ALGORITMOS EN NEFROLOGA 2.

Hipertensin arterial ndice

Valoracin del paciente con cifras elevadas de presin arterial Diagnstico ........................................................................................................................................................................................................ Tratamiento ........................................................................................................................................................................................................ Crisis hipertensivas: urgencias y emergencias Diagnstico ........................................................................................................................................................................................................ Tratamiento ........................................................................................................................................................................................................ Hipertensin maligna Diagnstico ........................................................................................................................................................................................................ Tratamiento ........................................................................................................................................................................................................ Frmacos antihipertensivos de uso intravenoso ..................................................................................... Frmacos antihipertensivos. Bases del tratamiento farmacolgico ....................... Valoracin de la paciente con hipertensin arterial y embarazo ................................ Valoracin y tratamiento de la preeclampsia ................................................................................................. Feocromocitoma Manejo en Urgencias ......................................................................................................................................................................... Preparacin quirrgica ..................................................................................................................................................................... Bibliografa ..................................................................................................................................................................................................................
2 4

6 8

10 12 14 16 20 22

24 26 28

 DIAGNSTICO

Valoracin del paciente con cifras elevadas de presin arterial

Dr. Javier Nieto Iglesias

Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Diagnstico de hipertensin arterial (HTA): - Medida de la presin arterial (PA) en clnica: al menos en dos ocasiones 140/90 mmHg, separadas en el tiempo. Conrmar con monitorizacin ambulatoria de presin arterial (MAPA) o automedida de la presin arterial (AMPA). - MAPA de 24 horas: al menos dos mediciones por hora en actividad y una en descanso. Usar media del perodo de actividad ( 135/85 mmHg) o media de 24 horas (130/80 mmHg). - AMPA: al menos dos mediciones consecutivas tras 1 min en la maana y otras dos en la tarde durante cinco das. Utilizar la media de los cuatro ltimos ( 135/85 mmHg). Evaluacin inicial del paciente hipertenso: - Conrmacin del diagnstico de HTA (PA en la clnica, MAPA o AMPA). - Evaluacin de la presencia de dao orgnico, enfermedad clnica asociada y estraticacin del riesgo cardiovascular: Exploraciones mnimas: glucosa plasmtica, perl lipdico, creatinina, iones, cociente albmina/creatinina en orina, sedimento, ltrado glomerular estimado (MDRD-4), electrocardiograma, ecocardiograma (si accesible), fondo de ojo. Dao orgnico subclnico: Enfermedad renal crnica (ERC) estadio 2, hipertroa de ventrculo izquierdo, exudados o hemorragias retinianas (grado 3), microalbuminuria > 30 mg/g, grosor ntima/media carotdeo > 0,9 mm, aumento de velocidad de onda de pulso, ndice tobillo/brazo < 0,9, lesiones vasculares cerebrales silentes. Enfermedad clnica asociada: cardiopata isqumica, insuciencia cardaca, enfermedad vascular perifrica, enfermedad vascular cerebral: ictus o accidente isqumico transitorio, diabetes, ERC estadio 3 o mayor (insuciencia renal). - Estimacin del riesgo cardiovascular global mediante cualquier sistema de estraticacin (SCORE, Framingham, Sociedad Europea de Hipertensin Arterial, REGICOR, etc.). Considerar la presencia de HTA secundaria: - De origen renal. Enfermedad renal parenquimatosa (glomerulonefritis, poliquistosis, intersticiales, hidronefrosis, diabetes, lupus eritematoso sistmico (LES), esclerodermia, sndrome hemoltico-urmico, etc.). Hipertensin arterial vsculo-renal: arteriosclertica (localizacin en ostium), displasia bromuscular (localizacin medial o distal), otras (aneurisma de aorta, diseccin de aorta, embolismo de colesterol, etc.). Sospecha: varones, mayores de 60 aos, fumadores, no obesos, arteriosclerticos, con inicio de HTA reciente o empeoramiento brusco. Mujeres menores de 30 aos con HTA de grado 2 o ms. Pueden tener historia familiar. Episodios repetidos de edema agudo de pulmn. Asimetra renal. Deterioro de funcin renal tras bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona o sin explicacin aparente. Valoracin. Screening: Doppler de arterias renales o Doppler-captopril. Diagnstico: angio-TAC (tomografa axial computarizada) o angio-RMN (resonancia magntica nuclear) de arterias renales. Denitivo ms revascularizacin: arteriografa, directamente si la sospecha es alta. Recomendaciones para revascularizacin (angioplastia transluminal percutnea): HTA resistente o maligna, deterioro de la funcin renal, edema agudo de pulmn recurrente. - De origen endocrino. Hiperaldosteronismo primario: hipopotasemia basal o inducida por diurticos (posiblemente slo 1/3 o menos), HTA resistente o maligna, incidentaloma suprarrenal. Valoracin. Deteccin: cociente aldosterona/actividad de la renina plasmtica > 30. Conrmacin: test de supresin con salino o con udrocortisona. Localizacin: TAC de suprarrenales (ndulos), lateralizacin de aldosterona en venas adrenales en pacientes para ciruga. Recomendaciones: exresis laparoscpica de aldosteronoma o antagonistas de los receptores de aldosterona. Feocromocitoma. Sospecha: crisis de HTA con cefalea y sudoracin, a veces palpitaciones, palidez y temblor. HTA resistente. Jvenes. Historia familiar. Incidentaloma. Sndrome de Cushing. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Hiperparatorioidismo. - Otras: coartacin de aorta.

 ALGORITMO

PA inicial en clnica 140-179/90-109 mmHg MAPA de 24 horas o AMPA Valoracin de dao orgnico subclnico Determinar enfermedad clnica asociada Estimar riesgo cardiovascular global

PA inicial en clnica 180/110 mmHg

Retinopata 3-4

MAPA 24 horas 130/80 mmHg MAPA actividad/AMPA 135/85 mmHg

MAPA o AMPA 150/90 mmHg

HTA grado 1

HTA grado 2

HTA grado 3 HTA maligna

Sin DOS/ECA RCVG < 20%

Con DOS/ECA RCVG > 20%

Riesgo bajo/moderado

Riesgo alto

Derivacin inmediata a Urgencias

< 40 aos

> 40 aos Iniciar tratamiento Combinacin, si grado 2

Evidencia de DOS

Valorar tratamiento Remitir a especialista

Iniciar tratamiento de inmediato. Preferible combinacin

AMPA: automedida de la presin arterial; DOS: dao orgnico subclnico; ECA: enfermedad clnica asociada; HTA: hipertensin arterial; MAPA: monitorizacin ambulatoria de presin arterial; PA: presin arterial; RCVG: riesgo cardiovascular global.

 TRATAMIENTO

Valoracin del paciente con cifras elevadas de presin arterial

Inicio de tratamiento antihipertensivo

Dr. Javier Nieto Iglesias

Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Cambio en el estilo de vida y medidas higinico-dietticas, en todos: - Reduccin de la ingesta de sal. - Promover el ejercicio fsico. - Reducir el sobrepeso y la obesidad. - Abstinencia del tabaco. Medicacin antihipertensiva: desde el diagnstico en hipertensin arterial (HTA) grado 1 con riesgo cardiovascular (RCV) alto y HTA grado 2. Inicio del tratamiento inmediato: HTA grado 3 y HTA maligna mientras se deriva.

Objetivos del tratamiento

En todos: < 140/90 mmHg. Riesgo alto: 130-135/80-85 mmHg. Ms de 80 aos: < 150/90 mmHg. Considerar las mediciones de presin arterial (PA) en clnica como base para el seguimiento. Si hay efecto de bata blanca, se debe usar automedida o monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) diurna.

Preferencias de tratamiento farmacolgico

Cualquier medicamento puede ser vlido inicialmente. Es preciso individualizar, de acuerdo con la presencia de factores de riesgo asociados, de lesin subclnica de rgano diana o de patologas asociadas. En la HTA grado 2 y 3, se han de utilizar combinaciones sinrgicas desde el inicio. Implementar medidas para favorecer la adherencia. Siempre que sea posible, se utilizarn combinaciones a dosis fijas en un comprimido nico, debido a que la simplificacin en la pauta de tratamiento conlleva ventajas de cumplimiento.

Hipertensin arterial resistente

Definicin: HTA que requiere tres medicamentos antihipertensivos o ms en dosis plena, incluido un diurtico. Causas de refractariedad al tratamiento: ver la tabla adjunta. Aproximacin diagnstica: - Historia clnica detallada. - Correcta medida de la PA. - Utilizacin de MAPA. - Determinaciones de diurticos en orina y otras drogas. - Revisar concienzudamente el tratamiento completo.

Criterios de derivacin al especialista

Normal: menores de 40 aos, aun con RCV bajo. Sospecha de HTA secundaria. Preferente: HTA resistente que requiera ms de tres drogas. Crisis hipertensiva no resuelta. Urgente: HTA maligna. Emergencia hipertensiva.
4

 TABLA

Causas de hipertensin arterial resistente al tratamiento a) Pseudorresistencia 1. HTA clnica aislada o efecto bata blanca 2. Pseudo-HTA en el anciano b) Falta de adherencia al tratamiento 1. En la dieta 2. En la medicacin c) Condiciones asociadas 1. Obesidad 2. Tabaquismo 3. Consumo excesivo de alcohol 4. Apnea del sueo 5. Diabetes 6. Dolor crnico 7. Enfermedad mental d) Interacciones medicamentosas 1. AINE 2. Anticonceptivos orales 3. Corticosteroides y anabolizantes 4. Simpaticomimticos y descongestionantes 5. Anfetaminas, cocana, marihuana, hachs, LSD 6. Cafena, consumo excesivo de bebidas energticas 7. Eritropoyetina 8. Ciclosporina y tacrolimus 9. Regaliz 10. Inhibidores de la MAO 11. Algunos inhibidores de la recaptacin de serotonina e) Tratamiento inadecuado 1. Dosis insuciente 2. Ausencia de intervalos 3. Combinaciones inapropiadas f ) Sobrecarga de volumen 1. Ingesta excesiva de sal 2. Pseudotolerancia por tratamiento mltiple, sobre todo vasodilatadores, sin diurtico g) Hipertensin arterial secundaria 1. De origen renal: enfermedad parenquimatosa, HTA de origen vsculo-renal 2. De origen endocrino: hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing, feocromocitoma, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo 3. Coartacin de aorta
AINE: antiinamatorios no esteroideos; HTA: hipertensin arterial; LSD: dietilamida de cido lisrgico; MAO: monoaminooxidasa.

 DIAGNSTICO

Crisis hipertensivas: urgencias y emergencias

Dr. Rafael Santamara Olmo

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

Dr. Manuel Gorostidi Prez

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Conceptos
Urgencia hipertensiva: elevacin aguda de la presin arterial sistlica (PAS) o diastlica (PAD) sin lesin de rgano diana. Generalmente se considera urgencia hipertensiva cuando los valores de PAS o PAD son superiores a 180 mmHg y/o 110 mmHg, respectivamente, aunque es aconsejable considerar al paciente de manera individual, segn los valores de presin arterial (PA) basales y la velocidad de instauracin del cuadro. Emergencia hipertensiva: elevacin aguda de la PAS o PAD, asociada con dao agudo de rgano diana: cardiovascular, cerebrovascular o renal (tabla 1). La presencia de lesin de rgano diana, y no el valor absoluto de la PA, es el elemento diferenciador entre la urgencia y la emergencia hipertensiva.

Evaluacin inicial del paciente con crisis hipertensiva

Objetivos: confirmar la elevacin de la PA y descartar la existencia de lesin en rgano diana para diferenciar entre urgencia y emergencia hipertensiva. Historia clnica: - Duracin de la hipertensin (reciente diagnstico o crnica) y grado de control. - Investigar elementos desencadenantes: incumplimiento teraputico, situaciones que puntualmente puedan elevar la PA (dolor, ansiedad), consumo de frmacos/drogas que pudieran elevar la PA (cocana, simpaticomimticos). - Sntomas relacionados con lesin de rgano diana: Dolor torcico (infarto o isquemia miocrdica, diseccin artica). Dolor interescapular (diseccin artica). Disnea (edema agudo de pulmn). Sndrome confusional agudo, nuseas, vmitos, convulsiones o alteracin del nivel de consciencia (encefalopata hipertensiva, accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico). Exploracin fsica: buscar signos de lesin en rganos diana: - Constantes vitales (PA en los miembros superiores e inferiores, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria). - Fondo de ojo. - Exploracin cardiovascular: soplos cardacos (insuficiencia valvular aguda secundaria a diseccin artica o isquemia), signos de insuficiencia cardaca (taquicardia, tercer ruido cardaco o galope, crepitantes, aumento de la presin venosa yugular), asimetra de pulsos perifricos. - Exploracin neurolgica: nivel de consciencia y focalidad neurolgica. Exploraciones complementarias bsicas en caso de sospecha de lesin de rgano diana o causa de la crisis hipertensiva no ligada a la hipertensin arterial esencial: hemograma y frotis (excluir hemlisis microangioptica), bioqumica sangunea (urea, creatinina y electrolitos), sedimento urinario, electrocardiograma y radiografa de trax. Exploraciones complementarias en caso de sospecha de afectacin del sistema nervioso central: tomografa axial computarizada (TAC) craneal. Exploraciones complementarias en caso de sospecha de afectacin cardaca: enzimas cardacas, ecocardiograma, angio-TAC torcico (sospecha de patologa del arco artico). En los casos en los que por los datos recogidos en la anamnesis, la exploracin fsica o las exploraciones complementarias se sospeche causa subyacente de hipertensin arterial (hipertensin vsculo-renal, glomerulopata, hipertensin arterial de origen endocrino, etc.), deber completarse el estudio con las exploraciones complementarias apropiadas.

 ALGORITMO

ELeVAciN AGUDA De LA pReSiN ARTeRiAL SiSTLicA o DiASTLicA (Crisis hipertensiva)

ANAMNeSiS Antecedentes previos de HTA Grado de control habitual de la PA Cumplimiento del tratamiento antihipertensivo Consumo de frmacos o drogas que pudieran elevar la PA Sintomatologa acompaante Patologa orgnica previa o actual

Signos/sntomas de lesin aguda de rgano diana?

Ausentes

Presentes

URGeNciA hipeRTeNSiVA

EMeRGeNciA hipeRTeNSiVA

SUeLe ReQUeRiR Manejo ambulatorio Tratamiento por va oral Descenso progresivo de la PA

SUeLe ReQUeRiR Ingreso hospitalario Tratamiento por va endovenosa Descenso de la PA en breve Monitorizacin intensiva

Tabla 1. Situaciones consideradas como emergencias hipertensivas Elevacin aguda de la PA y afectacin del SNC: encefalopata hipertensiva, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, infarto isqumico cerebral Elevacin aguda de la PA y afectacin cardaca: sndrome coronario agudo, edema agudo de pulmn, diseccin artica aguda Elevacin aguda de la PA en relacin con exceso de catecolaminas: crisis hipertensiva de feocromocitoma, drogas (simpaticomimticos, cocana, fenciclidina), interaccin con inhibidores de la monoaminooxidasa HTA asociada a insuciencia renal aguda HTA maligna HTA posoperatoria Eclampsia

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; SNC: sistema nervioso central.
7

 TRATAMIENTO

Crisis hipertensivas: urgencias y emergencias

Dr. Rafael Santamara Olmo

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

Dr. Manuel Gorostidi Prez

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Manejo de urgencias hipertensivas

Objetivo: reducir gradualmente la presin arterial (PA) por debajo de 160/100 mmHg, en un intervalo de horas a das. Habitualmente no precisa ingreso y se aconseja control mdico de manera ambulatoria. En caso de sntomas como cefalea y ansiedad, se han empleado por va oral captopril 12,5-50 mg, labetalol 200-400 mg, furosemida 40 mg, amlodipino 5-10 mg o felodipino 5-10 mg. Se desaconseja la administracin de nifedipino sublingual. Pacientes hipertensos previamente tratados: incrementar la dosis de medicacin habitual o aadir otros antihipertensivos. Pacientes con mal cumplimiento: reintroducir la medicacin. Pacientes sin antecedentes de hipertensin: iniciar tratamiento antihipertensivo si persiste la elevacin de la PA.

Generalidades del manejo de las emergencias hipertensivas

Tratamiento endovenoso para la reduccin rpida y parcial (no completa) de la PA hasta un nivel seguro. La normalizacin brusca puede inducir episodios de isquemia. Se sugiere como objetivo reducir progresivamente la PA diastlica (PAD) en un 10-15% o a 110 mmHg aproximadamente, o reducir la PA media (PAM) no ms de un 20-25% en un plazo de minutos a horas, con precaucin en las horas siguientes. Los pacientes con lesin orgnica aguda extracerebral (diseccin artica, edema agudo de pulmn) se podran beneficiar de una reduccin intensiva y rpida de la PA. En pacientes con lesin cerebrovascular aguda, el objetivo de PA se debe alcanzar ms lentamente, en un perodo de horas, con monitorizacin de la situacin neurolgica.

Manejo farmacolgico de las emergencias hipertensivas

Isquemia coronaria aguda: nitroglicerina y bloqueantes beta-adrenrgicos (labetalol o esmolol). Edema agudo de pulmn: nitroglicerina y diurticos de asa. Si no son efectivos, puede emplearse nicardipino, urapidilo o incluso nitroprusiato. Evitar frmacos depresores de la contractilidad miocrdica (labetalol y otros bloqueantes beta-adrenrgicos). Diseccin artica aguda: el objetivo es reducir la PA rpidamente (PA sistlica [PAS] 100-120 mmHg, si es tolerada, vigilando sntomas isqumicos) y la contractilidad miocrdica. Tratamiento estndar: vasodilatador (nitroprusiato, nicardipino) combinado con bloqueante beta-adrenrgico (esmolol, labetalol). Ictus isqumico en fase aguda: las guas recomiendan tratamiento antihipertensivo en caso de PAS o PAD superiores a 220 o 120 mmHg, respectivamente. Tambin se aconseja tratamiento antihipertensivo si la PA > 185/110 mmHg y simultneamente existe enfermedad coronaria aguda, insuficiencia cardaca aguda, diseccin artica aguda, encefalopata hipertensiva, insuficiencia renal aguda o eclampsia/preeclampsia, o existe indicacin de tratamiento tromboltico o el paciente estaba anticoagulado. Objetivo: reducir la PA no ms del 10-15% en las primeras 24 horas. Frmacos: labetalol o nicardipino, si la PAS es superior a 220 mmHg o la PAD se encuentra entre 121 y 140 mmHg; nitroprusiato, si la PAD es superior a 140 mmHg. Hemorragia intracraneal aguda: valorar los riesgos (disminucin de la perfusin cerebral) y los beneficios (reduccin del riesgo de resangrado) del descenso de la PA. Se recomienda tratamiento cuando la PAS es superior a 180-200 mmHg, la PAD es mayor de 105-110 mmHg o la PAM supera los 130-150 mmHg, manteniendo una presin de perfusin cerebral superior a 60 mmHg. Frmacos: labetalol y nicardipino endovenosos.

 ALGORITMO

ELeVAciN AGUDA De LA pReSiN ARTeRiAL SiSTLicA o DiASTLicA (Crisis hipertensiva) Signos/sntomas de lesin aguda de rgano diana? Presentes Emergencia HiPertensiVa INGReSo hoSpiTALARio Monitorizacin intensiva Tratamiento por va endovenosa Descenso de la PA en breve Ausentes Urgencia HiPertensiVa ManeJo ambulatorio Reposo y control de factores desencadenantes Incremento del tratamiento basal Inicio del tratamiento antihipertensivo Frmacos por va oral: captopril, furosemida, labetalol, amlodipino y felodipino Nitroglicerina y bloqueantes beta-adrenrgicos Nitroglicerina y diurticos Bloqueo beta-adrenrgico y vasodilatadores Objetivo: PAS < 120 mmHg Indicacin de tratamiento PA > 220/120 mmHg PA > 185/110 mmHg + otra emergencia o indicacin trombolisis o anticoagulacin previa Objetivo: reduccin 10-15% en primeras 24 horas Labetalol/nicardipino/nitropurisiato Indicacin de tratamiento PAS > 180-200 mmHg y/o PAD >105-110 mmHg Hemorragia intracraneal Fase aguda Objetivo: presin de perfusin cerebral > 60 mmHg Labetalol/nicardipino/nitroprusiato HTA maligna y encefalopata hipertensiva Preeclampsia y eclampsia Feocromocitoma/exceso de catecolaminas (Ver cha correspondiente) (Ver cha correspondiente) (Ver cha correspondiente)

Isquemia coronaria aguda Edema agudo de pulmn Diseccin artica aguda

Ictus isqumico Fase aguda

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. 9

 DIAGNSTICO

Hipertensin maligna

Dra. Laia Sans Atxer

Servicio de Nefrologa. Unidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular. Hospital del Mar, Barcelona

Dra. Anna Oliveras i Serrano

Servicio de Nefrologa. Unidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular. Hospital del Mar, Barcelona

Definicin de hipertensin maligna

Emergencia vital con elevacin aguda de la presin arterial, generalmente por encima de 180/110 mmHg, acompaada de datos de retinopata hipertensiva grado III-IV de Keith-Wagener. Puede acompaarse de manifestaciones clnicas renales y cerebrales.

Clasificacin de retinopata hipertensiva de Keith-Wagener

1. Moderado estrechamiento o esclerosis de las arterias. Relacin arterio-venosa 1:2. 2. Marcada esclerosis de las arteriolas, exageracin del reejo de la luz, cruces arterio-venosos y estrechamientos localizados o generalizados. 3. Estrechamiento y constriccin focal, exudados algodonosos o duros y hemorragias difusas o radiadas a partir de la papila. 4. Edema de papila. Etiologa de la hipertensin arterial maligna 1. Hipertensin arterial (HTA) esencial malignizada (causa ms frecuente de HTA esencial malignizada: HTA no tratada o abandono del tratamiento). 2. HTA maligna secundaria: en relacin con HTA renovascular, consumo de frmacos o drogas (antiinamatorios no esteroideos [AINE], anticonceptivos orales, cocana, anfetaminas, eritropoyetina, anticalcineurnicos, regaliz, antifactor de crecimiento endotelial vascular), hiperaldosteronismo primario, patologa renal parenquimatosa, feocromocitoma (causa ms frecuente de HTA maligna secundaria: HTA renovascular).

Evaluacin inicial de la hipertensin arterial maligna

a. Historia clnica: 1. Antecedente de HTA y grado de control, tratamiento (previo y actual) y grado de cumplimiento. 2. Otros tratamientos concomitantes (especialmente AINE, simpaticomimticos e inmunosupresores). 3. Hbitos txicos (tabaco, cocana, anfetaminas). 4. Sintomatologa acompaante: cefalea, nuseas, vmitos, alteraciones visuales, confusin y convulsiones focales o generalizadas. b. Exploracin fsica: 1. Medida de la presin arterial. 2. Fondo de ojo, buscando lesiones tpicas de retinopata hipertensiva. 3. Exploracin completa neurolgica, cardiopulmonar, abdominal (especial atencin a la bsqueda de soplos) y pulsos perifricos. c. Exploraciones complementarias: 1. Analtica: hemograma y extensin de sangre perifrica, bioqumica (creatinina, urea, Na, K, glucosa), sedimento urinario, tira reactiva, Na y K en orina. 2. Ecografa renovesical, si existe fracaso renal agudo. 3. Electrocardiograma (arritmias, hipertroa de ventrculo izquierdo, cardiopata isqumica). 4. Radiografa de trax (edema agudo de pulmn, hipertroa de ventrculo izquierdo). 5. Eco-Doppler de arterias renales (si hay sospecha de HTA renovascular). 6. Determinacin de aldosterona/actividad de renina plasmtica (si hay sospecha de hiperaldosteronismo primario).
10

 ALGORITMO

7. Catecolaminas y metanefrinas en plasma y orina (si hay sospecha de feocromocitoma). 8. Tomografa axial computarizada (TAC)/resonancia magntica nuclear craneal, si hay manifestaciones neurolgicas. 9. Ecocardiograma/TAC torcico, si hay sospecha de diseccin artica.

Sintomatologa acompaante en la hipertensin arterial maligna

Sin otra sintomatologa acompaante. Renal: fracaso renal agudo, proteinuria, microhematuria, insuciencia renal crnica. Hematolgica: microangiopata trombtica. Sistema nervioso central: cefalea, somnolencia, estupor, alteraciones visuales, accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico, encefalopata hipertensiva, crisis comiciales. Cardiolgica: insuciencia cardaca, sndrome coronario agudo, diseccin artica. Digestiva: nuseas, vmitos, hemorragia digestiva, pancreatitis aguda, isquemia mesentrica. Crisis HiPertensiVa (PAS 180 o PAD 110 mmHg) (segn criterios diagnsticos denidos en Crisis hipertensivas: urgencias y emergencias) + Fondo de ojo con retinopata grado III-IV

S HTA maligna HTA esencial malignizada HTA maligna secundaria

NO Ver Crisis hipertensivas: urgencias y emergencias

Evaluacin inicial

HTA renovascular Consumo frmacos/drogas Patologa renal parenquimatosa Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Caractersticas PrinciPales PAD habitualmente > 140 mmHg Fondo de ojo: hemorragias/exudados/edema de papila Sintomatologa acompaante: nuseas, vmitos, alteraciones visuales Historia clnica Exploracin fsica Exploraciones complementarias

Inicio tratamiento endovenoso en perfusin continua

HTA: hipertensin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. 11

 TRATAMIENTO

Hipertensin maligna

Dra. Laia Sans Atxer

Servicio de Nefrologa. Unidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular. Hospital del Mar, Barcelona

Dra. Anna Oliveras i Serrano

Servicio de Nefrologa. Unidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular. Hospital del Mar, Barcelona

Objetivos del tratamiento

1. Reducir la presin arterial diastlica (PAD) a 100 mmHg aproximadamente en 2-6 horas, con un descenso mximo de la presin arterial (PA) no superior al 25% del valor inicial, con tratamiento endovenoso. 2. Una vez que la PA est controlada, debe sustituirse el tratamiento farmacolgico endovenoso por tratamiento oral, con una reduccin progresiva de la PAD a 80-85 mmHg en 4-8 semanas.

Principales frmacos endovenosos que se han de administrar en la hipertensin arterial maligna en perfusin continua
Nitroprusiato sdico Preparacin y dosificacin: 50 mg/250 ml solucin glucosada (SG) al 5%. Dosis: 0,25-10 g/kg/min. Contraindicacin: coartacin de aorta, precaucin en hipertensin intracraneal y uremia. Labetalol Preparacin y dosificacin: posibilidad de administracin inicial como dosis de ataque en forma de bolus (20 mg/min cada 10 minutos hasta un mximo de 80 mg) o en perfusin continua: 200 mg/250 ml SG 5%, iniciando la perfusin a 10 ml/hora y titular segn la respuesta. Contraindicacin: insuciencia cardaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Nitroglicerina Preparacin y dosificacin: 50 mg/250 cc SG 5%, iniciando perfusin a 5-7 ml/hora. Dosis: 5-100 g/min. Nicardipino Preparacin y dosificacin: infusin intravenosa, dosis ecaz: 3-15 mg/hora, mx.: 15 mg/hora. Respuesta inmediata: dosis inicial: 10 mg/hora; si en 5 min no hay disminucin en un 15%, incrementar a 12,5 mg/hora durante 5 min y a 15 mg/hora durante 15 min. Una vez alcanzado el efecto deseado, reducir a 3 mg/hora. Respuesta gradual: dosis inicial: 5 mg/hora; si en 15 min no hay reduccin, incrementar en 2,5 mg/hora cada 15 min hasta reduccin. Contraindicacin: hipersensibilidad, estenosis artica avanzada, hemorragias cerebrales recientes, embarazo y lactancia.

Principales frmacos orales que se han de administrar tras antihipertensivos endovenosos

De eleccin: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II ms antihipertensivos necesarios para conseguir el objetivo de PA (el control inicial de la PA puede llevar a cierto deterioro de la funcin renal que no debera hacer suspender el tratamiento).

Factores de riesgo asociados a una peor supervivencia renal en la hipertensin maligna

En el momento del diagnstico: Afectacin renal: insuciencia renal, proteinuria, microhematuria, cronicidad de las lesiones histolgicas en la biopsia renal. Microangiopata trombtica. Raza negra. Situacin sociosanitaria deciente. Durante el seguimiento: Proteinuria. Mal control de la PA.
12

 ALGORITMO

Crisis HiPertensiVa (PAS 180 o PAD 110 mmHg) (segn criterios diagnsticos denidos en Crisis hipertensivas: urgencias y emergencias) + Fondo de ojo con retinopata grado III-IV

NO Ver Crisis hipertensivas: urgencias y emergencias

HTA maligna Evaluacin inicial (Ver Hipertensin maligna. Evaluacin) Inicio de tratamiento endovenoso en perfusin continua Objetivo: reduccin de la PAD a 100-105 mmHg o un mximo del 25% de la PA inicial en las primeras 2-6 horas

Frmacos endovenosos: Nitroprusiato Labetalol Nitroglicerina Nicardipino Una vez controlada la PA con tratamiento endovenoso, cambiar a tratamiento por va oral

Objetivos: reduccin progresiva de la PA a 130-139/80-85 mmHg y reduccin de proteinuria a < 0,5 g/24 horas

Frmacos orales: IECA/ARA II Otros

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

13

 FRMACOS

Frmacos antihipertensivos de uso intravenoso

Dr. Rafael Santamara Olmo

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

Dr. Manuel Gorostidi Prez

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento de las emergencias hipertensivas Cuadro clnico Accidente cerebrovascular Indicacin especial Labetalol Nicardipino Nitroprusiato* Labetalol Nicardipino Nitroprusiato* Nitroglicerina + diurtico Nitroprusiato + diurtico Asociar IECA? Nitroglicerina + -bloqueante Nitroprusiato + -bloqueante Labetalol Nitroglicerina Nitroprusiato Labetalol/esmolol Urapidil Labetalol Nicardipino Labetalol Nicardipino Urapidil Nitroprusiato Nitroprusiato + -bloqueante Labetalol/esmolol IECA Diurticos salvo fallo cardaco Nitroprusiato IECA Labetalol Contraindicaciones

Encefalopata hipertensiva

Edema agudo de pulmn

Patologa coronaria aguda

Perioperatorio

Embarazo

Insuciencia renal aguda

Diseccin artica

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. *Evitar en casos de hipertensin intracraneal signicativa o monitorizar la presin intracraneal. Podra utilizarse en perodos cortos. Precaucin en uremia avanzada.

14

 TABLA

Tabla 2. Frmacos antihipertensivos de uso parenteral en las emergencias hipertensivas

Frmaco (presentacin) Nitroprusiato Nitroglicerina Labetalol (viales 50 mg) (viales de 5 y (viales de de 50 mg) 100 mg) Esmolol Hidralacina (viales de (viales de 100 mg para 20 mg) inyeccin y 2,5 g para perfusin) Enalaprilato (viales de 1 mg) Nicardipino Urapidil (viales de (viales de 50 mg) 5 mg)

Dosis inicial

0,25 g/kg/min 5 g/min

Bolo de 20-50 mg o infusin 1-2 mg/min

Bolo 0,5-1 mg/kg Bolo de 10 mg Bolo de 1,25 mg 5-15 mg/h en un minuto Perfusin 150 a 300 g/kg/min 2-10 min < 5 min con bolo, < 30 min sin bolo 10-30 min Taquicardia e hipertensin arterial perioperatoria Insuciencia cardaca Bloqueo AV avanzado Broncoespasmo Hipotensin, diaforesis, nuseas, bradicardia Bolos de 5-10 mg cada 10-20 min (mximo 50 mg) 5-10 min 5-15 min 2-8 h Embarazo Bolos de 5-15 mg/h 0,625-1,25 mg cada -6 h 10-15 min 1-4 h 2-6 h Insuciencia cardaca 5-10 min

Dosis posterior

Infusin 0,25-10 g/kg/min

Tiempo de inicio < 1 min Accin mxima < 1 min Duracin del efecto 1-2 min Indicaciones Casi todas especiales

Infusin 5-100 Bolos cada 5-10 g/min min (mximo 80 mg) o infusin 1-2 mg/min 2-5 min 5-10 min 2-5 min 5-15 min

25 mg en 20 s, seguido (si es preciso) de la misma dosis a los 5 min 9-30 (media de 15) mg/h 5-10 min

2-5 min 2-6 h Cardiopata Casi todas isqumica Edema agudo de pulmn Perioperatorio Contraindicaciones Uso prolongado Embarazo Insuciencia en el embarazo, cardaca coartacin de Bloqueo AV aorta avanzado Broncoespasmo Efectos adversos Hipotensin, nuseas, vmitos, calambres, ansiedad, sudoracin, intoxicacin por cianuro Observaciones Precaucin en hipertensin intracraneal y en uremia. Usar el menor tiempo posible por riesgo de intoxicacin por cianuro Hipotensin, nuseas, vmitos, cefalea, taquilaxia Hipotensin, nuseas, vmitos, cefalea, calambres, bloqueo AV

1-4 h Casi todas

60 min Hipertensin arterial perioperatoria

Cardiopata isqumica Diseccin de aorta

Hipotensin, nuseas, vmitos, cefalea, sofocos, taquicardia

Hipersensibilidad, estenosis del istmo de la aorta o shunt arteriovenoso (con la excepcin de shunt dilisis inactiva hemodinmicamente) Hipotensin, Hipotensin, Palpitaciones, fracaso cefalea, nuseas, vmitos, renal agudo, taquicardia, hipotensin hiperpotasemia nuseas, rubefaccin Propias de IECA: estenosis de arterias renales, fracaso renal agudo, embarazo Precaucin en insuciencia cardaca

Mejor en UCI

No precisa UCI

Puede utilizarse No usar en i.m. fases agudas de cardiopata isqumica

Vigilar eventual aumento de presin intracraneal

1) Existen presentaciones para uso parenteral de otros frmacos -bloqueantes como propanolol, metoprolol y atenolol; sus indicaciones, casi siempre en asociacin, son mayoritariamente cardiolgicas (taquiarritmias, cardiopata isqumica). 2) Las presentaciones de diurticos de uso parenteral (furosemida, piretanida y torasemida) se consideran tratamientos especcos para las situaciones de sobrecarga hidrosalina y nicamente coadyuvantes en determinadas urgencias-emergencias. 3) No se han incluido otros frmacos antihipertensivos de potencial uso parenteral por distintos motivos: la clonidina (agonista 2 central) y el nimodipino (calcioantagonista) no guran en las tablas de la bibliografa citada; el fenoldopam (agonista dopaminrgico de accin similar al nitroprusiato) no est comercializado en Espaa; el trimetafn (bloqueante ganglionar) ha sido retirado en la mayora de los pases; el diazxido (vasodilatador arterial), aunque incluido en la bibliografa, es considerado por la mayora de los autores obsoleto; el uso de fentolamina (-bloqueante) est prcticamente restringido a la ciruga del feocromocitoma. AV: auriculoventricular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; i.m.: intramuscular; UCI: unidad de cuidados intensivos.

15

 FRMACOS

Frmacos antihipertensivos. Bases del tratamiento farmacolgico

Dr. Manuel Gorostidi Prez

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Dr. Rafael Santamara Olmo

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

Principios bsicos sobre el uso de frmacos antihipertensivos por va oral

1. Los grupos de frmacos indicados para iniciar y continuar el tratamiento son los diurticos, los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II. Los betabloqueantes, sobre todo en combinacin con diurticos, deben evitarse en pacientes con sndrome metablico u otras situaciones de riesgo de desarrollar diabetes. 2. El tratamiento comenzar con una dosis baja del frmaco o frmacos elegido(s) y se planicar una reduccin gradual de la presin arterial (PA). 3. La respuesta se comprobar en el plazo de 4-6 semanas. Este plazo ser menor en casos de hipertensin arterial estadio 3 (PA 180/110 mmHg) y en pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular que pueden beneciarse de un control precoz. 4. La consecucin del control de la PA con la monoterapia no suele superar el 30%, por lo que la mayora de los pacientes necesitar una asociacin de frmacos. Las principales guas incluso proponen valorar el inicio del tratamiento con una asociacin de dos frmacos en dosis bajas cuando la PA est 20/10 mmHg por encima del objetivo, por ejemplo, PA 160/100 mmHg en el paciente hipertenso en general. 5. Se utilizarn frmacos de accin prolongada que sean ecaces durante 24 horas y que permitan la dosis nica diaria. En casos de difcil control se valorar dividir el tratamiento en dos tomas diarias. 6. La eleccin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada para cada paciente y se basar en las indicaciones especiales y las contraindicaciones de los distintos grupos farmacolgicos. 7. Se valorar el coste del tratamiento, pero las consideraciones econmicas no debern prevalecer sobre la efectividad, la tolerabilidad y la proteccin del paciente. 8. El tratamiento se mantendr de forma indenida en la gran mayora de los casos. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacin sanitaria y un esquema teraputico sencillo favorecen el cumplimiento.

Tomado de: De la Sierra (2008)

16

 TABLA

Tabla 1. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral: rangos e intervalos de dosis
Frmaco Tiazidas y derivados Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Xipamida Bumetanida Furosemida Piretanida Torasemida Amiloridea Eplerenonab Espironolactonac Triamterenea Atenolol Bisoprolol Carteolol Celiprolol Metoprolol Nadolol Oxprenolol Propranolol Carvedilol Labetalol Nebivolol Amlodipino Barnidipino Felodipino Isradipino Lacidipino Lercanidipino Manidipino Nicardipino Nifedipino Nisoldipino Nitrendipino Diltiazem Verapamilo Benazepril Captopril Cilazapril Delaprild Enalapril Espirapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Amipril Randolapril Candesartn Eprosartn Irbesartn Losartn Olmesartn Telmisartn Valsartn Aliskiren Rango de dosis (mg/da) 12,5-50 12,5-50 1,25-2,5 10-20 1-2 40-240 6-12 2,5-20 2,5-5 25-50 25-100 25-50 25-100 2,5-20 2,5-10 200-400 50-200 80-240 160-480 40-320 12,5-50 200-1.200 2,5-5 2,5-10 10-20 2,5-20 2,5-5 2-6 5-20 10-20 60-120 30-120 10-40 10-40 120-360 120-480 25-150 1-5 30 5-40 3-6 10-40 2,5-10 5-40 2-8 5-80 1,25-10 0,5-4 8-32 600-1.200 75-300 25-100 10-40 40-80 80-320 150-300 Intervalo de dosis (horas) 24-48 24 24 24 8-12 8-12 24 12-24 24 24 12-24 12-24 12-24 24 24 24 24 24 12-24 8-12 12 8-12 24 24 24 24 24 24 24 24 8-12 12-24 12-24 12-24 8-24 12-24 10-40 8-12 12-24 24 24 12-24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24

Diurticos

Diurticos de asa

Diurticos distales

Betabloqueantes Betabloqueantes

Alfa-betabloqueantes Con accin vasodilatadora

Calcioantagonistas

Dihidropiridnicos

No dihidropiridnicos

IECA

ARA II

Idr

17

 FRMACOS
Tabla 1. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral: rangos e intervalos de dosis (continuacin)
Rango de dosis (mg/da) Intervalo de dosis (horas) Doxazosina 1-16 12-24 Alfabloqueantes Prazosina 1-20 12 Terazosina 1-20 12-24 Alfametildopa 500-3.000 8-12 Otros Frmacos de accin central Clonidina 0,3-2,4 12 Moxonidina 0,2-0,6 24 Hidralacina 50-200 8-12 Vasodilatadores arteriales Minoxidil 2,5-40 12-24 ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IDR: inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Los frmacos se exponen por orden alfabtico dentro de cada grupo. a Amiloride y triamterene se comercializan en asociaciones en dosis jas con otros diurticos. bEplerenona est indicada nicamente en insuciencia cardaca. cDosis ms altas de espironolactona pueden ser tiles en el manejo del hiperaldosteronismo primario. dDelapril se ha comercializado recientemente en asociacin ja con manidipino. Modicada de De la Sierra (2008) para aadir al grupo de IDR (Mancia G [2009]). Frmaco

Tabla 2. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. Eleccin de frmacos segn la patologa asociada
Diurticos Indicacin HTA sistlica aislada del anciano Insuciencia cardaca Insuciencia renal avanzada (diurticos de asa) Cardiopata isqumica Insuciencia cardacaa Taquiarritmias Embarazo HTA sistlica aislada del ancianob Angina de pecho Arteriopata perifrica Aterosclerosis carotdea Taquiarritmiasc Embarazo Insuciencia cardaca Posinfarto de miocardio Hipertroa VI Enfermedad renal crnica diabtica y no diabtica, incluidos estadios iniciales con microalbuminuriad Diabetes Sndrome metablico Fibrilacin auricular recurrente Aterosclerosis carotdea Insuciencia cardaca Posinfarto de miocardio Hipertroa VI Enfermedad renal crnica diabtica y no diabtica, incluidos estadios iniciales con microalbuminuriad Diabetes Sndrome metablico Fibrilacin auricular recurrente Intolerancia a IECA por tos Contraindicacin evidente Gota Asma bronquial moderada-grave Bloqueo AV grados 2-3 Contraindicacin posible Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Embarazo Sndrome metablico Arteriopata perifrica Intolerancia a la glucosa Deportistas y pacientes con actividad fsica importante OCFA moderada-grave Insuciencia cardacac

Betabloqueantes

Bloqueo AV grados 2-3c

Calcioantagonistas

IECA

Embarazo/lactancia Edema angioneurtico Hiperpotasemia Estenosis bilateral de arteria renal

ARA II

Embarazo/lactancia Hiperpotasemia Estenosis bilateral de arteria renal

ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; AV: auriculoventricular; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; OCFA: obstruccin crnica al ujo areo; VI: ventrculo izquierdo. a Carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nevibolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas e ir aumentndolas lentamente con estrecha monitorizacin clnica. bCalcioantagonistas dihidropiridnicos. cCalcioantagonistas no dihidropiridnicos. dEn casos con insuciencia renal, control de creatinina srica y potasio a los 7-14 das de iniciado el tratamiento para descartar deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia. Tomada de De la Sierra (2008), Mancia G (2007) y Marn R (2005). Tras la publicacin de estas guas se comercializ el primero de los inhibidores directos de la renina (aliskiren), que, en principio, presenta un perl de indicaciones/contraindicaciones paralelo a IECA y ARA II (Mancia G [2009]).

18

 TABLA
Tabla 3. Combinacin de dos frmacos antihipertensivos. Asociaciones adecuadas e inadecuadas DIU BB CA IECA ARA II

DIU

AA/AIa

AA

AA

AA

BB

AA/AIa

AAb

AI/AAc

AI/AAc

CA

AA

AAb

AA

AA

IECA

AA

AI/AAc

AA

ARA II

AA

AI/AAc

AA

AA: asociacin adecuada; AI: asociacin inadecuada; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; BB: betabloqueante; CA: calcioantagonista; DIU: diurtico; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. a La asociacin de betabloqueante y diurtico es sinrgica y se ha utilizado ampliamente; sin embargo, conviene evitarla en situaciones de riesgo de desarrollar diabetes, como el sndrome metablico y la intolerancia a la glucosa. bBetabloqueantes y calcioantagonistas dihidropiridnicos; la asociacin de betabloqueantes y calcioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem) est contraindicada. cLa asociacin de betabloqueantes e IECA o ARA II no es sinrgica desde el punto de vista antihipertensivo; sin embargo, en muchos casos de insuciencia cardaca o de prevencin secundaria de cardiopata isqumica puede estar indicada. dLa asociacin de IECA y ARA II puede ser til en enfermedades renales con proteinuria y en determinados casos de insuciencia cardaca. Su ecacia en prevencin cardiovascular en general no ha sido superior a las de las respectivas monoterapias y, en determinados casos, puede ocasionar efectos adversos. Modicada de De la Sierra (2008).

Tabla 4. Consideraciones recientes sobre tratamiento combinado de 2 y 3 frmacos antihipertensivos (Mancia G, 2009) Las combinaciones de 2 frmacos ms avaladas por estudios de reduccin de morbimortalidad en el paciente hipertenso son las que incluyen un bloqueante del SRA (IECA o ARA II) con un diurtico o con un calcioantagonista. En al menos un 15-20% de los pacientes hipertensos ser necesaria una combinacin de ms de 2 frmacos para conseguir un control adecuado. Cuando sea necesaria la asociacin de 3 frmacos, la combinacin ms racional parece ser la que incluya un bloqueante del SRA, un calcioantagonista y un diurtico.
SRA: sistema renina-angiotensina; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II.

19

 HTA Y EMBARAZO

Valoracin de la paciente con hipertensin arterial y embarazo

Definiciones

Dr. Julin Segura de la Morena

Unidad de Hipertensin. Hospital 12 de Octubre, Madrid

Dr. Rafael Marn Iranzo

Unidad de Nefrologa e Hipertensin. Centro Mdico de Asturias, Oviedo

Hipertensin arterial (HTA) crnica: presencia de presin arterial (PA) 140 y/o 90 mmHg antes del embarazo, en las primeras veinte semanas o que persiste tras doce semanas posparto, siempre en ausencia de proteinuria. HTA gestacional: presencia de PA 140 y/o 90 mmHg, que aparece despus de la semana 20 de gestacin, sin proteinuria. Tanto la HTA crnica como la HTA gestacional pueden evolucionar hacia la preeclampsia si desarrollan proteinuria > 0,3 g/da.

Clasificacin
En la mujer gestante, las cifras de PA se clasican como normales (menor de 140/90 mmHg), HTA leve (140-159/ 90-109 mmHg) o HTA grave ( 160/110 mmHg). Asimismo, se identican aquellos casos de HTA complicada en presencia de hipertensin secundaria, lesin de rganos diana, dislipemia, edad materna 40 aos, enfermedad microvascular, enfermedad cerebrovascular, aborto perinatal previo o diabetes.

Tratamiento de la hipertensin arterial durante la gestacin

La utilidad del tratamiento farmacolgico en gestantes con elevaciones leves o moderadas preexistentes de la PA contina siendo objeto de debate. No obstante, se recomienda cuando la presin arterial sistlica (PAS) es 150 mmHg o la diastlica (PAD) es 95 mmHg. Adems, est indicado utilizar un umbral inferior (140/90 mmHg) en las mujeres con HTA gestacional (con o sin proteinuria), HTA crnica preexistente o HTA complicada. Por ltimo, una PAS 160 mmHg o una PAD 110 mmHg y/o aparicin de complicaciones agudas deben considerarse una urgencia que requiere hospitalizacin. Los frmacos antihipertensivos recomendados para uso ambulatorio son: Metildopa: inicio 250 mg 2-3 veces/da, con un mximo de 2 g/da. Labetalol: inicio 100 mg 2 veces/da, con un mximo de 2.400 mg/da. Nifedipino: inicio 30-60 mg al da, en comprimidos de liberacin prolongada, con un mximo de 120 mg/da. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina y los inhibidores directos de la renina estn contraindicados por asociarse su uso a anomalas fetales.

Tratamiento de la hipertensin arterial durante la lactancia

Era prctica habitual el cese de la lactancia en caso de precisar antihipertensivos (PA > 150/100 mmHg). Hoy da se aconseja la lactancia natural, aunque sea preciso utilizar dichos agentes. Por la baja concentracin en la leche materna y la baja incidencia de efectos adversos en el recin nacido, se consideran compatibles con la lactancia natural: metildopa, labetalol, nifedipino de liberacin retardada, propranolol, metoprolol y oxprenolol (es aconsejable vigilar posibles efectos hemodinmicos en el lactante con el empleo de betabloqueantes), captopril y enalapril, y tambin hidroclorotiazida, pues no est demostrado que disminuya la cantidad de leche. Debe evitarse el uso de atenolol, porque alcanza niveles muy elevados en la leche materna, y quizs el diltiazem. No existe experiencia con otros IECA ni con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
20

 ALGORITMO

Deniciones de HTA en gestante PAS 140 y/o PAD 90 mmHg

Antecedentes previos de HTA

Inicio en las primeras 20 semanas

Persistencia > 12 semanas posparto

Inicio despus de la semana 20 de gestacin

HTA crnica

Proteinuria

< 0,3 g/da HTA gestacional

> 0,3 g/da PreeclamPsia

Tratamiento de la HTA en gestante HTA crnica (contraindicados IECA, ARA, IDR) HTA gestacional

No comPlicada Leve 140-159/90-109 mmHg Grave 160/110 mmHg

No tratamiento farmacolgico Reposo Monitorizar PA

comPlicada Hipertensin secundaria Lesin de rganos diana Dislipemia Edad materna 40 aos Enfermedad microvascular Enfermedad cerebrovascular Aborto perinatal previo Diabetes

Ingreso

NO

PAS 150 y/o PAD 95 de forma persistente

Tratamiento farmacolgico Metildopa Labetalol Nifedipina

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensin arterial; IDR: inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. 21

 PREECLAMPSIA

Valoracin y tratamiento de la preeclampsia

Rafael Marn Iranzo

Unidad de Nefrologa e Hipertensin. Centro Mdico de Asturias, Oviedo

Dr. Julin Segura de la Morena

Unidad de Hipertensin. Hospital 12 de Octubre, Madrid

Definiciones
Preeclampsia (PCP): hipertensin que se presenta despus de la semana 20 y se acompaa de proteinuria > 0,3 g/24 horas (o cociente protenas/creatinina 300 mg/g). La proteinuria puede alcanzar el rango nefrtico. El edema, salvo que sea de aparicin brusca y generalizada, no forma parte del cuadro clnico. La hiperuricemia es un hallazgo tpico, aunque inconstante. Eclampsia: cuando el cuadro anterior se asocia con convulsiones no atribuibles a otras causas. Puede inducir hemorragia cerebral, que sigue siendo una de las causas ms frecuentes de muerte materna en el embarazo.

Clnica
Tiene formas de presentacin clnica heterogneas. Al menos habra dos tipos: PCP en embarazos a trmino ( semana 37): es la ms frecuente y suele ser de intensidad ligera (hipertensin arterial ligera-moderada y proteinuria no nefrtica). PCP precoz ( semana 34): son los casos ms graves y puede asociarse, ocasionalmente, con alteraciones sistmicas (hepticas, coagulacin, cerebro y pulmn). Sntomas premonitorios: cefalea intensa, alteraciones visuales, vmitos y dolor epigstrico. En un 10-20% de los casos aparece el sndrome HELLP, que cursa con hemlisis, aumento de transaminasas y plaquetopenia. Puede complicarse con fracaso renal agudo (10-30% de los casos) y edema pulmonar.

Tratamiento
Objetivos: proteccin de la madre y prevencin de la morbimortalidad fetal. La actitud inicial depender del tiempo de gestacin y de la gravedad del proceso hipertensivo. Si el embarazo ha cumplido las 36-37 semanas, debe adelantarse el parto. Entre las semanas 34-36 si la PCP es ligera puede esperarse con reposo hospitalario, hasta la semana 37. En PCP de grado medio tambin puede esperarse con monitorizacin materna y fetal 1-2 veces por semana, pero en la mayora de los casos habr que adelantar el n de la gestacin. En gestaciones < 33-34 semanas la conducta que se habr de seguir tendr en cuenta la gravedad del proceso hipertensivo y la presencia de otras patologas asociadas. Si la presin arterial (PA) es < 160/110 mmHg y no hay alteraciones sistmicas graves, se intentar prolongar el embarazo al menos 48 horas con el n de administrar corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal. Una PA sistlica 160-170 mmHg y/o diastlica 110 mmHg constituye una emergencia hipertensiva con grave riesgo para la madre y el feto. Si persiste tras 8-12 horas de tratamiento con frmacos, lo mejor ser nalizar el embarazo. Frmacos en emergencias hipertensivas. Suelen asociarse con alteraciones sistmicas. Es preferible el soporte en una unidad de cuidados intensivos. Labetalol intravenoso. Es el tratamiento de eleccin: infusin continua (200 mg en 200 ml de dextrosa 5%): 1-2 mg/min (2 ml/min de dicha solucin); tambin, 10-20 mg intravenoso y luego, si es necesario, 20-80 mg cada 20-30 segundos hasta un mximo de 300 mg. Nitroprusiato Na. Indicado con riesgo vital de la madre. Slo para uso < 4 horas por posible toxicidad fetal. Infusin continua 0,25-5 g/kg/min. Furosemida intravenosa: 20-60 mg/8 horas o 12 horas. Slo en caso de edema agudo de pulmn. Nifedipino retardado oral. En casos menos graves, 10-30 mg y repetir a los 45 segundos si hace falta. Debe nalizarse la gestacin en cualquier momento evolutivo si aparece eclampsia, alteraciones graves de la coagulacin, disfuncin heptica maniesta, edema pulmonar o fracaso renal agudo.
22

 ALGORITMO
La eclampsia requiere soporte de unidades de cuidados intensivos y la utilizacin de frmacos anticonvulsivantes, entre los que el ms efectivo es el SO4Mg: - Dosis inicial: 4 g diluidos en 100 ml de salino y perfusin en 15-20 min. - Dosis de mantenimiento: perfusin intravenosa 1 g/hora durante 24 horas. - Debe monitorizarse la cifra de Mg srico (2-4 mmol/l o 4,8-9,6 mg/dl) y la funcin respiratoria. - Muchos autores indican su uso en PCP grave como prolaxis de las convulsiones.

PCP: HTA que debuta tras la semana 20 de gestacin, acompaada de proteinuria > 0,3 g/24 horas

PA < 150/100 mmHg Proteinuria < 3 g/24 horas No otras alteraciones

PAS 150-159 mmHg PAD 100-109 mmHg Proteinuria 3 g/24 horas Creatinina 1,0-1,9 mg/dl Plaquetas 100.000-150.000 mm3

PA 160/110 mmHg Sndrome HELLP Edema pulmonar Convulsiones Creatinina srica 2,0 mg/dl Hgado agudo graso del embarazo LES con brote lpico PCP graVe EclamPsia Ingreso en UCI Fin inmediato gestacin Crisis HTA Labetalol i.v. Nitroprusiato Na i.v. Nifedipino oral Hidralazina i.v. Edema pulmonar Furosemida i.v. Ventilacin mecnica Sndrome urmico-hemoltico Plasma fresco congelado Transfusiones concentrado de hemates y plaquetas Plasmafresis Dilisis Convulsiones SO4Mg i.v.

PCP ligera

PCP grado medio Ingreso hospitalario

Ingreso hospitalario

Semana 37

Semana 37

NO Reposo hospitalario una o ms semanas Metildopa si PA 150/100 mmHg

S Finalizar gestacin

NO Metildopa Nifedipino retardado Labetalol Betametasona

S Finalizar gestacin

Finalizar gestacin en 24-48 horas

HTA: hipertensin arterial; i.v.: intravenoso; LES: lupus eritematoso sistmico; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica: PCP: preeclampsia; UCI: unidad de cuidados intensivos.

23

 MANEJO EN URGENCIAS

Feocromocitoma

Dr. Rafael Santamara Olmo

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

Dr. Manuel Gorostidi Prez

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Definicin
Tumores productores de catecolaminas localizados en la glndula suprarrenal (feocromocitomas) o en los ganglios extraadrenales (paragangliomas productores de catecolaminas).

Manifestaciones clnicas
Sntomas debidos a la liberacin de catecolaminas de manera espontnea o desencadenada por cambios posturales, ansiedad, ejercicio o maniobras que incrementan la presin intraabdominal. Es caracterstica la trada de cefalea, sudoracin y palpitaciones. El 90% de los casos presenta hipertensin arterial mantenida. En el resto pueden aparecer crisis hipertensivas, hipotensin ortosttica (secundaria a disminucin del volumen plasmtico) o presin arterial normal. Otros sntomas: arritmias, ansiedad, dolor torcico, dolor abdominal, hiperglucemia.

Diagnstico
Bioqumico: se basa en la deteccin de niveles elevados de catecolaminas y metanefrinas en orina o metanefrinas en plasma. Localizacin: el 98% de los tumores est en el abdomen, y el 90% en las glndulas suprarrenales. La tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica nuclear (RMN) son los test de eleccin. La localizacin con MIBG (I131-metayodobencilguanidina) es til para demostrar las lesiones descubiertas por TAC/RMN cuando la conrmacin bioqumica es ambigua o para localizar feocromocitomas extraadrenales.

Tratamiento en Urgencias
Objetivos: controlar la crisis hipertensiva y las arritmias relacionadas con la descarga masiva de catecolaminas. Crisis hipertensivas: se recomiendan vasodilatadores de accin rpida y corta duracin de administracin endovenosa (fentolamina, nitroprusiato sdico o urapidilo): - Fentolamina: indicado para las crisis hipertensivas del feocromocitoma, durante la ciruga o en el diagnstico de feocromocitoma. Posologa: inyeccin endovenosa de 2-5 mg; repetir la inyeccin en caso de necesidad (dosis usual: 5-20 mg). Contraindicaciones: hipotensin, antecedentes de infarto de miocardio, insuciencia coronaria, angina de pecho u otras manifestaciones de enfermedad coronaria. Efectos adversos: hipotensin postural, taquicardia, mareos, rubefaccin; nuseas y vmitos, diarrea, congestin nasal; adems, hipotensin aguda o prolongada, angina de pecho, dolor torcico, arritmias. - Nitroprusiato sdico: dosis en infusin de 0,25-10 g/kg/min. Comienzo de accin inmediato. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, sudoracin. Se debe usar por tiempo limitado, debido al riesgo de intoxicacin por tiocianato. Arritmias: en caso de ser necesarios, se podran utilizar bloqueantes beta-adrenrgicos de vida media corta, como el propranolol, para el control de las arritmias.

24

 ALGORITMO

Clnica sugestiVa de feocromocitoma Cefalea, sudoracin y palpitaciones Crisis hipertensiva Manejo de las crisis hipertensivas En el diagnstico Durante la ciruga

Estudio diagnstico

Bioqumico Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas Metanefrinas en plasma

Vasodilatadores de accin rpida y corta: Fentolamina Nitroprusiato

Localizacin TAC/RMN abdominal Gammagrafa con MIBG

Resecable? NO S

Bloqueo alfa-adrenrgico Expansin de volumen Bloqueo beta-adrenrgico (ver Feocromocitoma. Manejo preoperatorio)

Reseccin quirrgica

Bloqueo alfa-adrenrgico Expansin de volumen Bloqueo beta-adrenrgico Metirosina (ver Feocromocitoma. Manejo preoperatorio)
MIBG: I131-metayodobencilguanidina; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada. 25

 PREPARACIN QUIRRGICA

Feocromocitoma

Dr. Rafael Santamara Olmo

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

Dr. Manuel Gorostidi Prez

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

El tratamiento recomendado para el feocromocitoma es la reseccin quirrgica tras una adecuada preparacin mdica para prevenir las complicaciones derivadas de la liberacin masiva de catecolaminas (crisis hipertensivas, arritmias, accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, edema pulmonar y fallo multiorgnico). Los objetivos del tratamiento preoperatorio son: a) normalizar la presin arterial, b) normalizar el volumen intravascular, c) tratar las arritmias y d) prevenir las crisis hipertensivas intraoperatorias. Se aconseja iniciar el tratamiento con bloqueantes alfa-adrenrgicos al menos los 10-14 das previos a la ciruga, para conseguir un adecuado bloqueo alfa-adrenrgico. En caso de inadecuado control de la presin arterial o intolerancia a los bloqueantes alfa-adrenrgicos, se han utilizado calcioantagonistas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Durante este tiempo se aconseja expansin de volumen permitiendo un consumo liberal de sal o con sueroterapia en el momento del ingreso (cloruro sdico al 0,9% o Ringer Lactato). Suele ser preciso un control del hematocrito, por si requiere transfusin previa a la ciruga. Los bloqueantes betaadrenrgicos suelen administrarse tras un adecuado bloqueo alfa-adrenrgico (normalmente 2-3 das despus de iniciar el bloqueo alfa) cuando aparecen taquicardia y arritmias inducidas por el bloqueo alfa-adrenrgico. Si aparecen crisis hipertensivas durante ese intervalo, el paciente debe ser tratado con prazosina por va oral o fentolamina intravenosa. Tambin se ha utilizado el nitroprusiato para el manejo de las crisis hipertensivas. Frmacos usualmente empleados: - Bloqueantes alfa-adrenrgicos. Bloqueo alfa duradero y no competitivo: fenoxibenzamina. Dosis inicial: 10 mg/12 horas, con incrementos de 10 a 20 mg cada 2-3 das hasta el control de la presin arterial. Efectos secundarios: hipotensin ortosttica con taquicardia reeja, sensacin vertiginosa, sncope, congestin nasal. Su efecto prolongado puede contribuir a la hipotensin tras la reseccin del tumor. Alfa-bloqueantes competitivos y de accin corta: prazosina (dosis usual de 2 a 5 mg dos o tres veces al da), terazosina (dosis usual de 2 a 5 mg al da), doxazosina (dosis usual de 2 a 8 mg/da). Pueden producir hipotensin arterial grave tras la primera dosis, por lo que se aconseja darlos cuando el paciente se vaya a acostar. - Calcioantagonistas: amlodipino 10-20 mg/24 horas, nicardipino 60-90 mg/24 horas, nifedipino 60-90 mg/ 24 horas, verapamilo 180-540 mg/24 horas. Tambin son tiles cuando aparece vasoespasmo coronario inducido por catecolaminas. - Bloqueantes beta-adrenrgicos: atenolol 12,5 a 25 mg/8-12 horas, metoprolol 25-50 mg/6-8 horas y propranolol 20 a 80 mg/8-24 horas. No se aconseja el empleo de bloqueantes alfa-beta-adrenrgicos (labetalol y carvedilol) porque pueden originar episodios paroxsticos de hipertensin. En caso de tumores con alta produccin de catecolaminas, invasin local, metstasis o en pacientes con contraindicacin para la ciruga, se necesita tratamiento mdico a largo plazo. Si las manifestaciones no se controlan adecuadamente con bloqueantes alfa-adrenrgicos, puede ser necesario administrar metirosina, que disminuye la produccin de catecolaminas por el tumor.

26

 ALGORITMO

Objetivos Control de PA Primera eleccin: Bloqueo alfa-adrenrgico Iniciar 10-14 das antes de ciruga Fenoxibenzamina o doxazosina o terazosina o prazosina

Si intolerancia a alfabloqueantes o precisa ms tratamiento antihipertensivo

Calcioantagonistas IECA

Expansin de volumen

Iniciar 10-14 das antes de ciruga: consumo libre de sal Antes de ciruga, expansin con ClNa 0,9% o Ringer Lactato

Manejo de arritmias

Siempre tras adecuado bloqueo alfa Propranolol o atenolol o metoprolol

Tumores con alta produccin de catecolaminas o irresecables

Metirosina

Secuencia Para la PreParacin PreoPeratoria del Paciente con feocromocitoma Bloqueo alfa-adrenrgico Dieta rica en sal

10-14 das antes de ciruga

48-72 horas tras bloqueo alfa En el ingreso

Betabloqueantes Expansin de volumen con sueroterapia

Intervencin quirrgica
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; PA: presin arterial. 27

Bibliografa
De la Sierra A, Gorostidi M, Marn R, Redon J, Banegas JR, Armario P, et al. Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa, 2008. Med Clin (Barc) 2008;131:104-16. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Cauleld MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-58. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-87. Marn R, De la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostidi M. Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2005. Med Clin (Barc) 2005;125:24-34. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest 2007;131:1949-62. Morales E, Gonzlez R, Gutirrez E, Gutirrez-Sols E, Segura J, Praga M. Hipertensin arterial maligna. Una visin actualizada. NefroPlus 2011;4(1):34-43. Marn Iranzo R, Gorostidi Prez M, lvarez-Navascus R. Hipertensin arterial y embarazo. NefroPlus 2011;4: 21-30. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376(9741):631-44. Podymow T, August P. Antihypertensive drugs in pregnancy. Semin Nephrol 2011;31(1):70-85. Pacak K. Preoperative management of the pheochromocytoma patient. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(11):4069-79.

28

 NOTAS

29

 NOTAS

30