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DPA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
3
(1)
CLAVE
MARQUE CON X
X
PERIODO:
EJEMPLO : MES - ENERO, FEBRERO, ETC.
EJERCICIO:
AAAA
CLAVE DE REFERENCIA:
DEPENDENCIA
CLAVE DE PAGO
VERIFICADOR
CLAVE DE LA DEPENDENCIA:
CONCEPTO IMPORTE
A D I C I O N A L E S
DPA
$ $ $ $ $
1,848
$ $ $ $
C A R G O S
1,848
TOTAL A PAGAR
$ $
1,848
ESTA HOJA NO ES UN COMPROBANTE OFICIAL DE PAGO, POR LO CUAL NO SER SELLADA POR EL CAJERO