrotic) si n boli sisternice ale metabolismului colesteroluiui! hipercolesterolemia primara familiala* ateroscleroza " placile de aterom !se constituie n fibre musculare netede modificate subinitimaie, prote-ate de reactie fibroblastica #vezi capitolul G %,atologie vasculara&) n nefropatie, hipotiroidie., diabet zaharat, colesteroloza, caiculi colesterinici #vezi boala litiazica) sau n formatiuni tumorale#$antoame, fibro$antoame). icroscopic sunt prezente celule multinucleate n -urul depozitelor de colesterol cu aspect n %cruce de aita&. 8. 8oli genetice! boala ;olman! clinic, nca din prima saptamana de viata apar varsaturi, diaree, steatoree, hepatospenomegalie si caicificari n suprarenale cu deces n primele D luni de viata. icroscopic, ma-oritatea celulelor sunt ncarcate de colesterol #inclusiv , >, , M, limfocite) pe seama carentei de acid"esteraza #locusul pe cromozomul +L), enzima lozoromiala pentru colesterol si trigliceride. 2.2.-. Distr"&ii%e '%(ci*e%"r 2.2.3.1. /iabetul zaharat este o afectiune cronica a metabolismului glucidic, lipidic, proteic, caracterizata prin hiperglicemie #utilizare defectuoasa a glucozei) pe seama unui raspuns secretor insulinic insuficient sau inadecvat. diabetul zaharat poate fi! +. primar" idiopatic #grup heterogen avand hiperglicemia drept trasatura comuna)* 3. secundar #dupa procese inflamatorii, tumori, medicamente, to$ice post hemocromatoza si postpancreatectomii ). Diabet zaharat primar " difera dupa modul de transmitere #insulinodependent si nondependent) si dupa raspunsul de insulina. Diabet zaharat primar tip 4 " Diabet zaharat -uvenil, cu tendinta la cetoza +I" 3IO din cazuri Caracteristic! " lipsa insulinei descreste progresiv pana la absenta masei de celule beta insulinice* se dezvolta din copilarie sau adolescenta. Sunt descrise trei mecanisme patogene! + .susceptibilitate genetica! Diabetul zaharat apare n familii de diabetici! pe cromozomul D n spectrul de baza care codeaza .g din clasa 44 de histocompatibilitate! /6. 44 banda D. Cei mai e$pusi sunt indivizi cu /6. 44 D= 5" risc de ? ori mai mare de a face diabet zaharat decat populatia normala sau indivizi cu /6. 44 D= 7 " risc de G ori mai mare decat populatia normala. 3. autoimunitatea fata de celulele beta insulare! diabet zaharat de tip 4 " n -urul insulele 6angherhans se descriu insulinite din limfocite! LIO din bolnavi au .c. anticelule beta. +0? din ei a( predispozitie pentru alte boli autoimune, n special tiroidiene 5. factori de mediu! copii finlandezi au risc de DI"GI de ori mai mare de a face diabet zaharat decat copii coreei* afectiunea este rara n afara unor infectii virale obisnuite cu o indelungata cantonare! mama care face rubeola n timpui sarcinii, poate naste copii cu diabet zaharat #3IO din copii infectati transplacentar).

7+

8. Diabet zaharat tip 44 " noninsulinodependent sau de maturitate la CIO din cazuri se descriu tipul obez, tipul neobez si diabetul zaharat al tinerilor cu debut la maturitate # ODT ' maturit@ "nset *iabetes to the ;oung), mai putin sever. ,atogeneza! doua aspecte particulare sunt prezentate primul, secretia insulinica este ntarziata, insuficienta pentru nivelul glicemici si al doilea aspect este o incapacitate a tesuturilor de a raspunde la insulina " rezistenta la insulina. ,e termen lung apar complicatii care afecteaza vasele de sange si prin acestea ochii, cordul, rinichii, nervii etc. ,atogeneza complicatiilor este definita n principal prin glucozilarea nonenzimatica si prin hiperglicemia intracelulara cu afectarea caiior poliolilor. +. 1n glicozilarea nonenzimatica, glucoza este fie atasata chimic la gruparea animo#">/3) a unei proteine nonenzimatice, fie formeaza produsi ai gliocolizarii initial n mod sensibil* glucoza creste n sange, creste nivelul hemoglobinei glicolizate, a unor produsi de glicolizare din colagen si din alti produsi al peretiior vasculari, cu formarea n final de produsi de glicolizare ireversibili. 4nitial se produce o crestere caiitativa a colagenului de tip 4; la nivelul membranei bazale, cu ingrosarea acestela si cresterea permeabilitatii acesteia #pe seama scaderii concomitente a proteoglicanilor). 6ipoproteinele cu densitate -oasa, bogate n colesterol au reactii de incrucisare, favorizate de glicolizare, cu tipul 4; de colagen din vase, ramanand la acest nivel si accelereaza ateroscleroza. .lbuminele glicozilate se incruciseaza cu fibrele de colagen din peretele vaselor, se degradeaza, determinand depozite de hialin. 44. /iperglicemia intracelulara cu afectarea cailor poliolilor este evidentiata n tesuturile #nervi, cristalin, rinichi, vase de sange) n care nu este nevoie de insulina pentru transportul glucozei intracelular n conditii de hiperglicemie constanta* se produce o cresterea sorbitolului #poliol) si a fructozei intracelular, cresterea osmolaritatii si hiperhidratare celulara cu scaderea activitatii .A, " azice la nivelul membranei celulelor SchBann #neuropatie periferica) a pericitelor #reteaua din -urul vaselor retiniene este lezata cu aparitla de microraanevrisme retiniene din retinopatia diabetica) si a cristalinului #acesta se incarca hidric si devine opac). orfologia diabet zaharat! +.6a nivelul i)s(%e%"r pa)creatice, modificarile nu sunt constante si nici patognomonice! a. scade marimea si numarul insulelor respective #mai ales la mamele diabetice si inconstant la copii lor)* b. insulele de pancreas endocrin devin cordoane subtiri, separate de stroma fibroasa* c. celulele beta ale insulelor sunt degranulate* d. fibroza este e$tensiva la nivelul insulelor c. se constata depunerea de amiloid #mai ales din diabet zaharat de tip 44) f. infiltrarea de limfocite A #halou periferic initial) cu fenomene de insulinita. ,atogenia predominanta este 4. 2. Micr"a)'i"patia *ia#etica este o complicatie a capilarelor si venoloarteriolelor. a. ingrosarea difuza a membranei bazale #in capilarele pieili, muschiului striat, retina, glomeruli si tubi renali) vizibila la microscopia optica # O ca substanta omogena ,.S pozitiva) si la microscopia electronica # M " aspect lamelar, stratificat)*

73

b. arterioloscleroza hialina! depozite de hialin n intima arteriolelor cu ngustarea lumenului # O " aspect omogen ,.S pozitiv) cu aparitia /A.. -. Macr"a)'i"patia *ia#etica +Atre"sc%er"$a, ,este G?O din diabeticii sub 7I de ani au leziuni aterosclerotice pe artera aorta cu placi de aterom care evolueaza diferit #se rup, fiind sediul trombozelor, embolilor, anevrismelor). ,atogenia este 4. .. 6e&r"patia *ia#etica are afectare ma$ima la nivelul glomerulilor prin leziuni ale arteriolelor #nefroscleroza benigna) si leziuni infectioase #pielonefrite cronice* necroza papilara)! glomerulopatia diabetica contabilizeaza glomeruloscleroza difuza, apoi nodulara si n final, leziuni e$udative cu proteinurie si insuficienta renala. ,rimele leziuni apar la nivelul m.b. a capsulei 8oBmann pe versantul vascular cu aparitia unui aspect hialin, ,.S pozitiv acesteia* n timp apare la nivelul matricei mezangiale si a celulelor mezangiale un material ,.S #U), m.b. fiind ingrosata si capilarul conservat #glomeruloscleroza difuza). :lomerulul creste n dimensiuni* n timp capilarele vor fi comprimate si n final depozitele au aspecte nodulare #glomeruloscleroza nodulara) cu scaderea spatiului de filtrare, a capsulelor functionale si fuzionarea nodulilor, respectiv cu distrugerea glomerulilor. >u toti nefronii sunt lezati concomitent, iar n nefron, ansele sunt mai mult sau mai putin afectate. Dupa +?" 3I de ani de evolutie depozitele e$tinse de hialin determina un rinichi mic, reliefat #boseluri, adancituri) si insuficienta renala. >ecroza papilara este definita fie de leziuni minore, fie de pierderea de proteine prin leziuni e$udative. 0. Reti)"patia *ia#etica apare la DIO din bolnavii cu diabet zaharat dupa o evolutie de +?"3I de ani a bolii, cu dezvoltarea a 3 forme #retinopatie de fond si retinopatie proliferativa"agravanta). a. =etinopatia de fond prezinta leziuni caracteristice microangiopatiei! ingrosarea membranei bazale a capilarelor din retina si degenerarea pericitelor din -urul vaselor #rolul pericitelor este de a mentine o stare contractila a arteriolelor). 1n timp, prin distrugerea pericitelor apar microanevrisme arteriolarele si stabilirea de sunturi arterio"venulare, ceea ce determina implicit si cresterea permeabilitatii vasculare. orfologic,la e$amenul fundului de ochi apar fie pete albicioase pe retina #e$udate focaie seroase care au drept corespondenta clinica scotoamele sau pierderile punctiforme de camp vizual), fie microanevrisme cu microhemoragii retiniene si microtromboze anevrismaie. 6a nivelul vaselor se poate depune hialin #n cadrul procesului de arterioloscleroza) cu obstructie secundara si eventuala tromboza #n special la nivelul venei centrale a retinei). 2unctia vizuala este afectata si prin leziuni ale cristalinului! hiperhidratarea #vezi patogeneza) determina opacifierea treptata. .ceasta forma de retinoapatie, caracterizata de microangiopatie trece treptat spre! b. retinopaptia proliferativa! apar retele de capilare de neoformatie mai ales la interfata dintre retina si corpul vitros, asemeni unei panze %retinitis proliferans&. .ceste capilare se pot rupe usor, apar hemoragii %n panza&, urmate de reparatia lor #proliferari fibroblastice) si formarea de aderente fibroase la acest nivel. 1n timp, aceste aderente se retracta, cu producerea de tractiuni ale vitrosului pe retina si dezlipiri parcelare de retina #foarte greu de tratat la un diabetic) urmate de cecitate.

75

Concomitent se asociaza leziuni ale nervului 44 #componenta a leziunilor . comple$e) a-ungandu"se la cecitatea finala. +,. .europatia diabetica afecteaza mai ales nervii periferici somatici #predilectia pentru nervii membrelor superioare, neuropatie periferica sisternica) si vegetativi #neuropatie vegetativa! tulburari n motricitatea vezicii urinare %vezica autonoma&, a mobilitatii gastrointestinale, si in dinamica se$uala). ,atogenia evidentiaza hiperhidratarea #caiea sorbitolului) celulelor SchBann cu degenerarea mielinei si leziunii a$onale .6a nivelul S>C, apar complicatii microangiopatice si de ateromatoza, crescand incidenta accidentelor vasculare cerebrale. 2.2.3.2. 6licogenoze Sunt boli genetice n care defectul ereditar este enzimatic #sinteza sau catabolizarea glicogenului) ceea ce determina acumularea e$cesiva #tezaurizarea) de metaboliti glicogenici. ,entru a evidentia acest polizaharid este necesar sa fi$am prelevatele. n fi$atori pe baza de etanol #sa nu se dizolve n apa)! fi$atorul inea" arinescu contine L parti alcool absolut si o parte formol 7IO. Colorantul de electie este ortocronic rosu cu Carmin 8est sau prin reactia histochimica ,.S indirect #preparate care au fost supuse e$tractiei glucidelor cu amilaza salivara). :licogenozele sunt reprezentate de peste +3 sindroame n functie de carentele enzimatice* acestea au fost grupate n trei categorii n functie de originea enzimei! glicogenoze hepatice* glicogenoze miopatice* glicogenoze diverse. /( :licogenoze hepatice! acumularea metabolitilor glicogenetici intracitoplasmatic hepatocitar se asociaza cu hipoglicemie, cu soc hipoglicemic si deces* e$emplul tipic este maiadia :ierEe #tipul 4 de glicogenoza " deficit de glucoza" D"fosfataza). .pare acumularea de glicogen #intracitoplasmatic, intranuclear) si de lipide neutre mai ales n ficat si rinichi. Clinic se constata hepatomegalie, renomegalie, hipoglicemie severa #indiferent de aportul alimentar), tendinta hemoragipara #distrofia trombocitelor), status hipo" ponderal si supravietuire scurta #?IO din bolnavi mor n primii ?"G ani de viata). M$amenele de laborator evidentiaza! hipoglicemie, cresterea valorilor de acid lactic, de acid uric #pot prezenta tofi gretosi) side lipide serice. M$amenul microscopic evidentiaza ncarcarea masiva a ficatului, rinichilor, muschilor striati si a S>C de catre glicogen, evidentiat la coloratia specifica Carmin 8est #rosu). 8. :licogenoza miopatica contine boala c .rdle #deficit de fosforilaza musculara sau tip 4; de glicogenoza). Clinic! crampe musculare care apar chiar la eforturi mici, datorita acumularii de glicogen subsarcolemai, periferic* la ?IO din cazuri se asociaza mioglobinurie datorita focarelor, de miocitoliza* longevitatea bolnavilor este normala, prognosticul este bun #uneori apar simptome dupa 3I ani de evolutie a bolii). O alta maiadie, e$clusiv lozozomiala este boala ,ompe #tipul 44 de glicogenoza)* defcitul enzimatic este de alfa + " 7 glucozialaza acida sau acid maitaza care determina acumularea de glicogen n lizozomi* acestia apar balonizati, se pot rupe cu eliberarea metabolitilor n fibra musculara.

77

Clinic se remarca, acumularile miocardice #cardiomegalia glicogenica) cu insuficienta cardiaca severa #n formele infantile), acumulari n muschi striati #hipotonie flsaua) si hepatomegalie moderata. 1n formele adulte nu este prezenta afectarea cardiaca ci doar afectarea muschilor striati #miopatie cronica). 2.2.3.3. &ucopolizaharidozele Sunt boli autozomai recesive cu acumulari de mucopolizahatide # ,K) prin defecte enzimatice lizozomiale datorita carentei n hidrolaze necesare catabolismului lor. .cumularile apar initial n lizozomi #se ncarca cu ,K) se sparg, agresand celulele care iau aspect de %celula balonizata&. 2ragmentele prelevate pentru diagnostic #maduva osoasa, ficat, cord, limfoganglioni, peretele vaselor, splina) sunt fi$ate n fi$atori alcoolici #formolul fiind solutie apoasa, solubilizeaza comple$ele glucidele) si apoi se pot colora cu albastru toluidina #metacromatic apare culoarea albastru roscat) cu albastru .lcian #albastru) sau prin tehnica histochimica ,.S se obtine culoarea roz. /istochimic se poate pune n evidenta tipul de mucopolizaharid care ncarca celulele respective. 6a microscopia electronica n lizozomi apare un material fin granular. Culturile din fibroblasti #diagnostic prenatal) din tegumentele bolnavilor cu acumulari de ,K se bazeaza pe schimbarea de material proteic cu fibroblasti normaii! adaugarea unei culturi de fibroblasti normaii la cea patologica demonstreaza ca fibroblastii patologici nu mai acumuleaza ,K pe seama transferului de echipament enzimatic #proteine de la cele normele). Mnzimele care lipsesc din cultura se pot identifica si sunt cele care lipsesc de la balnavii respectivi* se considera ca se poate corecta lipsa enzimei respective prin administrarea ei. Clinic! Arasaturile fetei sunt grosiere, dismorfice, turtite, asemanator cu figurile de la burlanele gotice #garguilism). 8olnavii prezinta nanism moderat* torace evazat* oasele lungi devin groase si scurte, scade progresiv mobilitatea articulatiilior cu aparitia de anEiloze si deformari ale scheletului #coloana vertebrala ia aspect cifotic asociata cu scolioza consecutiva)* abdomen proeminent, dilatat prin hepatospienomegalie* piele ngrosata* uneori este prezent retardul mintal* opacifierea corneei* prin urina se pot pierde mucopolizaharide. 1n functie de leziunile din procesui degradarii polizaharidelor sunt descrise G forme de boli* dintre acestea, mai importante sunt urmatoarele! 0ipul ' & indrom Hurler! apare ca maiadie autozomai recesiva! ucopolizaharidele de tip dermatan"sulfat si heparan"suifat nu se metabolizeaza pe seama deficitului de alfa"6"iduronidaza. Debutul bolii apare dupa D luni de viata si decesul se produce n primii D "+I ani de viata. .spectul este cel prezentat la generalitati* decesul se produce n urma leziunilor cerebrale, motorii si0sau senzitive. 0ipul ) & sindromul Hunter! leziunea este mai blanda, bolnavii depasesc 3I de ani* nu apare opacitatea corneei, dar este prezenta surditatea cu modificari degenerative retiniene* intelectul este aparent normai. Deficitul enzimatic este de 6" iduro"sulfat"sulfataza, locusul enzimatic fiind pe cromozomul H* acumularea este tot de heparan"sulfat sidermatan suifat.

7?

0ipul 6 & sindromul anfillipo! deficitul este de heparan"sulfat"sulfataza* clinic este prezenta oligofrenia polidistrofica. 0ipul % & sindromul Mor;uio! deficitul enzimatic determina acumulari de Eeratan"suifat ceea ce se traduce clinic n special prin nanism, osteocondrodistrofie si leziuni scheletice deformante. 2.2... Distr"&ii pi'me)tare ,igmentii sunt substante colorate prezente n mod normai n organismul uman #melanina) sau anormai, ultimele cu origine endogena #lipofuscina), sau e$ogena #pulberi de carbune de fier sau o$izi de fier* saruri de argint* cupru* siliciu* plumb si tus de China folosit n tatuade). 2.2.$.1. Lipofuscina #fuscus ' brun) sau pigmentul de uzura sau de mbatranire si are originea n lipidele brune, insolubile #lipocromi) n urma leziunilor celulare prin actiunea radicaiiior liberi. ,igmentul lipidic este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la acizi #contine si proteine). ,igmentul apare la senescenti, mainutriti sau n boli cronice consumptive cu locaiizare predominanta n S>C, fibra miocardica, ficat, vezicule seminale, testicul si0sau suprarenale. acroscopic! organele au culoare cafenie nchisa, sunt atrofiate sau %atrofie bruna& #vezi distrofii cantitative, 3.+.+.C.). icroscopic, pigmentul se acumuleaza n celule, perinucleare n special n fibra miocardica #la microscopia electronica se constata ca granulele de lipofuscina ocupa teritorii de lipsite de miofibrile) si la senescenti n special n hepatocite. 2.2.$.2. &elanina din greceste melas ' negru Mste un derivat nonhemoglobinic, bogat n sulf, pigment brun"negru, endogenic format prin actiunea tirozinazei #enzima bogata n cupru catalizeaza o$idarea) asupra tirozinei cu transformarea n dihidro$ifenilalanina #DO,.) care sub actiunea DO,. crom indoi Einona #c polimeraza) este o$idata n indoi ?"D Einona* aceasta printr"o reactie de o$idoreducere se transforma n dihidroindol care se transforma u melanina. elanina este usor de evidentiat n prezenta .g>O* amoniacai #rct. asson) cu aparitia culorii negre mai ales pentru formatiunile acromatice. ,igmentul este locaiizat n stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge, locus ceruleus, substanta neagra, ovar, medulosuprarenala, vezica urinara* pielea e$pusa la soare are o cantitate crescuta de melanina #rol de ecran de protectie* cu cat stratul de melanina este mai gros, cu atat eficienta este mai mare). S"a constatat ca cea mai mare rezistenta la razele ultraviolete o are melanina n lunile de vara si cea mai mica rezistenta o are primavara. De asemenea, cancerele cutanate sunt practic absente la negri, dar frecvente la albi. Deficitul de melanina poate sa fie generalizat! albinism #lipsa totala de transmisie genetica datorita blocarii sintezei de melanina* la e$amenul microscopic, obisnuit aspectul melanocitelor este putin modificat* la e$amenul de microscopie electronica se constata lipsa melaninei n inframicrostructurile specifice prin lipsa genetica a tirozinazei somatice, bolnavii sunt blonzi, pielea este alba, ochi albastrii, au fotofobie severa si e$punerea la soare duce invariabil la aparitia de cancere cutanate) sau locaiizate: vitiiligo #pierderea completa0partiala a melanocitelor* sunt prezenti

7D

autoanticorpi circulanti mpotriva melanocitelor* clinic leziunea este asimptomatica, cu zone bine demarcate " hiperpigmentare "la periferia zonelor depigmentate, avand contur n harta geografica si talie variabila, cu locaiizare aleatorie) lepra #zone depigmentate pe teritoriile nervilor periferici cu leziuni de nevrita) etc. E7cesul de melanina poate fi de asemeni generalizat: bronzarea dupa e$punerea la soare* dupa into$icatia cronica cu arsenic #n cavitatea bucaia, la locul ntalnirii gingiei cu arsenicul apar pete nchise) sau melanoza arsenicaia a trunchiului #de culoarea cafeniu nchisa)* boala .ddison se nsoteste de hiperpigmentare prin pierderea mecanismului de control prin feed"bacE, cu secretie e$cesiva de .CA/ #un fragment al moleculei de .CA/ este identic chimic cu S/). M$cesul de melanina localizat cuprinde! Mfelide #pistrui), cele mai obisnuite leziuni pigmentate la copiii albi tip caucazieni. ,istruii sunt mici! macule de +"+I mm rosu"nchis, maronii care apar dupa e$punerea la soare* microscopic se constata cresterea cantitatii de pigment n stratul bazal, numarul de malanocite fiind normal. Closma este o masca %de sarcina& prin hiperpigmentare la nivelul obra-ilor, tample, frunte bilateral* lumina soarelui accentueaza pigmentarea* frecvent closma se remite spontan dupa nastere* histologic, se cunosc doua modele! tip epidermic #creste melanina depozitata n stratul bazal) si tipul dermic #macrofagele din dermul papilar, superficial, fagociteaza melanina din stratul epidermic adiacent sau %incontinenta melaninei&. Diferentierea este importanta pentru ca tipul epidermic este reversibil 6entigo este o hiperplazie benigna a melanocitelor aparand la oricare varsta, mai frecvent la sugar si copii* patogeneza este necunoscuta* leziunea apare pe mucoase, piele ca macule ovale de .?"+I mm brun"nchis* histoiogic este o hiperplazie liniara a melanocitelor din stratul bazal al epidermului* alungirea si subtirimea interdigitatiilor epidermului sunt obisnuite. /lcaptonuria 8ocronoza) Mste o boala autozomal recesiva caracterizata de absenta o$idazei homogentisice cu blocarea metabolismului fenilalanina tirozina la nivelul de acid hemogentisic, care se. acumuleaza n tesutul con-unctiv, tendoane si cartilade #pigmentare albastru"negru) si se elimina prin urina #culoare de ardezie, de ocru a urinei). Clinic, ocronoza este vazuta la urechi, nas, obra-i* cea mai importanta consecinta apare datorita depozitelor de pigment din cartiladele articulare! acestea devin fragile., casabile, apoi se produc eroziuni cu denudarea osului epifizar si frecvent fragmentate de cartila- patrund n osul subiacent, agravand leziunea* primele articulatii lezate sunt la nivelul discurilor intervertebrale ale coloanei, apoi ale genunchiului, soldului etc.* articulatiile mici ale mainii, piciorului sunt de obicei crutate. Cu toate ca defectele metabolice sunt prezente de la nastere, atropatiile se dezvolta lent si apar evidente clinic dupa 7I de ani. ) ) %(6( +igmentii derivati din hemoglobina! 1n organism se gasec 3g #la femei) " Dg #la barbati) de 2e sub forma de doua componente funetionala! CIO 2e! hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul catalazelor sau citocromo$itazele* de stoca-! 3IO 2e! feritina, hemosiderina.

7G

4eriti)a este un comple$ proteina"fier care apare n toate tesuturile, dar mai ales n ficat #hematocite si celulele <upffer), splina #macrofage), maduva osoasa #macrofage) si muschi scheletici. 1n celule, feritina cand este n e$ces are tendinta sa se depuna n agregate miceliene si n lizozomi, unde se degradeaza n 2e si se constituie hemosiderina #macroscopic apar granule de culoare galben"auriu,de talie si forma variata* pe sectiuni, raspund la coloratia ,earls sau albastu de ,rusia). E7cesul local de 2e si hemosiderina apare n hemoragii mari, echimoze, hematoalme sau n depunerile lente din stazele vasculare severe #plamanul de staza cronica, prin insuficienta cardiaca stanga, prin liza hipo$ica a eritrcitelor). Culoarea rosu"albastruie a hemoglobinei este transformata n albastru"verzui #biliverdina), n rocu"brun #bilirubina). E7cesul generalizat de 2e si hemosiderina se manifesta prin depuneri n tesuturi " hemosideroze* e$.! absorbtie crescuta n dietele cu 2e, utilizarea defectuoasa a fierului, transfuzii repetate la hemofilici* sindromul :oodpasture #hemosideroza cu hemoragii pulmonare si glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme sau boala 8anti cu noduli fibrosiderotici ete. .cumularea intracelulara de pigmenti n celulele parenchimatoase sunt tolerate si nu modifica functia organelor. Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este e$trema, boala se numeste hemocromtoza, 8oala are triada clasica! ciroza pigmentata micronodulara #n toate carzurle)diabet zaharat #G?"CIO din cazuri) si pigmentare cutanata #G?"CIO din cazuri) de unde si denumirea de %diabet bronzat&. .cumularea de 2e este ?I"DIg, suficienta pentru a fi sesizata de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa este forma genetica la care baza acumularii e$cesive de 2e este obscura! hemocromatoza genetica, primara, idiopatica. 2ormele secundare de hemocromatoza agar n talasemii ma-ore, anemii sideroblastice, ciroze aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie prelungita de 2e medicai, transfuzii multiple etc.* patogeneza formelor secundare este obscura. Clinic, stadiile! recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screening"ul membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier! nivelul fierului seric este de 3?I gO #normal ?"+?I gO )* feritina serica este ?II ng0ml #normal +?Ig). Mvolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de Eelatori ferici care dreneaza e$cesul de 2e. Cauzele ma-ore de deces sunt carcinomul hepatocelular #n prezenta cirozei), boala cardiaca #aritmie, fibroze difuze), insuficienta cardiaca. Hemati)a este un pigment brun negricios din hemglobina avand compozitia chimica incomlet precizata, n asociere cu malaria cronica sau dupa crize hemolitice severe post transfuzie gresita* deoarece n acest pigment fierul este nglobat ntr"un comple$ organic, hematina este negativa la reactia ,erals. P"r&iri)a este un pigment grezent normal din hemoglobulina, mioglobulina si citocromi* porfiriile sunt un grup de leziuni genetice sau castigate, ale metabolismului porfirinelor dupa into$icarea cu fungicide tip he$aclorbenzen. Clasificarea porfiriilor se bazeaza pe aspectul clinic si biochimic* cele ? tipuri ma-ore sunt! porfiria eritroproietica congenitala, protoporfiria eritrohepatica* porfiria intermitenta acuta* porfiria cutanata tarda si porfiria mi$ta. . anifestarile cutanate constau n

7C

sensibilitatea actinica particulara a pielii la ultraviolete cu urticarie si vezicule care se vindeca cu cicatrice. 6a microscopul optic se constata initial o vezicula subepidermica asociata cu o ngrosare importanta a vaselor dermului superficial. ,atogeneza acestor leziuni nu este clara. Clinic, se mai asociaza hepatospenomegalie #depunerea de porfirine), manifestari nervoase cu interesare senzitiva si motorie* biochimic apare porfinurie. Bi%ir(#i)a este pigmentul normal al bilei, derivat din hemoglobina, dar nu contine fier* pigmentul este vizibil morfologic cand este prezent icterul #pigmentarea pielii, a mucuaselor sclerelor cand nivelul bilirubinei serice este de peste 3mgO " normai I,?"+ mgO )* acumularea cea mai evidenta " cu toate ca pigmentul este distribuit n toate tesuturile si fluidele corpului " este n ficat si rinichi. ulte leziuni sunt asociate cu icter* instalarea acestuia a fost sisternatizata n 7 categorii patogenice! cresterea bilirubinei necon-ugate pe seama hemolizei! hemoliza intravasculara #anemie hemolitica) sau hemoliza e$travasculara #rezorbtia sangelui din hematoame mari, din hemoragia gastrointestinala, infarcte hemoragice) sau eritropoieza neeficienta*. cresterea bilirubinei neocon-ugate prin agresiuni intrahepatice pe seama drogurilor, sepsisului inanitiei* cresterea bilirubinei necon-ugate datorita scaderii con-ugarii hepatocelulare ereditar #sindrom :ilbert, sindrom Crigler">a--ar) sau prin modificari ale glucoromil" transferazei dobandite #icter neonatal, inhibare medicamentoasa " cloramfenicol) sau leziuni hepatocelulare difuze " hepatita, ciroza) ducand la cresterea secretiei sau e$cretiei de bilirubina con-ugata #colestaza) intrahepatic sau e$trahepatic. 6eziunile de staza intrahepatica se mpart n! +. defecte e$cretorii asociate cu boli hepatice difuze, afectand toate functiile hepatice sau colestaza hepatocelulara, #hepatita virala %colangiolitica&, hepatita indusa de alcool, agresiuni chimice sau medicamentoase etc.) si 3. colestaza legata de modificari n flu$ul biliar, neasociata cu boli parenchimatoase sau colestaza %pura& #sindromul Dubin"Johnson, sindromul =ottor, atrezic congenitala sau stricturi de ducte intrahepatice, ciroza biliara %recenta&, fibroza chistica de pancreas, medicamente, contraceptive orale, icter de sarcina ete. ). 6eziunile de staza pe sisternul canalicular e$trahepatic contin! sisternul litiaza obstructiva, carcinom de cap de pancreas, carcinom obstructiv a ductelor e$trahepatice sau de papila ;ater, stricturi stenozante inflamatorii post chirurgie biliara sau atrezie congenitala de cai biliare e$trahepatice. orfologic, colestaza intrahepatica #C4/) tinde sa produca leziuni mai putin "grave fata de colestaza e$trahepatica #CM/). Cele mai importante leziuni ale C4/ sunt trombii biliari brun"verzui, alungiti din canaliculele dilatate, proeminente spre centrul lobulilor, nsotiti de picaturi din bila din hepatocite si uneori din celulele <upffer. 1n colestaza %pura& hepatocitele apar morfologic initial normele la microscopul optic dupa care se produce o degenerare grasa #citoplasmatica) pe seama retentiei, de acizi biliari. .cest aspect poate sa apara si n CM/, dar nu este aspect marcant. Staza biliara canaliculara, conduce la proliferarea intralobulara de ductuli side ducte biliare portale, uneori nsotite de fibroza periportala minima, mimand o ciroza biliara. 4n contrast cu C4/, CM/ induce un model de colestaza care ncepe cu distrofia aparatului biliar

7L

e$trahepatic cu e$tensia progresiva retrograda a stazei biliare n sisternul de ducte intrahepatice cu proliferarea celulelor epiteliale limitante ale ductelor portale si eventuala ngrosare a tesutului fibros ncon-urator. Canaliculii sunt destinside bila, pigmentul este vizibii n hepatocite si n celulele <upffer asemanator C4/. Cel mai mare a-utor n diferentierea formelor de colestaza este ruptura canaliculelor cu e$travazarea bilei producand lacuri biliare ncon-urate de hepatocite necrozate. Staza biliara, predispune la infectii bacteriene ascendente si colangite #acumulari importante intraductale si intraductulare de , >). Cu toate ca e$ista o varietate de modalitati de diagnostic! teste hepatice functionale, colecistografie, ultrasonografie, scintigrafie, computer"tomograf si =4"scan, pentru stabilirea diagnosticului, biopsia este absolut necesara. 2.2.0. Distr"&ii%e meta#"%ism(%(i mi)era% 2.2.0.1 )upru sau boata =ilson sau degenerescenta hepatolenticulara Mste o leziune autosomal recesiva a metabolismului cuprului prin acumularea la un nivel to$ic de Cu, n multele tesuturi si organe, n principal n ficat, creier si ochi, de unde si denumirea. etabolismul Cu"uiui! 5I"7IO din Cu ingerat este absorbit n stomac si duoden, apoi este transportat rapid la ficat sub forma de comple$ cu o albumina* comple$ele sunt disociate la nivelul membranei hepatocitelor si Cu liber este transferat n hepatocite unde se formeaza apocerulopasmina care este secretata in ser #LI"L?O din Cu plasmatic). Ceruloplamina este reciclata n lizozomii din hepatocite cu eliberare de Cu care este e$cretat prin bila. =esturile de Cu plasmatic legat de albumina este e$cretat in urina #cantitati minime comparabil cu e$cretia biliara). 1n boala Filson absorbtia si cuprului la ficat sunt normale. Cu absorbit, nsa, formeaza o cantitate mica de ceruloplasina astfel ncat nivelul sau este scazut. Cuprul absorbit continua sa se acumuleze n e$ces n ficat, unde produce agresiuni to$ice. De obicei, dupa varsta de ? ani, cuprul nonceruloplasmina se varsa n circulatie producand leziuni in creier, cornee, rinichi, vase, articulatii si paratiroide. Concomitent, e$cretia urinara de cupru este mult crescuta. odificarile hepatice pot fi minore! ncarcare grasa #minima, cu nuclei vacuolati " glicogen sau apa " si ocazional necroza focala) hepatita acuta #asemanator cu hepatita virala de tip C cu mici vezicule clare citoplasmatice), hepatita cronica activa de tip viral #asociaza corpi allor@) sau leziuni foarte grave de tip ciroza #micronodulara pana la macronodulara) sau necroza masiva hepatica. Degenerescenta lenticulostriata se caracterizeaza prin acumularea de Cu n celulele nervoase si in celulele gliale #corpi striati, corte$) cu aparitia de miscari dezordonate ,arEinson"liEe sau modificari psihiatrice! psihoze, dementa. 4nelul <a@ser"2leisher apare n general pe cornee la bolnavii cu atingere nervoasa. Depozitul de cupru este verde"brun, este la nivelul limbului corneei. =ecunoasterea recenta a bolii permite utilizarea de chelatori de cupru #penicilamina) pentru a preveni acumularea de cupru. 2.2.0.2. (rgintul 6a into$icatii cu saruri organice sau anorganice #argiroza). ,igmentul, albuminat de argint, este insolubil, negru, depus n straturile superioare ale corionului

?I

subepidermic, cel mai frecvent in -urul glandelor sebacee si sudoripare ca si in -urul firelor de par. .rgintul da putine reactii celulare si in timp apare o fibroza consecutiva argirozei. 2.2.0.3. Plumbul ,igmenteaza mucoasele, n special gingivala cu negru, datorita aparitiei de plumb. 8oala, saturnismul, este foarte rara si se manifesta clinic prin colici abdominale, leziuni hepatice si renale. 2.2.0.$. "ierul " vezi capitolul Distrofiile pigmentilor hemoglobiniei 2.2.0.0. )alciul 1n organism pot apare modificari prin! scaderea calciului total, cu normocalcemie* leziuni prin hipercalcemie* leziuni prin hipocalcemie si depozite tisulare e$cesive de calciu, fara o hipercalcemie determinata. .. Scaderea calciului total cu normocalcemie! carenta vitamina D! rahitism si osteomalacie. Surse si metabolism vitamina D! sursele de vitamina D pentru om sunt sinteza endogena din piele si prin dieta. 1n piele e$ista cantitati mari de precursorii #G" dehidrocolesterol), care sub influenta razelor S; se transforma n vitamina D 5* CIO din necesitatile organismului se obtine astfel, n functie de cantitatea de melamina din piele si de timpul de e$punere la soare. Dieta are drept surse pestii de mare, ergosterolul din plante si grane care se converteste n vitamina D 3. ;itamina D5 si D3 urmeaza acelasi metabolism, deci referirile se fac la vitamina D. Mtapele metabolismului! ;itamina D fie endogena sau fie e$ogena este transportata n plasma, legata de o "+"globulina si depusa la ficat si tesutul adipos, unde este transformata n 3?"hidro$ivitamina D #3?"O/D), sub actiunea unei 3?"hidro$ilaze. 3?" O/D, la nivelul renichiului este transformat de +" "hidro$ilaza n +,3? dihidro$ivitamina D #+,3?"#O/)3D) sau calcitriol forma functional activa a vitaminei D #de minimum ?"+I ori mai activa decat vitamina initiala). ,roducerea de calcitriol este reglata de nivelul plasmatic al acestuia, a calciului si a fosforului. /ipocalcemia stimuleaza secretia de parathormon ,A/ care si el creste conversia de calcitriol. .ctiunea vitaminei D! stimuleaza absorbtia de calciu si independent a fosforului colaboreaza cu ,A/ n mobilizarea calciului din oase, dar n conditii de hipocalcemie stimuleaza ,A/ n reabsorbtia calciului din tubii distali renali functie importanta n imunoreglare, n procesul de proliferare si diferentiere celulara Deficitul de vitamina D .tat n rahitism cat si n osteomalacie deficitul de vitamina D are ca leziune de baza o mineralizare inadecvata cu e$ces de matrice osteoida nemineralizata* n rahitism leziunea este complicata prin calcificarea inadecvata a cartilagiilor epifizare cu modificari ale osificarii encondrale. Mtapele aparitiei rahitismului, sunt considerate! cresterea e$cesiva a cartiladelor epifizare pe seama insufieientei de maturare si dezintegrare a celulelor cartilaginoase* persistenta de mase distorsionate, neregulate de cartila-, multe care proecteaza n cavitatea medulara a oaselor lungi* prezenta de matrice osteoida pe resturi cartilaginoase mineralizate inadecvat* distrugerea si inlocuirea cartila-ului prin matrice osteoida cu marirea spre lateral a -onctiunii

?+

osteocondrale* n zonele dezorganizate apare o crestere anormala de capilare si fibroblaste datorita microfracturilor si stress"ului din osul mineralizat inadecvat* deformarea scheletului este data de pierderea regiditatii structurale a dezvoltarii oaselor. Conformatia scheletului rahitic depinde de severitatea carentei de vitamina D, durata si, n special, de stress"ul la care este supus. 6a nivelul craniului! craniotabes #%tabes& ' boala grea) oasele occipitale sunt aplatizate, pergamentoase care la apasare au comportament %n minge de ping"pong&* cap cvadratum #frunte olimpiana) prin depuneri de osoid n e$ces, #bose frontale proeminente), dintii au cruptie intarziata, coroanele au aspect scalariform #n trepte) cu santuri circulare unde se fac carii cu evolutie rapida. 6a nivelul toracelui sunt prezente %mataniile costale&la locul de implantare a coastelor pe stern. Sternul este mpins fie inainte! stern n %carena& #fund de corabie) sau stern de %prumbel&, sau sternul este nfundat %de pantofar&. 6a locul de implantare a diafragmului apar niste santuri descrise de /arrison #prin tractiunea muschiului). 8azinul este plat, sramtorile sunt mai mici* coloana vertebrala sufera modificari n plan sagital #accentuarea curburilor! lordoza lombara, cifoza toracica) sau frontal #scolioza, spondilolistesis " scufundarea coloanei n bazin).la nivelul oaselor lungi! " semnul %bratarii& pentru epifizele declive a radius si ulna si pentru membrele inferioare, curburi cu aparitia de %genu varum& #rotund) si %genu valgum& #n %H&). 2racturile acestor oase sunt %n lemn verde& #ruperea osului fara periost). ;isceral se evidentiaza splenomegalie, anemie, musculatura abdomenului hipotona. M$amenul microscopic realizat pe oasele lungi, la lupa, n zona metafizara #normal o linie dreapta galbuie) evidentiaza o banda mai lata n care osificarea este mai putin intensa cu reactie periostala abunderta n vase. Osteomalacia este caracterizata prin pierdere masei scheletice sau oase %prea mici& sau osteopenie* trebuie diferentiat, frecvent cu dificultate de alte osteopenii #ca osteoporoza, osteita fibroasa, anumit stadiu din boala ,aget a osului n care e$ista defect de mineralizare n plus). Osteomalacia evidentiaza e$ces de osteoid nemineralizat* nu apar deformari scheletice ci doar pierderea densitatii osoase cu ingrosare corticalei! oasele sunt usoare, se taie cu cutitul de amputatiei* vindecarea se face prin osteoscleroza cu rezistenta deosebita a dintilor la carii. 7. Leziuni de hipercalcemie! a. Aumori maligne nonparatiroidiene! tumori cu rezorbtie osoasa " tip mielon multiplu* tumori metastazante osoase, osteolitice! carcinoame pulmonare de san, de prostata* uneori, metastazele scheletice sunt absente iar hipercalcemia este legata de elaborarea de agenti umorali mobilizatori de calciu! pmstaglandine M3, factor activator de osteoclasti, substante vitamina D"liEe, ,A/ sau substante ,A/"liEe. 2actorii a de transformare a cresterii si alti factori de crestere derivati tumoral au capacitatea sa stimuleze receptori ai ,A/ si actiunea lor combinata creste rezorbtia osului si creste reabsorbtia calciului n tubii renali. b. /iperparatiroidismul apare n CIO din cazuri pe seama unui adenom solitar al glandelor paratiroide, n +?O din cazuri pe seama unei hiperplazii difuze primare* n rest cauza poate fi adenom dublu de paratiroide sau cancere paratiroidiene #3"5O si 3" 5O). Clinic, debutul este caracterizat de oboseala musculara la efort fizic mic, oboseala generalizata instalata insidios.

?3

,ot apare leziuni neuropsihice! depresie, an$ietate, psihoze ma-ore, coma, deces. 6a nivelul renichiului pe seama pierderilor mari de calciu hipercalciurii cu nefrocalcinoza sau litiaze renale #la ?I"GIO din bolnavi* la debut sunt prezente doar la3?O din bolnavi), la nivelul oaselor resorbtiile si remodelarile de calciu produc osteita fibroasa chistica #sau osteodistrofia renala) cu osteomalacie si arii de osteoscleroza putin proeminente! 3I"5IO din bolnavi au litiaza biliara #ma-oritatea cu bilirubinat de calciu insolubil). Se poate asocia endocalcinoza #p@rfosfatul de calciu" cu depunerea n burse si tendoane), hipertensiune arteriala, pancreatite, ulcere peptice prin e$ces de gastrina, secretie crescuta de ,A/. c. M$ces de vitamina D fie prin supradoza- alimentar sau sensibililatea organismului d. Sindrom lapte alcaline! cei tratati pentru ulcer gastro"duodenal cu lapte si neutralizante alcaline pot face e$cese! apare alcaloza metabolica si mobilizarea calciului din oase. e. /ipertiroidism, boala .disson, sarccoidoza. imobilizare prelungita #arsi), disproteinemii ideopatic sau erori de laborator #valori ale calcemiei de peste +5,7O implica repetarea e$amenului de 5 ori la interval de 5 zile). ). 5ipercalcemia: tetania " fara aspecte speciale morfologice* rahitismul este sever, vezi aspectele descrise anterior. /. )alcificari distrofice (patologice fara hipercalcemie Calcificarile patologice contin depozite anormale de saruri de calciu cu mici cantitati de fier, magneziu sau alte saruri minerale. Cand depozitele apar pe zone de necroza sunt numite calcificari distrofice #apar la o calcemie normala si n absenta unui metabolism anormal). 1n contrast, depozitele de saruri de calciu din tesuturile vii sunt numite calcificari metastatice si de obicei apar secundar unei hipercalcemii #vezi mai sus). Calcificarile distrofice " se ntalnesc n arii de necroza, fie ca este de coagulare #infarcte organizate vechi) fie ca este de tip caseos #n tuberculoza), fie ca este necroza a grasimii #citosteanonecroza din pancreatita hemoragica). Calcificarea se produce si la nivelul placilor de aterom n ateroscleroza avansata, si la nivelul valvelor cardiace n endocarditele verucoase #n cadrul endocarditei reumatismale). acroscopic, sarurile de calciu apar de culoare alba, sub forma de granule, gramezi, dure. icroscopic, n coloratia uzuala /M, calciul este basofilic hemato$ilin" pozitiv amorf, intra"e$tracelular sau ambele. 1n timp, n focarele de calcificare se poate forma os heterotopic. S"a constatat ca si o singura celula necrozata poate constitui sediul depunerii de minerale care progresiv se acopera cu straturi concentrice, lamelare, denumite corpi psamomatosi #psamos ' nisip), de e$emplu n meningiom, n cancerul papilar tiroidian, n lumenul glandelor #hiperplazie de prostata) si sialolitiaza #n glandele salivare). 8oala litiazica #calculoza,) apare prin precipitarea de substante greu solubile, continand calciu n -urul unei celule necrozate #fenomenul de initiere), colonii de microbi, resturi parazitare de membrane a chistului hidatic sau corpi straini #fragmente de sonde rupte ete.) ete. si propagarea care apare intracelular si e$tracelular sau n cavitati preformate #colecist, vezicula biliara, vezica urinara) si canale #cai biliare, cai urinare, cai e$cretie salivara, bronhii, canal Firsung ete.). Calculii apar prin e$ces de acid uric #alimentatie e$clusiv carnata) e$ces de acizi o$alici #alimentatie vegetala)

?5

e$ces de pigmenti biliari #staza biliara) sau e$ces de alimente bogate n lipide " calculi colesterinici. ,rezenta infectiilor microbiene urinare, modifica p/"ul urinar cu aparitia de urini alcaline si n timp formarea de calculi fosfatici #sau centru o$alic si &coa-a% din fosfati). 4"rma calculilor poate fi ovoida #colesterol) se muleaza pe bazinet si calice asemeni %calutului de mare& sau calculi hipocampici si calculi fosfatici duri, fatetati " calculi biliari. Dime)s%()i%e! minusculi, sub + mm pana la 3"5 cm sau foarte voluminosi. 6(mar(% calculilor este variabil! calcul solitar, voluminos #calculi coiesterinici) sau numerosi, zeci, sute #calculi biliari). C")seci)te%e litiazei pot fi! stagnarea secretiilor, infectii, atrofii prin compresie supraiacenta litiazei, perforatii, peritonita #calculi n colecist) sau hidronefroza, pionofroza #calculi renali) asociate sau nu de colici biliare, nefetice, pancreatice, salivare etc. 2.2.2. Distr"&ii )(c%e"pr"tei)ice /(ta #tumora rea) a fost denumita de :alen care a facut legatura ntre boala si consumul de alimente, bogate n acid uric #vanat, consum e$cesiv de organe ete.). Debutul bolii se produce dupa 5I ani mai frecvent la barbati, cu hiperuricemie constanta* dintre acestia doar 3"5O dezvolta artrita gutoasa " localizata la haluce #podagra),la genunchi #gonadra) la mana #chiragra). Se asociaza! insuficienta renala pe searna litiazei din acid uric si de asemeni hipertensiune arteriala. 6eziunile gutoase apar fie la nivelul articulatiei si periarticular, fie e$traarticular! urechea e$terna, pleoape, rinichi, cartila- pulmonar. T"&ii '(t"si sunt depozite subcutate dure, nodulare din cristale de urati, reactie inflamatorie cronica si fibroza. 1n rinichi, depozitele de urati produc nefropatic gutoasa cu toti gutosi, calculi uratici, inflamatie interstitiala, atrofie tubulara si arterioscleroza. M$amenul de micropsie optica evidentiaza un proces de inflamatie cronica, n -urul uratilor de sodiu, format din limfocite, fibroblasti si celule gigante multinucleate de corp strain. Hiper(ricemia poate fi primara, idiopatica #reprezinta LI"L?Odin cazuri , este o boala familiala predominant masculina cu deficit genetic enzimatic! hipo$antin guanin fosforibozil transferaza care catalizeaza transformarea n acid guanitic si acid inozitic, sau poate fi secundara drept complicatie a unor boli #leucemii acute si cronice, lipofoame, policitemii) sau dupa administrarea de medicamente care au caracter citolitic #cu distrugere mare de celule si nuclei). Celule >eimann",acE! are dimensiuni de LI"+IIm, cu citoplasma fin vacuolata* vacuolele sunt relativ uniforme n talie #lizozomi ncarcati cu sfingomielina si colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt pozitive. .ceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid amniotic si culturi de fibroblasti.

CAPITOLUL -. I64LAMATIA

?7

-.1. /E6ERALITATI /efinitie.si etioiogie (flamma > flacara 4nflamatia este raspunsul direct al tesuturilor vascularizate la agresiuni interne si e$terne! infectii microbiene, agenti chimici, agenti fizici #diferente de temperatura, electricitate, iradiere, factori mecanici), tesut necrotic si reactii imune #hipersensibilitate la comple$e imune sau reactia autoimuna). Orice organ si tesut este susceptibil la inflamatie, gradul si natura acesteia fiind in functie de bolnav #starea de sanatate, de nutritie, de imunitate) si de natura si severitatea no$elor. Ava)ta<e%e i)&%amatiei localizeaza si izoleaza agresiunile tisulare, prote-and astfel tesutul sanatos vecin* neutralizeaza si inactiveaza substante to$ice produse de factori umorali si de enzime* distruge #limiteaza) cresterea microorganismelor infectioase* prepara aria tisulara pentru vindecare si reparare eliminand tesuturile devitalizate si resturile celulare. De$ava)ta<e%e i)&%amatiei durerea si edemul asociate inflamatiei dau diferite grade de incapacitate morfologica si functionala* poate duce la rupturi de organe #apendicita perforata), hemoragii #marirea granulomului tuberculos)* formarea de tesut cicatriceal e$cesiv, cu aderente, contractura, cheloid* formarea de fistule! abdominale, perirenale, bronhopleurale, cu empiem pleural* se poate propaga prin distrugerea tesutului sanatos vecin* leziunile produse de inflamatie pot duce la dezvoltarea de alte leziuni inflamatorii! glomerulonefrita, artrita, reactii alergice #bronsita alergica), miocardita, encefalita. -.2. CELULELE PARTICIPA6TE LA I64LAMATIE -.2.1. P"%im"r&")(c%eare )e(tr"&i%e +PM6, " sunt celule predominante in inflamatia acuta, fiind responsabile pentru leucocitoza care apare in. perioada %in crisis& a infectiilor acute. orfologie! leucocite granulare cu nucleu multilobat si granule fine citoplasmatice care se coloreaza utilizand coloranti neutri. 2unctie! a) 4n raspunsul inflamator, , >"urile sunt primele care a-ung in zona lezata, #parasesc patul vascular prin diapedeza si sunt directionate prin chemota$ie spre locul agresionat)* b) 2agocitoza este activitatea ma-ora a , >"urilor! invadeaza bacteriile cu subetapele de liza prin eliberarea de enzime lizozomale. 4ntracelular, lizozomii elibereaza! mielopero$idaze #principala enzima antibacteriana care actioneaza prin combinatia de /3O3), hidrolaze acide #actioneaza pe materii organice, inclusiv bacterii), proteaze #degradeaza proteinele, inclusiv elastina, colagenul, proteina din membrana bazala), lizozim ' muramidaza #hidrolaza prezenta in , > si monocite), proteinele cationice

??

#inhiba cresterea bacteriana producand chemota$ia monocitelor si creste permeabilitatea vasculara). M$tracelular, enzimele lizozomale dau o iritatie inalta contribuind la macroscopia inflamatiei locale. -.2.2. P"%im"r&")(c%eare #a$"&i%e +PMB, orfologie! contin granule bazofile, #in coloratia Fright), sunt incareate cu histamina, heparina si substante cu reactie lenta in S=S".. 2unctie! , 8"urile se dezvolta in tipul 4 de hipersensibilitate #hipersensibilitate imediata, mediata cu 4gM). Cand elibereaza histamina si alte substante vasoactive granulele bazofile produc reactie anafilactica la persoanele susceptibile. , 8"urile au rol si in tipul 4; de hipersensibilitate #hipersensibilitate intarziata), de e$emplu in dermatita de contact. -.2.-. P"%im"r&")(c%eare e"$i)"&i%e +PME, orfologie! , M"urile au nucleu bilobat%in desaga&* granulele citoplasmatice sunt portocalii in coloratia =omanovsE@ si rosu"oran- cu eozina. :ranulele contin enzime hidrolitice #histaminaze care inactiveaza histamina si arilsulfataza 8 care inactiveaza S=S".) si o proteina bazica ma-ora putin inteleasa. Distributie! in sangele periferic, apar in tesuturi in reactia de hipersensibilitate, in alergii si infectii parazitare. 2unctie! au capacitatea de a elibera un factor chemotactic eozinofil #MC2) de tip 4gM #sintetizat si de mastocite) cu rol in anafila$ie* de fagocitoza #functie minora). -.2... Mast"cite%e Seamana cu , 8"urile in structura si functie* , 8"urile sunt prezente predominant in sangele periferic si la locul inflamatiei, mastocitele se gasesc in tesutul con-unctiv, %inchizand& mici vase sanguine. orfologie! contin numeroase granule, colorate metacromatic cu coloranti bazici, acestea eliberand histamina, heparina, S=S". in tipul 4 de hipersensibilitate #asemeni granulelor de , 8 ) si MC2. 2unctie! eliberarea de histamina sub actiunea agentilor care determina inflamatii #factori fizici, medicamente, 4g, componente ale Complementului"C5a, C?a"proteine cationice etc.). -.2.0. Macr"&a'e%e Sistemul de fagocite mononucleare sau sistemul macrofagic " monocitic sau sistemul reticuloedoendotelial este o retea e$tinsa de macrofage in tot organismul. orfologie! componentele celulare includ macrofage alveolare pulmoare, macrofage pleurale si peritoneale, celule <upffer, histiocite din tesutul con-unctiv mezenchimal, macrofage mezangiale renale, macrofage fi$e si mobile in limfoganglioni, splina, maduva osoasa. acrofagele tisulare se dezvolta din monocitele care parasesc sangele periferic atunci cand este nevoie. onocitele deriva din precursori ai maduvei osoase.

?D

2unctii! +. 2agocitoza no$elor din tesuturi #microorganisme, resturi necrotice etc.) si rol in omorarea celulelor tumorale prin! a) endocitoza" primul pas in fagocitoza #membrana coitoplasmatica a macrofagelor se e$tinde in -urul particulelor formand vacuole intracelulare) si pinocitoza #membrana citoplasmatica a macrofagelor se e$tinde in -urul fluidelor e$tracelulare formand vacuole intracelulare)* b) digestia " reprezinta al doilea pas, constand in fagocitarea materialului din vacuole pe seama lizozomilor din macrofage care contin enzime asemanatoare , >" urilor #proteinaze, hidrolaze acide, lizozim, ,O), efectul bactericid este evidentiat mai ales fata de organismele incapsulate #m@coplasme, salmonele, listerii, criptococi)* c) opsonizarea " macrofagele au receptori pentru moleculele 2c de 4g: si pentru Complementul C5b, acestea a-utand macrofagele in fagocitoza prin opsonizarea microorganismelor #microorganismele sunt acoperite de 4g: sau C5b). 3. 2unctia imuna. acrofagele sunt o compomenta importanta pe sistemul imun #de la initierea raspunsului imun pana la interactionarea cu limfocitele timodependente A" 6A)! a) .ctivarea 6A in timpul fagocitozei, macrofagele prelucreaza componentele antigenice ale materiilor straine din vacuole. acrofagele %prezinta& antigenul prelucrat limfocitelor A in legatura cu comple$ele ma-ore de histocompatibilitate de pe suprafata macrofagelor. .ceasta prezentare combinata a antigenelor procesate si a comple$elor ma-ore de histocompatibilitate este necesara in sinteza si activarea 6A. macrofagele elibereaza interleuEina"+ #46"+), o substanta care stimuleaza 6A cu eliberarea de catre ele de interleuEina"3 #46"3) care permite completa activare a 6A cu proliferarea variatelor subseturi de 6A. b) .ctivarea macrofagelor! 6A activate determina mobilizarea si activarea metabolica a macrofagelor eliberand variate limfoEine #mediatori nonimuni care pot activa si ei macrofagele, fiind gasiti in componente ale formarii cheagului si in cascada complementului)* odata activate, macrofagele ataca si digera organisme fara a depinde de ehipamentul antigenic* macrofagele activate prelungesc procesul inflamator si determina distrugeri tisulare cu eliberarea de enzime inalt iritative, cu functie protectoare, amplificand raspunsul imun. c) .ctivarea limfocitelor 8 #68) are legatura si cu macrofagele cu toate ca rolul acestora din urma nu este esential* activarea 68 necesita 46"+ #secretata inclusiv de macrofage)* 68 activate sunt necesare deoarece anticorpii de pe suprafata 68 se armonizeaza cu antigenele specifice care se gasesc pe suprafata macrofagelor* activarea 68 este a-utata de prezenta 6A"helper #prolifereaza in raspunsul la 46"3, care la randul sau este indus de 46"+ ). 5. 2unctia secretorie. acrofagele elibereaza si alte substante in afara 46"+, ca! factor stimulator al coloniilor #C2S) si factorul de necroza tumorala #A>2) care servesc la raspunsul imun* interferon alfa #42>) care a-uta in blocarea replicarii virale*

?G

precursori ai prostaglandinelor care sunt in legatura cu 46"+ #efect pirogenic)* acestia induc semnele fazei acute a inflamatiei ca temperatura si leucocitoza in sangele periferic #deplasare spre stanga a formulei leucocitara cu o crestere a , >"urilor imature). 7. 2unctia de vindecare si reparare. acrofagele a-uta prin fagocitoza eliminarea resturilor celulare si eliberarea de factori proliferatori al fibroblastilor. -.2.2. Lim&"cite%e +L, Consideratii generale! 6imfocitele si toate derivatele lor se gasesc in toate tesuturilor, in toate tipurile de inflamatie, in special dupa agresiunea acuta a , >" urilor. Aoate limfocitele deriva din celulele stem din maduva osoasa. Celulele stem se diferentiaza in limfocite la nivelul organelor limfoide primare #timus, maduva osoasa). Din aceste locuri unele limfocite migreaza #pe cale sanguina) spre organele limfoide secundare #splina,limfoganglioni si centri germinativi limfatici din tot corpul! inelul Falda@er, placi ,e@er, apendice). Aipuri de limfocite! 6imfocitele sunt impartite in doua tipuri ma-ore! limfocite 8 si limfocite A, cu diferite functii. 6imfocitelie 8 #68) din %bursa lui 2abricius& de la pasari au corespondentul necunoscut la om #dar probabil este maduva osoasa). 6imfocitele A #6A) sunt denumite asa dupa maturarea in timus. +05 din limfocite sunt limfocite nude, adica fara caracteristici 8 sau A. 6imfocitele A se gasesc in ariile paracorticale ale limfoganglionilor, intre foliculi* ele reprezinta apro$imativ GIO din sangele periferic. Aipurile 6A se diferentiaza prin marEerii de suprafata al limfocitelor, detectati de anticorpi monoclonali. Diferentierea celulara, sau grupuri de diferentiere #cluster designation ' CD) se realizeaza prin marEeri formali denumiti A sau O<A #CD7U sau O<A7U sau A7U). Aoate 6A sunt CD3U, CD5U. arEerii CD5 sunt strans legati de receptorii de antigen al 6A, un heterodimer compus de lanturi de polipeptide alfa si beta. 6imfocitele A difera unele de altele pe seama unei rearan-ari a genelor receptoare pentru suprafata! alfa si beta. .ceste gene vor determina sinteza de proteine care devin molecule receptor de suprafata a limfocitelor si au o conformatie asemanatoare cu 4g de suprafata ale 68. Doar 6A poseda proteine de suprafata si doar 6A arata rearan-amentul genic corespunzator. 2unctia 6A in inflamatie! 6imfoEinel produse si eliberate de 6A atrag celulele #macrofage, , 8) care servesc ca mediaori nespecifici ai inflamatiei #induc inflamatie locala si provoaca celulele %inocente& spectatoare)* 6A citoto$ice lizeaza celulele tinta fara lezarea celulelor vecine, functie importanta in infectia virala si in rezectia transplantului* 6A sensibilizate sunt responsabile pentru initierea hipersensibilitatii intarziate #hipersensibilitate de contact " hipersensibilitate de tip tuberculic). 6A sensibilizate interactioneaza cu macrofagele eliberand limfoEine care la randul lor se activeaza si atrag macrofage la sediul inflamatiei si maresc raspunsul local.

?C

6imfocitele 8 #68) se gasesc la periferia ariilor corticale a limfoganglionilor si in centri. germinativi ai foliculilor secundari cuprinzand apro$imativ +?O din limfocitele circulante. Mle sunt influentate de o rearan-are a genelor care raspund de producerea lanturilor de imunoglobuline usoare si grele. =eceptorii pentru antigene se gasesc in moleculele de imunoglobuline, parte a membranei 68 si sunt produsi prin procese de rearan-are a genelor. 6imfociele 8 au pe suprafata receptori pentru portiuni de 2c din 4g: si pentru C5b si C5d. 6imfocitele 8 se pot diferentia spre producerea de 4g, luand numele de plasmocite. 2iecare plasmocit produce un singur tip de imunoglobulina! 4g:, 4g , 4g., 4gD si 4gM. 2unctia 68 inflamatie! variatele imunoglobuline au mai multe functii in procesul inflamator. .nticorpii neutralizeaza to$inele produse de bacterii* 4g: functioneaza in opsonizare! aglutinarea anumitor bacterii cu stoparea multiplicarii si a imprastierii acestara, facand mai usoara fagocitarea lor de catre macrofage* anticorpii specifici pentru suprafata antigenica a bacililor :" produc bacterioliza in prezenta complementului. 6imfocitele nude sunt limfocite citoto$ice fara a avea criterii de diferentiere in 68 sau 6A #absenta antigenelor de suprafata). Aipurile de limfocite nude sunt! a) limfocite %natural Eiller& #6><) " cuprind ma-oritatea limfocitelor nude. Sunt limfocite mari, granulare* sunt in legatura cu 6A stiind ca unele au trasaturi moleculare comune, de e$emplu 6><"urile sunt CD3U si unele au receptori de suprafata asemeni 6A"urilor, dar in comparatie cu limfocitele %Eiller&sunt citoto$ice in maniera nespecifica. 2unctie! 6><"urile sunt importante in respingerea transplantelor de maduva osoasa si sunt o forma de aparare de prima linie fata de infectiile virale si fata de dezvoltarea tumorilor. 2ara sa fie sensibilizate in prealabil sunt capabile de a liza e$perimental celulele de leucemie sau de limfom. b) limfocitele %Eiller& #6<) au receptori pentru 4g2c pe membrana celulara si sunt capabile sa lizeze celulele tinta #%target cells&) acoperite de anticorpi specifici. Datorita activarii 6V4V aceasta proprietate este cunoscuta ca citoto$icitate mediata celular dependenta de anticorpi. c) limfocitele %activated Eiller& #6.<) sunt morfologic si functional similare cu 6>< dar au un mai mare domeniu de celule tinta. 6.< devin citoto$ice sub stimularea cu 46"3, limfo$ine care autoactiveaza 6A. -.-. MEDIATORI CHIMICI AI I64LAMATIEI O varietate de substante chimice sunt sintetizate si emise in timpul procesului inflamator, acestea fiind responsabile in a controla raspunsul inflamator. .ctiunea acestor substante chimice produce semnele observabile ale inflamatiei! edem, eritem si.simptome! febra si durere. -.-.1. Ami)e%e vas"active #histamina, serotonina) sunt responsabile pentru modificarile hemodinamice si vasculare! 3.3.1.1.5istamina

?L

sursa! cea mai multa histamina este stocata in mastocite si este prezenta in , 8 si trombocite* eliberarea! prin degranulare ca raspuns la diversi stimuli #cresterea de temperatura, traume, iradiere), la reactii de hipersensibilitate de tip 4 si fragmente de complement #cu referire la anafiloto$ine), la reactii imunologice cu 4gM, la interleuEina +, la poteine lizozomiale cationice etc. actiune! orice eliberare de histamina produce* a) efecte vasculare directe " unele grade de vasoconstrictie #in functie de specia animala), dupa vasodilatatie #stadiu de hiperemie observabila) si creste permeabilitatea vasculara pe venele mici si venule* b) efecte chemotactice pentru , M. 3.3.1.2. %erotonina sursa! cea mai mare cantitate este depozitata in tractul gastro"intestinal, in S>C si in granulele dense din trombocite* actiunea! nu este bine inteleasa la om, dar la rozatoare e$ista predominant efecte vasculare. -.-.2. 4act"ri p%asmatici! 3.3.2.1. %istemul 9ininic conduce la formarea de bradi9inina atunci cand este activat sursa! cand plasma a-unge in contac, cu colagenul, endoto$inele sau proteinele din membrana bazala, factorul H44 de coagulare este activat* urmatoarea secventa este formarea de EaliEreina #din Eininogen cu greutate moleculara mica) care se converteste in bradiEinina* actiunea! creste permeabilitatea vasculara, vasoconstrictie, constrictie a muschilor netezi, durere etc. 3.3.2.2. %istemul )omplement este un important mediator al procesului inflamator, desi nu contine nici o proteina plasmatica ma-ora. .ctivarea Complementului se realizeaza prin clivarea componentei C5 care se transforma in C5a in doua moduri! a) calea clasica! comple$ele circulante antigen"anticorp activeaza sistemul si prin etape succesive de clivare si combinatie genereaza C5a, C?a* b) calea alternativa! stimulii nonimunologici #endoto$ine bacteriene) activeaza sistemul si conduc la clivarea lui C5. .ctiunea complementului! C5a si C?a sunt chemoto$ice pentru , >"uri si -oaca un rol important in cresterea permeabilitatii vasculare produsa de histamina eliberata de mastocite* activarea in cascada a Complementului #prin ambele cai) da produsi chemotactici* C5b si C5bi sunt opsonine importante in cresterea fagocitozei* C?b si CL #denumit si secventa de atac a membranei) crese in agresiunile parenchimatoase. -.-.-. Meta#"%iti ai aci*(%(i ara8i*")ic 3.3.3.1. Prostaglandinele (P6 sunt compusi de derivati complecsi din acidul arahidonic pe calea cicloo$igenazei.

DI

sursa! cele mai multe celule mamare #inclusiv celulele endoteliale si inflamatorii) au potential de a produce ,:. .gentii nesteroizi antiinflamatorii #aspirina, indometacin) inhiba cicloo$igenarea si uneori intrerup sursa de ,:. actiune* ,:M3 si ,:+3 #denumita si prostaciclina) au potential vasodilatator si favorizeaza edemul prin potentarea efectelor histaminei. 4n asociere, ,:M3 produce durere si efecte sinergice cu bradiEinina, adica prin mecanisme hipotalamice favorizeaza cresterea temperaturii. ,:+3 inhiha agregarea trombocitelor* ,:D, ,:23 alta sunt vasodilatatoare, altele sunt vasoconstrictoare cat si agenti de agregare plachetara #,::, ,:/, trombo$an .3). 3.3.3.2. Leucotrienele sunt asemanatoare P6= derivand din acid arahidonic dar apar pe calea patologica a lipo$igenazei. actiune! chemota$ia " leucotrienele 87 sunt agenti puternici chemotactici pentru , >"uri si monocite"macrofage* .efecte vasculare! leucotrienele C7, D7 si M7 sunt stimulatoare puternice ale permeabilitatii vasculare, de +III de ori mai puternice decat histamina, putand detrmina vasoconstrictie si bronhoconstrictie. -.-... S(#sta)te %e(c"citare %i$"$"ma%e >eutrofilele au doua tipuri ma-ore de granule! specifice, #continand lactoferina, lizozim, #fosfataza alcalina, colagenaze) si azurofilice, #continand mielopero$idaze, proteine cationice, hidrolaze acide ei proteaze neutre). :ranulele monocitelor contin hidrolaze acide, elastaza, colagenaze .si activator al plasminogenului. ,roteinele cationice cresc permeabilitatea vasculara si produc chemota$ie. ,roteazele neutre degradeaza matricea e$tracelulara. ,roteazele sunt controlate de antiproteaze care includ alfa +"antitripsina si alfa 3"macroglobulina. -.-.0. S(#sta)te *e reactie %e)ta i) a)a&i%a>ie +SRS9A, Sunt reprezentate de un lipid cu greutate moleculara -oasa, gasit in mastocite, cunoscut a fi compus din leucotrienele C7, D7, M7. Se mai gaseste in , >"uri si macrofage. S=S". apare in multe din reactiile clinice dramatice potenital letale care apar in timpul anafila$iei datorita efectelor vaso" si bronhoconstrictoare. S=S". determina edeme datorita puternicului efect de permeabilizare a peretilor vasculari. -.-.2. Lim&":i)e%e sunt substante biologice active #factori polipeptidici) produse si eliberate de macrofage activate, limfocite in timpul reactiilor imune, mai ales cele mediate celular. 3.3.1.1. "actorii chemotactici sunt produsi de leucocitele sensibilizate care atrag specific leucocitele in tesutul inflamat #limfoEinele) care sunt selective pentru monocite"macrofage #macrophage chemotactic factor " C2), neutrofile #>C2), eozinofile #MC2), bazofile #8C2) sau factorul de necroza tisulara #A>2). ,e endoteliu creste adeziunea leucocitelor, stimuland sinteza de ,:43 si ,.2, creste suprafata trombogenicitatii si induce productia de alte citoEine si factori de crestere#46"C, 46"D)* aceste efecte endoteliale se refera la%activarea endoteliala&.

D+

3.3.1.2 ?&igration8inhibiting factor@ (&," opreste mobilitatea intrinseca a macrofagelor tinzand sa le pastreze in aria inflamatiei* 3.3.1.3 ?&acrophage8activating factor@ (,&(" favorizeaza actiunea bactericida si tumoricida a macrofagelor, stimuland cresterea macrofagelor #o crestere a mitocondriilor, a lizozomilor, a enzimelor hidrolitice, a taliei celulelor* 3.3.1.$. ,L828formal se refera la factorul de crestere pentru 6A, fiind produsa de limfocitele stimulate de antigen in prezenta 46"+ care este produsa de macrofage* in limfoblaste induce proliferarea amplificand producerea de 6A activate! 6A %heiper& si 6A %citototo$ice&, formarea e$cesiva de colagen si cresterea sintezei colagenazei* 3.3.1.0. ,nterferon " glicoproteina care are o larga si variata activitate antivirala si antitumorala. -.-.3. 4act"r(% *e activare p%ac8etara +PA4, Mste produs de mastocite si alte leucocite in urma unor stimuli, inclusiv 4gM. ,.2 produce agregare plachetara, eliberarea enzimelor, bronhoconstrictie, vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare, creste adeziunea leucocitelor si chemota$ia leucocitelor. -.-.?. O>i*(% )itric sa( &act"r(% *e re%a>are *erivat *i) e)*"te%i( Mste constituit din molecule ce produc vasodilatatie, inhiba agregarea plachetelor si adeziunea lor si pot actiona ca radicali liberi devenind citoto$ici pentru anumiti microbi, celule tumorale si probabil pentru alte celule tisulare. O$idul nitric este sintetizat din arginina, o$igen molecular si >.D,/ datorila enzimei o$id nitric sintetazei. M$ista 3 tipuri de o$id nitric sintetaza! a) tipul endotelial #prezent si in neuroni) este constitutiv si este rapid activat de o crestere a calciului citoplasmatic* b) tipul macrotagic este indus cand macrofagele sunt activate de citoEine ca gamainterferon fara o crestere de calciu intracelular. O$idul nitric a fost implicat in variate boli inflamatorii, inclusiv socul septic. =adicali liberi " derivati din o$igen " includ /3I3, supero$idul de O3U& radicali hidro$il. etabolitii cu important efect distructiv pot rezulta in organismul uman atat din surse endogene #proces de fagoeitoza, lantui transportor de electroni din mitocondrii si microzomi, actiunea enzimelor o$idante! cicloo$igenaza, hipoo$igenaza, $antinoo$idaza) cat si din surse e$ogene #radiatii de energie inalta, o$igen hiperbar, poluanti atmosferici ete.). .cestia produc! agresiunea endoteliilor cu o cresterea permeabilitatii vasculare* inactivarea de antiproteaze care conduce la o activitate proteazica neinhibata* agresiunea a variate tipuri celulare #celule tumorale, hematii, celule parenbimatoase). 4n bolile autoimune, radicaili liberi sunt identificati in fenomenele inflamatorii, in perturbarile imune #formarea de anticorpi antiglobulinici sau %factori reumatoizi&), in tulburarile ischemice " perfuzie soldata cu o crestere a cantitatii de lichid intraarticular. .utoanticorpii indusi sunt in titruri coordonante cu gradul de ateroscleroza cotidiana. ,rodusii citoto$ici de pero$idare au si alte actiuni! in ateroscleroza, in inhibarea factorului de rela$are endoteliala, factori de crestere pentru monocite, stimularea celulelor musculare netede.

D3

-... RASPU6SUL I64LAMATOR =aspunsul inflamator dezvolta evenimente vasculare si celulare mediate de diferite substante chimice descrise la capitolul 444. -...1. 4a$a vasc(%ara a rasp()s(%(i i)&%amat"r .lterarile vaselor sanguine, in special patul capilar, apar imediat in zona agresiunii primare si variabil in tesutul periferic adiacent. 3.$.1.1. +asoconstrictia este reactia initiala la agresiune " vasoconstrictia tranzitiva a capilarelor, probabil.de origine neurogena. 3.$.1.2. +asodilatatia este masiva in arteriole si capilare producand clinic! calor si rubor, edem. ,orneste de la nivelul venelor postcapilare permitand cresterea flu$ului sanguin local #hiperemie). 4n timp, datorita incetinirii circulatiei apare staza urmata de cresterea presiunii hidrostatice intravasculare cu depasirea presiunii interstitiale ceea ce permite o miscare a fluidului #transsudat) cu aparitia unui e$ces de lichid interstitial #edem). 3.$.1.3. )resterea permeabilitatii vasculare. Schimburile normale in fluidul intravascular sunt dependente de legea lui Starling si de endoteliul intact. 4.egea lui Starling mentine fluidul intravascular prin echilibrul a doua forte opuse! a) presiunea hidrostatica ce are tendinta de a mobiliza lichidul din vas in interstitiu* b) presiunea coloid " oncotica ce mobilizeaza lichidul din interstitiu spre vas. 4n inflamatie e$ista o crestere a presiunii hidrostatice produse de vasodilatatia si scaderea presiunii coloid"onacotice datorita pierderii de proteine in greutate moleculara mica prin endoteliul hiperpermeabil. M$ista ? mecanisme posibile privind cresterea permeabilitatii endoteliale! +. Contactia celulelor endoteliale duce la formarea de -onctiuni intercelulare mari sau %gaps&"uri intercelulare* este cea mai obisnuita forma de actiune a mediatorilor chimici, apare imediat dupa prezenta mediatorului si este de viata scurta! %raspuns imediat tranzitiv& care atinge doar venule de 3I"DIm. >u sunt afectate arteriolele si capilarele. .cest tip este caracteristic tipului 4 de hipersensibilitate. 3. =eactia endoteliala data de reorganizarea citoscheletala si a -onctiunilor, rezultand -onctiuni interendoteliale largi. .cest efect este uneori intarziat, persista si este indus de citoEine, cum ar fi interleuEina + si factorul de necroza tumorala. 5. .gresare endoteliala directa apare datorita celulelor endoteliale necrozate si detasate. .ceasta apare in agresiuni necrozante severe #arsuri severe) afectuand venule, capilare, arteriole. ,ermeabilitatea vasculara crescuta dureaza peste 37 de ore, este imediata si sustinuta. 7. .gresare endoteliala mediata leucocitar rezulta prin agregarea leucocitelor, adeziune si migrarea prin endoteliu. .ceste leucocite elibereaza radicali liberi derivati din o$igen si enzime proteolitice care produc agresiuni endoteliale sau detasari celulare. Cresterea permeabilitatii este prelungita, intarziata " apare in tipul 4; de hipersensibilitate sau dupa e$punerea la lumina ultravioleta si arsuri termale moderate. Mfectele cresterii permeabilitatii vasculare!

D5

fluidul e$travascular formeaza un e$udat cu o greutate specifica mai mare dacat transsudatul. M$udatul are un continut inalt in proteine plasmatice si leucocite si are rolul de a dilua agentii to$ici si iritativi ca si de a aduce anticorpi, complement, substante chemotactice si leucocite! la acest nivel. pierderea plasmei duce la incetinirea miscarii #baltirea) hematiilor din microcirculatie cu formarea eventuala de trombi in capilarele mici din aria inflamata, a-utand sa se localizeze efectele agresiunii. -...2. 4a$a ce%(%ara a rasp()s(%(i im() 3.$.2.1. Leucocitele au patru actiuni specifice in inflamatie +. arginatie si aderare. 4n timpul stazei vasculare #hiperemie pasiva) leucocitele #in special , > si monocite) incep sa se depuna pe suprafata endoteliului vaselor afectate #fenomenul de marginatie). 6eucocitele adera la endoteliu pregatindu" se pentru migrarea in spatiul e$travascular. 2actorii chemotactici probabil influenteaza atractia leucocitelor la periferia vaselor iar staza in microcirculatie a-uta marginatia leucocitelor de"a lungul suprafetei endoteliale. Miectronegativitatea membranei celulare si calciul au, probabil, rol in aderenta leucocitelor la suprafata epiteliilor. 3. Diapedeza defineste migrarea leucocitelor din vasele sanguine, leucocitele dezvolta pseudopode si trec fara a fi insotite de pierdere de lichid prin %gaps&"urile interendoteliale. , >"urile sunt primele care migreaza in afara vasului, au viata scurta de 37 " 7C de ore si contin factori chemotactici pentru monocite. onocitele urmeaza , >"urile la locul inflamatiei, aparent ca urmare a eliberarii de factori chemotactici de catre , >. Dupa migrare, monocitele sunt denumite histiocite sau macrofage. Aoate leucocitele , >, , M, , 8, limfocite si monocite migreaza in aceeasi maniera, ocazional diapedera leucocitara este insotita de migrarea pasiva a hematiilor. 5. Chemota$ia este un proces de directionare a leucocitelor la nivelul leziunii. 6eucocitele au pe suprafata membranei receptori pentru polipeptide si factori chemotactici. intraleucocitar sistemul microtubular si proteinele contractile tip actina #gelsolin si filamin) sunt marite. 6ocomotia este controlata de calciu si fosfoinozitoli #privind proteinele regulatorii). !actori chemotactici! a) pentru , >"uri " includ! proteaze bacteriene care sunt solubile, factori cu greutate moleculara mica care sunt elaborate de organisme gram"pozitive si gram"negative* C?a activat de cascada Complementului* 6A87, alte produse ale caii lipo$igenazei, metaboliti ai acidului arahidonic* b) pentru monocite"macrofage includ! C?a si C5a, 6VA 87* substante eliberate de bacterii, componente , >, limfoEine generate prin e$punerea la antigen a limfocitelor sensibilizate, fragmente de fibronectina* c) pentru , M sunt atrase prin reactie de hipersensibilitate imediata #anafila$ie), reactia unor comple$e imune si infestari parazitare. 2actorul chemotactic este secretat de mastocite, , 8"uri, limfoEine sensibilizate. 7. 2agocitoza este procesul prin care fagocitete recunosc si digera #fagociteaza) corpii straini. =ecunoasterea unor particule fagocitate dezvolta pe suprafata celulelor receptori care atrag opsonine care imbraca particulele. , >"urile au pe suprafata

D7

receptorilor portiuni de 2c din 4g: gi pentru C5b care actioneaza ca opsonine in fagocitoza. Digerarea! un fagolizozom este format cand membrana citoplasmatica a fagocitului se e$tinde in -urul particulei atasate formand o vacuola care se conecteaza cu lizozomii. 2agozomii sunt insotiti de eliberarea de pero$idaze si enzime hidrolitice in spatiul e$tracelular care poate rezulta in unele agresiuni in tesutul incon-urator* hidrolazele acide sunt eliberate in fagolizozomi. Calciul si magneziul sunt necesare pentru digestia particulelor. Degradarea mecanisme o$igenodependente. .ctivitatea bactericida este mediata de o$idaze, de la nivelul membranei celulare transforma o$igenul in hidrogen pero$id. /idrogenul pero$id se combina cu ,O si ioni clorid in fagolizozomi. Combinatiile chimice sunt cei mai puternici agenti bactericizi ai leucocitelor. =adicalii liberi supero$izi sunt stimulati in timpul metabolismului o$idativ. sunt independenti de ,O si au activitati bactericide. mecanisme o$igenoindependente " in activitatea bactericida a leucocitelor, includ! a) anumite proteine! " lizozim care hidrolizeaza peretele glicopeptidic al bacteriilor #hactericid putermic)* " proteine cationice cu efect asupra peretelui bacterian* " lactoferin " proteina bogata in fier, cu efect bactericid. b) ioni de hidrogen care sunt eliberati in fagolizozomi creand un p/ acid cu supresia cresterii bacteriene. -.0. CLASI4ICAREA I64LAMATIILOR -.0.1. C%asi&icarea *i) p()ct *e ve*ere eti"%"'ic este improprie pentru ca e$ista o mare varietate de agenti inflamatori care determina procese inflamatorii asemenea, raspunsul gazdei find, in general, lipsit de .specificitate. Dupa acest criteriu sunt descrise! a) inflamatii nespecifice #leziunile sunt asemenea indiferent de agentul etiologic) b) inflamatii specifice #aspectele macro" si microscopice difera pentru agentii etiologici, realizand un tablou caracteristic util pentru diagnostic, nefiind nevoie de a evidentia agentul cauzal! tbc, sifilis, inflamatii virale, rabie, citomegalovirus, herpes, inflamatii microbiene"tularemie, bruceloza). ,entru a intelege mecanismele bolilor infectioase trebuie luate in consideratie proprietatile virulente ale organismului agresor si raspunsul gazdei la agentul infectios. Categorii de agenti infectiosi! +. ;irusii sunt organisme obligatoriu intracelulare, contin .D> si .D> intr"o capsida proteica cilindrica sau sferica, incon-urata de un bistrat lipidic #anvelopa). ,roduc boli acute #raceli, viroze respiratorii, gripa) cu latenta indelungata si reactivare pe termen lung #herpes virus) sau boli cronice #virusul hepatitic 8, /4;). 3. 8acteriofagele si plasmidele sunt elemente genetic mobile care contin factori virulenti bacterieni #adezine, to$ine, rezistenta antibiotica). 5. 8acteriile nu au nuclei dar au pereti celulari rigizi continand doua straturi fosfolipidice #speciile gram"negativ) sau un strat fosfolipidic #cele gram"pozitiv). Mle sunt cauze ma-ore a unor boli infectioase severe. Cresc e$traceular #,neumococ) sau

D?

intracelular # @acobacterium, tbc). ,ersoanele normele au +I+3 bacterii pe piele, inclusiv Staph@lococcus epidermis si ,ropio$ilbacterium acnes si +I+7 bacterii in tractul gastro"intestinal, din care LL,LO sunt anaerobe. 7. Chlamidia, =icEettsia si @coplasma sunt similare bacteriilor dar lipsesc anumite structuri #perete celular"m@coplasme) sau capacitati metabolice #sinteza .A," chlamidii ). Chlamidiile produc infectii genitourinare, con-unctivite si0sau infectii respiratorii la nou nascut. =icEettsia este transmisa prin insecte, vectori incluzand paduchii #tifos epidemic), capuse #febra punctiforma a stancilor montane, febra Q) si produc vasculite hemoragice, pneumonii, hepatita #febra Q) sau encefalite #= S2). @coplasma este localizata pe suprafata celulelor epiteliale si produce pneumonii atipice sau uretrite nongonococice. . ?. Ciupercile. ,eretele celular este gros, bogat in ergosterol si cresc sub forma de spori sau hife. 6a persoanele sanatoase fungii produc infectii superficiale #piciorul atletilor datorita micozei tinea), abcese #sporotrichosa) sau granuloame #coccidioides, histoplasma, blastom@ces). 6a gazdele imunocompromise fungii oportunisti #Candida, .spergillus si ucor m@cosis) produc infectii sistemice cu necroza tisulara, hemoragii, ocluzii vasculare. 6a bolnavii cu S4D. organismele oportuniste de tipul fungilor #e$. ,neumoc@stis carinii) produc pneumonie letala. D. ,rotozoarele sunt unice, nucleate, cu membrana plasmatica pliabila si organite citoplasmatice comple$e. Arichomonas vaginalis este transmisibila se$ual. ,rotozoarele intestinale #Mntamoeba histol@tica, :iardia"6ambria) devin infectioase cand sunt inghitite. ,rotozoarele purtate prin sange #,lasmodium, 6eishmania) sunt transmise prin insecte care aspira sange. G. /elmintii sunt organisme multicelulare bine diferentiate, cu ciclu de viata comple$. 8oala este grava in functie de numarul organismelor infectante. >ematodele infecteaza intestinul #.scaris, Strong@loides) sau tesuturile #2ilaria, Arichinella). Cestodele sunt segmentate si se dezvolta in intestin sau formeaza chisti tisulari #cisticerci si h@datide). Cel mai important trematod #schistosom) se gaseste in sange. C. Mctoparazitii sunt artropodele #paduchii, capusele, puricii) care ataca si traiesc in piele. ,ot fi vectori pentru alte patogene #e$. boala 6@me este data de o spirocheta transmisa prin capuse). -.0.2. C%asi&icarea *i) p()ct *e ve*ere a% ev"%(tiei +. 4nflamatii acute. Sunt de la inceput sub actiune microbiana. 4nfiltratul inflamator este format din , >"uri, fibrina. Mvolutia este scurta, se termina de obicei cu %restitutio ad integrum& lar puroiul poate fi e$pulzat, se desica #cade crusta), poate fi limitat de o membrana #abces), sau poate persista #sechestru in poliomelita). 3. 4nflamatii subacute. Clinic aspectul este mai sters. 4nfiltratul inflamator este format din , >"uri, limfocite, plasmocite. ,oate avea acest aspect de la inceput sau se transforma in inflamatie purulenta. De e$emplu! epididimita gonococica #initial este o uretrita, apoi o inflamatie a epididimului care nu are de obicei importanta clinica) prezinta asociere de , >"uri si plasmocite* salpingitele #probabil gonococice) au spre

DD

e$tremitatea distala infiltrat predominant acut iar pro$imal o predominanta cronica, cu plasmocite* infiltratiile micotice se asociaza de obicei cu infiltrat de tip subacut. 5. 4nflamatii cronice. 4nfiltratul inflamator este format din limfocite, plasmocite, histiocite, macrofage, celule epitelioide, celule gigante de corp strain, multinucleate. Simptomatologia clinica este mult redusa, evolutia este indelungata. ,ot e$ista zone de necroza #care pot fi caracteristice! cazeum in tbc, goma in sifilis)* are loc o proliferare a tesutului con-unctivo"vascular #proliferare granulomatoasa asemanatoare mugurilor) care prin maturizare se transforma in tesut con-unctiv"fibros " cicatrice. De e$emplu nefrita interstitiala este o inflamatie cronica sau in bronsita cronica apare si o metaplazie epiteliala si o proliferare a corionului cu elemente celulare infiltrate #dubla proliferare). 4nflamatia cronica se termina prin tesut fibros dens de scleroza* de e$emplu ciroza #lobulatie anormala hepatica) sau in cadrul inflamatiei productive tuberculoase, micii ncduli tbc de pe seroasa peritoneala, se sclerozeaza. Consecintele inflamatiei cronice sunt e$emplificate in felul urmator! procesul de necroza se elimina si zona sufera un proces de scleroza* la nivelul ficatului prezenta de gome sifilitice da aspectul de %ficat legat in sfori&, la nivelul corticosuprarenalei scleroza, dupa eliminarea de cazeum, distruge parenchimul cu aparitia bolii .disson* dupa infectii gonococice apar stenoze cu aspect moniliform pe canalul deferent si stricturi ureterale* ulcerul cicatrizat da stomacului aspectul clepsidra, si fibroze prin proliferarea endarterelor predominant in testicul. -.0.-. C%asi&icare *i) p()ct *e ve*ere m"r&"%"'ic +. 4nflamatii predominant e$udative. ,redomina e$udatul cu , >"uri* evolutia este acuta* etiologia predominant bacteriana, nespecifica. 3. 4nflamatii predominant alterative. ,redomina leziunile distrofice, alterative, necrozanta* evolutia poate fi acuta, subacuta, cronica. Etiologia:inflamatii nespecifice si specifice grave. 5. 4nflamatii predominant proliferative. ,redomina tesutul de granulatie, avand o evolutie cronica nespecifica sau cu specificitate limitata sau inflamatie cronica de corp strain, specifica. 7. >omenclatura. Sufi$ul,!&"ita& denumeste o inflamatie acuta* sufi$ui ,&"oza& denumeste o inflamatie cronica dar si o distrofie pura #miocardoza). ai e$ista termeni consacrati mai putin corecti, dar larg utilizati! angina, pneumonie, pleurezie, rinita, furuncul, abces, flegmon, empiem. -.2. I64LAMATIA ACUTA 4nflamatia acuta reprezinta o crestere brusca a circulatiei si celularitatii cu a-utorul unei varietati de mediatori chimici in urma actiunii directe a unor factori e$terni sau interni #vezi mai sus). 4n ordinea aparitiei, procesele dezvoltate in inflamatia acuta sunt! vasodilatatia, care produce caldura locala si congestie* cresterea permeabilitatii vasculare care produce edem local* influ$ de , >"uri* influ$ de monocite"macrofage*

DG

fagocitoza* eliberarea de enzime intracelulare din fagocite. %emne cardinaleA clasice ale inflamatiei sunt! caldura locala #calor), congestie #rubor), tumefiere #tumor), durere #dolor), tulburari in functionalitate #functio laesa). -.2.1. M"*e%e m"r&"%"'ice =aspunsul inflamator este caracterizat prin formarea unui e$udal #mi$tura a fluidului continand celule si proteine) care contine proteine in e$ces de 5gO si are o greutate specifica de peste +I+ ? g0l. M$ista 7 tipuri ma-ore de e$udat in inflamatia acuta, in functie de agentul etiologic si structura tesutului in care se dezvolta procesele inflamatorii! e$udat seros, purulent., fibrinos, cataral. 3.1.1.1. ,nflamatia seroasa: reprezinta etapa initiala a tuturor inflamatiilor e$udative, caracteristic fiind un continut apos! este redus cantitativ ca celularitate si proteine fata de continutul altor tipuri de e$udat. M$udatul seros se gaseste in special in tesutul con-unctiv # lichid fara structura, colorat palid cu eozina, dilacereaza fibrele con-unetive formand flictene, bule), pe seroase #in cavitatile naturale " lichid serocitrin in pleura, pericard, peritoneu, efuziuni articulare si fluid spinal) si pe mucoase #cataralul seros). M$udatul seros poate fi e$emplificat si prin fluidul din arsurile termale de grad secundar, cutanate. Mvolutia inflamatiei seroase poate fi spre %restitutio ad integrum&, fie spre inflamatie serofibrinoasa #de obicei in cadrul colectiilor de lichid la nivelul cavitatilor seroase, in lichidul serocitrin, apar depozite de fibrina, galbuie). 3.1.1.2. *'udatul cataral defineste o forma de pasa- intre inflamatiile predominant e$udative si cele predominant alterative, deoarece in e$udat se intalnesc si celule epiteliale descuamate din mucoase* e$udatul cataral este caracterizat de un continut inalt de mucus. M$emple! rinite alergice, bronsite, enterite to$ice #dupa actiunea arsenicului, mercurului, vibrionului holeric). Diareea apoasa este severa, bolnavul putand sa decedeze ca urmare a pierderilor masive si brusc instalate de lichide si de potasiu. /idratarea bolnavului se poate face si pe cale orala. 3.1.1.3. ,nflamatia fibrinoasa este caracterizata de mari cantitati de proteine #albumina, fibrinogen) din plasma, cu depozite vizibile de coaguli de fibrina. acroscopic aspectul este comparat cu %limba de pisica&, %tartina cu unt desprinsa de cealalta felie&. icroscopic, la coloratia uzuala /M, aspectul este al unei retele fine, slab acidofile. M$amenul de microscopie electronica evidentiaza structuri fibrilare cu striatii transversale si periodicitate coa$iala #diferenta fata de fibrele de colagen). Mvolutie. Coagulul e$udat se poate resorbi, se poate organiza #aparitia de tesut de granulatie) si forma cicatrice consecutive. 6ocalizari. M$udatul fibrinos poate apare pe seroase! pleurezie fibrinoasa tuberculoasa, pleurezie fibrinoasa uremica cu germeni piogeni, pleurezie parapneumonica, metapneumonica, cu germeni piogeni, pericardita fibrinoasa reumatismala, tbc* uremica, peritonita fibrinoasa #in -urul unor organe abdominale inflamate! colecistita, apendicita) ultima avand scopul de a impiedica e$tinderea inflamatiei spre marea cavitate.

DC

O alta localizare este la nivelul alveolelor pulmonare in pneumonii bacteriene! initial se produce o alveolita serofibrinoasa cu retea la$a de fibrina care umple spatiile atveolare* in ochiurile retelei sunt prezente hematii #alveolita fibrino"hemoragica), apoi , >"uri #alveolita serofibrinoleucocitara). 6a nivelul mucoaselor se e$emplifica doua varietati inflamatorii e$udative fibrinoase! difteria si dizenteria. 8acilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa respiratorie pseudomembrane care se pot e$tinde pe amigdale, pilieri, faringe " faringoamigdalita difterica pseudomembranoasa. M$tinderea la nivelul laringelui determina laringita obstructiva sau crup difteric. acroscopic, falsele membrane sunt niste pete albieioase, slab ancorate care se detaseaza usor, dupa indepartare ramanand mici e$ulceratii #ulceratii superficiale)* falsele membrane plutesc la suprafata apei. icroscopic, falsele membrane sunt constituite din fibrina, , >"uri alterate, colonii microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza. Mvolutia inflamatiei crupoase! , >"urile actioneaza asupra fibrinei producand o dezlipire a depozitelor fibrinoase care pot a-unge in pulmon eliberandu"se prin e$pectoratii! sputa in %zeama de prune& si este partial resorbit pe cale limfatica. O alta cale evolutiva este spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut con-unctiv cu formarea de bride sau simfize #sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor #seroase sau la nivelul epiteliului malpighian al faringelui). Clinic! bacilul difteric elibereaza o to$ina care de la locul de fi$are difuzeaza avand tropism pentru miocard #leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator interstitial, dand insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos #la nivelul membrelor si in periferie poate da, in general, leziuni to$ice si fenomene de nevrita si paralizii " pareza valului palatin). Dizenteria bacilara este localizata pe ileonul terminal si colon* aspectul macroscopic initial al depozitelor de fibrina este %pudrat de talc&, mai tarziu apar zone de emziune cu contur neregulat, fundul de culoare rosie si marginile albicioase acoperite de fibrina. icroscopic este acelasi aspect de e$udat fibrinos, descris anterlor. 4nflamatia necrotica este o particularitate a inflamatiei fbrinoase* se produce fibrina in e$ces, epiteliile se necrozeaza si tesutul modificat se elimina rezultand ulceratii* etiologia poate fi bacteriana " bacilul dezenteric " sau ingerarea de substante caustice acide #leziuni in esofag si stomac). 3.1.1.$. ,nflamatia purulenta #piogenica, supurata) este definita de prezenta e$udatului purulent. acroscopic, lichidul are consistenta si culoare variabila in functie de agentul patogen! puroiul pneumococic este bine legat, verzui* puroiul stafilococic este galbui, usor filant #curge usor)* puroiul streptococic este cenusiu, murdar, grun-os etc. icroscopic puroiul contine mari cantitati de , >"uri, piocite #globule de puroi, , > lipsite de nucleu, cu prezenta de lipide si glicogen intramembranar), detritus necrotic si chiar colonii microbiene. Mtiopatogenie. 4nfectiile microbiene pot avea poarta de intrare cutanata, mucoasa, germeni vehiculati prin sange #bacteriemie, septicemie). De e$emplu la abcesele renale germenii a-ung in glomeruli evidentiindu"se mici focare circumscrise

DL

abcese " predominant in corticala! puncte galbene incon-urate de ecran congestiv aparent si eventuala supuratie " abcese de eliminare liniare pe traseul tubilor renali. M$udatul purulent evidentiaza colectii circumscrise in tesuturi solide " abces, in cavitati " empiem, sau colectii difuze " flegmon. .. .bcesul. 8acteriile piogene realizeaza abcese prin diseminare de tip bacteriemic #septicemie), trombi septici, plagi infectate, calea foliculilor pilosi sau furunculoza. Mtiopatogenie. ,uroiul atrage , >"uri, cantitatea de puroi determinanad presiuni pe tesuturile din -ur! se produc leziuni distrofice pe tesuturile vecine prin compresie si prin factori to$ici. .flu$ul , >"urilor reprezinta un masiv %manson % in -urul abcesului cu aparitia membranei piogene care nu este o realizate anatomica. 6a periferie se constituie o reactie fibroblastica #%membrana&) uneori realizandu"se inchistarea, deci membrana nu este generatoare de puroi #piogen! pio ' puroi* gens" genesis ' a forma). Mvolutia abcesului. Aendinta naturala este de fistulizare, datorita cresterii tensiunii in interiorul abcesului si datorita cresterii produselor rezultate din distructia celulelor si a aflu$ului de lichide in abces. Se produce o crestere a presiunii in abces odata cu e$tinderea volumului sau fistulizarea creandu"se traiectul de legatura cu e$teriorul sau cu diferite cavitati naturale* traiectul poarta numele de %fistula&. 4nchistarea abcesului reprezinta constituirea unei capsule periferice prin transformarea colagena a membranei piogene si repararea abcesului prin cicatrice. arimea abcesului este variata, de la cativa milimetri #microabcesele din fundul glandelor 6ieberEuhn) pana la cativa centimetri #+I"+3 cm in abcesul hepatic). .bcesul hepatic " germenii piogeni a-ung pe calea arterei hepatice #abces periferic sub capsula :lisson, mare de obicei, fara membrana piogena) pe calea venei porte #abcese Chauffard sau ficatui %in burete&, abcese multiple incon-urate de membrana piogena) sau pe caile biliare #puroiul are o tenta verde, membrana piogena este prezenta). .bcesul renal " pot e$ista microabcese subcapsulare sub forma de mici pungi cu puroi pe suprafata renala. .cestea pot confiua dand abcese perirenale subcapsulare, care pot depasi capsula " abcese paranefritice. .bcesele cerebrale pot fi unice #focare de vecinatatea sinuzitelor sau osteomastoiditelor) sau multiple #septicemice) care obisnuit difuzeaza in leptomeninge. .bcesele osoase pot fi subperiostale sau endosoase #in cavitatea medulara, de obicei posttraumatic). Supuratia osoasa apare pe seama e$udatului inflamator care da si o compresie pe vase cu necroza osoasa. 2ragmentul osos, denumit %sechestru&, pierde 6egatura cu osul unde dezvolta cavitatea purulenta si care se numeste %cosciug&. Sechestrul pluteste in masa de puroi. Se asociaza frecvent hiperostoze si perforatii in periost pe unde se scurge puroi sau apar scurgeri de puroi doar sub forma de pustule. 8. 2legmonul este o colectie purulenta difuza care se e$tinde deoarece agentul cauzal este foarte virulent si tesutul din -ur opune o rezistenta slaba pe seama componentei predominante a tesutului. la$ sau adipos #flegmonul planseului bucal, flegmonul periamigdalian, flegmon fesier) sau in -urul unor organe "apendicita flegmonoasa, colecistita flegmonoasa, gastrita flegmonoasa ete.

GI

,rocesul ulceros si flegmonos porneste de la mai multe puncte ale mucoasei, de la nivelul criptelor mucoasei prin necroza epiteliala si reactie inflamatorie fibrinoleucocitara. acroscopic de e$emplu, apendicita acuta flegmonoasa este caracterizata de un apendice tumefiat cartonos, rosu, acoperit de depozite albe de fibrina* mezoapendicele are edem si desen vascular accentuat* mucoasa este foarte congestiva, groasa, presarata cu ulceratii cu fundul plat* cavitatea apendiculara este ocluzata de coproliti sau samburi de fructe care sunt la originea ulceratiilor prin compresie sau prin retentia secretiilor la acest nivel. icroscopic se constata acelasi aspect, descris mai sus. C. Mmpiemul este o forma speciala de inflamatie purulenta a cavitatilor naturale! piosalpin$, empiem apendicular, empiem pleural, peritonita cloazonala in firidele parietocolice, in regiunile subhepatice cand inflamatia unui organ determina reactie locala ce limiteaza procesul inflamator. D. 4nflamatia hemoragica este caracterizata de un e$udat hemoragic care apare in inflamatii cu leziuni vasculare grave* e$udatul este format din fibrina si hematii in cantitate mare #diferentiere fata de hemoragie* pe reteaua de fibrina apar hematii " milioane, si leucocite " mii ). .pare in inflamatie pur virala gripala, in bacteriemia carbunoasa pulmonara " dalac sau antra$), pesta pneumonica, leptospiroze. :ripa spaniola a omorat mai multi oameni decat primul razboi mondial. M. 4nflamatia gangrenoasa este data de germeni anaerobi sau facultativi anaerobi #streptococi in endometrite postabortum sau postpartum) cu descompunerea componentilor tisulari, antrenand un miros fetid caracteristic! pulpita dentara, gangrena pulmonara. M$udatul si produsul de necroza completa este inegal astfel incat resturile tisulare seamana cu niste zdrente, acroscopic, e$udatul care lizeaza apare negru albastrui #sange modificat), la nivelul plamanului diagnosticul de gangrena pulmonara se pune cand in sputa apar resturi de fibre elastiee* asocierea fuzospirilara da %noma& sau gangrena obrazului. 2.4nflamatiile alterative insotese inflamatiile e$udative sau proliferative! inflamatii catarale acute #vezi punctul 83), angine ulceronecrotice,, inflamatii gangrenoase, necroza din tbc,sifilis #vezi Capitolul ;44) etc. -.3. I64LAMATII CRO6ICE 4nflamatiile cronice apar atunci cand vindecare inflamatiilor acute este incompleta, cand no$ele sunt recurente sau cand raspunsul reactiei imunologice este prezent. 4nflamatia cronica in cantrast cu inflamatia acuta nu este un mecanism natural de aparare. )aractere generale ,rocesul inflamator cronic are drept celule inflamatorii monocite, macrofage, limfocite, plasmocite* tesutul de granulatie format din mugurii capilarelor cu proliferare fibroblastica si grade variabile de depozite de colagen.* raspunsul tesutului de granulatie poate fi discret si inaparent. 4n inflamatiile cu evolutie lunga tesutul fibros prolifereaza si are tendinta sa inlocuiasca tesutul functional. ;indecarea tesutului si constituirea cicatricei pot sa coincida. 4nflamatia cronica poate coe$ista cu inflamatia acuta, ca in episoadele repetate de colecistita acuta #cu litiaza), osteomielita, sinus pilonidal etc.

G+

)lasificarea morcfologica cuprinde $ categorii! -.3.1. I)&%amatia cr")ica )especi&ica produce acumulari difuze de macrofage si limfocite in zona afectata ceea ce stimuleaza proliferarea fibroblastica rezultand formarea unei cicatrice tipice care inlocuieste tesutul normal #glomerulonefrita cronica " proces inflamator cronic cu pierderea nefronilor functionali), simfize pleurale, sechele fibroase post infarct. -.3.2. I)&%amatia cr")ica c( speci&icitate %imitata face parte din cadrul anatomoclinic in care leziunile trebuie corelate cu simptomatologia clinica si de laborator* se caracterizeaza prin aparitia de macrofage, epitelioide, limfocite , celule gigante multinucleate #vezi microscopia tuberculozei). ,rincipalele celule ale granulomului sunt macrofagele epitelioide ce pot avea o functic secretorie. Celulele gigante sunt formate din fuziunea a multiple macrofage. :ranulomul tific! 3.2.2.1. *tiologie. Salmonella t@phi este transmisa de la persoana la persoana %via fecal"oral&. ,este 3I de Salmonelle davin virulente prin tensiunea scazuta a o$igenului in colon si aciditatea din macrofagele lizozomilor. Salmonella t@phi se multiplica in macrofagele placilor ,e@er #produc uilceratii, pe suprafata mucoasei intestinale), in splina, ficat si maduva osoasa. ,urtatorii cronici de Salmonella t@phi au colonizarea asimptomatica a veziculei biliare. Mvolutia acestei infectii hidrice este stadiala! in primul septenal este prezenta faza proliferativa"la nivelul placilor ,e@er #ileotifis) si a foliculilor unici #colotifos). acroscopic apare o tumefiere encefaloida, de consistenta moale rozata asemanatoare substantei cerebrale. 4n al doilea septenal apare necroza in centrul placii. cu eliminarea continutului placilor ,e@er. .ceste ulceratii pot coe$ista cu perforatii intestinale* leziunea este in lungul a$ului intestinului, diagnosticul diferential facandu"se cu leziunile tuberculoase unde leziunea sechelara este circulara. Sltima etapa este de reparare. M$amenul microscopic evidentiaza aspecte nodulare alcatuite din limfocite, histocite si celule =indfieisch, celule mari de 7I"DI m, cu citoplasma acidofila si cu nuclei e$centrici deoarece au fagocitat bacilii de Salmonella t@phi. 3.2.2.2. .odulul din tifosul e'antematic este dat de =icEettsiae proBazeEii si este transmis de la om la om prin paduchi, in special in timpul razboaielor sau altor suferinte cand oamenii sunt fortati sa traiasca in contact strans fara a"si schimba haineie. acroscopic se produce un e$antem petesial, un eritem dominant in creier #bulb, cerebei) si miocard* la nivelul pielii, leziunile sunt foarte variate de la%rash&la gangrena, la varful degetelor, nas, lobii urechii, penis, vuliva. ,entru tifosul e$antematic transmis prin capuse la nivelul intepaturii capusei apare o escara urmata apoi de un rash hemoragic care se e$tinde peste tot corpul. .lte tesuturi frecvent atinse sunt creierul, muschii scheletici, pulmonul, rinichiul, testiculii, cordul unde se evidentiaza un eritem dominant. ,rin e$amenul biopsic se diagnosticheaza nodulii 2raenEel, la nivelul vaselor mici si capilarelor. 6a nivelul celulelor endoteliale #endotelita proliferativa si descuamativa continua care se poate complica cu trombi si hemoragii " e$plica e$antemul petesial) si la nivelul celulelor musculare netede

G3

vasculare se produce o vasculita cu infiltrat perivascular mi$t cu multe macrofage. 6a nivelul cerebelului apare glioza. 3.2.2.3. Limfogranulomatoza veneriana benigna .icolas8"avre este considerata a patra boala venerica produsa de Chlam@dia trachomatis, patogena obligatoriu intracelular in celulele epiteliale columnare* germenul mai poate da si uretrita nongonococica si trachom. 6a barbati poate fi cauza sindromului =eiter #triada! con-unctivita, poliartrita si infectii genitale). Copiii nascuti din mame infectate #cervicite) pot dezvolta con-unetivite autolimitate #in =omania la nastere se face in mod obligatoriu profila$ia cu azotat de argint) sau pneumonie neonatala. Chlam@dia e$ista sub doua forme! corpi elementari care nu se divid dar sunt infectiosi si corpi reticulati care se multiplica in vacuolele create in celula gazda si nu sunt infectiosi. 6imfogranulomatoza debuteaza printr"un mic sancru granulomatos greu vizibil intre pliuri, insotit de o adenopatie satelita inghinala, pelvica si rectala* ganglionii sunt tumefiati si supureaza prin mai multe orificii, asemeni unui %cap de stropitoare&. e$amenul microscopic se descrie o leziune specifica in ganglion " aspect in cocarda " centrul este purulent #supuratie cu , >"uri alterate), mi-locul este ocupat de celule epitelioide cu nuclei asezati in palisada si rare celule gigante, la periferie se gaseste infiltrat cu limfomonocite, plasmocite, , M, , >. ,entru con-unctivita, mucoasa este hiperemica, edematiata si arata un infiltrat cu monocite. 3.2.2.$. 7oala ghearelor de pisica este o infectie bacteriana #bacterii gramnegative, pleomorfice, gasite in leziunile primare si in limfoganglioni, identificate e$tracelular prin impregnari argentice sau la microscopul electronic), autolimitata. Clinic se manifesta prin limfadenopatie localizata mai frecvent la copii #CIO din cazuri). 6imfadenopatia regionala este mai frecventa in a$ila si cervical cu sau fara noduli sau escare cutanate la locul de agresare al felinelor. 8oala ghearelor de pisica este cauza obisnuita a sindromului oculoglandular sau sindromul ,erinaud #tumefierea ochilor, a mandibulei si limfoganglionilor in zona cervicala inalta). anifestarile sistemice sunt minime! febra, neutrofilie, eozinofilie, si ;S/ accelerata, foarte rar au fost semnalate neuroretinite pleurezi, artrita, abcese splenice, mase mediastinale si chiar osteomielita. orfologic limfoganglionii de drena- cresc semnificativ si uneori sunt fluctuenti* in perioada recenta, e$amenul microscopic evidentiaza! limfadenita reactiva nonspecifica, granuloame sarcoid"liEe in -urul capsulei si in peretele venelor de drena-. 4n faza de stare, cea mai distincta leziune este formarea de abcese stelate #prin coalescenta granuloamelor apare o acumulare centerala, neregulata de puroi si , >" ruri, incon-urate de .o proeminenta acumulare de epitelioide asezate in palisada). Cu toate ca aceste abcese sunt distincte ele nu sunt patognomonice si sunt asemeni cu limfogranulomatoza benigna >icolas"2avre. 3.2.2.0. ,nflamatii virale a) ,oliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor #poliovirus " este .=> sferic nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi invadeaza secundar S>C unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii producand o paralizie flasca musculara si hiporefie$ie permanenta.

G5

icroscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. =eactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel! leziunea este de obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. 4n timp se produce pierderea neuronilor si glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si atrofie neurogena a muschilor denervati. b) =abia este transmisa prin saliva #muscatura) unui animal turbat. ;irusul intra in S>C de"a lungul nervilor periferici, pornind de la rana perifirica. 4ncubatia depinde de distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre + si 5 luni. Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale in -urul plagii. 4n fazele avansate, bolnavii arata o e$citabilitate deosebita cu S>C! o slaba atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente a-ungandu"se la convulsii. M$ista meningism si apoi paralizie flasca. ,eriodic si progresiv starea de toropoare si de agitatie evolueaza spre coma #encefalita severa). oartea se produce prin insuficlent a centrilor respiratori. orfologie macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara* microscopic e$ista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever aspect in nucleii bazali, creierul mi-lociu, podeaua ventriculului 4;, in special partea bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii 8abes">egri sunt patognomonici! sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Mi se gasesc mai ales in cornul lui .mon #neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele ,urEin-e. 3.2.2.1. 6ranulomul reumatismal (schoff din boala cardiaca reumatica. Definitie. =eumatismul articular acut, sau mai corect febra reumatica este o leziune inflamatorie acuta, recurenta care urmeaza unei faringite cu streptococi beta hemolitici din grupul .. 8oala este caracterizata in principal prin febra, poliartrita migratorie la nivelul articulatiilor mari, pancardita, noduli subcutanati, eritem marginal cutanat si coreea S@denham #leziune neurologica cu miscari involuntare, rapide, neintentionate). Mtiopatologie. M$ista un consens ca leziunea apare atat datorita unei reactii imunologice inalte la antigenele streptococice, ceea ce evoca o reactivitate incrucisata a anticorpilor cu tesuturi antigene cat si datorita unor forme de reactie autoimuna instigata de o infectie streptococica. Clinic, febra reumatica apare cel mai frecvent la copii intre ? si+? ani. ,erioada de latenta intre infectia streptococica faringiana si declansarea febrei reumatice este de +"? saptamani. Debutul este declansat prin poliartrita pentru articulatiile mari, si febra. Cardita reumatismala se dezvolta la?I"G?O din copii de 3"+D ani iar pana la varsta adulta, doar 5?O din acestia au avut. un singur atac. Cea mai grava leziune este de miocardita reumatismala care produce aritmii #in special fibrilatie) si prelungirea pe M<: a intervalului ,=. Datorita fibrilatiei trombii arteriali pot sa se dezvolte, constituind surse potentiale de embolii. iocardita poate conduce la o dilalatie cardiaca si sufluri de insuficlent a, in principal pe valva mitrala. 4n urma unui atac initial, apare o crestere a vulnerabilitatii in reactivarea leziunii in urma unor faringite consecutive si aceleast manifestari par sa apara la fiecare atac recurent.

G7

orfologic, leziunile inflamatorii focale sunt imprastiate in variate localizari. 4n cord leziunea patognomonica poarta numele de granulom reumatismal .schoff. 4n miocard acesta se localizeaza in tesutul con-unctiv vascular, de obicei fiind in relatie cu vasele intramiocardice. iocitele adiacente sufera leziuni distrofice sau sunt distruse. >odulul evidentiaza initial o necroza fibrinoida a fibrelor de colagen din a$ulcon-unctivo"vascular #faza distrofic"alterativa). Srmatoarea etapa este faza proliferativa! constituirea granulomului reumatismal! focarul de necroza fibrinoida este incon-urat de limfocite, macrofage si ocazional plasmocite. /istiocitele #3I"7Im) sufera o bombare pe seama unei citoplasme amfofile abundente cu nuclei rotund" ovoizi, centrali, in care cromatina este dispusa in centru #celulele .schoff). Cand nucleii sunt alungiti, subtiri, cu aspect de %bara dintata& sau %omida& histiocitele se numese celule .nitschoB. 4n timp #ani, decade de ani) corpii .schoff sunt inlocuiti de cicatrice fibroase. 3.2.2.2. %arcoidoza 8 7oala 7oec987esnier8%chaumann Definitie " boala de etiologie necunoscuta, si desi nu este boala infectioasa, a fost inclusa aici datorita similaritatii histologice cu tbc"ui, fiind caracterizata de prezenta de granuloame necazeoase. Sarcoidoza poate atinge multe sisteme si organe, are multe aspecte clinice, dar limfadenopatia bilaterala hilara sau atingerea pulmonara sunt vizibile in LIWO din cazuri. ai pot apare leziuni oculare si cutanate. orfologie. 6imfoganglionii hilari sunt mariti discret, lobulati iar la e$amenul radiologic se descriu %noduli cu aspect de cartofi&, in stadiul acut sunt moi si suculenti dar in fazele mai asansate acestia devin duri, fibrozati. 6a e$amenul microscopic se evidentiaza granulomul noncazeos care este o agregare de celule epitelioide dispuse in pla-e intre care se pot evidentia celule gigante multinucleate de tip 6anghans sau de corp strain. =ar este prezenta necroza centrala. 4n perioadele cronice granuloamele sunt incon-urate de o limita fibroasa si frecvent mai apar doua trasaturi microscopice! concretiuni laminate compuse din calciu si proteine " corpi Schaumann si incluziuni stelate " corpi asteroizi inclusi in celulele gigante. -.3.-. I)&%amatia 'ra)(%"mat"asa *e c"rp strai) Aipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale #sticla, metal, ulei ete.), materiale sintetice #suturi chirurgicale), materiale vegetale #celuloza care apare in contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire) sau otravirea cu beriliu ete. acroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de ma$im + cm, bine vascularizati care pot sangera usor.la e$amenul microscopic se constata prezenta de tesut con-unctiv de neoformatie #fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase de neoformatie) cu infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante de corp strain, celule cu diametru de +II m, avand o citoplasma eozinofila, cu multi nuclei situati neregulat, predominant in centrul. celulei si de asemenea, destul de frecvent cu resturi de corpi straini fagocitati. -.3... I)&%amatii 'ra)(%"mat"ase speci&ice Cuprind un grup mare de leziuni inflamatorii proliferative #tbc, lues, lepra) care pot duce la sustinerea diagnosticului etiologic, chiar in absenta evidentierii specifice a agentului cauzal* de e$emplu 8acilul <och poate fi evidentiat din punct de vedere

G?

bacteriologic dupa apro$imativ 3"5 luni, perioada in care bolnavul poate sa fie in perioada de stare a tratamentului. 3.2.$.1. :uberculoza /ipocrat descrie tuberculoza ca o boala pulmonara cu transformare mucilaginoasa a creierului. S@lvius descrie tuberculul #formatiune macroscopica frecventa care a dat si numele bolii). orgagni ca si 6aenecE presupun ca leziunile nodulare si difuze apartin aceleasi boli. 4n +CDC este descrisa celula giganta multinucleata 6anghans! <oster descrie foliculul tbc, in leziunile tbc din sinoviala articulara. 4n +CC3 =obert <och identifica bacilul alcoolo"rezistent care ii va purta numele si evidentiaza dualitatea leziunilor macroscopice " leziuni nodulare si difuze #foliculul tbc si leziuni e$udative cataral alterative). M<cobacterium tuberculosis homini este un bacil subtire cu delicate neregularitati, de apro$imativ 7nm in lungime cand este colorat prin metoda Kiehi" >ielsen sau metoda fluorescenta. 4n culturi creste foarte lent #timp de diviziune 7C de ore). 8acilii <och #8<) sunt strict anaerobi, se dezvolta oportun la o presiune a o$igenului de +7 mm/g #aceasta e$plica tendinta de a se localiza in zonele subapicale pulmonare) si scad in numar in tesutul necrotic specific #cazeum) unde o$igenul adus de sange lipseste. Cresterea este de asemenea inhibata de p/ sub D,? si prin prezenta de acizi grasi cu lant lung. Din punctul de vedere al patogenezei se implica! virulenta 8<, hipersensibilitatea indusa, imunitatea sau rezistenta, geneza modelului granulomatos de reactie, patognomonic. @cobacterium tbc are peste 5I de antigene identificate dar care nu au rol in virulenta. ai multi constituenti al peretelui, inclusiv glicolipidul D si muramil dipeptidul pot induce o puternica hipersensibilitate la tuberculina si actioneaza ca ad-uvanti, deci fractiunile lipidice contribuie atat la virulenta cat si la sensibilitatea asociata cu tuberculoza. O reactie de tuberculo"sensibilitate semnaleaza infectarea gazdei, dar nu neaparat boala. Odata ce un individ devine tuberculin pozitiv, de obicei ramane astfel toata viata. Caile de patrundere a germenilor in organism sunt in ordinea frecventei urmatoarele! calea respiratorie #prin inhalarea de 8< de la bolnavii care elimina sputa bacilifera) "L?O din cazuri* calea digestiva #prin ingestie de lapte infectat ) " 7O* calea cutanata #prin solutii de continuitate, adeseori cu caracter profesional) reprezinta +O din cazuri. 6a prima e$punere 8< actioneaza ca particule inerte si determina un raspuns inflamator nespecific cu , >. 4n aceasta perioada 8< intra in fagocite si pot drena via limfatica si via sanguina si disemineaza la distanta unde pot muri, sau ramane dormanzi #mai tarziu pot induce alte focare ale bolii). Odata sensibilitatea instalata #tip 4;, mediata celular) reactia inflamatorie devine granulomatoasa. 4n centrul granulomului de obicei este prezenta necroza de coagulare al carei aspect de cazeificare cu formarea de tuberculi tipici este vizibila macroscopic. .numite tesuturi sunt destul de rezistente la infectia tbc! #cord, muschi striati, tiroida, pancreas) in timp ce altele sunt considerate favorite #maduva osoasa, limfoganglioni,

GD

ficat, splina, rinichi, glandele suprarenale, prostata, veziculele seminale, trompe, endometru, meninge). orfopatologia leziunilor tbc. Macroscopic cca) 6eziuni nodulare #circumscrise) in ordinea crescatoare a dimensiunilor! :ranulatii miliare " leziuni mici, de +"3mm asemeni boabelor de mei #milium), cenusii translucide #leziuni recente) pana spre alb mat #cand apare necroza de carcificare)* leziunile au consistenta ferma in stadiile recente si aceasta scade dupa cazeificare. Diseminarea miliara poate fi limitata la pulmon cand sunt invadate arterele, iar cand numarul germenilor este bogat sau cand focarul cazeos erodeaza in venele pulmonare urmeaza o imprastiere in oricare organ al corpului. 2orma miliara a tbc! are drept cauza diseminarea hematogena masiva fie in perioada primara de evolutie a bolii, in conditiile unei scaderi a rezistentei organismului gazda #stari de subnutritie, graviditate, lauzie, convalescenta unei boli anergizante de tipul ru-eolei, tusei convulsive ete.) sau in stadiile finale ale tbc secundar de organ #de obicei ftizla pulmonara). Microscopic leziunea granulara poate fi proliferativa cu tendinta la cazeificare centrala #folicul tbc <oster) sau leziuni e$udative cu evolutie spre cazeificare, mai ales la nivelul pulmonului sunt prezente focare de alveolita cazeoasa. >odulii simpli prezinta aceleasi caractere macroscopice cu e$ceptia taliei leziunii care este intre I,? si 5 cm. Diseminarea se face pe cale hematogena, limfogena si canaliculara* mai ales in acinii pulmonari au dimensiuni de 3 cm. >odulii acinosi caracteristici localizarii pulmonare a tbc, se gasesc mai ales la varful pulmonului, au aspect policiclic cu margine festonata, de culoare si consistenta diferite, ca si granulia, in funvtie de stadiu evolutiv. M$amenul histopatplogic evidentiaza leziuni de tip e$udativ, de hronhopneumonie cazeoasa. Auberculomul este o formatiune unica cu diametrul de ?"+I cm, bine circumscrisa, cu localizare in pulmon, rinichi, ficat, creier. Dupa aspectul macroscopic se descriu! cAuberculomul omogen " masa de cazeum alh"galbuie, mata, incon-urata de o capsula con-unctiva* Auberculomul polimorf #multinodular) format din mai multi tuberculi aglomerati cu zone de cazeificare alternand cu zone de fibroza la periferia lor* Auberculomul stratificat " zone de cazeificare si fibroza concentrice #de varste diferite), sugerand constituirea leziunii in etape succesive. 4n concluzie, prezenta tuberculomulul evidentiaza o evolutie relativ pozitiva a tuberculozei, infectia fiind cantonata de reactia de aparare a organismului sau de tratamentul tuberculostatic #demonstrat prin cresterea frecventei tuberculomului dupa introducerea chimioterapicelor si antibioticelor). M$amenul microscopic evidentiaza capsula fibroasa periferica, delimitand tesut de granulatie specific ce are in centru cazeum. b) 6eziunile difuze pot fi localizate in diverse organe dar sunt caracteristice pentru pulmon si seroase. 4nfiltratul pulmonar poate ocupa zone foarte intinse #lob sau pulmon in totalitate! pneumonie tbc sau bronhopneumonie tbc) de cazeificare omogena initial cenusiu albicioasa, apoi alb"galbuie"mata. Aeritoriul afectat este marit, de consistenta crescuta,

GG

cu diminuarea pana la disparitie a crepitatiilor. .deseori, masele cazeificate, ramolite se elimina, ducand la constituirea unor caverne. Mvolutia acestor leziuni se face pe un teren anergic* leziunile difuze sunt urmarea unei diseminari pe cale limfatica si canaliculara #bronhogena). /istopatologic se constata leziuni e$udative cu focare confluente de bronhopneumonie cazeoasa. Serozitele tbc #pleurezie, pericardita, peritonita, poliserozita) au caracterele unei inflamatii e$udative de tip serofibrinos care poate evolua spre rezorbtie sau spre transformarea cazeoasa sau cazeopurulenta. Aendinta la organizare fibroasa e$plica pahipleurita periviscenta si constituirea formelor inchistate. Clinic,la nivelul abdomenului se descrie percutor aspectul %in tabla de sah& cu alternanta de zgomote sonore si mate. cc) 6eziunile alterativ"ulcerative apar si in etapa de tbc primara, cat si in tbc secundara, din tendinta spre cazeificare mai ales a leziunilor e$udative #si leziunile proliferatrive a-ung in aceasta faza de necroza). Cazeumul " denumirea vine de la aspectul alb asemanator cu al paracazeinatului de calciu " branza. Mste o necroza de coagulare influentata de un numar mare de bacili, mai bine zis de capsula ceroasa a acestora. ,entru necroza recenta aspectul este cenusiu translucid* in timp cazeumul devine uscat, alb"galbui, grasos #grasimile retin calciu), se formeaza sapunuri #aspect %mastic&) urmate de calcificari #aspect %mortar&) mai mult sau mai putin intense, cu frecventi 8< sau se fluidifica. Cazeumui se ramoleste prin fenomenul de necroza de colicvatie, secundar a trei grupe de factori! in primul rand intervine o muitiplicare de 8<, apoi intervin factori de ordin alergic, chiar in absenta bacililor <och #abcesul rece al tbc). .socierea la 8< a florei microbiene banale, in cantitati masive, antreneaza componenta supurativa. Srmarea fenomenelor de inhibitie lichidiana si aflu$ de , > in zona de necroza #fenomene e$udative nespecifice) este eliminarea pe cai naturale #arbore tracheobronsic, tub digestiv, cai urinare, sau genitourinare predominant la se$ul masculin) sau pe cai palotogice #fistulele din scrofuloza). Consecutiv apar ulceratii sau caverne tbc. Slceratia tbc este o pierdere de substanla cutanata sau mucoasa, de forma neregulata, cu margini anfractuoase, deziipite* fundui uiceratiei este murdar, cenusiu, granular cu depozite alb"galbui cazeoase.lanivel cutanat denumirea este de iupus tbc, format initial din iupoame #noduii c*u aspect de %peitea de mere&lavitropresiune) si adenopatie sateiita. M$amenul microscopic evidentiaza o hiperplazce a epiteiiuiui din veeinatatea uiceratiei, a carei baza este reprezentata de tesut granulomatos speeific #foiicui <oster) cu zone de necroza cazeoasa. Caverna tbc este localizata pulmonar sau e$trapulmonar #rinichi, prostata, os, ganglioni ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii #cavema precoce) sau mult mai frecvent in perioada secundara a tbc #ftizia de organ). Semnificatia acestor leziuni este ca organismul uman se apara prost* pe un teren virgin apare reactie e$udativa, apoi necroza de cazeificare, aparand la periferie reactie proliferativa constituita din foliculi <oster independenti cu tendinta la confluare a necrozei de cazeificare acidofila. Mvolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre inchistare #prin constituirea de tesut fibros fara caractere de specificitate), calcificare,

GC

osificare, remaniere proliferativa #prin tesut de granulatie specific) si ramolire #fenomene e$udative nespecifice). Din punct de vedere microscopic dualitatea leziunilor #leziuni circumscrise si difuze, respectiv folicului <oster si leziunile e$udativ"alterative) nu este suprapusa pe cele 3 tipuri de leziuni macroscopice #vezi mai sus). a) M$amenul microscopic evidentiaza leziunea proliferativa specifica! foliculul <oster. 2oliculul <oster matur este format de la centru spre periferie din! cazeum " necroza acidofila, cu aspect anhist, fin granular, eozinofil, cu tendinta la confluare, in care persista filamente de reticulina si de elasic ale vaselor sanguine* caseumul este un element patognomonic dar neobligatoriu* la periferie se gasesc celulele gigante multinucleate 6anghans cu diametru de 7I" +?I m si nuclei in numar mare #apro$imativ 7I"?I) dispusi la periferia celulei, la sectiune luand aspect de semiluna, potcoava, eventual cerc. Citoplasma este amiofila spre acidofila, uneori granulara, se gaseste in centrul celulei. Se pare ca aceste celule apar prin contopirea macrofageilor care nu au degradat complet 8<, vzibili prin coloratii speciale, intracitoplasmatic. .cest element este patognomonic dar neobligatoriu #absenta lor nu infirma diagnosticul de tbc)* la periferie apar celulele epitelioide " elemente patognomonice si obligatorii* aceste celule sunt macrofage asezate in coroana in -urul cazeumului si0sau celulelor 6anghans. =eprezinta o zona lipsita de vase. .ceste celule au citoplasma abundenta, palida, cu limite neclar precizate* in centru este nucleul, frecvent cu marginatie cromatiniana, de forma ovoida sau alungita. .ceste celule seamana cu celulele malpighiene* la periferie este prezenta coroana de limfocite, element patognomonic si obligatoriu. Diagnosticul diferentiat clasic al foliculilor tbc se face cu sarcoidoza 8esnier" 8oecE"Schaumann in care granuloamele epitelioide au tendinta la fibroza, fiind absent si caracterul confluent si necroza de cazeificare. Diagnosticul diferential cu alte granuloame includ granuloamele din! bruceloza, tularemic, sifilis, lepra, limfogranulomatoza veneriana, boala ghearelor de pisica, berilioza, granulomatoza Fegener. Mvolutia foliculului tbc este fie spre cazeificare #urmata de remaniere proliferativa prin tesut de granulatie specific cu evolutie ulterioara catre ramolire si fihroza) fei direct spre fibroza #eventualitate intalnita mai des sub tratament tuberculostatic). b) 6eziuni e$udativ alterative nu sunt caracteristice fiind leziuni e$udative banale #fenomene nespecifice! hiperemie, plasme$odie si diapedeza initiala a , > care sunt inlocuite de macrofage) de tip seros, serofibrinos sau fibrinos in asociere cu prezenta de 8< #vizibili prin coloratia Kiehi">ielsen) si cu evolutia spre cazeum in mod obisnuit. Mvolutia tbc ca boala. a) Abc primara este definita ca individuala deoarece lipseste un contact anterior cu 8<. 4n infecta primara pulmonara este prezenta o singura leziune #focarul :hon) gasit foarte frecvent imediat subiacent pleurei in zona inferioara a lobilor superiori sau

GL

partea superioara a iobilor inferiori, zone foarte bine aerate. 2ocare multiple sau bilaterale sau cu alte localizari sunt e$ceptionale. 2ocarul :hon " afectul primar" are diametrul de +,? cm, circumscris consolidat, de culoare gri"alba. Din a 3"a saptamana de evolutie urmeaza transformarea necrotica a centrului, care devine moale, cazeos. 8< se gasesc liberi sau migreaza de"a lungul canalelor limfatice peribronhice regionale, spre limfoganglionii traheobronsici unde apar granuloame cazeoase. Ca regula, sunt atinsi doar limfoganglionii de o parte. .ceste 5 elemente! efectul primar, limfangita de legatura si atingerea limfoganglionilor traheobronsici sunt denumite comple$ul primar #comple$ul :hon). De cele mai multe ori comple$ul primar nu progreseaza si evolutia este spre inchistare cu fibroza, calcificare si uneori osificare, o cicatrice fibroasa si incretita a suprafetei pleurale. 4n acelasi timp, cicatricea fibrocalcica inloculeste focarele de tbc din limfoganglionii regionali traheobronsici. Comple$ul primar este destul de mic si poate fi dificil de detectat morfologic sau la studii =$. Organismele infectate nu sunt total vindecate si 8< pot persista pentru ani sau poate pe viata, ceea ce e$plica reactia pozitiva la tuberculina. Abc primara progresiva " microscopic se evidentiaza leziuni e$udativ alterative* este rara si afecteaza mai ales copii, dar si adultii din tarile in care conversia la tuberculina a fost ocolita. 6a copii focarele pulmonare primare cresc rapid, erodeaza in arborele bronsic determinand noi leziuni pulmonare satelite, insotite de cresterea cazeumului din limfoganglioni cu formarea de mase mediastinale. 4n acelasi timp, leziunile foarte active pot favoriza patrunderea 8< in sange cu aparitia tbc* miliara sau meningita tbc.6a adult, tbc primara tinde sa evolueze mai putin raspandit si poate fi dificil de diferentiat de tbc secundara. Deci in cazul scaderii rezistentei organismului, diseminarea se face canalicular #arbore traheobronsic, digestiv, urinar), limfogen #de la adenopatia din comple$ul primar spre alte grupe ganglionar! mediastinali, cervicali, mezenterici) sau hematogen #generalizare discreta " tbc miliara). Cand tbc primar apare prin poarta de intrare digestiva sau cutanata, comple$ele primare sunt similare cu cele din formele pulmonare. Abc secundara sau postprimara apare pe organisme sensibilizate anterior, 8< derivand din surse endogene sau e$ogene ca urmare a insamantarii hematogene discrete de la ganglionii tbc #insamantari miliare cu numar mic de 8< care raman dormanzi), de obicei in urma modificarilor din perioada de crestere sau a afectiunilor intercurente cu scaderea rezistentei organismului. Abc secundara incepe in segmentele apicale sau posterioare a unuia sau a ambilor lobi superiori pulmonari, in apropierea claviculei #focare Simon) chiar multe decade mai tarziu de la prima infectie. 6eziunile pulmonare minimale de la ape$ sunt arii focale de +"5cm de cazeum consolidat, de obicei la+"3cm de suprafata pleurala. /istopatologic aspectul este de foliculi <oster avand caracter confluent. 6a bolnavii imunocompresati, cu absentarea ctivitatii celulare, leziunea este reprezentata de focare de necroza sarace in.celule epitelioide si bogate in microbacterii. Mvolutia infectiei apicale este foarte variata! procesele patologice se pot vindeca, cicatriza, calcifica! tbc fibrocalcificata %arestata&*

CI

infectia parenchimatoasa se imprastie spre alte arii ale pulmonului prin una sau mai multe cai anatomice, materialul cazeos patrunzand in canalele bronsice si este vehiculat pe cai antomice! tbc pulmonara progresiva #ftizie, progresia fiind apico" caudala) si difuz leziuni acino"nodulare. infundibulare, lobulare, pseudolobulare" pneumonia cazeoasa, cele mai grave leziuni sunt cele de la varfuri, apoi descendent spre baze* leziunile cavitare! caverna este o leziune care apare prin eliminarea necrozei, #cazeumului) pe un aonduct bronsic. Abc cu evolutie rapida evidentiaza la nivelul pulmonului material cazeos anfractuos, incon-urat de un perete rezistent si mase de cazeum pe bronsie, ultimele favorizand un mecanism de ventil cu o incarcare cu aer a cavernei recurente sau caverna suflata, accesibila tratamentului chimioterapeutic* materialul de necroza este delimitat prin leziuni proliferative specifice, apoi prin tesut de fibroza, daca arterele se intalnesc cu 8< se produce o erodare a adventicei, a mediei fara distrugerea structurilor elastice si de reticulina, cu proliferarea anevrismala a intimei " anevrismele =asmunsen #e$plica aparitia hemoptiziilor in tbc cavitare " aceste vase tortuoase, sub influenta variatiilor bruste de presiune isi pot rupe peretii). Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti netezi! epiteliui de la nivelul bronsiilor de drena- aluneca spre cavitate, sufera un proces de metaplazie pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele e$tern al cavernei vechi este constituit din epiteliu pavimentos #virtual punct de plecare pentru carcinoamele pulmonare) delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul antracotic. ,oate fi intalnita in leziuni paraspecifice de scleroza si stematizata mutilanta pe septuri con-unctive, peribronhovascular, subpleural, bolnavii murind prin insuficlent a cardiaca dreapta in cadrul sindroamelor de cord pulmonar cronic. aterialul bacilifer e$pectorat poate insamanta arborele traheobronsic, organe ca laringele, producand leziuni alterativ ulcerative #laringita tbc) iar prin inghitire poate produce ulceratii cazeoase ale intestinului #pe cale canaliculara) predominant la nivelul colonului #leziuni ulcerative circulare care in final duc la cicatrice circulare, stenozante care se diferentiaza de cicatricile longitudinale #post febra tifoida). M$tinderea tbc spre pleura poate produce fie fibroza pleurala #simfize, sinechii sau aderente pleurale) fie efuziuni pleurale inflamatorii sau prin e$tensia directa a 8< in cavitatea pleurala " empiem pleural tuberculos. ,oate sa apara si o tbc miliara prin accesarea 8< in limfocite si vase de sange. Diseminarea miliara poate fi limitata pulmonar #invadate ramuri arteriale) sau se pot produce diseminari sistematizate in toate organele #erodarea ramurilor venei pulmonare). Abc de organ, izolata! in evolutia diseminarii limfatice sau hematogene, 8< este distrus rapid in toate localizarile cu e$ceptia tesuturilor particular atinse de tbc izolata* cea mai obisnuita localizare este in limfoganglionii cervicali #scrofuloza defineste prezenta unor mase dure, lemnoase, putin dureroase, laterocervical, care dupa o scurta evolutie fistulizeaza eliberand o substanta alba, cremoasa, cazeumul). 6a nivelul S>C"ului #leptomeningita tbc!, tuberculoamele tuberculilor cerebrali din fosa posterioara la copii si supratentorial la adulti) se constata in spatiul optopeduncular,la baza encefalului, un aspect gelatinos care evidetiaza microscopic

C+

cazeum, rare granuloame, predominand leziunile e$udative* poate sa determine hidrocefalie interna " 6C= este limpede si face val #hiperproteinemie). Osteoarticular insamantarea hematogena are predilectie pentru zone bogat vascularizate! osul spongios, zona metafizara a oaselor lungi. Cele mai obisnuite forme sunt tumora alba a genunchiului si tbc coloanei vertebrale #morbul lui ,ott si spina ventosa). orbul lui ,ott defineste cazeificarea corpilor vertebrali cu aparitia gibozitatii ,ott"ice #cocoasa) cu aparitia unor unghiulatii ale coloanei vertebrale, materialul bacilifer fistulizand cu aparitia de abcese reci pe muschiul ileopsoas, bazin, sau se e$tinde spre maduva spinarii #paraplegii sau mielita tbc). Spina ventosa defineste faza mai precoce, vizibila =$ cu aspect suflat. Srogenital leziunea porneste de la granulatiile corticale renale postinsamantare hematogena* leziunile sunt inchise si cand se asociaza leziuni circulatorii 8< poate patrunde in tubii urinari si in urina.6a acest nivel, daca este prezenta staza urinara favorizata de unghiulatii papilocaliceale, cuduri ureterale, 8< urca antrenand formarea de caverne in medulara #pionefroza cazeoasa). Cazeumul poate fi incarcat de grasimi %rinichi mic mastic& sau datorita unor e$cesive depuneri de calciu la aspectul de %rinichi mortar&. aterialul de necroza cazeoasa pe cale canaliculara a-unge in pelvis, ureter, vezica urinara si urca spre rinichiul contralateral #clasic se practica nefrectomie obligatorie in caz de tbc renala). 6a se$ul masculin, datorita caii unice genitourinare se poate asocia prostatita tbc, spermatocistita tbc si epididimita tbc #la coada acestuia)* daca infectia este hematogena, localizarea 8< in epididim este la nivelul capului acestuia si in testicul. ,entru aparatul genital feminin insamantarea hematogena este mai ales in trompe #tbc miliara), pe endometru leziunea fiind mai rara si foliculii <oster fiind atipici " ciclul menstrual elimina periodic tesutul constituit. 6a nivelul suprarenalelor a fost descrisa boala .disson " insufielent a cronica primara a corticosuprarenalei cu hiperpigmentarea tegumentelor, astenie, hipotensiune arteriala, tulburari gastrointestinale, slabire in greutate, stari hipoglicemice, tulburari nervoase si psihice. 6a nivelul pielii apare lupusul tbc* #vezi paragraful c " 6eziuni ulcerative cutanate si mucoase). Mvolutia tbc este indelungata si toate aceste leziuni pot stimula si stemul reticuloendotelial pentru a produce amiloidoza sistemica secundara* leziunea este rara la bolnavii tratati. 3.2.$.2. Lepra sau boala 5ansen este o inflamatie lent progresiva transmisibila, micobacteriana #bacilul acido"rezistent /ansen) afectand preponderent pielea si nervii periferici #partile mai reci ale corpului). 6epra este considerata endemica in tarile tropicale sarace. M<cobacterium leprae este inrudit cu M<cobacterium tuberculosis fiind un bacil acido"rezistent, obligatoriu intracelular, a carui crestere optimala este la 5DWC. >ici una din glicolipide sau glicoproteine nu au proprietati to$ice dar tot mai mult se evidentiaza hipersensibilitatea la lepromina #e$tract bacterian). Se considera ca aceasta boala infectioasa arata cea mai buna corelatie intre reactivitatea limfocitelor A si evolutia clinica %polara&. 6a unul din poli se afla %lepra tuberculoida&! bolnavii raspund la agentul etiologic printr"o crestere importanta a limfocitelor A care produc o agregare locala si activarea de macrofage sau

C3

granuloamele tuberculoide cu cativa bacili vii in leziune. Aestul cutanat la lepromina fie este intens pozitiv la 7C de ore #testul 2ernandez), fie la 5 " 7 saptamani #testul itsuda). 6a celalalt pol se afla %lepra lepromatoasa&! absenta imunitatii mediate celular, cu rezistenta scazuta a gazdei! se constata un numar impresionant de M<cobacterium leprae in macrofage care sunt incapabile sa"i distruga sau sa limiteze cresterea bacteriana, probabil datorita absentei semnelor de activare care deriva din 6A sensibilizate. 4n aceasta forma se evidentiaza agregate difuze sau nodulare de celule macrofage spumoase, predominante fata de celulele epitelioide granulomatoase. Aestul cutanat la lepromina este negativ. Aransmisia leprei se face direct de la cazurile active #cel mai frecvent lepra lepromatoasa). 2ormele tuberculoide nu sunt contagioase. odul de intrare este necunoscut, dar probabil prin picaturi aspirate sau prin contact cutanat. Se considera ca infectia subclinica este mult mai obisnuita decat se crede. 4nfectia clinica declarata necesita un contact strans, prelungit #ani), evolutia este lenta, multi bolnavi decedand cu lepra si nu din cauza ei. Organele vitale si S>C sunt rar afectate. 6epra lepromatoasa " odata organismul gazda invadat urmeaza bacteriemia care persista frecvent in evolutia bolii. Din sange, organismele sunt localizate preferential! fata anterioara a ochilor, viscerocraniu pana la nivelul laringelui, testicule, mana, picior #zone reci tisulare). 6eziunile cutanate sunt macule, papule, noduli cu predilectie pentru fata, urechi, corp, coate, genunchi, fese. Distributia leziunilor poate fi simetrica dar si difuza. ,rin progresia leziunilor nodulare, cu tendinta la confluenta, apare %fasciesul leonin& #in timp, odata cu asocierea sclerozei prin imobilitate, se descrie %fasciesul antonim&). a-oritatea leziunilor cutanate sunt hipoestezice sau anestezice. 6a nivelul nasului se dezvolta leziuni mucocutanate " rinita leproasa " elementul cel mai infectant. Concomitent se asociaza obstructii in caile aeriene! punti sau perforatii septale, caderea piramidei nazale. >ervii periferici pot fi afectati de obicei simetric, in special nervul ulnar si peroneal #cei mai superficiali). ,ierderea sensibilitatii si troficitatii vor determina la nivelul mainii si picioarelor, mai ales, ulcere perforante si mutilari ale degetelor. Cu toate ca nervii sunt plini de bacili #teaca SchBann) atingerea neuronala este mai evidenta in forma de lepra tuberculoida fata de lepra lepromatoasa. 6imfoganglionii au histocite spumoase agregate in ariile paracorticale cu cresterea centrilor germinativi. 4n stadiile avansate, agregate similare de macrofage* apar in pulpa rosie a splinei si in ficat. Aesticulii sunt atinsi e$tensiv cu degradarea tubilor seminiferi si sterilitate consecutiva. :inecomastia este frecventa. 6epra tuberculoida debuteaza mult mai localizat prin leziuni cutanate maculare. aculele sunt initial eritematoase apoi cresc, au forma neregulata cu margini indurate, ridicate, hiperpigmentate si centru palid, depresat #vindecare centrala). 6eziunile cutanate nu sunt nici numeroase nici simetrice. Dominanta leziunii " atingerea nervoasa este tipica nervilor ulnari si peroneali care sunt incon-urati de o reactie inflamatorie granulomatoasa si daca sunt suficient de mici pot fi distrusi in totalitate. 6eziunile neurale induc anestezii cutanate si atrofii musculare, astfel incat bolnavii la cele mai mici traumatisme pot dezvolta ulcere cutanate indolore. Cand leziunile neurologice si trofice sunt asansate apar contracturi, paralizii. amputatii ale degetelor mainilor sau picioarelor. >ervii faciali lezati produc paralizii ale pleoapei cu cheratita si ulceratii corneene.

C5

M$amenul microscopic evidentiaza un granulom constituit din celule ;irchoB " celule leproase " niste macrofage cu citoplasma spumoasa, pline cu bacili acido" rezistenti /ansen, celule gigante tip 6anghans, celule epiteloide, coroana de limfocite la periferie. .semanarea microscopica cu tuberculoza este foarte mare, lipsind doar necroza de cazeificare. 4n afara de aceste forme polare mai sunt si forme indeterminate #la copii unde nu s"au evidentiat forme polare) si forme dismorfice, intermediare, cu aspecte din ambele forme polare. Diagnosticul este dificil pentru formele recente sau cu semne minime, in special in zonele nonendemice si se bazeaza pe biopsie cutanata, frotiuri prin scarificarea leziunii sau din secretie nazala cu efectuarea de coloralie Kiehi">ielson. Aestul cu lepromina este utilizat ca ad-uvant al histologiei pentru a stabili clasificarea si a preciza diagnosticul. 3.2.$.3. %ifilisul ' lues, este o boala venerica transmisibila, cu evolutie insidioasa, data de 0reponema pallidum. Denumirea de sifilis a fost data de 2racastoro care asemeni lui Ovidiu prezinta un dialog intre ciobani privind aceasta boala, ciobanul bolnav se numea Sifilis #sin " impreuna, filie " a iubi) iar denumirea de lues inseamna %ispasire&. .gentul etioiogic, 0reponema pallidum, este o spirocheta de +I 9 +5 m, subtire, mobila, nu poate fi cultivata in vitro, de virulenta scazuta si de o mare infectiozitate* poate fi usor distrusa de sapun, antiseptice, frig, atmosfera uscata. ,oate fi usor detectata prin impregnare argentica #tehnica 6evaditi, e$aminare in camp intunecat " preparate proaspete) sau prin tehnici de imunofluorescenta. Aransmisia este de obicei se$uala cu toate ca secretiile incarcate cu bacterii pot transfera boala prin contact intim #transmisie cutanata, de obicei cu caracter profesional). Aransmisia placentara apare din al 44"lea trimestru de sarcina si da leziuni active la fat" sifilis congenital. Sifilisul este una din infectiile in care limfocitele gazdei secreta factori serici putin importanti si aceasta slabiciune prematur instalata in reactivitatea imuna a gazdei e$plica evolutia lenta, cronica a bolii. Dupa 3 saptamani de la sancrul initial se constata ca gazda devine rezistenta la reinfectie, ree$punerea nemaifiind urmata de un alt sancru! %imunitate de sancru&. Aratamentul foarte rapid instituit blocheaza aceasta evolutie. .ntigenele spirochetelor #Arepomema pallidum are un dublu perete celular si contine liganti pentru o larga varietate de membrane ale celulelor gazda la care adera si fata de care este capabila sa castige anticorpi) evoca doua feluri de anticorpi! a) anticorpi nespecifici care reactioneaza cu antigenul lipoidic derivat din miocard #cardiolipine)* b) anticorpi specifici la antigenelc spirochetale sau reagine detectate prin teste performante, ieftine, de fi$are de complement sau de floculare serologica #teste serologice pentru sifilis! SAS, Fassermann, <ohn, <leine, /inton 7i ;D=6). Conform particularitatilor acestui bacil, testele serologice pot fi pozitive si la alte maladii nonluetice* teste biologic fals pozitive pot fi intalnite in! vaccinari pentru virusi&smallpo$&, mononucleoze, lepra, boli autoimune, hepatita virala, consumatori de heroina ete.

C7

Aeste mai specifice se bazeaza pe detectarea antigenelor treponemei! anticorpi treponemici fluorescenti au fost rafinati prin absorbtie de anticorpi nespecifici spirochetici din scrul bolnavilor. Aestul se recomanda doar la cei la care tehnica uzuala a fost pozitiva. Mvoiutia bolii cuprinde trei stadii carora le corespunde o morfologie specifica. 6eziunile tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada patognomonic! a) infiltrat inflamator sifilitic sau plasmonul. Sna de tip limfoplasmocitar poate avea o distributie difuza sau nodulara ! reactie granulomatoasa luetica proliferativ infiltrativa, perivasculara constituita din limfocite si plasmocite #3"+IO dau semnatura de sifilis), eventuale celule gigant #cu citoplasma bazofila si nuclei dispusi neregulat #diagnostic diferential cu tbc)* b) vasculita sifilitica! endarterita obliteranta " arterele mici si arteriolele evidentiaza o tumefiere si proliferare de celule endoteliale cu aspect de %bulb de ceapa& care ingusteaza marcat lumenul " si perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar an manson* c) leziuni alterative " goma sifilitica #aspectul macroscopic este de guma arabica de unde si denumirea) este o leziune distructiva localizata in oricare tesut! ficat, testicul, piele ete., specifica sifilisului tertiar. aterialul necrotic este dispus central, neuniform, cu resturi cromatiniene, cu o slaba persistenta a limitelor celulare si a vaselar #persista fibre de elastic si reticulina), la perifera necrozeu apar macrofagele bombate,in palisada, de obicei fibroblasti incon-urati de un numar important de limfoplasmocite si capilare de neoformatie cu endovascularita proliferativa. Areponemele sunt imprastiate in masa de necroza si sunt greu de evidentiat. Mvolutie a) Sifilisul primar apare dupa o perioada de incubatie de +I"LI de zile #in general 5 sapamani). Contaminarea este cu ctat mai scurta cu cat numarul de treponeme a fost mai mare. Daca in aceasta perioada se iau antibiotice pentru alte motive, stadiul 4 lipseste #sifilis decapitat). 6ocalizare! in partile genitale e$terne #LIO din cazari)! la barbati pe gland, santul balanopreputial #aspect. de carte)! teaca penisului, tcgumentele vecine* la femei pe portiunea vaginala a colului uterin sau vulva* +IO din cazuri sunt localizate pe e$tragenital! mameloanele doicii care alapteaza copii cu heredosifilis, degetele moasei, localizare pe buze, orofaringe, anorectal, gastric #diagnostic diferential cu ulcerul gastric) 6a pro$imativ ?I O din femei 5IO din barbati leziunea de primoinfectie nu se dezvolta sau nu este detectata. Macroscopic leziunea specifica este sifilomul primar si adenopatia satelita. 4nitial se evidentiaza, la locul de inoculare o macula rosiatica, nedureroasa, punctiforma, bine delimitata care se transforma repede in papula care erodeaza superficial. Slceratia sau sancrul dur este rotund"ovalara, bine delimitata cu diametrul de I,? " 3 cm, unica sau multipla #3"5), conturul este regulat, marginile se pierd in tesutul sanatos, culoarea este aramie"-ambonata, central se scurge o serozitate care coaguleaza ca un lac este nedureroasa, supla. 8aza sancrului este indurata, cartonoasa, lamelara, cartilaginoasa, aparand la apro$imativ 7 zile de la aparitia sancrului si se mentine 3 " 5 luni si dupa cicatrizarea lui. ;indecarea se face fara urme sau cu o cicatrice alba cu margini pigmentate

C?

.denopatia satelita este nedureroasa, dura, bine delimitata, mobila, persista mai mult timp #patognomonic), cu aspect de cordon indurat #pe seama venei de insotire), constituita din mai multi limfogangloni, unul dintre ei fiind mai mare de obicei cel mai apropiat de sancru. .denopatia satelita poate fi inginala pentru localizarea genitala e$trema a sancrului. Diagnosticul diferential se face cu alte ulceratii! sacru moale #ulceratie adanca, margini neregulate, fund murdar, multipla, una mai mare si restul mai mici, dureroase, apar la 37 de ore dupa contaminare cu streptobacilul Ducre@), sancrul granulomatos >icolas 2avre #ascuns in repliurile balanopreputiale " vezi mai sus). Histologic se evidentiaza infiltratul inflamator limfomonocitar #e$plica duritatea bazei sancului) dispus ca un manson in -urul arterelor mici si arteriolelor cu endotelita proliferativa. 6imfoganglionii evidentiaza limfadenita cronica #reactionala) nespecifica cu infiltrat bogat in plasmocite si uneori granuloame cu macrofage. b) Sifilisul secundar apare dupa 3"+3 saptamani de la aparitia sancrului in medie 73"7? de zile) sau dupa D5"D? de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr"o eruptie generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. 8olnavii pot acuza cefalee, dureri asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic # secundar gromerulopatiei cu comple$e imune). .cest stadiu poate persista 3"5 ani si este insotit de serologie pozitiva. 6eziunile care pot apare sunt cutanate " %sifilide& " mucoase si viscerale. Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz"rosiatice, superficiale si diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele sunt insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor #nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni). Sifilidele eritematoase ' rozeolele sunt o eruptie de macule rotund"ovalare, de culoare roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de ? " +? mm, cu margini estompate, separate de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. 6ocalizarea! trunchi, fete si flancuri toracice, radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo"plantare* la baza gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie, supranumita %colierul lui ;enus&. /istologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si discret edem. Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar* apar in lunile 7 " +3 ale bolii reprezentand cea de"a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva luni dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. .u diametrul de 5" +I mm, de culoare roz"rosu aramiu, acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un guleras scuamos #sifilide papulo"scuamoase). >u sunt pruriginoase* apar si pe fata, gat, regiunea palmo"plantara. /istopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic mai abundent la rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza. Sifilide micropapuloase " au dispozitie in -urul foliculilor pilosi, in grupuri. ,rezenta in infiltratul inflamator de celule 6anghans pune probleme de diagnostic diferential cu tbc. Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau vulvare, mai rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide

CD

psoriaziforme " leziunea epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice! pune probleme de diagnostic diferential cu psoriazisul. Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata " proeminente turtite, rosu" brune, de 3 " 5 cm in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate #etiologie virus papiloma uman) prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice #infiltrat limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe spirochete. 6a nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase #sifilide papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Siceratiile au margini neregulate, culoare rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite fibrinoleucocitare, contin un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate. 6ocalizarea este la nivelul mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale, anorectale. 6a nivelul fanerelor apare %alopecie in luminisuri& in lunile 5 9 7 de boala , afectand predominant regiunea parietotemporala! alopecie ma$ima cu zone insulare de + 9 5 cm. .lopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele #semnul omnibuzului sau alopecie in +05 laterala), barba #mancata de molii), unghiile #perioni$is cu burelet periunghial dur, rosiatic sau oni$is cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii sau cu striuri paralele, transversale asemeni valurilor de nisip* unghiile au culoarea chihlimbarului si pot cadea). Se considera ca si dupa 7 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate #placile mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie, cervicalgii si dureri osoase. .lte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate. 4n acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive. c) Sifilis tertiar " a devenit foarte rar* atunci cand apare, urmeaza unei perioade de latenta de 3"7 ani #limitele e$treme! de la cateva saptamani la5I de ani). 6eziunile au un caracter proliferativ si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza #gome sau infiltrate de tip gomos). Sistemul cardiovascular este cel mai frecvent lezat #CI"C?W0 din cazuri), leziunile S>C reprezinta ?"+IO, restul sunt leziuni osoase, cutanate si viscerale. orfologic, goma este caracteristica perioadei tertiare si evolueaza in 7 stadii! goma cruda! 3 9 5 saptamani, se evidentiaza nodozitati indurate, elastice, bine delimitate, neinflamate #fara aderente), mobile si nedureroase. ,e piele au aspect circinat, la sectiune au aspect de castana cruda* histopatologic infiltrat sifilitic circumscris* goma ramolita " se lichefiaza centrul leziunii care devine fluctuent, pielea care acopera leziunea este rosu"violacee* goma ulcerata se formeaza un orificiu fistulos prin care se scurge un lichid vascos, filant, de consistenta si aspectul gumei arabice, apoi se evidentiaza tesutul necrotic alb compact, asemeni carnii de morun* fundul ulceratiei este curat, marginile ulceratiei sunt rotunde, neregulate, taiate drept, rosii"aramii. Slceratia poate fi invaziva si mutilanta. ,rimele trei forme evolueaza pe o perioada de 5 9 7 luni. goma cicatriceala produce retractii importante ale tesuturilor cu perforatii #comunicare gura"nas cu tulburari in digestie, in fonatie) avand caracter de cicatrice

CG

mutilanta. icroscopic tabloul lezional este dominat de panvascularita cu fenomene de obliterare. 6eziunile cardio"vasculare " in principal ating aorta ascendenta #caracter puternic celulipet fata de leziunile de ateroscleroza care au caracter celulifug) si devin manifeste in ani " zeci de ani dupa infectia initiala, producand cicatrice inflamatorii in tunica medie #mezaortita) cu slabirea si dilatarea peretelui #formarea anevrismului ) cu largirea incompleta a inelelor valvulare aortice #insuficienta aortica pura) si ingustarea orificiilor arterei coronare #infarcte masive)* urmeaza hipertrofia ventriculului stang cu aparitia cordului bovin #greutate de la DII g la + Eg). 4nflamatia debuteaza in adventicea arterei aorte de la vasavasorum cu producerea de endarterita obliterativa incon-urate de mansoane de limfocite si plasmocite. 4ngustarea lumenului determina ischemie in media aortei cu pierderea pariala a fibrelor elastice din medie si a celulelor musculare inlocuite in timp cu tesutul cicatriceal. Contractia tesutului fibros duce la largirea segmentelor de aorta la nivelul intimei aparand aspectul de %coa-a de copac&, aceste leziuni favorizeara ateroscleroza. 6eziuni mai apar pe trunchiul vertebral si pentagonul ;illis, pe artera pulmonara si ramificatiile ei #apare sindromul de insuficienta cardiaca dreapta), pe e$tremitatile inferioare #se a-unge la gangrena). 6eziuni meningo"vasculare " meningoencefalita luetica, bazilara #asemeni tbc) cu interesarea vaselorsubarahnoidiene. acroscopic! se constata o ingrosare a leptomeningelui si hidrocefalie. icroscopic procesul incepe cu discret e$udat fibrinos si leziuni de endarterita obliteranta /eubner incon-urate de infiltrate limfoplasmocitare difuze, progresand de"a lungul vaselor poligonului Fillis determinand aparitia unor zone de ramolisment cerebral. ,rogresia leziunilor spre ventriculi cu obliterarea orificiului de comunicare interventricular determina acumularea de 6C= si in final hidrocefalie interna 6eziuni ale sistemului nervos central. a) ,aralizia general progresiva este o meningoencefalita luetica care apare la3O din sifilisul tertiar, mai frecvent la barbati. Clinic apare initial un sindrom paranoid, cu bolnavi grandomani, apoi dementa paretica. acroscopic se constata ingrosarea leptomeningelui de la nivelul lobilor frontali, circumvolutiile frontale se atrofiaza, se sclerozeaza, lobii frontali aparand micsorati. icroscopic apar modificari vasculare si inflamatorii sifilitice si leziuni degenerative neuronale insotite de glioza. b) Aabesul dorsal #ata$ia locomotorie) este localizat la nivelul maduvei spinarii si se caracterizeaza clinic printr"un mers zvacnit, asemeni lacustelor, cu dureri fulgurante si absenta refle$elor osteotendinoase profunde, mari perturbari in sensibilitate, artropatii Charcot" arinescu #datorita miscarilor neregulate se rup fragmente de cartila- articular), ulcere perforante plantare, crize gastrice tabetice #dureri intense in centura) si modificari in diametrul pupilei. 6eziunea este o degenerare selectiva a cordoanelor posterioare :oll si 8urdach prin demielinizare #fie prin agresare directa sau prin meningoradiculita transversa cu afectarea radacinilor posterioare ale nervilor spinali sau prin meningita sifilitica spinala) care prezinta microscopic aceleasi modificari proliferativ alterative specifice. Consecutiv demielinizarii apar leziuni degenerative ale a$onilor urmate de glioza si scleroze gliale #apar tulburari de sensibilitate specifice). 6eziuni din alte tesuturi si organe.

CC

a) :omele cutanate apar in al 5"lea an de la debut, mai rare fiind dupa +3 ani de evolutie cand predomina leziuni cardio"vasculare, nervoase, viscerale. M$amenul microscopic evidentiaza in dermul mi-lociu si papilar un infiltrat limfoplasmocitar, celule epitelioide si celule gigante cu o neta reactie con-unctiva. :omele au material necrotic si prezinta rare treponeme. 6ocalizarea de electie este la nivelul gambelor #leziuni circumscrise, ulcerate, patrunzand si in osul subiacent) sau la nivelul palatului cavitatii bucale #comunicare cu fosele nazale " perforatie). b) anifestari osteo"articulare " osteoperiostita si osteomielita gomoase. Osteomielita cu fistule #zone de liza) si zone condensante #productie osoasa) la periferia osului #cu formarea de osteite). Osteoperiostita apare datorita cresterii osteogenezei la nivelul periostului si corticalei osoase! tibia este ingrosata" %tibia in iatagan&, %nas in sa&, %nas in cioc de papagal& cu prabusirea scheletului nazal. 6a nivelul articulatiilor sternocostale, mandibulare, a genunchiului ! %hidartroza cu revarsat sinovial& sau %tumefactia alba sifilitica&. Craniul este %ros de carii&, cu forma rotun-ita si cu tendinta condensanta. c) la nivelul muschilor este prezenta miozita difuza sau nodulara gomoasa. d) 2icatul prin formarea de leziuni gomoase multiple, prin organizarea fibroasa apare o pseudolobare a organului, cu caracter mutilant, leziune denumita %ficat legat in sfori&. Si&i%is(% c")'e)ita% Areponema pallidum este transmisa din al doilea trimestru de sarcina, odata cu disparitia citotrofoblastului. Destul de frecvent dupa luna a ;"a de viata a fatului produce avort tardiv. 4n primul trimestru de sarcina placenta este o bariera in calea treponemelor. 6eziunile sunt clasificate in sifilis congenital precoce #leziunile apar chiar in momentul nasterii si in primii doi ani de viata) si sifilis congenital tardiv #leziunile apar in adolescenta). 6uesul congenital precoce contabilizeaza! a) leziuni incompatibile cu viata! #moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat! tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere* pulmonii prezinta zone de consistenta crescuta, culoare alba sidefie " pneumonie alba care la e$amenul microscopic evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar, in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza* ficatul este mare, duritatea este crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de %ficat sile$& care la e$amenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa)* b) leziuni compatibile cu viata! leziuni cutanate " pemfigus palmo"plantar #bule cu lichid clar sau serosanguinolent , cu treponeme* dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide " fie eruptie cutanata #rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in -urul orificiilor sau plicilor, apar in primele 3"5 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie aspect infiltrativ difuz #apare peribucal sau0si perianal! tegumentul este lucios, edematiat, rigid cu formarea de fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare albe radiare).

CL

leziuni mucoase! coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la nivelul mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie groasa, semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme. leziuni osoase! craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo"fronto" parieto"occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscentei suturilor. 6a nivelul oaselor lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul metafizei ca o banda neregulata! osteocondrita diafizo"epifizara cu dezlipirea epifizei si pseudoparalizie ,arrot #falsa impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai intalneste osteoperiostita sifilitica #ingrosarea diafizei %tibie in iatagan&), osteita si osteomielita gomoasa. malformatii congenitale in special in cavitatea orala #cheiloschisis, cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace. 6uesul congenital tardiv poate apare de la? ani pana dupa 3?"5I de ani de viata. leziuni osoase " procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai ales la nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro"nazala si respectiv nas in sa. leziuni distrofice dentare " aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de forma #escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta, cu margini laterale conve$e) separati prin intervale largi ' dinti /utchinson. leziuni oculare " Eeratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu aspect de sticla mata #cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica. leziuni ale nervilor 4 si ;444 " ramura acustica #surditate). 6eziunile dentare, Eeratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada /utchinson. alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni" sau bilaterala cu serologie pozitiva, osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie ,arrot, leziuni neuropsihice cu reactii meningeale, paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare " orbita gomoasa si sclerogomoasa. 3.2.$.$. #inoscleromul are ca etiologie bacili gram"incapsulati! <lebsiella rhinoscleromatis, boala transmisibila mai ales in .sia, .merica 6atina, bazinul arii editerane. .fecteaza mucoasa respiratorie din nas, laringe, trahee, care initial este uscata, granulara, apoi nodulara datorita aparitiei de mase pseudotumorale submucoase ducand la insuficienta respiratorie prin obstruarea cailor respiratorii. icroscopic se constata inflamatie cronica granulomatoasa specifica alcatuite din limfocite, plasmocite, macrofage spumoase cu nucleu central #celule iEuliez), fibroblasti si diplococi incapsulati. Mpiteliul de acoperire prezinta metaplazie pavimentoasa. 3.2.$.0. (ctinomicoza este o inflamatie supurativa cronica produsa de actinomicete, cel mai frecvent .ctinom@ces israeli. Cu toate ca traditional leziunea este incadrata la inflamatii fungice #similitudine prin ramificare, formarea de retea miceliana), prezenta de acid muranic in capsula si absenta unei membrane nucleare clare, o clasifica dreptX bacterie gram"pozitiva, strict anaeroba, comensuala in cavitatea bucala, tract digestiv, vagin. Sursa infectiei poate fi endogena in conditii favorizante de traumatisme sau devitalizari tisulare si anaerobioza.

LI

Clasic se descriu trei forme de actinomicoza! cervicofaciala, abdominala si toracica in ordinea frecventei, dar boala prezinta si forme atipice, confundate cu alte infectii sau chiar neoplasme. .ctinomicoza cervicofaciala debuteaza la nivelul gingiei si tesuturilor moi adiacente acesteia asemeni unei tumefactii lemnoase, dureroase* de obicei se dezvolta tumefieri largi spre unghiul mandibular. .ceasta inflamatie are o tendinta mare la cronicizare, e$tinzandu"se la piele prin multiple sinusuri cu material galbui, granular, alcatuit din colonii de actinom@ces " %granule de sulfur&. ,eriostita si osteomielita cu distrugere e$cesiva a oaselor sunt obisnuite. Microscopic " necroza supurativa centrala incon-urata de tesut de granulatie #macrofage de tip epitelioid, celule $antomatoase spumoase, plasmocite, rare celule gigante multinucleate) colonii bacteriene #filamente asezate radiar, apropiate spre centru, la periferie fiind %maciucate& printr"un material hialin eozinofil in aspect de %soare care arde&) fie in granule de sulfur din necroza centrala, fie in perete,la periferia granulomului este prezenta o fibroza importanta granulomul actinomicotic. .ctinomicoza abdominala defineste invazia mucoasei intestinale de la nivelul apendicelui sau colonului. =eactia inflamatorie acuta si cronica penetreaza peretele intestinal cu abcese peritoneale localizate care tind sa se e$tinda in ansele vecine, in tesutul retroperitoneal si peretele abdominal anterior si poate diseca spre tegumentul peretelui abdominal cu formarea de sinusuri de drena- e$tern. Organismele pot dezvolta abcese hepatice e$tensive, fie pe ruta hematogena, fie prin contiguitate. ,ot sa se imprastie subdiafragmatic, cu aparitia de abcese care penetreaza intratoracic. Cresterea numarului de contraceptive mecanice #sterilete) au stimulat aparitia de forme pelvice afectand colul uterin, trompele, ovarele si viscerele pelvine adiacente. .ctinomicoza toracica primara sau prin e$tensie subdiafragmatica se caracterizeaza prin abcese pulmonare care fistulizeaza in pleura #empiem toracic) cu erodarea coastelor, sternului, coloanei vertebrale sau fistulizeaza spre pericard. Caracteristic, leziunile distructive locale sunt asociate cu stare generala buna. Aratamentul cu antibiotice are un raspuns bun. 3.2.$.1. ,nfectii cu paraziti vegetaliA fungiA inflamatii micotice 4n tesuturi fungii apar ca forme de rezistenta si diviziune " granule #blastospori) " fie ca hiphae #filamente) ce formeaza miceli care rar pot fructifica! conidii sau sporangii. Sneori fungii pot lmita patologia bacteriana! infectii acute piogene, infectii granulomatoase cronice si identificarea se face prin tehnici de microscopie, chiar in tesutul de necroza! parazitii vegetali sunt pozitivi la coloratia prin tehnica histochimica ,.S, mucicarmin, :rocott si se mai pot identifica prin culturi. 2ungii elaboreaza m@coto$ine si enzime al caror rol este inca neclar! antigenele bogate in polizaharide sunt uneori detectabile sau induc raspuns imun intens de tipul hipersensibilitatii de tip 444 si 4;. Corticosteroizii, medicamentele imunosupresive favorizeaza infectilie fungice.6a gazdele cu rezistenta scazuta, fungii cresc florid si pot patrunde in peretii vaselor generand hemoragie, tromboza si infarcte. Combinatia de focare necrotice limitate de hemoragii si infarct, ridica suspiciunea de etiologie micotica. 2ungii patogeni sunt clasificati in superficiali #limitati la suprafata epidermului) si micoze

L+

profunde #in organele si tesuturile profunde " granuloame micotice). Cele mai importante sunt considerate speciile oportuniste cosmopolite #agresive doar pe organisme tarate). a )andidomicoza (moniliaza este cea mai frecventa cauza de boala micotica umana, data de Candida albicans #lanturi neramificate din celule tubulare, pseudoh@phe dispuse ple$iform %in pasla&, si mici blastospori de 3 " ccum). Candida albicans se gase?te saprofit pe piele simucoasa cavitatii hucale, tract gastrsintestinal, vagin, deci infectia este endogena. ,oate afecta toate persoanele indiferent de se$, varsta, cu frecventa mai marelacopii sivarstniei #reiistenta minora a organismului, mai ales dupa tratament prelungit cu antibiotice sau sternizi, cu schimbare de p/). M$ista trei modele ale bolii! ,roliferare superficiala apare in situsurile normal colonizate de fungi, favorizata de modificarile de p/. 4nvazia profunda " cand e$ista leziuni in sistemul de aparare al gazdei urmeaza o diseminare larga. 4noculare directa in circuitul sanguin da o candidoza diseminata severa la imunocompromisi cateterizati, cu dializa, chirurgie cardiovasculara etc. Cea mai obisnuita forma de candidoza este forma localizata cel mai frecvent in cavitatea orala sau vaginala. acroscopic ' placi albicioase, superticiale cu diametrui de 3"? mm, polipoide, dispuse moniliform in lungul pliorilor mucoasei, usor detasabile, dedesubt ramanand ulceratii superficiale de culoare rosie. Candidoza cutanata este frecvent asociata cu diabet zaharat sau cu e$punerea cutanata la o e$cesiva umiditate. Snghiile dezvolta onichie cronica. icroscopic leziunea arata inflamatii subacute #, > si limfocite) cu microabcese, dar in stadiile cronice apar reactiile granulomatoase cu prezenta de blastospori sau pseudoh@fe. 2orme viscerale* macroscopic Stomac " numeroase e$ulceratii mici, rotunde, ombilicate cu margini proeminente alb"galbui. 4ntestin " la fel cu aspectul de la nivelul stomacului asociate cu hiperplazie de placi ,e@er, unele centrate de ulceratii. ,ulmon " aspect congestiv"edematos e$tensiv polimorf pe fondul caruia se evidentiaza focare sferice sau neregulate de bronhopneumonie de culoare cenusiu" galbuie, cu hemoragie. Mndocardita candidozica prin inlocuirea directa a fungilor in curentul circulator, cu prezenta de vegetatii friabile care pot emboliza ramuri arteriale mari ca cele ale e$tremitatilor. =inichi " leziuni in LO din caruri prin prezenta de nenumarate microabcese in corticala si modulara* microscopic apar spori si pseudohife in centrul leziunii, cu arii de necroza in -ur si infiltrat ,> si limfocitar. 4n S>C sunt prezente diseminari rotunde cu margini dantelate,, cu diametrui de + cm, de culoare galbuie"rozata, izolate sau confluente, localizate in substanta alba a encefalului, cerebelului sau trunchiului cerebral. b (spergiloza este o micoza produsa de .spergillus fumigatus sau alte tipuri inrudite* patogenitatea este redusa, aparitia bolii fiind legata de reristenta scazuta a

L3

gardei #ciuperca oportunista). .spergillus se gaseste in praful caselor vechi, in infectiile intraspitalicesti si aceasta ciuperca ubicuitara poate produce reactii de hipersensibilitate la indivizii normali fie prin inhalarea sporilor sau prin proliferarea noninvaziva miceliana in lumenul cailor aeriene. Se diferentiaza trei clase de aspergiloza umana! alergica, colonizanta si invaziva. .spergiloza alergica se manifesta ca astm bronsic #post inhalare de spori, similar clinic cu alte forme de astm)*la indivizii nonatopici prezenta de spori produce alveolite alergice, inducand reactii de hipersensibilitate de tipul 444 si 4; .spergiloza bronhopulmonara alergica apare dupa colonizarea superficiala a mucoasei bronsice. Daca bolnavii nu sunt tratati, aspergiloza alergica persistenta poate produce boli pulmonare cronice obstructive cu fibroza peribronsica si dilatare ireversibila de cai aeriene. .spergiloza colonizanta #aspergilomul) implica cresterea unor %mingi& aspergilare in cavitati pulmonare preformate, vechi! tbc pree$istent, bronsiectazii, infarcte vechi sau abcese. acroscopic se evidentiaza formatiuni rotunde, libere maronii. icroscopic se remarea filamente ph@com@cete uniforme, groase, de ?"+I m, septate* ramificate dicotomic in unghi de 7II. Capul de fructificare are aspect de %stropire cu apa&, de unde si numele. =eactia incon-uratoare poate fi difuza sau de inflamatie cronica si fibroza. 8olnavii pot avea hemoptizii recurente. .spergiloza invaziva este o infectie oportunista la imunodepresati si gazde debilitate. 6eziunea initiala este pulmonara cu diseminare hematogena si atingerea de valve cardiace, creier, rinichi. 6a nivelul pulmonului apare pneumonie necrozata clar delimitata de culoare gri si margini hemoragice. Diagnosticui este dificil deoarece aspergilusul este greu de evidentiat in sputa sau in sange* el poate fi suspectat la orice persoana tarata care are probleme de sanatate. Diagnosticul se bazeaza pe demonstrarea fungilor in tesuturi. c )riptococoza este data in Muropa de Cr@ptococcus neoformans apare dupa o ma$ima e$punere la indivizi sanatosi sau ca infectie oportunista, in special la bolnavii de leucemie, limfom /odgEin, S4D. #una din cele mai frecvente infectii). .gentul etiologic este rotund, de 7"+Im, totdeauna separat in tesuturi, se divide prin inmugurire, este incon-urat de o capsula care apare ca un halou in coloratiiie de rutina, dar care se coloreaza cu metoda mucicarmin in rosu stralucitor si cu albastru alcian in albastru deschis. ,asarile, in special porumbeii, e$creta criptococ infectios fara a face boala. 4nhalarea este metoda obisnuita de infectie, pulmonul fiind prima localizare, de obicei asimptomatica chiar cand ciuperca este diseminata in mai multe organe si mai ales in S>C. Cea mai frecventa manifestare este meningita. 6a bolnavii cu S4D., meningita criptococica apare ca o cultura pura de organisme gelatinoase fara reactie inflamatorie leucocitara. 6a bolnavii cu reactivitate normala apar reactii granulomatoase cronice compuse din criptococ, macrofage, limfocite, celule gigante de corp strain, ,> "uri si supuratie. Deoarece antigenul capsular este in sange, detectarea prin testul late$ la aglutinine criptococice este de electie #fabilitate LIO) in declansarea tratamentului cat mai rapid fara de care mortalitatea este foarte ridicata.

L5

d 5istoplasmoza este data de o ciuperca dimorfica, /istoplasma capsulatum #ca frecventa este o rivala a tbc in SS., in special in regiunea raului ississipi " Ohio si mai putin frecventa in alte tari) sau /istoplasma duboisii " .frica Centrala. /istoplasma capsulatum se gaseste in praful de pe solul contaminat de de-ecte de la pasari #grauri) sau lilieci. Organismele cresc in forma miceliana in sol sau pe medii speciale in camere cu temperatura de 5GW, obtinandu"se conidii de 3 talii! cele mai mici, micronidiile, sunt recent detectate ca infectioase in oasele cu aspect suflat* cele mai mari, tuberculate, macronidiile. /istoplasma capsulatum este vizibila doar prin coloratia :rocott si invizibila +a /M. Clinica si morfologia leziunilor sunt izbitor de asemanatoare cu tbc si coccidioidomicoza. Dependent de rezistenta si imunocompetenta gazdei fungii pot induce! infectii asimptomatice latente descoperite prin reziduurile fibrocalcice de la infectii din trecut, localizate cel mai frecvent pulmonar , in limfoganglioni* testele cutanate sunt pozitive la histoplasmina #test analog cu tuberculina). 4n contrast cu focarele :hon focarele de histoplasma sunt frecvent multiple. icroscopic sunt focare gri" albe, ferme, cicatrizate. histoplasmoza pulmonara primara " este cea mai obisnuita forma clinica* apare de obicei la adulti ca infectie respiratorie febrila, autolimitata, minora. =$ toracic evidentiaza adenopatie hilara cu sau fara umbre parenchimatose. Mritemul nodos sau eritemul multiform se asociaza mai ales la femei, rar se asociaza pericardita prin imprastierea de la limfoganglionii adiacenti. histoplasmoza pulmonara cronica ' omologul tbc secundara. Se caracterizeaza prin infiltrate apicale unilaterale sau bilaterale #retractia si ingrosarea pleurei apicalei) care pot creste progresiv si transforma in *.cavitati cu imprastierea bacteriilor in pulmoni. O boala pulmonara cronica favorizeaza imprastierea infectiei. Cele mai frecvente manifestari clinice sunt tusea, febra, transpiratiile reci, pierderea in greutate. oartea apare prin progresia leziunilor pulmonare, diseminarea infectiei, cord pulmonar sau suprainfectie bacteriana. Cu toate acestea +05 din cazuri se vindeca spontan cu limitarea dezvoltarii apicale. histoplasmoza diseminata urmeaza dupa boli, pulmonare primare sau cronice dar frecvent apare ca o infectie acuta, lent progresiva, fie la batrani, fie la cei foarte tineri sau la cei cu scaderi ale imunitatii " S4D.. 8olnavii au febra, limfodenopatie generalizata, simptome abdominale, hepatosplenomegalie, stare generala alterata, anemie, leucopenie, trombocitopenie, bolnavii devin icterici, cu e$tinderea insuficientei hepatice. eningita este destul de frecvent, trasatura dominanta a bolii. Diseminarea fungilor se asociaza de obicei cu anergie la histoplasmina. 6ocalizarea leziunii in unul sau mai multe organe este mai rara, poate sa se produca o infectie e$tensiva de la limfoganglionii mediastinali cu cicatrizare progresiva si contractia structurilor mediastinale prin mediastinita sclerozanta #chiar in cadrul fungilor rari), sunt compresati nervul, vena si artera pulmonara, vena cava inferioara, esofagul. ;indecarea prin leziuni hilare sau pulmonare limitate, calcificate sau nu pot fi evidentiate doar prin e$amen radiologic #semnele clinice lipsesc). Cand leziunea este solitara #histoplasmom) trebuie diferentiata de alte granuloame sau tumori. =ar, histoplasmomul calcificat poate eroda intr"o bronhie si bolnavii tusesc cu eliminarea de resturi calcificate #bronholitiaza).

L7

Cea mai importanta localizare e$trapulmonara este in corticosuprarenala, leziunea distruge glanda bilateral si coe$ista cu insuficient respiratorie minora, care duce la insuficiente ale glandei! boala .disson. .u mai fost raportate endocardite, meningite cronice, hepatite granulomatoase si ulceratii gastrointestinale. icroscopic se evidentiaza granuloame cu celule epitelioide in care se gasesc fingi :ranuloamele contin necroza de coagulare si tesut fibros care realizeaza arii mari, ferme, dar care se pot lichefia formand cavitati. Spontan sau sub tratament focarele se fibrozeaza apoi se calcifica dar la acest nivel ciupercile pot persista ani de zile, chiar in tesutul calcificat. Diagnostic diferential se face in special cu tbc, sarcoidoza, coccidioidomieoza. 4n forma de histoplasmoza fulminanta, granuloamele epitelioide nu se formeaza dar apar acumulari focale de macrofage activate care contin un numar impresionant de fungi. 4n oricare din localizari, macrofagele locale contin cantitati impresionante de micelii. Diagnosticul clinic depinde de testul cutanat la histoplasmina, care poate fi fals negativ. Diagnosticul definitiv se bazeaza fie pe culturi #dupa 7 saptamani) sau prin demonstrarea directa a micozei in tesuturi sau pe frotiu, unde sunt probleme de diferentiere fata de alte ciuperci sau de pneumoc@stis carinii, dar histoplasmoza este intracelulara. Cele mai multe confuzii se fac cu tbc"ul. 3.2.$.2. ,nflamatii produse de paraziti animali ,rotozoarii paraziti sunt printre principalele cauze de deces in tarile pe cale de dezvoltare. 4n tarile industriatizate sunt mai rar letale dar larg prevalente. a) ,neumonia cu ,neumoc@stis carinii " ,.carinii este un parazit oportunist ubicuitar, de clasificare incerta. ,oate fi mai legat de fungi dacat de protozoare. .proape toti copiii normali au anticorpi fata de ,.carinii dupa 3 ani, doar copiii cu malnutritie protein"calorica si adultii imunodeficienti sau imunosupresati se pot imbolnavi grav, mergand spre deces, fara tratament. 8olnavii cu S4D. au atat de frecvent ,.carinii incat este considerat drept criteriu de diagnostic. Arofozoizii, ovoizii de Dm lungime, ataca si se multiplica pe epiteliul alveolar dar nu"+ invadeaza* trofozoizii sunt vizibili la microscopul electronic sau albastru" toluidina. Cand se divid, unii din ei formeaza chisti #in interiorul carora se multiplica) cu pereti clar delimitati in impregnatiile argentice #coloratia :rocott) sau coloratia :iemsa asemeni ciupercilor #diagnostic diferential cu alte micoze sferice! histioplasma, coccidoidomicoze, spori Candida etc.). ,rotozoarul se gaseste foarte rar in sputa, este usor de identificat prin lavabronsic sau biopsie pulmonara " diagnosticul pozitiv se bazeaza pe identificarea microscopica. .tat din punct de vedere clinic cat si morfologic, leziunea este pulmonara fara a fi limitata aici* tipic se instaleaza brutal! febra, dispnee, hipo$ie, cu umbrirea, intunecarea difuza a campurilor pulmonare la =$. acroscopic pulmonii sunt destinsi, rosii violacei, de consistenta ferma cvasiuniforma, cu desen vascular proeminent, lobular. /istopatologic, cazurile tipice prezinta spatiile alveolare pline cu un material amorf, amfofil, spumos asemeni unui lichid de edem, proteinaceu, constituit din parazit #necolorabil in tennicile obisnuite, vizibil prin cavitatile prin care le formeaza) si resturi

L?

celulare. De obicei este insotit de o reactie inflamatorie interstitiala minora, difuza, septurile apar largite prin e$udat proteic si fibrina, microhemoragii si formare de membrane hialine. 2recvent se asociaza si cu alti oportunisti!bacterii, ciuperci, virusi. Deoarece leziunea apare de obicei ca o complicatie terminala #pulmonara sau sistemica diagnosticul se poate face prin e$amen direct. De mentionat ca forma chistica de ,.carinii este relativ rezistenta si persista si dupa tratament cand semnele clinice s"au ameliorat. b) Ao$oplasmoza. Ao$oplasmoza gondi este un parazit rotund care infecteaza multe specii animale* gazda definitiva este pisica si uneie feilne salbatice #in intestinele carora se produce reproducerea cu formarea de oocisti fertili foarte infectanti). 2orma tisulara de A.gondi are tahizoizi de 5"Dm si chisti mari care contin multi bradizoizi* acestia pot si ei sa transmita infectia prin ingestia de carne cruda. 2orme clinice! 4nfectia acuta la adultul normal! limfadenopatic cu sau fara febra, mai frecventa la tineri, predomina la se$ul feminin. 6imfoganglionii cei mai afectati sunt cei nucali* mimeaza un limfom sau o infectie virala. Diagnosticul pozitiv se face prin e$amenul macroscopic al limfoganglionului e$cizat. orfologic limfadenita to$oplasmotica este sugerata de triada! hiperplazie foliculara, preoliferare focala de limfocite 8 transformate histioid si acumulare focala #difuza, neregulata) a unui numar mic de macrofage de tip epitelioid fara a forma granuloame bine definite. Odata suspectat, diagnosticul poate fi confirmat serologic. 8oala se autolimiteaza si se poate croniciza. .socierea cu o eventuala sarcina poate sa determine leziuni fetale minore fata de formele de boala care apar cand infectia se produce in timpul sarcinii. 2orma infantila febrila, severa, cu evidentierea de pneumonii, insuficienta renala sau chiar miocardita. 6a copii modificarile cerebrale sunt precedate de necroza hepatocitelor si a corticosuprarenalei. ,ulmonul si cordul evidentiaza inflamatie si necroza focala* apare hematopoieza e$tramedulara. 4nfectiile materne din trimestrul 4 de sarcina pot fi complet asimptomatice dar atingerea placentara determina leziuni distructive in multe organe mai ales in creier, icter neonatal, pneumonie, miocardita sau encefalita frecvent fatala. 4nfectiile neonatale ale fatului cu agresiuni cerebrale sunt hidrocefalie, retard mental, scizurita, surditate etc. 4n S>C apar noduli microgliati cu multi tahizoizi in special in ventriculi si in apeductul S@lvius, ducand la necroza e$tensiva, tromboza vasculara si inflamatie intensa. Obstructia apeductului este frecventa, determinand hidrocefalie. Daca se supravietuieste suficient apar calcificari. histii de to$oplasmoza apar frecvent in tesutul nervos. 6eziunile se manifesta clinic imediat dupa nastere sau in timp. .ctivarea unei to$oplasmoze dormante la indivizii imunosupresati apare prin encefalita progresiva acuta care duce rapid spre coma! poate sa nu fie diagnosticata clinic. orfologic se evidentiaza chisti in aceasta forma de encefalita to$oplasmica. Chistii se pot rupe si elibereaza bradizoizi care incita reactie nodulara microgliala. 6eziunile cerebrale necrotizante se distribuie rapid, neregulat* in alte organe pot apare paraziti imprastiati si infiltrat inflamator mononuclear focal.

LD

=etinococoidita to$oplasmica poate duce la orbire si glaucom in to$oplasmozele cronice #rar) de obicei la bolnavii sub corticoterapie. orfologic apare o distrugere a retinei de catre tahizoizi, cu reactie granulomatoasa in coroida si sclere. Ao$oplasmoza adultului este tratabila prin combinatii medicamentoase dar leziunile fetale sunt ireversibile. e) Arichomoniaza. Arichomonas vaginalis este cea mai frecventa infectie parazitara veneriana. A.vaginalis, de +?"+Cm lungime, ovoid, cu un nucleu si 5"7 flageli anteriori* singurul flagel posterior are o membrana ondulata, vizibila la microscopie cu maritor mare. ,reparatele proaspete de la nivelul uretrei, vaginei, diluate cu ser salin, e$aminate la microscop evidentiaza mobilitatea parazitului* este una din cele mai usoare metode de diagnostic pozitiv. Aransmisia parazitului este directa, pe cale se$uala, deoarece acesta nu rezista la conditiile din e$teriorul acestei zone. Conditiile optime pentru colonizare pe termen lung se gasesc in vagina femeilor din postpubertate. 4nfectiile de la nivelul uretrei masculine sunt pe locul doi ca frecventa, sunt mai putin persistente si se pot propaga spre veziculele seminale si prostata. Arichomoniaza vaginala produce acuze mai ales la bolnavele recent infectate! arsuri, uscaciune, secretii spumoase abundente mai ales spre dimineata* cand secretia este purulenta se asociaza gonoreea sau chiamidiaza. acroscopic! tipic mucoasa afectata este edematiata cu puncte rosiatice, uneori mici granule, aspect de %zmeura&. /istopatologic, mucoasa si submucoasa uperficiala pot fi infiltrate cu limfocite, plasmocite* cand leziunea este intensa, activa se constata , > asezate in mici grupuri, intraepitelial #microabcese). ,arazitul se vede cel mai bine in preparate proaspete la coloratia :iemsa, dar palid verzui la coloratia ,apanicolau. 3.2.$.3. ,nfectii helmintice /elmintii sunt cei mai mari si cel mai inalt evoluati endoparaziti ai omului, care se remarca mai mult prin longevitate decat prin multiplicarea %in situ&. ,rocreerea se face prin larve sau oua care se pot matura ciclic in impre-urimile gazdei, prin gazde intermediare inainte de a reinfecta omul. a) Arichinoza. Arichinella spiralis este obisnuita la populatia care se alimenteaza folosind carne afumata, incomplet preparata care contine chisti viabili al parazitului. 6a om, larva parazitului este localizata in principal in muschii striati producand dureri musculare generale. 4n stadiile recente ale bolii sunt invadate de paraziti viscerele! pulmon, creier, cord. 6arva parazitului se gaseste in musculatura unei varietati largi de specii carnivore si omnivore* rezervorul cel mai important pentru om este porcul. Dupa ingestia de carne contaminata larvele sunt eliberate in stomac prin digestia proteolitica a peretilor chistilor si apoi acestea ataca ele insele mucoasa duodenului.6a o saptamana de la contaminare, larvele #larva migrans) penetreaza canalele limfatice si chiar vasele producand leziuni sistemice!la nivelul pulmonului apare edem si hemoragii focale, in unele cazuri apare reactie leucocitara cu numar mare de leucocite si , M #raspuns alergic)*la nivelul cordului apar modifcari inflamatorii acute de miocardita acuta #larva nu este inchistata) nespecifica cu predominanta , M"urilor si cateva celule gigante, in final apar cicatrice fibroase*la nivelul creierului " infiltrat difuz limfomonocitar in leptomeninge si dezvoltarea de glioza focala si in apropierea capilarelor substantei nervoase infiltrate cu limfocite si , M, uneori in acesti noduli

LG

sunt identificate larve necrozate. 6eziunile sistemice determina leziuni celulare. 4n acest moment parazitul matur moare si se elimina! larvele urmatoare invadeaza musculatura striata scheletica unde creeaza o cavitate optima pentru crestere si maturare* remarcabila coe$istenta biologica a facut ca miocitii sa fie denumiti %celula doica&. Dupa prima saptamana de e$istenta intramiocitara larvele sunt incon-urate de membrane produse de miociti* acestea pot persista in viata ani de zile. oartea larvei si a celulei doica incita o reactie inflamatorie din limfocite si , M. 4n timp, larva moare si se calcifica. 4dentificarea infectiei la animale si oameni se face prin identificarea la microscop la larvelor din miociti. Cel mai frecvent, parazitii se intalnesc in muschii striati cei, mai activi si bine vascularizati #muschii diafragmatici, laringieni, deltoizi etc.)* biopsia musculara se preleveaza din apropierea tendonului de insertie a muschilor deltoid sau gastrocnecmian. Arichineloza activa este frecvent o degenerare bazofila a fibrelor musculare. Clinic! in perioada de invazie a mucoasei intestinale este intensa voma si diareea sau %into$icatic alimentara&. 4n timpul diseminarii hematogene si invaziei musculare, patognomonic este edemul facial si periorbital, cu dureri in miscarea ochilor, nevralgiile continui, accentuate de efort din membre si articulatii si eozinofilie #in GIO din cazuri). 4nvazia pulmonara apare ca dispnee si tuse* invazia S>C duce la dureri de cap, dezorientare, delir, semne de encefalita difuza. 4nsuficienta cardiaca apare in agresiuni severe. =ata mortalitatii este scazuta, tratamentul antiinflamator si simptomatic reduce mult din severitatea discomfortului clinic. Odata prote-ata de celula doica, larvele nu mai pot fi interceptate de distrugeri imune sau fagocitare. b) Mchinococoza " Mchinicoccus granulosus Cestodele sau viermii lati pot avea dimensiuni variate, au un cap mic #scole$) care genereaza. proglotele. 4nfectiile apar prin 3 forme! viermele lat se ataseaza la peretele intestinal* formele larvate invadeaza corpul omenesc #organe) si produc cestodioza larvata .dultii din genul Mchinococcus sunt mici si in organismul gazda #cainele) dau tulburari minime. :azdele intermediare, inclusiv oamenii pot ingera oualele, care se maturizeaza in duoden cu aparitia de embrioni care traverseaza mucoasa, intra in ramurile venei porte si a-ung in ficat si de aici oriunde in corp. Dupa o lunga perioada de liniste formeaza chisti mari " hidatide care produc compresia structurilor vitale, alergii la lichidul ce apare la ruperea chistului sau la veziculele fiice care se formeaza in chist. Suprainfectia bacteriana transforma chistul intr"un abces. .pro$imativ 305 din chisti se gasesc in ficat, ?"+?O in pulmon si restul in oase, creier etc. 6a acest nivel larvele se gasese in capilare unde initial incita o reactie inflamatorie compusa in principal din monocite si , M. ulte larve sunt distruse si altele sunt inchistate. Chistii pornesc de la nivel microscopic, apoi cresc progresiv in talie incat dupa cinci ani au apro$imativ +I cm, continand un lichid opalescent, in interior au un strat germinativ si in e$terior un strat opac, nonnucleat #destul de caracteristic! membrana anhista gelatinoasal). 6a e$terior apare reactia inflamatorie a gazdei care produce fibroblasti, celule gigante, eozinofile si monomucleare. 4n timp se formeaza o capsula densa fibroasa. Dupa sase luni de dezvoltare a chistului, acesta

LC

contine veziculele fiice care apar initial ca proiectii minime ale stratului germinativ si care dezvolta vezicule centrale formand %capsule pui&. Scole$ii se dezvolta in interiorul veziculelor fiice si se separa de stratul germinativ pentru a forma un sediment ca un nisip fin in lichid. 6a nivelul osului veziculele hidatice se dezvolta langa epifize sau vertebre pe care le turtesc, larva nu este incapsulara, astfel incat viermele se dezvolta in tesutul osos spongios producand multiple diverticule chistice, in timp se atrofiaza osul putand sa apara fracturi spontane. Chistii pulmonari pot eroda in bronhii cu tuse dramatica, eliberandu"se %lichidul de stanca&, membrane anhistice etc. Daca se produce erodarea in vasele pulmonare sau in cavitatile cardiatice apar embolii letale. Chistii hepatici si abdominali pot sa se fisureze in inflamatii sterile sau suprainfectate bacterian ceea ce poate produce reactie fibroasa, eventuala calcificate cu distrugerea parazitului, cu e$ceptia scole$ului care ramane intact in resturi galbene, bogate in colesterol #patognomonic). =uptura chistului in caile biliare dau colangita acuta sau colecistita. Aerapia medicamentoasa are un succes moderat in sterilizarea chistului* mai bune rezultate au interventiile chirurgicale* cazurile netratate a-ung la deces in proportie de +IIO.

CAPITOLUL .. 6EOPLA5IA
..1. 6OTIU6I I6TRODUCTI!E ..1.1. De&i)itie. >eoplazia defineste proliferarea autonoma a celulelor fara raspuns la mecanismul de control normal care guverneaza cresterea, proliferarea persistand si dupa oprirea stimulului care a determinat"o #deci nu are ca tinta invadarea gazdei). Denumirea este inca utilizata pentru cancere de catre clinicieni, mireni, etc. ..1.2. 6"me)c%at(ra tumori sau umflare #datorita inflamatiei initiale)* oncos sau tumora in limba greaca* cancer sau %crab& in limba latina datorita cresterii si aderentei oriunde in tesutul agresat* %O .& sau tumora benigna. ..1.-. C%asi&icarea t(m"ri%"r se realizeaza dupa criterii morfologice! structura macroscopica! orice tumora #benigna sau maligna) are doua componente ! neoplasia celulelor sau a parenchimului si a tesutului con-unctiv vascular sau a stromei* histogeneza! evidentierea tesuturilor din care provine tumora* comportamentul biologic #tumori benigne sau maligne) avand rolul de a permite diagnosticul e$act al tumorii, inflamatiile privind diagnosticul si eventual date privind terapia.

..1... T(m"ri%e #e)i')e cresc lent, e$pansiv #comprima tesutul vecin)* in general sunt bine incapsulate* dau complicatii locale #tumorile benigne uterine comprima circulatia din -ur* hemoragii produse de tumori benigne ale tubului digestiv sau ale tubului urinar) sau prin hipersecretie #tumori benigne ale glandelor endocrine! SA/. tiro$ina, calcitonina, .CA/) dupa e$ereza nu mai recidiveaza* au prognostic bun, nu invadeaza tesuturile locale si nu se imprastie in alte tesuturi. icroscopic sunt formate din celule mture, foarte asemanatoare cu tesutul de origine, structura nucleiilor #cromatina, nucleol) se deosebeste putin sau deloc de structura nucleilor celulelor tesuturilor din care provine tumoarea benigna. ..1.0. T(m"ri%e ma%i')e cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza pot disemina in alte tesuturi #metastaze) cu invazia canalelor limfatice si vaselor sanguine* dau complicatii! anemie #feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale)* malnutritie #cancer cap si gat* postradioterapie* chimioterapie)* pierderea functiei #invazia tumorii cu distrugerea tesutului normal)* sindromul paraneoplazie #productie cetotica de hormoni! .CA/ U .D/ in cancere pulmonare, cu sindrom Cushing)* hipercoagulabilitate cu acuze comleze la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de tesutul tumoral* infectie.

LL
talia" celulelor maligne este mai mare decat la celulele de origine pot apare celule monstruase #de ? 9 +I ori mai mari ca restul celulelor) sau celule gigante #de G?"+II ori mai mari decat o celula normala)* forma! globulara cu frecvente pseudopode* modificari nucleocitoplasmatice! raportul nucleu0citoplasma este in favoarea nucleului, depasind valoarea de +05 modificari nucleare! cresc dimensiunile nucleare* anizocarie #inegalitati de talie nucleara)* forme nucleare anormale #pleomorfism nuclear)* nucleolii cresc in dimensiuni si numar* modificari in numarul cromozomilor si a continutului de .>D* modificari citoplasmice! polimorfism celular #modificari de forma)* policromazie #colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie #creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine* mitoze atipice! prezenta de fusuri de diviziune multiple #cu aspect de %trefla&, %carou&, %stea& cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina)* multe #toate) celulele maligne sunt aneuploide #a un numar anormal de cromozomi)* invazivitate si metastazare 9 apar datorita a trei modificari! +. celule tumorale maligne emit pseudopode* 3. celule tumorale maligne si"au pierdut inhibitia de contact 5. celulele tumorale maligne si"au pierdut adezivitatea la elementele stromale. etastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de G cm de tumora primitiva! prin contiguitate" de la un organ la altul* " prin insamnatari tumorale pe seroase* limfatice 9 apar in tumori maligne epiteliale* se e$plica prin abundenta retelei limfatice #au pereti vasculari discontinui)* sanguina 9 mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc e$clusiv aceasta cale* sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula sangele sau lacune vasculare* tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare! " in tesut osos! cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi* in tesut pulmonar! oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame* in creier! cancere pulmonare* organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt! splina ! tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime litice cordul! este foarte mobil #proprietati oncolitice). "

4n lume, proportia cancerelor este putin semnificativa deoarece in tarile nedezvoltate, malnutritia si infectiile parazitare sunt mai frecvent cauza de deces* in tarile dezvoltate, cancerul reprezinta a 44 a cauza de deces #3IO din decese), bolile cardiace fiind pe primul loc #5CO din cazuri).
2actorii de risc in cresterea incidentei cancerelor sunt! varsta" dieta" mediul incon=urator si genetica( $.1.1.1. +arsta Cu cat populatia creste in varsta, carcinogenele isi e$ercita mai multe efecte* oricum, apararea imunologica este diminuata fata de a tinerilor. Cancerele pot sa apara la orice varsta* pot fi congenitale 9 intre + si +7 ani, cancerele reprezinta a doua cauza de deces, dupa morti accidentale. $.1.1.2. /ieta a) diferenta geografica in rata cancerului reflecta partial deficienta dietei! - afumarea mancarii produce carcinogeni chimici* in Japonia populatia care consuma peste afumat este populatia din teritoriile inghetate, are o rata crescuta a cancerului de esofag* - o alimentatie bogata in fibre si saraca in grasime animale si glucide scade cancerul corlorectal* africanii din triburile 8antu nu au cancer colorectal* - -aponezii care traiesc in Japonia au o rata de doua ori mai mare de bolnavi de cancer gastric fata de -aponezii nitrati in /aBai si care au adoptat o dieta vestica* totusi, rata cancerului gastric este mai mare decat la ne-aponezii din acelasi loc. b) efectele bauturilor alcoolice sunt carcinogene cand sunt consumate frecvent si e$cesiv pentru lungi perioade* alcoolul etilic poate potenta efectul altor substante din bauturi si poate creste absorbtia carcinogenelor #BhisE@ vechi se facea din malt afumat)* in combinatie cu tutunul, efectele sunt mai pronuntate pe mucoasa esofagiana, faringiana sau a cavitatii orale* efectul alcoolului este constatat in special pe celulele ficatului 9 cancerele primitive multiple apar de doua ori mai frecvent prin cirotici sau noncirotici. $.1.1.3. &ediul inconBurator influenteaza aparitia cancerelor prin poluarea chimica #industrializare), radiatii asociate cu infectii, malnutritie, etc. - in asezarile urbane cu poluare a aerului si a apei #comparativ cu mediul rural) creste mai ales frecventa cancerului pulmonar* - fumatorii au cancer pulmonar, al cavitatii bucale, faringelui, laringelui sau vezicii urinare mai frecvent decat nefumatorii*

..1.2. Epi*emi"%"'ie

+II
- muncitorii e$pusi la agenti de tipul asbestului, clorurii de vinil, dezvolta cancere mai frecvent ca cei nee$pusi* - activitatea se$uala! carcinogenele posibile sau cocarcinogenele pot sa fie transmise venerian* la nivelul colului uterin apare o asociere inalta cu tumorile maligne ale infectiilor cu /,; #human papilloma virus). $.1.1.$. "actorii genetici M$ista unele familii cu predispozitie pentru cancere #ereditar)! anomaliile crcomozomiale neereditare cresc de asemenea riscul de aparitie a unor cancere - observatiile clinice " evidentiaza baza mendeliana a transmiterii malignitatilor #$eroderma pigmentosum, polipoza familiala a colonului, sindromul neoplaziei multiple endocrine), mai fiecvent gasite la varsta inaintata. - copii cu boli imunitare primare au o rata foarte inalta a malignitatii limfoide* copii cu boala DoBn au o crestere a incidentei a leucemici acute de pana la 5I de ori. - translocatia cromozomilor C si +7 este asociata cu limfom 8urEitt. ..1.3. Meca)isme%e carci)"'e)e$ei Sunt comple$e, desfasurate in timp* punctul de pornire este intr"o singura celula #inca este necunoscut modul de transformare sub actiunea factorilor epidemiologici sau nu), cancerul fiind considerat boala monoclonala. Se iau in discutie! rolul instabilitatii genetice, rolul carcinogenelor, rolul virusilor, rolul factorilor endogeni. $.1.2.1. ,nstabilitatea genetica este definita de! " transformarea initiala! se considera ca e$ista unele organisme %status neoplazic& in care celulele neoplazice care apar sunt fie distruse de mecanisme metabolice sau imune, fie se poate selecta o linie celulara preponderenta de celule neoplazice care se va transforma in subpopulatie predominanta* in timp !se a-unge la multiplicarea celulelor anormale ce pot castiga proprietati carcinogene. " rolul subsecventelor! fenotipul cancerului insusi este instabil cu eventuala heterogenitate clonala manifestata morfologic sau biochimic. Celulele canceroase au evolutie clonala cu selectia celor mai agresive, rapide in multiplicare si invazive clone, de obicei cu aparitia de subclone salbatice, rezistente la toate metodele terapeutice si eventual letale* " ipotezele mutatiilor! porneste de la ideea ca toti carcinogenii #substante chimice, radiatii, virusi ) sunt malign* .D> modificat #$eroderma pigmentosum) creste riscul mutagen si demonstreaza ca neoplazia este boala clonala. $.1.2.2. #olul carcinogenelor este demonstrat prin interactiunea cu .D>. >eoplazia, e$perimental are minim doua stadii! " agresiunea primara " initierea " alterarea a smucturii .D>, mutagenica* " asocierea de favorizatori #promotori) care stimuleaza replicarea celulelor neoplazice #acestia nu sunt carcinogeni, ei actionand dupa initierea cancerului). Doi sau mai multi initiatori pot actiona in combinatie inducand carcinogeneza $.1.2.3. #olul virusilor7 .cestia sunt blocanti ai materialului genetic atat .D> cat si .=>* odata patrunsi intracelular, pot modifica informatia genetica. - retrovirusii! sunt virusi .=> care prin replicare formeaza .>D proviral care se integreaza in .D>"ul gazdei* transmitand informatie genetica modificata la celulcle urmase* aceste secvente nu nucleotidice Yoncogene virale #"v"oncs)XY induc transformarea maligna e$perimental si sunt in stadiul de a produce cancerele #/4;) - oncogenele 9confera o crestere avanta-oasa a celulelor tumorale.Diferite oncogene! a) au functii diferite! factorul de crestere derivat plachetar #,D:2' platele derived groBth factor) este codat prin sis* un receptor al factorilor de crestere epidermici este codat %c"erb"83& sau genele care se impiedica in transmiterea semnalelor de la receptori sunt Yras"oncsY* b) apar interrelationate! stimularea celulelor tumorale cu ,D:2 conduce la stimularea e$presiei altor oncogene %m@c& sau %fos&. " genele supresoare tumorale sunt evidentiate prin pierderea sau deletia lor cu favorizarea cresterii tumorale! e$perimental s"au adaugat gene de retinoblaston in culturi de celule de osteosarcom sau retinoblastom determinand inhibarea multiplicarii tumorale! asocierea de gene ,?5 in culturi de celule de cancere de san au supresat cresterea* mutatiile ,?5 au fost identificate in mai multe feluri de celule tumorale, permitand cresterea tumorala. .numite omogene au fost identificate si la bolnavi care au cancere periferice! oncogena %c"m@c& ! asociata cu translocatia intre cromozomii C si +7 in limfomul 8urEitt* oncogena %ras& asociata cu deletia bratului scurt cromozomului ++ in tumora Films* oncogena %c"erb& prezenta in unele cancere de san, asociate cu prognostic rezervat* oncogena %n"m@c& amplifica in copilarie neuroblastomul, corelat cu prognostic bun oncogena %ras& este activata in adenocarcinoamele pulmonare, corelate cu prognostic rezervat.

;irusi .>D! au un rol putin cunoscut in tumorigeneza " virusii .>D carcinogeni au coduri pentru anumite proteine #asemenea cu %v"ones&) asociate membranei si cu activitate proteinEinazica.
$.1.2.$. #olul factorilor endogeni se bazeaza pe infle$ibilitatea modelelor enzimatice in celulele care se transforma de la normal spre malignitate* motivul nu este cunoscut dar s"a constatat cresterea numarului de ribozomi liberi in celulele maligne. ,entru tumorile dependente endocrin s"a constatat ca depind de factori fiziologici #cancerul de san al femeilor are dependenta endocrina putandu"se manipula hormonal cresterea). ..1.?. Dia')"stic(% )e"p%a$ii%"r $.1.3.1. ,dentificarea malignitatilor " cand o leziune a fost identificata ca neoplazie se ia in discutie aspectul macroscopic si microscopic.

+I+
acroscopia sugereaza! tumorile benigne! cresc e$pansiv, compreseaza structurile vecine, au o capsula frecvent bine definita. icroscopia da certitudinea diagnosticului. Aumorile maligne sunt caracterizate de! " periferia leziunilor maligne este slab demarcata, celulele neoplazice individuale infiltrand tesutul incon-urator* " leziunea maligna invadeaza vasele limfatice si sanguine* " anaplazia #absenta diferentierii) este indicele ma-or al malignitatii. ,rima trasatura a malignitatii este pierderea treptata a caracteristicilor tesutului de origine. Studiile clinico"morfologice au aratat pentru tumorile maligne bine diferentiate un prognostic bun. 4n timp ce aspectul bine diferentiat este vazut si in tumorile benigne si in tumorile maligne dar anaplazia este patognomonica tumorilor maligne. .naplazia are ca trasaturi aspecte celulare #pleomorfe ca talie si forma* celulele gigante sunt obisnuite) aspecte nucleare #nucleii mari peste raportul +05 cu nucleoli proeminenti, multiplii si gramezile de cromatina, vizibile) si mitoze frecvente si anormale. .naliza Eariotipiei arata ca multe, daca nu toate tumorile maligne sunt aneuploide #numarul anormal de cromozomi). $.1.3.2. ,dentificarea leziunilor precanceroase Studiile clinic"patologice la nivelul colului uterin, pulmonului, tubului digestiv etc. au demonstrat ca transformarile neoplazice maligne initiale pot fi recunoscute in stadii preinvazive* aceste modificari se transforma in cancere invazive in general intr"o perioada scurta. .spectele histopatologice diferentiaza cancerele invazive de leziunile preinvazive #cancere in situ 9 C4S). Cancerul in situ #C4S este de obicei recunoscut in malignitatile epiteliale #nu sarcoame sau limfoame) prin variate transformari specifice malignitatii strict localizate la nivelul epiteliului fara depasirea membranei bazale. .ceste modificari se identifica si prin e$amene citologice ceea ce permite realizarea de %screening&"uri in depistarea cancerelor asimptomatice! investigarea unui mare numar de persoane, aparent sanatoase, periodic " de e$emplu frotiurile cervico"vaginale prin metoda 8abes",apanicolaou. .ceste leziuni recunoscute si tratate au scazut impresionant numarul celor care se trateaza si decedeaza prin cancerele epiteliale. $.1.3.3. 6radingul si stadializarea tumorala: :radul malignitatii este definit de! diferentierea celulelor tumorale #gradul + sunt bine diferentiate* gradul 4; " aspect anaplazic), plemorfism nuclear, inde$ul mitotic #numarul de mitoze pe unitate de camp), prezenta necrozei si e$tinderea invaziei. ,rognosticul bolnavului, depinde de gradul malinitatii si gideaza evolutia clinica si tratamentul. $.1.3.$. %tadiul descrierii tumorale #A> ) ia in discutie talia #A) a tumorii #AI ' C4S " pana la A 7), numarul de limfoganglioni #noduli sau >) prinsi #> I ' limfoganglioni fara celule maligne! > l ' noduli locoregionali invadati* >3 noduli invadati tumoral la distanta) si metastaze # ! I " fara metastaze viscerale* este mai mult utilizata clinic #stadiul I " 4; ) decat grading"ul dat de + cu metastaze viscerale). Stadializarea A> histologie. $.1.3.0. &ar9eri tumorali ! in unele forme de cancer apar proteine specifice, anormal prezente, substante normale in e$ces sau ree$presia unor proteine fetale, embrionare, in serul bolnavilor, acestea putand fi utilizate in YscreeningY"ul de depistare a cencerului ca si in monitorizarea bolnavilor de cancer pentru identificarea recurentelor* 7I"LIO din hepatocarcinoame sunt identificate prin prezenta de alfa"feto"proteina #.2,)* bolnavii de cancer tiroidian medular au valori crescute de calcitonina. :asirea de oncogene sau anomalii cromozomiale specitice cancerului pot fi utilizate in scop diagnostic, posterapeutic sau pentru identificarea bolnavilor inclinati spre cancer. ,e suprafata celulelor #mai ales pentru cancerelc anaplazice) s"au identificat imunohistochimic grupari proteice pentru identificarea de celule epiteliale, nervoase, melanice, limfoide sau cu derivate din mezenchim. ..2. TUMORI EPITELIALE BE6I/6E ..2.1. Papi%"m 6ocalizare! pe epiteliul pavimentos stratificat #Eeratinizat si neEeratinizat) si tranzitional* denumire si pentru tumori benigne epiteliale cu proliferare intraductala #glanda mamara).

acroscopic! tumora benigna poate fi pediculata sau sesila* neteda sau rugoasa* unica #redusa sau voluminoasa) sau multipla"papilomaoasa.

icroscopic! acantoza #ramificari sau papile prin hiperplazia stratului malpighian) cu hiperEeratoza. Dermul formeaza Ya$e con-unctivo"vasculareY. Mvolutie! ulcerare, infectare secundara cu infiltrat inflamator in corion. 9 condilom 9 asociere de proliferare epiteliala #acantoza si hiperEeratoza) cu prezenta de bogat infiltrat inflamator limfomononulclear. " cheratoacantom #moluscum sebaceum) apare in regiuni descoperite ale pielii, la femeile albe e$use la soare si de peste ?I ani. acroscopic! nodul cutanat, este neted, cu centru ombilicat pe seama unei gramezi de cheratina, sau noduli voluminosi, multipli. icroscopic! insule, cordoane de celule epidermoide care patrund in dermul superficial* numar redus de mitoze, absenta de mitoze atipice* Eeratinizari voluminoase centrale cu aspect de perle* infiltratul inflamator cu aspect granulomatos cu celule gigante apare doar in faza proliferativa. Mvolutie! regresie lenta pana la vindecare. ..2.2. P"%ipii sunt formatiuni protruzive #crestere e$ofitica) ce proemina la suprafata mucoaselor #nas, tub digestiv, endometru), etc., cilindrice sau cubice* pot fi pediculati sau sesili, unici sau multipli, neoplazici sau non" neoplazici.

+I3
7.3.3.+. ,olipii non"neoplazici. a) ,olipi hiperplazici. icroscopic! glande cu epiteliu diferentiat spre celule caliciforme sau de absorbtie* lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii epiteliului secretor* tesutul con-unctiv care separa glandele este abundent* celulele inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei. b) polipi -uvenili #hamartomatosi) cu componente ale mucoasei normale, dispuse anormal* pot fi unici sau multiplii. ,olipoza -uvenila este diagnosticata in -ur varstei de ? ani. Mste un sindrom ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon. icroscopic! glande dilatate chistic cu mucus stroma abundenta si inflamatie. Mvolutie! se poate ulcera* se poate torsiona, infarctiza, autoamputa si elimina prin scaun. c) polipi ,eutz"Tegers sunt hamartomatosi, fiind o boala autozomal dominanta. acroscopic! sunt unici, multipli, pe tot traiectul intestinului subtire sau tubului digestiv si se asociaza cu pigmentarea Ycafea cu lapteVV cutaneo" mucoasa #buze, mucoasa bucala, fata, organe genitale, palme). icroscopic! structuri ramificate, de tesut con-unctiv, si muschi neted acoperite de epiteliu intestinal normal, bogat in celule ,aneth si glande alungite, torsionate. Aumora este fara potential malign, dar insoteste cancerul la pancreas, san, ovar, uter, pulmon. d) ,olipii inflamatori! boala Crohn #enterita cronica segmentara) sunt o reepitelizare a ulcerasiilor. icroscopic se constata central tesut con-unctiv cu infiltrat inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic. e) ,olipii limfoizi sunt proeminente ale mucoasei, secundar hiperplaziei reactive a tesutului limfoid al mucoasei #local sau difuz la copii). $.2.2.2. Polipii neoplazici sunt polipi glandulari, adenomalosi cu proliferare neoplazica de origine epiteliala ce proiemina in lumenul cavitatilor* pot fi pediculati sau sesili* solitari sau multiplii* microscopic fiind tubulari, vilosi sau tuberculosi. a) ,olipi #adenom) tubulari #ma$im 3?O vilos)* icroscopie! glande cu aspect uniform! celulele sunt inalte, slab diferentiate mucosecretor, cu nuclei pseudostratificati! se. gasesc rare celule calciforme, proliferarea nu depaseste muscularis mucosae. Stroma con-unctivala este saraca. >u apar glande in a$ul fibrovascular al pediculului. Se pot transforma malign* potentialul este corelat cu diametrul tumorii! sub + cm, tumori maligne apar la +O peste 3cm, tumorile apar la 7IO ). b) ,olipi #adenom) vilosi, diametrul este mai mare, peste lI cm. acroscopic! sunt sesili usor lobulati predomina pe suprafata mucoasa, uneori ulcerati sau hemoragici. icroscopic! peste ?IO au stratificare papilara, de a$e fibrovasculare, acoperite de epiteliu inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteinem. Datorita secretiei proteice abundente, poate sa apara hipoproteinemie hipohalbuminemie, hemoragii! este o leziune precanceroasa. c) ,olipi #adenom) tubulovilosi! procent componenta viloasa 3? " ?I O denumirea polipilor neoplazici difera in functie de predominanta structurilor tubulare sau viloase. Polipoze intestinale ! +olipoza colonica familiara este dominanta. Diagnosticul este pus de obicei dupa varsta de 7I de ani. 6a nivelul colonului sunt prezenti intre +II "3?II polipi* acroscopic se vad zone de adenom tubular cu arii de adenom vilos* riscul de degenerare maligna este foarte mare, astfel incat in modul constant se practica colectomie prolifactica. " sindrom :ardner " boala autozomal dominanta, cu polipi in colon, asociata cu osteom multiplu, chist epidermoid si fibromatoze.

" sindrom Aurcot " polipoza colon si tumoare S>C.

..2.-. A*e)"m(% defineste tumorile #neoplaziile.) benigne care formeaza modelele glandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului parenchimatos, a glandelor e$ocrine sau endocrine in care se formeaza* celulele epiteliale tumorale sunt dispuse pe + " 3 straturi, pe o membrana bazala intacta. Macroscopic: formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple bine delimitate sau incapsulate, de dimensiuni variabile. Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee #adenom trabecular "hepatic, pancreatic, etc.) sau tubular #in glanda mamara, de la epiteliu tubular renal, etc.). Snele glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros! chist adenom seros sau mucos de ovar, uneori apar proiectii digitiforme cu a$ con-unctiv"vascular! adenom papilifer seros sau mucos de ovar, cand apar dilatatii chistice! chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar. Aumorile dezvoltate din glandele endocrine, pastreaza adesea functia secretorie hormonala cu aparitia unei hiperfunctii endocrine! tiroida produce hipertiroidism* paratiroida! osteodistrofie fibroasa* adenohipofiza 9 celulele acidofile dau acromegalie, iar celulele bazofile dau sindromul Cushing. .denoamele se pot insoti de proliferarea altor tesuturi, de e$emplu tesutul fibros! fibroadenoame sau adenofibroane peri"si intracanalar de glanda mamara* componenta epiteliala imprastiata in stroma mi$oida, candroida, osteoida defineste adenomul pleomorf de parotida. ..2... Terat"ame%e sunt o varietate de celule parenchimatoase reprezentand mai mult de un strat germinativ, de obicei cele 5 straturi. Celulele totipotente diferentiaza producand piele, grasime, tub digestiv, bronhii, dinti etc.* teratomul dermoid chistic diferentiaza linia ectodermala. ..-. TUMORILE MALI/6E EPITELIALE ....1. Carci)"m(% #a$"ce%(%ar7 este o tumora maligna nemetastazanta, e$clusiv cutanata, cu predilectie localizata la fata #LIO), de obicei la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal al epiteliilor pavimentoase Eeratinizate sau nu, sau din celulele epiteliilor bulbului pilos.

+I5
Macroscopic: tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici, + " +,? cm cu aspect de papula* foarte repede ulcereaza marginile fiind usor proeminente, cu baza ulceratiei rosie, rosu cenusiu, atona #orice ulceratie la fata, la persoane in varsta, care nu se vindeca, dupa 5 saptamani trebuie investigata suplimentar). Microscopic: turnora este constituita din celule care rup membrana bazala si patrund in derm* celulele maligne sunt mici, cubcidale, fuziforme, asemeni cu cele din stratul bazal al epidermului* citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici cu multiple atipii si mitoze atipice* la periferia insulelor, cordoanelor, celulele sunt asezate paralel, in palisada fata de celulele din zonele centrale asezate neregulat ple$iform.

Aumora are un prognostic bun #nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea este inainte ca ulceratia sau se e$tinda local, in straturile subiacente #muschi, os, etc.).
....2. Carci)"m a*e)"i*c8istic7 din glandele sudopare ecrine, glande salivare, glande bronsice, cu metastaze tardive, sensibil la iradiere. Macroscopic ! aspect nodular cu depozite scuamoase, rar apar ulceratii. icroscopic! celulele tumorale sunt asemanatoare cu cele din stratul bazal #asemanator cu aspectul bazocelular), care iau o dispozitie pseudoglandulara, in lumen putandu"se gasi o secretie mucoasa. 4n stroma, e$ista o transformare mucoida, cu un continut bogat in mucopolizaharide. Mvolutia este lenta, cu invazie locala. ....-. Carci)"m(% spi)"ce%(%ar #scuamos) este cea mai frecventa forma de cancer, dezvoltat din epiteliu pavimentos.

Aumora se dezvolta la nivelul pielii, mucoaselor pavimentoase si mucoaselor metaplaziate pavimentos #bronhii, cai biliare, col uterin).
Macroscopic ! apar proliferari vegetante, formatiuni ulcerate acoperite de cruste uscate. margini indurate, infiltrate cu baza ulceratiei dura. icroscopic! proliferarea celulelor maligne este dispusa in pla-e, insule, travee mai mult sau mai putin digitiforme, incon-urate de o stroma con-unctiv vasculara bine reprezentata. Celulele maligne sunt poligonale, cu citoplasma eozinofila, nuclei mari cu nucleoli proeminenti, mitoze atipice* intre celule sunt prezenti desmozomi #spini intercelulari). 4n cuprinsul masei tumorale maligne este prezenta Eeratinizarea, prin prezenta Eeratinei in Yfoi de ceapaY sau perle ortoEeratozice #Eeratina matura lipsita de nuclei) sau perle paraEeratozice #Eeratina mai pastreaza resturi nucleare) Aumora este agresiva, apar metastaze limfatice foarte repede in evolutie. Cand in masa tumorala diferentierea spre Eeratina este doar intracelulara #disEeratoza) sau chiar absenta, tumora se numeste carcinom epidermoid putin diferentiat respectiv nediferentiat. Cu cat forma tumorala este mai anaplazica #atipii si mitoze numeroase fara perle) cu atat tumora este mai agresiva. ..-... A*e)"carci)"m(% este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare #tub digestiv, cai biliare, arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului parenchimatos #ficat, rinichi etc.). Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice, gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii ete.). ;arietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt! " nesecretant " lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent* " mucosecretant #mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de epiteliul lor #colon, ovar)* macroscopic " tumora are aspect gelatinos #encefaloid)* microscopic* celula maligna mucipara are aspect de Yinel cu piatraY " chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.* macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt mai voluminoase decat cele muocase* microscopic se constata lumene glandulare dilatate delimitate de epiteliu malign* cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna #dar mai ales e$terna) a tumorii, denumirea este! chistadenocarcinomul papilifer de ovar sau adenocarcinomul papilifer in tiroida #fara transformane chistica.)* " schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe seama unui e$ces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt dispuse in cordoane de 3"5 celule separate prin stroma predominanta* tumorile au un prognostic mai bun datorita barierei stromale* " pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat #hepatocarcinom si colangiocarcinom " mai rar) si rinichi #adenocarcinomul cu celule clare " tumora :ravitz). " pentru tumorile maligne din celulele germinale #in testicul si ovar) trebuie citat seminomul #tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen* carcinomul embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o dispozitie glandulara si0sau elemente de citosi sincitiotrofoblast* " carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida #carcinoame papilare, faliculare, medulare etc.) si suprarenala. Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul hiperfunctional ca in tumorile benigne* pentru unele glande #hipofila, paratiroide) criteriile de malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului. .... TUMORILE BE6I/6E ALE TESUTULUI CO6@U6CTI!

+I7
....1. 4i#r"m(% este o tumora benigna ubicuitara! macroscopic prezinta forma nodulara, bine delimitata, incapsulata de culoare albicioasa slab roscata, sidefiu sticlos cu diametru de la cativa mm la lI " +?cm* la sectiune, aspectul este in varte-uri sau fascicule, de consistenta variabila #dur " adesea pediculat, bine incapsulat format din celule con-unctive adulte, foarte bogat in tesutul con-unctiv dens! foarte moale din tesut con-unctiv imatur cu dispozitie la$a, amestecat cu tesut gras). Diagnosticul diferentiat al neoplaziilor se face cu pseudotumorile fibroase " descrise mai -os. ....2. Histi"cit"m &i#r"s este o tumora benigna compusa din celule care la microscopia optica si microscopia electronica au trasaturi de histiocite si de fibroblasti! histocitele au forme mononucleate cu celule spumoase si unele multinucleate* componenta fibroblastica este aran-ata in benzi intrepatrunse sau fasciculate care sunt imprastiate printre histocite producand aspectul in varte- #storiform). .ceste leziuni se gasesc mai frecvent in derm, dar pot apare si in tesutul profund. ,ot sa recidiveze daca nu sunt e$cizate adecvat. /istiocitomul fibros este impartit histologic in! " $antom fibros! numeroase celule spumoase in formatiuni tip travee sau benzi* " tumora cu celule gigante a tecii tendoanelor are multe celule gigante gasite caracteristic la mana si degete* " hemangiom sclerozant " tumori fibrotice cu vascularizatie proeminenta " mai poate fi denumit dermatofibrom. ....-. Pse(*"t(m"ri 9 pr"cese reparative sa( reactive +&i#r"mat"$e, $.$.3.1. Cantogranulomul . Snii considera ca este mai mult o tumora benigna decat o pseudotumora reactiva. 6eziunea este formata din lipide abundente si multe histocite astfel ca termenul este de Y$antogranulomY. 6ocalizarea cea mai frecventa este in retroperitoneu dar poate fi gasit in rinichi. pulmon, mediastin sau mezenter! " leziunea poate creste la talii mari si cand apare in retroperitoneu poate fi confundata clinic cu fibroza retroperitoneala sau cu un sarcom! " malaEoplaEia #placi moi care se dezvolta in mucoasa vezicii urinare sau oriunde), este un tip de $antogranulomatoza ca raspuns la infectii, cu numeroase histiocite* microorganismele sunt ingerate de histocite sau macrofage, dar nu sunt complet digerate, datorita defectelor celulare si pot fi incon-urate de saruri de Ca, asa numitii corpi ichaelis " :utmann. /istologic, $antogranulomul este diferentiat de necroza grasa, prin prezenta de histocite #celule spumoase) pline de lipide, care domina campul microscopic. Hantogranuloamele contin de asemeni fibroblasti, celule gigante si capilare. $.$.3.2. &i'omul este tumora benigna ca o masa gelatinoasa, albicioasa, lucioasa ce afecteaza unele parti ale corpului. Clinic! localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si umarului! in ciuda absentei vaselor, mi$oamele cresc in talie impresionant # mai mari de +I cm ) si pot mima sarcoame. /istologie! leziunea este avansata, compusa din substanta Ymucin"liEeY #proleoglicani ) cu celule imprastiate, alungite. 2recvent este prezenta capsula periferica. 3?O dintre bolnavi au in antecedente un traumatism. $.$.3.3. "asciita nodulara (pseudosarcomatoasa .ceasta forma apare ca un nodul subcutanat #rar mai profund )* leziunea este mica, rar depasind 5 cm in talie, mimand un sarcom. Clinic! nodulul este de obicei in tensiune si bolnavii declara in isoric o crestere rapida, descoperita recent #intre o saptamana si 3 luni). .pro$imativ 5I"?IO din bolnavi isi amintesc de un traumatism. 6ocurile favorabile de dezvoltare sunt partea superioara a corpului, in special antebrat si trunchi* leziunea apare rar pe e$tremitatile inferioare. Cu toate ca apare la orice varsta, in principal este intalnita la adultii tineri* nu e$ista preferinta pentru unul din se$e. acroscopic si microscopic, modelul este infiltrat, cu mitoze, densa celularitate ceea ce preteaza la confuzii cu sarecoamele #tumori maligne mezenchimale). /istologie.! leziunile sunt bogat celulare cu o buna vascularizatie, proliferand celule fuziforme cu numeroase mitoze, focare mi$oide, celule inflamatorii imprastiate si eritrocite. Aipic, leziunea este neincapsulata si in tesutul incon-urator apar interdigitatii. Deosebit de sarcoame si asemanator cu miozita proliferativa si osifianta, e$ista o zonare a modului tisular! central o zona libera, la$a, incon-urata de o zona celulara care la periferie este incon-urata de o zona putin celulara, fibroasa si tesut inflamator. Diferentierea acestei leziuni de sarcoame, se bazeaza pe zonare, componenta inflamatarie si asemanarea cu tesutul de granulatie e$uberant. $.$.3.$. &iozita proliferativa reprezinta un proces de fasciita"liEe in muschiul scheletic care apare obisnuit la bolnavii de peste ?I de ani. Degenerarea si regenerarea celulelor muschiului striat pot avea configuratii bizare care pot duce la confuzii cu rabdomiosarcomul. Ca si fasciita nodulara, zonarea modelului de crestere diferentiaza miozita proliferativa de malignitati. $.$.3.0. &iozita osificanta rezulta probabil ca trauma directa pe muschii striati cu aparitia unei mase de os, cartila- sau ambele in muschi, intedigitand cu fibrele musculare la periferie. .ceste leziuni probabil reprezinta un raspuns reparator e$agerat, in organizarea unui hematom care s"a dezvoltat in muschi. ulti bolnavi au peste 5I ani si calcificarea masiva apare intre 7 si D saptamani.

+I?

/istologic! modelul de crestere este zonal! ariile bogat celulare, nonosificate tind sa fie plasate central in timp ce osificarca in variate grade de maturarea este la periferie. 2recvente sunt ariile de hemoragie.
...... Le$i()i%e %"ca% a'resive7 grup de neoplazii neincapsulate care invadeaza tesutul si structurile incon-uratoare. 2recvent, e$tensia leziunilor este mai mare decat poate fi apreciata macroscopic si astfel, aceste tumori sunt e$cizate inadecvat. Aendintele la recidiva locala sunt foarte inalte. .ceste tumori nu metastazeaza, dar produc moartea daca e$tensia locala invadeaza structurile vitale. $.$.$.1. :umora desmoida #fibromatoza) este o crestere fibroasa* apare din fascia profunda, tipic in aria umarului, aria pelvica, a centurii ,si gatului sau in peretele abdominal anterior. acroscopic, tumora seamana cu o cicatrice alba. $.$.$.2. )ontractura /upu;tren #in palma si planta) sunt forme speciale de fbromatoza care produce deformari nodulare, locale, de obicei la cei cu ciroza hepatica postetanolica. $.$.$.3. 7oala Pe;ronie #afecteaza penisul) cu toate ca tesutul colagenic este predominant si fibrocitele #asemanatoare cu o cicatrice proliferativa) au rar mitoze, fibromatozele infiltreaza muschiul incon-urator si tesutul moale depasind limitele aparente macroscopic* astfel, e$cizia inadecvata determina obisnuit recurente. 4nteresant ca leziunile din peretele abdominal apar mai ales la femei tinere* par sa contina receptori pentru e$trogen si astfel raspund la terapia hormonala cu tamo$ifen. $.$.$.$. /ermatofibrosarcomul protuberans este tipul de leziune fibroblastiocitica care este localizata pe piele si subcutanat.

Clinic! tumora este protuberanta, creste lent este originala in derm si poate deveni destul de mare. 4nitial se prezinta ca o placa indurata din care apar noduli multipli, rosii sau albastrii.
/istologic, tumora este formata din fibroblasti aran-ati neregulat la periferie si centru cu aspectul caracteristic, storiform. 2ibroblastii pot fi atipici de grade diterite si mitozele sunt prezente. Celulele tumorale patrund in grasimea subcutanata, uneori infiltreza fascia si muschii subiacenti. Mpidermul poate fi atrofic, ulcerat, fara acantoza. ,rognostic! tumora tinde sa recidiveze, este greu de controlat. ,entru a evita recurentele este necesara e$cizia completa. =ar, rnetastazeaza in alte organe, dupa numeroase recurente locale si dezvoltarea unei clone maligne. ..0. TUMORILE MALI/6EAME5E6CHIMALE +SARCOAMELE,

Sarcoamele! sunt neopasme maligne in general pentru partile moi* reprezinta ma-oritatea tumorilor solide pediatrice si ?O din malignitatile adultilor* leziunile infiltreaza si invadeaza tesutul incon-urator si au capacitatea de metastazare. .u aceasta denumire de la aspectul macroscopic #sarca sau carne in limba greaca) sarcoamele imita tesutul adult, microscopic, ultrastructural si imunohistochimic. Se considura ca fie celulele mature adulte se transforma direct in sarcoamele, fie malignitatea apare dintr"o celula primitiva, precursoare sau din tesut in crestere #e$plica de ee unele tumori apar mai ales la tineri #rabdomiosarcom) in timp ce altele se gasese predominant la persoanele in varsta #liposarcom, tumori fibroase, in tesuturi inca capabile de crestere, la adulti). 4n timp ce sarcoarnele apar din precursori fenotipici comuni sau incomuni, pluripotentialitatea celulelor mezenchimale trebuie investigata.
acroscopic! cele mai multe sarcoame apar solitare, localizate profund #tumorile benigne si leziunile reactive sunt in general mai superficiale si tind sa fie mai mici). Cele mai obisnuite localizari sunt e$tremitatile si retroperioneul.

Sarcoamele au aspect de carne de peste si proemina pe suprafata de sectiune.

)riterii de malignitate ! Corelatiile clinico"patologice si studiul evolutiei au aratat ca atat locul de origine si histologia sunt factori predictivi importanti in determinarea malignitatii si deci a prognosticului. Criteriile pentru a determina malignitatea variaza pentru aceste tumori si pentru tumorile care apar in viscere* de e$emplu tumorile uterine de muschi neted sunt considerate sarcoame daca rata mitotica este de +I0+I campuri mari microscopice. Similar tumorile de muschi neted ale piciorului sunt considerate sarcoame cu rata de 5"? mitoze0?I de campuri mari microscopice.

+ID
/istologia nu este singurul criteriu de diagnostic pentru sarcoame. Aumorile benigne clinic pot fi asemanatoare microscopic sarcoamelor. :reselile de diagnostic pot fi evitate, cunoscand varsta bolnavilor si locul de origine a tumorii.

Eva%(area sarc"ame%"r
:rading! gradul sarcoamelor este o incercare de evaluare a prognosticului si este determinata de gradul de diferentiere #cat de asemanatoare sunt cu tesutul mezenchimal adult), rata mitotica, de necroza si hemoragie. Aumorile de grad scazut #bine diferentiate, cresc lent), tind sa aiba o evolutie mai buna decat tumorile de grad inalt #inalt mitotice). =abdomiosarcoamele, angiosarcomul , sarcomul sinovial sunt de obicei considerate de gradul 444 deoarece, din statistici se constata ca au un prognostic prost, indiferent de gradul de diferentiere. Staging! sunt stabilite 7 stadii legate de grading #stadiul 4, 44 si 444) si invazia locala in vasele osului si metastaze #stadiul 4;). Aalia! este o importanta trasatura macroscopica cu valoare prognostica! de regula, tumorile mici #sub ? cm) sunt mai favorabile. ,rognostic! depinde de subtipul histologic, profunzime, talie si grading. Aumorile care sunt superficiale si mici sunt asociate cu prognostic favorabil. =ata de supravietuire, de obicei saraca in trecut, a artatat recent o crestere semnificativa* cu toate ca e$ista variatii considerabile dupa tip, rata de supravietuire peste ? ani, pentru toate tipurile se apropie de GIO. Sarcoamele, tipic, metastazeaza omogen, cel mai frecvent in plaman si ficat. Aotusi se e$tind direct sau metastazeaza in limfoganglionii regionali. Cele mai obisnuite sunt sarcomul sinovial si histiocitomul fibros malign. Aratament! este o combinatie de! - e$cizie chirurgicala! pentru tumori localizate e$cizie locala larga cu margini de +"3 cm in -urul tumorii, deoarece microscopic leziunea este mai e$tinsa)* - radioterapie! utilizata postoperator pentru ma-oritatea tumorilor sterilizeaza local patul tumorii si trateaza inadecvat recidivele tumorale #acestea se e$tind spre margini). - Chimioterapie sistemica este utilizata pentru controlul sau pentru prevenirea metastazelor hematogene subclinice. Din nhefericire doar cateva tumori #rabdomiosarcomul) au un raspuns favorabil la chimiterapie. ..0.1. 4i#r"sarc"m! apare la copii si este neobisnuit la adulti. .re o celularitate inalta, celulele tumorale sunt fuziforme* uniforme fara pleomorfism, dar cu o moderata spre inalta rata mitotica* este capabil de metastaze hematogene* poate fi diferentiat de histocitomul fibros malign prin absenta pleomorfismului si de fibromatoze prin celularitatea bogata si rata mito$elor. ..0.2. Hist"cit"m &i#r"s ma%i') +H4M, Clinic! cel mai obisnit sarcom al adultului, mai frecvent la barbati decat la femei, vizibil la orice varsta. 6ocalizare! pe e$tremitati, cap sau gat, sau retroperitoneal este cea mai obisnuita tomora a coapsei* ,oate infiltra larg si poate metastaza. acroscopic! /2 este de obicei mare #+I cm). ,e suprafata de sectiune fiind alb spre brun"inchis. Sneori seamana cu hematomul. >ecroza si hemoragia sunt obisnuite. icroscopic! tumora este un amestec de %fibroblasti& #aran-ati in model stonform sau in spite de roata) si histocite. Sunt vazuti frecvent miofibroblasti. Celulele maligne sunt pleomorfe, cu nuclei hipercromi, mitoze anormale si prezenta de celule gigante bizare* tumora este, cel mai polimorf sarcom. .rii asemanatoare pot fi gasite ocazional in alte sarcoame la care se considera eronat ca au zone de diferentiere #condrosarcomul dediferentiat are o suprafata de secretie translucida cu arii mai putin cartilaginoase, dar tumorale) Aumora isi pierde diferentierea in procese de progresie tumorala. .cest fenomen poate insemna ca /2 este un tip de patologie finala comuna in histologia sarcoamelor. ..0.-. Hist"icit"m &i#r"s atipic #fibro$antom atipic) este o leziune cutanata la cap si gat vazuta la bolnavi in varsta. .zi este considerata ca o forma de /2 special. Cu toate ca #rar) poate maligniza, cand este rezecat corect, are un prognostic e$celent. ..2. TUMORILE TESUTULUI ADIPOS ..2.1. T(m"ri #e)i')e $.1.1.1. Lipomul " este cea mai obisnuita tumora de parti moi, seamana cu tesutul adipos, dar este incapsulata cu mici invaginatii in tesutul vecin si lipseste lobulatia tesutului adipos normal. 2recvent se gaseste pe e$tremitati sau pe spate, poate fi mic sau poate avea talii considerabile* degenerarea lipomului in liposarcom nu este clar documentat. $.1.1.2. Lipoblastomul7 este rar lobulat, incapsulat, apare e$clusiv la sugari si copii* are o evolutie benigna cu o scazuta rata a recidivelor dupa e$cizia chirurgicala. $.1.1.3. 5ibernomul este rar* denumirea provine de la asemanarea morfologica cu grasime bruna a animalelor care hiberneaza* probabil apare din grasimea multivacuolata, localizata la spate, sold sau in special la gat atat la adulti cat si la copii.

+IG
..2.2.T(m"ra i)va$iva %"ca% ! 6iposarcomul bine diferentiat poate fi agresiv local. /istologic! seamana cu un lipom cu celule atipice imprastiate. M$cizia tumorii de pe e$tremitati poate fi curativa, dar e$tirparea chirurgicala completa a tumorilor retro" peritoneale nu se poate realiza* aceasta din urma creste gradat local si. poate produce moartea prin atingerea de structuri vitale #aorta, uretere etc.). etastazele si moartea nu apare in tumorile superficiale ale e$tremitatilor " astfel denumirea de lipom atipic este -ustificata. ..2.-. T(m"ri ma%i')e $.1.3.1. Liposarcomul Clinic! unul din cele mai frecvente sarcoame ale adultilor #e$trem de rara la copii)* tumora este mare, bombata, cel mai frecvent intalnita la coapsa sau retroperitoneal. icroscopic! poate fi mi$oid cel mai obisnuit sau nemi$oid #tipul cu celule rotunde si tipul pleomorfic). 6iposarcomul mi$oid este caracterizat prin proliferarea de lipoblasti in diferite stadii de diferentiere, vascularizatie proeminenta cu aran-ament ple$iform al capilarelor, tip intestin de pui si matrice bogata in ,K* de obicei hipocelular. ,rognostic! pentru bolnavii cu tum maligne nemi$oide #grad mai mare de agresivitate) s"a constatat ca au metastaze mai frecvent decat cei cu liposarcoam mi$oid #grad scazut). Aratamentul se face in functie de tipul histologic si e$tinderea tumorii. 6iposarcomul mi$oid infiltreaza local, desi macroscopic pare incapsulata si e$cizia chirurgicala larga este tratamentul de ales #daca se"face o simpla e$cizie, sansele de recurenta sunt inalte). .mputatia unei e$tremitati se poate face cand e$cizia locala nu se poate realiza sau leziunea recidiveaza. 4radierea este folosita ca terapie ad-uvanta! se fac iradieri postoperator pentru a reduce riscul de recurenta locala. ..3. TUMORILE MUSCULARE ..3.1. Be)i')e $.2.1.1. Leiomiomul este o tumora benigna care imita muschii netezi si poate apare oriunde in partile moi cu muschi neted sau in peretii vaselor. 6eiomiomul uterin #cunoscut ca YfibromY) este intalnit la autopsie cu o frecventa de 5I"DIO fiind cea mai frecventa tumora uterina din viata fertila* de obicei este multiplu , de talie variata #de la 3"5 mm pana la zeci de centimetri) bine incapsulat, cu localizare subseroasa, intramiometriala, submucoasa* pe suprafata de sectiune, aspectul este in vaite-uri. Clinic, sunt asimptomatice sau se manifesta prin durere #sufera manifestari degenerative) sau prin menometroragii #cele submucoase mai ales). Aumorile sunt hormonodependente! cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii de contraceptice* pun probleme mecanice in timpul sarcinii* pot intefera cu functia de conceptie. $.2.1.2. Leiomiomul gastric: este cea mai frecventa tumora mezenchimalogastrica* mult mai frecvent se foloseste termenul de tumora stromala benigna, deoarece la microscopia electronica si imunohistochimic diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat #histogenetic se considera ca celula de origine si celulele fuziforme si celule epitelioide si deoarece s"au identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa periferica, musculare, lipidice ete., demunirea este de tumora stromala benigna. 6eiomioamele pot apare la orice varsta dar tipic intre 5I"GI ani* tumorile pot fi identificate incidental, iar cand au peste 5 cm, pot da sangerari durere sau alte simptome. Aalia tumori este intre +"3I cm #unii considera ca peste D cm in diametru este leiomioarcom). Aumora este de obicei intramurala producand o discreta ridicare a mucoasei* uneori este atasata la muscularis mucosae printr"un pedicul care proiecteaza spre oment. 4n piele, leiosarcomul este identificat dupa e$cluderea altor origini a unor noduli durerosi. icroscopic! leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu citoplasma fibrilara asemeni musculaturii netede. itorzele sunt rare. $.2.1.3. #abdomiomul este o tumora benigna foarte rara, care imita musculatura striata scheletica* apare in limba sau verticuli, la sugari si copii #reprezinta 7IO din toate tumorile de la aceasta varsta si reperzinta probabil hamartoame fetale derivate din mioblasti cardici embrionari* +05 din bolnavi au si scleroza tuberoasa! tumora este de obicei multipla si de dimensiuni mari, proieminand in cavitatile cardiace). icroscopic! tumora este formata din celule mari care contin glicogen abundent si focal se demonstreaza miofibrile, maligne. ..3.2. Lei"mi"sarc"ame%e sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai frecvente in tumorile de muschi #rabdomiosarcoamele). $ 2 2 1 Leiomiosarcomul uterin reprezinta I,? 9 +O din tumorile mezenchimale uterine, dar sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. >u se stie daca leiomioamele se pot maligniza* cele mai multe tumori maligne apare de novo. ,rognosticul depinde de e$tinderea leziunii, talie, activitate mitotica* leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de supravietuire peste ? ani, peste 7I 9 ?IO din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si chemoterapie. 2emeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta. $.2.2.2. Leiomiosarcoamele gastrice #+O din malignitati) pun probleme dificile in diferentierea in leiomiosarcoame! simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se considera ca este o tumora stromala gastrica maligna #vezi argumentele mai sus).

+IC
/istologia #rata mitozelor, peste 30+I campuri microseopice cu obiectivul mare) si talia peste D cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu potentialului malign. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent. =ezectia chirurgicala completa este de electie. $.2.2.3. Leiomiosarcomul subcutanat sau al e$tremitatilor este de obicei original din peretele muscular al venelor mari.

acroscopic! talie variabila! de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale, carnos, alb pe suprafata de sectiune. icroscopic! tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu citoplasma fibrilara* modelul de crestere este specific! benzi si fascicule alternante de celule intersectandu"se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie* prezenta de mitoze este fie in numar de cateva #5 pe ?I de campuri cu obiectivul mare) si pana la mai multe pe un camp cu obiectivul mare* sunt prezente si celule mari, bizare.
$.2.2.$. #abdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat* e$ista forme adulte si -uvenile.

Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. .lte simptome sunt legate de localizarea tumorii.
#abdomiosarcomul Buvenil: '( *abdomiosarcomul embrionar apare la copii sub D ani* denumirea corespunde aspectului maicroscopic al tumorii! fibre musculare ca ale embrionului de G"+I saptamani.

acroscopic! tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita, nazofaringe sau urechea medie* poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital. icroscopic! pla-e de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Snele celule au citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu marEeri tip desmina.

Diagnosticul diferential se face fata de alte tumori cu celule mici ale copilariei, ca limfoame, leucemii, sarcom MBing si neuroblastomul. )( arcomul botrioid ! este o forma embrionara de rabdomiosarcom care are tendinta sa apara in tractul genitourinar, biliar, respirator superior la copii foarre mici* denumirea de YbotrioidY se refera la aspectul de Ystrugure" liEeY pe care il ia tumora cand creste in vecinatatea mucoasei! tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. icroscopic! mucoasa este de obicei pastrata si zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este vazuta imediat in vecinatate #stratul dermic profund sau dermul reticulat). 6a periferie tumora este de obicei, mi$oida, putin celulara cu mitoze numeroase. 6( *abdomiosarcomul alveolar: evidentiaza celule musculare fetale de stadiu tardiv fata de rabdomiosarcomul embrionar si apare in perioasa +I"3? de ani, la nivelul e$tremitatilor preferand aria fle$orilor de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara. icroscopic! celulele nediferentiate #rabdo mioblasti) sunt asezati neregulati, in insule, separate prin septuri fibroase dense, de care doar un singur strat de celule tumorale ramane ferm asezate, dand un aspect alveolar sau pseudoglandular* se vad rare celule gigante temporale care a-uta diagnosticul. =abdomiosarcomul adult! este rar* cand apare, bolnavii au 7I"GI de ani* tipul vazut la microscopie este de obicei rabdomiosarcomul polimorf #e$clusiv la adulti) mai ales la e$tremitatile #GIO) in special pe coapsa. acroscopic! caracteristic este situata profund in muschii striati cu forme variate, de talie relativ mica mana la mase mari care bombeaza. Consistenta este moale, carnoasa, culoarea rosu"maroniu. icroscopic! tumora variaza in aspect si diferentiere, dar toate sunt caracterizate prin rabdomioblasti mai mari cu citoplasma abundenta, eozimorfa cu miofibrile. Celulele au o asemanare importanta cu celulele musculare adulte. ,rognosic! variara cu localizarea si histologia cu toate ca se considera ca sunt de gradul 444, chemoterapia are un impact ma-or in prognostic* localizarea! prognosticul este bun cand tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile localizate oriunde #cap, e$tremitali, in profunzimea muschilor striali). /istopatologie! toate tipurile embrionare au o histologie favorabila* tipul alveolar si pleomorfic au histologie nefavorabila* grupul! bolnavii cu rezectie tumorala completa #grupul 4) au vindecare in CI"LIO din cazuri " se asociaza chemoterapie care se pare ca are rol in sterilizarea metastazelor minime. 8olnavii cu metastaze mari, #grupa 4;) au un prognostic constant rezervat.

Mvidentierea eficientei chemoterapiei in rabdomiosarcoame a inceput cu anul +LGI.

..?. TUMORI !ASCULARE ..?.1. T(m"ri vasc(%are #e)i')e

+IL
$.3.1.1. 5emangiom : compus din canale sanguine nou formate, obtinute la sugari, de culoare rosie sau albastra* frecvent dispar spontan. icroscopic, apar doua tipuri! capilar si cavernos, in functie de talia canalelor vasculare din tumora. ;asele mici #capilare) si mari #cavernoase) sunt limitate de celule endoteliale cu aspect turtit. Sangerarea poate sa se produca si da probleme clinice. /emangioamele care cresc rapid in dimensiuni #la nou nascuti) pot da trombocitoperii #sindrom <asabach" eritt). ..?.2. T(m"ri vasc(%are ma%i')e $.3.2.1. 5emangiosarcom Aumora maligna rara din celule endoteliale care apar tipic in piele la persoanele in varsta, in san si rar in tesutul moale. /emangiomul cutanat apare la fata si scalp, mai frecvent la femeile in varsta* initial, tumora apare albastru" rosu lucioasa, sau ca o placa purpurie sau tumora multinodulara avand consistenta chistica sau spongioasa. Macroscopic , tumora este hemoragica, necrotica albastrui"rosie* poate atinge talii mari si metastazeaza rapid in ficat si pulmon. Microscopic , apar aspecte bine diferentiate #usoara recunoastere a vaselor sanguine) pana la forme anaplazice, solide fara a forma vase notabile. 6a nivel cutanat, obisnuit apare o proliferare de canale vasculare anastomozate care influenteaza si diseca fibrele de colagen din derm. Celulele au miclei hipercumatici, proeminenti cu tufe care proemina in lumen* infiltrate limfoide parcelere sunt prezente. ,rognosticul! este rezervat* moartea apare in doi ani, de obicei prin e$anghinare* chemoterapia nu are efect. =ezectia chirurgicala completa a leziunii este tratamentul de ales. 4radierea si chemoterapia singure sau in combinatie sunt terapie ad-uvanta. =ecurentele sunt obisnuite si metastazele apar la 7IO din bolnavi. $.3.2.2. %arcomul Daposi .pare in patru forme clinice specifice, toate fiind legate de deficit imun* tumora maligna este multicentrica, simetrica si uneori regreseaza spontan #doar uneori). Celulele de origine par sa fie celule endoteliale pluripotente, imature #si vasculare si limfatice). !orme clinice & >aposi clasic ! este relativ redus, afecteaza bolnavii in varsta, din bazinul mediteranean si evreii est"europeni* peste 3IO din bolnavi sunt de se$ masculin. Macroscopic , apar noduli mici albastrui si placi, bilateral pe degete si picioare sau maini* tipic, sarcomul este cutanat si nonvisceral #fata de cel asociat cu .4DS) sau mai precis, metastaze viscerale silentioase clinic, depistate la autopsie* in +IO din cazuri se asociaza cu malignitati, in special cu limfoame si leucemii care apar inainte sau dupa Sarcomul <aposi. ,rognosticul este foarte bun cu supravietuire de C"+5 ani, la un nivel scazut de chemoterapie. <aposi african! este endemic in .frica, unde afecteaza ambele se$e in mod egal, la varsta tanara* formele care apar sunt! varietatea limfodenopatica si varietatea fungiforma #tumori mari). <aposi la imunosupresati! apare rar la bolnavi cu terapie imunosupresiva pentru transplanutul renal sau in bolile inflamatorii ale tubului digestiv* cand tratament este oprit, tumora regreseaza. <aposi asociat la .4DS este epidemic pentru toate subgrupele de bolnavi cu .4DS, mai ales subgrupul homose$ual. Aumora nu apare in urma actiunii directe retrovirusului .D>. Macroscopic ! pe mucoase si tegumente apare o eruptie maculopapulara care disemineaza larg in viscere si limfoganglioni. ,rognosticul acestor bolnavi este legat mai mult de statusul imun al acestora! bolnavii #neobisnuit de fapt) cu sarcom <aposi si status imun bun supravietuiesc peste trei ani si rar decedeaza prin complicatii directe ca hemoragie gastrointestinala sau pulmonara* bolnavii cu sarcom <aposi si status imun deficitar mor repede prin infectii oportuniste* regresii spontane tumorale apar in 7O din cazurile de .4DS. Distributia in viscere! mucoasa si submucoasa tubului digestiv, septuri perivasculare pulmonare spatiul regiunii sinusoidale al limfoganglionilor reflecta probabil o asociere cu vasele limfatice. icroscopic, toate formele de <aposi sunt similare! celule fuziforme, relativ bombate #cele mai multe sunt endoteliale) cresc in pla-e alungite* e$ista o proliferare de capilarelor discreta deoarece este intrepatrunsa cu stroma din celule fuziforme. 4n diagnostic, prezenta de spatii inguste cu e$travazari de hematii si depozite de hemosiderina sunt de a-utor. ..B. TUMORILE TECILOR 6ER!OASE ..B.1. T(m"ri%e #e)i')e a%e teci%"r )erv"ase .par ca tumori subcutanate sau dermice #pot fi pedunculate)* apar rar in profunzimea tesuturilor moi. Aipurile histologice! $.4.1.1. .eurofibrom ,ot sau nu sa fie circumscris. >eurofibrom este constituit din celule fusiforme in YvirgulaY pe fond mi$oid cu aran-amentul regulat al celulelor. $.4.1.2. .eurilemmoma (schEanom Mste o tumora incapsulata cu zone mi$oide alternand cu zone celulare cu nuclei aran-ati paralel, in palisada #model .ntoni 8 si respectiv .ntoni .) si contine vase sanguine cu pereti grosi, proeminenti, hislizati. SchBanomul poate apare ca tumora intracraniana #C"+IO din toate tumorile intracraniene) pe n.;444 #neuron acustic). Clinic, apare pierderea auzului, dezechilibru, ameteli si ata$ie* tumorile se confunda cu o surditate senzorioneurale. ,rognosticul este bun daca se face rezectie tumorala completa #daca nu, are recidive).

++I
$.4.1.3. .eurofibromatoza (boala von #ec9linghausen Mste o boala autosomal dominanta, in care apar multiple neurofibroame in asociere cu multiple pete Ycafea cu lapteY cutanate. /amartoamele sau leziunile neoplazice din alte organe pot sa apara de asemenea. $.4.1.$. :umora cu celule granulare Mste o tumoara benigna legata histogenetic cu celula SchBann #sinonima cu mioblastomul cu celule granulare, dar nu se identifica originea musculara a celulelor). 6eziunea apare in principal in derm, in arii submucoase #limba si laringe) si este comusa din celule mari, plate cu citoplasma fin granulara. Caracteristic, concomitent apare o proliferare a epiteliului sZuamos care poate simula un carcinom sZuamos #de unde a aparut denumirea de hiperplazie pseudoepiteliomatoasa).

..B.2. T(m"ri%e ma%i')e a%e teci%"r )erv"ase $.4.2.1. %chEanomul malign (neurofibrosarcomul Mste o tumora maligna care apare de obicei in vecinatatea trunchiului nervului sau pe locul unui neurofibrom. Cresterea rapida a nodulilor la bolnavii cu neurofibromatoza inseamna o tranformare maligna cu debut central #?IO din tumorile maligne apar in neurofibromatoze). Macroscopic , celulele sunt fusiforme aran-ate in modele diferite cu multe mitoze si focare de necroza deci in general neoplasme de inalta malignitate. ,rognosticul este rezervat, totusi bolnavii cu tumori mai mici si periferice care au fost rezecate recent au un prognostic mai bun. ..1C. TUMORI OSOASE ..1C.1. T(m"ri "s"ase #e)i')e $.1F.1.1. )ondroblatice: )ondrom (encondrom este o tumora cartilaginoasa benigna, solitara sau multipla cu afectarea oaselor mici ale mainii si piciorului la persoane cu varsta intre 3I"DI de ani. Condroamele multiple realizeaza doua sindroame care au un risc relativ inalt de transformare maligna cu aparitia condrosarcoamelor! - boala Ollier , rara nonereditara cu multiple condroame in metafiza si diafiza oaselor* - boala affucci, congenitala caracterizata de discondroplazie si multiple hemangioame in piele si viscere. Clinic, tumorile sunt asimptomatice* e$amenul radiologic arata defecte chistice, localizate, radiotransparent cu deformari ale conturului osos* pot fi prezente arii de calcificare. orfologic, tumora benigna este originala in tesutul cartilaginos heterotipic din cavitatile medulare ale oaselor. Macroscopic , leziunea apare ca o masa confluenta, albastruie de cartila- hialin cu configuratie lobulara. icroscopic! cartila-ul apare moderat celular cu rare celule binucleate. itozele sunt absente. Aratamentul este cureta-ul tumorii. $.1F.1.2. Gsteocondromul este cea mai frecventa tumora benigna a vaselor la bolnavii sub 3+ de ani. Aumora poate fi unica sau multipla si predominant atinge metafiza oaselor lungi. Clinic! simptomele sunt durerea, compresia pe structurile adiacente masei tumorale mari. Macroscopic ! tumora are unu pana la mai multi centimetri, de obicei pediculata cu suprafata lobulata care proemina pe osul afectat, cu periostul adiacent acoperind tumora. icroscopic, celulele cartilaginoase sunt aliniate si mimeaza orientarea celulelor cartilaginoase din epifiza normala. >u sunt mitoze. Aratamentul* rezectia tumorii de obicei este benefica.

$.1F.1.3. )ondroblastromul este o tumora benigna cartilaginoasa rara care atinge de obicei epifiza, la barbati, dupa 3I de ani. Clinic! bolnavii au dureri locale, rigiditate si limitarea miscarilor la e$amenul radiologic, aria centrala de distrugere osoasa delimitata de os normal incon-urator printr"o margine de os cu densitate crescuta. acroscopic! tumora era de forma rotunda sau ovala, cu arii de, degenerare chistica si hemoragica. icroscopic, e$ista o proliferare de condroblasti amestecati cu variate cantitati de stroma fibroasa si material condroid. Celulele gigante multinucleate si calcificarile sunt prezente. itozele sunt absente. Aratamentul consta in e$cizia tumorii " cu toate ca este considerata tumora benigna, au fost raportate metastaze pulmonare.

$.1F.1.$. "ibrom condromi'oid: are cea mai frecventa localizare in metafiza oaselor lungi dar poate apare. in epifiza* mai ales la se$ul masculin in prima si a 44"a decada de viata. Clinic, tumora este dureroasa* e$amenul radiologic evidentiaza o masa clar delimitata de o limitanta de os sclerotic. Macroscopic tumora este bine circumscrisa, solida cu aspect cartilaginos. Corte$ul osului este impins de tumora limitata de periost. Microscopic: se evidentiaza elemente fibroasa, mi$oide, condroide, impreuna cu celule gigante multinucleate si macrofage cu hemosiderina. Cand tumora este lobulata, e$ista o condensare de nuclei in vecinatatea limitei de compresie pe tesutul vecin. Aratamentul consta in e$cizie completa cu tot cu limita de os normal* incidenta recidivelor locale este de aproape 3IO. $.1F.1.0. Gsteomul7 este o tumora benigna care atinge e$clusiv craniul si oasele faciale " sinusul frontal este cea mai obisnuita localizare* leziunea apare la orice varsta, predominant la barbati. Cu toate ca osteomul este leziune

+++
solitara, osteoamele multiple apar, de obicei asociate cu polipoza intestinala si tumori ale tesutului moale #sindrom :ardner). Clinic: leziunea este asimptomatica pana cand interfera cu drena-ul sinusurilor paranazale. orfologic, tumora este formata din os matur dens, original din periost cu evidenta activitate osteoblastica. $.1F.1.1. Gsteom osteoid: apare la persoane tinere, predominant barbati. Clinic: bolnavii au durere care tinde sa devina severa noaptea si se amelioreaza cu aspirina. M$amenul radiologic arata o leziune radiotransparenta centrata #nidus) incon-urat de os dens, sclerotic. Macroscopic , tumora benigna este o masa rotunda sau ovala, continand o arie friabila, centrata rosu"brun #nidus), destul de frecvent, nidusul apare ca un labirint neregulat de travee osoase, tesut fibros si oase. Centrul nidusului este bogat in substanta, calcificari si celule gigante multinucleate. Aratament! este necesara e$cizia in intregime a nidusului cu limita de os sclerotic pentru a evita recidivele leziunii sau persistenia acuzelor. $.1F.1.2. Gsteoblastomul atecteaza predominant vertebrele si oasele lungi la barbatii tineri intre 5I " 7I ani. Clinic, este asimptomatic in general* e$amenul radiologic evidentiaza leziuni circumscrise, incon-urate de os sclerotic si periast ingrosat. Snele tumori apar ca mase obstructive si e$pansive. Macroscopic , tumora benigna are talia de la cativa la mai multi centimetri. icroscopic, e$ista o proliferare de osteoblasti si cresterea productiei de osteoid. Osteoclastii si celulele gigante pot fi foarte numeroase, in special in ariile unde este e$travasare sanguina. Aratamentul de electie este curatarea leziunii. ..1C.2. T(m"ri ma%i')e a%e "s(%(i $.1F.2.1. )ondroblastice 8 )ondrosarcum este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal, oasele pelviene si zona metafizara superioara a femurului si humerusului. Aumora poate apare Yde novoY #condrosarcom primar) sau originar in leziuni cartilaginoase benigne #condrosarcinom secundar). Aumora reprezinta intre toate neoplasmele G"+?O si apare mai frecvent la[barbatii #aproape 50+ ) intre 5I si DI de ani. Clinic! obisnuit bolnavii se plang de durere si tumefiere locala de obicei de cateva luni, ani, e$amenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere medulara neobligatorie si densitati in mozaic produse prin calcificari si osificari. Macroscopic ! condrosarcomul apare lobulat, alb"galbui pe seama materialului mucoid si focarelor de calcificare. Microscopic: e$ista urmele de cartila- imatur care contin celule anaplazice cu doi sau mai multi nuclei in condroplaste. itozele sunt obisnuite. Aratament! rezectia totala tumorala este de alegere dar localizarea tumorala poate fi dificil de abordat. >eoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva pentru ani de zile, cu recidive frecvente. Diseminarea hematogena a pulmonului, ficat si rinichi apare peste ani, evidentiate uneori doar la neoplazie. =ata de supravietuire peste +I ani este de ?I 9 DIO. $.1F.2.2. Gsteoblaste 8 Gsteosarcom (sarcom osteogenic , este o tumora osoasa de malignitate inalta, caracterizata prin producerea de osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in zona metafizara distala a oaselor lungi #femur, humerus si tibia) dar pot atinge orice os, inclusiv oasele mici ale mainii, piciorului si fetei. .ceasta tumora este cea mai frecventa tumora maligna primara a osului #pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este de fapt un neoplasm al plasmocitelor) care reprezinta +DO din toate malignitatile osoase. .ceasta boala afecteaza in special barbatii tineri intre +I si 3I de ani. Se considera ca e$ista doi factori predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor! iradierea si leziuni pree$istente osoase #de e$emplu boala ,aget)* rolul traumatismelor sau al virusilor nu a fost stabilit. Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate* cand tumora este mare poate produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si concomitent se produce scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. M$amenul radiologic evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea corte$ului si ridicarea #desprinderea) subperiostului #triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic , tumora apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mi-locul epifizar distal cu e$tindere posibila #rar) in spatiul articular vecin. icroscopic, e$ista trei tipuri de osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant ! osteoblastic, fibroblastic si condroblastic. arEerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid si os. Sturma evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze abundente* celulele gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si calcificari. Cartila-ul malign poate fi prezent in focare mici sau mari. Aratament! amputarea chirurgicala a e$tremitatii afectate este cel mai bun tratament pentru a evita diseminarea tumorala. Chemoterapia ad-uvanta a crescut perioada de supravietuire* radioterapia s"a dovedit neeficienta* oricum, rata de supravietuire peste ? ani este doar de ? 9 3IO, moartea aparand in urma diseminarii hematogene in pulmon, ficat si alte oase. ..1C.-. A%te t(m"ri ma%i')e $.1F.3.1. :umora cu celule gigante a osului (osteoclastom este o tumora maligna rara, caracterizata de prezenta de celule gigante multinucleate care predomina la femei peste +L ani, cu frecventa ma$ima de aparitie in a 444"a decada de viata, localizarea cea mai obisnuita in portiunea distala a oaselor lungi #femur sau humerus) si ?IO din aceste tumori apar la genunchi. Sneori, tumora se dezvolta la craniu, pelvis sau oasele mici ale mainii sau piciorului. Clinic" bolnavii prezinta durere, tensiune, impotenta functionala si o masa mare care bombeaza. M$amenul radiologic arata o zona de e$pansiune radiotransparenta fara scleroza reactiva, la periferie #la marginea tumorii). Aumora se crede ca are originea in celulele mezenchimalle ale tesutului con-unctiv.

++3
Macroscopic , tumora apare ca multipli chisti hemoragici care distrug osul adiacent si sunt incon-urate de o limita subtire de neoformare osoasa. Microscopic" e o stroma vascularizata compusa din celule fusiforme cu celule gigante multinucleate amestecate cu arii de hemoragie, inflamatie, depozite de hemosiderina. itozele sunt prezente. Aratament! rezectia completa #cureta-ul) tumorii este tratamentul de electie. Mvolutia tumorii nu este previzibila in functie de aspectul histologic, deoarece tumorile au aparenta benigna, bine diferentiate sunt cunoscute drept metastazante. 4n general, +05 din tumori au aspect benign, +05 recidiveaza si +05 sunt forme maligne. etastazele pot apare in oricare organ dar pulmonul este cea mai obisnuita localizare. $.1F.3.2.&ielomul multiplu (mielomul cu plasmocite este cea mai frecventa tumora primara care afecteaza maduva oaselor #nu este tumora osoasa primara) fiind multicentrica* etiologia este necunoscuta dar observatiile sugereaza ca inflamatia cronica -oaca un rol imporlant. Clinic" ma-oritatea bolnavilor sunt de varsta medie spre in varsta cu anemie, infectii, fracturi osoase, hipercalcemie. 6eziunile osoase litice, perforante sunt tipice, producand durere in aceste oase! spate, torace si cap unde ocazional masele tumorale se pot palpa. ultiplele zone de liza sunt vazute radiologic.

icroscopic, se constata ca tumora este formata din vase de plasmocite mature cu variate grade de atipii si anaplazii. ,ot fi prezente forme binucleate si mitoze.
..11. TUMORILE SISTEMULUI APUD

Aumorile sistemului .,SD #Amine Precursor UptaEe and .minoacid Decarbo$zlose) sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau .,SD"oame. .ceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal sunt raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului digestiv. Celulele .,SD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Aotusi, studiile embriologice au demonstrat originea comuna a crestei neurale. Sindroamele 6eoplazic Endocrine Multiple # M> " ultiple Mndocrine >eoplasia) autosomal dominante genetice si familiale include mai multe comple$e caracterizate prin neoplazii #benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele. ,entru a e$plica similitudinile si diferentele in sindromul M>, s"a sugerat ca leziunile afecteaza si celulele sistemului .,SD. ..11.1. Si)*r"m(% 5"%%i)'er9E%%is") Cauza sindromului este tumora iunelor pancreatice producatoare de gastrina din pancreas sau din peretele duodenal. :astrina din tumora duce la stimularea si hiperplasia celulelor parietale gastrice producand o crestere de +I"3I ori a cantitatii de acid gastric. a-oritatea gastrinoamelor determina aparitia de ulcere peptice frecvente si multiple cu localizari atipice, rezistente la tratament. DI 9 GIO din gastrinoame sunt maligne* 5IO sunt benigne. ? 9 +IO din bolnavi au M>. acroscopic si microscopic, gastrinoamele sunt similare cu iumlinoamele si prezinta dificultati in diferentierea tumorilor benigne de cele maligne #iumelinoamele sunt considerate benigne daca sunt demonstrate* neoplasmele fara metastaze dar cu margini infiltrative, viitoare sau invazie vasculara sunt considerate leziuni borderline! carcinomul este diagnosticat in prezenta metastazelor hepatice si limfoganglionare, care pot sa apara si dupa ani de zile de la diagnosticul initial). Aerapie! gastrinoamele au o crestere lenta chiar cand apar in ficat. Aratamentul pentru acesti bolnavi nu se adreseaza de obicei tumorii ci complicatiilor sale " ulcerul peptic* cand gastrinoamele sunt nerezectabile, bolnavii sunt tratati prin gastroectemie totala pentru a indeparta organul tinta pentru hipersecretia de gashina #celulele parietale producatoare de gastrina). ..11.2. Si)*r"ame%e para)e"p%asice Se caracterizeaza prin secretia de polipeptide de catre tumora maligna, mai ales bronhopulmonara, hepatica, pancreatica. Mfectele obisnuite sunt " productia de hormoni ertogrici! .CA/ si .D/ pot fi crescute in unele forme de cancer pulmonar #carcinomul bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic si eventuale probleme clinice). ..11.-.Carci)"i*(% Aumora denumita si .,SD"on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai frecvent fiind intalnit in apendice* in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul subtire #ileon) in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Aumora poate fi multipla, si se gaseste de obicei incidental in interventii chirurgicale #produce sangerari, obstructii) sau la autopsie. Clinic, in ?"+IO din cazuri produc sindrom carcinoid #hiperemie cutanata intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale Fheezing, leziuni valvulare pulmonare, pe seama productiei de amine vazoactive! serotonina, bradiEinina, histamina ete.). Macroscopic tumora apare alba"gri sau ca placi mucoase galbui de l " 3 cm cu epiteliu de acoperire intact* unele tumori patrund in muscularis mucosae, se e$tind in mezenter determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii. Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi, regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze* celulele sunt aran-ate in insule, travee, rozete* la

++5
microscopie se evidentiaza granule de neurosecretie cu afinitate pentru sarurile de argint cu necesitatea de agenti reducatori #argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori #argentofile). icroscopia electronica arata structura urinara a glandelor neurosecretorii! granule electrono"dense limitate de o membrana. ,rognostic! orice carcinoid poate metastaza, dar carcinoidele etra"apendiculare #de peste 3 cm) si cele cu invazie murala e$tensiva au mai mari probabilitali* chiar cu metastaze hepatice, rata de supravietuire peste ? ani este de 7IO. Aratament! rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este prezent sindromul carcinoid. S"a constatat ca +I"5IO din bolnavi au si alte neoplazii maligne, in tractul gastrointestinal la o e$plorare chirurgicala ingri-ita. ..12. TUMORI PI/ME6TARE ..12.1. T(m"ri pi'me)tare #e)i')e $.12.1.1. .evul nevocitic #alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule nevice si melanoice. icroscopic se identifica 5 tipuri ! ?evul intraepidermic ! la nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane de celule nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese dentritice " evidentiate la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda distinct delimitata, citoplasma palida si nucleu mare rotund " oval vezicular sau palid cu granule de melanina, in contact cu epiteliul. Snele din aceste celule au cantitati variabile de melanina. 4n dermul profund, celulele nevice sunt imprastiate si incon-urate de tesut colagenic. Sneori, celulele nevice pot fuziona si formeaza celule gigante multinucleate #de obicei in nevii maturi). ?evu' =onctional ! celulele nevice incarcate cu melanina sunt aran-ate in insule in epidermul profund* aceste celule pot apare si in dermul superior, dar doar cu o e$tindere minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este prevazut inconstant. ?evul comple7 ! neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este atinsa si radacina firelor de par sunt incon-urate de celule nevice, tumora este probabil congenitala. $.12.1.2. .evu1 albastru Clinic! nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru, obisnuit apare pe fese, fata, membre sau oriunde. Microscopic: leziunea cuprinde tot dermul, contine predominant celule fibroblastice, fuziforme, pigmentate* in asociere sunt prezente melanofagele grupate in benzi neregulate e$tinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent arata fibroza si epidermul subcutanat este normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei localizata profund. $.12.1.3. .evul %pitz #neoplasm melanic benign cu celule nevice fuziforme si epitelioide) Clinic ! tip de nev, ca un nodul solitar rosu"brun, identificat initial la copii. Microscopic: proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid, incarcate cu melanina, la incizii eozinofile #corpi <amino) in epiderm* mitozele sunt rare. 0ratament! rezectia leziunii este urmata de vindecare. ..12.1. T(m"ri pi'me)tare ma%i')e $.12.2.1. &elanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele epidermului* apare cel Yde novoY sau din nevi pree$istenti* apare rar inainte de pubertate, dar au fost raportate cazuri fatale la copii. Aipun macroscopice 9 in functie de intindere! l. imprastiere superficiala 3. tipul nodular 5. lentigo malign 7. tipul acrolentiginos. Aipurile + si 3 sunt cele mai frecvente. Clinic! Aipurile + si 3 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara a spatelui* au o crestere gradata, sunt pigmentati, incon-urati de eritem. Aipul 3 poate prezenta cruste, sangerari, ulceratii. Aipul 5 apare la persoane in varsta, sub e$punerea la soare sub forma de pete pigmentate. Aipul 7 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule pigmentate #confundate cu tipul 5) dar pot deveni invazive. icroscopic! tumorile originale in -onctiunea dermo epidermica au activitate neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante, multinucleare, bizare! mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz. 4n tipul 5 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al epidermului, unele avand atipii. elanoamele maligne au 3 faze de crestere! crestere orizontala #radiala) pentru formele + si 5 si crestere verticala #invaziva) in toate cele 7 forme. S"au constatat ? nivele de invazie! nivelul l " celulele tumorale sunt limitate in epiderm* nivelul 3 " celulele tumorale sunt e$tinse in papilele dermice* nivelul 5 " celulele tumorale umplu dermul papilar* nivelul 7 " celulele tumorale invadeaza dermul reticular*

++7
nivelul ? " celulele tumorale maligne se e$tind in tesutul subcutanat* +rognosticul ! depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor! " tipurile + si 5 au un prognostic mai bun decat tipul 3 #cea mai agresiva varianta* diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda)! " prognostic mai bun au primele 5 nivele de invazie* se crede ca tumorile care masoara sub I,GD mm in grosime #nivel 8resloB) au un prognostic e$celent cu rata de metastaze scazuta. " in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali* in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza. 0ratament! leziunea maligna este e$cizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta, de minim + cm. ..1-. TUMORILE DISEMBRIOPLASTICE ..1-.1. T(m"ri%e #e)i')e $.13.1.1. 5amartomul este o crestere focala e$cesiva de tesut si celule normale mature #fara arhitectura normala) intr"un organ care contine in componenta si elemente celulare identice. Demarcatia dintre hamartom si neoplasme benigne este interpretata variat* hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele sau pancreatici pot fi considerati fie hamartoame, fie neoplasme adevarate. 2recventa acestor leziuni la sugar si copii inclina denumirea de hamartoame " in spri-inul acestei denumiri este ca in principal hemangioamele regreseaza pana la disparitia completa, spontan. $.13.1.2. )oristomul este o crestere de tesut sau celule microscopic normale, prezente in localizari anormale* in general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau heterotipic! resturi de tesut pancreatic din pretele stomacului sau intestin subtire sau mase de suprarenala sunt de obicei de intens academic dar pot fi confundate clinic cu neolasme* rar pot fi originea unor adevarate neoplasme"adrenocarcinom in ovar doar pentru a fi mai clar. $.13.1.3. :eratomul este un grup de tumori comple$e avand reminiscente din variate componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui strat germinativ* pot apare la orice varsta de la sugar la adult. Aeratoamele sunt cele mai obisnuite tumori la sugar si copil mic #7IO din tumori testiculare la sugar, dar 3"5O din tumorile cu celule germinative la adulti). Microscopic ! sunt recunoscute 5 variante de teratoame, pe baza gradului de diferentiere.

Aeratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate, heterogene asezate dezordonat, cum ar fi! tesut neural, benzi musculare, insule de cartila-, gramezi de epiteliu sZuamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si brohiolar, perete intestinal, substanta nervoasa, toate incon-urate intr" o stroma fibroasa sau mi$oida. Aoate elementele sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar la copii* cand apar la adult e$ista un risc foarte mare de a contine mici focare imature sau complet maligne care pot scapa chiar unei detectari riguroase, deci la adult diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu circumspectie.

$.13.1.$. )histul dermoid " o forma seciala de teratom matur este obisnuit in ovar #se asociaza uneori si cu tesut tiroidian, fiind denumit struma ovarii) retropenitoneal, pelvis, mediastru. Macroscopic , tumora are dimensiuni variate #si zeci de cm.) este incapsulata, in interior e$istand o cantitate chistica avand continut de sebuum si par.

icroscopic, aspectul este ca cel mentionat anterior. Drep complicati se mentioneaza ruperea peretelui, mai ales in cazul inflamatiilor supraadaugate, cand continutul chistului se poate revarsa in tesutul incon-urator producand o reactie inflamatorie granulomatoasa.
..1-.2. Terat"ame%e imat(re

,ot fi considerate embrionare intre teratoamele mature si carcinoamele embrionare. Spre deosebire de teratoamele mature, elementele din cele trei straturi germinative sunt incomplet diferentiate si nu sunt aran-ate in model organoid. Chiar daca diferentierea este .incompleta, natura tesutului embrionar poate fi clar identificata! cartila- putin matur, neuroblasti, mezenchim la$. gramezi de structuri glandulare sunt asezate dezorganizat* in unele arii sunt vazute forme mature. Cu toate ca aceste tumori sunt clar maligne, acestea nu evidentiaza trasaturi citologice clare de malignitate. :radul tumoral #4 9 444) depinde de gradul de imaturitate si prezenta de neuroepiteliu.

++?
Aumorile de gradul 4 sunt limitate la ovar* rata supravietuirii este e$celenta, dar ma-oritatea bolnavilor au tumori avansate care metastazeaza rapid si rata supravietuirii peste ? ani este mica. Aumorile apar in special la adolescenti si femei tinere* tumorile sunt bombate, cu suprafata e$terna neteda si la sectiune se constata predominant structuri solide, cu arii de necroza si hemoragie, fire de par, material sebaceu, cartilaginos etc. 4n unele cazuri e$ista o coe$istenta a teratoamelor imature cu alte tumori cu celule germinative! cariocarcinom, origine placentara tumora de sinus endodermal, carcinom embrionar multipotendial din structuri sacu lui TolE sau carcinomul embrionar.