APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

Esquema anatmico que muestra el apndice cecal. su irrigacin y sus principales relaciones. 1, Ciego; 2, apndice; 3, arteria apendicular: 4, mesoapendice; 5, Ileon: 6, arteria ileobicecoapendiculocolica.

HISTORIA
1521 Giacomo Berengario da Carpi .- profesor de medicina de Bolonia, en describi por primera vez el apndice cecal como elemento anatmico 1554 Jean Fernel .- Mdico francs dio la primera descripcin conocida de apendicitis como hallazgo en una autopsia 1736 Claudio Amyan.Realiz la primera apendicetoma 1886 Reginald Fitz .Habla de "Inflamacin perforante de la Apndice vermicular 1887 T. G. Morton .Hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura del apndice 1888 Charles Mc Burney .Realiz su primera apendicetoma por apendicitis no perforada, publicando al ao siguiente su experiencia en esta patologa, describiendo la incisin que lleva su nombre . 1889 Charles Mc Burney .- Describi su famoso punto doloroso John Benjamin Murphy .- Reconocido cirujano de su poca a quien Willian J Mayo describi como el quirrgico de nuestra generacin"

ANATOMIA
El apndice vermicular o apndice cecal mide 7 a 10 cm de longitud mide 7 a 8 mm de diametro Nace en la cara posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo del Angulo iliocecal o debajo de la vlvula de Bauhin en la convergencia de las tres cintillas musculares longitudinales . Se abre al ciego: por la vlvula de Gerlach.
Retrocecal 65% Plvica 30% Subcecal 2% Paraclica derecha Ileal Retroileal Preileal Prececal

Preileal 1.0% Retrocecal 74%

Postileal 0.5%

Paracecal 2.0%

Pelvica 21%

Subcecal 15%

Fig. 8.11. Distintas localizaciones del apndice, que pueden originar variaciones en los sntomas de la apendicitis aguda.

Capas: Mucosa , Submucosa, muscular y Serosa.

FUNCION
Actualmente, la funcin del apndice, si la tiene, es un asunto de controversia en el campo de la fisiologa humana. El apndice carece de una funcin significativa, y que existe fundamentalmente como un rgano vestigial remanente de un ciego mayor para digerir celulosa.

ANATOMIA
Exteriormente es liso de color gris rosado. un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin Terminal del ilen por el meso apndice. Vasos.- arteria apendicular y la vena apendicular Nervios .- proceden, del plexo solar.

DEFINICION
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice cecal y se constituye en la entidad quirrgica ms frecuentemente intervenida por el cirujano general en los servicios de urgencias, siendo el 1% de todas las cirugas abdominales . El mecanismo principal es la obstruccin de la luz apendicular. La obstruccin del apndice se produce por : Fecalitos, Cuerpo extrao Parsitos Bario espeso Tumores Hiperplasia

EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis aguda es una de las causas mas comunes de ciruga abdominal urgente. Tenemos 1,33 caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre 0,99 casos cada 1000 habitantes en la mujer.
Alta incidencia es entre los 10 y 20 aos, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 aos y mayores de 60.

Es mas comn en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentacin con poco contenido de celulosa. La incorporacin cada vez mas frecuente de alimentos ricos en fibras reducira el riesgo de apendicitis al disminuir la formacin de fecalitos.

ETIOPATOGENIA
La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda. Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores: A.- Luminales B. Parietales C.- Extraparietales

ETIOPATOGENIA
A.- Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos, los cuerpos extraos y el bario espeso. El fecalito puede alcanzar dimetros de hasta 1 cm. Los por parsitos es el resultado de una infestacion intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o scaris lumbricoides. La presencia de un cuerpo extrao o de bario espeso dentro de la luz del apndice es de observacin poco frecuente pero existen publicaciones que la avalan como factor etiolgico en la apendicitis aguda.

ETIOPATOGENIA
B.- Los factores parietales patognicos de la apendicitis aguda son: La hiperplasia de los folculos linfoideos y los tumores del apndice cecal. 1.- La hiperplasia de los folculos linfoideos es el factor mas comn (60 %) y es mas frecuente en personas jvenes, en quienes, como ya se ha descrito, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser: Congnita o Secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis, infeccin viral respiratoria, etc.) 0 una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). 2.- Los tumores del ciego o del apndice se presentan aproximadamente en el 1% de las apendicitis agudas, como mecanismo desencadenante

ETIOPATOGENIA
C.- Compresin luminal extrnseca por tumores o metstasis Causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiologa debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 aos. Recientemente se han descrito causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo mas claro es la apendicitis en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 30%. En estos casos Ia infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy comn y afecta todo el tracto gastrointestinal.

FISIOPATOLOGIA.
Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensin intraluminal por aumento de la secrecin de moco. La falta de elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la virulencia de los grmenes habituales en su luz. A partir de la obstruccin luminal, la secrecin continua de la mucosa del apndice, y produce acumulacin de mucus en su luz.

FISIOPATOLOGIA.
Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apndice, eleva la presin intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linftico. La acumulacin de moco y la extasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta ulceras mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Mayor aumento de la presin intraluminal bloquea el drenaje venoso, mayor edema e isquemia.

FISIOPATOLOGIA.
Las bacterias se expanden por todas las capas (apendicitis supurativa) trombosis venosa y compromiso de la irrigacin arterial. En el borde antimesenterico, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa) Mayor presin intraluminal y perforacin (apendicitis perforativa) y finalmente peritonitis.

FISIOPATOLOGA
proceso obstructivo produccin de moco dificultad de drenaje linftico

edema de la pared
isquemia de la mucosa invasin bacteriana

perforacin del apndice

la necrosis y destruccin tisular

FISIOPATOLOGA
La perforacin es un proceso requiere entre 12 y 36 hrs. Aunque es muy difcil saber cuando se perforara un apndice. El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los mecanismos propios del peritoneo. Apndice perforado en cavidad, pueden dar: Plastrn apendicular, Bloqueado Absceso Peritonitis generalizada. Diseminado

Se consideran los siguientes estadios:

Apendicitis Congestiva o Catarral. La obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y distiende el lumen. Apendicitis Flemonosa o Supurativa. Invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado muco purulento en la luz con exudado fibrino-purulento Apendicitis Gangrenosa o Necrtica. La superficie del apndice presenta reas de color verde gris con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada. El lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.

DIAGNSTICO
ANAMNESIS CLINICO EXAMEN FSICO

LABORATORIAL

POR IMAGEN

ANAMNESIS
Dolor abdominal (distensin del apndice) Dolor se trasmite por el plexo solar visceral,

Fiebre, nauseas
Vmitos 1-2 episodios 75 %

Anorexia

95 %

Cronologa de Murphy .-

Dolor en epigastrio Migra a mesogastrio y finalmente a fosa iliaca derecha. (dolor somtico. Se trasmite por las astas posteriores de la medula)

EXAMEN FISICO
Fascies .- Dolorosa Posicin.- decbito dorsal y fetal Punto de McBurney.- Es el punto donde se une el 1/3 externo con el 1/3 medio de una lnea que va de la EIAS al ombligo Signo de Blumberg positivo. Dolor a la descompresin en fosa iliaca derecha. Despus de una palpacin profunda y sostenida en el punto de McBurney.

Punto de McBurney

Signo de Rovsing.- Palpacin en FII. Aparece el dolor en FID, debido al desplazamiento de gases y aumento de la presin intracavitaria en ciego y apndice.
FID

FII

Signo de Rovsing.-

MAS MANIOBRAS
Signo del Psoas Paciente en decbito dorsal, dolor a la flexin activa o extensin pasiva del miembro inferior derecho. (El apndice esta apoyado al msculo psoas). Signo del Obturador Dolor a la rotacin interna y pasiva del muslo derecho flexionado, con paciente recostado, (apndice apoyado al obturador y duele en hipogastrio durante el estiramiento del msculo.)

Maniobra de San Martino Tacto Rectal

Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin del ano. Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.

Grito de Douglas Punto de Lanz

Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas (tacto): plvica. Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de lnea biespinosa. Apndices descendentes plvicos.

Punto de Lecene

2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero superior. Apndice retrocecal.
Unin 1/3 medio con 1/3 interno de lnea espinoumbilical. Apndices ascendentes internos. Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha. Irritacin peritoneal parietal.

Punto de Morris

Signo contralateral de descompresin

Signo de Chutro Signo de Kuster Signo de Dielafoy Signo de Motzzger

Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal. Disminucin de los movimientos abdominales durante la respiracin Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. OmbligoHipoestesia cutnea en tringulo de Sherren.

Signo de Aaron Palpacin profunda en FID desencadena dolor en zona epigstrica. o precordial.

Signo de Guinard Demonds Signo de La Roque

Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de Msculos Abdominales: irritacin peritoneal. Comprimir punto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo derecho en el varn, por contraccin del cremster. Dolor intenso por la presin en la regin lumbar con propagacin a la fosa ilaca derecha: Retrocecal.

Signo de Held

Signo de Dumphy

Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de Baldwin

Presin en el punto de Mc Burney, con Miembro inferior derecho extendido con rodilla rgida: dolor en FID. (Apndice Retrocecal) Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre zona de inflamacin intraperitoneal.

Signo de Summer

Signo de Rove

Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.

Signo de percusin de Murphy

Dolor a la percusin en FID.

Signo de Mac Burney

Es el punto de mximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda. (situado en el punto de Mac Burney)

Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajodel punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis retrocecales) Signo dePriewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne =banda de fibras en launin del colonsigmoides y el recto). Signo de Ott: Sensacin dolorosa de estiramiento dentro delabdomen en la apendicitis, estando el paciente en decbito lateral izquierdo.

Signo de Gravitacin: Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte baja del abdomen yluego se coloca al paciente sobre el lado sano, en unlapso de 15 - 30 minu tos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas. Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por latraccin suave del testculo derecho. Signo de Hess: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

Signo de liescu: La descompresin del nervio frenitoderecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliacaizquierda no es dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (seproduce un dolor intenso). Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). Signo de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.

Signo de Mannaberg:

Acentuacin del segundo ruido cardiacoen las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmenteen la apendicitis aguda). Signo de Meltzer:
Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido. Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarcacon la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

Signo de Richet y Nette: Contraccin de los msculos aductores del muslo derecho. Signo de la Roque: La presin continua del punto de Mc Burney provoca, en el varn, el ascenso del testculo. Signo de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco. Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.

Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de Mc Burney. Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha Signo de Tejerina - Fother - Ingam:

La descompresin brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

LABORATORIO
Cuando el diagnstico clnico no presenta dudas slo se realiza un hemograma, orina y reaccin de Widal.

(En caso de dudas diagnsticas se pueden solicitar otros

estudios especiales) HEMOGRAMA

Leucocitosis de 10,000 a 15,000

Neutrofilia de 70% a 80% VSG acelerada Desvi a la izquierda por encima de 5%

FORMULA LEUCOCITARIA

Nombre
Cayados 4-5 %

% 45-75 %
15-45 % 1-5 %

Vida media 24-48 hs

Neutrfilos
Linfocitos Eosinfilos

Basfilos
Monoctos

0-2 %
3-10 %

POR IMAGEN
ECOGRAFIA

La ecografa es el examen que puede confirmar o excluir el diagnostico e identificar complicaciones evolutivas (peritonitis, absceso). Es de utilidad diagnostica cuando el msculo psoas y los vasos iliacos externos son perfectamente identificados
Corte ecogrfico transversal normal sobre la FID RA. Recto anterior. C. Ciego. P. Psoas. AI. Arteria Iliaca interna. VI. Vena Iliaca interna.

En el plano transversal la submucosa se identifica como un anillo ecognico rodeado de una capa externa hipoecognica que representa la tnica muscular. identifica adems presencia de fecalitos y colecciones periapendiculares.
Corte ecogrfico transversal de un apndice inflamado. Se observan tres capas de adentro hacia afuera. 1. Mucosa. 2. Submucosa. 3. Muscular

Se encontrara apndice con sus dimetros aumentados. El dimetro antero posterior normal del apndice es de 6mm. Un valor por encima de 7 mm. es sugestivo de apendicitis.
Corte longitudinal, apndice inflamado aumentado de tamao mas de 7 mm. En toda su extensin (A)

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

La TAC se usa exclusivamente en pacientes completamente atpicos con diagnstico diferencial difcil. Con una especificidad de 95100% La TC es muy exacta para detectar complicaciones de la Apendicitis aguda como flemn o absceso periapendicular, obstruccin intestinal, absceso heptico o trombosis mesentrica. Se solicitara en caso de sospecha de absceso signos de inflamacin periapendicular quiste de ovario, embarazo ectopico etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona basal derecha Pleuritis Absceso del psoas Parasitosis Epididimitis aguda Infeccion por CMV Colecistitis aguda Colelitiasis Pancreatitis Diverticulitis Tiflitis Colico renal Pielonefritis Infeccin urinaria

Cetoacidosis diabetica
Ulcera duodenal aguda Ulcer duodenal perforada Gastroenteritis Salmonellosis Obstruccin intestinal Tubercuolosios

Enfermedad inflamatoria pelvica

Embarazo ectpico Quiste de ovario roto Cuerpo luteo Salpingitis Piosalping Adenitis

Invaginacin intestinal
Enfermedad de Crohn

COMPLICACIONES
Las complicaciones de una apendicitis aguda dejada a su evolucin natural son: Perforacin del apndice, Absceso apendicular, Peritonitis generalizada, Abscesos intraabdominales, Compromiso de los rganos plvicos vecinos, por adherencias o bridas, Obstrucciones intestinales Ileo paraltico, Fstulas cecales, Sepsis y ocasionalmente la muerte

TRATAMIENTO
Quirrgico.Apendicectoma
Para elegir la incisin se debe tomar en cuenta dos elementos importantes: El tiempo cuadro.de evolucin del

Menos de 12 hS (Mc Burney y R. Davis) Mas de 12 hs mediana infraumbilical Localizacin del dolor.-

En FID. (Mc Burney y R. Davis)

En FID, Hipogastrio o mas (incisin mediana infraumbilical) halla

MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mejorar el estado general del paciente para poder intervenirlo quirrgicamente. 1.- NPO 2.- Va permeable hidratacin

3.- Analgsicos
4.- Antibiticos de amplio espectro de acuerdo a criterio del Cirujano

CIRUGIA
Incisin de Rockey-Davis. Consiste en una incisin transversal en el punto de Mc Burney, por fuera del msculo recto abdominal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor y separando la fibras musculares del oblicuo menor y el transverso, penetrando a la cavidad abdominal a travs del peritoneo parietal.

CIRUGIA
Incisin de Mc Burney. Es una incisin oblicua que se realiza perpendicular a la lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la cresta ilaca anterosuperior, extendindose un tercio por encima y dos tercios por debajo de sta lnea, se atraviesan los mismos planos y tiene similares indicaciones que la incisin de Rockey- Davis

CIRUGIA
Incisin mediana infraumbilical Se escoge cuando hay diagnstico de apendicitis con : peritonitis generalizada, plastrn apendicular, absceso apendicular o apendicitis aguda retrocecal o hay error diagnstico al no diferenciarla con otras entidades que causen abdomen agudo quirrgico

CIRUGIA
La apendicectoma se realiza liberando la punta del apndice seccionando el mesenterio o fascia de Treves, ligadura de la arteria apendicular El manejo del mun apendicular Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias llegando al ciego, para exponer la base del apndice.

CIRUGIA
Rodee con el ndice alrededor del apndice para liberar sus adherencias a tejidos adyacentes. seccin del meso apendicular y su arteria, estabilice el apndice con una pinza de Babcock. y luego seccin del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

seccin del apndice

ligadura

CIRUGIA

Al culminar la apendicetoma lavar la cavidad abdominal con suero fisiolgico utilizar compresas hmedas revisar hemostasia dejar drenaje tubular si fuera necesario, recuento de material y cierre de la cavidad por planos, se coloca oposito.